1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 47 del 12-11-2008
SENTENZE ED ORDINANZE DELLA CORTE
N. 361 SENTENZA 3 - 7 novembre 2008
Giudizio di legittimita' costituzionale in via incidentale. Sanita' pubblica - Legge della Regione Calabria - Accreditamento degli istituti privati operanti nei settori della specialistica ambulatoriale e della diagnostica strumentale e di laboratorio - Sospensione a tempo indeterminato del rilascio di nuovi accreditamenti con salvezza delle fattispecie beneficiate da sanatoria regionale - Preliminare delimitazione del thema decidendum - Irrilevanza della sopravvenuta entrata in vigore della legge regionale n. 24 del 2008. - Legge della Regione Calabria 11 agosto 2004, n. 18, art. 15, comma 3. - Costituzione, artt. 3, 97 e 117. Sanita' pubblica - Legge della Regione Calabria - Accreditamento degli istituti privati operanti nei settori della specialistica ambulatoriale e della diagnostica strumentale e di laboratorio - Sospensione a tempo indeterminato del rilascio di nuovi accreditamenti con salvezza delle fattispecie beneficiate da sanatoria regionale - Ingiustificata e irragionevole disparita' di trattamento degli istituti non ancora accreditati rispetto a quelli beneficiati dalla sanatoria regionale - Illegittimita' costituzionale - Assorbimento di ulteriori profili di censura. - Legge della Regione Calabria 11 agosto 2004, n. 18, art. 15, comma 3. - Costituzione, art. 3, (artt. 97 e 117). (008C0883) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.47 del 12-11-2008)

LA CORTE COSTITUZIONALE
composta dai signori:
Presidente: Giovanni Maria FLICK;
Giudici: Francesco AMIRANTE, Ugo DE SIERVO, Paolo MADDALENA, Alfio
FINOCCHIARO, Alfonso QUARANTA, Franco GALLO, Luigi MAZZELLA,
Gaetano SILVESTRI, Sabino CASSESE, Maria Rita SAULLE, Giuseppe
TESAURO, Paolo Maria NAPOLITANO;
ha pronunciato la seguente

Sentenza
nel giudizio di legittimità costituzionale dell'art. 15, comma 3,
della legge della Regione Calabria 11 agosto 2004, n. 18
(Provvedimento generale recante norme di tipo ordinamentale e
finanziario - Collegato alla manovra di assestamento di bilancio per
l'anno 2004 ai sensi dell'art. 3, comma 4, della legge regionale 4
febbraio 2002, n. 8), promosso dal Tribunale amministrativo regionale
della Calabria, sede di Catanzaro, sezione prima, con ordinanza
dell'8 giugno 2007, iscritta al n. 827 del registro ordinanze 2007 e
pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. 3, 1ª serie
speciale, dell'anno 2008.
Visto l'atto di costituzione della Regione Calabria;
Udito nell'udienza pubblica del 21 ottobre 2008 il Giudice
relatore Gaetano Silvestri;
Udito l'avvocato Beniamino Caravita di Toritto per la Regione
Calabria.
Ritenuto in fatto
1. - Con ordinanza depositata l'8 giugno 2007 il Tribunale
amministrativo regionale della Calabria, sede di Catanzaro, sezione
prima, ha sollevato questione di legittimità costituzionale
dell'art. 15, comma 3, della legge della Regione Calabria 11 agosto
2004, n. 18 (Provvedimento generale recante norme di tipo
ordinamentale e finanziario - Collegato alla manovra di assestamento
di bilancio per l'anno 2004 ai sensi dell'art. 3, comma 4, della
legge regionale 4 febbraio 2002, n. 8), per violazione degli artt. 3,
97 e 117 della Costituzione.
La norma censurata stabilisce che «Fino alla determinazione del
fabbisogno di prestazioni di specialistica ambulatoriale, di
diagnostica strumentale e di laboratorio, da definirsi sulla base
degli standards indicati dall'Agenzia per Servizi Sanitari Regionali,
non possono essere rilasciati accreditamenti, fatte salve le
fattispecie regolate dalle disposizioni di sanatoria previste dalla
legge regionale n. 8/2003 così come modificata e integrata dalla
legge regionale n. 30/2003, le cui strutture interessate si intendono
avere titolo, in base alle predette disposizioni, all'autorizzazione,
ove sprovviste, ed all'accreditamento».
1.1. - Il rimettente è investito di un ricorso proposto dalla
Biogenet s.r.l. avverso il provvedimento n. 8550 del 7 aprile 2006
della Direzione generale, Dipartimento tutela della salute, politiche
sanitarie e sociali, della Regione Calabria, avente ad oggetto il
«diniego di "Accreditamento per attività di diagnostica strumentale
e di laboratorio. Prestazioni specialistiche di genetica medica"».
Il giudice a quo riferisce che la società ricorrente, costituita
nel dicembre 1998, gestisce un laboratorio specialistico in genetica
medica e forense, autorizzato dalla Regione in data 11 dicembre 2001,
con atto n. 131845. In data 25 gennaio 2006 la Biogenet s.r.l. ha
presentato domanda di accreditamento; con nota dell'8 febbraio 2006
il Dipartimento tutela della salute, politiche sanitarie e sociali,
della Regione Calabria ha comunicato i motivi ostativi
all'accoglimento dell'istanza. Successivamente, acquisite le
deduzioni della società istante, la Regione, con provvedimento
n. 8550 del 7 aprile 2006, assunto dal citato Dipartimento, ha negato
l'accreditamento «rilevando che, secondo il disposto dell'art. 15,
comma 3, della legge regionale n. 18 del 2004, non possono essere
rilasciati nuovi accreditamenti fino alla determinazione del
fabbisogno di prestazioni di specialistica ambulatoriale, di
diagnostica strumentale e di laboratorio, da definirsi sulla base
degli standards indicati dall'Agenzia per i Servizi Sanitari
Regionali».
Nel giudizio principale la Biogenet s.r.l. assume l'illegittimità
del provvedimento impugnato, deducendo: a) la violazione dell'art. 15
della legge reg. Calabria n. 18 del 2004 e dell'art. 8 del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in
materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre
1992, n. 421), nonchè l'eccesso di potere per travisamento dei
fatti, difetto dei presupposti, illogicità e contraddittorietà; b)
l'illegittimità costituzionale dell'art. 15, comma 3, della legge
reg. Calabria n. 18 del 2004, per violazione degli artt. 3, 32, 41,
97, 117 Cost.
1.2. - Precisato il contenuto del ricorso e dell'atto di
costituzione in giudizio della Regione Calabria, il Tribunale
rimettente osserva come «i contenuti del dato normativo siano
sufficientemente chiari e tali da escludere la possibilità, in
vigenza della norma, dell'accreditamento di strutture eroganti
prestazioni di specialistica ambulatoriale, di diagnostica
strumentale e di laboratorio, perlomeno al di fuori dei casi fatti
salvi dalla stessa norma in questione».
Di conseguenza, sempre secondo il giudice a quo, la disposizione
oggetto dell'eccezione di illegittimità costituzionale prospettata
dalla ricorrente non sarebbe suscettibile di una interpretazione
diversa da quella assunta nel giudizio amministrativo.
1.3. - Il TAR solleva, quindi, questione di legittimità
costituzionale dell'art. 15, comma 3, della legge reg. Calabria n. 18
del 2004, in riferimento ai parametri di cui agli artt. 3, 97 e 117
Cost.
Il rimettente precisa che la realizzazione di strutture sanitarie
e l'esercizio di attività sanitarie, l'esercizio di attività
sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale e l'esercizio di
attività sanitarie a carico dello stesso Servizio sono subordinate,
rispettivamente, al rilascio delle autorizzazioni di cui all'articolo
8-ter del d.lgs. n. 502 del 1992, all'accreditamento istituzionale di
cui all'art. 8-quater del medesimo d.lgs. n. 502, nonchè alla
stipulazione degli accordi contrattuali di cui al successivo art.
8-quinquies.
In particolare, osserva ancora il giudice a quo, il menzionato
art. 8-quater stabilisce che «L'accreditamento istituzionale è
rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o
private e ai professionisti che ne facciano richiesta,
subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di
qualificazione [rispetto a quelli necessari per l'autorizzazione],
alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione
regionale e alla verifica positiva dell'attività svolta e dei
risultati raggiunti». Spetta alla Regione definire «il fabbisogno di
assistenza secondo le funzioni sanitarie individuate dal Piano
sanitario regionale per garantire i livelli essenziali e uniformi di
assistenza, nonchè gli eventuali livelli integrativi locali e le
esigenze connesse all'assistenza integrativa di cui all'articolo 9».
Lo stesso rimettente aggiunge che, secondo la giurisprudenza della
Corte costituzionale (sentenza n. 416 del 1995), «l'accreditamento è
una operazione da parte di una autorità o istituzione (nella specie
regione), con la quale si riconosce il possesso da parte di un
soggetto o di un organismo di prescritti specifici requisiti (c.d.
standard di qualificazione) e si risolve, come nella fattispecie, in
iscrizione in elenco, da cui possono attingere per l'utilizzazione,
altri soggetti (assistiti-utenti delle prestazioni sanitarie)». Nella
pronunzia richiamata, la Corte costituzionale, con riferimento al
disposto dell'art. 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724 (Misure di
razionalizzazione della finanza pubblica), ha precisato che «viene
riconosciuto un "diritto all'accreditamento delle strutture in
possesso dei requisiti di cui all'art. 8, comma 4, del d.lgs. 30
dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni", escludendo in
radice una scelta ampiamente discrezionale ed ancorando
l'accreditamento al possesso di requisiti prestabiliti (strutturali,
tecnologici e organizzativi minimi, a tutela della qualità e della
affidabilità del servizio-prestazioni, in modo uniforme a livello
nazionale per strutture erogatrici), stabiliti con atto di indirizzo
e coordinamento emanato di intesa con la Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome».
1.4. - In ragione di quanto sopra esposto, il Tribunale
amministrativo regionale della Calabria ritiene che la norma di cui
all'art. 15, comma 3, della legge reg. Calabria n. 18 del 2004 si
ponga in contrasto con i canoni di ragionevolezza ed eguaglianza, di
cui all'art. 3, primo comma, Cost. In particolare, il giudice a quo
reputa «intrinsecamente irrazionale una norma che pone un blocco
assoluto ed a tempo indeterminato degli accreditamenti in rilevanti
settori, quali quello della specialistica ambulatoriale e della
diagnostica strumentale e di laboratorio, e ciò in funzione della
determinazione del relativo fabbisogno e, quindi, dello stesso
elemento che, secondo la legislazione statale, deve costituire il
punto di riferimento per l'esercizio della funzione discrezionale
correlata al rilascio degli accreditamenti».
Il rimettente osserva, ancora, come la norma censurata non si
limiti a «sottolineare l'esigenza, del tutto scontata alla luce della
legislazione vigente, di collegare il rilascio degli accreditamenti
alla determinazione del fabbisogno», ma ponga «un divieto
legislativo, non definito sotto il profilo temporale,
tautologicamente correlato a tale operazione di determinazione».
Inoltre, prosegue il giudice amministrativo, «la condizione cui la
norma subordina lo sblocco del sistema non appare realizzabile,
giacchè, come precisato nella nota del 18 maggio 2006 dell'Agenzia
per i Servizi Sanitari Regionali, prodotta dalla Società ricorrente,
non rientra tra i compiti istituzionali dell'Agenzia la fissazione di
standard di riferimento ai fini della determinazione del fabbisogno
delle prestazioni in questione, ai sensi e per gli effetti della
norma di cui all'art. 8-quater del d.lgs. n. 502 del 1992». Pertanto,
la norma censurata «contempla esplicitamente e cristallizza una
situazione di discriminazione in danno di alcuni soggetti pur in
possesso dei requisiti per l'accreditamento ed a favore di altri che,
anche in forza di previsioni di sanatoria, si sono trovati ad operare
per conto del SSN nell'ambito di un sistema sostanzialmente chiuso».
1.5. - L'art. 15, comma 3, della legge reg. Calabria n. 18 del
2004 lederebbe anche l'art. 117 Cost., «implicando una chiara
violazione dei principi della normativa statale in materia, che, con
l'introduzione del sistema dell'accreditamento istituzionale, ha
inteso delineare un sistema aperto, basato essenzialmente sul
possesso di requisiti di qualificazione». Secondo il giudice a quo,
una norma come quella censurata, che condiziona il rilascio di nuovi
accreditamenti «a condizioni vaghe ed incerte, se non addirittura
irrealizzabili, reintroduce di fatto un sistema nel quale
l'erogazione delle prestazioni è assicurata da una cerchia definita
di soggetti, senza possibilità di accesso per altri».
1.6. - Il Tribunale amministrativo ritiene che la norma posta ad
oggetto della questione sollevata contrasti anche con il principio di
buon andamento della pubblica amministrazione, di cui all'art. 97
Cost. Infatti, l'introduzione del sistema dell'accreditamento
istituzionale, basato sul possesso da parte degli operatori di
determinati standard qualitativi e quantitativi di carattere
strutturale e funzionale, è finalizzata a realizzare obiettivi di
efficienza ed efficacia, il cui perseguimento è direttamente
correlato alla soddisfazione del principio di buon andamento. La
norma censurata, invece, impedirebbe «sostanzialmente e per un arco
di tempo non preventivabile l'operare dei meccanismi propri
dell'accreditamento istituzionale, ostando ad un'effettiva selezione
degli operatori, basata sui requisiti di qualificazione».
1.7. - Infine, quanto alla rilevanza della questione, il
rimettente precisa che le uniche ragioni poste a fondamento del
provvedimento di diniego, oggetto di impugnazione da parte della
società ricorrente, sono quelle connesse al divieto imposto dalla
norma censurata. Pertanto, l'eventuale dichiarazione di
illegittimità costituzionale avrebbe diretta incidenza sulla
valutazione di legittimità del provvedimento impugnato, determinando
il venir meno dell'unico elemento in base al quale è stato disposto
il diniego.
2. â' La Regione Calabria, in persona del Presidente pro tempore
della Giunta, si è costituita in giudizio, eccependo
l'inammissibilità e l'infondatezza della questione di legittimità
costituzionale e rinviando ai successivi atti la compiuta
articolazione delle proprie difese.
3. - In data 8 ottobre 2008 la Regione Calabria ha depositato una
memoria integrativa con la quale insiste nelle conclusioni già
rassegnate nell'atto di costituzione.
3.1. - Per confutare le tesi del giudice a quo la difesa regionale
ritiene opportuno riassumere l'evoluzione normativa e
giurisprudenziale dell'istituto dell'accreditamento. In particolare,
la parte costituita ricorda che «le principali finalita'» della
riforma del sistema sanitario, operata a partire dal d.lgs. n. 502
del 1992, possono essere identificate «nel perseguimento di obiettivi
di contenimento della spesa, nell'equiparazione degli operatori
sanitari, purchè muniti dei necessari requisiti, indipendentemente
dalla loro natura pubblica o privata, nonchè nell'esigenza di
garantire la libera scelta tra operatori sanitari da parte degli
assistiti».
La Regione sottolinea, inoltre, come l'accesso al mercato delle
prestazioni sanitarie con oneri a carico del Servizio sanitario
nazionale sia articolato in tre fasi, consistenti, la prima,
nell'autorizzazione all'esercizio delle attività sanitarie, la
seconda, nell'accreditamento, e la terza, nella stipula degli accordi
contrattuali. Pertanto, l'accreditamento è «concesso dalla Regione
solo dopo aver verificato, attraverso un procedimento amministrativo,
la sussistenza di due presupposti: in primo luogo, il possesso di
requisiti di qualificazione del soggetto che aspira ad erogare
prestazioni per conto del SSN, ulteriori rispetto a quelli necessari
per ottenere l'autorizzazione, al fine di assicurare un livello
elevato di qualità al servizio offerto; in secondo luogo, [...] la
funzionalità della struttura organizzativa rispetto alla
programmazione regionale, che è valutata sul fabbisogno complessivo
della Regione e sulla localizzazione sul territorio delle strutture
sanitarie».
Da quanto appena detto la difesa regionale deduce che
«l'accreditamento è un provvedimento amministrativo a carattere
discrezionale che impone all'amministrazione titolare del potere di
rilascio, la Regione, una valutazione tecnica e una strettamente
connessa al fabbisogno di assistenza e alle risorse disponibili a
livello regionale, così come risultano sintetizzate nel piano
sanitario regionale».
La parte costituita aggiunge che l'evoluzione della normativa in
materia «ha reso progressivamente più cogente e penetrante l'obbligo
di pianificazione della spesa sanitaria da parte delle Regioni». In
particolare, queste ultime sono tenute a stabilire i tetti di spesa
sanitaria, affinchè siano ripartite razionalmente le risorse
finanziarie a disposizione delle Aziende sanitarie locali; di
conseguenza, spetta alla Regione «garantire un sistema aperto (a
tutti coloro che dimostrino di avere i requisiti e le capacità per
erogare prestazioni sanitarie adeguate) e dunque concorrenziale e in
grado di tutelare la libertà di scelta del cittadino», ma al tempo
stesso l'ente regionale deve «assicurare l'efficienza del sistema»,
garantendone la tenuta finanziaria.
In tal senso sembrerebbe muoversi, secondo la Regione, una recente
pronuncia del Consiglio di Stato (sez. V, sentenza 25 agosto 2008,
n. 4076) nella quale si precisa come oggi, a differenza che in
passato, l'accreditamento non debba più essere considerato un
diritto, in quanto «la Regione - tenuta ad individuare, per il
tramite della programmazione, la quantità di prestazioni erogabili
nel rispetto di un tetto di spesa massimo - può accreditare nuove
strutture solo se sussiste un effettivo fabbisogno assistenziale».
Pertanto, «l'accreditamento assume i caratteri tipici di un atto
attributivo di compiti pubblici e di natura discrezionale in quanto
manifestazione di un potere che trova i suoi presupposti
logico-giuridici, oltre che nell'effettivo fabbisogno assistenziale,
quale risulta in concreto dal disposto del piano sanitario regionale,
anche nell'ineludibile esigenza di controllo della spesa sanitaria
nazionale».
La decisione in questione attesterebbe che «esiste un principio di
apertura del sistema sanitario a favore, e quindi senza alcun tipo di
discriminazione, di tutti i soggetti che garantiscono requisiti e
capacità adeguate all'erogazione delle prestazioni sanitarie», ma
chiarirebbe, allo stesso tempo, che «tale principio deve essere
naturalmente contemperato con quello della programmazione e del
contenimento della spesa sanitaria».
La necessità di un siffatto bilanciamento si evincerebbe, secondo
la ricostruzione operata dalla Regione, anche dalla giurisprudenza
costituzionale, la quale «ha posto il problema della spesa sanitaria
(o meglio del suo contenimento) come paradigma nella gestione ed
organizzazione del sistema sanitario regionale». In particolare,
osserva la parte costituita, l'affermazione di un «diritto
all'accreditamento» delle strutture in possesso dei requisiti
prescritti (sentenza n. 416 del 1995) sarebbe stata superata dalla
successiva evoluzione normativa e giurisprudenziale (sentenze n. 111
del 2005 e n. 98 del 2007), che ha posto in luce l'esigenza di un
contenimento della spesa sanitaria.
3.2. - Risulterebbe chiara, nella prospettiva delineata dalla
difesa regionale, la finalità della norma censurata, che
consisterebbe nella necessità di contenere la spesa pubblica,
sospendendo il rilascio di ulteriori accreditamenti in attesa che il
quadro del fabbisogno regionale risulti pienamente delineato.
Pertanto, l'art. 15, comma 3, della legge reg. Calabria n. 18 del
2004, permetterebbe alla Regione «di predisporre una spesa sanitaria
che sia pienamente congrua rispetto a quelle esigenze e non risulti,
al contrario, incontrollata e sproporzionata e dunque non diventi
spreco di risorse pubbliche».
Inoltre, la norma in questione sarebbe «coerente con le più
recenti scelte operate dal legislatore nazionale», il quale, con
l'art. 1, comma 796, lettere s), t) ed u), della legge 27 dicembre
2006, n. 296 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e
pluriennale dello Stato. Legge finanziaria 2007), ha previsto che a
decorrere dal 1° gennaio 2008 cessino tutti gli accreditamenti
transitori delle strutture private già convenzionate che non siano
stati confermati entro il 31 dicembre 2007 (lettera s), che le
Regioni provvedano «ad adottare provvedimenti finalizzati a garantire
che dal 1° gennaio 2010 cessino gli accreditamenti provvisori delle
strutture private, di cui all'articolo 8-quater, comma 7, del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, non confermati dagli
accreditamenti definitivi di cui all'articolo 8-quater, comma 1, del
medesimo decreto legislativo n. 502 del 1992» (lettera t), che le
Regioni provvedano «ad adottare provvedimenti finalizzati a garantire
che, a decorrere dal 1° gennaio 2008, non possano essere concessi
nuovi accreditamenti, ai sensi dell'articolo 8-quater del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, in
assenza di un provvedimento regionale di ricognizione e conseguente
determinazione, ai sensi del comma 8 del medesimo articolo 8-quater
del decreto legislativo n. 502 del 1992» (lettera u).
In definitiva, sia il legislatore statale sia quello regionale
della Calabria avrebbero «operato scelte utili ad evitare una spesa
farmaceutica eccessiva ed ingiustificata, un consumo di attività
specialistica superiore al bisogno di assistenza e un uso
inappropriato del ricovero ospedaliero». Pertanto, risulterebbe
«pienamente coerente [...] parametrare il fabbisogno delle
prestazioni che le strutture accreditate dovranno erogare a standard
di consumo medio del cittadino, ricavabili dalle esperienze di
monitoraggio della domanda e determinati sulla base di una stima
condotta in riferimento alla struttura della popolazione».
3.3. - La difesa regionale contesta, inoltre, che la norma
censurata subordini lo sblocco degli accreditamenti ad un condizione
non realizzabile. Al riguardo, si osserva che con la delibera della
Giunta della Regione Calabria 13 febbraio 2007, n. 94 (Approvazione
delle «Linee di indirizzo per il riordino della organizzazione e
delle attività sanitarie»), sarebbe stato determinato «il fabbisogno
prestazionale, fissando il parametro in 12 prestazioni annue per
abitante». Da ciò deriverebbe l'inammissibilità della relativa
questione di legittimità costituzionale.
3.4. - La Regione ritiene, infine, del tutto priva di fondamento
l'asserita discriminazione tra soggetti teoricamente in possesso dei
requisiti per l'accreditamento e soggetti che, anche in forza di
previsioni di sanatoria, si sono trovati ad operare per conto del
Servizio sanitario nazionale nell'ambito di un sistema
sostanzialmente chiuso. A tal proposito, la parte costituita assume
che la ratio delle deroghe fatte salve dalla norma censurata sia
ravvisabile «nella necessità di non determinare la paralisi del
sistema delle prestazioni sanitarie e di salvaguardare i livelli
essenziali di assistenza, garantendo la continuità nell'erogazione
dei servizi sanitari».
La difesa regionale conclude osservando che il giudice a quo
sarebbe incorso «in una prospettazione del tutto erronea del giudizio
di comparazione volto ad evidenziare l'asserita violazione dell'art.
3 Cost.», in quanto tale comparazione «non può essere condotta
avendo come parametro di riferimento norme derogatorie rispetto a
quelle sottoposte allo scrutinio di legittimità costituzionale».
Alla luce di quanto appena detto la questione risulterebbe
manifestamente inammissibile.
Considerato in diritto
1. - Il Tribunale amministrativo regionale della Calabria, sede di
Catanzaro, sezione prima, ha sollevato questione di legittimità
costituzionale dell'art. 15, comma 3, della legge della Regione
Calabria 11 agosto 2004, n. 18 (Provvedimento generale recante norme
di tipo ordinamentale e finanziario - Collegato alla manovra di
assestamento di bilancio per l'anno 2004 ai sensi dell'art. 3, comma
4, della legge regionale 4 febbraio 2002, n. 8), per violazione degli
artt. 3, 97 e 117 della Costituzione.
2. - Preliminarmente, va rilevato che l'art. 15, comma 1, nono
alinea, della legge della Regione Calabria 18 luglio 2008, n. 24
(Norme in materia di autorizzazione, accreditamento, accordi
contrattuali e controlli delle strutture sanitarie e sociosanitarie
pubbliche e private), ha disposto l'abrogazione degli artt. 14 e 15
della legge reg. Calabria n. 18 del 2004 (e quindi anche della norma
oggetto dell'odierno giudizio di legittimità costituzionale), a
decorrere dalla data di entrata in vigore del regolamento di cui
all'art. 11, comma 5, della stessa legge reg. n. 24 del 2008, «al
fine di evitare l'interruzione di attività amministrative».
Siffatto regolamento non risulta emanato al momento della presente
decisione ed al contempo risulta scaduto il termine di 30 giorni
entro il quale il medesimo avrebbe dovuto essere adottato dalla
Giunta regionale, ai sensi del citato art. 11, comma 5, della legge
reg. Calabria n. 24 del 2008. La norma sopravvenuta, quindi, non ha
ancora prodotto - nè è certo se mai produrrà - l'abrogazione di
quella posta ad oggetto dell'odierno giudizio di legittimità
costituzionale. Di conseguenza, questa Corte è chiamata a valutare
la conformità a Costituzione del censurato art. 15, comma 3, della
legge reg. Calabria n. 18 del 2004, senza che rilevi in alcun modo la
sopravvenuta entrata in vigore della legge reg. Calabria n. 24 del
2008.
3. - La questione è fondata.
3.1. - L'art. 8-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n. 502 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma
dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421), stabilisce che
l'esercizio di attività sanitarie per conto ed a carico del Servizio
sanitario nazionale è subordinato all'autorizzazione,
all'accreditamento ed alla stipulazione degli accordi contrattuali,
secondo le modalità prescritte dalle norme contenute nel medesimo
atto legislativo. Per quanto riguarda, in particolare,
l'accreditamento istituzionale, l'art. 8-quater attribuisce alle
Regioni la competenza a rilasciarlo, subordinatamente alla
rispondenza dei richiedenti a requisiti ulteriori di qualificazione,
alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione
regionale e alla verifica positiva dell'attività svolta e dei
risultati raggiunti. La norma citata aggiunge: «Al fine di
individuare i criteri per la verifica della funzionalità rispetto
alla programmazione nazionale e regionale, la regione definisce il
fabbisogno di assistenza secondo le funzioni sanitarie individuate
dal Piano sanitario regionale per garantire i livelli essenziali e
uniformi di assistenza, nonchè gli eventuali livelli integrativi
locali e le esigenze connesse all'assistenza integrativa di cui
all'art. 9. La regione provvede al rilascio dell'accreditamento ai
professionisti, nonchè a tutte le strutture pubbliche ed equiparate
che soddisfano le condizioni di cui al primo periodo del presente
comma, alle strutture private non lucrative di cui all'articolo 1,
comma 18, e alle strutture private lucrative». Il comma 5 dello
stesso articolo stabilisce che sono le Regioni a definire, in
conformità ai criteri generali uniformi previsti dallo Stato, i
requisiti per l'accreditamento, nonchè il procedimento per la loro
verifica.
Il sistema basato sull'accreditamento e sulla successiva stipula
di accordi contrattuali delineato dalle norme sopra citate non è
stato sinora pienamente attuato. Di conseguenza permangono a
tutt'oggi strutture sanitarie che forniscono prestazioni per conto ed
a carico del Servizio sanitario nazionale (SSN) in virtù di
accreditamenti "transitori" o "provvisori". Per porre fine a questa
situazione, il legislatore statale, con l'art. 1, comma 796, della
legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Disposizioni per la formazione del
bilancio annuale e pluriennale dello Stato. Legge finanziaria 2007),
ha adottato misure per far cessare gli accreditamenti "provvisori" e
"transitori", che non siano stati confermati da accreditamenti
definitivi, e nello stesso tempo ha posto un limite al rilascio di
nuovi accreditamenti da parte delle Regioni, in assenza di un
provvedimento di ricognizione e determinazione del fabbisogno di
prestazioni sanitarie, allo scopo di evitare un ulteriore aggravio
della spesa in tale settore.
3.2. - Ricostruiti brevemente il quadro e l'evoluzione della
legislazione statale in materia di accreditamento istituzionale delle
strutture sanitarie, si deve rilevare che la disposizione regionale
censurata per un verso pone un blocco a tempo indeterminato al
rilascio di nuovi accreditamenti e per altro verso fa salve «le
fattispecie regolate dalle disposizioni di sanatoria previste dalla
legge regionale n. 8 del 2003 così come modificata e integrata dalla
legge regionale n. 30 del 2003, le cui strutture interessate si
intendono avere titolo, in base alle predette disposizioni,
all'autorizzazione, ove sprovviste, ed all'accreditamento».
In sintesi, in base alla norma censurata, esistono in Calabria
strutture sanitarie che, pur se sprovviste di autorizzazione, «si
intendono» aver titolo non solo a quest'ultima, ma anche
all'accreditamento, che richiede, secondo la disciplina riportata nel
paragrafo precedente, «requisiti ulteriori». Vi sono, al tempo
stesso, strutture sanitarie autorizzate, le quali, pur in possesso
dei requisiti ulteriori per essere accreditate, si vedono escluse a
causa del blocco previsto dalla norma censurata.
La situazione di cui sopra è prodotta, per un verso, mediante la
proroga sine die di una precedente norma di sanatoria e, per altro
verso, collegando soltanto a quest'ultima il titolo ad ottenere anche
l'accreditamento. Ne consegue che una struttura potrebbe non avere i
requisiti nè per l'autorizzazione nè per l'accreditamento e
tuttavia aver ottenuto ope legis l'una e l'altro, a differenza di
altre strutture che, pur avendo i requisiti previsti dalla legge, non
possono ottenere nè l'una nè l'altro.
L'ingiustificata disparità di trattamento si manifesta in modo
ancor più rilevante se si considera che la disposizione censurata
risale al 2004 e la sanatoria, in essa richiamata, al 2003.
L'esigenza di ancorare i criteri per il rilascio di accreditamenti
all'individuazione del fabbisogno di assistenza, allo scopo di
contenere in modo ragionevole la spesa sanitaria, è dunque stata
disattesa dalla Regione Calabria, la quale, a detta della stessa
difesa regionale, solo con delibera della Giunta regionale del 13
febbraio 2007, n. 94 (Approvazione delle «Linee di indirizzo per il
riordino della organizzazione e delle attività sanitarie»), avrebbe
provveduto a determinare il fabbisogno di prestazioni. Occorre
sottolineare tuttavia che, anche dopo tale atto di governo, il blocco
è rimasto operativo e continua a spiegare i suoi effetti,
perpetuando una situazione di chiusura del sistema che, da una parte,
impedisce a nuovi operatori di accedere all'accreditamento e,
dall'altra, continua a consentire ad alcune strutture (quelle
beneficiate dalla "sanatoria") l'esercizio di attività sulla base
della presunzione assoluta, contenuta nella norma censurata, del
possesso dei titoli richiesti dalle leggi vigenti. Difatti la
delibera di Giunta, sopra citata, non realizza la condizione prevista
dalla norma posta ad oggetto della questione in esame, in quanto da
una parte non contiene alcun riferimento specifico alle prestazioni
di diagnostica strumentale e di laboratorio e dall'altra si limita ad
individuare standard di consumo, senza determinare il fabbisogno, che
deve essere quantificato sulla base degli standard medesimi e non si
identifica quindi con questi, come esplicitamente prescrive la stessa
norma.
Questa Corte, in materia di strutture sanitarie autorizzate e
convenzionate con il SSN, ha precisato che le ripetute proroghe di
situazioni illegali e la sanatoria di queste ultime, operate da leggi
regionali, devono ritenersi costituzionalmente illegittime perchè,
in tal modo, o si sana soltanto la situazione di alcuni e non quella
di altri, con violazione del principio di uguaglianza, oppure si
proroga indefinitamente una situazione provvisoria, eludendo gli
obblighi di adeguamento previsti dalle disposizioni statali (sentenza
n. 93 del 1996).
3.3. - Non coglie nel segno l'osservazione della difesa regionale
tendente a dimostrare che il rimettente chiederebbe a questa Corte di
estendere gli effetti di una norma derogatoria, erroneamente assunta
come tertium comparationis. In realtà il petitum del presente
giudizio non è l'estensione della sanatoria, già disposta sino a
una certa data, a soggetti che abbiano richiesto l'accreditamento in
un momento successivo. Il giudice a quo non mira infatti ad ampliare
la portata soggettiva della presunzione di possesso dei requisiti per
l'autorizzazione, ma semplicemente a rimuovere un blocco ritenuto
ingiustificato e irragionevole, che, oltre a limitare la libertà di
scelta del cittadino - prevista dalla legislazione vigente e
riconosciuta come meritevole di tutela da questa Corte -, provoca una
differenza di trattamento tra strutture sanitarie che aspirano
all'accreditamento, all'interno delle quali si opera
un'ingiustificata distinzione fra quelle che si giovano della
sanatoria e quelle che, pur avendo i requisiti, restano escluse sine
die. Un ulteriore effetto può essere quello - discendente dalla
suddetta sanatoria - di parificare situazioni regolari e irregolari.
Il blocco a tempo indeterminato non può essere giustificato
dall'esigenza di contenere la spesa sanitaria, giacchè tale
legittimo e necessario obiettivo non può essere conseguito a costo
della violazione del principio di uguaglianza, che impone la parità
di trattamento tra i soggetti che si trovano in situazioni
equivalenti. Nel caso di specie, si deve rilevare come siano favoriti
coloro che potrebbero non avere i requisiti previsti dalla legge,
mentre si impedisce, a chi chiede di essere sottoposto a verifica, di
dimostrare il possesso dei requisiti medesimi, per il solo fatto di
non essere rientrato nella sanatoria.
3.4. - Il richiamo alla legge finanziaria 2007, operato dalla
difesa della Regione costituita, non è conferente, in primo luogo
perchè nel presente giudizio si valuta la conformità della norma
regionale censurata ai principi di uguaglianza e di ragionevolezza di
cui all'art. 3 Cost. e non la conformità o meno della legge
regionale alla normativa nazionale; in secondo luogo perchè, nella
legge statale citata - a prescindere da ogni valutazione su di essa -
non si perpetuano situazioni precedenti "sanate" indipendentemente
dal possesso dei requisiti di legge, ma si prescrive, al contrario,
la cessazione, a decorrere dal 1° gennaio 2008, degli accreditamenti
transitori non confermati da accreditamenti provvisori o definitivi e
la cessazione, a far data dal 1° gennaio 2010, degli accreditamenti
provvisori non confermati da accreditamenti definitivi. La
sospensione di nuovi accreditamenti non si accompagna quindi, nella
legge statale, alla proroga a tempo indeterminato di quelli
esistenti, presumendone la regolarità senza una verifica del
possesso dei requisiti, ma è subordinata alla ricognizione del
fabbisogno, mentre, nello stesso tempo, viene previsto, per le
strutture già accreditate in via transitoria o provvisoria, un iter
di regolarizzazione con date certe. Si tratta pertanto di normative,
quella della Regione Calabria e quella nazionale, sostanzialmente
diverse, accomunate solo dalla sospensione temporanea degli
accreditamenti. Mentre però nella disciplina nazionale la
sospensione si accompagna ad una progressiva e obbligatoria
eliminazione delle situazioni precarie pregresse, in quella della
Regione Calabria la sospensione si accompagna al congelamento delle
posizioni esistenti, senza la previsione di un percorso di
regolarizzazione.
3.5. - Non la semplice subordinazione dei nuovi accreditamenti
alla ricognizione e determinazione del fabbisogno (condizione
necessaria per evitare sprechi), ma l'effetto congiunto della
perpetuazione della sanatoria, in favore di strutture delle quali la
norma regionale censurata presume la regolarità, e della sospensione
a tempo indeterminato di nuovi accreditamenti ha creato e mantiene un
doppio regime giuridico irragionevolmente discriminatorio e pertanto
incompatibile con il rispetto del principio di uguaglianza contenuto
nell'art. 3, primo comma, Cost.
4. - Restano assorbiti gli altri profili di illegittimità
costituzionale prospettati nell'ordinanza introduttiva del presente
giudizio.

Per questi motivi LA CORTE COSTITUZIONALE
Dichiara l'illegittimità costituzionale dell'art. 15, comma 3,
della legge della Regione Calabria 11 agosto 2004, n. 18
(Provvedimento generale recante norme di tipo ordinamentale e
finanziario - Collegato alla manovra di assestamento di bilancio per
l'anno 2004 ai sensi dell'art. 3, comma 4, della legge regionale 4
febbraio 2002, n. 8).
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 3 novembre 2008.
Il Presidente: Flick
Il redattore: Silvestri
Il cancelliere: Di Paola
Depositata in cancelleria il 7 novembre 2008.
Il direttore della cancelleria: Di Paola