Serie Generale n. 185 del 24-7-2020
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
DETERMINA 9 luglio 2020
Classificazione, ai sensi dell'articolo 12, comma 5, della legge 8 novembre 2012, n. 189, del medicinale per uso umano «Inhixa», approvato con procedura centralizzata. (Determina n. 74/2020). (20A03856) (GU Serie Generale n.185 del 24-07-2020)

IL DIRIGENTE
dell'ufficio procedure centralizzate

Visti gli articoli 8 e 9 del decreto legislativo 30 luglio 1999, n.
300;
Visto l'art. 48 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269,
convertito nella legge 24 novembre 2003, n. 326, che istituisce
l'Agenzia italiana del farmaco;
Vista la legge 24 dicembre 1993, n. 537 e successive modificazioni
con particolare riferimento all'art. 8, comma 10, lettera c);
Visto il decreto del Ministro della salute di concerto con i
Ministri della funzione pubblica e dell'economia e finanze in data 20
settembre 2004, n. 245 recante norme sull'organizzazione ed il
funzionamento dell'Agenzia italiana del farmaco, a norma del comma 13
dell'art. 48 sopra citato, come modificato dal decreto n. 53 del
Ministro della salute, di concerto con i Ministri per la pubblica
amministrazione e la semplificazione e dell'economia e delle finanze
del 29 marzo 2012;
Visto il decreto del Ministro della salute del 27 settembre 2018,
registrato, ai sensi dell'art. 5, comma 2, del decreto legislativo 30
giugno 2011, n. 123, dall'Ufficio centrale del bilancio presso il
Ministero della salute in data 4 ottobre 2018, al n. 1011, con cui il
dott. Luca Li Bassi è stato nominato direttore generale dell'Agenzia
italiana del farmaco e il relativo contratto individuale di lavoro
con decorrenza 17 ottobre 2018, data di effettiva assunzione delle
funzioni;
Visto il decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con
modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, recante
«Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante
un più alto livello di tutela della salute» ed, in particolare,
l'art. 12, comma 5;
Visto il regolamento (CE) n. 726/2004 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 31 marzo 2004, che istituisce procedure comunitarie per
l'autorizzazione e la vigilanza dei medicinali per uso umano e
veterinario e che istituisce l'Agenzia europea per i medicinali;
Visto il regolamento (CE) n. 1901/2006 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 12 dicembre 2006 sui prodotti medicinali per uso
pediatrico, recante modifica del regolamento (CEE) n. 1768/92, della
direttiva 2001/20/CE e del regolamento (CE) n. 726/2004;
Visto il decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 142 del 21
giugno 2001, concernente l'attuazione della direttiva 2001/83/CE e
successive modificazioni, relativa ad un codice comunitario
concernente i medicinali per uso umano, nonchè della direttiva
2003/94/CE;
Visto il regolamento (CE) n. 1394/2007 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 13 novembre 2007 sui medicinali per terapie avanzate,
recante modifica della direttiva 2001/83/CE e del regolamento (CE) n.
726/2004;
Visto il regolamento di organizzazione, del funzionamento e
dell'ordinamento del personale e la nuova dotazione organica,
definitivamente adottati dal consiglio di amministrazione dell'AIFA,
rispettivamente, con deliberazione 8 aprile 2016, n. 12, e con
deliberazione 3 febbraio 2016, n. 6, approvate ai sensi dell'art. 22
del decreto 20 settembre 2004, n. 245, del Ministro della salute di
concerto con il Ministro della funzione pubblica e il Ministro
dell'economia e delle finanze, della cui pubblicazione sul proprio
sito istituzionale è stato dato avviso nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana - Serie generale - n. 140 del 17 giugno
2016;
Vista la determina direttoriale n. DG/203/2018 del 7 febbraio 2018
con la quale, ai sensi dell'art. 19, comma 5 del decreto legislativo
n. 165/2001, è stato conferito l'incarico di Direzione dell'Ufficio
procedure centralizzate alla dott.ssa Giuseppa Pistritto;
Vista la determina direttoriale n. 2037 del 19 dicembre 2018, con
cui la dott.ssa Giuseppa Pistritto, dirigente dell'Ufficio procedure
centralizzate, è stata delegata dal direttore generale dott. Luca Li
Bassi all'adozione dei provvedimenti di classificazione dei
medicinali per uso umano, approvati con procedura centralizzata, ai
sensi dell'art. 12, comma 5, del decreto-legge n. 158 del 13
settembre 2012 convertito nella legge n. 189 dell'8 novembre 2012;
Vista la determina direttoriale n. DG/1849/2019 del 12 dicembre
2019 con la quale sono stati confermati tutti i provvedimenti di
delega tra cui la sopracitata determinazione n. 2037 del 19 dicembre
2018, conferita alla dott.ssa Giuseppa Pistritto, dirigente
dell'Ufficio procedure centralizzate;
Visto il decreto del Ministro della salute del 15 gennaio 2020, con
cui il dott. Nicola Magrini è stato nominato direttore generale
dell'Agenzia italiana del farmaco e il relativo contratto individuale
di lavoro sottoscritto in data 2 marzo 2020 e con decorrenza in pari
data;
Vista la determinazione direttoriale n. 257/2020 del 13 marzo 2020,
recante: «Conferma dei provvedimenti di delega» per la adozione di
provvedimenti di classificazione dei medicinali per uso umano,
approvati con procedura centralizzata, ai sensi dell'art. 12, comma
5, della legge 8 novembre 2012 n. 189, già conferita alla Dott.ssa
Giuseppa Pistritto al fine di assicurare la continuità e l'efficacia
dell'azione amministrativa dell'Agenzia;
Vista la Gazzetta Ufficiale dell'Unione europea del 26 giugno 2020
che riporta la sintesi delle decisioni dell'Unione europea relative
all'autorizzazione all'immissione in commercio di medicinali dal 1°
ottobre 2018 al 31 dicembre 2019 e riporta l'insieme delle nuove
confezioni autorizzate;
Visto il parere sul regime di classificazione ai fini della
fornitura espresso, su proposta dell'ufficio procedure centralizzate,
dalla Commissione tecnico-scientifica (CTS) di AIFA in data 15 - 17
gennaio 2020;
Vista la variazione EMEA/H/C/004264/T/0058 approvata con decisione
della Commissione europea n. 831 del 10 febbraio 2020, con la quale
è stato autorizzato il trasferimento di titolarità della ditta
Techdow Europe AB alla ditta Techdow Pharma Netherlands B.V. del
prodotto medicinale «Inhixa»;

Determina:

Le nuove confezioni del seguente medicinale per uso umano di nuova
autorizzazione, corredate di numero di A.I.C. e classificazione ai
fini della fornitura:
INHIXA,
descritte in dettaglio nell'allegato, che fa parte integrante del
presente provvedimento, sono collocate in apposita sezione della
classe di cui all'art. 12, comma 5, della legge 8 novembre 2012, n.
189, denominata Classe C (nn), dedicata ai farmaci non ancora
valutati ai fini della rimborsabilità.
Il titolare dell'A.I.C., prima dell'inizio della
commercializzazione deve avere ottemperato, ove previsto, alle
condizioni o limitazioni per quanto riguarda l'uso sicuro ed efficace
del medicinale e deve comunicare all'AIFA - settore HTA ed economia
del farmaco - il prezzo ex factory, il prezzo al pubblico e la data
di inizio della commercializzazione del medicinale.
Per i medicinali di cui al comma 3, dell'art. 12 del decreto-legge
n. 158/2012, convertito dalla legge n. 189/2012, la collocazione
nella classe C(nn) di cui alla presente determina viene meno
automaticamente in caso di mancata presentazione della domanda di
classificazione in fascia di rimborsabilità entro il termine di
trenta giorni dal sollecito inviato dall'AIFA ai sensi dell'art. 12,
comma 5-ter, del decreto-legge n. 158/2012, convertito dalla legge n.
189/2012, con la conseguenza che il medicinale non potrà essere
ulteriormente commercializzato.
La presente delibera entra in vigore il giorno successivo alla sua
pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale.
Roma, 9 luglio 2020

Il dirigente: Pistritto

Allegato

Inserimento, in accordo all'art. 12, comma 5, della legge n.
189/2012, in apposita sezione (denominata Classe C (nn)) dedicata ai
farmaci non ancora valutati ai fini della rimborsabilità nelle more
della presentazione da parte dell'azienda interessata di un'eventuale
domanda di diversa classificazione. Le informazioni riportate
costituiscono un estratto degli allegati alle decisioni della
Commissione europea relative all'autorizzazione all'immissione in
commercio dei farmaci. Si rimanda quindi alla versione integrale di
tali documenti.
Nuove confezioni:
«INHIXA».
Codice ATC - Principio attivo: B01AB05 - enoxaparin sodium.
Titolare: Techdow Pharma Netherlands B.V.
Codice procedura: EMEA/H/C/004264/IB/0039/G;
EMEA/H/C/4264/IAIN/0040/G.
GUUE: 26 giugno 2020.
Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Ciò
permetterà la rapida identificazione di nuove informazioni sulla
sicurezza. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare
qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8 per
informazioni sulle modalità di segnalazione delle reazioni avverse.

Indicazioni terapeutiche

«Inhixa» è indicato negli adulti per:
profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti
chirurgici a rischio moderato e alto, in particolare quelli
sottoposti a chirurgia ortopedica o generale, compresa la chirurgia
oncologica;
profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti non
chirurgici affetti da una patologia acuta (come ad esempio
insufficienza cardiaca acuta, insufficienza respiratoria, infezioni
severe o malattie reumatiche) e mobilità ridotta ad aumentato
rischio di tromboembolismo venoso;
trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e dell'embolia
polmonare (EP), ad esclusione della EP che potrebbe richiedere
terapia trombolitica o chirurgica;
prevenzione della formazione di trombi nella circolazione
extracorporea in corso di emodialisi;
sindrome coronarica acuta:
trattamento dell'angina instabile e dell'infarto del miocardio
senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) in associazione con
acido acetilsalicilico orale;
trattamento dell'infarto miocardico acuto con
sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), inclusi i pazienti gestiti
con la sola terapia farmacologica o da sottoporre a successivo
intervento coronarico percutaneo (PCI).
Modo di somministrazione
Confezioni 073, 075, 076, 077.
«Inhixa» non deve essere somministrato per via intramuscolare.
Per la profilassi del TEV successivamente a un intervento
chirurgico, per il trattamento della TVP e dell'EP, per il
trattamento dell'angina instabile e dell'infarto del miocardio
NSTEMI, «enoxaparina sodica» deve essere somministrata per iniezione
sottocutanea.
Per l'infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere
iniziato con una singola iniezione endovenosa in bolo, seguita
immediatamente da un'iniezione sottocutanea.
Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione
extracorporea in corso di emodialisi, «enoxaparina sodica» deve
essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi.
La siringa preriempita è pronta per l'uso.
Si consiglia l'uso di una siringa da tubercolina o equivalente
quando si utilizzano fiale o flaconcini multidose per prelevare con
precisione il volume appropriato di farmaco.
Tecnica di iniezione sottocutanea
L'iniezione sottocutanea deve essere condotta preferibilmente con
il paziente in posizione supina. «Enoxaparina sodica» è
somministrata per iniezione sottocutanea profonda.
Quando si utilizzano le siringhe preriempite, l'aria presente
nella siringa prima dell'iniezione non deve essere espulsa, per
evitare la perdita di farmaco. Se la quantità di farmaco da
iniettare richiede un adeguamento in base al peso corporeo del
paziente, è necessario utilizzare le siringhe preriempite graduate
per raggiungere il volume richiesto, eliminando l'eccesso prima
dell'iniezione. In alcuni casi non è possibile ottenere una dose
esatta a causa delle tacche di graduazione della siringa. In tal
caso, il volume va arrotondato alla graduazione più vicina.
La somministrazione deve essere alternata tra la parete
addominale sinistra e destra antero-laterale o postero-laterale.
L'iniezione deve essere eseguita introducendo interamente e
perpendicolarmente l'ago nello spessore di una plica cutanea,
realizzata tra il pollice e l'indice dell'operatore. La plica cutanea
va mantenuta per tutta la durata dell'iniezione. Il sito di iniezione
non deve essere strofinato dopo la somministrazione.
Nota per le siringhe preriempite con sistema automatico di
sicurezza: il sistema di sicurezza viene attivato al termine
dell'iniezione (vedere le istruzioni nel paragrafo 6.6).
In caso di autosomministrazione, il paziente deve essere
informato di seguire le istruzioni presenti nel «Foglio illustrativo:
informazioni per il paziente», incluso nella confezione di questo
medicinale.
Iniezione endovenosa in bolo (solo per l'indicazione di infarto
miocardico acuto STEMI)
Per l'infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere
iniziato con una singola iniezione endovenosa in bolo, seguita
immediatamente da un'iniezione sottocutanea.
Per le iniezioni endovenose in bolo può essere utilizzato sia il
flaconcino multidose sia una siringa preriempita.
«Enoxaparina sodica» deve essere somministrata attraverso una
linea endovenosa. Non deve essere miscelata o somministrata insieme
con altri farmaci. Per evitare l'eventuale miscela di «enoxaparina
sodica» con altri farmaci, l'accesso endovenoso scelto deve essere
lavato con una quantità sufficiente di cloruro di sodio o di
destrosio prima e dopo il bolo endovenoso di «enoxaparina sodica»,
per pulire la linea di accesso del farmaco. «Enoxaparina sodica» può
essere somministrata con sicurezza con una soluzione di cloruro di
sodio 9 mg/mL (0,9%) per iniezione o con destrosio al 5% in acqua.
Bolo iniziale di 3.000 UI (30 mg)
Per il bolo endovenoso iniziale di 3.000 UI (30 mg), utilizzare
una siringa preriempita graduata di «enoxaparina sodica», espellere
il volume eccessivo e conservare solo 3.000 UI (30 mg), ovvero 0,3 mL
nella siringa. La dose da 3.000 UI (30 mg) può essere iniettata
direttamente nella linea endovenosa.
Bolo addizionale per PCI quando l'ultima dose sottocutanea di
«enoxaparina sodica» sia stata somministrata più di otto ore prima
del gonfiaggio del palloncino.
Per i pazienti gestiti con PCI, se l'ultima dose sottocutanea di
«enoxaparina sodica» è stata somministrata più di otto ore prima
del gonfiaggio del palloncino, somministrare un bolo endovenoso
aggiuntivo di 30 UI/kg (0,3 mg/kg).
Al fine di garantire l'accuratezza del volume esiguo da
iniettare, si raccomanda di diluire il farmaco a 300 UI/mL (3 mg/mL).
Per ottenere una soluzione di 300 UI/mL (3 mg/mL) utilizzando una
siringa preriempita da 6.000 UI (60 mg), si raccomanda l'uso di una
sacca per infusione da 50 ml [ossia con una soluzione di cloruro di
sodio 9 mg/mL (0,9%) per iniezione o di destrosio al 5% in acqua]
come segue:
prelevare 30 ml dalla sacca per infusione con una siringa e
eliminare il liquido. Il contenuto completo della siringa preriempita
di «enoxaparina sodica» da 6.000 UI (60 mg) nei 20 mL rimanenti nella
sacca;
miscelare delicatamente il contenuto della sacca. Prelevare il
volume richiesto di soluzione diluita con una siringa per la
somministrazione nella linea endovenosa.
Una volta completata la diluizione, il volume da iniettare può
essere calcolato con la seguente formula [Volume della soluzione
diluita (mL) = peso del paziente (kg) x 0,1] o utilizzando la tabella
sottostante. Si raccomanda di preparare la soluzione immediatamente
prima dell'uso.
Volume da iniettare nella linea endovenosa una volta completata
la diluizione alla concentrazione di 300 UI (3 mg)/mL.

Parte di provvedimento in formato grafico

Iniezione nella linea arteriosa
Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione
extracorporea in corso di emodialisi, «enoxaparina sodica» deve
essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi.
Passaggio da enoxaparina a anticoagulanti orali
Passaggio da enoxaparina ad antagonisti della vitamina K (VKA)
Il monitoraggio clinico e le analisi di laboratorio [tempo di
protrombina espresso come INR (International Normalized Ratio)]
devono essere intensificati per monitorare l'effetto degli VKA.
Poichè vi è un intervallo prima che il VKA raggiunga il massimo
effetto, la terapia con enoxaparina deve essere continuata con
dosaggio costante per tutto il tempo necessario per mantenere l'INR
nell'intervallo terapeutico desiderato per l'indicazione in due esami
consecutivi. Per pazienti attualmente trattati con un VKA, il VKA
deve essere interrotto e la prima dose di enoxaparina sodica deve
essere somministrata quando l'INR sia sceso al di sotto
dell'intervallo terapeutico.
Passaggio da enoxaparina ad anticoagulanti orali diretti (DOAC)
Per i pazienti in corso di trattamento con enoxaparina,
interrompere la somministrazione di enoxaparina sodica e iniziare il
trattamento con un DOAC da zero a due ore prima dell'ora in cui era
stata programmata la successiva somministrazione di enoxaparina
secondo quanto previsto negli stampati del DOAC. Per i pazienti in
corso di trattamento con un DOAC, la prima dose di enoxaparina sodica
deve essere somministrata nell'ora in cui era stata programmata la
successiva somministrazione del DOAC.
Somministrazione in anestesia spinale/epidurale o puntura lombare
Se il medico decide di somministrare la terapia anticoagulante
nel contesto di anestesia/analgesia epidurale o spinale o di puntura
lombare, si raccomanda un attento monitoraggio neurologico a causa
del rischio di ematomi neuroassiali (vedere paragrafo 4.4).
Ai dosaggi usati per la profilassi
Un intervallo di almeno dodici ore deve essere rispettato tra
l'ultima iniezione di «enoxaparina sodica» a dosi profilattiche e il
posizionamento dell'ago o del catetere.
Per le tecniche in continuo, un analogo ritardo di almeno dodici
ore deve essere osservato prima di rimuovere il catetere.
Per i pazienti con clearance della creatinina [15-30] mL / min,
considerare il doppio dei tempi di puntura/ posizionamento o
rimozione del catetere fino ad almeno 24 ore. La somministrazione di
«enoxaparina sodica» 2.000 UI (20 mg) in fase preoperatoria, due ore
prima dell'intervento, non è compatibile con l'anestesia
neurassiale.
Alle dosi usate per il trattamento
Un intervallo di almeno ventiquattro ore deve essere rispettato
tra l'ultima iniezione di «enoxaparina sodica» a dosi terapeutiche e
il posizionamento dell'ago o del catetere (vedere anche paragrafo
4.3).
Per le tecniche in continuo, un analogo ritardo di ventiquattro
ore deve essere osservato prima di rimuovere il catetere.
Per i pazienti con clearance della creatinina [15-30] mL/min,
considerare il doppio dei tempi di puntura/ posizionamento o
rimozione del catetere fino ad almeno quarantotto ore. I pazienti che
ricevono le dosi due volte al giorno (cioè 75 UI kg (0,75 mg/kg) due
volte al giorno o 100 UI/kg (1 mg kg) due volte al giorno) devono
evitare la seconda dose di «enoxaparina sodica» per consentire un
sufficiente ritardo prima del posizionamento o la rimozione del
catetere.
I livelli di anti-Xa sono ancora rilevabili a questi tempi e
questi ritardi non sono una garanzia che l'ematoma neurassiale sarà
evitato.
Allo stesso modo, considerare di non utilizzare «enoxaparina
sodica» almeno per quattro ore dopo la puntura spinale/epidurale o
dopo che il catetere è stato rimosso. Il ritardo si basa su una
valutazione del rischio-beneficio considerando sia il rischio di
trombosi che il rischio di sanguinamento nel contesto della procedura
e dei fattori di rischio del paziente.
Confezioni 074, 078, 079, 080
«Inhixa» non deve essere somministrato per via intramuscolare.
Per la profilassi del TEV successivamente a un intervento
chirurgico, per il trattamento della TVP e dell'EP, per il
trattamento dell'angina instabile e dell'infarto del miocardio
NSTEMI, «enoxaparina sodica» deve essere somministrata per iniezione
sottocutanea.
Per l'infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere
iniziato con una singola iniezione endovenosa in bolo, seguita
immediatamente da un'iniezione sottocutanea.
Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione
extracorporea in corso di emodialisi, «enoxaparina sodica» deve
essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi.
La siringa preriempita è pronta per l'uso.
Si consiglia l'uso di una siringa da tubercolina o equivalente
quando si utilizzano fiale o flaconcini multidose per prelevare con
precisione il volume appropriato di farmaco.
Tecnica di iniezione sottocutanea
L'iniezione sottocutanea deve essere condotta preferibilmente con
il paziente in posizione supina. «Enoxaparina sodica» è
somministrata per iniezione sottocutanea profonda.
Quando si utilizzano le siringhe preriempite, l'aria presente
nella siringa prima dell'iniezione non deve essere espulsa, per
evitare la perdita di farmaco. Se la quantità di farmaco da
iniettare richiede un adeguamento in base al peso corporeo del
paziente, utilizzare le siringhe preriempite graduate per raggiungere
il volume richiesto, eliminando l'eccesso prima dell'iniezione. Si
prega di notare che in alcuni casi non è possibile ottenere una dose
esatta a causa delle tacche di graduazione della siringa. In tal
caso, il volume va arrotondato alla graduazione più vicina.
La somministrazione deve essere alternata tra la parete
addominale sinistra e destra antero-laterale o postero-laterale.
L'iniezione deve essere eseguita introducendo interamente e
perpendicolarmente l'ago nello spessore di una plica cutanea,
realizzata tra il pollice e l'indice dell'operatore. La plica cutanea
va mantenuta per tutta la durata dell'iniezione. Il sito di iniezione
non deve essere strofinato dopo la somministrazione.
Nota per le siringhe preriempite con sistema automatico di
sicurezza: il sistema di sicurezza viene attivato al termine
dell'iniezione (vedere le istruzioni nel paragrafo 6.6).
In caso di autosomministrazione, il paziente deve essere
informato di seguire le istruzioni presenti nel «Foglio illustrativo:
informazioni per il paziente», incluso nella confezione di questo
medicinale.
Iniezione endovenosa in bolo (solo per l'indicazione di infarto
miocardico acuto STEMI)
Per l'infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere
iniziato con una singola iniezione endovenosa in bolo, seguita
immediatamente da un'iniezione sottocutanea.
Per le iniezioni endovenose in bolo può essere utilizzato sia il
flaconcino multidose sia una siringa preriempita.
«Enoxaparina sodica» deve essere somministrata attraverso una
linea endovenosa. Non deve essere miscelata o somministrata insieme
con altri farmaci. Per evitare l'eventuale miscela di «enoxaparina
sodica» con altri farmaci, l'accesso endovenoso scelto deve essere
lavato con una quantità sufficiente di cloruro di sodio o di
destrosio prima e dopo il bolo endovenoso di «enoxaparina sodica»,
per pulire la linea di accesso del farmaco. «Enoxaparina sodica» può
essere somministrata con sicurezza con soluzione di cloruro di sodio
9 mg/mL (0.9%) per iniezione o con destrosio al 5% in acqua.
Bolo iniziale di 3.000 UI (30 mg)
Per il bolo endovenoso iniziale di 3.000 UI (30 mg), utilizzare
una siringa preriempita graduata di «enoxaparina sodica», espellere
il volume eccessivo e conservare solo 3.000 UI (30 mg), ovvero 0,3 mL
nella siringa. La dose da 3.000 UI (30 mg) può essere iniettata
direttamente nella linea endovenosa.
Bolo addizionale per PCI quando l'ultima dose sottocutanea di
«enoxaparina sodica» sia stata somministrata più di otto ore prima
del gonfiaggio del palloncino.
Per i pazienti gestiti con PCI, se l'ultima dose sottocutanea di
«enoxaparina sodica» è stata somministrata più di otto ore prima
del gonfiaggio del palloncino, somministrare un bolo endovenoso
aggiuntivo di 30 UI/kg (0,3 mg/kg).
Al fine di garantire l'accuratezza del volume esiguo da
iniettare, si raccomanda di diluire il farmaco a 300 UI/mL (3 mg/mL).
Per ottenere una soluzione di 300 UI/mL (3 mg/mL) utilizzando una
siringa preriempita da 6.000 UI (60 mg), si raccomanda l'uso di una
sacca per infusione da 50 mL [ossia con soluzione di cloruro di sodio
9 mg/mL (0.9%) per iniezione o di destrosio al 5% in acqua] come
segue:
Prelevare 30 mL dalla sacca per infusione con una siringa e
eliminare il liquido. Iniettare il contenuto completo della siringa
preriempita di «enoxaparina sodica» da 6.000 UI (60 mg) nei 20 mL
rimanenti nella sacca. Miscelare delicatamente il contenuto della
sacca. Prelevare il volume richiesto di soluzione diluita con una
siringa per la somministrazione nella linea endovenosa.
Una volta completata la diluizione, il volume da iniettare può
essere calcolato con la seguente formula [Volume della soluzione
diluita (mL) = peso del paziente (kg) x 0,1] o utilizzando la tabella
sottostante. Si raccomanda di preparare la soluzione immediatamente
prima dell'uso.
Volume da iniettare nella linea endovenosa una volta completata
la diluizione alla concentrazione di 300 UI (3 mg)/mL.

Parte di provvedimento in formato grafico

Iniezione nella linea arteriosa
Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione
extracorporea in corso di emodialisi, «enoxaparina sodica» deve
essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi.
Passaggio da enoxaparina a anticoagulanti orali
Passaggio da enoxaparina ad antagonisti della vitamina K (VKA)
Il monitoraggio clinico e le analisi di laboratorio ?tempo di
protrombina espresso come INR (International Normalized Ratio)?
devono essere intensificati per monitorare l'effetto degli VKA.
Poichè vi è un intervallo prima che il VKA raggiunga il massimo
effetto, la terapia con enoxaparina deve essere continuata con
dosaggio costante per tutto il tempo necessario per mantenere l'INR
nell'intervallo terapeutico desiderato per l'indicazione in due esami
consecutivi.
Per pazienti attualmente trattati con un VKA, il VKA deve essere
interrotto e la prima dose di enoxaparina sodica deve essere
somministrata quando l'INR sia sceso al di sotto dell'intervallo
terapeutico.
Passaggio da enoxaparina ad anticoagulanti orali diretti (DOAC)
Per i pazienti in corso di trattamento con enoxaparina,
interrompere la somministrazione di «enoxaparina sodica» e iniziare
il trattamento con un DOAC da zero a due ore prima dell'ora in cui
era stata programmata la successiva somministrazione di enoxaparina
secondo quanto previsto negli stampati del DOAC.
Per i pazienti in corso di trattamento con un DOAC, la prima dose
di enoxaparina sodica deve essere somministrata nell'ora in cui era
stata programmata la successiva somministrazione del DOAC.
Somministrazione in anestesia spinale/epidurale o puntura lombare
Se il medico decide di somministrare la terapia anticoagulante
nel contesto di anestesia/analgesia epidurale o spinale o di puntura
lombare, si raccomanda un attento monitoraggio neurologico a causa
del rischio di ematomi neuroassiali (vedere paragrafo 4.4).
Ai dosaggi usati per la profilassi
Un intervallo di almeno dodici ore deve essere rispettato tra
l'ultima iniezione di «enoxaparina sodica» a dosi profilattiche e il
posizionamento dell'ago o del catetere.
Per le tecniche in continuo, un analogo ritardo di almeno dodici
ore deve essere osservato prima di rimuovere il catetere.
Per i pazienti con clearance della creatinina [15-30] mL / min,
considerare il doppio dei tempi di puntura/ posizionamento o
rimozione del catetere fino ad almeno ventiquattro ore. La
somministrazione di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) in fase
preoperatoria, due ore prima dell'intervento, non è compatibile con
l'anestesia neurassiale.
Alle dosi usate per il trattamento
Un intervallo di almeno ventiquattro ore deve essere rispettato
tra l'ultima iniezione di «enoxaparina sodica» a dosi terapeutiche e
il posizionamento dell'ago o del catetere (vedere anche paragrafo
4.3).
Per le tecniche in continuo, un analogo ritardo di 24 ore deve
essere osservato prima di rimuovere il catetere.
Per i pazienti con clearance della creatinina [15-30] mL/min,
considerare il doppio dei tempi di puntura/ posizionamento o
rimozione del catetere fino ad almeno quarantotto ore. I pazienti che
ricevono le dosi due volte al giorno (cioè 75 UI kg (0,75 mg/kg) due
volte al giorno o 100 UI/kg (1 mg kg) due volte al giorno) devono
evitare la seconda dose di «enoxaparina» sodica per consentire un
sufficiente ritardo prima del posizionamento o la rimozione del
catetere.
I livelli di anti-Xa sono ancora rilevabili a questi tempi e
questi ritardi non sono una garanzia che l'ematoma neurassiale sarà
evitato.
Allo stesso modo, considerare di non utilizzare «enoxaparina
sodica» almeno per quattro ore dopo la puntura spinale/epidurale o
dopo che il catetere è stato rimosso. Il ritardo si basa su una
valutazione del rischio-beneficio considerando sia il rischio di
trombosi che il rischio di sanguinamento nel contesto della procedura
e dei fattori di rischio del paziente.
Confezioni 081 e 082
«Inhixa» non deve essere somministrato per via intramuscolare.
Per la profilassi del TEV successivamente a un intervento
chirurgico, per il trattamento della TVP e dell'EP, per il
trattamento dell'angina instabile e dell'infarto del miocardio
NSTEMI, «enoxaparina sodica» deve essere somministrata per iniezione
sottocutanea.
Per l'infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere
iniziato con una singola iniezione endovenosa in bolo, seguita
immediatamente da un'iniezione sottocutanea.
Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione
extracorporea in corso di emodialisi, «enoxaparina sodica» deve
essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi.
Si consiglia l'uso di una siringa da tubercolina o equivalente
quando si utilizzano flaconcini multidose per aspirare con precisione
il volume appropriato di farmaco.
Tecnica di iniezione sottocutanea
L'iniezione deve essere condotta preferibilmente con il paziente
in posizione supina. «Enoxaparina sodica» è somministrata per
iniezione sottocutanea profonda.
Quando si utilizzano le siringhe preriempite, l'aria presente
nella siringa non deve essere espulsa prima dell'iniezione, per
evitare la perdita di farmaco. Se la quantità di farmaco da
iniettare richiede un adeguamento in base al peso corporeo del
paziente, le siringhe preriempite graduate devono essere utilizzate
per raggiungere il volume richiesto, scartando l'eccesso prima
dell'iniezione. In alcuni casi non è possibile ottenere una dose
esatta a causa delle tacche di graduazione della siringa. In tal
caso, il volume va arrotondato alla graduazione più vicina.
La somministrazione deve essere alternata tra la parete
addominale sinistra e destra antero-laterale o postero-laterale.
L'iniezione deve essere eseguita introducendo interamente e
perpendicolarmente l'ago nello spessore di una plica cutanea,
realizzata tra il pollice e l'indice dell'operatore. La plica cutanea
va mantenuta per tutta la durata dell'iniezione. Il sito di iniezione
non deve essere strofinato dopo la somministrazione.
Iniezione endovenosa in bolo (solo per l'indicazione di infarto
miocardico acuto STEMI)
Per l'infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere
iniziato con una singola iniezione endovenosa in bolo, seguita
immediatamente da un'iniezione sottocutanea.
Per le iniezioni endovenose in bolo può essere utilizzato sia il
flaconcino multidose sia una siringa preriempita.
«Enoxaparina sodica» deve essere somministrata attraverso una
linea endovenosa. Non deve essere miscelata o somministrata insieme
con altri medicinali. Per evitare l'eventuale miscela di «enoxaparina
sodica» con altri farmaci, l'accesso endovenoso scelto deve essere
lavato con una quantità sufficiente di soluzione di cloruro di sodio
9 mg/mL (0,9%) per infusione o soluzione di glucosio prima e dopo il
bolo endovenoso di «enoxaparina sodica», per pulire la linea di
accesso del farmaco. «Enoxaparina sodica» può essere somministrata
con sicurezza con soluzione di cloruro di sodio 9 mg/mL (0,9%) per
infusione o soluzione di glucosio 5% in acqua per iniezioni.
Bolo iniziale di 3.000 UI (30 mg)
Per il bolo EV iniziale di 3.000 UI (30 mg), utilizzare una
siringa preriempita graduata di «enoxaparina sodica», espellere il
volume eccessivo e conservare solo 3.000 UI (30 mg), ovvero 0,3 mL
nella siringa. La dose da 3.000 UI (30 mg) può essere iniettata
direttamente nella linea endovenosa.
Bolo addizionale per PCI quando l'ultima dose sottocutanea di
«enoxaparina» sodica sia stata somministrata più di 8 ore prima del
gonfiaggio del palloncino.
Per i pazienti gestiti con PCI, se l'ultima dose sottocutanea di
«enoxaparina» sodica è stata somministrata più di 8 ore prima del
gonfiaggio del palloncino, somministrare un bolo endovenoso
aggiuntivo di 30 UI/kg (0,3 mg/kg).
Al fine di garantire l'accuratezza del volume esiguo da
iniettare, si raccomanda di diluire il farmaco a 300 UI/ml (3 mg/mL).
Per ottenere una soluzione di 300 UI/mL (3 mg/mL) utilizzando una
siringa preriempita da 6.000 UI (60 mg), si raccomanda l'uso di una
sacca per infusione da 50 mL [ossia con soluzione di cloruro di sodio
9 mg/mL (0,9%) per infusione o soluzione di glucosio 5% in acqua per
iniezioni] come segue: 30 mL di liquido devono essere prelevati dalla
sacca per infusione con una siringa e scartati. Il contenuto completo
della siringa preriempita di «enoxaparina sodica» da 6.000 UI (60 mg)
deve essere iniettato nei 20 mL rimanenti nella sacca. Il contenuto
della sacca deve essere miscelato delicatamente.
Successivamente, il volume richiesto di soluzione diluita deve
essere prelevato con una siringa per la somministrazione nella linea
endovenosa.
Una volta completata la diluizione, il volume da iniettare può
essere calcolato con la seguente formula [Volume della soluzione
diluita (mL) = peso del paziente (kg) x 0,1] o utilizzando la tabella
sottostante. Si raccomanda di preparare la soluzione immediatamente
prima dell'uso.
Volume da iniettare nella linea endovenosa una volta completata
la diluizione alla concentrazione di 300 UI (3 mg/mL).

Parte di provvedimento in formato grafico

Iniezione nella linea arteriosa
Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione
extracorporea in corso di emodialisi, deve essere somministrata nella
linea arteriosa del circuito di dialisi.
Passaggio da enoxaparina a anticoagulanti orali
Passaggio da enoxaparina ad antagonisti della vitamina K (VKA)
Il monitoraggio clinico e le analisi di laboratorio [tempo di
protrombina espresso come INR [(Normalized Ratio)] devono essere
intensificati per monitorare l'effetto degli VKA.
Poichè vi è un intervallo prima che il VKA raggiunga il massimo
effetto, la terapia con enoxaparina deve essere continuata con
dosaggio costante per tutto il tempo necessario per mantenere l'INR
nell'intervallo terapeutico desiderato per l'indicazione in due esami
consecutivi. Per pazienti attualmente trattati con un VKA, il VKA
deve essere interrotto e la prima dose di «enoxaparina sodica» deve
essere somministrata quando l'INR sia sceso al di sotto
dell'intervallo terapeutico.
Passaggio da enoxaparina ad anticoagulanti orali diretti (DOAC)
Per i pazienti in corso di trattamento con enoxaparina,
interrompere la somministrazione di «enoxaparina sodica» e iniziare
il trattamento con un DOAC da zero a due ore prima dell'ora in cui
era stata programmata la successiva somministrazione di enoxaparina
secondo quanto previsto negli stampati del DOAC.
Per i pazienti in corso di trattamento con un DOAC, la prima dose
di enoxaparina sodica deve essere somministrata nell'ora in cui era
stata programmata la successiva somministrazione del DOAC.
Somministrazione in anestesia spinale/epidurale o puntura lombare
Se il medico decide di somministrare la terapia anticoagulante
nel contesto di anestesia/analgesia epidurale o spinale o di puntura
lombare, si raccomanda un attento monitoraggio neurologico a causa
del rischio di ematomi neuroassiali (vedere paragrafo 4.4).
Ai dosaggi usati per la profilassi
Un intervallo di almeno dodici ore deve essere mantenuto tra
l'ultima iniezione di «enoxaparina sodica» a dosi profilattiche e il
posizionamento dell'ago o del catetere.
Per le tecniche in continuo, un analogo ritardo di almeno 12 ore
deve essere osservato prima di rimuovere il catetere.
Per i pazienti con clearance della creatinina [15-30] mL / min,
considerare il doppio dei tempi di puntura/ posizionamento o
rimozione del catetere fino ad almeno ventiquattro ore La
somministrazione di «enoxaparina sodica» 2.000 UI (20 mg) in fase
preoperatoria, due ore prima dell'intervento, non è compatibile con
l'anestesia neurassiale.
Alle dosi usate per il trattamento
Un intervallo di almeno ventiquattro ore deve essere mantenuto
tra l'ultima iniezione di «enoxaparina sodica» a dosi terapeutiche e
il posizionamento dell'ago o del catetere (vedere anche paragrafo
4.3).
Per le tecniche in continuo, un analogo ritardo di ventiquattro
ore deve essere osservato prima di rimuovere il catetere.
Per i pazienti con clearance della creatinina [15-30] mL/min,
considerare il doppio dei tempi di puntura/ posizionamento o
rimozione del catetere fino ad almeno 48 ore.
I pazienti che ricevono le dosi due volte al giorno (cioè 75 UI
kg (0,75 mg/kg) due volte al giorno o 100 UI/kg (1 mg kg) due volte
al giorno) devono evitare la seconda dose di enoxaparina sodica per
consentire un sufficiente ritardo prima del posizionamento o la
rimozione del catetere.
I livelli di anti-Xa sono ancora rilevabili a questi tempi e
questi ritardi non sono una garanzia che l'ematoma neurassiale sarà
evitato.
Allo stesso modo, considerare di non utilizzare enoxaparina
sodica almeno per 4 ore dopo la puntura spinale/epidurale o dopo che
il catetere è stato rimosso. Il ritardo si basa su una valutazione
del rischio-beneficio considerando sia il rischio di trombosi che il
rischio di sanguinamento nel contesto della procedura e dei fattori
di rischio del paziente.
Confezioni autorizzate:
EU/1/16/1132/073 - A.I.C. n. 045104736/e in base 32: 1C0HM0 -
12.000 UI (120 mg) / 0,8 ml - soluzione iniettabile - uso
extracorporeo, uso endovenoso, uso sottocutaneo - siringa preriempita
(vetro) con copriago 0,8 ml (150 mg/ml) - 30 siringhe preriempite;
EU/1/16/1132/074 - A.I.C. n. 045104748/E in base 32: 1C0HMD -
15.000 UI (150 mg) / 1 ml - soluzione iniettabile - uso
extracorporeo, uso endovenoso, uso sottocutaneo - siringa preriempita
(vetro) 1,0 ml (150 mg/ml) - 2 siringhe preriempite;
EU/1/16/1132/075 - A.I.C. n. 045104751/E in base 32: 1C0HMH -
12.000 UI (120 mg) / 0,8 ml - soluzione iniettabile - uso
extracorporeo, uso endovenoso, uso sottocutaneo - siringa preriempita
(vetro) 0,8 ml (150 mg/ml) - 30 siringhe preriempite;
EU/1/16/1132/076 - A.I.C. n. 045104763/E in base 32: 1C0HMV -
12.000 UI (120 mg) / 0,8 ml - soluzione iniettabile - uso
extracorporeo, uso endovenoso, uso sottocutaneo - siringa preriempita
(vetro) 0,8 ml (150 mg/ml) - 10 siringhe preriempite;
EU/1/16/1132/077 - A.I.C. n. 045104775/E in base 32: 1C0HN7 -
12.000 UI (120 mg) / 0,8 ml - soluzione iniettabile - uso
extracorporeo, uso endovenoso, uso sottocutaneo - siringa preriempita
(vetro) con copriago 0,8 ml (150 mg/ml) - 10 siringhe preriempite;
EU/1/16/1132/078 - A.I.C. n. 045104787/E in base 32: 1C0HNM -
15.000 UI (150 mg) / 1 ml - soluzione iniettabile - uso
extracorporeo, uso endovenoso, uso sottocutaneo - siringa preriempita
(vetro) 1,0 ml (150 mg/ml) - 10 siringhe preriempite;
EU/1/16/1132/079 - A.I.C. n. 045104799/E in base 32: 1C0HNZ -
15.000 UI (150 mg) / 1 ml - soluzione iniettabile - uso
extracorporeo, uso endovenoso, uso sottocutaneo - siringa preriempita
(vetro) con copriago 1,0 ml (150 mg/ml) - 10 siringhe preriempite;
EU/1/16/1132/080 - A.I.C. n. 045104801/E in base 32: 1C0HP1 -
15.000 UI (150 mg) / 1 ml - soluzione iniettabile - uso
extracorporeo, uso endovenoso, uso sottocutaneo - siringa preriempita
(vetro) 1,0 ml (150 mg/ml) - 30 siringhe preriempite;
EU/1/16/1132/081 - A.I.C. n. 045104813/E in base 32: 1C0HPF -
100.000 UI (1000 mg) / 10 ml - soluzione iniettabile - uso
extracorporeo, uso endovenoso, uso sottocutaneo - fiala (vetro) 10,0
ml (100 mg/ml) - 1 flaconcino;
EU/1/16/1132/082 - A.I.C. n. 045104825/E in base 32: 1C0HPT -
100.000 UI (1000 mg) / 10 ml - soluzione iniettabile - uso
extracorporeo, uso endovenoso, uso sottocutaneo - fiala (vetro) 10,0
ml (100 mg/ml) - 5 flaconcini.

Altre condizioni e requisiti dell'autorizzazione
all'immissione in commercio

Rapporti periodici di aggiornamento sulla sicurezza (PSUR)
I requisiti per la presentazione degli PSUR per questo medicinale
sono definiti nell'elenco delle date di riferimento per l'Unione
europea (elenco EURD) di cui all'art. 107-quater, paragrafo 7, della
direttiva 2001/83/CE e successive modifiche, pubblicato sul sito web
dell'Agenzia europea dei medicinali.

Condizioni o limitazioni per quanto riguarda
l'uso sicuro ed efficace del medicinale

Piano di gestione del rischio (RMP)
Il titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio deve
effettuare le attività e le azioni di farmacovigilanza richieste e
dettagliate nel RMP approvato e presentato nel modulo 1.8.2
dell'autorizzazione all'immissione in commercio e in ogni successivo
aggiornamento approvato del RMP.
Il RMP aggiornato deve essere presentato:
su richiesta dell'Agenzia europea dei medicinali;
ogni volta che il sistema di gestione del rischio è
modificato, in particolare a seguito del ricevimento di nuove
informazioni che possono portare a un cambiamento significativo del
profilo beneficio/rischio o a seguito del raggiungimento di un
importante obiettivo (di farmacovigilanza o di minimizzazione del
rischio).
Regime di fornitura: medicinale soggetto a prescrizione medica
(RR).
Regime di fornitura per le confezioni EU/1/16/1132/081 - A.I.C.:
045104813 - EU/1/16/1132/082 - A.I.C.: 045104825 con dosaggio da
100000 UI: medicinali utilizzabili esclusivamente in ambiente
ospedaliero o struttura ad esso assimilabile (OSP).