1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 49 del 29-11-2000
SENTENZE ED ORDINANZE DELLA CORTE
N. 509 SENTENZA 13 - 20 novembre 2000
Giudizio di legittimita' costituzionale in via incidentale. Rilevanza della questione - Abrogazione della norma censurata e sopravvenuta normativa statale incidente sulla materia oggetto della questione - Eccezione di inammissibilita' - Reiezione. Oggetto della questione - Eccezione di inammissibilita', sull'assunto della natura meramente interpretativa della questione - Reiezione. Giudice a quo - Difetto di giurisdizione, eccepito dalla parte convenuta - Esclusione - Ammissibilita' delle questioni sollevate. Regione Lombardia - Trattamenti sanitari - Ricovero in strutture pubbliche e private di ricovero e cura non convenzionate, per prestazioni di comprovata gravita' e urgenza - Impossibilita' di richiedere e ottenere autorizzazione preventiva, in presenza delle condizioni necessarie per il rimborso - Mancata previsione del concorso nelle spese - Illegittimita' costituzionale in parte qua. - Legge Regione Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5, art. 7, secondo comma. - Costituzione, artt. 3 e 32. Regione Lombardia - Trattamenti sanitari - Assistenza indiretta per prestazioni di comprovata gravita' e urgenza - Impossibilita' di richiedere e ottenere autorizzazione preventiva, in presenza delle condizioni necessarie per il rimborso - Mancata previsione del concorso nelle spese - Illegittimita' costituzionale in parte qua. - Legge Regione Lombardia 5 novembre 1993, n. 36, art. 2, comma 3. - Costituzione, artt. 3 e 32. (000C1324) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.49 del 29-11-2000)

LA CORTE COSTITUZIONALE
composta dai signori:
Presidente: Cesare MIRABELLI;
Giudici: Francesco GUIZZI, Fernando SANTOSUOSSO, Massimo VARI,
Cesare RUPERTO, Riccardo CHIEPPA, Gustavo ZAGREBELSKY, Valerio ONIDA,
Carlo MEZZANOTTE, Fernanda CONTRI, Guido NEPPI MODONA, Piero Alberto
CAPOTOSTI, Annibale MARINI, Franco BILE, Giovanni Maria FLICK;

ha pronunciato la seguente

Sentenza

nei giudizi di legittimità costituzionale dell'art. 7, secondo
comma, della legge della Regione Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5
(Disciplina dell'assistenza ospedaliera) e dell'art. 2, comma 3,
della legge della Regione Lombardia 5 novembre 1993, n. 36
(Provvedimenti in materia di assistenza in regime di ricovero in
forma indiretta presso case di cura private non convenzionate e per
specialità non convenzionate con il servizio sanitario nazionale,
nonchè in materia di rimborsi per spese di trasporto ai soggetti
sottoposti a trattamenti di dialisi), promossi con ordinanze emesse
il 3 novembre 1998 e il 15 giugno 1999 dal Tribunale amministrativo
regionale della Lombardia, sezione I, sui ricorsi proposti da G.N.
contro la U.s.l. n. 79 di Voghera ed altra e da G.C. contro la A.s.l.
di Como, distretto speciale di Campione d'Italia, iscritte ai nn. 77
e 589 del registro ordinanze 1999 e pubblicate nella Gazzetta
Ufficiale della Repubblica nn. 8 e 43, 1a serie speciale, dell'anno
1999.
Visti l'atto di costituzione di G.C. nonchè l'atto di intervento
della Regione Lombardia;
Udito nell'udienza pubblica del 24 ottobre 2000 il giudice
relatore Piero Alberto Capotosti;
Udito l'avvocato Beniamino Caravita di Toritto per la Regione
Lombardia.

Ritenuto in fatto

1. - Il Tribunale amministrativo regionale della Lombardia,
sezione I, con due distinte ordinanze, emesse in altrettanti giudizi
in data 3 novembre 1998 e 15 giugno 1999, ha sollevato questione di
legittimità costituzionale, rispettivamente, dell'art. 7, secondo
comma, della legge della Regione Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5
(Disciplina dell'assistenza ospedaliera) e dell'art. 2, comma 3,
della legge della Regione Lombardia 5 novembre 1993, n. 36
(Provvedimenti in materia di assistenza in regime di ricovero in
forma indiretta presso case di cura private non convenzionate e per
specialità non convenzionate con il servizio sanitario nazionale,
nonchè in materia di rimborsi per spese di trasporto ai soggetti
sottoposti a trattamenti di dialisi), in riferimento agli artt. 3 e
32 della Costituzione.
2. - La prima ordinanza è stata pronunziata nel giudizio di
impugnazione del provvedimento, in data 27 luglio 1992, con il quale
l'Unità sanitaria locale n. 79 di Voghera ha rigettato la domanda di
un assistito, di "autorizzazione per ricovero in struttura non
convenzionata" allo scopo di ottenere il rimborso delle relative
spese, sostenute per un intervento urgente al cuore.
Il tribunale amministrativo regionale preliminarmente -
respingendo l'eccezione sollevata dalla convenuta - sostiene che,
secondo l'orientamento della giurisprudenza della Corte di
cassazione, la controversia rientrerebbe nella propria giurisdizione,
in quanto "oggetto della domanda non è il diritto primario e
fondamentale alla salute, ma un provvedimento che ha respinto una
richiesta di autorizzazione al ricovero in sanatoria" ossia
l'illegittimo esercizio da parte della amministrazione del potere
discrezionale di cui essa è titolare.
Nel merito, il giudice a quo ritiene di dover applicare la norma
censurata - in quanto "vigente alla data di adozione del
provvedimento impugnato" -, che condiziona il rimborso delle spese
per il ricovero in strutture private di ricovero e cura non
convenzionate alla preventiva autorizzazione da parte del medico
provinciale o, per sua delega, dell'ufficiale sanitario del comune di
residenza, secondo un principio sostanzialmente confermato
dall'art. 2 della legge regionale n. 36 del 1993, che ha sostituito
la disposizione in questione. A suo avviso, l'art. 7, secondo comma,
cit., non prevedendo l'ammissibilità dell'autorizzazione successiva
al ricovero, violerebbe gli artt. 3 e 32 della Costituzione, in
quanto reca una disciplina non ragionevolmente diversa rispetto a
quella stabilita per le prestazioni fruite all'estero. Infatti, per
queste ultime, il ddecreto ministeriale 3 novembre 1989, modificato
dal decreto ministeriale 13 maggio 1993, stabilisce che "si prescinde
dalla preventiva autorizzazione per le prestazioni di comprovata
eccezionale gravità ed urgenza" e che la valutazione sui presupposti
e sulle condizioni del rimborso può essere effettuata anche
successivamente al ricovero (art. 7, comma 2). Secondo il tribunale
amministrativo regionale, siffatta disciplina, che rinviene la sua
fonte nell'art. 3, quinto comma, della legge 23 ottobre 1985, n. 595,
realizzerebbe un corretto bilanciamento tra il diritto alla salute e
le esigenze di carattere organizzativo e finanziario delle quali il
legislatore deve tenere conto, sicchè sarebbe ingiustificata la
differente regolamentazione stabilita dalla norma impugnata per le
prestazioni fruite nel territorio nazionale presso case di cura non
convenzionate.
3. - La seconda ordinanza è stata pronunziata nel giudizio di
impugnazione del provvedimento, in data 22 giugno 1998, con il quale
l'Azienda sanitaria locale di Como, distretto speciale di Campione
d'Italia, ha respinto la domanda di un assistito, di rimborso delle
spese sostenute per un intervento cardiochirurgico urgente di
rivascolarizzazione, mediante esecuzione di tre by-pass, con la
motivazione che il ricovero non era stato preventivamente
autorizzato.
Preliminarmente, il tribunale amministrativo regionale -
rigettando l'eccezione di difetto di giurisdizione proposta dalla
convenuta - sostiene che la controversia rientra nella propria
giurisdizione, sia perchè il ricorrente "non fa valere il diritto al
rimborso senza autorizzazione, ma espressamente lamenta che
l'autorizzazione non sia stata rilasciata con effetto sanante ora per
allora" sia perchè sarebbe riconducibile alla previsione degli
artt. 33, comma 2, lettera f), e 45, comma 18, del d.lgs. 31 marzo
1998, n. 80.
Ad avviso del rimettente, la norma impugnata, disponendo che il
ricorso all'assistenza sanitaria indiretta "deve essere
preventivamente autorizzato dalle competenti USL", si porrebbe in
contrasto con gli artt. 3 e 32 della Costituzione. Secondo il giudice
a quo, in virtù di un principio affermato dalla Corte in riferimento
ad una norma di contenuto analogo a quella denunciata, sarebbe
infatti ingiustificata ed irragionevolmente lesiva del diritto alla
salute l'esclusione del rimborso delle spese sopportate per il
ricorso all'assistenza indiretta per le prestazioni sanitarie di
comprovata gravità ed urgenza, qualora l'assistito non abbia potuto
chiedere ed ottenere l'autorizzazione preventiva, ferme restando
tutte le altre condizioni previste per il rimborso (sentenza n. 267
del 1998).
4. - Nel primo giudizio è intervenuto il presidente della giunta
regionale della Lombardia, chiedendo che la questione sia dichiarata
inammissibile ovvero manifestamente infondata.
L'interveniente, nella memoria depositata in prossimità
dell'udienza pubblica, osserva che la norma impugnata è stata
abrogata dall'art. 7 della legge regionale n. 36 del 1993, la quale,
con l'art. 2, ha confermato che il rimborso delle spese erogate per
l'assistenza indiretta è condizionato dalla preventiva
autorizzazione da parte della USL competente. A suo avviso,
l'abrogazione della norma censurata renderebbe necessaria la
restituzione degli atti al rimettente, affinchè questi riesamini la
rilevanza della questione. Inoltre, sostiene ancora l'interveniente,
l'art. 8-septies del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, introdotto dal
d.lgs. 18 giugno 1999, n. 229, nel quadro di una complessiva riforma
del servizio sanitario diretta a limitare l'ambito di operatività
dell'iniziativa sanitaria privata ed il ricorso all'assistenza
indiretta, "ha addirittura disposto che essa venga a cessare a
partire dal 31 gennaio 2001" con modificazione che potrebbe influire
sul giudizio di rilevanza della questione.
La Regione Lombardia, in linea gradata, eccepisce
l'inammissibilità della questione, in quanto meramente
interpretativa, poichè in situazioni di particolare urgenza non
sarebbe necessaria l'autorizzazione preventiva, come hanno ritenuto
alcuni giudici di merito e, in particolare, il tribunale di Firenze
ed il pretore di Milano. A suo avviso, la norma sarebbe suscettibile
di essere interpretata in modo da escludere il dubbio di legittimità
costituzionale e, quindi, il rimettente, "una volta accertata nella
fattispecie concreta la sussistenza della situazione di grave
urgenza, avrebbe dovuto disporre l'annullamento dei provvedimenti
impugnati, essendo in re ipsa (...) la possibilità di una deroga
alla necessità della preventiva autorizzazione in presenza
dell'urgenza qualificata".
Secondo l'interveniente, qualora il tribunale amministrativo
regionale abbia inteso denunciare l'incostituzionalità del sistema
autorizzatorio, la relativa questione sarebbe invece infondata, sulla
scorta delle argomentazioni svolte dalla Corte nella sentenza n. 267
del 1998. Inoltre, il giudizio di infondatezza sarebbe confortato
dalla considerazione che la Regione Lombardia ha anche dato avvio ad
un progetto per la gestione dell'urgenza sanitaria (delibera della
giunta regionale 30 luglio 1991, n. 12257) ed il Governo, con il
d.P.R. 27 marzo 1992, ha stabilito i criteri per l'organizzazione a
livello regionale del sistema di emergenza sanitaria, le cui linee
guida sono state adottate con atto di intesa tra lo Stato e le
regioni.
5. - Nel secondo giudizio si è costituito il ricorrente nel
processo principale, il quale ha chiesto che la questione sia accolta
in virtù delle argomentazioni svolte dalla Corte nella sentenza
n. 267 del 1998, ed ha altresì depositato, fuori termine, memoria.
6. - All'udienza pubblica la Regione Lombardia ha insistito per
l'accoglimento delle conclusioni rassegnate nell'atto di intervento.

Considerato in diritto

1. - Le questioni di legittimità costituzionale sollevate dal
Tribunale amministrativo regionale della Lombardia con le ordinanze
indicate in epigrafe concernono rispettivamente l'art. 7, secondo
comma, della legge della Regione Lombardia n. 5 del 1975 e l'art. 2,
comma 3, della legge della Regione Lombardia n. 36 del 1993, che
disciplinano il rimborso delle spese sostenute per il ricovero in
strutture non convenzionate nonchè il ricorso all'assistenza
ospedaliera in forma indiretta, stabilendo che si può procedere ad
essi soltanto previa autorizzazione da parte degli organi previsti.
Secondo i giudici a quibus, entrambe le disposizioni sarebbero in
contrasto con gli artt. 3 e 32 della Costituzione nelle rispettive
parti in cui non permettono che, nei casi di comprovata gravità ed
urgenza e restando fermi gli ulteriori presupposti e condizioni per
il rimborso, l'autorizzazione possa essere successiva al ricovero ed
alla fruizione della relativa prestazione sanitaria. Tali norme,
infatti, sarebbero lesive del diritto alla tutela della salute e per
di più irragionevoli, in quanto non realizzerebbero un equo
bilanciamento degli interessi costituzionali coinvolti e
determinerebbero altresì un'ingiustificata disparità di trattamento
rispetto alla disciplina stabilita dalle norme statali nell'ipotesi
di prestazioni sanitarie fruite dai cittadini all'estero.

2. - Le due questioni di costituzionalità hanno ad oggetto norme
di contenuto sostanzialmente coincidente e si basano su
argomentazioni omogenee rispetto agli stessi parametri costituzionali
invocati, sicchè i relativi giudizi possono essere riuniti per
essere decisi con un'unica sentenza.

3. - Preliminarmente va osservato, a proposito della eccepita
irrilevanza della questione relativa all'art. 7, secondo comma, della
legge della Regione Lombardia n. 5 del 1975 per intervenuta
abrogazione della norma stessa, che il tribunale amministrativo
regionale rimettente ha ritenuto ancora applicabile nel giudizio a
quo la norma in oggetto in quanto vigente alla data di adozione degli
impugnati provvedimenti di diniego dell'istanza di rimborso. In
conformità all'orientamento di questa Corte (ordinanza n. 278 del
2000, sentenze n. 303 del 1994, n. 16 del 1991), la questione va
pertanto considerata tuttora rilevante.
Non influisce sulla rilevanza neppure la sopravvenienza
dell'art. 8-septies del d.lgs. n. 502 del 1992, introdotto dal d.lgs.
n. 229 del 1999, in quanto questa disposizione si è limitata a
stabilire, ferma restando la competenza regionale in materia di
rimborsi relativi a prestazioni sanitarie erogate in forma indiretta,
che "entro diciotto mesi dalla data di entrata in vigore" dello
stesso d.lgs. n. 229, e cioè entro il 31 gennaio 2001, "è abolita
l'assistenza in forma indiretta per le prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale e in regime di degenza". È quindi palese
che la norma statale sopravvenuta non può comunque incidere,
disponendo per il futuro, sulla rilevanza delle questioni proposte,
cosicchè non può essere accolta l'eccezione di inammissibilità
formulata sul punto dalla Regione Lombardia.
Nè può essere accolta l'eccezione di inammissibilità delle
questioni sotto il profilo che esse avrebbero natura meramente
interpretativa, dato che, secondo la difesa della Regione Lombardia,
"la derogabilità della previsione della preventiva autorizzazione ai
fini del rimborso è in re ipsa". Va infatti osservato che il giudice
rimettente, al quale spetta la scelta motivata del significato
normativo della disposizione censurata (da ultimo, ordinanza n. 428
del 2000), ha, nel caso di specie, in base a dati letterali e di
sistema e in mancanza di interpretazioni giurisprudenziali
consolidate, non implausibilmente ritenuto inderogabile la preventiva
autorizzazione anche nei casi di particolare gravità ed urgenza
della prestazione sanitaria.
Infine, ancora in via preliminare, deve rilevarsi che i giudici a
quibus hanno non implausibilmente motivato sulle ragioni per le quali
le controversie in oggetto rientrerebbero nella loro giurisdizione e
ciò è sufficiente, secondo la giurisprudenza costituzionale, a far
ritenere ammissibili, sotto il profilo prospettato, entrambe le
questioni (ex plurimis, sentenza n. 179 del 1999).

4. - Nel merito, le questioni sono fondate.
Le norme regionali impugnate precludono, in modo assoluto ed
indifferenziato, l'ammissibilità del rimborso delle spese sostenute
dall'assistito che si sia avvalso della cosiddetta assistenza
indiretta in tutti i casi in cui il ricorso alla medesima non sia
stato preventivamente autorizzato dagli organi competenti.
Va premesso che, secondo un principio desumibile dalla
giurisprudenza di questa Corte, il diritto ai trattamenti sanitari
necessari per la tutela della salute è "garantito ad ogni persona
come un diritto costituzionalmente condizionato all'attuazione che il
legislatore ne dà attraverso il bilanciamento dell'interesse
tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente
protetti" (ex plurimis sentenze n. 267 del 1998, n. 304 del 1994,
n. 218 del 1994). Bilanciamento che, tra l'altro, deve tenere conto
dei limiti oggettivi che il legislatore incontra in relazione alle
risorse organizzative e finanziarie di cui dispone, restando salvo,
in ogni caso, quel "nucleo irriducibile del diritto alla salute
protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità
umana" (sentenze n. 309 del 1999, n. 267 del 1998, n. 247 del 1992),
il quale impone di impedire la costituzione di situazioni prive di
tutela, che possano appunto pregiudicare l'attuazione di quel
diritto.
In questa ottica, la Corte, nell'esaminare una norma regionale di
contenuto sostanzialmente coincidente con quello delle disposizioni
ora sottoposte a scrutinio, ha affermato che l'esclusione assoluta ed
indifferenziata di ogni ristoro delle spese sostenute in tutti i casi
nei quali l'assistito non abbia preventivamente richiesto
l'autorizzazione per accedere all'assistenza indiretta - senza che la
norma contempli alcuna deroga, neppure quando ricorrano particolari
condizioni di indispensabilità, di gravità ed urgenza non
altrimenti sopperibili - "non assicura l'effettiva tutela della
salute e vulnera l'art. 32 della Costituzione, ponendosi altresì in
contrasto con l'art. 3 della Costituzione, perchè realizza una
soluzione intrinsecamente non ragionevole" (sentenza n. 267 del
1998).
La previsione legislativa di un sistema autorizzatorio per
l'accesso alle forme di assistenza indiretta tende a realizzare,
nell'attuale quadro normativo, un adeguato contemperamento tra la
necessità, da un lato, di assicurare una tutela piena ed effettiva
del diritto alla salute nei casi in cui le strutture sanitarie
preposte all'assistenza diretta non siano in grado di erogare le cure
indispensabili e, dall'altro lato, le esigenze organizzative e
finanziarie che sono alla base della natura eccezionale del regime
dell'assistenza indiretta. Ma questo stesso sistema appare incongruo
e lesivo del diritto alla salute in tutte le ipotesi - come quelle in
esame - in cui l'assolutezza della previsione del carattere
preventivo del provvedimento autorizzatorio, che non ammette comunque
deroghe, determina "un vuoto di tutela proprio nei casi nei quali la
gravità delle condizioni dell'assistito non consente di adempiere a
tale modalità temporale di espletamento della domanda di
autorizzazione, senza peraltro che la soluzione legislativamente
prescritta appaia imposta da ragioni plausibili" (sentenza n. 267 del
1998).
Pertanto, anche in riferimento alle norme regionali denunciate,
la soluzione costituzionalmente corretta appare quella - già
indicata nella citata decisione n. 267 del 1998 - che permette il
differimento del controllo sui presupposti essenziali, che
condizionano il rimborso, ad un tempo successivo alla fruizione della
prestazione sanitaria, qualora comprovate ragioni di gravità ed
urgenza, che rendono indispensabile la prestazione stessa, non
abbiano permesso di chiedere ed ottenere l'autorizzazione in data
anteriore.
Entrambe le norme regionali censurate debbono quindi essere
dichiarate costituzionalmente illegittime nelle rispettive parti in
cui non prevedono, in casi di dimostrata gravità ed urgenza, il
concorso nelle spese per le prestazioni in esame, limitatamente a
quelle per le quali non sia stato possibile richiedere ed ottenere
l'autorizzazione preventiva, ferme restando tutte le altre condizioni
stabilite per il rimborso.

Per questi motivi

LA CORTE COSTITUZIONALE
Riuniti i giudizi,
Dichiara l'illegittimità costituzionale dell'art. 7, secondo
comma, della legge della Regione Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5
(Disciplina dell'assistenza ospedaliera), nella parte in cui non
prevede il concorso nelle spese per il ricovero in strutture
pubbliche e private di ricovero e cura non convenzionate, per le
prestazioni di comprovata gravità ed urgenza, quando non sia stato
possibile ottenere la preventiva autorizzazione e sussistano le altre
condizioni necessarie per il rimborso;
Dichiara l'illegittimità costituzionale dell'art. 2, comma 3,
della legge della Regione Lombardia 5 novembre 1993, n. 36
(Provvedimenti in materia di assistenza in regime di ricovero in
forma indiretta presso case di cura private non convenzionate e per
specialità non convenzionate con il servizio sanitario nazionale,
nonchè in materia di rimborsi per spese di trasporto ai soggetti
sottoposti a trattamenti di dialisi), nella parte in cui non prevede
il concorso nelle spese per l'assistenza indiretta per le prestazioni
di comprovata gravità ed urgenza, quando non sia stato possibile
ottenere la preventiva autorizzazione e sussistano le altre
condizioni necessarie per il rimborso.
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 13 novembre 2000.
Il Presidente: Mirabelli
Il redattore: Capotosti
Il cancelliere: Di Paola
Depositata in cancelleria il 20 novembre 2000.
Il direttore della cancelleria: Di Paola
00C1324