Serie Generale n. 241 del 15-10-2012
DECRETI, DELIBERE E ORDINANZE MINISTERIALI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 4 settembre 2012
Programma di autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti per l'anno 2012. (12A10906) (GU Serie Generale n.241 del 15-10-2012)

IL MINISTRO DELLA SALUTE

Vista la legge 21 ottobre 2005, n. 219, recante: «Nuova disciplina
delle attività trasfusionali e della produzione nazionale di
emoderivati», in particolare l'art. 14, che al comma 1, nel
riconoscere la funzione sovraregionale e sovraziendale
dell'autosufficienza, individua specifici meccanismi di
programmazione, organizzazione e finanziamento del sistema
trasfusionale nazionale e al successivo comma 2 prevede che il
Ministro della salute, sulla base delle indicazioni fornite dal
Centro nazionale sangue di cui all'art. 12 e dalle strutture
regionali di coordinamento, in accordo con la Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di
Trento e di Bolzano, definisce annualmente il programma di
autosufficienza nazionale che individua i consumi storici, il
fabbisogno reale, i livelli di produzione necessari, le risorse, i
criteri di finanziamento del sistema, le modalità organizzative ed i
riferimenti tariffari per la compensazione tra le Regioni, i livelli
di importazione ed esportazione eventualmente necessari;
Visti, in particolare, l'art. 10, comma 1, della predetta legge n.
219 del 2005 che individua le competenze del Ministero della salute
nel settore trasfusionale, definendo, in particolare, tra le sue
funzioni quella della programmazione delle attività trasfusionali a
livello nazionale e l'art. 11 che stabilisce i principi generali
sulla programmazione sanitaria in materia di attività trasfusionali
specificando che per il raggiungimento dell'autosufficienza è
richiesto il concorso delle Regioni e delle Aziende sanitarie;
Visto il decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, recante:
«Attuazione della direttiva 2001/83/CE (e successive direttive di
modifica) relativa ad un codice comunitario concernente i medicinali
per uso umano, nonchè della direttiva 2003/94/CE» che, all'art. 136,
comma 1, prevede che il Ministero della salute prenda tutti i
provvedimenti necessari per raggiungere l'autosufficienza della
Comunità europea in materia di sangue e di plasma umani e che, a tal
fine, incoraggi le donazioni, volontarie e non remunerate, di sangue
o suoi componenti e prenda tutti i provvedimenti necessari per lo
sviluppo della produzione e dell'utilizzazione dei prodotti derivati
dal sangue o dal plasma umani provenienti da donazioni volontarie e
non remunerate;
Visto il decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 207, recante:
«Attuazione della direttiva 2005/61/CE che applica la direttiva
2002/98/CE per quanto riguarda la prescrizione in tema di
rintracciabilità del sangue e degli emocomponenti destinati a
trasfusioni e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti
gravi»;
Visto il decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 208, recante:
«Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica la direttiva
2002/98/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie
relative ad un sistema di qualità per i servizi trasfusionali»;
Visto il decreto legislativo 20 dicembre 2007, n. 261, recante:
«Revisione del Decreto Legislativo 19 agosto 2005, n. 191, recante
attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di
qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la
lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e
dei suoi componenti»;
Visto il decreto del Ministro della salute 3 marzo 2005, recante
«Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di
emocomponenti», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 13 aprile
2005, n. 85;
Visto il decreto del Ministro della salute 3 marzo 2005, recante:
«Protocolli per l'accertamento della idoneità del donatore di sangue
e di emocomponenti», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 13
aprile 2005, n. 85;
Visto il decreto del Ministro della sanità 1° settembre 1995,
recante: «Costituzione e compiti dei comitati per il buon uso del
sangue presso i presidi ospedalieri», pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale del 13 ottobre 1995, n. 240;
Visto il decreto del Ministro della sanità 5 novembre 1996,
recante: «Integrazione al Decreto Ministeriale 1° settembre 1995
concernente la costituzione e compiti dei comitati per il buon uso
del sangue presso i presidi ospedalieri», pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale del 13 dicembre 1996, n. 292;
Visto il decreto del Ministro della salute del 21 dicembre 2007,
recante: «Istituzione del sistema informativo dei servizi
trasfusionali», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 16 gennaio
2007, n. 13;
Visto il decreto del Ministro della salute 11 aprile 2008, recante:
«Programma di autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi
derivati - anno 2008, ai sensi dell'art. 14 comma 2, della legge 21
ottobre, n. 219», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 12 giugno
2008, n. 136;
Visto il decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle
politiche sociali 17 novembre 2009, recante: «Programma per
l'autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti per l'anno
2009», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 29 dicembre 2009, n.
301;
Visto il decreto del Ministro della salute 20 gennaio 2011,
recante: «Programma di autosufficienza nazionale del sangue e dei
suoi prodotti per l'anno 2010», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale
del 9 aprile 2011, n. 82;
Visto il decreto del Ministro della salute 7 ottobre 2011, recante:
«Programma di autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi
prodotti per l'anno 2011», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 21
novembre 2011, n. 271;
Visto l'Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome
di Trento e Bolzano sui requisiti minimi organizzativi, strutturali e
tecnologici delle attività sanitarie dei servizi trasfusionali e
delle unità di raccolta e sul modello per le visite di verifica,
sancito dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano nella seduta del
16 dicembre 2010 (Rep. Atti n. 242/CSR);
Visto il decreto del Ministro della salute 12 aprile 2012, recante:
«Modalità transitorie per l'immissione in commercio dei medicinali
emoderivati prodotti dal plasma umano raccolto sul territorio
nazionale» pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 26 giugno 2012, n.
147;
Considerato che l'autosufficienza del sangue e dei suoi prodotti
costituisce, ai sensi dell'art. 11 della legge 21 ottobre 2005, n.
219 un interesse nazionale sovraregionale e sovraziendale non
frazionabile ed è finalizzato a garantire a tutti i cittadini la
costante e pronta disponibilità quantitativa e qualitativa dei
prodotti e delle prestazioni trasfusionali necessari per la
erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza e che essa si fonda
sul principio etico della donazione volontaria, periodica,
responsabile e non remunerata;
Considerato altresì che l'autosufficienza è un obiettivo cui
concorrono tutte le regioni e le province autonome dotandosi di
strumenti di governo caratterizzati da capacità di programmazione,
monitoraggio, controllo e partecipazione attiva alle funzioni di rete
di interesse regionale, interregionale e nazionale;
Vista la nota, datata 2 aprile 2012, con la quale il Centro
nazionale sangue, in ottemperanza alle disposizioni di legge, ha
trasmesso le indicazioni, formulate assieme alle strutture regionali
di coordinamento, per la definizione del programma di autosufficienza
nazionale del sangue e dei suoi prodotti per l'anno 2012;
Considerato altresì che tali indicazioni sono state elaborate
anche sulla base della rilevazione dei principali risultati dei
predetti Programmi di autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi
prodotti per gli anni dal 2008 al 2011, che costituiscono una base
informativa indispensabile per la programmazione relativa all'anno
2012;
Tenuto conto che tali indicazioni, condivise anche dalle
Associazioni e Federazioni dei donatori volontari di sangue
rappresentative a livello nazionale e regionale, costituiscono di per
sè un programma organico, articolato ed esaustivo delle finalità
della legge, compatibile con lo stato di attuazione della medesima,
da ritenersi pertanto condivisibile ed applicabile quale Programma di
autosufficienza nazionale per l'anno 2012;
Acquisito l'accordo della Conferenza permanente per i rapporti tra
lo Stato, le regioni e le province autonome nella seduta del 25
luglio 2012 (Rep.Atti n. 146/CSR);

Decreta:

Art. 1

1. Ai fini della programmazione e del monitoraggio
dell'autosufficienza del Sistema trasfusionale italiano per l'anno
2012, ai sensi dell'art. 14, comma 2, della legge 21 ottobre 2005, n.
219, è adottato il Programma di autosufficienza nazionale, di cui
all'allegato A) al presente decreto di cui costituisce parte
integrante.
2. Tale programma, predisposto in linea con lo stato di attuazione
della legge 21 ottobre 2005, n. 219 e incentrato sugli elementi
strategici prioritari per l'autosufficienza regionale e nazionale del
sangue e dei suoi prodotti, individua i consumi storici, i fabbisogni
ed i livelli di produzione necessari e definisce linee di indirizzo
per il monitoraggio della stessa autosufficienza, per la
compensazione interregionale, per il miglioramento della qualità e
dell'appropriatezza, nonchè gli obiettivi strategici e le linee di
indirizzo volti ad integrare l'autosufficienza del sangue e dei suoi
prodotti con il percorso di qualificazione che il sistema
trasfusionale italiano è tenuto a svolgere ai fini dell'adeguamento
alle norme di matrice europea che interessano il settore.
3. L'attuazione del programma di cui ai commi precedenti è
periodicamente soggetta ad azioni di monitoraggio e verifica.
4. La realizzazione del Programma è effettuata utilizzando le
risorse disponibili a legislazione vigente, senza maggiori oneri a
carico della finanza pubblica.
Il presente decreto sarà trasmesso ai competenti Organi di
controllo e sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica italiana.
Roma, 4 settembre 2012

Il Ministro: Balduzzi

Registrato alla Corte dei conti il 26 settembre 2012
Ufficio di controllo sugli atti del MIUR, MIBAC, Min. salute e Min.
lavoro, registro n. 13, foglio n. 208

Allegato A


Legge 21 ottobre 2005, n. 219
Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della
produzione nazionale di emoderivati
Articolo 14, comma 2


PROGRAMMA di AUTOSUFFICIENZA NAZIONALE
ANNO 2012


1. I risultati essenziali della programmazione per l'autosufficienza
nazionale del sangue e dei suoi prodotti nel quadriennio 2008-2011

2. Autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti:
programmazione per l'anno 2012
2.1 Prodotti strategici per l'autosufficienza
2.2 Programmazione per l'anno 2012
2.2.1 Globuli Rossi
2.2.2 Plasma da inviare alla lavorazione industriale

3. Monitoraggio dell'autosufficienza
3.1 Metodologia del monitoraggio
3.2 Indicatori
3.3 Miglioramento della qualità e della appropriatezza

4. L'autosufficienza del sangue e dei suoi prodotti e il percorso di
qualificazione del Sistema trasfusionale italiano

5. Il plasma e la produzione di medicinali plasmaderivati: evoluzione
del contesto di riferimento e rapporti cooperativi fra Regioni e
Province autonome

6. Conclusioni



1. I risultati essenziali della programmazione per l'autosufficienza
nazionale del sangue e dei suoi prodotti nel quadriennio 2008-2011


1.1 Nel quadriennio 2008-2011, il Sistema trasfusionale italiano ha
garantito la piena autosufficienza nazionale per tutti gli
emocomponenti labili ad uso clinico (globuli rossi, piastrine,
plasma) dimostrando, nel complesso, un progressivo miglioramento
della capacità di esprimere una programmazione annuale
sufficientemente appropriata ed efficace, di intrattenere in modo
trasparente e collaborativo le necessarie relazioni interregionali
e gestire in modo sostanzialmente efficiente gli scambi di
prodotti. Al termine del quadriennio persiste la presenza di due
Regioni (Lazio e Sardegna) con situazioni di importante carenza
strutturata di globuli rossi (GR), una Regione con carenza molto
inferiore ma ancora dipendente dalla compensazione interregionale
(Sicilia) e sei Regioni a media o elevata capacità di produzione
aggiuntiva rispetto al fabbisogno locale (Piemonte, Veneto,
Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna e Basilicata). Le
restanti Regioni e Province autonome risultano in equilibrio o in
modesta carenza/eccedenza. L'equilibrio dell'autosufficienza di GR
è stato mantenuto grazie agli scambi fra Regioni a produzione
eccedentaria allo scopo programmata e Regioni carenti, nonchè, per
gli scambi non programmati ed in emergenza, al coordinamento in
rete esercitato dal Centro nazionale sangue (CNS) ed agli strumenti
di comunicazione dallo stesso resi disponibili.
Diversa è la situazione per quanto concerne il livello di
autosufficienza regionale e nazionale di medicinali plasmaderivati
prodotti da plasma nazionale. In tale ambito, la variabilità fra
Regioni è estremamente significativa, con le Regioni del
centro-nord e alcune del centro-sud (Piemonte, Valle d'Aosta,
Liguria, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Veneto, PA Bolzano, PA
Trento, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Abruzzo,
Basilicata) che hanno conseguito buoni o elevati livelli di
autosufficienza per i principali medicinali plasmaderivati
(immunoglobuline aspecifiche per uso endovenoso e albumina), mentre
le restanti Regioni sono ancora lontane (Calabria, Puglia, Sicilia,
Molise) o molto lontane (Campania, Lazio, Sardegna) da tale
traguardo.
1.2 I risultati quantitativi essenziali della programmazione per
l'autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti nel
quadriennio 2008-2011 sono riportati nelle Figure 1 e 2, inerenti
ai prodotti driver di sistema, rappresentati dai GR e dal plasma
destinato alla lavorazione industriale per la produzione di
medicinali plasmaderivati (PMP). I dati di produzione e consumo1 di
unità di GR e quelli relativi al PMP sono espressi,
rispettivamente, come numero di unità / 1.000 pop / anno (‰) e Kg
/ 1.000 pop / anno (‰). I dati rappresentano i risultati
consolidati del triennio 2008-2010 e i risultati preliminari
relativi all'anno 2011, validati e trasmessi a cura delle Strutture
regionali di coordinamento per le attività trasfusionali. Essi
confermano i trend in incremento della produzione e consumo di GR e
della produzione ed invio alla lavorazione industriale del PMP,
già rappresentati nei singoli Programmi annuali di autosufficienza
definiti con Decreti del Ministro della salute per gli anni in
questione2 ,3 ,4 ,5 . Le elaborazioni evidenziano che, nel
complessivo quadro nazionale, nel quadriennio sono stati pienamente
conseguiti gli obiettivi di programmazione su base annuale inerenti
alla produzione e consumo di GR e alla produzione ed invio di PMP.
La produzione di GR ha fatto registrare un incremento progressivo
dal 2008 al 2011 di 1,8 unità ‰ (in numero assoluto circa 150.000
unità, +5,9%), con la completa copertura dell'aumento dei consumi
programmato e rilevato, risultante pari a 1,5‰ (circa 140.000
unità, +5,6%). L'invio del PMP alla lavorazione industriale ha
evidenziato una crescita progressiva dal 2008 al 2011 di 1,6‰
(circa 115.000 Kg, +14,9%). Nel corso del 2010 e 2011 si è
confermata una significativa eccedenza di alcuni prodotti finiti e
di frazioni intermedie della lavorazione industriale del plasma
nazionale, quali, rispettivamente, il concentrato di Fattore VIII
anti-emofilico e la frazione crioprecipitata contenente il Fattore
VIII stesso. Appositi interscambi collaborativi fra Regioni hanno
contribuito, con il supporto dell'azienda convenzionata per la
lavorazione del plasma, a ridurre significativamente il rischio che
tali prodotti arrivassero a scadenza, ferma restando la necessità
che le Regioni e Province autonome individuino nuove metodologie e
dinamiche di gestione del percorso plasma-plasmaderivati (V.
successivo Cap. 5).

1.3 Gli indici regionali di produzione e consumo di GR per 1.000
pop / anno hanno continuato a presentare una variabilità fra
Regioni molto elevata, con range, rispettivamente, da 25,7‰
(Campania) a 59,4‰ (Friuli Venezia Giulia), e da 25,6‰ (Campania) a
68,8‰ (Sardegna).

1.4 Le cessioni/acquisizioni interregionali di unità di GR a scopo
compensativo hanno fatto mediamente registrare la movimentazione
fra Regioni di circa 80.000 unità, acquisite prevalentemente (80%)
dalle Regioni Sardegna e Lazio. Le Regioni che hanno maggiormente
ceduto unità per necessità compensative, programmate e non
programmate, delle Regioni carenti sono state Piemonte, Veneto e
Lombardia.

1.5 Nel quadriennio, l'indice per popolazione di unità di GR
trasfuse ha subito un incremento da 39,9‰ del 2008 a 41,4‰ del
2011. Tale incremento risulta ragionevolmente allineato alla
crescita delle complessive esigenze assistenziali, molto
significativamente associata al progressivo aumento dell'indice di
senescenza della popolazione generale. L'entità totale delle
unità non utilizzate resta stabile nei quattro anni (1,8- 1,9‰)
senza delineare un trend in crescita; tale dato, a fronte di un
trend in incremento delle unità consumate, testimonia un modesto
ma costante miglioramento nella appropriatezza della gestione delle
scorte. Nel periodo, senza significativi scostamenti fra i quattro
anni, mediamente il 44% del mancato utilizzo è risultato
imputabile a scadenza6 , il 26% a cause sanitarie7 ed il 30% a
cause tecniche8 .
1.6 Per quanto concerne la domanda di medicinali plasmaderivati, le
informazioni raccolte a cura del CNS relative al triennio 2008-2010
(e i dati preliminari del 2011) indicano il persistere di un
elevato consumo medio di albumina, stimato in circa 580
g/1.000pop/anno, significativamente più alto rispetto ai consumi
dei Paesi europei ed extraeuropei comparabili9 -10 . In generale,
la domanda di medicinali plasmaderivati risulta molto diversificata
per aree geografiche, con indici di consumo mediamente più elevati
nel centro-sud. La definitiva acquisizione ed elaborazione delle
informazioni di dettaglio inerenti alla domanda di medicinali
plasmaderivati a livello regionale e nazionale, effettuata dal CNS
in collaborazione con il Ministero della salute11 , auspicabilmente
consentirà, nel corso del 2012, di definire e programmare, in
collaborazione con le Regioni e le Province autonome, interventi
mirati al recupero di appropriatezza nell'utilizzo clinico di
questi medicinali.

--------
1 Per "consumo" di unità di GR si intende la somma delle unità
trasfuse ai pazienti e delle unità eliminate per cause tecniche,
sanitarie e per scadenza.

--------
2 Decreto del Ministro della salute 11 aprile 2008. Programma di
autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi derivati - anno
2008, ai sensi dell'articolo 14 comma 2, della legge 21 ottobre, n.
219. GU n.136 del 12 giugno 2008.

--------
3 Decreto del Ministro della salute 17 novembre 2009. Programma per
l'autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti per
l'anno 2009. GU n. 301 del 29 dicembre 2009.

--------
4 Decreto del Ministro della salute 20 gennaio 2011. Programma di
autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti per l'anno
2010. GU n. 82 del 9 aprile 2011.

--------
5 Decreto del Ministro della salute 7 ottobre 2011. Programma di
autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi prodotti per l'anno
2011. GU n. 271 del 21 novembre 2011.

--------
6 Superamento del tempo di conservazione massimo, di norma pari a
42 giorni.

--------
7 Prevalentemente riferibili a positività dei test di
qualificazione biologica previsti dalla normativa vigente o a
rilievi anamnestici e clinici riferiti dal donatore successivamente
alla donazione.

--------
8 Prevalentemente riferibili a non conformità del prodotto
rispetto agli standard qualitativi previsti dalla normativa vigente.

--------
9 Jones D, McEvoy S, Merz TM, Higgins A, Bellomo R, Cooper JD,
Hollis S, McArtur C. International albumin use: 1995 to 2006.
Anaesth Intensive Care. 2010; 38(2):266-273.

--------
10 Centro Nazionale Sangue. Il consumo di medicinali plasmaderivati
in Italia.

--------
11 Direzione Generale del Sistema informativo e statistico
sanitario


2. Autosufficienza nazionale di sangue e medicinali emoderivati:
programmazione per l'anno 2012

2.1 Prodotti strategici per l'autosufficienza
2.1.1 Anche per l'anno 2012 i prodotti strategici per
l'autosufficienza nazionale sono rappresentati da:
- i globuli rossi (GR), emocomponenti labili a maggiore utilizzo
clinico, utilizzati per la correzione di stati anemici acuti e
cronici non altrimenti trattabili;
- il plasma da inviare alla lavorazione industriale per la
produzione di medicinali emoderivati. In Italia, la domanda di
questi medicinali (molti dei quali sono farmaci salva-vita) è
molto rilevante, con particolare riferimento all'albumina ed alle
immunoglobuline aspecifiche per uso endovenoso.

2.2 Programmazione per l'anno 2012
Sulla base dei dati storici relativi agli anni precedenti e degli
elementi di analisi sistemica, i responsabili delle Strutture
regionali di coordinamento per le attività trasfusionali, di
concerto con le Associazioni e Federazioni dei donatori
rappresentative a livello nazionale e regionale, hanno condiviso
con il CNS i seguenti indicatori ed elementi per la programmazione
dell'autosufficienza per l'anno 2012:
- produzione e consumo di GR;
- produzione di plasma da inviare alla lavorazione farmaceutica;
- rilevazioni dei consumi dei principali medicinali plasmaderivati;
- carenze e produzione aggiuntiva di unità di GR per la cessione e
acquisizione compensativa programmata interregionale;
- accordi/convenzioni di compensazione interregionale in essere e
da stipulare.
Le previsioni interessano esclusivamente i prodotti strategici di
cui al paragrafo 2.1.

2.2.1 Globuli Rossi
Nella Tabella 1 sono riportati i dati relativi alla programmazione
della produzione e del consumo di unità di GR per l'anno 2012,
unitamente ai dati inerenti alla produzione ed al consumo di unità
di GR nell'anno 2011.

2.2.1.1 La programmazione della produzione di GR prevede un
incremento di 15.000 unità, pari a +0,6% rispetto al 2011. Per
quanto concerne i consumi, nel 2012 è previsto un incremento di
14.400 unità, pari a +0,5% rispetto al 2011.

2.2.1.2 Per il 2012 in Italia si conferma ulteriormente una
rilevante carenza di GR a carico di 2 Regioni (Sardegna e Lazio),
cui si aggiungono alcune situazioni di entità secondaria. Il
fabbisogno compensativo delle Regioni carenti ammonta
complessivamente a circa 68.000 unità, a fronte del quale esiste
un margine complessivo di produzione aggiuntiva nelle Regioni
storicamente autosufficienti di 78.000 unità. Pertanto, la
produzione aggiuntiva programmata in varie Regioni, un costante
monitoraggio del sistema, l'impegno al miglioramento continuo della
qualità e dell'appropriatezza in alcuni ambiti strategici ed il
coordinamento in rete esercitato dal CNS, consentono di prevedere,
anche per l'anno 2012, la complessiva autosufficienza nazionale di
GR.
Nel 2012, per la prima volta, tutte le carenze previsionali
risultano pressochè integralmente coperte da cessioni
interregionali programmate mediante accordi convenzionali, il che
rappresenta un sensibile passo in avanti nei rapporti compensativi
fra Regioni, sostanziato da una più puntuale gestione degli scambi
compensativi interregionali, oltre che da più incisivi impegni a
perseguire l'autosufficienza locale da parte delle realtà
regionali dove oggi esistono importanti margini di miglioramento
realizzabili.

2.2.1.3 In relazione alla necessità di garantire i livelli
essenziali di assistenza trasfusionali12 in modo omogeneo su tutto
il territorio nazionale, nonchè a fronte di possibili criticità e
situazioni straordinarie, il presente Programma impegna tutti gli
attori del sistema (Associazioni e Federazioni dei donatori,
Strutture regionali di coordinamento, Servizi Trasfusionali,
Regioni e Province Autonome, Aziende Sanitarie, Servizio
Trasfusionale delle Forze Armate e CNS) ad un costante mantenimento
dei programmi definiti ed alla adozione tempestiva delle misure
necessarie per presidiare tempestivamente le criticità
eventualmente emergenti.

2.2.1.4 Si ribadisce, infine, la necessità dell'impegno delle
Associazioni e Federazioni dei donatori di sangue e delle Strutture
regionali di coordinamento per le attività trasfusionali, per le
rispettive competenze, a ridurre la variabilità infra-annuale
della raccolta del sangue e degli emocomponenti, a mantenere in
equilibrio la chiamata dei donatori e a facilitare l'accesso ai
servizi trasfusionali e alle unità di raccolta territoriali, in
particolare nella stagione estiva, con interventi programmati ed
incisivi.

2.2.2 Plasma da inviare alla lavorazione industriale
Nella Tabella 2 sono riportati i dati della programmazione per
l'anno 2012 per l'invio di plasma alla lavorazione industriale per
la produzione di medicinali plasmaderivati, unitamente ai dati
relativi al periodo 2007-2011. Nella Fig. 3 gli stessi dati sono
rappresentati, per il 2011 e le previsioni 2012, in termini di Kg/
1.000 pop / anno.

2.2.2.1 La programmazione per l'anno 2012 prevede un incremento
dell'invio di plasma pari a 2,8% (20.058 Kg) rispetto al 2011, con
indici regionali programmati diversificati. Quasi tutte le Regioni
del centro-sud restano collocate al di sotto della media nazionale
(V. Fig. 3), con livelli di autosufficienza di medicinali
plasmaderivati bassi o molto bassi.

2.2.2.2 Per quanto concerne il consumo dei 2 principali medicinali
plasmaderivati (albumina e immunoglobuline aspecifiche per uso
endovenoso), le stime, ulteriormente affinate e ponderate a cura
del CNS in relazione alle fonti informative disponibili13 ,
indicano una previsione media della domanda nazionale di albumina
intorno a 580 g/1.000 pop/anno, e 52 g/1.000 pop/anno per le
immunoglobuline aspecifiche per uso endovenoso. Le valutazioni
generali sul consumo dei medicinali plasmaderivati in corso di
finalizzazione da parte del CNS indicano una sostanziale
stabilizzazione dei consumi di albumina e immunoglobuline e.v., con
una forte diversificazione della domanda per 1.000 pop / anno fra
Regioni, che conferma previsioni di consumo mediamente più elevate
nelle Regioni del centro-sud ed insulari.

--------
12 V. articolo 5, legge 21 ottobre 2005, n.219.

--------
13 Ministero della Salute - Direzione Generale del Sistema
informativo e statistico sanitario.


3. Monitoraggio dell'autosufficienza

3.1 Metodologia e organizzazione del monitoraggio
3. 1.1 Nel corso del 2012 il CNS effettua specifiche azioni di
monitoraggio infra-annuale delle attività produttive e dei consumi
relative alla programmazione definita dalle Strutture regionali di
coordinamento per le attività trasfusionali, finalizzate a garantire
la costante autosufficienza di GR e le quote di plasma da inviare
alla lavorazione industriale.
Le suddette azioni di monitoraggio e verifica sono coordinate dal CNS
di intesa con i responsabili delle Strutture regionali di
coordinamento per le attività trasfusionali e con le Associazioni e
Federazioni dei donatori. Sono previsti specifici momenti di
confronto dei soggetti coinvolti nell'ambito di consultazioni
plenarie di Sistema, che coinvolgono anche i livelli associativi
regionali. In relazione ai risultati delle attività di monitoraggio
e verifica, gli obiettivi definiti nel presente Programma potranno
essere revisionati.

3.1.3 A cadenza trimestrale, il CNS produce, attraverso il Sistema
informativo dei servizi trasfusionali (SISTRA), la reportistica di
monitoraggio della produzione e consumo di GR e di invio del plasma
alla lavorazione farmaceutica.

3.2 Indicatori
3.2.1 Per le attività di monitoraggio e verifica di cui ai
precedenti paragrafi, anche al fine di garantire un adeguato livello
di appropriatezza nella gestione delle scorte e promuovere un
costante ed attento monitoraggio dei consumi clinici, sono adottati i
seguenti indicatori, da applicare alle singole Regioni e Province
autonome ed al complessivo ambito nazionale:

- n. unità di GR prodotte
- n. unità di GR consumate
- n. unità di GR eliminate
- indice n. unità di GR prodotte *1.000 pop
- indice n. unità di GR consumate *1.000 pop
- Kg di plasma inviati alla lavorazione industriale
- indice Kg di plasma inviati alla lavorazione industriale *1.000
abitanti
- monitoraggio dell'appropriatezza della programmazione rispetto ai
dati consuntivi di produzione e consumo.

Rilevazione su base annuale di:
- indici di consumo medicinali emoderivati (albumina, immunoglobuline
aspecifiche e.v., antitrombina, fattore VIII plasmaderivato) per
popolazione residente;
- grado di autosufficienza nazionale e regionale di medicinali
emoderivati (albumina, immunoglobuline aspecifiche e.v.,
antitrombina, fattore VIII plasmaderivato);
- specifico monitoraggio dell'utilizzo del Fattore VIII e della
relativa frazione di produzione farmaceutica intermedia.

3.3 Miglioramento della qualità e della appropriatezza
4.1 Sono confermate, per quanto applicabili, le linee di indirizzo
per il miglioramento della qualità e della appropriatezza definite
nei Programmi annuali di autosufficienza per gli anni 2008, 2009,
2010 e 2011 riferite ad iniziative/azioni in via di svolgimento o che
comportano ulteriori sviluppi nel corso del 2012. Restano, in
particolare, all'evidenza alcuni aspetti per i quali esistono
significativi margini di miglioramento. Fra questi:
a) la persistenza di alti indici di donazione "occasionale" in
alcune Regioni, in particolare in Campania (55%) e Lazio (40%), pur
in un quadro nazionale di bassa incidenza media (16%) di tale tipo di
donazione, che vede l'Italia fra le nazioni più virtuose dell'Unione
Europea;
b) la persistenza di indici di variabilità infraannuale delle
donazioni ancora non congruenti con una ottimale disponibilità di GR
in relazione ai fabbisogni infra-annuali, con particolare riferimento
al periodo estivo e ad alcuni periodi invernali;
c) un livello di standardizzazione degli emocomponenti labili ad
uso clinico disomogeneo fra Regioni e all'interno delle stesse;
d) in alcuni ambiti regionali, l'applicazione di strumenti per la
sicurezza trasfusionale la cui reale efficacia non appare suffragata
da evidenze scientifiche di livello adeguato;
e) una disomogenea attenzione all'uso clinico appropriato degli
emocomponenti labili sul versante degli utilizzatori e delle aziende
sanitarie; presso queste ultime non risulta mediamente gestito in
modo costante ed efficace lo strumento dei comitati ospedalieri per
il buon uso del sangue, istituito per legge al fine di contrastare
l'uso inappropriato dei prodotti del sangue, compresi i medicinali
plasmaderivati;
f) un utilizzo clinico diffusamente inappropriato di alcuni
medicinali plasmaderivati, con particolare riferimento all'albumina e
all'antitrombina.
Per vari degli aspetti sopra descritti sono in corso o in via di
sviluppo specifiche iniziative di monitoraggio e interventi di
miglioramento.

4. L'autosufficienza del sangue e dei suoi prodotti e il percorso
di qualificazione del Sistema trasfusionale italiano

Come già evidenziato nel Programma di autosufficienza nazionale
per il 2011, assume particolare rilievo il rapporto fra
autosufficienza e qualità dei prodotti e delle prestazioni erogati
dal Sistema trasfusionale nazionale, con specifico riferimento
all'applicazione degli adeguamenti e delle procedure autorizzative
e di accreditamento conseguenti all'approvazione dell'Accordo tra
il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano
del 16 dicembre 201014 . Tale Accordo rappresenta, infatti, il
punto di avvio di un percorso che, entro il 31 dicembre 2014,
dovrà condurre il Sistema trasfusionale italiano alla piena
rispondenza alle norme europee di settore, anche per quanto
concerne il plasma come materia prima destinata alla lavorazione
industriale per la produzione di medicinali plasmaderivati.
L'autosufficienza del sangue e dei suoi prodotti, oltre ai
necessari aspetti quantitativi, deve rispondere a fondamentali e
specifici requisiti di carattere qualitativo, molti dei quali sono
strettamente dipendenti dagli esiti del percorso di qualificazione
che il Sistema trasfusionale italiano è tenuto a seguire in
relazione al succitato Accordo, con i relativi impegni e
adeguamenti finalizzati al conseguimento dei livelli di qualità
previsti dalle normative vigenti in materia di attività
trasfusionali, con particolare riferimento a quelle che hanno
recepito le direttive europee di settore. Gli obiettivi di
autosufficienza non possono, infatti, risultare disgiunti
dall'adeguamento del Sistema trasfusionale, complessivamente
inteso, e delle sue singole componenti operanti a livello regionale
(Servizi trasfusionali, Unità di raccolta associative, Strutture
regionali di coordinamento per le attività trasfusionali), al
dettato normativo comunitario che, in ragione della libera
circolazione dei cittadini, prevede la soddisfazione di pari
livelli di qualità e sicurezza del sangue e dei suoi prodotti su
tutto il territorio dell'Unione Europea.
Nel percorso di qualificazione del Sistema trasfusionale italiano
verso la piena rispondenza alle norme europee del settore, per il
quale sono stati previsti quattro anni di tempo con scadenza al 31
dicembre 2014, si registra oggi nelle Regioni e Province autonome
un disomogeneo grado di consapevolezza degli impegni richiesti e di
applicazione degli adempimenti conseguenti, nonchè di effettivo
inizio delle attività di adeguamento dei servizi trasfusionali e
delle unità di raccolta, di pianificazione delle attività di
verifica degli stessi e, ove necessario, di revisione dei modelli
organizzativi finalizzata a consolidare le attività produttive dei
servizi trasfusionali in un numero più limitato e razionale di
strutture.
In questa prospettiva, il presente Programma impegna tutti gli
attori della rete trasfusionale nazionale a perseguire, nel
triennio 2012-2014, l'obiettivo strategico generale di portare il
Sistema trasfusionale italiano ad un livello pari ai Paesi più
evoluti dell'Unione Europea, garantendo in modo sostenibile la
costante e pronta disponibilità dei prodotti e servizi
trasfusionali necessari per la erogazione dei livelli essenziali di
assistenza, che soddisfino gli standard di sicurezza, qualità,
conformità regolatoria e di servizio previsti dalle norme
nazionali e comunitarie, con la massima possibile efficacia.
In relazione alle analisi effettuate dal CNS e condivise
nell'ambito delle consultazioni plenarie del Sistema trasfusionale,
che individuano i punti di forza, di debolezza, le opportunità e
le minacce del Sistema stesso, sono fornite le seguenti indicazioni
per il perseguimento del predetto obiettivo generale:
a) intensificare la promozione della donazione volontaria,
anonima, non remunerata e consapevole, anche con azioni mirate a
contrastare le previsioni demografiche di riduzione delle fasce di
popolazione in età donazionale;
b) migliorare in continuo la rispondenza della donazione del
sangue e degli emocomponenti ai fabbisogni quantitativi e
qualitativi del sistema, attraverso la riduzione della variabilità
infra-annuale delle donazioni e l'ottimizzazione delle dinamiche,
delle procedure e degli strumenti propri delle attività di
convocazione dei donatori;
c) ridurre progressivamente la donazione occasionale, in
particolare nelle aree regionali dove la stessa è maggiormente
rappresentata;
d) attivare specifici interventi in situazioni locali di
prevalenza e/o incidenza delle malattie infettive trasmissibili
(HBV, HCV, HIV) significativamente superiori alla media nazionale;
e) rispettare, in tutti gli ambiti interessati, la scadenza del
31 dicembre 2014 per l'applicazione dei requisiti minimi previsti
dall'Accordo Stato-Regioni del 16 dicembre 2010 e per la verifica
periodica istituzionale della loro conforme applicazione;
f) attivare in tutti gli ambiti regionali una riflessione in
merito ai modelli organizzativi dei servizi trasfusionali e delle
unità di raccolta, al fine incrementare il livello di efficienza e
sostenibilità;
g) definire ed attuare nuovi modelli interregionali per la
gestione del percorso finalizzato alla produzione di medicinali
plasmaderivati da plasma nazionale, con il contributo degli
organismi nazionali di coordinamento a garanzia della non
frazionabilità e della valenza sovra regionale
dell'autosufficienza del sangue dei suoi prodotti;
h) definire ed implementare metodi e strumenti innovativi e
più efficaci per garantire l'appropriatezza della gestione,
organizzativa e clinica, della risorsa sangue;
i) promuovere progetti di ricerca e sviluppo in medicina
trasfusionale e, ai fini della assunzione di decisioni strategiche,
studi di health technology assessment;
j) individuare, di concerto con le istituzioni interessate,
anche a livello accademico, percorsi formativi efficaci in medicina
trasfusionale.

--------
14 Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Province
autonome di Trento e Bolzano sui requisiti minimi organizzativi,
strutturali e tecnologici delle attività sanitarie dei servizi
trasfusionali e delle unità di raccolta e sul modello per le visite
di verifica. (Rep. Atti n. 242/CSR del 16 dicembre 2010). G.U. n.
113, 17 maggio 2011, Suppl. Ordinario n. 124.


5. Il plasma e la produzione di medicinali plasmaderivati:
evoluzione del contesto di riferimento e rapporti cooperativi fra
Regioni e Province autonome

Il Sistema italiano della produzione di medicinali plasmaderivati
da plasma raccolto sul territorio nazionale, terzo in Europa per
produzione di materia prima, è caratterizzato dalle seguenti
peculiarita':
a) la titolarità pubblica della "materia prima", rappresentata
dal plasma prodotto dai servizi trasfusionali;
b) la provenienza del plasma avviato alla lavorazione
industriale per la produzione di medicinali plasmaderivati
esclusivamente da donazioni volontarie, anonime e non remunerate;
c) il sistema di produzione di medicinali plasmaderivati c.d.
in conto-lavorazione (o contract manufacturing) per cui le Regioni
e Provincie autonome, singolarmente o in associazione, conferiscono
il plasma raccolto alle aziende autorizzate a fronte di atti
convenzionali ed ottengono i prodotti farmaceutici secondo
contratto, con la materia prima, gli intermedi di lavorazione ed i
prodotti finiti che restano di proprietà pubblica lungo tutto il
processo;
d) la gestione ed il controllo del processo di produzione ed
avvio alla lavorazione del plasma esclusivamente da parte delle
strutture pubbliche facenti parti del Sistema trasfusionale
regionale e nazionale (i servizi trasfusionali, le Strutture
regionali di coordinamento, il Centro nazionale sangue);
e) la previsione normativa che l'autosufficienza regionale e
nazionale del sangue e dei suoi prodotti costituisce obiettivo
strategico del Paese ad interesse sovra regionale e sovra aziendale
non frazionabile, comprendente anche i medicinali plasmaderivati.
Gli accordi interregionali per la plamaderivazione (AIP)
rappresentano un fondamentale strumento per promuovere
l'autosufficienza regionale e nazionale in medicinali
plasmaderivati e rappresentano, altresì, un modello virtuoso di
cooperazione fra Regioni finalizzato ad ottenere un'ottimale
distribuzione dei prodotti farmaceutici ottenuti dalla lavorazione
del plasma nazionale, il miglioramento continuo della qualità e
sicurezza della materia prima plasma, nonchè un più attento
monitoraggio e controllo della domanda di questi farmaci. I due
attuali AIP15 producono il 76%16 del plasma italiano inviato al
frazionamento industriale, garantendo alle Regioni aderenti la
copertura quasi completa della domanda dei medicinali
plasmaderivati oggetto di contratto17 , in particolare della
domanda di immunoglobuline aspecifiche per uso endovenoso che, nei
Paesi europei ed extra-europei comparabili all'Italia per tenore
socio-economico, sono il prodotto plasmaderivato driver. Inoltre,
nelle Regioni aderenti, con alcune eccezioni, si registrano livelli
di consumi dei plasmaderivati complessivamente più appropriati
rispetto alla maggioranza delle Regioni non associate. Resta
comunque, rispetto ai consumi medi registrati in altri Paesi
europei, un diffuso grado di inappropriatezza nell'utilizzo di
alcuni di questi farmaci, quali l'albumina e l'antitrombina.
Per accedere ad un sistema di plasmaderivazione all'interno
dell'Unione Europea è necessario, per quanto concerne le strutture
che producono il plasma, soddisfare i requisiti qualitativi
comunitari previsti per i servizi trasfusionali e le unità di
raccolta, nonchè, per quanto riguarda lo stesso plasma come
materia prima destinata alla produzione di farmaci, rispondere ai
requisiti previsti dal "Codice comunitario concernente i medicinali
per uso umano" e, nello specifico, alle disposizioni inerenti al
Master file del plasma18 . In Italia, a livello regionale, non si
è ancora raggiunta una completa consapevolezza circa gli obblighi
comunitari sopra citati per la produzione di plasma destinato alla
lavorazione industriale rispetto alla produzione di emocomponenti
ad uso clinico, come peraltro sanciti all'articolo 1, comma 1, del
Decreto legislativo 20 dicembre 2007, n. 26119 .
I principali ostacoli al completo adeguamento dell'Italia agli
standard europei sono rappresentati dalla sottostima e/o dalla
incompleta conoscenza del percorso a vari livelli, oltre che dalle
resistenze al cambiamento verso più razionali ed efficienti
modelli organizzativi delle strutture trasfusionali,
necessariamente richiesto dalla applicazione degli impegnativi e
rigorosi requisiti comunitari. Su questi aspetti è indispensabile
una forte accelerazione in termini di sensibilizzazione e
controllo, oltre alla raccolta formale degli impegni a carico delle
Regioni e Province autonome previsti dall'Accordo Stato-Regioni del
16 dicembre 2010.
I mutati scenari nel consumo di alcuni medicinali plasmaderivati,
le nuove esigenze di natura regolatoria (in particolare quelle
associate al Master file del plasma), nonchè le opportunità
offerte dall'imminente revisione legislativa in materia di
convenzioni con le aziende farmaceutiche, determinano
l'improrogabile necessità di un ripensamento delle strategie
regionali e nazionali per la plasmaderivazione, nell'ottica di
garantire al Paese un utilizzo razionale e completo della propria
risorsa plasma. Ciò al fine di rispondere in maniera più efficace
ed economicamente sostenibile ai bisogni delle Regioni e Province
autonome e al contempo ridurre o valorizzare l'eccedenza di
prodotti finiti e/o di semilavorati derivati dalla continua
crescita, in qualità e volumi, del plasma inviato al frazionamento
industriale.
Pur nel rispetto degli obiettivi di non frazionabilità e della
valenza sovra regionale dell'autosufficienza nazionale, appare
evidente che non possono essere rallentati i percorsi di
miglioramento e qualificazione avviati delle Regioni che già hanno
proficuamente lavorato e lavorano per conseguire l'adeguamento
delle strutture trasfusionali e della materia prima plasma ai
requisiti regolatori previsti, entro il termine del 31 dicembre
2014, definito dalle norme vigenti, peraltro fornendo un modello di
riferimento e di positivo confronto alle Regioni che presentano
maggiori criticità.
Al riguardo, preme evidenziare il rilevantissimo valore aggiunto
rappresentato dalla applicazione dei requisiti di cui all'Accordo
Stato-Regioni del 16 dicembre 2010 in termini di miglioramento
qualitativo complessivo di tutte le attività trasfusionali, che
devono in ogni caso essere conformate alle norme di matrice europea
indipendentemente dalle esigenze regolatorie inerenti al plasma
come materia prima per la lavorazione farmaceutica.
Per le motivazioni sopra esplicitate, risulta necessario ridefinire
il sistema di aggregazione fra Regioni per la plasmaderivazione,
nell'ottica di costituire nuovi raggruppamenti omogenei con la
finalità di conseguire i previsti livelli qualitativi e di
perseguire l'economicità della gestione dei medicinali
plasmaderivati ottenuti. Risulta quindi necessario determinare le
masse critiche ottimali per le future gare di appalto, i criteri di
aggregazione, la possibile associazione di Regioni con maggiori
difficoltà a Regioni ove i percorsi del settore sono più
avanzati, nonchè individuare meccanismi per l'allocazione di
eventuali eccedenze nazionali di prodotti finiti o semilavorati,
con recupero, ove consentito dalla normativa vigente, dei costi di
produzione.

--------
15 AIP-1: Veneto (coordinamento), Abruzzo, Basilicata, P.A.
Bolzano, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Toscana,
P.A. Trento, Umbria, Valle d'Aosta. AIP-2: Lombardia, Piemonte,
Sardegna.

--------
16 AIP-1: 45%; AIP-2: 31%; restanti Regioni: 24%.

--------
17 Albumina, Immunoglobuline aspecifiche e.v., Fattore VIII,
Fattore IX, Antitrombina, Complesso protrombinico.

--------
18 Decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, Allegato I, Parte
III.

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19 "Il presente decreto si applica alla raccolta e al controllo del
sangue umano e dei suoi componenti, a qualunque uso siano destinati,
nonchè alla loro lavorazione, conservazione, distribuzione e
assegnazione, qualora siano destinati alla trasfusione, fatto salvo
quanto previsto dall'articolo 26, comma 1". Appare evidente che se
il sangue ed i suoi componenti sono destinati ad un utilizzo
farmaceutico si applicano anche i requisiti di pertinenza previsti
dalle norme europee sul farmaco, con particolare riferimento al
Master file del plasma.


6. Conclusioni

I risultati del quadriennio 2008-2011 e le previsioni per il 2012
dimostrano che la programmazione annuale per l'autosufficienza del
sangue e dei suoi prodotti ha progressivamente consentito di
stabilire un efficace sistema di relazioni operative all'interno
della rete trasfusionale nazionale, con la precipua finalità di
perseguire in tutti gli ambiti regionali l'equilibrio ottimale fra
produzione di componenti del sangue e fabbisogni trasfusionali, sotto
il profilo quantitativo e qualitativo, anche per quanto attiene
all'appropriatezza dei consumi e della gestione delle scorte, nonchè
alla qualità e sicurezza dei prodotti.
La progressiva maturazione e integrazione delle suddette relazioni
operative ha dato prova di fornire importanti strumenti per
delineare, di anno in anno, un quadro sempre più chiaro e utile dei
punti di forza e di potenziale o reale debolezza del sistema, nonchè
di delinearne le opportunità e le minacce in modo attuale e
prospettico, contribuendo al rafforzamento delle azioni strategiche,
mettendo in luce le criticità e consentendo di implementare
interventi correttivi e di miglioramento.
La capacità del Sistema sangue nazionale di garantire
l'autosufficienza per i prodotti labili ad uso trasfusionale e di
perseguire l'autosufficienza dei medicinali plasmaderivati si
confronta con un costante, seppur modesto, aumento dei consumi
determinato, oltre che dal progresso delle tecniche assistenziali e
dall'incremento degli interventi terapeutici di alta specialità, dal
costante incremento del grado di senescenza della popolazione. A ciò
va aggiunto un progressivo indispensabile contenimento delle risorse
disponibili, che richiede tempestivi interventi di riqualificazione
organizzativa delle reti trasfusionali regionali, primariamente
finalizzati al miglioramento continuo ed appropriato della qualità e
sicurezza dei prodotti e delle prestazioni del Sistema.
Il Sistema trasfusionale italiano, dal 16 dicembre 2010, è chiamato
ad affrontare la sfida di adeguare i propri livelli qualitativi alle
norme europee di settore. L'autosufficienza, intesa come la capacità
di garantire su tutto il territorio nazionale la costante e pronta
disponibilità quali-quantitativa dei prodotti e servizi
trasfusionali necessari per la erogazione dei livelli essenziali di
assistenza, fa parte a tutti gli effetti di tale sfida, in termini di
sostenibilità, efficienza, efficacia e appropriatezza.


Parte di provvedimento in formato grafico