Serie Generale n. 298 del 22-12-2022
DECRETI, DELIBERE E ORDINANZE MINISTERIALI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 30 settembre 2022
Procedure di selezione delle soluzioni di telemedicina e diffusione sul territorio nazionale, nonche' i meccanismi di valutazione delle proposte di fabbisogno regionale per i servizi minimi di telemedicina e l'adozione delle Linee di indirizzo per i servizi di telemedicina. (22A07125) (GU Serie Generale n.298 del 22-12-2022)

IL MINISTRO DELLA SALUTE

di concerto con

IL MINISTRO DELEGATO
PER L'INNOVAZIONE TECNOLOGICA
E LA TRANSIZIONE DIGITALE

Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833, recante «Istituzione del
Servizio sanitario nazionale»;
Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante
«Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1
della legge 23 ottobre 1992, n. 421»;
Visto il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, recante «Norme
per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma
dell'art. 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419»;
Vista la legge 7 agosto 1990, n. 241, recante «Nuove norme in
materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai
documenti amministrativi»;
Visto il regolamento (UE) n. 2020/2094 del Consiglio del 14
dicembre 2020 che istituisce uno strumento dell'Unione europea per la
ripresa, a sostegno alla ripresa dell'economia dopo la crisi
COVID-19;
Visto l'art. 5 del decreto legislativo 30 giugno 1993, n. 266, che
nell'istituire l'Agenzia per i servizi sanitari regionali ha
attribuito alla stessa specifiche funzioni «di supporto delle
attività regionali, di valutazione comparativa dei costi e dei
rendimenti dei servizi resi ai cittadini, di segnalazione di
disfunzioni e sprechi nella gestione delle risorse personali e
materiali e nelle forniture, di trasferimento dell'innovazione e
delle sperimentazioni in materia sanitaria»;
Visto il decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 115, titolato
«Completamento del riordino dell'Agenzia per i servizi sanitari
regionali, a norma degli articoli 1 e 3, comma 1, lettera c), della
legge 15 marzo 1997, n. 59;
Visto l'art. 2, comma 357, della legge 24 dicembre 2007, n. 244,
recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e
pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2008)» che ha ridenominato
l'Agenzia in «Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali»;
Vista la legge 30 dicembre 2020, n. 178, recante «Disposizioni sul
bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2021 e
bilancio pluriennale per il triennio 2021-2023», Gazzetta Ufficiale
n. 322 del 30 dicembre 2020 che, all'art. 1, comma 1043, prevede
l'istituzione del sistema informatico di registrazione e
conservazione di supporto dalle attività di gestione, monitoraggio,
rendicontazione e controllo delle componenti del PNRR;
Visto il regolamento (UE) n. 2021/241 del Parlamento europeo e del
Consiglio, del 12 febbraio 2021, che istituisce il dispositivo per la
ripresa e la resilienza (regolamento RRF) con l'obiettivo specifico
di fornire agli Stati membri il sostegno finanziario al fine di
conseguire le tappe intermedie e gli obiettivi delle riforme e degli
investimenti stabiliti nei loro piani di ripresa e resilienza;
Visto il regolamento delegato UE n. 2021/2106 della Commissione del
28 settembre 2021, che integra il regolamento UE n. 2021/241 del
Parlamento europeo e del Consiglio, il quale prevede gli indicatori
comuni e gli elementi dettagliati del quadro di valutazione della
ripresa e della resilienza;
Tenuto conto dei principi trasversali previsti dal PNRR, quali, tra
l'altro, il principio del contributo all'obiettivo climatico e
digitale (c.d. tagging), gli allegati VI e VII al regolamento (UE) 12
febbraio 2021, 2021/241, il principio di parità di genere, l'obbligo
di protezione e valorizzazione dei giovani ed il superamento del
divario territoriale;
Considerato che il principio di «non arrecare un danno
significativo» (DNSH, «Do no significant harm») è definito, ai sensi
dell'art. 2, punto 6), del regolamento (UE) n. 2021/241, come segue:
«non sostenere o svolgere attività economiche che arrecano un danno
significativo all'obiettivo ambientale, ai sensi, ove pertinente,
dell'art. 17 del regolamento (UE) n. 2020/852»;
Visto l'art. 17 del regolamento (UE) n. 2020/852 che definisce gli
obiettivi ambientali, tra cui il principio di non arrecare un danno
significativo (DNSH, «Do no significant harm»), e la Comunicazione
della Commissione UE 2021/C 58/01 recante «Orientamenti tecnici
sull'applicazione del principio "non arrecare un danno significativo"
a norma del regolamento sul dispositivo per la ripresa e la
resilienza»;
Visto il Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) valutato
positivamente con decisione del Consiglio ECOFIN del 13 luglio 2021
notificata all'Italia dal Segretariato generale del Consiglio con
nota LT161/21, del 14 luglio 2021;
Visto il decreto-legge 31 maggio 2021, n. 77, convertito, con
modificazioni, dalla legge n. 29 luglio 2021, n. 108, recante
l'individuazione della Governance del Piano nazionale di ripresa e
resilienza e delle prime misure di rafforzamento delle strutture
amministrative e di accelerazione e snellimento delle procedure;
Viste le disposizioni di cui all'art. 46 del citato decreto-legge
31 maggio 2021, n. 77, convertito, con modificazioni, dalla legge n.
29 luglio 2021, n. 108, relative alle «Pari opportunità e inclusione
lavorativa nei contratti pubblici, nel PNRR e nel PNC»;
Visto il decreto-legge 9 giugno 2021, n. 80, convertito con
modificazioni, dalla legge 6 agosto 2021, n. 113, recante: «Misure
urgenti per il rafforzamento della capacità amministrativa delle
pubbliche amministrazioni funzionale all'attuazione del Piano
nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) e per l'efficienza della
giustizia»;
Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze dell'11
ottobre 2021 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana del 23 novembre 2021, n. 279, recante «Procedure relative
alla gestione finanziaria delle risorse previste nell'ambito del PNRR
di cui all' art. 1, comma 1042, della legge 30 dicembre 2020, n. 178»
in particolare l'art. 3, comma 3, laddove si prevede che «Con
riferimento alle risorse del PNRR dedicate a specifici progetti in
materia sanitaria, le regioni e province autonome accendono appositi
capitoli relativi alla spesa sanitaria del bilancio gestionale al
fine di garantire un'esatta imputazione delle entrate e delle uscite
relative al finanziamento specifico, in coerenza con l' art. 20 del
decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118»;
Visto il decreto del Ministero dell'economia e delle finanze del 23
novembre 2021 che ha modificato la citata «Tabella A - PNRR - ITALIA
QUADRO FINANZIARIO PER AMMINISTRAZIONI TITOLARI» la quale prevede,
tra l'altro, per il sub-investimento «M6C1 1.2.3 Telemedicina per un
migliore supporto ai pazienti cronici» l'importo complessivo di euro
1.000.000.000,00 a titolarità del Ministero della salute con
l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali come soggetto
attuatore e con MITD come altra amministrazione coinvolta;
Visto il decreto del Ministero della salute del 1° aprile 2022, che
ripartisce analiticamente il sub-investimento 1.2.3, attribuendo
specifica sub-codifica, in 1.2.3.1 «Piattaforma di telemedicina» a
cui vengono destinati euro 250.000.000 e 1.2.3.2 «Servizi di
telemedicina» a cui vengono destinati euro 750.000.000;
Tenuto conto che, ai sensi dell'art. 2, comma 6-bis, del
decreto-legge 31 maggio 2021, n. 77, convertito con modificazioni
dalla legge 29 luglio 2021, n. 108 «le amministrazioni centrali
titolari di interventi previsti dal PNRR assicurano che, in sede di
definizione delle procedure di attuazione degli interventi del PNRR,
almeno il 40 per cento delle risorse allocabili territorialmente,
anche attraverso bandi, indipendentemente dalla fonte finanziaria di
provenienza, sia destinato alle regioni del Mezzogiorno, salve le
specifiche allocazioni territoriali già previste nel PNRR. Il
Dipartimento per le politiche di coesione della Presidenza del
Consiglio dei ministri, attraverso i dati rilevati dal sistema di
monitoraggio attivato dal Servizio centrale per il PNRR verifica il
rispetto del predetto obiettivo e, laddove necessario, sottopone gli
eventuali casi di scostamento alla Cabina di regia, che adotta le
occorrenti misure correttive e propone eventuali misure
compensative»;
Considerato che, ai sensi dell'art. 12, comma 1, del citato
decreto-legge 31 maggio 2021, n. 77, convertito, con modificazioni,
dalla legge 29 luglio 2021, n. 108 «In caso di mancato rispetto da
parte delle regioni, delle Province autonome di Trento e di Bolzano,
delle città metropolitane, delle province e dei comuni degli
obblighi e impegni finalizzati all'attuazione del PNRR e assunti in
qualità di soggetti attuatori, consistenti anche nella mancata
adozione di atti e provvedimenti necessari all'avvio dei progetti del
Piano, ovvero nel ritardo, inerzia o difformità nell'esecuzione dei
progetti, il Presidente del Consiglio dei ministri, ove sia messo a
rischio il conseguimento degli obiettivi intermedi e finali del PNRR
e su proposta della Cabina di regia o del Ministro competente,
assegna al soggetto attuatore interessato un termine per provvedere
non superiore a trenta giorni. In caso di perdurante inerzia, su
proposta del Presidente del Consiglio dei ministri o del Ministro
competente, sentito il soggetto attuatore, il Consiglio dei ministri
individua l'amministrazione, l'ente, l'organo o l'ufficio, ovvero in
alternativa nomina uno o più commissari ad acta, ai quali
attribuisce, in via sostitutiva, il potere di adottare gli atti o
provvedimenti necessari ovvero di provvedere all'esecuzione dei
progetti, anche avvalendosi di società di cui all'art. 2 del decreto
legislativo 19 agosto 2016, n. 175 o di altre amministrazioni
specificamente indicate.»;
Visto l'art. 1, comma 1042, della legge 30 dicembre 2020, n. 178,
ai sensi del quale con uno o più decreti del Ministro dell'economia
e delle finanze sono stabilite le procedure amministrativo-contabili
per la gestione delle risorse di cui ai commi da 1037 a 1050, nonchè
le modalità di rendicontazione della gestione del Fondo di cui al
comma 1037;
Visto l'art. 1, comma 1043, secondo periodo, della legge 30
dicembre 2020, n. 178, ai sensi del quale, al fine di supportare le
attività di gestione, di monitoraggio, di rendicontazione e di
controllo delle componenti del Next Generation EU, il Ministero
dell'economia e delle finanze - Dipartimento della Ragioneria
generale dello Stato - sviluppa e rende disponibile un apposito
sistema informatico;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, su
proposta del Ministro dell'economia e delle finanze del 15 settembre
2021 in cui sono definite le modalità di rilevazione dei dati di
attuazione finanziaria, fisica e procedurale relativi a ciascun
progetto, da rendere disponibili in formato elaborabile, con
particolare riferimento ai costi programmati, agli obiettivi
perseguiti, alla spesa sostenuta, alle ricadute sui territori che ne
beneficiano, ai soggetti attuatori, ai tempi di realizzazione
previsti ed effettivi, agli indicatori di realizzazione e di
risultato, nonchè a ogni altro elemento utile per l'analisi e la
valutazione degli interventi;
Considerato che la misura contribuisce all'indicatore comune UE
«Utenti di servizi, prodotti e processi digitali pubblici nuovi e
aggiornati» misurato attraverso il numero di utenti di servizi,
prodotti e processi digitali pubblici recentemente sviluppati o
significativamente aggiornati grazie al sostegno fornito da misure
nell'ambito del dispositivo di ripresa e resilienza e che il soggetto
attuatore è responsabile della corretta alimentazione
dell'indicatore sul sistema informativo REGIS - di cui al comma 1043,
art. 1, legge 30 dicembre 2020, n. 178;
Vista la delibera del CIPE n. 63 del 26 novembre 2020 che introduce
la normativa attuativa della riforma del Codice unico di progetto
(CUP);
Vista la circolare RGS-MEF del 14 ottobre 2021, n. 21, recante
«Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) - Trasmissione delle
istruzioni tecniche per la selezione dei progetti PNRR»;
Vista la circolare RGS-MEF del 29 ottobre 2021, n. 25, recante
«Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) - Rilevazione
periodica avvisi, bandi e altre procedure di attivazione degli
investimenti»;
Vista la circolare RGS-MEF del 30 dicembre 2021, n. 32, recante
«Piano nazionale di ripresa e resilienza - Guida operativa per il
rispetto del principio di non arrecare danno significativo
all'ambiente (DNSH)»;
Vista la circolare RGS-MEF del 31 dicembre 2021, n. 33, recante
«Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) - Nota di chiarimento
sulla circolare del 14 ottobre 2021, n. 21 - Trasmissione delle
istruzioni tecniche per la selezione dei progetti PNRR -
addizionalità, finanziamento complementare e obbligo di assenza del
c.d. doppio finanziamento»;
Visto l'Accordo di collaborazione tra l'AGENAS, il Ministero della
salute e la Presidenza del Consiglio dei ministri - Dipartimento per
la trasformazione digitale, sottoscritto il 31 dicembre 2021, avente
ad oggetto la collaborazione tra le parti per la realizzazione tra
gli altri del sub-investimento 1.2.3 «Telemedicina per un migliore
supporto ai pazienti cronici», all'interno della misura 1.2: «Casa
come primo luogo di cura e telemedicina», nell'ambito del quale
AGENAS è stata individuata quale «soggetto attuatore»;
Vista la circolare RGS-MEF del 18 gennaio 2022, n. 4, recante
«Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) - art. 1, comma 1,
del decreto-legge n. 80 del 2021 - Indicazioni attuative»;
Vista la circolare RGS-MEF del 24 gennaio 2022, n. 6 recante «Piano
nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) - Servizi di assistenza
tecnica per le amministrazioni titolari di interventi e soggetti
attuatori del PNRR»;
Vista la circolare RGS-MEF del 10 febbraio 2022, n. 9 recante
«Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) - Trasmissione delle
istruzioni tecniche per la redazione dei sistemi di gestione e
controllo delle amministrazioni centrali titolari di interventi del
PNRR»;
Visti gli obblighi di assicurare il conseguimento di target e
milestone e degli obiettivi finanziari stabiliti nel PNRR;
Viste le Linee guida attuative del comma 15-bis dell'art. 12 del
decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con modificazioni,
dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221, approvate nella Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano il 28 maggio 2022;
Visto l'art. 12 del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179,
convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221,
recante «Fascicolo sanitario elettronico, sistemi di sorveglianza nel
settore sanitario e governo della sanità digitale», come modificato
dall'art. 21 del decreto-legge 27 gennaio 2022, n. 4, convertito, con
modificazioni, dalla legge 28 marzo 2022, n. 25;
Visto il comma 15-decies dell'art. 12 del decreto-legge 18 ottobre
2012, n. 179, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre
2012, n. 221, novellato dall'art. 21 del decreto-legge 27 gennaio
2022, n. 4, convertito dalla legge 28 marzo 2022, n. 25 che, al fine
di garantire l'omogeneità a livello nazionale e l'efficienza
nell'attuazione delle politiche di prevenzione e nell'erogazione dei
servizi sanitari, ivi inclusi quelli di telemedicina, attribuisce,
tra l'altro, all'Agenas il ruolo di Agenzia nazionale per la sanità
digitale (ASD), assicurando il potenziamento della digitalizzazione
dei servizi e dei processi in sanità;
Visto il decreto-legge 10 settembre 2021, n. 121, recante
«Disposizioni urgenti in materia di investimenti e sicurezza delle
infrastrutture, dei trasporti e della circolazione stradale, per la
funzionalità del Ministero delle infrastrutture e della mobilità
sostenibili, del Consiglio superiore dei lavori pubblici e
dell'Agenzia nazionale per la sicurezza delle infrastrutture stradali
e autostradali»;
Visto, in particolare, l'art. 10, comma 3, del decreto-legge 10
settembre 2021, n. 121, il quale prevede che «La notifica della
citata decisione di esecuzione del consiglio UE - ECOFIN recante
"Approvazione della valutazione del Piano nazionale di ripresa e
resilienza dell'Italia", unitamente al decreto del Ministro
dell'economia e delle finanze di cui al comma 2, costituiscono la
base giuridica di riferimento per l'attivazione, da parte delle
amministrazioni responsabili, delle procedure di attuazione dei
singoli interventi previsti dal PNRR, secondo quanto disposto dalla
vigente normativa nazionale ed europea, ivi compresa l'assunzione dei
corrispondenti impegni di spesa, nei limiti delle risorse assegnate
ai sensi del decreto di cui al comma 2»;
Visto l'investimento 1.2.3.2 «Servizi di telemedicina» ricompreso
nel sub-investimento 1.2.3 «Telemedicina per un miglior supporto ai
pazienti cronici», Missione 6 Componente 1 del Piano nazionale di
ripresa e resilienza (PNRR);
Premesso che il Comitato interministeriale sulla transizione
digitale nella riunione del 15 dicembre 2021 ha previsto la
designazione, su proposta del Ministro per gli affari regionali e
delle autonomie e di concerto con il Ministro delegato per
l'innovazione tecnologica e la transizione digitale e con il Ministro
della salute, di regioni capofila nell'ambito della gestione delle
procedure di procurement dei progetti verticali di telemedicina;
Premesso che, con la lettera 2 marzo 2022, il Ministro per gli
affari regionali e delle autonomie, a seguito dell'informativa resa,
ai sensi dell'art. 6, comma 1, del decreto legislativo 28 agosto
1997, n. 281, dal Ministro delegato per l'innovazione tecnologica e
la transizione digitale in sede di Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province autonome di Trento e
di Bolzano, ha proposto le Regioni Lombardia e Puglia quali regioni
capofila;
Premesso che il Ministro delegato per l'innovazione tecnologica e
la transizione digitale e il Ministro della salute, in data 4 marzo
2022, hanno espresso formale concerto alla predetta proposta del
Ministro per gli affari regionali e delle autonomie in ordine alla
designazione delle Regioni Lombardia e Puglia quali regioni capofila;
Ritenuto, pertanto, necessario, al fine di garantire l'attuazione
dell'investimento della Missione 6 Componente 1 - 1.2.3 «Telemedicina
per un migliore supporto ai pazienti cronici» - sub-intervento
«Servizi di telemedicina», definire le procedure di selezione delle
soluzioni di telemedicina e diffusione sul territorio nazionale,
nonchè i meccanismi di valutazione delle proposte di fabbisogno
regionale per i servizi minimi di telemedicina e adottare le Linee di
indirizzo per i servizi di telemedicina, prodotte nell'ambito delle
attività del Gruppo di lavoro telemedicina coordinato da AGENAS;
Acquisito il concerto del Ministero delegato per l'innovazione
tecnologica e la transizione digitale in data 29 settembre 2022;

Decreta:

Art. 1

Processo per la selezione di soluzioni di telemedicina
e diffusione sul territorio nazionale

1. Al fine di raggiungere gli obiettivi previsti nell'ambito della
Missione 6 Componente 1 del sub-investimento 1.2.3 Telemedicina,
considerato che la Regione Lombardia e la Regione Puglia sono state
individuate quali regioni capofila con il compito specifico di
provvedere, anche avvalendosi delle proprie centrali di committenza,
alle procedure di acquisizione di soluzioni di telemedicina conformi
alle Linee guida adottate in materia ai sensi del comma 15-undecies,
lettera a) dell'art. 12 del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179,
convertito dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221, l'Agenzia nazionale
per i servizi sanitari regionali (Agenas), in qualità di soggetto
attuatore dell'investimento, stipula con le regioni capofila apposite
convenzioni.
2. L'Agenas acquisisce il Piano operativo e il fabbisogno di
ciascuna regione e provincia autonoma per i servizi minimi di
telemedicina secondo il format di cui all'allegato A del presente
decreto, avvalendosi dell'apposito portale web messo a disposizione
dalla stessa. Nel Piano operativo, ciascuna regione e provincia
autonoma indica:
a. il proprio fabbisogno totale per i servizi di telemedicina
previsti per l'infrastruttura regionale di telemedicina come definita
nelle Linee guida adottate in materia ai sensi del comma 15-undecies,
lettera a) dell'art. 12 del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179,
convertito dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221 e il rispetto di
Milestone e Target nonchè il cronoprogramma dello specifico
sub-investimento;
b. quali componenti del fabbisogno intende eventualmente
garantire con soluzioni di telemedicina già esistenti e attive su
tutto il territorio regionale alla data di registrazione del presente
decreto;
c. quali componenti del fabbisogno totale intende acquisire
nell'ambito del sub-investimento 1.2.3.2.
3. La Commissione tecnica di valutazione di cui al successivo art.
2 valuta i Piani operativi e di fabbisogno regionali; tali documenti
possono contenere anche soluzioni già presenti sul territorio
regionale. La valutazione verte sulla conformità della
programmazione regionale e delle soluzioni esistenti alle Linee guida
adottate in materia, ai sensi del comma 15-undecies, lettera a)
dell'art. 12 del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179 convertito
dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221, in coerenza con il fabbisogno
regionale, con gli obiettivi specifici del sub-investimento e nel
rispetto dei principi del PNRR. I Piani operativi valutati
interamente conformi possono essere finanziati con le risorse
assegnate attraverso il decreto di cui all'art. 4. Per ottenere il
finanziamento PNRR, le regioni e province autonome i cui piani sono
stati approvati possono attivare le soluzioni selezionate
esclusivamente attraverso le gare delle regioni capofila.
4. All'esito della valutazione di cui al comma 3, le regioni
capofila pubblicano i bandi di gara.
5. Allo scopo di consentire a tutte le regioni e province autonome
di attivare l'Infrastruttura regionale di telemedicina, come definita
nelle Linee guida di cui al comma 3, nei tempi previsti
dall'investimento PNRR M6C1 1.2.3, le regioni capofila stipulano
appositi accordi, ai sensi dell'art. 15 della legge 7 agosto 1990, n.
241, in conformità a quanto previsto dall'art. 5, comma 6, del
decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50, con le regioni e le
province autonome che intendono avvalersi delle attività di acquisto
delle predette regioni capofila.

Art. 2

Costituzione e competenze della Commissione
tecnica di valutazione

1. È costituita una Commissione tecnica di valutazione, presieduta
da un dirigente di Agenas, in qualità di soggetto attuatore,
composta da sette componenti con diritto di voto, di cui due
rappresentanti del Ministero della salute, due rappresentanti della
struttura della Presidenza del Consiglio dei ministri competente per
l'innovazione tecnologica e la transizione digitale e tre
rappresentanti dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari
regionali (Agenas), nonchè da un rappresentante per ciascuna regione
capofila, senza diritto di voto.
2. L'Agenas, mediante l'Unità di progetto formalmente costituita,
supporta la Commissione tecnica di valutazione nell'esame delle
proposte progettuali regionali, monitora le procedure e verifica i
report regionali trasmessi durante la fase di attuazione dei
progetti.
3. La Commissione tecnica di cui al comma 1 riceve i piani di
fabbisogno di cui al comma 2 dell'art. 1 e ne valuta la congruità,
secondo quanto previsto dal successivo comma 3, entro trenta giorni
dalla ricezione.

Art. 3

Linee di indirizzo

1. Sono adottate le «Linee di indirizzo per i servizi di
telemedicina» riportate nell'allegato B del presente decreto, che ne
costituisce parte integrante.
2. Le Linee di indirizzo di cui al comma 1 stabiliscono le aree
cliniche per garantire l'omogeneità a livello nazionale e
l'efficienza nell'attuazione dei servizi di telemedicina, in coerenza
con gli obiettivi della Missione 6 Componente 1 del PNRR.

Art. 4

Assegnazione delle risorse alle regioni

1. Con decreto del Ministro della salute, di concerto con il
Ministro delegato per l'innovazione tecnologica e la transizione
digitale, sono assegnate alle regioni e alle province autonome le
risorse previste dall'investimento PNRR M6C1 1.2.3 per l'acquisizione
dei servizi di telemedicina da loro prescelti e approvati dalla
Commissione tecnica di cui all'art. 2 del presente decreto.

Art. 5

Clausola di invarianza finanziaria

1. Dall'attuazione del presente decreto non derivano nuovi o
ulteriori oneri a carico della finanza pubblica; alle attività
previste dallo stesso si provvede mediante le risorse umane,
strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente.

Art. 6

Disposizioni finali

1. Il presente decreto entra in vigore dalla data della
pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
Il presente decreto sarà inviato ai competenti organi di controllo
e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
Roma, 30 settembre 2022

Il Ministro della salute
Speranza
Il Ministro delegato per
l'innovazione tecnologica e
la transizione digitale
Colao

Registrato alla Corte dei conti il 5 dicembre 2022
Ufficio di controllo sugli atti del Ministero del lavoro e delle
politiche sociali, del Ministero dell'istruzione, del Ministero
dell'università e della ricerca, del Ministero della cultura, del
Ministero della salute, n. 3019

Allegato A

Parte di provvedimento in formato grafico


Piano nazionale di ripresa e resilienza
Missione 6 Componente 1 - Reti di prossimità, strutture e
telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale
Investimento 1.2.3. Telemedicina per un migliore supporto ai
pazienti cronici

Indicazioni per la presentazione Progetti regionali
di telemedicina - Piano operativo regionale/provinciale

Indicazioni, redatte da AGENAS, per la presentazione di progetti di
telemedicina
da parte delle regioni/province autonome con indicazioni
delle informazioni necessarie per la valutazione dei progetti e la
definizione del fabbisogno.
Il presente documento verrà traferito su una piattaforma online per
la compilazione.

1. Indice.
1. Indice
2. Premessa
3. Descrizione del progetto [max 7000 caratteri*]
4. Analisi del contesto [max 9.000 caratteri*]
4.1 Servizi di telemedicina già attivi
4.2 Servizi di telemedicina da implementare
5. Rispetto dei principi del Piano nazionale di ripresa e
resilienza
a. Rispetto dei criteri generali del pnrr
b. Rispetto dei principi trasversali
6. Piano progettuale di dettaglio e tempi di realizzazione
Allegato 1
2. Premessa.
Il Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) è un piano di
riforma le cui linee di investimento e relative strategie hanno come
obiettivi il miglioramento delle condizioni regolatorie,
ordinamentali, di contesto e l'incremento in equità efficienza e
competitività del Paese che lo adotta.
La Missione 6 del PNRR, nata dall'esigenza di colmare il divario
tra le disparità territoriali ed offrire maggiore integrazione tra i
servizi sanitari nei diversi setting assistenziali, è dedicata alla
Salute e si articola in due componenti:
Componente 1: Reti di prossimità, strutture intermedie e
telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale;
Componente 2: Innovazione, ricerca e digitalizzazione del
servizio sanitario nazionale.
Gli investimenti sulla riforma riguardante le reti di
prossimità, strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria
territoriale hanno la seguente articolazione:
Investimento 1.1: Case della comunità e presa in carico della
persona;
Investimento 1.2: Casa come primo luogo di cura e telemedicina;
Investimento 1.3: Rafforzamento dell'assistenza sanitaria
intermedia e delle sue strutture (Ospedali di comunita').
Il decreto ministeriale del 6 agosto 2021 ha nominato Agenas
soggetto attuatore del sub-investimento 1.2.3 «Telemedicina» pari a 1
euro/mld, suddiviso in 1.2.3.1 pari a 250 euro/mln e 1.2.3.2 pari a
750 euro/mln.
L'investimento in telemedicina rappresenta un mezzo per: (i)
contribuire a ridurre gli attuali divari geografici e territoriali;
(ii) garantire una migliore «esperienza di cura» per gli assistiti;
(iii) migliorare l'efficacia e l'efficienza dei sistemi sanitari
regionali tramite la promozione dell'assistenza domiciliare e di
protocolli di monitoraggio da remoto.
Il presente documento si inserisce all'interno del
sub-investimento 1.2.3.2 come documento guida per le redazioni dei
progetti regionali di Telemedicina, e ai fini del raggiungimento dei
sopracitati obiettivi e della corretta allocazione delle risorse è
necessaria una sua accurata compilazione.
Il PNRR individua nella telemedicina uno strumento importante per
abilitare una più efficace copertura territoriale dei servizi
sanitari per gli assistiti. Con tale progetto PNRR la telemedicina,
quindi, evolverà così da ambito sperimentale promosso solo da
alcune realtà locali a componente integrante del sistema sanitario
regionale e nazionale. Come tale, è fondamentale che la sua
diffusione sia equa ed omogenea e che le soluzioni regionali siano
interoperabili tra loro, per contribuire alla riduzione dei divari
territoriali. A questo fine, sono state adottate le «Linee guida per
i servizi di telemedicina per il sub-investimento 1.2.3.2». Il
documento indica tutti i requisiti funzionali e tecnologici che tutte
le soluzioni di telemedicina il cui acquisto, integrazione o sviluppo
dovranno rispettare.
Al fine di rispettare le tempistiche previste dal PNRR e al
contempo favorire una diffusione omogenea della telemedicina in
coerenza con le Linee guida sopra indicate, tutte le regioni e
province autonome avranno la possibilità di attivare soluzioni di
telemedicina la cui conformità sarà già stata verificata tramite
un processo di valutazione nazionale. Tali soluzioni sono individuate
tramite gare promosse dalle regioni capofila, come stabilito tramite
verbale del CITD del 15 dicembre 2021 e dal decreto interministeriale
con cui il presente format viene approvato. I requisiti tecnici con
cui saranno selezionate tali soluzioni saranno dettagliati in altra
documentazione.
Le regioni che possiedono soluzioni di telemedicina già diffuse
su scala regionale possono scegliere di non avvalersi delle soluzioni
sopra-citate, indicandolo nel piano in oggetto purchè le soluzioni
possedute rispettino le Linee guida sopra indicate. «Linee guida per
i servizi di telemedicina per il sub-investimento 1.2.3.2»
definiscono i requisiti generali, funzionali e tecnologici per tutti
i moduli che compongono l'infrastruttura regionale di telemedicina. I
moduli devono essere integrati tra loro e integrabili con la
piattaforma nazionale di telemedicina.
Il presente Piano operativo definisce per ciascuna regione e
provincia autonoma:
a) il fabbisogno totale per i servizi di telemedicina previsti
per l'infrastruttura regionale di telemedicina come definita nelle
Linee guida adottate in materia ai sensi del comma 15-undecies,
lettera a) dell'art. 12 del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179 e
successive modificazioni («Linee guida per i servizi di telemedicina
per il sub-investimento 1.2.3.2») e il rispetto di Milestone e Target
nonchè il cronoprogramma dello specifico sub-investimento;
b) quali componenti del fabbisogno intende eventualmente
coprire con soluzioni di telemedicina già esistenti e attive su
tutto il territorio regionale alla data di registrazione del presente
decreto;
c) quali componenti del fabbisogno totale intende acquisire
nell'ambito del sub-investimento 1.2.3.2.
d) la modalità di implementazione al fine di raggiungere
almeno il 70% degli enti e dei professionisti sanitari del SSR.
Si chiede di compilare il piano operativo considerando il
contesto socio-sanitario regionale, l'impatto atteso in termini
organizzativi e le risorse impiegate.
3. Descrizione del progetto [max 7000 caratteri* (1) ]
Nella seguente sezione si chiede di definire:
Razionale;
Fabbisogno di salute;
Modalità di implementazione.
4. Analisi del contesto [max 9.000 caratteri*]
Nella progettazione e programmazione dei servizi di telemedicina
risulta fondamentale considerare le principali caratteristiche
demografiche e socioeconomiche della popolazione di riferimento
nonchè le caratteristiche orografiche del territorio considerando
anche le aree interne e tutti gli altri determinanti di salute
(comuni distanti dai luoghi di offerta di servizi di base come
istruzione, sanità e trasporti).
A supporto della compilazione l'Allegato 1 contiene alcune
informazioni sociodemografiche.
Considerando tali caratteristiche, fornire una descrizione dei
problemi di salute a cui il servizio di telemedicina che si intende
implementare vuole rispondere.
La tabella successiva rappresenta un supporto alla compilazione
di questa sezione. Si raccomanda nella compilazione delle tabelle di
inserire la fonte da cui sono tratti i dati.
La Tabella 1 descrive il numero totale di persone affette dalle
patologie oggetto dell'investimento, e può essere integrato con le
condizioni cliniche di interesse regionale; si esplicita che tale
valore rappresenta la descrizione dello stato di salute della regione
e/o provincia autonoma.

Parte di provvedimento in formato grafico

4.1 Servizi di telemedicina già attivi.
Nel caso fosse già presente e attivo un servizio di telemedicina
regionale, descrivere la sua articolazione nelle seguenti tipologie
di prestazioni compilando la Tabella 2a e Tabella 2b:
Televisita
Teleconsulto
Teleassistenza
Telemonitoraggio/Telecontrollo
Le tabelle di seguito rappresentano un supporto alla compilazione
di questa sezione. Si raccomanda nella compilazione delle tabelle di
inserire la fonte da cui sono tratti i dati.
Compilare le tabelle 2a e 2b se sono attivi già dei progetti
relativi ai servizi di Telemedicina.

Parte di provvedimento in formato grafico

4.2 Servizi di telemedicina da implementare.
Nella tabella 3 inserire il numero di persone che si prevede
assistere in Telemonitoraggio/Telecontrollo per le seguenti
condizioni cliniche.

Parte di provvedimento in formato grafico


Indicare nelle Tabelle 4a, 4b, 4c, 5 il numero dei medici di
Medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialisti e
altre figure professionali (in riferimento all'Allegato 1) presenti
nella regione raggruppate per Enti SSR, il numero di utenze
applicative totali e per condizione clinica che si ritiene di
attivare e il numero di postazioni di lavoro dedicate che si intende
mettere a disposizione dei diversi ruoli professionali per erogare
prestazioni sanitarie in telemedicina.

Parte di provvedimento in formato grafico


5. Rispetto dei principi del Piano nazionale di ripresa e resilienza
Di seguito l'indicazione dell'impatto di Progetto sui principi
trasversali del Piano nazionale di ripresa e resilienza che dovranno
essere accettati nel format di compilazione.
a. Rispetto dei criteri generali del PNRR:
la selezione degli Operatori economici all'interno del bando di
gara della Piattaforma di telemedicina ha previsto il rispetto dei
requisiti di trasparenza, pubblicità e rotazione. L'atto di
descrizione delle modalità di gara ha specificato che, in accordo e
in rispetto dei principi di trasparenza, ogni eventuale modifica o
integrazione delle modalità di gara sarà pubblicata sul sito web
dell'Amministrazione responsabile dell'investimento e gli operatori
economici dovranno attenersi alle eventuali modifiche pubblicate.
All'interno del bando tra i requisiti di ammissibilità è stata
disposta la verifica della capacità amministrative e tecniche,
ovvero che i soggetti attuatori dispongano delle competenze, risorse
e qualifiche professionali necessarie per portare a termine il
progetto e conseguire eventuali target e milestone. Agenas in pieno
rispetto di quanto previsto, ha inserito inoltre in tutti i documenti
un riferimento esplicito al finanziamento da parte dell'Unione
europea e all'iniziativa Next Generation EU e il logo dell'Unione
europea.
Agenas, nei successivi atti, negli strumenti attuativi e nelle
richieste di finanziamento prevederà il rispetto di quanto previsto
nelle direttive emanate dal servizio centrale e da MdS.
b. Rispetto dei principi trasversali:
di seguito l'indicazione dell'impatto di Progetto sui principi
trasversali del Piano nazionale di ripresa e resilienza.
Do No Significant Harm.
In linea con il principio del «non arrecare danni
significativi» all'ambiente («do no significant harm» - DNSH) che
ispira il Programma Next Generation EU (NGEU), il Progetto non solo
minimizza gli impatti ambientali indiretti, ma avrà un impatto
positivo sulla tutela dell'ambiente. Nell'attuazione dell'intervento,
si rispetterà quanto indicato nella «Guida operativa per il rispetto
del principio del DNSH», emanata dal Ministero dell'economia e delle
finanze con circolare n. 32 del 30 dicembre 2021, che ha lo scopo di
assistere le amministrazioni preposte alla gestione degli
investimenti nel processo di indirizzo, raccolta di informazioni e
verifica, fornendo indicazioni sui requisiti tassonomici, sulla
normativa corrispondente e sugli elementi utili per documentare il
rispetto di tali requisiti sui singoli settori di intervento del
PNRR. I requisiti minimi che i fornitori di servizi di hosting e
cloud dovranno rispettare sono quelli afferenti alle normative
comunitarie EU criteria - GPP - Environment - European Commission
(europa.eu) (compresi RoHS, REACH, RAEE, regolamento (UE) n.
2019/42).
Climate and Digital Tagging.
Il Progetto contribuisce alla diffusione dei servizi digitali e
al rafforzamento della comunicazione a distanza fra PA e cittadino.
Ciò contribuirà alla diminuzione dell'utilizzo di carta e alla
contrazione delle emissioni di CO2 (riduzione degli spostamenti dei
pazienti per recarsi fisicamente presso studi medici o altro
operatore sanitario, per es. per consulto medico).
La natura del Progetto potrà avere inoltre effetto positivo sul
livello di digitalizzazione nazionale avendo un impatto diretto sui
servizi e sulle funzionalità messe a disposizione dei cittadini.
Equità di genere.
Il Progetto, essendo rivolto a tutti i cittadini senza alcuna
distinzione, sarà eseguito nel pieno rispetto del principio
dell'equità di genere.
Valorizzazione e protezione dei giovani.
L'iniziativa è orientata a sviluppare nuove e più efficienti
modalità di comunicazione fra la pubblica amministrazione e il
cittadino. Il carattere innovativo del Progetto lo rende di
particolare interesse per le risorse giovani, rispetto alle quali
l'utilizzo di canali di comunicazione digitale contribuiranno a
colmare ulteriormente le distanze.
Riduzione divari territoriali.
La disponibilità di servizi on-line su tutto il territorio
nazionale contribuisce alla riduzione dei divari territoriali
all'interno del Paese. Anche l'attività di comunicazione relativa
all'iniziativa verrà modulata tenendo in considerazione tale
obiettivo.
6. Piano progettuale di dettaglio e tempi di realizzazione
L'implementazione dei servizi di telemedicina oggetto
dell'investimento dovrà rispettare il seguente cronoprogramma delle
attività.

Parte di provvedimento in formato grafico



(1) Spazi inclusi

Allegato 1
Nella presente sezione sono presenti i dati che descrivono alcune
caratteristiche sociodemografiche in riferimento del Paese e il
numero di medici presenti nei servizi sanitari di regioni/provincie
autonome.
Di seguito sono riportati i dati e le elaborazioni effettuate da
Agenas:
1) elaborazioni AGENAS su dati ISTAT aggiornati al 2020
2) elaborazioni AGENAS su dati Dipartimento politiche di
coesione - Mappa Aree interne/Tavole di sintesi per regione anno
2020:
a) le aree interne comprendono i comuni italiani distanti dai
luoghi di offerta di servizi di base come istruzione, sanità e
trasporti;
b) le aree interne vengono individuate, dal 2012, a partire
da quello che viene definito il Comune 'polò, ossia un centro
abitato con:
un'offerta scolastica superiore (almeno un liceo o un
istituto tecnico o professionale);
un ospedale di livello DEA I (servizi di pronto soccorso e
funzioni di medicina generale);
una stazione ferroviaria Silver (impianti medio-piccoli per
servizi metropolitani e regionali). La definizione dei comuni delle
aree interne è data dalla distanza dal 'polò, calcolata in minuti
di percorrenza stradale. Si veda il link:
https://politichecoesione.governo.it/media/2824/20220214-mappa-ai-202
0-tavole-di-sintesi-per-regione.xlsx (accesso il 3 agosto 2022) e il
link
https://politichecoesione.governo.it/media/2831/20220214-mappa-ai-202
0-nota-tecnica-nuvap_rev.pdf (accesso il 3 agosto 2022).
3) dati MMG, PLS e specialisti ambulatoriali.

Parte di provvedimento in formato grafico

Allegato B

Parte di provvedimento in formato grafico

Piano nazionale di ripresa e resilienza
Missione 6: Salute Componente 1 (M6C1): Reti di prossimità,
strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale
Sub-investimento 1.2.3 Telemedicina per un migliore supporto ai
pazienti cronici
Sub-intervento di investimento 1.2.3.2 Servizi di telemedicina

Linee di indirizzo per i servizi di telemedicina

Sommario
Premessa
Obiettivi
Requisiti clinici dei servizi di telemedicina
Televisita, Teleconsulto/Teleconsulenza e Teleassistenza
nell'assistenza sanitaria territoriale
Televisita e teleconsulto/teleconsulenza
Popolazione
Modalità di erogazione
Professionista/i e branche specialistiche coinvolti
Teleassistenza nell'assistenza sanitaria territoriale
Popolazione
Modalità di erogazione
Professionista/i e branche specialistiche coinvolte
Telemonitoraggio e telecontrollo nell'assistenza sanitaria
territoriale
Telemonitoraggio e telecontrollo nel paziente con diabete
Popolazione
Modalità di erogazione
Parametri da monitorare/controllare
Professionista/i e branche specialistiche coinvolti
Telemonitoraggio e telecontrollo nel paziente con patologie
respiratorie
Popolazione target
Modalità di erogazione
Parametri da monitorare/controllare
Professionista/i e branche specialistiche coinvolti
Telemonitoraggio e telecontrollo nel paziente con patologie
cardiologiche
Popolazione
Modalità di erogazione
Parametri da monitorare/controllare
Professionista/i e branche specialistiche coinvolti
Telemonitoraggio e telecontrollo nel paziente Oncologico
Condizione clinica e carico di malattia
Popolazione
Modalità di erogazione
Parametri da monitorare/controllare
Professionista/i e branche specialistiche
Telemonitoraggio e telecontrollo nel paziente neurologico
Condizione clinica e carico di malattia
Popolazione
Modalità di erogazione
Parametri da monitorare/controllare
Professionisti e branche specialistiche coinvolti
Appendice
Definizioni
Acronimi
Premessa.
La Missione 6 del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR),
dedicata alla salute, nasce dall'esigenza di colmare il divario tra
le disparità territoriali ed offrire maggiore integrazione tra i
servizi sanitari nei diversi ambiti assistenziali.
La Componente 1 «Reti di prossimità, strutture intermedie e
telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale» ha l'obiettivo
di potenziare il Servizio sanitario nazionale (SSN) allineando i
servizi ai bisogni delle comunità e dei pazienti; rafforzare le
strutture e i servizi sanitari di prossimità e i servizi
domiciliari; sviluppare la telemedicina e superare la frammentazione
e la mancanza di omogeneità dei servizi sanitari offerti sul
territorio; sviluppare soluzioni di telemedicina avanzate a sostegno
dell'assistenza domiciliare.
Nell'ambito della Missione 6 Componente 1 (M6C1) del PNRR e
dell'intervento 1.2 «Casa come primo luogo di cura e telemedicina»,
il sub-investimento 1.2.3 «Telemedicina per un migliore supporto ai
pazienti cronici» ha l'obiettivo di promuovere e rendere strutturali
nel SSN servizi e prestazioni di telemedicina, a supporto dei
pazienti con malattie croniche.
A tale sub-investimento è destinato un miliardo di euro per il
finanziamento di progetti che consentano interazioni medico-paziente
a distanza e di iniziative di ricerca ad hoc sulle tecnologie
digitali in materia di telemedicina. Il decreto del Ministro della
salute del 1° aprile 2022 nella ripartizione analitica dei diversi
sub-investimenti ha definito la seguente sub-codifica al
sub-investimento 1.2.3 «Telemedicina per un migliore supporto ai
pazienti cronici»: 1.2.3.1 per la Piattaforma di telemedicina, per un
importo pari a 250 milioni di euro, e 1.2.3.2 per i Servizi di
telemedicina, per un importo pari a 750 milioni di euro. I
finanziamenti previsti proprio all'interno del sub-intervento di
investimento 1.2.3.2 «Servizi di telemedicina» sono oggetto delle
presenti linee di indirizzo.
L'Agenzia nazionale per i Servizi sanitari regionali (Agenas), in
qualità di Agenzia nazionale per la sanità digitale (ASD), ai sensi
del decreto-Legge 27 gennaio 2022 n. 4 «Misure urgenti in materia di
sostegno alle imprese e agli operatori economici, di lavoro, salute e
servizi territoriali, connesse all'emergenza da COVID-19, nonchè per
il contenimento degli effetti degli aumenti dei prezzi nel settore
elettrico», e di soggetto attuatore del sub-investimento 1.2.3, ai
sensi dell'Accordo del 31 dicembre 2021 sottoscritto tra Ministero
della salute, Agenas e Presidenza del Consiglio dei ministri -
Dipartimento per la trasformazione digitale (DTD), ha predisposto le
presenti linee di indirizzo per la definizione dei progetti regionali
sui servizi di telemedicina.
A tal fine, si è avvalsa della collaborazione di un Gruppo di
lavoro multiprofessionale e multidisciplinare, che ha visto il
coinvolgimento del Ministero della salute, del DTD, delle regioni e
di altri enti.
Inoltre, Agenas, mediante l'Unità di progetto di telemedicina
formalmente costituita, avrà il compito di valutare le proposte
progettuali regionali, monitorare le procedure e verificare i report
regionali trasmessi durante la fase di attuazione dei progetti.
Il documento è stato redatto in coerenza con quanto previsto dal
decreto ministeriale 23 maggio 2022, n. 77 «Regolamento recante la
definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza
territoriale nel Servizio sanitario nazionale», dal decreto
ministeriale 29 aprile 2022 «Approvazione delle linee guida
organizzative contenenti il "Modello digitale per l'attuazione
dell'assistenza domiciliare", ai fini del raggiungimento della
Milestone EU M6C1-4, di cui all'Annex alla decisione di esecuzione
del Consiglio ECOFIN del 13 luglio 2021, recante l'approvazione della
valutazione del Piano per la ripresa e resilienza dell'Italia», le
cui indicazioni assumono una valenza trasversale e riguardano tutte
le tipologie di servizi di telemedicina che supportano l'assistenza
domiciliare, e da tutta la normativa vigente in materia sanitaria e
in particolare di sanità digitale.
Obiettivi.
Le presenti linee di indirizzo hanno l'obiettivo di supportare
regioni e province autonome nella definizione e composizione delle
iniziative progettuali sui servizi di telemedicina finanziabili
afferenti al sub-intervento di investimento 1.2.3.2 del
sub-investimento 1.2.3.
Il documento, in particolare, definisce le aree cliniche
finanziabili nell'ambito dei servizi di telemedicina.
Tale sezione fornisce indirizzi per l'elaborazione di
progettualità regionali con riferimento a specifiche aree cliniche e
bisogni di salute. Nello specifico, riporta indicazioni di carattere
clinico-assistenziale (popolazione di riferimento, modalità di
erogazione della prestazione, professionisti coinvolti, finalità
della prestazione e benefici attesi) sulle seguenti prestazioni
suddivise per i target di pazienti individuati:
Televisita, teleconsulto/teleconsulenza e teleassistenza;
Telemonitoraggio e telecontrollo del paziente con diabete;
Telemonitoraggio e telecontrollo del paziente con patologie
respiratorie;
Telemonitoraggio e telecontrollo del paziente con patologie
cardiologiche;
Telemonitoraggio e telecontrollo del paziente oncologico;
Telemonitoraggio e telecontrollo del paziente neurologico.
Per la stesura delle linee di indirizzo si è tenuto conto dei
seguenti documenti inerenti alla telemedicina:
«Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni in
telemedicina» (Accordo Conferenza Stato-regioni del 17 dicembre 2020
- Repertorio atti n. 215/CSR);
«Indicazioni metodologiche per la perimetrazione delle proposte
di PPP per la Piattaforma nazionale di telemedicina», pubblicate da
Agenas in allegato all'avviso di PPP per la realizzazione dei Servizi
abilitanti della PNT in data 18 marzo 2022 (ed aggiornate il 4 maggio
2022);
«Adozione delle Linee guida per l'attuazione del Fascicolo
sanitario elettronico» (decreto ministeriale 20 maggio 2022 -
Gazzetta Ufficiale - Serie generale n. 160 dell'11 luglio 2022);
«Piattaforma di telemedicina ed ecosistema FSE: punti di
contatto e raccordo tra i due progetti», predisposto dal Ministero
della salute, dal Dipartimento per la trasformazione digitale e da
Agenas e pubblicato sul sito di Agenas in data 17 maggio 2022;
«Approvazione delle linee guida organizzative contenenti il
"Modello digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare", ai
fini del raggiungimento della Milestone EU M6C1-4, di cui all'Annex
alla decisione di esecuzione del Consiglio ECOFIN del 13 luglio 2021,
recante l'approvazione della valutazione del Piano per la ripresa e
resilienza dell'Italia» (decreto ministeriale 29 aprile 2022 -
Gazzetta Ufficiale - Serie generale n. 120 del 24 maggio 2022).
Inoltre, la realizzazione degli interventi progettuali dovrà
avvenire in coerenza con le seguenti linee guida, regolamenti e
norme:
«Regolamento per l'adozione di Linee guida per l'attuazione del
Codice dell'amministrazione digitale»;
«Linee guida Direttiva NIS (Network and information security)»
rilasciate dall'Agenzia dell'Unione europea per la cybersecurity
(ENISA) ed il CERT-EU;
Linee guida AGiD: «Linee guida SPID», «Linee guida
interoperabilita'», «Linee Guida per il Disaster Recovery (DR) delle
PA», «Linee guida documenti informatici», «Linee guida conservazione
documentale», «Linee guida sicurezza informatica», «Linee guida
riuso», «Linee guida sull'accessibilità degli strumenti
informatici»;
legge 9 gennaio 2004, n. 4;
norma UNI EN 301549:2018;
decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82 (Codice amministrazione
digitale);
piano triennale per l'informatica nella pubblica
amministrazione;
regolamento (UE) n. 2016/679 GDPR (General Data Protection
Regulation);
regolamento (UE) n. 2017/745 Medical Device Regulation (MDR);
regolamento (UE) n. 2017/746 in Vitro Diagnostic Medical Device
(IVDR).
Requisiti clinici dei servizi di telemedicina.
I servizi di telemedicina possono essere svolti in favore di
qualsiasi paziente; prima dell'attivazione del servizio, va
esplicitamente richiesto e ottenuto il consenso informato
all'utilizzo del servizio e dei dati.
I limiti dei servizi dipendono dalle risorse hardware, software e
di telecomunicazione e all'adeguata formazione sulla pratica in
telemedicina del personale sanitario coinvolto e del
paziente/caregiver al momento in cui la prestazione si svolge. Le
soluzioni tecnologiche devono tenere conto delle possibili
limitazioni fisiche tipiche delle età avanzata, condizioni cliniche,
condizioni sociali ed economiche.
Televisita, teleconsulto/teleconsulenza e teleassistenza
nell'assistenza sanitaria territoriale.
Televisita e teleconsulto/teleconsulenza.
La televisita e il teleconsulto/teleconsulenza sono servizi di
assistenza sanitaria, effettuati tramite il ricorso a tecnologie
innovative, in situazioni in cui il professionista della salute e il
paziente (o due professionisti) non hanno la possibilità di
interagire fisicamente nello stesso luogo al fine di prevenire,
diagnosticare, trattare e fissare il successivo controllo. Di seguito
le finalità per cui si attivano le diverse tipologie di prestazione.
Televisita per paziente con patologia cronica/malattia rara:
conferma diagnostica, prognosi, decisione terapeutica, verifica del
trattamento, modifica del trattamento, prevenzione terziaria,
follow-up.
Televisita per paziente con patologia acuta ma non in
urgenza/emergenza: conferma diagnostica, prognosi, decisione
terapeutica, verifica del trattamento, modifica del trattamento,
prevenzione terziaria, controlli in convalescenza, follow-up.
Televisita per paziente in urgenza/emergenza: non è suggeribile
in quanto non deve costituire ragione per ritardare interventi in
presenza nei casi in cui questi garantiscono maggiore efficacia o
sicurezza rispetto all'intervento da remoto.
Televisita per paziente con disabilita'/fragilità
(indipendentemente dalla patologia):
Disabili - le stesse finalità di cui sopra ma solo se mediate
da caregiver;
Età pediatrica - le stesse finalità di cui sopra ma solo se
mediate da caregiver;
Età evolutiva - le stesse finalità di cui sopra per patologie
acute a cui aggiungere supporto psicologico per le patologie
croniche;
Gestanti - priorità alla continuità assistenziale, sempre con
personale dedicato e supporto psicologico (specialmente nel
puerperio);
Anziani - le stesse finalità di cui sopra per patologie acute,
finalità mediate da caregiver per le croniche.
Teleconsulto/teleconsulenza: condivisione delle scelte
diagnostiche, degli orientamenti prognostici e del/dei trattamento/i;
è eseguibile anche in situazioni di urgenza o emergenza.
Popolazione.
La televisita è potenzialmente fruibile da chiunque. Ci sono
tuttavia alcuni accorgimenti da prendere in considerazione delle
eventuali caratteristiche dei pazienti, come ad esempio:
Anziani - il sistema di accesso alla videochiamata per la
televisita deve essere fruibile in autonomia (o anche supportati dal
caregiver) anche da persone anziane;
Bambini - il sistema di videochiamata per l'esecuzione della
televisita deve essere utilizzabile dagli esercenti la patria
potestà con modalità che facilitino il contemporaneo accudimento
del minore, specie se malato;
Adolescenti minorenni - il sistema di videochiamata deve essere
indirizzato a dare priorità all'uso in prima persona di tali
pazienti, ma in presenza o con autorizzazione dell'esercente la
patria potestà;
Disabili - il sistema di videochiamata deve essere tale da
consentirne l'uso da parte di qualsiasi tipo di caregiver e con
dispositivi digitali e software adatti a facilitarne l'uso mentre
egli prosegue ad accudire il disabile;
Disabilità uditive - occorrono sistemi di comunicazione
scritta in sovrapposizione all'immagine video e di condivisione
schermo;
Cecità totale o parziale -occorrono sistemi che facilitino
l'assistenza dal caregiver durante la televisita e occorre lasciare
la possibilità di uso di altri eventuali supporti tecnologici.
Il teleconsulto/teleconsulenza può essere svolto in favore di
qualsiasi paziente. A tal proposito, si rimanda all'Intesa Stato
regioni 158 del 21 settembre 2017 per la realizzazione della Rete
Nazionale dei Tumori Rari, la quale richiede che la presa in carico
dei pazienti avvenga in centri altamente specializzati detti user e
provider anche attraverso la presenza necessaria e inderogabile del
teleconsulto/teleconsulenza clinico (singolo o continuativo),
teleconsulto/teleconsulenza clinico con visita del paziente,
teleconsulto/teleconsulenza istopatologico e
teleconsulto/teleconsulenza radiologico.
Modalità di erogazione.
La televisita viene prescritta e il teleconsulto/teleconsulenza
viene richiesto dal medico/dai medici del SSN o dai medici delle
strutture private convenzionate con il SSN che ha/hanno in carico il
paziente. La prescrizione della televisita non è necessaria qualora
venga programmata ed erogata direttamente dal MMG o dal PLS e sono
erogabili in qualsiasi tipo di PDTA.
La televisita può essere prenotata con sistemi digitali sia dal
medico nel momento in cui la prescrive, oppure direttamente dal
paziente o da chi abbia titolo a rappresentarlo.
La televisita è sempre in tempo reale; il
teleconsulto/teleconsulenza possono essere in tempo reale oppure in
differita, in base alla maggiore utilità per il paziente e per
l'operatore. La televisita e il teleconsulto/teleconsulenza possono
essere eseguiti a qualsiasi orario e la durata della singola
prestazione dipende dal caso specifico.
La televisita può prevedere scambio di documentazione clinica
prima o durante la prestazione tra il paziente e lo specialista.
Durante la televisita il medico può consultare la documentazione
clinica già presente nei database associati alla piattaforma di
appoggio, per i quali il paziente ha già dato consenso d'uso a fini
di cura.
La televisita si conclude sempre con un referto (ad eccezione nei
casi in cui la televisita sia effettuata dal MMG/PLS) che deve essere
inviato al FSE. Tuttavia, qualora il paziente abbia difficoltà ad
accedere al proprio FSE, su richiesta, il referto potrà essere
inviato anche in modalità sicura, con doppia autenticazione.
Professionista/i e branche specialistiche coinvolti.
Per la televisita: MMG, PLS, medico specialista. Il Centro
servizi garantisce il funzionamento del sistema di telemedicina, e
interviene al bisogno e in modo proattivo. Ha funzioni di help desk
per il paziente e/o per il medico. Vi può essere anche il
coinvolgimento di personale amministrativo.
Per il teleconsulto/teleconsulenza: MMG, PLS, medico specialista
e professionista sanitario. Il Centro servizi garantisce il
funzionamento del sistema di telemedicina ed ha funzioni di help desk
per i soggetti coinvolti.
Per la televisita e il teleconsulto/teleconsulenza sono
potenzialmente coinvolte tutte le branche specialistiche. Tuttavia,
nella televisita, le specialità mediche che hanno maggiormente
necessità di eseguire manovre semeiotiche non eseguibili a distanza
con le attuali tecnologie, avranno maggiori limiti nell'esecuzione
della stessa, fatte salve ulteriori innovazioni tecnologiche.
Per quanto riguarda la televisita i medici sono responsabili
della valutazione delle indicazioni e delle controindicazioni mediche
alla sua esecuzione, in considerazione della condizione clinica del
singolo paziente e secondo deontologia medica, fatti salvi i contesti
in cui le decisioni spettino per legge alla autorità di sanità
pubblica, che sarà comunque tenuta a valutare le eventuali proposte
dei medici che hanno in cura il singolo malato. Nell'eseguire una
televisita, si possono presentare fattori limitanti al suo
compimento. Anche la valutazione di tali limitazioni è
responsabilità medica e dipende dalla valutazione del rapporto tra
la condizione clinica del paziente e la disponibilità oggettiva al
momento.
Per quanto riguarda il teleconsulto/teleconsulenza le indicazioni
sono decise dal medico/dai medici che in un dato momento ha/hanno la
responsabilità clinica del paziente. Il teleconsulto/teleconsulenza
non ha controindicazioni per la sicurezza del paziente, se presente,
e può essere eseguito anche in condizioni di urgenza o emergenza.
Il teleconsulto/teleconsulenza può essere particolarmente utile
nei casi in cui è impossibile trasportare il paziente o risulta
difficile la mobilità per cause cliniche o ambientali, oppure in
condizioni di limitata libertà personale. In tali circostanze il
teleconsulto/teleconsulenza e, in generale il ricorso alle
prestazioni in telemedicina, sono da considerare preferibili ad altre
modalità di consulto o di altre prestazioni sanitarie (es.
limitazioni degli spostamenti a causa di epidemia o pandemia).
Sia per la televisita che per il teleconsulto/teleconsulenza,
l'organizzazione sanitaria è responsabile della corretta dotazione
delle risorse hardware, software e di telecomunicazione e della loro
conformità alle leggi, ai regolamenti e alle norme tecniche di
riferimento in Italia, a quanto stabilito al momento della messa a
disposizione del servizio.
Teleassistenza nell'assistenza sanitaria territoriale.
Popolazione.
L'attività di teleassistenza, di pertinenza delle professioni
sanitarie, è rivolta a tutte le persone assistite e loro
famiglie/caregiver, in condizioni di fragilità generate da patologia
cronica o post-acuzie. Il servizio può essere erogato ad un'ampia
platea di soggetti in diversi livelli assistenziali, e in particolare
in quello delle cure domiciliari e delle situazioni ad esso
assimilabili, ad esempio case-famiglia, comunità residenziali,
dormitori, centri diurni e strutture protette per emarginati,
strutture di accoglienza per i minori non accompagnati. In casi
particolari i servizi di teleassistenza possono essere attivati,
integrati o condivisi anche con le forme di assistenza previste per
ospedali, IRCCS, Ospedale di comunità, Case di comunità, Residenza
sanitaria assistenziale, casa di riposo e, con gli opportuni
adeguamenti, per gli istituti di formazione e gli istituti
penitenziari.
Modalità di erogazione.
Le prestazioni sanitarie di Teleassistenza devono essere
progettate a partire dalle esigenze specifiche delle persone
assistite a cui essi si rivolgono, analizzando anche le
caratteristiche del territorio nel quale la prestazione verrà
svolta. Possono essere erogate a cittadini in regime d'assistenza
interregionale previo accordo con l'azienda che ha in carico il
paziente.
Le attività di teleassistenza possono integrarsi con altre
prestazioni medico-sanitarie erogate da remoto o in presenza,
all'interno di servizi sanitari basati su sistemi di telemedicina,
percorrendo percorsi diagnostici e terapeutici, costruiti su evidenze
scientifiche e definiti dagli studi clinici e dalla pratica
assistenziale. Le attività di teleassistenza si integrano con il
piano di cura, il PAI, Progetto personalizzato e tutti gli altri
strumenti, in accordo con la persona assistita, ove possibile, e con
la famiglia, oltre che con i referenti o responsabili del caso nel
settore socio-sanitario.
Resta in capo al professionista sanitario, la valutazione, al
termine della prestazione, del grado di raggiungimento degli
obiettivi definiti. In caso di insufficienza del risultato per
qualsiasi motivo (tecnico, legato alle condizioni della persona
assistita o altro) vi è l'obbligo della riprogrammazione in
presenza.
La tipologia dell'intervento comprende la richiesta,
l'esecuzione, il controllo, il monitoraggio, la supervisione, la
modifica, la sostituzione di prestazione e/o di servizi, di
valutazione, abilitazione, erogati a distanza per mezzo dell'utilizzo
di servizi digitali.
Prima della attivazione del servizio, va esplicitamente richiesto
e ottenuto il consenso informato all'utilizzo del servizio.
Ad esempio, ma non rappresenta un elenco esaustivo, possono
essere previste attività di rilevazione e valutazione di:
segni legati alla patologia, con anche utilizzo di strumenti di
telemonitoraggio del paziente e/o di tipo ambientale;
sintomi dovuti alla patologia, con valutazione del
professionista sulla gravità degli stessi e con attivazione del
servizio del medico di medicina generale/specialista o del servizio
di emergenza sul territorio;
stato della ferita chirurgica e medicazione con caregiver;
ferite di difficile guarigione.
L'ingaggio al percorso di teleassistenza potrà avvenire:
dal setting domiciliare: il MMG o l'Infermiere di famiglia o di
comunità (IFoC) individua la persona candidata da assistere da
remoto, e propone l'attivazione di cure supportate dalla
teleassistenza;
dal setting ospedaliero: a seguito di ricovero è il medico
ospedaliero (o il case manager) che ravvede la possibilità di
dimissione con prosecuzione delle cure supportate dalla
teleassistenza;
da altro setting territoriale: a seguito di accesso al PUA, e/o
di VMD e/o visita specialistica, i medici o i professionisti sanitari
individuano la persona candidata da assistere in remoto proponendo
l'attivazione di cure supportate dal servizio di teleassistenza.
La durata del servizio è in capo ad ogni singola azienda
sanitaria locale, mentre la tempistica di attivazione può essere
delineata nell'ambito dei documenti previsti a livello locale per la
definizione degli aspetti organizzativi (es. PAI).
Professionista/i e branche specialistiche coinvolte.
La responsabilità clinica della persona assistita rimane in capo
al MMG o al medico specialista ambulatoriale o al medico ospedaliero.
L'infermiere è componente fondamentale delle equipe
multiprofessionali/multidisciplinari che operano nelle Casa della
comunità e negli altri livelli assistenziali in cui si articola
l'organizzazione territoriale, divenendo punto di riferimento e di
raccordo tra la famiglia e gli altri professionisti, della presa in
carico della persona assistita, assume anche il ruolo di facilitatore
organizzativo e del coinvolgimento della persona, della
famiglia/caregiver nella definizione ed attuazione del PAI. Funge
anche da case manager, in relazione al piano di cura domiciliare,
agevola e coordina il percorso assistenziale, assicurandone la
continuità sia in presenza sia da remoto con attività di
teleassistenza. Per garantire il monitoraggio, anche attraverso
strumenti di teleassistenza, dei pazienti in assistenza domiciliare,
l'infermiere dovrà avere accesso alla piattaforma tecnologica di
supporto.
Telemonitoraggio e telecontrollo nell'assistenza sanitaria
territoriale.
Il telemonitoraggio permette il monitoraggio a distanza di
parametri, attraverso l'utilizzo di appositi dispositivi medici che,
a seconda delle loro caratteristiche, sono in grado di rilevare
determinate informazioni. Il telemonitoraggio prevede una misurazione
continua di parametri clinici a differenza del telecontrollo che
prevede delle misurazioni di parametri ad orari o al bisogno dei
pazienti. Lo scopo è il controllo dei parametri, rilevati in un arco
temporale, al fine di determinare una minore necessità per il
paziente di eseguire controlli ambulatoriali di persona. Di seguito
vengono riportati i telemonitoraggi e telecontrolli relativi agli
investimenti previsti.
Telemonitoraggio e telecontrollo nel paziente con diabete.
Popolazione.
La popolazione target del servizio è composta da:
pazienti con diabete mellito di tipo 2, neo-diagnosticato o
già diagnosticato, con/senza complicanze (es. SIRD-diabete con grave
insulino-resistenza, MOD-diabete lieve correlato all'obesità,
MARD-diabete lieve correlato all'eta'), in scarso compenso glicemico,
in trattamento ipoglicemizzante orale, insulinico e/o con nuovi
antidiabetici di ultima generazione (sottoposti a piano terapeutico o
a specifiche note) possono rappresentare la categoria elettiva per il
telemonitoraggio;
le altre categorie di pazienti diabetici (diabete mellito di
tipo 1, LADA-diabete autoimmune latente nell'adulto, MODY- diabete
giovanile a esordio nell'età adulta, e/o diabete mellito
gestazionale e diabete mellito neonatale, SAID-diabete grave
autoimmune, SIDD-diabete con deficit severo di insulina) possono
essere inclusi in sistemi di telemonitoraggio fatte salve le
specificità correlate ad età, sesso o alla presenza di stati
parafisiologici che ne consentano l'agevole accesso al servizio ed il
successivo follow-up.
Il diverso grado di rischio del paziente con diabete mellito
impone scelte diagnostiche, gestionali e terapeutiche
individualizzate. Inoltre, l'ampio spettro di complicanze della
malattia diabetica, che interessano diversi organi ed apparati,
necessita di un approccio multidisciplinare supportato da figure
professionali esperte nella gestione della prevenzione
cardiovascolare.
Il telemonitoraggio, pertanto, del paziente diabetico va sempre
integrato con quello delle altre complicanze o comorbilità presenti
e deve necessariamente prevedere il controllo dei fattori di rischio
associati (es. iperlipidemia, ipertensione) anche quando finalizzato
principalmente al controllo glicemico, al fine di garantire migliori
esiti clinici.
Il telemonitoraggio di parametri attinenti al diabete non può
essere disgiunto dal controllo e monitoraggio delle abitudini
alimentari (dieta), dello stile di vita (attività fisica, fumo,
ecc.) e dell'uso di farmaci: i dati relativi devono essere
opportunamente integrati.
Modalità di erogazione.
I professionisti coinvolti nella prestazione possono essere: MMG,
PLS, medico specialista, infermiere e altro personale sanitario che
svolge attività assistenziale presso il paziente, mentre il Centro
servizi garantisce il funzionamento del sistema infrastrutturale di
telemedicina.
Al momento dell'arruolamento, o ai fini della proposta di
attivazione del servizio di telemonitoraggio, il medico definisce
l'opportunità di seguire il paziente in telemonitoraggio per la
valutazione clinico-strumentale e per il follow-up della persona con
diabete e ne prescrive/propone l'attivazione.
La prestazione è erogata da:
medici specialisti, MMG;
professionisti sanitari (infermiere specializzato, dietista,
fisioterapista, ecc.);
altri professionisti non sanitari (es. psicologo).
Parametri da monitorare/controllare.
I parametri generali da rilevare in telemedicina o in modalità
mista sono rappresentati da:
parametri finalizzati alla formulazione/identificazione della
diagnosi della malattia diabetica ed al livello di controllo nel
tempo della malattia;
parametri finalizzati alla identificazione ed al controllo nel
tempo dei fattori di rischio che accompagnano la malattia diabetica;
parametri di appropriatezza d'uso dei servizi del SSN;
parametri finalizzati alla rilevazione della presenza ed
evoluzione del danno d'organo associato alla malattia diabetica;
stratificazione globale del rischio della malattia diabetica.
Esempi di parametri e misure di frequente utilizzazione del
paziente diabetico che possono essere acquisiti in remoto e/o in
presenza a seconda del caso specifico:
anamnesi personale e familiare, fisiologica e patologica,
farmacologica;
sintomi e segni clinici di malattia diabetica e/o delle
complicanze (es. poliuria, polidipsia, polifagia, manifestazioni
specifiche di ischemia d'organo, lesioni cutanee, claudicatio,
disfunzione erettile, alterazioni stato di vigilanza/coscienza,
disturbi della marcia);
parametri antropometrici (es. peso, altezza, BMI, circonferenza
vita);
parametri dietetico-nutrizionali;
parametri glucosio-relati (es. glicemia a digiuno);
parametri lipidici (es. colesterolo totale, LDL non-HDL, HDL,
trigliceridi - valutabili anche attraverso stick da sangue
capillare);
parametri pressori (es. PAS, PAD, ABPM);
parametri vitali generici (es. FC, TC, FR, SpO2);
stratificazione del rischio globale, sulla base dei dati
anamnestici, clinici, laboratoristici, strumentali, raccolti in
precedenza nelle diverse modalità di rilevazione;
parametri indicativi di necessità di ricovero od accesso in
presenza a strutture sanitarie. La copertura oraria del
telemonitoraggio può raggiungere le 24 ore 7 giorni su 7, in base
alle condizioni cliniche del paziente e sulla base di quanto
stabilito dal medico curante.
Professionista/i e branche specialistiche coinvolti.
I professionisti coinvolti nel processo sono:
di I livello: MMG, PLS, diabetologo, professionisti sanitari
dell'area delle scienze infermieristiche;
di II livello: specialisti (malattie del metabolismo,
endocrinologia, medicina interna, cardiologia, chirurgia vascolare,
neurologia, nefrologia, oculistica, urologia, ecc.), professionisti
sanitari della prevenzione cardiovascolare, professionisti sanitari
dell'area delle scienze infermieristiche, professionisti della
riabilitazione, professionisti sanitari dell'area tecnico-diagnostica
e dell'area tecnico-assistenziale, caregiver, personale di supporto
territoriale.
Telemonitoraggio e telecontrollo nel paziente con patologie
respiratorie.
Popolazione target.
Le condizioni cliniche a cui si fa riferimento nell'ambito del
telemonitoraggio dei pazienti con patologie respiratorie sono quelle
di tipo cronico: sindrome apnee ostruttive nel sonno (OSAS);
insufficienza respiratoria cronica ipossiemica ed
ipossiemico-ipercapnica; broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
asma bronchiale; fibrosi polmonare; bronchiectasie; fibrosi cistica;
patologie respiratorie infettive (es. CoronaVirus Disease 2019) ed
esiti polmonari.
Modalità di erogazione.
I professionisti coinvolti nella prestazione possono essere: MMG,
PLS, medico specialista, infermiere e altro personale sanitario che
svolge attività assistenziale presso il paziente, mentre il Centro
servizi garantisce il funzionamento del sistema infrastrutturale di
telemedicina.
Al momento dell'arruolamento, o ai fini della proposta di
attivazione del servizio di telemonitoraggio, il medico definisce
l'opportunità di seguire il paziente in telemonitoraggio per la
valutazione clinico-strumentale e per il follow-up della persona con
malattia respiratoria e ne prescrive/propone l'attivazione.
La prestazione è erogata da:
medici specialisti, MMG (es. in malattie dell'apparato
respiratorio);
professionisti sanitari (infermiere specializzato, dietista,
fisioterapista, ecc.);
altri professionisti non sanitari (es. psicologo).
Parametri da monitorare/controllare.
I parametri da monitorare/controllare sono sia di tipo clinico
strumentali, normativi e legati alla comorbidità.
Per i parametri clinici strumentali, a titolo di esempio, si
evidenziano:
instabilità clinica definita a seguito della valutazione
medica; riacutizzazioni con indicazioni della frequenza e gravità;
antibioticoresistenza;
finalità diagnostica o di monitoraggio: prove funzionali
respiratorie; ossimetria transcutanea (SpO2) e misura biossido di
carbonio in transcutaneo; emogasanalisi arteriosa; 6-minute walking
test; polisonnografia e monitoraggio cardiorespiratorio
(documentazione diretta o indiretta degli eventi); ossido nitrico
nell'esalato (FeNO); diagnostica per immagini torace (Rx, TC, PET);
broncoscopia; biopsia (percutanea eco o TC guidata) con citologia e
istologia del campione; esami ematochimici; pannello allergologico;
pannello anticorpale; valutazione psicologica;
finalità terapeutica: O2-terapia, terapia con dispositivi a
pressione positiva (continous positive airway pressure-CPAP,
autoadjusting positive airway pressure-APAP, ventilazione meccanica
invasiva e non invasiva-VM).
Rappresenta un parametro di tipo clinico-normativo la valutazione
da realizzare ai fini dell'idoneità psicofisica alla guida e
dell'attribuzione/revisione mansione lavorativa.
Per le comorbidità, infine, si fa riferimento a quanto richiesto
per l'inquadramento ed il monitoraggio clinico-strumentale in ambito
cardiovascolare, metabolico, gastroenterologico, reumatologico,
immunologico, neurologico, otorinolaringoiatrico, maxillo-facciale,
odontoiatrico.
La trasmissione dei dati clinici e strumentali e':
in tempo reale se il quadro clinico è a rischio di
instabilità;
in tempo reale o in differita in caso di quadro clinico
stabile.
La copertura oraria del telemonitoraggio può raggiungere 24 ore
7 giorni su 7, in base alle condizioni cliniche del paziente e sulla
base di quanto stabilito dal medico curante.
Professionista/i e branche specialistiche coinvolti.
Tutti gli operatori sanitari coinvolti nella gestione del
percorso di cura della persona con malattia respiratoria cronica
interagiscono e condividono dati, valutazioni e decisione avvalendosi
delle opportunità fornite dalla telemedicina coerentemente alle
specifiche reti assistenziali presenti nei diversi contesti: MMG,
PLS, medico specialista in malattie dell'apparato respiratorio, un
qualunque altro specialista in ambito medico o chirurgico coinvolto
nella gestione del percorso di cura di persona con malattia
respiratoria cronica, odontoiatra (prescrizione di terapia
odontoiatrica dell'OSAS e gestione del follow-up della persona in
trattamento con tale terapia), biologo (analisi campioni di liquidi
biologici e citologici con finalità diagnostica), psicologo
(supporto nella gestione della persona con malattia respiratoria
cronica), infermiere (assistenza alla persona anche con utilizzo di
dispositivi terapeutici meccanici), fisioterapista (realizzazione
della terapia riabilitativa anche con utilizzo di dispositivi
terapeutici meccanici), logopedista (valutazione e trattamento dei
disturbi della deglutizione, articolazione e fonazione nel malato
respiratorio cronico), tecnico di neurofisiopatologia (montaggio e
gestione dei sistemi di monitoraggio multiparametrici, analisi dei
dati registrati), tecnico di radiologia (realizzazione diagnostica
per immagini), tecnico di anatomia patologica (analisi campioni
tissutali per diagnosi citologica ed istologica), tecnico di
laboratorio (gestione campioni di liquidi biologici per diagnosi di
laboratorio). Ognuna di queste figure, nel rispetto dei diversi ruoli
e per quanto di sua competenza nei diversi momenti del percorso di
cura della persona con malattia respiratoria cronica, si avvale della
telemedicina. Il medico prescrive le modifiche dei parametri dei
dispositivi terapeutici meccanici (CPAP, APAP, VM, O2-terapia) già
oggi realizzabili in remoto.
Telemonitoraggio e telecontrollo nel paziente con patologie
cardiologiche.
Popolazione.
Lo scompenso cardiaco (SC) è oggi la prima causa di ricovero
ospedaliero in Italia e larga parte dell'Europa. Lo scompenso è il
punto evolutivo finale di cardiopatie assai diverse dal punto di
vista fisiopatologico sviluppano infarto, valvulopatie,
chemioterapia, forme virali, congenite, ipertensione, aritmie,
miocardiopatie e per questa ragione interessa non solo gli anziani.
Si segnalano inoltre due tipologie di pazienti con malattia
cardiovascolare di particolare impatto sul SSN e di specifico
interesse per il telemonitoraggio cardiologico:
pazienti GUCH (Grown-Up Congenital Heart) o ACH (Adult
Congenital Heart); il cui costo di gestione per il SSN (in termini di
risorse, organizzazione e personale) è proporzionatamente elevato
sia in ospedale che in gestione domiciliare;
pazienti portatori di pacemaker (PM) (+65mila/anno) che
dovranno essere inseriti nel progetto in particolare quando coesista
o subentri scompenso cardiaco.
Analoghe considerazioni possono essere formulate per pazienti con
dispositivi impiantabili. Per entrambe queste tipologie (GUCH, PM)
come per lo scompenso cardiaco, esistono reti strutturate nazionali
di eccellenza che consentono di gestire i malati attraverso la
telemedicina:
controllo dei portatori di dispositivi;
pazienti con defibrillatori impiantabili;
pazienti con pacemaker;
pazienti con loop recorder;
pazienti con ICD (defibrillatore cardioverter impiantabile);
controllo post-ablazione;
telesorveglianza adulti con patologie congenite;
sorveglianza domiciliare;
sorveglianza scuola/lavoro;
sorveglianza durante attività sportive.
È suggeribile adottare criteri ad hoc per i pazienti con
scompenso cardiaco e con specifiche fragilità; come, ad esempio,
quelli particolarmente gravi o con valvulopatia severa o
cardiomiopatia ipertrofica, portatori di dispositivi di assistenza
ventricolare, in lista d'attesa per trapianto cardiaco, affetti da
scompenso cardiaco cronico con scarsa compliance o privi di supporto
familiare e altri.
È opportuno stratificare i pazienti in funzione della gravità e
delle diverse esigenze organizzative, meglio se con strumenti che
tengano conto delle peculiarità dei singoli casi clinici e della
etiologia dello scompenso.
Il DM 77 del 23 maggio 2022 nell'allegato «Modelli e standard per
lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Sistema sanitario
nazionale» contiene riferimenti alla stratificazione dei pazienti in
base alla gravità e ai bisogni di salute che in alcuni casi possono
essere adottati come modello. Appare però opportuno, ai fini
pratici, utilizzare anche sistemi di classificazione specifici per il
telemonitoraggio cardiologico, come quello riportato a titolo
meramente esemplificativo nella tabella sottostante o altri analoghi,
purchè adeguatamente documentati; in base a tali criteri si potrà
definire ad es. scelta dei dispositivi, il livello di integrazione
dei segnali, la tipologia e frequenza degli allarmi, la scansione
temporale delle misure del telemonitoraggio, ecc.
La tabella è un esempio che include, a titolo esemplificativo,
tipologie di pazienti in una scala crescente di gravità clinica
(profilo 1, 2,3) fino ai pazienti candidati al trapianto cardiaco.

Parte di provvedimento in formato grafico

Modalità di erogazione.
I pazienti diagnosticati a livello di medicina territoriale (es.
MMG, ambulatori territoriali) o di ambulatori/centri dello scompenso
o in fase di dimissione ospedaliera dovrebbero essere inseriti nel
percorso di telemonitoraggio, avvalendosi delle funzionalità
definite per i singoli servizi di telemedicina.
I professionisti coinvolti nella prestazione possono essere: MMG,
PLS, medico specialista, infermiere e altro personale sanitario che
svolge attività assistenziale presso il paziente, mentre il Centro
Servizi garantisce il funzionamento del sistema infrastrutturale di
telemedicina.
Al momento dell'arruolamento, o ai fini della proposta di
attivazione del servizio di telemonitoraggio, il medico definisce
l'opportunità di seguire il paziente in telemonitoraggio e ne
prescrive/propone l'attivazione.
La prestazione è erogata da:
medici specialisti (cardiologo, internista, ecc.);
professionisti sanitari (infermiere specializzato, dietista,
fisioterapista, ecc.);
altri professionisti non sanitari (es psicologo).
Parametri da monitorare/controllare.
I parametri da monitorare/controllare nell'ambito di un percorso
di telemonitoraggio/telecontrollo sono sia di tipo clinico che
strumentali.
Per quelli clinici vi sono alcuni parametri da rilevare
attraverso un apposito questionario a cura del personale
d'assistenza, dei caregiver, dei MMG o degli infermieri di cure
domiciliari (sintomi oggettivi e soggettivi di andamento/evoluzione
di malattia come astenia, dispnea da sforzo, a riposo, ortopnea,
edemi declivi, angina); deve essere monitorato anche il consumo di
farmaci.
Tra i parametri strumentali più frequentemente utilizzati in
letteratura per il telemonitoraggio di pazienti con SCC annoveriamo:
peso e controllo quantità liquidi/die e diuresi;
frequenza cardiaca;
saturazione d'ossigeno;
frequenza respiratoria (misurata ove possibile in modo
intervallare c con device);
ECG a una o più derivazioni, per monitoraggio continuo o per
controlli periodici (in questo caso anche ECG 12D standard;
bioimpedenziometria;
temperatura corporea.
Uno degli aspetti più rilevanti dell'uso di
telemonitoraggio/telecontrollo è quello di rilevare detti parametri,
utili anche per altre valutazioni nel contesto di malattie
frequentemente associate allo scompenso.
La copertura oraria del servizio potrà dipendere dal tipo di
prestazione erogata e dovrà essere formalizzato e comunicato al
paziente tramite informativa al momento dell'attivazione.
La copertura oraria del telemonitoraggio può raggiungere le 24
ore 7 giorni su 7, in base alle condizioni cliniche del paziente e
sulla base di quanto stabilito dal medico curante.
Devono essere previsti protocolli specifici per la gestione degli
allarmi e per il percorso di presa in carico.
Professionista/i e branche specialistiche coinvolti.
I professionisti coinvolti sono: MMG, PLS, medici specialisti,
professionisti sanitari della prevenzione cardiovascolare,
professionisti sanitari dell'area delle scienze infermieristiche,
professionisti della riabilitazione, professionisti sanitari
dell'area tecnico-diagnostica e dell'area tecnico-assistenziale,
personale di supporto territoriale:
MMG (responsabile clinico);
cardiologo (individua i pazienti da inserire nel
telemonitoraggio/telecontrollo);
infermiere della centrale ADI in caso di paziente in cure
domiciliare (monitorizza i parametri ed avvisa il MMG);
medico delle cure primarie del distretto socio-sanitario
(coopera con il responsabile clinico e coordina le diverse attività
territoriali);
medico dell'unità di continuità assistenziale che
affiancherà il MMG nell'assistenza al paziente nelle future Case
della Comunità;
centro erogatore (gestisce il Servizio per la parte della
piattaforma, della comunicazione e del contatto con il paziente);
centro servizi gestione, consegna, formazione sull'uso dei
dispositivi da utilizzare per il telemonitoraggio;
assistente sociale.
Le branche specialistiche interessate sono: medicina interna,
cardiologia, diabetologia e malattie del metabolismo, neurologia,
nefrologia, pneumologia, geriatria, altre.
Telemonitoraggio e telecontrollo nel paziente oncologico.
Condizione clinica e carico di malattia.
Le differenti prestazioni di telemedicina possono essere
prescritte potenzialmente ad ogni paziente con diagnosi di tumore
all'interno del proprio percorso di malattia, cura e assistenza. Il
telemonitoraggio e il telecontrollo, ma per estensione questo vale
per tutti gli strumenti di telemedicina indicati, dovrebbero essere
lasciati nella disponibilità degli operatori sanitari per poter
essere utilizzati laddove ritenuti più adeguati a migliorare la
qualità della cura, della relazione con il paziente e, non da
ultimo, l'efficienza organizzativa all'interno di un paradigma di
cura personalizzata. Le prestazioni di telemedicina possono essere di
supporto non solo alla collaborazione tra operatori sanitari, alla
relazione/comunicazione tra operatori sanitari e pazienti e alla
comunicazione tra pazienti ma anche alla self-care del
paziente/famigliari in una logica di patient empowerment.
All'interno di questo contesto la piattaforma di telemedicina
deve possedere quei requisiti di modularità e configurabilità che
ne consentano un uso flessibile e personalizzato sulle
caratteristiche del paziente.
Popolazione.
L'utilizzo della telemedicina può riguardare la cura di tutti i
pazienti con diagnosi di tumore all'interno delle seguenti fasi di
malattia: prevenzione, trattamento chirurgico o sistemico
(ormonoterapia, chemioterapia, immunoterapia, ecc.), radioterapia,
follow-up, ADI, palliativa.
Lo spettro delle possibili progettualità in ambito oncologico,
anche se molto ampio, dovrà riguardare quei gruppi di pazienti che
siano riconosciuti «elegibili», in base alla combinazione di
caratteristiche cliniche, anagrafiche, socioeconomiche,
organizzative.
Va sottolineato che ogni progettualità deve avere almeno le
seguenti caratteristiche:
riguardare la messa in opera di servizi escludendo progetti
sperimentali;
avere un obiettivo che mira al miglioramento dell'attuale
contesto di cura e assistenza dei gruppi di pazienti eleggibili;
riguardare una percentuale significativa del numero di pazienti
eleggibili;
prevedere la messa in opera di servizi di telemonitoraggio con
un assetto organizzativo idoneo per renderli efficaci e sostenibili.
Modalità di erogazione.
Prescrittore della prestazione è il personale medico (chirurgo,
oncologo, radioterapista, dietologo, fisiatra, palliativista, MMG,
PLS, ecc.) che ha in carico il paziente, mentre l'erogatore e':
il medico specialista (chirurgo, oncologo, oncologo esperto di
tumori rari, radioterapista, dietologo, fisiatra, anatomopatologo,
radio-oncologo, palliativista, MMG, PLS, ecc.);
professionisti sanitari (infermiere specializzato, dietista,
fisioterapista, ecc.);
altri professionisti non sanitari (es. psicologo).
Parametri da monitorare/controllare.
Dati inseriti manualmente.
Si presuppone che i pazienti abbiano a disposizione una
applicazione web/mobile (es. diario) che consenta un inserimento
manuale di alcuni dati soggettivi/oggettivi sia in forma strutturata
che non-strutturata (es. immagini).
Di seguito una lista (non esaustiva) di dati di interesse in
ambito oncologico:
assunzione terapia;
sintomatologia oggettiva e sintomatologia soggettiva;
stili di vita (alimentazione, movimento);
parametri da dispositivo (pressione, frequenza cardiaca,
saturimetria, glicemia, frequenza respiratoria, ECG, peso corporeo,
temperatura);
risposte a questionari.
Dati rilevati automaticamente da dispositivo.
Una serie di dati può essere raccolta direttamente da
dispositivi senza inserimento manuale da parte dell'utente. Occorre
sottolineare che i dispositivi devono essere certificati. Di seguito
una lista (non esaustiva) dei possibili dispositivi: misuratore di
pressione e frequenza cardiaca, saturimetro, glucometro, ECG,
bilancia. È da considerare che, il mondo dei dispositivi
(indossabili e non) è in continua e rapida evoluzione e nel prossimo
futuro entreranno in commercio dispositivi sempre più sensibili e
orientati al loro utilizzo presso il domicilio dei pazienti (es.
device che forniscono anche valori di emoglobina, pH, gittata
cardiaca, controllo del bilancio idrico).
La copertura oraria del telemonitoraggio può raggiungere 24 ore
7 giorni su 7, in base alle condizioni cliniche del paziente e sulla
base di quanto stabilito dal medico curante.
Professionista/i e branche specialistiche.
I professionisti coinvolti sono:
medici (chirurgo, oncologo, pediatra oncologo, radioterapista,
palliativista, fisiatra, MMG, PLS, ecc.);
professionisti sanitari (infermiere specializzato,
dietologo/dietista, fisioterapista, counsellor, ecc.);
altri professionisti (es. psicologo).
Telemonitoraggio e telecontrollo nel paziente neurologico.
Condizione clinica e carico di malattia.
Le malattie neurologiche croniche sono caratterizzate da processi
neuro-degenerativi, che, associati alla mancanza di validi processi
riparativi locali, determinano un progressivo accumulo di disabilità
fisica e cognitiva e perdita di autonomia. Le malattie
neurodegenerative, tra queste la sclerosi multipla e le altre
malattie infiammatorie del Sistema nervoso centrale, la malattia di
Parkinson e le altre malattie del sistema extrapiramidale e le
demenze, configurano, nella loro evoluzione clinica, setting
assistenziali complessi, variabili nel tempo e particolarmente
costosi per il SSN.
Il telemonitoraggio può essere quindi uno strumento digitale di
grande supporto nella gestione dei pazienti neurologici 1) trattati
con terapie che necessitano di costante o periodico monitoraggio
dell'efficacia e degli effetti collaterali/eventi avversi, 2) con
quadri clinici instabili e sintomi che possono
intensificarsi/modificarsi e necessitano di una rapida verifica e
costante monitoraggio, 3) con disabilità ingravescente e/o
co-morbidità, che necessitano di un approccio multidisciplinare e
che configurano setting assistenziali diversi e complessi, nonchè
politerapie sintomatiche e terapia riabilitativa.
Popolazione.
La cronicità delle malattie neurodegenerative, la variabilità
del loro decorso clinico e le diverse età nelle quali possono
manifestarsi, rendono gli strumenti di e-health utili ad una
differenziazione delle prestazioni che sono richieste dalle varie
patologie.
Nella Tabella 1 (Livelli di stratificazione del rischio) sono
riportati i livelli assistenziali che possono accumunare le malattie
neurologiche neurodegenerative e che richiedono simili approcci
gestionali, anche con strumenti di telemedicina. Tuttavia, poichè la
sintomatologia è diversa nelle diverse malattie, i parametri clinici
da monitorare saranno necessariamente diversi, richiedendo quindi
dispositivi di e-health specifici.

Parte di provvedimento in formato grafico

Modalità di erogazione.
Le diagnosi neurologiche vengono usualmente acquisite in un
livello assistenziale ospedaliero specialistico seguendo specifiche
Linee guida diagnostiche internazionali sulla base delle quali
vengono avviate le relative terapie.
Il monitoraggio clinico e terapeutico viene eseguito secondo le
più recenti linee guida e PDTA.
I professionisti coinvolti in tale prestazione possono essere:
MMG, PLS, medico specialista, infermiere e altro personale sanitario
che svolge attività assistenziale presso il paziente, mentre il
Centro servizi garantisce il funzionamento del sistema
infrastrutturale di telemedicina.
Al momento dell'arruolamento, o ai fini della proposta di
attivazione del servizio di telemonitoraggio, il medico definisce
l'opportunità di seguire il paziente in telemonitoraggio per la
valutazione clinico-strumentale e per il follow-up della persona con
patologia neurologica e ne prescrive/propone l'attivazione.
La prestazione è erogata da:
medici specialisti, MMG;
professionisti sanitari (infermiere specializzato, dietista,
fisioterapista, ecc.);
altri professionisti non sanitari (es. psicologo).
Parametri da monitorare/controllare.
Le malattie neurodegenerative producono invariabilmente quadri
clinici costituiti da un mix di deficit fisici e cognitivi
variabilmente intrecciati. Alcuni deficit, tuttavia, segnano tappe
cruciali nell'accumulo di disabilità e richiedono quindi uno stretto
monitoraggio, al fine di avviare/modificare le terapie
diseases-modifying, sintomatiche e riabilitative. Tra questi:
deambulazione/funzione motoria arti inferiori: la progressiva
riduzione della capacità di deambulazione accomuna tutte le malattie
neurodegenerative ed è scandito da tappe tracciabili e documentabili
(flussi amministrativi) che scandiscono un significativo aumento
delle difficoltà motorie associate a riduzione nell'autonomia,
incremento dell'instabilità posturale e rischio cadute, perdita dei
determinanti sociali e degli hobbies/attività sportivi/ricreativi.
Il passaggio a stadi di disabilità maggiore determina, ad esempio
l'uso di un appoggio monolaterale, di un deambulatore, della
carrozzina come anche la richiesta di un caregiver ed interventi
riabilitativi mirati;
funzionalità motoria degli arti superiori (forza,
coordinazione, precisione nei movimenti, tremori posturali e
intenzionali): la perdita della funzionalità degli arti superiori
(che può derivare da danni piramidali, extrapiramidali, cerebellari
o sensoriali) segna la perdita dell'autonomia nelle comuni attività
di vita quotidiana e contribuisce ad aumentare la dipendenza da un
caregiver (e.g., un paziente in carrozzina pesa sulla gestione
sanitaria e assistenziale, anche familiare in modo radicalmente
diverso se mantiene o perde la funzionalità degli arti superiori,
per esempio negli spostamenti, nelle più semplici attività
quotidiane come mangiare, bere, lavarsi, ecc.);
equilibrio: la perdita di equilibrio si associa ad i deficit
nella deambulazione e riduce in modo drammatico la qualità della
vita anche in assenza di importanti deficit motori, determinando un
alto grado di disabilità, e.g. difficoltà nel salire e scendere le
scale, perdita dell'uso delle due ruote (bicicletta, moto) per gli
spostamenti, abbandono di attività sportive o lavorative;
tremori: sia i tremori cerebellari che quelli extrapiramidali
determinano difficoltà nell'esecuzione dei fini movimenti delle dita
delle mani; si tratta di un sintomo indipendente dai deficit motori
che genera una disabilità fortemente impattante con tutte quelle
attività che richiedono precisione e raffinatezza del movimento;
movimenti oculari: nelle scale di disabilità, la comparsa di
oscillopsia (nistagmo), diplopia e limitazione nei movimenti oculari
sul piano verticale ed orizzontale sono considerati sintomi di alto
grado di disabilità e fortemente impattanti nella qualità della
vita;
deficit cognitivi: come su accennato, tutte le malattie
neurodegenerative presentano variabili gradi di compromissione delle
funzioni cognitive che progressivamente evolvono determinando
inizialmente deficit selettivi e poi più globali dei domini
cognitivi. Questa condizione non riguarda solamente le demenze (la
demenza di Alzheimer, la demenza a corpi di Lewy, le taupatie
primarie inclusa la demenza fronto-temporale), ma anche la malattia
di Parkinson, la sclerosi multipla e la sclerosi laterale
amiotrofica.
In presenza di condizioni critiche/emergenti (rapido
deterioramento delle condizioni cliniche) la copertura oraria del
telemonitoraggio può raggiungere 24 ore 7 giorni su 7, in base alle
condizioni cliniche del paziente e sulla base di quanto stabilito dal
medico curante.
Si sottolinea che la scansione temporale e il numero delle misure
dovranno anche considerare aspetti di carattere medico-legale ed
etici, in funzione della prescrizione medica e accettata dal paziente
(e.g. il telemonitoraggio finalizzato al controllo della possibile
comparsa di eventi avversi terapeutici sarà inevitabilmente più
stretto rispetto a quello relativo all'evoluzione di un sintomo o del
beneficio a breve o medio termine di un farmaco).
Professionisti e branche specialistiche coinvolti.
I professionisti coinvolti nel percorso di cura del paziente con
patologie di tipo neurologico sono:
neurologo;
medico di medicina generale;
pediatra di libera scelta (per le forme di patologia ad esordio
pediatrico);
medici responsabili delle Residenze sanitarie assistite;
infermiere domiciliare.
Per quanto riguarda le branche specialistiche si fa riferimento
ad un gruppo inter(multi)-disciplinare per la gestione di condizioni
(e.g., gravidanza), complicanze patologia-dipendenti (e.g.,
disfunzioni vescicali, deficit visivi, problemi articolari, sindromi
psichiatriche) o comorbidità associate (e.g. cardiovascolari),
verranno coinvolti nei processi di monitoraggio e-health gli
specialisti di riferimento (ginecologo, urologo, psichiatra, ecc.).
È necessario che nelle fasi più territoriali della gestione del
paziente il medico curante (MMG, medico della RSA, specialista
dell'Ospedale di comunita') si coordini con il Centro specialistico
ospedaliero per facilitare e aggiornare le modalità con le quali
vengono erogate le prestazioni di telemedicina, secondo le rispettive
competenze e prestazioni, nonchè i diversi livelli e diversi gradi
di responsabilità.
Appendice.
Definizioni.
Le definizioni delle prestazioni di telemedicina a cui si fa
riferimento nelle presenti linee di indirizzo sono quelle
dell'Accordo Stato-regioni del 2020 [Accordo Conferenza Stato-regioni
«Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni in
telemedicina». 17 dicembre 2020]. L'accordo riporta anche altre
prestazioni di telemedicina (teleconsulenza medico sanitaria e
teleriabilitazione, che non sono state prese in considerazione ai
fini delle presenti linee di indirizzo). Accanto alla definizione
dell'Accordo si riportano delle specifiche derivanti dalle Linee
guida del modello digitale e dalle ulteriori considerazioni del GDL.
L'Accordo Stato-regioni del 2020 citato schematizza le attività
di telemedicina come segue:
1. prestazioni di telemedicina: televisita, teleconsulto e
teleassistenza;
2. modalità operative della telemedicina: telemonitoraggio e
telecontrollo.
Televisita: è un atto medico in cui il professionista
interagisce a distanza in tempo reale con il paziente, anche con il
supporto di un caregiver. Tuttavia, la televisita, come previsto
anche dal codice di deontologia medica, non può essere mai
considerata il mezzo per condurre la relazione medico-paziente
esclusivamente a distanza, nè può essere considerata in modo
automatico sostitutiva della prima visita medica in presenza. Il
medico è deputato a decidere in quali situazioni e in che misura la
televisita può essere impiegata in favore del paziente, utilizzando
anche gli strumenti di telemedicina per le attività di rilevazione,
o monitoraggio a distanza, dei parametri biologici e di sorveglianza
clinica. La televisita è da intendersi limitata alle attività di
controllo di pazienti la cui diagnosi sia già stata formulata nel
corso di visita in presenza.
Durante la televisita un operatore sanitario che si trovi vicino
al paziente può assistere il medico e/o aiutare il paziente. Deve
sempre essere garantita la possibilità di scambiare anche in tempo
reale dati clinici, referti medici, immagini, audio-video, relativi
al paziente. L'anamnesi può essere raccolta per mezzo della
videochiamata. Con le attuali tecnologie l'esame obiettivo è
realizzabile con significative limitazioni. Il medico è titolato a
decidere in che misura l'esame obiettivo a distanza possa essere
sufficiente nel caso specifico o se il completamento dello stesso
debba essere svolto in presenza.
Nota: l'anamnesi può essere raccolta durante la videochiamata
e/o prima della televisita con la condivisione di dati, informazioni,
misurazioni o questionari.
Teleconsulto: è un atto medico in cui il professionista
interagisce a distanza con uno o più medici per dialogare, anche
tramite videochiamata, riguardo la situazione clinica di un paziente,
basandosi primariamente sulla condivisione di tutti i dati clinici, i
referti, le immagini, gli audio-video riguardanti il caso specifico.
Tutti i suddetti elementi devono essere condivisi per via telematica
sotto forma di file digitali idonei per il lavoro che i medici in
teleconsulto ritengono necessario per l'adeguato svolgimento di esso.
Il teleconsulto tra professionisti può svolgersi anche in modalità
asincrona, quando la situazione del paziente lo permette in
sicurezza. Quando il paziente è presente al teleconsulto, allora
esso si svolge in tempo reale utilizzando le modalità operative
analoghe a quelle di una televisita e si configura come una visita
multidisciplinare.
Teleconsulenza: è un'attività sanitaria, non necessariamente
medica ma comunque specifica delle professioni sanitarie, che si
svolge a distanza ed è eseguita da due o più persone che hanno
differenti responsabilità rispetto al caso specifico. Essa consiste
nella richiesta di supporto durante lo svolgimento di attività
sanitarie, a cui segue una videochiamata in cui il professionista
sanitario interpellato fornisce all'altro, o agli altri, indicazioni
per la presa di decisione e/o per la corretta esecuzione di azioni
assistenziali rivolte al paziente. La teleconsulenza può essere
svolta in presenza del paziente, oppure in maniera differita. In
questa attività è preminente l'interazione diretta tramite la
videochiamata, ma è sempre necessario garantire all'occorrenza la
possibilità di condividere almeno tutti i dati clinici, i referti e
le immagini riguardanti il caso specifico. È un'attività su
richiesta ma sempre programmata e non può essere utilizzata per
surrogare le attività di soccorso.
Teleassistenza: è un atto professionale di pertinenza della
relativa professione sanitaria e si basa sull'interazione a distanza
tra il professionista e paziente/caregiver per mezzo di una
videochiamata, alla quale si può, all'occorrenza aggiungere la
condivisione di dati, referti o immagini. Il professionista che
svolge l'attività di Teleassistenza può anche utilizzare idonee app
per somministrare questionari, condividere immagini o video tutorial
su attività specifiche. Lo scopo è quello di agevolare il corretto
svolgimento di attività assistenziali, eseguibili prevalentemente a
domicilio. La teleassistenza è prevalentemente programmata e
ripetibile in base a specifici programmi di accompagnamento del
paziente.
Telemonitoraggio: modalità operativa della telemedicina che
«permette il rilevamento e la trasmissione a distanza di parametri
vitali e clinici in modo continuo, per mezzo di sensori che
interagiscono con il paziente (tecnologie biomediche con o senza
parti da applicare). Il set di tecnologie a domicilio, personalizzato
in base alle indicazioni fornite dal medico, deve essere connesso
costantemente al sistema software che raccoglie i dati dei sensori,
li integra se necessario con altri dati sanitari e li mette a
disposizione degli operatori del servizio di Telemedicina in base
alle modalità organizzative stabilite. I dati devono sempre comunque
essere registrati in locale presso il paziente e resi disponibili
all'occorrenza, per maggiore garanzia di sicurezza. Il sistema di
telemonitoraggio, che può essere integrato dal telecontrollo medico
e affiancato dal teleconsulto specialistico, è sempre inserito
all'interno del sistema di telemedicina che garantisce comunque
l'erogazione delle prestazioni sanitarie necessarie al paziente.
Obiettivo del telemonitoraggio è il controllo nel tempo
dell'andamento dei parametri rilevati, permettendo sia il rilevamento
di parametri con maggiore frequenza e uniformità di quanto possibile
in precedenza, sia la minore necessità per il paziente di eseguire
controlli ambulatoriali di persona.
Telecontrollo medico: modalità operativa della telemedicina che
«consente il controllo a distanza del paziente. Tale attività è
caratterizzata da una serie cadenzata di contatti con il medico, che
pone sotto controllo l'andamento del quadro clinico, per mezzo della
videochiamata in associazione con la condivisione di dati clinici
raccolti presso il paziente, sia prima che durante la stessa
videochiamata. Questo per patologie già diagnosticate, in situazioni
che consentano, comunque, la conversione verso la visita di controllo
tradizionale in tempi consoni a garantire la sicurezza del paziente e
in ogni caso sempre sotto responsabilità del medico che esegue la
procedura.
Nota: il telecontrollo si affianca idealmente al
telemonitoraggio: vanno personalizzati sulle esigenze del singolo
malato in funzione del quadro clinico complessivo; entrambi devono
consentire l'integrazione dei dati, sia derivanti da sensori, sia
rilevati dal personale sanitario o segnalati dal paziente o dai
caregiver, al fine di renderli disponibili al momento della
esecuzione di tutti gli atti medici, in presenza o da remoto. Il
telemonitoraggio e il telecontrollo sono incentrati sul malato e
sulle sue necessità, più che non sulle singole specialità mediche.

Parte di provvedimento in formato grafico