1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 20 del 14-5-1997
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 249 ORDINANZA (Atto di promovimento) 14 gennaio 1997
N. 249 Ordinanza emessa il 14 gennaio 1997 dal pretore di Sanremo nel procedimento civile vertente tra Lolli Carlo e U.S.L. n. 1 Imperiese Sanita' pubblica - Medici di base e pediatri di libera scelta - Fissazione del limite massimo di settanta anni per l'esercizio dell'attivita' convenzionata - Ingiustificata disparita' di trattamento dei medici di base (e pediatri di libera scelta) rispetto agli specialisti ambulatoriali e agli altri liberi professionisti - Incidenza sul diritto al lavoro e sui principi della tutela della salute e della liberta' di esercizio professionale per i soggetti abilitati. (Legge 28 dicembre 1995, n. 549, art. 2, comma 4). (Cost., artt. 3, primo comma, 4, 32 e 33, quinto comma). (097C0459) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.20 del 14-5-1997)

IL PRETORE
Ha pronunciato la seguente ordinanza nella causa civile portante il
n. 365/96 r.g. Cont. Lav. promossa da: Lolli Carlo (avv. Franco
Moreno) contro U.S.L. 1 Imperiese (avv. Alessandro Mager);
Visti agli artt. 1 legge cost. 9 febbraio 1948 n. 1 e 23 e segg.
legge cost. 11 marzo 1953 n. 87: ritenuta la propria competenza in
quanto trattasi di rapporto di lavoro parasubordinato;
Ritenuto che:
in fatto e in diritto
Il ricorrente dott. Carlo Lolli, medico chirurgo convenzionato, ha
promosso ricorso ai sensi dell'art. 700 c.p.c. per ottenere la
sospensione dell'esecutività del proprio provvedimento di
cancellazione dagli elenchi dei medici generici convenzionati del
rapporto di lavoro previsto dall'art. 6, lett. a) dell'A.C.N. per la
regolamentazione dei rapporti con i medici di medicina generale
D.P.R. n. 484 del 22 luglio 1996, operata dall'U.S.L. 1 Imperiese a
decorrere dal 20 gennaio 1997, data di compimento del suo 70 anno, ed
il mantenimento del rapporto di convenzionamento, chiedendo che fosse
dichiarata non manifestamente infondata l'eccezione di illegittimità
costituzionale dell'art. 2, comma 4 della legge 28 dicembre 1995 n.
549 e dell'art. 6 del d.P.R. 22 luglio 1996 n. 484 per contrasto con
gli artt. 3, 4, 32 e 33 della Costituzione con i seguenti
provvedimenti adottandi.
La norma, della quale è stata adottata l'incostituzionalità, ha
stabilito che il rapporto fra le unità sanitarie locali ed i medici
di medicina generale ed i pediatri di libera scelta convenzionati con
il Servizio sanitario nazionale ai sensi dell'art. 8 del
decreto-legge n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni
cessa al compimento del settantesimo anno di età del medico;
La dedotta questione di costituzionalità e rilevante per la
presente procedura in quanto il dettato della norma elimina
radicalmente il diritto del ricorrente a continuare il proprio
rapporto con il S.S.N. al compimento del settantesimo anno di età,
mentre l'eventuale declaratoria di incostituzionalità della norma
consentirebbe la prosecuzione dell'attività professionale
convenzionale, e non appare manifestamente infodanta per le ragioni
esposte in prosieguo.
Il servizio offerto dal medico di medicina generale (e dal
pediatra) è caratterizzato dallo svolgimento dell'attività
professionale con propri mezzi e nei propri studi professionali e
l'U.S.L. eroga i compensi, fornisce timbri e ricettari, diversamente
da quanto avviene per i medici specialisti convenzionati che operano
nell'ambito delle strutture sanitarie pubbliche e forniscono le
proprie prestazioni avvalendosi dei mezzi e delle strutture del
S.S.N.
Già nella legge n. 833/1978 istitutiva del S.S.N. il rapporto dei
medici di base e dei pediatri era concepito come un rapporto
libero-professionale ed il rapporto medico-paziente era fondato sul
diritto di libera scelta da parte del cittadino utente del servizio,
e la successiva normativa (legge n. 412/1991, legge n. 421/1992,
decreto-legge n. 502/1992, decreto-legge n. 517/1993) ha mantenuto ed
accentuato questi due criteri fondamentali.
L'art. 8 del decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 ha
stabilito che il rapporto del S.S.N. con i medici di medicina
generale (ed i pediatri di libera scelta) è disciplinato da apposite
convezioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi
nazionali che devono tener conto di una serie di principi (previsione
che la scelta del medico è liberamente effettuata dall'assistito,
nel rispetto dei limiti massimi di assistiti per medico con validità
annuale e tacitamente rinnovabili: regolamentazione della
possibilità di revoca del medico da parte dell'assistito e di
ricusazione dell'assistito da parte del medico: previsione delle
modalità per concordare livelli di spesa: previsione del fatto che
il pagamento non dovuto da parte dell'assistito determina il venir
meno del rapporto col S.S.N.: determinazione concordemente alle
organizzazioni sindacali dei compiti e delle prestazioni da
assicurare: definizione della struttura del compenso spettante:
disciplina dell'accesso alle funzioni di medico di medicina generale:
previsione della cessazione degli istituti normativi previsti della
vigente convenzione riconducibili direttamente o indirettamente al
rapporto di lavoro dipendente).
L'art. 1-bis del citato decreto-legge comma 3, prevede che gli
ordini ed i collegi professionali sono tenuti a valutare sotto il
profilo deontologico i comportamenti degli iscritti all'albo resisi
inadempienti agli obblighi convenzionali.
Tale normativa e parzialmente innovativa del regime stabilito
dall'art. 46 della legge n. 833/1978 che demandava agli accordi
collettivi nazionali l'uniformità del trattamento economico e
normativo del personale sanitario a rapporto convenzionale,
disponendo la regolamentazione del rapporto attraverso gli accordi
collettivi di durata triennale e stabiliva in tredici punti gli
aspetti del rapporto oggetto di disciplina, ma non inserendo
nell'ambito delle materie devolute agli accordi collettivi un limite
di età massimo.
Il decreto del Presidente della Repubblica n. 314/1990 aveva
previsto tale limite di età a 70 anni e sulla legittimità o meno di
tale previsione si era divisa la giurisprudenza di merito, ed in
ultimo la C.C. con la sentenza n. 4746/95 ha stabilito la conformità
dell'art. 11 del decreto del Presidente della Repubbica n. 314/1990
all'art. 48 della legge n. 833/1978, ma l'attuale sistema è
cambiato in quanto sono intervenute modifiche sostanziali, prima fra
tutte la priorità della libertà di scelta del medico da parte
dell'assistito, fermo il limite del massimale degli assistiti.
Tale principio promana direttamente dalla legge delega 23 ottobre
1992 n. 421 che ha previsto l'introduzione di norme volte, nell'arco
di un triennio, alla revisione ed al superamento dell'attuale regime
delle convenzioni sulla base di criteri di integrazione con il
servizio pubblico di incentivazione al contenimento dei consumi
sanitari, di valorizzazione del volontariato, di acquisizione delle
prestazioni secondo principi di qualità e di economicità che
consentano forme di assistenza differenziata per tipologie di
prestazioni al fine di assicurare ai cittadini migliore assistenza e
libertà di scelta (ribadita dalla legge n. 549/1995, ove la libertà
di scelta del medico non è più concepita nei limiti oggettivi della
organizzazione dei servizi sanitari ma come finalità stessa della
legge, insieme a quella di garantire migliore assistenza al cittadino
attraverso l'incentivazione al contenimento dei consumi sanitari, la
valorizzazione del volontariato, l'acquisizione da parte di soggetti
delle prestazioni).
I principi fissati dal decreto-legge n. 502/1992, cui devono
uniformarsi gli accordi collettivi disciplinanti le convenzioni con i
medici di medicina generale riguardano essenzialmente la libera
scelta del cittadino, la validità annuale della scelta del medico,
le possibilità di revoca da parte dell'assistito anche nel corso
dell'anno e di ricusazione della scelta da parte del medico, le
modalità di accesso alle funzioni di medico di medicina generale
(vedi art. 8, lett. g).
La più recente normativa concepisce in termini del tutto diversi
il rapporto fra il servizio sanitario ed i cittadini e fra servizio
sanitario e medici ed accentua i contenuti liberi-professionali del
rapporto con il medico di base, e non prevede fra i principi-guida
della regolamentazione collettiva i controlli sulla attività dei
medici convenzionati, le forme di aggiornamento professionale, le
ipotesi di infrazione, configurando una nuova disciplina legale
sull'incompatibilità.
Il diritto di scelta del medico da parte del cittadino era già
garantito dall'art. 19 della legge n. 833/1978 ma era concepito come
diritto nei limiti oggettivi nell'organizzazione dei servizi sanitari
che dovevano mirare a garantire la regolarità e l'adeguatezza
dell'assistenza sanitaria: le finalità di interesse generale della
collettività a fruire di un servizio regolare ed efficiente potevano
giustificare la previsione di limiti massimi di età per il medico
convenzionato nel vecchio regime sulla base di criteri astratti di
effficienza, mentre nell'attuale sistema imperniato sulla libera
scelta del cittadino, nel quale è disciplinato solo l'accesso alle
convenzioni ed in cui le materie devolute agli accordi collettivi
sono molto più ridotte, il limite di età per la cessazione del
rapporto convenzionato fissato dall'accordo 314/90 appariva
ingiustificato ad incoerente con l'accentuazione del carattere libero
professionale del rapporto, in conflitto con il principio di libertà
di scelta adottato dalla successiva normativa e non conforme
all'obittivo perseguito dalla legge nonchè alla personalizzazione ed
umanizzazione dell'assistenza sanitaria.
Si è dato maggior rilievo più che ad astratti criteri di
efficienza del servizio sanitario a situazioni concrete di
incompatibilità influenti sia sulla efficienza concreta del servizio
erogato e sul problema della equa distribuzione delle possibilità di
accesso al lavoro, ed in tale contesto il permanere della convenzione
con medici ultrasettantenni, liberamente scelti dall'utente, incide
marginalmente sul problema delle possibilità di eccesso al lavoro
dei giovani, garantita attraverso il rigido sistema di
incompatibilità.
Il controllo sulla qualità ed efficienza della prestazione offerta
dal medico di base e garantito delle possibilità di revoca nel corso
dell'anno dei medici di base da parte dei cittadini che sono i
diretti destinatari delle attività del medico liberamente scelto con
possibilità di revoca infraannuale mentre nel sistema precedente la
scelta del medico era a tempo indeterminato.
Su questo quadro normativo è venuta ad incidere la legge 28
dicembre 1995 n. 549, che ha previsto un rigido limite legale di età
all'esercizio delle attività di medico di base, sconosciuto alla
legge n. 833/1978, non coerente con il precedente sviluppo
legislativo, con la evoluzione del sistema verso forme più
flessibili di organizzazione sanitaria informate dai principi-guida
ricordati (carattere libero-professionale dell'attività medica e
principio di libera scelta del medico da parte del cittadino.
Tale incoerenza non è di per sè indice di incostituzionalità
della legge in quanto non esiste un principio costituzionale di
coerenza nella evoluzione del sistema legislativo e pur nell'ambito
di una tendenza chiaramente espressa è possibile introdurre
successive deroghe, modifiche ed innovazioni che esprimano tendenze
contrastanti o semplicemente diverse, secondo scelte di politica
legislativa che non attentino a beni costituzionalmente protetti.
Nel caso di specie risulta invece evidente la lesione di alcuni
principi costituzionali: una volta qualificato e identificato come
rapporto libero-professionale quello nascente fra la U.S.L. ed il
medico di base, non è dubbio che l'introduzione legislativa del
limite di età crea una ingiustificata disparità di trattamento con
altri soggetti esercenti la libera professione, violando il principio
di uguaglianza senza alcuna razionale giustificazione, posto che in
generale non è mai previsto un limite legale di età nei rapporti
convenzionali di diritto privato ne è previsto un limite di età per
l'esercizio di una libera professiona intellettuale.
Pertanto alla violazione dell'art. 3 della Costituzione si aggiunge
quella relativa al quinto comma dell'art. 33, che pone come unico
limite all'esercizio della professione il superamento dell'esame di
abilitazione, anche se un limite di età è normalmente imposto per i
rapporti di lavoro dipendente sia pubblico che privato con specifiche
possibilità di superamento del limite.
Mentre da un lato si afferma la tendenza ad ampliare le
possibilità di lavoro agli anziani, anche se lavoratori dipendenti,
dall'altro si introducono preclusioni in tema di lavoro del medico di
base che è parte di una convenzione privatistica con il S.S.N., che
esercita il proprio lavoro con strutture personali e che è stato
liberamente scelto e non revocato dal cittadino utente del servizio,
e conseguentemente una limitazione nell'esercizio di una libera
professione che non esiste per nessun altro libero professionista e
per nessun altro tipo di convenzione.
Va ricordato che la libertà di esercizio delle libere professioni
intellettuali, come del resto tutte le libertà o i diritti
costituzionalmente garantiti, può esplicarsi entro l'ambito di
tutela di altre libertà e diritti, secondo il criterio di
contemperamento degli interessi riconosciuto e privilegiato dalla
Corte costituzionale, ed in tale ambito assumono primaria rilevanza
situazioni soggettive riconducibili al valore della persona umana,
onde l'esercizio della professione sanitaria trova dei limiti nella
esigenza di tutela del diritto alla salute dei cittadini utenti del
servizio sanitario.
Ciò premesso, se il limite di settanta anni previsto per i medici
di medicina generale e per i pediatri di libera scelta trova una sua
spiegazione razionale con l'esigenza di tutelare la salute dei
cittadini utenti del servizio sanitario, non è comprensibile la
ragione per cui la legge non preveda lo stesso limite di età per
l'esercizio della professione di medico specialista ambulatoriale
convenzionato.
E pur vero che non vi è una identità di situazione di fatto fra
le due categorie, in quanto i medici appartenenti all'ultima
categoria pur non essendo pubblici dipendenti esercitano la loro
attività professionale non con mezzi propri, come i medici di base,
ma all'interno della struttura sanitaria, ma se il limite dei 70 anni
deve ritenersi fissato nell'interesse della tutela della salute dei
cittadini sul presupposto che l'invecchiamento dell'individuo lo
rende meno affidabile sul piano dell'efficienza professionale, non è
comprensibile perchè tale limite non debba essere generalizzato per
l'esercizio della professione di medico e di altre professioni
intellettuali, esercitate a mezzoa di convenzioni con enti pubblici,
ma soprattutto non si comprende perchè la legge n. 549/1995 lo abbia
previsto solo per i medici di base e per i pediatri di libera scelta
e non per i medici specialisti ambulatoriali, atteso che il fatto che
essi operino all'interno della struttura sanitaria con mezzi
approntati dalle U.S.L. non costituisce un fattore di diversità tale
da consentire l'assenza di previsione di limiti legali correlati
all'età all'esercizio dell'attività convenzionata, sulla base della
ratio individuata di tutela della salute pubblica e di realizzazione
di un servizio sanitario efficiente, più evidente nel caso in cui il
servizio viene offerto dal medico specialista nell'ambito della
stessa struttura pubblica.
Non è valido argomento per contrastare tale tesi il fatto che i
medici specialisti svolgano un numero di ore determinate e che quindi
siano sottoposti ad un impegno più limitato compatibile con la
maggiore età, laddove il medico di base si autoorganizza sulla base
del numero degli assistiti e non ha un numero di ore prestabilito, in
quanto la graduazione dell'impegno del medico col passare degli anni
può essere facilmente ottenuta con la riduzione del numero degli
assistiti.
Qualora la ratio della norma e solo quella di consentire al
servizio pubblico di avvalersi della prestazione professionale di
medici più giovani ed aggiornati, tale esigenza deve necessariamente
valere anche per gli specialisti ambulatoriali.
È altresì vero che per essi il limite di 70 anni è previsto
della norma finale 8 del decreto del Presidente della Repubblica n.
316/1990, così come è previsto dall'art. 11 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 316/1990, così come è previsto
dall'art. 11 del decreto del Presidente della Repubblica n. 314/1990
per i medici di medicina generale e per i pediatri di libera scelta,
ma a norma dell'art. 2, comma 7 della legge n. 549/1995 il termine
per la cessazione dei rapporti convenzionali in atto fra il S.S.N. e
la medicina specialistica, ambulatoriale, generale è stato prorogato
fino al 30 giugno 1996, il che significa che nuove convenzioni per i
medici specialisti ambulatoriali potranno prevedere diversi limiti di
età, mentre tale possibilità è preclusa per i medici di base per i
quali la legge, con la disposizione della quale è stata messa in
dubbio la legittimità costituzionale, ha stabilito rigidamente il
limite di età a 70 anni, impedendo quindi agli accordi di disporre
diversamente, dal che consegue la patente irrazionalità della
limitazione introdotta solo per i medici di medicina generale e per i
pediatri di libera scelta.
Tale limite imposto dalla legge espone il cittadino utente, il
quale non ha revocato il medico di base settantenne essendo
pienamente soddisfatto delle sue prestazioni, ad essere privato di
una assistenza resa da tempo verosimilmente con sua piena
soddisfazione, e ciò incide sul rapporto fiduciario
medico-assistito, con lesione del diritto all'assistenza medica e con
violazione del principio sancito dall'art. 32 della Costituzione;
diritto alla salute degli assistiti, pertanto più che nell'attuale
sistema per alcune fasce di cittadini non sono offerte prestazioni
sanitarie se non è pagamento, e pertanto il limite non si può
giustificare con esigenze di organizzazione del servizio sanitario.
La norma denunciata appare inoltre in contrasto con il dovere
riconosciuto dall'art. 4 della Costituzione a tutti i cittadini di
svolgere secondo le proprie possibilità e la propria scelta una
attività o una funzione che contribuisca al progresso materiale e
spirituale della societa': infatti il privare il medico di base
della possibilità concreta di lavoro per il solo fatto del
raggiungimento di una determinata età significa privare un soggetto
che proprio in ragione dell'età non ha verosimilmente altre
possibilità di esercitare il proprio diritto-dovere al lavoro
secondo un criterio astratto e generale di efficienza in possibile
conflitto con le capacità e le condizioni del medico settantenne il
quale, nonostante l'età avanzata, ben può avere quella efficienza e
preparazione che lo rendono ancora utile alla collettività.
A tale riguardo viene in considerazione la violazione dell'art. 3
della Costituzione in quanto da un lato si priverebbe sostanzialmente
il professionista medico di base della possibilità di lavorare
mentre l'analoga possibilità permane per altri liberi professionisti
convenzionati e per i medici specialisti ambulatoriali, per i quali
non è stato previsto alcun limite di età, rimettendo la relativa
previsione agli accordi ed alle convenzioni.
D'altronde, se prevale l'affermazione che la legge ha inteso
avvocare a sè la determinazione del limite di età per l'esercizio
della professione sottraendolo agli accordi collettivi, per il
principio di uguaglianza la determinazione deve essere effettuata per
tutte le categorie dei professionisti esercenti una attività
sanitaria, quantomeno con riferimento al regime convenzionato.
Conclusivamente la norma dell'art. 2, quarto comma, della legge n.
549/1995 deve ritenersi illegittima in quanto introducendo il limite
di età per i soli medici di medicina generale e per i pediatri di
libera scelta, e non per gli altri medici convenzionati, contrasta
con il principio di uguaglianza (art. 3, primo comma) e con le altre
norme costituzionali suindicate (artt. 4, 32, 33), onde gli atti
vanno rimessi alla Corte costituzionale e la presente procedura va
sospesa con correlativa sospensione dell'esecutività della
cancellazione del dott. Carlo Lolli dagli elenchi dei medici generici
convenzionati operate dalle U.S.L. n. 1 imperisse, e comunicate agli
assistiti.

P. Q. M.
Dichiara rilevante e non manifestamente infondata la questione di
costituzionalità dell'art. 2, quarto comma, della legge 28 dicembre
1995, n. 549 per il contrasto con gli artt. 3, primo comma, 4, 32 e
33, quinto comma della Costituzione.
Previa sospensione dell'esecutività del provvedimento dell'U.S.L.
n. 1 Imperiese 17 dicembre 1996 di cancellazione del dott. Carlo
Lolli dagli elenchi dei medici generici convenzionati sospende la
procedura cautelare in corso e rimette gli atti alla Corte
costituzionale, disponendo che a cura della cancelleria la presente
ordinanza sia notificata alle parti in causa, alla Presidenza del
Consiglio dei Ministri nonchè comunicata ai Presidenti delle due
Camere del Parlamento.
Così deciso in Sanremo il 14 gennaio 1997.
Il pretore: Boccalatte
97C0459