Serie Generale n. 160 del 11-7-2022
DECRETI, DELIBERE E ORDINANZE MINISTERIALI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 18 maggio 2022
Integrazione dei dati essenziali che compongono i documenti del Fascicolo sanitario elettronico. (22A03960) (GU Serie Generale n.160 del 11-07-2022)

IL MINISTRO DELLA SALUTE

e

IL MINISTRO
PER L'INNOVAZIONE TECNOLOGICA
E LA TRANSIZIONE DIGITALE

di concerto con

IL MINISTRO DELL'ECONOMIA
E DELLE FINANZE

Visto l'art. 12 del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179,
convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221,
recante «Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese» e, in
particolare, il comma 7, che prevede che con uno o più decreti del
Ministro della salute e del Ministro delegato per l'innovazione
tecnologica e la transizione digitale, di concerto con il Ministro
dell'economia e delle finanze, sentita la Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province autonome di Trento e
di Bolzano, acquisito il parere del Garante per la protezione dei
dati personali, sono stabiliti, tra l'altro, i contenuti del
Fascicolo sanitario elettronico;
Visto il regolamento 2016/679/UE del Parlamento europeo e del
Consiglio del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone
fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonchè alla
libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE;
Vista la decisione di esecuzione del Consiglio del 13 luglio 2021,
relativa all'approvazione del Piano nazionale di ripresa e resilienza
dell'Italia;
Visto il decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante
«Codice in materia di protezione dei dati personali»;
Visto, in particolare, l'art. 2-sexies, comma 1, del decreto
legislativo n. 196 del 2003, che prevede che i trattamenti delle
categorie particolari di dati personali di cui all'art. 9, paragrafo
1, del regolamento (UE) 2016/679, necessari per motivi di interesse
pubblico rilevante ai sensi del paragrafo 2, lettera g), del medesimo
articolo, sono ammessi qualora siano previsti dal diritto dell'Unione
europea ovvero, nell'ordinamento interno, da disposizioni di legge o
di regolamento ovvero da atti amministrativi generali, che
specifichino i tipi di dati che possono essere trattati, le
operazioni eseguibili e il motivo di interesse pubblico rilevante,
nonchè le misure appropriate e specifiche per tutelare i diritti
fondamentali e gli interessi dell'interessato;
Visto il comma 2 del richiamato art. 2-sexies, che considera
rilevante l'interesse pubblico relativo a trattamenti effettuati da
soggetti che svolgono compiti di interesse pubblico o connessi
all'esercizio di pubblici poteri, nelle materie di cui alle lettere
s), t), u), v), z), aa) e cc) del medesimo comma;
Visto l'art. 50 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269,
convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326,
e i relativi decreti attuativi, concernenti l'istituzione del Sistema
tessera sanitaria;
Visto il decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, recante «Codice
dell'amministrazione digitale»;
Visto l'art. 21 del decreto-legge del decreto-legge 27 gennaio
2022, n. 4, che ha modificato, tra l'altro, i commi 7 e 15-bis
dell'art. 12 del decretolegge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito,
con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221;
Visto l'Accordo quadro tra il Ministro della sanità, le regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano, sancito in sede di
Conferenza permanente tra lo Stato, le regioni e le Province autonome
di Trento e di Bolzano nella seduta del 22 febbraio 2001, relativo al
piano di azione coordinato per lo sviluppo del Nuovo sistema
informativo sanitario nazionale (NSIS), pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale della Repubblica italiana - Serie generale - n. 18 del 18
aprile 2001, in particolare, l'art. 6 che stabilisce che le funzioni
di indirizzo, coordinamento e controllo delle fasi di attuazione del
Nuovo Sistema informativo sanitario (NSIS), devono essere esercitate
congiuntamente attraverso un organismo denominato «Cabina di regia»;
Visto il decreto 2 novembre 2011 del Ministero dell'economia e
delle finanze, di concerto con il Ministero della salute, pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - Serie generale -
n. 264 del 12 novembre 2001, concernente «Dematerializzazione della
ricetta medica cartacea di cui all'art. 11, comma 16, del
decreto-legge n. 78 del 2010 (Progetto Tessera sanitaria)», e le
successive modifiche e integrazioni;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29
settembre 2015, n. 178, recante «Regolamento in materia di fascicolo
sanitario elettronico» e, in particolare, l'allegato disciplinare
tecnico che, ai paragrafi 7 e 8, illustra i contenuti del documento
«profilo sanitario sintetico» e del «referto di laboratorio»;
Visto il decreto del Ministero dell'economia e delle finanze 4
agosto 2017, recante «Modalità tecniche e servizi telematici resi
disponibili dall'infrastruttura nazionale per l'interoperabilità del
Fascicolo sanitario elettronico (FSE) di cui all'art. 12, comma
15-ter, del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con
modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221», pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale, Serie generale, 22 agosto 2017, n. 195;
Ritenuto di individuare i contenuti dei documenti del Fascicolo
sanitario elettronico, modificando e integrando il disciplinare
tecnico allegato al menzionato decreto del Presidente del Consiglio
dei ministri n. 178 del 2015;
Acquisito il parere del Garante per la protezione dei dati
personali, reso in data 7 aprile 2022, ai sensi dell'art. 36, par. 4,
e dell'art. 58, par. 3, lettera b), del regolamento 2016/679/UE del
Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016;
Sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, ai sensi
dell'art. 12, comma 7, del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179,
nella seduta del 28 aprile 2022 (Rep. Atti n. 72/CSR);

Decretano:

Art. 1

Disciplina del Fascicolo sanitario elettronico

1. Fatto salvo quanto previsto dall'art. 2, nelle more
dell'adozione del decreto di cui all'art. 12, comma 7, del
decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con modificazioni,
dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221, di adeguamento alle
disposizioni dell'art. 11 del decreto-legge 19 maggio 2020, n. 34,
convertito con modificazioni dalla legge 17 luglio 2020, n. 77, e
dell'art. 21 del decreto-legge 27 gennaio 2022, n. 4, continua a
trovare applicazione, in quanto compatibile con le vigenti
disposizioni, il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29
settembre 2015, n. 178.

Art. 2

Disciplinare tecnico

1. Nelle more dell'adozione del decreto di cui all'art. 1, il
disciplinare tecnico allegato al decreto del Presidente del Consiglio
dei ministri 29 settembre 2015, n. 178 definisce anche i dati
essenziali che compongono i documenti di cui ai commi 2, 3 e 4 del
presente articolo.
2. In luogo del paragrafo 7 del disciplinare tecnico allegato al
decreto del Presidente del Consiglio dei ministri n. 178 del 2015,
trova applicazione il seguente:
«7. Contenuti del profilo sanitario sintetico

Profilo sanitario sintetico

=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=============================+=====================================+
| Cognome assistito |Cognome dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Nome completo dell'assistito (come |
| Nome assistito |risulta in anagrafe) |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice fiscale assistito |Codice fiscale dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Codice univoco dell'assistito |
| ID ANPR |presente in ANPR (ove disponibile) |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Sesso assistito |Genere dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Data di nascita assistito |Data di nascita dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Comune di nascita assistito |Comune di nascita dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Indirizzo di domicilio |Indirizzo del domicilio |
| assistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| CAP domicilio assistito |CAP del domicilio dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Comune domicilio assistito |Comune del domicilio dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Comune di residenza del | |
| paziente |Comune di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Provincia di residenza del | |
| paziente |Provincia di residenza dell'assistito|
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Regione di residenza del | |
| paziente |Regione di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Stato di residenza del | |
| paziente |Stato di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Recapito telefonico dell'assistito |
|Recapito telefonico assistito|(fisso e/o mobile) |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| e-mail assistito |Indirizzo e-mail dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| PEC assistito |Domicilio digitale dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Nominativi e informazioni di contatto|
| |degli eventuali care giver |
| Care giver assistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Cognome medico |Cognome del medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome medico |Nome del medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice fiscale medico |Codice fiscale del medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Recapito telefonico del medico (fisso|
| Recapito telefonico medico |e/o mobile) |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| e-mail medico |Indirizzo e-mail del medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| PEC medico |Indirizzo PEC del medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Valutazione della capacità motoria |
| Capacità motoria assistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Attuale situazione clinica |Patologie croniche e/o rilevanti |
| assistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Organi mancanti assistito |Organi mancanti all'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Trapianti assistito |Trapianti effettuati dall'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Rilevanti malformazioni |Rilevanti malformazioni |
| assistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Reazioni avverse ai farmaci e/o |
| |alimenti note dell'assistito e |
| |eventuale descrizione delle |
| Reazioni avverse ai farmaci |caratteristiche della reazione |
| e/o alimenti |osservata, se riferite dall'assistito|
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Allergie documentate cutanee, |
| |respiratorie o sistemiche |
| |dell'assistito e eventuale |
| |descrizione delle caratteristiche |
| Allergie cutanee, |della reazione osservata, se riferite|
| respiratorie o sistemiche |dall'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Allergie a veleno di |allergie a veleno di imenotteri se |
| imenotteri |riferite dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Informazioni, ove disponibili, |
| |relative a protesi e impianti |
| Protesi assistito |permanenti dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Informazioni, ove disponibili, |
| Ausili assistito |relative ad ausili dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Terapie croniche in atto alla data di|
| |compilazione, ritenute rilevanti dal |
| Terapie farmacologiche |medico, con particolare riguardo alla|
| croniche assistito |TAO e al trattamento insulinico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Potenziali rischi del paziente in |
| |relazione alla storia dei membri |
|Anamnesi familiare assistito |familiari (rischio eredo- familiare).|
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Rappresentazione di tutte le |
| |abitudini di vita rilevanti per il |
| |quadro clinico dell'assistito (ad |
| |esempio fumatore, dipendenza da |
| |stupefacenti o da alcool, esposizione|
|Fattori di rischio assistito |a sostanze tossiche). |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Informazioni relative a tutte le |
| |terapie farmacologiche in atto al |
| Terapie farmacologiche |momento della compilazione del |
| assistito |documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Stato attuale delle vaccinazioni |
| |effettuate dal paziente di cui è a |
| |conoscenza documentata il medico di |
| |famiglia (tipo di vaccino, data e |
| Vaccinazioni assistito |modalità di somministrazione). |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Dichiarazione del donatore prevista |
| Dichiarazione donazione |dall'art.23 comma 3 L.91/99 nei casi |
| organi assistito |sia dichiarata al medico |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Rappresentazione codificata di tutte |
| |le patologie note in atto al momento |
| Patologie in atto assistito |della compilazione del documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Informazioni in merito a tutte le |
| |gravidanze e parti della paziente ed |
|Gravidanze e parti assistito |eventuali complicazioni derivate |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Altezza assistito |Altezza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Peso assistito |Peso dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Indice di massa corporea (BMI) |
| BMI assistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Ultima rilevazione della pressione |
|Pressione arteriosa assistito|arteriosa dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Indicazione in merito all'eventuale |
| |Assistenza Domiciliare Integrata |
| ADI assistito |(ADI) erogata all'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Indicazione in merito all'eventuale |
| |Assistenza Domiciliare Programmata |
| ADP assistito |(ADP) erogata all'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Esenzioni assistito per |Eventuali codici di esenzione dal |
| patologia |pagamento del ticket dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Eventuali reti di patologia cui |
| Reti di patologia assistito |appartiene l'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |informazioni relative a piani di cura|
| Piani di cura assistito |riabilitativi o terapeutici. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |procedure (interventistiche, |
| |diagnostiche, chirurgiche, |
| Trattamenti assistito |terapeutiche, ...) dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |"contatti" rilevanti, recenti o |
| |passati, fra paziente e operatore |
| |sanitario (e.g. ricoveri, visite |
| |ambulatoriali o domiciliari, ...) |
| Visite o ricoveri assistito |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+

».

3. In luogo del paragrafo 8 del disciplinare tecnico allegato al
decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 settembre
2015, n. 178 trova applicazione il seguente: «8. Contenuti del
referto di laboratorio

REFERTO DI LABORATORIO

=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=================================+=================================+
| Cognome assistito |Cognome dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Nome completo dell'assistito |
| Nome assistito |(come risulta in anagrafe) |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice fiscale dell'assistito (o |
| Codice fiscale assistito |STP/ TEAM nei casi opportuni) |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Sesso assistito |Genere dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Data di nascita assistito |Data di nascita dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Codice Comune di nascita |Codice Comune di nascita |
| assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Indirizzo di residenza |
| Indirizzo residenza assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| CAP residenza assistito |CAP di residenza dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice Comune di residenza |
|Codice Comune residenza assistito|dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Descrizione Comune residenza |Descrizione Comune di residenza |
| assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Provincia di residenza |
| Provincia residenza assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Regione di residenza |
| Regione residenza assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Stato residenza assistito |Sato di residenza dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Indirizzo di domicilio |
| Indirizzo domicilio assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| CAP domicilio assistito |CAP di domicilio dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice Comune di domicilio |
|Codice Comune domicilio assistito|dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Descrizione Comune domicilio |Descrizione Comune di domicilio |
| assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Provincia di domicilio |
| Provincia domicilio assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Regione di domicilio |
| Regione domicilio assistito |dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Stato assistito |Sato di domicilio dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Recapito telefonico |
| Recapito telefonico assistito |dell'assistito (fisso e/o mobile)|
+---------------------------------+---------------------------------+
| e-mail assistito |Indirizzo e-mail dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| PEC assistito |Indirizzo PEC dell'assistito |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Cognome medico |Cognome del medico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome medico |Nome del medico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Codice fiscale medico |Codice fiscale del medico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Recapito telefonico del medico |
| Recapito telefonico medico |(fisso e/o mobile) |
+---------------------------------+---------------------------------+
| e-mail medico |Indirizzo e-mail del medico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| PEC medico |Indirizzo PEC del medico |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome dell'azienda sanitaria |Nome dell'azienda sanitaria |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome del dipartimento |Nome del dipartimento |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome dell'unità operativa |Nome dell'unità operativa |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome del primario associato |Nome del primario associato |
| all'unità operativa |all'unità operativa |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Specialità dell'esame |Specialità dell'esame |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Data e ora dell'osservazione |Data e ora dell'osservazione |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Nome dell'indagine/analisi |Nome dell'indagine/analisi |
+---------------------------------+---------------------------------+
| Risultato della misurazione |Risultato della misurazione |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Intervallo di riferimento, se |
| Intervallo di riferimento |noto e rilevante |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Codice interpretativo, se noto e |
| Codice interpretativo |rilevante |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Tipologia del campione, se non |
| Tipologia del campione |già evidente dalla misurazione |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Origine del campione, se |
| Origine del campione |rilevante |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Metodo di raccolta del campione, |
| Metodo di raccolta del campione |se rilevante |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Valori passati della stessa |
| Valori passati della stessa |misurazione, se noti, insieme |
| misurazione |alle date di misura |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Commento che il medico può |
| |inserire in merito alla analisi o|
| Commento da parte del medico |al risultato |
+---------------------------------+---------------------------------+
| |Immagine allegata o inserita |
| Immagine al supporto clinico |all'interno del referto |
+---------------------------------+---------------------------------+

».

4. In aggiunta alle previsioni del disciplinare tecnico allegato al
decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 settembre
2015, n. 178, trovano altresì applicazione i seguenti paragrafi:
«9. Contenuti della Lettera di dimissione

LETTERA DI DIMISSIONE

=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=============================+=====================================+
| |Codice Fiscale dell'assistito (o STP |
| Identificativi Paziente |/ TEAM nei casi opportuni) |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome paziente | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Cognome paziente | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Data nascita paziente | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |nome del comune di nascita. Codice |
| |ISTAT comune di nascita. Codice ISTAT|
| Luogo nascita paziente |Stato straniero. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Genere amministrativo | |
| paziente | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Indirizzo di residenza del |Indirizzo della residenza |
| paziente |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| CAP residenza del paziente |CAP di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice Comune di residenza |Codice Comune di residenza |
| del paziente |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Descrizione Comune di |Descrizione Comune di residenza |
| residenza del paziente |dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Provincia di residenza del | |
| paziente |Provincia di residenza dell'assistito|
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Regione di residenza del | |
| paziente |Regione di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Stato di residenza del | |
| paziente |Stato di residenza dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
|Recapito telefonico paziente | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| e-mail assistito |Indirizzo e-mail dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| PEC assistito |Indirizzo PEC dell'assistito |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Data di creazione dell'istanza del |
| Data della lettera |documento. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Codice fiscale del medico autore del |
| codice fiscale autore |documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome autore |Nome del medico autore del documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Cognome del medico autore del |
| Cognome autore |documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice fiscale destinatario |Codice fiscale del destinatario della|
| lettera |lettera |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome destinatario lettera |Nome del destinatario della lettera |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Cognome del destinatario della |
|Cognome destinatario lettera |lettera |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Codice fiscale del medico firmatario |
| Codice fiscale firmatario |del documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Nome del medico firmatario del |
| Nome firmatario |documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Cognome del medico firmatario del |
| Cognome firmatario |documento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Data e ora di firma del documento da |
| Data e ora di firma |parte del medico firmatario |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Identificativo NRE prescrizione di |
| |ricovero, che ha determinato il |
| |ricovero del paziente e quindi la |
| |produzione del documento di lettera |
| |di dimissione all'atto della |
| Identificativa ricetta |dimissione dello stesso dalla |
| ricovero |struttura ospedaliera. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Codice fiscale del medico |
| Codice fiscale prescrittore |prescrittore |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome prescrittore |Nome del medico prescrittore |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Cognome prescrittore |Cognome del medico prescrittore |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Numero nosologico | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Data inizio ricovero | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Data fine ricovero | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Identificativo del reparto di |
|Identificativo UO dimissione |dimissione |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Nome UO dimissione | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Struttura Dimissione |Sub codice stabilimento |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Presidio Dimissione | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
|Azienda sanitaria Dimissione | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| e-mail segreteria reparto | |
| dimissione | |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Recapito telefonico | |
|segreteria reparto dimissione| |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |La/le diagnosi di ammissione, o |
| Identificativa diagnosi di |ipotesi diagnostica, indicata tramite|
| ingresso |un codice del vocabolario ICD9_CM. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Descrizione diagnosi di |Descrizione Testuale della diagnosi |
| ingresso |di ammissione |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Inquadramento clinico |Descrizione testuale |
| iniziale |dell'inquadramento clinico iniziale |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Anamnesi |Descrizione testuale dell'anamnesi |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Descrizione testuale dell'esame |
| Esame obiettivo |obiettivo |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Terapia farmacologica |Descrizione testuale della terapia |
| ingresso |farmacologica all'ingresso |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Descrizione testuale del decorso |
| Decorso ospedaliero |ospedaliero |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Descrizione testuale delle |
| |complicanze riscontrate durante il |
| Complicanze |decorso |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Sintesi delle consulenze |
| |specialistiche e indagini |
| |strumentali, di laboratorio, di |
| |anatomia patologica di particolare |
| |rilevanza clinica, eseguite durante |
| Riscontri e accertamenti |il ricovero. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Sintesi delle procedure diagnostiche |
| |e degli interventi (ad es.: |
| |endoscopie, biopsie, coronarografie, |
| |impianti di pacemaker e |
| |defibrillatori, artrocentesi, |
| |artroscopie, ecc.) effettuati durante|
| Procedure eseguite |il ricovero. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |L'elenco dei farmaci e le |
| |somministrazioni ricevute dal |
| |paziente durante il ricovero. È |
| |possibile inserire queste |
| |informazioni Periodo di inizio e fine|
| |della terapia Posologia Via di |
| |somministrazione Sito di |
| |somministrazione Dose Frequenza di |
| |erogazione Forma Farmaceutica |
| |Grammatura Quantità nella confezione|
| Descrizione terapia |Numero di confezioni |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice Prodotto |Codice del prodotto somministrato |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Allergie o reazioni avverse a |
| |principi attivi farmaceutici, |
| |alimentari o allergeni in generale, |
| |riportate dal paziente e/o |
| Allergie |riscontrate durante il ricovero |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Descrizione Testuale delle condizioni|
| |del paziente alla dimissione, |
| |comprensivo della diagnosi di |
| Condizioni alla dimissione |dimissione |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |La/le diagnosi di dimissione o |
| Identificativa diagnosi |ipotesi diagnostica, indicata tramite|
| dimissione |un codice del vocabolario ICD9_CM. |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |L'elenco dei farmaci che il paziente |
| |dovrebbe assumere al domicilio. È |
| |possibile inserire queste |
| |informazioni Periodo di inizio e fine|
| |della terapia Posologia Via di |
| |somministrazione Sito di |
| |somministrazione Dose Frequenza di |
| |erogazione Forma Farmaceutica |
| |Grammatura Quantità nella confezione|
| Descrizione terapia |Numero di confezioni |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Codice Prodotto |Codice del prodotto prescritto |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| |Informazioni generali dell'evento |
| |clinico inerenti al passaggio di cura|
| |dal contesto ospedaliero a quello |
| |territoriale (eventuali controlli, |
| |procedure o visite consigliate). È |
| |possibile riportare anche le |
| |indicazioni circa la dimissione |
| Istruzioni follow up |protetta del paziente. |
+-----------------------------+-------------------------------------+

10. Contenuti del verbale di pronto soccorso

VERBALE DI PRONTO SOCCORSO

=====================================================================
| Contenuto Informativo | Descrizione |
+============================+======================================+
| |Codice Fiscale dell'assistito (o STP /|
| Identificativi Paziente |TEAM nei casi opportuni) |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Nome Paziente | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Cognome Paziente | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Nascita Paziente | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Nome del comune di nascita. |
| | |
| Luogo Nascita Paziente |Codice Istat comune di nascita. |
| | |
| |Codice Istat stato straniero. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Genere Amministrativo | |
| Paziente | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Indirizzo, cap., comune (descrizione e|
|Indirizzo Residenza Paziente|ISTAT) |
+----------------------------+--------------------------------------+
|Recapito Telefonico Paziente| |
+----------------------------+--------------------------------------+
| CAP residenza assistito |CAP di residenza dell'assistito |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Comune residenza |Codice Comune di residenza |
| assistito |dell'assistito |
+----------------------------+--------------------------------------+
|Descrizione Comune residenza|Descrizione Comune di residenza |
| assistito |dell'assistito |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Provincia residenza | |
| assistito |Provincia di residenza dell'assistito |
+----------------------------+--------------------------------------+
|Regione residenza assistito |Regione di residenza dell'assistito |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Stato residenza assistito |Sato di residenza dell'assistito |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Data di creazione dell'istanza del |
| Data E Ora Del Verbale |documento. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Un verbale di PS può avere uno o piu'|
| Codice Fiscale Autore |autori. Autore sempre essere umano. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Nome Autore | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Cognome Autore | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Medico che ha firmato il verbale. |
| Codice Fiscale Firmatario | |
| |Tipicamente il medico che ha |
| |effettuato la dimissione |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Nome Firmatario | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Cognome Firmatario | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data E Ora Di Firma | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Azienda Sanitaria PS | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Istituto in cui è stata erogata la |
| Istituto PS |prestazione. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Id Pronto Soccorso | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Direttore PS | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Nome PS | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Indirizzo PS | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| E-mail Segreteria PS | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Recapito Telefonico | |
| Segreteria PS | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Identificativo dell'accesso in pronto |
| Numero Del Verbale |soccorso. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Data ora in cui è avvenuta |
| Data Ora Di Ingresso |l'accettazione |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Fiscale Operatore |Operatore che ha effettuato |
| Accettazione |l'accettazione. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Operatore che ha effettuato |
|Nome Operatore Accettazione |l'accettazione. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Cognome Operatore |Operatore che ha effettuato |
| Accettazione |l'accettazione. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Indica il responsabile dell'invio del |
| Responsabile Invio |cittadino al Pronto Soccorso. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Indicazione della modalità di arrivo |
| Mezzo Di Trasporto |"fisica" al PS |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Motivo per cui il paziente accede al |
| Causa Accesso |PS |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Indica il problema / sintomo |
| |principale riscontrato/percepito al |
| Problema Principale |momento del triage. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Ora Triage | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Fiscale Operatore | |
| Triage | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Nome Operatore Triage | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Cognome Operatore Triage | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Insieme delle misurazioni effettuate |
| |durante il triage, incluso eventuali |
| Misurazioni Triage |parametri vitali e scala del dolore |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Triage | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Note testuali sul triage, inclusa |
| Note Triage |eventuale anamnesi iniziale |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Ora Rilevazione | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Dati del medico refertante che |
| Codice Fiscale Medico |effettua la valutazione clinica |
|Valutazione Clinica Iniziale|iniziale |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Dati del medico refertante che |
| Nome Medico Valutazione |effettua la valutazione clinica |
| Clinica Iniziale |iniziale |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Dati del medico refertante che |
| Cognome Medico Valutazione |effettua la valutazione clinica |
| Clinica Iniziale |iniziale |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Descrizione testuale |
|Valutazione Clinica Iniziale|dell'inquadramento clinico iniziale |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Ora Rilevazione | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Fiscale Medico |Dati del medico refertante che |
| Rilevazione Terapia |effettua la rilevazione della terapia |
| Farmacologica All'ingresso |farmacologica in ingresso |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Dati del medico refertante che |
| Nome Medico Rilevazione |effettua la rilevazione della terapia |
| Terapia Farmacologica |farmacologica in ingresso |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Anamnesi |Descrizione testuale dell'anamnesi |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Ora Rilevazione | |
+----------------------------+--------------------------------------+
|Codice Fiscale Medico Esame |Medico refertante che effettua l'esame|
| Obiettivo |obiettivo |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Medico refertante che effettua l'esame|
|Nome Medico Esame Obiettivo |obiettivo |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Cognome Medico Esame |Medico refertante che effettua l'esame|
| Obiettivo |obiettivo |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Descrizione testuale dell'esame |
| Esame Obiettivo |obiettivo |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Data-ora di presa in carico iniziale |
| Data Ora Inizio |del paziente da parte del medico di PS|
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Data ed ora della fine di trattamento |
| Data Ora Fine |in Pronto Soccorso |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Fiscale Medico |Dati del medico responsabile della |
| Responsabile Accettazione |visita |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Nome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile della |
| Accettazione |visita |
+----------------------------+--------------------------------------+
|Cognome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile della |
| Accettazione |visita |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Data ora di presa in carico da parte |
| Data Ora Inizio OBI |dell'unità di Osservazione breve |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Data ed ora della fine di trattamento |
| Data Ora Fine OBI |in OBI |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Fiscale Medico | |
| Responsabile Accettazione |Dati del medico responsabile |
| OBI |dell'ammissione in OBI |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Nome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile |
| Accettazione OBI |dell'ammissione in OBI |
+----------------------------+--------------------------------------+
|Cognome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile |
| Accettazione OBI |dell'ammissione in OBI |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Fiscale Medico |Dati del medico responsabile della |
|Responsabile Dimissione OBI |dimissione da OBI |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Nome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile della |
| Dimissione OBI |dimissione da OBI |
+----------------------------+--------------------------------------+
|Cognome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile della |
| Dimissione OBI |dimissione da OBI |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Informazioni relative alla |
| |collocazione del paziente durante |
| Collocazione Paziente |l'obi |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Data-ora di presa in carico del |
| |paziente da parte del medico di PS di |
| Data Ora Inizio |turno |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Data-ora di fine presa in carico del |
| |paziente da parte del medico di PS di |
| Data Ora Fine |turno |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Fiscale Medico |Dati del medico responsabile della |
| Responsabile Accettazione |visita o dell'obi al cambio turno |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Nome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile della |
| Accettazione |visita o dell'obi al cambio turno |
+----------------------------+--------------------------------------+
|Cognome Medico Responsabile |Dati del medico responsabile della |
| Accettazione |visita o dell'obi al cambio turno |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Ora Esecuzione | |
| Prestazione | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Operatore che ha richiesto la |
| Prescrittore |prestazione |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Operatore (medico, infermiere) che ha |
| Esecutore |effettuato la prestazione |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Codice della prestazione, incluse le |
| |eventuali prestazioni |
| |infermieristiche, durante la visita di|
| Codice Prestazione |PS o di OBI |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Descrizione testuale della |
| Descrizione Prestazione |prestazione, incluso eventuali note |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Codice di identificazione del tipo di |
| Tipo Consulenza |prestazione richiesta / erogata |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Ora Esecuzione | |
| Consulenza | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Ora Richiesta | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Operatore che ha richiesto la |
| Prescrittore |consulenza |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Operatore (medico, infermiere) che ha |
| Esecutore |effettuato la consulenza |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Descrizione Testuale della visita |
| Esito Consulenza |specialistica, incluso l'esito |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Ora Accertamento | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Ora Richiesta | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Operatore che ha richiesto |
| Prescrittore |l'accertamento. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Operatore (medico, infermiere) che ha |
| Esecutore |effettuato l'accertamento |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Prestazione | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Descrizione Prestazione | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Risultati degli accertamenti in forma |
| |testuale o codificata relativi ai |
| Risultati Accertamenti |singoli dati analitici o all'indagine |
| Laboratorio |nel |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Prescrittore |Operatore che ha prescritto la terapia|
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Operatore(i) che hanno somministrato |
| Somministratore |la terapia |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Descrizione testuale della terapia |
| | |
| |possibile inserire queste informazioni|
| |- Periodo di inizio e fine della |
| |terapia |
| |- Posologia |
| Descrizione Terapia |- Via di somministrazione |
| |- Sito di somministrazione |
| |- Dose |
| |- Frequenza di erogazione |
| |- Forma Farmaceutica |
| |- Grammatura |
| |- Quantità nella confezione |
| |Numero di confezioni |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Codice del prodotto somministrato o |
| Codice Prodotto |richiesto |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Sintesi testuale delle informazioni |
| |riguardanti il decorso clinico del |
| |paziente durate l'arco temporale della|
| |permanenza in PS, comprendente |
| |valutazioni cliniche, obiettivi |
| |clinici di breve periodo, note |
| Decorso Clinico |cliniche. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data e ora diario clinico | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Autore |Medico o infermiere |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Ora Dimissione |Data-ora chiusura caso |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Fiscale dedico di |Dati del medico che effettua la |
| dimissione |dimissione |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Dati del medico che effettua la |
| Nome Medico dimissione |dimissione |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Dati del medico che effettua la |
| Cognome Medico dimissione |dimissione |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Note Testuali di dimissione. |
| |Conclusioni. È possibile riportare le|
| |note relative ad una dimissione |
| |temporanea e al successivo rientro del|
| Note Dimissione |paziente. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Diagnosi Dimissione | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Descrizione della prognosi, |
| Prognosi |comprensiva del numero di giorni. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Livello Appropriatezza | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Esito Trattamento | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Operatore che ha prescritto la |
| |terapia, i controlli o ha dato i |
| Prescrittore |suggerimenti al paziente. |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Consigli e suggerimenti forniti al |
| Suggerimenti |paziente |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Prescrizione | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Codice e descrizione del controllo |
| Controllo Piano Di Cura |suggerito |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Terapie Farmacologiche | |
| prescritte |Codice e Descrizione della terapia |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Identificativo NRE delle prescrizioni |
| |redatte dal prescrittore nell'ambito |
| Id Ricetta Piano Di Cura |del piano di cura alla dimissione |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Data Ora Decesso | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Indica se è stata richiesta o no |
| Richiesta Autopsia |l'autopsia |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Codice Nosologico | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Identificativo Reparto | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Causa Ricovero | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| Consegne Ricovero | |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Dati relativi ai casi con esito |
| Istituto Trasferimento |trasferimento |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Dati relativi ai casi con esito |
| Motivo Trasferimento |trasferimento |
+----------------------------+--------------------------------------+
| |Dati relativi ai casi con esito |
| Consegne Trasferimento |trasferimento |
+----------------------------+--------------------------------------+

11. Contenuti del referto di radiologia

REFERTO DI RADIOLOGIA

=====================================================================
| Contenuto Informativo | Descrizione |
+========================+==========================================+
| Cognome assistito |Cognome dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Nome completo dell'assistito (come risulta|
| Nome assistito |in anagrafe) |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Codice fiscale dell'assistito (o STP/TEAM |
|Codice fiscale assistito|nei casi opportuni) |
+------------------------+------------------------------------------+
| Sesso assistito |Genere dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Data di nascita | |
| assistito |Data di nascita dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Comune di nascita | |
| assistito |Comune di nascita dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Indirizzo di residenza | |
| dell'assistito |Indirizzo della residenza dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
|CAP residenza assistito |CAP di residenza dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice Comune di | |
|residenza dell'assistito|Codice Comune di residenza dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Descrizione Comune di |Descrizione Comune di residenza |
|residenza dell'assistito|dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Provincia di residenza | |
| dell'assistito |Provincia di residenza dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Regione di residenza | |
| dell'assistito |Regione di residenza dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Stato di residenza | |
| dell'assistito |Stato di residenza dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Indirizzo di domicilio | |
| assistito |Indirizzo del domicilio dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
|CAP domicilio assistito |CAP di domicilio dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice Comune di | |
|domicilio dell'assistito|Codice Comune di domicilio dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Descrizione Comune di |Descrizione Comune di domicilio |
|domicilio dell'assistito|dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Provincia di domicilio | |
| dell'assistito |Provincia di domicilio dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Regione di domicilio | |
| dell'assistito |Regione di domicilio dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Stato di domicilio | |
| dell'assistito |Stato di domicilio dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Recapito telefonico |Recapito telefonico dell'assistito (fisso |
| assistito |e/o mobile) |
+------------------------+------------------------------------------+
| e-mail assistito |Indirizzo e-mail dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| PEC assistito |Indirizzo PEC dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Identificativo dell'assistito nel sistema |
| ID assistito PACS |PACS in cui sono custodite le immagini |
| (IDPACS) |associate al referto |
+------------------------+------------------------------------------+
| Cognome medico | |
| refertante |Cognome del medico refertante |
+------------------------+------------------------------------------+
| Nome medico refertante |Nome del medico refertante |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice fiscale medico | |
| refertante |Codice Fiscale del medico refertante |
+------------------------+------------------------------------------+
| Cognome medico | |
| firmatario |Cognome del medico firmatario |
+------------------------+------------------------------------------+
| Nome medico firmatario |Nome del medico firmatario |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice fiscale medico | |
| firmatario |Codice Fiscale del medico firmatario |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice e descrizione |Codice e descrizione dell'azienda |
| dell'azienda sanitaria |sanitaria |
+------------------------+------------------------------------------+
|Codice e descrizione del| |
| presidio |Codice e descrizione del presidio |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice e descrizione | |
| dell'unità operativa |Codice e descrizione dell'unità operativa|
+------------------------+------------------------------------------+
| Cognome tecnico/i di | |
| Radiologia |Cognome del/i tecnico/i di Radiologia |
+------------------------+------------------------------------------+
| Nome tecnico/i di | |
| Radiologia |Nome del/i tecnico/i di Radiologia |
+------------------------+------------------------------------------+
|Codice fiscale tecnico/i|Codice fiscale del/i tecnico/i di |
| di Radiologia |Radiologia |
+------------------------+------------------------------------------+
| Cognome medico | |
| prescrittore |Cognome del medico prescrittore |
+------------------------+------------------------------------------+
|Nome medico prescrittore|Nome del medico prescrittore |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice fiscale medico | |
| prescrittore |Codice fiscale del medico prescrittore |
+------------------------+------------------------------------------+
| Numero ricetta medica |Numero della ricetta medica |
+------------------------+------------------------------------------+
| Data firma referto |Data di firma del referto |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice CUP |Codice della prenotazione |
+------------------------+------------------------------------------+
| Accession number |Codice identificativo dello studio |
+------------------------+------------------------------------------+
| Studio DICOM |Codici identificativi Studio DICOM |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Codice identificativo delle immagini |
| |associate al referto presenti nel sistema |
| Immagini PACS |PACS |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice nosologico |Codice nosologico |
+------------------------+------------------------------------------+
| Tipologia Accesso |Tipologia di Accesso |
+------------------------+------------------------------------------+
| Provenienza |Provenienza |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice ordine interno |Codice identificativo dell'ordine interno |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice identificativo |Codice identificativo del referto presente|
| referto RIS |nel sistema RIS. |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice quesito | |
| diagnostico |Codice ICD9-CM del quesito diagnostico |
+------------------------+------------------------------------------+
| Descrizione quesito | |
| diagnostico |Descrizione del quesito diagnostico |
+------------------------+------------------------------------------+
| |In questo elemento sono raggruppate le |
| |informazioni riguardanti l'anamnesi |
| |secondo la tipologia: |
| | |
| |- Anamnesi Familiare; |
| | |
| Anamnesi |- Anamnesi Fisiologica (usi ed abitudini, |
| |sociale, riguardante le condizioni di vita|
| |del paziente, lo stile di vita, eventuali |
| |usi ed abusi); |
| | |
| |- Anamnesi Patologica Prossima. |
| | |
| |- Anamnesi Patologica Remota (malattie e |
| |interventi passati, disturbi noti, ecc.); |
+------------------------+------------------------------------------+
| Allergie |Eventuali allergie e fonti dichiarate |
+------------------------+------------------------------------------+
| Precedenti esami |Codice, descrizione, metodica e data di |
| eseguiti |eventuali esami precedenti |
+------------------------+------------------------------------------+
| Codice esame eseguito |Codice dell'esame eseguito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Descrizione esame | |
| eseguito |Descrizione dell'esame eseguito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Data esame eseguito |Data e ora dell'esame eseguito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Modalità esecuzione |Modalità di esecuzione dell'esame |
| esame eseguito |eseguito |
+------------------------+------------------------------------------+
| Dose assorbita |Indicatore di esposizione |
+------------------------+------------------------------------------+
| Refertazione |Descrizione dell'esito della prestazione/i|
+------------------------+------------------------------------------+
| Conclusioni |Conclusioni |
+------------------------+------------------------------------------+
|Informazioni aggiuntive |Informazioni aggiuntive |
+------------------------+------------------------------------------+
| Complicanze |Complicanze |
+------------------------+------------------------------------------+
| Suggerimenti per il | |
| medico prescrittore |Suggerimenti per il medico prescrittore |
+------------------------+------------------------------------------+

12. Contenuti del referto di specialistica ambulatoriale

REFERTO DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE

=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+==========================+========================================+
| Cognome assistito |Cognome dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Nome completo dell'assistito (come |
| Nome assistito |risulta in anagrafe) |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Codice fiscale dell'assistito (o |
| Codice fiscale assistito |STP/TEAM nei casi opportuni) |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Sesso assistito |Genere dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
|Data di nascita assistito |Data di nascita dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Comune di nascita | |
| assistito |Comune di nascita dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Indirizzo di residenza | |
| dell'assistito |Indirizzo della residenza dell'assistito|
+--------------------------+----------------------------------------+
| CAP residenza assistito |CAP di residenza dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Comune di residenza | |
| dell'assistito |Comune di residenza dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Indirizzo di domicilio | |
| assistito |Indirizzo del domicilio dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| CAP domicilio assistito |CAP di domicilio dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Comune di domicilio | |
| dell'assistito |Comune di domicilio dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Descrizione Comune di | |
| residenza dell'assistito |Comune di residenza dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Provincia di residenza | |
| dell'assistito |Provincia di residenza dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Regione di residenza | |
| dell'assistito |Regione di residenza dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Stato di residenza | |
| dell'assistito |Stato di residenza dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Recapito telefonico |Recapito telefonico dell'assistito |
| assistito |(fisso e/o mobile) |
+--------------------------+----------------------------------------+
| e-mail assistito |Indirizzo e-mail dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
| PEC assistito |Indirizzo PEC dell'assistito |
+--------------------------+----------------------------------------+
|Cognome medico refertante |Cognome del medico refertante |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Nome medico refertante |Nome del medico refertante |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Codice fiscale medico | |
| refertante |Codice Fiscale del medico refertante |
+--------------------------+----------------------------------------+
|Cognome medico firmatario |Cognome del medico firmatario |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Nome medico firmatario |Nome del medico firmatario |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Codice fiscale medico | |
| firmatario |Codice Fiscale del medico firmatario |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Codice e descrizione |Codice e descrizione dell'azienda |
| dell'azienda sanitaria |sanitaria |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Codice e descrizione del | |
| presidio |Codice e descrizione del presidio |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Codice e descrizione |Codice e descrizione dell'unità |
| dell'unità operativa |operativa |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Numero telefono Unità | |
|Operativa / CUP / Azienda |Numero di telefono dell'Unità Operativa|
| Sanitaria |/ CUP / Azienda Sanitaria |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Cognome altra figura | |
| tecnica coinvolta | |
| nell'esecuzione della |Cognome altra figura tecnica coinvolta |
| procedura |nell'esecuzione della procedura |
+--------------------------+----------------------------------------+
|Nome altra figura tecnica | |
|coinvolta nell'esecuzione |Nome altra figura tecnica coinvolta |
| della procedura |nell'esecuzione della procedura |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Codice fiscale altra | |
| figura tecnica coinvolta |Codice fiscale altra figura tecnica |
| nell'esecuzione della |coinvolta nell'esecuzione della |
| procedura |procedura |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Cognome medico |Cognome del medico prescrittore (MMG/PLS|
| prescrittore |o Specialista) |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Nome del medico prescrittore (MMG/PLS o |
| Nome medico prescrittore |Specialista) |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Codice fiscale medico |Codice fiscale del medico prescrittore |
| prescrittore |(MMG/PLS o Specialista) |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Numero ricetta medica |Numero della ricetta medica |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Data firma referto |Data di firma del referto |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Codice CUP |Codice della prenotazione |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Codici per identificare eventuali |
| Codici identificazione |oggetti associati al referto (es. ID |
| oggetti correlati |PACS, Accession number, Studio DICOM) |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Codice nosologico |Codice nosologico |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Provenienza |Provenienza (es. PS, Reparto) |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Tipologia di accesso (programmata / ad |
| Tipologia Accesso |accesso diretto) |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Disciplina |Disciplina specialistica ambulatoriale |
+--------------------------+----------------------------------------+
|Codice quesito diagnostico|Codice ICD9-CM del quesito diagnostico |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Descrizione quesito | |
| diagnostico |Descrizione del quesito diagnostico |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Descrizione testuale dell'anamnesi |
| Anamnesi |(quadro clinico) |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Allergie |Eventuali allergie e fonti dichiarate |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Codice, descrizione, metodica e data di |
| |eventuali esami precedenti eseguiti dal |
| |paziente e ritenuti rilevanti al fine |
|Precedenti esami eseguiti |della formulazione diagnostica |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Codice AIC/ATC del farmaco o dei farmaci|
| Codice AIC/ATC farmaco |assunti nella terapia in atto |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Descrizione terapia | |
| farmacologica |Descrizione terapia farmacologica |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Esame obiettivo |Esame obiettivo |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Codice prestazione | |
| eseguita |Codice della prestazione eseguita |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Descrizione prestazione | |
| eseguita |Descrizione della prestazione eseguita |
+--------------------------+----------------------------------------+
|Data prestazione eseguita |Data e ora della prestazione eseguita |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Codice della procedura operativa |
|Codice procedura operativa|eseguita |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Descrizione procedura | |
| operativa |Descrizione procedura operativa eseguita|
+--------------------------+----------------------------------------+
| Quantità |Quantità |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Descrizione modalità di esecuzione |
| |della procedura operativa. Rappresenta |
| Modalità esecuzione |la declinazione pratica del come viene |
| procedura operativa |eseguita la procedura. |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Strumentazione utilizzata nel corso |
|Strumentazione utilizzata |della procedura |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Parametri descrittivi |Parametri rilevanti al fine di |
| della procedura |caratterizzare la procedura |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Note |Note |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Confronto con precedenti esami eseguiti.|
| |Permette di riportare un confronto tra |
| |quanto emerso nel corso di precedenti |
| |esami eseguiti e quanto rilevato nel |
| Confronto con precedenti |corso della/e procedura/e oggetto del |
| esami eseguiti |referto. |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Referto della/e prestazione/i, oggetto |
| Refertazione |principale del referto |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Codice diagnosi formulata sulla base di |
| |quanto emerso nel corso della |
| Codice diagnosi |prestazione |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Descrizione diagnosi formulata sulla |
| |base di quanto emerso nel corso della |
| Descrizione diagnosi |prestazione |
+--------------------------+----------------------------------------+
| Conclusioni |Conclusioni |
+--------------------------+----------------------------------------+
|Suggerimenti per il medico| |
| prescrittore |Suggerimenti per il medico prescrittore |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Codice accertamento/i o prestazione/i |
| Codice accertamento |consigliata/e da eseguire a seguito |
| consigliato |della prestazione |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Descrizione accertamento/i o |
| Descrizione accertamento |prestazione/i consigliata/e da eseguire |
| consigliato |a seguito della prestazione |
+--------------------------+----------------------------------------+
| |Codice AIC/ATC del farmaco o dei farmaci|
| Codice AIC/ATC farmaco |consigliato per la terapia farmacologica|
+--------------------------+----------------------------------------+
| Descrizione terapia |Descrizione della terapia farmacologica |
|farmacologica consigliata |consigliata |
+--------------------------+----------------------------------------+

13. Contenuti del certificato vaccinale

SCHEDA SINGOLA VACCINAZIONE

=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+===========================+=======================================+
| |Codice Fiscale dell'assistito (o STP / |
| Identificativi Paziente |TEAM nei casi opportuni) |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Paziente | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Cognome Paziente | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Genere Amministrativo | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data Nascita Paziente | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| |Nome del comune di nascita. Codice |
| |ISTAT comune di nascita. Codice ISTAT |
| Luogo Nascita Paziente |stato straniero. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Indirizzo Residenza |Indirizzo, cap., comune descrizione e |
| Paziente |ISTAT) |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Recapito Telefonico | |
| Paziente | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| e-mail Paziente |Indirizzo e-mail assistito |
+---------------------------+---------------------------------------+
| PEC Paziente |Indirizzo PEC assistito |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data e Ora della Scheda |Data di creazione dell'istanza del |
|della singola Vaccinazione |documento. |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fiscale | |
| Professionista Sanitario | |
| che effettua la | |
| Vaccinazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Professionista | |
| Sanitario | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Cognome Professionista | |
| Sanitario | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice Fiscale Persona | |
| Responsabile della | |
| Vaccinazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome Persona Responsabile | |
| della Vaccinazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Cognome Persona | |
| Responsabile della | |
| Vaccinazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data E Ora Di Firma | |
+---------------------------+---------------------------------------+
|Nome oppure Identificativo | |
| dell'organizzazione | |
| responsabile della | |
| vaccinazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Ambulatorio Vaccinale | |
| oppure Unità Operativa | |
| oppure Pronto Soccorso |struttura presso cui è stato |
|oppure Centro medicina dei |somministrato vaccino |
| viaggi oppure autorità | |
| portuale oppure Studio | |
| Medico MMG/PLS | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Direttore/Responsabile | |
| struttura | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Denominazione struttura | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Indirizzo struttura | |
+---------------------------+---------------------------------------+
|E-mail Segreteria struttura| |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Recapito Telefonico | |
| Segreteria struttura | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Malattia per il quale è | |
|stata fatta la vaccinazione| |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Caso 1: Somministrazione Vaccino¹ |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Tipo Vaccino / Profilassi | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Nome commerciale Vaccino | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Codice AIC del Vaccino | |
| Somministrato | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Numero del lotto | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data scadenza del vaccino | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Dose somministrata | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data e ora di | |
| somministrazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Sede anatomica di | |
| somministrazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Via di somministrazione | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Categoria a rischio | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Condizioni sanitarie a | |
| rischio | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Reazioni avverse | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Periodo di copertura | |
+---------------------------+---------------------------------------+
|Data prossimo appuntamento | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Caso 2: Esonero/ omissione o differimento |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Motivazione per esonero/ | |
| omissione o differimento | |
+---------------------------+---------------------------------------+
|Data e ora di registrazione| |
| esonero/ omissione o | |
| differimento | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Malattia con presunta | |
| immunità | |
+---------------------------+---------------------------------------+
| Data scadenza | |
| controindicazione | |
| temporanea | |
+---------------------------+---------------------------------------+

 1 Gli elementi che compongono il Caso 1- sono avvalorati nel caso
di Somministrazione Vaccino; nel caso in cui vi sia Esonero/
omissione o differimento (Caso2) tutti gli elementi descritti nel
Caso 1 sono vuoti

14. Contenuti della Scheda singola vaccinazione

CERTIFICATO VACCINALE

=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+=========================+=========================================+
| |Codice Fiscale dell'assistito (o STP / |
| Identificativi Paziente |TEAM nei casi opportuni) |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Nome Paziente | |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Cognome Paziente | |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Genere Amministrativo | |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Data Nascita Paziente | |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| |Nome del comune di nascita. Codice ISTAT |
| |comune di nascita. Codice ISTAT stato |
| Luogo Nascita Paziente |straniero. |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Indirizzo Residenza |Indirizzo, cap., comune descrizione e |
| Paziente |ISTAT) |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Indirizzo di residenza | |
| del paziente |Indirizzo della residenza dell'assistito |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| CAP residenza del | |
| paziente |CAP di residenza dell'assistito |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Codice Comune di | |
| residenza del paziente |Codice Comune di residenza dell'assistito|
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Descrizione Comune di | |
| residenza del paziente |Comune di residenza dell'assistito |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Provincia di residenza | |
| del paziente |Provincia di residenza dell'assistito |
+-------------------------+-----------------------------------------+
|Regione di residenza del | |
| paziente |Regione di residenza dell'assistito |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Stato di residenza del | |
| paziente |Stato di residenza dell'assistito |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Recapito Telefonico | |
| Paziente | |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| e-mail Paziente |Indirizzo e-mail assistito |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| PEC Paziente |Indirizzo PEC assistito |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Data e Ora del |Data di creazione dell'istanza del |
| Certificato vaccinale |documento. |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Codice Fiscale | |
| Responsabile oppure nel | |
| caso il documento sia | |
| generato da macchina | |
| viene indicata | |
| l'organizzazione | |
| responsabile della | |
|generazione del documento| |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Nome Responsabile | |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Cognome Responsabile | |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Data E Ora Di Firma | |
+-------------------------+-----------------------------------------+
| Dati Vaccinazione o | |
| Esonero | |
+-------------------------+-----------------------------------------+

15. Contenuti della prescrizione farmaceutica

PRESCRIZIONE FARMACEUTICA

=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+===================================================================+
| SEZIONE DATI RICETTA |
+-------------------------------------------------------------------+
| cfMedico1 |Codice fiscale del medico 'titolarè |
+------------------------+------------------------------------------+
| cfMedico2 |Codice fiscale del medico 'sostitutò |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Codice Regione/Provincia Autonoma del |
| codRegione |medico titolare |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Codice ASL del medico prescrittore |
| codASLAo |indicato in cfMedico1 |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Codice della struttura dove opera il |
| codStruttura |medico prescrittore |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Specializzazione del medico prescrittore |
| codSpecializzazione |indicato in cfMedico1 |
+------------------------+------------------------------------------+
| |L'elemento contiene il Numero di ricetta |
| Nre |elettronica (NRE) |
+------------------------+------------------------------------------+
| tipoRic |Tipologia della ricetta compilata |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Codice Fiscale/STP/ENI/altro che |
| |rappresenta l'assistito per cui viene |
| codiceAss |compilata la ricetta |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Cognome dell'assistito per cui viene |
| cognomeAss |compilata la ricetta |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Nome dell'assistito per cui viene |
| nomeAss |compilata la ricetta |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Indirizzo dell'assistito per cui viene |
| Indirizzo |compilata la ricetta |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Campo per indicare la volontà da parte |
| |dell'assistito per cui è compilata la |
| oscuramDati |ricetta di nascondere i dati anagrafici |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Numero tessera assistenza SASN, da |
| |compilarsi in maniera obbligatoria solo |
| numTessSasn |per assistiti SASN |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Società di navigazione, da compilarsi in |
| |maniera obbligatoria solo per assistiti |
| socNavigaz |SASN |
+------------------------+------------------------------------------+
| tipoPrescrizione |Tipologia della prescrizione |
+------------------------+------------------------------------------+
| codEsenzione |Codice esenzione riportato in ricetta |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Campo che indica se l'assistito è esente |
| nonEsente |per reddito oppure no |
+------------------------+------------------------------------------+
| codDiagnosi |Codice diagnosi o del sospetto diagnostico|
+------------------------+------------------------------------------+
| |Descrizione della diagnosi o del sospetto |
| descrizioneDiagnosi |diagnostico |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Data compilazione della ricetta da parte |
| dataCompilazione |del medico |
+------------------------+------------------------------------------+
| dispReg |Disposizioni regionali specifiche |
+------------------------+------------------------------------------+
| provAssistito |Provincia di residenza dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| aslAssistito |Asl di residenza dell'assistito |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Stato del soggetto assicurato da |
| statoEstero |istituzioni estere |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Istituzione competente del soggetto |
| istituzCompetente |assicurato da istituzioni estere |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Numero di identificazione personale del |
| numIdentPers |soggetto assicurato da istituzioni estere |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Numero di identificazione della tessera |
| |del soggetto assicurato da istituzioni |
| numIdentTess |estere |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Codice di autenticazione rilasciato dal |
| CodAutenticazioneSac |SAC all'atto dell'invio della prescrizione|
+------------------------+------------------------------------------+
| |Frase regionale predefinita e approvata a |
| MessRegionale |livello nazionale. |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Data di nascita del soggetto assicurato da|
| dataNascitaEstero |istituzioni estere |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Data scadenza della tessera del soggetto |
| dataScadTessera |assicurato da istituzioni estere |
+-------------------------------------------------------------------+
| SEZIONE DATI SINGOLE PRESTAZIONI |
+-------------------------------------------------------------------+
| codProdPrest |Codice prodotto farmaceutico |
+------------------------+------------------------------------------+
| descrProdPrest |Descrizione prodotto farmaceutico |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Codice del gruppo di equivalenza secondo |
| |la codifica AIFA, nel caso di prescrizione|
| codGruppoEquival |farmaceutica con principio attivo |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Descrizione testuale del gruppo di |
| descrGruppoEquival |equivalenza secondo la dizione AIFA |
+------------------------+------------------------------------------+
| nonSost |Non sostituibilità del prodotto |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Nota esplicativa di ciò che è stato |
| motivazNote |prescritto |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Codici di motivazione di non |
| codMotivazione |sostituibilità di un farmaco |
+------------------------+------------------------------------------+
| notaProd |Nota AIFA |
+------------------------+------------------------------------------+
| Quantita |Quantità di confezioni |
+------------------------+------------------------------------------+
| |Indicazione circa tempi e modi di |
| Posologia |somministrazione del medicinale |
+------------------------+------------------------------------------+


16. Contenuti della prescrizione specialistica

PRESCRIZIONE SPECIALISTICA

=====================================================================
| Contenuto informativo | Descrizione |
+===================================================================+
| SEZIONE DATI RICETTA |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice fiscale del medico |
| cfMedico1 |'titolarè |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice fiscale del medico |
| cfMedico2 |'sostitutò |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice Regione/Provincia Autonoma |
| codRegione |del medico titolare |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice ASL del medico prescrittore |
| codASLAo |indicato in cfMedico1 |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice della struttura dove opera |
| codStruttura |il medico prescrittore |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Specializzazione del medico |
| codSpecializzazione |prescrittore indicato in cfMedico1 |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |L'elemento contiene il Numero di |
| Nre |ricetta elettronica (NRE) |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| tipoRic |Tipologia della ricetta compilata |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice Fiscale/STP/ENI/altro che |
| |rappresenta l'assistito per cui |
| codiceAss |viene compilata la ricetta |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Cognome dell'assistito per cui |
| cognomeAss |viene compilata la ricetta |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Nome dell'assistito per cui viene |
| nomeAss |compilata la ricetta |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Indirizzo dell'assistito per cui |
| Indirizzo |viene compilata la ricetta |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Campo per indicare la volontà da |
| |parte dell'assistito per cui è |
| |compilata la ricetta di nascondere |
| oscuramDati |i dati anagrafici |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Numero tessera assistenza SASN, da |
| |compilarsi in maniera obbligatoria |
| numTessSasn |solo per assistiti SASN |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Società di navigazione, da |
| |compilarsi in maniera obbligatoria |
| socNavigaz |solo per assistiti SASN |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| tipoPrescrizione |Tipologia della prescrizione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice esenzione riportato in |
| codEsenzione |ricetta |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Campo che indica se l'assistito è |
| nonEsente |esente per reddito oppure no |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice diagnosi o del sospetto |
| codDiagnosi |diagnostico |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Descrizione della diagnosi o del |
| descrizioneDiagnosi |sospetto diagnostico |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Data compilazione della ricetta da |
| dataCompilazione |parte del medico |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| tipoVisita |Tipologia della visita |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| dispReg |Disposizioni regionali specifiche |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Provincia di residenza |
| provAssistito |dell'assistito |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| aslAssistito |Asl di residenza dell'assistito |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| indicazionePrescr |Indicazione della prescrizione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Il campo "Altro", come da ricetta |
| |cartacea, a disposizione per usi |
| Altro |futuri |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Classe di priorità della |
| classePriorita |prescrizione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Stato del soggetto assicurato da |
| statoEstero |istituzioni estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Istituzione competente del soggetto|
| istituzCompetente |assicurato da istituzioni estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Numero di identificazione personale|
| |del soggetto assicurato da |
| numIdentPers |istituzioni estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Numero di identificazione della |
| |tessera del soggetto assicurato da |
| numIdentTess |istituzioni estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice di autenticazione rilasciato|
| |dal SAC all'atto dell'invio della |
| CodAutenticazioneSac |prescrizione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Frase regionale predefinita e |
| MessRegionale |approvata a livello nazionale. |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Data di nascita del soggetto |
| dataNascitaEstero |assicurato da istituzioni estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Data scadenza della tessera del |
| |soggetto assicurato da istituzioni |
| dataScadTessera |estere |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| SEZIONE DATI SINGOLE PRESTAZIONI |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| codProdPrest |Codice prestazione specialistica |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Descrizione testuale più |
| |particolareggiata possibile della |
| descrProdPrest |prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Nota esplicativa di ciò che è |
| |stato prescritto per prestazioni |
| descrTestoLiberoN ote |specialistiche |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Quantità di prestazioni |
| Quantità |specialistiche prescritte |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Deve contenere il codice della |
| |prestazione secondo il catalogo |
| codCatalogoPrescr |regionale unico delle prestazioni |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Indica se la prestazione richiesta |
| |è riferita ad un primo accesso o |
| tipoAccesso |ad un accesso successivo |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Numero progressivo identificativo |
| |della nota come previsto nel DPCM |
| |12 gen 2017 per uno specifico |
| numeroNota |codice prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Condizione di derogabilità come |
| |prevista nel DPCM 12 gen 2017 per |
| condErogabilita |uno specifico codice prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Indicazione di appropriatezza |
| |prescrittiva come prevista nel DPCM|
| |12 gen 2017 per uno specifico |
| approprPrescrittiva |codice prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Codice patologia come previsto nel |
| |DPCM 12 gen 2017 per uno specifico |
| Patologia |codice prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Indica la tipologia di |
| |ambulatorio/laboratorio presso i |
| tipoAmbulatorio |quali è erogabile la prestazione |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |Numero di ripetizioni/sedute |
| |prescritte dal medico per |
| Numsedute |prescrizioni ripetitive/cicliche |
+-------------------------------+-----------------------------------+

17. Contenuti della cartella clinica
La cartella clinica può contenere, tra gli altri, i dati e documenti
elencati nel presente decreto, afferenti a un episodio di ricovero».

Art. 3

Copertura finanziaria

1. Dall'attuazione del presente decreto non derivano nuovi o
maggiori oneri a carico della finanza pubblica.
2. Le attività previste dal presente decreto sono realizzate con
le risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a
legislazione vigente.

Art. 4

Disposizioni finali

1. Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo a
quello della pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana.
Il presente decreto sarà inviato ai competenti organi di controllo
e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
Roma, 18 maggio 2022

Il Ministro della salute
Speranza

Il Ministro
per l'innovazione tecnologica
e la transizione digitale
Colao

Il Ministro
dell'economia e delle finanze
Franco


Registrato alla Corte dei conti il 20 giugno 2022
Ufficio di controllo sugli atti del Ministero del lavoro e delle
politiche sociali, del Ministero dell'istruzione, del Ministero
dell'università e della ricerca, del Ministero della cutura, del
Ministero della salute, n. 1739