Serie Generale n. 120 del 24-5-2022
DECRETI, DELIBERE E ORDINANZE MINISTERIALI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 29 aprile 2022
Approvazione delle linee guida organizzative contenenti il «Modello digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare», ai fini del raggiungimento della Milestone EU M6C1-4, di cui all'Annex alla decisione di esecuzione del Consiglio ECOFIN del 13 luglio 2021, recante l'approvazione della valutazione del Piano per la ripresa e resilienza dell'Italia. (22A03098) (GU Serie Generale n.120 del 24-05-2022)

IL MINISTRO DELLA SALUTE

Vista la legge 7 agosto 1990, n. 241, recante «Nuove norme in
materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai
documenti amministrativi»;
Visto il decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50, recante «Codice
dei contratti pubblici»;
Visto il regolamento (UE) 2020/2094 del Consiglio, del 14 dicembre
2020, che istituisce uno strumento dell'Unione europea per la
ripresa, a sostegno alla ripresa dell'economia dopo la crisi
COVID-19;
Vista la legge 30 dicembre 2020, n. 178, recante «Bilancio di
previsione dello Stato per l'anno finanziario 2021 e bilancio
pluriennale per il triennio 2021-2023», che, all'art. 1, comma 1043,
prevede l'istituzione del sistema informatico di registrazione e
conservazione di supporto dalle attività di gestione, monitoraggio,
rendicontazione e controllo delle componenti del PNRR;
Visto il regolamento (UE) 2021/241 del Parlamento europeo e del
Consiglio, del 12 febbraio 2021, che istituisce il dispositivo per la
ripresa e la resilienza (regolamento RRF) con l'obiettivo specifico
di fornire agli Stati membri il sostegno finanziario al fine di
conseguire le tappe intermedie e gli obiettivi delle riforme e degli
investimenti stabiliti nei loro piani di ripresa e resilienza;
Tenuto conto che l'art. 5, comma 2, del regolamento (UE) 2021/241,
prevede, tra i principi orizzontali ivi previsti, che «Il dispositivo
finanzia unicamente le misure che rispettano il principio "non
arrecare un danno significativo"»;
Considerato che il principio di «non arrecare un danno
significativo» è definito, ai sensi dell'art. 2, punto 6), del
regolamento (UE) 2021/241, come segue: «non sostenere o svolgere
attività economiche che arrecano un danno significativo
all'obiettivo ambientale, ai sensi, ove pertinente, dell'art. 17 del
regolamento (UE) 2020/852»;
Visto l'art. 17 del regolamento (UE) 2020/852 del Parlamento
europeo e del Consiglio del 18 giugno 2020 relativo all'istituzione
di un quadro che favorisce gli investimenti sostenibili e recante
modifica del regolamento (UE) 2019/2088;
Vista la decisione di esecuzione del Consiglio ECOFIN del 13 luglio
2021, recante l'approvazione della valutazione del Piano per la
ripresa e resilienza dell'Italia e notificata all'Italia dal
Segretariato generale del Consiglio con nota LT161/21, del 14 luglio
2021;
Visto il regolamento (UE) 2020/2221 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 23 dicembre 2020 che modifica il regolamento (UE) n.
1303/2013 per quanto riguarda le risorse aggiuntive e le modalità di
attuazione per fornire assistenza allo scopo di promuovere il
superamento degli effetti della crisi nel contesto della pandemia di
COVID-19 e delle sue conseguenze sociali e preparare una ripresa
verde, digitale e resiliente dell'economia (REACT-EU);
Visto il regolamento (UE) 2020/2220 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 23 dicembre 2020 che stabilisce alcune disposizioni
transitorie relative al sostegno da parte del Fondo europeo agricolo
per lo sviluppo rurale (FEASR) e del Fondo europeo agricolo di
garanzia (FEAGA) negli anni 2021 e 2022 e che modifica i regolamenti
(UE) n. 1305/2013, (UE) n. 1306/2013 e (UE) n. 1307/2013 per quanto
riguarda le risorse e l'applicazione negli anni 2021 e 2022 e il
regolamento (UE) n. 1308/2013 per quanto riguarda le risorse e la
distribuzione di tale sostegno in relazione agli anni 2021 e 2022;
Visti i regolamenti (UE) numeri 2021/1056, 2021/1057, 2021/1058,
2021/1059, 2021/1060 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 24
giugno 2021;
Visto il decreto-legge 31 maggio 2021, n. 77, convertito, con
modificazioni, dalla legge 29 luglio 2021, n. 108, recante
«Governance del Piano nazionale di ripresa e resilienza e delle prime
misure di rafforzamento delle strutture amministrative e di
accelerazione e snellimento delle procedure»;
Visto l'art. 47 del decreto-legge 31 maggio 2021, n. 77, relativo a
«Pari opportunità e inclusione lavorativa nei contratti pubblici,
nel PNRR e nel PNC»;
Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze del 6
agosto 2021, recante «Assegnazione delle risorse finanziarie previste
per l'attuazione degli interventi del Piano nazionale di ripresa e
resilienza (PNRR) e ripartizione di traguardi e obiettivi per
scadenze semestrali di rendicontazione»;
Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze del 23
novembre 2021, recante modifiche alla tabella A del decreto del
Ministro dell'economia e delle finanze del 6 agosto 2021 di
assegnazione delle risorse finanziarie previste per l'attuazione
degli interventi del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) e
ripartizione di traguardi e obiettivi per scadenze semestrali di
rendicontazione;
Tenuto conto che, ai sensi dell'art. 2, comma 6-bis, del
decreto-legge 31 maggio 2021, n. 77, «le amministrazioni centrali
titolari di interventi previsti dal PNRR assicurano che, in sede di
definizione delle procedure di attuazione degli interventi del PNRR,
almeno il 40 per cento delle risorse allocabili territorialmente,
anche attraverso bandi, indipendentemente dalla fonte finanziaria di
provenienza, sia destinato alle regioni del Mezzogiorno, salve le
specifiche allocazioni territoriali già previste nel PNRR. Il
Dipartimento per le politiche di coesione della Presidenza del
Consiglio dei ministri, attraverso i dati rilevati dal sistema di
monitoraggio attivato dal Servizio centrale per il PNRR verifica il
rispetto del predetto obiettivo e, laddove necessario, sottopone gli
eventuali casi di scostamento alla Cabina di regia, che adotta le
occorrenti misure correttive e propone eventuali misure
compensative»;
Considerato che, ai sensi dell'art. 12, comma 1, del decreto-legge
31 maggio 2021, n. 77 « In caso di mancato rispetto da parte delle
regioni, delle Province autonome di Trento e di Bolzano, delle città
metropolitane, delle province e dei comuni degli obblighi e impegni
finalizzati all'attuazione del PNRR e assunti in qualità di soggetti
attuatori, consistenti anche nella mancata adozione di atti e
provvedimenti necessari all'avvio dei progetti del Piano, ovvero nel
ritardo, inerzia o difformità nell'esecuzione dei progetti, il
Presidente del Consiglio dei ministri, ove sia messo a rischio il
conseguimento degli obiettivi intermedi e finali del PNRR e su
proposta della Cabina di regia o del Ministro competente, assegna al
soggetto attuatore interessato un termine per provvedere non
superiore a trenta giorni. In caso di perdurante inerzia, su proposta
del Presidente del Consiglio dei ministri o del Ministro competente,
sentito il soggetto attuatore, il Consiglio dei ministri individua
l'amministrazione, l'ente, l'organo o l'ufficio, ovvero in
alternativa nomina uno o più commissari ad acta, ai quali
attribuisce, in via sostitutiva, il potere di adottare gli atti o
provvedimenti necessari ovvero di provvedere all'esecuzione dei
progetti, anche avvalendosi di società di cui all'art. 2 del decreto
legislativo 19 agosto 2016, n. 175 o di altre amministrazioni
specificamente indicate»;
Visto il decreto del Ministro della salute e del Ministro
dell'economia e delle finanze del 15 settembre 2021 di istituzione
dell'Unità di missione per l'attuazione degli interventi del Piano
nazionale di ripresa e resilienza a titolarità del Ministero della
salute;
Visto il decreto del Ministro della salute 11 maggio 2017, e
successive modificazioni e integrazioni, con il quale è stata
ricostituita la Cabina di regia per lo sviluppo del Nuovo sistema
informativo sanitario nazionale (NSIS);
Visto il decreto-legge 10 settembre 2021, n. 121, recante
«Disposizioni urgenti in materia di investimenti e sicurezza delle
infrastrutture, dei trasporti e della circolazione stradale, per la
funzionalità del Ministero delle infrastrutture e della mobilità
sostenibili, del Consiglio superiore dei lavori pubblici e
dell'Agenzia nazionale per la sicurezza delle infrastrutture stradali
e autostradali»;
Visto, in particolare, l'art. 10, comma 2, del menzionato
decreto-legge 10 settembre 2021, n. 121, il quale prevede che «Il
decreto del Ministro dell'economia e delle finanze con cui sono state
individuate le risorse finanziarie, come determinate nella decisione
di esecuzione del Consiglio UE - ECOFIN recante «Approvazione della
valutazione del Piano nazionale di ripresa e resilienza dell'Italia»,
viene aggiornato sulla base di eventuali riprogrammazioni del PNRR
adottate secondo quanto previsto dalla normativa dell'Unione. Le
risorse del Fondo per lo sviluppo e la coesione necessarie
all'attuazione del Piano sono assegnate annualmente sulla base del
cronoprogramma finanziario degli interventi cui esse sono destinate»;
Visto, altresì, l'art. 10, comma 3, del menzionato decreto-legge
10 settembre 2021, n. 121, il quale prevede che «La notifica della
citata decisione di esecuzione del consiglio UE - ECOFIN recante
«Approvazione della valutazione del Piano nazionale di ripresa e
resilienza dell'Italia», unitamente al decreto del Ministro
dell'economia e delle finanze di cui al comma 2, costituiscono la
base giuridica di riferimento per l'attivazione, da parte delle
amministrazioni responsabili, delle procedure di attuazione dei
singoli interventi previsti dal PNRR, secondo quanto disposto dalla
vigente normativa nazionale ed europea, ivi compresa l'assunzione dei
corrispondenti impegni di spesa, nei limiti delle risorse assegnate
ai sensi del decreto di cui al comma 2»;
Visto l'accordo stipulato in data 31 dicembre 2021, ai sensi
dell'art. 15, della legge 7 agosto 1990, n. 241, dal Ministero della
salute - Unità di missione per l'attuazione degli interventi del
Piano nazionale di ripresa e resilienza, dall'Agenzia nazionale per i
servizi sanitari regionali (AGENAS) e dalla Presidenza del Consiglio
dei ministri - Dipartimento per la trasformazione digitale (DTD), per
la realizzazione degli investimenti della Component 1 della Missione
6 del PNRR;
Tenuto conto che AGENAS, ai sensi del suddetto accordo, garantisce
il supporto tecnico operativo, tra l'altro, per l'investimento M6-C1
1.2 «Casa come primo luogo di cura e telemedicina»;
Considerato l'investimento del PNRR M6-C1 1.2 «Casa come primo
luogo di cura e telemedicina» e, in particolare, la milestone EU
M6C1-4 che prevede entro il Q2 2022 la «Approvazione delle linee
guida contenenti il modello digitale per l'attuazione dell'assistenza
domiciliare»;
Vista la deliberazione direttoriale AGENAS n. 367 del 30 settembre
2021, con la quale è stato costituito il Gruppo tecnico di lavoro
«Telemedicina» e la successiva attivazione del sottogruppo di lavoro
per la definizione delle linee guida contenenti il modello digitale
per l'attuazione dell'assistenza domiciliare;
Sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano nella seduta del
28 aprile 2022;

Decreta:

Art. 1

1. Si approvano le linee guida organizzative contenenti il «Modello
digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare», ai fini del
raggiungimento della milestone EU M6C1-4, di cui all'Annex alla
decisione di esecuzione del Consiglio ECOFIN del 13 luglio 2021,
recante l'approvazione della valutazione del Piano per la ripresa e
resilienza dell'Italia, che, allegate al presente provvedimento, ne
costituiscono parte integrante e sostanziale.
2. Le regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano provvedono
ad adottare le linee guida organizzative contenenti il «Modello
digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare», tenendo conto
delle specificità regionali.
Il presente decreto viene trasmesso ai competenti organi di
controllo e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana.
Roma, 29 aprile 2022

Il Ministro: Speranza

LINEE GUIDA ORGANIZZATIVE CONTENENTI IL MODELLO DIGITALE
PER L'ATTUAZIONE DELL'ASSISTENZA DOMICILIARE
(Milestone EU M6C1-4)

Parte di provvedimento in formato grafico

1. Premessa
1.1. Contesto e obiettivo
Le presenti linee guida organizzative contenenti il modello
digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare, che si
configurano come linee di indirizzo, costituiscono la milestone «EU
M6C1 - 4» della Missione 6, componente 1 del Piano nazionale di
ripresa e resilienza (M6C1 - PNRR). Tale documento si inserisce,
pertanto, nel contesto degli interventi previsti nel suddetto Piano
anche in coerenza con la riforma dell'assistenza territoriale,
anch'essa milestone del PNRR.
Tutti gli interventi della M6C1 sono volti al potenziamento
dell'assistenza territoriale, in particolare alla finalizzazione del
principio di «casa come primo luogo di cura».
Gli elementi fondamentali della riorganizzazione dell'assistenza
territoriale, volti a perseguire tale principio e quindi con un
impatto sull'organizzazione delle cure domiciliari, sono
principalmente:
la Casa della comunità (CdC) che consente di contare sulla
presenza medica h24 o h12 e di altri professionisti sanitari a
seconda della connotazione hub&amp;spoke. Nella casa di comunità
lavorano in modalità integrata e multidisciplinare tutti i
professionisti per la progettazione ed erogazione di interventi
sanitari e di integrazione sociale ai sensi dell'art. 1, comma 163,
della legge 31 dicembre 2021, n. 234, subordinatamente alla
sottoscrizione della relativa intesa ivi prevista e alla
sottoscrizione dell'accordo previsto all'art. 21, comma 1, del
decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017,
anche al fine di definire gli ambiti delle competenze del Servizio
sanitario nazionale da un lato e dei comuni dall'altro, mediante
l'impiego delle risorse umane e strumentali di rispettiva competenza
disponibili a legislazione vigente;
il Medico di medicina generale - Pediatra di libera scelta
(MMG/PLS), che nel nuovo assetto organizzativo delle cure primarie
consolida il rapporto fiduciario con l'assistito, svolgendo il ruolo
di responsabile clinico del rapporto di cura;
la Centrale operativa territoriale (COT) quale modello
organizzativo di coordinamento della presa in carico della persona e
raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting
assistenziali;
l'infermiere di famiglia o di comunità (IFoC) (1) che facilita e
monitora i percorsi di presa in carico e di continuità
dell'assistenza in forte integrazione con le altre figure
professionali del territorio, utilizzando anche strumenti digitali e
di telemedicina;
l'Unità di continuità assistenziale (UCA) che supporta i
professionisti responsabili della presa in carico del paziente e
della comunità, e opera sul territorio di riferimento anche
attraverso l'utilizzo di strumenti di telemedicina;
la rete di cure palliative in cui è inserito, quale nodo della
rete, anche il setting domiciliare.
Le presenti linee guida organizzative, che si evidenzia non
rientrano nella fattispecie di cui all'art. 5 della legge 8 marzo
2017, n. 24, si propongono di definire nel contesto descritto il
modello organizzativo per l'implementazione dei diversi servizi di
telemedicina nel setting domiciliare, attraverso la razionalizzazione
dei processi di presa in carico e la definizione dei relativi aspetti
operativi, consentendo di erogare servizi attraverso team
multiprofessionali secondo quanto previsto a legislazione vigente
anche a distanza.
Le componenti fondamentali del modello organizzativo domiciliare,
a cui fanno riferimento le presenti linee, sono:
a) il servizio di assistenza domiciliare, che garantisce la
continuità dell'assistenza nelle modalità indicate dalla normativa
nazionale e regionale vigente;
b) la pianificazione degli accessi domiciliari, sviluppata
nell'arco dell'intera settimana secondo quanto previsto dalla
predetta normativa tenendo conto della complessità
clinico-assistenziale dei pazienti;
c) il servizio di cure domiciliari integrato con prestazioni di
telemedicina da remoto.
Coerentemente con l'attivazione e la fruizione del modello che
viene di seguito descritto, il presente documento si propone di
contribuire al raggiungimento dei seguenti obiettivi di sistema:
incrementare il numero di pazienti presi in carico a domicilio,
quale obiettivo macro proposto dal PNRR, consentendo di raggiungere
il valore soglia del 10% degli assistiti ultrasessantacinquenni;
garantire a tutta la popolazione lo stesso livello
assistenziale e qualità delle cure erogate migliorando l'efficienza
organizzativa anche in contesti geograficamente svantaggiati;
fornire al paziente un'assistenza che comprenda risposte a
bisogni clinico-assistenziali, e psicologici anche per ridurre
l'impatto negativo del vissuto di malattia del paziente;
ridurre gli accessi al pronto soccorso, l'ospedalizzazione e
l'esposizione ai rischi legati ad essa, nonchè il ricorso
all'istituzionalizzazione;
permettere una dimissione protetta dalle strutture di ricovero
potendo assicurare a domicilio la continuità di assistenza e cure di
pari efficacia;
ridurre gli accessi in day hospital sviluppando risposte
alternative a domicilio;
ridurre gli accessi, da parte degli assistiti, in luoghi di
cura non appropriati per la patologia;
prendere in carico il paziente a domicilio, coordinandone la
gestione e assicurando il costante monitoraggio di parametri clinici,
al fine di ridurre il rischio d'insorgenza di complicazioni in
persone a rischio o affette da patologie croniche;
fornire alla famiglia educazione terapeutica nel proprio
contesto di vita, migliorando l'uso di risorse e di servizi,
favorendo le attività di sorveglianza in ambito sanitario;
accrescere l'utilizzo appropriato dei servizi a distanza
finalizzato ad una più efficace risposta ai bisogni assistenziali;
migliorare la qualità di vita percepita del paziente, delle
famiglie e dei caregiver;
migliorare le transizioni tra setting grazie
all'informatizzazione e all'interoperabilità dei sistemi e favorire
la continuità informativa nelle transizioni tra setting.
Inoltre, analogamente ad ogni altra prestazione erogata nel
setting domiciliare, anche i servizi attivati in telemedicina
dovranno essere opportunamente registrati e rendicontati nell'ambito
dell'alimentazione del flusso SIAD, oltre a garantire
apertura/chiusura della cartella domiciliare con i dati necessari
alla continuità clinico/assistenziale ospedale-territorio.
Infine, in relazione a quanto previsto dalla Missione 5 (M5C2.1 -
PNRR), che prevede nello specifico il rafforzamento dei servizi
sociali a domicilio al fine di garantire la dimissione protetta e
prevenire il ricovero in ospedale, si ritiene che alcuni strumenti di
telemedicina, quali la teleassistenza, possano essere integrati ed
utilizzati anche per attività svolte da professionisti del sociale
appartenenti ai comuni, specie in un'ottica di integrazione
sociosanitaria. Al riguardo considerato che le prestazioni sociali
che integrano le cure domiciliari in esito alla valutazione
multidimensionale, sono erogate dai comuni anche con modalità di
compartecipazione alla spesa, spesso correlate all'ISEE degli
assistiti, è necessario tenere distinte le attività di
teleassistenza sanitaria in ADI garantite dal SSN, da quelle sociali.
Per la rendicontazione delle prestazioni di telemedicina, nelle
more della definizione di specifiche tariffe nazionali, si precisa
che si applicano le attuali modalità utilizzate per erogare le
medesime attività assistenziali erogate in modalità tradizionale.
Gli strumenti di telemedicina tra l'altro dovranno essere
integrati con i sistemi informativi aziendali (CCE, repository, ecc.)
1.2. Metodologia di lavoro
Le presenti linee guida sono state redatte dall'apposito gruppo
di lavoro e potrebbero necessitare di taluni coordinamenti in
relazione al testo definitivo della riforma relativa alla
riorganizzazione dell'assistenza territoriale in corso di adozione.
Si è ritenuto di corredare il testo di rappresentazioni grafiche
dei processi al fine di rendere il testo maggiormente comprensibile e
nello stesso tempo offrire una base di partenza, già allineata di
massima agli standard di riferimento in corso di definizione, per la
rappresentazione definitiva dei processi che verranno adottati nelle
singole realtà locali.
2. La telemedicina nelle cure domiciliari
2.1 Elementi caratterizzanti del modello digitale
2.1.1 Modalità di accesso al servizio
L'attivazione di un «percorso di telemedicina» potrà avvenire:
dal setting domiciliare: tutti gli attori dell'assistenza
territoriale (ognuno per le proprie competenze) possono individuare e
proporre il paziente per il quale l'utilizzo di strumenti di
telemedicina sia adeguato e utile all'integrazione delle cure
domiciliari, e possono farlo in modo diretto oppure, qualora
necessario, previa valutazione in sede di Unità di valutazione
multidimensionale (UVM), anche avvalendosi a seconda del modello
organizzativo locale, della Centrale operativa dell'ADI, ove
presente, e della COT; quest'ultima modalità è opportuna quando si
renda necessario l'intervento di diversi operatori ed il raccordo tra
più servizi e setting;
dal setting di ricovero: è il personale della struttura, il
medico in raccordo con il case manager della procedura di dimissione
che ravvedono la possibilità di prosecuzione delle cure attraverso
interventi domiciliari anche supportati da servizi di telemedicina;
in questo caso segnala le proprie indicazioni e proposte al momento
della richiesta di presa in carico di dimissione «protetta» alla COT,
che provvede all'organizzazione ed attivazione dei servizi e
professionisti preposti alla valutazione, ove non già attivati dalla
struttura di ricovero, e, in caso positivo, alla successiva garanzia
della presa in carico.
Ogni qualvolta la presa in carico dal setting di ricovero o
domiciliare prospetti interventi complessi ed in team
multidisciplinare e/o multiprofessionale si procede alla valutazione
del caso in sede di UVM ed alla definizione del Piano assistenziale
individualizzato (PAI) in stretta collaborazione con il MMG/PLS
dell'assistito e, quando necessario, anche il Piano riabilitativo
individuale (PRI).
L'UVM potrà anche essere realizzata coinvolgendo da remoto i
professionisti, qualora siano già disponibili informaticamente tutte
le informazioni e le valutazioni. Inoltre è opportuno prevedere che
l'idoneità del paziente a poter fruire di prestazioni e servizi in
telemedicina sia oggetto di rivalutazione periodica, con cadenza
adeguata al relativo percorso di cura e alle prospettive di
evoluzione delle condizioni di fragilità dell'assistito.
Il PAI presenterà, oltre agli elementi tradizionalmente
costitutivi (es. equipe coinvolta, obiettivi di assistenza
clinica-infermieristica-riabilitativa, tempistiche, ecc.), gli
eventuali servizi e prestazioni che potranno essere erogati in
telemedicina.
Interventi assistenziali più semplici, anche limitati nel tempo
(es. la prosecuzione a domicilio di breve terapia infusionale,
medicazioni di ferite chirurgiche, ecc.), che non richiedono
normalmente l'intervento dell'UVM, potrebbero essere utilmente
integrati con occasionali interventi di telemedicina (es.
teleconsulenza medico-sanitaria) per decisioni cliniche contingenti
coordinate tra professionisti.
Nel complesso i sistemi informativi devono consentire l'incontro
dei professionisti in modo virtuale e la possibilità di generare i
diversi piani di cura in formato digitale, in modo che possano essere
inseriti, condivisi, consultati e aggiornati nel FSE dell'assistito.
Un ruolo strategico sarà assicurato dalla domotica quale uso
intelligente delle tecnologie e delle strumentazioni mediche presso
l'assistito.
L'idoneità del paziente/caregiver a poter fruire di prestazioni
e servizi in telemedicina dovrà essere stabilita caso per caso,
valutando per la singola tipologia di servizio:
la possibilità per il paziente/caregiver di accedere a sistemi
ed infrastrutture tecnologiche che soddisfino almeno i requisiti
minimi tecnici per una corretta e sicura fruizione della prestazione
o servizio;
le competenze e le abilità minime che il paziente deve
possedere, per poter utilizzare in modo appropriato le piattaforme
tecnologiche, tenendo anche conto dell'eventuale supporto aggiuntivo
che può ricevere dal caregiver.
In generale sono requisiti essenziali per l'attivazione del
percorso di cure domiciliari supportate da strumenti di telemedicina:
l'adesione da parte dell'interessato al percorso domiciliare e
all'attivazione della prestazione in telemedicina in cui possono
operare più figure professionali;
l'individuazione, idoneità e formazione del paziente e/o del/i
caregiver;
l'adeguatezza degli aspetti sociali del contesto familiare,
dell'ambiente domestico e della rete di sostegno;
l'idoneità strutturale del contesto abitativo correlato al
quadro clinico anche in relazione all'utilizzo di apparecchiature.
Per autorizzare l'adesione al trattamento domiciliare anche con
servizi di telemedicina il paziente è quindi tenuto a compilare la
modulistica necessaria, che comprende il consenso informato che il
paziente esprime a seguito di opportuna informativa ricevuta che
sarà predisposta dal Ministero della salute in collaborazione con
l'Autorità garante per la protezione dei dati personali e con le
regioni/PA, autorizzando a detto trattamento tutte le figure
professionali coinvolte.
Si precisa, inoltre, che per gli eventi di telemedicina che
necessitano del coinvolgimento occasionale di altri professionisti
sanitari che non sono usualmente coinvolti nel processo di cura (in
particolare il teleconsulto medico e la teleconsulenza
medico-sanitaria), poichè si possono svolgere anche senza la
presenza remota o fisica del paziente, è fondamentale descrivere,
nell'informativa privacy fornita al paziente durante l'attivazione
della presa in carico, tali modalità di modo che l'interessato possa
conoscerle a priori.
2.1.2 Presa in carico a domicilio
I servizi in telemedicina si inseriscono a pieno titolo nel
percorso di presa in carico a domicilio, sia che si tratti di una
attività erogata una tantum, sia che si sviluppino come cicli di
prestazioni (es. la teleriabilitazione) o in modalità continuativa
(es. il telemonitoraggio).
In tale contesto la domotica consente di incrementare le
prestazioni e l'assistenza domiciliare con particolare attenzione
verso i pazienti anziani e con disabilità.
Gli strumenti di domotica concorrono ad aumentare l'efficacia
dell'intervento sanitario oltre che sociale e a ridurre il rischio di
istituzionalizzazione.
Nel percorso di presa in carico a domicilio intervengono:
il MMG/PLS al quale è in capo la responsabilità clinica
dell'assistito nel percorso generale di presa in carico;
l'infermiere quale componente dell'equipe multiprofessionale,
che funge da punto di riferimento per la famiglia e per gli altri
attori (PLS/MMG, specialisti, MCA, altri professionisti) nella presa
in carico del paziente. È figura di collegamento e facilitatore
organizzativo e del coinvolgimento della persona, della famiglia e
dei caregiver nella definizione ed attuazione del PAI. Può svolgere,
attività di case manager in relazione al piano di cura domiciliare
agevolando il percorso assistenziale assicurandone così la
continuità;
la COT e la Centrale operativa dell'ADI ove presente, che
possono trovare sede presso le case della Comunità adeguatamente
collegate alle piattaforme integrate agli applicativi aziendali,
hanno la responsabilità dell'organizzazione, del tracciamento della
presa in carico e delle eventuali transizioni tra setting che
dovessero rendersi necessarie, provvedendo al raccordo tra i diversi
soggetti e livelli assistenziali. In ogni caso la Centrale operativa
dell'ADI, ove presente, deve interagire con la COT e può
eventualmente anche essere funzionalmente integrata ad essa.
Costituiscono elementi fondamentali:
la programmazione e la realizzazione delle attività e il
perseguimento degli obiettivi definiti nel PAI, laddove previsto, in
accordo con il paziente e la famiglia;
il collegamento a piattaforme tecnologiche di supporto alla
presa in carico da parte dell'equipe multiprofessionale o del singolo
professionista;
la circolarità delle informazioni tra tutti gli attori
coinvolti nella presa in carico al fine di garantire in tempo reale i
dati aggiornati. Più in generale si rende necessario sviluppare
l'integrazione tra il sistema informativo territoriale e ospedaliero
finalizzato a garantire la continuità della presa in carico.
Si sottolinea che alcuni dei servizi di telemedicina richiedono
per essere applicati documenti di riferimento (es. linee guida,
protocolli, PDTA) che definiscano: tipologia di paziente e patologie
eleggibili, prestazioni e servizi di telemedicina disponibili, set di
parametri oggetto di eventuale monitoraggio e valori soglia di
riferimento, indicatori appropriati (in particolare di esito); i
parametri e i valori soglia possono essere personalizzati.
2.1.3 Piattaforma tecnologica
Per piattaforma tecnologica si intende l'infrastruttura
informatica deputata all'erogazione dei servizi di telemedicina,
integrata con l'ecosistema di sanità digitale (es. FSE) e che si
interfaccia con la Piattaforma nazionale per la governance e
Diffusione della telemedicina per fornire dati utili per il
monitoraggio dell'utilizzo della telemedicina su tutto il territorio
nazionale nonchè verificare l'utilizzo di soluzioni inserite nel
catalogo nazionale telemedicina.
Per i servizi di telemedicina è auspicabile un'organizzazione
tecnica locale, quale, ad esempio, ove esistente, il Centro servizi o
un Centro erogatore per la telemedicina o entrambi se non operano
congiuntamente, presente nella sede operativa ADI (di cui all'Intesa
Stato-regioni del 4 agosto 2021), che intervenga quando necessario,
anche in modo proattivo, da remoto o direttamente al domicilio, per
le manutenzioni periodiche e per la risoluzione tempestiva di
malfunzionamenti dei dispositivi tecnologici e della strumentazione
messa a disposizione del paziente. Il Centro servizi ha la funzione
di gestione e manutenzione del sistema informativo, attraverso il
quale il Centro erogatore svolge la prestazione in telemedicina,
l'installazione e la manutenzione degli strumenti nei siti remoti
(casa del paziente o siti appositamente predisposti), la fornitura,
la gestione e la manutenzione dei mezzi di comunicazione (compresa la
gestione dei messaggi di allerta) tra pazienti e medici o altri
operatori sanitari, l'addestramento di pazienti e familiari all'uso
degli strumenti. Nel caso in cui non sia presente un Centro servizi,
le funzioni del Centro servizi sono assolte dal Centro erogatore o
dall'articolazione aziendale deputata allo svolgimento delle funzioni
sopra descritte. Il Centro servizi non interviene a livello di
responsabilità clinica, risponde al Centro erogatore per quanto
riguarda lo svolgimento efficace di tutti i suoi compiti, in
particolare per gli aspetti di integrità e sicurezza delle
informazioni sanitarie e sociosanitarie a valenza sanitaria trasmesse
durante le attività di telemedicina. Come ogni sistema informatico
che tratta dati sensibili deve rispondere alle prescrizioni normative
in materia di trattamento dei dati personali (2) Il Centro servizi,
laddove necessario, può svolgere anche funzioni di sportello di
assistenza (help desk) per i professionisti e per i pazienti.
L'organizzazione di tali funzioni è comunque demandata ad ogni
singola realtà locale nell'ambito delle risorse disponibili a
legislazione vigente.
La strumentazione necessaria all'attivazione e al mantenimento
dei servizi di telemedicina nell'assistenza domiciliare si configura,
in generale, come segue: dispositivi per la registrazione,
archiviazione e scambio di immagini, di video e di dati, dispositivi
mobili, dispositivi medici e sensori per la rilevazione dei
parametri, possibilità di collegamento e consultazione di
informazioni tra i servizi che contribuiscono al processo di
telemedicina. La raccolta, l'archiviazione e la consultazione delle
informazioni sanitarie e sociosanitarie a valenza sanitaria
necessarie alla presa in carico integrata a domicilio si realizzano
attraverso l'utilizzo della cartella domiciliare e del profilo
sanitario sintetico del FSE predisposto dal MMG/PLS.
L'accesso alla piattaforma dei servizi e ai dati contenuti nella
documentazione clinica (inseriti dai vari professionisti o dagli
assistiti/caregiver stessi) è consentito all'equipe assistenziale
che ha in cura la persona.
2.1.4 Matrice degli attori e delle responsabilità
Nell'ambito specifico di fruizione di servizi di telemedicina gli
attori sono:
paziente a domicilio, eventualmente supportato dal caregiver
adeguatamente formato, utilizza la strumentazione messa a
disposizione (es. eseguendo la rilevazione dei parametri, aggiornando
la APP, compilando questionari o caricando foto/video di
medicazioni/ferite, ecc.);
MMG/PLS/Medico del distretto/specialista in qualità di
responsabile clinico del percorso assistenziale (clinical manager)
richiede, prescrive o attiva direttamente la prestazione in
telemedicina e, in alcuni casi, la eroga;
equipe delle cure domiciliari o il professionista sanitario
provvede alla formazione della persona assistita/caregiver all'uso
della piattaforma, eroga la prestazione da remoto, valuta il livello
di raggiungimento degli obiettivi, valuta lo stato generale e di
salute della persona e del caregiver, gestisce il piano di lavoro
(agende dedicate), attiva servizi necessari in caso di urgenza;
Centrale operativa dell'ADI, ove esistente funge da raccordo
dell'equipe delle cure domiciliari, provvede all'attivazione dei
servizi di telemedicina per i pazienti in carico e coordina i piani
di lavoro in agende dedicate;
COT garantisce la continuità dell'assistenza tra un setting e
l'altro in caso di transizioni necessarie, attivandone opportunamente
i servizi;
Centro servizi per la telemedicina, ove esistente, garantisce,
sulla base dei diversi modelli organizzativi implementati, le
manutenzioni periodiche e per la risoluzione tempestiva di
malfunzionamenti dei dispositivi tecnologici e della strumentazione
messa a disposizione del paziente.
Sempre con riferimento alla fruizione di servizi di telemedicina,
vengono declinate le seguenti responsabilita':
la responsabilità della erogazione della prestazione è in
capo al professionista sanitario erogante la prestazione;
la valutazione sul livello di raggiungimento degli obiettivi
prefissati può essere in capo alla equipe delle cure domiciliari che
ha in carico il paziente o al singolo professionista a seconda dei
casi.
A tutte le attività che vengono erogate con servizi e in regime
di telemedicina, si applicano le norme deontologiche proprie delle
professioni sanitarie, legislative, tenendo in considerazione gli
indirizzi dettati dalla bioetica.
Eventuali aspetti tecnici, riconducibili ad esempio al
malfunzionamento dell'attrezzatura, e che possono inficiare
l'erogazione della prestazione sono in capo, per gli aspetti di
competenza, al Centro servizi per la telemedicina.
Ogni attore che partecipa alla prestazione di telemedicina deve
essere comunque identificabile attraverso opportuni sistemi digitali
e deve essere rilevato il relativo impegno orario impiegato per
ciascun assistito attraverso sistemi informatizzati, ai fini della
rendicontazione automatizzata delle attività svolte.
Lo schema a matrice seguente costituisce una sintesi degli attori
coinvolti nei diversi processi e delle relative responsabilità, che
saranno successivamente descritti.

Parte di provvedimento in formato grafico

2.1.5 Personalizzazione della presa in carico
In relazione al singolo paziente le attività possono essere
svolte dai diversi professionisti sanitari in base alle proprie
competenze ed al ruolo assunto nella presa in carico oppure
dall'equipe multidisciplinare e possono essere compresi all'interno
del PAI/PRI, laddove le condizioni del paziente lo richiedano.
Così come nel caso della prestazione tradizionale, occorre che
la tipologia di ogni servizio di telemedicina sia inserita ed erogata
efficacemente all'interno del percorso individuale più appropriato
per ogni persona e sia condivisa in modo partecipativo con il
paziente/famiglia, orientandola alla migliore cura possibile
attraverso il raggiungimento di obiettivi ben definiti. A seconda
delle diverse situazioni e per ciascuna tipologia di servizio, andrà
valutata la necessità del coinvolgimento attivo di un caregiver
opportunamente formato, che possa supportare il paziente.
Inoltre, l'erogazione di ogni servizio dovrà essere programmata,
prevedendo modi e tempi adeguati.
Pertanto, le prestazioni che fanno capo ai servizi di
telemedicina, erogate nell'ambito delle cure domiciliari, devono
essere progettate a partire dalle esigenze specifiche degli assistiti
ai quali essi si rivolgono. Esse comprendono attività quali: la
richiesta, l'esecuzione, il monitoraggio, il controllo, la
supervisione, la modifica o la sostituzione di prestazione e/o di
servizi in coerenza con la revisione dei contenuti del PAI/PRI, la
valutazione. Tali prestazioni sono erogate anche a distanza per mezzo
dell'utilizzo di servizi digitali. Ove le prestazioni di telemedicina
non siano ritenute efficaci e idonee l'erogatore è tenuto ad erogare
la prestazione in modalità tradizionale.
È indispensabile un'attenta analisi e una chiara definizione
delle esigenze degli assistiti verso i quali ci si rivolge, dei
criteri di attivazione (o di accesso), di pertinenza e di
interruzione del servizio da remoto, comprendenti anche gli elementi
caratteristici dell'ambiente familiare e sociale. Laddove possibile,
va considerato il coinvolgimento, se necessario, del mediatore
culturale.
Prima dell'attivazione del servizio di telemedicina, va
esplicitamente richiesta e ottenuta l'adesione consapevole, da parte
di soggetti coinvolti, all'utilizzo del servizio.
Domotica assistiva
Un elemento qualificante nella modalità di applicazione del
modello digitale è rappresentato dalla domotica assistiva che può
contribuire a migliorare l'accessibilità e la fruibilità
dell'ambiente domestico, estendendo le abilità della persona e
migliorandone la sicurezza. La domotica è una soluzione tecnologica
che permette di automatizzare e facilitare l'esecuzione di operazioni
svolte in un ambiente domestico mediante l'utilizzo di tecnologie
hardware e software che insieme permettono di controllare e gestire
applicazioni e dispositivi al fine di: ottimizzare la funzionalità,
la sicurezza e aumentare la confortevolezza dell'abitazione.
L'introduzione della telemedicina e della domotica possono
rappresentare utili strumenti per permettere di raggiungere un
maggior livello di autonomia e indipendenza della persona presso la
propria abitazione anche in condizione di fragilità o disabilità.
Gli strumenti della domotica, che non sono ricompresi nei livelli
essenziali di assistenza, pertanto, possono essere a supporto delle
attività di telemonitoraggio e telecontrollo della telemedicina al
fine di ridurre incidenti domestici, ad esempio cadute, e promuovendo
in maniera indiretta il mantenimento di un migliore stato di salute.
Le soluzioni domotiche richiedono una partecipazione attiva
dell'utente che dovrà essere formato all'utilizzo del sistema che a
sua volta dovrà essere personalizzato per rispondere all'esigenza
del singolo.
2.1.6 Formazione degli operatori
È opportuno prevedere nell'ambito delle risorse disponibili a
legislazione vigente, come obbligatori per tutto il personale
impegnato nell'erogazione di prestazioni in telemedicina in ambito
domiciliare, programmi di formazione di base/avanzati in ambito
digitale e programmi di aggiornamento specifico, anche con
riferimento all'utilizzo degli strumenti e applicativi di
telemedicina scelti dall'organizzazione per l'erogazione dell'ADI,
assegnando la relativa responsabilità organizzativa in capo al
Centro Servizi, se presente, o al Centro erogatore di cui al
documento.
2.2 Modalità di applicazione del modello digitale
Con riferimento all'Accordo Stato-regioni del 17 dicembre 2020
(Rep. Atti 215/CSR) «Indicazioni nazionali per l'erogazione di
prestazioni in telemedicina», vengono declinate di seguito le diverse
tipologie di servizi di telemedicina che possono concorrere a
potenziare l'assistenza nel setting domiciliare.
Ciascuna tipologia di servizio erogato a distanza per mezzo di
sistemi digitali richiede di essere contestualizzato nel processo di
presa in carico che va dalla richiesta, alla attivazione, alla
erogazione. La richiesta di cure domiciliari deve essere attivata in
modalità digitale, anche attraverso le procedure della ricetta
dematerializzata, e, in coerenza con le disposizioni del decreto del
Presidente del Consiglio dei ministri n. 178 del 2015, le azioni di
apertura, aggiornamento e chiusura della cartella domiciliare
descritte nelle pagine seguenti devono prevedere l'invio e la
consultazione dei dati clinici e assistenziali e dei referti nel FSE.
Tutti i documenti che alimentano il FSE sono in formato digitale
secondo le indicazioni delle Linee Guida di cui all'art. 12, comma
15-bis, del decreto-legge n. 179 del 2012 e successive modifiche.
A seguire, è riportato il quadro sinottico, che mette a sistema
gli elementi del processo operativo del modello digitale - finalità,
richiedente/prescrittore, necessità di UVM, necessità di
definizione di un PAI, attivatore, erogatore, soggetti coinvolti,
supporti tecnici/set di informazioni disponibili, documentazione a
corredo - con gli interventi di telemedicina realizzabili nell'ambito
dell'assistenza domiciliare (televisita, teleconsulto medico,
teleconsulenza medico-sanitaria, teleassistenza, telemonitoraggio,
telecontrollo, teleriabilitazione).

Parte di provvedimento in formato grafico



2.2.1 La Televisita
Definizione e finalità
È un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza
in tempo reale con il paziente, anche con il supporto di un
caregiver. La televisita, come previsto anche dal codice di
deontologia medica, non può essere mai considerata l'unico mezzo per
condurre la relazione medico-paziente, nè può essere considerata in
modo automatico sostitutiva della prima visita medica in presenza. Il
medico è deputato a decidere in quali situazioni e in che misura la
televisita può essere impiegata in favore del paziente, utilizzando
anche gli strumenti di telemedicina per le attività di rilevazione,
o monitoraggio a distanza, dei parametri biologici e di sorveglianza
clinica. La televisita è da intendersi limitata alle attività di
controllo di pazienti la cui diagnosi sia già stata formulata nel
corso di visita in presenza.(3) (4)
L'attività di televisita è un atto sanitario in cui il medico
interagisce a distanza con il paziente e può dar luogo alla
prescrizione di farmaci, o di ulteriori approfondimenti clinici. Tale
atto permette pertanto di trasferire informazioni sanitarie senza far
muovere il paziente garantendo così la continuità delle cure e
consentendo di valutare di volta in volta le scelte terapeutiche e
l'andamento del quadro clinico.
In ambito domiciliare le prestazioni erogate con la televisita
mirano:
al follow up di patologia nota;
alla conferma, aggiustamento o cambiamento delle terapie in
corso;
alla valutazione anamnestica per la prescrizione di esami di
diagnosi, o di stadiazione di patologia nota, o sospetta;
alla verifica da parte del medico degli esiti di esami
effettuati ai quali può seguire la prescrizione di eventuali
approfondimenti, oppure di una terapia.
Il medico durante la televisita interagisce a distanza, in tempo
reale, con il paziente anche con il supporto di un caregiver o di un
operatore sanitario che può assistere/aiutare il paziente.
La televisita (5) è da intendersi limitata alle attività di
controllo di pazienti la cui diagnosi sia già stata formulata nel
corso di una visita in presenza. Prima della televisita, il medico
può richiedere al paziente la condivisione di dati, informazioni,
misurazioni o questionari.
Richiedente/Prescrittore
Nell'ambito dell'assistenza domiciliare può richiedere la
prestazione di televisita il MMG/PLS, il MCA o del Distretto, il
medico specialista.
La prescrizione (attraverso la ricetta dematerializzata) è
necessaria qualora la televisita sia erogata da uno specialista
esterno all'equipe domiciliare finalizzata ad erogare prestazioni di
specialistica ambulatoriale.
Tale prestazione, che può essere erogata anche a pazienti con
una presa in carico non complessa, non necessita di valutazione da
parte dell'UVM così come non è necessario sia presente un PAI.
Attivazione ed erogazione
L'attivazione è di competenza delle COT o, in base
all'organizzazione locale, della Centrale Operativa dell'ADI, ove
presente. Potranno essere attivati automatismi per la prenotazione
della televisita su agende dedicate.
La televisita è erogata dal medico specialista. Tuttavia, in una
accezione più ampia rispetto a quanto previsto dalle indicazioni
nazionali per l'erogazione di prestazioni in telemedicina (Rep. atti
n. 215/CSR), si ritiene utile, per le finalità del presente
documento, considerare in questo contesto anche la possibilità che
la televista sia erogata direttamente dal MMG/PLS o MCA o dal medico
del Distretto che fa parte dell'equipe domiciliare. In questo caso il
medico farà delle annotazioni sull'esito della televisita che
saranno disponibili nella cartella domiciliare del paziente,
utilizzando le procedure della ricetta dematerializzata (fase di
erogazione). Qualora sia erogata da uno specialista, esterno
all'equipe domiciliare, l'atto della televisita si conclude con un
referto che andrà inserito nella cartella domiciliare.
Supporti tecnici ed informazioni da condividere
È necessaria una dotazione tecnologica di base per la
videochiamata integrata da strumenti che consentano di consultare la
documentazione clinica (referti, immagini, ecc.).
Prima della televisita e durante la stessa deve essere sempre
garantita la possibilità di scambiare in tempo reale dati clinici,
referti medici, immagini audio e video.
Le informazioni del paziente devono essere disponibili nella
cartella domiciliare alla quale devono poter accedere il medico e i
professionisti sanitari che intervengono, e tutta l'equipe laddove
presente. La cartella domiciliare conterrà anche il referto della
televisita, qualora il medico erogatore sia lo specialista, o le
annotazioni dell'esito, qualora gli erogatori siano MMG/PLS, MCA o
medico del Distretto. È necessario che la cartella domiciliare
interagisca con gli applicativi in uso dal MMG/PLS e con la ricetta
dematerializzata e il FSE.
Nei seguenti schemi (flowchart) si riportano due distinti scenari
di televisita: erogata dal MMG/PLS (Figura 1); erogata dal medico
specialista (Figura 2) che, laddove previsto, si attivano tramite
ricetta dematerializzata.
Si specifica che, qualora il paziente non risponda ai requisiti
di compliance clinica e/o tecnica per lo svolgimento della
televisita, la visita verrà effettuata in modalità tradizionale.

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2.2.2 Il Teleconsulto medico Definizione e finalità
È un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza
con uno o più medici per dialogare, anche tramite una videochiamata,
riguardo la situazione clinica di un paziente, basandosi
primariamente sulla condivisione di tutti i dati clinici, i referti,
le immagini, gli audio-video riguardanti il caso specifico. Tutti i
suddetti elementi sono condivisi per via telematica sottoforma di
file digitali idonei per il lavoro che i medici in teleconsulto
ritengono necessari per l'adeguato svolgimento del loro lavoro. Il
teleconsulto tra professionisti può svolgersi anche in modalità
asincrona, quando la situazione del paziente lo permette in
sicurezza. Quando il paziente è presente al teleconsulto, allora si
svolge in tempo reale utilizzando le modalità operative analoghe a
quelle di una televisita e si configura come una visita
multidisciplinare. (6) Si tratta di un'attività di consulenza a
distanza fra medici che permette ad un medico di chiedere il
consiglio di uno o più medici riguardo la situazione clinica di un
paziente. Il teleconsulto tra professionisti si può anche svolgere
in modo asincrono, ossia senza che il medico richiedente sia connesso
in attesa di ricevere un riscontro da parte del/i medico/medici a cui
ha richiesto il consulto. Inoltre, il teleconsulto può svolgersi
anche con la presenza del paziente ossia si svolge in tempo reale
utilizzando modalità operative analoghe a quelle della televisita e
si configura come una visita multidisciplinare.
Le finalità del teleconsulto sono quelle di condividere le
scelte mediche esso rappresenta anche anche una modalità efficace
per fornire la «seconda opinione" specialistica.
Il teleconsulto contribuisce alla definizione del referto che
viene redatto al termine della visita erogata al paziente, ma non dà
luogo ad un referto a sè stante quanto piuttosto ad una «relazione
collaborativa».
Richiedente
Nell'ambito dell'assistenza domiciliare può richiedere la
prestazione di teleconsulto medico il MMG/PLS, il MCA o del
Distretto, il medico specialista. Tale prestazione, che può essere
erogata anche a pazienti con una presa in carico non complessa, non
necessita di valutazione in sede di UVM così come non è necessario
sia definito un PAI.
Attivazione ed erogazione
Trattandosi di un'interazione tra professionisti, l'attivazione
può avvenire in forma diretta (anche attraverso agende interattive e
condivise tra gli stessi professionisti) quando esistono percorsi
già condivisi o attraverso la Centrale Operativa dell'ADI ove
presente. Tuttavia, qualora sia necessario fare interagire e
raccordare professionisti afferenti ad ambiti e setting differenti o
in caso di presenza del paziente è opportuna l'attivazione della
COT.
Supporti tecnici ed informazioni da condividere
È necessaria una dotazione tecnologica di base per la
videochiamata integrata da strumenti che consentano di consultare ed
inviare la documentazione clinica (referti, immagini, ecc.). Le
informazioni del paziente devono essere disponibili nella cartella
domiciliare.
Di seguito, si riportano in figura due tipologie di processo
(workflow):
uno relativo ad uno scenario di teleconsulto richiesto dal
MMG/PLS ed erogato dal medico specialista, raffigurante gli attori
coinvolti nel processo e le relative azioni (Figura 3);
uno relativo ad uno scenario di teleconsulto tra due medici
specialisti, raffigurante gli attori coinvolti nel processo e le
relative azioni (Figura 4).

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2.2.3 La Teleconsulenza medico-sanitaria
Definizione e finalità
È un'attività sanitaria, non necessariamente medica ma comunque
specifica delle professioni sanitarie, che si svolge a distanza ed è
eseguita da due o più persone che hanno differenti responsabilità
rispetto al caso specifico. Essa consiste nella richiesta di supporto
durante lo svolgimento di attività sanitarie, a cui segue una
videochiamata in cui il professionista sanitario interpellato
fornisce all'altro, o agli altri, indicazioni per la presa di
decisione e/o per la corretta esecuzione di azioni assistenziali
rivolte al paziente. La teleconsulenza può essere svolta in presenza
del paziente, oppure in maniera differita. In questa attività è
preminente l'interazione diretta tramite la videochiamata, ma è
sempre necessario garantire all'occorrenza la possibilità di
condividere almeno tutti i dati clinici, i referti le immagini
riguardanti il caso specifico. È un'attività su richiesta ma sempre
programmata e non può essere utilizzata per surrogare le attività
di soccorso. (7) È una consultazione tra professionisti sanitari, o
tra medico e professionista sanitario, che si svolge a distanza ed è
eseguita da due o più professionisti che hanno differenti ruoli
rispetto al caso specifico, o intervengono su aspetti e competenze
diverse della presa in carico del paziente.
Ha lo scopo di rispondere ad una richiesta di supporto durante un
percorso di cura e assistenza, e viene espletata attraverso una
videochiamata in cui il professionista sanitario interpellato
fornisce all'altro, o agli altri, indicazioni per una decisione
clinica e/o per la corretta esecuzione di azioni assistenziali
rivolte al paziente.
La teleconsulenza può essere svolta in presenza del paziente,
oppure in sua assenza; in quest'ultimo caso è anche possibile che i
professionisti si consultino in modo asincrono.
Pur essendo preminente l'interazione diretta tramite la
videochiamata, è sempre necessario garantire all'occorrenza la
possibilità di condividere i dati clinici, i referti e le immagini
riguardanti il caso specifico, anche quando la teleconsulenza si
realizza in asincrono.
È un'attività su richiesta, sempre programmata e non può
essere utilizzata per surrogare le attività di soccorso.
La teleconsulenza può essere utilizzata anche in pazienti che
necessitano di sola attività prestazionale, non sottoposta al
processo di valutazione della UVM e a PAI; oppure anche in pazienti
con presa in carico proattiva da parte dell'IFoC.
Richiedente
Il richiedente varia in relazione alla tipologia di intervento.
Può essere sia il medico sia il professionista sanitario che formula
un quesito o una richiesta di valutazione.
Pur trattandosi spesso di pazienti già valutati da UVM con PAI e
Presa In Carico (PIC) aperta, la richiesta di teleconsulenza viene
dall'operatore che ne ravvisa la necessità sul campo durante le
attività di cura, senza necessità di rivalutazione attraverso UVM e
modifica del PAI.
Attivazione ed erogazione
La richiesta di teleconsulenza può essere presentata attraverso
la COT, la Centrale operativa dell'ADI ove presente oppure in maniera
diretta. Il primo caso si rende necessario specialmente quando deve
essere sviluppato il raccordo tra servizi diversi, per esempio tra
ospedale e territorio. Quando si tratta di interazione tra operatori
di servizi con procedure già in atto, o con processi di lavoro
comuni, lo strumento idoneo è costituito da agende dedicate e
condivise tra i professionisti.
L'erogatore può essere il medico o un professionista sanitario.
Pertanto, i soggetti coinvolti possono essere diversi, in ragione
della linea di attività a domicilio il cui intervento richiede il
supporto consulenziale. La co-presenza del paziente avviene nella
consultazione in modalità sincrona durante l'intervento a domicilio.
Supporti tecnici ed informazioni da condividere
La dotazione base che consente la videochiamata è integrata
dagli strumenti che servono a documentare le condizioni cliniche che
sono fonte del quesito di consultazione: dispositivi per la gestione
e lo scambio di dati e immagini, dispositivi per il monitoraggio, per
la riabilitazione, ecc. Le informazioni relative alla presa in carico
domiciliare, essenzialmente contenute nella cartella domiciliare,
devono essere disponibili al medico e ai professionisti sanitari, tra
cui si realizza la teleconsulenza, così come, laddove presente, a
tutta l'equipe domiciliare referente della PIC del paziente. Inoltre,
devono essere documentati il «quesito d'ingresso» che ha generato la
richiesta di consultazione e la relazione di valutazione che ne
consegue, oppure devono essere riportate in cartella le
considerazioni clinico-assistenziali e le indicazioni che ne
derivano.
Di seguito, si riporta in figura il processo (workflow) relativo
ad uno scenario di teleconsulenza medico-sanitaria, raffigurante gli
attori coinvolti nel processo e le relative azioni (Figura 5).

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2.2.4 La Teleassistenza
Definizione e finalità
È un atto professionale di pertinenza della relativa professione
sanitaria(infermiere,/fisioterapista/logopedista/ecc.) e si basa
sull'interazione a distanza tra il professionista e
paziente/caregiver per mezzo di una videochiamata, alla quale si può
all'occorrenza aggiungere la condivisione di dati referti o immagini.
Il professionista che svolge l'attività di teleassistenza può anche
utilizzare idonee APP per somministrare questionari, condividere
immagini o video tutorial su attività specifiche. Lo scopo della
teleassistenza è quello di agevolare il corretto svolgimento di
attività assistenziali, eseguibili prevalentemente a domicilio. La
teleassistenza è prevalentemente programmata e ripetibile in base a
specifici programmi di accompagnamento al paziente. (8)
Il servizio prevede l'interazione con la persona assistita e la
sua famiglia/caregiver in tempo reale. La necessità del
coinvolgimento attivo di un caregiver formale o informale
opportunamente formato, che possa supportare la persona assistita,
sarà valutata per ogni singolo caso. Il carattere della prestazione
può assumere note di multidisciplinarieta'/multiprofessionalità.
Le attività di teleassistenza possono integrarsi con altre
attività di prestazioni medico-sanitarie erogate da remoto o in
presenza, all'interno di servizi sanitari basati su sistemi di
telemedicina, nei quali vengano svolti percorsi diagnostici e
terapeutici.
Richiedente
La teleassistenza può essere richiesta dai citati professionisti
sanitari che ritengano necessario assistere da remoto la persona nel
suo domicilio.
Se previsto prima della dimissione da altro setting di cura, il
medico o l'infermiere che svolga le attività di case manager (in
ospedale) richiede il servizio mettendosi in relazione con la COT.
La richiesta non è seguita necessariamente dalla UVM e la
prestazione può essere inserita o meno all'interno del PAI.
Attivazione ed erogazione
I soggetti attivatori del servizio di teleassistenza sono: i
citati professionisti sanitari, la COT, la Centrale operativa
dell'ADI ove presente.
L'attivazione del servizio dovrà essere pianificata
opportunamente sulla base di agende di prenotazione condivise con i
professionisti sanitari coinvolti e gestite direttamente dagli stessi
o anche dalla Centrale operativa dell'ADI ove presente o COT. Gli
erogatori sono comunque i professionisti sanitari.
Supporti tecnici ed informazioni disponibili
La strumentazione prevista per la teleassistenza è costituita da
dispositivi per la registrazione, archiviazioni dei dati e delle
immagini, supporti per lo scambio dei dati e delle immagini, video e
parametri vitali, dispositivi fissi e/o mobili che prevedano un
facile utilizzo, dispositivi medici e sensori di rilevamento; inoltre
è prevista la fruizione di APP, video e materiali
informativi/formativi accessibili per l'assistito e/o caregiver.
Ulteriori possibilità sono date dal collegamento e consultazione di
dati o informazioni rilevate durante il servizio stesso.
Le informazioni presenti in piattaforma di teleassistenza sono:
dati periodicamente rilevati dal professionista;
dati periodicamente auto-rilevati e inseriti
dall'assistito/caregiver;
documenti: referti e note delle varie visite/interventi
eseguiti, valutazioni da parte dei professionisti sanitari, o da
parte del medico che ha in gestione il caso e delle azioni intraprese
(aggiornamento dieta, aggiornamento terapie farmacologiche o altro,
in base alle variazioni dello stato di salute dovuto alla patologia);
dati periodicamente rilevati dal telemonitoraggio (ove
previsto).
Di seguito, si riporta in figura il processo (workflow) relativo
ad uno scenario di teleassistenza erogata da un professionista
sanitario, raffigurante gli attori coinvolti nel processo e le
relative azioni (Figura 6).

Parte di provvedimento in formato grafico

2.2.5 Il Telemonitoraggio
Definizione e finalità
Permette il rilevamento e la trasmissione a distanza di parametri
vitali e clinici in modo continuo, per mezzo di sensori che
interagiscono con il paziente (tecnologie biometriche con o senza
parti applicate). Il set di tecnologie a domicilio, personalizzato in
base alle indicazioni fornite dal medico, deve essere connesso
costantemente al sistema software che raccoglie i dati dei sensori,
li integra se necessario con altri dati sanitari e li mette a
disposizione degli operatori del servizio di telemedicina in base
alle modalità organizzative stabilite. I dati devono sempre comunque
essere registrati in locale presso il paziente e resi disponibili
all'occorrenza, per maggiore garanzia di sicurezza. Il sistema di
telemonitoraggio, che può essere integrato dal telecontrollo medico
e affiancato dal teleconsulto specialistico, è sempre inserito
all'interno del sistema di telemedicina che garantisce comunque
l'erogazione delle prestazioni sanitarie necessarie al paziente.
Obiettivo del telemonitoraggio è il controllo nel tempo
dell'andamento dei parametri rilevati, permettendo sia il rilevamento
di parametri con maggiore frequenza e uniformità di quanto possibile
in precedenza, sia la minore necessità per il paziente di eseguire
controlli ambulatoriali di persona. (9) Il telemonitoraggio permette
la rilevazione a distanza e la trasmissione di parametri vitali e
clinici, per mezzo di sensori e dispositivi medici (es. impiantabili)
forniti dall'Azienda sanitaria che vengono inviati in modo
continuativo e automatico alla piattaforma di telemedicina, e vengono
messi a disposizione degli operatori del servizio di telemedicina in
base alle modalità organizzative stabilite. Il set di tecnologie a
domicilio, personalizzabile in base alle necessità cliniche, può
essere integrato se necessario con altri dati sanitari.
Inoltre, il telemonitoraggio può integrarsi al bisogno con altre
prestazioni di telemedicina come la televisita.
Obiettivo del telemonitoraggio è il controllo nel tempo
dell'andamento del quadro clinico e della sua evoluzione attraverso
parametri individuali, permettendo un rilevamento più frequente che
integra le misurazioni effettuate nel corso di accessi domiciliari,
anche al fine di verificare l'aderenza alla terapia.
Richiedente
Nell'ambito dell'assistenza territoriale il telemonitoraggio può
essere richiesto da un medico (MMG/PLS, specialista) che ravvede la
necessità di monitorare da remoto, in maniera continuativa ed
automatica i parametri del paziente tramite dispositivi e sensori
certificati forniti dall'Azienda sanitaria.
Nei casi in cui è ravvisata la necessità di coordinare
obiettivi, setting e professionisti, la richiesta di telemonitoraggio
deve essere valutata in UVM.
In ogni caso, indipendentemente dalla attivazione della UVM, la
prestazione del telemonitoraggio con la personalizzazione dei valori
soglia deve essere inserita all'interno del PAI per permettere
l'armonizzazione degli interventi, degli strumenti e degli obiettivi
attivati per/con il paziente e caregiver.
Il ricorso al telemonitoraggio prevede sempre un documento di
riferimento (PDTA o protocollo) che definisca: il target di pazienti
candidabili, strumenti di telemonitoraggio disponibili, set minimo di
parametri oggetto di monitoraggio, valori soglia, selezione di dati
da riportare nella documentazione clinica, livello e possibilità di
personalizzazione nonchè le azioni di intervento in relazione ai
livelli rilevati e quindi il percorso per la gestione degli allarmi,
ivi compresi i professionisti per la gestione degli interventi
(chiamata dell'infermiere di riferimento o del medico, accesso a
domicilio dell'infermiere di riferimento o del medico, televisita,
attivazione del 118, ecc.).
Lo specialista definisce la eleggibilità del paziente al
telemonitoraggio, secondo i criteri previsti nel protocollo di
riferimento, in particolare la complessità clinica, i parametri da
monitorare e la relativa personalizzazione dei valori soglia con i
relativi allarmi.
Attivazione ed erogazione
Nel caso di pazienti che sono già a domicilio (già in carico
alle cure domiciliari) l'attivatore è la Centrale operativa
dell'ADI, ove presente, mentre nel caso di pazienti che transitano
fra setting di cura diversi, ove è necessario il coordinamento di
professionisti e competenze, l'attivatore è la COT. In entrambi i
casi sarà necessario coordinare le attività del Centro servizi per
la telemedicina considerato che anche in riferimento a tale Centro
nella matrice (paragrafo 2.1.4).
La consegna dei dispositivi prescritti e la formazione di
paziente e/o caregiver è in carico al personale sanitario che segue
il paziente, eventualmente coadiuvato da personale tecnico per
l'installazione e l'avvio dei dispositivi. In caso di necessità, il
personale sanitario rappresenta il primo riferimento per il
paziente/caregiver per la gestione del telemonitoraggio. Il servizio
di telemonitoraggio, inteso come l'accesso alla piattaforma, il
settaggio dei valori soglia, ecc., è erogato dal Centro servizi per
la telemedicina, che si occupa anche di fornire assistenza tecnica e
servizio di help desk di secondo livello (supporto tecnico) in caso
di necessità (attraverso canali, orari e giornate definiti).
Supporti tecnici ed informazioni disponibili
Il telemonitoraggio avviene attraverso un set di dispositivi
tecnologici certificati e collegati ad una piattaforma centrale per
la ricezione e la conservazione dei dati raccolti.
L'accesso alla piattaforma di telemonitoraggio e ai dati raccolti
dai dispositivi deve essere consentito al medico che ha richiesto il
telemonitoraggio e all'equipe individuata nel PAI.
La gestione degli allarmi generati dalla piattaforma, così come
personalizzati in sede di PAI, è affidata agli attori che, a seconda
della complessità del caso, ne hanno valutato l'applicabilità e la
personalizzazione, quindi alla equipe assistenziale, alla Centrale
operativa dell'ADI ove presente, alla COT e qualora previsto,
direttamente alla rete dell'emergenza in linea con il protocollo di
gestione personalizzata degli allarmi inserito nel PAI.
La funzionalità di telemonitoraggio può essere integrata
all'interno di piattaforme per la telemedicina e con la cartella
domiciliare.
Le informazioni presenti in piattaforma di telemonitoraggio utili
alla presa in carico domiciliare sono:
dati periodicamente rilevati dal sistema di telemonitoraggio,
Al fine di garantire la continuità informativa nella presa in carico
del paziente, una parte di essi può anche essere riportata nella
cartella domiciliare prevedendone l'importazione automatica (es.
quando si manifesti un significativo cambiamento dello stato clinico
del paziente);
valutazioni periodiche del telemonitoraggio elaborate dal
MMG/PLS/specialista che ha in gestione il caso ed azioni intraprese
(es. a seguito degli allarmi).
Di seguito, si riporta in figura il processo (workflow) relativo
ad uno scenario di telemonitoraggio, raffigurante gli attori
coinvolti nel processo e le relative azioni (Figura 7).

Parte di provvedimento in formato grafico

2.2.6 Il Telecontrollo
Definizione e finalità
Il telecontrollo medico consente il controllo a distanza del
paziente. Tale attività è caratterizzata da una serie cadenzata di
contatti con il medico, che pone sotto controllo l'andamento del
quadro clinico, per mezzo della videochiamata in associazione con la
condivisione di dati clinici raccolti presso il paziente, sia prima
che durante la stessa videochiamata. Questo per patologie già
diagnosticate, in situazioni che consentano, comunque, la conversione
verso la visita di controllo tradizionale in tempi consoni a
garantire la sicurezza del paziente e in ogni caso sempre sotto
responsabilità del medico che esegue la procedura. (10)
Obiettivo del telecontrollo è la valutazione nel tempo del
percorso clinico attraverso momenti di contatto con il paziente per
la verifica delle rilevazioni attivate dallo stesso (es. parametri,
stato di benessere, questionari).
Il telecontrollo può essere richiesto a seguito di una prima
valutazione in presenza o da remoto, deve essere richiesto da un
medico per un periodo definito di tempo, consentire il controllo a
distanza di dati raccolti e condivisi periodicamente dal paziente o
dal suo caregiver (Patient generated health data - PGHD), prevedere
l'utilizzo di dispositivi (digitali e non) anche di proprietà del
paziente ed essere caratterizzato da momenti di confronto attraverso
video-chat con il medico (almeno una video-chat nel periodo del
telecontrollo), che pone sotto controllo il quadro clinico del
paziente e che si conclude con un referto o una relazione.
Il telecontrollo può essere integrato con prestazioni di
teleassistenza effettuate da operatori sanitari che, in caso di
necessità, possono attivare interventi di supporto al telecontrollo
(es. di tipo educativo e motivazionale).
Richiedente
Il telecontrollo può essere richiesto da un medico (MMG/PLS,
specialista) che ravvede la necessità di monitorare da remoto ed in
maniera periodica il paziente nel tempo.
La richiesta non necessita di UVM, ma deve essere inserita
comunque all'interno di un PAI per permettere l'armonizzazione degli
interventi, degli strumenti e degli obiettivi attivati per/con il
paziente e caregiver.
Il ricorso al telecontrollo prevede sempre un documento di
riferimento (PDTA o protocollo) che definisca: il profilo (target)
dei pazienti candidabili, strumenti di telecontrollo disponibili, set
minimo di parametri oggetto di monitoraggio, valori soglia, selezione
di dati da riportare nella documentazione clinica, livello e
possibilità di personalizzazione nonchè le azioni di intervento in
relazione ai livelli rilevati e quindi il percorso per la gestione
degli allarmi, ivi compresi i professionisti per la gestione degli
interventi (chiamata dell'infermiere di riferimento o del medico,
accesso a domicilio dell'infermiere di riferimento o del medico,
televisita, attivazione del 118, ecc.).
Il medico definisce l'eleggibilità del paziente al
telecontrollo, secondo i criteri previsti nel protocollo di
riferimento, in particolare la complessità clinica, i parametri da
rilevare e la relativa personalizzazione dei valori soglia con i
relativi allarmi.
Attivazione ed erogazione
Nel caso di pazienti che sono già a domicilio (già in carico
alle cure domiciliari) l'attivatore è la Centrale operativa
dell'ADI, ove presente, mentre nel caso di pazienti che transitano
fra setting di cura diversi, ove è necessario il coordinamento di
professionisti e competenze, l'attivatore è la COT. La consegna dei
dispositivi prescritti e la formazione di paziente e/o caregiver è
in carico al personale sanitario che segue il paziente, eventualmente
coadiuvato da personale tecnico per l'installazione e l'avvio dei
dispositivi. Infatti, elemento centrale del telecontrollo è proprio
il coinvolgimento del paziente, che, tramite la produzione di dati
(PGHD), somministrazione questionari attraverso APP, ecc., mette a
disposizione un insieme di informazioni che possono poi attivare la
valutazione e l'eventuale intervento del medico.
I contatti con il paziente (es. videochiamata più eventuali
contatti telefonici, ecc.) devono essere eseguiti dal medico a
seconda del caso e così come pianificato nel PAI. Il servizio di
telecontrollo, inteso come l'accesso alla piattaforma, il settaggio
dei valori soglia, è erogato dal Centro servizi per la telemedicina,
che si occupa anche di fornire assistenza tecnica e servizio di help
desk di secondo livello (supporto tecnico) in caso di necessità
(attraverso canali, orari e giornate definiti).
Il telecontrollo avviene attraverso il contributo attivo del
paziente/caregiver che fornisce dati relativi al proprio stato di
salute (es. questionari, sintomi, parametri fisiologici, esercizio
fisico, alimentazione, aderenza alla terapia farmacologica, ecc.)
agli operatori tramite una piattaforma digitale, oltre ad una
centrale per la ricezione e la conservazione dei dati raccolti con il
telecontrollo.
Supporti tecnici ed informazioni disponibili
Il telecontrollo avviene attraverso un set di dispositivi
tecnologici certificati e collegati ad una piattaforma centrale per
la ricezione e la conservazione dei dati raccolti.
L'accesso alla piattaforma di telecontrollo e la valutazione dei
dati raccolti/trasmessi dal paziente (PGHD) devono essere consentiti
al medico che ha richiesto il telecontrollo e all'equipe individuata
dal PAI.
La gestione degli allarmi generati dalla piattaforma, così come
personalizzati in sede di PAI, è affidata agli attori che, a seconda
della complessità del caso, ne hanno valutato l'applicabilità e la
personalizzazione, quindi alla equipe assistenziale, alla Centrale
operativa dell'ADI ove presente, alla COT e qualora direttamente alla
rete dell'emergenza in linea con il protocollo di gestione
personalizzata degli allarmi inserito nel PAI.
La funzionalità di telecontrollo può essere integrata
all'interno di piattaforme per la telemedicina e con la cartella
domiciliare.
Le informazioni raccolte in telecontrollo utili alla presa in
carico domiciliare sono:
dati periodicamente condivisi dal paziente e/o caregiver. Al
fine di garantire la continuità informativa nella presa in carico
del paziente, una parte di essi può anche essere riportata nella
cartella domiciliare a discrezione del professionista o dell'equipe
che ha in carico il paziente;
valutazioni periodiche del telecontrollo elaborate dal
MMG/PLS/specialista, eventuali schede/relazioni conseguenti ad
interventi di teleassistenza (es. interventi educativi e loro esiti).
Le informazioni raccolte in telecontrollo - in un'ottica di
coinvolgimento del paziente - devono essere messe a disposizione
anche al paziente e/o al caregiver.
Di seguito, si riporta in figura il processo (workflow) relativo
ad uno scenario di telecontrollo, raffigurante gli attori coinvolti
nel processo e le relative azioni (Figura 8).

Parte di provvedimento in formato grafico

2.2.7 La Teleriabilitazione
Definizione e finalità
Consiste nell'erogazione a distanza di prestazioni e servizi
intesi ad abilitare, ripristinare, migliorare, o comunque mantenere
il funzionamento psicofisico di persone di tutte le fasce d'età, con
disabilità o disturbi, congeniti o acquisiti, transitori o
permanenti, oppure a rischio di svilupparli. È un'attività
sanitaria di pertinenza dei professionisti sanitari, può avere
carattere multidisciplinare e, quando ciò costituisca un vantaggio
per il paziente, può richiedere la collaborazione dei caregiver,
familiari e non, e/o di insegnanti. Per il completamento dei
trattamenti volti a tutelare la salute dei cittadini, come qualsiasi
intervento riabilitativo «tradizionale», le prestazioni di
teleriabilitazione trovano complementarità con altre prestazioni di
cura, riabilitazione, assistenza o prevenzione, attuate esse stesse
in presenza o in telemedicina. Le prestazioni e i servizi di
teleriabilitazione possono essere fruiti da qualsiasi luogo
assistenziale e/o educativo in cui si trova il paziente (es.
strutture sanitarie, residenze sanitarie o sociosanitarie, istituti
penitenziari, case-famiglia, comunità residenziali, scuole, istituti
di formazione, università, contesti comunitari o luoghi di lavoro
basati sulla comunità, domicilio). Per alcuni di essi è inoltre
possibile la fruizione in mobilità, ovvero da luoghi, non
ordinariamente prestabiliti per la riabilitazione. Nelle attività di
teleriabilitazione vanno comprese anche quelle volte alla valutazione
a distanza del corretto utilizzo di ausili, ortesi e protesi durante
le normali attività di vita condotte all'interno dell'ambiente
domestico o lavorativo. (11)
Si tratta di servizi intesi ad abilitare, ripristinare il
funzionamento psicofisico, nonchè consentire una valutazione a
distanza del corretto utilizzo di ausili, ortesi e protesi.
Il servizio, in ambito domiciliare, prevede sempre l'interazione
con il paziente in tempo reale. Caso per caso sarà necessario
valutare la necessità del coinvolgimento attivo di un caregiver
opportunamente formato, che possa supportare il paziente.
La prestazione può anche avere carattere
multidisciplinare/multiprofessionale.
In un'ottica di ulteriore sviluppo tecnologico dei servizi, può
essere ricondotta a questa fattispecie anche un servizio che preveda
l'interazione tra paziente e un operatore virtuale, ipotizzando in
futuro anche l'utilizzo dell'Intelligenza artificiale.
Richiedente
Lo specialista, il MMG/PLS, il singolo professionista rileva la
necessità di richiedere un servizio di teleriabilitazione a
domicilio o di prosecuzione del percorso di riabilitazione a
domicilio, in questo caso le indicazioni dovranno essere proposte al
momento della richiesta di presa in carico di «dimissione protetta» e
validate da parte della UVM, previa definizione del PRI che ne
espliciti modalità, strumentazione necessaria a domicilio e tempi
della presa in carico.
In ogni caso l'accesso dovrà avvenire sempre previa UVM
effettuata con il paziente in presenza in modo da poter adeguatamente
valutare i bisogni.
La prestazione (o ciclo di prestazioni) dovrà essere compreso
nel PRI, condiviso in modo partecipativo con il paziente/famiglia,
stabilendo la programmazione e le modalità della
erogazione/fruizione nonchè definendo gli obiettivi da raggiungere.
Per la valutazione di idoneità del paziente ed i requisiti
essenziali per l'attivazione della teleriabilitazione si rinvia a
quanto indicato nel paragrafo 2.1.1.
Attivazione ed erogazione
L'attivazione del servizio dovrà essere pianificata
opportunamente sulla base di agende di prenotazione condivise con i
professionisti sanitari coinvolti (es. fisioterapista, logopedista,
ecc.) e gestite direttamente dagli stessi o anche dalla Centrale
operativa dell'ADI, ove presenti.
La COT può essere coinvolta a supporto degli aspetti
organizzativi e qualora sia previsto l'intervento di diversi
operatori ed il raccordo tra più servizi.
Il professionista sanitario (logopedista, fisioterapista,
educatore, ecc.) provvede all'addestramento del paziente/caregiver
all'uso della eventuale strumentazione, gestisce il piano di lavoro
(agende dedicate) per la programmazione degli interventi ed eroga la
prestazione da remoto.
Supporti tecnici ed informazioni da condividere
La strumentazione base che consente la videochiamata viene
integrata da dispositivi per la gestione e lo scambio di dati e
immagini, principalmente attraverso l'uso di dispositivi medici con
relativa marcatura CE, incluso quelli mobili e indossabili, sensori,
robotica, serious games (12) e sarà fornita dall'Azienda sanitaria
alla stessa stregua dei percorsi di presa in carico in presenza.
Nelle attività di telemedicina l'uso delle tecnologie deve avvenire
nel rispetto delle norme vigenti, quali ad esempio i regolamenti UE
nn. 2017/745 e 2017/746, e in sicurezza (anche in relazione alla
protezione dei dati personali) e in accordo con la destinazione d'uso
dei dispositivi medici impiegati sia hardware che software. I
contenuti e materiali educativi o di intervento, le tecniche, le
attrezzature e l'ambiente fisico utilizzati devono essere adeguati. I
dispositivi medici e le attrezzature devono rispondere a
caratteristiche di efficacia e sicurezza dalle evidenze scientifiche,
linee guida, rapporti di health technology assessment, buone
pratiche, documenti di consenso, ecc. (13) Al contempo dovrà essere
assicurata adeguata assistenza tecnica da parte di un Centro servizi
per la telemedicina (qualora la strumentazione utilizzata lo
necessiti) che possa intervenire, da remoto o direttamente al
domicilio, per le manutenzioni periodiche e per la risoluzione
tempestiva di malfunzionamenti.
Inoltre, in particolare qualora la presa in carico del paziente
sia multiprofessionale, sarà necessario prevedere dispositivi per lo
scambio di dati ed immagini, per il monitoraggio al fine di
consentire una condivisione delle informazioni tra tutta l'equipe dei
professionisti. Le informazioni relative alla presa in carico
domiciliare, contenute nella cartella domiciliare, devono essere
disponibili al medico e ai professionisti sanitari che intervengono,
e a tutta l'equipe laddove presente.
Di seguito, si riporta in figura il processo (workflow) relativo
ad uno scenario di teleriabilitazione, raffigurante gli attori
coinvolti nel processo e le relative azioni (Figura 9).

Parte di provvedimento in formato grafico

Glossario
Assistenza domiciliare: in questo documento intesa quale sinonimo
di «cure domiciliari», è un servizio a valenza distrettuale
finalizzato all'erogazione al domicilio di interventi caratterizzati
da un livello di intensità e complessità assistenziale variabile
nell'ambito di specifici percorsi di cura e di un piano
personalizzato di assistenza. In relazione al bisogno di salute
dell'assistito ed al livello di intensità, complessità e durata
dell'intervento assistenziale, le cure domiciliari, si articolano nei
seguenti livelli: cure domiciliari di livello base e cure domiciliari
integrate (ADI) di I, II e III livello. Le cure domiciliari sono
integrate da prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza
tutelare professionale alla persona. Le cure domiciliari sono
integrate da interventi sociali in relazione agli esiti della
valutazione multidimensionale (art. 22, decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017).
Centrale operativa ADI: riceve tutte le richieste di attivazione
di interventi domiciliari integrati e di continuità dell'assistenza,
svolgendo funzione di supporto, collegamento e coordinamento delle
prestazioni sanitarie e degli interventi domiciliari integrati.
Centrale operativa territoriale: è un modello organizzativo che
svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della
persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi
setting assistenziali: attività territoriali, sanitarie e
sociosanitarie, ospedaliere e dialoga con la rete
dell'emergenza-urgenza.
Centro servizi: è una struttura tecno-operativa, dislocata su
una o più sedi fisiche, attiva 24/24h, dotata delle adeguate
infrastrutture e sistemi di comunicazione, informativi ed
informatici, presidiata da operatori qualificati e formati rispetto
alle specifiche attività da svolgere. Il Centro servizi è un punto
di riferimento affidabile e sempre disponibile per le varie
necessità dell'utente assistito con strumenti di sanità digitale.
Il Centro servizi è sia un agente di presa in carico, che una
struttura di mediazione e facilitazione. Al Centro servizi competono
le attività di help desk e di assistenza tecnica volte a favorire
continuità nella fruizione del sistema di telemedicina.
Centro erogatore: può essere composto da strutture del SSN,
autorizzate e accreditate, pubbliche o private, professionisti quali
MMG/PLS, medici specialisti che erogano prestazioni sanitarie
attraverso una rete di telecomunicazioni. Il Centro erogatore riceve
le informazioni sanitarie dall'utente e trasmette all'utente gli
esiti della prestazione (Telemedicina: linee di indirizzo nazionali,
Rep. Atti n. 16/CSR).
Cure palliative domiciliari: il SSN garantisce le cure
domiciliari palliative di cui alla legge 15 marzo 2010, n. 38,
nell'ambito della rete di cure palliative a favore di persone affette
da patologie ad andamento cronico ed evolutivo per le quali non
esistono terapie o, se esistono, sono inadeguate o inefficaci ai fini
della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento
significativo della vita. Le cure sono erogate dalle Unità di cure
palliative (UCP) sulla base di protocolli formalizzati nell'ambito
della rete (art. 23, decreto del Presidente del Consiglio dei
ministri 12 gennaio 2017).
Distretto: è un'articolazione organizzativo-funzionale
dell'Azienda sanitaria locale (ASL) sul territorio. Come previsto
dalla normativa vigente, l'articolazione in distretti della ASL è
disciplinata dalla legge regionale, garantendo comunque una
popolazione minima di almeno sessantamila abitanti, salvo che la
regione, in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche del
territorio o della bassa densità della popolazione residente,
disponga diversamente. Il Distretto costituisce il luogo privilegiato
di gestione e di coordinamento funzionale ed organizzativo della rete
dei servizi sociosanitari a valenza sanitaria e sanitari
territoriali, centro di riferimento per l'accesso a tutti i servizi
della ASL. È inoltre deputato al perseguimento dell'integrazione tra
le diverse strutture sanitarie, sociosanitarie, in modo da assicurare
una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione,
l'uniformità dei livelli di assistenza e la pluralità dell'offerta.
Il Distretto garantisce, inoltre, una risposta assistenziale
integrata sotto il profilo delle risorse, degli strumenti e delle
competenze professionali per determinare una efficace presa in carico
della popolazione di riferimento.
Help desk: è un servizio di ricezione e gestione delle richieste
di assistenza e supporto tecnico da parte dei pazienti, caregiver e
personale sanitario, relativamente all'uso dei dispositivi e della
piattaforma informatica; fornisce inoltre assistenza ai pazienti
nell'applicazione del protocollo di monitoraggio per assicurare la
regolarità nelle misurazioni dei parametri target.
Infermiere di famiglia o di comunita': è la figura professionale
di riferimento che assicura l'assistenza infermieristica ai diversi
livelli di complessità in collaborazione con tutti i professionisti
presenti nella comunità in cui opera, perseguendo l'integrazione
interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi e dei
professionisti e ponendo al centro la persona. L'IFoC interagisce con
tutti gli attori e le risorse presenti nella comunità formali e
informali non è solo l'erogatore di cure assistenziali, ma diventa
la figura che garantisce la risposta assistenziale all'insorgenza di
nuovi bisogni sanitari espressi e potenziali che insistono in modo
latente nella comunità. È un professionista con un forte
orientamento alla gestione proattiva della salute. È coinvolto in
attività di promozione, prevenzione e gestione partecipativa dei
processi di salute individuali, familiari e di comunità all'interno
del sistema dell'assistenza sanitaria territoriale nei diversi
setting assistenziali in cui essa si articola.
Patient-generated health data: dati sanitari generati dal
paziente. Sono dati relativi alla salute creati, registrati o
raccolti dalla persona assistita e/o familiari/caregiver. Includono
tra gli altri: storia della salute/malattia, trattamenti, sintomi,
stili di vita.
Referto: è un atto ufficiale, a valenza legale, che si traduce
con l'elaborazione di un documento scritto, dettagliato, rilasciato
dal medico nell'esercizio della propria attività. L'implementazione
delle presenti Linee guida presuppone che il referto è sia formato
esclusivamente in modalità digitale secondo quanto disposto dalle
Linee guida di cui all'art. 12, comma 15-bis, del decreto-legge n.
179/2012 e successive modificazioni.
Relazione collaborativa: si intende l'elaborazione scritta di un
documento condiviso rilasciato nella fase di teleconsulto da un
professionista medico erogatore ad un altro professionista medico
richiedente, ai fini dell'espletamento del servizio in essere. Tale
documento presuppone il riconoscimento ed il rispetto della
competenza specifica di ciascun professionista nell'assistenza
medica. Con tale modalità, i medici collaborano nella presa di
decisioni che riguardano la persona assistita in telemedicina. La
relazione collaborativa è caratterizzata da elementi di fiducia e di
reciproca comunicazione.
Servizio di telemedicina asincrono: non richiede il collegamento
contemporaneo degli attori alla piattaforma.
Servizio di telemedicina sincrono: due o più attori sono
collegati contemporaneamente alla piattaforma, interagendo tra loro.
Riferimenti principali
Intesa Stato-regioni del 20 febbraio 2014 (Rep. atti n. 16/CSR)
sul documento, recante «Telemedicina, linee d'indirizzo nazionali»;
Accordo Stato-regioni del 17 dicembre 2020 (Rep. atti n.
215/CSR), sul documento recante «Indicazioni nazionali per
l'erogazione di prestazioni in telemedicina»;
Accordo Stato-regioni del 18 novembre 2021 (Rep. atti n.
231/CSR), sul documento recante «Indicazioni nazionali per
l'erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte
delle professioni sanitarie»;
Intesa Stato-regioni del 4 agosto 2021 (Rep. atti n. 151/CSR),
sul documento recante «Proposta di requisiti strutturali, tecnologici
e organizzativi minimi per l'autorizzazione all'esercizio e requisiti
ulteriori per l'accreditamento delle cure domiciliari, in attuazione
dell'art. 1, comma 406, della legge 30 dicembre 2020, n. 178»;
decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, recante «Ulteriori misure
urgenti per la crescita del Paese», convertito, con modificazioni,
dalla legge 17 dicembre 2012, e successive modificazioni;
decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 settembre
2015, n. 178, recante «Regolamento in materia di fascicolo sanitario
elettronico»;.
decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio
2017, recante «Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di
assistenza, di cui all'art. 1, comma 7, del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502»;
regolamento (UE) n. 2017/745 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 5 aprile 2017 relativo ai dispositivi medici, che
modifica la direttiva n. 2001/83/CE, il regolamento (CE) n. 178/2002
e il regolamento (CE) n. 1223/2009 e che abroga le direttive nn.
90/385/CEE e 93/42/CEE del Consiglio;
regolamento (UE) n. 2017/746 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 5 aprile 2017 relativo ai dispositivi
medico-diagnostici in vitro e che abroga la direttiva n. 98/79/CE e
la decisione n. 2010/227/UE della Commissione;
Piano nazionale per la ripresa e resilienza dell'Italia approvato
con la decisione del Consiglio Ecofin del 13 luglio 2021 e notificato
con nota LT161/21, del 14 luglio 2021 dal Segretariato generale del
Consiglio.

(1) Art. 1, comma 5 del decreto-legge n. 34/2020. Al fine di
rafforzare i servizi infermieristici, con l'introduzione altresì
dell'infermiere di famiglia o di comunità, per potenziare la
presa in carico sul territorio dei soggetti infettati da
SARS-CoV-2 identificati come affetti da COVID-19, anche
coadiuvando le Unità speciali di continuità assistenziale e i
servizi offerti dalle cure primarie, nonchè di tutti i soggetti
di cui al comma 4, le aziende e gli enti del Servizio sanitario
nazionale, in deroga all'art. 7 del decreto legislativo 30 marzo
2001, n. 165, possono, in relazione ai modelli organizzativi
regionali, utilizzare forme di lavoro autonomo, anche di
collaborazione coordinata e continuativa, con decorrenza dal 15
maggio 2020 e fino al 31 dicembre 2020, con infermieri che non si
trovino in costanza di rapporto di lavoro subordinato con
strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private
accreditate, in numero non superiore a otto unità
infermieristiche ogni 50.000 abitanti. Per le attività
assistenziali svolte è riconosciuto agli infermieri un compenso
lordo di 30 euro ad ora, inclusivo degli oneri riflessi, per un
monte ore settimanale massimo di trentacinque ore. Per le
medesime finalità, a decorrere dal 1° gennaio 2021, le aziende e
gli enti del Servizio sanitario nazionale, possono procedere al
reclutamento di infermieri in numero non superiore ad otto unità
ogni 50.000 abitanti, attraverso assunzioni a tempo indeterminato
e comunque nei limiti di cui al comma 10.

(2) Telemedicina: linee di indirizzo nazionali, rep. atti n. 16/CSR.

(3)Si fa riferimento alle Indicazioni nazionali per l'erogazione di
prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle
professioni sanitarie, Rep. Atti n. 231/CSR.

(4) Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni in
telemedicina, rep. atti n. 215/CSR

(5) La visita di primo accesso deve essere erogata in presenza,
mentre le visite di controllo successive possono essere
effettuate tramite la televisita, come riportato nelle
indicazioni nazionali (Accordo Stato-regioni del 17 dicembre
2020, sul documento recante «Indicazioni nazionali per
l'erogazione di prestazioni in telemedicina». Rep. atti n.
215/CSR).

(6) Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni in
telemedicina, Rep. Atti n. 215/CSR

(7) Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni in
telemedicina, Rep. Atti n. 215/CSR.

(8) Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni in
telemedicina, Rep. Atti n. 215/CSR.

(9) Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni in
telemedicina, Rep. Atti n. 215/CSR

(10) Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni in
telemedicina, Rep. Atti n. 215/CSR.

(11) Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni e servizi
di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie, Rep.
Atti n. 231/CSR.

(12) Tecnologie che sfruttano gli elementi ludici per facilitare gli
obiettivi di abilitazione e riabilitazione nel rispetto delle
norme vigenti e in sicurezza

(13) Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni e servizi
di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie.
Requisiti tecnici e organizzativi, Rep. Atti n. 231/CSR.