Serie Generale n. 110 del 13-5-1994
CIRCOLARI
MINISTERO DELLA SANITA'
MINISTERO DELLA SANITA'
CIRCOLARE 29 aprile 1994, n. 9
Revisione della definizione di caso di AIDS ai fini della sorveglianza epidemiologica. (GU Serie Generale n.110 del 13-05-1994)

Ai presidenti delle giunte
regionali
Ai presidenti delle province
autonome di Trento e Bolzano
Agli assessori regionali alla
sanità
Agli assessori alla sanità delle
province autonome di Trento e
Bolzano
e, per conoscenza:
Alla Presidenza del Consiglio dei
Ministri
Al Ministero della difesa -
Direzione generale sanità militare
Al Ministero dell'interno
Al Ministero della pubblica
istruzione
Al Ministero delle finanze -
Comando generale Guardie di finanza
- Servizio sanitario
Al Ministero di grazia e giustizia
- Direzione generale istituti
prevenzione e pena - Servizio
sanitario
Alla Croce rossa italiana - Centro
nazionale trasfusione sangue
Ai commissari di Governo
Alla Federazione nazionale ordini
dei medici
Alla Federazione nazionale ordini
dei farmacisti italiani
All'Associazione medici
amministrazione penitenziaria
All'Associazione nazionale primari
ospedalieri
All'Associazione nazionale aiuti
assistenti ospedalieri
All'Associazione medici cattolici
Alla C.I.M.O.
Alla C.I.D.A.
Alla Federazione nazionale collegi
infermieri professionali
Alla Fidas donatori sangue
Alla Confederazione CGIL - CISL -
UIL sanità
Alla Cisas - sig.ra Belloni
Alla Federazione nazionale
ostetriche
Alle direzioni generali servizi
centrali e uffici del Ministero
della sanità
Sulla base delle attuali conoscenze sulla clinica dell'infezione da
HIV, i CDC nel settembre 1992 avevano proposto l'inclusione nella
definizione di caso di AIDS di tre nuove patologie e di un parametro
di laboratorio:
tubercolosi polmonare;
polmonite ricorrente;
carcinoma cervicale invasivo;
numero di CD4 inferiore a 200.
I rappresentanti dei centri nazionali europei di sorveglianza
dell'AIDS hanno deciso di accettare in parte questa proposta,
includendo fra i criteri di definizione di caso di AIDS nei soggetti
anti-HIV positivi solamente le tre patologie opportunistiche,
rigettando il criterio relativo al parametro laboratoristico.
La decisione di basarsi solamente su criteri clinici escludendo una
diagnosi basata sul solo parametro di laboratorio è derivata da
diverse motivazioni: la copertura del sistema di notifica varierebbe
a seconda della facilità di accesso al test HIV ed alla conta dei
linfociti CD4 in aree diverse, con conseguente scarsa
riproducibilità e comparabilità dei dati.
Inoltre, esistono problemi nella standardizzazione nei metodi di
calcolo dei CD4. Infine, etichettare precocemente come AIDS un
soggetto asintomatico potrebbe comportare dei problemi psicologici a
coloro che, ancorchè asintomatici, vengono diagnosticati affetti da
AIDS in base al basso numero di CD4.
Al contrario, l'inclusione delle tre nuove patologie:
tubercolosi polmonare;
polmonite ricorrente;
carcinoma cervicale invasivo,
deriva dall'aver osservato una associazione con l'infezione da HIV in
termini di aumentata incidenza e mortalità.
Si ritiene quindi che i citati quadri clinici rappresentino degli
indicatori affidabili di una severa immunodeficienza.
Pertanto, per i casi di AIDS diagnosticati a partire dal 1 luglio
1993 alla lista delle patologie indicative di sindrome da
immunodeficienza acquisita comprenderà i 26 quadri clinici, indicati
in allegato 1, in luogo dei 23 precedententemente considerati.
In ogni caso, potranno essere segnalati anche casi diagnosticati
anche anteriormente, a partire dal 1 gennaio 1993 (esempio: diagnosi
di TBC polmonare in data 3 febbraio 1993), mentre i nuovi criteri non
potranno essere applicati ai casi diagnosticati prima del 1993.
È consentita la diagnosi presuntiva di polmonite ricorrente e
tubercolosi polmonare, mentre il carcinoma cervicale deve essere
accertato con diagnosi istologica. A questo proposito oltre alla
lista delle malattie indicative di AIDS, secondo la definizione del
1993, si allegano i criteri diagnostici relativi alle tre patologie
inserite nella nuova definizione di caso (allegato 2, 3, 4).
Per quanto attiene alla notifica dei casi di AIDS, è stata messa a
punto una nuova scheda che prevede, oltre all'aggiunta delle tre
nuove patologie, anche alcune modifiche minori (cfr. allegato 5).
Il Ministro: GARAVAGLIA

ALLEGATO 1
Lista delle malattie indicative di AIDS:
candidosi di bronchi, trachea, o polmoni;
candidosi esofagea;
carcinoma cervicale invasivo;
coccidioidomicosi disseminata o extrapolmonare;
criptococcosi extrapolmonare;
criptosporidiosi intestinale cronica (durata un mese);
infezione da Cytomegalovirus (con interessamento diverso o in
aggiunta a fegato, milza o linfonodi;
retinite da Cytomegalovirus;
encefalopatia HIV-correlata;
herpes simplex: ulcera cronica (durata un mese), o bronchite,
polmonite, o esofagite;
istoplasmosi disseminata o extrapolmonare;
isosporidiosi intestinale cronica (durata un mese);
sarcoma di Kaposi;
linfoma di Burkitt;
linfoma immunoblastico;
linfoma primitivo cerebrale;
micobatteriosi da M. Avium o da M. Kansasii disseminata o
extrapolmonare;
tubercolosi polmonare;
tubercolosi extrapolmonare;
micobatteriosi da altre specie o da specie non identificate
disseminata o extrapolmonare;
polmonite da Pneumocystis Carinii;
polmonite ricorrente;
leucoencefalopatia multifocale progressiva;
sepsi ricorrente da salmonella;
toxoplasmosi cerebrale;
wasting syndrome HIV-correlata.

ALLEGATO 2
Linee guida per la diagnosi presuntiva delle tre nuove malattie
indicative di AIDS.
Malattia Criteri presuntivi
-------- ------------------
Polmonite ricorrente Polmonite ricorrente (due o più episodi
in un periodo di 12 mesi) acuta (nuova
evidenza di alterazioni radiografiche con
quadro negativo nel periodo intercorrente
fra i due episodi) diagnosticata su base
clinica o radiologica dal medico del
paziente
Tubercolosi polmonare Tubercolosi polmonare diagnosticata su
base clinica e radiologica dal medico del
paziente

ALLEGATO 3
Metodi per la diagnosi definitiva delle tre nuove malattie
indicative di AIDS.
Malattia Metodi diagnostici
________ __________________
Carcinoma cervicale Microspia (istologia o citologia)
Tubercolosi Coltura
Polmonite ricorrente
Episodio di polmonite ricorrente (due o più
episodi in un periodo di dodici mesi),
acuto (nuova evidenza radiologica con
negatività tra i due episodi)
diagnosticato da:
- evidenza radiologica di polmonite;
- coltura (o altri metodi diagnostici
specifici) di un patogeno in grado di
causare polmonite (diverso da Pneumocystis
Carinii o Mycobacterium Tubercolo-sis).
I casi che non hanno la conferma di
laboratorio del microorganismo in causa
per uno degli episodi vanno considerati
diagnosticati presuntivamente.

ALLEGATO 4
La notifica dei casi conclamati di sindrome da immunodeficienza
acquisita (AIDS) è obbligatoria in base al decreto ministeriale 28
novembre 1986 del Ministero della sanità.
La notifica deve essere effettuata tramite compilazione ed invio
della presente scheda che sostituisce tutte le precedenti.
Le informazioni contenute nella scheda hanno carattere
CONFIDENZIALE e saranno utilizzate ai soli fini di sorveglianza
epidemiologica: l'attuale legislazione garantisce la riservatezza
delle informazioni.
La presente scheda deve essere compilata in triplice copia a
ricalco in caratteri stampatello in ogni sua parte.
La prima pagina della scheda va inviata a:
Centro operativo AIDS - Laboratorio di epidemiologia e
biostatistica - Istituto superiore di sanità - Viale Regina Elena,
299 - 00161 ROMA (Tel. 06/4940602 - Fax 06/4468380).
La seconda pagina della scheda va inviata a:
Assessorato alla sanità della regione dove il caso è stato
diagnosticato.
DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGICA DI CASO ADULTO DI AIDS
PER CUI È RICHIESTA LA NOTIFICA
(&gt; 12 anni di eta')
1. In assenza di risultati positivi circa l'infezione da HIV, ed
in assenza di altre cause note di immunodeficienza, ognuna delle
forme cliniche di seguito elencate è indicativa di AIDS se
diagnosticata in modo definitivo (per la definizione di diagnosi
accertata vedi le successive istruzioni della sezione 2 della
scheda):
candidosi esofagea, tracheale, bronchiale o polmonare;
criptococcosi extrapolmonare;
criptosporidiosi con diarrea persistente da oltre un mese;
infezione da Cytomegalovirus polmonare o del S.N.C.;
infezione da Herpes simplex ulcerativa e persistente; o
bronchite, o polmonite, o esofagite;
sarcoma di Kaposi in un paziente di età superiore a 60 anni;
linfoma cerebrale primitivo in un paziente di età inferiore ai
60 anni;
micobatteriosi atipica (da M. avium o M. kansasii) disseminata
(con localizzazione diversa o in aggiunta a quella polmonare o dei
linfonodi ilari o cervicali);
polmonite da Pneumocystis Carinii;
leucoencefalite multifocale progressiva;
toxoplasmosi cerebrale (S.N.C.).
2. In presenza di risultati positivi circa l'infezione con HIV,
indipendentemente dal riscontro di altre cause note di
immunodeficienza, ognuna delle forme cliniche già riportate nel
paragrafo 1. e di quelle sottoelencate, con il relativo livello di
accertamento diagnostico, è indice di diagnosi di AIDS. Per la
definizione di diagnosi accertata e/o presuntiva di ciascuna
specifica patologia vedi le successive istruzioni della sezione 2
della scheda.
Malattie per le quali è richiesto l'accertamento diagnostico:
coccidioidomicosi disseminata (con localizzazioni diverse o
associate a polmoni o linfonodi ilari o cervicali);
encefalopatia da HIV, detta AIDS dementia complex;
istoplasmosi disseminata (con localizzazioni diverse o associate
a polmoni o linfonodi ilari o cervicali);
isosporiasi con diarrea persistente da oltre un mese;
linfoma cerebrale primitivo a qualsiasi età;
altri linfomi non Hodgkin del fenotipo immunologico a cellule B o
di fenotipo immunologico sconosciuto e dei seguenti tipi istologici:
a) linfomi a cellule piccole non clivate; b) sarcoma immunoblastico;
qualsiasi infezione disseminata da Micobatteri diversi da quello
della tubercolosi (con localizzazione diversa o in aggiunta a quella
polmonare o dei linfonodi ilari o cervicali);
setticemia ricorrente da salmonella non tifoide;
wasting syndrome;
carcinoma cervicale invasivo.
Malattie per le quali è sufficiente una diagnosi presuntiva:
esofagite da Candida;
retinite da CMV con grave compromissione del visus;
sarcoma di Kaposi;
micobatteriosi disseminata;
polmonite da Pneumocystis Carinii:
tubercolosi extrapolmonare;
polmonite ricorrente;
tubercolosi polmonare;
toxoplasmosi cerebrale.
Istruzioni per la compilazione della scheda per i casi adulti.
SEZIONE 1:
1) scrivere il cognome e il nome del caso nei campi specifici;
2) sono previste due categorie: maschio, femmina. Se il soggetto
è transessuale segnalarlo nella sezione note in fondo alla scheda e
riportare qui il sesso anagrafico;
3) se il paziente è nato all'estero compilare con il nome della
nazione estera. Se il paziente è nato in un comune italiano,
compilare con il comune e la sigla della provincia;
4) compilare con la data di nascita nel formato gg/mm/aa;
5) compilare con il nome della nazione di cui il paziente è
cittadino;
6) compilare con l'attuale attività lavorativa o l'ultima prima
dell'attuale insorgenza dei sintomi;
7) se il paziente è residente all'estero compilare con il nome
della nazione estera. Se il paziente è residente in un comune
italiano, compilare con il comune e la sigla della provincia;
8) deceduto al momento della diagnosi indica diagnosi post
mortem;
9) se il paziente è deceduto all'estero compilare con il nome
della nazione estera. Se il paziente è deceduto in un comune
italiano, compilare con il comune e la sigla della provincia;
10) il decesso si intende associato all'AIDS se causato da una
delle patologie riportate in sezione 2;
11) specificare le cause di decesso anche se non è associato
all'AIDS, secondo lo schema della scheda di morte ISTAT: causa
iniziale, causa intermedia, causa terminale.
SEZIONE 2:
12) in assenza di evidenza di laboratorio per l'infezione da HIV
(test anticorpale positivo o evidenziazione virale positiva) le cause
di immunodeficienza che squalificano le infezioni opportuniste come
indicatori di AIDS sono:
1 -terapia corticosteroidea sistemica ad alte dosi o a lungo
termine o altre terapie immunosoppressive o citotossiche nei tre mesi
prima dell'inizio della malattia opportunista (la terapia si assume
ad alta dose o a lungo termine a meno che il medico non affermi il
contrario);
2 - qualsiasi delle seguenti malattie diagnosticate prima o
entro i tre mesi dopo la diagnosi di malattia opportunistica:
leucemia linfocitica (acuta o cronica):
mieloma multiplo;
morbo di Hodgkin;
linfoma non Hodgkin (diverso da un linfoma cerebrale primitivo)
oppure altri tumori maligni di tessuti linforeticolari o istiocitici,
esempio linfoma di Burkitt, istiocitiosi X, sarcoma immunoblastico,
micosi fungoide, sindrome di Szezary, linfoadenopatia
angioimmunoblastica;
3 - una sindrome di immunodeficienza acquisita atipica per
l'infezione da HIV come quelle in cui si rileva una
ipogammaglobulinemia, o una sindrome di immunodeficienza genetica
(congenita, non dovuta all'infezione da HIV), esempio:
agammaglobulinemia, atassia-telangectasia, sindrome di Di George,
SCID, sindrome di Wiskott-Aldrich.
Altre possibili cause di immunodeficienza (esempio gravidanza,
diabete mellito, sarcoidosi) di per sè NON squalificano la malattia
opportunistica come indicatore di AIDS;
13) se la data di diagnosi è successiva di un mese o più al
prelievo (come può accadere per diagnosi basate su colture di
micobatteri o su esami microscopici di campioni autoptici), inserire
la data in cui è stato prelevato il campione oppure, se il paziente
è deceduto prima della conferma diagnostica, riportare la data di
decesso invece della data di diagnosi;
14) vengono riportati i metodi con cui le diagnosi delle malattie
elencate in sezione 2 sono definite "Accertata" e "Presuntiva" ai
fini della sorveglianza epidemiologica. Le malattie sono individuate
dal numero di codice in corsivo riportato sulla scheda:
1 - accertato con ispezione endoscopica o autoptica, oppure con
esame microscopico (istologico o citologico) su un campione ottenuto
direttamente dal tessuto affetto (incluso scraping delle superfici
mucose), non da un esame colturale. L'esame colturale non è
sufficiente poichè Candida è normalmente presente nel tratto
digerente;
2 - come 1).
La diagnosi presuntiva è con QUALSIASI ALTRO METODO, quale il
reperto delle seguenti combinazioni:
a) recente insorgenza di dolore toracico retrosternale alla
deglutizione
E
b) candidosi orale diagnosticata dall'evidenza di macchie
bianche o placche su un fondo eritematoso o evidenza microscopica di
ife in un campione non coltivato prelevato dalla mucosa orale;
3 - accertato con un esame microscopico (istologico o
citologico), con coltura oppure con evidenziazione dell'antigene in
un campione del tessuto interessato (ottenuto ad esempio con biopsia
o autopsia);
4 - accertato con esame microscopico (istologia su tessuti
ottenuti da biopsia o autopsia, oppure esame citologico su un
campione non tissutale, quale ad esempio feci);
5 - accertato con esame microscopico (istologico su tessuti
ottenuti dalla biopsia o autopsia, o esame citologico su campioni non
tissutali, quale escreato o liquidi organici raccolti
all'endoscopia). L'esame colturale non è sufficiente poichè la
presenza di CMV può essere rilevata anche in assenza di malattia. Un
elevato titolo anticorpale contro CMV non è sufficiente, perchè
può essere riscontrato anche in assenza di modifiche
istopatologiche;
6 - la diagnosi di retinite da Citomegalovirus (CMV) è
usualmente presuntiva, basata su caratteristiche osservazioni in una
serie di esami oftalmoscopici. La diagnosi accertata di retinite da
CMV raramente può essere fatta al microscopio (esame istologico di
tessuti ottenuti da biopsia o autopsia, oppure esame citologico);
7 - accertato con:
reperti clinici di disabilità cognitiva e/o disfunzioni
motorie, progressive nel giro di settimane o mesi, che interferiscono
con le quotidiane attività anche lavorative, in assenza di una
malattia concomitante o di altre condizioni diverse dall'infezione da
HIV che potrebbero spiegare tali reperti;
i metodi per escludere tali malattie e condizioni concomitanti
devono includere l'esame del liquor e TAC (o risonanza magnetica
nucleare) oppure l'esame autoptico;
8 - accertato con l'esame microscopico (istologico o
citologico), con coltura oppure con evidenziazione dell'antigene in
un campione del tessuto interessato (ottenuto ad esempio con biopsia
o autopsia);
9 - accertato con esame microscopico (istologia su tessuti
ottenuti da biopsia o autopsia, oppure esame citologico su un
campione non tissutale, quale ad esempio feci);
10 - accertato con esame microscopico (esame istologico su
tessuti ottenuti da biopsia o autopsia);
La diagnosi presuntiva è con QUALSIASI ALTRO METODO, quale IL
REPERTO DI UNA CARATTERISTICA LESIONE DELLA CUTE O DELLE MEMBRANE
MUCOSE;
11 - accertato con esame microscopico (esame istologico su
tessuti ottenuti dalla biopsia o autopsia);
12 - come 11;
13 - come 11;
14 - l'accertamento della patologia da micobatterio è
colturale.
La diagnosi presuntiva è con QUALSIASI ALTRO METODO, quale esame
microscopico di un campione di feci o di liquidi corporei normalmente
sterili o di tessuto da un sito diverso o associato da polmoni, cute,
linfonodi cervicali o ilari, in cui sono evidenti bacilli
acido-resistenti (ARB);
15 - l'accertamento della patologia da micobatterio è
colturale. La diagnosi presuntiva è con QUALSIASI ALTRO METODO,
quale esame microscopico di un campione di feci o di liquidi corporei
normalmente sterili o di tessuto da un sito diverso o associato da
polmoni, indipendentemente da un coinvolgimento polmonare, in cui
sono evidenti bacilli tubercolari;
16 - come 14;
17 - accertato con esame microscopico (esame istologico su
tessuto polmonare ottenuto dalla biopsia o dall'autopsia, o esame
citologico dell'escreato o altri campioni non tissutali, come quelli
ottenuti dalla broncoscopia).
La diagnosi presuntiva è con QUALSIASI ALTRO METODO, quale il
reperto delle seguenti combinazioni:
a) un'anamnesi di dispnea espiratoria o tosse non produttiva di
recente inizio (entro i tre mesi precedenti)
E
b) evidenza radiologica nel torace di diffusi infiltrati
interstiziali bilaterali o evidenza con scintigrafia al gallio di
polmonite diffusa bilaterale
E
c) emogas-analisi arteriosa indicante una p02 Q 70 mmHg o un
diminuito rapporto di ventilazione/perfusione (Q 80% dei valori
predetti) o un incremento del gradiente della tensione di ossigeno
alveolo-arterioso
E
d) nessuna evidenza di polmonite batterica;
18 - accertato con esame microscopico (esame istologico su
tessuti ottenuti dalla biopsia o autopsia);
19 - diagnosi accertata da un esame colturale;
20 - accertato con esame microscopico (esame istologico di
tessuto cerebrale ottenuto dalla biopsia o autopsia, o esame
citologico sul pus di un ascesso cerebrale).
La diagnosi presuntiva è con QUALSIASI ALTRO METODO, quale il
reperto delle seguenti combinazioni:
a) recente insorgenza di una consistente anormalità neurologica
focale con patologia intracranica o un ridotto livello di coscienza
E
b) evidenza di un addensamento (con TAC o RMN) o evidenza
radiologica accentuata da iniezione di un mezzo di contrasto
E
c) anticorpi sierici contro la toxoplasmosi o efficace risposta
alla terapia specifica;
21 - accertata con reperti di notevole involontaria perdita di
peso (più del 10% del peso normale) più diarrea cronica (X 2
scariche al giorno per X 30 giorni) oppure debolezza cronica e febbre
documentata (X 30 giorni, intermittente o costante) in assenza di una
malattia o condizione concomitante diversa dall'infezione da HIV che
potrebbe spiegare i reperti (es. cancro, tubercolosi,
criptosporidiosi o altre specifiche enteriti);
24 - accertato con un esame microscopico (istologico o
citologico), con coltura oppure con evidenziazione dell'antigene in
un campione del tessuto interessato (ottenuto ad esempio con biopsia
o autopsia);
25 - come 24;
26 - accertata con microscopia (istologia o citologia);
27 - diagnosi accertata: polmonite ricorrente (due o più
episodi in un periodo di dodici mesi), acuta (nuova evidenza
radiologica con negatività tra i due episodi) diagnosticata
mediante:
1) evidenza radiologica di polmonite;
2) coltura (o altri metodi diagnostici specifici) di un
patogeno (diverso da Pneumocystis Carinii o Mycobacterium
Tubercolosis) in grado di causare polmonite. I casi che non hanno la
conferma di laboratorio del microorganismo in causa per uno degli
episodi vanno considerati diagnosticati presuntivamente.
Diagnosi presuntiva: polmonite ricorrente (due o più episodi in
un periodo di dodici mesi), acuta (nuova evidenza di alterazioni
radiografiche con quadro negativo nel periodo intercorrente fra i due
episodi) diagnosticata su base clinica o radiologica;
28 - tubercolosi polmonare accertata con coltura; diagnosi
presuntiva su base clinica e radiologica.
SEZIONE 3:
15) riportare il valore assoluto minimo osservato dei linfociti
T4;
16) riportare il test/i tests sierologici eseguiti con i relativi
risultati.
SEZIONE 4:
17) le informazioni richieste in questa parte della scheda devono
essere raccolte da intervista del paziente. Specificare nelle note se
provenienti da fonte diversa;
18) si intendono come partners sessuali a rischio:
tossicodipendenti, omosessuali, bisessuali, prostitute/i, originari
di zone endemiche (Africa ed America centrale), politrasfusi,
emofilici;
19) il termine "fattori per la coagulazione" si riferisce solo a
prodotti non cellulari di fattori di coagulazione, non a piastrine o
altre cellule ematiche. Il fattore mancante si riferisce a qualsiasi
proteina circolante indicata come "fattore I", "fattore II", "fattore
III" . .. fino al "fattore XII". Queste alterazioni includono
l'emofilia e la malattia di Von Willebrand (alterazione del fattore
VIII) e l'emofilia B (fattore IX). Non includono altre malattie
emorragiche, quali ad esempio la trombocitopenia, trattabile con
trasfusione di piastrine.
Se è stata ricevuta una sola trasfusione di piastrine, o altre
cellule del sangue, o plasma, allora la risposta corretta alla
domanda "fattori della coagulazione" è NO e alla altra domanda circa
le trasfusioni è SI.
20) la trasfusione qui indicata è intesa come fattore di rischio
per l'acquisizione dell'infezione da HIV, per cui ci si riferisce
solo a trasfusioni precedenti lo stato di infezione e/o l'insorgenza
dei sintomi della stessa.

ALLEGATO 5
SCHEDA DI NOTIFICA DI CASO ADULTO DI
SINDROME DA IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA (ETÀ &gt; 12 ANNI)
___________________________________________________________________
| |
| SEZ.1 INFORMAZIONI ANAGRAFICHE |
|___________________________________________________________________|
| |
|(1) Cognome ............... Nome ........... (2) Sesso M F |
| |
| |
|(3) Comune di ........... Prov. |_|_| (4) Data di |_|_| |_|_| |_|_||
| nascita e nascita gg mm aa |
| stato estero |
| |
| |
|(5) Nazionalità .................. (6) Occupazione .............. |
| |
| _ _ |
|Stato civile: Celibe/Nubile |_| Coniugato/a |_| ................ |
| nome e cognome del |
| coniuge se |
| disponibile |
| _ _ |
|Vedovo/a |_| Separato/a |_| |
| |
| |
|(7) Residenza anagrafica: Comune ..................... Prov. |_|_| |
| |
| |
|(8) Diagnosi di AIDS effetuata _ _ |
| sul paziente: Vivente |_| Deceduto |_| |
| |
| |
| Se la segnalazione si riferisce ad un soggetto già deceduto, |
| specificare: |
| |
| Data |
|decesso |_|_| |_|_| |_|_| (9) Comune di decesso ...... Prov. |_|_| |
| |
| _ _ |
|(10) Decesso associato all'AIDS: Si |_| No |_| |
| |
| |
|(11) Specificare la causa del decesso: ........................... |
| ............................................................. |
|___________________________________________________________________|
___________________________________________________________________
| |
| SEZ. 2 MALATTIE INDICATIVE DI IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA (12) |
|___________________________________________________________________|
| |
|(12) Barrare per ogni Data diagnosi (13) Diagnosi (14) |
| caso al massimo 6 |
| delle malattie |
| presenti |
| |
| giorno mese anno ACCERTATA PRESUNTIVA(14)|
| |
| 1 Candidosi - bronchi, 19 1 NON VALIDA |
| trachea o polmoni |
| |
| 2 Candidosi - |
| esofagite 19 1 2 |
| |
| 3 Criptococcosi, |
| extrapolmonare 19 1 NON VALIDA |
| |
| 4 Criptosporidiosi, |
| intestinale cronica 19 1 NON VALIDA |
| |
| 5 Malattia da |
| Cytomegalovirus 19 1 NON VALIDA |
| |
| 6 Retinite da CMV 19 1 2 |
| |
| 7 Encefalopatia |
| da HIV 19 1 NON VALIDA |
| |
| 8 Herpes simplex: |
| ulcera/e, croniche |
| (&gt; 1 mese) o |
| bronchite, |
| polmonite o |
| esofagite 19 1 NON VALIDA |
| |
| 9 Isosporidiosi, |
| cronica intestinale |
| (&gt; 1 mese) 19 1 NON VALIDA |
| |
| 10 Sarcoma di Kaposi 19 1 2 |
| |
| 11 Linfoma di Burkitt |
| (o equivalente) 19 1 NON VALIDA |
| |
| 12 Linfoma |
| immunoblastico |
| (o equivalente) 19 1 NON VALIDA |
| |
| 13 Linfoma primitivo |
| cerebrale 19 1 NON VALIDA |
| |
| 14 Micobatteriosi, |
| Mycobacterium avium |
| o M. kansasii 19 1 2 |
| |
| 15 M. tubercolosis, |
| disseminata o |
| extrapolmonare 19 1 2 |
| |
| 16 Mycobacterium, di |
| altre specie o di |
| specie non |
| identificata, |
| disseminata o |
| extrapolmonare 19 1 2 |
| |
| 17 Pneumocystis |
| carinii, polmonite 19 1 2 |
| |
| 18 Leucoencefalopatia |
| multifocale |
| progressiva 19 1 NON VALIDA |
| |
| 19 Sepsi da |
| salmonella, |
| ricorrente 19 1 NON VALIDA |
| |
| 20 Toxoplasmosi |
| cerebrale 19 1 2 |
| |
| 21 Wasting Syndrome |
| da HIV 19 1 NON VALIDA |
| |
| 24 Coccidioidomicosi |
| disseminata 19 1 NON VALIDA |
| |
| 25 Istoplasmosi |
| disseminata 19 1 NON VALIDA |
| |
| 26 Carcinoma cervicale |
| invasivo 19 1 NON VALIDA |
| |
| 27 Polmonite |
| ricorrente 19 1 2 |
| |
| 28 Tubercolosi |
| Polmonare 19 1 2 |
|___________________________________________________________________|
___________________________________________________________________
| |
| SEZ. 3 ESAMI DI LABORATORIO |
|___________________________________________________________________|
| |
|(15) Valore assoluto minimo del T4 |_|_|_|_| |
| |
|(16) Ricerca anticorpi _ _ _ _ |
| anti-HIV - 1 pos. |_| neg. |_| indet. |_| non esag. |_| |
| |
| Ricerca anticorpi _ _ _ _ |
| anti-HIV - 2 pos. |_| neg. |_| indet. |_| non esag. |_| |
|___________________________________________________________________|
___________________________________________________________________
| (Dopo il 1978 e prima |
| SEZ. 4 MODALITÀ DI TRASMISSIONE della diagnosi AIDS |
| o di documentate 1
| sieropositivita') (17) |
|___________________________________________________________________|
| |
| Uso di droghe per _ _ Rifiuto alla _ |
| via endovenosa: Si |_| No |_| risposta |_| |
| |
| Rapporti sessuali _ _ Rifiuto alla _ |
| con uomini Si |_| No |_| risposta |_| |
| |
| Rapporti sessuali _ _ Rifiuto alla _ |
| con donne Si |_| No |_| risposta |_| |
| |
|(18) Rapporti |
| sessuali con _ _ Rifiuto alla _ _ |
| soggetti a rischio Si |_| No |_| risposta |_| Ignoto |_||
| |
| |
| Se si, specificare |
| quali soggetti: ..............................................|
| Vedere punto 18 delle istruzioni |
| |
| Eventuale |
| sieropositività Rifiuto |
| del partener alla _ _ |
| "a rischio" Si No risposta |_| Ignoto |_||
| |
| |
|(19) Assunzione di fattori |
| per la coaugolazione Si No |
| |
| Specificare |
| fattore |
| mancante: Emofilia A B Altro ............|
| (Fattore (Fattore specificare |
| VIII) IX) |
| |
|(20) Trasfusioni di |
| sangue intero o suoi _ _ _ |
| derivati Si |_| No |_| Ignoto |_| |
| |
| Se unica trasfusione |
| specificare: motivo ...................................|
| |
| |
| data 19 Ente ricovero ............................|
| mese anno |
|___________________________________________________________________|
___________________________________________________________________
| |
| SEZ. 5 SEGNALAZIONE |
|___________________________________________________________________|
| |
| Medico che segnala il caso .................... ................ |
| cognome nome |
| |
| Divisione/Clinica/Reparto ....................................... |
| |
| Ente/Ospedale di appartenenza ................................... |
| |
| Indirizzo Ente/Ospedale: Via .................... Città ........ |
| |
| |_|_|_|_|_| Prov. |_|_| Tel. |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_| |
| CAP |
| |
| USL |_|_|_|_| Data compilazione |_|_| |_|_| |_|_| |
| gg mm aa |
|___________________________________________________________________|
___________________________________________________________________
| |
| SEZ. 6 NOTE |
|___________________________________________________________________|
| |
| ................................................................. |
| |
| ................................................................. |
| |
| ................................................................. |
| |
| ................................................................. |
| |
| ................................................................. |
| |
| ................................................................. |
| |
| ................................................................. |
| |
| ................................................................. |
| |
| ................................................................. |
|___________________________________________________________________|
___________________________________________________________________
| |
| Non compilare spazio riservato all'ISS |
| |
| Data di arrivo Codice ISS |
| scheda Classificazione Sigla _ _ _ _ _ |
| |_|_| |_|_| |_|_| caso ........... revisore ........ |_|_|_|_|_| |
| gg mm aa |
|___________________________________________________________________|