1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 33 del 3-8-2011
SENTENZE ED ORDINANZE DELLA CORTE
N. 248 SENTENZA 20 - 27 luglio 2011
Giudizio di legittimita' costituzionale in via incidentale. Sanita' pubblica - Possibilita' per le Regioni di individuare prestazioni (nella specie: dialisi) o gruppi di prestazioni per i quali stabilire la preventiva autorizzazione, da parte dell'azienda sanitaria locale competente, alla fruizione presso le strutture o i professionisti accreditati - Asserito contrasto con il principio di legalita' sostanziale - Esclusione - Non fondatezza della questione nei sensi di cui in motivazione. - D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8-quinquies, comma 2, lett. b), introdotto dall'art. 79, comma 1-quinquies, del d.l. 25 giugno 2008, n. 112, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133. - Costituzione, artt. 3, 97 e 113. Sanita' pubblica - Possibilita' per le Regioni di individuare prestazioni (nella specie: dialisi) o gruppi di prestazioni per i quali stabilire la preventiva autorizzazione, da parte dell'azienda sanitaria locale competente, alla fruizione presso le strutture o i professionisti accreditati - Asserita limitazione, su base regionale, dell'esercizio del diritto fondamentale ai livelli essenziali di assistenza - Esclusione - Non fondatezza della questione. - D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8-quinquies, comma 2, lett. b), introdotto dall'art. 79, comma 1-quinquies, del d.l. 25 giugno 2008, n. 112, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133. - Costituzione, artt. 3 e 117, secondo comma, lett. m). Sanita' pubblica - Possibilita' per le Regioni di individuare prestazioni (nella specie: dialisi) o gruppi di prestazioni per i quali stabilire la preventiva autorizzazione, da parte dell'azienda sanitaria locale competente, alla fruizione presso le strutture o i professionisti accreditati - Ritenuta limitazione, su base regionale, dell'esercizio del diritto alla salute, con compressione della liberta' di scelta degli aventi diritto - Esclusione - Non fondatezza della questione. - D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8-quinquies, comma 2, lett. b), introdotto dall'art. 79, comma 1-quinquies, del d.l. 25 giugno 2008, n. 112, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133. - Costituzione, artt. 3 e 32. (011C0518) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.33 del 3-8-2011)

LA CORTE COSTITUZIONALE

composta dai signori:
Presidente: Alfonso QUARANTA.
Giudici: Alfio FINOCCHIARO, Franco GALLO, Luigi MAZZELLA, Gaetano
SILVESTRI, Sabino CASSESE, Giuseppe TESAURO, Paolo Maria
NAPOLITANO, Giuseppe FRIGO, Alessandro CRISCUOLO, Paolo GROSSI,
Giorgio LATTANZI.
ha pronunciato la seguente

Sentenza

nei giudizi di legittimità costituzionale dell'articolo 8-quinquies,
comma 2, lettera b), del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
(Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1
della legge 23 ottobre 1992, n. 421), introdotto dall'articolo 79,
comma 1-quinquies, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112
(Disposizioni urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione,
la competitività, la stabilizzazione della finanza pubblica e la
perequazione tributaria), convertito, con modificazioni, dalla legge
6 agosto 2008, n. 133, promossi dal Tribunale amministrativo
regionale per la Sicilia con tre ordinanze del 28 luglio 2010,
rispettivamente iscritte ai numeri 352, 353 e 396 del registro
ordinanze 2010 e pubblicate nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
n. 47, 1ª serie speciale, dell'anno 2010 e n. 1, 1ª serie speciale,
dell'anno 2011.
Visto l'atto di costituzione del Centro ambulatoriale e di
emodialisi "Aurora" s.r.l. ed altri, nonchè gli atti di intervento
del Presidente del Consiglio dei ministri.
Udito nell'udienza pubblica del 5 luglio 2011 e nella camera di
consiglio del 6 luglio 2011 il Giudice relatore Alfonso Quaranta;
Uditi l'avvocato Salvatore Pensabene Lionti per il Centro
ambulatoriale e di emodialisi "Aurora" s.r.l. ed altri e l'avvocato
dello Stato Sergio Fiorentino per il Presidente del Consiglio dei
ministri.

Ritenuto in fatto

1. - Il Tribunale amministrativo regionale per la Sicilia, con
tre ordinanze di analogo contenuto, ha sollevato altrettante
questioni di legittimità costituzionale - in riferimento agli
articoli 3, 24, 32, 97, 113 e 117, secondo comma, lettera m), della
Costituzione - dell'articolo 8-quinquies, comma 2, lettera b), del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della
disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23
ottobre 1992, n. 421), introdotto dall'art. 79, comma 1-quinquies,
del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112 (Disposizioni urgenti per lo
sviluppo economico, la semplificazione, la competitività, la
stabilizzazione della finanza pubblica e la perequazione tributaria),
convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133.
1.1. - Il giudice remittente premette di dover decidere, in
ciascuno dei giudizi principali, dell'impugnazione del decreto
dell'Assessore per la sanità della Regione Siciliana del 20 agosto
2009, n. 1676, secondo cui l'ammissione alla fruizione del
trattamento sostitutivo della funzione renale, presso centri di
dialisi privati accreditati, «deve essere previamente autorizzata
dall'azienda sanitaria provinciale di appartenenza, sulla base di una
certificazione rilasciata da un medico specialista nefrologo da essa
dipendente o convenzionato, che accerti l'insufficienza renale
cronica terminale e la necessità del trattamento sostitutivo».
Tale decreto - assume il giudice a quo - risulta emanato in forza
di quanto previsto dal censurato art. 8-quinquies, comma 2, lettera
b), del d.lgs. n. 502 del 1992, secondo cui le Regioni «possono
individuare prestazioni o gruppi di prestazioni per i quali stabilire
la preventiva autorizzazione, da parte dell'azienda sanitaria locale
competente, alla fruizione presso le strutture o i professionisti
accreditati».
Tanto premesso, il TAR remittente esclude che possa prospettarsi
un'interpretazione della norma che - in coerenza con il restante
testo del suddetto art. 8-quinqiues - «consenta di ricondurre
l'individuazione dei gruppi di prestazioni da sottoporre ad
autorizzazione ad un'attività consensuale» (ciò che, tra l'altro,
renderebbe il decreto impugnato nei tre giudizi a quibus «senz'altro
illegittimo, per il sol fatto di aver provveduto in via
unilaterale»), giacchè la stessa formulazione letterale della
disposizione rivelerebbe la sua natura derogatoria «rispetto
all'analoga previsione contenuta nella prima parte» del medesimo
comma 2 dell'art. 8-quinquies che prevede la definizione di accordi e
la stipulazione di contratti.
1.2. - Data, dunque, tale premessa, il remittente reputa non
manifestamente infondato il dubbio di legittimità costituzionale
della norma in esame, innanzitutto «per violazione del principio di
legalità sostanziale», il cui fondamento reputa di individuare negli
artt. 24, 97 e 113 Cost.
In particolare, il TAR siciliano non contesta «la previsione
dell'attribuzione alle Regioni del potere di introdurre una procedura
autorizzata nel contesto della disciplina dell'accesso alla fruizione
di prestazioni sanitarie presso strutture private accreditate (se non
per il fatto che detta individuazione avvenga per atto unilaterale)».
Per contro, «ciò che appare non conforme al principio di legalità
sostanziale è la mancata previsione dei criteri alla stregua dei
quali detto potere dovrebbe essere disciplinato su base regionale, e
conseguentemente esercitato dalle aziende sanitarie locali»,
specialmente ove si consideri che si tratta di «un potere
autorizzatorio che condiziona la fruizione di prestazioni salvavita».
A riguardo, il giudice a quo rileva - in primo luogo - che non
sarebbe «dato comprendere quale sia la funzione dell'esercizio del
potere autorizzatorio in esame: se di accertamento della sussistenza
della patologia, e di necessarietà della terapia, quali presupposti
per l'accesso alla fruizione della prestazione; ovvero di
contenimento del ricorso a strutture private, per ragioni legate alla
finanza regionale». In altri termini, il contenuto ampio e
indeterminato della norma renderebbe impossibile stabilire la
legittimità del provvedimento impugnato, risultando impossibile
valutare se l'esercizio del potere autorizzatorio sia avvenuto in
conformità o meno con i criteri dettati dalla norma. Il risultato
sarebbe, dunque, costituito - nel caso di specie - dalla assoluta
indeterminatezza del potere demandato alla pubblica amministrazione,
in violazione del principio di legalità sostanziale (sono citate le
sentenze della Corte costituzionale n. 200 e n. 32 del 2009 e n. 307
del 2003).
Nè, d'altra parte, elementi per ricostruire il significato della
norma potrebbero trarsi - secondo il remittente -
dall'interpretazione sistematica della stessa, «giacchè essa è
stata calata ex abrupto nel contesto della disciplina della
definizione concordata (e, dunque, non unilaterale, ex latere
auctoritatis) delle prestazioni fruibili presso strutture private»,
ciò che conferma ulteriormente, sempre nella prospettiva del TAR
siciliano, l'irragionevolezza della disciplina in esame e, dunque, la
violazione anche dell'art. 3, secondo comma, Cost.
Difatti, sarebbe «solo nel contesto di tali accordi con gli
erogatori privati del servizio o con le loro organizzazioni
rappresentative» (interventi collocati a monte dell'accreditamento),
e «non già mediante un provvedimento autoritativo unilaterale», che
la Regione - sempre ad avviso del giudice a quo - «potrebbe
individuare prestazioni o gruppi di prestazioni suscettibili di
essere preventivamente autorizzati dalle unità sanitarie locali».
Per contro, «l'inserimento di un ulteriore condizionamento
autorizzatorio, la cui connotazione funzionale non è affatto
chiara», risultando esso «privo di una adeguata disciplina dei
presupposti e dei criteri di esercizio», sarebbe non conforme «al
parametro costituzionale della ragionevolezza».
Infine, il TAR rimettente deduce l'esistenza di un ulteriore
profilo di illegittimità costituzionale, per contrasto con gli artt.
3 e 117, secondo comma, lettera m), Cost.
Si assume, infatti, che la norma censurata consentirebbe alle
singole Regioni di «individuare prestazioni o gruppi di prestazioni
per i quali stabilire la preventiva autorizzazione, da parte
dell'azienda sanitaria locale competente, alla fruizione presso le
strutture o i professionisti accreditati», pure quando si tratti di
prestazioni afferenti i livelli essenziali di assistenza stabiliti
con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre
2001 (Definizione dei livelli essenziali di assistenza), allegato 1,
e dunque anche quelle previste in favore di «nefropatici cronici in
trattamento dialitico» e di «pazienti in fase terminale». La norma in
esame, pertanto, avrebbe reso «maggiormente difficoltoso, su base
regionale, l'accesso ad una prestazione inclusa tra i livelli
essenziali delle prestazioni sanitarie che invece non devono patire
una differenziazione territoriale».
Nondimeno, qualora si dovesse ritenere - osserva conclusivamente
il giudice a quo - che le prestazioni da fornire ai nefropatici
cronici in trattamento dialitico non rientrino tra i livelli
essenziali di assistenza, «la previsione del potere regionale in
parola violerebbe gli artt. 3 e 32 Cost., ponendo una limitazione
ulteriore, differenziata territorialmente, all'esercizio di un
diritto fondamentale», qual'è quello alla salute.
1.3. - In forza di tali rilievi - e non senza osservare che la
«rilevanza della questione discende dal fatto che il vizio si appunta
non sulle modalità con cui il potere è stato esercitato», bensì
direttamente «sulla norma attributiva del potere medesimo» (sulla cui
base dovrebbe essere esaminata la legittimità del decreto impugnato
nei giudizi a quibus) - il TAR remittente ha sollevato questione di
legittimità costituzionale della norma suddetta.
2. - È intervenuto - in ciascuno dei giudizi - il Presidente del
Consiglio dei ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura
generale dello Stato, chiedendo che le questioni siano dichiarate
inammissibili o in subordine non fondate.
2.1. - La difesa statale illustra, innanzitutto, il contenuto
della norma censurata, rammentando che la stessa - nel contesto degli
«Accordi contrattuali», previsti dall'art. 8-bis del medesimo d.lgs.
n. 502 del 1992 e finalizzati all'esercizio di attività sanitaria a
carico del Servizio sanitario nazionale - stabilisce che le Regioni
definiscano l'ambito degli stipulandi accordi contrattuali in campi
specificamente individuati. In particolare, in base ad essa la
Regione e le unità sanitarie locali, «anche attraverso valutazioni
comparative della qualità e dei costi, definiscono accordi con le
strutture pubbliche ed equiparate, comprese le aziende
ospedaliero-universitarie, e stipulano contratti con quelle private e
con i professionisti accreditati» indicando, tra l'altro, «il volume
massimo di prestazioni che le strutture presenti nell'ambito
territoriale della medesima unità sanitaria locale, si impegnano ad
assicurare, distinto per tipologia e per modalità di assistenza». In
tale contesto è previsto che le Regioni possano «individuare
prestazioni o gruppi di prestazioni per i quali stabilire la
preventiva autorizzazione, da parte dell'azienda sanitaria locale
competente, alla fruizione presso le strutture o i professionisti
accreditati».
Detta norma - osserva sempre la difesa statale - «si inserisce
nel più ampio quadro della competenza delle Regioni in materia di
tutela della salute e programmazione sanitaria», competenza,
tuttavia, «da esercitarsi nel rispetto dei principi della
legislazione statale e in particolare dell'obbligo di garantire
l'equilibrio economico e finanziario». Come avrebbe, infatti,
chiarito la giurisprudenza costituzionale, il coordinamento della
finanza pubblica «passa ormai pacificamente per la previsioni di
limiti alle spese regionali anche in materia sanitaria».
Sotto questo profilo - rileva l'Avvocatura generale dello Stato -
non sarebbe inutile rammentare che la Regione Siciliana rientra tra
quelle che hanno concluso accordi per il rientro dal disavanzo nel
settore sanitario.
Tanto premesso, la finalità cui mira la norma censurata - e
cioè la razionalizzazione e il contenimento della spesa pubblica in
materia sanitaria, per soddisfare un'esigenza, la salvaguardia della
finanza pubblica, «anch'essa primaria e costituzionalmente tutelata»
- renderebbe evidente come siano ipotizzabili, al contrario di quanto
sostenuto dal remittente, «chiari parametri atti a circoscrivere la
discrezionalità dell'azione amministrativa nel determinare quali
prestazioni siano soggette a preventiva autorizzazione». Ciò,
oltretutto, rivelerebbe come l'organo amministrativo che ha adottato
l'atto oggetto di impugnazione nei giudizi a quibus non abbia
correttamente applicato i principi posti dal legislatore statale,
sicchè la questione al centro degli stessi non sarebbe quella della
legittimità costituzionale della norma in esame, bensì «quella
della illegittimità di un atto amministrativo per cattivo esercizio
del potere conferito».
2.2. - Posto, dunque, che la norma in esame - prosegue la difesa
statale - avrebbe affidato alle Regioni la determinazione delle
prestazioni erogabili dal Servizio sanitario regionale,
«contemperando le esigenze della finanza pubblica e quelle della
tutela della salute attraverso la concreta valutazione delle realtà
locali (quali, ad esempio, la localizzazione e l'efficienza delle
strutture esistenti, la disponibilità finanziaria)», la stessa
dovrebbe ritenersi indenne dai paventati profili di illegittimità
costituzionale.
In particolare, sarebbe pienamente conforme al principio di
legalità sostanziale la scelta di «rimettere ad un astratto e
generale provvedimento autorizzatorio - i cui limiti, finalità e
criteri sono predeterminati - la possibilità per gli assistiti di
fruire di determinate prestazioni sanitarie, anche presso strutture
accreditate diverse da quelle pubbliche».
Del pari, sarebbe da escludere che dalla norma censurata «possa
dedursi una "abdicazione" da parte dello Stato alla determinazione
dei livelli essenziali di assistenza», giacchè essa «ha unicamente
riguardo al controllo della spesa pubblica sub specie della
individuazione, nelle singole realtà regionali, di quelle
prestazioni erogabili a carico del servizio sanitario nazionale
attraverso accordi di carattere generale (nel caso in esame, con
strutture private)».
È negata, infine, la violazione dell'art. 32 Cost., giacchè la
disposizione in esame «non ha in alcun modo limitato la possibilità
di accedere ad un trattamento sanitario "salvavita", ma ha piuttosto
previsto che sia regolamentata la fruizione dello stesso presso
strutture private accreditate», non escludendo che l'assistito «possa
essere utilmente indirizzato verso strutture pubbliche eroganti il
medesimo servizio», senza, pertanto, nè che sia stata introdotta
alcuna differenziazione territoriale, nè che sia stato reso
maggiormente difficoltoso l'esercizio del diritto alla salute.
3. - Sono intervenuti - nel giudizio che trae origine
dall'ordinanza di rimessione r.o. n. 352 del 2010 - i ricorrenti nel
giudizio principale, chiedendo che le questioni siano dichiarate
inammissibili, per erroneità del presupposto interpretativo, ovvero,
in subordine, fondate.
3.1. - Le parti private rilevano che - secondo una costante
giurisprudenza costituzionale - la mancata sperimentazione, da parte
del giudice a quo, della praticabilità di una soluzione
interpretativa diversa da quella posta a base dei dubbi di
costituzionalità, tale da comportare il loro superamento, rende la
questione sollevata manifestamente inammissibile (sono citate le
ordinanze n. 110 del 2010, numeri 341, 268 e 205 del 2008 e n. 85 del
2007).
Detta evenienza ricorrerebbe nel caso in esame, giacchè il TAR
remittente muove dal presupposto che spetti all'Assessore regionale
alla sanità l'individuazione delle prestazioni o gruppi di
prestazioni per i quali stabilire la preventiva autorizzazione, da
parte dell'azienda sanitaria locale competente, alla fruizione delle
stesse presso le strutture private o i professionisti accreditati. In
sostanza, la norma - in base a tale interpretazione - avrebbe
l'intento di precludere in determinati casi la libertà del cittadino
di rivolgersi alla struttura privata, così incidendo, però, su quel
principio di libertà di scelta che risulta non solo stabilito dalla
legge, ma che è stato riconosciuto come meritevole di tutela da
parte della Corte costituzionale (è citata la sentenza n. 416 del
1995). In base ad esso, infatti, fermi restando tutti i poteri di
controllo, indirizzo e verifica delle Regioni e delle aziende
sanitarie locali (così come chiarito dalla giurisprudenza
costituzionale nelle sentenze n. 126 del 1994 e n. 283 del 1991), il
cittadino risulta libero di scegliere - sottolineano ancora gli
intervenienti - la struttura sanitaria e il professionista ai quali
affidare la cura della sua salute.
3.2. - Tanto premesso, le parti private assumono che la norma di
legge censurata, diversamente da come l'ha interpretata il giudice a
quo, presuppone l'adozione, da parte delle Regioni, di un atto
anch'esso di natura legislativa «che fissi quanto meno i criteri di
attuazione della norma delegante». Infatti, la scelta di individuare
prestazioni o gruppi di prestazioni per i quali stabilire la
preventiva autorizzazione, da parte dell'azienda sanitaria locale
competente, alla fruizione delle stesse presso le strutture o i
professionisti accreditati, implica - secondo le parti private - «una
deroga al principio della libertà di scelta» e quindi richiede «una
norma di pari forza» rispetto a quella che lo enuncia.
In altri termini, spetterebbe al legislatore regionale e non
all'autorità amministrativa «il potere di stabilire in concreto,
anche attraverso la previsione di specifici criteri di attuazione che
si pongano come limiti all'esercizio del potere esecutivo in materia,
le prestazioni o i gruppi di prestazioni per le quali sia necessaria
la preventiva autorizzazione».
Accolta, pertanto, una simile interpretazione della norma
censurata (coerente, peraltro, anche con l'inquadramento della
regolamentazione dell'accreditamento presso strutture private o
professionisti nella materia della tutela della salute, che in quanto
oggetto di potestà legislativa concorrente richiede l'adozione di
una legge regionale di dettaglio), le questioni di legittimità
costituzionale aventi ad oggetto la stessa dovrebbero ritenersi
manifestamente inammissibili.
Difatti, «una volta escluso il potere dell'Assessore regionale
della salute di individuare le prestazioni o gruppi di prestazioni
per i quali stabilire la preventiva autorizzazione», i giudizi a
quibus dovrebbero concludersi nel senso dell'annullamento del decreto
impugnato.
3.3. - Le parti private, tuttavia, nell'ipotesi in cui la Corte
costituzionale non dovesse accogliere tale interpretazione,
prospettano l'illegittimità costituzionale della norma censurata per
le medesime ragioni individuate nelle ordinanze di rimessione.
In particolare, muovendo dall'assunto che spetti allo Stato
«assicurare l'uguaglianza di tutti i cittadini nel godimento dei
diritti fondamentali, tra cui indubbiamente va ascritto il diritto
alla salute», si ribadisce come appartenga «alla sfera della
legislazione statale la determinazione dei criteri necessari per
l'individuazione delle prestazioni o gruppi di prestazioni per i
quali prevedere la necessità della preventiva autorizzazione
amministrativa».
Diversamente opinando, infatti, resterebbe affidato a ciascuna
Regione «un potere assolutamente illimitato e non circoscritto in
materia, tale da pregiudicare l'uniforme tutela nell'ambito del
territorio nazionale del diritto alla salute, soprattutto quando,
come nel caso in esame, vengano in rilievo pratiche terapeutiche e
cure salva vita».
Di qui, pertanto, l'ipotizzata violazione del principio di
legalità sostanziale, e dunque degli artt. 24, 97 e 113 Cost.,
nonchè il contrasto con gli artt. 3, 32 e 117, secondo comma,
lettera m), Cost.

Considerato in diritto

1. - Il Tribunale amministrativo regionale per la Sicilia, con
tre ordinanze di analogo contenuto, ha sollevato altrettante
questioni di legittimità costituzionale - in riferimento agli
articoli 3, 32, 97, 113 e 117, secondo comma, lettera m), della
Costituzione - dell'articolo 8-quinquies, comma 2, lettera b), del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della
disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23
ottobre 1992, n. 421), introdotto dall'articolo 79, comma
1-quinquies, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112 (Disposizioni
urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione, la
competitività, la stabilizzazione della finanza pubblica e la
perequazione tributaria), convertito, con modificazioni, dalla legge
6 agosto 2008, n. 133.
Si ipotizza, in primo luogo, che la norma - secondo cui le
Regioni «possono individuare prestazioni o gruppi di prestazioni per
i quali stabilire la preventiva autorizzazione, da parte dell'azienda
sanitaria locale competente, alla fruizione presso le strutture o i
professionisti accreditati» - violerebbe gli artt. 3, 97 e 113 Cost.,
che danno fondamento al principio di «legalità sostanziale». In
particolare, secondo il remittente, sebbene non sia censurabile ex se
«la previsione dell'attribuzione alle Regioni del potere di
introdurre una procedura autorizzatoria nel contesto della disciplina
dell'accesso alla fruizione di prestazioni sanitarie presso strutture
private accreditate (se non per il fatto che detta individuazione
avvenga per atto unilaterale)», nella specie però, venendo
oltretutto in rilievo prestazioni salvavita, il principio di
legalità sostanziale risulterebbe disatteso a causa della «mancata
previsione dei criteri alla stregua dei quali detto potere dovrebbe
essere disciplinato su base regionale, e conseguentemente esercitato
dalle aziende sanitarie locali».
In secondo luogo, viene ipotizzata la violazione degli artt. 3 e
117, secondo comma, lettera m), Cost., giacchè la norma censurata -
ove ritenuta applicabile anche alle prestazioni afferenti i livelli
essenziali di assistenza stabiliti con decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri 29 novembre 2001 (Definizione dei livelli
essenziali di assistenza), allegato 1, e dunque pure a quelle
previste in favore di «nefropatici cronici in trattamento dialitico»
e di «pazienti in fase terminale» - avrebbe reso «maggiormente
difficoltoso, su base regionale, l'accesso ad una prestazione inclusa
tra i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie che invece non
devono patire una differenziazione territoriale».
Infine, si ipotizza la violazione degli artt. 3 e 32 Cost., sul
presupposto che la norma censurata verrebbe a porre «una limitazione
ulteriore, differenziata territorialmente, all'esercizio di un
diritto fondamentale», qual è quello alla salute, incidendo in
particolare sul principio della cosiddetta "libertà di scelta".
2. - In via preliminare, deve essere disposta la riunione dei
giudizi, atteso che la loro identità di oggetto ne rende possibile
la definizione con un'unica pronuncia.
3. - Sempre in limine, risulta necessario ricostruire il
contenuto della disposizione censurata, alla luce del contesto
normativo complessivo in cui essa si inserisce.
3.1. - In proposito, deve rilevarsi che quella parte (la seconda)
della lettera b) del comma 2 dell'art. 8-quinquies del d.lgs. n. 502
del 1992, contro cui si appuntano le censure del giudice remittente,
risulta essere stata inserita dal già citato art. 79, comma
1-quinquies, del d.l. n. 112 del 2008, convertito, con modificazioni,
dalla legge n. 133 del 2008. In base ad essa le Regioni «possono
individuare prestazioni o gruppi di prestazioni per i quali stabilire
la preventiva autorizzazione, da parte dell'azienda sanitaria locale
competente, alla fruizione presso le strutture o i professionisti
accreditati».
Tale disposizione, tuttavia, risulta fare corpo con il restante
contenuto del predetto art. 8-quinquies, che prevede - sempre al
comma 2 - la definizione di «accordi con le strutture pubbliche ed
equiparate, comprese le aziende ospedaliero-universitarie», e la
conclusione di «contratti con quelle private e con i professionisti
accreditati», gli uni come gli altri finalizzati ad indicare:
a) gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei
servizi;
b) il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti
nell'ambito territoriale della medesima unità sanitaria locale, si
impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità di
assistenza. Ed è con riferimento a tale disposizione che la stessa
lettera b) prevede che le Regioni possono individuare prestazioni o
gruppi di prestazioni per i quali stabilire la preventiva
autorizzazione, da parte dell'azienda sanitaria locale competente,
alla fruizione presso le strutture o i professionisti accreditati;
c) i requisiti del servizio da rendere, con particolare
riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica e organizzativa,
tempi di attesa e continuità assistenziale;
d) il corrispettivo preventivato a fronte delle attività
concordate, globalmente risultante dalla applicazione dei valori
tariffari e della remunerazione extra-tariffaria delle funzioni
incluse nell'accordo, da verificare a consuntivo sulla base dei
risultati raggiunti e delle attività effettivamente svolte secondo
le indicazioni regionali di cui al comma 1, lettera d);
e) il debito informativo delle strutture erogatrici per il
monitoraggio degli accordi pattuiti e le procedure che dovranno
essere seguite per il controllo esterno della appropriatezza e della
qualità della assistenza prestata e delle prestazioni rese, secondo
quanto previsto dall'articolo 8-octies;
e-bis) la modalità con cui viene comunque garantito il
rispetto del limite di remunerazione delle strutture correlato ai
volumi di prestazioni, concordato ai sensi della lettera d),
prevedendo che in caso di incremento a seguito di modificazioni,
comunque intervenute nel corso dell'anno, dei valori unitari dei
tariffari regionali per la remunerazione delle prestazioni di
assistenza ospedaliera, delle prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale, nonchè delle altre prestazioni comunque remunerate a
tariffa, il volume massimo di prestazioni remunerate, di cui alla
lettera b), si intende rideterminato nella misura necessaria al
mantenimento dei limiti indicati alla lettera d), fatta salva la
possibile stipula di accordi integrativi, nel rispetto
dell'equilibrio economico-finanziario programmato.
3.2. - Tanto premesso, deve rilevarsi come sia possibile, nella
specie, pervenire ad un'interpretazione sistematica della
disposizione censurata, collocando l'attività da essa prevista -
l'individuazione delle «prestazioni o gruppi di prestazioni per i
quali stabilire la preventiva autorizzazione, da parte dell'azienda
sanitaria locale competente, alla fruizione presso le strutture o i
professionisti accreditati» - comunque all'interno degli «accordi con
le strutture pubbliche ed equiparate, comprese le aziende
ospedaliero-universitarie» e dei «contratti con quelle private e con
i professionisti accreditati» (accordi e contratti che possono,
rispettivamente, essere raggiunti e conclusi anche mediante intese
con le organizzazioni rappresentative di quei soggetti), entrambi
previsti dalla prima parte della lettera b) del comma 2 dell'art.
8-quinquies del d.lgs. n. 502 del 1992.
Diversamente, infatti, da quanto ipotizza il giudice a quo, nulla
osta a tale interpretazione: non la formulazione letterale della
disposizione censurata (giacchè proprio l'uso della locuzione
"possono individuare" allude ad una possibilità dipendente, per
l'appunto, dall'avvenuta conclusione degli accordi e contratti
suddetti), nè la sua collocazione sistematica (ponendosi la stessa
all'interno di un articolo la cui rubrica è pur sempre intitolata
«Accordi contrattuali»).
4. - Così ricostruito il contenuto della norma in esame, la
censura di violazione degli artt. 3, 97 e 113 Cost., per asserito
contrasto con il principio di legalità sostanziale, non è fondata.
4.1. - Non è esatta, infatti, l'affermazione secondo cui
difetterebbero, nel caso di specie, i criteri in grado di
predeterminare le modalità di esercizio, da parte della Regione, del
potere autorizzatorio.
Proprio il collegamento che unisce - nel testo della norma
censurata - l'autorizzazione regionale e gli accordi con i soggetti
interessati, nel rendere palese la finalizzazione di tali accordi al
raggiungimento di determinati scopi (e particolarmente,
l'individuazione degli «obiettivi di salute» e dei «programmi di
integrazione dei servizi», nonchè la determinazione del «volume
massimo di prestazioni che le strutture presenti nell'ambito
territoriale della medesima unità sanitaria locale, si impegnano ad
assicurare, distinto per tipologia e per modalità di assistenza»),
definisce anche l'ambito entro il quale deve essere esercitato il
potere autorizzatorio della Regione.
Particolare valore significativo, nel delineato contesto
normativo, deve essere attribuito a quanto precisato nella lettera c)
del citato comma 2, nella parte in cui indica, come necessari a
giustificare l'intervento dell'autorità regionale in materia, i
«requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad
accessibilità, appropriatezza clinica e organizzativa, tempi di
attesa e continuità assistenziale».
4.2. - Deve, pertanto, escludersi - nel caso in esame - la
violazione del principio di legalità sostanziale, giacchè esso può
ritenersi soddisfatto ogni qual volta si rinvenga l'esistenza di
criteri, nel testo normativo, in grado di orientare l'azione
dell'autorità amministrativa.
In relazione a tale specifico profilo, deve ribadirsi - anche nel
caso ora in esame - quanto affermato da questa Corte in sede di
scrutinio di una norma di legge regionale, sospettata di
illegittimità costituzionale proprio perchè «avrebbe reintrodotto
l'obbligo di un'autorizzazione per l'accesso alle strutture private
accreditate, subordinando il suo rilascio all'insufficienza della
struttura pubblica».
Infatti, muovendo dalla constatazione che - nel sistema sanitario
nazionale - «il principio di libera scelta non appare affatto
assoluto, dovendo invece essere contemperato con altri interessi,
costituzionalmente tutelati, puntualmente indicati da norme di
principio della legislazione statale», si è riconosciuto come,
nell'evoluzione della disciplina in materia di sanità, «subito dopo
l'enunciazione del principio della parificazione e concorrenzialità
tra strutture pubbliche e strutture private, con la conseguente
facoltà di libera scelta da parte dell'assistito, si sia
progressivamente imposto nella legislazione sanitaria il principio
della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento della
spesa pubblica ed una razionalizzazione del sistema sanitario»
(sentenza n. 200 del 2005).
In questo modo, secondo la citata pronuncia, «si è temperato il
predetto regime concorrenziale attraverso i poteri di programmazione
propri delle Regioni e la stipula di appositi "accordi contrattuali"
tra le USL competenti e le strutture interessate per la definizione
di obiettivi, volume massimo e corrispettivo delle prestazioni
erogabili» (ovvero proprio gli accordi previsti dall'art. 8-quinquies
del d.lgs. n. 502 del 1992).
Particolare rilievo, dunque, questa Corte ha attribuito - al fine
di escludere la fondatezza della questione allora sollevata - alla
stipulazione di tali accordi, giacchè proprio l'esistenza di simili
«forme di contrattazione», intercorrenti «tra Giunta regionale e USL,
da un lato, ed i vari soggetti accreditati, pubblici e privati,
erogatori delle prestazioni, dall'altro», costituisce la circostanza
idonea ad escludere «il preteso carattere di arbitrarietà delle
scelte poste in essere in questo settore dalle amministrazioni
competenti».
4.3. - Anche nel caso ora in esame, pertanto, è proprio la
circostanza che l'esercizio del potere di autorizzazione avvenga
sulla base di tale attività di contrattazione ad escludere
l'arbitrarietà del suo esercizio e, con esso, la violazione del
principio di legalità sostanziale da parte della norma che detto
potere contempla.
5. - Non fondata è la censura di violazione degli artt. 3 e 117,
secondo comma, lettera m), Cost.
5.1. - A parte, infatti, la constatazione che nel caso di specie
si assume il contrasto di una norma statale con una disposizione
costituzionale (la seconda delle due appena menzionate) che radica
una competenza esclusiva dello Stato, deve osservarsi come la
giurisprudenza della Corte sia costante nel ritenere che «la
fissazione dei livelli essenziali di assistenza si identifica
esclusivamente nella "determinazione degli standard strutturali e
qualitativi delle prestazioni, da garantire agli aventi diritto su
tutto il territorio nazionale", non essendo "pertanto inquadrabili in
tale categoria le norme volte ad altri fini"» (ex multis, sentenza n.
371 del 2008).
Su tale presupposto, pertanto, si deve ribadire che la «natura
intrinseca dei livelli essenziali delle prestazioni, previsti dalla
norma costituzionale prima citata, esclude, per evidenti ragioni
logico-giuridiche, che la stessa norma possa essere indicata come
fondamento di un principio di libertà di scelta» delle strutture
presso cui ricevere prestazioni di cura, giacchè tale principio
«introduce in capo all'utente un diritto non incidente sui livelli
quantitativi e qualitativi delle prestazioni», sicchè gli interventi
del legislatore destinati ad influire su tale libertà non rilevano
«sul versante delle prestazioni, ma su quello delle modalità con le
quali l'utente può fruire delle stesse» (così la sentenza n. 387
del 2007, la quale, sebbene si riferisca specificamente alla scelta
tra strutture pubbliche e private operanti nel campo della
prevenzione, cura e riabilitazione delle tossicodipendenze, reca
un'affermazione dotata di valenza generale).
6. - Neppure è fondata, infine, la censura di violazione degli
artt. 3 e 32 Cost., sollevata sub specie di compressione che
subirebbe la libertà di scelta dell'interessato.
6.1. - In relazione a tale aspetto, la costante giurisprudenza
costituzionale non solo ha affermato che la «libertà di scegliere da
parte dell'assistito chi chiamare a fornire le prestazioni sanitarie
non comporta, affatto, una libertà sull'an e sull'esigenza delle
prestazioni» (ciò che giustifica la previsione di «poteri di
controllo, indirizzo e verifica delle regioni e delle unità
sanitarie locali» e dunque il persistere del sistema autorizzatorio;
sentenza n. 416 del 1995), ma ha anche precisato che l'esigenza di
salvaguardare «il diritto alla scelta del medico e del luogo di cura»
deve essere «contemperata con gli altri interessi costituzionalmente
protetti» (sentenza n. 267 del 1998).
Questa Corte, in particolare, ha chiarito - come si è in
precedenza ricordato - come «subito dopo l'enunciazione del principio
della parificazione e concorrenzialità tra strutture pubbliche e
strutture private, con la conseguente facoltà di libera scelta da
parte dell'assistito, si sia progressivamente imposto nella
legislazione sanitaria il principio della programmazione, allo scopo
di realizzare un contenimento della spesa pubblica ed una
razionalizzazione del sistema sanitario» (citata sentenza n. 200 del
2005), sicchè deve concludersi che «il principio di libera scelta
non è assoluto e va contemperato con gli altri interessi
costituzionalmente protetti, in considerazione dei limiti oggettivi
che lo stesso legislatore ordinario incontra in relazione alle
risorse finanziarie disponibili» (sentenza n. 94 del 2009).
Questa conclusione è conforme, del resto, alla configurazione
del diritto alle prestazioni sanitarie come "finanziariamente
condizionato", giacchè «l'esigenza di assicurare la universalità e
la completezza del sistema assistenziale nel nostro Paese si è
scontrata, e si scontra ancora attualmente, con la limitatezza delle
disponibilità finanziarie che annualmente è possibile destinare,
nel quadro di una programmazione generale degli interventi di
carattere assistenziale e sociale, al settore sanitario» (ex multis,
sentenza n. 111 del 2005).

Per questi motivi
LA CORTE COSTITUZIONALE

Riuniti i giudizi,
Dichiara non fondata, nei sensi di cui in motivazione, la
questione di legittimità costituzionale dell'articolo 8-quinquies,
comma 2, lettera b), del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
(Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1
della legge 23 ottobre 1992, n. 421), introdotto dall'articolo 79,
comma 1-quinquies, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112
(Disposizioni urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione,
la competitività, la stabilizzazione della finanza pubblica e la
perequazione tributaria), convertito, con modificazioni, dalla legge
6 agosto 2008, n. 133, sollevata - in riferimento agli articoli 3, 97
e 113 della Costituzione - dal Tribunale amministrativo regionale per
la Sicilia con le ordinanze indicate in epigrafe;
Dichiara non fondate le ulteriori questioni di legittimità
costituzionale del medesimo articolo 8-quinquies, comma 2, lettera
b), del d.lgs. n. 502 del 1992, introdotto dall'articolo 79, comma
1-quinquies, del d.l. n. 112 del 2008, convertito, con modificazioni,
dalla legge n. 133 del 2008, sollevate - in riferimento agli articoli
3, 32 e 117, secondo comma, lettera m), della Costituzione - dal
Tribunale amministrativo regionale per la Sicilia con le ordinanze
indicate in epigrafe.
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 20 luglio 2011.

Il Presidente: Quaranta


Il redattore: Quaranta


Il cancelliere: Melatti

Depositata in cancelleria il 27 luglio 2011.

Il direttore della cancelleria: Melatti