Serie Generale n. 149 del 29-6-2001
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
PROVVEDIMENTO 24 maggio 2001
Accordo tra il Ministro della sanita', le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida inerente il progetto "Ospedale senza dolore". (GU Serie Generale n.149 del 29-06-2001)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO,
LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

Visto l'art. 2, comma 2, lettera b), del decreto legislativo
28 agosto 1997, n. 281, che affida a questa Conferenza il compito di
promuovere e sancire accordi, secondo quanto previsto dall'art. 4 del
medesimo decreto legislativo;
Visto l'art. 4, comma 1, del predetto decreto legislativo, nel
quale si prevede che, in questa Conferenza, Governo, regioni e
province autonome, in attuazione del principio di leale
collaborazione, possano concludere accordi al fine di coordinare
l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere attività di
interesse comune;
Visto lo schema di accordo in oggetto, trasmesso dal Ministro della
sanità il 20 aprile 2001;
Considerato che il 17 maggio 2001, in sede tecnica, i
rappresentanti delle regioni hanno formulato alcune proposte di
modifica al testo dell'accordo stesso, che sono state accolte dai
rappresentanti delle amministrazioni centrali;
Acquisito l'assenso del Governo e dei Presidenti delle regioni e
province autonome, espresso ai sensi dell'art. 4, comma 2 del decreto
legislativo 28 agosto 1997, n. 281;

Sancisce
il seguente accordo tra il Ministro della sanità
le regioni e le province autonome

nei termini sottoindicati:
Considerato che il Ministro della sanità ha istituito una
Commissione di studio, con decreto del 20 settembre 2000, per
approfondire la conoscenza, anche sulla base delle esperienze
maturate presso alcune strutture italiane e di altri Paesi, degli
interventi che possono essere introdotti nell'ambito dei servizi e
della pratica assistenziale al fine di contrastare il dolore e le
sofferenze evitabili, causati dalle malattie e in particolare dalle
malattie oncologiche, e di realizzare un progetto specifico che possa
trovare ampia applicazione sul territorio nazionale;
Considerato che la Commissione ha elaborato un progetto
specifico, denominato progetto "Ospedale senza dolore", che fornisce,
oltre alle indicazioni relative ai contenuti, ai tempi e alle
modalità di realizzazione, anche alcune raccomandazioni che possono
favorirne lo svolgimento;
Considerato altresì, che le linee guida si integrano con quanto
contenuto nell'accordo sancito nella Conferenza unificata del
19 aprile 2001 (rep. atti n. 457/C.U.) sul documento di iniziative
per l'organizzazione della rete dei servizi delle cure palliative, e
che ciascuna regione nell'ambito della propria autonomia, adotterà
gli atti necessari all'applicazione delle linee guida in coerenza con
la propria programmazione, prevedendo il sistematico inserimento
della loro attuazione nelle procedure di valutazione dei risultati
delle aziende sanitarie;
Il Ministro della sanità, i presidenti delle regioni e delle
province autonome di Trento e di Bolzano convengono sul documento di
linee-guida inerente il progetto "Ospedale senza dolore", che,
allegato al presente atto, ne costituisce parte integrante.
Roma, 24 maggio 2001
Il presidente: Loiero

Allegato

LINEE GUIDA PER LA REALIZZAZIONE
DELL'"OSPEDALE SENZA DOLORE"

1. Premessa.
Il presente documento contiene linee guida che consentono la
realizzazione, a livello regionale, di progetti indirizzati al
miglioramento del processo assistenziale specificamente rivolto al
controllo del dolore di qualsiasi origine.
È auspicabile che l'applicazione delle linee guida, destinate
alle strutture sanitarie di ricovero e cura, possa diffondere la
filosofia della lotta alla sofferenza a tutti i soggetti coinvolti
nei processi assistenziali extraospedalieri.
Le linee guida si integrano con quanto contenuto nelle linee
guida nazionali in tema di cure palliative.
Ciascuna regione, nell'ambito della propria autonomia, adotterà
gli atti necessari all'applicazione delle linee guida in coerenza con
la propria programmazione, prevedendo il sistematico inserimento
della loro attuazione nelle procedure di valutazione dei risultati
delle aziende sanitarie.
Oggi, anche nelle istituzioni più avanzate, il dolore continua
ad essere una dimensione cui non viene riservata adeguata attenzione,
nonostante sia stato scientificamente dimostrato quanto la sua
presenza sia invalidante dal punto di vista fisico, sociale ed
emozionale.
Il medico ancora oggi è portato a considerare il dolore un fatto
secondario rispetto alla patologia di base cui rivolge la maggior
parte dell'attenzione e questo atteggiamento può estendersi anche ad
altre figure coinvolte nel processo assistenziale.
Allo scopo di arginare la prevalenza del dolore negli ospedali,
documentata da numerosi studi e ricerche, il Ministero della sanità
ha istituito una commissione di studio, con decreto del 20 settembre
2000, che ha elaborato il documento tecnico di base per la stesura
delle linee guida.
L'idea iniziale si ispira ad analoghi progetti internazionali e
istituzionalizzati in alcuni Paesi europei.
Finalità specifica delle linee guida è quella di aumentare
l'attenzione del personale coinvolto nei processi assistenziali nelle
strutture sanitarie italiane affinchè vengano messe in atto tutte le
misure possibili per contrastare il dolore, indipendentemente dal
tipo di dolore rilevato, dalle cause che lo originano e dal contesto
di cura.
Alla luce di queste considerazioni si rende necessario un
radicale mutamento di attitudini e atteggiamenti che deve coinvolgere
non solo il personale curante ma anche i cittadini che usufruiscono
dei servizi sanitari del Paese.
Ciò implica che la rilevazione del dolore divenga costante al
pari di altri segni vitali quali la frequenza cardiaca, la
temperatura corporea, la pressione arteriosa, fondamentali nella
valutazione clinica della persona.
Le linee guida contengono inoltre indicazioni relative al
processo di educazione e formazione continua del personale di cura
operante nelle strutture sanitarie ed alla informazione e
sensibilizzazione della popolazione.
LINEE GUIDA PER L'"OSPEDALE SENZA DOLORE"
2. Le fasi applicative.
Per la applicazione delle linee guida si identificano le seguenti
fasi procedurali:
2.1. Fase preliminare:
identificazione delle procedure regionali atte a garantire il
coordinamento e lo sviluppo delle linee guida;
identificazione a livello delle aziende sanitarie del
responsabile per l'applicazione delle linee guida;
costituzione a livello aziendale di un Comitato ospedale
senza dolore (COSD), composto da un referente della direzione
sanitaria, da esperti della terapia del dolore, ove presenti, da
specialisti coinvolti nel trattamento del dolore post-operatorio e
dalle figure professionali abitualmente dedicate agli interventi di
controllo del dolore, con particolare riferimento al personale
infermieristico (vedi indicazioni specifiche nel capitolo COSD);
il processo applicativo delle linee guida potrà essere
inserito nel sistema aziendale di gestione della qualità;
predisposizione di materiale informativo per gli utenti;
identificazione e predisposizione degli strumenti di
rilevazione del dolore da inserire in cartella clinica.
2.2. Fase formativa:
analisi e valutazione dei fabbisogni formativi, cioè
indagare lo stato attuale delle conoscenze sul dolore del personale
curante;
identificazione degli aspetti principali che saranno oggetto
della formazione;
coinvolgimento della dirigenza sanitaria per l'attivazione di
modalità organizzative che consentano l'attuazione del programma per
la misurazione e gestione del dolore;
predisposizione di adeguati spazi nelle cartelle cliniche per
l'indicazione della rilevazione del dolore;
programmazione delle attività formative;
verifica dell'efficacia della formazione e certificazione.
2.3. Fase informativa:
presentazione plenaria del progetto ospedale senza dolore e
del Comitato ospedale senza dolore ai dirigenti aziendali e sviluppo
di adeguati mezzi comunicativi, sotto forma di materiale
illustrativo, da consegnare al paziente al suo ingresso in reparto e
da distribuire capillarmente all'interno della struttura sanitaria;
predisposizione di adeguati strumenti informativi all'interno
delle strutture sanitarie (ad esempio cartellonistica), da prevedere
nei punti di maggior passaggio del personale curante, presso i
reparti e i servizi ambulatoriali e diagnostici, riportanti tra
l'altro la scala dell'OMS di somministrazione dei farmaci analgesici.
2.4. Fase di prima applicazione:
rilevazione di prevalenza del dolore, che funga da
informazione di base, su cui verificare a distanza le modifiche
indotte;
consegna al paziente del materiale illustrativo del progetto
OSD e attivazione delle procedure di sistematica valutazione e
registrazione del sintomo;
verifica delle evidenze emerse durante la fase sperimentale e
apporto dei correttivi necessari.
2.5. Fase applicativa ordinaria:
valutazione periodica del livello applicativo delle linee
guida con rilevazione delle criticità;
programma informativo continuo intraaziendale rivolto agli
operatori;
verifica dell'efficacia dell'applicazione delle linee guida e
ampia divulgazione dei risultati ottenuti.
3. Il Comitato ospedale senza dolore.
3.1. Introduzione.
Per la realizzazione delle linee guida si raccomanda la
istituzione di un Comitato ospedale senza dolore presso le strutture
sanitarie.
3.2. Finalità del Comitato "Ospedale senza dolore":
1) assicurare un osservatorio specifico del dolore nelle
strutture sanitarie ed in particolare ospedaliere;
2) coordinare l'azione delle differenti equipe e la formazione
continua del personale medico e non medico;
3) promuovere gli interventi idonei ad assicurare nelle
strutture sanitarie la disponibilità dei farmaci analgesici, in
particolare degli oppioidi, in coerenza con le indicazioni fomite
dall'OMS, assicurando inoltre la valutazione periodica del loro
consumo;
4) promuovere protocolli di trattamento delle differenti
tipologie di dolore.
3.3. Composizione del Comitato "Ospedale senza dolore".
1) il Comitato deve avere una composizione tale da soddisfare i
seguenti criteri:
a) i membri del Comitato sono rappresentati da referenti della
direzione aziendale e da personale curante dell'ospedale. Il
personale infermieristico deve costituire almeno un terzo dei membri
del Comitato;
b) gli operatori delle strutture di terapia del dolore e/o cure
palliative nonchè di anestesia e rianimazione devono essere
rappresentati nel Comitato;
c) un referente del servizio farmaceutico deve essere incluso
nel Comitato;
d) devono essere previste forme di partecipazioni delle
organizzazioni non profit, in particolare di volontariato, operanti
nel settore.
3.4. Funzioni e compiti del Comitato "Ospedale senza dolore":
1) promuovere l'educazione continua del personale coinvolto nel
processo assistenziale sui principi di trattamento del dolore,
sull'uso dei farmaci e sulle modalità di valutazione del dolore;
2) assicurare il monitoraggio dei livelli di applicazione delle
linee guida e la valutazione di efficacia;
3) promuovere la elaborazione e distribuzione di materiale
informativo agli utenti relativo alla cura del dolore.
4. Appendice.
Al fine di agevolare il percorso applicativo si ritiene utile
prospettare il seguente iter operativo locale in attuazione delle
direttive regionali:
4.1. Formazione:
1) l'attività di formazione del personale va rivolta agli
operatori a seconda del bisogno formativo presente nelle varie aree
ospedaliere e non (medica, chirurgica, oncologica, pediatrica,
ostetrica, ecc.);
2) la formazione deve avere carattere multidisciplinare e
interdisciplinare e coinvolgere contestualmente medici e tutto il
restante personale coinvolto nei processi assistenziali;
3) si suggerisce che il Comitato ospedale senza dolore, nella
preparazione dei moduli formativi, si riferisca ai seguenti
argomenti:
le basi teoriche (concetti di neurofisiologia e tipologia)
del dolore;
caratteristiche e modalità di trattamento del dolore
cronico;
caratteristiche e modalità di trattamento del dolore
acuto;
concetti di farmacologia clinica, la scala analgesica
dell'OMS;
nozioni sull'uso degli oppioidi e della morfina;
nozioni sulle modalità non farmacologiche nel trattamento
del dolore;
valutazione del dolore e strumenti di rilevazione;
aspetti psicologici e comunicativi del paziente con dolore;
4) l'attività di formazione continua rientrerà nella
formazione obbligatoria e dovrà pertanto essere inclusa nelle ore di
lavoro del personale;
5) si raccomanda la consulenza dello psicologo per la
redazione dei moduli formativi;
6) andranno esposti in tutte le U.U.O.O. ospedaliere i
modelli di trattamento del dolore (scala OMS, tabella equianalgesica,
ecc.).
4.2. Strumenti per il monitoraggio del dolore:
1) è auspicabile che nella cartella clinica del paziente siano
riportate le caratteristiche del dolore e la sua evoluzione durante
il ricovero;
2) la rilevazione costante del dolore deve essere inserita fra
le competenze dell'infermiere, il quale dovrà ricevere la formazione
opportuna per svolgere tale compiti.
4.3. Strumenti di rilevazione del dolore.
Esistono diversi strumenti di valutazione del dolore validati in
lingua italiana (ad esempio: righelli, scale analogiche, analogo
visivo, scale verbali, scale colori ...). Sarà cura di ogni singolo
ospedale scegliere gli strumenti più adeguati, avendo cura che siano
di facile somministrazione.
Il Comitato ospedale senza dolore valuterà quali strumenti sono
più idonei per la propria realtà (ad esempio prevalenza di malati
oncologici, pediatrici, geriatrici, portatori di menomazioni e
disabilita, ecc.) e ne promuoverà la messa a disposizione del
personale di cura.
4.4. Trattamento del dolore.
Si suggerisce di utilizzare i seguenti processi applicativi:
1) vanno elaborati nelle varie aree ospedaliere protocolli di
trattamento del dolore che tengano conto della scala analgesica
dell'OMS;
2) nella valutazione del dolore si deve tener presente un
indice di intensità oltre al quale è necessario un intervento
urgente;
3) se il dolore rimane al di sopra di tale livello per due
rilevazioni consecutive la terapia analgesica va riconsiderata;
4) devono essere definite le linee guida e le indicazioni per
la somministrazione di oppioidi per vie alternative a quella orale;
5) devono essere disponibili nelle differenti confezioni e
conservati secondo le norme vigenti i farmaci oppioidi, quali la
morfina;
6) devono essere disponibili nelle singole aziende dispositivi
per l'infusione di farmaci attraverso varie vie di somministrazione;
7) si auspica che le singole aziende si adoperino affinchè
vengano costituite (ove non esistenti) strutture specialistiche di
terapia del dolore e cure palliative per la presa in carico delle
persone affette da dolore cronico di difficile trattamento.
4.5. Valutazione dei risultati del progetto.
Si suggerisce di utilizzare i seguenti processi di valutazione
dei risultati del progetto:
1) valutazione periodica della prevalenza del dolore in
ospedale;
2) valutazione del grado di soddisfazione dei pazienti;
3) verifica del grado di preparazione degli operatori sanitari,
utilizzando un questionario su attitudini e conoscenze;
4) verifica periodica dell'avvenuta misurazione del dolore e
della sua regolare indicazione in cartella clinica;
5) altre misure di outcome potranno essere stabilite secondo le
caratteristiche dei malati afferenti alle diverse UU.OO.;
6) valutazione del consumo di farmaci analgesici.