Serie Generale n. 288 del 10-12-1998
SUPPLEMENTI ORDINARI
DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 23 luglio 1998
Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000. (GU Serie Generale n.288 del 10-12-1998 - Suppl. Ordinario n. 201)

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
Visto l'art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, che
demanda al Governo la predisposizione e l'adozione del Piano
sanitario nazionale, sentite le Commissioni parlamentari permanenti
competenti per materia, d'intesa con la Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome;
Visto l'art. 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281;
Visto l'art. 3, comma 1, lettera a) della legge 15 marzo 1997, n.
59;
Visto l'art. 115, comma 1, lettera a) del decreto legislativo 31
marzo 1998, n. 112, che conserva allo Stato l'adozione, d'intesa con
la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e Bolzano unificata con la Conferenza
Stato città ed autonomie locali, del Piano sanitario nazionale;
Vista la preliminare deliberazione adottata dal Consiglio dei
Ministri nella riunione del 15 maggio 1998;
Acquisito il parere delle Commissioni parlamentari della Camera dei
deputati e del Senato della Repubblica;
Preso atto dell'intesa intervenuta nell'ambito della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano unificata con la Conferenza Stato città
ed autonomie locali nella seduta del 9 luglio 1998;
Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella
riunione del 16 luglio 1998;
Sulla proposta del Ministro della sanità, di concerto con i Ministri
per la funzione pubblica e gli affari regionali e del tesoro, del
bilancio e della programmazione economica;
Decreta:
Art. 1.
È approvato il Piano sanitario nazionale 1998-2000 nel testo
risultante dall'atto di intesa tra Stato e Conferenza unificata, di
cui all'allegato.
Il presente decreto sarà trasmesso alla Corte dei conti per la
registrazione e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana.
Dato a Roma, addi 23 luglio 1998
SCALFARO
PRODI, Presidente del Consiglio dei
Ministri
BINDI, Ministro della sanità
BASSANINI, Ministro per la funzione
pubblica e gli affari regionali
CIAMPI, Ministro del tesoro, del
bilancio e della programmazione
economica
Registrato alla Corte dei conti il 3 novembre 1998
Registro n. 2 Sanità, foglio n. 95

PIANO
SANITARIO
NAZIONALE
1998-2000

Un patto di solidarietà per la salute

Un patto di solidarietà per la salute
La salute è un bene fondamentale per la persona e per la
collettività.
Un sistema di servizi sanitari equo ed efficace è un determinante
essenziale, anche se non esclusivo, per garantire la partecipazione
alla vita sociale e l'espressione delle capacità individuali a tutti
i cittadini, nel rispetto del principio uguaglianza delle
opportunità all'interno dell'intera collettività di cittadini.
La garanzia di uguali opportunità di accesso ai servizi sanitari
rappresenta l'obiettivo principale del Servizio sanitario nazionale
(Ssn) e l'elemento fondamentale che ne determina la forma di
finanziamento e i criteri di organizzazione.
Il finanziamento attraverso la fiscalità generale, la distribuzione
dei servizi secondo criteri di equità, la gratuità al momento del
consumo rappresentano le tre condizioni necessarie (ancorchè non
sufficienti) per impedire che barriere finanziarie, geografiche o
sociali ostacolino l'efficace fruizione del diritto alla salute.
I principi fondamentali dei sistemi sanitari di tipo universalistico,
ai quali si ispira il Ssn, sono:
1. universalità di accesso.
L'accesso ai servizi sanitari non deve essere subordinato alla
verifica di criteri di eligibilità "sociale" nè di disponibilità
finanziaria, ma soltanto alla valutazione professionale della
necessità di interventi sanitari.
2. eguaglianza nella accessibilità ad un ampio spettro di servizi
uniformemente distribuiti.
L'eliminazione di barriere geografiche all'accesso deve essere
garantita dalla programmazione territoriale dei servizi, mentre la
gratuità al momento del consumo deve assicurare la rimozione di
eventuali barriere economiche alla utilizzazione dei servizi.
3. condizione del rischio finanziario.
Il sistema di finanziamento deve garantire che il contributo
individuale sia indipendente dal rischio di malattia e dai servizi
ricevuti, ma determinato esclusivamente dalla capacità contributiva.
Le evidenze internazionali dimostrano che i sistemi sanitari ispirati
a questi principi non solo producono maggiore equità sociale, ma
permettono anche un migliore controllo della spesa sanitaria.
Il sistema sanitario del nostro Paese ha contribuito in modo
significativo al miglioramento delle condizioni di salute della
popolazione. I principali indicatori di salute, quali la mortalità
infantile e perinatale, e l'aspettativa di vita pongono l'Italia ai
primi posti nel mondo, ben al di sopra di molti paesi che dedicano
alla sanità una quota più alta del loro Prodotto Interno Lordo
(Pil).
In Italia, la quota di risorse finanziarie complessivamente destinate
alla sanità , sia in rapporto al Pil sia in termini pro-capite, è
nella media dei paesi dell'Ocse, inferiore a quella impegnata dai
paesi europei a più elevato sviluppo economico e molto più bassa di
quella osservata in Usa e Canada.
Il Ssn presenta tuttavia necessità di cambiamento e opportunità di
miglioramento.
L'elevata frequenza di cittadini che si dichiarano insoddisfatti di
numerosi aspetti del Ssn impone l'individuazione di modelli di
risposta più adeguati alle crescenti aspettative della popolazione.
L'esigenza di rispettare i vincoli imposti dagli obiettivi di
risanamento della finanza pubblica, esigenza resa più stringente dai
parametri fissati dall'Unione Europea, richiede uno sforzo di tutti
gli attori del sistema sanitario volto al miglioramento dei livelli
di efficienza del sistema.
La necessità del cambiamento non è peraltro soltanto italiana nè
è un problema semplicemente congiunturale. La riforma dei sistemi
sanitari è un fenomeno mondiale. Negli ultimi dieci anni, i governi
di tutti i paesi del mondo hanno tentato di ripensarne i principi
generali. Anche il Ssn italiano ha partecipato a questo vasto, e
spesso incoerente, movimento di riforme. Il Piano sanitario nazionale
1998-2000 costituisce un momento fondamentale di tale processo, in
concomitanza con il dibattito sulla revisione del d. lgs. 502/1992 e
successive modifiche e integrazioni.
Il cambiamento è reso necessario da fattori endogeni al sistema
sanitario (come l'innovazione tecnologica e lo sviluppo delle
conoscenze scientifiche, relative alle possibilità di trattamento
cosi come alle forme di organizzazione dell'assistenza) e fattori
esogeni (come la dinamica demografica e i mutamenti sociali).
Tale cambiamento non si esaurisce in una maggiore produttività, ma
richiede un profondo ripensamento della organizzazione e del
funzionamento del Ssn nel suo insieme. La riorganizzazione dei
servizi da sola non basta; sono anche necessari interventi esterni al
sistema, che possono avere un impatto sulla salute pari, o
addirittura superiore, a quello dei servizi sanitari.
Un sistema sanitario moderno, che guarda al terzo millennio, non può
ritornare ai modelli degli anni '70 nè può limitarsi alla
transizione degli anni '90, ma deve svilupparsi promuovendo la
collaborazione dei diversi livelli di responsabilità in modo da
realizzare un sistema al contempo autenticamente nazionale e locale.
Nazionale, in quanto capace di garantire livelli di assistenza
uniformi sull'intero territorio e all'intera collettività di
cittadini, assicurando servizi accreditati secondo criteri uniformi,
sia per gli aspetti strutturali sia per quelli organizzativi.
Locale, in quanto valorizza le responsabilità regionali e aziendali
nella programmazione, nella produzione e nella erogazione dei servizi
sanitari.
È quindi necessario proseguire e rendere più incisivo il processo
di regionalizzazione e di aziendalizzazione del sistema, improntando
il servizio sulla collaborazione fra tutti i livelli del Ssn, oltre
che fra il Ssn stesso e le istituzioni e i soggetti sociali con i
quali interagisce.
Il contesto sociale mutevole e complesso pone l'esigenza di avviare
nel Paese un vero e proprio patto di solidarietà per la salute, che
impegni le istituzioni preposte alla tutela della salute e una
pluralità di soggetti: i cittadini; gli operatori sanitari; le
istituzioni; il volontariato; i produttori, non profit e profit, di
beni e servizi di carattere sanitario; gli organi e gli strumenti
della comunicazione; la comunità europea e internazionale. I
risultati di salute non dipendono infatti solo dalla qualità tecnica
delle prestazioni, ma trovano radici più profonde nella
responsabilizzazione dei soggetti coinvolti e nella loro capacità di
collaborare.
La promozione della salute non può prescindere dalla maturazione di
una coscienza civile e dall'assunzione da parte di tutti i cittadini
di una responsabilità personale diretta e consapevole nei confronti
del proprio benessere fisico, psichico e sociale, in termini di
diritti cosi come di doveri, avvalendosi di tutti gli organismi di
partecipazione e concertazione utili per una gestione territoriale
della salute.
La valorizzazione delle competenze e delle disponibilità
professionali ed umane degli operatori del Ssn rappresenta uno degli
obiettivi fondamentali del PSN 1998-2000. Gli operatori sanitari sono
lo strumento essenziale per assicurare il buon funzionamento del
servizio, l'efficacia degli interventi e la soddisfazione dei
cittadini. L'umanizzazione del rapporto medico-paziente e di tutte le
situazioni di incontro fra cittadini e Servizio sanitario nazionale
è la strada prioritaria per realizzare il patto di solidarietà per
la salute. Gli sforzi in questa direzione costituiscono un
investimento etico, qualificano la relazione terapeutica e la rendono
più efficace.
La ricerca sui determinanti non sanitari della salute ha evidenziato
il ruolo critico di fattori sociali ed economici, che si pongono al
di fuori delle possibilità di controllo individuale ed esulano dalla
sfera di intervento del sistema dei servizi sanitari. Gli interventi
su quesiti determinanti della salute richiedono un coordinamento
intersettoriale, a livello sia governativo sia regionale e locale,
che si traduca in strategie condivise per obiettivi comuni.
La salute, intesa come benessere fisico, psichico e sociale, non è
il mero prodotto dell'amministrazione sanitaria e dei correlati
servizi articolati nel Paese. Deve rappresentare, piuttosto, un
obiettivo perseguito da tutte le istituzioni che, pur non avendo una
diretta competenza sanitaria, esercitano funzioni che possono
incidere sullo stato di salute della popolazione.
Il volontariato rappresenta un momento forte del nuovo patto
solidale, in ragione del suo contributo alla umanizzazione del
servizio e per le istanze etiche di cui è portatore. Con la sua
presenza contribuisce a dar voce ai bisogni dei soggetti svantaggiati
e svolge un ruolo importante nella valutazione partecipata della
qualità dell'assistenza.
La tutela del diritto del cittadino a prestazioni tempestive e
qualificate implica che i pubblici poteri non solo eroghino
direttamente tali servizi, ma definiscano gli spazi in cui si
sviluppano il settore pubblico e il privato. I produttori di beni e
servizi sanitari (non profit e profit) sono elementi rilevanti del
panorama sanitario e, nel contesto di una definizione strategica
degli obiettivi, sono chiamati a concorrere al progetto di tutela e
promozione della salute.
Il mondo della comunicazione riveste un ruolo rilevante nel
diffondere l'informazione e le conoscenze scientifiche, nel favorire
l'adozione di modelli di comportamento e di stili di vita, nel
determinare aspettative e bisogni nei confronti della salute e dei
servizi sanitari. La crescente attenzione dei mezzi di informazione
ai fenomeni della sanità , nella cronaca quotidiana e nella
divulgazione scientifica, richiede un impegno preciso del mondo
dell'informazione in termini di equilibrio, obiettività e
completezza e un loro coinvolgimento attivo nel progetto di
promozione e tutela della salute.
La strategia sanitaria del nostro Paese deve trovare connessioni e
sinergie efficaci a livello internazionale, anzitutto coi paesi
europei e dell'area del Mediterraneo, sia in relazione alla
intensità dei flussi migratori sia nei confronti dei paesi meno
sviluppati, per motivazioni di solidarietà e di promozione umana
oltre che di efficacia dagli interventi.
Nell'ambito del nuovo Mercato Comune Europeo assume una particolare
importanza l'attività di prevenzione e controllo sulla circolazione
delle merci e dei prodotti. Il potenziamento delle attività di
prevenzione per garantire qualità e sicurezza dei prodotti e delle
merci rappresenta in particolare un investimento, per la salute della
popolazione e per lo sviluppo economico del paese, in quanto assicura
competitività in campo internazionale.
Alla luce di tali considerazioni, il Psn 1998-2000 assume come idee
forti i seguenti nove punti qualificanti:
1. rafforzare l'autonomia decisionale degli utenti;
2. promuovere l'uso appropriato dei servizi sanitari;
3. diminuire le diseguaglianze nei confronti della salute;
4. favorire comportamenti e stili di vita per la salute;
5. contrastare le patologie più importanti;
6. aiutare a convivere attivamente con la cronicità;
7. percorrere le strada dell'integrazione socio sanitaria;
8. rilanciare la ricerca;
9. investire nelle risorse umane e nella qualità del sistema.
La possibilità di una scelta consapevole tra diverse opzioni
diagnostiche e terapeutiche da parte dell'utente implica che
l'informazione divenga uno degli aspetti decisivi nel rapporto tra
Ssn e cittadini. La transizione da una concezione paternalistica ad
una concezione democratica dell'assistenza sanitaria incontra ancora
molti ostacoli, sia sul versante delle professioni sanitarie sia su
quello degli utenti.
A questo scopo, nel corso della formazione (di base e in servizio)
del personale sanitario è indispensabile fornire conoscenze e
competenze concernenti:
- elementi di epidemiologia clinica, volti a consentire al personale
sanitario di presentare in modo razionale e probabilistico gli
effetti delle diverse opzioni diagnostico-terapeutiche;
- elementi di teoria della comunicazione, sociologia e antropologia,
miranti al riconoscimento e al rispetto, di fronte alla salute e alla
malattia, delle diverse identità culturali;
- elementi di economia, volti a rafforzare la consapevolezza delle
ricadute economiche delle decisioni e della necessità di allocazioni
soddisfacenti dal punto di vista della collettività ;
- elementi di etica nei rapporti fra professionista e paziente, volti
a promuovere un'attenzione costante ai fondamenti etici delle scelte
professionali e alla umanizzazione del servizio.
Il rafforzamento della capacità decisionale degli utenti trova
limiti obiettivi nelle asimmetrie informative proprie di tutti i
settori ad elevata specializzazione professionale. La maggiore
capacità delle professioni sanitarie di ridurre l'ampia variabilità
che oggi caratterizza l'erogazione delle prestazioni a fronte di
problemi clinici e assistenziali simili costituisce un presupposto
necessario per l'esercizio consapevole del diritto alla salute.
L'ampia variabilità nella risposta assistenziale rinvia a problemi
di appropriatezza nell'utilizzazione delle risorse e a potenziali
iniquità nell'accesso e nella utilizzazione dei servizi sanitari. A
questo scopo il Piano sanitario nazionale 1998-2000 avvia un processo
di definizione di linee di guida consensuali, che rappresentano, da
un lato, un terreno di accordo professionale sulle migliori strategie
diagnostico-terapeutiche alla luce delle conoscenze scientifiche e,
dall'altro, un elemento di trasparenza nei rapporti con il pubblico.
Nel nostro Paese si osservano diseguaglianze rilevanti relativamente
alle condizioni di salute: le persone, i gruppi sociali e le aree
geografiche meno avvantaggiati presentano un maggior rischio di
morire, di ammalarsi, di subire una disabilità, di praticare stili
di vita rischiosi. Le cause sono complesse e risiedono nelle
condizioni di vita e di lavoro della popolazione, nella dotazione di
risorse materiali, nelle relazioni sociali, negli stili di vita e
nell'accesso ai sistemi di cura. Le politiche per la salute devono
contrastare le diseguaglianze irrobustendo le capacità delle persone
e delle comunità di adottare comportamenti sani, migliorando
l'accesso ai servizi e incoraggiando il cambiamento culturale ed
economico. Con queste premesse, un modo importante per raggiungere
gli obiettivi del Piano è migliorare la salute dei gruppi di
popolazione meno sani riducendo le differenze rispetto al gruppi più
favoriti.
Nella popolazione sana la prevenzione della malattia e il
mantenimento dello stato di salute si basano sull'identificazione e
sul controllo dei fattori di rischio e dei comportamenti individuali
che favoriscono l'insorgenza delle patologie, nonchè
sull'identificazione e sul controllo dei fattori ambientali nocivi
alla salute. Il Piano sanitario nazionale i 1998-2000 si propone di
promuovere la condivisione fra i cittadini di stili di vita per la
salute.
Il Piano sanitario nazionale individua le patologie che colpiscono la
popolazione italiana e che provocano il maggior carico di morte,
disabilità e malattia. Si propone di contrastarle attraverso
interventi di prevenzione primaria e secondaria e di promuovere
l'efficacia dei programmi assistenziali.
L'incremento delle persone malate e non autosufficienti, in
particolare anziane, pone il problema di gestire la propria
condizione sviluppando al contempo le opportunità di partecipazione
alla vita sociale. Per affrontare la cronicità è anzitutto
necessario garantire continuità all'intervento di cura,
privilegiando tutti i fattori che contribuiscono a rendere
accettabile la qualità di vita a quanti, persone malate e loro
familiari, vivono per lungo tempo in situazioni di difficoltà In
particolare è necessario garantire, fin quando è possibile, la
permanenza a casa delle persone malate croniche non autosufficienti
fornendo cure domiciliari, interventi di sostegno alle famiglie,
assistenza domiciliare integrata.
La complessità di molti bisogni richiede la capacità di erogare
risposte fra loro integrate, in particolare sociosanitarie. Se non
vengono predisposte condizioni istituzionali e gestionali per
coordinare gli interventi dei diversi settori impegnati nella
produzione di servizi, l'integrazione professionale non può bastare
per migliorare la qualità e l'efficacia delle risposte. Per questo
le Regioni devono incentivare le collaborazioni istituzionali entro
ambiti territoriali adeguati a partire dalla dimensione distrettuale,
formulando in via preferenziale piani unitari dei servizi sanitari e
sociali, a livello regionale e sub-regionale, tenendo distinti i
flussi di finanziamento dei rispettivi ambiti di attività . La
elaborazione di piani di zona dei servizi, in particolare dei servizi
ad elevata integrazione sociosanitaria, può essere un'utile premessa
per ottimizzare le risorse, facilitare le responsabilizzazioni e le
collaborazioni.
Gli obiettivi indicati dal Piano sanitario nazionale 1998-2000 sono
fortemente innovativi rispetto alle aree di intervento, all'assetto
organizzativo e ai modelli di funzionamento del Ssn. Lo sviluppo di
un'efficace strategia di ricerca, finalizzata a fornire le conoscenze
scientifiche su cui basare le politiche sanitarie, la programmazione
degli interventi e l'organizzazione della pratica clinica e
assistenziale rappresenta la condizione necessaria per perseguire
tali obiettivi e per valutare l'efficacia degli interventi.
Gli investimenti per la prevenzione, la cura e la riabilitazione
fondano in grande misura la loro efficacia sui contenuti relazionali
del rapporto tra operatori del Ssn e utenti. Gli ostacoli e le
resistenze che gli operatori sanitari devono superare sono
considerevoli, soprattutto quando il loro campo visivo si concentra
su singoli aspetti dei problemi da affrontare, non garantendo un
approccio globale. Per questo vanno approfondite le condizioni per
qualificare l'efficacia e l'umanizzazione degli interventi. A tale
scopo è necessario un profondo cambiamento di mentalità ai diversi
livelli, a partire dai fondamenti etici del lavoro di cura,
attraverso la diffusione di sistemi premianti, la formazione
permanente, la sperimentazione, le collaborazioni intersettoriali, lo
sviluppo delle funzioni manageriali.
PARTE I
GLI OBIETTIVI DI SALUTE
Un Progetto nazionale per la salute
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 ha come obiettivo principale
la promozione della salute, a cui finalizzare l'organizzazione e
l'erogazione di prestazioni e servizi sanitari.
Tale scelta, legata al riconoscimento che i determinanti della salute
si estendono ben oltre le possibilità di intervento dei servizi
sanitari, impone un'ampia assunzione di responsabilità, a livello
individuale e collettivo. Impone inoltre modificazioni culturali e
strategiche volte alla elaborazione di politiche intersettoriali di
promozione della salute.
Il Progetto nazionale per la salute si articola nei seguenti
obiettivi prioritari:
I. promuovere comportamenti e stili di vita per la salute;
II. contrastare le principali patologie;
III. migliorare il contesto ambientale;
IV. rafforzare la tutela dei soggetti deboli;
V. portare la sanità italiana in Europa.
Gli obiettivi di salute identificati dal Psn 1998-2000 sono il frutto
di un'analisi del quadro epidemiologico della popolazione italiana,
come evidenziato dalla Relazione sullo stato sanitario del paese 1996
del Ministero della Sanità, del confronto con le indicazioni e gli
obiettivi proposti per l'anno 2000 dall'organizzazione Mondiale della
Sanità per le nazioni appartenenti alla Regione Europea, oltre che
della valutazione delle concrete possibilità di intervento nel corso
del prossimo triennio.
Il triennio 1998-2000 segna l'avvio di un Progetto nazionale per la
salute che si estende lungo un arco temporale che va oltre l'anno
2000. Il periodo di validità del Psn 1998-2000 coincide con la prima
fase di un percorso di miglioramento dei livelli di salute che si
propone traguardi realizzabili nel medio e lungo periodo.
Gli obiettivi individuati non esauriscono tutti i bisogni di salute
del Paese. Altri obiettivi, non espressamente richiamati
costituiscono aree di grande interesse che potranno essere assunti
dalle Regioni a partire da analisi epidemiologiche specifiche.
Per ciascun obiettivo di salute sono enunciati i traguardi da
raggiungere e le azioni da privilegiare.
I traguardi da raggiungere sono esplicitati in termini generali, con
riguardo alla direzione di tendenza da promuovere o da rafforzare, e
ove possibile in termini puntuali, con riferimento ai valori da
raggiungere a livello nazionale.
Tendenze e traguardi sono riassunti nella tabella n. 1 riportata al
termine della parte II del presente Piano.
La linea base e le fonti a cui fare riferimento per il monitoraggio
delle tendenze osservate nel triennio sono indicate contestualmente
ai singoli obiettivi.
Le azioni enunciate con riguardo ai singoli obiettivi forniscono
prime indicazioni circa gli interventi da privilegiare e le attività
da sviluppare nei piani regionali e aziendali. In virtù
dell'intersettorialità degli interventi proposti, le azioni
funzionali alla realizzazione degli obiettivi di Piano risultano
spesso complementari. Pertanto, con riguardo ai singoli obiettivi,
sono state indicate le attività principali a cui dovranno ispirarsi
le azioni, tralasciando l'inserimento (ed evitando la duplicazione)
di interventi già compresi tra quelli relativi ad altri obiettivi
individuati in altre parti del Psn.
Ai fini della valutazione delle azioni intraprese, oltre agli
indicatori di obiettivo di cui sopra, sono comuni a tutti gli
obiettivi due parametri verificabili a livello centrale, regionale e
locale, relativi al numero di:
- linee guida prodotte, adottate e diffuse,
- campagne di prevenzione e informazione realizzate, tenuto
conto della numerosità della popolazione effettivamente
raggiunta.
Ulteriori precisazioni tecnico-operative sui traguardi da
raggiungere, sugli interventi da privilegiare e sugli indicatori da
utilizzare per il monitoraggio dei risultati saranno oggetto di
successivi documenti di indirizzo, sotto forma di Linee guida,
proposte metodologiche e supporti informativi.
OBIETTIVO I
PROMUOVERE COMPORTAMENTI E STILI DI VITA PER LA SALUTE
Numerose condizioni di morbosità, disabilità e mortalità prematura
possono essere prevenute attraverso l'adozione di modelli
comportamentali e stili di vita positivi, socialmente condivisi.
Con l'Obiettivo I, il Piano sanitario nazionale 1998-2000 propone di
promuovere l'adozione di comportamenti e stili di vita in grado di
favorire la salute e di sostenere la diffusione di attività di
controllo e di riduzione dei fattori di rischio, soprattutto con
riguardo ai gruppi sociali più svantaggiati, attraverso azioni
concernenti:
- Alimentazione
- Fumo
- Alcol
- Attività Fisica
ALIMENTAZIONE
Nell'ambito dei fattori in grado di aumentare la capacità
individuale a controllare, mantenere e migliorare lo stato di salute,
l'alimentazione riveste un ruolo fondamentale.
In particolare, il conseguimento di alcuni standard nutrizionali
raccomandati (Linee guida per una sana alimentazione Italiana
dell'istituto Nazionale della Nutrizione, 1997) appare in grado di
determinare importanti riduzioni nell'incidenza e nella mortalità
per patologie cardio e cerebrovascolari e per tumore del colon-etto,
oltre che per numerose altre patologie (diabete, ipertensione, ecc.).
Analogamente, la riduzione dell'obesità è un importante obiettivo
di salute collegato all'alimentazione e all'attività fisica.
In tale ottica appare necessario promuovere l'adozione di modelli
alimentari mediterranei basati principalmente su cibi di origine
vegetale, attraverso il perseguimento del seguente obiettivo di
carattere generale:
L'alimentazione della popolazione italiana dovrà tendenzialmente
adeguarsi agli standard nutrizionali ottimali raccomandati dagli
organismi scientifici.
In particolare, appare prioritario il perseguimento dei seguenti
obiettivi specifici.
Nella alimentazione della persona adulta, la percentuale di energia
derivante dai grassi non deve essere superiore al 30%, quella
derivante dai grassi saturi deve essere inferiore al 10%, quella
derivante da carboidrati deve essere superiore al 55% e quella
derivante da zuccheri deve essere inferiore al 10%. La quantità di
sale da cucina deve essere inferiore ai 6 grammi/die.
La prevalenza di persone obese (più di 30 di Imc, indice di massa
corporea) deve essere ridotta.
NEL PERIODO 1990-94 L'INDAGINE DELL'ISTITUTO NAZIONALE DELLA
NUTRIZIONE HA RILEVATO I SEGUENTI VALORI:
percentuale di energia da grassi totali 35,7%
percentuale di energia da grassi di origine animale 13,0%
percentuale di energia da carboidrati totali 48,4%
percentuale di energia da zuccheri semplici 12,6%
percentuale di energia da proteine 15,9%
NELL'ANNO 1994 SONO STATE RILEVATE DALL'ISTAT LE SEGUENTI PREVALENZE
DI PERSONE OBESE NELLE PERSONE DI 18 ANNI E PIU':
uomini 7,5%
donne 7,0%
A tal fine, vengono indicate le seguenti azioni specifiche, che
comprendono provvedimenti nazionali e interventi regionali e locali:
- programmi di educazione alimentare mirati a sviluppare un
orientamento critico e responsabile nei riguardi dei comportamenti
alimentari e a favorire l'adozione di standard nutrizionali sani
- interventi di promozione della conoscenza della qualità dei
prodotti alimentari e di verifica della correttezza delle
informazioni ai consumatori;
- attività di promozione della produzione e della diffusione di
prodotti consoni ad una corretta alimentazione;
- azioni di monitoraggio della ristorazione collettiva, in
particolare nei contesti scolastici, lavorativi e di comunità, e di
incentivo alla diffusione di proposte alimentari dietetiche. A tal
fine sarà elaborato uno specifico Progetto Obiettivo per
l'alimentazione e la nutrizione.
FUMO
Consolidate evidenze scientifiche dimostrano la relazione esistente
tra abitudine al fumo di tabacco, esposizione a fumo passivo e stato
di salute.
È attribuibile al fumo il 90% delle morti per tumore polmonare, i
due terzi delle morti per broncopneumopatia cronica e un quarto delle
morti per malattie cardiovascolari. I rischi aumentano in modo
proporzionale al crescere del numero di sigarette fumate ma appaiono
parzialmente reversibili nel tempo: a 15 anni dall'interruzione
dell'abitudine al fumo i rischi di morte degli ex-fumatori si
avvicinano a quelli dei non fumatori.
Anche l'esposizione passiva al fumo di sigaretta costituisce un
importante fattore di rischio; è stato osservato un aumento della
frequenza di tumori polmonari, dell'infarto del miocardio e delle
malattie delle vie respiratorie nei soggetti esposti a fumo passivo.
Il Psn 1998-2000 propone di perseguire i seguenti obiettivi di
carattere generale.
La prevalenza di fumatori e la quantità quotidiana di sigarette
fumate devono ridursi.
In particolare, appare prioritario il perseguimento dei seguenti
obiettivi specifici.
La prevalenza di fumatori di età superiore ai 14 anni non deve
superare il 20% per gli uomini ed il 10% per le donne.
Deve tendere a zero la frequenza delle donne che fumano durante la
gravidanza.
Deve ridursi la prevalenza dei fumatori fra gli adolescenti.
NELL'ANNO 1996 SONO STATI RILEVATI DALL'ISTAT I SEGUENTI VALORI NELLE
PERSONE DI 14 ANNI E PIU':
prevalenza fumatori
uomini 34,9%
donne 17,6%
percentuale ex fumatori
uomini 26,9%
donne 12,2%
numero medio di sigarette fumate al giorno nei fumatori
uomini 16
donne 12
A tal fine, vengono indicate le seguenti azioni specifiche, che
comprendono provvedimenti nazionali e interventi regionali e locali:
- promuovere il rispetto del divieto del fumo nei locali pubblici e
negli ambienti di lavoro;
- promuovere l'attuazione di interventi di educazione sanitaria, con
particolare riferimento alla popolazione in età scolare,
selezionando rigorosamente gli interventi di cui è nota l'efficacia;
- realizzare campagne mirate a promuovere l'interruzione del fumo fra
le donne in gravidanza;
- diffondere misure preventive basate sulle prove;
- vigilare sulla corretta applicazione dei limiti alla pubblicità
diretta e indiretta;
- sostenere azioni volte a favorire la disassuefazione dal fumo,
impegnando anche i medici di medicina generale con programmi
strutturati di provata efficacia;
- promuovere iniziative volte alla limitazione del consumo di tabacco
fra i minori di 16 anni.
ALCOL
L'abuso di alcol è causa diretta di malattia e uno dei principali
determinanti di incidenti.
Gli effetti acuti dell'ingestione di quantità eccessive di alcol
possono condurre ad un aumento del rischio di mortalità o morbosità
per incidenti stradali e domestici e possono minare la sicurezza di
condizioni e ambienti di lavoro.
L'abuso cronico di alcol ha un ruolo eziologico diretto in alcune
patologie specifiche (cirrosi alcolica, sindrome feto-alcolica,
psicosi alcolica, ecc.) e favorente in numerose altre.
Alla luce delle attuali evidenze scientifiche relative agli effetti
di fattori biologici, genetici, ambientali e comportamentali e delle
tendenze registrate nel corso degli ultimi anni in Italia
(significativa riduzione dei consumi alcolici pro-capite) appare
opportuno orientare prioritariamente l'intervento di promozione della
salute verso i forti consumatori a più alto rischio.
Il Psn 1998-2000 propone la realizzazione dei seguenti obiettivi (in
riferimento alla situazione rilevata nel 1995).
La prevalenza dei consumatori di bevande alcoliche che eccedono i 40
grammi/die di alcol, per i maschi ed i 20 grammi/die di alcol per le
donne, dovrà ridursi del 20%.
Inoltre, la prevalenza dei consumatori di bevande alcoliche fuori
pasto dovrà tendenzialmente ridursi del 30%.
NELL'ANNO 1995 SONO STATI RILEVATI DALL'ISTAT I SEGUENTI VALORI NELLE
PERSONE DI 14 ANNI E PIU':
bevono oltre 1/2 litro di vino al giorno
uomini 12,2%
donne 1,8%
bevono oltre 1/2 litro di birra al giorno
uomini 1,9%
donne 0,3%
bevono alcolici fuori pasto
uomini 35,3%
donne 10,1%
A tal fine, sono indicate le seguenti azioni specifiche, di
prevenzione primaria e di promozione della moderazione dei consumi,
che comprendono provvedimenti nazionali e interventi regionali e
locali:
- interventi di regolamentazione della pubblicità dei prodotti
alcolici;
- misure di regolamentazione dell'informazione sul contenuto alcolico
delle bevande, con esplicito riferimento ai possibili effetti
dannosi;
- azioni di controllo della qualità dei prodotti alcolici e di
riduzione del grado alcolico delle bevande;
- campagne di educazione sanitaria, differenziate per i diversi
gruppi di popolazione;
- campagne mirate a controllare i consumi alcolici fra le donne in
gravidanza e a promuovere l'interruzione del consumo;
- sostegno ad iniziative volte alla disassuefazione dall'alcol,
impegnando anche i medici di medicina generale con programmi
strutturati di provata efficacia;
- attività di regolamentazione e monitoraggio della distribuzione
degli alcolici in ambito collettivo e di comunità;
- misure volte a favorire il rispetto dei limiti di concentrazione
ematica di alcol durante la guida;
- regolamentazione della vendita di alcolici in coincidenza di
manifestazioni sportive e culturali e nelle autostrade;
- misure fiscali volte a disincentivare il consumo di alcolici;
- promozione di iniziative che limitino la vendita di bevande
alcoliche ai minori.
Sono inoltre necessarie azioni mirate al miglioramento
dell'assistenza e della riabilitazione dei soggetti alcol-dipendenti.
ATTIVITÀ FISICA
Nell'ambito dell'adozione di stili di vita sani l'attività fisica
riveste un ruolo fondamentale.
Il ruolo protettivo dell'esercizio fisico regolare è stato
dimostrato soprattutto nei riguardi delle patologie cardio e
cerebrovascolari, ma anche di quelle osteoarticolari e metaboliche.
Appare possibile prevedere il perseguimento dei seguenti obiettivi
(il riferimento è alla rilevazione del 1995):
La prevalenza di persone (giovani e aduli) che praticano regolarmente
(almeno una volta la settimana) attività fisico-sportiva nel tempo
libero dovrà aumentare in media del 10%, e comunque non meno del 10%
fra gli anziani.
NELL'ANNO 1995 SONO STATI RILEVATI DALL'ISTAT I SEGUENTI VALORI
RELATIVE ALLA PRATICA DI ATTIVITÀ FISICO-SPORTIVA UNA VOLTA ALLA
SETTIMANA O PIU':
uomini 23,2%
donne 13,3%
uomini 15-19 anni 46,3%
donne 15-19 anni 26,0%
uomini 65 anni e più 4,2%
donne 65 anni e più 1,1%
A tal fine, possono essere indicate le seguenti azioni specifiche, da
sviluppare nei piani regionali e aziendali:
- iniziative rivolte a promuovere l'attività fisica nella
popolazione generale;
- campagne mirate specificamente a promuovere l'attività fisica fra
gli anziani;
- coordinamento e sviluppo di iniziative, da attivare con il
coinvolgimento delle organizzazioni del settore, per la promozione
dell'attività fisica tra i giovani.
OBIETTIVO II
CONTRASTARE LE PRINCIPALI PATOLOGIE
L'obiettivo II del Psn 1998-2000 si propone di contrastare le
principali patologie che colpiscono la popolazione italiana e
provocano il maggior carico di morte e disabilità o malattia
prevenibili attraverso interventi di prevenzione primaria e/o
secondaria.
I criteri adottati per l'individuazione delle aree cruciali di
intervento sono:
1. l'importanza della patologia, in termini di mortalità prematura,
di malattia e/o di disabilità evitabile,
2. la disponibilità di interventi efficaci di prevenzione primaria o
di diagnosi precoce.
Le aree cruciali di intervento individuate sono:
- Malattie cardio e cerebrovascolari
- Tumori
- Malattie infettive
- Incidenti e malattie professionali.
Per le aree di intervento selezionate saranno evidenziati gli
interventi di prevenzione primaria e di diagnosi precoce (quando
possibili). Miglioramenti nell'assistenza sanitaria potranno
sensibilmente contribuire al raggiungimento degli obiettivi di
riduzione della mortalità e della disabilità nonchè di aumento
della qualità della vita.
Le quattro aree di intervento selezionate non esauriscono il quadro
delle condizioni cui il Ssn deve far fronte. In un apposito paragrafo
sono indicate altre condizioni morbose, che richiedono particolare
attenzione, e per le quali sono previsti progetti speciali e
normative specifiche ai quali si rimanda.
MALATTIE CARDIO E CEREBROVASCOLARI
Le patologie del sistema circolatorio sono responsabili del 44% dei
decessi registrati in Italia nel 1993.
La mortalità per malattie cardio e cerebrovascolari è in
diminuzione nel periodo 1971-1993.
Particolare attenzione meritano le differenze registrate nella
incidenza e nella mortalità in relazione alle diverse aree
geografiche e condizioni socioeconomiche dei diversi gruppi di
popolazione.
I principali fattori di rischio riconosciuti a livello individuale e
collettivo per le malattie ischemiche del Cuore e per gli accidenti
cerebrovascolari sono l'abitudine al fumo di tabacco, la ridotta
attività fisica, gli elevati livelli di colesterolemia e di
pressione arteriosa. Tali fattori di rischio possono essere
influenzati attraverso la modificazione delle abitudini alimentari e
dello stile di vita già affrontati nell'Obiettivo I del Piano
sanitario nazionale 1998-2000. Quando la riduzione dell'esposizione
ai fattori di rischio non è sufficiente, è necessario ricorrere ad
un adeguato trattamento farmacologico dell'ipertensione e
dell'ipercolesterolemia.
Il Psn 1998-2000 si propone di realizzare i seguenti obiettivi (in
riferimento alla situazione della mortalità del 1993):
La mortalità derivante da malattie ischemiche del cuore dovrà
ridursi di almeno il 10%.
La mortalità derivante da malattie cerebrovascolari dovrà ridursi
di almeno il 10%.
Le diseguaglianze in termini mortalità fra aree geografiche e fra
gruppi sociali dovranno ridursi.
La qualità della vita del paziente affetto da patologie cardio e
cerebrovascolari dovrà migliorare.
LE STATISTICHE DI MORTALITÀ DELL'ISTAT DEL 1993 FORNISCONO I
SEGUENTI TASSI DI MORTALITÀ (PER 10.000 AB., ETÀ 45-74 ANNI):
malattie ischemiche del cuore: uomini 23,0
malattie ischemiche del cuore: donne 7,0
malattie cerebrovascolari: uomini 10,0
malattie cerebrovascolari: donne 7,0
A tal fine, vengono indicate le seguenti azioni da sviluppare nei
piani regionali e aziendali:
a) Interventi finalizzati alla prevenzione nella popolazione
generale
Gli interventi dovranno essere focalizzati sui benefici derivanti
dalla abolizione o dalla riduzione del fumo, dalla adozione di stili
di vita caratterizzati da una sana alimentazione e da un aumento
dell'attività fisica, dal perseguimento di livelli ottimali per
quanto riguarda la colesterolemia e la pressione arteriosa.
Le azioni potranno avvalersi di campagne di educazione sanitaria e di
sensibilizzazione degli operatori sanitari, per il controllo dei
fattori di rischio nella popolazione.
b) Interventi finalizzati alla prevenzione nelle persone a rischio
Gli interventi dovranno essere mirati alla diminuzione dei livelli
dei fattori di rischio e alla prevenzione delle complicanze nelle
persone già affette da una patologia cardiovascolare.
Le azioni potranno essere finalizzate a:
- l'identificazione e l'assistenza differenziata dei soggetti ad alto
rischio,
- la produzione, la diffusione e l'adozione di Linee guida per
l'assistenza ai soggetti ipertesi e ipercolesterolemici,
- l'attivazione di programmi di riabilitazione.
TUMORI
In Italia i tumori rappresentano circa il 30% delle cause di morte.
Le neoplasie del polmone, del colon-retto e dello stomaco sono le
cause di morte più frequenti fra gli uomini, cui si aggiungono, per
le donne, i tumori della mammella e dell'utero.
È possibile stimare in circa 270.000 i nuovi casi di tumore
diagnosticati ogni anno in Italia e in circa un milione i pazienti
con tumore.
Sulla base delle dinamiche registrate tra il 1970 e il 1990, la
diminuzione dei tumori dello stomaco e il contestuale incremento dei
tumori colorettali e della mammella lasciano prevedere, per il
futuro, una stabilizzazione complessiva dei tassi di incidenza dei
tumori maligni per gli uomini e un consolidamento della riduzione dei
tassi per le donne (pari, nel periodo esaminato, al 7%).
La sopravvivenza, a cinque anni dalla diagnosi, è complessivamente
in lieve aumento (in analogia con il resto dell'Europa) e pari, per
l'insieme dei tumori maligni, al 40%, con intuibili differenze fra i
tumori a prognosi più sfavorevole, quali quelli polmonare e
gastrico, rispetto a quelli con prognosi più favorevole, quali le
neoplasie della mammella e dell'utero.
Particolare attenzione meritano le differenze registrate nella
incidenza, nella sopravvivenza e nella mortalità per tumori in
relazione alle diverse aree geografiche del territorio nazionale e
alle differenti condizioni socioeconomiche dei diversi gruppi di
popolazione.
Numerose evidenze scientifiche documentano i fattori di rischio
favorenti l'insorgenza delle neoplasie maligne. I fattori legati al
comportamento (fumo e alimentazione) e all'ambiente di vita e di
lavoro (inquinamento e esposizione ad alcuni cancerogeni, in
particolare amianto, benzene e cloruro di vinile monomero) possono
essere direttamente o indirettamente modificati attraverso le
attività finalizzate alla prevenzione primaria indicate negli
Obiettivi I e III del Piano sanitario nazionale 1998-2000. La
realizzazione di programmi di screening selettivi e di diagnosi
precoce possono contribuire a contrastare specifiche forme di
neoplasie.
I risultati in termini di mortalità di questi interventi di
prevenzione potranno essere osservati solo nel medio termine, ben
oltre i limiti temporali di validità formale del Piano sanitario
nazionale 1998-2000, e comunque nell'ipotesi di azioni costanti e
durature.
Si ritiene comunque necessario individuare fin d'ora il programma di
intervento ed indicare i relativi obiettivi tendenziali, specifici
per le diverse neoplasie.
Indicazioni operative di settore sono state individuate dalla
Commissione Oncologica Nazionale nelle apposite Linee guida
pubblicate sulla G.U. del 20 febbraio 1996 (n. 42) e del 1 giugno
1996 (Supplemento Ordinario n. 88).
In considerazione delle tendenze dell'incidenza, della mortalità e
della sopravvivenza per tumori e alla luce degli interventi proposti,
il Psn 1998-2000 si propone di realizzare i seguenti obiettivi
generali:
La mortalità derivante da tumori maligni dovrà ridursi.
Le differenze di sopravvivenza relative ai tumori maligni all'interno
del territorio nazionale dovranno ridursi.
Le diseguaglianze per i principali tumori in termini di incidenza,
sopravvivenza e mortalità tra classi sociali di popolazione dovranno
ridursi.
La qualità della vita del paziente oncologico dovrà migliorare.
In particolare, con riguardo all'obiettivo di riduzione della
mortalità per tumori, appare possibile il perseguimento dei seguenti
obiettivi specifici nella classe di età 0-64 anni (in riferimento
alla situazione della mortalità del 1993):
- la mortalità da tumori maligni dovrà essere ridotta del 10% per
gli uomini e del 5% perle donne;
- la mortalità derivante da tumore del polmone dovrà essere ridotta
del 10% per i maschi e stabilizzarsi per le donne;
- la mortalità derivante da tumore della mammella dovrà essere
ridotta del 5%;
- la mortalità derivante da tumore dello stomaco dovrà essere
ridotta del 10%;
- la mortalità derivante da tumore del colon-retto dovrà
stabilizzarsi;
- la mortalità derivante da tumore della cervice dell'utero dovrà
essere ridotta del 10%.
LE STATISTICHE DI MORTALITÀ DELL'ISTAT DEL 1993 FORNISCONO I
SEGUENTI TASSI DI MORTALITÀ (PER 10.000 AB., ETÀ 0-64 ANNI):
tumori maligni: uomini 11,3
donne 7,3
tumore del polmone: uomini 3,7
donne 0,6
tumore della mammella: donne 2,0
tumore dello stomaco: uomini 0,8
donne 0,4
tumore del colon-retto: uomini 0,9
donne 0,7
tumore dell'utero: donne 0,4
Oltre agli interventi di prevenzione primaria sugli stili di vita e
sull'ambiente di vita e di lavoro, di cui agli obiettivi di salute I
e III del Psn, sono indicate le seguenti azioni da sviluppare nei
piani regionali e aziendali:
a) Interventi di diagnosi precoce
Campagne di screening per la diagnosi precoce e per il controllo
periodico dei fattori di rischio. In particolare, risultano efficaci
a fronte delle risorse utilizzate i programmi per la diagnosi precoce
dei tumori della mammella, del collo dell'utero e, per alcune
popolazioni, dell'apparato digerente (in particolare del colon-etto).
Sono pertanto da estendere a tutto il territorio nazionale:
- lo screening mammografico con periodicità biennale per le donne
tra 50 e 69 anni, per il carcinoma mammario;
- lo screening tramite pap test con periodicità triennale per le
donne tra 25 e 64 anni, per il carcinoma del collo dell'utero;
- la diagnosi precoce delle patologie tumorali eredo-familiari
invasive e preinvasive nei soggetti riconosciuti ad alto rischio,
limitatamente alle patologie per le quali la diagnosi precoce si è
dimostrata efficace nel modificare la storia naturale della malattia.
Oltre a garantire la valutazione periodica dei livelli di
partecipazione da parte della popolazione selezionata, soprattutto
dei gruppi meno istruiti e avvantaggiati, i programmi di screening
dovranno prevedere:
- la predisposizione di Linee guida per la conferma diagnostica dei
casi sospetti identificati ed il trattamento tempestivo dei casi
confermati;
- l'istituzione di un sistema di controllo di qualità dei programmi
di diagnosi precoce.
b) Interventi per il miglioramento della qualità della vita
Programmi di intervento dovranno essere attuati per il miglioramento
della qualità della vita dei pazienti affetti da tumore, con
particolare riguardo all'umanizzazione dell'assistenza, alla
prevenzione delle complicanze e alla riparazione e riabilitazione
degli esiti.
Le iniziative possono avvalersi dei seguenti interventi:
- produzione, diffusione e adozione di Linee guida per l'assistenza
ai pazienti oncologici terminali,
- attivazione di appropriati programmi di riabilitazione e per la
terapia palliativa e del dolore,
- diffusione di forme di assistenza domiciliare che favoriscano il
concorso della famiglia e della rete sociale del paziente.
Va infine promossa la rilevazione della incidenza dei tumori tramite
la rete dei Registri Tumori e la realizzazione di stime di incidenza,
prevalenza e sopravvivenza per l'intera popolazione italiana
MALATTIE INFETTIVE
Le malattie infettive continuano a rappresentare un rilevante
problema sanitario, nonostante la disponibilità, per molte di esse,
di efficaci interventi preventivi e terapeutici. Ciò può essere
attribuito a molti fattori fra cui:
- l'incompleta adozione di misure di provata efficacia, come nel caso
della prevenzione di talune infezioni ospedaliere e delle malattie
prevenibili mediante vaccini;
- le mutate condizioni sociali ed epidemiologiche, che favoriscono il
riemergere di malattie in via di eradicazione, quali la tubercolosi;
- la comparsa di malattie infettive prima sconosciute e la selezione
di germi particolarmente virulenti o resistenti agli antibiotici.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 individua quattro aree
prioritarie di intervento: la prevenzione delle infezioni da Hiv; la
prevenzione delle infezioni ospedaliere; la prevenzione e il
trattamento della tubercolosi; la prevenzione mediante vaccini di
quelle malattie per le quali i programmi di vaccinazione presentano
un rapporto rischio-beneficio e costo-beneficio favorevole.
La prevenzione delle malattie infettive mediante i vaccini è un
intervento di sanità pubblica caratterizzato da rapporti
rischio-beneficio e costo-beneficio con pochi analoghi fra gli
interventi sanitari.
L'incidenza di infezioni acquisite in ospedale, che in Italia
colpisce tra il 5% e il 10% di tutti i pazienti ricoverati, e un
importante e sensibile indicatore della qualità dell'assistenza
prestata. Accanto ai tradizionali rischi legati ai problemi di igiene
ambientale, particolare rilevanza nella prevenzione delle infezioni
ospedaliere assume infatti l'adozione di comportamenti e pratiche
professionali e di assetti organizzativi orientati a minimizzare il
rischio di trasmissione dell'infezione.
La tempestiva identificazione e il trattamento secondo i regimi
raccomandati e per il periodo di tempo necessario delle malattie
infettive emergenti e riemergenti rappresentano gli interventi più
efficaci per ridurre il danno individuale nonchè le fonti di
infezione ed il rischio di trasmissione nella popolazione.
La diffusione di ceppi di microrganismi multiresistenti o resistenti
ai farmaci di ultima generazione rappresenta una emergenza sanitaria
in tutto il mondo e deve essere attentamente sorvegliata e
contrastata con interventi efficaci.
Sulla base di tali considerazioni sono definiti i seguenti obiettivi
specifici.
La copertura vaccinale per la popolazione di età inferiore ai 24
mesi, anche immigrata, oltre a quanto già previsto dalla normativa
vigente in materia di vaccinazioni obbligatorie, dovrà raggiungere
almeno il 95% su tutto il territorio nazionale per Morbillo, Rosolia,
Parotite, Pertosse, Haemophilus influenzae.
La copertura vaccinale contro l'influenza per la popolazione al di
sopra dei 64 anni dovrà raggiungere il 75%.
Dovranno essere monitorati gli effetti indesiderati di tutte le
vaccinazioni.
Il virus della Poliomielite dovrà essere eradicato dal territorio
nazionale.
L'esito del trattamento dei casi di tubercolosi dovrà essere
monitorato, dimostrando che il trattamento farmacologico è stato
completato in almeno l'85% dei casi diagnosticati.
L'incidenza delle infezioni ospedaliere dovrà ridursi di almeno il
25%, con particolare riguardo a infezioni delle vie urinarie,
infezioni della ferita chirurgica, polmoniti post operatorie o
associate a ventilazione assistita e infezioni associate a cateteri
intravascolari.
NELL'ANNO 1995 IL MINISTERO DELLA SANITÀ REGISTRA I SEGUENTI TASSI
DI COPERTURA VACCINALE NELLA POPOLAZIONE DI ETÀ INFERIORE AI 24 MESI
DI VITA:
morbillo 50%
pertosse 40%
poliomielite 95%
Hemophilus &gt;10%
Incidenza infezioni ospedaliere 5%-10%
La lotta alle malattie infettive emergenti e riemergenti si realizza
attraverso:
- la realizzazione di interventi volti alla sensibilizzazione della
popolazione e di tutti gli operatori sanitari nei confronti della
prevenzione delle malattie infettive e della importanza di una
efficace copertura vaccinale;
- l'attivazione o l'adeguamento di sistemi di sorveglianza integrati,
che includano sistemi di sorveglianza basati sul laboratorio;
- l'attivazione di sistemi informativi di rapida allerta, collegati
ad analoghi sistemi europei ed extraeuropei;
- l'attivazione di sistemi di sorveglianza della farmacoresistenza,
con particolare riguardo alla Tbc umana;
- l'adozione di politiche dell'uso del farmaco antimicrobico, nel
mondo umano e in quello animale, volte a contrastare lo sviluppo di
germi antibiotico-resistenti;
- la sorveglianza delle infezioni trasmesse da e con alimenti;
- il monitoraggio delle zoonosi;
- l'attivazione di un programma per la sorveglianza, la prevenzione e
il controllo delle infezioni in ogni presidio ospedaliero, orientato
sia ai pazienti sia agli operatori sanitari. Tale programma
rappresenta un criterio di accreditamento della struttura e deve
prevedere l'istituzione di un Comitato di controllo delle infezioni
ospedaliere, l'assegnazione di specifiche responsabilità gestionali
a personale qualificato e la definizione di politiche di intervento e
di protocolli scritti.
Particolare attenzione va posta alla sorveglianza e alla prevenzione
delle infezioni da Hiv/Aids. Per questo settore, la strategia di
intervento è fissata dall'emanando Progetto Obiettivo Aids
1998-2000.
INCIDENTI E MALATTIE PROFESSIONALI
Gli incidenti, gli infortuni e le malattie professionali, nonchè le
loro conseguenze in termini di costi sociosanitari e di qualità
della vita, costituiscono un problema prioritario per la sanità
pubblica.
In questa sezione vengono considerati gli incidenti stradali, gli
incidenti domestici, gli incidenti sul lavoro e le malattie
professionali.
Incidenti stradali
La mortalità associata agli incidenti stradali rappresenta l'1,5-2%
della totalità dei decessi. Un numero elevato di morti avviene in
età giovanile: fra gli uomini con meno di quaranta anni gli
incidenti stradali costituiscono la prima causa di morte.
La morbosità associata agli incidenti stradali è rilevante, cosi
come la frequenza di disabilità residue.
Il Psn si propone i seguenti obiettivi (in riferimento alla
situazione relativa al 1993).
La mortalità derivante dagli incidenti stradali dovrà essere
ridotta in media del 20% e comunque non meno del 20% nella fascia di
età tra i 15 e i 24 anni.
Le menomazioni gravi permanenti conseguenti a incidenti stradali
dovranno ridursi.
LE STATISTICHE DI MORTALITÀ DELL'ISTAT DEL 1993 FORNISCONO I
SEGUENTI TASSI DI MORTALITÀ (PER 100.000 ABITANTI) PER INCIDENTI
STRADALI:
tutte le età
uomini 23,7
donne 6,5
15-24 anni
uomini 40,9
donne 8,9
Oltre agli interventi sugli stili di vita di cui all'Obiettivo I del
Psn, sono indicate le seguenti azioni prioritarie:
- aumentare l'utilizzo del casco da parte degli utenti di veicoli a
motore a due ruote;
- aumentare gli standard di sicurezza dei veicoli e diffondere l'uso
corretto dei dispositivi di sicurezza (cinture e seggiolini);
- migliorare le condizioni di viabilità (segnaletica stradale,
illuminazione, condizioni di percorribilità, ecc.) nelle zone ad
alto rischio di incidenti stradali,
- favorire la guida sicura, attraverso interventi per il rispetto dei
limiti di velocità e per ridurre la guida in stato di ebbrezza, in
particolare nelle ore serali e notturne;
- potenziare i trasporti pubblici.
Incidenti domestici
Gli incidenti domestici rappresentano un fenomeno di grande rilevanza
nell'ambito dei temi legati alla prevenzione degli eventi evitabili.
Le persone tendono ad associare situazioni di rischio di infortunio
prevalentemente ai luoghi di lavoro e ai mezzi di trasporto.
L'ampiezza del fenomeno degli infortuni in ambiente domestico deve
peraltro rendere consapevole la collettività che le mura domestiche
rappresentano un ambito di sicurezza solo se sono rispettate
condizioni di corretto utilizzo degli spazi e degli oggetti.
Particolare attenzione deve essere dedicata agli incidenti che
coinvolgono gli anziani, soprattutto quelli istituzionalizzati.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 si pone i seguenti obiettivi
generali.
Il numero di infortuni domestici dovrà ridursi.
In particolare, dovrà diminuire l'entità del fenomeno nelle
categorie più a rischio, specificamente i bambini e gli anziani.
LE STATISTICHE DI MORTALITÀ DELL'ISTAT DEL 1993 FORNISCONO I
SEGUENTI TASSI DI MORTALITÀ PER INCIDENTI NON STRADALI PER 100.000
ABITANTI:
tutte le età
uomini 22,8
donne 24,8
età 0-5 anni
uomini 4,0
donne 3,6
età 65 anni e più
uomini 94,8
donne 122,7
N.B.: SI STIMA CHE CIRCA LA METÀ DEGLI NCIDENTI AVVENGA IN CASA O
NELLE PERTINENZE (INCIDENTI DOMESTICI).
Possono essere indicate le seguenti azioni da privilegiare nella
definizione dei piani di intervento:
- incentivazione delle misure di sicurezza domestica strutturale ed
impiantistica e di requisiti di sicurezza dei complementi di arredo e
dei giocattoli;
- predisposizione di programmi intersettoriali volti a favorire
l'adattamento degli spazi domestici alle condizioni di disabilità e
di ridotta funzionalità dei soggetti a rischio;
- sviluppo di campagne finalizzate all'informazione e alla
sensibilizzazione nei confronti dei rischi presenti negli spazi
domestici, rivolte particolarmente alle categorie più "a rischio";
- costruzione di un sistema di sorveglianza epidemiologica del
fenomeno infortunistico e individuazione di criteri di misura degli
infortuni domestici.
Incidenti sul lavoro
La salute e il benessere nei luoghi di lavoro costituiscono gli
obiettivi prioritari da raggiungere per assicurare lo sviluppo di
attività lavorative sicure, produttive e competitive. Sebbene questo
convincimento sia ampiamente consolidato in tutti i paesi
industrializzati e gli sforzi intrapresi in questa direzione
risultino significativi, il numero degli eventi dannosi che si
verificano nei luoghi di lavoro rimane ancora elevato.
In Italia, il fenomeno infortunistico, pur in leggera flessione,
risulta ancora troppo consistente per non rappresentare un motivo di
forte preoccupazione. Secondo i dati di fonte INAIL, gli infortuni
avvenuti nel 1996 sono oltre 630 mila di cui 1.081 mortali.
I settori a più alto rischio di infortunio sono l'agricoltura,
l'edilizia, i trasporti, l'industria estrattiva e del legno.
Nell'ambito della popolazione infortunata, 4 infortuni su 100
riguardano, nel settore industriale, lavoratori con età inferiore o
uguale a 18 anni, mentre nel settore agricolo, 15 infortuni su 100
coinvolgono addetti con più di 60 anni e in 29 casi su 100
colpiscono le donne.
Il quadro statistico risulta peraltro sottostimato poichè non
comprende alcune aree lavorative non assicurate dall'INAIL e non
tiene conto del fenomeno sommerso.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone i seguenti obiettivi
generali.
La frequenza degli infortuni sul lavoro dovrà ridursi del 10%.
In particolare, dovrà ridursi la frequenza nei settori produttivi a
maggior rischio e per gli infortuni più gravi.
CASI DI INFORTUNIO PER MILIONE DI ORE LAVORATE (1996; INAIL, ISPESL):
agricoltura
totale 38,8
di cui: inabilità permanente o morte 2,5
industria
totale 22,7
di cui: inabilità permanente o morte 1,0
Le strategie d'intervento volte a limitare il fenomeno infortunistico
dovrebbero privilegiare:
- il potenziamento ed il coordinamento di tutte le attività di
prevenzione e vigilanza svolte dagli organismi istituzionali
interessati;
- la piena applicazione del D.Lgs. 626/94 e successive modificazioni
e l'immediata emanazione di tutti i decreti attuativi previsti dallo
stesso dispositivo di legge;
- la promozione di iniziative che favoriscano la circolazione
dell'informazione, la formazione e l'aggiornamento dei principali
soggetti della prevenzione;
- i processi di verifica della qualità e dell'efficacia delle azioni
preventive attuate;
- la costruzione di sistemi di sorveglianza epidemiologica orientati
alla prevenzione (con particolare attenzione all'organizzazione del
lavoro) che consentano di monitorare il fenomeno infortunistico e di
evidenziare le modalità e le cause degli eventi dannosi.
Azioni specifiche, da parte delle Regioni e delle Aziende sanitarie
interessate, dovranno essere sviluppate relativamente alle "Grandi
opere" che si attueranno nel triennio di validità del Piano (Alta
velocità, Opere per il Giubileo), anche con un adeguato monitoraggio
degli infortuni e degli interventi di prevenzione messi in atto.
Malattie professionali
Il numero delle malattie professionali denunciate, pur in
diminuzione, oscilla intorno a 30.000 casi all'anno, mentre quelle
riconosciute si aggirano intorno a 6.000 casi l'anno. I settori
industriali maggiormente coinvolti sono il metallurgico, le
costruzioni, il minerario, il chimico, il tessile ed i trasporti. Le
patologie di più frequente riscontro sono, nell'industria,
l'ipoacusia da rumore, le malattie cutanee, le pneumoconiosi e le
malattie osteo-articolari e, in agricoltura, l'asma bronchiale,
l'ipoacusia da rumore e le alveoliti allergiche. Tuttora poco
conosciuto è il settore delle patologie correlate con il lavoro,
associate frequentemente alla organizzazione del lavoro e ai carichi
di fatica, fisica o mentale.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone i seguenti obiettivi
generali.
Il numero delle malattie professionali e delle patologie correlate al
lavoro deve diminuire.
NUMERO DI MALATTIE PROFESSIONALI DENUNCIATE NEL 1996 SECONDO L'INAIL
E L'ISPESL:
agricoltura 972
industria e terziario 30.821
totale 31.793
A tal fine, possono essere indicate le seguenti azioni da sviluppare
nei piani regionali e aziendali:
- potenziamento e razionalizzazione delle attività di formazione
degli addetti alla vigilanza e controllo;
- realizzazione di un'informazione continua e completa nei confronti
dei lavoratori;
- monitoraggio di parametri indicativi e realizzazione di una
funzionale rete di epidemiologia occupazionale;
- perseguimento della piena realizzazione dell'adeguamento alle
esigenze di prevenzione e sicurezza sancite dalla recente normativa
di settore;
- perseguimento sanzionatorio e giudiziario delle inadempienze alla
legge;
- interventi volti a migliorare la qualità e la completezza delle
rilevazioni sulle malattie professionali e a sviluppare indagini
sulle patologie correlate con il lavoro.
Altre patologie di particolare rilievo sociale
Oltre alle quattro aree di intervento già indicate nei paragrafi
precedenti (malattie cardio e cerebrovascolari, tumori, malattie
infettive, incidenti e malattie professionali), altre condizioni
morbose rientrano nel quadro delle patologie cui va riconosciuto
carattere di particolare rilievo sociale.
Per alcune condizioni morbose sono già disponibili, o in via di
definizione, provvedimenti normativi e documenti di indirizzo di
carattere generale volti a precisare, per ciascun ambito, gli
obiettivi da raggiungere, gli interventi da privilegiare e le
indicazioni di ordine organizzativo.
Ci si riferisce in particolare a:
- diabete mellito, patologia per la quale il Piano si impegna a
favore del continuo miglioramento e della costante verifica della
qualità dell'assistenza, anche in relazione alla normativa esistente
in tema di prevenzione e cura (l. 115/1987),
- fibrosi cistica (interventi di prevenzione e cura, legge 548/1993),
errori metabolici congeniti e morbo celiaco (assistenza sanitaria
integrativa, D.M. 1.7.1982).
Meritano specifica attenzione, in quanto importanti cause di
invalidità, altre condizioni morbose rappresentate da:
- malattie reumatiche croniche, soprattutto nelle torme gravi che
colpiscono l'età giovanile e adulta;
- malattie allergiche, specialmente in età pediatrica nelle forme
respiratorie;
- malattie dell'apparato cardio-respiratorio, con particolare
riguardo all'asma bronchiale e alla bronchite cronica;
- malattie del sistema nervoso centrale, sia acute sia
cronico-degenerative;
- nefropatie, soprattutto nelle forme che esitano in insufficienza
renale con conseguente necessità di emodialisi o di dialisi
peritoneale;
- disturbi del comportamento alimentare, anoressia e bulimia nervosa;
- malattie dell'apparato digerente, specificamente nelle forme
croniche e, in particolare, le epatopatie di origine virale.
Per tali condizioni il Piano Sanitario Nazionale prevede la
elaborazione e la diffusione di apposite Linee guida, secondo i
criteri di priorità e la metodologia discussi nell'apposito
capitolo.
Nel quadro delle patologie di rilevanza sociale, va inoltre
considerata con particolare attenzione la fascia di popolazione dei
portatori di handicap (cui si riferiscono specifiche disposizioni:
legge 5.2.1992, n. 104, legge 27.10.1993, n. 423). Si tratta di
soggetti destinati a convivere con una limitazione spesso rilevante
della propria autonomia funzionale ed esposti al rischio di possibili
ulteriori involuzioni, da contrastare con interventi di prevenzione
di secondo e terzo livello.
Va osservato infine come l'intero ambito delle malattie di rilevanza
sociale si caratterizzi in funzione dell'importanza che assumono gli
interventi di carattere preventivo, soprattutto quelli diretti a
modificare comportamenti e stili di vita (di cui agli Obiettivi I e
III del Psn), gli interventi di riabilitazione (di cui all'Obiettivo
V) e gli interventi di integrazione sociosanitaria (di cui alla parte
II del Psn sulle strategie di cambiamento).
OBIETTIVO III
MIGLIORARE IL CONTESTO AMBIENTALE
Qualsiasi contaminante presente nell'ecosistema interagisce con gli
organismi viventi. L'attivazione del processo finalizzato al
mantenimento e al miglioramento della salute non può pertanto
prescindere dalla valutazione dei determinanti ambientali. In
particolare la qualità dell'aria, dell'acqua, degli alimenti e
dell'ambiente in toto riveste un ruolo determinante.
La qualità dell'ambiente dipende sostanzialmente dai modelli di vita
e di produzione dei beni in essere sul territorio; essa quindi è
direttamente orientata dalle scelte di governo del sistema. Gli
elementi descrittivi del sistema non sono attualmente
sufficientemente conosciuti; ancor più, mancano informazioni sulle
correlazioni tra tali elementi - allorchè rappresentano fattori di
rischio - e lo stato di salute della popolazione. Anche utilizzando
le informazioni derivanti dalle esperienze acquisite, occorre in via
prioritaria colmare il debito informativo.
La pluralità di soggetti coinvolti e la multisettorialità degli
approcci necessari prospettano attività di medio e lungo termine ed
investono competenze e risorse che non possono essere limitate a
quelle sanitarie. Nell'ambito di un progetto nazionale per la salute
appare dunque opportuno privilegiare le attività destinate al
monitoraggio ambientale con riguardo alle situazioni definite ad
elevato rischio e alle fasce più deboli di popolazione.
Anche in relazione alla complessità di interventi richiesti ed alle
conoscenze del territorio acquisite, è indispensabile realizzare un
sistema di connessione a rete tra i diversi soggetti impegnati nel
settore (Dipartimento di Prevenzione Aziendale, PMP o ARPA, ANPA e
altre istituzioni) al fine di promuovere ogni possibile sinergia e di
evitare indesiderate ridondanze.
La creazione di tale network permette tra l'altro di impostare
correttamente la valutazione del rischio per la salute connessa alle
matrici ambientali e la sua conseguente gestione. In tal senso è
indispensabile valutare con opportuni modelli l'impatto di un
inquinante sull'ecosistema, censire i punti o i fattori di rischio e
graduarne il rilievo, valutare la popolazione coinvolta e la durata
dell'esposizione e le correlazioni comunque intercorrenti, onde
accertare i riflessi sanitari e l'eventuale entità del danno. Solo
sulla base della valutazione effettuata è possibile gestire
l'ipotetico rischio individuando, ove necessario, le possibilità di
intervento (economico, giuridico, amministrativo, tecnico, ecc.).
ARIA
L'inquinamento atmosferico urbano - derivante da traffico veicolare,
dai sistemi di riscaldamento o da sistemi di produzione industriale -
è un importante fattore di rischio per la salute per il quale non si
dispone di valutazioni epidemiologiche esaustive. È stato stimato
che l'inquinamento atmosferico di tipo urbano riveste un ruolo
nell'eziologia del tumore polmonare valutabile in un eccesso di
rischio fino al 33% per gli abitanti delle aree metropolitane,
indipendentemente dall'abitudine al fumo di tabacco. Persistono,
tuttavia, incertezze nelle stime del rischio di tumori potenzialmente
attribuibili all'inquinamento.
È stata descritta in modo coerente la relazione tra concentrazione
ambientale di inquinanti, che si registrano in molte aree italiane,
ed aumento della morbosità e della mortalità, specie per cause
respiratorie. In particolare, gli inquinanti ambientali provocano un
danno respiratorio cronico, inducono un aggravamento dei sintomi di
asma bronchiale, aumentano il ricorso all'assistenza sanitaria,
compresa l'ospedalizzazione, aumentano la probabilità di morte in
soggetti già affetti da patologie invalidanti. Tra i diversi fattori
di inquinamento dell'aria meritano attenzione, per il potenziale di
rischio per la salute che rappresentano, le polveri, specie le più
fini e più facilmente respirabili, l'anidride solforosa, l'ossido di
carbonio, gli ossidi di azoto, il benzene e l'amianto nonchè
l'ozono, inquinante fotochimico il cui impatto sanitario non è
ancora stato valutato in modo esaustivo.
Infine, va sottolineata l'importanza della qualità dell'aria negli
ambienti confinati quale determinante dello stato di salute; in
particolare, l'inquinamento da fumo di tabacco e la contaminazione da
radon sono trattati nei capitoli specifici (Fumo e Radiazioni).
Sulla base di tali considerazioni, pur in presenza di difficoltà
nella definizione di obiettivi specifici, è indispensabile indicare
alcune azioni prioritarie per il miglioramento della qualità
dell'aria atmosferica.
Nel triennio 1998-2000, dovranno essere prioritariamente realizzate
le seguenti iniziative volte alla riduzione dell'inquinamento
atmosferico:
- regolamentazione della circolazione e riduzione del traffico
veicolare privato nelle aree urbane;
- adozione di politiche dei trasporti basate sull'utilizzo di fonti
energetiche alternative e riorientamento del traffico commerciale
verso il trasporto su rotaia o marittimo;
- incremento dell'uso di marmitte catalitiche a tre vie;
- sensibilizzazione della popolazione all'uso razionale delle fonti
energetiche finalizzate al trasporto e al riscaldamento;
- sviluppo di tecnologie per la riduzione delle emissioni
industriali, veicolari e domestiche;
- controllo rigoroso delle perdite di volatili organici in
prossimità dei complessi industriali, in particolare raffinerie e
deposti di carburante;
- trasformazione dei sistemi di riscaldamento domestico e collettivo
al fine di utilizzare combustibili meno inquinanti.
ACQUA
La valutazione degli aspetti di salute legati alla qualità
dell'acqua è possibile sulla base di tre indicatori sintetici: la
disponibilità in natura di riserve d'acqua destinabili all'uso
potabile adeguate per qualità, quantità e accessibilità;
l'efficienza e il grado di penetrazione della rete degli acquedotti;
le modalità di smaltimento e di depurazione delle acque reflue.
Analogamente a quanto avviene per l'aria, le informazioni disponibili
sullo stato delle acque sono frammentarie e non sempre affidabili.
Nonostante l'elevata capacità dei depuratori attivi in Italia, solo
per una parte della popolazione le acque reflue risultano
adeguatamente depurate. La quantità di carico non depurato e
riversato direttamente nei corpi idrici, equivalente a migliaia di
tonnellate di materiale organico raccolto dal Mediterraneo ha un
impatto qualitativamente intuibile sull'ecosistema e sulla
balneazione delle acque.
Un'adeguata disponibilità di acqua potabile è un traguardo da
raggiungere per una parte della popolazione, in particolare nelle
isole e nel meridione. La presenza, infine, di contaminanti, chimici
o biologici, può essere responsabile di condizioni morbose che, in
funzione dell'uso finale delle acque, può compromettere lo stato di
salute di qualche area di popolazione. Le nuove acquisizioni tecnico
scientifiche stanno portando ad una migliore puntualizzazione dei
contaminanti da eliminare puntualmente.
In funzione di tali considerazioni è possibile individuare i
seguenti obiettivi.
Entro l'anno 2000, la disponibilità di acqua potabile per abitante
dovrà essere incrementata, laddove carente, e dovrà aumentare la
percentuale di popolazione servita da acquedotto. Particolare
attenzione dovrà essere rivolta alle situazioni in cui la
distribuzione, l'erogazione o le caratteristiche (organolettiche,
chimiche o biologiche) delle acque ne limitano o ne ostacolano l'uso
alimentare e civile, anche attraverso processi di razionalizzazione
ed integrazione delle reti (anche accelerando la realizzazione dei
bacini ottimali di utenza) che privilegino la tutela della qualità e
la lotta alle perdite e agli sprechi.
Entro l'anno 2000 dovranno essere incrementate le attività di tutela
delle acque dai processi di contaminazione urbana e industriale; in
particolare dovrà essere incrementato l'avviamento alla depurazione
dei carichi inquinanti depurabili (contaminanti chimici, carico
organico, fosforo, ecc.) non depurati e ridotta la quantità dei
reflui non depurati riversati direttamente nei corpi idrici.
ALIMENTI
Il ruolo esercitato dagli alimenti e dal regime alimentare sullo
stato di salute è documentato da numerose osservazioni. Della
riduzione del rischio dietetico legato all'adozione di abitudini
alimentari basate sull'osservanza dei livelli nutrizionali
raccomandati si tratta nel paragrafo relativo all'alimentazione.
Appare tuttavia opportuno completare l'analisi con gli aspetti
relativi alla qualità degli alimenti.
Il processo di salubrità degli alimenti ha inizio al livello della
produzione agricola, prosegue nella fase della lavorazione e della
trasformazione industriale, in quella della distribuzione e della
conservazione e si completa al livello del consumatore, nelle fasi
della preparazione, cottura e somministrazione.
L'irregolarità o l'inadeguatezza in una qualsiasi delle diverse fasi
comporta una maggiore probabilità di rischio per la salute. La
possibile presenza negli alimenti di contaminanti di varia natura
può avere, infatti, implicazioni sullo stato di salute con effetti
negativi che in alcuni casi si possono manifestare a distanza di
anni. Effetti negativi a breve termine si verificano a seguito di una
contaminazione microbiologica degli alimenti, avvenuta nel corso
della produzione o durante la conservazione, che può determinare
episodi di tossinfezione alimentare.
Per quanto inferiore rispetto alla media europea, il numero di
tossinfezioni alimentari è, nel nostro Paese, in continuo aumento.
Il 90% di tali tossinfezioni è dovuto alle infezioni da Salmonella
e, fra queste, risulta in gran parte responsabile S. enteritidis.
Al fine di migliorare la qualità igienica degli alimenti appare
fondamentale un'armonizzazione dell'attività di controllo esercitata
dalle autorità sanitarie con l'attività di prevenzione derivante
dall'autocontrollo svolte sull'intera filiera alimentare, dal
produttore al consumatore finale.
Per il prossimo triennio, appare realistico indicare i seguenti
obiettivi.
Entro l'anno 2000 l'incidenza delle malattie causate da e con
alimenti dovrà ridursi; contemporaneamente, dovrà essere potenziato
il sistema di sorveglianza continua.
Nel triennio 1998-2000, dovranno essere privilegiate le attività
rivolte alla salvaguardia della sicurezza e integrità dei prodotti
alimentari e allo sviluppo della loro qualità complessiva mediante:
- l'attuazione e il coordinamento di programmi di verifica della
qualità igienico-sanitaria del prodotto;
- il monitoraggio della qualità igienico-sanitaria del prodotto
somministrato in ambito di ristorazione pubblica e collettiva;
- la raccolta sistematica dei dati di contaminazione radioattiva
degli alimenti - dopo più di dieci anni dalle ricadute radioattive
legate all'incidente di Chernobyl - ai fini della determinazione di
un livello zero nel caso di nuovi possibili incidenti su base locale,
nazionale o transfrontaliera;
- l'attuazione e la verifica dell'attività di autocontrollo da
effettuare su tutta la filiera alimentare, ivi compresa la
ristorazione;
- l'attivazione di sistemi di sorveglianza delle tossinfezioni
alimentari con adeguate indagini epidemiologiche su ogni episodio;
- la sensibilizzazione degli operatori che partecipano al processo di
produzione alimentare rispetto agli effetti delle loro azioni o
omissioni sulla qualità degli alimenti;
- la formazione ed educazione degli operatori che provvedono alla
manipolazione o alla preparazione degli alimenti, soprattutto
nell'ambito delle comunità.
RADIAZIONI
L'esposizione a sorgenti di radiazioni comporta il rischio di
insorgenza di manifestazioni patologiche, sia a breve sia a lungo
termine.
È opportuno distinguere tra radiazioni ionizzanti (sostanze
radioattive e macchine radiogene) e radiazioni non ionizzanti (campi
elettromagnetici a bassa e alta frequenza), in relazione alla
diversità delle caratteristiche di natura fisica e delle modalità
di interazione con l'organismo vivente. In entrambi i casi, gli
effetti sulla salute a lungo termine (sviluppo di neoplasie)
rivestono maggiore rilevanza.
Radiazioni ionizzanti
Le principali fonti di esposizione a radiazioni ionizzanti per la
popolazione sono rappresentate da:
- la presenza di radon negli ambienti chiusi. Il radon si presenta in
forma gassosa e, pertanto, viene inalato: si stima che sia
responsabile del 5% - 20% dei tumori polmonari;
- l'utilizzazione di radioisotopi o di macchine radiogene in ambito
medico. A tale riguardo, la legislazione vigente prevede adempimenti
in materia di formazione e qualificazione degli operatori del
settore, di controlli di qualità delle apparecchiature, nonchè di
adeguamento delle apparecchiature stesse a criteri minimi di
accettabilità;
- la presenza nelle matrici ambientali di radioisotopi artificiali
provenienti da impianti nucleari a seguito di incidenti. Al riguardo
si evidenzia come in quasi tutte le Regioni sia stato attuato un
sistema di controllo della radioattività ambientale.
Oltre alla necessità di intensificare la ricerca scientifica nel
settore delle radiazioni ionizzanti, gli obiettivi realisticamente
perseguibili nel contesto italiano riguardano:
- la riduzione del rischio di tumore polmonare derivante
dall'esposizione a radon, mediante la riduzione della sua
concentrazione nelle abitazioni ed in altri luoghi chiusi. Il
problema deve essere affrontato mediante l'individuazione delle
situazioni con concentrazione di radon più elevata e delle relative
fonti di provenienza, la predisposizione di norme specifiche, lo
studio degli interventi correttivi, la corretta informazione della
popolazione e la definizione di obiettivi formativi delle categorie
professionali interessate;
- la riduzione del rischio associato all'esposizione a radiazioni
ionizzanti per le persone sottoposte ad indagini cliniche di
radiodiagnostica e di medicina nucleare, mediante la riduzione degli
esami non necessari (anche con campagne di educazione sanitaria),
l'adozione di adeguati programmi di assicurazione di qualità e la
sostituzione degli apparati obsoleti;
- la raccolta sistematica, per quel che concerne la contaminazione
radioattiva di matrici ambientali a seguito di incidenti nucleari,
dei dati anche per le finalità illustrate nel precedente capitolo
concernente gli "Alimenti".
Radiazioni non ionizzanti
In tale ambito rivestono particolare rilevanza:
- le radiazioni ultraviolette UV per la loro accertata
cancerogenicità e per l'inevitabile esposizione alla sorgente
naturale costituita dalla radiazione solare. Tale esposizione
comporta infatti il rischio di induzione di tumori cutanei ed altri
effetti a breve e lungo termine, in dipendenza della durata
dell'esposizione, del momento nella giornata e dell'uso di mezzi
protettivi;
- i campi elettrici e magnetici a frequenza industriale ed i campi
elettromagnetici a radiofrequenza e microonde i quali, a causa della
crescente diffusione delle relative sorgenti, costituiscono un
rischio di effetti a breve termine connesso con l'esposizione a campi
a 50 Hz di intensità molto elevata, attualmente ben documentato. Gli
effetti a lungo termine, invece, sono tuttora oggetto di
approfondimento scientifico.
Oltre alla necessità di intensificare la ricerca scientifica in tale
settore, soprattutto per gli effetti a lungo termine, gli obiettivi
realisticamente perseguibili nel contesto italiano sono i seguenti:
- la riduzione del rischio connesso con l'esposizione alle radiazioni
ultraviolette, sensibilizzando la popolazione ad adottare opportune e
non onerose modifiche delle abitudini di vita che non impediscono le
attività ricreative e sportive all'aperto;
- la prevenzione degli effetti a breve termine dei campi a 50 Hz e
dei campi elettromagnetici a radiofrequenza e microonde, mediante la
definizione normativa di limiti di esposizione, nonchè tutela da
eventuali effetti a lungo termine sulla base di un principio
cautelativo tramite l'adozione di 'obiettivi di qualita'' da
raggiungere in un certo arco di tempo in modo differenziato per
diversi scenari di esposizione;
- l'informazione corretta e completa della popolazione su tale
problematica.
RIFIUTI
La produzione di rifiuti solidi urbani ed il relativo smaltimento
rientrano tra le emergenze ambientali dei Paesi a più elevato
sviluppo economico. Il rischio per la salute si manifesta quando
risultano assenti o inadeguati i processi di raccolta, trasporto,
stoccaggio, trattamento e smaltimento finale dei rifiuti, nonchè
quando lo smaltimento non rispetta norme sanitarie rigorose.
La potenzialità degli impianti autorizzati per un idoneo smaltimento
dei rifiuti solidi urbani è insufficiente rispetto alle necessità;
notevoli disomogeneità sono presenti sul territorio.
Sebbene il maggior rischio ambientale dello smaltimento in discarica
sia rappresentato dal rilascio di sostanze chimiche potenzialmente
inquinanti, non insignificanti appaiono le emissioni globali di
ossido di azoto e di composti organici volatili di difficile
contenimento per i processi chimici, fisici e biologici che si
susseguono in modo incontrollato.
Per gli impianti di incenerimento il comparto maggiormente coinvolto
è l'aria e, per fenomeni di "fall-out", il suolo.
Desta preoccupazione la produzione di rifiuti speciali (in
particolare di quelli pericolosi) per i quali una costante attività
di monitoraggio ambientale è richiesta al fine di evitare fenomeni
di disseminazione non controllata.
Tenuto conto dell'estrema complessità del problema, delle
difficoltà nell'identificazione del rischio attribuibile alla
tossicità o all'esposizione ad ogni singolo agente e nella
definizione di obiettivi specifici, appare possibile proporre alcune
linee di intervento mirate alla prevenzione dei danni:
- ridurre i rifiuti urbani solidi da avviare a smaltimento
(attraverso la raccolta differenziata, il recupero di materiali
riutilizzabili e la trasformazione in prodotti combustibili);
- incrementare la qualità della sicurezza dei processi di raccolta,
trasporto stoccaggio trattamento e smaltimento finale dei rifiuti;
- incrementare la raccolta differenziata in contenitori T/F
(Toxic/Flammable) di prodotti tossici e/o pericolosi e attivare
servizi mobili e centri di raccolta fissa sul territorio;
- incrementare le attività di monitoraggio e di tutela ambientale
relative all'individuazione delle discariche abusive e attivare
operazioni di bonifica ambientale;
- incrementare la capacità di smaltimento dei rifiuti industriali;
- favorire l'innovazione aziendale e tecnologica per minimizzare la
formazione di rifiuti.
OBIETTIVO IV
RAFFORZARE LA TUTELA DEI SOGGETTI DEBOLI
GARANZIE DI ASSISTENZA PER I DEBOLI
I soggetti che non dispongono di adeguate abilità sociali sono
spesso portatori di bisogni complessi e chiedono al sistema sanitario
capacità di fare sintesi sui loro problemi e di agire in modo
unitario per soddisfarli.
Sono soggetti deboli tutti coloro che, trovandosi in condizioni di
bisogno, vivono situazioni di particolare svantaggio e sono costretti
a forme di dipendenza assistenziale e di cronicità.
Sono ad alto rischio i disabili con un reddito al di sotto della
soglia di povertà che necessitano di un intervento programmato,
continuativo e integrato. Particolare attenzione va anche riservata
all'anziano disabile e alle persone nella fase terminale della vita.
Obiettivo fondamentale del Psn 1998-2000 è introdurre nel sistema
sanitario condizioni di maggiore equità nella erogazione dei servizi
alle diverse categorie di popolazione in condizione di bisogno. In
particolare, va evito il rischio di assecondare aree privilegiate di
bisogno e di utenza, quando non giustificato da necessità
assistenziali e da priorità etiche, evitando vantaggi competitivi
per chi sa meglio rappresentare i propri bisogni.
A tal fine va incrementato l'utilizzo di metodi di valutazione
interprofessionale del bisogno e va incentivato l'orientamento a
formulare diagnosi globali, evitando di settorializzare gli
interventi.
Gli standard di struttura vanno correlati a standard di processo
idonei a garantire qualità di assistenza ed esigibilità dei diritti
dei soggetti svantaggiati.
Per una maggiore tutela dei soggetti deboli, le Regioni evidenziano
le condizioni di grave emarginazione presenti nel territorio ed
elaborano progetti finalizzati a contrastare le diseguaglianze di
accesso ai servizi.
Il distretto e l'integrazione tra le professioni sono condizioni
operative necessarie per produrre diagnosi e valutazioni
multidimensionali, selezionando risposte appropriate con riferimento
alle diverse condizioni di bisogno. A questo scopo la
personalizzazione degli interventi deve tenere conto del livello di
non autosufficienza e della non disponibilità di risorse
(economiche, personali, familiari, comunitarie o di altra natura).
Va inoltre perseguita una sistematica riduzione degli sprechi di
risorse derivanti dalle cronicità evitabili, adottando soluzioni che
rispondano a criteri di efficacia, economicità e umanizzazione.
Anche per questo, i ricoveri nelle strutture sono giustificabili solo
quando non siano praticabili altre forme di intervento di natura
ambulatoriale, intermedia e domiciliare.
In questa sezione sono considerati alcuni particolari gruppi di
soggetti deboli: gli stranieri immigrati, i tossicodipendenti, i
malati mentali, i bambini e gli adolescenti, gli anziani che
presentano specifiche esigenze di tutela e i malati terminali.
Per quanto riguarda la salute dei soggetti di cui a specifici
progetti obiettivo, Linee guida e documenti di approfondimento, si
rinvia a quanto contenuto nei singoli documenti oggetto di
definizione in altra sede e sinteticamente richiamati nei paragrafi
successivi.
STRANIERI IMMIGRATI
Gli extracomunitari regolarizzati presenti nel nostro Paese sono,
secondo dati del Ministero degli Interni aggiornati al 1997, poco
meno di un milione di unità, di cui il 10% proveniente da paesi
sviluppati e il resto da paesi in via di sviluppo e dall'Europa
dell'Est. Nell'ultimo decennio, il numero di immigrati legali è
aumentato ad un ritmo di circa l'8% all'anno; nell'ultimo anno
l'incremento è stato del 13%.
La componente migratoria irregolare e clandestina, spesso a maggior
rischio per la salute, è stimabile tra le 200 e le 300 mila unità.
Numerosi fattori epidemiologici e condizioni socioeconomiche rendono
lo stato di salute degli immigrati stranieri meritevole di una
particolare tutela.
Oltre alle condizioni che minacciano la salute di tutti i soggetti
deboli e che colpiscono in modo particolare questa fascia di
popolazione (alimentazione, abitazione, lavoro e socialità
inadeguati e insicuri), si devono tener presenti fattori peculiari
che svolgono un ruolo particolare nei confronti della salute degli
immigrati legati al quadro epidemiologico del paese di origine e ad
aspetti culturali (difficoltà di comunicazione e di inserimento
sociale), psicologici (lontananza dagli affetti, mancanza di supporto
psico-familiare, rischio di fallimento del progetto migratorio) e di
discriminazione nell'accesso ai servizi.
Il fenomeno migratorio interessa principalmente persone selezionate,
di età giovanile e in buona salute. Mentre dunque il rischio
infettivo per la popolazione italiana per trasferimento di agenti
infettanti da paesi ad alta endemia è ridotto e controllabile,
specifici problemi originati nel paese di partenza possono trovare
nel paese di destinazione condizioni di aggravamento che interessano
soprattutto la popolazione di recente immigrazione.
Un esempio è rappresentato dalla tubercolosi, in quanto gli
immigrati provengono frequentemente da paesi in via di sviluppo e da
zone ad alta prevalenza tubercolare. Mentre il rischio di evoluzione
della malattia è elevato per gli immigrati, il rischio di contrarla
è - per la popolazione italiana - minimo, anche per le diverse
condizioni di vita.
Atteggiamenti e comportamenti nei confronti dei servizi sanitari
derivanti dalle tradizioni culturali dei paesi di origine, oltre che
dalle forme di accoglienza nel nostro Paese, possono influenzare
l'efficacia e la tempestività della risposta assistenziale,
riducendo l'effettiva accessibilità ai servizi da parte delle
popolazioni immigrate.
Il Psn 1998-2000 pone i seguenti obiettivi da raggiungere entro il
triennio.
L'accesso all'assistenza sanitaria deve essere garantito a tutti gli
immigrati, secondo la normativa vigente, in tutto il territorio
nazionale.
Secondo quanto previsto dall'Obiettivo II del Psn, la copertura
vaccinale garantita alla popolazione italiana deve essere estesa alla
popolazione immigrata.
Nel triennio 1998-2000 dovranno essere sviluppate le seguenti
attività rivolte allo sviluppo di politiche intersettoriali di
salvaguardia della salute degli immigrati:
- sviluppo di strumenti sistematici di riconoscimento, monitoraggio e
valutazione dei bisogni di salute degli immigrati, anche valorizzando
le esperienze più qualificate del volontariato;
- formazione degli operatori sanitari finalizzata ad approcci
interculturali nella tutela della salute;
- organizzazione dell'offerta di assistenza volta a favorire la
tempestività del ricorso ai servizi e la compatibilità con
l'identità culturale degli immigrati.
TOSSICODIPENDENZE
Il settore delle tossicodipendenze attraversa una fase di profonda
evoluzione, per quanto riguarda sia il contesto epidemiologico sia la
riorganizzazione dell'assistenza.
Ai tradizionali problemi di valutazione legati al carattere illegale
e, comunque, sommerso delle abitudini di consumo, si aggiungono
quelli relativi alle nuove tipologie delle sostanze immesse sul
mercato e ai conseguenti mutamenti della popolazione destinataria
degli interventi di prevenzione e dei trattamenti.
Sono prevedibili mutamenti nello scenario degli attori coinvolti,
tanto a livello istituzionale quanto nel settore privato (non profit
e profit) e del volontariato, che rendono ancora più importante una
chiara definizione dei rapporti e degli obiettivi da condividere. È
inoltre necessario evitare la contrapposizione fra i diversi livelli
di intervento e le differenti strategie di prevenzione (primaria e
secondaria).
La specifica disamina della complessità esistente, come pure la
elaborazione di linee di indirizzo per la soluzione dei vari
problemi, rendono necessaria la elaborazione di un Progetto obiettivo
al quale è demandata la definizione di dettaglio.
Oltre al miglioramento dei livelli di conoscenza del fenomeno e, in
particolare, della definizione locale dei problemi e dei bisogni, il
Piano sanitario nazionale 1998-2000 individua come prioritari i
seguenti obiettivi:
Riduzione della mortalità e della morbosità legate alla
tossicodipendenza e/o all'abuso di sostanze, con particolare
riferimento alla mortalità da episodi acuti e alla patologia
infettiva.
Aumento della percentuale di consumatori in contatto con il sistema
di assistenza, con particolare riferimento ai giovani con problemi
collegati alle "nuove droghe" e diminuzione della durata media di uso
di sostanze prima del contatto (reclutamento precoce degli utenti).
Aumento della quota di soggetti che, dopo il contatto con il sistema
di assistenza, iniziano e completano i trattamenti previsti e
recuperano un accettabile livello di integrazione sociale (con
particolare riferimento al reinserimento lavorativo).
Gli interventi da compiere prioritariamente nel triennio sono:
- definizione, sperimentazione e introduzione di modelli
organizzativi del sistema di assistenza finalizzati all'aumento dei
livelli di integrazione delle strutture pubbliche coinvolte e tra
queste e le realtà del privato non profit e del volontariato;
- impostazione di piani regionali e locali per il contrasto della
tossicodipendenza con risorse di tipo sociale e sanitario;
- introduzione nella routine gestionale di percorsi formativi e di
strumenti di valutazione dei risultati e della qualità dei servizi;
- ottimizzazione delle collaborazioni interistituzionali, con
particolare riferimento al campo della prevenzione primaria;
- attivazione e standardizzazione di sistemi di sorveglianza e/o di
adeguati flussi informativi riguardo alla prevalenza dei vari tipi di
consumo (con particolare riferimento alle forme nuove più
pericolose).
SALUTE MENTALE
La complessa problematica della tutela della salute mentale richiede
l'elaborazione di uno specifico progetto obiettivo al quale è
demandata la definizione di dettaglio degli obiettivi e delle linee
di intervento. Di seguito sono richiamati solo alcuni aspetti di
carattere generale.
Per il triennio di validità del Piano sanitario nazionale sono
indicati i seguenti obiettivi prioritari:
Migliorare la qualità della vita e l'integrazione sociale dei
soggetti con malattie mentali.
Ridurre l'incidenza dei suicidi nella popolazione a rischio per
problemi di salute mentale.
Gli interventi da compiere prioritariamente nel triennio di validità
del Piano sono:
- completamento su tutto il territorio nazionale del modello
organizzativo dipartimentale;
- stretta integrazione delle strutture operative coinvolte in modo
tale che la presa in carico del paziente sia chiaramente evidenziata
nella sua globalità anche per gli aspetti riguardanti le risorse
impiegate;
- riconversione delle risorse recuperate dalla chiusura dei manicomi,
destinandole alla realizzazione di condizioni abitative adeguate
(residenziali e diurne) e alle attività dei dipartimenti di salute
mentale;
- riqualificazione e formazione del personale sanitario, in
particolare di quello già operante negli ex ospedali psichiatrici;
- realizzazione di interventi per la tutela della salute mentale in
età evolutiva;
- adozione di programmi di aiuto alle famiglie con malati mentali,
per sostenere i gravi carichi assistenziali che esse affrontano
quotidianamente.
FASI DELLA VITA E SALUTE
Nel ciclo di vita delle persone devono essere considerate con
particolare attenzione le fasi nelle quali i cambiamenti psicofisici
e relazionali sono molto accentuati e nelle quali, quindi,
maggiormente si concentrano rischi e potenzialità da considerare con
interventi mirati di prevenzione e promozione della salute.
Le fasi cui il Piano sanitario nazionale 1998-2000 dedica specifica
attenzione sono quella della procreazione, dell'età evolutiva e
dell'età anziana, nonchè quella delle persone nella fase terminale
della vita.
Gli interventi che prevengono e contrastano il complessivo ambito
delle patologie dell'età evolutiva sono chiamati a svolgere un ruolo
strategico. Anche in questo modo trova significativa applicazione il
concetto generale di patto di solidarietà per la salute, cui si
ispira il Piano sanitario nazionale, individuando nelle generazioni
più giovani i destinatari di una peculiare attenzione nel quadro di
una alleanza tra le età della vita.
Infanzia e adolescenza
La progressiva riduzione della mortalità infantile (dall'8 per mille
nel '91 al 7,4 per mille nel '93) come pure di quella perinatale
(dall'11 al 9,3 per mille) ha seguito in Italia una tendenza analoga
a quello di altri paesi dell'Europa occidentale.
Il divario tra Centro-Nord e Sud è tuttavia ancora rilevante: nel
1993, la mortalità infantile è stata del 5,7 per mille nelle
Regioni del Centro-Nord e dell'8,7 per mille al Sud, con tassi che in
alcune regioni sono più del doppio rispetto ad altre.
L'obiettivo fissato nel precedente piano di portare il tasso di
mortalità perinatale sotto il 10 per mille in tutte le regioni non
è stato raggiunto in alcune regioni nelle quali vanno intensificati
gli sforzi per migliorare la qualità dei servizi materno infantili.
L'aumento del peso relativo di bambini portatori di disabilità a
seguito di patologie congenite o acquisite, grazie anche al
miglioramento degli interventi in fase perinatale, richiede al
sistema sanitario maggiore capacità di intervento precoce di natura
intensiva e riabilitativa.
Particolare attenzione deve essere dedicata alle situazioni di
abbandono, trascuratezza e deprivazione di cure primarie nella prima
infanzia, cosi come alle anomalie e ai disturbi dello sviluppo in
età evolutiva.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone i seguenti obiettivi di
carattere generale:
- ridurre la mortalità perinatale e infantile almeno all'8 per mille
in tutte le regioni;
- prevenire i comportamenti a rischio in età pre-adolescenziale e
adolescenziale con riferimento alle lesioni accidentali gravi, alle
autolesioni e alla dipendenza;
- prevenire le cause di disabilità mentale, sensoriale e plurima;
- prevenire i casi di disagio psichico e sociale dovuto a
problematiche scolastiche, familiari e relazionali, anche in
riferimento ad abusi e maltrattamenti;
- promuovere la procreazione cosciente e responsabile, tutelando le
gravidanze a rischio e fornendo un adeguato sostegno alle famiglie;
- favorire programmi di prevenzione e controllo delle malattie
genetiche;
- monitorare lo stato di salute dell'infanzia, della pre-adolescenza
e dell'adolescenza nella dimensione fisica, psichica e sociale, anche
avvalendosi dell'Osservatorio nazionale per l'infanzia.
Gli obiettivi di Piano saranno articolati in uno specifico Progetto
Obiettivo materno-infantile in corso di elaborazione, nel quale
saranno sviluppate anche le azioni dirette alla tutela della salute
della donna, in tutte le fasi della vita e negli ambienti di vita.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 prevede la predisposizione e
l'adozione di Linee guida per la salute riproduttiva.
È da privilegiare e sviluppare nei piani regionali e locali
l'attività dell'area pediatrica per garantire a livello sanitario e
socio-assistenziale, intra ed extraospedaliero, ogni forma di tutela
della salute infantile fino al termine dello sviluppo, mediante le
seguenti azioni:
- assicurare interventi preventivi e diagnostici di provata efficacia
in epoca pre e perinatale;
- attuare interventi per la promozione della salute in età
pre-adolescenziale e adolescenziale;
- razionalizzare l'ospedalizzazione in età pediatrica, tenendo conto
delle particolari esigenze della fascia di età cui si rivolge,
coordinando e integrando l'assistenza con l'offerta di servizi
distrettuali e valorizzando il pediatra di famiglia;
- potenziare i servizi extraospedalieri, specie quelli a ciclo
diurno, preposti al recupero dei disturbi neuropsicopatologici e
delle limitazioni funzionali;
- migliorare la qualità umana dei servizi rivolti all'infanzia anche
mediante l'utilizzo appropriato di tecnologie biomediche;
- predisporre Linee guida per la gravidanza, il parto, le cure
ospedaliere pediatriche, la pediatria di famiglia e di comunità
- integrare i servizi materno-infantili con quelli
socio-assistenziali ed educativi, anche tenendo conto di quanto
previsto nel Piano nazionale per l'infanzia e l'adolescenza.
Anziani
Il processo di invecchiamento della popolazione è destinato a
protrarsi nel prossimo futuro. Secondo le previsioni elaborate
dall'Istat, nel 2020 il 23% della popolazione italiana avrà più di
65 anni e la speranza di vita alla nascita sarà di 78,3 anni per gli
uomini e di 84,6 anni per le donne. In termini relativi, aumenteranno
soprattutto i grandi vecchi con età superiore agli 80 anni.
Una quota significativa di anziani soffre di patologie croniche,
spesso multiple, e di disabilità che ne limitano l'autosufficienza.
Il 52% degli uomini e il 61% delle donne dichiarano almeno due
malattie croniche in atto, il 44% e il 51%, rispettivamente ne
dichiarano almeno tre (Istat, 1994). Tra essi, i malati di Alzheimer
costituiscono una popolazione di 500.000 soggetti particolarmente
esposti a condizioni di deterioramento della qualità della vita per
sè stessi e per i familiari, sui quali ricade gran parte del peso
assistenziale.
Nel 1994 i disabili di 60 anni e più non istituzionalizzati
ammontano a oltre due milioni, pari al 17% degli ultrasessantenni
(Istat, 1997). La disabilità accompagna soprattutto le età avanzate
e condiziona fortemente la vita degli ultraottantenni. Si passa
infatti dal 6% di disabili a 60-64 anni, al 47% a 80 anni e più. Il
10% degli uomini e il 31% delle donne di 60 anni e più vivono soli.
I disabili che vivono soli sono 618.000. Sono anziani oltre un terzo
delle 6.690.000 persone che vivono in condizioni di povertà.
Le politiche sanitarie nei confronti della popolazione anziana devono
prevedere interventi integrati per la prevenzione e il recupero della
compromissione fisica e del deficit funzionale e, quindi, anche dello
svantaggio sociale che ne può derivare. I programmi di intervento si
qualificano, quindi, come programmi ad elevata integrazione
socio-sanitarie, improntati ad una visione positiva dell'età
anziana, tramite la rimozione delle barriere che impediscono
l'apporto attivo degli anziani autosufficienti alla vita sociale. Va
inoltre promossa una cultura dei servizi che recuperi l'anziano come
soggetto sociale in una società integrata e solidale. Agli anziani
è garantita l'assistenza sanitaria, senza limiti di durata, nelle
sedi più appropriate e privilegiando il domicilio.
L'area degli anziani sarà oggetto di uno specifico progetto
obiettivo, in via di definizione in altra sede, al quale si rimanda.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone i seguenti obiettivi di
carattere generale:
- promuovere il mantenimento e il recupero dell'autosufficienza
nell'anziano;
- adottare politiche di supporto alle famiglie con anziani bisognosi
di assistenza a domicilio (anche a tutela della salute della donna,
sulla quale ricade nella maggior parte dei casi l'onere
dell'assistenza);
- promuovere l'assistenza continuativa e integrata (intra ed
extra-ospedaliera) a favore degli anziani;
- favorire l'integrazione interna al sistema sanitario e fra questo e
l'assistenza sociale.
Gli interventi da compiere prioritariamente nel triennio di validità
del Psn sono:
- adeguare il numero di posti letto ospedalieri dedicati alla
lungodegenza riabilitativa allo standard di 1 posto letto per mille
abitanti:
- garantire nei distretti la presenza delle unità di valutazione
geriatrica (Uvg), atte a fornire analisi globale del bisogno
dell'anziano e favorire un'assistenza personalizzata e continuativa;
- sviluppare le forme alternative al ricovero, mediante l'assistenza
domiciliare integrata (Adi), quella semiresidenziale e
l'ospedalizzazione a domicilio, favorendo l'integrazione fra le
diverse forme di intervento;
- realizzare le residenze sanitarie assistenziali (Rsa) previste
nella legge finanziaria n. 67 del 1988.
Assistenza alle persone nella fase terminale della vita
Le persone affette da patologie evolutive irreversibili per le quali
non esistono trattamenti risolutivi, necessitano di un'assistenza
finalizzata al controllo del dolore, alla prevenzione e cura delle
infezioni, al trattamento fisioterapico e al supporto psicosociale.
Oltre al paziente, l'attenzione deve essere dedicata ai familiari,
prima e dopo il decesso del malato. In questi casi, un'assistenza di
buona qualità deve offrire la possibilità di trascorrere l'ultima
parte della vita in famiglia, o, quando questo non è possibile, in
strutture di ricovero adeguate alla natura dei problemi.
Obiettivo del Piano sanitario nazionale 1998-2000 è migliorare
l'assistenza erogata alle persone che affrontano la fase terminale
della vita.
A tal fine sono da privilegiare le azioni volte:
- al potenziamento dell'assistenza medica e infermieristica a
domicilio;
- all'erogazione di assistenza farmaceutica a domicilio tramite le
farmacie ospedaliere;
- al potenziamento degli interventi di terapia palliativa e
antalgica;
- al sostegno psicosociale al malato e ai suoi familiari;
- alla promozione e al coordinamento del volontariato di assistenza
ai malati terminali;
- alla realizzazione di strutture residenziali e diurne (hospice),
autorizzate e accreditate.
OBIETTIVO V
PORTARE LA SANITÀ ITALIANA IN EUROPA
L'obiettivo V del Piano sanitario nazionale 1998-2000 individua le
aree che dal punto di vista programmatorio, organizzativo e
gestionale richiedono, più di altre, uno sforzo di adeguamento al
contesto ed al livello dell'Unione Europea.
I divari, rispetto al resto dell'Europa, riguardano settori di
attività e processi organizzativi il cui superamento richiede un
profondo cambiamento culturale oltre che di razionalizzazione.
TRAPIANTI
L'attività di trapianto di organi in Italia, sicuramente ai livelli
qualitativi dei paesi con i più elevati standard di prestazione, è
ancora lontana dai livelli quantitativi degli altri paesi dell'Unione
Europea e in ogni caso insufficiente a soddisfare le lunghe liste di
attesa.
La situazione è caratterizzata da un limitato numero di donatori
(nonostante il notevole aumento degli ultimi cinque anni: nel 1996 i
donatori sono stati 11 per milione di abitanti), da una diseguale
distribuzione sul territorio dell'attività di prelievo e di
trapianto e da un elevato ricorso a strutture all'estero (anche per
quelle tipologie di trapianti per le quali l'esperienza acquisita dai
centri italiani è mediamente comparabile con quella del resto
dell'Europa).
Il fabbisogno di trapianti è destinato a crescere nel corso dei
prossimi anni per effetto di numerosi fattori fra i quali le
aumentate possibilità di intervento e il progressivo allargamento
delle indicazioni cliniche al trapianto. Per gli interventi per i
quali il trapianto costituisce una soluzione da privilegiare anche
sotto il profilo dell'allocazione delle risorse (perchè alternativo
a trattamenti a più elevato rapporto costo efficacia, come nel caso
del rene), l'aumento dell'attività di trapianto potrebbe contribuire
al perseguimento di obiettivi di più efficiente utilizzo delle
risorse.
La causa principale dell'insufficiente numero di trapianti risiede
nella non adeguata organizzazione sia delle attività dei centri
ospedalieri sia dei coordinamenti regionale e nazionale. La cultura
della donazione di organi è ancora poco diffusa fra la popolazione,
cosi come fra gli operatori sanitari. Particolare attenzione va
riservata all'organizzazione e alla formazione dei centri di
prelievo, in modo tale che i potenziali donatori siano individuati e
adeguatamente gestiti. Di primaria importanza è anche il
potenziamento dei centri di rianimazione.
Alla luce di tali considerazioni, il Psn 1998-2000 si propone di
sviluppare le attività di trapianto e di migliorare la qualità
degli interventi.
In particolare, sono indicati i seguenti obiettivi da privilegiare:
Aumentare il numero di trapianti e ridurre il numero di quelli
effettuati all'estero.
Migliorare l'identificazione dei potenziali donatori di organi ed
aumentare la disponibilità di organi idonei per il trapianto.
Migliorare la sicurezza e la qualità degli organi (e dei tessuti)
prelevati a scopo di trapianto.
Ridurre la mortalità delle persone in lista di attesa e ampliare
contestualmente le liste di attesa.
Aumentare la sopravvivenza e migliorare la qualità della vita dei
trapiantati.
A tal fine, sono indicate le seguenti azioni da privilegiare:
- istituzione di un Registro Italiano dei Trapianti, anche allo scopo
di favorire la diffusione delle informazioni e la conoscenza delle
diverse realtà territoriali;
- riorganizzazione della rete delle rianimazioni e verifica della
loro attività con riguardo alla identificazione dei potenziali
donatori;
- individuazione e sviluppo di centri di eccellenza, in particolare
per i trapianti rari e multiorgano;
- definizione dei criteri di accettazione in lista di attesa in grado
di realizzare una maggiore uniformità fra le diverse aree
territoriali;
- attuazione di campagne di informazione e di sensibilizzazione
rivolte ai cittadini e agli operatori sanitari ad incentivazione
delle donazioni;
- potenziamento dell'attività dei trapianti pediatrici.

RIABILITAZIONE
La riabilitazione è un terreno elettivo per gli approcci
multidimensionali, plurispecialistici e per l'integrazione dei
diversi interventi, da realizzare valorizzando la continuità
terapeutica in modo da iniziare la riabilitazione in fase precoce,
facilitare il recupero di competenze funzionali e lo sviluppo di
competenze sostitutive, e da porre in essere soluzioni efficaci per
garantire l'autonomia possibile, con particolare attenzione all'area
dell'età evolutiva, degli anziani e dei neurolesi post traumatici.
L'assistenza riabilitativa, comprendente strutture e servizi a
diversi livelli (distrettuale, sovra-distrettuale e multizonale) e
con diverse modalità di organizzazione dell'offerta (ospedaliera ed
extraospedaliera, di natura residenziale e semi-residenziale), deve
garantire la valutazione del bisogno e l'inquadramento diagnostico
sulla base di programmi terapeutici e riabilitativi validati da
evidenze scientifiche di efficacia.
In sede ospedaliera gli interventi devono essere organizzati in modo
che la riabilitazione venga garantita ed effettuata o in reparti
autonomi muniti di posti letto oppure con servizi di Recupero e
Riabilitazione Funzionale afferenti alle diverse unità operative ed
in lungodegenze finalizzate al recupero ed alla riabilitazione
funzionale. Per quanto riguarda i reparti di alta specialità
riabilitativa (quali ad esempio le unità spinali unipolari, i
reparti per gravi T.C.E. e cerebrolesioni acquisite) la
riabilitazione è parte integrante dell'organizzazione di tali unità
operative.
L'analisi dei profili di consumo di risorse e di costo associati ai
diversi tipi di intervento potrà consentirne valutazioni
sistematiche, anche al fine di pervenire ad una tariffazione per
livelli e per tipologie di intervento.
La natura dei bisogni riabilitativi richiede un costante impegno a
garantire integrazione tra interventi, attraverso attivazione di
circuiti riabilitativi finalizzati alla continuità ed efficacia
assistenziale, stabilendo collegamenti organici tra prestazioni
ospedaliere ed extraospedaliere e tra assistenza sanitaria e sociale.
La riorganizzazione dell'attività di riabilitazione deve rispondere
ai seguenti obiettivi generali:
- garantire la continuità assistenziale, assicurando l'organica
collocazione della riabilitazione nel circuito "prevenzione, cura e
riabilitazione";
- assicurare l'efficacia delle prestazioni rese;
- articolare i livelli di intensità delle prestazioni tenuto conto
della natura dei bisogni.
A tal fine, costituiscono obiettivi strumentali:
- la precisazione e la qualificazione delle funzioni dei diversi
soggetti erogatori (pubblici e privati);
- il riassetto complessivo del settore per quanto attiene alle
funzioni riabilitative di tipo intensivo (in ambiente ospedaliero ed
extraospedaliero), alle funzioni riabilitative intermedie di tipo
estensivo e alla gestione della lungodegenza post-acuzie.
I piani regionali devono assumere obiettivi di natura gestionale e
professionale:
- realizzando riconversioni e riequilibrando gli interventi in
rapporto alle diverse funzioni riabilitative;
- mettendo in grado i diversi centri di responsabilità di migliorare
gli interventi;
- attuando forme di monitoraggio sistematico di efficienza e di
efficacia;
- verificando con parametri misurabili il livello di adeguatezza
tecnica e tecnologica delle strutture;
- incentivando le integrazioni funzionali fra le diverse unità
operative interessate, al fine di garantire continuità assistenziale
nel rapporto tra cura e riabilitazione;
- promuovendo progetti di inserimento lavorativo e sociale.
I centri socio-riabilitativi e le residenze sanitarie-assistenziali
sono strutture che erogano prestazioni integrate, ovvero tali da
rendere compresenti professioni di diversa natura. Gli esiti di
miglioramento funzionale e di mantenimento delle abilità dovranno
essere oggetto di valutazioni sistematiche.
INNOVAZIONE TECNOLOGICA
La realtà italiana delle tecnologie sanitarie è caratterizzata da
una elevata vetustà delle apparecchiature (l'età media del
patrimonio tecnologico del Ssn è di oltre 8 anni) e da una diseguale
distribuzione all'interno del territorio nazionale. In termini
quantitativi, la dotazione complessiva è sostanzialmente prossima a
quella del resto dell'Europa, con valori talvolta anche decisamente
superiori alla media europea.
Il settore risente inoltre della progressiva obsolescenza tecnologica
degli impianti e delle attrezzature, fenomeno tipico del settore e
comune a tutti i paesi sviluppati.
Il Psn 1998-2000 si pone i seguenti obiettivi generali:
- individuazione delle priorità di sviluppo delle nuove tecnologie,
tenuto conto della necessità di un contestuale rinnovo della base
tecnologica esistente e di una diffusione programmata delle alte
tecnologie;
- dismissione delle strutture obsolete e ricostituzione delle
dotazioni strutturali, impiantistiche e tecnologiche;
- sviluppo sistematico delle procedure di valutazione delle
tecnologie e delle loro ricadute organizzativo-gestionali;
- piena valorizzazione del parco tecnologico esistente, attraverso
l'utilizzo integrato nei percorsi diagnostico terapeutici e l'impiego
intensivo, in termini di orari, delle attrezzature disponibili;
- miglioramento dei processi di gestione e di manutenzione delle
apparecchiature biomediche;
- coinvolgimento e responsabilizzazione degli operatori nei processi
di introduzione. e gestione delle nuove tecnologie.
Con riferimento agli obiettivi di sicurezza delle apparecchiature e
delle tecnologie si rinvia a quanto indicato nella parte II del Psn,
al paragrafo "La sicurezza delle strutture sanitarie".
Costituiscono azioni da sviluppare nei piani regionali e aziendali:
- inventariazione e valutazione delle tecnologie esistenti, dal punto
di vista dello stato delle apparecchiature e del loro utilizzo;
- adozione di sistemi di incentivazione alla dismissione delle
apparecchiature obsolete;
- definizione di programmi regionali co-finanziati (Stato, Regioni e
Aziende Sanitarie) relativi ai settori ad elevato investimento
tecnologico, in ragione del fabbisogno accertato nel bacino regionale
e per l'eventuale creazione di centri di eccellenza interregionali di
riferimento;
- promozione coordinata, anche a livello regionale, della ricerca
applicata per la sperimentazione e la valutazione tecnica e clinica
delle nuove tecnologie;
- piena responsabilizzazione economica delle istituzioni remunerate a
prestazione relativamente alla ricostituzione e all'ammodernamento
della base tecnologica, in coerenza con il principio di
aziendalizzazione dei servizi sanitari.
Con specifico riferimento alla rete dei laboratori diagnostici,
costituisce obiettivo del Psn 1998-2000 l'adeguamento della rete dei
laboratori ai principi di qualità, efficacia ed efficienza
produttiva. Sono in particolare indicati i seguenti obiettivi:
- realizzazione di un collegamento di rete, specifico per tipologie
di laboratori specializzati;
- sviluppo di programmi di controllo di qualità dei laboratori;
- garanzia di contenimento dei costi di produzione.
SORVEGLIANZA DELLE PATOLOGIE RARE
Il numero di malattie rare (frequenza variabile da 1:20.000 a
1:200.000) attualmente conosciute è di circa 5.000, pari al 10%
delle patologie umane. La frequenza complessiva nella popolazione
generale è di 1 caso ogni 1.000 abitanti: il peso che ne risulta per
la comunità è quindi elevato.
La peculiarità delle malattie rare risiede nel fatto che esse
richiedono un'assistenza specialistica e continuativa di dimensioni
tali da non poter essere sopportata senza un importante intervento
pubblico.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 si propone di rafforzare le
iniziative volte a garantire:
- una diagnosi appropriata e tempestiva;
- un pronto riferimento per i programmi terapeutici ai centri
specialistici;
- una promozione delle attività di prevenzione;
- un sostegno alla ricerca scientifica, con particolare riferimento
allo sviluppo di nuove terapie.
La specificità delle patologie rare richiede inoltre uno stringente
coordinamento delle diverse iniziative in atto.
Gli interventi prioritari da realizzare per triennio 1998-2000 sono:
- identificazione di centri nazionali di riferimento per patologie e
costituzione di una rete di presidi ospedalieri ad essi collegati,
per la diagnosi ed il trattamento di singole (o gruppi di) patologie
rare;
- avvio di un programma nazionale di ricerca, finalizzato al
miglioramento delle modalità di prevenzione, diagnosi precoce e
assistenza, nonchè all'identificazione di nuovi approcci
terapeutici;
- sviluppo di interventi diretti al miglioramento della qualità
delle vita dei pazienti affetti da patologie rare;
- realizzazione di programmi di informazione ai pazienti affetti da
patologie rare ed alle loro famiglie;
- programmazione di acquisizione di farmaci specifici, al fine di
migliorare l'approvvigionamento presso i pazienti e i loro familiari.
AUTOSUFFICIENZA DEL SANGUE E DEGLI EMODERIVATI
I principali obiettivi dell'attuale sistema trasfusionale nazionale,
coerenti con le "Raccomandazioni" del Consiglio d'Europa, sono:
- l'autosufficienza nazionale di sangue ed emoderivati, basata sulla
donazione volontaria, periodica e gratuita;
- il contributo all'autosufficienza europea ed alle iniziative per la
cooperazione internazionale a favore dei Paesi Terzi;
- il raggiungimento di condizioni uniformi di assistenza
trasfusionale;
- la riduzione del rischio trasfusionale.
Poichè esistono squilibri tra regioni eccedentarie e regioni
carenti, è necessario un riorientamento della programmazione
nazionale e regionale verso la domanda. Alla luce di tali
considerazioni il Psn 1998-2000 si propone di sviluppare la strategie
generale dell'autosufficienza e migliorare la qualità degli
interventi.
In particolare sono indicati i seguenti obiettivi da privilegiare:
- aumentare sia il numero dei donatori volontari periodici sia
l'indice di donazione;
- ridimensionare le donazioni occasionali in quanto comportano un
rischio più alto di trasmissione trasfusionale di malattie
infettive;
- razionalizzare il ricorso alla trasfusione solo quando ne esiste
una precisa indicazione ed impiegando ogni volta che sia possibile la
trasfusione di sangue autologo o autotrasfusione.
A tal fine, sono indicate le seguenti azioni da privilegiare:
- attivare adeguati strumenti di coordinamento nazionale e di governo
del sistema in quanto l'autosufficienza rappresenta un interesse
nazionale non frazionabile;
- definire un efficace meccanismo di compensazione tra Regioni e
Aziende sanitarie;
- definire un nuovo flusso informativo cui ogni Regione dovrà fare
riferimento nel predisporre i programmi inerenti le attività
trasfusionali;
- razionalizzare la rete trasfusionale attraverso una organizzazione
funzionale di tipo dipartimentale;
- attuare iniziative dirette a sensibilizzare l'opinione pubblica sui
valori umani e solidaristici della donazione del sangue e a
promuovere l'abitualità della donazione quale fattore di riduzione
dei rischi connessi con la raccolta di sangue da donatori
occasionali;
- sviluppare un programma di emovigilanza;
- garantire, per la medicina trasfusionale, un livello uniforme di
assistenza sull'intero territorio nazionale, e per l'intera
collettività al fine di assicurare servizi accreditati secondo
criteri uniformi sia per gli aspetti strutturali sia per quelli
organizzativi;
- definire ed attuare specifici programmi di buon uso del sangue e di
razionalizzazione dei consumi.
SANITÀ PUBBLICA VETERINARIA
L'attuazione del mercato unico e gli accordi internazionali
nell'ambito dell'Organizzazione Mondiale del Commercio hanno indotto
e continuano a produrre profonde modificazioni dello scenario di
riferimento della sanità degli animali e dei loro prodotti. La
globalizzazione degli scambi oggi impone che le azioni di prevenzione
e controllo della salute degli animali e della salubrità degli
alimenti di origine animale siano impostate e gestite prendendo a
riferimento uno scenario di livello internazionale.
Una tutela dei consumatori e delle popolazioni animali efficace ed
efficiente richiede una capacità nuova di integrazione funzionale
delle azioni di prevenzione e controllo tra livelli territoriali
locali, nazionale e comunitari. Tale integrazione è indispensabile
per continuare ad assicurare gli elevati livelli di prestazione dei
servizi di sanità pubblica veterinaria, per i quali l'Italia è oggi
considerata da molti paesi uno dei principali punti di riferimento.
Data l'integrazione dei sistemi di produzione e distribuzione, la
funzione di tutela può essere assicurata solo da servizi che operino
secondo livelli omogenei di alta qualità. A tal fine è obiettivo
primario l'accreditamento dei servizi e dei laboratori di Sanità
pubblica veterinaria secondo norme di assicurazione della qualità.
Costituisce azione di supporto, l'adeguamento del sistema informativo
e la sua integrazione a livello nazionale, anche come fase
propedeutica all'integrazione in ambito dell'Unione Europea.
Non è inoltre più procrastinabile, anche ai sensi della direttiva
comunitaria 97/12/Unione Europea, l'istituzione di un sistema di
sorveglianza epidemiologica veterinaria nazionale, in grado di
fornire un quadro trasparente ed affidabile del livello igienico
sanitario degli alimenti di origine animale e dello stato di salute
delle popolazioni animali, completando l'attuazione delle Linee guida
in materia di riorganizzazione della sanità pubblica veterinaria.
Come richiesto dalle nuove indicazioni dell'Unione Europea in materia
di tutela sanitaria dei consumatori, l'analisi dei rischi è azione
propedeutica alla programmazione di interventi finalizzati alla
diminuzione ed alla eliminazione dei rischi (anzichè alla mera
constatazione delle infrazioni od alla semplice valutazione del
danno).
In sede specifica sono necessarie attività programmate di
sorveglianza delle encefalopatie spongiformi trasmissibili degli
animali (Tse) per garantire il mantenimento dell'attuale favorevole
situazione sanitaria nei confronti della Bse.
Un'efficace protezione dello stato sanitario dell'Unione dipende
anche dallo stato sanitario delle popolazioni dei Paesi terzi, con i
quali l'Unione ha rapporti di scambio. Particolare importanza in tale
contesto assumono i Paesi dell'Est ed i Paesi dell'area mediterranea.
A tal fine è necessario sviluppare azioni di cooperazione in sanità
pubblica veterinaria.
Le attività di formazione sono strategiche per realizzare servizi di
qualità. La responsabilità di definire i fabbisogni formativi, in
termini di addestramento e di formazione permanente dei veterinari
pubblici, è compito dei competenti servizi che dovranno dedicare
alle attività di formazione risorse adeguate: a tal fine le azioni
più urgenti sono il collegamento coerente tra fabbisogni dei servizi
e piani di studio delle Università ed un deciso incremento di corsi
di formazione sulla applicazione delle regole comunitarie e degli
accordi con i Paesi Terzi.
SISTEMA INFORMATIVO SANITARIO
Il Sistema Informativo Sanitario (Sis) deve soddisfare esigenze
diversificate relativamente ai contenuti delle informazioni ed ai
suoi destinatari (cittadini, operatori e responsabili della gestione
ai diversi livelli del sistema).
L'esercizio dei diritti dei cittadini nei confronti del sistema
sanitario cosi come la loro responsabilizzazione rispetto alla salute
richiedono informazioni accurate, tempestive e comprensibili
relativamente ai servizi disponibili, al loro funzionamento e ai loro
risultati.
Le decisioni sull'organizzazione e sullo sviluppo dei servizi
sanitari, cosi come i programmi di miglioramento della qualità,
devono disporre delle informazioni relative ai risultati attesi e a
quelli raggiunti, alle risorse necessarie e a quelle effettivamente
impegnate.
Lo sviluppo di un efficace sistema informativo presenta pertanto una
forte esigenza di flessibilità e di coordinamento dei numerosi
sistemi informativi operanti a livello locale, regionale e centrale
relativamente alla salute, all'attività dei servizi sanitari e ai
loro costi.
L'informazione sanitaria corrente è basata principalmente su flussi
informativi settoriali ed incentrati sulla descrizione del sistema di
offerta. Tali sistemi, pur costituendo una insostituibile base di
conoscenza, non soddisfano appieno le esigenze informative di un
sistema sanitario moderno, le quali impongono l'integrazione dei
diversi flussi informativi correnti fra di loro e con i sistemi di
sorveglianza finalizzati e con le indagini campionarie di
popolazione.
Lo sviluppo delle tecnologie rende possibile l'utilizzo
dell'informazione al livello più vicino a quello ove il dato viene
prodotto e aumenta la qualità dei sistemi informativi perchè
rafforza la partecipazione di chi raccoglie le informazioni.
Sulla base di tali considerazioni, il Piano sanitario nazionale
1998-2000 pone l'obiettivo di ridisegnare il Sistema Informativo
Sanitario per renderlo più efficiente ed efficace rispetto alle
esigenze di governo del Ssn e ai suoi doveri di trasparenza nei
confronti dei cittadini.
La ristrutturazione del Sis si dovrà fondare sui seguenti principi
generali:
- definizione dei bisogni informativi dei diversi utilizzatori;
- sviluppo di sistemi orientati al risultato finale del servizio
sanitario, in termini di stato di salute, qualità della vita,
soddisfazione dei pazienti;
- integrazione tra i diversi sistemi informativi sanitari e fra
questi e gli altri sistemi informativi della Pubblica Amministrazione
(anagrafi comunali, Inps, Inail, ecc.) in un'ottica di
interoperabilità funzionale;
- potenziamento dei sistemi informativi a livello locale e sviluppo
di connessioni di rete;
- sviluppo del sistema di garanzia e tutela;
- adozione di protocolli di raccolta e elaborazione dei dati che
soddisfino le esigenze locali e siano compatibili con le necessità
informative centrali;
- valorizzazione e diffusione del patrimonio informativo del Sis.
Gli obiettivi di salute che il Psn intende perseguire implicano un
bisogno informativo costante che può essere colmato attraverso l'uso
integrato di flussi informativi correnti, favoriti da soluzioni
telematiche, sistemi di sorveglianza specifici e indagini di
popolazione.
A tal fine, il sistema di indagini multiscopo sulla famiglia
dell'Istat deve essere valorizzato, attraverso un'integrazione delle
informazioni rilevate e una estensione del campione di famiglie
intervistate, tenuto conto dei bisogni di programmazione e
valutazione sanitaria a livello nazionale e a livello locale.
In particolare è necessario che la parte dell'indagine annuale
riguardante la salute e il ricorso ai servizi sanitari risulti idonea
a monitorare gli obiettivi di piano suscettibili di effetti su scala
annuale e triennale e che l'indagine speciale sia particolarmente
orientata alla rilevazione degli indicatori di salute, di
atteggiamento e comportamento e di uso dei servizi, non altrimenti
misurabili.
TAB. 1 - TENDENZE E TRAGUARDI
Obiettivo I: Promuovere comportamenti e stili di vita per la salute
ALIMENTAZIONE Ridurre l'energia derivante dai grassi a non più
del 30% dell'apporto calorico quotidiano.
Ridurre l'energia derivante da grassi saturi a meno
del 10% dell'apporto calorico quotidiano.
Aumentare l'energia derivante da carboidrati ad al-
meno il 55% dell'apporto calorico quotidiano.
Ridurre la quota di energia derivante dallo zucche-
ro a meno del 10% dell'apporto calorico quotidiano.
Ridurre la quantità quotidiana di sale da cucina a
meno di 6 grammi. Ridurre la prevalenza di persone
obese.
FUMO Ridurre la prevalenza di fumatori di età superiore
ai 14 anni a non più del 20% per gli uomini e del
10% per le donne.
Ridurre a zero la frequenza delle donne che fumano
in gravidanza.
Ridurre la prevalenza di fumatori fra gli adole-
scenti.
Ridurre il numero medio di sigarette fumate quoti-
dianamente.
ALCOL Ridurre del 20% la prevalenza dei consumatori che
eccedono i 40 grammi/die di alcol per i maschi, e i
20 grammi/die per le donne.
Ridurre del 30% la prevalenza di consumatori di be-
vande alcoliche fuori pasto.
ATTIVITÀ Aumentare del 10% la prevalenza di persone che pra-
FISICA ticano regolarmente attività fisico-sportiva nel
tempo libero.
Aumentare almeno del 10% la prevalenza di anziani
che praticano regolarmente attività fisico-
sportiva nel tempo libero.
Obiettivo II: Contrastare le principali patologie
MALATTIE Ridurre di almeno il 10% la mortalità da malattie
CARDIO E ischemiche del cuore.
CEREBRO Ridurre di almeno il 10% la mortalità da malattie
VASCOLARI cerebrovascolari.
Ridurre le diseguaglianze in termini di mortalità
fra aree geografiche e fra gruppi sociali.
Migliorare la qualità della vita del paziente
affetto da patologie cardio e cerebrovascolari.
TUMORI Ridurre la mortalità totale da tumori maligni del
10% per gli uomini e del 5% per le donne.
Ridurre la mortalità da tumore del polmone del 10%
per i maschi e stabilizzarla per le donne.
Ridurre la mortalità da tumore della mammella del
5%.
Ridurre la mortalità da tumore dello stomaco del
10%.
Stabilizzare la mortalità da tumore del colon-
retto.
Ridurre la mortalità da tumore della cervice
dell'utero del 10%.
Ridurre le differenze di sopravvivenza relative ai
tumori maligni all'interno del territorio
nazionale.
Ridurre le diseguaglianze fra classi sociali per i
principali tumori in termini di incidenza, soprav-
vivenza e mortalità.
Migliorare la qualità della vita del paziente
oncologico.
MALATTIE Raggiungere, oltre a quanto previsto in materia di
INFETTIVE vaccinazioni obbligatorie, almeno il 95% di coper-
tura vaccinale per la popolazione di età inferiore
ai 24 mesi, anche immigrata, per Morbillo, Rosolia,
Parotite, Pertosse, Haemophilus influenzae. Rag-
giungere il 75% di copertura vaccinale contro l'in-
fluenza per la popolazione al di sopra dei 64 anni.
Monitorare gli effetti indesiderati di tutte le
vaccinazioni.
Eradicare il virus della Poliomielite.
Monitorare l'esito del trattamento della TBC.
Ridurre l'incidenza delle infezioni ospedaliere di
almeno il 25%.
INCIDENTI E Ridurre la mortalità da incidenti stradali del 20%
MALATTIE Ridurre la mortalità da incidenti stradali nella
PROFESSIONALI classe di età 15-24 anni di almeno il 20%.
Ridurre le menomazioni gravi permanenti da inciden-
ti stradali.
Ridurre il numero di infortuni domestici, in parti-
colare fra le categorie più a rischio.
Ridurre la frequenza degli infortuni sul lavoro del
10%.
Ridurre la frequenza degli infortuni sul lavoro nei
settori produttivi a maggior rischio e per i casi
più gravi.
Ridurre il numero di malattie correlate al lavoro.
Obiettivo III: Migliorare il contesto ambientale
ARIA Migliorare la qualità dell'aria atmosferica.
ACQUA Aumentare la disponibilità di acqua potabile per
abitante e la percentuale di popolazione servita da
acquedotto.
Incrementare l'avviamento alla depurazione dei ca-
richi inquinanti depurabili non depurati.
Ridurre la quantità dei reflui non depurati river-
sati direttamente nei corpi idrici.
ALIMENTI Ridurre l'incidenza delle malattie causate da e con
alimenti e potenziare il sistema di sorveglianza
continua.
RADIAZIONI Ridurre la concentrazione di radon nelle abitazioni
e nei luoghi chiusi.
Ridurre il rischio da esposizione a radiazioni
ionizzanti da indagini cliniche di radiodiagnostica
e medicina nucleare.
Rilevare sistematicamente i dati di contaminazione
radioattiva a seguito di incidenti nucleari.
Ridurre il rischio connesso all'esposizione alle
radiazioni ultraviolette.
Prevenire gli effetti dei campi a 50 Hz e dei campi
elettromagnetici a radiofrequenza e microonde.
Informare correttamente la popolazione sulle pro-
blematiche delle radiazioni.
RIFIUTI Potenziare le attività mirate alla prevenzione dei
danni.
Obiettivo IV: Rafforzare la tutela dei soggetti deboli
IMMIGRATI Garantire uniformità di accesso all'assistenza sa-
nitaria in tutto il territorio nazionale, secondo
la normativa vigente.
Estendere la copertura vaccinale garantita alla po-
polazione italiana alla popolazione immigrata.
TOSSICO Ridurre la mortalità e la morbosità legate alla
DIPENDENTI tossicodipendenza e/o all'abuso di sostanze.
Aumentare la quota di consumatori in contatto con
il sistema di assistenza e ridurre la durata media
di uso di sostanze prima del contatto.
Aumentare la quota di soggetti che iniziano e com-
pletano i trattamenti e recuperano un accettabile
livello di integrazione sociale.
SALUTE MENTALE Migliorare la qualità della vita e l'integrazione
sociale dei soggetti con malattie mentali.
Ridurre l'incidenza dei suicidi nella popolazione a
rischio per problemi di salute mentale.
FASI DELLA Ridurre la mortalità perinatale e infantile almeno
VITA E SALUTE all'8 per mille in tutte le regioni.
Prevenire i comportamenti a rischio in età pre-
adolescenziale e adolescenziale.
Prevenire le cause di disabilità mentale, sen-
soriale e plurima.
Prevenire i casi di disagio psichico e sociale
nell'infanzia e nell'adolescenza.
Promuovere la procreazione cosciente e responsa-
bile.
Promuovere la prevenzione e il controllo delle ma-
lattie genetiche.
Promuovere il mantenimento e il recupero dell'auto-
sufficienza nell'anziano.
Adottare politiche di supporto alle famiglie con
anziani bisognosi di assistenza a domicilio.
Promuovere l'assistenza continuativa e integrata a
favore degli anziani.
Potenziare e qualificare l'assistenza a favore del-
le persone nella fase terminale della vita.
Obiettivo V: Portare la sanità italiana in Europa
TRAPIANTI Aumentare il numero di trapianti e ridurre il nume-
ro di trapianti effettuati all'estero.
Migliorare l'identificazione dei potenziali donato-
ri e aumentare la disponibilità di organi idonei
per il trapianto.
Migliorare la sicurezza e la qualità degli organi
(e dei tessuti) prelevati a scopo di trapianto.
Ridurre la mortalità in lista di attesa.
Aumentare la sopravvivenza e migliorare la qualità
della vita dei trapiantati.
RIABILITAZIONE Garantire continuità assistenziale.
Assicurare l'efficacia delle prestazioni rese.
Articolare i livelli di intensità delle prestazio-
ni tenuto conto della natura dei bisogni.
INNOVAZIONE Individuare le priorità di sviluppo delle nuove
TECNOLOGICA tecnologie.
Dismettere le strutture obsolete e ricostituire le
dotazioni strutturali, impiantistiche e tecno-
logiche.
Sviluppare le procedure di valutazione delle tecno-
logie.
Migliorare l'utilizzo delle dotazioni esistenti e
dei processi di gestione e manutenzione delle ap-
parecchiature biomediche.
Coinvolgere gli operatori nei processi di intro-
duzione e gestione delle nuove tecnologie.
Adeguare le apparecchiature e le tecnologie alle
disposizioni di sicurezza.
Adeguare la rete dei laboratori diagnostici.
SORVEGLIANZA Garantire diagnosi tempestive e pronto riferimento
PATOLOGIE RARE ai centri specialistici per la terapia.
Sviluppare l'attività di prevenzione.
Sostenere la ricerca.
AUTOSUFFICIENZA Aumentare il numero dei donatori volontari
SANGUE E periodici e l'indice di donazione e ridimensionare
EMODERIVATI le donazioni occasionali.
Razionalizzare il ricorso alla trasfusione e impie-
gare ove possibile la trasfusione di sangue
autologo.
SANITÀ Procedere all'accreditamento dei servizi e dei la-
PUBBLICA boratori di sanità pubblica veterinaria.
VETERINARIA Sviluppare il sistema informativo e integrarlo
anche a livello internazionale.
Sviluppare le attività e gli interventi finaliz-
zati alla riduzione dei rischi.
Sviluppare le azioni di cooperazione internazionale
in materia di tutela sanitaria.
Sviluppare le atti vità di formazione.
SISTEMA Sviluppare sistemi orientati al risultato finale
INFORMATIVO del servizio sanitario.
SANITARIO Integrare i diversi sistemi informativi sanitari,
fra loro e con i sistemi informativi della Pubblica
amministrazione.
Potenziare i sistemi informativi a livello locale e
sviluppare connessioni di rete.
Migliorare i protocolli di raccolta e di elabora-
zione dei dati.
Valorizzare e diffondere il patrimonio informativo
sanitario.
PARTE II
LE STRATEGIE PER IL CAMBIAMENTO
LE GARANZIE DEL SSN
Il sistema delle garanzie del Ssn si esprime operativamente nel
processo di individuazione e specificazione dei livelli di
assistenza, che si articola nei seguenti momenti essenziali:
- l'esplicitazione dei principi che guidano la definizione delle
garanzie che il Ssn assume e si impegna a rispettare;
- l'articolazione delle funzioni e delle aree di attività comprese
nei livelli di assistenza;
- la precisazione degli interventi e delle prestazioni da assicurare
e l'individuazione dei criteri di appropriatezza dell'utilizzo dei
servizi da parte dei cittadini e dei prescrittori;
- la determinazione della quota capitaria di finanziamento necessaria
per la garanzia dei livelli di assistenza;
- la determinazione del fabbisogno complessivo del Ssn compatibile
con le disponibilità finanziarie;
- la definizione degli strumenti operativi per il governo dei livelli
di assistenza.
Tutte le esperienze internazionali fin qui disponibili dimostrano che
la definizione dei livelli di assistenza è un obiettivo socialmente
e tecnicamente molto complesso, nonchè in continuo divenire, in
quanto deve tenere conto del progresso scientifico e della
innovazione tecnologica che influenzano le valutazioni di efficacia e
di appropriatezza delle prestazioni. Il Piano sanitario nazionale
1998-2000 indica, pertanto, i principi ed i criteri generali,
rinviando alla elaborazione di specifiche linee di indirizzo le
specifiche definizioni operative relative ai diversi settori di
attività.
I PRINCIPI GUIDA
Il Piano sanitario nazionale 1999-2000 definisce i livelli di
assistenza alla luce dei principi ispiratori del Servizio sanitario
nazionale:
- il principio della dignità umana, in base al quale ogni persona ha
uguale dignità e uguali diritti, a prescindere dalle caratteristiche
personali e dal ruolo svolto nella società;
- il principio della salvaguardia, in base al quale lo stato di
salute della persona va tutelato prima che possa essere pregiudicato;
- il principio del bisogno, in base al quale tutte le persone in
condizione di bisogno hanno diritto all'assistenza e le risorse
disponibili devono essere prioritariamente indirizzate a favore delle
attività in grado di rispondere ai bisogni primari della
popolazione;
- il principio della solidarietà nei confronti dei soggetti più
vulnerabili, in base al quale le risorse devono essere
prioritariamente utilizzate a favore dei gruppi di popolazione, delle
persone e delle condizioni che presentano bisogni rilevanti in
termini sociali e clinico-epidemiologici;
- il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza degli interventi,
in base al quale le risorse devono essere indirizzate verso le
prestazioni la cui efficacia è riconosciuta in base alle evidenze
scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre
beneficio;
- il principio dell'efficienza produttiva, in base al quale nella
scelta fra differenti modalità di organizzazione dell'offerta e fra
differenti tipologie di attività devono essere privilegiati gli
interventi che, a parità di risultato, garantiscono un uso ottimale
delle risorse;
- il principio dell'equità, in base al quale deve essere assicurata
la rimozione delle barriere geografiche ed economiche che ostacolano
il ricorso all'assistenza sanitaria da parte dei cittadini e devono
essere colmati i divari informativi e comportamentali che
discriminano le persone e i gruppi di popolazione nei confronti della
salute, in modo da garantire eguali opportunità di accesso e di
assistenza, a parità di bisogno.
I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
I livelli di assistenza sanitaria definiscono le garanzie che il Ssn
si impegna ad assicurare nei confronti dei cittadini, al fine di
realizzare la coerenza fra l'obiettivo generale di tutela della
salute e il finanziamento a disposizione del Servizio sanitario
nazionale (art. 1, c. 1, d.lgs. 502/1992 e successive modifiche e
integrazioni; Psn 1994-96).
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 individua nei livelli
essenziali di assistenza l'ambito delle garanzie che il Ssn si
impegna ad assicurare in condizioni di uniformità sul territorio
nazionale alla totalità dei cittadini.
Sono definiti essenziali i livelli di assistenza che, in quanto
necessari (per rispondere ai bisogni fondamentali di promozione,
mantenimento e recupero delle condizioni di salute della popolazione)
ed appropriati (rispetto sia alle specifiche esigenze di salute del
cittadino sia alle modalità di erogazione delle prestazioni),
debbono essere uniformemente garantiti su tutto il territorio
nazionale e all'intera collettività, tenendo conto delle differenze
nella distribuzione delle necessità assistenziali e dei rischi per
la salute.
L'effettiva garanzia dei livelli essenziali di assistenza implica una
riorganizzazione del sistema che permetta il riequilibrio all'interno
del Ssn fra i diversi settori di intervento.
Particolare impegno deve essere dedicato alla riallocazione delle
risorse:
- dalla cura alla prevenzione;
- dalla generalità della popolazione ai gruppi a rischio
- dall'assistenza ospedaliera all'assistenza territoriale.
La riallocazione delle risorse, da realizzarsi attraverso
l'elaborazione di programmi che favoriscano un diffuso coordinamento
intra e inter-aziendale, deve prevedere il potenziamento
dell'assistenza in regime di ricovero diurno (in alternativa alla
degenza ordinaria), lo sviluppo degli interventi di riabilitazione e
lungodegenza in ambito residenziale e domiciliare (in alternativa
alle prestazioni per acuti), la diffusione dell'assistenza integrata
a domicilio (in alternativa a quella residenziale), lo sviluppo di
programmi di screening periodici selettivi sulla popolazione a
rischio (in alternativa alla diagnostica ambulatoriale su richiesta),
il ridimensionamento della diagnostica strumentale (anche in
relazione all'introduzione di profili di appropriatezza delle
richieste e con particolare riguardo alle prestazioni ad alto costo o
effettuate in serie), il potenziamento dell'assistenza odontoiatrica
e oculistica (attualmente carenti), nonchè ogni altra riallocazione
specificamente rivolta a riequilibrare l'offerta a livello locale.
Per le condizioni che interessano le aree del disagio e
dell'emarginazione, la definizione della integrazione tra assistenza
sociale e assistenza sanitaria (e dei criteri per l'imputazione della
rispettiva spesa) è condizione necessaria per la concreta attuazione
dei livelli. di assistenza, ferma restando la necessità di definire,
in parallelo, adeguati livelli di garanzia anche per l'assistenza
sociale.
Le prestazioni comprese nei livelli essenziali di assistenza sono
erogate dal Servizio sanitario nazionale a tutti i cittadini (art.
50, legge n. 450/1997 e decreto legislativo n. 124/1998):
- senza oneri a carico dell'utente al momento della fruizione del
servizio, relativamente a: le prestazioni di diagnostica strumentale
e di laboratorio e le altre prestazioni di assistenza specialistica
incluse in programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione
collettiva realizzati in attuazione del Piano sanitario nazionale,
dei Piani sanitari regionali o comunque promossi o autorizzati con
atti formali della Regione o della Provincia autonoma; le
prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre
prestazioni di assistenza specialistica finalizzate alla tutela della
salute collettiva obbligatorie per legge o disposte a livello locale
in caso di situazioni epidemiche e quelle finalizzate all'avviamento
al lavoro; le prestazioni di medicina generale e di pediatria di
libera scelta; i trattamenti erogati nel corso di ricovero
ospedaliero in regime ordinario, ivi inclusi i ricoveri di
riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie, e le prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero programmato,
preventivamente erogate dalla medesima struttura, ai sensi
dell'articolo 1, comma 18, della legge 23 dicembre 1996, n. 662;
- dietro pagamento di una quota limitata, per le restanti prestazioni
soggette - in base alla normativa vigente - alla compartecipazione
alla spesa, definita in modo da promuovere la consapevolezza
dell'onere economico connesso alla erogazione delle prestazioni e
comunque di entità tale da non costituire ostacolo all'utilizzo dei
servizi da parte del singolo cittadino. Il Piano sanitario nazionale
1998-2000 conferma quanto previsto dal d.lgs. 29 aprile 1998 n. 124
e, in particolare, quanto previsto dall'art. 3, comma 3.
In armonia con quanto previsto dal Documento di Programmazione
Economico-Finanziaria per gli anni 1998-2000, obiettivi di equità
sociale impongono di dare uniformità effettiva alla copertura
assistenziale offerta dal Ssn, attraverso interventi volti
specificamente a contrastare i fattori a causa dei quali le
differenze socioeconomiche fra cittadini possono trasformarsi in
diseguaglianze nei confronti dell'accesso ai servizi sanitari e della
salute.
L'eliminazione delle barriere economiche all'utilizzo delle
prestazioni sanitarie non è sufficiente ad assicurare l'uniformità
di accesso ai livelli di assistenza a parità di bisogno nelle
diverse realtà territoriali e tra i diversi gruppi sociali.
Il riferimento al criterio dell'uniformità impone anche il graduale
superamento di ogni forma di oggettiva, seppur implicita, limitazione
dell'ambito effettivo delle garanzie. L'inadeguata offerta di
servizi, la carenza di informazioni su disponibilità e modalità di
accesso, la presenza di tempi di attesa abnormemente elevati in
rapporto alle necessità assistenziali rappresentano le principali
limitazioni ad una effettiva uniformità nelle diverse realtà
territoriali e nei diversi settori di attività.
Le Regioni e le Aziende sanitarie, nell'ambito delle linee di
indirizzo per l'individuazione delle priorità assistenziali e della
indicazione degli obiettivi gestionali, elaborano programmi per
l'abbattimento dei tempi di attesa per i ricoveri ospedalieri e
l'accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali. Strumenti
prioritari di intervento a questo scopo sono il pieno utilizzo delle
risorse assistenziali disponibili e il miglioramento
dell'appropriatezza delle prescrizioni, attraverso la adozione di
Linee guida, garantendo comunque il coinvolgimento dei medici
prescrittori e un'adeguata informazione ai cittadini.
La definizione operativa dell'ambito delle garanzie uniformemente
offerte dal Ssn secondo il principio della essenzialità richiede
l'indicazione dei servizi e delle prestazioni che, per specifiche
condizioni cliniche o di rischio per la salute, presentano evidenze
scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a
livello individuale e/o collettivo, a fronte delle risorse impegnate.
Tale indicazione implica l'esclusione, dai livelli di assistenza
finanziati attraverso la quota capitaria, delle prestazioni e dei
servizi che: i) non soddisfano il principio dell'efficacia e
dell'appropriatezza degli interventi (ovvero la cui efficacia non è
dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili e/o sono
utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono
alle indicazioni raccomandate); ii) non rispondono al principio
dell'efficienza produttiva (ovvero non garantiscono un uso ottimale
delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione
dell'assistenza); iii) non soddisfano primari bisogni di salute.
A quest'ultima categoria appartengono, ad esempio, la chirurgia
estetica non conseguente a incidenti, malattie o malformazioni
congenite; le certificazioni mediche non rispondenti a fini di tutela
della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di
legge; le vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni
all'estero.
Secondo questi criteri sono inoltre escluse le forme di assistenza
che, pur rispondendo al principio dell'efficacia clinica, risultano
inappropriate rispetto alle specifiche necessità assistenziali, in
quanto sproporzionate nei tempi, nelle modalità di erogazione o
nella quantità di prestazioni fornite, nonchè gli interventi e le
prestazioni comunque, sostituibili da altre con un rapporto
costo-efficacia più soddisfacente. Appartengono a questa categoria
le procedure ed i programmi di screening con un rapporto
costo-efficacia sfavorevole; numerose prestazioni attualmente erogate
in degenza ospedaliera che potrebbero essere più appropriatamente
fornite in ambiente ambulatoriale, in day-hospital o in sede
residenziale extra-ospedaliera.
È obiettivo del Piano sanitario nazionale 1998-2000 avviare un
Programma nazionale per l'elaborazione, la diffusione e la
valutazione di Linee guida e percorsi diagnostici e terapeutici.
Lo sviluppo delle Linee guida rappresenta un processo complesso, dal
punto di vista organizzativo e metodologico, che richiede competenze
tecniche e risorse adeguate, secondo un approccio finalizzato a:
- selezionare le condizioni cliniche e gli interventi sanitari
secondo criteri espliciti di priorità;
- interessare tutti i potenziali destinatari, operatori sanitari,
cittadini e amministratori, nella fase di elaborazione e in quelle di
diffusione e valutazione;
- articolarsi in diverse fasi, alla cui realizzazione concorrono
diversi soggetti e livelli di responsabilità del Ssn:
- l'elaborazione secondo precisi requisiti metodologici relativi alla
raccolta e all'analisi delle evidenze scientifiche disponibili e alla
loro successiva utilizzazione per la costruzione della linea guida;
- la diffusione secondo modalità che ne permettano la massima
accessibilità da parte di tutti i soggetti interessati;
- l'adozione nella pratica assistenziale;
- la verifica di impatto sulla qualità e sui costi dell'assistenza,
anche ai fini del tempestivo aggiornamento e della revisione delle
Linee guida.
Condizioni, procedure e programmi di intervento saranno selezionati
in base ai seguenti criteri di priorita':
- frequenza nella popolazione generale o in sottogruppi significativi
di popolazione;
- costi, diretti e indiretti, della condizione, della procedura o del
programma di intervento;
- variabilità nell'accesso ai servizi, nelle modalità di assistenza
e/o nei risultati finali;
- fattibilità pratica in ragione delle informazioni disponibili;
- rilevanza rispetto a programmi nazionali e regionali che perseguano
obiettivi di salute e di innovazione delle forme di assistenza.
Particolare attenzione dovrà, inoltre, essere prestata alla
preventiva verifica della efficacia, della economicità e della
appropriatezza nell'impiego di prestazioni e/o di modalità di
assistenza innovative.
Anche avvalendosi delle esperienze nazionali ed internazionali
attualmente disponibili, entro il primo anno di attuazione del Psn
saranno definite le Linee guida per almeno dieci fra le seguenti
condizioni cliniche, interventi e programmi di intervento selezionati
secondo i criteri su indicati:
- diagnosi precoce e trattamento delle ipercolesterolemie;
- mal di schiena;
- broncopolmonite;
- asma bronchiale;
- ulcera peptica;
- gravidanza fisiologica,
- ipertensione arteriosa,
- angina pectoris;
- neoplasie della mammella,
- neoplasie della cervice uterina;
- vaccinazione antiinfluenzale;
- profilassi antibiotica in chirurgia;
- diagnostica pre-operatoria.
Specifica priorità deve essere data alla elaborazione di Linee guida
che definiscano le indicazioni cliniche relative alle prestazioni
erogabili a livello ambulatoriale ed in regime di ricovero diurno,
con particolare riferimento agli interventi chirurgici elettivi per
liberazione del tunnel carpale, legatura o asportazione di vene degli
arti inferiori, cataratta, ernia inguinale, colecistectomia.
Alta priorità dovrà essere riservata alle Linee guida la cui
applicazione è in grado di assicurare una diminuzione dei costi
complessivi a carico del Ssn.
In caso di superamento dei limiti massimi di spesa compatibili con le
disponibilità finanziarie, fatto salvo quanto previsto dalla
normativa in vigore con riferimento al ricorso all'autofinanziamento
regionale, le Regioni possono definire i criteri di erogabilità a
carico del Fondo sanitario regionale delle prestazioni fornite da
strutture pubbliche e private accreditate, nel rispetto dei principi
alla base del Ssn e tenuto conto dei diversi livelli di priorità
delle prestazioni e dei servizi di assistenza sanitaria.
L'ARTICOLAZIONE DEI LIVELLI DI ASSISTENZA
Il Piano sanitario nazionale per il triennio 1994-96 precisava, sulla
base degli obiettivi assistenziali da raggiungere e delle prestazioni
sanitarie da erogare, sei livelli di assistenza da garantire in
condizioni di uniformità a tutta la popolazione.
Le conoscenze acquisite nel corso del triennio 1994-96 sui diversi
modelli regionali di risposta ai bisogni di salute dei cittadini, le
rilevanti modificazioni intervenute in attuazione della normativa
nazionale e regionale, nonchè il mutato contesto socio-economico
suggeriscono la precisazione di una nuova articolazione dei livelli
di assistenza.
La ridefinizione dei livelli garantiti di assistenza, e la
conseguente riclassificazione delle attività e delle prestazioni in
essi comprese, risponde all'esigenza di esplicitare e valorizzare
l'articolazione delle funzioni assistenziali nelle tre grandi macro
aree di offerta previste dalla normativa in vigore.
I livelli di assistenza sono quindi definiti con riferimento a:
- l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di
lavoro;
- l'assistenza distrettuale;
- l'assistenza ospedaliera.
L'articolazione in tre grandi aree di attività è definita alla luce
delle seguenti considerazioni:
a) l'esigenza di valorizzare le attività svolte dal Dipartimento di
prevenzione, in armonia con quanto previsto dal d.lgs. 502/1992 (e
successive integrazioni e modificazioni) e in coerenza con
l'obiettivo di potenziare le attività di prevenzione. Giova peraltro
precisare che interventi di prevenzione primaria e secondaria (quali,
ad esempio, educazione sanitaria, counseling, prevenzione individuale
e per gruppi a rischio effettuata dai medici di medicina generale e
da altre professionalità sanitarie) sono svolti anche dai livelli di
assistenza distrettuale e ospedaliera (nell'ambito delle risorse ad
essi attribuite), oltre che da settori non sanitari, in un comune
impegno di promozione della salute;
b) l'esigenza di ricomporre all'interno del macro livello
assistenza sanitaria distrettuale i tre livelli di assistenza
(relativi all'assistenza sanitaria di base, all'assistenza
specialistica, semi-residenziale territoriale e all'assistenza
residenziale sanitaria: livelli 2, 3 e 5 del Psn 1994-96)
precedentemente classificati separatamente, ma fortemente integrati e
correlati. Giova precisare che attività di assistenza sanitaria
ricomprese nel livello distrettuale possono essere svolte anche nelle
strutture ospedaliere (ad esempio, l'assistenza specialistica
ambulatoriale). L'esplicitazione del livello distrettuale è coerente
con l'obiettivo di conferire al distretto una precisa identità
all'interno dell'azienda sanitaria locale per il coordinamento e
l'integrazione di tutte le attività di assistenza sanitaria di
carattere extra-ospedaliero;
c) l'esigenza di superare la specificazione del livello di supporto
all'organizzazione dell'attività, precedentemente considerato
separatamente (livello 6 del Psn 1994-96), ma strettamente funzionale
all'organizzazione e all'erogazione delle attività comprese negli
altri livelli di assistenza sanitaria.
I singoli livelli sono articolati in sotto-livelli (tab. 2)
individuati con riferimento alle aree di intervento, ai fattori di
spesa, alle modalità di organizzazione dell'offerta e alle
specifiche categorie di utenti ai quali si rivolgono, tenuto conto
delle specificità e delle esigenze conoscitive dei diversi settori
di intervento.
Tab. 2 - Livelli di assistenza sanitaria
articolazione per aree di offerta
1. ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA IN AMBIENTE DI VITA E DI
LAVORO
Profilassi delle malattie infettive e diffusive.
Tutela dei rischi connessi con l'inquinamento ambientale.
Tutela dei rischi connessi con gli ambienti di vita e di
lavoro.
Sanità pubblica veterinaria.
Tutela igienico sanitaria degli alimenti.
2. ASSISTENZA DISTRETTUALE
Assistenza sanitaria di base.
Assistenza farmaceutica.
Assistenza specialistica ambulatoriale.
Assistenza territoriale e semi-residenziale.
Assistenza residenziale sanitaria.
3. ASSISTENZA OSPEDALIERA
Assistenza per acuti (emergenza, ordinaria e in day
hospital).
Assistenza post-acuzie (riabilitazione ordinaria e in day
hospital e lungodegenza).
Il monitoraggio e la verifica dei livelli di assistenza
effettivamente garantiti alla popolazione, dei risultati raggiunti e
dei relativi livelli di spesa richiedono un adeguamento del sistema
informativo.
Apposite linee di guida saranno emanate al fine di favorire il
raccordo dei flussi informativi esistenti con i nuovi modelli di
monitoraggio e verifica dei livelli di assistenza.
LA DETERMINAZIONE DELLA QUOTA CAPITARIA
La quota capitaria di finanziamento esplicita il valore pro capite
medio nazionale necessario per assicurare la copertura del fabbisogno
finanziario dei livelli essenziali di assistenza sanitaria.
Il valore è calcolato tenuto conto delle condizioni demografiche,
epidemiologiche e organizzative osservate in prossimità dell'inizio
del triennio di validità del Psn 1998-2000 sull'intera realtà
nazionale e con riferimento alla totalità della popolazione
italiana.
La quota capitaria è definita sulla base di parametri volti a
sintetizzare, relativamente agli specifici livelli di assistenza, la
quantità di risorse fisiche e/o finanziarie necessarie per
assicurare l'organizzazione e l'erogazione degli interventi garantiti
dai livelli essenziali di assistenza.
I parametri fisici e i relativi costi unitari medi di riferimento
sono definiti in relazione alle risultanze dell'attività del Nucleo
tecnico di verifica per il monitoraggio dei livelli di assistenza
sanitaria fissati dal Psn 1994-96 (istituito nell'ambito della
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
Province autonome), integrate con le rilevazioni disponibili dei
flussi informativi delle Aziende Usl e delle aziende ospedaliere,
tenuto conto delle indicazioni della normativa nazionale (ove
specificamente previste) e degli obiettivi prioritari indicati dal
Psn 1998-2000.
Al fine di consentire la verifica sistematica della congruità del
Fondo sanitario nazionale, in sede di monitoraggio dei livelli di
assistenza, la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
Regioni e le Province autonome affinerà il sistema di parametri già
collaudati nei passati esercizi.
I parametri utilizzati devono intendersi come meramente funzionali
alla ricostruzione della quota capitaria di finanziamento; in quanto
tali, non costituiscono valori di riferimento (o valori obiettivo da
raggiungere), non impongono alle Regioni vincoli all'allocazione
delle risorse, non individuano percorsi privilegiati di distribuzione
dei fondi (fra aree di intervento o fra realtà territoriali). La
quota capitaria non costituisce l'equivalente finanziario dei servizi
e delle prestazioni da assicurare a ciascun cittadino.
La quota capitaria di finanziamento comprende anche le risorse
necessarie al funzionamento del Ssn. Nell'allocazione delle risorse,
particolare attenzione dovrà essere rivolta ad assicurare le
funzioni di organizzazione, amministrazione e gestione le quali
costituiscono prerequisito affinchè il sistema sanitario possa
erogare le prestazioni che ne rappresentano obiettivo primario, in
condizioni di efficienza ed efficacia.
L'esplicitazione della metodologia seguita per la determinazione
della quota capitaria, in risposta a precise esigenze di trasparenza
e chiarezza nei rapporti tra Stato regioni e province autonome è
rinviata a uno specifico documento tecnico.
IL FINANZIAMENTO DEI LIVELLI Dl ASSISTENZA
Nel triennio 1998-2000, il Ssn assicura i livelli di assistenza, cosi
come definiti dal presente Psn, attraverso l'adeguamento rispetto
all'inflazione della quota capitaria di finanziamento.
Inoltre, in considerazione della crescita della domanda di
prestazioni sanitarie, nonchè dell'inadeguatezza del tasso generale
di inflazione a rappresentare l'aumento medio dei prezzi dei fattori
produttivi impiegati nel settore sanitario, le disponibilità
finanziarie del SSN sono adeguate, compatibilmente con gli obiettivi
imposti dal risanamento della finanza pubblica, in modo da assicurare
nell'arco del triennio (rispetto al 1998) l'aumento del 3% delle
risorse complessive.
Per il triennio 1998-2000, la quota capitaria di finanziamento dei
livelli di assistenza, determinata tenuto conto dei tassi di
inflazione e di crescita reale del Pil previsti dal Documento di
Programmazione Economico-Finanziara 1998-2000, è cosi definita:
1998 L. 1.795.305
1999 L. 1.849.165 (L. 1.795.305, incrementate del 3%)
2000 L. 1.904.640 (L. 1.849.165, incrementate del 3%)
Le spese in conto capitale per il triennio 1998-2000 trovano
copertura nelle previsioni indicate nella legge finanziaria per il
1998 (legge n. 449/1997), per un importo di 240 miliardi per l'anno
1998 e di 250 miliardi per ciascuno degli anni 1999 e 2000.
Per gli investimenti nelle aziende sanitarie sono disponibili 2.500
miliardi stanziati complessivamente per il 1998 e il 1999
(rispettivamente 670 e 1830) come avvio della seconda fase del piano
decennale introdotto con l'articolo 20 della legge 67/1988, per la
quale saranno formulate proposte di utilizzo in sede locale, da
concordare in sede di Conferenza Stato-Regioni con il fine di
affrontare anche le problematiche relative alla sicurezza delle
strutture.
Per il triennio 1998-2000 la legge finanziaria per il 1998 (legge n.
450/1997) ha inoltre accantonato (in tabella B) complessivi 828
miliardi (rispettivamente 249,5, 427,6 e 150,9 miliardi per ciascuno
degli anni di riferimento) da utilizzare attraverso apposito
provvedimento normativo per edilizia sanitaria e nuove forme di
progettualità che possono supportare interventi innovativi nel campo
dell'assistenza ai malati terminali, per il miglioramento del
funzionamento della rete dei servizi sul territorio e per
l'assistenza al di fuori dell'ambiente ospedaliero.
STRUMENTI PER LA GARANZIA DEI LIVELLI DI ASSISTENZA
IL PERSEGUIMENTO DEGLI OBIETTIVI DI TUTELA
Il perseguimento degli obiettivi di tutela della salute dei
cittadini, attraverso la garanzia dei livelli essenziali di
assistenza e nel rispetto dei vincoli imposti dal finanziamento a
quota capitaria, richiede in via preliminare uno sforzo di
riflessione sulle "questioni aperte" del sistema sanitario italiano,
con riferimento sia al modello di servizio sanitario verso il quale
si vuole tendere, sia al percorso da seguire nel processo di
transizione dal vecchio al nuovo ordinamento.
Ai fini della concreta definizione degli strumenti utili per il
perseguimento degli obiettivi di garanzia dei livelli di assistenza,
il Psn 1998-2000 individua come prioritaria la precisazione (anche in
sede normativa) di alcuni aspetti del processo di riordino, avviato
con la legge n. 421/1992, non ancora sufficientemente definiti, ma
fondamentali per il proseguimento del percorso di cambiamento del
Ssn, che trova riscontro nel disegno di legge di delega per la
razionalizzazione del Ssn all'esame del Parlamento.
Costituiscono aspetti chiave del processo di riordino del Ssn,
rispetto a ciascuno dei quali verranno emanati specifici documenti di
approfondimento e linee di guida operative, i seguenti elementi.
a) Programmazione nazionale e finanziamento del Ssn:
- la ridefinizione del ruolo delle autonomie locali nella
programmazione regionale e nell'integrazione socio-sanitaria;
- il riordino del sistema di partecipazione al costo delle
prestazioni e la revisione del regime delle esenzioni, al fine di
garantire maggiore equità nella ripartizione degli oneri a carico
degli utenti e di evitare utilizzazioni improprie dei diversi regimi
di erogazione delle prestazioni (ai sensi dell'articolo 59, comma 50,
della legge n. 449/1997);
- la revisione della disciplina concernente il rimborso degli oneri
sostenuti dal Ssn per l'assistenza sanitaria fruita da pazienti
vittime di incidenti stradali, di infortuni sul lavoro e di malattie
professionali (ai sensi dell'articolo 38 della legge n. 449/1997);
- la definizione del sistema di finanziamento delle Regioni, con
riferimento alle modalità di riparto delle risorse disponibili a
livello nazionale, nonchè in relazione all'introduzione dell'imposta
regionale sulle attività produttive;
- la disciplina delle forme integrative di assistenza in rapporto ai
livelli essenziali di assistenza;
- la ridefinizione del ruolo dell'Agenzia per i servizi sanitari,
quale strumento di raccordo, con caratteristiche di terzietà, per la
collaborazione e l'azione coordinata tra i diversi livelli di
governo, anche in relazione alle innovazioni introdotte dai d.lgs.
n. 281 del 1997 e n. 115 del 1998. La riformulazione dei compiti
prevede nuove competenze in tema di monitoraggio sulle modalità di
accreditamento delle strutture pubbliche e private, sull'attuazione
dei protocolli di intesa tra Università e Regioni, nonchè
l'inclusione della funzione di esprimere parere sui provvedimenti
sostitutivi adottati dal Consiglio dei Ministri su proposta del
Ministro della Sanità. La ridefinizione delle modalità e delle
garanzie, attraverso le quali l'Agenzia individua gli interventi da
adottare per il recupero dell'efficienza, dell'economicità e della
funzionalità nella gestione dei servizi sanitari e fornisce alle
Regioni il supporto tecnico per la predisposizione dei programmi
operativi, costituisce strumento per l'ottimizzazione dell'uso delle
risorse.
b) Funzioni di tutela e di produzione
- la precisazione di un sistema di programmazione sanitaria
articolato a livello regionale, secondo quanto previsto dal d.lgs.
502/92 e successive modificazioni, e, a livello locale, secondo
modalità da sviluppare, nelle due funzioni di:
i. tutela della salute dei cittadini,
ii. produzione ed erogazione dei servizi;
- la specificazione del ruolo delle Regioni, responsabili del
perseguimento degli obiettivi di salute e, al contempo,
dell'equilibrio fra finanziamento complessivo e spesa aggregata.
Relativamente al ruolo programmatorio delle Regioni e delle Province
autonome, la normativa in vigore, per quanto in via di definizione,
prevede nuove funzioni di regolazione dei soggetti erogatori, nelle
fasi dell'autorizzazione, dell'accreditamento e dei controlli di
qualità. Le Regioni devono inoltre esercitare un ruolo rilevante,
non ancora adeguatamente sviluppato, di indirizzo nei riguardi delle
Aziende Usl nella elaborazione dei piani annuali di attività e nella
relativa definizione dei livelli di spesa;
- la specificazione del duplice ruolo svolto dalle Aziende Usl di
tutela della salute della popolazione e di produzione ed erogazione
di prestazioni sanitarie.
Nello svolgimento delle funzioni di tutela della salute, le Aziende
Usl provvedono ad assicurare i livelli di assistenza nel proprio
ambito territoriale, avvalendosi dei soggetti erogatori accreditati
dalla Regione, garantendo l'equilibrio tra il finanziamento assegnato
dalla Regione tramite le quote capitarie e le spese per
l'acquisizione delle prestazioni e dei servizi. Nello svolgimento
delle funzioni di produzione, le Aziende Usl provvedono a gestire i
propri presidi e servizi territoriali, garantendo l'equilibrio tra la
remunerazione, tariffaria e non, delle prestazioni erogate e i costi
di gestione;
- la definizione del sistema di finanziamento delle Regioni e delle
Aziende Usl, con riferimento al riparto delle risorse a livello
nazionale e regionale;
- la previsione di aziende con personalità giuridica autonoma che,
attraverso nuovi modelli integrati di collaborazione tra Università
e Regioni e con organizzazione dipartimentale, assicurino le
attività assistenziali correlate con le esigenze di formazione e di
ricerca e coerenti con la programmazione sanitaria nazionale e
regionale;
- la realizzazione operativa dell'istituto dell'accreditamento in
tutto il Servizio sanitario nazionale;
- il completamento del processo, avviato con il d.lgs. 502/1992 e
successive modificazioni e integrazioni, di revisione del sistema di
remunerazione dei soggetti, pubblici e privati, produttori di
prestazioni sanitarie;
- il completamento del processo di aziendalizzazione in tutte le
realtà sanitarie locali, la predisposizione da parte delle Regioni
di specifiche norme sulla gestione economico-finanziaria e
patrimoniale; l'attivazione della contabilità analitica per centri
di costo, l'adozione del bilancio preventivo economico annuale e
pluriennale.
Lo sviluppo del modello aziendale, come formula organizzativa volta
ad assicurare la disponibilità di meccanismi e strumenti gestionali
idonei alla realizzazione del soddisfacimento dei bisogni di salute
della popolazione secondo criteri ispirati ai principi di
economicità, responsabilità e autonomia, deve essere completato e
verificato, anche alla luce delle innovazioni normative in via di
definizione, a consolidamento e sostegno del processo di
aziendalizzazione avviato con il d.lgs. n. 502/92 e successive
modificazioni e integrazioni. Esso è in grado di garantire alla
direzione la necessaria autonomia organizzativa, nell'ambito della
funzione di indirizzo programmazione e controllo della Regione,
finalizzata a conseguire la migliore combinazione delle risorse a
disposizione. Lo sviluppo di strumenti gestionali di tipo aziendale,
la responsabilizzazione della dirigenza nelle singole aziende, la
migliore definizione del ruolo del personale dipendente e
convenzionato, la razionalizzazione delle strutture e delle attività
connesse alla prestazione di servizi sono orientati alla
realizzazione di condizioni per la migliore utilizzazione delle
risorse a disposizione del SSN.
Di seguito sono riportate alcune prime indicazioni.
IL FINANZIAMENTO DELLE REGIONI E DELLE AZIENDE USL
Allo scopo di sostenere i livelli regionali e locali nella concreta
realizzazione degli obiettivi definiti nell'ambito del Piano
sanitario nazionale 1998-2000, sono indicati, relativamente al
sistema di finanziamento delle Regioni e delle Aziende Usl, i
seguenti obiettivi e interventi prioritari:
- Le risorse disponibili a livello nazionale sono ripartite fra le
regioni e le province autonome sulla base di una quota capitaria
corretta al fine di tenere conto delle specifiche caratteristiche
demografiche e socio-sanitarie della popolazione residente in
ciascuna Regione, secondo i criteri generali e le modalità indicate
all'articolo 1, comma 34, della legge 23 dicembre 1996, n. 662.
- Ai sensi del comma 34 bis, dell'articolo 1 della legge 23 dicembre
1996, n. 662 e successive modifiche e integrazioni, le Regioni,
relativamente agli obiettivi di carattere prioritario del Psn e di
rilievo nazionale, elaborano specifici progetti di intervento da
finanziare attraverso quote vincolate del Fondo sanitario nazionale.
Le quote vincolate del Fsn sono finalizzate al finanziamento di
programmi che soddisfino i seguenti criteri e parametri:
- abbiano dimensione interregionale;
- siano di durata pluriennale;
- si propongano risultati (intermedi e finali) misurabili e
verificabili;
e facciano riferimento a obiettivi finalizzati prioritariamente:
- alla riduzione delle diseguaglianze sociali e territoriali nei
confronti della salute,
- all'adozione di programmi di prevenzione di provata efficacia,
- al superamento di problemi di carenze strutturali del sistema.
A tal fine, per ciascuno degli anni del triennio 1998-2000, è
utilizzata una quota pari al 3% del Fondo sanitario nazionale (di cui
all'art. 12, comma 1 del d.lgs. 502/1992). Tale quota potrà essere
ridefinita anche in relazione alla capacità progettuale delle
Regioni con le modalità di cui all'art. 1, comma 1 del d.lgs.
502/1992. Le risorse saranno distribuite sulla base di progetti
interregionali condivisi e concordati. Le Regioni Valle d'Aosta,
Friuli Venezia Giulia, Sicilia e Sardegna e le Province Autonome
Trento e Bolzano partecipano ai progetti interregionali secondo le
norme vigenti con fondi a proprio carico.
Uno specifico documento tecnico, da elaborare entro 2 mesi
dall'approvazione del Piano, definisce i parametri di riparto e le
modalità per una assegnazione tempestiva delle risorse.
- Le Regioni provvedono a ripartire fra le Aziende Usl il Fondo
sanitario regionale (al netto delle quote accantonate allo scopo di
finanziare programmi speciali e progetti di rilievo regionale) sulla
base di criteri congruenti con quelli utilizzati per l'allocazione
delle risorse a livello nazionale.
- Al fine di orientare l'allocazione delle risorse alla realizzazione
della garanzia dei livelli essenziali di assistenza, le Regioni
provvedono a definire linee di indirizzo per l'individuazione delle
priorità assistenziali verso cui indirizzare le risorse,
relativamente alle funzioni e alle attività da potenziare (con
particolare riguardo alla prevenzione, sia a livello di assistenza
sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, sia a livello
di assistenza distrettuale, con particolare riferimento all'azione
dei medici di medicina generale) o da depotenziare (come l'assistenza
ospedaliera in regime di ricovero ordinario).
- Al fine di evitare possibili penalizzazioni nei confronti delle
Aziende Usl sul cui territorio insistono strutture produttive di
maggiore complessità funzionale (appartenenti a classi tipologiche
soggette a remunerazione tariffaria piena), le Regioni possono
definire criteri da utilizzare in sede di riparto dei fondi regionali
volti a tenere conto degli effetti prodotti dal'articolazione delle
tariffe sulla spesa sostenuta dalle singole Aziende Usl.
- Al fine di assicurare il perseguimento dei livelli di assistenza di
cui alla programmazione nazionale e regionale, le Regioni e le
Aziende sanitarie definiscono annualmente gli obiettivi da
raggiungere (i risultati attesi) e gli indicatori da utilizzare per
la valutazione del perseguimento degli obiettivi, anche al fine della
attribuzione della quota variabile ed accessoria della remunerazione
di direttori generali e delle direzioni strategiche.
LA REMUNERAZIONE DEI SOGGETTI EROGATORI
Allo scopo di integrare e completare i sistemi di remunerazione delle
strutture produttive pubbliche e private, il Piano sanitario
nazionale 1998-2000 indica i seguenti punti prioritari:
- definizione dei criteri di delimitazione dell'ambito di
applicazione del pagamento a prestazione e identificazione delle
attività da remunerare attraverso programmi finalizzati di
finanziamento, alternativi o integrativi rispetto al sistema
tariffario;
- individuazione di modalità di finanziamento, commisurate ai costi
standard di produzione e agli obiettivi da perseguire, delle
attività escluse dal pagamento a prestazione e contestuale
definizione di sistemi di valutazione della produttività delle
strutture destinatarie di tale modalità di remunerazione;
- revisione e aggiornamento dei sistemi tariffari di remunerazione
dei soggetti erogatori pubblici e privati e contestuale
identificazione, ai fini della modulazione delle tariffe, dei criteri
di articolazione delle strutture erogatrici in classi tipologiche;
- definizione e attivazione di idonei e sistematici strumenti di
controllo, da parte delle Regioni e delle Aziende Usl, del
comportamento degli erogatori pubblici e privati, con particolare
riguardo alla modificazione del mix di attività erogate, della
selezione delle prestazioni, alla appropriatezza delle prestazioni
rese e alla qualità dell'assistenza erogata;
- elaborazione di norme di indirizzo per la definizione da parte
delle Aziende Usl dei piani preventivi di attività di cui al comma 8
dell'art. 2 della legge 549/95, che definiscono volume e tipologia
delle prestazioni, negoziati con le strutture pubbliche e private e i
professionisti eroganti prestazioni sanitarie accreditati, nel
rispetto dei livelli di spesa programmati, della qualità
dell'assistenza prestata e del controllo della congruenza delle
prestazioni rese rispetto alle relative prescrizioni.
L'ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE
L'istituto dell'accreditamento risponde all'esigenza di operare il
processo di selezione degli erogatori attraverso criteri di qualità
dell'assistenza. Viene realizzato in armonia con le esigenze di
programmazione della rete dei servizi, tenuto conto dei bisogni della
popolazione assistita, dei livelli di assistenza da garantire e delle
risorse finanziarie disponibili.
L'accreditamento delle strutture pubbliche e private rappresenta il
presupposto per la individuazione dei soggetti che, secondo appositi
accordi negoziali, concorrono alla erogazione delle prestazioni
previste dai piani annuali e pluriennali di attività elaborati dalle
Aziende Usl.
Le caratteristiche essenziali dell'istituto dell'accreditamento, come
definite dal d.lgs. 502/92 e successive modificazioni e dal d.P.R. 14
gennaio 1997, sono le seguenti:
- l'accreditamento si applica, allo stesso titolo, alle strutture
sanitarie pubbliche e private;
- i requisiti funzionali all'attuazione dell'istituto
del-l'accreditamento sono diversi e ulteriori rispetto ai requisiti
minimi autorizzativi, definiti dal d.P.R. 14 gennaio 1997;
- il compito di definire i criteri per l'accreditamento e di
conferire lo stato di struttura sanitaria accreditata compete alle
singole Regioni e Province autonome.
Le finalità dell'accreditamento conferiscono ai requisiti di
qualità un carattere dinamico, in quanto devono essere costantemente
aggiornati in relazione alla evoluzione delle tecnologie e delle
pratiche sanitarie. I requisiti per l'accreditamento devono essere
selezionati in quanto effettivamente correlati al processo e,
soprattutto, ai risultati finali dell'assistenza in termini di
efficacia e sicurezza per il paziente. Devono, inoltre, includere la
programmazione e la realizzazione di attività formative del
personale orientate alla promozione e al mantenimento della qualità
assistenziale, nonchè l'uso appropriato delle prestazioni e dei
trattamenti.
La pubblicità e trasparenza dei criteri utilizzati per accreditare i
servizi può inoltre facilitare le valutazioni degli utenti e delle
organizzazioni che li rappresentano, basandole su fattori soggettivi
e oggettivi di misura della soddisfazione. Sotto questa luce,
l'accreditamento rappresenta una condizione di esigibilità dei
diritti della persona.
Allo scopo di realizzare operativamente l'istituto
del-l'accreditamento sono indicati i seguenti obiettivi strumentali
da perseguire nell'arco del triennio:
- rendere operative in ciascuna Regione e Provincia autonoma i
criteri e le procedure per l'accreditamento delle strutture
sanitarie;
- realizzare la formazione specifica di un numero adeguato di
valutatori deputati a verificare il rispetto dei requisiti di
qualità da parte delle strutture sanitarie che richiedono
l'accreditamento, nonchè la loro persistenza nel tempo;
- fornire alle Regioni sostegno allo sviluppo degli strumenti tecnici
per l'accreditamento anche al fine di garantire la necessaria
omogeneità sul territorio nazionale;
- monitorare, anche ai fin dell'esercizio della vigilanza, con
rapporto dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali, l'attuazione
dell'istituto dell'accreditamento con riferimento al rapporto tra
requisiti di struttura e processo e al rapporto tra accreditato e
accreditatore.
È obiettivo del Piano predisporre entro la fine del 1998 linee di
guida per la garanzia dell'uniforme attuazione dell'istituto
dell'accreditamento sul territorio nazionale.
UN PROGRAMMA NAZIONALE PER LA QUALITÀ
I significativi cambiamenti in atto nel Servizio sanitario nazionale
introducono nuove opportunità e, al tempo stesso, più stringenti
necessità di gestire la qualità dell'assistenza sanitaria, sia a
livello di singolo servizio sia a livello aziendale.
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 pone come obiettivo
prioritario la garanzia di adeguati livelli di qualità
dell'assistenza sanitaria, sulla base di un Programma Nazionale per
la Qualità.
Il Programma è finalizzato a rendere sistematico l'orientamento del
Ssn verso la valutazione e la promozione della qualità
dell'assistenza sanitaria, coinvolgendo la dimensione professionale,
quella organizzativo-aziendale e quella relazionale dell'assistenza.
Gli obiettivi relativi a ciascuna di queste componenti della
qualità, le attività svolte ed i risultati conseguiti dovranno
essere chiaramente indicati nella Carta dei Servizi, la cui adozione
da parte di tutte le Aziende Sanitarie deve essere ulteriormente
favorita.
Nel triennio 1998-2000 il programma pone i seguenti obiettivi
strumentali:
- introdurre meccanismi finalizzati a rendere vincolante e
generalizzato lo sviluppo delle attività di valutazione e promozione
della qualità dell'assistenza da parte degli operatori sanitari e
delle strutture pubbliche e private accreditate;
- organizzare all'interno di ciascun servizio modalità sistematiche
di revisione e autovalutazione della pratica clinica e assistenziale,
anche attraverso l'utilizzo di percorsi diagnostici e terapeutici
previsti dalla legge 662/1996;
- rivedere ed estendere il sistema di indicatori, già previsto dal
3 comma dell'art. 10 e dell'art. 14 del d.lgs. 502/1992 e definito
dal D.M. 24 luglio 1995 e dal D.M. 15 ottobre 1996, anche allo scopo
di valutare gli effetti prodotti dal sistema di remunerazione a
prestazione, nel settore dell'assistenza ospedaliera cosi come in
quello ambulatoriale;
- favorire il riconoscimento, quale parte integrante dei compiti
istituzionali del personale del Ssn, della partecipazione
all'attività di valutazione e promozione della qualità
dell'assistenza sanitaria erogata dalle Aziende sanitarie;
- orientare parte dei finanziamenti per la ricerca finalizzata del
Ssn al Programma nazionale per la qualità;
- incrementare le forme di valutazione sociale dei servizi,
valorizzando l'apporto degli utenti e delle organizzazioni che li
rappresentano.
LA SICUREZZA NELLE STRUTTURE SANITARIE
Nell'ambito dell'obiettivo generale di tutela della salute dei
lavoratori nei luoghi di lavoro, il Piano sanitario nazionale
1998-2000 pone l'obiettivo specifico di migliorare la sicurezza delle
strutture sanitarie pubbliche e private.
Le strutture sanitarie pubbliche e private attuano le disposizioni di
prevenzione previste dai decreti legislativi 19 settembre 1994, n.
626 e 19 marzo 1996, n. 242.
In tutte le unità produttive: è attivato il servizio interno di
prevenzione e protezione; sono attuate le misure antincendio e per
l'evacuazione dei lavoratori in caso di pericolo; è elaborato il
documento di valutazione dei rischi e sono attivati i corsi di
formazione per il personale.
In tutte le realtà produttive è completato l'adeguamento alle
disposizioni di sicurezza delle strutture e degli apparecchi (in
particolare di quelli elettromedicali) destinando prioritariamente a
questo scopo i finanziamenti previsti dall'art. 20 della legge
67/1988; è assicurata, ove prevista, la tempestiva omologazione
delle attrezzature da parte degli organi competenti ed è garantita
l'effettuazione delle successive verifiche periodiche da parte dei
Dipartimenti di prevenzione.
Le Aziende Usl, cui è attribuita la competenza in materia di
prevenzione e sicurezza su tutti i luoghi di lavoro, rafforzano le
proprie strutture operative per poter espletare adeguatamente i
compiti istituzionali di vigilanza nell'applicazione della normativa
in vigore.
L'INTEGRAZIONE TRA ASSISTENZA SANITARIA E SOCIALE
L'integrazione delle diverse politiche per la salute:
- nasce da uno stretto rapporto tra prevenzione, cura e riabi-
litazione;
- privilegia la continuità assistenziale tra ospedale e ter-
ritorio;
- valorizza i diversi centri di responsabilità;
- qualifica i rapporti tra soggetti pubblici e privati;
- promuove la solidarietà e valorizza gli investimenti di salute
nella comunità locali.
L'INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA
L'integrazione delle responsabilità e delle risorse rappresenta una
condizione essenziale per migliorare l'efficacia degli interventi.
Essa incide sulla continuità assistenziale, investe i rapporti tra
ospedale e territorio, tra cure residenziali e domiciliari, tra
medicina generale e specialistica.
A questo scopo, anche in relazione ai nuovi e diversi compiti dei
Comuni derivanti dalle modifiche istituzionali in itinere del d.lgs.
502/92 e successive modifiche e integrazioni, va attuata la
programmazione degli interventi socio-sanitari a livello distrettuale
con intese programmatiche tra le Direzioni Generali delle Aziende
Sanitarie e le rappresentanze dei Comuni associati, secondo le
normative regionali derivanti dall'applicazione dell'art. 3 del
d.lgs. 31 marzo 1998, n. 112.
Nei Piani Regionali, l'integrazione deve costituire una priorità
strategica, a cui destinare congrue risorse adottando anche il metodo
dei Progetti Obiettivo. Sono da considerarsi prioritarie
nell'integrazione socio-sanitaria le attività afferenti all'area
materno-infantile; handicap; anziani, con particolare riferimento ai
soggetti non autosufficienti; salute mentale; tossicodipendenza;
condizioni che richiedono una assistenza prolungata e continuativa,
con particolare riferimento alle patologie oncologiche e alle
infezioni da HIV.
In particolare, l'integrazione socio-sanitaria va attuata e
verificata a tre livelli: istituzionale, gestionale e professionale.
L'integrazione istituzionale nasce dalla necessità di promuovere
collaborazioni fra istituzioni diverse (aziende sanitarie,
amministrazioni comunali, ecc.) che si organizzano per conseguire
comuni obiettivi di salute. Può avvalersi di un'ampia dotazione di
strumenti giuridici quali le convenzioni e gli accordi di programma
(stipulati da circa la metà delle aziende sanitarie, per tre quarti
nell'area dell'assistenza agli anziani).
Il distretto è la struttura operativa che meglio consente di
governare i processi integrati fra istituzioni, gestendo
unitariamente diverse fonti di risorse (del Ssn, dei comuni, della
solidarietà locale).
Il controllo direzionale dovrà consentire il monitoraggio dei
processi assistenziali integrati, correlando le risorse impiegate ai
risultati ottenuti.
A questo scopo le Regioni, nei rispettivi Piani, preferibilmente
socio-sanitari, provvedono a definire i criteri di finanziamento e
gli indirizzi organizzativi, mettendo in grado le aziende Usl di
programmare l'entità delle risorse da assegnare ai distretti.
L'integrazione gestionale si colloca a livello di struttura
operativa: in modo unitario nel distretto e in modo specifico nei
diversi servizi che lo compongono, individuando configurazioni
organizzative e meccanismi di coordinamento atti a garantire
l'efficace svolgimento delle attività, dei processi e delle
prestazioni.
Sul piano gestionale vanno incrementati gli approcci
multidimensionali e le modalità operative basate sulla metodologia
di lavoro per progetti.
Le unità multiprofessionali devono tenere conto della ripartizione
delle risorse a carico del bilancio sanitario e sociale, sulla base
di quanto definito dalle Regioni, utilizzando gli strumenti di
contabilità analitica e dei corrispondenti centri di
responsabilità.
Le azioni di verifica e di valutazione sono ad essi direttamente
correlati e devono essere ricavabili dal sistema informativo del
distretto. Vanno a questo scopo previste procedure idonee a
facilitare la valutazione dei servizi da parte degli utenti.
L'integrazione professionale è strettamente correlata all'adozione
di profili aziendali e Linee guida finalizzate a orientare il lavoro
interprofessionale nella produzione dei servizi sanitari:
domiciliari, intermedi e residenziali.
Condizioni necessarie dell'integrazione professionale sono: la
costituzione di unità valutative integrate, la gestione unitaria
della documentazione, la valutazione dell'impatto economico delle
decisioni, la definizione delle responsabilità nel lavoro integrato,
la continuità terapeutica tra ospedale e distretto, la
collaborazione tra strutture residenziali e territoriali, la
predisposizione di percorsi assistenziali appropriati per tipologie
d'intervento, l'utilizzo di indici di complessità delle prestazioni
integrate.
L'ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA
Curare a casa richiede un cambiamento di prospettiva sostanziale:
dal malato che ruota attorno alle strutture erogatrici, alle
strutture e alle professioni che assumono come centro di gravità la
persona con i suoi bisogni.
Questo può avvenire con diverse modalità operative di intervento a
casa da parte dei servizi distrettuali.
Le cure domiciliari, e in particolare l'assistenza domiciliare
integrata, rappresentano una base privilegiata di azione per
garantire flessibilità ed efficacia agli interventi.
L'assistenza domiciliare diventa integrata (Adi) quando
professionalità diverse, sanitarie e sociali, collaborano per
realizzare progetti unitari, cioè mirati sulla diversa natura dei
bisogni.
La programmazione dell'Adi deve prevedere la complementarità tra i
diversi moduli assistenziali, la valorizzazione del nursing, la
collaborazione delle famiglie, tenendo conto che una stretta
collaborazione tra ospedale e distretto può favorire la permanenza a
casa anche di persone non autosufficienti.
Condizioni necessarie dell'Adi sono: la pianificazione organica delle
unità di offerta nel distretto, la valutazione multidimensionale, la
globalità e intensività dei piani di cura, la continuità
terapeutica degli interventi, la collaborazione tra operatori
sanitari e sociali, la valutazione dei costi delle decisioni, la
collaborazione della famiglia, la valutazione evolutiva degli esiti.
Il buon funzionamento del sistema informativo di distretto e
l'analisi sistematica dei costi correlati al livello di intensità e
complessità assistenziale dei diversi centri di erogazione sono base
necessaria per i nuclei di valutazione nell'attività di verifica e
valutazione dei risultati conseguiti.
IL DISTRETTO
Il distretto rappresenta un centro di servizi e prestazioni dove la
domanda di salute è affrontata in modo unitario e globale.
Il distretto è struttura operativa dell'Azienda Usl; la sua
autonomia gestionale è realizzata nell'ambito dei programmi
approvati dall'Azienda, tenendo conto dei piani di zona dei servizi,
definiti di comune intesa con le amministrazioni comunali.
Le dimensioni del distretto vengono definite nell'ambito degli
indirizzi organizzativi dell'art. 2 del d.lgs n. 502/92 e successive
modificazioni, tenendo conto delle caratteristiche del territorio e
degli insediamenti umani e produttivi.
Il numero di processi assistenziali e la relativa composizione delle
prestazioni definiscono il suo profilo organizzativo. A parità di
risorse e di produzione, i profili organizzativi dei distretti
possono diversificarsi in ragione delle strategie aziendali.
Il distretto è la sede nella quale sono attivabili tutti i percorsi
di accesso del cittadino ai servizi sanitari garantiti con metodi e
tempi certi, attraverso sistemi intelligenti, attivati in rete con
tutti i soggetti erogatori di servizi e prestazioni. La ricerca della
prestazione, da quella ambulatoriale al ricovero ospedaliero, dovrà
essere garantita dai servizi di distretto a tutti i cittadini
residenti.
Il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta sono
riferimenti immediati e diretti per le persone e le famiglie. Essi
nel rapporto con gli assistiti valorizzano le funzioni educative e di
promozione della salute a diretto contatto con l'utenza. Valutano
inoltre i bisogni delle persone al fine di orientare e regolare
l'accesso al Servizio sanitario nazionale.
Nell'ambito del processo di allocazione delle risorse disponibili
all'interno dell'Azienda Usl, in funzione del volume programmato di
attività del distretto, allo stesso viene assegnato un determinato
volume di risorse.
Per ottimizzare in modo funzionale i processi di distretto, le
Regioni, nei rispettivi piani, specificano le prestazioni di
assistenza domiciliare, intermedia e residenziale, evidenziando le
diverse fonti di finanziamento.
Le risorse professionali, economiche e di altra natura presenti nel
distretto sono dirette dal responsabile del distretto. Il medico di
medicina generale svolge un ruolo centrale nell'operatività di
distretto, insieme con gli altri profili professionali sanitari e
sociali presenti al suo interno, ed è integrato nell'organizzazione
distrettuale. L'azione del medico di medicina generale è valutata
nel più ampio quadro dei fattori produttivi del distretto.
LA GESTIONE DELLE RISORSE UMANE
Il rapporto operatore-utente è fortemente caratterizzato dal grado
di personalizzazione, di appropriatezza e di umanizzazione delle
prestazioni. Per questo nella produzione di servizi alla persona il
fattore umano è un elemento strategico, che influisce direttamente
sulla quantità e qualità dell'assistenza oltre che sul grado di
soddisfazione delle persone utenti.
I processi di cambiamento del sistema sanitario e dei rapporti di
lavoro nella pubblica amministrazione, postulano un profondo
cambiamento di mentalità, una nuova cultura professionale,
affermazione di nuove logiche operative. In particolare, il
cambiamento richiede:
- la responsabilizzazione individuale e di gruppo, nel caso di
prestazioni integrate, in ordine alla quantità e alla appropriatezza
dei servizi prodotti;
- il superamento delle visioni settoriali, centrate su interessi
particolari di singoli profili professionali;
- la flessibilità dell'impiego delle risorse umane, senza ancorarle
a spazi, tempi e ambiti predefiniti, tenendo conto dei ruoli previsti
e riconosciuti dalla contrattazione;
- la revisione delle disposizioni e dei vincoli normativi e
contrattuali per favorire la selezione e l'efficace reclutamento del
personale;
- l'utilizzo di sistemi di remunerazione che tengano conto della
diversificazione quali-quantitativa dei singoli apporti, anche
nell'ambito della medesima categoria professionale;
- il graduale superamento dei vincoli derivanti dal rapporto di
pubblico impiego, in coerenza con le esigenze di aziendalizzazione,
distinguendo tra natura pubblica del servizio erogato e forme
privatistiche di regolamentazione del lavoro;
- la revisione della vigente disciplina delle incompatibilità, al
fine di pervenire, in tempi brevi, al rapporto di lavoro esclusivo.
In questo quadro evolutivo, la dirigenza è chiamata a rivestire un
ruolo di assoluto rilievo; essa va pertanto selezionata in modo da:
- privilegiare le competenze finalizzate alla gestione ottimale delle
risorse e all'integrazione dei fattori produttivi;
- distinguere tra funzioni dirigenziali con responsabilità di
gestione e funzioni dirigenziali con responsabilità professionali;
- promuovere la responsabilizzazione sulle scelte di chi incide nelle
decisioni di spesa.
Per la realizzazione di questi obiettivi, la elaborazione legislativa
centrale, pur necessaria, non è efficace se ad essa non si
affiancano strategie di altro livello (definizione del contratti
collettivi di lavoro, attività di programmazione e verifica,
direttive regionali, predisposizione di Linee guida sulle condizioni
di efficacia del lavoro integrato).
LA FORMAZIONE
La formazione è strumento di ottimizzazione delle risorse umane e di
cambiamento organizzativo.
Essa svolge un ruolo essenziale, perchè attraverso la
professio-nalizzazione degli operatori, a partire dalla loro
formazione di base, consente il miglioramento continuo delle culture
e dei valori di riferimento ed accompagna e sostiene i programmi di
sviluppo dei servizi. È, pertanto, leva strategica per il
completamento del processo di aziendalizzazione e va attuata nel
quadro di una coerente integrazione con le politiche di
organizzazione del lavoro e del personale e alla luce di una attenta
previsione dei fabbisogni professionali.
La formazione, per sua natura, può svolgere funzioni di
implementazione qualitativa dei risultati dei servizi, contrastando
le patologie organizzative. Può facilitare riconversioni
professionali e gestionali e può, più in generale, caratterizzarsi
come strategia per incrementare l'efficacia dei servizi.
I percorsi e i piani di formazione aziendale, tenendo conto delle
caratteristiche quali-quantitative del personale, medico e non
medico, vanno elaborati in coerenza con gli obiettivi regionali e
nazionali. In particolare, la programmazione della formazione deve
essere fatta contestualmente ai programmi aziendali e con riferimento
ai tre macro livelli essenziali di assistenza, indicati nel Psn. Allo
scopo di garantire la razionalità e l'economicità degli interventi
in materia di formazione e aggiornamento del personale sanitario,
sarà curata la periodica elaborazione da parte del Governo di Linee
guida rivolte alle amministrazioni competenti. Il fabbisogno di
personale delle strutture sanitarie, ai soli fini della
programmazione, da parte del Ministro dell'Università e della
Ricerca scientifica e Tecnologica, degli accessi ai corsi di laurea e
di diploma per le professioni sanitarie e della ripartizione tra le
singole scuole del numero di posti per la formazione specialistica
della dirigenza del ruolo sanitario, sarà determinato dal Ministro
della Sanità, sentita la Conferenza Stato-Regioni.
Non vanno inoltre sottovalutate le condizioni necessarie per rendere
efficace la formazione. Esse non dipendono soltanto da buoni
contenuti e da buoni metodi, ma dalla capacità di riprodurre in sede
formativa le radici dei problemi e di coinvolgere le responsabilità
professionali chiamate a risolverli.
A questo scopo è necessario collegare i programmi di formazione con
verifiche preliminari sul loro impatto e sulla efficacia attesa, in
coerenza con Linee guida nazionali emanate sulla materia. Essa
inoltre deve basarsi, su parametri che consentono di verificare nel
tempo l'effettiva traduzione operativa di quanto proposto.
La formazione manageriale va potenziata e va rivolta alle categorie
di operatori più direttamente impegnate nella gestione delle risorse
e dei servizi, con precipua attenzione alle tecniche gestionali e
alla promozione della qualità.
Quando i cambiamenti e i risultati attesi dalla formazione riguardano
problemi complessi, aree organiche di servizio, essa deve rivolgersi
congiuntamente a tutti i destinatari interessati. Le soluzioni
operative possono essere di diversa natura: gruppi
interprofessionali, gruppi di servizio, gruppi interaziendali,
operatori provenienti da diverse istituzioni.
Le Regioni incentivano programmi di formazione e investimenti
riguardanti in particolare l'area comune di formazione, cioè quella
rivolta a gruppi di lavoro interprofessionali e a strutture organiche
di servizio, con riferimento al lavoro per progetti, alla
documentazione e alla valutazione degli interventi, alla loro
umanizzazione.
Nell'attività di formazione assume particolare rilievo il ruolo
delle agenzie formative (pubbliche e private) operanti nel Ssn.
Spetta all'ordinamento centrale e regionale definire le modalità e
le procedure di accreditamento di tali agenzie nonchè i criteri di
scelta per l'attuazione degli interventi formativi programmati
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale.
L'emanazione di Linee guida nazionali potrà facilitare il
conseguimento dei diversi obiettivi, fornendo standard valutativi e
riferimenti metodologici per rapportare i risultati della formazione
con l'efficace attuazione dei livelli essenziali di assistenza.
RICERCA, SPERIMENTAZIONE E SVILUPPO
Lo sviluppo di un'efficace strategia di ricerca, finalizzata a
fornire le evidenze empiriche e le conoscenze scientifiche per
l'elaborazione delle politiche sanitarie, la programmazione degli
interventi e l'organizzazione della pratica clinica e assistenziale
rappresenta una condizione necessaria per perseguire tali obiettivi e
per valutare l'efficacia degli interventi.
Il ruolo svolto dalla Ricerca Scientifica appare dominante ai fini di
una corretta e qualificata attività di programmazione e
pianificazione degli interventi mirati al miglioramento dello stato
di salute della popolazione. Tutte le politiche sanitarie traggono
fondamentale supporto dai risultati della ricerca biomedica e
sanitaria.
Caratteristiche generali di tale strategia sono:
- la finalizzazione rispetto agli obiettivi prioritari del Piano
sanitario nazionale 1998-2000;
- il coordinamento rispetto alle politiche generali della ricerca a
livello nazionale (delineate nella recente proposta di riordino
presentata dal Ministero per l'Università e la Ricerca Scientifica)
e internazionale (prevista nel IV programma Quadro della Ricerca
dell'Unione Europea e nel piano di ricerca dell'Organizzazione
Mondiale della Sanita'). Per quanto concerne la ricerca sanitaria
applicata, è necessario coordinare, rispetto agli obiettivi del Psn,
le attività di ricerca svolte da vari organismi dello Stato (Cnr,
Murst, Inn, etc.);
- la razionalizzazione, attraverso il coordinamento dell'attività di
ricerca svolta dagli organi tecnico-scientifici del Ssn (Iss, Ispesl,
Irccs e Izs) e lo sviluppo di progetti collaborativi multicentrici e
interdisciplinari.
In base a tali obiettivi generali, la Commissione Nazionale per la
Ricerca Sanitaria elaborerà, entro sei mesi dalla entrata in vigore
del Piano sanitario nazionale, un Programma nazionale di ricerca e
sviluppo finalizzato a rispondere ai bisogni conoscitivi ed operativi
del Ssn e finanziato da quote vincolate del Fondo sanitario
nazionale.
I fondi disponibili per la ricerca saranno ripartiti fra le diverse
tipologie di ricerca, distinguendo fra ricerca corrente (Irccs) e
ricerca finalizzata (comprendente tematiche biomediche e sanitarie).
Sulla ricerca finalizzata dovrebbero competere tutti i destinatari
istituzionali del Ministero della Sanità (Irccs, Izs, Iss, Ispels,
Assr) e le Regioni (per quanto riguarda le sperimentazioni
sanitarie). Tali destinatari istituzionali dovrebbero agire da
capofila di progetti di ricerca che vedano la partecipazione (ed
eventualmente il cofinanziamento) di Università, Cnr e ogni altro
ente di ricerca.
Il collegamento delle strategie e degli strumenti della ricerca
sanitaria con le finalità del presente Piano sarà previsto d'intesa
con i Ministeri interessati.
Sulla base degli obiettivi del Piano sanitario nazionale 1998-2000,
si possono identificare le principali aree di attività che il
Programma Nazionale di Ricerca e Sviluppo dovrà favorire e
sviluppare:
1. valutazione dell'efficacia pratica di procedure e interventi
sanitari ad alta rilevanza; sperimentazione di modalità di
funzionamento e organizzazione dei servizi sanitari coerenti con
l'obiettivo di fornire alla popolazione interventi di provata
efficacia;
2. valutazione delle forme più efficaci di trasferimento nella
pratica clinica e assistenziale delle informazioni derivate dalla
ricerca biomedica;
3. sperimentazione dell'efficienza operativa di differenti modelli
gestionali e verifica del loro impatto su indicatori dello stato di
salute della popolazione;
4. sperimentazione di interventi mirati ad aumentare le conoscenze
della popolazione circa l'efficacia dei trattamenti e a migliorare la
capacità degli operatori sanitari di comunicare con il paziente e di
coinvolgerlo nelle decisioni che riguardano la sua salute;
5. valutazione dell'efficacia di tecnologie ed interventi rilevanti
per il Ssn e "orfani" sul piano della sperimentazione clinica di
efficacia.
Per procedere in modo rapido e tempestivo nelle direzioni sopra
indicate - oltre ad un impegno diretto del Ssn a livello nazionale,
regionale e locale - va perseguito un collegamento con il mondo della
ricerca e della produzione, allo scopo di favorire strategie
orientate allo sviluppo delle aree prioritarie e al potenziamento
della ricerca biomedica. In particolare, va favorito lo sviluppo
della ricerca che presenta importanti opportunità di trasferimento
per l'organizzazione, il funzionamento e la pratica clinica e
assistenziale del Ssn.
Una proficua collaborazione dovrà svilupparsi specificamente nel
settore della valutazione di efficacia e di costo-efficacia di
tecnologie e interventi rilevanti per il Ssn, attraverso
l'identificazione delle aree nelle quali sono necessarie e fattibili
revisioni sistematiche" delle informazioni già esistenti
(sviluppando sinergie e collaborazioni con le esperienze in corso in
altri paesi europei), attraverso l'avvio di sperimentazioni cliniche
multicentriche, secondo modelli già ampiamente collaudati nel campo
della valutazione dell'efficacia di interventi diagnostici e
terapeutici, nonchè della valutazione dei servizi sanitari.
Un'ulteriore area di collaborazione tra il Programma Nazionale di
Ricerca e Sviluppo del Ssn e il mondo della produzione dovrà
interessare l'elaborazione di strategie assistenziali integrate per
la sperimentazione sul campo di percorsi che garantiscano la migliore
qualità dell'assistenza al costo più contenuto.
RICERCA, SPERIMENTAZIONE E SVILUPPO
I settori prioritari
Il perseguimento degli obiettivi di salute e di allocazione ottimale
delle risorse individuati dal Piano sanitario nazionale 1998-2000
impone la messa a punto di un complesso ed articolato Programma
Nazionale di Ricerca e Sviluppo che identifichi in modo sistematico i
settori sui quali investire in via prioritaria, con particolare
riferimento alle seguenti aree di sviluppo:
- promozione della salute e prevenzione delle malattie;
- valutazione dell'impatto del sistema sanitario sulla salute e sui
fattori di rischio;
- valutazione dell'impatto della sanità pubblica veterinaria sulla
salute umana;
- analisi degli aspetti sociali ed etici delle attività sanitarie;
- analisi e valutazione dei bisogni informativi degli utenti e di
modelli comunicativi efficaci;
- analisi e valutazione economica degli interventi sanitari;
- studio e sperimentazione di Linee guida cliniche e organizzative e
relativa valutazione di impatto;
- analisi economica dei settori produttivi operanti nell'ambito del
sistema sanitario;
- valutazione dell'impatto economico e organizzativo delle tecnologie
sanitarie;
- sviluppo e sperimentazione di nuovi modelli organizzativi e
gestionali;
- sperimentazione e valutazione degli effetti dei diversi sistemi di
remunerazione sulla appropriatezza degli interventi e sullo stato di
salute della popolazione;
- valutazione dell'impatto di modelli di intervento integrato
socio-sanitario sulla salute.
Allegato
DOCUMENTI E PROVVEDIMENTI DEL TRIENNIO 1998-2000
Con il Piano sanitario nazionale 1998-2000 prende il via un processo
di trasformazione strutturale e qualitativa dei servizi e delle
prestazioni sanitarie con riferimento agli obiettivi di salute e alle
strategie necessarie per il cambiamento.
È un patto di solidarietà per la salute. La sua efficacia dipende
quindi da come le diverse responsabilità istituzionali,
professionali e comunitarie sapranno dare significati unitari alla
loro azione: trasformando gli obiettivi nazionali in progetti
regionali, investendo nella qualificazione delle risorse umane,
attuando soluzioni organizzative e gestionali efficaci, adeguando gli
standard quantitativi e qualitativi, garantendo i livelli essenziali
di assistenza su tutto il territorio.
I miglioramenti del sistema, per diventare efficaci, hanno bisogno di
mettere radici negli assetti organizzativi, nelle prassi operative,
nei comportamenti professionali. A questo scopo il Ministero della
Sanità nel Piano sanitario nazionale 1998-2000 darà continuità
alla funzione programmatoria fornendo indirizzi, linee guida, e
indicando soluzioni facilitanti il conseguimento degli obiettivi di
piano.
La funzione di accompagnamento, monitoraggio e valutazione che il
Ministero svilupperà nel triennio sarà finalizzata soprattutto a
facilitare i percorsi gestionali e a dare unitarietà ai
comportamenti professionali, sulla base di evidenze scientifiche e
standard condivisi dalla comunità internazionale. A questo scopo,
sarà istituito presso il Dipartimento della Programmazione del
Ministero della Sanità un Osservatorio sull'attuazione del Psn per
la verifica dell'attuazione degli indirizzi del Piano sanitario
nazionale, per il monitoraggio de livelli di assistenza e
dell'utilizzo delle quote vincolate del Fondo Sanitario Nazionale. I
lavori dell'Osservatorio saranno presentati alla Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province
autonome.
Nella elaborazione dei documenti di indirizzo e nel monitoraggio
dell'attuazione del Piano sanitario nazionale verrà privilegiato il
metodo del confronto e della collaborazione con le Regioni e con gli
altri attori del patto di solidarietà per la salute, tenendo conto
delle questioni aperte e incidenti nel conseguimento degli obiettivi,
quali la revisione del D. lgs. n. 502/92 e successive modificazioni,
l'eventuale approvazione della legge quadro sull'assistenza sociale
agli effetti dell'integrazione sociosanitaria, l'attuazione del
decreto di conferimento di funzioni e compiti amministrativi alle
Regioni e agli enti locali.
Le priorità con cui il Ministero della Sanità darà seguito al
processo avviato con l'approvazione del Piano sanitario nazionale
1998-2000 sono indicate nel successivo elenco, che anticipa i primi
documenti che verranno predisposti nel corso del triennio di
validità del Piano. I centri di responsabilità coinvolti, pur non
esplicitati, sono insiti nella natura dei diversi provvedimenti da
adottare, in ragione degli apporti propri dei contraenti il patto di
solidarietà per la salute.
DOCUMENTI E PROVVEDIMENTI DEL TRIENNIO 1998-2000
Adempimenti prioritari
Documenti di indirizzo (*)
Criteri di accesso ai fondi vincolati agli obiettivi di Piano
(comma 34 bis, art. 1 l. 662/1996) I
Criteri di remunerazione delle attività escluse dal sistema
di remunerazione a prestazione I
Linee guida per l'autorizzazione e l'accreditamento A
Attuazione del decreto di revisione del sistema di partecipa-
zione al costo delle prestazioni e del regime delle esen-
zioni P-I
Tessera sanitaria I
Disciplina delle forme integrative di assistenza in rapporto
ai livelli essenziali di assistenza I
Inquinamento da onde elettromagnetiche P
Sicurezza delle strutture sanitarie P
Salute e politiche ambientali in materia di rifiuti P
Salute e politiche dell'energia P
Salute e approvvigionamento idrico P
Linee guida per la prevenzione, l'igiene e la sicurezza nei
luoghi di lavoro A
Linee guida per l'autorizzazione e l'accreditamento delle
strutture che erogano servizi ad elevata integrazione socio-
sanitaria A
Requisiti minimi per la medicina termale P
Linee guida per la riabilitazione A
Linee guida per l'assistenza ai pazienti in fase terminale A
Linee guida per le malattie reumatiche A
Linee guida per le malattie dell'apparato cardio-respiratorio A
Linee guida per le malattie del sistema nervoso centrale A
Linee guida per le nefropatie A
Linee guida per il diabete A
Linee guida per il sangue A
Linee guida per l'organizzazione dipartimentale A
Linee guida per l'uso appropriato dei farmaci A
Linee guida per gli screening in oncologia, ivi compresa la
conferma diagnostica dei sospetti di tumore identificati
mediante programmi di screening A
Linee guida per la formazione del personale A
Linee guida per la gravidanza, il parto e per la salute
riproduttiva A
Linee guida per le cure ospedaliere pediatriche, la pediatria
di famiglia e di comunità A
Linee guida per le malformazioni congenite e le malattie
genetiche A
Linee guida per la riorganizzazione della sanità pubblica
veterinaria A
Documenti di approfondimento (*)
Le diseguaglianze nei confronti della salute P
Differenze nella salute secondo la storia lavorativa P
Finanziamento del Ssn, decentramento fiscale e sistemi di
perequazione P
Livelli di assistenza nel 1994-96 P
Controlli e contratti P
Osservatorio acquisti e prezzi P
Liste di attesa P
Libera professione intramuraria P
Linee guida cliniche (*)
Diagnosi precoce e trattamento delle ipercolesterolemie I
Mal di schiena I
Broncopolmonite I
Asma bronchiale I
Ulcera peptica I
Gravidanza fisiologica I
Ipertensione arteriosa I
Angina pectoris I
Neoplasie della mammella I
Neoplasie della cervice uterina I
Vaccinazione antiinfluenzale I
Profilassi antibiotica in chirurgia I
Diagnostica pre-operatoria I
Chirurgia elettiva erogabile in regime di ricovero diurno I
Progetti Obiettivo (*)
Progetto obiettivo Anziani e Non Autosufficienti I
Progetto obiettivo Salute Mentale I
Progetto obiettivo Tossicodipendenze I
Progetto obiettivo Salute degli Immigrati I
Progetto obiettivo Materno-infantile I
Progetto obiettivo per l'Alimentazione e la Nutrizione I
Progetto obiettivo Aids I
_____________
(*) Legenda: I INTESA con la Conferenza permanente per i rapporti tra
lo Stato, le Regioni e le Provincie Autonome.
A ACCORDO con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,
le Regioni e le Provincie Autonome.
P PARERE della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
Regioni e le Provincie Autonome.