Serie Generale n. 190 del 16-8-2023
DECRETI, DELIBERE E ORDINANZE MINISTERIALI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 30 maggio 2023
Istituzione dei Molecular tumor board e individuazione dei centri specialistici per l'esecuzione dei test per la profilazione genomica estesa Next generation sequencing (NGS). (23A04587) (GU Serie Generale n.190 del 16-08-2023)

IL MINISTRO DELLA SALUTE

Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833, di istituzione del
Servizio sanitario nazionale;
Visto l'art. 12, comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n. 502, che stabilisce che una quota pari all'1% del Fondo sanitario
nazionale è destinata al finanziamento di iniziative previste da
leggi nazionali o dal Piano sanitario nazionale riguardanti programmi
speciali di interesse e rilievo interregionale o nazionale per
ricerche o sperimentazioni;
Visto l'art. 4 del decreto legislativo 30 giugno 1993, n. 266,
«Riordinamento del Ministero della sanità, a norma dell'art. 1,
comma 1, lettera h), della legge 23 ottobre 1992, n. 421»;
Visto il decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito, con
modificazioni, dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, recante «Misure
per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione
del tetto di spesa per l'anno 1996» e, in particolare, l'articolo 4
che stabilisce che «Qualora non esista valida alternativa
terapeutica, sono erogabili a totale carico del Servizio sanitario
nazionale, a partire dal 1° gennaio 1997, i medicinali innovativi la
cui commercializzazione è autorizzata in altri Stati ma non sul
territorio nazionale, i medicinali non ancora autorizzati ma
sottoposti a sperimentazione clinica e i medicinali da impiegare per
un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, inseriti in
apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato dall'AIFA,
conformemente alle procedure ed ai criteri adottati dalla stessa,
previa valutazione della commissione consultiva tecnico-scientifica.
Se è disponibile un'alternativa terapeutica nell'ambito dei farmaci
autorizzati, la presenza nell'elenco di cui al precedente periodo del
medicinale non autorizzato, con conseguente erogazione dello stesso a
carico del Servizio sanitario nazionale, è ammessa unicamente nel
caso in cui a giudizio della commissione tecnico-scientifica
dell'AIFA, il medicinale possieda un profilo di sicurezza, con
riferimento all'impiego proposto, non inferiore a quella del farmaco
autorizzato e quest'ultimo risulti eccessivamente oneroso per il
Servizio sanitario nazionale»;
Visto l'art. 48, commi 18 e 19 del decreto-legge 30 settembre 2003,
n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003,
n. 326, concernente l'istituzione di un fondo presso l'Agenzia
italiana del farmaco (in seguito «AIFA») in cui le Aziende
farmaceutiche versano un contributo pari al 5% delle spese
autocertificate, decurtate delle spese per il personale addetto. Le
risorse confluite nel suddetto fondo per il 50% sono destinate alla
costituzione di un fondo nazionale per l'impiego, a carico del SSN,
di farmaci orfani per malattie rare e di farmaci che rappresentano
una speranza di cura, in attesa della commercializzazione, per
particolari e gravi patologie;
Visto l'art. 3 del decreto-legge 20 marzo 2014, n. 36, convertito,
con modificazioni, dalla legge 16 maggio 2014, n. 79, con il quale si
autorizza l'erogazione a carico del Servizio sanitario nazionale per
i medicinali che possono essere utilizzati per una indicazione
terapeutica diversa da quella autorizzata, purchè tale indicazione
sia nota e conforme a ricerche condotte nell'ambito della comunità
medico-scientifica nazionale e internazionale, secondo parametri di
economicità e appropriatezza;
Visto il documento recante «Revisione delle linee guida
organizzative e delle raccomandazioni per la rete oncologica che
integra l'attività ospedaliera per acuti e post-acuti con
l'attività territoriale», sul quale è stato sancito accordo dalla
conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano in data 17 aprile 2019 (rep.
atti n. 59/CSR);
Visto l'art. 1, comma 1037 della legge 30 dicembre 2020, n. 178, il
quale stabilisce che «Per l'attuazione del programma Next Generation
EU è istituito, nello stato di previsione del Ministero
dell'economia e delle finanze, quale anticipazione rispetto ai
contributi provenienti dall'Unione europea, il Fondo di rotazione per
l'attuazione del Next Generation EU-Italia»;
Visto il documento della European society for medical oncology
«ESMO Scale for clinical actionability of molecular targets (ESCAT)»
del 1° settembre 2018, che classifica le alterazioni molecolari in
sei livelli (Tier), di rilevanza decrescente, per individuare
pazienti da trattare con terapie mirate;
Dato atto che, sulla base del sopra citato documento ESMO, il
livello I corrisponde ad un abbinamento alterazione - farmaco già
validato per tipo di tumore specifico e pertanto utilizzabile nella
pratica clinica; il livello II corrisponde ad un abbinamento
alterazione - farmaco ancora oggetto di studio ed associato ad una
attività antitumorale per alterazioni di cui è stato riscontrato un
beneficio significativo per il tipo di tumore specifico; il livello
III corrisponde ad un abbinamento alterazione - farmaco ancora
oggetto di studio per il quale il beneficio clinico è stato
dimostrato in pazienti con diverso tipo di tumore;
Considerato che l'utilizzo del test di Next Generation Sequencing
(NGS) di profilazione genomica dei tumori risponde ai criteri di
evidenza ed appropriatezza per le patologie oncologiche associate ad
alterazioni genetiche actionable di livello I dell'ESCAT per
l'accesso a farmaci a rimborsabilità autorizzata dall'AIFA;
Considerato che, per le condizioni corrispondenti ai livelli II e
III della Scala ESCAT, i test di NGS, pur non avendo ancora evidenza
e appropriatezza, risultano comunque fondamentali per l'accesso di
soggetti, che hanno esaurito le possibilità terapeutiche standard di
prima e seconda linea, a ulteriori opzioni di cura, ai sensi della
normativa richiamata che disciplina l'accesso a farmaci a
rimborsabilità ancora non autorizzati dall'AIFA ma a carico del
Servizio sanitario nazionale;
Visto l'art. 8 del decreto-legge 6 novembre 2021, n. 152,
convertito, con modificazioni, dalla legge 29 dicembre 2021, n. 233,
recante «Disposizioni urgenti per l'attuazione del Piano nazionale di
ripresa e resilienza (PNRR) e per la prevenzione delle infiltrazioni
mafiose», e, in particolare, le seguenti disposizioni:
comma 1-bis: «Al fine di sviluppare le iniziative di
potenziamento della medicina di precisione previste nella missione 4,
componente 2 "Dalla ricerca all'impresa", del Piano nazionale di
ripresa e resilienza, con decreto del Ministro della salute, da
adottare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della
legge di conversione del presente decreto, su proposta dell'Agenzia
nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas), previa intesa in
sede di conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni
e le Province autonome di Trento e di Bolzano, sono definiti i
criteri, le modalità e le procedure per l'istituzione dei Molecular
tumor board nell'ambito delle reti oncologiche regionali e per
l'individuazione dei centri specialistici per l'esecuzione dei test
per la profilazione genomica estesa Next Generation Sequencing (NGS),
da parte di ciascuna regione e provincia autonoma. Con il medesimo
decreto sono altresì definiti i compiti e le regole di funzionamento
dei Molecular tumor board nonchè le modalità e i termini per la
raccolta dei dati relativi ai risultati dei test per la profilazione
genomica NGS eseguiti dai citati centri specialistici»;
comma 1-ter: «Entro novanta giorni dall'adozione del decreto di
cui al comma 1-bis, nel rispetto delle previsioni ivi contenute e
assicurando la parità di accesso e di trattamento nonchè la
multidisciplinarità e l'interdisciplinarità, le regioni e le
province autonome provvedono all'istituzione dei Molecular tumor
board e dei centri specialistici di cui al comma 1-bis.»;
comma 1-quater: «Le amministrazioni interessate provvedono
all'attuazione delle disposizioni di cui ai commi 1-bis e 1-ter con
le risorse finanziarie disponibili a legislazione vigente, senza
nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica»;
Dato atto che l'attività istruttoria è stata svolta dal Gruppo di
lavoro istituito presso il Segretariato generale con la
partecipazione di rappresentanti del Ministero della salute
(Direzioni generali della programmazione sanitaria, della prevenzione
sanitaria e della ricerca e dell'innovazione in sanita'),
dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) e
dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA), nonchè di esperti in
materia;
Visto il parere reso dal Consiglio superiore di sanità nella
seduta del 15 febbraio 2022, nel quale viene rilevata la
disponibilità di test riconosciuti per evidenza e appropriatezza,
largamente utilizzati (anche commerciali) per tutte le patologie
oncologiche associate ad alterazioni genetiche actionable, nonchè
l'elevato numero di patologie oncologiche che hanno terminato le
linee di terapia «standard» approvate e che potrebbero beneficiare di
trattamenti off-label;
Dato atto che il sopra citato parere del Consiglio superiore di
sanità definisce i criteri per l'identificazione delle strutture
idonee ad effettuare la profilazione genomica NGS;
Visto l'allegato tecnico avente ad oggetto «Istituzione dei
Molecular tumor board e individuazione dei centri specialistici per
l'esecuzione dei test per la profilazione genomica estesa Next
Generation Sequencing (NSG)» trasmesso dall'AGENAS con nota prot. n.
9542 del 14 ottobre 2022;
Ritenuto di dare attuazione, con il presente decreto, alle
disposizioni di cui all'art. 8, commi 1-bis, 1-ter e 1-quater del
decreto-legge 6 novembre 2021, n. 152, convertito, con modificazioni,
dalla legge 29 dicembre 2021, n. 233, approvando il documento tecnico
«Istituzione dei Molecular tumor board e individuazione dei centri
specialistici per l'esecuzione dei test per la profilazione genomica
Next Generation Sequencing (NSG)»;
Acquisita l'Intesa sancita in sede di Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province autonome di Trento e
Bolzano nella seduta del 10 maggio 2023 (rep. atti n. 99/CSR);

Decreta:

Art. 1

1. Il presente decreto è adottato in attuazione dell'art. 8, comma
1-bis, del decreto-legge 6 novembre 2021, n. 152, convertito, con
modificazioni, dalla legge 29 dicembre 2021, n. 233.
2. È approvato il documento tecnico, parte integrante e
sostanziale del presente decreto, «Istituzione dei Molecular tumor
board e individuazione dei centri specialistici per l'esecuzione dei
test per la profilazione genomica Next Generation Sequencing (NSG)».
3. Entro novanta giorni dall'adozione del presente decreto, nel
rispetto delle previsioni ivi contenute e assicurando la parità di
accesso e di trattamento nonchè la multidisciplinarietà e
l'interdisciplinarietà, le regioni e le province autonome provvedono
all'istituzione dei Molecular tumor board e dei centri specialistici
di cui all'art. 8, commi 1-bis e 1-ter del decreto-legge 6 novembre
2021, n. 152.
4. Le amministrazioni interessate provvedono all'attuazione delle
disposizioni contenute nel documento tecnico di cui al comma 2 del
presente articolo con le risorse finanziarie disponibili a
legislazione vigente, senza nuovi o maggiori oneri a carico della
finanza pubblica.
Il presente decreto viene trasmesso ai competenti organi di
controllo e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana.
Roma, 30 maggio 2023

Il Ministro: Schillaci

Registrato alla Corte dei conti il 31 luglio 2023
Ufficio di controllo sugli atti del Ministero dell'istruzione e del
merito, del Ministero dell'università e della ricerca, del Ministero
della cultura, del Ministero della salute e del Ministero del lavoro
e delle politiche sociali, reg. n. 2181

Allegato tecnico

"Istituzione dei Molecular Tumor Board e individuazione dei centri
specialistici per l'esecuzione dei test per la profilazione genomica
estesa Next Generation Sequencing (NGS)"

Sommario
1. PREMESSA
2. ISTITUZIONE DEI MOLECULAR TUMOR BOARD NELL'AMBITO DELLE RETI
ONCOLOGICHE REGIONALI
2.1 Criteri, modalità e procedure per l'istituzione del MTB
2.1.1. Inserimento istituzionale dell'MTB all'interno della ROR
2.1.2. Modalità e le tempistiche di convocazione
2.1.3. Composizione del MTB
2.2 Funzioni e competenze dei MTB
3. RIFERIMENTI

1. PREMESSA

L'articolo 8, comma 1-bis del decreto-legge n. 152 del 2021,
convertito, con modificazioni, dalla legge 29 dicembre 2021, n. 233 ,
dispone l'adozione, da parte del Ministero della salute, su proposta
dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) e
previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo
Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, di un
decreto con il quale siano definiti i criteri, le modalità e le
procedure per l'istituzione dei Molecular tumor board (MTB)
nell'ambito delle reti oncologiche regionali (ROR) e per
l'individuazione dei centri specialistici per l'esecuzione dei test
per la profilazione genomica estesa Next Generation Sequencing (NGS),
da parte di ciascuna Regione e Provincia autonoma. Tale decreto ha,
altresì, il compito di definire le competenze e le regole di
funzionamento dei MTB nonchè le modalità e i termini per la
raccolta dei dati relativi ai risultati dei test per la profilazione
genomica NGS eseguiti dai menzionati centri specialistici.
In questo quadro, il presente documento ha l'obiettivo di definire
i criteri, le modalità e le procedure per l'istituzione dei MTB
nell'ambito delle ROR, nonchè le competenze e le regole e di
indicare criteri, modalità e procedure per l'individuazione dei
centri di profilazione genomica (CPG).
Si evidenzia che nel Piano Oncologico Nazionale (PON) adottato per
il quinquennio 2023-2027, giusta Intesa Stato Regioni del 26 gennaio
2023, è previsto un paragrafo dedicato alla "Diagnostica molecolare
avanzata".
In ambito oncologico l'introduzione dei Gruppi Multidisciplinari
(GMD) di patologia deriva dalla consapevolezza che, per una adeguata
gestione della malattia, sia necessario coinvolgere tutti i medici
specialisti e gli altri professionisti che, dopo una valutazione
complessiva basata sull'approvazione di protocolli di riferimento
discussi e approvati dal gruppo, prendano decisioni cliniche
appropriate per il singolo paziente. La presa in carico
dell'individuo ed il miglioramento della qualità e della sicurezza
dell'assistenza non sono influenzate esclusivamente dall'approccio
terapeutico legato a studi clinici che ne dimostrino l'efficacia e la
sicurezza ma anche dalla condivisione delle esperienze da parte di
tutti i professionisti coinvolti nei Percorsi Diagnostico Terapeutici
Assistenziali (PDTA), che legittima i concetti di
multidisciplinarietà e multi-professionalità. La finalità del GMD
è quella di definire il percorso più appropriato per il paziente e
al contempo aggiornare ed aumentare le competenze dei professionisti.
In tale contesto, il PDTA rappresenta la soluzione
organizzativo-gestionale più idonea per ridurre la variabilità dei
comportamenti professionali, identificando ruoli ed attività dei
professionisti coinvolti.
In tale contesto si inserisce il MTB, strumento organizzativo e
gestionale volto anche a migliorare la qualità dell'assistenza,
coinvolto nel percorso del paziente laddove il GMD che lo ha in
carico, accertata l'assenza di alternative terapeutiche autorizzate
disponibili, sottopone il caso a profilazione genomica e alla
valutazione multi ed inter disciplinare da parte del MTB.
L'innovatività degli scenari generati dalla ricerca omica,
l'ampiezza dei problemi posti, le esigenze nuove che scaturiscono
dall'impetuoso sviluppo in questo campo, impongono una definizione di
appropriatezza sulla base delle evidenze scientifiche acquisite e un
adeguamento delle strategie di ricerca per la validazione di
biomarcatori specifici per la caratterizzazione della neoplasia, il
rilevamento precoce di metastasi e la valutazione della sensibilità
e delle resistenze primarie o acquisite a trattamenti antitumorali.
In quest'ambito è necessario implementare e integrare le tecnologie
di imaging con dati immunoistochimici e molecolari come suggerito
dalla radiomica e dalla proteomica. Ambiti di ricerca risultano
inoltre i modelli organizzativi con la finalità di migliorarne
l'appropriatezza e l'efficacia nell'utilizzo clinico.
Le attività da implementare e regolamentare sono le seguenti:
1. l'utilizzo dei pannelli già in uso per la Next Generation
Sequencing (NGS) nella profilazione genica finalizzata alla
personalizzazione delle terapie oncologiche per una valutazione della
sensibilità e resistenza (primaria/secondaria) ai farmaci
anti-neoplastici;
2. lo sviluppo di test molecolari e di tecnologie per
l'identificazione di alterazioni genomiche fruibili in termini di
diagnosi, prognosi e terapia su campioni tissutali e liquidi
biologici (biopsie tissutali e biopsie liquide);
3. lo sviluppo, l'organizzazione e l'impatto assistenziale dei
Molecular Tumor Board (MTB) nel definire i criteri di selezione dei
pazienti oncologici da sottoporre a profilazione molecolare estesa
con l'obiettivo di valutare il significato e le potenziali
indicazioni cliniche derivate delle alterazioni genomiche
identificate, e quindi intervenire sulla base della disponibilità di
farmaci a target molecolare;
4. lo sviluppo e l'utilizzo sia di singoli farmaci antitumorali che
di combinazioni e sequenze terapeutiche definite sulla base di
alterazioni genomiche individuate dai test molecolari;
5. lo sviluppo dei percorsi per la presa in carico dei pazienti e
dei familiari con alterazioni molecolari ad impatto
germinale/eredo-familiare;
6. l'organizzazione dei percorsi dei campioni e delle reti dei
laboratori di biologia molecolare in continuità con i Percorsi
Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e dei Gruppi
Multidisciplinari (GMD) di patologia nell'ambito delle Reti
Oncologiche Regionali per garantire appropriatezza e equità
nell'accesso ai test e alle terapie.
Azioni/ output
A breve termine, entro giugno 2023:
1. Istituzione, con Decreto del Ministro della salute, del Centro
di Coordinamento Nazionale Unico dei MTB costituito dal Ministero
della salute, AGENAS, AIFA e rappresentanti delle Regioni;
2. Il Centro di Coordinamento Nazionale Unico provvederà
all'aggiornamento semestrale dell'elenco delle alterazioni genetiche
da includere e dei farmaci oncologici o combinazioni "druggable";
3. Condivisione da parte dei MTB regionali dei dati con il Centro
di coordinamento nazionale unico, per l'eventuale definizione di un
programma di ricerca e innovazione in oncologia e aggiornamento delle
indicazioni sui farmaci impiegati sulla base delle evidenze di real
world;
4. Censimento e armonizzazione dei MTB istituiti dalle regioni
sulla base della legislazione vigente;
5. Indicazioni su adeguamento funzionale e strutturale dei MTB e
dei centri NGS;
6. Indicazioni sul potenziamento delle infrastrutture digitali e
tecnologiche a supporto;
7. Indicazione sullo sviluppo di un programma di formazione per la
ricerca e l'innovazione in oncologia, nei suoi diversi ambiti, al
fine di ottimizzare conoscenze professionali e tecnologiche.
A medio termine, entro dicembre 2023:
1. Definizione, da parte del Centro di Coordinamento Nazionale
Unico, di una piattaforma nazionale per gli studi clinici (esiste
già una piattaforma europea che in base al Reg (CE) 536/2014
raccoglie tutte le informazioni cliniche in corso negli Stati membri
EU https://euclinicaltrials.eu/home);
2. Digitalizzazione, come da cartella informatizzata, dei dati dei
pazienti e il monitoraggio delle condizioni di salute.
A lungo termine, entro dicembre 2024:
1. Creare, attraverso il Centro di Coordinamento Nazionale Unico,
un gruppo di reti di riferimento per specifico tipo di cancro in
collegamento con le reti europee che sviluppino insieme dati clinici
e biomolecolari.
2. Definire le modalità e i termini per la raccolta dei dati
relativi ai risultati dei test per la profilazione genomica NGS
eseguiti dai citati centri specialistici su proposta del Centro di
Coordinamento Unico Nazionale.
Attori coinvolti
1. Professionisti;
2. Istituzioni: Ministero della salute, Ministero dell'università
e della ricerca, Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), Istituto
Superiore di Sanità (ISS), Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari
Regionali (AGENAS).
Indicatori di monitoraggio
Promozione dei progetti di ricerca clinici e di ricerca
traslazionali integrati
Livello di utilizzo delle risorse assegnate in relazione ai
parametri considerati nei progetti
Timing di attivazione e di realizzazione dei MTB
Numero di programmi di formazione/aggiornamento
Valutazione dell'impatto in termini di pubblicazioni
scientifiche, diffusione dell'informazione e miglioramento della
pratica clinica.
Volume ed appropriatezza di test Next Generation Sequencing (NGS)
estesi effettuati.
Tempi di erogazione delle prestazioni diagnostiche per pannelli
estesi con NGS.
Inclusione dei pazienti negli studi clinici.
Numero di trattamenti con farmaci off-label prescritti sulla base
dei risultati dell'NGS.
Numero di casi discussi dal MTB/anno.
Tempi di gestione dell'esito della valutazione (emissione del
referto collegiale) del MTB.
Contenuti del referto collegiale redatto dal MTB.

2.ISTITUZIONE DEI MOLECULAR TUMOR BOARD NELL'AMBITO DELLE RETI
ONCOLOGICHE REGIONALI

Il MTB inteso come gruppo multidisciplinare, luogo di incontro e
condivisione delle expertise molteplici necessarie a compiere scelte
relative alla profilazione genomica di un tumore e a raggiungere
decisioni interdisciplinari di tipo terapeutico, è un modello
organizzativo sviluppatosi da alcuni anni in ambito clinico
ospedaliero (Luchini C et al, 2020). Gli enormi progressi della
genomica nell'ultimo decennio e quelli ulteriori attesi nel prossimo
futuro rendono evidente che anche a livello macro - programmatorio è
necessario dotarsi di strumenti gestionali adeguati ad affrontare le
sfide poste dall'emergere del nuovo modello mutazionale in oncologia.
Il modello del MTB multidisciplinare strutturato all'interno delle
ROR si configura come modalità organizzativa adeguata a realizzare
un uso appropriato, efficace ed equo delle tecnologie diagnostiche e
terapeutiche collegate alla medicina di precisione in oncologia,
considerando anche la possibilità di un suo adeguamento ai diversi
sistemi regionali (1) . Di seguito ai paragrafi 2.1. e 2.2 si
indicano, pertanto, i criteri, le modalità e le procedure per
l'istituzione del modello organizzativo indicato e si definiscono
competenze e regole di funzionamento dei MTB.
La rete dei MTB Regionali avrà come riferimento il Centro di
Coordinamento nazionale unico che avrà non solo funzione di
coordinamento ma anche di continuo aggiornamento dei criteri di
eleggibilità dei pazienti alla luce dei risultati dei trattamenti
effettuati e delle nuove acquisizioni scientifiche, nonchè il
compito di provvedere alla verifica del rispetto dei criteri di
appropriatezza definiti dell'intero percorso dalla profilazione alla
prescrizione fino al successivo effetto clinico.

2.1 Criteri, modalità e procedure per l'istituzione del MTB

Le Regioni e le Province autonome (PP.AA.) programmano la presenza
dei MTB nell'ambito delle ROR sulla base dei volumi di popolazione e
dell'organizzazione sanitaria regionale ed in continuità con i PDTA,
stabiliti a livello nazionale sulla base dei dati del Registro tumori
e dei numeri sul cancro. Il principio fondamentale dell'istituzione
dei MTB, nei limiti delle competenze definite, è quello di
assicurare unitarietà di accesso in tutte le Regioni e PP.AA. ,
evitando la frammentazione dei MTB che devono essere limitati ad un
unico MTB regionale di riferimento che potrà avere subarticolazioni
intraregionali in base alle caratteristiche della Regione,
nell'ambito delle ROR. Le Regioni sulla base della popolazione
afferente, del numero di casi gestiti potrà prevedere eventuali
subarticolazioni regionali coordinate dall'unico MTB regionale. Esse,
infatti, assicurano la necessaria definizione della governance, in
riferimento agli aspetti clinici e di comunicazione, il governo
dell'accesso ad approcci terapeutici secondo criteri di
appropriatezza, garantendo un'offerta di qualità della rete,
promuovendo l'omogeneità nelle procedure sul territorio regionale e
definendo una organizzazione basata sull'equilibrio costo/efficacia,
anche attraverso l'acquisizione dei dati.
In caso di assenza della ROR o di impossibilità attuativa, si deve
garantire l'accesso dei pazienti alla valutazione di un MTB
attraverso meccanismi di collaborazione con altre ROR e/o attraverso
la stipula di accordi interregionali.

2.1.1. Inserimento istituzionale dell'MTB all'interno della ROR

I componenti del MTB regionale ed il Coordinatore dello stesso,
individuato fra i medesimi componenti, sono nominati con
provvedimento regionale, su proposta della Direzione del
Coordinamento della Rete Oncologica regionale e rimangono in carica
due anni, salvo dimissioni o decadenza a norma di legge e possono
essere rinnovati. Nella seduta di insediamento, i componenti del MTB
nominano un Coordinatore, che convoca e gestisce le riunioni del MTB
e la sede dello stesso viene stabilita presso la sede del
Coordinamento della Rete Oncologica con utilizzo della propria
segreteria organizzativa. Per le Regioni dove sono presenti più
centri ad elevata complessità clinica e di ricerca (IRCCS) si può
considerare una organizzazione subordinata al MTB regionale di
riferimento nell'ambito della Rete della Medicina di precisione,
sempre articolata all'interno della ROR che preveda l'uniformità
delle diverse subarticolazioni del MTB.

2.1.2. Modalità e le tempistiche di convocazione

Il MTB regionale si dovrà riunire con cadenza almeno mensile e
comunque sulla base dei volumi di attività attesi, salvo necessità
di ulteriori convocazioni per problematiche urgenti, su proposta del
Coordinatore o su richiesta della maggioranza semplice dei componenti
del MTB stesso. La convocazione deve essere inviata almeno otto
giorni prima della data prevista per l'incontro ed almeno 48 ore
prima della data prevista per le convocazioni urgenti.

2.1.3. Composizione del MTB

Il MTB ha natura multiprofessionale e vi sono pertanto alcuni
profili che dovrebbero essere sempre presenti nel gruppo. Nella
strutturazione dei MTB, i professionisti che lo costituiscono
dovrebbero comprendere alcune figure fisse:
Oncologo medico;
Oncoematologo;
Anatomo-patologo;
Biologo molecolare;
Genetista;
Farmacologo clinico;
Farmacista ospedaliero;
Epidemiologo clinico;
Infermiere esperto in oncologia;
Infermiere di ricerca;
Bioeticista;
Radiologo;
Radiologo interventista;
Chirurgo;
Bioinformatico;
Psico-oncologo.
Ogni MTB potrà decidere se prevedere una segreteria tecnico
dedicata con un data manager. Specialisti convocati su specifica
richiesta potranno essere coinvolti a seconda del caso clinico in
oggetto, insieme all'oncologo proponente il caso.

2.2 Funzioni e competenze dei MTB

Il MTB svolge la sua attività sulla base delle richieste formulate
dai Gruppi Oncologici Multidisciplinari (GOM) stabilendo
l'eleggibilità del paziente alla profilazione genomica, alla
definizione dei test biomolecolari da eseguire, alla interpretazione
del profilo genomico del tumore e alla raccomandazione terapeutica
sulla base dei criteri sotto specificati che saranno periodicamente
sottoposti a verifica ed aggiornamento da parte del Centro di
Coordinamento nazionale unico. Possono essere inoltre attribuite al
MTB regionale altre funzioni di governance a sostegno delle Direzioni
regionali per la salute, quali funzioni di supporto relativi alla
comunicazione istituzionale e informazione (ad esempio: emissione di
modulistica omogenea, tra cui modulo consenso informato, modulo
informativa, reportistica standardizzata) e funzioni relative alla
definizione di percorsi formativi nell'ambito della genomica. In
relazione alla previsione di istituzione dei MTB e del loro ruolo nel
processo di selezione dei casi suscettibili di potenziale trattamenti
da valutare con NGS, si ritiene opportuno distinguere le situazioni
per le quali esistono farmaci autorizzati e rimborsati dal SSN per i
quali l'accesso ai test necessari all'identificazione dei soggetti da
trattare dovrebbe essere prevista nel contesto dei LEA e considerata
pratica clinica corrente che non necessita di valutazione specifica
da parte del MTB. Questo principio è applicabile anche a farmaci
erogabili a carico del SSN ai sensi della L. 648/96 o a farmaci
erogabili nell'ambito dell'uso compassionevole o di altre modalità
già previste da norme o leggi nazionali la cui prescrizione può
essere effettuata dagli oncologi che hanno in cura il paziente senza
prevedere un passaggio al MTB.
Per tutte le altre situazioni, laddove in assenza di alternative
terapeutiche standard disponibili, gli oncologi che hanno in cura i
pazienti ritengano di ricorrere alla NGS per valutare possibili
opzioni terapeutiche, è opportuno identificare dei criteri di
carattere generale che possano essere uniformemente applicati dai MTB
sul territorio nazionale.
Criteri per l'accesso ai test diagnostici e ai farmaci
La NGS consente il sequenziamento di un elevato numero di
nucleotidi con tempistiche ristrette ed a costi relativamente
contenuti (Pages A et al. 2017; Marino P et al. 2018) e pertanto il
suo impiego è in costante aumento. L'utilità clinica del ricorso
alla NGS è tuttavia legata all'effettiva disponibilità di farmaci
efficaci per la cui prescrizione è necessaria l'identificazione di
alterazioni genomiche specifiche. Secondo uno studio americano di
recente pubblicazione, il numero dei pazienti eleggibili a terapie
target rappresenta attualmente circa il 13.6% del totale, in crescita
comunque rispetto al 2006 ed al 2018, quando la stima era
rispettivamente 5.13% e 8.82% (Haslam A et al., 2021). Nello stesso
lavoro gli autori sottolineano tuttavia che la percentuale di
pazienti che hanno mostrato una risposta alle terapie "target",
sebbene in lieve aumento, è nel complesso modesta con una stima che
era del 2.73% nel 2006 e 7.04% nel 2020. Sulla utilità clinica della
NGS rimangono quindi ancora questioni aperte, oggetto di ricerca, che
riguardano anche aspetti relativi al tessuto da studiare (tumore
primitivo, metastasi, DNA circolante) o il momento in cui eseguire il
test (al momento della diagnosi di malattia metastatica o quando la
malattia diventa refrattaria); la NGS ha comunque un impatto positivo
sull'accesso alle sperimentazioni cliniche (Colomer R et al. 2020).
Le raccomandazioni della European Society for Medical Oncology (ESMO)
sull'impiego della NGS per i pazienti affetti da neoplasie in fase
avanzata (Mosele F et al., 2020) identificavano all'epoca un numero
limitato neoplasie (NSCLC ad eccezione del carcinoma squamoso,
carcinoma ovarico, carcinoma della prostata e colangiocarcinoma) per
i quali il ricorso al NGS era giustificato a fronte di un incremento
accettabile dei costi ed altre per le quali poteva essere
giustificato l'impiego di NGS in assenza di costi aggiuntivi
(carcinoma del colo-retto, carcinoma endometriale e della vulva,
carcinoma delle ghiandole salivari, neoplasie tiroidee, NETs). Tali
raccomandazioni, da ritenere valide al momento della loro
pubblicazione e suscettibili di aggiornamento periodico con
l'evoluzione delle conoscenze come precisato dagli stessi autori,
sono interessanti anche perchè propongono una metodologia generale
di approccio che si fonda essenzialmente sulla ESMO Scale for
Clinical Actionability of molecular Targets (ESCAT), un modello che
classifica le alterazioni molecolari in base alla loro utilità
clinica sulla base dei livelli di evidenza clinici per i trattamenti
disponibili. ("ESMO Scale of Clinical Actionability for Molecular
Targets (ESCAT)" 1° settembre 2018)

Parte di provvedimento in formato grafico

I criteri ESCAT rappresentano pertanto un framework potenzialmente
idoneo a guidare le scelte cliniche e di politica sanitaria
stabilendo criteri applicabili in maniera coerente nel corso del
tempo rispetto allo sviluppo di nuove evidenze scientifiche.
L'utilità clinica del ricorso alla NGS è condizionata da un lato
all'effettiva disponibilità di farmaci per i quali esistano evidenze
di potenziale beneficio (accessibili attraverso gli strumenti
normativi di accesso precoce o oggetto di sperimentazione clinica) e
dall'altro alle condizioni generali del paziente che lo rendano
idoneo a ricevere l'eventuale trattamento identificato in base alla
profilazione.
Si ritiene quindi opportuno che il processo di selezione da parte
del MTB dei soggetti da profilare con NGS tenga conto di entrambi
questi aspetti.
Caratteristiche del paziente
malattia oncologica in fase avanzata;
assenza di alternative terapeutiche autorizzate ed erogate dal
SSN;
aspettativa di vita non inferiore a 3 mesi;
PS 0-2 che renda il paziente candidabile ad un trattamento.
Disponibilità dei farmaci
farmaci oggetto di sperimentazione clinica per il quale il
paziente potrebbe essere potenzialmente eleggibile (in questo caso lo
direziona verso il centro sperimentatore in un protocollo di ricerca
attivo e avvia un follow up in merito);
farmaci disponibili attraverso il c.d. uso compassionevole ai
sensi del DM 7 Settembre 2017;
farmaci per i quali siano disponibili evidenze cliniche che un
trattamento mirato abbia efficacia terapeutica e che sono quelle
previste per lo specifico tumore dai livelli I e II secondo ESCAT -
ESMO.
Di seguito si fornisce una descrizione delle funzioni principali
dei MTB nel processo di presa in carico dei pazienti dalla
profilazione alla proposta terapeutica:
a. Valutazione dell'eleggibilità del paziente alla profilazione
I GOM inviano al MTB istituiti dalle regioni i pazienti da
sottoporre a profilazione genomica secondo le indicazioni suddette.
Il MTB prende in considerazione i casi clinici sottoposti alla
valutazione verificandone le caratteristiche di effettiva
eleggibilità alla profilazione genomica, secondo i criteri
stabiliti.
La richiesta di profilazione deve prevedere la ricerca
dell'alterazione dei geni per i quali vi sono evidenze cliniche che
un trattamento mirato abbia efficacia terapeutica e che sono quelle
previste dai livelli di "actionability" I e II secondo ESCAT - ESMO.
L'esplorazione contestuale di geni per i quali sono presenti livelli
di evidenza III e IV nello stesso test è giustificabile, non
generando costi aggiuntivi, in relazione alla possibilità di accesso
a sperimentazioni cliniche.
Per il paziente ritenuto dal MTB eleggibile alla profilazione
mutazionale, si invia il materiale biologico al centro di diagnostica
molecolare di riferimento.
Come già in essere, nei casi in cui il trattamento con le
caratteristiche di eleggibilità sopra citate rientri già in
procedure di accesso al farmaco regolamentati da leggi e norme (uso
compassionevole DL 2017, Accesso allargato, fondo AIFA 5%, Legge
648/96), la procedura di profilazione e la successiva richiesta del
farmaco sarà direttamente avviata dal GOM senza preventiva
autorizzazione del MTB.
Il paziente deve essere adeguatamente informato che le profilazioni
molecolari avanzate di NGS possono fornire altresì informazioni su
eventuali mutazioni germinali, indici di possibile trasmissione
ereditaria della patologia. L'identificazione di alterazioni ad
elevate frequenze alleliche in geni associati alla suscettibilità
allo sviluppo di tumori, inclusi nella maggior parte dei pannelli
Massively Parallel Sequencing (MPS) ad uso clinico, può infatti
suggerire la necessità di una consulenza genetica e di ulteriori
test germinali, eventualmente da estendere ad altri componenti della
famiglia. In tali casi, il MTB può fornire preziose informazioni
circa lo stato di geni coinvolti in sindromi eredo-familiari, con
importanti ricadute nell'ambito del counseling genetico e
nell'eventuale attuazione di strategie preventive e/o profilattiche.
b. Interpretazione del profilo genomico di un tumore e
raccomandazione terapeutica
Le valutazioni del MTB devono essere disponibili in un rapporto,
redatto entro 48 - 72 ore dal ricevimento della profilazione, nel
quale vengono dettagliati il numero ed il significato biologico delle
varianti rinvenute, così come le conseguenti indicazioni
terapeutiche ed eventuali altre informazioni clinicamente rilevanti.
Il referto molecolare viene acquisito dal MTB regionale che in base
al Profilo Mutazionale ne decide la candidabilità al trattamento
tramite Referto Collegiale. Il Referto Collegiale dovrà contenere i
dati clinicoanamnestici del caso, la profilazione richiesta ed
eseguita, il risultato della stessa, nonchè i dati scientifici a
supporto di una strategia terapeutica riguardanti la specifica
condizione clinica e alterazione molecolare e la proposta
terapeutica.
Dopo aver determinato il significato biologico delle varianti, e
l'eventuale presenza di ulteriori mutazioni che potrebbero
rappresentare elementi di resistenza verso farmaci biologici
specifici per la mutazione identificata come quella di maggiore
significato clinico, il MTB procede all'identificazione di farmaci
attivi o potenzialmente attivi diretti contro le alterazioni
molecolari rilevate. Questi farmaci possono essere disponibili sulla
base delle diverse opzioni terapeutiche approvate dalle agenzie
regolatorie, oppure all'interno di sperimentazioni cliniche o dei
programmi d'uso compassionevole.
Il MTB deve verificare il livello di evidenza clinica per il
trattamento con farmaci specifici per le mutazioni identificate con
differenti criteri (clinical actionability), come le classi
individuate dalla Società Europea di Oncologica medica (ESMO)
denominate ESCAT "ESMO Scale for Clinical Actionability of Molecular
Targets (ESCAT)" del 1° settembre 2018).
Se non sono identificati farmaci di potenziale beneficio per il
paziente, la successiva gestione del caso è rimessa al Gruppo
Oncologico che lo ha in cura.
Se, invece, sono identificate mutazioni per le quali esista uno o
più farmaci di potenziale beneficio, il MTB esprime la sua
indicazione nel referto.
Qualora siano identificate una o più opzioni terapeutiche il MTB
verifica la possibilità di avviare il paziente ad una
sperimentazione clinica o all'uso c.d. compassionevole.
Per il paziente che non sia eleggibile al trial clinico e per cui
non sia possibile l'accesso ai sensi del DM 7 Settembre 2017, il MTB
può verificare il ricorso alle altre modalità normative previste
per l'accesso precoce. In tale eventualità, che dovrebbe essere
circoscritto ai pochi casi non gestibili diversamente e comunque in
presenza di livelli di evidenza almeno di fase 2, con specifico
riguardo al ricorso al trattamento off-label ai sensi della L.94/98,
è opportuno prevedere a livello regionale dei meccanismi per i quali
a fronte dell'indicazione del MTB sia autorizzato l'acquisto del
farmaco off-label, al fine di garantire un'equità di accesso.
Qualora il paziente sia stato già precedentemente profilato con
NGS o la profilazione prescritta dal MTB evidenzi la presenza di sole
alterazioni per le quali esiste un livello di evidenza ESCAT-ESMO
inferiore, il paziente potrà essere esclusivamente valutato per
l'inclusione in una sperimentazione clinica o, esclusivamente per il
livello III, per l'accesso a farmaci disponibili attraverso il c.d.
uso compassionevole. Il DM 7 Settembre 2017 (c.d. uso
compassionevole) consente infatti il trattamento di pazienti sulla
base di evidenze di soli studi di fase 1 che abbiano documentato
sicurezza ed attività anche in indicazioni diverse da quelle per cui
si richiede l'uso (corrispondente a livello III ESCAT), purchè
esista una fondata possibilità che il paziente possa ottenere un
beneficio clinico in virtù del meccanismo d'azione e degli effetti
farmacodinamici del medicinale.
È auspicabile che l'impiego dei farmaci prescritti sulla base dei
risultati della profilazione genomica per indicazioni diverse da
quelle autorizzate o per le quali non esistano valide dimostrazioni
di efficacia, sia gestito all'interno di sperimentazioni cliniche al
fine di non disperdere informazioni e generare evidenze scientifiche
a beneficio dei pazienti e del SSN.
In tale contesto, un trial clinico nazionale sotto l'egida di AIFA,
disegnato con il coinvolgimento dei vari stakeholders ed in raccordo
con i diversi interlocutori istituzionali, che preveda diverse coorti
parallele definite da tipo tumorale e/o mutazione e dagli specifici
farmaci resi disponibili dai produttori, potrebbe garantire ai
pazienti senza valide alternative terapeutiche un accesso precoce a
trattamenti di potenziale beneficio generando al contempo evidenze
scientifiche. La definizione di stringenti criteri di successo
potrebbe portare all'identificazione precoce di farmaci inefficaci
così come di quelli potenzialmente utili da investigare
ulteriormente. I dati raccolti potrebbero poi anche essere utilizzati
dalle aziende farmaceutiche a supporto nelle successive fasi di
autorizzazione e rimborso, secondo i consueti iter regolatori.
c. Definizione dei criteri per l'individuazione dei laboratori e
dei centri di riferimento per l'effettuazione dei test molecolari di
primo e secondo livello.
L'innovazione tecnologica, insieme alla crescita continua delle
richieste di profilazione molecolare dei tumori in funzione delle
scelte terapeutiche e alla necessità di una razionalizzazione
nell'impiego di tutte le risorse, richiede modelli organizzativi che
prevedano una centralizzazione dei laboratori di biologia molecolare
per volumi di attivita'/popolazione collegati in rete e con una
pianificazione della logistica per la movimentazione dei campioni.
In linea anche con quanto previsto dal documento del Tavolo
istituzionale coordinato dall'Agenzia Nazionale per i Servizi
Sanitari "Revisione delle Linee Guida organizzative e delle
Raccomandazioni per la Rete Oncologica che integra l'attività
ospedaliera per acuti e post-acuti con l'attività territoriale"
approvato con Atto 59/CSR del 17 Aprile 2019 dalla Conferenza
Stato-Regioni, vanno stabiliti i criteri di individuazione e
definizione dei laboratori di biologia molecolare nell'ambito della
ROR.
Richiamato il parere del Consiglio Superiore di Sanità del 15
febbraio 2022, di seguito sono elencati i principali criteri per
l'individuazione dei laboratori regionali per la profilazione
genomica, degli indicatori di performance e delle strutture e
sovrastrutture da implementare per la realizzazione di una rete
regionale e nazionale [ReS, 2020]:
1. Strutture che hanno oggi una consolidata esperienza (&gt;2 anni)
nella esecuzione di test NGS ad alta processività, comprese le
procedure di validazione di nuovi test;
2. Adeguatezza strutturale: disponibilità di ambienti dedicati
con locali strutturalmente idonei per le diverse fasi di estrazione,
allestimento, sequenziamento, analisi e conservazione dei dati.;
3. Adeguatezza strumentale: disponibilità di strumentazione
automatizzata per l'estrazione degli acidi nucleici e l'allestimento
di librerie genomiche, di piattaforme NGS di ultima generazione e di
ulteriori tecnologie per la validazione ortogonale, Real-Time-PCR,
FISH etc (strutture che già utlizzano NGS ad alta processività per
la diagnostica-clinica oncologica);
4. Adeguatezza di risorse umane: presenza di personale
adeguatamente formato (patologi, biologi molecolari, genetisti,
bioinformatici clinici);
5. Adeguatezza logistica: implementazione infrastrutturale per la
creazione di un sistema laboratoristico in rete del tipo Hub &amp; Spoke:
processi operativi per la gestione e la tracciabilità dei
campioni e dei dati generati;
procedure per la movimentazione dei campioni tra i centri spoke
e il laboratorio/i di riferimento, con tempi di accesso medio
compatibili con le necessità cliniche e con i TAT (Turn-around-time)
regionali;
6. Conservazione secondo le norme e le leggi esistenti del
materiale residuo alle analisi di profilazione genomica (tessuti,
liquidi biologici, acidi nucleici etc.);
7. Certificazione e controlli di qualità per le fasi
preanalitiche e analitiche per garantire la sensibilità e
specificità richieste per le diverse tipologie di analisi su tessuto
e liquidi biologici, in modo da ridurre il rischio di falsi negativi
e falsi positivi che al momento rappresentano uno dei principali
ostacoli all'ottimizzazione dei trattamenti;
8. Verifiche periodiche, almeno una volta l'anno, sui volumi di
attività, sulla disponibilità delle risorse tecnologiche e umane
che garantiscano l'utilizzo appropriato delle diverse tecnologie e
l'ottimizzazione dei processi; anche sulla base dei risultati delle
ricerche in tema di NGS, delle relative procedure di monitoraggio
riguardanti la qualità dei risultati dei test.
d. Individuazione dei percorsi di accesso ai test di primo e
secondo livello identificati per i pazienti e relativi PDTA e, in
collaborazione con la Rete Oncologica Regionale, la formulazione
delle proposte e dei criteri per la definizione delle tariffe e/o
della rimborsabilità da parte del SSR.
I PDTA regionali provvederanno all'implementazione dei criteri di
accesso ai test diagnostici e ai farmaci secondo quanto definito nel
presente Allegato tecnico.
La definizione delle tariffe e/o della rimborsabilità dovrà
essere conforme alle disposizioni regionali e nazionali e seguiranno
il rispetto delle normative vigenti.
e. Analisi e valutazione degli indicatori di processo ed outcome
della popolazione suscettibile.
I MTB regionali dovranno attuare il monitoraggio della popolazione
sottoposta al test, il relativo iter diagnostico/terapeutico e
l'outcome (esiti) dei pazienti.
Tutto il percorso deve essere tracciato su una piattaforma
dedicata.

RIFERIMENTI

Alleanza Contro il Cancro (ACC). Linee guida per la istituzione e
la gestione dei Molecular Tumor Board negli Istituti di Alleanza
Contro il Cancro2020 [cited.
https://www.alleanzacontroilcancro.it/wpcontent/uploads/2021/03/Linee
-guida.pdf
Associazione Italiana Oncologi Medici (AIOM). Raccomandazioni
2020 - Tumor Board Molecolare2020 [cited.
https://www.aiom.it/raccomandazioni-2020-tumor-board-molecolare/
Conferenza Stato-Regioni. Revisione delle Linee Guida
organizzative e delle raccomandazioni per la Rete Oncologica che
integra l'attività ospedaliera per acuti e post acuti con
l'attività territoriale". Repertorio Atti n. 59/CSR del 17 aprile
2019. 2019.
Istituto Superiore di Sanità (ISS), Federazione dei Gruppi
Oncologici Cooperativi Italiani (FICOG). Test molecolari e terapia
target in oncologia. Workshop 4 e 17 Novembre 2020 [cited.
https://www.ficog.org/C_Common/Download.asp?file=/$Site$/files/doc/In
Primo piano/ISS FICOG Docu mento Workshop Test molecolari 2020.pdf)
Fondazione Ricerca e Salute (ReS), Alleanza Contro il Cancro
(ACC), Associazione Italiana Oncologi Medici
(AIOM), et al. Documento di consenso sullo sviluppo e
sull'organizzazione dell'oncologia mutazionale in Italia.
Supplementi di Politiche Sanitarie. 2020
[https://issuu.com/pensiero/docs/supp_ps_1-2020_web )
Luchini C, Lawlor, R. T., Milella M, Scarpa A, Molecular Tumor
Boards in Clinical Practice, Trends in Cancer, September 2020, Vol.
6, No. 9
Mateo J, Chakravarty D, Dienstmann R, et al. A framework to rank
genomic alterations as targets for cancer precision medicine: the
ESMO Scale for Clinical Actionability of molecular Targets (ESCAT).
Annals of oncology: official journal of the European Society for
Medical Oncology. 2018 Sep 1;29(9):1895-1902.
Mosele F, Remon J, Mateo J, et al. Recommendations for the use of
next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic
cancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group.
Annals of oncology: official journal of the European Society for
Medical Oncology. 2020 Nov;31(11):1491-1505.
Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for
the interpretation of sequence variants: a joint consensus
recommendation of the American College of Medical Genetics and
Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genetics in
medicine: official journal of the American College of Medical
Genetics. 2015 May; 17(5): 405-24.

(1) 1 Si consideri che, in base all'ultima rilevazione AGENAS (giugno
2021) in merito allo stato attuativo delle ROR, risulta che 19
Regioni e le Province Autonome hanno istituito la ROR con atto
formale (eccetto P.A. di Trento e Abruzzo) e, in questo quadro,
sono diverse le Regioni che hanno già istituito il MTB regionale
strutturato nella ROR. Queste sono: Veneto (Decreto n.67 del
08/09/2019 Area Sanità e Sociale e aggiornamento Decreto n. 100
dell'4 settembre 2019 Area Sanità e Sociale - Istituzione gruppo
di lavoro interdisciplinare Molecular Tumor Board (MTB); Toscana
(Delibera di Giunta Regionale n. 271 del 02/03/2020 e s.m.i
Istituzione del Molecular Tumor Board (MTB); Liguria
(Deliberazione n°71 del 04/03/2020 ALISA (commissario
straordinario) - Istituzione del Gruppo di Lavoro
interdisciplinare Regionale - Molecular Tumor Board; Piemonte
(Deliberazione della Giunta Regionale n. 12-2887 del 19/02/2021 -
Istituzione del Gruppo Regionale Multidisciplinare Molecular
Tumor Board (MTB) nell'ambito della Rete Oncologica del Piemonte
e della Valle d'Aosta); Sicilia(Decreto Assessorato della Salute
del 11/05/2021 Istituzione del Molecular Tumor Board regionale);
Campania (Decreto N. 99 DEL 14.12.2018; DD 167 08/06/2020 MTB
regionale); Puglia (Delibera DG n.84/2021 MTB regionale).