Serie Generale n. 211 del 10-9-2005
CIRCOLARI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
CIRCOLARE 5 agosto 2005, n. 2
Notifica obbligatoria della infezione da rosolia in gravidanza e della sindrome/infezione da rosolia congenita. (GU Serie Generale n.211 del 10-09-2005)

Agli Assessorati alla sanità delle
regioni a statuto ordinario e a
statuto speciale
Agli Assessorati alla sanità delle
province autonome di Trento e
Bolzano
Ai Commissari di Governo presso le
regioni e le province autonome
Alla Presidenza del Consiglio dei
Ministri
Al Ministero degli affari esteri
Al Ministero dell'interno
Al Ministero della giustizia
Al Ministero della difesa
Al Ministero dell'economia e delle
finanze
Al Ministero delle attività
produttive
Al Ministero delle comunicazioni
Al Ministero delle politiche
agricole e forestali
Al Ministero delle infrastrutture e
dei trasporti
Al Ministero dell'ambiente e della
tutela del territorio
Al Ministero del lavoro e delle
politiche sociali
Al Ministero dell'istruzione,
dell'università e della ricerca
Al Ministero per i beni e le
attività culturali
Alla Croce Rossa Italiana
Alla Federazione nazionale degli
ordini dei medici e degli
odontoiatri
Alla Federazione nazionale degli
ordini dei farmacisti
All'Istituto superiore di sanità
All'I.S.P.E.S.L.
Agli Uffici di sanità marittima ed
aerea
All'Ufficio di Gabinetto
All'Ufficio legislativo
Alla Direzione generale della
programmazione sanitaria, dei
livelli essenziali di assistenza e
dei principi etici di sistema
Alla Direzione generale delle
risorse umane e delle professioni
sanitarie
Alla Direzione generale della
ricerca scientifica e tecnologica
Alla Direzione generale del sistema
informativo
Alla Direzione generale del
personale, organizzazione e
bilancio
Alla Direzione generale dei farmaci
e dei dispositivi medici
Alla Direzione generale della
sanità veterinaria e degli
alimenti
Alla Direzione generale della
comunicazione e relazioni
istituzionali
Alla Direzione generale per i
rapporti con l'Unione europea e per
i rapporti internazionali
Alla Segreteria generale del
Consiglio superiore di sanità
Al Comando antisofisticazioni e
sanità
Introduzione.
Il decreto del Ministero della salute 14 ottobre 2004, pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale n. 259 del 4 novembre 2004, introduce a
livello nazionale la sorveglianza della sindrome/infezione da rosolia
congenita e della rosolia in gravidanza, come previsto dal Piano
nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita. In
questa circolare vengono fornite informazioni cliniche,
epidemiologiche e di laboratorio a supporto del decreto ministeriale
sopracitato, e le istruzioni per lo svolgimento della sorveglianza.
Manifestazioni cliniche della rosolia.
La rosolia è una malattia infettiva causata da un virus a RNA
della famiglia Togaviridae. L'infezione postnatale si trasmette per
via aerea, attraverso goccioline di secrezioni respiratorie. Il
periodo di massima trasmissibilità va da pochi giorni prima a sette
giorni dopo la comparsa dell'esantema, mentre il periodo di
incubazione è di 13-20 giorni. Clinicamente la rosolia si manifesta
con la comparsa di un esantema maculopapulare generalizzato,
linfoadenopatia (in particolare dei linfonodi retroauricolari e
nucali), e sintomi generali lievi, tra cui la febbre. Nel 25-50% dei
casi, l'infezione è asintomatica. Le complicanze sono rare, specie
nel bambino, ma artralgie e artrite transitorie possono complicare il
decorso della malattia, soprattutto nelle donne adulte.
Il virus della rosolia è in grado di superare la barriera
placentare e provocare anomalie embrio-fetali; quindi, se la rosolia
viene contratta da una donna in corso di gravidanza si possono
verificare aborto spontaneo, morte intrauterina del feto, o gravi
malformazioni fetali (sindrome della rosolia congenita), e ritardo di
acquisizione delle tappe dello sviluppo. Le più comuni e gravi
malformazioni sono i difetti dell'udito su base neurosensoriale, i
difetti oculari (ad es. glaucoma, cataratta, retinopatia pigmentosa)
e cardiaci. La probabilità di trasmissione transplacentare e di
comparsa di manifestazioni cliniche dipende dall'epoca della
gravidanza in cui la madre contrae l'infezione: più precoce è
l'infezione, maggiore è il rischio di danno embrio-fetale.
La sindrome della rosolia congenita, infatti, si presenta in una
percentuale che arriva fino al 90% dei neonati di donne che hanno
contratto l'infezione prima dell'11ª settimana di gravidanza. La
probabilità di danno fetale diminuisce se l'infezione viene
contratta nei mesi successivi al primo trimestre (10-20% alla 16ª
settimana). Quando l'infezione materna avviene dopo la 20ª settimana
di gestazione, le alterazioni congenite, invece, sono rare, e
consistono, quasi esclusivamente, in ritardi dell'accrescimento
intrauterino o eccezionalmente, deficit uditivi.
Epidemiologia della rosolia in Italia.
I dati nazionali di incidenza della rosolia derivano dalle
notifiche obbligatorie della rosolia acquisita in epoca post-natale.
Essi denunciano che la rosolia è ancora presente nel nostro Paese,
con un andamento ciclico e picchi epidemici ogni 2-5 anni circa. Le
ultime epidemie si sono verificate nel 1997, con oltre 34.000 casi
notificati, e nel 2002, con oltre 6.000 casi notificati. Le notifiche
rappresentano solo una parte dei casi totali di malattia, ed è stato
stimato che corrispondono alla quinta-sesta parte dei casi reali, con
notevoli differenze tra aree geografiche.
Negli ultimi anni si è verificato uno spostamento verso l'alto
dell'età media dei casi notificati, che è passata da 9 anni nel
periodo 1976-1980 a 12 anni nel periodo 1998-2003. Nello stesso
periodo, il 24% delle notifiche riguardava donne in età compresa fra
15 e 44 anni. Questo dato è preoccupante, se si considerano le
possibili conseguenze dell'infezione contratta durante la gravidanza.
La scheda di notifica utilizzata finora, comune a tutte le malattie
di classe II, riporta sesso ed età del paziente, ma non l'eventuale
stato di gravidanza; non si hanno quindi informazioni sulla frequenza
dell'infezione da virus della rosolia nelle gestanti.
La sindrome da rosolia congenita, invece, è stata soggetta a
notifica obbligatoria solo tra il 1987 e il 1991; sono stati
riportati 53 casi nel 1988, 76 nel 1989, 66 nel 1990, e 20 nel 1991.
Dal 1992, la rosolia congenita rientra, come ogni altra malattia
infettiva non specificamente identificata, nella V classe di
notifica. Questa mancata identificazione specifica ha portato ad una
pressochè completa mancanza di segnalazioni; non sono quindi
disponibili dati annuali di incidenza. Dall'esame delle Schede di
dimissione ospedaliera (SDO) nazionali e da studi condotti in alcune
regioni, emerge tuttavia che casi di rosolia congenita continuano a
verificarsi.
Prevenzione della rosolia.
Il principale obiettivo dei programmi vaccinali contro la rosolia
è la prevenzione dell'infezione nelle donne gravide e, quindi, della
rosolia congenita. In Italia, il vaccino antirosolia è stato
introdotto nel 1972 e inizialmente la vaccinazione è stata
raccomandata solo per le ragazze in età pre-pubere. Dagli anni '90,
con l'introduzione dei vaccini combinati contro
morbillo-parotite-rosolia (MPR), la raccomandazione è stata estesa a
tutti i bambini di entrambi i sessi al di sotto dei due anni di vita.
Attualmente il Calendario vaccinale nazionale prevede la vaccinazione
MPR per tutti i nuovi nati all'età di 12-15 mesi e nelle occasioni
di recupero previste dal Piano nazionale di eliminazione del morbillo
e della rosolia congenita. Continua comunque ad essere valida la
raccomandazione di vaccinare le adolescenti ancora suscettibili, ma
non esistono dati nazionali di copertura riferiti a questa fascia di
età.
Come si evince dai dati riportati nel paragrafo relativo
all'epidemiologia, le coperture vaccinali raggiunte nei nuovi nati
(84% nel 2003 per i bambini nel secondo anno di vita) hanno ridotto
la circolazione del virus della rosolia, ma non l'hanno interrotta, e
le donne in gravidanza non sono tutte protette. Un'indagine
sieroepidemiologica condotta nel 1996 in varie nazioni europee, ha
evidenziato, infatti, che nel nostro Paese esistono alti livelli di
suscettibilità alla rosolia sia nella popolazione generale, sia
nelle donne in età fertile. Erano suscettibili oltre il 25% dei
bambini tra 2 e 14 anni, il 10% delle ragazze tra 15 e 19 anni di
età e il 7% delle donne tra 20 e 39 anni. Questi valori sono
superiori ai livelli di suscettibilità stabiliti per controllare
efficacemente la rosolia congenita (&amp;60; 5% di donne suscettibili in
età fertile).
Il Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia
congenita prevede pertanto la vaccinazione delle donne in età
fertile suscettibili, con l'obiettivo di ridurre e mantenere
l'incidenza della rosolia congenita entro valori inferiori a 1 caso
ogni 100.000 nati vivi, entro il 2007.
Sorveglianza della rosolia congenita e dell'infezione da virus della
rosolia in gravidanza (come da decreto ministeriale 14 ottobre 2004).
Per valutare l'impatto delle strategie vaccinali contro la rosolia
è indispensabile avviare un sistema di sorveglianza specifico per la
rosolia congenita e per l'infezione da virus della rosolia in
gravidanza. Dal 1992, infatti, non esistono dati nazionali di
incidenza della rosolia congenita, mentre la rosolia in gravidanza
non è mai stata soggetta a notifica. Il nuovo decreto include quindi
rosolia congenita e rosolia in gravidanza tra le malattie infettive
comprese nella classe III del vigente decreto ministeriale
15 dicembre 1990, che richiedono sorveglianze speciali.
Raccolta dei dati.
Per la notifica sono previste due diverse schede epidemiologiche:
una per la segnalazione dei casi di sindrome/infezione da rosolia
congenita (allegato 2), ed una per le infezioni da virus della
rosolia nelle donne gravide (allegato 3). Il flusso dei dati è
comune per entrambe le schede e viene illustrato di seguito.
Flusso dei dati.
Il decreto stabilisce che per la notifica dei casi di
sindrome/infezione da rosolia congenita o di infezione da rosolia in
gravidanza debba essere osservato il seguente flusso informativo:
1) il medico che sospetti o diagnostichi un caso di
sindrome/infezione da rosolia congenita o di infezione da rosolia in
gravidanza deve segnalarlo entro due giorni all'azienda sanitaria
locale in cui è stato avanzato il sospetto diagnostico. La
segnalazione del caso da parte del medico deve essere inviata anche
se le informazioni o i risultati di laboratorio fossero incompleti o
mancanti;
2) il competente servizio della ASL, insieme al medico
segnalatore ed agli altri sanitari che seguono il caso, cura
l'indagine epidemiologica e la raccolta di tutte le informazioni
necessarie per la compilazione della scheda di notifica;
3) l'ASL invia la suddetta scheda all'Assessorato alla sanità
della regione o provincia autonoma;
4) l'Assessorato alla sanità invia le schede di notifica con
cadenza mensile al Ministero della salute e all'Istituto superiore di
sanità. Invia inoltre riepiloghi mensili per provincia, sesso ed
età al Ministero della salute, ISS ed ISTAT;
5) il Ministero della salute raccoglie le segnalazioni e i dati
relativi in una banca dati, classifica i casi e fornisce, con cadenza
annuale, un ritorno di informazione sull'andamento delle segnalazioni
di sindrome/infezione da rosolia congenita e rosolia in gravidanza.
Per garantire una adeguata segnalazione dei casi, è importante che
le schede di notifica vengano distribuite a tutti gli operatori
sanitari coinvolti nella cura delle donne in gravidanza (medici di
base, ginecologi, consultori) nonchè ai reparti/divisioni/cliniche
potenzialmente interessati (ostetricia e ginecologia, patologia
neonatale, pediatria, cardiologia pediatrica, cardiochirurgia,
oftalmologia, centri di riabilitazione, etc.). La procedura di
segnalazione deve essere il più semplice possibile per il sanitario
che notifica; è quindi fondamentale che le ASL forniscano
informazioni specifiche per l'invio delle schede (numero di telefono,
fax, nominativi persone responsabili, etc.) e siano facilmente
contattabili per rispondere ad eventuali richieste di chiarimenti.
Considerato l'ampio spettro di manifestazioni cliniche e la
complessità degli accertamenti diagnostici, è inoltre necessaria la
collaborazione tra gli operatori di sanità pubblica che svolgono
l'indagine epidemiologica e gli operatori sanitari che segnalano i
casi e ne seguono l'evoluzione clinica nel tempo.
Notifica delle infezioni da virus della rosolia in gravidanza.
La scheda di notifica va compilata per tutti i casi sospetti di
rosolia in donne gravide, inclusi i casi clinicamente asintomatici in
cui si riscontrino delle IgM specifiche per rosolia. In questa scheda
vengono raccolti i dati sull'esito della gravidanza; quindi da questa
fonte è possibile ricavare informazioni sugli aborti spontanei e le
interruzioni volontarie, che non vengono segnalate come casi di
rosolia congenita.
Definizione clinica.
Ai fini della sorveglianza epidemiologica viene adottata la
definizione clinica di caso di rosolia stabilita dalla Commissione
europea (decisione n. 2119/98/CE) ovvero, una manifestazione acuta di
esantema generalizzato maculopapulare e artralgia/artrite,
linfoadenopatia o congiuntivite.
Tuttavia, è noto che la rosolia è una delle tante malattie che si
presentano con febbre ed esantema maculopapulare; inoltre,
l'infezione è asintomatica nel 25-50% dei casi. Per questo, oltre ai
casi che presentano le manifestazioni descritte nella definizione
clinica sopra riportata, la rosolia in una gestante va sospettata e
segnalata anche nelle seguenti condizioni:
qualsiasi eruzione esantematica non vescicolare a insorgenza
acuta (in quanto compatibile con un'infezione sistemica virale);
qualsiasi risultato di positività per IgM rosolia-specifiche,
anche in assenza di segni e sintomi clinici.
In entrambi i casi soprariportati vanno effettuate ulteriori
indagini di laboratorio per confermare o escludere la diagnosi di
rosolia (vedi oltre).
Criteri per la diagnosi di laboratorio.
Le indagini di laboratorio per confermare la diagnosi di rosolia in
gravidanza vanno eseguite nei seguenti casi:
gestanti con qualsiasi eruzione esantematica non vescicolare ad
insorgenza acuta, in quanto compatibile con un'infezione sistemica
virale. In questa situazione rientrano quindi anche le gestanti che
presentano un quadro clinico compatibile con la definizione clinica
di rosolia soprariportata;
gestanti con reperto positivo per IgM rosolia-specifiche, anche
in assenza di segni e sintomi clinici, nelle quali è necessario
confermare l'infezione con ulteriori accertamenti;
gestanti asintomatiche che siano state a contatto (permanenza
nella stessa stanza per un periodo 15 minuti oppure faccia a faccia)
con un caso di malattia esantematica non vescicolare. In questo caso,
va indagato con le appropriate indagini di laboratorio anche il
presunto caso indice.
Le indagini di laboratorio per la conferma della diagnosi di
rosolia includono la ricerca degli anticorpi specifici (IgM e IgG),
il test di avidità delle IgG virus-specifiche, l'isolamento del
virus e la ricerca del genoma virale con tecniche molecolari quali la
reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR).
I criteri per la diagnosi di laboratorio di infezione da virus
della rosolia sono i seguenti:
la comparsa ex novo di anticorpi IgM o IgG virus-specifici
(sieroconversione);
la presenza di IgM specifiche associata a sintomi clinici
compatibili e/o IgG virus-specifiche a bassa avidità;
l'incremento significativo (almeno 4 volte i livelli iniziali)
delle IgG specifiche su due campioni di siero, il primo prelevato
entro 7-10 giorni dalla comparsa dell'esantema o subito dopo il
contatto con un soggetto infetto (fase acuta) ed il secondo almeno 2
settimane dopo (fase convalescente). Per dimostrare l'incremento, i
due campioni devono essere esaminati nel corso della stessa seduta
analitica;
l'isolamento del virus selvaggio da un campione biologico
(sangue, urine, tampone faringeo, saliva), raccolto entro 4 giorni
dalla comparsa dall'esantema. Peraltro, il virus della rosolia può
essere isolato da una settimana prima a 2 settimane dopo la comparsa
dell'esantema;
un test positivo per RNA virale mediante la metodica di RT-PCR,
su un campione biologico raccolto come sopra indicato.
L'isolamento virale rappresenta lo strumento diagnostico
d'elezione, ma a causa della complessità delle tecniche
d'esecuzione, la diagnosi di rosolia in gravidanza si basa
generalmente sugli esami sierologici, peraltro potenzialmente
associati a falsi positivi e falsi negativi.
Per una corretta interpretazione di un risultato positivo per IgM
ed IgG specifiche, quindi, è importante:
considerare caso per caso le informazioni disponibili sul
pregresso stato immunitario della gestante nei confronti del virus
della rosolia, sugli eventuali contatti con persone affette da una
malattia esantematica non vescicolare e sulle manifestazioni
cliniche;
considerare sempre caso per caso la metodica utilizzata ed i
relativi valori di riferimento per la interpretazione del risultato,
visto che i test utilizzati variano da laboratorio a laboratorio;
conservare per almeno un anno i campioni di siero, in modo da
poter eseguire eventuali ulteriori indagini.
È fondamentale, pertanto, che le ASL forniscano ai laboratori che
effettuano le indagini per la diagnosi di infezione da virus della
rosolia in gravidanza raccomandazioni specifiche per la conservazione
dei sieri per almeno un anno.
Inoltre, allo scopo di chiarire i casi controversi e di fornire
adeguato sostegno tecnico alle donne ed alle coppie, le regioni, come
precisato nel decreto ministeriale 14 ottobre 2004, dovranno
individuare un centro di riferimento regionale (o interregionale),
che dovrà essere in grado di effettuare tutte le indagini previste
per la diagnosi di infezione da virus della rosolia in gravidanza,
con i migliori standard qualitativi, e che possa garantire
l'interpretazione dei risultati di laboratorio per la consulenza
ostetrica.
Maggiori informazioni sugli esami sierologici per la diagnosi di
rosolia sono riportate di seguito.
Anticorpi IgM specifici. Gli anticorpi IgM virus-specifici
compaiono entro la prima settimana dall'esantema e sono evidenziabili
per circa 6-8 settimane (a seconda della sensibilità del test
impiegato). La ricerca delle IgM va effettuata al più presto
possibile (entro 7-10 giorni) dopo il contatto o la comparsa
dell'esantema. Tuttavia, gli anticorpi IgM possono non essere
evidenziabili prima del quinto giorno dall'esantema (falsi negativi).
Pertanto, se in presenza di esantema e di IgG negative, anche le IgM
risultano negative, il test va ripetuto su un nuovo campione di
sangue prelevato a distanza di qualche giorno.
Inoltre, difficoltà di interpretazione dei risultati IgM possono
verificarsi per una serie di ragioni. Infatti, IgM virus-specifiche
possono persistere a valori sostanzialmente invariati per parecchi
mesi o anche anni dopo l'infezione naturale o la vaccinazione (o
anche in seguito a una reinfezione, clinicamente inapparente).
Inoltre, risultati falsi positivi possono verificarsi in soggetti con
altre infezioni virali o affetti da malattie autoimmuni. Tutti i casi
di gestanti con IgM positive in gravidanza devono quindi essere
accuratamente valutati considerando lo stato immunitario prima della
gravidanza, la presunta esposizione e le manifestazioni cliniche, ed
ulteriormente indagati con altri esami di laboratorio (ad es. test di
avidità delle IgG specifiche). Queste informazioni sono importanti
anche per datare l'epoca presunta di contagio rispetto al
concepimento, vista la diversità del rischio rispetto ai vari
periodi della gestazione. Infine, come sopra riportato, è importante
che tutti i sieri con positività per IgM rosolia-specifiche vengano
conservati congelati per almeno un anno.
Anticorpi IgG specifici. Anche la ricerca delle IgG specifiche va
effettuata al più presto possibile (entro 7-10 giorni) dopo il
contatto con un soggetto infetto o la comparsa dell'esantema, insieme
alla ricerca delle IgM. Anche in questo caso, è bene che il campione
di siero venga conservato congelato per eventuali ulteriori indagini.
La presenza di IgG virus-specifiche in assenza di IgM al momento
del primo prelievo indica che la donna è verosimilmente immune. Se
la ricerca delle IgG risulta negativa, un secondo prelievo va
effettuato dopo almeno 7-14 giorni (preferibilmente 14-21 giorni) dal
primo prelievo. I due campioni vanno esaminati con lo stesso test e
nella stessa seduta analitica. Se la risposta è nuovamente negativa,
un terzo prelievo va eseguito a 6 settimane dal primo prelievo ed
esaminato insieme al primo campione. L'assenza di anticorpi specifici
a 6 settimane indica che l'infezione non è avvenuta. L'assenza di
IgG nel primo prelievo e la dimostrazione di anticorpi IgG
virus-specifici nel secondo o terzo prelievo, invece, è diagnostica
di avvenuta infezione e depone per un potenziale rischio di
embriopatia da valutare in rapporto alle settimane di gestazione al
momento del contagio. Anche l'incremento di almeno quattro volte del
titolo delle IgG specifiche è considerato diagnostico di avvenuta
infezione. Però, affinchè questo criterio possa essere considerato
affidabile, occorre che i sieri siano esaminati con la stessa
metodica e nella stessa seduta analitica. Pertanto, questo criterio
è applicabile solo in quei laboratori dove i sieri vengono
conservati di routine.
Il test di avidità delle IgG specifiche valuta la forza di legame
con l'antigene e risulta utile per datare l'epoca di infezione. La
presenza di anticorpi a bassa avidità, cioè il riscontro di una
bassa percentuale di anticorpi che stabiliscono un legame forte è
indice di infezione recente o in atto. La contemporanea presenza di
IgM ed IgG a bassa avidità, quindi, è diagnostica di infezione
recente. Al contrario, occorre tenere presente che, poichè la
maturazione delle IgG rosolia-specifiche avviene rapidamente, una
avidità alta in presenza di IgM virus-specifiche non esclude una
infezione recente da virus della rosolia e va valutata caso per caso,
alla luce dell'anamnesi, delle informazioni cliniche e di altre
eventuali indagini di laboratorio.
Scheda di notifica (allegato 1).
La scheda di notifica delle infezioni da virus della rosolia in
gravidanza è divisa in 5 sezioni.
Sezione 1. In questa sezione vengono raccolte le informazioni
anagrafiche della paziente, importanti per contattare la paziente e
valutare l'esito della gravidanza. Se la donna è nata in Italia, per
luogo di nascita si intende il comune di nascita; per le donne nate
in uno Stato estero va indicato, invece, lo Stato dove è avvenuta la
nascita.
Sezione 2. In questa sezione vengono raccolte le informazioni
ostetriche e cliniche. Tali informazioni sono importanti per valutare
lo stato immunitario della gestante nei confronti del virus della
rosolia e sono fondamentali per interpretare i risultati delle
indagini di laboratorio.
Sezione 3. Qui vengono raccolti i risultati degli esami di
laboratorio effettuati per confermare/escludere la diagnosi. È
necessario indicare il tipo di campione biologico su cui viene
effettuato l'esame di laboratorio, la data del prelievo, il nome del
laboratorio che ha eseguito il test, il tipo di test e la metodica
utilizzata. Per una corretta interpretazione dei risultati di
laboratorio a fini diagnostici, è importante riportare anche il
valore del cut-off del test utilizzato.
Sezione 4. Questa sezione riporta l'esito della gravidanza e può
essere compilata anche in seguito alla notifica. È compito della
ASL, infatti, seguire attivamente i casi di rosolia segnalati in
donne gravide per valutare l'esito della gravidanza stessa (aborto
spontaneo, interruzione volontaria, nato vivo o morto).
Sezione 5. Il caso viene classificato inizialmente dal medico
segnalatore, mentre la classificazione finale è riservata al
Ministero della salute. In base alle manifestazioni cliniche ed agli
esami di laboratorio il caso viene classificato come segue:
sospetto: nella classificazione iniziale effettuata dal medico
segnalatore, vanno inclusi in questa categoria tutti i casi
clinicamente sospetti che non corrispondono alla definizione di caso
possibile, inclusi i casi che presentano solo un reperto positivo per
IgM rosolia-specifiche;
possibile: un caso che corrisponde alla definizione del caso
clinico: manifestazione acuta di esantema generalizzato
maculopapulare e artralgia/artrite, linfoadenopatia o congiuntivite;
probabile: un caso clinicamente compatibile che ha un
collegamento epidemiologico con un altro caso, cioè che è stato
esposto ad un caso confermato;
confermato: un caso clinicamente compatibile confermato in
laboratorio;
infezione asintomatica: un caso asintomatico con conferma di
laboratorio.
Alla fine della scheda, il medico che ha segnalato il caso deve
firmare e timbrare la stessa nello spazio indicato ed indicare il suo
recapito.
Notifica di caso di sindrome/infezione da rosolia congenita.
La scheda di notifica va compilata per tutti i casi sospetti di
rosolia congenita, inclusi i nati morti ed i bambini nati da madre
con infezione confermata da rosolia in gravidanza ma asintomatici
alla nascita.
Ai fini della sorveglianza epidemiologica la sindrome/infezione da
rosolia congenita viene, infatti, definita come la presenza di segni,
sintomi o anche solo dati di laboratorio compatibili con infezione
congenita da virus della rosolia.
Per definire in modo appropriato ogni singolo caso è importante
considerare sia i sintomi e segni clinici che gli accertamenti di
laboratorio, che vengono quindi illustrati di seguito.
Manifestazioni cliniche.
L'infezione da virus della rosolia contratta in utero può dar
luogo ad un ampio spettro di manifestazioni che vanno dall'infezione
asintomatica alla presenza di numerosi segni e sintomi clinici.
Ai fini della sorveglianza epidemiologica, i sintomi ed i segni
clinici della rosolia congenita vengono suddivisi in due gruppi, in
base alla loro maggiore o minore specificita':
gruppo a) cataratta/glaucoma congenito, cardiopatia congenita
(soprattutto pervietà del dotto di Botallo o stenosi periferica
dell'arteria polmonare), retinopatia pigmentosa, compromissione
dell'udito su base neurosensoriale;
gruppo b) porpora trombocitopenica, epatomegalia, splenomegalia,
ittero, microcefalia, meningoencefalite, ritardo dello sviluppo,
lesioni ossee a carico delle metafisi delle ossa lunghe.
Va segnalato che i sintomi e segni sopraelencati possono non essere
presenti in contemporanea, giacchè alcune delle manifestazioni
rilevabili alla nascita si risolvono in 3-4 settimane ed altre non
rilevabili alla nascita si palesano nel corso dei primi 2 anni di
vita, quando la sindrome raggiunge la completa espressività
fenotipica.
Diagnosi di laboratorio.
Le indagini di laboratorio per confermare la diagnosi vanno
eseguite in tutti i nati da madre con rosolia (anche sospetta), in
gravidanza (figura 1), nonchè in tutti i nati che, pur con anamnesi
materna negativa, presentino sintomi o segni suggestivi per rosolia
congenita.
I metodi per la diagnosi di laboratorio della rosolia congenita
sono i seguenti:
ricerca delle IgM specifiche. Va tenuto presente che non tutti i
neonati con infezione congenita risultano IgM positivi alla nascita.
Quindi, sia i nati da madre con sospetta rosolia in gravidanza, sia i
neonati con sintomi o segni suggestivi per rosolia congenita che
risultino IgM negativi alla nascita, dovranno ripetere il test
all'età di un mese di vita. La positività delle IgM entro un mese
di vita pone diagnosi di infezione congenita con una elevata
sensibilità e specificità;
ricerca delle IgG specifiche. Per la diagnosi di rosolia
congenita è necessario eseguire il dosaggio delle IgG
rosolia-specifiche ogni mese per i primi sei mesi di vita. La
persistenza delle IgG specifiche a titoli più elevati e per periodi
più lunghi rispetto a quanto atteso in un lattante (cioè, i cui
livelli non diminuiscono del 50% ogni mese) depone per infezione
contratta in utero, anche in assenza di altri dati di laboratorio. La
scomparsa delle IgG specifiche nel secondo semestre di vita consente
invece di escludere l'infezione congenita;
isolamento del virus da campioni biologici (sangue, liquor,
urine, biopsie d'organo, etc.);
ricerca positiva del genoma virale mediante la metodica di
RT-PCR.
Va inoltre tenuto presente che è possibile diagnosticare la
rosolia congenita anche in epoca prenatale. La diagnosi prenatale si
basa sui seguenti criteri:
presenza di IgM rosolia-specifiche nel sangue fetale. Le IgM
virus-specifiche possono essere ricercate a partire dalla 20ª
settimana di gravidanza. Un risultato negativo ottenuto in epoche
più precoci di gestazione non esclude una infezione congenita;
isolamento del virus dal liquido amniotico e/o dal sangue fetale;
evidenziazione di RNA virale mediante RT-PCR nel liquido
amniotico e/o nel sangue fetale.
È importante sottolineare che, vista le difficoltà diagnostiche,
le indagini virologiche per la diagnosi prenatale dovrebbero essere
eseguite solo da centri di riferimento in grado di confermare il
risultato utilizzando test diversi. Questo perchè una diagnosi
prenatale non dovrebbe mai essere basata su un unico risultato,
soprattutto se solo di tipo molecolare.
Dal momento che la conferma di laboratorio di sindrome/infezione da
rosolia congenita può essere fatta sul prodotto del concepimento
anche nel caso di aborto o nato morto, è importante che venga
prospettata alle donne ed alle coppie l'opportunità dell'esecuzione
dell'autopsia fetale.
Infine, come menzionato per la diagnosi di rosolia in gravidanza,
anche per la diagnosi di sindrome/infezione da rosolia congenita le
regioni dovranno individuare un centro di riferimento regionale (o
interregionale), che dovrà essere in grado di effettuare tutte le
indagini previste per la diagnosi di sindrome/infezione da rosolia
congenita, con i migliori standard qualitativi.
Definizioni di caso.
In base al quadro clinico ed agli esami di laboratorio il caso può
essere classificato secondo le seguenti definizioni:
sospetto: un bambino con alcune manifestazioni cliniche
compatibili con la rosolia congenita, ma che non risponde in tutto ai
criteri di un caso probabile, oppure un bambino la cui madre abbia
avuto in gravidanza una infezione confermata da rosolia;
probabile: un caso non confermato da esami di laboratorio che
presenta almeno due delle manifestazioni cliniche del gruppo a),
oppure una del gruppo a) ed una del gruppo b), e non abbia evidenza
di altra eziologia. È da sottolineare che ai fini della
classificazione dei casi, la presenza contemporanea di più sintomi a
carico dello stesso organo bersaglio (ad es. cataratta e glaucoma
congenito oppure stenosi della polmonare e pervietà del dotto di
Botallo) viene considerata come un unico sintomo di gruppo a);
confermato: un caso clinicamente compatibile, confermato da esami
di laboratorio;
sola infezione: un caso con diagnosi di laboratorio di infezione,
ma assenza di sintomi o segni clinici. Il riscontro in epoche
successive di uno qualsiasi dei segni o sintomi compatibili o SRC
deve fare riclassificare il caso.
Dato che i sintomi della rosolia congenita possono non essere
evidenti alla nascita, e nessun esame di laboratorio ha una
sensibilità del 100%, è fondamentale che venga attuato un adeguato
follow-up di tutti i bambini nati da madre con rosolia in gravidanza.
In particolare è necessario che tutti i bambini nati da madri che
hanno contratto la rosolia in gravidanza vengano seguiti per il primo
anno di vita sia con esami clinici che con accertamenti di
laboratorio, in modo da confermare o escludere l'infezione congenita.
I bambini con diagnosi di infezione confermata o sospetta dovranno
successivamente essere seguiti nel tempo, valutando fino a 2 anni
l'insorgenza di nuovi segni e sintomi clinici o la loro progressione
(espressività completa della malattia), ovvero la comparsa, in
seguito, di complicazioni.
Scheda di notifica (allegato 2).
La scheda di notifica è divisa in 5 sezioni.
Sezione 1. In questa sezione vengono raccolte le informazioni
anagrafiche del paziente e l'età al momento della diagnosi.
Sezione 2. In questa sezione vengono raccolte informazioni sulle
caratteristiche cliniche del bambino.
Sezione 3. Qui vengono raccolte informazioni sulla storia materna
ed in particolare sulla gravidanza
Sezione 4. In questa sezione vengono riportati i risultati degli
esami di laboratorio effettuati sul bambino per confermare/escludere
la diagnosi. Vengono inoltre riportati i risultati degli esami di
laboratorio effettuati dalla madre durante la gravidanza. È
necessario specificare il tipo di campione biologico su cui è stato
effettuato ogni esame di laboratorio, la data di prelievo, il nome
del laboratorio che ha eseguito il test, il tipo di test e la
metodica utilizzata; se il referto è numerico, va annotato il
cut-off.
Sezione 5. Il caso viene classificato inizialmente dal sanitario
che lo notifica, secondo le definizioni soprariportate. La
classificazione finale è invece riservata al Ministero della salute.
Il medico che ha segnalato il caso deve indicare la data di
notifica, firmare e timbrare la scheda nello spazio indicato ed
indicare i suoi recapiti.
Roma, 5 agosto 2005
Il Ministro della salute: Storace

Allegato

----&gt; Vedere Allegato a pag. 11 della G.U. &lt;----

Allegato 1

----&gt; Vedere Allegato da pag. 12 a pag. 14 della G.U. &lt;----

Allegato 2

----&gt; Vedere Allegato da pag. 15 a pag. 17 della G.U. &lt;----