Serie Generale n. 274 del 22-11-1999
DECRETI PRESIDENZIALI
DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 10 novembre 1999
Approvazione del progetto obiettivo "Tutela salute mentale 1998-2000". (GU Serie Generale n.274 del 22-11-1999)

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
Visto l'art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e
successive modificazioni, recante riordino della disciplina in
materia sanitaria a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n.
421;
Visto l'art. 2, quinto comma, della legge 23 ottobre 1985, n. 595;
Visto l'art. 8, comma 1, della legge 15 marzo 1997, n. 59;
Visto l'art. 3 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281;
Visto l'art. 115, comma 1, lettera a), del decreto legislativo 31
marzo 1998, n. 112;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica23 luglio 1998
recante: "Approvazione del Pianosanitario nazionale per il triennio
1998-2000", pubblicato nel supplemento ordinario n. 201 alla Gazzetta
Ufficiale n. 288 del 10 dicembre 1998;
Vista la preliminare deliberazione adottata dalConsiglio dei
Ministri nella riunione del 9 marzo 1999;
Acquisiti i pareri delle competenti commissioni parlamentari
permanenti della Camera dei deputati e del Senato della Repubblica;
Preso atto dell'intesa intervenuta nell'ambito della conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano unificata con la Conferenza
Statocittà ed autonomie locali nella seduta del 13 aprile 1999;
Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella
riunione del 24 settembre 1999;
Sulla proposta del Ministro della sanità, di concerto con i
Ministri per la funzione pubblica, per gli affari regionali, del
tesoro, del bilancio e della programmazione economica e della
giustizia;
E m a n a
il seguente decreto:
Art. 1.
1. È approvato il progetto obiettivo: "Tutela salute mentale
1998-2000", di cui all'allegato al presente decreto.
Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica italiana.
Dato a Roma, addì 10 novembre 1999
CIAMPI
D'Alema, Presidente del Consiglio
dei Ministri
Bindi, Ministro della sanità
Piazza, Ministro per la funzione
pubblica
Bellillo, Ministro per gli affari
regionali
Amato, Ministro del tesoro, del
bilancio e della programmazione
economica
Diliberto, Ministro della
giustizia

ALLEGATO
PROGETTO OBIETTIVO
"TUTELA DELLA SALUTE MENTALE" 1998-2000
Premessa.
Il presente progetto obiettivo costituisce "adempimento
prioritario" previsto dal Piano sanitario nazionale 1998-2000, che
individua la salute mentale fra le tematiche ad elevata complessità,
per le quali si ritiene necessaria l'elaborazione di specifici atti
di indirizzo. Esso ne riflette l'impostazione generale e gli
indirizzi programmatici.
Il precedente progettoobiettivo "Tutela della salute mentale
1994-1996" individuava quattro questioni principali da affrontare per
dare basi più solide al settore dell'assistenza psichiatrica,
riferita alla popolazione adulta, onde migliorarne la qualità
complessiva:
a) la costruzione di una rete di servizi in grado di fornire un
intervento integrato, con particolare riguardo alla riabilitazione e
alla gestione degli stati di crisi;
b) lo sviluppo dell'organizzazione dipartimentale del lavoro,
dotando la rete dei servizi di una precisa responsabilità tecnica e
gestionale in grado di garantire il funzionamento integrato e
continuativo dei servizi stessi;
c) l'aumento delle competenze professionali degli operatori per far
fronte a tutte le patologie psichiatriche, con particolare riguardo a
quelle più gravi, attraverso interventi diversificati che prevedono
la partecipazione di più soggetti, ivi compresi i familiari;
d) il definitivo superamento dell'ospedale psichiatrico mediante
l'attuazione di programmi mirati ad una nuova sistemazione dei
degenti.
La strategia di intervento proposta nel progetto obiettivo ha
fornito un quadro di riferimento determinante per dare finalmente
avvio ad una riorganizzazione sistematica dei servizi deputati
all'assistenza psichiatrica.
Gli aspetti più significativi possono riassumersi nei seguenti:
1) istituzione del Dipartimento di salute mentale (DSM) quale
organo di coordinamento per garantire l'unitarietà e l'integrazione
dei servizi psichiatrici di uno stesso territorio;
2) individuazione della tipologia delle componenti organizzative
del DSM (strutture territoriali, servizi ospedalieri, strutture per
attività in regime semiresidenziale e strutture per attività in
regime residenziale), e definizione dei relativi standard, in
rapporto alla popolazione;
3) individuazione delle funzioni del DSM e di ciascuna delle
componenti organizzative;
4) attivazione di collegamenti con altri servizi "confinanti"
(medicina di base, medicina scolastica, guardia medica, consultorio,
servizi sociali, servizi di neuropsichiatria infantile).
I dati conoscitivi disponibili consentono di affermare che, pur con
differenti gradi di realizzazione, in tutte le regioni il processo di
riorganizzazione dell'assistenza psichiatrica in età adulta, secondo
il modello dipartimentale è indiscutibilmente avviato e che il
dinamismo che caratterizza il settore costituisce un fattore di
indubbio sviluppo, rispetto al passato.
Il processo di superamento degli ospedali psichiatrici, pubblici e
privati convenzionati, fortemente sollecitato dalle ultime leggi
finanziarie, può ritenersi avviato a conclusione, anche se con tempi
e modalità differenti da regione e regione. In ogni caso il fenomeno
è oggetto di attento monitoraggio.
A fronte di tali positivi cambiamenti, occorre, tuttavia, segnalare
alcuni aspetti, tuttora problematici, che devono essere affrontati:
1) assenza di una attenzione specifica ai problemi della salute
mentale in età evolutiva, attenzione necessaria per sviluppare
strategie complessive, mirate alla tutela della salute mentale di
tutta la popolazione, nelle varie fasi del ciclo vitale (infanzia,
adolescenza, età giovanile, età adulta, età avanzata), garantendo
la continuità della presa in carico;
2) carenza di valutazioni sistematiche in ordine all'efficienza
delle risorse impiegate e all'efficacia degli interventi attuati;
3) mancata attuazione, tranne che in poche realtà, del
monitoraggio della spesa con istituzione di centri di costo;
4) rischio di interventi non coordinati e di conflittualità fra le
varie figure professionali, in mancanza di una esplicitazione
puntuale della "missione" affidata agli operatori ed ai servizi, e
degli interventi che devono essere assicurati in via prioritaria;
5) presenza di situazioni di "istituzionalizzazione" che non sono
state toccate dal processo di superamento degli ex O.P. Ci si
riferisce all'istituzionalizzazione di pazienti in età evolutiva e
alla realtà degli ospedali psichiatrici giudiziari;
6) necessità di definire l'offerta complessiva e l'utilizzo di
posti letto per media e lunga degenza, a fini
terapeuticoriabilitativi, in strutture residenziali attualmente
differenti per dimensione e tipologia; in questo contesto, non va
sottovalutata la necessità di contrastare ogni forma di "nuova
istituzionalizzazione" all'interno delle strutture residenziali;
7) relativa insufficienza per i servizi di salute mentale dei
requisiti minimi di autorizzazione, approvati recentemente;
8) carenza del personale di assistenza e/o presenza di situazioni
di eccessivo turnover, con conseguenze negative per la continuità
terapeutica;
9) necessità di chiarezza e omogeneità nei rapporti con nuovi
soggetti erogatori di servizi sociosanitari (ONLUS e privato
imprenditoriale) che chiedono ai dipartimenti di salute mentale di
definire modalità, requisiti e tipologie di possibili "mix"
pubblicoprivato;
10) necessità di sviluppare il ruolo strategico e le risorse degli
enti locali (in particolare dei comuni), nel contribuire alla
definizione e alla realizzazione di innovative politiche di salute
mentale intersettoriali;
11) importanza di sviluppare la collaborazione con le associazioni
dei familiari e degli utenti, riconoscendone il ruolo attivo ed il
valore fondamentale come risorsa al fianco delle equipes dei servizi;
12) necessità di rinnovare ed articolare l'offerta formativa degli
operatori dei servizi, ma anche dei soggetti che, a diverso titolo,
concorrono a pianificare e/o programmare, realizzare e valutare
progetti di promozione e di mantenimento della salute mentale (enti
locali, ONLUS, privato imprenditoriale).
Tutto ciò giustifica pienamente un nuovo progetto obiettivo mirato
a individuare in maniera cogente obiettivi e interventi prioritari,
precisare i modelli organizzativi, prevedere specifiche modalità di
verifica dei risultati.
Obiettivi e interventi
Obiettivi di salute.
In accordo con il Piano sanitario nazionale sono, di seguito,
indicati i principali obiettivi di salute che devono essere
perseguiti, attraverso l'azione complementare e coordinata di tutti i
soggetti e le istituzioni che, a vario titolo, concorrono alla tutela
della salute mentale:
a) promozione della salute mentale nell'intero ciclo di vita, anche
all'interno dei programmi di medicina preventiva e di educazione
sanitaria;
b) prevenzione primaria e secondaria dei disturbi mentali, con
particolare riferimento alle culture a rischio, attraverso
l'individuazione precoce, specie nella popolazione giovanile, delle
situazioni di disagio e l'attivazione di idonei interventi
terapeuticopreventivi;
c) prevenzione terziaria ovvero riduzione delle conseguenze
disabilitanti attraverso la ricostruzione del tessuto affettivo,
relazionale e sociale delle persone affette da disturbi mentali,
tramite interventi volti all'attivazione delle risorse (quantunque
residuali) degli individui e del contesto di appartenenza;
d) salvaguardia della salute mentale e della qualità di vita del
nucleo familiare del paziente; miglioramento del funzionamento
globale dei nuclei familiari con gravi problemi relazionali;
e) riduzione dei suicidi e dei tentativi di suicidio nella
popolazione a rischio, per specifiche patologie mentali e/o per
appartenenza a fasce d'età particolarmente esposte (adolescenti e
persone anziane).
Interventi prioritari.
Nella progettazione delle attività atte a contrastare la
diffusione dei disturbi mentali, i servizi di salute mentale, pur
senza trascurare la domanda portatrice di disturbi mentali
mediolievi, devono dare, nell'arco del triennio, priorità ad
interventi di prevenzione, cura e riabilitazione dei disturbi mentali
gravi, da cui possono derivare disabilità tali da compromettere
l'autonomia e l'esercizio dei diritti di cittadinanza, con alto
rischio di cronicizzazione e di emarginazione sociale.
A questo fine occorre:
assicurare la presa in carico e la risposta ai bisogni di tutte le
persone malate o comunque portatrici di una domanda di intervento;
attuare, tramite specifici protocolli di collaborazione fra i
servizi per l'età evolutiva e per l'età adulta, interventi di
prevenzione mirati alla individuazione nella popolazione giovanile,
soprattutto adolescenziale, dei soggetti, delle colture e dei
contesti a rischio, con lo scopo di contenere e ridurre evoluzioni
più gravemente disabilitanti.
Le azioni più opportune, per realizzare tali interventi, sono:
a) l'attuazione da parte dei servizi di salute mentale di una
prassi e di un atteggiamento non di attesa, ma mirati a intervenire
attivamente e direttamente nel territorio (domicilio, scuola, luoghi
di lavoro, ecc.), in collaborazione con le associazioni dei familiari
e di volontariato, con i medici di medicina generale e con gli altri
servizi sanitari e sociali;
b) la formulazione di piani terapeuticopreventivi o
terapeuticoriabilitativi personalizzati, con assegnazione di
responsabilità precise e di precise scadenze di verifica;
c) l'integrazione in tali piani dell'apporto di altri servizi
sanitari, dei medici di medicina generale, dei servizi
socioassistenziali e di altre risorse del territorio, in particolare
per quanto riguarda le attività lavorative, l'abitare e i cosiddetti
beni relazionali (produzione di relazioni affettive e sociali);
d) l'applicazione delle strategie terapeutiche giudicate di
maggiore efficacia, alla luce dei criteri della medicina basata su
prove di efficacia (Evidence based medicine);
e) il coinvolgimento delle famiglie nella formulazione e nella
attuazione del piano terapeutico; si sottolinea che tale
coinvolgimento deve essere ovviamente volontario e che la
responsabilità dell'assistenza è del servizio e non della famiglia;
f) l'attivazione di programmi specifici di recupero dei pazienti
che non si presentano agli appuntamenti o che abbandonano il
servizio, in modo anche da ridurre l'incidenza di suicidi negli
utenti;
g) il sostegno alla nascita e al funzionamento di gruppi di
mutuoaiuto di familiari e di pazienti e di cooperative sociali,
specie di quelle con finalità di inserimento lavorativo;
h) l'effettuazione di iniziative di informazione, rivolte alla
popolazione generale, sui disturbi mentali gravi, con lo scopo di
diminuire i pregiudizi e diffondere atteggiamenti di maggiore
solidarietà. Ciò aumenterebbe, fra l'altro, la possibilità di
indirizzare i malati gravi ai servizi di salute mentale.
Politiche e programmi di salute.
Per dare reale efficacia agli interventi in favore delle persone
con disturbi mentali gravi, è necessario predisporre un quadro
programmatico e organizzativo che punti alla coordinazione strategica
di tutti i soggetti coinvolti.
Si tratta, da un lato di ottimizzare l'organizzazione e la
coordinazione dei servizi formali e informali deputati alla tutela
della salute mentale; dall'altro di definire strategie innovative che
abbiano le caratteristiche di una sorta di "patto per la salute
mentale" stipulato tra molteplici attori (sanitari e sociali,
pubblici e privati, enti locali, forme della cittadinanza attiva,
risorse del territorio), e volto alla valorizzazione delle risorse
umane, materiali, territoriali.
Modelli organizzativi
Il modello organizzativo dipartimentale, previsto nel precedente
progetto obiettivo per i servizi di salute mentale dell'età adulta,
è da ritenere il modello più idoneo a garantire l'unitarietà degli
interventi e la continuità terapeutica, come del resto indicato dal
piano sanitario nazionale.
In questo progetto obiettivo si vuole sottolineare la necessità di
un modello organizzativo anche per i servizi per l'età evolutiva,
onde meglio realizzare l'integrazione e l'interazione con i servizi
per l'età adulta e definire comuni politiche e strategie per la
tutela della salute mentale in tutte le fasi del ciclo vitale.
Tuttavia, stante l'attuale complessità ed eterogeneità dei
modelli organizzativi ed operativi che caratterizzano il settore
dell'età evolutiva, rispetto ai quali è necessario acquisire un
quadro conoscitivo più approfondito, si ritiene opportuno dedicare
alla materia una sezione a parte per individuare i problemi
specifici, le risorse necessarie e le possibili soluzioni
organizzative, attivando, in collaborazione con le regioni e le
province autonome, idonei processi conoscitivi e di sperimentazione,
che possano consentire, alla fine del triennio, un più compiuto atto
di indirizzo.
Il Dipartimento di salute mentale (DSM)
Nel presente contesto, pertanto, ci si riferisce a DSM dei servizi
di salute mentale per gli adulti, anche se è evidente che la maggior
parte delle indicazioni relative agli aspetti organizzativi, ai
compiti, alle funzioni, alla formazione, ecc., sono da considerare
validi anche per le soluzioni organizzative dei servizi per l'età
evolutiva.
Indicazioni generali.
Ogni azienda sanitaria istituisce il Dipartimento di salute mentale
(DSM), ispirandosi, secondo gli indirizzi delle regioni e province
autonome, a modello organizzativo della struttura operativa o al
modello tecnico funzionale, garantendo in ogni caso:
l'individuazione delle specifiche risorse, in particolare di
organico, dedicate alle attività per la tutela della salute mentale,
esercitate dalle unità operative territoriali e ospedaliere del
Dipartimento;
omogeneità di programmazione del loro utilizzo, in collaborazione
con le strutture operative dell'azienda USL e dell'azienda
ospedaliera;
unitarietà del controllo della gestione economica, con particolare
riferimento alle risorse di personale, tramite una direzione unica
del DSM.
Le regioni e le province auutonome provvedono ad emanare direttive
per l'istituzione e il funzionamento del DSM, all'interno delle quali
sono individuati organi, figure professionali, funzioni e modalità
di gestione dello stesso. Sulla base di tali direttive le aziende
emanano un apposito regolamento.
Le regioni e le province autonome destinano, per le attività
complessive del Dipartimento di salute mentale, in base alla propria
realtà territoriale, quote adeguate del fondo sanitario regionale.
Le regioni e le province autonome destinano, inoltre, ai
Dipartimenti di salute mentale quote di finanziamento per la
realizzazione di strutture territoriali, in particolare residenziali
e semiresidenziali. Dette quote possono derivare da programmi
finanziati ex art. 20 della legge n. 67/1988, dall'alienazione dei
beni relativi agli ex ospedali psichiatrici (art. 32 della legge n.
724/1994), da altre disposizioni normative, da fondi propri.
L'attribuzione di risorse ai singoli DSM deve tener conto di
specifiche esigenze documentate, ad esempio concentrazione di utenti
gravi in particolari aree metropolitane, responsabilità del
trattamento di soggetti extracomunitari, notevole dispersione
territoriale, difficoltà di trasporti.
Il budget del DSM viene negoziato annualmente dal direttore del DSM
con la direzione generale dell'azienda sanitaria, in funzione degli
obiettivi prefissati, previa valutazione dei risultati raggiunti.
Il DSM, in relazione alla densità della popolazione o alla
estensione territoriale, può essere articolato in più moduli tipo,
"sottounita'" del DSM che comprendono le componenti organizzative
relative a corrispondente ambito territoriale. Ciascun modulo ha una
direzione unica, sempre a garanzia dell'unitarietà e continuità
degli interventi; esso serve un ambito territoriale, tendenzialmente
coincidente con uno o più distretti e con un bacino d'utenza in ogni
caso non superiore a 150.000 abitanti.
I moduli tipo del DSM sono anche centri di costo, per un corretto
monitoraggio della spesa.
Organizzazione e compiti del Dipartimento di salute mentale
Con riferimento ai requisiti strutturali, tecnologici ed
organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da
parte delle strutture pubbliche e private introdotti dal decreto del
Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997, che qui si intendono
richiamati per le parti che riguardano l'assistenza psichiatrica, si
descrivono qui di seguito gli aspetti organizzativi fondamentali, i
compiti e le funzioni principali del Dipartimento di salute mentale.
1. Funzioni generali della direzione del DSM.
Il direttore del DSM è responsabile della gestione del budget
dipartimentale e delle risorse ad esso assegnate. Promuove attività
di prevenzione primaria, tramite ricerche ed interventi sulle culture
ed i contesti a rischio. Assicura il coordinamento tra le
articolazioni organizzative, anche al fine di garantire gli
interventi di emergenza/urgenza 24 ore su 24 in ogni giorno
dell'anno. Assicura, inoltre, la prevenzione e la verifica degli
interventi preventivi, la presa in carico dei pazienti gravi, la
continuità dell'assistenza, la promozione delle attività di MCQ, la
realizzazione del sistema informativo ed in genere l'applicazione di
questo progetto obiettivo, nei limiti delle risorse destinate
dall'azienda.
Il direttore del DSM adotta un documento in cui sono esplicitati:
la missione, gli obiettivi generali e prioritari del DSM e le
attività principali che il DSM si impegna a svolgere, in accordo con
il presente progetto obiettivo, e con gli indirizzi programmatici
delle regioni e le province autonome;
l'organigramma, con il quale e vengono individuate le linee di
autorità e le responsabilità delle varie componenti organizzative e
dei progetti specifici;
gli ambiti di attività per le varie figure professionali presenti
nel DSM, in modo da assicurare la complementarietà e la sinergia dei
rispettivi interventi, evitando, nel contempo, confusioni o conflitti
di competenze.
Fatta salva la necessità di definire un piano annuale di
attività, approva anche, in accordo con la direzione generale
dell'azienda di appartenenza, il piano strategico, ossia un documento
che specifica le linee di sviluppo del servizio (quello che il
servizio si propone di essere e di fare) a medio termine, cioè a
trecinque anni.
Per altri aspetti importanti della regolamentazione del DSM, vedere
la sezione su procedure e linee guida.
2. Standard e gestione del personale.
Come previsto nel Progetto obiettivo 1994-1996, il DSM ha
tendenzialmente un organico di almeno un operatore ogni 1500
abitanti. In tale rapporto sono compresi medici psichiatri,
psicologi, infermieri, terapisti occupazionali, terapisti della
riabilitazione psichiatrica e psicosociale, sociologi, assistenti
sociali educatori, ausiliari od operatori tecnici di assistenza,
personale amministrativo.
Il direttore del DSM, in accordo con la direzione generale
dell'azienda sanitaria, definisce ed esplicita le politiche di
gestione delle risorse umane.
In particolare, tenendo presenti gli standard suddetti e le
disposizioni regionali in materia:
definisce il fabbisogno di personale in termini di equivalenti di
tempo pieno per professionalità e posizione funzionale;
valuta il turnover e, se è elevato, propone interventi per
diminuirlo;
verifica periodicamente l'adeguatezza dello standard di personale
in rapporto alla tipologia e al volume delle attività svolte.
3. Nucleo di valutazione - Miglioramento continuo di qualità
(MCQ).
Ogni DSM attiva un nucleo di valutazione e miglioramento di
qualità che collabora con gli uffici centrali per la valutazione e
il miglioramento di qualità e per le relazioni con il pubblico
dell'azienda e agisce di supporto alle attività dirette a migliorare
la qualità professionale, la qualità percepita e quella
manageriale. Il nucleo è, pertanto, impegnato nella valutazione
dell'efficacia e dell'efficienza delle attività condotte dal DSM.
Ogni anno, ciascun DSM dovrebbe essere impegnato in almeno un
progetto di MCQ relativo alla qualità manageriale, alla qualità
professionale e alla qualità percepita.
Nel DSM, nel corso del triennio, dovrebbero essere effettuati
almeno i seguenti progetti di MCQ:
un progetto che valuti la soddisfazione degli utenti, dei familiari
e della popolazione entro la quale opera il DSM;
un progetto per migliorare la qualità della documentazione
clinicosociale degli utenti;
un progetto per migliorare la continuità dell'assistenza;
un progetto per la razionalizzazione dell'uso degli psicofarmaci;
un progetto sulla valutazione e sul miglioramento della
soddisfazione degli operatori;
un progetto per migliorare la collaborazione con i familiari;
un progetto per la riduzione delle recidive.
Nell'ambito delle attività di valutazione, vengono anche
effettuati studi di follow up su particolari categorie di utenti, e
vengono identificati eventi sentinella (quali, ad esempio, i suicidi
dei pazienti in carico, atti di aggressività, reati commessi,
perdita di vista di pazienti gravi), sui quali attivare inchieste
confidenziali.
4. Sistema informativo.
Presso la direzione del dipartimento è collocato il sistema
informativo dipartimentale, il quale raccoglie, elabora ed archivia i
dati di struttura, processo ed esito, con gli obiettivi di:
consentire di valutare e di ridefinire le politiche e gli obiettivi
del dipartimento;
rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli
sovraordinati;
integrare le informazioni prodotte dalle singole componenti
organizzative del DSM, in modo ad esempio che sia possibile avere un
quadro unico della prevalenza e dell'incidenza degli utenti in
carico, senza duplicazioni;
fornire dati sulle prestazioni effettuate, adottando una
classificazione e un glossario standardizzati;
conoscere il numero dei persi di vista;
rilevare il numero e la proporzione di utenti provenienti da zone
esterne al bacino di utenza e conoscere il numero degli utenti del
proprio territorio che facciano ricorso a servizi esterni,
differenziando tra gli utenti inviati e non inviati dal servizio;
rilevare il ricorso a strutture di ricovero private degli abitanti
del proprio bacino di utenza e i costi relativi, distinguendo tra i
pazienti inviati e non inviati dal servizio stesso;
rilevare il numero di interventi riabilitativi individualizzati e
gli inserimenti lavorativi in ambiente protetto e non protetto;
analizzare i dati relativi ai residenti nel territorio di
competenza ricoverati con diagnosi psichiatrica nei reparti
ospedalieri diversi dallo SPDC;
ricavare indicatori che permettano di valutare il carico di lavoro
del personale e l'entità dell'assistenza fornita in rapporto alla
popolazione del bacino di utenza, di confrontare le attività
ambulatoriale, domiciliare, residenziale e di ricovero (distinguendo
tra ricoveri volontari e TSO);
diffondere i dati e gli indicatori da essi derivati a tutti gli
interessati;
analizzare i dati sul turnover e l'assenteismo del personale
forniti dall'azienda.
Il Ministro della sanità emanerà linee guida per la
sperimentazione di un sistema di indicatori, omogeneo sul territorio
nazionale.
5. Procedure e linee guida.
Nei 24 mesi dall'entrata in vigore del progetto obiettivo, i DSM
adotteranno, attivando idonei progetti di formazione, linee guida e
procedure di consenso professionali per una buona pratica clinica,
almeno per quanto riguarda i seguenti temi:
modalità di accoglimento e di valutazione della domanda
dell'utente e/o della famiglia;
criteri per la presa in carico;
modalità di definizione e di verifica dei piani
terapeuticoriabilitativi personalizzati degli utenti gravi;
modalità con cui garantire la continuità dell'assistenza
(coordinamento tra SPDC e territorio, turni di lavoro del personale
che assicurino il minor numero possibile di cambiamenti di curanti,
nomina di un operatore di riferimento);
modalità per assicurare gli interventi di emergenza/urgenza 24 ore
su 24 in ogni giorno dell'anno;
criteri di decisione e modalità di effettuazione dei TSO;
criteri, frequenza e modalità di effettuazione degli interventi
domiciliari e negli altri ambienti di vita e di lavoro dei pazienti;
riconoscimento e trattamento degli effetti collaterali dei farmaci;
modalità di coinvolgimento e di sostegno alle famiglie;
reazioni del servizio alla segnalazione di disturbo grave in
persona che rifiuta l'intervento;
reazioni del servizio a mancata presentazione agli appuntamenti o
ad abbandono da parte di paziente grave;
coordinamento con i servizi di salute mentale per l'età evolutiva;
rapporti di collaborazione e consulenza con gli altri reparti
ospedalieri, inclusa la tutela del paziente in carico, ricoverato per
patologia somatica;
rapporti di collaborazione e consulenza con i servizi per
l'alcoolismo e le tossicodipendenze;
rapporti con i medici di medicina generale e con i servizi del
distretto sociosanitario;
collaborazione con le associazioni di volontariato, di familiari e
di utenti della zona;
coordinamento con i servizi sociali e utilizzo delle risorse non
sanitarie del territorio da parte degli utenti; iniziative a favore
dell'inserimento lavorativo degli utenti e rapporti con il privato
sociale e imprenditoriale;
rapporti con le strutture psichiatriche private accreditate,
all'interno di piani terapeuticoriabilitativi personalizzati;
collaborazione, nell'ottica del superamento di ogni
istituzionalizzazione, con gli ospedali psichiatrici giudiziari e con
le case di cura e custodia esistenti nel territorio;
modalità di facilitazione dei reclami, di loro classificazione e
di risposta agli stessi.
Il Ministro della sanità emanerà apposite linee di indirizzo
sulla metodologia e i criteri fondanti la stesura delle suddette
linee guida e procedure di consenso professionali per una buona
pratica clinica.
6. Formazione e aggiornamento.
Il direttore del DSM predispone un piano annuale di formazione e
aggiornamento del personale del dipartimento stesso, con indicazione
di un responsabile.
Tale piano deve soddisfare il bisogno formativo specifico delle
varie figure professionali, e nello stesso tempo favorire la
capacità di lavoro in equipe, in una prospettiva progettuale ampia,
aperta al collettivo e al sociale.
Gli interventi formativi riguarderanno in particolare i seguenti
temi:
problematiche relative all'accoglienza, alla valutazione della
domanda e alla presa in carico;
aggiornamento sulle metodiche diagnostiche, sugli interventi
farmacologici, psicoterapeutici, riabilitativi, familiari e sulle
strategie di intervento integrato; va data priorità alle strategie
terapeutico riabilitative la cui efficacia sia provata da evidenze
scientifiche, secondo i principi della medicina basata su prove di
efficacia (Evidence Based Medicine);
conoscenze di base sul riconoscimento dei disturbi psichici, sul
loro trattamento e in particolare sul riconoscimento degli effetti
collaterali dei farmaci, soprattutto per quegli operatori privi di
formazione specifica;
abilità di comunicazione e di relazione interpersonale;
identificazione e attivazione di risorse comunitarie e
territoriali;
acquisizione di competenze sulle metodologie e sulle pratiche
dell'intervento di rete;
principi e pratica del MCQ (miglioramento continuo di qualita');
rilevazione corretta dei dati per il sistema informativo.
Ogni programma formativo, promosso o patrocinato dal DSM, dovrà
avere obiettivi di apprendimento ben formulati. Dovrà essere
valutato il raggiungimento di tali obiettivi sia al termine del
programma, sia successivamente, accertando le applicazioni di quanto
appreso nel lavoro quotidiano.
7. Carta dei servizi.
La direzione del dipartimento provvede alla stesura e relativa
diffusione della parte riguardante i servizi di salute mentale della
carta dei servizi dell'azienda di appartenenza. La carta dei servizi
comprende come minimo:
la descrizione delle strutture presenti, con modalità di accesso e
orari;
la descrizione delle priorità del DSM e delle principali attività
svolte;
l'indicazione dei responsabili;
le modalità di segnalazione dei reclami e l'impegno a dare loro
risposta;
l'indicazione dei tempi di attesa prevedibili;
i costi per gli utenti;
l'impegno dei DSM a stabilire rapporti di collaborazione con le
associazioni dei familiari, degli utenti e di volontariato.
Componenti organizzative del DSM.
Come già indicato nel precedente Progetto obiettivo, i servizi
essenziali costitutivi del DSM (e di ciascun modulo tipo, ove
presente) sono il Centro di salute mentale (CSM), il Servizio
psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC), il Day hospital, il centro
diurno, la residenza terapeuticoriabilitativa e socioriabilitativa.
Il Centro di salute mentale.
Il CSM è la sede organizzativa dell'equipe degli operatori e la
sede del coordinamento degli interventi di prevenzione, cura,
riabilitazione e reinserimento sociale, nel territorio di competenza,
tramite anche l'integrazione funzionale con le attività dei
distretti.
In particolare il CSM svolge:
attività di accoglienza, analisi della domanda e attività
diagnostica;
definizione e attuazione di programmi terapeuticoriabilitativi e
socioriabilitativi personalizzati, con le modalità proprie
dell'approccio integrato, tramite interventi ambulatoriali,
domiciliari, di "rete", ed eventualmente anche residenziali, nella
strategia della continuità terapeutica;
attività di raccordo con i medici di medicina generale, per
fornire consulenza psichiatrica e per condurre, in collaborazione,
progetti terapeutici ed attività formativa;
consulenza specialistica ai servizi "di confine" (alcolismo,
tossicodipendenze ecc.), alle strutture residenziali per anziani e
per disabili;
attività di filtro ai ricoveri e di controllo della degenza nelle
case di cura neuropsichiatriche private, alfine di assicurare la
continuità terapeutica;
valutazione ai fini del miglioramento continuo di qualità delle
pratiche e delle procedure adottate.
Esso è attivo, per interventi ambulatoriali e/o domiciliari,
almeno 12 ore al giorno, per sei giorni alla settimana.
Servizio psichiatrico di diagnosi e cura.
Il Servizio psichiatrico di diagnosi e cura è un servizio
ospedaliero dove vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari
ed obbligatori in condizioni di ricovero esso, inoltre, esplica
attività di consulenza agli altri servizi ospedalieri.
Esso è ubicato nel contesto di Aziende ospedaliere, o di presidi
ospedalieri di Aziende U.S.L., o di policlinici universitari. È
parte integrante del dipartimento di salute mentale, anche quando
l'ospedale in cui è ubicato non sia amministrato dall'Azienda
sanitaria di cui il DSM fa parte. In tal caso, i rapporti tra le due
Aziende sanitarie sono regolati da convenzioni obbligatorie, secondo
le indicazioni della regione. I rapporti con l'Azienda universitaria
sono regolati in conformità ai protocolli d'intesa di cui all'art.
6, comma 1 del decreto legislativo n. 502/1992 e successive
modificazioni tra regioni, province autonome e università.
Come previsto dal Progetto obiettivo 1994-1996, il numero
complessivo dei posti letto è individuato tendenzialmente nella
misura di uno ogni 10.000 abitanti. Ciascun SPDC contiene un numero
non superiore a 16 posti letto ed è dotato di adeguati spazi per le
attività comuni.
Day hospital
Il D.H. costituisce un'area di assistenza semiresidenziale per
prestazioni diagnostiche e terapeutico riabilitative a breve e medio
termine. Può essere collocato all'interno dell'ospedale, con un
collegamento funzionale e gestionale con il Servizio psichiatrico di
diagnosi e cura. Può essere, inoltre, collocato presso strutture
esterne all'ospedale, collegate con il CSM, dotate di adeguati spazi,
delle attrezzature e del personale necessario è aperto almeno otto
ore a giorno per 6 giorni alla settimana.
Ha la funzione di:
permettere l'effettuazione coordinata di accertamenti diagnostici
vari e complessi;
effettuare trattamenti farmacologici;
ridurre il ricorso al ricovero vero e proprio o limitarne la
durata.
L'utente vi accede in base a programmi concordati tra gli operatori
del DSM.
Le regioni, province autonome, nell'ambito della programmazione
sanitaria regionale, definiscono la collocazione ed il numero dei
posti letto in D.H., tenendo presente che un posto letto in D.H. è
equivalente ad un posto letto in SPDC, ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica 20 ottobre 1992, art. 2, commi 1 e 2.
Il Centro diurno (C.D.).
Il Centro Diurno è una struttura semiresidenziale con funzioni
terapeuticoriabilitative, collocata nel contesto territoriale. È
aperto almeno otto ore al giorno per sei giorni a settimana. È
dotato di una propria equipe, eventualmente integrata da operatori di
cooperative sociali e organizzazioni di volontariato. Dispone di
locali idonei adeguatamente attrezzati. Nell'ambito di progetti
terapeuticoriabilitativi personalizzati, consente di sperimentare e
apprendere abilità nella cura di sè, nelle attività della vita
quotidiana e nelle relazioni interpersonali individuali e di gruppo,
anche ai fini dell'inserimento lavorativo.
Il Centro diurno può essere gestito dal DSM o dal privato sociale
e imprenditoriale. In tal caso, fatti salvi i requisiti previsti dal
decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 e dal
presente p.o., i rapporti con il DSM sono regolati da apposite
convenzioni, che garantiscano la continuità della presa in carico.
Strutture residenziali.
Si definisce struttura residenziale una struttura extraospedaliera
in cui si svolge una parte del programma terapeuticoriabilitativo e
socioriabilitativo per utenti di esclusiva competenza psichiatrica,
come chiaramente indicato nel precedente Progetto obiettivo, con lo
scopo di offrire una rete di rapporti e di opportunità emancipative,
all'interno di specifiche attività riabilitative. La struttura
residenziale, pertanto, non va intesa come soluzione abitativa.
Le strutture residenziali dovranno soddisfare i requisiti minimi
strutturali e organizzativi, indicati dal decreto del Presidente
della Repubblica 14 gennaio 1997. Saranno, quindi, differenziate in
base all'intensità di assistenza sanitaria (24 ore, 12 ore, fasce
orarie) e non avranno più di 20 posti.
Al fine di prevenire ogni forma di isolamento delle persone che vi
sono ospitate e di favorire lo scambio sociale, le SR vanno collocate
in località urbanizzate e facilmente accessibili. Opportuno, anche,
prevedere la presenza di adeguati spazi verdi esterni.
Le SR possono essere realizzate e gestite dal DSM o dal privato
sociale e imprenditoriale. In tal caso, fatti salvi i requisiti e gli
standard previsti dal decreto del Presidente della Repubblica 14
gennaio 1997 e dal presente P.O., i rapporti con il DSM sono regolati
da appositi accordi ove siano definiti i tetti di attività e le
modalità di controllo degli ingressi e delle dimissioni.
L'accesso e la dimissione dei pazienti avvengono in conformità ad
un programma personalizzato concordato, e periodicamente verificato,
fra operatori del DSM, operatori della struttura residenziale,
pazienti ed eventuali persone di riferimento.
Si conferma lo standard tendenziale di un posto letto ogni 10.000
abitanti, di cui al precedente progetto obiettivo. Tuttavia, per le
necessità residenziali dei degenti di pertinenza psichiatrica,
dimessi dagli ex ospedali psichiatrici, le regioni, province autonome
possono stabilire una quota aggiuntiva di un secondo posto letto ogni
10.000 abitanti.
Le regioni, province autonome riesaminano l'offerta complessiva di
posti residenziali, pubblici e privati convenzionati, anche in
considerazione del fatto che la disponibilità in alcune regioni è
superiore allo standard. Ai fini dell'accreditamento, valutano la
corrispondenza delle strutture residenziali esistenti ai requisiti
del decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 e ad
eventuali ulteriori requisiti regionali.
Ruolo degli enti locali
Gli enti locali, in relazione alle proprie competenze in tema di
interventi e servizi sociali, collaborano con proprie specifiche
risorse alla realizzazione del presente progetto obiettivo,
destinando, allo scopo, quote adeguate dei propri bilanci.
In particolare:
i comuni ed i loro organismi di rappresentanza;
garantiscono il più ampio sviluppo degli interventi di prevenzione
primaria;
partecipano alla programmazione locale e regionale, ed alla
verifica dei risultati conseguiti dalle Aziende sanitarie nel campo
della tutela della salute mentale;
assicurano la fruizione dei servizi sociali rivolti alla
generalità dei cittadini;
garantiscono il diritto alla casa anche destinando quote di alloggi
di edilizia popolare;
destinano strutture per assicurare i servizi.
Le regioni, province autonome e i comuni garantiscono la
partecipazione degli utenti dei DSM alle attività di formazione
finalizzate all'inserimento lavorativo, programmate nel proprio
ambito territoriale, anche con specifici interventi mirati.
Le regioni, province auutonome definiscono criteri, modalità e
strumenti certi per la formalizzazione dei rapporti fra Aziende
sanitarie ed enti locali.
Ruolo delle università
Nell'ambito della programmazione regionale, tramite appositi
accordi (ai sensi dell'art. 6 comma 2, del decreto legislativo n.
502/1992, e successive modificazioni), vengono individuate le
modalità per l'affidamento di almeno un modulotipo del DSM alle
Cliniche psichiatriche universitarie, agli Istituti universitari di
psichiatria e alle sezioni di psichiatria dei dipartimenti
universitari, in relazione alle specifiche funzioni assistenziali
svolte complementarmente a funzioni di formazione e di ricerca.
Vengono disciplinate, inoltre, nel rispetto dell'autonomia
universitaria, intese finalizzate all'utilizzo delle competenze e
delle strutture del DSM nella formazione universitaria (facoltà di
medicina, scuole di specializzazione, diplomi universitari, ecc.).
AREA ORGANIZZATIVA DEI SERVIZI DI SALUTE
MENTALE E DI RIABILITAZIONE DELL'ETÀ EVOLUTIVA
Premessa.
L'esperienza organizzativa dei servizi di salute mentale per la
popolazione adulta, suggerisce che anche le attività di salute
mentale dedicate all'età evolutiva (del bambino e dell'adolescente),
possano essere realizzate all'interno di un modello dipartimentale,
sia di tipo strutturale che tecnicofunzionale, a direzione unica che
assicuri l'unitarietà degli interventi, la continuità terapeutica e
il collegamento funzionale fra tutti i servizi coinvolti nella tutela
della salute mentale, anche laddove collocati in differenti strutture
operative.
L'individuazione di un modello organizzativo ottimale, tuttavia,
non può prescindere da una più specifica definizione degli ambiti
operativi di tale settore, rispetto alla tipologia dei bisogni
assistenziali, e da un confronto fra le diverse formule organizzative
adottate nel tempo nelle varie regioni, province autonome.
Per fornire un quadro operativo di riferimento per i Servizi di
salute mentale dell'età evolutiva, è necessario tenere presenti i
seguenti punti:
a) fare riferimento ai valori demografici ed alle caratteristiche
epidemiologiche della fascia di età 0-18 anni (e delle diverse
sottofasce d'eta');
b) considerare che la neuropsichiatria dell'età evolutiva integra,
con numerosi vantaggi, tre competenze di base: psicopatologia dello
sviluppo, neuropsicologia dello sviluppo e neurologia dello sviluppo;
c) considerare gli altissimi indici di comorbidità che esistono
(anchè in diverse e successive fasce d'eta') tra i diversi disturbi
seguiti dalla neuropsichiatria dell'età evolutiva, anche e
soprattutto fra le tre aree di competenza indicate;
d) valutare con attenzione l'esigenza di mettere assieme, in unità
funzionali integrate, diverse professionalità, tenendo presente che
il lavoro nel campo della salute mentale in età evolutiva implica
una specializzazione specifica per questa fascia d'eta':
neuropsichiatri dell'età evolutiva, psicologi clinici dell'età
evolutiva, terapisti dell'età evolutiva (neuropsicomotricisti,
fisioterapisti e logopedisti), assistenti sociali ed educatori
specializzati su specifiche emergenze;
e) ponderare le esigenze di piante organiche che rispettino la
reale composizione epidemiologica delle diverse patologie, ben
distribuite per fasce d'età, e con le molteplici funzioni della
psichiatria clinica, della riabilitazione e della psicoterapia.
Alcuni dati sul carico assistenziale.
Il primo punto da considerare è che i servizi di salute mentale
dell'età evolutiva seguono già una popolazione clinica imponente,
che presenterà o non presenterà dei problemi in età adulta a
seconda di quando, come e quanto sarà stata ben seguita. Un solo
dato indicativo: i minori portatori di handicap presentano
disabilità permanenti che tendono a prolungarsi nel corso della
vita, determinando una condizione di non autonomia che oscilla, in
rapporto all'appropriatezza o meno degli interventi, tra il 25 e il
50% dei casi. È questa una popolazione ad alto rischio di disturbo
psichiatrico secondario, che ha da sempre rappresentato una fonte
importante per l'istituzionalizzazione e per la manicomializzazione.
I dati più consolidati sulle patologie seguite sono:
1) circa 2 soggetti su 100 presentano handicap o patologie croniche
per cui sono prevedibili interventi terapeutici superiori agli 8
anni;
2) circa 6 soggetti su 100 presentano disturbi
neuropsicologici/psicopatologici con diverse occorrenze di
comorbilità (nella stessa fascia d'età o in fasce d'età
successive; sullo stesso asse problematico o su assi problematici
diversi); questi soggetti tendono a richiedere interventi meno
intensivi ma diluiti in un periodo che oscilla tra i due ed i cinque
anni;
3) circa 4 soggetti su 100 contattano i servizi in età evolutiva
in maniera sporadica oppure non li contattano; interventi di
prevenzione dovrebbero essere massimamente rivolti su questa fascia
di popolazione (che presenta le patologie NPI, con classici cluster
di sintomi e di comportamenti pseudo protettivi).
Riportando i tre gruppi su una popolazione di 10.000 soggetti in
età 0-18 anni, avremmo rispettivamente 200, 600, 400 soggetti da
seguire con diversi tipi di intensità di interventi.
Caratteristiche logisticoorganizzative.
Un altro punto da considerare è la complessità della collocazione
logisticoorganizzativa degli interventi e dei servizi:
collocazione territoriale sia a livello distrettuale sia a livello
sovradistrettuale; nel 70% delle situazioni si tratta di ambulatori
specialistici e di consultori che vengono frequentati dagli utenti in
piccola parte per periodi brevi/lunghi (inferiori ai 18-24 mesi) ed
in grandissima parte per periodi con cicli terapeuticiriabilitativi
protratti (da un minimo di 3 ad un massimo di 8 anni); in circa il
30% delle situazioni i servizi per quest'ultimo tipo di utenza si
sono organizzati con un modulo più economico ed efficiente tipo
centro diurno/ospedale diurno. Pur nella differenza dei servizi sono
stati realizzati collegamenti necessari ed indispensabili con i
consultori maternoinfantili, con le istituzioni educative e
scolastiche (dai nidi alle scuole medie superiori), con i servizi
sociali e i tribunali per i minorenni;
collocazione ospedaliera con degenza piena presso divisioni di
neuropsichiatria infantile (o per i piccoli centri all'interno delle
divisioni di pediatria, con una specializzazione da perfezionare);
collocazione per fasce d'eta': quasi tutti i servizi di salute
mentale e di riabilitazione dell'età evolutiva si pongono
l'obiettivo di approfondire la specializzazione degli interventi per
fascia d'età, oltre che per patologia (in genere per le fasce 0-6,
6-12, 12-18; in alcuni servizi con interventi più differenziati
ancora).
Interventi da compiere.
Per attuare un intervento efficace nel campo della tutela della
salute mentale in età evolutiva è necessaria un'azione convergente
sul piano sanitario e su quello sociale, che tenga conto delle
peculiarità e specificità dei bisogni in questa fase della vita.
In questa ottica, è centrale:
a) considerare la necessità di un intervento globale che comprenda
la prevenzione e l'educazione alla salute, e che si sviluppi in
stretta interazione con gli interventi socioassistenziali, di
competenza degli enti locali;
b) considerare la stretta interdipendenza tra sviluppo e contesto
relazionale, che richiedono un intervento allargato alla famiglia e
all'ambiente educativoscolastico;
c) tener conto della reciproca interazione delle varie aree di
sviluppo (motoria, cognitiva, psicoaffettiva e relazionale), con la
necessità conseguente di attuare interventi multidisciplinari;
d) porre attenta e specifica attenzione alle diverse fasce di eta':
prima e seconda infanzia, latenza e preadolescenza, prima e seconda
adolescenza.
Gli obiettivi generali possono riassumersi nei seguenti:
a) svolgere una effettiva azione di prevenzione mediante
l'individuazione dei fattori di rischio e la valorizzazione dei
fattori di protezione per la salute mentale dei soggetti in età
evolutiva;
b) ridurre la prevalenza e la gravità clinica delle situazioni
psicopatologiche.
Obiettivi più specifici sono:
a) costruire una cornice organizzativa con una proporzionalità di
investimenti per i Servizi per la salute mentale e la riabilitazione
dell'età evolutiva, favorendo la massima integrazione degli
interventi attualmente frammentati, e il collegamento delle diverse
politiche fra i diversi dicasteri referenti (Sanità, Pubblica
Istruzione, Grazia e Giustizia, Affari sociali);
b) razionalizzare secondo una coerente sequenza i diversi
interventi, con una integrazione tra i diversi momenti della
prevenzione, della diagnosi, della presa in carico, della terapia e
dell'integrazione sociale;
c) realizzare progetti che superino l'istituzionalizzazione in età
evolutiva e che impediscano la tendenza a "manicomializzare"
silenziosamente i casi gravi e cronicizzati;
d) dare adeguato peso agli investimenti necessari per lo
svolgimento di tutte le attività, con centri di spesa autonomi e con
un monitoraggio della qualità degli interventi;
e) implementare il coordinamento funzionale con tutti gli altri
servizi che operano per la tutela della salute mentale per attivare
programmi comuni, con particolare riguardo ai servizi psichiatrici
per soggetti adulti, ai fini della presa in carico di pazienti in
fascia di età "di confine";
f) promuovere un'attiva collaborazione con le università (istituti
di neuropsichiatria infantile, facoltà di psicologia, scuole di
servizio sociale ecc.) sia per specifiche funzioni assistenziali, sia
per l'impostazione della ricerca clinica, sia per l'area della
formazione e dell'aggiornamento.
Da quanto sopra esposto consegue che l'area per la salute mentale e
la riabilitazione in età evolutiva dovrebbe comprendere una rete
integrata di servizi, articolata nel modo seguente:
1) servizi ambulatoriali territoriali con funzioni preventive,
diagnostiche e terapeuticoriabilitative, rivolte a bambini e
adolescenti con disturbi di natura neuropsicologica/psicopatologica.
Detti servizi costituiscono la sede organizzativa della equipe
multidisciplinare ed il riferimento per la definizione e la
valutazione dei piani terapeuticoriabilitativi personalizzati,
rivolti al bambino ed all'adolescente ed allargati al contesto di
vita. Assicurano il collegamento con altre strutture sanitarie
(consultori familiari, pediatria di comunità, medicina generale,
servizi di ostetricia e di neonatologia, reparti ospedalieri, centri
di salute mentale per adulti) e con quelle educative, scolastiche e
giudiziarie; partecipano all'attuazione della legge n. 104/1992 per i
soggetti in età evolutiva; forniscono consulenza specialistica ai
servizi integrativi o sostitutivi della famiglia;
2) polo dayhospital e polo ospedaliero di neuropsichiatria
Infantile;
3) comunità diurne e residenziali per adolescenti, il cui contesto
psicologico ed educativo garantisca trattamenti prolungati.
Il problema di articolare gli interventi sull'adolescenza è
cruciale. Gli adolescenti infatti hanno bisogno di un ventaglio molto
ampio di interventi: dal consultorio per adolescenti al servizio di
psicoterapia per adolescenti, al ricovero per i casi acuti, ai centri
di accoglienza; scelte intempestive potrebbero aumentare il rischio
di cronicizzazione, tenendo presente che il rapporto tra segnalazioni
e presa in carico è di circa 10:1.
Una programmazione flessibile ed economica, che consenta di dare il
massimo delle terapie necessarie in tempi utili (consentendo una
valutazione costibenefici ed impedendo il cronicizzarsi di interventi
costosi e magari inadatti per la fascia d'eta') e che fornisca
risorse sufficienti per abbassare le età medie delle diagnosi e per
attivare realmente progetti preventivi dimostrabili, dovrebbe:
1) impostare il lavoro diagnostico e terapeutico coinvolgendo
attivamente la rete familiare, con spazi formalizzati, nelle
strutture appena indicate;
2) impostare i poli ambulatoriali, con la massima agibilità
organizzativa per facilitare una percentuale significativa di
attività preventiva su popolazione sana e su popolazione a rischio;
3) investire in posti per le degenze diurne (ospedali diurni e
centri diurni), per bloccare le degenze piene inutili, per favorire i
cicli terapeutici intensivi (per la riabilitazione) e brevi (per le
psicoterapie) per sollecitare il massimo delle integrazioni con le
strutture parallele;
4) individuare i posti di degenza piena, con una previsione su
scala provincialeregionale di poli per fascia d'età, per controllare
correttamente i turn over veramente utili e per consentire i
collegamenti con altre realtà di assistenza comunitaria adeguata.
Conclusioni.
La sintetica ricognizione, che qui è stata presentata, della
situazione attuale, operativa e professionale nell'area della salute
mentale del bambino e dell'adolescente, fornisce indicazioni
orientative che consentono di sviluppare nel territorio nazionale i
servizi di salute mentale e di riabilitazione dell'età evolutiva.
Per quanto riguarda l'assetto organizzativo, sempre tenendo conto
delle esigenze prospettate, si ritiene opportuno attivare una fase
sperimentale in 3-4 realtà regionali, in cui vengano messi a
confronto differenti modelli di organizzazione, tenendo conto delle
diverse realtà locali, rispetto ai collegamenti con il Dipartimento
per la salute mentale e il Dipartimento maternoinfantile.
Tale sperimentazione deve essere concordata, definita e gestita in
seno alla Conferenza permanente tra lo Stato, le regioni, province
autonome.
Realizzazione del progetto: valutazioni, verifiche, ricerca
L'attuazione del presente progetto obiettivo deve essere
accompagnata da azioni di verifica in ordine alla validità degli
indirizzi programmatici forniti, attraverso la valutazione dei
risultati raggiunti, in rapporto alle risorse umane e finanziarie
messe in campo. Devono, inoltre, essere messe a punto mirate
attività di sperimentazione e di ricerca.
Per tale scopo il Ministero della sanità, le regioni e province
autonome, anche in concorso tra loro, avvalendosi dell'Istituto
superiore di sanità, delle università e di altri enti di ricerca,
promuovono almeno le seguenti attivita':
studio delle esperienze esistenti sull'assetto dei servizi di
salute mentale dell'età evolutiva, e sperimentazione dei modelli
organizzativi più idonei a garantire gli interventi assistenziali
più efficaci ed il raccordo funzionale con i servizi di salute
mentale per l'età adulta;
il monitoraggio della spesa tramite l'istituzione di centri di
costo;
studio dei sistemi di finanziamento dei servizi di salute mentale;
verifiche sui requisiti per l'accreditamento;
definizione di indicatori demografici e socioeconomici da
utilizzare come possibili fattori di correzione degli standard
strutturali;
verifiche sulle dotazioni organiche e sulle tipologie delle varie
figure professionali, in ordine a fabbisogno e alle necessità
formative;
definizione di percorsi di trattamento per patologia e di standard
minimi sotto i quali ogni attività risulta inefficace;
diffusione della cultura della valutazione;
ricerca epidemiologica e clinica. Effettuazione di indagini su
campioni rappresentativi della popolazione sulla prevalenza dei
disturbi psichiatrici e sui fattori di rischio noti. Attenzione
specifica deve essere anche dedicata alla ricerca finalizzata a
sperimentare interventi di prevenzione primaria;
definizione di protocolli e modalità di collaborazione fra
operatori del dipartimento di salute mentale e operatori
dell'amministrazione penitenziaria nel trattamento dei soggetti
internati negli ospedali psichiatrici giudiziari e in altre strutture
psichiatriche penitenziarie, tramite un apposito accordo fra il
Ministero della sanità, il Ministero della giustizia, le regioni,
province autonome e i comuni;
coinvolgimento delle associazioni scientifiche dei medici di
medicina generale nella messa a punto di protocolli di collaborazione
con gli operatori di salute mentale per la presa in carico e il
trattamento di pazienti psichiatrici.
Appendice 1
PIANO SANITARIO NAZIONALE 1998-2000
(Capitolo dedicato alla salute mentale)
Salute mentale.
La complessa problematica della tutela della salute mentale
richiede l'elaborazione di uno specifico progetto obiettivo al quale
è demandata la definizione di dettaglio degli obiettivi e delle
linee di intervento. Di seguito sono richiamati solo alcuni aspetti
di carattere generale.
Gli obiettivi.
Per il triennio di validità del Piano sanitario nazionale sono
indicati i seguenti obiettivi prioritari:
migliorare la qualità della vita e l'integrazione sociale dei
soggetti con malattie mentali;
ridurre l'incidenza dei suicidi nella popolazione a rischio per
problemi di salute mentale.
Le azioni.
Gli interventi da compiere prioritariamente nel triennio di
validità del Piano sono:
completamento su tutto il territorio nazionale del modello
organizzativo dipartimentale;
stretta integrazione delle strutture operative coinvolte in modo
tale che la presa in carico del paziente sia chiaramente evidenziata
nella sua globalità, anche per gli aspetti riguardanti le risorse
impiegate;
riconversione delle risorse recuperate dalla chiusura dei manicomi,
destinandole alla realizzazione di condizioni abitative adeguate
(residenziali e diurne) e alle attività dei dipartimenti di salute
mentale;
riqualificazione e formazione del personale sanitario, in
particolare di quello già operante negli ex ospedali psichiatrici;
realizzazione di interventi per la tutela della salute mentale in
età evolutiva;
adozione di programmi di aiuto alle famiglie con malati mentali,
per sostenere i gravi carichi assistenziali che esse affrontano
quotidianamente.
Appendice 2
REQUISITI STRUTTURALI E TECNOLOGICI
PER LE STRUTTURE DEL DSM
(dal decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997)
Centro di salute mentale
Espleta le funzioni indicate per il CSM dal decreto del Presidente
della Repubblica 7 aprile 1994.
Requisiti minimi strutturali e tecnologici.
Numero locali e spazi in relazione alla popolazione servita.
Ciascun Centro di salute mentale dispone almeno di:
locale per accoglienza utenti, segreteria informazioni;
locale per attività diagnostiche e terapeutiche;
locale visita medica;
locale per riunioni;
spazio archivio.
Requisiti minimi organizzativi.
Presenza di personale medico ed infermieristico per tutto l'orario
di apertura.
Presenza programmata delle altre figure professionali di cui al
decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 1994, in relazione
alla popolazione del territorio servito.
Apertura 12 ore al giorno per sei giorni la settimana, con
accoglienza a domanda, organizzazione attività territoriale,
intervento in condizioni di emergenza urgenza.
Collegamento con il Dipartimento di emergenzaurgenza.
Collegamento con le altre strutture per la tutela della salute
mentale di cui al decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile
1994.
Presidi di tutela della salute mentale
Centro diurno psichiatrico e day hospital psichiatrico
Svolgono le funzioni: terapeuticoriabilitative, come indicate
rispettivamente per il Centro diurno e per il DH psichiatrico dal
decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 1994.
Requisiti minimi strutturali del centro diurno:
locali per attività prevalentemente di gruppo, in relazione alle
attività specifiche previste nel Centro diurno, senza altre
particolari connotazioni;
locale per colloqui/visite psichiatriche;
collocati in normale contesto residenziale urbano, per favorire i
processi di socializzazione e l'utilizzo di spazi ed attività per il
tempo libero esistenti nella comunità;
numero complessivo di locali e spazi in relazione alla popolazione
servita;
Requisiti minimi organizzativi del centro diurno:
presenza di personale medico specialistico e di psicologici
programmata o per fasce orarie;
apertura otto ore al giorno, per sei giorni la settimana;
collegamento con le altre strutture per la tutela della salute
mentale di cui al decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile
1994;
presenza di educatori professionali, personale infermieristico,
istruttori in relazione alle attività previste.
Requisiti minimi strutturali del day hospital psichiatrico:
la tipologia dei day hospital deve essere adattata ed integrata in
rapporto alle specifiche funzioni ed alle caratteristiche operative e
strutturali di cui al decreto del Presidente della Repubblica 7
aprile 1994;
locali e spazi in relazione alla popolazione servita.
Requisiti organizzativi del day hospital psichiatrico:
apertura otto ore al giorno, per sei giorni la settimana;
di norma ubicato in presidi territoriali extraospedalieri
(preferibilmente Centri di salute mentale o centri diurni),
garantendo comunque il riconoscimento formale dei posti letto
equivalenti, l'esecuzione delle prestazioni diagnostiche,
terapeutiche e riabilitative specifiche, ed il personale necessario;
collegamento funzionale con una struttura di ricovero e con le
altre strutture per la tutela della salute mentale di cui al decreto
del Presidente della Repubblica 7 aprile 1994;
presenza di personale medico ed infermieristico;
presenza di psicologi ed educatori professionali programmata o per
fasce orarie.
Presidi di tutela della salute mentale
Struttura residenziale psichiatrica
Esplica le funzioni terapeuticoriabilitative e socioriabilitative
per utenti di esclusiva competenza psichiatrica, come indicato dal
decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 1994, per il
trattamento di situazioni di acuzie o di emergenza per le quali non
risulti utile il ricovero ospedaliero; per fasi di assistenza
protratta successive al ricovero ospedaliero, per l'attuazione di
programmi terapeutico -riabilitativi di mediolungo periodo comprese
le funzioni riabilitative ospedaliere, con il riconoscimento dei
posti letto equivalenti.
Requisiti minimi strutturali:
numero complessivo locali e spazi, in relazione alla popolazione
servita;
numero massimo dei posti 20;
per strutture fino a 10 posti letto caratteristiche delle civili
abitazioni ed organizzazione interna che garantisca sia gli spazi e i
ritmi della normale vita quotidiana, sia le specifiche attività
sanitarie, con spazi dedicati per il personale, per i colloqui e per
le riunioni;
per strutture oltre i 10 posti letto, i requisiti di cui al decreto
del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 dicembre 1989 allegato
A, limitatamente ai criteri 5, 7, 9 (punti a) e b); punto f) in
relazione alle dimensioni della struttura) e 10;
collocate in normale contesto residenziale urbano, in modo da
agevolare i processi di socializzazione.
Requisiti minimi organizzativi:
presenza di medici specialisti ed altre figure professionali di cui
al decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 1994, programmata
o per fasce orarie;
per strutture residenziali terapeuticoriabilitative per acuti e
subacuti: presenza di personale di assistenza nelle 24 ore;
per strutture residenziali socioriabilitative a più elevata
intensità assistenziale: presenza di personale di assistenza nelle
12 ore diurne;
per strutture residenziali socioriabilitative a minore intensità
assistenziale: presenza di personale di assistenza per fasce orarie;
collegamento con le altre strutture per la tutela della salute
mentale di cui al decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile
1994.
Le dimissioni di ex degenti degli ospedali psichiatrici, dismessi
ai sensi della legge n. 724/1994, art. 3, comma 5, con prevalenti
bisogni di assistenza psichiatrica (in relazione ad una patologia in
atto o al livello di istituzionalizzazione), sono effettuate nelle
strutture residenziali psichiatriche; le dimissioni di ex degenti con
prevalenti bisogni di assistenza sociosanitaria derivanti dall'età
elevata, da condizioni di non autosufficienza, di disabilità, sono
effettuate in RSA.
Appendice 3
GLOSSARIO E ABBREVIAZIONI
Articolazione organizzativa: equivale a modulo tipo.
Componente organizzativa: equivale a struttura assistenziale o a
servizio facente parte del DSM e/o del modulo tipo. Il PO individua i
seguenti tipi di componenti organizzative: centro di salute mentale,
servizio psichiatrico di diagnosi e cura, day hospital, centro
diurno, struttura residenziale.
CD: Centro diurno.
CSM: Centro di salute mentale.
DH: Day hospital.
DSM: Dipartimento di salute mentale.
Linea guida professionale: procedura (vedi) relativa a
comportamenti professionali che va vista come aiuto alle decisioni
cliniche e non come qualcosa di vincolante e di eccessivamente
limitante la libertà clinica. In altri termini, si riconosce che la
variabilità delle condizioni cliniche e delle situazioni
psicologiche e sociali degli utenti è tale che può essere lecito o
addirittura doveroso scostarsi da quanto suggerito dalla linea guida;
in questo caso però bisognerebbe specificare i motivi di tale
scostamento.
Modulo tipo: sottounità organizzativa del DSM.
NPI: Neuropsichiatria infantile.
Obiettivo di apprendimento o educativo : ciò che i discenti devono
sapere fare alla fine di un programma di formazione e che non erano
in grado di fare prima.
ONLUS: Organizzazione non lucrativa di utilità sociale.
Procedura: documento scritto che facilita l'uniformità di
comportamento da parte di operatori diversi e rende più difficili
variazioni di comportamento non giustificate e quindi serve a
prevenire gli errori. Secondo i documenti ISO 9000, comprende il
titolo e il codice, lo scopo, l'ambito di applicazione il
responsabile della stesura, la firma di approvazione del responsabile
dell'unità organizzativa dove dovrà essere applicata, le date della
prima stesura e delle versioni successive, la precisazione delle
modalità di archiviazione e di distribuzione. Il testo della
procedura tratta ciò che dovrebbe essere fatto, chi lo deve fare (le
responsabilita'), quando e dove deve essere fatto, con quali
materiali e strumenti e come monitorare (verificare) e documentare
ciò che viene fatto. La esposizione deve essere chiara,
comprensibile facilmente da parte di coloro che dovranno utilizzare
la procedura. Le procedure vengono indicate anche con i termini
regolamento, documento di servizio, protocollo. Per la differenza
rispetto a linea guida, vedi quest'ultima.
Servizio o servizio di salute mentale: in questo documento viene
usato genericamente per indicare una qualsiasi componente
organizzativa del DSM.
SPDC: Servizio psichiatrico di diagnosi e cura, reparto di
psichiatria di un ospedale generale dove si effettuano trattamenti
sanitari volontari e obbligatori.
SR: Struttura residenziale.
TSO: Trattamento sanitario obbligatorio.