1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 46 del 2-11-2011
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 100 RICORSO PER LEGITTIMITA' COSTITUZIONALE 14 - 21 settembre 2011
Ricorso per questione di legittimita' costituzionale depositato in cancelleria il 21 settembre 2011 (della Regione Veneto). Sanita' pubblica - Bilancio e contabilita' pubblica - Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria - Introduzione di misure di compartecipazione sull'assistenza farmaceutica e sulle prestazioni ambulatoriali specialistiche (c.d. ticket) aggiuntive rispetto a quelle eventualmente gia' disposte dalle regioni, ovvero introduzione di possibili misure regionali alternative ed equipollenti - Lamentata alterazione degli equilibri gia' definiti con il Patto per la salute e i criteri di riparto delle risorse del Fondo sanitario nazionale tra le Regioni, imposizione alle Regioni c.d. virtuose di un sovraprezzo a vantaggio delle Regioni che non hanno raggiunto gli obiettivi di pareggio di bilancio, penalizzazione del servizio sanitario pubblico a vantaggio del mercato privato, introduzione di disciplina di dettaglio in ambiti regionali, nonche' mancanza di una previa intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni - Ricorso della Regione Veneto - Denunciata violazione della competenza legislativa e amministrativa regionale nelle materie concorrenti del coordinamento della finanza pubblica e della tutela della salute, violazione dell'autonomia finanziaria regionale, lesione del diritto alla salute, violazione dei principi di eguaglianza, di ragionevolezza, di buon andamento dell'amministrazione, di leale collaborazione. - Decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito, con modificazioni, nella legge 15 luglio 2011, n. 111, art. 17, comma 6. - Costituzione, artt. 3, 5, 32, 97, 117, 118, 119 e 120. (011C0607) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.46 del 2-11-2011)

Ricorso della Regione Veneto, in persona del Presidente della
Giunta regionale dott. Luca Zaia, autorizzato a proporre giudizio con
deliberazione della Giunta regionale 3 agosto 2011, n. 1371, poi
integrata con D.P.G.R. 8 agosto 2011, n. 152 e D.G.R. di ratifica del
30 agosto 2011, n. 1383 (all. 1-2-3), rappresentata e difesa, per
procura speciale a margine del presente atto, dagli avv.ti prof.
Bruno Barel del Foro di Treviso (C.F. BRLBRN52D19M089Z), Ezio Zanon,
Coordinatore dell'Avvocatura regionale (C.F. ZNNZEI57L07B563K),
Daniela Palumbo, della Direzione regionale Affari Legislativi (C.F.
PLMDNL57D69A266Q) e Andrea Manzi del Foro di Roma (C.F.
MNZNDR64T26I804V), con domicilio eletto presso lo studio di
quest'ultimo in Roma, via Confalonieri n. 5 (per eventuali
comunicazioni: fax 06/3211370, posta elettronica certificata
andreamanzi@ordineavvocatiroma.org);
Contro il Presidente del Consiglio dei ministri, rappresentato e
difeso dall'Avvocatura generale dello Stato, presso la quale è
domiciliato ex lege in Roma, via dei Portoghesi n. 12
per la dichiarazione di illegittimità costituzionale
per violazione degli articoli 3, 32, 97, 117, 118, 119 della
Costituzione, nonchè del principio di leale collaborazione di cui
all'articolo 120 della Costituzione
dell'art. 17, comma 6, del decreto-legge 6 luglio 2011, n.
98, convertito in legge con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011,
n. 111, recante "Disposizioni urgenti per la stabilizzazione
finanziaria", pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 164 del 16
luglio 2011, nella parte in cui rende applicabili, a decorrere dalla
data di entrata in vigore della legge di conversione del decreto
stesso, le disposizioni di cui all'articolo 1, comma 796, lettera p),
primo periodo, e lettera p-bis), della legge 27 dicembre 2006, n. 296
- quest'ultima come integrata quanto alla lettera p-bis) dall'art.
6-quater del decreto-legge 28 dicembre 2006, n. 300, nel testo
integrato dalla relativa legge di conversione - e la cessazione
dell'efficacia delle disposizioni di cui all'articolo 61, comma 19,
del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito, con
modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133.

Fatto

La Regione Veneto partecipa al riparto delle risorse finanziarie
del Fondo sanitario statale per l'anno 2011 con una quota pari
all'8,10%, secondo l'Intesa - ai sensi dell'art, 115, comma 1,
lettera a) del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 - sulla
proposta del Ministro della Salute di deliberazione del CIPE
concernente il riparto tra le Regioni delle disponibilità
finanziarie per il Servizio sanitario nazionale per l'anno 2011 (all.
4).
Con "Il nuovo patto per la salute per gli anni 2010-2012",
condiviso nell'Intesa raggiunta il 3 dicembre 2009 tra lo Stato e le
Regioni e Province autonome, il Governo si era impegnato a fornire
risorse aggiuntive per il biennio 2011-2012 per 834 milioni di euro
annui (all. 5).
Con la "Legge di stabilita'" n. 220 del 2010 le risorse
finanziarie previste per l'anno 2011 sono state messe a disposizione
delle Regioni limitatamente alla quota-parte relativa ai primi cinque
mesi dell'anno, pari a 347,5 milioni di euro (5/12 di 834 milioni di
euro). Non sono stati messi a disposizione delle Regioni, invece, i
restanti 487,5 milioni di euro, previsti per la copertura finanziaria
degli altri 7 mesi dell'anno, nonostante che le Regioni avessero già
predisposto i programmi sanitari e assunto i correlativi impegni di
spesa commisurati alle risorse predefinite.
Su questa differenza di 487,5 milioni di euro per l'anno 2011, e
sull'intero importo di 834 milioni di euro per l'anno 2012, è
intervenuta la "Legge di stabilizzazione finanziaria" n. 111 del
2011, di conversione, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio
2011, n. 98.
Essa tuttavia ha finanziato il Fondo sanitario nazionale, e messo
così a disposizione delle Regioni, soltanto l'importo di 105 milioni
di euro, corrispondente alla quota-parte dell'importo annuo pattuito
per il periodo 1 giugno 2011-17 luglio 2011.
Restava scoperto, per il periodo dal 17 luglio 2011 al 31
dicembre 2011, il fabbisogno di euro 381,5 milioni (quota-parte del
fabbisogno annuo di euro 834 milioni).
Per coprire tale fabbisogno finanziario delle Regioni, l'art. 17,
comma 6, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito con
modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n. 111, ha disposto
l'applicazione, a decorrere dalla data di entrata in vigore della
legge di conversione del decreto (17 luglio 2011), delle disposizioni
di cui all'articolo 1, comma 796, lettere p) e p-bis), della legge 27
dicembre 2006, n. 296 - quest'ultima come integrata quanto alla
lettera p-bis) dall'art. 6-quater del decreto-legge 28 dicembre 2006,
n. 300, nel testo integrato dalla relativa legge di conversione - e
la cessazione dell'efficacia delle disposizioni di cui all'articolo
61, comma 19, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito,
con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133.
Il decreto-legge del luglio 2011 ha così abrogato quella
disposizione che - analogamente a quanto era ripetutamente avvenuto
per gli anni immediatamente precedenti, mediante altri interventi
legislativi - aveva "abolito" per gli anni 2009, 2010 e 2011
l'imposizione agli assistiti non esenti di una "quota di
partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale", introdotta dall'art. 1, comma 796,
lettera p), primo periodo, 1. n. 296 del 2006, ed ha reso così
applicabili immediatamente le disposizioni che l'avevano istituita,
precisamente quelle poste dal richiamato art. 1, comma 796, lettere
p) e p-bis), 1. n. 296 del 2006.
Le disposizioni rese applicabili dal decreto-legge a decorrere
dal 17 luglio 2011 sono tratte dal comma 796 che può essere utile
riprodurre nella sua interezza:
"Per garantire il rispetto degli obblighi comunitari e la
realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica per il triennio
2007-2009, in attuazione del protocollo di intesa tra il Governo, le
regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano per un patto
nazionale per la salute sul quale la Conferenza delle regioni e delle
province autonome, nella riunione del 28 settembre 2006, ha espresso
la propria condivisione:
p) a decorrere dal 1° gennaio 2007, per le prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale gli assistiti non esentati
dalla quota di partecipazione al costo sono tenuti al pagamento di
una quota fissa sulla ricetta pari a 10 euro. Per le prestazioni
erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguite da
ricovero, la cui condizione è stata codificata come codice bianco,
ad eccezione di quelli afferenti al pronto soccorso a seguito di
traumatismi ed avvelenamenti acuti, gli assistiti non esenti sono
tenuti al pagamento di una quota fissa pari a 25 euro. La quota fissa
per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso non è,
comunque, dovuta dagli assistiti non esenti di età inferiore a 14
anni. Sono fatte salve le disposizioni eventualmente assunte dalle
regioni che, per l'accesso al pronto soccorso ospedaliero, pongono a
carico degli assistiti oneri più elevati;
p-bis) per le prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale, di cui al primo periodo della lettera p), fermo
restando l'importo di manovra pari a 811 milioni di euro per l'anno
2007, 834 milioni di euro per l'anno 2008 e 834 milioni di euro per
l'anno 2009, le regioni, sulla base della stima degli effetti della
complessiva manovra nelle singole regioni, definita dal Ministero
della salute di concerto con il Ministero dell'economia e delle
finanze, anzichè applicare la quota fissa sulla ricetta pari a 10
euro, possono alternativamente:
1) adottare altre misure di partecipazione al costo delle prestazioni
sanitarie, la cui entrata in vigore nella regione interessata è
subordinata alla certificazione del loro effetto di equivalenza per
il mantenimento dell'equilibrio economico-finanziario e per il
controllo dell'appropriatezza, da parte del Tavolo tecnico per la
verifica degli adempimenti di cui all'articolo 12 dell'intesa
Stato-Regioni del 23 marzo 2005; 2) stipulare con il Ministero della
salute e il Ministero dell'economia e delle finanze un accordo per la
definizione di altre misure di partecipazione al costo delle
prestazioni sanitarie, equivalenti sotto il profilo del mantenimento
dell'equilibrio economico-finanziario e del controllo
dell'appropriatezza. Le misure individuate dall'accordo si applicano,
nella regione interessata, a decorrere dal giorno successivo alla
data di sottoscrizione dell'accordo medesimo.".
Il presente ricorso investe specificamente la disposizione del
primo periodo della lettera p) riportata sopra, che impone ex se,
immediatamente e automaticamente, il pagamento di una quota fissa per
ricetta di 10 euro da parte degli assistiti non esenti e le correlate
disposizioni della lettera p-bis) che prefigurano possibili misure
regionali alternative ed equipollenti.
La Regione Veneto è stata costretta a dare attuazione alla
misura statale senza avere il tempo di elaborare e negoziare col
Ministero della Salute eventuali misure alternative.
Ha perciò dovuto immediatamente condizionare l'erogazione di
prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale agli assistiti
non esenti, al previo pagamento di una quota fissa su ogni ricetta
pari a 10 euro.
Tale ticket si è cumulato così al ticket già vigente e
applicato, gravante sugli assistiti non esenti, anch'esso a titolo di
compartecipazione al costo, con l'effetto economico di imporre una
complessiva quota di compartecipazione al costo che per molte
prestazioni di base finisce con l'essere superiore all'intero costo
di produzione della prestazione specialistica erogata a carico del
Servizio sanitario nazionale.
I mezzi di informazione hanno immediatamente segnalato l'anomalia
della situazione così creatasi: per molte prestazioni di assistenza
ambulatoriale specialistica la quota di compartecipazione richiesta
dalla sanità pubblica è ora superiore al costo di mercato della
stessa prestazione erogata dalla sanità privata (all. 7).
Il risultato è che un notevole flusso di assistiti non esenti
non si rivolge più alla sanità pubblica ma ricorre alla sanità
privata, in quanto meno onerosa.
Ciò non comporta solamente il mancato introito da parte della
sanità pubblica del ticket imposto ora dallo Stato. Comporta anche
il mancato introito da parte della Regione Veneto del ticket già
precedentemente richiesto secondo la normativa vigente sulla
compartecipazione al costo, ossia una perdita economica netta per il
servizio sanitario veneto, in contraddizione col proposito di
conseguire l'equilibrio finanziario, già perseguito pur tra molte
difficoltà prima dell'adozione della misura statale.
Apparentemente, la misura statale lascia spazio alle Regioni per
la ricerca di rimedi alternativi.
La disposizione dell'art. 1, comma 796, lettera p-bis), 1. n. 296
del 2006 consente infatti alle Regioni di adottare misure alternative
"di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie" purchè
abbiano effetto equivalente "per il mantenimento dell'equilibrio
economico-finanziario e per il controllo dell'appropriatezza",
dovendo restare fermo "l'importo di manovra" (cfr. lettera p-bis,
primo periodo).
L'adozione delle misure alternative è subordinata o alla
"certificazione del loro effetto di equivalenza" da parte del Tavolo
tecnico per la verifica degli adempimenti, di cui all'articolo 12
dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005" (punto 1 della lettera
p-bis), o ad un accordo col Ministero della salute e il Ministero
dell'economia (punto 2 della lettera p-bis).
È di immediata evidenza che la disciplina delle eventuali misure
alternative esclude che esse possano essere realmente alternative fin
dalla data di entrata in vigore (17 luglio 2011) della misura statale
istitutiva del ticket fisso su ricetta.
È parimenti evidente che l'adozione da parte regionale di
eventuali misure alternative è subordinata e condizionata al previo
consenso dello Stato. Tale consenso è correlato alla previa
certificazione dell'effetto di equivalenza tra i due tipi di misura.
Il Ministero della Salute con decreto dirigenziale 26 luglio 2011
reg. n. 250 (all. 6) ha provveduto - unilateralmente - alla
"definizione della stima degli effetti, nelle singole regioni, della
complessiva manovra connessa all'applicazione della quota fissa per
ricetta pari a 10 euro per le prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale..", esenti esclusi, affidandola ad un documento tecnico
istruttorio allegato al decreto stesso. Ai fini della certificazione
dell'effetto di equivalenza, nella tabella 3 allegata al decreto sono
riportati "nella colonna (a) gli importi di manovra da garantire, da
parte delle singole regioni, per un importo complessivo nazionale
pari a 381.500.000 euro, per il periodo 18 luglio 2011 - 31 dicembre
2011" e "nella colonna (b) gli importi di manovra da garantire
annualmente, da parte delle singole regioni, per un importo
complessivo nazionale pari a 834.000.000 euro, a decorrere dall'anno
2012".
Si riconosce, dunque, che le misure devono ottenere risultanti
equivalenti al mancato trasferimento statale. Tuttavia, secondo il
metodo di analisi e di calcolo ministeriale - affidato a criteri
presuntivi, in assenza di dati certi sul numero delle prestazioni
specialistiche ambulatoriali rese nel passato da ciascuna regione,
volendosi includere anche le prestazioni non documentate da apposita
ricetta per ragioni varie (accesso diretto, prestazioni
specialistiche endoospedaliere ecc.) - l'importo complessivo che
ciascuna Regione deve reperire è sensibilmente diverso dall'importo
del(la quota parte di) trasferimento statale venuto meno.
Secondo il decreto e la tabella ministeriali, l'ammontare delle
entrate che devono essere garantite dalla Regione Veneto, in un modo
o nell'altro, è di 100.765.398 euro annui.
Si tratta di un importo molto superiore a quello del mancato
introito regionale per il trasferimento di risorse statali venuto
meno (8,10% su 834 milioni di euro annui = 67.589.978 euro).
Accade così che la Regione Veneto si vede costretta a chiedere
ai propri assistiti non esenti un contributo ben superiore a quello
necessario per compensare le minori entrate da trasferimento statale,
e addirittura in non pochi casi superiore ai costi di mercato delle
prestazioni sanitarie richieste.
Taluno potrebbe - invero, generosamente - ipotizzare che in
questo modo lo Stato abbia inteso assicurare alle Regioni una
maggiore disponibilità di risorse per potenziare il servizio
sanitario; ma sarebbe smentito dalla constatazione che la tabella
ministeriale richiamata ha come presupposto esplicito il
conseguimento da parte delle Regioni di entrate per complessivi
834.000.000 euro annui, equivalenti all'importo del trasferimento
statale venuto meno.
Se dunque non varia l'entità complessiva delle risorse da
reperire, e varia invece - in pesante incremento - la quota che il
Veneto deve reperire rispetto alla quota di trasferimento venuta
meno, non può che variare in meno la quota a carico di altre
Regioni.
In effetti, a cambiare sono proprio le quote regionali
dell'importo complessivo venuto meno rispetto alle quote regionali
poste ora a carico di ciascuna Regione.
Dalla tabella allegata al decreto citato si traggono indicazioni
significative.
Per esempio, la Regione Campania, a fronte di minori
trasferimenti pari ad euro 77.868.321, è chiamata ora a recuperare -
mediante ticket sulle ricette o misure alternative - 22.754.606 euro:
con una differenza in meno pari al 70,78%.
Così accade anche per molte altre Regioni, già note per il
costante deficit finanziario nella gestione del servizio sanitario
regionale.
In sostanza, lo Stato con la normativa impugnata - come è reso
palese dalla sua concreta applicazione mediante il decreto
dirigenziale citato - non ha affatto imposto a ciascuna Regione di
farsi carico della minore entrata col chiedere una compartecipazione
di costo agli assistiti dal servizio sanitario regionale; ha invece
redistribuito i costi delle minori entrate con un criterio del tutto
diverso da quello fino ad allora condiviso ed applicato, tale da
riversare sulle regioni cosiddette virtuose i costi della risorse
finanziarie da confermare ad altre regioni non propriamente virtuose.
Il criterio utilizzato - in apparenza, neutrale - è quello di un
identico ticket su ricetta in tutto il territorio nazionale.
A ben vedere, però, tale criterio è tutt'altro che neutrale.
Esso, infatti, tradisce le sue stesse premesse, in quanto non pone
rimedio, regione per regione, alle minori entrate da trasferimento
statale, bensì altera gli equilibri esistenti e condivisi e impone
una nuova redistribuzione degli oneri, senza neppure ricercare
previamente un'intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni.
Quel criterio non è neutrale neppure nella prospettiva
dell'uguaglianza fra cittadini. Nelle Regioni che, come il Veneto,
hanno già raggiunto un sostanziale equilibrio finanziario del
servizio sanitario regionale, avendo già chiesto agli assistiti una
pesante compartecipazione ai costi, si determina una situazione
paradossale, per cui per molte prestazioni gli assistiti sono
chiamati a versare un corrispettivo superiore all'intero costo di
mercato delle prestazioni ottenute.
Il ticket imposto dallo Stato perde così la sua stessa natura di
"quota di compartecipazione ai costi" e diviene in realtà una
imposta calata su coloro - e soltanto su coloro - che chiedono
prestazioni ambulatoriali specialistiche al servizio sanitario
nazionale.
Essi in molti casi finiscono ora col pagare un sovrapprezzo, che
va a finanziare il servizio sanitario regionale di altre Regioni:
soprattutto di quelle che non hanno raggiunto gli obiettivi di
pareggio di bilancio conseguiti invece nel Veneto.
Ognuno vede e intende che la parità di trattamento fra assistiti
implica anzitutto che essi compartecipino ai costi effettivi, e non
oltre; e che essi, nell'esercizio del loro diritto alla salute, non
siano chiamati personalmente a finanziare nel suo insieme il sistema
sanitario nazionale e in particolare a finanziare quello delle
regioni non propriamente virtuose. Se solidarietà ci deve essere, il
principio di uguaglianza esige che soccorra il principio generale di
capacità contributiva.
D'altra parte, è chiaro a tutti che la misura imposta dal
legislatore statale, lungi dall'essere neutrale, riversa sugli
assistiti non esenti anche i costi riferibili agli assistiti esenti;
e riversa sulle regioni con un basso numero di assistiti esenti i
costi per le risorse non reperite in loco da altre regioni ad
elevatissimo numero di esenti.
Accade infatti che la percentuale degli assistiti esenti vari
enormemente da Regione a Regione, per motivi che poco hanno a che
vedere con la condizione economica effettiva di ciascuno, e molto a
che vedere con l'effettività dei controlli sul soddisfacimento dei
requisiti per fruire dell'esenzione.
La misura imposta dallo Stato, nella sua natura e nei suoi
effetti economici, produce dunque, in primo luogo, disuguaglianza,
violando il patto sociale che lega le comunità per cui, in assenza
di solidarismo, l'imposizione avviene per ambiti territoriali e non
in modo uniforme sul territorio nazionale. In secondo luogo, opera
con un effetto irrazionale in danno allo stesso obiettivo
dichiaratamente perseguito, allorchè dirotta flussi di utenti verso
la sanità privata, come sta accadendo nel Veneto, minando lo stesso
equilibrio finanziario complessivo già faticosamente raggiunto dalla
Regione e inseguito dalla norma statale.
È incomprensibile per tutta la comunità regionale che i pesanti
sacrifici già sostenuti - con chiusure di ospedali, riduzioni di
personale, gestione centralizzata degli acquisti, imposizione di
ticket sulle prestazioni, rigoroso controllo degli esenti ecc. - per
raggiungere l'equilibrio finanziario finiscano ora col rappresentare
un titolo di demerito, e che gli assistiti non esenti debbano subire
veri e propri balzelli eccedenti il costo di mercato delle
prestazioni al solo e non dichiarato fine di trasferire risorse ad
altre regioni meno virtuose; un ulteriore sacrificio che appare ed è
nella sostanza - non già una tassa correlata alla fruizione di un
servizio pubblico ed ai suoi costi reali, bensì - un'imposta calata
su una circoscritta categoria di persone, quella degli assistiti non
esenti che abbisognino di prestazioni ambulatoriali specialistiche.
Essi soli, fra i contribuenti italiani, dovrebbero surrogarsi allo
Stato e fornire risorse, in alternativa allo Stato, a talune regioni
italiane.
L'intervento statale censurato si pone così in netta
contraddizione con gli obiettivi specifici di risanamento della
finanza pubblica, di razionalizzazione del servizio sanitario, di
buon andamento dell'amministrazione, di efficacia ed efficienza della
azione amministrativa, che trovano albergo nell'art. 97 della
Costituzione.

Diritto

1. Passando ora a puntualizzare le censure che la Regione Veneto
muove alla disciplina statale riportata in epigrafe, occorre
precisare preliminarmente che esse si riflettono tutte, direttamente
o indirettamente, sulla sfera di competenza attribuita alla Regione
stessa dalla Costituzione, presidiata anche dal principio di leale
collaborazione, e che pertanto sono ammissibili anche nella
prospettiva della severa giurisprudenza costituzionale relativa ai
limiti insiti nel presente tipo di giudizio.
Si segnala, poi, che dalla declaratoria di incostituzionalità la
Regione Veneto ritrarrebbe utilità diretta ed immediata, per le
ragioni già anticipate nella premessa in fatto.
Si osserva, infine, che questo ricorso non trova un limite, nè
formale nè sostanziale, nella sentenza n. 203 del 2008 con la quale
codesta Corte ha ritenuto non fondato un ricorso proposto dalla
Regione del Veneto contro l'art. 1, comma 796, lettera p) e lettera
p-bis), della legge 27 dicembre 2006, n. 296.
Infatti, dal punto di vista formale il presente ricorso investe
anzitutto l'art. 17, comma 6, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98,
convertito in legge con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n.
111, recante "Disposizioni urgenti per la stabilizzazione
finanziaria", sul quale trova base giuridica l'applicabilità attuale
delle disposizioni tratte dalla legge n. 296 del 2006, cui esso
rinvia.
Dal punto di vista sostanziale, poi, il suddetto decreto-legge n.
98 del 2011 rinvia ad una parte soltanto dell'art. 1, comma 796,
lettera p) e lettera p-bis), della legge 27 dicembre 2006, n. 296,
estrapolando dal loro naturale contesto alcune disposizioni, che
vengono rese applicabili ai diversi fini e nel diverso contesto
normativo rappresentato dal decreto-legge del luglio 2011, non più
come generiche misure di finanza pubblica bensì come dettagliate
misure surrogatorie conseguenti alla soppressione di un ben definito
finanziamento statale, previsto dal Patto per la salute per il
2011-2012.
Per di più, i profili di illegittimità costituzionale qui di
seguito prospettati non coincidono totalmente con quelli prospettati
nel precedente ricorso, per quanto riferiti alle medesime
disposizioni costituzionali.
2. Le disposizioni impugnate ledono anzitutto il principio di
leale collaborazione, sotteso agli articoli 5 e 120 della
Costituzione.
Le disposizioni rese ora applicabili - art. 1, comma 796, lettera
p) e p-bis), 1. n. 296 del 2006 - trovavano in origine la loro ragion
d'essere nella finalità complessiva dell'intero comma 796 di
realizzare gli obiettivi di finanza pubblica per il triennio
2007-2009, in attuazione del protocollo d'intesa tra Governo, Regioni
e Province autonome per un Patto nazionale sulla salute, condiviso
dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 28 settembre 2006,
cui aveva fatto seguito l'intesa di cui al Provvedimento 5 ottobre
2006, n. 2648.
Ora invece esse interagiscono con la finalità ed il contenuto
propri della norma di rinvio contenuta nel decreto-legge del luglio
2011, diretta (non ad adottare generiche misure di sostegno della
finanza pubblica bensi') a sostituire il finanziamento statale
previsto dal Patto sulla salute condiviso da Stato e Regioni con
equivalenti risorse, da reperirsi a cura di ciascuna Regione mediante
compartecipazione ai costi - ticket fisso su ricetta - da parte degli
assistiti beneficiari delle prestazioni.
In questo differente contesto, a maggior ragione la misura
statale, vertendo certamente in ambiti di competenza legislativa
concorrente delle Regioni e di piena autonomia finanziaria delle
stesse, avrebbe dovuto essere preceduta dalla ricerca di un'intesa
fra Stato e Regioni, tanto più in ragione dello scostamento
macroscopico dai contenuti del Patto per la salute e dai correlati
criteri di riparto delle risorse del Fondo sanitario nazionale tra le
Regioni.
Anche nella sentenza n. 203 del 2008 codesta Corte ha ritenuto di
dover porre l'accento sulla "esclusione di una determinazione
unilaterale dello Stato delle misure di contenimento della spesa
sanitaria" (punto 6.3) e sul fatto che "la scelta di un sistema o di
un altro appartiene all'indirizzo politico dello Stato, nel confronto
con quello delle Regioni" (punto 7).
Se è indubbio che l'autonomia regionale "può incontrare limiti
alla luce degli obiettivi della finanza pubblica e del contenimento
della spesa" (sentenza n. 193 del 2007), è parimenti indubbio che
"la stessa offerta 'minimalè di servizi sanitari non può essere
unilateralmente imposta dallo Stato, ma deve essere concordata per
alcuni aspetti con le Regioni" (sentenza n. 203 del 2008), con la
conseguenza che "sia le prestazioni che le Regioni sono tenute a
garantire in modo uniforme sul territorio nazionale, sia il
corrispondente livello di finanziamento sono oggetto di concertazione
tra lo Stato e le Regioni stesse" (sentenza n. 98 del 2007).
3. Le argomentazioni svolte al punto precedente giovano anche a
palesare ulteriori e distinti profili di illegittimità delle
disposizioni impugnate, per contrasto con il sistema di riparto di
competenze legislative delineato dall'art. 117 della Costituzione,
con il correlato esercizio di funzioni amministrative voluto
dall'articolo 118 della Costituzione, come pure con l'autonomia
finanziaria delle Regioni salvaguardata dall'art. 119 della
Costituzione.
Sia la "tutela della salute" che il "coordinamento delle finanze"
sono di competenza legislativa concorrente delle Regioni. Pertanto
"spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la
determinazione dei principi fondamentali, riservata alla competenza
dello Stato" (art. 117, comma 4).
L'avere determinato, per di più in una quota fissa di 10 euro,
il corrispettivo dovuto dai cittadini assistiti non esenti per le
prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale non può certo
dirsi principio fondamentale, bensì rappresenta una disciplina di
dettaglio, come tale incostituzionale.
Lungi dal limitarsi a fissare l'obiettivo da raggiungere
l'importo della manovra, il legislatore statale ha anche scelto ed
imposto i mezzi con i quali realizzarlo.
Si ha così allo stesso tempo, un'indebita interferenza nella
gestione più propriamente organizzativa della sanità da parte delle
Regioni, ossia nell'esercizio in concreto delle funzioni
amministrative che l'art. 118 della Costituzione vuole distribuite
tra i diversi enti territoriali "sulla base dei principi di
sussidiarietà, differenziazione e adeguatezza", e quindi, per una
parte rilevantissima, alle Regioni.
Inoltre, la misura statale configura una compressione
sproporzionata ed ingiustificata dell'autonomia finanziaria delle
Regioni, relativamente al reperimento di risorse da destinare alla
tutela della salute e quindi alla gestione del servizio sanitario,
secondo le ampie competenze legislative ed amministrative regionali,
in violazione dell'articolo 119 della Costituzione.
L'esito estremo - che ci è parso non eccessivo definire
autolesionistico - della misura statale nel Veneto è l'opposto di
quello atteso, in quanto peggiora l'equilibrio finanziario
faticosamente raggiunto, rendendo non più competitivo il sistema
sanitario pubblico con quello privato, e dirotta flussi importanti di
utenti verso la più conveniente sanità privata, senza peraltro che
ciò permetta una significativa riduzione dei costi di struttura.
La misura di dettaglio imposta alle Regioni è del tutto
irragionevole, in quanto non consente alle Regioni di graduare la
partecipazione alla spesa pubblica sanitaria in rapporto ai costi
effettivamente sostenuti per ciascuna delle prestazioni,
pregiudicando così tanto l'autonomia amministrativa quanto quella
finanziaria.
L'impostazione della norma statale censurata confligge dunque
apertamente con l'art. 119 della Costituzione, ove al comma 2 si
prevede, tra l'altro, che le Regioni, al pari degli enti locali,
possano disporre di compartecipazioni al gettito di tributi erariali
riferibile al loro territorio, e, al comma 4, che le risorse
derivanti dalle fonti di cui ai commi precedenti - quelle derivanti
da tributi ed entrate proprie, quelle definite come "autonome" e le
"compartecipazione al gettito di tributi erariali riferibile al
territorio" - siamo destinate a finanziare integralmente le funzioni
pubbliche loro attribuite".
Dispone poi il comma 3 che le differenziazioni di capacità
fiscale per abitante riferite a singoli territori siano invece
coperte da un fondo perequativo, formato con legge dello Stato e
senza vincoli di destinazione.
Nel caso di specie, si assiste ad una elusione, e violazione,
dell'impianto stesso dell'art. 119 della Costituzione, perchè, lungi
dal formare un fondo perequativo destinato al soddisfacimento delle
carenze finanziarie di territori aventi minore potenzialità fiscale,
lo Stato a mezzo del ticket sanitario ha imposto un onere che va ben
oltre l'obiettivo di finanziare il bilancio nazionale tendendo al
pareggio. La misura statale si risolve, nel Veneto, in una imposta
superflua e quindi indebita.
Se ne può cogliere meglio la reale finalità associandola ai
contenuti del decreto ministeriale del 27.7.2011, già richiamato, il
quale mette in evidenza l'intento di svolgere una surretizia azione
perequativa, in contrasto con la citata disposizione costituzionale e
in assenza di qualunque forma di previa concertazione fra Stato e
Regioni.
La previsione di un ticket predeterminato nella misura fissa a 10
euro a prestazione non serve, dunque, a garantire in via sostitutiva
il mancato trasferimento della quota di finanziamento dell'8,2% del
Fondo sanitario soppresso con la manovra di bilancio di luglio,
bensì a determinare, sulla base del presunto volume di attività
erogata dal servizio sanitario regionale, un attivo di bilancio da
destinare altrove: in violazione dell'esigenza che le misure
perequative siano definite da una nonna di legge, à sensi del comma
3 dell'articolo 97 della Costituzione.
Infine, resta da osservare che la misura statale in quanto
strutturata e configurata in modo così rigido da sfuggire in molti
casi alla stessa qualificazione di "quota di compartecipazione ai
costi", finisce col penalizzare ingiustamente chi debba avvalersi del
servizio sanitario pubblico a tutela del proprio diritto fondamentale
alla salute, in palese violazione anche dell'articolo 32 della
Costituzione.
4. L'irrazionalità dell'intervento statale determina altresì un
contrasto col principio di buon andamento dell'amministrazione, in
violazione dell'articolo 97 della Costituzione.
La misura statale comporta fra l'altro che l'organizzazione
attuale del servizio sanitario della Regione Veneto debba essere
urgentemente rivisitata per formalizzare e sottoporre a ticket una
serie di prestazioni finora rese senza formale predisposizione di
documentazione assimilabile alla ricetta, come gli accessi diretti ai
servizi pediatrici, le prestazioni specialistiche ambulatoriali ad
accesso interno, ecc.
Per converso, lo Stato non ha ritenuto di affiancare la norma
statale di dettaglio sul ticket sanitario fisso con adeguate forme di
monitoraggio, controllo e sanzione, a presidio dell'area degli
assistiti "esonerati" da ogni onere, con la conseguenza che il mezzo
utilizzato premia le regioni non virtuose rispetto alle altre, in
palese conflitto con ogni regola essenziale di efficienza,
economicità e responsabilità amministrativa.
5. La giurisprudenza di codesta Corte mostra grande attenzione,
anche in questa specifica materia, per il principio di uguaglianza e
afferma l'esigenza che siano adottate misure allo stesso tempo
efficaci per il contenimento della spesa sanitaria e idonee a
garantire a tutti i cittadini, a parità di condizioni, una serie di
prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza.
In questo senso, si è ravvisata nella previsione di un ticket
fisso a ricetta una delle possibili forme per realizzare ambedue gli
obiettivi, e su questo presupposto si è ritenuta la sua conformità
a Costituzione, anche sotto il profilo della competenza esclusiva
dello Stato in materia (cfr. sentenza n. 203 del 2008, punto 7).
Quella valutazione, tuttavia, è stata espressa in un contesto
del tutto diverso rispetto al presente giudizio. L'istituzione del
ticket fisso per ricetta da parte della legge n. 296 del 2006
rispondeva a esigenze generali di finanza pubblica e tendeva a
onerare di una quota di compartecipazione ai costi in ugual misura
tutti i beneficiari di prestazioni specialistiche ambulatoriali,
esenti esclusi.
L'art. 17, comma 6, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98,
convertito in legge con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n.
111, riprende quella specifica misura di dettaglio per porre rimedio
- nella misura strettamente necessaria - a un deficit di
finanziamento statale alle Regioni e risponde perciò al più
puntuale e limitato obiettivo di permettere alle Regioni di reperire
altrimenti 834 milioni di euro all'anno.
Il mezzo scelto risulta però inadeguato all'obiettivo e
irragionevolmente discriminatorio: non è funzionale a consentire a
ciascuna Regione di colmare il proprio deficit pro-quota; va oltre la
finalità essenziale di rappresentare una compartecipazione al costo
della prestazione ottenuta, diventando in molti casi un'imposta
addizionale; pone a carico dei soli individui non esenti che siano
bisognosi di prestazioni ambulatoriali specialistiche un carico
fiscale destinato a colmare lacune del sistema sanitario nazionale
del suo insieme; riversa i costi sugli assistiti non esenti, su base
regionale, assumendo a postulato - non verificato e notoriamente
insussistente - che operino medesimi criteri e controlli per
individuare gli assistiti esenti.
In questo modo, viene in realtà leso il principio costituzionale
di uguaglianza, che è salvaguardato nella sua sostanza
dall'effettiva adeguatezza ed appropriatezza - ossia
proporzionalità, come si esprime la giurisprudenza europea - delle
misure adottate rispetto agli obiettivi perseguiti, dalla
razionalità ed equilibrio che animano la regola giuridica.
La definizione dei livelli essenziali di assistenza non può
prescindere dalla garanzia dell'eguaglianza sostanziale dei criteri
di accesso e di esonero e di controllo, tanto meno dalla uguaglianza
nella responsabilità di condividerne i costi, sia da parte delle
regioni che degli utenti del servizio.
La stessa solidarietà assume dignità di valore costituzionale
quando abbia radici nell'uguaglianza. Non sembra trovare
giustificazione nella solidarietà, in quanto non si coniughi con
l'uguaglianza, una misura come quella introdotta dalle disposizioni
statali impugnate, che impone ad alcuni soggetti - assistiti non
esenti - di farsi carico di prelievi forzosi, ultronei rispetto al
costo delle prestazioni sanitarie richieste e ricevute, concepiti
strutturalmente per finanziare i costi sanitari di altre regioni non
propriamente virtuose e in particolare per compensare le mancate
compartecipazioni da parte di un altissimo numero di assistiti non
esenti. 6. Le censure fin qui sollevate investono anzitutto la norma
posta dal primo periodo della lettera p) del comma 796 citato, ma si
riverberano anche sulle disposizioni che seguono alla lettera p-bis).
Si è già osservato come l'alternativa ivi prefigurata sia più
apparente che reale: non solo perchè essa è comunque impraticabile
in termini di vera e propria alternativa ab initio, fin dall'entrata
in vigore della legge, ma anche perchè il procedimento previsto per
la verifica di equivalenza delle eventuali misure alternative non
rispetta il principio di leale collaborazione e finisce col
subordinare l'autonomia regionale alle scelte dell'Amministrazione
centrale dello Stato, com'è avvenuto col decreto dirigenziale del
Ministero della Sanità richiamato nella premessa in fatto.
Va aggiunto, da ultimo, che anche le misure alternative
virtualmente consentite alle Regioni, in tanto in quanto correlate
negli effetti economici a quelli perseguiti con la misura del ticket
fisso su ricetta, non sfuggono alle medesime censure di legittimità
costituzionale, in quanto impongono comunque alla Regione Veneto di
prelevare dagli assistiti non esenti importi ingiustificati, di
entità eccedente sia il mancato trasferimento statale sia, in molti
casi, la totalità dei costi delle prestazioni.

P.Q.M.

Chiede che l'ecc.ma Corte costituzionale in accoglimento del
ricorso voglia dichiarare la illegittimità costituzionale dell'art.
17, comma 6, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito in
legge con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n. 111, recante
"Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria", pubblicata
sulla Gazzetta Ufficiale n. 164 del 16 luglio 2011, nella parte in
cui rende applicabili, a decorrere dalla data di entrata in vigore
della legge di conversione del decreto stesso, le disposizioni di cui
all'articolo 1, comma 796, lettera p), primo periodo, e lettera
p-bis), della legge 27 dicembre 2006, n. 296 - quest'ultima come
integrata quanto alla lettera p-bis) dall'art. 6-quater del
decreto-legge 28 dicembre 2006, n. 300, nel testo integrato dalla
relativa legge di conversione - e dispone la cessazione
dell'efficacia delle disposizioni di cui all'articolo 61, comma 19,
del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito, con
modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133, per violazione
degli articoli 3, 32, 97, 117, 118, 119 della Costituzione, nonchè
del principio di leale collaborazione di cui all'articolo 120 della
Costituzione.
Si allegano:
1-2-3) provvedimenti della Giunta regionale del Veneto di
autorizzazione a ricorrere in giudizio con designazione dei difensori
4) Intesa sulla proposta del Ministro della Salute di
deliberazione del CIPE concernente il riparto tra le Regioni delle
disponibilità finanziarie per il Servizio sanitario nazionale per
l'anno 2011
5) Documento "Il nuovo patto per la salute per gli anni
2010-2012", condiviso nell'Intesa raggiunta il 3 dicembre 2009 tra lo
Stato e le Regioni e Province autonome
6) Decreto dirigenziale del Ministero della Salute 26 luglio
2011 reg. n. 250
7) dossier di stampa sull'effetto anticoncorrenziale della
misura statale nei rapporti fra sanità pubblica e sanità privata
nel Veneto
Venezia - Treviso - Roma, 14 settembre 2011

Avv. Prof. Barel - Avv. Zanon - Avv. Palumbo - Avv. Manzi