Serie Generale n. 72 del 26-3-2002
ESTRATTI, SUNTI E COMUNICATI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
COMUNICATO
Piano italiano multifase d'emergenza per una pandemia influenzale (GU Serie Generale n.72 del 26-03-2002)

Allegato 1
FASI PIANO ITALIANO MULTIFASE D'EMERGENZA PER UNA PANDEMIA
INFLUENZALE

La comparsa di un nuovo ceppo influenzale, verso cui la maggioranza
della popolazione risulta suscettibile, si pensa possa avere
conseguenze paragonabili alla pandemia verificatasi nel 1918
(influenza spagnola) con costi senza precedenti, in termini di
morbosità e mortalità.
La velocizzazione degli spostamenti, e la conseguente riduzione dei
tempi necessari per gli interventi, renderebbe inoltre ancora più
difficile e pressochè impossibile controllare efficacemente la
diffusione del virus. La possibilità di disporre in anticipo di uno
specifico piano d'azione nazionale, si ipotizza possa consentire di
minimizzare le conseguenze di una eventuale pandemia influenzale. A
tale scopo il Comitato istituito ad hoc ha elaborato il presente
documento che prevede un apporto multidisciplinate nell'attuazione di
interventi realizzabili in fasi diverse, atti a fronteggiare una
pandemia.
L'attuazione del Piano nazionale per una eventuale pandemia (PNEP),
si propone di perseguire obiettivi diversi: a) ridurre la morbosità
e la mortalità della malattia; b) far fronte al numero di soggetti
con complicanze da influenza, alle conseguenti ospedalizzazioni e al
numero di morti; c) assicurare il mantenimento dei servizi
essenziali; d) minimizzare l'interruzione dei servizi sociali e delle
perdite economiche; e) stabilire le modalità di diffusione di
informazioni aggiornate per gli operatori sanitari e per la
popolazione generale.
Il PNEP sarà inoltre riesaminato dal Comitato, con scadenza
annuale, alla luce dell'evoluzione delle conoscenze scientifiche nei
campi di interesse.
Il Piano è stato esaminato, con parere favorevole, dal Consiglio
superiore di sanità e dalla Conferenza permanente per i rapporti tra
lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano.
A) Introduzione.
A.1. Il virus influenzale.
L'influenza è un'infezione virale causata da tre tipi di virus, A,
B e C, l'ultimo dei quali di scarsa importanza per l'uomo. Le
epidemie influenzali sono normalmente causate da virus di tipo A. In
Italia, l'attività dell'influenza di tipo A aumenta durante quasi
tutte le stagioni invernali, anche se non sempre con caratteristiche
epidemiche. L'influenza B predomina ad intervalli di alcuni anni e di
solito colpisce sia giovani che anziani.
I virus influenzali di tipo A e sono antigenicamente labili, vale a
dire che vanno incontro a frequenti cambiamenti antigenici di minore
entità ("drift antigenico"). Cambiamenti di maggiore entità
("shifts antigenici") si verificano periodicamente solo per i virus
di tipo A. Sono responsabili della comparsa di nuovi sottotipi di
virus influenzali con caratteristiche antigeniche molto diverse
rispetto ai virus precedenti e possono causare pandemie. Nella
maggior parte dei casi i nuovi sottotipi insorgono per fenomeni di
ricombinazione genetica fra virus influenzali dell'uomo e virus
influenzali di altre specie animali.
A.2. La malattia ed il periodo di incubazione.
L'influenza è caratterizzata da un periodo di incubazione di 48-72
ore. Nei pazienti adulti, i titoli virali nei lavaggi nasofaringei
scendono di solito a livelli minimi a partire dal quinto giorno,
perciò gli adulti possono trasmettere l'infezione per 4-5 giorni. La
replicazione virale è di solito più prolungata nei bambini.
L'influenza si presenta di solito come una malattia febbrile
non-specifica, accompagnata da sintomi che interessano le vie
respiratorie superiori e sintomi generici (faringite, tosse secca,
mal di testa, dolori muscolari ecc.). Nei casi non complicati i
sintomi si risolvono in 3-5 giorni, anche se può seguire un periodo
di affaticamento e di depressione. Non sempre inoltre l'infezione
provoca dei sintomi. È stato ad esempio osservato che infezioni da
virus influenzale di tipo A/H1N1 in bambini che non avevano
precedente esperienza di questo sottotipo, non hanno indotto comparsa
di febbre in circa la metà dei soggetti infettati.
Nel caso in cui si verifichino complicanze queste includono otite
media (nei bambini), bronchite o polmonite. Quest'ultima può essere
causata direttamente dal virus influenzale, ma più frequentemente da
superinfezione batterica da stafilococco aureo, streptococco o
emofilo dell'influenza. La malattia è più severa e soggetta a
complicanze in coloro che hanno malattie croniche pregresse, negli
immunodepressi e negli anziani.
Può verificarsi il decesso del paziente precocemente (24-36 ore
dall'infezione), apparentemente a causa di una infezione virale
fulminante, o dopo alcuni giorni, in conseguenza di complicazioni
quali polmonite o per la riacutizzazione di una malattia cronica.
A.3. Epidemiologia.
Durante i periodi di "drift" virale, le varianti di un ceppo già
circolante possono causare epidemie, ma più frequentemente danno
luogo ad un complessivo incremento della incidenza e a piccoli
focolai localizzati. Ciò accade perchè persone con una esperienza
pregressa di infezione con varie versioni del sottotipo correntemente
circolante hanno un certo grado di immunità verso di esso, riducendo
pertanto il numero di persone suscettibili. Le fasce di età più
suscettibili sono rappresentate dai nuovi nati e dai giovani.
La comparsa di un nuovo sottotipo (cambiamento antigenico maggiore
o "shift") è caratterizza dalla assenza di reattività crociata con
i sottotipi precedenti. Un nuovo ceppo o sottotipo di influenza A,
verso cui la maggioranza dalla popolazione è quindi suscettibile, è
potenzialmente in grado di diffondersi ampiamente e causare la
malattia.
Una situazione del genere si ipotizza si sia verificata nel secolo
precedente nel caso della l'influenza spagnola del 1918, ed in minor
misura nel 1957 e 1968.
Una situazione differente è quella verificatasi nel 1977/78, con
la ricomparsa di un ceppo molto simile ai virus H1N1 circolanti negli
anni `50. In questo caso, tutti i nati prima del 1957 erano protetti
verso l'infezione o una forma grave della malattia. Il principale
gruppo bersagli sono stati i bambini e i giovani nati dopo il 1956,
con alte percentuali di incidenza nelle scuole e università. Questo
profilo si è poi spostato a tutti i gruppi di età negli anni
successivi. Altra peculiarità è che la riemergenza del sottotipo
H1N1 non ha determinato la scomparsa del sottotipo H3N2
precedentemente circolante, così che a tutt'oggi entrambi i
sottotipi continuano a circolare, andando incontro a drift
antigenico.
I due più importanti casi di comparsa di virus di nuovo sottotipo,
che però non hanno causato pandemie (New Jersey 1976 e Hong Kong
1997), indicano tuttavia un fatto importante: le mutate
caratteristiche antigeniche di un virus, anche quando lo siano in
modo drastico, non sono di per sè sufficienti a determinarne la
capacità di diffondersi da uomo a uomo. Altre proprietà del virus a
tutt'oggi sconosciute, sono evidentemente necessarie perchè ciò
avvenga.
Altri dati che ci derivano dalla esperienza passata sono quelli che
indicano che la comparsa nell'uomo di ceppi con una mutata proteina
di superficie di per sè non sono sufficiente a determinare una
pandemia. Le ricerche future dovranno essere indirizzate anche alla
individuazione dei determinanti genetici della virulenza, in modo da
poter sia identificare i ceppi antigenicamente mutati con maggiore
rischio di pandemia, sia sfruttare queste conoscenze per la messa a
punto di un vaccino vivo attenuato.
Negli ultimi 23 anni si sono verificati inoltre svariati casi di
"falsi allarmi" (vedi tab. 1), con virus influenzali trasmessi
all'uomo direttamente da un'altra specie animale. Non si è però
assistito ad una diffusione dei virus nella popolazione. La relativa
frequenza di questi episodi, rispetto a quella delle pandemie
precedenti, riflette da una parte il miglioramento dell'attività di
sorveglianza e il suo allargamento anche ad alcune specie animali,
dall'altra probabilmente rappresenta solo la punta dell'iceberg della
variabilità naturale dei virus influenzali. L'identificazione
precoce di un ceppo insolito o inatteso è fondamentale per poter
iniziare a predisporre un piano di pre-allerta (anche quando non è
ancora noto il suo potenziale di trasmissibilita), e deve poter
contare su un efficiente sistema di sorveglianza sia umana che
veterinaria.
A causa della importanza dei virus influenzali degli animali
(fenomeni di ricombinazione genetica e/o diretto passaggio di virus
dagli animali all'uomo) va sottolineato il ruolo delle Istituzioni
competenti per la medicina veterinaria.Tali Istituzioni programmano e
sovrintendono alla sorveglianza epidemiologica dell'influenza nelle
diverse specie animali, il controllo dell'andamento dei focolai di
influenza e infezioni similari di origine virale nelle specie animali
recettive, in particolare aviarie e nei suini; studiano e sviluppano
prodotti immunizzanti sperimentali in grado di garantire un'adeguata
copertura immunitaria in situazioni di emergenza e accertano le
caratteristiche di qualità, innocuità, efficacia dei prodotti
immunizzanti utilizzati per la profilassi dell'influenza nelle varie
specie animali; curano la stesura dei piani di emergenza in ambito
veterinario.
Il caso più recente, nel 1997 ad Hong Kong, ricade nel gruppo dei
"falsi allarmi" pandemici, dal momento che ricerche approfondite non
hanno evidenziato una efficiente trasmissione inter-umana dei virus
del sottotipo H5N1 passati dai polli all'uomo e le infezioni umane
sono terminate con la distruzione di massa del pollame domestico in
tutta la regione. Tuttavia, la elevata mortalità associata ai pochi
casi di infezione verificatisi (6 casi su 18 persone infettate),
così come la forte tossicità dei virus in questione per le uova
embrionate di pollo, il substrato elettivo per la crescita di virus a
scopo vaccinale, ha posto dei problemi tecnici nuovi. La
manipolazione in laboratorio dei virus ha richiesto l'utilizzo di
strutture ad alto contenimento e con un livello di biosicurezza più
alto di quelle normalmente utilizzate; la messa a punto dei ceppi
riassortanti ad alta crescita per la produzione vaccinale ha
richiesto tempi relativamente lunghi a causa dei problemi incontrati
nei processi di selezione in uovo (più di 12 mesi sono intercorsi
dal caso indice di Maggio 1997 alla disponibilità dei reagenti per
un vaccino sperimentale).
È possibile ipotizzare che in caso di pandemia non meno del 70%
della popolazione italiana di ogni età, a varie ondate, verrebbe
infettata, e da 6 a 16 milioni di persone, di tutte le età,
potrebbero ammalarsi di influenza.
In questi casi, quindi, la messa a punto rapida di un vaccino
efficace contro un ceppo pandemico può non essere fattibile e quindi
misure di controllo alternative devono essere prese in considerazione
in anticipo.
Da ciò deriva la necessità di attuare un complesso di azioni
organizzate in un Piano pandemico, capace di rispondere efficacemente
alla minaccia di una pandemia e che deve essere flessibile, per poter
rispondere ai diversi scenari possibili.
A.5. Un possibile scenario basato sulle conoscenze desunte dalle
precedenti pandemie di questo secolo.
Non è possibile prevedere nè il momento nè il preciso impatto di
una futura pandemia.
La severità della malattia causata da un nuovo ceppo virale, la
rapidità della sua diffusione e i gruppi maggiormente suscettibili
nella popolazione sono tutti fattori ignoti.
Tuttavia, ai fini della pianificazione, l'analisi delle precedenti
pandemie può fornire informazioni preziose sulle probabili
dimensioni dell'impatto.
A.5.1. Quando avrà luogo la prossima pandemia?
Gli intervalli di tempo intercorsi tra le precedenti pandemie hanno
oscillato tra 11 e 42 anni, senza un andamento definito. L'ultima
pandemia è avvenuta nel 1968/69.
A.5.2. Possibili ceppi virali.
Le precedenti pandemie sono state causate da virus influenzali di
tipo A. In anni recenti ceppi di entrambi i sottotipi A(H1N1) e
A(H3N2) hanno co-circolato. La ricomparsa di una componente H2 o N7
è stata prevista come un probabile evento responsabile di una nuova
pandemia. Tuttavia, l'evento che ha suscitato e suscita tuttora la
maggiore preoccupazione, anche per il suo carattere di novità
inattesa, è il passaggio di un virus del sottotipo H5N1 direttamente
da aviari domestici all'uomo (Hong Kong 1997). Infatti, ciò rende
più probabile l'eventualità della emergenza di altre emagglutinine,
finora sconosciute all'uomo, o per trasmissione diretta dagli uccelli
o, più pericolosamente, per riassortimento con virus influenzali
umani direttamente nell'uomo.
A.5.3. Previsioni sulla diffusione dell'epidemia.
Le modalità di disseminazione geografica di una pandemia seguono
l'evoluzione dei mezzi di comunicazione. Questo spiega perchè le
pandemie più recenti hanno fatto il giro del mondo più rapidamente
delle precedenti. In anni inter-pandemici, la diffusione di una nuova
variante di un ceppo esistente impiega circa 18 mesi, così da
permettere l'incorporazione del nuovo ceppo nel vaccino annuale prima
che la malattia si diffonda. I ceppi pandemici del passato si sono
diffusi in tutto il mondo in circa sei mesi. La rapidità di tale
disseminazione potrebbe far credere che in caso di pandemia
influenzale non ci sarà il tempo necessario per prendere le
necessarie misure preventive, e in particolare per l'allestimento di
un vaccino monovalente "ad hoc". Tuttavia, la storia delle pandemie
passate ci dice che esse si sono diffuse a ondate successive, con un
intervallo di 12-18 mesi tra la scoperta del primo caso e
l'estinzione della variante pandemica. Inoltre, la disseminazione
geografica di una pandemia può essere variabile, potendosi
presentare come casi isolati, sporadici, localizzati o disseminati.
È possibile quindi prevedere che in caso di pandemia, il vaccino non
potrà essere allestito per la prima ondata, ma sarà possibile
ricorrere farmaci anti-virali e ad altre misure di prevenzione non
specifiche.
Tipicamente, i nuovi virus influenzali sono comparsi in Estremo
Oriente e da lì si sono diffusi nel resto del mondo.
A.5.4. Periodo dell'anno.
L'influenza pandemica può fare la sua comparsa in qualunque
momento dell'anno e non necessariamente durante la normale stagione
influenzale (novembre-marzo):

Anno Picco della malattia (dati UK)
1889-90 Gennaio
1918/19 1ª ondata Luglio
2ª ondata (la più severa) Novembre
3ª ondata Febbraio
1957/58 Settembre/Ottobre
1968/69 1ª ondata Marzo/Aprile
2ª ondata Gennaio 1970

A.5.5. Durata dell'attività.
Nella maggior parte dei casi, le epidemie stagionali hanno una
durata di circa 6-8 settimane. Lo stesso si può dire dell'attività
influenzale di tipo pandemico (ad es. in UK dove tuttavia nel 1968/69
più bassi livelli di attività sono continuati per 3-4 mesi).Tale
considerazione porta alla conclusione che l'intensità dell'epidemia
si concentra in un ristretto arco di tempo e, in caso di pandemia, il
diffondersi della malattia sarà presumibilmente in "ondate"
epidemiche.
B) Scenari e stime impatto in Italia - Andamento epidemie.
Di seguito viene riportata la schematizzazione dell'impatto di
un'epidemia o di una pandemia, facendo riferimento a quanto si è
verificato in passato.
Impatto secondo il tipo di epidemia o di pandemia influenzale.

----&gt; Vedere Tabella a pag. 59 della G.U. &lt;----

Le raccomandazioni dell'OMS invitano ad elaborare un piano d'azione
che si basi su di un tasso di attacco del 25%, ma poichè le
conseguenze della comparsa di un nuovo ceppo influenzale sono del
tutto imprevedibili, sembra ragionevole individuare alcune situazioni
alternative plausibili:
Scenario 1. Un ceppo pandemico è stato individuato ma non è
stata segnalata nessuna diffusione pandemica (stato di allerta
pandemico), si hanno unicamente casi isolati, limitati ad uno stesso
distretto geografico.
Scenario 2. Ci sono segni di diffusione pandemica il cui impatto
sarà confrontabile con una epidemia grave ma non con una pandemia;
si verificherà un aumento dell'assenteismo scolastico e lavorativo e
del numero di visite mediche per infezioni respiratorie acute di
almeno il 10%.
Scenario 3. A partire dallo scenario precedente, l'incremento
percentuale delle consultazioni del medico di famiglia oscilla tra il
30 e il 50%; si registra un aumento di almeno il 50% della domanda di
ricovero ospedaliero totale.
Scenario 4. Tutti gli indicatori superano largamente le cifre che
delineano lo scenario precedente e implicano la necessità di
utilizzare delle misure eccezionali.
B.1. Incidenza nella stagione influenzale 2000-2001.
In Italia l'influenza è una malattia a notifica obbligatoria in
classe I solo se il caso viene confermato con l'isolamento virale.
Tuttavia la notifica viene effettuata raramente in quanto l'influenza
è diagnosticata per lo più su base clinica e raramente confermata
con indagini di laboratorio.
Pertanto le notifiche rappresentano solo una piccolissima parte dei
casi di influenza che si verificano annualmente e non forniscono
stime realistiche sull'incidenza della malattia e sulle
caratteristiche delle persone che si ammalano.
Per stimare l'incidenza, a partire dalla stagione 1999-2000, è
stata istituita una rete di sorveglianza sentinella epidemiologica e
virologica dell'influenza, estesa a tutto il territorio nazionale e
basata sui medici di medicina generale e su pediatri di libera scelta
(medici sentinella) che, settimanalmente, raccolgono dati sul numero
di casi di influenza e forme simil-influenzali osservati nella
popolazione generale e li inviano alle Istituzioni di competenza.
I dati forniti dal sistema di sorveglianza nel periodo
42a/2000-17a/2001 hanno consentito di stimare che si sono verificati
circa 2.650.000 casi di influenza, pari ad un'incidenza di 46
casi/1000 abitanti; nella precedente stagione 1999-2000 la stima è
stata di 5.200.000, per un'incidenza di 90 casi/1000 abitanti.
La classe d'età maggiormente colpita è stata, come atteso, quella
0-14 anni.
L'incidenza totale è stata molto bassa nel periodo compreso fra la
42a settimana del 2000 e la 3a settimana del 2001, con valori
inferiori a 2 casi per 1000 assistiti.
Dalla 4a settimana l'incidenza è aumentata fino a raggiungere il
picco epidemico nella 6a settimana del 2001, con un'incidenza di 5,5
casi per 1000 assistiti.
Dalla 7a settimana del 2001 si è osservato un decremento
dell'incidenza. Complessivamente si è registrata un'incidenza media
dimezzata rispetto all'anno precedente.
Anche l'incidenza per classi d'età ha mostrato valori inferiori
rispetto alla stagione 1999/2000, con l'eccezione rappresentata dalla
classe d'età 0-14 anni, in cui nelle due settimane di picco (6a e 7a
del 2001), è stata registrata un'incidenza media rispettivamente di
21,6 e 20,7 casi per 1000 contro un'incidenza di 18,47 casi per 1000
durante la settimana di picco epidemico del 1999/2000. Nella classe
d'età bersaglio degli interventi vaccinali sono state registrate
incidenze costantemente più basse: nelle settimane di picco si sono
registrati 1,4 ed 1,2 casi per 1000 mentre nelle settimane di picco
della stagione precedente si sono registrate incidenze di 10,9 e 8,6
casi per 1000.
B.2 Mortalità (dati italiani).
La mortalità per influenza, pur rappresentando solo una parte del
fenomeno, è sicuramente l'indicatore più robusto della severità
della malattia ed è correlata, in generale, alla mortalità per
cause respiratorie nei soggetti anziani. L'aumento di mortalità per
influenza è associato ad un aumento di mortalità per bronchite, per
polmonite e per cause cardiovascolari.
Dal 1969 al 1991, picchi di mortalità attribuibili all'influenza
sono osservabili soprattutto negli anni 1969, 1970, 1972, 1973, 1975
e 1977. Nel periodo successivo, dal 1978 al 1991 si sono invece
verificate epidemie influenzali più moderate con dei picchi di
mortalità negli anni 1980, 1981, 1983.
Nel periodo 1969-91, l'epidemia di maggior entità è stata quella
verificatesi nell'inverno del 1969-70, dopo l'introduzione del virus
A H3N2 Hong Kong che ha provocato oltre 6.000 morti nel 1969 e oltre
5.000 morti nel 1970. Anche negli anni 1972, 1973, 1975, 1977, la
mortalità per influenza è stata piuttosto elevata, superando i
1.500 morti l'anno. Negli anni 1971, 1976, 1980, 1981, 1983 e 1990 la
mortalità si è invece mantenuta su livelli più bassi, compresi tra
i 1.000 e i 1.500 l'anno. Negli anni rimanenti, non si sono
verificate vere e proprie epidemie e la mortalità ha oscillato
mediamente tra i 500 e i 600 morti l'anno. Nello stesso periodo i
tassi grezzi di mortalità per influenza hanno oscillato tra 0,4 e
8/10.000, per la bronchite tra 21,4 e 31,9 /10.000, per la polmonite
tra 7,5 e il 25,8/10.000, per le malattie cardiovascolari tra il 91,5
e 133,7/10.000. (Vedi figura)

----&gt; Vedere grafico a pag. 60 della G.U. &lt;----

C) Messa in atto delle misure di prevenzione e controllo per mitigare
gli effetti e ridurre morbosità, morbilità e mortalità da
influenza.
È verosimile che, in una situazione pandemica, la prevenzione
dell'influenza per mezzo della vaccinazione e/o dell'uso di agenti
antivirali possa essere possibile solo in misura limitata. E perciò
importante considerare anche i possibili mezzi con cui ridurre la
trasmissione dell'infezione.
La riduzione di morbilità e mortalità da influenza si ottiene con
la prevenzione, per quanto possibile, e con una ottimizzazione del
trattamento dei casi.
C.1. Vaccinazione influenzale.
C.1.1 Vaccini antinfluenzali da utilizzare nelle stagioni epidemiche
correnti.
I vaccini influenzali attualmente in uso sono vaccini trivalenti
che contengono antigeni virali derivati da ceppi di virus circolanti
sul campo o da loro riassortanti genetici correlati alle più recenti
varianti del tipo B e dei sottotipi A/H3N2 e A/H1N1.
Ai fini della produzione dei vaccini, i virus vengono fatti
replicare in uova embrionate di pollo, da cui viene raccolto il
fluido allantoideo. Le particelle virali sono successivamente
purificate, inattivate con mezzi chimici e ulteriormente trattate e
purificate in modo da fornire, come prodotto finale, un vaccino che
contiene degli antigeni di superficie neuroaminidasi ed
emoagglutinina. In situazioni ordinarie, il tempo medio per la
produzione dei vaccini antinfluenzali va da 3 a 6 mesi e dipende
dalla disponibilità di uova embrionate.
Sono inoltre disponibili vaccini antinfluenzali adiuvati, e sono in
corso ricerche per aumentare la resa in produzione mediante l'impiego
di particolari linee cellulari per colture virati, che consentano di
superare, almeno in parte, i fattori limitanti nella produzione di
vaccini:
C.1.2 Vaccino influenzale da utilizzare in situazione pandemica.
Nel caso della comparsa di un ceppo di influenza con potenziale
pandemico, mentre le modalità di preparazione del vaccino sono
essenzialmente le stesse (allestimento su uova embrionate di pollo),
il vaccino da produrre è monovalente, contenente cioè gli antigeni
emoagglutinina e neuroaminidasi di un solo ceppo virale, (a meno che
la comparsa del ceppo con potenziale pandemico coincida con un ciclo
epidemico influenzale stagionale e possa quindi essere incorporato
nel vaccino trivalente).
C.1.3. Possibili modi per incrementare la disponibilità di vaccini
influenzali.
Il numero delle dosi di vaccino influenzale, in caso di pandemia,
potrebbe essere triplicato se la produzione potesse essere limitata
al solo ceppo pandemico (vaccino monovalente) piuttosto che ai tre
ceppi abitualmente richiesti per le campagne annuali di vaccinazione.
Il periodo di produzione, inoltre, potrebbe essere prolungato nel
tempo.
C.1.4 Dosi di vaccino per soggetto.
Nei periodi interpandemici, la protezione negli adulti contro
l'infezione da parte di varianti prodotte per "drift", è ottenuta
con una dose contenente 15 mg di emoagglutinina per ciascun ceppo
vaccinale, e la copertura immunitaria è raggiunta entro pochi giorni
dalla vaccinazione. I bambini non colpiti dall'influenza in
precedenza hanno bisogno di due dosi, a distanza di un mese l'una
dall'altra.
L'esperienza passata ha mostrato che in una popolazione che non ha
mai incontrato un determinato virus influenzale e le sue varianti,
sono necessarie due dosi, somministrate a distanza di almeno due
settimane, per conferire un buon livello di protezione. Una copertura
efficace può aversi pochi giorni dopo la seconda dose, ma potrebbe
richiedere anche 4-6 settimane dopo il completamento della
vaccinazione. La protezione conferita dalla vaccinazione dovrebbe
durare per circa 9 mesi.
In caso di carenza di vaccino e di necessità di ottimizzare le
risorse disponibili la priorità va data alla somministrazione di una
sola dose di vaccino, ritenendo che essa possa conferire una parziale
immunità e ridurre l'incidenza delle complicanze.
C.1.5. Raccomandazioni per la vaccinazione influenzale.
Nei periodi interpandemici, la vaccinazione è fortemente
raccomandata per la parte più anziana della popolazione (persone di
età superiore o uguale a 65 anni, secondo le indicazioni del Piano
Sanitario Nazionale 1998-2000) e per gli individui di ogni età che,
a causa di condizioni patologiche pregresse, potrebbero andare
incontro a serie conseguenze per la loro salute qualora contraggano
l'influenza.
Durante una pandemia, le priorità di immunizzazione dovranno
essere decise in base a diverse considerazioni, compresa la
necessità di preservare la funzionalità dei servizi essenziali e il
fatto che in questo caso i più alti tassi di morbosità e mortalità
potrebbero aversi in gruppi di età diversi da quelli dei periodi
interpandemici. La necessità di mantenere in funzione i servizi
sanitari e quelli essenziali in genere significa che questi gruppi
avranno la precedenza per il vaccino rispetto ai gruppi a rischio a
cui è raccomandata la vaccinazione durante i periodi interpandemici.
L'opinione pubblica dovrà essere educata riguardo alle ragioni per
cui il vaccino non potrà essere immediatamente disponibile per
tutti.
Bisognerà comunque informare l'opinione pubblica e il personale
sanitario circa la non totale possibilità di prevenire la malattia
della vaccinazione (80 % per i ceppi intrapandemici e 36-52% in caso
di nuovo ceppo virale), e della disponibilità ridotta degli
antivirali, della crescente farmacoresistenza, degli effetti
secondari dei farmaci antivirali così come del loro alto costo.
C.1.6. Controindicazioni alla vaccinazione influenzale.
La vaccinazione influenzale è controindicata nei casi di
ipersensibilità verso i componenti del vaccino specificamente
indicati per ogni prodotto presente in commercio.
L immunizzazione deve essere rimandata nei pazienti con affezioni
febbrili o infezione acuta.
C.2. Acquisto dei vaccini.
Livello Regionale (coordinamento assicurato dallo Stato ai sensi
dell'art. 114, punto 4 del decreto legislativo 31 marzo 1998, n.
112).
C.3. Acquisto farmaci antivirali.
Livello Statale - Regionale (coordinamento secondo decreto
legislativo n. 112/1998).
Nella stesura dei Piani Pandemici Regionali, vanno considerati:
censimento strutture, capacità, flessibilità ai fini di una
programmazione e gestione del ricorso al ricovero ospedaliero.
C.4. Categorie da vaccinare prioritariamente.
Durante una pandemia la disponibilità del vaccino, specialmente
nelle prime fasi, è limitata.
Ciò obbliga a determinare una graduatoria di priorità sulla base
della quale procedere alla vaccinazione della popolazione colpita.
L'ordine delle categorie da vaccinare prioritariamente è riportato
di seguito.
Nel periodo iniziale di indisponibilità del vaccino e, comunque,
per i soggetti che non potranno essere vaccinati, sarà possibile
fare ricorso ai farmaci antivirali ed adottare misure di prevenzione
non specifica.
IDENTIFICAZIONE DELLE CATEGORIE
1. Persone addette a servizi essenziali.
Personale sanitario di assistenza ai pazienti
Personale sanitario addetto ai servizi di diagnosi e cura,
dipendenti dal SSN e da case di cura private
Medici di medicina generale e pediatri
Personale della sicurezza addetto ai servizi di vigilanza.
Polizia
Carabinieri
Finanza
Polizia penitenziaria
Polizia municipale
Totale
2. Personale addetto a servizi di pubblica utilità.
Personale di assistenza case di riposo Trasporti
Ferrovie
Altri trasporti pubblici ( autobus - metropolitane)
Personale addetto ai servizi cimiteriali
Risorse ed energia
Enel produzione
Volontari servizi sanitari ed emergenza
Produzione e/o distribuzione prodotti prima necessità
Industrie a rischio di incidente rilevante
Totale
3. Gruppi di popolazione da tutelare.
Persone età &gt; 65 anni
Infezioni croniche età inferiore 65 anni
Diabetici età inferiore 65 anni
HIV positivi
Donne in gravidanza
Persone da 0 a 14 anni
Totale
4. Soggetti in età pediatrica (6 mesi-14 anni): questi soggetti
sono considerati a rischio non solo perchè sono particolarmente
vulnerabili, ma costituiscono anche dei propagatori importanti della
malattia considerando la loro più lunga contagiosità e
l'impossibilità di controllare tosse/starnuti.
5. Persone a rischio (gruppo 3): a seconda della disponibilità dei
vaccini, questa tappa sarà simultanea o successiva alla vaccinazione
delle persone prioritarie.
6. Altre persone: se il quantitativo di vaccino disponibile è
sufficiente, la vaccinazione delle persone in buona salute,
permetterà di evitare le reazioni di panico e limitare il tasso di
attacco in queste persone. Questo dovrebbe essere iniziato a partire
dallo scenario 3. In caso di produzione insufficiente verrà
effettuata la sola vaccinazione selettiva.
Anche se la vaccinazione potrà non costituire la prima misura da
attuare, la vaccinazione resta comunque la misura più importante per
efficacia protettiva e capacità di limitare la circolazione
dell'infezione.
In caso di epidemia moderata (scenario 2), la vaccinazione potrebbe
essere limitata alle sole persone a elevato rischio di malattia e
addetta ai servizi essenziali, come già avviene annualmente nelle
situazioni intraepidemiche.
In caso di epidemia grave (scenario 3) o di situazione catastrofica
(scenario 4) la vaccinazione dovrebbe essere resa disponibile a tutte
le persone, per cui devono essere individuate le modalità
organizzative che consentano la vaccinazione di un elevatissimo
numero di persone in un breve periodo di tempo dalla disponibilità
del vaccino.
Se la disponibilità di vaccino impedisse di poter proteggere tutta
la popolazione, e ci si debba orientare verso la vaccinazione
selettiva, fermo restando la necessità di privilegiare la
vaccinazione del personale addetto allo svolgimento dei servizi
essenziali, l'ordine di vaccinazione che porterà al migliore
utilizzo del vaccino disponibile sarà definito anche alla luce delle
informazioni disponibili sulle caratteristiche della epidemia.
In caso di risorgenza (riemergenza di un ceppo che circolato in
passato, la scelta delle persone da vaccinare potrà basarsi sulla
età delle persone in funzione dell'anno di scomparsa del virus.
La distribuzione del vaccino e la gestione della vaccinazioni sarà
di esclusiva competenza delle strutture pubbliche del Servizio
sanitario nazionale o delle altre amministrazioni direttamente
interessate, a garanzia del rispetto delle priorità e dell'equità.
C.5. Farmaci antivirali.
Per la profilassi ed il trattamento delle infezioni da virus
influenzali è possibile l'impiego di farmaci ad azione antivirali,
appartenenti a due diverse classi, raramente usati a questo scopo a
causa dei severi effetti collaterali. e non tutti commercializzati in
Italia. È probabile che anche tali farmaci siano insufficienti
(rimantadina e oseltamivir a tutt'oggi non sono registrati in Italia,
ma sono citati per completezza di informazione). I medici saranno
informati della politica nazionale riguardo al loro uso in
alternativa o come complemento alla vaccinazione.
Amantadina e rimantadina appartengono agli Inibitori della M2,
attivi esclusivamente nei confronti dei virus influenzali
appartenenti al tipo A, ma soltanto la prima è commercializzata in
Italia, con specifiche autorizzazioni per l'impiego per la profilassi
e la terapia dell'influenza.
Zanamivir ed oseltamivir appartengono agli inibitori della
neuraininidasi; tali farmaci, di cui solo lo zanamivir è
commercializzato in Italia, sono efficaci nei confronti sia dei virus
di tipo A che di quelli del tipo B, ma sono stati autorizzati
all'immissione in commercio esclusivamente per la terapia
dell'influenza negli adulti e nei ragazzi di età superiore a 12
anni, che presentino sintomi tipici della malattia. Non sono stati
invece autorizzati per il trattamento profilattico, anche se ne è
stato segnalato un certo grado di efficacia a scopo preventivo.
I farmaci antivirali in questione riducono di circa un terzo la
durata dell'influenza non complicata ma, ai fini della riuscita del
trattamento, questo deve essere iniziato al più presto possibile, e
comunque entro due giorni dall'insorgenza dei sintomi.
Non è stata dimostrata l'efficacia dei farmaci antivirali a base
di zanamivir, così come degli altri antivirali (amantadina compresa)
nella riduzione delle complicanze maggiori dell'influenza, quali le
polmoniti batteriche o virali o l'esacerbazione delle patologie
croniche di base, nei soggetti a rischio.
È stata notata l'emergenza di ceppi influenzali mutanti resistenti
in pazienti trattati con farmaci appartenenti ad entrambe le classi
di antivirali; anche se questo non costituisce, attualmente, un
problema di sanità pubblica, potrebbe diventarlo in seguito ad un
uso non appropriato e su larga scala dei farmaci antivirali.
Tali farmaci non devono essere considerati un'alternativa alla
vaccinazione, ma possono comunque risultare utili nei casi di
controindicazione alla vaccinazione influenzale e nelle persone che
non si sono vaccinate per tempo, contribuendo essenzialmente a
ridurre la durata della malattia e in una certa misura anche a
ridurre la diffusione di virus influenzali da malati a sani.
La amantadina non interferisce con la risposta anticorpale, essa
può essere consigliata anche a persone ad alto rischio di
complicazioni che non abbiano ancora ricevuto il vaccino al momento
dell'inizio dell'epidemia influenzale; la chemioprofilassi fornisce
in questi casi una protezione passiva nel tempo necessario per la
produzione di anticorpi.
La somministrazione deve iniziare prima o immediatamente dopo
l'esposizione a contagio e protrarsi per non meno di 6-7 giorni, ma
non oltre.
C.5.1. Indicazioni e precauzioni per l'uso della amantadina.
L'impiego dell'amantadina è controindicato in caso di
ipersensibilità nota al prodotto, in caso di gravidanza accertata o
presunta, in caso di età inferiore ad un anno.
Nei pazienti con insufficienza renale è opportuno procedere ad una
riduzione del dosaggio dell'amantadina in caso di clearance della
creatinina inferiore a 50 mL/min, con sospensione immediata del
trattamento in caso di manifestazioni di fenomeni di accumulo o altri
eventi avversi.
A causa del declino della funzione renale con il progredire
dell'età, il quantitativo giornaliero di amantadina nelle persone di
età superiore a 65 anni non deve superare i 100 mg.
La somministrazione di amantadina deve essere accompagnata da un
attento monitoraggio per l'individuazione di eventuali eventi avversi
in persone con precedenti di episodi convulsivi, con insufficienza
epatica, insufficienza cardiaca, ipotensione. La somministrazione
contemporanea di antistaminici ed anticolinergici può aumentare
l'incidenza di reazioni avverse a carico del sistema nervoso
centrale.
C.5.2. Confronto tra diversi farmaci antivirali per il trattamento
dell'influenza.

Amantadina Rimantadina* Zanamivir Oseltamivir*
Tipo Virus A A e B A e B A e B
Influenza
inibiti

via di som- orale orale inalatoria orale
ministrazione (compresse) (compresse, (aspirazione) (capsule)
sciroppo)

età minima per
cui è autoriz-
zato il trat-
tamento &gt; =1 anno &gt; =14 anni &gt; =12 anni &gt; =18 anni

età minima
per cui è
autorizzata
la profilassi &gt; =1 anno &gt; =1 anno non approvato non appro-
per profilassi vato per
profi-
lassi

* farmaci non commercializzati in Italia
C.6. Vaccino pneumococcico.
La polmonite da pneumococco è una complicanza frequente
dell'infezione da virus influenzale ed è stata responsabile, almeno
in alcune epidemie, di circa la metà dei decessi correlati
all'influenza.
L'emergenza e l'aumento di fenomeni di chemioantibioticoresistenza
di ceppi di pneumococco, rende opportuna l'implementazione della
vaccinazione pneumococcica, non solo nelle fasi pandemiche ma anche
in quelle interpandemiche.
Il vaccino pneumococcico dovrebbe essere reso disponibile per i
soggetti a maggior rischio di complicanze, insieme al vaccino
influenzale.
D) Trattamento dei casi.
La terapia di base dell'influenza è essenzialmente sintomatica. È
consigliabile il riposo nella fase acuta della malattia, e per 24-48
ore dopo la scomparsa della febbre.
Antipiretici, analgesici e decongestionanti nasali per favorire la
respirazione possono essere utili nelle forme di influenza non
complicate ma con sintomatologia più importante.
Le infezioni batteriche che possono complicare il quadro primario
devono essere trattate con idonea terapia antibiotica, tenendo nella
debita considerazione i fattori di resistenza antimicrobica.
A tale scopo sono utili protocolli, per il trattamento e
l'assistenza di pazienti con complicanze quali polmoniti, per ridurre
la morbosità e la mortalità.
Gli antivirali amantadina e rimantadina, oltre a potere essere
impiegati per la prevenzione dell'influenza da virus di tipo A in
persone che non possono essere sottoposte a vaccinazione, sono
attivi, se somministrati molto precocemente (entro 24-48 ore
dall'inizio dei sintomi), su febbre e sintomi respiratori riducendone
l'intensità e la durata.
A causa dei frequenti effetti collaterali, la somministrazione di
tali farmaci richiede cautela ed attenta valutazione del rapporto
rischio-beneficio. Anche in questo caso bisogna tener presente la
possibilità di insorgenza di forme resistenti.
Altri farmaci antivirali utili per il trattamento delle infezioni
da virus influenzali di tipo A e di tipo B sono gli inibitori della
neuraminidasi: se somministrati entro un massimo di 48 ore
dall'insorgenza dei sintomi, riducono di circa un terzo (un giorno e
mezzo) la durata delle forme non complicate di influenza. In Italia,
il loro uso è autorizzato, al momento attuale, soltanto negli adulti
e negli adolescenti al di sopra dei 12 anni di età.
E) Informazione.
È prioritario nella redazione del Piano il ritorno delle
informazioni e la gestione delle informazioni, che deve essere
stabilita nelle modalità dei Piani regionali.
Si dovrà provvedere, per gli operatori sanitari sul territorio,
alla diramazione continua di bollettini sull'evoluzione della
pandemia e sulle misure intraprese, nonchè sulle informazioni da
fornire alla popolazione.
F) Medici di famiglia.
I medici di famiglia (medici di medicina generale o pediatri di
famiglia) - MDF - costituiscono uno degli elementi fondamentali della
rete assistenziale che dovrà costituirsi per garantire una efficace
assistenza alla popolazione. È impensabile, d'altra parte, che le
strutture pubbliche o private possano garantire da sole una efficace
assistenza.
Ad essi compete, con la rete dei medici sentinella che si sta
costituendo in tutte le regioni, l'identificazione precoce dei primi
focolai di infezione, alfine di consentire l'attuazione tempestiva
delle misure di intervento previste nelle prime fasi della pandemia.
Sarà loro cura, inoltre, di identificare preventivamente i soggetti
a rischio di maggiori complicanze sui quali si dovrà intervenire,
con la vaccinazione influenzale ed eventualmente pneumococcica o con
specifici chemioterapici antinfluenzali, anche se vaccinati, in
presenza di virus ad alta virulenza.
Agli stessi medici di famiglia, infine, spetterà il compito di
contribuire a ridurre l'allarme nella popolazione consigliando i
pazienti ed adottando tutti gli interventi sanitari che permettano di
ridurre al minimo i ricoveri ospedalieri, che dovranno essere
riservati soltanto ai casi più gravi.
G) Piano nazionale di azione.
Il piano d'azione è elaborato in funzione di due criteri
principali:
a) la progressione della pandemia nel tempo e nello spazio;
b) la virulenza e capacità di diffusione del virus.
La scelta di uno scenario non è mai definitiva e dipende dalla
evoluzione degli indicatori utilizzati.
Questi ultimi devono essere tali da fornire, in tempi
sufficientemente rapidi, dati che permettano di adottare le misure
necessarie in tempo utile.
G.1. Definizione delle fasi identificabili nella emergenza di una
pandemia (vedi Allegato 1: Schede fasi piano pandemico).

Fase 0 Periodo interpandemico
Fase 1 Comparsa di un virus influenzale con una nuova
emoagglutinina e/o neuraminidasi (nuovo virus)
fuori dall'Italia (Allerta pandemico)
Fase 2 Focolai di influenza causati dal nuovo virus fuori
dall'Italia
Fase 3 Nuovo virus influenzale isolato in Italia: pandemia
Imminente
Fase 4 Influenza pandemica in Italia
Fase 5 Fine della pandemia

L'intervallo tra le fasi 1 e 4 è impossibile da prevedere. La
minaccia di una pandemia può non andare oltre la fase 1, come è
accaduto con l'influenza suina negli Stati Uniti nel 1976 e con
l'influenza H5N1 ad Hong Kong nel 1997. L'intervallo di tempo critico
è quello tra le fasi 2 e 3, dal quale dipenderà, per l'Italia, la
disponibilità o meno di un vaccino in tempo utile. Nell'eventualità
che il nuovo virus compaia per la prima volta in Italia, il piano
d'azione partirà direttamente dalla fase 3.
Le fasi 1 e 2 corrispondono alla Fase 0, livelli di preparazione
1-2-3 del Piano pandemico dell'Organizzazione mondiale della Sanità.
Le fasi 3-4-5 corrispondono alle fasi 1-2-3-4-5 del Piano O.M.S.
(vedi Allegato 3).
G.2. Principali istituzioni e strutture coinvolte.
Ministero della Sanità.
Direzione generale della prevenzione.
Direzione generale per la valutazione dei medicinali e la
farmacovigilanza.
Direzione generale degli alimenti e nutrizione e della sanità
pubblica veterinaria.
Istituto superiore di Sanità.
Laboratorio di epidemiologia e biostatistica.
Laboratorio di virologia.
Laboratorio di medicina veterinaria.
Laboratorio di batteriologia e micologia medica.
Regioni.
Assessorati alla Sanità.
Autorità sanitarie locali (AA.SS.LL.).
Direzione generale di prevenzione.
Ospedali.
Medici di medicina generale - Pediatri di famiglia.

Università.

====================================================================
Fase Caratterizzata da: Azioni da intraprendere da parte di:
====================================================================
Fase 0 MINISTERO DELLA SALUTE
--------------------------------------
DGP

- Sorveglianza epidemiologica
dell'influenza e delle forme simil-
influenzali
Periodo - Emanazione della Circolare annuale
Inter- contenente indicazioni sui ceppi che
pandemico verranno utilizzati nella
costituzione dei vaccini impiegati
nella stagione seguente e le
raccomandazioni per l'esecuzione
della vaccinazione a categorie
particolari ed a soggetti di età
superiore o uguale ai 65 anni
- Registrazione reazioni avverse a
vaccino
Circolazione - Contatti con Paesi dell'UE con l'OMS
epidemica o sub- - Discussione con i produttori e con
epidemica di virus l'ISS e verifica della
influenzali nella immunogenicità dei vaccini sulla
popolazione base degli studi previsti
- Organizzazione di attività di
formazione rivolta ai referenti
regionali, cui sono affidate le
attività di controllo
dell'influenza, per facilitare la
stesura dei Piani d'emergenza
regionali, in collaborazione con
l'istituto Superiore di Sanità.

DGANSPV
Sorveglianza epidemiologica e di
controllo delle malattie
trasmissibili nella comunità animali
Realizzazione di una rete
informatica fra servizi veterinari e
osservatori epidemiologici
periferici
Riunione annuale Programmi di formazione e
del Comitato addestramento degli operatori
sanitari
Elaborazione di norme nazionali ed
internazionali per import-export
animali e prodotti, controlli, etc.
Collegamenti con associazioni di
categoria (ANAS, UNA, UNIRE), con le
organizzazioni e le autorità locali,
nazionali, internazionali, con i
dipartimenti dei servizi sociali,
etc.
Supervisione dell'operatività delle
strutture centrali e periferiche e
degli interventi coordinati con le
strutture di Salute pubblica
nazionale ed internazionale
(OIE/OMS/UE)

DGVMF
- Individuazione di un gruppo di
lavoro operativo ad hoc da attivare
(in Fase 1) in caso di pandemia
- Collaborazione con le Autorità
sanitarie internazionali, dell'UE e
degli Stati membri
- Discussione delle problematiche
attinenti alla produzione e
all'immissione in commercio del
vaccino influenzale, nella
formulazione annuale, con l'ISS e
con le aziende farmaceutiche
- Valutazione della immunogenicità e
tollerabilità (efficacia e
sicurezza) della formulazione
annuale del vaccino influenzale per
ciascun singolo prodotto medicinale
e relativa autorizzazione
all'immissione in commercio con
procedura nazionale od europea
(autorizzazione della variazione di
composizione)
- Valutazione della immunogenicità e
tollerabilità (efficacia e
sicurezza) del vaccino influenzale
per eventuali nuovi prodotti
medicinali e relativa autorizzazione
all'immissione in commercio con
procedura nazionale od europea
(autorizzazione di nuovi prodotti)
- Valutazione dell'efficacia e
sicurezza di eventuali nuovi farmaci
antivirali e relativa autorizzazione
all'immissione in commercio
- Valutazione dell'efficacia e
sicurezza di eventuali nuovi farmaci
utilizzabili nel trattamento delle
complicanze dell'influenza e
relativa autorizzazione
all'immissione in commercio
- Monitoraggio della capacità
produttiva e distributiva di vaccino
influenzale, farmaci antivirali,
farmaci utilizzabili nel trattamento
delle complicanze dell'influenza
- Individuazione, in ambito nazionale
ed europeo, dei possibili meccanismi
di accelerazione delle procedure di
autorizzazione all'immissione in
commercio del vaccino influenzale e
di semplificazione delle procedure
di controllo di Stato attivabili in
caso di pandemia
- Individuazione, in collaborazione
con le aziende distributrici, dei
possibili meccanismi di
accelerazione della distribuzione
del vaccino influenzale, di farmaci
antivirali e di farmaci utilizzabili
nel trattamento delle complicanze
dell'influenza attivabili in caso di
pandemia
- Individuazione in collaborazione con
le Regioni dei possibili meccanismi
di accelerazione delle procedure di
acquisto del vaccino influenzale
attivabili in caso di pandemia
- Attività ispettiva sulle officine di
produzione (controllo della qualità)
- Attività di sorveglianza sul
commercio (controllo della qualità)
- Attività di farmacovigilanza
(controllo della sicurezza)
--------------------------------------
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ
--------------------------------------
LEB
- Sorveglianza degli Indicatori della
circolazione dei virus influenzali
Indagini ad hoc per la stima delle
coperture vaccinali

LV
- Caratterizzazione dei ceppi di virus
influenzali isolati nell'uomo in
Italia in collaborazione con i
LabPer
- Addestramento tecnico del personale
operante nei LabPer
- Accreditamento qualitativo dei
Laboratori Periferici
- Standardizzazione tecniche di
diagnosi rapida alternative
all'isolamento
- Collaborazione con il centro
mondiale dell'OMS per la definizione
della composizione annuale del
vaccino
- Studio dei virus circolanti negli
ospiti animali con particolare
riferimento alle specie coinvolte
nell'emergenza di pandemie nell'uomo
- Controllo di stato dei vaccini
antinfluenzali e collaborazione con
EMEA con i laboratori di controllo
europei e con le ditte produttrici
di vaccini

LMV
- Monitoraggio sierologico e
virologico dei ceppi isolati nelle
diverse specie animali nonché
dell'andamento dei focolai di
influenza e infezioni similari di
origine virale nelle diverse specie
recettive in particolare aviarie e
nei suini
- Sorveglianza epidemiologica anche
promuovendo studi epidemiologici
(clinici e molecolari) tesi a
favorire l'acquisizione di
informazioni utili all'accertamento
delle caratteristiche dei virus
isolati e della loro diffusione nel
corso delle stagioni inter-
epidemiche/epidemiche
- Controllo e messa a punto di
specifici prodotti immunizzanti
- Partecipazione alla stesura dei
piani di emergenza in ambito
veterinario

LBMM
- Valutazione della sensibilità agli
antibiotici degli isolati batterici
provenienti da complicanze polmonari
da influenza

I Laboratori dell'ISS collaborano
con il Ministero della Salute alle
iniziative di formazione necessarie
per la migliore conduzione del
Piano.
------------------------------------
REGIONI E AZIENDE Sanitarie Locali
------------------------------------
Assessorato alla Sanità
- Recepimento circolare ministeriale
sulla campagna vaccinale
antinfluenzale
- Gestione dell'offerta della
vaccinazione antinfluenzale alle
categorie previste dalla circolare
- Organizzazione e gestione di sistemi
locali incluse le reti di medici
sentinella per la sorveglianza
epidemiologica e virologica
dell'influenza in campo umano e
veterinario
- Individuazione dei LabPer di
riferimento
- Stesura del Piano d'emergenza
regionale con particolare
riferimento alla parte operativa
locale
- Rilevazione copertura vaccinale
- Rilevazione ricoveri/decessi
stagione influenzale

AUSL
- Notifica dei casi di influenza
(secondo criteri classe I o V - DM.
15/12/90)
- Esecuzione delle vaccinazioni
- Attuazione misure di profilassi
- Raccolta e trasmissione dati sui
casi di reazioni avverse a vaccino

LabPer
- Monitoraggio della malattia
influenzale sul territorio
- Isolamento dei ceppi di virus
influenzale da inviare al LV

DGP
- Sorveglianza epidemiologica
- Riunione Comitato per informazioni
e consigli sulle modalità di
risposta all'emergenza
Fase 1 Comparsa di un - Contatti con produttori di
nuovo ceppo virale vaccini, farmaci antibiotici,
influenzale antivirali ed altri farmaci
nell'uomo fuori essenziali (attività integrata con
dall'Italia DGVMF) per definire le modalità di
acquisto e distribuzione
- Preparazione con le Regioni delle
modalità di coordinamento per
l'acquisto e la distribuzione dei
vaccini ai sensi del D.L.vo 112/98
- Produzione di materiale
informativo destinato alle Regioni
per gli operatori sanitari
Riunioni - Preparazione e gestione della
del Comitato campagna informativa

DGANSPV (Come in fase 0)

DGVMF
- Attivazione del gruppo di lavoro
operativo ad hoc
- Collaborazione con le Autorità
sanitarie internazionali, dell'UE
e degli Stati membri
Quando un nuovo - Predisposizione, in ambito
virus influenzale nazionale ed europeo, dei
con un potenziale possibili meccanismi di
pandemico è isolato accelerazione delle procedure di
in un altro Paese, autorizzazione all'immissione in
l'OMS informa il commercio del vaccino influenzale
Centro Nazionale attivabili in caso di pandemia
per l'influenza - Predisposizione, in collaborazione
presso il LV con l'ISS e le aziende
dell'ISS ed il produttrici, dei possibili
MINSAL affinchè meccanismi di accelerazione/
vengano prese le incremento della produzione
misure di emergenza del vaccino influenzale, di
utili a facilitare farmaci antivirali e di farmaci
l'attivazione del utilizzabili nel trattamento delle
piano pandemico complicanze dell'influenza
nazionale attivabili in caso di pandemia e
relativo monitoraggio della
capacità produttiva
- Predisposizione, in collaborazione
con le aziende distributrici, dei
possibili meccanismi di
accelerazione della distribuzione
del vaccino influenzale, di
farmaci antivirali e di farmaci
utilizzabili nel trattamento delle
complicanze dell'influenza
attivabili in caso di pandemia e
relativo monitoraggio della
capacità distributiva
- Predisposizione, in collaborazione
con le Regioni, dei possibili
meccanismi di accelerazione delle
procedure di acquisto del vaccino
influenzale attivabili in caso di
pandemia
- Elaborazione di materiale
informativo destinato alle Regioni
per gli operatori sanitari
attinente agli aspetti
farmacoterapeutici maggiormente
rilevanti in caso di pandemia
- Elaborazione di comunicati stampa
attinenti agli aspetti
farmacoterapeutici maggiormente
rilevanti in caso di pandemia
----------------------------------
ISTITUTO SUPERIORE DELLA SANITÀ
----------------------------------
LEB
- Raccolta, interpretazione e
distribuzione dei dati di
sorveglianza umana da varie fonti,
inclusa l'OMS

LV
- Intensificazione delle attività di
sorveglianza virologica per
l'isolamento e la caratterizzazione
del nuovo sottotipo virale sul
territorio nazionale
- relazione a livello nazionale (altri
laboratori ISS, Ministero della
Salute, Regioni, etc.) sulle
informazioni in suo possesso
relative alla comparsa del nuovo
ceppo influenzale
- Valutazione con il Ministero della
Salute delle eventuali strategie
vaccinali (disponibilità di un
idoneo ceppo vaccinale,
potenzialità di preparazione di
lotti di vaccino a livello nazionale
ed internazionale, definizione delle
priorità di vaccinazione, procedure
abbreviate per il controllo di
Stato)
- Individuazione delle eventuali
strutture laboratoristiche di
contenimento per la manipolazione
dei nuovi virus
- Coordinamento con l'OMS, l'EMEA, le
altre Autorità di controllo
Nazionali ed i produttori di vaccini

LMV
- Monitoraggio sierologico e
virologico dell'influenza e di
patologie infettive simil-
influenzali nelle diverse specie
animali recettive con particolare
riferimento alle specie
eventualmente coinvolte nel caso.
----------------------------------
REGIONI e UNIVERSITÀ
----------------------------------
Assessorato alla Sanità

- Attuazione del Piano d'emergenza
- Diramazione di un protocollo
operativo per le AUSL e le AOSP
- Individuazione delle strutture,
sanitarie e non, per la
distribuzione gratuita dei vaccini
- Contatto con associazioni mediche
ed infermieristiche di categoria
per reclutamento di personale da
impiegare nell'esecuzione delle
vaccinazioni
- Individuazione delle figure
referenti per flusso informazioni da
periferia a centro

LabPer
- Intensificano l'attività di
sorveglianza sulla circolazione dei
ceppi influenzali
- Seguono l'andamento della malattia
influenzale, isolano i ceppi,
eseguono indagini siero-
epidemiologiche, riportano dati
d'incidenza al LEB e inviano i
virus al LV.

DGP
- Sorveglianza epidemiologica
- Recepimento delle raccomandazioni
dell'OMS con emanazione di una
Fase 2 circolare per le indicazioni sulla
composizione e l'uso dei vaccini,
qualora disponibili (dosi, schedule)
e per il migliore utilizzo degli
antivirali disponibili contro il
nuovo virus
Focolai causati - Informazioni ai viaggiatori che si
dal nuovo virus al rechino o che arrivino da zone già
di fuori dell'Italia colpite
- Richiesta formale ai produttori
per lo sviluppo e la produzione di
vaccini contenenti il nuovo ceppo,
indicando la quantità di vaccino
necessaria
- Discussione modalità per
l'accelerazione della produzione
- Produzione linee-guida informative

DGANSPV (Come in fase 0)

L'OMS dichiara DGVMF
ufficialmente - Collaborazione con le Autorità
l'inizio di una sanitarie internazionali, dell'UE
nuova pandemia e degli Stati membri
influenzale. - Collaborazione con l'ISS per la
messa a punto dei trials preclinici
e clinici dei vaccini contro il
nuovo ceppo
- Attivazione, in ambito nazionale ed
europeo, dei possibili meccanismi di
accelerazione delle procedure di
autorizzazione all'immissione in
commercio del vaccino influenzale
- Valutazione della immunogenicità e
tollerabilità (efficacia e
sicurezza) del vaccino contro il
nuovo virus e relativa
autorizzazione all'immissione in
commercio con procedura nazionale od
europea (autorizzazione della
variazione di composizione)
- Richiesta, alle aziende produttrici,
di attivazione dei possibili
meccanismi di accelerazione/
incremento della produzione del
vaccino influenzale, di farmaci
antivirali e di farmaci utilizzabili
nel trattamento delle complicanze
dell'influenza e relativo
monitoraggio della capacità
produttiva
- Richiesta, alle aziende
distributrici, di attivazione dei
possibili meccanismi di
accelerazione della distribuzione
del vaccino influenzale, di farmaci
antivirali e di farmaci utilizzabili
nel trattamento delle complicanze
dell'influenza e relativo
monitoraggio della capacità
distributiva
- Richiesta, alle Regioni, di
attivazione dei possibili meccanismi
di accelerazione delle procedure di
acquisto del vaccino influenzale
------------------------------------
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ
------------------------------------

LEB/LV secondo competenza
- come in Fase 1
- Identificazione di eventuali
candidati per la produzione di un
vaccino contro il nuovo ceppo
influenzale
- Messa a punto di trials pre-clinici
e clinici dei vaccini contro il
nuovo ceppo, attraverso
l'identificazione dei centri
abilitati a svolgere quei trials e
di un gruppo tecnico consultivo
responsabile del disegno,
coordinamento e svolgimento dei
trials
- Messa a punto di piani per la
produzione di vaccino contro il
nuovo virus
- Controllo di Stato sui lotti di
vaccino monovalente
- Intensificazione dei contatti a
livello internazionale ed europeo
(OMS ed EMEA) per gli aspetti
virologici e di produzione dei
vaccini
- Allerta dei propri centri Periferici
di Collaborazione
- Identificazione sul territorio
nazionale di eventuali altri
Laboratori in grado di collaborare
all'accertamento diagnostico dei
casi di influenza, con particolare
riferimento a quelli dotati di
strutture di contenimento del
rischio biologico (P3)
- Partecipazione ad incontri in ambito
sovranazionale per la
predisposizione di strategie
operative comuni da adottare in
ambito internazionale e comunitario
------------------------------------
REGIONI e UNIVERSITÀ
------------------------------------
Assessorato alla Sanità
- Stime sul ricorso
all'ospedalizzazione ed
organizzazione dei ricoveri

LabPer
- Intensificazione delle indagini di
laboratorio sulle sindromi di tipo
influenzale

DGP
Fase 3 - Sorveglianza epidemiologica
- Esame dei dati clinici disponibili
sui tassi specifici d'attacco per
età e sulle complicazioni
dell'influenza
- Accordo con i produttori di farmaci
sulle disponibilità per le forniture
Primo isolamento del degli antibiotici e di altri farmaci
virus in Italia essenziali
- Emanazione di circolare con
informazioni sulla possibilità della
pandemia e richiami alle Autorità
regionali circa la necessità
dell'attuazione del piano pandemico,
eventualmente aggiornato
- Distribuzione di linee-guida
informative per gli operatori
sanitari
- Conferenze stampa e consigli per la
popolazione
- Informazioni alla popolazione sui
rischi dei viaggi in zone già
colpite in Italia

DGANSPV (come in fase 0)

DGVMF
- Intensificazione del monitoraggio
della capacità produttiva e
distributiva di vaccino influenzale,
farmaci antivirali, farmaci
utilizzabili nel trattamento delle
complicanze dell'influenza
- Intensificazione delle attività di
controllo della qualità e sicurezza
del nuovo vaccino influenzale
- Diffusione del materiale informativo
destinato alle Regioni per gli
operatori sanitari attinente agli
aspetti farmacoterapeutici
maggiormente rilevanti in caso di
pandemia
- Diffusione dei comunicati stampa
attinenti agli aspetti
farmacoterapeutici maggiormente
rilevanti in caso di pandemia
- Collaborazione con l'ISS e con le
aziende farmaceutiche per
l'immediata autorizzazione delle
modifiche di composizione del
vaccino che dovessero essere
necessarie a causa di eventuali
cambiamenti antigenici
------------------------------------
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ
------------------------------------
- Coordinamento proprie unità interne
(LEB, LV, LMV) per fronteggiare la
possibile emergenza
- Contratto stretto con il Centro per
l'influenza dell'OMS e di Ginevra,
di Londra e con l'EMEA:
- diagnosi dei casi, informazioni
sull'andamento epidemico, sulla
diffusione e sulla gravità
- discussione delle iniziative a
livello comune europeo
- definizione di linee-guida per la
gestione della pandemia, con
particolare riguardo a tipi di
sorveglianza in grado di documentare
meglio la diffusione e l'impatto del
nuovo virus
- definizione dei gruppi a più alto
rischio di contrarre l'infezione o
di sperimentare un quadro clinico
severo
- valutare il miglior trattamento dei
casi

LV
- Intensificazione delle attività di
sorveglianza virologica, con
particolare riferimento
all'identificazione di ceppi virali
pandemici sul territorio nazionale
- Accordo con il Ministero della
Salute sulle misure da adottare per
il contenimento della diffusione del
nuovo ceppo pandemico
- Esecuzione del controllo di Stato
dei vaccini antinfluenzali prodotti
in Italia, se disponibili, secondo
procedure abbreviate previamente
stabilite dal Ministero della Salute
------------------------------------
REGIONI e Aziende Sanitarie Locali
------------------------------------
Assessorato alla Sanità
- Acquisto e distribuzione del vaccino
(appena disponibile)
- Comunicazione dati sulla
sorveglianza delle reazioni avverse
a vaccino

AUSL
- Esecuzione gratuita della
vaccinazione antinfluenzale alle
categorie stabilite come prioritarie
- Coordinamento delle strutture,
sanitarie e non, nelle quali vengono
eseguite le vaccinazioni
- Sorveglianza delle reazioni avverse
a vaccino
- Indicazioni per il personale
sanitario per la gestione dei
pazienti e dei ricoveri

LEBPer (come in fase 2)
--------------------------------------
MINISTERO DELLA SALUTE
--------------------------------------

DGP
- Sorveglianza epidemiologica
- Monitoraggio nel corso dell'epidemia
degli eventuali problemi di
disponibilità dei farmaci e vaccini
Fase 4 Pandemia di - Sorveglianza delle reazioni avverse
influenza in Italia a vaccino
- Conferenze stampa
- Linee-guida agli operatori sanitari
sulle informazioni da fornire al
pubblico

Il Comitato si DGANSPV (come in fase 0)
riunisce e valuta
la situazione di DGVMF (come in fase 3)
emergenza --------------------------------------
ISTITUTO SUPERIORE DELLA SANITÀ
--------------------------------------
LEB

LV
- Caratterizzazione degli isolati
virali più recenti per individuare
eventuali cambiamenti antigenici
- Coordinamento con il MINSAN, gli
altri Laboratori di controllo ed i
produttori di vaccino

LBMM
- Sorveglianza sui patogeni batterici
e sulla sensibilità agli antibiotici
associata con infezioni severe/
fatali
--------------------------------------
REGIONI e UNIVERSITÀ
--------------------------------------
Assessorato alla Sanità

- Comunicazione dati su andamento e
gestione epidemia
- Sorveglianza reazioni avverse a
vaccino
- Dati su ospedalizzazioni/decessi

LabPer (come in fase 2)
- Relazione sui patogeni batterici e
sulla sensibilità agli antibiotici
associata con infezioni severe/
fatali
--------------------------------------
MINISTERO DELLA SALUTE
--------------------------------------

DGP
- come in fase 3 e 4
Fase 5 - Continuazione della campagna
Fine della prima vaccinale mirante, in questa fase, a
ondata pandemica coprire le più ampie fasce di
in Italia; ulteriori popolazione, in vista di una
ondate pandemiche; ulteriore ondata epidemica
fine della pandemia
DGVMF
- come in fase 4
--------------------------------------
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ
--------------------------------------
LEB

LV
In questa Fase gli - Proseguimento dell'attività di
indicatori sorveglianza virologica
epidemiologici - Controllo di Stato su ulteriori
della pandemia in lotti di vaccino antinfluenzale
Italia saranno Attività come in fase 3 e 4
tornati a livelli LabPer
basali. - Proseguimento del monitoraggio dei
Tuttavia focolai casi di sindrome simil-influenzale
ed epidemie del che continuano a verificarsi
nuovo virus saranno
ancora in corso
in altri Paesi

Sulla scorta della Il Comitato
esperienza passata,
è da prevedere il - valuta l'efficacia ed i risultati
verificarsi di dalla messa in atto del piano in
almeno una questa fase.
successiva ondata - Tuttavia il monitoraggio, sia degli
di focolai causati indicatori epidemiologici che di
dal nuovo virus, quelli virologici, rimarrà in stato
a distanza di 3-9 di allerta.
mesi dalla epidemia
iniziale - prepara una relazione per valutare
l'efficacia e le lezioni apprese
dalla messa in atto del piano,
tenendo anche conto delle
indicazioni fornite da comitati di
esperti riuniti dall'OMS e relative
all'impatto globale della pandemia
- aggiorna, in conseguenza, il piano
nazionale pandemico

L'OMS dichiara
estinta la
pandemia.
Tale evento,
prevedibile
nell'arco di
2-3 anni dal
primo isolamento
del nuovo ceppo,
si verifica quando
gli indicatori
dell'attività
influenzale saranno
tornati a livelli
interpandemici
basali in tutto
il mondo, e
l'immunità verso
il nuovo sottotipo
virale si sarà
ampiamente diffusa
nella Popolazione
Ritorno
alla
Fase 0 Ritorno alla Fase 0 Ritorno alla Fase
--------------------------------------------------------------------
Legenda:

ANAS Associazione Nazionale Allevatori Suini
AUSL Azienda Unità Sanitaria Locale
DGANSPV Direzione Generale degli Alimenti e della Nutrizione e
della Salute Pubblica Veterinaria
DGP Direzione Generale della Prevenzione
DGVMF Direzione Generale della Valutazione dei Medicinali e
della Farmacovigilanza
LabPer Laboratorio periferico
LBMM Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica
LEB Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica
LMV Laboratorio di Medicina Veterinaria
LV Laboratorio di Virologia
OIE Organizzazione Internazionale Epizoozie
OMS Organizzazione Mondiale della Salute
UE Unione Europea
UNA Unione Nazionale Avicoltori
UNIRE Unione Nazionale Incremento Razze Equine

Legenda:

ANAS Associazione Nazionale Allevatori Suini
AUSL Azienda Unità Sanitaria Locale
DGANSPV Direzione Generale degli Alimenti e della Nutrizione e
della Salute Pubblica Veterinaria
DGP Direzione Generale della Prevenzione
DGVMF Direzione Generale della Valutazione dei Medicinali
e della Farmacovigilanza
LabPer Laboratorio periferico
LBMM Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica
LEB Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica
LMV Laboratorio di Medicina Veterinaria
LV Laboratorio di Virologia
OIE Organizzazione Internazionale Epizoozie
OMS Organizzazione Mondiale della Salute
UE Unione Europea
UNA Unione Nazionale Avicoltori
UNIRE Unione Nazionale Incremento Razze Equine