Serie Generale n. 61 del 15-3-1999
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
PROVVEDIMENTO 21 gennaio 1999
Accordo Statoregioni per la "Riorganizzazione del sistema di assistenza ai tossicodipendenti". (Repertorio atti n. 593). (GU Serie Generale n.61 del 15-03-1999)

LA CONFERENZA PERMANENTE
per i rapporti tra lo Stato, le regioni
e le province autonome di Trento e Bolzano
Vista la proposta di accordo in oggetto, avanzata dal Ministro
della sanità sulla riorganizzazione del sistema di assistenza ai
tossicodipendenti, trasmesso il 23 dicembre 1998, nella stesura
definitiva, a seguito di quanto concordato in sede tecnica
Statoregioni il 1 dicembre 1998;
Visto l'art. 2, comma 2, lettera b), del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281, che affida a questa Conferenza il compito di
promuovere e sancire accordi secondo quanto previsto dall'art. 4 del
medesimo decreto legislativo;
Visto l'art. 4, comma 1, del predetto decreto legislativo, nel
quale si prevede che in questa Conferenza, Governo, regioni e
province autonome, in attuazione del principio di leale
collaborazione, possano concludere accordi al fine di coordinare
l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere attività di
interesse comune;
Acquisito l'assenso del Governo e dei presidenti delle regioni e
province autonome, espresso nel corso di questa seduta, ai sensi
dell'art. 4, comma 2, del richiamato decreto legislativo n. 281 del
1997;
Sancisce
ilseguente accordo nei termini sottoindicati: Governo, regioni e
province autonome convengono sui seguenti obiettivi, contenuti nel
documento per la riorganizzazione del sistema di assistenza ai
tossicodipendenti, che, allegato al presente atto, ne costituisce
parte integrante:
1. Nell'ambito delle finalità complessive del Servizio sanitario
nazionale il sistema di assistenza pubblico alle persone con problemi
di uso, abuso o dipendenza da sostanze opera per il conseguimento dei
seguenti obiettivi:
a) offerta di tutte le prestazioni terapeutiche e assistenziali
riconosciute valide ai fini del trattamento della persona;
b) prevenzione della mortalità la morbosità legate alla
tossicodipendenze e/o all'abuso di sostanze, con particolare
riferimento alla mortalità da episodi acuti;
c) raccolta degli elementi informativi (di base e specifici)
necessari per la definizione epidemiologica della entità e
caratteristiche del problema;
d) adeguata formazione del personale in servizio e aggiornamento
permanente dello stesso;
e) valutazione periodica dei risultati terapeutici e del
conseguimento degli obiettivi assistenziali;
f) collaborazione con le altre istituzioni coinvolte nella
strategia complessiva di contrasto del fenomeno della droga.
2. Le amministrazioni regionali definiscono:
a) la programmazione regionale delle attività nel settore della
prevenzione, cura e riabilitazione delle dipendenze da sostanze
d'abuso;
b) il modello organizzativo tipo che le aziende devono adottare per
il conseguimento degli obiettivi di cui al precedente art. 2;
c) le regole e modalità di instaurazione di un ottimale rapporto
tra le aziende sanitarie e gli enti e associazioni privati;
d) i programmi di formazione del personale del sistema di
assistenza, anche in collaborazione con le strutture istituzionali
della formazione;
e) le regole per i controlli, le verifiche e la valutazione dei
risultati delle attività realizzate dal sistema di assistenza.
3. Nell'ambito degli obiettivi complessivi del sistema di
assistenza e sulla base delle indicazioni della programmazione
regionale nel settore delle tossicodipendenze, le Aziende unità
sanitarie locali:
a) definiscono la programmazione locale del settore e la
conseguente progettazione degli interventi;
b) stabiliscono le responsabilità relative del programma, con
particolare riferimento al coordinamento delle unità operative,
secondo il modello organizzativo stabilito dalla regione;
c) effettuano la rilevazione dei bisogni assistenziali, sulla base
dei dati epidemiologici;
d) organizzano la conseguente articolazione degli interventi
preventivi, terapeutici, di tutela della salute, di riabilitazione e
reinserimento sociale, realizzando un bilanciamento fra la
facilitazione dell'accesso al servizio e la razionalizzazione
dell'offerta di prestazioni fra le varie unità operative;
e) adottano le misure idonee ad una ottimale integrazione delle
attività intraaziendali con quelle extraaziendali del medesimo
settore, definendo, fra gli altri, protocolli di collaborazione con
le altre amministrazioni coinvolte;
f) verificando l'applicazione degli standard di funzionamento del
settore, procedendo al controllo delle unità operative riguardo alla
partecipazione al programma dell'Azienda.
4. Le unità operative specializzate del settore delle
tossicodipendenze garantiscono la erogazione delle seguenti
prestazioni:
a) attività di accoglienza e diagnosi multidisciplinare;
b) terapie farmacologiche specifiche e non, compreso il
monitoraggio clinico e laboratoristico;
c) attività di screening, prevenzione e partecipazione alla cura
delle patologie correlate all'uso di sostanze;
d) psicodiagnosi e attività di sostegno e di "counseling";
e) attività di riabilitazione;
f) raccolta dati locali delle rilevazioni epidemiologiche in campo
sanitario e sociale;
g) attuazione, secondo il programma e in base all'articolazione
organizzativa delle strategie aziendali, degli interventi di
prevenzione primaria, reinserimento lavorativo, medicina
specialistica, trattamenti psicoterapeutici specialistici.
Roma, 21 gennaio 1999
Il presidente
Bellillo
Il segretario
Carpani

ACCORDO STATO-REGIONI
RIORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DI
ASSISTENZA AI TOSSICODIPENDENTI
Principi ispiratori delle attività assistenziali.
La riorganizzazione dei servizi del settore non può avvenire senza
che siano riconfermati alcuni principi fondamentali, dai quali non si
può prescindere se si vuole permettere il proseguimento delle
attività e garantire un miglioramento degli interventi.
È fortemente raccomandato che i servizi si occupino di tutte le
sostanze d'abuso, incluse quelle legali; è inopportuno che essi
siano centrati esclusivamente sull'eroina, e nemmeno sulle
problematiche specifiche della "dipendenza", ma devono poter
rispondere anche ai più generali aspetti connessi all'abuso di
sostanze. Proprio per sviluppare e consolidare gli interventi sulle
nuove tematiche poste dall'uso/abuso di sostanze, cui i servizi
debbono rispondere, si includono in questo documento linee di
orientamento inerenti le nuove droghe e l'alcolismo.
Al centro dell'interesse dei servizi deve esserci la "persona",
quale soggetto portatore di un bisogno, indipendentemente da una
effettiva richiesta di "intervento terapeutico" - ancor meno dalla
possibilità di effettuare un trattamento "drug free" - e dalla
disponibilità a recarsi presso la sede del servizio.
L'obiettivo generale è quello di tutelare la salute del soggetto
(globalmente intesa), un compito che comprende una lista di possibili
obiettivi specifici, da quello - più ambizioso e non sempre
immediatamente conseguibile - di una completa riabilitazione a quello
più limitato, ma non per questo da trascurare, della induzione di
uno "stile di vita" meno rischioso.
In questa ottica, è inopportuna, all'interno del servizio
pubblico, una metodologia di lavoro viziata da giudizi "morali" sulla
tossicodipendenza, ma deve prevalere una strategia di "aiuto globale"
agli utenti basata, ovviamente, non su una generica volontà di
assistere, ma sulla offerta di prestazioni classificabili come
"professionali".
Nell'ambito dei servizi è importante che si affermi sempre più il
carattere "interdisciplinare" degli interventi, così definito per la
capacità delle differenti realtà e qualifiche professionali di
interagire positivamente a livello della singola persona assistita.
Ugualmente non è adeguata la persistenza del concetto di
"irrecuperabilita'"; qualunque utente deve ricevere, ovviamente sotto
diverse forme, tutto l'aiuto possibile con un serio lavoro che gli
consenta di raggiungere una condizione di personale benessere (si
pensi ad esempio anche ai pazienti con patologia psichiatrica
associata per i quali molto spesso non può esservi equilibrio senza
una continua terapia farmacologica).
Non esiste una risposta elettiva per risolvere il problema delle
dipendenze, ma una serie di strumenti i quali concorrono al
raggiungimento di un risultato positivo solo se opportunamente
integrati. In un campo particolare quale quello delle dipendenze,
l'applicazione di modelli terapeutici, specie se compiuta seguendo
meccanicamente schemi teorici di riferimento ed in assenza di
processi di verifica dei bisogni della persona, può risultare non
solo inefficace ma addirittura dannosa; il momento della valutazione
diagnostica, pertanto, è di importanza fondamentale e deve
costituire, insieme con una definizione della "prognosi", il punto di
partenza di qualsiasi intervento.
La riorganizzazione di un settore così complesso, infine, va
basata non su una concezione dell'uso/abuso/dipendenza di sostanze
come "patologia unica", ma, piuttosto, su una visione più ampia e
problematica, dalla quale consegue una risposta assistenziale
altrettanto articolata, estesa a prestazioni estranee alla specifica
competenza del Sert - malattie infettive (HIV/AIDS, MST, tubercolosi,
epatiti, ecc.), disturbi psichiatrici, assistenza alle donne e
all'infanzia - o, addirittura all'ambito dell'azienda sanitaria -
disagio giovanile, prevenzione primaria, ecc.
Compiti specifici del sistema assistenziale.
L'assetto normativo attuale del Servizio sanitario nazionale non
consente di allestire a livello nazionale e in parte nemmeno a quello
regionale, una regolamentazione dettagliata e rigida del modello
organizzativo di assistenza come fu invece realizzata nel decreto
ministeriale n. 444, del 1990; persiste, ovviamente, la possibilità
di proporre sulla base di una riflessione teorica o, preferibilmente,
dell'esperienza di alcune sperimentazioni pilota, alcuni indirizzi
generali circa le risposte più idonee a raggiungere gli obiettivi
che ci si prefissa. Un forte impulso a livello nazionale per
ridefinire, in accordo con le regioni, l'inserimento del nucleo dei
Sert in un modello operativo aziendale rappresenta, alla luce di
quanto sopra, un passo indispensabile affinchè gli indirizzi
organizzativi vengano ripresi con la identificazione, da parte delle
regioni dei centri di finanziamento (ai sensi dell'art. 2, del
decreto legislativo n. 502/1992) e la delimitazione, nei piani delle
aziende, del ruolo delle strutture che erogano prestazioni in tale
ambito.
Per questo motivo, ma anche alla luce dell'esperienza della
attivazione dei Sert, sembra opportuno, prima di entrare nel merito
della descrizione dei modelli organizzativi, soffermarsi sulla
definizione dei compiti da considerare istituzionali ed inderogabili
per il sistema di assistenza. Ciò per garantire che la priorità
assegnata, a livello nazionale, alla problematica della
tossicodipendenza, non venga perduta nella fase di applicazione
regionale e, ancor più, aziendale, degli indirizzi programmatori.
È peraltro ovvio che anche una definizione di obiettivi risulta
quanto mai debole se non si identificano i centri di responsabilità
competenti e il modello organizzativo adottato. In tal senso, sembra
più consono alla attuale impostazione del servizio sanitario
pubblico proporre una serie di indicatori relativi sia al processo
produttivo che ai suoi esiti, basati, in entrambi i casi, sulla
valutazione dell'impatto che l'intervento induce sulla salute della
popolazione (tossicodipendente e non), piuttosto che sui singoli
individui, in base alle risorse disponibili.
Senza pretesa di esaustività e di definizione di dettaglio, sembra
di poter includere nelle competenze tutte le seguenti:
l'offerta di tutte le prestazioni terapeutiche e assistenziali
riconosciute valide ai fini dell'aiuto alla persona con problemi di
abuso (di sostanze stupefacenti, ma anche di alcool, farmaci, ecc.) e
alle persone coinvolte; questo concetto di "offerta completa" va
riferito ad un territorio di una certa vastità e popolazione,
identificabile - in media - con la azienda sanitaria; tuttavia,
trattandosi di prestazioni estremamente diversificate, in termini di
complessità professionale, costi e numerosità di possibili
beneficiari, occorrerà realizzare un accurato bilanciamento fra
l'esigenza di un facile accesso al servizio e la razionalizzazione
dell'offerta di interventi;
l'attuazione di misure specifiche per ridurre la mortalità e la
morbosità legate alla tossicodipendenza e/o all'abuso di sostanze,
con particolare riferimento alla mortalità da episodi acuti;
la raccolta degli elementi informativi (di base e specifici)
necessari per una definizione epidemiologica delle caratteristiche
locali del problema;
la partecipazione alle strategie aziendali e locali relative alla
prevenzione primaria e alle problematiche relative;
la formazione permanente del personale in servizio e la
collaborazione con le strutture istituzionali della formazione;
la valutazione periodica dei risultati terapeutici e del
conseguimento degli obiettivi assistenziali;
la collaborazione con le altre istituzioni coinvolte, per la
definizione della strategia locale complessiva di contrasto del
fenomeno della droga.
Da questa lista di obiettivi possono essere già ricavati una serie
di indicatori per la valutazione del processo (es.: percentuale di
tossicodipendenti del territorio che risultano in contatto o in
trattamento, attività e funzionalità del rapporto con le altre
istituzioni) o di risultato (diminuzione della mortalità e
morbosità - globale o solo dei soggetti in trattamento - diminuzione
della prevalenza di comportamenti a maggior rischio, ecc.), fatta
salva l'applicazione, in tale ambito delle tecniche di
pianificazione, programmazione, controllo.
Dimensione organizzativa.
Tenuto conto che al raggiungimento degli obiettivi propri dell'area
delle dipendenze concorrono molteplici unità operative e servizi
appartenenti a tutte le strutture primarie dell'azienda unità
sanitaria locale (distretto, ospedale, ecc.), nonchè altri soggetti
ed enti pubblici e privati che, a vario titolo e con varia
responsabilità, operano sul territorio, il modello organizzativo
"dipartimentale" sembra essere una valida modalità di affrontare
tutti gli aspetti connessi all'abuso di sostanze, nell'ottica
dell'integrazione all'interno del comparto sanitario e tra questo e i
servizi sociali.
La definizione delle caratteristiche di un modello dipartimentale
efficiente ed efficace non è semplice e non è esplicitamente
prevista (anche se, ovviamente, neppure esclusa) nell'assetto della
"Azienda sanitaria tipo" definito dal decreto legislativo n.
502/1992, e successive modificazioni.
Il dipartimento, previsto dal decreto legislativo n. 502/1992, art.
4, per gli ospedali, si può configurare come una entità di livello
aziendale alla quale è affidato il coordinamento tecnicoscientifico
oppure la gestione delle risorse dei centri di responsabilità
coinvolti nell'area della dipendenza. In tale modello sono previste
modalità di integrazione interistituzionale, con il coinvolgimento
di comunità terapeutiche, associazioni di volontariato, gruppi di
autoaiuto, ecc.
Al dipartimento compete, quindi, la programmazione, la negoziazione
con la direzione generale, la realizzazione e la valutazione del
"Progetto sostanze d'abuso", anche per quel che concerne le risorse
assegnate; deve, pertanto, provvedere:
a garantire il massimo livello di contrasto delle dipendenze,
attraverso l'articolazione degli interventi preventivi, terapeutici,
di tutela della salute, di riabilitazione e reinserimento sociale;
alla rilevazione dei bisogni assistenziali (sulla base dei dati
epidemiologici), collaborando alla ridefinizione dei carichi di
lavoro di cui al decreto legislativo n. 29/1993;
ad integrare le attività svolte nell'ambito dell'azienda
(consulenze, gestione dei ricoveri in ambiente ospedaliero,
prevenzione e cura di patologie correlate; ecc.) con quelle delle
strutture accreditate (comunità, associazioni di volontariato,
gruppi di autoaiuto, ecc.);
ad esercitare funzioni di controllo, garantendo una strategia
complessiva d'intervento e pari dignità dei compiti operativi delle
diverse sedi e settori, nonchè dei soggetti che vi operano;
a verificare, sulla base delle indicazioni regionali,
l'applicazione degli standard di funzionamento del settore e in
particolare dei Sert, attraverso la definizione delle procedure,
l'individuazione e il controllo degli indicatori di qualità delle
strutture operative e la verifica del raggiungimento degli obiettivi;
a stabilire, sulla base delle indicazioni regionali, un "protocollo
di collaborazione" anche con altre amministrazioni (prefetture,
istituzioni scolastiche, sistema carcerario, comuni, ecc.) definendo
con chiarezza gli obiettivi prioritari e le competenze dei singoli
componenti della "rete", evitando la dispersione o la sovrapposizione
delle risorse.
All'interno delle competenze assegnate al dipartimento un ruolo
assolutamente prioritario riveste la programmazione del settore e la
progettazione degli interventi. L'esigenza attuale di razionalizzare
gli interventi e le risorse, garantendo efficienza ed efficacia con
costi e modalità compatibili con l'assetto complessivo del Servizio
sanitario nazionale, rende indispensabile l'attività di
programmazione, finora quasi del tutto elusa.
Si tratta di mettere in atto un cambiamento culturale profondo, di
iniziare a considerare l'attività di programmazione come una
iniziale e fondamentale fase di un processo, necessaria per operare
scelte rispondenti alle reali esigenze del territorio.
Attraverso una puntuale attività di programmazione, esercitata da
tutte le istanze nel proprio ambito, sono individuate le
problematiche prioritarie sulle quali formulare proposte di carattere
tecnico e metodologico, con l'esplicitazione degli obiettivi che si
intendono perseguire e delle modalità per raggiungerli.
Ne deriva quindi la necessità di prevedere, nell'ambito della
programmazione, anche la verifica del conseguimento degli obiettivi,
la valutazione degli interventi e dei risultati raggiunti.
L'attività di programmazione costituisce la base per la
formulazione del budget aziendale, che non è un insieme di cifre, ma
un piano complessivo di attività correlate alle risorse finanziarie
disponibili, in rapporto agli obiettivi prioritari che l'azienda si
è data al fine di rispondere alle reali esigenze del territorio.
Fra i modelli organizzativi prospettabili, tenuto conto
dell'autonomia di indirizzo regionale possono essere distinte due
tipologie essenziali:
a) un dipartimento non dotato di una specifica configurazione
gerarchicoamministrativa, al quale afferiscono, mantenendo le
specifiche attribuzioni e competenze (in quanto dotate di proprio
budget), le varie realtà coinvolte nell'area assistenziale della
tossicodipendenza, sotto la guida di una figura di coordinamento
(c.d. Dipartimento tecnicofunzionale);
b) un dipartimento che, al contrario, presenta una piena autonomia
gestionale (nei limiti previsti dalla generale organizzazione
dell'azienda) e nel quale le unità organizzative aziendali coinvolte
operano in condizioni di dipendenza gerarchica da una specifica
figura apicale, che controlla anche le risorse e definisce le
convenzioni con le strutture accreditate (c.d. Dipartimento
strutturato).
La direzione o il coordinamento del dipartimento sarà affidata ad
un "esperto" del settore, di livello dirigenziale ed individuato,
normalmente, tra i responsabili delle unità operative afferenti al
dipartimento stesso. Ruolo, compiti, funzioni e durata dell'incarico
del responsabile/coordinatore sono determinati dalla direzione
dell'azienda secondo le indicazioni regionali.
Al fine di garantire una reale funzionalità e coordinamento per
ambedue i tipi di dipartimento, è raccomandato che siano istituiti,
nel loro interno e secondo le indicazioni regionali, un "Comitato
ristretto di dipartimento" ed un "Comitato allargato".
Nel caso del dipartimento tecnicofunzionale, al comitato ristretto
potranno partecipare tutte le strutture che in via prevalente si
occupano di tossicodipendenze, sia pubbliche sociosanitarie (Sert e
comunità pubbliche) che private (comunità, centri di accoglienza,
ecc.) accreditate sulla base di criteri di qualità definiti dalle
singole regioni.
Nel caso del dipartimento strutturato, il comitato ristretto
provvederà, invece, la presenza delle sole strutture aziendali.
Il comitato ristretto sarà il vero organo di programmazione
interna del dipartimento - e di gestione nel caso del dipartimento
strutturato - al quale compete la predisposizione di un progetto
generale di intervento.
Questo organo garantirà pluralità, trasparenza e pari dignità
tra le varie unità operative, consentendo, inoltre, di incentivare
l'applicazione del moderno modello aziendale a "responsabilità
diffusa e coordinata", evitando concentrazioni di potere
deresponsabilizzanti e demotivanti le singole unità operative.
Tutte le strutture sociosanitarie e socioassistenziali autorizzate,
che a vario titolo, ma non come attività principale, operano nel
campo delle tossicodipendenze, saranno coinvolte nelle attività del
dipartimento all'interno del comitato allargato nel quale, nel caso
del dipartimento strutturato, saranno inserite anche le comunità
terapeutiche accreditate.
L'adozione dell'uno o dell'altro modello, presenta,
inevitabilmente, vantaggi e svantaggi; per tale motivo è fortemente
raccomandato che le regioni, oltre a valutare accuratamente in sede
di programmazione, secondo le esigenze specifiche del proprio
territorio e sulla base delle caratteristiche della domanda
assistenziale e delle tipologie dell'offerta (pubblica, privata, e
mista) quale sia la scelta più opportuna, stabiliscano
contestualmente anche gli opportuni strumenti di verifica delle
decisioni adottate. In ogni caso è opportuno che sia predisposto dal
dipartimento un piano per i centri di costo da cui siano
evidenziabili le risorse destinate alle singole unità ed i risultati
gestionali conseguiti.
La specificità e complessità del settore raccomanda che il
dipartimento, qualunque sia il modello scelto dalla regione, abbia
una precisa identità ed autonomia.
Unità operative Sert.
All'interno del modello dipartimentale, comunque definito, è
fortemente raccomandato che continui ad avere un ruolo determinante
l'unità operativa istituzionalmente assegnata alle problematiche
più specifiche dell'abuso di sostanze (Sert) anche se, a differenza
del passato, la sua funzione andrà ad integrarsi con quella delle
altre componenti del dipartimento, nell'ambito del piano complessivo
d'intervento.
Il trasferimento della dimensione progettuale e di coordinamento a
livello del dipartimento potrebbe far pensare ad una funzione di
minor rilievo del Sert, così come di altre strutture operative a
prevalente attività clinica, nell'ambito dell'azienda. Tuttavia,
occorre ricordare che in passato, in molte realtà, la centralità
del ruolo del Sert è stata più formale che sostanziale; al
contrario la riaffermazione dell'importanza delle attività legate
alla prevenzione e alla cura dell'abuso di sostanze, concretizzata
dall'istituzione di specifici dipartimenti aziendali, consentirà di
dare globalmente più rilevanza e visibilità al settore,
valorizzando, di conseguenza, il ruolo del Sert.
Una delle caratteristiche precipue del Sert, che lo distingue da
altri servizi, è la contemporanea presenza, nell'ambito del
"pacchetto di prestazioni" offerte, di interventi "di base" e
"specialistici"; già il decreto ministeriale n. 444 del 1990
identificava in questa "completezza" dell'offerta
terapeuticoassistenziale un possibile incentivo per l'utenza, una
previsione che sembra perfettamente confermata dalle periodiche
rilevazioni del Ministero della sanità.
Ovviamente, tenuto conto che anche per le strutture pubbliche avrà
luogo una procedura di accreditamento, il Sert dovrà garantire
livelli minimi di prestazioni, in particolare per quanto riguarda la
prima accoglienza, la diagnosi, la cura e riabilitazione, mentre
sarà compito del dipartimento proporre un'articolazione ottimale
all'interno dell'azienda di unità operative che garantiscano
all'utenza le prestazioni più complesse. In ogni caso è fortemente
raccomandato che i Sert assicurino la maggior flessibilità e
complessità di prestazioni possibile per qualificare ulteriormente
il sistema assistenziale.
Fatta salva l'emanazione di norme specifiche in materia di
accreditamento, tra le prestazioni che il servizio dovrebbe
garantire, per poter operare, devono essere comprese le seguenti:
pronta accoglienza e diagnosi;
terapie farmacologiche specifiche, sostitutive e non, compreso il
monitoraggio clinico e laboratoristico;
attività di screening, prevenzione e partecipazione alla cura
delle patologie correlate all'uso di sostanze;
psicodiagnosi e attività di sostegno e di "counseling";
attività di riabilitazione;
"Focal point" della ricerca epidemiologica e sociale;
partecipazione alle attività del dipartimento (prevenzione
primaria - trattamenti psicoterapici - collabor azione con agenzie di
reinserimento sociale e lavorativo).
Dovrebbe, inoltre, garantire requisiti strutturali dignitosi
nonchè un accettabile rapporto tra programma ed obiettivi perseguiti
e risorse di personale disponibili.
I servizi operanti in area metropolitana dovrebbero, inoltre,
garantire, sulla base delle indicazioni e dotazioni previste dalle
rispettive regioni, una capacità di intervento su specifiche
popolazioni a rischio (ad es. immigrati, extracomunitari, ecc.),
nonchè un adeguato supporto ed azione integrata con la istituzione
carceraria.
Fatte salve eventuali norme relative alle dotazioni di organico, è
fortemente raccomandato che le regioni provvedano, secondo le proprie
esigenze e specificità ad individuare gli indicatori e i parametri
di funzionalità per la definizione delle necessità di personale
all'interno dei servizi.
I rapporti con il privato.
Anche nel delicato settore dei rapporti con il privato,
l'evoluzione normativa del Servizio sanitario nazionale richiede un
superamento della situazione attuale, sia per quanto riguarda le
modalità della collaborazione con le strutture (che avrà luogo
tramite la procedura dell'accreditamento) che per quanto concerne le
dinamiche dei percorsi terapeutici e il ruolo stesso degli ex enti
ausiliari.
Occorre premettere che la piena applicazione del "disegno
strategico" di riforma del decreto legislativo n. 502/1992 sul
rapporto pubblicoprivato (peraltro ancora in fase precoce di
realizzazione anche per le altre realtà del Servizio sanitario
nazionale), orientato alla concorrenzialità tra i produttoti di
servizi, appare particolarmente difficoltosa nel campo delle
tosscodipendenze; ciò non solo per la complessità e specificità,
più volte rimarcata, di questo settore, ma, in maggior misura, per
alcune peculiari caratteristiche dello sviluppo storico dell'offerta
di assistenza nel nostro Paese:
a) la forte connotazione dell'offerta del settore privato,
realizzata, nella quasi totalità dei casi, da enti "non profità
e improntata, almeno in larga parte (sia in relazione alle modalità
di finanziamento delle convenzioni che alla filosofia di intervento),
al modello comunitario classico, con percorsi terapeutici
"drugfree"; questo tipo di offerta ha condizionato, ovviamente, la
tipologia dei pazienti candidati ad un trattamento presso le
strutture private e, conseguentemente, l'adozione di metodologie di
diagnosi e "selezione" specificamente orientate;
b) il ruolo conseguentemente molto ampio svolto dal servizio
pubblico, al quale da un lato il "mercato" ha fatto carico delle
responsabilità assistenziali relativamente all'80-90% dei pazienti
(inclusi i più gravi e difficili), dall'altro la legge ha assegnato
il compito di "filtro regolatore" dell'ingresso nel sistema privato,
tanto dal punto di vista della singola persona (valutazione
diagnostica) che più in generale, di verifica e controllo delle
strutture e dei trattamenti; è superfluo sottolineare la difficoltà
di esercitare correttamente questo doppio ruolo;
c) la visione spesso differente del problema della
tossicodipendenza e delle risposte da dare alle persone coinvolte,
una situazione conseguente, in parte, alla strutturazione
organizzativa ricordata, ma legata, soprattutto, ai differenti
percorsi storicoculturali e, in particolare, formativi ed
esperienziali, degli operatori dei due settori, con le relative
implicazioni negative.
Occorre riconoscere che questa situazione è attualmente in
notevole evoluzione, per il percorso spontaneo di
"professionalizzazione" compiuto, con grandi sforzi personali, dagli
operatori di molte realtà, e, in alcune situazioni locali,
dall'attuazione di politiche regionali e/o aziendali mirate a
favorire la formazione comune e la integrazione nell'attività di
assistenza.
È, pertanto, fortemente raccomandato che la revisione della
organizzazione miri a favorire e accelerare questa evoluzione
positiva, definendo con chiarezza un obiettivo finale di parità
piena fra i due settori, ma nel contempo stabilendo anche un percorso
con numerose tappe intermedie, evitando "fughe in avanti" che, nella
attuale instabilità, verosimilmente causerebbero solo
incomprensioni, ritardando ulteriormente il conseguimento di un
risultato auspicato da tutti.
Possibili misure nella corretta direzione potrebbero essere le
seguenti:
1) l'ampliamento delle tipologie di "pacchetti di prestazioni"
private acquistabili, non ristretto perciò, come attualmente
avviene, alle sole strutture comunitarie residenziali e
semiresidenziali; ciò porterebbe da un lato al riconoscimento delle
numerose iniziative avviate dal privato sociale in questi anni
(centri crisi, unità di strada, programmi brevi, ecc.), dall'altro
ad orientare le "nuove offerte" verso settori probabilmente più
carenti piuttosto che verso le tipologie classiche per le quali
sussiste, al momento, un apparente "surplus" di offerta;
2) la elaborazione di percorsi formativi comuni ai due settori, con
particolare riguardo al problema della valutazione diagnostica e
della definizione dei percorsi terapeutici, stabiliti sulla base
degli oggettivi bisogni della persona, piuttosto che orientati ad una
singola modalità di trattamento e, comunque, indipendenti dalla
istituzione di appartenenza dell'operatore che accoglie il paziente;
3) l'incentivazione (tramite, ad esempio, la semplificazione delle
procedure burocratiche) di esperienze di integrazione territoriale
basate sulla accettazione di un sistema di regole condiviso dal
pubblico e dal privato e sulla adozione di strumenti e metodologie
comuni per la definizione dei percorsi terapeutici.
È opportuno che un'ulteriore riflessione successiva affronti il
problema della separazione del ruolo "di controllo" del pubblico da
quello di "produttore di servizi", un aspetto particolarmente
delicato, anche perchè non è pensabile l'esercizio di una funzione
di verifica senza l'apporto di precise competenze tecniche, al
momento riscontrabili quasi esclusivamente all'interno del Sert.
È fortemente raccomandato che le regioni, in sede di recepimento
di questo documento, indichino chiaramente il percorso e la modalità
propria, scelti per una diversa e più avanzata definizione del
rapporto pubblicoprivato.
La programmazione degli interventi e il coordinamento
extraaziendale.
La definizione di obiettivi da conseguire e la adozione di un
modello organizzativo non possono avere luogo al di fuori di una
visione complessiva e dinamica della realtà dell'assistenza
sanitaria e di quella sociale che ad essa va più o meno ampiamente a
sovrapporsi.
È opportuno che una iniziativa nazionale di revisione degli
assetti prefiguri lo scenario nel quale i dipartimenti si troveranno
ad operare.
Pur sicuramente differenziato da una realtà all'altra; in base
alle scelte politiche che verranno operate, il futuro del settore
dovrà fare i conti con i seguenti processi:
a) la sempre maggiore riduzione del ruolo di controllo
amministrativo dello Stato, accompagnato, auspicabilmente, da un
maggior ruolo di indirizzo tecnico e di mediazione con le istanze
provenienti dall'Unione europea;
b) la diminuzione delle funzioni di carattere gestionale dell'ente
regione (lasciato alle aziende), a favore di un ruolo di
indirizzovalutazione, con compiti di programmazione a "maglie" più o
meno larghe;
c) la riproposizione di un ruolo di rilievo dei comuni e degli enti
locali, sia per quanto riguarda le problematiche dell'assistenza
sociale che la possibilità (pur con modalità tutte da definire) di
influenzare le strategie delle aziende sanitarie;
d) un possibile nuovo ruolo fra le realtà coinvolte, specie per
quanto riguarda la prevenzione, di altre amministrazioni ed enti
pubblici (prefetture, provveditorati agli studi, ecc.), che
potrebbero acquisire una maggiore autonomia e conseguentemente
svolgere una funzione differente.
È evidente che queste dinamiche complesse, se possono contribuire,
adeguatamente coordinate e indirizzate, allo sviluppo di nuove idee e
di risorse aggiuntive, ove fossero lasciate a se stesse e ad
iniziative individuali, non potrebbero che portare ad ulteriore
confusione, sovrapposizioni e scambio di ruoli in definitiva a
sprechi delle già scarse risorse.
Il ruolo fondamentale dello Stato e ancor più delle regioni, da
attuare tramite la realizzazione di specifici piani
(progettiobiettivo) del settore delle tossicodipendenze e la
costituzione - ai vari livelli - di commissioni tecniche ad ampia
rappresentatività delle realtà coinvolte (pubbliche e private),
costituisce indubbiamente un momento indispensabile per riuscita
della strategia complessiva.
È, però, a livello locale, ove hanno luogo, in concreto, la
gestione dei fondi e l'organizzazione dei servizi, che la questione
del coordinamento si presenta più problematica e dovrà essere
avviato un percorso programmatico preciso e condiviso.
In questo senso, riveste ancor più importanza il ruolo che il
Dipartimento può assumere, per la sua collocazione nell'ambito delle
strutture dell'azienda con funzione strategicoprogrammatoria, quale
interfaccia dell'azienda medesima con la costellazione degli
attorichiave coinvolti.
È fortemente raccomandato che i rapporti di cooperazione siano il
più possibile regolamentati anche tramite la creazione di un
apposito tavolo di confronto, o comitato locale, che predisponga un
piano o progetto di intervento per l'area delle tossicodipendenze e
definisca chiaramente, alla luce delle impostazioni nazionali e
regionali, gli obiettivi locali dell'intervento, le strategie da
impiegare, i ruoli di ciascun ente coinvolto e le metodologie per la
valutazione dei risultati e la programmazione delle iniziative.
Indicazioni finali.
Per verificare l'applicazione delle indicazioni del presente
documento e per valutarne l'impatto è costituito presso il Ministero
della sanità un gruppo di "controllo" composto da tre componenti
ministeriali e tre esponenti regionali che dopo un anno
dall'approvazione del presente accordo relazionerà al Ministro della
sanità e alla Conferenza dei presidenti delle regioni e province
autonome.
A cadenza annuale verrà prodotta una relazione di sintesi dello
stato di applicazione e della situazione dei Servizi per le
tossicodipendenze. I componenti il gruppo di controllo saranno
indicati rispettivamente dal Ministro della sanità e dalla
Conferenza dei presidenti delle regioni e province autonome.
Il problema dell'alcooldipendenza.
La necessità di una riorganzzazione dei servizi sanitari operanti
nel campo della dipendenza da alcool e della patologia
alcoolcorrelata si pone oggi soprattutto in relazione allo seguenti
esigenze:
1) incrementare l'attività e la diffusione di questi servizi, che
dovranno essere posti in grado di rispondere a una domanda di
assistenza e di prevenzione sempre attuali e di crescente ampiezza e
complessità, nei confronti della quale finora, peraltro, non sono
stati assicurati, nel territorio nazionale, livelli di assistenza
uniformi in relazione a uno standard minimo;
2) razionalizzare gli interventi in modo da garantire agli stessi
efficacia ed efficienza con costi e secondo modalità compatibili con
l'assetto complessivo generale del servizio sanitario nazionale così
come delineato dalla più recente normativa di riforma (decreto
legislativo n. 502/1992 e seguenti);
3) migliorare qualitativamente i servizi adattandone i moduli
organizzativi anche ai vincoli posti dalla correttezza tecnico-
scientifica degli interventi, che dovrà essere oggetto di adeguata
valutazione.
Sono state pertanto individuate le seguenti linee programmatiche da
attuare, ai sensi del decreto legislativo n. 502/1992, attraverso gli
strumenti normativi e di programmazione di competenza sia del
Ministero della sanità, per quanto attiene alla determinazione degli
obiettivi fondamentali e alle linee generali di indirizzo, sia delle
regioni, in particolare per quanto attiene alla determinazione dei
principi sulla organizzazione dei servizi e sulla attività destinata
alla tutela della salute (decreto legislativo n. 502/1992, art. 2,
comma 2).
Facendo riferimento a quanto delineato ai punti 1), 2) e 3), si
propone pertanto quanto segue.
È fortemente raccomandato che le regioni definiscano specifiche
risposte organizzative per i problemi legati all'alcoolismo, secondo
modelli quantitativamente e qualitativamente dimensionati alla
domanda dei territori di appartenenza, assicurando ai livelli di ogni
azienda unità sanitaria locale un efficiente coordinamento delle
risorse a ciò deputate; a tal fine, come linea di indirizzo
generale, si raccomanda l'inserimento delle attività di assistenza
alle persone con problemi di alcoolismo nell'ambito del dipartimento
delle dipendenze, descritto nei paragrafi precedenti.
Tale scelta non intende esaurire tutta la complessità della
fenomenologia derivante dal consumo inadeguato di alcool nella
esclusiva attenzione ai fenomeni di dipendenza conclamata o alla sua
prevenzione. Si è consapevoli, ad esempio, della importanza del
fenomeno dell'abuso estemporaneo finalizzato allo sballo, o del
carattere culturale di certe tipologie di consumo in eccesso, che
richiedono certamente interventi preventivi che, per la parte di
competenza possono essere assunti anche dal sistema sanitario.
Compito istituzionale più specifico del Servizio sanitario
nazionale è però garantire al minor costo la più efficace risposta
ai problemi sanitari; essendo la dipendenza l'esito sanitario più
complesso dell'uso della bevanda alcoolica, per la molteplicità dei
suoi inevitabili correlati medici, psicologici e sociali, appare
corretto collocare gli interventi nell'ambito di una struttura
finalizzatta alla prevenzione, trattamento e riabilitazione delle
dipendenze, ferma restando la necessità di incrementare le attività
di prevenzione sul territorio, che per le dipendenze da sostanze
legali si pongono come particolarmente pertinenti.
La scelta del dipartimento appare in grado di soddisfare le
esigenze di efficaci risultati ai minori costi di cui ai punti 1), 2)
e 3), ed appare inoltre come il modello organizzativo attualmente
più disponibile e più in linea con le scelte strategiche di
politica sanitaria a livello nazionale, per affrontare con la dovuta
preparazione e le adeguate risorse i problemi complessi.
Tale scelta potrà garantire un'area specifica di intervento per
l'alcooldipendenza nell'ambito di una struttura ad ampio spettro, il
dipartimento, destinata al trattamento dei problemi relativi a tutte
le dipendenze, in grado di assicurare disponibilità di risorse
logistiche, strumentali e umane adeguate alla complessità dei
problemi, nonchè risposte interdisciplinari integrate, a livello
medico, psicologico e sociale.
Una struttura dipartimentale deputata a svolgere le funzioni di
programmazione, indirizzo, coordinamento e controllo in relazione a
prevenzione trattamento e riabilitazione dei soggetti dipendenti da
sostanze, e alle altre attività a ciò connesse, di grado di
salvaguardare la specificità di ciascuna tipologia di dipendenza ma
contestualmente di ottimizzare l'attività delle diverse
professionalità richieste per questi compiti, appare un modello
adeguato e conveniente dal punto di vista gestionale per realizzare
le finalità sopra esposte.
Nell'ambito della concreta operatività dei servizi sarà però
opportuno salvaguardare con molta forza la specificità (anche
logistica) di alcuni spazi destinati alla dipendenza da alcool,
soprattutto per quanto attiene al trattamento e alla riabilitazione.
È fortemente raccomandato che ciascuna regione, nell'ambito della
autonomia organizzativa e normativa prevista dall'attuale assetto
legislativo, individui, per quanto riguarda l'alcooldipendenza,
l'articolazione degli specifici servizi deputati alle attività
operative.
Resta comunque opportuno che ciascun dipartimento si doti almeno di
una equipe alcoologica di carattere multidisciplinare collocata
nell'ambito del servizio (o dei servizi) ritenuto più idoneo.
Tale equipe potrà costituire il punto focale per gli interventi di
secondo livello, ossia di diagnosi, di trattamento e di
riabilitazione, nonchè per il concreto raccordo con altri luoghi
della rete funzionale definiti dalla programmazione dipartimentale,
ivi comprese le strutture ospedaliere, le altre agenzie del
volontariato, dell'associazionismo, del privato sociale e del privato
disponibili sul territorio e utilizzabili ai fini suddetti.
È fortemente raccomandato che venga posta particolare attenzione,
nell'ambito della rete funzionale di servizi che fanno capo al
dipartimento, al coordinamento con i reparti ospedalieri che
ricoverano i soggetti con patologie alcoolcorrelate, in quanto per
questa tipologia di pazienti il ricovero ospedaliero è spesso la
prima occasione di contatto con una struttura curante, che pertanto
deve esserne adeguatamente valorizzata ai fini della prevenzione
primaria, secondaria e terziaria, con adeguati programmi che
utilizzino tutte le risorse dipartimentali a disposizione.
Nell'ambito di tali risorse è, pertanto opportuno comprendere un
modulo operativo ospedaliero cui faccia capo un numero predeterminato
di posti letto individuato dalla regione tenendo conto della
prevalenza delle patologie alcoolcorrelate, ma comunque di dimensioni
limitate (si propongono orientativamente tre posti letto per un
bacino di 300.000 persone), inserito nell'ambito di uno o più
reparti interessati (medicina generale, neurologia, psichiatria,
gastroenterologia, ecc.), che preveda l'utilizzo del personale
infermieristico del reparto, ma aperto alle attività del personale
delle strutture territoriali del dipartimento. Tale modulo avrà una
relativa autonomia funzionale nell'ambito ospedaliero, ma sarà
inserito, con specifiche funzioni, nell'ambito dei piani di lavoro
del dipartimento, di cui attuerà, tramite personale proprio, i
programmi relativi al sostegno e alla riabilitazione in fase di
ricovero.
Il modulo dovrebbe occuparsi di problemi di dipendenza a
prescindere dalla specifica sostanza di abuso, anche in funzione
della crescente prevalenza di soggetti politossicodipendenti.
Su tale modulo non si ritengono opportune indicazioni più
dettagliate in merito agli aspetti gestionali e di responsabilità,
che potranno più propriamente essere affrontati e risolti dalle
singole regioni nel rispetto delle relative specificità.
Il modello organizzativo del dipartimento potrà consentire
l'attuazione di protocolli di trattamento aderenti ai modelli
scientifici e professionali più accreditati e adeguati ai singoli
casi, codificati in appositi programmi, nonchè il controllo degli
stessi e dei relativi esiti.
In tale modello la valutazione diagnostica, l'esplicitazione di una
prognosi e il controllo dei risultati, da esprimersi in termini che
tengano conto della complessità medicopsicosociale della
alcooldipendenza, verranno pertanto ad assumere una importanza
centrale e il criterio di scelta di programmi e strumenti non potrà
prescindere dal loro accreditamento sul piano scientifico (al livello
di tutte le discipline interessate) e dalla valutazione clinica.
I programmi di trattamento del dipartimento e i relativi protocolli
saranno il nucleo attorno al quale si struttureranno gli interventi
dei soggetti erogatori, pubblici, privati e del volontariato a
livello sanitario.
Il dipartimento attingerà ampliamente a tutte le risorse che il
territorio offre, non solo a quelle pubbliche, dunque, ma anche a
quelle del volontariato, del privato sociale e del privato, sia
professionali che non professionali, salvaguardando la
differenziazione delle specificità e le garanzie richieste dalla
normativa in atto per ciascuna tipologia di intervento, creando
adeguate modalità di connessione tramite gli opportuni accordi e
convenzioni, nel rispetto del principio, sancito dal decreto
legislativo n. 502/1992, che la natura pubblica del servizio
sociosanitario prescinde dalla natura giuridica (pubblica o privata)
del soggetto erogatore.
È evidente come alcuni livelli delle problematiche alcologiche,
come quelli che attengono alla prevenzione e in particolare alla
trasmissione culturale dei modelli di consumo e agli stili di vita,
oppure al reinserimento sociale richiedano interventi di valenza più
prettamente sociale, e richiamino pertanto alle competenze e agli
interessi di altre autorità non sanitarie. A tali livelli non si
può non confermare l'esigenza di sinergie sul piano operativo fra le
istituzioni e le agenzie sanitarie e quelle che genericamente
possiamo definire "sociali"; il dipartimento tanto più si
qualificherà, quanto più avrà la capacità di collaborare con le
altre amministrazioni, diverse da quella sanitaria (prefetture,
scuole, carcere, ma anche enti locali e comunita') a vario titolo
chiamate ad intervenire nel campo della lotta alla alcooldipendenza.
Sarà però opportuno definire con precisione una chiara
distribuzione delle competenze istituzionali per allocare le
necessarie risorse umane, strumentali e finanziarie nelle sedi più
adeguate e rispondere così, in modo altrettanto adeguato alle
esigenze poste dai diversi livelli dei problemi.
Problematiche emergenti: Le nuove droghe.
Il numero di droghe presenti sul mercato illecito è in continuo
aumento e anche se alcune di queste sostanze scompariranno presto,
altre resteranno stabilmente prescritti per anni. Inoltre, nuove
modalità di consumo appaiono repentinamente per non essere
sostituite da altre. Alcune sostanze sono realmente "nuove", ma,
altrettanto frequentemente, ciò cui si assiste è la presenza di
aspetti "nuovi" che riguardano le persone che assumono sostanze già
conosciute da tempo, le motivazioni dell'assunzione, il sistema di
produzione e la rete di distribuzione. Un sistema di servizi che
intende seguire questi cambiamenti rischia di trovarsi sempre in
grave ritardo e non in grado di cogliere in tempo reale le
modificazioni che i consumatori, i produttori e le regole dei mercati
impongono. D'altra parte, non giova alla comprensione del fenomeno
l'utilizzo esclusivo degli schemi di riferimento che i servizi,
pubblici e del privato sociale, hanno costruito in questi anni;
basandosi sulle caratteristiche e le necessità degli utenti
eroinomani.
La risposta ai nuovi bisogni e tendenze, se vuole essere fondata,
per quanto possibile, su presupposti razionali e non semplicemente su
una sorta di "esigenza eticoprofessionale" di dare immediatamente
risposte al problema, magari con azioni generiche e scoordinate,
dovrà basarsi, innanzitutto, su un preliminare approfondimento
conoscitivo della diffusione e delle caratteristiche del consumo di
droghe sintetiche a livello locale. Si tratta di un'informazione che,
oltre a costituire il fondamento dei programmi di prevenzione,
risulta indispensabile anche alla costruzione di una mappatura
complessiva del problema (a livello regionale e nazionale),
nell'ottica di allestimento di un sistema di monitoraggio più ampio
("sistema rapido di allerta") che l'Unione europea ha chiesto ai
governi dei vari Paesi (e di conseguenza agli operatori del settore)
di voler con ogni mezzo contribuire a realizzare.
Oltre a questo, è opportuno che le iniziative da realizzare
tengano conto di una serie di riflessione sulla strategia
complessiva:
non vi è società che non abbia assistito alla diffusione di
sostanze psicoattive al proprio interno. Gli adolescenti non sono
educati a crescere in un mondo senza droghe, ma in un ambiente
caratterizzato dall'assunzione, anche legale, di sostanze (farmaci,
tabacco, alcool), che produce la convinzione di una "non
pericolosita'" delle sostanze stesse; inoltre, le sostanze illegali
stimolano curiosità e la ricerca di sostanze diverse;
i danni delle droghe in genere compaiono dopo un uso prolungato,
mentre gli effetti piacevoli e ricercati si manifestano
immediatamente;
per molti giovani l'assunzione di sostanze assume le
caratteristiche di un rito di passaggio, di una fase di
sperimentazione, in un'età caratterizzata da un atteggiamento
esplorativo, di cui l'assunzione di rischi può essere una
manifestazione esteriore;
un uso sperimentale - a volte puramente "ludicoricreativo" -
un'estrema variabilità di pattern d'uso e di durata dell'assunzione
sono caratteristiche frequentemente riscontrabili in molte nuove
forme di consumo;
tali problematiche, in quanto connesse con l'uso di sostanze
psicoattive, coinvolgono sicuramente i Sert, ma sarebbe estremamente
riduttivo e fuorviante considerare tali servizi come punti di
riferimento esclusivi per problematiche che sono invece connesse, in
gran parte, con quelle più generali dell'adolescenza. Sarebbe,
invece, opportuno che personale dei Sert, operatori di altri servizi,
enti ed associazioni attive sulle problematiche degli adolescenti,
iniziassero a realizzare collaborazioni progettuali finalizzate a
costruire, nel medio termine, una rete di prevenzione/assistenza;
nel caso si individuino soggetti a rischio o che usano sostanze
senza avere le caratteristiche di consumatori abituali, è opportuno
non classificarli come tossicodipendenti o comunque come soggetti con
problemi, ma creare da parte dell'equipe le condizioni per ridurre i
rischi legati all'assunzione di sostanze e promuovere comportamenti
responsabili.
Anche il "luogo fisico" dell'incontro tra gli operatori e i giovani
dovrebbe essere, se appena possibile, diverso dal tradizionale Sert
dove affluiscono gli eroinomani e, comunque, i pazienti più "gravi".
Il personale dell'equipe potrebbe incontrare tali persone in centri
di ascolto per adolescenti o consultori giovani, opportunamente
incentivati e sostenuti, oppure potrebbe essere punto di riferimento
per il gruppo studenti e/o docenti dei centri d'informazione e
consulenza delle scuole secondarie, allo scopo di dare loro identità
e supportarli rispetto alle seguenti funzioni:
saper cogliere e leggere situazioni di disagio più o meno
strutturato o di precoce uso/abuso di sostanze psicoattive;
saper informare sulle vecchie e nuove droghe in termini
scientifici;
saper inviare ai servizi più specializzati le situazioni
maggiormente problematiche;
saper raccogliere informazioni sui comportamenti e le abitudini dei
giovani, anche in riferimento all'uso di sostanze psicoattive, legali
ed illegali.
I tre macrosettori su cui articolare gli interventi sono:
1) l'informazione, articolata su due livelli: uno rivolto a tutti
gli adolescenti e uno per le persone che già utilizzano sostanze.
L'informazione, strettamente connessa con il punto 2), dovrà essere
sensibile ai cambiamenti rapidissimi di questo settore, con
particolare attenzione all'uso di più sostanze, alla comparsa di
nuovi prodotti, alle combinazioni possibili di sostanze diverse e ai
cambiamenti nelle modalità d'assunzione;
2) la prevenzione: le campagne preventivo/informative dovrebbero
essere articolate prevalentemente a livello locale, prevedendo il
coinvolgimento delle famiglie ed una articolazione degli obiettivi.
Gli operatori di prevenzione dovrebbero lavorare, in particolare,
sulle motivazioni che spingono la popolazione " target" ad usare
sostanze.
Dovrebbe essere posta particolare attenzione ai seguenti punti:
fornire informazioni accurate ed imparziali;
porre attenzione alle variabili personali che possono esporre
alcuni individui o gruppi ad una aumentata vulnerabilità nei
confronti dell'influenza dei "pari";
insegnare a fronteggiare situazioni difficili e ad assumere
decisioni soprattutto in contesti in cui vengono esercitate forti
pressioni negative;
promuovere un miglioramento dei livelli di comunicazione tra gli
adolescenti e i loro genitori, insegnanti, altri educatori ed adulti
in genere;
proporre alternative concrete; piacevoli ed accettabili per i
giovani, rispetto all'uso di sostanze e a modalità di divertimento
strettamente connesse con comportamenti a rischio;
prevedere nuovi programmi di prevenzione che sappiano incontrare le
esigenze di quanti abbandonano precocemente la scuola.
3) La prevenzione secondaria: comprende gli interventi che mirano a
ridurre i rischi e i danni una volta che gli interventi di
prevenzione primaria non abbiano avuto esito favorevole. In tale
intervento non c'è alcuna condivisione della "cultura del consumo"
ma la consapevolezza che in una fase della vita, come quella
adolescenziale, lo "sperimentare" può far parte del processo di
confronto con il gruppo dei pari e l'uso di sostanze, vissuto in
genere come facile soluzione, crea meccanismi di incomunicabilità
con il mondo degli adulti.
Le strategie ipotizzabili possono comprendere: la promozione di
campagne informativo/preventive volte ad evitare l'emarginazione di
chi usa sostanze, a stimolare la conoscenza degli effetti e dei
rischi, delle conseguenze a breve e a lungo termine, degli indirizzi
cui rivolgersi per chiedere aiuto; il contatto dei giovani
consumatori nei luoghi classici di consumo e di aggregazione
giovanile (discoteche, pub, etc.) con la proposta di materiale
informativo sulle sostanze psicoattive; la ricerca di possibilità
d'incontro tra giovani e le istituzioni in luoghi diversi dai Sert;
la realizzazione di protocolli d'intesa con gli operatori di
categoria legati all'ambiente del divertimento, al fine di ridurre i
rischi legati all'assunzione di tutti i tipi di sostanze e ai
comportamenti eccessivamente pericolosi dal punto di vista
psicofisico.