Serie Generale n. 285 del 5-12-1991
ESTRATTI, SUNTI E COMUNICATI
MINISTERO DELLA SANITA'
MINISTERO DELLA SANITA'
COMUNICATO
Atto di intesa tra Stato e regioni per la definizione di indirizzi ai fini di una organica distribuzione dei compiti tra le strutture ospedaliere e i servizi territoriali nelle attivita' di prevenzione e assistenza delle infezioni da HIV. (GU Serie Generale n.285 del 05-12-1991)

La conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano nella seduta del 7
novembre 1991, ha approvato, ai sensi dell'art. 12 della legge 23
agosto 1988, n. 400, l'atto di intesa di seguito specificato,
proposto dal Ministero della sanita':
LA CONFERENZA STATO-REGIONI
Vista la legge 5 giugno 1990, n. 135: "Programma di interventi
urgenti per la prevenzione e la lotta contro l'AIDS";
Considerato che con la richiamata legge, è stato, in particolare,
definito un programma di costruzioni e ristrutturazioni dei reparti
di ricovero più direttamente interessati all'assistenza alle persone
affette da AIDS e patologie correlate al fine di adeguare alle
esigenze assistenziali le condizioni di funzionalità dei predetti
reparti, dal punto di vista sia della strutturazione edilizia e delle
dotazioni strumentali che dei requisiti ambientali e di sicurezza;
Ritenuto che per l'efficacia degli interventi necessari per la
prevenzione, l'assistenza ed il trattamento dei soggetti con
infezione da HIV è opportuno prevedere, con crteri di uniformità a
livello nazionale, anche una organica distribuzione di compiti tra le
strutture ospedaliere e i diversi servizi territoriali nonchè la
definizione di adeguate modalità di coordinamento operativo, ivi
compesa la rilevazione dei dati a fini epidemiologici;
Considerato che la diffusione dell'infezione da HIV ha determinato
un rilevanete coinvolgimento nelle attività di ordine assistenziale,
psicologico, sociale ed educativo da parte di associazioni di
volontariato ed altri organismi che operano nel settore, il cui
apporto va considerato nell'ambito del coordinamento generale;
Viste le risoluzioni approvate dalla Camera dei deputati in data 2
marzo 1990 e dal Senato della Repubblica in data 16 maggio 1990, in
ordine alla necessità che la rete assistenziale per le attività di
prevenzione, diagnosi e cura nelle infezioni da HIV venga più
puntualmente definita individuando i criteri per una organica
distribuzione di compiti tra le strutture di ricovero ed i diversi
servizi territoriali, sanitari e sociali;
Ritenuta la necessità di stabilire criteri uniformi all'anzidetto
fine, per i conseguenti interventi di carattere programmatorio ed
organizzativo di competenza delle regioni e province autonome;
Visto il parere favorevole espresso dalla Commissione nazionale
per la lotta contro l'AIDS e dal Consiglio sanitario nazionale,
Approva
il seguente atto di intesa per l'uniforme disciplina della materia di
cui trattasi:
Art. 1.
Articolazione della rete assistenziale
1. Al fine di assicurare una maggiore efficacia ed organicità
agli interventi necessari per la prevenzione dell'infezione da HIV e
per l'assistenza e il trattamento dei soggetti ammalati, le attività
delle strutture ospedaliere e dei servizi territoriali che hanno
competenza nel settore, sono operativamente coordinate secondo i
criteri e le modalità risultanti dalle norme seguenti, in tre
livelli di intervento corrispondenti a funzioni distinte ma
interattive, gerarchicamente organizzate. L'articolazione definita
con il presente provvedimento riguarda le sole attività relative
alla prevenzione e all'assistenza nelle infezioni da HIV e non incide
sui criteri di organizzazione dei presidi e servizi attuati dalle
regioni e province autonome nell'ambito del Servizio sanitario
nazionale.

Art. 2.
Rete assistenziale di primo livello
1. La rete assistenziale di primo livello è costituita dal
complesso dei servizi territoriali che rappresentano, in collegamento
con i medici e i pediatri di base, il primo momento di contatto del
cittadino con il sistema sanitario pubblico, nonchè da alcuni
presidi ambulatoriali cui sono demandate attività specifiche di
prevenzione, informazione ed assistenza nell'area di cui trattasi.
2. Fanno parte dei servizi e presidi territoriali con compiti di
primo livello, in particolare:
a) le strutture appartenenti ai distretti sanitari di base;
b) i poliambulatori ospedalieri;
c) i consultori familiari;
d) i servizi di igiene pubblica e di medicina preventiva;
e) i servizi per le malattie a trasmissione sessuale;
f) i servizi per l'assistenza ai tossicodipendenti;
g) i poliambulatori extraospedalieri;
h) altri servizi che siano stati costituiti in rapporto a
specifiche esigenze sanitarie di gruppi di popolazione, individuati
dalle singole regioni.
3. Sono collegati con i presidi e servizi territoriali di primo
livello, per quanto di loro competenza, i medici e i pediatri di
base, le comunità terapeutiche residenziali e non residenziali
nonchè i centri trasfusionali, nell'esecuzione delle attività di
cui all'art. 3 della legge 4 maggio 1990, n. 107.
4. Sono collegati, altresì, con i presidi e servizi territoriali
di primo livello, per quanto di loro competenza, i servizi sanitari
penitenziari ai fini dello svolgimento delle attività previste nelle
apposite convenzioni da stipulare con le unità sanitarie locali,
sulla base di uno schema tipo concordato tra il Ministero della
sanità e il Ministero di grazia e giustizia, sentito il Consiglio
sanitario nazionale.
5. I servizi e presidi territoriali di primo livello forniscono
ogni utile collaborazione ai centri di informazione e consulenza
nelle scuole previsti dall'art. 87 della legge n. 162 del 1990, ai
fini della attuazione dei programmi di educazione alla salute, con
particolare riguardo alla diffusione, con le opportune modalità,
delle informazioni concernenti le infezioni da HIV.

Art. 3.
Compiti dei servizi e presidi territoriali di primo livello
1. I servizi e presidi territoriali di primo livello hanno i
seguenti compiti:
a) svolgere attività di educazione sanitaria nei confronti
degli assistiti, sia direttamente che mediante idoneo materiale
fornito dagli organismi competenti, promuovendo l'adesione volontaria
all'esecuzione del test per la ricerca degli anticorpi anti-HIV, in
particolare per i soggetti per comportamenti a rischio;
b) garantire, anche in collegamento con i servizi psicologici e
psichiatrici e con altri servizi, il "counselling" nella fase che
precede l'effettuazione del test, curando l'avvio dei pazienti alle
strutture di secondo livello;
c) acquisire informazioni, su richiesta, in merito alla
sorveglianza clinica praticata dai centri di secondo e terzo livello
su assistiti che siano sieropositivi asintomatici, anche allo scopo
di partecipare ad eventuali attività diagnostiche e terapeutiche
utili per il monitoraggio dei pazienti;
d) consigliare individualmente gli assistiti sulle modalità per
evitare il contagio e, per i soggetti sieropositivi, sul rispetto
delle norme per la prevenzione della trasmissione dell'infezione, in
modo particolare ai partner sessuali;
e) informare i soggetti con comportamenti a rischio e i
sieropositivi sulla assoluta necessità di non donare sangue;
f) dare informazioni alle donne in età fertile sui rischi
dell'infezione da HIV, indirizzandole ai centri di secondo e terzo
livello sulla base delle necessità.

Art. 4.
Compiti specifici di alcuni servizi e presidi territoriali di primo
livello
1. Oltre ai compiti comuni a tutte le strutture di primo livello
per i sottoindicati servizi e presidi sono da ritenere di competenza
specifica le seguenti attivita':
a) Per i consultori familiari:
la diffusione di informazioni sulle modalità di trasmissione
delle infezioni in genere e in particolare di quelle da HIV;
l'informazione alle donne sieropositive gestanti circa il rischio
di trasmissione dell'infezione al prodotto del concepimento;
l'effettuazione del "counselling" ed eventualmente del prelievo
di sangue per la ricerca degli anticorpi;
l'avvio delle donne sieropositive ai centri di secondo e terzo
livello e dei nati da madre sieropositiva ai centri designati per il
"follow-up" di neonati e minori sieropositivi;
l'informazione alle coppie in cui uno dei partner sia
sieropositivo sulle modalità per evitare la trasmissione
dell'infezione al partner ancora sieronegativo;
l'attivazione, in collaborazione con altri servizi sanitari e
sociali, delle misure per sostenere le gestanti sieropositive nelle
loro esigenze cliniche, psicologiche e sociali.
b) Per i servizi per l'assistenza ai tossicodipendenti:
l'adozione, nell'osservanza delle vigenti norme, delle opportune
iniziative ai fini della esecuzione del test per la ricerca degli
anticorpi anti-HIV nei confronti dei tossicodipendenti assistiti, in
particolare al momento dell'avvio del trattamento e, successivamente,
con frequenza periodica quando si tratti di soggetti sieronegativi;
l'avvio dei soggetti risultati sieropositivi alle strutture di
secondo e terzo livello;
il collegamento con le comunità terapeutiche per la gestione
clinica e assistenziale dei soggetti con infezione da HIV, sulla base
degli indirizzi predisposti dal Ministero della sanità, sentita la
Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS;
l'assistenza, se le caratteristiche organizzative e funzionali
del servizio lo consentono, in collegamento con i centri di secondo e
terzo livello competenti per territorio, ai soggetti in trattamento
che siano sieropositivi, al fine di rilevare l'eventuale comparsa di
sintomi e la collaborazione con i predetti centri nella gestione dei
casi;
lo svolgimento delle altre attività di prevenzione e assistenza
indicate dalle vigenti norme regolamentari.
c) Per i servizi per le malattie a trasmissione sessuale, per i
servizi di immunoematologia e trasfusioni (limitatamente ai donatori)
e per gli altri servizi istitutivi in rapporto a specifiche esigenze
sanitarie di gruppi di popolazione, in grandi aree urbane:
la diffusione di informazioni concernenti le modalità di
trasmissione dell'infezione da HIV;
l'effettuazione del "counselling" pre e post-test ed il prelievo
per la ricerca degli anticorpi a specifici gruppi di popolazione;
l'avvio dei soggetti sieropositivi ai centri di secondo e terzo
livello per il "follow-up".
d) Per i servizi sanitari penitenziari:
la promozione della adesione volontaria al test per la ricerca
degli anticorpi anti HIV, garantendo la confidenzialità del
risultato del test;
l'assistenza ai soggetti sieropositivi con la consulenza di
specialisti e in collegamento con i centri di secondo e terzo livello
competenti per territorio;
l'attuazione delle terapie antivirali ai soggetti suscettibili di
trattamento presso i servizi sanitari penitenziari, fornendo
constantemente informazioni sull'andamento di dette terapie ai centri
di secondo e terzo livello, sulla base di indicazioni della
Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS e curando l'invio
dei detenuti con infezioni opportunistiche in atto ai centri
medesimi.

Art. 5.
Attività diagnostica ambulatoriale
1. I poliambulatori identificati dalle unità sanitarie locali
nell'ambito della programmazione regionale, possono effettuare il
prelievo per la ricerca degli anticorpi anti HIV, previo
"counselling" pre-test, avviando i soggetti ai centri di secondo e
terzo livello per la risposta dell'eventuale "follow-up".
2. Le regioni possono individuare, anche nell'ambito dei
poliambulatori ospedalieri, idonee strutture per la effettuazione dei
prelievi, del test e la consegna dei referti.
3. I presidi e servizi di primo livello assicurano un flusso
informativo costante sulla loro attività, secondo le indicazioni
formulate dalle regioni, nell'ambito del sistema informativo
sanitario nazionale.

Art. 6.
Rete assistenziale di secondo livello
1. La rete assistenziale di secondo livello è costituita dai
centri ospedalieri ed universitari dotati di divisione di malattie
infettive, che svolgono attività di diagnosi e cura e dagli
ambulatori relativi. I piani delle regioni e delle province autonome
possono identificare come centri di secondo livello altre strutture
ospedaliere ed universitarie, che posseggano, sulla base di
specifiche esperienze maturate, le competenze specialistiche
necessarie ad affrontare in chiave interdisciplinare una patologia
complessa e diversificata quale quella derivante dall'infezione da
HIV, nonchè strutture idonee a consentire una corretta
ospedalizzazione.

Art. 7.
Compiti dei centri di secondo livello
1. I centri di secondo livello hanno i seguenti compiti:
svolgere attività di "counselling" nella fase che precede e in
quella che segue l'effettuazione del test;
effettuare i prelievi, i test e la consegna dei referti;
effettuare la sorveglianza clinica dei soggetti asintomatici;
attuare i trattamenti terapeutici tenendo costantemente informati
i servizi e presidi di primo livello, delegando eventualmente ad
alcune di queste strutture, quando le relative caratteristiche
organizzative e funzionali lo consentano, l'effettuazione di tali
terapie, sulla base di protocolli e indicazioni della Commissione
nazionale per la lotta contro l'AIDS;
collaborare alla attuazione dei trattamenti domiciliari;
garantire la possibilità di effettuazione del test per la
ricerca degli anticorpi anti-HIV in totale anonimato, e con la
effettuazione del "counselling" pre e post-test;
fornire consulenza sia organizzativa che clinica alle strutture
di primo livello, garantendo una collaborazione specialistica anche
per la prescrizione di farmaci e distribuzione controllata;
assistere i soggetti sieropositivi sintomatici, attuando la
stadiazione e la sorveglianza periodica sia clinica che di
laboratorio;
curare i rapporti con i servizi per i tossicodipendenti, con le
comunità terapeutiche e con le associazione del volontariato;
organizzare, con il coordinamento delle strutture
infettivologiche, gli interventi multidisciplinari sia diagnostici
che terapeutici richiesti dai servizi e presidi di primo livello per
le diverse specialità (ematologia, immunologia clinica, neurologia,
psichiatria, pneumologia, oculistica, dermatologia, ecc.);
attuare, sia il regime di ricovero ordinario che di "day hospi-
tal" o di ambulatorio, i protocolli di terapia anti-virale nonchè le
chemioterapie antitumorali e le profilassi contro le infezioni
opportunistiche;
2. Il ricovero di pazienti con AIDS in atto è effettuato di norma
presso i reparti di malattie infettive nei centri ospedalieri ed
universitari e negli altri reparti identificati dalle regioni secondo
quanto previsto dall'art. 5.
3. I centri di secondo livello assicurano un flusso informativo
costante sulla loro attività, secondo le indicazioni formulate dalle
regioni, nell'ambito del sistema informativo sanitario nazionale.
4. Presso i centri di secondo livello deve essere assicurata la
presenza di psicologi.

Art. 8.
Rete assistenziale di terzo livello
1. La rete assistenziale di terzo livello è costituita da centri
ospedalieri, universitari e dagli istituti di ricovero e cura a
carattere scientifico che svolgono interventi impegnativi e
qualificati dal punto di vista tecnico-scientifico nelle attività di
prevenzione assistenza e ricerca.
2. I centri di terzo livello, in aggiunta ai requisiti previsti
per il secondo livello, debbono:
a) essere situati nelle grandi aree urbane nelle quali è
attualmente concentrata la parte più rilevante dei soggetti affetti
da infezione da HIV;
b) disporre di competenze professionali di particolare
specializzazione in tutti i settori interessati dalla patologia da
HIV, rivolte sia alla diagnosi, all'assistenza e alla terapia dei
pazienti che alle attività di ricerca e di formazione;
c) essere in grado di garantire, direttamente o attraverso
circuiti già attivati nell'ambito operativo del centro, l'esecuzione
di attività diagnostiche e di laboratorio e livello avanzato.
3. Le regioni e province autonome individuano, nel rispetto dei
criteri suddetti la struttura da qualificare quali centri di terzo
livello. Nel caso di regioni o province autonome che non dispongono
di presidi con le indicate caratteristiche sarà fatto riferimento a
centri esistenti in altra regione.
4. Le regioni e province autonome individuano altresì in base
all'esperienza maturata ed all'assistenza già prestata, un centro di
terzo livello dedicato agli specifici problemi dell'infezione da HIV
nell'età pediatrica, ubicato presso presidi dotati di tutte le
competenze specialistiche che concorrono alla diagnostica delle
complesse patologie associate nelle infezioni da HIV nei bambini.
5. I centri di terzo livello possono essere realizzati mediante il
collegamento tra più strutture dotate delle competenze necessarie
anche se ubicate nel territorio di più unità sanitarie locali. In
tale caso viene costituito un comitato per il coordinamento delle di-
verse attività. La collaborazione tra i presidi è definita da
accordi formali, per regolare sia le varie fasi in cui si articola
l'intervento sanitario come i relativi aspetti amministrativi e
finanziari. Di norma deve essere previsto un modello operativo
interspecialistico e multidisciplinare periodicamente valutata. La
qualificazione di centro di terzo livello non comporta assegnazioni
di attività di forma esclusiva, essendo attribuita al solo fine di
individuare una sede operativa formata da esperti nei vari campi per
ambiti territoriali determinati.

Art. 9.
Compiti dei centri di terzo livello
1. I centri di terzo livello, le cui attribuzioni comprendono
anche le funzioni assegnate al primo e secondo livello, hanno i
seguenti compiti:
realizzare il collegamento permanente con i centri di secondo
livello per l'aggiornamento del personale, anche mediante periodi di
frequenza necessari per valutare protocolli da adottare
congiuntamente;
garantire una qualificata e completa assistenza ai malati di AIDS
con problematiche particolarmente complesse sul piano diagnostico e
terapeutico;
eseguire, nel contesto degli ospedali in cui sono inseriti
indagini non effettuabili presso la rete di secondo livello;
assicurare l'esecuzione di interventi diagnostici e terapeutici
avanzati, eventualmente mediante ricorso a circuiti organizzativi
esterni prestabiliti;
verificare l'efficacia, nonchè la rispondenza a criteri etici,
delle procedure diagnostiche e terapeutiche adottate e da adottare;
programmare ed effettuare ricerche in collaborazione con
l'Istituto superiore di sanità, con il Consiglio nazionale delle
ricerche, con le regioni e con altri organismi organizzati;
fornire, su richiesta, il necessario supporto ai servizi di primo
e secondo livello per le attività di ricerca nonchè gli opportuni
collegamenti con gli organismi regionali, nazionali ed
internazionali;
condurre studi clinici controllati per la valutazione della
efficacia e della eventuale tossicità dei farmaci;
gestire programmi di ricerca policentrici per la sperimentazione
di farmaci e di metodi diagnostici;
svolgere le attività di informazione e di formazione.

Art. 10.
Centri di riferimento
1. Nell'ambito delle strutture classificate di terzo livello le
regioni e province autonome individuano i centri di riferimento di
cui all'art. 9, comma 2, della legge 5 giugno 1990, n. 135, aventi il
compito di coordinare per ampi bacini di utenza, l'attività dei
servizi e delle strutture interessate alla lotta contro l'AIDS,
attuare la sorveglianza epidemiologica e pianificare interventi di
informazione e formazione, assicurando la necessaria dotazione di
personale.
2. Le attività di cui al comma 1 possono essere realizzate anche
mediante convenzioni con le università e con gli istituti di
ricovero e cura a carattere scientifico.
3. Ai centri di riferimento possono essere affidati i compiti
previsti dalla circolare n. 900.2/AG.208.6/147 del 30 gennaio 1988
del Ministero della sanità, relativa alle infezioni ospedaliere.

Art. 11.
Periodica revisione dei criteri di organizzazione della rete
assistenziale
1. In considerazione della grande dinamicità che caratterizza le
questioni riguardanti le infezioni da HIV sotto l'aspetto
epidemiologico, clinico, scientifico, assistenziale e psicosociale le
suddette indicazioni saranno periodicamente ridefinite allo scopo di
mantenere sempre aggiornato un corretto rapporto tra le esigenze
della popolazione e le risposte fornite dei servizi.
2. Specifiche raccomandazioni tecniche ed indicazioni sulle
modalità di assistenza ai soggetti con infezione da HIV, potranno
essere periodicamente definite dalla Commissione nazionale per la
lotta contro l'AIDS.