1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 16 del 13-4-1994
SENTENZE ED ORDINANZE DELLA CORTE
N. 125 SENTENZA 24 marzo - 7 aprile 1994
Giudizio di legittimita' costituzionale in via incidentale. Sanita' pubblica - Regione Lombardia - Sistema di calcolo della retta dovuta alle case di cura convenzionate - Modificazioni in senso deteriore - Insussistenza - Compatibilita' della legge con i riferimenti contenuti nella convenzione tipo ai "raggruppamenti" - Non fondatezza. (Legge regione Lombardia 6 febbraio 1990, n. 7, art. 20). (Cost., art. 117). (094C0400) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.16 del 13-4-1994)

LA CORTE COSTITUZIONALE
composta dai signori:
Presidente: prof. Francesco Paolo CASAVOLA;
Giudici: prof. Gabriele PESCATORE, avv. Ugo SPAGNOLI, prof. Antonio
BALDASSARRE, prof. Vincenzo CAIANIELLO, avv. Mauro FERRI, prof.
Luigi MENGONI, prof. Enzo CHELI, dott. Renato GRANATA, prof.
Giuliano VASSALLI, prof. Francesco GUIZZI, prof. Cesare MIRABELLI,
prof. Fernando SANTOSUOSSO, avv. Massimo VARI, dott. Cesare
RUPERTO;

ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nel giudizio di legittimità costituzionale dell'art. 20 della legge
della Regione Lombardia 6 febbraio 1990, n. 7 (Case di cura private:
disciplina dell'autorizzazione e della vigilanza. Convenzioni),
promosso con ordinanza emessa il 18 maggio 1993 dal Tribunale
amministrativo regionale per la Lombardia sul ricorso proposto dalla
Clinica S. Carlo, Casa di cura privata polispecialistica S.p.a.
contro la U.S.S.L. n. 66 di Cinisello Balsamo ed altra, iscritta al
n. 607 del registro ordinanze 1993 e pubblicata nella Gazzetta
Ufficiale della Repubblica n. 42, prima serie speciale, dell'anno
1993;
Visti l'atto di costituzione della S.p.a. Clinica S. Carlo nonchè
l'atto di intervento della Regione Lombardia;
Udito nell'udienza pubblica dell'11 gennaio 1994 il Giudice
relatore Vincenzo Caianiello;
Uditi l'avv. Francesco Pirocchi per la S.p.a. Clinica S. Carlo e
l'avv. Valerio Onida per la Regione Lombardia;
Ritenuto in fatto
1. - Nel corso di un giudizio promosso per l'annullamento di un
provvedimento con il quale la USSL n. 66 di Cinisello Balsamo
richiedeva alla Casa di cura "Clinica S. Carlo" la restituzione di
parte di una somma corrisposta per i ricoveri assicurati dalla
struttura privata nel corso dell'anno 1991, il Tribunale
amministrativo regionale per la Lombardia ha sollevato, con ordinanza
del 18 maggio 1993, questione di legittimità costituzionale
dell'art. 20 della legge della Regione Lombardia 6 febbraio 1990 n. 7
(Case di cura private: disciplina dell'autorizzazione e della
vigilanza. Convenzioni), in riferimento all'art. 117 della
Costituzione e in relazione all'art. 44, terzo comma, della legge 23
dicembre 1978 n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale) e
all'art. 5, nono comma, della legge 29 dicembre 1990 n. 407
(Disposizioni diverse per l'attuazione della manovra di finanza
pubblica 1991-1993). La norma impugnata prevede che "con decorrenza
1x gennaio 1990 sono compensate al 50 per cento della retta
riconosciuta a tutte le case di cura convenzionate le giornate di
digenza erogate in eccedenza al tasso di occupazione massimo teorico
dei letti convenzionati per specialità ..".
Il giudice rimettente - ritenuta, con separata pronuncia, la
propria giurisdizione sulla controversia oggetto del giudizio
principale - riferisce che la u.s.s.l. n. 66, nell'esercizio dei
poteri di vigilanza sulle case di cura convenzionate con il servizio
sanitario nazionale, dopo aver rilevato che nell'anno 1991 la Casa di
cura Clinica S. Carlo aveva contabilizzato giornate di degenza "in
eccedenza al tasso di occupazione massimo teorico dei posti letto
convenzionati per specialita'", ha chiesto il rimborso del 50 per
cento di quanto corrisposto a titolo di retta, per le specialità di
medicina generale e chirurgia vascolare, in applicazione dei criteri
contenuti nella norma impugnata che impone la riduzione della retta
alla metà nel caso di superamento del suddetto limite.
Ma con tale norma, ad avviso del giudice a quo, la Regione,
introducendo un nuovo limite parziale, rappresentato dal riferimento
alle singole "specialita'" per valutare le eccedenze, avrebbe
modificato il sistema di calcolo delle giornate di degenza da
compensare, come definito nella convenzione-tipo (approvata con
decreto ministeriale 22 luglio 1983, emanato ai sensi dell'art. 44,
terzo comma, della legge n. 833 del 1978 e pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 218 del 1983), nella quale sarebbero indicati soltanto
due limiti, e cioè quello del numero complessivo annuo di giornate
di degenza per tutti i posti letto convenzionati, e quello (parziale)
ricavabile dal numero dei posti letto calcolato per "raggruppamento",
comprensivo, quest'ultimo, di varie unità funzionali e quindi di
più "specialita'" (art. 5, secondo e quarto comma, d.m. 22 luglio
1983).
Nell'ordinanza di rimessione si precisa che la convenzione in atto
tra la u.s.s.l. e la Casa di cura - nella quale sono considerati due
soli raggruppamenti (quello di medicina e quello di chirurgia),
nell'ambito dei quali sono indicate singole specialità
convenzionate, ciascuna con un proprio tetto di posti letto - prevede
soltanto che la casa di cura non superi nell'anno il numero delle
giornate di degenza consentito per tutti i posti letto convenzionati.
Su tale assetto convenzionale è quindi intervenuta la norma
impugnata, che, con la previsione di un nuovo limite parziale,
avrebbe violato l'art. 117 della Costituzione e quindi invaso la
competenza dello Stato nello specifico settore, incidendo altresì
sulla convenzione stessa, a ciò abilitata dall'art. 24 della
medesima legge regionale n. 7 del 1990, secondo cui "sono abrogate le
disposizioni regionali, ivi comprese le norme contenute nelle
convenzioni vigenti, che risultino incompatibili con la presente
legge". Dubbio di costituzionalità che sorge, anche se, conclude
l'ordinanza, non può disconoscersi che nell'ambito del servizio
sanitario pubblico, vi sono certamente limiti per i privati. I quali
limiti derivano dalle disponibilità finanziarie, dalla
pianificazione regionale e dall'oggettiva organizzazione del servizio
stesso.
Nell'ordinanza si sostiene, poi, che non è di ausilio per la
definizione della questione la legislazione statale successivamente
intervenuta e cioè nè quella che, pur avendo introdotto nuovi
criteri-limite al sistema delle convenzioni (art. 5, comma 9, della
legge 29 novembre 1990, n. 407), non ha avuto ancora applicazione,
nè quella che ha fatto riferimento ad un provvedimento programmatico
di carattere generale, quale non è la legge regionale ora in
discussione (art. 4, comma 2, della legge 30 dicembre 1991, n. 412),
nè quella che si è limitata ad auspicare il superamento del vigente
sistema convenzionale (legge 23 ottobre 1992, n. 421) nè infine
quella che presuppone il detto superamento, ma non è in concreto
applicabile (decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502).
2. - Si è costituita in giudizio la Casa di cura Clinica S.
Carlo, aderendo alle considerazioni svolte nell'ordinanza di
rimessione. All'uopo precisa che la questione va inquadrata nel
sistema normativo vigente nel 1991, e cioè prima che le leggi nn.
412 del 1991 e 421 del 1992 e il decreto legislativo n. 502 del 1992
introducessero la nuova riforma sanitaria con la regionalizzazione
del sistema anche in ordine all'erogazione dei fondi. Pertanto la
situazione normativa, di cui si deve tener conto per valutare la
questione, è quella in cui lo Stato risponde della spesa regionale
in materia sanitaria e le competenze in tema di convenzioni con le
case di cura private sono ripartite nel senso che alle Regioni spetta
la decisione sull' an del convenzionamento e allo Stato quella sul
quomodo, secondo lo schema-tipo di convenzione, nonchè quella sul
calcolo della diaria onnicomprensiva (art. 7 del d.m. 22 luglio
1983).
È quindi illegittima la norma regionale denunciata, che introduce
un sistema di calcolo contrastante con quello dello schema-tipo di
convenzione, invadendo così una competenza riservata allo Stato. A
sostegno delle proprie tesi la parte costituita richiama alcune
sentenze di questa Corte sul riparto delle competenze tra Stato e
regioni (sentenze nn. 1127 del 1988, 226 e 195 del 1986) che
avvalorerebbero la fondatezza della censura.
3. - È intervenuta la Regione Lombardia, sostenendo invece
l'infondatezza della questione. L'interveniente rileva, in primo
luogo, che la legge regionale in esame è attuativa degli artt. 43 e
44 della legge n. 833 del 1978, sul servizio sanitario nazionale, e
che la normativa statale nella materia, ivi compreso il decreto
ministeriale 22 luglio 1983, è diretta a garantire forme di
integrazione fra settore pubblico e settore privato "nel quadro della
programmazione sanitaria regionale" (art. 4, comma 2, dello schema-
tipo di convenzione approvato con il d.m. 22 luglio 1983), che assume
così un ruolo fondamentale nell'indicazione degli obiettivi da
raggiungere in tema di assistenza sanitaria.
In questo quadro l'avvalimento delle strutture private da parte
delle u.s.s.l. è strumentale per il raggiungimento del fine pubblico
e risponde a criteri di ragionevolezza che la u.s.s.l. stipuli la
convenzione con le varie case di cura in relazione alla previsione
del fabbisogno di posti letto per singole specialità. D'altra parte
lo stesso schema-tipo prevede (art. 3, comma 13) che le case di cura
private mettano a disposizione degli assistiti un certo numero di
posti letto distinti per le singole specialità convenzionate ed il
fatto che il successivo art. 5, comma 2, del medesimo schema-tipo
sembrerebbe indicare un limite parziale, all'interno del totale dei
posti letto convenzionati, con riferimento al raggruppamento
piuttosto che alle singole specialità, non è di per sè indicativo
della denunciata illegittimità costituzionale. Infatti, in primo
luogo, il testo della convenzione stipulata tra la u.s.s.l. n. 66 e
la Casa di cura S. Carlo non è identico, sul punto, al testo dello
schema-tipo, non recando la prima alcun riferimento al
"raggruppamento" anzidetto; in secondo luogo non si può comunque
affermare che detto schema-tipo sia vincolante in ogni sua parte,
dovendo viceversa le singole convenzioni adeguarvisi soltanto per gli
aspetti essenziali.
Non può quindi sostenersi che la norma regionale abbia introdotto
un nuovo limite, non previsto nella convenzione in atto con la
struttura privata, perchè, al contrario, essa ha soltanto chiarito
il modo in cui deve essere calcolato il numero delle giornate di
degenza da riconoscere e da compensare, ovviando ad una prassi
oltremodo favorevole per le case di cura che erano lasciate libere di
superare il limite delle giornate di degenza riconoscibili per
specialità attribuendo le eccedenze ad altre specialità, purchè
inserite nello stesso raggruppamento, con sensibile aggravio
finanziario per le regioni e senza alcun vantaggio per le reali
esigenze degli utenti del servizio sanitario.
Non avendo, quindi, la norma regionale modificato il contenuto
della convenzione, non è sostenibile la violazione dell'art. 117
Cost. che si sarebbe realizzata per il mancato rispetto della
convenzione-tipo.
4. - In prossimità dell'udienza la Regione Lombardia ha
depositato una memoria nella quale ribadisce che, dopo il 1991, il
quadro normativo in materia sanitaria si è evoluto, avendo sia la
legge finanziaria del 1992 (legge n. 412 del 1991, art. 4), sia
l'art. 1 della legge n. 421 del 1992 (di delega al Governo per la
revisione della disciplina in quattro fondamentali settori tra cui la
sanita'), sia infine il decreto legislativo n. 502 del 1992
accentuata la "regionalizzazione" del sistema sanitario, soprattutto
dal punto di vista dell'erogazione dei fondi e dell'imputazione della
spesa, essendosi ad esempio imputati alle regioni "gli effetti
finanziari per gli eventuali livelli di assistenza sanitaria
superiori a quelli uniformi per le dotazioni di presidi e posti letto
eccedenti gli standard previsti" (art. 1, lett. i, legge n. 421 del
1992).
Da questo punto di vista la norma regionale impugnata si armonizza
perfettamente con le previsioni statali suddette, pur anticipandole,
in quanto consente alla Regione Lombardia, sulla quale ricadono le
conseguenze finanziarie in materia, una razionale gestione delle
esigenze sanitarie da soddisfare ed un oculato impiego delle risorse.
D'altra parte la stessa legge n. 833 del 1978 (art. 44) riconosce
la competenza regionale in ordine alla necessità di convenzioni tra
u.s.s.l. e case di cura, affidando alla legge regionale il compito
della specifica disciplina. Nè è corretto il richiamo operato dalla
Casa di cura costituita all'art. 7 dello schema tipo di convenzione,
per sostenere la stretta correlazione tra determinazione della diaria
omnicomprensiva e metodo di calcolo del tasso di occupazione dei
posti letto convenzionati, e limitare sul punto la competenza
regionale, posto che al contrario nella norma statale nessun richiamo
è fatto ad un particolare sistema di calcolo e quindi in nessun modo
potrebbe trarsene un limite alle competenze che legittimamente la
regione ha esercitato, tra l'altro senza nemmeno porre disposizioni
in contrasto con la convenzione in essere tra u.s.s.l. e casa di cura
S. Carlo; quest'ultima, infatti, si limita a prevedere l'obbligo per
la casa di cura di non superare nell'anno il numero di giornate di
degenza consentito dai posti letto convenzionati e non contempla
affatto la possibilità, rivendicata dalla casa di cura, di aumentare
le degenze in alcune specialità,oltre quelle consentite dai posti
letto convenzionati, "compensandole" con minori degenze in altre
specialità.
In ogni caso per il principio di gerarchia delle fonti,non si può
negare alla regione il potere sia di disciplinare la materia anche in
(ipotetica e) parziale difformità rispetto alle disposizioni
contenute in un decreto ministeriale, sia di fissare, con carattere
non retroattivo, limiti più rigorosi alle facoltà riconosciute al
soggetto convenzionato. Ciò in quanto le strutture private, sono
integrative di quelle pubbliche ed in quest'ultime possono esservi
carenze in talune specialità e non in altre; di qui la necessità
per la regione di convenzionare un certo numero di posti letto in
relazione alla propria programmazione nella materia.
Considerato in diritto
1. - È stata sollevata questione di legittimità costituzionale,
in riferimento all'art. 117 della Costituzione, dell'art. 20 della
legge della Regione Lombardia n. 7 del 1990. Si sostiene
nell'ordinanza di rinvio che la norma avrebbe modificato il sistema
di calcolo della retta dovuta alle case di cura convenzionate,
desumibile dalla normativa statale cui è riservata la specifica
disciplina. La norma impugnata prevede il rimborso nei limiti del 50
per cento delle degenze - assicurate in regime di convenzione dalle
case di cura private - eccedenti, nell'anno di riferimento, il tasso
di occupazione massimo teorico dei posti letto convenzionati per
specialità, e, quindi, facendo riferimento a queste ultime, sarebbe
in contrasto con la disciplina statale che considererebbe invece come
strutture rilevanti, ai fini del convenzionamento, non le
specialità, bensì "i raggruppamenti di specialita'".
2. - Va preliminarmente disattesa l'eccezione di inammissibilità
dedotta dalla Regione Lombardia, sotto il profilo del difetto di
motivazione sul punto della non manifesta infondatezza della
questione.
Dall'ordinanza è dato difatti individuare nei suoi esatti termini
la questione e gli argomenti che la sorreggono, consentendo a questa
Corte di compiere il sindacato sulla norma oggetto dell'incidente di
costituzionalità.
3. - Nel merito la questione non è fondata.
Lo schema della convenzione-tipo delle u.s.s.l. con le case di
cura private, di cui al decreto del Ministro della sanità 22 luglio
1983, prevede (art. 3, tredicesimo comma) che, ai fini del
convenzionamento, i posti letto devono essere "distinti in relazione
alle singole specialita'" e (art. 5, secondo comma) che non possono
essere accettati in regime convenzionale "pazienti in soprannumero in
relazione alla ricettività dei posti letto convenzionati e riferiti
ai singoli raggruppamenti". In via di principio la convenzione-tipo
collega dunque il numero dei posti letto alle specialità e prevede
altresì (art. 4, secondo comma) che le parti, pubblica e privata,
debbano impegnarsi "ad armonizzare le proprie attività allo scopo di
giungere a forme di integrazione fra settore pubblico e settore
privato nel quadro della programmazione sanitaria regionale".
Nonostante tale collegamento fra numero di posti letto e
specialità, il rimettente ritiene che la legge regionale impugnata
non avrebbe potuto stabilire il rimborso nei limiti del 50 per cento
delle degenze eccedenti il numero dei posti "convenzionati per
specialita'", perchè le specialità non avrebbero autonoma rilevanza
se non nel quadro dei "raggruppamenti" in cui esse dovrebbero essere
riunite e pertanto le eccedenze, che dovrebbero valere ai fini
contabili, non potrebbero che essere riferite al totale dei posti
letti relativi ad ogni singolo raggruppamento.
Osserva la Corte che se è vero che il già citato schema di
convenzione-tipo, una volta indicate le specialità come punto di
riferimento del numero dei posti letto da convenzionarsi, fa subito
dopo menzione dei "raggruppamenti" nei quali le prime possono
riunirsi, ciò non significa che tale riunione, ai fini che
interessano, debba necessariamente avvenire. Infatti, mentre la
specialità è una entità necessaria della convenzione, perchè è
essa il riferimento per la determinazione del numero dei posti letto,
non lo è il raggruppamento che nella convenzione-tipo si presenta
come un dato meramente indicativo, utilizzato per ragioni
organizzative come uno dei modi con cui le singole convenzioni
possano individuare le specialità, ove si ritenga di raggrupparle.
Ciò non esclude che ciascuna di queste possa essere considerata in
modo isolato dalla legge regionale, tenuta, tra l'altro, ad
uniformarsi agli indirizzi di rigore imposti dalle leggi dello Stato,
le quali hanno sempre più corresponsabilizzato le regioni ai fini
del contenimento della spesa sanitaria nel quadro delle
compatibilità con le risorse disponibili (sentt. nn. 356 del 1992 e
283 del 1991).
Questo significa che spetta essenzialmente alle regioni, in
relazione ai fabbisogni effettivi, di determinare i limiti del
convenzionamento che, nel quadro della programmazione regionale,
assolve alla funzione di integrazione dell'assistenza svolta dalle
strutture pubbliche.
D'altronde questa Corte ha già ritenuto (sent. n. 263 del 1992)
conforme ai principi delle autonomie regionali la previsione di una
convenzione-tipo, proprio riconoscendo alle regioni lo spazio di
discrezionalità necessario ad adeguare le possibili soluzioni con-
crete alle esigenze locali. E si deve ancora considerare che, in ogni
caso, le clausole della convenzione-tipo, che risale al 1983, devono
oggi assumere un significato aderente all'evoluzione legislativa
nella materia che ha imposto alle regioni limiti di spesa sempre più
rigorosi.
Compito della convenzione-tipo è stato perciò quello di fissare
i profili più generali della relativa disciplina, lasciando alle
regioni la possibilità di regolare gli aspetti particolari. E mentre
il collegamento tra numero dei posti letto e specialità è
certamente un profilo generale, perchè è sotto quel profilo che
può caratterizzarsi l'armonizzazione e l'integrazione tra settore
pubblico e settore privato, nel quadro della programmazione statale e
regionale, uguale valore non può attribuirsi alla possibilità che
più specialità vengano raggruppate fra loro ai fini del
convenzionamento, facendo da ciò derivare conseguenze di ordine
contabile, trattandosi viceversa di un aspetto, come già detto,
meramente organizzativo, cui non risulta che le leggi regionali siano
obbligate ad uniformarsi.
4. - Non è influente, ai fini della questione, neppure l'art. 5
della convenzione-tipo, nè nella parte in cui prevede l'impegno
della casa di cura "a non accettare pazienti in sovrannumero in
relazione alla ricettività di posti letto convenzionati e riferiti
ai singoli raggruppamenti"; nè nella parte in cui prevede la
possibilità, previa nuova impegnativa da parte dell'u.s.l., della
"mobilità dei pazienti dall'una all'altra unità di degenza dello
stesso raggruppamento o di raggruppamenti analoghi".
A parte che neppure da queste ultime previsioni si desume che
nelle convenzioni le specialità debbano essere necessariamente
riunite in "raggruppamenti", in ogni caso la legge regionale
impugnata non si pone in contrasto con esse, anzi per un certo verso
appare più favorevole per le case di cura. Difatti, per quel che
riguarda la prima previsione, mentre la convenzione-tipo prevede
l'impegno delle case di cura di non accettare pazienti in
sovrannumero rispetto al numero dei posti letto riferiti ai singoli
raggruppamenti (evidentemente, per quanto si è detto in precedenza,
se le leggi regionali recepiscano questa entità in luogo delle
specialita'), la legge regionale impugnata consente invece,
nell'assolvimento dei compiti connessi alle responsabilità cui le
regione sono state chiamate, il superamento delle degenze, ma limita
al 50 per cento il rimborso di quelle eccedenti il numero dei posti
letto convenzionati per specialità.
Nè la norma impugnata incide in alcun modo sulla seconda delle
previsioni indicate, la quale condiziona ad una nuova impegnativa la
mobilità dei pazienti dall'una all'altra "unità di degenza dello
stesso raggruppamento o di raggruppamenti analoghi". In primo luogo
la terminologia, abbastanza imprecisa, adoperata nella convenzione-
tipo, consente di attribuire alla voce "raggruppamenti" un
significato generico perchè l'art. 3, come si è detto, pur nel far
riferimento ai raggruppamenti, considera tuttavia la "specialita'" la
sua unità elementare, definendola anche, nel tredicesimo comma, come
unità funzionale con la sigla U.F.. Ciò che invece appare rilevante
nella previsione dell'art. 5, ai fini della mobilità, è "l'unità
di degenza" che, essendo considerata all'interno di un
raggruppamento, sta evidentemente per "specialita'"; ma in ogni caso
la legge regionale impugnata, nel ridurre al 50 per cento la
rimborsabilità delle degenze eccedenti, non ha niente a che fare nè
con la mobilità fra una "unità di degenza" ed un'altra, nè con la
sua assoggettabilità ad una previa nuova impegnativa.
In conclusione sotto nessun profilo la legge regionale impugnata
appare incompatibile con i riferimenti contenuti nella convenzione-
tipo ai "raggruppamenti".
5. - Quanto infine al profilo della incidenza retroattiva della
legge impugnata sulle convenzioni in atto, esso, pur formando oggetto
di attenzione nell'ordinanza di rimessione, non può essere preso in
considerazione dalla Corte perchè nel dispositivo dell'ordinanza
stessa l'oggetto della questione è espressamente precisato con
esclusivo riferimento all'art. 117, primo e secondo comma, della
Costituzione "a mente delle competenze, in materia di redazione di
convenzioni tipo de quibus, affidate allo Stato e per esso al
Ministero della sanità ai sensi dell'art. 44, terzo comma, della
legge n. 833 del 1978 (v. anche art. 5, nono comma, della legge n.
407 del 1990)".

PER QUESTI MOTIVI
LA CORTE COSTITUZIONALE
Dichiara non fondata la questione di legittimità costituzionale
dell'art. 20 della legge della Regione Lombardia 6 febbraio 1990 n. 7
(Case di cura private: disciplina dell'autorizzazione e della
vigilanza. Convenzioni), sollevata, in riferimento all'art. 117 della
Costituzione, dal Tribunale amministrativo regionale per la Lombardia
con l'ordinanza indicata in epigrafe.
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, 24 marzo 1994.
Il Presidente: CASAVOLA
Il redattore: CAIANIELLO
Il cancelliere: DI PAOLA
Depositata in cancelleria il 7 aprile 1994.
Il direttore della cancelleria: DI PAOLA
94C0400