Serie Generale n. 72 del 27-3-2003
DECRETI, DELIBERE E ORDINANZE MINISTERIALI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 4 marzo 2003
Modifica degli stampati di specialita' medicinali contenenti come principio attivo eparine a basso peso molecolare. (GU Serie Generale n.72 del 27-03-2003)

IL DIRIGENTE GENERALE
della valutazione dei medicinali e della farmacovigilanza
Visto il decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29, e successive
modificazioni ed integrazioni;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 7 dicembre 2000 n.
435, concernente il regolamento recante norme di organizzazione del
Ministero della sanità;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 2 febbraio 1994,
n. 196, concernente il regolamento per il riordinamento del Ministero
della sanità, come modificato dal decreto del Presidente della
Repubblica 1 agosto 1996, n. 518;
Visto il decreto ministeriale 27 dicembre 1996, n. 704 concernente
il regolamento recante norme sull'individuazione degli uffici
centrali e periferici di livello dirigenziale del Ministero della
sanità;
Visto il decreto legislativo 9 maggio 1991, n. 178 e successive
modificazioni ed integrazioni;
Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 540 e successive
modificazioni ed integrazioni;
Visto il parere della Commissione unica del farmaco reso nella
riunione del 12 febbraio 2003 con il quale si approvano le modifiche
degli stampati relativi ai medicinali contenenti come principio
attivo eparina a basso peso molecolare;
Ritenuto a tutela della salute pubblica dover provvedere a
modificare gli stampati delle specialità a base di eparina a basso
peso molecolare;
Decreta:
Art. 1.
1. È fatto obbligo a tutte le aziende titolari di autorizzazione
all'immissione in commercio di specialità medicinali, autorizzate
con procedura di autorizzazione di tipo nazionale, contenenti come
principio attivo eparina a basso peso molecolare, di integrare gli
stampati secondo quanto indicato nell'allegato 1 che costituisce
parte del presente decreto.
2. Le modifiche di cui al comma 1 - che costituiscono parte del
decreto di autorizzazione rilasciato per ciascuna specialità
medicinale - dovranno essere apportate immediatamente per il
riassunto delle caratteristiche del prodotto e per il foglio
illustrativo a partire dal primo lotto prodotto successivamente alla
data di pubblicazione del presente decreto nella Gazzetta Ufficiale.
3. Gli stampati delle specialità medicinali contenenti come
principio attivo eparina a basso peso molecolare, autorizzate con
procedura nazionale successivamente alla data di entrata in vigore
del presente decreto, dovranno riportare anche quanto indicato
nell'allegato 1 del presente decreto.
Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo alla sua
pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
Roma, 4 marzo 2003
Il dirigente generale: Martini

Allegato 1
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO
4.3 Controindicazioni
L'anestesia loco-regionale per procedure di chirurgia elettiva è
controindicata in quei pazienti che ricevono eparina per motivazioni
diverse dalla profilassi.
4.4 Precauzioni d'uso
Trombocitopenia da eparina.
La trombocitopenia è una complicazione ben conosciuta della
terapia con eparina e può comparire da 4 a 10 giorni dopo l'inizio
del trattamento, ma anche prima in caso di precedente trombocitopenia
da eparina. Nel 10 al 20% dei pazienti può comparire precocemente
una lieve trombocitopenia (conta piastrinica maggiore di
100,000/mm3), che può restare stabile o regredire, anche se la
somministrazione di eparina è continuata.
In alcuni casi si può invece determinare una forma più grave
(trombocitopenia da eparina di II tipo), immunomediata caratterizzata
dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina-fattore
piastrinico 4. In questi pazienti si possono sviluppare nuovi trombi
associati con trombocitopenia, derivanti dall'irreversibile
aggregazione di piastrine indotta dall'eparina, la cosiddetta
"sindrome del trombo bianco". Tale processo può portare a gravi
complicazioni tromboemboliche come necrosi cutanea, embolia arteriosa
delle estremità, infarto miocardico, embolia polmonare, stroke e a
volte morte. Perciò, la somministrazione di eparina a basso peso
molecolare dovrebbe essere interrotta oltre che per comparsa di
piastrinopenia, anche se il paziente sviluppa una nuova trombosi o un
peggioramento di una trombosi precedente. La prosecuzione della
terapia anticoagulante, per la trombosi causa del trattamento in
corso o per una nuova comparsa o peggioramento della stessa, andrebbe
intrapresa, dopo sospensione dell'eparina, con un anticoagualnte
alternativo. E rischiosa in questi casi l'immediata introduzione
della terapia anticoagulante orale (sono stati descritti casi di
peggioramento della trombosi).
Quindi una trombocitopenia di qualunque natura deve essere
attentamente monitorata. Se la conta piastrinica scende al di sotto
di 100,000/ mm3, o se si verifica trombosi ricorrente, l'eparina a
basso peso molecolare deve essere sospesa.
Una conta piastrinica andrebbe valutata prima del trattamento e
di seguito due volte alla settimana per il primo mese in caso di
somministrazioni protratte.
Nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale o peridurale, ad
analgesia epidurale o a puntura lombare, la profilassi con basse dosi
di eparina a basso peso molecolare può essere raramente associata
con ematomi spinali o epidurali che possono portare a paralisi di
durata prolungata o permanente. Il rischio è aumentato dall'uso di
cateteri peridurali a permanenza per infusione continua,
dall'assunzione concomitante di farmaci che influenzano l'emostasi
come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), gli inibitori
dell'aggregazione piastrinica o gli anticoagulanti, da traumi o da
punture spinali ripetute, dalla presenza di un sottostante disturbo
della emostasi e dalla età avanzata. La presenza di uno o più di
questi fattori di rischio dovrà essere attentamente valutata prima
di procedere a questo tipo di anestesia/analgesia, in corso di
profilassi con eparine a basso peso molecolare.
Di regola l'inserimento del catetere spinale deve essere
effettuato dopo almeno 8-12 ore dall'ultima somministrazione di
eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche. Dosi successive
non dovrebbero essere somministrate prima che siano trascorse almeno
2-4 ore dall'inserimento o dalla rimozione del catetere, ovvero
ulteriormente ritardate o non somministrate nel caso di aspirato
emorragico durante il posizionamento iniziale dell'ago spinale o
epidurale. La rimozione di un catetere epidurale "a permanenza"
dovrebbe essere fatta alla massima distanza possibile dalla ultima
dose eparinica profilattica (8-12 ore circa) eseguita in corso di
anestesia.
Qualora si decida di somministrare eparina a basso peso
molecolare prima o dopo di un'anestesia peridurale o spinale, si deve
prestare estrema attenzione e praticare un frequente monitoraggio per
individuare segni e sintomi di alterazioni neurologiche come: dolore
lombare, deficit sensoriale e motorio (intorpidimento e debolezza
degli arti inferiori), alterazioni della funzione vescicale o
intestinale. Il personale infermieristico dovrebbe essere istruito ad
individuare questi segni e sintomi. I pazienti dovrebbero essere
istruiti ad informare immediatamente il personale medico o
infermieristico se si verifica uno qualsiasi dei suddetti sintomi.
Se si sospettano segni o sintomi di ematoma epidurale o spinale,
deve essere formulata un diagnosi immediata ed iniziato un
trattamento che comprenda la decompressione del midollo spinale.
4.5 Interazioni con altri medicinali e di qualsiasi altro genere
Associazioni sconsigliate:
acido acetilsalicilico ed altri salicilati (per via generale):
Aumento del rischio di emorragia (inibizione della funzione
piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da
salicilati). Utilizzare altre sostanze per un effetto antalgico o
antipiretico.
FANS (Per via generale): Aumento del rischio emorragico
(inibizione della funzione piastrinica e aggressione della mucosa
gastroduodenale da farmaci antinfiammatori non steroidei). Se non è
possibile evitare l'associazione, istituire un'attenta sorveglianza
clinica e biologica.
ticlopidina: Aumento del rischio emorragico (inibizione della
funzione piastrinica da ticlopidina).
è sconsigliata l'associazione a forti dosi di eparina:
L'associazione a basse dosi di eparina (eparinoterapia preventiva)
richiede un'attenta sorveglianza clinica e biologica.
altri antiaggreganti piastrinici (clopidogrel, dipiridamolo,
sulfinpirazone, ecc..): Aumento del rischio emorragico (inibizione
della funzione piastrinica).
Associazioni che necessitano di precauzioni d'uso:
anticoagulanti orali: Potenziamento dell'azione anticoagulante.
L'eparina falsa il dosaggio del tasso di protrombina.
Al momento della sostituzione dell'eparina con gli anticoagulanti
orali:
a) rinforzare la sorveglianza clinica;
b) per controllare l'effetto degli anticoagulanti orali
effettuare il prelievo prima della somministrazione di eparina, nel
caso questa sia discontinua o, di preferenza, utilizzare un reattivo
non sensibile all'eparina.
glucocorticoidi (via generale): Aggravamento del rischio
emorragico proprio della terapia glicocorticoidi (mucosa gastrica,
fragilità vascolare) a dosi elevate o in trattamento prolungato
superiore a dieci giorni.
L'associazione deve essere giustificata; potenziare la
sorveglianza clinica.
destrano (via parenterale): Aumento del rischio emorragico
(inibizione della funzione piastrinica).
Adattare la posologia dell'eparina in modo da non superare una
ipocoagulabilità superiore a 1,5 volte il valore di riferimento,
durante l'associazione e dopo la sospensione di destrano.
4.8 Effetti indesiderati
Molto raramente sono stati riportati casi di ematomi spinali o
epidurali in associazione con l'uso profilattico dell'eparina nel
corso di anestesia spinale o peridurale o di puntura lombare.
Gli ematomi hanno causato diversi gradi di alterazione
neurologica compresa paralisi prolungata o permanente (vedi Sezione
4.4).