Serie Generale n. 194 del 21-8-2012
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
DETERMINAZIONE 7 agosto 2012
Aggiornamento alla nota Aifa 2006-2007 per l'uso appropriato dei farmaci. (12A09098) (GU Serie Generale n.194 del 21-08-2012)

IL DIRETTORE GENERALE

Visti gli articoli 8 e 9 del decreto legislativo 30 luglio 1999, n.
300;
Visto l'art. 48 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269,
convertito, con modificazioni, nella legge 24 novembre 2003, n. 326,
che istituisce l'Agenzia italiana del farmaco;
Visto il decreto del Ministro della salute di concerto con i
Ministri della funzione pubblica e dell'economia e finanze n. 245 del
20 settembre 2004, recante norme sull'organizzazione ed il
funzionamento dell'Agenzia italiana del farmaco, a norma del comma 13
dell'art. 48 sopra citato;
Visto il decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive
modificazioni;
Vista la legge 15 luglio 2002, n. 145;
Visto il decreto del Ministro della Salute dell'8 novembre 2011,
registrato dall'Ufficio Centrale del Bilancio al Registro «Visti
Semplici», Foglio n. 1282, in data 14 novembre 2011, con cui è stato
nominato Direttore Generale dell'Agenzia italiana del farmaco il
prof. Luca Pani, a decorrere dal 16 novembre 2011;
Visto il Regolamento di organizzazione, di amministrazione e
dell'ordinamento del personale dell'Agenzia italiana del farmaco,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - serie generale - n. 254 del 31
ottobre 2009;
Visto la legge 24 dicembre 1993, n. 537, concernente «Interventi
correttivi di finanza pubblica» con particolare riferimento all'art.
8;
Visto il provvedimento 30 dicembre 1993 del Ministero della sanità
- Commissione Unica del Farmaco, pubblicato nel supplemento ordinario
alla Gazzetta Ufficiale n. 306 del 31 dicembre 1993, recante
riclassificazione dei medicinali ai sensi dell'art. 8, comma 10,
della legge n. 537/1993;
Visto l'art. 48, comma 33, legge 24 novembre 2003, n. 326, che
dispone la negoziazione del prezzo per i prodotti rimborsati dal
S.S.N. tra Agenzia e titolari di autorizzazioni;
Visto il decreto legislativo 8 aprile 2003, n. 95, concernente
l'attuazione della direttiva 2000/38/CE e l'introduzione di un elenco
di farmaci da sottoporre a monitoraggio intensivo;
Visto il decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 142 del 21
giugno 2006, concernente l'attuazione della Direttiva 2001/82/CE (e
successive direttive di modifica) relativa ad un codice comunitario
concernenti i medicinali per uso umano nonchè della direttiva
2003/94/CE;
Vista la delibera CIPE del 1° febbraio 2001;
Vista la determinazione 29 ottobre 2004 «Note AIFA 2004» (Revisione
delle note CUF), pubblicata nel supplemento ordinario alla Gazzetta
Ufficiale n. 259 del 4 novembre 2004 e successive modificazioni;
Vista la determinazione del 4 gennaio 2007 pubblicata nel
Supplemento Ordinario n. 6 alla Gazzetta Ufficiale n. 7 del 10
gennaio 2007;
Visto l'art. 1, comma 4, del decreto-legge 20 giugno 1996, n. 323,
convertito, con modificazioni, in legge 8 agosto 1996, n. 425, che
stabilisce che la prescrizione dei medicinali rimborsabili dal
Servizio sanitario nazionale (SSN) sia conforme alle condizioni e
limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione Unica del
Farmaco;
Visto l'art. 70, comma 2, della legge 23 dicembre 1998, n. 448,
recante «Misure per la razionalizzazione e il contenimento della
spesa farmaceutica»;
Visto l'art. 15-decies del decreto legislativo 19 giugno 1999, n.
229, recante «Obbligo di appropriatezza»;
Vista la legge 22 dicembre 2008, n. 203: «Disposizioni per la
formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato» (legge
finanziaria 2009);
Visto il decreto del Ministero della sanità 22 dicembre 2000;
Vista la determinazione AIFA del 3 luglio 2006 pubblicata nella
Gazzetta Ufficiale - serie generale - n. 156 del 7 luglio 2006;
Vista la determinazione 18 marzo 2009: Modifiche, con riferimento
alla Nota 65, alla determinazione 17 luglio 2008: «Modifica alla
determinazione 4 gennaio 2007:" Note Aifa 2006-2007 per l'uso
appropriato dei farmaci»;
Visto il parere espresso dalla Commissione Consultiva
Tecnico-Scientifica (CTS) dell'AIFA nella seduta del 30 e 31 maggio e
1° giugno 2011 che ha ammesso la specialità medicinale Gilenya - 0,5
mg, 28 capsule rigide (a base di fingolimod cloridrato) alla
rimborsabilità A RRL PT/PHT;
Visto il parere del Comitato Prezzi e Rimborso (CPR) del 26 e 27
luglio 2011, che ha deliberato il regime di fornitura PT/PHT Nota 65
(prescrizione centri sclerosi multipla);
Vista la determinazione dell'8 novembre 2011 «Regime di
rimborsabilità e prezzo di vendita del medicinale Gilenya
(fingolimod cloridrato);
Ritenuto di dover aggiornare il testo della Nota 65, relativamente
all'inserimento del principio attivo «fingolimod cloridrato»;

Determina:

Art. 1

L'allegato 1, parte integrante della presente determinazione,
sostituisce il testo della Nota 65 di cui alla determinazione del 18
marzo 2009 pubblicata nella Gazzetta Ufficiale - serie generale - n.
75 del 31 marzo 2009.

Art. 2

La presente determinazione è pubblicata nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana - serie generale, ed entra in vigore il
giorno successivo a quello della pubblicazione.
Roma, 7 agosto 2012

Il direttore generale: Pani

Allegato 1

Nota 65
Farmaci per la sclerosi multipla:
Glatiramer acetato
Interferone Beta-1a
Interferone Beta-1b
Fingolimod cloridrato
La prescrizione e la dispensazione a carico del SSN, da parte di
Centri specializzati, Universitari e delle Aziende Sanitarie, secondo
modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento
e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:
Per i pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente (SMRR)
e punteggio di invalidità da 1 a 5,5 all'EDSS di Kurtzke (Kurtzke
Expanded Disability Status Scale): Glatiramer acetato
Interferone Beta-1a ricombinante
Interferone Beta-1b ricombinante
Per i pazienti con sclerosi multipla secondariamente progressiva
(SMSP) e punteggio di invalidità da 3 a 6,5 all'EDSSS di Kurtzke e
almeno 2 ricadute o 1 punto di incremento all'EDSS nei 2 anni
precedenti:
Interferone Beta-1b ricombinante
Per i pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente (SMRR)
ad elevata attività nonostante la terapia con interferone beta,
definiti come coloro che non hanno risposto ad un ciclo terapeutico
completo ed adeguato (normalmente almeno un anno di trattamento) con
interferone beta. I pazienti devono avere avuto almeno 1 recidiva
nell'anno precedente mentre erano in terapia, e presentare almeno 9
lesioni iperintense in T2 alla RM cerebrale o almeno 1 lesione
captante gadolinio. Un paziente non responder può anche essere
definito come un paziente che presenta, rispetto all'anno precedente,
un tasso di recidive invariato o aumentato o che presenta recidive
gravi
oppure
Per i pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente (SMRR)
grave ad evoluzione rapida, definita da due o più recidive
disabilitanti in un anno, e con 1 o più lesioni captanti gadolinio
alla RM cerebrale o con un aumento significativo del carico lesionale
in T2 rispetto ad una precedente RM recentemente effettuata:
Fingolimod
Background
La Sclerosi multipla (SM) è una malattia neurodegenerativa a
patogenesi autoimmune che colpisce il Sistema Nervoso Centrale (SNC),
caratterizzata da un processo infiammatorio, demielinizzazione e
degenerazione assonale. Rappresenta una delle patologie neurologiche
più comuni che causa disabilità nei giovani adulti.
Caratteristica fondamentale della malattia è l'elevata
variabilità focale, temporale e spaziale con cui si manifesta. A
causa di questa variabilità, nella gestione dei pazienti affetti da
SM, risulta molto importante una accurata valutazione dello stato
clinico per identificare l'eventuale presenza di una riacutizzazione
e per valutare la progressione di malattia.
La SM nella sua forma più comune, la recidivante - remittente
(RR), si presenta con attacchi clinici acuti (relapses) seguiti da
regressione sintomatologica totale o parziale e da un periodo
intercorrente tra un attacco e un altro in cui non si osserva
progressione della disabilità.
Circa l'80% delle forme classiche RR progredisce in un tempo
variabile nella forma secondariamente progressiva, caratterizzata da
riacutizzazioni associate ad un decorso progressivo.
Il trattamento mira a ridurre la frequenza delle ricadute e a
rallentare il decorso clinico della malattia.
Evidenze disponibili
INTERFERONI beta
Gli interferoni (IFN) beta-1a e beta-1b possiedono proprietà
antivirali e immunomodulatorie: sopprimono la proliferazione dei
linfociti T, inibiscono la loro migrazione dalla periferia verso il
SNC e modificano il profilo delle citochine da un tipo pro ad uno
anti infiammatorio. Nel trattamento della forma RR, gli IFN beta-1a e
beta-1b, sono indicati allo scopo di ridurre la frequenza delle
esacerbazioni.
L'IFN beta-1b è indicato inoltre nel trattamento della SM
secondariamente progressiva, nella quale immagini di Risonanza
Magnetica hanno mostrato una riduzione nel numero di nuove lesioni.
Interferone beta 1b
È stato studiato per un periodo di due anni su 338 pazienti
affetti da SMRR con autonomia deambulatoria: è risultato più
efficace del placebo nel ridurre il numero di recidive. I pazienti
trattati con IFN beta 1b hanno registrato in media 0,84 recidive
l'anno rispetto a quelli trattati con placebo (1,27 recidive l'anno).
Inoltre è stato sperimentato versus placebo in 1.657 pazienti
nell'ambito di due studi condotti su soggetti con SMSP in grado di
camminare. In uno dei due studi sui pazienti con SMSP, nel braccio di
trattamento si è osservato un prolungamento significativo del tempo
alla progressione della disabilità (riduzione del rischio del 31%) e
del tempo alla dipendenza da sedia a rotelle (39%). Nel secondo
studio non si è osservato alcun prolungamento del periodo fino alla
progressione della disabilità.
In entrambi gli studi si è registrata una riduzione nel numero di
ricadute cliniche pari al 30%.
Interferone beta-1a
IFN beta-1a (in formulazione i.m.) è stato confrontato con
placebo in uno studio cui hanno partecipato 301 pazienti affetti da
SMRR con almeno due recidive nei tre anni precedenti o almeno una
recidiva all'anno, se affetti dalla malattia da meno di tre anni. Il
trattamento è continuato per un periodo massimo di due anni. Il 22%
dei pazienti trattati con IFN beta-1a i.m. ed il 35% dei pazienti
tratti con placebo hanno subito un peggioramento della disabilità
entro la fine dei due anni.
IFN beta-1a (formulazione s.c.) è stato studiato su 560 pazienti
affetti da SMRR con almeno due recidive nei due anni precedenti. I
pazienti sono stati trattati con IFN beta 1a (22 o 44 microgrammi)
versus placebo per due anni. Lo studio è stato successivamente
esteso a quattro anni.
IFN beta-1a è risultato più efficace del placebo nel ridurre il
numero di recidive da SMRR che a due anni è diminuito del 30% con
entrambi i dosaggi rispetto al placebo, del 22% (con il dosaggio 22
mcg) e del 29% (con il dosaggio 44 mcg) su un periodo di quattro
anni.
Glatiramer acetato
Glatiramer acetato è un polimero aminoacidico sintetico contenete
quattro aminoacidi che si ritrovano nella sequenza della proteina
basica della mielina, uno dei principali bersagli contro cui è
diretta la risposta immunitaria alla base della SM. Il farmaco
avrebbe quindi un'azione di tipo competitivo di falso bersaglio verso
le strutture endogene del sistema immunitario.
I meccanismi per mezzo dei quali il glatiramer acetato agisce nei
pazienti affetti da SM non sono stati ancora del tutto chiariti.
Studi pre clinici e su pazienti affetti da SM indicano che, in
seguito alla sua somministrazione, vengono indotti e attivati alla
periferia linfociti T suppressor specifici del glatiramer acetato.
Un totale di 269 pazienti è stato trattato con glatiramer acetato
in tre studi controllati. Il primo era uno studio della durata di due
anni eseguito in 50 pazienti affetti da SMRR con almeno due
esacerbazioni nel precedente periodo di due anni. Il secondo studio
utilizzava i medesimi criteri di inclusione e comprendeva 251
pazienti trattati per un massimo di 35 mesi. Il terzo studio, della
durata di nove mesi, comprendeva 239 pazienti con i precedenti
criteri di inclusione in aggiunta ad almeno una lesione captante
gadolinio evidenziata alla RM.
Negli studi clinici la somministrazione di glatiramer ha
significativamente ridotto la frequenza di ricadute di circa il 30% e
diminuito il numero di lesioni visibili alla Risonanza Magnetica.
Fingolimod
Fingolimod, primo trattamento orale approvato per la SMRR, è il
capostipite dei modulatori dei recettori della sfingosina 1-fosfato
(S1PR).
Fingolimod fosfato, metabolita attivo del fingolimod, agisce come
antagonista funzionale dei recettori S1P espressi sui linfociti.
Viene perciò inibita la capacità dei linfociti di fuoriuscire dai
linfonodi e ridotto il trafficking degli stessi verso il SNC, dove
sono coinvolti nell'infiammazione a carico dei nervi e nel danno
tissutale.
Sono stati effettuati due studi principali su pazienti affetti da
SM utilizzando due dosi di fingolimod (0,5 mg e 1,25 mg). Nel primo
studio condotto su 1.272 pazienti affetti da SMRR, della durata di
due anni, fingolimod è stato paragonato a placebo. Il secondo studio
ha coinvolto 1.292 pazienti e fingolimod è stato comparato con
interferone beta per un anno.
Fingolimod è risultato più efficace del placebo e dell'IFN beta
nella riduzione del numero di recidive annuali. Nel primo studio il
numero di recidive per anno tra i pazienti trattati con fingolimod è
stato circa il 50% rispetto a quello riscontrato nei pazienti
trattati con placebo.
Anche nel secondo studio il numero di recidive tra i pazienti
trattati con fingolimod è stato circa la metà rispetto a quello
riscontrato nei pazienti trattati con IFN beta.
Particolari avvertenze
L'opportunità di monitorare la prescrizione e la dispensazione
(sempre riservata ai centri autorizzati), attraverso schede ad hoc
opportunamente adattate per forma clinica di sclerosi multipla e per
tipo di farmaco, sarà valutata a livello delle singole Regioni.
Per quanto riguarda il principio attivo fingolimod, AIFA monitora
l'appropriatezza prescrittiva tramite il Registro farmaco specifico
come riportato nella Determinazione AIFA dell'8 novembre 2011.
Le schede elaborate riportano i criteri di eleggibilità secondo
le indicazioni terapeutiche approvate dall'Agenzia Europea per i
Medicinali e da AIFA. I centri autorizzati secondo la nota 65 possono
accedere alla prescrivibilità dei trattamenti solo tramite la
compilazione delle schede web based di monitoraggio AIFA.
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21. Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto IFN beta 1a
22. Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto IFN beta 1b
23. Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Glatiramer
24. Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Fingolimod
25. Registri AIFA: http://aifa neuro.agenziafarmaco.it/