Serie Generale n. 246 del 22-10-2018
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
DETERMINA 10 ottobre 2018
Aggiornamento della Nota 66 di cui alla determinazione 4 gennaio 2007: «Note AIFA 2006-2007 per l'uso appropriato dei farmaci». (18A06808) (GU Serie Generale n.246 del 22-10-2018)

IL DIRETTORE GENERALE

Visti gli articoli 8 e 9 del decreto legislativo 30 luglio 1999, n.
300;
Visto l'art. 48 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269,
recante «Disposizioni urgenti per favorire lo sviluppo e per la
correzione dell'andamento dei conti pubblici», convertito, con
modificazioni, nella legge 24 novembre 2003, n. 326, che ha istituito
l'Agenzia italiana del farmaco;
Visto il decreto 20 settembre 2004, n. 245, del Ministro della
salute, di concerto con i Ministri della funzione pubblica e
dell'economia e delle finanze: «Regolamento recante norme
sull'organizzazione ed il funzionamento dell'Agenzia italiana del
farmaco, a norma dell'art. 48, comma 13, del decreto-legge 30
settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24
novembre 2003, n. 326», così come modificato dal decreto 29 marzo
2012, n. 53, del Ministro della salute, di concerto con i Ministri
per la pubblica amministrazione e la semplificazione e dell'economia
e delle finanze: «Modifica al regolamento e funzionamento
dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA), in attuazione dell'art. 17,
comma 10, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito, con
modificazioni, dalla legge 15 luglio 2011, n. 111»;
Visti il regolamento di organizzazione, del funzionamento e
dell'ordinamento del personale e la nuova dotazione organica,
definitivamente adottati dal Consiglio di amministrazione dell'AIFA,
rispettivamente, con deliberazione 8 aprile 2016, n. 12, e con
deliberazione 3 febbraio 2016, n. 6, approvate ai sensi dell'art. 22
del decreto 20 settembre 2004, n. 245, del Ministro della salute di
concerto con il Ministro della funzione pubblica e il Ministro
dell'economia e delle finanze, della cui pubblicazione sul proprio
sito istituzionale è stato dato avviso nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana - Serie generale - n. 140 del 17 giugno
2016;
Visto il decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, recante «Norme
generali sull'ordinamento del lavoro alle dipendenze delle
amministrazioni pubbliche» e s.m.i.;
Vista la legge 15 luglio 2002, n. 145, recante «Disposizioni per il
riordino della dirigenza statale e per favorire lo scambio di
esperienze e l'interazione tra pubblico e privato»;
Visto il decreto del Ministro della salute del 3 settembre 2018 con
cui il dott. Renato Massimi è stato nominato sostituto del direttore
generale dell'AIFA nelle more dell'espletamento della procedura di
nomina del nuovo direttore generale dell'AIFA;
Vista la legge 24 dicembre 1993, n. 537, concernente «Interventi
correttivi di finanza pubblica» con particolare riferimento all'art.
8;
Visto il provvedimento 30 dicembre 1993 del Ministero della sanità
- Commissione unica del farmaco, pubblicato nel supplemento ordinario
alla Gazzetta Ufficiale n. 306 del 31 dicembre 1993, recante
riclassificazione dei medicinali ai sensi dell'art. 8, comma 10,
della legge n. 537/1993;
Visto l'art. 1, comma 4, del decreto-legge 20 giugno 1996, n. 323,
convertito, con modificazioni, in legge 8 agosto 1996, n. 425, che
stabilisce che la prescrizione dei medicinali rimborsabili dal
Servizio sanitario nazionale (SSN) sia conforme alle condizioni e
limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del
farmaco;
Visto l'art. 70, comma 2, della legge 23 dicembre 1998, n. 448,
recante «Misure per la razionalizzazione e il contenimento della
spesa farmaceutica»;
Visto l'art. 15-decies del decreto legislativo 19 giugno 1999, n.
229, recante «Obbligo di appropriatezza»;
Visto il decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 142 del 21
giugno 2006, concernente l'attuazione della direttiva 2001/83/CE (e
successive direttive di modifica) relativa ad un codice comunitario
concernenti i medicinali per uso umano nonchè della direttiva
2003/94/CE;
Vista la deliberazione CIPE del 1° febbraio 2001, n. 3;
Vista la legge 22 dicembre 2008, n. 203: «Disposizioni per la
formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato» (legge
finanziaria 2009);
Vista la determinazione AIFA 29 ottobre 2004 «Note AIFA 2004»
(Revisione Note CUF), e successive modifiche;
Vista la determinazione 4 gennaio 2007: «Note AIFA 2006-2007 per
l'uso appropriato dei farmaci», pubblicata nel supplemento ordinario
alla Gazzetta Ufficiale - Serie generale - n. 7 del 10 gennaio 2007;
Visto il parere espresso dalla Commissione consultiva
tecnico-scientifica (CTS) dell'AIFA nella seduta del 9-11 novembre
2017;
Ritenuto di dover provvedere all'aggiornamento della Nota 66,
relativamente all'inclusione della combinazione ibuprofene/codeina
mediante le modalità di cui all'allegato 1 della presente
determinazione, di cui costituisce parte integrante e sostanziale;

Determina:

Art. 1

L'allegato 1, che costituisce parte integrante e sostanziale della
presente determinazione, sostituisce il testo della Nota 66 di cui
alla determinazione del 9 agosto 2012 pubblicata nella Gazzetta
Ufficiale n. 197 del 24 agosto 2012.

Art. 2

La presente determinazione ha effetto dal giorno successivo alla
sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.

Roma, 10 ottobre 2018

Il sostituto del direttore generale: Massimi

Allegato 1

NOTA AIFA 66

La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei
a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni


|===================================================================|
| FANS IN MONOTERAPIA |
|=================================|=================================|
| Limitatamente alle seguenti | Limitatamente ai seguenti |
| indicazioni | principi attivi |
|=================================|=================================|
| - Artropatie su base | aceclofenac; |
| connettivitica; | acido tiaprofenico; |
| - Osteoartrosi in fase algica | amtolmetina guacile; |
| o infiammatoria; | celecoxib; |
| - Dolore neoplastico; | cinnoxicam; |
| - Attacco acuto di gotta. | dexibuprofene; |
| | diclofenac; |
| | diclofenac + misoprostolo; |
| | etoricoxib; |
| | flurbiprofene; |
| | ibuprofene; |
| | indometacina; |
| | ketoprofene; |
| | lornoxicam; |
| | meloxicam; |
| | nabumetone; |
| | naprossene; |
| | oxaprozina; |
| | piroxicam; |
| | proglumetacina; |
| | enoxicam. |
|---------------------------------|---------------------------------|
| - Trattamento di breve durata | |
| del dolore acuto nell'ambito | Nimesulide |
| delle patologie sopra | |
| descritte | |
|---------------------------------|---------------------------------|
| FANS IN ASSOCIAZIONE FISSA CON ALTRI ANALGESICI |
|=================================|=================================|
| Limitatamente alle seguenti | Limitatamente ai seguenti |
| indicazioni | principi attivi |
|=================================|=================================|
| Trattamento di breve durata | |
| del dolore acuto di entità | |
| moderata nei soggetti in cui | Ibuprofene/Codeina |
| il sintomo non sia adeguatamente| |
| controllato con altri | |
| antidolorifici assunti | |
| singolarmente. | |
|=================================|=================================|


Background

La categoria dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
comprende una varietà di principi attivi differenti appartenenti a
classi chimiche diverse che agiscono mediante inibizione della
ciclo-ossigenasi (COX) dell'acido arachidonico, inibendo cosi la
produzione di prostaglandine (PG) e trombossani.
I principali effetti farmacologici dei FANS sono rappresentati
dall'azione analgesica, antiinfiammatoria, e antipiretica. Per tali
caratteristiche essi hanno ruoli consolidati nella gestione del
dolore negli stati artritici, nel dolore neoplastico e negli attacchi
acuti di gotta.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha da tempo proposto
una scala di valutazione del dolore, in prima istanza di tipo
oncologico, e successivamente adottata anche come linea-guida per il
trattamento del dolore muscoloscheletrico, precisando che le
modalità di somministrazione e la potenza dei farmaci prescelti
devono essere commisurati alla intensità del dolore misurato o
previsto, proponendo una Scala Analgesica. Questa scala consta di tre
livelli a seconda della valutazione effettuata dal paziente mediante
una scala visuo-analogica (VAS - sulla quale viene chiesto di
quantificare l'intensità del dolore percepito esprimendo un
punteggio da 0 a 10, dove 0=nessun dolore, 10=dolore insopportabile):
Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala visuo-analogica
(VAS) da 1-4): è suggerito trattamento con FANS o paracetamolo ±
adiuvanti;
• Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6): è suggerito
trattamento con oppioidi deboli ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti;
• Dolore grave o da moderato a grave (VAS 7-10): è suggerito
trattamento con oppioidi forti ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti.

Evidenze disponibili

Efficacia

FANS in monoterapia
Le differenze nell'attività antinfiammatoria dei vari FANS sono
modeste, ma vi possono essere considerevoli diversità nella risposta
individuale del paziente. Secondo il British National Formulary il
60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei
restanti, alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare
giovamento con un altro.
Un effetto analgesico si ottiene in genere in una settimana, mentre
per un effetto antinfiammatorio completo (anche dal punto di vista
clinico) servono spesso anche tre settimane. Se trascorso questo
tempo non vi sono risultati, è bene tentare con un altro farmaco.

FANS in combinazione fissa con altri analgesici
Nella gestione clinica del dolore moderato-severo può essere
difficile ottenere un controllo effettivo del dolore stesso usando un
solo farmaco (monoterapia). La maggior parte degli analgesici
presentano, infatti, limitazioni del loro dosaggio massimo, sia per
il raggiungimento di un plateau di efficacia, che per problemi di
tollerabilità. Inoltre in molti casi il dolore trova un'origine
multifattoriale e ciò contribuisce a limitare l'efficacia della
monoterapia. L'utilizzo di analgesici diversi in combinazione
(analgesia multimodale) consente di aumentare l'efficacia in ragione
di effetti additivi o sinergici, senza aumento delle dosi dei singoli
farmaci e con riduzione degli effetti collaterali correlati alla dose
[Savarese 2017; Elvir-Lazo 2010; Hartrick 2004; Kehlet 1993; Kehlet
2002; Skinner 2004; Varrassi 2017]. Tale strategia è attualmente
raccomandata dalle principali linee-guide relative al trattamento del
dolore acuto perioperatorio [American Society of Anesthesiologists
2012; Chou et al 2016].
La combinazione a dose fissa a base di ibuprofene/codeina viene
ammessa alla rimborsabilità limitatamente al trattamento di breve
durata del dolore acuto di entità moderata nei soggetti in cui il
sintomo non sia adeguatamente controllato con altri antidolorifici
assunti singolarmente.
La combinazione ibuprofene/codeina è indicata nel trattamento
sintomatico del dolore da lieve a moderato negli adulti se non
adeguatamente alleviato dagli altri antidolorifici quali paracetamolo
o ibuprofene. Il dosaggio autorizzato nella popolazione adulta è di
1 compressa ogni 4-6 ore, con una dose massima giornaliera di 6
compresse (2.400 mg ibuprofene/180 mg codeina fosfato emidrato) nelle
24 ore. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l'uso
della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve
possibile necessaria per controllare i sintomi. L'efficacia e la
sicurezza dell'associazione dell'associazione ibuprofene/codeina sono
state adeguatamente indagate in studi clinici, utilizzando molteplici
posologie, durate di trattamento e comparatori, e sono state
dimostrate dai risultati di studi clinici pubblicati relativi a vari
stati dolorosi, quali gli stati artrosici, il dolore dentale, e il
dolore post-operatorio. Una revisione sistematica della letteratura
effettuata dal gruppo Cochrane, ha confermato l' efficacia analgesica
della combinazione, in grado di ridurre il dolore post-operatorio
massimo percepito in modo significativo sia rispetto al placebo (64%
vs 18%; NNT 2.2; 95% CI 1.8-2.6) sia rispetto a ibuprofene da solo
(69% vs 55%) [Derry 2015].

Sicurezza

La differenza principale tra i diversi FANS risiede nell'incidenza
e nel tipo di effetti indesiderati. Prima di intraprendere la terapia
il medico dovrebbe valutare i benefici e i possibili effetti
collaterali. La differenza di attività dei vari FANS riflette la
selettività nell'inibizione dei diversi tipi di ciclossigenasi;
l'inibizione selettiva della ciclossigenasi 2 può migliorare la
tollerabilità gastrica, ma molti altri fattori influiscono sulla
tollerabilità gastrointestinale e questi, e altri effetti
indesiderati, dovrebbero essere valutati nella scelta di un dato
FANS.
Al momento della loro immissione in commercio, i COXIB venivano
indicati come antinfiammatori privi di rischio gastrointestinale. In
realtà, la revisione degli studi di registrazione (come il CLASS e
il VIGOR) e successivi studi pubblicati hanno dimostrato che la
gastrolesività era solo lievemente diminuita rispetto ai FANS non
selettivi, ed è emerso un aumento di rischio cardiovascolare. Studi
sia randomizzati sia osservazionali, nonchè numerose metanalisi, o
revisioni sistematiche, hanno nel tempo confermato la potenziale
tossicità cardiovascolare dei COXIB. Ciò ha significato per alcuni
di essi il ritiro dal commercio (rofecoxib, valdecoxib) o la
revisione del profilo di rischio (lumiracoxib, poi ritirato per
epatotossicita') insieme all'interruzione di alcuni importanti studi
clinici in corso (celecoxib).
Il dibattito in merito al profilo di sicurezza dei COXIB è
tuttavia rimasto al centro della letteratura scientifica di settore
[Coxib and traditional NSAID Trialists' Collaboration 2013; Bally
2017; Beales 2017; Chan 2017; Gunter 2017; Mukherjee 2017] e
recentemente sono stati portati a termine due grossi studi clinici
randomizzati con l'obiettivo di valutare la sicurezza dei COXIB
rispetto ai FANS tradizionali (studi PRECISION e SCOT) [Nissen 2016;
MacDonald 2017] in termini di endpoint cardiovascolari. In
particolare, lo studio PRECISION [Nissen 2016] era uno studio di
non-inferiorità, randomizzato, multicentrico, in doppio cieco che
arruolava pazienti ad aumentato rischio cardiovascolare, affetti da
artrite reumatoide e da osteoartrite. I pazienti (n=24.081) sono
stati randomizzati al trattamento con celecoxib (100 mg due volte al
di'), ibuprofene (600 mg tre volte al di') o naprossene (375 mg due
volte al di'), tutti controllati versus placebo. Nella popolazione
intention-to-treat l'endpoint primario (rappresentato dalla prima
comparsa di un evento avverso tra quelli contemplati dai criteri
dell'Antiplatelet Trialists Collaboration (APTC), quali decesso per
cause cardiovascolari, decesso per emorragia, infarto miocardico non
fatale, stroke non fatale) si è verificato in 188 pazienti del
gruppo celecoxib (2,3%), in 201 del gruppo naprossene (2,5%) e in 218
del gruppo ibuprofene (2,7%), documentando la non inferiorità del
celecoxib sia rispetto al naprossene che rispetto a ibuprofene. Tale
effetto è stato confermato nei due sottogruppi di soggetti con
artrite reumatoide e con osteoartrite [Solomon 2018]. Il trattamento
con celecoxib ha inoltre prodotto dei tassi di eventi indesiderati
gastro-intestinali inferiori rispetto ad entrambi i FANS di confronto
e una percentuale di gravi eventi avversi renali inferiore rispetto a
quelli prodotti da ibuprofene. I dati relativi alla sicurezza
gastrointestinale sono stati recentemente confermati in una
successiva analisi secondaria dello studio [Yeomans 2018]. Lo studio
SCOT (Standard care vs Celecoxib Outcome Trial) è uno studio
randomizzato, controllato, di non-inferiorità, in cui soggetti di
età ^60 anni, con osteoartrite ma con basso rischio cardiovascolare,
venivano randomizzati allo switch con celecoxib o alla prosecuzione
dei FANS tradizionali in atto al momento dell'arruolamento [MacDonald
2017]. L'endpoint primario era rappresentato dalla combinazione di
infarto miocardico non fatale, ictus non fatale e mortalità
cardiovascolare. Dopo un periodo mediano di 3 anni di follow-up, nei
7297 soggetti randomizzati, nell'analisi intention-to-treat, il tasso
di eventi cardiovascolari era simile per celecoxib (1.14 per 100
patient-years) e per i FANS tradizionali (1.10 per 100 patient-years)
(HR =1.04, 95% CI, 0.81-1.33; P=0.75). Nell'interpretazione dei dati
di entrambi questi trial permangono tuttavia importanti criticità
metodologiche che rendono difficilmente valutabile il reale profilo
di sicurezza relativo dei differenti farmaci in studio [FitzGerald
2017; Grosser 2017; Pepine 2017].
Alla luce dei dubbi sul profilo di sicurezza cardiovascolare, gli
inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 dovrebbero essere
preferiti ai FANS non selettivi solo se vi è un'indicazione
specifica (per esempio in caso di rischio molto elevato di ulcera,
perforazione o sanguinamento gastrointestinale) e comunque soltanto
dopo un'attenta valutazione del rischio cardiovascolare. A dosi
elevate e nel trattamento a lungo termine, i FANS non selettivi
potrebbero comportare un lieve aumento del rischio di eventi
trombotici (come infarto miocardico e ictus). Il diclofenac e
l'etoricoxib aumentano il rischio trombotico, mentre il naprossene è
associato a un rischio inferiore. Dosi elevate di ibuprofene (2,4 g
al giorno) possono determinare un lieve aumento di rischi trombotici,
mentre dosi basse del farmaco (1,2 g al giorno o meno) non aumentano
il rischio di infarto miocardico. Le diverse raccomandazioni emanate
a tal proposito dalle agenzie regolatorie, quali EMA e FDA, possono
sinteticamente riassumersi nella raccomandazione generale di
utilizzare i FANS o gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2,
nel trattamento sintomatico, alla dose minima efficace e per il
periodo più breve possibile; si raccomanda, inoltre, nel caso di
trattamento a lungo termine, di considerarne periodicamente la
necessità. Recenti studi suggeriscono che l'uso dei FANS
(soprattutto ad alte dosi) e nel trattamento a lungo termine può
essere associato a un piccolo aumento del rischio di eventi
trombotici arteriosi. Uno studio evidenzia che anche l'uso a breve
termine (meno di una settimana) dei FANS può essere associato a un
aumentato rischio di morte e di infarto miocardico (IM) ricorrente in
pazienti con pregresso IM. Un altro studio suggerisce che l'uso dei
FANS può essere associato a un aumentato rischio di fibrillazione
atriale o di flutter atriale.
Tutti i FANS sono associati a tossicità gastrointestinale grave;
il rischio maggiore è per gli anziani. Studi recenti condotti su 7
FANS per via orale, per valutarne la sicurezza, hanno dimostrato
notevoli differenze nel rischio di insorgenza di gravi effetti
indesiderati a livello del tratto gastrointestinale alto.
L'azapropazone è il farmaco gravato dai rischi maggiori (ritirato
dal commercio) e l'ibuprofene il meglio tollerato; ketoprofene,
indometacina, naprossene e diclofenac hanno un rischio intermedio.
Piroxicam e ketorolac hanno dimostrato un maggior rischio
gastrolesivo, per cui l'EMA ne ha limitato l'uso (v. RCP dei due
prodotti). Il Committee on Safety of Medicines britannico consiglia
pertanto di preferire i FANS associati a un basso rischio di effetti
gastrointestinali come l'ibuprofene, di iniziare la terapia con la
dose più bassa efficace, di non utilizzare più di un FANS alla
volta e ricordare che tutti i FANS sono controindicati nei soggetti
con ulcera peptica (compresi gli inibitori selettivi della
ciclossigenasi 2).
La combinazione di FANS e acido acetilsalicilico a basso dosaggio
aumenta il rischio di effetti gastrointestinali; tale associazione
deve essere utilizzata solo se è assolutamente necessaria e il
paziente è monitorato. Dati preliminari farebbero ipotizzare una
riduzione dell'effetto antiaggregante dell'ASA a basso dosaggio con
alcuni FANS (ibuprofene e diclofenac), ma i tempi di somministrazione
sono critici. Quest'azione di inibizione non parrebbe essere
esercitata dal naprossene.
Nel caso delle terapie di combinazione a dose fissa devono essere
presi in considerazione i profili di sicurezza specifici del
medicinale associato.
La codeina può avere effetti oppioidi tipici e la presenza e
gravità di tali sintomi dipendono dalla dose, dalla durata del
trattamento e della sensibilità individuale. Gli effetti includono
patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche (broncospasmo,
depressione respiratoria), disturbi psichiatrici (confusione),
patologie del sistema nervoso (capogiro, sedazione e sonnolenza,
torpore, astenia), patologie gastrointestinali (costipazione, nausea
e vomito), patologie del sistema immunitario (rash, orticaria,
reazioni allergiche), patologie renali e urinarie (ritenzione
urinaria). Possono svilupparsi tolleranza e dipendenza, in
particolare in connessione con l'impiego prolungato di quantitativi
elevati di codeina. Sebbene il rischio di sviluppare dipendenza dalla
codeina sia basso rispetto alla morfina, questa possibilità deve
comunque essere tenuta in considerazione.
Si ricorda che la segnalazione delle reazioni avverse sospette che
si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in
quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto
beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è
richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il
sistema di segnalazione nazionale all'indirizzo
www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

Particolari avvertenze

I FANS devono essere utilizzati con cautela negli anziani (rischi
di gravi effetti collaterali anche mortali), nelle patologie
allergiche (sono controindicati nei soggetti con anamnesi positiva
per allergia ad aspirina o a un altro FANS, inclusi coloro in cui un
episodio di asma, angioedema, orticaria o rinite sia stato scatenato
dall'assunzione di aspirina o di un altro FANS), durante la
gravidanza, l'allattamento e nei difetti della coagulazione.
L'impiego a lungo termine di alcuni FANS è associato a una riduzione
della fertilità femminile, reversibile con la sospensione del
trattamento. Nei soggetti con insufficienza renale, i FANS devono
essere utilizzati con cautela, in quanto possono peggiorare la
funzionalità renale; è necessario somministrare la dose minima
possibile e controllare la funzionalità renale.
Vari FANS possono avere un effetto epatotossico. In particolare
nimesulide ha un rischio epatotossico maggiore degli altri FANS ed è
controindicata nei pazienti epatopatici, in quelli con una storia di
abuso di alcool e negli assuntori di altri farmaci epatotossici.
Nel 2001 nimesulide è stata riesaminata dall'EMA dopo
pubblicazioni riguardanti casi di insufficienza epatica fulminante.
Il Commitee for Medicinal Products for Human use (CHMP) ha
riesaminato i dati provenienti da segnalazioni spontanee, studi
epidemiologici, analisi aggregate e metanalisi. Il CHMP ha concluso
che i benefici delle formulazioni sistemiche di nimesulide sono
ancora superiori ai rischi, purchè l'uso sia circoscritto alle
condizioni in acuto e che nimesulide per uso sistemico non sia più
impiegato nel trattamento dell'osteoartrosi dolorosa che, essendo una
condizione cronica, accresce il rischio che sia assunto a lungo
termine, con un conseguente aumento del rischio di danno epatico. Il
parere del CHMP, a seguito della conclusione della procedura di
Referral ai sensi dell'articolo 31 della direttiva 2001/83/CE, è
stato recepito in toto dalla Commissione europea (CE), la cui
decisione è stata pubblicata nella gazzetta ufficiale europea nel
gennaio 2012. In sintesi nimesulide va prescritta esclusivamente per
il trattamento di seconda linea ed è indicata soltanto nel
trattamento del dolore acuto.
Tutti i FANS sono controindicati nello scompenso cardiaco grave.
Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 sono controindicati
nella cardiopatia ischemica, nelle patologie cerebrovascolari, nelle
patologie arteriose periferiche e nello scompenso cardiaco moderato e
grave. Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 devono essere
usati con cautela nei pazienti con storia di insufficienza cardiaca,
disfunzioni del ventricolo sinistro o ipertensione, così come in
caso di edema per cause diverse e quando vi sono fattori di rischio
cardiovascolare. In alcuni studi il diclofenac ha mostrato un rischio
cardiovascolare simile all'etoricoxib. Il Committee on Safety of
Medicines britannico avverte che i FANS non devono essere
somministrati a soggetti con ulcera peptica attiva o pregressa e che
gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 sono controindicati in
caso di ulcera peptica attiva. Secondo la stessa fonte ogni
peggioramento di asma può essere attribuito all'assunzione di un
FANS.
Anche se è preferibile astenersi dalla prescrizione di FANS in
soggetti con un'ulcera gastrointestinale o un sanguinamento in atto o
pregresso, e sospenderli nel caso in cui si verifichino queste
condizioni, non si deve trascurare il fatto che molti pazienti
affetti da gravi malattie reumatologiche (come l'artrite reumatoide)
possano trarre beneficio dall'uso dei FANS per il controllo della
sintomatologia dolorosa.
Nel caso delle coformulazioni in associazione fissa con altri
analgesici, come con tutti i FANS e gli oppioidi, gli effetti
indesiderati possono essere minimizzati con l'uso della più bassa
dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che
occorre per controllare i sintomi. Il trattamento deve essere
iniziato con la più bassa dose efficace, che potrà in seguito
essere aggiustata in base alla risposta terapeutica e a eventuali
effetti indesiderati.

Bibliografia

Parte di provvedimento in formato grafico