4a Serie Speciale - Concorsi ed Esami  n. 37 del 13-5-2003
UNITA' SANITARIE LOCALI ED ALTRE ISTITUZIONI SANITARIE
REGIONE TOSCANA
REGIONE TOSCANA
CONCORSO (scad. 12 giugno 2003)
Avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di direttore della U.O.C. di organizzazione servizi sanitari di base (zona - distretto Valdarno) area di sanita' pubblica - disciplina di organizzazione servizi sanitari di base, presso l'azienda U.S.L. 11 di Empoli. (GU n.37 del 13-05-2003)

In esecuzione della deliberazione n. 100 del 15 aprile 2003 è
indetto, un avviso pubblico, ex art. 15-ter, comma 2, del decreto
legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni, per
il conferimento di incarico quinquennale di direttore della struttura
complessa U.O. di organizzazione servizi sanitari di base (zona -
distretto Valdarno), area di sanità pubblica, disciplina di
organizzazione servizi sanitari di base.
L'incarico implica il rapporto esclusivo, ai sensi
dell'art. 15-quinquies, comma 5, del decreto legislativo n. 502/1992
e successive modifiche ed integrazioni.
Le modalità di attribuzione del presente incarico sono
disciplinate dal decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997
e dal decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed
integrazioni.
A norma dell'art. 7 del decreto legislativo n. 165/2001 è
garantita parità e pari opportunità tra uomini e donne per
l'accesso al lavoro ed al relativo trattamento sul lavoro.
Requisiti generali di ammissione.
Possono partecipare all'avviso coloro che sono in possesso dei
seguenti requisiti:
a) cittadinanza italiana, salve le equiparazioni stabilite
dalle leggi vigenti, o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione
europea, purchè con adeguata conoscenza della lingua italiana da
accertare durante lo svolgimento del colloquio ed in possesso dei
diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza;
b) idoneità fisica all'impiego. L'accertamento della idoneità
fisica all'impiego è effettuato a cura dell'unità sanitaria locale,
prima della immissione in servizio;
c) eta': come previsto dall'art. 3, comma 6, della legge
n. 127/1997 la partecipazione all'avviso non è soggetta a limiti di
età. L'incarico tuttavia non potrà essere conferito, qualora il
candidato, allo scadere del termine di durata dello stesso, abbia
un'età superiore a quella prevista dalle vigenti norme in materia di
collocamento in quiescenza.
Requisiti specifici di ammissione:
a) Iscrizione all'albo dell'ordine dei medici, attestata da
certificazione in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di
scadenza del presente avviso. L'iscrizione al corrispondente albo
professionale di uno dei Paesi dell'Unione europea consente la
partecipazione alla selezione, fermo restando l'obbligo
dell'iscrizione all'albo in Italia prima dell'assunzione in servizio;
b) anzianità di servizio di sette anni, di cui cinque nella
disciplina oggetto del concorso o in disciplina equipollente, e
specializzazione nella disciplina o in disciplina equipollente,
ovvero, in mancanza di specializzazione, anzianità di servizio di
dieci anni nella disciplina medesima. Le discipline equipollenti sono
quelle previste nelle tabelle approvate con D.M.S. 30 gennaio 1998 e
successive modifiche ed integrazioni.
L'anzianità di servizio utile per l'accesso è quella prevista
dall'art. 10 del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/97 e
quelle equiparabili previste dagli articoli 11, 12 e 13 del citato
decreto del Presidente della Repubblica, e successive modifiche ed
integrazioni;
c) curriculum professionale da cui risultino le attività
professionali, di studio e direzionali-organizzative nella
disciplina, ai sensi degli articoli 6 e 8 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 484/1997.
La specifica attività di cui all'art. 6 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 484/1997, consistente in una casistica
di specifiche esperienze ed attività professionali, da stabilirsi
con decreto ministeriale sanità non costituisce requisito specifico
di ammissione, fino all'emanazione del decreto stesso, al sensi
dell'art. 5, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica
n. 484/1997;
d) attestato di formazione manageriale di cui all'art. 5,
com-ma 1, lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica
n. 484/1997, come modificato dall'art. 16-quinquies del decreto
legislativo n. 229/1999.
Fino all'espletamento del primo corso di formazione manageriale,
l'incarico sarà attribuito senza l'attestato di formazione
manageriale, fermo restando l'obbligo di conseguirlo entro un anno
dall'inizio dell'incarico. Il mancato superamento del primo corso
attivato dalla Regione, successivamente al conferimento dell'incarico
determina la decadenza dall'incarico stesso.
Tutti i suddetti requisiti devono essere posseduti alla data di
scadenza del termine stabilito per la presentazione delle domande di
ammissione. Non possono accedere all'impiego coloro che sono stati
esclusi dall'elettorato attivo e coloro che siano stati dispensati
dall'impiego presso pubbliche amministrazioni per aver conseguito
l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da
invalidità insanabile. L'accertamento del possesso dei requisiti è
effettuato dalla commissione di cui all'art. 15-ter del decreto
legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni.
Domanda di ammissione.
La domanda di ammissione alla selezione, redatta in carta libera
secondo lo schema esemplificativo allegato e debitamente sottoscritta
deve essere indirizzata al Direttore generale dell'Azienda U.S.L. 11
- via Mazzini n. 17 - 50053 Empoli (Firenze) e presentata o spedita
nei termini previsti al successivo comma «Modalità e termini per la
presentazione della domanda».
Nella domanda l'aspirante deve dichiarare sotto la propria
responsabilità, ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali
previste dall'art. 76 del medesimo decreto del Presidente della
Repubblica:
1) cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza;
2) possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
3) il comune di iscrizione nelle liste elettorali, ovvero i
motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste
medesime;
4) eventuali condanne penali riportate (la dichiarazione va
resa anche se negativa);
5) titoli di studio posseduti, nonchè tutti i requisiti
specifici di ammissione richiesti dal presente avviso;
6) possesso del requisito di anzianità prescritto per
l'ammissione alla selezione;
7) posizione nei riguardi degli obblighi militari;
8) i servizi prestati presso pubbliche amministrazioni e le
cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego.
L'aspirante dovrà inoltre indicare il domicilio presso il quale
deve, ad ogni effetto, essergli fatta pervenire ogni necessaria
comunicazione inerente la selezione. In caso di mancata indicazione
vale la residenza di cui al punto 1) sopra citato. L'amministrazione
declina sin da ora ogni responsabilità per dispersioni di
comunicazioni dipendenti da inesatte comunicazioni del recapito o da
mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento di indirizzo
indicato nella domanda o per eventuali disguidi postali o telegrafici
non imputabili a colpa dell'amministrazione stessa.
I beneficiari della legge n. 104/1992 devono specificare nella
domanda di ammissione, qualora lo ritengano indispensabile, l'ausilio
eventualmente necessario per sostenere il previsto colloquio, in
relazione al proprio handicap, nonchè l'eventuale necessità di
tempi aggiuntivi. Il candidato dovrà apporre la firma in calce alla
domanda a pena di esclusione. Ai sensi dell'art. 39, comma 1, del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 non viene
richiesta l'autenticazione della sottoscrizione in calce alla
domanda.
Documentazione da allegare alla domanda.
Alla domanda di partecipazione alla selezione devono essere
allegati i seguenti documenti, ovvero possono essere autocertificati,
per le ipotesi previste:
1) certificato di iscrizione all'albo dell'ordine dei medici
rilasciato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di
scadenza dell'avviso;
2) certificazione attestante il possesso dei requisiti di cui
al precedente punto b) dei «Requisiti specifici di ammissione»;
3) curriculum formativo e professionale redatto su carta
libera, datato e firmato, da cui risultino le attività
professionali, di studio, direzionali - organizzative di cui
all'art. 8 del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997;
4) certificazioni relative ai titoli che il candidato ritenga
opportuno presentare al fine di evidenziare quelle attività
direttamente correlate alle particolari caratteristiche della
struttura da dirigere;
5) ricevuta comprovante l'avvenuto versamento della tassa di
concorso di Euro 10,33 - non rimborsabile - sul conto corrente
postale n. 11125507 intestato all'Azienda U.S.L. 11 di Empoli -
servizio tesoreria - completa di causale di versamento;
6) elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli
presentati, numerati progressivamente in relazione al corrispondente
titolo e con indicazione della relativa forma (se originale, copia
autenticata o autocertificazione), redatto su carta semplice datato e
firmato.
Le pubblicazioni devono essere edite a stampa e presentate in
originale ovvero in copia purchè il candidato dichiari che la stessa
è conforme all'originale in suo possesso mediante dichiarazione
sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell'art. 47 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
Tutti i titoli devono essere prodotti in originale o in copia
autenticata oppure autocertificati, come previsto dal decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000.
Le dichiarazioni sostitutive di certificazione devono comunque
contenere tutti gli elementi e le informazioni necessarie, previste
dalla certificazione cui si riferiscono, pena la mancata valutazione
del titolo. In particolare per eventuali servizi prestati presso
pubbliche amministrazioni, l'interessato è tenuto a specificare
l'esatta denominazione ed indirizzo delle stesse, se trattasi di
rapporto di lavoro a tempo determinato o indeterminato, profilo
professionale, posizione funzionale e disciplina, se a tempo pieno,
definito o parziale (specificare la misura), eventuali periodi di
interruzione del rapporto e loro motivo, posizione in ordine al
disposto di cui all'art. 46 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 761/1979.
Con dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà infatti, di
cui all'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, il candidato può attestare la conformità della copia
all'originale di pubblicazioni o di altri titoli. Tale dichiarazione
può essere inserita direttamente nella domanda oppure in un foglio a
parte dove tutti i documenti sono elencati progressivamente.
La dichiarazione deve riportare tassativamente la seguente
dicitura: «La/Il sottoscritta/o (cognome e nome), sotto la propria
responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara
la conformità all'originale dei seguenti documenti: ...». La firma
in calce a detta dichiarazione non necessita di autenticazione e deve
essere accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità
personale in corso di validità. L'Amministrazione si riserva la
facoltà di effettuare indagini sulla veridicità delle dichiarazioni
sostitutive. Qualora dal controllo stesso emerga la non veridicità
del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera, fermo restando quanto previsto dallo
stesso art. 76 del citato decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000.
Modalità e termini per la presentazione della domanda.
La domanda, indirizzata al direttore generale e redatta in carta
semplice, unitamente alla documentazione allegata deve pervenire o
essere spedita tramite il servizio postale entro il termine
perentorio del trentesimo giorno successivo alla data di
pubblicazione del presente bando nella Gazzetta Ufficiale. Qualora
detto giorno sia festivo il termine è prorogato al primo giorno
successivo non festivo.
La domanda e la documentazione ad essa allegata devono essere:
A) trasmesse a mezzo del servizio postale, mediante
raccomandata con avviso di ricevimento, al seguente indirizzo:
Direttore Generale - Ufficio protocollo - Azienda U.S.L. 11 Empoli,
via Mazzini, 17 - 50053 Empoli. In tal caso fa fede il timbro a data
dell'ufficio postale accettante. La busta contenente la domanda e
tutta la documentazione allegata dovrà recare sul retro
l'indicazione della selezione cui si intende partecipare;
B) consegnate direttamente all'Ufficio protocollo dell'Azienda
U.S.L. all'indirizzo di cui sopra, tutti i giorni feriali (dal
lunedì al sabato) dalle ore 9 alle ore 12.
È escluso qualsiasi altro mezzo di consegna o trasmissione.
ll termine fissato per la presentazione delle domande è
perentorio.
Criteri sul colloquio ed il curriculum professionale.
La commissione di esperti di cui all'art. 15 del decreto
legislativo n. 502/1992 così come modificato dal decreto legislativo
229/1999, nominata dal Direttore Generale, procederà
all'accertamento del possesso dei requisiti, così come previsto
dall'art. 5 comma 3 e dall'art. 8 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 484/1997 e predisporrà un elenco degli idonei, sulla
base:
1. di un colloquio diretto alla valutazione delle capacità
professionali del candidato nella specifica disciplina con
riferimento alle esperienze professionali documentate,
particolarmente in relazione alle attività nel settore oggetto di
conferimento, nonchè all'accertamento delle capacità gestionali ed
organizzative e di direzione del candidato stesso con riferimento
all'incarico da svolgere;
2. della valutazione del relativo curriculum professionale, da
cui risultino le attività professionali, di studio e direzionali -
organizzative nella disciplina formalmente documentate, anche in
relazione alle attività nel settore oggetto di conferimento, con
particolare riferimento:
a) alla tipologia delle istituzioni in cui sono allocate le
strutture presso le quali il candidato ha svolto la sua attività e
alla tipologia delle prestazioni erogate dalle strutture medesime;
b) alla posizione funzionale del candidato nelle strutture e
alle sue competenze con indicazioni di eventuali specifici ambiti di
autonomia professionale con funzioni di direzione;
c) alla tipologia qualitativa e quantitativa delle
prestazioni effettuate dal candidato;
d) ai soggiorni di studio o di addestramento professionale
per attività attinenti alla disciplina in rilevanti strutture
italiane o estere di durata non inferiore a tre mesi con esclusione
di tirocini obbligatori;
e) alla attività didattica presso corsi di studio per il
conseguimento di diploma universitario, di laurea o di
specializzazione ovvero presso scuole per la formazione di personale
sanitario con indicazione delle ore annue di insegnamento;
f) alla partecipazione a corsi, congressi, convegni e
seminari, anche effettuati all'estero, valutati secondo i criteri di
cui all'art. 9 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 484/1997, nonchè alle pregresse idoneità nazionali.
Nella valutazione del curriculum è presa altresì in
considerazione la produzione scientifica strettamente pertinente la
disciplina, pubblicata su riviste italiane o straniere,
caratterizzata da criteri di filtro nell'accettazione dei lavori,
nonchè il suo impatto sulla comunità scientifica. I contenuti del
curriculum, esclusi quelli di cui alla lettera c) e le pubblicazioni,
possono essere autocertificati dal candidato ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000. Prima di procedere al
colloquio ed alla valutazione del curriculum la commissione
stabilisce i criteri di valutazione tenuto conto delle specificità
proprie del posto da ricoprire. Al termine del colloquio e della
valutazione del curriculum, la commissione stabilisce, sulla base di
una valutazione complessiva, la idoneità del candidato all'incarico.
La data ed il luogo del colloquio verranno comunicate ai
candidati dalla commissione esaminatrice con lettera raccomandata con
avviso di ricevimento, al domicilio indicato nella domanda o a quello
risultante da successiva comunicazione di modifica. La mancata
presentazione al colloquio equivale a rinuncia. Al colloquio i
candidati dovranno presentarsi muniti di documento legale di
identità personale.
Modalità di attribuzione e svolgimento dell'incarico.
L'incarico verrà conferito dal Direttore Generale ai sensi
dell'art. 15 ter, comma 2 del decreto legislativo n. 502/1992 così
come modificato ed integrato dal decreto legislativo n. 229/1999,
sulla base di una rosa di candidati idonei selezionati dalla apposita
commissione esaminatrice. L'incarico che verrà conferito avrà
durata quinquennale con facoltà di rinnovo per lo stesso periodo o
per un periodo più breve. L'incarico comporta l'obbligo di un
rapporto esclusivo con l'Azienda U.S.L. 11 di Empoli e pertanto è
incompatibile con ogni altro rapporto di lavoro dipendente o in
convenzione con altre strutture pubbliche o private. Il dirigente di
struttura complessa sarà sottoposto, oltre che a verifica triennale,
anche a verifica a termine incarico. Le verifiche concerneranno le
attività professionali svolte e i risultati raggiunti e saranno
effettuate dal previsto collegio tecnico. L'esito positivo della
verifica costituirà condizione per la conferma dell'incarico.
L'incarico potrà essere revocato secondo le procedure previste dalle
disposizioni vigenti dal contratto collettivo nazionale di lavoro, in
caso di inosservanza delle direttive impartite dalla direzione
generale o dalla direzione del Dipartimento, di mancato
raggiungimento degli obiettivi assegnati, di responsabilità grave e
reiterata e in tutti gli altri casi previsti dai contratti di lavoro.
Nei casi di maggiore gravità, il Direttore Generale potrà recedere
dal rapporto di lavoro, secondo le disposizioni del codice civile e
dei contratti collettivi nazionali di lavoro. Con l'accettazione
dell'incarico e la presa di servizio è implicita l'accettazione,
senza riserva di tutte le norme che disciplinano e disciplineranno lo
stato giuridico ed il trattamento economico del direttore sanitario
con incarico di struttura complessa.
Adempimenti del candidato al quale è attribuito l'incarico.
ll dirigente al quale è conferito l'incarico a tempo determinato
sarà invitato a produrre, a pena di decadenza, nel termine di trenta
giorni dalla data di comunicazione, i documenti comprovanti il
possesso dei requisiti generali e specifici richiesti per
l'attribuzione dell'incarico stesso o le relative dichiarazioni
sostitutive previste dal decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000. Nello stesso termine il dirigente sotto la sua
responsabilità, dovrà dichiarare di non avere altri rapporti di
impiego pubblico o privato e di non trovarsi in alcuna delle
situazioni di incompatibilità richiamate dall'art. 53 del decreto
legislativo n. 165/2001.
Trattamento dei dati personali.
Ai sensi della legge n. 675/1996 «Tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali», il trattamento
dei dati personali raccolti, anche con l'ausilio dei mezzi
informatici, è finalizzato allo svolgimento della procedura
concorsuale ed all'eventuale instaurazione e gestione del rapporto
contrattuale. Il trattamento dei dati avverrà nel rispetto del
segreto d'ufficio e dei principi di correttezza, liceità e
trasparenza, in applicazione di quanto disposto dalla stessa legge
n. 675/1996 in modo da assicurare la tutela della riservatezza
dell'interessato, fatta comunque salva la necessaria pubblicità
della procedura concorsuale ai sensi delle disposizioni normative
vigenti. Il trattamento verrà effettuato anche con l'ausilio di
mezzi informatici, con la precisazione che l'eventuale elaborazione
dei dati per finalità statistiche o di ricerca avverrà dopo che gli
stessi saranno stati resi anonimi. ll titolare del trattamento è
l'Azienda U.S.L. 11 di Empoli. Il responsabile del trattamento è il
direttore affari generali e del personale. L'interessato gode dei
diritti di cui all'art. 13 della citata legge tra i quali il diritto
di accesso ai dati che lo riguardano, nonchè alcuni diritti
complementari tra cui quello di far rettificare i dati erronei,
incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonchè
ancora quello di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi.
Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti dell'Azienda
U.S.L. 11 di Empoli.
Norme finali.
L'Azienda U.S.L. 11 si riserva a suo insindacabile giudizio la
facoltà di modificare, sospendere, revocare il presente avviso,
qualora ricorrano motivi di pubblico interesse o disposizioni di
legge, senza che per gli aspiranti insorga alcuna pretesa o diritto.
L'esercizio del diritto d'accesso da parte degli aventi titolo ai
diversi atti della procedura concorsuale, cui è consentito l'accesso
stesso, è differito al termine della procedura concorsuale.
Per eventuali informazioni, gli interessati potranno rivolgersi
all'Ufficio reclutamento e procedure concorsuali dell'Azienda U.S.L.
n. 11 - P.zza XXIV Luglio, 1 - Empoli (dalle ore 11 alle ore 13),
tel. 0571-702512 oppure consultare il sito Internet: www.usl11.tos.it
alla voce concorsi.
Il direttore generale: Reggiani

Schema di domanda
Al Direttore Generale Azienda U.S.L.
n. 11 - Ufficio protocollo - Via G.
Mazzini 17 50053 Empoli (FI)
ll sottoscritto (cognome e nome) presa visione del bando emesso
da codesta azienda con deliberazione n. 100 del 15 aprile 2003 chiede
di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico per il
conferimento di incarico quinquennale di direttore della U.O.C. di
organizzazione servizi sanitari di base (zona - distretto Valdarno) -
area di sanità pubblica - disciplina di organizzazione servizi
sanitari di base.
A tal fine dichiara (1):
di essere nato a il ;
di essere residente in via/piazza n. ... Comune di prov. cap
tel. ;
di essere in possesso della cittadinanza (2);
di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (3);
di avere/non avere riportato condanne penali: (4);
di essere in possesso della laurea in conseguita presso
l'Università di in data ;
di essere in possesso della specializzazione in conseguita
presso l'Università di in data ;
di essere iscritto al n. ... dell'albo dell'ordine dei medici
della provincia di ;
di essere in possesso dell'anzianità di servizio di anni
maturata presso (5) posizione disciplina ;
di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni: (6);
di avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari: (7);
di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica
amministrazione;
di avere preso visione e conoscere le prescrizioni contenute
nell'avviso;
di essere portatore di handicap ai sensi della legge
n. 104/1992 e pertanto dichiara ;
che quanto dichiarato corrisponde a verità e di essere a
conoscenza che per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci si applicano le sanzioni penali di cui all'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
Chiede che ogni comunicazione inerente il concorso venga inviata
al seguente indirizzo: (8) via/piazza n. ... comune cap prov. ()
tel.: .
Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'Amministrazione da responsabilità, in caso
di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento di domicilio
indicato nella domanda.
Autorizza l'Azienda U.S.L. 11 di Empoli al trattamento dei dati
personali e sensibili, ai sensi dell'art. 10 comma 1 della legge
31 dicembre 1996, n. 675.
Data, ............................
Firma ................................
(1) Le dichiarazioni sono rese ai sensi dell'art. 46 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000.
(2) Specificare se italiana odi quale altro Stato membro U.E.
(3) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
indicarne i motivi.
(4) In caso affermativo specificare le condanne riportate.
(5) Indicare l'Ente con relativo indirizzo.
(6) Indicare gli enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli
eventuali motivi di cessazione.
(7) Solo per gli aspiranti di sesso maschile.
(8) Indicare solo se diverso dalla residenza.
FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. n. 445/2000)
Io sottoscritta/o nata/o a (provincia ........) il, e residente
in (provincia .......) via/piazza n. ....., consapevole delle
responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi
dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
dichiaro quanto segue:
Data, ...............................
Firma ....................................
FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)
Io sottoscritta/o nata/o a (provincia ) il , e residente in
(provincia ) via/piazza n. ..., consapevole delle responsabilità
penali in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, dichiaro quanto
segue:
Data, ..................................
Firma ......................................