Serie Generale n. 295 del 19-12-2000
LEGGI ED ALTRI ATTI NORMATIVI
MINISTERO DELLA SANITA'
MINISTERO DELLA SANITA'
DECRETO 27 ottobre 2000, n. 380
Regolamento recante norme concernenti l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati. (GU Serie Generale n.295 del 19-12-2000)
Nota: note: Entrata in vigore del decreto: 1-1-2001

IL MINISTRO DELLA SANITÀ
Visto l'articolo 58 della legge 23 dicembre 1978, n. 833;
Visto il decreto del Ministro della sanità del 28 dicembre 1991,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 13 del 17 gennaio 1992, con il
quale è stata istituita la scheda di dimissione ospedaliera, quale
strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad
ogni paziente dimesso da tutti gli istituti di ricovero pubblici e
privati in tutto il territorio nazionale;
Visto in particolare l'articolo 5 del citato decreto con il quale
si prevede che con successivi decreti ministeriali saranno
specificati analiticamente i contenuti delle variabili inserite nella
scheda di dimissione ospedaliera ed i relativi sistemi di codifica
che tutti gli istituti di ricovero dovranno adottare;
Visto il decreto del Ministro della sanità del 26 luglio 1993,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 180 del 3 agosto 1993,
relativo alla disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati, con il quale sono stati
definiti i tempi e le modalità della trasmissione delle informazioni
contenute nelle schede di dimissione ospedaliera alle regioni ed alle
province autonome e, da queste, al Ministero della sanità;
Visto l'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400;
Vista la legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modifiche ed
integrazioni, con particolare riguardo all'articolo 22, commi 3 e
3-bis;
Visto il decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 135, con
particolare riferimento all'articolo 17;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 28 luglio 1999, n.
318, concernente: "Regolamento recante norme per l'individuazione
delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati
personali, a norma dell'articolo 15, comma 2, della legge 31 dicembre
1996, n. 675";
Ritenuto di dover adeguare, sulla base delle esperienze effettuate
e della evoluzione dei sistemi di classificazione e codifica delle
informazioni, il contenuto informativo della scheda di dimissione
ospedaliera, nonchè i principi e le regole di compilazione e di
codifica delle stesse informazioni;
Sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
regioni e le province autonome nella seduta del 17 dicembre 1998;
Visto il parere del Garante per la protezione dei dati personali
prot. 6705 del 4 ottobre 1999;
Ritenuto di modificare ed integrare lo schema di provvedimento,
così come richiesto nel citato parere del Garante per la protezione
dei dati personali;
Sentita nuovamente la Conferenza permanente per i rapporti tra lo
Stato, le regioni e le province autonome nella seduta del 20 luglio
2000;
Udito il parere del Consiglio di Stato, espresso dalla sezione
consultiva per gli atti normativi nell'adunanza del 18 settembre
2000;
Considerato che, in relazione al rilievo formulato dal Consiglio di
Stato in ordine all'informazione dovuta agli interessati, è
opportuno richiamare espressamente la prevista adozione di specifici
provvedimenti ai sensi dell'articolo 23, comma 1-bis, della legge 31
dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni, e
dell'articolo 17, comma 3, del decreto legislativo 11 maggio 1999, n.
135, nonchè ribadire in ogni caso il disposto dell'articolo 10 della
citata legge 31 dicembre 1996, n. 675;
Considerato che il rilievo del Consiglio di Stato in ordine
all'acquisizione del parere dell'Autorità per l'informatica nella
pubblica amministrazione appare superabile alla luce del parere della
predetta autorità del 21 luglio 2000;
Vista la comunicazione inviata alla Presidenza del Consiglio dei
Ministri in data 17 ottobre 2000;
Adotta
il seguente regolamento:
Art. 1.
1. La scheda di dimissione ospedaliera si compone delle seguenti
sezioni:
a) la sezione prima, che contiene le informazioni anagrafiche di
seguito riportate:
1) denominazione dell'ospedale di ricovero;
2) numero della scheda;
3) cognome e nome del paziente;
4) sesso;
5) data di nascita;
6) comune di nascita;
7) stato civile;
8) comune di residenza;
9) cittadinanza;
10) codice sanitario individuale;
11) regione di residenza;
12) azienda unità sanitaria locale di residenza;
b) la sezione seconda, che contiene almeno le informazioni del
seguente elenco, la cui numerazione riprende e prosegue la
numerazione dell'elenco di cui alla precedente lettera a):
1) denominazione dell'ospedale di ricovero;
2) numero della scheda;
13) regime di ricovero;
14) data di ricovero;
15) unità operativa di ammissione;
16) onere della degenza;
17) provenienza del paziente;
18) tipo di ricovero;
19) traumatismi o intossicazioni;
20) trasferimenti interni;
21) unità operativa di dimissione;
22) data di dimissione o morte;
23) modalità di dimissione;
24) riscontro autoptico;
25) motivo del ricovero in regime diurno;
26) numero di giornate di presenza in ricovero diurno;
27) peso alla nascita;
28) diagnosi principale di dimissione;
29) diagnosi secondarie;
30) intervento chirurgico principale o parto;
31) altri interventi chirurgici e procedure diagnostiche o
terapeutiche.
2. Le regioni e le province autonome possono prevedere ulteriori
informazioni da rilevare attraverso la scheda di dimissione
ospedaliera, fermo restando il contenuto informativo minimo di cui al
comma 1.

Art. 2

1. In attesa dell'emanazione del regolamento di cui all'articolo
23, comma 1-bis, della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive
modificazioni ed integrazioni, e dell'adozione dei codici di
deontologia di cui all'articolo 17, comma 3, del decreto legislativo
11 maggio 1999, n. 135, il titolare del trattamento garantisce
all'interessato l'informativa prevista dall'articolo 10 della legge
31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni,
sul trattamento delle informazioni rilevate attraverso la scheda di
dimissione ospedaliera.
2. Fermo restando che, ai sensi dell'articolo 1, comma 2, del
decreto del Ministro della sanità 28 dicembre 1991, la scheda di
dimissione ospedaliera costituisce parte integrante della cartella
clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere
medico-legale, la compilazione della scheda di dimissione ospedaliera
e la codifica delle informazioni in essa contenute sono effettuate
nel rigoroso rispetto delle istruzioni riportate nel disciplinare
tecnico allegato, costituente parte del presente decreto.
3. La responsabilità della corretta compilazione della scheda di
dimissione, in osservanza delle istruzioni riportate nell'allegato
disciplinare tecnico, compete al medico responsabile della
dimissione, individuato dal responsabile dell'unità operativa dalla
quale il paziente è dimesso; la scheda di dimissione reca la firma
dello stesso medico responsabile della dimissione. La codifica delle
informazioni sanitarie riportate nella scheda di dimissione
ospedaliera è effettuata dallo stesso medico responsabile della
dimissione di cui al presente comma ovvero da altro personale
sanitario, individuato dal direttore sanitario dell'istituto di cura.
In entrambi i casi, il personale che effettua la codifica deve essere
opportunamente formato ed addestrato.
4. Il direttore sanitario dell'istituto di cura è responsabile
delle verifiche in ordine alla compilazione delle schede di
dimissione, nonchè dei controlli sulla completezza e la congruità
delle informazioni in esse riportate.
5. Ai sensi degli articoli 1, comma 2, 8 e 19 della legge 31
dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni e integrazioni, si
intende:
a) per "titolare" del trattamento: il legale rappresentante
dell'istituto di cura;
b) per "responsabile" del trattamento: il direttore sanitario o il
dirigente medico dell'istituto di cura;
c) per "incaricati" del trattamento: tutti gli operatori che compiono
operazioni di trattamento secondo le istruzioni impartite dal
titolare o dal responsabile del trattamento.

Art. 3.
1. Gli istituti di ricovero, pubblici e privati, inviano con
periodicità almeno trimestrale alla regione o alla provincia
autonoma di appartenenza, secondo le modalità definite da queste
ultime, le informazioni contenute nelle schede di dimissione relative
ai dimessi, ivi compresi i neonati sani. Sono esclusi dall'obbligo di
compilazione della scheda di dimissione, fatte salve diverse
disposizioni regionali, gli istituti di ricovero a prevalente
carattere socio-assistenziale quali le residenze sanitarie
assistenziali, le comunità protette, le strutture manicomiali
residuali, e gli istituti di ricovero di cui all'articolo 26 della
legge 28 dicembre 1978, n. 833.
2. Le regioni e le province autonome provvedono a verificare, anche
attraverso indagini campionarie effettuate sulle cartelle cliniche,
la completezza, la congruenza e l'accuratezza delle informazioni
rilevate attraverso le schede di dimissione.
3. Le regioni e le province autonome inviano semestralmente al
Ministero della sanità, Dipartimento della programmazione, su
archivi magnetici e con le modalità stabilite nell'ambito del
sistema informativo sanitario, le sottoelencate informazioni,
riportate con la stessa numerazione utilizzata nel comma 1
dell'articolo 1, che costituiscono debito informativo nei confronti
del livello centrale, attenendosi alle indicazioni riportate
nell'allegato disciplinare tecnico:
1) denominazione dell'ospedale di ricovero;
2) numero della scheda;
4) sesso;
5) data di nascita;
6) comune di nascita;
7) stato civile;
8) comune di residenza;
9) cittadinanza;
10) codice sanitario individuale;
11) regione di residenza;
12) azienda unità sanitaria locale di residenza;
13) regime di ricovero;
14) data di ricovero;
16) onere della degenza;
17) provenienza del paziente;
18) tipo di ricovero;
19) traumatismi o intossicazioni;
21) unità operativa di dimissione;
22) data di dimissione o morte;
23) modalità di dimissione;
24) riscontro autoptico;
25) motivo del ricovero in regime diurno;
26) numero di giornate di presenza in ricovero diurno;
27) peso alla nascita;
28) diagnosi principale di dimissione;
29) diagnosi secondarie;
30) intervento chirurgico principale o parto;
31) altri interventi chirurgici e procedure diagnostiche o
terapeutiche.
4. Le regioni e le province autonome trasmettono al Ministero della
sanita':
a) entro il 31 dicembre di ogni anno, le informazioni relative ai
dimessi nel primo semestre dell'anno in corso;
b) entro il 30 giugno di ogni anno, le informazioni relative ai
dimessi nel secondo semestre dell'anno precedente ed eventuali
correzioni ed integrazioni riguardanti il primo semestre.
5. Il Ministero della sanità, le regioni e le province autonome,
le aziende sanitarie e gli istituti di ricovero pubblici e privati
possono diffondere e pubblicizzare le informazioni rilevate
attraverso le schede di dimissione ospedaliera, esclusivamente in
forma anonima, predisponendo opportune elaborazioni ed aggregazioni
in modo da garantire il rispetto della disciplina relativa al
trattamento dei dati personali.
6. Le due sezioni della scheda di dimissione ospedaliera di cui
all'articolo 1, comma 1, del presente decreto sono gestite in archivi
disgiunti. Il Ministero della sanità, le regioni e le province
autonome individuano i servizi che possono procedere alla
ricongiunzione delle due sezioni suddette, esclusivamente per il
tempo e nei modi appropriati alle esigenze del Servizio sanitario
nazionale. Ciascun trattamento dei dati è attuato nel rispetto delle
disposizioni di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28
luglio 1999, n. 318, concernente: "Regolamento recante norme per
l'individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento
dei dati personali, a norma dell'articolo 15, comma 2, della legge 31
dicembre 1996, n. 675".

Art. 4.
1. Le disposizioni contenute nel presente decreto, ivi comprese le
istruzioni contenute nell'allegato disciplinare tecnico, entrano in
vigore a decorrere dal 1o gennaio 2001.
Il presente decreto, munito del sigillo dello Stato, sarà inserito
nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica
italiana. È fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo
osservare.
Roma, 27 ottobre 2000
Il Ministro: Veronesi
Visto, il Guardasigilli: Fassino
Registrato alla Corte dei conti il 5 dicembre 2000
Registro n. 2 Sanità, foglio n. 280

Allegato
Disciplinare tecnico

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI
RIPORTATE NELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA E PER IL CORRETTO
UTILIZZO DELLA CLASSIFICAZIONE ICD-9-CM - VERSIONE ITALIANA.

La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) deve essere compilata
per tutti i pazienti dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privati, fatte salve le esclusioni previste dal presente decreto. Per
istituto di cura si intende l'insieme di tutte le unità operative,
individuato da un medesimo codice ai sensi del decreto del Ministro
della sanità 23 dicembre 1996, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale
n. 22 del 28 gennaio 1997, e successive modificazioni e integrazioni,
relativo ai modelli di rilevazione delle attività gestionali ed
economiche delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere.
La SDO costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della
cartella clinica, finalizzata a consentire la raccolta sistematica,
economica e di qualità controllabile delle principali informazioni
contenute nella cartella stessa.
La cartella clinica ospedaliera costituisce lo strumento
informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni
anagrafiche e cliniche rilevanti, che riguardano un singolo ricovero
ospedaliero di un paziente.
Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l'intero
ricovero del paziente nell'istituto di cura; essa, conseguentemente,
coincide con la storia della degenza del paziente all'interno
dell'istituto di cura. La cartella clinica ospedaliera ha, quindi,
inizio al momento dell'accettazione del paziente da parte
dell'istituto di cura, segue il paziente nel suo percorso all'interno
della struttura ospedaliera ed ha termine al momento della dimissione
del paziente dall'istituto di cura.
L'eventuale trasferimento interno del paziente da una unità
operativa all'altra dello stesso istituto di cura non deve comportare
la sua dimissione e successiva riammissione. Il numero
identificativo, caratteristico di ciascuna cartella clinica e della
relativa SDO, deve, pertanto, essere il medesimo per tutta la durata
del ricovero, indipendentemente dai trasferimenti interni allo stesso
istituto di cura. Fanno eccezione i casi di passaggio dal ricovero
ordinario al ricovero diurno, o viceversa, e, fatte salve eventuali
diverse disposizioni regionali, il passaggio da ricovero acuto a
riabilitazione o lungodegenza, o viceversa. In questi ultimi casi si
dovrà procedere alla compilazione di una nuova cartella clinica e di
una nuova SDO.
In caso di ricovero diurno, la cartella clinica, e la
corrispondente SDO, devono raccogliere la storia e la documentazione
del paziente relative all'intero ciclo di trattamento; ogni singolo
accesso giornaliero del paziente è conteggiato come giornata di
degenza e la data di dimissione corrisponde alla data dell'ultimo
contatto con l'istituto di cura; la cartella clinica, e la
corrispondente SDO, relative ai ricoveri diurni, devono essere chiuse
convenzionalmente alla data del 31 dicembre di ciascun anno, salvo
dar luogo a una nuova cartella, e a una nuova SDO, per i cicli di
trattamento in ricovero diurno che dovessero proseguire l'anno
successivo.
Nel caso di trasferimento del paziente dal regime di ricovero
diurno ad altro regime di ricovero, o viceversa, il paziente deve
essere dimesso e dovrà essere compilata una nuova cartella clinica e
una nuova SDO.

1. La definizione e la codifica delle informazioni rilevate
attraverso la scheda di dimissione ospedaliera.
Di seguito vengono riportati, per ciascuna informazione prevista
dal presente decreto, la definizione ed il relativo sistema di
codifica riconosciuti come standard nazionale.
(1) Denominazione dell'ospedale di ricovero.
La denominazione dell'ospedale è costituita dalla denominazione
ufficiale dell'istituto di cura.
Per istituto di cura si intende l'insieme di tutte le tutte le
unità operative individuato da un medesimo codice.
Il codice da utilizzare è quello che individua l'istituto di
cura nei modelli di rilevazione delle attività gestionali ed
economiche delle Aziende unità sanitarie locali ed in particolare
nei modelli HSP: detto codice è composto di otto caratteri, dei
quali i primi tre identificano la regione o la provincia autonoma (ai
sensi del decreto del Ministro della sanità 23 dicembre 1996), i
successivi tre sono costituiti da un progressivo numerico attribuito
in ambito regionale e i rimanenti due costituiscono un ulteriore
progressivo che individua le singole strutture del complesso
ospedaliero, secondo quanto previsto dal modello HSP 11-bis.
(2) Numero della scheda.
Il numero della scheda corrisponde al numero identificativo della
cartella clinica.
Il codice da utilizzare è articolato in 8 caratteri di cui:
i primi due identificano l'anno di ricovero;
gli altri sei costituiscono una numerazione progressiva
all'interno dell'anno.
La numerazione progressiva è unica, indipendentemente dal regime
di ricovero (ordinario o diurno), in modo tale che ciascun numero
identifichi in maniera univoca un singolo ricovero.
(3) Cognome e nome del paziente.
(4) Sesso.
Il codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1) maschio;
2) femmina.
(5) Data di nascita.
La data di nascita va riportata, riempiendo tutti gli otto
caratteri previsti, nella forma seguente:
i primi due caratteri indicano il giorno;
i successivi due il mese;
gli ultimi quattro l'anno.
(6) Comune di nascita.
Il codice da utilizzare è il codice definito dall'ISTAT, i cui
primi tre caratteri individuano la provincia e i successivi un
progressivo all'interno di ciascuna provincia che individua il
singolo comune.
Nel caso in cui il paziente sia nato all'estero va indicato il
codice 999, al posto del codice della provincia, seguito dal codice
dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno per l'anagrafe
della popolazione.
(7) Stato civile.
Va riportato lo stato civile del paziente al momento del
ricovero.
Il codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1) celibe/nubile;
2) coniugato/a;
3) separato/a;
4) divorziato/a;
5) vedovo/a;
6) non dichiarato.
(8) Comune di residenza.
Il comune di residenza individua il comune italiano, oppure
eventualmente lo Stato estero, presso il quale il paziente risulta
legalmente residente.
Va utilizzato lo stesso sistema di codifica definito per la
variabile (6): "Comune di nascita"; in particolare:
il codice dei comuni italiani ISTAT a sei caratteri, nel caso
di pazienti residenti in Italia;
il codice 999 seguito dal codice dello Stato estero definito
dal Ministero dell'interno, nel caso di pazienti residenti
all'estero.
Per i neonati deve essere indicato il comune di residenza della
madre, fatto salvo quanto previsto dalla legge 15 maggio 1997, n.
127.
(9) Cittadinanza.
Il codice, a 3 caratteri, da utilizzare per la cittadinanza è il
seguente:
100, nel caso in cui il paziente abbia la cittadinanza
italiana;
il codice (a tre caratteri) dello Stato estero definito dal
Ministero dell'interno, nel caso in cui il paziente abbia la
cittadinanza estera.
(10) Codice sanitario individuale.
Il codice sanitario individuale identifica i singoli cittadini
iscritti al Servizio sanitario nazionale ed è costituito dal codice
fiscale (legge n. 412/1991), composto da 16 caratteri. Per gli
stranieri non in regola con le norme relative all'ingresso ed al
soggiorno deve essere riportato il codice regionale a sigla STP
(Straniero temporaneamente presente) a 16 caratteri (ai sensi decreto
del Presidente della Repubblica 31 agosto 1999, n. 394, e della
circolare del Ministero della sanità 24 aprile 2000, n. 5).
Questa variabile non si compila per il neonato.
(11) Regione di residenza.
La regione di residenza identifica la regione cui appartiene il
comune in cui risiede il paziente.
Il codice da utilizzare è quello a tre caratteri definito con
decreto del Ministero della sanità del 17 settembre 1986, pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale n. 240 del 15 ottobre 1986, e successive
modifiche, utilizzato anche nei modelli per le rilevazioni delle
attività gestionali ed economiche delle aziende unità sanitarie
locali.
Nel caso in cui il paziente sia residente all'estero, va indicato
il codice dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno.
(12) Azienda unità sanitaria locale di residenza.
Deve essere indicata l'azienda unità sanitaria locale che
comprende il comune, o la frazione di comune, in cui risiede il
paziente.
Il codice da utilizzare è quello a tre caratteri utilizzato
anche nei modelli per le rilevazioni delle attività gestionali ed
economiche delle Aziende unità sanitarie locali.
Questa variabile non si compila per i residenti all'estero.
(13) Regime di ricovero.
Il regime di ricovero distingue tra il "ricovero ordinario" ed il
"ricovero diurno"; il "ricovero diurno" si caratterizza per la
presenza di tutte le seguenti condizioni:
si tratta di ricovero, o ciclo di ricoveri, programmato;
è limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre,
quindi, l'intero arco delle 24 ore dal momento del ricovero;
fornisce prestazioni multiprofessionali e/o
plurispecialistiche, che per la loro intrinseca complessità o
invasività o per il correlato rischio per il paziente non possono
essere eseguite in ambiente ambulatoriale.
Il codice, ad un carattere, da impiegare è il seguente:
1) ricovero ordinario;
2) ricovero diurno (day hospital).
Quando si utilizza il codice 2, è necessario riportare anche le
informazioni relative alle variabili (25) e (26).
(14) Data di ricovero.
Il codice da utilizzare è articolato in otto caratteri, che
devono essere tutti compilati:
i primi due indicano il giorno;
i successivi due il mese;
gli ultimi quattro l'anno.
In caso di ricovero diurno (codice 2 per la variabile (13):
"regime di ricovero"), va indicata la data del primo giorno del ciclo
di contatti con la struttura.
Per i nati nella struttura, la data di ricovero coincide con la
data di nascita.
(15) Unità operativa di ammissione.
L'unità operativa di ammissione individua l'unità operativa
presso la quale il paziente è fisicamente ricoverato, anche nel caso
in cui l'assistenza medica sia prevalentemente a carico di altra
unità operativa.
Il codice da utilizzare corrisponde ai primi quattro caratteri
utilizzati per identificare l'unità operativa nei modelli di
rilevazione delle attività economiche delle unità sanitarie locali
e delle aziende ospedaliere ed in particolare nel modello HSP.12:
i primi due caratteri identificano la specialità clinica o
disciplina ospedaliera;
gli altri due caratteri indicano il progressivo con cui viene
distinta l'unità operativa nell'ambito della stessa disciplina.
(16) Onere della degenza.
Con l'onere della degenza si intende specificare il soggetto (o i
soggetti) sul quale ricade l'onere di rimborsare le spese relative al
ricovero.
I codici, ad un carattere, da utilizzare sono i seguenti:
1) ricovero a totale carico del SSN;
2) ricovero a prevalente carico del SSN, con parte delle spese
a carico del paziente (differenza alberghiera);
3) ricovero con successivo rimborso (totale o parziale) a
carico del SSN;
4) ricovero senza oneri per il SSN;
5) ricovero, a prevalente carico del SSN, con parte delle spese
a carico del paziente (libera professione);
6) ricovero a prevalente carico del SSN, con parte delle spese
a carico del paziente (libera professione e differenza alberghiera);
7) ricovero a carico del SSN di pazienti stranieri provenienti
da Paesi convenzionati con SSN;
8) ricovero a carico del SSN di pazienti stranieri con
dichiarazione di indigenza;
A. ricovero a carico del Ministero dell'interno di pazienti
stranieri con dichiarazione di indigenza;
9) altro.
(17) Provenienza del paziente.
La provenienza del paziente individua l'istituzione da cui
proviene il paziente o il medico che ha proposto il ricovero.
Il codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1) paziente che acceda all'istituto di cura senza proposta di
ricovero formulata da un medico;
2) paziente inviato all'istituto di cura con proposta del
medico di base;
3) ricovero precedentemente programmato dallo stesso istituto
di cura;
4) paziente trasferito da un istituto di cura pubblico;
5) paziente trasferito da un istituto di cura privato
accreditato;
6) paziente trasferito da istituto di cura privato non
accreditato;
7) paziente trasferito da altro tipo di attività di ricovero
(acuti, riabilitazione, lungodegenza) o da altro regime di ricovero
(ricovero diurno o ordinario) nello stesso istituto;
9) altro.
Questa variabile non si compila per i neonati, limitatamente ai
ricoveri corrispondenti alla nascita degli stessi.
(18) Tipo di ricovero.
Il tipo di ricovero, da indicare per tutti i ricoveri in regime
ordinario (codice 1 alla variabile (13): "regime di ricovero"),
individua i ricoveri programmati, distinguendoli dai ricoveri
d'urgenza e dai ricoveri obbligatori (TSO) ai sensi degli articoli
33, 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833.
Il codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1) ricovero programmato, non urgente;
2) ricovero urgente;
3) ricovero per trattamento sanitario obbligatorio (TSO);
4) ricovero programmato con preospedalizzazione (ai sensi
dell'art. 1, comma 18, della legge 23 dicembre 1996, n. 662); in tali
casi nella SDO possono essere riportate procedure eseguite in data
precedente all'ammissione.
Questa variabile non si compila per i neonati, limitatamente ai
ricoveri corrispondenti alla nascita degli stessi.
(19) Traumatismi o intossicazioni.
Questa informazione deve essere fornita solo nel caso in cui il
ricovero sia causato da un trauma, da un incidente o da una
intossicazione.
Il codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1) infortunio sul lavoro;
2) infortunio in ambiente domestico;
3) incidente stradale;
4) violenza altrui (indipendentemente dal luogo dove è
avvenuta);
5) autolesione o tentativo di suicidio (indipendentemente dal
luogo dove è avvenuto);
9) altro tipo di incidente o di intossicazione.
(20) Trasferimenti interni.
I trasferimenti interni, da riportare soltanto nei casi di
ricovero in regime ordinario (codice 1 alla variabile (13) "regime di
ricovero"), descrivono il percorso che il paziente ha seguito durante
il ricovero.
Per ciascun trasferimento effettuato durante il ricovero vanno
indicati:
nei primi otto caratteri, la data in cui ha avuto luogo il
trasferimento, secondo l'ordine: ggmmaaaa;
nei successivi quattro caratteri, il codice del reparto presso
il quale è stato trasferito il paziente, secondo la classificazione
già descritta per la variabile (15).
(21) Unità operativa di dimissione.
L'unità operativa indica l'ultima unità operativa presso il
quale è stato ricoverato, e dal quale viene dimesso, il paziente: va
sempre specificato, anche nel caso in cui coincida con l'unità
operativa di ammissione ovvero con quella relativa all'ultimo
trasferimento interno, riportato per la variabile (20).
La codifica, a quattro caratteri, da utilizzare è quella
descritta per la variabile (15).
(22) Data di dimissione o morte.
La data di dimissione, o di morte, del paziente va sempre
riportata, riempiendo tutti i campi previsti, nella forma: ggmmaaaa.
Nel caso di ricovero in regime diurno, la data di dimissione
corrisponde alla data dell'ultimo accesso presso la struttura in cui
si è svolto il ciclo assistenziale. Per i cicli di ricovero diurno
che si protraggono oltre il 31 dicembre la data di dimissione
corrisponde convenzionalmente al 31 dicembre di ciascun anno.
(23) Modalità di dimissione.
La modalità di dimissione individua la destinazione del paziente
dimesso dall'ospedale e quindi l'eventuale continuazione del percorso
assistenziale in altre strutture.
La codifica, ad un carattere, da utilizzare è la seguente:
1) nel caso in cui il paziente sia deceduto;
2) dimissione ordinaria al domicilio del paziente;
3) dimissione ordinaria presso una residenza sanitaria
assistenziale (RSA);
4) dimissione al domicilio del paziente con attivazione di
ospedalizzazione domiciliare;
5) dimissione volontaria (da utilizzare anche nei casi in cui
il paziente in ciclo di trattamento diurno non si sia ripresentato
durante il ciclo programmato);
6) trasferimento ad un altro istituto di ricovero e cura,
pubblico o privato, per acuti;
7) trasferimento ad altro regime di ricovero o ad altro tipo di
attività di ricovero nell'ambito dello stesso istituto;
8) trasferimento ad un istituto pubblico o privato di
riabilitazione;
9) dimissione ordinaria con attivazione di assistenza
domiciliare integrata.
(24) Riscontro autoptico.
Nel caso in cui il paziente sia deceduto, il riscontro autoptico
individua i casi nei quali sia stata effettuata l'autopsia.
Il codice, ad un carattere, deve essere utilizzato solo se la
modalità di dimissione è "deceduto" (codice 1 alla variabile (23),
"modalità di dimissione"), secondo la seguente codifica:
1) se è stata eseguita l'autopsia;
2) se non è stata eseguita l'autopsia.
(25) Motivo del ricovero in regime diurno.
Questa informazione va riportata soltanto per i ricoveri
effettuati in regime diurno (codice 2 alla variabile (13) "regime di
ricovero").
Il codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1) ricovero diurno diagnostico (ivi compreso il follow up);
2) ricovero diurno chirurgico (day surgery);
3) ricovero diurno terapeutico;
4) ricovero diurno riabilitativo.
(26) Numero di giornate di presenza in ricovero diurno.
Questa informazione va riportata soltanto per i ricoveri
effettuati in regime diurno (codice 2 alla variabile (13) "regime di
ricovero") e indica il numero complessivo di giornate in cui il
paziente ha avuto contatti con la struttura di ricovero nell'arco di
uno stesso ciclo assistenziale.
Per i cicli di ricovero diurno che si protraggono oltre il 31
dicembre la data di dimissione corrisponde convenzionalmente al 31
dicembre di ciascun anno.
(27) Peso alla nascita.
Questa informazione identifica il peso rilevato al momento della
nascita e va riportata soltanto nella scheda di dimissione del
neonato relativa al ricovero in cui è avvenuta la nascita dello
stesso. Va rilevato il peso in grammi. Il campo è numerico con 4
caratteri.
Le informazioni di carattere clinico, di seguito elencate -
diagnosi principale di dimissione, diagnosi secondarie, intervento
chirurgico principale o parto, altri interventi chirurgici o
procedure diagnostiche e terapeutiche - devono essere codificate
utilizzando la Classificazione internazionale delle malattie -
modificazione clinica (versione italiana 1997 della International
Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification:
ICD-9-CM) e successivi aggiornamenti. Per il corretto utilizzo di
tale Classificazione e per la corretta selezione e codifica delle
informazioni cliniche devono essere rigorosamente rispettate le
istruzioni riportate di seguito.
(28) Diagnosi principale di dimissione.
La definizione della diagnosi principale di dimissione è
riportata al punto 4.1 del presente allegato tecnico. La diagnosi
principale di dimissione deve essere obbligatoriamente compilata per
tutte le schede di dimissione ospedaliera e correttamente codificata
utilizzando i codici a cinque caratteri riportati nella già citata
Classificazione internazionale delle malattie - modificazione
clinica.
(29) Diagnosi secondarie.
La definizione delle diagnosi secondarie è riportata al punto 5
del presente allegato tecnico. Fatte salve diverse determinazioni da
parte delle regioni e delle province autonome, possono essere
riportate al massimo cinque diagnosi secondarie, che devono essere
correttamente codificate utilizzando i codici a cinque caratteri
riportati nella già citata Classificazione internazionale delle
malattie - modificazione clinica.
(30) Intervento chirurgico principale o parto.
La definizione di intervento chirurgico principale è riportata
al punto 6 del presente allegato tecnico.
La relativa codifica è costituita da 12 caratteri ripartiti come
di seguito indicato:
nei primi otto caratteri deve essere riportata la data nella
quale è stato eseguito l'intervento chirurgico, secondo la sequenza
ggmmaaaa (giorno, mese, anno);
nei successivi quattro caratteri deve essere riportato il
codice dell'intervento chirurgico secondo la già citata
Classificazione internazionale delle malattie - modificazione
clinica.
(31) Altri interventi chirurgici o procedure diagnostiche e
terapeutiche.
I criteri per la selezione degli altri interventi chirurgici e
delle principali procedure diagnostiche e terapeutiche sono riportati
al punto 6 del presente allegato tecnico. Fatte salve diverse
determinazioni da parte delle regioni e delle province autonome,
possono essere riportati al massimo cinque interventi chirurgici o
procedure diagnostiche e terapeutiche ulteriori rispetto
all'intervento chirurgico principale, utilizzando i codici a quattro
caratteri della già citata Classificazione internazionale delle
malattie - modificazione clinica.

2. Regole generali per la codifica delle informazioni cliniche
rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera.
Codificare una diagnosi rappresenta una operazione difficile
quando la terminologia medica utilizzata è diversa da quella
contenuta nella classificazione adoperata. La comprensione dei
termini medici e la conoscenza del sistema di codifica consentono di
codificare qualsiasi formulazione diagnostica. Nel caso in cui non si
riesca a reperire la formulazione diagnostica nel manuale della
classificazione, non bisogna concludere che nessun codice esista per
quella determinata diagnosi; si tratta di trovare i percorsi
appropriati per identificarlo, a partire dalla individuazione della
diagnosi principale.
La codifica delle informazioni cliniche riportate nella SDO deve
essere effettuata da personale sanitario (medico o infermieristico)
adeguatamente formato e deve, comunque, rispettare fedelmente sia
l'ordine sia il contenuto delle formulazioni riportate dal
compilatore nella stessa scheda di dimissione, fatta salva la
possibilità di effettuare una revisione concordata con il medico
compilatore della SDO.
Una formulazione diagnostica è abitualmente composta da due
parti: un termine principale ed uno o più modificatori. I termini
principali e i modificatori forniscono al codificatore informazioni
specifiche sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre
circostanze attinenti il ricovero.
I termini principali descrivono una malattia, un traumatismo, un
problema o un sintomo, e rappresentano le voci di accesso alla
classificazione.
I modificatori (sotto-voci) sono dei termini elencati al fine di
fornire al codificatore delle informazioni aggiuntive. L'indice
alfabetico li riporta, al di sotto del termine principale, in
parentesi o rientrati.
Per identificare il codice appropriato, è necessario seguire le
seguenti fasi operative:
1) individuare tutti i termini principali che descrivono nella
formulazione diagnostica le condizioni del paziente;
2) utilizzare l'indice alfabetico per rintracciare ciascun
termine principale individuato;
3) individuare i modificatori del termine principale;
4) analizzare attentamente le sotto-voci elencate al di sotto
del termine principale;
5) analizzare le note e/o i riferimenti;
6) selezionare un codice tra quelli forniti dall'indice
alfabetico;
7) verificare nell'elenco sistematico l'accuratezza di tale
codice; utilizzare sempre i codici che descrivono la diagnosi al
massimo livello di specificità possibile (ossia i codici a 5
caratteri, quando disponibili);
8) analizzare tutti i codici appartenenti alla intera
categoria, per essere sicuri che il codice selezionato rappresenti la
scelta migliore;
9) esaminare attentamente ogni nota illustrativa;
10) assegnare il codice selezionato nell'elenco sistematico.

3. Regole generali relative all'uso della classificazione icd-9-cm.
3.1. Utilizzo integrato dell'indice alfabetico e dell'elenco
sistematico.
È necessario utilizzare sia l'indice alfabetico sia l'elenco
sistematico al fine di individuare il codice corretto. L'utilizzo del
solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico può determinare
errori nell'individuazione del codice ed insufficiente specificità
nella selezione del codice.
3.2. Specificità della codifica.
I codici relativi alle diagnosi ed alle procedure devono essere
utilizzati al livello di specificità più elevato possibile; in
particolare :
assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui ciò
sia possibile;
assegnare un codice a 4 caratteri solo se non vi sono codici a
5 caratteri nell'ambito della stessa categoria;
assegnare un codice a 3 caratteri solo se non vi sono codici a
4 caratteri nell'ambito della stessa categoria.
3.3. Codici relativi ad altre condizioni e a condizioni non
specificate.
I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e
SAI (senza altre indicazioni) devono essere utilizzati solo quando la
formulazione diagnostica e l'eventuale revisione della documentazione
clinica non forniscono informazioni sufficienti per consentire
l'utilizzo di un codice più specifico.
I codici individuati dalla sigla NIA devono essere utilizzati
quando l'informazione disponibile individua una specifica condizione
ma nella classificazione ICD non è disponibile un codice specifico
per la condizione stessa.
I codici identificati dalla sigla SAI devono essere utilizzati
quando l'informazione riportata nella SDO non consente l'utilizzo di
un codice più specifico.
Quando la consultazione dell'indice alfabetico individua un
codice identificato dalle sigle NIA e SAI, verificare nell'elenco
sistematico la possibilità di utilizzare un codice più specifico.
3.4. Codici combinati.
Un codice utilizzato per classificare simultaneamente due
diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una manifestazione secondaria
associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata
è definito "codice combinato". I codici combinati sono riportati
come sotto-voci nell'indice alfabetico e come note di inclusione
nell'elenco sistematico.
Si deve utilizzare il codice combinato quando esso identifica
pienamente tutte le condizioni riportate o quando l'indice alfabetico
lo richiede esplicitamente. Se il codice combinato descrive tutti gli
elementi riportati nella formulazione diagnostica, non devono essere
utilizzati ulteriori codici. Quando il codice combinato non è in
grado di descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate
nella formulazione diagnostica, può essere utilizzato insieme al
codice combinato un codice aggiuntivo.
3.5. Codifica multipla.
Quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata
da un unico codice, è necessario ricorrere alla codifica multipla,
ovvero alla utilizzazione di più di un codice per identificarne
completamente tutti gli elementi.
Il ricorso alla codifica multipla è sollecitato dalle
indicazioni "Utilizzare, eventualmente, un codice aggiuntivo",
"codificare per primo", che possono essere riportate all'inizio di un
capitolo o di un blocco ovvero di una particolare categoria.
La nota "codificare per prima la malattia di base" indica la
necessità di riportare sia il codice relativo alla malattia
primaria, che quello relativo alla manifestazione conseguente.
Quest'ultimo non può essere utilizzato come diagnosi principale.
La nota "utilizzare un codice aggiuntivo per identificare
manifestazioni quali ..." indica la necessità di utilizzare un
ulteriore codice per identificare manifestazioni analoghe agli esempi
riportati. Questi codici non possono essere utilizzati come diagnosi
principale.
3.6. Postumi.
Un postumo è un effetto causato da una malattia o da un
traumatismo, che permane dopo che la fase acuta della malattia o del
traumatismo è terminata. Non vi è un limite di tempo entro il quale
il codice relativo al postumo può essere utilizzato. Il postumo può
essere relativamente precoce come negli accidenti cerebrovascolari o
può verificarsi dopo mesi o anni come nel caso dei traumatismi. Per
codificare i postumi sono necessari due codici, uno relativo alla
condizione residua o alla natura del postumo; l'altro relativo alla
causa del postumo. Il codice relativo alla natura del postumo deve
essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo
stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le
note dell'indice alfabetico indichino diversamente.
3.7. Condizione "imminente".
Le condizioni descritte al momento della dimissione come
"minaccia di" o "imminente" devono essere codificate secondo le
seguenti istruzioni:
individuare nell'indice alfabetico se la condizione primitiva
ha una sottovoce relativa al termine "imminente" o "minaccia di";
verificare anche il termine principale "minaccia di";
se sono riportate le sotto-voci "minaccia di" o "imminente",
utilizzare il codice corrispondente;
se non sono riportate delle sotto-voci specifiche, codificare
la condizione come esistente.

4. Selezione della diagnosi principale di dimissione.
La selezione della diagnosi principale deve essere effettuata
sulla base delle circostanze che determinano e caratterizzano il
ricovero ospedaliero.
4.1. Definizione di diagnosi principale.
La diagnosi principale è la condizione, identificata alla fine
del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del
bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Se nel corso
dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con
caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale
quella che è risultata essere responsabile dell'impiego maggiore di
risorse.
Salvo che le note dell'elenco sistematico o dell'indice
alfabetico indichino altrimenti, quando nel corso del ricovero non è
stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati
per la codifica della diagnosi principale i codici relativi a segni,
sintomi e condizioni mal definite riportati nel capitolo 16 della
Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica
(versione italiana della versione 1997 della International
Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification).
Quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno
specifico segno o sintomo, quest'ultimo deve essere selezionato come
diagnosi principale.
I codici contenuti in parentesi nell'indice alfabetico non devono
essere utilizzati come diagnosi principale.
4.2. Codifica della diagnosi principale.
La diagnosi principale di dimissione deve essere codificata
secondo la Classificazione internazionale delle malattie -
modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della
International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical
Modification).
Il codice utilizzato deve essere a 5 caratteri in tutti i casi
per i quali la ICD-9-CM lo preveda; per i casi in cui siano previsti
soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra.
4.3. Condizioni acute e croniche.
Quando la stessa condizione è descritta sia come acuta (o
subacuta) sia come cronica e nell'indice alfabetico sono riportati
specifici codici per ciascuna di tali forme devono essere riportati
entrambi codificando come diagnosi principale la forma acuta (o
subacuta), se risponde ai criteri di selezione della diagnosi
principale.
4.4. Osservazione e valutazione di condizioni sospette.
I codici compresi fra V71.0 e V71.9 devono essere utilizzati per
la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una
condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richiede
una specifica valutazione e al termine del ricovero risulta essere
non confermata.
4.5. Trattamento non eseguito.
La condizione che al termine del ricovero è risultata essere il
motivo dello stesso deve essere selezionata come diagnosi principale
anche quando il relativo trattamento non è stato praticato per
circostanze impreviste. In tali casi, fra le diagnosi secondarie deve
essere riportato il codice V64. (Persone che ricorrono ai servizi
sanitari per interventi specifici non eseguiti). Quando un ricovero
è stato programmato per eseguire un particolare trattamento e questo
non viene eseguito per circostanze impreviste, va riportato come
diagnosi principale il codice V64. e come diagnosi secondaria la
condizione che avrebbe determinato il trattamento.
4.6. Postumi.
Se la diagnosi principale è rappresentata da un postumo il
codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per
primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere
riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell'indice
alfabetico indichino diversamente.
4.7. Ustioni multiple.
Quando le ustioni sono identificate come diagnosi principale ed
esse sono multiple, riportare per primo il codice che descrive
l'ustione di maggiore gravità.
4.8. Traumi multipli.
Quando traumi multipli sono identificati come diagnosi
principale, riportare per primo il codice che descrive il trauma di
maggiore gravità.
4.9. Neoplasie.
Quando il ricovero è finalizzato a trattare una neoplasia
maligna, quest'ultima deve essere selezionata come diagnosi
principale salvo che il ricovero sia finalizzato prevalentemente ad
eseguire la radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.1): in tali
casi la neoplasia maligna deve essere codificata come diagnosi
secondaria e la diagnosi principale deve essere codificata con i
codici V58.0 o V58.1.
Quando un paziente è ricoverato per eseguire prevalentemente la
radioterapia o la chemioterapia e nel corso del ricovero si
sviluppano delle complicazioni quali nausea e vomito non controllati
o disidratazione, deve essere indicata quale diagnosi principale la
radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.1).
Quando il ricovero comporta la rimozione chirurgica di una
neoplasia maligna, primitiva o secondaria seguita da chemioterapia o
radioterapia, deve essere selezionata quale diagnosi principale la
neoplasia maligna.
Quando il ricovero è finalizzato a determinare la stadiazione
della neoplasia, deve essere selezionata come diagnosi principale la
neoplasia, anche se nel corso dello stesso ricovero sono eseguite la
radioterapia o la chemioterapia.
Qualunque estensione per contiguità o a distanza deve essere
codificata come neoplasia maligna secondaria della sede invasa;
quando la neoplasia primitiva è stata asportata nel corso di un
precedente ricovero, la forma secondaria deve essere indicata come
diagnosi principale; la neoplasia pregressa deve essere segnalata
utilizzando il codice V10 .
Quando un paziente è ricoverato a causa di una neoplasia
primitiva metastatizzata e il trattamento è diretto soltanto alla
sede secondaria, la neoplasia secondaria deve essere selezionata come
diagnosi principale anche se la forma primitiva fosse ancora
presente; se, invece, il ricovero è finalizzato prevalentemente ad
eseguire la radioterapia o la chemioterapia della forma secondaria,
la diagnosi principale deve esser codificata con V58.0 o V58.1.
4.10. Avvelenamenti e intossicazioni.
Nel codificare l'avvelenamento o la reazione ad uso improprio di
farmaci (esempio: errore nel dosaggio, nella via di somministrazione,
nella selezione del farmaco), il codice relativo all'avvelenamento
deve essere riportato per primo, seguito dal codice relativo alla
manifestazione.
4.11. Complicazione di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti
medici.
Quando il ricovero è finalizzato al trattamento di una
complicazione di un trattamento chirurgico o di altro trattamento
medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati,
il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato come
diagnosi principale. Se la complicazione è classificata con i codici
compresi fra 996 e 999, può essere utilizzato un codice aggiuntivo
per specificare la natura della complicazione.
4.12. Complicazioni della gravidanza.
Quando una paziente è ricoverata a causa di una condizione che
complica la gravidanza oppure consegue a quest'ultima, il codice
relativo alla complicazione ostetrica deve essere selezionato come
diagnosi principale. Può essere utilizzato un codice aggiuntivo per
conferire maggiore specificità.

5. Diagnosi secondarie.
Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni che coesistono al
momento del ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano
il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Le diagnosi
correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul
ricovero attuale non devono essere segnalate. Quindi, per diagnosi
secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla
diagnosi principale che influenzi l'assistenza erogata al paziente in
termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite,
durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio
clinico.
La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al
medico responsabile dell'assistenza del paziente nel corso del
ricovero.
5.1. Codifica delle diagnosi secondarie.
Le diagnosi secondarie devono essere codificate secondo la
Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica
(versione italiana della versione 1997 della International
Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification:
ICD-9-CM).
Il codice utilizzato deve essere a 5 caratteri, in tutti i casi
per i quali la ICD-9-CM lo preveda; per i casi in cui siano previste
soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra.
Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a
quella principale, più di cinque forme morbose, che rispondano ai
criteri qui riportati di identificazione delle diagnosi secondarie,
devono essere selezionate e codificate quelle che a giudizio del
medico che ha formulato la diagnosi possono aver esercitato il
maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla
complessità del trattamento ricevuto dal paziente.
Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente
riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero.
5.2. Condizioni pregresse.
Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a
precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale
non devono essere riportate e codificate. I codici anamnestici
(V10-V19) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi
secondarie solo se l'anamnesi personale o familiare influenza il
trattamento erogato nel corso del ricovero.
5.3. Condizioni che costituiscono una componente integrale della
malattia principale.
Le condizioni che costituiscono una componente integrale della
malattia principale non devono essere riportate e codificate come
diagnosi secondarie.
5.4. Condizioni che non costituiscono una componente integrale della
malattia principale.
Le condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi
principale, se presenti, devono essere riportate e codificate solo se
influenzano il trattamento erogato nel corso del ricovero.
5.5. Risultati anomali.
I risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure
diagnostiche non devono essere riportati e codificati a meno che non
abbiano una particolare rilevanza clinica.
6. Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche.
L'intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica
effettuata nel corso del ricovero.
Per l'intervento chirurgico principale indicare:
nei primi otto caratteri, la data nella quale è stato
eseguito, da riportare secondo l'ordine: ggmmaaaa;
nei successivi quattro caratteri: il codice corrispondente
all'intervento chirurgico, secondo la Classificazione internazionale
delle malattie modificazione clinica (versione italiana della
versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification). Individuare il codice al livello
di specificità più elevato consentito dalla classificazione
utilizzando ove possibile tutti i quattro caratteri; nei casi in cui
si usino meno di quattro caratteri, allineare i caratteri a sinistra.
Riportare gli altri interventi chirurgici eventualmente
effettuati nel corso dello stesso ricovero, nonchè le procedure
diagnostiche e terapeutiche più importanti fra quelle cui è stato
sottoposto il paziente.
Per ciascuna procedura indicare il codice corrispondente
all'intervento chirurgico o alla procedura diagnostica o terapeutica,
secondo la classificazione internazionale delle malattie -
modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della
International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical
Modification: ICD-9-CM); riportare il codice più specifico
utilizzando, in tutti i casi in cui è possibile, un codice a quattro
caratteri; negli altri casi allineare i caratteri a sinistra.
Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più
interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri
per la scelta della sequenza corretta:
1) in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e
codificare come principale quello maggiormente correlato alla
diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha
comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di
risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, e'quipe
operatoria, ecc.);
2) nel caso in cui siano segnalati sia interventi chirurgici
sia procedure, codificare sempre prima gli interventi chirurgici;
3) quando nella cartella clinica vengano indicati interventi
e/o procedure in numero superiore ai sei previsti dalla struttura
della S.D.O., la scelta delle priorità delle segnalazioni è
lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo
comunque conto del seguente ordine decrescente di priorita':
interventi chirurgici a cielo aperto;
interventi per via endoscopica e/o laparoscopica;
le seguenti procedure che determinano l'attribuzione a
specifici raggruppamenti diagnostici (DRG):
87.53 colangiografia intraoperatoria;
88.52 angiocardiografia del cuore destro;
88.53 angiocardiografia del cuore sinistro;
88.54 angiocardiografia combinata del cuore destro e
sinistro;
88.55 arteriografia coronarica con catetere singolo;
88.56 arteriografia coronarica con catetere doppio;
88.57 altra e non specificata arteriografia coronarica;
88.58 roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo;
92.27 impianto o inserzione di elementi radioattivi;
92.3 radiochirurgia stereotassica;
94.61 riabilitazione da alcool;
94.63 disintossicazione e riabilitazione da alcool;
94.64 riabilitazione da farmaci;
94.66 disintossicazione e riabilitazione da farmaci;
94.67 riabilitazione combinata da alcool e farmaci;
94.69 riabilitazione e disintossicazione combinata da
alcool e farmaci;
95.04 esame dell'occhio in anestesia;
96.70 ventilazione meccanica continua, durata non
specificata;
96.71 ventilazione meccanica continua, durata meno di 96
ore consecutive;
96.72 ventilazione meccanica continua, durata 96 ore
consecutive o più;
98.51 litotripsia extracorporea di rene, uretere e/o
vescica;
procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es.
asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica);
procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel
primo settore (codd. da 01.- a 86.-) (es. gastroscopia);
altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel
secondo settore (codd. da 87.- a 99.-), dando la priorità a quelle
più invasive e/o più impegnative (TAC, NMR, litotripsia,
radioterapia, ecc.).


ISTRUZIONI CONCERNENTI LE MODALITÀ DI TRASMISSIONE DEI DATI RILEVATI
ATTRAVERSO LE SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA DALLE REGIONI E DALLE
PROVINCE AUTONOME AL MINISTERO DELLA SANITÀ.

Archivi da trasmettere e tracciati record Di seguito sono descritti
gli archivi con cui i dati, rilevati attraverso la scheda di
dimissione ospedaliera, devono essere trasmessi dalle regioni e dalle
province autonome al Ministero della sanità.
I dati da trasmettere al Ministero della sanità devono essere
contenuti nei seguenti archivi:
archivio denominato SDOM03A, relativo alle informazioni
anagrafiche (prima sezione);
archivio denominato SDOM03B, relativo alle altre informazioni
riguardanti il ricovero (seconda sezione).
I due archivi devono necessariamente essere completamente
congruenti tra loro e riferirsi allo stesso insieme di schede di
dimissione; tutte e sole le schede presenti nel primo archivio devono
essere presenti nel secondo e viceversa.
Di seguito sono indicate le caratteristiche di ciascun archivio.
Archivio SDOM03A - informazioni anagrafiche Tale archivio è così
composto:
1) un record contenente le informazioni di carattere generale;
tale record deve essere necessariamente il primo dell'archivio;
2) i record relativi alle schede di dimissione; ogni record
deve contenere le informazioni anagrafiche relative ad una singola
SDO (prima sezione).
L'archivio deve avere le seguenti caratteristiche:
organizzazione: SEQUENZIALE
lunghezza record: FISSA - 100 bytes
Di seguito è descritta la struttura dei due tipi record.
1) Tracciato del primo record contenente le informazioni di carattere
generale



+---+-----------------------+----------+------------+-----------+----+
|N. |Nome campo |Posizione |Formato (1) | Lunghezza |Nota|
+---+-----------------------+----------+------------+-----------+----+
|1 |Campo di controllo |001 - 001 |AN |1 |(2) |
+---+-----------------------+----------+------------+-----------+----+
|2 |Codice regione |002 - 004 |AN |3 |(3) |
+---+-----------------------+----------+------------+-----------+----+
|3 |Anno |005 - 008 |N |4 |(4) |
+---+-----------------------+----------+------------+-----------+----+
|4 |Semestre |009 - 009 |N |1 |(5) |
+---+-----------------------+----------+------------+-----------+----+
| |Numero SDO registrate | | | | |
|5 |sul supporto magnetico |010 - 016 |N |7 |(6) |
+---+-----------------------+----------+------------+-----------+----+
|6 |Campo vuoto |017 - 100 |AN |84 |(7) |
+---+-----------------------+----------+------------+-----------+----+



(1) Formato: AN = alfanumerico N = numerico.
I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non
utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio".
I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non
significative devono essere impostate con il valore "zero"; se non
utilizzati devono essere impostati con il valore "zero".
(2) Il campo deve essere impostato con il valore "*".
(3) Il codice deve essere quello della regione o provincia
autonoma che invia il supporto magnetico.
(4) Il campo deve essere impostato con l'anno a cui si
riferiscono le schede inviate (anno di dimissione).
(5) Il campo deve essere impostato con il valore "1" o "2" per
indicare il semestre a cui si riferiscono le schede inviate.
(6) Il numero dei record inviati deve essere uguale al numero di
SDO registrate nei successivi record.
(7) Il campo deve essere impostato con il valore "spazio".
2) Tracciato dei record successivi al primo, contenenti le
informazioni anagrafiche (prima sezione)



+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|N. |Nome campo |Posizione|Formato (1)|Lunghezza|Nota|
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|1 |Codice istituto |001 - 008|AN | 8 | |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|2 |Numero della scheda |009 - 016|AN | 8 |(2) |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|3 |Sesso |017 - 017|AN | 1 | |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|4 |Data di nascita |018 - 025|data | 8 | |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|5 |Comune di nascita |026 - 031|AN | 6 | |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|6 |Stato civile |032 - 032|AN | 1 | |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|7 |Luogo di residenza |033 - 038|AN | 6 | |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|8 |Cittadinanza |039 - 041|AN | 3 | |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|9 |Codice sanitario |042 - 057|AN |16 | |
| |individuale | | | | |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|10 |Regione di residenza |058 - 060|AN | 3 | |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|11 |U.S.L. di residenza |061 - 063|AN | 3 | |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+
|12 |Campo vuoto |064 - 100|AN |37 | |
+---+---------------------+---------+-----------+---------+----+



(1) Formato:
AN = alfanumerico
N = numerico
Data = GGMMAAAA, in cui GG = giorno, MM = mese, AAAA = anno.
I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non
utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio".
I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non
significative devono essere impostate con il valore "zero"; se non
utilizzati, devono essere impostati con il valore "zero".
I campi data, se non utilizzati, devono essere impostati con il
valore "spazio".
(2) Per soddisfare il requisito di univocità, il numero della
scheda deve essere definito, nell'ambito di ciascun istituto, su base
annua, indipendentemente dal regime di ricovero (ordinario o diurno);
il campo è costituito dalle prime 2 cifre relative all'anno e dalle
rimanenti 6 relative al progressivo della scheda.
Archivio SDOM03B altre informazioni riguardanti il ricovero Tale
archivio è così composto:
1) un record contenente informazioni di carattere generale;
tale record deve essere necessariamente il primo dell'archivio;
2) i record relativi alle schede di dimissione; ogni record
deve contenere le altre informazioni relative ad una singola SDO
(seconda sezione).
L'archivio deve avere le seguenti caratteristiche:
Organizzazione: SEQUENZIALE
Lunghezza record: FISSA - 113 bytes
Di seguito è descritta la struttura dei due tipi record.
1) Tracciato del primo record contenente le informazioni di carattere
generale



+---+----------------------+----------+-----------+---------+----+
|N. |Nome campo | Posizione|Formato (1)|Lunghezza|Nota|
+---+----------------------+----------+-----------+---------+----+
|1 |Campo di controllo |001 - 001 |AN |1 |(2) |
+---+----------------------+----------+-----------+---------+----+
|2 |Codice regione |002 - 004 |AN |3 |(3) |
+---+----------------------+----------+-----------+---------+----+
|3 |Anno |005 - 008 |N |4 |(4) |
+---+----------------------+----------+-----------+---------+----+
|4 |Semestre |009 - 009 |N |1 |(5) |
+---+----------------------+----------+-----------+---------+----+
| |Numero SDO registrate | | | | |
|5 |sul supporto magnetico|010 - 016 |N |7 |(6) |
+---+----------------------+----------+-----------+---------+----+
|6 |Campo vuoto |017 - 113 |AN |97 |(7) |
+---+----------------------+----------+-----------+---------+----+



(1) Formato: AN = alfanumerico
N = numerico
I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non
utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio".
I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non
significative devono essere impostate con il valore "zero"; se non
utilizzati devono essere impostati con il valore "zero".
(2) Il campo deve essere impostato con il valore "*".
(3) Il codice deve essere quello della regione o provincia
autonoma che invia il supporto magnetico.
(4) Il campo deve essere impostato con l'anno a cui si
riferiscono le schede inviate (anno di dimissione).
(5) Il campo deve essere impostato con il valore "1" o "2" per
indicare il semestre a cui si riferiscono le schede inviate.
(6) Il numero dei record inviati deve essere uguale al numero di
SDO registrate nei successivi record.
(7) Il campo deve essere impostato con il valore "spazio".
2) Tracciato dei record successivi al primo, contenenti le altre
informazioni riguardanti il ricovero (seconda sezione)



+---+------------------------------+-----------+-----------+----------+----+
|N. |Nome campo | Posizione |Formato (1)|Lunghezza |Nota|
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|1 |Codice istituto |001 - 008 |AN |8 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|2 |Numero della scheda |009 - 016 |AN |8 |(2) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|3 |Regime di ricovero |017 - 017 |AN |1 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
| 4 |Data di ricovero |018 - 025 |data |8 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|5 |Onere della degenza |026 - 026 |AN |1 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|6 |Provenienza del paziente |027 - 027 |AN |1 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|7 |Tipo di ricovero |028 - 028 |AN |1 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|8 |Traumatismi o intossicazioni |029 - 029 |AN |1 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|9 |Unità operativa di dimissione|030 - 033 |AN |4 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|10 |Data di dimissione o morte |034 - 041 |data |8 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|11 |Modalità di dimissione |042 - 042 |AN |1 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|12 |Riscontro autoptico |043 - 043 |AN |1 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
| |Motivo ricovero in regime | | | | |
|13 |diurno |044 - 044 |AN |1 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
| |Numero giornate di presenza | | | | |
|14 |in ricovero diurno |045 - 047 |N |3 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|15 |Peso alla nascita |048 - 051 |N |4 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
| |Diagnosi principale di | | | | |
|16 |dimissione |052 - 056 |AN |5 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|17 |Diagnosi secondaria 1 |057 - 061 |AN |5 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|18 |Diagnosi secondaria 2 |062 - 066 |AN |5 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|19 |Diagnosi secondaria 3 |067 - 071 |AN |5 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|20 |Diagnosi secondaria 4 |072 - 076 |AN |5 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
|21 |Diagnosi secondaria 5 |077 - 081 |AN |5 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
| |Data intervento chirurgico | | | | |
|22 |principale |082 - 089 |data |8 | |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
| |Intervento chirurgico | | | | |
|23 |principale o parto |090 - 093 |AN |4 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
| |Altro intervento chirurgico | | | | |
| |o procedura diagnostica o | | | | |
|24 |terapeutica 1 |094 - 097 |AN |4 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
| |Altro intervento chirurgico o | | | | |
| |procedura diagnostica o | | | | |
|25 |terapeutica 2 |098 - 101 |AN |4 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
| |Altro intervento chirurgico o | | | | |
| |procedura diagnostica o | | | | |
|26 |terapeutica 3 |102 - 105 |AN |4 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
| |Altro intervento chirurgico o | | | | |
| |procedura diagnostica o | | | | |
|27 |terapeutica 4 |106 - 109 |AN |4 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+
| |Altro intervento chirurgico o | | | | |
| |procedura diagnostica o | | | | |
|28 |terapeutica 5 |110 - 113 |AN |4 |(3) |
+---+------------------------------+-----------+-----------+---------+-----+



(1) Formato:
AN = alfanumerico
N = numerico
Data GGMMAAAA, in cui GG = giorno, MM = mese, AAAA = anno.
I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non
utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio".
I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non
significative devono essere impostate con il valore "zero"; se non
utilizzati, devono essere impostati con il valore "zero".
I campi data, se non utilizzati, devono essere impostati con il
valore "spazio".
(2) Per soddisfare il requisito di univocità, il numero della
scheda deve essere definito, nell'ambito di ciascun istituto, su base
annua, indipendentemente dal regime di ricovero (ordinario o diurno);
il campo è costituito dalle prime 2 cifre relative all'anno e dalle
rimanenti 6 relative al progressivo della scheda.
(3) I codici ICD-9-CM devono essere allineati a sinistra e, nei
casi in cui siano previsti meno di 5 caratteri (nel caso delle
diagnosi) o di 4 caratteri (nel caso degli interventi o procedure), i
rimanenti caratteri non significativi devono essere impostati con il
valore "spazio". I campi contenenti i codici ICD-9-CM, se non
utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio".