Serie Generale n. 19 del 23-1-2002
SUPPLEMENTI ORDINARI
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
ACCORDO 22 novembre 2001
Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome sul documento di Linee-Guida concernenti "Malattia di Creutzfeld-Jacob in Italia: norme per l'assistenza dei pazienti e per il controllo dell'infezione in ambiente ospedaliero". (Repertorio n. 1326) (GU Serie Generale n.19 del 23-01-2002 - Suppl. Ordinario n. 14)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO
LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E DI BOLZANO
Visto l'articolo 2, comma 2, lett. b) del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281, che affida a questa Conferenza il compito di
promuovere e sancire accordi, secondo quanto previsto dall'articolo 4
del medesimo decreto legislativo;
Visto l'articolo 4, comma 1, del predetto decreto legislativo, nel
quale si prevede che, in questa Conferenza, Governo, Regioni e
Province autonome, in attuazione del principio di leale
collaborazione, possano concludere accordi al fine di coordinare
l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere attività di
interesse comune;
Visto lo schema di Linee - guida, trasmesso dal Ministro della
salute il 19 settembre 2001;
Considerato che il 16 e il 29 ottobre 2001 in sede tecnica i
rappresentanti delle Regioni hanno avanzato alcune modifiche allo
schema di Linee - guida in oggetto, che sono state accolte dai
rappresentanti del Ministero della salute;
Visto il testo nella versione definitiva con le modifiche
concordate in sede tecnica il 29 ottobre 2001, trasmesso il 19
novembre 2001 il Ministero della salute;
Acquisito l'assenso del Governo e dei Presidenti delle Regioni e
Province Autonome, espresso ai sensi dell'articolo 4, comma 2 del
decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281;

Sancisce il seguente accordo tra il Ministro della salute,
le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano,
nei termini sottoindicati:

Il Ministro della salute, i Presidenti delle Regioni
e delle Province autonome di Trento e di Bolzano

- convengono che il Ministro della salute fornisca alle Regioni e
alle Province autonome gli indirizzi ed i criteri generali contenuti
nel documento di linee - Guida: concernenti "Malattia di Creutzfeld -
Jacob in Italia: norme per l'assistenza dei pazienti e per il
controllo dell'infezione in ambiente ospedaliero", che allegate al
presente atto e ne costituiscono parte integrante.
Roma, 22 novembre 2001
Il Presidente: La Loggia
Il Segretario: La Falce

Malattia di Creutzfeldt-Jakob in Italia: norme per l'assistenza
dei pazienti e per il controllo dell'infezione in ambiente
ospedaliero
1. Introduzione.
La malattia di Creutzfeldt-Jakob (MCJ) è una rara patologia
degenerativa del sistema nervoso centrale ad esito fatale,
caratterizzata da demenza rapidamente ingravescente e segni
neurologici focali. Oltre alla MCJ appartengono alle Encefalopatie
Spongiformi Trasmissibili (EST) la sindrome di
Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS), l'insonnia fatale familiare
(FFI) e il kuru, una forma un tempo epidemica tra gli indigeni di
lingua Fore dell'isola di Papua-Nuova Guinea ed oggi quasi scomparsa.
Anche gli animali possono essere colpiti dalle EST: le forme più
conosciute sono la scrapie che colpisce pecore e capre, e
l'encefalopatia spongiforme bovina (BSE).
Nel 1996 è stata descritta una variante della MCJ (vMCJ) nel
Regno Unito e in Francia causata dall'esposizione dell'uomo
all'agente della BSE.
Le EST dell'uomo e degli animali sono trasmissibili, mediante
inoculazione di tessuto infetto, ad una grande varietà di animali di
laboratorio (primati, felini, ruminanti, roditori) dopo un lungo
periodo di incubazione che può durare da alcuni mesi a diversi anni.
L'evento patogenetico fondamentale delle EST è costituito dalla
formazione e accumulo, a livello cerebrale, di una proteina amiloidea
caratteristica denominata PrPsc (sc da scrapie, dove è stata per la
prima volta isolata). Questa proteina deriva da un precursore
fisiologico, chiamato PrPc (c da cellulare), che è identico per
sequenza amminoacidica e modificazioni post-traduzionali alla PrPsc,
ma che ne differisce per struttura secondaria. I meccanismi della
conversione patologica della PrP ma, soprattutto, la natura stessa
dell'agente infettivo responsabile dell'evento patologico rimangono
sconosciuti.
Le EST dell'uomo sono ubiquitarie e i dati disponibili non
sembrano suggerire l'ipotesi di clusters spazio-temporali ad
eccezione di aggregazioni di casi familiari. Fa eccezione la vMCJ
che, ad oggi, è stata riscontrata solo in Gran Bretagna, Francia, ed
Irlanda.
L'aggiornamento sul numero di decessi per MCJ con diagnosi certa o
probabile in Italia è disponibile sul sito Internet dell'Istituto
Superiore di Sanità (www.iss.it).
La MCJ può presentarsi in forma sporadica, familiare o come
conseguenza di trasmissione accidentale (forma iatrogena) da uomo a
uomo in seguito a procedure di carattere medico.
2. La MCJ sporadica
La forma sporadica della MCJ può essere preceduta da una fase
prodomica con sintomi aspecifici quali, ad esempio, astenia e perdita
di peso. Il quadro clinico d'esordio è rappresentato in circa la
metà dei casi da deterioramento mentale, nel 40% dei casi da segni
neurologici a focolaio e, nel restante dei casi, da entrambe le
manifestazioni cliniche.
Il deterioramento mentale può manifestarsi con disturbi
cognitivi, soprattutto deficit mnesici, o con modificazioni
comportamentali.
I segni neurologici d'esordio più frequenti sono di natura
cerebellare, quali per esempio l'atassia della marcia ed i disturbi
dell'equilibrio, o visivi, come il nistagmo, la diplopia e le
allucinazioni visive. Nel 5% dei casi l'esordio è improvviso o
rapidamente progressivo tanto da simulare un disturbo vascolare
cerebrale o un tumore cerebrale. Nella fase di stato si associano ad
un deterioramento mentale rapidamente progressivo, mioclonie, tremori
ed altri movimenti involontari, segni cerebellari, piramidali,
extrapiramidali o visivi. Nella fase terminale della malattia si
assiste ad un peggioramento dei sintomi descritti, alla comparsa di
crisi epilettiche, stato di mutismo acinetico, rigidità decorticata
e coma, con un decesso che usualmente sopraggiunge per infezioni
respiratorie o sistemiche.
La sopravvivenza media è di circa 4-5 mesi, ma alcuni pazienti
possono rimanere in vita in uno stato semi-vegetativo per più di un
anno. L'assenza di conoscenze relative alle modalità di trasmissione
naturale della malattia assieme alla mancanza di test diagnostici
hanno impedito di determinare il tempo di incubazione della MCJ
sporadica. L'analisi dei fattori che influenzano la probabilità di
sviluppare la MCJ sporadica non può prescindere dalla valutazione
della componente genetica. Tra i fattori genetici coinvolti, un ruolo
fondamentale è svolto dal gene della PrP (chiamato PRNP nell'uomo).
Il polimorfismo al codone 129 del gene PRNP regola la suscettibilità
alla malattia. Nella popolazione generale questo codone è
polimorfico e produce due varianti alleliche, che codificano per gli
amminoacidi metionina e valina nella posizione 129 della PrP. La
distribuzione del genotipo al codone 129 nelle popolazioni caucasiche
dimostra che circa il 40% degli individui è omozigote per la
metionina, il 50% è eterozigote (metionina/valina) ed il restante
10% circa è omozigote per la valina. Questi valori differiscono
significativamente da quelli che si ritrovano tra i pazienti affetti
da MCJ sporadica, nei quali il 70-80% dei casi è omozigote (in
alcuni studi è riportato solo un eccesso per metionina mentre in
altri sia per metionina che valina).
2.1 Le modalità diagnostiche
La diagnosi clinica di MCJ si può effettuare con un livello di
affidabilità piuttosto elevato in pazienti di età compresa tra i 50
ed i 70 anni affetti da demenza rapidamente ingravescente con segni
neurologici a focolaio. La diagnostica differenziale della MCJ si
deve porre con una serie di altre patologie neurologiche a diversa
etiopatogenesi, tra cui la malattia di Alzheimer, la Paralisi
Sopranucleare Progressiva (PSP), le sindromi cerebellari
paraneoplastiche, alcune forme di encefaliti e di encefalopatie
tossico-metaboliche (per esempio, l'encefalopatia da intossicazione
da sali di litio).
I seguenti esami sono di grande utilità per porre una corretta
diagnosi in vita:
2.1.1. EEG
Le anomalie EEG caratteristiche della MCJ sono i complessi
periodici trifasici punta-onda (1-2 cicli al secondo) che però non
sono costanti durante l'intera fase clinica. Infatti, nella fase
iniziale della malattia, le anomalie presenti possono essere onde
delta angolari o puntute di 1,5-2,5 cicli al secondo, mentre i
complessi periodici precoci sono discontinui, diffusi o lateralizzati
associati a brevi sequenze theta-delta. Nella fase di stato della
malattia, in genere entro la dodicesima settimana dall'inizio dei
segni clinici, compaiono i complessi periodici tipici diffusi, più
stabili, spontanei o evocati da stimoli. Nella fase terminale sia i
complessi periodici che l'attività di fondo si riducono in ampiezza
e rallentano Di solito l'ECG è tipico in tutti gli stadi della
malattia, alterazioni simili a quelle riscontrate nella MCJ possono
essere comunque presenti anche in altre condizioni morbose.
Appare dunque importante, per un corretto uso diagnostico
dell'EEG, eseguire registrazioni seriali durante il corso della
malattia e con opportune stimolazioni.
2.1.2. Liquido cefalorachidiano (LCR)
Il LCR di pazienti con MCJ non contiene di norma cellule
infiammatorie. In un terzo dei casi si nota un lieve aumento delle
proteine (0.5-1g/l). Non si notano bande oligoclonali. La proteina
prionica di tipo patologico non è rilevabile con i metodi
disponibili.
L'identificazione mediante western blot della proteina 14-3-3 (una
proteina citoplasmatica neuronale non correlata alla PrP) è di
grande aiuto per confermare il sospetto clinico di MCJ. Questo test
può essere eseguito facilmente a partire da volumi ridotti di
liquido cefalorachidiano, ma è importante che il campione non sia
ematico.
È importante ricordare che vi sono alcune patologie neurologiche,
oltre alla MCJ, che possono occasionalmente dare una risposta
positiva al test della 14-3-3, tra cui le encefaliti virali,
l'infarto cerebrale acuto, alcune encefalopatie metaboliche, tumori
cerebrali e l'encefalopatia paraneoplastica.
Pertanto, questo test non dovrebbe essere eseguito di routine per
escludere la MCJ, ma solo in quei casi in cui vi sia una ragionevole
possibilità di MCJ. In questi pazienti la presenza della 14-3-3 nel
liquido cefalorachidiano ha un alto valore predittivo positivo (97%).
Altri marker liquorali di danno cerebrale (enolasi
neuronale-specifica, S100b, proteina tau) sono presenti nei pazienti
con MCJ, ma la loro utilità a fini diagnostici deve essere ancora
validata.
2.1.3. Indagini neuroradiologiche
La risonanza magnetica (RM) del cranio può mostrare segni di
atrofia. Nella maggior parte dei casi non si notano alterazioni
focali. Tuttavia, recenti studi hanno evidenziato in circa il 70% dei
casi delle modificazioni simmetriche dell'intensità del segnale a
livello del putamen e del nucleo caudato nelle immagini T2 pesate. La
tecnica FLAIR facilita l'identificazione di queste alterazioni.
La tomografia assiale computerizzata (TAC) è di solito normale; a
volte si notano segni di atrofia, specie in pazienti con un decorso
prolungato della malattia.
La PET e la SPECT sono state eseguite solo in un numero limitato
di casi e pertanto l'utilità diagnostica di queste procedure non è
ancora chiara.
2.1.4. Esame neuropatologico
La certezza diagnostica per la MCJ, tuttavia, può essere
raggiunta solo in seguito a riscontro autoptico con l'esame
istologico del cervello o con l'identificazione della PrPsc nel
tessuto cerebrale congelato mediante western blot.
Le lesioni istologiche della MCJ sono limitate al SNC e sono di
natura degenerativa. La lesione istologica più caratteristica è la
spongiosi del neuropilo. Questa si apprezza soprattutto nelle sezioni
colorate all'ematossilina-eosina e si caratterizza per la presenza di
vacuoli di piccole dimensioni, raramente confluenti, non
pericellulari e diffusi nel neuropilo a livello delle strutture
grigie corticali e sottocorticali, nello strato molecolare del
cervelletto e, nella forma "panencefalopatica" della malattia, anche
nella sostanza bianca. La perdita neuronale è molto variabile, ma in
genere tende ad essere più severa nei casi di lunga durata.
L'attivazione e proliferazione della glia (astrociti e microglia) è
un reperto costante ed è presente sia nella corteccia cerebrale che
nelle strutture sottocorticali, soprattutto nel talamo e nel
cervelletto. In circa il 10% dei casi di MCJ sporadica si osservano
depositi di proteina PrPsc sotto forma di placche di amiloide. Le
placche possono assumere varie forme, tipo kuru con centro pallido e
margine stellato oppure essere piccole e irregolari. Sono localizzate
più frequentemente nella corteccia cerebellare, ma anche presenti in
quella cerebrale, nei nuclei della base, nel tronco e nel midollo
spinale.
La diagnosi di certezza può ottenersi anche con la biopsia
cerebrale, ma tale esame, se effettuato solamente per confermare la
diagnosi di MCJ e non per escludere altre patologie eventualmente
aggredibili terapeuticamente, viene sconsigliato, in quanto spesso
provoca un rapido peggioramento clinico e non aggiunge nulla ad un
esame che potrebbe essere comunque svolto post-mortem.
3. Le forme familiari
Le forme familiari rappresentano il 10-15% dei casi di EST
dell'uomo e, in genere, sono più difficilmente trasmissibili agli
animali di laboratorio delle forme sporadiche. La MCJ familiare è
legata a mutazioni puntiformi del gene PRNP. Le mutazioni più
frequenti in Italia sono quelle al codone 200 e 210. La mutazione al
codone 200 si presenta con una sintomatologia simile a quella della
forma di MCJ sporadica ma con un esordio più precoce. Questa forma
è stata legata a vari clusters temporo-spaziali in Cile, Slovacchia,
Italia e tra gli ebrei libici in Israele. Anche la mutazione al
codone 210 si presenta con un quadro di MCJ classico. Questa forma è
stata finora descritta in oltre 30 famiglie italiane apparentemente
non correlate.
Nella forma familiare di MCJ in cui la mutazione al codone 178 è
associata con la valina in posizione 129, si osserva una
sintomatologia tipica di MCJ, ma con un esordio più precoce (intorno
ai 45 anni), una maggiore durata della malattia e l'assenza in quasi
tutti i casi di attività periodica EEGrafica. Quando la stessa
mutazione segrega con la metionina al codone 129 la malattia si
manifesta come FFI, ed è caratterizzata da insonnia, disturbi del
sistema nervoso autonomo, disturbi motori e cognitivi. In Italia sono
state descritte le prime famiglie affette da FFI, ma, fino ad oggi,
non sono stati identificati casi di MCJ legati alla mutazione 178.
La GSS si manifesta solo in forma familiare ed è sempre legata a
mutazioni del gene PRNP. La mutazione più frequente, e l'unica
identificata in Italia, è quella al codone 102. Nei soggetti
portatori di questa mutazione la malattia compare intorno ai 50 anni
con una atassia cerebellare cronica cui si associano altri segni
clinici quali la demenza, il mioclono e disturbi di tipo
pseudobulbare. La durata media della malattia è intorno ai 5 anni.
L'esame EEGrafico non mostra di solito la caratteristica periodicità
che si osserva nei casi di MCJ. Le caratteristiche cliniche sono
tuttavia molto variabili anche tra i soggetti affetti della stessa
famiglia.
Oltre alle mutazioni puntiformi, sono state anche descritte delle
inserzioni di differente lunghezza (da 2 a 9 octapeptidi) del gene
PRNP che sono associate sia alla MCJ che alla GSS. In questi pazienti
la malattia ha un esordio precoce, una lunga durata, e una grande
eterogeneità clinica anche tra i soggetti affetti di una stessa
famiglia.
Le forme familiari sono diagnosticabili in vita mediante
l'identificazione delle mutazioni del gene PRNP (enzimi di
restrizione, sequenza diretta del gene) eseguito sul DNA estratto da
un semplice prelievo di sangue del paziente. In considerazione della
scarsa penetranza di alcune mutazioni, si consiglia l'esecuzione del
test genetico anche in quei soggetti con anamnesi familiare negativa.
Il test genetico deve essere eseguito solo dopo aver ottenuto dal
paziente o da chi ne fa le veci il consenso informato scritto.
4. La MCJ iatrogena
Questa forma è dovuta a trasmissione accidentale della malattia
da uomo a uomo attraverso procedure mediche: terapia con ormone della
crescita di origine estrattiva, impianto di dura mater in corso di
interventi neurochirurgici, trapianto di cornea (rarissimo),
interventi neurochirurgici con ferri non correttamente sterilizzati.
Il tempo di incubazione nella MCJ iatrogena varia da un minimo di 1
anno (casi dovuti ad infezione tramite strumenti neurochirurgici) ad
un massimo di 30 anni (in seguito a terapia con ormone della
crescita).
Nella forma di MCJ iatrogena l'esordio clinico è generalmente
caratterizzato da segni cerebellari e, in misura minore, da disturbi
visivi, mentre il deterioramento mentale e le mioclonie compaiono
solo nei mesi successivi. Il tipico periodismo EEGrafico è raramente
presente. Nei casi iatrogeni dovuti ad inoculazione accidentale
dell'agente infettivo direttamente nel sistema nervoso centrale
(attraverso strumenti neurochirurgici o elettrodi per le
registrazioni EEGrafiche stereotassiche non correttamente
sterilizzati) la sintomatologia clinica è simile a quella della MCJ
sporadica e pertanto il deterioramento mentale predomina sulla
sintomatologia cerebellare.
In Italia sono stati osservati solo casi di MCJ iatrogena in
seguito ad impianto di dura mater (ad oggi, 4 casi).
5. La variante della Malattia di Creutzfeldt-Jakob (vMCJ)
Nella primavera del 1996 sono stati descritti dieci soggetti
affetti da una variante di MCJ nel Regno Unito. Al 05/07/01 questa
variante è stata riscontrata in 102 soggetti nel Regno Unito, 3 casi
in Francia, ed un caso in Irlanda. La vMCJ si discosta dalla forma
classica di MCJ per la durata della malattia superiore ai sei mesi, e
le caratteristiche cliniche di esordio di tipo psichiatrico
(depressione, ansietà, apatia, illusioni). La sintomatologia evolve
nei mesi successivi con una atassia della marcia, disturbi sensoriali
di tipo dolorifico (che non si osservano nella forma sporadica),
movimenti involontari (mioclono, corea, distonie), progressivo
deterioramento intellettivo, e mutismo acinetico con un quadro
neurologico franco sostanzialmente non dissimile dalla forma
sporadica della malattia. Fondamentale per la diagnosi clinica di
vMCJ è l'esecuzione della risonanza magnetica del cranio che mostra
nelle immagini T2 pesate una iperintensità bilaterale di segnale a
livello del pulvinar, il tracciato EEGrafico che non evidenzia il
caratteristico periodismo della forma sporadica, e la presenza della
PrPsc nel tessuto tonsillare bioptico. Quest'ultimo esame, tuttavia,
non deve essere eseguito di routine, ma solo in quei pazienti che
hanno caratteristiche cliniche ed EEG compatibili con la vMCJ, ma nei
quali la risonanza magnetica non mostra l'iperintensità bilaterale
del pulvinar. La presenza della proteina liquorale 14-3-3 è
incostante. L'analisi del gene PRNP non ha identificato alcuna
mutazione nè altre alterazioni di rilievo (inserzioni, delezioni)
mentre tutti i casi sono risultati omozigoti per metionina al codone
polimorfico 129 del gene PRNP.
La maggior parte dei casi di vMCJ sono stati descritti in pazienti
giovani (tra i 15 ed i 30 anni) senza distinzione di sesso. Tuttavia
la malattia può colpire a qualsiasi età (il paziente più anziano
aveva 74 anni).
Anche nel caso della vMCJ la diagnosi viene confermata
esclusivamente dall'esame neuropatologico che dimostra numerose e
diffuse placche amiloidee tipo kuru circondate da vacuoli (placche
floride), spongiosi del neuropilo soprattutto nei gangli della base e
nel talamo e una forte positività immunocitochimica alla PrPsc,
specialmente a livello cerebellare. In aggiunta alla neuropatologia,
l'analisi molecolare è in grado di differenziare il pattern di
glicosilazione della PrPsc della vMCJ da quello delle forme
sporadiche.
6. Materiali biologici a rischio per la trasmissione dell'agente
della MCJ (allegato 1)
- Cervello, midollo spinale, occhio e tonsille contengono i più
alti livelli di infettività;
- Liquido cefalorachidiano, polmone, fegato, rene, milza,
linfonodi e, probabilmente la placenta, contengono bassi livelli di
infettività;
- Cuore, muscolo scheletrico, nervo periferico, tessuto adiposo,
tessuto gengivale, intestino, surrene, tiroide, prostata, testicolo,
saliva, secrezioni ed escrezioni, non contengono livelli di
infettività misurabili.
- Per quanto riguarda il rischio legato al sangue non è stato
dimostrato che le trasfusioni di sangue intero o l'uso di emoderivati
trasmettano la MCJ sporadica. Gli studi epidemiologici non hanno
individuato un singolo evento in cui la MCJ sia stata trasmessa in
seguito a trasfusione di sangue o emoderivati e non hanno
evidenziato, tra i pazienti affetti da MCJ, un numero maggiore di
trasfusioni o di somministrazioni di emoderivati rispetto alla
popolazione di controllo. Inoltre, tra gli emofiliaci (popolazione ad
alto rischio di infezioni trasmesse attraverso emoderivati) non è
mai stata diagnosticata la MCJ. Tuttavia, poichè gli studi
epidemiologici finora effettuati non sono così estesi da poter
statisticamente concludere che il rischio di trasmissione della MCJ
attraverso il sangue e i suoi derivati sia nullo, e poichè vi sono
evidenze sperimentali (trasmissione intracerebrale nei roditori) che
il sangue, o alcuni componenti di esso, siano in grado di trasmettere
l'agente della MCJ, non si può completamente escludere il rischio di
trasmissione da uomo a uomo attraverso il sangue o i suoi derivati.
Nei casi di vMCJ è possibile che i tessuti a rischio siano più
numerosi in funzione di un maggiore coinvolgimento del tessuto
linforeticolare. È attualmente in corso di valutazione il rischio di
trasmissione di vMCJ attraverso le trasfusioni di sangue o l'uso di
emoderivati. A livello precauzionale, in Italia come in altri paesi
europei ed extra-europei, sono esclusi dalla donazione di sangue
coloro che abbiano soggiornato nel Regno Unito dal 1980 al 1996 per
più di 6 mesi, anche non consecutivi.
7. Rischio occupazionale
Attualmente non vi sono evidenze epidemiologiche di contrarre una
malattia occupazionale legata alla MCJ. Un recente studio
caso-controllo svolto in Europa non ha messo in evidenza un rischio
relativo significativamente diverso per il personale sanitario di
sviluppare la MCJ rispetto alla popolazione di controllo. Tuttavia,
alcuni casi di MCJ sono stati descritti in medici, infermieri e
tecnici di laboratorio per i quali è stato ipotizzato un'esposizione
professionale all'infezione.
Nella maggioranza dei casi non sono necessarie precauzioni e
procedure diverse da quelle abitualmente adottate nei confronti di
altri pazienti per prevenire eventuali rischi di infezione (Titolo
VIII, Allegati XI e XII D.L.vo 626/94). Tuttavia le categorie di
lavoratori a rischio di contatto con tessuti potenzialmente infetti
provenienti da pazienti con sospetto clinico di MCJ o da soggetti a
rischio di sviluppare la MCJ dovrebbero essere adeguatamente formati
ed informati allo scopo di adottare apposite misure di protezione e
prevenzione di tipo collettivo e/o individuale.
Per soggetti a rischio si intendono individui apparentemente sani
( o con altra patologia non neurologica) che siano stati trattati con
ormoni di crescita ipofisari umani di tipo estrattivo o abbiano
subito un impianto di dura madre di origine umana o bovina. Sono da
considerare a rischio anche coloro che presentino all'anamnesi una
familiarità per MCJ, GSS o FFI (genitori/fratelli/nonni/zii).
8. Rischi nosocomiali
In ambito clinico le procedure per ridurre il potenziale rischio
di infezione vengono riferite ad atti da compiere su tutti i pazienti
in cui vi sia anche solo il sospetto clinico di MCJ o sindromi
correlate ed in soggetti a rischio di sviluppare la malattia (vedi
nota al capitolo "Rischio occupazionale" per la definizione di
soggetti a rischio); tali procedure comprendono anche appropriate
misure di decontaminazione dei dispostivi utilizzati per procedure
invasive o per esami autoptici. Si propone il diagramma di flusso
allegato 2 quale strumento utile nel percorso decisionale riguardo il
trattamento di dispositivi e strumentario.
Una accurata anamnesi per identificare i soggetti a rischio deve
essere condotta prima di ogni procedura invasiva interessante gli
organi a rischio (cervello, midollo spinale, occhi e tonsille).
8.1. Gestione dei pazienti nei reparti di degenza
- I normali contatti con un paziente con MCJ non rappresentano un
rischio per il personale medico e paramedico, i parenti e per la
comunità. Non è necessario porre i pazienti con MCJ in un reparto
di isolamento; essi possono essere assistiti presso un normale
reparto di degenza senza particolari precauzioni oltre a quelle
abitualmente adottate nei confronti di altri pazienti per prevenire
eventuali rischi di infezione. La gravità della malattia e la
comparsa di eventuali disturbi comportamentali rendono tuttavia
opportuno il ricovero di questi pazienti in camere singole e la
costante presenza dei familiari. Inoltre, data la crescente
attenzione dell'opinione pubblica a questa malattia, è necessario
adottare speciali misure per garantire la "privacy" del paziente e
dei suoi familiari.
L'assistenza di questi pazienti non richiede l'adozione di
particolari procedure di prevenzione, se non quelle previste nelle
precauzioni standard.
- Le lenzuola usate o contaminate con escrezioni sono rimosse dal
letto, lavate ed asciugate in accordo con le correnti norme
ospedaliere.
- Per la somministrazione di farmaci per via parenterale e per i
prelievi di sangue vengono adottate le normali precauzioni standard.
- Sangue e liquidi biologici accidentalmente versati in reparto
sono rimossi con materiale assorbente, la superficie disinfettata
(vedi "Procedure di decontaminazione") e qualsiasi rifiuto eliminato
per incenerimento.
- In caso di pazienti con piaghe da decubito le medicazioni sono
eseguite seguendo le abituali precauzioni standard.
- In caso di incidenti con aghi o contaminazione di ferite cutanee
con sangue o liquidi corporei si dovrebbe provocare il sanguinamento
della parte esposta, seguito da pulizia con acqua calda saponata
(evitando abrasioni), risciacquo, asciugatura e copertura della parte
con bendaggio impermeabile o ulteriore eventuale trattamento
appropriato al tipo di ferita. In caso di schizzi negli occhi o sulla
bocca, questi dovrebbero essere irrigati abbondantemente. L'incidente
deve essere segnalato in accordo a quanto indicato nell'art. 84,
commi 2,3, D. L.vo 626/94.
- Nessuna precauzione particolare è raccomandata per la gestione
nei reparti di degenza dei soggetti a rischio di sviluppare la MCJ.
8.2 Raccolta ed identificazione dei campioni
- I campioni bioptici e liquorali di pazienti con sospetto clinico
di MCJ o di soggetti a rischio sono prelevati da personale competente
ed informato del rischio connesso a tali operazioni.
- Il personale deve indossare l'abbigliamento protettivo: camice o
tuta impermeabile, doppi guanti, maschera, e occhiali di protezione
monouso.
- I campioni devono essere identificati con l'etichetta "Rischio
Biologico".
- Le provette non devono essere contaminate all'esterno e devono
essere inviate nell'apposito imballaggio di protezione previsto dalla
normativa vigente [Circolare n. 16 del 20 luglio 1994 del Ministero
della Sanità "Spedizione di materiali biologici deperibili e
potenzialmente infetti"].
8.3 Diagnostica di laboratorio
- Particolare cura deve essere posta nell'evitare inoculazioni
accidentali o ferite nella preparazione dei campioni.
- Ove possibile, dovrebbe essere utilizzata attrezzatura manuale
monouso; gli strumenti o loro parti contaminati da campioni ad alto o
basso livello di infettività dovrebbero essere eliminati tramite
incenerimento o opportunamente decontaminati (vedi "Procedure di
decontaminazione").
- Sangue, urine, feci, espettorato di soggetti a rischio giunti
per le indagini cliniche di routine e che non sono stati contaminati
da tessuto nervoso, possono essere trattati con procedure standard.
Qualora fosse necessario ricorrere ad apparecchiature automatiche,
deve essere tenuto presente il potenziale rischio di contaminazione
residua che deve essere affrontato in maniera adeguata prima della
manutenzione dello strumento.
- In caso di inapplicabilità delle procedure standard di
decontaminazione, ad es. microscopi, l'apparecchiatura deve essere
regolarmente pulita al fine di evitare l'accumulo di materiale
potenzialmente contaminato.
- Per i campioni destinati all'esame neuropatologico, le procedure
di sicurezza per gli operatori e le corrette modalità tecniche di
esecuzione del prelievo, del trattamento e della conservazione
dell'encefalo per le diverse tecniche di indagine diagnostica
morfologica e molecolare sono stati compiutamente illustrati nel
Documento del Consiglio Superiore della Sanità del 25 settembre 1996
e successive, eventuali modifiche e integrazioni, a cui si rimanda.
- Gli Istituti Universitari non dovrebbero utilizzare a scopo
didattico materiale proveniente da pazienti con sospetto di MCJ.
8.4 Procedure in soggetti deceduti per MCJ
Non è previsto alcun trattamento particolare per le persone
decedute a seguito di MCJ.
8.5 Esami clinici ed interventi chirurgici
- Per gli esami clinici non invasivi (ad es. esami RX) non è
necessario seguire particolari precauzioni.
Sebbene il rischio di trasmissione dell'infezione nel corso di
esami clinici invasivi ed interventi chirurgici sia generalmente
considerato minimo, è bene adottare le seguenti precauzioni:
- Il personale deve indossare l'abbigliamento protettivo: camice o
tuta impermeabile, doppi guanti, maschera, e occhiali di protezione
monouso.
- Quando la procedura diagnostica (ad es. rachicentesi) è
eseguita al letto del malato, deve essere assicurata una pronta
disinfezione dell'ambiente in caso di contaminazione con liquido
cefalorachidiano.
- Quando possibile l'intervento chirurgico deve essere pianificato
in tempo utile per rifornirsi della strumentazione necessaria che
potrebbe non essere quella utilizzata abitualmente. È opportuno
collocare il paziente per ultimo nella lista operatoria della
giornata per permettere un'adeguata decontaminazione delle superfici
della sala prima della successiva sessione. È opportuno coinvolgere
il minor numero di personale sanitario. Non dovrebbero essere
esercitate altre discriminazioni. Si consiglia di evitare la
contaminazione della sala operatoria, mediante l'uso di teli di
plastica monouso. Le superfici che eventualmente venissero a contatto
con materiale biologico dovranno essere adeguatamente decontaminate.
- Le procedure odontoiatriche che prevedono contatto con
terminazioni nervose (ad esempio, terapia endocanalare) devono essere
eseguiti con strumenti monouso o, se non attuabile, è necessario
decontaminarli adeguatamente.
- In caso di gravidanza, il parto dovrebbero essere gestito
adottando le abituali procedure standard per il controllo delle
infezioni. La placenta deve essere trattata come materiale infetto ed
eliminata per incenerimento.
- Si raccomanda l'uso di strumenti monouso ogni qualvolta sia
possibile. Nel caso di soggetti a rischio è invece raccomandato
l'uso di materiale monouso soltanto se vi è contatto con tessuti ad
alto rischio come il cervello, il midollo spinale, l'occhio o le
tonsille.
- Eliminare per incenerimento tutti gli strumenti e
l'abbigliamento protettivo utilizzato. Gli strumenti che non possono
essere interamente distrutti per incenerimento devono essere
sottoposti ad un processo che garantisca la decontaminazione delle
superfici prima di essere eliminati (vedi "Procedure di
decontaminazione").
- Si può evitare di contaminare parti della strumentazione che
sarebbe costoso eliminare con una adeguata protezione con involucri
di plastica. Le parti in contatto con tessuti ad alto rischio e gli
involucri di protezione devono essere eliminati come sopra descritto.
- Gli strumenti che sono stati utilizzati su un paziente sospetto
di MCJ, per esempio, per prelevare materiale bioptico a fini
diagnostici, possono essere messi in quarantena in contenitori
sigillati. Solo nel caso in cui venga formulata una diagnosi
definitiva diversa da MCJ, l'apparecchiatura potrà essere processata
secondo le normali procedure di sterilizzazione, altrimenti deve
essere eliminata.
- Gli strumenti destinati ad essere riusati vanno posti in
contenitori a tenuta e trasferiti alle unità adibite alle operazioni
di sterilizzazione.
- Gli strumenti destinati all'eliminazione per incenerimento
devono essere posti in contenitori per rifiuti ospedalieri e
trasportati alle unità adibite all'incenerimento appena possibile.
8.6. Procedure di decontaminazione
I trattamenti standard di inattivazione e decontaminazione chimici
e fisici non possono assicurare la completa inattivazione dell'agente
della MCJ; ad esempio l'infettività persiste dopo trattamento con
formalina o in autoclave con modalità standard (121oC per 15
minuti); l'agente responsabile della MCJ è anche estremamente
resistente al trattamento ad alte dosi con raggi ionizzanti ed
ultravioletti, pertanto il materiale potenzialmente contaminato deve
essere correttamente conservato a parte fino al completamento delle
procedure di decontaminazione.
Le procedure consigliate sono le seguenti:
8.6.1. Strumenti chirurgici e odontoiatrici
- La precauzione migliore è quella di eliminare gli strumenti
chirurgici e distruggerli per incenerimento. Gli strumenti destinati
all'eliminazione per incenerimento devono essere posti in contenitori
per rifiuti ospedalieri e trasportati alle unità adibite
all'incenerimento appena possibile.
- Se questa precauzione non è applicabile, gli strumenti devono
essere sottoposti ad una delle procedure di decontaminazione qui
riportate in ordine decrescente di efficienza.
1. Immergere gli strumenti in una soluzione di idrossido di sodio
(NaOH) 1N (40 grammi per litro)(1) e quindi autoclavarli in presenza
di NaOH a temperatura &gt; 121oC in autoclave a sostituzione di
gravita(2) o ad immissione di vapore(3) per un tempo &gt;30 minuti.
Lavare accuratamente gli strumenti in acqua e sottoporli quindi alla
sterilizzazione di routine
2. Immergere gli strumenti in 1N NaOH o ipoclorito di sodio
(20.000 ppm di cloro libero)(4) per &gt;1h; rimuovere i ferri dalla
soluzione, autoclavarli a 134oC per &gt;30 min. Lavare gli strumenti in
acua e sottoporli alla sterilizzazione di routine.

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(1) La soluzione di 1 N NaOH a temperatura ambiente è
caustica, ma agisce in maniera relativamente lenta e può
essere rimossa dalla pelle o vestiti con acqua. La
soluzione 1 N di NaOH calda è fortemente caustica e non
deve essere maneggiata prima che si sia raffreddata. La
soluzione 1 N di NaOH reagisce rapidamente con l'anidride
carbonica rendendola inattiva. Pertanto deve essere
preparata al momento dell'uso a partire o da NaOH solido o
diluendo una soluzione di 10 N di NaOH (quest'ultima non
viene inattivata dall'anidride carbonica ed è pertanto
stabile).
Le soluzioni di NaOH a qualsiasi temperatura devono essere
trattate come sostanze chimiche a rischio e trasportate
solo in contenitori chiusi e resistenti alle perdite.
(2) In queste autoclavi l'aria è sostituita dal vapore che
proviene dalla base della camera. Queste autoclavi sono
utilizzate per la decontaminazione e sterilizzazione di
soluzioni e strumenti.
(3) Queste autoclavi producono il vuoto prima
dell'immisione del vapore. Non sono indicate per la
sterilizzazione dei liquidi.
(4) Ipoclorito di sodio (candeggina): l'efficienza dipende
dalla concentrazione di cloro libero. In commercio sono
usualmente disponibili soluzione al 5,25% di candeggina che
devono essere diluite 2,5 volte (una parte di candeggina
più 1,5 parti di acqua). La candeggina si inattiva
facilmente all'aria ed è pertanto importante preparare le
soluzioni solo al momento dell'uso e a partire da
confezioni nuove o ermeticamente chiuse. La candeggina va
tenuta al riparo della luce. È consigliabile condurre le
procedure di decontaminazione in un locale ben ventilato o
isolato, perchè la quantità di cloro che si libera
durante l'inattivazione può costituire un rischio per la
salute.

3. Immergere gli strumenti in 1N NaOH e bollire per 5-10 minuti a
pressione atmosferica. Lavare accuratamente gli strumenti in acqua e
sottoporli quindi alla sterilizzazione di routine.
4. Immergere gli strumenti in una soluzione 1N NaOH o di
ipoclorito di sodio (20.000 ppm di cloro libero) per &gt;1h. Lavare
accuratamente gli strumenti in acqua e sottoporli quindi alla
sterilizzazione di routine.
È bene assicurarsi che gli strumenti siano in grado di tollerare
tali trattamenti consultando le indicazioni fornite dalla ditta
produttrice.
Queste indicazioni non vanno applicate nei confronti di strumenti
e materiale destinati ad eliminazione per incenerimento.
8.6.2. Decontaminazione delle superfici (tavolo operatorio,
banconi di laboratorio, etc.)
Utilizzare soluzione di idrossido di sodio (NaOH) 2 N (80 grammi
per litro) per un'ora o, in alternativa, una soluzione di ipoclorito
di sodio con cloro libero 20.000 p.p.m. per un'ora.
È tuttavia sempre consigliabile evitare di contaminare le
superfici utlizzando materiale assorbente e impermeabile.
8.6.3. Rifiuti ospedalieri
Tutti i residui solidi ed i rifiuti ospedalieri devono essere
eliminati per incenerimento; i liquidi di lavaggio e i campioni di
materiale biologico, p. es. liquor, devono essere decontaminati (con
aggiunta di idrossido di sodio in polvere o autoclavati) prima di
essere eliminati. Per un trasporto sicuro usare contenitori a tenuta
ad es. a doppio imballagio. Evitare la contaminazione esterna del
contenitore.
9. Sorveglianza della Malattia di Creutzfeldt-Jakob e sindromi
correlate
La sorveglianza di una malattia rara come la MCJ e sindromi
correlate (circa 1-2 casi/milione di abitanti/anno) ha la finalità
di definire le dimensioni del fenomeno e di cogliere tempestivamente
la eventuale comparsa di varianti della malattia.
La sorveglianza della vMCJ, MCJ, e sindromi correlate (GSS, FFI)
è basata sulla denuncia obbligatoria ed è regolata dall'ordinanza
ministeriale 12 febbraio 2001 e dal D.M. ..... del ......

Allegato 1
Classificazione dei tessuti in base al rischio
1) distribuzione dei prioni nei tessuti*
CATEGORIA I: alta infettività
- cervello
- midollo spinale
- occhi
CATEGORIA II: media infettività
- sistema reticolo endoteliale
- tonsille
- linfonodi
- liquido cerebrospinale
- ileo, colon prossimale
- ghiandole surrenali
- ipofisi
- dura madre
- placenta
CATEGORIA III: infettività non definibile
- muscoli
- cuore
- ossa
- ghiandola mammaria
- latte
- siero
- urine
- feci
- saliva
- e altri tessuti

* tratto da: rapporto dell'OMS sui medicinali e altri prodotti in
relazione alle encefalopatie spongiformi trasmissibili umane e
animali, Ginevra, 1997.
----&gt; Vedere allegato a pag. 92 del S.O. &lt;----