Serie Generale n. 161 del 7-7-2021
DECRETI, DELIBERE E ORDINANZE MINISTERIALI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 18 maggio 2021
Modalita' di riparto e requisiti di utilizzo del fondo per i test genomici ormonoresponsivo per il carcinoma mammario in stadio precoce. (21A04069) (GU Serie Generale n.161 del 07-07-2021)

IL MINISTRO DELLA SALUTE

Visti gli articoli 3, 32, 117, comma 3, e 118 della Costituzione;
Visto l'art. 1, comma 479, della legge 30 dicembre 2020, n. 178,
recante «Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario
2021 e bilancio pluriennale per il triennio 2021-2023», che prevede
che: «al fine di garantire alle donne con carcinoma mammario
ormonoresponsivo in stadio precoce un trattamento personalizzato
sulla base di informazioni genomiche, evitando il ricorso a
trattamenti chemioterapici e l'aggravamento del rischio di contagio
da COVID-19 per la riduzione delle difese immunitarie, a decorrere
dall'anno 2021, nello stato di previsione del Ministero della salute,
è istituito un fondo, con una dotazione di 20 milioni di euro annui,
destinato, nei limiti del medesimo stanziamento, al rimborso diretto,
anche parziale, delle spese sostenute per l'acquisto da parte degli
ospedali, sia pubblici sia privati convenzionati, di test genomici
per il carcinoma mammario ormonoresponsivo in stadio precoce»;
Visto l'art. 1, comma 480, della stessa legge 30 dicembre 2020, n.
178 ove si prevede che le modalità di accesso e i requisiti per
l'erogazione delle risorse di cui al comma 479 siano stabiliti con
decreto del Ministro della salute;
Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 30
dicembre 2020, concernente la «Ripartizione in capitoli delle unità
di voto parlamentare relative al bilancio di previsione per l'anno
finanziario 2021 e per il triennio 2021 - 2023» che ha assegnato alla
Direzione generale della prevenzione sanitaria del Ministero della
salute il capitolo n. 2301 per la gestione del fondo di cui trattasi;
Considerato che i test genomici per il carcinoma mammario
ormonoresponsivo in stadio precoce sono stati sviluppati con lo scopo
di contribuire, assieme agli altri dati clinici, istopatologici e di
diagnostica strumentale, a precisare maggiormente la valutazione
prognostica delle neoplasie, e, conseguentemente, al fine di
supportare l'oncologo medico nella individuazione e nella
personalizzazione del piano di trattamento più appropriato per la
singola paziente;
Visto il decreto dirigenziale del 10 febbraio 2021 con il quale è
stato istituito il tavolo di lavoro inter-istituzionale presso la
Direzione generale della prevenzione sanitaria, con il compito di
individuare le modalità di accesso e i requisiti per l'erogazione
delle risorse di cui all'art. 1, comma 479, della legge 30 dicembre
2020, n. 178, nonchè di svolgere un'attività di analisi e
coordinamento anche al fine di supportare l'introduzione nella
pratica clinica, come prestazione offerta dal Servizio sanitario
nazionale, dei test genomici di cui trattasi;
Considerato il rapporto di Health technology assessment (HTA)
dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS)
denominato «Test prognostici multigenici (TPM) per guidare la
decisione sulla chemioterapia adiuvante nel trattamento del tumore
alla mammella in stadio precoce» pubblicato ad aprile 2020;
Tenuto conto del Position paper del gruppo di lavoro composto da
Associazione italiana di oncologia medica (AIOM) - Società italiana
di anatomia patologica e di citologia diagnostica (SIAPEC-IAP) -
Società italiana di biochimica clinica e biologia molecolare clinica
(SIBIOC) - Società italiana di farmacologia (SIF), denominato «Test
di analisi dei profili di espressione genica nel carcinoma della
mammella», pubblicato a luglio 2020;
Valutato che la prescrizione dei test genomici deve essere
effettuata da un'equipe multidisciplinare dei centri di senologia che
hanno in carico la paziente per l'indicazione, l'esecuzione e il
follow up della eventuale chemioterapia adiuvante, tenuto conto delle
preferenze espresse dalla paziente, all'uopo opportunamente
informata;
Considerato che i centri di senologia preposti alla prescrizione e
all'esecuzione dei test genomici sono individuati dalle regioni e
dalle province autonome, che espletano le necessarie funzioni di
coordinamento e verifica, nell'esercizio delle relative competenze in
materia di tutela della salute;
Visto il provvedimento n. 146 del 2019 del garante per la
protezione dei dati personali, recante le prescrizioni relative al
trattamento di categorie particolari di dati, ai sensi dell'art. 21,
comma 1, del decreto legislativo 10 agosto 2018, n. 101, pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale, Serie generale, n. 176 del 29 luglio 2019;
Visto l'art. 34, comma 2, della legge 31 dicembre 2009, n. 196,
come modificato, dall'art. 1 del decreto legislativo 16 marzo 2018,
n. 29, che prevede per i trasferimenti di somme ad amministrazioni
pubbliche, una deroga al principio di carattere generale, statuendo
che l'impegno di spesa può essere assunto anche solamente in
presenza della ragione del debito e dell'importo complessivo da
impegnare, qualora i rimanenti elementi costitutivi dell'impegno
siano individuabili all'esito di un iter procedurale legislativamente
disciplinato;
Vista la circolare n. 29 del 15 novembre 2019 del Ministero
dell'economia e delle finanze con la quale vengono fornite ulteriori
indicazioni sugli impegni di spesa relativi ai trasferimenti alle
amministrazioni pubbliche;
Ritenuto opportuno, pertanto, procedere all'impegno di spesa
complessivo di euro 20.000.000,00;
Ritenuto necessario ripartire tra le regioni e le province autonome
il fondo di cui trattasi;

Decreta:

Art. 1

Finalità e oggetto

1. Il presente decreto stabilisce le modalità di riparto e i
requisiti di erogazione tra le regioni e le Province autonome di
Trento e di Bolzano del fondo di cui all'art. 1, comma 479, della
legge 30 dicembre 2020, n. 178.

Art. 2

Criteri e modalità di riparto delle risorse

1. A decorrere dall'anno 2021, le risorse di cui all'art. 1, sono
ripartite tra le regioni e le province autonome tenendo conto del
numero dei test da somministrare in relazione alla popolazione
femminile residente, alla potenziale incidenza e prevalenza del
carcinoma mammario e alla stratificazione clinico-patologica secondo
la tabella di cui all'allegato 1, che costituisce parte integrante
del presente decreto.
2. Le modalità e i requisiti per l'accesso ai test multigenici per
il carcinoma mammario ormonoresponsivo in stadio precoce sono
indicati nell'allegato 2, che costituisce parte integrante del
presente decreto.
3. Per l'anno 2021, entro sessanta giorni dalla data di
pubblicazione del presente decreto nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica italiana, le regioni e le province autonome trasmettono al
Ministero della salute una delibera riportante le indicazioni di cui
all'allegato 2 relative alle modalità organizzative per la
prescrizione, l'esecuzione, l'utilizzo, il monitoraggio, le verifiche
e i controlli dei test multigenici prognostici e/o predittivi da
eseguire nell'ambito del percorso di cura e con garanzia di presa in
carico multidisciplinare.
4. Il Comitato di coordinamento di cui al successivo art. 3, nei
trenta giorni successivi al termine fissato per la presentazione
delle delibere, valuta la conformità delle stesse ai criteri di cui
al presente decreto.
5. Entro sessanta giorni dal termine fissato per la trasmissione
delle delibere di cui al comma 3, il Ministero, acquisito il parere
favorevole del Comitato di coordinamento di cui all'art. 3, eroga
alle regioni e alle province autonome il cinquanta per cento del
finanziamento di cui al comma 1, relativo all'anno 2021. Entro il 31
marzo 2022, il Ministero, valutata la relazione finale che le regioni
e le province autonome sono tenute a trasmettere entro il 31 gennaio
2022 e attestante il numero, la tipologia e i costi dei test
effettuati nel corso del 2021, eroga alle stesse la restante quota
del 50% del finanziamento di cui al comma 1, relativo all'anno 2021.
6. A partire dall'anno 2022, il Ministero della salute eroga il
cinquanta per cento del finanziamento entro il 31 maggio di ciascun
anno, su specifica istanza delle regioni e province autonome da
presentarsi entro il 31 marzo del medesimo anno. Nell'istanza di cui
al primo periodo, le regioni e province autonome confermano l'assetto
organizzativo precedentemente indicato o comunicano eventuali
variazioni. Entro il 31 marzo dell'anno successivo, il Ministero,
valutata la relazione finale che le regioni e le province autonome
sono tenute a far pervenire entro il 31 gennaio, attestante il
numero, la tipologia e i costi dei test effettuati nell'anno
precedente, eroga alle stesse la restante quota del cinquanta per
cento del finanziamento di cui al comma 1.

Art. 3

Comitato di coordinamento

1. Con decreto del direttore della Direzione generale della
prevenzione sanitaria e del direttore della Direzione generale della
programmazione sanitaria del Ministero della salute è istituito un
Comitato di coordinamento, composto da tre rappresentanti del
Ministero della salute e da tre rappresentanti delle regioni e delle
province autonome.
2. Il Comitato di coordinamento ha compito di valutare le delibere
e le relazioni finali sulle attività svolte trasmesse dalle regioni
e dalle province autonome, nei termini di cui all'art. 2, al fine di
valutare la sussistenza dei requisiti richiesti per l'erogazione dei
fondi.
3. Il Comitato di coordinamento opera senza nuovi o maggiori oneri
a carico della finanza pubblica.
Il presente decreto è trasmesso agli organi di controllo ed è
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
Roma, 18 maggio 2021

Il Ministro: Speranza

Registrato alla Corte dei conti il 9 giugno 2021
Ufficio di controllo sugli atti del Ministero del lavoro e delle
politiche sociali, del Ministero dell'istruzione, del Ministero
dell'università e della ricerca, del Ministero della cultura, del
Ministero del turismo, del Ministero della salute, n. 1909

Allegato 1

Tabella

Parte di provvedimento in formato grafico

Allegato 2

MODALITÀ E REQUISITI PER L'ACCESSO AI TEST GENOMICI PER IL CARCINOMA
MAMMARIO ORMONORESPONSIVO IN STADIO PRECOCE

1. Introduzione

Il tumore al seno rappresenta un importante problema di salute
pubblica nel mondo. In Europa l'incidenza stimata nella popolazione
femminile è pari a 143/100.000 casi, con una mortalità di
34,1/100.000 (European cancer information system, 2020); i dati
italiani si attestano rispettivamente su valori di 151,1/100.000 e
30,9/100.000. Nel nostro Paese il carcinoma della mammella
rappresenta il tumore più frequentemente diagnosticato: nel 2020
sono stati stimati 54.976 casi nella popolazione femminile, il 30,3%
di tutte le forme tumorali. (AIOM/AIRTUM «I numeri del cancro 2020»).
Circa l'80% delle pazienti con tumore al seno, se correttamente e
precocemente trattato, ha una sopravvivenza oltre i dieci anni dalla
prima diagnosi.
La gestione del carcinoma della mammella in fase precoce si basa
principalmente sul trattamento locoregionale attraverso la sola
chirurgia o in combinazione con la radioterapia cui segue la terapia
adiuvante nella grande maggioranza di casi. Nel 70% dei tumori è
presente una iper-espressione dei recettori ormonali che pone
l'indicazione a una esclusiva terapia ormonale in aggiunta ai
trattamenti suddetti; in alcuni casi, ad esempio nei tumori triple
negative o HER2 positivi o quando il rischio di recidiva è
sufficientemente alto, vi è indicazione ad aggiungere un trattamento
chemioterapico e/o con farmaci a bersaglio molecolare.
Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi test in grado di
valutare l'espressione di geni coinvolti nella regolazione della
replicazione cellulare delle cellule tumorali e nella genesi delle
metastasi, che permettono di individuare profili genomici specifici
per «categorie di rischio» di recidiva.
Tali strumenti hanno la capacità di identificare pazienti alle
quali non è possibile assicurare un significativo beneficio con
l'utilizzo della chemioterapia adiuvante, e quindi supportano il
clinico e la paziente nell'obiettivo di evitare l'esposizione agli
effetti tossici dei chemioterapici durante e dopo il trattamento,
riducendo i relativi costi sociali e gestionali. Si stima che
l'utilizzo di questi test come supporto alla scelta terapeutica in
casi selezionati potrebbe comportare una riduzione dal 50 al 75% del
ricorso alla chemioterapia adiuvante.
I test genomici, pertanto, rappresentano un valido ulteriore
strumento decisionale a disposizione dei clinici che hanno in cura
pazienti con carcinoma invasivo della mammella in stadio precoce per
le quali non è chiara l'utilità di una chemioterapia in aggiunta
alla endocrino terapia.
In questi casi i test genomici integrano l'informazione fornita
dagli altri indicatori clinici-patologici, strumentali e molecolari,
e insieme alla valutazione dei benefici attesi, delle comorbidità e
della preferenza delle pazienti, indirizzano verso l'opzione
terapeutica migliore nello specifico caso concreto (medicina
personalizzata).
2. Indicazione, prescrizione, esecuzione, utilizzo e monitoraggio dei
test genomici nell'ambito del percorso di cura con garanzia di
presa in carico multidisciplinare e di appropriatezza d'uso
Indicazione
I test genomici sono indicati nei casi incerti quando è
necessaria l'ulteriore definizione della effettiva utilità della
chemioterapia adiuvante post operatoria, in aggiunta alla
ormonoterapia, per le pazienti affette da carcinoma mammario in fase
iniziale (stadio I-IIIA) con recettori ormonali positivi (ER+) e con
recettori del fattore di crescita epidermico umano 2 negativi
(HER2-), identificate dopo stratificazione clinica, istopatologica e
strumentale radiologica.
I test genomici non sono indicati nei casi in cui la paziente
correttamente informata abbia negato il consenso alla eventuale
chemioterapia adiuvante nè quando, a giudizio clinico dell'oncologo,
le caratteristiche e le condizioni cliniche della paziente facciano
escludere la possibilità della chemioterapia.
I test genomici non sono altresì indicati per pazienti, sempre
con carcinoma in fase iniziale ER+ HER- identificate dopo
stratificazione clinico-patologica (tabella seguente) come a basso
rischio di ricorrenza, e perciò candidate alla ormonoterapia senza
chemioterapia adiuvante post operatoria, o ad alto rischio di
ricorrenza, e perciò candidate alla associazione ormonoterapia +
chemioterapia adiuvante post operatoria.


=================================================================
| BASSO RISCHIO | ALTO RISCHIO |
+===============================+===============================+
| | Almeno 4 delle seguenti |
| Le seguenti 5 caratteristiche | caratteristiche |
+-------------------------------+-------------------------------+
|G1 |G3 |
|T1 (a-b)* |T3 T4 |
|Ki 67 &lt;20% |Ki 67&gt;30% |
|ER&gt;80% |ER&lt;30% |
|N Negativo |N Positivo (&gt;3 linfonodi |
| |non indicazione al test) |
+-------------------------------+-------------------------------+
|*In caso di T1a non è indicato| |
|l'accesso al test in presenza | |
|di almeno altri 2 parametri | |
|favorevoli | |
+-------------------------------+-------------------------------+


Prescrizione
La prescrizione dei test genomici deve essere effettuata
dall'equipe multidisciplinare dei centri di senologia che hanno in
carico la paziente per l'indicazione, l'esecuzione e il follow up
della eventuale chemioterapia adiuvante, tenuto conto delle
preferenze espresse dalla paziente, opportunamente informata.
Nel rispetto del principio costituzionale di eguaglianza, la
prestazione viene assicurata, laddove sussistano i presupposti
clinici, indipendentemente dall'appartenenza di genere.
Le regioni e le province autonome individuano nei rispettivi atti
deliberativi i centri di senologia che eseguiranno la valutazione
multidisciplinare e l'eventuale richiesta del test adottando i
criteri stabiliti di accesso alla prestazione.
Il centro preposto alla prescrizione deve compilare una
scheda/richiesta informatizzata che riporti i parametri che
consentono di individuare il livello di rischio della paziente, il
successivo risultato del test e il percorso terapeutico intrapreso.
Tale scheda dovrà inoltre essere aggiornata con i dati del follow-up
annuale.
Nell'adempimento delle funzioni di competenza, i centri di
senologia sono tenuti al rispetto delle disposizioni europee e
nazionali in materia di protezione dei dati relativi alla salute e
dei dati genetici, quali dati personali appartenenti alle categorie
particolari di cui all'art. 9 del regolamento UE 2016/679 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.
È altresì assicurato il rispetto delle prescrizioni relative al
trattamento dei dati genetici contenute nel provvedimento n. 146 del
2019, adottato dal Garante per la protezione dei dati personali, ai
sensi dell'art. 21, comma 1, del decreto legislativo 10 agosto 2018,
n. 101, anche relativamente alle informazioni da fornire agli
interessati, all'acquisizione del consenso e alla consulenza
genetica.
Esecuzione
Il test genomico è erogabile una sola volta (salvo insorgenza di
problematiche tecniche nella corretta esecuzione del test non
prevedibili ed eccezionali, nonchè in caso di nuovo tumore primitivo
in sede analoga le cui caratteristiche biologiche potrebbero
nuovamente dover richiedere il test) per ciascuna paziente
correttamente indicata, anche se non residente in regione e provincia
autonoma. Il test richiesto è eseguito sul campione di tessuto
tumorale ottenuto da resezione chirurgica, il più rappresentativo
della lesione e adeguatamente fissato in formalina e incluso in
paraffina.
Al fine di tracciabilità, e adottando tecniche di cifratura e
pseudonimizzazione o altre soluzioni che consentano il trattamento
dei dati di cui trattasi nel rispetto delle disposizioni e delle
prescrizioni in materia di protezione dei dati relativi alla salute e
dei dati genetici, l'Unità operativa di anatomia patologica nella
quale risiede il materiale su cui sarà eseguito il test utilizza la
dicitura univoca «Test genomici per patologia mammaria neoplastica in
stadio precoce istologicamente diagnosticata», sia che proceda
direttamente alla esecuzione, sia che invii il materiale per
esecuzione in altra sede.
Nelle procedure ad evidenza pubblica per l'acquisto dei test le
regioni e le province autonome devono utilizzare criteri di
valutazione basati su evidenze scientifiche aggiornate, di buona
qualità e stimate secondo il metodo Grade.
Utilizzo
L'interpretazione dei risultati del test genomico è garantita
dall'equipe multidisciplinare del Centro di senologia che ha in
carico la paziente per l'indicazione, l'esecuzione e il follow up
della eventuale chemioterapia adiuvante.
Per la custodia e la sicurezza dei dati genetici e dei campioni
biologici sono adottate, in ogni caso, le cautele dettate nel
provvedimento del Garante per la protezione dei dati personali n. 146
del 2019.
Monitoraggio
La rendicontazione sia ai fini del monitoraggio dell'utilizzo del
fondo di cui all'art. 1, comma 479, della legge 30 dicembre 2020, n.
178, sia ai fini della verifica di appropriatezza e degli esiti
clinici ottenuti con l'impiego dei test genomici in aggiunta ai
parametri clinico-patologici, è assicurata, secondo le indicazioni
organizzative di ciascuna regione e provincia autonoma, da ciascun
Centro di senologia individuato che, in attesa dell'eventuale
aggiornamento del nomenclatore tariffario nazionale, utilizza la
seguente denominazione:
test genomici per patologia mammaria neoplastica in stadio
precoce istologicamente diagnosticata.
Per le pazienti afferenti a centri di cura posti al di fuori
della regione o della provincia autonoma di residenza la prestazione
è a carico della regione/provincia autonoma di appartenenza,
mediante compensazione economica tra regione/P.A. erogante e
regione/P.A. di residenza, che avviene tramite fatturazione diretta.
A tal fine l'ASL di residenza rilascia alla paziente previa
autorizzazione in tal senso.
Le regioni e province autonome provvedono a rendicontare
l'utilizzo del fondo nell'ambito e con le modalità degli usuali
rendiconti e con cadenza annuale; inoltre, comunicano al Ministero
una relazione dettagliata riguardo all'uso appropriato, agli esiti
clinici e alle variazioni di utilizzo delle risorse (quali il numero
di cicli di chemioterapia e di accessi in regime di ricovero e/o
ambulatoriale) ottenuti con l'impiego dei test genomici in aggiunta
ai parametri clinico-patologici. Per tale relazione le regioni e
provincie autonome si avvalgono dei dati comunicati dai centri
oncologici individuati riguardo alla evoluzione dei trattamenti
postoperatori, nonchè di analisi secondarie dei dati amministrativi
sanitari, in forma aggregata e anonima.