1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 12 del 24-3-2004
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 178 ORDINANZA (Atto di promovimento) 19 dicembre 2003
Ordinanza emessa il 19 dicembre 2003, dal tribunale amministrativo regionale della Puglia, sezione staccata di Lecce sul ricorso proposto da Centro Diagnostico Salentino contro Azienda U.S.L. Lecce 1 ed altri Sanita' pubblica - Regione Puglia - Prestazioni sanitarie erogate da strutture pubbliche e private convenzionate - Volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato fissato in misura corrispondente a quelli erogati nel 1998 e il relativo limite di spesa a carico del servizio sanitario regionale - Previsione della remunerazione di detti volumi di prestazioni con le regressioni tariffarie fissate dalla giunta regionale - Irragionevolezza - Incidenza sul buon andamento della pubblica amministrazione - Violazione dei principi fondamentali stabiliti dalla legislazione statale in materia (liberta' di scelta dell'utente, efficace competizione tra le strutture accreditate ed equiordinazione delle tasse, economicita' della scelta in conseguenza di valutazioni comparative tra qualita' e costi. - Legge Regione Puglia 7 marzo 2003, n. 4, art. 30, comma 4. - Costituzione, artt. 3, 97 e 117. (004C0339) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.12 del 24-3-2004)

IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO REGIONALE

Ha pronunciato la seguente sentenza;
Visto il ricorso 1794/2003 proposto da: Centro Diagnostico
Salentino, rappresentato e difeso da: Tolomeo Adriano, Conte Manlio,
con domicilio eletto in Lecce, via Augusto Imperatore, 16, presso
Tolomeo Adriano;
Contro:
Azienda U.S.L. LE1 rappresentato e difeso da: Pappalepore
Vito Aurelio con domicilio eletto in Lecce, p.tta S. Giovanni dei
Fiorentini, 9, presso Garrisi Giovanni;
Regione Puglia - Bari rappresentato e difeso da: Portaluri
Pier Luigi, Ancora Luciano, con domicilio eletto in Lecce, via
Imbriani, 24, presso Portaluri Pier Luigi;
e nei confronti di: Laboratorio analisi Pignatelli;
e nei confronti di: Studio radiologico Quarta Colosso,
rappresentato e difeso da: Matteo Ada, Patarnello Fabio, con
domicilio eletto in Lecce, via S. Francesco d'Assisi, 33, presso
Matteo Ada;
per l'annullamento, previa sospensione dell'esecuzione:
della delib. D.G. AUSL LE1, 31 marzo 2003, n. 1278 e
dell'allegato contratto per adesione sottoscritto con riserva dal
ricorrente;
di ogni atto connesso, consequenziale e presupposto e tra
questi, ove occorra, della delib. GRP n. 1073 del 16 luglio 2002 e
della delib. ARES n. 20/02, nonchè delle delibb. GRP nn. 1392/01,
310/02 e 2242/02, della direttiva dell'Assessorato regionale alla
sanità n. 24/1293/2 del 4 marzo 2003 e della nota Ares n. 1364 del
24 marzo 2003;
e per il risarcimento del danno.
Visti gli atti e i documenti depositati con il ricorso;
Visto l'atto di costituzione in giudizio di: Azienda Usl LE1,
Regione Puglia, Studio radiologico Quarta Colosso;
Vista la domanda cautelare prodotta dalla parte ricorrente;
Visti i motivi aggiunti dedotti avverso la delibera della giunta
regionale 4 settembre 2003 n. 1326, con la quale è stato adottato il
«Documento di indirizzo economico-funzionale dei Servizio sanitario
regionale per il 2003 e triennale 2003-2005"», nonchè ogni atto
consequenziale;
Visti i motivi aggiunti dedotti avverso la delibera dell'Azienda
unità sanitaria locale LE1, 22 ottobre 2003 n. 3677, con la quale è
stata data applicazione alla delibera della giunta regionale n. 1326
del 2003;
Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive
difese;
Visti gli atti tutti della causa;
Udito nella Camera di consiglio del 10 dicembre 2003 il relatore
cons. Antonio Cavallari e uditi altresì l'avv. Gianluigi Pellegrino
e l'avv. prof., Ernesto Sticchi-Damiani, in sostituzione degli avv.
Adriano Tolomeo e Manlio Conte, l'avv. Petruzzi, in sostituzione
degli avv. Ada Matteo e Fabio Patarnello, l'avv. prof. Pierluigi
Portaluri e l'avv. Luciano Ancora;
Ritenuto in fatto e diritto quanto segue:
Il Centro Diagnostico Salentino, struttura operante in regime di
accreditamento provvisorio col Servizio sanitario regionale per
l'erogazione di prestazioni specialistiche ambulatoriali, ha proposto
ricorso straordinario al Presidente della Repubblica chiedendo
l'annullamento:
della delibera della A.U.S.L. LE1, 31 marzo 2003 n. 1278
relativa alla determinazione del piano delle prestazioni
specialistiche ambulatoriali da acquisire attraverso l'apporto dei
professionisti e strutture private in regime di accreditamento
provvisorio per l'anno 2003. Determinazione dei tetti massimi si
spesa»;
del contratto relativo alle prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale per l'anno 2003 che la struttura
ricorrente si è impegnata ad erogare;
delle deliberazioni della giunta regionale 16 luglio 2002,
n. 1073, 15 ottore 2001, n. 1392, 8 aprile 2002, n. 310, 23 dicembre
2002, n. 2242 nonchè della delibera dell'Ares 7 marzo 2002 n. 20,
della direttiva dell'Assessorato regionale alla sanità 4 marzo 2003,
n. 24/1293/2 e della nota Ares 24 marzo 2003, n. 1364.
Ha chiesto altresì il risarcimento del danno.
Con atto notificato il 9 e 10 settembre 2003 lo Studio
radiologico Quarta Colosso ha chiesto la trasposizione della
controversia in sede giurisdizionale; tanto è avvenuto con atto
notificato l'11 settembre 2003 e depositato il 16 settembre 2003.
Deduce i seguenti motivi:
incompetenza. Eccesso di potere. Violazione della normativa
di settore;
eccesso di potere sotto molteplici profili. Carenza assoluta
del presupposto. Violazione delle statuizioni espresse dal Consiglio
di Stato con sentenza n. 499/03. Illegittimità derivata;
violazione della complessiva normativa di settore. Violazione
del piano sanitario nazionale quanto alla destinazione delle risorse.
violazione art. 5, lett. e) d.lgs. n. 229/1999;
violazione della normativa di settore. Violazione
art. 8-quinquies, lett. d), d.lgs. 502/1992 e succ. mod.;
violazione art. 11, legge regionale 32/01: Eccesso di potere
per carenza di istruttoria. Irrazionalità, contraddittorietà,
disparità di trattamento;
violazione di legge ed eccesso di potere sotto ulteriori
profili;
illegittimità derivante dalla illegitimità costituzionale
della normativa richiamata;
Conclude per l'accoglimento dei ricorso ed il risarcimento del
danno.
Si costituiscono in giudizio la Regione Puglia e la Azienda,
unità sanitaria locale LE1 deducendo in ordine alla infondatezza
delle censure dedotte.
Si costituisce altresì lo Studio radiologico dr. Quarta Colosso
s.a.s.
La struttura ricorrente propone altresì motivi aggiunti nei
confronti della delibera della giunta regionale 4 settembre 2003
n. 326 recante il «Documento di indirizzo economico-funzionale dei
SSR per il 2003 e triennale 2003-2005"» nonchè degli atti connessi.
Deduce l'illegittimità derivata dai vizi censurati con l'atto
introduttivo.
Con i motivi aggiunti notificati il 19 e 20 novembre 2003 vengono
infine impugnati la delibera dell'Azienda USL LE1, 22 ottobre 2003,
n. 3677, con la quale è stata data applicazione alla delibera della
giunta regionale n. 1326 del 2003, il contratto per adesione
sottoscritto con riserva dalla struttura ricorrente ed ogni altro
atto connesso.
Viene dedotta l'illegittimità derivata ed autonoma delle
determinazioni da ultimo assunte.
Conclude reiterando la richiesta di accoglimento del ricorso.
In varie memorie la AUSL LE1 e la Regione Puglia argomentano
sull'infondatezza delle censure dedotte.
Nella Camera di consiglio del 10 dicembre 2003 la causa è stata
ritenuta per la decisione di merito con sentenza in forma
semplificata, ai sensi dell'art. 21 comma undicesimo, e 26, comma
quarto, della legge n. 1034 del 1971, così come modificato dalla
legge n. 205 del 2000.

D i r i t t o

A - Le censure sollevate nel ricorso in ordine alla assegnazione
di risorse economiche per l'acquisto, da parte dei Servizio sanitario
regionale, di prestazioni specialistiche ambuiatoriali da privati
impongono l'esame dei seguenti profili: a) la competenza a disporre,
ai vari livelli, l'assegnazione di risorse per lo svolgimento delle
diverse attività che spettano al Servizio sanitario regionale; b) la
posizione rivestita dalle istituzioni private nell'ambito dei
Servizio sanitario regionale; c) le modalità di finanziamento delle
istituzioni pubbliche e di quelle private; d) i criteri preposti alla
ripartizione delle risorse economiche fra le varie finalità
perseguite dal Servizio sanitario regionale, nonchè all'assegnazione
delle stesse all'assistenza specialistica ambulatoriale e quindi alla
determinazione dei tetti di spesa relativi all'acquisto di
prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati.
B - In ordine alla competenza all'assegnazione delle risorse si
osserva quanto segue.
I. - L'art. 4 del d.lgs. n. 502 del 1992 prevede, nei commi 7,
7-bis e 7-ter (abrogati espressamente dall'art. 4, comma 3, del
d.lgs. n. 229 del 1999) che:
a) le prestazioni, sia di degenza che ambulatoriali, da
rendere a fronte del finanziamento erogato nella misura dell'80% dei
costi sopportati nell'anno precedente,devono formare oggetto di
apposito piano annuale preventivo che, tenuto conto della
tariffazione, ne stabilisca quantità presunte e tipologia in
relazione alle necessità che più convenientemente possono essere
soddisfatte nella sede pubblica. Tale preventivo forma oggetto di
contrattazione fra regione e unità sanitarie locali, da una parte, e
azienda ospedaliera e presidi ospedalieri con autonomia
economico-finanziaria, dall'altra;
b) la remunerazione a tariffa delle prestazioni effettuate
rappresenta la base di calcolo ai fini del conguaglio in positivo o
in negativo dell'acconto, assegnato nella misura sopra indicata;
c) il sistema di finanziamento di cui sopra, valido per
l'anno 1995, dovrà essere progressivamente superato nell'arco di un
triennio, al termine del quale si dovrà accedere esclusivamente al
sistema della remunerazione a prestazione degli erogatori pubblici e
privati.
Tali disposizioni si occupano del piano annuale preventivo delle
prestazioni sanitarie e della correlata contrattazione che si svolge
all'interno delle istituzioni pubbliche (cioè la regione e le unità
sanitarie locali da una parte, azienda ospedaliera e presidi
ospedalieri con autonomia economico-finanziaria, dall'altra) ai fini
della determinazione di tale piano; si tratta dunque di una
contrattazione sui generis, sarebbe più corretto parlare del
concorso di più soggetti pubblici nell'adozione di un programma.
Nel disegnare il sistema l'art. 2 comma 8 della legge n. 549 dei
1995 aggiunge una ulteriore tessera stabilendo che:" Analogamente a
quanto già previsto per le aziende ed i presidi ospedalieri
dall'articolo 4, commi 7, 7-bis e 7-ter, del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502, come modificato dall'art. 6, comma 5, della
legge 23 dicembre 1994, n. 724, nell'ambito dei nuovi rapporti
instaurati ai sensi dell'art. 8, comma 5, del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni ed integrazioni,
ferma restando la facoltà di libera scelta, le regioni e le unità
sanitarie locali, sulla base di indicazioni regionali, contrattano,
sentite le organizzazioni di categoria maggiormente rappresentative,
con le strutture pubbliche e private ed i professionisti eroganti
prestazioni sanitarie un piano annuale preventivo che ne stabilisca
quantità presunte e tipologia, anche ai fini degli oneri da
sostenere".
La norma in esame, superando la parziale disciplina dell'art. 4
commi 7, 7-bis e 7-ter, prevede quindi che le regioni e le unità
sanitarie locali definiscono convenzionalmente con le strutture
pubbliche, con quelle private e con i professionisti che erogano
prestazioni sanitarie il piano annuale preventivo delle prestazioni,
così determinando la spesa da affrontare.
L'art. l comma 32 della legge n. 662 dei 1996 prevede che:" «Le
regioni, per l'esercizio 1997, nell'ambito delle funzioni previste
dall'art. 2, comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n. 502, e successive modificazioni, individuano, nel rispetto dei
livelli di spesa stabiliti per l'anno 1996, le quantità e le
tipologie di prestazioni sanitarie che possono essere erogate nelle
strutture pubbliche e in quelle private. La contrattazione dei piani
annuali preventivi, di cui all'art. 6, comma 5, della legge 23
dicembre 1994, n. 724, ed all'art. 2, comma 8, della legge 28
dicembre 1995, n. 549, deve essere realizzata in conformità alle
predette indicazioni, con la fissazione del limite massimo di spesa
sostenibile"».
La norma ribadisce quindi che la contrattazione investe il piano
delle prestazioni da rendere e quindi la spesa da affrontare; in un
momento precedente, tuttavia, si colloca la individuazione delle
quantità e tipologie delle prestazioni sanitarie che possono essere
erogate, individuazione operata nel rispetto dei livelli di spesa
stabiliti.
L'art. 32 comma 8 della legge n. 449 dei 1997 delimita con
maggiore precisione le diverse sfere ed attribuzioni, attribuendo
rilievo preminente alla «compatibilità finanziaria"»; prevede
infatti che:" «Le regioni, in attuazione della programmazione
sanitaria ed in coerenza con gli indici di cui all'art. 2, comma 5,
della legge 28 dicembre 1995, n. 549, e successive modificazioni,
individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria
pubblica e privata, ivi compresi i presidi ospedalieri di cui al
comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi
annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario e i preventivi
annuali delle prestazioni, nonchè gli indirizzi e le modalità per
la contrattazione di cui all'art. 1, comma 32, della legge 23
dicembre 1996, n. 662».
La determinazione, per ogni istituzione sanitaria o per gruppi di
istituzioni, della spesa che deve essere sopportata e delle
prestazioni che devono essere rese spetta esclusivamente alla
regione; in questo campo non v'è spazio per una determinazione
convenzionale.
È questo un percorso più logico, in quanto l'apporto delle
istituzioni sanitarie pubbliche e private non può certamente
influire sulla quota dei Fondo sanitario nazionale messa a
disposizione della singola regione e pertanto sulla consequenziale
determinazione relativa al livello della spesa regionale.
È ben vero che le istituzioni sanitarie pubbliche e private
nonchè le organizzazioni di categoria maggiormente rappresentative
potrebbero (queste ultime con un apporto consultivo) concorrere a
formare la decisione relativa al riparto delle risorse disponibili
fra i vari settori di impiego.
Tale modalità di amministrazione concordata, contemplata dalla
normativa precedente, è stata però esclusa dalla disposizione in
esame, che (evidentemente per la difficoltà di procedere secondo un
modulo che subordini l'operare all'accordo degli interessati in un
settore nel quale la divergenza degli interessi è notevole e così
pure la conflittualita) attribuisce il relativo potere in esclusiva
alla regione, sicchè questa determina, per ogni istituzione o gruppo
di istituzioni, il preventivo delle prestazioni e quindi il limite
massimo di spesa sostenibile.
La regione stabilisce inoltre «gli indirizzi e le modalità per
la contrattazione di cui all'art. 1, comma 32, della legge 23
dicembre 1996, n. 662»".
Questa norma, attribuendo alla regione il potere di fissare gli
indirizzi e le modalità della contrattazione, evidenzia che altri
devono applicare tali indirizzi e modalità, cioè che alla
contrattazione devono procedere le unità sanitarie locali.
L'ambito della contrattazione, seppure definito letteralmente col
richiamo dell'art. 1 comma 32 della legge n. 662 dei 1996 e quindi
delle disposizioni cui questo rimena (l'art. 6, comma 5, della legge
23 dicembre 1994, n. 724, che ha sostituito il comma 7 e inserito i
commi 7-bis e 7-ter nell'art. 4 del d.lgs. n. 502 del 1992 norme poi
abrogate dall'art. 4, comma 3 del d.lgs. n. 229 del 1999 - e
l'art. 2, comma 8, della legge 28 dicembre 1995, n. 549), è
circoscritto all'applicazione dei citati indirizzi, sul presupposto
della determinazione da parte della regione e dell'ammontare della
spesa per ciascuna istituzione sanitaria o gruppo di istituzioni e
della quantità di prestazioni da rendere.
Tali indirizzi possono ragionevolmente ricondursi alla
determinazione delle più varie modalità della spesa nell'ambito
della unità sanitaria locale; ad esempio al frazionamento del tetto
in limiti di spesa mensili, alla assenza di un tetto di spesa o alla
fissazione di tetti più elevati per le strutture che accettino di
rendere le prestazioni con una remunerazione ridotta rispetto alle
tariffe, alle modalità della regressione tariffaria (cioè delle
riduzioni dei corrispettivi tariffari una volta che si siano superati
determinati scaglioni), che la unità sanitaria locale e la singola
istituzione possono determinare convenzionalmente in applicazione
degli indirizzi regionali.
II. - All'insieme normativo delineato nulla aggiunge il d.lgs.
n. 229 del 1999 quanto alla centralità della determinazione
regionale attinente al volume delle prestazioni che il Servizio
sanitario regionale si impegna ad acquistare nell'anno e quindi al
volume della spesa da sostenere nello stesso periodo.
Il testo in questione, infatti, accenna al «volume complessivo di
attivita» di assistenza sanitaria nell'art. 8-quinquies, comma 1
lett. d), senza nulla dire in ordine alla competenza a determinare lo
stesso.
La radicazione nella Regione, in via esclusiva, della competenza
a determinare i volumi delle prestazioni da acquistare deriva dalla
spettanza a tale ente della funzione relativa alla formazione del
proprio bilancio e quindi alla determinazione della entità della
spesa sanitaria; la stessa è confermata dalla previsione del d.lgs.
n. 502 del 1992, art. 8-quater, comma 3 lett. b), relativa al
«fabbisogno ... della programmazione regionale"» dall'assenza di ogni
riferimento a tale funzione nell'ambito delle previsioni relative
alla cosiddetta «contrattazione»".
È invece oggetto di una diversa disciplina il ruolo della
regione e delle unità sanitarie locali nel procedimento che termina
con la formazione degli accordi e contratti individuali.
L'art. 8-quinquies, nel primo comma, prevede che le regioni
individuano le responsabilità riservate alla regione e quelle
attribuite alle unità sanitarie locali nella definizione degli
accordi contrattuali; definiscono, inoltre, gli indirizzi per la
formulazione dei programmi di attività delle strutture interessate,
con l'indicazione delle funzioni e delle attività da potenziare e da
depotenziare, ed i criteri per la determinazione della remunerazione
delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni
eccedenti il programma preventivo concordato.
La stessa disposizione, nel secondo comma, prevede poi che la
regione e le unità sanitarie locali definiscono accordi con le
strutture pubbliche ed equiparate e stipulano contratti con quelle
private e con i professionisti accreditati, anche mediante intese con
le loro organizzazioni rappresentative a livello regionale, che
fissano (fra l'altro) il volume massimo di prestazioni che le
strutture presenti nell'ambito territoriale della medesima unità
sanitaria locale si impegnano ad assicurare e il corrispettivo
preventivato a fronte delle attività concordate.
La nuova disciplina conferma, dunque, la natura programmatoria
dei compiti attribuiti alla Regione, investendo sia la Regione che le
unità sanitarie locali della funzione attuativa e quindi lasciando
spazio alla attribuzione delle relative attività alle unità
sanitarie locali.
Viene infine espressamente limitato l'ambito della
«contrattazione"», intesa come apporto dell'altro contraente alla
definizione del contenuto dei contratto, in senso conforme al
risultato raggiunto dalla interpretazione sistematica delle
precedenti disposizioni. Dato che spetta, in via esclusiva, alla
Regione stabilire il volume complessivo delle prestazioni sanitarie
da erogare e la ripartizione delle risorse finanziarie fra i diversi
ambiti territoriali, che spetta comunque all'Autorità (Regione o
AUSL) suddividere l'assegnazione complessiva fra i diversi rami di
attività, l'unica fase suscettibile di ulteriore indagine è quella
della ripartizione delle risorse fra le varie strutture, pubbliche e
private operanti nei diversi rami dell'assistenza sanitaria.
L'art. 8--quinquies comma 2 del d.lgs. n. 502 del 1992 stabilisce
che gli accordi con le strutture pubbliche e i contratti con le
strutture private vengono stipulati, «anche attraverso valutazioni
comparative della qualità e dei costi"».
Posto che le modalità logistico-organizzative nella erogazione
delle prestazioni devono essere conformi a quanto determinato ai
sensi dell'art. 8--quater in sede di accreditamento e che la qualità
della assistenza deve essere tale da superare i controlli previsti
dall'art. 8-octies, l'unico ambito suscettibile di «valutazione
comparativa»" è quello dei «costi"»; per le stesse ragioni l'unico
ambito suscettibile di «contrattazione"» è quello dei «costi"».
L'Amministrazione, prima di contrattare, stabilisce il volume di
prestazioni da acquistare e, dopo aver contrattato, deve aver
acquistato il volume fissato; deve inoltre contrattare con le varie
strutture contemporaneamente e deve sottoporre a tutte le stesse
condizioni (per la necessità che la trasparenza e l'imparzialità
informino tutte le attività, privatistiche e pubblicistiche,
dell'Amministrazione); tutto ciò comporta che ai privati vengano
sottoposte condizioni standard (relative a tetti di spesa,
regressioni delle tariffe in relazione all'aumento dei tetto di spesa
ecc..) e che questi possano solo accettare o meno (contra C. di S.,
Sez. V, 31 gennaio 2003 n. 499).
Un ambito più ampio può avere l'apporto che le organizzazioni
rappresentative delle strutture private e dei professionisti possono
fornire nel raggiungimento di «eventuali"» intese, proprio per la
natura colletiva di tali soggetti e degli interessi in gioco; tali
elementi, previsti dall'art. 8-quinquies, comma 2, sono tuttavia solo
eventuali e ciò ne determina l'irrilevanza ai fini della presente
analisi.
III. - Il quadro normativo è completato dall'art. 20 comma 4 e
dall'art. 25, commi 1 e 2 della legge della Regione Puglia n. 28 del
2000.
La prima disposizione stabilisce che: «...è competenza dei
direttori generali delle ASL, nell'ambito di quanto definito dalla
programmazione regionale, definire le attività da potenziare e da
depotenziare, nonchè il volume massimo di prestazioni, distinto per
tipologia e per modalità di assistenza, che le strutture presenti
nell'ambito territoriale della medesima unità sanitaria locale si
impegnano ad assicurare"»; l'art. 25 citato prevede che:
«1. - A norma del d.lgs. n. 502/1992 e successive
modificazioni di cui agli articoli 8-quater, quinquies e sexies del
d.lgs. n. 229/1999, i limiti di remunerazione per le prestazioni
interessanti l'assistenza specialistica e ospedaliera erogate da
soggetti privati provvisoriamente accreditati sono determinati, di
norma annualmente, nell'ambito dei documento di indirizzo
economico-funzionale che costituisce atto di indirizzo, coordinamento
e programmazione in materia sanitaria della Regione Puglia.
2. - Nell'ambito delle linee e dei limiti fissati dalla
programmazione regionale, a norma dell'art. 8-quinquies del d.lgs.
n. 229/1999, alle Aziende sanitarie territoriali compete
l'individuazione dei soggetti interessati tra quelli di cui al comma
1 del presente articolo, l'individuazione delle funzioni e delle
attività da potenziare e depotenziare, la definizione dei volumi,
della tipologia e delle modalità di erogazione delle prestazioni
richieste, gli accordi contrattuali con detti soggetti e la verifica
dei loro rispetto anche in materia di appropriatezza delle
prestazioni erogate"».
IV. - La competenza così attribuita alle aziende sanitarie (in
relazione alla determinazione delle quantità di prestazioni da
acquistare dal settore pubblico, dalle stesse amministrato, e da
quello privato) non è lesiva del principio di imparzialità sancito
dall'art. 97 della Costituzione perchè, contestualmente, il
legislatore fissa le regole che disciplinano il finanziamento delle
strutture e quindi l'acquisto delle prestazioni; la violazione di
tali regole non equivale alla inesistenza delle stesse, sicchè
comporta l'illegittimità degli atti amministrativi così posti in
essere non l'illegittimità costituzionale delle norme che prevedono
il cumulo in capo allo stesso soggetto dell'esercizio di funzioni
amministrative e della erogazione di prestazioni sanitarie.
D'altro canto, si deve osservare che tale cumulo costituisce
l'essenza del Servizio sanitario nazionale, che necessariamente
svolge funzioni amministrative ed eroga prestazioni sanitarie
(ipotizzare lo svolgimento delle funzioni da parte di un soggetto
sovraordinato alle aziende unità sanitarie locali, cioè dalla
regione, non porta alla soluzione del lamentato conflitto di
interessi, ma alla riproposizione della stessa situazione con altre
connotazioni soggettive, dato che il soggetto da ultimo preposto alla
gestione del sistema sanitario e quindi dei relativo bilancio, in
ambito regionale, è proprio la regione); il cumulo in esame, infine,
appare coerente coi principio di sussidiarietà (che porta ad
affidare la gestione degli interessi collettivi ai soggetti
istituzionali più vicini ai portatori dei medesimi), cui sono
ispirate le più recenti scelte istituzionali.
C. -- Quanto alla posizione rivestita dalle istituzioni sanitarie
private nell'ambito del Servizio sanitario nazionale si osserva
quanto segue. L'art. 8, comma 5 del d.lgs. n. 502 dei 1992 prevedeva
che: «L'unità sanitaria locale assicura ai cittadini la erogazione
delle prestazioni specialistiche, ivi comprese quelle riabilitative,
di diagnostica strumentale e di laboratorio ed ospedaliere
contemplate dai livelli di assistenza secondo gli indirizzi della
programmazione e le disposizioni regionali. Allo scopo si avvale dei
propri presidi, nonchè delle aziende e degli istituti ed enti di cui
all'art. 4, delle istituzioni sanitarie pubbliche, ivi compresi gli
ospedali militari, o private, ad integrazione delle strutture
pubbliche, e dei professionisti con i quali intrattiene appositi
rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo
predeterminato a fronte della prestazione resa, con l'eccezione dei
medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta."
L'art. 6, comma 7, della legge n. 724 del 1994 ha poi soppresso
le parole «sulla base di criteri di integrazione con il servizio
pubblico"» (invero le parole dell'art. 8, comma 5 citato erano ad
integrazione del servizio pubblico).
L'art. 8-bis comma 1, d.lgs. n. 502 del 1992 (inserito dal d.lgs.
n. 229 del 1999) ha previsto che:" «Le regioni assicurano i livelli
essenziali e uniformi di assistenza di cui all'articolo 1 avvalendosi
dei presidi direttamente gestiti dalle aziende unità sanitarie
locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e
degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonchè di
soggetti accreditati ai sensi dell'art. 8-quater, nel rispetto degli
accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies».
L'art. 8-sexies, comma 1, del d.lgs. n. 502 del 1992 menziona le
strutture che erogano assistenza sanitaria ospedaliera e
ambulatoriale a carico dei SSN, senza distinguere fra strutture
pubbliche e strutture private; l'unica differenza è costituita dal
fatto che le regioni e le unità sanitarie locali definiscono accordi
con le strutture pubbliche ed equiparate, stipulano contratti con
quelle private e con i professionisti accreditati, secondo la
previsione dei precedente art. 8-quinquies comma 2.
In base all'art. 8-quater comma 1 dei medesimo testo sia le
strutture pubbliche che quelle private operano subordinatamente
all'accreditamento istituzionale.
In via transitoria, l'art. 6, comma 6, della legge n. 724 del
1994 prevedeva che «per il biennio 1995-1996 l'accreditamento opera
comunque nei confronti dei soggetti convenzionati e dei soggetti
eroganti prestazioni di alta specialità in regime di assistenza
indiretta regolata da leggi regionali alla data di entrata in vigore
dei citato decreto legislativo n. 502 del 1992, che accettino il
sistema della remunerazione a prestazione sulla base delle citate
tariffe"»; nella Regione Puglia la situazione transitoria è stata
disciplinata dall'art. 30, comma 2, della legge regionale n. 4 del
2003, secondo il quale «l'accreditamento transitorio di cui
all'art. 6, comma 6, della 23 dicembre 1994, n. 724, è prorogato
fino all'attuazione delle procedure di cui all'art. 8-quater del
d.lgs. n. 502/1992 e successive modificazioni»," (procedure relative
all'accreditamento delle strutture sanitarie).
L'equiordinazione delle strutture pubbliche e di quelle private
risulta infine dalle solenni affermazioni contenute nell'art. 30,
comma 1, della legge regionale n. 4 del 2003, secondo il quale: La
Regione Puglia garantisce la libera scelta dei cittadini ai fini
dell'accesso alle prestazioni sanitarie nell'ambito della
programmazione regionale e dell'organizzazione dei servizi del
sistema sanitario regionale, comprendente tutte le strutture
pubbliche e private accreditate ex art. 8-quater del decreto
legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modificazioni, e
nell'ambito degli accordi e contratti di cui all'art. 8-quinquies».
L'unica differenza fra i presidi sanitari pubblici e quelli
privati è da individuare nel dovere dei primi di rendere, nei limiti
determinati dall'assetto strutturale ed organizzativo, le prestazioni
sanitarie richieste o necessarie, prestazioni che, per contro, i
secondi devono rendere solo nei limiti stabiliti nel contratto.
Se le strutture pubbliche e quelle private prestano entrambe un
servizio pubblico, soltanto queste ultime lo prestano nei limiti
stabiliti contrattualmente.
Nessuna differenza invece sussiste sotto il profilo della diversa
«entita»" dei servizio pubblico da rendere, e quindi della
complessità strutturale che deve essere assunta in funzione della
necessità di dover garantire prestazioni che presuppongono la
disponibilità di attrezzature specialistiche e l'adibizione alle
stesse di personale che ne assicuri il funzionamento nell'arco delle
24 ore.
Questo aspetto problematico si risolve, infatti, nella
remuneratività delle previsioni tariffarie.
Se l'operatività di strutture del genere costituisce un dovere
per la branca pubblica del Servizio sanitario, misure economiche di
vario genere hanno assicurato l'equiordinazione delle strutture
pubbliche e di quelle private anche sotto il profilo in questione.
La Regione Puglia, ad esempio, con la deliberazione del Consiglio
regionale n. 995 del 1995, ha suddiviso le strutture ospedaliere
pubbliche e private in quattro fasce, a seconda della presenza della
terapia intensiva e del numero delle alte specialità, prevedendo una
decurtazione del compenso tariffario decrescente in funzione della
maggiore complessità della struttura.
La complessità della struttura (che renda pssibile l'erogazione
di prestazioni onerose, non remunerate in modo adeguato dalla tariffa
prevista e quindi sostenibili solo da un settore che non persegua
fini di lucro, cioè da quello pubblico) non costituisce poi un
elemento atto a differenziare i presidi pubblici da quelli privati
nel campo delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, come
dimostra l'esistenza di strutture private che erogano le prestazioni
più complesse (tomografie assiali computerizzate dell'ultima
generazione, rese da apparecchiature aperte, e risonanze magnetiche
nucleari).
Tutto ciò comprova la remuneratività delle tariffe e delle
misure correttive delle stesse (adottate nel campo ospedaliero), la
volontà del legislatore di prestare l'assistenza sanitaria anche con
l'intervento dell'iniziativa economica privata (per l'insufficienza
delle strutture pubbliche) e quindi la equiordinazione delle
strutture pubbliche e di quelle private, necessaria in un sistema che
veda nella concorrenza uno stimolo al miglioramento.
D. - In ordine al finanziamento delle strutture, pubbliche e
private, che erogano prestazioni sanitarie si osserva quanto segue.
I. - L'art. 6 comma 5 della legge n. 724 del 1994 stabiliva che
le regioni dovessero disciplinare le modalità di finanziamento delle
aziende ospedaliere sulla base di vari principi, fra i quali
l'attribuzione, da parte delle regioni stesse, per l'anno 1995 di una
quota del Fondo sanitario destinata alla copertura parziale delle
spese necessarie per la gestione, determinata nella misura dell'80
per cento dei costi complessivi dell'anno precedente, decurtati
dell'eventuale disavanzo di gestione; che la remunerazione a tariffa
delle prestazioni effettuate rappresentava la base di calcolo ai fini
del conguaglio in positivo o in negativo dell'acconto erogato; che il
sistema di finanziamento basato su acconti commisurati alle spese di
gestione «dovrà essere progressivamente superato nell'arco di un
triennio, al termine dei quale si dovrà accedere esclusivamente al
sistema della remunerazione a prestazione degli erogatori pubblici e
privati».
L'art. 8-quinquies, comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992 recita:"
«In attuazione di quanto previsto dal comma 1, la regione e le unità
sanitarie locali, anche attraverso valutazioni comparative della
qualità e dei costi, definiscono accordi con le strutture pubbliche
ed equiparate, e stipulano contratti con quelle private e con i
professionisti accreditati, che indicano:
d) il corrispettivo preventivato a fronte delle attività
concordate, globalmente risultante dalla applicazione dei valori
tariffari e della remunerazione extra-tariffaria delle funzioni
incluse nell'accordo, da verificare a consuntivo sulla base dei
risultati raggiunti e delle attività effettivamente svolte secondo
le indicazioni regionali di cui al comma 1, lettera d).
Il successivo art. 8-sexies, comma 1, recita:" «Le strutture che
erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico dei Servizio
sanitario nazionale sono finanziate secondo un ammontare globale
predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui
all'art. 8-quinquies e determinato in base alle funzioni
assistenziali e alle attività svolte nell'ambito e per conto della
rete dei servizi di riferimento. Ai fini della determinazione del
finanziamento globale delle singole strutture, le funzioni
assistenziali di cui al comma 2 sono remunerate in base al costo
standard di produzione dei programma di assistenza, mentre le
attività di cui al comma 4 sono remunerate in base a tariffe
predefinite per prestazione.».
Le unità sanitarie locali, costituite in aziende (enti erogatori
al tempo stesso di spesa e di servizi, questi attraverso i propri
presidi), sono finanziate (in quanto enti cui è commessa la tutela
delle esigenze sanitarie della popolazione residente nell'ambito
territoriale di competenza) sulla base di una quota capitaria
«corretta» in relazione alle caratteristiche della popolazione
residente, ai sensi dell'art. 2 comma 2-sexies lett. d) del d.lgs.
n. 502 del 1992, e «informano la propria attività a criteri di
efficacia, efficienza ed economicità e sono tenute al rispetto del
vincolo di bilancio, attraverso l'equilibrio di costi e ricavi,
compresi i trasferimenti di risorse finanziarie», ai sensi
dell'art. 3, comma 1-ter del medesimo testo.
Le aziende ospedaliere (enti erogatori di servizi) devono
chiudere il proprio bilancio in pareggio, ai sensi dell'art. 4, comma
8 del d.lgs. n. 502 del 1992.
In base al successivo nono comma gli ospedali che non siano
costituiti in azienda ospedaliera conservano la natura di presidi
dell'unità sanitaria locale ed agli stessi è attribuita autonomia
economico-finanziaria con contabilità separata all'interno del
bilancio dell'unità sanitaria locale, con l'introduzione delle
disposizioni previste per le aziende ospedaliere, in quanto
applicabili.
Fra tali disposizioni deve essere ricompresa quella relativa al
pareggio del bilancio, in quanto il relativo obbligo è stato esteso
ai presidi ospedalieri delle aziende unità sanitarie locali, dotati
di autonomia economico-finanziaria e contabilità separata
all'interno del bilancio dell'azienda unità sanitaria locale,
dall'art. 32 comma 7 della legge n. 449 del 1997.
L'art. 8-sexies comma 1 del d.lgs. n. 502 del 1992 (si ripete)
prevede che: «Le strutture che erogano assistenza ospedaliera e
ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale sono
finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli
accordi contrattuali di cui all'art. 8-quinquies e determinato in
base alle funzioni assistenziali e alle attività svolte nell'ambito
e per conto della rete dei servizi di riferimento. Ai fini della
determinazione del finanziamento globale delle singole strutture, le
funzioni assistenziali di cui al comma 2 sono remunerate in base al
costo standard di produzione del programma di assistenza, mentre le
attività di cui al comma 4 (attività assistenziali relative ad
episodi di assistenza ospedaliera per acuti erogata in regime di
degenza ordinaria e di day hospital nonchè alle prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale) sono remunerate in base a
tariffe predefinite per prestazione».
In sintesi i principi generali dell'ordinamento statuale
stabiliscono che i presidi del Servizio sanitario nazionale, siano
essi pubblici o privati, sono su un piano di parità e che tale
parità è assicurata dal finanziamento di tali strutture secondo un
ammontare globale predefinito determinato in relazione alle
remunerazioni (secondo le tariffe) corrispondenti alle prestazioni
(di assistenza ospedaliera, con degenza o meno, e di assistenza
specialistica ambulatoriale) che l'unità sanitaria locale acquista
(in base all'accordo o al contratto) da ogni struttura.
II. - La legge regionale n. 38 del 1994 prevede, nell'art. 7
comma 1, che il Fondo sanitario regionale è ripartito fra le unità
sanitarie locali (enti erogatori al tempo stesso di spesa e di
servizi) sulla base di quote capitarie (determinate con riferimento
alla entità della popolazione residente nell'ambito territoriale
della USL ed attribuendo specifico peso ad altri elementi);
nell'art. 8 comma 1 stabilisce che alle aziende ospedaliere è
assegnato un finanziamento pari al 60 per cento dei costi complessivi
delle prestazioni che l'azienda è in condizione di erogare e nel
successivo comma 2 prevede che le spese di gestione non coperte sono
finanziate attraverso varie fonti fra le quali gli introiti derivanti
dalla remunerazione delle prestazioni erogate, sulla base delle
tariffe stabilite; in modo analogo (cioè con finanziamenti correlati
alle spese di gestione) sono formati i bilanci dei presidi pubblici,
non costituiti in aziende, ai quali è riferibile il successivo
art. 21, che prevede per le fondamentali strutture della USL autonomi
«budgets», strutturati secondo il «budget» generale.
L'art. 7 della legge regionale n. 32 del 2001 prevede, nel primo
comma, che le aziende unità sanitarie locali iscrivono in bilancio,
fra i ricavi, le assegnazioni disposte dalla giunta regionale; nel
secondo comma che le aziende ospedaliere e gli istituti di ricovero e
cura a carattere scientifico pubblici iscrivono tra i ricavi il minor
importo fra il tetto di remunerazione fissato per l'anno precedente e
il valore delle prestazioni erogate (anche determinate in via
provvisoria), nonchè ulteriori poste relative al costo ed alla
qualità delle prestazioni rese.
In tal modo le aziende ospedaliere e gli IRCCS pubblici (cioè le
aziende ospedaliere «Policlinico» di Bari e «Ospedali Riuniti» di
Foggia e gli IRCCS «Oncologico» e «De Bellis») vengono finanziati
(sostanzialmente) in base al valore delle prestazioni rese, in in
base ai costi sopportati; così non è invece per le altre strutture
sanitarie pubbliche.
Per queste (si precisa che le strutture pubbliche del Sistema
sanitario regionale in Puglia, oltre le aziende ospedaliere
«Policlinico» di Bari e «Ospedali Riuniti» di Foggia e gli Istituti
di ricovero e cura a carattere scientifico «Oncologico» e «De
Bellis», sono quelle gestite dalle AUSL) l'art. 12 comma 1 della
legge regionale n. 32 del 2001 prevede l'obbligo delle aziende unità
sanitarie locali di garantire l'equilibrio economico dei singoli
presidi ospedalieri dalle stesse gestiti, determinando il valore
delle prestazioni rese sulla base delle tariffe agli stessi
riconosciute, senza tuttavia nulla stabilire in ordine alla
formazione dei bilanci, cioè al finanziamento delle prestazioni rese
in base al valore delle medesime.
L'art. 30 comma 4 della legge regionale n. 4 del 2003 stabilisce
che: «A norma dell'art. 8-quinquies, comma 1, lettera d), del d.lgs.
n. 502/1992, ove le strutture pubbliche e private abbiano erogato
volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato,
fissato in misura corrispondente a quelli erogati nel 1998, e il
relativo limite di spesa a carico del Servizio sanitario regionale,
detti volumi sono remunerati con le regressioni tariffarie fissate
dalla giunta regionale».
Detta norma sembrerebbe aver posto sullo stesso piano le
strutture pubbliche e quelle private, aver previsto programmi
preventivi concordati relativi a volumi di prestazioni e limiti di
spesa anche nei confronti delle strutture pubbliche e quindi il
finanziamento delle stesse in base alla remunerazione delle
prestazioni rese.
Così, però, non è.
L'assenza di qualsiasi modifica alle disposizioni della legge
regionale n. 38 del 1994 che disciplinano la formazione dei bilanci
dei presidi ospedalieri e il finanziamento degli stessi, nonchè agli
artt. 7 e 12, comma 1, della legge regionale n. 32 del 2001 porta a
ritenere che siano stati disciplinati i conti economici delle
strutture private e delle strutture pubbliche costituite in azienda,
cioè che la norma in questione abbia regolato i volumi di attività
ed i limiti di spesa nei confronti delle strutture pubbliche che
analoga disciplina conoscevano anche nel passato (le aziende
ospedaliere «Policlinico» e «Ospedali Riuniti» nonchè gli Istituti
di ricovero e cura a carattere scientifico «Oncologico» e «De
Bellis»).
Tale sistema non è stato (nel necessario rispetto della legge
regionale) significativamente modificato dalle delibere della giunta
regionale n. 1800 del 1998, n. 1003 del 1999, n. 1832 del 1999,
n. 1392 del 2001, n. 1073 del 2002 e n. 1326 del 2003, contenenti i
documenti di indirizzo economico-funzionale, rispettivamente, per il
1998, 1999, 2001, 2002, 2003.
Sono stati previsti tetti massimi di remunerazione solo nei
confronti delle strutture private (compresi gli enti ecclesiastici e
gli istituti di ricovero e cura di carattere scientifico privati),
delle aziende ospedaliere (fino alla soppressione delle stesse) e
degli istituti di ricovero e cura di carattere scientifico pubblici.
Nei confronti delle aziende unità sanitarie locali (che
amministrano tutti i presidi ospedalieri non eretti in aziende
autonome, cioè ora sostanzialmente tutti i presidi ospedalieri
pubblici nella Regione Puglia) il finanziamento è avvenuto per
«quote capitarie», cioè in relazione alla entità numerica della
popolazione residente nel territorio di ciascuna USL; una indistinta
assegnazione finanziaria ha quindi riguardato tutte le attività
sanitarie.
A sua volta ciascuna USL non stabilisce, per le prestazioni
remunerabili in base ad una tariffa predeterminata, la quantità da
acquistare (e quindi remunerabile) da ciascun presidio ospedaliero;
questo anche in base alle disposizioni della legge regionale n. 32
del 2001, che, negli artt. 7 e 12, prevede un bilancio consolidato
della AUSL (nel quale confluiscono i dati delle varie gestioni)
articolato nella iscrizione fra i ricavi delle assegnazioni della
giunta regionale, mentre non prevede, per i vari presidi ospedalieri,
la formazione di un autonomo bilancio che iscriva fra i ricavi il
valore delle prestazioni rese e quindi sia finanziato in tal modo.
III. - È opportuno, a questo punto, sottolineare che la
valutazione della serie di disposizioni regionali (da ultimo
l'art. 28 della legge regionale n. 4 del 2003) relativa al ripiano
(ex post) dei disavanzi sanitari è estranea al presente giudizio in
quanto disciplina un fenomeno diverso dall'assegnazione (ex ante)
delle risorse finanziarie alle strutture sanitarie, cioè
dall'assegnazione alle strutture private di tetti di spesa (cioè di
stanziamenti che saranno erogati in relazione alla quantità di
prestazioni rese) a fronte dell'assegnazione alle AUSL, e quindi alle
strutture pubbliche da queste amministrate, di finanziamenti in
relazione ai costi previsti.
Gli atti relativi al ripiano dei disavanzi sanitari attengono
inoltre ad un complesso di atti amministrativi che interviene in un
momento successivo a quello sottoposto all'esame di questo giudice e
quindi irrilevante ai fini di questo giudizio.
Infine si deve osservare che tale ripiano consegue alla
incapacità delle strutture pubbliche di far fronte ai costi
attraverso i ricavi, dimostra l'incapacità delle strutture pubbliche
di adeguarsi alle leggi del mercato (inadeguatezza giustificata solo
in piccola parte dalla diversità dei fini perseguiti attraverso le
strutture pubbliche del servizio sanitario, e cioè dal dovere delle
strutture pubbliche di erogare le prestazioni anche oltre il limite
di spesa assegnato), ma proprio per questo comprova il tentativo
dello Stato e delle regioni di costruire un sistema sanitario teso al
pareggio di spese ed entrate, aperto agli investimenti dei privati e
quindi fondato sulla equiordinazione degli uni e degli altri.
In altre parole, l'insieme normativo prevede come elemento
essenziale del sistema sanitario il finanziamento delle strutture
pubbliche e private attraverso la remunerazione delle prestazioni
rese (art. 8-quinquies, comma 2 lett. d) e art. 8-sexies comma 1 del
d.lgs. n. 502 del 1992); il ripiano del disavanzo delle strutture
(possibile solo nei confronti di quelle pubbliche) non assume rilievo
patologico soltanto se è transitorio (cioè accompagna l'adeguamento
delle strutture pubbliche) o concilia la natura pubblica e le
specifiche funzioni di queste con il criterio del finanziamento in
base alle prestazioni rese (funzione, peraltro, che ben potrebbe
essere assolta con la previsione di criteri di remunerazione delle
prestazioni rese oltre il tetto assegnato,in applicazione del
disposto dell'art. 8-quinquies, comma 1, lett. d) del d.lgs. n. 502
del 1992); ha invece carattere patologico se è finalizzato ad
ovviare all'incapacità del settore pubblico di adeguare i costi al
valore delle prestazioni rese.
IV. - Ciò premesso, si osserva che il rispetto dei principi
fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato era condizione
espressa della legittimità costituzionale delle leggi regionali
relative alle materie in cui il potere legislativo è ripartito fra
Stato e Regioni, in base al vecchio testo dell'art. 117 della
Costituzione, e tale continua ad essere in base al nuovo testo
risultante dalla legge costituzionale n. 3 del 2001, in quanto il
potere di fissare i principi fondamentali nelle materie di
legislazione concorrente (e fra queste rientra la «tutela della
salute») è riservato alla legislazione statale; sussistono quindi
fondati dubbi sulla conformità ai principi fondamentali della
legislazione statale e quindi sulla legittimità costituzionale del
sistema di finanziamento delle strutture sanitarie pubbliche (quanto
alle prestazioni remunerabili in base ad una tariffa predeterminata )
previsto dalla legislazione regionale pugliese.
La questione di legittimità costituzionale sarebbe, tuttavia,
rilevante se l'assegnazione di risorse finanziarie per le prestazioni
di specialistica ambulatoriale erogate da privati e la fissazione dei
relativi tetti di remunerazione fossero state influenzate dalla
necessità di finanziare i costi complessivi delle prestazioni che le
strutture pubbliche sono in grado di erogare, cioè i costi
complessivi di tali strutture, indipendentemente dalle remunerazioni
corrispondenti alle prestazioni dalle stesse strutture erogate, con
la conseguenza che le strutture pubbliche vengano ad essere
finanziate in gran parte in relazione ai costi, le strutture private
ottengano invece la remunerazione delle prestazioni rese in
riferimento a tetti massimi invalicabili fissati in funzione non
della quantità globale di prestazioni specialistiche ambulatoriali
che il Servizio sanitario regionale prevede di dover erogare e della
domanda di tali prestazioni rivolta alle strutture private (sicchè,
pur nel rispetto delle esigenze di bilancio e quindi della necessità
di fissare tetti massimi di remunerazione, siano soddisfatte le
esigenze della «libera scelta» - «I cittadini esercitano la libera
scelta del luogo di cura e dei professionisti nell'ambito dei
soggetti accreditati con cui siano stati definiti appositi accordi
contrattuali» secondo l'art. 8-bis comma 2 del d.lgs. n. 502 del 1999
- e del gioco della concorrenza - «efficace competizione fra le
strutture accreditate»,secondo l'art. 8-quater, comma 3 lett. b), del
d.lgs. n. 502 del 1992 - e siano quindi rispettati i principi
fondamentali della legislazione dello Stato), ma della disponibilità
residuale di risorse.
Si deve tuttavia escludere che tale difformità, rispetto al
principio fondamentale sancito dalla legislazione nazionale in ordine
al finanziamento delle strutture pubbliche e di quelle private e
quindi alle condizioni che permettano al settore privato di competere
liberamente col settore pubblico nel campo della assistenza
sanitaria, abbia determinato la residualità dei tetti fissati per le
strutture private; ciò per quanto si dirà al successivo paragrafo
E. punto IV.
E. I. - L'esame del Collegio deve ora investire i criteri
preposti al riparto delle risorse economiche fra le varie finalità
perseguite dal Servizio sanitario regionale e quindi alla
determinazione dei tetti di spesa relativi all'acquisto di
prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati.
L'unico indirizzo che la legislazione nazionale fornisce in
ordine a questo secondo aspetto conferma (se ve ne fosse bisogno) la
equiordinazione delle strutture pubbliche e di quelle private;
l'art. 8-quinquies comma 2 del d.lgs. n. 502 del 1992, infatti,
prevede che gli accordi con le strutture pubbliche ed i contrati con
le strutture private, relativi al volume massimo di prestazioni che
le stesse si impegnano a rendere, vengono definiti «anche attraverso
valutazioni comparative della qualità e dei costi».
II. - La disciplina legislativa dettata dalla Regione Puglia, in
proposito, inizia con l'art. 25 della legge regionale n. 28 del 2000,
che nei commi 3 e 4 prevede: «3. Fino a diversa deliberazione da
parte della giunta regionale, da adottarsi nell'ambito del documento
di indirizzo economico-funzionale in materia sanitaria per l'anno
2001 e triennale 2001-2003, nei confronti dei soggetti privati
provvisoriamente accreditati si applicano le disposizioni e i tetti
di remunerazione previsti dalla deliberazione di giunta regionale 27
dicembre 1999, n. 1832.
4. Le regressioni tariffarie, nella misura e secondo le
progressioni fissate dalla deliberazione di giunta regionale 15
luglio 1999, n. 1003, trovano applicazione, sempre nei limiti
invalicabili del tetto massimo di remunerazione, a partire dal volume
di prestazioni complessivamente erogate nel 1998, fatti salvi i
depotenziamenti già determinati dal direttore generale della ASL,
territorialmente competente».
L'art. 11 della legge regionale n. 32 del 2001, nei commi 3 e 4,
prevede che: «3. I direttori generali delle aziende sanitarie
verificano, entro il 31 marzo 2002, il volume di attività svolto da
ciascun soggetto privato provvisoriamente accreditato nell'anno 2001
e la qualità dei risultati conseguiti.
4. I direttori generali, nel rispetto delle capacità erogative,
anche potenziali, delle strutture pubbliche e in presenza di
capacità produttiva complessiva superiore al fabbisogno, determinata
con riferimento alle prestazioni erogate nell'ambito degli accordi
contrattuali nell'anno 2001, entro la data di cui al comma 3 del
presente articolo, attraverso gli accordi e i contratti di cui
all'art. 8-quinquies del d.lgs. n. 502/1992 e successive
modificazioni, pongono, a decorrere dall'anno 2002, a carico del
servizio sanitario regionale un volume di attività comunque non
superiore al fabbisogno».
L'art. 9 della legge regionale n. 20 del 2002 prevede che: «1. I
direttori generali delle aziende unità sanitarie locali adeguano i
tetti di spesa per l'anno 2003 per prestazioni erogate dalle
strutture transitoriamente accreditate in relazione agli adempimenti
di cui all'art. 11 della legge regionale n. 32/2001, con le riduzioni
connesse alle esclusioni e limitazioni contenute negli atti di
definizione dei livelli essenziali di assistenza e nel rispetto delle
intese intervenute a livello regionale e approvate dalla giunta
regionale.».
L'art. 30, comma 4, della legge regionale n. 4 del 2003
stabilisce che: «A norma dell'art. 8-quinquies, comma 1, lettera d),
del d.lgs. n. 502/1992, ove le strutture pubbliche e private abbiano
erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo
concordato, fissato in misura corrispondente a quelli erogati nel
1998, e il relativo limite di spesa a carico del Servizio sanitario
regionale, detti volumi sono remunerati con le regressioni tariffarie
fissate dalla giunta regionale».
Il successivo quinto comma prevede poi una disciplina
transitoria, secondo la quale: «Fino all'approvazione da parte della
giunta regionale del documento annuale e triennale di indirizzo
economico-funzionale del Servizio sanitario regionale, per l'anno di
riferimento, nei confronti di tutte le strutture private
transitoriamente accreditate sono confermati i tetti di remunerazione
fissati,anche in nome e per conto delle altre aziende del Servizio
sanitario regionale, dall'AUSL nel cui ambito amministrativo insiste
la sede legale o principale della struttura privata interessata, con
riferimento all'anno precedente».
Infine il sesto comma stabilisce che: «Nei contratti con le
strutture private, le AUSL fissano i volumi e le tipologie di
prestazioni, in coerenza con quanto previsto al comma 4, e i volumi
eccedenti remunerabili, nel rispetto dei limiti massimi annuali di
spesa sostenibile fissati dalla Regione».
III. - I documenti di indirizzo economico-funzionale del Servizio
sanitario regionale, adottati dalla giunta regionale, hanno
disciplinato il punto nella seguente maniera.
La delibera della giunta regionale n. 1800 del 1998 impone ai
direttori delle AUSL di determinare il budget delle prestazioni ed i
tetti massimi di spesa per ciascuna struttura o persona esercitante
attività specialistica convenzionata in misura complessiva non
superiore a quella indicata al n. 18 della narrativa, che fissa la
spesa per prestazioni specialistiche ambulatoriali «interne ed
esterne» entro i limiti tendenziali definiti dalle medie nazionali
(2,2-2,5%)».
La delibera della giunta regionale n. 1003 del 1999, recante il
documento di indirizzo economico-funzionale del Servizio sanitario
regionale per il 1999, ha ripartito il Fondo sanitario regionale
assegnando le risorse nella misura del 5% alla prevenzione, del 43%
alla assistenza distrettuale o territoriale (comprendente
l'assistenza farmaceutica e quella specialistica, l'assistenza agli
anziani, la medicina di base ed altre forme residuali di assistenza),
del 52% alla assistenza ospedaliera (in quanto si è ritenuta non
sostenibile una repentina riduzione delle risorse destinate a tale
forma di assistenza al 46,5% previsto nell'ambito del piano di
riparto del Servizio sanitario nazionale per il 1999 «stanti le
evidenti rigidità strutturali derivanti dagli oneri consolidati
connessi a livello ospedaliero dell'assistenza» - così a pag. 23
della delibera).
La stessa delibera fissa, a pag 24, per l'acquisto di prestazioni
specialistiche ambulatoriali da privati (in tutte le branche, cioè
laboratori di analisi, radiologia, medicina nucleare,
fisiokinesiterapia, branche a visita, secondo l'elencazione di pag.
30) la somma di L. 164 miliardi (corrispondente, secondo la stessa
delibera n. 1003 del 1999, all'importo massimo programmato per il
1998 dalla delibera n. 1800 del 1998), somma lievitata a
L. 182 miliardi alle pagine 25 e 26.
A pag. 27 della citata delibera, infine, si esplicita che L. 182
miliardi corrispondono alla quota capitaria di L. 44.660; questa
somma viene quindi destinata, pro-capite, per l'assistenza
specialistica da privati, a fronte della spesa sopportata per le
stesse prestazioni nel 1998, pari a L. 38.510 pro-capite, globalmente
L. 157 miliardi (sopportata, secondo la stessa delibera n. 1003 del
1999, al lordo delle regressioni tariffarie previste dalla delibera
della giunta regionale n. 74 del 1999, delibera annullata da questo
Tribunale con la sentenza 6 novembre 1999, n. 746, che prevedeva la
remunerazione integrale delle prestazioni erogate nel periodo
1° gennaio 1998/30 settembre 1998, mentre per il periodo 1° ottobre
1998/31 dicembre 1998 era prevista la decurtazione del 25 per cento
per le strutture ed i professionisti operanti nelle branche a visita
e del 50 per cento per i soggetti operanti nelle altre branche
specialistiche).
Tale assegnazione è stata poi portata a L. 202 miliardi, sempre
per il 1999, con la delibera della giunta regionale 27 dicembre 1999,
n. 1832.
La delibera della giunta regionale 5 ottobre 2001, n. 1392
(contenente il documento di indirizzo economico-funzionale per il
Servizio sanitario regionale per il 2001) ha destinato all'acquisto
di prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale da privati
L. 212 miliardi, incrementando del 5% l'analogo stanziamento
contenuto nella delibera n. 1832 del 1999 e portando la quota
capitaria a L. 51.940 (pag. 11 della delibera).
La delibera della giunta regionale 16 luglio 2002, n. 1073
(contenente il documento di indirizzo economico-funzionale del
Servizio sanitario regionale per il 2002) parte dal presupposto che
il Fondo sanitario regionale è stato impiegato (nel 2000, secondo la
letterale espressione contenuta a pag. 15) per il 3,1% nella
prevenzione, il 43,1% nell'assistenza territoriale, il 53,8%
nell'assistenza ospedaliera, a fronte delle percentuali del 5%, 43% e
52% (rispettivamente) previste nella delibera n. 1003 del 1999 (che
contiene il documento di indirizzo economico-funzionale per il
Servizio sanitario regionale per il 1999 e le assegnazioni alle
aziende sanitarie per lo stesso anno) e delle percentuali nazionali
del 3,6%, 46,6%, 49,8%.
Prevede la ripartizione del Fondo, nel 2002, secondo le
percentuali del 3,4% alla prevenzione, del 43,8% alla assistenza
territoriale (comprendente l'assistenza specialistica) e del 52,8%
alla assistenza ospedaliera.
Destina tuttavia all'acquisto di prestazioni specialistiche
ambulatoriali da privati la stessa somma prevista dalla delibera
n. 1392 del 2001 (punto 2.b della parte dispositiva).
La delibera della giunta regionale 4 settembre 2003, n. 1326,
recante «Documento di indirizzo economico-funzionale del Servizio
sanitario regionale per il 2003 e triennale 2003-2005» prevede che il
tetto complessivo di spesa regionale, per l'acquisto di prestazioni
specialistiche dal settore privato, venga incrementato del 4,02%,
pari all'aumento del fondo sanitario regionale tra il 2002 e il 2003,
passando di conseguenza da Mld 212,0 a 220,5 Mld di Lire, pari ad
Euro 113.894,621.
Si stabilisce altresì che le Aziende USL, nell'attribuzione dei
tetti di spesa (comprensivi delle prestazioni da erogare in regime di
regressione tariffaria) prevedano un aumento complessivo del 4,02%
rispetto ai tetti di spesa riferiti al 2001, così come confermati
per il 2002 in esecuzione della legge regionale n. 32 del 2001;
dall'aumento del 4,02% sono escluse le strutture operanti nelle
branche di terapia fisica e riabilitativa.
IV. - Riepilogando, l'art. 25, commi 3 e 4, della legge regionale
n. 28 del 2000 stabilisce che, fino a diversa deliberazione della
giunta regionale, nei confronti dei soggetti privati provvisoriamente
accreditati si applicano le disposizioni e i tetti di remunerazione
previsti dalla deliberazione della giunta regionale 27 dicembre 1999,
n. 1832 (cioè L. 202 miliardi); e che, all'interno di questo limite
insuperabile, le regressioni tariffarie (previste dalla deliberazione
della giunta regionale n. 1003 del 1999) si applicano a partire dal
volume di prestazioni complessivamente erogate nel 1998.
Premesso che il dato monetario fino al quale la struttura privata
è remunerata a tariffa intera ed a partire dal quale si applicano le
regressioni tariffarie previste si ottiene applicando alle
prestazioni rese nel 1998 le tariffe vigenti nel momento in cui si
opera (come è pacifico e come si desume dal riferimento legislativo
al «volume di prestazioni complessivamente erogate nel 1998»),
nell'interpretare la norma si deve tener conto che per il 1998, se la
delibera della giunta regionale n. 1800 del 1998 e le successive
integrazioni hanno previsto un tetto di spesa globale per le
prestazioni di specialistica ambulatoriale e la delibera della giunta
regionale n. 74 del 1999 ha previsto una limitazione delle
remunerazioni per i mesi di ottobre, novembre e dicembre, nessuna
limitazione in concreto ha operato (per la tardività degli atti
adottati - in esecuzione della delibera della giunta regionale
n. 1800 del 1998 e delle successive integrazioni - al fine di
determinare il tetto di spesa assegnato ad ogni struttura ed ancor
più della delibera della giunta regionale n. 74 del 1999, che ha
previsto la remunerazione integrale delle prestazioni rese fino al 30
settembre e riduzioni della remunerazione per quelle rese
successivamente, ma è intervenuta il 16 febbraio 1999 e per questo
è stata annullata da questo Tribunale con la sentenza 6 novembre
1999, n. 746); in conclusione la capacità produttiva delle strutture
private, nel 1998, si è potuta esplicare senza limiti.
La giunta regionale ha poi esercitato, con la delibera 15 ottobre
2001, n. 1392, il potere attribuitole dall'art. 25, comma 3, della
legge regionale n. 28 del 2000, portando per il 2001 il tetto globale
di spesa a L. 212,1 miliardi, fermo restando che il tetto massimo di
remunerazione a tariffa intera era costituito dal valore attuale
delle prestazioni rese nel 1998 (art. 25 comma 4 della legge
regionale n. 28 del 2000); la maggiore disponibilità del 5% (pari a
L. 10,1 miliardi) era quindi destinata a remunerare «con
l'applicazione degli abbattimenti tariffari previsti» «le sole
tipologie di prestazioni aggiuntive specificamente richieste dalla
USL» (pag. 12 della delibera).
Lo stanziamento delle somme per l'acquisto di prestazioni
specialistiche da privati con riferimento ad un periodo in cui le
strutture private hanno esplicato la propria capacità produttiva
avendo come solo limite la domanda, sicchè non si può definire
residuale (rispetto alle risorse che richiede il finanziamento delle
strutture pubbliche in base ai costi sopportati dalle stesse)
l'ammontare delle risorse destinate alle strutture private e quindi
dipendente dall'indicato sistema di finanziamento delle strutture
pubbliche la fissazione dei tetti di spesa per le strutture private,
ha portato questo Tribunale a ritenere (nella sentenza 15 maggio
2002, n. 1887) irrilevante la questione di costituzionalità (per il
contrasto con l'art. 117, cioè col principio fondamentale della
legislazione statale relativo alla equiordinazione delle strutture
pubbliche e di quelle private - sancito dall'art. 8-bis, comma 1, e
dall'art. 8-sexies del d.lgs. n. 502 del 1992 -, nonchè col
principio fondamentale relativo al finanziamento delle strutture
pubbliche e private, che erogano prestazioni sanitarie tariffabili,
con un ammontare globale corrispondente al valore delle prestazioni
rese - sancito dall'art. 8-sexies, comma 1 del d.lgs. n. 502 del
1992) degli artt. 7 e 8 della legge regionale n. 38 del 1994 e degli
artt. 7 e 12 della legge regionale n. 32 del 2001 (nelle parti in cui
tali norme non prevedono l'erogazione ai presidi ospedalieri solo
delle remunerazioni corrispondenti alle prestazioni rese); ciò in
quanto l'assunzione, come termine di riferimento dell'entità del
tetto di remunerazione a tariffa intera delle strutture private, del
volume di attività svolta in un periodo nel quale tali strutture
avevano esplicato senza limiti la propria capacità produttiva
escludeva che su tale assegnazione avesse influito (rendendola
residuale rispetto a quella delle strutture pubbliche) il sistema di
finanziamento di queste ultime in base ai costi e non al valore della
produzione.
La stessa sentenza ha ritenuto irrilevante la questione di
legittimità costituzionale dell'art. 11, comma 4, della legge
regionale 5 dicembre 2001, n. 32, secondo la quale i direttori
generali, entro il 31 marzo di ogni anno, devono procedere
all'assestamento delle previsioni relative al fabbisogno di
prestazioni sanitarie «nel rispetto delle capacità erogative, anche
potenziali, delle strutture pubbliche».
Il contrasto fra tale norma ed il principio fondamentale della
legislazione statale relativo alla equiordinazione delle strutture
pubbliche e private, che erogano prestazioni sanitarie (sancito negli
artt. 8-bis e 8-sexies del d.lgs. n. 502 del 1992) è stato infatti
ritenuto irrilevante in quanto gli atti in quella sede impugnati non
erano stati adottati in applicazione della norma regionale indicata.
Parimenti irrilevante devono essere ritenute le indicate
questioni nel presente giudizio.
Dagli atti impugnati, infatti,non risulta che l'assegazione
finanziaria relativa all'acquisto di prestazioni specialistiche da
privati sia stata disposta in base a disponibilità residue, cioè
solo dopo aver soddisfatto le esigenze delle strutture pubbliche.
Pur essendo stato assunto «il pieno impiego dei potenziali
erogativi delle strutture pubbliche» a presupposto della delibera
della giunta regionale n. 1073 del 2002 (punto 2.b della parte
dispositiva), l'assenza di qualsiasi analisi, negli atti regionali,
in ordine ai citati «potenziali erogativi» non permette di stabilire
se tali atti abbiano fatto applicazione dell'art. 11, comma 4, della
legge regionale n. 32 del 2001, perseguendo l'obiettivo di assicurare
il pieno impiego delle strutture pubbliche ed utilizzando le
strutture private solo per soddisfare la domanda eccedente.
V. - La tendenziale completezza dell'esame impone di valutare la
conformità dell'ordinamento regionale al principio sancito
dall'art. 8-quater, comma 1 lett. d), del d.lgs. n. 502 del 1992,
secondo il quale le regioni devono fissare i «criteri per la
determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano
erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo
concordato, tenuto conto del volume complessivo di attività e del
concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura».
Il Collegio ritiene che tali criteri non debbano necessariamente
consentire a ciascun soggetto di accedere alla struttura che
preferisce in qualsiasi giorno in quanto il principio della libera
scelta, sancito dal legislatore nazionale, va salvaguardato in un
quadro più ampio, che comprende necessariamente le esigenze
finanziarie.
Il diritto alla salute, di cui all'art. 32 della Costituzione, è
tutelato non incondizionatamente ma compatibilmente con altre
esigenze, prima fra tutte quella relativa alla disponibilità dei
mezzi finanziari, tutelata dall'art. 81 della Costituzione.
Le limitazioni derivanti al diritto alla salute dalla limitatezza
delle risorse finanziarie disponibili sono state più volte
sottoposte al vaglio della Corte costituzionale, che ne ha sempre
ritenuto la legittimità (vedi Corte costituzionale 16 ottobre 1990,
n. 455; 3 giugno 1992, n. 247; 15 luglio 1994, n. 304; 24 luglio
1995, n. 416), con esclusione di quelle che incidono sul «nucleo
irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come
ambito inviolabile della dignità umana» (Corte costituzionale 20
novembre 2000, n. 509).
Sulla base di tali considerazioni si deve ritenere che il
legislatore nazionale abbia inteso assicurare una ragionevole
elasticità dei tetti di spesa fissati per le singole strutture, in
vista della necessità di erogare un volume di prestazioni superiore
a quello programmato.
Se, tuttavia, i limiti di bilancio sono ineludibili, non si può
negare il potere delle Regioni di impostare le proprie previsioni di
bilancio in termini rigidi e quindi di escludere l'acquisto di
prestazioni sanitarie oltre il volume programmato; questo in ossequio
al dettato dell'art. 119 della Costituzione, secondo il quale le
Regioni hanno «autonomia finanziaria di entrata e di spesa».
Se tale eventualità si verifichi e siano rese da strutture
private prestazioni richieste sul ricettario del Servizio sanitario
nazionale e cioè richieste dal Servizio sanitario nazionale,
prestazioni quindi da remunerare, la situazione rientra nell'ambito
di applicazione dell'art. 2041 del codice civile.
Da un lato, quindi, la previsione del legislatore nazionale in
ordine alla fissazione dei criteri per la remunerazione delle
prestazioni rese oltre il volume programmato deve essere intesa alla
luce della necessaria previsione di limiti di spesa certi e non
elastici (in ossequio al principio sancito dall'art. 81 della
Costituzione), dall'altro è presente nell'ordinamento una norma che
permette la remunerazione (entro determinati limiti) delle
prestazioni in esame (anche in difetto di somme stanziate in bilancio
per la specifica esigenza); tutto ciò consente di escludere
qualsiasi dubbio sulla legittimità costituzionale delle norme di
legge regionale che non hanno previsto i criteri di remunerazione di
prestazioni sanitarie rese oltre le entità programmate, nonchè
sulla legittimità degli atti amministrativi adottati in esecuzione
delle norme indicate.
L'art. 30, comma 4 della legge regionale n. 4 del 2003 ha
stabilito di acquistare un volume di prestazioni pari a quello
erogato nel 1998 (nel quale le strutture private, si ripete, hanno
esplicato la propria capacità produttiva senza limiti), prevedendo
altresì l'acquisto di un ulteriore volume con le regressioni
tariffarie fissate dalla giunta regionale.
Il successivo sesto comma ha confermato che nei contratti con le
strutture private deve essere contemplato l'acquisto di un volume di
prestazioni corrispondente per tipologia a quanto erogato nel 1998,
prevedendo altresì che le prestazioni eccedenti devono essere
contenute nei «limiti massimi annuali di spesa fissati dalla Regione»
(evidentemente a seguito dell'applicazione delle regressioni
tariffarie menzionate nel precedente quarto comma).
Questo modulo, anche se letteralmente prevede la determinazione
di acquistare un determinato volume di prestazioni ed i criteri per
la remunerazione delle prestazioni rese oltre tale volume, fissando
un limite di spesa insuperabile quantifica il volume di prestazioni
che si è programmato di acquistare (una parte a tariffa intera, il
resto con regressioni) e non prevede quindi criteri per la
remunerazione di prestazioni rese oltre il limite programmato.
Si è detto, tuttavia, della conformità di tale disciplina ai
principi sanciti dalla legislazione nazionale.
VI. - La contestazione della legittimità costituzionale delle
norme regionali impone di valutare un altro profilo dell'insieme
normativo.
L'art. 30, comma 4, della legge regionale n. 4 del 2003 prevede
che: «A norma dell'art. 8-quinquies, comma 1, lettera d), del d.lgs.
n. 502/1992, ove le strutture pubbliche e private abbiano erogato
volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato,
fissato in misura corrispondente a quelli erogati nel 1998, e il
relativo limite di spesa a carico del servizio sanitario regionale,
detti volumi sono remunerati con le regressioni tariffarie fissate
dalla giunta regionale».
Il successivo sesto comma prevede che le prestazioni eccedenti
sono remunerate (con le regressioni tariffarie fissate dalla giunta
regionale) «nei limiti massimi annuali di spesa sostenibile fissati
dalla Regione».
La norma stabilisce, quindi,che il limite di spesa per l'acquisto
di prestazioni sanitarie da remunerare a tariffa intera è pari al
valore attuale (determinato cioè in base alle tariffe vigenti al
momento di applicazione della legge) del volume di prestazioni
erogato nel 1998; oltre tale volume le prestazioni sono remunerate
con le regressioni tariffarie fissate dalla giunta regionale, nei
limiti massimi di spesa fissati dalla stessa Regione.
Tali disposizioni riproducono il contenuto dell'art. 25, commi 3
e 4, della legge regionale n. 28 del 2000, secondo i quali la giunta
regionale aveva il potere di fissare, in seno al documento di
indirizzo economico-funzionale in materia sanitaria, i limiti massimi
annuali di spesa, mentre l'entità della remunerazione a tariffa
intera era pari al valore «attuale» delle prestazioni rese nel 1998.
Le differenze fra i due corpi normativi attengono:
a) al regime delle regressioni tariffarie, in quanto l'art. 25,
comma 4 della legge regionale n. 28 del 2000 prevede che queste
operino «nella misura e secondo le progressioni fissate dalla
deliberazione della giunta regionale 15 luglio 1999, n. 1003», mentre
l'art. 30, comma 4 della legge regionale n. 4 del 2003 attribuisce
alla giunta regionale il compito di fissare la misura delle
regressioni stesse;
b) al regime transitorio, che in base all'art. 25, comma 3
della legge regionale n. 28 del 2000 comporta l'applicazione delle
disposizioni e dei tetti di remunerazione previsti dalla
deliberazione della giunta regionale n. 1832 del 1999 (L. 202
miliardi), mentre in base all'art. 30, comma 5 della legge regionale
n. 4 del 2003 comporta l'applicazione dei tetti di remunerazione
fissati nell'anno precedente.
Poichè il regime transitorio previsto dall'art. 30, comma 5
citato, con l'applicazione nel 2003 dei tetti di remunerazione
fissati per il 2002 dalla delibera della giunta regionale n. 1073 del
2002 (in misura pari all'ammontare fissato per il 2001 dalla delibera
della giunta regionale n. 1392 del 2001, cioè L. 212,1 miliardi), si
è esaurito nel corso dello stesso anno 2003, dato che la giunta
regionale (con la delibera 4 settembre 2003, n. 1326) ha incrementato
il tetto globale di spesa nella misura del 4,02% portandolo da L.
212,1 miliardi a L. 220,5 miliardi, si può ritenere lo stesso
ininfluente sulla controversia in esame.
In sintesi, il regime attuale si articola nell'innalzamento del
tetto globale di spesa (portato a L. 220,5 miliardi) e in una curva
meno accentuata delle regressioni tariffarie, dato che la delibera
della giunta n. 1326 del 2003 ha previsto la remunerazione pari
all'85% della tariffa (invece del 70% stabilito nella deliberazione
della giunta regionale n. 1003 del 1999) per le prestazioni erogate
oltre il valore attuale della produzione del 1998 e fino al 110%
dello stesso valore, pari al 70% della tariffa (invece del 50%
stabilito nella delibera citata) per le prestazioni erogate dal 111%
al 120% del valore della produzione del 1998, pari al 60% della
tariffa (invece del 40%) per le prestazioni erogate oltre il 120%
della produzione del 1998, fino al limite costituito dal tetto
insuperabile.
Tale miglior trattamento non esclude, però, che nel 2003
l'assegnazione di risorse finanziarie per l'acquisto di prestazioni
specialistiche ambulatoriali da privati a tariffa intera sia
determinata con riferimento al volume delle prestazioni rese da tale
settore nel 1998 senza alcuna valutazione dell'andamento, negli anni,
della domanda di prestazioni specialistiche rivolta al settore
privato; così pure l'ammontare globale della spesa per l'acquisto
delle prestazioni in parola ha avuto degli incrementi determinati
nelle varie delibere della giunta regionale senza alcuna analisi del
fenomeno specifico, cioè della entità della domanda di prestazioni
specialistiche rivolta alle strutture private provvisoriamente
accreditate; per tutte si richiama la delibera della giunta regionale
n. 1326 del 2003, che incrementa (del 4,02%) la spesa per l'acquisto
di prestazioni specialistiche dal settore privato in misura «pari
all'aumento del fondo sanitario regionale tra il 2002 e il 2003»
(pag.12 della delibera). In tal modo non si tiene in alcun conto
l'andamento della domanda negli anni successivi al 1998, andamento
che mostra (in base al fatturato delle varie strutture private,
giunto nella grande maggioranza dei casi ai limiti di spesa assegnati
prima del mese di dicembre, come risulta dalla certificazione
acquisita nel giudizio n. 1060 del 2003; da tale certificazione
risulta che il laboratorio ricorrente, nel 2002, ha raggiunto il
tetto fissato per la remunerazione al 100% a settembre e dopo non ha
più chiesto alla AUSL la remunerazione per prestazioni rese) il
divario esistente fra la domanda di prestazioni specialistiche
rivolta alle strutture private e l'assegnazione di somme per
l'acquisto da parte del Servizio sanitario regionale di tali
prestazioni.
È ben vero che la tutela della «libera scelta» (prevista
dall'art. 8-bis del d.lgs. n. 502 del 1992) da parte dell'utente
incontra un limite nelle disponibilità finanziarie e che
l'amministrazione può fissare tetti di spesa di livello inferiore
rispetto al volume di prestazioni che una determinata struttura (o
l'insieme delle strutture accreditate) può erogare (art. 8-quater,
comma 8, del d.lgs. n. 502 del 1992); è altrettanto vero, però, che
l'insieme delle prestazioni che il Servizio sanitario regionale deve
rendere e deve, quindi, acquistare da strutture pubbliche o private
deve essere suddiviso fra le une e le altre in base alle esigenze
primarie di assicurare la libertà di scelta dell'utente (art. 8-bis,
comma 2, del d.lgs.n. 502 del 1992), l'efficace competizione fra le
strutture accreditate (art. 8-quater, comma 3, lett. b) del d.lgs.
n. 502 del 1992), nonchè tendenzialmente l'acquisto a seguito di
valutazioni comparative della qualità e dei costi (art. 8-quinquies,
comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992).
Non si intende con ciò affermare (si ripete) che all'utente deve
essere assicurata fino all'ultimo giorno dell'anno la possibilità di
scegliere la struttura pubblica o privata cui rivolgersi, poichè
questo comporterebbe la impossibilità di fissare dei tetti e globali
e individuali per ogni struttura, ma che la determinazione del limite
di spesa globale deve tener conto dell'andamento della domanda (come
anche la fissazione del tetto assegnato ad ogni struttura. Invero i
vizi rilevati affiiggono la determinazione dei tetti - insuperabile e
della remunerazione al 100% della tariffa - per ogni struttura in
virtù del legame di consequenzialità esistente fra la
determinazione del tetto globale e quella dei tetti individuali, dato
che l'erronea quantificazione del tetto globale non può che
determinare l'erroneità dei tetti individuali).
VII. - Si osserva quanto segue in ordine al rilievo che ha la
valutazione comparativa della qualità e dei costi nelle strutture
pubbliche ed in quelle private e, in assenza di tale valutazione,
l'analisi dell'andamento della domanda di prestazioni specialistiche
ambulatoriali alle strutture private, in funzione della razionalità
delle scelte, dell'economicità delle stesse, della tutela della
libertà di scelta dell'utente, della competizione fra il settore
pubblico e quello privato. Dagli atti acquisiti nel giudizio n. 1060
del 2003 risulta che i dati più analitici sono stati espressi, dalle
aziende unità sanitarie locali, nella elaborazione dei budgets
generale e delle singole strutture (invero gli artt. 18 e 20 della
legge regionale n. 38 del 1994 formulano precise indicazioni in
ordine alla formazione dei budgets quali «allegati necessari del
bilancio economico preventivo», mentre i documenti di «budget»
acquisiti riguardano dati consuntivi); una rappresentazione meno
analitica è, invece, nel bilancio di esercizio, dato che questo
documento esprime dati relativi alla totalità delle prestazioni rese
dai vari distretti e dai vari presidi ospedalieri, senza evidenziare
gli apporti di ciascuna specialità per ogni struttura.
Dall'esame degli atti acquisiti risulta che sono stati oggetto di
specifica valutazione i dati relativi al numero delle prestazioni
rese da ciascuna unità operativa, il valore della somma delle
prestazioni rese da ciascuna unità, il costo globale di ogni unità
operativa.
Si è quindi nelle condizioni di conoscere (con una semplice
operazione aritmetica, non effettuata ma effettuabile) il costo
(medio) delle prestazioni rese.
Manca, negli elaborati contabili delle aziende unità sanitarie
locali, una analisi (nè, in base al contenuto degli atti impugnati,
risulta che un'analisi del genere sia stata compiuta in sede
regionale) relativa al costo globale delle prestazioni specialistiche
ambulatoriali rese dai privati, alla somma di tali prestazioni e
quindi al costo medio delle stesse (fermo restando che il dato del
costo medio delle prestazioni non è molto indicativo, attesa la
grande varietà delle medesime, sicchè sarebbero maggiormente
indicativi i dati attinenti a grandi raggruppamenti di prestazioni).
È mancato quindi l'apprestamento degli strumenti contabili cui
fa riferimento l'art. 5, comma 5, lett. d), del d.lgs. n. 502 del
1992, che prescrive «la tenuta di una contabilità analitica per
centri di costo e responsabilità che consenta analisi comparative
dei costi, dei rendimenti e dei risultati».
Si deve a questo punto osservare che, se il valore delle
prestazioni sanitarie rese da una struttura operativa pubblica è
superiore al costo della struttura stessa, non è detto che la
utilità della valutazione comparativa è per ciò stesso da
escludere e deve essere acquisito come il migliore possibile
l'assetto che salvaguarda il livello operativo raggiunto da quella
struttura pubblica. Il valore della produzione è stato, infatti,
determinato con l'applicazione integrale delle tariffe, mentre le
strutture private operano, oltre un certo limite, con regressioni
tariffarie, sicchè il confronto è sempre utile.
Tale valutazione comparativa, finalizzata ad assicurare la
competizione fra le strutture accreditate (cioè la migliore
utilizzazione delle risorse economiche attraverso il continuo
miglioramento degli assetti produttivi) nonchè la libertà di scelta
dell'utente - nei limiti prima accennati - (le due finalità si
integrano in quanto, esemplificando schematicamente, se il Servizio
sanitario regionale compra da chi offre i prezzi più bassi, questo
prestatore erogherà i propri servizi solo se assicurerà la qualità
degli stessi, in quanto l'utente, libero di scegliere, li richiederà
solo se li riterrà soddisfacenti), non può evidentemente
prescindere dalla rigidità dell'assetto delle strutture sanitarie
pubbliche (i cui costi sono in gran parte relativi al personale) e
dalla difficoltà di analizzare un fenomeno appena accennato, in
quanto la domanda di prestazioni specialistiche ambulatoriali al
settore privato non si è potuta esplicare liberamente per effetto
dei tetti fissati negli anni passati.
La difficoltà dell'analisi è tuttavia superabile con
l'utilizzazione di strumenti di indagine diversi dal mero recepimento
dell'esistente, quali possono essere l'individuazione del periodo
(nel corso dell'anno) in cui è stato raggiunto, da ciascuna
struttura, il tetto di remunerazione a tariffa intera ed il ricorso a
proiezioni (relative all'anno) fondate sulla sintesi dei dati
relativi all'intera regione, in modo da stabilire (seppure con
l'approssimazione delle indagini basate su proiezioni) l'andamento
della domanda in questione.
Il rilievo da attribuire alla rigidità strutturale del sistema
sanitario pubblico è poi una questione di politica sociale ed
economica, da risolvere con l'individuazione di correttivi (come il
ripianamento del passivo per un periodo predeterminato, in modo che
il correttivo sia temporaneo e cioè finalizzato al superamento della
fase patologica) al principio della necessaria corrispondenza del
finanziamento delle strutture al valore della produzione.
Il sistema delineato dal legislatore nazionale, si ripete, è
finalizzato alla migliore utilizzazione delle risorse economiche e il
cardine di tale sistema è costituito dalla corrispondenza del valore
della produzione tariffabile (quale è quella ospedaliera e quella
specialistica ambulatoriale) all'entità dei finanziamenti erogati
alle strutture produttive, finanziamenti che per le strutture
pubbliche (come per quelle private) devono assumere la natura di
remunerazioni.
Corollario di tale assunto è l'acquisto delle prestazioni in
base ad una valutazione comparativa dei costi e della qualità.
Un sistema che alla valutazione comparativa non procede, perchè
evidentemente non ritiene di poter utilizzare i dati rivenienti dalla
comparazione per la rigidità strutturale dell'organizzazione
sanitaria pubblica (rigidità strutturale su cui, peraltro,
interviene perseguendo l'obiettivo della razionalizzazione della rete
ospedaliera con le delibere della giunta regionale 26 luglio 2002,
n. 1086, 2 agosto 2002, n. 1987, 30 settembre 2002, n. 1429), non
può esimersi tuttavia dal formare le proprie scelte per il settore
privato nell'osservanza dei principi fondamentali dettati dalla
legislazione statale nella materia.
VIII. - Nella parte relativa alla determinazione del tetto
cosiddetto «montante», fino al quale la remunerazione è erogata in
misura pari al 100% delle tariffe previste, le determinazioni
amministrative sono vincolate dall'art. 30, comma 4 della legge
regionale n. 4 del 2003, che fissa questo tetto della spesa globale
in misura corrispondente al valore attuale delle prestazioni erogate
nel 1998.
La illegittimità delle determinazioni amministrative può essere
ritenuta solo dopo che la Corte costituzionale abbia ritenuto la
illegittimità della norma indicata, sicchè il presente giudizio
deve essere sospeso con la rimessione degli atti al giudice delle
leggi. Ragioni di opportunità impongono, inoltre, di sospendere il
giudizio anche nella parte relativa alla determinazione del limite di
spesa globale e del tetto insuperabile per la struttura ricorrente,
determinazioni operate, rispettivamente, dalla delibera della giunta
regionale n. 1326 del 2003 e dalla AUSL Le 1, da ultimo, con la
deliberazione 22 ottobre 2003, n. 3677, determinazioni non vincolate
da una norma di legge regionale.
In conclusione il collegio sospetta che l'art. 30, comma 4 della
legge regionale n. 4 del 2003 violi il principio di razionalità
delle scelte sancito dagli artt. 3 (in funzione dell'eguaglianza) e
97 (in funzione della bontà dell'azione amministrativa) della
Costituzione, nonchè l'art. 117 della Costituzione in quanto
contraddice vari principi fondamentali sanciti dalla legislazione
statale nella materia; infatti, l'insieme delle prestazioni
specialistiche ambulatoriali che il Servizio sanitario regionale deve
rendere e deve, quindi, acquistare da strutture pubbliche o private
deve essere suddiviso fra le une e le altre in base alle esigenze
primarie di assicurare la libertà di scelta dell'utente (art. 8-bis,
comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992), l'efficace competizione fra le
strutture accreditate (art. 8-quater, comma 3, lett. b) del d.lgs.
n. 502 del 1992) e quindi l'equiordinazione delle stesse (sancita
dall'art. 8-bis, comma 1, e dall'art. 8-sexies, comma 1, del d.lgs.
n. 502 del 1992), nonchè l'economicità della scelta, dovendo
l'acquisto conseguire anche a valutazioni comparative della qualità
e dei costi (art. 8-quinquies, comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992).
Il dubbio di costituzionalità che questo collegio nutre in
riferimento all'art. 117 della Costituzione (con specifico riguardo
alle norme che sanciscono l'equiordinazione delle strutture pubbliche
e di quelle private) non è escluso dalla circostanza che l'art. 30,
comma 4, della legge regionale n. 4 del 2003 prevede che i patti
relativi a programmi comprendenti volumi di prestazioni pari a quelli
erogati nel 1998 riguardino sia le strutture pubbliche che quelle
private; ciò perchè tali accordi, in base alla legislazione
regionale, non intercorrono con i presidi ospedalieri amministrati
dalle AUSL, cioè la stragrande maggioranza delle strutture
ospedaliere pubbliche (le strutture ospedaliere pubbliche non
amministrate dalle AUSL sono le aziende ospedaliere «Policlinico» di
Bari, «Ospedali Riuniti» di Foggia e gli IRCCS «Oncologico» e «De
Bellis»).
Infine, è indubbia la rilevanza della questione di legittimità
costituzionale dell'art. 30, comma 4 della legge regionale n. 4 del
2003, nella parte in cui prevede che le AUSL stipulano con le
strutture private patti relativi a programmi comprendenti prestazioni
sanitarie per volumi pari a quelli erogati nel 1998, da remunerare a
tariffa intera.
La dichiarazione di illegittimità costituzionale di questa
norma, infatti, comporterebbe (si ripete) la illegittimità per i
vizi dedotti nel terzo, quarto e quinto motivo e quindi
l'annullamento degli atti impugnati (relativi ai tetti di spesa
fissati per il 2003), che di quella norma fanno applicazione nella
parte in cui vengono fissati i limiti della remunerazione da erogare
in misura pari al 100% delle tariffe.
In conclusione, il giudizio deve essere sospeso, dovendo essere
rimessa alla Corte costituzionale, con ordinanza, la questione della
conformità dell'art. 30, comma 4 della legge regionale n. 4 del 2003
agli artt. 3, 97 e 117 della Costituzione.
Per ragioni di opportunità il giudizio va anche sospeso nella
parte relativa alla contestazione del tetto insuperabile, fissato con
la deliberazione della AUSL LE1, 22 ottobre 2003, n. 3677, in
esecuzione di quanto disposto dalla giunta regionale con la
deliberazione 4 settembre 2003, n. 1326 (nell'esercizio del potere
attribuito dall'art. 30, commi 5 e 6, della legge regionale n. 4 del
2003).

P. Q. M.
Solleva la questione della legittimità costituzionale
dell'art. 30, comma 4, della legge regionale della Puglia n. 4 del
2003 per contrasto con gli artt. 3, 97 e 117 della Costituzione.
Sospende il giudizio in corso e dispone che, a cura della
segreteria, gli atti del giudizio siano trasmessi alla Corte
costituzionale e che il presente atto sia notificato alle parti ed al
presidente della giunta regionale della Puglia e sia comunicato al
presidente del consiglio regionale della Puglia.
Così deciso in Lecce, nella camera di consiglio dell'11 dicembre
2003.
Il Presidente ed estensore: Cavallari
04C0339