Serie Generale n. 19 del 23-1-2002
SUPPLEMENTI ORDINARI
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
ACCORDO 22 novembre 2001
Accordo tra Governo, regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sui livelli essenziali di assistenza sanitaria ai sensi dell'art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni. (Repertorio n. 1318) (GU Serie Generale n.19 del 23-01-2002 - Suppl. Ordinario n. 14)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO
LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E DI BOLZANO
Visto l'articolo 2, comma 1, lettera b), del decreto legislativo
28 agosto 1997, n. 281 che affida a questa Conferenza il compito di
promuovere e sancire accordi secondo quanto disposto dall'articolo 4
del medesimo decreto;
Visto l'articolo 4, comma 1 del predetto decreto legislativo, nel
quale si prevede che, in questa Conferenza, Governo, Regioni e
province Autonome, in attuazione del principio di leale
collaborazione, possano concludere accordi al fine di coordinare
l'esercizio di rispettive competenze per svolgere attività di
interesse comune;
Visto l'accordo tra i Ministri del tesoro, bilancio e
programmazione economica, della sanità e le Regioni e Province
Autonome di Trento e di Bolzano in materia di spesa sanitaria,
sancito da questa Conferenza il 3 agosto 2000 (repertorio atti 1004);
Visto l'accordo del 22 marzo 2001 (repertorio atti n. 1210)
sancito tra i Ministri del tesoro, bilancio e programmazione
economica, della sanità e le Regioni e Province Autonome di Trento e
di Bolzano, che integra il predetto accordo sancito da questa
Conferenza il 3 agosto 2000;
Visto l'accordo tra Governo, Regioni e le Province Autonome di
Trento e Bolzano recante integrazioni e modifiche agli accordi
sanciti il 3 agosto 2000 (repertorio atti 1004) e il 22 marzo 2001
(repertorio atti 1210) in materia sanitaria, sancito l'8 agosto 2001
da questa Conferenza (repertorio atti n. 1285);
Considerato che, con il predetto accordo si è convenuto, che con
successivo accordo da sancirsi in questa Conferenza, sarebbero stati
definiti i Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria, prima che gli
stessi venissero adottati dal Governo con un provvedimento formale
entro il 30 novembre 2001, d'intesa con la stessa Conferenza e che la
validità dello stesso era subordinata all'adozione dei nuovi Livelli
Essenziali di Assistenza Sanitaria;
Considerato che, questa Conferenza nella seduta del 25 ottobre
2001 (repertorio atti n. 1314) ha valutato positivamente e approvato
la relazione sull'attività del tavolo di lavoro per la definizione
dei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria e dei relativi costi,
al fine di pervenire al successivo accordo da sancirsi sui Livelli
Essenziali di Assistenza Sanitaria, previo confronto preliminare in
un tavolo tra le Regioni e i Ministri dell'economia e delle finanze e
della salute;
Visto l'articolo 6 della legge 16 novembre 2001, n. 405 di
conversione, con modificazioni, del decreto legge 18 settembre 2001,
n. 347, recante interventi urgenti in materia di spesa sanitaria, che
dispone che, con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri,
da adottare entro il 30 novembre 2001, d'intesa con questa
Conferenza, sono definiti i Livelli Essenziali di Assistenza
Sanitaria, ai sensi dell'articolo 1 del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni;
Vista la proposta di accordo in oggetto, elaborata dal tavolo
tecnico di lavoro per la definizione dei Livelli Essenziali di
Assistenza Sanitaria e dei relativi costi nelle riunioni del 30 e 31
ottobre 2001 e trasmessa con nota del 2 novembre ai Presidenti delle
Regioni, nonchè ai Ministri della salute e dell'economia e delle
finanze;
Considerato che, nel corso delle riunioni del 7 e 13 novembre del
tavolo politico di lavoro per la definizione dei Livelli Essenziali
di Assistenza Sanitaria, tenutesi presso il Ministero dell'Economia e
delle finanze per l'esame della proposta di accordo in oggetto, nel
corso delle quali si è proceduto alla definitiva stesura della
stessa e si è convenuto altresì che, ad avvenuta approvazione
dell'accordo, nonchè del relativo Decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri, si provvederà ad elaborare una pubblicazione
di carattere esplicativo, che illustri nel dettaglio le prestazioni e
le attività ricomprese nei livelli essenziali di assistenza
sanitaria;
Considerato che, nel corso della riunione tecnica Stato-Regioni
tenutasi in data odierna tra i rappresentanti dei Ministeri della
salute, dell'economia e finanze, affari regionali nonchè delle
Regioni si è convenuto di proporre una modifica all'allegato 3 del
presente accordo volto a garantire le specifiche esigenze di
assistenza sanitaria delle popolazioni delle isole minori e delle
altre comunità isolate;
Considerato che, nel corso dell'odierna seduta di questa
Conferenza, i Presidenti delle Regioni, nell'esprimere il loro avviso
favorevole sullo schema di decreto del Presidente del Consiglio dei
Ministri sui Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria hanno
proposto il seguente emendamento: "alla lettera f) dell'allegato 2A
dello stesso, aggiungere la seguente frase: "Su disposizione
regionale la laser terapia antalgica, l'elettroterapia antalgica,
l'ultrasuonoterapia e la mesoterapia possono essere incluse
nell'allegato 2B", che si intende apportato anche al medesimo
allegato 2A del presente accordo , sul quale il Ministro della salute
e il rappresentante del Ministero dell'economia e delle finanze hanno
convenuto;
Considerato altresì che, nel corso dell'odierna seduta di questa
Conferenza, i Presidenti delle Regioni hanno espresso il loro
favorevole avviso sull'accordo in oggetto e che il Ministro della
salute e il rappresentante del Ministero dell'economia e delle
finanze hanno confermato il loro positivo assenso;
Acquisito l'assenso del Governo e dei Presidenti delle Regioni e
Province Autonome, espresso ai sensi dell'articolo 4, comma 2, del
decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281;

sancisce il seguente accordo tra Governo e Regioni e Province
Autonome di Trento e di Bolzano nei termini sottoindicati:

PUNTO 1.
Il Servizio Sanitario Nazionale garantisce, attraverso le risorse
finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3 dell'art. 1
del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive
modificazioni, i Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria, nel
rispetto dei principi di cui al comma 2 del medesimo articolo.
PUNTO 2.
2.1 I Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria da garantire a
tutti i cittadini a decorrere dalla data di entrata in vigore del
presente provvedimento sono definiti nell'allegato 1, che forma parte
integrante del presente decreto.
2.2. Le prestazioni e le attività comprese nei Livelli Essenziali
di Assistenza Sanitaria sono soggette alle limitazioni e condizioni
previste dalle disposizioni vigenti.
PUNTO 3
3.1. Le prestazioni comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza
Sanitaria sono garantite dal Servizio Sanitario Nazionale a titolo
gratuito o con partecipazione alla spesa.
3.2. Le forme e le modalità della partecipazione alla spesa sono
quelle individuate dalle disposizioni legislative statali, in
particolare dall'articolo 85, comma 9 della legge 23 dicembre 2001,
n. 388, nonchè dagli articoli 4, comma 3 e 6, commi 1 e 2, della
legge 16 novembre 2001, n. 405 di conversione, con modificazioni del
decreto legge 18 settembre 2001, n. 347, recante interventi urgenti
in materia di spesa sanitaria, nonchè dalle disposizioni regionali,
eventualmente adottate ai sensi dell'articolo 13 del d.Lgs. 30
dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni.
PUNTO 4
4.1 Si conviene che:
- le prestazioni ed i servizi, di cui all'allegato 2A, sono
escluse dai Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria;
- le prestazioni di cui all'allegato 2B sono da intendersi
parzialmente escluse dai Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria,
in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche;
- le prestazioni di cui all'allegato 2C incluse nei Livelli
Essenziali di Assistenza Sanitaria sono quelle che presentano un
profilo organizzativo potenzialmente inappropriato o per le quali
occorre comunque individuare modalità più appropriate di
erogazione.
Le prestazioni sopra richiamate sono state inserite nelle
specifiche liste di cui agli allegati in quanto:
a) non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai
principi ispiratori del Servizio Sanitario Nazionale di cui al comma
2 dell'articolo 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e
successive modificazioni;
b) non soddisfano il principio dell'efficacia e
dell'appropriatezza, ovvero la loro efficacia non è dimostrabile in
base alle evidenze scientifiche disponibili ovvero la loro
utilizzazione è rivolta a soggetti le cui condizioni cliniche non
corrispondono alle indicazioni raccomandate;
c) in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le
medesime esigenze, non soddisfano il principio dell'economicità
nell'impiego delle risorse ovvero non garantiscono un uso efficiente
delle risorse quanto a modalità di organizzazione e di erogazione
dell'assistenza.
4.2 Si conviene che vanno apportate, entro il 31 marzo 2002,
modifiche al Nomenclatore tariffario delle prestazioni di
specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale, anche in base
alle indicazioni contenute nell'allegato 2B e ferme restando le
esclusioni di cui all'allegato 2A, assicurando inoltre l'inserimento,
in detto nomenclatore, di prestazioni attualmente erogabili solo in
regime di ricovero ospedaliero, per le quali vi sia evidenza di un
più appropriato regime di erogazione in sede di specialistica
ambulatoriale.
4.3. Le Regioni disciplinano i criteri e le modalità per
contenere il ricorso e l'erogazione di prestazioni, che non
soddisfano il principio di appropriatezza organizzativa e di
economicità nella utilizzazione delle risorse, anche tenendo conto
delle indicazioni riportate nell'allegato 2C.
In sede di prima applicazione la disciplina è adottata dalle
Regioni entro il 30 giugno 2002.
PUNTO 5
5.1 Si conviene di definire criteri specifici di monitoraggio,
all'interno del sistema di garanzia introdotto dall'art.9 del decreto
legislativo 18 febbraio 2000, n. 56, per assicurare trasparenza,
confrontabilità e verifica dell'assistenza erogata attraverso i
Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria con un sistema di
indicatori essenziali, pertinenti e caratterizzati da dinamicità e
da aggiornamento continuo.
5.2 Il tavolo previsto nel punto 15 dell'accordo dell'8 agosto
2001 fra Governo, Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano,
effettuerà, sulla base di quanto previsto al capoverso precedente,
la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria
effettivamente erogati, e della corrispondenza ai volumi di spesa
stimati e previsti, evidenziando altresì eventuali prestazioni
effettivamente erogate non riconducibili ai predetti livelli.
PUNTO 6
6.1 Si conviene di definire un sistema di manutenzione degli
elenchi di prestazioni e servizi inseriti nei Livelli Essenziali di
Assistenza sanitaria, al fine di garantire la qualità e
l'appropriatezza dell'assistenza per i cittadini in relazione alle
risorse definite.
6.2 Si conviene di costituire, entro il 31 marzo 2002, uno
specifico organismo a carattere nazionale, di cui facciano parte un
numero adeguato di esperti designati dalle Regioni, sul modello della
Commissione Unica del Farmaco (CUF).
6.3 A tale organismo è affidato il compito di valutare, nel
tempo, i fattori scientifici, tecnologici ed economici che motivano
il mantenimento, l'inclusione o l'esclusione delle prestazioni dai
Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria, tenuto conto di nuove
tecniche e strumenti terapeutici, riabilitativi diagnostici resi
disponibili dal progresso scientifico e tecnologico, che presentino
evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di
salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse
impiegate, così come l'esclusione di quelle ormai obsolete.
6.4 Resta fermo quanto sancito dall'accordo dell'8 agosto 2001, al
punto 15 dello stesso, con particolare riferimento all'impegno
assunto dal Governo di accompagnare eventuali variazioni in
incremento dei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria, decise a
livello centrale, con le necessarie risorse aggiuntive.
PUNTO 7
7.1 Si conviene sulle indicazioni particolari per l'applicazione
dei livelli in materia di assistenza ospedaliera, assistenza
farmaceutica, assistenza specialistica e integrazione socio
sanitaria, nonchè in materia di assistenza sanitaria alle
popolazioni delle isole minori ed alle altre comunità isolate che
vengono fornite nell'allegato 3.
PUNTO 8
Si conviene che i Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria sono
stati definiti, nel presente accordo, in relazione alle risorse di
cui al punto 6 dell'accordo sancito dalla Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le Regioni e Stato-Regioni nel corso della
seduta dell'8 agosto 2001.
PUNTO 9
1.Fermo restando quanto già previsto nei punti precedenti del
presente accordo, si conviene che le Regioni nell'applicazione dei
Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria in sede regionale si
attengono alle linee guida contenute nell'allegato 4.
PUNTO 10
Laddove la regione definisca specifiche condizioni di erogabilità
delle prestazioni ricomprese all'interno dei Livelli Essenziali di
Assistenza sanitaria con particolare riferimento alle prestazioni di
cui agli allegati 2B e 2C, o individui prestazioni/servizi aggiuntivi
a favore dei propri residenti, l'addebitamento delle stesse in
mobilità sanitaria deve avvenire sulla base di:
* un accordo quadro interregionale, che regoli queste specifiche
problematiche di compensazione della mobilità entro il 30 giugno
2002;
* eventuali specifici accordi bilaterali tra Regioni interessate.
PUNTO 11
Si conviene che il tavolo di lavoro che ha curato la stesura del
presente accordo, con riferimento alle questioni, qui di seguito
riportate, continuerà ad operare, con il supporto di gruppi tecnici
misti con rappresentanti ministeriali e regionali per i necessari
approfondimenti, i cui risultati saranno sottoposti alla valutazione
della Conferenza Stato-Regioni per gli adempimenti conseguenti:
* visite fiscali e accertamenti richiesti dagli Uffici della
pubblica Amministrazione e relativi costi;
* compiti affidati agli ufficiali polizia giudiziaria e relativi
costi;
* finanziamento delle Agenzie regionali per l'ambiente per le
funzioni svolte dalle stesse di competenza del Servizio Sanitario
Nazionale;
* Assistenza sanitaria agli stranieri non regolari.
PUNTO 12
Si conviene, per quanto concerne gli adempimenti conseguenti al
disposto dell'articolo 6, commi 1 e 2 della legge 16 novembre 2001,
n. 405 di conversione, con modificazioni, del decreto legge 18
settembre 2001, n. 347 che la Commissione Unica del Farmaco provveda
ad aggregare in sottogruppi l'elenco dei farmaci di cui al richiamato
articolo 6, in modo da consentire alle Regioni di regolare
l'applicazione della facoltà loro attribuita di prevedere forme
crescenti di partecipazione alla spesa da parte dell'assistito, fino
alla totale non rimborsabilità dei farmaci, in maniera tale da
configurare non più di 3 classi di partecipazione alla spesa:
* una classe a bassa partecipazione dell'assistito,
* una classe a più elevata partecipazione dell'assistito,
* una classe a totale carico dell'assistito.
La formulazione dell'elenco, di cui all'articolo 6, comma 1 della
legge 16 novembre 2001, n. 405 di conversione, con modificazioni, del
decreto legge 18 settembre 2001, n. 347 , da parte della Commissione
Unica del Farmaco (CUF) dovrà essere operata, in modo tale da
consentire una minore spesa rispetto a quella registrata nell'anno
2001 per un importo coerente con l'obbligo del rispetto del tetto del
13% per la spesa farmaceutica.
Roma, 22 novembre 2001
Il Presidente: La Loggia
Il Segretario: La Falce

ALLEGATO 1
1.A CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLI
Le prestazioni di assistenza sanitaria garantite dal servizio
sanitario nazionale sono quelle riconducibili ai seguenti Livelli
Essenziali di Assistenza:
1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro
A. Profilassi delle malattie infettive e parassitarie
B. Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con
gli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari
degli inquinanti ambientali
C. Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici
e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro
D. Sanità pubblica veterinaria
E. Tutela igienico sanitaria degli alimenti; sorveglianza e
prevenzione nutrizionale
F. Attività di prevenzione rivolte alla persona
- vaccinazioni obbligatorie e raccomandate
- programmi di diagnosi precoce
G. Servizio medico-legale
2. Assistenza distrettuale
A. Assistenza sanitaria di base
- medicina di base in forma ambulatoriale e domiciliare
- continuità assistenziale notturna e festiva
- guardia medica turistica (su determinazione della Regione)
B. Attività di emergenza sanitaria territoriale
C. Assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie
territoriali
- fornitura di specialità medicinali e prodotti galenici
classificati in classe A (e in classe C a favore degli invalidi di
guerra), nonchè dei medicinali parzialmente rimborsabili ai sensi
del decreto legge 18 settembre 2001, n.347
- fornitura di medicinali innovativi non autorizzati in Italia, ma
autorizzati in altri Stati o sottoposti a sperimentazione clinica di
fase II o impiegati per indicazioni terapeutiche diverse da quelle
autorizzate
D. Assistenza integrativa
- fornitura di prodotti dietetici a categorie particolari
- fornitura di presidi sanitari ai soggetti affetti da diabete
mellito
E. Assistenza specialistica ambulatoriale
- prestazioni terapeutiche e riabilitative
- diagnostica strumentale e di laboratorio
F. Assistenza protesica
- fornitura di protesi e ausili a favore di disabili fisici, psichici
e sensoriali
G. Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare
- assistenza programmata a domicilio (assistenza domiciliare
integrata, assistenza programmata domiciliare, comprese le varie
forme di assistenza infermieristica territoriale)
- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle donne, alle
coppie e alle famiglie a tutela della maternità, per la procreazione
responsabile e l'interruzione della gravidanza
- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con
problemi psichiatrici e alle loro famiglie
- attività riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle
persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale
- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone
dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool
- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase
terminale
- attività sanitaria e sociosanitaria ricolta alle persone con
infezione da HIV
H. Assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale
- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone anziane
non autosufficienti
- attività riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle
persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool
- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con
problemi psichiatrici
- attività riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle
persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale
- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase
terminale
- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con
infezione da HIV
I. Assistenza termale
- cicli di cure idrotermali a soggetti affetti da determinate
patologie
3. Assistenza ospedaliera
A. pronto soccorso
B. degenza ordinaria
C. day hospital
D. day surgery
E. interventi ospedalieri a domicilio (in base ai modelli
organizzativi fissati dalle Regioni)
F. riabilitazione
G. lungodegenza
H. raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli
emocomponenti e servizi trasfusionali
I. attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti;
attività di trapianto di organi e tessuti

Nell'ambito delle tre macroaree precedenti, è inclusa l'assistenza
specifica rivolta a particolari categorie di cittadini, ovvero
erogata in condizioni particolari:
* Invalidi
- prestazioni sanitarie previste dai rispettivi ordinamenti alla data
di entrata in vigore della legge n.833/1978
* Soggetti affetti da malattie rare
- prestazioni di assistenza sanitaria finalizzate alla diagnosi, al
trattamento ed al monitoraggio della malattia ed alla prevenzione
degli ulteriori aggravamenti
* Soggetti affetti da fibrosi cistica
- fornitura gratuita del materiale medico, tecnico e farmaceutico,
compresi i supplementi nutrizionali
* Nefropatici cronici in trattamento dialitico
- rimborso spese di trasporto al centro dialisi
- altre provvidenze a favore dei dializzati (su determinazione
regionale)
* Soggetti affetti da diabete mellito
- fornitura gratuita di ulteriori presidi diagnostici e terapeutici
* Soggetti affetti da Morbo di Hansen
- fornitura gratuita di accertamenti diagnostici e farmaci specifici
- spese di viaggio per l'esecuzione del trattamento
* Cittadini residenti in Italia autorizzati alle cure all'estero
- assistenza sanitaria autorizzata.

1.B RICOGNIZIONE DELLA NORMATIVA VIGENTE, CON L'INDICAZIONE DELLE
PRESTAZIONI EROGABILI, DELLE STRUTTURE DI OFFERTA E DELLE FUNZIONI.
La ricognizione della normativa vigente, per quanto possibile, è
presentata con apposite schede per ogni livello, così come
precedentemente individuato, in cui accanto a ciascuna tipologia
assistenziale sono stati richiamati i riferimenti normativi vigenti
e, se disponibili, la lista di prestazioni erogabili, i parametri di
offerta strutturali eventualmente previsti.
Si precisa che per l'area della Prevenzione collettiva, in
ulteriore specifico allegato, vi è l'elencazione delle funzioni
garantite. Si precisa altresì, con riferimento all'area
medico-legale, che occorre operare una distinzione tra le prestazioni
erogate in base ad una competenza istituzionale, e talvolta
esclusiva, delle Aziende sanitarie, e le prestazioni che rientrano
nei Livelli Essenziali di Assistenza.
Tra le fonti dei LEA sono stati inseriti anche gli Accordi sanciti
in sede di Conferenza Stato-Regioni per il raggiungimento degli
obiettivi del PSN e secondo quanto disposto dall'art. 4 del d.lgs. 28
agosto 1997, n. 281 che dispone in tal senso:
"1. Governo, Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano,
in attuazione del principio di leale collaborazione e nel
perseguimento degli obiettivi di funzionalità, economicità
dell'azione amministrativa, possono concludere in sede di Conferenza
Stato-Regioni, accordi, al fine di coordinare l'esercizio delle
rispettive competenze e svolgere attività di interesse comune.
2. Gli accordi si perfezionano con l'espressione dell'assenso del
Governo e dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome di
Trento e di Bolzano".
Le prestazioni individuate dagli Accordi fanno parte dei LEA nei
limiti previsti dal grado di cogenza degli Accordi medesimi,
desumibile da quanto in essi convenuto.

RICOGNIZIONE DELLA NORMATIVA VIGENTE, CON L'INDICAZIONE
DELLE PRESTAZIONI EROGABILI, DELLE STRUTTURE DI OFFERTA
E DELLE FUNZIONI

LIVELLI DI ASSISTENZA
Fonti normative

Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro
Prevenzione collettiva (1)

---------------------------------------------------------------------
| |Modalità | |
| |organiz- | |
| |tive e |Liste di |
Prestazioni |Fonti |standard |prestazioni |Rif.
---------------------------------------------------------------------
Profilassi delle| | | |
malattie | | | |
infettive e | | | |
parassitarie; | | | |
tutela della | | | |
collettività e | | | |
dei singoli dai | | | |
rischi sanitari | | | |
degli ambienti | | | |
di vita, anche | | | |
con riferimento | | | |
agli effetti | | | |
sanitari degli | | | |
inquinanti | | | |
ambientali; | | | |
tutela della | | | |
collettività e | | | |
dei singoli dai |D.lgs. 30 | | |
rischi |dicembre 1992, | | |
infortunistici e|n. 502 art. | | |
sanitari |7-ter "Riordino | | |
connessi agli |della disciplina| | |
ambienti di |in materia | | |
lavoro; sanità |sanitaria, a | |La lista delle |
pubblica |norma | |prestazioni non è|
veterinaria, |dell'articolo1 | |riportata in atti|
tutela igienico |della legge 23 | |normativi. |
sanitaria degli |ottobre 1992, n.| |Convenzionalmente| 1A
alimenti; |421" (S.O. n. 3 | |può essere | 1B
sorveglianza e |alla G.U. n. 4 | |condivisa la | 1C
prevenzione |del 7 gennaio | |lista di cui alle| 1D
nutrizionale. |1994) | |pagine seguenti. | 1E

(1) In questo settore, parte dell'attività si effettua su richiesta
di privati, in base a tariffe regionali.
Legenda: La quinta colonna della tabella (Rif.) indica il riferimento
alla classificazione dei livelli contenuta nella Parte prima.

PREVENZIONE COLLETTIVA
Tutte le funzioni previste dalla normativa vigente, tra cui:
1. Igiene e sanità pubblica
1.1 Profilassi delle malattie infettive e diffusive
- Controllo malattie infettive e bonifica focolai
- Interventi di profilassi e di educazione per prevenire il
diffondersi delle malattie infettive
- Medicina del viaggiatore
- Vigilanza igienica sulle attività di disinfezione, disinfestazione
e derattizzazione
1.2 Tutela della collettività dai rischi sanitari connessi
all'inquinamento ambientale
- Verifica degli effetti sulla salute da inquinamento atmosferico e
acustico
- Verifica degli effetti sulla salute da impianti di smaltimento dei
rifiuti solidi urbani
- Verifica degli effetti sulla salute da detenzione e smaltimento dei
rifiuti speciali, tossici e nocivi
- Verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle acque
destinate al consumo umano
- Verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle piscine
pubbliche o di uso pubblico
- Verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle acque di
balneazione
- Verifica degli effetti sulla salute da scarichi civili, produttivi
e sanitari
1.3 Tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari
degli ambienti di vita
- Valutazione dell'impatto sulla salute umana dei fattori di
nocività, pericolosità e di deterioramento negli ambienti di vita e
indicazione delle misure idonee alla tutela della saluta umana
- Determinazione qualitativa e quantitativa dei fattori di rischio di
tipo biologico presenti negli ambienti di vita
- Controllo e sicurezza di impianti negli ambienti di vita
- Formulazione di mappe di rischio ambientale
- Verifica della compatibilità dei piani urbanistici e dei progetti
di insediamento industriali e di attività lavorative in genere con
le esigenze di tutela della salute della popolazione
- Tutela delle condizioni igieniche e di sicurezza degli edifici in
relazione alle diverse utilizzazioni con particolare riferimento agli
edifici ad uso pubblico
- Tutela igienico sanitaria degli stabilimenti termali
- Vigilanza e controllo sui cosmetici
- Controllo sui farmaci, stupefacenti, sostanze psicotrope, presidi
medico chirurgici
- Controllo sulla produzione, detenzione, commercio e impiego dei gas
tossici
- Controllo sull'uso delle radiazioni ionizzanti e non negli ambienti
- Vigilanza e controllo delle sostanze e dei preparati pericolosi e
sulla loro etichettatura
- Vigilanza sulle industrie insalubri
- Controlli e vigilanza in materia di polizia mortuaria e medicina
necroscopica
2. Igiene degli alimenti e nutrizione
- Controllo igienico-sanitario nei settori della produzione,
trasformazione, conservazione, commercializzazione, trasporto e
deposito, distribuzione e somministrazione degli alimenti e bevande,
comprese le acque minerali
- Campionamento ed esecuzione dei controlli analitici secondo la
tipologia degli alimenti e delle bevande
- Controllo sul deposito, commercio, vendita e impiego di
fitofarmaci, additivi e coloranti ed altro
- Controllo sulla produzione e sul commercio dei prodotti dietetici e
degli alimenti per la prima infanzia
- Controllo della contaminazione ambientale sugli alimenti e bevande
- Prevenzione e controllo delle tossinfezioni alimentari e delle
patologie collettive di origine alimentare
- Informazione di prevenzione nei confronti degli addetti alla
produzione, manipolazione, trasporto, somministrazione, deposito e
vendita delle sostanze alimentari e delle bevande
- Prevenzione nella collettività degli squilibri nutrizionali
qualitativi e quantitativi
3. Prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro
- Individuazione, accertamento e controllo dei fattori di nocività,
pericolosità e deterioramento negli ambienti di lavoro anche
attraverso la formulazione di mappe di rischio
- Determinazione qualitativa e quantitativa e controllo dei fattori
di rischio di tipo chimico, fisico, biologico ed organizzativo
presenti negli ambienti di lavoro
- Controllo della sicurezza e delle caratteristiche ergonomiche e di
igiene di ambienti, macchine, impianti e prestazioni di lavoro
- Sorveglianza epidemiologica e costruzione del sistema informativo
su rischi e danni di lavoro
- Indicazione delle misure idonee all'eliminazione dei fattori di
rischio ed al risanamento degli ambienti di lavoro
- Verifica della compatibilità dei progetti di insediamento
industriale e di attività lavorative e in genere con le esigenze di
tutela della salute dei lavoratori
- Attuazione dei compiti di vigilanza relativi alle aziende con
rischi di incidenti rilevanti
- Controllo della salute dei minori e adolescenti e informazione in
relazione alla loro collocazione al lavoro
- Valutazione delle idoneità al lavoro specifico nei casi previsti
dalla legge
- Elaborazione e conduzione di programmi di ricerca per il
miglioramento delle condizioni di salute e di igiene e sicurezza del
lavoro.
- Indagini per infortuni e malattie professionali
- Controllo sull'utilizzo delle radiazioni ionizzanti in ambiente di
lavoro finalizzato alla tutela della salute dei lavoratori
- Informazione e formazione dell'utenza in materia di igiene,
sicurezza e salute nei luoghi di lavoro
- Tutela della salute della lavoratrici madri
4. Sanità pubblica veterinaria
4.1 Sanità animale
- Sorveglianza epidemiologica e profilassi ai fini della eradicazione
della malattie infettive e diffusive degli animali
- Prevenzione e controllo delle zoonosi
- Interventi di polizia veterinaria
- Vigilanza sui concentramenti e spostamenti animali, compresa
l'importazione e l'esportazione e sulle strutture ed attrezzature a
tal fine utilizzate
- Igiene urbana e veterinaria
- Lotta al randagismo e controllo della popolazione canina
- Controllo delle popolazioni sinantrope e selvatiche ai fini della
tutela della salute umana e dell'equilibrio fra uomo, animale e
ambiente
4.2 Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche
- Controllo e vigilanza sulla distribuzione ed impiego del farmaco
veterinario in coordinamento con il servizio farmaceutico e programmi
per la ricerca dei residui di trattamenti illeciti o impropri
- Controllo e vigilanza sull'alimentazione animale e sulla produzione
e distribuzione dei mangimi
- Controllo e vigilanza sulla riproduzione animale
- Controllo sul latte e sulle produzioni lattiero-casearie
- Sorveglianza sul benessere degli animali da reddito e da affezione
- Protezione dell'ambiente da rischi biologici, chimici e fisici con
documentazione epidemiologica
- Vigilanza e controllo sull'impiego di animali nella sperimentazione
4.3 Tutela igienico-sanitaria degli alimenti di origine animale
- Ispezione negli impianti di macellazione
- Controllo igienico sanitario nei settori della produzione,
trasformazione, conservazione, commercializzazione, trasporto e
deposito, distribuzione e somministrazione degli alimenti di origine
animale
- Vigilanza ed ispezione nelle strutture in cui la normativa vigente
prevede il veterinario ufficiale
- Disposizioni di indagini microbiologiche in tutte le fasi della
produzione e sui prodotti
- Valutazione degli esiti analitici ed informazione dei conduttori
degli stabilimenti, dei risultati, degli esami e degli eventuali
accorgimenti da adottare
- Certificazioni sanitarie sui prodotti destinati all'esportazione o
ad usi particolari
- Monitoraggio della presenza di residui di farmaci e contaminanti
ambientali negli alimenti di origine animale
----&gt; Vedere tabelle da pag. 22 a pag. 47 del S.O. &lt;----

1.C AREA INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA
Nella tabella riepilogativa, per le singole tipologie erogative di
carattere socio sanitario, sono evidenziate, accanto al richiamo alle
prestazioni sanitarie, anche quelle sanitarie di rilevanza sociale
ovvero le prestazioni nelle quali la componente sanitaria e quella
sociale non risultano operativamente distinguibili e per le quali si
è convenuta una percentuale di costo non attribuibile alle risorse
finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale.
In particolare, per ciascun livello sono individuate le
prestazioni a favore di minori, donne, famiglia, anziani, disabili,
pazienti psichiatrici, persone con dipendenza da alcool, droghe e
farmaci, malati terminali, persone con patologie da HIV.
----&gt; Vedere tabelle da pag. 49 a pag. 60 del S.O. &lt;----

ALLEGATO 2
Allegato 2A
Prestazioni totalmente escluse dai LEA:
a) chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, malattie o
malformazioni congenite;
b) circoncisione rituale maschile;
c) medicine non convenzionali (agopuntura - fatta eccezione per le
indicazioni anestesiologiche - fitoterapia, medicina antroposofica,
medicina ayurvedica, omeopatia, chiropratica, osteopatia nonchè
tutte le altre non espressamente citate);
d) vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni
all'estero;
e) certificazioni mediche (con esclusione di quelle richieste
dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica non agonistica
per i propri alunni, ai sensi dell'art. 31 del DPR 270/2000 e
dell'art. 28 del DPR 272/2000) non rispondenti a fini di tutela della
salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di legge
(incluse le certificazioni di idoneità alla pratica di attività
sportiva, agonistica e non, idoneità fisica all'impiego, idoneità
al servizio civile, idoneità all'affidamento e all'adozione,
rilascio patente, porto d'armi, ecc.).
f) le seguenti prestazioni di medicina fisica, riabilitativa
ambulatoriale: esercizio assistito in acqua, idromassoterapia,
ginnastica vascolare in acqua, diatermia a onde corte e microonde,
agopuntura con moxa revulsivante, ipertermia NAS, massoterapia
distrettuale riflessogena, pressoterapia o presso-depressoterapia
intermittente, elettroterapia antalgica, ultrasuonoterapia, trazione
scheletrica, ionoforesi, laserterapia antalgica, mesoterapia,
fotoforesi terapeutica, fotochemioterapia extracorporea, fotoforesi
extracorporea. Su disposizione regionale la laserterapia antalgica,
l'elettroterapia antalgica, l'ultrasuonoterapia e la mesoterapia
possono essere incluse nell'allegato 2B.

Allegato 2B
Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo
secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate:
a) assistenza odontoiatrica: limitatamente alle fasce di utenti e
alle condizioni indicate al comma 5 art. 9 del D.lgs.30 dicembre
1992, n.502 e successive modifiche ed integrazioni.
b) densitometria ossea limitatamente alle condizioni per le quali
vi sono evidenze di efficacia clinica.
c) medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: l'erogazione
delle prestazioni ricomprese nella branca è condizionata alla
sussistenza di taluni presupposti (quali la presenza di quadri
patologici definiti, l'età degli assistiti, un congruo intervallo di
tempo rispetto alla precedente erogazione, ecc.) ovvero a specifiche
modalità di erogazione (es. durata minima della prestazione, non
associazione con altre prestazioni definite, ecc.), fatto salvo
quanto previsto all'allegato 2A, punto f).
d) chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri erogabile
limitatamente a casi particolari di pazienti con anisometropia grave
o che non possono portare lenti a contatto o occhiali,;

Allegato 2C
Prestazioni incluse nei LEA che presentano un profilo
organizzativo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre
comunque individuare modalità più appropriate di erogazione:
Possono essere definiti "inappropriati" i casi trattati in regime
di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie
possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico
beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse.
Si riporta di seguito un elenco di DRG "ad alto rischio di
inappropriatezza" se erogate in regime di degenza ordinaria, per i
quali, sulla base delle rilevazioni regionali, dovrà essere indicato
un valore percentuale/soglia di ammissibilità, fatto salvo, da parte
delle Regioni, l'individuazione di ulteriori DRG e prestazioni
assistenziali.

ELENCO DRG AD ALTO RISCHIO DI NON APPROPRIATEZZA IN REGIME
DI DEGENZA ORDINARIA

006 Decompressione tunnel carpale
019 Malattie dei nervi cranici e periferici
025 Convulsioni e cefalea
039 Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia
040 Interventi extraoculari eccetto orbita età &gt;17
041 Interventi extraoculari eccetto orbita età 0-17
042 Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retine, iride e
cristallino (eccetto trapianti di cornea)
055 Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola
065 Turbe dell'equilibrio (eccetto urgenze)
119 Legatura e stripping di vene
131 Malattie vascolari periferiche no CC (eccetto urgenze)
133 Aterosclerosi no CC (eccetto urgenze)
134 Ipertensione (eccetto urgenze)
142 Sincope e collasso (eccetto urgenze)
158 Interventi su ano e stoma
160 Interventi per ernia, eccetto inguinale e femorale, età &gt;17
senza CC (eccetto ricoveri 0-1 g.)
162 Interventi per ernia, inguinale e femorale, età &gt;17 no CC
(eccetto ricoveri 0-1 g.)
163 Interventi per ernia età 0-17 (eccetto ricoveri 0-1 g.)
183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie gastroenteriche
apparato digerente, età &gt;17 no CC
184 Esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie gastroenteriche
apparato digerente, età 0-17 (eccetto urgenze)
187 Estrazione e riparazione dentaria
208 Malattie delle vie biliari (eccetto urgenze)
222 Interventi sul ginocchio (codice intervento 80.6)
232 Artroscopia
243 Affezioni mediche del dorso (eccetto urgenze)
262 Biopsia della mammella ed asportazione locale non per neoplasie
maligne (codici intervento 85.20 e 85.21)
267 Interventi perianali e pilonidali
270 Altri interventi pelle, sottocute e mammella no CC
276 Patologie non maligne della mammella
281 Traumi pelle, sottocute e mammella età &gt;17 no CC (eccetto
urgenze)
282 Traumi pelle, sottocute e mammella età 0 -17 (eccetto urgenze)
283 Malattie minori della pelle con CC
284 Malattie minori della pelle no CC
294 Diabete età &gt;35 (eccetto urgenze)
301 Malattie endocrine no CC
324 Calcolosi urinaria no CC (eccetto urgenze)
326 Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie età &gt;17 no CC
(eccetto urgenze)
364 Dilatazione o raschiamento, conizzazione non per tumore maligno
395 Anomalie dei globuli rossi età &gt;17 (eccetto urgenze)
426 Nevrosi depressiva (eccetto urgenze)
427 Nevrosi eccetto nevrosi depressiva (eccetto urgenze)
429 Disturbi organici e ritardo mentale
467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute (eccetto
urgenze)

ALLEGATO 3

Indicazioni particolari per l'applicazione dei livelli in materia di
assistenza ospedaliera, assistenza farmaceutica, assistenza
specialistica e integrazione socio sanitaria, nonchè in materia di
assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed alle
altre comunità isolate.

a) Prestazioni di ricovero e cura ospedaliere
Nell'affrontare il tema della rimodulazione dell'area
prestazionale garantita dall'assistenza ospedaliera, è necessario
tenere conto che la fisionomia di ospedale nell'attuale scenario sta
profondamente mutando. Da luogo di riferimento per qualsiasi problema
di una certa rilevanza di natura sanitaria, e spesso socio-sanitaria,
a organizzazione ad alto livello tecnologico deputata (e capace) di
fornire risposte assistenziali di tipo diagnostico-terapeutico a
problemi di salute caratterizzati da acuzie e gravità.
Tale specifica caratterizzazione del ruolo dell'ospedale nel
complesso della rete assistenziale sanitaria tuttavia non è
automaticamente associabile ad una lista negativa di prestazioni da
non erogare nel suo ambito, bensì è sollecitativa di coerenti
programmi di riassetto strutturale e qualificazione tecnologica, di
concorrenti programmi di sviluppo della rete dei servizi
territoriali, nonchè di incisivi programmi per l'incremento del
grado di appropriatezza rispetto al quale:
* va rilanciata la indicazione di percorsi diagnostico terapeutici
che minimizzino la quota di accessi impropri;
* va sollecitata una dimensione di coerente collegamento in rete
tra presidi ospedalieri e tra questi e le strutture territoriali;
* va sviluppata, anche attraverso adeguate politiche di
aggiornamento e formazione, quello che è stato definito lo spazio
del "governo clinico";
* va rimodulato il sistema di remunerazione per scoraggiare
artificiose induzioni di domanda;
* va ulteriormente implementato il sistema informativo finalizzato
all'incremento non solo dell'efficienza ma anche della qualità, in
grado di generare un adeguato set di indicatori sull'appropriatezza.
Si allega a riguardo una proposta di "Indicatori di livello
ospedaliero". (Allegato n. 3.1).
b) prestazioni di assistenza specialistica
La elencazione, nel nomenclatore tariffario, delle prestazioni
erogabili, definite sulla base dei principi generali richiamati dal
comma 2 dell'articolo 1 del D.lgs 502/2000, e la specificazione delle
condizioni di erogabilità non risolve a priori tutte le
problematiche di un utilizzo appropriato di tali prestazioni.
Pertanto anche in questo settore vanno realizzati coerenti programmi
per l'incremento del grado di appropriatezza, nonchè di
qualificazione tecnologica e di sviluppo della rete dei servizi
territoriali. In particolare :
* va sviluppata la definizione di percorsi diagnostico terapeutici
che minimizzino la quota di utilizzo improprio di questo livello
assistenziale;
* vanno rilanciati i programmi di aggiornamento e formazione,
* va rimodulato il sistema di remunerazione per scoraggiare
artificiose induzioni di domanda;
* va sviluppato il sistema informativo in grado di monitorare le
prestazioni e generare un adeguato set di indicatori
sull'appropriatezza..
c) l'assistenza farmaceutica,
L'impianto delle decisioni, concordate in sede di accordo dell'8
agosto 2001 e successivamente recepite dall'articolo 6 commi 1 e 2
del decreto legge 18 settembre 2001, n.347, nel prevedere un maggiore
potere di regolazione da parte delle regioni delle modalità con cui
viene assicurata l'assistenza farmaceutica territoriale, ha affidato
alle stesse anche una facoltà di modulazione della erogazione
individuando una fascia di farmaci, preventivamente selezionati dalla
CUF, rispetto ai quali le regioni stesse potranno decidere misure di
co-payment in relazione all'andamento della spesa.
* L'insieme delle misure attivabili per il contenimento e la
qualificazione dell'assistenza farmaceutica territoriale può
comportare un quadro di rilevante difformità dei profili erogativi
assicurati ai cittadini, rispetto al quale si ritiene necessario che
le Regioni tra loro concordino modalità omogenee di applicazione
della citata normativa di cui all'articolo 6 commi 1 e 2 del decreto
legge 18 settembre 2001, n.347
d) integrazione socio-sanitaria, per la quale la precisazione
delle linee prestazionali, a carico del Servizio Sanitario Nazionale,
dovrà tener conto dei diversi livelli di dipendenza o non
autosufficienza, anche in relazione all'ipotesi di utilizzo di Fondi
Integrativi.
Va ricordato che questa specifica area erogativa merita una
trattazione specifica, ad integrazione di quanto in via generale già
chiarito ai punti precedenti, per il rilievo che assume, all'interno
delle politiche destinate al sostegno e allo sviluppo dell' individuo
e della famiglia e alla razionalizzazione dell'offerta di servizio,
al fine di assicurare le prestazioni necessarie per la diagnosi, la
cura (compresa l'assistenza farmacologica) e la riabilitazione delle
persone in tutte le fasi della vita e in modo particolare
nell'infanzia e nella vecchiaia.
Il riferimento fondamentale, sul piano normativo, è costituito
dall'atto di indirizzo e coordinamento sull'integrazione
socio-sanitaria di cui al DPCM 14.2.2001.
L'erogazione delle prestazioni va modulata in riferimento ai
criteri dell'appropriatezza, del diverso grado di fragilità sociale
e dell'accessibilità.
Risultano inoltre determinanti:
1. l' organizzazione della rete delle strutture di offerta;
2. le modalità di presa in carico del problema, anche attraverso
una valutazione multidimensionale;
3. una omogenea modalità di rilevazione del bisogno e
classificazione del grado di non autosufficienza o dipendenza .
Sul primo punto va ricordato quanto già indicato dalle
innovazioni introdotte dal D.lgs. 30 dicembre 1992, n.502 e
successive modifiche ed integrazioni in materia di autorizzazione ed
accreditamento delle strutture socio-sanitarie e, per le strutture
socio assistenziali, dalla legge 8 novembre 2000, n.328, nonchè, per
quanto attiene l'organizzazione dei servizi a rete, dai diversi
progetti obiettivo.
e) assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed
alle altre comunità isolate
Per i livelli di assistenza di cui all'allegato 1, vanno garantite
le specifiche esigenze di assistenza sanitaria delle popolazioni
delle isole minori e delle altre comunità isolate.

Allegato 3.1
- Indicatori livello ospedaliero
Organizzativa

=====================================================================
|Sottolivello |Significato e |
Indicatore |esaminato |utilità |Fattibilità
=====================================================================
% di pazienti | |Limitare il |
ospedalizzati | |ricorso improprio|
dal Pronto | |alle cure di PS; |Informazioni
soccorso | |aumentare le |disponibili;
rispetto al |Medicina |capacità di |indicatore da
totale degli |primaria e |filtro del PS |sottoporre a
accessi in PS |pronto soccorso |verso i ricoveri.|verifica.
---------------------------------------------------------------------
| |Aumentare le |
| |capacità di |
Incidenza | |filtro del PS |
ricoveri medici | |verso i ricoveri;|
da PS e dimessi |Ricovero |aumentare la |
con degenza di |ordinario e |quota di attività|Dati non
0-3 gg |Pronto soccorso |programmata |disponibili
---------------------------------------------------------------------
| |Limitare |
| |l'eccessivo |
Tassi di | |ricorso alle cure|
ospedalizzazione| |ospedaliere e |
generali e | |favorire lo |
standardizzati |Ricovero |sviluppo di |
per età * |ordinario |alternative |Immediata
---------------------------------------------------------------------
| |Ridurre, |Dati non
| |indipendentemente|disponibili a
| |dalle diagnosi, |livello nazionale
% di giornate di|Ricovero |il consumo di |- sperimentazione
degenza |ordinario e day |giornate inutili |in corso in
inappropriate |hospital |di ricovero |alcune regioni
---------------------------------------------------------------------
| |Limitare il |
% di "day | |ricorso improprio|
surgery"+"one | |al ricovero |
day surgery" per| |ordinario (elenco|
interventi di | |estendibile in |
cataratta, | |base alle |
stripping delle | |proposte della |
vene, tunnel | |Commissione per |
carpale, ecc. |Day hospital |la Day Surgery) |Immediata
---------------------------------------------------------------------
Giornate di DH | | |
rispetto a | | |
quelle di | | |
ricovero | |Favorire lo |
ordinario |DH |sviluppo del DH |Immediata
---------------------------------------------------------------------
% di giornate di| | |
dh medico | | |
(escluse | |Ridurre il |
chemioterapie) | |ricorso a day |
rispetto a | |hospital di tipo |
quelle di | |diagnostico (i dh|
ricovero | |terapeutici sono |
ordinario |Day hospital |però appropriati)|Dati disponibili
---------------------------------------------------------------------
|Ricovero |Ridurre |
|ordinario, DH, |l'occupazione |
% di ricoveri |assistenza |impropria di |
brevi * |extraospedaliera|reparti ordinari |Immediata
---------------------------------------------------------------------
% di ricoveri di| |Limitare il |
degenza | |protrarsi di cure|
prolungata per |Ricovero |acute e favorire |
determinate |ordinario, |lo sviluppo di |
diagnosi (es. |assistenza |alternative non |
fratture) |residenziale |ospedaliere |Dati disponibili
---------------------------------------------------------------------
| |Ridurre |
| |l'utilizzo |
| |improprio dei |
| |reparti in |
|Ricovero |relazione alle |
degenza media |ordinario - sale|capacità delle |
pre-operatoria |operatorie |sale operatorie |Immediata
---------------------------------------------------------------------
degenza media | |Ridurre |
grezza e | |l'utilizzo |
corretta per il |Ricovero |improprio dei |
case-mix |ordinario |reparti |Immediata
---------------------------------------------------------------------
% di ricoveri di| | |
0-1 giorno | |Ridurre |
medici sul | |l'occupazione |
totale dei |Ricovero |impropria di |
ricoveri medici |ordinario |reparti ordinari |
---------------------------------------------------------------------
% di dimessi da | |Favorire il |
reparti |Sale operatorie |miglior uso dei |
chirurgici con |e reparti |reparti |
DRG medici * |chirurgici |chirurgici |Immediata
---------------------------------------------------------------------
% di casi medici| |Ridurre il |
con degenza | |ricorso improprio|
oltre soglia per| |al ricovero |
pazienti con età| |ordinario come |
&gt; 65 anni | |alternativa a |
rispetto al tot.| |regimi a più |
casi medici per |Ricovero |bassa intensità |
paz. &gt; 65 anni |ordinario |assistenziale |Dati disponibili
---------------------------------------------------------------------
| |Ridurre il |
| |ricorso al |
| |ricovero per |
| |condizioni |
Peso medio dei |Ricovero |semplici e |
ricoveri di |ordinario e |trattabili in |
pazienti anziani|assistenza |ambito |
* |extraospedaliera|extraospedaliero |Dati disponibili

Clinica

=====================================================================
|Sottolivello |Significato e |
Indicatore |esaminato |utilità |Fattibilità
=====================================================================
| |Limitazione |
| |dell'inappropriata|
| |indicazione ad un |
% di parti | |intervento |
cesarei * | |chirurgico |Immediata
---------------------------------------------------------------------
Tassi di | | |
ospedalizzazione | | |
per interventi | | |
chirurgici ove | | |
esista o si possa| | |
stabilire uno | | |
standard di | | |
appropriatezza | |Limitare il |
(es. | |ricorso ad |
tonsillectomie, | |interventi |
colecistectomie, | |chirurgici non |
ernioplastica in | |necessari, |
et pediatrica | |rispetto ad altre |
ecc.) | |modalità di cura |Immediata
---------------------------------------------------------------------
| |Limitazione |
% di | |dell'inappropriata|
prostatectomia | |indicazione ad una|
TURP rispetto | |tecnica superata |
alla via | |(per via |
laparotomia | |laparotomica) |Dati disponibili
---------------------------------------------------------------------
| |Verificare il |
| |ricorso |
% di orchidopessi| |all'intervento |
in bambini di età| |nell'età |
inferiore ai 5 | |considerata |
anni | |appropriata |Dati disponibili
---------------------------------------------------------------------
| |Ridurre |
Numero di rientri| |l'inappropriatezza|
entro 30 gg dalla| |delle dimissioni |Dati disponibili a
dimissione | |precoci |partire dal 2001

Indicatori livello Ospedaliero - Possibile quadro organico
Ai fini della integrazione in un quadro organico del set iniziale
degli indicatori e come semplice ipotesi di lavoro, può essere
ragionevole adottare una duplice prospettiva:
* La prospettiva "per territorio", che partendo dal macro indicatore
del tasso di ospedalizzazione, procede per scomposizioni successive
ad identificare nelle diverse tipologie di ricovero le componenti
più a rischio di inappropriatezza (indicatori rapportati alla
popolazione).
* La prospettiva "per struttura", che analizza invece il fenomeno dal
punto di vista delle strutture erogatrici (indicatori rapportati al
totale dei ricoveri).
Prospettiva "per territorio"
Lo schema sotto riportato consente di scomporre il tasso di
ospedalizzazione per zoom successivi ai fini di identificare le
singole componenti a maggior rischio di inappropriatezza (evidenziate
con sottolineatura). Tale elaborazione può essere effettuata ad
esempio a livello aggregato regionale.
Il vantaggio di tale schema è che, una volta identificate la
distribuzione sul territorio nazionale ed i valori obiettivo di ogni
indicatore "foglia", è possibile "sommare" gli scostamenti per ogni
regione, al fine di ottenere anche una misura macro di
inappropriatezza complessiva.
Lo schema può ovviamente essere adottato dapprima a livello
sperimentale e poi perfezionato nel tempo.

* Tasso di ospedalizzazione (per 1.000 abitanti)
* Acuti
* Degenza ordinaria
* Ricoveri medici
* Ricoveri "brevi" medici
* Ricoveri di 1 giorno medici
* Ricoveri di 2-3 giorni medici
* Ricoveri oltre soglia medici
* Altri ricoveri medici
* Ricoveri chirurgici
* Ricoveri chirurgici per interventi ove si possa definire
uno standard di appropriatezza
* Tonsillectomia
* Isterectomia (tasso per 100.000 donne; tasso per donne
oltre 49 anni)
* Appendicectomia
* Ernioplastica pediatrica (tasso per 100.000 bambini &lt; 14
anni)
* Prostatectomia (tasso per 100.000 uomini; tasso per
uomini oltre 49 anni)
* Parti cesarei (tasso per 100 parti)
* Altri ricoveri chirurgici
* Day hospital
* Dh medico escluso chemioterapie
* Dh chemioterapie
* Dh chirurgico
* Riabilitazione
* Degenza ordinaria
* Day hospital
* Lungodegenza

Prospettiva "per struttura"
* RICOVERI
* Ordinari
* In reparti medici
* Medici
* Brevi (0-3 gg)
* 0-1 giorno
* 2-3 giorni
* Oltre soglia
* Altri
* Chirurgici
* In reparti chirurgici
* Medici
* Brevi (0-3 gg)
* 0-1 giorno
* 2-3 giorni
* Oltre soglia
* Altri
* Chirurgici
* 0-1 giorno
* &gt;= 2 giorni
* Per interventi trattabili in day surgery
* Per altri interventi
* Day hospital
* Medici
* Non chemioterapie
* Chemioterapie
* Chirurgici

ALLEGATO 4

Linee guida relative al ruolo delle Regioni in materia di LEA

Con l' accordo dell' 8 agosto 2001 le Regioni si sono impegnate a
far fronte alle eventuali ulteriori esigenze finanziarie con mezzi
propri, ai sensi del successivo punto 2 dello stesso accordo. In ogni
caso, si sono impegnate ad adottare tutte le iniziative possibili per
la corretta ed efficiente gestione del servizio, al fine di contenere
le spese nell'ambito delle risorse disponibili e per mantenere
l'erogazione delle prestazioni ricomprese nei livelli essenziali di
assistenza.
L'erogazione e il mantenimento dei Lea in tutto il territorio
nazionale richiede, accanto alla esplicita definizione degli stessi
ed alla attivazione del sistema di monitoraggio e garanzia previsto
dalla normativa vigente, la precisazione del ruolo della
programmazione regionale, nell'erogazione delle prestazioni sanitarie
previste.
Sul piano normativo, al riguardo, occorre ricordare in
particolare:
* l'articolo 13 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 e
successive modificazioni e integrazioni richiama l'articolo 29 della
legge 28 febbraio 1986, n.41.
* art 85 comma 9 della legge 388/2000.
* gli articoli 4 ( comma 3) e 6 (comm1 e 2) del decreto legge
347/2001
Tali norme definiscono gli ambiti di azione regionale in questa
materia
In questa direzione si rileva la necessità di disporre di una
metodologia omogenea nell'applicazione della normativa che, secondo
quanto sopra richiamato, sollecita le Regioni a realizzare
l'equilibrio tra le risorse disponibili e l'articolazione delle
prestazioni e servizi socio-sanitari da garantire attraverso i LEA.
In particolare appare indispensabile garantire che adeguati
interventi sul tema dell'appropriatezza da parte delle Regioni siano
in grado di prevenire e controllare fenomeni di improprio
assorbimento di risorse da parte di un livello assistenziale con
conseguente scopertura di altri livelli assistenziali, disattendendo
in tal modo ai diritti da garantire a tutti i cittadini.
A tal riguardo, è agevole ricorrere all'esempio dell'assistenza
farmaceutica che, in effetti, in alcune realtà regionali ha fatto
registrare incrementi impropri della domanda e dei consumi,
sottraendo risorse in particolare all'area delle prevenzione e
dell'integrazione socio sanitaria oppure all'esempio dell'assistenza
ospedaliera che ancora, in molte regioni, continua ad assorbire
risorse, per fenomeni di inefficienza ma anche di inappropriatezza, a
scapito di altre tipologie assistenziali.
In realtà, la considerazione da cui partire è che la definizione
del LEA può solo in parte, attraverso la selezione delle prestazioni
erogabili o la precisazione delle condizioni della loro erogabilità,
risolvere le problematiche dell'appropriatezza, che si presenta come
una delle variabili fondamentali anche per l'allocazione delle
risorse.
Può infatti sostenersi che, nella lista delle prestazioni
essenziali erogabili o delle tipologia assistenziali essenziali da
garantire, sono presenti aree in cui l'elemento dell'essenzialità si
riferisce a segmenti molto specifici di bisogno sanitario e socio
sanitario da coprire, che richiedono precisazioni a livello di
programmazione regionale e omogeneità sul territorio nazionale.
Ciò comporta, fermo restando gli spazi di azione oggi presenti a
livello normativo concernenti i sistemi di reperimento delle risorse
(leva fiscale) , prevedere la necessità che la programmazione
regionale proceda, nell'applicazione dei criteri per l'erogazione dei
LEA, alle opportune specificazioni delle condizioni di erogabilità,
per assicurare un più pieno rispetto del principio
dell'appropriatezza , considerando i criteri più volte ricordati nel
presente documento di particolare tutela della urgenza/complessità,
della fragilità sociale e della accessibilità territoriale.
Complementare all'azione sopra indicata è l'attività di
promozione delle forme di assistenza integrativa, previste dalla
normativa vigente, al fine di garantire o agevolare livelli di
servizi e prestazioni ulteriori, rispetto a quelli garantiti dai LEA.