Serie Generale n. 26 del 2-2-1994
ESTRATTI, SUNTI E COMUNICATI
MINISTERO DELLA SANITA'
MINISTERO DELLA SANITA'
COMUNICATO
Atto di intesa della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano per la definizione del "Progetto obiettivo AIDS 1994-1996". (GU Serie Generale n.26 del 02-02-1994)

La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e
le province autonome di Trento e Bolzano nella seduta del 25 novembre
1993 ha approvato, con alcune osservazioni, l'atto di intesa per la
definizione del "Progetto obiettivo AIDS 1994-1996", presentato dal
Ministero della sanità, in data 6 ottobre 1993. Si riporta di
seguito il relativo testo, con le modifiche conseguenti al
recepimento di dette osservazioni:
"PERCHÈ UN PROGETTO OBIETTIVO.
Un organico programma di lotta contro l'infezione da HIV/AIDS as-
sume di necessità tutte le caratteristiche proprie di quello che la
legge 23 ottobre 1985, n. 595, definisce come progetto-obiettivo,
vale a dire 'un impegno operativo idoneo a fungere da polo di
aggregazione di attività molteplici delle strutture sanitarie, inte-
grate dai servizi socio-assistenziali, al fine di perseguire la
tutela socio-sanitaria dei soggetti destinatari del progettò.
È noto infatti che l'infezione da HIV/AIDS è un problema di
sanità pubblica emergente con risvolti di carattere sociale, morale,
psicologico che si intrecciano con quelli biologici, clinici e
assistenziali determinando una situazione di particolare complessità
sia sul piano generale che individuale.
In relazione a queste considerazioni, in Italia è stata approvata
una apposita legge in materia (legge 5 giugno 1990, n. 135). Un
progettoobiettivo finalizzato alla 'Lotta all'AIDS' è stato inoltre
approvato, a stralcio del Piano sanitario nazionale 1990-1992 con le
risoluzioni della commissione affari sociali della Camera dei
deputati in data 21 marzo 1990 e della commissione igiene e sanità
del Senato in data 16 maggio 1990. Tali strumenti hanno consentito di
pianificare e di avviare un insieme articolato di iniziative che
riguardano tanto gli ambiti della prevenzione e dell'assistenza che
quelli della ricerca e della formazione degli operatori.
Si tratta ora di aggiornare la strategia di intervento complessiva
tenendo conto dei mutamenti delle conoscenze intervenute e delle
nuove risultanze epidemiologiche.
In via preliminare si deve evidenziare che per gli interventi
relativi alla lotta all'AIDS, come per la tossicodipendenza, sono
state previste dal legislatore risorse finanziarie specifiche,
nell'ambito di una disciplina particolare che ha espressamente
disposto la periodica revisione dei programmi di intervento ai fini
di adeguarli alle esigenze che via via si manifestano. Da ciò
consegue che, nei limiti di quelle disponibilità finanziarie e degli
indirizzi fissati dalla legge, l'adeguamento dei programmi alle
esigenze sopravvenute possa essere effettuato mediante strumenti a se
stanti, distinti rispetto al piano sanitario nazionale, e
precisamente mediante la periodica presentazione delle relative
proposte alle competenti commissioni affari sociali della Camera dei
deputati e del Senato della Repubblica ai fini della formulazione dei
conseguenti indirizzi.
Si deve sottolineare, al riguardo, che l'art. 1 della legge n. 135
del 1990, riguardante il programma di costruzione e la
ristrutturazione dei reparti di ricovero per malattie infettive, la
realizzazione di spazi per le attività di ospedale diurno e
l'istituzione o il potenziamento dei laboratori di microbiologia,
virologia e immunologia nonchè di altri reparti individuati dalle
regioni perchè impegnati nell'assistenza dei casi di AIDS per
oggettive e documentate condizioni epidemiologiche, espressamente
prevede l'aggiornamento degli interventi stabilendo che le opere
vengano realizzate secondo le indicazioni che periodicamente sono
date dalla Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS, sentita
la Conferenza permanente per i rapporti fra lo Stato e le regioni, in
relazione alle previsioni epidemiologiche e alle conseguenti esigenze
assistenziali.
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CONOSCENZE
E PREVISIONI EPIDEMIOLOGICHE: LA DOMANDA
L'Organizzazione mondiale della sanità stima che all'inizio di
maggio 1993 si siano già verificati nel mondo oltre 3 milioni di
casi di AIDS ed almeno 14 milioni di casi di infezione da HIV.
Nella sola Europa le stime indicano in circa 150.000 il numero dei
casi di AIDS, di cui 20.000 in Italia.
Più difficile risulta la stima del numero di soggetti con
infezione da HIV. Anche in Italia, per descrivere le dimensioni del
fenomeno delle infezioni HIV e dell'AIDS, vengono utilizzate stime di
incidenza e prevalenza, sia prodotte da sistemi di sorveglianza che
ottenute utilizzando studi analitici e modelli matematici.
Sulla base delle conoscenze disponibili è possibile stimare un
tempo mediano di incubazione tra infezione ed AIDS superiore ai 12
anni; tale intervallo è fortemente dipendente dall'età al momento
della sieroconversione.
Il livello di accuratezza e di precisione delle stime di incidenza
e prevalenza di AIDS, sia per quanto riguarda lo stato attuale
dell'epidemia (1993) che le previsioni a breve termine (1995), sono
da considerare ormai molto affidabili.
A) STATO DELL'EPIDEMIA.
a) Incidenza di AIDS.
Dai dati del sistema di sorveglianza, tenendo conto del ritardo di
notifica, nel 1993 risulta che si verificano in Italia almeno 1.900
nuovi casi di AIDS ogni sei mesi, corrispondenti ad un tasso di
incidenza di 3.4/100.000 abitanti, di cui circa 400 femmine
(1.2/100.000) e 1500 maschi (5.6/100.000). I casi di AIDS sono
concentrati nella fascia d'età 20-39 anni e l'incidenza di AIDS ha
notevole variabilità geografica.
b) Prevalenza di AIDS.
Dai dati del sistema di sorveglianza, integrati con i risultati
degli studi di follow-up attivo per le stime di sopravvivenza
(sopravvivenza mediana in AIDS circa 15 mesi), deriva una stima di
prevalenza di circa 7.400-7.800 persone con AIDS viventi alla fine
del secondo trimestre 1993. La stima appare molto affidabile.
c) Incidenza di infezioni HIV.
La stima minima ottenuta dai sistemi di sorveglianza è di circa
9.500 nuove diagnosi di infezione HIV/anno, di cui circa 2.900 in
donne (a fine 1992).
I modelli matematici integrati stimano 14.500 nuovi casi incidenti
nel 1992, di cui 7.000 circa donne, che, secondo i modelli,
costituirebbero oltre il 40% delle nuove infezioni verificatesi nel
1992.
Le conoscenze oggi disponibili permettono di affermare che il
picco di incidenza di infezioni da HIV si è verificato in Italia tra
il 1986 ed il 1987, con valori stimati da modelli matematici dinamici
e back-calculation di almeno 5.000 nuove infezioni a trimestre, quasi
esclusivamente tra i tossicodipendenti.
d) Prevalenza di infezioni HIV.
Sulla base di studi osservazionali è possibile stimare in almeno
67.500 il numero delle persone con infezioni HIV diagnosticate in
Italia, di cui circa il 29% donne.
Dai modelli matematici (basati su stime formulate all'inizio 1991
di circa 68.900 casi prevalenti) si giunge a stimare circa 89.000
persone con infezione HIV viventi a fine 1992, di cui circa il 37%
maschi tossicodipendenti, il 25% maschi non tossicodipendenti, il 12%
femmine tossicodipendenti ed il 26% femmine non tossicodipendenti.
La quota di infezioni in maschi attribuibile a rapporti sessuali
con persone dello stesso sesso non sarebbe superiore al 9%.
B) PREVISIONI AL 1995.
Il breve intervallo di tempo scelto per le previsioni consente di
ritenere che si tratta di dati sufficientenente affidabili per la
pianificazione di interventi di sanità pubblica, soprattutto per
quanto riguarda gli aspetti qualitativi della modalità di diffusione
dell'epidemia, importanti per la definizione delle strategie di
prevenzione e le stime quantitative della prevalenza di AIDS,
cruciali per la definizione dei bisogni di assistenza, diagnosi e
cura.
a) Incidenza di AIDS.
Si prevede che nel 1995 si dovrebbero verificare ogni trimestre,
con gli attuali criteri di definizione di caso, circa 1.800 nuovi
casi di AIDS contro i circa 1.000 nuovi casi di AIDS a trimestre del
1993, praticamente un raddoppio dell'incidenza stimata per il 1993.
La modifica di definizione di caso attuata dal 1 luglio 1993, secondo
gli accordi intercorsi in sede europea, potrebbe determinare una
anticipazione della diagnosi e un conseguente aumento del numero dei
casi definiti come AIDS.
In base alle conoscenze sulla storia naturale della malattia è
possibile affermare che almeno il 95% dei casi di AIDS al 1995 non è
prevenibile, poichè deriverà da persone che hanno già contratto
l'infezione. In altre parole gli interventi di prevenzione che
saranno attuati - peraltro assolutamente indispensabili - saranno in
grado di ridurre l'incidenza di infezioni nel breve periodo e quindi
i casi di AIDS nel medio e lungo periodo, ma non potranno ridurre i
bisogni assistenziali nel breve periodo.
b) Prevalenza di AIDS.
Dai dati dei sistemi di sorveglianza, integrati con i risultati
degli studi di follow-up attivo per le stime di sopravvivenza, e dai
modelli matematici, deriva una previsione di prevalenza di circa
10.000-12.000 persone con AIDS viventi nel 1995. Soprattutto il
bisogno di assistenza ospedaliera per persone con AIDS raddoppierà
rispetto al 1993 e non sarà in alcun modo influenzato dagli
interventi di prevenzione.
Occorre inoltre tener conto che, malgrado le previsioni del
presente progetto volutamente si limitino al 1995, per ottimizzare
precisione e validità, per quanto riguarda la prevalenza di AIDS si
può affermare con sufficiente affidabilità che il numero massimo di
persone con AIDS viventi non sarà raggiunto prima del 2000, anno in
cui vi potrebbero essere circa 17.000 persone con AIDS viventi in
Italia.
c) Incidenza di infezioni HIV.
Le previsioni di incidenza di infezioni HIV al 1995 dipendono
fortemente dalle conoscenze disponibili sulla trasmissione
dell'infezione per ciascuna modalità, da parametri comportamentali
(tassi di acquisizione di nuovi partner sessuali, tassi di
acquisizione di partner, di scambio di siringhe) nei diversi gruppi
di popolazione, modalità di interazione tra popolazione generale e
tossicodipendenti nei comportamenti sessuali, incidenza e prevalenza
di tossicodipendenza.
Le analisi di sensibilità dei modelli matematici mettono
particolarmente in risalto la dipendenza delle previsioni dalle
assunzioni sulle probabilità di trasmissione nei rapporti sessuali.
Sulla base delle conoscenze disponibili è possibile ipotizzare
che:
in termini di frequenza, l'incidenza di infezioni da HIV sta
diminuendo tra i tossicodipendenti, probabilmente per la progressiva
riduzione della proporzione di tossicodipendenti con comportamenti ad
alto rischio, sia per un parziale cambiamento dei comportamenti che
per l'esaurimento dei sottogruppi ad alto rischio a causa
dell'infezione;
in termini di frequenza, l'incidenza di infezioni HIV nella
popolazione generale sta aumentando sensibilmente, in particolare tra
le donne;
nella popolazione di tossicodipendenti maschi, oltre l'85% delle
nuove infezioni da HIV viene determinato dall'uso in comune delle
siringhe, mentre tra le donne tossicodipendenti almeno il 35% delle
nuove infezioni è determinato da trasmissione sessuale;
nella popolazione generale almeno il 60% delle nuove infezioni
tra gli uomini è attribuibile a rapporti sessuali con prostitute
tossicodipendenti, mentre tra le donne almeno l'80% delle nuove
infezioni deriva da rapporti con partner sessuali tossicodipendenti
(o ex tossicodipendenti). In altre parole la maggioranza delle nuove
infezioni nella popolazione generale sarà determinata da rapporti
sessuali con tossicodipendenti o ex tossicodipendenti. Solo il 20%
circa delle nuove infezioni tra i maschi e tra le donne sarebbe
legato a rapporti sessuali con persone non tossicodipendenti.
Le simulazioni da modelli matematici dimostrano che in Italia
sarebbe difficilmente prevedibile una epidemia autosostenuta da
rapporti sessuali nella popolazione generale, nella quale viceversa
la diffusione dell'epidemia è ancora in gran parte condizionata
dalla interazione con persone tossicodipendenti o già
tossicodipendenti.
d) Prevalenza di infezioni HIV.
Le previsioni di prevalenza di infezione HIV sono relativamente
affidabili per quanto riguarda la proporzione di prevalenza
determinata dalla incidenza attuale. Su tale base si stima che nel
1993 siano presenti in Italia 89.000 infetti da HIV (di cui circa il
37% maschi tossicodipendenti, il 25% maschi non tossicodipendenti, il
12% femmine tossicodipendenti ed il 26% femmine non
tossicodipendenti) e che nel 1995 saranno 109.000. Un'ipotesi di
distribuzione per sesso e modalità di acquisizione dell'infezione,
la cui validità dovrà essere confermata nel tempo, indica che di
tali casi circa il 28% potrebbe verificarsi in maschi
tossicodipendenti, il 29% in maschi non tossicodipendenti soprattutto
attraverso rapporti sessuali promiscui, il 9% in femmine
tossicodipendenti ed il 34% in femmine non tossicodipendenti.
Le previsioni di incidenza e prevalenza di infezioni HIV al 1995,
in particolare per quanto riguarda la popolazione generale e le
donne, pur rappresentando la miglior approssimazione possibile sulla
base delle conoscenze scientifiche oggi disponibili, vanno consider-
ate come estremamemte dipendenti da conoscenze a validità limitate
sui comportamenti sessuali della popolazione e sulle probabilità di
trasmissione dell'infezione per contatto sessuale. Una migliore
definizione dei livelli di infezione nella popolazione potrà essere
ottenuta con l'applicazione su larga scala di idagini di prevalenza,
che sarà facilitata dalla prossima attuazione del decreto sulle
rilevazioni epidemiologiche e statistiche condotte con modalità che
siano tali da non consentire l'identificazione della persona, di cui
al comma 2
dell'art. 5 della legge n. 135 del 1990.
e) Patologie associate o condizionate dall'infezione da HIV.
Tra le malattie la cui insorgenza è favorita dall'infezione da
HIV, la tubercolosi si caratterizza per il fatto di essere l'unica
infezione aerodiffusa a potersi trasmettere anche ai soggetti non
immunodepressi. Studi in corso nel nostro Paese hanno permesso di
stimare una incidenza di malattia tubercolare del 2,2% per anno tra i
soggetti con infezione da HIV; applicando questa stima alla
popolazione prevalente di soggetti con infezione da HIV presente oggi
nel nostro Paese (89.000 persone) è possibile ipotizzare il
verificarsi ogni anno di circa 1.900 casi di malattia tubercolare
legata all'infezione da HIV. Questo fatto potrebbe contribuire ad una
ripresa del contagio tubercolare, soprattutto nella popolazione che
ha contatti con soggetti con infezione da HIV e con soggetti con
malattia tubercolare provenienti da zone di endemia tubercolare.
Inoltre la contemporanea presenza nei reparti di degenza di soggetti
capaci di diffondere il contagio tubercolare (i soggetti con
infezione da HIV e tubercolosi attiva) e di pazienti altamente
suscettibili al contagio (tra cui in particolare il complesso dei
pazienti con infezione da HIV/AIDS) può favorire la comparsa di
epidemie nosocomiali. Tali episodi si sono già verificati anche in
Italia ed hanno coinvolto, in qualche caso, anche il personale di
assistenza.
Le linee-guida messe a punto recentemente negli Stati Uniti dai
CDC per prevenire la diffusione nosocomiale della tubercolosi
prevedono che le strutture siano costituite da stanze a 1 e 2 letti,
con pressione negativa e dotate di 6 ricambi d'aria l'ora, senza
ricircolo dell'aria, misure d'altronde già previste nel programma
italiano relativo alla ristrutturazione dei reparti di degenza per
malattie infettive.
La Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS ha affrontato
i diversi problemi determinati dalla tubercolosi, con particolare
riguardo agli aspetti preventivi e di sanità pubblica ed emanerà
specifiche linee-guida.
c) Patologie correlate all'AIDS.
Le malattie a trasmissione sessuale (MTS) sono strettamente corre-
late all'epidemia di AIDS. I soggetti con MTS ulcerative
costituiscono un gruppo ad aumentato rischio di acquisizione
dell'infezione da HIV. Per affrontare globalmente il problema delle
MTS è necessario ridefinire le modalità di approccio a questa
patologia, con il coinvolgimento e la collaborazione tra tutte le
figure professionali e di tutti i servizi interessati.
PREVENZIONE
La prevenzione, l'informazione, l'educazione continuano a
rappresentare le armi più efficaci nella lotta contro l'AIDS, come
confermato dal recente documento (1993) della Organizzazione mondiale
della sanità 'La strategia mondiale di lotta contro l'AIDS', che
ridefinisce il programma già messo a punto nel 1987, alla luce delle
nuove conoscenze ed esigenze.
È importante che non si determinino grandi soluzioni di
continuità nell'impegno per la prevenzione dell'AIDS.
La continuità è da considerare, come è stato evidenziato anche
da risoluzioni degli organismi di sanità pubblica sovranazionali, un
elemento fondamentale per l'efficacia della prevenzione.
In rapporto alle conoscenze oggi disponibili sull'andamento
dell'epidemia è però necessario definire specifici ed aggiornati
programmi di prevenzione che devono tener conto essenzialmente della
condizione personale di soggetti interessati. Nell'area della
prevenzione devono rientrare i seguenti interventi:
a) Programmi di riduzione del danno nei tossicodipendenti.
I programmi hanno l'obiettivo di ridurre l'incidenza di infezioni
trasmissibili per via ematica e sessuale nei tossicodipendenti, oltre
a ridurre l'incidenza e la letalità associata all'assunzione di
stupefacenti.
La realizzazione di tali programmi dovrebbe passare attraverso:
il contatto dei tossicodipendenti che non accedono ai servizi
mediante appositi programmi 'da stradà, con distribuzione di presidi
che rendano meno pericolose le conseguenze dei comportamenti a
rischio;
il potenziamento dei programmi di mantenimento con farmaci
sostitutivi, anche per cercare di facilitare l'utilizzazione dei SERT
da parte dei tossicodipendenti.
b) Programmi di riduzione del danno nell'area della prostituzione.
Questi programmi hanno l'obiettivo di ridurre l'incidenza di
infezioni trasmissibili per via ematica e sessuale, attraverso la
riduzione sia dei comportamenti associati ai danni, che dei rischi
associati a tali comportamenti.
c) Programmi integrati di informazione ed educazione sessuale.
I programmi hanno l'obiettivo di ridurre l'incidenza di infezioni
trasmissibili per via ematica e sessuale nella popolazione giovanile.
La realizzazione di tali programmi dovrebbe essere basata su:
concentrazione degli sforzi per raggiungere i giovani di età
inferiore ai 16 anni, cioè gli adolescenti che non hanno ancora
iniziato l'attività sessuale;
inserimento delle informazioni finalizzate alla prevenzione
all'interno di attività informative ed educative positive che siano
incentrate sull'educazione alla salute, quindi anche sulla
sessualità e non sulla malattia;
affidamento agli insegnanti opportunamente preparati delle
attività educative ed informative, in collaborazione con le
strutture sanitarie;
estensione dei programmi di prevenzione anche ai giovani della
scuola dell'obbligo, sia essa pubblica che privata;
contatto dei giovani che non frequentano la scuola e che
rappresentano un gruppo ad altissimo rischio, attraverso 'unità da
stradà o programmi nei luoghi di aggregazione, compresi quelli in
cui vengono effettuate le pratiche sportive.
d) Programmi di informazione.
I programmi di informazione per la popolazione generale anche se
hanno una priorità inferiore a quella degli anni precedenti,
continuano ad avere l'obiettivo di mantenere elevata l'attenzione
dell'opinione pubblica sui problemi dell'epidemia e sui possibili
interventi di prevenzione, così come richiede la già ricordata
strategia di lotta all'AIDS della Organizzazione mondiale della
sanità.
Le iniziative di informazione debbono essere organicamente
inserite in programmi locali di intervento e riguardare anche la
prevenzione della tubercolosi collegata all'AIDS.
Gli interventi di prevenzione dovranno prevedere anche la
promozione del test per la ricerca degli anticorpi anti-HIV, sempre
offerto con il counseling pre e post-test e garantendo la
possibilità di eseguire l'accertamento con il consenso ed anche in
forma anonima. Per soggetti che si trovino in determinate situazioni
(ad esempio le donne in età fertile, le gravide, i detenuti, ecc.) o
abbiano comportamenti a rischio, dovranno essere identificate appro-
priate modalità per l'offerta attiva e l'esecuzione del test nei
luoghi in cui tali soggetti vengono a trovarsi (consultori, carceri,
ecc.).
GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI
Il già ricordato documento di aggiornamento della strategia di
lotta all'AIDS della Organizzazione mondiale della sanità sottolinea
che 'man mano che compariranno nelle persone infette dapprima le
malattie legate all'HIV e poi l'AIDS (una progressione che comprende
un periodo di circa 10 anni a partire dall'infezione primaria), la
credibilità dei programmi di lotta contro l'AIDS sarà sempre più
giudicata dal grado di assistenza che sarà offerto da questi
programmì.
Nel corso degli anni, con il diffondersi dell'infezione nella
popolazione e la progressione degli infetti verso la fase
sintomatica, i bisogni assistenziali per i malati di AIDS sono
notevolmente aumentati. Negli ultimi anni, parallelamente al crescere
del numero dei casi ed alla standardizzazione delle procedure
diagnostiche, la durata della degenza dei casi di AIDS nei Paesi
occidentali, incluso il nostro, si è ridotta.
L'impatto sulle strutture assistenziali non è stato uniforme nel
Paese ma è stato condizionato da un lato dalla prevalenza di infetti
e dall'altro dalla disponibilità di strutture.
La strategia assistenziale italiana si è basata e si basa sulla
scelta di alcuni reparti ospedalieri come particolarmente idonei
all'assistenza dei malati di AIDS per la specifica professionalità
ed esperienza degli operatori soprattutto di quelli per le malattie
infettive ma anche per l'immunologia clinica, l'onco ematologia, la
medicina generale. Accanto a questi, per particolari fasce di età o
per peculiari momenti assistenziali, si collocano i reparti di
pediatria, ostetricia e ginecologia, rianimazione.
L'analisi delle caratteristiche epidemiologiche della diffusione
dell'infezione da HIV in Italia continua ad evidenziare che il
maggior numero di casi di AIDS è concentrato in quattro regioni
(Lombardia, Lazio, Emilia-Romagna e Liguria), seguite da Piemonte,
Toscana e Veneto. Nonostante una progressiva crescita dei casi nelle
regioni a più bassa incidenza, l'impatto dei malati e degli infetti
differisce significativamente a seconda delle regioni, almeno nella
presente fase dell'epidemia.
A differenza del passato sono oggi disponibili in Italia alcuni
strumenti per valutare l'utilizzazione delle strutture ospedaliere
per i malati di AIDS, il che costituisce una base più solida per la
programmazione degli interventi.
L'analisi della distribuzione dei casi per provincia di residenza
mostra la tendenza alla concentrazione dei casi in grandi aree ur-
bane, con differenze anche importanti tra le diverse zone, tendenza
confermata anche dall'analisi dei casi per provincia di segnalazione.
Questo tipo di analisi è più utile ai fini della programmazione
sanitaria in quanto consente di effettuare una valutazione più
diretta dei bisogni assistenziali, nella realità in cui i pazienti
vivono e risente meno dell'offerta di strutture. L'indagine condotta
dal 'Centro per le attività assistenziali per i pazienti affetti da
HIV', promosso dal Ministero della sanità, ha consentito di
conoscere, grazie ad una copertura di oltre l'80% dei reparti di
ricovero sull'intero territorio nazionale e alla standardizzazione
della raccolta dei dati, la reale situazione del settore.
I dati relativi all'elaborazione dei primi 78 centri (che hanno
assistito il 62% del totale dei casi di AIDS in Italia) indicano, a
conferma di quanto riscontrato in precedenti rilevazioni, che oltre
il 53% dei posti-letto non sono idonei per il ricovero dei pazienti
con patologia infettiva; questo fatto dà ragione del basso indice di
utilizzazione dei posti-letto (53,8%).
Solo il 52% delle strutture dispone di un laboratorio di
virologia.
I pazienti con AIDS rappresentano il 39% del totale dei degenti ed
il 16% di essi è costituito da soggetti HIV positivi-non AIDS, con
ampie variabilità sia tra le regioni che all'interno di queste, tra
centro e centro. Per ogni paziente con AIDS vengono assistiti in me-
dia circa 3 pazienti HIV positivi.
La quota di pazienti con infezione da HIV che riceve un
trattamento antivirale contro l'HIV è di circa il 25% e circa il 5%
dei pazienti ricoverati è affetto da tubercolosi.
Nonostante il miglioramento delle conoscenze in tema di AIDS da
parte della popolazione in circa il 14% dei casi il primo riscontro
di positività è stato contestuale alla diagnosi di AIDS.
La gravità delle condizioni generali ed il livello di
autosufficienza dei pazienti influiscono in modo determinante
sull'impegno assistenziale per i soggetti sieropositivi. Oltre il 15%
dei pazienti versa in uno stato di grave incapacità mentale e circa
il 7% di essi è vicino alla vita vegetativa. Circa un quarto dei
pazienti, sulla base dell'indice di Karnofsky, è in uno stato di
grave carenza di autosufficienza.
Circa l'8% dei pazienti giudicato clinicamente dimissibile non
può essere dimesso per la mancanza di strutture alternative.
Sopravvivenza e durata dell'ospedalizzazione per i pazienti con AIDS.
La sopravvivenza dei casi di AIDS dal momento della diagnosi è
uno degli indici più utili per valutare l'effetto degli interventi
diagnostici e terapeutici.
I diversi studi condotti nei Paesi occidentali, pubblicati nel
corso degli ultmi anni, concordano che nell'adulto la sopravvivenza
mediana dalla diagnosi è inferiore a sedici mesi.
Gli studi oggi disponibili (AN.CO. e C.U.R.A.) concordano altresì
nell'evidenziare che circa il 20% del periodo di sopravvivenza dei
pazienti con AIDS è trascorso in ospedale. Esperienze rilevanti per
dimensioni ed area geografica ad alta prevalenza di infezione
indicano inoltre l'esigenza di garantire un'adeguata assistenza
domiciliare agli ammalati di AIDS per circa 90-100 giorni all'anno;
ciò comporterebbe la possibilità di assistere nel corso di un anno
3-4 pazienti per ogni posto di assistenza extraospedaliera
disponibile.
INDICAZIONI DI PROGRAMMAZIONE
Partendo dall'aggiornata stima dei casi di AIDS attesi nel
triennio 1993-1995 ed ipotizzando un bisogno di degenza ospedaliera
che riguardi il 20% del periodo di durata in vita di ogni ammalato di
AIDS, con un tasso di occupazione (in presenza di strutture idonee)
del 75%, è possibile ricalcolare con sufficiente precisione il
numero dei letti necessari nei prossimi anni. Accanto ai casi di AIDS
sono da assistere in regime di degenza ordinaria anche soggetti con
infezione da HIV sintomatica, ma non ancora AIDS. Sempre sulla base
degli studi disponibili è possibile valutare i bisogni assistenziali
di posti-letto per HIV-positivi non AIDS in circa il 20% di quelli
per i casi di AIDS. Partendo da tali elementi di fatto si può
stimare che nel 1993 per la sola assistenza dei soggetti con
patologia da HIV sono necessari circa 2.500 posti-letto idonei (oggi
vi è la disponibilità, in stanze ad uno o due letti, di circa mille
posti) e che all'inizio del 1995 saranno necessari per gli stessi
gruppi di pazienti non meno di 3.350 letti.
La distribuzione di tali letti sul territorio nazionale dovrebbe
tener conto in larga misura, della distribuzione percentuale dei casi
di AIDS per regione; all'interno delle singole regioni dovrebbero
essere privilegiate le aree metropolitane e quelle urbane
maggiormente colpite.
Accanto alle strutture per adulti, va, poi, riservata in ogni
regione una quota di letti, da ubicare in strutture ad elevata
specializzazione, per l'assistenza ai bambini sieropositivi.
L'indagine condotta su 22 centri pediatrici maggiormente impegnati
nell'assistenza a minori sieropositivi, dal 'Centro per le attività
assistenziali per i pazienti affetti da HIV', ha evidenziato la
presenza di una media di 80 pazienti in follow-up per centro, con una
media di 22 bambini ricoverati al giorno per malattie da HIV. Va
ricordato che nel caso dei nati da madre sieropositiva è necessario
che vengano seguiti in follow-up tutti i bambini, anche quelli non
infetti.
La stessa indagine ha mostrato la necessità del trattamento
domiciliare per il 63% dei bambini con malattia da HIV, contro
un'offerta di assistenza che attualmente copre solo il 27% dei casi,
probabilmente con livelli assistenziali non adeguati alle esigenze.
Nella evoluzione epidemiologica, i casi di AIDS pediatrici
(soggetti di età inferiore ai 13 anni), rappresentano attualmente
circa il 2% del totale; sono però assai rilevanti i problemi posti
dalla infezione da HIV in questa età, anche per la diversa
evoluzione e gravità che la patologia assume in una parte
consistente dei casi. Inoltre, costituiscono motivo di impegno, sul
piano assistenziale, anche i casi (qualche migliaio) di bambini nati
da madre sieropositiva, negativizzati con il tempo.
Sui futuri bisogni in questo ambito assistenziale grava il dubbio
che alla possibile minore frequenza di infezione nelle gestanti
sieropositive tossicodipendenti possa fare riscontro una crescita
dovuta alla estensione dell'infezione tra le donne non
tossicodipendenti infettate per via sessuale.
È necessario sottolineare come la politica sanitaria al riguardo
sia sempre stata basata sul principio che l'AIDS non rappresenta
l'unica patologia infettiva che comporta la necessità di ricovero,
che le malattie infettive classiche non sono scomparse, che spesso si
presentano in forme nuove e più gravi e che, infine, nuove malattie
infettive si presentano all'osservazione.
È stato calcolato che per le necessità assistenziali che dette
malattie determinano in Italia siano indispensabili non meno di 2.500
letti distribuiti in modo sostanzialmente omogeneo in rapporto alla
popolazione. È, infatti, possibile un contenimento del complessivo
numero di posti letto necessari, entro il suddetto limite, sempre che
siano disponibili strutture idonee sul piano funzionale e si adotti
una politica più oculata, volta alla riduzione dei ricoveri non
essenziali.
Considerato, così, che in talune realtà locali esistono reparti
di malattie infettive che finora non hanno accolto, anche per
particolari situazioni organizzative, i malati di AIDS e che per
converso nei reparti di malattie infettive vengono spesso ricoverati
pazienti che potrebbero essere efficacemente trattati in altri
reparti o presso gli ambulatori o nelle strutture di 'day hospital',
si è dell'avviso che, ricorrendo ad idonee misure correttive mirate
alla razionalizzazione degli interventi e al contenimento dei
fabbisogni entro le esigenze oggettive, la dotazione complessiva a
regime, nel periodo di sviluppo dell'epidemia preso in
considerazione, possa essere determinata in 5.835 posti-letto, cui
vanno aggiunti 1.165 posti di 'day hospital'.
Nella distribuzione territoriale di tale complessiva dotazione,
tenendo conto dei vari elementi in precedenza evidenziati, si è
dell'avviso che per il 40% almeno dei posti si debba tener conto del
numero dei casi di AIDS nelle diverse regioni e per il restante 60%
della distribuzione della popolazione.
Va osservato che, in ogni caso, si tratta di strutture
utilizzabili in modo indifferenziato per ogni malattia, soprattutto a
carattere infettivo, ma anche per quelle caratterizzate da altre
condizioni di suscettibilità dei pazienti alle infezioni per le più
diverse cause e, quindi, idonee ad un proficuo impiego anche quando i
bisogni assistenziali per le persone ammalate di AIDS dovessero, con
il tempo, diminuire.
Day P.L.
Regione P.L. hospital Totale 1990 Diff.
- - - - - -
435 87 522 596 -74
Piemonte
Val d'Aosta 12 2 14 14 0
Lombardia 1.246 249 1.495 1.405 90
Provincia autonoma
di Bolzano 36 7 43 57 -14
Provincia autonoma di Trento 43 9 52 58 - 6
Veneto 413 83 496 584 -88
Friuli-Venezia Giulia 92 18 110 152 -42
Liguria 236 47 283 269 14
Emilia-Romagna 477 95 572 568 4
Toscana 364 73 437 490 -53
Umbria 65 13 78 103 -25
Marche 127 25 152 188 -36
Lazio 625 125 750 750 0
Abruzzo 92 18 110 158 -48
Molise 21 4 25 41 -16
Campania 431 86 517 725 -208
Puglia 330 66 396 512 -116
Basilicata 44 9 53 76 -23
Calabria 148 30 178 266 -88
Sicilia 416 83 499 656 -157
Sardegna 182 36 218 232 -14
_____ ____ _____ _____ _____
Totale. . . 5.835 1.165 7.000 7.900 - 900
È appena il caso di sottolineare che l'ipotizzato contenimento
del numero dei posti letto da realizzare mediante ristrutturazioni o
nuove costruzioni (dedotti i posti letto - circa 1.000 - che fanno
parte di strutture già idonee) individua la soglia minima del
fabbisogno, senza tener conto delle integrazioni che potrebbero
essere realizzate dalle regioni con risorse diverse da quella
previste dalla legge n. 135 del 1990 in rapporto alle particolari
esigenze, epidemiologiche locali nel campo delle malattie infettive,
e alla complessiva condizione delle strutture assistenziali.
Ciò che si reputa di dover evidenziare è che, nell'attuale fase
di preliminare svolgimento delle attività di carattere meramente
progettuale delle opere che furono individuate con la deliberazione
del CIPE del 3 agosto 1990, la ridefinizione del programma di
interventi, con le stime aggiornate del fabbisogno, appare
operativamente possibile e insieme doverosa, per tener conto delle
generali condizioni di difficoltà finanziarie in cui versa
attualmente il nostro Paese.
L'adeguamento qualitativo e quantitativo delle strutture di
ricovero, nonchè la realizzazione dei posti di trattamento a
domiciclio, sarebbero provvedimenti insufficienti qualora gli
strumenti che debbono consentire la precisione e la tempestività
delle attività diagnostiche non venissero parimenti adeguati. Si
ritiene indispensabile, perciò, che venga rapidamente realizzato il
programma che già contempla gli interventi di potenziamento o di
istituzione dei laboratori di microbiologia, virologia e immunologia
e della diagnostica per immagini ad alta tecnologia. In attenta
considerazione dovranno anche essere tenute le necessità dei servizi
di anatomia ed istologia patologica, il cui contributo è apparso
rilevante nel miglioramento della qualità diagnostica nel settore
delle infezioni la HIV negli ultimi anni.
Per quanto concerne il personale, è da ribadire la necessità,
nell'ambito delle apposite risorse assegnate, di garantire una
copertura degli organici che sia piena nei reparti ospedalieri
ubicati nelle grandi aree urbane e, comunque, nelle strutture con il
maggior numero di casi di AIDS. Nelle altre situazioni, il grado di
copertura degli organici dovrà essere proporzionale all'impegno
assistenziale nei confronti dei malati di AIDS. Il modello
assistenziale basato sulla continuità.
Il protrarsi negli anni dell'infezione da HIV fino all'AIDS
conclamato determina l'esigenza di una contibuità assistenziale che
vede avvicendarsi per il paziente interventi di assistenza a
domicilio, prestazioni ambulatoriali e di 'day hospital' e ricoveri
ospedalieri.
In tale modello assistenziale, che la Commissione nazionale per la
lotta contro l'AIDS ebbe ad evidenziare già con i suoi primi
documenti approvati nel 1988, le istituzioni pubbliche ed il
volontariato, dovrebbero poter garantire un'assistenza tempestiva ed
appropriata attraverso puntuali forme di coordinamento e
integrazione.
Nel complesso, le strutture alle quali è demandato il compito di
garantire la continuità assistenziale secondo le valutazioni finora
effettuate, sono le seguenti:
5.835 posti letto ospedalieri di degenza ordinaria;
1.165 posti letto equivalenti di day-hospital;
1.050 posti presso il domicilio del malato, gestiti dagli
ospedali;
525 posti presso il domicilio del malato, gestiti dal
volontariato;
525 posti presso residenze collettive o case alloggio, gestiti
dal volontariato ed altre organizzazioni assistenziali.
L'indagine innanzi richiamata, effettuata dal 'Centro per le
attività assistenziali per i pazienti affetti da HIV', ha permesso
di evidenziare che i ricoveri ospedalieri oggetto di rilevazione
erano motivati da esigenze assistenziali in circa l'89% dei pazienti
HIV positivi e nell'82% di quelli HIV negativi.
La richiesta di assistenza alle strutture di 'day hospital'
risulta provenire per il 5% da pazienti HIV negativi, per circa il
56% da affetti da AIDS e per circa il 40% da pazienti con infezioni
da HIV negli altri stadi. Al contrario i pazienti trattati in regime
ambulatoriale sono per circa il 20% HIV negativi, per il 35% affetti
da AIDS mentre per circa il 45% si tratta di pazienti sieropositivi
negli altri stadi.
In sintesi le strutture di 'day hospital' sono quali completamente
saturate da pazienti HIV positivi, mentre gli ambulatori permettono
in prevalenza di garantire l'assistenza ai malati con malattie
infettive classiche.
Tuttavia, alla fine del 1992, sempre secondo l'indagine citata, le
strutture di 'day hospital' risultano formalmente attivate solo nel
32% degli ospedali; nel 13,3% dei casi non sono state attivate e nel
restante 54% sono state attivate di fatto e non formalmente.
Le strutture di 'day hospital' dispongono di stanze separate
rispetto a quelle destinate alla degenza solo nel 39,1% dei casi.
Il trattamento a domicilio.
Alla fine del 1992 su 2100 posti per i trattamenti a domicilio
previsti dalla legge n. 135 del 1990, ne risultavano attivati solo
219 presso il domicilio del paziente e 214 in residenze collettive,
pari al 20,6% di quelli previsti. Le regioni preannunciavano,
peraltro, la programmata attivazione di altri 920 posti presso il
domicilio del paziente e 151 presso residenze collettive. Nel
complesso si prevedeva che nel 1993 vi sarebbe stata la
disponibilità di 1.389 posti pari al 66% di quelli indicati dalla
legge.
Quello del trattamento a domicilio rimane, quindi, uno dei settori
nei quali continuano a registrarsi difficoltà e ritardi nella
realizzazione degli interventi previsti dalla legge. Tra i fattori di
difficoltà viene segnalata dalle regioni la inadeguatezza delle
risorse disponibili, sia con riferimento ai costi assistenziali per i
casi non infrequenti di soggetti non autosufficienti, sia tenendo
conto dell'impegno operativo delle strutture ospedaliere cui è
demandata l'attività diretta di assistenza in una parte rilevante
dei casi. Altro elemento di difficoltà è quello determinato dalla
incertezza circa la politica futura sui trattamenti domiciliari.
È pertanto necessaria una attenta rideterminazione del programma
generale di interventi per il trattamento a domicilio in rapporto
alle pressanti esigenze assistenziali che si sono venute a
determinare, a motivo del ritardo nella realizzazione del programma
di adeguamento delle strutture di ricovero, ma anche e soprattutto
per l'affermarsi di un nuovo modello assistenziale che considera
fondamentale l'assistenza a livello domiciliare con l'appoggio e la
guida centrale degli ospedali, per assicurare alle persone con AIDS
una condizione di vita quanto più possibile vicino alla normalità.
In conseguenza i posti di trattamento domiciliare dovrebbero essere
incrementati nelle regioni che hanno un maggior numero di persone con
AIDS da assistere.
A tal fine potrebbe essere destinata la quota di minor spesa di
ammortamento che si viene a determinare con l'ipotizzato contenimento
del numero dei posti letto da costruire e ristrutturare (900 posti).
Alle strutture ospedaliere deve essere demandato anche il compito
di verificare la qualità dell'assistenza fornita dalle
organizzazioni di volontariato.
Tra i problemi ancora non completamente portati a soluzione vi è
quello relativo alla difficoltà di far attuare agli infermieri,
fuori dall'ambito ospedaliero, le terapie endovenose ed infusionali e
altre procedure assistenziali, in assenza del medico.
In considerazione delle particolari necessità che si presentano
nelle aree metropolitane si ritiene opportuno che le regioni
provvedano, se lo ritengono utile, ad identificare appositi servizi
per i trattamenti a domicilio ai quali demandare sia le funzioni di
coordinamento delle attività dei medici ed infermieri che quelle di
verifica dell'ammissione dei pazienti al trattamento, nonchè il
controllo sull'attività del volontariato coinvolto nell'assistenza,
oltre che la gestione dei flussi informativi.
Il decentramento coordinato.
La diffusione dell'infezione nella popolazione, la richiesta di
informazione e formazione da parte di soggetti a rischio di
infezione, l'anticipazione del momento in cui viene formulata la
diagnosi di AIDS rispetto all'originaria definizione di caso, il
cambiamento degli indirizzi clinici e terapeutici, con il conseguente
aumento dei casi sottoposti a trattamenti antivirali o a pratiche di
profilassi primaria e secondaria, rendono impossibile continuare a
gestire l'intera problematica con un modello che faccia prevalente
riferimento agli ospedali e in particolare, ai reparti di malattie
infettive.
Al contrario, sul modello di quanto si è avvenuto in altri Paesi,
sembra utile che da un lato si attivi un maggiore coinvolgimento
delle strutture cliniche di altre specialità che hanno un ruolo
rilevante nella gestione dei soggetti con infezione da HIV e,
dall'altro si promuova un'apertura dei centri clinici di II e III
livello, ferma restando la loro funzione centrale nel coordinamento,
verso la comunità esterna. È necessario, infatti, realizzare una
gestine della problematica AIDS che utilizzi anche l'apporto dei
medici e pediatri di base (ed è per questo che per essi sono stati
svolti e varranno svolti appositi corsi di formazione) nonchè quello
delle varie strutture appartenenti al I livello, nell'ambito del
sistema di collaborazione definito nell'atto di intesa Stato-Regioni
del 7 novembre 1991.
È essenziale che le strutture infettivologiche e quelle delle
altre specialità che sono maggiormente impegnate, secondo i piani
regionali, nell'assistenza ai malati di AIDS, si aprano verso i
servizi e le strutture di I e II livello, sia intra che extra-
ospedalieri, secondo un decentramento che dovrà essere formalmente
coordinato e regolamentato nella linea della organizzazione
dipartimentale. In tal modo sarà consentito ai pazienti di fruire
dei servizi assistenziali a seconda dei bisogni del momento e di
condurre così una vita quanto più possibile normale; al tempo
stesso potranno essere contenute le esigenze di degenza ospedaliera
ordinaria, mentre assumeranno un ruolo determinante le prestazioni
ospedaliere a ciclo diurno e quelle ambulatoriali.
LA PROTEZIONE DAL CONTAGIO HIV PER GLI OPERATORI ED I PAZIENTI.
La trasmissione dell'HIV in ambito sanitario può avvenire
attraverso le seguenti modalita':
1) trasfusione di sangue o emoderivati infetti;
2) trapianto di organi, midollo e altri tessuti o inseminazione
artificiale da soggetti infetti;
3) l'utilizzo di presidi ed apparecchiature contaminate;
4) da paziente infetto ad operatore a seguito di esposizioni
accidentali durante l'attività lavorativa;
5) da operatore infetto al paziente durante l'esecuzione di pro-
cedure invasive.
In Italia sono state adottate, a partire dal 1985, misure per la
prevenzione della trasmissione dell'infezione attraverso la
trasfusione di sangue, l'infusione di emoderivati, il trapianto o di
organi e tessuti.
Tali misure hanno permesso di ridurre al minimo il rischio
associato alle pratiche anziriportate. È necessario però continuare
ad ampliare i programmi di controllo di qualità della diagnosi di
infezione da HIV su sangue.
Il decreto ministeriale 28 settembre 1990 ha stabilito, in
materia, norme di comportamento per gli operatori sanitari al fine di
prevenire la trasmissione dell'infezione e di contenere la
circolazione del virus in ambito assistenziale. Tuttavia, come si
evince da indagini condotte, non risulta che le precauzioni
universali siano entrate nella routine assistenziale di tutti gli
ospedali.
Le raccomandazioni emanate nel 1990 necessitano, altresì, di una
revisione anche alla luce degli episodi, verificatisi all'estero, di
trasmissione dell'infezione da HIV da operatore infetto a paziente ed
a seguito di procedure diagnostiche.
IL VOLONTARIATO.
Il volontariato continua ad avere un ruolo rilevante nella
prevenzione e nella lotta contro l'AIDS. È, perciò, necessario
continuare a sostenere la collaborazione da parte delle varie
associazioni con particolare riguardo a quelle che operano nei
trattamenti a domicilio, nei gruppi di auto-aiuto, nelle attività di
prevenzione verso i tossicodipendenti e nel mondo della scuola e del
lavoro.
Occorre inoltre una specifica disciplina che, nel quadro delle
normative vigenti e di concerto con il Dipartimento degli affari
sociali della Presidenza del Consiglio dei Ministri, consenta la
piena utilizzazione dell'opera dei volontari in aiuto alle persone
con infezione da HIV che si rivolgono ai servizi ospedalieri.
L'AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE.
L'aggiornamento del personale dei reparti di malattie infettive e
degli altri reparti assimilati, come anche del personale appartenente
ad altre strutture che si trovano a gestire procedure e materiali
biologici nell'ambito delle infezioni da HIV, è essenziale.
Tuttavia è necessario passare ad una fase in cui la formazione e
l'aggiornamento diventano parte centrale e determinante di specifici
progetti orientati al reale raggiungumento di obiettivi prefissati,
modificando opportunamente in tal senso la disciplina di cui all'art.
1, lettera d), della legge 5 giugno 1990, n. 135.
Le attività di formazione centrale attraverso i piani di
formazione dell'Istituto superiore di sanità andrebbero concentrare
in futuro sulla conduzione di corsi per formatori destinati ai medici
di medicina generale, ai pediatri di base, ad altre categorie
sanitarie, gli operatori del volontariato, oltre a corsi, sempre ad
elevato contenuto tecnico-scientifico ed organizzativo, diretti verso
categorie delle quali si ravvisasse l'esigenze di una formazione o un
aggioramento specifico.
Andrebbe previsto che il personale delle strutture operanti nel
Servizio sanitario nazionale, e quello delle Università, possa
partecipare alle attività di formazione, sia in qualità di docente
che di discente, in posizione di comando o distacco.
Andrebbero annoverate tra le attività di formazione anche quelle
svolte attraverso le borse di studio annualmente messe a concorso
dall'Istituto Superiore di Sanità.
IL COORDINAMENTO DELLE ATTIVITÀ.
Il coordinamento delle attività è effettuato con l'intervento
della Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS la quale è
tenuta, ai sensi di quanto previsto dall'art. 1 della legge n. 135 a
dare periodicamente, in relazione alle previsioni epidemiologiche
indicazioni sulle esigenze assistenziali, sentita la Conferenza
permanente per i rapporti fra lo Stato, le regioni, e le province
autonome. È allo studio la integrazione della predetta commissione
con rappresentanti delle regioni.
A livello locale è emersa la necessità di dare impulso alla
funzione di coordinamento delle attività di formazione,
informazione, prevenzione e verifica della qualità dell'assistenza,
nonchè di gestione dei flussi informativi, affidate, secondo i piani
regionali, ai Centri di riferimento di cui all'art. 9 della legge n.
135 del 1990.
LA RICERCA.
La ricerca costituisce uno dei punti di massima rilevanza nella
lotta contro l'AIDS. Lo sforzo messo in atto con il progetto di
ricerca dell'Istituto Superiore di Sanità, grazie all'adozione di
precisi meccanismi di selezione e di finanziamento, ha consentito ai
ricercatori italiani di conseguire importanti risultati, come
testimonia il grande numero di pubblicazioni prodotte.
Occorre, comunque, che vengano stabiliti criteri e parametri che
consentano di valutare la produttività della ricerca in termini di
aquisizione di significative conoscenze scientifiche.
È, altresì, necessario che i programmi, di cui va garantita la
continuità, coprano anche gli aspetti di sanità pubblica e di
ricerca applicata sulle problematiche dell'AIDS.
Da ultimo, ma non certo per l'importanza, è da ricordare
l'imperativo di combattere la discriminazione e la stigmatizzazione
delle persone infette da HIV o con AIDS, come riafferma, nel citato
recente documento, l'Organizzazione mondiale della sanità e come
già stabilito in modo puntuale, nella legge n. 135 del 1990".