Serie Generale n. 40 del 18-2-1999
SUPPLEMENTI ORDINARI
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
PROVVEDIMENTO 17 dicembre 1998
Documento di lineeguida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della sanita', ai sensi dell'art. 115, comma 1, lettera b ), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112. (GU Serie Generale n.40 del 18-02-1999 - Suppl. Ordinario n. 35)

LA CONFERENZA PERMANENTE
PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI
E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
Visto il documento di linee-guida in oggetto, trasmesso dal
Ministero della sanità il 18 settembre 1998, predisposto dal Gruppo
di studio per la prevenzione ed il controllo della tubercolosi,
istituito con decreto del Ministro della sanità 21 ottobre 1994;
Considerato che in sede tecnica Stato-regioni, il 21 ottobre 1998,
i rappresentanti regionali, pur esprimendo un parere favorevole sul
documento di che trattasi, ne hanno proposto alcune modifiche, che
sono state accolte dal rappresentante del Ministero della sanità e
nel contempo hanno chiesto una sollecita predisposizione da parte del
Ministero della sanità di un provvedimento normativo di modifica
delle norme vigenti in materia di vaccinazione antitubercolare;
Visto il documento trasmesso dal Ministero della sanità il 9
dicembre 1998, nella stesura definitiva che tiene conto delle
proposte di modifica avanzate dalle regioni e concordate in sede
tecnica il 1 dicembre 1998;
Visto l'art. 2, comma 2, lettera b) del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281, che affida a questa Conferenza il compito di
promuove e sancire accordi secondo quanto previsto dall'art. 4 del
medesimo decreto legislativo;
Visto l'art. 4, comma 1, del predetto decreto legislativo, nel
quale si prevede che in questa Conferenza, Governo, regioni e prov-
ince autonome, in attuazione del principio di leale collaborazione,
possono concludere accordi al fine di coordinare l'esercizio delle
rispettive competenze e svolgere attività di interesse comune;
Acquisito l'assenso del Governo e dei presidenti delle regioni e
province autonome, espresso in questa seduta, ai sensi dell'art. 4,
comma 2, del richiamato decreto legislativo n. 281 del 1997;
Sancisce
il seguente accordo nei termini sottoindicati:
Governo, regioni e province autonome:
concordano sulla necessità di attivare sul territorio nazionale le
misure di controllo della malattia tubercolare, individuate dalle
allegate linee-guida che concorrono complessivamente ad un obiettivo
di salute collettiva;
convengono che per il perseguimento del predetto obiettivo il
Ministro della sanità fornisca gli indirizzi e i criteri generali
contenuti nel documento di linee-guida per il controllo della
tubercolosi, che, allegato al presente atto, ne costituisce parte
integrante, ferma restando l'autonomia delle regioni e delle province
autonome nell'adottare le soluzioni organizzative più idonee in
relazione alle esigenze della propria programmazione.
Roma, 17 dicembre 1998
Il presidente: BELLILLO
Il segretario: CARPANI

LINEE GUIDA PER IL CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI
La tubercolosi costituisce tuttora un rilevante problema di Sanità
Pubblica, per il cui controllo è necessario un intervento organico
di riduzione della diffusione della malattia nella popolazione. Le
misure individuate dalle presenti linee guida, anche attraverso
interventi individuali, concorrono complessivamente ad un obiettivo
di salute collettiva. Le principali attività necessarie per
realizzare il controllo della tubercolosi sono, in ordine di
importanza:
1) Il trattamento farmacologico e la gestione degli ammalati con
tubercolosi attiva;
2) L'identificazione, la sorveglianza e il trattamento preventivo dei
gruppi ad alto rischio;
a) contatti di un caso di tubercolosi;
b) persone con infezione da HIV;
c) altri gruppi a rischio.
3) La vaccinazione con BCG.
Completano e fanno parte integrante dei programmi di controllo anche:
4) La sorveglianza epidemiologica e la valutazione dei programmi di
controllo.
1. Terapia e gestione degli ammalati con tubercolosi attiva.
La diagnosi tempestiva e il trattamento efficace di tutti i casi, con
particolare riguardo alle forme polmonari con esame dell'espettorato
positivo per micobatteri tubercolari, sono i cardini fondamentali su
cui si basa il controllo della tubercolosi.
Il trattamento ha, infatti, un duplice scopo:
a) perseguire la guarigione del soggetto ammalato;
b) ridurre il numero delle fonti di infezione presenti nella
collettività, rendendo il paziente non contagioso nel più breve
tempo possibile. Il trattamento mal condotto, oltre ad avere
conseguenze negative nel singolo individuo, infatti, favorisce la
persistenza di fonti di contagio e l'acquisizione di
farmacoresistenza.
Per un trattamento efficace sono indispensabili:
- la prescrizione d'uno schema terapeutico corretto, con l'impiego
obbligatorio di più farmaci in associazione, per un periodo di
tempo sufficientemente lungo e alla posologia corretta;
- l'assunzione regolare dei farmaci da parte del paziente per tutta
la durata della terapia ricorrendo anche al trattamento
direttamente osservato.
Fanno parte integrante del corretto trattamento l'educazione alla
terapia del paziente e la continua supervisione del trattamento
stesso da parte di personale sanitario qualificato.
1.1. Schemi terapeutici
Negli ultimi anni l'Organizzazione Mondiale della Sanità, i Centers
for Diseases Control di Atlanta e diverse società scientifiche
nazionali e internazionali hanno predisposto linee guida per il
trattamento antitubercolare, che vengono continuamente aggiornate,
con lo scopo di standardizzare i regimi chemioterapici cosiddetti
brevi di provata efficacia. Sulla base di tali indicazioni si
distinguono tre categorie di pazienti da trattare:
1.1.1. Casi di primo accertamento.
In popolazioni a bassa probabilità di resistenza all'isoniazide
(INH) il trattamento iniziale è costituito da tre farmaci:
isoniazide (INH), rifampicina (RMP), pirazinamide (PZN) per due mesi
(2HRZ).
Gli schemi terapeutici in caso di sospetta resistenza iniziale
all'INH prevedono una fase iniziale di 2 mesi con isoniazide (INH),
rifampicina (RMP), pirazinamide (PZN), etambutolo (EMB) o
streptomicina (SM) (2 HRZE o 2 HRZS). In caso di persistenza di
positività dell'escreato per micobatteri, la fase iniziale viene
estesa per ulteriori quattro settimane.
Dopo la prima fase e ottenuta la negativizzazione dell'escreato,
segue la fase di continuazione: essa viene solitamente condotta per
quattro mesi con INH e RMP (4HR).
In pazienti con meningite tubercolare, malattia spinale con
complicanze neurologiche e tubercolosi disseminata questa seconda
fase prevede sei mesi con INH e RMP (6HR).
1.1.2. Casi di recidiva e di fallimento di terapia.
In questi pazienti vi è il sospetto di resistenza ai farmaci.
Pertanto, all'inizio del trattamento va sempre eseguito un test di
sensibilità farmacologica.
Inoltre, al fine di ottimizzare la decisione relativa allo schema
terapeutico da impiegare in attesa del risultato dell'antibiogramma,
vanno raccolte informazioni su:
- test di sensibilità effettuati su eventuali precedenti isolamenti;
- schema, dosi, compliance, modalità di somministrazione (DOT /
autosomministrazione) di un eventuale precedente trattamento;
- eventuale malassorbimento.
Schema terapeutico
La terapia dovrebbe essere iniziata preferibilmente in regime di
ricovero.
La scelta del regime iniziale di trattamento deve comprendere non
meno di 5 farmaci (RMP, INH, PZN, EMB, SM) e, in caso di elevato
rischio di multiresistenza o in caso di eventi epidemici da ceppi
multifarmacoresistenti, possono essere somministrati sino a 7 farmaci
(aggiungendo un fluorochinolonico e/o cicloserina o PAS) (consultare
l'allegato 7).
Lo schema terapeutico va quindi reimpostato non appena disponibili i
risultati dell'antibiogramma.
- Se il test di sensibilità farmacologica effettuato all'inizio del
trattamento ha escluso resistenza ai farmaci antitubercolari
maggiori, lo schema globale di terapia può essere il seguente:
- fase iniziale: 5 farmaci (RMP, INH, PZN, EMB, SM) per 2 mesi
seguito da 4 farmaci (RMP, INH, PZN, EMB) per 1 mese;
- fase di continuazione INH - RMP - EMB per 5 mesi (5HRE);
- se il test di sensibilità farmacologica all'inizio del trattamento
ha evidenziato resistenza a RMP o INH, lo schema di terapia deve
essere individualizzato ricorrendo al parere di un esperto di
gestione della tubercolosi multiresistente. Gli schemi terapeutici
più frequentemente utilizzati sono riportati nell'allegato 7. La
terapia deve essere effettuata sotto stretta osservazione,
preferibilmente in ambiente ospedaliero (almeno nella fase
iniziale).
In caso di fallimento terapeutico, ogni variazione di terapia deve
comprendere non meno di due farmaci nuovi nello schema di ri-
trattamento ed in ogni caso il trattamento deve essere
individualizzato ricorrendo al parere di un esperto di gestione della
tubercolosi multiresistente. La durata totale della terapia per i
casi di accertata multiresistenza non deve essere comunque inferiore
a 12 mesi dopo la negativizzazione dell'espettorato. In casi
selezionati va considerato l'approccio chirurgico. In queste
categorie sono compresi anche le recidive ed i fallimenti terapeutici
in pazienti escreato negativi.
1.1.3. Casi di tubercolosi polmonare cronica.
La probabilità di guarigione della malattia è bassa, anche con
trattamento ottimale. Dal momento che tali forme verosimilmente sono
causate da ceppi multiresistenti, si consiglia di eseguire un test di
sensibilità farmacologica e tentare un ri-trattamento, anche con
l'impiego di farmaci di seconda scelta. Può essere inoltre
consigliabile consultare centri clinici con elevata esperienza nel
trattamento di queste forme.
1.2. Assistenza ospedaliera.
Il malato di tubercolosi viene spesso trattato in regime di ricovero
in modo immotivato e per periodi più lunghi di quanto strettamente
necessario.
L'ospedalizzazione è indicata in caso di:
- malattia estesa, miliare o meningite tubercolare;
- condizioni cliniche molto compromesse;
- paziente immunocompromesso;
- positività batteriologica dell'espettorato quando non sia
possibile un sicuro isolamento domiciliare;
- presenza o sospetto di poliresistenze.
I soggetti che non rientrano nelle categorie sopra indicate in genere
non necessitano di ricovero ospedaliero ma di un trattamento
ambulatoriale con isolamento domiciliare. Deve essere altresì
valutato il rischio di trasmissione ricorrendo ai seguenti parametri:
contagiosità del caso, ambiente, caratteristiche delle persone
esposte, condizioni che consentono adeguato isolamento e corretto
trattamento farmacologico. Per il ricovero ospedaliero debbono
essere considerati prioritariamente i reparti di Pneumologia e di
Malattie Infettive. Per i pazienti con infezione da HIV le strutture
di riferimento sono quelle di Malattie Infettive. Nel caso in cui
una persona sia affetta da una forma di tubercolosi contagiosa, non
intenda sottoporsi alle terapie necessarie e rappresenti un pericolo
per la Salute Pubblica, una volta espletate tutte le possibilità al-
ternative, compresa la somministrazione di farmaci sotto osservazione
diretta se ne può disporre il ricovero ai sensi del T.U.LL.SS.
1.3. Assistenza ambulatoriale.
La gestione del malato è compito delle strutture ambulatoriali di
Pneumologia e di Malattie Infettive. Per i pazienti con infezione da
HIV le strutture di riferimento sono quelle di Malattie Infettive.
Le Strutture sanitarie di riferimento, in collaborazione con il
medico curante, assicurano la scelta del regime terapeutico più
adeguato e una stretta sorveglianza del paziente fino al termine del
trattamento. Poichè la non adesione al trattamento del paziente
rappresenta un problema centrale nel controllo della tubercolosi (in
media il 25% delle persone in trattamento non lo completa), è
essenziale adottare strategie efficaci per ottenere un elevato
livello di adesione. A tal fine è fondamentale assicurare una
corretta informazione ed educazione del paziente ed eventualmente
ricorrere alla somministrazione dei farmaci antitubercolari, anche in
associazione, sotto osservazione diretta da parte di personale
sanitario.
1.4. Gestione e controllo della terapia.
Ai fini della corretta gestione del paziente e del controllo della
terapia, devono essere eseguiti almeno i seguenti esami:
- Rx torace (inizio e fine trattamento);
- esame dell'espettorato diretto e colturale (inizio, primo mese,
secondo mese, fine trattamento);
- tipizzazione (sull'esame colturale iniziale);
- antibiogramma (sull'esame iniziale, ove sia organizzativamente
possibile, e comunque in caso di sospetto di resistenza);
- test HIV (inizio trattamento) previo consenso informato;
- esami ematochimici (al primo mese e in seguito a giudizio dello
Specialista);
- visita specialistica mensile fino al termine del trattamento.
2. Identificazione, sorveglianza e trattamento preventivo dei gruppi
a rischio
2.1 Metodi di screening
I programmi attivi di sorveglianza e controllo della tubercolosi
devono essere riservati ai gruppi ad alto rischio: si considerano
gruppi ad alto rischio quelli in cui l'incidenza di malattia sia
superiore a 50/100.000. I programmi di screening possono essere
mirati a identificare precocemente gli infetti o i malati.
Nell'ambito dei programmi di screening va data la priorità al primo
di questi interventi. L'identificazione degli infetti e la
somministrazione di chemioterapia preventiva rappresentano
l'obiettivo principale degli interventi di controllo. Il test
intradermico secondo Mantoux rappresenta il test di elezione per lo
screening dell'infezione (per le modalità di esecuzione vedi
l'Allegato 1). Poichè i test multipuntura sono meno specifici della
Mantoux, non devono essere utilizzati per lo screening di gruppi ad
alto rischio. Solo quando non sia possibile eseguire la
chemioterapia preventiva, è opportuno effettuare programmi di
screening della malattia. Per programma di screening della malattia
devono essere intesi gli interventi di diagnosi precoce per i
pazienti asintomatici. Il test di screening di elezione della
malattia polmonare è costituito dall'esame radiografico del torace.
2.2. Chemioterapia preventiva
La chemioterapia preventiva antitubercolare ha l'obiettivo di
prevenire la progressione da infezione a malattia tubercolare. Viene
realizzata attraverso la somministrazione di farmaci antitubercolari
per un periodo di tempo definito. In termini generali è indicata per
soggetti nei quali sia stata evidenziata una cuticonversione
tubercolinica, o che siano tubercolino positivi, in particolare se
presentano condizioni che facilitano la riattivazione dell'infezione
tubercolare (diabete, silicosi, immunodepressione, infezione da HIV
ecc.). Prima di iniziare la chemioterapia preventiva è
indispensabile eseguire una radiografia del torace ed ogni altro
esame ritenuto necessario, sulla base di un esame clinico, per
escludere la presenza di una tubercolosi attiva. È stato dimostrato
che la chemioterapia preventiva antitubercolare è efficace nel
prevenire la progressione dalla infezione alla malattia conclamata
nel 54-88% dei casi trattati. Attualmente il farmaco accettato
universalmente per la chemioterapia preventiva è l'isoniazide per la
sua efficacia, maneggevolezza, tollerabilità ed economicità, pur
essendo in corso numerosi studi per valutare la possibilità di
utilizzare altri schemi per la chemioterapia preventiva.
L'isoniazide deve essere somministrata alla dose di 5-8 mg/kg/die
negli adulti e 8-10 mg/kg/die nei bambini (massimo 300 mg/die); la
durata minima del trattamento è di 6 mesi. In casi particolari, ad
esempio per le persone HIV positive, la terapia preventiva può
essere prolungata fino a 12 mesi. Nel caso in cui non sia possibile
la somministrazione giornaliera, per favorire l'adesione al
trattamento si può ricorrere alla somministrazione bisettimanale al
dosaggio di 15 mg/kg/die (massimo 900 mg die). Tale schema posologico
può essere prescritto unicamente in caso di terapia preventiva sotto
osservazione diretta, in quanto un'assunzione scorretta di dosi più
elevate di INH aumenta il rischio di tossicità.
La chemioterapia preventiva è controindicata nei seguenti casi:
a) soggetti che abbiano presentato epatite da isoniazide o reazioni
di ipersensibilità a questo farmaco;
b) presenza di una grave epatopatia o comunque di una elevazione di
ALT maggiore di 3 volte rispetto al valore normale;
c) gravidanza, a meno che non esistano indicazioni che rendano
rischioso posporre l'inizio della chemioterapia.
Particolare cautela andrà inoltre prestata nelle seguenti
condizioni:
a) persone di età superiore a 35 anni;
b) coloro che assumono elevate quantità di alcolici;
c) pazienti con preesistente epatopatia;
d) pazienti che assumono farmaci quali fenitoina, disulfiram,
carbamazepina, anticoagulanti orali, benzodiazepine e vitamina D;
e) pazienti che presentano malnutrizione, diabete, insufficienza
renale cronica o sono in terapia con anticonvulsivanti.
Infatti le condizioni di cui ai punti a), b) e c) comportano un
aumentato rischio di epatite fulminante da isoniazide, i farmaci di
cui al punto d) interferiscono con il metabolismo dell'isoniazide; le
condizioni di cui al punto b) ed e) sono associate ad un rischio
aumentato di neuropatia periferica da isoniazide. Le persone che
assumono la chemioterapia preventiva con isoniazide vanno in
particolare informate sul rischio di epatite fulminante ed istruite
sulla necessità d'interrompere immediatamente l'assunzione del
farmaco e di contattare il medico curante in caso di comparsa di
sintomi che suggeriscano un epatite acuta. La contemporanea
somministrazione di vitamina B6 riduce il rischio di neuropatia
periferica. All'inizio del trattamento preventivo è opportuno
controllare l'emocromo, l'azotemia e le transaminasi. Controlli
ematochimici periodici andranno poi eseguiti a giudizio del centro
specialistico di riferimento; in linea generale è opportuno il
dosaggio delle transaminasi almeno ogni due mesi. Appare utile che i
pazienti che assumono la chemioterapia preventiva con isoniazide
vengano controllati mensilmente sia per valutare l'osservanza della
terapia sia per svelare eventuali segni di tossicità. Nel caso si
osservi una epatite acuta la chemioterapia andrà definitivamente
interrotta. Qualora si rilevi un aumento asintomatico delle
transaminasi maggiore di tre volte rispetto ai valori normali, la
chemioterapia andrà sospesa e l'opportunità di riprenderla, dopo la
normalizzazione di tale dato, andrà valutata caso per caso. Nel caso
in cui sussistano dubbi sulla adesione alla terapia, va valutata
l'opportunità di ricorrere alla somministrazione del farmaco sotto
osservazione diretta. Le indicazioni alla chemioterapia preventiva
sono riportate di seguito in modo analitico nei singoli gruppi a
rischio e i relativi diagrammi di flusso sono riportati nell'Allegato
2.
2.3. Contatti di un caso di tubercolosi
La ricerca attiva e il controllo dei contatti di un caso di
tubercolosi polmonare sono tra le più importanti misure preventive
della tubercolosi. L'obiettivo della ricerca attiva è la
prevenzione tra i contatti di nuovi casi di tubercolosi nei due anni
successivi all'infezione (periodo di massima incidenza). Nei contatti
recentemente infettati si stima un rischio di malattia intorno
all'8%. Deve essere fatto ogni sforzo possibile per ridurre i tempi
della segnalazione di un caso sospetto di tubercolosi che dovrebbe
comunque avvenire entro tre giorni, e la conseguente ricerca attiva
dei contatti, che dovrebbe essere avviata entro i successivi tre
giorni.
2.3.1. Valutazione iniziale
La scoperta di un caso ai tubercolosi deve condurre a valutare il
rischio di trasmissione e i fattori di rischio individuali di tutte
le persone che possono essere venute a contatto del caso.
2.3.1.1. Valutazione del rischio di trasmissione.
Si basa su tre tipi di elementi che devono essere sistematicamente
valutati:
a) le caratteristiche di contagiosità del caso;
b) l'ambiente;
c) i tipi di contatto tra il caso e le persone che lo circondano.
a) Le caratteristiche di contagiosità del caso
Le caratteristiche da valutare sono quelle che testimoniano della
capacità del caso di produrre aerosol contenenti bacilli
tubercolari:
- la presenza di micobatteri all'esame microscopico diretto
dell'espettorato (o lavaggio gastrico o broncoalveolare) è il
segno della massima infettività;
- in caso di esame microscopico diretto negativo (la negatività deve
essere osservata in almeno tre campioni successivi), la presenza
di bacilli tubercolari (Mycobacterium tuberculosis, bovis o
africanum) nella coltura dell'espettorato è un segno di
contagiosità potenziale, ma molto più ridotta che nel caso
positivo all'esame diretto;
- in caso di negatività dell'esame diretto e della coltura
dell'espettorato, la contagiosità può essere considerata come
trascurabile. Per affermare la negatività dell'espettorato gli
accertamenti diretti e colturali devono essere eseguiti in tre
diversi campioni prelevati in giorni diversi.
- la contagiosità diviene in genere nulla dopo meno di 2 settimane
di trattamento efficace e ben condotto. La maggioranza delle
trasmissioni avviene prima della diagnosi e dell'inizio di un
trattamento efficace. Il rischio di contagio sotto trattamento
persiste nel caso di una multifarmacoresistenza primaria, che
interessa contemporaneamente l'isoniazide e la rinfampicina ed è
attualmente ancora poco frequente in Italia;
- la resistenza dei bacilli a uno solo degli antitubercolari maggiori
utilizzati (si tratta in genere dell'isoniazide) non diminuisce
l'efficacia del trattamento standard raccomandato, che prevede
l'uso di 4 farmaci. Questa non ha alcuna influenza sulla
contagiosità del malato. Invece, la multifarmacoresistenza
prolunga il periodo di contagiosità e aumenta di fatto il rischio
di trasmissione.
Altri fattori che influenzano il rischio di trasmissione sono:
- la presenza di una caverna tubercolare (altamente bacillifera);
- la laringite tubercolare (forma clinica divenuta eccezionale);
- l'intensità e la durata della tosse;
- le espirazioni spontanee (canto, grida, ecc.) o provocate da
manovre particolari (aerosol, Kinesiterapia).
b) L'ambiente.
La trasmissione dei bacilli tubercolari si verifica, attualmente,
quasi esclusivamente per via aerea; tutte le condizioni che
influenzano la concentrazione dei bacilli nell'aria ambientale
condizionano il rischio di trasmissione.
Abitazione.
Le condizioni più favorevoli alla trasmissione sono costituite dai
luoghi chiusi condivisi dal malato e dai suoi conviventi.
Collettività.
In una comunità, si raccomanda di procedere alla valutazione
dell'ambiente individuando i locali frequentati oppure no dal
paziente e tenendo conto dei seguenti fattori:
- dimensione dei locali;
- aerazione e ventilazione delle stanze con l'aria esterna;
- presenza di sistemi di ventilazione.
c) Il tipo di contatto con il caso.
Gli elementi da valutare sono la vicinanza al caso di tubercolosi
contagiosa e il tempo trascorso a contatto con il caso. Questi
elementi consentono di classificare i contatti in tre categorie:
- contatti stretti: persone che convivono con il caso o che hanno
condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore al giorno;
- contatti regolari: persone che condividono regolarmente lo stesso
spazio chiuso;
- contatti occasionali: persone che condividono occasionalmente lo
stesso luogo chiuso.
I membri della famiglia che vivono sotto lo stesso tetto sono sempre
classificati tra i contatti stretti, cioè fra coloro per i quali
l'indagine sui contatti dovrà essere condotta prioritariamente. A
titolo indicativo, per la valutazione delle priorità di screening si
può fare riferimento alla seguente tabella:
===================================================================
Tipo di contatto Scuola Luogo di lavoro Collettività
===================================================================
Stretto Studenti Dividono lo stesso Compagni
e professori ufficio di camera
della stessa
classe
Regolare Frequentano Dividono Frequentano
regolarmente regolarmente regolarmente
la stessa i pasti lo stesso
palestra con il caso laboratorio
o utilizzano
gli stessi
mezzi
di trasporto
Occasionale Altri (es. Altri (es. Altri (es.
studenti uffici dello stesso
della stessa stesso piano) reparto
sezione) stessi spazi
comuni)
2.3.1 .2. Valutazione dei fattori di rischio delle persone esposte
La probabilità di acquisire l'infezione dipende soprattutto dalla
quantità di bacilli trasmessi e, quindi, dalle modalità di
trasmissione, ma è anche influenzata dalle caratteristiche
individuali delle persone esposte.
Fattori di rischio:
- eta': bambini di età inferiore a 5 anni, adolescenti;
- condizioni patologiche che determinano una depressione immunitaria
(diabete, alcoolismo, malnutrizione, e altre), trattamenti con
farmaci immunosoppressori (corticosteroidi, antiblastici, ecc.),
silicosi;
- infezione da HIV.
Fattori protettivi:
- vaccinazione con BCG: le persone vaccinate hanno acquisito
un'immunità che li protegge, parzialmente, dall'evoluzione di una
prima infezione tubercolare a malattia. L'efficacia diminuisce a
distanza della vaccinazione: la durata della protezione è stimata
in 15 anni.
- infezione tubercolare pregressa: le persone già infettate hanno
sviluppato una resistenza nei confronti di una ulteriore
infezione.
2.3.2. Organizzazione dello screening
Il principio dello screening è di procedere per centri concentrici
attorno al caso. Se il caso non frequenta comunità, lo screening
delle persone che vivono sotto lo stesso tetto è in genere
sufficiente. In una comunità, tutte le persone devono essere
valutate per il rischio di sviluppare una tubercolosi,
classificandole in base alle modalità di contatto con il caso nelle
tre categorie: contatti stretti, regolari e occasionali. Lo screen-
ing deve essere iniziato nelle persone che hanno avuto un contatto
stretto e, per opportunità, eseguito anche nelle persone che lo
richiedono spontaneamente. La decisione di estendere lo screening
alle altre categorie sarà presa in considerazione sulla base della
frequenza di cutipositività trovata tra i contatti indagati, che
può essere considerata come l'indicatore dell'infettività realmente
espressa dal caso nella specifica situazione ambientale. Se gli
accertamenti condotti tra i contatti stretti escludono che vi sia
stata una trasmissione, l'indagine può essere limitata a questo
gruppo. In caso contrario, devono essere esaminati i contatti
regolari e, analogamente, se vi è evidenza di avvenuta trasmissione
dell'infezione tra i soggetti di questa seconda categoria, l'indagine
deve essere estesa anche ai contatti occasionali. Lo screening deve
essere sempre considerato per i soggetti particolarmente vulnerabili,
soprattutto persone con infezione da HIV, indipendentemente dalla
categoria di contatto di appartenenza.
2.3.3. Contatti non stretti appartenenti a gruppi ad alto rischio.
È molto importante utilizzare il verificarsi di un caso per incidere
in situazioni particolarmente difficili; la ricerca attiva
dell'infezione, pertanto, va estesa anche ai contatti non stretti, se
questi ultimi appartengono a gruppi a rischio che hanno difficoltà
ad accedere ai servizi sanitari, quali:
a) tossicodipendenti per via endovenosa;
b) immigrati provenienti da Paesi ad alta endemia;
c) comunità di poveri, baraccati, soggetti senza fissa dimora e
nomadi.
Le indicazioni per il controllo e la terapia preventiva sono le
stesse descritte per il gruppo rischio di appartenenza.
2.3.4. Gestione dei contatti (Diagramma n. 1 - Allegato 2).
Al tempo 0
Tutti i contatti devono essere sottoposti a test di
intradermoreazione secondo Mantoux con 5 U.I.
- Contatti cutipositivi maggiore o uguale 5 mm: eseguire Rx.
In alcuni soggetti è opportuno eseguire la radiografia del torace
indipendentemente dal risultato del test tubercolinico. Tra questi vi
sono i bambini (età inferiore a 15 anni), le persone anziane,
immunodepresse o con infezione da HIV. Tra questi soggetti il rilievo
di un test alla tubercolina negativo non è sufficiente per escludere
la presenza d'una tubercolosi attiva.
a) Rx positivo: proseguire l'iter diagnostico e iniziare
tempestivamente la terapia.
b) Rx negativo: chemioterapia preventiva, se soggetto non vaccinato
in precedenza con BCG. Nelle persone vaccinate l'opportunità
della chemioterapia preventiva deve essere valutata tenendo conto
dell'entità dell'esposizione, dell'età, del tempo trascorso
dall'effettuazione del BCG (l'immunità si attenua in 10-15 anni)
e del fatto che l'infiltrato in un soggetto vaccinato, di norma,
non supera i 10 mm.
Nei soggetti HIV positivi la chemioterapia va eseguita sempre, anche
se vaccinati.
- Contatti cutinegativi minore o uguale 5 mm: ripetere
intradermoreazione secondo Mantoux dopo due mesi.
Nei contatti cutinegativi di età minore o uguale 15 anni o con
infezione da HIV, deve essere iniziata la chemioprofilassi in attesa
del successivo controllo a 2 mesi.
Controllo a 2 mesi:
Ripetere l'intradermoreazione secondo Mantoux a tutti i contatti
risultati negativi al primo controllo.
- Contatti cutipositivi maggiore o uguale 5 mm: eseguire Rx.
a) Rx positivo: proseguire l'iter diagnostico e iniziare
tempestivamente la terapia.
b) Rx negativo: chemioterapia preventiva. Nei soggetti anziani
l'aumento delle dimensioni dell'infiltrato può essere dovuto
all'"effetto booster" e quindi deve essere interpretato con
prudenza. Se si tratta di soggetti di età minore o uguale 15
anni in cui era stata iniziata la chemioprofilassi, proseguire la
chemioprofilassi per ulteriori 4 mesi.
- Contatti confermati cutinegativi di età minore o uguale 15 anni:
sospendere la chemioterapia preventiva; per i bambini di età
minore o uguale 5 anni, qualora il caso indice continui ad essere
contagioso, effettuare vaccinazione con BCG;
- Contatti HIV positivi confermati cutinegativi. Nei soggetti nei
quali era stata iniziata la chemioprofilassi l'eventualità di
sospenderla andrà considerata caso per caso, prendendo anche in
considerazione il livello di imunodepressione e l'eventuale
reattività cutanea ad altri antigeni.
2.3.5. Ricerca della persona fonte di infezione
Qualora si verifichi un caso di tubercolosi probabilmente conseguente
ad una prima infezione recente, si deve ricercare la persona fonte
del contagio.
La probabilità che si tratti di prima infezione può essere
considerata:
- certa nel caso di un bambino di età inferiore a 5 anni;
- probabile nell'adolescente;
- possibile in una persona severamente immunocompromessa o infetta da
HIV;
- possibile in un malato non precedentemente trattato e in cui sia
stato isolato un bacillo multifarmacoresistente.
Per individuare la fonte dell'infezione ci si basa sulla radiografia
del torace (screening di malattia). Lo screening viene condotto
seguendo lo stesso principio dei centri concentrici, iniziando quindi
dai membri della famiglia o, nelle collettività, dalle persone a
stretto contatto del malato. Qualora venga individuato il caso
fonte, oltre al suo tempestivo trattamento, si deve condurre la
ricerca dei contatti. Per completezza, occorre ricordare che,
eccezionalmente, la malattia tubercolare può essere trasmessa per
via aerea anche per contatto con animali pappagalli, cani, bovini,
ecc.) così come attraverso alimenti.
2.4. Persone HIV positive
Per la sorveglianza e il controllo della tubercolosi nei soggetti con
infezione da HIV si deve fare riferimento alle "Linee guida per la
chemioterapia preventiva della tubercolosi nelle persone con
infezione da HIV in Italia" predisposte dalla Commissione Nazionale
per la lotta contro l'AIDS - Ministero della Sanità (Allegato 3).
Le raccomandazioni verranno periodicamente riviste ed aggiornate
dalla Commissione sulla base dell'avanzamento delle conoscenze
scientifiche in questo campo.
2.5 Altri gruppi a rischio
2.5.1. Classificazione dei gruppi a rischio
Allo stato attuale, tenuto conto delle conoscenze epidemiologiche
relative al nostro Paese, è utile differenziare in quattro i gruppi
di soggetti a rischio nei quali lo screening e l'eventuale terapia
preventiva può costituire un beneficio per la Sanità
Pubblica.
Gruppo 1:
a) Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia;
b) Soggetti esposti a rischio professionale.
Gruppo 2:
a) Soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati,
baraccati;
b) Soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena;
c) Tossicodipendenti.
Gruppo 3:
a) Soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente;
b) Soggetti con patologie o condizioni favorenti: diabete mellito
scompensato, silicosi, terapia immunosoppressiva, gastrectomia,
malnutrizione, alcoolismo e altro.
Gruppo 4:
a) soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza.
2.5.2. Immigrati da Paesi ad alta endemia 2.5.2.1 valutazione del
rischio
Ogni soggetto immigrato deve essere valutato per il proprio rischio
di sviluppare tubercolosi.
Le caratteristiche da valutare sono le seguenti:
a) Paese di provenienza. Secondo l'OMS i Paesi ad alta endemia
tubercolare (incidenza di tubercolosi stimata maggiore 100
casi/100.000) sono quelli situati nelle aree geografiche indicate
nella tabella seguente.
Africa
Angola Guinea Nigeria
Benin Guinea Bissau Rep. Centrafricana
Botswana Kenya Ruanda
Burkina Faso Liberia Senegal
Burundi Madagascar Sierra Leone
Camerun Malawi Somalia
Ciad Mali Sud Africa
Congo Marocco Sudan
Costa d'Avorio Mauritania Tanzania
Etiopia Monrovia Togo
Gabon Mozambico Uganda
Gambia Namibia Zaire
Ghana Niger Zambia
America Centrale e Latina
Bolivia Haiti Paraguay
Ecuador Honduras Perù
El Salvador Nicaragua Rep. Dominicana
Asia
Afghanistan Corea Nepal
Bangladesh India Pakistan
Bhutan Laos Tailandia
Cambogia Mongolia Vietnam
Cina Myanimar
Europa
Macedonia Georgia Romania
Medio Oriente
Iraq
Oceania
Filippine Melanesia Polinesia francese
Indonesia Micronesia
Data l'inaffidabilità delle notifiche in molti Paesi in via di
sviluppo, è necessario basarsi sulle stime dell'OMS sopra riportate,
che sono state fatte solo per valori di incidenza superiori a 100
casi/l00.000. In Europa (ove i sistemi ai notifica sono più
affidabili), i seguenti Paesi riportano (nel 1996) un'incidenza
superiore a 50 casi/l00.000: Azerbaijan, Belarus, Boania-Erzegovina,
Federazione Russa, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania,
Moldova, Portogallo, Turkmenistan, Ucraina, Uzbekistan;
b) periodo di tempo trascorso dalla data di distacco dal Paese di
origine. Il rischio maggiore di sviluppare la tubercolosi si
verifica durante i primi due anni dalla data di immigrazione;
c) vita in collettività;
d) caratteristiche abitative;
e) caratteristiche economiche (corretta alimentazione, igiene,
stress, accesso ai servizi);
f) stile di vita (tossicodipendenza, alcoolismo, ecc.).
Sulla base di questi parametri gli immigrati possono essere
classificati:
1. Soggetti ad alto rischio:
a. di regola, tutti coloro che provengono da Paesi ad alta endemia
nei primi due anni di soggiorno in Italia;
b. coloro che, successivamente ai primi due anni, permangono per
condizioni di vita e socio-economiche ad alto rischio per la
tubercolosi.
2. Soggetti con un livello di rischio comparabile a quello della
popolazione residente:
a. a coloro che provengono da Paesi a bassa prevalenza di
tubercolosi;
b. coloro che provengono da Paesi ad alta prevalenza di tubercolosi,
trascorsi i primi due anni di soggiorno in Italia.
2.5.2.2. Interventi di controllo (Diagramma n. 2 - Allegato 2)
Anche tra gli immigrati l'intervento più efficace è rappresentato
dalla diagnosi tempestiva, dal trattamento efficace e dalla ricerca
dei contatti dei casi. Ciò assume particolare importanza
considerando che l'adesione alla chemioterapia preventiva dei
soggetti infetti è probabilmente non elevata. Per questo motivo è
opportuno utilizzare come test di screening iniziale sia la Mantoux
che l'Rx del torace. Nei soggetti recentemente immigrati (gruppo
1.a.), lo screening deve essere eseguito il più presto possibile
dopo l'ingresso in Italia; può essere operativamente utile sfruttare
l'occasione del rilascio del permesso di soggiorno per eseguire tale
screening. Nei soggetti appartenenti al gruppo 1.b. sarà opportuno
eseguire uno screening periodico annuale dei cutinegativi e uno
screening della malattia nei cutipositivi che non si sono sottoposti
a chemioterapia preventiva o non hanno completato il ciclo previsto.
È importante predisporre dei programmi che consentano di migliorare
l'offerta delle azioni di controllo come ad esempio:
- utilizzare tutte le occasioni di contatto con le strutture
sanitarie, quali ad esempio accesso alle strutture ambulatoriali,
ricovero ospedaliero, rilascio di certificazioni sanitarie, altro.
- Eseguire programmi di ricerca attiva (in collaborazione con le
associazioni di volontariato e con i rappresentanti delle
comunita') rivolti particolarmente a quei gruppi di immigrati che
per le loro condizioni di vita sono ad alto rischio di
tubercolosi.
Si considerano positivi i soggetti con infiltrato maggiore o uguale
10 mm.
La chemioterapia preventiva va limitata di norma al soggetti di età
inferiore a 35 anni.
2.5.3. Soggetti esposti a rischio professionale
Gli operatori sanitari di ospedali o reparti che assistono
frequentemente pazienti con tubercolosi presentano un rischio elevato
di contrarre questa patologia. La prevenzione della tubercolosi in
questo gruppo di popolazione si fonda su:
1. Valutazione del rischio di trasmissione nosocomiale della
tubercolosi;
2. Attivazione di un programma di controllo modulato sulla base del
rischio attuale di trasmissione della tubercolosi;
3. Sorveglianza e profilassi individuale degli operatori.
2.5.3.1. Valutazione del rischio
Poichè il rischio di trasmissione di tubercolosi all'interno di
ciascun presidio sanitario varia considerevolmente in rapporto al
numero di malati con tubercolosi in fase contagiosa che annualmente
vengono assistiti dalla struttura, uno dei primi interventi di un
programma di controllo è rappresentato dalla definizione dei livelli
di rischio del presidio, delle singole unità operative (inclusi i
servizi esterni, quali ad esempio gli ambulatori) ed eventualmente di
particolari mansioni lavorative. La classificazione per livello di
rischio si deve basare su tre parametri:
a) caratteristiche epidemiologiche della tubercolosi nel bacino di
utenza del presidio;
b) numero di casi di tubercolosi contagiosa assistiti nell'anno;
c) risultati dell'analisi delle conversioni tubercoliniche tra gli
operatori sanitari.
Tutti i programmi di controllo devono prevedere una rivalutazione
periodica del rischio. Alcuni interventi preventivi sono
raccomandati per tutti i presidi, a prescindere dal livello di
rischio. Ad esempio, tutti i presidi devono definire ed adottare
protocolli per l'identificazione tempestiva; l'isolamento la diagnosi
e il trattamento dei casi con tubercolosi nota o sospetta.
Varieranno, invece, altri interventi quali, ad esempio, la frequenza
dei controlli tubercolinici degli operatori sanitari o la frequenza
con cui dovranno essere rivalutate le misure di controllo della
trasmissione intraospedaliera. Nell'Allegato 4 sono riportati i
criteri proposti dal Centers for Diseases Control di Atlanta per la
classificazione dei presidi in base al rischio di trasmissione di
tubercolosi e gli interventi di controllo raccomandati per ciascun
livello.
2.5.3.2. Controllo della trasmissione intraospedaliera
Un efficace programma di controllo e prevenzione del contagio
tubercolare intranosocomiale richiede la precoce identificazione,
l'isolamento e il trattamento delle persone con tubercolosi attiva.
I piani per il controllo dell'infezione tubercolare nelle strutture
sanitarie dovrebbero porsi i seguenti tre obiettivi, attraverso
l'applicazione di una scala gerarchica di misure di controllo:
1. Adozione di provvedimenti atti a ridurre il rischio di esposizione
a persone con tubercolosi attiva (definizione di protocolli per la
tempestiva identificazione, l'isolamento, la diagnosi e il
trattamento dei soggetti con probabile tubercolosi; programmi di
educazione, informazione e addestramento del personale sanitario;
sorveglianza sanitaria periodica degli operatori);
2. interventi di tipo strutturale per prevenire la dispersione e
ridurre la concentrazione dei droplet nuclei;
3. Uso di protezioni respiratorie individuali nelle aree dove
persista il rischio di esposizione al Mycobacterium Tuberculosis
(per es. nelle stanze di isolamento per tubercolosi).
Per una discussione più analitica delle misure di controllo della
trasmissione intraospedaliera, si rimanda alle Linee guida per la
prevenzione del contagio tubercolare nell'assistenza ai pazienti con
infezione da HIV emanate dalla Commissione Nazionale per la lotta
contro l'AIDS nel novembre 1994 (Allegato 5).
2.5.3.3. Sorveglianza e profilassi individuale degli operatori
La sorveglianza attiva della tubercolosi tra gli operatori sanitari
deve prevedere sia la pronta identificazione dei casi di tubercolosi
attiva (diagnosi tempestiva della malattia) sia l'esecuzione
periodica di screening tubercolinici al fine di identificare
precocemente gli infetti (screening dell'infezione). Gli interventi
di profilassi sono rappresentati dalla vaccinazione con BCG, che deve
essere limitata ai casi particolari descritti di seguito, e dalla
chemioterapia preventiva dei soggetti infetti.
Diagnosi tempestiva della tubercolosi attiva
Ogni operatore sanitario che presenti una sintomatologia suggestiva
di tubercolosi attiva deve essere prontamente valutato per ricercare
la malattia. A tale scopo deve essere garantita al lavoratore la
possibilità di accedere tempestivamente e senza oneri alla visita
medica presso il medico competente e agli eventuali esami che questi
ritenga opportuni. La valutazione con Rx periodiche di massa dei
soggetti asintomatici è pratica inutile e non esente da rischi.
Vaccinazione con BCG
Per la vaccinazione si rimanda al paragrafo specifico (pag. 20). Al
momento dell'assunzione bisognerà, dunque, valutare l'opportunità
di effettuare la vaccinazione degli operatori cutinegativi sulla base
della frequenza di casi di tubercolosi sostenuti da ceppi
multifarmacoresistenti nel presidio o in singole unità operative.
Bisognerà, inoltre, identificare i soggetti cutinegativi che
presentano controindicazioni cliniche all'uso di farmaci
antitubercolari e vaccinarli con BCG. I vaccinati devono essere
sottoposti a intradermoreazione secondo Mantoux tre mesi dopo la
somministrazione del vaccino; il risultato del test, espresso in
millimetri, deve essere registrato. Coloro che dopo la vaccinazione
risultino cutinegativi (induramento dermico minore 5 mm) e che
vengono inclusi in programmi di sorveglianza periodica dell'infezione
tubercolare, dovranno continuare ad essere inclusi nei successivi
screening, se permangono cutinegativi. I vaccinati che risultino
essere cutipositivi (induramento maggiore o uguale 10 mm) non devono
essere testati nuovamente, a meno che non siano stati esposti ad un
caso di tubercolosi contagiosa e al momento dell'esposizione non
siano state rispettate le opportune precauzioni. In questo caso
devono essere ritestati e un aumento dell'induramento maggiore o
uguale 10 mm rispetto alla precedente Mantoux è indicativo di
un'infezione recente.
Screening tubercolinico
Lo screening tubercolinico al momento dell'assunzione e
successivamente, con intervalli di frequenza diversi a seconda del
livello di rischio, consente di sorvegliare attivamente il contagio
tubercolare tra gli operatori sanitari e di intervenire, ove
necessario, con chemioterapia preventiva. Consente, inoltre, di
rivalutare periodicamente l'efficacia delle misure di controllo
adottate.
All'assunzione
All'assunzione tutti gli operatori sanitari, inclusi quelli già
precedentemente vaccinati con BCG, dovrebbero eseguire una
intradermoreazione con PPD, esclusi quelli con cutipositività
documentata o una storia documentata di malattia tubercolare
adeguatamente trattata. Tale esame va eseguito con tecnica di Mantoux
impiegando la dose standard di 5 UT di PPD. Non sono da considerare
sufficientemente attendibili i test eseguiti con dispositivi per
multipuntura. Al momento del test andrà raccolta l'informazione su
eventuali pregresse vaccinazioni con BCG, possibilmente confermandole
con la certificazione o con l'esame della cicatrice. Ciò consentirà
di non sottoporre soggetti già vaccinati ad un'altra vaccinazione e
di valutare il significato di una eventuale positività al test
tubercolinico. Una risposta al PPD di diametro maggiore o uguale 10
mm nel soggetto vaccinato dovrà comunque essere attribuita a
probabile contagio. Per tutti gli operatori che risultino
cutinegativi, è indicata la ripetizione del test dopo 1-3 settimane,
al fine di evidenziare eventuali fenomeni "booster". Per coloro che
risultino positivi vanno eseguite le necessarie indagini cliniche
volte a svelare l'eventuale presenza di tubercolosi attiva e vanno
presi gli opportuni provvedimenti terapeutici e profilattici.
Ripetizione dello screening tubercolinico
Gli operatori con Mantoux negativa al momento dell'assunzione
dovrebbero ripetere il test a intervalli regolari, stabiliti sulla
base della valutazione del rischio (vedi Allegato 4, per le
indicazioni proposte dai CDC). Le Linee guida per la prevenzione del
contagio tubercolare nell'assistenza ai pazienti con infezione da HIV
emanate dalla Commissione Nazionale per la lotta contro l'AIDS nel
novembre 1994 (Allegato 5) raccomandano, per i reparti che assistono
pazienti con infezione da HIV, la ripetizione dell'intradermoreazione
almeno ogni anno. Questi operatori dovrebbero anche essere testati
dopo ogni esposizione a un paziente con HIV, se al momento
dell'esposizione non sono state osservate precauzioni appropriate. I
risultati dei test tubercolinici effettuati dovrebbero essere
analizzati almeno ogni anno allo scopo di rivalutare il rischio di
trasmissione della TB. Interpretazione dell'intradermoreazione
tubercolinica Deve essere considerata positiva una reazione
caratterizzata da un infiltrato maggiore o uguale 10 mm. Verrà
considerata una cuticonversione l'aumento di almeno 10 mm del
diametro massimo della reazione cutanea in un periodo di due anni.
2.5.3.4 Gestione degli infetti
I soggetti riscontrati cutipositivi dovranno essere sottoposti ad
accertamenti per escludere la presenza di tubercolosi attiva.
Bisognerà proporre la chemioterapia preventiva a tutti i lavoratori
con meno di 35 anni di età che siano risultati cutipositivi. La
chemioterapia preventiva dovrà inoltre essere offerta,
indipendentemente dall'età, a tutti coloro che:
- siano dei recenti convertitori o abbiano avuto un incremento della
reazione maggiore o uguale 10 mm;
- si trovino in una condizione medica che aumenta il rischio di TB;
- abbiano un'infezione HIV;
- usino droghe per via iniettiva.
2.5.4. Gruppo 2 (Diagramma n 3 - Allegato 2)
a) Soggetti senza fissa dimora;
b) Soggetti reclusi in istituti di correzione e pena;
c) Tossicodipendenti.
In base alla situazione epidemiologica locale deve essere valutata
l'opportunità di sottoporre a screening dell'infezione i soggetti
appartenenti a questi gruppi. Sono da considerare positivi i
soggetti con Mantoux superiore o uguale a 10 mm. La terapia
preventiva di norma deve essere limitata ai soggetti di età
inferiore a 35 anni. La periodicità degli accertamenti di screening
deve essere definita in base alla situazione epidemiologica locale.
2.5.5. Soggetti con patologie o condizioni favorenti
a) soggetti con esiti fibrotici, non precedentemente trattati
farmacologicamente. (Diagramma n. 4 - Allegato 2). Non è
indicata l'effettuazione di uno screening radiografico per
l'individuazione dei soggetti con esiti radiografici, ma è
importante ricordare come questi esiti siano la condizione di
rischio più frequentemente associata ai casi di tubercolosi. È
importante che ogni soggetto con esiti radiografici di tubercolosi
non trattato in precedenza con un efficace ciclo di terapia sia
valutato per la terapia preventiva indipendentemente dall'età.
Sono da considerare positivi i soggetti con positività alla
Mantoux superiore o uguale a 5 mm.
b) soggetti con patologie favorenti: silicosi, gastrectomia, diabete
scompensato, terapia immunosoppressiva deperimento organico,
insufficienza renale cronica, leucosi, M. di Hodgkin. (Diagramma
n. 5 - Allegato 2). Sono da considerare positivi i soggetti con
Mantoux superiore o uguale 10 mm. La terapia preventiva è
indicata indipendentemente dall'età.
2.5.6. Anziani istituzionalizzati (Diagramma n 6 - Allegato 2)
Al momento dell'accoglienza nella casa di riposo o nella struttura di
lungodegenza, gli anziani, devono essere sottoposti ad accertamento
radiografico del torace per lo screening della malattia.
Successivamente, per consentire una tempestiva diagnosi, deve essere
effettuata la sorveglianza dei sintomi suggestivi di malattia
tubercolare, in particolare nei soggetti con esiti fibrotici.
2.5.7. Programmazione regionale
L'identificazione, la sorveglianza attiva ed il trattamento
preventivo dei contatti di un caso di tubercolosi sono la più
efficace misura per il controllo della diffusione della tubercolosi a
partenza da un caso indice e inoltre sono da considerarsi attività
obbligatoria per i Servizi ai sensi della legislazione vigente. È
obbligatoria, ai sensi del D.Lgs. 626/94, l'attività di controllo
della tubercolosi nei soggetti esposti a rischio professionale. Le
Regioni devono valutare l'opportunità di predisporre programmi per
la sorveglianza attiva ed il trattamento preventivo delle persone con
infezione da HIV e dei soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia.
In risposta a situazioni particolari possono anche organizzare
programmi di controllo per i soggetti di cui al gruppo 2. Nella
progettazione di tutti questi programmi è opportuno valutarne
l'efficacia, tenendo conto della situazione epidemiologica locale,
delle disponibilità organizzative ed economiche, dei notevoli
problemi di fattibilità. La possibilità di intervenire, come
misura individuale, su queste persone, una volta che siano venute a
contatto con le strutture sanitarie, deve comunque essere sempre
garantita. Per i soggetti appartenenti ai gruppi a rischio di cui al
punto 3 non è opportuna la effettuazione di una ricerca attiva (ad
es. esecuzione di Rx per l'individuazione degli esiti fibrotici), ma
il controllo della ,tubercolosi in questi gruppi è affidato alla
sorveglianza passiva. Pertanto, il medico che ha individuato la
patologia favorente deve far eseguire la prova tubercolinica e, a
seconda del risultato, considerare l'esecuzione della terapia
preventiva per la TBC. Per i soggetti appartenenti al punto 4 si
ritiene opportuna la effettuazione di uno screening della malattia.
La diagnosi tempestiva costituisce sempre una importante azione di
controllo, pertanto, i soggetti appartenenti a gruppi ad alto rischio
che non effettuano la terapia preventiva, indipendentemente dal fatto
che partecipino a programmi di screening della malattia, devono
essere educati a riconoscere i sintomi precoci della malattia
tubercolare che necessitano di un approfondimento diagnostico.
3. Vaccinazione con BCG
La vaccinazione antitubercolare con BCG è obbligatoria per le
categorie individuate dalla L. 1088/70. Nell'attuale situazione
epidemiologica e di rischio, essa può essere considerata
essenzialmente come una misura di protezione individuale e pertanto
è opportuno che si vada al superamento dell'obbligo vaccinale,
limitandone l'indicazione alle sotto elencate particolari situazioni.
1. La vaccinazione può essere sicuramente utile per evitare le forme
ematogene tipiche della prima infanzia. Pertanto il BCG può essere
indicato nei:
a) neonati e bambini di età inferiore 5 anni, con test tubercolinico
negativo, conviventi o contatti stretti di persone con tubercolosi
in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio;
b) neonati e bambini di età inferiore a 5 anni con test
tubercolinico negativo, appartenenti a gruppi ad alto rischio di
infezione e per i quali la normale sorveglianza e i programmi di
trattamento non sono risultati operativamente efficaci, come ad
esempio le persone provenienti dai Paesi ad alta endemia con
difficoltà di accesso ai servizi sanitari e in disagiate
condizioni di vita.
2. La vaccinazione dovrebbe inoltre essere considerata in quelle rare
situazioni in cui, per il controllo del rischio professionale, non si
possa ricorrere al follow up e, alla terapia preventiva:
(a) operatori esposti a un documentato rischio di esposizione a
batteri multifarmacoresistenti;
(b) operatori esposti che presentino controindicazioni cliniche
all'uso della terapia preventiva. In quest'ultimo caso deve essere
valutata anche l'opportunità di trasferimento ad un reparto a
basso rischio.
La vaccinazione è ritenuta utile per il personale sanitario,
studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque
titolo, con test tubercolinico negativo, operi esclusivamente se in:
a) ambienti ad alto rischio di esposizione a ceppi
multifarmacoresistenti;
b) ambienti ad alto rischio di tubercolosi e presenti
controindicazioni cliniche all'uso della terapia preventiva, per
cui non possa essere sottoposto a chemioprofilassi in caso di
cuticonversione.
La vaccinazione con BCG può costituire un'opzione possibile per
ridurre il rischio di malattia tubercolare in contatti di soggetti
con tubercolosi multifarmacoresistente.
4. La sorveglianza epidemiologica e la valutazione dei programmi di
controllo.
4.1. Sorveglianza epidemiologica
Per la programmazione e la valutazione degli interventi di controllo
della tubercolosi, è essenziale disporre di un sistema di
sorveglianza efficiente. Per ottenere statistiche accurate a livello
nazionale, regionale e locale, è necessario che tutti i casi di
tubercolosi vengano segnalati. Si ribadisce, in particolare, che
tutti i casi di sospetta tubercolosi devono essere tempestivamente
segnalati ai Servizi di Igiene Pubblica, in modo da consentire
un'efficace ricerca dei contatti. Successivamente dovranno essere
notificati solo i casi che soddisfano i criteri diagnostici indicati
nel Decreto del 29 luglio 1998, pubblicato sulla G.U. n. 200 del 28
agosto 1998. Le schede di rilevazione devono essere compilate in
modo completo ed accurato. Per migliorare l'esaustività del
sistema, sembra opportuno, ove organizzativamente possibile,
affiancare alle notifiche di malattie infettive altre fonti inform-
ative, quali ad esempio la segnalazione dei micobatteri da parte dei
laboratori di microbiologia, come suggerito dall'Organizzazione
Mondiale della Sanità. È opportuno infine che le Regioni valutino
la necessità di istituire programmi di sorveglianza della
farmacoresistenza del micobatterio tubercolare e di valutazione
periodica della sottonotifica.
4.2. Valutazione dei programmi di controllo
Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 individua come obiettivo
prioritario per il controllo della tubercolosi il monitoraggio degli
esiti del trattamento farmacologico, al fine di raggiungere il
completamento della terapia in almeno l'85% dei casi diagnosticati.
Le Regioni, d'altra parte, considerando il corretto trattamento della
malattia tubercolare una delle principali azioni: che devono essere
garantite per attuare un efficace controllo della tubercolosi, hanno
predisposto, in collaborazione con il Ministero della Sanità e
l'Istituto Superiore della Sanità, un programma di monitoraggio
degli esiti del trattamento, consistente nella registrazione
dell'iter terapeutico e del suo esito finale nei casi di tubercolosi
polmonare. L'efficacia dei programmi di controllo deve essere
valutata periodicamente sulla base di indicatori che misurino i
risultati ottenuti nelle seguenti aree:
1. Trattamento dei casi di tubercolosi (proporzione di casi guariti,
di casi che hanno completato il trattamento, di fallimenti
terapeutici, di casi che hanno interrotto la terapia; letalità;
proporzione di casi ospedalizzati/trattati ambulatoriamente; aderenza
delle prescrizioni ai protocolli terapeutici raccomandati).
2. Diagnosi dei casi di tubercolosi (ritardo diagnostico attribuibile
al paziente o al medico: intervallo trascorso tra insorgenza dei
sintomi e diagnosi, proporzione di casi diagnosticati solo post-
mortem).
3. Prevenzione in gruppi a rischio (identificazione dei contatti,
screening di altri gruppi a rischio, chemioterapia preventiva):
proporzione di contatti identificati o di soggetti raggiunti in
programmi mirati di screening sul totale della popolazione bersaglio;
proporzione di soggetti per quali era indicata la chemioterapia
preventiva che l'hanno accettata e completata.
5. Altre misure 5.1. Gratuità degli interventi di controllo della
tubercolosi
Sono gratuite le prestazioni di diagnostica strumentale e di
laboratorio e le altre prestazioni specialistiche richieste per il
controllo della tubercolosi, ai sensi dell'art. 5 del D.M. 1 febbraio
1991, in quanto disposte nel prevalente interesse pubblico. Ai sensi
dell'art. 1 del D.M. 1 febbraio 1991 comma 18 sono esentati dal
pagamento delle quote di partecipazione alla spesa per l'assistenza
farmaceutica i soggetti affetti da tubercolosi attiva bacillifera,
limitatamente ai farmaci antitubercolari. È auspicabile, anche
perchè questo consente di aumentare notevolmente l'adesione al
trattamento, che la consegna a tutti i pazienti in terapia dei
farmaci antitubercolari venga effettuata direttamente da parte delle
strutture preposte al controllo della malattia, secondo le
raccomandazioni dell'OMS. Infatti, il trattamento della malattia
tubercolare e la chemioprofilassi, oltre a costituire un vantaggio
per il singolo, sono tra gli interventi che devono essere
necessariamente assicurati per ottenere il controllo della diffusione
della malattia stessa nella collettività. Per motivi di Sanità
Pubblica queste disposizioni sono applicabili, nel rispetto delle
normative vigenti, anche nei confronti di tutti i cittadini stranieri
presenti nel nostro Paese.
5.2. Contumacia
Per i soggetti affetti da tubercolosi escreato-positiva, per i quali
si è ritenuto indispensabile il ricovero in ospedale (vedi punto
1.2) e per i conviventi e/o contatti, le indicazioni circa le misure
contumaciali sono contenute nella circolare ministeriale n. 4 del 13
marzo 1998 "misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica -
Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune
malattie infettive e nei confronti di loro conviventi e contatti".
Laddove non siano disponibili le stanze a pressione negativa per
l'isolamento respiratorio, si raccomanda di adottare le misure alter-
native indicate nelle Linee guida della Commissione Nazionale per la
lotta contro l'AIDS riportate in allegato 5 che prevedono in
particolare l'isolamento in stanza singola e l'adozione del
protocollo per l'isolamento respiratorio. Si raccomanda quanto
segue: I pazienti con tubercolosi attiva sospetta o accertata vanno
posti in isolamento respiratorio a partire dal momento del ricovero.
Per i soggetti affetti da tubercolosi escreato positiva si raccomanda
che l'isolamento venga protratto fino a dimostrazione clinica o
radiologica o batteriologica dell'efficacia della terapia. Nei casi
di primo accertamento due settimane di trattamento sono in genere
efficaci per assicurare la non contagiosità del caso.
5.3. Disinfezione
Il trattamento di disinfezione degli ambienti dove ha soggiornato un
soggetto malato di tubercolosi deve essere considerato inutile per la
prevenzione della malattia.
5.4. Elementi organizzativi 5.4.1. Dispensario funzionale
La sorveglianza della tubercolosi presenta elementi di grande
complessità sia nell'ottica di un controllo di popolazione sia per
il trattamento efficace del singolo caso. Questi due ordini di
problemi devono trovare nel momento organizzativo una possibilità di
sintesi. È fondamentale che la tubercolosi sia affrontata da
strutture che utilizzino personale adeguatamente formato a questo
compito. I servizi dedicati hanno un elevato rapporto costo-
beneficio e consentono di affrontare la tubercolosi in tutti i suoi
aspetti: clinico terapeutici, preventivi, riabilitativi e
amministrativi. Il solo problema di queste strutture è che devono
essere commisurate all'entità della situazione epidemiologica.
Nella maggior parte delle realtà territoriali l'incidenza della
malattia tubercolare non giustifica la creazione di strutture
apposite, dedicate esclusivamente al controllo della malattia
tubercolare. È necessario invece che in tutte le Aziende Sanitarie
Locali sia creato un coordinamento strutturato, una sorta di
"Dispensario Funzionale", tra i soggetti che sono chiamati in prima
persona a gestire il problema del controllo della tubercolosi: il
clinico (pneumologo e infettivologo) e il medico di Igiene e Sanità
Pubblica, in modo da garantire la gestione integrata del singolo
caso, necessaria per un adeguato controllo della malattia.
5.5. Organizzazione dei laboratori
Per assicurare un sufficiente livello di qualità nella diagnostica
dei micobatteri è necessario garantire dei livelli minimi di
attività.
In particolare si ritiene che debba essere definita l'attività
minima di un laboratorio che esegue l'esame microscopico o colturale.
I laboratori devono pertanto essere classificati in base ai carichi
di lavoro in tre livelli di attivita':
1 livello: (laboratorio di base) preparazione ed esecuzione di esame
microscopico diretto e, in base al carico di attività, eventualmente
di esame colturale;
2 livello: (laboratorio regionale) oltre alle procedure del primo
livello, esame colturale, identificazione dei MT umani e
antibiogramma. Bacino di utenza di circa 1 milione di abitanti;
3 livello: (laboratorio di riferimento) esame microscopico e
colturale, antibiogramma, tipizzazione MTU e MOTT, uso di alta
tecnologia, coordinamento con gli altri laboratori per controllo di
qualità, conservazione dei ceppi, corsi di aggiornamento del
personale. Bacino di utenza 5-10 milioni di abitanti.
ALLEGATO 1
Intradermoreazione secondo Mantoux
Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente
tubercolina. La dose utilizzata è di 5 UI di PPD-S oppure 1-2 di
PPD-RT23.
Metodo di esecuzione della Mantoux
Scegliere un'area cutanea tra il terzo medio e il terzo
superiore dell'avambraccio sulla faccia dorsale (secondo l'OMS) o
volare. Se si sceglie sempre il braccio sinistro, si evita di leggere
il risultato sul braccio sbagliato.
Pulire la cute con alcool e lasciare asciugare prima di
procedere alla esecuzione del test. Non utilizzare etere.
Utilizzare una siringa tubercolinica (graduata in centesimi di
millilitro) e un ago n. 26 intradermico lungo 10 mm.
Inserire l'ago parallelamente all'asse maggiore
dell'avambraccio.
Controllando il livello di partenza del pistone, iniettare
esattamente 0,1 ml di soluzione corrispondente a 5 UI di PPD nel
derma.
Se l'esecuzione è corretta, si ottiene un pomfo rilevato, pi-
ano, con un diametro di 5-6 mm con aspetto a "buccia d'arancia". Se
non si osserva il pomfo, il test deve essere ripetuto (sull'altro
braccio).
Gettare via qualsiasi soluzione tubercolinica non utilizzata in
giornata.
Lettura e interpretazione del test
La lettura deve essere effettuata dopo 48-72 ore. Se vi è
stata una reazione, si osserverà un'area di eritema (arrossamento,
difficile da apprezzare sulla pelle scura) e un'area di induramento
della cute.
La presenza di eritema non indica positività alla rezione.
L'induramento non è visibile, ma è riconoscibile al tatto come
un'area cutanea più dura.
La lettura si effettua misurando il diametro trasverso
dell'induramento espresso in millimetri utilizzando un righello
trasparente premuto sulla cute (vedi figura). La lettura in gradi di
positività (da ? a ????) non permette di adottare una soglia precisa
di positività e di valutare le viariazioni in test seriati e deve,
pertanto, essere abbandonata.
La lettura deve essere registrata in millimetri anche quando
l'esame è negativo (ad esempio riportare "3 mm" e non "negativo").
È importante che una copia del risultato del test venga
consegnata al soggetto, che dovrà conservarla da mostrare per
successivi eventuali screening.
Effetto "booster""
L'effetto "booster" è un aumento del diametro dell'infiltrato
rilevabile alla ripetizione di un test tubercolinico a distanza di
una settimana ­ 1 anno dal primo test; è dovuto alla stimolazione
della memoria immunologica cellulo-mediata. È più frequente nei
soggetti anziani o vaccinati.
Il possibile effetto booster deve essere considerato
nell'arruolamento in programmi di screening periodico: alla
ripetizione del test, un aumento del diametro dell'infiltrato
verrebbe, infatti, erroneamente interpretato come una
cuticonversione. In questi casi, all'arruolamento (screening
iniziale) bisogna programmare per tutti i soggetti cutinegativi la
ripetizione del test a distanza di almeno una settimana dal primo.
Se il secondo test a distanza di una settimana risulta positivo, il
soggetto deve essere considerato cutipositivo (deve comunque essere
registrato il risultato del secondo test).
Soggetti immunodepressi
Nei soggetti con infezione da HIV immunodepressi (o sospetti di
esserlo), se la Mantoux è negativa deve esser eseguito un altro
testo di reattività cutanea (ad esempio Multitest), per la valuzione
del grado di anergia.

ALLEGATO 2
----* Vedere Tabella da Pag. 31 a Pag. 36 della G.U. *----

ALLEGATO 3
COMMISSIONE NAZIONALE PER LA LOTTA CONTRO L'AIDS
LINEE-GUIDA PER LA CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA DELLA TUBERCOLOSI
NEI SOGGETTI CON INFEZIONE DA HIV IN ITALIA
12 Maggio 1994
La tubercolosi (TBC) è una manifestazione importante
dell'immunodepressione indotta dall'infezione da virus
dell'immunodeficienza umna (HIV); la prevalenza di infezione da HIV
è elevata nei soggetti con TBC e, di converso, la TBC è molto
frequente nei soggetti con infezione da HIV, soprattutto nei pazienti
con AIDS. A conferma dell'importanza che oggi si attribuisce alla
malattia tubercolare come manifestazione dell'immunodepressione
indotta dall'infezione da HIV, nel 1993 anche la TBC polmonare è
stata inclusa nell'elenco delle malattie indicative di AIDS. In
molti Paesi, industrializzati e non, contemporaneamente
all'estendersi dell'epidemia da HIV si è registrato un aumento dei
casi di malattia, tanto da diventare un problema rilevante sia sul
piano epidemiologico, che su quello clinico e di sanità pubblica.
Per questo, nell'aprile 1993, l'Organizzazione Mondiale della Sanità
ha dichiarato lo stato di "emergenza globale". La stessa
Organizzazione considera l'Italia, insieme a Stati Uniti e Svizzera,
uno dei paesi occidentali in cui si sarebbe verificato tra il 1988 ed
il 1990 il maggior incremento del numero di casi di TBC.
L'infezione da HIV modifica nettamente la storia naturale
dell'infezione tubercolare, in primo luogo favorendo la riattivazione
di una infezione latente: per tale motivo i soggetti con doppia
infezione (da HIV e tubercolare) presentano un rischio estremamente
elevato di sviluppare tubercolosi attiva. Inoltre l'infezione da HIV
favorisce la rapida progressione verso la malattia di un infezione
tubercolare recente.
La tubercolosi, tra tutte le infezioni che possono colpire i
soggetti con infezione da HIV, presenta alcune puculiarita':
trasmissibilità per via aerea, anche a soggetti immunocompetenti;
capacità di determinare l'insorgenza di focolai epidemici in ambito
nosocomiale o comunitario con elevato rischio per il personale di
assistenza. Pertanto, una popolazione a rischio elevato di
tubercolosi, come quella costituita dagli individui con infezione da
HIV, può aumentare la circolazione di Mycobacterium tubercolosis
nella popolazione generale e, di conseguenza, il numero totale dei
casi di malattia.
In Italia, pur in assenza di dati di sorveglianza attendibili,
la tubercolosi è considerata ancora endemica e gli studi finora
condotti dimostrano che il nostro Paese presenta una frequenza di
tubercolosi nei soggetti con infezione da HIV e nei pazienti con AIDS
tra le più elevate del mondo occidentale. In particolare un ampio
studio retrospettivo ha permesso di rilevare che nei soggetti con
infezione da HIV la tubercolosi è stata diagnosticata con frequenza
crescente nel periodo 1985-1989; in quest'anno il 2% dei soggetti
assistiti per l'infezione da HIV aveva presentato una tubercolosi
attiva. Inoltre è stato stimato che l'incidenza cumulativa di
tubercolosi tra i soggetti con infezione da HIV è superiore all'11%.
Infine, sembrano esservi nel nostro Paese defferenze molto meno
marcate, per quanto riguarda il rischio di tubercolosi, tra
tossicodipendenti ed altre persone con infezione da HIV rispetto a
quelle riportate in altri paesi occidentali.
Una indagine condotta dal "centro per le attività
assistenziali per i pazienti affetti da HIV", con una copertura di
oltre l'80% dei reparti di ricovero sull'intero territorio nazionale,
ha evidenziato che oltre il 5% dei pazienti ricoverati è affetto da
tubercolosi.
Da ultimo, così come segnalato in altri paesi
industrializzati, anche in Italia sono stati descritti nei soggetti
con infezione da HIV episodi epidemici di tubercolosi da contagio
nosocomiale e l'isolamento di ceppi multiresistenti. È chiaramente
dimostrato che la somministrazione di isoniazide per 6-12 mesi riduce
il rischio di malattia tubercolare in soggetti con inferiore
tubercolare latente. Alcuni studi suggeriscono che tale chemioterapia
preventiva è effecace anche nei soggetti con infezione da HIV.
Rendere operante un programma di prevenzione della tubercolosi
per coloro che sono infettati da HIV potrebbe non solo ridurre la
frequenza di malattia tubercolare in queste persone ma contribuirebbe
anche in maniera sostanziale a ridurre il rischio di questa malattia
tra i cosidetti "contatti stretti"(familiari, operatori sanitari,
ecc.) e più in generale al controllo della tubercolosi in tutta la
popolazione. Sulla base di queste considerazioni sia
l'Organizzazione Mondiale della Sanità che numerose Autorità
Sanitarie Nazionali raccomandano di istituire programmi di
chemioterapia preventiva della tubercolosi in soggetti con infezione
da HIV.
RACCOMANDAZIONI:
1 - Definizione della presenza di infezione tubercolare nei soggetti
con infezione da HIV.
Ogni persona per la quale venga diagnosticata la presenza di
infezione da HIV dovrebbe essere sottoposta ad una intradermoreazione
tubercolinica. L'intradermoreazione deve essere eseguita con tecnica
di Mantoux utilizzando 5 UT di PPD; la comparsa di un infiltrato di
diametro maggiore o uguale 5 mm nella sede di iniezione dopo 48-72
ore va considerata una risposta positiva. È importante che tale
accertamento venga eseguito tempestivamente dopo l'identificazione da
HIV in quanto il progredire dell'immunodepressione determina
frequentemente la perdita dalla capacità di reagire agli antigeni
che valutano l'ipersensibilità ritardata. Per questo motivo si
suggerisce di eseguire anche l'intradermoreazione con almeno altri 2
antigeni (ad esempio candidina e tossoide tetanico) con tecnica di
Mantoux o con dispositivo per multipuntura. Il soggetto negativo al
PPD ma che risponde ad almeno un altro antigene può essere
verosimilmente considerato non coinfettato dal bacillo tubercolare;
è da sottolineare peraltro come tale criterio non possa essere
utilizzato per escludere la presenza di tubercolosi attiva. Per i
soggetti che non presentano nessuna risposta cutanea di
ipersensibilità ritardata (anergici) non può essere tratta alcuna
conclusione attendibile sulla presenza di infezione tubercolare.
Andrebbe infine eseguita a tutti i soggetti con infezione da HIV una
radiografia del torace. La ripetizione annuale
dell'intradermoreazione tubercolinica potrebbe rivelarsi utile nei
soggetti negativi al PPD, in particolare se non anergici.
2 - Identificazione dei soggetti candidati alla chemioterapia
preventiva.
Una chemioterapia preventiva della tubercolosi è indicata nei
soggetti con infezione da HIV che:
a - risultino positivi all'intradermoreazione tubercolinica;
b - abbiano una storia documentata di positività
all'intradermoreazione tubercolinica;
c - abbiano segni radiologici di lesioni tubercolari inattive, non
adeguatamente trattate;
d - siano contatti stretti di pazienti con tubercolosi polmonare
aperta PPD-negativi e siano anergici.
Nel caso di una persona con infezione da HIV che sia contatto stretto
di un paziente con tubercolosi polmonare aperta e che risulti PPD
negativa ma con risposta cutanea conservata ad altri antigeni, appare
indicato l'inizio di una chemioterapia preventiva. Peraltro, in caso
di persistente negatività del PPD ad un controllo eseguito a 12
settimane di distanza, l'opportunità di interrompere la
chemioterapia preventiva deve essere valutata caso per caso. Infine
l'opportunità di intraprendere una chemioterapia preventiva andrebbe
presa in considerazione nei soggetti anergici, in particolare se con
bassi livelli di linfociti CD4?(minore 350/mmc).
3 - Conduzione della chemioterapia preventiva antitubercolare.
Lo schema terapeutico attualmente raccomandato si basa sulla
somministrazione giornaliera di isoniazide alla dose di 5 mg/kg fino
ad un massimo di 300 mg/die. La durata ottimale della chemioterapia
preventiva non è stata stabilita con certezza tuttavia essa non
dovrebbe essere inferiore a 12 mesi. Prima di intraprendere la
chemioterapia preventiva va esclusa la presenza di tubercolosi
attiva. A tal fine dovrebbe essere eseguito un esame radiografico del
torace ed ogni altro accertamento che può essere indicato dalla
eventuale presenza di una sintomatologia clinica. La chemioterapia
preventiva con isoniazide è controindicata nei seguenti casi:
a) in presenza di una grave epatopatia o comunque di una elevazione
dei valori di ALT, maggiore tre volte il valore normale;
b) in soggetti che abbiano presentato epatite da isoniazide o
reazioni di ipersensibilità a questo farmaco. La gravidanza si può
considerare una controindicazione relativa. Particolare cautela
andrà inoltre prestata nelle seguenti condizioni:
a) in pazienti di età superiore a 35 anni;
b) in coloro che assumo elevate quantità di alcoolici;
c) in pazienti con preesistente epatopatia;
d) in pazienti che assumono farmaci quali fenitoina, disulfiram,
carbamazepina, anticoagulanti orali, benzodiazepine e vitamina D;
e) in pazienti che presentano malnutrizione, diabete, insufficienza
renale cronica o sono in terapia con anticolvusivanti.
Infatti le condizioni di cui ai punti a), b) e c) comportano un
aumentato rischio di epatite fulminante da isoniazide; i farmaci di
cui al punto d) interferiscono con il metabilismo dell'isoniazide; le
condizioni di cui al punto b) e e) sono associate ad un rischio
aumentato di neuropatia periferica da isoniazide. I pazienti che
assumono la chemioterapia preventiva con isoniazide vanno informati
si possibili effetti indesiderati, incluso il rischio di epatite
fulminante, ed istruiti sulla necessità di interrompere
immediatamente l'assunzione del farmaco e di contattare il medico
curante in caso di comparsa di sintomi che suggeriscano una epatite
acuta. La contemporanea somministrazione di vitamina B6 riduce il
rischio di neuropatia periferica. Appare utile che i pazienti che
assumono la chemioterapia preventiva con isoniazide vengano
controllati mensilmente sia per valutare l'aderenza allo schema
terapeutico sia per svelare eventualmente segni di tossicità. Nel
caso si osservi una epatite acuta la chemioterapia andrà
definitivamente interrotta. Qualora si rilevi un aumento, in assenza
di sintomi, delle transaminasi maggiore tre volte i valori normali la
chemioterapia andrà sospesa e l'opportunità di riprenderla, dopo la
normalizzazione di tale dato, andrà valutata caso per caso. È
essenziale che anche nel nostro Paese venga attivato un programma di
sanità pubblica per valutare la modalità di gestione nei centri
clinici italiani dei soggetti HIV-positivi con infezione/malattia
tubercolare.

ALLEGATO 4
Criteri dei Centers for Disease Control per la classificazione dei
presidi sanitari in base al rischio di trasmissione della tubercolosi
1. Rischio minimo. La classificazione nella categoria "a minimo
rischio" si applica solo ad una struttura nel suo insieme. Una
struttura "a minimo rischio" non assiste malati TB nei reparti di
ricovero o nei servizi ambulatoriali ed è collocata in una
comunità nella quale non è stato diagnosticato alcun caso di TB
nell'ultimo anno.
2. Rischio molto basso. Anche questa classificazione si applica in
genere ad una intera struttura. È una struttura "a rischio molto
basso" quella in cui a) non sono stati ammessi nelle aree di
ricovero pazienti con TB attiva, ma essi possono essere stati
valutati inizialmente o trattati ambulatoriamente in un'area per
esterni e b) i pazienti che possono avere una TB attiva e che
necessitano di regime di ricovero, vengono trasferiti
tempestivamente ad un presidio collegato. Le aree per esterni, in
cui può avvenire l'esposizione a pazienti con TB attiva, devono
essere valutate per l'assegnazione di ciascuna al proprio grado di
rischio.
3. Rischio basso. Le aree e i gruppi funzionali della categoria "a
basso rischio" sono quelli in cui si verificano le seguenti
condizioni: a) il tasso di cuticonversione non è maggiore di
quello di aree o gruppi funzionali in cui l'esposizione
occupazionale al M.T. sia poco probabile o di quello osservato in
precedenti indagini nella stessa area o gruppo funzionale; b) non
si sono verificati cluster di cuticonversione (due o più
cuticonversioni tra gli operatori entro un periodo di tre mesi);
c) non è stata rilevata trasmissione del M.T. da persona a
persona e d) sono stati esaminati o ricoverati meno di 6 pazienti
con TB attiva.
4. Rischio intermedio. Aree o gruppi funzionali di "rischio
intermedio" sono quelli in cui si verificano le seguenti
condizioni: a) il tasso di cuticonversione non è maggiore di
quello di aree o gruppi funzionali in cui l'esposizione
occupazionale al M.T. sia poco probabile o di quello osservato in
precedenti indagini nella stessa area o gruppo funzionale; b) non
si sono verificati cluster di cuticonversione (due o più
cuticonversioni tra gli operatori entro un periodo di tre mesi);
c) non è stata rilevata trasmissione del M.T. da persona a
persona e d) sono stati esaminati o ricoverati nella struttura sei
o più pazienti con TB attiva.
5. Alto rischio. Le aree o gruppi funzionali della categoria "a
rischio elevato" sono quelli in cui: a) il tasso di
cuticonversione è significativamente amaggiore di quello di aree
o gruppi funzionali in cui l'esposizione al M.T. sia poco
probabile o dei tassi di cuticonversione osservati in precedenza
nelle medesime aree o gruppi funzionali e la valutazione
epidemiologica suggerisce la trasmissione nosocomiale: o b) si è
verificato un cluster di cuticonversioni e la valutazione
epidemiologica suggerisce la trasmissione nosocomiale della TB: o
c) è stata identificata una possibile trasmissione del M.T. da
persona a persona.
Programmi di controllo in relazione al livello del rischio
===================================================================
Misure di controllo Livello del rischio
Minimo Molto Basso Inter- Alto
Basso medio
===================================================================
Valutazione del rischio
Valutazione rischio di base R R R R R
Profilo TB nella comunità A A A A A
Sorveglianza nel presidio C C C C
Analisti testi PPD operatori No O A 6-12m 3m
Revisione cartelle casi di TB No O A 6-12m 3m
Osservazione misure di controllo No No A 6-12m 3m
Valutazione interv. Ingegneristici O O A 6-12m 3m
Programma di controllo
Programma di controllo scritto R R R R R
Rivalutazione periodica
Rivalutazione del rischio A A A 6-12m 3m
Identificazione/trattamento casi
Protocollo identificazione casi TB R R R R R
Protocollo diagnosi TB No R R R R
Protocollo trasmiss. dati lab. No R R R R
Protocollo trattamento casi TB No R R R R
Gestione pazienti con TB attiva
Isolamento dei pazienti con TB No No R R
Misure ingegneristiche
Protocollo interventi ingegneristici O O R R R
Protezione respiratoria
DPP No O R R R
Procedure a rischio
Protocollo per aerosol/altre manovre O O R R R
Educazione/counseling operatori
Educazione/addestramento operatori R R R R R
Counseling operatori R R R R R
Screening operatori sanitari
Protocollo per screening malattia R R R R R
Test tubercolinico iniziale O R R R R
Esecuzione periodica test No O A 6-12m 3m
Protocollo gestione infetti R R R R R
Protocollo gestione casi TB attiva R R R R R
Indagini epidemiologiche
Protocollo indagini epidemiologiche R R R R R
Sistema di notifica
Notifica tempestiva dei casi R R R R R
Revisione dei registri di laboratorio e delle dimissioni
ospedaliere.
Appropriato numero di stanze, protocollo per l'inizio
dell'isolamento, le pratiche di isolamento, e la dimissione del
paziente.
R: Raccomandato
A: Annuale
C: Continua
O: Opzionale

ALLEGATO 5
COMMISSIONE NAZIONALE PER LA LOTTA CONTRO L'AIDS
LINEE-GUIDA PER LA PREVENZIONE DEL CONTAGIO TUBERCOLARE
NELL'ASSISTENZA A PAZIENTI CON INFEZIONE DA HIV
Maggio 1994
INTRODUZIONE
Il rischio di contagio tubercolare in ambito assistenziale è
andato crescendo negli ultimi anni, sia per gli operatori sanitari
che per i pazienti, in particolare nei servizi che assistono persone
con infezione da HIV ed AIDS. Le principali caratteristiche degli
episodi epidemici di trasmissione della tubercolosi in ambito
assistenziale fino ad oggi riportati sono:
1) La trasmissione della tubercolosi può verificarsi in tutti gli
ambiti assistenziali (reparti ospedalieri, strutture ambulatoriali,
strutture residenziali per tossicodipendenti o malati di AIDS).
2) La frequenza del contagio tra gli operatori sanitari nel corso di
queste epidemie è elevata (sono stati riportati tassi di
cuticonversione tra il 13% ed il 50%).
3) Il tasso di attacco della tubercolosi attiva tra i pazienti con
infezione da HIV esposti al contagio nosocomiale è estremamente
elevato e la progressione clinica molto rapida.
4) In caso di tubercolosi multiresistente il tasso di letalità tra i
pazienti con infezioni da HIV è molto alto (compreso tra il 60 e
l'89% con una sopravvivenza mediana di 4 settimane). I principali
determinanti del rischio di trasmissione della tubercolosi nella
assistenza a pazienti con infezione da HIV sono:
1) Aumento del numero dei pazienti con tubercolosi in strutture che
assistono pazienti con infezione da HIV/AIDS.
2) Ritardo nella diagnosi (imputabile alla atipia del quadro clinico)
e quindi nell'istituzione di una terapia efficace e di adeguate
misure di isolamento nei pazienti con infezione da HIV e tubercolosi.
3) Frequente ricorso, nell'assistenza a pazienti con infezione da
HIV, a procedure che inducono la tosse (quali la somministrazione di
pentamidina per aereosol o l'induzione dell'espettorato).
4) Mancanza di adeguate strutture di isolamento.
5) Mancato riconoscimento del permanere dello stato di contagiosità
in pazienti con tubercolosi multiresistente e, di conseguenza,
sospensione intempestiva dell'isolamento.
INDICAZIONI PER IL CONTROLLO
Gli interventi di prevenzione della trasmissione nosocomiale
della TB devono basarsi contemporaneamente su quattro diversi
approcci:
a) prevenzione della formazione di droplet nuclei infetti, attraverso
la diagnosi precoce ed il trattamento appropriato dei soggetti con
infezione tubercolare e con tubercolosi attiva;
b) prevenzione della diffusione dei droplet nuclei infetti
nell'ambiente, principalmente con l'isolamento del paziente;
c) riduzione della contaminazione microbica dell'aria, mediante una
appropriata ventilazione o con tecniche di filtrazione o
decontaminazione con raggi ultravioletti dell'aria negli spazi
confinati;
d) protezione dei potenziali esposti con dispositivi individuali e
l'attuazione di interventi di sorveglianza e profilassi.
1) PREVENZIONE DELLA MALATTIA TUBERCOLARE
La chemioterapia preventiva antitubercolare può ridurre
l'incidenza di TB attiva nei soggetti co-infettati da HIV e dal
micobatterio tubercolare e la realizzazione di un tale intervento su
larga scala potrebbe quindi verosimilmente ridurre la frequenza della
malattia tubercolare in soggetti con infezione da HIV e, di
conseguenza, la probabilità di avere soggetti in grado di
trasmettere il contagio tubercolare nei reparti che assistono
pazienti con infezione da HIV/AIDS. La Commissione Nazionale per la
Lotta Contro l'AIDS ha elaborato Linee-guida specifiche su questo
argomento alle quali si rimanda.
2) IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO TEMPESTIVO DEI SOGGETTI CON
TUBERCOLOSI ATTIVA
L'identificazione ed il trattamento tempestivo dei soggetti con
TB attiva costituiscono il punto cruciale nella prevenzione della
trasmissione nosocomiale della TB. È necessario che i medici
tengano sempre ben presente la possibilità di questa affezione nei
soggetti con infezione da HIV e che una terapia appropriata ed idonee
misure di isolamento vengano tempestivamente istituite anche in base
al solo sospetto clinico. È inoltre essenziale che sia disponibile
un adeguato supporto di laboratorio per la diagnosi di tubercolosi.
Tutti i laboratori dei centri clinici che assistono pazienti con
infezione da HIV/AIDS dovrebbero essere in grado di svolgere almeno
accertamenti diagnostici "classici" (ricerca microscopica dei bacilli
alcool- acido resistenti e coltura in mezzo solido). È opportuno
che almeno il primo isolato ottenuto da ogni paziente con TB sia
testato per la resistenza farmacologica.
3) ISOLAMENTO DEI PAZIENTI CON TUBERCOLOSI
Le norme di isolamento
- I pazienti con tubercolosi attiva accertata o sospetta vanno posti
in isolamento respiratorio a partire dal momento del ricovero.
Ogni istituzione sanitaria deve elaborare un protocollo per
l'isolamento respiratorio che definisca i seguenti punti: 1)
identificazione dei locali per l'isolamento; 2) criteri per
l'inizio e la sospensione dell'isolamento; 3) figura professionale
autorizzata a porre l'identificazione per l'inizio e la fine
dell'isolamento; 4) pratiche di isolamento; 5) controllo
dell'isolamento; 6) eventuali provvedimenti per i pazienti non
osservanti. Per definire la necessità di mantenere un paziente
in isolamento è necessario determinare la sua potenziale
contagiosità. Benchè esistano notevoli differenze nel grado di
contagiosità, vanno considerati potenzialmente contagiosi i
pazienti con TB accertata o sospetta dell'apparato respiratorio
che non abbiano iniziato, o abbiano iniziato da breve tempo, una
chemioterapia antitubercolare o che non rispondano alla terapia; i
pazienti con TB localizzata in altre sedi non sono da considerare
contagiosi ad eccezione di coloro che presentano ascessi aperti.
La contagiosità è più elevata in caso di presenza di tosse, di
lesioni polmonari escavative e di positività della ricerca dei
bacilli alcool-acido resistenti (ARR) nell'esame diretto
dell'espettorato. La terapia specifica fa rapidamente diminuire
la contagiosità dei pazienti con TB tuttavia il tempo richiesto
per la fine della contagiosità è molto variabile e quindi la
decisione di interrompere l'isolamento va presa caso per caso. In
termini generali si può ritenere che un paziente che abbia
assunto la terapia per 2-3 settimane, abbia una risposta clinica
positiva al trattamento ed abbia tre esami diretti
dell'espettorato consecutivi negativi per AAR sia da considerare
non più contagioso e non necessiti quindi più di isolamento.
Particolare attenzione va posta alla decisione di interrompere
l'isolamento quando il paziente con TB è ricoverato in reparti
che ospitano soggetti immunodepressi, quali sono i reparti per
pazienti con infezione da HIV/AIDS. Sembra peraltro opportuno, in
considerazione del fatto che l'essere in isolamento è una
condizione sgradita per il paziente, che tale situazione non venga
inutilmente prolungata. Il paziente posto in isolamento va
adeguatamente informato sulla finalità di questa pratica e sulle
sue modalità di attuazione, va inoltre istruito sulla utilità di
coprire la bocca con fazzoletti di carta quando tossisce,
ovviamente se le condizioni cliniche lo permettono. Il paziente
in isolamento non deve lasciare la stanza di degenza se non per
l'esecuzione di procedure diagnostiche o terapeutiche non
differibili e non eseguibili nella stanza medesima. Nel caso si
renda necessario trasportare il paziente al di fuori della sua
stanza è opportuno che questi indossi una mascherina chirurgica
per l'esecuzione di indagini diagnostiche, quali ad esempio gli
accertamenti radiologici, va programmato il trasporto di pazienti
con TB attiva in modo da evitare, per quanto possibile, la
contemporanea presenza di altri pazienti nella stessa sala
d'attesa del servizio di diagnosi. La stanza di isolamento deve
avere la porta sempre chiusa e potrebbe essere utile che su questa
venga apposta una segnalazione che indichi l'isolamento
respiratorio. È importante che l'accesso a questa stanza venga
permesso solo al personale che deve eseguire procedure
assistenziali: per quanto riguarda i visitatori la possibilità di
un loro accesso va valutata caso per caso e comunque devono
contattare il personale del reparto prima di entrare nella stanza.
Tutte le persone che entrano nella stanza di isolamento dovrebbero
indossare adeguate protezioni respiratorie (vedi oltre).
Le stanze di isolamento
L'isolamento deve essere realizzato in camere singole dotate di
servizi igienici propri e, possibilmente, di una zona filtro. La
stanza di isolamento dovrebbe avere caratteristiche tali da
consentire la riduzione della contaminazione dell'aria e da impedire
la diffusione dei contaminanti ad altri ambienti.
A - Sistemi di ventilazione artificiale
Per quanto riguarda il primo punto, una efficace riduzione della
concentrazione di droplet nuclei può essere ottenuta con un sistema
di ventilazione che garantisca un numero elevato di ricambi d'aria.
In accordo con le raccomandazioni delle Autorità Sanitarie di
diversi, è opportuno che vengano assicurati almeno 6 ricambi d'aria
per ora. Va tuttavia ricordato che anche con tale ventilazione il
rischio di contagio per le persone che entrano nella stanza in cui è
ricoverato un paziente con TB non può ritenersi nullo. Una sistema
di areazione progettato in modo da rispondere ai requisiti di
sicurezza va realizzato in tutti i reparti di nuova costruzione e
può essere probabilmente ottenuto negli ospedali dotati di sistema
centralizzata di ventilazione/condizionamento dell'aria. Approcci
alternativi alla decontaminazione dell'aria possono essere presi in
considerazione per i reparti che non dispongono di tali sistemi.
B - Filtrazione dell'aria
Un approccio alternativo alla riduzione della contaminazione
dell'aria delle stanze di isolamento è basato sull'utilizzo di
sistemi di filtrazione dell'aria con filtri HEPA che hanno la
capacità di trattenere il 99,97% delle particelle di diametro fino a
0,3 micron. Non esistono dimostrazioni della loro efficacia nel
ridurre la contaminazione da bacillo tubercolare, tuttavia si sono
dimostrati efficaci nel ridurre la concentrazione di spore di
aspergillo, che hanno dimensioni paragonabili ai droplet nuclei. Il
loro impiego si potrebbe quindi rivelare utile negli ospedali
sprovvisti di sistemi efficienti di ventilazione/condizionamento
dell'aria, anche in considerazione del loro costo abbastanza
contenuto. È necessario, peraltro, che i sistemi che utilizzano tali
filtri vengano disegnati in modo tale che praticamente tutta l'aria
della stanza circoli attraverso di essi. Ciò potrebbe essere
ottenuto installando delle unità di ventilazione/filtrazione con un
sistema di condotti che captino l'aria e la riemettano dopo
filtrazione in punti della stanza di isolamento tali da garantire una
miscelazione ottimale dell'aria e, possibilmente, una direzione di
flusso che riduca al minimo la fuoriuscita di aria contaminata dalla
stanza stessa. Inoltre, è indispensabile che vengano assicurati una
adeguata manutenzione ed un periodico controllo della efficienza
delle unità di filtrazione. La possibilità di ottenere un
accettabile grado di decontaminazione dell'aria con tali sistemi va
valutata caso per caso con l'ausilio di tecnici esperti in
condizionamento dell'aria. Infine va ricordato come molti dubbi
esistano sulla possibilità di ottenere una decontaminazione
efficiente con l'utilizzo di sistemi portatili di filtrazione.
C - Impiego di lampade a raggi ultravioletti
Allo stato attuale delle conoscenze non è possibile esprimere un
giudizio conclusivo sull'efficacia delle lampade a raggi
ultravioletti (UV) nel ridurre il rischio di contagio tubercolare.
Tuttavia, l'impiego di UV potrebbe avere un ruolo nella
decontaminazione dell'aria delle stanze di isolamento per
tubercolosi. A tale fine le lampade a raggi UV che emettano
radiazioni di lunghezza d'onda 250-264 mm (UV-C) vengano installate
sulla parte superiore delle pareti o sul soffitto con delle
schermature che impediscono la diffusione dei raggi stessi verso il
basso ("upper air irradiation"). Il principale requisito ù ed il
limite più rilevante ù per un efficace funzionamento di questo
sistema è l'esistenza all'interno della stanza di un buon
miscelamento dell'aria contenuta nella parte bassa della stanza
stessa con quella presente nella parte alta. Gli altri problemi di
questo sistema sono la variabilità dell'efficacia germicida che
dipende dai tempi di contatto, dal grado di umidità dell'aria
(l'efficacia è ridotta con un grado di umidità relativa maggiore
60%) e dalla eventuale presenza di polvere sulle lampade, ed i
possibili effetti nocivi sulla salute dei raggi UV. È da
sottolineare che una adeguata manutenzione ed un regolare controllo
sono indispensabili per garantire l'efficienza e la sicurezza delle
lampade germicide. I principali vantaggi di questo sistema sono
rappresentati dal suo basso costo e dalla possibilità di
installazione anche nei corridoi e nelle sale d'aspetto.
D - La pressione negativa
Le stanze di isolamento dovrebbero avere anche caratteristiche tali
da pervenire la diffusione dei contaminanti aerei in altri ambienti.
A tale scopo il provvedimento più efficace è quello di determinare
nella stanza una pressione lievemente più bassa rispetto ai locali
adiacenti (stanze a pressione negativa) in modo tale che la direzione
di eventuali flussi d'aria sia sempre dal corridoio alla stanza e non
viceversa. Per ottenere una pressione negativa è necessario che il
flusso d'aria in uscita dalla stanza sia superiore a quello in
entrata. In pratica tale risultato si può raggiungere solo in
ospedali dotati di sistemi di ventilazione/condizionamento
artificiale idonei. Negli ospedali che non dispongono di tali
sistemi, ovvero in quelli nei quali i sistemi di ventilazione non
sono in grado di determinare una pressione negativa nelle stanze,
potrebbe essere di una certa utilità l'installazione di aspiratori a
parete o a finestra che espellano l'aria della stanza direttamente
all'esterno dell'edificio. La potenziale efficacia di un tale
provvedimento va valutata caso per caso con l'ausilio di tecnici
esperti in condizionamento dell'aria. È da sottolineare come la
pressione negativa creata da un sistema di ventilazione artificiale
possa essere facilmente alterata da piccole modificazioni nelle
condizioni di esercizio del sistema e dall'apertura di porte o
finestre. Ciò sottolinea la necessità di un controllo assiduo della
direzione dei flussi d'aria nelle stanze di isolamento a pressione
negativa.
LE PROTEZIONI RESPIRATORIE INDIVIDUALI Indicazioni d'uso
L'uso di dispositivi inviduali di protezione respiratoria
(DIPR) può offrire una riduzione del rischio di contagio per le
persone che si trovano in ambienti confinati insieme a persone con TB
contagiosa. È tuttavia da sottolineare che l'uso dei DIPR va
considerata una misura aggiuntiva (e probabilmente di importanza
secondaria) e non sostitutiva di una corretta politica di isolamento
e dell'applicazione di efficaci misure ingegneristiche di controllo
ambientale.
Ogni istituzione sanitaria deve definire un protocollo per
l'uso dei DIPR: In termini generali il loro utilizzo dovrebbe essere
raccomandato per gli operatori sanitari o altre persone che entrino
in stanze di isolamento dove sono ricoverati pazienti con TB attiva e
potrebbe rivestire particolare importanza in situazioni a più
elevato rischio di contagio ad esempio:
a) quando non è disponibile un adeguato sistema di ventilazione ed
il paziente è altamente contagioso;
b) nei locali dove vengono eseguite procedure che possono indurre la
tosse o la produzione di aerosol di secrezioni respiratorie (ad es.:
induzione dell'espettorato, broncolavaggio, somministrazione di
pentadimidina per aerosol).
Scelta dei dispositivi idonei
Allo stato attuale delle conoscenze non esistono DIPR per i quali sia
stata dimostrata l'efficacia nella protezione dal contagi
tubercolare.
Vi è peraltro largo accordo sul fatto che le mascherine
chirurgiche, sia quelle piatte che quelle sagomate, non hanno alcuna
efficacia a questo fine.
Sulla base delle indicazioni formulate da Agenzie di Sanità
Pubblica nazionali ed internazionali si ritiene che vadano utilizzati
DIPR certificati per uso industriale. Nel nostro Paese infatti la
normativa vigente (D.L. 4 dicembre 1992, n. 475) prescrive che tutti
i dispositivi di protezione individuali (comprese le protezioni
respiratorie contro gli agenti infettanti), debbano rispondere ai
requisiti stabiliti dalle normative tecniche in vigore in Italia o a
livello comunitario (CEN) e, dal dicembre 1994, la conformità a tali
norme deve essere certificata con l'apposizione sul dispositivo del
marchio CE. La scelta dello specifico DIPR da utilizzare va fatta
tenendo conto della efficienza filtrante ma anche prendendo in
considerazione il livello di comfort, l'accettabilità per
l'operatore ed il paziente, la facilità di utilizzo, la possibile
interferenza con le procedure da eseguire e con la comunicazione
verbale, ecc. Tutti questi elementi concorrono con l'efficienza
filtrante a determinare in ultima analisi l'efficacia protettiva del
DIPR.
Tali considerazioni suggeriscono che, in linea generale, i DIPR
da usarsi in ambiente-sanitario vadano scelti tra i facciali
filtranti per particelle.
La normativa europea (UNI EN 149) suddivide i filtranti
facciali per particelle in tre classi, e due sottoclassi, di diversa
efficienza filtrante. Un livello minimo accettabile di protezione
potrebbe essere ottenuto con l'utilizzo di facciali filtranti per
particelle di classe FFP2S. È ipotizzabile prevedere un uso
differenziato di questi dispositivi, con l'impiego di facciali
filtranti a protezione maggiore in situazioni in cui sia prevedibile
una più elevata concentrazione di droplet nuclei infetti
nell'ambiente. Ad esempio dispositivi della classe FFP3SL potrebbero
essere utilizzati dal personale che esegue broncoscopie o induzione
dell'espettorato. Tuttavia, appare necessario valutare nella pratica
l'accettabilità per gli operatori sanitari dell'uso di DIPR di
classe più elevata.
Va comunque ribadito che l'efficacia dei diversi dispositivi
nel prevenire il contagio tubercolare non è mai stata formalmente
valutata. Non è noto inoltre per quanto tempo possa essere
utilizzato un facciale filtrante; tuttavia appare possibile che venga
riutilizzato più volte, almeno per tutto un turno lavorativo, a meno
che non sia chiaramente contaminato da materiali biologici o
visibilmente danneggiato. Va infine ricordato che, qualunque DIPR
venga scelto, è indispensabile che il personale venga adeguatamente
addestrato all'uso corretto di esso, in particolare ad indossare il
DIPR in modo tale da ridurre al minimo la perdita dal bordo di
tenuta. L'addestramento dovrebbe comprendere l'illustrazione delle
caratteristiche dei DIPR adottati e l'esecuzione di una prova pratica
di tenuta. È inoltre opportuno che venga distribuito materiale
illustrativo e che venga documentata la partecipazione del personale
alle sedute di addestramento. Queste ultime dovrebbero essere
ripetute periodicamente.
PRECAUZIONI PER L'ESECUZIONE DI PROCEDURE CHE INDUCONO LA TOSSE O
GENERANO AEROSOL
Procedure quali la somministrazione di farmaci per aerosol,
l'induzione dell'espettorato o la broncoscopia possono facilitare
l'emissione nell'ambiente di particelle infettanti da parte di
pazienti con TB dell'apparato respiratorio. Per tale motivo queste
procedure non vanno effettuate su pazienti con TB attiva accertata o
sospetta a meno che ciò non sia strettamente necessario. In ogni
ospedale che assiste pazienti con infezione da HIV vanno individuati
locali idonei per l'esecuzione di queste procedure. Tali locali
devono avere un sistema di ventilazione che assicuri una pressione
negativa rispetto agli ambienti circostanti, l'eliminazione dell'aria
direttamente all'esterno del fabbricato (lontano da finestre o prese
d'aria) o dopo adeguata decontaminazione ed un numero sufficiente di
ricambi d'aria. Inoltre, una serie di precauzioni vanno rigidamente
osservate per tutti i pazienti per i quali non sia stata esclusa la
presenza di una TB dell'apparato respiratorio. Il paziente non
dovrebbe abbandonare il locale dove viene eseguita la procedura prima
che abbia smesso di tossire. Se è richiesta la presenza
dell'operatore durante l'esecuzione della procedura, devono essere
indossate protezioni respiratorie adeguate. Se la procedura può
essere eseguita senza la presenza dell'operatore, l'operatore stesso
non deve entrare nel locale prima che sia trascorso un tempo
sufficiente alla rimozione delle particelle contaminanti. Allo stesso
modo, un tempo sufficiente per la decontaminazione dell'aria dovrebbe
essere lasciato trascorrere prima dell'ingresso del paziente
successivo nel locale. Per l'esecuzione di tali procedure possono
essere utilizzate cabine dotate di un ventilatore/aspiratore di
potenza adeguata per fornire un ricambio d'aria molto elevato e che
potrebbe inoltre creare una pressione negativa rispetto agli ambienti
circostanti; l'aria in uscita inoltre potrebbe essere filtrata con un
filtro HEPA e, in tal caso, ove non sia possibile espellerla
direttamente all'esterno del fabbricato, essere anche reimmessa in
ambienti confinati. L'utilizzo di tali cabine permetterebbe infine
il controllo dall'esterno della procedura da parte dell'operatore.
Per quanto riguarda in particolare la somministrazione di pentamidina
per aerosol va ricordato che tale intervento andrebbe oggi
considerato di seconda scelta per la profilassi della polmonite da P.
carinii nei pazienti con infezione da HIV. In ogni caso, i pazienti
ai quali deve essere somministrata pentamidina per aerosol devono
essere sottoposti ad accertamenti diagnostici che escludano la
presenza di una TB polmonare attiva; tali accertamenti vanno ripetuti
in seguito in caso si presentino sintomi che facciano sospettare
l'insorgenza di una TB.
SORVEGLIANZA E PROFILASSI INDIVIDUALE DELLA TUBERCOLOSI NELLE
STRUTTURE DI ASSISTENZA
La sorveglianza e la profilassi negli esposti costituiscono
aspetti di notevole rilievo nell'ambito delle strategie di controllo
del contagio tubercolare in ambiente assistenziale. Tali interventi,
in linea generale, si basano sullo screening tubercolinico, sulla
chemioprofilassi e sulla vaccinazione con BCE. Per quanto riguarda
questo ultimo punto si ricorda che la vaccinazione con BCE è
obbligatoria nel nostro Paese dal 1970 per tutto il personale
sanitario cutinegativo.
Nei reparti che assistono pazienti con infezioni da HIV, così
come in tutti i reparti nei quali vengono abitualmente ricoverati
pazienti con tubercolosi, va predisposto un programma di sorveglianza
del contagio tubercolare per gli operatori sanitari. Tutti gli
operatori vanno sottoposti ad una intradermoreazione con PPD
possibile al momento in cui prendono servizio, a meno che non abbiano
una cutipositività documentata nel passato, o una storia documentata
di malattia tubercolare adeguatamente trattata. Tale esame va
eseguito con tecnica di Mantoux impiegando la dose standard di 5 UT
di PPD, mentre non sono da considerarsi sufficientemente attendibili
i test eseguiti con dispositivi per multipuntura. Per coloro che
risultano negativi può essere inoltre indicata la ripetizione dopo
1-3 settimane, in particolare se di età superiore ai 35 anni. Ciò
al fine di evitare che una cuticonversione osservata, ad esempio, in
occasione della ripetizione dell'intradermoreazione dopo un anno, e
dovuta ad "effetto booster", venga erroneamente interpretata come
dovuta ad una nuova infezione. Per coloro che risultano positivi
vanno eseguite le necessarie indagini cliniche volte a svelare
l'eventuale presenza di tubercolosi attiva e vanno presi gli
opportuni provvedimenti terapeutici o profilattici. Per coloro che
risultano negativi alla valutazione iniziale va programmata la
ripetizione periodica dell'intradermoreazione. La periodicità con
la quale ripetere questo test dipende dal rischio di contagio
nosocomiale per ogni specifico reparto; quest'ultimo a sua volta può
essere stimato in base al numero di pazienti con TB in forma
contagiosa ricoverati, ad esempio, nel corso di un anno. In ogni
caso, per i reparti che assistono pazienti con infezione da HIV è
indicata la ripetizione dell'intradermoreazione almeno ogni anno.
Indagini tubercoliniche ad hoc andranno inoltre realizzate
quando vi siano elementi che dimostrino, o facciano sospettare, la
presenza di focolai nosocomiali di contagio tubercolare (vedi oltre).
Per gli operatori per i quali vengano rilevate cuticonversioni
andranno effettuati gli opportuni accertamenti clinici e realizzati i
provvedimenti di terapia o di chemioprofilassi indicati. In caso di
cuticonversione imputabile alla esposizione a pazienti con
tubercolosi multiresistente lo schema più appropriato di
chemioterapia preventiva andrà scelto caso per caso.
Per quanto riguarda l'interpretazione dell'intradermoreazione
tubercolinica nell'ambito della sorveglianza degli operatori sanitari
(nei reparti che assistono pazienti con infezione da HIV o comunque
ricoverino pazienti con TB contagiosa) appare appropriato definire
positiva una reazione caratterizzata da un infiltrato maggiore o
uguale 10 mm. Inoltre un aumento di almeno 10 mm del diametro
massimo della reazione cutanea in un periodo di due anni appare un
criterio appropriato per definire la cuticonversione.
Anche gli operatori sanitari vaccinati con BCE vanno inseriti
nei programmi di controllo utilizzando il protocollo sopra delineato.
In generale, ai fini della sorveglianza del contagio in ambito
nosocomiale, possono essere impiegati gli stessi criteri per la
definizione della positività alla tubercolina e della
cuticonversione sia per i soggetti vaccinati che non vaccinati.
IDENTIFICAZIONE DI POSSIBILI FOCOLAI DI TRASMISSIONE NOSOCOMIALE
DELLA TUBERCOLOSI
I dati raccolti nell'ambito di un programma di sorveglianza
degli operatori possono essere un elemento di grande importanza nello
svelare l'esistenza di focolai di contagio nosocomiale. A tal fine i
controlli tubercolinici andrebbero scaglionati nel tempo e non
eseguiti nello stesso momento su tutti gli operatori, per poter
ottenere, in tempi rapidi, informazioni su eventuali casi di
contagio. Il rilievo di cuticonversioni, ed in particolare di più
cuticonversioni tra il personale dello stesso reparto, deve sempre
indurre ad ulteriore indagini volte a verificare la possibile origine
nosocomiale del contagio.
Un secondo approccio alla sorveglianza del contagio nosocomiale
è basato sulla segnalazione alla struttura dell'ospedale che si
occupa del controllo della tubercolosi di tutti i casi di malattia
tubercolare diagnosticati tra i pazienti ricoverati. In questo ambito
elementi quali, ad esempio, un improvviso aumento del numero di casi
tra i pazienti assistiti in uno stesso day hospital, o
precedentemente ricoverati nello stesso reparto, o un incremento dei
casi tubercolosi farmaco-resistente (nei quali i ceppi isolati
mostrino un identico profilo di suscettibilita') può suggerire
l'esistenza di un focolaio di trasmissione nosocomiale.
Quando si sospetta l'esistenza di episodi di contagio
nosocomiale vanno eseguite indagini tubercoliniche ad hoc sul
personale e su altri possibili contatti (ad es.: altri pazienti,
volontari). Si dovrà poi tentare di identificare le possibili cause
del contagio; in particolare andrà verificata l'applicazione del
protocollo di isolamento respiratorio e l'efficienza dei sistemi di
ventilazione/decontaminazione dell'aria, ove esistenti.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI
Tutte le istituzioni sanitarie che assistono persone con
infezione da HIV dovrebbero attivare un programma di controllo
dell'infezione tubercolare.
Più in particolare si dovrebbe:
- attuare interventi di formazione sulla tubercolosi per il personale
sanitario;
­ stabilire protocolli di chemioterapia preventiva per i soggetti con
infezione da HIV;
- definire protocolli di terapia empirica della tubercolosi basati
anche sui dati di farmacoresistenza. Nel caso questi dati non fossero
disponibili sarebbe utile stabilire sistemi locali di sorveglianza
della farmacoresistenza;
- definire un protocollo per l'isolamento dei pazienti con
tubercolosi;
- definire le necessità di stanze di degenza per l'isolamento
respiratorio;
- attuare interventi di ristrutturazione dove non sono disponibili
stanze idonee per l'isolamento respiratorio in numero sufficiente;
- verificare periodicamente l'idoneità di questi locali, in
particolare se dotati di sistemi di ventilazione artificiale;
- definire le norme per l'uso di mezzi di protezione respiratoria;
- identificare locali idonei e definire le norme per l'esecuzione
delle procedure che inducono tosse;
- stabilire le modalità di attuazione di programmi di screening per
il personale di assistenza ed un protocollo per la sorveglianza e la
profilassi negli esposti;
- istituire, ove già non operante, un sistema di sorveglianza
epidemiologica dei casi di tubercolosi attiva tra i pazienti ed il
personale.
Le raccomandazioni contenute nelle presenti linee-guida verranno
periodicamente riviste sulla base dell'avanzamento delle conoscenze
scientifiche in questo campo.

ALLEGATO 6
Gestione della tubercolosi farmaco-resistente: criteri generali e
schemi terapeutici di più frequente impiego
A. Principi generali di trattamenti empirico prima dei risultati
dell'antibiogramma
1. Prima di deicidere lo schema terapeutico vanno raccolte
informazione dettagliate su: a) test di sensibilità effettuati su
eventuali precedenti isolamenti; b) eventuale precedente
trattamento del paziente, in particolare schema, dosi, compliance,
modalità di somministrazione (DOT o autosomministrata); c)
eventuale malassorbimento; d) pattern di sensibilità della
popolazione; e)eventuali contatti con casi di DR-TB e sensibilità
del ceppo isolato dal caso-indice.
2. La scelta del regime iniziale di trattamento deve comprendere non
meno di 5 farmaci (RMP+INH+PZN+EMB+SM) e, in caso di elevato
rischio di MDR, può arrivare fino a 7 farmaci
(RMP+INH+PZN+EMB+SN+fluorochinolonico+farmaco di seconda linea
come cicloserina o PAS). Tale schema va aggiustato una volta
disponibili i risultati dell'antibiogramma. Da considerare in
esperienze selezionate le informazioni dei test rapidi di
determinazione della resistenza (SSCP e sequenziamento genomico
sul DNA di isolati o direttamente amplificato da campioni
clinici).
3. Ogni variazione terapeutica dopo fallimento deve comprendere non
meno di due farmaci nuovi nello schema di ri-trattamento.
4. La terapia dovrebbe essere iniziata preferibilmente in regime di
ricovero.
5. Sono preferibili schemi di somministrazione DOT, da proseguire al
di fuori dell'ospedale. L'approccio terapeutico andrebbe comunque
quanto più possibile individualizzato in base alle
caratteristiche del paziente (tollerabilità, profilo di
tossicità, compliance, etc.).
6. La durata non deve essere inferiore ai 18 mesi (fino a 24).
7. In casi selezionati va considerato l'approccio chirurgico.
B. Principi generali di trattamento dopo i risultati
dell'antibiogramma
===================================================================
Resistenza Regime suggerito Durata Commenti
===================================================================
INH RMP/EMB/PZN 6-9 mesi Alcuni AA
Suggeriscono
di proseguire
INH
RMP INH/EMB(éPZN 18 mesi Rara nella
o SM nei primi popolazione
due mesi) generale
INH/RMP EMB/PZN/FQ/SM 18-24 mesi
(solo nei primi
due mesi) o AMK
INH/SM/PZN RMP/PZN/EMB/AMK 6-9 mesi 100% risposta
e minore 5%
recidive
INH/SM/EMB RMP/PZN/FQ/AMK 6-12 mesi 100% risposta
e minore 5%
recidive
INH/RMP/SM PZN/EMB/FQ/AMK* 18-24 mesi Considerare
chirurgia
INH/RMP/EMB/SM PZN/FQ/AMK 24 mesi dopo la Considerare
é 2 farmaci negativizzazione chirurgia
seconda linea dell'esame
colturale
INH/RMP/PZN/SM EMB/FQ/AMK 24 mesi dopo la Considerare
é 2 farmaci negativizzazione chirurgia
seconda linea** dell'esame
colturale
INH/RMP/PZN/ FQ/AMK 24 mesi dopo la Considerare
EMB/SM é 3 farmaci negativizzazione chirurgia
seconda linea* dell'esame
colturale
INH = iseniazide, RMP = rifampicina, PZN = pirazinamide,
EMB = etambutolo, SM = streptomicina, FQ = fluorochinolonico,
AMK = amikacina.
* Aggiungere un farmaco di seconda linea se non disponibile
sensibilità a PZN o se precedentemente esposizione a maggiore 2
mesi di terapia con PZN o FQ.
** Farmaci di seconda linea: etionamide, cicloserina, PAS.