1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 48 del 24-11-1993
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 701 ORDINANZA (Atto di promovimento) 5 maggio 1993
N. 701 Ordinanza emessa il 5 maggio 1993 dal tribunale amministrativo regionale della Campania sul ricorso proposto da Mazzone Osvaldo contro U.S.L. n. 4 di Avellino ed altra Regione Campania - Sanita' pubblica - Esclusione della possibilita' di autorizzare il ricorso a strutture esterne per le prestazioni curative con carattere di continuita' e prolungate nel tempo - Limitazione dell'assistenza sanitaria indiretta alle sole prestazioni ospedaliere per cure mediche e chirurgiche con esclusione della possibilita' di autorizzare il ricorso ad istituti non convenzionati operanti nel territorio nazionale per le prestazioni di riabilitazione nei casi di comprovata necessita' - Mancata previsione dell'assistenza indiretta per la riabilitazione con le stesse modalita' stabilite ai fini del rimborso delle spese per l'assistenza ospedaliera e medico- chirurgica - Mancata previsione dell'eseguibilita' degli interventi di cura e riabilitazione anche presso strutture private non convenzionate quando le strutture pubbliche o convenzionate siano nell'impossibilita' di assicurare tempestivamente prestazioni di carattere indispensabile per la tutela della salute - Incidenza sul diritto alla salute, sul principio di uguaglianza, sui principi di imparzialita' e buon andamento della p.a. e violazione dei principi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato in materia di assistenza sanitaria (assistenza indiretta anche per la riabilitazione, quando sia impossibile la tempestiva erogazione delle prestazioni in forma diretta) - Riferimenti alle sentenze della Corte costituzionale nn. 992/1988, 455/1/990 e 247/1992. (Leggi regione Campania 15 marzo 1984, n. 11, art. 14; 8 marzo 1985, n. 12, articolo unico; 27 ottobre 1978, n. 46, artt. 1, 2, 5 e 6, primo comma; legge 5 febbraio 1992, n. 104, art. 7, primo comma). (Cost., artt. 2, 3, 32, 97 e 117). (093C1161) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.48 del 24-11-1993)

IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO REGIONALE
Ha pronunciato la seguente ordinanza sul ricorso n. 584/1992
proposto da Mazzone Osvaldo, rappresentato e difeso dall'avv. Chiara
Argenio, elettivamente domiciliata in Napoli alla via S. Lucia n. 15,
presso lo studio dell'avv. P. Valente, contro l'unità sanitaria lo-
cale n. 4 di Avellino, in persona del legale rappresentante p.t.,
rappresentata e difesa
dall'avv. Giorgio Silvestri, elettivamente domiciliata in Napoli
presso la segreteria del t.a.r., regione Campania, in persona del
presidente p.t. della giunta regionale, n.c., per l'annullamento del
provvedimento n. 10743 del 10 giugno 1992, con il quale la u.s.l. ha
respinto la richiesta per il rimborso di sepse di ricovero presso un
centro di riabilitazione non convenzionato nonchè degli atti
connessi;
Visto il ricorso con i relativi allegati;
Visto l'atto di costituzione in giudizio della u.s.l. intimata;
Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive
difese;
Visti gli atti tutti di causa;
Uditi alla pubblica udienza del 5 maggio 1993, relatore il
magistrato Donadono, gli avv.ti Argenio e Silvestri.
F A T T O
Il sig. Osvaldo Mazzone ha presentato istanza, in data 16 ottobre
1991, alla unità sanitaria locale n. 4 di Avellino, per ottenere
l'autorizzazione al ricovero della propria figlia Anna Lucia, affetta
da sclerosi a placche, presso un centro di riabilitazione sito in
Montefalcione (Avellino), non convenzionato con il servizio sanitario
nazionale.
A seguito dei solleciti, reiterati dall'interessato in data 14
gennaio, 14 aprile e 29 maggio 1992, anche ai fini del rimborso o di
un contributo sulle spese sostenute dalla data del ricovero,
risalente all'ottobre 1990, la u.s.l. di Avellino - con la nota n.
10743 del 10 giugno 1992 - ha dato riscontro negativo alle richieste,
riservandosi peraltro un nuovo e più approfondito esame del caso.
In particolare l'amministrazione, nel comunicare il parere
sfavorevole della commissione regionale istituita ex art. 14 della
legge regione Campania 15 marzo 1984, n. 11 (seduda del 4-5 dicembre
1991), ha rappresentato, a sostegno del diniego, che "in materia di
assistenza riabilitativa vige esclusivamente il regime
dell'assistenza in forma diretta ..".
Con ricorso notificato il 29 giugno (alla u.s.l.) ed il 25 luglio
1992 (alla regione), il sig. Osvaldo Mazzone ha proposto
l'impugnativa in epigrafe, lamentando la violazione degli artt. 14 e
15 della legge regione Campania 27 febbraio 1975, n. 7, dell'art. 3
della legge 23 ottobre 1985, n. 595, della legge regione Campania 27
ottobre 1978, n. 46, dell'art. 14 della legge regione Campania 15
marzo 1984, n. 11, dell'articolo unico della legge regione Campania 8
marzo 1985, n. 12, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, nonchè
l'eccesso di potere sotto diversi profili. In via subordinata, il
ricorrente ha eccepito dubbi sulla legittimità costituzionale delle
leggi regionali n. 12/1985 e n. 11/1984, per contrasto con l'art. 32
della Costituzione, qualora interpretate in senso ostativo
all'accoglimento del ricorso.
La u.s.l. intimata si è costituita in giudizio, resistendo
all'impugnativa.
Non si è, invece costituita, la regione Campania.
Con ordinanza n. 572 del 4 novembre 1992, la domanda incidentale
di tutela cautelare - previa ordinanza interlocutoria n. 413 del 15
luglio 1992, cui la sola u.s.l. ha risposto, in termini
sostanzialmente soprassessori, con nota n. 6075 del 12 ottobre 1992 -
è stata accolta, ai fini del riesame del diniego impugnato da parte
della regione e della u.s.l. competenti.
L'esito alla domanda di esecuzione del provvedimento cautelare,
notificata il 24 e 31 dicembre 1992, è stato reiterato
l'accoglimento, ai fini del riesame, con ordinanza n. 94 del 10
febbraio 1993.
Le amministrazioni onerate non hanno tuttavia provveduto in
merito, nonostante la commissione regionale avesse, già nella seduta
del 16 giugno 1992, preannunciato il proposito di procedere ad
approfondimenti sul caso.
D I R I T T O
1. - La Unità sanitaria locale n. 4 di Avellino - ad
esplicitazione del parere negativo pronunciato dalla commissione
regionale istituita ai sensi della legge regionale della Campania 15
marzo 1984, n. 11 - ha statuito che le prestazioni riabilitative
possono essere erogate esclusivamente in regime di assistenza diretta
e che, pertanto, non sussiste alcun diritto al rimborso degli oneri
sostenuti presso strutture non convenzionate.
L'amministrazione non enuncia, negli atti gravati, altre ragioni
ostative al rilascio dell'autorizzazione, nè il riesame della
richiesta - pur preannunciato dalla stessa autorità e sollecitato in
sede cautelare da questo t.a.r. - ha condotto ad una determinazione
sostitutiva o integrativa del precedente diniego.
Di conseguenza, è appena il caso di premettere che nessun dubbio
può essere sollevato sulla attuale sussistenza dell'interesse al
ricorso. Si palesano, altresì, estranee al thema decidendum le
ulteriori circostanze evidenziate dalla difesa della u.s.l.
resistente nelle proprie memorie difensive, che non possono
sostituirsi alla valutazione compiuta dall'autorità amministrativa,
modificandone i presupposti di fatto e/o diritto considerati e
ritenuti ai fini dell'adozione del provvedimento.
La questione essenziale, prioritaria ed assorbente, da cui dipende
la definizione del giudizio riguarda, pertanto, l'ammissibilità, in
punto di diritto, dell'assistenza indiretta per le prestazioni di
riabilitazione. Se fosse esatta, infatti, la tesi sostenuta nell'atto
impugnato, il ricorso non potrebbe essere accolto.
Il ricorrente, a contestazione dell'assunto, deduce che non è
possibile negare la piena ed esaustiva tutela della salute, come
diritto primario e fondamentale, quando il servizio sanitario non è
in grado di intervenire direttamente mediante le strutture pubbliche
o convenzionate.
Appunto alla stregua di tali criteri, l'art. 3 della legge 23
ottobre 1985, n. 595, demanda alla legislazione regionale la
regolamentazione delle prestazioni sanitarie erogabili anche in forma
indiretta.
Tanto premesso, il ricorrente ritiene applicabili nella specie gli
artt. 14 e 15 della legge regione Campania
27 febbraio 1975, n. 7, che nel disciplinare l'assistenza indiretta,
non conterrebbe preclusioni per gli interventi di riabilitazione;
inoltre l'art. 14 della legge regione Campania 15 marzo 1984, n. 11
avrebbe esteso alle cure riabilitative la normativa di cui alla legge
regione Campania 27 ottobre 1978, n. 46, in tema di autorizzazione
dei ricoveri ospedalieri all'estero, successivamente integrata dalla
legge regione Campania 8 marzo 1985, n. 12, per quanto riguarda i
ricoveri presso strutture ospedaliere e case di cura non
specificamente convenzionate, operanti sul territorio nazionale.
Senonchè, dall'invalicabile dato testuale delle disposizioni
regionali invocate, non sono desumibili le conclusioni prospettate
dal ricorrente.
Sia la legge regionale n. 7/1975, sia la legge regionale n.
46/1978, ed infine la legge regionale n. 12/1985, espressamente si
riferiscono alla sola assistenza ospedaliera, inquadrabile
nell'ambito delle prestazioni di cura, quali definite nell'art. 25
(cfr. in particolare il penultimo e l'ultimo comma) della legge 23
dicembre 1978, n. 833. Le prestazioni di riabilitazione, contemplate
nell'art. 26 della medesima legge n. 833/1978, pur rientrando nel
comune genus delle prestazioni sanitarie, si distinguono per
caratteri e finalità dalle "cure mediche e chirurgiche", previste
dalla specifica legislazione regionale in materia di assistenza
indiretta.
La legge regione Campania 15 marzo 1984, n. 11, recante norme per
la prevenzione, cura e riabilitazione degli handicaps e per
l'inserimento nella vita sociale, nel prevedere all'art. 14 il
ricorso alle "strutture esterne", e cioè a quelle non convenzionate,
all'estero o meno, lungi dal disporre una generalizzata estensione
dell'assistenza indiretta di cui alla legge regionale n. 46/1978 per
le prestazioni di riabilitazione, si limita a far salva la normativa
concernente le cure mediche e chirurgiche per i portatori di hand-
icaps, e consente unicamente la possibilità di concedere
l'autorizzazione "limitatamente" a "specifici interventi" e
"consulenze sul programma terapeutico-riabilitativo", peraltro con
"espressa esclusione delle prestazioni curative con carattere di
continuità e prolungate nel tempo". Ciò fa chiaramente intendere
che è escluso un rimborso ragguagliato al trattamento nel suo
complesso o connesso a lunghe degenze.
La successiva legge regione Campania 8 marzo 1985, n. 12 conferma,
altresì, in termini espressi l'erogazione dell'assistenza indiretta
per le sole prestazioni ospedaliere.
Orbene, l'art. 3 della legge 23 ottobre 1985, n. 595 - pur
sancendo in via di principio che il regime normale di erogazione per
tutte le prestazioni sanitarie, ivi comprese quindi anche quelle
riabilitative, è quello diretto, attraverso le strutture pubbliche o
convenzionate - prevede che la legislazione regionale regolamenti il
ricorso, da considerare eccezionale, all'assistenza indiretta,
mediante il rimborso, totale o parziale, delle spese sostenute presso
strutture non convenzionate, quando sia impossibile la tempestiva
erogazione delle prestazioni in forma diretta.
È stata invero sostenuta la tesi (anteriormente peraltro
all'entrata in vigore della legge n. 595/1985) che "nella sussistenza
dell'ipotesi legislativa statale di ricorso all'assistenza indiretta
e nella carenza di normativa locale (carenza ritenuta inidonea a
sopprimere il diritto al ricorso all'assistenza indiretta), si deve
riconoscere la più ampia libertà circa la scelta .. della struttura
presso la quale il ricorrente era necessitato, in tempi molto brevi,
a ricoverarsi". Tale conclusione era strettamente dipendente sia
dalla particolarità del caso clinico, sia dall'assoluta urgenza ed
indifferibilità dell'intervento, sia dalla mancanza di un positivo
riscontro sulla "possibilità, per le uu.ss.ll., di assicurare con-
crete capacità assistenziali .. entro il termine" prescritto (cfr.
Cons. Stato, sez. quinta, 6 novembre 1987, n. 690). Nella specie qui
in esame, è da rilevare sia che il caso clinico riguarderebbe una
grave patologia, tale da imporre il trattamento terapeutico, come si
trova riconosciuto in documenti provenienti dalla pubblica
amministrazione (cfr. atto u.s.l. n. 3 di Atripalda in data 15
ottobre 1991, note della u.s.l. n. 4 alla regione in data 18 ottobre
1991 e 21 aprile 1992), come pure è da rilevare che
l'amministrazione ha omesso di pronunciarsi, anche a seguito delle
ordinanze cautelari di questo t.a.r., sulle effettive opportunità
assistenziali offerte in forma diretta all'interessato. Non può,
tuttavia, riconoscersi la sussistenza di una assoluta urgenza. Ed
infatti, a fronte di un ricovero risalente all'ottobre 1990, la
istanza del ricorrente è stata avanzata solo nell'ottobre del 1991;
il che, se per un verso non esime l'amministrazione dall'obbligo di
provvedere, quanto meno per il periodo successivo alla richiesta,
nondimeno esclude che si possa considerare la sussistenza di un
immediato e cogente pericolo per la vita o l'integrità personale
dell'interessato. Ma vi è di più. L'impossibilità di una diretta
applicazione della legislazione statale, in difetto della normativa
regionale di attuazione, la si ricava anche dalla pronuncia della
Corte costituzionale sulla questione attinente l'illegittimità
dell'art. 3 della legge n. 595/1985, nella parte in cui omette di
vincolare le regioni a fornire positivamente le prestazioni
sanitarie, ove necessarie e non erogabili in forma diretta. Tale
questione, siccome volta ad ottenere una sentenza di tipo additivo
pur in assenza di una soluzione obbligata, è stata ritenuta
manifestamente inammissibile, in mancanza di un intervento del
legislatore regionale, alla cui discrezionalità è affidata la
disciplina dei modi, dei tempi, della misura e dei controlli connessi
al rimborso (cfr. Corte costituzionale, 22-24 gennaio 1992, n. 19).
Sotto altro profilo, il ricorrente deduce, inoltre, la violazione
della legge 5 febbraio 1992, n. 104 (legge-quadro per l'assistenza,
l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate).
Senonchè nel suddetto testo, che pure enuncia principi generali e
finalità di più avanzata tutela per la persona colpita da una
minorazione invalidante, non si rinvengono elementi di sostegno alle
doglianze dedotte in ricorso. Al contrario, l'art. 7, in tema di cura
e riabilitazione, non contempla l'assistenza indiretta, ma prevede
unicamente che gli interventi sono assicurati dal servizio sanitario
nazionale "tramite le strutture proprie o convenzionate". Tutto ciò
premesso, considerato che l'applicazione nel caso qui in esame della
legislazione regionale e nazionale in materia condurrebbe alla
reiezione dell'impugnativa, si palesa rilevante, per la definizione
del giudizio, la risoluzione delle questioni di legittimità
costituzionale, in parte eccepite ed in parte rilevabili d'ufficio,
delle disposizioni regionali e statali ostative ad una pronuncia
favorevole nel merito.
2. - Al riguardo, non sono manifestamente infondate le questioni
di incostituzionalità delle seguenti disposizioni:
a) art. 14 della legge regione Campania 15 marzo 1984, n. 11,
nella parte in cui esclude la possibilità di autorizzare il ricorso
a strutture esterne per le prestazioni curative con carattere di
continuità e prolungate nel tempo;
b) articolo unico della legge regione Campania 8 marzo 1985, n.
12, nella parte in cui, limitando l'assistenza sanitaria indiretta
alle sole prestazioni ospedaliere per cure mediche e chirurgiche,
esclude la possibilità di autorizzare il ricorso ad istituti non
convenzionati operanti sul territorio nazionale per le prestazioni di
riabilitazione, nei casi di comprovata necessità;
c) artt. 1, 2, 5 e 6, primo comma, della legge regione Campania
27 ottobre 1978, n. 46, in forza del rinvio operato dalla legge
regione Campania n. 12/1985, nelle parti in cui non prevedono
l'assistenza indiretta per la riabilitazione, con le stesse modalità
ivi contemplate ai fini del rimborso delle spese per l'assistenza
ospedaliera medica e chirurgica;
d) art. 7, primo comma, della legge 5 febbraio 1992, n. 104,
nella parte in cui non prevede la eseguibilità degli interventi di
cura e riabilitazione anche presso strutture private non
convenzionate, quando le strutture pubbliche o convenzionate siano
nella impossibilità di assicurare tempestivamente prestazioni di
carattere indispensabile per la tutela della salute.
I dubbi di illegittimità si riferiscono, in primo luogo, al
contrasto con l'art. 32, primo comma, della Costituzione. Già in
passato, relativamente alle prestazioni di diagnostica specialistica,
è stato statuito che il bene della salute umana rappresenta un
diritto primario e fondamentale, che impone piena ed esaustiva tutela
(cfr. Corte costituzionale 12-27 ottobre 1988, n. 992, ed altre
decisioni ivi citate). La esclusione di trattamenti sanitari incide
sulla garanzia costituzionale quando viene preclusa qualsiasi
possibilità di ristoro a prestazioni, che siano da considerare
indispensabili, quando il servizio sanitario non sia in grado di
assicurarne l'erogazione direttamente con la necessaria e dovuta
tempestività. Non è qui in discussione la discrezionalità del
legislatore sulla misura, i tempi e le modalità dell'intervento -
peraltro pur sempre assoggettata al sindacato del giudice delle leggi
- nel bilanciare i diversi interessi e valori oggetto di tutela
costituzionale, e nel contemperare esigenze e vincoli che
condizionano scelte con un rilevante impatto organizzativo ed
economico: va infatti sottolineato che nella specie si tratta di una
"esclusione in assoluto" delle prestazioni (cfr. Corte
costituzionale, 26 settembre - 16 ottobre 1990, n. 455; 20 maggio - 3
giugno 1992, n. 247). Si palesa, inoltre, la violazione degli artt.
2 e 3 della Costituzione. Le prestazioni di riabilitazione sono
dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da
minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, sicchè la previsione di
condizioni diverse e più onerose, o addirittura l'esclusione delle
prestazioni di riabilitazione, dal ricorso all'assistenza indiretta,
comporta una ingiusta ed irragionevole discriminazione in pregiudizio
delle persone più deboli e vulnerabili, a causa della propria
invalidità, nonchè la violazione dei principi di solidarietà
economica e sociale. Analogo contrasto è da ravvisare rispetto alla
ingiustificata esclusione delle prestazioni curative basata sulla
mera estrinseca circostanza che le stesse abbiano "carattere di
continuità e prolungate nel tempo".
Tale discriminante regolamentazione degli interventi riabilitativi
risulta, inoltre, in conflitto con il principio di buon andamento
dell'amministrazione, sancito nell'art. 97, primo comma, della
Costituzione, posto che costringerebbe il servizio sanitario ad
assicurare risorse, quantitative e qualitative dell'assistenza
diretta, ad un livello pieno ed esaustivo, tale da essere idoneo a
garantire la tutela della salute, anche per i casi in cui sarebbe
più conveniente - senza maggiori oneri per l'erario ed entro i
limiti delle disponibilità finanziarie - lasciare agli utenti la
opportunità di avvalersi dell'iniziativa privata. La legislazione
regionale impugnata detta, in violazione dell'art. 117 della
Costituzione, una disciplina contraria ai principi fondamentali
stabiliti dalle leggi dello Stato, in materia di assistenza
sanitaria. In particolare le limitazioni ed esclusioni previste nella
normativa regionale non trovano riscontro nell'art. 3 della legge n.
595/1985, che consente l'assistenza indiretta per la riabilitazione,
nei limiti della spesa prevista presso strutture convenzionate,
quando sia impossibile la tempestiva erogazione delle prestazioni in
forma diretta. Infine, un ulteriore profilo di contrasto con i
criteri di razionalità e ragionevolezza, si avverte nella legge n.
104/1992, dal momento che l'esclusività dell'assistenza diretta,
prevista nell'art. 7, si coniuga con la disposizione, peraltro di
maggior favore, nell'art. 11, della fruizione di prestazioni
assistenziali, comprendenti al riabilitazione, in forma indiretta
presso centri di altissima specializzazione all'estero; sicchè è
privo di giustificazione precludere ai cittadini italiani il ricorso
alle strutture non convenzionate operanti nel territorio nazionale ed
ammetterlo al quelle ubicate all'estero.
3. - In conclusione, va pertanto disposta la sospensione del
giudizio in corso e la trasmissione degli atti alla Corte
costituzionale, per la decisione sulle questioni pregiudiziali di
legittimità costituzionale, siccome rilevanti e non manifestamente
infondate, mandando la segreteria per gli adempimenti di competenza,
ai sensi dell'art. 23 della legge 11 marzo 1953, n. 87.

P. Q. M.
Dichiara rilevanti per la definizione del ricorso in epigrafe e
non manifestamente infondate le questioni di legittimità
costituzionale, per contrasto con gli artt. 2, 3, 32, 97 e 117 della
Costituzione, dell'art. 14 della legge regione Campania 15 marzo
1984, n. 11, nella parte in cui esclude la possibilità di
autorizzare il ricorso a strutture esterne per le prestazioni
curative con carattere di continuità e prolungate nel tempo,
dell'articolo unico della legge regione Campania 8 marzo 1985, n. 12,
nella parte in cui, limitando l'assistenza sanitaria indiretta alle
sole prestazioni ospedaliere per cure mediche e chirurgiche, esclude
la possibilità di autorizzare il ricorso ad istituti non
convenzionati operanti sul territorio nazionale per le prestazioni di
riabilitazione, nei casi di comprovata necessità, degli artt. 1, 2,
5 e 6, primo comma, della legge regione Campania 27 ottobre 1978, n.
46, in forza del rinvio operato dalla suddetta legge regionale n.
12/1985, nelle parti in cui non prevedono l'assistenza indiretta per
la riabilitazione, con le stesse modalità ivi contemplate ai fini
del rimborso delle spese per l'assistenza ospedaliera medica e
chirurgica, dell'art. 7, primo comma, della legge 5 febbraio 1992, n.
104, nella parte in cui non prevede la eseguibilità degli interventi
di cura e riabilitazione anche presso strutture private non
convenzionate, quando le strutture pubbliche o convenzionate siano
nella impossibilità di assicurare tempestivamente prestazioni di
carattere indispensabile per la tutela della salute;
Dispone la immediata trasmissione degli atti, a cura della
segreteria, alla Corte costituzionale e sospende il giudizio in
corso;
Ordina alla segreteria di notificare la presente ordinanza a tutte
le parti in causa, al Presidente del Consiglio dei Ministri ed al
Presidente della giunta regionale della Campania, nonchè di darne
comunicazione al Presidente del Senato della Repubblica, al
Presidente della Camera dei deputati ed al Presidente del Consiglio
regionale della Campania.
Così deciso in Napoli, addì 5 maggio 1993.
Il presidente f.f.: D'ALESSANDRO
Un consigliere: FERONE
Il primo referendario estensore: DONADONO
93C1161