1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 42 del 18-10-2023
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 29 RICORSO PER LEGITTIMITA' COSTITUZIONALE 4 ottobre 2023
Ricorso per questione di legittimita' costituzionale depositato in cancelleria il 4 ottobre 2023 (del Presidente del Consiglio dei ministri). Bilancio e contabilita' pubblica - Spesa sanitaria - Norme della Regione Puglia - Progetto di ricerca per la diagnosi precoce del tumore al colon retto attraverso l'esame del sangue - Previsione che i costi per la sua realizzazione sono stimati in circa euro 396 mila, da suddividersi in due annualita' ed erogati all'Azienda sanitaria di riferimento del centro competente, previa rimodulazione della tabella L) della deliberazione della Giunta regionale n. 1346 del 2021, oppure con deliberazione della Giunta a stralcio e anticipazione sul riparto alle aziende sanitarie delle risorse per l'esercizio 2023. - Legge della Regione Puglia 31 luglio 2023, n. 21 (Colon al sicuro. Progetto di ricerca per la diagnosi precoce del tumore al colon attraverso l'esame del sangue), art. 5. (23C00178) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.42 del 18-10-2023)

Ricorso ai sensi dell'art. 127 della Costituzione del Presidente
del Consiglio dei ministri pro tempore, rappresentato e difeso
dall'Avvocatura generale dello Stato presso i cui uffici domicilia in
Roma, via dei Portoghesi n. 12 (fax: 06/96514000; indirizzo Pec:
ags.rm@mailcert.avvocaturastato.it);
Nei confronti della Regione Puglia (codice fiscale n.
80017210727) in persona del Presidente della Giunta regionale pro
tempore, con sede a Bari, lungomare N. Sauro n. 33 e con domicilio
digitale presso i seguenti indirizzi Pec tratti dal registro «IPA»:
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Per la declaratoria dell'illegittimità costituzionale dell'art.
5 della legge regionale 31 luglio 2023, n. 21 della Regione Puglia,
pubblicata nel Bollettino Ufficiale della Regione Puglia n. 72 del 3
agosto 2023, giusta deliberazione del Consiglio dei ministri assunta
nella seduta del giorno 27 settembre 2023.
Sul Bollettino Ufficiale della Regione Puglia n. 72 del 3 agosto
2023 è stata pubblicata la legge regionale n. 21 del 31 luglio 2023,
intitolata «Colon al sicuro. Progetto di ricerca per la diagnosi
precoce del tumore al colon attraverso l'esame del sangue».
La legge regionale presenta profili di illegittimità
costituzionale, con particolare riferimento all'art. 5 concernente le
risorse finanziarie, in relazione alla violazione del principio di
armonizzazione dei bilanci pubblici e di coordinamento della finanza
pubblica di cui all'art. 117, terzo comma, della Costituzione,
poichè, introducendo un ulteriore livello di assistenza sanitaria
rispetto ai livelli essenziali delle prestazioni in materia sanitaria
(LEA), e ponendolo a carico del Servizio sanitario regionale, si pone
in violazione della disciplina relativa ai piani di rientro dal
disavanzo finanziario in materia sanitaria, al quale la Regione
Puglia è sottoposta, e del conseguente divieto di spese non
obbligatorie.
La previsione di altre spese, in una condizione di risorse
contingentate, si pone altresì in contrasto con il principio di
congruità della copertura della spesa necessaria di cui all'art. 81,
terzo comma, della Costituzione, posto che un impiego di risorse per
prestazioni non essenziali verrebbe a ridurre corrispondentemente le
risorse per quelle essenziali.
Pertanto, le disposizioni della legge regionale vengono impugnate
con il presente ricorso ex art. 127 della Costituzione affinchè ne
sia dichiarata l'illegittimità costituzionale e ne sia pronunciato
il conseguente annullamento per i seguenti

Motivi

Violazione dei principi fondamentali in materia di coordinamento
della finanza pubblica ai sensi dell'art. 117, terzo comma, della
Costituzione in relazione all'art. 1, comma 174, della legge 30
dicembre 2004, n. 311 e successive modifiche e integrazioni ed
all'art. 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.
502; violazione dell'art. 81, comma terzo della Costituzione.
La legge regionale in esame è volta alla realizzazione di un
progetto di ricerca per la diagnosi precoce del tumore al colon
attraverso l'esame del sangue e consta di cinque articoli.
L'art. 1, rubricato «Finalità e obiettivi», prevede al primo
comma che «Al fine di monitorare lo screening colorettale, estendere
l'attività di diagnosi precoce e proiettare il sistema sanitario
pugliese con il progresso scientifico, tecnologico e normativo nelle
scienze omiche, è istituito il progetto di ricerca «Colon al
sicuro».
Ai sensi del comma 2, il progetto «consiste nella valutazione del
profilo metabolomico e lipidomico ottenuto dal siero dei pazienti
risultati positivi al test del Sangue occulto nelle feci (SOF) ed
eleggibili per lo screening endoscopico, nonchè nella valutazione
dei fattori di stili di vita che possono determinare un aumentato
rischio di sviluppare neoplasia colorettale».
L'art. 2 della legge regionale, rubricato «Unità operativa di
riferimento», prevede al primo comma che «La realizzazione del
progetto di ricerca è assegnata, quale centro di riferimento,
all'Unità operativa semplice a valenza dipartimentale screening
carcinomi colorettali ed endoscopia digestiva del presidio
ospedaliero Di Venere di Bari, in collaborazione con l'Università
del Salento, l'Università di Salerno, l'Università di Pavia,
l'Unità operativa complessa di patologia clinica del presidio
ospedaliero Di Venere di Bari, l'Unità operativa complessa di
anatomia patologica dell'Istituto di ricovero e cura a carattere
scientifico (IRCCS) Giovanni Paolo II di Bari». Ai sensi del comma 2,
il responsabile del progetto predispone un protocollo d'intesa con i
componenti del gruppo di ricerca.
L'art. 3, rubricato «Durata del progetto», prevede che «Il
progetto ha la durata di due anni, prorogabile con deliberazione
della Giunta regionale, aperto alla partecipazione di non meno di
duemila pazienti e si conclude con una o più relazioni
sull'attività compiuta, i risultati ottenuti, eventuali suggerimenti
finalizzati all'uso clinico della metodica e ogni ulteriore
informazione idonea a migliorare la qualità dell'assistenza
sanitaria regionale».
Ai sensi del successivo art. 4, rubricato «Piano operativo», il
direttore del Centro di riferimento predispone il Piano operativo di
ricerca descritto al primo comma che viene poi «trasmesso al
dipartimento regionale Promozione della salute e del benessere
animale, che provvede all'approvazione e all'assegnazione delle
risorse previste dall'art. 5, con determinazione dirigenziale
adottata entro i successivi trenta giorni» (comma 2).
Quanto al finanziamento del progetto l'art. 5, rubricato «Norma
finanziaria», prevede che: «I costi per la realizzazione del progetto
di ricerca sono stimati in euro 396 mila, da suddividersi in due
annualità, ed erogati all'Azienda sanitaria di riferimento del
centro competente, previa rimodulazione della tabella L) della
deliberazione della Giunta regionale 4 agosto 2021, n. 1346 (recante
il «Riparto definitivo delle risorse del FSR 2020 e delle risorse
COVID-19 per l'esercizio 2020 alle Aziende sanitarie locali, Aziende
ospedaliero-universitarie, IRCCS pubblici e GSA», qui in allegato 1),
oppure con deliberazione della Giunta regionale a stralcio e
anticipazione sul riparto alle aziende sanitarie delle risorse per
l'esercizio 2023, nell'ambito delle attività di progetto delegate,
da adottare entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore
della presente legge».
§. La questione relativa al finanziamento va esaminata alla luce
della normativa statale di riferimento che definisce i Livelli
essenziali di assistenza - LEA.
L'art. 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502,
rubricato «Tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e
definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza», prevede
al comma 7 che siano posti a carico del Servizio sanitario nazionale
le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che
presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze
scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a
livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate,
disponendo di seguito che sono esclusi dai livelli di assistenza
erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di
assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: a) non
rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi
ispiratori del Servizio sanitario nazionale di cui al comma 2; b) non
soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvero
la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze
scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui
condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;
c) in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le
medesime esigenze, non soddisfano il principio dell'economicità
nell'impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente
delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione
dell'assistenza.
La definizione e l'aggiornamento dei livelli essenziali di
assistenza di cui al richiamato art. 1, comma 7, del decreto
legislativo n. 502 del 1992, sono stati da ultimo operati dal decreto
del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 che,
all'Allegato 1, dedicato al livello essenziale di assistenza relativo
alla «Prevenzione collettiva e sanità pubblica», contempla
esclusivamente - nell'ambito dell'area di intervento Programma F8
«Screening oncologici definiti dall'Accordo Stato Regioni del 23
marzo 2005 e dal Piano nazionale della prevenzione 2014-2018» - lo
«Screening del cancro del colon-retto: Raccomandazioni del Ministero
della salute predisposte in attuazione dell'art. 2-bis della legge
n. 138/2004 e del Piano nazionale della prevenzione 2014-2018».
Nelle raccomandazioni ministeriali cui il decreto del Presidente
del Consiglio dei ministri sul punto fa rimando, predisposte dalla
direzione generale della prevenzione sanitaria del Ministero della
salute, sono individuati, come test di screening di primo livello, la
ricerca di sangue occulto nelle feci (SOF) e la rettosigmoidoscopia
(Sez. IV, pagg. 55-74 delle Raccomandazioni, in Allegato 2).
Il progetto di ricerca per la diagnosi precoce del tumore al
colon attraverso l'esame del sangue previsto dalla legge regionale in
esame introduce, quindi e nella sostanza, un ulteriore livello di
assistenza sanitaria che non rientra nel quadro normativo del decreto
del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 di
definizione dei livelli essenziali di assistenza e, conseguentemente,
non può essere garantito dal Servizio sanitario nazionale.
Eventuali attività di screening ulteriori ed aggiuntive rispetto
a quelle previste dall'ordinamento statale, quali quelle contemplate
nel progetto di ricerca, andrebbero poste a carico del Sistema
sanitario regionale.
Ora, la Regione Puglia è impegnata nel Piano di rientro dal
disavanzo sanitario del 2010, talchè è tenuta a realizzare solo
interventi volti al recupero del disavanzo sanitario nel rispetto e
nei limiti dell'erogazione dei LEA obbligatori.
Gli interventi in materia sanitaria devono essere sottoposti alla
valutazione dei Ministeri affiancanti come riportato nell'Accordo
sottoscritto tra la Regione Puglia e i Ministeri della salute e
dell'economia e delle finanze in data 29 novembre 2010 (in allegato
3).
Gli interventi individuati dal Piano sono vincolanti ai sensi
dell'art. 1, comma 796, lettera b), della legge 27 dicembre 2006, n.
296 e dell'art. 2, comma 95, della legge 23 dicembre 2009, n. 191
(come espressamente richiamati all'art. 5, comma 3 dell'Accordo).
Pertanto, in quanto sottoposta alla disciplina dei piani di
rientro dal disavanzo, obbligatori ai sensi dell'art. 2, comma 80 e
95, della legge 23 dicembre 2009, n. 191, e al divieto di spese non
obbligatorie, ai sensi dell'art. 1, comma 174, della legge 30
dicembre 2004, n. 311, la Regione Puglia non può garantire livelli
ulteriori di assistenza nè con risorse afferenti alla quota
indistinta del FSN, nè con risorse proprie.
Codesta ecc.ma Corte costituzionale ha più volte ribadito la
vincolatività dei piani di rientro dal disavanzo sanitario (ex
plurimis sentenze n. 172 del 2018, n. 278 del 2014) e che i vincoli
in materia di contenimento della spesa pubblica sanitaria
costituiscono espressione di un principio fondamentale di
coordinamento della finanza pubblica (sentenza n. 190 del 2022 nel
richiamo a sentenza n. 161 del 2022).
Con la decisione da ultimo menzionata codesta Ecc.ma corte, dopo
aver affermato che la competenza esclusiva dello Stato di
determinazione dei livelli essenziali non preclude alle regioni di
erogare livelli di tutela più elevati, ossia ulteriori, rispetto a
quelli da esso stabiliti, purchè le risorse a ciò destinate
ricevano una evidenziazione distinta rispetto a quelle afferenti ai
LEA, ha precisato che «la facoltà di erogare livelli ulteriori
rispetto ai LEA è, invece, preclusa alle regioni sottoposte a piano
di rientro, poichè - ai sensi dell'art. 1, comma 174, della legge n.
311 del 2004 - queste ultime non possono erogare prestazioni "non
obbligatorie" (da ultimo, in questo senso, sentenza n. 161 del 2022).
L'art. 2, comma 80, della legge 23 dicembre 2009, n. 191, recante
«Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale
dello Stato (legge finanziaria 2010)», stabilisce altresì che gli
interventi individuati dal piano di rientro sono assolutamente
obbligatori. Ne consegue che l'effettuazione di altre spese, in una
condizione di risorse contingentate, pone anche il problema della
congruità della copertura della spesa «necessaria» (art. 81, terzo
comma, della Costituzione), posto che un impiego di risorse per
prestazioni «non essenziali» verrebbe a ridurre corrispondentemente
le risorse per quelle essenziali.
È stato, altresì, ribadito che «i predetti vincoli in materia
di contenimento della spesa pubblica sanitaria costituiscono
espressione di un principio fondamentale di coordinamento della
finanza pubblica» (da ultimo, sentenza n. 161 del 2022)». (Corte
costituzionale sentenza n. 190 del 2022).
Pertanto, la legge in esame, in particolare all'art. 5, viola il
principio di contenimento della spesa pubblica sanitaria, inteso
quale principio fondamentale nella materia concorrente del
coordinamento della finanza pubblica, ai sensi dell'art. 117, terzo
comma, della Costituzione, in relazione all'art. 1, comma 174, della
legge 30 dicembre 2004, n. 311, recante «Disposizioni per la
formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge
finanziaria 2005)» che ha valenza di principio generale, nonchè
l'art. 81, terzo comma, della Costituzione, in quanto la Regione
Puglia, impegnata nel Piano di rientro dal disavanzo sanitario, deve
osservare il divieto di effettuare spese non obbligatorie e non deve
destinare a prestazioni non incluse nei Livelli essenziali di
assistenza risorse del Servizio sanitario regionale distogliendole
dalla finalità cui sono vincolate.
§§. Il progetto previsto dalla legge in esame non potrebbe essere
finanziato nelle modalità indicate dal denunciato art. 5 neppure
come attività di ricerca.
Come noto, la legge statale determina annualmente il fabbisogno
sanitario nazionale standard, cioè il livello complessivo delle
risorse del Servizio sanitario nazionale (SSN) al cui finanziamento
concorre lo Stato. Il fabbisogno sanitario nazionale standard è
determinato, tramite intesa, in coerenza con il quadro macroeconomico
complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli
obblighi assunti dall'Italia in sede eurounitaria, coerentemente con
il fabbisogno derivante dalla determinazione dei livelli essenziali
di assistenza (LEA) erogati in condizioni di efficacia ed
appropriatezza (art. 1, commi secondo, terzo e settimo, del decreto
legislativo n. 502 del 1992).
Pertanto, tenuto conto che il finanziamento del Servizio
sanitario regionale è parametrato al fabbisogno derivante
dall'erogazione dei LEA in condizioni di efficienza ed
appropriatezza, i costi per la realizzazione del progetto di ricerca
richiamati all'art. 5 della legge regionale impugnata non potrebbero
in alcun modo essere finanziati con il Fondo sanitario regionale.
La previsione di una quota pari all'1% del Fondo sanitario
nazionale da destinare alla attività di ricerca finalizzata e
corrente si rinviene all'art. 12 del richiamato decreto legislativo
n. 502 del 1992 in forza del quale, per l'appunto, «Una quota pari
all'1% del Fondo sanitario nazionale...è trasferita nei capitoli da
istituire nello stato di previsione del Ministero della sanità e
utilizzata per il finanziamento: a) di attività di ricerca corrente
e finalizzata svolta da:...3) Istituti di ricovero e cura di diritto
pubblico e privato il cui carattere scientifico sia riconosciuto a
norma delle legge vigenti» (art. 12, comma secondo, lettera a), n. 3)
del decreto legislativo n. 502 del 1992).
Tuttavia, la normativa successivamente introdotta con il decreto
legislativo 18 febbraio 2000, n. 56, recante «Disposizioni in materia
di federalismo fiscale, a norma dell'art. 10 della legge 13 maggio
1999, n, 133», ha modificato l'impianto finanziario separando le
risorse destinate ai LEA da quelle destinate alla ricerca, talchè
nel sistema vigente la quota di fabbisogno sanitario nazionale
standard ripartita con delibere CIPESS non include risorse per
finanziare attività di ricerca che dovranno trovare la loro
copertura nelle risorse assegnate per tale finalità.
Il decreto legislativo n. 56 del 2000 ha disposto all'art. 1 la
cessazione dei trasferimenti erariali in favore delle regioni a
statuto ordinario previsti, tra le altre, dalla disposizione di cui
all'art. 12, comma primo, del decreto legislativo n. 502 del 1992
relativo al finanziamento della spesa sanitaria corrente e in conto
capitale (art. 1, comma primo, lettera d)) e ha regolato la relativa
compensazione con le disposizioni di carattere fiscale indicate al
comma 4 e disciplinate agli articoli successivi.
Per quanto in particolare rileva, l'art. 1 del decreto
legislativo n. 56 del 2000 ha previsto, inoltre, al comma terzo, che
«Con atto di indirizzo e coordinamento emanato ai sensi dell'art. 8
della legge 15 marzo 1987, n. 59, entro centottanta giorni dalla data
di entrata in vigore del presente decreto, sulla base del rispetto
della programmazione sanitaria regionale e della specificità degli
Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nel rapporto tra
attività di ricerca e attività assistenziale, sono stabiliti i
criteri per il raccordo delle attività degli stessi Istituti con la
programmazione regionale, in termini di definizione e verifica dei
programmi di attività assistenziale e dei corrispondenti fabbisogni
di finanziamento» (art. 1, comma terzo, decreto legislativo n. 56 del
2000).
L'art. 8 dello stesso decreto legislativo, rubricato «Vincolo di
destinazione delle spese sanitarie», ha disposto che al finanziamento
della spesa sanitaria regionale corrente «concorrono i trasferimenti
erariali per le prestazioni assistenziali rese dagli Istituti di
ricovero e cura di carattere scientifico a favore della popolazione
residente in ciascuna regione, secondo le modalità definite ai sensi
dell'art. 1, comma 3.».
Alla luce del richiamato contesto normativo, pertanto, il
modificato impianto finanziario prevede una separazione delle risorse
destinate ai LEA da quelle destinate alla ricerca, talchè la quota
di fabbisogno sanitario nazionale standard ripartita con delibere
CIPESS non include risorse per finanziare attività di ricerca che
dovranno trovare la relativa copertura in risorse a tal fine
assegnate.
Per completezza si aggiunga che l'intervento legislativo
regionale in esame avviene in un momento nel quale, per l'anno 2023,
si profila un importante disavanzo di gestione (-171,207 mln di euro
- proiezione lineare a finire 2023 = -342,416 mln di euro).
Ne consegue che l'effettuazione di altre spese, in una condizione
di risorse contingentate, pone anche il problema della congruità
della copertura della spesa «necessaria» (art. 81, terzo comma, della
Costituzione), posto che un impiego di risorse per prestazioni «non
essenziali» verrebbe a ridurre corrispondentemente le risorse per
quelle essenziali.
In conclusione, la legge regionale istituendo il progetto di
ricerca «Colon al sicuro» con l'assunzione, ai sensi dell'art. 5, a
carico del bilancio regionale di oneri sanitari aggiuntivi rispetto a
quelli obbligatori si pone in contrasto con l'art. 117, terzo comma,
della Costituzione, in materia di coordinamento della finanza
pubblica, con riferimento agli impegni di rientro dal disavanzo
sanitario assunti dalla regione per il contenimento della spesa
pubblica ed al divieto di spese non obbligatorie ai sensi dell'art.
1, comma 174, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, posto altresì
che le previsioni del Piano di rientro sono vincolanti per le regioni
che li hanno sottoscritti, come disposto dall'art. 2, commi 80 e 95,
della legge 23 dicembre 2009, n. 191.
La previsione di altre spese, in una condizione di risorse
contingentate, si pone altresì in contrasto con l'art. 81, terzo
comma, della Costituzione sotto il profilo della congruità della
copertura della spesa necessaria (art. 81, terzo comma, della
Costituzione), posto che un impiego di risorse per prestazioni non
essenziali verrebbe a ridurre corrispondentemente le risorse per
quelle essenziali.

P. Q. M.

Alla luce di quanto sopra esposto si conclude affinchè sia
dichiarata l'illegittimità costituzionale dell'art. 5 della legge
della Regione Puglia del 31 luglio 2023, n. 21, pubblicata sul
Bollettino Ufficiale della Regione Puglia n. 72, del 3 agosto 2023,
recante «Colon al sicuro. Progetto di ricerca per la diagnosi precoce
del tumore al colon attraverso l'esame del sangue» per violazione
dell'art. 117, comma 3, della Costituzione, in materia di
coordinamento della finanza pubblica, nonchè dell'art. 81, comma 3,
della Costituzione.
Si allega l'estratto in originale della delibera del Consiglio
dei Ministri del 27 settembre 2023.
Roma, 2 ottobre 2023

L'Avvocato dello Stato: Fiduccia