1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 20 del 14-5-1997
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 13 RICORSO PER CONFLITTO DI ATTRIBUZIONE 10 aprile 1997
N. 13 Ricorso per conflitto di attribuzione depositato in cancelleria il 10 aprile 1997 (della Presidenza del Consiglio dei Ministri) Sanita' pubblica - Regione Lombardia - Deliberazione della Giunta regionale in merito all'istituto dell'accreditamento delle strutture sanitarie private ai fini del convenzionamento con il Servizio sanitario - Disposizioni per il transitorio accreditamento, con validita' sino alla data di emanazione dei provvedimenti regionali di accreditamento attuativi delle norme di cui all'art. 8, comma 4, dei decreti di riordino (d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dal d.lgs. 7 dicembre 1993, n. 517, oltre che delle strutture di ricovero e cura gia' accreditate in virtu' dei disposti dell'art. 6, comma 6, legge 23 dicembre 1994, n. 724, delle strutture di ricovero e cura autorizzate e attualmente in esercizio, o che ottengono l'autorizzazione prima della data suddetta, purche', con dichiarazione dei loro legali rappresentanti, accettino il sistema di remunerazione a tariffa e i vigenti sistemi di vigilanza e controllo - Contrasto con i principi posti in materia, oltre che dalla citate disposizioni dei decreti legislativi nn. 502 del 1992 e 517 del 1993, dagli artt. 8, comma 18, legge 24 dicembre 1993, n. 537, 2, commi 5 e 8, legge 28 dicembre 1995, n. 549, ed 1, commi 4 e 32, legge 23 dicembre 1996, n. 662, secondo cui, per l'accreditamento delle strutture sanitarie private non sono sufficienti, contrariamente a quanto si presuppone nella impugnata delibera, i requisiti prescritti per l'esercizio della loro attivita' al di fuori di rapporti con il Servizio sanitario nazionale, ma se ne richiedono altri affinche', nell'ambito della programmazione regionale e nazionale e con la individuazione di 'standards', siano assicurate, in particolare, le condizioni per un regolato equilibrio nella concorrenza fra strutture pubbliche e private, per la tutela dei diritti e delle libere scelte degli utenti del servizio e per il contenimento della spesa pubblica - Sovrapposizione della delibera regionale all'atto di indirizzo e coordinamento, di fatto reso anticipatamente inefficace nella Regione Lombardia, previsto dal citato art. 8, comma 4, d.lgs. n. 502 del 1992 ed emanato, quasi contemporaneamente alla delibera regionale, il 14 gennaio 1997, nel quale gli "ulteriori requisiti" per l'accreditamento sono specificatamente indicati - Adozione della delibera, da parte della Giunta regionale, nonostante che i testi dell'atto di indirizzo e coordinamento e della raggiunta intesa con la Conferenza Stato-regioni (sulla quale l'atto del Governo si basa e che risale al 19 dicembre 1996) fossero gia' noti alla Regione - Divergenze, sui punti in questione, anche rispetto allo schema di disegno di legge della Regione Lombardia, attualmente in fase di predisposizione, per il riordino del Servizio sanitario regionale - Lamentata menomazione, sotto tutti i suddetti profili, delle attribuzioni costituzionali degli organi statali, anche in relazione ai limiti che la Regione e' tenuta a rispettare nella disciplina della propria autonomia finanziaria, e con incidenza, altresi', sul principio di leale collaborazione tra Stato e regioni - Richiamo alla sentenza n. 416/1995. (Deliberazione della Giunta regionale della Lombardia del 13 gennaio 1997, n. 23995). (Cost., artt. 32, 118 e 119; d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8, comma 4; d.lgs. 7 dicembre 1993, n. 517, art. 9, comma 1, lett. g); legge 23 dicembre 1994, n. 724, art. 6, comma 6; legge del 24 dicembre 1993, n. 537, art. 8, comma 18; legge 28 dicembre 1995, n. 549, artt. 2, commi 5 e 8; legge 23 dicembre 1996, n. 662, art. 1, commi 4 e 32). (097C0355) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.20 del 14-5-1997)

Ricorso per conflitto di attribuzione per la Presidenza del
Consiglio dei Ministri, in persona del Presidente del Consiglio
pro-tempore, nonchè per il Ministro pro-tempore della sanità,
entrambi rappresentati e difesi ex lege dall'Avvocatura generale
dello Stato, presso i cui uffici domiciliano in Roma, alla via dei
Portoghesi, 12; nei confronti della regione Lombardia, in persona
del presidente della Giunta regionale pro-tempore, con sede in
Milano, palazzo della Regione, avverso la deliberazione della Giunta
regionale della Lombardia n. 23995 del 13 gennaio 1997, recante
"Determinazioni in merito alle disposizioni di cui all'art. 8, comma
5, dei decreti legislativi nn. 502/1992 e 517/1993 relativamente
all'istituto dell'accreditamento", deliberazione trasmessa dal
commissario del Governo della regione Lombardia, pervenuta al
Ministero della sanità il 6 febbraio 1997.
Premesso in fatto
Con la deliberazione sopra epigrafata la regione Lombardia, sul
presupposto, da un lato, della mancata adozione dell'atto di
indirizzo e coordinamento relativo ai requisiti strutturali
tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l'esercizio delle
attività sanitarie ai sensi dell'art. 8, comma 4, del decreto
legislativo n. 502 del 1992 e successive modificazioni, e,
dall'altro, della scadenza del termine biennale previsto dall'art. 6,
comma 6, della legge n. 724 del 1994 per l'accreditaniento
transitorio dei soggetti convenzionali e dei soggetti eroganti
prestazioni di alta specialità in regime di assistenza indiretta
regolata da leggi regionali alla data di entrata in vigore del
decreto legislativo n. 502, ha introdotto una nuova disciplina sugli
accreditamenti transitori (con validità "sino all'emanazione dei
provvedimenti regionali di accreditamento attuativi delle
disposizioni di cui all'art. 8, comma 4, dei decreti di riordino"),
caratterizzata dai seguenti elementi:
a) transitorio accreditamento, dal 1 gennaio 1997, delle
strutture di ricovero e cura già accreditate in forza del menzionato
art. 6, comma 6, della legge n. 724 del 1994, riferibile anche a
nuove specialità mediche e chirurgiche nei limiti dei posti letto
autorizzati;
b) estensione del transitorio accreditamento alle strutture
sanitarie di ricovero e cura autorizzate e in esercizio alla data del
13 gennaio 1997, nonchè facoltà di estenderlo anche alle strutture
autorizzate all'apertura e all'esercizio successivamente a tale data
(in entrambe le ipotesi attraverso un "provvedimento di ricognizione"
della Giunta regionale in ordine all'accettazione, da parte della
struttura accreditanda, del sistema di remunerazione a tariffa e del
sistema di vigilanza e controllo).
In attesa di avviare il sistema di accreditamento a regime sulla
base di quanto prescritto dall'atto di indirizzo e coordinamento sui
requisiti minimi di recente emanato, la regione Lombardia con la
deliberazione de qua ha inteso asseritamente superare la situazione
creata dalla applicazione della legge n. 724/1994, che avrebbe
"congelato lo stato di fatto esistente al 31 dicembre 1992 ... che
non può essere ulteriormente protratta a ormai 4 anni
dall'emanazione della norma".
Pertanto la regione ha ritenuto di "dover fissare, in questa fase,
ed a valere fino al riconoscimento delle strutture accreditate in
attuazione del provvedimento di cui all''art 8, comma 4, dei decreti
di riordino, i criteri per il transitorio accreditamento delle
strutture di ricovero e cura, già autorizzate ed in esercizio alla
data di adozione" della delibera de qua.
A tal fine, oltre a prorogare il riconoscimento di strutture
transitoriamente accreditate alle "strutture già accreditate per il
biennio 1995-1996", la regione Lombardia ha individuato nei requisiti
fissati dalla legge regionale n. 7/1990 il "criterio per consentire
la possibilità di accreditamento di quelle strutture autorizzate ed
in attività, rimaste fino ad ora estranee al sistema".
Ritenendo "non più conosciuto dall'ordinamento il criterio di
integrazione con il servizio pubblico" e non comprendendo "come possa
ragionevolmente protrarsi una sostanziale disparità di trattamento
tra soggetti assolutamente omogenei in termini di qualità posseduta
e tutti in grado di fornire, secondo standard di qualità,
prestazioni al S.S.N.", la regione Lombardia ha provveduto, quindi,
ad allargare il riconoscimento dello status di soggetto
transitoriamente accreditato "nel limite complessivo dei posti-letto
e per le specialità autorizzate", sia a tutti gli istituti di
ricovero e cura privati autorizzati ed attualmente in esercizio, sia
a quelle "strutture sanitarie di ricovero e cura che ottengano
l'autorizzazione all'apertura ed all'esercizio nel periodo compreso
tra l'adozione del provvedimento e la data di emanazione dei
provvedimenti regionali di accreditamento attuativi delle
disposizioni di cui all'art. 8, comma 4, dei decreti di riordino".
Tale riconoscimento risulta subordinato soltanto alla richiesta da
parte delle singole strutture, con la connessa accettazione delle
tariffe regionali, ed alla "ricognizione della Giunta regionale".
In relazione alla suddetta deliberazione si intende proporre, come
con il presente atto si propone a tutti gli effetti, ricorso per
conflitto di attribuzione per i seguenti
Motivi di diritto
La deliberazione della regione Lombardia comporta menomazione delle
attribuzioni costituzionali riservate agli organi statali ai sensi
dell'art. 32 della Costituzione, come concretizzato da una pluralità
di disposizioni legislative (cfr., in particolare, gli artt. 3 e 5
della legge 23 dicembre 1978, n. 833; l'art. 1, comma 1, lett. c)
della legge 23 ottobre 1992, n. 421; gli artt. 1 e 8 del d.lgs. 30
giugno 1993, n. 266; nonchè le disposizioni contenute nelle leggi
recanti misure di razionalizzazione della finanza pubblica: artt. 3
e 6 della legge 30 dicembre 1994, n. 724; art. 2 della legge 28
dicembre 1995, n. 549; art. 1 della legge 23 dicembre 1996, n. 662),
che hanno specificato le attribuzioni statali di programmazione e di
coordinamento dei servizi sanitari, con particolare riferimento alle
esigenze di contenimento e razionalizzazione della spesa sanitaria,
nonchè di miglioramento qualitativo delle prestazioni connesse
all'esercizio del diritto costituzionale alla salute.
Con la deliberazione predetta la regione Lombardia ha ignorato, o
comunque mostrato di ignorare, sebbene apparentemente solo in fase
transitoria, la distinzione dei tre momenti dell'autorizzazione
all'esercizio delle attività sanitarie, dell'accreditamento e della
stipula degli "appositi rapporti". delineata dalla normativa vigente
ed esplicitamente descritta nelle varie bozze delle linee di guida
sull'accreditamento che, pur non uffuciali, sono abbondantemente
circolate nei mesi corsi.
Nessun riferimento viene fatto, nè nel preambolo nè nel testo del
provvedimento, alle indicazioni ed agli obiettivi della
programmazione sanitaria regionale, nè tanto meno al rispetto delle
previsioni di bilancio e dei connessi tetti di spesa.
L'unica preoccupazione della regione Lombardia, e quindi l'unico
obiettivo del provvedimento, apparentemente non è tanto quello di
garantire una maggiore libertà di scelta agli utenti del S.S.N.
(concetto che del resto non appare mai nel contesto del provvedimento
de quo), quanto piuttosto quello di rimuovere le barriere all'entrata
dei mercati del S.S.N. da parte di nuovi soggetti erogatori privati
che intendono allargare la propria fetta di mercato accedendo al
mercato, più protetto, dello stesso S.S.N.
A tale riguardo, peraltro, appare singolare che nel provvedimento
venga citata proprio la decisione di codesta ecc.ma Corte
costituzionale n. 416/1995 nella parte in cui risponde alla
contestazione della stessa regione Lombardia in merito all'art. 6,
comma 6, della legge n. 724/1994 che, secondo la censura regionale,
"allargherebbe a dismisura il panorama degli enti erogatori ammessi a
far parte del S.S.N. ... e rischierebbe di dilatare la spesa che pur
si vorrebbe contenere". Inoltre, il riferimento alla sentenza si
limita al solo punto 6.1, trascurando quanto riportato sia al
successivo punto 6.2, in ordine ai "principi di economicità e di
mercato e di una responsabile collaborazione e programmazione
organizzativa", sia al punto 6.4, in ordine all'esigenza di
"commisurare la spesa alle effettive disponibilità finanziarie, le
quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni
sanitarie ...".
Con l'impugnata deliberazione la regione Lombardia sembra
abbracciare totalmente l'interpretazione più "liberistica" della
normativa vigente in materia di organizzazione dei mercati
nell'ambito del S.S.N. abolendo di fatto ogni barriera all'entrata di
nuovi soggetti erogatori su tali mercati. Tale deliberazione,
inoltre, non provvede parallelamente ad introdurre alcuna forma di
regolamentazione atta a prevenire e contrastare L'insieme dei
probabili effetti negativi associati alla situazione di concorrenza
tra erogatori, pubblici e privati, che di necessità - ove detta
deliberazione avesse effetto - verrebbe inevitabilmente a prodursi.
Negli esercizi 1995 e 1996, a fronte della libertà di scelta
dell'erogatore da parte degli utenti e del pagamento mediante tariffe
predeterminate per prestazione, la regione Lombardia aveva stabilito
dei tetti di spesa per i singoli istituti al fine di rispettare il
vincolo di bilancio. Nella deliberazione de qua, al contrario, nessun
riferimento viene fatto ai criteri che si intendono adottare per
procedere alla contrattazione per la allocazione delle risorse
regionali destinate al finanziamento dell'assistenza ospedaliera, nè
ai connessi piani annuali preventivi di cui all'art. 2, comma 8,
della legge n. 549/1995. In tale contesto è quindi facile
attendersi un incremento della spesa ospedaliera della regione, a
scapito dei restanti livelli di assistenza e/o a rischio di
sfondamento di bilancio complessivo.
Inoltre, a fronte di un orientamento nazionale, e diffusamente
anche regionale volto a ridimensionare l'offerta di servizi
ospedalieri nell'ambito del S.S.N., la regione Lombardia ha viceversa
inteso adottare una scelta contro-corrente, di allargamento
dell'offerta all'intera disponibilità regionale di posti-letto,
pubblici e privati.
Con riferimento specifico alla vigente normativa alla subiecta
materia va ricordato che il decreto legislativo n. 502/1992, come
modificato dal decreto legislativo n. 517/1993, prevede all'art. 8,
comma 4, che con atto di indirizzo e coordinamento del Ministero
della sanita, d'intesa con la Conferenza Stato-regioni, vanno
stabiliti i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi
richiesti alle strutture private per l'accreditamento ai fini del
convenzionamento con il Servizio sanitario nazionale.
Poichè alla fine del 1994 tale atto non era ancora stato emanato,
la legge n. 724/1994, all'art. 6, comma 6, aveva previsto che per il
solo biennio 1995/1996 le strutture già convenzionate fossero da
considerare transitoriamente accreditate, così come le strutture
eroganti prestazioni di alta specialità in regime di assistenza
indiretta, purchè accettassero il sistema di remunerazione a
prestazione sulla base di tariffe predeterminate. Tale regime
transitorio veniva a scadenza il 31 dicembre 1996.
Con la sopraepigrafata deliberazione n. 23995 del 13 gennaio 1997,
pervenuta al Ministero della sanità il 6 febbraio 1997 dal
commissariato del Governo, la Giunta regionale lombarda, ritenendo di
dover disciplinare in via transitoria le attività di ricovero e cura
rese in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale, ha
disposto che, nelle more dell'emanazione del provvedimento di cui al
citato art. 8, comma 4, a partire dal 1 gennaio 1997 sono
transitoriamente accreditate, oltre alle strutture di ricovero e cura
già accreditate per il biennio 1995/1996, le strutture sanitarie
autorizzate ed in esercizio alla data del 13 gennaio 1997, nel limite
dei posti letto e delle specialità autorizzate. La citata delibera
prevede altresì che possano essere transitoriamente accreditate le
strutture che ottengano l'autorizzazione all'apertura e all'esercizio
nel periodo compreso tra l'adozione della deliberazione e
l'emanazione dei provvedimenti regionali di accreditamento attuativi
delle disposizioni di cui all'art. 8, comma 4, del decreto
legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni. La
delibera prevede, infine, che le strutture già transitoriamente
accreditate per il biennio 1995/1996 possano, entro trenta giorni,
chiedere di modificare la propria organizzazione funzionale, nel
rispetto del numero di posti letto autorizzati anche con
l'istituzione di nuove specialità mediche.
Le lesioni delle attribuzioni costituzionali dello Stato, operate
dalla predetta deliberazione della Giunta regionale lombarda, sono
molteplici.
Viene in rilievo, in primo luogo, l'art. 8, comma 4, del citato
decreto legislativo n. 502 del 1992, come modificato dal decreto
legislativo n. 517 del 1993, che, come già accennato, prevede
l'emanazione di un atto di indirizzo e coordinamento per la
defmizione dei "requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi
minimi richiesti per l'esercizio delle attività sanitarie da parte
delle strutture e pubbliche e private e la periodicità dei controlli
sulla permanenza dei requisiti stessi". Si tratta, come ha confermato
l'art. 6, comma 6, della legge n. 724 del 1994, di requisiti che si
pongono come presupposti per l'accreditamento delle strutture
sanitarie e che sono posti, secondo quanto affermato dalla Corte
costituzionale nella sentenza n. 416 del 1995, "la tutela della
qualità e della affidabilità del servizio-prestazioni, in modo
uniforme a livello nazionale per strutture erogatrici".
È indispensabile soffermarsi sulla natura giuridica dell'istituto
dell'accreditamento e in particolare sulla sua non assimilabilità
all'istituto dell'autorizzazione all'esercizio delle attività
sanitarie, basata sul possesso dei "requisiti strutturali,
tecnologici e organizzativi minimi", di cui all'art. 8, comma 4, del
citato decreto legislativo n. 502. Il momento dell'accreditamento si
pone come momento nuovo, affiancato dal decreto legislativo n. 517
del 1993 ai due momenti dell'autorizzazione e degli "appositi
rapporti", già previsti nel decreto legislativo n. 502 del 1992. Per
dirla con un formula di sintesi, l'atto di accreditamento si rivela
lo snodo attorno al quale realizzare la compatibilità tra le
esigenze di contenimento della spesa e gli obiettivi di qualità dei
servizi sanitari.
L'introduzione, all'interno del Servizio sanitario azionale, di
meccanismi di competizione tra una pluralità di soggetti erogatori
posti in situazioni di par condicio, rende necessario l'avvio,
secondo il Piano sanitario nazionale 1994-1996, approvato con d.P.R.
1 marzo 1994, n. 107 "di appropriate procedure per l'accreditamento
delle singole strutture e dei singoli servizi, pubblici o privati,
che vogliono esercitare attività sanitaria nell'ambito del Servizio
sanitario nazionale". Siffatta abilitazione (non semplicemente ad
esercitare attività di prestazione sanitaria ma), ad esercitare
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale può essere acquisita
"se la struttura o il servizio dispongono effettivamente di dotazioni
strumentali, tecniche o professionali rispondenti a criteri definiti
in sede nazionale" (così ancora il Piano sanitario nazionale, loc.
cit).
I criteri per l'accreditamento si pongono, dunque, come ulteriori
rispetto ai requisiti per l'autorizzazione. Sostenerne l'equivalenza
significherebbe assimilare l'esercizio di attività sanitaria senza
rapporti con il Servizio sanitario nazionale all'esercizio delle
medesime nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, negando così
un caposaldo della riforma di questi anni, cioè l'equiparazione
piena tra strutture pubbliche e private come erogatrici di
prestazioni sanitarie acquistate dal Servizio sanitario nazionale,
assunta come presupposto della stessa facoltà di libera scelta
dell'utente, prevista dall'art. 6, comma 6, della citata legge n. 724
del 1994.
Quanto al presupposto sostanziale dell'atto di accreditamento,
cioè al momento o ai momenti del procedimento di erogazione di
prestazioni sanitarie cui agganciare l'accreditamento stesso, una
risposta conforme ai principi del sistema di necessità deve essere
la seguente: il sistema dell'accreditamento non può essere disgiunto
dal complessivo processo di programmazione nazionale e regionale.
A questa conclusione si perviene in base agli stessi criteri e
principi direttivi nel rispetto dei quali, come si è visto, doveva
essere emanato l'atto di indirizzo e coordinamento di cui al più
volte menzionato art. 8, comma 4, atto effettivamente emanato con
d.P.R. 14 gennaio 1997, pubblicato in Gazzetta Ufficiale 20 febbraio
1997, n. 37 (S.O. alla Gazzetta Ufficiale n. 42).
Tra questi criteri e principi assumono particolare rilievo i
seguenti:
a) "garantire il perseguimento degli obiettivi fondamentali di
prevenzione, cura e riabilitazione definiti dal piano sanitario
nazionale";
b) "garantire il perseguimento degli obiettivi che ciascuna delle
fondamentali funzioni assistenziali del Servizio sanitario nazionale
deve conseguire, giusta quanto disposto dal d.P.R. 25 dicembre 1992,
concernente la "Definizione dei livelli uniformi di assistenza
sanitaria" ovvero dal piano sanitario nazionale";
c) "prevedere l'articolazione delle strutture sanitarie in classi
differenziate, in relazione alla tipologia delle prestazioni
erogabili".
Si comprende allora perchè, in piena aderenza alla cornice di
fonte primaria, il già citato atto di indirizzo e coordinamento
approvato con d.P.R. 14 gennaio 1997 abbia stabilito l'obbligo per le
regioni, ai sensi del combinato disposto dai commi 4 e 7 dell'art. 8
del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e
integrazioni, di determinare gli standards di qualità che
costituiscono requisiti ulteriori per l'accreditamento di strutture
pubbliche e private in possesso dei requisiti minimi per
l'autorizzazione (art. 8, comma 4), attenendosi a criteri generali
"volti ad assicurare:
a) che l'accreditamento della singola struttura sia funzionale
alle scelte di programmazione regionale, nell'ambito delle linee di
programmazione nazionale;
b) che il regime di concorrenzialità tra strutture pubbliche e
private sia finalizzato alla qualità delle prestazioni sanitarie e
risvolga secondo il criterio dell'eguaglianza di diritti e doveri
delle diverse strutture, quale presupposto della libera scelta da
parte dell'assistito;
c) che sia rispettato il livello quantitativo e qualitativo di
dotazioni strumentali, tecnologiche e amministrative correlate alla
tipologia delle prestazioni erogabili, nonchè alla classe di
appartenenza alla struttura;
d) che le strutture richiedenti presentino risultanza positiva
rispetto al controllo di qualità anche con riferimento agli
indicatori di efficienza e di qualità dei servizi e della
prestazioni previsti agli artt. 10, comma 3, e 14, comma 1, del
d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni ed
integrazioni".
Le norme riportate sono, altresì, rivolte ad evitare il rischio
della formazione di un regime sanitario a doppia velocità, ove siano
scaricati solo sulle strutture pubbliche determinati oneri, connessi,
ad esempio, a servizi dell'azienda ospedaliera non necessariamente
remunerativi, oppure determinate lunzioni di carattere clinico meno
premianti in base ai D.R.G., così da impedire la prevalenza della
preoccupazione relativa all'aspetto economico-finanziario sulla
qualità della prestazione sanitaria e da scongiurare il pericolo che
la "competizione" sia preventivamente squilibrata a favore di
determinati soggetti.
Che è quanto, invece, ha preteso illegittimamente di perseguire la
regione Lombardia nella deliberazione de qua, abolendo di fatto ogni
barriera all'entrata di nuovi soggetti erogatori sul mercato e senza
parallelamente provvedere ad introdurre forme di regolazione atte a
prevenire e contrastare i pericoli accennati. Nei precedenti esercizi
1995 e 1996, a fronte della libertà di scelta dell'erogatore da
parte degli utenti e del pagamento mediante tariffe predeterminate
per prestazioni, la regione Lombardia aveva stabilito dei tetti di
spesa per le singole strutture al fine di rispettare il vincolo di
bilancio, mentre nel provvedimento in oggetto non si fa cenno alcuno
ai criteri che si intendono adottare per procedere alla
contrattazione per la allocazione delle risorse regionali destinate
al finanziamento dell'assistenza ospedaliera, nè ai connessi piani
annuali preventivi di cui all'art. 2, comma 8, della legge 28
dicembre 1995, n. 549, e all'art. 1, comma 32, della legge 23
dicembre 1996, n. 662, con il che si configura una manifesta
violazione, nell'operato della regione Lombardia, non solo dell'art.
118 ma altresì dell'art. 119 della Costituzione circa le forme e i
limiti che anche la regione Lombardia è tenuta a rispettare in sede
di disciplina e coordinamento della propria autonomia finanziaria.
Nè si può sostenere che l'impostazione seguita dalla regione
Lombardia sia da giustificare alla luce del principio della libera
scelta da parte dell'assistito (criterio che peraltro non viene mai
richiamato dalla deliberazione in esame). La libera scelta è davvero
tale (e la citata disposizione contenuta nel d.P.R. 14 gennaio 1997
ne costituisce conferma puntuale) quando esercitata tra soggetti
egualmente sottoposti a vincoli budgetari e di qualità, egualmente
tenuti a soddisfare non solo i requisiti minimi per prestare
assistenza sanitaria, ma gli ulteriori requisiti richiesti a tutti
coloro che vengono, sulla base di un previo atto di accreditamento, a
stipulare rapporti con il Servizio sanitario nazionale. Al di fuori
di un quadro di programmazione che consenta ai soggetti erogatori,
siano essi pubblici o privati, di comporre una relazione virtuosa tra
qualità, quantità e tipologia delle prestazioni da una parte,
compatibilità economico-finanziaria dall'altra, l'area dei presidi
cui rivolgere la libera scelta verrebbe infatti radicalmente a
ridursi.
Quanto sopra premesso, la deliberazione della Giunta regionale
lombarda del 13 gennaio 1997 risulta gravemente lesiva delle
attribuzioni costituzionali dello Stato, venendo anzitutto a porre
(preventivamente) nel nulla gli effetti dell'atto di indirizzo e
coordinamento del 14 gennaio 1997 il quale, ove permanessero i
perniciosi effetti della deliberazione stessa, risulterebbe, quanto
meno nei confronti della regione Lombardia, tamquam non esset e
conseguentemente inutiliter datum; anche la clausola di limitazione
temporale della validità di tale deliberazione ("sino all'emanazione
dei provvedimenti regionali di accreditamento attuativi delle
disposizioni di cui all'art. 8, comma 4, dei decreti di riordino"),
lungi dal significare ossequio alle medesime, ne conferma il
carattere elusivo, consistente nell'arbitraria estensione
dell'accreditamento stesso e con evidente volontà di creare una
situazione di fatto tale da far conseguire anche a soggetti non
aventi i requisiti il titolo dell'accreditamento e da rinviare
comunque nel tempo, indefinitamente, l'applicazione del contenuto
dell'atto statale di indirizzo e coordinamento.
Le considerazioni sopra svolte in punto di stretto diritto
sembrano di per sè idonee e sufficienti a dimostrare la piena
fondatezza del presente ricorso e, come tali, esonerano da ogni
necessità di approfondimenti specifici, in particolare in merito
all'invero singolare del comportamento nella specie tenuto dalla
regione Lombardia, sicuramente non in linea neppure con le esigenze
minime in tema di leale collaborazione tra Stato e regione, posto
che:
a) la deliberazione in oggetto risulta adottata nella seduta del
13 gennaio 1997, cioè, come si evince dalle premesse del citato
d.P.R., un giorno prima dell'approvazione presidenziale dell'atto di
indirizzo e coordinamento e quasi un mese dopo l'intesa (19 dicembre
1996) con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, che costituiva
antecedente necessario dell'atto stesso e il cui contenuto era dunque
evidentemente ben noto alla regione Lombardia, ancora prima del suo
perfezionamento formale;
b) la deliberazione de qua risulta altresì adottata proprio in
epoca coeva alla predisposizione, da parte della stessa regione
Lombardia, del disegno di legge di riordino del Servizio sanitario
regionale e di rideterminazione degli ambiti territoriali, delle
funzioni e dei compiti delle aziende sanitarie regionali. Lo schema
del disegno di legge è attualmente nella fase di esame da parte del
Consiglio regionale; esso contempla anche la materia
dell'accreditamento dei soggetti privati erogatori di prestazioni
sanitarie, la programmazione delle attività sanitarie e il riordino
della rete ospedaliera; il suo perfezionamento e la sua effettiva
entrata in vigore non potranno ovviamente prescindere dall'esame e
dalle determinazioni del Governo, nell'esercizio delle funzioni allo
stesso riservate ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 127 della
Costituzione. Con la deliberazione impugnata la regione Lombardia ha
- sotto l'indicato profilo - sostanzialmente voluto anticipare con un
atto amministrativo i contenuti, peraltro tutti ancora da definire,
di un atto normativo in fieri, con ciò tentando di eludere, anche
per tale via, il previsto controllo del Governo sul suo operato,
fermo restando, comunque, che ai fini dell'annullamento della
delibera regionale impugnata, basterebbe la semplice considerazione
delle differenze di contenuto fra la delibera stessa e lo schema
della legge regionale, differenze che confermano - ove ve ne fosse
bisogno - l'illegittimità radicale della deliberazione.

Tutto ciò premesso e ritenuto, così si conclude "Piaccia
all'ecc.ma Corte costituzionale contrariis reiectis dichiarare la
deliberazione della Giunta regionale della Lombardia n. 23995 in data
13 gennaio 1997, gravemente invasiva delle attribuzioni
costituzionali dello Stato in materia di disciplina delle attività
di ricovero e cura rese in regime di convenzione con il Servizio
sanitario nazionale, di fissazione dei criteri di accreditamento
delle strutture pubbliche e private e di individuazione e dei
requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti
per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle predette
strutture, in violazione degli artt. 32, 118 e 119 della
Costituzione; dell'art. 8, commi 4 e 7, del d.lgs. 30 dicembre 1992,
n. 502; dell'art. 9, comma 1, lett. g), del d.lgs. 7 dicembre 1993,
n. 517; dell'art. 6, comma 6, della legge 23 dicembre 1994, n. 724;
dell'art. 8, comma 18, della legge 24 dicembre 1993, n. 537;
dell'art. 2, commi 5 e 8, della legge 28 dicembre 1995, n. 549;
dell'art. 1, commi 4 e 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662;
conseguentemente dichiarare illegittima e nulla la citata
deliberazione della Giunta regionale della Lombardia n. 23995 in data
13 gennaio 1997.
Con ogni conseguenziale effetto".
Si producono i seguenti documenti:
1) deliberazione impugnata della regione Lombardia n. 23995 del
13 gennaio 1997;
2) nota di trasmissione della delibera in data 3 febbraio 1997,
n. 30701/13/3272 del commissariato del Governo della regione
Lombardia pervenuta al Ministero della sanità il 6 febbraio 1997;
3) schema di disegno di legge della regione Lombardia in corso di
esame da parte del Consiglio regionale, concernente "Norme per il
riordino del Servizio sanitario regionale e sua azione con le
attività dei servizi sociali";
4) d.P.R. 14 gennaio 1997 in Gazzetta Ufficiale 20 febbraio 1997,
n. 37 (S.O. al n. 42).
Roma, addì 2 aprile 1997
Raffaele Tamiozzo - avvocato dello Stato
97C0355