Serie Generale n. 28 del 4-2-2005
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
PROVVEDIMENTO 13 gennaio 2005
Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Ministro della salute e le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, avente ad oggetto «Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali». (GU Serie Generale n.28 del 04-02-2005)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE
PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E DI BOLZANO

Visti gli articoli 2, comma 1, lettera b), e 4 del decreto
legislativo 28 agosto 1997, n. 281, che attribuiscono a questa
Conferenza la facoltà di promuovere e sancire accordi tra il Governo
e le regioni e le province autonome, in attuazione del principio di
leale collaborazione, al fine di coordinare l'esercizio delle
rispettive competenze e svolgere attività di interesse comune;
Rilevato che le infezioni da Legionella sono sottoposte a
sorveglianza speciale da parte dell'Organizzazione mondiale della
sanità (OMS), della Comunità europea in cui è operante l'European
Working Group for Legionella Infections (EWGLI) e dell'Istituto
superiore di sanità del nostro Paese;
Visto il proprio atto rep. n. 936 del 4 aprile 2000, recante
linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, con
il quale Governo e regioni e province autonome hanno concordano sulla
necessità di attivare sul territorio nazionale misure di prevenzione
e controllo, ferma restando l'autonomia delle regioni e delle
province autonome nell'adottare le soluzioni organizzative più
idonee, in relazione alle esigenze della loro programmazione;
Vista la proposta di accordo, pervenuta dal Ministero della salute
il 12 ottobre 2004, nel testo elaborato dal Dipartimento di malattie
infettive, parassitarie ed immunomediate e dal Centro nazionale di
epidemiologia dell'Istituto superiore di sanità, tenendo conto delle
linee guida di cui al citato atto rep. n. 936 del 4 aprile 2000 e
degli esiti del confronto con i rappresentanti delle associazioni
turistico-alberghiere e termali;
Considerati gli esiti dell'incontro tecnico intervenuto
sull'argomento il 18 novembre 2004, nel corso del quale i
rappresentanti del Ministero della salute e delle regioni e delle
province autonome hanno congiuntamente perfezionato il testo della
proposta di accordo in esame;
Acquisito su detta stesura, nel corso dell'odierna seduta,
l'assenso del Ministero della salute e delle regioni e delle province
autonome;
Sancisce accordo

tra il Ministro della salute e le regioni e le province autonome, nei
termini sotto riportati.

Premessa.

Il presente accordo, tenuto conto della complessa tematica del
controllo della legionellosi:
non ha carattere esaustivo, nè vuole sostituirsi alle più
ampie, dettagliate e complete norme di prevenzione e agli interventi
di bonifica presenti nelle linee guida nazionali ed europee, alle
quali, tuttavia, esso si ispira;
è da considerarsi un insieme di suggerimenti tecnico-pratici,
basati sulle evidenze scientifiche più aggiornate, la cui
implementazione, mentre da un lato non costituisce obbligo per i
responsabili delle strutture alberghiere, dall'altro non li esime
dalle responsabilità inerenti alla tutela del diritto alla salute
del cliente ospite.

1. Obiettivi.

La finalità del presente accordo è quella di offrire ai direttori
di strutture turistico-ricettive e termali:
gli elementi di giudizio per la valutazione del rischio
legionellosi in dette strutture;
norme di comportamento che riducano al minimo tale rischio.

2. La legionellosi.

La malattia dei legionari è stata identificata per la prima volta
in seguito ad una grave epidemia avvenuta nel 1976 in un gruppo di ex
combattenti dell'American Legion (da qui il nome della malattia) che
avevano partecipato ad una conferenza al Westin Hotel di
Philadelphia, negli Stati Uniti. Da allora in vari Paesi è stato
attivato un sistema di sorveglianza della malattia.
In Italia, per i casi di legionellosi, con decreto del Ministro
della sanità del 15 dicembre 1990, è prevista la notifica
obbligatoria in classe II. La malattia, inoltre, è sottoposta ad un
programma di sorveglianza speciale, di cui all'accordo Stato-Regioni,
atto rep. n. 936 del 4 aprile 2000, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale del 5 maggio 2000 - serie generale - n. 103.
In Europa, nel 1986, si è costituito il Gruppo di lavoro europeo
per le Infezioni da Legionella (EWGLI) e nel 1987 i membri di questo
gruppo hanno iniziato un'attività di sorveglianza per i casi di
legionellosi associati a viaggi in Europa. Lo EWGLI è ancora oggi
composto da un gruppo di esperti internazionali che, tra i vari
obiettivi, condividono quello comune di prevenire nei cittadini
europei la legionellosi associata ai viaggi.
Per molte ragioni, le persone che viaggiano verso località di
vacanza, specialmente in quelle a clima caldo, sono a rischio e, fino
al 50% dei casi di legionellosi diagnosticati in alcuni Paesi europei
sono rappresentati da legionellosi associata ai viaggi.
Lo schema di sorveglianza, nominato EWGLINET nel 2002, è ora
ufficialmente inserito nell'ambito del programma europeo per il
controllo delle malattie trasmissibili e prevede la notifica ad un
centro coordinatore, in Londra, di tutti i casi di legionellosi
presumibilmente acquisita durante un viaggio.
La legionellosi è una grave forma di polmonite causata da batteri
appartenenti al genere Legionella. Legionella è un microrganismo
ubiquitario, ampiamente diffuso in natura, dove si trova
principalmente associato alla presenza di acqua. È stata isolata
dall'acqua naturale di fiumi, laghi e serbatoi, a bassa
concentrazione. Concentrazioni elevate possono essere rilevate in
sistemi di acqua condottata, sottoposti ad inadeguata manutenzione, o
in impianti di climatizzazione dell'aria costituiti da torri di
raffreddamento, condensatori evaporativi o umidificatori dell'aria.

2.1 Sintomi.

La malattia in genere si manifesta inizialmente con febbre,
brividi, cefalea e dolori muscolari, seguiti da tosse secca e
difficoltà respiratoria, che in alcuni casi progrediscono fino ad
una polmonite grave. Quasi un terzo delle persone colpite presenta
anche diarrea o vomito e circa il 50% confusione mentale e delirio.
La letalità è del 10-15%.
Il periodo di incubazione normalmente oscilla dai due ai dieci
giorni e i sintomi si manifestano mediamente tra i tre e i sei giorni
dopo l'esposizione.

2.2 Vie di trasmissione.

La legionellosi viene generalmente contratta per via respiratoria,
mediante inalazione o microaspirazione di aerosol in cui è contenuto
il batterio. L'aerosol si forma attraverso le minuscole gocce
generate dallo spruzzo dell'acqua, o dall'impatto dell'acqua su
superfici solide. Più le goccioline sono piccole, più sono
pericolose; gocce d'acqua con un diametro inferiore a 5\mu
raggiungono più facilmente le basse vie respiratorie. L'aerosol può
essere generato da:
apertura di un rubinetto o di una doccia;
vasche per idromassaggio e piscine;
bagni turchi e aree adibite a sauna;
torri di raffreddamento/condensatori evaporativi;
fontane ornamentali, specialmente se collocate in ambiente
interno;
impianti di irrigazione di giardini;
acque di scarico di impianti igienici.
A tutt'oggi non è dimostrato che la malattia si possa contrarre
bevendo acqua contaminata e sembra esclusa la trasmissione diretta
tra uomo e uomo.

2.3 Definizione di cluster.

Possiamo identificare casi singoli di legionellosi o cluster di
casi. Particolarmente rilevante ai fini delle misure di controllo
della malattia è il «cluster» di legionellosi associata ai viaggi,
definito come il verificarsi di due o più casi associati con la
stessa struttura turistico-recettiva nell'arco di due anni.

3. Prevenzione e controllo del rischio da esposizione a legionella.

Negli ultimi anni si è verificato un notevole incremrento dei casi
diagnosticati di legionellosi associata ai viaggi e, nel 2002, sono
stati notificati al Centro coordinatore dello EWGLINET circa 675 casi
di malattia, probabilmente acquisiti in strutture recettive.
Parallelamente sono aumentati i ricorsi legali intentati dai turisti
per ottenere risarcimenti da parte degli alberghi presso cui avevano
presumibilmente contratto la malattia.
Considerando le implicazioni economiche e di immagine che possono
derivare da questi episodi, l'approccio più pragmatico è quello di
fare il possibile per mettere in atto tutte le misure necessarie alla
prevenzione della malattia.
Perchè la prevenzione sia efficace, le misure di controllo devono
essere attuate non solamente in risposta ad un caso o a un cluster di
casi di legionellosi, ma prima che questi si verifichino.

3.1. Misure di prevenzione per la riduzione del rischio.

Per assicurare una riduzione del rischio di legionellosi, lo
strumento fondamentale da utilizzare non è il controllo di
laboratorio routinario, ma l'adozione di misure preventive, basate
sull'analisi del rischio costantemente aggiornata. Di conseguenza
tutti i gestori di strutture recettive devono garantire l'attuazione
delle seguenti misure di controllo, alcune delle quali devono essere
effettuate da personale opportunamente addestrato, che indossi,
soprattutto per quelle operazioni che generano aerosol, idonei
dispositivi di protezione individuale:
a) mantenere costantemente l'acqua calda a una temperatura
superiore ai 500C all'erogazione. L'acqua in uscita da tutti i
rubinetti deve essere molto calda al tatto (1) (si raccomanda di
mettere degli avvisi accanto ai rubinetti e alle docce o, in
alternativa, si possono utilizzare rubinetti a valvola termostatica);
(1) Un modo pratico di verifica del «molto caldo al tatto» è il
seguente: non deve essere possibile tenere le mani sotto l'acqua
corrente per più di qualche secondo.
b) mantenere costantemente l'acqua fredda ad una temperatura
inferiore a 200C. Se non si riesce a raggiungere questa temperatura,
e se una qualsiasi parte dell'impianto dell'acqua fredda o delle
uscite si trova al di sopra di questa temperatura, si deve prendere
in considerazione un trattamento che disinfetti l'acqua fredda;
c) fare scorrere l'acqua (sia calda che fredda) dai rubinetti e
dalle docce delle camere non occupate, per alcuni minuti almeno una
volta a settimana e comunque sempre prima che vengano occupate;
d) mantenere le docce, i diffusori delle docce ed i rompigetto
dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni, sostituendoli
all'occorrenza;
e) pulire e disinfettare regolarmente (almeno 2 volte l'anno) le
torri di raffreddamento ed i condensatori evaporativi delle unità di
condizionamento dell'aria;
f) svuotare, disincrostare e disinfettare i serbatoi di
accumulo dell'acqua calda (compresi gli scalda acqua elettrici)
almeno due volte all'anno e ripristinarne il funzionamento dopo
accurato lavaggio;
g) disinfettare il circuito dell'acqua calda con cloro ad elevata
concentrazione (cloro residuo libero pari a 50 ppm per un'ora o 20
ppm per due ore) o con altri metodi di comprovata efficacia dopo
interventi sugli scambiatori di calore e all'inizio della stagione
turistica;
h) pulire e disinfettare tutti i filtri dell'acqua regolarmente
ogni 1-3 mesi;
i) ispezionare mensilmente i serbatoi dell'acqua, le torri di
raffreddamento e le tubature visibili. Accertarsi che tutte le
coperture siano intatte e correttamente posizionate;
j) se possibile, ispezionare l'interno dei serbatoi d'acqua
fredda, e comunque disinfettare almeno una volta l'anno con 50 mg/l
di cloro per un'ora. Nel caso ci siano depositi o sporcizia,
provvedere prima alla pulizia. La stessa operazione deve essere
effettuata a fronte di lavori che possono aver dato luogo a
contaminazioni o a un possibile ingresso di acqua non potabile;
k) accertarsi che eventuali modifiche apportate all'impianto,
oppure nuove installazioni, non creino bracci morti o tubature con
assenza di flusso dell'acqua o flusso intermittente. Ogni qualvolta
si proceda a operazioni di bonifica, occorre accertarsi che subiscano
il trattamento di bonifica anche: bracci morti costituiti dalle
tubazioni di spurgo o prelievo, le valvole di sovrapressione e i
rubinetti di bypass presenti sugli impianti;
l) in presenza di attrezzature per idromassaggio, occorre
assicurarsi che le stesse siano sottoposte al controllo da personale
esperto, che deve provvedere alla effettuazione e alla registrazione
delle operazioni di pulizia e di corretta prassi igienica come:
sostituire almeno metà della massa di acqua ogni giorno;
trattare continuamente l'acqua con 2 - 3mg/l di cloro;
pulire e risciacquare giornalmente i filtri per la sabbia;
controllare almeno tre volte al giorno la temperatura e la
concentrazione del cloro;
assicurare una operazione di disinfezione accurata almeno una
volta a settimana.
Oltre a queste misure, per un'efficace prevenzione è necessario
che in ogni struttura turistico-recettiva venga effettuata
periodicamente un'analisi del rischio, secondo quanto descritto nel
prossimo paragrafo 3.2. Questa analisi diventa urgente in presenza di
un caso di legionellosi.

3.2. Analisi del rischio.

Quando si effettua una valutazione del rischio, tra i fattori da
considerare si ricordano:
a) la fonte di approvvigionamento dell'acqua dall'impianto;
b) i possibili punti di contaminazione dell'acqua all'interno
dell'edificio;
c) le caratteristiche di normale funzionamento dell'impianto;
d) le condizioni di funzionamento non usuali, ma ragionevolmente
prevedibili (es.: rotture);
e) le prese d'aria per gli edifici (che non dovrebbero essere
situate vicino agli scarichi delle torri di raffreddamento).

3.2.1 Nomina di un responsabile.

Ogni struttura turistico-recettiva deve individuare una persona
responsabile per l'identificazione e la valutazione del rischio
potenziale di infezione, che sia esperto e che comprenda l'importanza
della prevenzione e dell'applicazione delle misure di controllo.

3.2.2 Fattori di rischio.

Il rischio di acquisizione della legionellosi dipende da un certo
numero di fattori. Tra questi ricordiamo quelli più importanti:
1) la presenza e la carica di Legionella;
2) le condizioni ideali per la moltiplicazione del microrganismo
(ad esempio: temperatura compresa tra 20 e 500C, presenza di una
fonte di nutrimento come alghe, calcare, ruggine o altro materiale
organico);
3) la presenza di tubature con flusso d'acqua minimo o assente;
4) l'utilizzo di gomma e fibre naturali per guarnizioni e
dispositivi di tenuta;
5) la presenza di impianti in grado di formare un aerosol capace
di veicolare la legionella (un rubinetto, un nebulizzatore, una
doccia, una torre di raffreddamento, ecc.);
6) la presenza (e il numero) di soggetti sensibili per abitudini
particolari (es. fumatori) o caratteristiche peculiari (età,
patologie croniche, ecc.).

3.2.3 Ispezione della struttura.

Una corretta valutazione del rischio correlato ad una struttura
turistico-recettiva deve partire dall'analisi di uno schema
aggiornato (se disponibile) dell'impianto, per individuarne i punti
critici.
In base alla mappa si può prevedere quali siano le sezioni
dell'impianto che possono presentare un rischio per gli ospiti o per
i dipendenti. L'ispezione della struttura deve essere accurata per
poter evidenziare eventuali fonti di rischio e valutare l'intero
impianto, non solamente i singoli componenti. A questo deve seguire
la valutazione dell'uso delle varie sezioni o parti dell'impianto,
alla ricerca di bracci morti o comunque soggetti a ristagno di acqua
o a un suo defluire intermittente. Una particolare attenzione deve
essere posta nel valutare l'utilizzo delle differenti aree o ali
della struttura, in funzione di una loro possibile bassa occupazione,
che potrebbe favorire la proliferazione del batterio.

3.2.4 Periodicità.

L'analisi del rischio deve essere effettuata regolarmente (almeno
ogni 2 anni) e ogni volta che ci sia motivo di pensare che la
situazione si sia modificata. L'analisi deve, comunque, essere
rifatta ad ogni segnalazione di un possibile caso di legionellosi.

3.2.5 Registro degli interventi.

Ogni struttura turistico-recettiva deve istituire un registro per
la documentazione degli interventi di valutazione del rischio e di
manutenzione, ordinari e straordinari, sugli impianti idrici e di
climatizzazione.
Tutti gli interventi devono essere approvati e firmati dal
responsabile.

4. Misure da porre in essere in presenza di rischio.

Se in una struttura turistico-recettiva si evidenzia la presenza di
un potenziale rischio (es.: la temperatura dell'acqua calda è
inferiore a quella raccomandata; la concentrazione di disinfettante
non raggiunge il livello necessario per l'abbattimento della carica
batterica; o altro) si deve effettuare un campionamento dell'acqua
per la ricerca di Legionella, in un numero di siti che sia
rappresentativo di tutto l'impianto idrico, e comunque non inferiore
a sei.

4.1. Siti di campionamento.

I siti da cui effettuare il campionamento sono i seguenti:
rete dell'acqua fredda:
a) serbatoio dell'acqua (possibilmente dalla base);
b) il punto più distale dal serbatoio;
rete dell'acqua calda:
a) la base del serbatoio dell'acqua calda vicino alle valvole
di scarico;
b) ricircolo dell'acqua calda;
c) almeno 2 siti di erogazione lontani dal serbatoio dell'acqua
calda (docce, rubinetti).

4.2 Esiti del campionamento.

4.2.1 Esiti negativi dell'esame batteriologico.

Se il campionamento risulta negativo, ma non è possibile adottare
le raccomandazioni elencate al paragrafo 3.1, esso deve essere
ripetuto con cadenza da stabilirsi sulla base di un'analisi del
rischio e inserito in un piano di autocontrollo.
In una prima fase il campionamento deve essere ripetuto mensilmente
per almeno sei mesi, e comunque le analisi devono essere sempre
ripetute prima dell'apertua stagionale della struttura recettiva.
Nel caso in cui il campionamento risulti negativo e vengano
effettuati gli interventi necessari a rimuovere potenziali fattori di
rischio dall'impianto ed adottate le procedure riportate nella lista
di controllo, non è necessario ripetere il campionamento
mensilmente, ma solo ad intervalli dipendenti dai risultati
dell'analisi del rischio.

4.2.2 Esiti positivi dell'esame batteriologico.

Se il campionamento è positivo, oltre a quanto specificato nella
lista di controllo, occorre mettere in atto le misure elencate nella
tabella 1, di cui al punto 5, del presente accordo, a seconda della
carica di legionella riscontrata all'esame batteriologico.

DIAGRAMMA RIASSUNTIVO DELL'ANALISI DEL RISCHIO

----&gt; Vedere a pag. 58 &lt;----

In base ai risultati complessivi dell'analisi del rischio, è
quindi opportuno preparare, con l'ausilio di personale tecnico
qualificato, un protocollo scritto per il controllo e la manutenzione
degli impianti che specifichi gli interventi (fisici o chimici) da
mettere in atto le procedure di pulizia e disinfezione e la loro
periodicità.
Per maggiori informazioni sui possibili trattamenti di disinfezione
si rimanda all'accordo Stato-regioni del 4 aprile 2000, recante
«Linee guida per la prevenzione e il controllo della Legionellosi»,
pubblicate nella Gazzetta Ufficiale n. 103 del 5 maggio 2000, oppure
alle «European Guidelines for control and prevention of travel
associated Legionnaires disease» disponibili sul sito internet
www.ewgli.org.
È opportuno che l'efficacia delle misure di controllo venga
verificata periodicamente.

5. Interventi da effettuare al verificarsi di un caso o un cluster di
casi di legionellosi in una struttura recettiva.

5.1 Indagine epidemiologica e ambientale - campionamenti - analisi
microbiologica.
5.1.1 Ogni volta che si verifica un caso o un cluster di casi
associati ad una struttura recettiva:
le autorità sanitarie locali devono condurre un'accurata
indagine epidemiologica ed ambientale;
devono essere eseguiti dei campionamenti di acqua, al fine di
confermare o escludere la struttura recettiva come possibile fonte
d'infezione;
il numero dei campioni da prelevare è proporzionale alle
dimensioni dell'impianto;
la visita di controllo ed il campionamento si svolgono alla
presenza del responsabile definito al punto 3.2.1. e/o del tecnico
che gestisce gli impianti;
5.1.2 In presenza di un cluster, l'analisi microbiologica deve
essere effettuata dal Laboratorio regionale di riferimento
(www.ministerosalute.it) in grado di identificare Legionella spp e
sottogruppi, poichè l'individuazione della presenza e del tipo di
legionelle è tecnicamente complessa e richiede competenze di
laboratorio specializzate.
Il campionamento permette di effettuare una valutazione della
contaminazione dell'impianto idrico della struttura, distinguendo fra
una colonizzazione locale ed una sistemica, e di identificare i punti
a maggior rischio.
Anche se è difficile definire il limite massimo di legionelle
presenti in un impianto al di sotto del quale la probabilità di
contrarre la malattia sia assente, si considera comunemente che, in
presenza di una carica inferiore o uguale a 102 unità formanti
colonia (UFC)/litro, la probabilità di essere infettati sia
estremamente bassa.

Tabella 1

TIPO DI INTERVENTO A SECONDA DELLA CONCENTRAZIONE DI LEGIONELLA
(UFC/L) NELL'IMPIANTO IDRICO.

=====================================================================
Legionella (UFC/L) | Intervento richiesto
=====================================================================
Minore di 100 UFC/L |Nessun intervento
---------------------------------------------------------------------
|Verificare che siano in atto le
|misure di controllo elencate al
|punto 3.1. Negli stabilimenti
Maggiore di 100 UFC/L ma minore o |termali effettuare comunque una
uguale a 1000 UFC/L |bonifica
---------------------------------------------------------------------
|In assenza di casi, verificare che
|siano in atto le misure di
|controllo elencate al punto 3.1.
|ed effettuare una valutazione del
|rischio. In presenza di un caso
|singolo o di un cluster rivedere
Maggiore di 1000 UFC/L ma minore o|le misure di controllo messe in
uguale a 10.000 UFC/L |atto ed effettuare una bonifica
---------------------------------------------------------------------
|Contaminazione importante: mettere
|in atto immediatamente misure di
|bonifica, sia in presenza che in
|assenza di casi. Successiva
|verifica dei risultati, sia
|immediatamente dopo la bonifica,
|sia periodicamente per verificare
Maggiore di 10.000 UFC/L |l'efficacia delle misure adottate.

Per quanto riguarda le torri di raffreddamento, gli interventi da
effettuare in base alle concentrazioni di legionelle per litro, sono
riportati in tabella 2.

Tabella 2

TIPO DI INTERVENTO A SECONDA DELLA CONCENTRAZIONE DI LEGIONELLA
(UFC/L) NELLE TORRI DI RAFFREDDAMENTO.

=====================================================================
Legionella (UFC/L) | Intervento richiesto
=====================================================================
Minore o uguale a 1000 UFC/L |Nessun intervento
---------------------------------------------------------------------
|In assenza di casi, verificare che
|siano in atto le misure di
|controllo elencate al punto 3.1.
Maggiore di 1000 UFC/L ma minore o|ed effettuare una valutazione del
uguale a 10.000 UFC/L |rischio.
---------------------------------------------------------------------
|In presenza di un caso singolo o
|di un cluster rivedere le misure
|di controllo messe in atto ed
|effettuare una bonifica.
---------------------------------------------------------------------
|Contaminazione importante: mettere
|in atto immediatamente misure di
|bonifica sia in presenza che in
|assenza di casi. Successiva
|verifica dei risultati, sia
|immediatamente dopo la bonifica,
|sia periodicamente per verificare
Maggiore di 10.000 UFC/L |l'efficacia delle misure adottate.

L'indagine ambientale consente quindi di identificare sia gli
interventi di emergenza da mettere in atto immediatamente, sia quelli
a lungo termine, necessari per prevenire il verificarsi di ulteriori
casi di legionellosi.

6. Interventi di controllo.

6.1. Interventi di emergenza in presenza di un cluster o di un caso
singolo:
A) In presenza di un cluster:
gli interventi di controllo devono essere intrapresi
tempestivamente, ma solo dopo che siano stati raccolti i campioni;
a scopo preventivo, tutte le attrezzature non essenziali, come
piscine per idromassaggio e torri di raffreddamento degli impianti
dell'aria condizionata, devono essere disattivate immediatamente,
fino a che vengano effettuati gli accertamenti analitici del caso;
una volta ultimati gli accertamenti, qualora gli stessi
risultino positivi, deve essere effettuata al più presto la bonifica
ambientale, seguita dalla successiva verifica della sua efficacia
secondo quanto indicato nelle Linee guida per la prevenzione e il
controllo della legionellosi, di cui al citato Accordo Stato-regioni
del 4 aprile 2000, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 103 del
5 maggio 2000;
B) in presenza di un caso singolo:
la bonifica ambientale viene raccomandata in caso di
positività dell'analisi dei campioni alle concentrazioni indicate
nelle tabelle 1 e 2;
6.1.1 Sospensione dell'attività della struttura
turistico-recettiva.
La decisione se chiudere o meno la struttura turistico-recettiva,
in ogni caso, sia in presenza di un caso singolo che di un cluster,
deve essere presa dalle autorità sanitarie locali sulla base
dell'accurata valutazione del rischio di cui al punto 3.2 e della
verifica dell'attuazione delle misure raccomandate nel punto 3.1.
6.2. Interventi di controllo a lungo termine.
La scelta degli interventi preventivi a lungo termine deve essere
basata su una approfondita valutazione del rischio, combinata con i
dati epidemiologici disponibili. Il controllo a lungo termine è
efficace solo se l'applicazione delle misure preventive è rigorosa.
Esse possono richiedere modifiche dell'impianto idrico ed un
miglioramento del monitoraggio, oltre ad un miglioramento della
gestione dell'impianto stesso e della formazione del personale
addetto.

7. Stabilimenti termali.

Le strutture termali sono considerate tra i luoghi più favorevoli
alla insorgenza di legionellosi perche':
frequentati da persone a rischio di contrarre l'infezione;
per la possibilità di esposizione diretta ad aerosol, prodotto
da specifiche apparecchiature o prodotto da piscine o vasche per
idromassaggio;
per la presenza di acque, che spesso sgorgano ad una temperatura
ideale per la crescita di Legionella.
Pertanto, sulla base di quanto sopra esposto, oltre alle misure di
prevenzione e controllo elencate nel paragrafo 3.1 per quanto
applicabili, ogni 6 mesi, e ogni volta che ci sia una ripresa
dell'attività dopo un periodo di chiusura dello stabilimento, deve
essere effettuato un monitoraggio degli impianti per la ricerca di
legionella e, nel caso in cui il campionamento ambientale rilevi la
presenza di legionella ad una concentrazione superiore a 102 UFC/L,
deve essere attuato un intervento di bonifica.
In presenza di attrezzature per terapia inalatoria, i dispositivi
per i trattamenti individuali devono essere ovviamente sostituiti per
ogni paziente o sottoposti a sterilizzazione.
Roma, 13 gennaio 2005

Il presidente: La Loggia
Il segretario: Carpino