1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 45 del 6-11-2019
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 103 RICORSO PER LEGITTIMITA' COSTITUZIONALE 8 ottobre 2019
Ricorso per questione di legittimita' costituzionale depositato in cancelleria l'8 ottobre 2019 (del Presidente del Consiglio dei ministri). Sanita' pubblica - Norme della Provincia autonoma di Bolzano - Modificazioni alla legge provinciale n. 7 del 2001 - Partecipazione alla spesa sanitaria - Attribuzione alla Giunta provinciale della competenza ad adottare provvedimenti per limitare gli accessi inappropriati ai servizi di pronto soccorso negli ospedali - Previsione che pone a carico del paziente, anche se esentato dal pagamento del ticket, le prestazioni differibili fruite in pronto soccorso, nella misura stabilita dalla Giunta provinciale - Attribuzione alla Giunta provinciale della competenza alla fissazione dei criteri di applicazione e all'individuazione delle tipologie di pazienti escluse dal pagamento. - Legge della Provincia autonoma di Bolzano 30 luglio 2019, n. 6 (Assestamento del bilancio di previsione della Provincia autonoma di Bolzano per l'anno finanziario 2019 e per il triennio 2019-2021), art. 6 (recte: 9), comma 1. (19C00314) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.45 del 6-11-2019)

Ricorso del Presidente del Consiglio dei ministri, rappresentato
e difeso dall'Avvocatura generale dello Stato
(ags.rm@mailcert.avvocaturastato.it - fax 06/96514000) presso cui è
domiciliato in Roma, via dei Portoghesi, 12;
Contro Provincia autonoma di Bolzano in persona del presidente
pro tempore della Giunta provinciale;
per la dichiarazione di illegittimità costituzionale della legge
provinciale della Provincia autonoma di Bolzano 30 luglio 2019, n. 6,
pubblicata nel Bollettino Ufficiale del Trentino-Alto Adige del 1°
agosto 2019, n. 31, Supplemento n. 4, limitatamente all'art. 9, comma
1.

Fatto

La legge provinciale di Bolzano n. 6/2019 detta disposizioni per
l'assestamento del bilancio di previsione della Provincia autonoma
per l'anno finanziario 2019 e per il triennio 2019-2021.
Limitatamente all'art. 9, comma 1, indicato in epigrafe, la legge
provinciale è costituzionalmente illegittima e, giusta delibera del
Consiglio dei ministri del 26 settembre 2019, viene impugnata per i
seguenti

Motivi

1. Violazione dell'art. 117, comma 2, lettera m), Costituzione.
L'art. 36 della legge provinciale 5 marzo 2001, n. 7 rubricato
«Partecipazione alla spesa ospedaliera» al comma 5 dispone: «La
Giunta provinciale può assoggettare le prestazioni di pronto
soccorso, effettuate presso un presidio ospedaliero della provincia e
non seguite da ricovero, alla vigente normativa sulla partecipazione
alla spesa sanitaria.».
La legge n. 6 del 30 luglio 2019 della Provincia di Bolzano
introduce nell'art. 36 sopra citato il comma 5-bis il quale dispone:
«La Giunta provinciale emana provvedimenti per limitare gli accessi
inappropriati ai servizi di pronto soccorso negli ospedali. Fatto
salvo quanto previsto dal comma 5, le prestazioni differibili fruite
in pronto soccorso sono interamente a carico della/del paziente,
anche se esentata/o dal pagamento del ticket, nella misura stabilita
dalla Giunta provinciale. La Giunta provinciale fissa i criteri di
applicazione della presente disposizione nonchè le tipologie di
pazienti escluse dal pagamento».
1.1. La disposizione impugnata vuole contribuire a contenere il
fenomeno dell'abuso del pronto soccorso, in quanto in primo luogo
dispone che la Giunta adotti provvedimenti per limitare gli accessi
inappropriati ai servizi di pronto soccorso.
Si tratta, in questa parte, di una disposizione estremamente
generica perchè non chiarisce l'oggetto e i presupposti dei
provvedimenti che la Giunta dovrebbe adottare; ciò, nonostante
l'intento chiaramente restrittivo che la disposizione dichiara di
perseguire, che imporrebbe di precisare in modo tassativo le ipotesi
in cui si pretende di escludere gli assistiti dalla fruizione di una
prestazione essenziale quale quella del pronto soccorso.
1.2. In secondo luogo la disposizione impugnata prevede che tutti
gli utenti compresi gli stessi utenti esenti, paghino l'intero costo
della prestazione quando la prestazione sia classificabile come
differibile.
Con tale previsione la Provincia adotta il metodo della
penalizzazione economica per raggiungere l'obiettivo di
decongestionare i servizi di pronto soccorso.
1.3. L'art. 9, comma 1, in esame così disponendo viola l'art.
117, comma 2, lettera m), della Costituzione relativo alla competenza
statale esclusiva in materia di livelli essenziali di assistenza.
Si deve premettere che il servizio di pronto soccorso rientra tra
i livelli essenziali di assistenza garantiti dal decreto del
Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 (Gazzetta
Ufficiale, Serie generale n. 65 del 18 marzo 2017).
L'art. 37 di tale decreto prevede infatti: «Pronto soccorso.
1. Nell'ambito dell'attività di pronto soccorso, il Servizio
sanitario nazionale garantisce l'esecuzione degli interventi
diagnostico terapeutici di urgenza, i primi accertamenti diagnostici,
clinici strumentali e di laboratorio e gli interventi necessari alla
stabilizzazione del paziente, nonchè, quando necessario, il
trasporto assistito.
2. Nelle unità operative di pronto soccorso è assicurata la
funzione di triage che sulla base delle condizioni cliniche dei
pazienti e del loro rischio evolutivo determina la priorità di
accesso al percorso diagnostico terapeutico.
3. È altresì assicurata all'interno del PS/DEA la funzione di
Osservazione breve intensiva (OBI) al fine di garantire
l'appropriatezza dei percorsi assistenziali complessi.».
In materia di rapporti tra livelli essenziali di assistenza, in
specie, sanitaria e compartecipazione degli assistiti alla relativa
spesa, si debbono altresì premettere i principi affermati da codesta
Corte costituzionale nella sentenza n. 203/2008, ove si legge:
«Questa Corte ha avuto occasione di fissare alcuni principi
sulle forme di finanziamento delle prestazioni sanitarie. In
particolare, è stato chiarito che "il diritto alla salute spetta
ugualmente a tutti i cittadini e va salvaguardato sull'intero
territorio nazionale. Non è pertanto casuale che la spesa in
questione sia prevalentemente rigida e non si presti a venire
manovrata, in qualche misura, se non dagli organi centrali di
governo"». Nell'ipotesi di introduzione di quote di partecipazione al
costo delle prestazioni, questa Corte ha precisato: «Per non violare
l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio, la sfera di
operatività di una norma siffatta dev'essere, invero, ridotta ai
minimi termini; mentre è soltanto lo Stato che dispone [...] della
potestà di circoscrivere in tal senso la spesa, per mezzo
dell'introduzione di tickets o con il ricorso ad analoghe misure di
contenimento»; ciò perchè, «là dove sono in gioco funzioni e
diritti costituzionalmente previsti e garantiti, è infatti
indispensabile superare la prospettiva del puro contenimento della
spesa pubblica, per assicurare la certezza del diritto ed il buon
andamento delle pubbliche amministrazioni, mediante discipline
coerenti e destinate a durare nel tempo» (sentenza n. 245 del 1984).
Questa Corte ha, inoltre, precisato che il ticket è stato
originariamente introdotto «più in funzione di dissuasione dal
consumo eccessivo di medicinali che in funzione di finanziamento
della spesa sanitaria», mentre «la successiva evoluzione legislativa
ha [...] attribuito al ticket una sempre maggiore valenza di
strumento per la riduzione della spesa pubblica in materia sanitaria
ed ha correlativamente disposto un'articolata disciplina delle
esenzioni» (sentenza n, 184 del 1993).
Dopo la riforma del titolo V della parte II della Costituzione
questa Corte ha avuto modo di ribadire la necessità, già segnalata
nella sua pregressa giurisprudenza, che la spesa sanitaria sia resa
compatibile con «la limitatezza delle disponibilità finanziarie che
annualmente è possibile destinare, nel quadro di una programmazione
generale degli interventi di carattere assistenziale e sociale, al
settore sanitario» (sentenza n. 111 del 2005). Ciò implica che
«l'autonomia legislativa concorrente delle regioni nel settore della
tutela della salute ed in particolare nell'ambito della gestione del
servizio sanitario può incontrare limiti alla luce degli obiettivi
della finanza pubblica e del contenimento della spesa» (sentenza n.
193 del 2007). Tuttavia, la stessa offerta «minimale» di servizi
sanitari non può essere unilateralmente imposta dallo Stato, ma deve
essere concordata per alcuni aspetti con le regioni, con la
conseguenza che «sia le prestazioni che le regioni sono tenute a
garantire in modo uniforme sul territorio nazionale, sia il
corrispondente livello di finanziamento sono oggetto di concertazione
tra lo Stato e le regioni stesse» (sentenza n. 98 del 2007).
6.3. - Alla luce dei principi generali prima riassunti, si deve
tener conto del concreto inquadramento delle prestazioni sanitarie
cui si riferisce il presente giudizio.
Le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale sono
comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria: in
particolare, l'Allegato 1, punto 2.E del decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri 29 novembre 2001 (Definizione dei livelli
essenziali di assistenza) prevede che in tale tipo di assistenza
rientrino le prestazioni terapeutiche e riabilitative e la
diagnostica strumentale e di laboratorio. Lo stesso decreto esclude
poi alcune di queste prestazioni dai livelli di assistenza, ponendole
a carico degli assistiti. Proprio per assicurare l'uniformità delle
prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza (LEA),
spetta allo Stato determinare la ripartizione dei costi relativi a
tali prestazioni tra il Servizio sanitario nazionale e gli assistiti,
sia prevedendo specifici casi di esenzione a favore di determinate
categorie di soggetti, sia stabilendo soglie di compartecipazione ai
costi, uguali in tutto il territorio nazionale. L'esclusione di una
determinazione unilaterale ad opera dello Stato delle misure di
contenimento della spesa sanitaria ha portato alla stipulazione di un
protocollo di intesa tra Governo, regioni e Province autonome di
Trento e di Bolzano per un patto nazionale sulla salute, condiviso
dalla Conferenza Stato-regioni nella seduta del 28 settembre 2006. A
tale protocollo ha fatto seguito un'intesa (provvedimento 5 ottobre
2006, n. 2648), in cui, al punto 4.5, «si conviene di omogeneizzare
le forme di compartecipazione alla spesa in funzione di una maggiore
appropriatezza delle prestazioni».
L'art. 1, comma 796, della legge n. 296 del 2006, che comprende
l'impugnata lettera p), precisa che le norme ivi contenute sono volte
alla realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica per il
triennio 2007-2009, in attuazione del protocollo di intesa di cui
sopra.
7. - L'esigenza di adottare misure efficaci di contenimento della
spesa sanitaria e la necessità di garantire, nello stesso tempo, a
tutti i cittadini, a parità di condizioni, una serie di prestazioni
che rientrano nei livelli essenziali di assistenza (entrambe fornite
di basi costituzionali messe in rilievo dalla giurisprudenza di
questa Corte), rendono compatibile con la Costituzione la previsione
di un ticket fisso, anche se non si tratta dell'unica forma possibile
per realizzare gli obiettivi prima indicati.
Lo scopo perseguito è, da una parte, quello di evitare l'aumento
incontrollato della spesa sanitaria, derivante dall'inesistenza di
ogni forma di compartecipazione ai costi da parte degli assistiti, e,
dall'altra, quello di non rendere più o meno onerose nelle diverse
regioni prestazioni che si collocano nella fascia delle prestazioni
minime indispensabili per assicurare a tutti i cittadini il godimento
del diritto alla salute.
Sia la previsione di un ticket fisso uguale in tutto il
territorio nazionale (che peraltro ha avuto vigenza limitata al
periodo intercorrente tra il 1° gennaio e il 20 maggio 2007), sia il
ricorso a forme diverse di compartecipazione degli assistiti -
entrambe previste dalle norme statali che si sono succedute nel tempo
e tutte impugnate dalla Regione Veneto - sono da ritenersi
compatibili con i principi costituzionali, nella considerazione
bilanciata dell'equilibrio della finanza pubblica e dell'uguaglianza
di tutti i cittadini nell'esercizio dei diritti fondamentali, tra cui
indubbiamente va ascritto il diritto alla salute. La scelta di un
sistema o di un altro appartiene all'indirizzo politico dello Stato,
nel confronto con quello delle regioni. Nella specie, l'intesa di cui
prima s'è fatta menzione stabilisce con chiarezza che i criteri di
compartecipazione devono assumere carattere omogeneo. Nè potrebbe
essere diversamente, giacchè non sarebbe ammissibile che l'offerta
concreta di una prestazione sanitaria rientrante nei LEA si presenti
in modo diverso nelle varie regioni. Giova precisare che dell'offerta
concreta fanno parte non solo la qualità e quantità delle
prestazioni che devono essere assicurate sul territorio, ma anche le
soglie di accesso, dal punto di vista economico, dei cittadini alla
loro fruizione.».
1.4. Ciò premesso, si deve rilevare, quanto alla prima
disposizione, che attribuisce alla Giunta provinciale la generica e
non specificata competenza ad adottare «provvedimenti» per limitare
gli «accessi inappropriati» al pronto soccorso, che l'incidenza sui
livelli essenziali di assistenza si coglie nello stesso intento
unilateralmente limitativo della fruibilità del servizio nella sola
Provincia di Bolzano, che la norma enuncia. È invece noto, come si
è visto in premessa e come anche si vedrà in prosieguo, che i
livelli essenziali di assistenza debbono essere uniformi su tutto il
territorio nazionale, e che quindi tali livelli essenziali vanno
fissati in modo compartecipato e condiviso dallo Stato e da tutte le
regioni.
La previsione di interventi restrittivi unilaterali della
Provincia, per di più senza una predeterminazione di criteri, incide
inammissibilmente su questo assetto, tanto più nel momento in cui
sono state proposte dal Ministero della salute alle regioni le nuove
linee guida per i servizi di pronto soccorso, volte ad aggiornare
l'accordo Stato - regioni in materia stipulato nel 2003.
Nelle nuove linee guida elaborate dal Tavolo di lavoro istituito
presso il Ministero della salute ed inviate alle regioni nello scorso
mese di giugno si prevedono nuovi codici numerici per la definizione
delle priorità (c.d. Triage) e nuovi standard per l'Osservazione
breve intensiva (OBI) e azioni per ridurre il sovraffollamento tra
cui il blocco dei ricoveri programmati e l'implementazione del bed
management.
Nuovi codici di priorità per il Triage.
Nel modello proposto dal Ministero si adotta un sistema di
codifica a 5 codici numerici di priorità, con codice da 1 a 5. «La
nuova codifica - si legge nelle linee guida - consente di focalizzare
l'attenzione sulle condizioni cliniche che rientrano nell'ambito
dell'urgenza differibile, individuando l'ambito delle patologie da
definire come urgenza minore». L'implementazione della codifica a 5
codici numerici di priorità e il conseguente superamento della
codifica con i codici colore dovrà avvenire progressivamente entro
18 mesi dalla pubblicazione del documento.
Le linee guida precisano poi che la «suddivisione in 5 codici di
priorità, allo scopo di meglio ridistribuire la popolazione che si
presenta in PS. Infatti, il "codice verde", essendo di gran lunga il
più attribuito, non consente di differenziare adeguatamente i
pazienti meritevoli di maggior impegno assistenziale da quelli a
minore carico gestionale, esponendoli al rischio di eventi
sfavorevoli o di sottovalutazione».
Allo stesso modo «l'utilizzo di una numerazione da 1 a 5 per
definire i codici di accesso, in sostituzione dei colori, allo scopo
di evitare la confusione con altri codici colore (rosa, argento et
altri), non indicativi di una priorità d'accesso, ma di un percorso
dedicato». Inoltre «l'utilizzo del codice di priorità esclusivamente
per l'individuazione della priorità di accesso alle cure e la presa
in carico del paziente avviene al Triage e non coincide
necessariamente con l'inizio della visita medica». L'implementazione
della codifica a 5 codici numerici di priorità e il conseguente
superamento della codifica con i codici colore dovrà avvenire
progressivamente entro 18 mesi dalla pubblicazione del presente
documento.
Per una corretta gestione del percorso diagnostico-terapeutico
dei pazienti che accedono al P.S. si raccomanda un tempo ottimale di
6 ore e comunque non superiore alle 8 ore dall'arrivo, anche nel caso
di presentazioni cliniche complesse, in aderenza a quanto evidenziato
nella letteratura internazionale.
Il Triage.
Il documento costituisce un aggiornamento delle Linee di
indirizzo sul Triage emanate con l'Accordo Stato-regioni del 2003 e,
nel ridefinire la funzione di Triage, sviluppa le possibilità
organizzative, in linea con i recenti dati di letteratura
internazionale e con l'attuale fase di ridisegno del nostro sistema
sanitario, allo scopo di migliorare la presa in carico del paziente e
l'inizio del trattamento urgente.
Il Triage è l'inizio del percorso di pronto soccorso ed ha due
obiettivi:
individuare le priorità di accesso alle cure;
indirizzare il paziente all'appropriato percorso
diagnostico-terapeutico.
Nel documento si ribadisce che il Triage in pronto soccorso «è
una funzione infermieristica effettuata da personale con appropriate
competenze e attuata sulla base di linee guida e protocolli in
continuo aggiornamento. L'infermiere di Triage è dotato di autonomia
professionale, in relazione alle competenze acquisite durante il
corso di formazione, può essere specificatamente autorizzato alla
somministrazione di alcuni farmaci, all'esecuzione di prelievi
ematici ed all'inizio di trattamenti, qualora queste attività siano
previste da protocolli interni.».
Percorsi rapidi (Fast Track, See and Treat).
Il See and Treat è un modello di risposta assistenziale alle
urgenze minori che si basa sull'adozione di specifici protocolli
medico-infermieristici condivisi per il trattamento di problemi
clinici preventivamente definiti. Il paziente viene preso in carico
in una determinata area del pronto soccorso dall'infermiere in
possesso di formazione specifica che applica le procedure previste da
protocolli condivisi e validati, assicura il completamento del
percorso e può essere specificamente autorizzato alla
somministrazione di alcuni farmaci. Si tratta di un modello di
risposta assistenziale alle urgenze minori di pertinenza mono
specialistica.
Percorso pediatrico.
Si spiega come particolare attenzione dovrà essere dedicata alla
rilevazione e al trattamento del dolore pediatrico. Per questo
motivo, dovranno essere disponibili ed utilizzate, correttamente e
costantemente, dall'infermiere addetto al triage le scale validate
del dolore pediatrico, specifiche per fasce d'età.
Linee guida Osservazione breve intensiva (OBI).
Nel documento sono anche definiti vari aspetti di continuità
all'interno del percorso di cura del paziente in pronto soccorso,
OBI, ricovero, individuando i limiti temporali delle prestazioni.
«L'OBI - si legge - costituisce una modalità di gestione delle
emergenze-urgenze per pazienti con problemi clinici acuti ad alto
grado di criticità ma a basso rischio evolutivo, oppure a bassa
criticità ma con potenziale rischio evolutivo, aventi un'elevata
probabilità di reversibilità, con necessità di un iter diagnostico
e terapeutico non differibile e/o non gestibile in altri contesti
assistenziali. Dal punto di vista organizzativo l'OBI è una unità
funzionale del pronto soccorso.
Le funzioni dell'OBI si realizzano in:
osservazione clinica;
terapia a breve termine di patologie a complessità moderata;
possibilità di approfondimento diagnostico - terapeutico
finalizzato al ricovero appropriato o alla dimissione.
Tempi massimi in OBI.
Nelle linee guida si specifica come «l'ammissione dei pazienti in
O.B.I., laddove appropriata, deve avvenire entro un tempo massimo di
6 ore dalla presa in carico e la permanenza non deve superare le 36
ore dalla presa in carico al triage».
Il trattamento in OBI può esitare a sua volta in:
ricovero presso una unità di degenza della struttura
ospedaliera (che inizia dall'ora di dimissione dall'OBI) o
trasferimento presso altra struttura per acuti;
dimissione con affidamento alle strutture territoriali o
residenziali, prevedendo se necessario il controllo presso strutture
ambulatoriali dell'Azienda sanitaria (follow up).
Standard strutturali dell'OBI.
Le linee guida precisano come l'area di OBI «è attivata in
locali dedicati ed abitualmente è collocata in posizione adiacente o
comunque nelle immediate vicinanze del pronto soccorso. Il locale
dedicato all'OBI, organizzato in strutture open-space e/o a box
singoli, è opportunamente attrezzato per garantire la tutela della
privacy ed il comfort del paziente».
Standard personale OBI.
La postazione è l'unità dedicata al paziente ove si realizzano
le attività di assistenza, diagnosi e cura, nel rispetto della
privacy e del comfort. La dotazione delle postazioni dedicate all'OBI
è individuata mediante il criterio di una postazione ogni 5.000
accessi al pronto soccorso.
Inoltre si precisa che la dotazione di personale assegnato
all'OBI, in modo integrato con il pronto soccorso, è proporzionale
alle dimensioni della struttura, intendendo per dimensione il numero
di postazioni operanti.
Per un modulo di 5-8 postazioni, si indica come dotazione minima
la presenza di una unità infermieristica nelle 24 ore e di una
unità medica per almeno 8 ore diurne non continuative.
Il personale dell'OBI opera in maniera integrata e coordinata con
il restante personale del pronto soccorso e, ove presente, della
Medicina d'urgenza, al fine di garantire la continuità
assistenziale.
Azioni per ridurre il sovraffollamento in pronto soccorso.
In generale nel documento si definiscono le azioni che possono
essere introdotte per ridurre il fenomeno e che principalmente
«richiedono un'azione integrata con la rete dei servizi territoriali
sanitari e sociali presenti a livello locale».
Di seguito sono elencate le principali azioni da attuarsi a
livello di rete dei servizi ospedalieri e territoriali:
definizione per ciascun territorio di percorsi di
«affidamento diretto» per la presa in carico da parte delle Unità
operative ospedaliere dei casi urgenti già seguiti dalle stesse (es.
pazienti oncologici - nefrologici-ematologici- supporto
trasfusionale-urologici);
definizione per ciascun territorio di percorsi per la
gestione delle urgenze ambulatoriali con classe di priorità di tipo
U (entro 72 ore);
implementazione presso ciascun pronto soccorso di modalità
strutturate per la gestione l'informazione/indirizzamento dei
pazienti verso la rete dei servizi sociali sociosanitari per percorsi
complessi;
definizione per ciascun territorio di protocolli per
l'identificazione, trattamento, dimissione e presa in carico
sanitaria e/o sociale dei «frequent user»;
definizione per ciascun territorio di percorsi condivisi tra
ospedale e territorio per la gestione del «fine vita» con particolare
riferimento ai pazienti in Assistenza domiciliare integrata (ADI) e
in strutture protette;
realizzare e rafforzare i servizi territoriali e soprattutto
la loro capacità di intercettare quanto sarebbe inappropriato
nell'ambito del pronto soccorso, incentivando la realizzazione di
Aggregazioni funzionali territoriali (AFT), di Unità complesse di
cure primarie (UCCP) o anche di case della salute e ospedali di
comunità, hospice;
attivazione di soluzioni volte a migliorare l'accessibilità
ai servizi di continuità assistenziale, quali ad esempio
l'attivazione del numero unico europeo 116117.
Nelle linee guida si definiscono, poi, altre azioni specifiche:
adozione di protocolli per la gestione di casi clinici
specifici (es.: dolore toracico, ictus);
adozione dei percorsi di Fast Track per prestazioni a bassa
complessità;
monitoraggio dei tempi di esecuzione e refertazione degli
esami radiologici, di laboratorio e delle consulenze, per
incrementare il grado di efficienza della fase di processo;
individuazione di percorsi dedicati per le prestazioni
specialistiche rivolte al pronto soccorso, che devono essere separati
da quelli rivolti ai pazienti degenti e ambulatoriali; inoltre, per
garantire la tempestività di completamento dell'iter diagnostico in
pronto soccorso, deve essere sempre specificato il livello di
priorità distinguendo tra «emergenza» ed «urgenza»;
adozione di strumenti di comunicazione (sistemi informativi)
volti a condividere con i servizi ed il personale coinvolto i livelli
di priorità e le informazioni sullo stato di avanzamento dei
percorsi.
A prescindere da queste azioni preventive, il documento
suggerisce anche le azioni da mettere in atto in caso di
iperafflusso:
definizione di un numero preordinato di posti letto, di area
medica e chirurgica, quotidianamente a disposizione del pronto
soccorso, al fine di assicurare le esigenze ordinarie di ricovero
urgente di tale servizio;
implementazione di un cruscotto in grado di rappresentare
l'effettiva situazione dei posti letto disponibili o che si
renderanno disponibili in tempi brevi;
pianificazione di un numero di dimissioni medio pari al
bisogno quotidiano del pronto soccorso, anche attraverso il
monitoraggio della durata di degenza dei pazienti;
definizione di modalità che garantiscano la possibilità di
dimissione dai reparti anche nei giorni prefestivi e festivi,
soprattutto a ridosso del fine settimana, almeno per quei pazienti
che dispongano già o non richiedano un percorso di presa in carico a
livello territoriale;
adozione di specifiche procedure organizzative aziendali e
interaziendali che garantiscano il rapido back transfer dei pazienti
dai centri Hub di riferimento ai centri Spoke, con l'obiettivo
prioritario di decongestionare i centri a maggior afflusso di
pazienti;
definizione di accordi di rete con i presidi ospedalieri e/o
cliniche, che non hanno ruolo nella rete dell'emergenza-urgenza, per
la disponibilità di posti letto per acuti e per post-acuti;
istituzione della stanza/area di ricovero («Admission Room»),
aree dell'ospedale ed esterne al pronto soccorso, dedicate ai
pazienti in attesa di ricovero, come soluzione provvisoria da
utilizzare nel caso di grave sovraffollamento;
definizione di percorsi che consentano nelle situazioni più
gravi la possibilità di ricovero in altro presidio ospedaliero,
previa verifica della reale disponibilità del posto letto, e senza
interferire significativamente con l'attività di accettazione pronto
soccorso / ospedale;
definizione di percorsi ambulatoriali post-pronto soccorso
per la presa in carico del paziente al fine di garantire una
dimissione sicura e una minore percentuale di re-ingressi in pronto
soccorso;
blocco temporaneo dei ricoveri programmati o non urgenti per
un intervallo di tempo rapportato alla severità del
sovraffollamento. Inizialmente la soluzione dovrà interessare le
Unità operative dell'area medica, compresa l'area
medico-specialistica, e in seconda istanza le Unità operative
dell'area chirurgica.
Come si vede, il quadro della riorganizzazione dei servizi di
pronto soccorso è tecnicamente complesso e in marcata evoluzione.
Esso deve essere completato attraverso l'intesa tra lo Stato e tutte
le regioni e province autonome, proprio al fine di assicurare
l'uniformità del servizio in tutto il territorio nazionale.
In questo quadro, il problema del ricorso eccessivo e spesso
indebito al servizio di pronto soccorso è soltanto una parte, sia
pure importante, che non può essere affrontata separatamente
dall'insieme. Inoltre, come mostra il documento che si è
sintetizzato, il problema del ricorso eccessivo e indebito al pronto
soccorso va risolto con misure organizzative, in particolare mediante
il coordinamento tra reparti di pronto soccorso e servizi
territoriali, come sopra illustrato a pag. 11. Non certo con misure
unilaterali di cui neppure si precisano i presupposti e la natura.
Misure di questo genere hanno il solo effetto di modificare
riduttivamente, in una determinata area del territorio nazionale, il
livello essenziale del servizio di pronto soccorso, compromettendo
sia l'esercizio da parte dello Stato della competenza esclusiva in
materia di livelli essenziali di assistenza, sia l'uniformità della
riorganizzazione del servizio condivisa tra lo Stato e tutte le
regioni e province autonome.
1.5. Vizi analoghi presenta la seconda parte della disposizione
impugnata, nella quale si prevede direttamente la penalizzazione
economica a carico di coloro che si rivolgano al pronto soccorso per
prestazioni «differibili».
Come è noto a livello nazionale, a partire dal 1° gennaio 2007,
l'art. 1, comma 796, lettera p), della legge n. 296/2006 (legge
finanziaria 2007), come unica misura restrittiva degli accessi al
servizio di pronto soccorso, prevede a carico degli assistiti il
pagamento di un ticket di 25 euro per le prestazioni erogate in
pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero, classificate con
«codice bianco» (prestazioni non urgenti, paziente in condizioni non
critiche), ad eccezione di traumi ed avvelenamenti acuti.
La disposizione statale ora citata dispone precisamente: «Per le
prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non
seguite da ricovero, la cui condizione è stata codificata come
codice bianco, ad eccezione di quelli afferenti al pronto soccorso a
seguito di traumatismi ed avvelenamenti acuti, gli assistiti non
esenti sono tenuti al pagamento di una quota fissa pari a 25 euro. La
quota fissa per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso
non è, comunque, dovuta dagli assistiti non esenti di età inferiore
a 14 anni. Sono fatte salve le disposizioni eventualmente assunte
dalle regioni che, per l'accesso al pronto soccorso ospedaliero,
pongono a carico degli assistiti oneri più elevati». In base alla
norma statale, sono quindi innanzitutto esclusi dal pagamento del
ticket gli assistiti esenti e i minori di anni 14.
La norma provinciale impugnata pone invece a carico dell'utente
il costo della prestazione di pronto soccorso non urgente, anche
quando si tratta di paziente esentato dal pagamento del ticket,
rimettendo alla Giunta il potere di individuare le tipologie di
pazienti escluse dal pagamento del ticket, che potrebbero, quindi,
anche non coincidere con quelle previste dalle disposizioni statali
in materia.
In tal modo la norma provinciale incide sul diritto
all'esenzione, diritto che deve essere garantito a livello nazionale
in modo uniforme per alcune categorie di assistiti, e comporta il
collaterale rischio di tradursi in un ostacolo all'accesso alle
prestazioni sanitarie incluse nei livelli essenziali di assistenza.
Da quanto esposto consegue che l'art. 9, comma 1 cit non è in
linea con quanto previsto dalla normativa nazionale ricordata in
materia di partecipazione alla spesa relativa alle prestazioni rese
in pronto soccorso.
In secondo luogo, la norma impugnata comporta, come presupposto
della penalizzazione economica dell'utente (a cui viene addebitato
l'intero costo della prestazione) la valutazione della differibilità
della prestazione che si richiede al pronto soccorso, giudizio che
può esprimere soltanto il medico e non certo il paziente, e soltanto
ex post, cioè all'esito del controllo clinico effettuato sul
paziente. Laddove tale carattere di differibilità della prestazione
non è all'evidenza prevedibile ex ante dal paziente stesso nel
momento in cui si rivolge al pronto soccorso.
La evidente remora economica all'accesso al pronto soccorso che
così si introduce crea una vera e propria barriera all'ingresso, con
una limitazione alla fruibilità del servizio che riduce per questo
il livello del servizio di pronto soccorso garantito dalla provincia
e incide quindi in modo diretto sui livelli essenziali di assistenza.
L'impostazione della norma statale (il citato art. 1, comma 796,
lettera p) della legge n. 296/2006) fa invece perno su un dato
meramente obiettivo, da accertare ex post, quale è la circostanza
che l'accesso al pronto soccorso non sia stato seguito da ricovero.
In tal caso, richiedere all'assistito un concorso di spesa entro il
limite di venticinque euro appare una misura atta a bilanciare i
contrapposti interessi, dell'assistito alla prestazione di pronto
soccorso, e del servizio sanitario nazionale a limitare per quanto
possibile tali prestazioni ai casi di vera necessità; senza che si
crei una insuperabile barriera all'ingresso preclusiva della
fruizione del livello essenziale del servizio.
Non potrebbe valere in contrario la considerazione che lo stesso
art. 1, comma 796, lettera p) fa «salve le disposizioni eventualmente
assunte dalle regioni che, per l'accesso al pronto soccorso
ospedaliero, pongono a carico degli assistiti oneri più elevati».
In primo luogo, va osservato che la previsione si limita a fare
salvi gli eventuali maggiori oneri che le regioni possano prevedere,
ma non abilita le regioni e province autonome a prevedere presupposti
di fatto, per obbligare l'assistito al concorso pecuniario, diversi
da quelli fissati dalla norma statale. E tale norma, come si è
visto, fa discendere l'obbligazione dell'assistito dalla sola
circostanza che, ex post, l'accesso al pronto soccorso non sia stato
seguito da ricovero; laddove la disposizione provinciale impugnata
introduce il diverso presupposto (come detto, consistente in una
impossibile valutazione prognostica che lo stesso assistito dovrebbe
operare) che vengano richieste al pronto soccorso prestazioni
differibili.
In secondo luogo, la norma statale fa espressamente salve le
categorie esenti, che la norma provinciale invece include nella
platea dei potenziali obbligati.
In terzo luogo, è evidente l'eccessiva gravosità e,
soprattutto, imprevedibilità dell'onere economico posto a carico
dell'assistito, cui si richiede il pagamento dell'intero costo della
prestazione, e non un semplice importo predeterminato e forfetario,
come è il c.d. ticket.
La norma provinciale si traduce, così, in sostanza in un vero
divieto (limite di fatto, apprezzabile ex art. 3, comma 2 Cost.) di
accedere al pronto soccorso allorchè possa porsi il semplice dubbio
che la prestazione sia differibile (specialmente allorchè
l'assistito non disponga di rilevanti risorse economiche).
L'incidenza sui livelli essenziali, che è compito del solo
legislatore statale fissare, è, quindi, indiscutibile, con
violazione dell'art. 117, comma 2, lettera m) della Costituzione.
Al riguardo codesta ecc.ma Corte costituzionale nella sentenza n.
187 del 2012 (cfr. considerando in diritto 3.3.2) ha stabilito che
«la disciplina in materia di ticket, determinando il costo per gli
assistiti dei relativi servizi sanitari, non costituisce solo un
principio di coordinamento della finanza pubblica diretto al
contenimento della spesa sanitaria, ma incide anche sulla quantità e
sulla qualità delle prestazioni garantite, e, quindi, sui livelli
essenziali di assistenza. La misura della compartecipazione deve
essere omogenea su tutto il territorio nazionale, giacchè non
sarebbe ammissibile che l'offerta concreta di una prestazione
sanitaria rientrante nei LEA si presenti in modo diverso nelle varie
regioni, considerato che dell'offerta concreta fanno parte non solo
la qualità e quantità delle prestazioni che devono essere
assicurate sul territorio, ma anche le soglie di accesso, dal punto
di vista economico, dei cittadini alla loro fruizione (sentenza n.
203 del 2008). E ciò vale anche rispetto alle regioni a statuto
speciale che sostengono il costo dell'assistenza sanitaria nei
rispettivi territori, in quanto la natura stessa dei cosiddetti LEA,
che riflettono tutele necessariamente uniformi del bene della salute,
impone di riferirne la disciplina normativa anche ai soggetti ad
autonomia speciale (sentenza n. 134 del 2006)».
2. Violazione dell'art. 117, comma 3, della Costituzione.
La disposizione impugnata, incentrandosi su oneri economici posti
a carico dell'assistito, si traduce altresì inevitabilmente in una
norma di carattere finanziario, inerente la parte a carico
dell'assistito dei costi del servizio sanitario nazionale nella sua
specifica espressione di servizi di pronto soccorso.
In tal modo la disposizione impugnata viola l'art. 117, comma 3
della Costituzione in quanto contrasta con i principi fondamentali
dettati dallo Stato in materia di coordinamento della finanza
pubblica, che la legislazione regionale è tenuta a rispettare.
Il principio di coordinamento finanziario specificamente violato
è quello enunciato dal riportato art. 1, comma 796, lettera p),
della legge n. 296/2006 (legge finanziaria 2007).
Come si è visto la norma statale coordina le esigenze di
contenimento della spesa sanitaria in materia di pronto soccorso con
il principio della tendenziale gratuità del servizio sanitario
nazionale prevedendo che il concorso a carico dell'assistito non
possa superare i 25 curo a prestazione qualora questa sia
classificabile come codice bianco e non sia seguita da ricovero. Solo
a queste restrittive condizioni, la norma statale fa salve eventuali
norme regionali che prevedano oneri maggiori; e purchè si tratti
comunque di oneri del tipo «ticket», vale a dire predeterminati e
forfetari.
Porre ex post prestazioni non urgenti a totale e non
preventivabile carico dell'assistito, come fa la normativa
provinciale impugnata, implica quindi una radicale incompatibilità
con il richiamato principio di coordinamento finanziario.
Tale incompatibilità non potrebbe, infine, essere esclusa dalla
salvaguardia dell'applicazione del comma 5 dell'art. 36 della legge
provinciale n. 7/2001, apparentemente operata dal comma 5-bis qui
impugnato.
Il comma 5 prevede che «La Giunta provinciale può assoggettare
le prestazioni di pronto soccorso, effettuate presso un presidio
ospedaliero della provincia e non seguite da ricovero, alla vigente
normativa sulla partecipazione alla spesa sanitaria.»; in tal modi
rinviando, per le prestazioni non seguite da ricovero, alla citata
normativa statale.
L'area delle prestazioni non seguite da ricovero contemplate dal
comma 5 include infatti necessariamente le «prestazioni differibili»
ora contemplate dal comma 5-bis e poste integralmente a carico
dell'assistito. Non potrebbe, quindi, sostenersi che le prestazioni
differibili si pongano, come grado di urgenza, ancora al di sotto
delle prestazioni non seguite da ricovero, e così giustifichino la
grave penalizzazione economica introdotta dalla disposizione
impugnata.
L'inserimento asistematico del comma 5-bis, al contrario,
sovrapponendo la «nuova» categoria delle prestazioni «differibili» a
quella, uniformemente assunta a livello nazionale, delle prestazioni
«non seguite da ricovero», svuota di contenuto concretamente
applicabile la previgente disposizione del comma 5 che si poneva
invece in perfetta coerenza con il principio di coordinamento
finanziario qui evocato.

P. Q. M.

Il Presidente del Consiglio come sopra rappresentato e difeso
ricorre a codesta ecc.ma Corte costituzionale affinchè voglia
dichiarare l'illegittimità costituzionale dell'art. 6, comma 1,
della legge provinciale di Bolzano 30 luglio 2019, n. 6.
Si produce in estratto conforme la delibera del Consiglio dei
ministri del 26 settembre 2019.
Roma, 30 settembre 2019

L'Avvocato dello Stato: Aiello