Serie Generale n. 139 del 17-6-2006
SUPPLEMENTI ORDINARI
DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 7 aprile 2006
Approvazione del «Piano sanitario nazionale» 2006-2008. (GU Serie Generale n.139 del 17-06-2006 - Suppl. Ordinario n. 149)

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

Visto l'art. 1, comma 5, del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502, e successive modificazioni, che demanda al Governo la
predisposizione e l'adozione del Piano sanitario nazionale, sentite
le Commissioni parlamentari competenti per materia e le
Confederazioni sindacali maggiormente rappresentative, d'intesa con
la Conferenza unificata di cui all'art. 8 del decreto legislativo
28 agosto 1997, n. 281;
Visto l'art. 8 del citato decreto legislativo n. 281 del 1997;
Vista la legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri in
data 29 novembre 2001, pubblicato nel supplemento ordinario alla
Gazzetta Ufficiale n. 33 dell'8 febbraio 2002, recante individuazione
dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'art. 1, comma 6, del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modificazioni;
Viste le osservazioni delle regioni formulate dalla Conferenza
delle regioni e delle Province autonome del 24 novembre 2005;
Vista la preliminare deliberazione del Consiglio dei Ministri,
adottata nella riunione del 2 dicembre 2005;
Acquisito il parere delle Confederazioni sindacali maggiormente
rappresentative;
Acquisito il parere della XII Commissione Affari Sociali della
Camera dei deputati nella seduta del 22 febbraio 2006;
Preso atto che il parere della 12ª Commissione Igiene e Sanità
del Senato della Repubblica non è pervenuto nel termine dei trenta
giorni di cni alla normativa vigente;
Preso atto dell'intesa intervenuta nell'ambito della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano, unificata con la Conferenza
Stato-città ed autonomie locali nella seduta del 28 marzo 2006;
Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella
riunione del 29 marzo 2006;
Sulla proposta del Ministro della salute, di concerto con i
Ministri per gli affari regionali e dell'economia e delle finanze;
Decreta:

Art. 1.

1. È approvato il Piano sanitario nazionale 2006-2008 nel testo
risultante dall'intesa tra Stato e Conferenza unificata, di cui
all'allegato.
Il presente decreto, previa registrazione da parte della Corte
dei conti, sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana.
Dato a Roma, addì 7 aprile 2006

CIAMPI

Berlusconi, Presidente del Consiglio
dei Ministri
La Loggia, Ministro per gli affari
regionali
Tremonti, Ministro dell'economia e
delle finanze
Registrato alla Corte dei conti il 28 maggio 2006
Ufficio di controllo preventivo sui Ministeri dei servizi alla
persona e dei beni culturali, registro n. 3, foglio n. 155

PIANO SANITARIO NAZIONALE 2006-2008

1. INTRODUZIONE

Il Piano sanitario nazionale 2006-2008 parte da una disamina degli
scenari che nei prossimi 3-5 anni caratterizzeranno fortemente il
panorama sanitario italiano, sia positivamente che negativamente, in
termini di opportunità e di vincoli. Vengono quindi considerati gli
elementi di contesto che si riferiscono alla situazione economica,
demografica, epidemiologica del Paese nonchè a quelli relativi allo
sviluppo scientifico e tecnologico. Vanno infine tenuti presenti, da
un lato gli elementi che caratterizzano l'attuale fase istituzionale
(federalismo sanitario), dall'altro i precedenti cicli di
programmazione sanitaria nazionale ed anche di programmazione
sanitaria regionale per valutarne il rapporto con il nuovo Piano
nazionale.

Dopo questa parte iniziale si svolgerà poi una riflessione sul
Servizio sanitario nazionale che, partendo da una generale volontà
di riconfermare gli attuali valori di carattere generale su cui lo
stesso poggia, riaffermi, soprattutto, il principio di uniformità
sul territorio nazionale, articolato all'interno del federalismo
sanitario.

La parte successiva del Piano sarà una conseguenza dei primi due
capitoli nel senso che la consapevolezza degli scenari e la volontà
di mantenere i principi fondamentali su cui il sistema poggia,
impongono di tenere conto della sua necessaria evoluzione. Bisognerà
chiedersi quali scelte strategiche devono connotare questo piano per
dare seguito a quanto sopra detto.

Occorrerà fare riferimento alla necessità di strutturare in
maniera forte tutte le iniziative che consentono di connotare in
senso europeo la nostra organizzazione sanitaria: portare la sanità
italiana in Europa e l'Europa nella sanità italiana.

Occorrerà poi fare riferimento ai punti focali dell'azione del
Servizio sanitario nazionale ed individuarne le priorita': 1)
organizzare meglio e potenziare la promozione della salute e la
prevenzione; 2) rimodellare le cure primarie; 3) favorire la
promozione del governo clinico e della qualità nel Servizio
sanitario nazionale; 4) potenziare i sistemi integrati di reti sia a
livello nazionale o sovraregionale (malattie rare, trapianti etc) sia
a livello interistituzionale (integrazione sociosanitaria) sia tra i
diversi livelli di assistenza (prevenzione, cure primarie etc); 5)
promuovere l'innovazione e la ricerca; 6) favorire il ruolo
partecipato del cittadino e delle associazioni nella gestione del
Servizio sanitario nazionale; 7) attuare una politica per la
qualificazione delle risorse umane.

L'ultima parte del Piano riguarda la definizione degli obiettivi
di salute, le risorse e la valutazione.

2. CONTESTI VINCOLI E OPPORTUNITÀ

2.1. Gli scenari internazionali: scenari comunitario e
internazionale

La dimensione della tutela della salute e sanità pubblica
trascende il livello nazionale per radicarsi nell'Unione Europea
(U.E.) e nelle altre Organizzazioni intergovernative (quali
l'Organizzazione per lo Sviluppo e la cooperazione economica - OCSE e
il Consiglio d'Europa) oppure internazionali (quali l'Organizzazione
Mondiale della Sanità - OMS) e in minor misura, nella co-operazione
bilaterale con altri Stati. Infatti, a parte alcune eccezioni, è
proprio in tali ambiti che prevalentemente si definiscono e si
aggiornano in modo sistematico gli obiettivi di salute e le relative
strategie ottimali, successivamente posti in essere dai Governi
nazionali. Ciò dipende da molteplici motivi, fra i quali rivestono
particolare importanza: (a) la necessità di un approccio globale per
risolvere numerosi problemi sanitari (ad es. controllo delle malattie
trasmissibili), nonchè per assicurare la sicurezza degli alimenti e
delle altre merci che ormai vengono commercializzate su uno scenario
mondiale; (b) il carattere senza frontiera della ricerca scientifica
e biomedica che sottintende la praticabilità e rende possibile il
perseguimento di innovativi obiettivi di salute; (c) i notevoli
benefici che derivano dalla collaborazione fra esperienze ed approcci
diversi per la ricerca di valide soluzioni di sanità pubblica nella
presente fase di globalizzazione; e (d) la solidarietà fra i popoli
che si esprime particolarmente nell'aiuto reciproco per la tutela
della salute attraverso le Organizzazioni citate, oltre che nella
co-operazione bilaterale.

Il Piano sanitario nazionale si inserisce in questo contesto
europeo: l'allargamento dell'Europa amplia il confronto tra gli Stati
e, quindi, la necessità di stabilire un sistema di relazioni tra il
Servizio sanitario nazionale e i sistemi di tutela della salute di
altri Paesi, ma vede anche la possibilità di un aumento della
mobilità europea sia dei pazienti che dei professionisti.

Il raggiungimento degli obiettivi di Piano è influenzato o
condizionato dallo sviluppo delle politiche di integrazione europea e
dalla crescente interrelazione dei processi sociali, economici,
culturali a livello globale.

In questo contesto occorre tenere conto degli ampi poteri
decisionali attribuiti agli Organi della Unione Europea. Senza dubbio
tra i principi del diritto comunitario, ve ne sono alcuni che sono
propri del vincolo federale, primo fra tutti il principio della
prevalenza del diritto comunitario sul diritto interno. Ciò implica
che, in numerosi settori essenziali per la salute, l'Italia è tenuta
ad adeguarsi alle normative progressivamente adottate a livello
europeo, in genere tramite la cosiddetta procedura di co-decisione.
Questo è il caso di una varietà di norme fra le quali si possono
citare, a titolo di esempio, quelle in materia di sicurezza
alimentare, tutela dell'inquinamento dell'aria, delle acque e del
suolo, medicinali, trapianti di cellule e tessuti, sangue e tabacco.

Non bisogna sottovalutare la valenza politica del rispetto anche
delle Raccomandazioni internazionali ed il fatto che eventuali
conseguenze negative per la salute, derivanti dal mancato
trasferimento nella normativa o nella pratica di uno Stato dei
principi e delle procedure previsti in una Raccomandazione approvata
a livello internazionale dallo stesso Stato, potrebbero consentire ai
cittadini danneggiati di citare l'Amministrazione competente per
ottenere un risarcimento del danno.

Anche per alcune organizzazioni internazionali non mancano
fattispecie specifiche per le quali lo statuto conferisce il potere
di adottare normative vincolanti. Ad esempio, l'OMS può adottare
normative vincolanti in materia di requisiti di igiene e di
quarantena e di altre procedure intese a prevenire la diffusione
delle malattie fra gli Stati membri. In tal senso opera il
Regolamento sanitario Internazionale adottato dall'Assemblea Mondiale
della Sanità il 24 maggio 2005.

Fra le priorità delle Organizzazioni citate, quelle dell'OMS
riguardano, tra l'altro, il tabagismo, l'alcolismo, la salute
mentale, la nutrizione e la sicurezza alimentare, la formazione e
l'adeguamento delle risorse umane per la salute, nonchè lo sviluppo
di strategie e pratiche ottimali da adottarsi per il miglioramento
dell'ambiente di lavoro. Inoltre, l'OMS e l'Unione Europea hanno
sviluppato strategie e piani di azione dedicati specificamente alla
relazione tra ambiente e salute con particolare riferimento ai
bambini. L'OMS agisce, peraltro, anche con iniziative che
coinvolgono, oltre ai Governi nazionali, gli Enti territoriali quali
le Regioni e Comuni (vedere ad esempio la Rete Città Sane costituita
da Enti Locali).

L'impegno dell'OCSE nel settore salute è andato crescendo negli
ultimi anni: nel 2004, questa organizzazione ha ricevuto dai Ministri
della salute degli Stati membri il mandato di continuare il lavoro
sullo sviluppo dei dati sanitari, sul sistema della gestione
analitica dei servizi, sullo sviluppo di indicatori per la
valutazione del funzionamento dei servizi sanitari, nella prospettiva
di fornire ai responsabili politici e amministrativi elementi per il
miglioramento dei sistemi sanitari. Una delle attività che l'OCSE
sta sviluppando con maggiore impegno riguarda la valutazione della
qualità dell'assistenza sanitaria.

Il Consiglio d'Europa considera la salute nel particolare ambito
dei diritti umani. Le principali linee strategiche riguardano
l'equità di trattamento e di accesso ai servizi, la protezione delle
categorie più deboli, la partecipazione del cittadino e la bioetica.
I temi prioritari sono la qualità dei servizi sanitari e la
sicurezza dei pazienti, e, accanto ad essi, lo sviluppo di sistemi
nazionali di notifica degli incidenti, la piattaforma internazionale
per lo scambio di informazioni ed esperienze, la formazione del
personale, la gestione delle liste di attesa, la partecipazione del
cittadino, la promozione della salute, la sicurezza di trasfusioni e
trapianti, gli aspetti etici connessi alle nuove tecnologie e
possibilità diagnostiche e le cure palliative. La stessa U.E. si
impegna ad attuare ogni forma di collaborazione con il Consiglio
d'Europa e con l'OCSE (artt. 303 e 304 del Trattato istitutivo
dell'Unione Europea).

2.2. Il contesto istituzionale e normativo

Il contesto istituzionale e normativo allo scadere del triennio di
vigenza del Piano sanitario nazionale 2003-2005 è caratterizzato da
alcuni elementi fondamentali che costituiscono la cornice entro la
quale si va a dispiegare la progettualità del nuovo Piano sanitario
nazionale.

Il Piano sanitario nazionale 2006-2008 non può che partire da una
analisi degli elementi che ne costituiscono il contesto: la modifica
del Titolo V della Costituzione a seguito dell'entrata in vigore
della legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 e la individuazione
dei Livelli Essenziali di Assistenza con il d.P.C.M. 29 novembre 2001
e successive integrazioni.

L'articolo 117, comma 2 lettera m), a seguito delle modifiche
apportate al Titolo V della Costituzione per opera della legge n. 3
del 18 ottobre 2001, ha posto in capo allo Stato la potestà
esclusiva nella "determinazione dei livelli essenziali delle
prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere
garantiti su tutto il territorio nazionale" e la definizione dei
principi fondamentali in materia, da adottarsi con legge nazionale.

Alle Regioni è affidata invece la potestà legislativa
concorrente in materia di: "tutela della salute, tutela e sicurezza
del lavoro, professioni, ricerca scientifica e tecnologica e sostegno
all'innovazione, alimentazione, ordinamento sportivo, previdenza
complementare e integrativa, armonizzazione dei bilanci pubblici e
coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario". Il
legislatore costituzionale ha posto con grande chiarezza in capo allo
Stato la responsabilità di assicurare a tutti i cittadini il diritto
alla salute mediante un forte sistema di garanzie, attraverso i
Livelli Essenziali di Assistenza e nello stesso tempo ha affidato
alle Regioni la responsabilità diretta della realizzazione del
governo e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute
del Paese.

La competenza generale e residuale, nell'attuazione di tali
garanzie, spetta alle Regioni e agli Enti locali. Alla base di questa
scelta vi è il "principio di sussidiarieta'" costituzionale, che
vede la necessità di porre le decisioni il più possibile vicino al
luogo in cui nasce il bisogno e quindi al cittadino e alla comunità
locale.

L'esigenza di garanzia dei Livelli Essenziali, postulata dal
legislatore richiede altresì che sia stabilito un serio raccordo tra
livelli essenziali e sistema reale di perequazione finanziaria, dando
attuazione agli articoli 119 e 120 della Costituzione.

Con queste indicazioni costituzionali al Governo e alle Regioni
sono affidati compiti tassativi, riconducibili all'individuazione di
meccanismi di garanzia di tutela della salute per il cittadino in
tutto il Paese in un'ottica di universalismo ed equità di accesso.

Il Piano sanitario nazionale, in un quadro di federalismo
sanitario, assume quindi la necessità di definire un nuovo "grande
sistema sanitario" nel quale non esiste più un solo attore
istituzionale, ma numerosi soggetti di governo, posti in un sistema
sussidiario sia in termini verticali che orizzontali, che esprimono
diverse e differenti matrici di responsabilità. Il Piano sviluppa,
altresì, il tema delle modalità di attuazione delle relazioni tra i
soggetti istituzionalmente legittimati nella definizioni di politiche
sanitarie in relazione agli obiettivi generali del Piano stesso e a
quelli individuati nelle politiche regionali per la salute.

Il Piano Sanitario 2006 2008 pone, quindi, l'attenzione più che
sulle competenze di ciascun livello di responsabilità del sistema,
sulla capacità di instaurare sinergie, integrazioni e corrette
relazioni.

L'esperienza di questi ultimi anni, dopo le modifiche apportate al
Titolo V della Costituzione ha evidenziato la necessità di trovare
una condivisione, un nuovo approccio alle problematiche, una
cooperazione sinergica in cui i due principali attori del sistema
uniscano le loro potenzialità, nel reciproco rispetto delle nuove
competenze, per garantire che il Servizio sanitario nazionale sia
sempre in grado di affrontare le problematiche nuove emergenti e dare
risposte adeguate ai cittadini soprattutto in presenza della
necessità di contenere le risorse.

Nel mutato quadro costituzionale dei rapporti tra Governo e
Regioni si è affermato, in questi anni, l'utilizzo dello strumento
pattizio degli accordi e dell'intesa, sanciti in Conferenza
Stato-Regioni, quale modalità nuova e sussidiaria per affrontare e
risolvere le problematiche che vedevano coinvolti i diversi livelli
di governo sui problemi in materia di tutela della salute. Il Piano
assume pertanto tale strumento come modalità di attuazione dei
principi e obiettivi in esso determinati.

In questo quadro istituzionale il Piano sanitario nazionale,
strumento di governo e di indirizzo del Servizio sanitario nazionale,
sceglie di porre al centro dell'attenzione quale attore principale
del sistema il cittadino e la garanzia del suo stato di salute.

Mentre il precedente Piano era stato connotato dall'accordo
Stato-Regioni dell'8 agosto 2001 in base al quale, a fronte di un
finanziamento maggiorato per un triennio, le Regioni si impegnavano
ad erogare una serie di servizi inclusi nei cosiddetti Livelli
Essenziali di Assistenza (LEA), il nuovo Piano si sviluppa in un
contesto delineato dall' Intesa Stato-Regioni 23 marzo 2005, ai sensi
dell'articolo 1, comma 173 della legge 30 dicembre 2004, n. 311.

L'Intesa ha come premessa la garanzia del rispetto del principio
della uniforme erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in
condizioni di appropriatezza, di adeguato livello qualitativo e di
efficienza, coerentemente con le risorse programmate del Servizio
sanitario nazionale.

Il Piano sanitario nazionale stabilisce per tutti i soggetti
operanti, gli obiettivi di consolidamento e di rinnovamento del
sistema, nel rispetto dei criteri di fondo su cui basare la scelta
degli obiettivi, che devono essere capaci di garantire i diritti e i
Livelli Essenziali di Assistenza, di cogliere le opportunità
dell'innovazione coerentemente con il quadro organizzativo e
concorrere al perseguimento della qualità del sistema nel suo
complesso. Tali obiettivi si intendono conseguibili nel rispetto
dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 e nei limiti ed in
coerenza con le risorse programmate nei documenti di finanza pubblica
per il concorso dello Stato al finanziamento del SSN.

Il Piano deve anche tenere conto oggi di una necessaria
impostazione intersettoriale delle politiche per la tutela della
salute. Non si può più parlare di Sanità in un contesto che non
contempli anche le politiche sociali, ambientali ed energetiche,
quelle del lavoro, della scuola e dell'istruzione, delle politiche
agricole e di quelle produttive.

Gli scenari propri di una società in continua e profonda
trasformazione impongono una rivisitazione e una ricollocazione del
Servizio sanitario nazionale in termini di ruolo, di compiti e di
rapporti con altri sistemi che interagiscono con esso nel determinare
le condizioni di salute della popolazione. La politica
socio-sanitaria del Paese deve integrarsi ed essere resa coerente al
fine della promozione e tutela della salute collettiva ed individuale
con le politiche relative allo sviluppo economico, alla tutela
dell'ambiente, all'urbanistica ed ai trasporti.

A tale proposito occorre ricordare che il Servizio sanitario
nazionale è un sistema eminentemente pubblico articolato in Aziende
sanitarie. Il carattere pubblicistico del servizio non è ovviamente
da intendersi in termini di esclusività dell'offerta pubblica, in
quanto il privato ha un suo spazio rilevante, anche se differenziato
tra le diverse realtà regionali, quanto piuttosto nella unicità
pubblica nel governo delle regole e delle relazioni tra i soggetti
del sistema.

Le caratteristiche di pluralismo istituzionale e sociale che le
scelte programmatiche intersettoriali rivestono, promuovono quindi la
opportunità di dare impulso al processo normativo regionale per
l'istituzione e la valorizzazione delle sedi di confronto e di
corresponsabilizzazione delle Autonomie locali nel governo del
sistema.

2.3. I diritti dei cittadini: la centralità dei LEA

Con il d.P.C.M. 29 novembre 2001 sono stati definiti i Livelli
Essenziali di Assistenza Sanitaria, individuati in termini di
prestazioni e servizi da erogare ai cittadini, introducendo accanto a
liste positive di prestazioni, anche liste negative per quelle
prestazioni escluse dai Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria e
per quelle parzialmente escluse in quanto erogabili solo secondo
specifiche indicazioni cliniche. Il compito di aggiornare
progressivamente l'insieme dei servizi e delle prestazioni erogabili
alla luce dei fattori scientifici, tecnologici ed economici ed in
relazione alle risorse definite, è stato affidato alla Commissione
nazionale per la definizione e l'aggiornamento dei livelli essenziali
di assistenza, istituita dalla legge 15 giugno 2002, n. 112. Nel
corso dei suoi lavori, la Commissione, composta paritariamente da
esperti di designazione ministeriale e regionale, ha delineato un
percorso metodologico che indaga sulla effettiva pertinenza,
rilevanza, efficacia, equità e compatibilità economica delle
attività e delle prestazioni incluse o da includere nei livelli; la
stessa Commissione si è proposta, inoltre, di individuare principi e
criteri utili a specificare l'effettivo contenuto dei livelli di
assistenza garantiti ai cittadini, soprattutto nei settori in cui il
d.P.C.M. riporta definizioni eccessivamente generiche o lacunose.
L'esito di questo lavoro consentirà, da un lato, di individuare con
più chiarezza l'esatta portata del diritto attribuito ai cittadini
e, dall'altro, di meglio delineare i confini delle aree di competenza
dello Stato e delle Regioni.

Il decreto ministeriale 12 dicembre 2001 "Sistema di garanzie per
il monitoraggio dell'assistenza sanitaria", emanato ai sensi del
decreto legislativo 18 febbraio 2000 n. 56 e attualmente in corso di
aggiornamento, individua un set di indicatori con cui monitorare
l'assistenza erogata nelle varie Regioni, utilizzando le informazioni
disponibili nell'ambito degli attuali flussi informativi esistenti ed
integrandole con altre aggiuntive al fine di rappresentare importanti
aspetti dell'assistenza sanitaria non valutabili con i dati correnti.
Il Tavolo di monitoraggio dei LEA istituito secondo quanto previsto
al punto 15 dell'Accordo Stato-Regioni dell'8 agosto 2001 ha
utilizzato per il proprio lavoro una parte degli indicatori
individuati dal citato decreto, tenendo presente la reale fruibilità
degli stessi nella fase di avvio della rilevazione, con l'obiettivo
di ampliare il set di indicatori negli anni successivi. Il tavolo di
monitoraggio tuttavia non ha potuto effettuare un'analisi sulla
rilevazione dei costi in quanto non si è raggiunta una convergenza
di opinioni sull'analisi di appropriatezza necessaria per stabilire
l'effettivo costo alle prestazioni erogate nell'ambito dei LEA.

Dai dati rilevati si manifesta comunque una differenza nei costi
regionali dei singoli livelli di assistenza tale da sottolineare con
evidenza la necessità di promuovere e garantire l'equità del
sistema, intendendo con tale termine l'erogazione di ciò che è
necessario garantendo il superamento delle disuguaglianze sociali e
territoriali.

Il tema del superamento del divario strutturale e qualitativo
dell'offerta sanitaria tra le diverse realtà regionali rappresenta
ancora un asse prioritario nella programmazione sanitaria nazionale.
Ciò è confermato dal persistere di fenomeni di mobilità sanitaria
che non riguardano solo le alte specialità.

Il divario è prevalentemente registrabile tra le Regioni
meridionali e quelle del centro nord, anche se pure all'interno di
queste ultime persistono aree disagiate sotto il profilo dei servizi
sanitari disponibili.

La garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza assume così un
ruolo centrale di contesto nel Piano Sanitario. In questo senso il
Piano deve prevedere le modalità con cui il sistema si dota di
strumenti valutativi che rilevino le disomogeneità e le
disuguaglianze della domanda e dell'offerta, tenendo conto delle
differenze della struttura demografica, sociale ed economica della
popolazione di ciascuna regione e dell'effetto che tale differenza
induce sul versante della domanda.

2.4. Il quadro epidemiologico: l'evoluzione demografica e
l'evoluzione dei bisogni

Il quadro epidemiologico e demografico nel quale si inserisce il
PSN è caratterizzato da modifiche assai rilevanti.

L'aumento della speranza di vita alla nascita è ormai consolidata
nel nostro paese: attualmente per le donne siamo oltre gli 82,9 anni.
Questo comporta un aumento notevole della popolazione anziana che,
però, non si distribuisce omogeneamente in tutte le Regioni con
conseguenti differenti necessità di modulazione dell'offerta dei
servizi sanitari.

Previsioni demografiche attendibili mostrano un continuo aumento
del numero delle persone anziane (ultra-65enni) e molto anziane
(ultra-85enni).

Di contro in Italia, come in molti paesi a economia avanzata,
abbiamo assistito in questi ultimi anni ad una diminuzione marcata
della natalita': attualmente il numero medio di figli per donna, nel
nostro paese, è di 1,2, un dato tra i più bassi nel mondo.

Appare evidente che tali modifiche demografiche incidono nel
determinare i bisogni sanitari perchè il quadro epidemiologico
conseguente vede il prevalere di alcune tipologie di malattie quali
quelle cronico degenerative, cardiovascolari, tumori, altre malattie
dell'invecchiamento e legate alle condizioni socio-economiche. Le
priorità del Piano sanitario nazionale discendono dai problemi di
salute del Paese, con particolare riferimento al consolidarsi di
elementi di cronicità, all'aumentata capacità del sistema sanitario
di garantire il prolungamento della vita anche in fase di
post-acuzie, anche per effetto dello straordinario progresso
tecnologico e scientifico (introduzione di nuovi farmaci e nuove
tecnologie).

Cresce il numero dei soggetti che richiedono un alto grado di
protezione socio-sanitaria: emergono nuovi bisogni a cavallo fra
sociale e sanitario in relazione all'evoluzione socio-economica e
all'incremento della immigrazione e della mobilità generale della
popolazione.

La speranza di vita alla nascita

L'aumento della speranza di vita alla nascita costituisce un trend
storico consolidato nel nostro Paese che prosegue tuttora, sia per
gli uomini che per le donne. Per il genere maschile essa è cresciuta
da 76,7 anni del 2001 a 76,9 anni del 2003; anche la vita media delle
donne, sempre maggiore di quella degli uomini, sta ulteriormente
aumentando: da 82,7 anni del 2001 a 82,9 del 2003. La differenza di
genere, a favore delle donne, permane e si attesta da tempo intorno
ai 6 anni.

Le Regioni più longeve tra gli uomini sono l'Umbria e le Marche
(speranza di vita oltre i 78 anni); tra le donne ancora l'Umbria e le
Marche e la Provincia di Trento (speranza di vita oltre gli 84 anni).
La speranza di vita alla nascita è determinante della definizione
dell'età in cui un soggetto può definirsi "anziano" e gli sforzi di
assistenza e cura vanno certamente concentrati sui soggetti la cui
attesa di vita è di 10 anni. Sono certamente questi soggetti quelli
che andrebbero assistiti per l'instaurarsi di patologie multiple, del
rischio dei colpi di calore, etc.

La struttura per età

Nel 2004 quasi un italiano su cinque aveva più di 65 anni
(19,2%), due terzi avevano tra 15 e 64 anni (66,6%) mentre solo uno
su sette aveva meno di 15 anni (14,2%). Le Regioni in cui è maggiore
la proporzione di anziani sono la Liguria (26,2%) e l'Umbria (23,1%);
viceversa, le Regioni in cui più alta è la proporzione di
giovanissimi, al di sotto di 15 anni, sono la Campania (18%), la
Provincia di Bolzano (17,1%) e la Sicilia (16,7%).

Il continuo e progressivo invecchiamento della popolazione
italiana è espresso dall'andamento dei vari indici strutturali della
popolazione, a partire dal cosiddetto "indice di vecchiaia", dato dal
rapporto percentuale tra la popolazione di 65 anni e più e la
popolazione di 0- 14 anni, che si è incrementato da 130,3 del 2002 a
135,4 del 2004; nel 2004 sono solo due le Regioni in cui l'indice di
vecchiaia è inferiore a 100 (ovvero il numero dei giovanissimi
supera quello degli anziani): la Provincia di Bolzano (93,8) e la
Campania (81,9).

È interessante inoltre considerare il cosiddetto indice di
dipendenza strutturale (rapporto tra la popolazione non
attiva-giovanissima e anziana- e la popolazione in età attiva, da 15
a 64 anni), che è intorno al 50%, ed è in continua crescita (da
49,1% nel 2002 a 50,2% nel 2004). Nell'ambito del progressivo
invecchiamento, merita attenzione l'andamento crescente del numero
delle persone ultra-anziane (di 99 anni ed oltre) che sono
quintuplicate in venti anni (da circa 2000 nel 1981 a oltre 11000 nel
2001); a fronte di questo notevole aumento della popolazione
ultra-anziana, la sua mortalità cresce più lentamente.

Previsioni demografiche

Previsioni demografiche attendibili mostrano un continuo aumento
del numero delle persone anziane e molto anziane; in particolare, si
stima che le persone ultra-65enni passeranno da circa 10 milioni e
mezzo del 2001 a oltre 12 milioni nel 2011; in questo stesso arco di
tempo si stima che il numero degli ultra-75enni cresca da 4 milioni e
seicentomila circa ad oltre 6 milioni; si stima altresì che anche il
numero delle persone molto anziane (ultra 85-enni) nell'arco dei
dieci anni crescerà da 1 milione e duecentocinquantamila circa del
2001 ad 1 milione e settecentomila circa del 2011.

La natalità

In Italia, negli ultimi 40 anni si sono verificati, come in molti
paesi a economia avanzata, notevoli cambiamenti nell'area della
salute riproduttiva. Rispetto al passato la natalità è diminuita
drasticamente con l'aumento dell'età media delle primipare a oltre
28 anni. Il numero medio di figli per donna, nel nostro paese, è di
1,2. Un dato tra i più bassi nel mondo (dove la media è 2,8 ma
arriva a 5,4 nei paesi meno sviluppati) e anche in Europa.

In questi recenti anni si sta assistendo ad un lieve ma costante
incremento delle nascite, attestato nel 2004 sul 9,7 per mille;
questo fenomeno è prevalentemente dovuto alla nascita nel nostro
Paese di bambini stranieri (l'incidenza delle nascite di bimbi
stranieri sul totale dei nati nella popolazione residente in Italia
è più che raddoppiata negli ultimi 5 anni, dal 3,9% del 1999 a 8,6%
del 2004). Il tasso di natalità non è uniforme su tutto il
territorio nazionale, varia da 7,6 nati per mille abitanti in Liguria
a 11,5 nella Provincia di Bolzano. Sul fronte della mortalità,
l'Italia si attesta a uno dei livelli più bassi in Europa, con 3,7
per mille nati morti contro una media europea di 4,5.

Il quadro epidemiologico

Le evidenti caratteristiche dell'Italia quali l'invecchiamento
della popolazione, la ridotta natalità, la necessità di controllare
eventi infettivi prevenibili con apposite strategie, indicano come
prioritarie le aree delle malattie cardiovascolari (principale causa
di morte e di consumo di risorse sanitarie), dei tumori (prima causa
di anni di vita potenziale persi), delle altre malattie
dell'invecchiamento, dell'infanzia.

1. Il carico delle malattie cardiovascolari in Italia è da anni
uno dei più pesanti. La frequenza di nuovi eventi coronarici nella
fascia di età 35-69 anni è di 5,7 per 1000 per anno negli uomini e
di 1,7 per 1000 per anno nelle donne. Per gli eventi cerebrovascolari
l'incidenza è di 2,3 per 1000 per anno negli uomini e di 1.4 per
1000 per anno nelle donne. Gli indicatori disponibili sono:
mortalità (233.500 decessi per anno), dimissioni ospedaliere (nel
2001 ci sono stati 102.210 ricoveri ospedalieri per infarto del
miocardio, la spesa per gli interventi cardiochirurgici è stimabile
in circa 650 milioni di Euro e tocca, da sola, l'1% della spesa
sanitaria), pensioni di invalidità (31,2% dei motivi sono malattie
cardiovascolari), spesa farmaceutica (i farmaci del sistema
cardiovascolare da soli assorbono circa la metà dell'intera spesa
farmaceutica).

2. Una trattazione a parte merita il diabete mellito che in Italia
colpisce circa 2 milioni di persone. I risultati dello studio
nazionale (ISS, QUADRI) su un campione di popolazione tra i 18 e i 64
anni mostrano che nel 28% la diagnosi di diabete è stata effettuata
prima dei 40 anni. Il 30% dei pazienti ha sofferto di almeno una
complicanza; le più frequenti sono la retinopatia diabetica (19%) e
la cardiopatia ischemica (13%). Solo il 28% del campione ha un indice
di massa corporea normale; il 40% è in sovrappeso mentre gli obesi
sono il 32%. Il 27% del campione in studio non svolge alcuna
attività fisica.

3. Ogni anno in Italia si registrano ancora circa 240 mila nuovi
casi di tumore e 140 mila sono i decessi (il 28% della mortalità
complessiva). Ci sono, dunque, quasi un milione e mezzo di persone
affette da tumore, fra pazienti guariti, nuovi casi e quelli in
trattamento. L'incidenza di queste patologie è in costante aumento
per l'invecchiamento della popolazione e per l'esposizione a fattori
di rischio noti e non noti e a sostanze cancerogene, come il fumo di
sigaretta, e alcuni inquinanti ambientali. Si stima che nel 2010 vi
saranno circa 270 mila nuovi casi di tumore all'anno e 145 mila
decessi. Nei dati dei Registri Tumore italiani, il tumore del polmone
è quello con il massimo livello di incidenza, seguono i tumori della
mammella, del colon-retto e dello stomaco.

La distribuzione del cancro in Italia è caratterizzata
dall'elevata differenza di incidenza e di mortalità fra grandi aree
del Paese, in particolare fra nord, dove è maggiore il rischio di
ammalare, e il sud.

Le probabilità di sopravvivenza a 5 anni, calcolata sui pazienti
diagnosticati negli anni 1986-89, sono complessivamente del 39%:
uguali alla media europea per gli uomini e leggermente superiori per
le donne. La proporzione dei malati che guariscono è in aumento. Tra
i pazienti diagnosticati nel 1987-89, si stima che la proporzione di
coloro che possono ritenersi guariti sia del 25% negli uomini e del
38% nelle donne. Tale proporzione era del 21% e del 29%,
rispettivamente, nel periodo di diagnosi 1978-80. La differenza tra
sessi è dovuta soprattutto alla minore letalità dei tumori
specifici della popolazione femminile.

4. Il 3% delle donne ed il 2% degli uomini da 65 a 69 anni ha
bisogno di assistenza quotidiana: questa percentuale sale al 25%
nelle donne sopra gli 80 anni ed al 18% negli uomini.

La prevalenza di patologie croniche dell'anziano è aumentata di
circa il 50% negli ultimi 10 anni. Le malattie della senescenza e le
malattie a morbilità elevata per le quali esistono prospettive di
prevenzione, trattamento o ritardo della comparsa e della disabilità
ad esse correlate sono: osteoporosi, osteoartrosi, diabete, malattie
cardiovascolari, depressione, malattia di Alzheimer; demenze, morbo
di Parkinson, tumori (seno, cervice uterina, colon-retto), BPCO,
disabilità fisica, psichica e mentale. È difficile fornire dati di
frequenza attendibili su tali patologie, ma ad esempio sappiamo che
la demenza è una condizione che interessa dal 1 al 5 per cento della
popolazione sopra i 65 anni di età, con una prevalenza che raddoppia
poi ogni quattro anni, giungendo quindi a una percentuale circa del
30 per cento all'età di 80 anni. In Italia si stimano circa 500 mila
ammalati di malattia di Alzheimer. Uno studio recente indica che il
23% delle donne di oltre 40 anni e il 14% degli uomini con più di 60
anni è affetto da osteoporosi e nel rapporto OSMED 2004 risulta
evidente un aumento dell'uso di farmaci per l'osteoporosi.

Il costo dell'assistenza aumenta nel tempo ed in funzione
dell'eta': aumenta il numero di anziani "utenti" ed aumenta il costo
sanitario dell'utente, il consumo di soggetto con oltre 75 anni di
età è 11 volte maggiore di quello di un soggetto di età tra i 25 e
i 34 anni (rapporto OSMED). Il 92% degli anziani Veneti assumono
farmaci in maniera continuativa o ciclica (Studio Veneto MMG) contro
il 79% degli anziani in Sardegna ed il 95% in Puglia (Studio Argento
ISS). Esistono grandi differenze geografiche ad esempio, la
prevalenza di disabilità media nei 65enni è diversa nelle varie
aree del Paese.

Gli anziani sono un gruppo a rischio per la depressione e il
suicidio e ci sono buone evidenze che si possono prevenire e ridurre
questi problemi con l'esercizio fisico, il ricorso a gruppi di
mutuo-aiuto, alle attività di socializzazione, alle visite
domiciliari da parte di personale capace di riconoscere i bisogni
socio-sanitari e di promuovere interventi relativi.

5. Il miglioramento delle cure perinatali, negli ultimi due
decenni, ha indotto una rilevante riduzione della morbilità e della
mortalità infantile, soprattutto per quanto riguarda il periodo
neonatale. Tuttavia, la situazione sociale ed economica nonchè le
caratteristiche dell'assistenza sanitaria sono molto disomogenee
nelle varie Regioni in cui persistono significative differenze nella
disponibilità e nella effettiva utilizzazione dei servizi di
prevenzione e nella qualità dell'assistenza perinatale. I dati di
copertura vaccinale relativi ai bambini con malattie croniche
indicano come questi gruppi, che dovrebbero essere particolarmente
tutelati, sono generalmente poco protetti. La percentuale di bambini
"a rischio" vaccinati per influenza e pneumococco è inferiore al 3%,
mentre quella per varicella è inferiore all'1%. Per i bambini con
patologie di base, la copertura vaccinale sia per influenza che per
pneumococco era inferiore al 10%. È necessario migliorare la
copertura vaccinale dei bambini con patologie di base, che sono a
maggior rischio di complicanze.

Il quadro demografico del nostro Paese si caratterizza per un
aumento della speranza di vita, per un aumento della proporzione di
anziani e "grandi anziani" e per una lieve ripresa della natalità,
da attribuire prevalentemente alla nascita di bimbi stranieri.

2.5. L'evoluzione scientifica e tecnologica

Attualmente i sistemi sanitari devono far fronte ad una domanda
crescente di forme assistenziali innovative e ad elevato contenuto
tecnologico, generando un'esigenza di equilibrio tra l'incremento
della tecnologia e i bisogni assistenziali dei pazienti. Così,
mentre in passato le politiche sanitarie erano, in prima istanza,
concentrate sulla valutazione degli standard organizzativi e, solo in
seconda istanza, sull'appropriatezza delle procedure diagnostiche e
terapeutiche e sui risultati finali degli interventi, oggi diviene
sempre più importante orientare le stesse politiche verso esigenze
assistenziali più complesse e focalizzate all'efficacia degli
interventi, oltre alla diffusione di prime esperienze attuate
attraverso metodi e procedure dell'health technology assessment.

Lo sviluppo dei sistemi sanitari dipende, tra l'altro, dalla
capacità di governare l'ingresso delle nuove tecnologie
(attrezzature, ICT, biotecnologie sanitarie) nella pratica clinica
per assicurare risultati positivi in termini di salute, in un quadro
di sostenibilità finanziaria, equità ed integrazione degli
interventi. L'innovazione tecnologia assume, dunque, una cruciale
importanza in termini di generatore di sviluppo per due principali
ordini di motivi:

- da un lato, è considerata generatore di efficienza per il
sistema sanitario e di miglioramento dell'offerta complessiva di
prestazioni per il paziente, sia attraverso specifiche decisioni di
politica sanitaria (es. la promozione al ricorso delle cure
domiciliari attraverso modelli alternativi di organizzazione del
servizio con dispositivi innovativi di tele-assistenza), sia
attraverso nuove procedure assistenziali che si servono di tecnologia
innovativa per lo sviluppo di percorsi diagnostici e terapeutici di
particolare efficacia in termini di outcome;
- dall'altro, è considerata fattore critico di successo per lo
sviluppo economico del paese perchè generatore di nuovi impulsi, sia
per l'ulteriore sviluppo della ricerca e della conoscenza, sia per il
trasferimento dell'innovazione stessa verso il mercato delle imprese
tradizionali e/o innovative.

In tale contesto il settore sanitario rappresenta un elemento di
forte impulso dell'innovazione tecnologica attraverso la presenza
combinata dei seguenti elementi:

- una rilevante attività di ricerca "sul campo" sia di tipo
sperimentale che di tipo industriale;
- la creazione di un indotto di imprese ad alto contenuto
innovativo che si rivolgono all'utilizzo e all'introduzione estensiva
di nuove tecnologie sanitarie e di nuovi farmaci. Il conseguimento
dell'introduzione di nuovi farmaci è reso possibile, tra l'altro,
dall'applicazione di discipline alla base dell'innovazione quali le
biotecnologie sanitarie.

Nel campo delle scienze della vita e della biotecnologia è in
corso una rivoluzione che comporta un'apertura nei confronti di nuove
applicazioni nel settore sanitario negli ambienti di vita di lavoro e
di ricerca con un coinvolgimento globale. Le nuove conoscenze hanno
originato nuove discipline scientifiche quali la genomica, la
bioinformatica, l'applicazione delle quali ha un impatto profondo
sulla società e sull'economia. Le potenzialità delle biotecnologie
coinvolgono fortemente settori di attività connessi al mantenimento
della salute umana e, nel complesso sistema di applicazione delle
biotecnologie in continua evoluzione, vanno ricordate particolarmente
quelle applicate al genoma umano. Questo settore è quello che più
invade la sfera privata dell'uomo ma che ha prodotto nella terapia
risultati impensabili prima della nascita delle nuove tecnologie,
quali la terapia genica e la riproduzione di tessuti, e ci sono
attese per la terapia personalizzata e la riproduzione di organi.

2.6. Il contesto socio economico nazionale

La ricostruzione del contesto socio economico, in cui va a
collocarsi la programmazione sanitaria 2006-2008, non può che
partire dalla presa d'atto dell'indubbia fase di grave difficoltà
che l'Italia si trova oggi ad affrontare. In un contesto di
rallentamento che riguarda certamente l'Europa nel suo complesso,
l'Italia cresce da diversi anni assai meno degli altri paesi europei.
Il Piano sanitario nazionale, dunque, si iscrive in una situazione
economica nella quale la prevista ripresa dell'economia del nostro
Paese non si è ancora materializzata, anzi la tendenza a breve è
ancora quella di una crescita molto limitata, al di sotto delle
previsioni e in, alcuni momenti, vicina a valori pari allo zero.

Tuttavia le previsioni a medio termine non possono non tenere
conto della possibile ripresa dei paesi industrializzati che dovrebbe
consolidarsi nel 2007, assestandosi su un trend simile a quello
registrato negli anni novanta e il completamento delle politiche di
riforma dei mercati dei beni e del lavoro favoriranno un maggior
grado di flessibilità con crescita della produttività e della
competitività.

Nel Documento di programmazione economica e finanziaria che
introduce la manovra di finanza pubblica 2006-2009 il Governo stima
che l'attuale fase di ristagno non durerà a lungo e quindi per il
2006 e il 2007, in linea con la Commissione europea e in modo
prudenziale, prevede una crescita intorno all'1,5%. In questa
situazione, un primo approccio per verificare quali problemi al
settore sanitario derivano da questa situazione di contesto può
consistere nel raffrontare l'andamento del PIL rispetto alle
disponibilità finanziarie messe a disposizione del Servizio
sanitario nazionale e alla spesa sanitaria effettivamente registrata
negli ultimi 5 anni.

Raffronto tra Prodotto Interno Lordo, disponibilità
finanziarie per il S.S.N. e spesa del S.S.N.
(variazioni percentuali annue)

=====================================================================
ITALIA | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005(§)
=====================================================================
PIL reale | 1,8 | 0,4 | 0,3 | 1,2 | 0,0
PIL a prezzi correnti | 4,5 | 3,4 | 3,2 | 3,9 | 4,6
Spesa effettiva del SSN | 8,3 | 4,7 | 2,9 | 7,5 | 5,8
Costo effettivo del SSN | | 4,8 | 2,7 | 7,0 | 4,0
Finanziamento | | | | |
(fabbisogno) previsto | | | | |
per il SSN (*) | 8,2 | 6,1 | 3,9 | 4,9 | 7,0

(*) Nel triennio 2001 - 2003 non sono stati considerati gli
ulteriori 1.450 milioni previsti dalla norma di ripiano.
(§) I valori 2005 sono stimati tranne il finanziamento
(fabbisogno), che è quello stabilito dalla legge 311/2004
(finanziaria 2005)

Come si vede la dinamica di crescita della spesa sanitaria e del
finanziamento garantito è fortemente più accelerata rispetto a
quella del PIL.

Di fronte a questi dati un'analisi superficiale potrebbe spingere
ad orientare la valutazione dell'impatto che il contesto socio
economico potrà esercitare sull'organizzazione sanitaria solo verso
la tematica del contenimento dei costi dell'assistenza sanitaria per
conseguire una compatibilità con la situazione economica del Paese.
In realtà tale semplificazione sarebbe erronea in quanto non tiene
conto degli elementi che vengono di seguito descritti.

In prima approssimazione si può fare riferimento ad alcuni
principali aspetti:

1. sanità come "azienda" impegnata nella gestione di un numero
rilevante di risorse umane e di rapporti con un "indotto" formato da
imprese fornitrici, atto a garantire il funzionamento corrente delle
strutture sanitarie;
2. sanità come impulso alla realizzazione di infrastrutture sul
territorio con una mobilitazione di risorse finanziarie considerevoli
e di soggetti imprenditoriali coinvolti nel processo attuativo degli
investimenti strutturali;
3. sanità come creatore di nuovi soggetti economici, erogatori
di servizi socio sanitari volti alla copertura della crescente
domanda proveniente dalle dinamiche demografiche legate all'aumento
dell'età media e dal conseguente incremento della non
autosufficienza e della dipendenza a livello di territorio e di
domicilio;
4. sanità come settore di impulso all'innovazione tecnologica
attraverso l'utilizzo di nuove pratiche assistenziali e tecnologiche,
di attrezzature e strutture di comunicazione innovative e di
telecomunicazione, nonchè attraverso lo sviluppo del settore delle
biotecnologie sanitarie;
5. il settore salute come settore attivo nella valutazione degli
effetti sulla popolazione e sul territorio derivanti dall'adozione
delle altre politiche di sviluppo (i.e. industriale, ambientale,
agricolo, ecc) e dalle valutazioni di eventuali azioni correttive da
porre in essere allo scopo di garantire uno sviluppo economico
equilibrato.

Più nel dettaglio, può essere richiamato l'elemento che si
riferisce al ruolo complesso che l'organizzazione sanitaria gioca
rispetto alle influenze che il rapporto tra invecchiamento e salute
avrà sulla società e sull'economia. A breve termine infatti, cioè
fin dai prossimi anni, si osserverà un invecchiamento progressivo
della forza di lavoro, che sarà di dimensioni mai viste prima, anche
se moderate dal tentativo, peraltro sempre più contrastato dalle
politiche previdenziali, di espulsione dal mercato dei lavoratori in
esubero più anziani. Questo fenomeno può avere delle conseguenze
inedite sulla salute e sul sistema economico generale che
occorrerebbe prendere in considerazione in modo tempestivo.

La prima conseguenza riguarda i riflessi negativi per la salute
fisica e mentale dettati dalle necessità che un lavoratore che
invecchia ha di adattarsi ad un posto di lavoro e ad una mansione che
sono stati progettati per una forza di lavoro più giovane:
l'ergonomia e l'organizzazione del lavoro dovranno tenere in
considerazione questa nuova esigenza se non vogliono compromettere le
abilità lavorative di una forza lavoro più anziana, fatto che
potrebbe far perdere produttività, generare assenteismo e aumentare
i costi per l'assistenza sanitaria. Il secondo aspetto, correlato al
precedente, è che il luogo di lavoro è il contesto dove la persona
può imparare con più facilità a curare le proprie abilità
funzionali, fisiche cognitive e sociali, abilità che costituiscono
il migliore viatico per un invecchiamento in salute: oggi questi
obiettivi di promozione della salute attraverso l'educazione agli
stili di vita salutari e attraverso la pratica dell'esercizio fisico
regolare non sono perseguiti nei luoghi di lavoro e si perde un'altra
occasione preziosa per mantenere questa "work ability".

Sempre sul versante sociale ed economico, ma più a medio termine,
ci si può attendere che il progressivo invecchiamento della
popolazione cambi radicalmente la domanda di beni e servizi. In
particolare, questo fenomeno influenzerà le professioni sanitarie e
l'assistenza: il bisogno di maggiore prossimità e continuità
nell'assistenza richiesto dall'invecchiamento della popolazione
imporrà una necessità di più infermieri e di più medici di
medicina generale.

Inoltre, gli investimenti per migliorare la salute degli anziani
(la cosiddetta "compression of morbidity") attraverso la prevenzione
e la promozione della salute sono assolutamente prioritari per gli
effetti benefici sulla salute e sulla qualità della vita.

In conclusione, ci si può attendere un aumento progressivo dei
costi di assistenza sanitaria nei prossimi decenni, legato
all'invecchiamento, solo moderatamente influenzabile dai flussi
immigratori di popolazione giovane e dal successo degli eventuali
sforzi di promozione della salute e di prevenzione sanitaria.

Un secondo elemento si riferisce al fatto che la salute
rappresenta il risultato marginale (unintended effect) praticamente
di tutte le politiche e gli interventi che hanno a che fare con lo
sviluppo; tuttavia di questo effetto quasi sempre si ha
consapevolezza solo dopo l'adozione delle politiche stesse e, quindi,
esso non viene preso in considerazione nè in sede di scelta di
decisione preliminare sul singolo intervento, nè nella valutazione
dei costi e delle responsabilità che essi comportano. Solo in campo
ambientale la valutazione dell'impatto sulla salute dei diversi
interventi è stata disciplinata con le procedure di Health Risk
Assessment nei documenti di Valutazione d'Impatto Ambientale, anche
se con un ruolo abbastanza ancillare. Nel resto dei campi interessati
dalle politiche e dagli interventi per lo sviluppo (occupazione,
welfare, urbanistica e infrastrutture, educazione, tecnologia...)
questi effetti indesiderati sono quasi sempre ignorati e non servono
ad indirizzare le scelte.

L'esigenza che va emergendo, invece è che nessun intervento o
politica che superi una certa soglia di rilievo dovrebbe poter essere
introdotta senza un adeguato Health Impact Assessment, per il quale a
tutt'oggi soccorrono alcuni modelli che non sono ancora adeguatamente
conosciuti, diffusi, sperimentati ed applicati.

Un terzo elemento è relativo al ruolo che la sanità esercita
come moderatore degli effetti connessi alle dinamiche socio -
economiche e demografiche. Molti degli effetti sulla salute generati
dalle politiche e dagli interventi correlati allo sviluppo possono
essere prevenuti, contrastati o moderati con appropriati interventi
da parte del sistema sanitario. Adeguati interventi di sostegno ed
assistenza territoriale, possono evitare gli effetti indesiderati
della disoccupazione e della precarietà che possono essere indotti
da interventi di riconversione della struttura produttiva o della
forza di lavoro. Tuttavia in questo ambito è ancora poco consolidata
la conoscenza sull'efficacia di questi interventi e sarebbe molto
importante far crescere un patrimonio di "evidence based
intervention", soprattutto con le componenti del sistema sanitario
deputati alla prevenzione dell'assistenza.

Il quarto elemento si riferisce alla capacità che la sanità può
avere di generatore di effetti diretti sui "fondamentali"
dell'economia. In Italia il settore della salute occupa il settimo
posto per numero di addetti (1,2 milioni) e il terzo per valore della
produzione. Definire i confini del sistema sanitario, in termini
produttivi, è un'operazione in certo modo arbitraria, ma necessaria.
11 sistema sanitario produce e impiega sia beni sia servizi
appartenenti a branche produttive diverse -industria
chimico-farmaceutica, apparecchi e materiale sanitario, servizi
sanitari alle persone e alla collettività la cui caratteristica è
di produrre beni e prestazioni a contenuto sanitario. Il settore
sanitario contribuisce alla produzione nazionale per il 7,6%, agli
investimenti fissi lordi per 1'1,4% e alle esportazioni per 1'1%. La
sua rilevanza è superiore a quella dell'intera agricoltura (2,9% del
Pil), del settore tessile e dell'abbigliamento (3,4%), dell'industria
chimica (2,0%) e automobilistica (1,3%).

L'aumento o la diminuzione della spesa sanitaria può avere quindi
un effetto espansivo o riduttivo sulla produzione nazionale, sulle
importazioni, sull'occupazione, sugli investimenti, sui redditi, sui
profitti e sulle imposte. Tagli alla spesa sanitaria comportano con
effetto moltiplicativo una perdita di posti di lavoro e un calo delle
imposte indirette. Naturalmente, anche le condizioni generali
dell'economia nazionale esercitano un'influenza diretta sul sistema
sanitario. Le risorse spendibili per la sanità sono vincolate, in
qualche modo, dalle dimensioni dell'economia e dalle fasi del ciclo
economico. In particolare, si dovranno considerare politiche attive
con riferimento all'influenza esercitata dal settore sanitario sul
mercato del lavoro, finalizzate agli interventi a favore
dell'occupazione, ad un più ampio e strutturato processo di
formazione delle risorse professionali in merito ai nuovi sviluppo
del settore sanitario (territorialità, continuità assistenziale,
introduzione di nuova tecnologia sanitaria, ecc) e ad una più
rilevante circolazione a livello nazionale ed internazionale delle
risorse professionali.

Il quinto elemento tiene conto della sanità come "induttore" di
sviluppo economico attraverso i legami con altri settori industriali.
La sanità è oggi annoverabile tra i principali settori per lo
sviluppo dell'economia. Questo non solo per il legame diretto con le
principali determinanti dell'economia quali il mercato del lavoro, la
politica degli investimenti, la politica della spesa, etc. ma anche
perchè oggi il settore sanitario crea impresa. È stato dimostrato,
infatti, che ogni euro speso nell'acquisto di beni intermedi
necessari a produrre prestazioni sanitarie (ad es. materiale
diagnostico, energia elettrica), propaga un impulso ai settori che
forniscono questi beni, che a loro volta generano una richiesta di
forniture in altri comparti e così via.

Infine, un sesto elemento da menzionarsi nel contesto
socio-economico è quello relativo al ruolo che i soggetti della
società civile sono chiamati a giocare nell'ambito della tutela
della salute e del sistema integrato dei servizi sociali, in
particolare ci si riferisce al Terzo settore, che possiamo definire
quale spazio sociale tra Stato e mercato, caratterizzato da soggetti
privati, dotati di diverso grado di formalizzazione e
istituzionalizzazione, tutti tendenti a finalità di pubblico
interesse. Si tratta di un settore misto collegato a tutti e tre i
sottosistemi della società (Stato, mercato e sfera informale), che
porta le istanze di partecipazione alla vita sociale del cittadino.
In senso ampio è costituito dai cittadini, dai nuclei familiari,
dalle forme di aiuto-aiuto e di reciprocità; dai soggetti della
solidarietà organizzata; dalle organizzazioni sindacali; dalle
associazioni sociali e di tutela degli utenti, dagli organismi non
lucrativi di utilità sociale; dagli organismi della cooperazione;
dalle associazioni e gli enti di promozione sociale; dalle fondazioni
e gli enti di patronato; dalle organizzazioni di volontariato; dagli
enti riconosciuti delle confessioni religiose con le quali lo Stato
ha stipulato patti, accordi e intese.

Va evidenziato il ruolo innovatore che è stato riconosciuto al
c.d. Terzo settore nell'impianto normativo del Servizio sanitario
nazionale. Gli obiettivi di politica sanitaria e sociale, infatti,
possono essere meglio perseguiti con il coinvolgimento di tutti i
soggetti della comunità locale: istituzionali, sociali, di
volontariato, dell'associazionismo, delle imprese sociali, del mondo
produttivo. Per questo la concertazione è vista non solo come
strategia di valorizzazione dei diversi soggetti attivi nelle
politiche sanitarie e sociali, ma anche e soprattutto come condizione
strutturale e strategica per facilitare l'incontro delle
responsabilità e delle risorse disponibili nel territorio, da
investire nei traguardi definiti dalla programmazione.

In questo quadro non si può dimenticare che il ruolo che la
sanità gioca nello sviluppo del Paese va al di là di una lettura
meramente economicista. Ciò che la sanità può produrre, se
organizzata in un sistema efficiente ed efficace in cui il cittadino
e le istituzioni locali rivestono un ruolo centrale, è coesione
sociale, processi di identificazione e solidarietà, adesione e
condivisione di valori; ed è indubbio che tale processo sia di
fondamentale importanza nel superamento dei periodi di crisi
economico-sociali, in cui invece le spinte economiche inducono spesso
fenomeni di disgregazione, conflittualità territoriale e sociale,
indifferenza ai valori nazionali e dello Stato.

2.7. Quali risorse per il Servizio sanitario nazionale

La evoluzione dell'importo delle disponibilità finanziarie per il
servizio sanitario è in continua progressione con un notevole sforzo
sia delle Regioni che dello Stato che a partire dal 2002 hanno
concordato per un triennio, l'ammontare delle risorse che
complessivamente sono destinate alla erogazione dei livelli
essenziali di assistenza.

La legge finanziaria 2005 ha fissato, per il triennio 2005-07,
l'importo del finanziamento del Servizio sanitario nazionale. Per il
2006, primo anno di vigenza del nuovo PSN, l'importo è definito in
89.960 milioni di euro. Le risorse disponibili consentiranno,
mediamente, una quota capitaria pari a circa . 1500, mentre
l'importo complessivo sarà destinato in riferimento ai livelli di
assistenza, per il 5% alla prevenzione, il 44% all'assistenza
ospedaliera ed il rimanente 51% all'assistenza distrettuale sul
territorio.

Nonostante l'incremento di risorse messe a disposizione
dall'Accordo dell'8 agosto 2001 e dalla legge finanziaria 2005 negli
anni dal 2001 al 2005 si sono verificati e continuano a verificarsi
disavanzi, al cui determinarsi contribuiscono due tipologie di
elementi. La prima riferibile al fatto che, per quanto il
finanziamento del SSN abbia raggiunto il 6,3% del PIL (nel 2000 si
era al 5,6%), si stanno verificando fenomeni epocali quali
l'evoluzione scientifica e tecnologica della medicina,
l'invecchiamento della popolazione (con aumento delle patologie
croniche), l'aumentata percezione del bene salute e quindi la
crescente richiesta di servizi, unitamente al fatto che negli anni
passati gli investimenti in prevenzione (vaccinazioni, lotta al fumo
di tabacco, all'obesità e al diabete, all'uso di alcool e di droghe,
agli incidenti domestici) sono stati scarsi, nonostante sia noto che
essi sono quelli con il massimo ritorno in termini economici e di
salute.

La seconda relativa alle modalità gestionali attuate in alcune
realtà del Paese. Nonostante gli sforzi fatti dalle Regioni in
termini organizzativi e di recupero dell'efficienza si ritiene che le
economie conseguibili su questi aspetti sono ancora cospicue. Se è
vero infatti che tutte le Regioni si sono impegnate negli anni più
recenti con interventi di miglioramento, è anche vero che il
risultato è stato diverso da Regione a Regione, per cui ancora molto
si può fare.

In questa situazione è fondamentale, se si vuole evitare il
tendenziale riformarsi di un cospicuo disavanzo, accompagnare le
eventuali misure di riadeguamento delle disponibilità finanziarie,
con manovre strutturali in modo che le nuove risorse messe a
disposizione dallo Stato restino vincolate ai fondamentali obiettivi
di miglioramento del Servizio sanitario nazionale e di recupero della
sua efficienza, già a suo tempo condivisi con le Regioni con la
cosiddetta Dichiarazione congiunta di Cernobbio che ha previsto il
rilancio della prevenzione primaria e secondaria, la ridefinizione
delle cure primarie, la qualificazione dei percorsi diagnostico
terapeutici secondo l'approccio della clinical governance.

In questo quadro è da ritenersi determinante che le risorse
disponibili per il triennio 2005 - 2007, tenendo conto della spesa
effettivamente sostenuta nel 2004 e correggendo il tendenziale di
spesa 2005, possano soddisfare le esigenze del Servizio sanitario in
modo da:

- finalizzare il maggior finanziamento alla realizzazione di
servizi inclusi nei LEA, definendo contemporaneamente gli standard
qualitativi e quantitativi dei LEA stessi;
- evitare che la manovra tesa a recuperare il disavanzo derivante
dallo scarto tra il finanziamento concesso e la spesa tendenziale
prevista dalle Regioni (che potrebbe anche superare  93.000 milioni)
sia aspecifica, cioè non tenga conto che i fattori di splafonamento
sono diversamente distribuiti tra le Regioni e che quindi le misure
correttive vanno adattate alle singole Regioni interessate;
- realizzare, nei confronti delle Regioni che manifestano
rilevanti difficoltà nel mantenere l'equilibrio di bilancio e
nell'assicurare l'erogazione delle prestazioni comprese nei LEA, una
adeguata opera di affiancamento per aiutarle a recuperare efficienza
e capacità realizzativa.

2.8. Gli strumenti della programmazione

La programmazione sanitaria nazionale, nel contesto del Piano
sanitario nazionale si misura con almeno tre ordini di questioni: i
contenuti, la "governance", il rapporto con la programmazione
regionale.

Per quanto attiene all'individuazione degli obiettivi e delle
priorità del Piano sanitario nazionale si deve in primo luogo fare
riferimento al quadro dei principi a cui il Servizio sanitario
nazionale ed i singoli sistemi sanitari regionali fanno riferimento.

Anche questo è uno dei passaggi che consente di dare valore e
sostanza al carattere nazionale del Servizio Sanitario, laddove
individua finalità condivise e fatte proprie dai soggetti
istituzionali del sistema.

In questa ottica non si può dimenticare che:

- la definizione degli obiettivi di salute non può prescindere
dalla enunciazione dei valori fondamentali a cui essi debbono rifarsi
e cioe':
- la salute come diritto umano fondamentale;
- l'equità nella salute e la solidarietà nell'azione per il suo
conseguimento;
- la partecipazione e la responsabilità da parte di individui,
gruppi, istituzioni e comunità per lo protezione e la promozione
della salute;
- le priorità del Piano sanitario nazionale discendono dai
problemi di salute del Paese, caratterizzati fortemente dal mutare
del quadro demografico ed epidemiologico.

Per quanto riguarda il rapporto tra la programmazione nazionale e
la "governance" del Servizio sanitario nazionale, cioè il livello di
responsabilità cui la programmazione deve essere ricondotta, nella
sede della Conferenza Stato-Regioni sono state sperimentate nuove
modalità di concertazione, che hanno, nel corso degli ultimi anni,
consolidato un percorso nel rispetto del principio di "leale
collaborazione".

Quanto al rapporto tra programmazione nazionale e programmazione
regionale si sottolinea come tutte le Regioni dovrebbero nutrire
interesse nei confronti del programma di lavoro delineato dal Piano,
volto ad affrontare i problemi del SSN e a promuoverne l'evoluzione,
sulla base della constatazione che lo sviluppo dei propri servizi
sanitari dipende anche da quello del SSN nel suo complesso, così
come i problemi dei Servizi sanitari di alcune Regioni ricadono
direttamente o indirettamente su quelli di altre. In questo contesto
le Regioni contribuiscono alla programmazione nazionale, contribuendo
altresì ad un più corretto rapporto tra il SSN e le sue singole
parti.

Tenendo conto delle considerazioni riportate occorre tenere
presente che il PSN non è l'unico strumento di attuazione della
programmazione nazionale e che anzi esso deve costituire strumento di
riferimento di carattere generale per iniziative programmatiche da
attuarsi nel triennio attraverso una forte sinergia tra Stato e
Regioni.

A tale proposito si fa presente che nel contesto attuale di
programmazione non può non tenersi conto di nuovi strumenti di
programmazione concertata, che, nel corso degli anni, sono assurti al
ruolo di strumenti sussidiari e a volte principali di programmazione,
anche alla luce dell'evoluzione del rapporto Stato-Regioni.

Tra gli strumenti di programmazione che si possono annoverare
oltre al Piano sanitario nazionale, vi sono le leggi-quadro, i Piani
Nazionali di settore (che intervengono sulle modalità erogative dei
livelli essenziali di assistenza); le Intese istituzionali e gli
Accordi di programma (che costituiscono il quadro di riferimento
degli atti di programmazione negoziata che hanno luogo nella Regione
o Provincia autonoma); le linee guida, gli Accordi sanciti dalla
Conferenza Stato-Regioni e dalla Conferenza Unificata e da ultimo le
Intese tra Stato e Regioni, ai sensi della legge 5 giugno 2003, n.
131, dirette a favorire l'armonizzazione delle rispettive
legislazioni o il raggiungimento di posizioni unitarie o il
conseguimento di obiettivi comuni.

2.9. Il rapporto con i cicli programmatori precedenti e i Piani
sanitari regionali

Tradizionalmente il Piano sanitario nazionale individua obiettivi
di carattere generale, distinguibili, in via di prima
approssimazione, come obiettivi di tipo organizzativo e obiettivi di
"salute", che le Regioni sono invitate in qualche modo a recepire nei
rispettivi strumenti di programmazione. Con il Piano 2003-2005 si è
avuto una iniziale modifica di tale impostazione.

Il Piano 2003-2005 si è posto da un lato come conferma
dell'impianto universalistico che, in applicazione dell'articolo 32
della Costituzione, ha portato alla costruzione del Servizio
sanitario nazionale, dall'altro come strumento condiviso per
agevolare il passaggio al federalismo in campo sanitario, tenendo
conto del nuovo contesto istituzionale, ma anche del quadro
demografico ed epidemiologico nazionale.

Nel passaggio dalla "sanita'" alla "salute", il Piano ha
individuato dieci progetti per la strategia del cambiamento, avendo
come riferimento prioritario la definizione dei Livelli Essenziali di
Assistenza. Il Piano rimandava, in una ottica di collaborazione, ad
accordi successivi la individuazione delle aree di priorità cui
vincolare, anche, risorse specifiche.

Con l'Accordo Stato-Regioni del 24 luglio 2003 sono state
individuate cinque aree prioritarie di applicazione del PSN
precedente:

- l'attuazione dei Livelli essenziali di assistenza;
- le cure primarie;
- la non autosufficienza;
- i centri di eccellenza;
- la comunicazione istituzionale soprattutto applicata alla
prevenzione.

Sulla base di ulteriori riflessioni congiunte Stato-Regioni tenuto
conto degli obiettivi già concordati nel PSN 2003-2005, il Ministro
della salute e gli Assessori alla Sanità hanno convenuto
nell'incontro di Cernobbio, nell'aprile 2004 su "Sanità futura",
alcune principali linee di azione:

1. Ottimizzare la domanda con le "Primary Care Clinics" (UTAP);
2. Misurare gli outcome e promuovere il governo clinico per la
qualità;
3. Educazione sanitaria, prevenzione primaria e diagnosi precoce;
4. Centri di eccellenza clinica;
5. Ricerca clinica.

Nella sua applicazione il PSN 2003-2005 ha, inoltre, fatto
emergere la necessità di procedere ad una "messa in ordine" degli
elementi fondamentali del S.S.N., attraverso l'ampio progetto
collaborativo Ministero-Regioni denominato Progetto Mattoni. Tale
progetto, ancora in corso, sta consentendo di rivisitare 15 aree
tematiche di fondamentale importanza sia per la programmazione
nazionale e regionale che per la tenuta del Nuovo Sistema Informativo
Sanitario.

La innovazione di tale impostazione avviata con il Piano 2003-2005
tiene conto del fatto che il Servizio sanitario nazionale non è la
semplice sommatoria dei 21 Servizi sanitari delle Regioni e delle
Province autonome, ma è qualcosa di più e di diverso: un sistema
esteso su tutto il territorio nazionale di tutela della salute, con
un corrispondente livello di governo, con proprie regole e propri
obiettivi.

Contemporaneamente le Regioni dopo la Riforma Costituzionale hanno
adottato i loro piani sanitari che hanno alcuni aspetti di cornice
comuni, in particolare esplicitano i principi di fondo ai quali
intendono ispirarsi e accompagnano le enunciazioni sugli obiettivi
prioritari per il triennio con scelte strategiche per raggiungerli
(anche se le indicazioni operative variano molto da Regione a
Regione).

Le linee di indirizzo dei Piani sanitari delle diverse Regioni
disegnano scelte politiche di fondo, naturalmente diversificate, del
governo del sistema-salute regionale, ma al tempo stesso mostrano
strategie generalmente condivise, quale quella del rafforzamento del
rapporto tra ospedale e territorio, riservando finalmente a
quest'ultimo un ruolo primario nel circuito dell'assistenza: dalle
cure a domicilio all'assistenza ai malati terminali alla
lungodegenza, anche se con modalità attuative diverse.

È evidente che la logica di fondo è la ricerca di strumenti che
"difendano" il soggetto più fragile ma le scelte sono diverse. Da un
lato si privilegia la costruzione di un sistema pubblico di
protezione; dall'altro si privilegia la libertà di scelta, tramite
una contrattazione di mercato, con regole predefinite (di servizi e
controlli).

I Piani sanitari regionali perseguono anche un'altra finalità
particolarmente rilevante nell'ambito della piena
responsabilizzazione delle Regioni sul piano finanziario: quella del
controllo della spesa sanitaria, senza limitare i servizi ai
cittadini. L'esperienza degli ultimi quattro anni suggerisce una
possibile innovazione: il Piano sanitario nazionale si pone come uno
strumento di lavoro condiviso volto ad affrontare i problemi di
salute del Servizio sanitario nazionale, definendo le priorità, le
collaborazioni con e tra i diversi organismi settoriali esistenti.

3. L'EVOLUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE:
LE STRATEGIE PER LO SVILUPPO

3.1. Il Servizio sanitario nazionale: principi ispiratori,
universalità del Servizio, equità, cooperazione

Principi ispiratori.

Una riflessione sul Servizio sanitario nazionale deve
necessariamente partire dalla considerazione che vi è un generale
consenso nel Paese a mantenere le caratteristiche fondamentali
dell'attuale Servizio sanitario nazionale, in particolare:
universalità, sostanziale gratuità per l'accesso a prestazioni
appropriate uniformemente assicurate nel Paese, rispetto della libera
scelta, pluralismo erogativo basato sul ruolo delle strutture
pubbliche, delle strutture private accreditate non profit e di quelle
private accreditate profit.

Il Servizio sanitario nazionale italiano è un sistema
"universalistico", rivolto cioè a tutta la popolazione di
riferimento senza distinzioni di genere, residenza, età, reddito,
lavoro. Il PSN riafferma con energia, in quanto principio fondante,
questo valore, a volte dato quasi per scontato, ma che costituisce
una delle variabili più importanti nei confronti dei sistemi
sanitari internazionali, e al tempo stesso lo rende operativo e
leggibile.

Il PSN promuove, inoltre, l'equità del sistema, da intendersi non
come capacità di dare tutto a tutti ma di assicurare ciò che è
necessario garantendo il superamento delle disuguaglianze sociali e
territoriali.

I sistemi sanitari riflettono le disuguaglianze della nostra
società, derivanti dalle diverse condizioni socio-economiche e, per
converso, possono risultare strumento per il contrasto delle
conseguenze sulla salute di tali diverse condizioni. Per questo è
rilevante perseguire con maggiore incisività l'obiettivo
dell'equità e dell'equilibrio nella disponibilità di risorse, in
relazione ai bisogni di salute dei differenti contesti sociali.

L'accessibilità deve essere garantita per l'attività di
prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione soprattutto alle fasce
economicamente più deboli, in quanto una mancata previsione di
erogazione ed una consequenziale espulsione del bisogno verso settori
libero-professionali a pagamento, corrisponderebbero alla negazione
del diritto alla tutela della salute. È da valutare attentamente, in
relazione al dispiegamento dei modelli di salute regionali, la
modalità attraverso la quale è garantito il diritto
all'accessibilità alle fasce socialmente, economicamente o
culturalmente disagiate.

Obiettivi.

Il PSN fa propri gli obiettivi di salute già individuati dal PSN
2003-2005 ed in particolare: la promozione della salute e la lotta
alle malattie trasmissibili, alle grandi patologie, al dolore e alla
sofferenza nei percorsi di cura, l'umanizzazione dell'ospedale e le
cure palliative, la prevenzione e la presa in carico della non
autosufficienza, la tutela della salute nelle prime fasi di vita,
infanzia e adolescenza, la tutela della salute mentale e la
prevenzione e presa in carico delle dipendenze, la salute delle fasce
sociali marginali.

L'ipotesi su cui si regge il nuovo Piano è che i vincoli, ma
anche le opportunità, che emergono dall'analisi dei contesti
condizioneranno fortemente il modo di essere del S.S.N. In questa
situazione proprio la volontà di salvaguardare le caratteristiche di
fondo del Servizio sanitario nazionale fa nascere il bisogno di
necessari adeguamenti rispetto ai nuovi scenari in cui è chiamato ad
operare. Senza tali adeguamenti la "forza delle cose" deformerebbe in
maniera incontrollata il sistema.

A tal fine si richiama quanto già evidenziato nel paragrafo 2.3
in materia di superamento del divario strutturale e qualitativo
dell'offerta sanitaria tra le diverse realtà regionali, quale asse
portante nella programmazione sanitaria regionale.

Occorre tener presente l'esigenza di aggiustamenti strutturali
dell'offerta. In particolare a fronte delle nuove esigenze emergenti
(innalzamento dell'età media della popolazione e necessità di
maggiori risorse) si impone una ristrutturazione della rete
ospedaliera per acuti con adeguati investimenti e un impegno
contemporaneo di valorizzazione del territorio.

Per garantire questo adeguamento è necessario puntare
contemporaneamente:

- al miglioramento delle condizioni di salute;
- alla razionalizzazione degli interventi;
- all'implementazione di un processo di miglioramento qualitativo
(anche sotto dei risultati di salute);
- alla razionalizzazione delle risorse e alla loro
rifinalizzazione più appropriata, coinvolgendo i cittadini e le reti
di cittadinanza in operazioni di governance creativa nelle quali
cittadino, associazioni di tutela e reti di cittadinanza divengano
sponsor e attori del sistema sanitario nazionale garantendo la
partecipazione consapevole;
- al superamento del divario nell'offerta tra le diverse realtà
regionali.

Uno degli elementi importanti per garantire l'equità è il
governo della mobilità. Bisogna prendere atto della difficoltà
legata alla diversità di stato dell'arte dell'evoluzione dei diversi
servizi regionali: se infatti è condiviso da tutte la necessità di
garantire livelli e qualità delle cure ai propri cittadini, evitando
discriminazioni nell'accesso, di fatto attualmente non tutte le
Regioni sono in grado di rispondere allo stesso modo al bisogno del
proprio territorio soprattutto per quanto riguarda le più evolute
risposte tecnologiche e terapeutiche. D'altra parte è anche da
evidenziare che, stante la disomogeneità della popolazione residente
nelle diverse Regioni, non è efficace ed efficiente avere un
approccio del "tutto ad ogni costo in ogni realta'": questo è il
caso per esempio della alta tecnologia che per garantire un livello
di qualità della risposta richiede un bacino di utenza a volte
superiore di molto a un milione di persone o, invece, della alta
specializzazione la cui qualità dell'offerta è direttamente
proporzionale al numero dei casi trattati. Nel periodo di vigenza del
Piano si promuoveranno nuove forme di mutualità reciproca e il
governo della mobilità non dimenticando il nuovo contesto europeo in
cui si colloca l'Italia.

Nel periodo di vigenza del Piano saranno definite regole e
principi di comportamento a livello nazionale che trovino attuazione
attraverso accordi tra le Regioni finalizzati ad ottimizzare e
qualificare le prestazioni di alta specialità e promuovere
l'autonomia regionale nella produzione di media - bassa complessità.

3.2. La garanzia e l'aggiornamento dei LEA

La prima linea di azione riguarda la prosecuzione del processo di
attuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) anche
attraverso un perfezionamento della relativa disciplina, volto a
precisare il rapporto dialettico tra la uniforme garanzia dei servizi
e delle prestazioni assicurate a tutti i cittadini e la variabilità
applicativa regionale.

In questo quadro alcune criticità in materia di Livelli
Essenziali di Assistenza impongono, nel triennio, di:

- definire e specificare, per quanto possibile, le prestazioni
erogabili, in particolare nelle aree dell'assistenza territoriale
domiciliare, ambulatoriale, residenziale e semiresidenziale; un
contributo fondamentale per il perseguimento di questo obiettivo
potrebbe venire dalla contestuale definizione dei livelli essenziali
di assistenza sociale;
- aggiornare le liste delle prestazioni già definite,
inserendovi le prestazioni innovative sviluppate nel corso degli
ultimi anni, delle quali sia stata dimostrata l'efficacia clinica e/o
l'economicità;
- definire le condizioni di erogabilità delle prestazioni che,
più frequentemente, sono oggetto di eccessiva variabilità e
inappropriatezza prescrittiva;
- affermare il principio che la garanzia dei livelli di
assistenza implica la garanzia dell'accessibilità delle prestazioni,
anche nel contesto delle isole minori e delle comunità montane
isolate, come previsto dal d.P.C.M. di definizione dei Livelli
Essenziali di Assistenza sanitaria del 29 novembre 2001;
- rilevare le disomogeneità e le disuguaglianze della domanda e
dell'offerta, tenendo conto delle differenze della struttura
demografica, sociale ed economica della popolazione di ciascuna
regione e dell'effetto che tale differenza induce sul versante della
domanda e rimuovere i fattori che risultano di ostacolo all'esercizio
del diritto ai livelli di assistenza a causa di:

- carente diffusione dei servizi sul territorio: in alcune aree
del territorio nazionale alcune tipologie di servizi ed attività
assistenziali presentano ancora una diffusione insufficiente rispetto
alle necessità della popolazione, in specie per quanto riguarda il
livello dell'assistenza territoriale domiciliare, residenziale e
semiresidenziale;
- onerosità della quota di partecipazione alla spesa: la
disciplina in materia di partecipazione al costo delle prestazioni
sanitarie e delle esenzioni, risalente agli anni 1993/1995, appare
ormai inadatta a selezionare gli assistiti che hanno bisogno di
un'agevolazione di natura economica per accedere alle prestazioni
sanitarie;
- disomogenea distribuzione delle prestazioni specialistiche di
alta complessità nelle diverse aree territoriali, così come è
emerso da una analisi delle schede di dimissione ospedaliere che ha
evidenziato che i cittadini residenti in alcune aree territoriali
usufruiscono di alcune prestazioni, sicuramente efficaci ed in grado
di incidere risolutivamente sulle specifiche condizioni patologiche,
in misura significativamente inferiore dei cittadini residenti
altrove;
- liste di attesa: l'erogazione delle prestazioni entro tempi
appropriati alle necessità di cura degli assistiti rappresenta una
componente strutturale dei livelli essenziali di assistenza. Per
questo motivo, l'eccessiva lunghezza delle liste rappresenta, nei
fatti, la negazione del diritto dei cittadini ad accedere ai livelli
essenziali. La soluzione di questo problema è particolarmente
complessa e richiede interventi volti sia alla razionalizzazione
dell'offerta di prestazioni sia alla qualificazione della domanda.
Per questi aspetti ci si atterrà a quanto previsto dal Piano
nazionale per il contenimento dei tempi di attesa previsto dalla
legge 23 dicembre 2005, n. 266;

- superare il divario strutturale e qualitativo dell'offerta
sanitaria tra le diverse realtà regionali anche attraverso il
completamento del programma ex articolo 20 della legge 11 marzo 1988
n. 67, che proprio nelle Regioni meridionali fa registrare ritardi
notevoli rispetto alla tempistica mediamente registrabile a livello
nazionale.

La garanzia dell'equità rende necessario che nel triennio di
vigenza del PSN si individuino regole condivise sia sul versante
dell'offerta (promovendo l'omogeneizzazione in ambito nazionale dei
livelli di garanzia della qualità dei servizi, dello sviluppo del
sistema informativo del SSN e tecnologie annesse, dei programmi di
prevenzione e lotta alle malattie infettive vecchie e nuove), sia sul
versante della domanda e delle condizioni di accesso (individuando le
modalità per il governo della mobilità interregionale, lo sviluppo
della comunicazione e della partecipazione dei cittadini,
l'omogeneizzazione su scala nazionale delle modalità di accesso ai
servizi, anche in riferimento al problema dei tempi di attesa).

L'equità non si può realizzare senza la promozione
dell'appropriatezza. L'appropriatezza, nei suoi due classici
significati di appropriatezza clinica delle prestazioni più efficaci
a fronte del bisogno accertato e di appropriatezza come regime di
erogazione della prestazione più efficace ma al tempo stesso a minor
consumo di risorse, è fortemente relazionata alla capacità del
sistema di assicurare "equita'" di erogazione di prestazioni, perchè
è evidente che un sistema sottoposto ad una pressione eccessiva di
domanda non valutata e potenzialmente inappropriata non è in grado
di assicurare a tutti ciò che è più necessario; al tempo stesso
l'erogazione di prestazioni in regimi economicamente più costosi
impedisce la finalizzazione delle risorse verso le aree di maggior
bisogno.

3.3. La sanità italiana in Europa, l'Europa nella sanità
italiana

Per quanto riguarda il contesto europeo, il livello di attenzione
deve essere rivolto ai rapporti tra politiche europee e sistema della
salute italiano, in relazione a tre aspetti principali:

- la dimensione della promozione della salute come affermata
dall' Unione Europea attraverso piani e programmi a forte valenza
intersettoriale;
- gli ambiti di armonizzazione su aspetti sanitari di competenza
prevalentemente nazionale che la Commissione Europea promuove nel
quadro delle politiche di sussidiarietà;
- il modello di relazioni basato sull'impiego del metodo aperto
di coordinamento per la tutela e lo sviluppo della salute, della
ricerca, della modernizzazione e diffusione dei processi di
informazione e comunicazione interattiva anche in sede di formazione
delle politiche comunitarie.

Sotto il primo aspetto, anche in carenza di specifici impegni
derivanti dal Trattato, l'azione della Commissione Europea si muove
nella direzione della promozione di piani e programmi (con
particolare riferimento al vigente Programma comunitario nel campo
della sanità pubblica 2003-2008 e allo schema di Programma Europeo
di Salute Pubblica 2007-2013 proposto dalla Commissione e attualmente
in discussione al Parlamento Europeo) a forte valenza intersettoriale
attraverso specifiche azioni di incentivazione mirate alla
cooperazione delle politiche e alla realizzazione di piattaforme
europee di informazione, di conoscenza, di servizio e di valutazione.

Sotto il secondo aspetto, vale rilevare le attività in corso a
livello comunitario in materia di:

- determinanti di salute ivi compreso il controllo della
sicurezza del ciclo alimentare;
- controllo delle malattie trasmissibili;
- mobilità dei cittadini europei con abilitazione all'accesso a
prestazioni qualitativamente omogenee;
- mobilità degli operatori sanitari;
- sviluppo dei Centri di riferimento europei;
- sicurezza dei pazienti;
- sviluppo della Società dell'informazione;
- processi di integrazione tra ricerca per la salute, impresa e
finanza, anche in relazione allo sviluppo della formazione avanzata e
alle modifiche delle modalità di costituzione ed accesso ai Fondi
Strutturali per lo sviluppo delle piattaforme tecnologiche
interistituzionali e intersettoriali.

Sotto il terzo aspetto, il Piano deve tenere in particolare conto
delle indicazioni della Commissione Europea per l'integrazione delle
politiche socio-sanitarie. Il piano si deve sviluppare tenendo conto
delle tre direttrici innovative su cui è impostata la politica
dell'Unione Europea per un profilo europeo dei sistemi di salute:

- della "salute per tutti" con le sottospecifiche della copertura
territoriale e dei processi di inclusione anche in relazione alla
multiculturalità;
- dello sviluppo delle eccellenze sia per il miglioramento dello
stato di salute delle popolazioni europee, che per la valorizzazione
dello know-how;
- valorizzazione delle soluzioni integrate con sviluppo di
processi di analisi, modellizzazione e valutazione di impatto al fine
di promuovere il trasferimento delle migliori pratiche europee in un
quadro di sostenibilità economica.

Alla luce dei punti sopra esposti, il Piano sanitario nazionale
persegue gli obiettivi sanitari previsti nel vigente Programma
Comunitario nel campo della sanità pubblica (2003-2008) attuando, in
tal modo, il necessario coordinamento dei piani sanitari regionali, e
si ancora agli sviluppi normativi comunitari che in una varietà di
settori (quali alimenti, medicinali, trapianti, inquinamento
ambientale, tutela delle acque, etc) definiscono periodicamente i
nuovi quadri di riferimento che le Regioni sono tenute ad attuare,
ove necessario, previo recepimento delle normative in questione nel
diritto nazionale.

Le priorità all'esame sono le seguenti:

- Rafforzare le sinergie tramite azioni e strumenti al fine di
proteggere i cittadini dai rischi e dalle minacce che sfuggono al
controllo dell'individuo; accrescere la capacità dei cittadini di
decidere riguardo alla loro salute e ai loro interessi e integrare
nelle altre politiche gli obiettivi della politica in materia di
salute.

I principali strumenti e le azioni per il conseguimento degli
obiettivi sono quelli finalizzati: (i) al miglioramento della
comunicazione con i cittadini; (ii) ad accrescere la partecipazione
delle associazioni dei cittadini, del volontariato e delle altre
parti interessate all'elaborazione delle politiche in tema di salute;
(iii) alla messa a punto di un approccio per integrare le questioni
in tema di salute nelle altre politiche, per migliorare
l'individuazione precoce, la valutazione e la comunicazione dei
rischi sanitari; e (iv) promuovere la sicurezza dei prodotti e dei
servizi destinati ai cittadini.

- Assicurare le necessarie azioni e misure di sostegno per
proteggere i cittadini e reagire contro le minacce per la salute,
incoraggiare strategie intese a favorire stili di vita più salutari,
contribuire a ridurre l'incidenza delle principali malattie,
migliorare l'efficienza e l'efficacia dei sistemi sanitari.

I principali strumenti e le azioni da attuare sono quelli
finalizzati a: (i) rafforzare la sorveglianza e il controllo delle
malattie trasmissibili; (ii) reagire alle minacce per la salute, ivi
incluse quelle derivanti dal terrorismo; (iii) promuovere la salute
agendo sui determinanti degli stili di vita; (iv) prevenire malattie
e lesioni attraverso l'identificazione delle migliori pratiche; (v)
realizzare sinergie tra i sistemi sanitari e migliorare
l'informazione e le conoscenze in materia di sanità in vista di una
migliore sanità pubblica.

Un altro recente sviluppo a livello europeo riguarda il settore
dell'assistenza sanitaria, nel quale sono state avviate numerose
attività, fra le quali vi sono le seguenti:

a) facilitare l'offerta e l'acquisizione di cure sanitarie
transfrontaliere, tramite la raccolta e lo scambio di informazioni,
onde consentire la messa in comune delle capacità di cure, anche al
fine di contrastare la formazione di lunghe liste di attesa;
b) scambiare informazioni sulla mobilità dei professionisti
della salute e gestire le conseguenze di tale mobilità;
c) creare un sistema di cooperazione tra i diversi sistemi
sanitari attraverso l'istituzione di Centri di riferimento e altre
strutture di collaborazione per fronteggiare meglio a livello
nazionale ed europeo i problemi connessi, ad es. alle malattie rare e
ad altre patologie che richiedono interventi di alta
specializzazione;
d) costituire una rete nazionale ed europea destinata a
rafforzare la capacità di elaborare e scambiare dati e valutazioni
in materia di tecnologie sanitarie. Ciò anche al fine di: (a)
sviluppare informazioni comuni di base; (b) condividere criteri di
valutazione; e (c) identificare priorità di lavoro comune;
e) sviluppare un sistema nazionale ed europeo di informazione sui
sistemi sanitari e sulle cure mediche on line per pazienti,
professionisti e responsabili dell'elaborazione delle politiche
sanitarie;
f) sviluppare strumenti intesi a valutare l'impatto delle
politiche nazionali e comunitarie diverse da quelle sanitarie sui
sistemi sanitari e sulla salute al fine di sviluppare strumenti
condivisi che possano essere saggiati e validati;
g) migliorare la sicurezza dei pazienti che si affidano alle cure
dei servizi sanitari attraverso la messa a comune di esperienze e
l'elaborazione congiunta di linee guida e sistemi di gestione.

Per quanto riguarda i processi di formazione degli atti comunitari
si tratta di dare pronta attuazione alle norme generali sulla
partecipazione dell'Italia, sulla base della caratterizzazione del
Servizio sanitario nazionale come previsto dalla riforma del Titolo V
della Costituzione, al processo normativo dell'Unione Europea e sulle
procedure di esecuzione degli obblighi comunitari, ai sensi della
Legge 4 febbraio 2005, n. 11. Per quanto riguarda, infine, le
attività curate dalle Organizzazioni internazionali e
intergovernative, è necessario prevedere una specifica intesa tra
livello centrale e sistemi regionali. Un'apposita procedura sarà
posta in essere per assicurare una capillare e sistematica opera di
informazione e partecipazione delle Istituzioni territoriali.

In conclusione, per quanto riguarda gli aspetti citati, il
Ministero e il coordinamento sanitario delle Regioni e delle Province
autonome, intendono, anche attraverso l'individuazione di specifiche
strutture operative, a: - mettere a punto un efficace sistema nel
promuovere la partecipazione delle Regioni e Province autonome
nonchè di altre istituzioni ed aziende italiane a progetti
incentivanti europei e alle politiche di collaborazione basate sulla
sussidiarietà;

- assicurare un'efficace e costante informazione e coordinamento
delle Regioni e Province autonome nel merito degli sviluppi a livello
europeo in modo da innestare l'intero Servizio sanitario nazionale,
nell'alveo del flusso dell'evoluzione comunitaria e del più ampio
contesto europeo sia nella fase ascendente che discendente del
processo decisionale.

3.4. La prevenzione sanitaria e la promozione della salute

La consapevolezza dell'efficacia degli interventi di prevenzione
nel contrastare l'insorgere delle patologie o nel contenerne gli
effetti, ha portato in questi anni ad una crescita della sensibilità
internazionale e nazionale sulla necessità di attivare organici
interventi in tema di prevenzione, sia con azioni per il contenimento
dei fattori di rischio, sia mediante interventi per la diagnosi
precoce e la prevenzione delle complicanze. Caratteristiche comuni
agli interventi di prevenzione sono:

- le motivazioni etiche e di contrasto alle disuguaglianze: gli
interventi hanno lo scopo di estendere azioni efficaci anche a quella
parte della popolazione che ha difficoltà ad accedere ai servizi;
- l'ampia trasversalità, infatti numerosi soggetti sanitari e
non sanitari possono concorrere alla loro realizzazione: spesso gli
interventi sono frutto di azioni coordinate all'interno del Servizio
sanitario nazionale, altre volte devono essere realizzati tramite
azioni intersettoriali che vedono coinvolte altre istituzioni, e
pertanto devono essere condivisi e concertati dai diversi attori
interessati, anche al fine di ottimizzare l'uso delle risorse e i
risultati.

Negli ultimi anni, il mondo istituzionale e quello scientifico
hanno evidenziato come l'offerta di servizi per la prevenzione dei
rischi e delle patologie, così come l'offerta per una attiva
promozione della salute dei cittadini, risultino maggiormente
efficaci adottando un percorso metodologico che segue alcuni punti
fondamentali:

- effettuare una definizione dei bisogni, e tra questi la
identificazione delle priorità, partendo da una analisi dei dati
epidemiologici per quanto possibile partecipata e condivisa tra il
"sistema sanita'", le altre istituzioni, le rappresentanze dei
cittadini, i portatori di interessi collettivi ed il mondo della
produzione;
- progettare e porre in essere azioni di sistema, in cui le "reti
sanitarie" operano in sinergia con le altre reti istituzionali, in
cui i vari attori hanno ben chiari compiti propri, strumenti ed
obiettivi da raggiungere;
- operare con un atteggiamento culturale maggiormente rivolto
all'appropriatezza degli interventi ed alla valutazione di efficacia
degli stessi (metodologia della Evidence Based Prevention);
- utilizzare le normative come strumento necessario, ma non
esaustivo, per il raggiungimento di obiettivi di salute, piuttosto
che considerarle come finalità principale dell' azione
istituzionale;
- sviluppare, all'interno della progettazione, strategie per una
comunicazione coerente ed efficace in quanto questa, nel campo della
prevenzione dei rischi e promozione della salute, risulta strumento
necessario e determinante per il raggiungimento degli obiettivi;
- definire, fin dalla fase di progettazione, un sistema di
verifica dei risultati.

Progressi evidenti sono stati effettuati nella direzione sopra
indicata in tutte le aree di intervento della prevenzione; anche le
normative e gli atti formali di riferimento tendono attualmente a
privilegiare azioni di sistema per la realizzazione di processi che
aiutino la crescita della "cultura della prevenzione", piuttosto che
la mera erogazione di singole prestazioni. Esempi significativi di
tale percorso culturale e metodologico che, peraltro, aderisce in
senso istituzionale al nuovo rapporto tra Stato e Regioni determinato
dalla modifica del Titolo V della Costituzione, sono rappresentati:

- dal Piano di Prevenzione attiva, sull'adozione del quale hanno
concordato il Ministro della Salute e gli Assessori Regionali
nell'incontro di Cernobbio del 2004 su "Sanità futura" e
successivamente approvato dalla Conferenza dei Presidenti delle
Regioni e Province autonome. 11 documento è stato oggetto di accordo
tra lo Stato e le Regioni per l'erogazione delle quote vincolate agli
obiettivi di PSN 2003-2005, ed infine modificato ed integrato come
Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007, allegato 2 all'Intesa
Stato Regioni del 23 marzo 2005. Tale piano ha in sè un nuovo
modello di metodo di lavoro che riconosce un punto alto di
integrazione istituzionale-scientifico tra i livelli di governo
centrale ed i governi territoriali, rappresentato nel caso specifico
dal Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie
(CCM);
- dal documento approvato nella Conferenza delle Regioni e
Province autonome, che recepisce le indicazioni del gruppo di lavoro
misto per la semplificazione delle procedure relativamente alle
autorizzazioni, certificazioni ed idoneità sanitarie, quale esempio
di adozione anche a livello istituzionale del metodo della Evidence
Based Prevention (EBP).

La prevenzione primaria e la promozione della salute.

Dagli anni '80 si è fatta sempre più presente una nuova
concezione della salute, non più obiettivo da raggiungere ma "bene
essenziale per lo sviluppo sociale, economico e personale..." che
vede nelle "persone stesse la maggiore risorsa" (Carta di Ottawa
1986). La promozione della salute si realizza nei due ambiti,
individuale e collettivo, in primo luogo tramite interventi
finalizzati a modificare i comportamenti soggettivi, ad es.
promuovendo l'adozione da parte dei cittadini di corretti stili di
vita, e a livello delle collettività migliorando i contesti e le
condizioni di vita rilevanti ai fini della salute.

A fianco di ciò, avvenimenti di carattere sopranazionale avvenuti
nell'ultimo decennio hanno dimostrato come la prevenzione di rischi
per la salute e la sicurezza della collettività deve essere
realizzata attraverso la costruzione, e la costante manutenzione, di
una rete di previsione, sorveglianza, controllo e gestione coordinata
degli eventi.

Tale rete riconosce nodi territoriali, regionali e nazionali del
sistema sanitario; contemporaneamente, in più casi riconosce la
necessità di integrazione operativa tra reti del sistema sanitario e
reti istituzionali diverse (ad esempio quella della protezione
civile), sia per lo scambio rapido di informazioni, sia per eventuali
interventi coordinati sul campo.

Quelle che seguono sono importanti esperienze già poste in essere
o attualmente in corso:

- sul versante del monitoraggio degli stili di vita è iniziata
nel 2005 l'attuazione, da parte di CCM, ISS e Regioni, del progetto
"Passi per l'Italia" (ideato nell'ambito della progettazione del
Nuovo Sistema Informativo Sanitario), finalizzato a sperimentare un
sistema di sorveglianza di popolazione centrato sui fattori di
rischio comportamentali e sulla diffusione delle misure di
prevenzione all'interno della popolazione. L'obiettivo strategico del
sistema è quello di fornire a Regioni e Aziende basi di dati
tempestive e utili per la pianificazione, la realizzazione e la
valutazione dell'azione in sanità pubblica;
- sul versante dei sistemi informativi per la conoscenza dei
fenomeni, l'analisi delle cause degli stessi e la conseguente
progettazione delle attività di prevenzione nei luoghi di lavoro
basate sulle evidenze epidemiologiche. Dal 2002 INAIL, ISPESL,
Regioni e Province autonome hanno sviluppato e reso operativo il
progetto denominato "nuovi Flussi informativi" ed "analisi delle
cause degli infortuni gravi e mortali";
- sul versante dei sistemi di allerta la BSE prima e la influenza
aviaria attualmente hanno portato a sviluppare importantissime
sinergie di sistemi in rete tra le strutture specifiche dei
Dipartimenti di Prevenzione, gli Istituti Zooprofilattici
Sperimentali, le strutture tecniche del Ministero della Salute;
- sul versante della programmazione delle attività per contenere
gli effetti calamitosi generalizzati sulla popolazione, recente è
l'approvazione da parte della Conferenza Stato-Regioni del piano di
prevenzione in previsione della pandemia influenzale.

Tali esperienze sono importanti riferimenti per l'approfondimento
di tematiche di coordinamento, che attualmente presentano criticità,
e che possono esitare in utili accordi tra Stato e Regioni:

1. analisi dello stato attuale dei nodi del sistema della
prevenzione primaria, ponendosi l'obiettivo di una revisione
sistematica dei compiti delle varie istituzioni e dei livelli
coinvolti;
2. organizzazione generale del sistema a livello nazionale e
regionale e modalità di coordinamento tra i diversi attori (Stato,
ISS, ISPESL, Regioni, IZS, ARPA ecc);
3. individuazione di metodologie condivise per la definizione
delle priorità di sistema e delle conseguenti necessità di risorse;
4. ruolo e funzioni di una rete integrata per la sorveglianza
epidemiologica e l'analisi dei dati;
5. valutazione delle necessità specifiche del sistema
informativo, integrato nel più vasto ambito del sistema informativo
sanitario.

Obiettivi di sistema prioritari da raggiungere nella durata
temporale del presente Piano sono:

- il consolidamento in tutto il territorio nazionale della rete
per la prevenzione collettiva territoriale rappresentata dai
Dipartimenti di Prevenzione e consolidamento dei nodi tecnici
regionali di supporto e coordinamento, nel rispetto dei diversi
modelli organizzativi delle Regioni e Province autonome;
- la strutturazione ed il consolidamento, all'interno di tale
rete, della funzione epidemiologica, in ambito sia umano che animale,
come funzione chiave per la conoscenza dei bisogni, il monitoraggio
della efficacia degli interventi, il miglioramento della qualità dei
flussi informativi e della capacità della loro gestione, finalizzate
anche ad una più efficace e sintonica comunicazione istituzionale;
- la creazione e/o consolidamento, all'interno di tale rete, di
nodi per il supporto alle azioni sul campo, che sappiano
metodologicamente sviluppare programmi finalizzati alla promozione
della salute, con particolare riferimento alle tecniche di
comunicazione;
- il consolidamento del metodo di lavoro in rete, in cui i nodi,
posti ai vari livelli istituzionali (territoriali e nazionali),
condividano gli obiettivi, gli strumenti, le reciproche e
complementari funzioni, divenendo - in una medesima filiera -
"coproduttori" dei programmi di azione;
- il miglioramento del sistema informativo a supporto della rete
per la prevenzione.

Obiettivi di salute prioritari.

Il Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007, che viene
confermato al 2008, di cui all'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005
definisce una parte delle priorità degli interventi di prevenzione
da sviluppare nel prossimo triennio. A quel documento, così come
alle linee guida emanate dal CCM successivamente per lo sviluppo dei
programmi regionali, si rimanda relativamente alle tematiche in esso
contenute, ovvero:

- la prevenzione cardiovascolare suddivisa nelle seguenti
iniziative:
- diffusione della carta del rischio cardiovascolare a gruppi di
soggetti,
- prevenzione della obesità nelle donne in età fertile e nel
bambino,
- prevenzione attiva delle complicanze del diabete di tipo II
nell'adulto e nel bambino, aumentando la compliance del paziente;
- prevenzione delle recidive nei soggetti che hanno già avuto
accidenti, cardiovascolari, cosicchè non si ripetano;

- gli screening;
- dei tumori al seno;
- del cancro della cervice uterina;
- del cancro del colon-retto;

- la prevenzione degli incidenti;
- stradali;
- domestici;
- sul lavoro;

- le vaccinazioni;
- implementazione coperture vaccinali, attestabili attraverso
l'anagrafe vaccinale;
- implementazione dell'offerta vaccinale per i soggetti
appartenenti alle categorie a maggior rischio;
- miglioramento della qualità dei servizi e delle attività
vaccinali.

Altri obiettivi.

Si elencano di seguito gli altri obiettivi di prioritario
interesse ai fini della prevenzione dei rischi e promozione della
salute, che verranno sviluppati successivamente:

- lo sviluppo, in sinergia con la rete delle Agenzie per la
Protezione Ambientale, di programmi per la tutela dell'ambiente,
inteso quale fattore di qualità della salute, partendo dall'analisi
dei dati epidemiologici integrati con quelli ambientali (cosiddetta
epidemiologia ambientale);
- l'attuazione di programmi per il controllo e la promozione
della salute e sicurezza negli ambienti di lavoro, in sintonia con le
linee europee, consolidando i livelli di integrazione
interistituzionale già presenti;
- la promozione della sicurezza alimentare con l'adeguamento agli
standard europei di controllo basati sull'analisi del rischio secondo
principi di efficacia ed imparzialità;
- la promozione della sanità pubblica veterinaria con la
razionalizzazione delle attività di monitoraggio, il miglioramento
del sistema di raccolta delle informazioni e l'implementazione delle
anagrafi delle specie di maggior interesse zootecnico;
- l'individuazione di modelli operativi più efficaci per la
promozione degli stili di vita sani. In particolare va potenziata e
resa stabile una periodica sorveglianza dei fattori di rischio
comportamentali da condursi sul modello della Behavioral Risk Factor
Surveillance degli Stati Uniti, in modo da consentire un monitoraggio
longitudinale delle modifiche nei comportamenti della popolazione ed
una verifica di efficacia delle azioni poste in essere. Tra gli
interventi sugli stili di vita si ritengono prioritari:

- lo sviluppo di programmi multisettoriali di contrasto al
tabagismo in linea con le indicazioni dell'OMS e dell'Unione Europea,
che prevedano la prevenzione del fumo tra i giovani, il sostegno alle
politiche di tutela dal fumo passivo e il supporto alla
disassuefazione;
- la promozione attiva di abitudini non sedentarie;
- la promozione attiva di corrette abitudini alimentari anche
attraverso il sostegno alla produzione e alla vendita di alimenti o
di gruppi di alimenti il cui consumo abituale è associato a bassa
frequenza delle patologie correlate a scorrette abitudini alimentari
e le attività di counseling nutrizionale in tutte le occasioni di
incontro tra operatori sanitari ed utenti/pazienti.

Tra le sinergie possibili per lo sviluppo di tutti i programmi di
prevenzione e promozione della sicurezza e salute è certamente
prioritaria quella con il mondo della scuola per la sua valenza
formativa verso le classi di popolazione più giovane.

La comunicazione istituzionale.

Indispensabile per l'ottenimento di risultati positivi in queste
aree di attività è la capacità di saper gestire la comunicazione
istituzionale: nonostante si siano sviluppate esperienze positive e
di eccellenza, nel prossimo futuro dovrà maggiormente diffondersi in
tutte le strutture del sistema sanitario la consapevolezza
dell'importanza strategica di tali azioni e dovrà crescere
parallelamente la capacità professionale nell'attuare le strategie
comunicative. Pur essendo evidente che tutte le tematiche sopra
trattate necessitano di interventi di comunicazione strutturati, si
ritiene che possano risultare di particolare valore le strategie
comunicative per alcuni argomenti in cui l'azione informativa, ai
fini di modifiche comportamentali, è prevalente rispetto ad altri
strumenti di azione (l'elenco è indicativo e non esaustivo):

- interventi di promozione della salute alla guida, con
particolare riguardo al conseguente fenomeno degli incidenti
stradali;
- sviluppo della comunicazione del rischio e dell'emergenza e, in
particolare, sulla sensibilizzazione (a livello regionale e locale)
della popolazione alle problematiche relative alle calamità di tipo
chimico, fisico e biologico;
- sviluppo della comunicazione medico-paziente, al fine di
migliorare la qualità del rapporto stesso e aumentare il livello di
customer satisfaction;
- interventi di promozione della salute praticanti attività
sportiva e fisica in senso più generale, con particolare riferimento
al problema del doping e dell'utilizzo di integratori;
- interventi mirati a favorire la corretta convivenza tra le
persone e gli animali domestici, nel rispetto delle esigenze
sanitarie, ambientali e del benessere degli animali stessi, con
specifiche iniziative sulle problematiche relative al rapporto
uomo-animale da compagnia ed i conseguenti risvolti sociali (come il
fenomeno degli abbandoni, del randagismo e della pet-therapy).

3.5. La riorganizzazione delle cure primarie.

Un importante ambito di rinnovamento del S.S.N. si riferisce alla
riorganizzazione delle cure primarie delle quali va accelerato il
processo di riassetto organizzativo e funzionale che comporti un
maggiore coinvolgimento dei MMG e dei PLS nel governo della domanda e
dei percorsi sanitari, sperimentando nuove modalità erogative
favorenti l'integrazione con le altre professionalità sanitarie del
territorio.

Per raggiungere questo obiettivo occorre determinare le condizioni
per completare il percorso che conduca al graduale superamento
dell'assistenza primaria basata sullo studio individuale del medico,
in favore di forme sempre più aggregate ed integrate di
organizzazione, rivolte anche ai medici di continuità assistenziale
ed agli specialisti ambulatoriali, che consentano, in sedi uniche, la
risposta ai bisogni di salute dei cittadini per 24 ore, 7 giorni la
settimana. Questa articolazione delle cure primarie consentirà una
più appropriata erogazione dei servizi, l'efficace continuità
assistenziale e la presa in carico dei pazienti, una più incisiva
attività di promozione e di educazione alla salute per i cittadini,
la fornitura di attività specialistiche, la riduzione delle liste
d'attesa, l'attivazione dei percorsi assistenziali e una più
efficace integrazione socio sanitaria. Questo modello organizzativo
avrà inoltre importanti ricadute sull'accesso improprio al P.S.
grazie anche alla valorizzazione di tutte le componenti sanitarie del
sistema territoriale.

Nelle aree non urbane, nelle zone montane, nelle isole minori, o
comunque caratterizzate da popolazione sparsa, nelle quali non sia
ipotizzabile l'uso di sedi uniche è necessario promuovere l'uso
dell'informatica medica, del telesoccorso e della telemedicina, per i
quali vanno definiti standard qualitativi, quantitativi e di
accreditamento. Va inoltre raccordato il sistema delle cure primarie
con quello delle cure ospedaliere completando l'offerta dei servizi
di Cure intermedie (intermediate health care) con lo sviluppo, là
dove ne ricorrano le condizioni secondo l'organizzazione dei servizi
regionali, dell'Ospedale di Comunità, a cura dei medici di
assistenza primaria, quale struttura dedicata, all'attuazione di cure
domiciliari in ambiente protetto ovvero al consolidamento delle
condizioni fisiche o alla prosecuzione del processo di recupero in
ambiente non ospedaliero di dimessi da unità per acuti o post-acuti.

Nell'area pediatrica va consolidata la centralità del pediatra di
libera scelta, anche per garantire la continuità assistenziale la
dove finora è stata carente. Anche in questo campo vanno attivate le
diverse forme di integrazione ed aggregazione, nelle varie forme
associative tra pediatri di libera scelta, in particolare nelle aree
urbane, come ad es. la pediatria di gruppo, e, dove questo non è
possibile, all'interno di studi medici in cui possano operare con i
medici di medicina generale, nell'ambito di una collaborazione che
possa prevedere lo sviluppo della continuità di assistenza e cura
dall'età pediatrica a quella adulta.

3.6. L'integrazione delle reti assistenziali: sistemi integrati di
reti sovraregionali e nazionali.

I risultati ottenuti negli ultimi anni dalle attività regionali
che, per le loro specificità, hanno richiesto un approccio a rete,
in termini di sviluppo e qualità del sistema, devono spingere le
Regioni, anche sulla base di specifiche intese, a sviluppare tale
metodologia, favorendo lo sviluppo di reti nazionali di servizi
clinici, assistenziali, di formazione, di ricerca. La realizzazione
delle reti avrà come risultato anche un migliore utilizzo delle
risorse e una maggiore garanzia di qualità delle cure.

Se si considera l'attuale sviluppo tecnologico ospedaliero con il
conseguente incremento vertiginoso dei costi, in particolare della
diagnostica per immagine, e l'altissima specializzazione richiesta
all'ospedale, emerge la necessità di concentrare l'offerta
ospedaliera in strutture dislocate strategicamente sul territorio.
Questi ospedali devono rappresentare lo snodo regionale ed
interregionale di un sistema integrato di rete che consenta il
collegamento con presidi ospedalieri di livello locale e con
strutture territoriali per la realizzazione di modelli organizzativi
finalizzati alla presa in carico del paziente, alla realizzazione di
percorsi sanitari appropriati, alla garanzia della continuità delle
cure e dello sviluppo dell'accessibilità da parte dei cittadini.

Occorre quindi lavorare in due direzioni, da un lato per garantire
funzionalità ed efficienza delle reti assistenziali aventi anche una
valenza nazionale, dall'altro esplicitando quali reti, pur di valenza
intraregionale, richiedono comunque un richiamo nel PSN.

Il concetto di rete va, infatti, sviluppato in tutte le
potenzialita': non solo rete intraregionale per garantire efficienza
nella risposta, (emergenza urgenza), o interregionale per permettere
un utilizzo ottimale del servizio offerto (trapianti) ma anche rete
per alcuni servizi (malattie rare), per i quali conviene individuare
alcuni centri altamente qualificati o anche rete come scelta delle
Regioni di condividere alcune strutture per l'erogazione di alcuni
servizi, tramite accordo tra piccole Regioni e grandi o tra Regioni
viciniore. La rete in questo caso può servire da stimolo per una
efficacia collaborazione interregionale e per colmare il divario
Nord- Sud.

Il disegno in rete dei servizi dovrebbe proporre un modello di
organizzazione regionale, per specifiche tipologie territoriali.
Peraltro l'attuazione di sistemi di rete regionale, pur se adeguati a
specifiche realtà, deve tener conto di norme e di una
modellizzazione organizzativa e gestionale che renda la rete
intraregionale compatibile con quella aziendale e quindi permetta di
ottenere l'efficacia e l'efficienza stessa. In particolare si deve
promuovere la realizzazione di nuovi sistemi di rete per quelle
specialità non integrate in modelli di gestione, e potenziare le
reti già esistenti, allargandone la competenza territoriale. Tra
queste un ruolo particolare è rivestito dalla rete
dell'emergenza-urgenza con le sue interconnessioni con la rete per il
trauma, le grandi ustioni, la neuroriabilitazione, dalla rete per i
trapianti, dalla rete per le malattie rare.

Il Piano individua le reti di interesse nazionale e
sovraregionale.

La rete dell'emergenza-urgenza.

Il sistema dell'Emergenza sanitaria è formato da una fase di
allarme assicurata dalla Centrale Operativa alla quale affluiscono
tutte le richieste di intervento sanitario in emergenza tramite il
numero unico "118" e da due fasi di risposta, quella Territoriale
costituita da idonei mezzi di soccorso distribuiti sul territorio, e
quella Ospedaliera costituita dalla rete degli ospedali sede di P. S.
e di DEA di I e II livello.

Per quanto attiene alle maxiemergenze o alle emergenze la cui
gestione coinvolge varie istituzioni l'esperienza di questi ultimi
anni ha dimostrato la necessità di intervento congiunto di Regioni,
amministrazioni centrali statali quali i Ministeri e la Protezione
civile, organizzazioni nazionali governative e non; a questo scopo di
volta in volta sono stati individuati modelli di cooperazione che
permettessero di affrontare il problema emergente, senza però
evitare rischi di sovrapposizioni o attriti istituzionali. Nel
triennio di vigenza del PSN si affronterà questo tema delineando la
cornice di riferimento e indicando gli strumenti in cui i diversi
soggetti, per le rispettive competenze, riescano ad agire in modo
coordinato ed efficiente.

La rete delle malattie rare.

Lo sforzo già compiuto nel triennio 2003-2005 per la tutela dei
soggetti affetti da malattie rare dovrà essere intensificato. Se è
vero, infatti, che le Regioni hanno formalmente individuato i presidi
deputati alla diagnosi delle malattie ed alla presa in carico dei
pazienti, è anche vero che la costituzione della Rete è ancora agli
inizi e la collaborazione tra i presidi deve essere fortemente
implementata. È necessario che si attuino azioni atte a garantire ai
pazienti con malattie rare un'assistenza omogenea su tutto il
territorio nazionale. Per molte delle malattie rare comprese
nell'elenco allegato al decreto ministeriale 18 maggio 2001 n. 279 è
ragionevole ritenere che in ogni Regione possa essere garantito un
approccio adeguato, funzionale ad evitare gravosi spostamenti di
pazienti. È pur vero che per malattie estremamente rare, così come
per quelle che richiedono trattamenti particolarmente impegnativi, si
dovrà giungere all'identificazione di presidi di riferimento
sovraregionali o nazionali, che opportunamente supportati, possano
garantire assistenza superspecialistica per il periodo necessario e
che si raccordino con i centri vicini al domicilio dei pazienti per
quanto riguarda il monitoraggio più a lungo termine.

Il potenziamento della Rete per le malattie rare dovrà infine
tendere non solo a garantire l'assistenza ai pazienti al meglio delle
attuali potenzialità, ma anche a sviluppare azioni che
contribuiscono a migliorare le possibilità di cura oggi inadeguate
per la maggior parte di queste patologie.

Le principali azioni da sviluppare nel triennio sono le seguenti:

- sviluppare i rapporti tra i presidi della Rete per diffondere e
consolidare protocolli diagnostici e terapeutici per le malattie
rare;
- promuovere l'integrazione delle competenze per garantire sia un
approccio multidisciplinare a condizione complesse che maggiori
possibilità di successo nella ricerca;
- diffondere nella popolazione le informazioni sui presidi della
Rete, anche attraverso le associazioni dei malati e dei loro
familiari, per garantire una diagnosi ed una presa in carico
tempestiva ed evitare gli accessi ripetuti presso strutture sanitarie
prive della necessaria esperienza specifica;
- aggiornare l'elenco delle malattie rare allegato al decreto
ministeriale n. 279/2001, sulla base delle più recenti acquisizioni
scientifiche nel settore;
- consolidare l'attività del Registro nazionale delle malattie
rare istituito presso l'Istituto Superiore di sanità, sviluppando ed
omogeneizzando l'attività dei Registri regionali;
- sviluppare programmi di ricerca sulla diagnosi ed il
trattamento delle malattie rare e favorire la disponibilità dei
farmaci orfani;
- promuovere la formazione e l'aggiornamento degli operatori.

La rete trasfusionale.

Occorre dare attuazione alla direttiva 2002/98/CE, del Parlamento
Europeo e del Consiglio (che stabilisce norme di qualità e di
sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la
conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi
componenti e che modifica la direttiva 2001/83/CE) e delle direttive
di Commissione alla predetta correlate. A tale fine è necessario
provvedere alla organizzazione ed attuazione dei sistemi ispettivo,
di qualità, di emovigilanza e di notifica eventi avversi.

Per quanto riguarda l'Italia il nuovo modello sanitario
federalista lancia una grande sfida alle amministrazioni centrali e
regionali, alle associazioni e federazioni dei donatori e ai
professionisti delle società scientifiche, affinchè, nel
perseguimento dell'autosufficienza nazionale di sangue, emocomponenti
ed emoderivati, sia realizzato il rispetto dell'uniformità nazionale
dei livelli essenziali trasfusionali, sia nelle competenze produttive
sia nelle funzioni cliniche ed assistenziali, rispettando il criterio
su cui si basa il servizio trasfusionale italiano, che mantiene in un
unico processo completo la donazione e la trasfusione.

L'impegno all'introduzione del sistema di gestione della qualità
(accreditamento istituzionale e di eccellenza) rappresenta
l'obiettivo generale, che dovrà essere raggiunto contemporaneamente
ai paesi europei, dando efficacia agli obiettivi di sistema,
misurabili essenzialmente attraverso un costante benchmark sanitario
e gestionale, interno ad ogni regione ed aperto al confronto fra
realtà regionali ed europee.

Pertanto, in questa ottica, gli obiettivi di sistema restano:

a) il raggiungimento e mantenimento della costante
autosufficienza regionale di sangue, emocomponenti ed emoderivati, e
dunque il costante soddisfacimento della domanda trasfusionale, con
ricorso al supporto interregionale per le sole condizioni di
oggettiva e insuperabile carenza;
b) la realizzazione di sempre maggiori livelli di sicurezza
trasfusionale sotto il profilo immunologico e infettivologico,
all'interno di modelli organizzativi regionali con elevata capacità
in termini di esperienza professionale e innovazione tecnologica;
c) l'applicazione diffusa dell'appropriatezza clinica in ambito
trasfusionale con l'adozione di riscontrabili, specifici e
condivisibili indicatori di output e di outcome; il potenziamento di
pratiche alternative alla trasfusione allogenica;
d) lo sviluppo di tecnologie terapeutiche basate sui precursori
ematopoietici, che si affianchino e permettano l'evoluzione
dell'attuale metodologia trasfusionale.

Gli strumenti per realizzare gli obiettivi indicati sono
pienamente rappresentati nella nuova normativa (legge 21 ottobre
2005, n. 219) e si riassumono sia in atti di indirizzo e azioni di
verifica da parte delle Regioni che devono adottare modelli
organizzativi trasfusionali sempre più adeguati alla loro rete
ospedaliera e sanitaria, sia nel ruolo di indirizzo affidato al
Ministero della salute, che potrà avvalersi dell'istituendo Centro
Nazionale Sangue, con la collaborazione delle Associazioni e
Federazioni dei Donatori volontari per l'attuazione di campagne
nazionali.

La rete dei trapianti.

A questo riguardo è opportuno evidenziare che l'Italia della
donazione e del trapianto di organi, tessuti e cellule è in
crescita. Fino a 10 anni fa, l'Italia era il Paese europeo con il
più basso numero di donazioni per milione di abitanti. Oggi la
situazione è cambiata e constatiamo che l'Italia con oltre 21
donatori per milione di popolazione è il secondo tra i grandi paesi
europei, dopo la Spagna. Accanto a questo dato fondamentale il nostro
paese è ai vertici europei per il sistema organizzativo (la rete
trapiantologica), per lo sviluppo del sistema informativo, per la
rete della sicurezza e per la qualità delle prestazioni.

Nel settore degli organi, nonostante i risultati ottenuti,
l'Italia non appare in grado di garantire il totale soddisfacimento
delle richieste assistenziali, che si rivelano in costante aumento,
così che i pazienti in attesa sono pari a 3 volte il numero dei
trapianti effettuati in un anno.

Le cause principali di tale carenza possono essere indicate nei
seguenti punti:

- molti potenziali donatori non vengono ancora sistematicamente
identificati;
- il numero dei posti letto nelle rianimazioni è in molte
Regioni insufficiente rispetto alle necessità;
- il trasporto dei pazienti neurolesi verso le rianimazioni, dove
potrebbero essere adeguatamente trattati, è inferiore alle
necessità per inefficienze organizzative;
- il tempo di attesa medio per un rene è di 3 anni, per un cuore
2 anni, per un fegato quasi 2 anni.

Accanto a ciò, va sottolineato che i livelli di attività sono
disomogenei tra le diverse Regioni, sia in termini di donazioni, sia
in termini di trapianti. L'aumento di attività registrato negli
ultimi anni, infatti, non ha ridotto le differenze esistenti tra il
numero dei donatori e dei trapianti registrati al nord e quelli delle
Regioni meridionali, dove le carenze sopra indicate si manifestano in
modo accentuato.

Per quanto attiene alla rete dei trapianti gli obiettivi sono
individuati in tre ambiti tematici:

1. Trapianti di organo:

- ridurre il divario fra le Regioni in termini di attività di
reperimento donatori;

- favorire la migliore utilizzazione degli organi disponibili;
- verificare la possibilità che, nei casi opportuni, vengano
utilizzati organi anche da donatore vivente;
- rendere sempre più trasparenti e uniformi i criteri di
ammissione del paziente al trapianto;
- proseguire la valutazione di qualità dell'attività di
trapianto di organi compresa la sorveglianza sugli esiti;
- verificare il recepimento e l'applicazione delle linee guida a
livello regionale;
- adeguare il Sistema Informativo Trapianti alla direttiva
europea in termini di tracciabilità e gestione degli eventi avversi;
- sviluppare le iniziative italiane nel settore dei trapianti a
livello europeo;
- sviluppare il sistema di accordi bilaterali con i paesi
esteri;
- favorire lo sviluppo di attività di ricerca e sperimentazione
connesse alle attività di trapianto;
- promuovere adeguate campagne di informazione rivolte ai
cittadini, con il concorso delle Associazioni dei pazienti e dei
volontari; - promuovere la formazione e l'aggiornamento degli
operatori;
- iniziare un'opera di prevenzione al fine di ridurre
l'incidenza di patologie che conducono all'insufficienza d'organo e
quindi alla domanda di trapianto.

2. Trapianti di tessuto.

- predisporre un Piano nazionale per prelievo, conservazione,
distribuzione e certificazione dei tessuti;
- promuovere l'applicazione della Direttiva europea e il
conferimento ai centri regionali di riferimento delle funzioni loro
attribuite;
- estendere ed implementare il sistema informativo per quanto
riguarda l'attività di procurement, di banking, di trapianto e
follow-up dei tessuti;
- promuovere lo sviluppo della donazione e del trapianto dei
tessuti nelle Regioni meridionali.

3. Trapianti di cellule.

- prevedere che il flusso informativo dei dati relativi ai
trapianti di cellule staminali emopoietiche sia integrato nell'ambito
del Sistema Informativo Trapianti;
- attivare le procedure di sportello unico per la richiesta di
terapie con cellule staminali emopoietiche;
- estendere il modello di valutazione degli esiti dei trapianti
di organi a quello del trapianto di cellule emopoietiche;
- realizzare il coordinamento nazionale delle attività delle
strutture per la preparazione di prodotti cellulari a scopo
terapeutico nell'uomo, "cell factories";
- partecipare alla stesure delle normative europee riguardanti i
settori del trapianto e della terapia cellulare.

Per quanto concerne le linee operative è necessario:

- predisporre, per i familiari dei soggetti sottoposti ad
accertamento, un supporto psicologico e di aiuto;
- realizzare la selezione dei riceventi il trapianto con
algoritmi condivisi e procedure informatizzate, documentando ogni
passaggio del processo decisionale;
- valutare e rendere pubblici i risultati delle attività di
prelievo e trapianto di organi;
- supportare l'attivazione di procedure informatiche
standardizzate soprattutto per la gestione delle liste di attesa;
- sorvegliare il rispetto delle Linee Guida per i trapianti da
donatore vivente attivando in particolare l'organismo di parte terza
ivi previsto per informare correttamente le parti in causa sui
vantaggi e svantaggi delle procedure;
- monitorare l'attività delle singole Regioni circa i prelievi
di tessuti umani e la loro utilizzazione, l'attivazione di banche dei
tessuti regionali o interregionali, il loro accreditamento e la loro
funzionalità;
- avviare il programma nazionale di trapianto di rene per i
pazienti di difficile trapiantabilità;
- istituire l'archivio biologico nazionale per la sicurezza
della rete trapiantologia;
- inserire anche i trapianti di cellule staminali emopoietiche
tra i trapianti d'organo e da tessuti.

3.7. L'integrazione tra i diversi livelli di assistenza.

In questi anni è sempre più maturata la consapevolezza che
occorre promuovere un nuovo modo di fare assistenza fondato
sull'integrazione, sulla comunicazione e sulla partecipazione dei
professionisti, pur appartenenti ad unità operative diverse o a
diversi livelli gestionali del SSN, al raggiungimento di obiettivi
comuni. Una modalità operativa in questa direzione è rappresentata
dall'elaborazione ed attuazione dei percorsi clinico-assistenziali
condivisi tra territorio ed ospedale che sappiano calare le linee
guida scientifiche, validate e condivise, nel peculiare contesto
organizzativo locale o regionale in cui i professionisti si trovano
ad operare. L'attivazione di reti integrate, anche per l'età
pediatrica, il cui coordinamento può essere attribuito, ferma
restando l'autonomia regionale, al distretto, vede quindi il SSN
formulare percorsi assistenziali complessi a diverso grado di
protezione ed intensità di cura partendo da una valutazione
multiprofessionale e multidisciplinare del bisogno.

La rete è finalizzata all'integrazione tra la prevenzione,
l'assistenza di base (MMG e PLS), i servizi distrettuali, la
specialistica territoriale, l'assistenza ospedaliera, per assicurare
appropriatezza, coordinamento e continuità dell'assistenza sanitaria
e dei servizi sociali, e facilitare l'accesso e l'erogazione delle
prestazioni socio-sanitarie, contenere i costi, permettere il
monitoraggio degli assistiti e delle prestazioni procedendo alla
valutazione dei risultati clinici e organizzativi, e migliorando la
compliance del paziente, educandolo e responsabilizzandolo, al tempo
stesso, alla gestione della malattia. Uno strumento validissimo per
l'integrazione della rete viene dallo sviluppo della telemedicina
che, portata al domicilio, facilita la deospedalizzazione dei
pazienti cronici e costituisce parte della rete socio-sanitaria.

Per raggiungere questi obiettivi vanno superate le difficoltà
oggettive all'integrazione ed implementati i segmenti della rete non
ancora perfettamente funzionanti. In particolare va raccordato il
sistema delle cure ospedaliere con quello delle cure primarie e va
progettato un sistema integrato di coordinamento tra queste ultime ed
il livello specialistico territoriale ed ospedaliero per la
continuità delle cure sia dei pazienti cronici che di quelli post
acuti. L'ospedale deve adottare procedure di raccordo con il Medico
di medicina generale ed i servizi territoriali per l'attivazione
delle risposte sanitarie corrispondenti ai bisogni del paziente
dimesso, nel rispetto della continuità delle cure e della
tempestività delle stesse. Va enfatizzato il ruolo del medico di
medicina generale, componente fondamentale delle reti di assistenza,
con il quale devono essere concordati con puntualità compiti,
responsabilità, poteri e strumenti per esercitare la funzione
centrale del sistema.

La componente di residenzialità della rete deve essere limitata
quanto più possibile ai casi con rilevante compromissione
dell'autosufficienza, e, preso atto dell'ampia variabilità dei
bisogni, le residenze dovrebbero prevedere nuclei con finalità
specifiche: luoghi di sollievo per la persona disabile e la famiglia,
nuclei per preminenti esigenze riabilitative o per problematiche
cliniche temporanee, ecc. Infine occorre implementare i sistemi
informativi esistenti per avere una conoscenza certa dei bisogni,
dell'offerta, della qualità dei servizi e degli esiti.

La rete, di cui sono parte essenziale e qualificante gli
specialisti ambulatoriali interni, sarà in grado di garantire la
continuità dell'assistenza, la individuazione e la intercettazione
della domanda di salute con la presa in carico dell'utente ed il
governo dei percorsi sanitari e sociali, in una rigorosa linea di
appropriatezza degli interventi e di sostenibilità economica.

I campi nei quali l'integrazione è particolarmente necessaria
sono quelli delle patologie neoplastiche e delle patologie croniche,
sia congenite che acquisite, quali ad es. le patologie respiratorie,
osteoarticolari, neurologiche, gastrointestinali che si accompagnano
spesso a disabilità, a progressiva diminuzione della funzionalità a
carico degli apparati e conseguente perdita del grado di autonomia
delle persone affette.

3.8. L'integrazione socio-sanitaria.

L'integrazione tra prevenzione, cure primarie e percorsi
diagnostico-terapeutici non è di per sè sufficiente a garantire la
copertura di bisogni socio-sanitari complessi, che vedono agire
accanto a determinanti sanitari anche, e in qualche caso soprattutto,
determinanti sociali. Si tratta di un'area assistenziale nella quale
la mancata azione sul piano dei servizi sociali tende a vanificare
anche il più complesso intervento sanitario.

Con il d.P.C.M. 29 novembre 2001, che ha definito i Livelli
Essenziali di Assistenza sanitaria, all'Allegato 1 C, sono elencate
le prestazioni che fanno capo all'area di integrazione
socio-sanitaria ed è precisato che l'erogazione delle prestazioni va
modulata in riferimento ai criteri dell'appropriatezza, del diverso
grado di fragilità sociale e dell'accessibilità.

In tale contesto assume rilevanza strategica la programmazione
integrata, con il superamento della programmazione settoriale, per
intercettare i nuovi e diversi bisogni che derivano dai mutamenti
sociali, economici e culturali e predisporre le risposte
assistenziali. L'approccio integrato risponde, infatti, in modo
adeguato alla complessità dei problemi di salute, a partire
dall'analisi dei bisogni fino alle scelte di priorità di intervento.

Il momento di programmazione rappresenta, in un'area come quella
dell'integrazione socio-sanitaria facente capo a due diversi comparti
istituzionali (S.S.R. e Comuni), il momento fondamentale per la
definizione delle scelte strategiche e delle priorità, in relazione
alle basi conoscitive rappresentate dai bisogni presenti sul
territorio, dal sistema di offerta e dalle risorse disponibili in
capo a ciascun comparto.

Quale momento fondamentale facente capo ad un duplice sistema, il
problema principale è costituito dalla necessità di realizzare
concretamente una programmazione partecipata, sulla base della
condivisione di obiettivi e priorità d'intervento sociale e al tempo
stesso sanitario, in relazione ai quali destinare le risorse
disponibili in capo a ciascun comparto.

Tuttavia non sempre e non dovunque la predisposizione di strumenti
di programmazione si traduce concretamente in un sistema di
interventi integrati e coordinati a livello di territorio, tale da
orientare unitariamente il volume delle risorse esistenti sull'area
socio-sanitaria (risorse del sociale, risorse sanitarie, fondi
regionali finalizzati, risorse degli enti locali, rette degli utenti
e altre risorse) verso le aree di bisogno e gli obiettivi ritenuti
congiuntamente prioritari.

Per un'ottimale organizzazione, gestione ed impiego delle risorse
sull'area dell'integrazione socio-sanitaria, occorre pertanto
individuare e condividere, a livello nazionale e regionale, le regole
per la cooperazione interistituzionale a livello locale, nella quale
i diversi attori del sistema si confrontino, sulla base delle
rispettive competenze, per addivenire a programmi e progetti sui
quali investire energie e risorse.

L'evoluzione della domanda di salute pone la necessità di
intervenire in modo diverso in tema di salute, al fine di garantire e
organizzare servizi centrati sul bisogno della persona,
caratterizzati da elevati livelli di appropriatezza, tempestività,
efficacia, nonchè da una gestione efficiente delle risorse.

La risposta al bisogno di unitarietà del processo di cura, inteso
nell'accezione ampia del termine che coinvolge ambedue le componenti
interessate, si realizza attraverso lo sviluppo di percorsi integrati
e di continuità delle cure, che garantiscono un'adeguata risposta
assistenziale per i pazienti ed un intervento a rete. La famiglia è
uno dei nodi della rete, al pari degli altri ambiti considerati,
poichè essa riveste il doppio ruolo di espressione di richiesta
assistenziale e di risorsa con cui instaurare un'alleanza terapeutica
forte, soprattutto per la cura delle patologie croniche. Tale
approccio assistenziale richiede un'impostazione secondo metodologie
e strumenti di gestione capaci di assicurare un percorso
assistenziale continuo capace di cogliere le specificità delle
situazioni, la complessità delle relazioni e dei bisogni delle
persone.

Il sistema di offerta sull'area dell'integrazione socio-sanitaria
è spesso capillare, ma diversificato sul territorio.

La diversificazione dipende dalle scelte organizzative e operative
delle strutture aziendali, nonchè dalla carenza, su quest'area, di
profili assistenziali e di linee guida finalizzate ad orientare il
lavoro interprofessionale verso percorsi appropriati finalizzati a
garantire la continuità terapeutica fra ospedale e territorio.

Pertanto, dal punto di vista operativo, l'aspetto un problema non
è costituito dalla tipologia e dalla qualità delle prestazioni
erogate, bensì dalla persistente frammentarietà del percorso
assistenziale del cittadino nell'ambito del sistema sanitario e
sociale.

Nel sistema dell'integrazione socio sanitaria costituisce un
problema il fatto che mentre sono stati determinati, come
fondamentale elemento di unitarietà, i livelli essenziali delle
prestazioni che devono essere garantiti a tutti i cittadini (d.P.C.M.
29.11.2001), sul versante sociale non esiste ancora l'atto formale di
definizione dei Livelli Essenziali dell'assistenza sociale, in
attuazione della legge quadro dei servizi sociali (legge 8 novembre
2000, n. 328). Tuttavia l'esperienza maturata in alcune Regioni di
accordi-quadro col sistema delle autonomie locali ha consentito, in
tali realtà, un rilevante sviluppo di servizi socio-sanitari
integrati. Si richiama, a tal fine, la previsione degli Accordi di
programma "ASL-Comuni" previsti dal decreto legislativo 18 agosto
2000 n. 267, quale strumento primario per la realizzazione
dell'integrazione socio-sanitaria atta a garantire effettivamente
l'Assistenza domiciliare integrata. Obiettivo del triennio è quello
di promuovere la generalizzazione di tali esperienze, in modo da
rendere realmente integrabili a favore del cittadino sia i livelli
essenziali delle prestazioni sociali e che quelli delle prestazioni
sanitarie (LEA), almeno in riferimento alle aree prestazionali
individuate dall'Allegato 1C del d.P.C.M. 29 novembre 2001,
finalizzando, a tale scopo, una parte delle risorse destinate agli
obiettivi specifici del Piano sanitario nazionale.

In questo contesto il PSN promuove lo sviluppo di interventi
integrati finalizzati a garantire la continuità e l'unitarietà del
percorso assistenziale, anche intersettoriale, nelle aree ad elevata
integrazione socio-sanitaria nell'ambito delle attività individuate
dalla normativa vigente (salute mentale, dipendenze, malati terminali
etc.), con la diffusione di strumenti istituzionali di programmazione
negoziata fra i Comuni associati e tra questi e le A.S.L., per la
gestione degli interventi ad elevata integrazione, lo sviluppo di
ambiti organizzativi e gestionali unici per l'integrazione, operanti
in raccordo con gli ambiti di programmazione.

3.9. Il dolore e la sofferenza nei percorsi di cura.

Il nostro Paese è impegnato da oltre dieci anni in numerose
iniziative volte al contrasto del dolore all'interno dei percorsi
assistenziali sanitari. La realizzazione del Programma Nazionale per
le cure palliative e per la implementazione della relativa rete è
stata la prima iniziativa finalizzata a migliorare l'offerta
assistenziale per i malati affetti da malattie inguaribili,
primariamente ma non esclusivamente riferita ai neoplastici, anche al
fine di promuovere il contenimento della sofferenza globale
caratteristica delle fasi finali della vita.

Successivamente, per superare le limitazioni della precedente
legislazione sui farmaci analgesici oppiacei, al fine di agevolarne
la prescrizione e l'utilizzo, sono stati emanati alcuni provvedimenti
normativi (legge 8 gennaio 2001, n. 12 e relativi decreti attuativi),
che regolamentano e facilitano l'uso degli analgesici oppiacei anche
nel settore dell'assistenza domiciliare. Le nuove norme sono valide
oltre che per il trattamento del dolore secondario a neoplasia anche
per la cura delle gravi forme di dolore secondario ad altre
patologie. Con tali azioni si è voluto offrire agli operatori
sanitari la possibilità di utilizzare questi farmaci con maggior
facilità, consentendo la realizzazione di interventi sempre più
efficaci nell'eliminare o ridurre il dolore. Nonostante ciò,
l'Italia è tra gli ultimi Paesi europei per quanto riguarda il
consumo di farmaci analgesici oppiacei. In tal senso va valutato
quanto riportato nella Raccomandazione n. 34/2003 del Comitato dei
Ministri del Consiglio dei Ministri Europei, in cui si afferma che i
governi europei dovrebbero rivedere le normative in vigore in materia
di accesso agli oppioidi per il trattamento del dolore in modo da
renderne più agevole la prescrizione e la somministrazione.

Per migliorare l'organizzazione di processi assistenziali in
funzione del controllo del dolore il 24 maggio 2001 lo Stato, le
Regioni e le Province autonome hanno stipulato l'accordo "Linee guida
per la realizzazione dell'Ospedale senza dolore".

L'Accordo è ampio e articolato. Occorre, pertanto, operare per
una sua piena attuazione, in particolar modo per l'elaborazione di
specifici protocolli nei differenti tipi di dolore e per la sua
puntuale rilevazione, recependo le Linee guida nazionali ed
internazionali già disponibili. In questa direzione può essere
seguito l'esempio di alcuni Paesi europei che hanno aggiunto
l"intensità del dolore" ai 4 classici parametri rilevati durante i
ricoveri ospedalieri.

Infine, in sintonia con l'Accordo, va garantita la diffusione
della lotta alla sofferenza e al dolore anche fuori dall'Ospedale, in
primis avvalendosi del contributo dei MMG e dei PLS.

La formazione degli operatori ospedalieri e territoriali va
realizzata nell'ambito del programma di ECM.

La lotta al dolore deve essere potenziata anche nei settori nei
quali, anche a causa di limiti culturali non ancora superati, esso è
spesso misconosciuto e sotto trattato, come durante il travaglio e il
parto per via naturale, in ambito post-operatorio e in Pronto
Soccorso.

A tale riguardo va ricordato che alcune Regioni hanno previsto
specifiche modalità volte alla incentivazione della realizzazione
del "parto indolore".

Va, inoltre, sensibilizzata la cittadinanza in tema di cura del
dolore e del diritto al suo superamento. In tal senso, accanto alle
iniziative di carattere sanitario, sono state già realizzati
importanti eventi come la "Giornata Nazionale del Sollievo", indetta
secondo la direttiva della Presidenza del Consiglio, con cadenza
annuale con l'obiettivo di sensibilizzare e promuovere la cultura del
sollievo dalla sofferenza fisica e morale, soprattutto per i malati
inguaribili. In uno studio presentato in occasione dell'ultima
Giornata Nazionale, i dati rilevati confermano come il dolore nei
pazienti ricoverati è spesso sottostimato e trattato in misura
insufficiente. Occorre pertanto moltiplicare l'impegno del Servizio
sanitario nazionale nella lotta al dolore per il carattere etico ed
umanitario che la connota e perchè essa è indice di qualità dei
Sistemi Sanitari.

Un passo in questa direzione è il completamento della definizione
di Linee Guida Nazionali sul trattamento del dolore nel bambino e
nell'adulto, mediante il Sistema Nazionale Linee Guida e
l'integrazione con le iniziative europee ed internazionali,
partecipando alle attività di network già operativi nella lotta
contro il dolore.

Accanto alla lotta al dolore, vanno attivati, nei percorsi
sanitari, gli interventi volti a promuovere l'umanizzazione delle
cure, nella consapevolezza che il fulcro del Servizio Sanitario è
rappresentato dalla persona malata, nella garanzia del rispetto della
sua dignità, identità e autonomia. In primo luogo va migliorato il
rapporto tra malato, medico e operatori sanitari, in termini di
qualità della comunicazione, di livelli di comprensione e di
trasmissione di empatia. Deve essere stimolata in tutto il personale
sanitario, socio-sanitario, socio assistenziale e amministrativo la
disponibilità all'accoglienza, all'ascolto e alla comunicazione. È
importante che al paziente venga assicurato il necessario supporto
psicologico, quando le sue condizioni cliniche lo richiedano, per la
gravità della patologia o dell'evento occorso o per gli effetti che
la stessa può comportare in diversi ambiti culturali o in
particolari condizioni sociali.

3.10. La rete assistenziale per le cure palliative.

Allo stato attuale occorre recuperare il ritardo accumulato
nell'attuazione del Programma nazionale per la realizzazione di
strutture per le cure palliative, istituito con il decreto
ministeriale 28 settembre 1999. Attualmente sono attive solo 61
strutture tra pubbliche e private accreditate; 31 delle quali
realizzate con gli stanziamenti statali, a fronte delle 201 strutture
approvate per il completamento del Programma nazionale. Le strutture
esistenti presentano un elevato standard qualitativo sia in termini
della qualità strutturale sia per quel che attiene l'assistenza
erogata, dimostrando la validità dei presupposti programmatori e
stimolando il completamento della rete.

I programmi regionali, di attuazione del programma nazionale,
integrano lo sviluppo dei centri residenziali di cure
palliative-hospice nella rete assistenziale per le cure palliative
definita con il citato decreto e promuovono in particolare
l'intervento assistenziale al domicilio del paziente, al fine di
consentire la continuità assistenziale.

La necessità di offrire livelli assistenziali a complessità
differenziata, adeguati ai bisogni del malato e della famiglia,
mutevoli anche in modo rapido e non sempre programmabili, rende
necessario realizzare un sistema che offra la maggior possibilità di
sinergie tra differenti modelli e livelli di intervento e tra i
numerosi soggetti professionali coinvolti. La rete deve essere
composta da un sistema di offerta nel quale la persona malata e la
sua famiglia, ove presente, possano essere guidati e coadiuvati nel
percorso assistenziale tra il proprio domicilio, sede di intervento
privilegiata ed in genere preferita dal malato e dal nucleo familiare
e le strutture di degenza, specificamente dedicate al
ricovero/soggiorno dei malati non assistibili presso la propria
abitazione. La rete deve offrire un approccio completo alle esigenze
della persona malata, garantendo, ove necessario e richiesto, un
adeguato intervento religioso e psicologico.

Particolare attenzione va posta alle esigenze di cure palliative
nell'età neonatale, pediatrica e adolescenziale, tenuto conto della
considerevole diversità dei problemi da affrontare rispetto a quelli
presentati nell'età adulta e anziana, della grande varietà e
frammentazione delle patologie in causa, spesso rare e richiedenti
interventi di alta specializzazione e dell'intervallo temporale
interessato a tali cure spesso assai lungo e non prevedibile. Per
quanto sopra esposto si ritiene indispensabile l'organizzazione di
reti di cure palliative dedicate a questa fascia di popolazione, che
permettano di garantire la qualità e la specialità degli interventi
richiesti unitamente alla globalità e multidimensionalità della
presa in carico del bambino e della sua famiglia. Tali reti dovranno
essere rispettose delle scelte delle famiglie dei soggetti coinvolti
e supportate da specifiche dotazioni di risorse. La relativa rarità
dei problemi da affrontare richiede lo sviluppo di reti con ampi
bacini di utenza, che potranno di volta in volta essere garantiti
dall'azione programmatoria delle singole Regioni o di volontarie
aggregazioni di esse.

Inoltre, anche nella fase che segue la morte della persona malata,
in base a numerose esperienze internazionali e nazionali, risulta
sempre più evidente la necessità di offrire interventi di supporto
al lutto dei familiari, qualora se ne ravvisi la necessità.

La rete di cure palliative deve essere flessibile ed articolabile
sulla base delle scelte regionali, d'altro canto la diversa
organizzazione regionale deve comunque garantire in tutto il Paese
una risposta adeguata alle necessità dei malati e delle loro
famiglie. Dovrà essere stimolata e favorita l'integrazione nella
rete delle numerose Organizzazioni Non Profit, in particolare di
volontariato, attive da anni nel settore delle cure palliative,
dell'assistenza domiciliare e negli hospice, nel rispetto di standard
di autorizzazione/accreditamento precedentemente definiti a livello
nazionale e regionale.

In attesa della realizzazione di un iter professionale specifico
per le cure palliative, definito a livello universitario per ciascuna
figura professionale, è comunque necessario che la formazione degli
operatori venga realizzata in base a programmi propedeutici e
continui il più possibilmente omogenei a livello nazionale e
regionale.

4. STRATEGIE DEL SISTEMA

4.1. Promuovere innovazione, ricerca e sviluppo.

Nel triennio 2006-2008 occorre perseguire il rilancio della
ricerca per la salute. Come indicato nelle premesse e negli obiettivi
del presente Piano, la filiera che lega nel sistema per la salute la
ricerca, il trasferimento, i processi di innovazione e lo sviluppo
delle conoscenze operative, è un fattore in grado non solo di
garantire l'adeguamento costante e tempestivo del nostro sistema
sanitario alle innovazioni in campo scientifico e tecnologico, ma
anche in grado favorire lo sviluppo complessivo del sistema Paese
quale leva maggiore sia nell'ambito dello specifico settore sia
nell'ambito dei settori correlati e dell'indotto. Il rilancio della
ricerca sanitaria è un obiettivo primario del Paese che deve essere
conseguito con una stretta integrazione tra diverse tipologie di
ricerca, ed in particolare tra ricerca biomedica e ricerca sui
servizi sanitari. Esso si realizza, per dare risposta all'esigenza di
innovazione tecnologica, organizzativa e gestionale attraverso
programmi di ricerca, sviluppo, trasferimento, adozione, attuazione e
manutenzione, corrispondenti alla strutturazione di filiere sul
modello di quelle realizzate nell'ambito dei sistemi per la salute
dalle esperienze europee più avanzate oggi ricomprese nel modello di
Programma Quadro dell'Unione Europea sotto il nome di piattaforme
tecnologichè. Questo comporta una complessiva rivisitazione del
meccanismo attraverso il quale si determinano le priorità e si
identifica il fabbisogno per il sostegno alla filiera. Si indicano in
particolare i seguenti elementi principali:

1. il finanziamento della ricerca deve essere indirizzato in base
ad una schedulazione pluriennale che deve essere congruente con le
linee strategiche e i processi attivi a livello europeo ed
internazionale, favorendo lo sviluppo di sinergie e integrazioni tra
gli attori del Servizio Sanitario, i Centri di ricerca, le Imprese e
gli stakeholders territoriali. Il ruolo di coordinamento deve essere
condotto, nel rispetto delle competenze istituzionali, presso il
Ministero della Salute, dalla Commissione nazionale della ricerca.
Ciò anche per il ruolo che Ministero della salute svolge quale
attore di raccordo tra gli enti statali, regionali e territoriali;
2. la selezione dei progetti finanziabili deve essere raccordata
alla pianificazione nazionale in materia di infrastrutture
tecnologiche e informative, evitando le duplicazioni di investimento,
le sovrapposizioni o il finanziamento di progetti manifestamente
estranei ai processi di standardizzazione e omogeneo dispiegamento
operativo;
3. deve essere prevista l'integrazione delle attività degli
IRCCS, delle Aziende sanitarie, con particolare riferimento alle
aziende Ospedaliero-Universitarie, con l'obiettivo di realizzare
masse critiche adeguate, in termini di risorse di conoscenza,
tecnico-operative, di skills professionali e finanziarie, ad accedere
a processi di finanziamento europei ed internazionali sia sul piano
della ricerca di base che su quello della ricerca finalizzata,
precompetitiva e del trasferimento di impresa;
4. va sviluppata nelle Regioni e all'interno delle aziende
sanitarie, la capacità di gestire la funzione di ricerca e sviluppo
come attività istituzionale propria del SSN, inscindibile dai
tradizionali compiti di assistenza, che comporti la capacità di
valutare e tempestivamente adottare le innovazioni tecnologiche di
provata efficacia, stimarne l'impatto economico e, soprattutto,
analizzarne il possibile impatto sull'organizzazione e le possibili
ricadute sulla programmazione locale e regionale dei servizi;
5. deve essere incentivata la relazione fra il sistema per la
salute e il sistema industriale e commerciale, con particolare
riferimento alle industrie chimico-farmaceutiche, biomedicali e delle
tecnologie dell'informazione e comunicazione, favorendo lo sviluppo
di sinergie controllate nel settore della ricerca e della formazione
che, pur assicurando priorità e vincoli del sistema pubblico per la
salute, consentano il dispiegamento di programmi di ricerca
cofinanziati su tematiche di reciproco interesse ed impegno;
6. è necessario studiare e proporre innovativi strumenti di
potenziamento e gestione del sistema della ricerca in relazione al
complesso delle attività, allo sviluppo di singoli progetti, alla
realizzazione di attività di filiera, favorendo lo sviluppo di
sistemi di supporto alla progettazione, alla negoziazione e
all'accounting dei progetti a livello nazionale ed internazionale
anche attraverso l'individuazione di specifiche partnership
professionali e la valorizzazione dei circuiti informativi e di
conoscenza. Tutto ciò prevede il coinvolgimento di tutti gli attori
del SSN utilizzando gli appositi luoghi istituzionali di
coordinamento, al fine di evitare la frammentazione delle proposte e
dei risultati.

È ormai matura la consapevolezza che la sfida sulla salute si
possa vincere soltanto attraverso una ricerca caratterizzata da una
visione unitaria, comuni obiettivi e dunque costante interscambio,
facendo convergere con pari dignità discipline diverse, da quelle
mediche e infermieristiche, a quelle economiche, ingegneristiche,
epidemiologiche, statistiche e informatiche.

Gli strumenti di tale politica andranno poi concretizzati in via
prioritaria nel procedere alla costruzione di alcuni modelli
sperimentali patologici che abbiano una correlazione con le più
importanti malattie comuni e rare, associando le conoscenze cliniche
a quelle gestionali-organizzative.

La promozione della ricerca sanitaria.

Il rilancio della ricerca è obiettivo primario del presente
Piano: si tratta di coordinare e valorizzare iniziative e
professionalità già presenti nel SSN in una visione unitaria che
consenta di impostare una vera e propria politica di Ricerca e
Sviluppo con il coinvolgimento del Ministero della Salute, del
Ministero della Ricerca, del Ministero dell'Innovazione, del
Ministero dell'Economia e Finanze, dei Centri di ricerca nazionali e
regionali Il Programma di Ricerca Sanitaria (PRS) (ex art. 12 bis,
comma 3, d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive
modificazioni), tenendo conto degli obiettivi individuati nel Piano
sanitario nazionale, dovrà definire su base triennale le
corrispondenti strategie di ricerca e l'allocazione delle risorse a
ciò dedicate, prevedendo anche le necessarie modalità di
coordinamento con il programma Nazionale per la Ricerca 2005/2007 e
assicurando le indispensabili sinergie fra ricerca pubblica e ricerca
privata nonchè tra ricerca nazionale e ricerca europea ed
extraeuropea.

Nel triennio di competenza 2003-2005, sono stati raggiunti
notevoli risultati nella promozione delle collaborazioni e delle reti
di scambio tra ricercatori, Istituti di Ricerca, Istituti di Cura,
Associazioni scientifiche, Associazioni di malati e Associazioni
attive nel campo del volontariato, con un'indubbia positiva ricaduta
sul SSN.

Per quanto attiene alla Ricerca Europea, si evidenzia che è stata
implementata la partecipazione degli istituti pubblici e privati ai
progetti di ricerca del VI Programma Quadro dell'Unione Europea ma
che la partecipazione diretta del sistema Paese al piano dei
finanziamenti europei in materia di ricerca è ancora estremamente
ridotto e, sotto il profilo della visibilità, marginale, anche a
causa di interventi non coordinati di tutti gli enti con conseguente
azione presso l'Unione Europea frammentaria e contraddittoria.

L'impegno del presente Piano è quindi quello di sviluppare ogni
possibile azione di sostegno per la selezione dei progetti
candidabili al finanziamento europeo anche attraverso la
predisposizione di apposite strutture di supporto alla progettazione,
alla negoziazione e all'accounting dei progetti identificati a
livello delle adeguate sedi istituzionali anche al fine di renderle
immediatamente disponibili e condivise a tutti gli attori del SSN.

Per favorire la cooperazione delle imprese pubbliche e private
nella ricerca, è stata attivata la politica dei cofinanziamenti, al
fine di aumentare la massa critica finanziaria disponibile, in un
momento di particolare carenza di fondi.

Un maggiore impiego di cofinanziamenti nel campo della ricerca
sanitaria appare auspicabile e deve rappresentare un impegno che può
essere raggiunto attraverso nuove forme di collaborazione con il
settore privato.

Per facilitare lo sviluppo della ricerca sono state inoltre
elaborati ed approvati progetti per studiare le modalità di
attuazione di condizioni favorevoli alla mobilità dei ricercatori,
alla collaborazione fra istituzioni pubbliche e private nonchè
l'attivazione di strumenti capaci di attirare ricercatori provenienti
dall'estero. In tal senso sono stati raggiunti accordi di programma
con gli U.S.A. e con la Cina, nell'ambito di tematiche di interesse
comune. Un ruolo molto importante nell'ambito della ricerca è svolto
dall'Istituto Superiore di Sanità che coniuga la ricerca clinica con
l'attività di valutazione e controllo sanitario tesa alla
prevenzione e alla protezione della salute pubblica, per la quale si
coordina con lo Stato, l'Unione europea, le Regioni, le aziende
sanitarie locali e le aziende ospedaliere.

L'Agenzia dei servizi sanitari regionali con le Regioni e Province
autonome porta avanti programmi di ricerca su problematiche
organizzativo-gestionali ed il successivo trasferimento di conoscenza
e "best-practice" tra i diversi soggetti coinvolti.

A livello centrale il Ministero della Salute svolge
istituzionalmente una funzione di sintesi tra i diversi interlocutori
per la validazione della ricerca sanitaria e una funzione di
coordinamento a livello nazionale, europeo ed extraeuropeo.

Attualmente, all'interno dello stesso Ministero, coesistono varie
linee di ricerca, per le quali sarebbe opportuno promuovere un
miglior coordinamento, in modo da finalizzare le risorse verso
obiettivi concordati. Questa sinergia programmatica, che deriva dal
concorso di tutte le istituzioni di ricerca afferenti al Ministero
della Salute con l'intera comunità scientifica, dal punto di vista
operativo si deve tradurre in ulteriori azioni di sviluppo
nell'ambito del PSN 2006/2008.

Per quanto riguarda la Ricerca Veterinaria, gli Istituti
Zooprofilattici Sperimentali (IZS) operano come strumenti
tecnico-scientifici dello Stato, delle Regioni e delle Province
autonome e svolgono attività di ricerca scientifica sperimentale
veterinaria e di accertamento dello stato sanitario degli animali e
di salubrità dei prodotti di origine animale, su input dello Stato e
delle Regioni, fornendo consulenza e supporto tecnico-scientifico per
le attività di pianificazione. Sono inoltre un punto di riferimento
per le Istituzioni Comunitarie e per Organismi Internazionali quali
l'O.I.E. (Ufficio Internazionale dell'Epizoozie), l'OMS.

In questo campo gli obiettivi prioritari del PSN 2003-2005
riguardavano le ricerche sulle zoonosi, sulle TSE e su altre malattie
a carattere diffusivo per la popolazione animale. L'attuale
programmazione conferma tali priorità con un orientamento verso la
comprensione e soluzione di problematiche sanitarie attuali ed
urgenti, le emergenze infettive, infatti, continuano a costituire un
rischio rilevante per la sanità animale e per la salute pubblica ed
un notevole costo per il Servizio sanitario nazionale, e ciò in
particolar modo per le malattie altamente diffusibili, in aree
soprattutto ad elevata densità animale.

Gli obiettivi generali della ricerca per la sanità pubblica
veterinaria sono i seguenti:

- lo sviluppo di strumenti epidemiologici per l'identificazione
di aree a particolare rischio di insorgenza di emergenze sanitarie;
- l'elaborazione di modelli di sorveglianza basati sull'impiego
di sistemi informativi georeferenziati (GIS) e sull'analisi di dati
spaziali per lo studio dei fattori col coinvolgimento delle diverse
figure professionali interessate;
- lo sviluppo di strumenti diagnostici innovativi, comparabili e
sostenibili per l'individuazione di patogeni lungo la filiera
produttiva e per un'applicazione in piani di sorveglianza su base
nazionale;
- la validazione e l'introduzione di sistemi e metodologie di
trattamento atte ad elevare il grado di sicurezza dei prodotti
alimentari d'origine animale;
- lo sviluppo di metodologie innovative per la ricerca di
residui, contaminanti ambientali, additivi e organismi geneticamente
modificati negli alimenti di origine animale e negli alimenti ad uso
zootecnico.

L'ammodernamento strutturale e tecnologico e l'Health technology
assessment.

Le politiche pubbliche di investimento del Servizio sanitario
nazionale, finanziate con il programma straordinario di interventi in

edilizia e tecnologie sanitarie, di cui all'articolo 20 della legge
11 marzo 1988, n. 67, hanno avuto ed hanno il compito di traghettare
il patrimonio strutturale e tecnologico del SSN attualizzandolo
rispetto ai nuovi principi di assistenza pubblica: riqualificazione
dell'offerta attraverso la definizione di una rete differenziata di
strutture, dall'alta specialità all'ospedale di comunità,
assistenza sul territorio, potenziamento del parco tecnologico.

L'attuazione delle politiche del programma straordinario degli
investimenti previsti dall'art. 20 della legge 67/1988 è volta,
quindi, a garantire l'adeguamento delle strutture edilizie e delle
tecnologie impiegate nel Sistema Sanitario Nazionale alla nuova
visione della Salute.

La politica degli investimenti va considerata quale parte
integrante delle risorse destinate al finanziamento del Servizio
sanitario nazionale, tenuto conto che la definizione dei livelli
essenziali di assistenza si configura quale modello prestazionale
obbligatorio e che le attività sanitarie e socio sanitarie devono
essere esercitate in strutture idonee, con caratteristiche edilizie e
tecnologiche minime che, allo stato, risultano quelle fissate dal
D.P.R. 14 gennaio 1997.

Il programma di investimenti, infatti, contribuisce al processo di
razionalizzazione della rete ospedaliera e territoriale, finanziando
interventi volti al miglioramento dell'offerta dei servizi, e quindi
della dotazione strutturale e tecnologica, ricompresi in una
programmazione sanitaria regionale.

Dai dati delle più recenti rilevazioni sul patrimonio tecnologico
del SSN, risulta che molte delle apparecchiature censite sono mal
distribuite, e a volte sottoutilizzate rispetto alle loro
potenzialità intrinseche, sul territorio nazionale e presentano
un'obsolescenza a rischio. Va rilevato che in questo settore ad alta
tecnologia l'impegno di spesa si traduce sistematicamente in un
risparmio notevole sui costi complessivi del settore sanitario, dal
momento che diagnosi accurate e precoci consentono quasi sempre di
ridurre in maniera rilevante i costi sanitari (e anche i costi
sociali) della maggior parte delle patologie.

Anche in questo settore vanno rispettati gli impegni assunti
congiuntamente dallo Stato e dalle Regioni assunto il 23 marzo 2005,
in cui è previsto di destinare almeno una quota pari al 15% del
finanziamento per l'ammodernamento tecnologico.

In tema di ammodernamento tecnologico, un discorso a parte merita
lo sviluppo dei sistemi informativi. Il primo punto che è opportuno
sottolineare è che i sistemi informativi delle aziende sanitarie
assolvono a una duplice funzione:

1. supportare i processi (amministrativi e sanitari) aumentandone
il più possibile efficienza e qualità;
2. registrare i dati fondamentali relativi ai processi stessi.

È necessario che entrambi gli obiettivi siano essere tenuti in
opportuna considerazione in sede di selezione o implementazione dei
sistemi informativi e che lo sviluppo dei sistemi informativi del
livello aziendale del SSN, soprattutto laddove finanziato o
co-finanziato dalle amministrazioni centrali, sia opportunamente
indirizzato per consentire il contemporaneo raggiungimento sia degli
obiettivi di supporto ai processi sia per gli obiettivi di
valutazione.

L'inserimento dei sistemi informativi nelle organizzazioni
sanitarie deve essere accompagnato da un parallela riflessione sulle
modalità di funzionamento dei processi, in particolare in quei
contesti (primo fra tutti il territorio e l'erogazione di servizi ai
pazienti affetti da cronicita) in cui l'assenza di unitarietà nel
"luogo" in cui il processo si realizza e la sostanziale assenza di
modelli organizzativi già pienamente consolidati e integrati (ad es.
tra sanitario e sociale) rendono arduo pensare allo sviluppo di
soluzioni informatiche indipendenti dall'organizzazione in cui
debbono essere calati.

Anche in questo caso si può portare un esempio, che è quello
della telemedicina.

In generale è quindi esigenza ormai inderogabile, quella di
orientare tutti gli attori interessati, ad un'azione congiunta su
sistemi informativi e reingegnerizzazione dei processi. In questo
contesto appare opportuno che si apra uno specifico campo di
collaborazione tra Ministero della Salute e Regioni che, nel pieno
rispetto dell'autonomia delle singole Regioni stesse, consenta però
di mettere in condivisione le singole esperienze sui diversi modelli
organizzativi adottati, e di identificare le best practices
esistenti. Tali best practices, possono essere condivise tra le
Regioni (che rimangono comunque libere riguardo alla loro adozione) e
possono fornire elementi di guida per le diverse iniziative, in
particolare quelle per cui sono disponibili finanziamenti nazionali,
volte a supportare lo sviluppo dei sistemi informativi.

La valutazione delle tecnologie sanitarie - Health technology
assessment - (HTA) ha l'obiettivo di informare coloro che devono
prendere le decisioni sulla scelta di tecnologie, usando le migliori
evidenze scientifiche sull'impatto e le implicazioni mediche,
sociali, economiche ed etiche degli investimenti in sanità. Tali
metodologie sono indispensabili nella valutazione delle alte
tecnologie, per gli alti costi e la difficile gestione connessi, al
fine di consentirne una distribuzione razionale sul territorio, per
evitare inutili sprechi (doppioni) o gravi carenze.

È ormai largamente diffusa anche in molti Paesi europei la
consapevolezza che occorre effettuare la valutazione sistematica
delle tecnologie sanitarie rispetto ai principali elementi che ne
connotano l'utilizzo, e cioè la tecnologia stessa, i pazienti,
l'organizzazione e l'impatto economico ed è necessario che anche in
Italia si riconosca che l'HTA è una priorità, ed è necessario
sviluppare la promozione dell'uso degli strumenti di HTA, mettendo in
comune le conoscenze sul tema, già in parte presenti in alcune
realtà regionali ed aziendali.

La valutazione delle tecnologie sanitarie, intesa come insieme di
metodi e strumenti per supportare le decisioni, si rivolge ai diversi
livelli decisionali secondo modelli operativi differenziati, rivolti
a fornire supporto a:

1. decisioni di politica sanitaria (adozione, diffusione e
finanziamento di nuove tecnologie);
2. decisioni "manageriali" di investimento in nuove tecnologie a
livello aziendale e per la promozione di un utilizzo appropriato
delle tecnologie medesime tramite l'elaborazione di protocolli;
3. decisioni cliniche, per la diffusione di "modelli di governo
(governance)" individuati da strutture centrali, e da adottare a
livello organizzativo, quali la definizione e diffusione degli
standard qualitativi e quantitativi.

L'obiettivo principale da perseguire è la creazione di una rete
nazionale articolata a livello regionale ed aziendale, per consentire
lo scambio effettivo di informazioni che possa fungere da supporto
per le scelte di politica sanitaria, in relazione alla necessità di
avere a disposizione informazioni attendibili, tempestive,
trasparenti e trasferibili sulle tecnologie sanitarie.

Le attività di HTA devono essere in stretto legame con le azioni
in corso a livello europeo, per consentire un effettivo scambio di
esperienze tra i paesi europei, nel contesto del Gruppo di alto
livello sulle cure sanitarie.

A tale scopo potrebbero essere utilizzati finanziamenti della
ricerca finalizzata ex art. 12 dedicati a:

- sviluppo della ricerca "primaria" originale;
- revisioni sistematiche e metaanalisi di studi già disponibili;
- sostegno allo sviluppo di piattaforme tecnologiche ed
informative per il supporto agli studi clinici, valutativi ed
economici dell'impatto delle innovazioni sulle condizioni di salute e
sui costi, quali ad esempio registri delle patologie e/o delle
tecnologie, su base regionale o interregionale;
- sviluppo della funzione di coordinamento (clearinghouse) delle
attività di valutazione condotte a livello regionale (o
interregionale) da parte degli organi tecnici centrali del SSN, quali
l'Istituto Superiore di Sanità e l'Agenzia per i Servizi Sanitari
Regionali.

4.2. Il ruolo del cittadino e della società civile nelle scelte e
nella gestione del Servizio sanitario nazionale.

Obiettivo del piano è favorire le varie forme di partecipazione
del cittadino, in particolare attraverso il coinvolgimento dei
pazienti e delle associazioni dei familiari.

La partecipazione è intesa in senso ampio, sia come diretta
partecipazione del cittadino/paziente/utente alle scelte terapeutiche
e assistenziali che lo riguardano, sia come partecipazione delle
organizzazioni che esprimono la società civile e, in primo luogo,
delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla
determinazione delle politiche assistenziali, sia, infine, come
valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti
cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a
carico del Servizio sanitario nazionale.

Il SSN deve garantire la partecipazione dei cittadini quale vero e
proprio strumento di pratica democratica esercitata dalla comunità
che finanzia un servizio destinato a soddisfare i suoi stessi bisogni
di tutela della salute. In tal senso si esprimono i documenti
dell'OMS e i numerosi documenti elaborati a livello europeo.

Va pertanto previsto un ruolo attivo delle organizzazioni dei
cittadini con riferimento agli organismi di tutela dei diritti, a
quelli del terzo settore ed alle associazioni di categoria, di
soggetti che si rivolgono al SSN, in modo da valorizzare esperienze,
conoscenze e punti di vista destinate ad arricchire il processo
decisionale, operativo e valutativo, anche tenuto conto del programma
di azione della UE nel campo della salute e della tutela dei
consumatori.

La partecipazione nelle attività di programmazione e di
valutazione.

Vanno previste forme di partecipazione delle organizzazioni dei
cittadini nelle attività relative alla programmazione, al controllo
ed alla valutazione dei servizi socio-sanitari sia a livello
regionale che aziendale, che distrettuale. In tale ottica va
valorizzato il ruolo degli organismi di partecipazione a partire dal
Comitato Misto Consultivo.

Per quanto riguarda la Carta dei Servizi, i contenuti in essa
riportati, devono costituire un preciso impegno per l'Azienda
Sanitaria nei confronti dei cittadini e fornire informazioni certe
circa l'erogazione quali-quantitativa dei servizi destinati a questi
ultimi. È auspicabile che, per la redazione del suddetto documento a
cura delle Aziende Sanitarie, le Regioni prevedano modalità
compilative omogenee.

Si dovranno favorire forme di valutazione dei servizi in comune
tra cittadini ed operatori del SSN, diffondendo metodiche partecipate
di raccolta di informazioni, che dovranno costituire, una volta
effettuata la valutazione partecipata, la base per realizzare
percorsi ed interventi di miglioramento.

Anche la Conferenza dei Servizi deve effettivamente costituire
momento di confronto tra Azienda Sanitaria ed Organizzazioni dei
Cittadini, garantendo a queste ultime adeguato spazio per poter
esprimere valutazioni sull'andamento dei servizi e proposte per il
loro miglioramento; anche per tale adempimento è auspicabile
l'individuazione, da parte delle Regioni, di modalità omogenee per
l'organizzazione, la pubblicizzazione e lo svolgimento della
Conferenza dei Servizi.

Dal consenso informato all'empowerment.

Il cittadino deve essere il primo attore delle scelte che
riguardano la sua salute. Perchè questo si realizzi occorre
promuoverne la partecipazione attiva nei processi sanitari che lo
coinvolgono. Questa azione è richiamata anche nei documenti
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, come in numerosi
documenti elaborati a livello Europeo e, in primo luogo, nella
Convenzione europea sui diritti dell'uomo e la biomedicina, recepita
in Italia con la legge 28 marzo 2001, n. 145.

È necessario pertanto implementare i processi di informazione e
comunicazione tra cittadino ed operatore, finalizzati a migliorare il
consenso informato, e tra cittadino ed istituzioni sanitarie (ad es.
promuovendo l'ulteriore sviluppo della Carta dei Servizi, con la
quale vengono esplicitati il livello di qualità garantito nei
servizi erogati e gli impegni assunti). È inoltre necessario
orientare i servizi offerti sui reali bisogni del cittadino/utente,
fornire al cittadino gli strumenti adeguati per interloquire con
l'istituzione/servizio affinchè sia messo nelle condizioni di
esprimere le proprie volontà sul processo di cura che lo riguarda e,
successivamente, di esprimere la propria opinione e il livello di
soddisfazione per i servizi erogati. È dunque opportuno sperimentare
strumenti e modalità di partecipazione dei cittadini sugli indirizzi
di politica sanitaria.

Le azioni di partecipazione e coinvolgimento dei cittadini devono
essere finalizzate a rendere le persone consapevoli della propria
situazione clinica, delle alternative terapeutiche possibili, del
proprio diritto a scegliere consapevolmente e liberamente il proprio
piano di cura assumendone le spettanti responsabilità. Più in
generale i cittadini devono essere resi consapevoli e responsabili
della propria salute, anche in termini di promozione e prevenzione
della stessa e in grado di collaborare con le strutture responsabili
dello sviluppo della qualità dei servizi per la salute.

Lo scopo del coinvolgimento è erogare cure efficaci ed
appropriate sotto il profilo clinico ed etico e, nel contempo,
garantire il massimo livello possibile di equità nell'uso delle
risorse. Ciò è favorito dal processo di empowerment del paziente ed
in modo diverso dei suoi familiari.

I pazienti sono infatti resi "empowered" quando hanno la
conoscenza, le abilità, le attitudini e la consapevolezza necessaria
per influenzare il proprio e l'altrui comportamento, per migliorare
la qualità della propria vita. Per conseguire tale risultato, i
servizi debbono accertare le aspettative e le priorità dei pazienti;
coinvolgere i pazienti nei propri piani di cura ed assistenza ed
utilizzare, nel rispetto dei diritti e delle libertà individuali,
l'approccio della decisione condivisa, richiedere il loro feedback,
anche sui servizi ed avviare conseguenti processi di miglioramento.

L'empowerment subisce, tra l'altro, influenze legate alle
caratteristiche demografiche, socio-culturali, economiche e
relazionali dei pazienti: è dunque sempre importante considerare
tali aspetti e, in particolar modo, laddove ai servizi afferiscono
persone provenienti da diverse aree geografiche e/o appartenenti a
diverse etnie o culture.

Dunque un elemento essenziale per sviluppare l'empowerment del
paziente è proprio il farlo partecipe del processo decisionale. È
infatti universalmente riconosciuto che quando l'utente partecipa al
processo decisionale, anche la sua soddisfazione è maggiore ed i
risultati clinici migliorano poichè accetta le decisioni prese e si
attiene al trattamento deciso. Inoltre, il coinvolgimento dei
familiari e delle associazioni di volontariato nei percorsi sanitari,
consentendo la reciproca conoscenza e la collaborazione mirata - in
forma sinergica con le attività portate avanti dal personale-
aumenta l'efficacia e l'efficienza degli interventi.

La valorizzazione dell'associazionismo dei pazienti e dei loro
familiari.

Nel corso del triennio di sviluppo del PSN sarà necessario
adottare iniziative in grado di dare alle molteplici forme di
associazionismo, che si sono sviluppate nel nostro Paese, voce e
ruolo adeguati, anche in sintonia con il programma di azione
comunitaria in tema di salute.

In particolare le iniziative da assumere riguarderanno:
l'aggiornamento del decreto del Ministro della salute 15 ottobre
1996, ai sensi dell'articolo 14 del decreto legislativo 30 dicembre
1992 n. 502 e successive modificazioni, per la definizione, d'intesa
con la Conferenza Stato- Regioni dei contenuti e delle modalità di
utilizzo degli indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni
sanitarie relativamente alla personalizzazione ed umanizzazione
dell'assistenza, al diritto all'informazione, alle prestazioni
alberghiere, nonchè la promozione degli interventi attuativi dei
principi fondamentali desumibili dal medesimo articolo 14.

Il ruolo del terzo settore.

I soggetti del terzo settore sono costituiti dall'articolato
universo di cooperative sociali, associazioni e fondazioni di diritto
privato, società di mutuo soccorso, organizzazioni di volontariato e
associazioni di promozione sociale.

Le modifiche introdotte dal decreto legislativo 19 giugno 1999 n.
229 al decreto legislativo 502/1992 avevano riservato un ruolo del
tutto peculiare alle istituzioni non lucrative nella realizzazione
dei servizi sanitari e socio sanitari laddove nel disciplinare
l'istituto dell'accreditamento viene puntualmente evidenziato lo
"spazio" che a tali organismi deve essere riservato come ad uno dei
tre componenti che caratterizzano, come principio fondamentale del
sistema, il pluralismo erogativo (erogatori pubblici, erogatori
privati profit ed erogatori privati non profit).

Obiettivo del triennio di applicazione del PSN è quello di
recuperare il ritardo che in questo aspetto applicativo della riforma
del 1999 si è determinato in molte realtà regionali. Naturalmente
è importante che sia superata la teoria e la pratica del ricorso a
tali soggetti come semplici esecutori di servizi appaltati, senza
capacità progettuale e imprenditoriale, mentre vanno evidenziati i
principi della "reciprocita'" e dello "scambio". L'azione dei
soggetti non profit produce, infatti, vantaggi reciproci per i
cittadini e per l'istituzione, ed il volontariato è un bene
prezioso, per il quale si rendano indispensabili regole nazionali
chiare. Agli Enti locali e alle Regioni è affidato il compito di
precisare, nel campo dei servizi socio sanitari, le forme attraverso
cui conseguire un coinvolgimento ampio e rappresentativo del privato
non profit nei vari territori di competenza.

Va riconosciuto ed implementato, soprattutto in un Paese come il
nostro che ha una antica tradizione in questo campo, il contributo di
grande valore portato dal volontariato nella sua attiva
collaborazione con le Istituzioni per il raggiungimento di rilevanti
obiettivi di salute. La Croce Rossa Italiana, Ente di diritto
pubblico, con i suoi dipendenti ed i suoi 250 mila volontari
rappresenta una forza diffusa in modo capillare su tutto il
territorio nazionale, in grado di rispondere tempestivamente ai
bisogni che si possono manifestare. In particolare, la Croce Rossa
Italiana svolge una funzione sinergica e complementare al Servizio
sanitario nazionale nei settori della formazione alla persona, dei
servizi sanitari di emergenza, sia individuale che collettiva in caso
di maxi-emergenze, e dell'assistenza sanitaria e socio-sanitaria agli
individui più fragili della nostra società (immigrati, anziani,
malati cronici, malati terminali). Per quanto attiene alle patologie
neoplastiche sono presenti nel nostro territorio varie ed importanti
associazioni i cui interventi sono connotati da alti standard di
qualità, come ad es. la lega italiana per la lotta ai tumori, ente
di diritto pubblico, il cui raggio di azione va dalla promozione e
raccolta fondi, alla prevenzione primaria tramite campagne di
sensibilizzazione sulla prevenzione delle malattie tumorali, alla
prevenzione secondaria, tramite effettuazione di visite preventive e
di screening, all'assistenza ospedaliera e domiciliare ai malati
oncologici.

Per consentire al mondo del volontariato e del terzo settore di
effettuare interventi non parcellizzati, ma sinergici e coordinati
con le attività delle istituzioni potranno essere promosse soluzioni
in grado di garantire alle imprese sociali la possibilità di
qualificare la loro presenza favorendone investimenti qualitativi di
lungo periodo, coerentemente con le esigenze dei servizi
caratterizzati da continuità assistenziale e modalità di presa in
carico previste dai livelli essenziali di assistenza.

Andranno favorite forme di sperimentazione che, in riferimento ai
bisogni che richiedono competenze finalizzate a garantire la
integrazione di diversi fattori produttivi per la erogazione di
risposte con diverso grado di complessità tecnica e professionale,
possano prevedere specifiche forme di accreditamento che tengano
conto della maggiore o minore continuità di presenza dei soggetti
candidati nei vari sistemi regionali dei servizi socio sanitari.

4.3. Le politiche per la qualificazione delle risorse umane del
SSN.

Professioni sanitarie: fabbisogni e formazione di base

La stima del fabbisogno del personale sanitario presuppone
principalmente una valutazione da parte delle istituzioni che sono
responsabili a pieno titolo dell'organizzazione delle aziende del
Servizio sanitario nazionale, cioè le Regioni e le Province autonome
di Trento e Bolzano. Tuttavia, non va trascurata la fondamentale
azione di impulso e coordinamento per una omogeneizzazione delle
politiche in materia che il Ministero già esercita e dovrà
continuare ad esercitare in modo ancor più incisivo, assumendo le
necessarie iniziative finalizzate alla realizzazione di specifici
accordi Stato-Regioni. Nell'ambito del procedimento non va trascurata
la preziosa collaborazione che la legge prevede debba essere offerta
dagli enti pubblici e privati e dagli Ordini professionali e dai
Collegi interessati, anche alla luce della legge approvata in via
definitiva dalla Camera dei deputati il 24 gennaio 2006 "Disposizioni
in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica,
riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al
governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali.

Per quanto concerne il fabbisogno del personale del Servizio
sanitario nazionale, va sottolineata l'opportunità che Ministero e
Regioni operino al fine di effettuare stime corrette in funzione
delle esigenze delle strutture sanitarie e del mercato del lavoro che
le stesse offrono, mentre compito successivo del Ministero
dell'Istruzione, Università e Ricerca è quello della programmazione
degli accessi ai corsi di diploma di laurea, alle scuole di
formazione specialistica ed ai corsi di diploma universitario. È
necessario quindi che si creino sinergie positive perchè i
fabbisogni trovino corrispondenza nel correlato modo del lavoro.

A tale scopo è indispensabile pervenire ad una programmazione non
più annuale ma almeno triennale del fabbisogno del personale
sanitario tenendo conto di quanto previsto dal comma 2, dell'articolo
6-ter del citato d.lgs. n. 502/92 e successive modificazioni, in
termini di:

- obiettivi e livelli essenziali di assistenza indicati dal Piano
sanitario nazionale e da quelli regionali;
- modelli organizzativi dei servizi;
- offerta di lavoro;
- domanda di lavoro, considerando il personale in corso di
formazione e il personale già formato, non ancora immesso
nell'attività lavorativa.

In quest'ottica andranno sicuramente privilegiate, per il
soddisfacimento dei bisogni del cittadini utente, quelle
professionalità delle quali l'assistenza al malato avverte una
particolare carenza, causa di disservizi e di un impegno suppletivo
da parte degli operatori presenti in servizio.

Anche in questo caso è necessario procedere all'individuazione
corretta dei fabbisogni da effettuarsi con criteri analoghi a quelli
delle suddette professioni sanitarie. Uno degli aspetti rilevanti
della formazione è infatti quello della formazione specialistica,
per la quale vanno assunte iniziative per offrire allo specializzando
una formazione teorico pratica di alta qualità coerente e
compatibile con i livelli essenziali di assistenza che gli stessi
devono concorrere a realizzare.

In tal senso si è anche espresso il Consiglio Superiore di
Sanità, che ha affermato che:

"l'obiettivo preminente della, formazione professionale
specialistica sia inequivocabilmente quello di fornire ai futuri
specialisti competenze congrue e coerenti con le esigenze del
Servizio sanitario nazionale, sia a livello di strutture sanitarie
che di territorio. A tal fine, per la definizione e l'elencazione
delle discipline, si preveda un sistema di flessibilità e di
aggiornamento, che consenta un pronto adeguamento della parte
didattico-formativa all'evoluzione clinica, allo sviluppo
scientifico, al progresso tecnologico nonchè alle reali prospettive
di esercizio professionale che si potranno modificare o sviluppare
all'interno del S.S.N."

Nell'ambito del procedimento dei fabbisogni e della formazione di
base degli operatori sanitari trova collocazione anche l'argomento
delle "medicine e delle pratiche non convenzionali" che sicuramente
verrà sviluppato nel corso dei prossimi anni.

Non vi è dubbio, infatti, che esigenze di garanzia della salute
del cittadino, il quale deve contare sulla formazione e
sull'affidabilità dei professionisti cui si rivolge, impongano allo
Stato di prendere in considerazione le medicine e le pratiche c.d.
"alternative" dal punto di vista della loro validità scientifica e
della qualificazione di chi eroga le prestazioni, quale fenomeno
spesso occulto da rendere trasparente e controllato.

Educazione continua in medicina.

L'istituzione dell'Educazione Continua in Medicina ha
rappresentato una scelta finalizzata soprattutto al miglioramento
dell'assistenza sanitaria e della qualità delle prestazioni erogate
ai cittadini. Da questa motivazione è derivata come naturale
conseguenza il principio dell'obbligatorietà dell'aggiornamento e
della formazione permanente, nonchè l'estensione della stessa a
tutti gli operatori sanitari e non solo ai medici.

Gli obiettivi che la Formazione continua propone sono
sinteticamente:

- mantenimento della motivazione alla professione di tutti gli
operatori sanitari; - adeguamento della capacità professionale dei
singoli al loro livello di maturazione; - adeguamento al rapido
progresso delle conoscenze e delle tecnologie sanitarie;
- miglioramento continuo dell'organizzazione, del rendimento e
dell'economia dell'intero sistema sanitario.

La formazione deve essere considerata come la possibilità di
aumentare la capacità di risposta ai bisogni del cittadino, in modo
da poter assicurare, in una prospettiva di continuo miglioramento il
ragionato passaggio, fondamentale in ogni nuova organizzazione, tra
passato e futuro, innovando avendo sempre riguardo alle esperienze
acquisite. La formazione in sanità è, quindi, un percorso
obbligato, in quanto collegato alla crescita professionale degli
operatori, diretto a sviluppare un'importante azione di adeguamento
delle capacità e competenze alle esigenze della collettività.

Sotto questo profilo tutti i provvedimenti che riguardano la
formazione costituiscono un investimento finalizzato alla
valorizzazione del capitale umano del quale accresce la
disponibilità ad operare con alti livelli di motivazione.

Al di là delle difficoltà di carattere oggettivo legate alla
gestione del sistema e del relativo dispendio di energie, il settore
deve confrontarsi con tutta una serie di criticità fra cui si
segnalano l'assenza di una adeguata razionalizzazione dei fondi, il
metodo di contabilizzazione e la mancanza di un efficiente
monitoraggio delle spese. In questo contesto andranno affrontati e
risolti in modo espresso e senza ambiguità gli aspetti relativi ai
rapporti tra provider pubblici e privati e sponsorizzazioni all'ECM.

In questo quadro è necessario un impegno per addivenire ad una
puntuale disciplina delle sponsorizzazioni e prefigurare le
fattispecie che danno luogo al conflitto d'interessi. La
sperimentazione finora eseguita ha fornito indicazioni preziose alla
luce delle quali è possibile adottare provvedimenti per semplificare
il sistema e renderlo ancora più trasparente. Il ruolo riconosciuto
alle Regioni nelle predette intese non è solo coerente con l'attuale
assetto costituzionale, ma permette una migliore penetrazione del
programma di formazione continua sul territorio, dove peraltro la
necessaria e dovuta partecipazione degli Ordini e dei Collegi
professionali garantisce l'uniformità nella qualità dei programmi.

Il Piano Nazionale dell'Aggiornamento, come affermato nell'Intesa
Stato-Regioni, di cui all'intesa del 23 marzo 2005, costituisce il
presupposto necessario "per l'individuazione degli strumenti
condivisi per il contenimento della dinamica dei costi, il
miglioramento qualitativo dei servizi e la riduzione della spesa
inappropriata, nel rispetto del principio della uniforme ed
appropriata erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) sul
territorio nazionale, di cui al d.P. C.M 29 novembre 2001 e
successive modifiche ed integrazioni".

Si tratta, quindi, di ripensare l'assetto istituzionale ed
organizzativo dell'Educazione Continua in Medicina, per fissare con
chiarezza il riparto di competenze tra Stato e Regioni in tema di
aggiornamento professionale successivo alla formazione di base, in
modo tale che nei prossimi anni il processo di educazione continua in
medicina una volta portato a regime, risponda a criteri di efficienza
ed adeguatezza.

4.4. La promozione del Governo clinico e la qualità nel Servizio
sanitario nazionale compresa la tematica delle liste di attesa.

In tutti i paesi sviluppati gli ultimi anni hanno visto una
crescita enorme della domanda di prestazioni sanitarie e quindi lo
svilupparsi di politiche tese a razionalizzare al massimo le
strategie di offerta. Ma anche queste iniziative si mostrano
insufficienti nel lungo periodo se non affiancate da una corretta
politica di governo della domanda che trovi il suo fulcro nella
appropriatezza delle prestazioni erogate.

La traduzione operativa di questi concetti si colloca
sostanzialmente nello sviluppo di un reale governo clinico che veda i
professionisti direttamente coinvolti e responsabilizzati.

Il governo clinico (o governo della qualità clinica) è il
"cuore" delle organizzazioni sanitarie nell'ospedale: il controllo
dei costi e degli aspetti finanziari dovrebbe essere, almeno per
larga parte, conseguenza del suo esercizio, giacchè non è sensato
porsi un obiettivo di efficienza se non vi è innanzitutto garanzia
di qualità.

Il Governo clinico (GC) - Clinical Governance - è uno strumento
per il miglioramento della qualità delle cure per i pazienti e per
lo sviluppo delle capacità complessive e dei capitali del SSN, che
ha lo scopo di mantenere standard elevati e migliorare le performance
professionali del personale, favorendo lo sviluppo dell'eccellenza
clinica e rappresenta lo sviluppo di riflessioni sul tema della
qualità sul quale da anni molte organizzazioni stanno lavorando e
tra queste l'Organizzazione Mondiale della Sanità (The principles of
quality assurance, 1983).

L'obiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della
qualità è che ogni paziente riceva quella prestazione che produca
il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili, che
comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il
minor consumo di risorse, e con la massima soddisfazione per il
paziente. Da ciò deriva la definizione delle caratteristiche di un
sistema sanitario ideale a cui tendere: sicurezza, efficacia,
centralità del paziente, tempestività delle prestazioni, efficienza
ed equità. Pertanto, il miglioramento della qualità richiede un
approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che
comprenda i pazienti, i professionisti e l'organizzazione: la logica
sottostante a tale nuovo concetto è quella della programmazione,
gestione e valutazione del "sistema" in forma mirata all'erogazione
di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione.

La politica di attuazione del governo clinico richiede quindi un
approccio di "sistema" e va realizzata tramite l'integrazione di
numerosi determinanti tra di loro interconnessi e complementari, tra
i quali vi sono la formazione continua, la gestione del rischio
clinico, l'audit, la medicina basata sull'Evidenza (EBM ed EBHC), le
linee guida cliniche e i percorsi assistenziali, la gestione dei
Reclami e dei contenziosi, la comunicazione e gestione della
documentazione, la ricerca e lo sviluppo, la valutazione degli esiti,
la collaborazione multidisciplinare, il coinvolgimento dei pazienti,
l'informazione corretta e trasparente e la gestione del personale. È
in questa sistematica attenzione alla qualità dell'assistenza che il
governo clinico offre, prima di tutto agli stessi operatori, la
possibilità di valutare l'efficacia e l'appropriatezza clinica delle
prestazioni erogate.

Un elemento determinante per il successo del governo clinico è la
modalità con cui viene esercitato il diritto di conoscenza ed
accesso. In relazione ai sistemi di partecipazione e alla diversità
dei modelli organizzativi regionali e delle aziende sanitarie, deve
intervenire un modello di comunicazione multiculturale specialmente
nei settori della prevenzione o là dove è necessario che il
messaggio di salute sia pienamente e immediatamente compreso (ad es.:
nel campo dell'emergenza).

A questo si legano anche le opportune indagini su percezione,
priorità, gradimento e soddisfazione. Le azioni previste devono
promuovere il coinvolgimento dei cittadini nei progetti di
miglioramento, la loro partecipazione relativamente ai meccanismi di
informazione, di consenso informato, per favorire il loro
coinvolgimento nel processo terapeutico.

Altro aspetto fondamentale è quello della gestione del rischio
clinico a salvaguardia e tutela della sicurezza dei pazienti e del
personale. In stretta relazione a ciò è necessario che le attività
di audit clinico siano effettivamente integrate nella missione
aziendale, abbandonando la logica elitaria che li ha finora
accompagnati. Un ulteriore elemento che deve caratterizzare
l'innovazione legata al governo clinico è la partecipazione a
progetti di ricerca e l'introduzione sperimentale ed a regime delle
innovazioni prodotte da ricerche.

Il personale deve essere direttamente ed effettivamente coinvolto
nelle scelte cliniche ed organizzative e deve ricevere informazione e
comunicazione sistematiche. È anche necessario prevedere la
progettazione dei percorsi di carriera, per favorire la reale
integrazione degli operatori, che deve comprendere una necessaria
attività di valutazione e feedback delle performance, anche
individuale. L'elemento fondamentale è rappresentato dalla
formazione continua mirata (interna ed esterna): specialistica,
organizzativa, per lo sviluppo della qualità. Va individuata una
esplicita finalità valutativa per il professionista che può
diventare uno strumento utile alla reale implementazione del governo
clinico nel sistema delle aziende. Oggi è messa particolare
attenzione ai meccanismi di selezione e di scelta dei ruoli
dirigenziali e di responsabilità dei professionisti, molta meno
attenzione è invece affidata alla valutazione dell'operato degli
stessi. I risultati di salute conseguiti possono rappresentare una
delle linee del profilo di valutazione del professionista.

In sostanza, il perseguimento della efficacia clinica richiede
forme di valutazione e controllo delle prestazioni erogate, oltre il
mero aspetto quantitativo nel rispetto, tra l'altro, di un nuovo
paradigma della medicina per il quale il ragionamento fisiopatologico
non è più sufficiente per garantire un risultato positivo di
salute. Il processo valutativo, per essere sensibile e specifico
nella misura del fenomeno osservato, deve rimodularsi in funzione
della dimensione organizzativa che l'Azienda tenderà ad assumere.

Un altro elemento portante è la gestione e lo sviluppo della
organizzazione, che svolga attività di programmazione e budgeting,
la diffusione di un sistema informativo che consenta la valutazione
dei processi e dei prodotti, la gestione clinica del paziente
(patient file) e la valutazione degli esiti (outcome), sulla base di
standard nazionali ed internazionali. Infine devono essere promosse
azioni di ricerca organizzativa. Un elemento trasversale rispetto
agli elementi portanti del governo clinico è la comunicazione, che
deve prevedere idonei strumenti quali bollettini, informazioni e
rapporti con i mass media, pubblicazioni, forum e convegni.

In ultima analisi appare evidente che lo strumento del governo
clinico non può essere finalizzato solo a dare risposta ad una
emergenza finanziaria e, quindi, essere ristretto ad una
programmazione di budgeting e di sviluppo del sistema informativo che
garantisca che le risorse disponibili siano impiegate nelle attività
più utili per i cittadini ma deve essere esteso al governo di tutte
quelle attività che ci permettono di raggiungere obiettivi di
qualità delle prestazioni e di appropriatezza.

Nel triennio di vigenza del Piano saranno individuate le modalità
operative per realizzare la strategia, gli ambiti di miglioramento,
le modalità condivise per attuare il governo clinico. L'attuazione
di prassi di governo clinico non solo a livello ospedaliero, ma anche
a livello territoriale permetterà un aumento della qualità ed
accessibilità delle cure offerte ai cittadini.

Le liste di attesa.

Il fenomeno delle liste di attesa è presente in tutti gli Stati
dove insiste un servizio sanitario che offra un livello di assistenza
avanzato, qualunque sia il modello organizzativo adottato. La
complessità del problema, sia per l'impatto organizzativo sul
sistema sanitario nazionale che per le conseguenze sulla definizione
dei diritti dei cittadini in materia di livelli di assistenza
garantiti, richiede un impegno comune di Governo e Regioni, nella
consapevolezza che non esistono soluzioni semplici e univoche, ma
vanno poste in essere azioni complesse ed articolate. E necessario
condividere un percorso per il governo delle liste di attesa
finalizzato a garantire un appropriato accesso dei cittadini ai
servizi sanitari, percorso che tenga conto della applicazione di
rigorosi criteri sia di appropriatezza che di urgenza delle
prestazioni e che garantisca la trasparenza del sistema a tutti i
livelli. Sarà necessario generalizzare la dotazione regionale di
sistemi di prenotazione in rete (CUP), nonchè prevedere l'uso
sistematico delle classi di priorità per governare l'accesso alle
prestazioni, ed individuare delle tipologie di prestazioni, ad
esempio quelle di urgenza o quelle oncologiche, per le quali i tempi
devono essere certi ed uguali su tutto il territorio nazionale.

La gestione delle liste di attesa può trovare più facile
soluzione se si individuano strumenti e modi di collaborazione di
tutti gli attori del sistema, sia quelli operanti sul versante
prescrittivo sia quelli di tutela del cittadino.

La promozione di linee guida: il sistema nazionale Linee Guida.

Con il decreto del Ministro della salute 30 giugno 2004 è stato
istituito il Sistema nazionale linee guida (SNLG) a cui partecipano
le istituzioni centrali, le Regioni e le società scientifiche. Il
SNLG definisce priorità condivise privilegiando le tematiche
associate in primo luogo a variabilità nella pratica clinica, liste
d'attesa significative, appropriatezza diagnostico-terapeutica,
obiettivi individuati dal Piano sanitario nazionale. Il Sistema
nazionale linee guida riconosce il ruolo delle linee guida
nell'aggiornamento professionale e nella formazione continua e
promuove un sito web di aggiornamento professionale dedicato che
possa consentire l'acquisizione di crediti ECM.

La necessità di istituire il SNLG è nata dalla consapevolezza
sempre più presente della necessità di erogare cure di buona
qualità ed evidente based in un contesto di risorse limitato. In
questo contesto assumono particolare rilevanza le Linee Guida (LG), i
Protocolli Diagnostico Terapeutici ed i Percorsi di Cura, strumenti
che, nel loro insieme, rappresentano l'elaborazione sistematica di
indicazioni basate sulle evidenze disponibili, secondo standard
raccomandati, nel rispetto del principio di appropriatezza, con
l'obiettivo di assistere i clinici ed i pazienti nel prendere
decisioni, migliorare la qualità delle cure sanitarie e ridurre la
variabilità nella pratica clinica e negli outcomes.

Una delle vie per incoraggiare l'aderenza alle LG è quello di
inserire le raccomandazioni e gli standards nella cartella clinica:
il sistema delle "care patways" prevede di incorporare le LG nelle
cartelle cliniche in maniera che agiscono come suggerimento immediato
per il clinico. La verifica del grado di adesione delle LG ritenute
importanti per raggiungere i migliori esiti è un processo di
valutazione di qualità che lega la pratica clinica agli outcomes,
anche tramite l'adeguamento dei sistemi informativi ed il
raggiungimento di consenso su come misurare la qualità delle cure.

Il rischio clinico e la sicurezza dei pazienti.

Sulla gestione del rischio clinico esistono iniziative regionali
da valorizzare e generalizzare che assumono come obiettivo quello di
coniugare il tradizionale punto di vista "assicurativo" tipico della
responsabilità dei professionisti a quello più generale della
"sicurezza del paziente" che attiene ai livelli di qualità del
sistema dei servizi e che ha pertanto un impatto diretto sulle
capacità di offerta dei livelli di assistenza. Negli ospedali
italiani si cominciano a sperimentare e a diffondere Unità per la
gestione del rischio.

Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima
di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio
imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche
prestate, che causa un peggioramento delle condizioni di salute o la
morte.

Una gestione efficace del rischio clinico presuppone che tutto il
personale sia consapevole del problema, che sia incoraggiata la
segnalazione degli eventi e che si presti attenzione ai reclami e al
punto di vista dei pazienti. Le strategie di gestione del rischio
clinico devono utilizzare un approccio pro-attivo,
multi-disciplinare, di sistema, e devono prevedere attività di
formazione e monitoraggio degli eventi avversi.

La formazione, che deve prevedere un livello nazionale, regionale
ed aziendale, deve consentire a tutti gli operatori di acquisire la
consapevolezza del problema del rischio clinico, per favorire la
cultura della sicurezza che considera l'errore come fonte di
apprendimento e come fenomeno organizzativo, evitando la
colpevolizzazione del singolo.

Le attività di monitoraggio, devono essere condotte secondo un
criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre
livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le
rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. Deve
essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella, cioè quegli
eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un serio
malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al
paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei
confronti del Servizio Sanitario. L'efficace gestione del rischio
clinico porterà oltre ad importanti risultati di carattere sanitario
anche rilevanti risvolti economici.

4.5. L'aziendalizzazione e l'evoluzione del servizio sanitario.

Il tema del completamento del processo di aziendalizzazione viene
affrontato evidenziando l'esigenza di incrementare l'efficienza delle
aziende sanitarie. I cambiamenti avvenuti negli anni 90 e i primi
anni del 2000 nell'assetto e nell'organizzazione delle strutture
sanitarie hanno costituito quello che è stato definito processo di
aziendalizzazione.

Con l'aziendalizzazione è stato riconosciuta la primaria
rilevanza per il sistema sanitario ai fini del raggiungimento della
propria missione, dei processi di acquisizione, di combinazione e di
allocazione delle risorse disponibili, meglio garantiti, appunto, da
una gestione dei servizi di tipo aziendale.

Queste motivazioni che hanno portato ad individuare nel modello
aziendale quello più efficiente ed efficace per la gestione dei
servizi sanitari sono tutt'ora valide, ma a quasi 15 anni dal varo
della riforma del 1992, occorre fare un bilancio del processo di
aziendalizzazione per proporre correttivi sulla base delle esperienze
fatta.

Nella sua fase di avvio l'elemento di forte discontinuità con il
passato, individuabile dalla adozione di tecniche e impostazioni
manageriali, ha costituito una oggettiva spinta all'innovazione ed al
cambiamento ed è stato arricchito da una specifica sensibilizzazione
culturale.

Oggi la spinta si è in parte esaurita, per cui occorre promuovere
iniziative specifiche per il rilancio del processo di
aziendalizzazione, dal momento che vi sono ancora margini cospicui di
miglioramento nell'utilizzazione delle risorse. L'analisi dei soli
dati relativi all'assistenza ospedaliera mostra come la variabilità
interregionale ed interaziendale nella produzione di prestazioni di
ricovero ospedaliero sia molto ampia, evidenziando accanto a
situazioni di inefficienza legate a o motivi strutturali (reti
ospedaliere incongrue) anche situazioni legate prevalentemente a
incapacità delle direzioni aziendali nell'adottare misure di
razionalizzazione dell'organizzazione e dell'acquisizione di beni e
servizi.

È necessario, inoltre, cominciare a fare una riflessione, sulla
base dell'evoluzione che il modello aziendalistico sta registrando in
diverse regioni, sulla possibilità di prevedere meccanismi che
rendano il sistema più flessibile e più permeabile alle istanze
politiche e sociali emergenti sul territorio.

La struttura aziendale, con ciò che di fortemente positivo ha
recato e reca sul versante della organizzazione dell'offerta,
soprattutto ospedaliera, ha presentato due sostanziali criticita':
una tendenza alla autosufficienza produttiva, che produce se
esasperata, alla lunga, inefficienze e inutile concorrenza, e una
sostanziale autoreferenzialità rispetto ai bisogni di crescita
dell'organizzazione e delle categorie professionali coinvolte con
poche relazioni con i cittadini, singoli o rappresentati, e
soprattutto con le politiche locali correlate al tema dei
determinanti di salute.

Per questo motivo in diverse regioni si sono sviluppate da un lato
politiche di programmazione interaziendale (cosiddette Aree vaste o
quadranti ecc.) per lo sviluppo in rete dei presidi ospedalieri, e
dall'altro politiche di coinvolgimento, soprattutto per i servizi
territoriali e preventivi, delle realtà locali e dei cittadini.

Nel triennio di vigenza del PSN si svolgerà una riflessione in
materia, per valutare, avvalorare ed indirizzare queste linee di
sviluppo, così come per gettare le basi per un loro confronto
finalizzato nel medio periodo a verificare l'opportunità di
eventuali modifiche migliorative del sistema.

Le iniziative da promuovere riguardano tre ambiti tematici:

- il consolidamento della adozione degli strumenti del
management;
- la ridefinizione degli ambiti territoriali e le altre forme di
reingegnerizzazione istituzionale;
- il rapporto con le tematiche del governo clinico.

In linea generale è necessario evidenziare come oggi più che
investire ancora sulla progettazione di nuovi strumenti è utile
invece implementare definitivamente quelli già disponibili. Le
priorità da seguire possono così essere individuate:

- promuovere la qualità (appropriatezza, comfort, economia...)
del servizio fornito e correlarla al risultato, in base alle evidenze
sulla efficacia clinica e sulla efficienza operativa dei servizi;
- fare in modo che l'organizzazione aziendale e le dinamiche
interne del suo funzionamento siano ben chiare, valutabili e
verificabili per tutti quelli che operano al suo interno, per gli
utenti e per quanti sono chiamati a svolgere funzioni di governo, di
indirizzo, di valutazione o di controllo;
- combattere i fenomeni di "dissonanza organizzativa" (dire un
cosa ma farne altre);
- fare in modo che i risultati attesi siano conseguiti mantenendo
l'unitarietà dell'azione aziendale;
- incentivare e formalizzare le modalità con cui le competenze
professionali possono contribuire al miglioramento della
programmazione, della organizzazione e della produzione dei servizi;
- promuovere l'innovazione organizzativa puntando sullo sviluppo
e sul rendimento del capitale professionale e dell'innovazione
tecnologica;
- modulare le priorità di applicazione (programmazione,
organizzazione, gestione risorse umane, sistema di decisione e
controllo, acquisizioni) in base alla specifica situazione locale,
promuovendo sistematicamente da parte delle aziende sanitarie le
iniziative in grado di aumentare la capacità di produzione di
servizi a parità di risorse impiegate (efficienza tecnica) e la
capacità di produrre attività e prestazioni a costi minori
(efficienza economica);
- ottimizzare la funzione acquisti di beni e servizi, tenendo
conto della complessità del mercato dei beni sanitari, la rapida
obsolescenza che caratterizza molti prodotti e procedure, i
consistenti fenomeni di asimmetria della domanda e dell'offerta.

4.6. Le sperimentazioni gestionali.

Con la legge 30 dicembre 1991, n. 412 (finanziaria 1992) si è
dato avvio alle sperimentazioni gestionali, per sviluppare nel
Servizio sanitario nazionale la collaborazione tra pubblico e
privato, con l'obiettivo di far confluire verso le iniziative e gli
interventi di attuazione degli obiettivi strategici del Servizio
sanitario nazionale risorse finanziarie e competenze integrative
rispetto a quelle già presenti nell'ambito del settore pubblico. I
progetti di sperimentazione gestionale, da realizzarsi attraverso
convenzioni tra Enti del Servizio sanitario nazionale e soggetti
privati dovevano definire, a livello aziendale, modelli di gestione,
anche in deroga alle norme vigenti, con lo scopo di realizzare opere
(edilizie o tecnologiche) o di svolgere in forma integrata la
gestione di un servizio con particolare attenzione al miglioramento
continuo della qualità in condizioni di efficienza. Le
sperimentazioni si sono sviluppate nell'ottica della ricerca di più
efficienti modelli di governo della spesa sanitaria, avendo ad
oggetto sia modalità di pagamento e di remunerazione dei servizi sia
il coinvolgimento, nella fornitura di servizi e prestazioni, di
soggetti erogatori diversi da quelli istituzionali.

L'analisi condotta dall'Agenzia per i servizi sanitari regionali
nel settembre 2003 ha individuato le cinque aree ritenute più
critiche, per il coinvolgimento del privato:

1. l'opportunità che il pubblico mantenga la maggioranza
assoluta delle quote di azioni delle società miste costituite col
privato;
2. la necessità di incrementare oltre i tre anni la durata delle
sperimentazioni, per consentire la corretta valorizzazione degli
investimenti;
3. la opportunità di normative regionali che definiscano con
chiarezza le procedure di selezione del partner privato, evitando le
rigidità dei capitolati di gara;
4. la necessità di norme e strutture che disciplinino in modo
chiaro le posizione del personale nel caso di partecipazione ad una
società mista;
5. il chiarimento sulle limitazioni che la società mista, a
capitale pubblico maggioritario, incontra nell'operatività nel caso
in cui essa venga considerata organismo pubblico.

Non esiste ad oggi una precisa definizione normativa delle
collaborazioni pubblico-privato, nè a livello nazionale, nè a
livello comunitario.

Solo nell'aprile del 2004, la Commissione europea è intervenuta
sul tema, dedicandovi una specifica pubblicazione, nota come "Libro
verde relativo ai partenariati pubblico privati ed al diritto
comunitario degli appalti pubblici e delle concessioni". In tale
contesto "il termine partenariato pubblico privato si riferisce in
generale a forme di cooperazione tra le autorità pubbliche ed il
mondo delle imprese che mirano a garantire il finanziamento, la
costruzione, il rinnovamento, la gestione o la manutenzione di un
'infrastruttura o la fornitura di un servizio."

D'altro canto, l'11 febbraio 2004 Eurostat, l'ufficio statistico
delle Comunità europee, con la decisione "Treatment of
public-private partnerships", ha indicato i criteri per il
trattamento contabile, nei conti nazionali, di specifiche tipologie
di PPP.

La decisione riguarda il caso di contratti a lungo termine,
conclusi tra la Pubblica Amministrazione e un partner privato in
settori di attività dove il Governo è fortemente coinvolto, per la
realizzazione di una infrastruttura in grado di erogare servizi
secondo parametri quantitativi e qualitativi stabiliti.

La decisione si applica nei casi in cui lo Stato sia il principale
acquisitore dei beni e servizi forniti dall'infrastruttura, sia che
la domanda sia originata dalla stessa parte pubblica che da terze
parti. È questo il caso, ad esempio, di servizi pubblici come la
sanità.

In considerazione dei cambiamenti demografici in atto, che
comporterà un aumento della cronicità, e conseguentemente del
fabbisogno di servizi territoriali, la partenership pubblico/privato
potrà, nei prossimi anni giocare un ruolo significativo. Infatti
l'assistenza sanitaria territoriale dovrà essere organizzata e
spesso reingegnerizzata e l'assistenza ospedaliera dovrà essere
funzionalmente e tecnologicamente riqualificata.

La disponibilità del privato, in termini di capacità innovativa,
nella organizzazione dei processi e la collegata innovazione
tecnologica, nonchè di finanziamento delle strutture sanitarie può
essere colta mettendo a punto le corrette modalità di interazione
tra pubblico e privato, con la garanzia che il mondo pubblico sia
l'unico garante verso il cittadino del conseguimento del
bilanciamento ottimale in termini di costi-qualità dei servizi
sanitari erogati.

4.7. La politica del farmaco ed i dispositivi medici.

La politica del farmaco.

Si tratta di sviluppare il tema di una razionalizzazione di tutta
la filiera dalla produzione, alla distribuzione, alla prescrizione,
al consumo.

In tale contesto il principio su cui si fonda la definizione di
una nuova politica del farmaco e l'assunzione ad esso sotteso è che
il sistema salute oltre a costituire per il cittadino un diritto
costituzionale, può diventare sistema di sviluppo per il Paese e
settore in cui favorire gli investimenti in Ricerca e Sviluppo (R&amp;S):
in altri termini il farmaco non può essere considerato
esclusivamente come fattore di spesa ma anche e soprattutto come
elemento di sviluppo e di promozione della innovatività.

Per realizzare tale obiettivo è necessario garantire un assetto
istituzionale e normativo che favorisca i processi di R&amp;S nel nostro
Paese, in modo da evitarne una dimensione esclusivamente di mercato.

Tutto ciò esige una programmazione di medio-lungo periodo (3-5
anni), tesa ad impedire che vengano introdotti nel sistema
cambiamenti non programmati e improvvise discontinuità. Pertanto,
gli obiettivi strategici individuati e le azioni che sarà necessario
porre in essere per realizzare una nuova politica del farmaco,
secondo i principi sopra definiti, possono essere così riassunti:

1. Garantire il mantenimento dell'unitarietà del Sistema
farmaceutico.

L'unitarietà del sistema farmaceutico viene garantita attraverso
il Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN) che deve assicurare
attraverso i medicinali di fascia A l'accesso uniforme ed omogeneo su
tutto il territorio nazionale ai farmaci innovativi, ai farmaci
orfani e a tutti i farmaci essenziali per il trattamento delle
patologie gravi, acute, croniche nell'ambito dei livelli essenziali
di assistenza (LEA). Va inoltre attuata
l'implementazione/omogeneizzazione, a livello istituzionale, di tutte
quelle forme di dispensazione del farmaco previste dalla vigente
normativa e finalizzate alla razionalizzazione e qualificazione della
spesa farmaceutica e sottolineata la priorità del monitoraggio
dell'appropriatezza dell'assistenza farmaceutica erogata.

2. Assicurare il governo della spesa e il rispetto del tetto di
spesa programmato.

L'AIFA provvederà al governo della spesa e al rispetto del tetto
di spesa programmato attraverso i meccanismi di autorizzazione
all'immissione in commercio (AIC) secondo i criteri di qualità,
efficacia, sicurezza, di costo beneficio e di convenienza economica,
mediante l'aggiornamento periodico del Prontuario Farmaceutico
Nazionale (PFN) e attraverso le procedure di ripiano della spesa in
caso di sfondamento, secondo quanto previsto dal comma 5, dell'art.
48, della legge 24 novembre 2003, n. 326.

3. Garantire una programmazione di medio-lungo periodo.

Fino ad oggi è venuta a mancare una capacità complessiva di
governo del sistema, nel rapporto tra domanda ed offerta e ciò ha
richiesto nel tempo l'adozione di numerosi provvedimenti di ripiano a
valle, in assenza di una capacità di regolazione programmatoria a
monte. L'adozione, anche in via sperimentale, di un nuovo sistema dei
prezzi che preveda la negoziazione dell'intero portafoglio
dell'Azienda e non del singolo prodotto, al netto delle nuove entità
chimiche e di un meccanismo automatico di ripiano, con un tasso di
incremento della spesa sostenibile e programmato, può costituire lo
strumento attraverso cui realizzare una programmazione triennale di
settore.

4. Promuovere gli investimenti in Ricerca e Sviluppo (R&amp;S).

La promozione degli investimenti in R&amp;S può essere incentivata
attraverso il "Premium Price", ovvero il riconoscimento di un premio
di prezzo (separato e aggiuntivo rispetto al premio di rimborso), per
i farmaci innovativi che sono stati realizzati dalle Aziende
attraverso investimenti nel nostro Paese in termini di: insediamento
o potenziamento dei siti di produzione, assunzione di personale
qualificato nei settori della ricerca e conduzione di ricerche
cliniche innovative di Fase I e II. A tal fine, su proposta
dell'Agenzia Italiana del Farmaco, il Ministro della salute di
concerto con il Ministro dell'economia e finanze individua con
proprio decreto i criteri per la successiva stipula da parte della
agenzia stessa di accordi di programma con le singole aziende
farmaceutiche, con cui siano determinati le attività e i piani di
interventi da realizzare da parte di ciascuna azienda.

5. Promuovere ricerche cliniche no-profit.

L'AIFA promuoverà ricerche cliniche, specie di tipo comparativo e
su aree strategiche, finalizzate a dimostrare il valore terapeutico
aggiuntivo (VTA) di farmaci e strategie terapeutiche. A tal fine
sarà realizzata una rete informatica e culturale dei Comitati Etici
locali e sarà potenziato l'Osservatorio Nazionale sulle
Sperimentazioni Cliniche (OSSC).

La specificità della ricerca sui farmaci promossa dall'AIFA è
quella di favorire, nell'ottica della trasparenza e
dell'indipendenza, tutte quelle ricerche finalizzate ad acquisire
conoscenze innovative relativamente al profilo di efficacia,
sicurezza, impatto sulla salute pubblica dei farmaci e degli
interventi terapeutici in quelle aree che, nell'attuale
organizzazione della ricerca sui farmaci, appaiono destinate a
rimanere marginali per il mercato, ma rilevanti ed essenziali per la
salute del cittadino.

6. Favorire l'internazionalizzazione del sistema e consentire un
più rapido accesso ai farmaci innovativi.

L'AIFA si impegna a semplificare e ridurre i tempi delle procedure
registrative per il perfezionamento delle procedure relative
all'autorizzazione all'immissione in commercio di nuovi farmaci a
carico del SSN, in modo trasparente e verificabile, al fine di
garantire ai cittadini un accesso più rapido ai farmaci innovativi e
ai medicinali orfani registrati in Europa. Da tale processo di
semplificazione delle procedure e di riduzione dei tempi di AIC ci si
attende un corrispondente incremento delle domande da parte delle
Aziende affinchè l'Italia guidi il processo registrativo in Europa,
come paese di riferimento nelle procedure di mutuo riconoscimento e
come rapporteur nelle procedure centralizzate.

7. Garantire un impiego sicuro ed appropriato dei farmaci.

L'ALFA promuove programmi di Farmacovigilanza attiva e studi di
sicurezza post commercializzazione di intesa con le Regioni e secondo
piani di formazione e ricerca con i Medici di Medicina Generale, i
Pediatri di libera scelta, le Società Scientifiche e le Università.
Tali studi saranno orientati a verificare la trasferibilità nella
pratica di medicina generale dei risultati originati dalle
sperimentazioni cliniche pre-marketing e gli esiti nella fase
post-marketing (outcome research). Anche i farmaci di fascia C vanno
assoggettati al regime di codifica e di lettura ottica per
verificarne l'utilizzo anche ai fini dell'appropriatezza.

8. Contribuire ad assicurare maggiore eticità al mercato dei
farmaci.

Una maggiore trasparenza ed eticità al mercato farmaceutico, in
particolare nel settore della informazione scientifica, dei convegni
e dei congressi promossi dalle Aziende farmaceutiche, richiede la
revisione della legge 30 dicembre 1992, n. 541.

L'AIFA deve assicurare, inoltre, l'implementazione di una
informazione pubblica e indipendente, al fine di favorire un corretto
uso dei farmaci, di orientare il processo delle scelte terapeutiche,
di promuovere l'appropriatezza delle prescrizioni, riequilibrando
l'attuale condizione di asimmetria tra informazione privata e
informazione pubblica.

L'AIFA garantirà, infine, il proprio contributo istituzionale
all'aggiornamento degli operatori sanitari in ambito farmacologico
attraverso le attività editoriali, lo svolgimento come provider di
programmi di formazione a distanza (FAD), la gestione e
l'implementazione dei contenuti del proprio sito internet.

9. Coinvolgere i cittadini attraverso la Comunicazione.

La implementazione di una nuova politica sul farmaco richiede il
coinvolgimento dei cittadini per ricostituire un rapporto di piena
fiducia affinchè sia percepito e riconosciuto il ruolo del Ministero
della Salute e dell'AIFA a difesa e a tutela dei bisogni e dei
diritti del cittadino in ambito farmaceutico e sanitario.

L'AIFA promuoverà Campagne di informazione e comunicazione ai
cittadini sul corretto impiego dei farmaci; assicurerà attraverso i
Medici e i Farmacisti la diffusione delle liste di trasparenza di
farmaci di fascia C sottoposti a prescrizione medica e implementerà
campagne specifiche per la promozione dei farmaci equivalenti, al
fine di liberare preziose risorse destinate ad offrire ai cittadini
una sempre maggiore disponibilità per i farmaci innovativi. In
questo senso è importante ricordare che i farmacisti possono dare un
rilevante contributo professionale all'ottimizzazione delle risorse,
favorendo il ricorso a medicinali che, nell'ambito di una stessa
categoria terapeutica, sono meno costosi e il ruolo che le farmacie
possono svolgere ampliando le attività di monitoraggio dei consumi e
della spesa.

I Dispositivi medici.

Questa linea tematica si riferisce al complesso delle iniziative
che occorrerà sviluppare sulla tematica dei dispositivi medici.

La diffusione e l'uso sempre più esteso nelle diverse pratiche
sanitarie di dispositivi medici dovrà comportare una crescente
attenzione da parte del Sistema Sanitario.

Nel triennio andranno pianificati interventi mirati ad alcuni
obiettivi fondamentali:

a) conoscenza sempre più completa ed aggiornata delle tipologie
di dispositivi medici presenti sul mercato italiano e delle loro
caratteristiche tecniche ed economiche;
b) promozione della ricerca scientifica in questo campo;
c) miglioramento della capacità di risposta ad eventuali
segnalazioni di incidenti o di anomalie di funzionamento di
dispositivi medici e attivazione di un sistema di vigilanza;
d) attenzione alla qualità dei prodotti sul mercato, soprattutto
in arrivo dal mercato extracomunitario, anche attraverso costanti e
fattivi contatti con le altre autorità competenti.

In questa situazione nel corso del triennio, andranno attivate, in
accordo con le Regioni misure volte a garantire la sicurezza, e
l'appropriatezza d'uso dei dispositivi medici, in particolar modo:

- l'istituzione di una database nazionale dei dispositivi medici
in vendita nel nostro Paese, contenente le caratteristiche essenziali
(comprese biocompatibiltà e sicurezza) degli stessi;
- la valutazione del rapporto costo-beneficio, finalizzata a
definire il Repertorio dei dispositivi medici rimborsati dal Servizio
sanitario nazionale;
- la realizzazione di un monitoraggio specifico sulla spesa dei
dispositivi medici.

5. GLI OBIETTIVI DI SALUTE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE.

5.1. La salute nelle prime fasi di vita, infanzia e adolescenza.

Negli ultimi anni si è delineata una nuova dinamica demografica,
con una trasformazione delle caratteristiche del comportamento
riproduttivo delle coppie, che ha comportato una riduzione del numero
delle nascite. L'innalzamento dell'età media al parto delinea una
tendenza a posticipare l'inizio della vita riproduttiva ma, in parte,
anche un recupero di fecondità in età matura.

Dai dati ISTAT si rileva che il tasso di natalità in Italia nel
2004 è del 9,7 per 1000 abitanti, in particolare nel Mezzogiorno
d'Italia pari al 10,1 per mille, mentre nel Nord e nel Centro Italia
rispettivamente al 9,5 e 9,4 per mille.

Malgrado i progressi realizzati negli ultimi anni, non sono ancora
stati raggiunti gli obiettivi indicati dal precedente Piano sanitario
nazionale 2003-2005, che faceva proprie molte delle indicazioni del
Progetto obiettivo materno-infantile del Piano sanitario nazionale
1998-2000, i cui standard relativi al numero minimo di parti anno per
struttura, al bacino di utenza per unità operativa di pediatria
risultano ancora validi e del quale andrebbe monitorata l'attuazione.

Nella mortalità infantile, in costante diminuzione permangono
purtroppo notevoli diseguaglianze fra le Regioni del Nord-Centro
Italia e quelle al Sud del paese. La mortalità neonatale, più
elevata nelle Regioni del Sud, è responsabile della maggior parte di
tale mortalità. L'incidenza dei neonati di basso peso si è
dimezzata nel corso dell'ultimo trentennio è ha raggiunto il valore
medio europeo (6%), persiste però un gradiente tra Regioni
meridionali e settentrionali. Devono, pertanto, essere migliorate le
cure perinatali riducendo le diseguaglianze nei tassi di mortalità
neonatale nelle Regioni del Sud del paese, legate a fattori
socioeconomici, quali i più elevati livelli di povertà e la
scolarità più bassa, ma anche a fattori organizzativi e gestionali
quali ad esempio: la carenza delle strutture consultoriali, la
mancata concentrazione delle gravidanze a rischio, l'incompleta o la
mancata attivazione del sistema di trasporto assistito del neonato e
la mancanza di una guardia attiva medico-ostetrica e
pediatrico-neonatologica, 24 ore su 24 in una percentuale elevata dei
troppi punti nascita del nostro paese.

Per quanto riguarda la mortalità infantile, la patologia
perinatale (55%), in particolare la prematurità e le malformazioni
congenite (30%) costituiscono l'85% circa della mortalità nel primo
anno di vita. Tra il primo mese ed il primo anno di vita, la sindrome
della morte improvvisa del lattante costituisce, ancora oggi nei
paesi industrializzati, la prima causa di morte, essa ha un'incidenza
che può essere stimata tra lo 0,5 e l'1% dei lattanti. Per
affrontare questa rilevante problematica è stata emanata la recente
legge 2 febbraio 2006, n. 31 "Disciplina del riscontro diagnostico
sulle vittime della sindrome della morte improvvisa del lattante
(SIDS) e di morte inaspettata del feto" che prevede l'individuazione
del centro deputato a elaborare il protocollo diagnostico, le
modalità di individuazione e di autorizzazione dei centri chiamati
ad effettuare il riscontro autoptico, la promozione di campagne di
sensibilizzazione e di prevenzione per garantire una corretta
informazione sulle problematiche connesse alla SIDS e ai casi di
morte del feto senza causa apparente, la predisposizione di appositi
programmi di ricerca multidisciplinari che comprendano lo studio dei
casi sul piano anamnestico, clinico, laboratoristico, anatomo
patologico, istologico, l'emanazione di linee guida per la
prevenzione della SIDS.

Nella fascia di età da 1 a 14 anni la mortalità ha presentato un
considerevole declino, la prima causa è rappresentata dalle cause
violente (traumatismi e avvelenamenti) con il 4,3 per 100.000, al
secondo posto i tumori con il 4,0, non si rilevano grosse differenze
fra Nord e Sud del paese. Tuttavia, se esaminiamo il tasso di
mortalità in età adolescenziale e nei giovani adulti (15-24 anni),
appaiono evidenti le differenze fra Nord, Centro e Sud, con valori
più bassi nelle aree meridionali. Queste differenze sono legate
soprattutto ai traumatismi: 39 per 100.000 al Nord, rispetto a valori
di 24 per 100.000 delle Regioni meridionali. Gli incidenti stradali
rappresentano il 57% delle morti legate a traumatismi, il rischio nel
maschio appare triplicato rispetto alla popolazione femminile.

L'incidenza dei tumori in età infantile ed adolescenziale sembra
presentare un trend in aumento dell'1% circa all'anno. Dati molto
buoni vengono dalla sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi che
attualmente è pari a oltre il 70% per tutti i tumori infantili in
Italia ed in Europa.

L'obesità ha una significativa prevalenza, il 36% dei bambini
italiani a 9 anni è sovrappeso, di questi il 12% è obeso,
percentuali superiori ai valori medi europei. La prevalenza dell'asma
nei bambini è pari al 9,3% e al 10,3% tra gli adolescenti, questa
patologia non sembra essere aumentata, mentre si è osservato un
incremento della prevalenza di rinite allergica e eczema. La
prevenzione di queste due condizioni morbose così frequenti, legate
a problematiche ambientali (inquinamento e fumo passivo) e a
comportamenti alimentari e stili di vita non corretti deve costituire
uno degli obiettivi più importanti di politica sanitaria nel nostro
Paese.

Uno dei problemi più critici, strettamente connesso con quello
delle patologie croniche, è quello della disabilità, intesa come
difficoltà grave ad espletare almeno una delle attività della vita
quotidiana, anche se i dati non consentono ancora di definire
esattamente il fenomeno, si può calcolare che i portatori di
disabilità sono circa il 16-20% della popolazione scolastica. Questi
soggetti sono affetti prevalentemente da problematiche neuropsichiche
o comportamentali gravi, che richiedono un forte impegno a livello
sanitario e sociale, un sostegno alla famiglia ed alla scuola e
necessitano sovente di una integrazione di competenze a livello
multidisciplinare che occorre garantire. Una situazione che sembra
poi emergere con sempre maggiore drammaticità nella nostra società
è quella dell'abuso e del maltrattamento in età infantile ed
adolescenziale.

In Italia il tasso di gravidanze in età adolescenziale è fra i
più bassi in Europa ed è in continua diminuzione, meno del 2% di
tutte le nascite avviene in donne di età inferiore ai 20 anni. Sul
territorio la mancanza di una vera continuità assistenziale ha
determinato, anche in ambito pediatrico, un continuo aumento degli
accessi in Pronto soccorso, sia generale che pediatrico, il 90% degli
accessi è imputabile ai codici bianchi o verdi, che in gran parte
potrebbero essere valutati e risolti in un contesto extraospedaliero.

La rete ospedaliera pediatrica, malgrado i tentativi di
razionalizzazione, appare ancora ipertrofica rispetto ad altri paesi
europei. 11 numero dei punti nascita è ancora molto elevato, ha meno
di 500 parti all'anno che dovrebbe essere considerato lo standard
minimo. Alcune Regioni non hanno ancora attivato il trasporto del
neonato in emergenza, altre lo hanno fatto in modo incompleto. I
tassi di ospedalizzazione sono ancora doppi rispetto ad altri Paesi
europei, pur con grandi differenze a livello regionale. L'analisi
delle prime 10 cause di ricovero, per DRG, mette in evidenza
patologie ad elevato rischio di inappropriatezza. Inoltre per quanto
attiene all'assistenza ospedaliera occorre rispettare la peculiarità
dell'età pediatrica destinando spazi adeguati a questi pazienti
(area pediatrica) che tengano conto anche dell'esigenze proprie
dell'età adolescenziale e formare in tal senso gli operatori
sanitari. Occorre inoltre valorizzare il ruolo degli ospedali
pediatrici e dei Centri regionali per l'assistenza al bambino, come
punti di riferimento per le patologie complesse.

La day surgery in età pediatrica stenta ad affermarsi, La
mobilità interregionale è, anche in età pediatrica, un fenomeno
rilevante. La valutazione della sua entità è importante ai fini di
correggere le potenziali diseguaglianze nell'erogazione dei servizi.
Tale migrazione può essere motivata dalla mancanza o inadeguata
allocazione o organizzazione dei Centri di alta specialità, da
esigenze familiari, ma anche da una non corretta informazione.

Gli obiettivi da raggiungere nel triennio sono:

- miglioramento dell'assistenza ostetrica e
pediatrico/neonatologica nel periodo perinatale, anche nel quadro di
una umanizzazione dell'evento nascita che deve prevedere il parto
indolore, l'allattamento materno precoce ed il rooming-in tenendo
conto anche degli altri standard definiti dall'OMS e dall'UNICEF per
gli "Ospedali amici dei bambini", colmando le diseguaglianze
esistenti fra le Regioni italiane, al fine di ridurre la mortalità
neonatale in primo luogo nelle Regioni dove è più elevata,
ottimizzando il numero dei reparti pediatrici e dei punti nascita e
assicurando la concentrazione delle gravidanze a rischio e il
servizio di trasporto in emergenza del neonato e delle gestanti a
rischio;
- la riduzione del ricorso al taglio cesareo, raggiungendo il
valore del 20%, in linea con i valori medi europei, attraverso la
definizione di Linee guida nazionali per una corretta indicazione al
parto per taglio cesareo, l'attivazione di idonee politiche
tariffarie per scoraggiarne il ricorso improprio;
- promuovere campagne di informazione rivolte alle gestanti e
alle puerpere, anche attraverso i corsi di preparazione al parto ed i
servizi consultoriali, per la promozione dell'allattamento al seno,
il corretto trasporto in auto del bambino, la prevenzione delle morti
in culla del lattante, la promozione delle vaccinazioni e della
lettura ad alta voce. Deve essere prevenuto il disagio psicologico
dopo la gravidanza ed il parto;
- educare i giovani alla promozione della salute, all'attività
motoria, ai comportamenti e stili di vita adeguati nel campo delle
abitudini alimentari, alla prevenzione delle malattie a trasmissione
sessuale compresa l'infezione da HIV, della tossicodipendenza e
dell'alcolismo, alla procreazione responsabile, sollecitando il
contributo della scuola, attivando anche interventi, in particolare
nei consultori familiari e negli spazi destinati agli adolescenti, di
prevenzione e di lotta ai maltrattamenti, abusi e sfruttamento dei
minori e alla prevenzione degli incidenti stradali e domestici;
- prevenire la patologia andrologica e ginecologica nell'età
evolutiva;
- controllare e diminuire il sovrappeso e l'obesità nelle
giovani generazioni tramite interventi che devono riguardare non solo
la casa e la famiglia (ma anche la scuola e la citta) e infine i mass
media e gli organismi di controllo che devono diffondere la cultura
dei cibi salutari (frutta e verdura) e combattere la pubblicità
alimentare ingannevole;
- riorganizzare i Servizi di emergenza-urgenza pediatrica;
- ridurre i ricoveri inappropriati in età pediatrica;
- migliorare l'assistenza ai pazienti affetti da sindromi
malformative congenite;
- definire appropriati percorsi
diagnostici-terapeutici-riabilitativi per le patologie congenite,
ereditarie e le malattie rare, mediante una migliore organizzazione
dei Centri di riferimento a valenza regionale o interregionale e la
realizzazione di reti assistenziali;
- migliorare l'assistenza ai bambini e agli adolescenti affetti
da patologie croniche mediante lo sviluppo di modelli integrati tra
Centri specialistici, ospedali, attività assistenziali territoriali,
quali l'assistenza psicologica e sociale, la scuola, le associazioni
dei malati e il privato no profit;
- valutare con attenzione e contrastare il fenomeno del doping
che sembra interessare sempre di più anche i giovanissimi che
praticano lo sport a livello dilettantistico e amatoriale,
coinvolgendo le famiglie, le istituzioni scolastiche, le
organizzazioni sportive e le strutture del SSN. Ciò al fine di
acquisire una più approfondita conoscenza dell'entità del fenomeno,
coinvolgendo le strutture del SSN, le organizzazioni sportive e le
istituzioni scolastiche, al fine di sviluppare un efficace piano di
prevenzione e lotta al doping, elaborando le strategie da adottare e
le azioni da intraprendere.

5.2. Le grandi patologie: tumori, malattie cardiovascolari,
diabete e malattie respiratorie.

I tumori.

La lotta ai tumori si realizza in primo luogo attraverso
interventi finalizzati alla prevenzione sia primaria che secondaria e
a questo proposito negli anni di vigenza del precedente Piano
sanitario nazionale sono state realizzate importanti iniziative nella
lotta al fumo. Per la prevenzione nell'ambiente di vita e di lavoro
sono stati realizzati gli interventi previsti dalla normativa
nazionale, regionale e comunitaria di settore. Sono stati inoltre
finanziati con le risorse vincolate al raggiungimento degli obiettivi
di PSN gli screening oncologici per la prevenzione del tumore del
collo dell'utero, della mammella e del colon retto ed in corso di
attuazione il Piano Nazionale di prevenzione, del quale gli screening
oncologici costituiscono una linea operativa.

Le azioni da completare nel campo della prevenzione dei tumori
sono:

- interventi di informazione e di educazione sulla lotta ai
principali agenti causali e sui comportamenti positivi per ridurre il
rischio;
- informazione e comunicazione sulla validità della diagnosi
precoce, integrando nelle attività dei medici di medicina generale
attività utili alla riduzione di alcuni tumori (ad es. melanomi);
- attivare programmi intersettoriali di riduzione del rischio
ambientale (ad es. incentivazione del trasporto su rotaia o del mezzo
pubblico nelle aree ad alta densità di traffico).

Per quanto attiene alla diagnosi precoce è necessario ottenere
nell'esecuzione degli screening una copertura quanto più totale
della "popolazione bersaglio", superando le differenze nell'accesso
legate ai determinanti sociali anche tramite il sistema della
chiamata diretta.

Devono essere superati gli squilibri territoriali nell'offerta
degli screening efficaci, come stabilito dal Parlamento con la legge
26 maggio 2004, n. 138 art. 2-bis.

Vanno garantiti i controlli di qualità su tutte le fasi del
processo diagnostico e sulla dotazione tecnologica (obsolescenza
tecnologica) al fine di evitare falsi negativi. È necessario inoltre
garantire alle persone risultate positive al test di screening
l'attuazione di percorsi assistenziali in tempi consoni alla gravità
della sospetta diagnosi. A tale proposito nella gestione delle liste
di attesa è necessario che si tenga conto della sospetta diagnosi di
neoplasia per l'attivazione di percorsi differenziati.

Per quanto riguarda la fase terapeutica, di follow up e di
riabilitazione occorre sia promuovere la qualificazione dei servizi e
delle unità operative presenti sul territorio, migliorandone la
qualità e l'accessibilità, valorizzando l'utilizzo di linee guida
nazionali ed internazionali e di protocolli condivisi, sia
concentrare l'offerta ospedaliera di alta specialità in strutture di
altissima specializzazione, dislocate strategicamente sul territorio,
dotate delle più moderne tecnologie (ad es. in tema di diagnostica
per immagine e di radioterapia), che siano parte di una rete
integrata con ospedali di livello locale e strutture territoriali per
la presa in carico del paziente, la realizzazione di percorsi
sanitari appropriati in un contesto di continuità delle cure.
L'offerta dei servizi per la terapia delle patologie neoplastiche ed
in particolare della radioterapia deve essere distribuita
omogeneamente sul territorio e devono essere attivati sistemi di
valutazione della qualità e degli esiti.

Lo sviluppo degli indirizzi coordinati in oncologia sarà incluso
nell'apposito Piano Oncologico Nazionale.

Per quanto attiene alla fase terminale e al controllo del dolore
si rinvia ai rispettivi paragrafi.

Malattie cardiovascolari.

Le malattie cardiovascolari costituiscono uno dei più importanti
problemi di sanità pubblica, e in Italia rappresentano la prima
causa di morte e la principale causa di inabilità nella popolazione
anziana.

Anche nel campo delle malattie cardiovascolari l'intervento del
SSN deve essere in primo luogo rivolto alla prevenzione. Per questo
lo Stato e le Regioni hanno concordato di attivare nell'ambito del
programma del Piano Nazionale di prevenzione, da attuarsi nel periodo
2005-2008, il Programma di prevenzione cardiovascolare che prevede
quattro distinte iniziative:

1) la diffusione della carta del rischio a gruppi di soggetti;
2) la prevenzione dell'obesità nelle donne in età fertile e nel
bambino;
3) la prevenzione attiva delle complicanze del diabete di tipo
mellito, attuando tecniche di gestione integrata della malattia;
4) la prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno
avuto accidenti cardiovascolari, cosicchè questi non si ripetano.

Vanno inoltre promosse azioni di informazione e comunicazione
sull'importanza dell'adozione di stili di vita sani, di una corretta
alimentazione, della riduzione della pressione arteriosa,
dell'abolizione del fumo, del controllo della glicemia, dei lipidi e
del peso corporeo.

È necessario procedere all'individuazione precoce dei soggetti
affetti da cardiopatia per prevenirne l'aggravarsi e il manifestarsi
di eventi acuti. La gestione delle liste di attesa deve permettere
percorsi differenziati, in caso di sospetto diagnostico, su
indicazione del Medico di medicina generale dell'eventuale urgenza.
In presenza della patologia il paziente deve essere trattato secondo
protocolli e linee guida condivise.

Per la gestione della fase acuta della malattia, in particolare
nell'infarto miocardio acuto, occorre che il sistema di emergenza
urgenza sia organizzato per intervenire in modo rapido ed
appropriato, per la diagnosi preospedaliera, l'eventuale trattamento
trombolitico, l'accompagnamento del paziente con rischi più elevati
alla struttura ospedaliera più idonea.

Per la gestione dei pazienti cronici va realizzata una forte
integrazione tra territorio ospedale per attivare interventi di
prevenzione di ulteriori eventi acuti, garantire la continuità delle
cure, monitorare il paziente, ridurre le recidive e i ricoveri, anche
mediante l'elaborazione di percorsi diagnostico-terapeutici
condivisi. In questo campo è valido l'utilizzo degli strumenti della
teleassistenza e del telesoccorso che consentono di monitorare i
pazienti presso il proprio domicilio, con l'invio per via telematica
di ecg e di analisi, che consentono di effettuare diagnosi
differenziali e di prevenire ricoveri impropri e spesso non graditi
dai pazienti.

Diabete.

Il diabete mellito costituisce un importante problema per la
sanità dei paesi industrializzati per l'incremento della frequenza,
legata all'aumento della vita media e all'adozione di stili di vita
insalubri (scorrette abitudini alimentari, scarsa attività fisica
con incremento dell'obesita). Esistono due forma di diabete mellito:
il diabete di tipo 1, infanto-giovanile, dipendente da carenza
primaria di insulina, a genesi autoimmune, la cui prevalenza nel
nostro Paese è di 0,4-1 caso per mille abitanti e il diabete di tipo
2, cosiddetto dell'adulto, spesso associato a sovrappeso,
dislipidemia ed ipertensione, la cui prevalenza è di circa 2,7-3
casi per cento abitanti. Entrambe le forme della malattia diabetica
sono caratterizzate dall'insorgenza di numerose e gravi complicanze a
carico di vari organi e apparati, che incidono pesantemente sulla
qualità della vita dei pazienti e sul Servizio sanitario nazionale,
ma che possono essere prevenute da un corretto controllo
glicometabolico.

Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale
complicanza del diabete di tipo 2. Se il diabete si accompagna ad
ipertensione arteriosa, dislipidemia e obesità (oppure anche solo
sovrappeso, quando questo sia di tipo "viscerale") si configura la
sindrome metabolica caratterizzata da ulteriore incremento del
rischio cardiovascolare. La retinopatia diabetica, più frequente nel
diabete di tipo 1 è un importante causa di cecità, la nefropatia
diabetica è la terza causa di ricorso alla dialisi; le vasculopatie
e neuropatie periferiche causano lesioni trofiche alle estremità
inferiori che a volte esitano in amputazioni (prima causa di
amputazione).

Studi clinici condotti in questi ultimi anni hanno evidenziato
come l'incremento dell'incidenza del diabete di tipo 2 possa essere
contrastata dall'attuazione di stili di vita salutari e di
un'alimentazione corretta.

Uno stretto controllo dell'equilibrio metabolico, e, soprattutto
nel diabete di tipo 2, degli altri parametri di rischio
cardiovascolare noti (fumo, peso corporeo, pressione arteriosa,
lipidi plasmatici) riduce il rischio di complicanze nel paziente
diabetico. Il paziente quindi si deve sottoporre con cadenza
stabilita ad una serie di accertamenti per il controllo della
malattia e per la diagnosi precoce delle complicanze. Per
incrementare l'adesione del paziente ai protocolli diagnostici
terapeutici lo Stato e le Regioni hanno concordato sull'attuazione
del Piano Nazionale di Prevenzione che prevede tra l'altro
l'iscrizione dei pazienti diabetici in appositi registri e
l'integrazione in rete delle strutture territoriali deputate alla
prevenzione e alla gestione del paziente diabetico.

Le malattie respiratorie.

Le malattie respiratorie costituiscono la terza causa di morte e
di queste la BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) è
responsabile di circa il 50% dei decessi ed il sesso più colpito è
quello maschile. Anche la lotta alle malattie respiratorie si
realizza in primo luogo attraverso interventi finalizzati alla
prevenzione sia primaria che secondaria, come la lotta al fumo e la
lotta agli inquinanti presenti negli ambienti di vita e di lavoro.

Le azioni da compiere nel campo della prevenzione delle malattie
respiratorie sono:

- attivazione di programmi intersettoriali di riduzione del
rischio ambientale e professionale;
- interventi di informazione e di educazione sulla lotta ai
principali agenti causali e sui comportamenti positivi per ridurre il
rischio;
- informazione, comunicazione, promozione della diagnosi precoce,
con il coinvolgimento nelle attività dei medici di medicina
generale;
- prevenzione ed il trattamento della disabilità.

Estremamente importante è la diagnosi precoce che nella maggior
parte dei casi può essere eseguita con la spirometria, nei soggetti
fumatori per individuare la patologia cronica in fase iniziale ed
impedire la progressione della patologia respiratoria verso livelli
di patologia più severi.

Per quanto riguarda la fase terapeutica, di follow up e di
riabilitazione occorre promuovere la qualificazione dei servizi e
delle unità operative presenti sul territorio, migliorandone la
qualità e l'accessibilità, valorizzando l'utilizzo di linee guida
nazionali ed internazionali e di protocolli condivisi e concentrare
l'offerta ospedaliera di alta specialità in strutture dotate delle
più moderne tecnologie (ad es. laboratori di fisiopatologia
respiratoria, di valutazione delle patologie sonno-correlate,
endoscopia toracica, oncologia toracica, unità di terapia intensiva
respiratoria, allergologia respiratoria). Tali strutture devono
essere inserite in un sistema di rete comprendente ospedale e
territorio che faciliti l'individuazione e l'utilizzo di percorsi
diagnostico-terapeutici-riabilitativi adeguati. A livello
territoriale deve essere implementata l'assistenza domiciliare
integrata, in particolare per i pazienti affetti da insufficienza
respiratoria grave, con disponibilità al domicilio del paziente,
dove necessario, degli strumenti di monitoraggio della funzione
respiratoria, anche in modalità telematica. I pazienti e i
familiari, devono essere formati a conoscere le caratteristiche della
malattia, a seguire/far seguire correttamente la terapia prescritta e
a reagire prontamente in caso di riacutizzazione.

Per quanto riguarda l'offerta ospedaliera si ricorda, inoltre,
l'efficacia delle unità di terapia intensiva respiratoria nella
gestione completa del paziente respiratorio critico, con possibilità
di attuare terapia intensiva respiratoria non-invasiva e notevole
miglioramento della qualità di vita, possibilità di ridurre
l'occupazione di posti letto in reparti di rianimazione e riduzione
dei costi di gestione del paziente con insufficienza respiratoria.

5.3. La non autosufficienza: anziani e disabili

La non autosufficienza è una grande problematica assistenziale,
che tenderà ad assorbire crescenti risorse nell'ambito dei servizi
sanitari e socio-sanitari. È pertanto, fondamentale attuare
sistematici interventi di prevenzione primaria, secondaria e
terziaria, tramite interventi in grado di affrontare la molteplicità
dei fattori che concorrono a determinare e ad aggravare la situazione
di non autosufficienza, Altrettanto basilare è il rafforzamento
delle reti assistenziali, con una forte integrazione dei servizi
sanitari e sociali.

Gli Anziani.

Il possibile incremento delle disabilità e delle malattie
croniche causato dall'invecchiamento della popolazione è funzione di
vari fattori, tra loro contrastanti, gli uni legati al naturale
deterioramento fisico, gli altri alla validità degli interventi di
prevenzione e al miglioramento delle condizioni di vita già nelle
età precedenti. I possibili scenari che al momento attuale possono
prevedersi presentano caratteri discordanti: a) incremento degli
anziani non autosufficienti proporzionale all'incremento del numero
di anziani con forte crescita in numeri assoluti, b) incremento del
numero assoluto di anziani non autosufficienti più contenuto grazie
al miglioramento delle condizioni di vita, dei progressi della
medicina, delle attività di prevenzione.

Infatti già oggi si registra un innalzamento ad età più elevate
delle problematiche più importanti (perdita di autonomia, riduzione
della mobilità, decadimento cognitivo) connesse con l'età anziana.
In ogni caso il mutato assetto demografico impone un'accelerazione
nell'attuazione delle scelte di politica sanitaria in questo campo.
Agli effetti dell'invecchiamento della popolazione si sommano i
cambiamenti nelle struttura familiare che hanno portato ad una
drastica diminuzione del ruolo tutelare della famiglia, che, lì dove
è presente, si trova appesantita dalla difficoltà di affrontare a
volte da sola problematiche complesse alle quali non sempre è
preparata e che richiedono grande dispendio di tempo, energie e
risorse, soprattutto in presenza di "anziani fragili".

Con tale termini si intendono anziani limitati nelle attività
quotidiane per effetto di pluripatologie, ritardo nei processi di
guarigione e recupero funzionale.

Negli anziani, accanto ai problemi di carattere sanitario, spesso
sono presenti problemi di carattere economico. L'incidenza della
povertà è superiore alla media (13,9%) tra le famiglie con almeno
un componente di oltre 65 anni di età e raggiunge il valore massimo
quando i componenti anziani sono due o più (16,7%). Il disagio
relativo è più evidente nelle Regioni del Sud, dove l'incidenza
media è pari al 21,3% ma le coppie povere con persona di riferimento
di oltre 65 anni sono il 28,2% e gli anziani poveri e soli il 25,7%.

Partendo dall'esperienza di questi anni e dall'esperienza
internazionale, che sta individuando quale priorità in tutta Europa
un incremento delle cure domiciliari rispetto
all'istituzionalizzazione, l'obiettivo prioritario che il SSN vuole
perseguire in tutto il territorio è la garanzia per l'anziano non
autosufficiente della permanenza al proprio domicilio, laddove le
condizioni sanitarie, sociali, abitative e di solidarietà sociale lo
rendano appropriato. Conseguentemente è necessario lavorare in
collaborazione con le istituzioni e i gruppi formali ed informali,
che concorrono all'assistenza per l'ottimizzazione degli interventi
di propria competenza, per un miglioramento delle componenti di cura
e di assistenza al fine di ampliare le condizioni di appropriatezza.

Occorre, in tal senso, agire essenzialmente sull'implementazione
dell'integrazione funzionale tra le varie componenti sanitarie
ospedaliere e territoriali e tra i servizi sanitari e sociali, con le
modalità previste dall'attuale normativa (Piani attuativi locali che
recepiscono le indicazioni dei Piani di zona, e che costituiscono la
base degli accordi di programma tra i Comuni e le ASL, e il Piano
delle attività territoriali, articolazione dell'accordo di programma
etc), per il raggiungimento di obiettivi comuni tramite la
concertazione degli interventi e la condivisione delle risorse.

Occorre, inoltre:

- riorganizzare la rete dei servizi sanitari, potenziando
l'assistenza territoriale e l'integrazione con il sociale,
avvalendosi anche del privato, disponibile a progettare e a
realizzare vere reti assistenziali con supporti tecnologici e
pacchetti di servizi;
- garantire il livello di assistenza agli anziani non
autosufficienti su tutto il territorio nazionale, ancorando la
definizione del livello all'individuazione di standard di
prestazioni, di processo e di esito, anche ai fini di una valutazione
della sua effettiva erogazione;
- promuovere la ricerca biomedica e clinica sull'invecchiamento
ed in particolare sulle relazioni esistenti tra fragilità,
patologia, comorbilità, menomazioni e disabilità geriatriche,
promuovendo inoltre il coordinamento delle ricerche gerontologiche
attraverso una maggiore cooperazione tra i paesi europei;
- procedere alla realizzazione di una sorgente di finanziamento
adeguata al rischio della non autosufficienza.

I Disabili.

Nell'analizzare gli interventi e le politiche da attuare per
l'integrazione dei servizi di cura per le persone diversamente abili,
non si può prescindere dal contributo fortemente innovativo,
apportato dalla riflessione internazionale in questo campo,
concretizzatosi nella "Classificazione internazionale del
funzionamento, disabilità e salute (ICF)". L'approccio, che è alla
base dell'ICF, amplia grandemente il campo di azione degli interventi
da porre in essere per una più piena integrazione delle persone
affette da disabilità, mettendo in risalto la responsabilità
condivisa delle varie istituzioni (istruzione, sanità, lavoro, enti
locali, etc) per il miglior inserimento o reinserimento nel contesto
familiare, lavorativo, relazionale e sociale di questi pazienti.

In questa visione è ribadita la centralità dell'individuo nei
processi assistenziali e sanitari, cui devono essere garantiti i
Livelli Essenziali di Assistenza, eliminando le disuguaglianze che
ancora caratterizzano l'accesso ai servizi. Conseguente è la
necessità (più volte ribadita in documenti del livello centrale e
regionale) che i servizi e gli operatori si attivino per rispondere
in maniera coordinata e continuativa alla molteplicità dei bisogni
espressi, in un sistema di interrelazioni che costituiscono la rete
integrata per le disabilità. L'approccio da seguire per il paziente
con disabilità è, quindi, il coordinamento delle attività
multiprofessionali e multidisciplinari, che analizzi tutti gli
aspetti della persona in relazione ai bisogni causati dall'evento
lesivo per la successiva elaborazione di un programma
individualizzato di riabilitazione, rieducazione e reinserimento
sociale alla cui definizione partecipa attivamente il paziente con
disabilità e la sua famiglia. Nel progetto individuale i diversi
interventi sono integrati e i diversi operatori riconoscono il loro
apporto professionale, per quanto autonomo, facente parte di una
strategia più ampia finalizzata al raggiungimento di obiettivi
comuni.

L'impegno del Servizio sanitario nazionale in primo luogo è volto
a garantire che l'intervento riabilitativo sia precoce per ridurre
gli esiti invalidanti degli eventi lesivi, facilitando il recupero di
competenze funzionali e/o lo sviluppo di competenze sostitutive Per
tale scopo vanno sviluppati anche in questo settore gli strumenti del
governo clinico e della valutazione della qualità, tramite
indicatori di struttura, di processo e di esito, implementando
l'utilizzo di linee guida cliniche e di percorsi assistenziali,
fondati sui principi della medicina basata sulle evidenze.

Alla dimissione dell'ospedale il paziente entra nella dimensione
riabilitativa territoriale: per garantire la continuità delle cure
soprattutto nel delicato passaggio dall'ospedale al territorio e
dalle strutture territoriali al domicilio, è necessario promuovere e
potenziare il coordinamento delle strutture e dei servizi sanitari
che entrano a far parte della rete di riabilitazione in modo da
consentire la presa in carico globale del paziente, l'unitarietà
degli interventi, il facile passaggio da un nodo all'altro della
rete.

A questo riguardo vanno previsti percorsi assistenziali anche per
la fase di cronicità, dimensionando i nodi della rete a livello
regionale e locale, secondo l'epidemiologia del territorio. È
auspicabile che, per migliorare l'integrazione e la comunicazione, si
utilizzino terminologie comuni per individuare i bisogni, gli
obiettivi e i risultati degli interventi. A tale proposito, in
considerazione del grande sviluppo in termini di organizzazione,
tecnologie, ricerca, bisogni informativi che il mondo della
riabilitazione ha avuto in questi anni, occorre procedere ad una
rielaborazione delle linee guida ministeriali per le attività di
riabilitazione, già approvate con un Accordo Stato-Regioni nell'anno
1998.

Occorre inoltre provvedere ad un aggiornamento del nomenclatore
dei presidi protesici ed ortesici, al fine di adeguare la lista dei
dispositivi erogabili e meglio ricollegare l'assistenza protesica
alla più generale assistenza riabilitativa.

L'integrazione territoriale prevede il coinvolgimento della rete
assistenziale e di solidarietà sociale. Importante infatti nel campo
della disabilità è il contributo che può essere apportato dal
volontariato e dal privato no profit, per la peculiarità di queste
associazioni di rispondere in modo flessibile ed articolato ai
bisogni anche non codificati dei pazienti. È inoltre molto
importante l'apporto delle associazioni di familiari e dei gruppi di
auto-aiuto, il cui contributo va ricercato e riconosciuto.

Il programma individualizzato di riabilitazione deve prevedere,
inoltre, interventi finalizzati alla formazione professionale e al
reinserimento o inserimento scolastico. Vanno, pertanto, promossi
incontri congiunti tra gli operatori sociosanitari e scolastici per
definire percorsi di integrazione e di orientamento scolastico e con
i centri di formazione professionale per l'inserimento nel mondo del
lavoro. L'esercizio del diritto all'istruzione e al lavoro costruisce
infatti il primo passo verso quella piena integrazione sociale, che
insieme al raggiungimento e al mantenimento della massima autonomia
costituisce l'obiettivo a cui tutti gli interventi di riabilitazione
sono finalizzati.

A questo proposito, in favore dei disabili gravi, in sinergia con
i servizi sociali, è opportuno promuovere la realizzazione delle
condizioni che permettano una vita quanto più indipendente, che non
deve essere necessariamente legata al venir meno del supporto
familiare (il cosiddetto "dopo di noi"), ma può essere preparata con
la partecipazione propositiva della famiglia. È possibile ipotizzare
soluzioni abitative in residenze di piccole dimensioni che, pur
promuovendo l'autonomia, mantengano il paziente in un contesto
relazionale favorevole.

5.4 La tutela della salute mentale.

Nel nostro Paese, le precedenti azioni programmatiche in terna di
salute mentale hanno portato al consolidamento di un modello
organizzativo dipartimentale, ed alla individuazione di una prassi
operativa mirata a intervenire attivamente e direttamente nel
territorio (domicilio, scuola, luoghi di lavoro ecc.), in
collaborazione con le associazioni dei familiari e di volontariato,
con i medici di medicina generale e con gli altri servizi sanitari e
sociali.

La distribuzione quantitativa di tutti i servizi dei DSM soddisfa
gli standard tendenziali nazionali, con valori superiori per i Centri
di salute mentale, i Centri Diurni e le Strutture residenziali
(pubbliche e private convenzionate), mentre disomogenea sul
territorio appare la dotazione di risorse umane messe in campo e la
qualità degli interventi fra le varie Regioni e all'interno di
ciascuna regione.

Per quanto attiene alle attività dei Centri di salute mentale,
responsabili per la presa in carico e la continuità terapeutica,
sono evidenziabili le seguenti criticita':

a) scarsa conoscenza nella popolazione dell'esistenza dei servizi
di cura, delle malattie mentali in generale e delle possibilità di
trattamento;
b) forte rischio per molti servizi di non soddisfare le richieste
di cura, sia per carenze organizzative sia per scarsità di
personale;
c) difficoltà nella presa in carico di pazienti "non
consenzienti" e "non collaboranti";
d) interruzioni non concordate del programma terapeutico
riabilitativo;
e) primo contatto tardivo di pazienti "gravi" che, in molti casi,
arrivano ai servizi già con una storia di "cronicita'", con
consequenziale diminuzione delle potenzialità di recupero.

Un altro punto critico riguarda le strutture residenziali, per le
quali non tutte le Regioni hanno emanato criteri formali per
l'accreditamento e per le attività che in esse debbono svolgersi, in
rapporto alla tipologia di pazienti.

Altri punti di criticità sono:

- difforme diffusione nei DSM della cultura della valutazione
della qualità;
- carente attenzione ai problemi di salute mentale nelle carceri;
- mancanza di un Sistema informativo nazionale, in grado di
documentare le attività e le prestazioni fornite dai servizi, in
rapporto ai bisogni dei pazienti. Disporre di tali dati è
fondamentale per le conoscenze epidemiologiche e per la
programmazione degli interventi futuri.

A fronte di problematiche tuttora aperte riguardanti l'accesso
all'assistenza a favore dei pazienti psichiatrici, è stata
recentemente istituita, presso il Ministero della salute, la
Commissione nazionale per la salute mentale che opera in
coordinamento con la Consulta nazionale per la salute mentale.

Nel contempo la Commissione igiene e sanità del Senato, ha
avviato un'indagine conoscitiva sullo stato dell'assistenza
psichiatrica in Italia e sull'attuazione dei progetti-obiettivo per
la tutela della salute mentale.

Tale indagine, a partire dalla legge 13 maggio 1978 n. 180, che
perseguiva gli obiettivi di tutelare i diritti del paziente;
favorirne il recupero sociale e promuovere un modello assistenziale
allargato sul territorio, si colloca in un mutato quadro
istituzionale e normativo, che affida alle Regioni la gestione
dell'assistenza per la salute mentale.

Gli obiettivi da raggiungere:

- implementare la qualità dei CSM e la loro capacità di
rispondere alla domanda di trattamento per i differenti disturbi
mentali, contrastando la stigmatizzazione e riducendo le liste di
attesa, razionalizzando le modalità di presa in carico, creando
percorsi differenziati per tipologie pazienti, adottando linee guida
e procedure di consenso, basati su prove di efficacia;
- migliorare l'adesione alle cure e la capacità di presa in
carico dei pazienti "non collaboranti";
- attivare programmi di individuazione precoce delle psicosi
schizofreniche;
- migliorare le capacità di risposta alle richieste di cura per
i disturbi dell'umore (con particolare riferimento alla depressione
in tutte le fasce di eta) e i disturbi del comportamento alimentare
(con particolare riferimento alla anoressia);
- accreditare le strutture residenziali, connotandone la valenza
terapeutico-socioriabilitativa;
- implementare i protocolli di collaborazione fra servizi per
adulti e servizi per l'età evolutiva, per garantire la continuità
terapeutica nel trattamento dei disturbi mentali dell'infanzia e
dell'adolescenza;
- attivare e implementare interventi nelle carceri in favore dei
detenuti con disturbi mentali. Garantire assistenza e reinserimento
sociale ai pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici giudiziari
(OPG), con particolare riferimento ai dimessi;
- implementare i programmi di lotta allo stigma e al pregiudizio
nei confronti delle patologie mentali;
- realizzare il Sistema Informativo Nazionale per la Salute
Mentale.

5.5. Le dipendenze connesse a particolari stili di vita.

Questa linea di azione è finalizzata a contrastare le conseguenze
di stili di vita fortemente condizionati da specifiche forme di
dipendenza, che costituiscono rilevanti fattori di rischio per la
salute.

In particolare si fa riferimento al fumo di tabacco, all'abuso di
alcol e all'utilizzo di sostanze stupefacenti.

Fumo di Tabacco.

La diffusione dell'abitudine al fumo è ancora troppo alta,
soprattutto tra i giovanissimi, tra le donne, specie tra quelle in
età fertile ed in gravidanza, con conseguente rischio per la salute
anche del nascituro. Il fumo in gravidanza è causa di basso peso
alla nascita, di conseguenze per lo sviluppo della funzione
respiratoria e di una quota significativa delle cosiddette "morti in
culla". Negli ultimi anni è aumentato il numero delle donne affette
da patologie fumo correlate, quali il cancro polmonare o l'infarto
del miocardio.

Il numero dei fumatori che smette è ancora troppo basso e
riferito a soggetti in età adulta che in molti casi già presentano
delle patologie connesse al tabagismo.

L'esposizione, specie nei luoghi di lavoro e in ambiente
domestico, al fumo passivo oltre ad essere corresponsabile di
patologie respiratorie dell'infanzia (ad es. asma bronchiale) è
causa di aumentato rischio di tumore polmonare e di infarto del
miocardio.

Gli obiettivi da raggiungere:

- prevenire l'iniziazione al fumo dei giovani, tramite
l'attivazione di interventi integrati di educazione alla salute
rivolti ai ragazzi in età scolare (scuola media inferiore e primi
anni della scuola media superiore);
- favorire la disassuefazione dal fumo, tramite il contributo dei
MMG, i Centri Antifumo già operanti, l'attivazione presso le ASL o
le Aziende ospedaliere di funzioni dedicate;
- favorire la sospensione del fumo in gravidanza tramite
interventi di informazione, educazione, organizzazione di sistemi di
assistenza per le donne che fumano in gravidanza e le donne in età
fertile nell'ambito delle strutture operanti nel settore;
- proteggere i non fumatori dall'esposizione al fumo passivo.

Per perseguire quest'ultimo obiettivo dovranno essere promosse
azioni di sostegno e di monitoraggio all'applicazione della legge 16
gennaio 2003, n. 3, attraverso una costante azione di
informazione-educazione da parte delle strutture competenti delle
Aziende Sanitarie, quali i Dipartimenti di Prevenzione, accompagnate,
specie sui luoghi di lavoro, da interventi educativi rivolti ai
fumatori per favorire l'adozione di comportamenti non nocivi nei
confronti dei non fumatori e promuovere la disassuefazione, anche
attraverso l'offerta privilegiata di supporto.

L'abuso di alcol.

In questi ultimi anni si sono consolidate le politiche sanitarie
del nostro Paese in campo alcologico, come è rilevabile dalla
Relazione che il Ministro della Salute ha recentemente presentato al
Parlamento - ai sensi dell'art. 8 della legge 30 marzo 2001, n. 125 -
per illustrare gli interventi attivati, a livello nazionale e
regionale, nell'anno 2004. In Italia già nel Piano sanitario
nazionale 2003-2005 la riduzione dei danni sanitari e sociali causati
dall'alcol è stata riconosciuta come uno dei più importanti
obiettivi di salute pubblica, soprattutto in relazione alla
protezione della salute delle giovani generazioni.

Il Ministero della Salute ha elaborato nel Dicembre 2004 un Piano
nazionale Alcol e Salute, inserito nel programma di attività del
Centro per il Controllo delle Malattie (CCM), quale strumento per
favorire azioni di ampio respiro per la prevenzione dei problemi
alcolcorrelati in tutto il territorio nazionale.

Il consolidamento delle politiche del nostro Paese riflette del
resto gli orientamenti delle politiche alcologiche della U.E., che
hanno avuto, negli ultimi anni, un forte impulso con l'inserimento,
nel nuovo Programma di azione comunitario di sanità pubblica per gli
anni 2003-2008, delle problematiche sanitarie connesse con l'uso e
abuso di alcol.

Anche in ambito regionale appare evidente la maturazione di una
nuova cultura istituzionale in campo alcologico, che ha indotto molte
Regioni a rafforzare il sistema di misure programmatiche e
organizzative, con particolare attenzione al mondo giovanile e
scolastico. Le attività di monitoraggio del Ministero della Salute
consentono di affermare che in tutte le Regioni, si è ampliato e
qualificato il sistema dei servizi territoriali preposti al
trattamento e alla riabilitazione della dipendenza da alcol. Sempre
più capillare appare la capacità di collaborazione tra servizio
pubblico ed enti e associazioni di volontariato e auto-mutuo aiuto,
di cui si sta affermando un peculiare ruolo sia nella prevenzione che
nella riabilitazione.

Nonostante i progressi rilevabili nel sistema di servizi e
interventi del SSN, permangono alcuni preoccupanti fenomeni nonchè
difficoltà e carenze in relazione ai quali appare importante
intervenire con strumenti di piano particolarmente mirati:

- aumento della popolazione complessiva dei consumatori e
conseguente maggiore esposizione della popolazione al rischio di
danni sociali e sanitari correlati, in particolare dei consumatori
appartenenti a categorie socio-demografiche particolarmente a rischio
di danno alcolcorrelato quali le donne e i giovani;
- aumento dei comportamenti di consumo a rischio, quali i consumi
fuori pasto, consumi eccedentari e ubriacature, in particolare
nell'ambito della popolazione giovanile di entrambi i sessi e nella
popolazione femminile;
- difficoltà di garantire, soprattutto in alcuni territori,
percorsi terapeutici adeguati ai bisogni dell'utenza con problemi di
alcoldipendenza conclamata.

Gli obiettivi da raggiungere:

1. Particolarmente importante sembra oggi per il nostro Paese,
sopratutto in relazione alla protezione sanitaria dei più giovani e
delle donne, l'adozione di politiche e azioni che intervengano sulla
percezione culturale del bere, al fine di rendere evidenti le diverse
implicazioni di rischio connesse ai diversi comportamenti,
trasmettendo in proposito univoci e adeguati orientamenti.
2. Appare inoltre importante accrescere la disponibilità e
l'accessibilità di efficaci trattamenti, nei servizi pubblici o
accreditati, per i soggetti con consumi dannosi e per gli
alcoldipendenti conclamati, nonchè sorvegliare l'efficacia e
l'efficienza degli interventi.

Le tossicodipendenze.

Il Consiglio Europeo, nel dicembre 2004 ha approvato la strategia
dell'UE in materia di droga (2005-2012), che fissa il quadro, gli
obiettivi e le priorità per due piani d'azione quadriennali
consecutivi che verranno proposti dalla Commissione. L'attività del
Gruppo Orizzontale Droga (Bruxelles) si è incentrata prevalentemente
sulla elaborazione e adozione della predetta strategia. La
"strategia" si basa essenzialmente su un apporto integrato,
multidisciplinare ed equilibrato tra riduzione della domanda e
riduzione dell'offerta di droga. Il piano d'azione 2005-2008 dell'UE
in materia di lotta alla droga (Gazzetta Ufficiale dell'UE 8.7.2005 C
168/1) mette in evidenza anche una serie di temi trasversali, quali
la cooperazione internazionale, la ricerca, l'informazione e la
valutazione.

Nel nostro Paese l'offerta dei servizi assistenziali attualmente
disponibili nel settore delle tossicodipendenze consiste in:

- Servizi pubblici per le tossicodipendenze (SerT): 541;
- Strutture socio-riabilitative (dato del Ministero
dell'Interno): 1.230.

Le criticità riscontrate sono principalmente legate a:

- difficoltà nel garantire la continuità terapeutica e
riabilitativa;

- mancanza di conoscenze scientifiche validate sui protocolli
terapeutici relativi ai consumi di cannabis, cocaina e metamfetamine.
Le nuove droghe rappresentano un problema aperto in quanto i
consumatori non si ritengono tossicodipendenti nell'accezione
classica del termine;
- difficoltà nell'affrontare la comorbilità psichiatrica,
riguardante soprattutto i pazienti "cronici" (generalmente assuntori
di eroina);
- limitatezza delle informazioni fornite dal flusso informativo
nazionale, attualmente limitato all'attività dei servizi pubblici;
difficoltà nell'attuazione di processi diagnostico-terapeutici e
riabilitativi efficaci nei tossicodipendenti detenuti.

Gli obiettivi da raggiungere:

1. accrescere le conoscenza professionali basate sull'evidenza,
al fine di adottare risposte adeguate all'utenza (nuove strategie
terapeutiche e protocolli terapeutici condivisi) con particolare
riferimento a nuovi consumi e comorbilità psichiatrica;
2. attivare ed implementare strategie di prevenzione primaria,
secondaria e terziaria;
3. attuare una revisione dei flussi informativi nazionali a fini
epidemiologici e programmatici.

Nel raggiungimento degli obiettivi occorrerà fare riferimento
alle modifiche normative introdotte con la legge 1° febbraio 2006, n.
49, con la quale sono state introdotte nuove disposizioni per
favorire il recupero dei tossicodipendenti recidivi, a modifica del
D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309.

5.6. Il sostegno alle famiglie.

La tipologia familiare prevalente è stata fortemente modificata
dalla contrazione della natalità, dall'allungamento della vita
media, dall'invecchiamento della popolazione, dagli orientamenti
preferenziali delle nuove generazioni per soluzioni abitative
distinte da quella dei genitori. In generale si è ridotta la quota
delle famiglie con bambini in favore di quelle con anziani ma senza
bambini e di quelle senza anziani e bambini.

Il fenomeno della posticipazione dell'età del matrimonio e del
momento in cui si decide di avere figli fa aumentare il numero di
famiglie in cui sono presenti contemporaneamente bambini piccoli da
accudire e grandi anziani non autosufficienti, nell'ambito di una
coppia in cui entrambi lavorano. Le esigenze di cura poste da un
numero calante di bambini avevano permesso di riequilibrare negli
anni `90 il crescente carico gravante sulla età di mezzo a seguito
dell'invecchiamento della popolazione, ma oggi, e negli anni futuri,
ciò non sarà più possibile, in quanto non sono immaginabili
ulteriori contrazioni nelle nascite, ma semmai degli aumenti, mentre
la tendenza all'invecchiamento si consoliderà sempre di più.

Tutto ciò sta generando una crescente domanda di servizi di
sostegno, sempre più rilevante negli anni che ci aspettano.

Accanto a queste tendenze vanno poi tenuti presenti ulteriori
fattori legati a:

- i fenomeni di instabilità coniugale;
- la presenza di famiglie a basso reddito in stato di grave
disagio socio economico;
- la crisi delle competenze genitoriali.

In questa situazione è necessario attuare politiche
intersettoriali di sostegno alla famiglia che in primo luogo
riconoscano il ruolo attivo della famiglia stessa nell'analisi del
bisogno, nella formulazione di proposte, nella valutazione
partecipata dei servizi ad essa rivolti, riconoscendo e sostenendo il
ruolo dell'associazionismo delle famiglie nelle sedi e nelle
occasioni decisionali (ad es. Piano di Zona) in cui vengono definiti
programmi e progetti in favore delle famiglie.

Per quanto attiene agli interventi più specificatamente
socio-sanitari occorre che il Servizio sanitario nazionale si faccia
promotore in primo luogo di una cultura negli operatori sanitari e
socio sanitari che valorizzi la famiglia e le associazioni di
famiglie come partner dei servizi e di conseguenza consideri al
momento della presa in carico del singolo paziente, il suo contesto
familiare, la rete informale di solidarietà. I gruppi di
volontariato, di auto-aiuto, di buon vicinato possono svolgere
infatti un ruolo di primo piano nella gestione di bisogni complessi e
il contesto familiare è una delle risorse principali dell'individuo
che va adeguatamente promossa e supportata. Anche per questo scopo va
prevista l'offerta di servizi di temporaneo sollievo come le RSA e i
centri diurni per la gestione per periodi limitati di pazienti
disabili, cronici ed anziani.

In favore di famiglie in situazione di povertà il Servizio
sanitario nazionale, in collaborazione con le altre istituzioni
competenti deve partecipare alla costruzione di reti integrate
formate da: servizi comunali, servizi delle ASL, Centri per
l'Impiego, terzo settore, altri soggetti, per l'analisi del bisogno e
la gestione multiprofessionale degli interventi, in particolare, la
sperimentazione e la realizzazione di progetti integrati
sociosanitari per le famiglie povere con problemi di salute mentale,
disabilità e tossicodipendenza.

Il consultorio, per il suo peculiare carattere multiprofessionale
e multidisciplinare collabora con gli altri enti alla elaborazione e
alla realizzazione di protocolli comuni tra le diverse istituzioni
deputate al trattamento delle famiglie multiproblematiche e a formare
più puntualmente gli operatori al riconoscimento delle situazioni di
disagio e alle modalità con cui affrontarle; collabora inoltre alle
iniziative rivolte a promuovere e facilitare l'affidamento familiare
e le adozioni e all'eventuale sostegno successivo alle famiglie. Il
consultorio familiare è infatti un importante strumento per
l'attuazione di interventi finalizzati alla tutela della salute della
donna, dell'età evolutiva, delle relazioni di coppia e familiari ed
è fortemente orientato alla prevenzione, informazione ed educazione
sanitaria. In questo contesto tra le attività dei consultori
familiari rivolte alla salute riproduttiva vanno attivati programmi
specifici per la tutela della maternità, per la promozione
dell'allattamento al seno, per la promozione di scelte genitoriali
responsabili, anche informando sui metodi di controllo delle nascite,
e per la prevenzione delle interruzioni volontarie di gravidanza.

Un altro ambito di intervento in materia di informazione e
prevenzione è quello finalizzato a promuovere la salute nelle fasce
adolescenziali tramite interventi mirati (ad es. nelle scuole) o con
l'offerta all'interno dei consultori di spazi e sportelli a cui gli
adolescenti possono rivolgersi per ricevere informazioni e risposte
ai problemi e ai quesiti propri dell'età.

Infine la presenza sempre maggiore di stranieri sul nostro
territorio rende opportuno formare gli operatori alla
multiculturalità e predisporre programmi mirati alle problematiche
peculiari degli utenti stranieri (ad es. prevenzione delle
mutilazioni genitali femminili, informazione sulla possibilità di
partorire in anonimato).

In alcune realtà si sono attivati con buoni risultati anche
Consultori per anziani finalizzati prioritariamente alla prevenzione
delle patologie proprie dell'età.

5.7. Gli interventi in materia di salute degli immigrati e delle
fasce sociali marginali.

Uno dei problemi più rilevanti che l'attuazione di un sistema
universalistico si trova oggi dinanzi è la variabilità della
popolazione di riferimento a seguito dei processi di mobilità intra
ed extraeuropea che si vanno consolidando negli anni. È noto che in
alcune aree del paese la presenza straniera, regolarizzata e non,
assume dimensioni di assoluto rilievo con un non indifferente apporto
allo sviluppo economico ed assistenziale del paese. Nel triennio di
vigenza del PSN si verificherà l'effettiva assunzione a carico del
sistema degli oneri conseguenti a questi processi, che non devono
essere considerati con logiche residuali o marginali.

La crescita quantitativa della popolazione reca con sè la
conseguenza dell'affermarsi della multiculturalità e multietnicità
della struttura sociale. Tale fenomeno modifica il modo di porsi
della medicina nei confronti di culture diverse rispetto a quella
nell'ambito della quale è stata a lungo praticata.

Al tempo stesso la multiculturalità della domanda sanitaria
induce oggi la necessità nei presidi pubblici di adottare percorsi e
pratiche adattati alle caratteristiche dell'utenza ed alla
peculiarità di usi e costumi di parti di essa, senza che ciò trovi
a livello nazionale una definizione chiara in termini di obbligo del
servizio e di diritto del cittadino. Il Piano sanitario nazionale
analizza questo settore, di formulare indirizzi in materia e di
definirne i principi di riferimento.

Nonostante il livello di tutela previsto dalla normativa vigente,
ed in particolare dagli articoli 34 e 35 del decreto legislativo 25
luglio 1998 n. 286 e successive modificazioni, e gli sforzi congiunti
delle istituzioni, delle associazioni di volontariato e delle
organizzazioni no profit riscontriamo negli immigrati irregolari e
nelle persone appartenenti a fasce sociali cosiddette "marginali"
varie problematiche di natura sanitaria, tra le quali una maggiore
incidenza di malattie infettive da imputarsi alle difficili
condizioni di vita e ad una scarsa o assente cultura della
prevenzione. Occorre pertanto, in tale ambito:

- potenziare le attività di prevenzione per gli adolescenti e i
giovani adulti stranieri attraverso un approccio trans-culturale e
multidisciplinare;
- promuovere studi di incidenza e prevalenza dell'infezione da
HIV e delle più frequenti MST in gruppi dell'intera popolazione
"target"; sperimentare sistemi di monitoraggio in grado di valutare
l'andamento delle infezioni, il grado di conoscenza specifica della
popolazione target;
- valutare e promuovere capacità professionali degli operatori
sanitari che operano nelle aree geografiche a più alto afflusso di
immigrati, prendere atto dei nodi critici che, all'interno del SSN,
possono causare un ridotto accesso degli immigrati ai percorsi di
prevenzione, diagnosi e cura dell'infezione da HIV/AIDS e di altre
MST.

Per quanto attiene alla copertura vaccinale sono stati raggiunti
importanti obiettivi nelle popolazioni immigrate ed a quelle maggior
rischio di esclusione sociale.

Per quanto attiene al settore materno infantile occorre
contrastare l'alto numero di interruzioni volontarie di gravidanza
che si registrano nelle donne immigrate ed in tal senso si rendono
necessari interventi finalizzati alla promozione della genitorialità
responsabile, attraverso la informazione e formazione alle scelte
procreative. È opportuno inoltre che gli operatori sanitari che
operano nel settore materno infantile attivino interventi di
informazione sulla possibilità della gestante di partorire in
anonimato e che anche le associazioni di immigrati, le associazioni
di volontariato e del terzo settore attive in questo campo operino in
tal senso. Vanno inoltre attivati interventi per impedire le
mutilazioni genitali femminili gli operatori devono essere preparati
al trattamento delle possibili complicanze di natura fisica e
psicologica connesse con le stesse. Le politiche sanitarie
finalizzate al raggiungimento di tali obiettivi devono
necessariamente considerare l'eteroculturalità e devono promuovere
la formazione specifica in tale ambito degli operatori sanitari. In
tale ambito ricordiamo la recente legge 9 gennaio 2006, n. 7
"Disposizioni concernenti la prevenzione e il divieto delle pratiche
di mutilazione genitale femminile" che detta le misure necessarie per
prevenire, contrastare e reprimere le pratiche di mutilazione
genitale femminile quali violazioni dei diritti fondamentali
all'integrità della persona e alla salute delle donne e delle
bambine. In particolare sono previsti programmi diretti a predisporre
campagne informative, promuovere iniziative di sensibilizzazione,
organizzare corsi di informazione per le donne infibulate in stato di
gravidanza, promuovere appositi programmi di aggiornamento per gli
insegnanti delle scuole dell'obbligo, promuovere il monitoraggio dei
casi pregressi già noti, formulare linee guida per gli operatori
sanitari e per le altre figure professionali che operano con le
comunità di immigrati provenienti da Paesi dove sono effettuate tali
pratiche.

Per quanto riguarda l'assistenza ospedaliera sebbene non sia
possibile estrapolare dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO) i
dati relativi agli infortuni sul lavoro, si può certamente
affermare, che l'ambito occupazionale rappresenta, specie per gli
immigrati maschi, una condizione ad alto rischio per la salute a
causa delle condizioni lavorative pericolose e spesso scarsamente
tutelate. Quindi è auspicabile un'azione di prevenzione degli
infortuni che coinvolga tutti gli attori sociali, sanitari ed
economici.

Una popolazione che presenta problematiche peculiari è
rappresentata dai Rom. Tra i problemi specifici che riguardano questa
popolazione il più urgente è certamente quello che riguarda le
condizioni socio-ambientali in cui vive un numero ancora troppo alto
di Rom. Le condizioni igienico-abitative sono state universalmente
riconosciute come tra i principali determinanti di salute ed il loro
miglioramento non può quindi che essere considerato come
assolutamente prioritario. Il numero di Rom tossicodipendenti è in
continuo aumento e questa realtà, già di per sè gravissima,
diviene drammatica se si pensa alla giovane età dei soggetti
coinvolti ed al fatto che prima del 1990 tale fenomeno quasi non
esisteva. Sempre maggiore attenzione dovrà quindi essere posta su
questo problema, soprattutto considerando la scarsa conoscenza reale
di tale fenomeno in termini statistico-epidemiologici.

Permane la difficoltà dei nomadi nell'acceso ai servizi sanitari;
molti di essi infatti, pur essendo in regola con le norme sul
permesso di soggiorno, non hanno effettuato la scelta del medico di
base.

In questo settore occorre lavorare in sinergia con le associazioni
del privato sociale per rimuovere le barriere culturali e gli
ostacoli organizzativi per l'accesso all'assistenza sanitaria e
svolgere una intensa opera di educazione sanitaria in collaborazione
con mediatori linguistico-culturali appartenenti alle loro comunità.

La varietà e multidimensionalità delle relazioni fra povertà e
stato di salute è messa bene in evidenza dal caso estremo delle
persone senza fissa dimora. Esso rivela l'ampiezza crescente del
rischio di grave emarginazione sociale presente nelle nostre città,
che spesso è in diretto collegamento con la presenza di flussi
migratori. La condizione di senza fissa dimora nella letteratura
internazionale si associa spesso a:

- un'alta esposizione a fattori di rischio nocivi per la salute;
- un'alta esposizione a traumi, incidenti e violenze;
- un'alta prevalenza di malattie;
- un insufficiente accesso all'assistenza sanitaria;
- un'alta mortalità.

Le variabili socioeconomiche (istruzione, occupazione, reddito)
sembrano molto importanti nel determinismo della condizione di SFD:
sono i soggetti più deprivati ad incontrare più spesso questo
destino. Lo stato di severa deprivazione materiale (dimora,
esposizione agli agenti atmosferici, nutrizione) si somma alla
scarsità della rete relazionale (la ricchezza e il supporto dei
rapporti familiari e sociali) e ai comportamenti nocivi per la salute
(alcool, fumo e droghe) comportando un alto rischio di malattia e di
morte prematura, che rendono urgente il potenziamento dell'attività
di inclusione sia attraverso le strutture di accoglienza (dormitori,
mense) che degli interventi di supporto e di riabilitazione
psico-sociale. Tali interventi di contrasto della povertà estrema
vanno promossi soprattutto tenendo nei confronti delle persone che
sono divenute senza fissa dimora da poco tempo, ovvero vivono in una
condizione non ancora cronicizzata: poichè l'intervento di
inclusione si rivela più efficace.

L'assistenza rivolta alle popolazioni immigrate ha rappresentato
per il SSN un'occasione di crescita organizzativa e culturale. La
presenza strutturale di intere famiglie immigrate ha permesso di
modificare il modello di assistenza sanitaria proposto dal nostro
SSN, rimodellando una offerta di servizi socio-sanitari diversificati
e soprattutto a misura umana nei confronti di tutte le fasce di
persone a rischio di emarginazione, anche grazie all'attività dei
mediatori linguistico-culturali culturali formati ad hoc e/o
appartenenti alle loro comunità. Si sta, pertanto portando avanti un
processo di attuazione di servizi socio-sanitari più attenti alle
complesse problematiche delle persone con il rispetto delle diverse
dignità e culture, non solo straniere, ma anche dei diversi strati
sociali degli italiani.

5.8. Il controllo delle malattie diffusive e la sorveglianza
sindromica.

Per essere pronti ad affrontare rapidamente eventi acuti che
possano configurare un'emergenza di salute pubblica occorre
implementare i sistemi di sorveglianza sindromica, integrando i
diversi sistemi di sorveglianza esistenti. È inoltre necessario
mantenere e migliorare il controllo sulle malattie diffusive, anche
attuando quanto già previsto dal Piano Nazionale Vaccini 2005-2007.

Il controllo delle malattie infettive.

Le più rilevanti criticità che emergono nell'ambito del
controllo delle malattie infettive sono:

- una cultura che tende a sottovalutare il rischio legato ad esse
ed alle loro conseguenze;
- le malattie infettive, in particolare quelle prevenibili da
vaccino, chiedono un approccio globale e non localistico per la loro
prevenzione ed il loro controllo;
- le maggiori facilità e frequenza degli spostamenti di persone
e merci da/per aree geografiche a rischio favorisce la rapida
diffusione di patologie emergenti e riemergenti;
- una elevata difformità di copertura per le vaccinazioni di
più recente introduzione nelle Regioni ed una disequità
nell'accesso alla prevenzione vaccinale che solleva la necessità di
una appropriata offerta delle vaccinazioni, sia obbligatorie che
raccomandate, a tutte le fasce di popolazione previste dal Piano
nazionale vaccini, indipendentemente dallo status socioeconomico, con
lo specifico problema delle coperture vaccinali, anche per le
vaccinazioni obbligatorie nelle popolazioni immigrate da paesi
extracomunitari e nelle popolazioni Rom;
- difficoltà e disomogeneità nella gestione dei casi, in
crescita, di rifiuto della pratica vaccinale, con necessità di un
approccio comunicativo verso i cittadini che tenda al consenso ed
alla consapevolezza, piuttosto che allo storico concetto della
obbligatorietà.

Gli obiettivi da raggiungere.

Vengono riconfermati gli obiettivi di salute previsti dal Piano
Nazionale Vaccini 2005-2007 (Accordo in Conferenza Stato-Regioni del
3 marzo 2005, G.U. - serie generale - n. 86 del 14 aprile 2005) e la
promozione delle pratiche vaccinali è una delle tematiche affrontate
dal Piano Nazionale della Prevenzione già ricordato nel paragrafo
3.4. Si rimanda pertanto a tali accordi relativamente agli obbiettivi
complementari indicati nei due atti. Ulteriori obiettivi, da
perseguire nel triennio sono:

- la valutazione epidemiologica dei soggetti appartenenti alle
categorie a rischio per patologia, cui offrire prioritariamente le
vaccinazioni;
- la rilevazione tempestiva dei casi di infezioni emergenti,
riemergenti e da importazione;
- la sorveglianza ed il controllo delle complicanze infettive
legate all'assistenza sanitaria;
- la partecipazione ai sistemi di sorveglianza internazionali per
la rilevazione di eventi epidemici a rischio di diffusione nel nostro
Paese. A questo proposito particolare rilevanza assume l'Accordo
Stato-Regioni del 9 febbraio 2006 con cui è stato approvato il
"Piano nazionale di preparazione e risposta ad una pandemia
influenzale" predisposto dal C.C.M. Il Piano, stilato secondo le
indicazioni dell'OMS del 2005 che aggiorna e sostituisce il
precedente Piano del 2002, rappresenta il riferimento nazionale in
base al quale saranno adottati i Piani operativi regionali.
L'obiettivo del piano è rafforzare la preparazione alla pandemia a
livello nazionale e locale, allo scopo di minimizzare il rischio di
trasmissione, ridurne l'impatto, garantire informazioni aggiornate e
tempestive attraverso alcune azioni chiave;
- il miglioramento della diagnostica etiologica;
- il monitoraggio della efficacia dei nuovi vaccini.

Una particolare attenzione va infine posta sulla importanza della
completezza e della gestione informatizzata delle anagrafi vaccinali,
così da poter valutare la necessità e gli effetti delle campagne
vaccinali, in atto e da implementare, e condividere criteri per la
scelta dei nuovi vaccini fondati sull'EBP e su scelte che ne graduino
la priorità, definire l'offerta essenziale del calendario vaccinale
e dei vaccini per le categorie particolari, lasciando alle Regioni
l'opzione e l'introduzione di altri preparati, in relazione a
particolari condizioni epidemiologiche.

La sorveglianza sindromica.

Allo stato attuale, la capacità di rilevazione tempestiva di
eventi acuti singoli o epidemici, correlabili a emergenze di salute
pubblica da determinanti naturali o dolosi, sembra inadeguata
rispetto alla necessità che tale funzione sia sufficientemente
diffusa ed organizzata in tutto il territorio nazionale.

Uno degli interventi per migliorare la capacità di identificare
le emergenze di salute pubblica è l'attivazione di sistemi di
sorveglianza sindromica che utilizzino dati prediagnostici tali da
indicare gli stadi precoci di situazioni emergenziali. Questo tipo di
sorveglianza integra, ma non sostituisce, il complesso dei molti
sistemi di sorveglianza esistenti.

La sorveglianza sindromica va attivata prioritariamente nei
servizi assistenziali dell'emergenza, come ad esempio i Pronto
Soccorso e i Centri Antiveleni. Tra gli obiettivi prioritari si
segnalano:

- la sperimentazione di un sistema informativo che permetta in
tempo reale lo scambio delle informazioni tra i centri e la
elaborazione dei segni prediagnostici (segni e sintomi) raccolti;
- la confrontabilità dei dati prediagnostici già esistenti,
raccolti nei diversi servizi;
- la rilevazione tempestivamente dei quadri sindromici a partire
dai dati prediagnostici;
- l'integrazione delle informazioni sui quadri sindromici con
quelle provenienti da sistemi di sorveglianza già in uso.

5.9 La sicurezza alimentare e la nutrizione

La nutrizione come prevenzione

Negli anni si sono susseguite sempre più numerose evidenze
scientifiche sulla responsabilità di diete non corrette
nell'incremento cospicuo dell'incidenza delle malattie croniche
registrato in questi decenni, e sulla efficacia della riduzione dei
fattori di rischi nel prevenire patologie legate all'alimentazione
anche in età anziana o nel diminuire la possibilità di recidive, in
particolare delle malattie cardiovascolari.

Si ricordano in particolare:

- l'importanza fondamentale dell'uso di acido folico in
gravidanza per la prevenzione di patologie congenite del tubo neurale
ed il successivo allattamento seno;
- il consumo di frutta, verdura, proteine vegetali ed alimenti a
base di amidi preferibilmente non manipolati, grassi vegetali, ed il
controllo del consumo totale e del peso corporeo, per la prevenzione
delle patologie neoplastiche e cardiovascolari;
- l'importanza della dieta nella prevenzione di alcune patologie
(come nel caso del gozzo endemico e di altre patologie da carenza
iodica) o nella limitazione dei danni alla salute (come nel caso
della protezione dei soggetti malati di celiachia).

La prevenzione della obesità è prevista tra le azioni del piano
della prevenzione nazionale, al quale si rimanda ed in aggiunta si
indicano come rilevanti, accanto alle azioni di promozione dei
corretti stili di vita:

- l'attuazione di politiche intersettoriali atte a riorientare la
produzione alimentare tramite gli incentivi alla produzione e le
sovvenzioni, regolamentare in modo più puntuale le informazioni
contenute nelle pubblicità, e nelle etichette dei prodotti
alimentari, agire sui prezzi e formulare standard per il consumo
degli alimenti;
- coinvolgere maggiormente gli operatori sanitari (in particolare
i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta, per la
peculiarità del loro ruolo) perchè svolgano azioni concrete nel
campo della corretta informazione e dell'educazione sanitaria.

Per quanto riguarda particolari patologie legate a deficit di
elementi nutrizionali o a patologie anche di origine genetica, il cui
estrinsecarsi è fortemente condizionato da fattori alimentari, vanno
promossi interventi a vari livelli istituzionali per la messa in atto
delle necessarie azioni finalizzate alla loro prevenzione. In tal
senso ricordiamo per la loro importanza le due recentissime
disposizioni legislative finalizzate alla prevenzione del gozzo
endemico e di altre patologie da carenza iodica - legge 21 marzo
2005, n. 55 e alla protezione dei soggetti malati di celiachia -
legge 4 luglio 2005, n. 123.

La sicurezza alimentare.

In questi ultimi anni il settore alimentare è stato coinvolto in
diverse crisi a partire dalla BSE, fino ai casi più recenti della
contaminazione di prodotti per la prima infanzia, che hanno
evidenziato la necessità in primo luogo di rafforzare il sistema di
monitoraggio e di controlli sulle diverse filiere produttive, ma
soprattutto di poter disporre di informazioni e dati provenienti dal
territorio secondo un sistema di raccolta omogeneo che consenta una
corretta valutazione del rischio. La valutazione dei rischi nella
catena alimentare, anche alla luce delle espressioni di Organismi
internazionali (EFSA, OMS, etc.) dovrà essere alla base di qualsiasi
scelta gestionale per l'adozione di interventi a tutela dei
consumatori e ciò non può non avvenire se non attraverso una
maggiore valorizzazione del Comitato Nazionale per la Sicurezza
alimentare (CNSA) da un lato e dall'altro attraverso il potenziamento
delle strutture di gestione del rischio sia a livello centrale che
delle Regioni e Province autonome. Tale Comitato dovra':

- garantire i rapporti con l'Autorità Europea per la Sicurezza
Alimentare;
- promuovere e coordinare la definizione di metodi uniformi di
valutazione del rischio alimentare, proporre metodi per la
pianificazione dei programmi di sorveglianza;
- monitorare le attività di sorveglianza nel settore della
sicurezza alimentare.

Dal 1° gennaio 2006, con l'entrata in piena applicazione dei
Regolamenti Comunitari che costituiscono il cosiddetto "Pacchetto
igiene", lo scenario della legislazione in materia di produzione e
commercializzazione degli alimenti e delle bevande ha subito notevoli
cambiamenti. Infatti, finalmente, a livello comunitario, e quindi con
ripercussione anche sul mercato nazionale, si avrà la completa
armonizzazione della disciplina in materia di commercializzazione dei
prodotti alimentari con un aumento della sicurezza "dal campo alla
tavola" in quanto verrà coinvolta la produzione primaria dei
prodotti. Inoltre a livello nazionale l'Amministrazione sanitaria,
anche a seguito della riorganizzazione di cui alla legge 30 novembre
2005, n. 244, ha iniziato a promuovere anche mediante l'adozione di
specifiche linee guida comportamenti uniformi a livello territoriale
per la gestione e l'armonizzazione dei controlli su aziende e
prodotti alimentari per rispondere a specifiche richieste dell'Unione
Europea e dei Paesi Terzi verso i quali vengono esportati i prodotti
italiani.

La protezione del consumatore nei confronti di numerose zoonosi
alimentari ("dalla stalla alla tavola" con controlli lungo l'intera
filiera produttiva, dall'animale vivo al prodotto alimentare venduto
al dettaglio) ha reso necessario un nuovo approccio alla materia. I
Regolamenti, a differenza della precedente normativa, privilegiano il
sistema dell'autocontrollo basato sui 7 principi dell'HACCP del Codex
alimentarius, prevedendo, quindi, una maggiore responsabilizzazione
degli operatori del settore alimentare e mangimistico, i quali,
tuttavia, saranno facilitati nel loro compito da una legislazione
alimentare più semplice ed armonizzata per tutti i prodotti
alimentari sia di origine animale che vegetale, venendo a decadere
tutta la normativa verticale attualmente in vigore, il più delle
volte di non facile interpretazione.

Con particolare riferimento alla efficienza ed appropriatezza dei
sistemi sanitari regionali di prevenzione primaria per la parte
relativa alla sanità pubblica veterinaria e all'igiene degli
alimenti, è necessario realizzare un potenziamento del sistema di
auditing allo scopo di garantire al meglio l'uniformità
nell'applicazione della normativa vigente, di favorire la trasparenza
e la collaborazione tra pubbliche amministrazioni, nonchè di
promuovere una maggiore attenzione da parte del governo sanitario
regionale ed accrescere la consapevolezza sociale sulle realtà
sanitarie in questa materia. Risulta, altresì, prioritaria
l'implementazione di un puntuale ed efficace flusso informativo dei
dati epidemiologici scaturiti in ambito regionale, al fine di una
corretta analisi del rischio, da effettuarsi in coordinamento con i
Centri di referenza nazionali interessati.

Sistema nazionale di controllo ufficiale dei prodotti alimentari
di origine animale e vegetale.

Sulla base dei nuovi orientamenti comunitari e al fine di
assicurare un sempre più elevato livello di protezione della salute
pubblica, l'attuale sistema nazionale di controllo ufficiale dei
prodotti alimentari deve essere ridefinito rendendolo più efficace e
più adeguato agli standard europei, attraverso gli opportuni
interventi relativi ai principali aspetti dell'operatività, del
coordinamento, del personale e dell'accreditamento laboratori.

Nella programmazione del controllo ufficiale assume carattere di
priorità l'attuazione dei piani di controllo nazionali pluriennali
in conformità agli orientamenti generali elaborati a livello
comunitario, al fine di realizzare un approccio uniforme globale in
materia di controlli ufficiali sui prodotti alimentari. In
considerazione del sistema nazionale di controllo ufficiale dei
prodotti alimentari, che vede coinvolte numerose autorità sanitarie
sia a livello centrale che territoriale, è necessario potenziare le
funzioni di coordinamento del Ministero della salute e dei nodi di
sistema per poter assicurare interventi uniformi su tutto il
territorio nazionale da parte delle diverse strutture sanitarie
deputate all'attività di controllo ufficiale, nonchè interventi
immediati a seguito di attivazione del sistema di allerta.

Il rafforzamento di tale coordinamento si rende, altresì,
opportuno per poter migliorare la cooperazione tra gli organismi
centrali e territoriali, al fine di soddisfare gli impegni derivanti
dall'appartenenza dell'Italia alla Comunità Europea, con riguardo in
particolare ai programmi annuali coordinati comunitari sia di tipo
generale che specifico in materia di controllo ufficiale.

Per svolgere in maniera soddisfacente le attività di controllo
ufficiale è necessario poter disporre di un numero sufficiente di
personale adeguatamente qualificato ed esperto, nonchè di strutture
ed attrezzature idonee, definendo gli standard minimi di operatività
per garantire livelli adeguati ed omogenei di sicurezza alimentare su
tutto il territorio nazionale.

Allo scopo di garantire la libera circolazione delle derrate
alimentari e per rendere affidabili i risultati analitici del
controllo ufficiale, compresi quelli relativi alle analisi di
revisione, si rende necessario che i laboratori preposti a tali
attività, risultino accreditati uniformemente alla norma europea
EN/ISO/IEC 17025 su "Criteri Generali sulla competenza dei laboratori
di prova e di taratura". Ai fini dell'ottimizzazione delle risorse,
particolare attenzione dovrà essere rivolta all'individuazione di
laboratori specializzati e accreditati da utilizzare per lo
svolgimento di controlli analitici ufficiali di natura
particolarmente complessa e costosi.

Igiene dei prodotti di origine animale.

Anche per quanto riguarda il settore degli alimenti di origine
animale, l'entrata in applicazione del "pacchetto"igiene" comporterà
nuovi obblighi per gli operatori dei settori specifici e un notevole
impegno per le Autorità sanitarie, sia nazionali che delle Regioni e
Province autonome e delle ASL, in ordine alla verifica della
corrispondenza dei requisiti strutturali degli impianti e delle nuove
procedure basate sull'HACCP.

Le azioni, che dovranno essere svolte nel triennio 2006-2008,
saranno indirizzate:

- alla predisposizione di linee guida relative all'attuazione del
Regolamento n. 853/2004/CE sull'igiene dei prodotti alimentari di
origine animale rivolte agli operatori del settore alimentare ed agli
Organi di controllo del S.S.N. (un utile strumento operativo in
considerazione anche della possibilità, concessa dal Regolamento
stesso, di mantenere o adottare, nel rispetto dei principi generali
di sicurezza alimentare, disposizioni particolari per adattare alle
singole realtà nazionali gli obblighi imposti dalla legislazione
comunitaria attraverso la concessioni di deroghe per alcuni prodotti
tradizionali);
- ad incoraggiare e valutare la predisposizione di "Guide di
buona pratica" sviluppate dalle Associazioni dei produttori di
settore in consultazione con le Autorità Competenti.

Sicurezza degli alimenti di origine vegetale.

Gli alimenti di origine vegetale devono essere sicuri sia da
contaminazioni chimiche (pesticidi, metalli pesanti, micotossine,
etc.), che per gli aspetti microbiologici. L'ottenimento di un
prodotto sicuro è determinato dall'attenzione e dalla cura poste
nell'intero processo relativo all'alimento, partendo da una
produzione secondo "Buone Pratiche Agricole", una conservazione,
trasformazione e distribuzione in condizioni igienico sanitarie
ottimali.

Spetta all'Operatore alimentare, secondo il Regolamento (CE)
852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004,
la responsabilità di applicare tutte le adeguate misure di
autocontrollo, previste ora anche nella produzione primaria in campo;
è questa la novità principale alla quale dovranno essere
sensibilizzati tutti i soggetti coinvolti. Rimane compito
dell'Autorità sanitaria verificare le misure di autocontrollo messe
in atto, nonchè esercitare direttamente il controllo ufficiale sugli
alimenti, sia di produzione comunitaria, che importati.

In considerazione dell'esistenza di un mercato unico dell'Unione
europea, oggi estesa a 25 Paesi e dei crescenti scambi internazionali
si vuole rafforzare il controllo ufficiale all'importazione
attraverso gli Uffici di sanità marittima ed aerea e di frontiera di
questo Ministero (USMAF).

Parallelamente a quanto programmato per il territorio nazionale,
devono, infatti, essere stabiliti Piani di controllo pluriennali per
realizzare le attività di controllo ufficiale all'importazione da
Paesi Terzi, in conformità agli orientamenti generali comunitari che
prevedono l'identificazione delle priorità di intervento in base ad
un'analisi dei rischi. Per la realizzazione dei piani stessi è
necessario operare attraverso un'attenta programmazione degli
interventi, una più stretta collaborazione tra gli organi di
controllo e rendere disponibili procedure uniformi, personale
adeguatamente formato e laboratori accreditati.

5.10. La sanità veterinaria.

Sorveglianza epidemiologica sulle popolazioni animali e profilassi
delle malattie infettive.

Per potenziare e razionalizzare gli strumenti di prevenzione e
lotta alle emergenza zoo-sanitarie, alle malattie animali e
all'influenza aviaria, con il decreto-legge 1° ottobre 2005, n. 202
recante misure urgenti per la prevenzione dell'influenza aviaria,
convertito in legge, con modificazioni, dall'articolo 1 della legge
30 novembre 2005, n. 244, l'Italia ha istituito il Centro nazionale
di lotta ed emergenza contro le malattie animali e un nuovo
Dipartimento per la Sanità Pubblica Veterinaria, la Nutrizione e la
Sicurezza degli Alimenti, inoltre ai fini della lotta contro
l'influenza aviaria si è provveduto al potenziamento di tutte le
iniziative, già peraltro avviate, di allerta attraverso la
rete-sentinella per prevenire i rischi per la salute umana in caso di
sviluppo di una pandemia influe nzale.

La attività di sorveglianza, svolta anche nell'ambito dei piani
di eradicazione, che ha riguardato patologie importanti come
salmonellosi, West Nile Desease, BSE, Blue tongue, influenza aviaria
e scrapie, ha permesso di valutare l'andamento epidemiologico delle
singole malattie e, quindi, di analizzare e valutare il rischio
sanitario sull'intero territorio nazionale soddisfacendo anche i
crediti informativi nei confronti degli organismi internazionali
(OIE, EU, EFSA).

Azioni fondamentali per il prossimo triennio saranno:

- lo sviluppo di siti WEB di informazione e notifica e di un
sistema informativo per le malattie degli animali, che consenta la
redazione di report nazionali periodici sulla situazione in Italia;
- la razionalizzazione delle attività di monitoraggio, controllo
ed eradicazione sia per gli animali da affezione che per gli animali
da reddito.

Tutela del benessere animale.

La tutela del benessere degli animali da reddito costituisce
un'esigenza di carattere etico sociale, in quanto a livello mondiale
si è consolidato negli ultimi quaranta anni il concetto che anche
gli animali utilizzati dall'uomo, per le proprie esigenze
nutrizionali, sono esseri senzienti e non "cose" e pertanto sono
individui portatori di diritti.

Uno degli obiettivi prioritari da realizzare sarà quello mirato
alla "formazione" degli operatori (allevatori, trasportatori,
macellatori), affinchè tutti gli addetti del settore vengano edotti
sulla nuova normativa e sull'applicazione di buone tecniche di
allevamento, trasporto e macellazione che, istaurando un buon
rapporto uomo-animale non sono in contrasto con le esigenze della
produzione, ma coincidenti con queste.

5.11. La tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro.

A fronte degli importanti cambiamenti registrati nel sistema di
sicurezza, e a poco più di 10 anni di distanza dall'emanazione del
decreto legislativo 19 settembre 1994 n. 626 e successive modifiche
ed integrazioni, l'implementazione della normativa prevenzionistica
nel tessuto produttivo non appare, tuttavia, ancora adeguatamente
compiuta: risulta ancora circoscritto ad un numero limitato di
aziende l'integrazione tra "processo" produttivo e "processo
prevenzionistico aziendale"; la gestione della prevenzione tende
ancora ad essere concepita diffusamente come collaterale o aggiuntiva
alla gestione aziendale.

La frammentazione produttiva sempre più frequente (le
microimprese, ossia imprese fino a 9 addetti, rappresentano più del
90% del tessuto produttivo nazionale), il progressivo instaurarsi di
forme di lavoro flessibile, che ovviamente comportano una maggior
difficoltà di processi di formazione ad aggiornamento professionale,
la sempre maggiore numerosità di lavoratori stranieri nonchè la
persistenza di elevata quantità di fasce di lavoro sommerso ed
irregolare sono fattori che attualmente contribuiscono ad aumentare
la difficoltà delle iniziative di prevenzione e tutela.

Il quadro infortunistico pur registrando un progressivo
miglioramento negli ultimi anni resta tuttavia grave per l'elevato
numero di infortuni mortali, parte rilevante dei quali sono legati
alla strada ed ai mezzi di trasporto o avvengono nel percorso
casa-lavoro e viceversa (infortuni in itinere).Tuttora permangono
come settori lavorativi a maggior rischio quello delle Costruzioni
seguito dai Trasporti e da varie attività dell'industria dei
metalli. Va inoltre rimarcata la particolare incidenza
infortunistica, specie per la quota con conseguenze gravi e mortali,
nelle micro e piccole imprese.

Riguardo alle malattie professionali, il numero di denunce di
malattie legate al lavoro negli ultimi anni ha subito una progressiva
contrazione ma, in controtendenza, sono in aumento le neoplasie
professionali, nonostante l'ovvia difficoltà di attribuzione
causale. La letteratura scientifica segnala, inoltre, la crescita
delle patologie cronico-degenerative ad eziopatogenesi spesso
multifattoriale, le patologie derivanti dai rischi psico-sociali
connessi all'organizzazione del lavoro (stress, burn out, mobbing,
etc.), quelle, infine, relativi alle differenze di genere. I dati
nazionali sono sottostimati e non riflettono la situazione di
effettiva incidenza nel nostro Paese delle malattie professionali,
senza dimenticare che infortuni e malattie conclamate non sono
l'unico aspetto, per quanto rilevante, delle possibili conseguenze
del lavoro sul benessere psico-fisico e morale delle persone.

L'attività di prevenzione deve basarsi su due principali cardini:
il sistema informativo finalizzato all'individuazione dei bisogni
anche sulla base di evidenze epidemiologiche e la programmazione e
pianificazione degli interventi.

Deve inoltre essere il più possibile attuata la verifica
dell'efficacia degli interventi attraverso l'utilizzo di indicatori
non soltanto di attività, ma anche di processo e, ove possibile, di
risultato. Fondamentale è infine la sinergia e la collaborazione tra
i numerosi soggetti istituzionali che concorrono alla prevenzione dei
rischi e dei danni da lavoro, evitando la duplicazione e
sovrapposizione di competenze e, al contrario, attivando azioni il
più possibile congiunte ed integrate non solo tra le istituzioni ma
anche in accordo le parti sociali.

Obiettivi da raggiungere:

- migliorare l'efficacia degli strumenti di integrazione tra
pubbliche amministrazioni a partire dagli strumenti previsti dalle
attuali normative (Commissione Consultiva Nazionale istituita presso
il Ministero del Lavoro ex art. 26 d.lgs. 626/94 e Comitati di
Coordinamento previsti presso le Regioni ex art. 27 d.lgs. 626/94);
- riordinare, coordinare e semplificare le norme vigenti in
materia di igiene e sicurezza del lavoro e definire un sistema di
criteri per la verifica del raggiungimento dei Livelli Essenziali di
Assistenza nel settore della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro;
- consolidare il processo in corso, nell'ambito delle intese tra
i principali soggetti istituzionali, di costruzione di un adeguato
Sistema informativo integrato;

Per quanto si riferisce agli infortuni, si rimanda al Piano
Nazionale della Prevenzione 2005-2007 ed alle successive linee guida.

Relativamente alle malattie professionali, in coerenza con quanto
indicato dalla raccomandazione della Commissione 2003/670/CE, le
strategie da adottare per facilitare l'emersione delle "malattie
professionali perdute" e migliorare le conoscenze ai fini di una più
efficace prevenzione devono essere basate sull'impegno e la
qualificazione dei sanitari coinvolti. Anche in questo campo appare
necessario un intervento di semplificazione delle norme e delle
procedure.

Relativamente alle azioni di prevenzione, in linea anche con le
indicazioni europee, ed all'interno di un'azione di sistema che deve
coinvolgere tutti i soggetti e le strutture a vario titolo competenti
ed interessate occorre:

- privilegiare l'attuazione di piani di prevenzione nazionali e
regionali relativi ai rischi più gravi per la salute individuati e
sviluppare azioni coordinate interistituzionali per la riduzione del
lavoro irregolare, fattore di amplificazione importante del rischio
infortunistico;
- elaborare linee-guida di settore secondo criteri basati
sull'evidenza scientifica e definire un sistema di raccolta delle
buone prassi nel settore;
- sviluppare azioni per la promozione della responsabilità
sociale delle imprese e per favorire l'integrazione della salute e
sicurezza del lavoro nei processi di gestione aziendale;
- sviluppare azioni coordinate per la formazione delle figure
della prevenzione, dei datori di lavoro e dei lavoratori;
- sviluppare un sistema di comunicazione efficace riguardo ai
problemi individuati ed alle soluzioni adottate nell'ambito della
tutela e promozione della salute nei luoghi di lavoro così come per
la promozione di stili di vita sani negli ambienti di lavoro nei
riguardi di fumo, alcol e droghe quali possibili cofattori nella
genesi degli infortuni;
- migliorare le condizioni di organizzazione e prestazione del
lavoro anche tramite il potenziamento delle consapevolezze e delle
capacita/possibilità dei lavoratori di operare attivamente per
evitare rischi per la sicurezza (con sviluppo e consolidamento delle
iniziative di tipo informativo e formativo tese alla sempre maggiore
diffusione della "cultura della sicurezza").

5.12. Ambiente e salute.

In linea con gli obiettivi dell'OMS e dello sviluppo sostenibile,
la strategia europea per l'ambiente e la salute rappresenta un
ulteriore scenario per le politiche in detto ambito. Avviata con
l'iniziativa SCALE (Science, Children, Awareness, Legal instrument,
Evaluation), tale strategia incentra l'attenzione sulla necessità di
proteggere i gruppi più vulnerabili della società (i bambini),
approfondendo i collegamenti fra problemi ambientali e la salute, per
ridurre gli effetti avversi collegati a fattori ambientali.

Il Piano di azione europeo ambiente e la salute per il periodo
2004-2010, che ha costituito un importante contributo alla IV
Conferenza intergovernativa Ambiente e Salute "Il futuro dei nostri
bambini (Budapest giugno 2004)", organizzata dall' OMS Regione
Europa, si pone, attraverso 13 azioni specifiche, tre obiettivi
principali:

- migliorare la catena dell'informazione per comprendere i
collegamenti tra le fonti di inquinamento e gli effetti sulla salute
(es. sviluppare indicatori e monitoraggio integrati dell'ambiente);
- integrare le attuali conoscenze rafforzando la ricerca ed
esaminando le tematiche emergenti relative ad ambiente e salute (es.
concentrare la ricerca su malattie ed esposizione);
- riesaminare le politiche e migliorare la comunicazione (es.
sviluppare reti dedicate ai determinanti ambientali, migliorare la
qualità degli ambienti confinati, ecc).

In linea con gli indirizzi europei ed internazionali, la politica
sanitaria italiana dovrà fissare alcuni obiettivi di grande scala
sui temi ambiente e salute che devono trovare continuità nel sistema
delle Regioni e degli enti locali alla luce del principio di
sussidiarietà. A tal fine occorre sviluppare un approccio politico
meno settoriale, che coordini le diverse politiche ambientali e
sanitarie con un orientamento di tipo integrato, prevedendo
l'inserimento delle diverse priorità di "ambiente e salute" nelle
politiche e norme settoriali su aria, acqua, rifiuti e suolo e in una
nuova politica integrata dei prodotti al fine di eliminare le
emissioni o l'uso delle sostanze pericolose nei prodotti e nei
processi di produzione. La salute delle fasce di popolazione più
vulnerabili (minori, anziani) deve costituire un obiettivo
privilegiato su cui fondare le azioni in tale ambito. Oggi è ormai
consolidato il concetto della necessità della prevenzione primaria
in campo ambientale, che, nel corso degli ultimi anni, ha prodotto
numerosi risultati positivi, sia nel campo ambientale propriamente
detto, sia nel campo della salute umana. Gli interventi preventivi
possono essere diretti verso l'esposizione (ossia verso la
collettivita), riducendo o eliminando gli inquinanti interessati,
oppure verso gli effetti sulla salute con la prevenzione o
l'individuazione tempestiva degli effetti patologici; gli interventi,
infine, possono essere rivolti ai singoli individui, aumentando la
consapevolezza del rischio e incoraggiando comportamenti e stili di
vita che contribuiscano a diminuire il livello di esposizione.

Inquinamento atmosferico e qualità dell'aria.

Sulla base degli studi epidemiologici condotti in ambito
internazionale ed italiano, si può affermare con assoluta certezza
che all'inquinamento atmosferico è attribuibile oggi una quota
rilevante di morbosità acuta e cronica, la diminuzione della
speranza di vita dei cittadini che vivono in aree con livelli di
inquinamento elevato, e che non sembra esserci una soglia al di sotto
della quale non si osservano danni.

I gruppi di popolazione più colpiti dall'inquinamento ambientale
sono soprattutto gli anziani e le persone in condizione di salute
più compromessa come i malati di patologie cardiache e respiratorie.
Per queste persone, l'esposizione ad inquinamento ambientale peggiora
la prognosi e aumenta la probabilità di morte. I bambini sono
particolarmente vulnerabili agli effetti dell'inquinamento e tendono
ad ammalarsi per cause respiratorie, in particolare bronchite ed
asma.

In generale gli effetti sulla salute degli inquinanti atmosferici
sono innanzitutto acuti (di breve termine: aggravamento di sintomi
respiratori e cardiaci in soggetti malati, infezioni respiratorie
acute, crisi di asma bronchiale, disturbi circolatori ed ischemici,
morte).

Sulla base delle stime di impatto, l'inquinamento urbano
rappresenta oggi il problema principale sia dal punto di vista
ambientale che sanitario, considerato che circa 1'80% della
popolazione vive nelle aree urbane ed in esse si concentrano la gran
parte delle attività antropiche potenzialmente inquinanti.

La gravità degli effetti sulla salute umana, sia a breve che a
lungo periodo, di questi inquinanti è direttamente proporzionale
alla concentrazione degli inquinanti, al tempo e/o modalità di
esposizione e la associazione con altri fattori di rischio può
rafforzare considerevolmente l'entità dei singoli rischi.

Si rende, pertanto, necessario sviluppare opportuni programmi di
sorveglianza epidemiologica degli effetti del PM10, del PM2. 5, delle
polveri ultrafini, e delle componenti del particolato nelle città
italiane.

Gli obiettivi da raggiungere:

- garantire il miglioramento della qualità dell'aria nei centri
urbani, come fattore determinante per la prevenzione attiva di
patologie cardio-respiratorie, allergiche, asma, tumori, mettendo in
atto tutte le misure disponibili nel settore dei trasporti,
dell'industria e dell'energia, per far rispettare gli obiettivi di
qualità fissati nelle direttive comunitarie recepite dalle norme
nazionali vigenti,; le misure devono riguardare tra le altre cose, i
trasporti sostenibili;
- garantire il miglioramento della qualità dell'aria in
prossimità di scuole e di luoghi pubblici frequentati da bambini
limitando la circolazione di mezzi pesanti e alimentati a diesel, la
realizzazione di distributori di carburanti, grandi garage e altre
fonti di inquinamento ambientali;
- garantire la riduzione dei costi sociosanitari ed economici
legati all'inquinamento dell' aria;
- garantire per tutti i cittadini un facile accesso a
informazioni chiare e comprensibili riguardo l'impatto
dell'inquinamento atmosferico sulla salute per poter fare delle
scelte sui propri comportamenti;
- promuovere un coordinamento adeguato tra i gestori delle
informazioni sulle concentrazioni degli inquinanti ambientali, chi si
occupa di salute pubblica, chi si occupa di ricerca epidemiologica e
tossicologica, chi deve prendere decisioni a livello nazionale e
locale.

Eventi climatici estremi.

Gli effetti degli eventi meteorologici estremi (ondate di calore,
di picchi di freddo, siccità, inondazioni e tempeste) possono essere
particolarmente devastanti quando colpiscono gruppi di popolazioni di
per sè già vulnerabili come bambini, anziani, disabili e indigenti,
che, a causa delle loro ristrettezze sociali ed economiche, si
trovano ad avere particolari esigenze sanitarie. Per contrastare gli
effetti sanitari degli eventi climatici estremi, occorre sviluppare
opportuni sistemi di sorveglianza epidemiologica, in grado di
evidenziare tempestivamente l'andamento della mortalità giornaliera
e della morbosità, promuovere la creazione di una rete organizzativa
e di un protocollo operativo per fronteggiare l'emergenza e
soprattutto di un sistema di allarme-allerta collegato con la
protezione civile. Occorre, inoltre:

- realizzare modelli in grado di stimare l'impatto complessivo
(effetti diretti e indiretti) dei cambiamenti previsti per il
prossimo futuro, tenuto conto della realtà economico-sociale;
sviluppare l'informazione sui rischi sulla salute di eventi climatici
estremi o inusuali;
- valorizzare gli interventi integrati e sviluppare misure di
prevenzione orientate a diffondere le conoscenze sulla situazione
delle persone fragili (anziani) in condizioni di maggiore rischio.

Tutto ciò richiede il coinvolgimento di tutti i soggetti che
possono contribuire alla creazione di una rete integrata di
intervento e possono fungere anche da segnalatori: volontari, medici
di famiglia, negozianti, vicini di casa, assistenti sociali e lo
sviluppo ed il potenziamento dei servizi distrettuali delle AUSL con
il coordinamento degli operatori delle strutture socio-sanitarie e
assistenziali e dei MMG. Occorre sviluppare tutte le iniziative
necessarie alla realizzazione degli impegni assunti dall'Italia a
livello europeo derivanti dalla ratifica ed entrata in vigore del
Protocollo di Kyoto.

Sostanze chimiche.

Al fine di proteggere la salute umana, in modo particolare quella
dei bambini, e l'ambiente dalle emissioni di sostanze chimiche
pericolose in tutte le matrici ambientali occorre:

- disciplinare l'uso di pesticidi, sostanze chimiche industriali,
metalli pesanti adeguando gli strumenti legislativi sulla base di
nuove acquisizioni scientifiche, tenendo conto della particolare
vulnerabilità dell'organismo umano in fase di sviluppo, servendosi
per le future revisioni, anche degli strumenti legislativi comunitari
(come la direttiva sulle acque destinate al consumo umano e la
direttiva quadro sulle acque). Occorre identificare prontamente ed
eliminare o ridurre (anche in via precauzionale), le cause per le
quali è dimostrato e/o si può ragionevolmente supporre l'effetto di
alterazioni dell'organismo umano, specialmente se in fase di
sviluppo, a partire dal prodotto del concepimento;
- sviluppare il monitoraggio delle sostanze chimiche responsabili
di impatto sulla salute dei bambini e degli adulti in età fertile,
promovendo lo sviluppo tecnologico e scientifico per l'individuazione
di nuove sostanze meno pericolose;
- responsabilizzare i fabbricanti, gli importatori e gli
utilizzatori sullo sviluppo delle conoscenze di tutte le sostanze
chimiche (dovere di diligenza) e sulla valutazione dei rischi
inerenti al loro impiego, anche in relazione ai prodotti, nonchè al
recupero ed allo smaltimento;
- sviluppare un nuovo sistema di valutazione e gestione del
rischio delle sostanze chimiche nuove ed esistenti, che tenga conto
anche delle peculiarità del sistema riproduttivo e dell'organismo
umano in fase di sviluppo;
- completa attuazione e recepimento del quadro normativo
comunitario, in particolare della direttiva 91/414 relativa
all'immissione in commercio dei prodotti fitosanitari per migliorare
il meccanismo generale di autorizzazione, prevedendo in particolare
la valutazione comparata;
- promuovere progetti per la sensibilizzazione e informazione
degli utilizzatori dei pesticidi e per l'adozione di tecniche
agricole ad impiego basso o nullo di anticrittogamici;
- implementare gli interventi volti a garantire che i prodotti
destinati all'infanzia ed i giocattoli non contengano prodotti
tossici e non rappresentino un pericolo per la salute dei bambini.

Radiazioni

In questo campo occorre implementare le politiche per lo sviluppo
di iniziative volte ad ridurre l'esposizione alle radiazioni
ionizzanti (radon) e non ionizzanti (inclusa la radiazione
ultravioletta di origine solare e artificiale) e accrescere la
consapevolezza su come prevenire tali rischi, proteggendo in
particolare la popolazione, in via precauzionale, dagli eventuali
effetti a lungo termine generati dall'esposizione cronica alle sempre
più numerose sorgenti di radiazioni non ionizzanti sul territorio
nazionale (campi elettromagnetici generati da elettrodotti e impianti
di telecomunicazioni), tenendo comunque conto che, allo stato attuale
delle conoscenze, non vi sono dati univoci e certi su tali effetti,
rivolgendo un'attenzione particolare alla salute dei bambini e degli
adolescenti;

Acque di balneazione

L'attuale sistema di controllo delle acque di balneazione, che
dispone che il giudizio di idoneità alla balneazione venga espresso
in base alla conformità ai valori-limite di una serie di parametri
microbiologici e chimico-fisici risultanti dal monitoraggio, può
fornire indicazioni incomplete per la valutazione dei rischi di
esposizione, a causa della molteplicità e variabilità dei fattori
propri dell'ambiente acquatico.

La Commissione europea, alla luce di quanto sopra ha deciso la
revisione dell'attuale direttiva sulle acque di balneazione,
presentando una proposta di Direttiva, approvata a giugno 2004 dal
Consiglio Ambiente dell'UE ed ora in via di approvazione al
Parlamento, basata sui seguenti principi:

- coerenza con la strategia per lo sviluppo sostenibile, secondo
il Sesto Programma di azione in materia di ambiente;
- garantire uniformità con le altre direttive UE in materia di
acque adottate dal 1976 in poi (Direttiva quadro sulle acque
2000/60/CE, Direttiva 91/271/CEE sul trattamento delle acque reflue
urbane, Direttiva 91/676/CEE sull'inquinamento da nitrati provenienti
da fonti agricole);
- semplificazione del monitoraggio e suo utilizzo per una
gestione integrata della qualità;
- garanzia di una migliore e più tempestiva informazione ai
cittadini e potenziamento dei processi di partecipazione.

Obiettivi da raggiungere:

- promuovere una gestione integrata della qualità delle acque,
tale da permettere azioni volte a prevenire l'esposizione dei
bagnanti a rischi sanitari inaccettabili, non solo attraverso il
monitoraggio, ma soprattutto attraverso misure di gestione che
includano: il riconoscimento, la valutazione e la riduzione o
eliminazione delle possibili cause della contaminazione, la
previsione dell'inquinamento e quindi del rischio sanitario associato
alla balneazione;
- dare un'informazione più completa e aggiornata in tempo reale
alla popolazione sulle condizioni delle spiagge, sulle pratiche di
gestione e sulla qualità delle acque di balneazione, potenziando e
sviluppando i processi di partecipazione dei cittadini.

Risorse Idriche.

L'obiettivo da realizzare è garantire che il tasso di estrazione
delle risorse idriche risulti sostenibile su lungo periodo e sia
garantita la disponibilità e la protezione della qualità dell'acqua
per consumo umano assicurando adeguate misure per migliorare
l'accesso, la sicurezza e la potabilità dell'acqua, coerentemente
agli obiettivi contenuti nel documento "Millennium Development"
attraverso l'implementazione delle politiche per lo sviluppo di
iniziative volte a perseguire l'obiettivo dell'UE, che mira a
garantire standard di sicurezza elevati per l'acqua potabile e
ridurre gli effetti ambientali negativi di alcune pratiche agricole
ed industriali e il totale e adeguato recepimento del decreto
legislativo 11 maggio 1999 n. 152 e della Direttiva Quadro 2000/60/CE
in materia di acque.

Inquinamento acustico.

L'obiettivo da realizzare è la prevenzione o la riduzione degli
effetti nocivi dell'inquinamento acustico sull'organo dell'udito e
sull'intero organismo, garantendo l'individuazione ed il controllo,
se non la rimozione di questo fattore di rischio negli ambienti di
vita e di lavoro promuovendo il rispetto dei limiti di emissione
imposti dalla normativa vigente ed implementando le iniziative per
ridurre l'esposizione all'inquinamento acustico, in linea con la
normativa comunitaria.

Rifiuti.

In linea con gli obiettivi del VI programma ambientale (anni
2001-2010) "Ambiente 2010" dell'Unione Europea, i provvedimenti
normativi vigenti, di recepimento di direttive europee (CE 1999/31,
2000/53, 2000/59 e 2000/76) nell'ambito dell'area gestione dei
rifiuti prevedono l'obiettivo di una sensibile riduzione complessiva
della quantità di rifiuti prodotti e, per quelli che ancora sono
prodotti, di raggiungere una situazione in cui:

- i rifiuti non siano più pericolosi o che perlomeno presentino
rischi molto limitati per l'ambiente e per la salute umana;
- la maggior parte dei rifiuti venga reimmessa nel ciclo
economico, soprattutto attraverso il riciclaggio, o restituita
all'ambiente in forma utile o perlomeno non nociva,
- le quantità di rifiuti destinate allo smaltimento finale siano
ridotte al minimo assoluto e siano distrutte o smaltite in maniera
sicura e trattati in siti più vicini al luogo di produzione.

Nelle varie fasi della gestione dei sistemi di smaltimento dei
rifiuti possono verificarsi fenomeni di rilascio ambientale di
sostanze chimiche in aria, nel suolo, e nell'acqua, oltre che di
contaminazione microbiologica e ad oggi è difficile valutare
l'impatto sulla salute umana.

Gli studi epidemiologici sinora condotti non permettono di stimare
i "rischi" tra le popolazioni residenti in prossimità di impianti di
trattamento/smaltimento dei rifiuti (discariche o inceneritori) e la
valutazione dell'impatto sulla salute deve anche includere elementi
quali disagio psicologico, sociale ed estetico di cui si dovrebbe
tenere maggiormente conto negli studi epidemiologici da programmare.
Inoltre non è possibile ad oggi quantificare puntualmente il "peso"
che il trattamento/smaltimento dei rifiuti ha sullo stato di
contaminazione dei comparti ambientali, e conseguentemente il
relativo impatto sulla componente salute umana, poichè i rifiuti
sono il più delle volte delle miscele di sostanze, di cui spesso la
gran parte sconosciuta.

In questo settore occorre promuovere il consolidamento ed il
miglioramento del sistema di raccolta e trattamento dei rifiuti
solidi urbani e dei rifiuti speciali pericolosi e non, che minimizzi
i rischi per la salute umana ed i danni ambientali e promuovere studi
epidemiologici per la valutazione del possibile aumento del rischio
di neoplasie infantili di altre patologie infantili e delle
malformazioni congenite nelle aree situate in prossimità dei siti
sospetti.

Gli ambienti confinati.

Gli ambienti confinati, le abitazioni in particolare, influiscono
in maniera significativa sul benessere psicofisico e la qualità
della vita della popolazione. Al fine di garantire alla popolazione
di vivere in ambienti confinati salutari dal punto di vista fisico e
sociale, a casa a scuola, sul luogo di lavoro e nella comunità
locale occorre sviluppare interventi mirati a:

- ridurre l'incidenza delle malattie correlate alla qualità
dell'aria degli ambienti confinati, in modo particolare le patologie
allergiche, l'asma e le malattie respiratorie (BPCO) ed alcune forme
di tumore, riservando una particolare attenzione ai bambini ed agli
altri gruppi vulnerabili della popolazione;
- promuovere il benessere e la produttività negli ambienti di
lavoro indoor (es. uffici), riducendo l'incidenza di effetti sulla
salute dei lavoratori compresa la sindrome dell'edificio malato (Sick
Building Syndrome);
- ridurre l'incidenza di lesioni o invalidità dovute ad
incidenti domestici;
- tutelare il consumatore ed incentivare alla produzione ed al
consumo di materiali/prodotti sani per la salute e l'ambiente;
- promuovere la salute, migliorando le conoscenze sui fattori di
rischio indoor e sulle misure efficaci di prevenzione ed informando
la popolazione sui comportamenti e stili di vita corretti;
- sviluppare interventi di sostegno nei confronti delle famiglie
più povere e disagiate, per garantire l'opportunità di vivere in
ambienti salutari dal punto di vista fisico e sociale;
- implementare le iniziative volte a migliorare le opportunità
per le persone disabili nei riguardi della salute e delle condizioni
di vita a casa, nei luoghi di lavoro ed in quelli pubblici, in linea
con le norme in tema di pari opportunità per le persone disabili.

Per realizzare tale strategia si potranno prevedere
raccomandazioni, linee guida o misure impositive (leggi e
regolamenti). Queste ultime possono essere necessarie per gli
ambienti pubblici e di lavoro, mentre per le abitazioni, almeno in
prima istanza possono essere emanate delle raccomandazioni o linee
guida, che possono essere messe in atto al momento di
ristrutturazioni di vecchi edifici o rese obbligatorie all'atto della
costruzione di nuovi edifici. Per gli edifici ad uso pubblico o
aperti al pubblico, i vigenti regolamenti locali di igiene possono
essere integrati con standard minimi di qualità dell'aria e livelli
di azione e prevedere standard di ventilazione in rapporto alle
diverse tipologie funzionali. Per gli ambienti di lavoro è
necessario che la normativa si accordi alle disposizioni previste dal
d.lgs. 626/94 e vengano indicati standard minimi di qualità e
livelli di azione.

Occorre programmare azioni specifiche per le condizioni igieniche
e strutturali delle scuole e degli ospedali e per i mezzi di
trasporto sia mediante la definizione di standard minimi di qualità
dell'aria interna ed i livelli di azione e standard di ventilazione.
Un'altra importante misura è la definizione di procedure tecniche
standard di saggio delle emissioni, classificazione dei materiali da
costruzione per le proprietà igieniche e ambientali, etichettatura e
marchi di qualità dei prodotti per l'orientamento dei professionisti
del settore e dei consumatori, tenendo conto anche di quanto previsto
dalla Direttiva 89/106/CEE, concernente i materiali da costruzione e
dalla normativa concernente la limitazione dell'immissione sul
mercato e dell'uso di talune sostanze e preparati pericolosi.

In analogia ad altri paesi europei, è necessario attuare un
programma d'interventi a scala nazionale per ridurre l'esposizione al
radon negli ambienti confinati, che preveda, tra l'altro, a scopo
preventivo norme costruttive specifiche anti-radon per le nuove
costruzioni, più stringenti nelle zone con maggiore presenza di
radon, nonchè norme per la limitazione dell'emissione di radon (e
radiazione gamma) dai materiali da costruzione.

È necessario promuovere azioni specifiche mirate ai soggetti
atopici o ai malati di asma, allergia o BPCO, per la riduzione
dell'esposizione agli allergeni ed agli inquinanti presenti negli
ambienti indoor (specialmente al fumo passivo), con particolare
attenzione alle abitazioni e alle scuole. Le azioni devono essere di
ordine conoscitivo, di divulgazione, di educazione o in alcuni casi
di tipo normativo.

Occorre incentivare le misure di sicurezza domestica strutturale
ed impiantistica e dei requisiti di sicurezza dei componenti di
arredo. Infine, è importante definire i criteri per una adeguata
progettazione, installazione, collaudo e manutenzione degli impianti
di ventilazione/condizionamento e la definizione dei requisiti
microclimatici dell'aria, specialmente per gli ambienti in cui
soggiornano persone vulnerabili, come gli anziani ed i malati.
Occorre, infine, promuovere un programma nazionale di ricerca a medio
termine su alcuni temi della qualità dell'aria indoor in
particolare: valutazione dell'esposizione della popolazione, metodi
di misura e di studio delle sorgenti e degli inquinanti, tecniche per
il miglioramento della qualità dell'aria interna e per la
conseguente riduzione del rischio per la salute.

Le diverse iniziative devono essere modulate sulla peculiare
situazione italiana e mirate a risultati nel breve, medio, lungo
termine, attribuendo grande rilievo alle azioni di informazione e di
educazione sanitaria rivolte agli studenti, alle famiglie, al
personale scolastico e sanitario, alle istituzioni, alle società
scientifiche e all'opinione pubblica; un particolare impulso deve
essere dato, infine, alle iniziative volte a sensibilizzare e formare
i professionisti che operano nel settore edilizio,
tecnologico-impiantistico e nei servizi di prevenzione del SSN. Gli
interventi volti alla tutela e alla promozione della salute negli
ambienti confinati sono necessariamente a carattere intersettoriale e
coinvolgono numerose istituzioni ed una pluralità di soggetti e
devono fondare sul presupposto che i risultati di salute e di
miglioramento delle condizioni ambientali dipendono in gran parte
dalla responsabilizzazione dei soggetti coinvolti, in particolare
degli occupanti degli edifici, e dalla loro capacità di collaborare.

Nelle mura domestiche oltre quattromilioni di "potenziali fumatori
passivi" sono bambini, fra questi un milione e 552 mila ha meno di
sei anni e due milioni e 405 mila hanno da 6 a 13 anni. Circa la
metà dei bambini da 0 a 13 anni convive con almeno un fumatore.
Questi dati evidenziano la necessità e l'urgenza di implementare
tutte le iniziative (legislative e non) mirate a prevenire e ridurre
l'abitudine al fumo, ed in via prioritaria, sviluppare ulteriormente
le campagne di informazione, sensibilizzazione e l'educazione
sanitaria rivolte alle famiglie ed ai ragazzi nelle scuole.

6. LA VALUTAZIONE DEL S.S.N. E IL MONITORAGGIO DEL PSN

6.1. Il ruolo del Nuovo Sistema Informativo Sanitario nella
valutazione del S.S.N.

Il Nuovo Sistema Informativo Sanitario nazionale (NSIS)
rappresenta la grande base dati condivisa a partire dalla quale
sviluppare le attività di valutazione del S.S.N., contemperando le
esigenze informative sia del livello aziendale che di quello
regionale e nazionale. In questo senso si muove la progettualità
portata avanti dalla Cabina di Regia, istituita dalla Conferenza
Stato-Regioni nel 2001 quale organo di governo dell'attuazione del
NSIS, e a cui è indispensabile garantire continuità di azione per
consentire il progressivo ampliamento della base dati e quindi della
capacità di elaborare misure sui diversi livelli di assistenza.

Aspetti generali

Il NSIS prevede un modello in cui sia possibile intercettare il
percorso seguito da un paziente a fronte di un suo bisogno sanitario
che attraversa diverse strutture e setting assistenziali. La lettura
del percorso rende disponibili gli strumenti per analizzare
l'interazione fra medico e paziente, che è universalmente
riconosciuta come l'origine di costi e qualità in sanità. La
realizzazione del NSIS s'inserisce quindi in una cornice strategica
unitaria complessivamente finalizzata al monitoraggio del
bilanciamento costi/qualità del servizio sanitario.

Tale nuovo orientamento porta a dover progettare un sistema
informativo che possa affrontare due assi di analisi:

- il bisogno sanitario, misurato attraverso il monitoraggio delle
prescrizioni (l'evento che scaturisce dall'incontro fra medico e
paziente), sia pure rilevate attraverso le strutture che erogano le
prestazioni prescritte.

- la capacità di risposta del SSN attraverso la propria rete di
strutture assistenziale ospedaliere e territoriali.

Al primo asse di analisi corrisponde il principale obiettivo del
NSIS, denominato "sistema di integrazione delle informazioni
sanitarie individuali", che prevede, per ogni tipologia di
prestazione sanitaria (il ricovero ospedaliero, le prestazioni
ambulatoriali, farmaceutiche, residenziali, riabilitative, sociali)
un flusso di dati che permetta - pur nella salvaguardia
dell'anonimato - di ricondurre di tutte le prestazioni all'individuo
beneficiario, identificando il prescrittore, la struttura erogatrice,
il tempo di Attesa della prestazione erogata.

Il secondo asse riguarda invece il censimento, la rilevazione
delle attività, delle risorse disponibili e dei costi generati dalle
strutture che costituiscono la rete di assistenza ed è stato
denominato "monitoraggio della rete di assistenza". Anche in questo
caso l'evoluzione rispetto al NSIS, è significativa: si vuole
infatti estendere la capacità di analisi dalle strutture ospedaliere
alle strutture territoriali.

L'incontro fra queste due assi permetterà di popolare una base
dai dati informativa capace di essere letta, secondo le necessità
per operare le funzioni di monitoraggio dei Livelli Essenziali di
Assistenza e dell'appropriatezza delle prestazioni erogate, dei
costi, delle liste di attesa, del ciclo di vita e dell'utilizzo dei
farmaci e la farmacovigilanza, della tutela della salute mentale,
degli investimenti pubblici in sanità. La condivisione di indicatori
tramite sistemi "cruscotti" accessibili a tutte le istituzioni
interessate permetterà di realizzare operazioni di Benchmarking fra
le diverse realtà regionali.

Implementare un sistema organico di misure del Servizio sanitario
nazionale.

L'attuazione pratica della funzione di tutela rispetto
all'effettiva erogazione dei livelli essenziali di assistenza
richiede che i livelli di assistenza stessi possano essere misurati.
Occorre inoltre verificare l'effettiva attuazione sul territorio
nazionale delle linee strategiche identificate dal Piano sanitario
nazionale. Si ritiene infatti necessario che la realizzazione degli
obiettivi strategici sia accompagnata dal parallelo sviluppo di
strumenti atti a misurare l'avanzamento di tale realizzazione.

Si tratta di costruire un sistema organico di misure per il
Servizio sanitario nazionale. Tale sistema si svilupperà in modo
incrementale anche in funzione della progressione nella
disponibilità dei dati necessari, salvaguardando comunque il
requisito di organicità della visione del Servizio Sanitario.

Questo richiede la disponibilità di:

- dati specifici relativi alla quantità, qualità e costi dei
livelli di assistenza erogati;
- modalità omogenee di generazione dei dati stessi
(classificazioni e codifiche);
- metodologie di analisi dei dati;
- processi sistematici di valutazione dei risultati;
- continuità di azione per consentire il progressivo ampliamento
della base dati e quindi della capacità di elaborare misure sui
diversi livelli di assistenza;
- progressivo miglioramento delle metodologie di analisi, e di
progressiva integrazione delle singole misure in un quadro organico
di comprensione.

La definizione di modalità omogenee di generazione dei dati e di
una parte rilevante delle metodologie di analisi è obiettivo del
"Progetto Mattoni del SSN". Si tratta di una progettualità parallela
e complementare a quella del NSIS finalizzata alla costruzione dei
"mattoni" del SSN, omogenei a livello nazionale, da collocare
all'interno della base dati comune.

È necessario, inoltre, che i dati e le metodologie di analisi
trovino una concreta attuazione in un processo, continuo e
sistematico, di analisi dei risultati che emergono dall'applicazione
delle metodologie ai dati reali. L'obiettivo è duplice. Da una parte
occorre capire i fenomeni reali che si celano dietro ai numeri. In
altre parole è necessario poter verificare "sul campo" perchè certi
parametri assumono valori "fuori soglia" in certe realtà
territoriali. Dall'altra, occorre innescare un circolo virtuoso di
affinamento delle metodologie di analisi nonchè procedere ad una
progressiva integrazione delle singole misure in un quadro sempre
più organico di comprensione della capacità di garantire i livelli
essenziali di assistenza su tutto il territorio nazionale. In questo
senso, concezione del sistema informativo sanitario, sviluppo dei
mattoni, elaborazione dei dati ed analisi concreta dei risultati sono
in realtà fasi di un unico processo circolare, in cui sempre più i
requisiti per la raccolta di nuovi dati deriveranno dalle necessità
di approfondimento della conoscenza evidenziate dall'analisi dei
risultati.

La centralità del monitoraggio dei livelli essenziali di
assistenza.

Con l'articolo 9 del decreto legislativo 18 febbraio 2000 n. 56 è
stato istituito il sistema di garanzie per il monitoraggio
dell'assistenza sanitaria, teso alla verifica del raggiungimento in
ciascuna regione degli obiettivi di tutela della salute perseguiti
dal Servizio sanitario nazionale, che comprende:

- un insieme minimo di indicatori e parametri di riferimento,
relativi ad elementi rilevanti per il monitoraggio del rispetto dei
livelli essenziali di assistenza, nonchè dei vincoli di bilancio;
- le regole per la rilevazione, la validazione e l'elaborazione
delle informazioni per l'applicazione del sistema;
- le procedure per la pubblicizzazione periodica dei risultati
dell'attività di monitoraggio.

Il monitoraggio dei LEA, dovrà tener conto di quanto previsto
dall'articolo 87 della legge 23 dicembre 2000, n. 388, con il quale
è stato istituito il sistema di monitoraggio delle prescrizioni
mediche, farmaceutiche, specialistiche ed ospedaliere, integrato
dall'articolo 50 del d.l. 30 settembre 2003, n. 269, convertito dalla
legge 24 novembre 2003, n. 326 che trova attuazione nel Progetto
Tessera Sanitaria, le cui risultanze possono utilmente contribuire
agli obiettivi di misurazione del bisogno sanitario, e degli standard
previsti dall'articolo 1, comma 169 della legge 30 dicembre 2004, n.
311.

Il monitoraggio dei LEA dovrà superare l'attuale concezione di
verifica dell'entità delle prestazioni erogate nei confronti dei
cittadini e convergere verso:

- una valutazione dell'integrazione tra i livelli di assistenza
(ospedale - territorio - domicilio);
- una verifica della qualità dell'assistenza erogata: passaggio
dai livelli essenziali ai livelli di qualità essenziale;
- un approfondimento dell'appropriatezza nella erogazione
dell'assistenza sanitaria quale corretto utilizzo delle risorse nel
binomio qualità - costi. un esame delle condizioni di accessibilità
dei cittadini alle prestazioni: erogazione delle prestazioni nei modi
e nei tempi considerati appropriati alle esigenze di cura dei
pazienti.

Obiettivi specifici diventano pertanto:

- implementare e consolidare un nuovo sistema di indicatori per
il monitoraggio dei LEA, che risponda ai requisiti prima indicati e
centri la sua logica sui 4 principali elementi (integrazione,
qualità, appropriatezza e accessibilita). Il sistema dovrebbe
prevedere automaticamente un aggiornamento periodico coerentemente
con le azioni di definizione delle prestazioni erogabili e delle
relative condizioni di erogabilità;
- costruire appositi indicatori di appropriatezza centrati sui
pazienti, nel duplice aspetto di corretto setting assistenziale e
idoneo percorso clinico-terapeutico;
- rendere pubblici i dati degli indicatori di monitoraggio. Solo
la diffusione periodica e tempestiva dei risultati del monitoraggio
risponde al contempo ai criteri di garanzia e all'efficace e
efficiente gestione delle risorse messe a disposizione;
- promuovere la costruzione di idonei sistemi informativi per
monitorare le prestazioni erogate nell'ottica "paziente" (continuità
assistenziale, presa in carico, percorsi clinico-terapeutici).

6.2 Il monitoraggio del PSN.

Il Piano sanitario nazionale rappresenta un modello organico di
programmazione che, nel contesto dell'attuale assetto normativo del
Sistema sanitario nazionale, assume il ruolo di concreto strumento di
governo. Infatti, nell'attuale contesto caratterizzato da una vasta
autonomia e responsabilizzazione dei vari livelli del sistema, la
coesione operativa e funzionale delle varie componenti del sistema
stesso viene generata non più mediante la definizione di rigidi
modelli organizzativi ma mediante la definizione di obiettivi che
occorre conseguire e sui quali occorre convogliare l'attenzione degli
operatori.

Si realizza, quindi, una articolazione del S.S.N. che non si basa
su un modello rigidamente predeterminato ma che tende a coagulare
l'insieme delle strutture e delle competenze, in possesso ormai di
autonomia e idonei strumenti operativi, ad una interazione funzionale
nella gestione del servizio stesso.

Il pluralismo di responsabilità, di modelli organizzativi e la
valorizzazione dei poteri intermedi portano ad avere una serie di
attori direttamente responsabili della gestione della sanita': Stato,
Regioni, Aziende sanitarie e Aziende Ospedaliere,
Dipartimenti/Distretti e ad ognuno di essi competono, dunque,
autonomia e responsabilità gestionali.

In assenza di modelli organizzativi e autorizzativi centrali, il
livello si sposta alla periferia del sistema che rimane
operativamente unito nella necessità di raggiungere gli obiettivi
che occorre conseguire.

In tal senso il Piano Sanitario stabilisce a livello di
macrosistema le attività da porre in essere ed i relativi vincoli di
finanziamento quale assegnazione "budgetaria" che il livello
periferico è tenuto a rispettare. In altri termini vengono così
identificati obiettivi, azioni e risorse che passando
progressivamente dal macrolivello centrale a quello periferico,
vengono adattate alla specifica realtà locale secondo un modello
esemplificato dal seguente schema:

----&gt; VEDERE SCHEMA A PAG. 102 DELLA G.U. &lt;----

Il Piano sanitario nazionale contiene già nella sua struttura
precise esigenze di riscontro, che devono essere soddisfatte
attraverso una serie di strumenti ed iniziative di monitoraggio.
Infatti, la presenza nel Piano di obiettivi strategici ed operativi
specifici implica l'esistenza dei corrispondenti strumenti
informativi per misurarne il conseguimento, strumenti che in aggiunta
a quelli già esistenti, possono anche essere surrogati da altre
fonti, necessariamente di carattere più generale, ed in alcuni casi,
generico.

Le attività di valutazione e monitoraggio delle politiche
pubbliche assumono un ruolo crescente negli interventi pubblici. I
risultati devono essere individuati, anche se con differenziazioni e
difficoltà, in un linguaggio comune che con difficoltà viene
progressivamente introdotto nella cultura gestionale pubblica. Il
monitoraggio è un'attività di presidio e di controllo dei risultati
relativi agli obiettivi del sistema.

Monitorare le performance significa misurare le prestazioni,
apprezzare i comportamenti agiti e fornire un feedback, al fine di:

- verificare il grado di raggiungimento dei risultati intermedi
ed il livello raggiunto nel consolidamento e nello sviluppo delle
competenze organizzative;
- individuare eventuali azioni correttive che si dovessero
rendere necessarie; consentire l'eventuale ridefinizione degli
obiettivi.

Sul piano operativo il monitoraggio del PSN sarà assicurato in
coerenza con le iniziative già assunte dal Ministero della salute,
con specifiche scelte programmatiche e legislative, con l'obiettivo
di avvicinare il Servizio sanitario nazionale ai titolari del
servizio, sia trovando nuove forme di cooperazione con la società
civile, sia rendendo gli utenti consapevoli delle pratiche
terapeutiche e favorendo una maggiore partecipazione nella scelta
delle opzioni terapeutiche. Ciò significa non solo comunicare i
risultati delle rilevazioni, ma motivare al cambiamento, in modo che
i referenti diventino soggetti di collaborazione attiva
nell'attuazione progettuale.

Per quanto attiene agli strumenti con cui sarà garantita la
valutazione del PSN, occorre ricordare che il d. lgs. 502/92 e
successive modificazioni, all' articolo 1, dopo aver definito compiti
e funzioni del Piano sanitario nazionale definisce, al comma 12,
quale strumento di valutazione del processo attuativo del PSN, la
Relazione sullo stato sanitario del Paese.

La Relazione sullo stato sanitario del Paese, predisposta
annualmente dal Ministro della salute:

- illustra le condizioni di salute della popolazione presente sul
territorio nazionale;
- descrive le risorse impiegate e le attività svolte dal SSN;
- espone i risultati conseguiti rispetto agli obiettivi fissati
dal PSN;
- riferisce sui risultati conseguiti dalle Regioni in riferimento
all'attuazione dei piani sanitari regionali;
- fornisce indicazioni per l'elaborazione delle politiche
sanitarie e la programmazione degli interventi.

Un particolare attenzione va posta sul fatto che il Piano ha uno
sviluppo triennale, mentre la Relazione deve essere prodotta con
cadenza. annuale e che nella individuazione degli indicatori occorre
specificamente individuare quelli in grado di cogliere lo sviluppo
attuativo degli interventi e delle azioni finalizzate al
raggiungimento degli obiettivi del Piano. Ne consegue che la
redazione della Relazione costituisce una condizione dinamica e
continua sotto il profilo sia della struttura che dei contenuti;
sarebbe, quindi, utile considerare la Relazione annuale come
costituita da un sistema di reporting più articolato, un vero e
proprio "Sistema della Relazione" rappresentato dalla produzione di:

- una Relazione (congiunturale) prodotta annualmente e in grado
di soddisfare l'adempimento normativo, costituita da documenti di
sintesi, di prevalente taglio politico istituzionale, e documenti di
analisi tecnico economica;
- una Relazione triennale, prodotta in concomitanza della
scadenza del Piano Sanitario in grado di evidenziare il grado di
raggiungimento degli obiettivi del Piano; riportando i dati, per
quanto possibile, alle varie Regioni per tentare di costruire profili
regionali da porre a confronto e tentare di far emergere
comportamenti tipici di gruppi di Regioni da commentare ed utilizzare
per futuri approfondimenti;
- documenti monotematici su tematiche individuate anno per anno,
che rappresenteranno approfondimenti monografici per la
valorizzazione di esperienze territoriali e per focalizzare i
problemi emergenti, ad essi almeno si dovrebbero aggiungere uno o
più documenti di Analisi, prevalentemente focalizzati su
problematiche di rilievo e impostati con un taglio politico
sociologico.