1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 22 del 28-5-1997
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 25 RICORSO PER CONFLITTO DI ATTRIBUZIONE 29 aprile 1997
N. 25 Ricorso per conflitto di attribuzione depositato in cancelleria il 29 aprile 1997 (della regione Lombardia) Sanita' pubblica - Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l'esercizio delle attivita' sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private - Impugnazione di tale provvedimento, nell'insieme e, in specie, quanto all'art 1, nella parte in cui, pur dichiarando di mantenere ferma la competenza regionale, approva i requisiti minimi; all'art. 2, nella parte in cui detta criteri generali per la determinazione dei requisiti ulteriori per gli "standards" di qualita', e all'art. 3, nella parte relativa ai tempi previsti per l'attuazione del decreto da parte delle regioni - Lamentata mancanza, in tali disposizioni, del necessario fondamento legislativo, dovendosi escludere che l'art. 8, comma 4, del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, richiamato in preambolo, autorizzi prescrizioni come quelle in questione, analitiche e di estrema puntualita' e come tali applicabili immediatamente, senza alcun bisogno di disposizioni regionali interposte, e che, oltre a cio', si indirizzino direttamente non alle regioni ma alle Aziende USL e ai loro direttori - Effetti negativi, inoltre, in violazione dei limiti delle competenze statali segnati dagli artt. 6, 7, 10, 11, 15, 17, 18, 21, 22, 41 e 43, legge 23 dicembre 1978, n. 833, sulla normativa gia' adottata in materia con leggi regionali 7 giugno 1980, n. 79, 17 febbraio 1986, n. 5 e 6 febbraio 1990, n. 7, con pregiudizio per le istruttorie, gia' avviate dalla regione Lombardia, di pratiche per la realizzazione di nuove strutture sanitarie o per l'ampliamento o trasformazione di quelle esistenti, specie se le disposizioni del citato art. 3 venissero interpretate, come non sembra impossibile, nel senso che i requisiti minimi stabiliti dal decreto riguardo a tali strutture debbano applicarsi immediatamente con la sua entrata in vigore - Richiamo alle sentenze nn. 150/1982, 359/1991, 177, 560 e 1145 del 1988. (Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997, artt. 1, 2 e 3). (Cost., artt. 117, 118, 97, 32 e 41; d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8, comma 4; legge 23 dicembre 1978, n. 833, artt. 6, 7, 10, 11, 15, 17, 18, 21, 22, 41 e 43). (097C0439) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.22 del 28-5-1997)

Ricorso della regione Lombardia, in persona del presidente
pro-tempore della Giunta regionale, on. dr. Roberto Formigoni,
rappresentata e difesa, come da delega a margine del presente atto,
ed in virtù di deliberazione di autorizzazione a stare in giudizio
n. VI/27359 dell'11 aprile 1997, dagli avv. proff. Giuseppe Franco
Ferrari e Beniamino Caravita di Toritto, ed elettivamente domiciliata
presso lo studio del secondo in Roma, Via Torquato Taramelli n. 22;
Contro il Presidente del Consiglio dei Ministri a seguito e per
l'effetto del d.P.R. 14 gennaio 1997, (in Gazzetta Ufficiale 20
febbraio 1997, n. 42, serie generale), portante "Approvazione
dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province
autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali,
tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività
sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private", nell'insieme
e in specie quanto all'art. 1, nella parte in cui, pur dichiarando di
mantenere ferma la competenza regionale, approva i requisiti minimi;
all'art 2, nella parte in cui tale disposizione impone il rispetto di
requisiti minimi generali e specifici e detta criteri generali per la
determinazione dei requisiti ulteriori rispetto a quelli minimi
generali di cui all'art. 1, per gli standards di qualità per
l'accreditamento di strutture sanitarie pubbliche e private;
all'art. 3 (Modalità di applicazione), portante disciplina
dell'efficacia dell'atto di indirizzo e coordinamento, con
particolare riguardo all'incidenza della disciplina stessa sulle
strutture esistenti e a quelle nuove all'ampliamento o trasformazione
di quelle esistenti; nonchè quanto alle tabelle approvate in
allegato, portanti l'elencazione dei requisiti minimi generali di
natura organizzativa, strutturale e tecnologica, e dei requisiti
minimi specifici, sotto gli stessi profili, per le prestazioni di
assistenza in regime ambulatoriale e in regime di ricovero.
Con d.P.R. 14 gennaio 1997 è stato approvato l'atto di indirizzo
e coordinamento alle regioni e alle province autonome in materia di
requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private, con fondamento normativo primario asseritamente
reperito nell'art. 8, quarto comma, del d.lgs.30 dicembre 1992, 502 e
successive modificazioni e integrazioni.
L'atto contiene anzitutto l'approvazione dei requisiti minimi
strutturali, tecnologici ed organizzativi, individuati in allegato e
suddivisi in requisiti organizzativi generali (pag. 10 ss.),
requisiti strutturali e tecnologici generali (pag. 15), requisiti
specifici strutturali, tecnologici e organizzativi per le strutture
che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime
ambulatoriale (pag. 17 ss.) e per le strutture che erogano
prestazioni in regime di ricovero ospedaliero (pag. 31 ss).
L'art. 2, impropriamente intitolato "definizione dei requisiti",
prescrive il rispetto dei requisiti minimi così individuati (comma
1), demanda alle regioni la disciplina delle modalità di
accertamento e verifica (comma 2) e della loro periodicità (comma
3), e facoltizza le regioni a determinare standards di qualità
costituenti requisiti ulteriori per l'accreditamento di strutture
pubbliche e private in possesso dei requisiti minimi nazionali (comma
4), fissando a tale proposito quattro principi generali (comma 5). È
inoltre regolamentata la frequenza delle verifiche regionali (comma
6); è escluso l'effetto di vincolo alla rimunerazione delle
prestazioni erogate a carico delle strutture del servizio Sanitario
regionale (comma 7); è disposto l'utilizzo dei requisiti ulteriori a
fini di predisposizione dei piani annuali preventivi (comma 8).
L'art. 3 (Modalità di applicazione) impone alle regioni di dare
attuazione all'atto di indirizzo e coordinamento entro un anno dalla
pubblicazione del decreto (comma 1), ma l'ulteriore disposizione del
comma 2 prescrive poi "l'immediata applicazione" dei requisiti minimi
alla realizzazione di nuove strutture e all'ampliamento o
trasformazione di quelle esistenti. Di tali disposizioni è possibile
dare due diverse interpretazioni: o che l'immediata applicazione
debba avere corso subito dopo la scadenza dell'anno assegnato alle
regioni e alle province autonome per dare attuazione al nuovo regime;
ovvero che il secondo comma sia immediatamente applicabile, con la
conseguenza che le istruttorie in corso in sede regionale per
l'evasione di istanze e pratiche già da tempo presentate devono
venire riprese dall'inizio e ripetute alla stregua dei nuovi
parametri, sempre che i progetti allegati alle istanze lo permettano
e non impongano invece una integrale ripresentazione.
Alle regioni e alle province autonome è lasciato invece di
determinare a propria discrezione, con il solo limite temporale
finale del quinquennio, tempi e modi dell'adeguamento ai requisiti
minimi delle strutture già autorizzata ed in esercizio (comma 3) e
di disciplinare l'accesso all'accreditamento della strutture in
possesso dei requisiti ulteriori di livello regionale (comma 4).
L'art. 4 contiene infine la classificazione delle strutture.
D i r i t t o
1. - Violazione degli artt. 117 e 118 Cost., anche alla luce del
riparto di competenze contenuto negli artt. 6, 7, 10, 11, 15, 17, 18,
21, 22, 41 e 43 della legge n. 833/1978, dell'art. 97 della
Costituzione e dell'art. 8, comma 4, della legge n. 502/1992 sotto il
profilo della carenza di fondamento legislativo e della violazione
del principio di legalità.
La disciplina dei requisiti minimi generali sul versante
organizzativo (pag. 10 ss.) è strutturata in modo tale da contenere
prescrizioni indirizzate non già alle regioni, come secondo
tradizione, prassi e diritto dovrebbe essere, per l'esercizio della
loro potestà normativa in sede regolamentare o, occorrendo,
legislativa, bensì direttamente ai direttori generali delle USSL.
Così, ad esempio, la direzione generale provvede alla definizione
delle politiche complessive dell'azienda ed esplicita gli obbiettivi
in termini di quantità e qualità dei servizi, inserendoli in un
apposito documento (pag. 15), definisce il piano di lavoro annuale,
le politiche di gestione delle risorse, le modalità dell'assistenza,
il fabbisogno di personale (pag. 16), risponde delle condizioni
organizzativi dei presidi (pag. 17), disciplina il sistema
informativo (pag. 18), e così via.
In tal modo, l'atto di indirizzo esorbita chiaramente dalla sua
funzione istituzionale, oltre che dal fondamento di legalità come
individuato dall'art. 8, comma 4, del d.lgs. 502/1992, aggirando il
livello regionale di governo e indirizzandosi direttamente alle
Aziende, la cui disciplina organizzativa, salvi i principi della
legislazione statale di settore, compete invece alla regioni, in base
al riparto di competenze operato dalla legge di riforma sanitaria n.
833/1978 (in particolare artt. 6, 7, comma 3, 11, 15, 17, 18, 21, 22,
41, 43).
Appare invece evidente nella fattispecie che il preteso fondamento
normativa primario dell'atto qui impugnato, l'art. 8, comma 4, della
legge n. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni, in
nessun modo autorizza prescrizioni che per un verso si indirizzino
direttamente alle aziende USL e ai loro direttori e per un altro, in
via correlata e consequenziale, contengano prescrizioni analitiche e
di estrema puntualità, tanto da non avere alcun bisogno di
disposizioni regionale interposte, ma da essere applicabili
immediatamente.
Sono così clamorosamente contravvenuti i precetti dettati in
materia di indirizzo e coordinamento dalla ecc.ma Corte, che, da un
lato, ha tradizionalmente qualificato l'osservanza del principio di
legalità quale condizione di validità dell'indirizzo e
coordinamento, imponendo una "base normativa sufficientemente chiara
e precisa" (ad es. sentt. nn. 150/1982 e 359/1991), idonea a
vincolare la discrezionalità del Governo; e, dall'altro, ha
prescritto che alle regioni siano garantiti spazi di autonomia
necessari allo svolgimento delle loro funzioni (v. già sentenze nn.
177, 560 e 1145 del 1988) attraverso la fissazione di meri criteri
minimali di uniformità.
La normativa che ne occupa, infatti, scavalca del tutto il livello
regionale di governo dell'organizzazione sanitaria, con l'adozione di
una disciplina che si indirizza direttamente alle aziende USL; non
abbisogna di interposizione regionale per essere immediatamente
applicabile; assume infine un taglio così analitico che, ove anche
si volesse adottare una disciplina regionale, essa non troverebbe
spazio praticabile nel tessuto di dettaglio della normativa statale.
Altrettanto grave appare la lesione delle prerogative regionali
nella disciplina dei "requisiti minimi strutturali tecnologici e
organizzativi specifici" (pag. 17 ss.), nella quale, seppur manchi il
richiamo diretto agli obblighi dei direttori generali, il livello di
dettaglio è ancora più penetrante: sotto il titolo dei requisiti
strutturali figura infatti, ad esempio, la dotazione del tipo dei
locali sia per l'assistenza ambulatoriale (anzi, per singoli tipi di
essa: pagg. 18-30), sia per i presidi ospedalieri (anche in questo
caso con riguardo a singole divisioni e/o servizi (es.: pronto
soccorso ospedaliero: pag. 20; rianimazione: pag. 43) o per tipologie
di funzioni assistenziali (ad es., radioterapia, pag. 46-47;
day-surgery: pag. 50); sotto il titolo dei requisiti impiantistici
appaiono minimi qualitativi accompagnati spesso da valori numerici
(es.: pagg. 56 e 58); sotto il titolo dei requisiti tecnologici
figurano minuziosi e pedanti elenchi di dotazioni riferiti ad ogni
sorta di presidi sanitari.
Anche sotto questo profilo non potrebbe essere più vistoso lo
scostamento dal generico fondamento normativa primario, più grave la
penalizzazione degli spazi di autonomia necessari allo svolgimento
delle funzioni regionali, più analitico il tenore delle previsioni
statali e più superfluo l'intervento eventuale di una normativa
regionale.
Risultano quindi violati gli artt. 117 e 118 Cost., anche alla luce
del riparto di competenze contenuto nei più volte richiamati
articoli della legge n. 833/1978, l'art. 97 della Costituzione e
l'art. 8, quarto comma, della legge n. 833/1978, ed all'art. 8, comma
4, della legge n. 502/1992 sotto il profilo della carenza di
fondamento legislativo e della violazione del principio di legalità.
2. - Ancora violazione degli artt. 117, 118, 97, 32 e 41 Cost.,
anche in relazione agli artt. 6, 7, 10, 11, 15, 17, 18, 21, 22, 41 e
43 della legge n. 833/1978, ed all'art. 8, comma 4, della legge n.
502/1992.
Non pago di avere esercitato tanta invadenza nel taglio e nel
contenuto della normazione di indirizzo e coordinamento, il Governo
ha altresì fatto ricorso a previsioni duramente penalizzanti anche
sotto il profilo dell'entrata in vigore della disciplina e degli
effetti di essa sulla normativa regionale vigente, in gran parte
legislativa, oltre che amministrativa (cfr. infatti leggi regionali
Lombardia 7 giugno 1980, 79; 17 febbraio 1986, n. 5; 6 febbraio 1990,
n. 7).
Il primo comma dell'art. 3, infatti, pare assegnare alla regione un
anno, con decorrenza dalla pubblicazione del decreto, per dare
attuazione (che lo stesso d.P.R. definisce "autonoma") alle proprie
disposizioni. Sennonchè, il secondo comma prescrive l'immediata
applicazione dei requisiti minimi per la realizzazione di nuova
struttura e di ampliamento o trasformazione di strutture esistenti,
fornendo definizioni di tali categorie di interventi.
Come si è già accennato nella parte in fatto, le disposizioni
contenute nei primi due commi possono permettere interpretazioni
diverse.
Una prima interpretazione, che da parte regionale appare più
congrua e più ragionevole, spinge a ritenere che i requisiti minimi
si applichino immediatamente solo dopo l'entrata in vigore della
nuova disciplina regionale ovvero dopo l'inutile decorso di un anno
per l'adeguamento, così come previsto dall'art. 3, comma 1. È
evidente infatti che una normativa così complessa come quella
contenuta nel d.P.R. 14 gennaio 1997 richiede tempi di adeguamento e,
soprattutto, richieda una operazione complessiva e coordinata che
permetta di rendere congrua tutta la disciplina regionale, senza
dover applicare singoli requisiti casualmente più restrittivi.
La regione Lombardia non si nasconde tuttavia che sarebbe
possibile anche una diversa interpretazione, secondo cui
l'applicazione - nel caso di realizzazione di nuove strutture e di
ampliamento e trasformazione di strutture già esistenti - sarebbe
immediata, nel senso che decorrerebbe dall'entrata in vigore del
decreto.
Tale seconda soluzione interpretativa avrebbe effetti dirompenti
sulla sfera di competenze, amministrative e legislativa, della
regione Lombardia, e più ancora, se possibile, sullo stato della
stessa sanità lombarda.
La legislazione regionale vigente, sopra richiamata, infatti,
disciplina analiticamente molti profili organizzativi, strutturali e
tecnologici del tutto pretermessi dall'atto di indirizzo e
coordinamento impugnato. Così ad esempio per i criteri di
costruzione delle case di cura private, i materiali da impiegare,
l'organizzazione funzionale delle degenze, la dotazione organica
minima di personale, la configurazione di molti servizi tecnologici
(legge regionale 7/1990). Così del pari, quanto ai laboratori di
analisi a scopo diagnostico, per la capacità di eseguire esami, la
capacità operativa, lo standard di personale e quello della
apparecchiatura (legge regionale 79/1980).
Nella maggior parte dei casi, gli standards quali/quantitativi
regionali sono superiori ai loro omologhi statali derivanti dall'atto
qui impugnato.
Ma, in alcuni limitati casi, può anche accadere che singoli
standards regionali attualmente vigenti appaiono meno restrittivi di
quelli previsti dal decreto del Presidente della Repubblica
impugnato.
In questi casi, l'eventuale, contestata immediata applicazione di
tutti i requisiti sin dall'entrata in vigore dell'atto di indirizzo e
coordinamento avrebbe il raggelante effetto di bloccare di colpo i
procedimenti finalizzati all'esame istruttorio di pratiche di
realizzazione di nuove strutture o di ampliamento o trasformazione di
strutture sanitarie esistenti, sia accreditata che non accreditate,
siano essi case di cura, Istituti di ricovero e cura a carattere
scientifico e ospedali classificati. Tali pratiche pendono in numero
di oltre cinquanta e in gran parte l'esame dì esse è pressochè
completato, ma non è sfociato nel provvedimento finale, che verrebbe
ora precluso, con obbligo di riprendere la procedura dall'inizio e
spesso di imporre la ripresentazione dell'istanza corredata di nuovi
dati progettuali. Va da sè che il sistema sanitario regionale
subirebbe danni gravissimi da tale disciplina dell'efficacia
temporale dell'atto di indirizzo e coordinamento.
Appare evidente alla ricorrente che l'esistenza di un periodo
transitorio serva proprio per permettere di adeguare tutti i
parametri a quelli imposti dall'atto di indirizzo e coordinamento:
altrimenti si arriverebbe al paradosso che sistemi regionali che
impongono parametri più restrittivi debbano bloccare le procedure di
accreditamento in ragione della divergenza su un solo parametro, che
trova in realtà la sua giustificazione in un esame complessivo del
sistema adottato.
Anche sotto questo profilo, la lesione degli artt. 117 e 118 della
Costituzione si unisce a quella degli artt. 97, 32 e 41.

P. Q. M.
La regione ricorrente chiede pertanto che la Corte voglia
dichiarare che non spetta allo Stato, e per esso al Consiglio dei
Ministri e al Presidente del Consiglio dei Ministri, dettare con atto
di indirizzo e coordinamento norme in materia di requisiti
strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio
delle attività sanitarie da parte della strutture pubbliche e
private, nelle forme di cui al decreto impugnato.
Milano-Roma, addì 18 aprile 1997
Prof. avv. Giuseppe Franco Ferrari - prof. avv. Beniamino Caravita di
Toritto
97C0439