1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 9 del 24-2-1993
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 10 RICORSO PER LEGITTIMITA' COSTITUZIONALE 23 ottobre 1992
N. 10 Ricorso per questioni di legittimita' costituzionale depositato in cancelleria l'8 febbraio 1993 (della regione Campania) Sanita' pubblica - Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 - Attribuzione allo Stato attraverso il Piano sanitario nazionale del potere di individuare livelli uniformi di assistenza sanitaria con la specificazione delle prestazioni da assicurare a tutti i cittadini in relazione al volume delle risorse disponibili - Attribuzione al Ministro del potere di determinare le quote di riserva destinabili alle "forme differenziate di assistenza" nonche' i requisiti dei soggetti e i criteri per il trasferimento delle quote - Conferimento ad ogni regione di quota del "Fondo sanitario nazionale" determinata in relazione alla popolazione sulla base di coefficienti parametrici - Riserva allo Stato della definizione dei livelli di assistenza della disciplina del rapporto di lavoro, del personale dipendente dalla struttura sanitaria, del rapporto di lavoro con professionisti non dipendenti, nonche' degli organi di gestione delle UU.SS.LL. - Asserita invasione della sfera di competenza regionale in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera per una disciplina minuziosissima della materia senza alcun margine residuo per la legislazione regionale - Mancata audizione della "Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano" - Incidenza sull'autonomia finanziaria della regione e sul diritto alla salute dei cittadini. (D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, artt. 1, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 12, 13 e 14). (Cost., artt. 3, 32, 117, 118 e 119). (093C0108) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.9 del 24-2-1993)

Ricorso della regione Campania, in persona del presidente della
giunta regionale avv. Ferdinando Clemente di San Luca, autorizzato
con delibera della giunta regionale n. 295 del 26 gennaio 1993,
rappresentato e difeso dall'avv. prof. Valerio Onida, con elezione di
domicilio presso l'avv. Gualtiero Rueca, in Roma, largo della Gancia,
1, come da delega a margine del presente atto, contro il Presidente
del Consiglio dei Ministri pro-tempore, per la dichiarazione di
illegittimità costituzionale degli artt. 1, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 12,
13, 14 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 305 del 30 dicembre 1992, concernente "riordino della
disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23
ottobre 1992, n. 421".
1. - L'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421, ha delegato il
Governo a dettare una nuova disciplina della sanità "ai fini della
ottimale e razionale utilizzazione delle risorse destinate al
Servizio sanitario nazionale, del perseguimento della migliore
efficienza del medesimo a garanzia del cittadino, di equità
distributiva e del contenimento della spesa sanitaria, con
riferimento all'art. 32 della Costituzione, assicurando a tutti i
cittadini il libero accesso e la gratuità del servizio nei limiti e
secondo i criteri previsti dalla normativa vigente in materia".
In particolare, fra i principi e i criteri direttivi stabiliti per
l'esercizio della delega, la lett. c) del primo comma dell'art. 1
predetto imponeva di "completare il riordinamento del Servizio
sanitario nazionale, attribuendo alle regioni e alle province
autonome la competenza in materia di programmazione e organizzazione
dell'assistenza sanitaria e riservando allo Stato, in questa materia,
la programmazione sanitaria nazionale, la determinazione di livelli
uniformi di assistenza sanitaria e delle relative quote capitarie di
finanziamento, secondo misure tese al riequilibrio territoriale e
strumentale, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra
lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano".
Altri più semplici principi e criteri direttivi sono dettati
nelle altre lettere dello stesso comma, cui avremo occasione di fare
analitico riferimento più avanti.
La delega in questione è stata esercitata con l'emanazione del
d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, intitolato al "riordino della
disciplina in materia sanitaria".
Tale provvedimento, varato dal Goveno con una certa frettolosità,
in anticipo sullo stesso breve termine di novanta giorni fissato
dalla legge di delega, per più aspetti "tradisce" però i criteri
della delega, in particolare occupando spazi che avrebbero dovuto
rimanere riservati alle regioni, avocando a organi centrali compiti e
poteri ulteriori rispetto a quelli legittimamente riservati allo
Stato, e realizzando un complessivo disegno del Servizio sanitario
nazionale alquanto squilibrato, nel senso che ad una invadente e
soffocante presenza dello Stato nella disciplina e nel concreto
governo di tutti gli aspetti del servizio fa riscontro la pretesa di
rovesciare su bilanci regionali la piena responsabilità finanziaria
per i costi del servizio stesso; senza stabilire nemmeno criteri e
parametri del finanziamento statale.
Varie disposizioni del decreto legislativo appaiono lesive sia
degli artt. 117, 118 e 119 della Costituzione, sia dell'oggetto e dei
principi e criteri direttivi della delega e dunque dell'art. 76 della
Costituzione, violazioni queste ultime ridondanti a loro volta in
lesioni dell'autonomia regionale.
2. - L'art. 1, primo comma, della legge di delega n. 421/1992
stabiliva che nella materia sanitaria i decreti legislativi delegati
fossero emanati "sentita la conferenza permanente per i rapporti fra
lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano".
Viceversa il decreto n. 502 risulta essere stato emanato senza
acquisire il parere della conferenza, e comunque di tale parere non
si dà in esso alcun conto: infatti nelle premesse del decreto si
menziona solo il parere delle commissioni permanenti delle Camere.
Già per questo preliminare motivo, che comporta una violazione
dell'art. 76 della Costituzione, ridondante in lesione
dell'autonomia, il decreto in questione appare costituzionalmente
illegittimo.
3. - L'art. 1 del decreto stabilisce che "gli obiettivi
fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione e le linee
generali di indirizzo del Servizio sanitario nazionale nonchè i
livelli di assistenza da assicurare in condizioni di uniformità sul
territorio nazionale sono stabiliti con il piano sanitario
nazionale", "in coerenza 'fra l'altrò con l'entità del
finanziamento assicurato al Servizio sanitario nazionale" (primo
comma). Più specificamente è previsto che il piano indica fra
l'altro "i livelli uniformi di assistenza sanitaria da individuare
sulla base anche di dati epidemiologici e clinici, con la
specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini,
rapportati al volume delle risorse a disposizione" (quarto comma,
lett. b)).
Si attua dunque, a questo riguardo, una totale "delegificazione"
della disciplina delle prestazioni garantite a tutti i cittadini dal
Servizio sanitario nazionale, laddove, come è noto, la legge
istitutiva del Servizio n. 833/1978, conteneva una precisa disciplina
legislativa delle prestazioni (cfr. ad es. artt. 25, 26 e 28). Col
nuovo sistema, le prestazioni sono disciplinate dal piano quasi senza
vincolo di sorta, ma in prevalente connessione con "l'entità del
finanziamento" o col "volume delle risorse a disposizione".
Non si muove dalla individuazione delle prestazioni che si
vogliono garantire, calcolandone i costi e adeguando ad essi le
risorse destinate (come avviene - almeno in linea di principio - nel
sistema delineato con gli artt. 51, 52 e 53 della legge n. 833/1978),
ma si parte dalle risorse destinate, e sulla base di queste si
determinano, col piano, le prestazioni.
Ora, tale impostazione appare anzitutto in contrasto (oltre che
con l'art. 32 della Costituzione, che sancisce il diritto
fondamentale alla salute e dunque implicitamente una riserva di legge
in questa materia) con i criteri della delega, perchè l'art. 1,
primo comma, della legge n. 421/1992 prevede che nel riordino della
sanità si debba assicurare a tutti i cittadini, fra l'altro "la
gratuità del servizio nei limiti e secondo i criteri previsti dalla
normativa vigente in materia", e dunque non prevede la possibilità
di demandare a libere determinazioni governative la fissazione delle
prestazioni; e perchè lo stesso art. 1, primo comma, della lett. g),
stabilisce che con i provvedimenti delegati (quindi a livello
legislativo) si debbano "definire principi relativi ai livelli di
assistenza sanitaria uniformi e obbligatori .. espressi per le
attività rivolte agli individui in termini di prestazioni,
stabilendo comunque l'individuazione della soglia minima di
riferimento, da garantire a tutti i cittadini, e il parametro
capitario di finanziamento da assicurare alle regioni e alle province
autonome per l'organizzazione di detta assistenza, in coerenza con le
risorse stabilite dalla legge finanziaria".
Questa totale delegificazione contrasta col principio di legalità
sostanziale e si traduce in uno strumento di lesione dell'autonomia
delle regioni. Infatti se il Governo può liberamente determinare col
piano i livelli di assistenza e le prestazioni che intende
finanziare, e se le Regioni debbono sopportare per intero i costi
ulteriori, queste potrebbero dover fronteggiare oneri insopportabili
per garantire il diritto alla salute dei cittadini, senza da un lato
disporre dei mezzi necessari, nè dall'altro lato disporre dei poteri
necessari per incidere sui più consistenti fattori di spesa (si
pensi agli oneri per il personale, che continuerebbero ad essere
determinati per intero da norme e da contratti nazionali).
Nella sentenza n. 245/1984 questa Corte ha affermato che "la parte
essenziale della spesa sanitaria ed ospedaliera non può non gravare
sullo Stato .. per l'evidente ragione che il diritto alla salute
spetta egualmente a tutti i cittadini e va salvaguardato sull'intero
territorio nazionale"; che "non è pertanto casuale che la spesa in
questione sia prevalentemente rigida e non si presti a venire
manovrata, in qualche misura, se non dagli organi centrali di
Governo"; che "l'esigenza di pari trattamento, sottesa all'intera
riforma sanitaria" spiega il fatto che le regioni non possano
incidere sulle voci più rilevanti della spesa sanitaria, e che "per
non violare l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del Servizio"
la stessa sfera di operatività delle norme che riconoscono alle
regioni il potere di stabilire quote di partecipazione degli
assistiti al costo della prestazione "dev'essere .. ridotta ai minimi
termini", mentre "è soltanto lo Stato che dispone, ancora una volta,
della potestà di circoscrivere in tal senso la spesa" (n. 11 del
considerato in diritto).
Si può forse anche dissentire da una visione così rigidamente
centralizzatrice del sistema sanitario. Ma ciò che è certo è che
contraddice pienamente con i criteri enunciati dalla Corte e con le
garanzie costituzionali dell'autonomia, oltre che con i criteri della
delega, un sistema che realizza una totale delegiferazione delle
prestazioni, con attribuzione al Governo del potere di determinarle
liberamente, e contemporaneamente mantiene una analitica desciplina
statale e uno stringente controllo dello Stato su tutti gli elementi
significativi dell'organizzazione e dell'attività sanitaria, e
dunque su tutti i fattori della spesa sanitaria.
Si noti, del resto, che un analogo e anche più grave effetto di
"delegificazione" deriva dall'art. 9 del decreto, che, disciplinando
le così dette "forme differenziate di assistenza", e in particolare
l'affidamento a soggetti singoli o consortili, ivi comprese le mutue
volontarie, della facoltà di negoziare con gli erogatori delle
prestazioni modalità e condizioni, affida ad un decreto del Ministro
della sanità la determinazione delle quote di risorse destinabili
per la gestione di tali forme e la fissazione dei requisiti dei
soggetti e dei criteri per il trasferimento delle quote (secondo
comma): così rimettendo nelle mani del Ministro addirittura la
struttura essenziale del Servizio sanitario nazionale.
Vero è che l'art. 1 del d.lgs. n. 502/1992 prevede che il piano
sanitario nazionale sia adottato d'intesa con la Conferenza Stato-
regioni: ma questa intesa, se non è mera lustra, è comunque del
tutto inidonea a garantire le regioni dal rischio ora delineato, in
quanto è previsto (conformemente a quanto disposto dall'art. 1,
lett. c), della legge di delega, la quale però non prevede
l'attribuzione al piano della totale discrezionalità in tema di
definizione delle prestazioni (che ove l'intesa non intervenga entro
trenta giorni dalla presentazione dell'atto, il Governo provvede
direttamente (art. 1, primo comma, ultimo periodo, del d.lgs. n.
502/1992).
4. - Per connessione di argomento, si esporranno ora le censure
relative agli artt. 12 e 13 del decreto, relativi rispettivamente al
"fondo sanitario nazionale" e all'"autofinanziamento regionale".
Il fondo sanitario nazionale di parte corrente continua ad essere
determinato nel suo importo annuale dalla legge finanziaria, "tenendo
conto ... dell'importo complessivo presunto dei contributi di
malattia attribuiti direttamente alle regioni" ai sensi dell'art. 11
(art. 12, primo comma).
Di fatto quindi il fondo andrà ad integrare le risorse che a
ciascuna regione proverranno dall'attribuzione del gettito localmente
riscosso dei contributi sanitari.
Il riparto avviene attribuendo alle regioni, in relazione alla
popolazione, una quota capitaria di finanziamento "determinata sulla
base di coefficienti parametrici, in relazione ai livelli uniformi di
prestazioni sanitarie in tutto il territorio nazionale, determinati
ai sensi dell'art. 1", tenendo conto di una serie di elementi e con
quote di riequilibrio (art. 12, terzo e quarto comma).
Le quote assegnate alle regioni ordinarie confluiscono in sede
regionale nel fondo comune di cui all'art. 8 della legge n. 281/1970
"come parte indistinta", ma resta fermo il vincolo di destinazione
"esclusivamente per finanziare attività sanitarie" (e dunque non si
tratterà in realtà di una "parte indistinta" del fondo comune)
(art. 12, quinto comma).
Poichè, come si è visto, i livelli uniformi di prestazioni
sanitarie non sono nemmeno in parte determinati dal decreto delegato
(come invece richiedeva la legge di delega, all'art. 1, primo comma,
lett. g)), ma verranno definiti liberamente dal piano sanitario
nazionale, cioè dal Governo, in relazione alle "risorse a
disposizione" (art. 1, primo comma, e quarto comma, lett. b)), ne
discende che il finanziamento attraverso il fondo sanitario nazionale
sarà determinato in modo totalmente discrezionale dall'esecutivo
centrale, senza che siano apprestate idonee garanzie di effettiva
copertura dei costi delle prestazioni e tanto meno degli oneri di
mantenimento delle strutture pubbliche esistenti.
Da un lato, dunque, la misura effettiva di soddisfacimento del
diritto costituzionale alla salute resta, per quanto riguarda il
finanziamento statale, del tutto aleatoria e affidata alle
determinazioni del Governo, dall'altro lato - ciò che qui più
direttamente rileva - rimane affidato alle determinazioni del
Governo, al di fuori di qualsiasi criterio legislativamente fissato,
il livello di finanziamento delle strutture e dei servizi attribuiti
alla responsabilità delle regioni e delle aziende da loro
dipendenti.
Se nel sistema previgente, in cui le U.S.L. erano configurate come
"strutture operative dei comuni" (art. 15, primo comma, legge n.
833/1978), in linea di principio la responsabilità finanziaria del
servizio gravava sulle regioni solo nei limiti della quota di fondo
sanitario loro attribuita, e per il resto restava in definitiva
responsabile lo Stato, nel nuovo sistema viceversa, divenute le
U.S.L. enti strumentali delle regioni (art. 3, primo comma, del
decreto legislativo impugnato), la responsabilità finanziaria dei
relativi costi viene interamente addossata alla regione.
E infatti l'art. 13 del decreto esplicitamente stabilisce che le
regione "fanno fronte con risorse proprie" non solo "agli effetti
finanziari conseguenti all'erogazione di livelli di assistenza
sanitaria superiori a quelli uniformi di cui all'art. 1" e
"all'adozione di modelli organizzativi diversi da quelli assunti come
base per la determinazione dei parametri capitari di finanziamento di
cui al medesimo art. 1", ma anche "agli eventuali disavanzi di
gestione delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere
con conseguente esonero di interventi finanziari da parte dello
Stato" (art. 13, primo comma).
Ora, poichè il gettito dei contributi attribuiti alle regioni è
riconosciuto come insufficiente a sostenere i costi del servizio, e
poichè l'entità del finanzimento statale ulteriore, attraverso il
riparto del fondo sanitario nazionale, viene determinata
dall'esecutivo centrale, come si è visto, con totale
discrezionalità, senza vincoli o criteri di legge, ciò comporta che
l'autonomia finanziaria delle regioni e la loro effettiva
possibilità di fronteggiare gli oneri vengono messe completamente
alla mercè delle decisioni del Governo, senza garanzia alcuna di
effettiva corrispondenza dei finanziamenti ai costi reali del
servizio.
A ciò peraltro - si badi - non fa riscontro, come ci si sarebbe
attesi, un più ampio riconoscimento alle regioni di potestà di
disciplina e di governo del settore. Al contrario, la disciplina
normativa delle U.S.L. è quella stringente recata dalle norme
statali; la disciplina del personale dipendente resta interamente di
pertinenza della legge statale e del contratto nazionale; parimenti
resta affidata ad accordi nazionali e a un decreto del Ministro la
regolamentazione dei rapporti con i professionisti non dipendenti
(art. 8, quinto e sesto comma), lo Stato si riserva di definire in
modo vincolante i livelli di assistenza (art. 1, quarto comma, lett.
b)), i requisiti strutturali e organizzativi per l'esercizio delle
attività nelle strutture pubbliche e private (art. 8, quarto comma);
il Ministro stabilisce gli indicatori di qualità e di efficienza di
servizi, nonchè le modalità del loro utilizzo (art. 10, terzo
comma; art. 14, primo comma).
È evidente la contraddizione insita in questo sistema: di fatto
lo Stato intende liberarsi della responsabilità per quella "parte
essenziale della spesa sanitaria ed ospedaliera" che viceversa "non
può non gravare sullo Stato" secondo la netta affermazione della
sentenza n. 245/1984 di questa Corte, senza però rinunciare a
mantenere la competenza a disciplinare tutti gli aspetti del servizio
e tutti i fattori della spesa.
Il tutto senza alcuna garanzia per le regioni, data la rilevata
"delegificazione" del sistema delle prestazioni e l'attribuzione alla
piena discrezionalità degli organi governativi del potere di
stabilire livelli di assistenza e parametri di finanziamento: con
violazione palese anche del principio di legalità sostanziale.
Nè varrebbe osservare il contrario che alle regioni viene
attribuita una possibilità di "autofinanziamento" ai sensi dell'art.
13, secondo e terzo comma, del decreto.
Infatti da un lato le misure adottabili dalle regioni, riduzione
dei limiti massimi di spesa per gli esenti, aumento della quota fissa
sulle prescrizioni farmaceutiche e sulle ricette relative a
prestazioni sanitarie, forme di partecipazione alla spesa per
eventuali altre prestazioni (ma "nel rispetto dei principi del ..
decreto": art. 13, secondo comma) sono palesemente insufficienti a
consentire ampi margini di manovra, e d'altronde non possono essere
utilizzate se non nell'ambito di un sfera che "per non violare
l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio, .. deve
essere, invero, ridotta ai minimi termini", come si esprimeva la
sentenza n. 245/1984 di questa Corte.
Dall'altro lato la previsione della possibilità di aumentare i
contributi "entro il limite del sei per cento" o i tributi regionali
entro il limite del 75% (art. 1, primo comma, lett. i), legge n.
421/1992, come modificato dall'art. 8, secondo comma, della legge n.
498/1992) appare del tutto insufficiente, ove si pensi al ruolo
quantitativamente e qualitativamente del tutto modesto e marginale
ancora oggi riconosciuto alla potestà impositiva autonoma delle
regioni.
Queste ultime, insomma, rischiano di essere schiacciate fra le
tenaglie di costi ineludibili e incomprimibili in relazione ad una
disciplina del servizio ancora quasi esclusivamente statale, e di
entrate insufficienti discrezionalmente assegnate dallo Stato.
In particolare, appare inaccettabile e lesiva dell'autonomia la
disposizione per cui le regioni dovrebbero far fronte con risorse
proprie agli "eventuali disavanzi di gestione delle unità sanitarie
locali e delle aziende ospedaliere con conseguente esonero di
interventi finanziari da parte dello Stato" (art. 13, primo comma),
senza che si distingua in alcun modo fra disavanzi o quote di
disavanzo derivanti da fattori controllabili e governabili da parte
delle aziende sanitarie e delle regioni, e disavanzi o quote di
disavanzo derivanti da fattori interamente governati dagli organi
centrali o con strumenti di carattere nazionale.
5. - Sempre nell'ambito della disciplina del finanziamento, merita
censura la disposizione dell'art. 12, secondo comma, n. 2, dove si
prevede che la quota dell'1% del Fondo sanitario nazionale
complessivo (quindi comprensivo, par di capire, anche del gettito dei
contributi), riservata al Ministero della sanità, possa essere
utilizzata anche per "iniziative centrali previste da leggi nazionali
riguardanti programmi speciali di interesse e rilievo interregionale
o nazionale per ricerche o sperimentazioni attinenti gli aspetti
gestionali, la valutazione dei servizi, le tematiche della
comunicazione e dei rapporti con i cittadini, le tecnologie e
biotecnologie sanitarie".
Tale disposizione, da un lato, prefigura un'attività di spesa
diretta, di gestione e di amministrazione attribuita allo Stato,
eccedente i compiti, riservati allo Stato stesso, di "programmazione
sanitaria nazionale" e di "determinazione di livelli uniformi di
assistenza sanitaria e delle relative quote capitarie di
finanziamento" (art. 1, primo comma, lett. c), della legge n.
421/1992), e invasiva dell'ambito delle competenze regionali.
Dall'altro lato essa è specificamente contrastante con l'art. 1,
primo comma, lett. t), della legge di delega, ove si prevede che una
quota del Fondo sia destinata "ad attività di ricerca medica
finalizzata, alle attività di ricerca di istituti di rilievo
nazionale, riconosciuti come tali dalla normativa vigente in materia,
dell'Istituto superiore di sanità e dell'Istituto superiore per la
prevenzione e la sicurezza del lavoro (ISPESL), nonchè ad iniziative
centrali previste da leggi nazionali riguardanti programmi speciali
di interesse e rilievo interregionale o nazionale".
In particolare non rientrano in tali limiti le "sperimentazioni
attinenti gli aspetti gestionali, la valutazione dei servizi, le
tematiche della comunicazione e dei rapporti con i cittadini",
essendo evidente che sotto la generica etichetta di "sperimentazione"
nel campo gestionale troverebbe facile ingresso ogni forma di
attività di gestione e quindi di vera e propria attività di
assistenza sanitaria, strettamente pertinente alla competenza
regionale (si veda anche l'art. 9, primo e quarto comma, del
decreto).
Il Ministero della sanità non rinuncia, insomma, ad allargare la
propria attività al di là dei compiti di indirizzo e di
programmazione generale che ad esso dovrebbero spettare.
6. - L'art. 3 del decreto disciplina la "organizzazione delle
unità sanitarie locali".
Mentre l'art. 1, primo comma, della legge di delega prevedeva che
il provvedimento delegato si limitasse a "definire i principi
organizzativi delle unità sanitarie locali" (lett. d)), nonchè "i
principi relativi ai poteri di gestione spettanti al direttore
generale" (lett. f)), e mentre la competenza in materia di
"programmazione e organizzazione" dell'assistenza sanitaria doveva
essere attribuita alle regioni ((art. 1, primo comma, lett. c)),
l'art. 3 del decreto contiene una disciplina estremamente dettagliata
e minuziosa di tutta l'organizzazione delle "aziende" sanitarie, pur
esplicitamente configurate come enti strumentali della regione.
Così non ci si limita a prevedere come organi della U.S.L. il e
il collegio dei revisori e il direttore generale, coadiuvato da un
direttore amministrativo e da un direttore sanitario, e assistito per
le attività sanitarie da un consiglio dei sanitari (secondo la già
analitica previsione dell'art. 1, primo comma, lett. d), della legge
di delega), ma per ciascuna delle figure organizzative previste si
detta una disciplina minuziosa e del tutto esaustiva:
a) per il direttore generale si disciplinano puntualmente le
modalità di nomina (sesto comma, primo periodo) nell'ambito
dell'elenco nazionale interamente disciplinato e gestito dallo Stato
(decimo comma); le ineleggibilità e le incompatibilità (nono e
undicesimo comma); i caratteri e la durata del rapporto di lavoro
(sesto comma, secondo periodo), demandando addirittura ad un decreto
del Presidente del Consiglio la fissazione dei "contenuti" del
relativo contratto "di diritto privato", "ivi compresi i criteri per
la determinazione degli emolumenti" (con buona pace dei criteri
"privatistici" di managerialità e di ricorso al mercato) (sesto
comma, secondo periodo); la sostituzione in caso di vacanza, assenza
o impedimento, nonchè i casi di risoluzione del contratto (sesto
comma, terzo periodo), e addirittura gli obblighi di motivazione dei
provvedimenti da esso adottati (sesto comma, terzo periodo). Al
direttore generale son poi attribuiti "tutti i poteri di gestione,
nonchè la rappresentanza dell'unità sanitaria locale", laddove
l'art. 1, primo comma, della legge di delega prescrivendo che le
U.S.L. abbiano "propri organi di gestione" (lett. d)), e imponendo di
definire "i principi relativi ai poteri di gestione spettanti al
direttore generale" (lett. f)), sembra presupporre una pluralità di
organi di gestione e una distribuzione dei relativi poteri;
b) per i direttori amministrativo e sanitario si prevedono pure
le modalità di assunzione, la disciplina del rapporto di lavoro
(anche qui con attribuzione al Presidente del Consiglio del potere di
fissare i "contenuti" del contratto), le ipotesi di sospensione,
decadenza, cessazione dall'incarico, riconferma (settimo comma, primo
periodo), i requisiti positivi e negativi per la nomina (settimo
comma, secondo periodo e undicesimo comma), il collocamento in
aspettativa se pubblici dipendenti (ottavo comma), le specifiche
funzioni (settimo comma, secondo periodo);
c) per il Consiglio dei sanitari sono regolate la composizione,
le funzioni, e perfino le modalità e i termini per l'espressione dei
relativi pareri (dodicesimo comma);
d) per ciò che riguarda il collegio dei revisori - organo di
controllo, si basi, di quello che viene definito un ente strumentale
della regione - non solo si prevedono analiticamente composizione,
modalità di nomina, requisiti, durata in carica, sostituzioni,
compensi, funzioni e modalità di esercizio delle stesse (tredicesimo
comma), ma addirittura si prevede, da un lato, che su tre membri uno
solo sia designato dalla regione (o due nelle unità sanitarie locali
di dimensioni maggiori), e dall'altro lato che la regione non
intervenga nel procedimento di nomina, riservato al direttore
generale (sempre tredicesimo comma);
e) anche, infine, per quanto riguarda i compiti demandati ai
sindaci o ai presidenti di circoscrizione in ordine agli indirizzi
per l'impostazione dell'attività della U.S.L., il decreto si spinge
fino a prevedere il numero dei componenti della relativa
rappresentanza nelle U.S.L. il cui ambito territoriale non coincide
col territorio del comune (quattordicesimo comma).
Onde, in definitiva, la potestà riconosciuta alle regioni di
disciplinare "le modalità organizzative e di funzionamento delle
unità sanitarie locali" si riduce di fatto a quasi nulla; in
pratica, spetta alle regioni solo identificare formalmente l'assetto
territoriale delle U.S.L., col vincolo però di doverne prevedere la
riduzione, e di farne coincidere di norma l'ambito territoriale con
quelle delle province (quinto comma, lett. a)), e disciplinare il
passaggio delle vecchie alle nuove U.S.L. (quinto comma, lett. c)).
Nè le analitiche norme poste dal decreto possono facilmente
ravvisarsi come norme di dettaglio cedevoli nei confronti della
successiva legislazione regionale, poichè nulla nel decreto è detto
in tal senso, mentre nella legge di delega, sia pure con riguardo
alla diversa materia del pubblico impiego, si trova la singolare
statuizione secondo cui non solo le disposizioni della legge di
delega stessa, ma altresì quelle dei decreti legislativi,
costituirebbero "principi fondamentali ai sensi dell'art. 117 della
Costituzione" (art. 2, secondo comma). In ogni caso, sull'eventuale
carattere cedevole e suppletivo delle norme del decreto sarebbe
massimamente opportuna una autorevole pronuncia della Corte.
Con riguardo al collegio dei revisori (tredicesimo comma) è poi
palesemente illegittima, perchè contrastante con criteri della
delega e lesiva dell'autonomia regionale, la disposizione secondo cui
ove il direttore generale non proceda entro trenta giorni alla
ricostituzione del collegio cessato o decaduto "il Ministro della
sanità, su segnalazione del commissario del Governo, provvede a
costituirlo in via straordinaria con due funzionari designati dal
Ministro del tesoro e un funzionario designato dal predetto
commissario del Governo". Siffatto potere sostitutivo in capo al
Ministro e al commissario del Goveno contrasta in particolare con il
criterio fissato nell'art. 1, lett. n), della legge di delega,
secondo cui si doveva prevedere che in caso di inadempimento da parte
delle regioni (ma lo stesso non può non valere anche per
inadempienze da parte degli organi di quello che viene configurato
come un ente strumentale delle regioni) sia il Consiglio dei
Ministri, su proposta del Ministro della sanità (e non
quest'ultimo), e previa diffida, a disporre il compimento degli atti
relativi in sostituzione delle amministrazioni competenti.
7. - L'art. 4 del decreto, concernente le aziende ospedaliere e i
presidi ospedalieri, appare lesivo dell'autonomia regionale anzitutto
là dove stabilisce che alla individuazione degli ospedali da
costituire in azienda ospedaliera provveda il Consiglio dei Ministri,
su proposta del Ministro della sanità.
Si prevede bensì che tale individuazione avvenga "sulla base
delle indicazioni pervenute dalla regione" (primo comma: peraltro, in
mancanza, il Ministro formula senz'altro le sue proposte), ma "sulla
base" non significa "in conformita'" a dette indicazioni.
Così che è facilmente prevedibile che alcuni ospedali possano
cercare di ottenere direttamente dal Governo lo status di azienda
ospedaliera, aggirando la programmazione regionale.
Per di più si prevede, con norma che si pone in aperta
contraddizione con la legge di delega (primo comma, lett. n)) e con
la stessa previsione nel decreto delegato di precisi requisti degli
ospedali da costituire in aziende (che devono essere ospedali di
rilievo nazionale e di alta specializzazione, o ospedali destinati a
centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza), che "con
le stesse procedure (quali? quella 'governativà o quella
regionale?)" si provvede alla costituzione in azienda di "ulteriori
ospedali, dopo la prima attuazione" del decreto medesimo, senza
dettare nemmeno alcun criterio in proposito.
In tal modo si apre la strada ad un indiscriminato scorporo degli
ospedali di ogni dimensione dalla struttura gestionale complessiva
del servizio sanitario.
Parimenti contrasta con i criteri della delega la previsione
secondo cui "sono ospedali di rilievo nazionale e di alta
specializzazione .. i presidi ospedalieri in cui insiste la
prevalenza del rapporto formativo del triennio clinico della facoltà
di medicina e chirurgia e, a richiesta dell'università, i presidi
ospedalieri che operano in struture di pertinenza dell'universita'"
(terzo comma: cfr. anche sesto comma).
Infatti l'art. 1, primo comma, lett. n), della legge di delega
prevede l'attribuzione della autonomia aziendale solo ai "policlinici
universitari", non ad ogni presidio ospedaliero anche minore che per
qualsiasi ragione abbia a che fare con l'università o con
l'attività didattica, circostanza questa, evidentemente
insufficiente a trasformarlo in ospedale "di rilievo nazionale e di
alta specializzazione"; e non prevede affatto che la costituzione
delle aziende ospedaliere possa avvenire "a richiesta
dell'universita'".
Per di più il sesto comma dell'art. 4 dispone che nelle aziende
ospedaliere ove insiste la prevalenza del corso formativo del
triennio clinico, il direttore generale sia nominato "d'intesa con il
rettore dell'Universita'": ancora una volta in contrasto con la
delega e in violazione dell'autonomia della regione.
Rispetto alla organizzazione delle nuove aziende ospedaliere, agli
organi e alle rispettive attribuzioni, si applica la stessa normativa
prevista per l'unità sanitaria locale (primo comma), e valgono
dunque le stesse censure già svolte riguardo all'art. 3.
Inoltre l'ottavo comma, seconda parte, del medesimo art. 4 prevede
che "il verificarsi di ingiustificati disavanzi di gestione o la
perdita delle caratteristiche strutturali e di attività prescritte,
fatta salva l'autonomia dell'università, comportano rispettivamente
il commissariamento da parte della giunta regionale e la revoca
dell'autonomia aziendale". Mentre per quest'ultimo provvedimento non
si specifica chi sia competente ad adottarlo, per l'adozione del
commissariamento si fa riferimento ad uno specifico organo regionale
- la giunta - così violando l'autonomia organizzativa della regione.
Infine il decimo comma, secondo periodo, dell'art. 4 detta una
minuziosissima disciplina - a sua volta lesiva dell'autonomia
regionale - circa l'obbligo di riservare negli ospedali (in tutti,
non solo in quelli costituiti in aziende) da un lato spazi per
l'esercizio della professione intramuraria, dall'altro lato "una
quota non inferiore al 6% e non superiore al 12% dei posti letto per
la istituzione di camere a pagamento", dettando altresì norme su
compensi a carico dei ricoverati.
8. - L'art. 6 del decreto, dedicato ai rapporti tra Servizio
sanitario nazionale ed università, contiene a sua volta alcune
previsioni illegittime e lesive dell'autonomia regionale.
Mentre l'art. 1, primo comma, lett. o), della legge di delega
stabilisce che l'apporto all'attività assistenziale delle facoltà
di medicina deve essere regolato "secondo le modalità stabilite
dalla programmazione regionale in analogia con quanto previsto, anche
in termini di finanziamento, per le strutture ospedaliere", l'art. 6,
primo comma, del decreto stabilisce che "le università
contribuiscono, per quanto di competenza, alla elaborazione dei piani
sanitari regionali", sembrando così configurare una impropria
competenza concorrente delle università nella programmazione
dell'assistenza sanitaria.
Il terzo comma dell'art. 6, poi, sembra sottrarre la formazione
del personale sanitario infermieristico alla competenza delle regioni
(cui certamente essa spetta, anche sotto il titolo dell'istruzione
professionale) per configurare tale attività nell'ambito
dell'istruzione universitaria, pur ribadendo che la formazione di
detto personale "avviene in sede ospedaliera".
Si prevede infatti che l'ordinamento didattico sia definito con
decreti interministeriali, ai sensi dell'art. 9 della legge n.
341/1990, che regola appunto l'ordinamento dei corsi di diploma
universitario, di laurea e di specializzazione; e prevede il rilascio
dei diplomi a firma del responsabile delle "predette scuole" (?) e
del rettore dell'università competente.
Nessuna traccia di ciò si rinviene nella legge di delega, che si
limita a prevedere la regolamentazione del "rapporto tra Servizio
sanitario nazionale ed università per la formazione in ambito
ospedaliero del personale sanitario e per le specializzazioni post-
laurea" (art. 1, primo comma, lett. o)).
Il quarto comma dell'art. 6 del decreto introduce un'altra ipotesi
di potere sostitutivo del Ministro della sanità, in questo caso
congiuntamente al Ministro dell'università, ai fini della
stipulazione dei protocolli d'intesa con le università che le
regioni non abbiano stipulato: in contrasto con l'art. 1, primo
comma, lett. n), della legge di delega, che prevede solo poteri
sostitutivi esercitati dal Consiglio dei Ministri.
Infine lo stesso quarto comma dell'art. 6, nella parte finale,
attribuendo ai Ministri della sanità e dell'università,
congiuntamente, il potere di fornire "gli indirizzi per la corretta
applicazione degli accordi", configura, a quanto sembra, una anomala
potestà di indirizzo in capo ai Ministri, senza alcuna statuizione
dei criteri legislativi e dunque con violazione del principio di
legalità sostanziale e lesione dell'autonomia regionale.
9. - L'art. 7 del decreto disciplina i "presidi multizonali di
prevenzione". Mentre secondo la legge di delega si dovevano "definire
i principi ed i criteri per la riorganizzazione, da parte delle
regioni e province autonome, su base dipartimentale, dei presidi
multizonali di prevenzione" (art. 1, primo comma, lett. s), della
legge n. 421/1992), l'art. 7 del decreto esordisce stabilendo che "la
legge regionale attribuisce la gestione dei presidi multizonali di
prevenzione ad un apposito organismo per la prevenzione, unico per
tutto il territorio regionale, costituito secondo i principi di cui
all'art. 3, primo comma, e nei termini di cui al quinto comma dello
stesso articolo".
Si prevede dunque, senza alcuna base nella delega, un nuovo
organismo aziendale, con direttore generale, direttore sanitario
(denominato nelle specie direttore tecnico sanitario), direttore
amministrativo, consiglio dei sanitari (denominato consiglio dei
sanitari e dei tecnici).
A tale organismo o azienda è affidata la "gestione" di tutti i
presidi multizonali di prevenzione della regione, riorganizzati di
norma su base provinciale (secondo comma, lett. a)).
Tale previsione non solo è del tutto illegittima, lesiva della
competenza e dell'autonomia regionale, e contrastante con i criteri
della delega, ma si appalesa a prima vista illogica: imporre un unico
organismo regionale di gestione, sia per le Regioni più piccole, sia
per quelli maggiori, con milioni di abitanti e numerose Province, è
evidentemente incongruo.
In ogni caso, mentre i presidi multizonali di prevenzione sono
configurati dall'art. 22 della legge n. 833/1978 come presidi
dell'unità sanitaria locale nel cui ambito territoriale sono
ubicati, e mentre la legge di delega, come si è ricordato, si limita
a prevederne la riorganizzazione ad opera della regione, il decreto
istituisce un quid nuvum, un organismo regionale unico di gestione
dei presidi, costituito a sua volta in azienda autonoma, e destinato,
se ben s'intende, a sostituirsi nei compiti oggi spettanti alla
regione e alle unità sanitarie locali; oltrettutto prevedendo una
gestione unitaria, tecnica e amministrativa, a livello regionale che,
specie nelle regioni maggiori, è destinata a rivelarsi
impraticabile.
Inoltre il quarto comma dell'art. 7 prevede "attività di
indirizzo e coordinamento necessarie per assicurare la uniforme
attuazione delle normative comunitarie e degli organismi
internazionali", assicurate "congiuntamente dal Ministero della
sanità e del Ministero dell'ambiente" che si avvalgono di vari
istituti.
Anche la previsione di tale attività di indirizzo e
coordinamento, priva di ogni base nella legge di delega e non
accompagnata da alcun criterio per il suo esercizio, è lesiva
dell'autonomia regionale e del principio di legalità sostanziale.
10. - L'art. 8 del decreto, che disciplina i "rapporti per
l'erogazione delle prestazioni assistenziali", prevede anzitutto che
il rapporto tra servizio sanitario nazionale e medici di medicina
generale, pediatri di libera scelta, farmacie, sia regolato da
convenzioni triennali conformi agli accordi collettivi nazionali
(primo e secondo comma). Per quanto riguarda le prestazioni
specialistiche, esse saranno erogate, oltre che dalle strutture
pubbliche, da professionisti con i quali la U.S.L. "intrattiene
appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo
predeterminato a fronte della prestazione" (terzo comma).
In tutto questo sistema lo spazio per la programmazione regionale
sembra del tutto assente.
Per di più il sesto comma demanda ad un decreto del Ministro
della sanità la statuizione dei criteri generali per la fissazione
delle tariffe delle prestazioni specialistiche erogate in forma
diretta.
È vero che detto decreto dovrebbe essere emanato d'intesa con la
conferenza Stato-regioni, ma è previsto altresì che, ove l'intesa
non intervenga entro trenta giorni dal riconoscimento della
richiesta, "il Ministro della sanità provvede direttamente".
Ancora una volta una sorta di potere sostitutivo è riconosciuto
dunque al Ministro, senza alcuna garanzia procedimentale, in
contrasto anche con quanto disposto dall'art. 1, primo comma, lett.
n), della legge di delega.
A sua volta il quarto comma dell'art. 8 prevede che con atto di
indirizzo e coordinamento siano definiti i requisiti strutturali,
tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l'esercizio delle
attività sanitarie e la periodicità dei controlli sulla permanenza
dei requisiti stessi, per ciò che rigurda le istituzioni sanitarie
di carattere privato, ma con disciplina che "si applica anche alle
corrispondenti strutture pubbliche".
Anche la previsione di tale potere di indirizzo e coordinamento,
non vincolato all'osservanza di criteri legislativamente fissati,
appare lesiva dell'autonomia regionale e del principio di legalità
sostanziale.
È ben vero che si prevede che l'atto sia emanato d'intesa con la
conferenza Stato-regioni. Ma l'intervento della Conferenza non può
valere da solo a garantire l'autonomia della regione, nè a coprire
la mancanza di criteri sostanziali legislativamente stabiliti: tanto
più se si dovesse ritenere applicabile anche a questa ipotesi la
previsione dell'art. 1, primo comma, lett. c), della legge di delega
secondo cui, ove l'intesa con la conferenza non intervenga entro
trenta giorni, il Governo provvede direttamente (col che, come è
evidente, la stessa previsione dell'intesa diventerebbe una mera
lustra).
11. - L'art. 10 del decreto ("controllo di qualita'") prevede al
secondo comma che "con decreto del Ministro della sanità, d'intesa
con la conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni
e le province autonome e sentite la Federazione nazionale degli
ordini di medici e degli odontoiatri e degli altri ordini e collegi
competenti, sono stabiliti i contenuti e le modalità di utilizzo
degli indicatori di efficienza e di qualita''".
L'importanza di tali indicatori è evidente, se si tiene conto che
essi possono diventare di fatto criteri vincolanti per la
programmazione e il finanziamento dei servizi.
Anche in questo caso la potestà di definire gli indicatori è
attribuita al Ministro senza alcuna statuizione di criteri, e dunque
senza sufficiente base legislativa. Nè può bastare, per le regioni
poc'anzi dette, la prevista intesa con la conferenza (che peraltro
non può sostituire l'esercizio dell'autonomia delle singole
regioni), specie se si dovesse ritenere applicabile anche a questa
ipotesi la previsione dell'art. 1, primo comma, lett. c), della legge
delega, secondo cui ove l'intesa con la Conferenza non intervenga
entro trenta giorni il Governo provvede direttamente.
12. - Analoghe censure merita l'art. 14, primo comma, del decreto,
il quale attribuisce al Ministro della sanità, sentita la conferenza
Stato-regioni (stavolta dunque senza nemmeno il vincolo dell'intesa)
il potere di definire con proprio decreto "un sistema di indicatori
di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente
alla personalizzazione ed umanizzazione dell'assistenza, al diritto
all'informazione, alle prestazioni alberghiere, nonchè
dell'andamento delle attività di prevenzione delle malattie".
Tale sistema di indicatori deve essere utilizzato dalle regioni
"per la verifica, anche sotto il profilo sociologico, dello stato di
attuazione dei diritti dei cittadini, per la programmazione
regionale, per la definizione degli investimenti di risorse umane,
tecniche e finanziarie" (secondo comma).
Ancora una volta si demanda al Ministro, senza criteri
legislativamente fissati e senza base nella legge di delega (che si
limita a prevedere la definizione dei "principi per garantire i
diritti dei cittadini": art. 1, primo comma, lett. r), della legge n.
421/1992), un'attività sostanzialmente di indirizzo e coordinamento,
lesiva dell'autonomia regionale.

P. Q. M.
Chiede che la Corte voglia dichiarare l'illegittimità
costituzionale degli artt. 1, 3, 4, 6, (primo, terzo e quarto comma)
7, 8, 10 (terzo comma), 12, 13, 14 (primo e secondo comma), del
d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, in riferimento agli art. 117, 118,
119 nonchè agli artt. 3 e 32, della Costituzione.
Roma, addì 29 gennaio 1993
Avv. prof. Valerio ONIDA

93C0108