Serie Generale n. 227 del 30-9-2003
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
ACCORDO 10 luglio 2003
Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante: «Linee-guida in tema di raccolta, manipolazione e impiego clinico delle cellule staminali emopoietiche (CSE)». (GU Serie Generale n.227 del 30-09-2003)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO,
LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
Vista la legge 4 maggio 1990, n. 107, recante: «Disciplina per le
attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi
emocomponenti e per la produzione di plasmaderivati», che all'art. 1,
comma 3, consente il prelievo di cellule staminali, midollari e
periferiche, nel rispetto delle norme indicate per l'emaferesi, a
scopo di infusione per l'allotrapianto in soggetto diverso o
l'autotrapianto nello stesso soggetto;
Vista la legge 1° aprile 1999, n. 91, recante: «Norme per la
disciplina del trapianto di organi e tessuti»;
Visto il decreto ministeriale 25 gennaio 2001, concernente
«Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue ed
emocomponenti», che all'art. 5, comma 1, stabilisce che le cellule
staminali emopoietiche, in quanto cellule primitive in grado di
automantenersi, differenziarsi e maturare lungo tutte le linee
ematiche, siano utilizzate dai Centri di trapianto di midollo osseo,
dopo adeguato condizionamento del ricevente, per un trapianto in
grado di consentire il recupero della normale funzionalità midollare
con la ricostituzione di tutte le linee ematiche;
Visto il decreto ministeriale 26 gennaio 2001, relativo ai
«Protocolli per l'accertamento della idoneità del donatore di sangue
ed emocomponenti», che all'art. 10, comma 3, prevede il consenso
informato del donatore per ogni tipo di donazione, compresa la
donazione di cellule staminali periferiche nonchè di cellule
cordonali ed all'art. 13, comma 2, prevede che, relativamente al
prelievo di cellule staminali periferiche, in particolari situazioni
di necessità, e per specifiche esigenze cliniche possano essere
adottati criteri di idoneità diversi, a giudizio del medico esperto
in medicina trasfusionale, nel rispetto della massima tutela e
protezione della salute del donatore;
Vista la legge 6 marzo 2001, n. 52, a titolo «Riconoscimento del
registro italiano dei donatori di midollo osseo», che regola la
ricerca del donatore compatibile e la donazione di midollo osseo ed
istituisce all'art. 9, comma 2, la Commissione nazionale per i
trapianti allogenici da non consanguinei;
Vista la legge 28 marzo 2001, n. 145 «Ratifica ed esecuzione della
Convenzione del Consiglio d'Europa per la protezione dei diritti
dell'uomo e della dignità dell'essere umano riguardo
all'applicazione della biologia e della medicina: Convenzione sui
diritti dell'uomo e sulla biomedicina, fatta ad Oviedo il 4 aprile
1997, nonchè del Protocollo addizionale del 12 gennaio 1998, n. 168,
sul divieto di donazione di esseri umani»;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del
29 novembre 2001 di definizione dei livelli essenziali di assistenza
sanitaria, confermati dall'art. 54 della legge 27 dicembre 2002, n.
289, che, al livello essenziale di cui al punto 3 - Assistenza
ospedaliera, lettera I - individua le «attività di prelievo,
conservazione e distribuzione di tessuti»;
Visto il decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e
successive modifiche ed integrazioni, recante attuazione delle
direttive comunitarie riguardanti il miglioramento della sicurezza e
della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro;
Visto il documento di linee guida in oggetto, trasmesso dal
Ministero della salute con nota del 4 aprile 2003;
Considerato che, in sede tecnica il 12 maggio u.s. è stato avviato
l'esame del provvedimento e che, nella riunione del 26 maggio 2003,
l'esame è stato rinviato per ulteriori approfondimenti richiesti al
Ministero della salute, in ordine alla coerenza dei contenuti del
suddetto accordo con il quadro normativo e finanziario vigente; che
il Ministero della salute, con nota del 17 giugno, ha espresso
l'avviso che lo stesso non risulta innovativo ed ampliativo rispetto
ai livelli di essenziali di assistenza sanitaria, come definiti dal
decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre
2001, confermati dall'art. 54 della legge 27 dicembre 2002, n. 289;
Considerato che, in sede tecnica il 17 giugno u.s. alla quale era
presente anche un rappresentante del Ministero dell'economia e
finanze, sono stati partecipati i contenuti della suddetta nota e si
è convenuto il testo dell'accordo in questione;
Considerato che, nel corso dell'odierna seduta di questa Conferenza
i presidenti delle regioni hanno espresso avviso favorevole
all'accordo;
Considerato che, nel corso dell'odierna seduta di questa
Conferenza, il rappresentante del Ministero dell'economia e finanze
ha chiesto di precisare che la istituzione della commissione di cui
alla lettera E) del testo del presente accordo non comporti ulteriori
oneri a carico del bilancio dello Stato rispetto a quelli già
previsti dall'ordinamento e che tale precisazione è stata condivisa
dal rappresentante del Ministero della salute e dai presidenti delle
regioni;
Acquisito l'assenso del Governo, delle regioni e delle province
autonome di Trento e di Bolzano;
Sancisce
il seguente accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le
province autonome di Trento e Bolzano nei termini sottoindicati:
tenuto conto dell'ordinanza del Ministro della salute del
30 dicembre 2002 che esprime l'esigenza di esercitare una più
stretta attività di controllo e vigilanza riguardo all'utilizzazione
delle cellule staminali da cordone ombelicale, che fa espressamente
divieto alla conservazione di sangue di cordone ombelicale presso
strutture private e che ribadisce il requisito dell'autorizzazione
ministeriale all'importazione ed esportazione di cellule staminali
emopoietiche da cordone ombelicale sia per uso autologo che
allogenico;
preso atto che il tema del trapianto di cellule staminali
emopoietiche è stato inoltre affrontato, tra gli altri, nella
circolare del Ministero della sanità n. 10 del 22 febbraio 1986
inerente i Centri trapianto di midollo; nel parere del Consiglio
superiore di sanità del 16 marzo 1994, sul programma nazionale per
il trapianto di organi e tessuti;
accertato che l'insieme delle norme citate in premessa disciplina
sostanzialmente la donazione di cellule staminali e l'accesso dei
pazienti al registro dei donatori di midollo osseo e non concerne, in
particolare, le caratteristiche delle strutture che si occupano della
raccolta, manipolazione ed impiego clinico delle cellule staminali
emopoietiche, atto medico di carattere oncoematologico di cui al
decreto ministeriale 29 gennaio 1992 concernente l'Elenco delle alte
specialità e fissazione dei requisiti necessari alle strutture
sanitarie per l'esercizio delle attività di alta specialita»;
preso atto che il Consiglio superiore di sanità, nella seduta
del 5 luglio 2001, oltre ad esprimersi favorevolmente sulla
stimolazione della produzione di cellule staminali emopoietiche con
fattore di crescita granulocitario nel donatore non consanguineo in
occasione della seconda donazione, ha inoltre segnalato
l'opportunità di predisporre uno schema di provvedimento inerente i
requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie relative alle strutture che
effettuano prelievi di cellule staminali da donatore autologo o
allogenico ed ai centri trapianti che le utilizzano nel ricevente;
ritenuto pertanto necessario garantire la qualità delle
procedure di donazione conservazione, processazione e trapianto di
cellule staminali emopoietiche attraverso la definizione di standard
qualitativi per i centri di conservazione e trapianto e la raccolta
dei dati relativi a queste attività su tutto il territorio
nazionale;
rilevato che nel settore specifico del trapianto di cellule
staminali sono attive in campo internazionale specifiche società ed
organizzazioni denominate: EBMT (European Group for Blood and Marrow
Transplantation), che si occupa delle procedure trapiantologiche e
degli standard per i centri di trapianto, collegata all'ISCT
(International Society for Cell Therapy), all'IBMTR (International
Bone Marrow Transplant Registry) e al JACIE (Joint Accreditation
Committee of ISHAGE and EBMT per l'accreditamento dei centri
trapianto e le indicazioni al trapianto stesso); BMDW (Bone Marrow
Donor Worldwide), che raccoglie tutti i donatori non consanguinei del
mondo in un unico file telematico collegato con tutti i registri
nazionali e con WMDA (World Marrow Donor Association), che si occupa
di standard e procedure, diritti e doveri dei donatori nel mondo;
NETCORD (network internazionale per la raccolta e la conservazione di
sangue cordonale), che determina le procedure ed i criteri necessari
all'accreditamento delle Banche Cordonali; ISBT (International
Society of Blood Transfusion) che si occupa di standard procedure di
medicina trasfusionale;
preso atto che le società ed organizzazioni internazionali
citate alla precedente alinea sono collegate o associate con
corrispondenti gruppi clinico-scientifici ed organizzazioni nazionali
denominati: GITMO (Gruppo italiano trapianto midollo osseo),
associato con EBMT; IBMDR/ADMO (Italian Bone Marrow Donor Registry ed
Associazione donatori midollo osseo, associati rispettivamente con
BMDWW e WMDA; GRACE (Gruppo raccolta ed amplificazione delle cellule
emopoietiche), associato con NETCORD; ERCBB (Emilia-Romagna Cord Blad
Banf associato con BMDKW); SIE (Società italiana di ematologia);
AIEOP (Associazione italiana di oncoematologia pediatrica); SIMTI
(Società italiana di medicina trasfusionale e di immunoematologia),
associata con ISBT; SIDE (Società italiana di emaferesi);
viste le linee-guida prodotte dalle sopraricordate società,
organizzazioni e gruppi clinico-scientifici in tema di raccolta,
manipolazione ed impiego clinico delle cellule staminali
emopoietiche;
visto il documento conclusivo prodotto dalla commissione di
studio sull'utilizzo delle cellule staminali in campo terapeutico,
istituita con decreto del Ministro della salute 6 agosto 2001;
rilevato che per i trapianti di organi e tessuti la citata legge
1° aprile 1999, n. 91, prevede, tra l'altro, la costituzione del
Centro nazionale per i trapianti ed affida ad esso la raccolta dei
dati relativi alle attività di trapianto ed il compito di fissare
parametri relativi alla qualità del funzionamento delle strutture
trapiantologiche, senza escludere i trapianti da donatore vivente,
tra cui il trapianto di cellule staminali emopoietiche va certamente
considerato;
Il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di
Trento e Bolzano convengono quanto segue:
A) le attività di raccolta, manipolazione ed impiego clinico di
cellule staminali emopoietiche devono avvenire secondo le linee-guida
riportate nell'allegato documento, che costituisce parte integrante
del presente atto, nelle quali sono descritti standard operativi in
accordo con standard internazionali;
B) le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano avviano
procedure di accreditamento dei centri trapianto e delle banche di
cordone ombelicale in base alle indicazioni delle suddette lineeguida
e nel rispetto delle norme di carattere generale sull'accreditamento
delle strutture sanitarie;
C) la verifica del rispetto dell'applicazione delle suddette
linee-guida è effettuata dalle regioni e province autonome di Trento
e Bolzano, in collaborazione con il Centro nazionale per i trapianti,
anche avvalendosi delle società, organizzazioni e gruppi
clinico-scientifici individuati in premessa, almeno ogni tre anni;
D) le attività di raccolta, manipolazione ed impiego clinico di
cellule staminali emopoietiche e le attività di immunogenetica
dedicate al trapianto di cellule staminali possono avvenire solo nei
centri accreditati dalle regioni e province autonome di Trento e
Bolzano;
E) con apposito provvedimento del Ministro della salute è
istituita, senza ulteriori oneri a carico dello Stato, una
commissione composta da tre rappresentanti delle regioni e province
autonome di Trento e Bolzano, da tre esperti designati dal Ministro
della salute dei quali uno dell'Istituto superiore di sanità, dal
direttore del Centro nazionale trapianti, da un rappresentante di
ciascuna delle organizzazioni GITMO, IBMDR, GRACE, SIMTI, SIDE, SIE,
AIEOP e da un esperto indicato dal Consiglio superiore di sanità,
incaricata di valutare lo stato di attuazione del presente accordo, e
più in generale l'andamento delle attività di trapianto delle
cellule staminali emopoietiche, e di riferirne con periodici rapporti
al Ministro ed alle regioni e province autonome;
convengono sul documento allegato sub A) recante: «Linee-guida in
tema di raccolta, manipolazione e impiego clinico delle cellule
staminali emopoietiche (CSE)».
Roma, 10 luglio 2003
Il presidente: La Loggia
Il segretario: Carpino

Allegato A
LINEE-GUIDA IN TEMA DI RACCOLTA, MANIPOLAZIONE E IMPIEGO CLINICO
DELLE CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE (CSE)

1)INTRODUZIONE
Ferma restando l'autonomia delle singole Regioni per ciò che attiene
i modelli organizzativi più consoni alle realtà territoriali, le
presenti linee guida rappresentano uno strumento per garantire la
qualità delle procedure di donazione, conservazione, processazione e
trapianto di cellule staminali emopoietiche, attraverso la
definizione di standard qualitativi per i centri di conservazione e
trapianto e la raccolta dei dati relativi a queste attività, su
tutto il territorio nazionale. Le attività delle suddette procedure
sono da intendersi limitatamente per quanto previsto dal decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001 di
definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria,
confermati dall'articolo 54 della legge 27 dicembre 2002, n. 289.
L'impiego delle Cellule Staminali Ematopoietiche (CSE) a scopo
terapeutico trova ormai ampia diffusione nella pratica clinica, che
non limita il loro utilizzo al solo ambito trapiantologico, ma lo
estende a quella che, più in generale, viene chiamata terapia
cellulare.
Le formidabili potenzialità offerte dalla ricerca di laboratorio e
la sofisticazione delle nuove tecnologie per la manipolazione
cellulare impongono che ancor più siano garantiti, sul piano
clinico-terapeutico oltre che etico, i soggetti coinvolti, siano essi
i donatori sani di CSE che i pazienti, fruitori finali della terapia
cellulare.
Scopo delle presenti linee-guida è definire le condizioni e le linee
procedurali generali per gli operatori che si occupano della
raccolta, manipolazione, conservazione e uso clinico delle CSE:
pertanto, questo documento non intende includere tutte le modalità
operative che una struttura o i singoli soggetti dovrebbero adottare,
ma vuole fornire le linee-guida e le relative referenze, a cui
attenersi perchè strutture, procedure ed applicazioni cliniche
rispondano a quei requisiti di qualità, definiti da "standard"
internazionalmente riconosciuti, che costituiscono il presupposto
indispensabile per una buona pratica clinica. Gli standard di
riferimento proposti sono il frutto di lunga elaborazione da parte
della comunità scientifica e tengono conto della condivisione che su
questo tema è stata raggiunta nell'ambito di Paesi appartenenti
all'Europa e ad altri continenti.
Con la denominazione di CSE viene correntemente identificata una
piccola popolazione di cellule - contenute nel midollo osseo (MO),
nel sangue periferico (SP), dopo mobilizzazione con chemioterapia e/o
fattori di crescita, e nel sangue di cordone ombelicale (SCO) - che
presenta le seguenti proprieta':
- Auto-mantenimento: capacità di generare nel corso delle divisioni
mitotiche cellule non orientate secondo un processo di
differenziazione morfologico-funzionale, mantenendo quelle
caratteristiche di staminalità che assicurano indefinitamente
l'attività del sistema emopoietico;
- Ricostituzione: capacità di rigenerare il tessuto emopoietico sia
autologo che allogenico in pazienti sottoposti a terapie
mieloablative;
- Orientamento e Maturazione: capacità di generare cellule delle
varie filiere differenziative emopoietiche (progenitori emopoietici
orientati) in grado di produrre, attraverso stadi maturativi
intermedi (precursori emopoietici), cellule specializzate nello
svolgimento di funzioni specifiche.
I tessuti fonte di CSE (MO, SP, SCO) sono correntemente utilizzati
per terapie trapiantologiche in quanto contengono: a) cellule
staminali pluripotenti, le CSE propriamente dette, quelle cioè in
grado di dare origine a tutti i tipi di cellule mature del sistema
emopoietico; b) progenitori ematopoietici "orientati", anche detti
"commissionati", lungo una filiera differenziativa specifica e in
grado di maturare per dare origine ad un solo tipo di cellule
ematiche; c) cellule fenotipicamente e funzionalmente mature: globuli
rossi, granulociti, linfociti, piastrine, ecc.
Nelle presenti linee-guida si fa riferimento alle CSE ed alle
sottopopolazioni cellulari sia fisiologicamente presenti nei tessuti
ematopoietici (MO, SP, SCO) sia da questi derivate dopo separazione
e/o manipolazione di laboratorio.

. 2) PROGRAMMA DI TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE:
DEFINIZIONI GENERALI
L'attività di trapianto di CSE deve essere definita e regolata
all'interno di un programma (relativo all'atto terapeutico risultante
dall'azione coordinata di più strutture e/o di più soggetti
all'interno della stessa struttura) che, laddove istituito, si
articola in tre componenti: A) l'Unità clinica; B) il Centro di
raccolta e C) il Laboratorio di processazione delle CSE. Queste tre
componenti devono essere presenti all'interno di strutture di degenza
e di laboratorio localizzate in aree omogenee in relazione alle
specifiche organizzazioni regionali. Tale vincolo non si applica ad
alcune componenti, quali la criopreservazione del sangue placentare o
particolari protocolli di manipolazione cellulare. Il programma di
trapianto prevede una funzione di Direzione del Programma, con il
compito di coordinare le attività delle tre unità in aree omogenee
in relazione alle specifiche organizzazioni regionali, affinchè esse
operino secondo protocolli approvati e validati, con esecuzione degli
opportuni controlli di qualità delle procedure e delle attività e
con l'adozione di comuni programmi di formazione continua. Le
attività delle tre componenti devono essere documentate.

2.A) Unità Clinica
L'Unità clinica è responsabile delle procedure di prelievo di
midollo osseo che devono essere eseguite presso sale operatorie
adeguate, localizzate di norma all'interno della stessa struttura
ospedaliera, e delle procedure di trapianto nel paziente. I medici
della unità clinica devono possedere un documentato curriculum
formativo in ematologia e relativo a tutti gli aspetti inerenti il
trapianto di CSE. Il numero di medici che compongono l'unità di
trapianto deve essere adeguato al numero di trapianti eseguiti per
anno. È possibile la presenza nell'unità di medici in formazione
per i quali devono essere definiti compiti e responsabilità; la
durata e il programma di formazione devono essere documentati e
certificati. Per garantire l'appropriatezza della cura intensiva del
paziente trapiantato, l'unità clinica deve garantire aree di
degenza, Day-Hospital e ambulatori dedicati con adeguato isolamento
protettivo e un servizio di guardia medica su 24 ore. L'unità deve
avere l'accesso ad altre specialità sinergiche che devono garantire
la consulenza richiesta. Il programma deve garantire la presenza di
personale infermieristico adeguato ai bisogni del paziente
trapiantato.

2.B) Il Centro di Raccolta
Le procedure di raccolta delle CSE da sangue periferico devono
avvenire in locali dedicati. I medici di questa unità devono
documentare un curriculum formativo in medicina trasfusionale e
possedere almeno un anno di comprovata esperienza nelle procedure di
raccolta delle CSE. Il responsabile della raccolta deve essere in
grado di intervenire in modo clinicamente appropriato qualora si
verifichino effetti collaterali durante le procedure di raccolta
delle CSE. È compito del responsabile accertarsi che l'idoneità
fisica e psichica del donatore sia stata valutata correttamente e che
il consenso informato alla donazione sia raccolto in modo
appropriato. Le procedure di raccolta sono definite da opportuni
protocolli e manuali operativi e sono controllate da specifici
programmi di qualità. Il responsabile garantisce l'attività svolta
dai collaboratori e il rispetto del programma dei medici in
formazione di cui dovrà certificare l'avvenuto addestramento. Le
peculiarità che riguardano la raccolta di Midollo Osseo e di SCO
sono descritte di seguito.

2.C) Il Laboratorio di Processazione
Le procedure di processazione delle CSE ottenute da midollo osseo,
sangue periferico o cordone ombelicale devono essere condotte presso
laboratori che abbiano caratteristiche strutturali e organizzative
adeguate, secondo le norme vigenti e accreditate dalle Regioni.
L'Unità di processazione deve prevedere un Responsabile con
documentata esperienza negli aspetti di laboratorio inerenti la
manipolazione delle CSE utilizzate con finalità terapeutiche.
L'attività del laboratorio deve essere svolta secondo procedure
dettagliate in manuali operativi, sottoposta a programmi di controllo
di qualità e accreditata. Il personale laureato e tecnico deve
documentare curricula formativi e professionali che ne attestino la
competenza. L'attività di formazione del personale laureato e
tecnico deve avvenire secondo programmi predefiniti che stabiliscano
compiti e responsabilità. La durata e la proficuità del periodo
formativo deve essere documentata e certificata per poter
rappresentare credito formativo.
Nell'ambito dell'area, come individuata al punto 2, qualora esistano
più programmi trapianto, le singole unità (clinica, di raccolta e
di processazione) possono partecipare a più di un programma.

3) LE CSE DA MIDOLLO OSSEO E DA SANGUE PERIFERICO (RACCOLTA E
CONSERVAZIONE)

3.A) Identificazione dei centri
I Centri di raccolta e conservazione (CRC) delle CSE sono individuati
dalle Regioni sulla base di quanto previsto dai relativi piani
sanitari regionali.
I CRC delle CSE possono essere dislocati in una sede logistica
diversa rispetto al Centro trapianto e possono svolgere
indipendentemente attività produttive e servizi a favore di più
Centri trapianto.
I CRC devono essere accreditati dalle Regioni, sulla base di
requisiti e standard internazionalmente riconosciuti, riferiti sia a
programmi definiti che a documentata esperienza sviluppata.
La validità dell'accreditamento ha la durata prevista dalle
procedure regionali. Al termine di tale periodo, la procedura di
accreditamento va rinnovata, allo scopo di garantire il rispetto
continuativo dei requisiti necessari.

3.B) Infrastrutture e servizi
Il CRC di CSE deve essere dotato di adeguati spazi, impianti ed
attrezzature per lo svolgimento di tutte le attività di raccolta,
processazione e conservazione delle CSE, come pure per le attività
logistiche di supporto.
Nel caso di raccolta di CSE midollari, devono essere garantiti una
sala operatoria allestita con personale adeguatamente qualificato e
una struttura che ospiti il donatore o il paziente per il tempo
necessario all'effettuazione del prelievo di midollo e al recupero
post-operatorio. Nel caso di raccolta di CSE periferiche deve essere
individuata un'area adibita all'attività di aferesi terapeutica con
spazio sufficiente per l'assistenza al paziente o donatore durante la
procedura. La struttura che ospita il CRC deve poter assicurare
adeguata assistenza in caso di emergenza durante l'arco delle 24 ore.

3.C) Personale
I programmi di raccolta e criopreservazione devono prevedere
organizzazione e qualificazione delle risorse umane. Le figure
professionali saranno scelte sulla base della qualificazione
specifica e della esperienza maturata nel settore.

3.D) Processi e procedure
Per entrambe le modalità trapiantologiche (trapianto autologo e
allogenico) le procedure operative riguardanti la raccolta, la
processazione e la conservazione delle CSE devono tener conto delle
normative vigenti, degli standard pertinenti e delle linee guida
contenute nei documenti pubblicati dalle società scientifiche
pertinenti. In ogni CRC deve essere codificato un protocollo per la
gestione di tutte le procedure adottate e un manuale ad uso interno
in cui siano descritte in modo dettagliato tutte le modalità
operative. In particolare, il Coordinatore del programma deve
assicurare che siano descritte le procedure riguardanti ognuna delle
seguenti attivita': 1) i criteri di elegibilità del paziente e di
selezione del donatore; 2) Il giudizio di idoneità, documentato dal
responsabile della unità clinica e dal responsabile della unità di
raccolta per le rispettive aree di competenza; 3) il consenso
informato; 4) la terapia di mobilizzazione delle CSE periferiche nel
paziente e nel donatore; 5) le modalità del predeposito di sangue
autologo per l'espianto di midollo; 6) la raccolta delle CSE
midollari e periferiche; 7) la gestione delle emergenze; 8) la
sicurezza degli operatori; 9) i controlli di qualità; 10)
l'addestramento del personale; 11) la definizione delle singole
competenze; 12) l'analisi dei risultati e gli opportuni eventi
correttivi; 13) l'identificazione, l'etichettatura, la conservazione,
la scadenza, il trasporto e la procedura di cessione dell'unità
raccolta; 14) l'eliminazione dei rifiuti; 15) la gestione dei
materiali, dei reagenti e delle apparecchiature; 16) la manutenzione
periodica ordinaria e l'assistenza tecnica; 17) la pulizia e l'igiene
degli ambienti; ed infine 18) un piano di emergenza in caso di
calamità.

3.E) Consenso informato
Il paziente o il donatore (genitori o tutore legale in caso di
minore) devono essere informati in maniera esaustiva in merito agli
elementi che hanno determinato la scelta del trattamento, ai
risultati clinici della strategia terapeutica, agli eventuali disagi
e/o rischi legati alle procedure di mobilizzazione e di prelievo cui
saranno sottoposti. Devono inoltre essere informati circa le
condizioni di conservazione e le indicazioni relative alla validità
e scadenza del prodotto trapiantologico raccolto. È necessario che
il donatore venga altresì informato e rilasci il relativo consenso
sull'eventualità che si renda necessario un secondo prelievo per
effettuare un secondo trapianto, in caso di fallimento del primo.
Dopo esauriente illustrazione delle modalità di prelievo, degli
effetti indesiderati e dei possibili rischi a breve e lungo termine,
dopo che il giudizio di idoneità sia stato formulato e prima che la
procedura abbia inizio, il paziente o il donatore (i genitori o il
tutore legale in caso di minore) devono esprimere per iscritto il
proprio consenso informato per essere sottoposti alla procedura.
Per quanto riguarda il donatore, il giudizio di idoneità e il
consenso devono essere acquisiti prima dell'inizio del regime di
condizionamento del ricevente e deve essere rinnovato per iscritto in
occasione di ogni donazione.
Al soggetto minore dovranno essere fornite, direttamente e secondo i
più opportuni mezzi di comunicazione, tutte le informazioni
pertinenti il significato, gli scopi, le modalità e gli eventuali
effetti collaterali relativi alla procedura alla quale sarà
sottoposto.

3.F) Identificazione e qualificazione delle CSE
La procedura di identificazione deve essere condotta in maniera
adeguata onde prevenire errori, di norma assegnando un numero o un
codice di identificazione del prodotto e del donatore. L'unità
prodotta deve essere identificata e acquisita sul registro di carico
degli emocomponenti, come previsto da apposita normativa, al fine di
garantire completa tracciabilità del prodotto. Le etichette
definitive devono comprendere: 1) codice di identificazione del
prodotto, 2) identità del centro raccolta, 3) nome del donatore, 4)
nome ed identificativo del ricevente, 5) data del prelievo, 6) sede
ed orario della raccolta, 7) volume del prodotto, 8) tipo di
anticoagulante ed eventuali additivi, 9) temperatura raccomandata,
10) eventuale segnalazione di rischio infettivologico. Qualora si
tratti di donazione allogenica, devono essere effettuati tutti gli
esami di qualificazione previsti dalla legge prima di trasfondere
l'emocomponente al ricevente.

3.G) Criopreservazione
In ogni CRC deve essere codificato un protocollo operativo per la
manipolazione e la criopreservazione delle cellule staminali. Devono
essere stabiliti i criteri per effettuare la monopreservazione della
sospensione cellulare e il programma utilizzato. Nel protocollo di
congelamento devono essere indicati: volume, concentrazione cellulare
e crioprotettore alle concentrazioni finali; deve inoltre essere
indicato il metodo di congelamento e la temperatura a fine procedura
e, nel caso della discesa controllata, il programma della curva di
congelamento, con registrazione della curva stessa. Il programma deve
essere validato mediante controlli di qualità atti a testimoniare il
recupero cellulare e funzionale dopo scongelamento.
Per ogni procedura è necessario conservare, nelle stesse condizioni
del prodotto criopreservato, aliquote "testimoni", disponibili per
eventuali test di controllo.

3.H) Conservazione
La conservazione dei prodotti criopreservati in Centri di raccolta e
conservazione deve avvenire in condizioni di inequivocabile
identificazione all'interno dei contenitori criogenici e in modo tale
da eliminare il rischio di cross-contaminazioni.
La temperatura dei contenitori criogenici deve garantire un adeguato
recupero cellulare e funzionale dopo scongelamento e deve essere
monitorata e registrata, prevedendo anche sistemi di allarme remoto e
piani di emergenza, in particolare per la salvaguardia della
sicurezza degli operatori.

3.I) Trasporto
Il trasporto delle unità di cellule staminali deve rispettare le
norme vigenti in termini di sicurezza ed avvenire in contenitori
rigidi a chiusura ermetica. I contenitori utilizzati per il trasporto
devono essere isolati termicamente per mantenere stabile la
temperatura richiesta e permettere la relativa tracciabilità.

3.L) Controlli di qualità
Nel CRC deve essere attuato un piano di gestione della qualità, che
riguarda tutte le attività di processo e di rispetto degli standard
ambientali di lavoro.
Vengono registrati gli eventi avversi, gli errori e i relativi
interventi correttivi. I dati relativi alla qualità e all'efficienza
di raccolta vengono analizzati periodicamente, così come i tempi
necessari per conseguire l'attecchimento emopoietico. Allo scopo di
garantire gli standard richiesti per la riconferma
dell'accreditamento, deve essere prevista una periodica verifica
dell'attività e del mantenimento degli standard secondo modalità
definite dalle Regioni.

4) LE CSE DAL SANGUE DI CORDONE OMBELICALE (SCO)

4.A) Il Consenso Informato
Il consenso informato deve essere ottenuto dalla madre prima del
parto. Nel modulo di consenso devono essere specificati i seguenti
punti: 1) la donazione dello SCO è per uso trapianto; 2) nel caso in
cui la raccolta sia finalizzata al trapianto allogenico tra soggetti
non consanguinei, l'unità SCO emessa a disposizione di altri
soggetti e potrebbe non essere disponibile in futuro per il donatore
o per la sua famiglia; 3) nel caso, riconducibile a particolari
situazioni cliniche incombenti, che la raccolta sia finalizzata al
trapianto autologo o allogenico tra consanguinei, la distribuzione
dell'unità SCO sarà limitata al ricevente consanguineo specificato
o allo stesso donatore; 4) verrà raccolta l'anamnesi personale e
familiare; 5) verranno eseguiti test allo scopo di individuare
eventuali malattie infettive e genetiche; 6) i campioni verranno
conservati per futuri test; 7) l'unità potrebbe essere utilizzata
per ricerca, per controllo di qualità o per studi di validazione; 8)
l'unità potrebbe essere eliminata se non soddisfa i requisiti per la
conservazione propri della banca.

4.B) La Raccolta
Ai fini della raccolta il tempo di gestazione della madre non deve
essere inferiore a 34 settimane.
La raccolta dello SCO deve essere eseguita secondo protocolli e
procedure scritte nell'ambito dei sistema di qualità di cui al punto
3.L in cui siano definiti i criteri per la selezione dei donatori e
le manovre operative.
Devono essere adottate procedure atte a proteggere il ricevente da
malattie trasmissibili ed a garantire la riservatezza dei dati sul
donatore SCO e sulla madre. Su un campione di sangue materno devono
essere effettuati i test previsti dalle norme in vigore al momento
della raccolta.
Le Banche di Sangue di Cordone (BSC), individuate dalle Regioni
secondo quanto previsto dall'articolo 15 della legge 1° aprile 1999,
n. 91 e dalla legge 4 maggio 1990, n. 107, dovranno predisporre
protocolli e procedure scritte per la risposta da fornire nel caso
che i risultati del processo di screening o le analisi in laboratorio
sui campioni di sangue materno o di SCO risultino ambigui o positivi.
Il prelievo dello SCO è effettuato da personale qualificato nel
luogo dove il neonato viene partorito, secondo accordi con una BSC
accreditata.
Le procedure operative adottate per la raccolta dello SCO devono
garantire la conservazione dello stesso secondo le norme vigenti e
dovranno essere tali da salvaguardare la salute della madre e del
neonato.

4.C) Il Trasporto
I mezzi di trasporto utilizzati per trasferire l'unità SCO dal luogo
di prelievo alla BSC devono essere scelti in modo tale da
salvaguardare l'integrità dell'unità stessa nonchè la salute e la
sicurezza del personale.
Il trasporto delle unità di cellule staminali deve rispettare le
norme vigenti in termini di sicurezza ed avvenire in contenitori
rigidi a chiusura ermetica .I contenitori utilizzati per il trasporto
devono essere isolati termicamente per mantenere stabile la
temperatura richiesta e permettere la relativa tracciabilità.

4.D) La Manipolazione
Le unità SCO devono essere manipolate e caratterizzate in
conformità a una procedura operativa validata dai sistema di
qualità. Le unità SCO devono essere congelate entro 48 ore dalla
raccolta. La manipolazione dell'unità deve limitarsi alla riduzione
di volume mediante deplezione degli eritrociti e/o del plasma. Per
ciascuna unità devono essere conservati dei campioni di riferimento.
La caratterizzazione dell'unità deve essere descritta in una
procedura e comprendere almeno: 1) la determinazione del volume, 2)
il conteggio delle cellule nucleate del prodotto finale, 3) il gruppo
ABO ed Rh, 4) il numero totale di cellule CD34+ o il numero totale di
cellule emopoietiche in grado di formare CFU, 5) la valutazione di
eventuale contaminazione batterica e/o fungina: in caso di risultato
positivo è richiesto un antibiogramma, 6) la tipizzazione
HLA-A,B,DRB1, eseguita da laboratori accreditati EFI o ASHI.

4.E) La Conservazione
Le unità SCO devono essere criopreservate con discesa di temperatura
controllata, utilizzando una procedura operativa validata dal sistema
di qualità. La documentazione relativa alla curva di congelamento di
ogni unità deve essere conservata. I protocolli di criopreservazione
devono specificare la sostanza crioprotettiva e la sua concentrazione
finale. Le unità SCO congelate devono essere conservate ad una
temperatura di -135 gradi. Deve essere operativo un sistema di
controllo dell'inventario. Tale sistema dovrà indicare l'ubicazione
di ogni unità SCO, nonchè dei relativi campioni di riferimento.
Dovrà essere minimizzato il rischio che le unità congelate
subiscano variazioni di temperatura durante la loro conservazione. I
congelatori ad azoto liquido devono avere un dispositivo che
garantisca il controllo del livello di azoto e devono essere dotati
di un sistema per il monitoraggio continuo della temperatura. Il
sistema di allarme deve essere dotato di sistemi di segnalazione
visivi e sonori e garantire il funzionamento 24 ore al giorno.

4.F) Il Sistema Qualità
Le banche di sangue di cordone (BSC) devono avere un Sistema Qualità
che garantisca la revisione, la modifica, l'approvazione e
l'implementazione di tutte le procedure destinate a monitorare la
conformità con gli standard e/o la prestazione della struttura. La
(BSC) deve definire e mantenere un programma per la valutazione e il
miglioramento della qualità. Tale programma deve comprendere tutti
gli aspetti della raccolta, del trattamento, dell'analisi, della
conservazione, della selezione e della distribuzione del sangue
cordonale. La BSC deve avere protocolli e procedure scritte, che
coprano tutti gli aspetti delle attività, secondo un manuale di
qualità interno. I protocolli e le procedure devono coprire anche le
seguenti operazioni della BSC:
1) Preparazione, approvazione, implementazione e modifica delle
procedure standard operative.
2) Screening e consenso della madre.
3) Raccolta e trasporto del sangue cordonale alla banca.
4) Manipolazione, caratterizzazione, criopreservazione, conservazione
e data di scadenza del sangue cordonale.
5) Etichettatura.
6) Criteri per la gestione dei dati, la selezione e la distribuzione
delle unità di sangue cordonale, comprese le unità non conformi.
7) Gestione della qualità, compresa la valutazione della qualità,
le azioni di miglioramento e correttive, i rapporti di errori e
incidenti.
8) Procedure per la raccolta e l'analisi dei dati relativi all'esito
del trapianto.
9) Addestramento del personale e documentazione di una continua
competenza nelle procedure eseguite.
10) Gestione del laboratorio, compresi il mantenimento dei materiali
ed il monitoraggio delle apparecchiature, le procedure per pulizia e
l'igiene, l'eliminazione dei rifiuti biologici sanitari pericolosi,
le procedure di emergenza e di sicurezza, ed un piano di emergenza in
caso di calamità.
11) Deve essere definita una procedura che garantisca la riservatezza
dell'identità del donatore e del ricevente in accordo con le leggi
relative al diritto sulla privacy.
12) La BSC definisce una procedura che confermi la corretta
identificazione di una unità SCO, dei campioni di riferimento e dei
campioni materni.
13) La BSC definisce una procedura in grado di rintracciare
univocamente tutte le unità SCO, tutti i campioni dei donatori e
quelli dei riceventi.
14) La BSC definisce una procedura in grado di confermare che i
risultati delle analisi effettuate sulle unità SCO e sui campioni
materni soddisfino determinati requisiti prima che l'unità venga
dichiarata idonea per la distribuzione. Qualora vi siano più
strutture distaccate per la raccolta, dovranno essere chiaramente
definite le competenze delle stesse e del laboratorio responsabile
relativamente a tutti gli aspetti inerenti la raccolta, il
trattamento, l'analisi, la conservazione e la distribuzione.
15) La BSC dovrà adottare metodi, attrezzature e materiali tali da
mantenere la vitalità delle unità di sangue cordonale (CB) e da
prevenire l'introduzione accidentale di agenti estranei.
16) La BSC deve effettuare ad intervalli regolari e predefiniti
ispezioni e revisioni interne delle proprie procedure.
17) La BSC definisce una procedura in grado di individuare eventuali
unità non pienamente conformi alle presenti linee guida e ai
requisiti definiti dalla struttura.
18) La BSC definisce una procedura per il monitoraggio,
l'individuazione, la documentazione e la denuncia di eventuali
deviazioni, errori e incidenti che si verifichino durante le
operazioni.

5) MANIPOLAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI EMATOPOIETICHE
Con il termine di "manipolazione cellulare" si indicano tutti quei
processi cui sono sottoposte le cellule fino alla infusione nel
paziente.
La marcata eterogeneità funzionale e fenotipica delle cellule
richiede che sia applicato un rigoroso controllo di qualità di tutto
il processo di manipolazione che garantisca il prodotto biologico
finale.
Il controllo di qualità si attua facendo riferimento alle presenti
linee-guida che assicurano l'idoneità sia delle strutture dove le
cellule emopoietiche sono manipolate che delle procedure alle quali
le cellule vengono sottoposte.
Il presente documento individua gli standard che assicurano, in base
alle conoscenze attualmente disponibili, la qualità delle procedure
di laboratorio e della pratica clinica in relazione alla
manipolazione e alla reinfusione di cellule emopoietiche. Gli
standard proposti si applicano a tutte le fasi (prelievo,
manipolazione, conservazione, reinfusione) della terapia cellulare,
indipendentemente dalla sorgente delle cellule (MO, SP, SCO) o dalla
modalità di manipolazione (rimozione o arricchimento di popolazioni
cellulari; espansione di cellule emopoietiche; criopreservazione;
infusione, espansione o attivazione di popolazioni linfocitarie a
scopo di immunoterapia; modificazione genetica di cellule
emopoietiche o linfoidi), allorchè cellule emolinfopoietiche vengano
utilizzate per la ricostituzione funzionale, permanente o
transitoria, di un tessuto o a scopo di terapia genica o immunologica
dopo modificazione, permanente o transitoria, della loro attività
funzionale.

5.A) Standard per la manipolazione

5.A.1) Personale
Il personale del laboratorio di manipolazione cellulare deve avere
qualificazione, addestramento ed esperienza adeguati e possedere
documentata esperienza negli aspetti di laboratorio inerenti la
manipolazione delle CSE utilizzate con finalità terapeutiche.

5.A.2) Laboratorio I criteri di garanzia di buone pratiche di
laboratorio (GLP) sono derivati da apposite pubblicazioni
dell'Istituto Superiore di Sanità.
Si intende specificare comunque che:
1) Il Laboratorio di Manipolazione Cellulare deve essere dotato di
spazi ed apparecchiature adeguate alle procedure che vengono eseguite
allo scopo di evitare che il sovraffollamento possa portare ad errori
procedurali e ad una inadeguata conservazione dei materiali.
2) Il Laboratorio deve essere mantenuto pulito e in ordine e non deve
essere accessibile a personale non autorizzato.
3) Il Laboratorio di Manipolazione Cellulare deve essere separato
dalle zone nelle quali si svolgono attività o procedure non inerenti
il trattamento di cellule usate a scopo di terapia cellulare.

5.A.3)Procedure
Le procedure di manipolazione cellulare devono essere monitorate e
registrate al fine di assicurare e documentare che vengano espletate
in conformità agli standard previsti. Il termine procedure definisce
ogni aspetto direttamente o indirettamente connesso alla terapia
cellulare (prelievo manipolazione e conservazione delle cellule,
conservazione dei reagenti, norme di sicurezza, ecc.) Ciascun
Laboratorio di Manipolazione Cellulare deve essere dotato di un
Manuale delle Procedure che va revisionato annualmente, per
consentirne l'esecuzione da parte del personale tecnico.

5.A.4) Sicurezza
Le procedure del Laboratorio devono essere condotte nel rispetto
della vigente normativa di settore in modo da minimizzare i rischi
per la salute e la sicurezza del personale, dei pazienti, dei
donatori, dei visitatori. Il Laboratorio deve essere dotato di norme
scritte per il controllo delle infezioni, della sicurezza chimica e
radiologica, della rimozione dei rifiuti e della biosicurezza,
accompagnate dalla definizione delle procedure da seguire in caso di
incidenti. Devono essere previste procedure per la decontaminazione e
l'eliminazione di prodotti biologici di scarto.

5.B) Aspetti generali della manipolazione cellulare
Le cellule emopoietiche vengono ottenute in accordo con gli standard
definiti per il prelievo da donatori adeguatamente selezionati o dal
paziente stesso, di cui al D.M. 26 gennaio 2001. La manipolazione
deve avvenire in base alle metodiche definite nel "Manuale delle
Procedure".
Le procedure adottate consentiranno di ottenere:
1. Progenitori emopoietici non manipolati o minimamente manipolati,
definiti come progenitori emopoietici non sottoposti a procedure di
espansione o modificazione funzionale o genetica di specifiche
popolazioni cellulari.
2. Progenitori emopoietici manipolati, definiti come progenitori
emopoietici sottoposti a procedure di espansione o modificazione
funzionale di specifiche popolazioni cellulari. La produzione di
progenitori emopoietici manipolati, comunque eseguita con farmaci,
reagenti chimici e biologici o con apparecchiature in fase di
sperimentazione o anche già approvate per l'uso clinico, deve sempre
essere sottoposta all'approvazione del Comitato Etico e richiede che
il ricevente di progenitori emopoietici manipolati abbia fornito il
proprio consenso informato.
Qualsiasi metodica di manipolazione cellulare deve impiegare tecniche
sterili e deve fornire progenitori emopoietici vitali in quantità
considerate adeguate in relazione alle aggiornate conoscenze
scientifiche.
Le varie fasi delle procedure di manipolazione cellulare devono
essere documentate per iscritto in modo dettagliato e devono
contenere una valutazione quantitativa del prodotto finale. Il
risultato delle procedure di manipolazione di progenitori emopoietici
deve essere notificato al Responsabile Clinico del Programma di
Trapianto.
Le apparecchiature usate per le manipolazioni cellulari devono essere
periodicamente sottoposte a manutenzione. Il numero di lotto e la
data di scadenza dei reagenti e del materiale usato per la
manipolazione cellulare devono essere registrati.

5.B.1) Progenitori emopoietici non manipolati o minimamente
manipolati
La definizione di progenitori emopoietici non manipolati o
minimamente manipolati include le seguenti procedure:
A. rimozione del plasma.
B. rimozione delle emazie.
C. preparazione del buffy-coat mediante rimozione del plasma e delle
emazie.
D. preparazione della frazione mononucleata mediante centrifugazione
in gradiente di densità.
E. criopreservazione del buffy-coat o della frazione mononucleata.
F. Deplezione di una o più popolazioni di cellule (selezione
negativa).
G. Arricchimento di una o più popolazioni di progenitori emopoietici
(selezione positiva).

5.B.2) Progenitori emopoietici manipolati
La manipolazione di progenitori emopoietici include le seguenti
procedure:
A. Espansione di una o più popolazioni di progenitori emopoietici
(espansione ex vivo).
5.B.3) Controlli di qualità
È necessario prevedere l'esecuzione di test e procedure per la
misurazione e il monitoraggio delle caratteristiche funzionali delle
cellule prelevate, manipolate ed eventualmente criopreservate. I
risultati dei controlli di qualità devono essere registrati ed
allegati alla scheda del materiale processato.
I controlli di qualità delle cellule emopoietiche prelevate,
manipolate ed eventualmente criopreservate devono essere basati su
esami appropriati e scientificamente riconosciuti allo scopo di
dimostrare la sicurezza e l'efficacia delle cellule stesse. Le
cellule emopoietiche prelevate, manipolate ed eventualmente
criopreservate devono essere sottoposte ad esame microbiologico. Nel
caso gli esami microbiologici dimostrassero l'esistenza di
contaminazioni queste devono essere immediatamente notificate al
Responsabile Clinico competente.
Dopo la reinfusione di cellule emopoietiche non manipolate o
manipolate, i controlli di qualità devono includere la registrazione
del tempo necessario per ottenere la ricostituzione emopoietica con
quella specifica frazione cellulare reinfusa. Nel caso vengano
utilizzati progenitori emopoietici manipolati (purging o selezione
positiva), è necessario eseguire test immunofenotipici e saggi
clonogenici prima e dopo la procedura di manipolazione.

5.B.4) Reagenti ed apparecchiature
Reagenti ed apparecchiature utilizzati per prelevare, manipolare,
analizzare, criopreservare, conservare e reinfondere cellule
emopoietiche devono essere conservati in modo ordinato e sicuro in
ambienti igienicamente controllati.
Tutti i reagenti utilizzati per prelevare, manipolare, analizzare,
criopreservare, conservare e reinfondere cellule emopoietiche devono
essere sterili.
Le apparecchiature utilizzate per prelevare, manipolare, analizzare,
criopreservare, conservare e reinfondere cellule emopoietiche devono
essere periodicamente sottoposte ad operazioni di manutenzione e
calibrazione.

5.B.5) Etichette
Le operazioni di etichettature delle cellule emopoietiche devono
essere separate fisicamente o spazialmente da altre operazioni al
fine di prevenire errori di denominazione. Le etichette devono essere
compilate in modo chiaro e leggibile usando inchiostri indelebili.
Etichette d'identificazione devono essere applicate sul contenitore
delle cellule al momento del prelievo e devono contenere le seguenti
informazioni:
A. Codice identificativo univoco.
B. Tipo di cellule.
C. Nome del donatore.
D. Nome del ricevente (se diverso da quello del donatore).
E. Data e ora del prelievo.
F. Volume del materiale prelevato.
G. Tipo e volume dell'anticoagulante usato e di eventuali altri
additivi.

Alla fine delle procedure di manipolazione e prima dell'invio al
Centro Trapianti, l'etichetta sul contenitore delle cellule deve
indicare le seguenti ulteriori informazioni:
A. Codice identificativo univoco.
B. Gruppo sanguigno e fattore Rh del donatore (non necessario per le
procedure autologhe).
C. Denominazione delle cellule.
D. Composizione del contenuto (medium, crioprotettore, ecc.).
E. Metodo di manipolazione.

5.B.6) Reinfusione
Al momento della reinfusione, ciascun prodotto cellulare finale deve
essere identificato da due persone differenti allo scopo di
verificare le informazioni sui ricevente e l'integrità del
contenitore.
L'unità prodotta deve essere identificata e acquisita sul registro
di carico degli emocomponenti, come previsto da apposita normativa,
al fine di garantire completa tracciabilità del prodotto.

6) INDICAZIONI ATTUALI PER L'IMPIEGO CLINICO
Le indicazioni al trapianto di midollo comprendono le leucemie acute,
le leucemie croniche, le forme di insufficienza midollare, le
talassemie, i linfomi di Hodgkin, i linfomi non Hodgkin, il mieloma,
le malattie mieloproliferative, alcuni tumori solidi, numerose
malattie genetiche, quali la talassemia e, molto recentemente, alcune
malattie autoimmuni, quali la sclerosi multipla, l'artrite
reumatoide, il lupus eritematoso.
Le indicazioni per l'impiego clinico di cellule staminali
ematopoietiche sono riportate nella tabella per gli adulti e nella
tabella 2 per i bambini, suddivise secondo 4 categorie:
1) Standard (S): rientrano in questa categoria i trapianti effettuati
secondo procedure accettate e diffuse per quella patologia con
risultati ben caratterizzati e superiori a terapie alternative, che
possono essere eseguiti in tutti i centri trapianto accreditati dalle
Regioni.
2) Protocollo clinico (PC): rientrano in questa categoria i trapianti
effettuati nel contesto di un protocollo clinico (PC) predisposto ed
eseguito nel rispetto delle norme vigenti.
3) Studio Pilota (Developmental: D): fanno parte di questa categoria
i trapianti eseguiti per indicazioni per le quali non vi è
consistente esperienza nazionale od internazionale. Solitamente si
tratta di casi singoli o piccole serie in studi pilota o di nuove
indicazioni. Sono eseguiti da Centri accreditati dalle Regioni che
hanno una esperienza riconosciuta in quella particolare patologia nel
rispetto delle norme vigenti in tema di sperimentazione clinica.
4) Non Raccomandati (NR): Questa categoria si riferisce a trapianti
non consigliati a causa della fase di malattia, dell'età o di altre
caratteristiche del paziente. Possono essere identificati in pazienti
per i quali l'indicazione al trapianto venga data in fase molto
precoce di malattia, nei quali il rischio non è giustificato, o in
pazienti in fase terminale, per i quali è improbabile prevedere un
beneficio dalla procedura. Per questi ultimi va anche considerato il
rischio per il donatore che diventa difficile da giustificare.
Le indicazioni di cui alle Tabelle 1 e 2 sono aggiornate annualmente
dalla apposita Commissione istituita presso il Ministero della
salute, in accordo con le società scientifiche e in armonia con gli
standard internazionali.

TABELLA 1

Indicazioni e Categorie di Trapianto nei Pazienti Adulti

Trapianto
--------------------------------------------------------------------
Patologie Stato di Malattia Allogenico Autologo
----------------------
Familiare
HLA Donatore
Identico Alternativo
--------------------------------------------------------------------
LAM RC 1, 2 or 3 S PC S
M3 Persistenza di S PC NR
malattia molecolare
M3 in 2^ remissione S NR S
molecolare
Recidiva o PC NR NR
Refrattarietà

LAL RC1 ad alto rischio, S PC PC
RC2.
Recidiva o PC NR NR
Refrattarietà

LMC Fase Cronica S S PC
Fase Avanzata S PC NR
Crisi Blastica D NR NR

MMP (non-LMC) PC D D

SMD RA, RARS, RAEB LMMoC S PC PC
RAEBt, sLAM in RC1 or S PC PC
RC2
Stati più avanzati S PC NR

LLC PC D PC
Linfoma non
Hodgkin:
Linfoblastico come LAL

Alto Grado PC D S

Grado RC1 NR NR S
Intermedio
Recidiva, RC2, RC3 PC PC S
Refrattarietà PC NR NR
Basso Grado RC1 NR NR PC
Recidiva, RC2, RC3 PC D S

Malattia di RC1 NR NR PC
Hodgkin
Prima recidiva, RC2, RC3 PC NR S
Refrattarietà PC NR PC

Mieloma PC D S
Multiplo

Apiasia Patienti &lt;45 anni S D NR
Midollare
Grave

EPN PC D
Tumori
Solidi:
Mammella Adiuvante ed NR NR PC
infiammatorio
Mammella Metastatico rispondente D NR PC
Cellule Recidiva Sensibile NR NR S
Germinali
Cellule Refrattario NR NR PC
Germinali
Ovaio MRD NR NR PC
Ovaio Refrattario D NR NR
Glioma Post-chirurgico NR NR D
Microcitoma Prima Linea NR NR PC
Polmonare
Carcinoma Metastatico PC NR NR
Renale

Disordini
Autoimmuni:
Piastrinopenia - - PC
autoimmune con
emorragie
Sclerosi - - PC
Sistemica
Artrite - - PC
Reumatoide

Sclerosi - - PC
Multipla
Lupus
Eritematoso
Sist. - - PC
Amiloidosi D NR PC

RC 1, 2, 3 = prima, seconda, terza remissione completa; LAM= Leucemia
Acuta Mieloide; LLA= Leucemia Acuta Linfoide; LMC= Leucemia Mieloide
Cronica; M3 Leucemia acuta promielocitica secondo classificazione
FAB; SMD= Sindrome Mielodisplastica; RA= anemia refrattaria; RARS=
anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ring); RAEB= anemia
refrattaria con eccesso di blasti; LMMoC= leucemia mielomonocitica
cronica; sLAM= leucemia acuta mieloide secondaria; LLC= Leucemia
Linfoide Cronica; MMP= Malattie MieloProliferative.
*Persistenza di malattia molecolare dopo terapia di consolidamento.
il trapianto non è raccomandato nel tumore della mammella
refrattario con metastasi e per il tumore polmonare non a piccole
cellule.
Questa classificazione non riguarda i pazienti per i quali sia
disponibile un donatore singenico.

TABELLA 2

Indicazioni e Categorie di Trapianto nei Pazienti Pediatrici

Trapianto
--------------------------------------------------------------------
Patologie Stato di Malattia Allogenico Autologo
----------------------
Familiare
HLA Donatore
Identico Alternativo
--------------------------------------------------------------------
LAM RC1 (basso rischio) NR NR NR
RC1 (alto rischio) S NR S
RC2 S S S

LAL RC1 (basso rischio) NR NR NR
RC1 (alto rischio) PC PC NR
RC2 S S PC
&gt; CR2 S S PC

LMC Fase Cronica S S PC
Fase Avanzata S S NR

Linfoma non RC1 (basso rischio) NR NR NR
Hodgkin
RC1 (alto rischio) PC PC PC
RC2 S S PC
Linfoma di RC1 NR NR NR
Hodgkin
Prima recidiva, RC2 PC D S

SMD Come Adulti S S NR

Immunode- S S -
ficiency

Talassemia Secondo età e stadio S D -

Drepanocitosi See text S D -
Aplasia S PC -
Midollare
Grave

Anemia di S PC -
Blackfan-
Diamond

Errori PC PC -
Congeniti

Tumori Tumore a cellule NR NR PC
Solidi: germinali
Sarcoma di Ewing NR NR PC
Sarcoma dei tessuti D D PC
morbidi
Neuroblastoma NR NR PC
Tumore di Wilms NR NR PC
Sarcoma Osteogenico NR NR D
Tumore Cerebrale NR NR PC

Malattie NR NR D
Autoimmuni

1) ABBREVIAZIONI

ADMO: Associazione Donatori Midollo Osseo
AIEOP Associazione Italiana di Oncoematologia Pediatrica
ASHI: American Society for Histocompatibility and Immunogenetics
BMDW: Bone Marrow Donor World Wide
BSC: Banca di Sangue di Cordone ombelicale
CRC: Centri di Raccolta e Conservazione delle CSE
CSE: Cellule Staminali Ematopoietiche
EBMT: European Blood and Marrow Transplantation Group
EFI: European Federation for Immunogenetics
ERCBB Emilia Romagna Cord Blad Banf associato con BMDKW
FACT: Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy
GCP: Good Clinical Practice
GITMO: Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo
GLP: Good Laboratory Practice
GRACE: Gruppo per la Raccolta e l'Amplificazione delle Cellule
Ematopoietiche
IBMDR: Italian Bone Marrow Donor Registry
IBMTR: International Bone Marrow Transplantation Registry
ISBT: International Society of Blood Transfusion
ISCT: International Society of Cell Therapy
JACIE: Joint Accreditation Committee ISCT and EBMT
MO: Midollo Osseo
MOGM: Micro-Organismi Geneticamente Modificati
SCO: Sangue di Cordone Ombelicale
SIE: Società Italiana di Ematologia
SIMTI: Società Italiana di Medicina Trasfusionale ed
Immunoematologia
SIDE: Società italiana di Emaferesi
SIT: Servizi di Immunoematologia e Trasfusione
SP: Sangue Periferico
WMDA: World Marrow Donor Association

2) DEFINIZIONI
ACQUISITO è riferito ad un agente estraneo microbiologico, chimico o
radiobiologico introdotto in un'unità di CSE durante la raccolta, la
processazione o l'infusione.
ALLOGENICO è riferito a cellule ottenute da un donatore per essere
infuse in un altro individuo.
ALLOGENICO CONSANGUINEO è riferito a cellule raccolte da un donatore
per essere infuse in un individuo geneticamente correlato al donatore
stesso.
ALLOGENICO NON CONSANGUINEO è riferito a cellule raccolte da un
donatore per essere infuse in un individuo geneticamente non
correlato al donatore.
ASSICURAZIONE DELLA QUALITÀ descrive le azioni, pianificate ed
attuate, per assicurare che tutti i sistemi e gli elementi che
influenzano la qualità del prodotto funzionino come atteso,
singolarmente e collettivamente.
ATTECCHIMENTO è la ricostituzione dell'emopoiesi di un ricevente con
i leucociti, i globuli rossi e le piastrine di un donatore.
AUTOLOGO è riferito a cellule ottenute dal paziente/donatore per
essere infuse nella stessa persona.
BANCA DI SANGUE CORDONALE (BSC) si riferisce a un programma
integrato, sotto la direzione di un unico responsabile, per la
raccolta, la processazione, la caratterizzazione, il bancaggio, la
selezione e la distribuzione delle unità di sangue di cordone
ombelicale per uso clinico.
CAMPIONI DI RIFERIMENTO sono aliquote di cellule, plasma, siero o
componenti cellulari, prelevati dal midollo osseo, dal sangue
periferico, dall'unità SCO o dal sangue della madre, usate per
stabilire o confermare l'identità, la tipizzazione HLA e ABO Rh, la
valutazione infettivologica e le informazioni su eventuali malattie
genetiche o trasmissibili relative al donatore di CSE.
CD34 è riferito all'antigene glicoproteico di 115 kD espresso
dall'1-2% delle cellule mononucleate normali del midollo osseo
riconosciuto da uno specifico anticorpo monoclonale (anti-CD34)
secondo la terminologia convenzionale dei cluster di differenziazione
(CD).
CFU si riferisce ad una unità capace di formare colonie, cioè ad
una cellula clonogenica in grado di produrre colonie in vitro in
condizioni specifiche, in presenza di appropriati fattori di crescita
e definita in base al tipo di progenie cellulare matura a cui da
origine.
CONSERVAZIONE IN QUARANTENA è la conservazione dello SCO in aree
fisicamente separate, chiaramente identificate per questo scopo o
l'uso di altre procedure, quale l'assegnazione automatica che
impedisca la distribuzione impropria del prodotto prima che siano
stati rivisti i risultati dei test per le malattie infettive.
CRIOPRESERVAZIONE è il processo di congelamento dell'unità
contenente le CSE mediante l'impiego di apparecchiature, materiali e
tecniche validate a questo scopo.
DEPLEZIONE è la manipolazione dell'unità di sangue midollare,
periferico o cordonale che porta alla perdita di specifiche
sottopopolazioni cellulari.
DLI (DONOR LYMPHOCYTE INFUSION) si intende la somministrazione al
paziente trapiantato di linfociti, solitamente provenienti dallo
stesso precedente donatore di CSE, con l'intento di spostare
l'equilibrio in favore del donatore.
DOCUMENTAZIONE E REGISTRAZIONE ELETTRONICA è qualsiasi forma di
identificazione documentale, costituita da una combinazione di testo,
o grafico o altri dati, che viene creata, conservata, modificata o
trasmessa in forma digitale da un computer.
DONATORE DEDICATO si riferisce al neonato il cui sangue placentare
viene raccolto e conservato per essere eventualmente infuso in un
familiare.
DONATORE DI SANGUE PLACENTARE è il neonato dalla cui placenta è
stata ottenuta l'unità SCO.
ESPANSIONE si riferisce alla crescita in vitro, in un sistema di
cultura, di una o più popolazioni di cellule ematopoietiche, sia
indifferenziate che ematologicamente orientate.
ETICHETTATURA include le misure intraprese per identificare la
raccolta all'origine di CSE, di ciascun componente cellulare e di
ciascuna modifica dei componenti.
MANUALE DELLE PROCEDURE operative standard si riferisce alla
compilazione di dettagliate istruzioni scritte richieste per
l'esecuzione delle procedure cliniche o di laboratorio.
QUALITÀ si riferisce al grado di conformità, di un prodotto, di
un'azione o di un processo, a standard pre-definiti.
QUALITÀ CONTROLLO si riferisce alla componente del programma di
qualità che include le attività ed i controlli adottati per
determinare la precisione e l'affidabilità del personale, delle
attrezzature, dei reagenti e delle operazioni della struttura nella
quale avviene la raccolta, la manipolazione e l'infusione delle CSE.
QUALITA-GESTIONE si riferisce ad un programma integrato per il
mantenimento della sicurezza e per la valutazione, il controllo ed il
miglioramento della qualità.
QUALITA-MIGLIORAMENTO descrive le misure pianificate ed attuate per
sviluppare un sistema di revisione e miglioramento della qualità di
un prodotto, di un' azione o di un processo.
QUALITA-SUPERVISORE DELLA GESTIONE è un soggetto qualificato,
incaricato di stabilire i metodi per la revisione, la modifica,
l'approvazione e l'implementazione di tutti i prodotti, le azioni e
le procedure intese a mantenere e migliorare la qualità nella
gestione di un qualunque settore operativo e a monitorare la
conformità agli standard.
QUALITA-VALUTAZIONE descrive le azioni, pianificate e attuate, per
valutare tutti i sistemi e gli elementi che influenzano la qualità
del prodotto o del servizio.
RACCOLTA DI SANGUE CORDONALE si riferisce alla raccolta del sangue di
cordone ombelicale, prima e/o dopo l'espulsione della placenta, per
la crioconservazione ed il trapianto.
RIDUZIONE DI VOLUME è la manipolazione dell'unità di CSE che porta
alla perdita di volume senza una perdita significativa di cellule
nucleate.
SANGUE PLACENTARE O CORDONALE si riferisce al sangue intero, comprese
le cellule progenitrici ematopoietiche, raccolto dai vasi sanguigni
placentari e dalla vena del cordone ombelicale.
SELEZIONE indica il processo dinamico di identificazione di un'unità
per il trapianto, che soddisfi i criteri definiti.
SELEZIONE POSITIVA si riferisce ad una manipolazione mirata
all'arricchimento di una specifica popolazione cellulare.
SISTEMA INFORMATIVO si riferisce all'hardware, al software, alle
postazioni periferiche, al personale e alle documentazioni implicate
nella produzione di una registrazione elettronica.
STRUTTURA PER LA RACCOLTA si riferisce al luogo dove il tessuto fonte
delle cellule staminali viene prelevato.
TRAPIANTO ALLOGENICO si riferisce all'infusione di CSE provenienti da
un donatore diverso dal paziente.
TRAPIANTO AUTOLOGO si riferisce all'infusione di CSE provenienti
dallo stesso paziente.
TRAPIANTO DI CSE si riferisce a qualsiasi infusione di CSE,
allogeniche o autologhe, allo scopo di ottenere un attecchimento con
sostituzione, completa o parziale, temporanea o permanente, del
sistema emo-linfopoietico.
UNITÀ DI SANGUE CORDONALE si riferisce alle cellule nucleate,
comprese le cellule staminali e le cellule progenitrici emopoietiche,
raccolte dai vasi sanguigni della placenta e dalla vena del cordone
ombelicale di una singola placenta.
UNITÀ NON CONFORME è l'unità che non soddisfa requisiti specifici.
VALIDAZIONE si riferisce all'allestimento di prove documentate atte a
fornire il massimo livello di confidenza che uno specifico processo
è in grado di produrre in modo costante un'unità di CSE conforme
alle specifiche prestabilite e ai requisiti di qualità.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO si intende un momento essenziale della
procedura, che precede il trapianto stesso, durante il quale il
paziente viene informato dei rischi connessi e discute con il medico
le eventuali alternative terapeutiche.