Serie Generale n. 160 del 12-7-2007
DECRETI PRESIDENZIALI
DECRETO DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 23 maggio 2007
Disciplina delle modalita' con cui e' effettuata la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta', concernente determinati aiuti di Stato, dichiarati incompatibili dalla Commissione europea, di cui all'articolo 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296. (GU Serie Generale n.160 del 12-07-2007)

IL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI
Visti gli articoli 87, 88 e 89 del Trattato che istituisce la
Comunità europea;
Visto l'art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296,
il quale dispone che «i destinatari degli aiuti di cui all'art. 87
del Trattato che istituisce la Comunità europea possono avvalersi di
tali misure agevolative solo se dichiarano, ai sensi dell'art. 47 del
testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, e secondo le modalità stabilite con
decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, da pubblicare
nella Gazzetta Ufficiale, di non rientrare fra coloro che hanno
ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto
bloccato gli aiuti che sono individuati quali illegali o
incompatibili dalla Commissione europea»;
Visti gli articoli 38, 47, 48, 71 e 76 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, concernenti,
rispettivamente, le dichiarazioni sostitutive dell'atto di
notorietà, i controlli che le amministrazioni procedenti sono tenute
ad effettuare in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi sulla
veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e
47 e la punibilità, ai sensi dei codice penale e delle leggi
speciali in materia, di chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,
forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal citato decreto;
Considerato che la Commissione europea, sulla base della
giurisprudenza «Deggendorf» (sentenza del Tribunale di Primo Grado,
del 13 settembre 1995 in cause riunite T-244/93 e T-486/93 TWD
Textilwerke Deggendorf GmbH), ha chiesto agli Stati membri di
assumere l'impegno («impegno Deggendorf») di subordinare la
concessione di aiuti di Stato alla preventiva verifica che i
potenziali beneficiari non rientrino fra coloro che hanno ricevuto e
successivamente non restituito o depositato in un conto bloccato
determinati aiuti, dalla Commissione stessa dichiarati incompatibili
e dei quali la medesima ha ordinato il recupero;
Considerato che l'impegno richiesto dalla Commissione europea sulla
base della giurisprudenza «Deggendorf» concerne solo specifici casi
di aiuti di Stato dichiarati incompatibili e dei quali la Commissione
medesima ha ordinato il recupero;
Considerato di conseguenza, che la dichiarazione da effettuarsi ai
sensi dell'art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296,
concerne solo determinati casi di aiuti di Stato;
Considerato che la Commissione potrà in futuro chiedere agli Stati
membri di assumere l'impegno «Deggendorf» su altri casi di aiuti
dichiarati incompatibili;
Considerato che il recupero di alcuni degli aiuti dichiarati
incompatibili è regolato da apposite norme, aventi carattere
speciale;
Ritenuta la necessità di indicare espressamente i regimi di aiuto
rispetto ai quali le imprese beneficiarie di aiuti di Stato sono
tenute ad effettuare la dichiarazione di cui all'art. 1, comma 1223,
della legge 27 dicembre 2006, n. 296, nonchè di stabilire le
modalità con cui deve essere presentata detta dichiarazione;
Decreta:
Art. 1.
Campo di applicazione
1. Il presente decreto si applica alle imprese che intendono fruire
di agevolazioni qualificabili come aiuti di Stato, ai sensi dell'art.
87 del Trattato istitutivo della Comunità europea, sia nelle ipotesi
in cui vi sia l'obbligo di notifica ai sensi dell'art. 88,
paragrafo 3, del Trattato che istituisce la Comunità europea, sia
nei casi in cui detto obbligo non vi sia.

Art. 2.
Definizioni
1. Ai fini del presente decreto, gli aiuti di Stato sono definiti:
a) «automatici», quelli che possono essere fruiti dalle imprese
destinatarie senza che sia necessaria una preventiva attività
istruttoria da parte dell'amministrazione o dell'ente responsabile
della gestione dell'aiuto;
b) «non automatici», quelli la cui fruizione da parte delle
imprese comporta un'attività di erogazione da parte
dell'amministrazione o dell'ente a tal fine preposti, all'esito di
una previa istruttoria;
c) «regimi di aiuti», quelli di cui all'art. 1, paragrafo 1,
lettera d), del Regolamento (CE) n. 659/1999 del Consiglio del
22 marzo 1999.

Art. 3.
Finalita
1. Il presente decreto:
a) stabilisce le modalità con le quali deve essere presentata la
dichiarazione di cui al richiamato art. 1, comma 1223, della legge
27 dicembre 2006, n. 296;
b) indica i casi specifici in relazione ai quali le imprese che
intendono beneficiare delle agevolazioni qualificabili come aiuti di
Stato ai sensi dell'art. 87 del Trattato istitutivo della Comunità
europea attestano, in ottemperanza a quanto previsto dal citato art.
1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, di non rientrare
fra coloro che hanno ricevuto e successivamente non rimborsato o
depositato in un conto bloccato, gli aiuti dichiarati illegali e
incompatibili dalla Commissione europea.
2. I casi di aiuto di Stato di cui al comma 1, lettera b), sono
indicati all'art. 4.
3. Il presente decreto potrà essere integrato o modificato qualora
sia necessario indicare altri casi di aiuto, rispetto ai quali le
imprese beneficiarie di aiuti di Stato dovranno effettuare la
dichiarazione di cui al comma 1.

Art. 4.
Oggetto della dichiarazione sostitutiva
1. La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui
all'art. 8, da effettuarsi ai sensi dell'art. 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, e successive
modificazioni, riguarda gli aiuti in relazione ai quali la
Commissione europea ha ordinato il recupero, ai sensi delle seguenti
decisioni:
a) decisione della Commissione dell'11 maggio 1999, pubblicata
nella Gazzetta Ufficiale delle Comunità europee n. L 42, del
15 febbraio 2000, concernente il regime di aiuti di Stato concessi
dall'Italia per interventi a favore dell'occupazione, mediante la
concessione di agevolazioni contributive connesse alla stipulazione
di contratti di formazione lavoro, previsti dalle seguenti norme:
1) decreto-legge 30 ottobre 1984, n. 726, convertito, con
modificazioni, dalla legge 19 dicembre 1984, n. 863, recante misure
urgenti a sostegno e ad incremento dei livelli occupazionali;
2) legge 29 dicembre 1990, n. 407, recante disposizioni diverse
per l'attuazione della manovra di finanza pubblica 1991-1993;
3) decreto-legge 29 marzo 1991, n. 108, convertito, con
modificazioni, dalla legge 1° giugno 1991, n. 169, recante
disposizioni urgenti in materia di sostegno dell'occupazione;
4) decreto-legge 16 maggio 1994, n. 299, convertito, con
modificazioni, dalla legge 19 luglio 1994, n. 451, recante
disposizioni urgenti in materia di occupazione e di fiscalizzazione
degli oneri sociali;
5) art. 15 della legge 24 giugno 1997, n. 196, recante norme in
materia di promozione dell'occupazione.
Il recupero ordinato dalla Commissione europea è effettuato
secondo le procedure previste dalla disciplina generale della
riscossione dei crediti vantati dall'I.N.P.S. di cui al decreto del
Presidente della Repubblica 9 settembre 1973, n. 602, e successive
modificazioni;
b) decisione della Commissione del 5 giugno 2002, pubblicata
nella Gazzetta Ufficiale delle Comunità europee n. L 77, del
24 marzo 2003, concernente il regime di aiuti di Stato concessi
dall'Italia per esenzioni fiscali e mutui agevolati, in favore di
imprese di servizi pubblici a prevalente capitale pubblico, istituite
ai sensi della legge 8 giugno 1990, n. 142, previsti dalle seguenti
norme:
1) art. 3, comma 70, della legge 28 dicembre 1995, n. 549, e
art. 66, comma 14, del decreto-legge del 30 agosto 1993, n. 331,
convertito dalla legge 29 ottobre 1993, n. 427;
2) art. 9-bis del decreto-legge 1° luglio 1986, n. 318,
convertito, con modificazioni, dalla legge 9 agosto 1986, n. 488,
recante provvedimenti urgenti per la finanza locale.
Il recupero ordinato dalla Commissione europea è effettuato
secondo le procedure previste dalla disciplina speciale di cui
all'art. 27 della legge 18 aprile 2005, n. 62 e all'art. 1 del
decreto-legge 15 febbraio 2007, n. 10, convertito, con modificazioni,
dalla legge 6 aprile 2007, n. 46;
c) decisione della Commissione del 30 marzo 2004, pubblicata
nella Gazzetta Ufficiale delle Comunità europee n. L 352, del
27 novembre 2004, concernente il regime di aiuti di Stato concessi
dall'Italia per interventi urgenti in materia di occupazione,
previsti dal decreto-legge 14 febbraio 2003, n. 23, convertito, con
modificazioni, dalla legge 17 aprile 2003, n. 81, recante
disposizioni urgenti in materia di occupazione.
Il recupero ordinato dalla Commissione europea è effettuato
secondo le procedure previste dalla disciplina generale della
riscossione dei crediti vantati dall'lNPS di cui al decreto del
Presidente della Repubblica 9 settembre 1973, n. 602, e successive
modificazioni;
d) decisione della Commissione del 20 ottobre 2004, pubblicata
nella Gazzetta Ufficiale delle Comunità europee n. L 100, del
20 aprile 2005, concernente il regime di aiuti di Stato concessi
dall'Italia in favore delle imprese che hanno realizzato investimenti
nei comuni colpiti da eventi calamitosi nel 2002, previsti dall'art.
5-sexies del decreto-legge 24 dicembre 2002, n. 282, convertito, con
modificazioni, dalla legge 21 febbraio 2003, n. 27, recante
disposizioni urgenti in materia di adempimenti comunitari e fiscali,
di riscossione e di procedure di contabilità, e che proroga per
determinate imprese i benefici previsti dall'art. 4, comma 1, della
legge 18 ottobre 2001, n. 383.
Il recupero ordinato dalla Commissione europea è effettuato
secondo le procedure previste dalla disciplina speciale di cui
all'art. 24 della legge 25 gennaio 2006, n. 29, e al provvedimento
del direttore dell'Agenzia delle entrate, del 6 aprile 2006,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana
12 aprile 2006, n. 82.

Art. 5.
Modalità della dichiarazione sostitutiva relativa ad aiuti non
automatici
1. Nel caso di aiuti di Stato non automatici, le amministrazioni o
gli enti responsabili acquisiscono, da ciascuna impresa destinataria
dell'agevolazione, la dichiarazione di cui all'art. 8, nel corso
della relativa istruttoria.

Art. 6.
Modalità della dichiarazione sostitutiva relativa ad aiuti di Stato
automatici riferiti ad agevolazioni fiscali
1. Nel caso di aiuti di Stato automatici, riferiti ad agevolazioni
fiscali, la dichiarazione di cui all'art. 8 è effettuata all'Agenzia
delle entrate, secondo le modalità determinate con provvedimento del
Direttore dell'Agenzia medesima.
2. Il provvedimento di cui al comma 1 è emanato entro trenta
giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto ed è
pubblicato immediatamente sul sito internet dell'Agenzia delle
entrate e nella Gazzetta Ufficiale delle Repubblica italiana.

Art. 7.
Modalità della dichiarazione sostitutiva relativa ad aiuti di Stato
automatici riferiti ad agevolazioni diverse da quelle fiscali
1. Nel caso di aiuti di Stato automatici, riferiti ad agevolazioni
diverse da quelle fiscali, la dichiarazione di cui all'art. 8 è
effettuata all'amministrazione competente per la gestione degli aiuti
medesimi, secondo le modalità determinate dall'amministrazione
stessa, con apposito provvedimento.
2. Il provvedimento di cui al comma 1 è emanato entro trenta
giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto ed è
pubblicato immediatamente sul sito internet dell'amministrazione
interessata e nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.

Art. 8.
Formulazione della dichiarazione sostitutiva
1. Nella ipotesi in cui le imprese non abbiano beneficiato di
nessuno degli aiuti di Stato di cui all'art. 4, comma 1, neanche
secondo la regola de minimis, esse attestano tale circostanza con
un'unica dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, relativa
cumulativamente agli aiuti dei quali non hanno beneficiato, secondo
lo schema di cui all'allegato 1, in conformità con i modelli di
dichiarazione predisposti dalle amministrazioni interessate.
2. Qualora le imprese abbiano beneficiato di taluno degli aiuti di
Stato di cui all'art. 4, comma 1, lettera b), entro la soglia de
minimis, esse attestano tale circostanza, nonchè la loro posizione
relativamente all'obbligo di restituzione delle somme fruite, con
dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, secondo lo schema
di cui all'allegato 2, in conformità con i modelli di dichiarazione
predisposti dalle amministrazioni interessate.
3. Salvo quanto disposto dai commi 1 e 2, qualora le imprese
abbiano beneficiato di taluno degli aiuti di Stato indicati nell'art.
4, comma 1, lettere b) e d), per i quali il recupero ordinato dalla
Commissione europea è effettuato secondo le procedure previste da
disciplina speciale, le imprese dichiarano di aver provveduto alla
restituzione delle somme corrispondenti all'ammontare dell'aiuto,
comprensive degli interessi determinati ai sensi del regolamento (CE)
n. 794/2004 del 21 aprile 2004 della Commissione, nella misura
accertata dall'amministrazione competente per il recupero, secondo lo
schema di cui all'allegato 3, in conformità con i modelli di
dichiarazione predisposti dalle amministrazioni interessate.
4. Salvo quanto disposto dai commi 1 e 2, qualora le imprese
abbiano beneficiato di taluno degli aiuti di Stato indicati nell'art.
4, comma 1, lettere a) e c), per i quali il recupero ordinato dalla
Commissione europea è effettuato secondo le procedure previste da
disciplina generale, le imprese dichiarano di aver provveduto alla
restituzione ai sensi e secondo le modalità di cui al comma 3,
oppure di aver provveduto al deposito in un conto di contabilità
speciale presso la Banca d'Italia, appositamente acceso
dall'amministrazione competente al recupero, delle somme
corrispondenti all'ammontare dell'aiuto, comprensive degli interessi
determinati ai sensi del regolamento (CE) n. 794/2004 del 21 aprile
2004 della Commissione, nella misura accertata dall'amministrazione
competente per il recupero, secondo lo schema di cui all'allegato 4,
in conformità con i modelli di dichiarazione predisposti dalle
amministrazioni interessate.

Art. 9.
Controlli
1. La dichiarazione sostitutiva di cui all'art. 8, effettuata ai
sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, è soggetta ai controlli previsti dall'art.
71 del medesimo decreto e dalle norme speciali in materia fiscale.
2. Lo scambio di dati fra amministrazioni competenti all'erogazione
degli aiuti e amministrazioni competenti per il recupero, finalizzato
ai controlli di cui al comma 1, è effettuato sulla base delle norme
vigenti e, quanto alle relative modalità telematiche, in conformità
al decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82.
Roma, 23 maggio 2007
Il Presidente: Prodi

Allegato 1
(articolo 8, comma 1)

Dichiarazione sostitutiva ai sensi dell'art. 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Il sottoscritto [dati relativi al soggetto che rende la
dichiarazione]
Cognome e nome ....
Codice fiscale .... nella qualità di [barrare la casella che
interessa]:
Titolare di impresa individuale [dati relativi all'impresa]
Denominazione ....
Sede ....
[oppure]
Rappresentante legale della Società [dati relativi alla Societa]
Denominazione ....
Codice fiscale ....
Sede .... al fine di usufruire dell'agevolazione, qualificabile
come aiuto di Stato ai sensi dell'art. 87 del Trattato istitutivo
delle comunità europee, prevista da [indicare esattamente la norma
da cui discende il diritto a fruire dell'agevolazione: data e numero
della legge, relativo articolo, comma, eventuale lettera, ecc.] ....
Dichiara
di non rientrare fra coloro che hanno ricevuto, neanche secondo la
regola de minimis, aiuti dichiarati incompatibili con le decisioni
della Commissione europea indicate nell'art. 4 del decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri, adottato ai sensi dell'art. 1,
comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296 [indicare data e
numero del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri],
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana
[indicare data e numero della Gazzetta Ufficiale] &amp;ul;
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle
responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni
mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla
base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e
76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.
445.
Luogo e data .................
nome e cognome (firma) .............

Allegato 2
(articolo 8, comma 2)

Dichiarazione sostitutiva ai sensi dell'art. 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Il sottoscritto [dati relativi al soggetto che rende la
dichiarazione]
Cognome e nome ....
Codice fiscale .... nella qualità di [barrare la casella che
interessa]:
Titolare di impresa individuale [dati relativi all'impresa]
Denominazione ....
Sede ....
[oppure]
Rappresentante legale della Società [dati relativi alla Societa]
Denominazione ....
Codice fiscale ....
Sede .... al fine di usufruire dell'agevolazione, qualificabile
come aiuto di Stato ai sensi dell'art. 87 del Trattato istitutivo
delle comunità europee, prevista da [indicare esattamente la norma
da cui discende il diritto a fruire dell'agevolazione, data e numero
della legge, relativo articolo, comma, eventuale lettera, ecc.] ....
Dichiara
di rientrare fra i soggetti che hanno ricevuto, secondo la regola de
minimis gli aiuti dichiarati incompatibili con la decisione della
Commissione europea indicata nell'art. 4, comma 1, lettera b), del
decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, adottato ai sensi
dell'art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296
[indicare data e numero del decreto del Presidente del Consiglio dei
Ministri] ...., pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana [indicare data e numero della Gazzetta Ufficiale]
..............., per un ammontare totale di euro .... e di non essere
pertanto tenuto all'obbligo di restituzione delle somme fruite.
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle
responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni
mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla
base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e
76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.
445.
Luogo e data .........
nome e cognome (firma) ..............

Allegato 3
(articolo 8, comma 3)

Dichiarazione sostitutiva ai sensi dell'art. 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Il sottoscritto [dati relativi al soggetto che rende la
dichiarazione]
Cognome e nome ....
Codice fiscale .... nella qualità di [barrare la casella che
interessa]:
Titolare di impresa individuale [dati relativi all'impresa
individuale]
Denominazione ....
Sede ....
[oppure]
Rappresentante legale della Società [dati relativi alla Societa]
Denominazione ....
Codice fiscale ....
Sede .... al fine di fruire dell'agevolazione, qualificabile
come aiuto di Stato ai sensi dell'art. 87 del Trattato istitutivo
delle comunità europee, prevista da [indicare esattamente la norma
da cui discende il diritto a fruire dell'agevolazione: data e numero
della legge, relativo articolo, comma, eventuale lettera, ecc.] ....
Dichiara
di aver rimborsato in data [indicare giorno mese e anno in cui è
stato effettuato il rimborso] ........................., mediante
[indicare il mezzo con il quale si è proceduto al rimborso, ad
esempio: modello F24, cartella di pagamento, ecc.] ...., la somma di
euro ...................., comprensiva degli interessi calcolati ai
sensi del Capo V del Regolamento (CE) 21 aprile 2004, n. 794/2004,
della Commissione, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale dell'Unione
europea 30 aprile 2004, n. L 140, relativa all'aiuto di Stato
soggetto al recupero e dichiarato incompatibile con la decisione
della Commissione europea indicata nell'art. 4, comma 1, lettera
[specificare a quali delle lettere a, b, c, o d ci si riferisce] del
decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, adottato ai sensi
dell'art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296
[indicare data e numero del decreto del Presidente del Consiglio dei
Ministri] ........................., pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale della Repubblica italiana [indicare data e numero della
Gazzetta Ufficiale]......................................
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle
responsabilità derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e
della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una
dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Luogo e data ..............
nome e cognome (firma) ...........

Allegato 4
(articolo 8, comma 4)

Dichiarazione sostitutiva ai sensi dell'art. 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Il sottoscritto [dati relativi al soggetto che rende la
dichiarazione]
Cognome e nome ....
Codice fiscale .... nella qualità di [barrare la casella che
interessa]:
Titolare di impresa individuale [dati relativi all'impresa
individuale]
Denominazione ....
Sede ....
[oppure]
Rappresentante legale della Società [dati relativi alla Societa]
Denominazione ....
Codice fiscale ....
Sede .... al fine di fruire dell'agevolazione, qualificabile
come aiuto di Stato ai sensi dell'art. 87 del Trattato istitutivo
delle comunità europee, prevista da [indicare esattamente la norma
da cui discende il diritto a fruire dell'agevolazione: data e numero
della legge, relativo articolo, comma, eventuale lettera, ecc.] ....
Dichiara
di aver depositato nel conto di contabilità speciale presso la Banca
d'Italia la somma di euro ...................., comprensiva degli
interessi calcolati ai sensi del Capo V del Regolamento (CE)
21 aprile 2004, n. 793/2004, della Commissione, pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale dell'Unione europea 30 aprile 2004, n. L 140,
relativa all'aiuto di Stato soggetto al recupero e dichiarato
incompatibile con la decisione della Commissione, europea indicata
nell'art. 4, comma 1, lettera [specificare a quali delle lettere a) o
c) ci si riferisce] del decreto del Presidente del Consiglio dei
Ministri , adottato ai sensi dell'art. 1, comma 1223, della legge
27 dicembre 2006, n. 296 [indicare data e numero del decreto del
Presidente del consiglio dei Ministri] ...., pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana [indicare data e numero
della Gazzetta Ufficiale]....................................
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle
responsabilità derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e
della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una
dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Luogo e data ............
nome e cognome (firma) .............