Serie Generale n. 138 del 14-6-2019
DECRETI, DELIBERE E ORDINANZE MINISTERIALI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 12 marzo 2019
Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria. (19A03764) (GU Serie Generale n.138 del 14-06-2019)

IL MINISTRO DELLA SALUTE

di concerto con

IL MINISTRO DELL'ECONOMIA
E DELLE FINANZE

Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modifiche ed integrazioni, recante: «Riordino della disciplina in
materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992,
n. 421»;
Visto il decreto del Ministro della salute del 24 luglio 1995,
recante: «Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di
efficienza e qualità nel Servizio sanitario nazionale», pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale del 10 novembre 1995, n. 263;
Visto il decreto del Ministro della salute del 15 ottobre 1996,
recante: «Approvazione degli indicatori per la valutazione delle
dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione,
l'umanizzazione dell'assistenza, il diritto all'informazione, alle
prestazioni alberghiere, nonchè l'andamento delle attività di
prevenzione delle malattie», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del
18 gennaio 1997, n. 14;
Visto l'art. 28, comma 10, della legge 23 dicembre 1998, n. 448,
che introduce la procedura per la definizione degli indicatori e dei
parametri concernenti gli aspetti strutturali ed organizzativi dei
sistemi sanitari regionali ed i livelli di spesa;
Visto il decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 56, recante
«Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell'art. 10
della legge 13 maggio 1999, n. 133», ed in particolare l'art. 9 che
introduce le procedure di monitoraggio dell'assistenza sanitaria
effettivamente erogata in ogni regione e provincia autonoma, che si
sostanziano nel «sistema di garanzie», che, ai sensi del comma 2,
comprende:
a) un insieme minimo di indicatori e parametri di riferimento,
relativi a elementi rilevanti ai fini del monitoraggio del rispetto,
in ciascuna regione, dei livelli essenziali ed uniformi di
assistenza, nonchè dei vincoli di bilancio delle regioni a statuto
ordinario, anche tenuto conto di quanto previsto dall'art. 28, comma
10, della legge 23 dicembre 1998, n. 448;
b) le regole e le convenzioni per la rilevazione, la validazione
e l'elaborazione delle informazioni e dei dati statistici necessari
per l'applicazione del sistema di cui alla lettera a);
c) le procedure per la pubblicizzazione periodica dei risultati
dell'attività di monitoraggio e per l'individuazione delle regioni
che non rispettano o non convergono verso i parametri di cui alla
lettera a), anche prevedendo limiti di accettabilità entro
intervalli di oscillazione dei valori di riferimento;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29
novembre 2001, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale dell'8 febbraio
2002, n. 33, recante: «Definizione dei livelli essenziali di
assistenza» e successive modifiche e/o integrazioni;
Visto il decreto del Ministro della salute emanato, di concerto con
il Ministro dell'economia e delle finanze, in data 12 dicembre 2001,
recante: «Sistema di garanzie per il monitoraggio dell'assistenza
sanitaria», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 9 febbraio 2002,
n. 34;
Visti gli articoli 1 e 9 dell'Intesa sancita dalla Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano, nella seduta del 23 marzo 2005, ai
sensi dell'art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, in
attuazione dell'art. 1, comma 173, della legge 30 dicembre 2004, n.
311, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale del 7 maggio 2005, n. 105;
Visto il decreto del Ministro della salute del 21 novembre 2005,
con il quale è stato istituito il Comitato permanente per la
verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza i cui
compiti ed attività sono declinati nel relativo regolamento,
approvato dalla Conferenza permanente per i rapporti fra lo Stato, le
regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano (allegato A - rep.
atti n. 18/CSR del 10 febbraio 2011), in particolare agli articoli 1
e 3;
Visto l'art. 79 del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112, recante:
«Disposizioni urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione,
la competitività, la stabilizzazione della finanza pubblica e la
perequazione tributaria» secondo il quale «Restano fermi gli
adempimenti regionali previsti dalla legislazione vigente, nonchè
quelli derivanti dagli accordi e dalle intese intervenute fra lo
Stato, le regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano»,
convertito con legge 6 agosto 2008, n. 133;
Visto l'art. 10 dell'Intesa sancita dalla Conferenza permanente per
i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province autonome di Trento
e di Bolzano (repertorio n. 243/CSR), nella seduta del 3 dicembre
2009, adottata ai sensi dell'art. 8, comma 6, della legge 5 giugno
2003, n. 131, concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni
2010-2012 il quale, tra l'altro, stabilisce:
di aggiornare il provvedimento relativo al sistema di indicatori
di garanzia dei livelli essenziali di assistenza;
di utilizzare, nella fase transitoria, l'apposito set di
indicatori, già approvato per l'anno 2007 dal Comitato permanente
per la verifica dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'art.
9 dell'Intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005, di seguito Comitato
LEA, che, annualmente aggiornato dallo stesso comitato, incorpora
l'apparato valutativo utilizzato per la verifica degli aspetti di
propria competenza nell'ambito della verifica annuale degli
adempimenti;
Vista la legge del 23 dicembre 2009, n. 191, recante: «Disposizioni
per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato», ed
in particolare l'art. 2, comma 68, che subordina l'erogazione della
quota di finanziamento ulteriore, rispetto a quella dovuta a titolo
di finanziamento ordinario, alla verifica degli adempimenti
regionali;
Visto l'art. 1, comma 8, dell'Intesa sancita dalla Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano (repertorio n. 82/CSR), nella seduta
del 10 luglio 2014, adottata ai sensi dell'art. 8, comma 6, della
legge 5 giugno 2003, n. 131, concernente il nuovo Patto per la salute
per gli anni 2014-2016, il quale, stabilisce che: «Il Ministro della
salute, in attuazione dell'art. 30 del decreto legislativo n. 68 del
2011 presenta alla Conferenza Stato-regioni, per la prevista Intesa,
entro il 31 dicembre 2014, un documento di proposte per implementare
un sistema adeguato di valutazione della qualità delle cure e
dell'uniformità dell'assistenza sul territorio nazionale ai fini del
monitoraggio costante dell'efficacia e dell'efficienza dei servizi,
nonchè degli adempimenti di cui all'art. 27, comma 11 del decreto
legislativo n. 68/2011»;
Visto l'art. 10 della suddetta intesa, ed in particolare i commi 2,
3 e 7, secondo cui:
2. Il Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei
livelli essenziali di assistenza, istituito ai sensi dell'art. 9
dell'Intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005, assicura il supporto,
per quanto di competenza, al Ministro della salute nell'ambito delle
attività di indirizzo e di coordinamento inerenti il monitoraggio
dell'efficienza e dell'efficacia dei servizi sanitari regionali;
3. Il Comitato, per lo svolgimento dei compiti affidati, utilizza
il sistema di garanzie per il raggiungimento in ciascuna regione
degli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal Servizio
sanitario nazionale di cui all'art. 9 del decreto legislativo n.
56/2000. Le attività del comitato sono svolte avvalendosi degli
strumenti e degli esiti delle attività del nuovo sistema informativo
sanitario e con il supporto dell'Agenzia nazionale per i servizi
sanitari regionali;
7. Con il decreto del Ministro della salute, di concerto con il
Ministro dell'economia e delle finanze, d'intesa con la Conferenza
Stato-regioni, da adottarsi entro il 31 dicembre 2014, si provvede
all'aggiornamento del decreto del 12 dicembre 2001, di cui all'art.
9, comma 1 del decreto legislativo n. 56/2000 e all'approvazione
della metodologia di monitoraggio del sistema di garanzia per il
monitoraggio dell'assistenza sanitaria»;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12
gennaio 2017, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 18 marzo 2017,
n. 65, recante «Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di
assistenza» e successive modifiche e/o integrazioni;
Considerato che presso il Ministero della salute è stato
costituito un gruppo di lavoro, composto da rappresentanti delle
amministrazioni centrali e regionali, enti di ricerca, Agenzia
nazionale per i servizi sanitari regionali ed esperti, che ha svolto
attività preliminari istruttorie sulla cui base è emesso il
presente decreto;
Ritenuto pertanto di dover adeguare il sistema di garanzie, di cui
al decreto ministeriale del 12 dicembre 2001, e contestualmente
procedere all'approvazione della metodologia di monitoraggio del
suddetto «sistema di garanzia», coerente con l'evoluzione nel
frattempo intervenuta, in applicazione dell'art. 9, comma 2, del
decreto legislativo n. 56/2000;
Ritenuto altresì, in un'ottica di razionalizzazione e di
semplificazione dei sistemi implementati nel tempo per il
monitoraggio e la verifica dello stato di erogazione dei livelli
essenziali di assistenza, di ricomprendere nel sistema di garanzia,
di cui al presente decreto, anche le metodologie di verifica e
revisione previste dagli articoli 10, comma 1, e 14 del decreto
legislativo n. 502/1992 e successive modifiche e/o integrazioni,
nonchè il sistema di qualità di cui all'art. 1, comma 8, del Patto
per la salute 2014-2016;
Visto il parere positivo espresso dal Comitato permanente per la
verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza da
ultimo nella seduta del 4 maggio 2018;
Acquisita l'Intesa della Conferenza permanente per i rapporti tra
lo Stato, le regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano
nella seduta del 13 dicembre 2018 (repertorio n. 236/CSR);

Decreta:

Art. 1

Finalità del sistema di garanzia

1. Il sistema di garanzia di cui all'art. 9 del decreto legislativo
n. 56/2000 si configura come un sistema descrittivo, di valutazione,
di monitoraggio e di verifica dell'attività sanitaria erogata da
soggetti pubblici e privati accreditati di tutte le regioni, comprese
le regioni a statuto speciale, e le Province autonome di Trento e
Bolzano.
2. Il sistema ha la finalità prioritaria di mettere in relazione i
livelli essenziali di assistenza, effettivamente assicurati dalle
suddette amministrazioni nei rispettivi territori, con le dimensioni
da monitorare quali:
i. efficienza ed appropriatezza organizzativa;
ii. efficacia ed appropriatezza clinica;
iii. sicurezza delle cure.
3. Il sistema prevede, altresì, il monitoraggio e la valutazione
dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali, per specifiche
categorie di bisogni o condizioni di salute, la misura della qualità
percepita e dell'umanizzazione delle cure e una specifica attenzione
all'equità geografica e sociale all'interno e tra le regioni.
4. Il sistema promuove, inoltre, la coerenza tra l'attività
nazionale di monitoraggio e di verifica e i sistemi di valutazione
intraregionale, favorendo altresì le attività di audit e gli
interventi conseguenti, adottati dalle regioni e dalle province
autonome e individuati come necessari al miglioramento
dell'erogazione dei LEA.
5. Nell'ambito del sistema di garanzia sono ricomprese anche le
metodologie di verifica, revisione e monitoraggio previste dagli
articoli 10, comma 1, e art. 14 del decreto legislativo n. 502/1992 e
successive modifiche e/o integrazioni.

Art. 2

Struttura del sistema di garanzia

1. Il sistema di garanzia di cui al presente decreto si articola
attraverso un insieme di indicatori relativi ai tre macro-livelli di
assistenza (prevenzione collettiva e sanità pubblica, assistenza
distrettuale, assistenza ospedaliera), ai singoli LEA ad essi
afferenti e ai percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali che
riguardano più livelli di assistenza. Come previsto dall'art. 9,
comma 1, lettera a) del decreto legislativo n. 56/2000 l'insieme
contiene gli indicatori in relazione ad attributi rilevanti, clinici
e organizzativi, che caratterizzano i processi assistenziali,
declinandoli secondo le dimensioni di cui all'art. 1, comma 2, del
presente decreto e considerando i bisogni di salute rilevati o
stimati della popolazione.
2. Il sistema persegue l'obiettivo di descrivere e monitorare
l'erogazione dei LEA, incentivando il miglioramento della qualità
dell'assistenza erogata, anche attraverso la pubblicazione e il
confronto annuale delle misure e dei valori dei singoli indicatori,
tra le diverse regioni e province autonome, e nel tempo, come
disposto dall'art. 3 del presente decreto.
3. Nell'allegato I, parte integrante del presente decreto, è
riportato l'elenco degli indicatori del sistema di garanzia di cui al
comma 1.
4. All'interno del sistema di garanzia è individuato, ai sensi
dell'art. 5, comma 2, del presente decreto, un sottoinsieme di
indicatori da utilizzare per valutare sinteticamente l'erogazione dei
LEA attraverso: i) il confronto delle misure degli indicatori con
delle misure di riferimento, tenuto conto dell'andamento temporale;
ii) un punteggio per indicatore, secondo una scala definita di
valori; iii) un risultato globale regionale che indica entro quale
soglia deve ritenersi garantita l'erogazione dei LEA; iv) un
risultato globale nazionale, che permette di monitorare il Paese nel
tempo e di confrontarlo con altre realtà a livello internazionale.
5. Nell'allegato II, parte integrante del presente decreto, sono
riportati i criteri di analisi e valorizzazione degli indicatori del
sistema di garanzia, unitamente ai criteri per la definizione degli
indicatori e dei valori di riferimento per il sottoinsieme di cui al
comma 4.
6. Il sistema di garanzia è coerente con il sistema di verifica
degli adempimenti cui sono tenute le regioni per accedere alla quota
integrativa prevista dall'art. 2, comma 68, della legge n. 191 del 23
dicembre 2009, ai sensi dell'art. 15, comma 24, del decreto-legge n.
95/2012 (convertito, con modificazioni, in legge n. 135/2012),
attraverso il sottoinsieme di cui al comma 4.

Art. 3

Modalità di monitoraggio, valutazione e pubblicazione

1. Con circolare applicativa, a cura della Direzione generale della
programmazione sanitaria del Ministero della salute, sentito il
Comitato LEA, si definiscono, per ciascun indicatore, le specifiche
tecniche per il relativo calcolo e la fonte informativa di
riferimento di cui al successivo art. 4.
2. Il calcolo degli indicatori e le conseguenti valutazioni
derivanti dal monitoraggio del sistema di garanzia sono effettuati
annualmente dalla Direzione generale della programmazione sanitaria
del Ministero della salute.
3. All'esito dei risultati del comma 2, il Ministro, sentito il
Comitato LEA, attiva i processi di audit con le singole regioni e
province autonome nell'ottica di promuovere un percorso di
miglioramento continuativo dell'erogazione dei LEA.
4. Il percorso di miglioramento, condiviso con la regione/provincia
autonoma sulla base di macro obiettivi e di un relativo
cronoprogramma, è valutato dal Comitato LEA, su istruttoria condotta
dalla Direzione generale della programmazione sanitaria.
5. L'eventuale inerzia o il persistente mancato raggiungimento
degli obiettivi di miglioramento sono segnalati al Ministro della
salute per i conseguenti interventi di competenza, ai sensi della
normativa vigente.
6. Le valutazioni del sottoinsieme di cui all'art. 2, comma 4, del
presente decreto costituiscono parte integrante del sistema di
verifica degli adempimenti cui sono tenute le regioni per accedere
alla quota integrativa prevista dall'art. 2, comma 68, della legge n.
191 del 23 dicembre 2009, ai sensi dell'art. 15, comma 24, del
decreto-legge n. 95/2012 (convertito, con modificazioni, in legge n.
135/2012), di competenza del Comitato LEA. Gli indicatori calcolati,
compresa la stima della qualità dei dati di base ad essi relativi e
i parametri di riferimento, sono pubblicati entro il 31 dicembre
dell'anno successivo a quello di riferimento, in una specifica
relazione nazionale resa disponibile sul portale del Ministero della
salute, in applicazione dell'art. 9, comma 2, lettera c), del decreto
legislativo n. 56/2000.
7. La relazione di cui al precedente comma viene trasmessa al
Parlamento per le finalità di cui all'art. 47-ter, comma 1, lettera
b-bis), del decreto legislativo n. 300/1999 («Monitoraggio della
qualità delle attività sanitarie regionali con riferimento ai
livelli essenziali delle prestazioni erogate»).

Art. 4

Fonti informative di riferimento

1. La raccolta dei dati di base, necessari alla costruzione degli
indicatori, è effettuata con le modalità vigenti nell'ambito del
Nuovo sistema informativo sanitario (NSIS) del Ministero della
salute;
2. L'assolvimento del debito informativo nei flussi correnti NSIS,
quale garanzia di copertura delle informazioni necessarie per il
sistema di garanzia da parte di tutte le regioni e le province
autonome, è condizione indispensabile per il calcolo degli
indicatori.
3. Allo scopo di integrare le informazioni contenute nei flussi
correnti, il sistema di garanzia può avvalersi di dati derivanti da
altre fonti informative, esaustive o campionarie, a copertura
nazionale; l'omogenea rappresentatività delle popolazioni regionali
di riferimento sull'intero territorio nazionale, costituisce
requisito indispensabile per l'utilizzo di informazioni da tali
fonti.
4. Il sistema di garanzia prende in considerazione la variabilità
casuale delle stime, secondo la metodologia di cui all'allegato II.

Art. 5

Modalità di aggiornamento

1. Con decreto del Ministro della salute, di concerto con il
Ministro dell'economia e delle finanze, d'intesa con la Conferenza
Stato-regioni, sentito il Comitato LEA, si provvede all'aggiornamento
dell'elenco di indicatori di cui all'allegato I.
2. Il Comitato LEA provvede annualmente all'approvazione degli
indicatori, e relative soglie, che costituiscono il sottoinsieme di
cui all'art. 2, comma 4, del presente decreto, nell'ambito del
sistema di verifica adempimenti di cui all'art. 3, comma 6.

Art. 6

Entrata in vigore e abrogazioni

1. Le disposizioni contenute nel presente decreto entrano in vigore
a decorrere dal 1° gennaio 2020.
2. Dalla data di entrata in vigore del presente decreto sono
abrogati i seguenti decreti ministeriali:
decreto 24 luglio 1995 del Ministro della salute recante:
«Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e
qualità nel Servizio sanitario nazionale», pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale del 10 novembre 1995, n. 263;
decreto 15 ottobre 1996 del Ministro della salute recante:
«Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni
qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione,
l'umanizzazione dell'assistenza, il diritto all'informazione, alle
prestazioni alberghiere, nonchè l'andamento delle attività di
prevenzione delle malattie», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del
18 gennaio 1997, n. 14;
decreto del Ministro della salute di concerto con il Ministro
dell'economia e delle finanze del 12 dicembre 2001 recante: «Sistema
di garanzie per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria»,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 9 febbraio 2002, n. 34.
3. Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana.

Roma, 12 marzo 2019

Il Ministro della salute
Grillo

Il Ministro dell'economia
e delle finanze
Tria

Registrato alla Corte dei conti il 14 maggio 2019
Ufficio di controllo sugli atti del Ministero dell'istruzione,
dell'università e della ricerca, del Ministero dei beni e delle
attività culturali, del Ministero della salute, del Ministero del
lavoro e delle politiche sociali, n. 1-1134

Allegato I

Elenco degli indicatori di cui all'articolo 2, comma 1
Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dell'assistenza
sanitaria

PREVENZIONE COLLETTIVA E SANITÀ PUBBLICA


=====================================================================
|Id. |Indicatore |Significato |
========+=============================+==============================
| | |Indicatori per il |
| | |monitoraggio dei livelli di |
| |Copertura vaccinale nei |copertura delle attività di |
| |bambini a 24 mesi per ciclo |prevenzione delle malattie |
| |base (polio, difterite, |infettive, con riferimento |
| |tetano, epatite B, pertosse, |alle vaccinazioni effettuate |
|P01C |Hib) |nell'età pediatrica. |
+-------+-----------------------------+ |
| |Copertura vaccinale nei | |
| |bambini a 24 mesi per la 1° | |
| |dose di vaccino contro | |
| |morbillo, parotite, rosolia | |
|P02C |(MPR) | |
+-------+-----------------------------+ |
| |Copertura vaccinale | |
|P03C |anti-pneumococcica | |
+-------+-----------------------------+ |
| |Copertura vaccinale | |
|P04C |anti-meningococcica C | |
+-------+-----------------------------+ |
|P05C |Copertura vaccinale anti-HPV | |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+
| | |Indicatore per il |
| | |monitoraggio della copertura |
| | |della vaccinazione |
| | |antinfluenzale, misura |
| | |finalizzata a prevenire la |
| | |morbosità per influenza e le|
| |Copertura vaccinale per |sue complicanze nella |
| |vaccinazione antinfluenzale |popolazione anziana, nonchè |
|P06C |nell'anziano |l'eccesso di mortalità. |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+
| | |Indicatori per il |
| | |monitoraggio delle attività |
| | |(ispezioni, controlli, |
| | |sorveglianza sanitaria) |
| |Denunce d'infortunio sul |finalizzate alla prevenzione |
|P07C |lavoro |degli infortuni sul lavoro. |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+
| |Sicurezza dei prodotti | |
| |chimici - controlli nella |Indicatore per il |
| |fasi di produzione, |monitoraggio delle garanzie |
| |importazione, immissione sul |di sicurezza d'uso dei |
| |mercato, utilizzazione e |prodotti chimici per i |
| |distribuzione (reg. REACH e |lavoratori, i consumatori e |
|P08Z |CLP) |l'ambiente. |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+
| | |Indicatore composito per il |
| | |monitoraggio delle attività |
| |Copertura delle principali |finalizzate a prevenire, |
| |attività di eradicazione, |eliminare o ridurre alcune |
| |controllo e sorveglianza |malattie infettive degli |
| |delle malattie animali nella |animali che possano |
| |filiera produttiva ai fini |influenzare la salute dei |
| |delle garanzie di sanità |cittadini per il loro |
|P09Z |pubblica |potenziale zoonotico. |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+
| | |Indicatore composito per il |
| |Copertura delle principali |monitoraggio delle attività |
| |attività riferite al |di controllo volte a |
| |controllo delle anagrafi |prevenire, eliminare o |
| |animali, della alimentazione |ridurre la presenza di |
| |degli animali da reddito e |contaminanti negli alimenti |
| |della somministrazione di |di origine animale che |
| |farmaci ai fini delle |impattano in modo diretto |
| |garanzie di sicurezza |sulla salute del cittadino, |
|P10Z |alimentare per il cittadino |attraverso: |
| | | |
| | |- la tracciabilità delle |
| | |produzioni animali a partire |
| | |dall'allevamento, |
| | | |
| | |- il controllo sulla |
| | |commercializzazione e |
| | |sull'uso del farmaco |
| | |veterinario, |
| | | |
| | |- il controllo sulla |
| | |produzione e somministrazione|
| | |di mangimi agli animali. |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+
| | |Indicatore composito per il |
| | |monitoraggio delle attività |
| | |volte a verificare il |
| | |rispetto delle norme di |
| | |benessere animale negli |
| | |allevamenti e all'atto della |
| | |macellazione, per l'impatto |
| | |che queste prescrizioni hanno|
| | |sulla salute degli animali |
| | |produttori di alimenti, |
| | |riducendo il ricorso a |
| | |trattamenti terapeutici. |
| | |Inoltre il rispetto delle |
| |Copertura delle principali |norme di benessere animale |
| |attività riferite al |contribuisce a ridurre la |
| |controllo del benessere degli|diffusione di patogeni |
| |animali destinati alla |zoonotici nella filiera |
|P11Z |produzione di alimenti |produttiva. |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+
| |Copertura delle principali | |
| |attività di controllo per la|Indicatore composito per il |
| |contaminazione degli |monitoraggio delle attività |
| |alimenti, con particolare |di controllo volte a |
| |riferimento alla ricerca di |prevenire, eliminare o |
| |sostanze illecite, di residui|ridurre la presenza di |
| |di contaminanti, di farmaci, |contaminanti negli alimenti |
| |di fitofarmaci e di additivi |di origine animale e vegetale|
| |negli alimenti di origine |che impattano in modo diretto|
|P12Z |animale e vegetale |sulla salute del cittadino. |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+
| | |Indicatore composito per il |
| |Copertura delle principali |monitoraggio delle attività |
| |attività di controllo |di controllo volte a |
| |ufficiale per la sicurezza |verificare le garanzie di |
| |degli alimenti, con |sicurezza alimentare per i |
| |particolare riferimento alle |cittadini, con particolare |
| |fasi della trasformazione, |riguardo ai rischi biologici,|
| |distribuzione, |fisici, chimici e alle |
| |somministrazione degli |informazioni per il |
|P13Z |alimenti |consumatore. |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+
| | |Indicatore composito volto a |
| | |monitorare i cambiamenti, nel|
| | |tempo, della frequenza di |
| | |fattori di rischio |
| | |comportamentali o stili di |
| | |vita associati all'insorgenza|
| |Indicatore composito sugli |di malattie croniche non |
|P14C |stili di vita |trasmissibili. |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+
| | |Indicatore composito per la |
| |Proporzione di persone che |misura delle attività dei |
| |hanno effettuato test di |programmi organizzati di |
| |screening di primo livello, |screening oncologici e |
| |in un programma organizzato, |dell'adesione agli stessi da |
| |per cervice uterina, |parte della popolazione |
|P15C |mammella, colon retto |invitata. |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+
| |Proporzione di cancri in | |
| |stadio II+ rilevati dai |Indicatore per la misura |
| |programmi di screening per il|della capacità dei programmi|
| |tumore della mammella (cancri|di screening di identificare |
| |screen-detected) ai round |i tumori precocemente al fine|
| |successivi a quello di |di ottimizzare le capacità |
|P16C |prevalenza |di intervento. |
+-------+-----------------------------+-----------------------------+


ASSISTENZA DISTRETTUALE


=====================================================================
|Id. | Indicatore | Significato |
+====+===============================+==============================+
| | |L'insorgenza di eventi |
| | |maggiori cerebrovascolari o |
| |Proporzione di eventi maggiori |cardiovascolari entro 12 mesi |
| |cardiovascolari, |dall'evento può essere |
| |cerebrovascolari o decessi |considerata come un indicatore|
| |(Major Adverse Cardiac and |proxy di ridotta qualità |
| |Cerebrovascular event - MACCE) |complessiva dell'intero |
| |entro 12 mesi da un episodio di|percorso di cura ospedaliero e|
|D01C|Infarto Miocardico Acuto (IMA) |territoriale. |
+----+-------------------------------+ |
| |Proporzione di eventi maggiori | |
| |cardiovascolari, | |
| |cerebrovascolari o decessi | |
| |(Major Adverse Cardiac and | |
| |Cerebrovascular event - MACCE) | |
| |entro 12 mesi da un episodio di| |
|D02C|ictus ischemico | |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| |Tasso di ospedalizzazione |Indicatore proxy della ridotta|
| |standardizzato in età adulta |accessibilità e funzionalita'|
| |(≥ 18 anni) per: complicanze (a|dei servizi della medicina |
| |breve e lungo termine) per |territoriale, preposti al |
| |diabete, broncopneumopatia |trattamento delle patologie |
| |cronica ostruttiva (BPCO) e |indicate sia in termini di |
|D03C|scompenso cardiaco |prevenzione che di cura. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Indicatore proxy della ridotta|
| | |accessibilità e funzionalita'|
| | |dei servizi della pediatria di|
| |Tasso di ospedalizzazione |libera scelta, preposti al |
| |standardizzato in età |trattamento delle patologie |
| |pediatrica (&lt; 18 anni) per asma|indicate sia in termini di |
|D04C|e gastroenterite |prevenzione che di cura. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | | L'indicatore segnala |
| | |inappropriatezza nell'utilizzo|
| |Tasso di accessi in PS nei |del Pronto Soccorso; tale |
| |giorni feriali dalle ore 8.00 |inappropriatezza può essere |
| |alle ore 20.00 di adulti con |considerata una proxy delle |
| |codice di dimissione |difficoltà di accesso ai |
| |bianco/verde standardizzato |servizi della medicina |
|D05C|(per 1000 ab. residenti adulti)|territoriale. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |L'indicatore segnala |
| | |inappropriatezza nell'utilizzo|
| |Tasso di accessi in PS nei |del Pronto Soccorso; tale |
| |giorni feriali dalle ore 8.00 |inappropriatezza può essere |
| |alle ore 20.00 di minori con |considerata una proxy delle |
| |codice di dimissione |difficoltà di accesso ai |
| |bianco/verde standardizzato |servizi della pediatria di |
|D06C|(per 1000 ab. minori 0-14 anni)|libera scelta. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| |Tasso di accessi in PS nelle | |
| |ore notturne, nei giorni | |
| |prefestivi e festivi di adulti | |
| |con codice di dimissione | |
| |bianco/verde standardizzato |L'indicatore segnala |
| |(per 1000 ab. residenti |inappropriatezza nell'utilizzo|
| |adulti); tasso di accessi in PS|del Pronto Soccorso in momenti|
| |nelle ore notturne, nei giorni |particolari della settimana; |
| |prefestivi e festivi di minori |tale inappropriatezza può |
| |con codice di dimissione |essere considerata una proxy |
| |bianco/verde standardizzato |delle difficoltà di accesso |
| |(per 1000 ab. minori 0-14 |ai servizi di continuità |
|D07C|anni) |assistenziale. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Le patologie FHQ (l'Arresto |
| | |Cardiaco, la Sindrome |
| | |Coronarica Acuta, |
| | |l'Insufficienza Respiratoria |
| | |Acuta, lo Stroke (ictus) e il |
| | |Trauma) sono eventi a |
| | |dipendenza temporale che |
| | |necessitano di una rapida |
| | |valutazione e di un rapido |
| | |trattamento, richiedendo |
| |Numero di interventi per le |l'utilizzo di mezzi di |
| |patologie First Hour Quintet |soccorso avanzato (advanced |
| |(FHQ) effettuati con mezzo di |life support - ALS). |
| |soccorso avanzato sul totale |L'indicatore permette di |
| |degli interventi per patologie |misurare la quota di risposta |
| |First Hour Quintet (FHQ) per |efficace del sistema di |
|D08C|anno |emergenza. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |L'indicatore monitora il |
| | |tempo di risposta alle |
| | |richieste di intervento |
| | |sanitario che rivestono |
| | |carattere di |
| | |emergenza-urgenza; esso valuta|
| | |la performance del sistema |
| | |"118", permettendo di misurare|
| | |l'efficienza di un sistema di |
| |Intervallo Allarme-Target dei |emergenza sanitaria |
|D09Z|mezzi di soccorso |territoriale. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |L'indicatore monitora la quota|
| | |di prestazioni erogate nei |
| | |tempi massimi previsti in |
| | |relazione alla classe di |
| |Percentuale di prestazioni, |priorità B (Breve), |
| |garantite entro i tempi, della |permettendo di misurare le |
| |classe di priorità B in |capacità di governo dei tempi|
| |rapporto al totale di |di attesa nel garantire |
|D10Z|prestazioni di classe B. |risposte al bisogno. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |L'indicatore monitora la quota|
| | |di prestazioni erogate nei |
| | |tempi massimi previsti in |
| | |relazione alla classe di |
| |Percentuale di prestazioni, |priorità D (Differibile), |
| |garantite entro i tempi, della |permettendo di misurare le |
| |classe di priorità D in |capacità di governo dei tempi|
| |rapporto al totale di |di attesa nel garantire |
|D11Z|prestazioni di classe D. |risposte al bisogno. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Indicatori proxy |
| | |dell'appropriatezza nel |
| |Consumo pro-capite di |consumo di prestazioni |
|D12C|prestazioni di laboratorio. |ambulatoriali. |
+----+-------------------------------+ |
| |Consumo pro-capite di | |
| |prestazioni di RM | |
| |osteoarticolari in pazienti | |
|D13C|anziani con più di 65 anni. | |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Indicatore composito per fasce|
| | |d'età che monitora il consumo|
| | |di alcuni farmaci considerati |
| | |sentinella/traccianti dal |
| |Consumo di farmaci |punto di vista |
| |sentinella/traccianti per 1.000|dell'appropriatezza di |
|D14C|abitanti. Antibiotici |consumo. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| |Consumo di farmaci | |
| |sentinella/traccianti per 1.000| |
|D15C|abitanti. Antidepressivi | |
+----+-------------------------------+ |
| |Consumo di farmaci | |
| |sentinella/traccianti per 1.000| |
|D16C|abitanti. Inibitori di pompa | |
+----+-------------------------------+ |
| | |Indicatori che monitorano il |
| | |consumo di alcuni farmaci |
| | |considerati |
| |Consumo di farmaci |sentinella/traccianti dal |
| |sentinella/traccianti per 1.000|punto di vista dell' |
|D17C|abitanti. Antiipertensivi |appropriatezza di consumo. |
+----+-------------------------------+ |
| |Consumo di farmaci | |
| |sentinella/traccianti per 1.000| |
|D18C|abitanti. Statine. | |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Indicatore che misura la quota|
| | |di ricorso alle ecografie in |
| | |gravidanza in misura superiore|
| | |a quella raccomandata per lo |
| | |screening di patologie della |
| |Percentuale di donne che hanno |gravidanza e/o del feto, |
| |effettuato più di 4 ecografie |dunque a potenziale rischio di|
|D19C|in gravidanza. |inappropriatezza. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| |Tasso di pazienti adulti |Fornisce indicazioni |
| |seguiti a domicilio con |sull'offerta del servizio di |
| |Coefficiente di Intensità |assistenza domiciliare |
| |Assistenziale (CIA) base in |integrata per pazienti adulti |
| |rapporto alla popolazione |con Coefficiente di Intensita'|
|D20Z|residente |Assistenziale (CIA) base. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| |Tasso di pazienti minori | |
| |seguiti a domicilio con |Fornisce indicazioni |
| |Coefficiente di Intensità |sull'offerta del servizio di |
| |Assistenziale (CIA) base in |assistenza domiciliare |
| |rapporto alla popolazione |integrata pediatrica con CIA |
|D21Z|minore residente |base. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Indicatore composito che |
| | |fornisce indicazioni |
| | |sull'offerta del servizio di |
| | |assistenza domiciliare |
| |Tasso di pazienti trattati in |integrata per pazienti |
| |assistenza domiciliare |trattati con i diversi livelli|
| |integrata per intensità di |di intensità assistenziale |
|D22Z|cura (CIA 1, CIA 2, CIA 3) |(CIA 1, CIA 2, CIA 3). |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Fornisce informazioni |
| | |sull'offerta e sull'attività |
| | |del servizio di assistenza |
| | |domiciliare integrata, |
| |Tasso di PIC (Prese in Carico) |attraverso la somma delle |
| |in assistenza domiciliare |prese in carico domiciliari in|
| |integrata per intensità di |relazione ai diversi livelli |
|D23Z|cura (CIA 1), (CIA 2), (CIA 3) |di intensità assistenziale. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Indicatore per la misura |
| | |dell'efficacia degli |
| | |interventi di presa in |
| |Numero di interruzioni |carico/formazione delle donne |
| |volontarie di gravidanza (IVG) |che hanno già effettuato |
| |ripetute in rapporto al totale |almeno un'interruzione |
|D24C|delle IVG. |volontaria della gravidanza. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Indicatore per la misura della|
| | |capacità dei consultori |
| |Percentuale di interruzioni |familiari di proporsi come |
| |volontarie di gravidanza (IVG) |punto di riferimento per le |
| |con certificazione rilasciata |donne che decidono di |
|D25C|dal Consultorio familiare. |ricorrere all'IVG. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Indicatori proxy |
| |Tasso di ospedalizzazione per |dell'efficacia degli |
| |patologie psichiatriche in |interventi di presa in carico |
| |rapporto alla popolazione |territoriale dei pazienti con |
|D26C|residente maggiorenne. |patologie psichiatriche. |
+----+-------------------------------+ |
| |Percentuale di re-ricoveri tra | |
|D27C|8 e 30 giorni in psichiatria. | |
+----+-------------------------------+ |
| |Numero di TSO a residenti | |
| |maggiorenni in rapporto alla | |
|D28C|popolazione residente. | |
+----+-------------------------------+ |
| |Tasso di ospedalizzazione di | |
| |minori con diagnosi principale | |
| |connessa con i problemi | |
| |psichiatrici in rapporto alla | |
| |popolazione di minori | |
|D29C|residenti. | |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Indicatore per la misura |
| | |dell'offerta di servizi di |
| |Numero deceduti per causa di |cure palliative domiciliari |
| |tumore assistiti dalla Rete di |per la presa in carico e |
| |cure palliative sul numero |l'assistenza dei pazienti |
|D30Z|deceduti per causa di tumore |oncologici terminali. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| | |Indicatore proxy della |
| |Variazione % del rapporto tra |capacità dei servizi di cure |
| |il numero annuo di giornate di |palliative domiciliari di |
| |cure palliative erogate a |rispondere ai bisogni |
| |domicilio per i malati deceduti|clinico-assistenziali dei |
| |a causa di tumore e il numero |malati terminali assistiti a |
| |dei deceduti per causa di |domicilio, evitando il ricorso|
|D31C|tumore. |all'ospedalizzazione. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| |Numero di ricoveri in Hospice | |
| |di malati con patologia | |
| |oncologica, provenienti da | |
| |ricovero ospedaliero o da | |
| |domicilio NON assistito nei | |
| |quali il periodo di ricovero in| |
| |Hospice è inferiore o uguale a| |
| |7 giorni sul numero di ricoveri|Indicatore che esprime la |
| |in Hospice di malati con |tempestività nell'accesso al |
|D32Z|patologia oncologica. |ricovero in hospice. |
+----+-------------------------------+------------------------------+
| |Numero di anziani non | |
| |autosufficienti in trattamento | |
| |socio-sanitario |Indicatori che forniscono |
| |residenziale/semiresidenziale |informazioni sull'offerta di |
| |in rapporto alla popolazione |strutture |
| |residente, per tipologia di |residenziali/semiresidenziali |
| |trattamento (intensità di |extraospedaliere in relazione |
|D33Z|cura). |al fabbisogno potenziale. |
+----+-------------------------------+------------------------------+


ASSISTENZA OSPEDALIERA


=====================================================================
| Id. | Indicatore | Significato |
+======+==========================+=================================+
| |Tasso di ospedalizzazione | |
| |(ordinario e diurno) | |
| |standardizzato in rapporto|Indicatore che esprime la domanda|
| |alla popolazione |di assistenza ospedaliera da |
|H01Z |residente. |parte dei cittadini residenti. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore che fornisce |
| |Quota di interventi per |informazioni sulla proporzione di|
| |tumore maligno della |interventi per tumore maligno |
| |mammella eseguiti in |della mammella eseguiti in |
| |reparti con volume di |reparti il cui volume di |
| |attività superiore a 150 |attività è predittivo di |
| |(10% tolleranza) |maggiore efficacia e sicurezza |
|H02Z |interventi annui. |delle procedure chirurgiche. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore che misura la quota di|
| | |interventi chirurgici |
| | |conservativi per tumore maligno |
| |Proporzione di nuovo |della mammella che necessitano di|
| |intervento di resezione |un re-intervento chirurgico |
| |entro 120 giorni da un |successivamente al primo |
| |intervento chirurgico |intervento di resezione, fornendo|
| |conservativo per tumore |informazioni sulla mancata |
|H03C |maligno della mammella. |efficacia di quest'ultimo. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| |Rapporto tra ricoveri | |
| |attribuiti a DRG ad alto | |
| |rischio di |Indicatore di utilizzo |
| |inappropriatezza (alleg. B|inappropriato del setting |
| |Patto per la Salute |ospedaliero, fornisce |
| |2010-2012) e ricoveri |informazioni sull'organizzazione |
| |attribuiti a DRG non a |della rete ospedaliera, |
| |rischio di |misurandone la capacità di |
| |inappropriatezza in regime|erogare assistenza nel regime di |
|H04Z |ordinario. |ricovero più appropriato. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore che misura la |
| |Proporzione di |performance della struttura |
| |colecistectomie |ospedaliera in relazione alla |
| |laparoscopiche con degenza|quota di interventi la cui |
| |post-operatoria inferiore |degenza post-operatoria è |
|H05Z |a 3 giorni. |considerata appropriata. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore per la misura del |
| | |volume di ricoveri diurni |
| | |effettuati negli ospedali per |
| | |acuti con finalità |
| |Tasso di ricovero diurno |medico-diagnostiche e, come tali,|
| |di tipo medico-diagnostico|a rischio di inappropriatezza |
| |in rapporto alla |perchè erogabili in regime |
|H06Z |popolazione residente. |ambulatoriale. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore per la misura del |
| |Tasso di accessi in |volume di accessi di tipo medico |
| |ricoveri day hospital di |in regime diurno effettuati negli|
| |tipo medico |ospedali per acuti e, come tali, |
| |(standardizzato per eta') |a rischio di inappropriatezza |
| |in rapporto alla |perchè erogabili in regime |
|H07Z |popolazione residente. |ambulatoriale. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatori (a rotazione) che |
| | |misurano sia la capacità di |
| | |garantire i prodotti "drivers" |
| | |(globuli rossi) e il plasma da |
| | |destinare alla lavorazione |
| | |industriale adeguata a garantire |
| | |la produzione di farmaci |
| | |plasmaderivati rispondenti ai |
| | |fabbisogni effettivi, che |
| |Attività trasfusionali |l'ottimizzazione dell'impiego |
| |(autosufficienza |della risorsa sangue, con |
| |emocomponenti driver - |riduzione del ricorso alla |
| |globuli rossi, GR; |trasfusione allogenica e |
| |autosufficienza di |all'autotrasfusione, come misure |
| |emoderivati - |del grado di implementazione di |
| |immunoglobuline, Fattore |programmi di Patient Blood |
| |VIII, Fattore IX, |Management (PBM) e gestione |
|H08Z |albumina) |scorte di emocomponenti. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| |Donazione di organi |Indicatori (a rotazione) che |
| |(Donatori di organi in |esprimono la capacità |
| |morte encefalica, |organizzativa delle strutture |
| |accertamenti di morte con |ospedaliere di assicurare il |
| |criteri neurologici, morti|processo di donazione di organi, |
| |encefaliche in rapporto ai|quali prerequisiti per |
| |decessi per cerebrolesione|l'esecuzione dei trapianti di |
|H09Z |acuta in rianimazione). |organi. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| |Tempi di attesa per | |
| |trapianto (numero pazienti|Indicatori (a rotazione) che |
| |in lista di attesa per |esprimono la capacità del |
| |trapianto, tempo medio di |sistema di individuare e gestire |
| |attesa di trapianto per |le insufficienze di organo, di |
| |organo, numero dei |garantire l'accesso al trapianto |
| |pazienti trapiantati per |nei pazienti idonei e di |
|H10Z |singolo organo). |soddisfare la domanda. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| |Donazione di tessuti | |
| |(numero di donatori di | |
| |tessuti per singola | |
| |tipologia di tessuto in | |
| |rapporto al numero di | |
| |accertamenti di morte con | |
| |segni cardiaci o | |
| |neurologici, numero di |Indicatori (a rotazione) che |
| |donatori di tessuti per |permettono di monitorare la |
| |tipologia di tessuto in |capacità organizzativa del |
| |rapporto al numero di |sistema rispetto alla donazione |
|H11Z |decessi in ospedale). |di tessuti. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore per la misura della |
| | |quota di pazienti sottoposti a |
| | |nuovo ricovero a breve distanza, |
| | |con la medesima categoria |
| |Percentuale di pazienti |diagnostica di una precedente |
| |che effettuano almeno un |ospedalizzazione e, come tale, in|
| |ricovero ripetuto entro 30|grado di esprimere la mancata |
|H12C |giorni con la stessa MDC. |efficacia di quest'ultima. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore che valuta la |
| | |capacità di presa in carico da |
| |Percentuale di pazienti |parte della struttura ospedaliera|
| |(età 65+) con diagnosi di|e il tempo di risposta al bisogno|
| |frattura del collo del |di assistenza dei pazienti con |
| |femore operati entro 2 |frattura del femore, per i quali |
| |giorni in regime |si rende necessario un intervento|
|H13C |ordinario. |chirurgico entro le 48 ore. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore che misura la quota di|
| | |ricoveri in riabilitazione che |
| | |non soddisfano i criteri di |
| | |"correlazione clinica" con gli |
| | |eventuali eventi acuti che li |
| |Percentuale di ricoveri di|precedono oppure non rispondenti |
| |riabilitazione post-acuti |a criteri di "congruenza |
| |inappropriati dal punto |diagnostica", così come definiti|
|H14C |vista clinico |dall'emanando DM. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatori di sicurezza del |
| |Frequenza di embolie |paziente, misurano la frequenza |
| |polmonari o DVT |di complicanze associate a |
|H15S |post-chirurgiche. |procedure chirurgiche. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| |Frequenza di infezioni | |
|H16S |post-chirurgiche. | |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatori che misurano la |
| | |frequenza di ricorso al parto |
| | |cesareo tra le donne che non |
| | |hanno mai effettuato un taglio |
| |Percentuale parti cesarei |cesareo in precedenza, fornendo |
| |primari in maternità di I|indicazioni sulla quota di |
| |livello o comunque con |cesarei a rischio di |
|H17C |&lt;1.000 parti |inappropriatezza. |
+------+--------------------------+ |
| |Percentuale parti cesarei | |
| |primari in maternità di | |
| |II livello o comunque con | |
|H18C |&gt;=1.000 parti. | |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |"Indicatore che misura la quota |
| | |di parti fortemente pre-termine |
| | |che avvengono presso strutture |
| | |prive di posti letto di terapia |
| | |intensiva neonatale; l'accesso |
| |Percentuale di parti |alla terapia intensiva per i |
| |fortemente pre-termine |neonati fortemente pre-termine e'|
| |(22-31 settimane di |determinante per la sopravvivenza|
| |gestazione) avvenuti in |e la futura qualità della vita |
|H19S |punti nascita senza UTIN |del bambino." |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore (proxy ) dell'uso |
| | |eccessivo di induzioni di |
| | |travaglio farmacologico e non. La|
| | |letteratura evidenzia che i |
| | |neonati "late preterm" hanno una |
| | |probabilità di 3.5/4.5 volte |
| | |maggiori di ricovero in TIN |
| | |rispetto ai neonati nati a |
| | |termine, così come hanno un |
| | |rischio aumentato, rispetto ai |
| |Percentuale dei parti |neonati a termine, di mortalità |
| |pretermine tardivi (34-36 |e morbosità in epoca neonatale e|
|H20S |settimane di gestazione) |nelle età successive. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| |Numero di punti nascita |Indicatore che valuta il livello |
| |attivi con volumi &lt;500 |di adesione delle Regioni |
| |parti/anno, per i quali, |all'Accordo del 16 dicembre 2010 |
| |secondo i dati forniti dal|che prescrive la chiusura dei |
| |Comitato Percorso nascita |punti nascita sub-standard |
| |nazionale, non è stata |qualora non sia stata |
| |chiesta deroga alla |espressamente richiesta una |
|H21S |chiusura |deroga. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore di esito a breve |
| | |termine dell'intervento di BPAC, |
| |Mortalità a 30 giorni |può rappresentare una misura di |
| |dall'intervento di bypass |qualità dell'attività delle |
|H22C |aorto-coronarico (BPAC). |strutture di cardiochirurgia. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore di appropriatezza ed |
| | |efficacia del processo |
| |Mortalità a 30 giorni dal|diagnostico-terapeutico per |
| |primo ricovero per ictus |l'ictus ischemico, che inizia con|
|H23C |ischemico. |il ricovero ospedaliero. |
+------+--------------------------+---------------------------------+
| | |Indicatore di appropriatezza ed |
| |Mortalità a 30 giorni dal|efficacia del processo |
| |ricovero per |assistenziale per BPCO |
| |broncopneumopatia cronica |riacutizzata, che inizia con |
| |ostruttiva (BPCO) |l'arrivo del paziente alla |
|H24C |riacutizzata |struttura ospedaliera. |
+------+--------------------------+---------------------------------+


INDICATORI DI CONTESTO PER LA STIMA DEL BISOGNO SANITARIO


=====================================================================
| Id. | Indicatore | Significato |
+=========+=========================+===============================+
| | |La salute percepita rappresenta|
| | |un indicatore affidabile dello |
| | |stato di salute, contribuisce a|
| | |stimare il burden of disease e |
| | |i bisogni di salute della |
|CO01 |Buona salute percepita |popolazione. |
+---------+-------------------------+-------------------------------+
| | |L'eccesso ponderale in età |
| | |pediatrica è associato ad un |
| | |rischio maggiore di morte |
| | |prematura e disabilità in eta'|
| | |adulta, oltre ad una maggiore |
| | |probabilità di sviluppare |
| |Sovrappeso ed obesità |patologie croniche non |
|CO02 |nei bambini |trasmissibili. |
+---------+-------------------------+-------------------------------+
| | |Indicatore epidemiologico |
| | |basato su una misura del |
| | |livello di autonomia della |
| | |persona nello svolgimento delle|
| | |attività strumentali e/o |
| | |fondamentali della vita |
| | |quotidiana: il valore |
| | |informativo dell'indicatore è |
| | |legato alle necessità |
| | |assistenziali che si |
| | |accompagnano alla perdita di |
| |Fragilità nell'anziano |autonomia della popolazione |
|CO03 |(65 anni o piu') |anziana. |
+---------+-------------------------+-------------------------------+
| | |Indice sintetico basato sulla |
| | |presenza di malattie croniche |
|CO04 |Indice di cronicità |autoriferite. |
+---------+-------------------------+-------------------------------+


INDICATORI DI EQUITÀ SOCIALE


=====================================================================
| Id. | Indicatore | Significato |
+========+===============================+==========================+
| | |L'indicatore misura la |
| | |quota di popolazione che |
| | |riporta difficoltà di |
| |Rinuncia a prestazioni |accesso alle prestazioni |
| |sanitarie per inappropriatezza |sanitarie, con particolare|
| |organizzativa nell'offerta dei |riferimento a gruppi con |
| |servizi e/o per ragioni |posizione socioeconomica |
|EO01 |economiche |sfavorevole. |
+--------+-------------------------------+--------------------------+


INDICATORI PER IL MONITORAGGIO E LA VALUTAZIONE DEI PERCORSI
DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI (PDTA)*


=====================================================================
| Id. | Indicatore | Significato |
+===========+==========================+============================+
| | |L'indicatore misura |
| | |l'aderenza al trattamento |
| | |farmacologico nei pazienti |
| | |con diagnosi di BPCO |
| | |individuati secondo il |
| | |manuale PDTA del Ministero |
| | |della salute. La copertura |
| | |con i farmaci adeguati |
| |Percentuale di pazienti |consente di verificare |
| |con diagnosi di |l'omogeneità dell'offerta |
| |broncopneumopatia cronico |della principale cura |
| |ostruttiva (BPCO) che |farmacologica della BPCO. |
| |aderiscono al trattamento |L'aderenza al trattamento |
| |farmacologico come |farmacologico si associa a |
| |previsto dal manuale PDTA |una riduzione del rischio di|
| |del Ministero della salute|re-ospedalizzazione dopo la |
| |(PDTA Broncopneumopatie |diagnosi e/o del rischio di |
|PDTA01 |cronico-ostruttive BPCO) |morte |
+-----------+--------------------------+----------------------------+
| | |L'indicatore misura |
| | |l'adeguatezza della |
| | |tempistica delle visite |
| | |pneumologiche nei pazienti |
| | |con diagnosi di BPCO |
| | |individuati secondo il |
| | |manuale PDTA del Ministero |
| |Percentuale di pazienti |della salute. Il numero di |
| |con diagnosi di |visite pneumologiche |
| |broncopneumopatia cronico |consente di valutare la |
| |ostruttiva (BPCO) che sono|presa in carico del paziente|
| |sottoposti alla visita |con BPCO. L'adeguatezza del |
| |pneumologica secondo la |numero di visite |
| |tempistica prevista dal |pneumologiche si associa a |
| |manuale PDTA del Ministero|una riduzione del rischio di|
| |della salute (PDTA |ospedalizzazione dopo la |
| |Broncopneumopatie |diagnosi e/o del rischio di |
|PDTA02 |cronico-ostruttive BPCO) |morte |
+-----------+--------------------------+----------------------------+
| | |L'indicatore misura |
| | |l'aderenza al trattamento |
| | |farmacologico nei pazienti |
| | |con diagnosi di scompenso |
| | |cardiaco individuati secondo|
| | |il manuale PDTA del |
| | |Ministero della salute. La |
| | |copertura con i farmaci |
| | |adeguati consente di |
| |"Percentuale di pazienti |verificare l'omogeneità |
| |con diagnosi di scompenso |del'offerta della cura |
| |cardiaco che aderiscono al|farmacologica dello |
| |trattamento farmacologico |scompenso cardiaco. |
| |(con ACE inibitori o |L'aderenza al trattamento |
| |sartani; con |farmacologico si associa a |
| |beta-bloccanti) come |una riduzione del rischio di|
| |previsto dal Manuale PDTA |re-ospedalizzazione dopo la |
| |del Ministero della salute|diagnosi e/o del rischio di |
|PDTA03 |(PDTA Scompenso cardiaco)"|morte |
+-----------+--------------------------+----------------------------+
| | |L'indicatore consente di |
| | |valutare una componente |
| | |dell'adeguatezza della presa|
| |Percentuale di pazienti |in carico del paziente con |
| |con diagnosi di scompenso |scompenso cardiaco. |
| |cardiaco con un adeguato |L'aderenza al controllo |
| |numero di ecocardiogrammi |ecografico si associa a una |
| |come previste dal manuale |riduzione del rischio di |
| |PDTA del Ministero della |re-ospedalizzazione dopo la |
| |salute (PDTA Scompenso |diagnosi e/o del rischio di |
|PDTA04 |cardiaco) |morte |
+-----------+--------------------------+----------------------------+
| | |L'indicatore misura |
| | |complessivamente l'aderenza |
| | |alle raccomandazioni di |
| | |controllo, definite in base |
| | |alle evidenze scientifiche |
| | |disponibili, nei pazienti |
| | |diabetici individuati |
| |Percentuale di pazienti |secondo il manuale PDTA del |
| |diabetici che seguono |Ministero della salute. |
| |almeno 4 delle seguenti 5 |L'aderenza alle |
| |raccomandazioni di |raccomandazioni è associata|
| |controllo di emoglobina |alla riduzione della |
| |glicata, profilo lipidico,|probabilità di esiti |
| |microalbuminuria, |sfavorevoli (ricovero per |
| |monitoraggio del filtrato |complicanze a breve termine |
| |glomerulare o della |o per diabete non |
| |creatinina o clearence |controllato o per |
| |creatinina, fondo oculare,|complicanze a lungo termine |
| |come previste dal manuale |o per amputazione non |
| |PDTA del Ministero della |traumatica degli arti |
|PDTA05 |salute (PDTA Diabete) |inferiori) |
+-----------+--------------------------+----------------------------+
| |Percentuale di pazienti |L'indicatore descrive la |
| |operate per la prima volta|proporzione di pazienti |
| |per tumore della mammella |operate per tumore alla |
| |per le quali i seguenti 4 |mammella, individuate |
| |interventi sono eseguiti |secondo il manuale PDTA del |
| |secondo la tempestività |Ministero della salute, per |
| |prevista dal manuale PDTA |le quali complessivamente |
| |del Ministero della |gli interventi terapeutici |
| |salute: primo intervento |sono eseguiti secondo la |
| |chirurgico dalla diagnosi,|tempistica definita in base |
| |inizio della terapia |alle evidenze scientifiche |
| |medica, inizio della |disponibili. |
| |radioterapia, follow-up |La tempestività di |
| |mammografico dopo il primo|intervento sia chirurgico |
| |intervento chirurgico |che medico riduce la |
| |(PDTA Tumore operato della|probabilità di |
|PDTA06 |mammella nella donna) |re-intervento per tumore |
| | |alla mammella e aumenta la |
| | |probabilità di |
| | |sopravvivenza |
+-----------+--------------------------+----------------------------+
| | |L'indicatore descrive la |
| | |proporzione di pazienti |
| |Percentuale di pazienti |operati per tumore del |
| |per i quali il primo |colon, individuati secondo |
| |intervento chirurgico dopo|il manuale PDTA del |
| |diagnosi di tumore del |Ministero della salute, per |
| |colon è stato eseguito |i quali l'intervento |
| |secondo la tempistica |chirurgico è stato eseguito|
| |prevista dal manuale PDTA |secondo la tempistica |
| |del Ministero della salute|definita in base alle |
| |(PDTA Tumori operati del |evidenze scientifiche |
|PDTA07 |colon e del retto) |disponibili. |
| | |La tempestività di |
| | |intervento chirurgico riduce|
| | |la probabilità di |
| | |re-intervento per tumore del|
| | |colon e aumenta la |
| | |probabilità di |
| | |sopravvivenza |
+-----------+--------------------------+----------------------------+
| | |L'indicatore descrive la |
| | |proporzione di pazienti |
| | |operati per tumore del |
| | |colon, individuati secondo |
| |Percentuale di pazienti |il manuale PDTA del |
| |operati per la prima volta|Ministero della salute, che |
| |per tumore del colon |sono sottoposti a un |
| |sottoposti a follow-up |follow-up attivo, |
| |endoscopico secondo la |finalizzato alla |
| |tempistica prevista dal |identificazione precoce di |
| |manuale PDTA del Ministero|recidive di malattia. Un |
| |della salute (PDTA Tumori |follow-up adeguato è |
| |operati del colon e del |associato alla riduzione del|
|PDTA08 |retto) |rischio di morte |
+-----------+--------------------------+----------------------------+
| | |L'indicatore descrive la |
| |Percentuale di pazienti |proporzione di pazienti |
| |per i quali il primo |operati per tumore del |
| |trattamento medico o |retto, individuati secondo |
| |chirurgico dopo diagnosi |il manuale PDTA del |
| |di tumore del retto è |Ministero della salute, per |
| |stato eseguito secondo la |i quali il trattamento |
| |tempistica prevista dal |medico o chirurgico è stato|
| |manuale PDTA del Ministero|eseguito secondo la |
| |della salute (PDTA Tumori |tempistica definita in base |
| |operati del colon e del |alle evidenze scientifiche |
|PDTA09 |retto) |disponibili. |
| | |La tempestività di |
| | |trattamento medico o |
| | |chirurgico riduce la |
| | |probabilità di |
| | |re-intervento per tumore del|
| | |retto e aumenta la |
| | |probabilità di |
| | |sopravvivenza |
+-----------+--------------------------+----------------------------+
| | |L'indicatore descrive la |
| | |proporzione di pazienti |
| | |operati per tumore del |
| | |retto, individuati secondo |
| |Percentuale di pazienti |il manuale PDTA del |
| |operati per la prima volta|Ministero della salute, che |
| |per tumore del retto |sono sottoposti a un |
| |sottoposti a follow-up |follow-up attivo, |
| |endoscopico secondo la |finalizzato alla |
| |tempistica prevista dal |identificazione precoce di |
| |manuale PDTA del Ministero|recidive di malattia. Un |
| |della salute (PDTA Tumori |follow-up adeguato è |
| |operati del colon e del |associato alla riduzione del|
|PDTA010 |retto) |rischio di morte |
+-----------+--------------------------+----------------------------+


*Gli indicatori PDTA sono calcolati secondo la metodologia
riportata in dettaglio nel Manuale operativo per la valutazione dei
percorsi diagnostico-terapeutico assistenziali del Ministero della
salute (v. 23-7-2018)

Allegato II

Criteri di analisi e valorizzazione degli indicatori
del sistema di garanzia

Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dell'assistenza
sanitaria
1. Criteri per l'individuazione, il calcolo e l'analisi degli
indicatori del Sistema di Garanzia
1.1. Fenomeni osservati
Il D.P.C.M. 12 gennaio 2017 recante "Definizione e aggiornamento
dei livelli essenziali di assistenza" definisce i Livelli Essenziali
di Assistenza (LEA) individuati in termini di attività, servizi e
prestazioni che il Servizio sanitario nazionale (SSN) è tenuto ad
assicurare ai propri assistiti, coerentemente con le risorse
programmate del SSN. L'erogazione di tali servizi deve avvenire in
condizioni di appropriatezza, adeguato livello qualitativo ed
efficienza, oltre che essere omogenea sul territorio nazionale.
La garanzia dei LEA sotto tali condizioni richiede la presenza di
informazioni che, opportunamente elaborate e rappresentate sotto
forma di indicatori, consentano di leggere, per ciascun LEA, le
dimensioni dei processi di erogazione, tali da evidenziare le singole
criticità e rendere possibili interventi puntuali, fornendo le basi
per il miglioramento del sistema.
Costituisce, dunque, la struttura del sistema di indicatori una
matrice che associa a ciascun LEA le seguenti dimensioni: a)
efficienza e appropriatezza organizzativa, b) efficacia e
appropriatezza clinica, c) sicurezza. Gli elementi della matrice
così definita sono individuati a partire dalla ricognizione degli
indicatori presenti nei sistemi nazionali e nei principali sistemi
internazionali di monitoraggio dell'assistenza, validati da gruppi di
esperti in relazione alla copertura esaustiva delle fonti informative
utilizzate ed integrati in ragione di specifiche priorità di
politica sanitaria.
La garanzia di omogeneità dell'erogazione sul territorio nazionale
presuppone il monitoraggio di tali indicatori tra le regioni ed al
loro interno. Al tempo stesso, l'analisi delle variazioni per età,
genere e condizioni sociali permette di monitorare più
analiticamente l'equità del sistema nelle specifiche componenti dei
processi assistenziali che, in base alla letteratura di riferimento,
risultano più sensibili a tali fattori socio-demografici,
permettendo di indirizzare gli interventi a specifici sottogruppi
della popolazione. Infine, la definizione dei LEA individua i diritti
degli assistiti che possono essere modulati solo in ragione del
bisogno: a parità di bisogno ci si attendono uguali risposte del SSN
ed uguali esiti. Dal momento che le differenze dei bisogni di salute
sono in grado di determinare una quota della variabilità geografica
nella garanzia dei LEA, il Sistema di Garanzia, compatibilmente con
le informazioni disponibili, prende in considerazione tale
variabilità nell'analisi delle differenze geografiche nella garanzia
dei LEA che sono oggetto di monitoraggio e valutazione.
1.2. Fonti e variabilità casuale
Il Sistema di Garanzia si alimenta di indicatori basati sui dati
disponibili nei flussi informativi correnti del Nuovo Sistema
Informativo Sanitario (NSIS) nazionale del Ministero della Salute:
l'assolvimento del debito informativo per i flussi correnti NSIS, da
parte di tutte le Regioni e le Province Autonome, è condizione
indispensabile per il calcolo degli indicatori. Il Sistema di
Garanzia si può alimentare, altresì, di indicatori calcolabili con
dati derivanti da altre fonti informative, totali o campionarie (come
nel caso delle indagini multiscopo Istat), a copertura nazionale:
l'omogenea rappresentatività delle popolazioni regionali di
riferimento, sull'intero territorio nazionale, costituisce requisito
indispensabile per l'utilizzo di informazioni da tali fonti; tra tali
fonti, si privilegiano quelle conformi all'European Statistics Code
of Practice
(http://ec.europa.eu/eurostat/web/quality/european-statistics-code-of
-practice).
Nella piena consapevolezza che, qualunque sia la fonte informativa
di riferimento, la precisione degli indicatori possa condurre a
valutazioni distorte per effetto di variabilità stocastica,
soprattutto se si intendono valutare aree con un numero limitato di
abitanti, il Sistema di Garanzia prende in considerazione la
variabilità casuale delle stime. Per ciascun indicatore, l'approccio
con cui tener conto di tale elemento differisce a seconda della
natura della fonte informativa di riferimento per la sua misura.
Per quanto riguarda gli indicatori calcolati con dati provenienti
da fonti campionarie, il Sistema di Garanzia considera le stime per
intervallo degli indicatori fornite dalle stesse fonti.
Per quanto riguarda gli indicatori calcolabili con informazioni da
flussi informativi NSIS e da altre fonti non campionarie, la maggior
parte dei fenomeni oggetto di misura è riferita a determinazioni di
processi aleatori per i quali è altresì opportuno considerare la
variabilità casuale delle stime e, dunque, la misura di stime per
intervallo. È quindi necessario verificare la natura aleatoria di
ciascun indicatore, fermo restando che, ragionevolmente, alcuni
indicatori possano essere riferiti a processi deterministici che
derivano direttamente da scelte programmatorie dell'amministrazione
sanitaria in relazione a parametri di riferimento; si veda, ad
esempio, il caso della quota di popolazione invitata ad un programma
di screening, che non è soggetta a variazioni per fattori diversi
dalle attività necessarie a raggiungerla.
1.3. Criteri di standardizzazione e aggiustamento
La comparabilità degli indicatori tra Regioni e Province Autonome
richiede che le popolazioni a confronto siano sufficientemente simili
riguardo a caratteristiche note che, al netto degli elementi oggetto
di valutazione, risultino in grado di influenzare il fenomeno
misurato. È noto come le regioni italiane presentino una
distribuzione per età fortemente eterogenea; è altresì noto come
l'età sia in grado di esprimere condizioni cliniche che determinano
diversità di bisogno sanitario e richiedono l'erogazione di un LEA,
condizioni che possono essere confondenti rispetto al confronto che
si ha interesse ad effettuare. Il Sistema di Garanzia utilizza, ove
opportuno, la standardizzazione per età e per genere, come metodo
per rimuovere il confondimento legato a tali fattori. L'esame di ogni
singolo indicatore, in relazione alle capacità della fonte
informativa di riferimento, permetterà di considerare eventuali
altri importanti fattori di confondimento o caratteristiche legate al
bisogno sanitario, rilevate e da correggere attraverso
standardizzazione e aggiustamento. Laddove l'interesse sia rivolto al
confronto tra punti di erogazione delle prestazioni sanitarie e le
fonti informative permettano un più esaustivo risk adjustment (si
veda per esempio la percentuale d'intervento per frattura del femore
nelle prime 48 ore e la presenza di variabili in grado di esprimere
alcune condizioni cliniche associate alla necessità di spostare nel
tempo l'intervento chirurgico), si favorisce tale metodo al fine di
isolare la sola variabilità degli indicatori derivante da fattori di
natura decisionale e clinico- organizzativa.
L'esame di ogni singolo indicatore, sempre in relazione alle
capacità della fonte informativa di riferimento, permette infine di
considerare il ruolo di variabili demografiche, quali genere, età,
residenza, cittadinanza, come eventuali fattori di specificità
dell'indicatore, suggerendo l'analisi stratificata dello stesso.
1.4. Misura della variabilità geografica
Il Sistema di Garanzia pone specifica attenzione all'eterogeneità
geografica interna alle regioni, al fine di dar conto di aggregati
sub-regionali (aggregati territoriali di popolazione o singoli punti
di erogazione delle prestazioni) che presentano criticità nella
garanzia dei LEA. Tale finalità è assicurata attraverso la
valutazione distinta sia del valore di sintesi regionale sia, qualora
pertinenti e apprezzabili, degli scostamenti sub-regionali dal
livello di garanzia minimo. Per quanto riguarda gli indicatori
riferibili alla popolazione residente, le unità sub-regionali
amministrative (es. comuni, province) rilevate nelle fonti
informative di riferimento, o rilevabili tramite collegamento con
altre fonti, rappresentano l'unità statistica di analisi: tale
indicazione deriva dalla constatazione che le suddette unità
amministrative non sono suscettibili di riclassificazioni per effetto
di variazioni organizzative del Sistema sanitario regionale
(accorpamenti di ASL/distretti).
La stima della variabilità sub-regionale è effettuata attraverso
i Median Odds Ratios (MOR) (1) : queste misure sono calcolate a
partire dalla distribuzione dell'indicatore all'interno della
regione, considerando tutte le possibili coppie di valori riferiti
alle aree sub-regionali. Un valore del MOR pari ad 1 indica assenza
di variabilità tra le aree sub-regionali. Quanto più il valore del
MOR si discosta dall'unità, maggiore è la variabilità all'interno
della Regione.
1.5. Misura dell'equità sociale nell'erogazione dei LEA
La definizione dei LEA individua ciò che viene garantito
all'assistito che può essere modulato solo in ragione del bisogno di
salute: il SSN deve assicurare adeguate risposte ai bisogni senza
differenze tra uomini e donne, tra giovani ed anziani, tra poveri e
ricchi, tra cittadini italiani e non, ecc.. La letteratura suggerisce
come le differenze di genere e quelle per età nella salute e
nell'assistenza sanitaria siano, nel profilo epidemiologico italiano
ed europeo, meno pronunciate, a parità di bisogno, di quelle sociali
e geografiche (ad eccezione di alcuni specifici livelli di
assistenza).
Focalizzando l'attenzione alle differenze sociali, la loro misura
presuppone la disponibilità di informazioni sulla posizione sociale
degli assistiti: allo stato attuale tali informazioni sono presenti,
a livello individuale, nel flusso delle Schede di Dimissione
Ospedaliera (SDO) (titolo di studio) e in quello del Certificato Di
Assistenza al Parto (CEDAP) (titolo di studio e condizione
professionale/non professionale materna e paterna), oltre che nelle
indagini campionarie Istat. Tenuto conto della necessità di legare
le finalità di monitoraggio del Sistema di Garanzia alla valutazione
di azioni di contrasto delle diseguaglianze sociali, gli indicatori
utilizzati per la verifica dell'equità nella garanzia dei LEA
privilegeranno le misure assolute, ossia concentreranno l'attenzione
sugli indicatori di erogazione dell'assistenza nei gruppi più
svantaggiati, definiti in base alle variabili sociali disponibili
nella fonte utilizzata. Tale scelta metodologica consente di superare
alcuni limiti delle misure relative, ossia quelle costituite dal
rapporto della misura dell'indicatore di erogazione dei LEA tra due
gruppi corrispondenti agli estremi della scala sociale. (2)
Nella selezione degli indicatori del sistema di garanzia da
utilizzare per monitorare l'equità si potranno adottare due
strategie, una di natura più descrittiva generale, l'altra di natura
più analitica, perchè mirata alla definizione di specifici target
d'intervento e monitoraggio dei progressi:
1) un approccio di sistema, che si concentra sul monitoraggio di
indicatori sintetici di accesso alle cure, eventualmente distinti per
macro-livelli di assistenza (prevenzione collettiva e sanità
pubblica, assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera); un
esempio, a riguardo, è rappresentato dalla frequenza della rinuncia
a prestazioni sanitarie (visite o accertamenti specialistici o
interventi chirurgici) per motivi economici o problemi legati
all'offerta (es. lunga attesa, ecc.), nei gruppi di popolazione più
svantaggiati, come rilevata nell'ultima indagine Istat sulle
condizioni di salute;
2) un approccio più puntuale, che è ricavabile dall'esame della
documentazione scientifica di settore e si basa sull'individuazione
di indicatori sentinella che esprimono difficoltà di accesso a
percorsi assistenziali a carico delle persone con posizione sociale
sfavorita: dall'insieme completo degli indicatori del Sistema di
Garanzia vengono selezionati quelli che derivano da fonti dotate
dell'informazione sulla variabile sociale e che la letteratura
segnala come maggiormente sensibili a problemi di equità; per questi
indicatori, è monitorato l'andamento annuale nei gruppi più
svantaggiati definiti dalla variabile sociale presente nella fonte
utilizzata.
In entrambi gli approcci, la misura delle disuguaglianze
presuppone, in taluni casi, la correzione per intensità del bisogno:
per gli indicatori basati sulle indagini Istat, è possibile
effettuare direttamente tale correzione attraverso lo stato di salute
percepito o l'indice di cronicità.
La metodologia sopra descritta si applica anche alle diseguaglianze
legate all'area geografica di provenienza: in questo caso, la loro
misura presuppone la disponibilità di informazioni sulla
cittadinanza degli assistiti, riclassificabile secondo le
macro-categorie, rispettivamente, dei Paesi a Forte Pressione
Migratoria e dei Paesi a Sviluppo Avanzato (3) ; le informazioni
utili e consolidate per tale classificazione sono disponibili nelle
fonti SDO e CEDAP. In tale ambito la documentazione scientifica
permette di individuare una pluralità di indicatori sentinella che
esprimono specifiche diseguaglianze di accesso a percorsi
assistenziali a sfavore di specifiche popolazioni immigrate, come nel
caso delle gravidanze che esitano in interruzioni volontarie o nel
caso della frequenza di ricorso alla prima visita in gravidanza oltre
la 12-ma settimana.
Allo stato attuale, la scelta degli indicatori di equità si
indirizza verso le fonti campionarie Istat o i flussi NSIS SDO e
CEDAP.
In futuro si potrà individuare una soluzione che consentirà di
misurare le variazioni sociali attraverso tutti gli indicatori
alimentati dai flussi informativi NSIS; questa soluzione dipenderà
dalla possibilità di integrare (tramite record linkage) i dati
individuali dei flussi informativi sanitari presenti in NSIS con
l'informazione sul titolo di studio proveniente dal Censimento della
popolazione effettuato dall'Istat e dall'Anagrafe degli studenti
implementata dal MIUR. Tale integrazione potrebbe consentire alle
regioni di avere a disposizione, nei database regionali, le
informazioni utili a produrre indicatori di attività e di accesso al
SSN declinati per genere, età e titolo di studio.
1.6. Individuazione e analisi degli indicatori
L'elenco degli indicatori del Sistema di Garanzia comprende:
1. indicatori relativi ai LEA dei tre macro livelli di assistenza
i) prevenzione collettiva e sanità pubblica; ii) assistenza
distrettuale; iii) assistenza ospedaliera, definiti in relazione ad
attributi rilevanti clinici e organizzativi dei processi
assistenziali e declinati sulla base delle seguenti dimensioni: a)
efficienza e appropriatezza organizzativa, b) efficacia e
appropriatezza clinica, c) sicurezza;
2. indicatori per la valutazione dei Percorsi diagnostici
terapeutici assistenziali (PDTA) trasversali ai macro-livelli sopra
definiti;
3. indicatori di equità;
4. indicatori di qualità percepita e umanizzazione delle cure;
5. indicatori di contesto per la stima del bisogno sanitario.
L'analisi di ciascun indicatore sarà volta a dare opportuna
evidenza sia del posizionamento relativo di ciascuna regione, che del
relativo andamento temporale, tenendo conto di quanto sopra descritto
in relazione alla variabilità casuale. Tale analisi costituirà un
supporto all'individuazione di priorità per la programmazione di
interventi, contribuendo ai criteri per l'individuazione degli
indicatori nel sottoinsieme come specificati nel successivo paragrafo
2. Al tempo stesso, l'analisi degli indicatori consentirà di
monitorare il mantenimento dei progressi derivanti da specifici
interventi.
I risultati dell'analisi degli indicatori saranno pubblicati
annualmente, per le eventuali successive iniziative da adottare.
1.7. Valorizzazione degli indicatori
La valutazione di un fenomeno misurato attraverso un indicatore
equivale ad assegnare un valore alla misura ottenuta. L'utilizzo di
un indicatore in un processo di valutazione comporta necessariamente
la definizione di una funzione di trasformazione che associa, alla
misura dell'indicatore stesso, un valore espresso su una scala
continua o discreta, in grado di esprimere la preferenza che il
valutatore ritiene di assegnare. È possibile ricomprendere le
funzioni di valorizzazione più frequentemente utilizzate in 2
categorie: funzioni continue e funzioni non continue. Muovendo dai
limiti della scelta di funzioni non continue, legati alla componente
discrezionale nella scelta dei punti di discontinuità, l'uso di
funzioni continue comporta alcuni evidenti vantaggi come, ad esempio,
un maggiore incentivo al miglioramento continuo del punteggio e,
dunque, dell'indicatore, oltre che una maggiore valorizzazione degli
elementi di eccellenza.
Il percorso operativo per la valorizzazione degli indicatori è
così schematizzato:
1. individuazione del "dominio" della misura valorizzabile
(misura minima e massima);
2. costruzione di classi di misura a cui assegnare i diversi
punteggi;
3. costruzione e rappresentazione grafica della funzione di
valorizzazione non continua;
4. interpolazione della funzione non continua e trasformazione
dei punteggi in una funzione continua di valori da utilizzare nella
valutazione.
A ciascun indicatore corrisponderà, dunque, una funzione continua
di valori.
Per ciascun indicatore, alle regioni e le province autonome cui non
corrisponda l'assolvimento del debito informativo necessario al
relativo calcolo, sarà assegnato un valore pari a 0.
Se l'indicatore è rappresentato da una variabile aleatoria, a
ciascuna regione corrisponderà una stima puntuale e uno specifico
intervallo di confidenza di valori; in caso contrario, a ciascuna
regione corrisponderà un valore puntuale. Infine, la valorizzazione
degli indicatori terrà conto del relativo andamento temporale.
2. Individuazione degli indicatori del sottoinsieme
Il sottoinsieme di indicatori, di cui all'art. 2 comma 4 del
presente decreto, è composto da un numero di indicatori che, a
parità di contenuti, rispetta il criterio di parsimonia informativa
ed è identificato attraverso i seguenti parametri:
i) priorità in materia di programmazione e organizzazione dei
servizi sanitari;
ii) almeno un indicatore per ciascun macro-livello di assistenza,
definito secondo il punto 1.6 del presente allegato tecnico;
iii) un indicatore di valutazione di almeno un percorso
diagnostico-terapeutico-assistenziale;
iv) un indice sintetico e/o un indicatore sentinella di equità
geografica e sociale nell'assistenza sanitaria, definiti in base al
punto 1.5 del presente allegato tecnico.
Il processo di individuazione delle priorità prevede che la lista
di indicatori del sottoinsieme sia sottoposta annualmente
all'approvazione del Comitato LEA. Nell'ottica di indirizzare il più
possibile le regioni verso il miglioramento conseguibile, è
preferibile una stabilità degli indicatori nel sottoinsieme per
almeno un triennio, con una possibile rotazione degli indicatori
stessi, a partire dall'anno successivo al primo triennio di
applicazione. Si sottolinea, comunque, la necessità di garantire
flessibilità al sistema di valutazione in funzione di elementi e
priorità contingenti e di favorire l'attenzione al miglioramento
effettivo della garanzia dei LEA, facendo sì che le azioni messe in
atto non si limitino al solo impatto su specifici indicatori.
Come disciplinato nell'art. 3 comma 6 del presente decreto, " Le
valutazioni del sottoinsieme di cui all'art. 2 comma 4 del presente
decreto costituiscono parte integrante del sistema di verifica degli
adempimenti cui sono tenute le regioni per accedere alla quota
integrativa prevista dall'art. 2, comma 68, della Legge n. 191 del 23
dicembre 2009, ai sensi dell'art. 15, comma 24, del D.L. n.95/2012
(convertito, con modificazioni, in Legge n. 135/2012), di competenza
del Comitato LEA. ". Tale integrazione prevede che l'omogenea
erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria sia
verificata attraverso un sottoinsieme di indicatori, individuato
nell'ambito del Nuovo Sistema di Garanzia secondo le modalità
sopradescritte.
3. Criteri di individuazione delle misure e dei valori di
riferimento per il sottoinsieme
Al fine di guidare il processo di valutazione è necessario
individuare le misure di riferimento degli indicatori selezionati per
il sottoinsieme. Queste misure sono identificate attraverso la
seguente scala di criteri, intesa in senso sequenziale e di solidità
decrescente, ossia che miri all'adozione di uno specifico criterio
solo in assenza di elementi sufficienti per adottare i precedenti:
1. indicazioni programmatiche normative;
2. revisioni sistematiche o indicazioni da altri sistemi di
valutazione (nazionali o internazionali), adeguatamente documentate,
oppure linee guida o raccomandazioni cliniche prodotte con
metodologie validate, facendo attenzione ad eventuali differenze di
contesto;
3. procedura empirica e consultazione di esperti. La procedura
empirica prevede l'individuazione di una misura o di un intervallo di
riferimento a partire dalla distribuzione osservata dell'indicatore
di interesse nell'anno precedente a quello della valutazione. Tale
procedura è applicata preferibilmente a livello sub-regionale, in
presenza di dati disponibili, e utilizza un algoritmo di
ri-aggregazione delle unità di osservazione con misure
dell'indicatore più favorevoli, fintanto che non si assicuri
un'adeguata capacità discriminante. Tale procedura prevede, in fase
iniziale, la composizione del gruppo di riferimento con le strutture
o le aree che presentano la misura più favorevole rispetto
all'indicatore considerato; successivamente ,il gruppo di riferimento
si aggiorna in modo iterativo fintanto che, per la prima struttura o
area esclusa dal gruppo di riferimento, l'indicatore non evidenzi una
variazione superiore al 20% e un livello di significatività
statistica inferiore a 0.30, per esiti rari (incidenza &lt; 5%) rispetto
al gruppo di riferimento, o una variazione superiore al 10% e un
livello di significatività statistica inferiore a 0.20, per esiti
più frequenti.
La consultazione di esperti si avvale del metodo Delphi (4) .
Il processo di definizione delle misure di riferimento e la
trasformazione di queste nei valori corrispondenti della funzione di
valorizzazione, consente di valutare ogni singolo indicatore rispetto
a soglie di garanzia minima dell'erogazione dei LEA. Nell'intervallo
di valorizzazione delle misure dell'indicatore (0-100), alla soglia
di garanzia minima (che corrisponde alla misura di riferimento) si
associa, per ciascun indicatore, il valore 60.
Ogni anno l'elenco degli indicatori del sottoinsieme con le
relative soglie è sottoposto all'approvazione del Comitato LEA.
4. La valutazione sintetica di ciascuna Regione e Provincia
Autonoma
Per ciascun macro-livello di assistenza di cui al punto 1.6 del
presente allegato tecnico, sarà costruita una funzione di
composizione, basata su:
. i valori (punteggi) attribuiti agli indicatori ad esso
afferenti nel sottoinsieme;
. un peso per ciascun indicatore, in relazione al criterio
utilizzato per definirne la misura di riferimento di cui al punto 3
del presente allegato tecnico;
. un correttivo al valore attribuito a ciascun indicatore,
commisurato alla valutazione dell'andamento temporale;
. un correttivo al valore attribuito a ciascun indicatore,
commisurato alla variabilità sub-regionale stimata, come descritto
al punto 1.4 del presente allegato tecnico (MOR), per ciascun
indicatore su cui risulti calcolabile;
. i valori attribuiti agli indicatori trasversali ai
macro-livelli di assistenza relativi ai percorsi
diagnostico-terapeutici-assistenziali, all'equità sociale
nell'assistenza sanitaria e alla qualità percepita e/o umanizzazione
delle cure, pesati in base all'impatto di ciascun macro-livello
assistenziale sull'indicatore trasversale.
A tale funzione sarà applicata una trasformazione che consentirà
di ricavare valori ricompresi in un intervallo tra 0 e 100; ciò
permetterà di misurarne il risultato secondo una metrica comparabile
tra i diversi macro-livelli.
Per ogni macro livello si associa il valore 60 alla soglia oltre la
quale è definito l'intervallo di garanzia dell'assistenza.
La garanzia di erogazione dei LEA si intende raggiunta, da parte di
una Regione o Provincia Autonoma, qualora a questa corrisponda, entro
ciascun macro-livello, un punteggio ricompreso nel suddetto
intervallo di garanzia dell'assistenza, in modo da non consentire la
compensazione tra differenti macro-livelli.



(1) Merlo J. Multilevel analytical approaches in social epidemiology:
measures of health variation compared with traditional measures
of association. Journal of Epidemiology and Community Health
2003; 57: 550-552.

(2) European Commission, Demetriq Project, Final Summary Report -
http://www.demetriq.eu/documents/reports/

(3) Istituto Nazionale di Statistica. La presenza straniera in
Italia: caratteristiche socio-demografiche. Roma, 2007

(4) Adler M., Ziglio E.. Gazing into the Oracle: The Applications of
the Delphi Method to Public Policy. London, Kingsley Ltd. 1996