1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 48 del 4-12-2002
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 518 ORDINANZA (Atto di promovimento) 16 settembre 2002
Ordinanza emessa il 16 settembre 2002 dal tribunale di Bergamo nel procedimento civile vertente tra F. A. e A.S.L. di Bergamo Sanita' pubblica - Malattie tumorali - Cure a carico del Servizio sanitario nazionale - Limitazione alle patologie indicate nell'allegato 1 della legge impugnata - Mancata previsione per i pazienti in stato di indigenza, privi di alternative terapeutiche, di accesso alla multiterapia Di Bella (MDB) anche per patologie non indicate nell'allegato 1, in caso di diagnosticata stabilizzazione della malattia - Disparita' di trattamento di situazioni omogenee - Incidenza sul diritto alla tutela della salute. - Decreto-legge 16 giugno 1998, n. 186, art. 1, comma 4, convertito nella legge 30 luglio 1998, n. 257. - Costituzione, artt. 3 e 32. (002C1084) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.48 del 4-12-2002)

IL TRIBUNALE

Sciogliendo la riserva che precede, letti gli atti di causa,

O s s e r v a

La chiusura con esito negativo della sperimentazione sul
multitrattaniento Di Bella (MDB) fa sì che, al di là dei casi di
cui all'ordinanza ministeriale del 20 novembre 1998 modificata dal
decreto ministeriale del 24 febbraio 2000, nessun paziente possa
essere sottoposto allo stesso con oneri a carico del SSN; ciò non
solo perchè i farmaci di cui il MDB si compone non sono inclusi
nella classe A di cui all'art. 8 legge 23 dicembre 1993 n. 537, che
comprende i farmaci essenziali e quelli per le malattie croniche, a
totale carico del SSN, ma per espressa previsione del comma 4
dell'art. 1 del decreto legge 16 giugno 1998 n. 186 convertito dalla
legge 30 luglio 1998 n. 257 che stabilisce: "nessun paziente può
essere sottoposto al MDB con oneri a carico del Servizio sanitario
nazionale al di fuori delle ipotesi disciplinate dal decreto legge 17
febbraio 1998 n. 23, convertito, con modificazioni, dalla legge 8
aprile 1998 n. 94, e di quelle previste dal presente decreto".
Nel caso di specie la CTU, affidata ad un professore ordinario di
medicina legale, ha accertato che il ricorrente, affetto da "una
neoplasia polmonare in esito di pregressa resezione del lobo
polmonare sinistro per adenocarcinoma (nel 1997) in soggetto con
broncopneumopatia cronica ostruttiva ed enfisema polmonare", da una
parte non è suscettibile di terapie convenzionali (chirurgica o
radioterapia) a causa delle sue condizioni generali e del quadro
patologico (trattandosi di recidiva) come peraltro ritenuto dai
sanitari ospedalieri che lo ebbero in cura nell'agosto 2000 (v.
relazione in data 23 agosto 2000 agli atti da cui risulta che "in
considerazione della grave compromissione funzionale respiratoria non
vi è indicazione chirurgica nè risulta fattibile una radioterapia
ad alte dosi con intenti di radicalità ...), e dall'altra, avendo
intrapreso a sue spese il MDB dal settembre 2000, ha ottenuto "una
stabilizzazione del quadro clinico senza progressione della malattia
per circa due anni, con documentata ripresa della crescita
neoplastica nel luglio 2002, comunque con una progressione più lenta
di quello che ci si sarebbe potuti attendere alla luce del quadro
clinico presentato nell'agosto 2000, ed in assenza di terapie
convenzionali".
Tali conclusioni sostanzialmente confermano quanto dichiarato dal
ricorrente in sede di interrogatorio libero: "da quando faccio la
cura Di Bella, cioè da due anni circa, il male è fermo ... prima
invece mi avevano dato tre o quattro mesi di vita e mi avevano detto
che, visto il peggioramento progressivo della malattia, non avevo
speranze; quando mi hanno dimesso dall'ospedale non mi hanno dato
nessuna cura e mi hanno solo prospettato una terapia antidolore
quando tosse stato necessario".
Nel campo delle malattie neoplastiche, così come in genere negli
stadi terminali delle più gravi malattie, non vi è ragione di non
riconoscere variabili individuali, legate all'esistenza di spazi
ancora inesplorati della scienza medica, per cui un particolare
malato può trarre giovamento - e in concreto preziose prospettive di
sopravvivenza o di migliore qualità della vita - da farmaci che
nella generalità dei casi non risultano efficaci.
Ne deriva la necessità di un coordinamento fra l'esito negativo
della sperimentazione e l'esistenza di casi residuali del genere, fra
cui quello, comprovato, del ricorrente.
Ciò non per far ricadere sul SSN le conseguenze di libere scelte
individuali circa il trattamento terapeutico preferito (dovendosi
riconoscere nel caso di specie l'inesistenza di alternative
terapeutiche) nè per disconoscere il ruolo e le responsabilità che
competono allo Stato, attraverso gli organi tecnico-scientifici della
sanità, con riguardo alla sperimentazione e alla certificazione
dell'efficacia, e non nocività, delle sostanze terapeutiche a tutela
della salute pubblica (v. Corte cost. n. 185/1998) ma per garantire
in ogni caso anche la piena tutela della salute individuale, che è
un diritto costituzionalmente garantito nella massima ampiezza
possibile.
Infatti l'art. 32 Cost., che per consolidata giurisprudenza e
dottrina ha natura immediatamente precettiva, con la massima
solennità "tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo
... e garantisce cure gratuite agli indigenti".
La rilevanza degli interessi in gioco impone una particolare
attenzione all'effettività di tale tutela, che non può limitarsi a
garantire la libertà di cura, ma deve garantire anche l'intervento
dello Stato nel caso di impossibilità per il malato di affrontare i
costi della cura a causa delle sue insufficienti disponibilità
economiche.
Nel caso di specie il ricorrente è un pensionato I.N.P.S. e ha
percepito nel 2001 un reddito di L. 15.814.000 (v. documento 45
allegato al fascicolo di parte); anche volendo tener presente il
reddito della moglie, a lui legata da vincoli di assistenza
(anch'ella pensionata I.N.P.S. con una pensione di circa L. 1.500.000
al mese; v. documento 46 allegato al fascicolo di parte) è chiaro
che la spesa necessaria per sostenere il MDB (circa Euro 650 al mese;
v. documento 51 allegato al fascicolo di parte e dichiarazioni rese
dal ricorrente in sede di interrogatorio libero) è tale da incidere
pesantemente sul bilancio familiare, impegnando l'intero reddito
personale del ricorrente e riducendo quindi drasticamente quello
familiare.
Per quanto tale situazione non sia stata ritenuta idonea a
configurare un periculum in mora (tant'è che il ricorso ex art. 700
c.p.c. è stato per questo motivo respinto), è chiaro che il suo
protrarsi renderebbe oltremodo gravoso - se non insostenibile - il
peso economico della cura, che per altro verso appare indispensabile
al ricorrente.
In casi analoghi, ma non attinenti al MDB, la giurisprudenza
della Suprema Corte ha ritenuto che, poichè il diritto
all'assistenza farmaceutica, che rappresenta una delle
estrinsecazioni del diritto alla salute previsto dall'art. 32 Cost.,
include la somministrazione dei farmaci, anche il farmaco non
inserito nel prontuario terapeutico può essere somministrato a
carico del SSN (ovvero dallo stesso rimborsato) purchè risulti
indispensabile ed insostituibile per il trattamento di gravi
condizioni o sindromi morbose che esigono terapie di lunga durata
(circostanza che certamente ricorre nel caso di specie). In tali casi
il giudice ordinario, insegna la Corte, deve porre il farmaco non
compreso nel prontuario a carico del SSN, previa disapplicazione del
prontuario stesso (o comunque dell'atto amministrativo di
classificazione) nella parte in cui non comprenda farmaci
indispensabili, anche se solo in singoli casi, in quanto contrastante
con la norma costituzionale (v. Cass. 12218/1990; 8661/1996;
5297/1997; 2034/2000).
Ciò nel caso di specie è precluso dal tenore del comma 4
dell'art. 1 del decreto legge 16 giugno 1998 n. 186, convertito dalla
legge 30 luglio 1998 n. 257, che a questo giudice appare in contrasto
con l'art. 32 Cost. in quanto frappone un ostacolo, insuperabile
dallo stesso giudice, alla tutela del bene della salute del
ricorrente, non altrimenti tutelabile (e con conseguenze in termini
di vera e propria sopravvivenza), in considerazione da una parte
della mancanza di alternative terapeutiche, e dall'altra dei
comprovati benefici apportati dal MDB, in termini di stabilizzazione
della grave patologia neoplastica da cui lo stesso è affetto.
Da ciò deriva la rilevanza (in quanto solo nel caso di
dichiarata illegittimità della norma la domanda svolta dal
ricorrente, volta ad ottenere l'accesso al MDB a spese del SSN,
potrebbe essere accolta) e la non manifesta infondatezza, ad avviso
di questo giudice, della questione di legittimità costituzionale del
comma 4 dell'art. 1 del decreto legge 16 giugno 1998 n. 186,
convertito dalla legge 30 luglio 1998 n. 257, per contrasto con
l'art. 32 Cost. (in quanto, si ripete, non consente la
somministrazione dei farmaci del MDB a spese del SSN, neppure in casi
in cui questi siano indispensabili ed insostituibili).

P. Q. M.
Visti gli artt. 23 ss. legge n. 87/1953;
Dichiara rilevante e non manifestamente infondata la questione di
legittimità costituzionale del comma 4 dell'art. 1 del decreto-legge
16 giugno 1998 n. 186, convento dalla legge 30 luglio 1998 n. 257 in
relazione agli artt. 32 e 3 Cost.;
Dispone l'immediata trasmissione degli atti alla Corte
costituizionale e sospende il giudizio;
Manda la Cancelleria di notificare copia della presente ordinanza
alle parti e al Presidente del Consiglio e di comunicare la stessa ai
Presidenti delle due Camere del parlamento.
Bergamo, addì 16 settembre 2002
Il giudice d.l.: Azzollini
02C1084