Serie Generale n. 8 del 12-1-1994
SUPPLEMENTI ORDINARI
MINISTERO DELLA SANITA'
MINISTERO DELLA SANITA'
COMUNICATO
Atto di intesa tra Stato e regioni per la definizione del Piano sanitario nazionale relativo al triennio 1994-1996. (GU Serie Generale n.8 del 12-01-1994 - Suppl. Ordinario n. 8)

La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le
province autonome di Trento e Bolzano, nella seduta del 25 novembre
1993, ha approvato, ai sensi dell'art. 1 del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502, l'atto di intesa, di seguito riportato, sul
Piano sanitario nazionale 1994-1996, con l'impegno a definire un
sistema di monitoraggio e verifica, basato su indicatori e parametri
di riferimento per ciascun livello di assistenza, da attuare in sede
di Conferenza Stato-regioni, con periodicità trimestrale.
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| 1. - LA PROGRAMMAZIONE SANITARIA |
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Le prime disposizioni in ordine alla adozione del Piano sanitario
nazionale sono state dettate ormai 15 anni fa dalla legge 833/78;
ciò nonostante, da allora nessun documento di piano ha superato il
complesso iter previsto per la sua approvazione. Le cause possono
essere individuate in una pluralità di fattori, riferibili sia alla
complessità intrinseca della materia (con la aggravante che ogni
intervento in materia sanitaria tocca una delle sfere di maggiore
sensibilità personale e sociale), sia all'ingombro rappresentato
dalla scarsità di risorse economiche a fronte di una domanda di
prestazioni in continua espansione (con le inevitabili
conflittualità tra i diversi soggetti istituzionali deputati al
governo del sistema sanitario). Con ripetute disposizioni emanate nel
corso degli anni, il legislatore ha riproposto linee guida per la
stesura di norme di pianificazione sanitaria; ogni volta, però, i
documenti prodotti non hanno superato le prime fasi del procedimento.
Le uniche norme di pianificazione sanitaria sin qui emanate,
contenute nella legge 595/85 e nella più recente legge 412/91,
riguardano solo l'organizzazione della rete ospedaliera: previsioni
ancora attuali, ma non del tutto attuate, in particolare per quanto
riguarda la parte di carattere precettivo relativa alla riconversione
delle strutture per acuti sottodimensionate o sottoulilizzate, da
adibire a funzioni riabilitative o di lungodegenza.
Le disposizioni emanate con la legge 421/92 ed i provvedimenti
delegati, nel dettare una nuova normativa sui contenuti del Piano
sanitario nazionale, hanno modificato anche il rapporto tra le
diverse componenti istituzionali, in particolare tra lo Stato e le
Regioni, favorendo il superamento di molte delle passate difficoltà.
Il Piano sanitario nazionale 1994-96 è caratterizzato, quindi, da
una logica di trasformazione, sia in generale, per le modificazioni
epocali che stanno vivendo i sistemi sanitari in tutto il mondo, sia
in particolare, per la trasformazione legislativa ed organizzativa in
corso di attuazione nell'ambito del Servizio sanitario nazionale
italiano. Il governo della transizione richiede flessibilità,
accompagnata da una ricerca continua degli obiettivi che si collocano
nel tempo e che devono essere raggiunti attraverso le alleanze
sociali più ampie possibile. Un sistema sanitario davvero
pluralistico, che veda coinvolti soggetti diversi al fine di
costruire una rete di supporto ai più deboli, deve essere in
continua evoluzione, in una dinamica di sperimentazioni e di verifica
dei risultati, di coinvolgimenti di soggetti sociali, di risposte
sempre più adeguate ai bisogni di chi soffre.
Il piano sanitario nazionale 1994-96 deve quindi essere letto nella
prospettiva di una civiltà di trasformazione, nella quale le
certezze sono rappresentate solo dal metodo, che è soprattutto
rispetto della persona e tensione verso il raggiungimento del massimo
livello di compatibilità tra una domanda crescente -ma più matura-
ed un'offerta che diviene sempre più razionale. La struttura
legislativa e regolamentare su cui poggia il sistema deve quindi
essere collocata nella prospettiva di valorizzare al massimo
l'autonomia di tutti i livelli decisionali, nel tentativo di creare
la solidarietà che caratterizza i sistemi maturi, flessibili e
mirati al raggiungimento di specifici obiettivi.
L'ambito normativo entro il quale si colloca il Piano sanitario
nazionale è definito dal Decreto legislativo 502/92, il quale detta
un modello organico di programmazione sanitaria caratterizzato dai
seguenti elementi :
a. riferimento dell'attività programmatoria agli obiettivi di
tutela della salute individuati a livello internazionale,
b. esplicazione dei vincoli, costituiti dagli obiettivi della
programmazione socio-economica nazionale e dalla entità del
finanziamento assicurato al Servizio sanitario nazionale;
c. definizione precisa delle competenze centrali e regionali in
materia di programmazione sanitaria, mediante l'attribuzione alla
programmazione di livello centrale della specificazione degli
obiettivi e dei livelli uniformi di assistenza e l'attribuzione
alle Regioni di tutte le competenze in materia organizzatoria e
gestionale.
Il nuovo modello richiede la rapida e non invadente definizione di
un quadro programmatorio centrale entro il quale trovino collocazione
non più formulazioni standard di dimensionamento della offerta
sradicate dalle peculiarità e contingenze specifiche dei singoli
ambiti regionali, ma l'indicazione di "obiettivi di civilta'" da
perseguire in tutto il Paese, accompagnata dalla strumentazione
necessaria per verificare il grado di avanzamento, misurato nel
tempo, raggiungibile con l'impiego di determinati livelli di risorse.
Siffatta impostazione obbliga a guardare oltre il limite triennale
di validità del Piano, per cogliere quale sarà da quì al 2000 la
evoluzione della società italiana, il suo trend demografico ed il
livello di domanda prevedibile per il maggiore peso delle fasce di
età più elevate. Questa appare qualitativamente diversa da quella
espressa dalle fasce di popolazione giovanile e adulta (entrambe in
forte diminuzione relativa rispetto agli anziani) e si esprime in
necessità di trattamento di patologie acute percentualmente minori,
contro una espansione delle prestazioni socio-sanitarie collegate a
patologie croniche.
Le competenze programmatorie attribuite allo Stato, che si
estrinsecano nel Piano sanitario nazionale, sono orientate a
definire:
- gli obiettivi strategici del Servizio sanitario nazionale,
il cui perseguimento garantisce, da un lato, la coerenza tra le
linee di indirizzo della programmazione sanitaria nazionale e
gli orientamenti programmatori internazionali e, dall'altro, la
capacità di rispondere alle modificazioni del quadro
epidemiologico;
- i livelli uniformi di assistenza sanitaria, che
rappresentano il contenuto ordinario delle attività esercitate
dal Servizio sanitario nazionale, in quanto esplicitano
l'insieme delle prestazioni alle quali il Servizio stesso
garantisce uguali opportunità di accesso per i cittadini;
- un sistema di verifica del conseguimento degli obiettivi
definiti e della congruità delle risorse consumate rispetto
alle attività erogate. Ciò richiede la disponibilità di un
sistema informativo sanitario, che renda possibile la
comunicazione fra i diversi livelli di responsabilità del
S.S.N. In tale ambito, assume una specifica caratterizzazione
l'Agenzia per i servizi sanitari regionali prevista dal
provvedimento di riordinamento del Ministero della Sanità,
quale strumento di supporto per l'attività delle Regioni,
nonchè di diffusione e, conseguentemente, di armonizzazione
delle metodologie di verifica e di controllo delle attività
svolte.
La ridefinizione del ruolo del livello centrale in termini di
disegno complessivo del quadro programmatico e di individuazione
degli strumenti per la verifica, comporta il riconoscimento del ruolo
delle Regioni, titolari delle competenze relative alla organizzazione
dei servizi sanitari, alla allocazione delle risorse ed alla
attuazione dei controlli.
Le Regioni, conseguentemente, definiscono:
- i modelli organizzativi dei servizi sanitari, tenendo conto
della specifica tipologia della domanda presente nel territorio
e delle modalità per migliorare l'accessibilità ai servizi da
parte dei cittadini;
- i criteri per la distribuzione delle risorse tra le singole
aziende, tenendo conto delle priorità definite in sede di
programmazione sanitaria nazionale e regionale, delle necessità
di riequilibrio territoriale, nonchè della esigenza di tendere
al miglioramento dei livelli di efficienza regionale delle
aziende stesse e del sistema nel suo complesso;
- le modalità per l'attuazione dei controlli sui livelli di
efficacia e di efficienza conseguiti dalle singole aziende e
dall'intero sistema regionale.
La chiara definizione delle competenze relative ai diversi livelli
di governo del Servizio Sanitario Nazionale tiene anche conto dei
nuovi scenari entro cui si realizza l'attività programmatoria.
Il progresso tecnologico e la mutevolezza dei costumi inducono,
anche in periodi di tempo relativamente brevi, trasformazioni dei
sistemi, e delle pratiche ad essi connessi, che devono essere tenuti
in conto nell'ambito di qualsiasi programmazione. Il riconoscimento
che un sistema sanitario vitale è in continuo progresso costituisce
anche la base politica sulla quale fondare i rapporti tra i diversi
livelli istituzionali, le varie componenti responsabili del servizio
ed in particolare i rapporti tra gli utenti e gli operatori.
Il pluralismo deve costituire una delle strutture fondanti del
sistema stesso, che vede la dinamica dei ruoli diversi in un sistema
dalle responsabilità e dai compiti fortemente differenziati. Il
pluralismo comporta un elevato grado di responsabilità. Il
riconoscere una responsabilità diffusa di gestione del SSN risponde
quindi non solo a criteri "umani", ma anche ad una logica di maggiore
efficienza nel sistema stesso. In questa prospettiva si colloca anche
il riconoscimento del ruolo della regione come momento fondante della
programmazione dei servizi sanitari.
La valorizzazione dei poteri intermedi porta alla definizione
dell'aziendalizzazione come strumento fondamentale per gestire le
strutture sanitarie a livello territoriale.
La responsabilizzazione dei cittadini nei confronti dei benefici e
dei costi che i sistemi sanitari comportano richiede che la
diffusione delle conoscenze relative alla promozione di stili di vita
sani, alla efficacia dei trattamenti sanitari ed al adeguato consumo
delle risorse, sia realizzata attraverso un processo sistematico e
permanente di educazione alla salute.
Il Piano sanitario nazionale si muove, quindi, in una logica che
vede, da una parte, la formulazione di obiettivi generali e
irrinunciabili di promozione della salute della popolazione, validi
per tutto il territorio nazionale e, dall'altra, la adozione di
metodologie di gestione finalizzate all'ottimizzazione del sistema,
adattate alle specificità delle situazioni regionali.
Un piano triennale non può prevedere il raggiungimento di una
situazione a regime: le trasformazioni socio-demografiche, da una
parte, e quelle legislative, dall'altra, impongono una transizione
così accentuata che non può esaurirsi nello spazio di un triennio.
Più in generale, è necessario rendere permanente e sistematico il
processo di riordinamento in atto, non nei fondamentali aspetti
istituzionali, ma sotto l'aspetto della flessibilità organizzativa
ed operativa delle strutture sanitarie. Ciò, al fine di far fronte
alla evoluzione dei quadri patologici, ai nuovi bisogni e alle
diverse richieste di salute dei cittadini, mantenendo tuttavia
costante, al variare dei tipi di intervento adottati, l'obiettivo
irrinunciabile della qualità della vita. La ricerca continua di
nuovi obiettivi di salute da raggiungere deve rappresentare lo scopo
perseguito ad ogni livello del SSN, così che, anche in una
condizione generale di risorse limitate e di razionalizzazione della
spesa, si possa ottenere una compatibilità tra rispetto dei bisogni
-in particolare di quelli più gravi- e rispetto della funzionalità
complessiva del sistema.
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| 2. IL MODELLO DI CIVILTÀ SANITARIA A CUI SI ISPIRA |
| IL PIANO SANITARIO NAZIONALE 1994-1996 |
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La strategia elaborata dall'Ufficio europeo dell'Organizzazione
mondiale della sanità nell'ambito del programma "salute per tutti"
è ispirata da sei temi principali:
1) l'equità costituisce il presupposto della salute per tutti: il
suo perseguimento implica uguali opportunità di accesso ai servizi
sanitari;
2) la promozione della salute e la prevenzione delle malattie
costituiscono gli obiettivi strategici della salute per tutti; la
promozione di stili di vita positivi, la determinazione di condizioni
ambientali favorevoli per la salute, la gestione dei servizi sanitari
in modo da erogare un'assistenza di elevata qualità in modo
efficiente ne costituiscono le modalità di realizzazione;
3) la partecipazione dei cittadini alla definizione delle priorità
sanitarie rappresenta il presupposto necessario per il perseguimento
della salute per tutti;
4) diversi settori della società devono collaborare al
perseguimento della salute per tutti, poichè sui livelli di salute
della popolazione influiscono fattori anche diversi da quelli
propriamente sanitari;
5) un sistema sanitario armonico è fondato su un adeguato sviluppo
della medicina di base, di facile accessibilità e di elevata
qualità;
6) un crescente numero di problemi sanitari trascende i confini
nazionali e richiede un elevato livello di cooperazione
internazionale.
La possibilità per il nostro Paese di adeguarsi al contesto
internazionale e di rispondere agli impegni assunti in tale sede
dipende dalla capacità di destinare le risorse disponibili per il
funzionamento del Servizio sanitario nazionale al perseguimento di
obiettivi esplicitamente definiti e misurabili in termini di
miglioramento delle condizioni di salute della popolazione.
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| 2.A. Obiettivi |
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I nuovi scenari sociali, in cui si collocano la difesa e la
promozione della salute, obbligano a ripensare l'orientamento di
fondi della politica sanitaria. La prima caratteristica di una
prospettiva "contemporanea" è quella di presentarsi come un
orizzonte di risorse limitate: Non esiste più il sogno utopistico di
uno Stato che si proponga di rispondere a tutti i bisogni di salute
del cittadino; in sanità sarà sempre più pesante la divaricazione
tra domanda e offerta, perchè la società invecchia ed è sempre
più affetta da malattie degenerative: Questi cambiamenti di scenario
impongono la dura necessità di fare delle scelte, sia a livello
macro sia a livello microeconomico, al fine di riuscire a
massimizzare i benefici ottenibili dalle risorse disponibili.
La necessità di ripensare a fondo il profilo stesso di un
programma sanitario per il Paese si presenta come una straordinaria
opportunità per ridefinire il progetto di civiltà, che è
l'obiettivo di una politica della salute. Per anni si è pensato che
la promozione della salute richiedesse solo nuovi investimenti in
tecnologie, strutture e personale sanitario, nella fiducia di
ottenere solo da tale impegno un migliore livello di salute.
L'inversione di rotta cui il momento attuale costringe, punta a un
miglioramento che si sviluppa sotto il segno della qualità, più che
della quantità. La pressione della scarsità delle risorse orienta a
immaginare un servizio alla salute che accetti in senso positivo la
sfida dell'autolimitazione.
Per questo fine è necessario indicare delle priorità, senza
irrigidimenti ideologici, alla ricerca di un consenso il più ampio
possibile. La razionalizzazione da introdurre nella progettazione
sanitaria può diventare una scuola di democrazia partecipativa.
Le esigenze di equità inducono maggiore attenzione per i soggetti
che hanno bisogno di maggior tutela. Tra questi vanno considerate
anche le generazioni future, che hanno il diritto a poter disporre
delle stesse opportunità di salute e di assistenza senza dover
essere onerate dai pesi economici accumulati dalle costose cure della
salute che si sono concesse le generazioni precedenti e
dall'inquinamento ambientale connesso con uno sviluppo non
controllato.
In questa prospettiva si profila un nuovo senso di responsabilità
verso la propria salute. Tale responsabilità include una educazione
sanitaria in senso ampio, che dovrebbe tradursi in stili di vita
appropriati e far considerare gli effetti pedagogici che discendono
dalla stessa.
L'esigenza di una vera educazione alla salute richiama nuove
opportunità di scambio tra professionisti sanitari e cittadini, in
una prospettiva di responsabilità condivise. La legittima
preoccupazione di contenere i costi -che dovrà riguardare
soprattutto gli sprechi e le irrazionalità, non potendo il sistema
sanitario beneficiare di significative riduzioni dei costi associate
al progresso tecnologico, che notoriamente tende piuttosto a farli
crescere- pur essendo un problema nuovo e potenzialmente capace di
trasformare la pratica della medicina, non costituisce ancora il
"cambiamento di paradigma" di cui i sistemi sanitari moderni hanno
bisogno. La grande innovazione è data piuttosto dalla partecipazione
del paziente al processo decisionale. Un filo diretto lega le
strategie di riduzione del costo della salute e l'esigenza che tra
operatori della salute e cittadini si instauri una vera comunicazione
finalizzata a raggiungere una composizione soddisfacente di interessi
divergenti; anche quando a dialogare siano una persona malata e
coloro che si prendono cura della sua salute.
In questa prospettiva logica "il piu'" -nel senso di interventismo
terapeutico, di innovazione tecnologica e di investimento
economico- non coincide sempre con "il meglio". Anzi, i problemi più
acuti dei nostri giorni sembrano provenire più dall'accesso che
dalla carenza (si vedano le situazioni etichettate come "accanimento
terapeutico" e le richieste di limiti all'interventismo medico, in
nome della volontà soggettiva di conservare la dignità umana anche
nella fase terminale della vita). Se "il piu'" non equivale al
meglio, analogamente, "il meno" non corrisponde necessariamente al
peggio: molti pazienti riceveranno benefici se la pressione
esercitata dal contenimento dei costi limiterà gli interventi non
necessari, ridurrà i danni iatrogeni e punterà più sulla qualità
della cura, che equivale spesso a un prezzo minore.
Paradossalmente, le richieste più vive di rinnovamento della
pratica medica attuale in termini umanistici -dalla medicina
palliativa alle cure domiciliari- sono relativamente a minor costo ed
a più alta gratificazione del malato. L'attenzione alla qualità
delle cure, correlata all'interesse per la qualità della vita, si
rivela così pagante non solo in termini umanitari, ma anche
economici.
Queste considerazioni sono maggiormente significative in uno
scenario che vede un allargamento fortissimo delle patologie croniche
e invalidanti, particolarmente degli anziani. Nonostante il
miglioramento complessivo delle condizioni di salute, che ha portato
all'aumento della "durata di vita attesa alla nascita" anche nei
gruppi di popolazione di età avanzata, e nonostante il miglioramento
complessivo delle condizioni di salute, vi è una quota di vecchi
destinata ad una condizione di cronicità sostanzialmente senza
possibili e prevedibili rimedi. Il fenomeno della
"rettangolarizzazione" della curva di sopravvivenza media, che aveva
affascinato demografi e medici, non consente di rilevare una
compressione del periodo di vita "in dipendenza", mentre all'aumento
della durata di vita corrisponde un aumento proporzionale e forse
superiore del numero di anziani non autosufficienti.
Si registra, inoltre, una tendenza naturale del malato cronico a
perdere l'autosufficienza. Nel futuro giocheranno un ruolo
particolarmente incisivo, le demenze, le malattie cardiorespiratorie
croniche, le malattie cerebrovascolari ed in genere le malattie
degenerative (neurologiche, osteoarticolari, degli organi di senso) e
-sebbene meno incisive dal punto di vista quantitativo- le malattie
croniche del giovane e dell'adulto, in particolare le malattie
psichiatriche che non rispondono ai trattamenti terapeutici, le
lesioni cerebrali irreversibili, le malattie neuromuscolari croniche.
Il problema centrale è quello del finanziamento dei servizi
all'ammalato cronico. La risposta a questo interrogativo è ancora
molto difficile: appare, però, irresponsabile non porsi il problema
e lasciarlo crescere senza ipotizzare prospettive di soluzione: Vi è
il rischio concreto che l'età cronologica costituisca il solo,
arbitrario criterio per limitare l'assistenza sanitaria.
In questa prospettiva è veramente una scelta di civiltà
ipotizzare un sistema di integrazione socio-sanitaria che permetta di
dare risposte qualificate a costi relativamente contenuti,
coinvolgendo nei progetti assistenziali diverse componenti della rete
formale ed informale che si stende attorno all'ammalato cronico.
Anche se non è compito di un sistema sanitario nazionale provvedere
alla stimolazione di generosità e competenze diffuse, l'apertura del
sistema stesso al contatto e alla dinamica con altre realtà
costituisce una testimonianza molto significativa e la premessa per
un progresso reale.
Nello scenario complessivamente in modificazione dei sistemi per la
difesa della salute si è assistito ad una progressiva trasformazione
del ruolo del cittadino. La coincidenza tra gli obiettivi soggettivi
dei pazienti e le capacità della medicina si è realizzata in modo
armonioso nella storia recente, durante lo sviluppo che la sanità ha
conosciuto negli anni '40 e '50, quando le malattie paradigmatiche
erano le affezioni infettive. L'azione medica si trovava circoscritta
entro parametri ben definiti: le conoscenze cliniche, la volontà del
paziente di ricevere il trattamento e l'intervento appropriato (che
si puo definire, seppur relativamente, di basso costo e di alta
efficacia). Lo scenario recente vede invece come predominanti le
malattie cardiovascolari, il cancro, le affezioni degenerative e
croniche, rispetto alle quali i parametri tradizionali sono rimessi
in discussione e la precaria armonia è compromessa: non esiste un
consenso sugli interventi medici migliori; non è più evidente che
il paziente voglia ricevere ogni trattamento possibile, e forse
neppure il trattamento standard; l'equazione tra costi ed efficacia
dei trattamenti è sbilanciata a favore dei primi.
La civiltà sanitaria di un paese si misura anche dalla capacità
di comprendere questi dilemmi e queste incertezze; il superamento
della capacità trionfale -falsamente risolutiva del dolore umano-
costituisce un grande progresso, purchè i sistemi sanitari sappiano
cogliere il contenuto di sfida che può derivare da un cambiamento
che comporta meno certezze o leggi indiscutibili, mentre richiede
maggiore partecipazione, attenzione alle modalità operative e alle
debolezze non rimediabili degli assistiti. In quest'ottica di
attenzione ai bisogni nascosti, gli indicatori di civiltà
suggeriscono un'attenzione particolari agli aspetti preventivi e
riabilitativi, che rappresentano due momenti di particolare
protezione verso le fragilità umane. Nel prossimo triennio le
Regioni dovranno provvedere, nel rispetto delle singole peculiarità
geografiche, storiche ed organizzative, alla strutturazione di
moderni servizi di prevenzione e di riabilitazione, superando una
visione purtroppo inveterata che tende a considerarle marginali.
La presenza di una ricerca scientifica veramente avanzata
rappresenta il punto d'appoggio di un sistema sanitario che voglia
dirsi moderno, perchè costituisce il modo più efficace per
garantire il nuovo senza rotture e senza salti.
Il P.S.N. per il triennio 1994-96 non si pone quindi nell'ottica di
costruire per le persone uno stato di salute come definito
dall'O.M.S. (condizioni di benessere fisico, psicologico,
relazionale), che appartiene più all'area della felicità umana che
non a quella della salute. Resta il grande tema del dolore fisico,
centrale rispetto a qualsiasi intervento, i cui confini tendono ad
essere molto incerti rispetto alle varie attività dell'uomo. In
questa logica il modello di civiltà sanitaria di un paese si può
misurare rispetto ad eventi specifici e concreti, come sono alcuni
indicatori di morbosità e di mortalità. Si tratta di punti di
arrivo rigidi, non discutibili, attorno ai quali le varie realtà
locali possono costruire un sistema secondo scelte e motivazioni
differenziate, in grado però di raggiungere risultati precisi.
Uno tra gli obiettivi più importanti che si è posta
l'organizzazione Mondiale della Sanità per l'Europa riguarda
l'aumento della vita attesa. L'Italia da questo punto di vista è
collocata in una posizione molto favorevole, sia per quanto riguarda
la speranza di vita alla nascita sia per quella in età avanzata (75
anni ed oltre); è però importante associare al concetto di speranza
di vita quello di speranza di vita attiva, indicatore più fedele
dello stato di salute della popolazione. Da questo punto di vista il
fenomeno mondiale dell'espansione della morbilità ha portato anche
in Italia ad un allargamento del numero delle persone non
autosufficenti in età avanzata. Costituisce indicatore di civiltà
il riuscire a ridurre la percentuale di persone dipendenti e la
fascia tra questi di coloro che non sono in grado di restare nel
proprio domicilio. A questo proposito, il progetto obiettivo anziani
indica le modalità concrete attraverso le quali organizzare
l'assistenza alla persona che invecchia.
Un altro indicatore di civiltà sanitaria, all'estremità opposta
della scala della vita, è rappresentato dalla riduzione della
mortalità infantile: per l'O.M.S. entro il 2000 i casi in Europa
dovrebbero scendere a meno di 20 ogni mille nati vivi. Pur
trovandoci, nel complesso, al disotto di questo valore, in Italia vi
è ancora una fortissima variabilità fra le Regioni, con tassi di
mortalità molto elevati soprattutto nelle aree del sud e con
un'organizzazione dell'assistenza al parto e al periodo post-parto
per molti aspetti deficitaria. Il progetto obiettivo tutela materno-
infantile risponde ad alcune di queste esigenze, ponendosi
soprattutto l'obiettivo di uniformare la qualità e la quantità dei
servizi prestati nei primi giorni di vita.
Dal punto di vista di alcune patologie importanti, l'O.M.S. indica
che entro il 2000 nella regione europea la mortalità per cancro in
soggetti sotto i 65 anni dovrebbe essere ridotta almeno del 15%,
mentre dal 1970 il tasso di mortalità per tumori maligni nel periodo
fino a 65 anni è andato aumentando. Nell'ambito dei diversi tumori
di specifici sistemi ed apparati, si dovrebbe raggiungere, attraverso
interventi di prevenzione, diagnosi precoce e terapia, entro la fine
del primo decennio del prossimo secolo, una riduzione simile a quella
indicata dall'O.M.S.. Sempre secondo l'O.M.S./Europa, anche la
mortalità per malattia dell'apparato circolatorio nelle persone fino
a 65 anni dovrebbe diminuire del 15% entro il 2000. Da questo punto
di vista in Italia vi è stata una forte riduzione del fenomeno negli
anni '70 e '80, anche se un più attento controllo dei fattori di
rischio potrebbe portare ad ulteriori risultati positivi.
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| 2.B. Individuazione dei bisogni di salute e della domanda di |
| prestazioni sanitarie |
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Negli anni recenti in Italia l'organizzazione dei sevizi si è
fondamentalmente basata sulle scelte operate da chi governava
l'offerta, ritenendo di essere in grado di interpretare autonomamente
la domanda. È ben noto, d'altra parte, quanto sia complesso nella
moderna struttura dei comportamenti individuali e collettivi
identificare i bisogni reali, mettendo in luce anche quelli
inespressi e sapendo cogliere tra i molti quelli realmente legati
alle dinamiche di salute.
In questo scenario si è assistito ad un inseguimento irrazionale
tra offerta e domanda, determinato da spinte non controllate, che
alla fine hanno provocato un aumento dei costi complessivi del
sistema sanitario. Partendo da questa realtà, si ritiene opportuno
indicare alle Regioni l'esigenza di istituire, nel corso del triennio
1994-96, gli osservatori epidemiologici regionali. Questi dovranno
costruire, per ogni area e per ogni settore della popolazione, quadri
completi del bisogno sanitario, al fine di offrire un punto di
partenza sul quale fondare le scelte per l'impiego delle risorse
disponibili. Gli osservatori epidemiologici regionali avranno anche
il compito di valutare nel tempo l'efficacia degli interventi,
costruendo modelli complessi per interpretare l'impatto di scelte
specifiche sull'evoluzione di diversi fattori demografici e
socio-economici. L'organizzazione degli osservatori dovrà rispondere
a precise caratteristiche tecnologiche, in collegamento dinamico con
l'Agenzia per i servizi sanitari regionali presso il Ministero della
sanità, sia per lo scambio di dati, sia per le possibili azioni di
supporto tecnico.
Le obiettive difficoltà di disporre, nel breve periodo, di una
adeguata conoscenza dei bisogni sanitari della popolazione non
devono, tuttavia, costituire un alibi alla mancata adozione di quegli
interventi che è già possibile adottare, allo scopo di migliorare
le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie:
1) la semplificazione delle procedure di accesso ai servizi
sanitari;
2) il miglioramento delle tipologie e dei tempi di risposta delle
strutture sanitarie.
Per il primo punto soccorre, anche in via analogica, il riferimento
alle disposizioni ex legge 7.8.1990, n.241, con la finalità di
rivedere la impostazione dei servizi amministrativi a contatto con il
pubblico, migliorare il sistema di informazione ai cittadini,
qualificare sempre di più la professionalità degli operatori a
contatto con il paziente.
Riguardo al secondo punto, garantire a tutti i cittadini uguali
opportunità di accesso alle attività ed alle prestazioni sanitarie
rappresenta un obiettivo strategico per il Servizio sanitario
nazionale, coerente con il dettato costituzionale, relativo alla
tutela della salute quale diritto fondamentale del cittadino. La
definizione dei livelli uniformi di assistenza, in quanto
individuazione dell'insieme di attività e di prestazioni che il
Servizio sanitario nazionale si impegna ad erogare a fronte di
corrispondenti condizioni di bisogno, rappresenta una sostanziale
garanzia in tale senso.
Per migliorare le condizioni di accesso alle prestazioni sanitarie
è, tuttavia, necessario intervenire anche attraverso:
- la riduzione degli squilibri territoriali nella dotazione di
servizi sanitari, che determinano il sottodimensionamento
dell'offerta in alcune aree del Paese;
- l'incremento dell'efficienza operativa dei servizi per
migliorarne la capacità produttiva;
- l'orientamento della domanda di prestazioni sulla base
dell'adeguatezza della risposta nei riguardi del bisogno da
soddisfare.
Gli obiettivi che possono essere conseguiti nell'arco del triennio
di validità del Piano sanitario nazionale sono i seguenti:
1. forte riduzione della mobilità ospedaliera inter-regionale
relativamente alle attività erogate dalle divisioni ospedaliere
delle "discipline di base", come individuate ai sensi del D.M.
13.9.88.
Le Regioni dovranno porre in atto sistemi idonei ad individuare le
sedi e le dimensioni della mobilità interregionale, analizzando le
caratteristiche della offerta di servizi in termini di tipologia
delle prestazioni, facendo anche ricorso ad indicatori che misurino
l'accesso ai servizi;
2. riduzione del ricorso alle strutture ospedaliere estere, con
particolare riferimento alla mobilità conseguente all'eccessiva
entità dei tempi di attesa per l'accesso ad analoghe strutture
ospedaliere nel nostro Paese;
3. riduzione dei tempi di attesa per le attività ambulatoriali; a
tale riguardo i valori di riferimento proposti devono essere intesi
quali linee di tendenza:
. per le indagini di laboratorio: esecuzione entro quarantotto
ore, fatti salvi esami che per ragioni tecniche vengono eseguiti
con periodicità programmata e le sistuazioni di urgenza;
. per la diagnostica per immagini: salvo urgenze, esecuzione
entro cinque giorni;
. per le visite specialistiche e la diagnostica strumentale:
salvo urgenze, esecuzione entro sette giorni;
4. potenziamento delle attività ospedaliere erogate in regime di
day-hospital. Questa modalità di erogazione si caratterizza anche
per una migliore accettabilità da parte degli utenti, in quanto è
compatibile con abitudini di vita meno dipendenti dall'organizzazione
ospedaliera.
Con il D.P.R. 20/10/92 sono già stati forniti appropriati
indirizzi per la attivazione di posti di assistenza in regime diurno
negli ospedali. L'esigenza di graduare nel tempo tale applicazione
può trovare risposta affrontando in modo organico le aree
monotematiche, con priorità per quelle individuate in ogni Regione
come le più rilevanti. L'obiettivo nel triennio è di trasferire, in
ambito regionale, il 10% dei ricoveri ospedalieri in trattamento a
ciclo diurno.
5. Assistenza ospedaliera a Domicilio. In questo campo è utile
procedere a delle sperimentazioni, al fine di approdare a modelli
organizzativi validati in ambito regionale in modo da consentire, in
linea tendenziale, il trasferimento alla ospedalizzazione domiciliare
di una quota di ricoveri ospedalieri approssimata al 3%.
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| 2. C. Impiego razionale delle risorse |
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Un utilizzo inefficiente delle risorse costituisce una diminuzione
della possibilità di dare risposta ad una quota del bisogno
sanitario tanto più consistente quanto più ampia è l'area di
inefficienza. Considerato l'ormai consolidato orientamento a
contenere il volume di risorse pubbliche destinate alla assistenza
sanitaria, la razionalizzazione della spesa assume rilievo di
obiettivo strategico del Servizio sanitario nazionale.
La natura aziendale delle strutture responsabili della produzione
ed erogazione dei servizi sanitari ed il nuovo stato giuridico del
personale del Servizio sanitario nazionale -cui si accompagna la
consapevolezza della necessità di costruire un nuovo modello di
relazioni sindacali- rappresentano condizioni ormai acquisite, tali
da consentire agli organi delle Unità sanitarie locali e delle
aziende ospedaliere di scommettere sul proprio ruolo, disponendo
degli stessi poteri e strumenti consentiti alle analoghe figure del
settore privato.
Non si dispone di una aggiornata mappa delle aree di diseconomia e
di spreco redatta con criteri scientifici; tuttavia, è possibile
individuarne con buona approssimazione alcune che frequentemente si
riscontrano nell'ambito del Servizio sanitario nazionale:
- abuso nelle esenzioni dal sistema di compartecipazione alla
spesa;
- tendenziale iperconsumo di farmaci;
- eccessiva facilità di prescrizione e ripetizione di
prestazioni diagnostiche;
- frequente ricorso improprio al ricovero ospedaliero, per
patologie più efficacemente trattabili secondo altre modalità;
- tendenziale sotto-utilizzo di strutture diagnostiche e di
strutture operatorie di alta specializzazione, cui sono
associati elevati costi fissi;
- tendenza ad implementare tecnologie ad alto costo, sia per
attività diagnostiche sia per attività terapeutiche, in
maniera non sempre appropriata dal punto di vista del rapporto
costi-benefici e dello sfruttamento delle economie di scala;
- sotto-utilizzo delle risorse pubbliche, con conseguentemente
oneroso trasferimento delle risposte al settore privato
convenzionato;
- sovrapposizioni non integrate di iniziative sanitarie e
socio-assistenziali a disabili e anziani;
- approvvigionamento di beni e servizi non sempre conforme a
criteri di economicità ed efficacia;
- impiego irrazionale del personale di tutte le
professionalità, non opportunamente utilizzato o non collocato
nelle aree di effettivo bisogno, come conseguenza di carente
programmazione o di anacronistiche rigidità operative.
Appare necessaria, al riguardo, l'individuazione degli interventi
correttivi da adottare a livello locale e regionale, con il
conseguente monitoraggio della applicazione e dell'efficacia, anche
tramite l'analisi di appropriati indicatori. In questa prospettiva, a
titolo esemplificativo vengono identificati alcuni criteri per un
corretto utilizzo delle attrezzature disponibili all'interno delle
strutture ospedaliere:
Attività di emergenza (diagnostiche e terapeutiche):
devono funzionare 7 giorni su 7, 24 ore su 24;
Attività di routine (diagnostiche, terapeutiche e riabilitative,
anche in Day Hospital):
I servizi vanno garantiti 6 giorni su 7 e debbono funzionare almeno
5 giorni su doppio turno.
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| 3. I LIVELLI UNIFORMI DI ASSISTENZA SANITARIA |
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La definizione di livelli uniformi di assistenza sanitaria, intesi
come l'insieme delle attività e delle prestazioni sanitarie che
debbono essere erogate dal S.S.N., è materia che risente più di
altre della transizione da un sistema centralistico ad uno a
responsabilità condivise tra Stato e Regioni.
Da un lato appare marcata la finalità di garantire ai cittadini
uguali opportunità di accesso e assicurare il soddisfacimento di una
soglia minima di domanda di prestazioni sanitarie. Per altro verso,
la indicazione dei livelli si cala in contesti regionali molto
diversi per cultura, caratteristiche socio-economiche, dotazioni
strutturali, competenze tecnico-scientifiche, capacità gestionali
nel settore sanitario.
Le stesse Regioni sono inoltre titolate ad integrare con proprie
risorse aggiuntive i livelli, definendo i modelli organizzativi
mediante i quali la domanda di prestazioni può essere soddisfatta.
Compete al Piano Sanitario nazionale indicare i macro-livelli di
assistenza sanitaria uniforme e gli obiettivi da conseguire per
ognuno di essi in termini di aree di domanda sanitaria da soddisfare.
La funzione programmatoria regionale dovrà poi definire le
modalità organizzative per il perseguimento degli obiettivi secondo
l'ordine di priorità definito dal Piano sanitario nazionale ed in
funzione delle specifiche esigenze del territorio, e distribuire le
risorse in relazione alle modalità organizzative adottate.




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| 3.A. ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA IN AMBIENTE DI VITA E DI |
| LAVORO |
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1. Obiettivo del livello è quello di promuovere la salute della
popolazione nel suo complesso mediante la profilassi delle malattie
infettive e diffusive; il controllo dei fattori di rischio presenti
nel territorio; il controllo dei fattori di rischio collettivi ed
individuali presenti negli ambienti di vita e di lavoro; la
profilassi veterinaria necessaria per la tutela del patrimonio
zootecnico delle malattie infettive e diffusive e per la tutela della
popolazione umana dalle antropozoonosi e per la salvaguardia
dell'ambiente, anche utilizzando il modello animale quale strumento
di sorveglianza; il controllo degli alimenti e delle bevande sia di
origine animale che vegetale, nei momenti di produzione, lavorazione,
deposito, trasporto e distribuzione degli stessi.
2. Il livello è realizzato attraverso il complesso delle attività
e prestazioni di prevenzione collettiva di seguito elencate:
a) Profilassi delle malattie infettive e diffusive:
- vaccinazioni secondo la normativa vigente e nell'ambito di
interventi e campagne di prevenzione collettiva autorizzati con atti
formali dalle regioni;
- interventi di profilassi internazionale;
- controllo delle malattie infettive ed eventuale bonifica dei
focolai.
b) Tutela della collettività dai rischi sanitari connessi
all'inquinamento ambientale:
- controllo dell'inquinamento atmosferico e acustico;
- controllo sugli impianti di smaltimento dei rifiuti solidi
urbani;
- controllo sulla detenzione e sullo smaltimento dei rifiuti
speciali, tossici e nocivi;
- controllo sulla qualità delle acque destinate al consumo umano;
- controllo sulle piscine pubbliche o di uso pubblico;
- controllo sulle acque di balneazione;
- controllo degli scarichi civili, produttivi e sanitari.
c) Tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari
connessi agli ambienti di vita e di lavoro:
- attività di accertamento, vigilanza e controllo dei fattori di
rischio negli ambienti di vita;
- attività di accertamento, vigilanza e controllo dei fattori di
rischio negli ambienti di lavoro,
- controllo sul commercio, la vendita e l'impiego dei fitofarmaci e
dei presidi sanitari;
- controllo sulle attività agricole, forestali e della pesca;
- controllo della salute dei lavoratori;
- promozione della salute dei minori in ambiente scolare;
- certificazioni sanitarie, ai fini preventivi e di tutela della
salute pubblica;
- espletamento dei compiti di polizia mortuaria.
d) Sanità pubblica veterinaria:
- controllo dell'igiene degli allevamenti e delle produzioni
zootecniche;
- sorveglianza epidemiologica e profilassi ai fini della
eradicazione delle malattie infettive, ed in particolare di quelle
esotiche;
- vigilanza e lotta al randagismo per il controllo della
popolazione canina, soprattutto ai fini della prevenzione della
echinococcosi/idatidosi;
- vigilanza sulla utilizzazione degli animali da esperimento;
- vigilanza e controllo sulla preparazione, commercializzazione e
impiego dei mangimi e degli integratori per mangimi.
e) Tutela igienico-sanitaria degli alimenti:
nel rispetto della normativa nazionale e regionale vigente, secondo
la programmazione sanitaria regionale:
- controllo igienico-sanitario nei settori della produzione,
trasformazione, conservazione, commercializzazione, trasporto,
deposito, distribuzione e somministrazione degli alimenti e delle
bevande, con verifica dell'adeguamento delle strutture di
macellazione alle normative comunitarie;
- ricerca di residui di farmaci o sostanze farmacologicamente
attiva e di contaminanti ambientali negli alimenti;
- controllo sulla produzione e sul commercio dei prodotti dietetici
e degli alimenti della prima infanzia;
- campionamento ed esecuzione dei controlli analitici secondo la
tipologia degli alimenti e delle bevande.
________________________________________________________________
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| 3.B. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE |
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1. Obiettivo della assistenza sanitaria di base è quello di
promuovere la salute, mediante attività di educazione sanitaria,
medicina preventiva individuale, diagnosi, cura e riabilitazione di
primo livello e di pronto intervento.
2. Il livello di assistenza sanitaria di base si articola nei
livelli analitici di seguito elencati:
2.1. Il livello di Medicina generale, costituito dal complesso
delle seguenti attività e prestazioni:
- visita medica generica e pediatrica, ambulatoriale e domiciliare,
anche con carattere di urgenza, con rilascio, quando richiesto, di
certificazioni mediche obbligatorie ai sensi della vigente
legislazione;
- eventuali prescrizioni di farmaci, di prestazioni di assistenza
integrativa, di diagnostica strumentale e di laboratorio e di altre
prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale, proposta di invio
a cure termali;
- richiesta di visite specialistiche, anche per eventuale consulto,
ai fini del rispetto della continuità terapeutica;
- proposta di ricovero in strutture di degenza, anche a ciclo
diurno;
- partecipazione alla definizione e gestione del piano di
trattamento individuale domiciliare in pazienti non deambulanti ed
anziani.
2.2. Il livello di Assistenza Farmaceutica, costituito dalle
seguenti attivita':
- erogazione dei farmaci, nel rispetto della normativa nazionale e
regionale vigente;
2.3. Il livello di Assistenza territoriale domiciliare,
costituito dal trattamento individuale domiciliare a pazienti non
deambulanti e anziani.
___________________________________________________________________
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| 3.C. ASSISTENZA SPECIALISTICA SEMIRESIDENZIALE E TERRITORIALE |
|___________________________________________________________________|
1. Obiettivo del livello è accertare e trattare in sede
ambulatoriale, domiciliare e semiresidenziale le condizioni morbose e
le inabilità mediante interventi specialistici di tipo diagnostico,
terapeutico e riabilitativo in favore dei cittadini, ivi compresi
quelli volti alla tutela della salute materno-infantile, nonchè alla
prevenzione, diagnosi e terapia del disagio psichico e degli stati di
tossicodipendenza.
2. Il livello si articola nei livelli di seguito elencati:
2.1. livello di assistenza specialistica, realizzato attraverso
il complesso delle seguenti attività e prestazioni:
- visite, prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale e
di laboratorio, nonchè le altre prestazioni previste dal
nomenclatore delle prestazioni specialistiche;
- attività di consultorio materno-infantile.
2.2. livello di assistenza ai tossicodipendenti costituito da
visite, prestazioni specialistiche diagnostico-terapeutiche e
riabilitative erogate mediante i S.E.R.T. e in regime
semiresidenziale.
2.3. livello di assistenza psichiatrica territoriale costituito
dal complesso degli interventi specialistici erogati mediante i
servizi territoriali psichiatrici.
2.4. livello di assistenza riabilitativa territoriale costituito
dal complesso delle attività di seguito elencate:
- prestazioni di cui all'art. 26, comma 1, della legge 833/78 in
regime ambulatoriale e semiresidenziale anche a favore di anziani;
- assistenza protesica attraverso la fornitura delle protesi e
degli ausili tecnici inclusi nel Nomenclatore delle protesi con i
limiti e con le modalità previste dalla normativa vigente;
- prestazioni idrotermali, limitatamente al solo aspetto
terapeutico, con i limiti e le modalità previste dalla normativa
vigente.
2.5. assistenza integrativa realizzata mediante la erogazione
dei prodotti dietetici e dei presidi sanitari, con i limiti e le
modalità previsti dalla normativa vigente.
___________________________________________________________________
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| 3.D. ASSISTENZA OSPEDALIERA |
|___________________________________________________________________|
1. Obiettivo della assistenza ospedaliera è quello di garantire a
tutti i soggetti assistiti dal S.S.N. l'accesso ai ricoveri
ospedalieri necessari per trattare: condizioni patologiche
indifferibili che necessitino di interventi diagnostico-terapeutici
di emergenza o di urgenza, patologie acute non gestibili in ambito
ambulatoriale e/o domiciliare, nonchè condizioni patologiche di
lunga durata che richiedano un trattamento diagnostico-terapeutico
non erogabile in forma extraospedaliera.
Il livello uniforme di assistenza ospedaliera è realizzato
attraverso l'insieme di prestazioni e attività di seguito elencato:
- visite mediche, assistenza infermieristica ed ogni atto e
procedura diagnostica, terapeutica e riabilitativa necessari per
risolvere i problemi di salute del paziente degente e compatibili con
il livello di dotazione tecnologica delle singole strutture;
- interventi di soccorso nei confronti di malati o infortunati in
situazioni di urgenza od emergenza medica ed eventuale trasporto in
ospedale, anche coordinato da centrale operativa collegata al sistema
del numero telefonico unico 118;
L'assistenza ospedaliera è erogata secondo le seguenti modalità
di accesso:
- in forma di ricovero di urgenza ed emergenza;
- in forma di ricovero ordinario programmato anche a ciclo diurno
(day-hospital);
- in forma di ospedalizzazione domiciliare;
- in trattamento sanitario obbligatorio, attuato nei casi e con le
modalità espressamente previste dalle leggi dello Stato.
___________________________________________________________________
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| 3.E. ASSISTENZA SANITARIA RESIDENZIALE A NON AUTOSUFFICIENTI |
| E LUNGODEGENTI STABILIZZATI |
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1. Obiettivo del livello è promuovere, mediante trattamenti
sanitari in regime residenziale, il recupero di autonomia dei
soggetti non autosufficienti, il recupero e il reinserimento sociale
dei soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope, degli
anziani, nonchè la prevenzione dell'aggravamento del danno
funzionale per le patologie croniche.
2. Il livello si articola nei livelli analitici di seguito
elencati:
2.1. livello di assistenza psichiatrica residua realizzato
attraverso:
- visite mediche, assistenza infermieristica ed ogni atto e
procedura diagnostica, terapeutica in favore di pazienti psichiatrici
degenti negli ospedali psichiatrici.
2.2. livello di assistenza agli anziani residenziale realizzato
attraverso:
- assistenza sanitaria di base ad anziani degenti in strutture
residenziali.
2.3. livello di assistenza residenziale ai tossicodipendenti in
comunità terapeutiche realizzato attraverso:
- assistenza sanitaria riabilitativa a tossicodipendenti in
comunità terapeutiche.
2.4. livello di assistenza residenziale ai disabili psichici
erogato attraverso:
- assistenza sanitaria di base a disabili psichici in regime
residenziale.
2.5. livello di assistenza residenziale ai disabili fisici
erogato attraverso:
- assistenza sanitaria di base a disabili fisici in regime
residenziale.
2.6. livello di assistenza riabilitativa residenziale ex art. 26
della legge 833/78 erogato attraverso:
- assistenza riabilitativa ai disabili fisici, psichici e
sensoriali in regime residenziale presso appositi centri di
riabilitazione.
___________________________________________________________________
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| 3.F. ATTIVITÀ DI SUPPORTO ALLA ORGANIZZAZIONE |
| ASSISTENZIALE |
|___________________________________________________________________|
L'erogazione delle prestazioni ed attività contemplate dai livelli
di assistenza presuppone l'organizzazione di servizi generali e di
management, compresi quelli relativi alla raccolta ed elaborazione
dei dati per ogni livello assistenziale.
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| 4. LE PRIORITÀ DI INTERVENTO |
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Questo capitolo evidenzia alcune caratteristiche attraverso le
quali si esplicano diverse attività del Servizio sanitario
nazionale.
In particolare, vengono riportate indicazioni generali
relativamente alla organizzazione dei due sistemi fondamentali a
livello territoriale: i distretti -cioè l'organismo responsabile per
la erogazione dell'assistenza continuativa nel corso della vita dei
cittadini ed al quale è demandata la responsabilità di gestire i
servizi di base- e l'emergenza -cioè la rete organizzata sul
territorio per assicurare ai cittadini modalità efficienti in
risposta ai bisogni sanitari acuti-. In entrambi i casi, si tratta di
ambiti nei quali l'aspetto organizzativo ha un ruolo molto
importante, anche rispetto a quello tecnico-clinico, e che si
caratterizzano per la forte integrazione di sistema e la alta
disponibilità al controllo di efficacia ed efficienza. È collocata
in questo capitolo anche una sottolineatura delle attività di
riabilitazione, al fine di riproporne l'importanza e l'attualità.
Dello stesso segno, anche se non direttamente a contatto con i
bisogni sanitari della popolazione, sono le problematiche legate alle
sperimentazioni gestionali ed ai sistemi di valutazione e di
controllo delle attività prestate. Per questi si forniscono
indicazioni metodologiche finalizzate a suggerire comportamenti
moderni e razionali ed orientate a diffonderne la adozione, che non
si sovrappongono alle scelte operative concrete, di competenza
regionale. La loro accettazione all'interno del Servizio sanitario
nazionale comporta una razionalizzazione in termini organizzativi ed
un risparmio in termini economici; i Piani sanitari regionali
dovrebbero quindi accogliere queste indicazioni come ossatura sulla
quale costruire i diversi sottosistemi. I contenuti prioritari del
PSN sono un'occasione per dare concreta applicazione ad alcune
novità che il piano assume come elementi qualificanti e che di esso
costituiscono obiettivo irrinunciabile. Si tratta di "modi diversi"
di affrontare l'assistenza sanitaria, che nel loro insieme concorrono
ad accrescere la qualità tecnico-scientifica delle prestazioni e a
fornire ai cittadini risposte più efficaci all'interno di servizi
più efficienti, più umani e personalizzati, meno burocratici e
formalisti, più attenti ai risultati da conseguire.
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| 4.A. Distretto sanitario di base |
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Il Distretto Sanitario di Base (DSB) rappresenta un'articolazione
organizzativo-funzionale della USL finalizzata a realizzare un
elevato livello di integrazione tra i diversi servizi che erogano le
prestazioni sanitarie e tra questi e i servizi socio-assistenziali,
in modo da consentire una risposta coordinata e continuativa ai
bisogni sanitari della popolazione. I nuovi, più ampi, ambiti
territoriali delle USL rendono l'istituzione dei distretti un momento
indispensabile per una razionale strutturazione del Servizio.
L'integrazione tra i diversi servizi, il supporto fornito al medico
di famiglia, la conseguente possibilità di adottare o di potenziare
forme di assistenza integrative rispetto all'attività ospedaliera
possono consentire una sensibile riduzione della domanda di ricoveri
ospedalieri, con conseguenti minori costi umani ed economici.
Il perseguimento di una efficace integrazione fra le attività
distrettuali, l'attività del medico di famiglia, le attività
poli-ambulatoriali e specialistiche, e l'attività ospedaliera
consente:
. la continuità dell'assistenza nell'ambito dello stesso
episodio di malattia, indipendentemente dai diversi luoghi del
trattamento, riconducendo alla responsabilità del medico di
base le decisioni diagnostico-terapeutiche effettuate al di
fuori degli eventuali episodi di degenza ospedaliera;
. la tempestività dell'invio del paziente all'ospedale,
quando appropriato, fattore determinante rispetto alla efficacia
del trattamento ospedaliero ed alla entità del consumo di
risorse ad esso associato;
. un efficace filtro alla domanda impropria di ricoveri
ospedalieri;
. l'attivazione di modalità di comunicazione tra i diversi
servizi e i diversi professionisti che agiscono nell'ambito del
S.S.N., tali da non costringere l'utente a fungere da veicolo
delle informazioni necessarie per supportare la definizione
delle scelte assistenziali.
Il DSB dovrà rispondere alle seguenti caratteristiche:
- flessibilità nell'organizzazione, che deve adeguarsi ai
reali bisogni di intervento e non riflettere il consolidamento
dell'attività precedente;
- metodo di lavoro interdisciplinare, finalizzato ad una
ottimale utilizzazione delle risorse disponibili, attraverso la
integrazione delle competenze provenienti dai diversi Servizi
della USL;
- orientamento delle attività per progetti e/o per problemi;
- valorizzazione della funzione-chiave dei medici di famiglia
e raccordo delle attività dei medici tra di loro e con le altre
strutture sanitarie e sociali, allo scopo di garantire la
continuità di trattamento ai singoli utenti, la
razionalizzazione dell'accesso alle strutture ospedaliere e la
responsabilizzazione nei riguardi della spesa.
Il DSB è l'ambito dove si realizza l'integrazione socio-sanitaria;
è una "area sistema" all'interno della quale debbono incontrarsi con
coerenza le caratteristiche fortemente omogenee di alcune particolari
"condizioni" della struttura di bisogni, che costituisce la domanda
sociale, e le modalità obbligate di intervento con le quali tali
condizioni umane vanno affrontate, per garantirsi efficacia ed
efficienza. In questo senso l'integrazione socio-sanitaria va
prioritariamente riconosciuta nella domanda e successivamente
realizzata nei sistemi d'offerta, superando il tradizionale e
deleterio settorialismo.
La struttura dei bisogni che costituiscono gran parte dell'attuale
domanda di salute (età geriatrica; relazione madre-bambino;
disabilità, che per effetto del contesto sociale rischia di
trasformarsi in handicap; malattia mentale; tossicodipendenza)
evidenzia la necessità che la tutela della salute sia organizzata in
modo tale da garantire le seguenti caratteristiche:
1) compresenza dei tre momenti specifici di intervento (sanitario,
socio-sanitario integrato, assistenziale);
2) forte valorizzazione del momento preventivo e riabilitativo;
3) interdisciplinarietà degli approcci;
4) permanenza nel tempo degli interventi (sostegno alla
cronicita');
5) particolarità del rapporto terapeuta-utente: evoluzione da
paziente a soggetto attivo;
6) incidenza del ricorso al privato sociale (in molti casi
totalmente sostitutivo dell'intervento diretto del S.S.N.).
L'offerta di servizi socio-sanitari integrati, finalizzata a
soddisfare questa "area sistema" di bisogni, deve essere programmata,
organizzata e costituita come un progetto unitario, coinvolgendo i
due diversi referenti istituzionali degli interventi sanitari e
sociali (il comune associato in USL ed il comune singolo). È inoltre
necessario garantire la complementarietà delle tre diverse reti
d'offerta (servizi residenziali, territoriali e domiciliari),
assicurando la sinergia tra livelli d'intervento di base e
specialistici e integrando tutte le risorse disponibili, sia
finanziarie sia umane.
L'attuazione dei distretti seguirà evidentemente strade molto
differenziate, in dipendenza della localizzazione (rurale, urbana,
metropolitana); spetterà alla dirigenza delle USL trovare le
modalità più adatte per l'istituzione del servizio nel rispetto
delle singole realtà.
Le tipologie di attività che trovano un'ideale collocazione a
livello di D.S.B. sono:
1. il supporto all'attività del medico di famiglia
2. l'assistenza domiciliare integrata (A.D.I.), per l'erogazione
coordinata e continuativa di prestazioni sanitarie e
socio-assistenziali da parte di diverse figure professionali fra loro
funzionalmente integrate. L'A.D.I. può rappresentare una risposta
assistenziale efficace ed efficiente nei confronti di persone
disabili in conseguenza di forme morbose acute e croniche, così come
di pazienti che necessitino di trattamenti palliativi, purchè
tecnicamente trattabili a domicilio. L'A.D.I. si caratterizza quale
modalità di integrazione e coordinamento di attività di prevalente
livello territoriale, compresa l'assistenza alle famiglie finalizzata
ad evitare il ricovero;
3. le attività di ospedalizzazione domiciliare, per consentire
l'erogazione di trattamenti che richiedano la disponibilità di
competenze professionali di livello ospedaliero, ma che siano
tecnicamente erogabili al domicilio del paziente;
4. la gestione coordinata degli accessi ai servizi, attraverso:
. la disponibilità presso la sede del distretto
dell'interfaccia con il centro unificato di prenotazione (CUP);
. la possibilità per l'utente di espletare le procedure
amministrative a livello decentrato;
. la disponibilità decentrata di punti di prelievo per
indagini chimico-cliniche;
. la disponibilità di sportelli per fornire informazioni agli
utenti.
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| 4.B. Strutture e attività di emergenza |
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In tema di organizzazione delle strutture e delle attività di
emergenza sanitaria, vi è l'esigenza di salvaguardare alcuni
requisiti di uniformità in tutto il Paese, poichè il
soddisfacimento della domanda in questa area di bisogni deve fare
riferimento ad una rete nazionale di servizi capaci di dare risposte
univoche ed omogenee, anche in relazione ai collegamenti con vari
organi e strutture dello Stato. Il DPR 27 marzo 1992 "Atto di
indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei
livelli di assistenza sanitaria di emergenza" definisce le grandi
linee per la organizzazione dei servizi di pertinenza, individuando i
seguenti punti fondamentali:
* sistema di allarme;
* interventi sul territorio;
* risposta organizzativa.
Il presente Piano sanitario nazionale indica alcuni presupposti
irrinunciabili, in base ai quali entro il triennio 1994-96 debbono
essere perseguiti i seguenti obiettivi:
1) predisposizione di un sistema di allarme sanitario, mediante la
realizzazione della rete regionale di Centrali Operative (organizzate
di norma su base provinciale, fatte salve le esigenze di particolari
aree metropolitane) tra loro coordinate e collegate al numero
telefonico nazionale "118", alle quali affluiscono tutte le chiamate
di intervento di emergenza sanitaria. Dette centrali debbono
rispondere a requisiti tecnologici, strutturali ed organizzativi di
elevato grado di autonomia funzionale e con precise qualificazioni e
responsabilizzazioni di personale medico e non medico;
2) disponibilità di idonei mezzi di trasporto per soccorso
sanitario, anche mediante il coinvolgimento delle Organizzazioni di
Volontariato, con la garanzia di qualificata presenza medica a bordo,
ove richiesto;
3) realizzazione di un sistema di accettazione e di emergenza
sanitaria secondo due diversi livelli di complessità, in funzione
delle specifiche esigenze locali, mediante la individuazione,
nell'ambito della riorganizzazione della rete ospedaliera regionale,
degli ospedali sede di Pronto Soccorso (di primo livello) e di
Dipartimento di Emergenza (di secondo livello) e la loro
organizzazione ed attivazione, tali da garantire l'erogazione
tempestiva e di elevato livello qualitativo degli interventi
diagnostico-terapeutici necessari.
In particolare, i Servizi di Pronto Soccorso, da distribuire in
maniera sufficientemente diffusa nel territorio regionale, devono
essere localizzati in ospedali dotati di servizi di base e
specialistici in grado di assicurare il primo accertamento
diagnostico, strumentale e di laboratorio, il controllo delle
funzioni vitali e gli interventi necessari alla stabilizzazione del
paziente, le attività diagnostiche e terapeutiche di urgenza
compatibili con le specialità disponibili, un adeguato trasporto
protetto, ove richiesto.
I Dipartimenti di Emergenza, da distribuire selettivamente nel
territorio, devono, inoltre, poter garantire nell'arco delle 24 ore
"gli interventi diagnostico-terapeutici di emergenza medici,
chirurgici, ortopedici, ostetrici e pediatrici, l'osservazione breve
e l'assistenza cardiologica e rianimatoria", e devono pertanto essere
collocati soltanto presso sedi ospedaliere dotate delle competenze e
delle strutture adeguate ad affrontare le tematiche più complesse;
4) regolamentazione puntuale dei compiti, delle responsabilità e
degli obblighi di formazione ed aggiornamento del personale, mediante
idonea normativa dipartimentale che, nella salvaguardia delle
autonomie cliniche degli specialisti delle varie discipline chiamati
ad intervenire nei momenti dell'emergenza, preveda un coordinamento
dotato di reali poteri.
Strettamente collegati con una adeguata rete di presidi predisposti
per una qualificata e coordinata risposta alla domanda in emergenza,
vi è la organizzazione delle Rianimazioni e Terapie Intensive. La
rete dei presidi di Rianimazione e Terapia Intensiva è, nel
complesso del territorio nazionale, ancora inadeguata. Su di essi
pesano sovente richieste di prestazioni improprie, che rendono
problematico l'accoglimento dei soggetti aventi necessità
indilazionabili. Trattasi pertanto di prestazioni improprie per
quanto attiene la funzione rianimatoria in senso stretto, prestazioni
comunque non eseguibili presso le degenze ordinarie e abbisognevoli
di apposita struttura di accoglienza e trattamento.
Viene indicata l'esigenza di uniformare nel periodo 1994-1996 il
numero dei posti attivi di Rianimazione e Terapia Intensiva alla
media europea (passaggio dal 2% al 3% del totale dei letti per
acuti), con articolazione differenziata inizialmente su almeno due
livelli, di cui definire le caratteristiche attraverso idoneo decreto
ministeriale.
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| 4.C. Attività di riabilitazione |
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Le attività di riabilitazione finalizzata a consentire il massimo
recupero possibile delle funzioni lese in seguito ad eventi patogeni
prevenendo le menomazioni secondarie e curando le disabilità al fine
di contenere ed evitare l'handicap e consentire alla persona disabile
la migliore qualità della vita e l'inserimento psico-sociale.
I due aspetti critici di tali attività sono rappresentati da:
- la necessità che le attività riabilitative intervengono
nella prima fase della malattia a rischio di disabilità, quando
maggiore è il potenziale di recupero;
- la graduazione degli interventi riabilitativi, sia in
termini di strutture eroganti, che di tipologia delle attività
erogate, sulla base del tipo di menomazione e disabilità
evidenziate e della fase di malattia in cui si interviene.
La molteplicità degli aspetti connessi alla riabilitazione
richiede una definizione di due ambiti generali:
- attività riabilitativa generica, orientata ad eliminare o
contenere qualunque forma di disabilità; così intesa, ogni
attività sanitaria è anche attività di riabilitazione, in
quanto ogni intervento -sia esso preventivo o diagnostico o
terapeutico- ha come obiettivo l'evitare o il ridurre il rischio
che si determinino menomazioni permanenti all'individuo;
- attività riabilitativa specifica, caratterizzata
dall'insostituibile ricorso a tecniche, mezzi e operatori
finalizzati alla soluzione di problemi medico-riabilitativi più
complessi.
Il presupposto necessario alla realizzazione di interventi
riabilitativi efficaci specifici consiste nella definizione dei
diversi livelli di intervento, che si caratterizzano per la
complessità dell'assistenza richiesta;
a) interventi di primo livello, che comprendono le attività
finalizzate a mantenere il paziente al più alto grado di
autosufficienza possibile. Queste attività trovano collocazione
ideale nell'ambito dell'assistenza domiciliare integrata o nelle
strutture residenziali di natura socio-assistenziale e sono
preferibilmente coordinate dal medico di famiglia, il quale collabora
con specifiche professionalità individuate sulla base dei bisogni
del singolo paziente e definite nell'ambito di un esplicito piano di
trattamento;
b) interventi di secondo livello, che comprendono le attività
tendenti a ridurre le conseguenze delle menomazioni che l'individuo
ha riportato in seguito ad un evento patologico per malattia o
trauma. Queste attività trovano la loro collocazione idonea nelle
strutture ospedaliere, nella fase acuta della malattia e
dell'intensività del trattamento riabilitativo e in quelle di
lungodegenza o ambulatoriali, nella fase post-acuta;
c) interventi di terzo livello, che comprendono le attività
rivolte a ridurre quanto più possibile le conseguenze di specifiche
e gravi menomazioni causate da eventi patologici per malattia o
trauma. Queste attività trovano idonea collocazione in apposite
strutture ove sono erogate da servizi di alta specialità, quali
quelli per la neuroriabilitazione, le unità spinali dipartimentali
unipolari, etc.
L'obiettivo primario che le Regioni devono perseguire nell'arco di
vigenza del P.S.N. 1994-1996 relativamente all'area della
riabilitazione consiste nella organizzazione di una rete regionale
integrata di servizi, articolata sulla base dei seguenti criteri:
1. individuazione delle strutture in cui devono essere attivati e/o
riorganizzati i servizi di riabilitazione di secondo e di terzo
livello;
2. l'erogazione dei trattamenti riabilitativi in fase post-acuta
deve ordinariamente realizzarsi in regime non ospedaliero:
domiciliare, ambulatoriale, semi-residenziale, residenziale a seconda
del tipo di danno e del livello di auto-sufficienza residua del
paziente;
3. la conduzione dei servizi ai vari livelli deve avvenire con
criteri di unitarietà e continuità, all'interno di ambiti
territoriali ben definiti per quanto attiene in particolare al primo
ed al secondo livello, rimanendo il terzo livello a valenza
sovrazonale.
La rilevanza in termini epidemiologici delle patologie
cardiovascolari induce a sottolineare l'urgenza di riservare
particolari attenzioni alle attività di riabilitazione dirette al
recupero funzionale dei pazienti cardiopatici. A tal fine risulta
essenziale lo sviluppo di idonee modalità di coordinamento fra le
strutture ospedaliere dedicate alla riabilitazione e le strutture di
diagnosi e cura di tipo cardiologico. Le attività di riabilitazione,
in generale, ma in maniera particolare quelle finalizzate al
trattamento dei pazienti cardiopatici, richiedono che i risultati
conseguiti siano consolidati nella gestione del paziente successiva
al trattamento riabilitativo. Pertanto, la collaborazione del medico
di famiglia con le strutture di riabilitazione deve trovare modalità
di realizzazione funzionali al raggiungimento di questo obiettivo.
Sono del pari da programmare iniziative organiche regionali di
riabilitazione in ambito pneumologico, in particolare per quanto
riguarda le insufficienze respiratorie croniche, alle quali è
possibile assicurare miglioramenti significativi con l'ausilio di
tecnologie utilizzabili anche in sede domiciliare.
L'area delle disabilità motorie secondarie a danni neurologici,
ortopedici e reumatologici, che rappresenta una dei più classici e
consolidati settori di intervento della riabilitazione, è anche
quella che sicuramente va tutelata con il più elevato grado di
ragionevole periferizzazione dei servizi, essendovi coinvolti in
numero assai rilevante anche soggetti che per la irreversibilità
delle menomazioni necessitano di precoci interventi riabilitativi
anche di periodici e sistematici trattamenti, effettuabili per lo
più in strutture di per sè non sempre e non necessariamente
complesse, ma con l'esigenza di apporti professionali particolarmente
qualificati ed aggiornati.
Per quanto riguarda la riabilitazione delle menomazioni di natura
ortopedica, finalizzata al ripristino della funzionalità di segmenti
dell'apparato locomotore sui quali si è intervenuti con metodiche
chirurgiche e/o protesiche, deve essere garantita la precocità della
instaurazione dei trattamenti riabilitativi, mentre l'esigenza di un
raccordo con l'area specialistica che ha promosso la scelta
terapeutica pongono l'opportunità di una collocazione dei servizi di
pertinenza per la fase dell'immediato post-intervento in modo tale da
facilitare il rapporto con le Unità Operative più direttamente
interessate.




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| 4.D. Sperimentazioni Gestionali |
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L'articolo 4, comma 6, della legge 412/91 prevede che, in deroga
alla normativa vigente, sono consentite sperimentazioni gestionali,
ivi comprese quelle riguardanti le modalità di pagamento e di
remunerazione dei servizi. Lo stesso articolo pone come unica
condizione che le sperimentazioni avvengano nel rispetto dei livelli
uniformi di assistenza e dei rispettivi finanziamenti.
L'esigenza di nuove sperimentazioni è stimolata anche
dall'introduzione del "finanziamento a prestazione", che rappresenta
un cambiamento sostanziale non soltanto in senso strettamente tecnico
(modalità di valutazione delle tariffe e di previsione e controllo
della spesa), ma anche dal punto di vista culturale, in quanto il
pagare il servizio fornito, a differenza del finanziare i fattori
produttivi, induce comportamenti e sottintende responsabilità e
autonomie gestionali. A ciò si aggiunge la necessità di
identificare meccanismi che garantiscano la regolazione ed il
contenimento della spesa, soprattutto nella prima fase di
introduzione del sistema, nella quale probabilmente non sarà
possibile il pieno coinvolgimento del medico di famiglia secondo
quanto indicato dal D.L. 502/92 all'articolo 8, comma 1.
La normativa sulle sperimentazioni è ripresa nel decreto
legislativo 502/92 il quale rimette alla Conferenza Stato Regioni la
competenza in materia, sia in termini di identificazione degli ambiti
applicativi sia in materia di definizione delle modalità di
attuazione, richiedendo la motivazione delle scelte e la
evidenziazione delle ragioni di convenienza e di miglioramento della
qualità dell'assistenza. Lo stesso decreto prevede la costituzione
di un fondo sul bilancio del Ministero della sanità per promuovere
e finanziare, tra l'altro, ricerche e sperimentazioni attinenti gli
aspetti gestionali, la valutazione dei servizi e le tematiche della
comunicazione e dei rapporti con i cittadini.
All'interno di questo quadro normativo nazionale diventa quindi
rilevante che le diverse Regioni e le singole U.S.L., in virtù delle
loro specificità, esprimano capacità di proposta, attivando momenti
di riformulazione degli interventi in modelli organizzativi sino ad
oggi non sperimentati.
Le maggiori sollecitazioni che discendono dal "cambiamento"
dell'assetto istituzionale ed organizzativo coinvolgono, da un lato,
i comportamenti professionali degli operatori del Servizio sanitario
nazionale e, dall'altro, i modelli organizzativi adottabili,
attualmente in genere orientati prevalentemente all'adempimento di
compiti piuttosto che al perseguimento di obiettivi ed al
raggiungimento di risultati.
Per garantire il raggiungimento dei risultati previsti dal Piano
sanitario è necessario investire risorse nella formazione e
l'aggiornamento degli operatori, da un lato, e, dall'altro, nella
sperimentazione di modelli organizzativi innovativi.
Affinchè possa offrire utili indicazioni, una sperimentazione deve
interessare un numero significativo di aziende sia per tipologia, sia
per dislocazione sull'intero territorio nazionale. Appare pertanto
congrua la individuazione di 9 aziende U.S.L. e/o ospedaliere,
rappresentative di diverse dimensioni e localizzazioni regionali,
nelle quali attivare le sperimentazioni gestionali. A tal fine, nel
triennio di validità del presente Piano, saranno concordati con il
Ministero della sanità e le Regioni interessate appositi modelli nei
quali siano specificate le ragioni di convenienza, di miglioramento
della qualità dell'assistenza e gli elementi di garanzia a loro
supporto. La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le
Regioni e le Province autonome avrà la responsabilità di provvedere
ad una verifica annuale dei risultati conseguiti, tanto in termini
economici quanto in termini di qualità dei servizi erogati. A
conclusione della sperimentazione, sulla base della valutazione
complessiva dei risultati ottenuti, il Governo e le Regioni
decideranno in merito alle conseguenze operative di trarre dalle
esperienze sperimentali.
Appare inoltre opportuna la promozione di ulteriori sperimentazioni
infraregionali rivolte alla responsabilizzazione dei centri di spesa,
ed in particolare del medico di famiglia e dei dirigenti ospedalieri,
distribuendo le risorse in base a budget predeterminati e collegando
il riconoscimento di forme di incentivazione economica
all'ottenimento dei risultati gestionali previsti.
Nell'ambito della sperimentazione gestionale deve anche trovare
spazio:
1) la individuazione di nuove, più efficaci, modalità di
partecipazione alla spesa sanitaria da parte dei cittadini;
2) la introduzione di metodologie orientate ad un umanizzazione
dell'atto medico e ad un razionale utilizzo delle risorse, anche
attraverso il ricorso a nuove modalità operative. Sono opportune, a
tale proposito, sperimentazioni mirate su aspetti specifici, quali ad
esempio gli interventi di chirurgia ambulatoriale e di breve degenza,
già largamente sperimentate in altri paesi per una pluralità di
patologie chirurgiche.
Le sedi sperimentali risultano particolarmente idonee, peraltro,
anche ai fini della formazione degli operatori coinvolti sia negli
aspetti medico-clinici sia in quelli economico-gestionali.
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| 4. E. Sistemi di valutazione e controllo |
| delle attività sanitarie |
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La rilevanza sociale delle attività erogate dal Servizio sanitario
nazionale e l'entità delle risorse occorrenti comportano la
necessità di valutare in maniera sistematica l'attività svolta, al
fine di verificare se i benefici conseguiti siano congruenti con i
costi sostenuti e, quindi, se gli sforzi volti a migliorare
l'efficienza e la efficacia del servizio offerto all'utente abbiano
raggiunto i risultati desiderati.
Al fine di ottenere un sistema di valutazione in grado di
soddisfare questa esigenza è necessario costituire un insieme di
indicatori in grado di rilevare i diversi fenomeni da tenere sotto
osservazione. Questo sistema deve fornire contestualmente ai diversi
livelli decisionali in cui si articola il Servizio sanitario
nazionale la possibilità di auto-valutazione rispetto agli obiettivi
da conseguire e rispetto alle risorse consumate, tenendo conto
dell'autonomia regionale e rispettando le specificità locali.
Gli indicatori rappresentano delle informazioni selezionate in modo
accurato, che aiutano a misurare, in relazione a determinati criteri
prioritari, i cambiamenti avvenuti nei fenomeni osservati e, quindi,
permettono di monitorare aspetti specifici della politica sanitaria.
Il sistema di indicatori, quindi, deve essere finalizzato ad
assistere i processi decisionali:
- a livello locale, evidenziando le aree critiche, da
sottoporre ad ulteriori analisi specifiche e orientando
l'identificazione e l'attuazione di eventuali provvedimenti
correttivi;
- a livello regionale e centrale, consentendo la verifica dei
criteri adottati per orientare la programmazione sanitaria e
l'allocazione delle risorse.
Al fine di consentire lo scambio di informazioni e la valutazione
comparativa delle diverse situazioni, dovrà rilevarsi un insieme
minimo di informazioni comune a tutte le realtà regionali, ferma
restando la piena autonomia delle Regioni di integrarlo con ulteriori
fabbisogni informativi specifici per le singole realtà.
Il contenuto di questo insieme di informazioni è definito sulla
base dei seguenti criteri principali:
- compatibilità con il modello di erogazione delle
prestazioni previsto dalla formulazione dei livelli uniformi di
assistenza sanitaria. All'interno di questi sono individuate
delle aree relativamente omogenee di offerta sanitaria, quali
funzioni assistenziali da monitorare attraverso il sistema di
indicatori;
- definizione, all'interno di ciascuna area omogenea, di
gruppi di indicatori finalizzati a consentire la
rappresentazione degli aspetti individuali quali principali
oggetti della valutazione, ossia:
. domanda/accessibilità alle prestazioni;
. risorse impiegate nel processo di produzione ed erogazione
delle prestazioni;
. attività svolte;
. risultati ottenuti.
. qualità delle prestazioni
Coerentemente a tali criteri, in attuazione di quanto previsto
dall'articolo 10 del Decreto legislativo 502/92, verrà sviluppato a
livello centrale un sistema di indicatori finalizzato alla verifica e
valutazione delle attività svolte nell'ambito del Servizio sanitario
nazionale, ai suoi diversi livelli. La individuazione ed istituzione
del sistema di indicatori deve costituire, infatti, il frutto di una
azione condivisa tra Stato e Regioni, da formalizzare con apposito
decreto ministeriale e l'emanazione di linee di guida in osservanza
delle quali i livelli decentrati possano procedere alle opportune
verifiche di qualità, anche avvalendosi degli Osservatori
epidemiologici regionali.
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| 5. I PROGETTI-OBIETTIVO E LE AZIONI PROGRAMMATE |
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L'articolo 2 della legge 595/85, definisce "progetto-obiettivo un
impegno operativo, idoneo a fungere da polo di aggregazione di
attività molteplici delle strutture sanitarie, integrate da servizi
socio-assistenziali, al fine di perseguire la tutela socio-sanitaria
dei soggetti destinatari del progetto".
Secondo lo stesso articolo, "si definisce azione programmata un
impegno operativo in uno specifico settore sanitario in cui debba
confluire l'attività di più servizi sanitari, le cui competenze
sono da considerarsi interdipendenti rispetto al fine proposto".
Queste disposizioni, nell'un caso e nell'altro realizzano il
superamento della separazione tra interventi,
Il progetto-obiettivo si distingue dall'azione programmata in
quanto postula il coinvolgimento trasversale ed intersettoriale di
altre amministrazioni su un'azione di tutela che travalica
l'esclusivo ambito sanitario. L'assunzione di un progetto-obiettivo
tra gli impegni prioritari del piano sanitario nazionale o di un
piano sanitario regionale impegna il governo centrale o regionale a
mobilitare, con sinergismo di azioni, tutte le componenti, anche
quelle non sanitarie, che possono concorrere a fornire una risposta
esauriente ai bisogni.
Le problematiche connesse alle azioni programmate sono di
prevalente interesse sanitario, perchè riguardano patologie ed
interventi che investono direttamente e in modo preponderante i
servizi di assistenza sanitaria e che hanno nell'ospedale un punto di
riferimento organizzativo rilevante.
I programmi di piano implicano, a livello locale, una forte
integrazione distrettuale, ponendosi il progetto-obiettivo e l'azione
programmata come occasioni concrete e immediate per promuovere,
sperimentare e dibattere le modalità di integrazione funzionale ed
operativa di tutte le figure professionali e dei vari tipi di
servizi, sanitari e non.
Per quanto riguarda il finanziamento dei progetti-obiettivo e delle
azioni programmate, va sottolineato che le indicazioni del Piano
sanitario nazionale individuano aspetti della ordinaria attività
istituzionale che ricevono particolare attenzione e comportano il
coordinamento funzionale di tutti i servizi e i presidi interessati
al perseguimento dell'obiettivo. Quindi gli interventi previsti dai
progetti-obiettivo e dalle azioni programmate sono da considerare
all'interno dei livelli predeterminati di assistenza e del
corrispondente volume di risorse.
In questo caso la riclassificazione del bilancio di previsione per
programmi e obiettivi non costituisce soltanto una espressione di
programmazione delle attività, ma rappresenta un impegno vincolante
nell'uso delle risorse.
Nell'ambito del PSN particolare rilevanza assumono alcune
problematiche di salute, non solo per la loro ampia diffusione nel
paese, ma anche perchè caratterizzate di situazioni per le quali
interventi mirati e coordinati possono consentire di ottenere
risultati notevoli anche in una situazione generale di scarsità di
risorse. In questa logica, vengono individuati progetti-obiettivo a
rilevanza nazionale sostenuti per il triennio da risorse finanziarie,
predefinite, eventualmente integrabili da altre rese disponibili
dalla finanza regionale e locale.
Nel triennio 1994/1996, i progetti-obiettivo attivabili in modo
uniforme sul territorio nazionale sono: "La tutela materno-infantile"
e "La tutela della salute degli anziani". Si tratta di due periodi
della vita caratterizzati da elevata fragilità e da grande
sensibilità agli eventi vitali ed alla correttezza degli eventuali
interventi sanitari.
Si rileva inoltre l'opportunità di emanare, nel corso dello
svolgimento dei Progetti-obiettivo ed alla luce delle esperienze
maturatesi, apposite linee guida contenenti indirizzi alle Regioni.
Inoltre, nell'arco di validità del Piano sanitario nazionale possono
essere emanati ulteriori indirizzi alle Regioni su patologie di
rilevante interesse clinico e sociale.
Alla programmazione regionale è riservato il compito di
individuare le azioni programmate attivabili sul proprio territorio
in relazione alle specifiche esigenze locali.
Tra le aree di intervento prioritario, benchè non assumano la
rilevanza di azioni programmate, sono comprese:
1. la predisposizione di una rete di servizi integrati (sanitari,
sociali, assistenziali) finalizzati al recupero, alla riabilitazione
ed al reinserimento sociale dei disabili, in applicazione della legge
quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle
persone handicappate (legge 104/1992);
2. la completa applicazione della normativa sulle attività
trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la
produzione di plasmaderivati già oggetto di disposizioni a carattere
precettivo contenute nella legge 107/1990;
3. la completa attuazione della normativa sulla prevenzione,
l'assistenza e la cura delle patologie diabetiche di cui alla legge
115/87, in particolare attivando un sistema integrato fondato su
attività di primo e di secondo livello, diffuse sul territorio e su
servizi di diabetologia nelle strutture ospedaliere per le casistiche
più complesse;
4. la tutela della salute nei luoghi di lavoro, dando sistematica
ed organica attuazione a quanto previsto nei livelli uniformi di
assistenza sanitaria;
5. la sanità pubblica veterinaria, la quale opera in un contesto
normativo che le fa carico, da un lato, di incidere nel comparto
agro-industriale quale elemento di tutela delle produzioni nazionali
nel mercato e, dall'altro, di costituire un filtro protettivo per i
cittadini-consumatori, garantendo loro la salubrità degli alimenti
di origine animale, il controllo delle zoonosi e, più in generale,
un corretto rapporto uomo-animale-ambiente. Inoltre, il mercato unico
europeo e l'armonizzazione delle politiche comunitarie, anche per
quanto concerne gli aspetti sanitari inerenti la commercializzazione
degli animali e dei prodotti dagli stessi derivati, costituiscono un
elemento di novità di cui la programmazione regionale deve tener
conto nella organizzazione delle attività territoriali.
Fatta salva, quindi, la competenza della programmazione regionale
nella individuazione delle azioni programmate, a livello nazionale si
prevede che nel corso del triennio 1994-96 saranno promosse le
seguenti azioni:
. Prevenzione e cura delle malattie oncologiche
. Trapianti d'organo
. Assistenza ai pazienti nefropatici cronici.
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| 5.A. La tutela materno infantile |
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Negli ultimi decenni, si sono verificati con ritmo accelerato
fenomeni di ordine demografico e sanitario (denatalitià, riduzione
drastica della patologia malnutrizionale e di quella acuta grave da
malattie infettive, soprattutto respiratorie e gastrointestinali);
nello stesso tempo, compaiono ai primi posti della mortalità,
accanto alle cause perinatali, altre cause tra le quali le
malformazioni, i traumi, i tumori, le malattie del sistema
cardio-circolatorio.
L'indicatore spia dello stato dei servizi di protezione
materno-infantile, che è il tasso di mortalità perinatale, era del
17,5 per mille nel 1980 e continua a diminuire: ha raggiunto l'11,0
nel 1989, il 10,4 nel 1990, il 10,5 nel 1991. Nonostante i
decrementi, le differenze geografiche permangono: la regione più
sfavorita è la Calabria (17,2 per mille), quella più favorita il
Trentino Alto Adige (5,8 per mille).
Obiettivo del progetto-obiettivo è, pertanto, la riduzione del
tasso di mortalità perinatale almeno al 10 per mille nelle regioni
al di sopra di tale valore.
La strategia di intervento.
La strategia riguarda la realizzazione di una serie di misure
dirette a realizzare:
. la prevenzione e l'educazione sanitaria, sia attraverso gli
interventi sulla collettività, sia nell'approccio individuale al
singolo soggetto;
. interventi educativi in raccordo con le istituzioni scolastiche
e con le altre istituzioni che, a vario titolo, sono coinvolte
nell'area dell'infanzia e dell'età evolutiva
. la promozione della procreazione cosciente e responsabile e della
tutela della gravidanza a rischio;
. la prevenzione ed il controllo dalle patologie genetiche;
. l'umanizzazione dei servizi sanitari, a salvaguardia
dell'integrità psichica del minore e della madre e degli aspetti
relazionali nella famiglia, anche mediante la promozione della
ospedalizzazione domiciliare e del day hospital;
. il funzionamento dei servizi in emergenza-urgenza nell'arco delle
24 ore;
. il funzionamento di servizi in grado di garantire globalità e
continuità di cura per le emergenti patologie croniche e
disabilitanti, idoneamente distribuiti sul territorio nazionale;
. l'adeguamento della distribuzione territoriale dei servizi di
nefrologia e dialisi pediatrica, di oncoematologia pediatrica e per
il trapianto di midollo osseo, di cardiologia e cardiochirurgia
infantile, di endocrinologia e diabetologia pediatrica, di
mucoviscidosi e malattie respiratorie croniche, di malattie genetiche
e metaboliche pediatriche, di terapia intensiva e subintensiva, di
epatologia pediatrica medica e chirurgica, ivi compresi i trapianti
d'organo, delle unità per grandi ustionati in età pediatrica;
. la facilitazione dell'accesso alle prestazioni diagnostiche e
terapeutiche ad elevata tecnologia.
Gli interventi da compiere nel triennio di validità del Piano
riguardano:
. l'individuazione di un'area per l'assistenza pediatrica con
caratteristiche strutturali e logistiche adeguate alle esigenze
psico-fisiche proprie dell'età evolutiva e con personale con
competenza e formazione di tipo pediatrico, in stretta connessione,
sia in ambito ospedaliero che extraospedaliero, con le strutture
ostetriche e i servizi di assistenza alla gestante;
. l'istituzione e/o l'attivazione del Dipartimento
materno-infantile per l'integrazione degli aspetti sanitari e sociali
ed il coordinamento delle attività proprie di ciascuna delle sue
componenti;
. la qualificazione e la razionalizzazione delle strutture
pediatriche ed ostetriche di ricovero localizzate in grandi ospedali,
policlinici universitari, istituti di ricovero e cura a carattere
scientifico, mediante la riconversione in complessi pediatrici
polispecialistici, secondo modelli organizzativi di tipo
dipartimentale, il potenziamento dei servizi ambulatoriali e
semiresidenziali (day hospital, day surgery e centri dedicati alla
riabilitazione), l'individuazione di centri regionali per le
gravidanze a rischio;
. la de-ospedalizzazione delle attività ostetriche e pediatriche,
mediante il potenziamento della rete consultoriale, della pediatria
di comunità e di libera scelta; la riconversione delle strutture
pediatriche ed ostetriche di ricovero con bassi indici di
utilizzazione in servizi di assistenza diurna, di riabilitazione ed
ambulatoriali;
. il potenziamento dei servizi per la tutela delle funzioni
neuropsichiatriche e della vita di relazione;
. l'integrazione funzionale delle competenze specialistiche
presenti ai vari livelli (territoriale, ospedaliero,
polispecialistico) per l'assistenza ai soggetti affetti da patologie
croniche e disabilitanti;
. la razionalizzazione dell'assistenza al neonato, comprendente
l'adeguata distribuzione territoriale dei servizi di terapia
intensiva e subintensiva e l'organizzazione del trasporto di
emergenza per il neonato;
. il potenziamento e la adeguata distribuzione territoriale dei
servizi per la prevenzione e l'individuazione delle patologie
genetiche e l'identificazione dei centri di riferimento regionali;
. l'istituzione presso l'Istituto Superiore di Sanità, a decorrere
dal 1994, dei registri epidemiologici nazionali cui confluiscano i
dati raccolti dai registri regionali, con priorità per le
malformazioni congenite, i tumori infantili e le leucemie,
l'insufficienza renale cronica, l'immunodeficienza, l'ipotiroidismo,
la fenilchetonuria;
. svolgimento di campagne nazionali di informazione per la tutela
della gravidanza e la promozione della salute in età evolutiva;
. generalizzazione delle vaccinazioni antimorbillo, antirosolia,
antiparaotite, antipertosse;
. predisposizione di un protocollo tecnico-scientifico per il
monitoraggio della gravidanza e una cartella unica per il controllo
della medesima;
. promozione dello screening delle più rilevanti malattie
infettive in gravidanza;
. adeguamento qualitativo e quantitativo della rete dei consultori,
con particolare riguardo alle attività di consulenza genetica;
. attivazione o potenziamento dei servizi di assistenza domiciliare
integrata (ADI) in favore delle famiglie con handicappati gravi in
età da 0 a 14 anni;
. identificazione e potenziamento delle strutture destinate alla
prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione delle
disabilità, attivando o potenziando, in particolare, i servizi di
riabilitazione infantile destinati a pazienti in età 0-14 anni;
. organizzazione dell'assistenza ospedaliera d'urgenza garantendo
la possibilità di accesso all'assistenza pediatrica di pronto
soccorso nell'arco delle 24 ore ed il collegamento funzionale con i
presidi di alta specialità per l'emergenza pediatrica.
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| 5.B. La tutela della salute degli anziani |
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Il Parlamento ha già approvato il 30 gennaio 1992 il Progetto-
obiettivo per la Tutela della salute degli anziani, il quale
evidenziava sia gli aspetti epidemiologici sia quelli organizzativi.
Il presente Piano sanitario nazionale recepisce le indicazioni
contenute, considerato che il triennio di validità del Piano
coincide con l'ultimo triennio di validità del Progetto.
Obiettivo del progetto è quello di definire modalità per
rispondere ai bisogni individuali degli anziani nel quadro delle
risorse finanziarie disponibili e per promuovere e facilitare a
livello locale l'integrazione dei servizi socio-assistenziali e
sanitari, utilizzando una "risposta unitaria e globale", con
particolare attenzione alle persone non autosufficienti.
Il progetto-obiettivo recepisce il concetto che scopo precipuo
dell'assistenza all'anziano è il mantenimento e il recupero
dell'autosufficienza, la cui perdita, secondo la classificazione IDH
dell'OMS (2980), è dovuta alla compromissione concomitante di più
fattori, quali il deficit organico, il disagio psico-affettivo e lo
svantaggio sociale.
È pertanto necessario un approccio globale ed integrato alla
persona, che identifichi le diverse componenti della compromissione e
consenta la formazione di programmi di intervento individualizzati e
continuativi.
Integrazione, flessibilità e continuità sono pertanto le
caratteristiche qualificanti dei servizi a favore degli anziani.
Gli interventi da compiere:
1. Interventi prioritari per gli anziani non autosufficienti:
. istituire le Unità di valutazione geriatriche (UVG) presso le
divisioni di geriatria attualmente esistenti e, in fase sperimentale,
in alcune U.S.L.;
. attivare o potenziare i servizi di Assistenza domiciliare
integrata (ADI) in modo da assistere, entro il 1996, almeno il 2%
degli anziani ultrasessantacinquenni non ospitati in RSA, che siano
non autosufficienti, parzialmente autosufficienti o a grave rischio
di invalidità;
. attivare in via sperimentale, e gradualmente, la
Spedalizzazione domiciliare del 10% dei casi spedalizzabili a regime;
. attivare centri diurni di riabilitazione.
2. Interventi di carattere generale per gli anziani
ultrasessantacinquenni:
. promuovere a livello nazionale e regionale, mediante
apposite iniziative e procedure di carattere legislativo, misure atte
a favorire la permanenza degli anziani in famiglia;
. promuovere, con l'adozione delle più opportune iniziative
legislative, misure particolari in favore delle famiglie con presenza
di anziani non autosufficienti che vengono trattenuti in famiglia
benchè posseggano i requisiti per l'accoglimento in RSA;
. attivare misure di controllo sulla qualità della vita degli
anziani istituzionalizzati;
. promuovere la nomina di un tutore esterno, a garanzia della
gestione dei beni dell'anziano istituzionalizzato;
. adottare sistemi nazionali uniformi per la valutazione del
grado di autosufficienza degli anziani, nonchè altri modelli di
analisi dei bisogni e delle risposte più opportune di tipo sanitario
e socio-assistenziale;
. attivare osservatori permanenti esterni al SSN su aspetti
funzionali, economici e di qualità dell'assistenza erogata agli
anziani, con l'obbligo di produrre annualmente un rapporto.
Ad integrazione di quanto sopra riportato, previsto dal Progetto
obiettivo già approvato dal Parlamento, si ritiene opportuno
indicare l'importanza di alcune aree di intervento:
. formazione degli operatori a vari livelli, con particolare
riferimento alle problematiche dell'anziano cronico e/o non
autosufficiente. Da questo punto di vista è estremamente rilevante
la diffusione di una cultura che sappia motivare gli addetti a
valorizzare le potenzialità residue;
. interventi curativi e riabilitativi domiciliari, in regime
di day hospital o presso centri diurni. Gli anziani ammalati,
compresi quelli colpiti da cronicità e da non autosufficienza,
devono essere curati senza limiti di durata nelle sedi più
opportune, ricordando che la valorizzazione del domicilio come luogo
primario delle cure costituisce non solo una scelta umanamente
significativa, ma soprattutto un modalità terapeutica spesso
irrinunciabile,
. creazione di reti di servizi tra loro fortemente integrati,
afferenti al sistema sanitario e a quello socio-assistenziale, in
grado di assumere, anche mediante l'uso delle più moderne
tecnologie, la responsabilità di gestire i problemi dell'anziano
fragile, sotto il coordinamento delle unità di valutazione
geriatrica.
Per la attuazione di quanto previsto dal Progetto-obiettivo, il
Ministero della sanità ha emanato nell'agosto 1992 apposite linee
guida.
Sono state, inoltre, distribuite alle Regioni le risorse destinate
alle attività di assistenza domiciliare agli anziani e,
parallelamente, è stato attivato a livello centrale un sistema di
monitoraggio degli interventi adottati a livello regionale e locale,
finalizzato a verificare periodicamente i risultati ottenuti.
Al fine di predisporre le indicazioni relative alla assistenza agli
anziani da inserire nel prossimo Piano sanitario nazionale (1997-
1999), entro la fine del primo biennio di validità del presente
Piano sanitario (1995) dovra essere effettuata una valutazione
complessiva dei risultati conseguiti con la attuazione del Progetto-
obiettivo.
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| 5.C. Azioni programmate in materia di trattamento di alcune |
| patologie emergenti |
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| 5.C.1. Prevenzione e cura delle malattie oncologiche |
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La mortalità per cancro è in continuo aumento: se l'attuale
progressione dovesse continuare, nel 2000 un italiano su tre si
ammalerà di cancro in un momento della sua vita.
Nel 1991 nel nostro Paese sono stati rilevati circa 153.000 decessi
per tumore. Si è stimato che nel 1993 vi saranno oltre 160.000
decessi e che i casi di incidenti (nuovi casi diagnosticati) saranno
oltre 270.000 con 770.000 casi prevalenti (persone vive portatrici di
tumore).
Dai dati ISTAT relativi al 1989 si desume che i ricoveri per tumore
in quell'anno sono stati circa 800.000 con una degenza media di 16,2
giorni per paziente, comportando quindi circa 12.960.000 giornate di
degenza con circa il 10% dei ricoveri al nord, il 9% al centro e il
15% al sud.
Esiste la possibilità di avviare interventi di prevenzione per i
tumori che risultano correlati a fattori ambientali e
comportamentali.
Allo stato attuale, tenuta presente l'efficacia degli interventi di
prevenzione primaria e secondaria, nonchè una migliore utilizzazione
delle terapie disponibili, si potrà ottenere una riduzione del
15-20% della mortalità da neoplasie.
La strategia
La strategia riguarda la realizzazione di una serie di misure
dirette a realizzare:
- costituzione di una Commissione nazionale per l'oncologia;
- potenziamento dell'attività di osservazione epidemiologica;
- iniziative di prevenzione primaria e di educazione sanitaria;
- interventi per la diagnosi precoce delle neoplasie a maggior
diffusione;
- potenziamento e riorganizzazione delle strutture oncologiche;
- incentivazione di attività di ricerca oncologica e
biotecnologica;
- formazione e l'aggiornamento del personale,
Gli interventi da compiere.
- elaborazione di linee guida per la prevenzione da rischi
ambientali e comportamentali con interventi di informazione per la
popolazione in collaborazione con la Lega italiana per la lotta
contro i tumori prevedendo specifiche azioni legislative contro il
fumo di tabacco;
- rilevamento e raccolta dei dati sulla incidenza di malattia e di
mortalità tramite gli osservatori epidemiologici regionali con messa
a punto di mappe di rischio oncogeno in collaborazione con i servizi
di medicina del lavoro e igiene pubblica delle U.S.L. e gli IZS;
- interventi di prevenzione secondaria delle neoplasie di maggior
rilievo sociale e per cui è dimostrata l'efficacia dell'intervento
(programma nazionale di screening per neoplasie della cervice
uterina, mammella e colon-retto);
- migliore valutazione della qualità della diagnosi, terapia e
riabilitazione con l'adozione di specifici protocolli;
- elaborazione e diffusione di protocolli diagnostico-terapeutici
per le patologie neoplastiche a maggiore diffusione (polmone,
mammella, colon-retto, prostata, linfomi e leucemie, utero e ovaio);
- completamento dell'istituzione dei registri tumori su tutto il
territorio nazionale;
- attivazione di Osservatori di nocività ambientale con la
collaborazione dei Servizi di Prevenzione delle USL e degli Istituti
Zooprofilattici Sperimentali (I.Z.S.);
- potenziamento dei servizi di base realizzando una fattiva
collaborazione dei medici di medicina generale;
- definizione delle attività che devono essere svolte dai servizi
socio-sanitari specialistici (poliambulatori per consulenze
specialistiche) e loro distribuzione territoriale;
- iniziative filtro di assistenza domiciliare e di ospedalizzazione
a domicilio (ivi comprese competenze di riabilitazione e terapia
antalgica);
- i servizi ospedalieri integrati medico-chirurgico con un Servizio
di oncologia medica;
- costituzione di poli oncologici per svolgere attività integrata
interdisciplinare, il cui nucleo essenziale deve essere costituito da
radioterapia, chirurgia ed oncologia medica. Tali poli dovranno
garantire anche prestazioni di terapia antalgica, attività di
riabilitazione oncologica, nonchè assistenza qualificata ai malati
terminali. Potranno essere costituiti in seno al polo oncologico
centri per specifiche patologie neoplastiche, garantendo la
collaborazione dei necessari servizi diagnostici;
- incentivazione, con appositi finanziamenti, di centri di ricerca
per studi di oncologia sperimentale;
- verifica delle strutture oncologiche, della loro utilizzazione e
del loro funzionamento;
- formazione e aggiornamento dei medici, degli odontoiatri e degli
infermieri e verifica periodica dei livelli di apprendimento.




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| 5.C.2. I trapianti d'organo e di tessuto |
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In tutte le Regioni italiane si registrano liste di attesa per il
trattamento di patologie incompatibili con la sopravvivenza. Tra
queste spicca l'attesa per trapianti di organo. Solo considerando i
pazienti nefropatici, dei circa 30.000 in dialisi in Italia, si stima
che circa 10.000 siano in attesa di trapianto renale; la lista
d'attesa aumenta negli anni, perchè gli interventi sono ampiamente
insufficienti a soddisfare il fabbisogno: nel 1991, ad esempio, sono
stati trapiantati con organi da cadavere 581 pazienti (meno del 10%
della lista d'attesa). Il problema è ancora più drammatico per i
pazienti in attesa di trapianto di cuore e di fegato, i quali, a
differenza dei pazienti affetti da insufficienza renale, non hanno
terapie alternative al trapianto. La sopravvivenza a 24 mesi dei
pazienti in lista per trapianto cardiaco è del 34%, ma una quota
rilevante decede entro i primi sei mesi d'attesa. Anche in questo
caso, il numero di trapianti è inadeguato ed il divario tra lista
d'attesa e trapianti aumenta progressivamente. I dati per il
trapianto epatico sono altrettanto gravi: il numero di interventi in
Italia nel 1991 è stato di 157 con un fabbisogno annuo stimato
attorno a 400 malati. La sopravvivenza in lista d'attesa e del 35%.
Vi sono soprattutto categorie di pazienti "critici" (bambini molto
piccoli, pazienti in attesa di trapianto di polmone o in attesa di
ritrapianto, pazienti affetti da epatite fulminante o pazienti
immunizzati) per i quali il tempo in attesa è particolarmente
drammatico.
La strategia
I lunghi tempi d'attesa per trapianto comportano elevata
mortalità, scadente qualità di vita e, nel caso dei pazienti
renali, prolungate e costose terapie sostitutive. Verrà quindi
adottato un Piano nazionale per il reperimento e il trapianto di
organi, attraverso l'emanazione di un apposito decreto ministeriale,
che consenta la riduzione dei programmi multiregionali a tre,
ciascuno con il proprio Centro interregionale di riferimento,
coordinati da un Centro nazionale di coordinamento tecnico, attivo 24
ore su 24, che operi come controllore della gestione e della
qualità. Esso svolge, oltre ai compiti del Centro nazionale di
riferimento stabiliti dal D.P.R. 409/77, le seguenti funzioni:
- definisce protocolli di lavoro (trattamento donatore,
prelievo organi, assegnazione organi) assieme alle Unità
Operative;
- centralizza le liste di attesa per tutti gli organi;
- riceve dai centri interregionali di riferimento le
segnalazioni dei pazienti urgenti (ritrapiantati, epatiti
fulminanti, bambini, immunizzati);
- riceve dai Centri interregionali di riferimento le
segnalazioni dei potenziali donatori d'organo;
- assegna prioritariamente gli organi per le urgenze e, in
assenza di queste, verifica che l'assegnazione da parte dei
Centri interregionali di riferimento avvenga secondo i
protocolli;
- mantiene i contatti con i Centri di coordinamento stranieri;
- imposta campagne nazionali di educazione dei medici e della
popolazione.
I Centri di riferimento interregionali sono non più di tre; le
Regioni in piena autonomia si aggregano tra loro a questo fine.
Come definito dalla legge 644 del 1975, i Centri interregionali di
riferimento hanno, tra gli altri, i seguenti compiti: gestire le
liste d'attesa; ricevere le segnalazioni dei potenziali donatori;
effettuare indagini immunologiche pre-trapianto; certificare
l'idoneità del donatore per l'assenza di rischio di trasmissione di
infezioni da HIV e virus dell'epatite; assegnare gli organi;
organizzare il prelievo, il trapianto ed il trasporto; raccogliere i
dati relativi al ricevente, al donatore ed al trapianto; gestire un
programma di miglioramento della qualità. I Centri interregionali di
riferimento rappresentano di fatto le strutture operative
responsabili di questa attività nei territori regionali e, pertanto,
in grado di sopperire alle carenze che a livello locale ostacolano il
reperimento degli organi. I Centri di riferimento hanno la facoltà
di individuare e addestrare in modo specifico i cosiddetti
"Transplant Coordinators", rianimatori che hanno il compito di fare
da supporto nell'identificare i potenziali donatori, nell'impostare
il trattamento, organizzare il prelievo, tenere i rapporti con i
familiari, nonchè con il Centro di riferimento e risolvere i vari
problemi organizzativi che il reperimento degli organi può
determinare.
Gli interventi da compiere
Nel corso del triennio 1994-1996 dovrà essere istituita una serie
di aree di collaborazione tra reparti ospedalieri, identificando un
ospedale di riferimento dotato di neurochirurgia e relativa
rianimazione. Dovranno, altresì essere istituite Commissioni Medico
Legali al servizio di una area, piuttosto che di un singolo ospedale,
in modo tale da contenerne i costi. Le Regioni dovranno, inoltre,
investire nella formazione del personale, specie di quello delle
rianimazioni, e mettere in atto interventi finalizzati a sostenere la
motivazione del personale.
I Centri di trapianto autorizzati, selezionati in funzione della
disponibilità degli organi e della qualità delle prestazioni,
dovrebbero eseguire più tipi di trapianto in modo da concentrare le
esperienze e da utilizzare al meglio i servizi di supporto
(laboratori, radiologia, terapia intensiva, consulenza
specialistica). L'autorizzazione deve avere una durata definita ed il
suo rinnovo essere vincolato al raggiungimento di standards
predefiniti.
La qualità dei pochi trapianti eseguiti in Italia è decisamente
buona, con una sopravvivenza a tre anni dell'80% per il trapianto di
rene, e rispettivamente del 78 e del 73% del paziente trapiantato di
cuore e di fegato; l'Italia però è in ultima posizione con 5,5
prelievi per milione di abitanti contro ai 18 dell'Eurotrasaplant e
ai 22 della Spagna.
Pertanto è necessario:
- promuovere, potenziare e diffondere le attività di prelievo da
cadavere,
- razionalizzare, completare, ottimizzare la rete dei centri
trapianto su tutto il territorio nazionale,
- verificare e valutare l'attività -
- svolgere iniziative di formazione e di aggiornamento del
personale delle rianimazioni, terapie intensive e pronto soccorso,
nonchè dei medici di base.
- promuovere campagne di educazione sanitaria volte a
sensibilizzare la popolazione verso la donazione degli organi
Saranno resi operativi presso l'Istituto Superiore di Sanità il
Centro nazionale di riferimento e la Consulta tecnica permanente di
cui all'art. 14 della legge 644/75 e all'art. 13 del DPR 409/77 con
il compito di coordinamento a livello centrale per lo sviluppo e
l'ottimizzazione dell'attività di prelievo e di trapianto. Su
proposta della Consulta, il Centro nazionale di riferimento svolge
anche funzioni di coordinamento, a livello centrale, per lo sviluppo
e l'ottimizzazione dell'attività di prelievo e di trapianto. Le
regioni stabiliscono accordi di collaborazione tra i propri centri di
riferimento, finalizzati al conseguimento di un maggior coordinamento
delle attività di prelievo e trapianto di organi e tessuti in area
più ampia per favorire lo sviluppo e la quantificazione degli
interventi.
Un piano analogo a quello relativo al trapianto degli organi deve
essere previsto anche per il coordinamento, il reperimento ed il
trapianto di tessuti da cadavere, quali la cornea, l'osso e le
valvole cardiache.
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| 5.C.3. Assistenza ai pazienti nefropatici cronici |
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Ogni anno oltre 5.000 cittadini italiani iniziano un trattamento
dialitico cronico. Alla data del 31 dicembre 1991 risultavano in
trattamento 34.824 pazienti: 6.339 con un trapianto renale
funzionante e 28.485 in dialisi, dei quali, il 10.3% in trattamento
dialitico domiciliare e il 12.2% in centri ad assistenza limitata.
La dotazione di posti di dialisi risultava al 31 dicembre 1990 pari
a 145 per milione di abitanti, con un ampio range di variazione tra
le diverse Regioni, compreso tra un minimo di 102.3 ed un massimo di
249.6 per milione di abitanti.
A tale varietà di dotazione strutturale corrisponde un'ampia
variabilità nell'utilizzo delle strutture: il tasso medio di
utilizzazione nelle strutture pubbliche è di 3.21 pazienti per posto
di dialisi, con un range compreso fra 1.96 e 3.74.
Le uscite dal programma di dialisi sono risultate pari al 9.5% in
seguito a mortalità, mentre il trapianto renale incide ancora in
maniera marginale: i trapianti di rene eseguiti in Italia nel corso
del 1991 sono stati 581, cui si aggiungono 312 trapianti effettuati
all'estero.
Ne consegue un incremento annuo del fabbisogno di trattamenti
dialitici pari a 1.700/1.800 pazienti.
Ampiamente variabile tra le diverse Regioni è la proporzione dei
trattamenti dialitici che sono erogati in strutture private: alla
media nazionale del 27.4% corrispondono proporzioni pari a 1.9% nelle
Regioni del Nord e a 56.7% nelle Regioni del Sud, con valori massimi
che si registrano in Campania (87.3%) e in Sicilia (79.2%).
Strategia di intervento.
Gli interventi previsti si ispirano al criterio di erogare la
miglior assistenza possibile al livello attuale dello sviluppo
tecnologico e al minor costo finanziario e sociale.
Conseguentemente, gli obiettivi individuati in via prioritaria sono
i seguenti:
. promozione della attività di prevenzione e di diagnosi precoce
delle nefropatie;
. diffusione delle consulenze nefropatiche e degli ambulatori di
nefrologia nel territorio;
. diffusione delle unità operative di nefrologia;
. organizzazione della rete regionale integrata dei servizi per il
trattamento dialitico;
. collegamento funzionale delle strutture ambulatoriali e di
dialisi alle unità ospedaliere di nefrologia, quali unità di
riferimento e valutazione per ogni bacino di utenza;
. potenziamento delle attività di trapianto renale.
3. Interventi da compiere.
3.1. Attivare una rete di unità operative e di ambulatori di
nefrologia.
3.2. Coinvolgere i servizi di base in attività di rilevazione
delle situazioni a rischio, con particolare riferimento a quelle
ereditarie ed a quelle connesse con l'esposizione occupazionale a
sostanze nefrotossiche, anche allo scopo di controllare
periodicamente i soggetti a rischio, al fine di diagnosticare in fase
precoce le patalogie nefrologiche.
3.3. Organizzare la rete dei servizi dialitici su quattro livelli:
- centri ospedalieri ad elevata assistenza, finalizzati al
trattamento dialitico dei pazienti di particolare complessità, alla
dialisi contumaciale per i pazienti AgB e/o AgC positivi e HIV
positivi, all'addestramento dei pazienti alla dialisi autogestita e
domiciliare, all'addestramento e all'aggiornamento del personale
medico e infermieristico anche delle sedi periferiche e ad assistenza
limitata;
- strutture di dialisi decentrate in altre sedi ospedaliere,
funzionalmente aggregate alle unità operative di nefrologia di
riferimento;
- struttura di dialisi ad assistenza limitata, finalizzate al
trattamento di pazienti addestrati all'autogestione, che non
richiedano la presenza costante di personale medico; queste strutture
al termine del trienniio dovrebbero trattare il 15% dei pazienti;
- attività di dialisi domiciliare -sia extra-corporea sia
peritoneale-, con l'obiettivo, al termine del triennio, di trattare a
domicilio il 15% dei pazienti.
Per quanto riguarda il personale per l'attività dialitica, vanno
fissati degli standard collegati al numero dei pazienti in
trattamento e non al numero di posti dialisi, tenendo conto delle
attività extramurarie (dialisi decentrata, assistenza limitata,
domiciliare) e delle particolari esigenze della dialisi contumaciale
e per acuti.
3.4. Realizzare -quale complemento necessario alla assistenza
dialitica prestata nei presidi ospedalieri e nei centri dialisi ad
assistenza limitata- un servizio di trasporto dal domicilio al centro
e viceversa per i pazienti non autosufficienti e prevedere forme di
rimborso spese per coloro che possono usufruire di mezzi propri.
3.5. Tenuto conto che i pazienti in trattamento dialitico che hanno
superato i 65 anni di età rappresentano oltre il 40% del totale,
istituire, nell'ambito della programmazione regionale, presso
Residenze sanitarie assistenziali, Centri di dialisi extra-corporea e
peritoneale, nonchè servizi di day-hospital per pazienti in dialisi
peritoneale periodica domiciliare, funzionalmente aggregati alla
Unità operativa di nefrologia di riferimento.
3.6. Attivare campagne di informazione e di sensibilizzazione
relativamente alla rilevanza del prelievo di organi da cadavere a
scopo di trapianto. Incentivare la partecipazione dei servizi di
rianimazione al programma di trapianto.
3.7. Razionalizzare, completare e potenziare la rete dei servizi di
trapianto renale.
3.8. Svolgere iniziative di formazione e di aggiornamento
professionale per gli operatori dei servizi di nefrologia, dialisi e
trapianto renale.
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| 6. LE ESIGENZE PRIORITARIE PER LA RICERCA SANITARIA |
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Nell'ambito degli obiettivi specifici per raggiungere la condizione
di "salute per tutti nell'anno 2000", l'O.M.S. pone la ricerca al
centro delle strategie di politica sanitaria. Il S.S.N. intende
conformarsi a questa scelta e dare nell'ambito delle proprie funzioni
un grande impulso alla ricerca, soprattutto per fruire delle ricadute
in termini di innovazione.
Il S.S.N. riconosce l'autonomia dei diversi centri di ricerca a
livello universitario, del Consiglio Nazionale delle Ricerche e di
altri organismi pubblici o privati. Spetta però al S.S.N. esercitare
un ruolo di indirizzo, perchè l'insieme degli sforzi possa aiutare a
raggiungere gli obiettivi in questo Piano. Da questo punto di vista i
progetti finalizzati del C.N.R. hanno costituito un tentativo di
grande significato, sebbene si ravvisi l'opportunità di un loro più
determinato collegamento con i grandi temi della salute nel nostro
paese.
Il S.S.N. afferma il proprio interesse anche per la ricerca di
base, che pur non rappresentando uno specifico settore d'intervento
del sistema stesso, è un'area trainante poichè crea nuove
prospettive culturali, fornisce nuovi strumenti ed induce gli
operatori ad accettare l'innovazione come metodo anche all'interno
delle strutture sanitarie.
Il S.S.N. esercita direttamente attività di ricerca attraverso le
proprie strutture, l'ISS, l'ISPESL, nonchè gli Istituti di Ricovero
e Cura a carattere scientifico, gli Istituti Zooprofilattici
Sperimentali e i centri di ricerca per l'erogazione delle prestazioni
sanitarie d'alta specialità e per ricerche sulle tecnologie e
biotecnologie sanitarie. Con questi strumenti vengono privilegiati in
particolare i grandi temi che riguardano le modalità per mettere a
disposizione del pubblico un sistema moderno, organizzato secondo
regole gestionali avanzate. A questo fine una parte preponderante
degli investimenti dovrà essere dedicata alla sperimentazione, con
particolare riguardo alle modalità innovative per l'organizzazione
dei servizi, attraverso sistemi a rete, caratterizzati da un forte
supporto telematico e da livelli integrati di automazione.
La sperimentazione deve accompagnarsi ad una notevole capacità di
valutazione della qualità del servizio, attraverso la messa a punto
di tecnologie di rilevazione sensibili e specifiche. All'interno dei
servizi viene data una particolare attenzione all'organizzazione
dell'assistenza alle "nuove" patologie (malattia di Alzheimer, AIDS,
ecc.) e all'impiego delle nuove tecnologie diagnostico-terapeutiche
(ad es. imaging cerebrale, trapianti, ecc.).
Il S.S.N. privilegia ricerche volte a:
a) perfezionare le conoscenze sull'epidemiologia e sui fattori di
rischio delle malattie ad elevato tasso di mortalità,
particolarmente invalidanti, ad elevata ereditarietà e/o ad
eziopatogenesi sconosciuta;
b) caratterizzare le condizioni (habitat, ambiente di lavoro, ecc.)
ad elevato rischio per la salute dei cittadini, con specifica
attenzione alla identificazione di condizioni di danno preclinico, la
cui rilevazione permetterebbe interventi mirati e precoci;
c) indicare le modalità per fornire adeguate risposte ai
cittadini, con particolare riguardo a coloro che sono affetti da
malattie croniche. Le dinamiche biologiche, cliniche, psicologiche e
relazionali della cronicità rappresentano un aspetto di interesse
centrale, per la rilevanza dinamica dei fenomeni, per il carico di
sofferenza che accompagna queste malattie e per la relativa
trascuratezza che le ha caratterizzate anche negli anni più recenti;
d) supportare ambiti della sofferenza del cittadino ammalato che
potrebbero essere definiti orfani, in quanto poco studiati sul piano
fisiopatologico e terapeutico, in conseguenza della loro rarità e
quindi della scarsa rilevanza rispetto ad interessi commerciali o di
prestigio;
e) misurare l'efficienza e l'efficacia dei servizi, attraverso
specifiche metodologie, con particolare riguardo alle modalità con
le quali il cittadino recepisce soggettivamente il servizio stesso;
f) sostenere il progresso tecnologico (sia in ambito clinico-
farmaceutico che clinico-diagnostico, fisico e meccanico), con
particolare riguardo all'innovazione di cui si possa prevedere una
forte ricaduta sull'insieme del S.S.N.
g) individuare modelli organizzativi e gestionali innovativi per
l'erogazione delle attività del S.S.N.
Il settore della ricerca sanitaria implica sistematici rapporti tra
le strutture di ricerca operanti a livello nazionale (I.S.S.;
I.S.P.E.S.L.; C.N.R.; etc.) e le strutture sanitarie e di ricerca
presenti in ambito regionale in un'ottica di continuo scambio di
conoscenze ed esperienze. Le regioni svolgono un ruolo importante nel
facilitare tali contatti, pur nella chiarezza delle specifiche
competenze e responsabilità. Gli operatori del S.S.N. di tutti i
livelli devono partecipare alle attività di ricerca con ruoli
predominanti, garantendo che il loro lavoro, caratterizzato da
un'ampia disponibilità di casistiche cliniche, sia rivolto al
raggiungimento di obiettivi significativi.
Da questo punto di vista è importante ricordare che la ricerca
contemporanea richiede dimensioni economiche ed organizzative non
indifferenti, per cui solo volumi di lavoro adeguati, raggiungibili
attraverso la collaborazione di più gruppi, danno la garanzia che il
rapporto costo-beneficio dei progetti di ricerca sia nettamente a
favore del beneficio.
Nel campo della ricerca sanitaria l'Italia presenta punte di
livello qualitativo molto elevato ed aree di notevole arretratezza.
Pur non ritenendo possibile arrivare ad un'omogeneizzazione
attraverso interventi programmatori -nulla infatti più della ricerca
è strettamente legato a condizioni storico-culturali difficilmente
controllabili- è necessario ricordare che un atteggiamento aperto
alla ricerca costituisce un punto di forza per tutto il S.S.N., anche
nelle aree più depresse. D'altra parte l'esperienza delle cattedrali
nel deserto, costosissime sul piano economico ed assolutamente
irrilevanti sul piano produttivo, deve impedire qualsiasi artificioso
progetto che rischia di creare ancora peggiori guasti.
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| 7. GLI INDIRIZZI RELATIVI ALLA FORMAZIONE DEL PERSONALE |
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L'Organizzazione mondiale della sanità individua nella formazione
e nell'aggiornamento del personale uno dei contributi fondamentali al
perseguimento del programma "salute per tutti".
Nel nostro Paese si ritiene necessaria una integrazione sempre più
accentuata tra S.S.N. e sistemi formativi. Pur riconoscendo
l'autonomia dell'università rispetto ad alcuni compiti di
impostazione del processo di formazione, vi è largo spazio
nell'utilizzazione di conoscenze teoriche e pratiche presenti
all'interno del sistema sanitario. Il livello diffuso di conoscenze
raggiunto dagli operatori del S.S.N. è ulteriormente valorizzato dal
concorso alla formazione di altro personale, con un procedimento
attraverso il quale l'insegnamento rappresenta una tappa importante
anche dell'autoformazione.
In materia di formazione del personale, il triennio 1994-96 vede
l'Italia impegnata nel recepimento di due importanti direttive
comunitarie relative ai neo-laureati in medicina. La prima riguarda i
medici indirizzati alla pratica della medicina generale, la loro
formazione di base ed il tirocinio teorico-pratico, propedeutico al
loro ingresso nel Servizio sanitario nazionale. La seconda riguarda
invece gli specializzandi, a proposito dei quali va sottolineato il
ruolo delle Regioni nella programmazione del fabbisogno, insieme con
l'Università. L'indirizzo al riguardo consiste nel tendere alla
progressiva eliminazione della attuale pletora di tipologie di
specializzazioni concentrando le scelte sulle principali discipline
riconosciute a livello comunitario. Inoltre, disponendo il Servizio
sanitario nazionale di strutture e di personale idonei allo
svolgimento di attività didattico-formativa per i medici
specializzati, una ulteriore indicazione consiste nel coinvolgimento,
da parte delle Regioni, degli istituti di ricovero e del personale
sanitario ospedaliero nel processo formativo degli specializzandi,
utilizzando l'occasione del recepimento della direttiva comunitaria,
e della conseguente necessaria collaborazione con l'Università,
quale positiva opportunità di impegno e di crescita professionale.
Una ulteriore novità in materia di formazione del personale che
può comportare un impatto notevole sul Servizio sanitario nazionale
è costituita dalla attivazione dei corsi per il rilascio dei diplomi
universitari. Essendo previste diverse figure professionali con
formazione universitaria breve suscettibili di interessare il
Servizio e di contribuire ad elevarne il livello di efficienza e di
qualità operativa, il fenomeno merita di essere seguito con
attenzione nonchè, ogni qualvolta risulti possibile, stimolato ed
assecondato. Quando il contenuto dei corsi si dimostri utile ai fini
dell'attività svolta nell'ambito del Servizio è opportuno favorire,
a livello regionale e locale, la partecipazione dei dipendenti, così
da accrescerne la preparazione e rendere più qualificato il loro
impegno professionale nella conduzione tecnica dei servizi.
L'aggiornamento professionale rappresenta un obiettivo da
perseguire con forte impegno nella dimensione regionale e locale, al
fine di far ulteriormente progredire il livello di preparazione, il
coinvolgimento professionale e la propensione ad assumere
responsabilità di tutto il personale dipendente del Servizio
nazionale sanitario.
A tale riguardo, nel triennio 1994-1996 la priorità deve essere
data alle esigenze formative della dirigenza e dei quadri intermedi
di tutti i ruoli. La transizione da un sistema centralistico ad uno
nuovo fondato su responsabilità distinte, ma coordinate, tra
l'autorità centrale ed i governi regionali, la adozione di nuovi
compiti e responsabilità gestionali, il passaggio dalla
remunerazione dei fattori di produzione alla remunerazione del
prodotto richiedono una autentica riconversione delle risorse umane.
Nel nostro Paese operano centri qualificati dotati delle competenze
professionali, tecniche e tecnologiche in grado di contribuire alla
gestione di questo processo.
Saranno definite linee di indirizzo per l'accreditamento delle
iniziative da promuovere nell'ambito delle attività della Agenzia
per i servizi sanitari regionali istituita presso il Ministero della
sanità al fine di evitare comportamenti dispersivi, orientando
invece il processo formativo a fornire al personale dirigente:
. un approccio alla gestione orientata al raggiungimento di
obiettivi più che alla esecuzione dei compiti;
. una padronanza nella conduzione di strutture aziendali
fondata su criteri della gestione economica;
. una competenza nell'impiego di risorse umane e strumentali e
di metodologie e tecniche organizzative supportate dalle nuove
tecnologie telematiche ed informatiche;
. una capacità di valutazione della qualità dei servizi resi
e dell'efficienza del sistema.
Devono considerarsi destinatari delle attività di formazione per
il management tutti quegli operatori i quali, ai vari livelli di
governo della sanità pubblica, sono responsabili della adozione di
scelte allocative. Non soltanto i responsabili della gestione,
quindi, ma anche i medici, che detengono enormi responsabilità nelle
decisioni relative alla allocazione delle risorse, gli infermieri e
le altre professioni. In una prima fase di attivazione dei programmi
di formazione manageriale, appare comunque opportuno concentrare gli
sforzi sui ruoli dirigenziali, legittimati alla formulazione di
indicazioni e decisioni sulla allocazione delle risorse . Obiettivo
di più lungo periodo deve essere quello di inquadrare la formazione
manageriale in un'ottica di sviluppo del management a livello locale,
che coinvolga la generalità delle categorie professionali e dei
livelli decisionali operanti nell'ambito del Servizio.
Operativamente, la strategia per la formazione manageriale
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale deve essere orientata a:
- prevedere una programmazione a livello nazionale e regionale
delle attività di formazione per il management, al fine di
adattare l'offerta di corsi ed attività formative al fabbisogno
quantitativo e qualitativo specifico di ciascuna Regione;
- definire ed individuare, a livello nazionale, regionale e
locale, le responsabilità in materia di formazione manageriale;
- garantire lo svolgimento di corsi mirati, finalizzati non
esclusivamente alla diffusione di conoscenze di natura teorica
quanto, piuttosto, allo svolgimento delle attività di
insegnamento in contesti operativi concreti;
- prevedere una valutazione costante, a livello regionale e
locale, dei risultati delle attività di formazione;
- prevedere la collaborazione tra servizi sanitari e
università nelle fasi di definizione, attuazione e valutazione
delle strategie formative.
Una ulteriore indicazione in materia di aggiornamento professionale
riguarda il personale volontario, al quale indirizzare idonee
iniziative di formazione ed aggiornamento al fine di ottimizzarne il
contributo al buon funzionamento del Servizio sanitario nazionale.
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| 8. I CRITERI DI FINANZIAMENTO E DI ACCREDITAMENTO DELLE |
| ISTITUZIONI SANITARIE |
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Il decreto legislativo 502/92 innova profondamente il modello di
erogazione delle prestazioni nell'ambito del Servizio sanitario
nazionale. Da un lato, è prevista una pluralità dei soggetti
erogatori che possono operare all'interno del Servizio e tra i quali
i cittadini hanno piena libertà di scelta; dall'altro, viene
introdotto un sistema uniforme per il pagamento delle prestazioni.
Con la sola esclusione dei medici di medicina generale e dei pediatri
di libera scelta, tutti i fornitori di prestazioni sanitarie verranno
remunerati sulla base di tariffe predeterminate, fissate a livello
regionale secondo criteri generali stabiliti a livello nazionale e
valide su tutto il territorio regionale, per tutti gli erogatori,
pubblici e privati, distinti per classe di appartenenza in funzione
di alcune caratteristiche individuate a livello nazionale.
Il passaggio a questo nuovo modello di finanziamento mira ad
introdurre anche all'interno del Servizio sanitario nazionale dei
meccanismi di concorrenza tra i vari erogatori tali da consentire un
miglioramento del livello di efficienza complessivo nell'utilizzo
delle risorse. Obiettivo del sistema di finanziamento basato sulle
prestazioni, che remunera il prodotto fornito e non più i fattori
produttivi impiegati, è infatti da un lato, quello di incentivare i
livelli di efficienza dei singoli produttori di prestazioni sanitarie
e, dall'altro, quello di tendere ad un miglioramento generalizzato
dei livelli qualitativi delle prestazioni erogate. I fornitori di
prestazioni al Servizio sanitario nazionale, tanto quelli pubblici
quanto quelli privati, verranno remunerati solo in proporzione alla
attività effettivamente svolta a beneficio degli assistiti.
Conseguentemente, al fine di riuscire a massimizzare il margine tra
tariffa e costo medio di produzione delle prestazioni, essi dovranno
tendere ad ottimizzare i propri processi produttivi e quindi a
minimizzare i costi unitari, pur mantenendo adeguati standard
qualitativi.
Se questi sono i vantaggi attesi dalla introduzione di tali nuove
"regole degli scambi" all'interno del Servizio sanitario nazionale,
non verranno tuttavia sottovalutati i rischi ad esse associati, per
contrastare i quali è fondamentale attivare, ai vari livelli di
governo della sanità, adeguati meccanismi di controllo.
Innanzitutto, l'apertura ad uno spettro più ampio di erogatori
rende impellente l'avviamento di appropriate procedure per
l'accreditamento delle singole strutture o i singoli servizi,
pubblici e privati, che vogliano esercitare attività sanitarie
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale. La omologazione ad
esercitare può essere acquisita se la struttura o il servizio
dispongono effettivamente di dotazioni strumentali, tecniche e
professionali corrispondenti a criteri definiti in sede nazionale. Si
dovrà pertanto provvedere, a livello regionale, ad adottare
strumenti normativi con i quali si prevedano le modalità per la
richiesta dell'accreditamento, la concessione, la eventuale revoca e
gli accertamenti periodici.
In secondo luogo, saranno adottate, a livello regionale e di Unità
sanitaria locale procedure di controllo mirate rispetto agli
"incentivi perversi" tipicamente associati al sistema di
remunerazione a prestazione. In particolare, le Regioni assicuranno
la attivazione presso ciascuna Azienda sanitaria di specifici sistemi
di controllo finalizzati a contrastare la tendenza, da parte degli
erogatori, a:
1) moltiplicare le prestazioni (ad esempio, per quanto riguarda
l'assistenza ospedaliera, procedendo a dimissioni anticipate e
riricoveri successivi);
2) selezionare la casistica trattata in maniera da erogare
prevalentemente le prestazioni più remunerative;
3) modificare la denominazione delle prestazioni erogate; etc.
I controlli dovranno verificare, in particolare, aspetti quali la
correttezza della compilazione degli strumenti informativi e in
particolare della scheda di dimissione ospedaliera.
A livello di strutture di produzione ed erogazione delle
prestazioni saranno attivati processi di controllo di gestione, tali
da consentire di disporre delle informazione e delle procedure
analitiche dei processi produttivi interni necessarie a conoscere, e
quindi a gestire, l'impatto della introduzione del finanziamento su
base tariffaria e, più in generale, a supportare il perseguimento
della massimizzazione della efficienza interna.
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| 9. FINANZIAMENTO LIVELLI DI ASSISTENZA |
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Il Piano Sanitario Nazionale, nell'indicare i livelli uniformi di
assistenza, deve anche verificare che essi siano rapportati "al
volume delle risorse a disposizione".
detta prescrizione nasce dall'esigenza di:
- definire in maniera inequivoca quali attività sono finanziabili
a carico del Fondo sanitario nazionale, nel rispetto delle
compatibilità economiche;
- garantire alle regioni certezza di finanziamento,
responsabilizzandole per spese compiute in eccesso al finanziamento
capitario per cittadino residente, al netto della compensazione per
mobilità sanitaria e dell'eventuale finanziamento aggiuntivo del
fondo di riequilibrio, ove spettante.
È da considerare, inoltre, che l'obbligo di legge è di procedere
al riparto del Fondo sanitario per quote capitarie ragguagliate ai
livelli uniformi di assistenza.
Il nuovo criterio è stato già utilizzato per la ripartizione del
Fondo sanitario degli anni 1992 e 1993, stabilendo per quest'ultimo
anno i seguenti parametri capitari di finanziamento dei livelli
uniformi di assistenza:
- prevenzione L. 78.350
- assistenza sanitaria di base L. 315.540
- assistenza specialistica e
semiresidenziale territoriale L. 159.500
- assistenza ospedaliera L. 819.430
- assistenza residenziale sanitaria L. 85.570
- attività di supporto L. 66.830
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Quota capitaria L. 1.525.220
Detta quota capitaria risulta ragguagliata a livelli assistenziali
attestati, in misura realistica, su livelli medi, con la
considerazione che i parametri capitari di ciascun livello non sono
da ricondurre a valori assoluti di riferimento ma a valori medi di
finanziamento. Questi possono legittimamente oscillare in modo
differenziato in rapporto ai diversi modelli organizzativi localmente
adottati e alla correlazione di complementarietà e sostituibilità
tra le diverse forme di intervento assistenziale.
Per l'anno 1994, tenendo conto delle indicazione della legge
finanziaria - che prevedono riduzioni di spesa per L. 5.415 miliardi
- e delle conseguenti ricadute sui livelli di assistenza, la quota
capitaria può essere determinata in lire 1.495.000.
Per gli anni 1995 e 1996, il fabbisogno per i livelli di
assistenza, calcolato con criteri proiettivi, porta alla
determinazione delle seguenti quote capitarie:
- 1995 L. 1.532.400 (1.495.000 + 2,5%)
- 1996 L. 1.563.000 (1.532.400 + 2,0%)
Queste quote sono da ritenere valide solo in assenza di:
- rinnovi contrattuali e di rapporti convenzionali o di eventuali
oneri aggiuntivi derivanti da ulteriori disposizioni legislative;
- possibili effetti positivi conseguenti all'attuazione delle
indicazioni di cui alla legge 412/91 e al decreto legislativo 502/92
che potranno produrre vantaggi economici a misura che verranno
rimosse le cause di talune diseconomie di sistema.
Le stesse quote capitarie potranno essere oggetto di revisione in
conseguenza del riflesso sul Fondo sanitario nazionale della manovra
per il riequilibrio finanziario per gli anni 1995 e 1996.
Le spese in conto capitale trovano copertura nelle previsioni della
legge finanziaria che per gli anni 1993, 1994 e 1995 ammontano
rispettivamente a mld 300, 990 e 990; risulta altresì disponibile
per le finalità individuate dall'art. 20 della legge 67/88 l'intero
stanziamento del primo triennio secondo le previsioni della legge di
bilancio che recano lo stanziamento relativo agli oneri per
l'ammortamento dei mutui, nel capitolo 7855 dello stato di previsione
del Ministero del Tesoro.