Serie Generale n. 128 del 4-6-2012
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
DETERMINAZIONE 24 maggio 2012
Istituzione della Nota 92. Note AIFA 2006-2007 per l'uso appropriato dei farmaci. (Determinazione n. 1067/2012). (12A06182) (GU Serie Generale n.128 del 04-06-2012)

IL DIRETTORE GENERALE

Visto l'art. 48 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269,
convertito, con modificazioni, nella legge 24 novembre 2003, n. 326,
che istituisce l'Agenzia italiana del farmaco;

Visto il decreto del Ministro della salute di concerto con i
Ministri della funzione pubblica e dell'economia e finanze n. 245 del
20 settembre 2004, recante norme sull'organizzazione ed il
funzionamento dell'Agenzia italiana del farmaco, a norma del comma 13
dell'art. 48 sopra citato;

Visto il decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive
modificazioni;

Vista la legge 15 luglio 2002, n. 145;

Visto il decreto del Ministro della Salute dell'8 novembre 2011,
registrato dall'Ufficio Centrale del Bilancio al Registro «Visti
Semplici», foglio n. 1282, in data 14 novembre 2011, con cui è stato
nominato Direttore Generale dell'Agenzia italiana del farmaco il
prof. Luca Pani, a decorrere dal 16 novembre 2011;

Visto il provvedimento 30 dicembre 1993 del Ministero della sanità
- Commissione Unica del Farmaco, pubblicato nel supplemento ordinario
alla Gazzetta Ufficiale n. 306 del 31 dicembre 1993, recante
riclassificazione dei medicinali ai sensi dell'art. 8, comma 10,
della legge n. 537/1993;

Visto l'art. 1, comma 4, del decreto-legge 20 giugno 1996, n. 323,
convertito, con modificazioni, in legge 8 agosto 1996, n. 425, che
stabilisce che la prescrizione dei medicinali rimborsabili dal
Servizio Sanitario Nazionale (SSN) sia conforme alle condizioni e
limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione Unica del
Farmaco;

Visto l'art. 15-decies del decreto legislativo 19 giugno 1999, n.
229, recante «Obbligo di appropriatezza»;
Vista la determinazione 4 gennaio 2007: «Note AIFA 2006-2007 per
l'uso appropriato dei farmaci», pubblicata nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana - serie generale n. 182 del 5 agosto 2008;

Visto il parere espresso dalla Commissione Consultiva
Tecnico-Scientifica (CTS) dell'AIFA nella seduta del 6 e 7 marzo 2012
con il quale approvava la proposta di costituzione ed il testo di una
Nota AIFA contraddistinta con il n. 92 e relativa alla
rimborsabilità a carico del Ssn di alcune indicazioni della
benzatilpenicillina;

Determina:

Art. 1

Viene istituita la Nota AIFA n. 92 riportata nell'allegato 1 che è
parte integrante della presente Determinazione.

Art. 2

La presente determinazione è pubblicata nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana - Serie Generale ed entra in vigore il
giorno successivo a quello della pubblicazione.

Roma, 24 maggio 2012

Il direttore generale: Pani

Allegato 1

Nota 92


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| La prescrizione e la dispensazione a carico
| del SSN, da parte di centri specializzati,
| Universitari e delle aziende sanitarie,
| secondo modalità adottate dalle Regioni e
Farmaci | dalle Province autonome di Trento e Bolzano,
benzatilpenicillina | è limitata alle seguenti condizioni:
| 1. Profilassi della malattia reumatica in
| soggetti con infezioni delle prime vie
| respiratorie sostenute da streptococchi
| del gruppo A. Profilassi delle recidive
| della malattia reumatica.
| 2. Sifilide.
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Background
1. Malattia Reumatica
La malattia reumatica (MR) è una malattia infiammatoria acuta
multisistemica che si manifesta circa 1-5 settimane dopo
un'infezione, generalmente una faringite, sostenuta dallo
Streptococco (3-emolitico di gruppo A (Streptococcus pyogenes). La
principale complicanza è legata all'eventuale interessamento
cardiaco che si verifica in circa il 30-80% dei soggetti con MR;
inoltre circa il 60% delle persone non trattate sviluppa una grave
malattia cardiaca reumatica (Steer, 2009). La possibilità di
prevenire il primo attacco di MR, o di impedirne le ricadute, ha
rappresentato un enorme successo in termini di sanità pubblica,
consentendo di ottenere, almeno nei paesi industrializzati, un rapido
declino della MR fra il 1950 e il 1980. Attualmente l'incidenza
riportata in letteratura varia tra 5 e 51/100.000 nella popolazione
di età compresa tra i 5 e i 15 anni (Tibazarwa e coll., 2008); in
Europea l'incidenza è inferiore, stimata tra 0.5-3/100.000 all'anno
(Carapetis, 2005; Carapetis e coll., 2005), tuttavia sono
saltuariamente riportati picchi di recrudescenza della malattia anche
nelle regioni a più bassa endemia. Recentemente anche in Italia è
stato riportato un incremento degli episodi di malattia reumatica
(Breda e coll., 2011; Pastore, 2011).
Indicazioni per l'uso della benzatilpenicillina nella profilassi
della malattia reumatica
Per la profilassi primaria della malattia reumatica il trattamento
antibiotico deve essere riservato ai soggetti in cui sia
ragionevolmente certa un'infezione delle prime vie respiratorie
sostenuta da S. Pyogenes, al fine di evitare l'uso inappropriato di
antibiotici ed esporre i pazienti a rischi di tossicità in assenza
di evidenti benefici.
Date le difficoltà di porre la diagnosi esclusivamente su base
clinica (Lin, 2003), e la non praticabilità di effettuare esami
colturali a tappeto, la decisione di iniziare o meno la terapia
antibiotica deve essere basata sul livello di probabilità di
un'infezione da S. pyogenes. L'utilizzo dello score clinico di
McIsaac (McIsaac e coll, 1998), associato al test antigenico rapido
(RAD) o all'esame colturale, consente di guidare opportunamente il
percorso diagnostico-terapeutico.


---------------------------------------------------------------
Criteri di McIsaac | Score
--------------------------------------------------|------------
Temperatura&gt;38°C | 1
--------------------------------------------------|------------
Assenza di tosse | 1
--------------------------------------------------|------------
Adenopatia dolente laterocervicale anteriore | 1
--------------------------------------------------|------------
Tumefazione o essudato tonsillare | 1
--------------------------------------------------|------------
Età 3-14 anni | 1
--------------------------------------------------|------------
Età 15-44 anni | 0
--------------------------------------------------|------------
Età &gt;_45 anni | -1
--------------------------------------------------|------------
Totale | -1/5
---------------------------------------------------------------


Il punteggio ottenuto non consente di per sè di porre la diagnosi,
ma indica la probabilità che l'infezione sia sostenuta da S.
pyogenes: tale evento è improbabile in caso di punteggio basso
(0-1), mentre in caso di punteggio elevato (4-5) la diagnosi di fa
ringotonsil lite streptococcica è molto più probabile.
La diagnosi (e quindi la decisione di iniziare la terapia
antibiotica) dovrebbe essere basata sui seguenti elementi (Linea
Guida Regione Toscana 2007; Di Mario e coll., 2008):
• score clinico di McIsaac
• RAD in caso di score &gt;=2
In caso di RAD negativo, esame colturale di conferma nelle seguenti
condizioni:
• score di McIsaac= 3-4, se esiste un alto sospetto di infezione
streptococcica (più stretto contatto con paziente infetto, o rash
scarlattiniforme o periodo dell'anno con particolare frequenza di
infezione streptococcica);
• score di McIsaac =5
La profilassi antibiotica della malattia reumatica va riservata
solo ai casi in cui l'infezione da S. piogene sia ragionevolmente
certa (clinica + RAAD positivo, o clinica + esame colturale positivo
o score di McIsaac &gt;5).
Indicazioni per l'uso della benzatilpenicillina nella profilassi
delle recidive della malattia reumatica
La profilassi secondaria è volta prevenire le recidive di malattia
reumatica. La diagnosi di MR, secondo i classici criteri di Jones
(Jones, 1944), successivamente rivisitati (Special writing group,
1992), è basata sulla presenza di almeno 2 manifestazioni maggiori
(cardite, artrite, interessamento cutaneo, corea minor) oppure una
manifestazione maggiore più 2 minori (febbre, alterazioni
ematochimiche, dolori articolari vaghi, isolamento dello streptococco
nel tampone faringeo).
2. Sifilide
La sifilide è una patologia sessualmente trasmessa causata da un
batterio dell'ordine delle spirochete, il Treponema Pallidum.
Dal punto di vista epidemiologico, negli ultimi anni nei paesi
industrializzati (Fenton e coll., 2008) e anche in Italia, si è
assistito ad una recrudescenza della sifilide in termini di aumentata
prevalenza e incidenza rispetto al passato, come si può evincere
anche dal crescente numero di notifiche riportato dal Ministero della
Salute e che hanno registrato, dal 1996 al 2009 un incremento dei
casi notificati di circa il 150%.
Inoltre deve essere specificato che la presenza di sifilide
favorisce il diffondersi di altre patologie a trasmissione sessuale,
tra cui l'infezione da HIV. L'infezione luetica aumenta la
trasmissibilità dell'HIV e la suscettibilità a tale infezione, in
quanto le lesioni ulcerative della sifilide primaria fungono da più
facile e veloce porta di ingresso per il virus dell'HIV. Il
trattamento efficace della sifilide rappresenta dunque una strategia
prioritaria ai fini di ridurre il diffondersi dell'infezione da HIV
(Zetola e coll., 2007).
Alla luce di queste considerazioni epidemiologiche, si evince come
il trattamento ottimale della sifilide rappresenti un obbligo
inderogabile non solo per la tutela della salute delle singole
persone colpite, ma anche un prioritario obiettivo di salute
pubblica.
Evidenze disponibili
1. Malattia reumatica
Profilassi primaria
La profilassi primaria si basa sulla corretta identificazione e
l'ottimale trattamento delle infezioni delle prime vie respiratorie
sostenute da Streptococcus piogenes.
Profilassi secondaria
La profilassi secondaria si basa sulla somministrazione periodica
di benzilpenicillina i.m. ai soggetti che abbiano avuto un precedente
episodio di MR, al fine di prevenire nuovi episodi di MR e ridurne le
complicanze cardiache. Il regime con maggiori evidenze di risultato
è a tutt'oggi l'utilizzo di benzilpenicillina per via i.m. (Gerber e
coll., 2009; Manyemba e coll., 2009;). Relativamente alla
periodicità delle somministrazioni, è consigliato di ripetere la
somministrazione ogni 4 settimane, perchè l'intervallo di sole 3
settimane non ha mostrato alcun vantaggio ed è eventualmente
consigliato solo nelle regioni ad elevata endemia (Lue, 1986; Lue e
coll., 1994).
2. Sifilide
Le principali Linee-guida (French e coll., 2009; CDC MMWR, 2010; LG
Italiane 2011) considerano la Benzilpenicillina come trattamento di
prima scelta, e regimi alternativi sono consigliati solo in casi di
accertata allergia alle penicilline o perchè i dati disponibili non
sono sufficienti o perchè il profilo di efficacia e tollerabilità
non è ottimale. Inoltre, nei casi della sifilide congenita o della
sifilide in gravidanza, la Benzilpenicillina è l'unico trattamento
di provata efficacia, per cui, nei casi di allergia, si consiglia in
primo luogo la desensibilizzazione alla penicillina per poi procedere
al trattamento opportuno.
Particolari avvertenze
Il trattamento con benzilpencillina può determinare un
significativo rischio di manifestazioni allergiche di varia gravità
(eruzioni cutanee maculopapulari, dermatite esfoliativa, orticaria,
reazioni tipo malattia da siero con brividi, febbre, edema, artralgia
e prostrazione; edema di Quincke; eccezionalmente shock
anafilattico). Il medico prescrittore deve informare i pazienti circa
la possibile comparsa di tali reazioni e circa le eventuali misure da
adottare.
La somministrazione di benzilpenicillina benzatica nella
formulazione di siringhe preriempite può presentare difficoltà
legate alla tendenza del farmaco ad addensarsi nella siringa; è
pertanto essenziale seguire scrupolosamente le istruzioni relative
alla modalità di somministrazione.
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