Serie Generale n. 38 del 16-2-2015
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
INTESA 18 dicembre 2014
Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera pediatrica. (Rep. n. 190/CSR). (15A01043) (GU Serie Generale n.38 del 16-02-2015)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE
PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

Nell'odierna seduta del 18 dicembre 2014:
Visto l'art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, che
prevede la possibilità per il Governo di promuovere, in sede
Conferenza Stato-regioni o di Conferenza unificata, la stipula di
intese dirette a favorire l'armonizzazione delle rispettive
legislazioni o il raggiungimento di posizioni unitarie o il
conseguimento di obiettivi comuni;
Viste le linee di indirizzo nazionale per la ristorazione
ospedaliera e assistenziale, oggetto dell'intesa in sede di
Conferenza Stato-regioni del 16 dicembre 2010 (S.O. G.U. 15 febbraio
2011), delle quali le presenti Linee di indirizzo costituiscono
specificazione;
Vista la nota dell'11 agosto 2014, con la quale il Ministero della
salute ha trasmesso, ai fini del perfezionamento di una apposita
intesa in sede di Conferenza Stato-regioni, il documento recante
"Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera
pediatrica";
Considerato che il documento in epigrafe, redatto da un gruppo
tecnico di esperti nel settore della dietetica e nutrizione, propone
un modello di ristorazione in ambito ospedaliero con l'intento di
rendere omogenee le attività connesse al fine di mantenere la salute
nel bambino sin dalla nascita, considerato che lo sviluppo
psicofisico e l'accrescimento del bambino sono in stretta relazione
con lo stato di nutrizione;
Considerato che il predetto documento contiene, tra l'altro,
indicazioni in ordine alle strategie gestionali e
clinico-nutrizionali da adottare per la prevenzione e cura della
malnutrizione e alle modalità organizzative della ristorazione
ospedaliera;
Vista la nota in data 19 agosto 2014, con la quale il documento è
stato diramato alle regioni e province autonome con richiesta di
assenso tecnico;
Vista la nota del 28 novembre 2014, con la quale l'Ufficio di
Segreteria di questa Conferenza ha convocato una riunione tecnica, su
richiesta delle regioni, per il giorno 4 dicembre 2014;
Considerati gli esiti della riunione tecnica del 4 dicembre 2014,
nel corso della quale sono state concordate una serie di modifiche al
documento in epigrafe;
Vista la nota del 5 dicembre 2014, con la quale il Ministero della
salute ha trasmesso la versione definitiva del documento, riformulato
sulla base delle proposte emendative delle regioni, e diramato in
pari data;
Vista la nota dell'11 dicembre 2014, con la quale la regione
Veneto, coordinatrice della Commissione salute, ha comunicato
l'avviso tecnico favorevole sul documento in epigrafe;
Acquisito, nel corso dell'odierna seduta, l'assenso del Governo e
delle regioni e province autonome di Trento e Bolzano sullo schema di
intesa in epigrafe;

Sancisce intesa

tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano
sulle linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera
pediatrica, Allegato sub A, parte integrante del presente atto.
Roma, 18 dicembre 2014

Il presidente: Lanzetta


Il segretario: Naddeo

Allegato A

Parte di provvedimento in formato grafico

Nutrizione in ambito ospedaliero

L'intervento nutrizionale in età pediatrica ha come obiettivo
promuovere e mantenere la salute nel bambino fin dalla nascita e deve
essere adattato agli stati di benessere e malattia che possono
alternarsi durante la crescita.
Lo sviluppo psicofisico e l'accrescimento del bambino sono in
stretta relazione con lo stato di nutrizione: deficit nutrizionali
derivanti da un'alimentazione inappropriata possono causare uno
sviluppo incompleto e danni spesso irreversibili ad organi e
apparati.
L'alimentazione nei primi anni di vita è in grado di influenzare
il comportamento alimentare e lo stato di salute a lungo termine.
Per tali motivi è importante porre particolare attenzione alla
"adeguatezza nutrizionale della dieta", in modo tale da garantire le
necessarie riserve dei nutrienti, il mantenimento delle funzioni
dell'organismo a livelli ottimali, la prevenzione di deficit e di
patologie a componente nutrizionale. L'alimentazione nel corso
dell'infanzia cambia continuamente: nei primi mesi di vita il latte
materno è l'alimento ideale ed esclusivo per il neonato e il
lattante; con il divezzamento invece, si passa all'introduzione
graduale dei cibi solidi, fino a pasti paragonabili per varietà a
quelli degli adulti ma con porzioni adeguate all'epoca di vita e
frequenze di assunzione definite per ogni alimento.
In ambito ospedaliero, l'intervento deve prevedere uno schema
nutrizionale adeguato al piccolo degente, per poi fornire ai genitori
chiare indicazioni alimentari da seguire a domicilio secondo i
fabbisogni del bambino in crescita.
La valutazione precoce del rischio nutrizionale del paziente
pediatrico, effettuata al momento del ricovero e dei successivi
monitoraggi, consente di contrastare l'instaurarsi di stati di
malnutrizione ospedaliera e/o di correggere situazioni di
malnutrizione precedenti.
La prima valutazione del rischio nutrizionale deve costituire la
prassi ed essere effettuata tempestivamente da personale qualificato
appositamente identificato in ciascuna struttura sanitaria. I
risultati dello screening nutrizionale saranno utilizzati sia per la
valutazione che per l'intervento e il trattamento.
La valutazione dello stato di nutrizione comprende il monitoraggio
di misure e indici antropometrici, biochimici e l'apporto di energia
e nutrienti.

Malnutrizione Ospedaliera in Età Pediatrica

Lo stato di nutrizione di un individuo, inteso quale la risultante
del complesso rapporto tra fabbisogni nutrizionali e introito o
utilizzazione di nutrienti essenziali, è uno degli indicatori più
significativi del suo stato di salute. Innumerevoli studi
clinico-epidemiologici hanno ampiamente dimostrato come diverse
condizioni sub-cliniche o manifeste di malnutrizione secondaria
proteico-energetica (PEM), determinano uno stato di alterazione
funzionale, strutturale, metabolica e di sviluppo dell'organismo che,
proprio in età pediatrica, possono assumere particolare importanza
per la crescita e il benessere psico-fisico del bambino. Notevole
preoccupazione destano, peraltro, i dati relativi all'elevata
prevalenza di Malnutrizione Ospedaliera (MO), la quale comporta un
aumento della morbilità, della mortalità e dei costi
socio-sanitari.
Oltre ai complessi meccanismi fisiopatologici (neuroendocrini,
immunologici, metabolici, etc) messi in atto dall'organismo in
risposta ad una evento acuto, molteplici fattori correlati
all'ospedalizzazione possono rendersi responsabili di una carenza
assoluta o relativa di nutrienti e concorrere alla genesi della MO.
Tra questi, meritano particolare menzione:
• la mancata valutazione (antropometrica, bioumorale, integrata,
etc) dello stato di nutrizione;
• l'omessa rilevazione della curva di crescita staturo-ponderale;
• la poca attenzione verso l'anamnesi alimentare e gli scarti del
vitto ospedaliero;
• la scarsa considerazione di un aumento del fabbisogno
calorico-proteico dovuto a stati ipercatabolici e/o a perdite
proteino-disperdenti;
• i frequenti digiuni diagnostico-terapeutici e/o una nutrizione
parenterale.
Le evidenze riguardanti la prevalenza della MO in età pediatrica;
studi effettuati negli USA e nel Regno Unito, tra il 1980 ed il 1997,
mostravano una riduzione della crescita staturo-ponderale nell'11-16%
dei bambini affetti da MO. Recenti indagini cliniche, condotte su
pazienti critici, descrivono invece valori di prevalenza ben più
elevati sia di malnutrizione per difetto (47,1%) che per eccesso
(41,1%). Questo dato offre lo spunto per evidenziare come, anche nei
soggetti affetti da obesità infantile sia indispensabile attuare
un'attenta valutazione del rischio nutrizionale.
Le "Linee di Indirizzo Nazionale per la Ristorazione Ospedaliera e
Assistenziale" (Ministero della salute 2010), nel ribadire che "una
corretta alimentazione costituisce uno straordinario fattore di
salute e la nutrizione va dunque inserita a pieno titolo nei percorsi
di diagnosi e cura", pongono in particolare rilievo come "la
valutazione precoce del rischio nutrizionale del paziente, effettuata
al momento del ricovero..., consente di contrastare l'instaurarsi di
stati di malnutrizione ospedaliera e/o di correggere situazioni di
malnutrizione precedenti".
Alla luce di quanto descritto, tutti i soggetti ospedalizzati
devono essere sottoposti a uno screening nutrizionale semplice e
affidabile, utile a identificare i degenti a rischio di
malnutrizione. L'obiettivo, nel bambino così come nell'adulto, è
quello di definire meglio la prognosi nutrizionale, di pianificare il
piano di trattamento dietetico-nutrizionale anche in funzione del
grado di malnutrizione e di verificare l'outcome clinico (in termini
di complicanze e tempi di degenza) indotto dalla dietoterapia e/o
dalla nutrizione artificiale (NA) eventualmente attuata.

Screening del rischio nutrizionale

Le metodiche cui fare riferimento per la valutazione dello stato
nutrizionale sono molteplici, tuttavia è possibile ricorrere a
protocolli semplificati, applicabili in tutti gli ospedali e
strutture assistenziali. Richiamando i criteri espressi da diverse
società scientifiche, la procedura per la valutazione dovrebbe
comprendere:
• rilevazione di peso, statura e il relativo confronto con le curve
di crescita
• calcolo dell'indice di massa corporea (IMC = peso in Kg/statura
in m2)
• rilevazione e valutazione della velocità di crescita, eventuale
deficit di crescita e/o calo/incremento ponderale negli ultimi 3-6
mesi
• valutazione della gravità della malattia. In particolare, il
paziente è a rischio nutrizionale se è ricoverato in terapia
intensiva, se ha, ad esempio, subito traumi, ustioni, fratture,
interventi di chirurgia elettiva, se ha sepsi o complicanze acute in
corso di malattia cronica
• anamnesi alimentare
• valutazione degli scarti dei pasti somministrati in ospedale,
rilevabile anche mediante l'utilizzo di semplici questionari
semiquantitativi.
La valutazione dello stato di nutrizione può essere determinata
attraverso semplici misure come il peso e l'altezza correlate tra
loro e/o all'età, tramite tabelle di riferimento; normalmente si
usano le tabelle dei centili, di cui si conoscono riferimenti
nazionali e internazionali (Tanner - NCHS SIEDP italiana). L'OMS ha
proposto curve di crescita costruite, per la prima volta, su dati di
popolazioni non semplicemente osservazionali, ma scelti in base a
criteri specifici (allattamento esclusivo al seno per almeno sei
mesi; madri non fumatrici di elevato livello socio-economico; follow
up di 5 anni).
Tali parametri possono diventare riferimenti ideali per la
popolazione mondiale, in quanto rilevati in sei diversi paesi del
mondo in uno studio multicentrico (WHO 2004).
Tra gli indici nutrizionali nel bambino di età &lt;24 mesi appare
importante il rapporto peso/lunghezza (P/L) nell'individuazione di un
quadro di malnutrizione acuta (P/L&lt;5°c), rispetto ad un quadro
cronico in cui è coinvolta anche la crescita staturale (rapporto
lunghezza/eta': L/E &lt;5°c). Nel bambino di età &gt; 24 mesi si usa l'IMC
che consente di definire, qualora lo si rapporti a specifiche tabelle
di riferimento (SIEDP o CDC), un quadro di malnutrizione per difetto
(&lt;3°c) e/o eccesso (&gt;85°c).


Parte di provvedimento in formato grafico

La ristorazione ospedaliera

Il capitolato
È opportuno ricordare che il capitolato è parte integrante ed
indispensabile per l'organizzazione della ristorazione ed è l'unico
strumento in grado di prevenire elementi di discrezionalità ed
episodi di contenzioso con le ditte appaltatrici.
Il capitolato va redatto dal Servizio di Economato con la stretta
collaborazione della Direzione Sanitaria ospedaliera o distrettuale
(o SIAN) e della U.O. di Dietetica e Nutrizione clinica, in
particolare in ambito ospedaliero.
Il Capitolato deve richiedere:
- Criteri ispirati alla promozione e alla tutela della salute e
alla salvaguardia dell'ambiente
- Requisiti oggettivi e misurabili per la qualità, economicità,
efficacia, trasparenza
- Sicurezza igienico-sanitaria
- Figure professionali necessarie
- Previsione di specifici piani di formazione/aggiornamento del
personale
- Piano di autocontrollo HACCP (del quale sarebbe opportuno
ricevere un report mensile da parte della ditta di ristorazione)
- Certificazioni dei sistemi di gestione per la sicurezza
alimentare
- Costo della giornata alimentare (con particolare attenzione al
rapporto qualita'/prezzo)
- Dietetico Ospedaliero
- Merceologico
Il servizio di ristorazione ospedaliera dovrà quindi rispondere a
criteri di salubrità e qualità, che dovranno essere consoni ai
bisogni clinici dell'utenza e, comunque, misurabili (mediante
indicatori di percorso/processo, di attività o output, di esito o
outcome).
A tal fine è necessario che la stesura del capitolato, per
l'affidamento del servizio, dettagli tutte le fasi organizzative ed i
processi inerenti la "food security" e la "food safety" (dietetico,
disciplinare merceologico, metodi di approvvigionamento, stoccaggio,
trattamento, preparazione, conservazione, cottura, distribuzione del
vitto, igiene e sanificazione delle attrezzature e dei locali, ecc.)
al fine di descrivere in toto il servizio atteso e, quindi, prevenire
contenziosi con le Aziende appaltatrici.
Per l'allestimento del vitto ospedaliero, come per esempio la
preparazione di pasti senza glutine, va posta particolare attenzione
al rischio di contaminazione crociata e di quella accidentale.
Per prevenire tali eventi, è indispensabile che nel capitolato
vengano previste zone, attrezzature e utensili dedicati alla
preparazione, cottura, confezionamento e conservazione degli alimenti
privi di glutine e delle procedure specifiche per la gestione del
rischio di contaminazione da glutine durante il processo di
produzione dei pasti.
Per quel che riguarda l'approvvigionamento, devono essere
utilizzati prodotti alimentari naturalmente privi di glutine come
mais, riso, soia, legumi, verdura, frutta, latte e derivati, uova,
carne, pesce e i prodotti alimentari trasformati che in etichetta
riportano la dicitura "senza glutine". Per le scelte è utile far
riferimento ai prodotti del Registro Nazionale dei prodotti senza
glutine del Ministero della Salute:
Elenco per prodotto
http://www.salute.gov.it/imgs/C 17 pagineAree 3667 listaFile itemNa
me 2 file.pdf Elenco per impresa
http://www.salute.gov.it/imgs/C 17 pagineAree 3667 listaFile itemNa
me 5 file.pdf
Fondamentale è la lettura delle etichette (che dovranno essere
conformi al Regolamento n.1169/2011 relativo all'informazione sugli
alimenti ai consumatori) e la specifica scelta/esclusione di taluni
alimenti (diete ad personam, ad es.: per allergie e intolleranze
alimentari, malattie metaboliche congenite, ecc.), al fine di evitare
il rischio di anafilassi o di gravi conseguenze clinico-metaboliche.
Considerato che tali diete possono rappresentare il gold standard
del trattamento terapeutico di molteplici patologie, è importante
che il capitolato preveda, per il personale addetto al servizio di
cucina, periodici e specifici piani di formazione/aggiornamento.
Sulla base delle caratteristiche strutturali di ciascun ospedale e
delle risorse disponibili, sarà necessario scegliere sia il sistema
organizzativo-gestionale (insourcing, outsourcing o misto) sia la
tecnica di preparazione del vitto da adottare che potrà essere
scelta tra diversi sistemi operativi, quali ad esempio:
- Sistema fresco-caldo: gli alimenti sono cotti dalla cucina
(centralizzata o in loco) ed il cibo trasportato dalla cucina ai
reparti, con carrello termico. Il trasporto deve essere effettuato in
tempi brevi, per evitare alterazione delle proprietà organolettiche
e/o il verificarsi di alterazioni della temperatura che potrebbero
dar luogo ad una proliferazione batterica non desiderata.
- Sistema cook and chill: il pasto, preparato in modo
convenzionale, viene sottoposto a raffreddamento rapido, dopo
eventuale porzionamento, con abbattitore, fino a 10°C al cuore del
prodotto, entro 90 minuti. Quindi, gli alimenti/pasti sono conservati
tra 0° e 3°C al massimo per 5 giorni; al momento del consumo sono
trasportati a temperature inferiori a 7°C fino al terminale dove
vengono riscaldati. Questo sistema è utilizzato solo in centri di
cottura.
- Sistema cook and freeze: il pasto preparato in maniera
convenzionale, è sottoposto ad abbattimento rapido della temperatura
a -18°C, stoccato a bassa temperatura, e fatto rinvenire termicamente
prima della distribuzione.

Il Dietetico

La ristorazione ospedaliera è da considerarsi parte integrante
della terapia clinica.
Una corretta alimentazione costituisce per tutti un presupposto
essenziale per il mantenimento/raggiungimento di un buono stato di
nutrizione e, con particolare riguardo all'età pediatrica, per una
crescita ottimale.
Il dietetico è, quindi, uno strumento fondamentale sia per la
prevenzione della malnutrizione che per l'efficacia dell' intervento
dieto-terapeutico.
In quest'ottica, il dietetico ospedaliero pediatrico dovrà
soddisfare tre diverse esigenze nutrizionali: 1. Vitto comune
pediatrico: dovrà essere corredato da una serie di tabelle
dietetiche fruibili da tutti quei soggetti che non richiedono uno
specifico trattamento dieto-terapeutico.
Sarà, quindi, opportuno allestire dei menu che siano adeguati per:
- fascia di età,
- apporto equilibrato di nutrienti
- copertura dei fabbisogni
- varietà e gradevolezza degli alimenti
Ogni dieta dovrà riportare la composizione bromatologica di tutti
i nutrienti che la compongono (per la cui specifica definizione sarà
necessario indicare le quantità dei singoli ingredienti da
utilizzare per la preparazione delle pietanze).
Il menu deve, inoltre, tenere conto delle tradizioni alimentari del
territorio, offrire i piatti tipici delle ricorrenze e delle
festività, anche in considerazione delle diverse etnie, ponendo
particolare attenzione alla porzionatura delle pietanze, che dovrà
essere consona alle capacità masticatorie e deglutitorie dei piccoli
pazienti.
Il disciplinare merceologico (facente parte integrante del
dietetico) descriverà, sulla base delle vigenti normative nazionali
e comunitarie, le caratteristiche merceologiche dei prodotti
alimentari presenti nel dietetico e dei quali è consentito
l'approvvigionamento.
Considerato che le legislazioni nazionale ed europea raccomandano,
in modo particolare per i pasti destinati ai bambini, l'uso di
prodotti di "qualita'" e freschi, si dovrebbero prediligere alimenti
vegetali a filiera corta, detta anche a km 0, ossia distanze
ridotte tra la raccolta ed il consumo, in modo che ci sia la
possibilità di acquistare prodotti stagionali a sostegno
dell'economia locale. La varietà è un elemento fondamentale della
preparazione dei menu, in quanto solo attraverso il consumo di tutti
gli alimenti si assicura l'apporto adeguato dei nutrienti necessari
per una crescita armonica.
La stagionalità è un altro elemento essenziale con un menu che
sarà diverso per il periodo autunno-inverno e per primavera-estate.
In particolare, l'alternanza stagionale di prodotti freschi e locali
ha una importante valenza dal punto di vista nutrizionale.
Per una ottimale copertura dei fabbisogni, il computo di energia e
nutrienti dovrà fare riferimento ai LARN (v. appendice: Livelli di
Assunzione Raccomandati di Nutrienti, ed. 2012), tenendo conto delle
diverse fasce di età dei ricoverati (dei valori medi di gruppo) e
delle Linee Guida per una sana alimentazione.
Il vitto comune sarà costituito da colazione, pranzo, spuntino e
cena (v. appendice), con variazione settimanale dei menu al fine di
evitare scelte ripetitive e monotone.
Sarà importante monitorare il gradimento del pasto, gli scarti nei
piatti, la qualità percepita rispetto all'ambiente.
2.Diete standard: dovranno essere previste una serie di tabelle
dieto-terapeutiche, ciascuna delle quali dovrà riportare una
composizione bromatologica adatta a specifiche patologie, come ad
esempio: ipercalorica e/o iperproteica; ipocalorica; ad alto apporto
di fibre; a ridotto apporto di fibre; per disfagia; di
rialimentazione (es.: postoperatoria); priva di glutine e/o lattosio
e/o proteine di latte vaccino, ecc.
3.Dieta ad personam: per i soggetti che presentano problematiche
nutrizionali complesse (es.: allergie alimentari, ecc.) e/o rare (es.
malattie metaboliche congenite: fenilchetonuria, glicogenosi, deficit
di fruttosio, ecc.), sarà necessario elaborare schemi
dieto-terapeutici personalizzati.
Le diete ad personam vengono prescritte dal medico (pediatra,
specialista in nutrizione clinica), calcolate dal dietista ed
allestite utilizzando grammature, alimenti e modalità di
preparazioni specifiche.

Nutrizione artificiale

I bambini che non possono deglutire, digerire o assorbire
un'adeguata quantità di nutrienti assunti per via orale, devono
essere indirizzati alla nutrizione artificiale. In prima istanza, se
il tratto gastrointestinale funziona, è indicata la nutrizione
enterale (NE), ossia la somministrazione di nutrienti mediante un
sondino fino al tratto gastrointestinale.
Nei casi in cui si preveda una NE di lunga durata (&gt; 2-3 mesi), è
indicato il posizionamento della Gastrostomia Endoscopica Percutanea
(PEG).
La NE è sempre da preferirsi a quella parenterale in quanto più
fisiologica, associata a minori complicanze e meno costosa.
Tra le indicazioni principali alla NE ricordiamo:
- Insufficiente apporto orale per:
a. Disfagia funzionale (prematurità - esiti danno neurologico -
quadri sindromici)
b. Disfagia organica (neoplasie - traumi - ustioni del I tratto
intestinale - ventilazione meccanica - atresie e/o fistole)
c. Anoressia - Iporessia (grave reflusso gastroesofageo RGE -
patologie psichiatriche, metaboliche, oncologiche - cardiopatie
congenite - nefropatie croniche)
d. Aumentato catabolismo e/o perdite eccessive (fibrosi cistica -
insufficienza d'organo) La via enterale può configurarsi come
esclusiva o parziale (in associazione ad una fonte di nutrienti per
os o per via parenterale), in relazione al quadro clinico del singolo
bambino.
Nel percorso di definizione del programma terapeutico appare
essenziale:
- Valutazione anamnestica: storia clinica della patologia di base e
modalità di assunzione degli alimenti
- Screening del rischio nutrizionale
- Bilancio metabolico con valutazione dello stato di idratazione,
del bilancio elettrolitico e minerale (Na, K, Fe marziale, P),
dell'assetto proteico (albuminemia, prealbumina, ecc.), glicidico e
lipidico; funzionalità epatica e renale.

Sedi di infusione della NE:
- Lo stomaco: permette l'introduzione di nutrienti anche in forma
di boli ed è la prima via da usare, a meno che non sussistano gravi
controindicazioni (in particolare nel pre-termine);
- Il digiuno: è la via da utilizzare se quella gastrica non è
accessibile (stomaco non funzionante per gastroparesi, interventi
demolitivi, post-operatorio nella chirurgia maggiore, rischio elevato
di aspirazione).

Modalità di infusione:
- Continua: la somministrazione a velocità costante nelle 24 ore,
mediante nutripompa, è di solito quella maggiormente tollerata;
l'uso della nutripompa consente anche una somministrazione
intermittente, a velocità di flusso regolata.
- Intermittente/bolo a velocità non controllata: somministrazione
rapida e intermittente - fisiologicamente simile ad alimentazione
standard - Adatta a pazienti stabili con deficit di crescita non
grave.
Principali categorie di formule usate:
- Formule standard per prematuro e lattante fino all'anno di vita
(assimilabili agli altri tipi di formule usate per os)
- Formule polimeriche (diete complete con apporto bilanciato di
macro e micronutrienti - uso esclusivo anche per lunghi periodi di
tempo, in soggetti con funzione gastrointestinale normale)
- Formule semi-elementari o oligomeriche (indicate per soggetti con
funzione gastrointestinale compromessa e/o affetti da allergie
alimentari; caratterizzate da idrolisi spinta della componente
proteica e con elevati apporti di MCT)
- Formule elementari o monomeriche (la componente proteica è
rappresentata da aminoacidi liberi; indicate per allergie alimentari
non rispondenti alle diete semi-elementari)
- Supplementi nutrizionali (bevande atte ad integrare un'
alimentazione carente sotto il profilo calorico globale o proteico;
si distinguono in prodotti ipercalorici e/o iperproteici)
- Supplementi modulari (prodotti nutrizionali in polvere che vanno
addizionati alle formule per completare l'apporto in carboidrati,
lipidi o proteine)

Indicazioni in relazione all'età

Bambini con meno di l anno di età
Il latte materno costituisce, anche nell'enterale, l'alimento più
adeguato per i bambini al di sotto di I anno d'età. Nel neonato
prematuro, ad esempio, la pratica del cosiddetto "trophic feeding"
accelera i tempi di maturazione intestinale. È possibile ricorrere
alle banche del latte che rappresentano un'ottima alternativa per non
privare il bambino dei benefici del latte materno.
Nel caso di impossibilità ad allattare al seno è possibile
ricorrere alle formule per lattanti reperibili in commercio. Queste
comprendono quelle standard a base di latte vaccino, quelle a base di
soia (prive di lattosio), gli idrolisati di caseina (semi-elementari)
e le formule dal contenuto lipidico modificato.
La diluizione standard delle formule pediatriche è di 20 Kcal/30
ml. Tuttavia in caso di richiesta di apporto calorico maggiore nello
stesso volume di alimento può essere utilizzata una formula più
concentrata, fino ad un massimo di 30 Kcal/30 ml (senza supplementi
modulari) aggiungendo una minore quantità di acqua ad una formula di
base liquida concentrata o in polvere.
Quando questa formula di base viene concentrata, deve essere
controllato anche il bilancio idrico del bambino in relazione al
carico renale dei soluti.
Tale modalità è spesso sfruttata per bambini con malattie
polmonari croniche e cardiopatie congenite, con insufficienza renale
cronica che richiedono una continua dialisi peritoneale. In ogni caso
è necessario che sia rispettata un'adeguata distribuzione calorica
(7-16% delle calorie sotto forma di proteine, 30-55% in lipidi e
35-65% sotto forma di carboidrati).

Bambini di età superiore ad 1 anno
In ambito ospedaliero la nutrizione enterale si avvale di miscele
nutrizionali adeguatamente formulate.
La densità calorica degli alimenti tipicamente utilizzati per i
bambini di questa età è all'incirca di 30 Kcal/30 ml. Inoltre, può
essere necessario incrementare ulteriormente la densità calorica se
i pazienti hanno aumentate richieste metaboliche e/o una ridotta
tolleranza verso i liquidi.

APPENDICE

Alimentazione da O a 6 mesi

L'allattamento al seno rappresenta il metodo di alimentazione di
scelta per il neonato dal primo al sesto mese di vita, secondo le
raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Il latte
materno è un alimento funzionale, specie-specifico. Numerosi studi
hanno dimostrato il migliore "outcome" dei soggetti allattati al seno
rispetto a quelli allattati artificialmente: minore predisposizione a
infezioni e allergie, migliore sviluppo neurocomportamentale, minore
predisposizione a sviluppare soprappeso e obesità.
Il Ministero della salute ha elaborato le "Linee di indirizzo
nazionali sulla protezione, la promozione e il sostegno
dell'allattamento al seno", (approvate in Conferenza Stato Regioni
del 20.12.2007 e pubblicate nella GU n. 32 del 7-2-2008) che
rappresentano la "policy" nazionale sulle problematiche connesse
all'allattamento al seno e ai sostituti del latte materno.
La strategia globale per l'alimentazione dei neonati e dei bambini
proposta dall'OMS e UNICEF si fonda sull'importanza
dell'alimentazione dei primi mesi e anni di vita, e sul suo ruolo
determinante per raggiungere condizioni di salute ottimali. La
mancanza dell'allattamento al seno, e in particolare esclusivo, nei
primi sei mesi di vita, comporta seri fattori di rischio in termini
di salute soprattutto se si accompagna ad un'alimentazione
complementare inappropriata, i rischi di morbilità e di mortalità
diventano ancora più gravi. Le conseguenze, tra cui basso rendimento
scolastico, scarsa produttività, carenze nello sviluppo
intellettuale e sociale, durano per tutta la vita.
(http://www.unicef.it/Allegati/Strategia_globale_alimentazione_neonat
i bambini.pdf)
Per incoraggiare e sostenere l'allattamento al seno l'OMS e UNICEF
hanno preparato una dichiarazione congiunta denominata: "I 10 passi
per allattare al seno con successo". Ogni punto nascita e di
assistenza al neonato dovrebbe:
1. Definire un protocollo scritto per la promozione
dell'allattamento al seno da far conoscere a tutto il personale
sanitario.
2. Addestrare il personale sanitario affinchè possa mettere in
pratica tale protocollo.
3. Informare le donne già durante la gravidanza sui vantaggi e
sulla conduzione dell'allattamento al seno.
4. Aiutare le madri perchè comincino ad allattare al seno entro
mezz' ora dal parto.
5. Mostrare alle madri come allattare e come mantenere la
produzione di latte anche in caso di separazione dal neonato.
6. Non somministrare ai neonati alimenti o liquidi diversi dal
latte materno, salvo indicazioni mediche.
7. Praticare il rooming-in, permettere cioè alla madre e al
bambino di restare insieme 24 ore su 24 durante la permanenza in
ospedale.
8. Incoraggiare l'allattamento al seno a richiesta.
9. Non dare tettarelle artificiali o succhiotti durante il periodo
dell'allattamento.
10. Favorire lo stabilirsi di gruppi di sostegno all'allattamento
al seno ai quali le madri possano rivolgersi dopo la dimissione
dall'ospedale o dalla clinica.
L'indicazione a passare dall'allattamento al seno all'aggiunta di
un latte formulato è un atto medico che spetta al pediatra. La
decisione viene adottata sulla base delle conoscenze relative ai
tassi fisiologici di incremento ponderale del neonato/lattante,
diversi a loro volta in relazione ai vari tipi di alimentazione, e
sulla base della valutazione della curva di crescita, differente in
caso si tratti di allattato al seno o bambino alimentato con formula.
Il pediatra stesso potrà indicare, sulla base delle conoscenze in
materia di nutrizione, il tipo di formula che ritiene più indicato
per ciascun bambino.

Alimentazione 6-12 mesi

Il divezzamento, nella storia alimentare del bambino, rappresenta
il periodo di transizione da una alimentazione esclusivamente al seno
all'assunzione di alimenti solidi e liquidi diversi dal latte materno
ed è da effettuare intorno ai 6 mesi (non prima delle 17 settimane e
non dopo le 26 settimane) e comunque secondo le indicazioni del
pediatra.
Il periodo del divezzamento è associato a cambiamenti.
Progressivamente il latte materno da solo diventa insufficiente a
soddisfare le richieste fisiologiche di macro e micronutrienti del
bambino in crescita, soprattutto per quanto riguarda l'assunzione di
energia, proteine, ferro, zinco e alcune vitamine liposolubili (A e
D). Contemporaneamente il lattante, favorito dalla maturazione dei
riflessi associati alla coordinazione motoria e alla deglutizione,
comincia a scoprire e ad interessarsi agli alimenti diversi dal
latte.
Il divezzamento deve essere iniziato in una situazione di
serenità, ossia in un momento di buona salute e non in concomitanza
con modifiche della quotidianità.
È importante mantenere l'allattamento materno, se possibile, oltre
i 6 mesi proseguendo quindi anche dopo l'introduzione delle pappe.
Ove non fosse possibile l'allattamento materno, si somministra latte
formulato secondi le indicazioni dal pediatra. Il latte vaccino o
latte fresco non deve essere somministrato prima dei 12 mesi, meglio
dopo il secondo anno di vita.
Le abitudini legate al divezzamento sono in genere differenti tra
le culture e dettate da diverse tradizioni e disponibilità di
alimenti nei vari Paesi e continenti. Particolari esigenze alimentari
legate al credo religioso vanno rispettate e supportate anche in
ambito di ricovero ospedaliero. Nei Paesi in via di sviluppo i
bambini che non possono essere a lungo allattati con latte materno
sono a rischio non solo di patologie infettive gastrointestinali, ma
anche di malnutrizione per mancanza di alimenti a contenuto proteico
adeguato. Gli schemi di divezzamento di tali Paesi sono
caratterizzati da bassa densità energetica e proteica.
Condizione opposta si verifica nei Paesi industrializzati dove non
esiste problema di disponibilità di alimenti e gli schemi di
introduzione, dettati da abitudini e tipo di economia di base (es.
introduzione precoce di pesce nel Nord Europa), spesso sono
caratterizzati da eccesso proteico. L'anamnesi alimentare al momento
del ricovero risulta di estrema importanza per valutare l'adeguatezza
del divezzamento intrapreso al domicilio. Eventuali errori
riscontrati devono essere discussi con i genitori e corretti nel
corso del ricovero, fornendo pasti adeguati che siano anche di
indicazione per una corretta alimentazione.


Parte di provvedimento in formato grafico