4a Serie Speciale - Concorsi ed Esami  n. 99 del 22-12-2000
UNITA' SANITARIE LOCALI ED ALTRE ISTITUZIONI SANITARIE
ISTITUTO NAZIONALE RIPOSO E CURA PER ANZIANI V.E. II DI ANCONA
ISTITUTO NAZIONALE RIPOSO E CURA PER ANZIANI V.E. II DI ANCONA
CONCORSO (scad. 22 gennaio 2001)
Avviso pubblico per il conferimento di incarico di dirigente medico di struttura complessa, per il servizio di radiologia (disciplina equiparata a radiodiagnostica), per la sede I.N.R.C.A. di Roma. (GU n.99 del 22-12-2000)

In esecuzione della deliberazione n. 576 del 22 settembre 2000 è
indetto avviso pubblico, per il conferimento del seguente incarico
presso la sede I.N.R.C.A. di Roma: dirigente medico di struttura
complessa per il servizio di radiologia (disciplina equiparata a
radiodiagnostica).
Ai sensi delle norme regolamentari di questo Istituto possono
partecipare all'avviso coloro che siano in possesso dei seguenti
requisiti:
a) cittadinanza italiana. Sono equiparati ai cittadini italiani
gli italiani non appartenenti alla Repubblica. Per i cittadini degli
Stati membri della Unione europea (già CEE) valgono le disposizioni
di cui all'art. 11 del decreto del Presidente della Repubblica n.
761/1979, dell'art. 37 del decreto legislativo n. 29/1993 e
successivo decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri n.
174/1994;
b) idoneità fisica all'impiego. L'amministrazione, prima di
procedere alla nomina, ha facoltà di sottoporre a visita medica il
vincitore dell'avviso;
c) iscrizione all'albo professionale ove esistente;
d) anzianità di servizio di sette anni, di cui cinque nella
disciplina o disciplina equipollente e specializzazione nella
disciplina o in una disciplina equipollente;
e) curriculum ai sensi dell'art. 67 in cui sia documentata una
specifica attività professionale ed adeguata esperienza ai sensi
dell'art. 66;
f) attestato di formazione manageriale: fino all'espletamento
del primo corso di formazione manageriale, l'incarico è attribuito
senza l'attestato, fermo restando l'obbligo di acquisirlo nel primo
corso utile.
L'accertamento del possesso dei requisiti di cui alle lettere c),
d), e), f) e la verifica dell'espletamento dell'incarico è
effettuato dall'apposita commissione nominata dall'organo di governo
dell'Istituto e composta secondo quanto previsto dal regolamento per
l'accesso al secondo livello dirigenziale di cui all'atto n. 822 del
29 giugno 1998, e successive modificazioni e integrazioni.
L'iscrizione al corrispondente albo professionale di uno dei
Paesi dell'Unione europea consente la partecipazione alla selezione,
fermo restando l'obbligo della iscrizione all'albo in Italia prima
dell'assunzione in servizio.
Specifica attività professionale.
Si prescinde da tale requisito fino all'emanazione dei
regolamenti di cui all'art. 6, primo comma, del decreto del
Presidente della Repubblica 10 dicembre 1997, n. 484.
Criteri sul colloquio ed il curriculum professionale:
1. La commissione accerta l'idoneità dei candidati sulla base
del colloquio e della valutazione del curriculum professionale.
2. Il colloquio è diretto alla valutazione delle capacità
professionali del candidato nella specifica disciplina con
riferimento anche alle esperienze professionali documentate, nonchè
all'accertamento delle capacità gestionali, in ricerca,
organizzative e di direzione del candidato stesso con riferimento
all'incarico da svolgere.
3. I contenuti del curriculum professionale, valutati ai fini del
comma 1, concernono le attività professionali, di ricerca, di
studio, direzionali-organizzative, con riferimento:
a) alla tipologia delle istituzioni in cui sono allocate le
strutture presso le quali il candidato ha svolto la sua attività e
alla tipologia delle prestazioni erogate dalle strutture medesime;
b) alla posizione funzionale del candidato nelle strutture ed
alle sue competenze con indicazione di eventuali specifici ambiti di
autonomia professionale con funzioni di direzione;
c) alla tiplogia qualitativa e quantitativa delle prestazioni
effettuate dal candidato;
d) ai soggiorni di studio o di addestramento professionale per
attività attinenti alla disciplina in rilevanti strutture italiane o
estere di durata non inferiore a tre mesi con esclusione dei tirocini
obbligatori;
e) all'attività didattica presso corsi di studio per il
conseguimento di diploma universitario di laurea o di
specializzazione ovvero presso scuole per la formazione di personale
sanitario con indicazione delle ore annue di insegnamento;
f) alla partecipazione a corsi, congressi, convegni e seminari,
anche effettuati all'estero valutati secondo i criteri di cui
all'art. 9 del decreto del Presidente della Repubblica 10 dicembre
1997, n. 484, nonchè alle pregresse idoneità nazionali.
4. Nella valutazione del curriculum è presa in considerazione,
altresì, la produzione scientifica strettamente pertinente alla
disciplina, pubblicata su riviste italiane o straniere,
caratterizzate da criteri di filtro nell'accettazione dei lavori
nonchè il suo impatto sulla continuità scientifica.
5. I contenuti del curriculum, esclusi quelli di cui al comma 3,
lettera c), e le pubblicazioni, possono essere autocertificati dal
candidato ai sensi della legge n. 15/1968, e successive modificazioni
e integrazioni.
6. Prima di procedere al colloquio ed alla valutazione del
curriculum la commissione stabilisce i criteri di valutazione tenuto
conto delle specificità proprie del posto da ricoprire. La
commissione, al termine del colloquio e della valutazione del
curriculum stabilisce, sulla base di una valutazione complessiva, la
idoneità del candidato all'incarico. Ai fini del presente articolo,
la partecipazione ai corsi di aggiornamento tecnico-professionale,
anche effettuati all'estero, è valutata in base ai criteri stabiliti
dall'art. 9, secondo comma, del decreto del Presidente della
Repubblica 10 dicembre 1997, n. 484.
Anzianità di servizio.
1. L'anzianità di servizio utile per l'accesso al secondo
livello dirigenziale deve essere maturata presso amministrazioni
pubbliche, istituti di ricovero e cura a carattere scientifico,
istituti o cliniche universitarie e istituti zooprofilattici
sperimentali salvo quanto previsto dai successivi articoli. È
valutato il servizio non di ruolo a titolo di incarico, di supplenza
o in qualità di straordinario, ad esclusione di quello prestato con
qualifiche di volontario, di precario, di borsista o similari, ed il
servizio di cui al comma 7 del decreto-legge 23 dicembre 1978, n.
817, convertito con modificazioni, dalla legge 19 febbraio 1979, n.
54. Il triennio di formazione di cui all'art. 17 del decreto del
Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761, è valutato con
riferimento al servizio effettivamente prestato nelle singole
discipline. A tal fine nelle certificazioni dovranno essere
specificate le date iniziali e terminali del periodo prestato in ogni
singola disciplina.
2. Ai fini della valutazione dei servizi prestati e delle
specializzazioni possedute dal candidato si fa riferimento alle
rispettive tabelle stabilite con decreto del Ministro della sanità
30 gennaio 1998.
3. Ai fini del presente regolamento le specializzazioni in
medicina e chirurgia, non ricomprese negli elenchi formati ed
aggiornati ai sensi degli articoli 1, comma 2, e 8, comma 1, del
decreto legislativo 8 agosto 1991, n. 257, sono prese in
considerazione solo ser il relativo corso di formazioni è iniziato
prima dell'anno accademico 1992-1993, salvo le specializzazioni
inserite nei predetti elenchi dopo il predetto anno accademico. A
partire dall'anno accademico 1991-1992 la tipologia delle
specializzazioni è quella indicata nei predetti elenchi. Fermo
restando la rilevanza degli indirizzi ed orientamenti relativi alle
specializzazioni il cui corso è iniziato prima dell'anno accademico
1991-1992, gli indirizzi ed orientamenti, eventualmente indicati sui
diplomi relativi a corsi di specializzazione iniziati dopo l'anno
accademico 1991-1992, non hanno alcuna rilevanza ai fini del presente
regolamento.
4. Nei certificati di servizio devono essere indicate le
posizioni funzionali o le qualifiche attribuite, le discipine nelle
quali i servizi sono stati prestati, nonchè le date iniziali e
terminali dei relativi periodi di attività.
Servizi prestati presso enti o strutture sanitarie pubbliche.
1. I servizi prestati nelle amministrazioni pubbliche, negli
enti, settori e presidi sono equiparati alle discipline ed ai servizi
come previsto dall'art. 11 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 484/1997 così come recepito dall'art. 69 del
regolamento dell'Ente allegato all'atto n. 822 del 29 giugno 1998.
Servizi prestati presso istituti o enti con ordinamenti particolari.
1. I servizi e titoli acquisiti presso gli istituti, enti ed
istituzioni private di cui all'art. 4, commi 12 e 13, del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni,
sono equiparati ai corrispondenti servizi e titoli acquisiti presso
le aziende sanitarie, secondo quanto disposto dagli articoli 25 e 26
del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761.
2. I servizi prestati presso gli enti di cui al decreto del
Ministro della sanità 27 gennaio 1976, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 27 del 30 gennaio 1976, sono valutati con i criteri ivi
previsti.
Servizio prestato all'estero.
1. Il servizio prestato all'estero dai cittadini italiani e dai
cittadini degli Stati della Unione europea, nelle istituzioni e
fondazioni pubbliche e private senza scopo di lucro, ivi compreso
quello prestato ai sensi della legge 26 febbraio 1987, n. 49,
equiparabile a quello prestato dal personale del ruolo sanitario, è
valutato come il corrispodente servizio prestato nel territorio
nazionale, se riconosciuto ai sensi della legge 10 luglio 1960, n.
735, e successive modificazioni.
2. Il servizio prestato presso organismi internazionali è
riconosciuto con le procedure della legge 10 luglio 1960, n. 735, in
analogia a quanto previsto per i servizi ospedalieri.
Non possono accedere all'impiego coloro che siano esclusi
dall'elettorato attivo e coloro che siano stati destituiti o
dispensati dall'impiego presso pubbliche amministrazioni.
I requisiti anzidetti devono essere posseduti alla data di
scadenza del termine stabilito nel presente bando per la
presentazione delle domande di ammissione.
Per essere ammessi alla procedura gli aspiranti dovranno far
pervenire domanda in carta semplice all'Amministrazione centrale
I.N.R.C.A. - Via Santa Margherita n. 5 - 60124 Ancona, entro e non
oltre le ore 12 del trentesimo giorno successivo alla data di
pubblicazione del presente bando nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica.
Qualora tale termine dovesse coincidere con un giorno festivo, lo
stesso si intende prorogato al giorno non festivo immediatamente
successivo. Per le domande inoltrate a mezzo del servizio postale la
data di spedizione è comprovata dal timbro a data dell'ufficio
postale accettante.
Nella domanda di ammissione i candidati dovranno espressamente
indicare il proprio nome e cognome e dichiarare sotto la loro
personale responsabilita':
1) la data, il luogo di nascita e la residenza;
2) il possesso della cittadinanza italiana;
3) il comune di iscrizione nelle liste elettorali, ovvero i
motivi della loro non iscrizione o della cancellazione dalle liste
medesime (non possono accedere agli impieghi coloro che siano esclusi
dall'elettorato attivo politico);
4) le eventuali condanne penali riportate;
5) titoli di studio posseduti;
6) la loro posizione nei riguardi degli obblighi militari;
7) il domicilio presso il quale, ad ogni effetto, deve essere
fatta ogni comunicazione relativa alla procedura stessa. A tale
scopo, il candidato dovrà comunicare ogni eventuale successiva
variazione del domicilio indicato nella domanda di partecipazione
all'avviso;
8) la incondizionata accettazione delle norme del presente
bando e quelle del regolamento generale dell'Ente;
9) il possesso dei requisiti di cui alle precedenti lettere c),
d), e) ed f);
10) il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi della
legge n. 675/1996.
Alla domanda di partecipazione, redatta in carta semplice, i
concorrenti devono allegare tutti quei documenti e titoli scientifici
e di carriera che ritengono opportuno presentare agli effetti della
valutazione di merito e della formazione della graduatoria.
La domanda di partecipazione al presente avviso deve essere
firmata dal concorrente.
Ai sensi della legge n. 127/1997, non è richiesta
l'autenticazione della firma in calce alla domanda.
I titoli possono essere prodotti in originale o in copia
autentica, ovvero il concorrente può avvalersi di quanto previsto
dalla legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modificazioni e
integrazioni, in particolare per quanto riguarda la possibilità di
presentare dichiarazioni sostitutive di certificazioni o dell'atto di
notorietà (come da allegato).
Le pubblicazioni devono essere edite a stampa.
Alla domanda dovranno essere allegati:
a) titoli di studio, professionali, ecc., pubblicazioni
posseduti e certificato di iscrizione all'ordine dei medici,
rilasciato in data non anteriore ai sei mesi (qualora non
autocertificati);
b) un elenco, in carta semplice ed in duplice copia, dei
docuemnti e dei titoli presentati, datato e firmato dal concorrente
e, separatamente, un elenco delle pubblicazioni presentate, numerate
progressivamente in relazione al corrispondente titolo, anch'esso
datato e firmato;
c) ricevuta originale del versamento, con specificazione della
causale, di L. 20.000, non rimborsabile, quale tassa di concorso, sul
c/c postale n. 181105601 intestato all'I.N.R.C.A. presso Banca delle
Marche - Ancona, tesoriere dell'Ente;
d) curriculum formativo e professionale redatto su carta
semplice, datato e firmato, con la produzione della documentazione
probante con specifico riferimento alla attività assistenziale
nell'ultimo quinquennio, afferente al posto da conferire e quella
relativa all'attività di ricerca scientifica.
Saranno valutati eslcusivamente i servizi le cui attestazioni
siano rilasciate dal legale rappresentante dell'Ente presso cui i
servizi stessi sono stati prestati o da suo delegato ovvero
dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà di cui alla legge
n. 15/1968.
Nelle certificazioni relative ai servizi deve essere attestato se
ricorrono o meno le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46
del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761,
in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere
ridotto. In caso positivo, l'attestazione deve precisare la misura di
riduzione del punteggio.
Ai candidati ammessi sarà comunicato, almeno quindici giorni
prima, la data e la sede del colloquio, prima del quale dovranno
esibire un documento legale di riconoscimento.
I candidati che non si presenteranno nell'ora e nella sede
stabilita, saranno dichiarati decaduti dalla procedura, quale che sia
la causa dell'assenza anche se non dipendente dalla volontà dei
singoli concorrenti.
L'attribuzione dell'incarico di direzione di struttura complessa
è effettuata dall'organo di governo dell'Istituto sulla base di una
rosa di candidati idonei selezionati dall'apposita commissione.
L'incarico ha la durata di cinque anni con facoltà di rinnovo
per lo stesso periodo o per un periodo più breve.
Il conferimento dell'incarico di direzione di struttura complessa
implica il rapporto di lavoro esclusivo.
Il concorrente al quale verrà conferito l'incarico sarà
invitato a stipulare apposito contratto individuale di lavoro ai
sensi dell'art. 14 del vigente CCNL per l'area della dirigenza medica
e veterinaria, subordinatamente alla presentazione entro e non oltre
il termine perentorio di trenta giorni dalla data di ricevimento
della comunicazione fatta dall'Ente dei documenti nella stessa
indicati.
Il trattamento economico accessorio (incarico di posizione,
retribuzione di risultato, ecc.) sarà determinato tenendo conto dei
particolari compiti di coordinamento attribuiti al vincitore.
L'amministrazione dell'ente si riserva la facoltà, a suo
insindacabile giudizio, di revocare, riaprire i termini o modificare
in qualsiasi momento il presente bando, nonchè di non far luogo ad
alcuna nomina.
Decade dall'impiego chi abbia conseguito la nomina mediante
presentazione di documenti falsi o viziati da invalidità non
sanabile.
Il presente bando tiene integralmente conto delle disposizioni di
cui alla legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modificazioni ed
integrazioni, in materia di semplificazione delle certificazioni
amministrative. A tal fine è a disposizione dei candidati la
necessaria modulistica con l'indicazione dei modi e dei casi di
autocertificazione.
Per quanto non disciplinato nel presente avviso pubblico si fa
rinvio al regolamento generale dell'Ente, ai decreti legislativi n.
502/1992, n. 29/1993, e successive modificazioni e integrazioni, al
decreto del Presidente della Repubblica n. 484 del 10 dicembre 1997,
così come recepito dall'Ente con atto n. 822 del 29 giugno 1968,
alla circolare Ministero della sanità n. 1221 del 10 maggio 1996, al
decreto legisaltivo n. 229/1999, nonchè al C.C.N.L. vigente per la
dirigenza medica.
Si richiama la legge 10 aprile 1991, n. 125, che garantisce pari
opportunità tra uomini e donne per l'accesso al lavoro come anche
previsto dall'art. 61 del decreto legisaltivo 3 febbraio 1993, n. 29,
e successive modificazioni.
Per eventuali informazioni gli interessati possono rivolgersi
all'ufficio gestione risorse umane dell'amministrazione centrale
I.N.R.C.A. sito in Ancona, via Santa Margherita n. 5 (tel. 071/8001).
Ancona, 22 settembre 2000
Il commissario straordinario: De Magistris
Il segretario generale: Moroni

Modello di domanda da redigersi in carta semplice
Al commissario straordinario
dell'I.N.R.C.A. - Via Santa Margherita
n. 5 - 60124 Ancona
Il/La sottoscritto/a chiede di partecipare all'avviso pubblico
per il conferimento del seguente incarico:
Al tal fine dichiara, sotto al propria responsabilita':
1) di essere nato/a il
...........................................;
2) di essere residente in via n. .........., c.a.p.
....................., città prov. .............., tel.
......................................;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente;
4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
5) di non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali pendenti (ovvero );
6) di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli
obblighi militari ;
7) di essere in possesso della laurea in ;
8) di essere in possesso della specializzazione in ;
9) di essere iscritto all'ordine dei medici di ,
10) di essere in possesso dei requisiti di cui al punto d) del
bando ;
11) di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi
della legge n. 675/1996;
12) l'indirizzo al quale deve essere inviata ogni necessaria
comunicazione è il seguente:
Al fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto/a produce
i documenti e/o le dichiarazioni sostitutive indicati nell'allegato
elenco, ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Allega, altresì, ricevuta di versamento della tassa di concorso
di L. 20.000 sul conto corrente postale n. 18105601 intestato a:
I.N.R.C.A. c/o Banca delle Marche - Ancona - Tesoriere dell'Ente.
Data,
Firma
Il candidato può integrare le suddette dichiarazioni con le
ulteriori autocertificazioni ritenute utili ai fini della
presentazione della domanda previste dall'art. 2 della legge n.
15/1968 e dall'art. 1 del decreto del Presidente della Repubblica n.
403/1998 (vedi allegato A).
Il candidato potrà avvalersi di dichiarazioni sostitutive
dell'atto di notorietà previste dall'art. 4 della legge n. 15/1968 e
dall'art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998
secondo le modalità indicate nell'allegato B.
Allegato A
Stato di celibe, coniugato o vedovo;
stato di famiglia;
esistenza in vita;
nascita del figlio;
decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
iscrizione in albi o elenchi tenuti dalla p.a.;
titoli di studio e qualifiche professionali; esami sostenuti
universitari e di stato; titoli di specializzazione di abilitazione,
di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione
di benefici e vantaggi di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione
dell'ammontare corrisposto; codice fiscale; partita I.V.A. e
qualsiasi dato dell'anagrafe tributaria;
stato di disoccupazione; qualità di pensionato e categoria di
pensione; qualità di studente o di casalinga;
qualità di legale rappresentante di persone fisiche o
giuridiche, di tutore, di curatore o simili;
iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi
tipo;
tutte le posizioni relative all'adempimento degli obblighi
militari comprese quelle di cui all'art. 77 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 237/1964 come modificato dall'art. 22
della legge n. 958/1986;
qualità di vivenza a carico;
tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei
registri di stato civile.
Allegato B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 4, legge n. 15/1968 e art. 2 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 403/1998)

Con tali dichiarazioni il candidato attesta fatti, stati o
qualità personali che sono a diretta conoscenza dello stesso. Tali
dichiarazioni vengono rese a titolo definitivo. Per i fini che
interessano le procedure del presente bando, possono essere
autocertificate, a mero titolo esemplificativo, le seguenti
situazioni:
1) servizi prestati presso datori di lavoro pubblici e privati,
quale che sia il tipo di rapporto intercorso (lavoro dipendente,
incarico professionale, borsa di studio, contratto di ricerca,
convenzione, collaborazione coordinata e continuata, frequenze
volontarie autorizzate, ecc);
2) partecipazione a congressi, convegni, incontri, seminari,
giornate di studio, corsi;
3) pubblicazioni, relazioni e/o comunicazioni, abstracts,
poster, presentati a congressi convegni, seminari ecc.;
4) ogni altra esperienza che il candidato ritenga suscettibile
di valutazione.
Poichè non è più obbligatoria l'autentica della firma, tali
dichiarazioni possono essere rese dinanzi al personale addetto alla
ricezione della domande. Qualora vengano inviate per posta dovrà
essere allegata una copia di un documento di identità personale.
Resta ferma la possibilità di effettuare la dichiarazione dinanzi al
notaio, al cancelliere, al segretario comunale o altro funzionario
incaricato dal sindaco.
Tali autocertificazioni possono essere rese anche per attestare
la conformità all'originale delle singole fotocopie di pubblicazioni
o altri documenti utili per la valutazione dei titoli (in particolare
per i documenti indicati ai punti 2) e 3) che a tal fine devono
essere allegati.
Qualora il candidato intenda confermare i dati contenuti nelle
autocertificazioni allegate alla domanda di partecipazione (per es.
quando l'attestazione delle situazioni dichiarate è particolarmente
complessa, o quando i dati indicati sono approssimativi) può
produrre, successivamente alla scadenza del presente bando, anche
tramite telefax (071/35941), o e-mail (uff.personaleinrca.it) copia
della documentazione a conferma delle dichiarazioni rese. Per
l'economia del procedimento di valutazione dei titoli, tale
segnalazione dovrà avvenire entro un termine non superiore a trenta
giorni dalla scadenza del bando.
Si ritiene utile porre l'attenzione sulla necessità che le
autocertificazioni, quando non costituiscano convalida di documenti
fotocopiati, siano corredate di tutte le indicazioni essenziali per
la valutazione. In particolare, per i documenti citati al punto 1),
è necessario che venga indicata la natura giuridica del datore di
lavoro, il tipo di rapporto, la qualifica rivestita, la disciplina di
appartenenza dell'unità operativa di assegnazione (per il solo
personale dirigente), il periodo di lavoro (indicare i casi di
part-time), l'eventuale fruizione di periodi di aspettativa non
retribuita, nonchè se sussistono o meno le condizioni di cui
all'ultimo comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della
Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761 in materia di aggiornamento
obbligatorio.
Le dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà dovranno
essere redatte nella forma di cui all'allegato fac-simile.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ
(legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive
modificazioni e integrazioni)

Il sottoscritto nato a il ................ residente in via n.
.......... ammonito delle sanzioni penali di cui all'art. 26 della
legge 4 gennaio 1968, n. 15, in caso di false dichiarazioni, sotto la
propria responsabilità, dichiara:
Letto, confermato e sottoscritto il dichiarante.
, lì