Serie Generale n. 126 del 31-5-1996
ESTRATTI, SUNTI E COMUNICATI
MINISTERO DELLA SANITA'
MINISTERO DELLA SANITA'
COMUNICATO
Linee di guida n. 2/96: profilo aziendale dei soggetti gestori dei servizi sanitari (GU Serie Generale n.126 del 31-05-1996)

Al presidente della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo
Stato, le regioni e le province
autonome
Ai commissari di Governo
Agli assessori alla sanità delle
regioni e delle province autonome
Ai direttori generali delle unità
sanitarie locali e delle aziende
ospedaliere
Si trasmette l'unito documento recante indicazioni sul profilo
aziendale dei soggetti gestori dei servizi sanitari, già sottoposto
alla verifica delle regioni ed elaborato come intervento di sostegno
del processo di aziendalizzazione nel Servizio sanitario nazionale.
Ciò che caratterizza il programma riformatore della sanità è la
presenza della definizione "forte" di taluni principi fondamentali,
che agiscono come regole e vincoli di carattere generale rispetto ad
un vero e proprio processo attuativo, al quale è affidato il compito
di individuare le specificazioni di dettaglio delle regole stesse.
La pluralità dei livelli di intervento normativo, il carattere
flessibile e sperimentale delle soluzioni possibili e l'autonomia dei
soggetti coinvolti rendono complesso il processo attuativo del
riordinamento e rendono evidente il bisogno di governare il processo
stesso in modo da assicurare la coerenza dei passi attuativi rispetto
ai principi e ai vincoli generali.
Le presenti linee di guida costituiscono un intervento orientato a
supportare in modo specifico la fase di avvio dei nuovi soggetti
gestori del servizio, chiarendo gli obiettivi e promuovendo scelte
coerenti, senza pregiudizio alcuno per le autonome determinazioni
delle singole regioni. Le indicazioni che vengono rimesse alle
regioni e agli organi di amministrazione delle nuove aziende
costituiscono base di riflessione e di orientamento delle scelte di
tipo legislativo o amministrativo che ciascuno di essi è chiamato a
compiere. Attraverso ulteriori interventi potranno successivamente
essere affrontati altri temi attinenti all'indirizzo del processo
attuativo del riordinamento sanitario.
LINEE DI GUIDA N. 2/96: PROFILO AZIENDALE
DEI SOGGETTI GESTORI DEI SERVIZI SANITARI
1. La necessità di governare il processo attuativo del riordinamento
del Servizio sanitario nazionale.
La legge delega (legge 23 ottobre 1992, n. 421) e i decreti
legislativi che ne sono derivati (decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502, e decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517)
contengono un nuovo disegno organizzativo e gestionale del Servizio
sanitario nazionale.
Ciò che caratterizza il programma riformatore della sanità è la
presenza della definizione "forte" di taluni principi fondamentali,
che agiscono come regole e vincoli di carattere generale rispetto ad
un vero e proprio processo attuativo, al quale è affidato il compito
di individuare le specificazioni di dettaglio delle regole stesse.
Il processo attuativo, a sua volta, si connota in termini di
elevata flessibilità ed è sorretto:
a) da un sistema articolato di normazione secondaria, la cui
funzione è quella di tracciare il disegno organizzativo di dettaglio
in aderenza alle particolari esigenze locali e differenziando le
soluzioni ove necessario;
b) da una decisa tendenza alla delegificazione, per garantire il
normale adeguamento degli apparati e dei servizi al mutare dei
bisogni e della domanda sanitaria;
c) dall'esplicito riconoscimento del metodo sperimentale come
criterio per la ricerca e la verifica delle soluzioni organizzative e
gestionali.
La pluralità dei livelli di intervento normativo, il carattere
flessibile e sperimentale delle soluzioni possibili e l'autonomia dei
soggetti coinvolti rendono complesso il processo attuativo del
riordinamento e rendono evidente il bisogno di governare il processo
stesso in modo da assicurare la coerenza dei passi attuativi rispetto
ai principi e ai vincoli generali.
I soggetti investiti di detta funzione di governo e monitoraggio
del processo attuativo sono l'amministrazione centrale e le regioni.
Le presenti linee di guida costituiscono un intervento orientato a
supportare in modo specifico la fase di avvio dei nuovi soggetti
gestori del servizio, chiarendo gli obiettivi e promuovendo scelte
coerenti, senza pregiudizio alcuno per le autonome determinazioni
delle singole regioni. Le indicazioni che seguono vengono rimesse
alle regioni e agli organi di amministrazione delle nuove aziende
come basi di riflessione e di orientamento delle scelte di tipo
legislativo o amministrativo che ciascuno di essi è chiamato a
compiere. Attraverso ulteriori interventi potranno successivamente
essere affrontati altri temi attinenti all'indirizzo del processo
attuativo del riordinamento sanitario.
I temi sui quali si richiama l'attenzione nello spirito anzidetto
di fornire delle linee lungo le quali orientare il processo attuativo
del quadro normativo nazionale sono i seguenti:
a) il significato della scelta del modello organizzativo
aziendale;
b) l'analisi della missione aziendale nella realtà delle U.S.L.
e in quella delle aziende ospedaliere, nonchè dei profili di
integrazione verticale delle strategie aziendali;
c) i criteri generali di organizzazione delle due tipologie di
azienda;
d) l'innovazione gestionale in funzione della integrazione
orizzontale delle aziende;
e) indicazioni in materia di gestione del patrimonio.
2. Significato della scelta del modello organizzativo aziendale.
Il superamento della formula generica ed ambivalente di "struttura
operativa" con la quale il legislatore della n. 833/1978 ha definito
l'unità sanitaria locale e la qualificazione della medesima (insieme
all'ospedale autonomo) quale "azienda" segna una svolta della quale
vanno sottolineate le principali implicazioni.
La scelta del modello organizzativo aziendale non è una novità
nel diritto pubblico, giacchè al modello aziendale si è fatto
ricorso ogni qual volta le pubbliche amministrazioni si sono trovate
a dover svolgere non solo attività politiche ed amministrative in
senso proprio, ma anche "attività dirette di produzione di beni e
servizi".
È proprio nella esaltazione giuridica di un elemento sostanziale
quale quello della "attività stabilmente organizzata per la
produzione di beni e servizi" che risiede la ratio della figura
aziendale. Di recente la legislazione sull'ordinamento delle
autonomie locali (legge 8 giugno 1990, n. 142, richiamata dalla legge
n. 412/1992 recante la delega per il riordinamento del settore
sanitario) ha fatto esplicito riferimento al modello aziendale
("azienda speciale") come formula per la gestione di servizi che
abbiano ad oggetto "la produzione di beni e di attività rivolte a
realizzare fini sociali e a promuovere lo sviluppo economico e civile
delle comunità locali".
Il modello aziendale come tale appartiene al diritto comune, nel
senso che è caratterizzato da taluni elementi ricorrenti, la cui
presenza non è influenzata dalla natura pubblica o privata del
soggetto che utilizza il modello stesso. L'azienda (e l'insieme delle
regole di assetto e di funzionamento che la caratterizzano) resta
tale anche quando assolve a finalità pubbliche.
I principi che presiedono alla configurazione di ogni struttura
aziendale pubblica - e che quindi vanno ritrovati nei nuovi soggetti
gestionali del servizio sanitario - sono:
l'autonomia. Il principio di autonomia sta ad indicare la
capacità degli organi di amministrazione di combinare le risorse a
disposizione in funzione dei fini di azienda. L'autonomia è
compatibile con la funzione di indirizzo e controllo da parte
dell'organizzazione politico-amministrativa;
l'economicità. Il principio di economicità - che non esclude
quello di legittimità - sta ad indicare che il funzionamento della
struttura deve essere ispirato da razionalità rispetto allo scopo
piuttosto che da razionalità rispetto alla norma;
la regolamentazione di diritto comune. Il principio sta ad
indicare che l'attività deve essere sottoposta più alle regole del
diritto comune, che a quelle del diritto amministrativo;
la responsabilità. Il principio della responsabilità sta ad
indicare la necessità che il controllo esterno si eserciti sui
risultati e sulla conduzione complessiva della gestione piuttosto che
sugli atti, mentre all'interno della struttura deve decollare la
funzione del controllo di gestione.
Nel documento riportato nell'allegato 1 sono passati in rassegna
ed analizzati i principi (o vincoli) di ordine generale attraverso i
quali la legislazione nazionale definisce i contorni del profilo
ordinamentale ed organizzativo dell'azienda sanitaria.
È abbastanza agevole verificare come i principi riportati nel
richiamato allegato risultino complessivamente coerenti con i citati
elementi fondamentali del modello aziendale. Sicchè è da ritenere
che sussistano tutti i presupposti perchè possano svilupparsi nel
concreto gli strumenti della organizzazione aziendale, ferme restando
le finalità pubbliche del servizio e l'impegno a rivedere e
rimuovere incertezze ed ostacoli tutt'ora presenti.
3. Analisi della missione aziendale e profili di integrazione
verticale.
L'impiego nel settore della sanità degli strumenti organizzativi
e gestionali propri del modello aziendale incontra taluni limiti
legati alle finalità pubbliche del servizio e derivanti dall'assetto
del sistema.
I profili che determinano un particolare orientamento della
gestione del servizio secondo il modello aziendale discendono dalla
missione stessa del S.S.N. e dalla peculiare articolazione delle
funzioni di indirizzo politico-amministrativo e di controllo. Vengono
in rilievo, al riguardo, due elementi centrali:
a) la presenza di un sistema regionale della sanità;
b) le differenze che sussistono nella missione delle due
tipologie di azienda sanitaria (azienda U.S.L. e azienda
ospedaliera).
3.1. L'azienda come elemento del complesso sistema regionale.
Sotto il primo profilo acquista particolare significato il dato
che vuole l'azienda sanitaria (sia la U.S.L. che l'azienda
ospedaliera autonoma) immersa in un sistema articolato e complesso il
cui indirizzo politico-amministrativo compete istituzionalmente agli
organi della regione. Tale circostanza è rimarcata nell'analisi dei
principi fondamentali che ispirano il riordinamento contenuta
nell'allegato 1, al quale si fà rinvio.
Quel che merita di essere in questa sede ribadito è che la
dipendenza dell'azienda sanitaria dalla regione investe
esclusivamente l'area dell'indirizzo - cioè della determinazione
degli obiettivi e dei vincoli, anche finanziari - nonchè del
controllo sui risultati complessivi della gestione. Restano in tal
modo del tutto integra l'autonomia gestionale, che è carattere
peculiare ed essenziale del modello aziendale ed attiene, come sopra
precisato, alla organizzazione delle risorse a disposizione in vista
del conseguimento dei risultati. Il rapporto tra poteri di indirizzo
- che attengono alla regione quale livello politico - e poteri di
gestione - che spettano agli organi dell'azienda quale livello
tecnico - riflette puntualmente un principio di portata generalissima
oggi imperante con riferimento all'intero settore della pubblica
amministrazione (vedi allegato 1).
La funzione di controllo di pertinenza della regione deve assumere
la fisionomia tipica del controllo esterno sui risultati e deve
abbandonare pertanto la strada del controllo preventivo sugli atti,
che è incoerente con il principio di autonomia tecnica del livello
gestionale e con quello della responsabilizzazione dello stesso per i
risultati conseguiti (vedi allegato 1). L'attribuzione alla regione
del potere di controllo è, se interpretata nel senso sopra indicato,
pienamente compatibile con il quadro dei principi caratteristici del
modello aziendale.
Conclusivamente, i poteri di programmazione, indirizzo e controllo
del sistema complessivo che la legge assegna alle regioni
(sottolineati dall'art. 2 del decreto legislativo n. 502/1992)
risultano nella loro sostanza pienamente compatibili con lo sviluppo
dell'assetto aziendale dei soggetti investiti della gestione del
servizio e con l'esercizio dell'autonomia amministrativa e
gestionale. La condizione è che gli stessi poteri siano esercitati
nei limiti propri del loro specifico contenuto, senza invasione
pertanto degli ambiti che il sistema, per coerenza, non può che
vedere riconosciuti al livello aziendale.
La presenza dei poteri di indirizzo e di controllo della regione
sono espressione delle prerogative costituzionali delle stesse e
costituiscono le coordinate di un vero e proprio sistema sanitario
regionale, all'interno del quale le aziende sanitarie si collocano.
Con l'effetto di risultare immerse in un insieme di meccanismi e
strumenti che, individuando obiettivi ed indirizzi, regolando i
flussi finanziari e svolgendo la valutazione dei risultati,
rappresentano l'asse portante di un sistema di integrazione verticale
che lega e coordina le scelte gestionali di ogni singola azienda con
un disegno di governo della sanità regionale.
3.2. Sinergie e conflitti interaziendali.
Sotto il secondo profilo si deve notare come le unità sanitarie
locali e gli ospedali, in quanto aziende regionali, concorrono
entrambe all'attuazione degli indirizzi e degli obiettivi della
politica sanitaria regionale. Le due tipologie di azienda, peraltro,
pur essendo unificate dalla anzidetta finalizzazione, presentano tra
loro una notevole differenza che investe i seguenti aspetti
principali:
i fini istituzionali ("missione");
le modalità di realizzazione dei fini stessi;
il finanziamento.
Per quanto riguarda la U.S.L., infatti, si nota che:
a) il fine si identifica con il soddisfacimento dei bisogni di
salute della comunità locale perseguito attraverso la garanzia dei
livelli uniformi di assistenza i quali, è bene ricordarlo,
riguardano: l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e
di lavoro, l'assistenza sanitaria di base, l'assistenza specialistica
semiresidenziale e territoriale, l'assistenza ospedaliera,
l'assistenza sanitaria residenziale a non autosufficienti e
lungodegenti stabilizzati. Garanzia che, inoltre, investe attraverso
i progetti obiettivo e le azioni programmate le politiche sanitarie
orientate a particolari categorie di cittadini. Tale garanzia, in
presenza delle necessarie disponibilità finanziarie, può essere
spinta anche verso l'alto e raggiungere livelli superiori a quelli
uniformi;
b) detto fine è realizzato direttamente mediante la produzione
e la erogazione di prestazioni e di servizi, ovvero indirettamente
mediante l'acquisto degli stessi da un sistema di soggetti esterni
accreditati e remunerati su base tariffaria;
c) il finanziamento deriva dal trasferimento di quote del fondo
regionale, nonchè dalle entrate per prestazioni rese a pagamento e
da altri proventi (gestione del patrimonio. contribuzioni volontarie,
ecc.).
L'azienda ospedaliera, invece:
a) ha come fine quello di rispondere a specifici bisogni di
salute erogando prestazioni e servizi di diagnosi e cura in quantità
e qualità coerente con la domanda. Oltre a ciò, l'ospedale, in
quanto azienda strumentale della regione, concorre, unitamente alle
altre aziende U.S.L. ed ospedaliere, a realizzare in modo integrato
la tutela globale della salute, cooperando, negli interventi di
carattere preventivo;
b) detti fini sono perseguiti producendo e fornendo prestazioni
e servizi di qualità elevata a costi minimi;
c) il finanziamento è assicurato dalla regione in relazione
alle funzioni ed ai servizi indivisibili (finanziamento a programma)
e deriva per il resto dalle entrate per le prestazioni vendute alle
aziende U.S.L. o ad altri soggetti collettivi (assicurazioni) o
direttamente ai privati.
In relazione alle notate diversità il comportamento gestionale
delle due realtà aziendali tende a diversificarsi per il
conseguimento dell'equilibrio economico, che rappresenta un obiettivo
preminente in quanto deriva da un vincolo generale al quale le
aziende comunque soggiacciono. Di qui il rischio di vedere
privilegiate le azioni che mirano a perseguire il proprio equilibrio
aziendale senza preoccuparsi della compatibilità con le esigenze di
equilibrio delle altre singole aziende del contesto regionale e, più
in generale, dei problemi di equilibrio del sistema regionale
complessivo. Il problema vero, sotto questo punto di vista, è quello
di orientare le singole aziende ad assumere le azioni per le quali si
ha la convergenza di interessi tra i vari elementi del sistema
sanitario regionale, evitando le azioni che invece sono
potenzialmente generatrici di conflitti di interessi.
Le considerazioni che precedono confermano ulteriormente
l'utilità - o meglio l'insostituibilità - della programmazione
regionale quale meccanismo di integrazione verticale delle politiche
gestionali aziendali.
4. Definizione organizzativa della U.S.L. e dell'azienda ospedaliera.
Lo sviluppo del profilo aziendale della U.S.L. e dell'azienda
ospedaliera sarà funzione della coerenza complessiva che il processo
attuativo saprà mantenere tra i momenti applicativi ed i principi
fondamentali. Il richiamo al principio della coerenza investe
innanzitutto il momento costitutivo delle nuove aziende, la cui
organizzazione ed il cui funzionamento sono regolati, a norma
dell'art. 3, comma 5, del decreto legislativo n. 502/1992, mediante
atti delle regioni. Al corpo normativo regionale spetta quindi il
compito - di rilievo fondamentale - di tradurre in concreto e
specificare nel dettaglio i presupposti normativi affinchè l'assetto
organizzativo delle aziende della regione:
possa singolarmente e complessivamente risultare aderente alle
esigenze sanitarie del territorio e del contesto amministrativo e
socio-economico, pur senza rinunciare alla conformità ai principi
fondamentali;
sappia generare comportamenti gestionali effettivamente capaci di
orientarsi verso le finalità del programma di riordinamento.
Fermi restando gli ambiti di autonomia riconosciuti alle regioni e
agli organi di amministrazione delle aziende, si indicano alcuni
criteri e principi generali, i quali hanno il solo scopo di provocare
una riflessione su aspetti ritenuti essenziali per una buona
impostazione organizzativa dell'azienda.
Un principio che si ritiene fondamentale è quello della
separazione all'interno dell'Azienda delle responsabilità di
programmazione e controllo (la direzione "strategica") da quelle di
gestione delle attività sanitarie, decentrate nelle strutture di
"line" (distretti, presidi ospedalieri, servizi di prevenzione
collettiva etc.).
La direzione strategica è compito del direttore generale, al
quale è anche imputata la globalità dei poteri amministrativi, in
ciò coadiuvato dal direttore sanitario e dal direttore
amministrativo; la gestione di ciascuna struttura di "line", intesa
come organizzazione delle risorse e delle attività è esercitata da
un dirigente sanitario o amministrativo delegato dal direttore
generale, il quale assume la responsabilità gestionale della
struttura.
Il principio della separazione tra funzioni di direzione e
funzioni di gestione ha come corollari:
l'unitarietà dell'intervento sanitario su aree territoriali e su
aggregati di popolazione significative e peculiari nell'ambito del
"territorio aziendale";
l'assimilazione del modello di gestione dei presidi ospedalieri a
quello delle Aziende ospedaliere;
la generalizzazione della gestione per budget, quale strumento di
unificazione del ciclo programmazione-controllo-riprogrammazione,
affidando, all'interno di tale ciclo, al direttore generale le
decisioni relative all'assegnazione delle risorse alle strutture di
"line" nonchè le funzioni di verifica dei risultati in un quadro di
decentramento dei poteri di gestione e delle connesse
responsabilità;
l'organizzazione in forma dipartimentale del coordinamento
tecnico-scientifico delle attività e degli operatori per aree
tematiche omogenee su base aziendale;
la definizione di un organigramma della dirigenza adeguato ai
recenti dettami della riforma del pubblico impiego, mediante una più
marcata differenziazione fra i responsabili generali di strutture che
rispondono di un budget ed i dirigenti, di settore o di servizio, con
funzioni tecniche e consulenziali;
il raccordo, attraverso i responsabili di distretto e di presidio
ospedaliero, fra Azienda, Comuni e rappresentanze sociali nella
individuazione degli obiettivi, nella selezione delle priorità,
nella allocazione delle risorse.
L'equilibrio del modello si fonda sulla pari valorizzazione di
tutti i suoi elementi. Il direttore generale dell'Azienda U.S.L.
saprà interpretare correttamente l'essenza del proprio ruolo, se
svolgerà appieno le proprie peculiari funzioni equilibratrici,
mediante gli strumenti gestionali classici della
programmazione-controllo di gestione e della corretta interpretazione
dei bisogni della società nelle sue diverse articolazioni
rappresentative.
Un secondo principio essenziale attiene alla semplificazione dei
livelli di responsabilità. Le unità di "line" sono sedi di
allocazione complessiva ed integrata di risorse e quindi sono centri
unitari di responsabilità dei quali il dirigente responsabile della
gestione complessiva del presidio risponde in termini di risultati di
gestione complessivi. La stretta correlazione tra responsabilità e
risorse dà ragione della non interposizione di altri soggetti nel
rapporto gerarchico formale e sostanziale con il vertice aziendale.
5. Innovazione organizzativa e strategie gestionali di integrazione
orizzontale fra aziende.
Nell'ambito delle scelte programmatiche, degli obiettivi e degli
indirizzi regionali, l'azienda sanitaria è in condizione di
individuare in piena autonomia aree e progetti di intervento aventi
una significativa valenza in termini di miglioramento della
efficienza e della qualità del servizio.
Ai fini del miglioramento dei servizi un criterio guida che merita
di essere seguito ed approfondito è quello di concentrare
l'attenzione sulla missione specifica dell'azienda e adottare, anche
in via sperimentale, forme di gestione "esterna" per le attività
strumentali e di supporto. Gli effetti di miglioramento gestionale
sono legati alla possibilità di concentrare, anche mediante appositi
interventi di riorganizzazione interna, le risorse disponibili sulle
attività che valgono a connotare in modo esclusivo le finalità
dell'ente (nel caso della sanità quelle legate alle prestazioni a
contenuto tecnico-sanitario), mentre le funzioni strumentali e di
supporto, per loro natura generiche in quanto comuni a più realtà
organizzative, possono essere assicurate con maggiore efficienza e
secondo livelli di qualità più elevati facendo ricorso ad
organizzazioni professionali specializzate presenti sul mercato.
Le aree che maggiormente si prestano ad una strategia di
esternalizzazione sono quelle di taluni servizi amministrativi
(gestione e manutenzione programmata del patrimonio immobiliare e
tecnologico, gestione degli acquisti, sistemi informativi, procedure
di reclutamento del personale, etc.) o anche di servizi diversi (es.
biblioteche, stabulari, etc. ), ivi compresi alcuni servizi sanitari
(es. farmacie, laboratori, etc.). Si potrebbe prendere in
considerazione, come ipotesi sperimentale, sempre che si ravvisino
possibili vantaggi, soluzioni organizzative per così dire più
globali, che prevedano, ad esempio, l'attuazione e gestione comune da
parte di più aziende dell'intero servizio amministrativo.
L'enunciato obiettivo di miglioramento gestionale che costituisce
la ratio delle scelte orientate verso la esternalizzazione dei
servizi, è indicato chiaramente dalla legge n. 724 del 23 dicembre
1994 (legge finanziaria 1995), la quale all'art. 6, comma 4 prevede
che l'affidamento e il rinnovo a terzi di servizi di pertinenza
dell'unità sanitaria locale e dell'azienda ospedaliera sono
subordinati alla contestuale disattivazione dei corrispondenti
servizi direttamente gestiti ed il relativo personale è posto in
mobilità d'ufficio. Il personale che non ottempera al trasferimento
d'ufficio è collocato in disponibilità ai sensi dell'art. 34 del
decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29, e successive
modificazioni e integrazioni.
L'affidamento all'esterno può essere reso operativo mediante
appositi rapporti a termine con imprese che hanno come missione
specifica quella di gestire i servizi di altre aziende.
L'affidamento all'esterno potrebbe operare anche attraverso forme
che favoriscono la imprenditorialità interna (es. cooperative di
dipendenti) prevedendo garanzie idonee ad assicurare la qualità
della gestione.
Potrebbero inoltre individuarsi interventi destinati a coinvolgere
più aziende sanitarie ed altri enti pubblici e privati per la
realizzazione di programmi comuni e/o coordinati dai quali possono
derivare processi di razionalizzazione-innovazione dell'assetto
organizzativo delle aziende interessate e di miglioramento
complessivo dell'attività.
Le forme di intervento potrebbero essere:
la costituzione di società a partecipazione mista. Tale
soluzione appare più congrua per interventi a forte contenuto
tecnico e con connotazioni economiche più peculiari (es. gestione
del patrimonio, manutenzione, etc.). Come esempi ai quali ispirarsi,
si potrebbero richiamare le disposizioni in tema di "patrimonio"
degli enti previdenziali contenute nelle leggi n. 88 del 9 marzo 1989
(art. 20 - Ristrutturazione INPS e INAIL) e n. 537 del 24 dicembre
1993 (art. 9 - Legge finanziaria 1994);
la costituzione di consorzi fra aziende e con altri enti pubblici
e privati. Tale soluzione potrebbe essere preferita per assumere e
svolgere su scala adeguate funzioni nuove e/o di carattere strategico
(ricerca scientifica, attività di formazione, etc.). Ad un consorzio
fra più aziende, oltre alle funzioni predette, si potrebbero
attribuire compiti più direttamente incidenti sulla attività
corrente. Prendendo spunto dai "criteri di organizzazione"
individuati nell'art. 5 del decreto legislativo n. 29/1992, che
prevede la articolazione degli uffici per funzioni omogenee,
distinguendo fra funzioni finali e funzioni strumentali di supporto,
si potrebbero affidare al consorzio queste ultime relativamente ad
alcuni servizi (es. acquisti, gestione del patrimonio, manutenzione,
etc). Vantaggio sarebbe quello di affidare a strutture organizzative
agili e tecnicamente qualificate lo svolgimento di compiti di
notevole rilevanza (es. indagini di mercato, osservatorio prezzi,
elaborazione atti di gara e adempimenti procedurali connessi, etc),
contemporaneamente sgravando di tali compiti gli uffici delle singole
aziende e gradualmente riqualificando tali uffici e ridefinendo il
ruolo degli stessi in termini per così dire di controllo della
attività di gestione affidata a terzi;
il ricorso a convenzioni fra enti diversi. Tale forma di
cooperazione fra enti, più semplice e flessibile, può essere
funzionale allo svolgimento in comune di singoli servizi,
all'utilizzo coordinato di beni e di tecnologia, allo svolgimento di
attività diverse (es. attività libero professionale). Dalla stessa
potrebbero comunque derivare effetti positivi sulla organizzazione
aziendale e sulla gestione delle risorse umane (vedasi la
disposizione della legge finanziaria n. 724/1994, art. 6, comma 4,
sopra richiamata);
gli accordi di programma. Tale strumento può essere utilizzato
per favorire la realizzazione di interventi che impegnano le
attribuzioni di enti diversi e allo stesso si potrebbe far ricorso
per realizzare programmi di interesse comune ad enti diversi,
pubblici e/o privati. Tali interventi potrebbero riguardare l'offerta
di servizi a soggetti terzi (es. attività di certificazione, di
sperimentazione, di formazione, etc.), possibile solo attraverso
accordi con altri enti (es. Università, enti di ricerca, etc.) ed
essere finalizzati alla raccolta di risorse finanziarie integrative.
Potrebbero essere realizzati mediante accordi di programma interventi
di particolare interesse per la comunità locale in campi diversi
(es. igiene pubblica, medicina del lavoro, sicurezza, etc.).
Forme di integrazione e di cooperazione fra aziende possono essere
utilizzate anche per l'acquisto dei beni classici e per la
sperimentazione di nuove formule di acquisto e di vendita di beni e
di servizi.
Non deve sfuggire, infatti, che le singole aziende si pongono non
solo come acquirenti di beni e di servizi ma anche come venditrici di
servizi di supporto e sanitari in un ambito di competizione tra le
aziende stesse e le imprese private.
Sotto il profilo dell'acquisto di beni e servizi sono da
valorizzare e sviluppare gli strumenti giuridici che permettono
l'aggregazione tra aziende per l'acquisto dei beni cosiddetti
"classici", quali quelli di consumo.
Per l'acquisizione di beni strumentali può risultare utile e va
quindi esplorata la formula del "general contractor", che ha notevoli
applicazioni all'estero, ma è stata poco attuata in Italia. Si
tratta di individuare, attraverso gare nazionali, un unico
interlocutore per tutto ciò che concerne l'acquisizione di beni
omogenei (per es. beni per il mantenimento alberghiero dei pazienti,
beni per il mantenimento e la cura dei pazienti). In tal modo il
rapporto tra le Aziende ed il mercato avviene esclusivamente con
poche intermediazioni, producendo effetti positivi
sull'organizzazione dell'Azienda con l'eliminazione di un indotto di
cui non è possibile quantificare il costo: si pensi soltanto a
quello che oggi caratterizza l'attività principale dei servizi
acquisti e contabilità delle Aziende che sono costrette, per la
parcellizzazione del mercato, ad un numero enorme di transazioni e
registrazioni che impongono un assorbimento di risorse umane che
potrebbero essere meglio destinate ad altri servizi. L'evoluzione del
mercato che, in termini assai rapidi, sta avvenendo nel Paese,
caratterizzato sempre più da grandi catene di distribuzione,
potrebbe facilitare il compito: si pensi alle Coop, alle Conad, ai
Metro, agli Ipermercati, ecc. Per l'organizzazione che hanno questi
grandi distributori, capillare sull'intero territorio nazionale, non
sono da escludere ulteriori effetti positivi sull'organizzazione
delle Aziende: queste non sarebbero, infatti, più costrette al
mantenimento di grandi scorte di magazzino. La figura del "general
contractor" potrebbe trovare anche applicazione per l'acquisto di
tutto ciò che riguarda i prodotti medicinali, presidi
medico-chirurgici, materiale di medicazione, materiale "disposable",
così come anche i reagenti, reattivi e diagnostici di laboratorio.
Quanto alle opportunità di vendita di servizi, vanno evidenziate
le grandi sinergie che possono realizzarsi mediante le richiamate
forme di cooperazione tra aziende laddove si tratti di attivare e
gestire servizi di alta complessità organizzativa e tecnologica
quali, ad esempio, i servizi informatici, i centri di bioingegneria e
di ingegneria clinica, i centri di conservazione di materiali
scientifici o di archiviazione su disco ottico, i centri di
epidemiologia. I servizi di cui trattasi, realizzati dalle singole
aziende o in collaborazione tra di esse possono rappresentare
prodotti che vengono messi a disposizione di altre aziende sanitarie
mediante appositi accordi, oppure vengono offerte sul mercato in
regime di libera concorrenza.
6. La gestione del patrimonio aziendale.
La dimensione aziendale acquisita dalla U.S.L. e dall'ospedale
autonomo pone in rilievo un elemento nuovo, dato dalla gestione
economica del patrimonio aziendale, inteso come il complesso dei beni
durevoli della gestione.
Inizialmente si pongono due problemi: quello di effettuare un
inventano fisico dei beni esistenti e quello di valorizzarli.
È necessario conoscere l'ammontare del patrimonio in carico, sia
per quanto riguarda i beni mobili e di consumo che i beni immobili.
Il valore dei beni inventariati dovrebbe essere calcolato sulla base
dei prezzi di mercato al momento dell'inventario, eccezion fatta per
i beni di consumo per i quali dovrebbe far testo l'ultima fattura di
acquisto, purchè non antecedente ai sei mesi precedenti.
In ultima analisi le valutazioni del patrimonio dell'azienda
U.S.L. devono conformarsi a quello delle imprese, cosi come definito
dalla IV direttiva CEE in tema di quadro fedele del bilancio; in
particolare la Situazione Patrimoniale deve dire con chiarezza e
precisione qual'è lo stato patrimoniale dell'Azienda Sanitaria.
È indispensabile ai fini di ottemperare agli obblighi derivanti
dalla tenuta di un bilancio economico patrimoniale, l'inserimento di
dati in partenza i più corretti possibili.
Una corretta inventariazione dei beni che costiuiscono il
patrimonio e la corretta determinazione del loro valore è
fondamentale per una effettiva gestione aziendale in quanto:
la distinzione del patrimonio di uso sanitario dal "patrimonio da
reddito" consente di misurare il livello di "redditivita'" di
quest'ultimo al fine di adottare politiche miranti a migliorarla;
la conoscenza dei beni componenti il patrimonio e del loro valore
consente di effettuare politiche di smobilizzo e permutazione del
patrimonio, nonchè operazioni di ricorso al prestito con garanzie
patrimoniali che consentiranno alle aziende un più flessibile
perseguimento dei propri fini di tutela della salute.
In particolare per quanto riguarda i beni immobili, in presenza di
patrimoni da reddito ovvero di patrimoni originariamente destinati ad
uso sanitario ma sottoutilizzati, non ancora completati o comunque
non indispensabili al mantenimento dei livelli di assistenza, le
aziende sanitarie, nell'ambito di un piano complessivo regionale
possono:
vendere i beni o permutarli con altri;
affidarli in gestione ad organismi specializzati per
incrementarle la redditività;
conferire i beni a titolo di garanzia per la contrazione di mutui
o per l'accensione di altre forme di credito.
Condizione indispensabile perchè questo avvenga è che le regioni
adottino i provvedimenti di trasferimento dei beni che facevano parte
del patrimonio dei comuni o delle province, con vincolo di
destinazione alle unità sanitarie locali, secondo quanto previsto
dall'art. 5 del decreto legislativo n. 502/1992. Anche le regioni,
per censire e valorizzare i beni da trasferire, possono avvalersi di
organismi specializzati.
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ALLEGATO 1
I principi informatori del riordinamento.
Il governo del processo attuativo della normativa di riordinamento
del Servizio sanitario nazionale richiede che siano preliminarmente
individuati e condivisi i riferimenti generali che vengono assunti
come obiettivi verso i quali orientare lo sviluppo del processo
stesso, specie per quanto riguarda le coordinate della fisionomia
aziendale che i nuovi soggetti gestori dei servizi devono assumere.
Tali riferimenti generali (o principi informatori) debbono essere
compiutamente identificati avendo ben presente che il riordinamento
del servizio sanitario nazionale è parte di un più generale ed
ampio programma politico e legislativo di revisione organizzativa e
funzionale che investe tutta l'area della Pubblica amministrazione.
La dimensione integrata delle due strategie è ben espressa dalla
legge 23 ottobre 1992, n. 421, con la quale il Governo è stato
delegato a provvedere in un contesto unitario alla "razionalizzazione
e alla revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico
impiego, di previdenza, di finanza territoriale". Il contenuto della
delega individua un programma di revisione organizzativa che contiene
una linea generale di riforma (avente per oggetto il pubblico impiego
e, quindi, la Pubblica amministrazione nella sua accezione più
lata), la quale interseca trasversalmente le altre linee di revisione
settoriale (sanità, previdenza, finanza locale). La connessione
rilevata trova puntuale riscontro nell'art. 1, comma 3, del decreto
legislativo n. 29/1993, il quale riconduce le aziende e gli enti del
Servizio sanitario nazionale all'interno del sistema delle pubbliche
amministrazioni oggetto della disciplina generale contenuta nel
decreto medesimo.
La riflessione preliminare che discende dalle considerazioni che
precedono può essere sintetizzata come segue: il programma di
revisione del sistema amministrativo sanitario non può essere letto
ed interpretato, specie per quanto attiene ai principi fondamentali e
ai vincoli generali, se non come parte del più ampio programma di
revisione del sistema amministrativo pubblico, le regole e i principi
ispiratori del quale valgono ad illuminare anche la costruzione
dell'azienda sanitaria.
Tenendo conto di ciò ed avendo riguardo ai contenuti specifici
del riordinamento sanitario, gli elementi identificabili quali
riferimenti di carattere generale per l'inquadramento del profilo
aziendale degli enti sanitari sono i seguenti:
1. La revisione del S.S.N. voluta dalla citata legge delega ed
attuata attraverso i due interventi legislativi del Governo (decreto
legislativo n. 502/1992 e decreto legislativo n. 517/1993), si
qualifica come un riordinamento profondo e radicale, che tocca molti
ed importanti profili organizzativi e gestionali, ma non tocca i
principi informatori del Servizio sanitario nazionale inteso quale
sistema pubblico articolato, istituzionalmente preposto alla tutela
della salute come diritto fondamentale dell'individuo e interesse
della collettività e costituito dal complesso delle funzioni, delle
strutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione,
al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta
la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali o sociali
e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei
confronti del servizio (art. 1 della legge n. 833/1978). Riaffermare
i principi ispiratori del servizio sanitario italiano vuol dire
soprattutto ribadire il carattere unitario dell'azione di tutela
della salute che rimane come cardine ed elemento ispiratore dei
compiti istituzionali affidati ai nuovi soggetti gestori del
servizio.
2. Ridefinizione dei compiti rispettivamente affidati allo Stato
e alla Regione rispetto al governo e alla gestione del S.S.N. Merita
di essere rimarcato, in proposito, il ridimensionamento delle
attribuzioni del livello centrale (programmazione, determinazione ex
ante delle risorse finanziarie, definizione degli obiettivi e dei
livelli di assistenza, verifica dei risultati) al quale corrisponde
il rafforzamento dei poteri della regione in materia di
programmazione, finanziamento, organizzazione, funzionamento e
controllo delle attività, accompagnato dalla responsabilizzazione
totale delle stesse per i risultati finanziari della gestione. L'art.
2 del decreto legislativo n. 502/1992 pone nel giusto rilievo il
fascio dei poteri e delle responsabilità, che incombono sul livello
regionale e rappresentano le coordinate su cui poggia la
identificabilità di un sistema regionale della sanità al cui
interno vanno correttamente dimensionati i profili di autonomia delle
singole aziende sanitarie;
3. Ridimensionamento del ruolo del Comune rispetto alla gestione
delle attività del S.S.N. ed intervento di nuovi soggetti
istituzionali (azienda U.S.L. e azienda ospedaliera). L'ente locale
interviene solo nella "definizione delle linee di indirizzo per
l'impostazione programmatica delle attivita'" senza alcun potere e
responsabilità nell'amministrazione. La gestione dei servizi è
affidata a nuovi soggetti istituzionali, nella duplice forma della
U.S.L. e dell'azienda ospedaliera, i quali subentrano con ruoli
diversificati nei compiti di gestione prima attribuiti al Comune e da
questi esercitati in modo integrato attraverso la U.S.L., allora
qualificata come mera struttura operativa del Comune e sfornita di
personalità giuridica. Le aziende sanitarie, invece, hanno ora
personalità giuridica pubblica, e sono fornite di ampia autonomia
(art. 3, comma 1 e art. 4, comma 1, decreto legislativo n. 502/1992);
4. La qualificazione giuridica della U.S.L. e dell'ospedale come
azienda della regione, con personalità giuridica, autonomia, organi
di gestione propri. La natura aziendale dei nuovi soggetti
istituzionali è ribadita da numerose disposizioni che attengono al
finanziamento della U.S.L. (art. 3, comma 5, lettera d) del decreto
legislativo citato) e dell'azienda ospedaliera (art. 4, commi 1 e 7,
del decreto legislativo citato) e all'obbligo del pareggio di
bilancio (art. 4, comma 8; del decreto legislativo citato; art. 10
comma 1 legge 23 dicembre 1994, n. 724).
La qualificazione aziendale è resa più forte dal richiamo dei
principi della legge n. 142/1990 (contenuto nella legge n. 421/1992),
per effetto del quale transitano nell'ordinamento delle aziende
sanitarie i principi gestionali concernenti le aziende speciali
(autonomia imprenditoriale, attribuzione della responsabilità
gestionale al direttore, uniformazione della gestione a criteri di
efficienza, efficacia ed economicità, obbligo del pareggio di
bilancio, equilibrio tra costi e ricavi). L'appartenenza dell'azienda
alla regione indica l'incardinamento delle aziende sanitarie nel
tessuto e nella programmazione regionale. Giova sottolineare in
proposito l'affermazione esplicita dei poteri regionali di cui
all'art. 2 del decreto legislativo n. 502/1992;
5. L'attribuzione all'azienda sanitaria (U.S.L. e ospedale) di
una marcata autonomia. L'autonomia e la connessa responsabilità per
i risultati costituiscono, insieme all'individuazione dei fini
istituzionali propri dell'entità organizzativa, l'essenza stessa
dello schema aziendale. Definiti gli obiettivi e i vincoli, essere
azienda vuoi dire:
disporre del potere di allocare le risorse e gestirne
l'utilizzazione in modo da perseguire al meglio gli obiettivi nel
rispetto dei vincoli assegnati dal livello regionale;
accettare di essere valutati per la gestione svolta secondo i
vincoli ricevuti sulla base dei risultati conseguiti ed assumere la
responsabilità per quello che si è realizzato.
L'autonomia affermata con forza nell'impianto dell'azienda U.S.L.
e ospedaliera si qualifica ex lege come:
a) autonomia organizzativa. Essa individua il potere di
identificare autonomamente la struttura organizzativa dell'apparato
aziendale, intesa come l'insieme degli elementi che compongono il
sistema organizzativo interno (alta direzione, staff di supporto,
linea operativa) nonchè come meccanismi e livelli di decentramento
dei poteri di gestione, di coordinamento, di comunicazione e di
controllo. Non si tratta degli organi di amministrazione e di
controllo, che sono fissati "ex lege", bensì del sistema oggetto
dell'azione amministrativa di detti organismi. A questo riguardo
giova ricordare il principio generale secondo il quale
l'organizzazione deve essere adeguata rispetto al compito
istituzionale dell'azienda e deve pertanto modellarsi flessibilmente
in relazione al contenuto delle attività che si renderanno
necessarie per l'assolvimento di detto compito;
b) autonomia amministrativa. Indica il potere di adottare in via
autonoma provvedimenti amministrativi implicanti l'esercizio di
potestà pubblica. Si tratta cioè di attività tipicamente
pubblicistica, configurabile in rapporto alle fattispecie previste
dalla legge. Al di fuori delle attività tipiche anzidette, si è in
presenza di attività privatistica dell'amministrazione rilevante
sotto altri profili di autonomia (organizzativa, gestionale, etc).
L'affermazione del principio di autonomia nell'area
dell'amministrazione appare del tutto incompatibile con il sistema
dei controlli preventivi sugli atti, fissato dalla legge n. 412/1991
(bilanci di previsione, variazioni di bilancio e conto consuntivo,
consistenza qualitativa e quantitativa complessiva del personale,
deliberazioni di programmi di spese pluriennali e provvedimenti che
disciplinano l'attuazione dei contratti e delle convenzioni) tanto
più nella interpretazione estensiva che ne è stata data, e che ha
portato all'obbligo di sottoporre a tale controllo quasi tutti i
provvedimenti degli amministratori straordinari;
c) autonomia patrimoniale. Attiene alla capacità di disporre
del patrimonio mediante atti di acquisizione, amministrazione e
cessione dello stesso;
d) autonomia contabile. Investe l'area della gestione economico-
finanziaria e patrimoniale, nel quadro dei principi fissati dall'art.
5, i quali operano come vincoli;
e) autonomia gestionale. Indica il potere di determinare in via
autonoma - ma pur sempre nei limiti dei vincoli assegnati dalla
programmazione regionale - gli obiettivi dell'azione, programmare le
attività da compiere, definire le modalità di svolgimento delle
attività, provvedere all'allocazione delle risorse umane,
strumentali e finanziarie in relazione agli obiettivi ed ai
programmi, determinare l'organizzazione del lavoro, procedere al
conferimento dei poteri e all'attribuzione delle connesse
responsabilità all'interno della struttura organizzativa di cui alla
precedente lettera a), controllare l'andamento della gestione,
verificare i risultati conseguiti. In materia di gestione occorre
avere presenti i vincoli derivanti dalle direttive comunitarie in
materia di acquisto di beni e servizi e quelli derivanti dal sistema
normativo del pubblico impiego e dal decreto del Presidente della
Repubblica (Accordo nazionale collettivo del comparto sanita') nella
fase transitoria di cui all'art. 72 del decreto legislativo n.
29/1993 (che prevede la vigenza della normativa precedente fino al
momento in cui i contenuti del decreto legislativo non siano recepiti
nei nuovi contratti collettivi e comunque dal momento della
sottoscrizione del secondo contratto collettivo);
f) autonomia tecnica. Riguarda il profilo tecnico dell'attività
da svolgere, cioè le procedure e le modalità di impiego delle
risorse.
6. Introduzione della distinzione tra la funzione di garanzia dei
livelli di assistenza (di esclusiva pertinenza dell'azienda U.S.L.) e
la funzione di erogazione delle prestazioni e dei servizi, che può
essere svolta direttamente dalla U.S.L. mediante i presidi dalla
stessa gestiti oppure essere demandata ad un sistema di erogatori
esterni (pubblici e privati) presso i quali la U.S.L. acquista le
prestazioni stesse. Conseguente definizione della missione
dell'azienda U.S.L. in termini di organizzazione e di acquisto delle
prestazioni nei limiti del finanziamento regionale e delle entrate
proprie; definizione della missione dell'azienda ospedaliera in
termini di fornitura di servizi di tipo ospedaliero ed ambulatoriale
e di finanziamento con le entrate derivanti dalla vendita delle
prestazioni o dalla cooperazione nell'ambito di programmi regionali;
7. Individuazione di un sistema erogativo delle prestazioni
esterno all'azienda unità sanitaria locale e a questa legato da
rapporti fondati sull'accreditamento, sulla remunerazione delle
prestazioni a tariffa predeterminata, sul controllo delle prestazioni
e del servizio reso e contestuale affermazione del diritto del
cittadino alla scelta del soggetto erogatore della prestazione.
Introduzione di alementi di competizione tra soggetti erogatori nella
ricerca di una più elevata qualità delle prestazioni e di un
contenimento dei costi di produzione.
Il più generale processo di riforma del settore della Pubblica
Amministrazione individua altri elementi che concorrono a disegnare
la fisionomia aziendale dei soggetti pubblici con una serie di
principi fondamentali che trovano applicazione pertanto anche
rispetto agli enti del Servizio sanitario nazionale. Tra questi
elementi, meritano di essere richiamati i seguenti:
8. La distinzione della funzione di governo e di quella di
gestione, con attribuzione ai dirigenti di autonomi poteri di spesa,
di organizzazione delle risorse umane e strumentali e di controllo e
assunzione della responsabilità della gestione stessa e dei
risultati (attuazione dei programmi, esercizio dei poteri di spesa e
di acquisizione delle entrate, determinazione dei criteri di
organizzazione degli uffici, gestione del personale, anche con
riferimento ai trattamenti economici accessori, verifica e controllo
delle attività dei dirigenti sottordinati: articoli 3 e 16 del
decreto legislativo n. 29/1993). Si tratta di un principio di portata
notevolissima in quanto assegna al livello politico le funzioni sue
proprie di "governo", mentre riconduce le funzioni gestionali
all'interno dell'apparato tecnico, riconoscendo a quest'ultimo, da
una parte, l'autonomia nella organizzazione e nell'impiego delle
risorse, dall'altra, attribuendo allo stesso la piena responsabilità
connessa al raggiungimento degli obiettivi fissati. Non deve sfuggire
il parallelismo del nuovo schema ripartitorio delle funzioni rispetto
a quello vigente nel mondo aziendale, con l'ineludibile richiamo allo
schema budgettario quale sistema di programmazione e controllo;
9. L'attenuazione del principio del controllo preventivo di
legittimità sugli atti dell'amministrazione e il parallelo avanzare
del principio del controllo successivo sui risultati della gestione
di cui è espressione anche la legge 14 gennaio 1994, n. 20
("disposizioni in materia di giurisdizione e controllo della Corte
dei conti"). L'innovazione è corollario della richiamata separazione
delle funzioni di governo rispetto a quelle di gestione e tende ad
esaltare l'autonomia della gestione, cui si accompagna l'assunzione
della responsabilità per i risultati effettivamente conseguiti;
10. I principi sulla verifica dei risultati e sulle
responsabilità dirigenziali con la rimozione dagli incarichi di
dirigenza in caso di esito negativo della gestione, ferma restando la
responsabilità penale, civile, amministrativo-contabile e
disciplinare previste per i dipendenti delle amministrazioni
pubbliche (art. 20 del citato decreto legislativo n. 29/1993). Si
tratta di una forma nuova di responsabilizzazione che è legata al
conferimento dell'autonomia gestionale all'interno del sistema
budgettario di programmazione e controllo;
11. Il principio secondo il quale è l'organizzazione dei servizi
che deve adeguarsi alle esigenze dell'utenza, cioè alla domanda (e
non il contrario), in un quadro di ricerca della economicità, della
speditezza e della rispondenza al pubblico interesse dell'azione
amministrativa;
12. Il principio secondo il quale le amministrazioni pubbliche
sono ordinate, sulla base delle disposizioni di legge e di
regolamento, mediante atti di organizzazione rimessi ai poteri
ordinari della dirigenza.
13. La riconduzione del rapporto d'impiego pubblico sotto la
disciplina del diritto civile e della regolamentazione mediante
contratti di lavoro individuali e collettivi (art. 2, comma 2, del
decreto legislativo n. 29/1993) con attribuzione alla dirigenza in
materia di organizzazione del lavoro e di gestione del rapporto di
lavoro, dei poteri propri del privato datore di lavoro (art. 4, comma
1, decreto legislativo n. 29/1993).