1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 22 del 1-6-2005
SENTENZE ED ORDINANZE DELLA CORTE
N. 200 SENTENZA 23 - 26 maggio 2005
Giudizio di legittimita' costituzionale in via incidentale. Regione Marche - Sanita' pubblica - Accesso alle strutture private accreditate - Preventiva autorizzazione - Mantenimento in via provvisoria fino alla definizione dei previsti accordi - Denunciato contrasto con i principi fondamentali dello Stato in materia di accreditamento e di libera scelta della struttura sanitaria, lesione del canone di imparzialita' e buon andamento dell'amministrazione - Non fondatezza della questione. - Legge Regione Marche 17 luglio 1996, n. 26, art. 37, comma 3. - Costituzione, artt. 97 e 117. (005C0612) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.22 del 1-6-2005)

LA CORTE COSTITUZIONALE
composta dai signori:
Presidente: Fernanda CONTRI;
Giudici: Guido NEPPI MODONA, Piero Alberto CAPOTOSTI, Annibale
MARINI, Franco BILE, Giovanni Maria FLICK, Francesco AMIRANTE, Ugo DE
SIERVO, Romano VACCARELLA, Paolo MADDALENA, Alfio FINOCCHIARO,
Alfonso QUARANTA, Franco GALLO;

ha pronunciato la seguente

Sentenza

nel giudizio di legittimità costituzionale dell'art. 37, comma 3,
della legge della Regione Marche 17 luglio 1996, n. 26 (Riordino del
servizio sanitario regionale), promosso con ordinanza del 17 marzo
2004 dal Tribunale amministrativo regionale delle Marche sul ricorso
proposto da Vera Serroni - Laboratorio Analisi s.r.l. contro Azienda
USL n. 11 di Fermo ed altra, iscritta al n. 581 del registro
ordinanze 2004 e pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
n. 26, 1ª serie speciale, dell'anno 2004.
Visto l'atto di intervento della Regione Marche;
Udito nell'udienza pubblica del 22 febbraio 2005 il giudice
relatore Piero Alberto Capotosti;
Udito l'avvocato Stefano Grassi per la Regione Marche.

Ritenuto in fatto

1. - Il Tribunale amministrativo regionale delle Marche, con
ordinanza del 17 marzo 2004, ha sollevato, in riferimento agli
artt. 97 e 117 della Costituzione, questione di legittimità
costituzionale dell'art. 37, comma 3, della legge della Regione
Marche 17 luglio 1996, n. 26.
2. - L'ordinanza premette che la ricorrente, a seguito
dell'entrata in vigore del regime dell'accreditamento delle strutture
sanitarie (art. 8, comma 4, del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n. 502), ha ottenuto la qualifica di «laboratorio accreditato».
Inoltre, osserva che questo regime prevede dei tetti di spesa per
l'erogazione delle prestazioni assistenziali e la Regione Marche, con
deliberazioni della Giunta regionale 16 dicembre 1996, n. 3825, e
10 marzo 1997, n. 625, ha provveduto ad armonizzare i criteri di
rimborso delle prestazioni. L'Azienda unità sanitaria locale (infra,
USL) n. 11 di Fermo, con deliberazioni del Commissario straordinario
del 30 maggio 1997, n. 65 e del Direttore generale del 10 marzo 1997,
n. 875, ha fissato il budget spettante alla società ricorrente
relativo all'anno 1996. Il direttore generale dell'USL n. 11, con
provvedimento del 6 febbraio 1998, n. 2121, ha disposto che, per
l'accesso al convenzionamento esterno, occorre fare riferimento «alle
modalità già disciplinate» dalla norma regionale impugnata e che,
pertanto, «dal 10 gennaio 1998, saranno riconosciute ed ammesse a
rimborso solo quelle impegnative debitamente autorizzate dagli uffici
competenti» di questa USL.
2.1. - Secondo il Tribunale amministrativo regionale, il
provvedimento impugnato costituirebbe «pedissequa applicazione» della
norma regionale censurata e, in base alla disciplina vigente alla
data della sua adozione, le convenzioni tra Servizio sanitario
nazionale (SSN) e strutture private erano state sostituite dal c.d.
accreditamento, che avrebbe realizzato una situazione di parità tra
strutture pubbliche e private, con conseguente facoltà
dell'assistito di scegliere la struttura alla quale rivolgersi,
indipendentemente dagli accordi aventi ad oggetto la quantità
presunta e la tipologia delle prestazioni erogabili (art. 2, comma 8,
della legge 28 dicembre 1995, n. 549).
La legge della Regione Marche n. 26 del 1996, ad avviso del
rimettente, si era inserita in questo quadro normativo, stabilendo,
con la norma censurata, che «fino alla definizione degli accordi di
cui all'art. 5, comma 4», e cioè degli accordi concernenti la
negoziazione dei servizi e delle prestazioni con i soggetti indicati
in quest'ultima disposizione, sulla base di tariffe e corrispettivi
definiti dalla Giunta regionale, nonchè sulla base del piano annuale
preventivo, «restano valide le modalità di accesso alle prestazioni
così come disciplinate dall'art. 19 della legge 11 marzo 1988,
n. 67».
La norma regionale impugnata, secondo il giudice a quo,
violerebbe l'art. 117 della Costituzione, in quanto, in contrasto con
i principi fondamentali stabiliti nelle leggi dello Stato, avrebbe
reintrodotto, sia pure in via provvisoria, l'obbligo di
un'autorizzazione per l'accesso alle strutture private,
subordinandolo all'insufficienza della struttura pubblica, mentre la
legge statale avrebbe attribuito all'assistito la facoltà di libera
scelta, non subordinandola all'accettazione del budget imposto dalla
USL alla singola struttura.
Inoltre, la norma regionale, stabilendo che, una volta
intervenuto l'accordo, sarebbe venuto meno il limite alla libertà di
scelta, permetteva alla amministrazione di imporre alle strutture
private le condizioni contrattuali ritenute opportune, attribuendole
in tal modo l'arbitrario potere di sospendere di fatto
l'accreditamento, in contrasto con il canone di imparzialità e di
buon andamento dell'amministrazione (art. 97 della Costituzione).
2.2. - Il Tribunale amministrativo regionale ritiene la questione
rilevante, nonostante siano sopravvenute le norme indicate
nell'ordinanza di questa Corte (n. 355 del 2001), che aveva disposto
la restituzione degli atti in riferimento all'identica questione ora
riproposta dallo stesso giudice.
Ad avviso del rimettente, la sopravvenuta legge della Regione
Marche 16 marzo 2000, n. 20, che ha disciplinato organicamente la
materia, rimettendosi in larga misura alle leggi dello Stato per la
disciplina concernente gli accordi o procedure negoziali per la
definizione delle prestazioni, non avrebbe infatti modificato la
disposizione impugnata e, quindi, in base ad essa, il Direttore
generale della USL n. 11 poteva adottare il provvedimento impugnato,
non essendo ipotizzabile che la legge ne abbia determinato la
«caducazione con efficacia retroattiva», sicchè la questione sarebbe
ancora rilevante.
3. - Nel giudizio si è costituita la Regione Marche - parte nel
giudizio principale -, in persona del Presidente pro tempore della
Giunta regionale, chiedendo che la Corte dichiari la questione
infondata.
La resistente premette che la tutela della salute costituisce
materia attribuita alla potestà legislativa concorrente delle
Regioni, ex art. 117 della Costituzione, già prima della riforma
realizzata dalla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, e
sostiene altresì che la norma impugnata non contrasterebbe con i
principi fondamentali recati dalle leggi statali.
Secondo la Regione Marche, dalla legislazione statale si
ricaverebbe che la materia è governata da due principi fondamentali:
l'accreditamento e la libera scelta delle strutture accreditate, con
la conseguenza che la scelta dell'utente può cadere soltanto su di
una struttura accreditata e convenzionata. Peraltro, il principio di
libera scelta non avrebbe l'estensione ritenuta dal Tribunale
amministrativo regionale, in quanto il d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229,
ha abrogato l'art. 8, comma 5, del d.lgs. n. 502 del 1992,
introducendo l'art. 8-bis, che ha confermato detto principio
«nell'ambito dei soggetti accreditati con cui siano stati definiti
appositi accordi contrattuali» (comma 2), che abbiano stipulato gli
accordi contrattuali di cui all'art. 8-quinquies (comma 3).
A suo avviso, la norma sarebbe conforme anche ai principi vigenti
anteriormente alle innovazioni introdotte dal d.lgs. n. 229 del 1999,
poichè nel sistema definito dall'art. 8, commi 5 e 6, del d.lgs.
n. 502 del 1992 le Regioni e le USL dovevano adottare i provvedimenti
necessari per l'instaurazione dei nuovi rapporti, «fondati sul
criterio dell'accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di
pagamento a prestazione, sull'adozione del sistema di verifica e
previsione della qualità delle attività svolte per prestazione
erogata». Inoltre, il diritto di scelta, secondo un principio
enunciato da questa Corte, dovrebbe comunque essere bilanciato con
l'esigenza di realizzare l'equilibrio nella gestione delle risorse
finanziarie pubbliche.
La norma censurata, conclude infine la Regione, neppure
violerebbe l'art. 97 della Costituzione, in quanto l'interesse al
contenimento delle spese sanitarie giustifica il potere
dell'amministrazione di sospendere l'accesso alle strutture che non
accettino i limiti di compatibilità economica stabiliti
dall'amministrazione, occorrendo peraltro considerare che la norma
disciplina l'accesso alle strutture accreditate in via transitoria e
nelle more della definizione degli accordi contrattuali. In altri
termini, si tratta di una disciplina di carattere transitorio,
coerente con i principi di programmazione e controllo
economico-finanziario che le Regioni sono tenute ad attuare, che non
comprime il diritto alla salute del cittadino.
3.1. - La Regione Marche, nella memoria depositata in prossimità
dell'udienza pubblica, ha ribadito le argomentazioni svolte nell'atto
di costituzione, sottolineando, in particolare, che, secondo le norme
statali, l'assistito può esercitare la facoltà di libera scelta
esclusivamente con riferimento alle strutture accreditate con le
quali sono stati stipulati gli accordi contrattuali previsti dal
d.lgs. n. 229 del 1999.
Inoltre, a suo avviso, di pregnante rilievo, soprattutto al fine
di escludere il contrasto con l'art. 97 della Costituzione, sarebbe
la circostanza, sopra già indicata, che la disciplina stabilita
dalla norma censurata è applicabile soltanto nelle more della
stipulazione degli accordi contrattuali con le strutture sanitarie.
4. - All'udienza pubblica la Regione Marche ha insistito per la
dichiarazione di infondatezza della questione.

Considerato in diritto

1. - Il Tribunale amministrativo regionale delle Marche dubita
della legittimità costituzionale dell'art. 37, comma 3, della legge
della Regione Marche 17 luglio 1996, n. 26 (Riordino del servizio
sanitario regionale), il quale dispone che, fino alla definizione
degli accordi di cui all'art. 5, comma 4, di detta legge, restano
valide le modalità di accesso alle prestazioni così come
disciplinate dall'art. 19 della legge 11 marzo 1988, n. 67, e cioè
che, in via provvisoria, resta fermo l'obbligo della preventiva
autorizzazione per l'accesso alle strutture sanitarie non pubbliche,
entro i limiti ed i termini stabiliti da quest'ultima norma.
Secondo il giudice a quo, la norma impugnata violerebbe anzitutto
l'art. 117 della Costituzione, dato che, in contrasto con i principi
fondamentali stabiliti nelle leggi dello Stato in materia di
accreditamento e di libera scelta da parte dell'assistito della
struttura sanitaria alla quale richiedere l'erogazione delle
prestazioni, avrebbe reintrodotto l'obbligo di un'autorizzazione per
l'accesso alle strutture private accreditate, subordinando il suo
rilascio all'insufficienza della struttura pubblica.
Inoltre, a suo avviso, la norma regionale, stabilendo che, una
volta intervenuto l'accordo previsto dall'art. 5, comma 4, della
stessa legge, viene meno il limite alla libertà di scelta
dell'assistito, permetterebbe alla pubblica amministrazione di
imporre a dette strutture le condizioni contrattuali ritenute
opportune, attribuendole in tal modo l'arbitrario potere di
sospendere, di fatto, l'accreditamento, in contrasto con il canone di
imparzialità e di buon andamento dell'amministrazione.
2. - La questione non è fondata.
La censura in esame si incentra essenzialmente sulla violazione
dell'art. 117 della Costituzione, in quanto la disposizione regionale
impugnata non avrebbe attribuito all'assistito, in contrasto con i
principi fondamentali della legislazione statale, la facoltà di
«libera scelta» della struttura sanitaria, subordinandola invece,
nell'attesa di appositi accordi, al rilascio di un'autorizzazione per
l'accesso alle strutture private accreditate, che abbiano accettato
il budget imposto dalla USL territorialmente competente.
Questa questione va esaminata tenendo conto dell'evoluzione della
disciplina concernente il sistema di erogazione e retribuzione delle
prestazioni specialistiche. Ed è proprio alla stregua di questa
evoluzione che, nel sistema sanitario nazionale, il principio di
libera scelta non appare affatto assoluto, dovendo invece essere
contemperato con altri interessi, costituzionalmente tutelati,
puntualmente indicati da norme di principio della legislazione
statale. Ed invero, già nella prima fase della riforma sanitaria
l'accesso alle strutture private convenzionate con il servizio
sanitario nazionale era subordinato da varie norme statali - tra cui
proprio l'art. 19 della legge 11 marzo 1988, n. 67, al quale rinvia
la disposizione regionale impugnata - alla duplice condizione che il
servizio pubblico non fosse in grado di soddisfare la richiesta di
prestazioni specialistiche entro quattro giorni dalla presentazione e
che fosse rilasciata apposita autorizzazione dalla USL
territorialmente competente.
Anche nel successivo regime dell'accreditamento, introdotto
dall'art. 8, comma 5, del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, così come
integrato dall'art. 6, comma 6, della legge 23 dicembre 1994, n. 724,
il quale appare improntato alla logica della parificazione e della
concorrenzialità tra strutture pubbliche e strutture private, la
facoltà di libera scelta delle strutture e dei professionisti
accreditati è esercitabile dall'assistito soltanto a condizione che
«risultino effettivamente in possesso dei requisiti previsti dalla
normativa vigente e accettino il sistema della remunerazione a
prestazione».
Ulteriori limiti a tale facoltà si hanno con l'art. 2 della
legge 28 dicembre 1995, n. 549, il quale al comma 8 stabilisce, nella
specificazione dell'art. 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996,
n. 662, che le USL competenti, sulla base di piani preventivi
regionali che fissano anche il tetto massimo di spesa sostenibile,
contrattano con le strutture pubbliche e private la quantità
presunta e la tipologia delle prestazioni erogabili, anche al fine
degli oneri organizzativi e finanziari da sopportare. Successivamente
questo indirizzo legislativo ha trovato altra conferma nell'art. 32,
comma 8, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, che prevede che sia
una delibera regionale a ripartire in via preventiva e contestuale
tra i soggetti accreditati il volume di prestazioni erogabili in base
alla programmazione.
Appare quindi evidente come l'evoluzione della legislazione
sanitaria fino a circa la metà degli anni Novanta - per non dire di
quella successiva che peraltro non rileva nella questione di
costituzionalità in esame - abbia messo in luce che, subito dopo
l'enunciazione del principio della parificazione e concorrenzialità
tra strutture pubbliche e strutture private, con la conseguente
facoltà di libera scelta da parte dell'assistito, si sia
progressivamente imposto nella legislazione sanitaria il principio
della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento della
spesa pubblica ed una razionalizzazione del sistema sanitario. In
questo modo si è temperato il predetto regime concorrenziale
attraverso i poteri di programmazione propri delle Regioni e la
stipula di appositi «accordi contrattuali» tra le USL competenti e le
strutture interessate per la definizione di obiettivi, volume massimo
e corrispettivo delle prestazioni erogabili (cfr. art. 8-quinquies
del d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229).
Le citate disposizioni si configurano dunque, secondo la costante
giurisprudenza di questa Corte, essenzialmente come norme di
principio della legislazione statale dirette a garantire ad ogni
persona il diritto alla salute come «un diritto costituzionale
condizionato dall'attuazione che il legislatore ordinario ne dà
attraverso il bilanciamento dell'interesse tutelato da quel diritto
con gli altri interessi costituzionalmente protetti», tenuto conto
dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua
opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e
finanziarie di cui dispone al momento (sentenze nn. 304 del 1994, 247
del 1992). In particolare, dall'indicato orientamento
giurisprudenziale si ricava che anche nel sistema dell'accreditamento
permangono i poteri di controllo, indirizzo e verifica delle Regioni
e delle USL, tanto che «la libertà di scegliere, da parte
dell'assistito, chi chiamare a fornire le prestazioni sanitarie non
comporta affatto una libertà sull'an e sull'esigenza delle
prestazioni», in quanto resta confermato il principio fondamentale
che l'erogazione delle prestazioni soggette a scelte dell'assistito
è subordinata a formale prescrizione a cura del servizio sanitario
nazionale (sentenza n. 416 del 1995).
Tutto ciò conferma dunque che nella legislazione statale si
rinvengono le indicate disposizioni di principio, alla cui stregua le
Regioni, nella vigenza sia del «vecchio» testo dell'art. 117 della
Costituzione sia del nuovo, debbono indirizzare la propria competenza
legislativa in materia. Sotto questo profilo, quindi, non sussiste la
violazione dell'indicato parametro costituzionale, poichè la norma
censurata si conforma a quei principi. Oltre tutto la disposizione in
esame ha carattere transitorio e proprio nella stessa legge regionale
impugnata si prevedono forme di contrattazione - che sono alla base
di diversi piani annuali preventivi - che intercorrono tra Giunta
regionale e USL, da un lato, ed i vari soggetti accreditati, pubblici
e privati, erogatori delle prestazioni, dall'altro. La natura
negoziale di questi accordi previsti dalla norma censurata esclude,
inoltre, il preteso carattere di arbitrarietà delle scelte poste in
essere in questo settore dalle amministrazioni competenti, cosicchè
appare insussistente anche la censura formulata in riferimento ai
canoni di buon andamento e imparzialità prescritti dall'art. 97
della Costituzione.

Per questi motivi
LA CORTE COSTITUZIONALE
Dichiara non fondata la questione di legittimità costituzionale
dell'art. 37, comma 3, della legge della Regione Marche 17 luglio
1996, n. 26 (Riordino del servizio sanitario regionale), sollevata,
in riferimento agli artt. 97 e 117 della Costituzione, dal Tribunale
amministrativo regionale delle Marche con l'ordinanza in epigrafe.
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 23 maggio 2005.
Il Presidente: Contri
Il redattore: Capotosti
Il cancelliere:Di Paola
Depositata in cancelleria il 26 maggio 2005.
Il direttore della cancelleria: Di Paola
05C0612