Serie Generale n. 114 del 17-5-1996
ESTRATTI, SUNTI E COMUNICATI
MINISTERO DELLA SANITA'
MINISTERO DELLA SANITA'
COMUNICATO
Atto di intesa tra Stato e regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992. (GU Serie Generale n.114 del 17-05-1996)

Visto il decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992
recante "Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la
determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza";
Visto il decreto del Ministro della sanità 15 maggio 1992,
recante "Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di
emergenza";
Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come
modificato ed integrato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n.
517, recante il riordino della disciplina in materia sanitaria;
Visto, in particolare, l'art. 1, comma 7, del citato decreto
legislativo che prevede l'elaborazione di apposite linee guida per
l'applicazione coordinata del Piano sanitario nazionale e della
normativa di settore;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 1 marzo 1994 di
approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 1994 -
1996, recante i livelli di assistenza da assicurare, in condizioni di
uniformità, a tutti i cittadini;
Visto, in particolare, il capitolo 4, paragrafo B, del Piano
sanitario nazionale che individua tra le priorità di intervento del
Servizio sanitario nazionale l'attivazione e l'organizzazione delle
strutture e delle attività di emergenza;
Ritenuta l'opportunità di definire criteri ed indirizzi uniformi
sui requisiti organizzativi e funzionali della rete dell'emergenza,
tenendo conto della recente evoluzione legislativa nonchè
dell'esperienza fin qui maturata da numerose regioni;
Visto l'art. 12, comma 1, della legge 23 agosto 1988, n. 400;
Visto l'art. 15 della legge 7 agosto 1990, n. 241;
Lo Stato, nella persona del Ministro della sanità, e le regioni,
nella persona del presidente della Conferenza dei presidenti delle
regioni e delle province autonome, nel corso della seduta dell'11
aprile 1996 della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,
le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano,
Adottano la seguente intesa:
Sono approvate le linee guida sul sistema di emergenza sanitaria
in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo
1992.
____________
SISTEMA DI EMERGENZA URGENZA
LINEE DI GUIDA N. 1/1996
(in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica
27 marzo 1992)
Obiettivi.
Il decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992 "Atto di
indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei
livelli di assistenza sanitaria di emergenza", pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale del 31 marzo 1992, n. 76, individua le condizioni
per assicurare queste attività uniformemente su tutto il territorio
nazionale, attraverso un complesso di servizi e prestazioni di
urgenza ed emergenza, adeguatamente articolate a livello territoriale
ed ospedaliero, con il coordinamento della Centrale operativa.
Questo documento si propone di fornire indicazioni sui requisiti
organizzativi e funzionali della rete dell'emergenza, tenendo conto
della recente evoluzione legislativa nonchè dell'esperienza fin qui
maturata da numerose regioni.
L'attribuzione alle regioni di maggiori competenze e
responsabilità nell'ambito della pianificazione e della
organizzazione dei servizi sanitari, l'avvio delle aziende unità
sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, le nuove modalità di
gestione e la riorganizzazione della rete ospedaliera, impongono,
anche nel sistema dell'emergenza, una rivalutazione critica dei
risultati sin qui raggiunti ed un aggiornamento degli indirizzi
organizzativi, in coerenza con le indicazioni dei decreti legislativi
n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni, con il Piano
sanitario nazionale 1994-1996 e con quanto previsto nella legge n.
549 del 28 dicembre 1995, all'art. 2, comma 5. In questo contesto,
devono, inoltre, essere considerate la attuale disomogeneità
dell'articolazione della rete ospedaliera sul territorio nazionale e
le differenze nello stato di attuazione del riordino previsto dal
decreto legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni ed
integrazioni.
Obiettivo generale della riorganizzazione della rete ospedaliera
è di adeguare il numero di posti letto attualmente esistenti ai
parametri previsti dalla normativa vigente e di ricondurre gli
ospedali per acuti alle funzioni proprie, con una più precisa
definizione ed una netta separazione della funzione di assistenza a
lungo termine intra ed extra ospedaliera. Questo processo, che
comporterà una concentrazione in un numero minore di sedi delle
attività di assistenza ospedaliera per acuti, dovrà necessariamente
accompagnarsi alla istuzione di posti letto per la riabilitazione e
la lungodegenza postacuzie in ambito ospedaliero, secondo i parametri
previsti dalla legge n. 537/1993 (1 p.l. /1000 ab). Pertanto, se da
un lato appare indispensabile garantire una costante riqualificazione
degli ospedali per acuti, dall'altro vi è la necessità di prevedere
un nuovo assetto organizzativo per i servizi extraospedalieri. In
questo contesto si pone il problema delle strutture ospedaliere
riconvertite o da riconvertire in altre funzioni sanitarie.
La riorganizzazione della rete ospedaliera rappresenta il contesto
ed il punto di riferimento della pianificazione della articolazione
territoriale del sistema di servizi per l'emergenza-urgenza, che
comporta altresì una definizione delle funzioni dei servizi
territoriali, compreso il servizio di guardia medica, e dei suoi
rapporti con la struttura ospedaliera.
Le regioni e le province autonome, tenendo conto delle indicazioni
fornite con il presente documento promuovono, nell'ambito dei propri
programmi di riorganizzazione della rete ospedaliera e dei servizi di
emergenza-urgenza, tutte le azioni necessarie al raggiungimento degli
obiettivi concordati, finalizzati al miglioramento qualitativo e ad
una maggiore omogeneità funzionale dei servizi, su base nazionale.
Organizzazione del sistema di emergenza.
Il sistema sanitario per l'emergenza-urgenza è costituito da:
1. un sistema di allarme sanitario, dotato di numero telefonico
di accesso breve e universale in collegamento con le centrali
operative;
2. un sistema territoriale di soccorso;
3. una rete di servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente
differenziati e gerarchicamente organizzati.
Le modalità di risposta all'emergenza-urgenza si articolano su
quattro livelli di operativita':
1. punti di primo intervento;
2. pronto soccorso ospedaliero;
3. dipartimenti di emergenza, urgenza ed accettazione di primo
livello;
4. dipartimenti di emergenza, urgenza ed accettazione di secondo
livello.
L'attivazione della centrale operativa, la sua organizzazione
funzionale, il suo raccordo con le strutture territoriali ed
ospedaliere, con i mezzi di soccorso, con le altre centrali operative
e con le istituzioni pubbliche e private che cooperano nella risposta
dell'emergenza, costituiscono, insieme all'attivazione dei
dipartimenti ospedalieri di emergenza-urgenza ed accettazione, il
fulcro per l'organizzazione del sistema. In particolare la centrale
operativa deve essere collegata con le altre centrali provinciali e
sovraprovinciali, con gli altri servizi pubblici deputati
all'emergenza (Vigili del fuoco, Carabinieri, Prefettura, Polizia,
etc.) e con le associazioni di volontariato.
Le regioni, nel procedere alla riorganizzazione della rete
ospedaliera:
predispongono il Piano regionale per l'emergenza, identificando
le differenti esigenze delle aree territoriali regionali con
particolare riguardo agli insediamenti abitativi, produttivi, alle
infrastrutture, alle attività lavorative, ai flussi di traffico e
turistici ed alle attività sportive;
individuano le sedi idonee di Pronto soccorso ospedaliero,
organizzando i dipartimenti di emergenza urgenza ed accettazione
negli ospedali idonei a svolgerne le funzioni, secondo le indicazioni
del presente documento;
procedono alla riorganizzazione e al potenziamento dei posti letto
delle unità operative di rianimazione e terapia intensiva e delle
altre terapie intensive specializzate (UTIC, terapia intensiva
neonatale, centri ustione, etc.). I posti letto di terapia intensiva,
attualmente stimabili complessivamente attorno allo 1,5% del totale
dei posti letto disponibili, dovrebbero raggiungere gradualmente il
parametro tendenziale del 3% dei posti letto totali, garantendo una
articolazione in due livelli, come previsto dal Piano sanitario
nazionale, così da assicurare la presenza di posti letto di terapia
subintensiva in numero almeno pari a quelli di terapia intensiva.
Questo incremento e la relativa organizzazione permettono di
affrontare in modo adeguato non solo i problemi legati all'emergenza
ed urgenza, ma anche quelli derivanti dalle attività chirurgiche e
di prelievo e trapianto di organi.
Questi interventi di riorganizzazione sono effettuati nelle sedi
ritenute idonee e, nei diversi ambiti territoriali, privilegiando
quelle che garantiscono il minor tempo medio di accesso ai pazienti
del bacino di utenza interessato.
A questo scopo, le regioni possono prevedere la istituzione di un
Comitato regionale sanitario per l'emergenza, con compiti di
programmazione ed indirizzo delle attività svolte nel sistema di
emergenza. In particolare:
collabora alla definizione del piano regionale per le emergenze;
predispone il piano per le maxiemergenze, coordinandosi in
particolare con il Dipartimento della protezione civile;
definisce tipologia e dislocazione sul territorio dei mezzi di
soccorso;
elabora protocolli operativi per il coordinamento degli
interventi tra le strutture centrali e periferiche;
formula proposte per la formazione e l'aggiornamento degli
operatori utilizzati nel sistema dell'emergenza-urgenza;
promuove attività di verifica e valutazione del sistema
regionale dell'emergenza-urgenza.
Il Comitato regionale sanitario per l'emergenza, presieduto
dall'assessore regionale alla sanità, ovvero da persona da questi
delegata, potrebbe essere preferibilmente composto da:
1. il/i responsabili dei DEA di secondo livello;
2. i direttori sanitari delle aziende ospedaliere e degli
ospedali di rilievo nazionale;
3. una rappresentanza dei responsabili delle centrali operative;
4. un rappresentante della Croce rossa italiana;
5. un rappresentante delle associazioni di volontariato operanti
nel sistema di emergenza in regime convenzionale;
6. altre figure responsabili di servizi di particolare rilevanza
nell'area territoriale di pertinenza;
7. un rappresentante del Comitato regionale di Protezione civile.
Centrale operativa.
Alla Centrale operativa fanno capo tutte le richieste telefoniche
di urgenza ed emergenza convogliate attraverso il numero unico 118,
che a regime dovrà sostituire tutti i precedenti numeri di soccorso
sanitario.
Compito della Centrale operativa è di garantire il coordinamento
di tutti gli interventi nell'ambito territoriale di riferimento e di
attivare la risposta ospedaliera, 24 ore su 24. Il sistema di
emergenza-urgenza afferente ad una Centrale operativa è stato finora
organizzato di norma, anche se non obbligatoriamente, su base
provinciale. L'esperienza maturata negli anni ha dimostrato che, per
provincie di dimensioni ridotte, risulta più funzionale
l'istituzione di Centrali operative sovraprovinciali o addirittura
regionali. È in ogni caso opportuna una collocazione all'interno
dell'area ospedaliera sede di DEA di secondo livello.
Le regioni, tenendo conto delle indicazioni contenute nel presente
documento, stabiliscono le modalità per il coordinamento delle varie
Centrali operative istituite a livello regionale o sovraprovinciale.
Funzioni della centrale operativa.
Le funzioni fondamentali della Centrale operativa comprendono:
ricezione delle richieste di soccorso;
valutazione del grado di complessità dell'intervento da
attivare;
attivazione e coordinamento dell'intervento stesso.
Per poter assolvere a questi compiti la Centrale operativa deve
essere a conoscenza della dislocazione e della tipologia dei mezzi di
soccorso sul territorio, delle postazioni di guardia medica, della
disponibilità dei posti letto dei DEA, con particolare riferimento a
quelli relativi alle Unità operative di terapia intensiva generale e
specialistica, quali quelle di cardiochirurgia, centro ustioni,
neurochirurgia, chirurgia toracica e vascolare e terapia intensiva
neonatale.
La Centrale operativa deve, inoltre, essere a conoscenza della
disponibilità dei posti letto di terapia intensiva e di alta
specialità, di cui al decreto ministeriale 29 gennaio 1992, anche se
collocati al di fuori del proprio ambito territoriale.
A tal fine deve essere garantito un sistema di collegamento tra la
Centrale operativa e:
le altre centrali operative regionali;
le postazioni dei mezzi di soccorso ed i mezzi stessi;
le postazioni di guardia medica;
i punti di primo intervento
le componenti ospedaliere deputate all'emergenza del proprio
territorio.
La Centrale operativa deve poter definire, con la massima
precisione possibile il grado di criticità e complessità
dell'evento accaduto, e, conseguentemente, attivare l'intervento più
idoneo utilizzando tutte le risorse a disposizione.
In particolare, i compiti della Centrale operativa prevedono di:
fornire i consigli più appropriati, eventualmente indirizzando
il paziente al proprio medico di medicina generale o al pediatra di
libera scelta (nelle ore diurne, per patologie che non rivestono
caratteristiche di emergenza nè di urgenza) o ai servizi di guardia
medica territoriale, non inserita nel sistema di emergenza-urgenza,
oppure ai punti di primo soccorso territoriale, indicandone
l'ubicazione;
coinvolgere la guardia medica territoriale, non inserita nel
sistema di emergenza urgenza;
inviare mezzi di soccorso con o senza medico a bordo,
organizzando l'eventuale trasporto in struttura idonea,
precedentemente allertata.
Alla Centrale operativa possono essere attribuite anche le
seguenti funzioni:
l'attività di trasporto urgente di sangue;
l'attività connessa ai trapianti e prelievi d'organo.
Nel caso di Centrali operative con bacino di utenza
sovraprovinciale o regionale, sembra opportuno istituire delle
centrali o unità di gestione mezzi per la gestione dei trasporti
secondari assistiti.
Alla Centrale operativa sono affidati, inoltre, il coordinamento
delle competenze mediche di appoggio, in particolare del personale di
guardia medica addetto all'emergenza, la formazione e l'aggiornamento
del personale operante in Centrale.
Per il corretto espletamento dell'attività della Centrale
operativa, devono essere stabiliti protocolli operativi interni, che
dovranno essere resi noti alle diverse istituzioni coinvolte nel
sistema dell'emergenza-urgenza.
I protocolli di valutazione di criticità dell'evento devono
utilizzare codifiche e terminologie standard non suscettibili di
ambiguità interpretative e devono essere sottoposti a periodica
valutazione e revisione. Tali protocolli, quale il Sistema di
Dispatch, sperimentato e riconosciuto a livello internazionale,
dovranno essere concordati a livello regionale dai coordinatori delle
varie Centrali, con l'obiettivo di rendere omogenea la risposta
all'emergenza sul territorio nazionale e periodicamente aggiornati,
tenendo conto della evoluzione scientifica e tecnologica e delle
eventuali linee di guida elaborate dalle Società scientifiche.
Tutti i protocolli di cui sopra saranno oggetto di valutazione ai
fini del rispetto dei requisiti minimi di cui al D.Lgs. n. 502/92 e
successive modificazioni ed integrazioni.
Risorse tecnologiche.
La Centrale operativa dovrà essere dotata di apparato di
telefonia, sistema informatico e sistema di radiocollegamenti.
Sistema di telefonia.
La rete telefonica della Centrale operativa prevede una serie di
collegamenti che consentono di:
"captare" la chiamata effettuata dai normali apparecchi
telefonici e "instradarla" verso le linee 118;
utilizzare la rete telefonica in RFD o ISND per le comunicazioni
con le strutture sanitarie della guardia medica;
utilizzare linee telefoniche dedicate, per le comunicazioni con i
DEA e gli altri servizi pubblici deputati alle emergenze (Vigili del
Fuoco, Carabinieri, Prefettura, Polizia, etc.).
Sistema informativo.
La Centrale operativa dovrà essere dotata di un sistema
informativo che permetta di disporre di dati aggiornati e tempestivi
relativamente agli ospedali di riferimento, alla dislocazione dei
punti di primo intervento, delle postazioni di guardia medica e dei
mezzi disponibili, nonchè di informazioni relative alle località
sedi dell'evento (riferimenti cartografici e di viabilità, etc.),
utili alla gestione dell'intervento.
Tale sistema deve, inoltre, permettere la rilevazione delle
attività svolte, anche ai fini di valutarne la qualità e
l'appropriatezza rispetto ai problemi affrontati, onde consentire
interventi correttivi.
Appare indispensabile che venga assicurata la compatibilità tra
le diverse reti regionali, anche per consentire la gestione integrata
delle attività di emergenza su base sovraprovinciale. A tale
proposito dovrebbe essere costituito, in sede di Conferenza
Stato-regioni, un gruppo di lavoro per la verifica delle condizioni
per il raggiungimento di tale compatibilità.
Sistema di radiocollegamenti.
La rete di radiofonia deve prevedere collegamenti tra:
le varie Centrali operative;
Centrali operative, unità di gestione dei mezzi e gli stessi
mezzi mobili di soccorso. A questo proposito, è in corso la
pianificazione delle 30 coppie di frequenze, canalizzate 12,5 Khz,
ricadenti sulla banda 450 Mhz (banda UHF) assegnate dal Ministero
delle poste e telecomunicazioni al SSN.
A tale riguardo le radiofrequenze si fa riferimento al documento
elaborato dalla Facoltà di ingegneria dell'Univeristà degli studi
di Roma "La Sapienza" sui criteri per la pianificazione ed
armonizzazione delle 30 coppie di frequenze su tutto il territorio
nazionale, in funzione delle esigenze di traffico e coperture radio
delle singole regioni. La scelta del sistema unico nazionale sarà
rimandata ad un successivo atto ministeriale.
Personale della Centrale operativa.
La scelta del personale e l'attribuzione delle funzioni devono
essere compatibile con le indicazioni del decreto del Presidente
della Repubblica 27 marzo 1992 (art. 4). A tale fine il personale
medico è costituito da:
Responsabile della Centrale operativa.
Il responsabile della Centrale operativa deve possedere la
qualifica di dirigente medico di primo livello, o di secondo livello,
preferibilmente anestesista, con comprovata esperienza nell'area
dell'emergenza sanitaria, così come è stato indicato nel decreto
del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992. Al responsabile della
Centrale operativa compete l'organizzazione generale per quanto
attiene la definizione degli aspetti tecnici che regolano i rapporti
con le altre strutture di emergenza non sanitaria e con gli enti
convenzionati; la definizione dei protocolli operativi interni; la
definizione e la conduzione di programmi per la verifica e la
promozione della qualità dell'assistenza prestata; la gestione del
personale della Centrale, inclusa la guardia medica addetta
all'emergenza; il coordinamento operativo dei mezzi e la definizione
di linee di indirizzo per la formazione e l'aggiornamento dello
stesso. Il responsabile della Centrale operativa promuove, inoltre,
la collaborazione con la guardia medica territoriale e con le altre
figure professionali interessate all'emergenza.
Si ritiene che il responsabile medico della centrale, qualora
abbia la qualifica di secondo livello, non possa essere
contemporaneamente responsabile di una unità operativa.
Personale medico.
I medici assegnati alla Centrale si distinguono in:
1) Medici dipendenti, fissi o a rotazione, provenienti dai vari
settori afferenti all'area dell'emergenza, assegnati alla centrale
operativa dopo un appropriato periodo di formazione sull'emergenza
sanitaria.
2) Medici di guardia medica, titolari, che abbiano frequentato
l'apposito corso regionale ai sensi dell'art. 22 comma 5 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 41/1991 ed i successivi programmi
di formazione permanente.
Nell'ambito della programmazione regionale, qualora non risulti
sufficiente il personale di cui ai punti precedenti, possono essere
utilizzati anche i medici di guardia medica, non titolari, che
operano nei servizi di emergenza alla data di pubblicazione delle
presenti linee guida, purchè in possesso dei requisiti di cui al
comma precedente.
I medici di guardia medica non in possesso dei requisiti sopra
menzionati, e quindi non utilizzati nella Centrale operativa,
continuano a svolgere le funzioni previste dagli accordi
convenzionali.
Operativamente, tenendo conto della disponibilità del personale
medico, è possibile distinguere i medici assegnati alla Centrale in:
1) medici addetti alla Centrale operativa;
2) medici addetti all'emergenza territoriale.
I medici assegnati alla C.O. svolgono opera di supervisione
dell'attività del personale infermieristico della centrale per
garantire la corretta risposta alle richieste di soccorso, mentre i
medici addetti all'emergenza territoriale svolgono compiti
assistenziali in ambito extraospedaliero. In particolare, per
ammalati ad alto grado di criticità, i medici addetti all'emergenza
territoriale operano la scelta dell'ospedale di destinazione, nel
rispetto dei protocolli concordati tra il responsabile della Centrale
operativa ed i responsabili dei DEA.
Nel caso in cui nell'organizzazione regionale non sia previsto il
medico addetto alla Centrale operativa, le funzioni di supervisione
sono garantite dal medico di guardia dell'Unità operativa di pronto
soccorso del DEA di riferimento.
Le regioni, al fine di consentire il necessario scambio di
informazioni tra Centrale operativa, sistema territoriale e rete
ospedaliera, promuovono un più diretto coinvolgimento dei medici di
medicina generale, di guardia medica e dei pediatri di libera scelta
nell'organizzazione dell'intervento sanitario in emergenza e urgenza
a livello extraospedaliero. Per il raggiungimento di questo
obiettivo, previsto dalle convenzioni per la medicina generale e per
la pediatria di libera scelta, è opportuno prevedere che una parte
dell'aggiornamento obbligatorio sia dedicato all'emergenza e che
venga svolto in collaborazione con i responsabili delle Centrali
operative.
Personale infermieristico.
È composto da infermieri professionali con esperienza nell'area
critica, o che abbiano seguito corsi di formazione nel settore
dell'emergenza. Al personale infermieristico è attribuita
responsabilità nell'ambito dei protocolli della Centrale e svolge
funzioni di ricezione, registrazione e selezione delle chiamate,
determinazione dell'apparente criticità dell'evento segnalato,
codificazione delle chiamate e delle risposte secondo il sistema
delle codifiche definito dal decreto del Ministro della sanità del
15 maggio 1992. Contestualmente, nelle situazioni critiche,
consultano il medico assegnato alla centrale, e gli forniscono gli
elementi necessari ad assumere le decisioni negli interventi
complessi, mantenendo i collegamenti con il personale di bordo dei
mezzi di soccorso.
L'organico del personale infermieristico deve essere costituito da
unità in parte fisse ed in parte soggette a rotazione nell'ambito
del DEA.
Altro personale.
La Centrale operativa può avvalersi anche di personale
appartenente alle associazioni di volontariato, ai sensi del comma 3
dell'art. 5 del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo
1992, che stabilisce che, ai fini dell'attività di soccorso, le
regioni e le province autonome, possono avvalersi del concorso di
enti e di associazioni pubbliche e private, in possesso dell'apposita
autorizzazione sanitaria sulla base dello schema di convenzione già
definito dalla Conferenza Stato-regioni e approvato nella seduta del
25 marzo 1993.
Aggiornamento e formazione del personale.
I programmi di aggiornamento e formazione del personale medico
dipendente dal SSN, della guardia medica addetta all'emergenza e del
personale medico eventualmente messo a disposizione dalle
associazioni ed enti del volontariato, nonchè del personale
infermieristico nella Centrale, sono definiti dal responsabile della
Centrale operativa, in accordo con il responsabile del dipartimento
di emergenza, urgenza ed accettazione (ovvero con il referente
nominato dai responsabili dei vari DEA, se in più d'uno presenti).
Tali programmi dovranno essere riferiti in particolare, alle
seguenti aree:
1) attività clinico-assistenziale relativa
all'emergenza/urgenza, con particolare riferimento alla preparazione
in tema di primo soccorso di base, soccorso vitale avanzato, soccorso
vitale avanzato traumatologico e pediatrico;
2) utilizzo di linee guida e protocolli elaborati dalla Centrale
operativa per la gestione dell'emergenza/urgenza;
3) coordinamento con gli altri servizi pubblici addetti alle
emergenze;
4) utilizzo degli specifici strumenti informatici, di fonia,
radiocomunicazione ed orografici;
5) modalità di rapporto con l'utenza, soprattutto nei casi ad
alta criticità.
Al fine di garantire a livello nazionale una fisionomia unitaria
dei diversi programmi di formazione ed aggiornamento si rimanda ad un
ulteriore documento che verrà successivamente predisposto. Ove la
Centrale operativa non fosse attivata, i programmi di formazione
previsti ed i livelli di preparazione raggiunti, sono verificati ed
attestati dal Direttore sanitario dell'azienda unità sanitaria
locale o azienda ospedaliera di competenza. Tale verifica deve essere
periodicamente ripetuta al fine di controllare il mantenimento del
livello di preparazione teorico-pratica. Al fine di contribuire alla
corretta, tempestiva ed efficace utilizzazione del sistema di
emergenza sanitaria si ritiene inoltre opportuno avviare programmi
per l'educazione alla salute dei cittadini anche mediante attività
di informazione attraverso i mezzi di comunicazione di massa.
Sistema territoriale.
Mezzi di soccorso.
Fermo restando quanto previsto dal decreto ministeriale n. 553 del
17 dicembre 1987 relativo alla tipologia dei mezzi di soccorso
(ambulanze di tipo A e B), ed in attesa della determinazione degli
standard relativi alla dotazione ed al tipo dei mezzi di soccorso e
dei requisiti professionali del personale di bordo, così come
previsto dal comma 2 dell'art. 5 del decreto del Presidente della
Repubblica 27 marzo 1992, si ritiene opportuno individuare le
seguenti modalità di risposta, al fine di differenziare il livello
di intervento in base alla tipologia di richiesta, tenendo anche
conto del personale e dei mezzi a disposizione:
1) ambulanza di soccorso di base e di trasporto (tipo B ex
decreto ministeriale n. 553/1987): automezzo il cui equipaggio minimo
è costituito da un autista soccorritore e da un infermiere (o
soccorritore/volontario) a bordo, con preparazione idonea ad operare
nel sistema dell'emergenza;
2) ambulanza di soccorso, e di soccorso avanzato (tipo A ex
decreto ministeriale n. 553/1987): automezzo attrezzato per il
supporto vitale, di base ed avanzato, il cui equipaggio minimo è
costituito da un autista soccorritore (ove possibile in grado di
partecipare ad un intervento di emergenza sanitaria) ed un infermiere
professionale con preparazione specifica verificata dal responsabile
della Centrale operativa.
La eventuale presenza del medico nelle ambulanze dislocate nei
punti di primo intervento, è stabilita dalla programmazione
regionale;
3) automezzo di soccorso avanzato con personale medico ed
infermieristico a bordo, per il trasporto delle tecnologie necessarie
al supporto vitale, condotto da una delle due figure citate. Il
personale medico impegnato è indicato fra i medici assegnati alla
Centrale operativa;
4) centro mobile di rianimazione (o di terapia intensiva):
ambulanza attrezzata come piccolo reparto ospedaliero mobile, in cui
sono previsti di norma due infermieri professionali ed un medico
anestesista-rianimatore, oltre all'autista soccorritore;
5) eliambulanza: mezzo di norma integrativo delle altre forme di
soccorso. Il coordinamento del servizio di elisoccorso con il sistema
dell'emergenza/urgenza è assicurato dalla Centrale operativa. La
dotazione di personale sanitario è composta da un anestesista
rianimatore e da un infermiere professionale con documentata
esperienza e formazione, o da altro personale qualificato in
particolari sedi operative da stabilire in sede regionale.
L'ubicazione della base eliportuale deve tenere conto della
dislocazione degli ospedali afferenti al sistema dell'emergenza,
dell'orografia, della metereologia, dei nodi stradali, degli
agglomerati urbani ed industriali.
Il responsabile della Centrale operativa, nell'ambito delle
indicazioni regionali, definisce il numero e tipo dei mezzi di
soccorso necessari per l'organizzazione del sistema, considerando che
i mezzi di soccorso ai punti 3, 4 e 5 possono essere utilizzati
efficacemente, in modo subordinato alla presenza delle ambulanze di
tipo A e B. Le sedi di postazione dei mezzi di soccorso sono
identificate nel rispetto dei tempi di percorrenza previsti, sentiti
i Direttori sanitari delle aziende unità sanitarie locali e delle
aziende ospedaliere presenti nel territorio di competenza, nonchè i
responsabili delle associazioni ed enti del volontariato.
Periodicamente deve essere effettuata la verifica dei criteri di
funzionalità ed operatività dei mezzi di soccorso, nonchè la loro
rispondenza ai requisiti stabiliti.
Modalità di risposta all'emergenza/urgenza.
Le modalità di risposta all'emergenza-urgenza si articolano su
quattro livelli che comprendono:
i punti di primo intervento;
i pronto soccorso ospedalieri;
i dipartimenti di emergenza-urgenza ed accettazione di primo
livello;
i dipartimenti di emergenza-urgenza ed accettazione di secondo
livello.
1) Punti di "Primo intervento".
Presso i punti di primo intervento è possibile effettuare il
primo intervento medico in caso di problemi minori, stabilizzare il
paziente in fase critica e/o attivarne il trasporto presso l'ospedale
più idoneo.
Essi sono costituiti da:
a) punti di primo intervento, fissi o mobili, organizzati per
esigenze stagionali in località turistiche e in occasioni di
manifestazioni di massa, sportive e culturali, religiose, etc.;
b) presidi delle aziende unità sanitarie locali, che dopo
l'attuazione della riorganizzazione della rete ospedaliera prevista
dall'art. 4, comma 10 del D. Lgs. n. 502/1992 e successive
modificazioni ed integrazioni, rientrino fra i servizi di pronto
soccorso definiti dai Piani sanitari regionali.
L'orario delle attività di tali servizi è fissato articolata
nell'arco delle 12/24 ore giornaliere, secondo esigenze locali.
2) Pronto soccorso ospedaliero.
I servizi di pronto soccorso e di accettazione svolgono:
1. attività di accettazione per i casi elettivi e programmati;
2. attività di accettazione per i casi che si presentano
spontaneamente e non rivestono carattere di emergenza-urgenza;
3. attività di accettazione di soggetti in condizioni di urgenza
differibile;
4. attività di accettazione di soggetti in condizioni di urgenza
indifferibile;
5. attività di accettazione di soggetti in condizioni di
emergenza.
Nell'ambito di queste attività, le situazioni che richiedono
interventi sanitari indifferibili nell'ambito delle emergenze e
urgenze, sono stimate tra il 2 e il 5%.
Presso tali servizi dovranno essere assicurati gli accertamenti
diagnostici e gli eventuali interventi necessari per la soluzione del
problema clinico presentato. Nei casi necessari saranno garantiti gli
interventi necessari alla stabilizzazione del paziente e l'eventuale
trasporto ad un ospedale in grado di fornire prestazioni
specializzate, sotto il coordinamento della Centrale operativa. Le
strutture sede di un servizio con funzioni di pronto
soccorso/accettazione, tenendo anche conto del parere del Consiglio
Superiore di Sanità del 12 febbraio 1992, saranno organizzate
secondo le indicazioni della programmazione ospedaliera regionale.
Il personale medico operante nel Servizio può essere previsto
anche a rotazione dai reparti, mentre quello infermieristico deve
essere preferibilmente dedicato. Tale personale dovrà essere
adeguatamente formato per garantire la funzionalità del servizio.
Per quanto riguarda la responsabilità dei servizi di pronto
soccorso si fa riferimento a quanto riportato nel decreto del
Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, articolo 7, comma 2.
3) Dipartimento di Emergenza-Urgenza e Accettazione (D.E.A.) di
primo livello.
Il DEA rappresenta una aggregazione funzionale di unità operative
che mantengono la propria autonomia e responsabilità
clinico-assistenziale, ma che riconoscono la propria interdipendenza
adottando un comune codice di comportamento assistenziale, al fine di
assicurare, in collegamento con le strutture operanti sul territorio,
una risposta rapida e completa. A differenza dei dipartimenti tipici,
costituiti da unità operative aggregate fisicamente, il dipartimento
di emergenza ed accettazione comprende unità che fanno parte
esclusivamente del DEA (servizi di accettazione e pronto soccorso,
l'unità di osservazione e breve degenza, l'unità operativa di
rianimazione con moduli di terapia intensiva e subintensiva, nonchè
le unità operative di medicina d'urgenza, ove previste dalla
programmazione regionale) e unità che appartengono ad altri
dipartimenti ed entrano a fare parte della "funzione emergenza"
attraverso la condivisione di modelli operativi definiti da linee
guida e da protocolli, che dovranno essere adottati da tutte le
unità operative individuate come operanti nell'ambito del DEA.
Sono obiettivi del DEA:
a) assicurare adeguati livelli di assistenza fin dal primo
intervento, anche mediante protocolli diagnostico-terapeutici,
opportunamente verificati ed aggiornati;
b) assicurare i collegamenti tecnico-organizzativi con gli altri
ospedali sede di DEA e di pronto soccorso, situati nel territorio di
riferimento;
c) organizzare e gestire un sistema continuo e sistematico per
la valutazione e la promozione della qualità dell'assistenza e della
appropriatezza della utilizzazione delle risorse assistenziali;
d) favorire, con opportuna programmazione, il più alto livello
di aggiornamento del personale;
e) perseguire iniziative finalizzate all'umanizzazione
dell'assistenza;
f) contribuire alla educazione alla salute dei cittadini per un
corretto uso del sistema delle emergenze sanitarie.
Il DEA di primo livello deve garantire le funzioni di pronto
soccorso e accettazione, di osservazione e breve degenza, di
rianimazione e, contemporaneamente, deve assicurare interventi
diagnostico terapeutici di medicina generale, chirurgia generale,
ortopedia e traumatologia, cardiologia con UTIC. Partecipano a tali
attività le Unità operative di medicina d'urgenza, ove previste
dalla programmazione regionale. Sono, inoltre assicurate le
prestazioni di laboratorio di analisi chimico-cliniche e
microbiologiche,di diagnostica per immagini, e trasfusionali.
Presenze in guardia attiva per le 24 ore giornaliere devono essere
assicurate nell'ambito delle discipline di medicina, chirurgia,
rianimazione, cardiologia con UTIC, e, di norma, ortopedia.
Per quanto riguarda l'ostetricia-ginecologia e la pediatria,
considerati i dati epidemiologici e ferme restando le indicazioni di
questo documento, gli interventi andranno comunque garantiti, anche
attraverso dipartimenti interospedalieri o interaziendali.
Il Capo dipartimento è scelto tra i dirigenti di secondo livello
responsabili di una delle Unità operative afferenti al DEA. Ai sensi
del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, tale
incarico è rinnovabile ed aggiuntivo a quello di responsabile di
unità operativa, ed attribuito per un periodo non inferiore a sei
mesi, ma si ritiene che sia preferibilmente esteso a due anni.
Il regolamento del dipartimento dovrà definire le funzioni del
Capo dipartimento, nonchè le funzioni e la composizione del Comitato
di dipartimento, secondo gli indirizzi stabiliti dalle successive
linee guida che saranno emanate dal Ministero della sanità.
4) Dipartimento di Emergenza-urgenza e Accettazione (D.E.A.) di
secondo livello.
Vengono individuati come ospedali sede di DEA di secondo livello,
i presidi in grado di assicurare, oltre alle prestazioni fornite dal
DEA primo livello, le funzioni di più alta qualificazione legate
all'emergenza, tra cui la cardiochirurgia, la neurochirurgia, la
terapia intensiva neonatale, la chirurgia vascolare, la chirurgia
toracica, secondo le indicazioni stabilite dalla programmazione
regionale.
Altre componenti di particolare qualificazione, quali le unità
per grandi ustionati, le unità spinali, ove rientranti nella
programmazione regionale, devono essere collocati nei DEA di secondo
livello, assicurando una equilibrata diffusione sul territorio
nazionale ed una stretta interrelazione con le centrali operative
delle regioni, al fine di garantire modalità e tempi adeguati di
intervento.
La programmazione regionale può individuare DEA di secondo
livello specifici per particolare settori di attività, ad esempio
nell'ambito della cardiochirurgia medico-chirurgica, la neurologia
medico-chirurgica, assicurando la presenza di tutte le componenti
necessarie all'intervento.
Deve essere in ogni caso perseguito un rapporto ottimale tra
funzioni e bacino d'utenza.
Nell'ambito dei reparti di medicina d'urgenza, ove previsti dalla
pianificazione regionale, possono essere individuati un numero di
posti letto, da valutare secondo le situazioni locali, da destinare a
soggetti in condizioni cliniche bisognevoli di assistenza e terapia
intensiva ma non in condizioni tali da richiedere gli interventi
propri delle unità di rianimazione.
I DEA di primo e secondo livello comprendono le funzioni svolte
dalle Unità operative di pronto soccorso ed accettazione,
osservazione e breve degenza, nonchè di medicina d'urgenza, ove
prevista dalla programmazione regionale. La responsabilità di tali
funzioni è affidata ad un dirigente medico di secondo livello.
Unità spinali.
Il numero delle unità spinali, destinate ad affrontare i bisogni
del soggetto mieloleso dal momento dell'evento, dovrà essere
stabilito in relazione ai dati epidemiologici disponibili a livello
nazionale e regionali, ed in subordine, sulla base di evidenze
internazionali.
L'unità spinale è da intendersi come un modello assistenziale ad
alta specializzazione, espressamente destinato alla cura, alla
riabilitazione ed al reinserimento della persona mielolesa, fin dal
momento dell'evento lesivo, traumatico e non, che opera all'interno
di una organizzazione dipartimentale, cui afferiscono unità
operative che garantiscono la interdisciplinarietà degli interventi.
L'Unità spinale opera preferibilmente secondo il concetto di
unipolarità, nell'ambito di un singolo complesso ospedaliero sede di
DEA di secondo livello, preferibilmente dotato di eliporto.
Eventuali modelli organizzativi differenti dovrebbero comunque
prevedere uno stretto coordinamento fra le unità operative
esistenti, per realizzare unitariamente gli obiettivi sopra indicati.
Nella organizzazione della risposta assistenziale ai soggetti
mielolesi, è necessario tener conto anche delle craniolesioni, parte
delle quali possono beneficiare di modelli organizzativi
assistenziali dedicati. Anche in questo caso, infatti, è importante
garantire sin dall'inizio l'unitarietà dell'intervento e un
approccio multidisciplinare che riguardi tanto la fase precoce
neurochirurgica quanto quella riabilitativa.
Su tale specifico problema sarà prodotto un ulteriore successivo
allegato.
Altre particolari specialità, sia quelle già indicate nel
decreto ministeriale 29 gennaio 1992 sull'"elenco delle alte
specialita'", come, ad esempio, le attività dei centri ustionati,
sia quelle non previste, come la microchirurgia e chirurgia della
mano, ove rientranti nella programmazione regionale, vanno collocate
nei DEA di secondo livello. Relativamente a questi argomenti saranno
prodotti dei successivi documenti per una valutazione del numero dei
centri presenti o da attivare affinchè l'organizzazione di tali
attività avvenga, ove necessario, con criteri interregionali.
Organizzazione logistica dei servizi di guardia medica territoriale.
Allo scopo di favorire e di incentivare il costituirsi di rapporti
di collaborazione fra medici di medicina generale, medici di guardia
medica e medici del Dipartimento di emergenza-urgenza ed
accettazione, e rendere possibile uno scambio culturale oltrechè le
informazioni cliniche relative ai pazienti assistiti, appare
opportuno che i presidi di guardia medica siano il più possibile
accorpati o dislocati presso i Servizi di pronto soccorso o di primo
intervento sanitario.
Questa soluzione faciliterebbe anche la possibilità di garantire
la sicurezza del personale rispetto a possibii recenti episodi di
violenza presso punti di guardia medica, eccessivamente decentrati e
privi delle necessarie misure di sicurezza.
Organizzazione dell'emergenza pediatrica.
A) Ambito territoriale:
L'attività di primo intervento, non legato all'emergenza, deve
essere assicurata nelle fasce orarie diurne dal pediatra di libera
scelta e, nelle aree carenti, dal medico di medicina generale, come
previsto dall'Accordo collettivo nazionale. Nelle ore notturne, nei
giorni festivi, e per quanto non contemplato nel citato Accordo
collettivo nazionale, nel pomeriggio del sabato e dei prefestivi,
andranno individuati i punti di pronto soccorso o di guardia
pediatrica intra e/o extraospedalieri.
Differenti modalità organizzative, eventualmente individuate a
livello locale, dovranno comunque tendere, nell'ambito delle
attività del Dipartimento materno-infantile, al coinvolgimento dei
pediatri operanti sul territorio.
B) Ambito ospedaliero:
Per quanto riguarda l'organizzazione di questo settore si fa
riferimento agli articoli 1, 3 e 5 del decreto ministeriale sulle
alte specialità del 29 gennaio 1992, nei quali sono elencate le
attività di emergenza pediatrica. Esse debbono essere garantite
presso istituzioni pediatriche a livello regionale od interregionale
per bacini di utenza minimi nell'ordine di 8-10 milioni di abitanti.
Negli ospedali sede di DEA di primo e secondo livello, e, ove
possibile, negli ospedali sede di pronto soccorso, il primo
intervento per i pazienti in età evolutiva, salvo i casi che
necessitano di rianimazione immediata, deve essere assicurato
attraverso modalità operative che prevedono l'intervento di
competenti professionalità ed in situazioni logisticamente idonee ed
adeguatamente attrezzate.
Per alcune particolari patologie e per i casi più gravi, deve
essere prevista la possibilità di invio del bambino a Centri in
grado di fornire cure specialistiche per le più importanti urgenze
pediatriche. A tale proposito va fatto riferimento a quanto riportato
negli articoli 1, 3 e 5 del decreto ministeriale 29 gennaio 1992
"Elenco delle alte specialità e fissazione dei requisiti necessari
alle strutture sanitarie per l'esercizio delle attività di alta
specialita'". Tali strutture dovranno poter disporre di letti di
rianimazione pediatrica con personale medico ed infermieristico
specificamente preparato per l'emergenza pediatrica.
Anche per questo particolare settore è prevista la stesura di un
allegato successivo che comprenda l'organizzazione dell'emergenza
neonatale.
Maxi emergenze.
La corretta gestione degli eventi complessi impone la
collaborazione di tutte le strutture deputate all'emergenza sanitaria
e non sanitaria, attraverso i collegamenti organizzati e diretti
secondo precise linee di responsabilità prefissate.
Nel caso di eventi catastrofici nell'ambito territoriale di una
sola Centrale operativa, il necessario raccordo tra il 118 e gli
altri enti deputati ad intervenire (Vigili del fuoco, Polizia di
Stato, Esercito, CRI, etc.) è garantito dal Comitato provinciale
della protezione civile, mentre le funzioni di coordinamento
dell'attività di soccorso, per quanto di competenza del Servizio
sanitario nazionale, sono attribuite alla Centrale operativa stessa.
Per garantire l'efficacia degli interventi dovranno essere,
inoltre, avviate attività di previsione che comprendono:
a) l'archiviazione computerizzata dei dati delle risorse
sanitarie nazionali sia pubbliche che private e del volontariato;
b) la formazione costante e la verifica della professionalità
degli operatori e dell'efficienza dei mezzi e delle strutture;
c) la predisposizione degli strumenti amministrativi eccezionali
da attivarsi al momento dell'emergenza.
Durante la fase di allarme e di emergenza, dovrà essere previsto
l'intervento sul posto di unità di personale medico ed
infermieristico, composte da un medico e due infermieri, che
garantiscono anche i collegamenti con la Centrale operativa di
riferimento.
Contemporaneamente, devono essere identificati, negli ospedali
entrati in allarme, tutti i pazienti ricoverati dimissibili, al fine
di poter censire i posti letto disponibili ad accogliere quanti
potranno essere inviati dall'area del disastro.
Se la maxiemergenza coinvolge territori più ampi, il
coordinamento degli interventi sanitari dovrebbe essere affidato alla
Centrale regionale di riferimento, precedentemente individuata.
Nel caso di eventi che, per intensità ed estensione, devono
essere fronteggiati con mezzi e poteri straordinari, gli interventi
di soccorso e di assistenza alle popolazioni verranno coordinati dal
Dipartimento della protezione civile (legge n. 225/1992).
Misure per l'organizzazione dell'emergenza interna degli ospedali.
Anche in relazione a quanto previsto dalla legge n. 626/1994,
devono essere attivati all'interno di ogni azienda USL o azienda
ospedaliera, specifici programmi di valutazione dei rischi e messe in
atto idonee misure di prevenzione e controllo, nonchè di
informazione e formazione sui possibili rischi per il personale e per
gli utenti negli ambienti di lavoro.
A cura del personale del DEA devono essere predisposti piani di
emergenza interna (antincendio, evacuazione, accettazione
contemporanea di un elevato numero di pazienti, etc.) che
specifichino anche il ruolo dell'ospedale e delle sue singole unità
operative all'interno del Piano dell'emergenza regionale. Tale Piano
deve essere portato a conoscenza del personale e degli utenti.
Funzioni di triage.
All'interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage,
come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base
a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di
intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico
adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal
dirigente del servizio.
La trasmissione delle informazioni relative ai pazienti
eventualmente non identificabili sarà regolamentata da un apposito
allegato.
Nel caso di non identificabilità di un paziente soccorso apposita
comunicazione deve essere trasmessa alle Autorità competenti,
individuate dalle prefetture, da parte della Centrale operativa nel
caso di interventi extraospedalieri, e del medico di guardia del
pronto soccorso nel caso di prestazioni fornite in ambito
ospedaliero.
Funzioni di accettazione.
Le aziende USL e le aziende ospedaliere programmano:
i ricoveri di elezione richiedendo che, all'atto
dell'accettazione, il paziente abbia già effettuato preliminari
accertamenti diagnostici;
la diversificazione organizzativa e funzionale dell'attività di
accettazione dei ricoveri programmati dall'attività di pronto
soccorso per non ostacolare l'adeguata risposta al bisogno di
emergenza-urgenza;
l'organizzazione, in sedi appropriate e distinte rispetto agli
ambienti destinati al pronto soccorso, delle attività di controllo
clinico e di certificazione medico-legale conseguenti alle
prestazioni di pronto soccorso;
una migliore utilizzazione delle attività ambulatoriali e di day
hospital per la dimissione protetta e per evitare il ricorso
improprio al ricovero ospedaliero, ottemperando, nell'attuale fase di
riorganizzazione della rete ospedaliera, a quanto previsto dal
decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1992, "atto di
indirizzo e coordinamento alle Regioni per l'attivazione dei posti di
assistenza a ciclo diurno negli ospedali".
Dall'esame dei dati relativi alla scheda di dimissione ospedaliera
circa le dimissioni dagli ospedali di 14 regioni italiane nel corso
del 1994, si rileva che i ricoveri ordinari, in misura pari a circa
il 22%, hanno una durata di degenza di 1 giorno.
Appare evidente che una parte sia da riferire a ricoveri in regime
di day hospital, non ancora formalizzato secondo il decreto del
Presidente della Repubblica del 20 ottobre 1992, ed una parte,
invece, sia da riferire a ricoveri della durata di un solo giorno
nella degenza ordinaria: tali pazienti potrebbero essere accolti in
unità di osservazione e breve degenza. Pertanto, nell'ambito delle
attività di emergenza-urgenza,dovranno essere garantite quelle di
osservazione e breve degenza con un dimensionamento delle relative
unità operative che sia rapportato alle diverse situazioni locali,
in particolare a quelle delle grandi aree urbane e metropolitane.
Le attività di accettazione dovranno essere svolte in modo da non
ostacolare la tempestiva risposta alle situazioni di
emergenza/urgenza, attraverso la diversificazione organizzativa e
funzionale dell'attività di accettazione dei ricoveri programmati,
dall'attività di pronto soccorso e l'organizzazione, in sedi
appropriate e distinte rispetto agli ambienti destinati al pronto
soccorso, delle attività di controllo clinico e di certificazione
medico-legale, conseguenti alle prestazioni di pronto soccorso.
L'attività di accettazione dovrà essere volta a garantire la
appropriatezza del ricovero ospedaliero in regime di degenza
ordinaria, attraverso una ampia utilizzazione delle modalità di
assistenza ambulatoriale, di day hospital e, dove attuata, di day
surgery.
Roma, 11 aprile 1996
Il Ministro della sanità
GUZZANTI
Il presidente della Conferenza delle regioni
e delle province autonome
BADALONI