Serie Generale n. 176 del 29-7-1999
SUPPLEMENTI ORDINARI
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
PROVVEDIMENTO 18 giugno 1999
Piano nazionale vaccini 1999-2000. (GU Serie Generale n.176 del 29-07-1999 - Suppl. Ordinario n. 144)

LA CONFERENZA PERMANENTE
PER I RAPPORTI TRA LO STATO
LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
Visto l'art. 2, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 28 agosto
1997, n. 281 che attribuisce a questa Conferenza il compito di
promuovere e sancire accordi, secondo quanto disposto dall'art. 4 del
medesimo decreto;
Visto l'art. 4 comma 1 del predetto decreto legislativo, nel quale si
prevede che in questa Conferenza Governo, regioni e province
autonome, in attuazione del principio di leale collaborazione,
possono concludere accordi al fine di coordinare l'esercizio delle
rispettive competenze per svolgere attività di interesse comune;
Visto il Piano nazionale vaccini di cui all'oggetto trasmesso dal
Ministro della sanità il 12 maggio 1999;
Considerato che in sede tecnica Stato-Regioni il 9 giugno 1999 i
rappresentanti regionali hanno avanzato proposte di modifica, che
sono state accolte dal rappresentante del Ministero della sanità;
Visto il Piano nazionale vaccini trasmesso il 14 giugno 1999 dal
Ministero della sanità nel testo modificato secondo quanto
concordato in sede tecnica;
Acquisito l'assenso del Governo e dei presidenti delle regioni e
delle province autonome, espresso in questa seduta, ai sensi
dell'art. 4, comma 2 del richiamato decreto legislativo;
Sancisce il seguente accordo nei termini sottoindicati:
Il Ministro della sanità, le regioni e le province autonome:
concordano sulla necessità di arrivare ad un superamento delle
differenze attualmente esistenti nei programmi per l'offerta alla
popolazione delle vaccinazioni obbligatorie e di quelle raccomandate,
con le inevitabili conseguenze negative in termini di controllo delle
malattie bersaglio;
concordano sulla opportunità di definire le strategie per il
perseguimento degli obiettivi di salute dall'OMS ed indicati nel
Piano sanitario nazionale 1998-2000 per quanto riguarda la malattie
prevenibili con vaccinazioni;
convengono che per il perseguimento degli obiettivi in questione il
Ministro della sanità fornisca gli indirizzi ed i criteri generali
circa l'organizzazione delle attività vaccinali, le azioni da
intraprendere prioritariamente, i criteri di valutazione dei
risultati ottenuti, la qualità delle procedure di somministrazione
dei vaccini mediante il documento denominato Piano nazionale vaccini
che, allegato al presente atto, ne costituisce parte integrante,
ferma restando l'autonomia delle regioni e delle province autonome
per quanto riguarda l'adozione delle soluzioni più idonee in
relazione alle esigenze della propria programmazione ed alla propria
specifica situazione epidemiologica ed organizzativa.
Roma, 18 giugno 1999
Il presidente: MATTARELLA
Il segretario: CARPANI
PIANO NAZIONALE VACCINI
Azione mirata a definire le strategie per il raggiungimento degli
obiettivi indicati nel Piano Sanitario Nazionale e l'adeguamento
delle strategie vaccinali secondo le raccomandazioni
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità per la Regione Europea, e
per definire le responsabilità secondo un sistema decentrato
INDICE
1. Perchè un Piano Nazionale Vaccini
2. Razionale delle strategie vaccinati
3. Organizzazione delle vaccinazioni in Italia
4. Perchè vaccinare
5. Il Piano Nazionale Vaccini
6. Gli Obiettivi dell'Organizzazione Mondiale della Sanità
7. Il Piarto Sanitario Nazionale 1998-2000
8. La situazione attuale
9. Strategie
10. Le responsabilità e le modalità di applicazione delle strategie
vaccinali
11. Monitorare continuamente i risultati raggiunti
12. Le priorità
13. Problemi particolari
14. Legislazione: superamento dell'obbligo e obiezione alle
vaccinazioni
Allegato 1 - Accreditameno dei servizi vaccinali:
Esempio di strumento di valutazione.
Piano Nazionale Vaccini 1999-2000
Un documento è scaturito dalla discussione condotta in seno alla
Commissione "di esperti con il compito di predisporre proposte per
l'aggiornamento delle norme attualmente vigenti e delle
raccomandazioni in materia di vaccinazioni obbligatorie e
facoltative", è stato elaborato con i contributi dei membri della
Commissione e degli Esperti consultati ed approvato dalla Commissione
stessa.
La Commissione, dopo aver inviato in visione all'On. Sig. Ministro il
documento suddetto, attualmente ha discusso la possibile offerta
della vaccinazione MRP in epoca infantile e cioè tra l'11o ed il 15o
mese di vita (al fine di attuare un migliore controllo soprattutto
della rosolia) e la possibile variazione della schedula vaccinale
attualmente in uso per la vaccinazione antipolio, allo scopo di
ridurre o eliminare i casi di paralisi associata alla vaccinazione
che si verificano nel nostro Paese (circa un caso l'anno). Tali
proposte si sono concretizzate nel D.M. 7 aprile 1999.
Sommario del Documento
Nella attuale situazione Italiana caratterizzata da una parte dal
progressivo aumento di responsabilità affidata alle amministrazioni
locali, e dall'altra dalla necessità di mantenere impegni
sottoscritti anche a livello internazionale, è particolarmente
importante riaffermare gli obiettivi di salute da perseguire, e
mantenere e delineare una strategia nazionale, generalmente
condivisa.
Il Piano Nazionale Vaccini è stato redatto con lo scopo di fornire
linee di indirizzo per lo svolgimento delle attività vaccinali in
modo che esse siano coordinate ed allineate a quelle della comunità
internazionale per il raggiungimento di obiettivi operativi uniformi
su tutto il territorio nazionale. La necessità di integrazione
sinergica dei diversi "attori" del patto per la salute è primaria
nel controllo delle malattie infettive, in cui la vaccinazione di
ampi strati della popolazione permette la protezione dell'intera
comunità e, quindi, riveste un'importanza che valica i confini
prettamente individuali. L'enunciazione dei principi su cui si basa
la politica vaccinale nazionale è un momento essenziale per la
condivisione individuale e collettiva delle strategie delineate.
L'organizzazione delle vaccinazioni in Italia soffre di una formale
distinzione tra vaccinazioni obbligatorie (per le quali l'Autorità
Centrale garantisce la copertura finanziaria e legale) e vaccinazioni
raccomandate (per le quali le Autorità Regionali o Locali hanno
responsabilità di promozione e attuazione). Le prime vengono
riconosciute dalla popolazione generale come particolarmente
importanti, ma l'obbligo legale, senza educazione ai principi che ne
hanno ispirato la nascita, può anche essere vissuto come una
ingerenza del pubblico nella sfera delle scelte individuali. Le
vaccinazioni non obbligatorie, per contro, sono state quasi sempre
scarsamente praticate e quindi finora non sono state in grado di
indurre una riduzione della morbosità.
Il Piano Nazionale Vaccini si prefigge di rendere omogenee le
attività vaccinali delle Regioni, delle Province Autonome e delle
ASL alle indicazioni del Piano Sanitario Nazionale e
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, definendo le azioni da
intraprendere e le relative priorità, le modalità di valutazione
del raggiungimento degli obiettivi, la messa a punto di linee guida.
In questo documento viene sottolineata la necessità di coinvolgere
attivamente i pediatri di libera scelta, i medici di medicina
generale, ed i medici specialisti nella promozione e diffusione delle
vaccinazioni, di migliorare i programmi di formazione ed informazione
in tema di vaccinazioni e di incentivare la ricerca scientifica
sull'argomento.
Gli obiettivi dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (Salute per
tutti entro l'anno 2000) prevedono il raggiungimento di coperture
vaccinali di almeno il 95% per i vaccini contro poliomielite, tetano,
difterite, pertosse, morbillo, parotite, rosolia. Il Piano Sanitario
Nazionale accoglie tali obiettivi ed indica il raggiungimento di una
copertura del 95% della popolazione entro 2 anni di età, sia per i
vaccini obbligatori che per quelli raccomandati.
Per il vaccino antinfluenzale l'obiettivo è 75% di copertura per le
persone oltre i 64 anni. La copertura vaccinale sul territorio
nazionale, al presente, soddisfa (o e vicina ad essi) gli obiettivi
del Piano Sanitario Nazionale per i vaccini contro poliomielite,
difterite, tetano ed epatite B, mentre non è ancora adeguata per
quelli contro morbillo, parotite, rosolia, pertosse, Haemophilus
influenzale tipo b, ed influenza.
È quindi opportuno che gli sforzi per il mantenimento di adeguate
coperture vaccinali per i vaccini obbligatori, siano estesi anche
alle vaccinazioni che ancora non raggiungono un'adeguata copertura.
Deve essere data priorità all'aumento della copertura vaccinale per
il morbillo, parotite e rosolia, pertosse, influenza nelle persone di
oltre 64 anni, ed Haemophilus influenzae tipo b, anche tramite
campagne vaccinali. L'impegno deve mirare ad evitare i ritardi
vaccinali per le vaccinazioni contro poliomielite, difterite, tetano
(queste ultime da richiamare anche durante l'età adulta) e, -
soprattutto negli adolescenti, per l'epatite B.
È inoltre necessario procedere alla revisione ed ottimizzazione dei
sistema di sorveglianza degli eventi avversi correlati temporalmente
alla vaccinazione, anche mediante strumenti informatici, e che
preveda un ritorno delle informazioni su base locale. Accanto a
questi impegni sono di importanza rilevante un miglioramento delle
attività di formazione degli operatori sanitari e delle attività di
informazione degli utenti, nonchè delle attività di rilevamento e
notifica delle malattie infettive che permettono di valutare
direttamente l'efficacia delle strategie vaccinali.
Assume particolare importanza, infine, il miglioramento della
qualità dei servizi che devono essere orientati all'utenza
facilitando al massimo l'accesso, l'informazione e la qualità delle
procedure di somministrazione dei vaccini. Per raggiungere tali
obiettivi è necessario un coinvolgimento esteso dei pediatri di
libera scelta e dei medici di medicina generale nelle attività di
somministrazione dei vaccini ed in tutte le altre attività previste
dal programma vaccinale, anche attraverso lo sviluppo, l'integrazione
e la modifica della organizzazione corrente.
Tutte le strutture e gli operatori coinvolti nella somministrazione
delle vaccinazioni devono inoltre soddisfare alcuni basilari
requisiti qualitativi che consentano l'accreditamento e la
valutazione, degli standard di qualità.
Il raggiungimento di tutti gli obiettivi sopra elencati deve essere
costantemente monitorato valutando indicatori specifici, allo scopo
di riorientare eventualmente le azioni della strategia vaccinale.
Tale valutazione riguarda sia l'efficienza delle strategie (in
particolare copertura vaccinale), sia la qualità del servizio
offerto. Particolare riguardo deve essere dato al problema del
superamento della distinzione tra vaccinazioni obbligatorie e non
obbligatorie, ed alla risoluzione del contenzioso tra servizi
sanitari e famiglie inadempienti alle vaccinazioni.
Le Regioni e le Province autonome che hanno la responsabilità di
promuovere ed attuare gli interventi in tema di vaccinazioni
raccomandate dovranno dare attuazione alle indicazioni del Piano
Nazionale Vaccini adattandole alla propria specifica situazione
epidemiologica e organizzativa garantendo il raggiungimento degli
obiettivi di salute previsti per le malattie prevedibili da
vaccinazione.
Appare opportuno che le Regioni e le Province autonome predispongano
un proprio specifico programma di attività che definisca gli
interventi che si intendono attuare per dare pratico sviluppo alle
indicazioni del Piano Nazionale vaccini 1999-2000.
Appare opportuno, infine, che periodicamente vengano monitorati i
risultati raggiunti, suggeriti eventuali mutamenti di indirizzo sulle
strategie raccomandate, coordinate linee guida per l'esecuzione delle
vaccinazioni e preparati adeguati programmi formativi per gli
Operatori sanitari coinvolti nell'attività vaccinale.
1. Perchè un Piano Nazionale Vaccini
Negli ultimi decenni le strategie internazionali per il controllo
delle malattie infettive prevenibili attraverso la vaccinazione hanno
conosciuto un impegno da parte di vari paesi tale da avvicinarsi a
obiettivi che erano precedentemente ritenuti di difficile
acquisizione. Siamo ormai prossimi all'eradicazione della
poliomielite, e buona parte dei paesi sviluppati controlla
efficacemente il tetano, la difterite, la pertosse ed il morbillo.
Tuttavia, il raggiungimento di questi obiettivi ed il mantenimento
dei risultati raggiunti possono essere garantiti solo se le strategie
di ciascun paese sono coordinate tra loro. A maggior ragione tale
principio deve essere applicato nell'intera realtà territoriale
all'interno di ciascun paese.
L'Italia, come la maggior parte dei paesi europei, ha fatto enormi
progressi nel controllo delle malattie infettive prevedibili con la
vaccinazione, ma le strategie applicate sul territorio differiscono
ancora da regione a regione e spesso tra un'ASL e l'altra, con una
conseguente ridotta efficienza dei programmi vaccinali.
Il significato di un Piano Nazionale Vaccini stà nel raccogliere le
risorse delle singole ASL e delle singole regioni in un'azione comune
orientata al raggiungimento di obiettivi operativi che siano uniformi
su tutto il territorio e che permettano una maggiore efficienza della
politica vaccinale. Tale azione ha inoltre lo scopo di uniformare le
attività vaccinati condotte nel nostro paese a quelle in opera negli
altri paesi europei.
Il documento che segue rappresenta quindi gli obiettivi, i modi ed i
tempi delle strategie vaccinali nazionali come riferimento per
un'attività omogenea su tutto il territorio. Oltre ad una
ottimizzazione delle risorse ed un aumento dell'efficienza del
programmi vaccinali, una strategia comune ha il vantaggio di
garantire un livello assistenziale omogeneo in ciascuna parte dei
paese. Il presente documento contiene linee di indirizzo dinamiche
che dovranno essere adattate alla luce delle eventuali nuove evidenze
scientifiche disponibili. Nella stesura del documento, inoltre, si è
tenuto conto dell'opportunità di una revisione dei criteri di
obbligatorietà vaccinale.
2. Razionale delle strategie vaccinali
Le vaccinazioni sono universalmente riconosciute come uno degli
interventi di maggiore efficacia per la prevenzione primaria delle
malattie infettive.
"Con l'eccezione dell'acqua potabile nessun altro strumento, neppure
gli antibiotici, ha avuto un maggiore effetto sulla riduzione della
mortalità e la crescita della popolazione" (Plotkin e Plotkin 1994).
I programmi estesi di vaccinazione seguono un percorso il cui
traguardo a lungo termine è l'interruzione o la minimizzazione della
trasmissione dell'infezione con i vantaggi immediati di proteggere
ogni singolo vaccinato e di proteggere anche i soggetti non vaccinati
che hanno ridotte probabilità di venire contagiati data la minore
circolazione dell'agente infettivo. I livelli di copertura vaccinale
indicati come obiettivi operativi dall'Organizzazione Mondiale della
Sanità e dal Piano Sanitario Nazionale sono dipendenti dal grado di
contagiosità della malattia prevenibile, per cui ad esempio, per il
morbillo è necessario raggiungere almeno una copertura del 95% per
ottenere il controllo dell'incidenza, ma non per evitare periodiche
epidemie. In altre parole la vaccinazione non solo rappresenta un
atto finalizzato a garantire il diritto alla salute del singolo
vaccinato, ma è anche un investimento nell'interesse di quei pochi
che oggi non vengono (magari per motivi di salute non possono essere)
vaccinati e, per quelle malattie eradicabili, nell'interesse delle
future generazioni per le quali la vaccinazione non sarà più
necessaria perchè la malattia è estinta.
La vaccinazione di massa agisce quindi come strumento per la
protezione degli individui più deboli della comunità e
biologicamente mira a fornire un vantaggio selettivo per la specie
umana nel confronti degli agenti infettivi.
3. Organizzazione delle vaccinazioni in Italia
In Italia lo strumento vaccinale è stato ampiamente usato e
costituisce tuttora uno dei capisaldi della prevenzione delle
malattie infettive.
Tuttavia le diverse vaccinazioni sono state introdotte con singoli
provvedimenti in successione cronologica, man mano che il progresso
scientifico e tecnologico ha reso disponibili vaccini sicuri ed
efficaci a prevenire le diverse malattie senza peraltro che dette
vaccinazioni fossero inserite in un quadro organico di medicina
preventiva e, generalmente, senza una precisa definizione degli
obiettivi che si intendeva conseguire.
A seconda del rilievo sociale che la malattia presentava al momento
della introduzione della vaccinazione, alcune di esse sono state rese
obbligatorie per determinate classi di età o categorie, mentre altre
sono state semplicemente raccomandate, lasciando la loro esecuzione
alla programmazione regionale e locale o alla iniziativa di medici e
famiglie meglio documentate e più illuminate.
Per questo motivo il tasso di copertura vaccinale nei confronti delle
varie malattie prevenibili con l'immunizzazione risulta assai diverso
e non uniforme nelle diverse aree dei paese. In particolare per
quanto riguarda l'infanzia i tassi di copertura vaccinale risultano
elevati ed in linea con quelli dei Paesi europei più avanzati per le
malattie per le quali la vaccinazione dei nuovi nati è obbligatoria
(Poliomielite, Difterite, Tetano, Epatite B) mentre assai meno
soddisfacente è la situazione per Pertosse, Morbillo, Rosolia,
Parotite ed H. Influenzae b. Questi dati vanno anche letti alla luce
degli elevati tassi di copertura vaccinale degli altri Paesi europei
altamente industrializzati, nei quali tutte le vaccinazioni sono
essenzialmente affidate ad una scelta individuale, informata e
consapevole. Emerge allora come causa non secondaria di queste
inadeguatezze una organizzazione vaccinale basata ancora su pratiche
coercitive ("obbligatorieta'"), avulsa da un rapporto organico con la
popolazione e che si rivela quindi inadeguata di fronte alla
necessità di promuovere l'adesione a vaccinazioni non obbligatorie
per legge ("facoltative").
Un importante provvedimento finalizzato al superamento del suddetto
divario è rappresentato dalla circolare dei Ministero della Sanità
n. 13/95.
Tale circolare invita le Regioni a rendere operativi programmi di
prevenzione vaccinale che, oltre a quelle obbligatorie comprendono
quelle contro la Pertosse, il Morbillo, la Rosolia, la Parotite, H.
Influenzae b e l'Influenza.
L'adesione della popolazione interessata a queste ultime vaccinazioni
va incrementata attraverso l'offerta attiva e gratuita della
vaccinazione stessa ed una appropriata azione di formazione culturale
rivolta sia al personale sanitario, sia alla popolazione. In questa
azione ricoprono un ruolo chiave i medici di famiglia ed i pediatri
di libera scelta, per i rapporti che mantengono da una parte con i
servizi vaccinali e più in generale con il distretto vaccinale, e
dall'altra con la popolazione.
Il recepimento di tali indicazioni da parte delle Regioni è stato
generalmente buono. Risulta infatti che entro il 1997 la maggior
parte delle regioni ha formalmente deliberato l'offerta gratuita del
vaccino triplo Morbillo-Rosolia-Parotite e di quello Pertosse
(combinato con D-T) per i nuovi nati e di quello Influenzale per le
categorie a rischio.
Alcune regioni, mediante le suddette delibere, hanno fornito anche
indicazioni sui calendari vaccinali da adottare, indicazioni che
peraltro risultano non omogenee tra loro.
Con queste azioni si è posta attenzione soprattutto ai programmi
riguardanti i nuovi nati, senza considerare tuttavia l'esigenza di
recuperare la mancata immunizzazione per alcune malattie di un grande
numero di bambini che hanno superato l'età raccomandata per queste
vaccinazioni.
Da quanto premesso emerge chiaramente l'esigenza che il nostro Paese
definisca con chiarezza e in maniera globale ed omogenea la propria
politica vaccinale per i prossimi anni, con l'obiettivo di
raggiungere i tassi di copertura vaccinale dei Paesi più avanzati,
in linea con le raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della
Santità e del Piano Sanitario Nazionale, abbandonando con
l'indispensabile gradualità le pratiche coercitive e
l'organizzazione vaccinale che a queste è collegata.
4. Perchè vaccinare
Ogni strategia vaccinale ha un obiettivo preciso che è
l'eradicazione o il controllo di una determinata malattia. Una volta
definito l'obiettivo, per il suo raggiungimento è necessario che
tutte le operazioni all'interno di una strategia vaccinale siano
condotte in modo sinergico, razionale ed omogeneo sul territorio. Ne
consegue che ogni strategia vaccinale è composta di azioni che
debbono essere coordinate, e non lasciate all'iniziativa del singolo.
Ne consegue anche che tali strategie debbono essere continuamente
valutate sia sotto il profilo dell'efficacia che dell'efficienza
utilizzando in particolare indicatori che riguardano l'impatto della
vaccinazione sulla comunità (copertura vaccinale) e l'impatto della
vaccinazione sulla malattia (accurata diagnosi e notifica delle
malattie infettive).
Il documento che segue deve essere letto quindi tenendo a mente che
tutte le azioni e gli obiettivi operativi descritti hanno come ultima
finalità l'eradicazione o il controllo delle malattie prevedibili
con la vaccinazione e che le strategie in atto debbono essere
mantenute ad oltranza ed eventualmente aggiornate allo scopo di
soddisfare le finalità stesse.
5. Il Piano Nazionale Vaccini
Il Piano Nazionale Vaccini è una azione mirata a definire le
strategie per il raggiungimento degli obiettivi indicati nel Piano
Sanitario Nazionale ed all'adeguamento delle strategie vaccinali
secondo le raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità
per la Regione Europea, e per definire le responsabilità secondo un
sistema decentrato.
Gli obiettivi specifici sono i seguenti:
1. consentire alle Regioni, alle Provincie Autonome e alle Aziende
Sanitarie in esse operanti, di rendere omogenee le attività di
vaccinazione finalizzandole al conseguimento degli obiettivi comuni
fissati nel Piano Sanitario Nazionale;
2. adeguare in tempi brevi il nostro Paese al livello raggiunto dalla
maggior parte dei Paesi Europei per quanto concerne il controllo
delle più importanti malattie infettive e l'adesione volontaria alle
vaccinazioni;
3. evitare i fenomeni epidemiologici negativi che possano conseguire
interventi vaccinali non correttamente programmati.
Le modalità per raggiungere tali obiettivi trattate in questo testo
sono le seguenti:
1. definire le azioni da intraprendere e le relative priorità
secondo i vari livelli di responsabilità;
2. definire indicatori specifici e strumenti di valutazione
sistematica del raggiungimento degli obiettivi prefissati e
modificare eventualmente le indicazioni di intervento;
3. fornire linee guida tecniche sulle vaccinazioni al fine di
garantire omogenea efficacia e sicurezza di tali pratiche e
l'accurata registrazione delle reazioni avverse;
4. coinvolgere gradualmente ed in maniera progressiva i Pediatri e i
Medici di libera scelta nella realizzazione dei programmi vaccinali,
nei modi che saranno previsti dalle Regioni e Province autonome e
dalle stesse Aziende sanitarie locali e rinforzare l'attività dei
Servizi Vaccinali in tema di controllo epidemiologico delle malattie
infettive, programmazione, promozione, coordinamento, sorveglianza e
valutazione dell'attività vaccinale; eliminare progressivamente le
strategie coercitive in campo vaccinale con opportuni provvedimenti
normativi e regolamentare temporaneamente il dissenso alle
vaccinazioni obbligatorie (vedi paragrafo 14);
5. incentivare la formazione nel campo delle vaccinazioni del
personale sanitario, sia quello appartenente alle aree della Sanità
Pubblica assegnato a compiti vaccinali, sia quello che opera come
Pediatra o Medico di famiglia, sensibilizzando questi ultimi a
partecipare attivamente alla realizzazione dei programmi vaccinali;
6. accrescere attraverso specifici programmi di educazione e
promozione della salute, la cultura della popolazione in tema di
vaccinazione in modo da renderla consapevole che gli effetti positivi
di tale pratica superano enormemente gli effetti indesiderati, anche
eliminando progressivamente strategie coercitive in campo vaccinale;
7. promuovere la ricerca nel campo delle vaccinazioni nel campo della
produzione di nuovi antigeni, adiuvanti, delle modalità di rilascio
dei vaccini, della sperimentazione di nuovi vaccini, dei calendari
vaccinali, dei cambiamenti epidemioloqici indotti dalle vaccinazioni,
dell'impatto economico delle vaccinazioni.
6. Gli obiettivi dell'Organiazione Mondiale della Sanità
È ovviamente auspicabile che la politica vaccinale Italiana aderisca
alle raccomandazioni dettate dall'Organizzazione Mondiale della
Sanità in modo da sviluppare strategie comuni a quelle degli altri
paesi europei. Tale necessità deriva anche dal fatto che l'Italia ha
sottoscritto un impegno per il raggiungimento degli obiettivi
dell'OMS per la Regione Europea insieme agli altri paesi.
Gli obiettivi in tema di malattie prevedibili con la vaccinazione (n.
5 del Piano Salute per Tutti nell'anno 2000) indicati nel 1992
dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per la Regione Europea con
i successivi aggiornamenti sono sintetizzati nella tabella seguente.

===================================================================
Malattia Obiettivo Obiettivo operativo
===================================================================

Poliomielite Non dovrebbero più Copertura vaccinale di
essere registrati almeno 95% entro i 2 anni
casi indigeni di di età;entro il 1997
poliomielite copertura &gt; 90%
-------------------------------------------------------------------
Difterite Non dovrebbero più Copertura vaccinale di
essere registrati almeno 95% entro i 2 anni
casi indigeni di di età; entro il 1997
difterite copertura &gt; 90%
-------------------------------------------------------------------
Tetano neonatale Non dovrebbero più Copertura vaccinale di
essere registrati almeno 95% entro i 2 anni
casi indigeni di di età; entro il 1997
tetano neonatale copertura &gt; 90%
-------------------------------------------------------------------
Morbillo l'incidenza del Copertura vaccinale di
morbillo dovrebbe almeno 99% entro i 2 anni
essere &lt; 1/100.000 di età; in nessuna area
nella popolazione la copertura dovrebbe
generale e non essere &lt; 95%; entro il
dovrebbero piu'essere 1997 i soggetti
registrati decessi suscettibili
per morbillo dovrebbero essere &lt; 10%
autoctono in ogni gruppo di età;
prevedere rivaccinazione
a 6-12 anni una volta
raggiunti gli obiettivi
di copertura primaria
-------------------------------------------------------------------
Rosolia congenita Non dovrebbero piu Copertura vaccinale di
essere registrati almeno 99% entro i 2 anni
casi di rosolia di età; in nessuna area
congenita la copertura dovrebbe
essere &lt; 95%; entro il
1997 offrire una
protezione adeguata alle
bambine prima della
pubertà ed alle donne
in età fertile
-------------------------------------------------------------------
Parotite l'incidenza della Copertura vaccinale di
parotite dovrebbe almeno 99% entro i 2 anni
essere &lt; 1/100.000 di età; in nessuna area
nella popolazione la copertura dovrebbe
generale essere &lt; 95% entro
il 1997
-------------------------------------------------------------------
Pertosse l'incidenza della Copertura vaccinale di
pertosse dovrebbe almeno 95% nel primo anno
essere &lt;1/100.000 di vita (3 dosi) entro
nella popolazione il 1995
generale
-------------------------------------------------------------------
Epatite B Entro il 2000 Introduzione della
riduzione vaccinazione di routine
dell'incidenza di entro il 1997
infezione di almeno
l'80% nei bambini
-------------------------------------------------------------------
Haemophilus Promozione di sistemi di
influenzae tipo b sorveglianza basati sui
laboratori per valutare
l'incidenza
-------------------------------------------------------------------
Tabella 1 - Obiettivi e strategie operative raccomandati
dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per la Regione Europea da
soddisfare entro l'anno 2000 7. Il Piano Sanitario Nazionale
1998-2000
Recentemente è stato approntato il PSN 1998-2000, lo strumento di
politica sanitaria del Paese che è caratterizzato dalla proposta di
un "patto per la Salute" tra i diversi attori, a partire dai settori
non' sanitari, fino alla responsabilizzazione del singolo cittadino
sempre più partecipe alla costruzione e preservazione della propria
salute.
Il PSN è connotato da una scelta forte verso la prevenzione non solo
come scelta strategica conveniente al Servizio Sanitario Nazionale,
ma consapevole investimento per migliorare il nostro futuro e quello
delle nuove generazioni.
Per le malattie infettive, in sintonia con gli obiettivi fissati
dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, gli obiettivi operativi
per giungere al controllo e alla eventuale eradicazione sono i
seguenti:
Tabella 2 - Obiettivi per la prevenzione delle matattie prevenibili
con la vaccinazione Piano Sanitario Nazionale 1998-2000

===================================================================
Malattia Obiettivo
===================================================================

Poliomielite Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il
territorio entro i 2 anni di età; eradicazione
del virus selvaggio
-------------------------------------------------------------------
Difterite Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il
territorio entro i 2 anni di età
-------------------------------------------------------------------
Tetano Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il
territorio entro i 2 anni di età
-------------------------------------------------------------------
Morbillo Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il
territorio entro i 2 anni di età
-------------------------------------------------------------------
Rosolia Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il
territorio entro i 2 anni di età
-------------------------------------------------------------------
Parotite Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il
territorio entro i 2 anni di età
-------------------------------------------------------------------
Pertosse Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il
territorio entro i 2 anni di età
-------------------------------------------------------------------
Epatite B Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il
territorio entro i 2 anni di età
-------------------------------------------------------------------
Haemophilus Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il
influenzae tipo b territorio entro i 2 anni di età
-------------------------------------------------------------------
Influenza Copertura vaccinale di almeno il 75% per i
soggetti di età &gt; 64 anni
-------------------------------------------------------------------

Va ricordato che la prevenzione con vaccini è stata anche oggetto di
attenzione delle Leggi Finanziarie del Paese, sia nel 1997 che nel
1998, con l'indicazione di offerta generalizzata gratuita dei vaccini
in regime di totale esenzione dai tickets sanitari.

8. La situazione attuale

Il numero di dosi di vaccino somministrate presso ciascun servizio di
Igiene pubblica, è oggetto di notifica semestrale al Ministero della
Sanità. Dato il regime vigente nel quale sussistono vaccinazioni di
legge e vaccinazioni raccomandate, queste ultime spesso vengono
effettuate presso ambulatori vaccinali privati. Inoltre, la notifica
delle dosi somministrate presso i servizi pubblici è spesso
incompleta.

Per questo motivo l'istituto Superiore di Sanità ha condotto nei
primi mesi dei 1998 un'indagine campionaria per la valutazione della
copertura vaccinale dei bambini nati nel 1996 in tutto il territorio
nazionale (studio ICONA). L'analisi dei dati non è ancora conclusa,
ma di seguito vengono illustrati risultati preliminari:

Tabella 3 - Copertura vaccinale (%) tra 12 e 24 mesi per i bambini
nati nel 1996 stimata secondo la recente indagine campionaria ICONA
per regione
===================================================================
Regione Polio Difto- Pertosse Epatite B Morbillo Hib
tetano
===================================================================
Abruzzo 94,8 93,9 90,6 94,8 45,5 20,3
-------------------------------------------------------------------
Basilicata 98,6 99,1 85,8 99,1 44,7 4,7
-------------------------------------------------------------------
Calabria 94,8 93,4 71,6 94,8 25,5 1,9
-------------------------------------------------------------------
Campania 87,1 88,6 70,5 87,6 26,5 3,8
-------------------------------------------------------------------
Emilia- 98,1 94,3 95,2 97,6 87,7 31,6
Romagna
-------------------------------------------------------------------
Friuli V. 97,6 98,1 96,7 97,6 77,3 41,4
Giulia
-------------------------------------------------------------------
Lazio * 98.6 98,7 37,1 91,5 59,1 n.d.
-------------------------------------------------------------------
Lguria 98,6 99,0 95,2 97,6 62,1 33,8
-------------------------------------------------------------------
Lombardia 98,6 98,6 97,1 97,6 75,9 32,9
-------------------------------------------------------------------
Marche 94,8 95,2 91,4 94,8 58,7 9,5
-------------------------------------------------------------------
Molise 89,1 91,5 82,5 89,1 40,5 5,2
-------------------------------------------------------------------
PA Bolzano 88,0 90,9 73,2 85,6 28,1 39,2
-------------------------------------------------------------------
PA Trento 99,0 99,0 94,3 98,1 58,0 11,4
-------------------------------------------------------------------
Piemonte 98,6 97,6 91,4 98,6 60,4 17,1
-------------------------------------------------------------------
Puglia 92,5 92,5 82,7 93,0 50,6 14,0
-------------------------------------------------------------------
Sardegna 95,2 95,2 90,5 95,2 56,3 35,7
-------------------------------------------------------------------
Sicilia 90,6 93,0 86,3 91,1 44,6 2,8
-------------------------------------------------------------------
Toscana 95,7 98,1 95,2 95,2 64,8 9,6
-------------------------------------------------------------------
Umbria 98,6 99,0 97,6 98,6 72,3 8,6
-------------------------------------------------------------------
Valle 100 100 89,2 100 43,3 2,0
d'Aosta
-------------------------------------------------------------------
Veneto 97,6 96,2 96,7 97,6 81,2 31,1
-------------------------------------------------------------------
* Per il Lazio si forniscono i risultati ottenuti con una diversa
indagine campionaria, realizzata dall'Osservatorio Epidemiologico
della Regione Lazio sulla coorte di nati 1991-92 .
Nell'interpretazione dei risultati illustrati nella tabella 3, è
necessario tenere conto del fatto che il campione si riferisce
all'intera regione, e include i bambini di età tra i 12 e i 24 mesi.
Per questo motivo, i valori di copertura vaccinale stimati potrebbero
essere leggermente inferiori rispetto alla copertura vaccinale reale
all'età di 24 mesi. Tuttavia alcune chiare indicazioni emergono
dall'analisi sopra riportata.
Mentre per le vaccinazioni contro poliomielite, difterite, tetano, ed
epatite B le coperture vaccinali soddisfano gli obiettivi del Piano
Sanitario Nazionale e quelli suggeriti dall'Organizzazione Mondiale
della Sanità, o sono molto vicini ad essi, le corrispondenti stime
per pertosse, morbillo ed Haemophilus influenzae tipo b debbono
essere radicalmente migliorate per il raggiungimento degli stessi
obiettivi. Inoltre, mentre le basse coperture osservate per
Haemophilus influenzae tipo b sono giustificate dalla recente
disponibilità di questo vaccino nel nostro paese, per il morbillo è
da notare come vi sia un'ampia variabilità nella copertura vaccinale
che è compresa tra il 25% della Calabria all'88% dell'Emilia
Romagna, nonostante numerose iniziative nel passato, spesso non
coordinate fra loro, per promuovere tale vaccinazione.
Nel corso della stessa indagine, è stato possibile valutare anche le
cause della mancata vaccinazione per coloro che non hanno effettuato
la vaccinazione nei tempi previsti. L'analisi di questi dati è
ancora in corso, tuttavia osservazioni preliminari indicano che la
motivazione più frequente per la mancata vaccinazione è la presenza
di una malattia. Benchè alcune delle malattie indicate dai genitori
siano effettivamente una temporanea controindicazione alle
vaccinazioni, la maggioranza di esse sono lievi malattie per lo più
dell'apparato respiratorio e in assenza di febbre, che non
controindicano l'immunizzazione. A tali motivazioni per la mancata
vaccinazione si aggiungono con minore frequenza la presenza di false
controindicazioni, la mancata raccomandazione dì effettuare la
vaccinazione (per le vaccinazioni raccomandate non obbligatorie,
incluso il mancato invito da parte del servizio pubblico), o
addirittura la raccomandazione di non effettuare una particolare
vaccinazione (ancora per le vaccinazioni raccomandate).
Per quanto riguarda la vaccinazione contro l'influenza delle persone
&gt; 64 anni, non esistono stime estensive ed alcune indagini effettuate
in aree isolate stimano coperture dell'ordine del 30-40%.
9. Strategie
Nella formulazione delle strategie proposte in questo testo si è
tenuto conto:
1. delle disposizioni di legge attualmente vigenti in Italia in tema
di vaccinazioni nonchè delle indicazioni derivanti dalle circolari
del Ministero della Sanità su questo argomento;
2. del Piano Sanitario Nazionale;
3. della situazione epidemiologica esistente in Italia per quanto
concerne le malattie prevenibili con le vaccinazioni, quale emerge
dall'andamento della morbosità di dette malattie, dai dati, anche se
parziali, di sorveglianza sieroepidemiologica;
4. dei tassi di copertura vaccinale nelle varie regioni italiane
quali risultano dalle comunicazioni che pervengono al Ministero della
Sanità e dalle indagini ad hoc condotte con il coordinamento
dell'istituto Superiore di Sanità;
5. dai tassi di copertura vaccinale raggiunti nei paesi dell'UE.,
forniti dall'ufficio europeo dell'O.M.S.;
6. dagli obiettivi per il 2000 dell'ufficio europeo dell'O.M.S.;
7. dalle strategie vaccinali e dai risultati ottenuti da altri Paesi
della U.E.
9.1 Incremento della copertura vaccinale. Da quanto esposto sopra,
risulta chiaro che l'impegno maggiore deve essere prestato allo scopo
di incrementare la copertura vaccinale secondo gli obiettivi fissati
dal PSN. Di seguito le strategie per l'incremento vaccinale sono
esaminate per ciascuna malattia.
9.1.1 Poliomielite
Risultati raggiunti: La copertura per la vaccinazione
antipoliomielitica è in generale soddisfacente. Inoltre casi
indigeni di malattia non vengono registrati dal 1982.
Problemi da risolvere: Nonostante la generale elevata copertura
vaccinale, esistono ancora aree dove essa è inferiore al 90%, come
la Campania, il Molise e la provincia autonoma di Bolzano.
Azioni da intraprendere: Nelle aree dove la copertura è ancora
inferiore al 95%, è necessario intensificare le attività vaccinali
routinarie allo scopo di allineare la copertura stessa agli obiettivi
dei Piano Sanitario Nazionale. L'offerta attiva della vaccinazione ed
il rispetto del calendario vaccinale devono essere garantiti su tutto
il territorio. È opportuno pianificare il passaggio dalla strategia
vaccinale con OPV ad uno schema sequenziale IPV-OPV.
9.1.2 Difterite e tetano
Risultati raggiunti: La copertura per la vaccinazione anti-difterica
e tetanica è in generale soddisfacente e stabile nel tempo.
Problemi da risolvere: vengono ancora segnalati casi sospetti di
difterite dei quali, negli ultimi anni, al meno uno è stato
confermato laboratoristicamente.
Circa un centinaio di casi di tetano viene registrato ogni anno negli
adulti.
La regione Campania ha una copertura vaccinale inferiore al 90%.
Azioni da intraprendere: Nelle aree dove la copertura è ancora
inferiore al 95%, è necessario intensificare le attività vaccinali
routinarie allo scopo di allineare la copertura stessa agli obiettivi
del Piano Sanitario Nazionale. L'offerta attiva della vaccinazione ed
il rispetto del calendario vaccinale devono essere garantiti su tutto
il territorio. La presenza di casi sporadici isolati di difterite
indica ancora la presenza di un potenziale rischio di infezione. Una
efficace politica per la somministrazione di dosi di richiamo di
vaccino difto-tetanico deve essere attuata negli adulti per
comprimere la quota di malattia ancora prevenibile.
9.1 .3 Pertosse
Risultati raggiunti: Con l'introduzione dei vaccini acellulari la
copertura vaccinale è radicalmente aumentata in pochi anni. Il
risultato ottenuto è frutto anche di una intensa campagna
informativa scientifica effettuata durante il noto studio clinico sui
vaccini acellulare eseguito nel nostro paese.
Problemi da risolvere: L'incidenza della malattia è ancora
largamente superiore a 1/100.000 (obiettivo OMS) e, d'altra parte,
l'incremento nella copertura vaccinale è troppo recente per avere un
impatto evidente sull'incidenza della malattia. Alcune regioni hanno
già coperture vaccinali che soddisfano gli obiettivi prefissati dal
Piano Sanitario Nazionale, mentre altre debbono ancora raggiungere
tali obiettivi.
Azioni da intraprendere: Nelle aree dove la copertura è ancora
inferiore al 95%, è necessario intensificare le attività vaccinali
routinarie allo scopo di allineare la copertura stessa agli obiettivi
del Piano Sanitario Nazionale. L'offerta attiva della vaccinazione ed
il rispetto del calendario vaccinale devono essere garantiti su tutto
il territorio. Gli obiettivi prefissati possono essere facilmente
raggiunti utilizzando i vaccini combinati contro difterite-tetano-
pertosse alle scadenze previste. È opportuno attivare strategie di
recupero della vaccinazione nei bambini non vaccinati ad uno dei
contatti successivi all'età della vaccinazione.
9.1.4 Epatite B
Risultati raggiunti: La copertura vaccinale è elevata tranne poche
eccezioni (Campania e Molise). L'incidenza della malattia nei bambini
è minima ed il trend delle infezioni è in decremento.
Problemi da risolvere: Esistono aree dove l'incidenza della malattia
è particolarmente elevata e nelle quali è richiesta un'attenzione
particolare per garantire un'elevata copertura ed un rispetto del
calendario. La copertura vaccinale nelle coorti dei dodicenni non è
del tutto soddisfacente.
Azioni da intraprendere: Nelle aree dove la copertura è ancora
inferiore al 95%, è necessario intensificare le attività vaccinati
routinarie allo scopo di allineare la copertura stessa agli obiettivi
del Piano Sanitario Nazionale. L'offerta attiva della vaccinazione ed
il rispetto del calendario Vaccinale devono essere garantiti su tutto
il territorio. Lo schema vaccinale che prevede la vaccinazione dei
lattanti e degli adolescenti deve essere mantenuta fino al 2003,
epoca nella quale la maggioranza dei soggetti tra 0 e 24 anni saranno
vaccinati. Particolare attenzione deve essere posta nella
vaccinazione degli adolescenti anche oltre questo termine. Questo
gruppo di età rappresenta un importante bersaglio della vaccinazione
per la prevenzione della trasmissione del virus per via sessuale e
per via venosa nel caso dei tossicodipendenti.
9.1.5 Morbillo, parotite e rosolia
Risultati raggiunti: Un lieve incremento della copertura vaccinale
per il morbillo è stato registrato negli ultimi anni, specie in
alcune regioni (vedi studio di copertura vaccinale 1993 - Istituto
Superiore di Sanita'). In alcune aree (in genere limitate a province)
la copertura vaccinale è eccellente ed i casi di malattia sono del
tutto eccezionali.
Problemi da risolvere: La copertura per il morbillo è comunque
insufficiente sul territorio nazionale e non è allineata ai valori
osservati negli altri paesi europei dove la copertura è largamente
superiore. Assumendo che la massima parte dei vaccinati contro
morbillo riceve un vaccino combinato anche contro parotite e rosolia,
la copertura vaccinale per queste malattie è al massimo uguale a
quella registrata per il morbillo.
L'incidenza del morbillo è ancora elevata. Epidemie di notevoli
dimensioni si verificano periodicamente. Si è assistito, inoltre Ad
un progressivo spostamento verso l'alto dell'età media della
malattia come effetto di una non efficiente politica vaccinale.
L'alta incidenza della malattia si traduce in un elevato numero di
decessi (6 nel solo 1994) e di complicanze gravi.
Anche per la parotite e la rosolia si registrano periodicamente
grandi epidemie nel nostro paese.
La rosolia congenita era oggetto di notifica obbligatoria negli anni
1987-91. In corrispondenza di un picco epidemico nel 1989 sono state
notificate alcune decine di casi. La notifica della rosolia congenita
non è più prevista dal 1991.
Azioni da intraprendere: L'adeguamento agli obiettivi del Piano
Sanitario Nazionale e dell'Organizzaione Mondiale della Sanità per
la copertura vaccinale contro il morbillo è sicuramente il
provvedimento più urgente da intraprendere e costituisce l'obiettivo
che deve essere prioritariamente raggiunto e soprattutto
omogeneamente garantito da parte di tutte le Regioni e Province
autonome. L'offerta attiva della vaccinazione
morbillo-parotite-rosolia deve essere garantita tra i 12 e i 15 mesi
di vita a tutti i bambini. In presenza di adeguate risorse o laddove
la copertura vaccinale nel secondo anno di vita sia già superiore al
95% è opportuno pianificare strategie di recupero dei suscettibili
ad età maggiori ed eventualmente somministrare, una seconda dose tra
i 5 e i 12 anni di vita. L'esecuzione di campagne vaccinali nel
gruppo di età 2-10 anni dovrebbe essere presa in considerazione.
La strategia per la prevenzione della rosolia congenita deve
prevedere la vaccinazione di tutti i bambini nel secondo anno di vita
per ridurre la circolazione della malattia, e l'offerta attiva alle
donne in età fertile.
È necessario ripristinare la notifica per i casi di rosolia
congenita fornendo una adeguata definizione di caso.
9.1.6 Haemophilus influenzae tipo b.
Risultati raggiunti: Il vaccino contro Hib è disponibile in Italia
dal 1995. Dal 1994 esiste un sistema di sorveglianza per le meningiti
batteriche e dal 1997 esiste un sistema di sorveglianza basato sulle
notifiche da parte dei laboratori delle infezioni invasive da Hi.
Problemi da risolvere: La copertura vaccinale è ancora molto bassa
su tutto il territorio. Sono in corso analisi dell'incidenza del
numero di casi di malattia invasiva da Hi che permetteranno di
valutare con maggiore precisione la frequenza di queste malattie e di
calcolare la quota di esse prevenibile con la vaccinazione. I
risultati preliminari degli studi di sorveglianza indicano che alcune
regioni settentrionali hanno un'elevata incidenza, mentre sul resto
del territorio l'incidenza è minore che negli altri paesi europei.
Azioni da intraprendere: È opportuno definire obiettivi di salute e,
in base a questi, aumentare progressivamente la copertura vaccinale
per allinearsi agli obiettivi indicati dal Piano Sanitario Nazionale.
La disponibilità di dati più precisi sull'incidenza della malattia
permetterà una valutazione più precisa del rapporto costi-benefici.
Anche questa vaccinazione va offerta attivamente secondo il
calendario previsto.
9.1.7 Influenza
Risultati raggiunti: Anche se non sono disponibili stime precise
della copertura vaccinale nei soggetti di età superiore a 64 anni,
in alcune aree isolate del paese sono segnalate elevate coperture
vaccinali raggiunte con opportune campagne stagionali eseguite anche
con il coinvolgimento dei medici di medicina generale.
Problemi da risolvere: La copertura vaccinale è certamente
migliorabile (stimabile a circa il 30-40%). L'influenza (e
soprattutto le sue complicazioni) è un'importante causa di morte
negli anziani.
Azioni da intraprendere: Incrementare la copertura vaccinale con
opportune campagne stagionali prevedendo un coinvolgimento attivo dei
medici di medicina generale per la somministrazione della
vaccinazione; assicurare, un sistema di sorveglianza sulle coperture
vaccinali.
9.2 Sorveglianza degli eventi avversi dopo vaccinazione
Oltre l'impegno per l'incremento della copertura vaccinale che ha lo
scopo di rendere il più efficiente possibile l'attività di
prevenzione, è necessario prevedere la realizzazione di un razionale
sistema di sorveglianza delle reazioni avverse alle vaccinazioni che
sia coordinato su base locale e che si integri a quello esistente.
Quest'ultimo si basa su più sistemi passivi in parte paralleli
(sorveglianza reazioni avverse a vaccino, sorveglianza reazioni
avverse a farmaci, e in parte sorveglianza della paralisi flaccida
acuta) che hanno una scarsa ricaduta sulle strutture locali che
direttamente offrono le vaccinazioni. Un sistema alternativo, anche
attivo, che abbia un profilo semplice ed efficiente, che abbia un
rapido flusso informativo, che si integri con i sistemi informativi
esistenti, e che fornisca il ritorno rapido delle informazioni agli
operatori che erogano le vaccinazioni dovrebbe essere messo a punto
ex-novo con il contributo di un gruppo di lavoro di specialisti. Le
informazioni fornite da un siffatto sistema sono di grande importanza
per verificare rapidamente l'infondatezza di potenziali reazioni
avverse alle vaccinazioni che spesso risentono della circolazione di
opinioni non verificate, o viceversa per riconoscere rapidamente un
inatteso aumento della reattogenicità di singoli prodotti o
procedure. Il ritorno delle informazioni (feed-back) è inoltre
indispensabile per un corretto rapporto tra l'operatore che eroga le
vaccinazioni ed il cittadino utente.
9.3 Informazione sanitaria
È opportuno ricordare che le determinanti più forti del successo
delle strategie vaccinali sono costituite dalla corretta informazione
fornita dal personale sanitario a contatto con gli utenti. Di
conseguenza, qualunque strategia informativa deve per prime includere
queste figure. È necessario comunque incrementare la trasmissione di
informazioni corrette verso la popolazione generale affinchè essa
venga sensibilizzata al problema delle vaccinazioni. È opportuno
inoltre migliorare le relazioni con la popolazione generale allo
scopo di ottenere, attraverso una corretta e completa informazione,
l'adesione consapevole alla strategia vaccinale. Una buona
informazione che comprenda una chiara definizione dei rischi e i
benefici delle singole vaccinazioni dovrebbe essere garantita da
tutti i medici durante il contatto con i propri pazienti. Appropriati
servizi di consulenza per il pubblico, anche per via telefonica,
dovrebbero essere istituiti a livello locale. È opportuno, inoltre,
utilizzare le indicazioni dei cittadini al fine di assicurare un
miglioramento continuo della qualità del servizio.
L'esecuzione di campagne vaccinali speciali o di modifiche di
precedenti strategie richiedono che l'utenza sia informata
correttamente e tempestivamente.
La comunicazione diretta al pubblico può essere inoltre migliorata
attraverso materiale audiovisivo trasmesso attraverso i mass media,
oppure con opportuni e semplici opuscoli e/o poster da distribuire
negli uffici pubblici, presso gli ambulatori medici e le farmacie.
9.4 Formazione degli operatori e consultazione
Come per ogni disciplina medica, e necessario procedere a periodiche
azioni formative destinate agli operatori in campo vaccinale. Tale
attività potrebbe essere organizzata mettendo a punto opportuni
pacchetti formativi completi di materiale audiovisivo a cura delle
istituzioni centrali, che possano essere rapidamente messi a
disposizione di tutti gli operatori del settore. Una periodica
revisione del materiale dovrebbe essere prevista per garantire un
costante aggiornamento. Tale materiale dovrebbe essere utilizzato da
ognuno dei servizi vaccinali, o dalle istituzioni regionali per
l'organizzazione di periodici incontri di formazione. Opportuni
incentivi e facilitazioni per la formazione del personale dovrebbero
essere garantiti dalle strutture locali. Infine dovrebbe essere
assicurato ad ogni livello l'accesso a testi di riferimento o il
contatto con esperti del settore.
Più in generale, l'aspetto formativo dovrebbe essere considerato con
maggiore enfasi nel curriculum di studio di ciascun operatore
sanitario, allo scopo di fornire un'adeguata e moderna preparazione
in tema di vaccinazioni.
Al fine di dirimere aspetti controversi in tema di controindicazioni
alle vaccinazioni dovrebbe essere attivata da parte del servizio
vaccinale una consulenza specialistica, con il supporto di medici
specialisti delle varie branche di interesse al fine di stabilire in
modo puntuale l'idoneità alla vaccinazione o alla ripresa della
stessa.
9.5 Rinforzo delle attività di controllo epidemiologico
Affinchè sia possibile valutare chiaramente la performance delle
strategie vaccinali, è indispensabile rafforzare l'impegno per una.
adeguata notifica delle malattie infettive, specie di quelle
bersaglio delle vaccinazioni. A questo scopo è utile rafforzare e
aggiornare i sistemi esistenti assicurando un rapido ritorno delle
informazioni all'operatore che ha il compito di notificare la
malattia, utilizzando anche sistemi informativi elettronici.
9.6 Qualità dei servizi
In generale, è inoltre necessario non trascurare gli obiettivi di
miglioramento della qualità dei servizi, fattore importante non solo
in se stesso, ma anche per la sua possibilità di condizionare
l'effettivo raggiungimento di livelli adeguati di copertura.
Fino ad oggi la qualità è stata poco considerata nei servizi
vaccinali anche perchè il vincolo dell'obbligatorietà ha
rappresentato una sorta di freno ai miglioramenti degli aspetti
organizzativi, dei rapporti con l'utenza e dei livelli di
performance.
Ogni servizio vaccinale dovrebbe uniformare la propria attività a
degli aspetti operativi standard.
I primi standard operativi globali proposti per i servizi vaccinali
sono quelli indicati dal National Vaccine Advisory Committee, aprile
1992 e approvate da United States Public Health Service, maggio 1992
e sottoscritte da American Academy of Pediatrics, maggio 1992 e
raccolte in Standards for Pediatric Immunization Practices, GA:
Centers for Disease Control and Prevention; 1993. US Dept of Health
and Human Services. Red Book - ed. ital. - 584-590. Tali standards
dovrebbero essere seguiti da qualunque struttura che ha in carico la
somministrazione di vaccini. Alcuni di questi standard sono già
stati menzionati nei paragrafi precedenti e schematicamente sono
indicati di seguito.
STANDARD
1. I servizi di immunizzazione devono essere immediatamente
accessibili e usufruibili per le vaccinazioni.
2. Non devono esservi barriere nè prerequisiti non necessari per
ottenere il vaccino
3. I servizi di immunizzazione devono essere gratuiti o a costo
minimo
4. Tutte le visite e i contatti con il medico devono essere utili
per, controllare lo stato di vaccinazione e all'occorrenza vaccinare
5. Si devono informare i genitori, tutori e i pazienti sugli aspetti
generati della vaccinazione
6. Si deve chiedere ai genitori, tutori e ai pazienti se vi siano
controindicazioni, prima di vaccinare, e informarli in maniera
specifica dei rischi e dei vantaggi di vaccinare
7. Ci si deve preoccupare solo delle vere controindicazioni
8. Si devono somministrare simultaneamente tutte le dosi di vaccino a
cui un bambino/paziente può essere sottoposto a ogni visita
9. La ASL o il medico che esegue le vaccinazioni devono accuratamente
registrare le vaccinazioni eseguite
10. Si devono programmare le visite in maniera da associare i
controlli dello stato di salute e le vaccinazioni
11. Gli effetti collaterali insorti immediatamente dopo la
vaccinazione, debbono essere segnalati con accuratezza e
tempestività
12. Si deve avviare un sistema di richiamo per gli appuntamenti
relativi alle scadenze vaccinali
13. Si devono osservare tutte le procedure per la conservazione del
vaccino
14. Ogni 6 mesi devono essere verificati i livelli di copertura
vaccinale dei propri pazienti e controllate le cartelle cliniche
15. Si devono aggiornare e tenere a portata di mano le linee guida
per la somministrazione delle vaccinazioni laddove esse vengono
praticate
16. Bisogna garantire un servizio orientato al cittadino e su base
locale
17. I vaccini devono essere somministrati da persone esperte ed
accreditate
18. Chi vaccina deve ricevere un aggiornamento periodico sulle
raccomandazioni più attuali.
Alcuni degli standard generali indicati sopra dovrebbero tuttavia
essere adattati in caso di applicazione alle strutture ambulatoriali
dei medici pediatri (MP), medici di medicina generale (MG), o medici
specialisti (MS) che agiscano in maniera sinergica con le strutture
vaccinali dedicate dei SSN. Le responsabilità e le azioni specifiche
di queste figure professionali sono descritte nel paragrafo
successivo.
10. Le responsabilità e le modalità di applicazione delle strategie
vaccinali
La funzione dei servizi vaccinali, nel quadro dei diversi contesti
organizzativi delle singole regioni e province autonome è quella di
promuovere, programmare, organizzare, coordinare, attuare,
sorvegliare e valutare l'attività vaccinale. I servizi vaccinali
hanno la responsabilità di garantire il raggiungimento a livello
locale degli obiettivi specifici della programmazione nazionale
indicati nel Piano Sanitario Nazionale. L'applicazione dei programmi
vaccinali dovrebbe tenere conto che gli obiettivi proposti
dall'Ufficio Europeo dell'OMS e dal Piano Sanitario Nazionale possono
essere raggiunti attraverso soluzioni organizzative differenti e
graduali. Tali obiettivi vanno raggiunti con personale medico,
infermieristico ed amministrativo proprio dei servizi vaccinali e con
la collaborazione delle diverse figure sanitarie operanti nel
distretto, in modo particolare con il pediatra di libera scelta, il
medico di medicina generale ed il medico specialista, ospedaliero ed
ambulatoriale. Le ASLI hanno infatti discrezionalità, nell'ambito
degli accordi di categoria, di coinvolgere ed incentivare i medici e
i pediatri di base per lo svolgimento delle attività relative alle
vaccinazioni al fine di assicurare la massima diffusione
dell'informazione ed educazione sanitaria, e la massima copertura
vaccinale.
Numerose esperienze locali di coinvolgimento nell'attività vaccinale
del pediatra di libera scelta e del medico di medicina generale hanno
consentito di registrare notevoli risultati operativi.
La collaborazione tra le diverse figure professionali deve prevedere
coordinamento e sinergia per conseguire gli obiettivi prefissati. Per
una maggiore efficienza di tale collaborazione è necessario che
l'organizzazione del lavoro sia flessibile e consenta di
l'adattamento alle diverse realtà secondo le esigenze locali. È
necessario inoltre che le figure professionali che agiscono nel campo
dei programmi vaccinali siano accreditate, come già ricordato nel
paragrafo dedicato agli "Standard".
Inoltre, gli organismi che provvedono alla applicazione dei programmi
vaccinali, in accordo con la Carta di Lubiana (OMS-Ufficio Europeo-
Lubiana 17-20 giugno 1996), devono essere:
- guidati dai valori - rispetto della dignità umana, dell'equità,
della solidarietà, dell'etica professionale;
- orientati alla salute;
- centrati sulla popolazione;
- centrati sulla qualità, l'efficienza e l'efficacia;
- basati su un adeguato finanziamento;
- orientati all'assistenza sanitaria di base.
10.1 Organizzazione generale dell'attività vaccinale
L'organizzazione, delle attività vaccinali deve essere ottimizzata e
adattata alla realtà locale per seguire le indicazioni del Piano
Sanitario Nazionale, della programmazione regionale e/o provinciale e
delle esigenze degli operatori. Ciò si traduce in una trasparente
organizzazione dell'attività e dei livelli di competenza e
responsabilità che devono essere chiari agli operatori e resi
espliciti alla popolazione. Inoltre dovrebbero essere sviluppate
delle procedure di motivazione degli operatori che eseguono le
vaccinazioni sul territorio.
Come già accennato, nell'ambito degli accordi di categoria, i MP,
MG, e MS possono contribuire all'attività vaccinale nell'ambito dei
programmi e delle modalità stabilite dalle Regioni, dalle Province
autonome e dalle ASL. Qualora i programmi lo prevedano, l'eventuale
esecuzione delle vaccinazioni potrà avvenire direttamente presso la
struttura lavorativa, purchè sussistano i requisiti previsti
dall'accreditamento (vedi oltre).
Il numero e la dislocazione delle sedi vaccinati, incluse quelle
eventualmente dislocate negli ambulatori dei MP, MG, ed MS, e gli
orari di apertura di essi dovrebbero tener conto delle esigenze dei
cittadini, allo scopo di consentire la massima facilità di accesso.
Gli operatori devono essere inoltre istruiti e motivati alla
comunicazione con l'utente, elemento fondamentale per il
perseguimento dei più elevati standard qualitativi dell'attività.
Durante il contatto con l'utente va fornita, insieme all'informazione
sui benefici e sul'efficacia della vaccinazione, anche l'informazione
sui possibili effetti collaterali e sulle reazioni avverse ai
vaccini, e a chi sia opportuno rivolgersi in caso di necessità.
Dovrebbe inoltre essere previsto un tempo maggiore da, dedicare agli
utenti in occasione della prima somministrazione e di questo si
dovrebbe tener conto in fase di programmazione delle sedute.
Va anche assicurata una tutela della privacy per i dati personali
dell'utente.
Insieme all'attività di erogazione delle vaccinazioni deve essere
assicurata una accurata promozione dell'attività vaccinale nella
popolazione, in collaborazione con tutte le figure sanitarie e non
della comunità.
Infine, il livello di qualità delle attività vaccinali deve essere
costantemente migliorato assicurando la partecipazione dell'utente e
tenendo presente i suggerimenti di quest'ultimo.
10.2 Requisiti dell'ambulatorio vaccinale
Ogni sede nella quale vengano somministrate le vaccinazioni dovrebbe
rispondere ai seguenti requisiti:
- dotazione di tutte le attrezzature atte a garantire il mantenimento
della catena del freddo ed a rilevare una sua eventuale interruzione;
tale requisito deve essere garantito anche durante il trasporto dei
vaccini dal deposito o magazzino centrale alle singole sedi
vaccinali:
- disponibilità di presidi medico-sanitari idonei per effettuare le
somministrazioni nelle migliori condizioni possibili;
- disponibilità di presidi medici necessari per intervenire in caso
di reazione grave;
- dotazione di linee guida specifiche inerenti le diverse operazioni
e procedure dell'attività vaccinale o testi di riferimento; tali
linee guida devono essere esplicite ed accessibili a tutti gli
operatori.
10.3 Raccomandazioni generali per la somministrazione delle
vaccinazioni
Per l'esecuzione delle vaccinazioni vanno rispettati una serie di
principi in modo da garantire il miglior livello possibile di
efficacia e di sicurezza delle vaccinazioni stesse. Di seguito sono
elencati i principi generali. Un documento che comprenda le linee
guida descritte in modo dettagliato dovrebbe essere messo a punto e
reso disponibile a tutte le sedi vaccinali.
- Va raccolta un'accurata anamnesi prevaccinale della persona da
sottoporre a vaccinazione, ricorrendo eventualmente a schede
standardizzate;
- Vanno evidenziate, eventualmente attraverso la diretta
collaborazione con il MP, MG e MS le controindicazioni vere,
temporanee o permanenti all'effettuazione della vaccinazione;
- Vanno rispettate le più scrupolose misure di igiene personale in
occasione delle sedute vaccinali ed in particolare le mani del
vaccinatore vanno lavate dopo ogni intervento;
- Vanno rispettate le vie di somministrazione dei diversi vaccini e
va sempre effettuata la prova di aspirazione prima di inoculare il
vaccino,
- Vanno rispettate le età raccomandate per la somministrazione dei
vaccini e gli intervalli tra le dosi. Intervalli più lunghi di
quelli raccomandati non riducono generalmente la produzione di
anticorpi e quindi non è di solito necessario riprendere ex novo il
ciclo vaccinale se la schedula è stata per qualche motivo
interrotta;
- I bambini nati pretermine vanno vaccinati alla medesima età e con
le medesime schedule dei bambini nati a termine.
10.4 Sistema informativo
Come già ricordato, l'organizzazione dell'attività vaccinale
prevede l'istituzione e la messa a punto di un efficiente sistema,
informativo coordinato dal servizio vaccinale di ciascuna ASL che
permetta di raccogliere informazioni su:
- dosi di vaccino somministrate;
- eventuali reazioni avverse sopravvenute dopo somministrazione di
vaccino;
- diagnosi di malattie infettive.
Onde assicurare una adeguata efficienza di tale sistema è
indispensabile che tutte le figure professionali coinvolte nelle
attività di somministrazione delle vaccinazioni notifichino
tempestivamente al servizio vaccinale le informazioni sulle
vaccinazioni eseguite, anche quando queste siano state somministrate
in ambulatori diversi da quelli del servizio della ASL. È inoltre
necessario procedere ad un rinforzo delle attività di sorveglianza
delle malattie infettive e ad assicurare un opportuno e rapido
ritorno delle informazioni elaborate a tutti i protagonisti delle
attività vaccinali.
10.5 Il ruolo del pediatra di libera scelta, del medico di medicina
generale, e del medico specialista ambulatoriale e ospedaliero
Il pediatra di libera scelta (MP) adempie ad una funzione di tutela
globale della salute del bambino (art.31 e 32 del DPR. n. 613 del
21.10.1996). Inoltre è ampiamente dimostrato che il comportamento e
l'atteggiamento del MP influenzano in notevole misura le scelte
sanitarie della famiglia e del bambino in ordine alle vaccinazioni.
Pertanto le Regioni e/o le ASL possono affidare al MP l'effettuazione
delle vaccinazioni (e, naturalmente, la sorveglianza degli eventi
avversi), in stretta integrazione con l'attività del servizio
vaccinale.
Al pari del MP, anche al medico di medicina generale (MG) è affidata
la responsabilità complessiva in ordine alla tutela della salute dei
proprio assistito, che si estrinseca in compiti diagnostici,
terapeutici riabilitativi, preventivi individuali e di educazione
sanitaria (comma 1, art. 31, DPR n. 484, 22.7.1996). Al MG pertanto
può essere affidata l'esecuzione delle vaccinazioni (e la
sorveglianza degli eventi avversi) nei soggetti adulti.
Infine, il medico specialista (MS) che direttamente si rapporta con
la patologia correlata alle malattie infettive (cliniche ed unità
operative di pediatria, cliniche ed unità operative di malattie
infettive e medicina interna) è un'ulteriore risorsa nella strategia
vaccinale.
Oltre le attività di somministrazione delle vaccinazioni che, come
accennato prima, debbono essere concordate direttamente con il
servizio vaccinale della ASL nell'ambito di specifici accordi di
categoria, le figure sopra menzionate rivestono un ruolo centrale in
attività diverse dalla somministrazione dei vaccini. Tali competenze
sono illustrate nella tabella 4.
Tabella 4 - Competenze dei pediatri di libera scelta (MP), medici di
medicina generale (MG), medici specialisti (MS)

===================================================================
Azione MP MG MS
===================================================================
Somministrare le vaccinazioni SI
dell'infanzia
-------------------------------------------------------------------
Prendere in carico il neonato e SI
sorvegliare il suo stato di salute
attraverso i periodici bilanci
di salute
-------------------------------------------------------------------
Valorizzare il dato anamnestico dei SI SI SI
paziente candidato alla vaccinazione
ai fini dell'approccio al programma
vaccinale con particolare riguardo
all'individuazione di
controindicazioni vere/false,
relative/assolute alle vaccinazioni
-------------------------------------------------------------------
Promuovere il consenso informato da SI SI SI
parte della famiglia alle vaccinazioni
fornendo tutte le informazioni necessarie
in accordo con la strategia prevista
dall'ASL
-------------------------------------------------------------------
Concorrere a ridurre i ritardi della SI SI SI
somministrazione della prima dose dei
singoli cicli vaccinali
-------------------------------------------------------------------
Contattare e sensibilizzare i "soggetti SI SI SI
difficili da raggiungere"
-------------------------------------------------------------------
Raccogliere le informazioni e notificare SI SI SI
i casi potenziali di reazioni avverse
alle vaccinazioni
-------------------------------------------------------------------
Notificare i casi di malattia infettiva SI SI SI
-------------------------------------------------------------------
Controllare la copertura vaccinale SI SI
vaccino-specifica per determinate
categorie di soggetti, in occasione
delle visite ambulatoriali/domiciliari:
sportivi (antitetanica), operatori
sanitari (antitetanica, antiepatite B,
antiinfluenzale), soggetti a rischio
professionale (antiepatite B,
antiepatite A), anziani (antinfluenzale),
viaggiatori (secondo le aree di
destinazione), soggetti con patologia
cronica (antiinfluenzale), immigrati ...
-------------------------------------------------------------------
Somministrare le vaccinazioni SI
raccomandate nell'adulto e nell'anziano
(antinfluenzale) a domicilio o in
ambulatorio oppure in residenza protetta
al fine di aumentare il livello di
copertura assicurabile direttamente dai
servizi pubblici
-------------------------------------------------------------------
Somministrare le vaccinazioni in SI
situazioni particolari
-------------------------------------------------------------------
Assicurare ai servizi vaccinali eventuali SI SI
attività di consulenza prevaccinale per
i casi dubbi o problematici e di
consulenza post-vaccinale (per valutare
la reale occorrenza di una reazione
avversa, oppure per valutare la
possibilità di ripresa /continuazione
delle somministrazioni)
-------------------------------------------------------------------
Allo scopo di accreditare i MP, MG e MS per la partecipazione alle
azioni previste dalla strategia vaccinale è necessario che siano
verificati i seguenti requisiti:
- conoscenza del sistema organizzativo generale e delle modalità
operative del servizio vaccinale nel proprio ambito territoriale allo
scopo di consigliare opportunamente gli utenti candidati alle
vaccinazioni;
- conoscenza del calendario vaccinale adottato nel proprio ambito
territoriale per fornire indicazioni coerenti alle strategie proposte
dai servizi vaccinali;
- conoscenza degli obiettivi vaccinali definiti in sede
internazionale e a livello nazionale ed applicati nella propria
azienda USL/distretto in base alle indicazioni delle L. Regionali e
delle province autonome;
-condivisione delle stesse modalità formative e di aggiornamento
periodico con gli operatori medici ed infermieristici del servizio
vaccinale, anche in ordine all'acquisizione di comuni modalità
operative;
- conoscenza delle procedure attinenti l'attività di sorveglianza
delle reazioni avverse (modalità e tipologia del rilevamento,
strumenti di rilevamento e di trasmissione delle informazioni,
referenti destinatari della trasmissione).
È inoltre necessario che ogni MP, MG ed MS coinvolto nelle attività
previste dalle strategie vaccinali, ed in particolare nella
somministrazione delle vaccinazioni, operi presso una struttura che
soddisfi i requisiti illustrati nel paragrafo 10.2, e secondo le
modalità descritte nel paragrafo 10.3 e 10.4.
Infine, tali figure professionali devono essere provviste della
modulistica adeguata a comunicare l'avvenuta vaccinazione (con
informazioni circa i dati anagrafici, il tipo di vaccino, il numero
di lotto, la data di scadenza e la data di effettuazione della
vaccinazione), l'eventuale insorgenza di reazioni avverse alla
vaccinazione, e la diagnosi di malattie infettive. Il MP, MG ed MS si
devono inoltre impegnare a trasmettere tempestivamente tale
modulistica al servizio della ASL di competenza. Il ritorno
informativo periodico in forma analitica di tali dati deve essere
assicurato ad ognuna di queste figure professionali.
L'aderenza concreta dei MP e dei MG ai ruoli indicati deve essere
assicurata con adeguati interventi di incentivazione. Essi possono
essere determinati, nel contesto di un budget assegnato alla
pediatria di libera scelta ed alla medicina generale, in base ai
livelli di copertura specifici per vaccino raggiunti dai singoli
pediatri e medici di medicina generale, nel quadro della
contrattazione decentrata dell'accordo collettivo nazionale.
11. Monitorare continuamente i risultati raggiunti
Ogni attività vaccinale necessita di un continuo processo di
valutazione della propria performance sia in termini quantitativi
(copertura vaccinale raggiunta, reattogenicità dei vaccini) che in
termini qualitativi (qualità intrinseca del servizio e soddisfazione
dell'utente). Tale valutazione consente di ridefinire periodicamente
obiettivi e priorità secondo necessità. Questa valutazione deve
essere fatta direttamente dai servizi vaccinali per il proprio bacino
di utenza in modo da orientare le opportune azioni a livello locale.
11.1 Copertura vaccinale
È necessario valutare continuamente la copertura vaccinale ed il suo
impatto sulla malattia prevenibile oggetto della vaccinazione.
A tale scopo ogni servizio si deve dotare di un sistema informativo
tale da consentire il controllo di tutte le fasi dell'attività
(archiviazione dei nati dalle anagrafici comunali, generazione degli
inviti, generazione dei reinviti, archiviazione delle vaccinazioni
avvenute, controllo dei dati di efficienza dell'attività, controllo
periodico della copertura vaccinale secondo gli indicatori del Piano
Sanitario Nazionale, identificazione dei soggetti difficili da
raggiungere, insorgenza di effetti collaterali/reazioni avverse) e la
stesura di un report annuale sull'attività stessa. Tale report non
dovrà solo fornire dati quantitativi (numero vaccinati, numero
dosi), ma evidenziare in modo articolato gli obiettivi raggiunti, gli
obiettivi non raggiunti, le cause del mancato raggiungimento, i
problemi emergenti e le prospettive future; il report dovrà essere
socializzato non solo all'interno del servizio, ma anche nel
distretto, nella ASL e nella comunità.
Il sistema informativo del servizio vaccinale dovrà inoltre
integrarsi con il sistema informativo sanitario più generale al fine
di valutare l'impatto dell'attività vaccinale sull'andamento delle
notifiche delle malattie infettive, sui casi ospedalizzati e sui
decessi dovuti alle malattie infettive.
A tale scopo è opportuno prevedere ad una revisione della
modulistica in uso per la trasmissione delle dosi somministrate al
Ministero della Sanità (Mod. 19) in modo da evidenziare chiaramente
numeratori e denominatori della popolazione vaccinata e da vaccinare
con il calcolo della copertura (vedi, ad esempio, Modulo 19/R
adottato dalla Regione Veneto).
Gli strumenti per la raccolta delle informazioni necessarie alla
valutazione di cui sopra a livello locale sono indicati di seguito.
I dati minimi da raccogliere per questa attività sono:
- Totale popolazione residente al 31 dicembre dell'anno precedente;
- Totale popolazione residente nati 2 anni prima dell'anno di
trasmissioni dati;
- Totale popolazione 65 anni e oltre al 31 dicembre dell'anno
precedente;
- Dosi somministrate di vaccino per:
- OPV (per dose)
- DT (per dose)
- DTP (per dose)
- Epatite B (per dose; anche 12 anni e categorie a rischio)
- MPR (solo la dose)
- Morbillo
- Parotite
- Rosolia
- Hib (Per dose)
- IPV
- T
- dT
- Epatite A
- Antiinfluenzale
- Antitifica
- Antiamarillica
- Antimeningococcica
- Antipneumococcica
- BCG
- Anticolerica
- Antileptospira
- Antirabbica (pre e post)
- Antiencefalite C.E.
- Altre vaccinazioni
- Numero inadempienti all'obbligo vaccinale
- N. cicli di base completati al 12o mese per i nati nell'anno
precedente e relative coperture (per OPV+IPV, DT, DTP, Epatite B)
- N. cicli di base completati al 24o mese per i nati 2 anni prima e
relative coperture (per OPV+IPV, DT, DTP, Epatite B, MPR+M)
copertura vaccinale al 24o mese per:
- DTP terza dose
- MPR
- HBV terza dose
- OPV terza dose
- copertura con vaccinazione antiinfluenzale in anziani oltre i 65
anni
Ulteriori informazioni che possono essere raccolte per la stesura del
report annuale (circolazione e valutazione interna): Indicatori di
contesto

- Totale popolazione 0 - 14 anni al 31 dicembre dell'anno
precedente;

- Totale nuovi nati nell'anno precedente;

- Tasso natalità /1000 (nati vivi nel corso dell'anno
precedente/popolazione residente a metà anno *1.000)

- Proporzione nuovi immigrati totale popolazione residente al
31 dicembre dell'anno precedente;

- Proporzione nuovi immigrati 0-14 anni/totale popolazione
residente 0-14 anni;

Tasso di inadempienza/1000 soggetti 0-14 anni convocati alle
vaccinazioni nel corso dell'anno precedente;

Rapporti tra tipi di vaccino

- % di soggetti vaccinati con Salk/totale vaccini antipolio;

- % di soggetti vaccinati con anti pertosse acellulare/totale
vaccinati con antipertosse;

- % di soggetti vaccinati con anti DTP, o DTPa/totale vaccinati
con DT;

- % di soggetti vaccinati con anti parotite/totale vaccinati
con MPR;

- % di soggetti vaccinati con anti morbillo/totale vaccinati
con MPR;

- % di soggetti vaccinati con anti rosolia/totale vaccinati
con MPR;

Efficienza dei sistema

- % di vaccinati entro il 12° mese per la terza dose di DT/DTP,
OPV, HBV

Sistema informativo generale di monitoraggio dell'impatto sulla
popolazione

- tassi grezzi e specifici delle malattie infettive prevenibili
con vaccinazione

- tassi grezzi e specifici di ospedalizzazione per le malattie
infettive prevenibili con vaccinazione

- tassi grezzi e specifici di mortalità per le malattie infettive
prevenibili con vaccinazione

Non raggiungibilità

- % di esoneri permanenti concessi per tipo di vaccino:

- % di inadempienti per tipo di vaccino

- % di soggetti inadempienti contattati successivamente dal
servizio

- numero di colloqui effettuati in media per caso inadempiente

Il flusso informativo dei dati sopra riportati dovrebbe essere
discusso e riportato nei dettagli all'interno di un documento tecnico
nel quale più in generale sono contenute le linee guida per
l'esecuzione delle vaccinazioni.

11.2 Qualità dei servizi

La misura della qualità nei servizi vaccinali rappresenta
un'operazione indispensabile per valutare la performance dei servizi
stessi e per riorientarne eventualmente le procedure operative.

La valutazione della qualità dei servizi richiede la raccolta di
informazioni che originano e terminano all'interno del servizio
stesso. A questo scopo è utile effettuare una misura del livello di
qualità periodicamente (ad esempio ogni 6 mesi o ogni anno)
attraverso alcuni strumenti (questionari) che permettono rapidamente
di effettuare azioni mirate per correggere strategie non
soddisfacenti.

Gli strumenti per la raccolta delle informazioni necessarie alla
valutazione di cui sopra ed i possibili obiettivi da raggiungere sono
indicati di seguito. Queste informazioni vanno correlate agli
indicatori di efficienza del sistema (copertura vaccinale, ritardi,
malattie infettive diagnosticate, soddisfazione dell'utente, etc.) in
modo da identificare le aree nelle quali sia eventualmente necessario
aumentare o diminuire le risorse o modificare la gestione.

Indicatori di disponibilità

Risorse finanziarie

- Budget assegnato/previsto per le vaccinazioni obbligatorie per
l'ASL/totale budget

- Budget assegnato/ previsto per le vaccinazioni raccomandate per
l'ASL totale budget

Indicatori di qualità

Gestione

- percentuale di integrazione tra anagrafi comunali ed anagrafi
vaccinali per popolazione 0 - 14 anni (obiettivo: 100%);

- proporzione di gestione automatizzata degli inviti vaccinali
(obiettivo: 100%);

- proporzione di archiviazione automatizzata dei dati vaccinali
obiettivo: 100%);

- calcolo della copertura vaccinale a 24 mesi di vita (obiettivo:
almeno annuale, possibilmente semestrale);

Sedi vaccinali

- numero assoluto

- numero/10.000 soggetti 0-14 anni

- % sedi vaccinali da considerare adeguatamente attrezzate (anche
nel caso in cui lo strumentario medico e farmaceutico venga
portato di volta in volta) (obiettivo: 100%)

- proporzione di sedi vaccinali dotate di frigorifero fisso
(obiettivo: 100%)

- proporzione di sedi vaccinali dotate di telefono (obiettivo: 100%)

- proporzione di sedi vaccinali dotate di dispositivi per
l'emergenza (obiettivo: 100%)

- proporzione di sedi vaccinali dotate di farmaci e presidi di
pronto intervento (adrenalina, flebocortid, ambu)
(obiettivo: 100%);

Medici vaccinatori

- numero assoluto di medici vaccinatori

- numero medici vaccinatori/10.000 soggetti 0-14 anni

- % medici vaccinatori dipendenti/totale medici vaccinatori

- % di medici di medicina generale sul totale dei medici
vaccinatori che intervengono in campagne vaccinali selezionate
(nel corso dell'anno precedente)

- % di pediatri di libera scelta sul totale dei medici vaccinatori
che intervengono in campagne vaccinali selezionate (nel corso
dell'anno precedente)

Personale infermieristico coinvolto nei servizi vaccinali

Assistenti sanitari - infermieri professionali

- numero assoluto

- proporzione ass. sanitari su totale personale infermieristico
coinvolto nei servizi vaccinali

Assistenti amministrativi

- numero assoluto

- numero/10.000 soggetti 0-14 anni

Indicatori di processo

===================================================================
Criterio Standard/obiettivo
===================================================================
Referenti medici ed infermieristici Definiti
per le vaccinazioni
-------------------------------------------------------------------
Accesso a fonti informative aggiornate Possibile per tutto il
sulle vaccinazioni personale
-------------------------------------------------------------------
Proporzione di ASL/Distretti che applicano
protocolli e linee guida su:

- Calendario vaccinale 100%

- Approvviggionamento, conservazione, 100%
distribuzione e somministrazione vaccini

- Definizione delle controindicazioni vere/false, 100%
assolute/relative per la vaccinazione del
bambino in situazioni particolari e con
problemi di salute come: gravidanza e
puerperio della madre, bambino viaggiatore,
con stato di immunizzazione non noto o
incerto, immigrato, con falsi problemi, con
immuno deficienza primitiva o secondaria,
con asplenia, con malattia cronica, con storia
personale o familiare di convulsioni, con
storia personale di allergia, neonati
pretermine o a termine di basso peso, nati
da madre HbsAg+, con esposizione a malattie
infettive, che hanno ricevuto Ig o
emocomponenti, che hanno contratto una
infezione grave da H. influenzae

- Concessione di esoneri temporanei/permanenti

- Intervento in caso di reazioni avverse

- Gestione dell'inadempienza 100%

- Segnalazione delle reazioni avverse 100%

- Raccolta e invio dei dati necessari a 100%

- descrivere l'attività vaccinale 100%
-------------------------------------------------------------------
Gestione degli archivi
vaccinali e degli inviti

- Tempo di invio degli attestati Entro 30 giorni
di nascita dai comuni al
servizio vaccinale

- Informazioni trasmesse Leggibilità, completezza
dai comuni (cognome, nome, data e luogo
di nascita, residenza,
cognome e nome
padre e madre)

- Invio della lettera di Almeno entro una settimana
convocazione alla 1 dalla scadenza prevista
vaccinazione ed alle
successive sedute rispetto
alla data prevista di
vaccinazione

- Lettera di convocazione

- Registrazione dati del vaccinando Chiarezza, completezza
(tipo, ora, sede di
vaccinazione, numero
telefonico di riferimento
del servizio)
personalizzazione,
gradevolezza grafica

- Procedura per il reinvito Cognome, nome, data di
nascita, residenza, tipo,
dose, lotto, scadenza, data
di vaccinazione e Esistenza
di una procedura standard
-------------------------------------------------------------------
Gestione vaccini

- Acquisto dei vaccini Procedura standard per
l'acquisto

- Controllo della catena Procedura che ne consenta
del freddo il controllo (frigoriferi
con lettura della
temperatura)

- % di vaccini inutilizzati o
scaduti/totale &lt; 5%

vaccini forniti nell'anno
precedente
-------------------------------------------------------------------
Qualità dell'informazione sullo
stato di salute del bambino in
occasione della 1 somministrazione

- % di nuovi nati che si
presentano con il libretto
pediatrico personale Almeno il 90%

- % di bambini visitati dal pediatra
di libera scelta precedentemente
alla 1 ^ somministrazione
di vaccino Almeno il 90%

- % di compilazione della scheda Almeno il 90% se
anamnestica da parte del medico non visitati dal
del servizio vaccinale pediatra di
all'atto della prima dose libera scelta
-------------------------------------------------------------------
Azioni informative/educative
svolte dai servizi nell'anno
precedente

- Informazioni sui vaccini alla Da prevedere su base
nascita (libretto pediatrico routinaria
personale del bambino)

- Informazioni sui vaccini Opzionale se é prevista la
attraverso la prima visita precedente
domiciliare al nuovo nato

- Numero di iniziative informative Non esiste uno standard
ed educative sui vaccini a priori
(conferenze, media locali,
opuscoli) svolte in un anno
di servizio
-------------------------------------------------------------------
Possibilità da parte della
popolazione di effettuare
segnalazioni in merito all'attività
vaccinale nel suo complesso

- % sedi vaccinali dotate di punti Almeno 90%
di raccolta delle segnalazioni

- numero di indagini sul gradimento Almeno una
dei cittadini effettuate dal
servizio nel corso dell'anno
precedente

- numero di segnalazioni su Non esiste uno standard
inadeguatezza delle a priori
sedi/orari/informazioni fornite
dai servizi ai cittadini
-------------------------------------------------------------------
Modalità di offerta delle vaccinazioni
raccomandate

- Un solo invito, seguito o meno da Invito con reinvito, con
un altro invito oppure fino a offerta attiva fino ad età
un'età specifica determinata
-------------------------------------------------------------------
Effetti negativi

- % di soggetti che segnalano Non esiste uno standard
effetti collaterali e/o sospette a priori
reazioni avverse a vaccino per
dose, per tipo, numero lotto,
controllo di Stato, data di
preparazione, scadenza,
somministrazione (compilazione e
invio scheda di sospetta reazione
a vaccino)

- distribuzione della tipologia Non esiste uno standard
delle reazioni avverse a priori

- numero di soggetti ospedalizzati Non esiste uno standard
per reazioni avverse a priori

- tasso dì incidenza di malattia Come da obiettivi OMS
infettiva specifica in vaccinati e Piano Sanitario Nazionale

- numero di richieste indennizzo Non esiste uno standard
inoltrate per presunti danni a priori
consegenti a vaccinazione
(legge n. 210 del 25/3/92)

- numero di segnalazioni di non Non esiste uno standard
gradimento da parte dei cittadini a priori
(numero assoluto/tasso per 1000
vaccinati 0-14 anni)
-------------------------------------------------------------------

12. Le priorità
Nel caso in cui le risorse umane o finanziarie non siano sufficienti
a garantire l'impegno per il raggiungimento di tutti gli obiettivi
sopra menzionati è necessario stabilire un ordine di priorità delle
azioni da eseguire allo scopo di evitare la dispersione di risorse e
permettere la razionalizzazione delle stesse.
12.1 Copertura vaccinale
12.1.1 Morbillo-parotite-rosolia
Da quanto detto precedentemente è evidente che una delle azioni più
urgenti da effettuare riguarda l'attuazione di una strategia
efficiente per il controllo del morbillo. La presenza di un vaccino
combinato che comprende anche le componenti parotite e rosolia
consente di attuare una strategia che simultaneamente ha un impatto
su tutte e tre le malattie. Le strategie di controllo del morbillo
sono difficili e faticose da condurre a causa dell'elevata
contagiosità della malattia. Di conseguenza, si possono fissare
degli obiettivi da raggiungere gradualmente. A tale scopo si può
indicare una sequenza come quella sotto indicata:
1. Raggiungimento di una copertura di almeno il 95% per la
vaccinazione morbillo-parotite-rosolia nei bambini di età inferiore
a 2 anni come da obiettivo del PSN;
2. Mantenimento di una copertura del 95% e possibile ulteriore
incremento (vedi obiettivi OMS 99%);
3. Recupero dei soggetti non vaccinati alle età successive a 2 anni.
Per questa operazione è utile approfittare delle scadenze successive
ai 2 anni per le vaccinazioni routinarie. Quindi nel terzo anno di
vita in occasione della somministrazione della terza dose
antipoliomielitica, a 5-6 anni in occasione della somministrazione
della dose di richiamo anti difto-tetanica, a 12 anni per la
somministrazione dei vaccino contro l'epatite B, ed ad ogni altra
occasione di incontro dei soggetti suscettibili con il servizio
vaccinale o con il MP, il MG o il MS
4. Una volta raggiunti stabilmente gli obiettivi sopra descritti,
assicurarne il mantenimento e pianificare una strategia per la
somministrazione di una seconda dose all'età di 10-12 anni.
Nonostante la sequenza descritta sopra appaia ragionevole dal punto
di vista pratico, l'adozione di tale strategia comporta il rischio di
spostare progressivamente l'età dell'infezione naturale verso quella
adulta. Inoltre l'impatto della vaccinazione condotta con questa
strategia non può essere evidente prima di alcuni anni
dall'esecuzione delle azioni sopra descritte. Di conseguenza deve
essere prestata particolare attenzione alla vaccinazione della
popolazione adolescente. Un ulteriore aiuto alla riduzione della
circolazione dell'infezione è dato dalla recente iniziativa di
somministrare la vaccinazione antimorbillosa alle reclute.
Una alternativa alle strategie sopra descritte, di costo immediato
maggiore, ma anche di immediato impatto sulla circolazione
dell'infezione, è l'esecuzione di campagne vaccinali mirate
all'eliminazione dei soggetti suscettibili tra i 13 mesi e i 10 anni
di vita. Tale operazione comporta la somministrazione di numerose
dosi di vaccino in un arco di tempo breve. Tuttavia, quando essa sia
eseguita con accuratezza e permetta di raggiungere coperture vicine
al 95%, semplifica le strategie di mantenimento dell'immunizzazione
che devono comunque essere garantite. Di conseguenza, laddove le
risorse lo consentano, questa strategia è da preferire per la
rapidità dei risultati. In alcune aree (p.es. Emilia Romagna,
Lombardia) questa strategia è già stata applicata con successo.
Per la prevenzione della rosolia congenita è opportuno continuare a
praticare le campagne di vaccinazione delle adolescenti
contemporaneamente alla vaccinazione dei bambini nel secondo anno di
età, e prevedere il recupero delle donne non vaccinate durante
l'età fertile. Inoltre è necessario migliorare i procedimenti
diagnostici per questa malattia ed assicurare una accurata
definizione di caso della rosolia congenita per scopi di
sorveglianza.
Tutte le operazioni relative alla vaccinazione dovrebbero essere
condotte in modo gratuito per l'utente.
12.12 Vaccinazione contro la pertosse
I risultati raggiunti, negli ultimi anni nell'incremento della
copertura per questa vaccinazione sono lusinghieri ed indicano la
agevole possibilità di migliorare ulteriormente la copertura fino a
soddisfare gli obiettivi del PSN. L'offerta attiva indiscriminata dei
vaccini combinati DTP alle tre scadenze previste nel primo anno di
vita per le vaccinazioni di routine dovrebbe consentire un rapido
allineamento ad una uniforme copertura di almeno il 95%. Un'ulteriore
azione dovrebbe essere quella di evitare che i candidati alla
vaccinazione non ricevano l'immunizzazione per la presenza di false
controindicazioni. Infine ai bambini non vaccinati di età superiore
ad 1 anno dovrebbe essere offerto gratuitamente un ciclo di tre dosi
di vaccino contro la pertosse (monovalente o trivalente secondo lo
stato vaccinale).
12.1.3 Vaccinazione contro l'influenza dei soggetti &gt; 64 anni Le
campagne vaccinali stagionali rivestono una particolare importanza
nella prevenzione delle complicanze derivanti dalla malattia e della
mortalità associata. Anche in questo caso, insieme ad una opportuna
campagna informativa, l'offerta attiva della vaccinazione a partire
dal mese di settembre di ogni anno, con la collaborazione dei MG e
MS, deve essere garantita.
12.1.4 Richiami contro tetano e difterite
Non esistono dati esaustivi sulla copertura vaccinale nell'adulto per
questa vaccinazione, nonostante essa sia raccomandata ogni 10 anni.
D'altra parte, si verificano circa un centinaio di casi l'anno di
tetano in adulti, ed uno dei 4 casi di difterite notificati tra il
1990 ed il 1995 era in questo gruppo di età. Il rischio di
importazione per quest'ultima malattia è presente tenuto conto del
grande numero di casi registrato nei paesi dell'est europeo negli
ultimi anni.
È certamente difficile pianificare una strategia universale per il
raggiungimento dei soggetti adulti, ma è possibile pensare almeno ad
una costante offerta di dT negli adulti che si procurano piccoli o
grandi traumi e che vengono visitati per questo motivo. Ciò
presuppone la presenza di un'adeguata scorta di dosi di vaccino
presso i posti di Pronto Soccorso per la somministrazione tempestiva.
La somministrazione delle dosi di richiamo dovrebbe essere garantita
a tutti i soggetti che hanno praticato l'ultima vaccinazione più di
10 anni prima.
12.1.5 Vaccinazione contro poliomielite, difterite, tetano, epatile B
Nonostante la copertura per queste vaccinazioni soddisfi già per la
maggior parte dei territorio nazionale gli obiettivi suggeriti dal
PSN, è necessario mantenere le coperture raggiunte ed allineare
queste ultime al 95% dove tali valori non siano ancora stati
raggiunti.
12.1.6 Vaccinazione contro Haemophilus influenzae tipo b
Dovrebbero essere definiti obiettivi di salute e in base a questi le
strategie di offerta attiva del ciclo vaccinale laddove le risorse
hanno già consentito il raggiungimento dei precedenti obiettivi di
copertura vaccinale. È importante che il calendario vaccinale venga
adeguato alla specifica situazione epidemiologica locale, nel qual
caso ogni occasione di contatto con il servizio sanitario, compresi i
ricoveri ospedalieri, dovrebbe essere utile per verificare lo stato
vaccinale del paziente ed eventualmente recuperare le vaccinazioni
non effettuate.
12.2 Miglioramento della qualità dei servizi.
L'indicazione degli standard internazionali per la conduzione delle
attività vaccinali riportata prima è già sufficiente ad
organizzare gli interventi mirati. Tuttavia alcune azioni meritano di
essere implementate in modo prioritario:
12.2.1 Invito alla vaccinazione: deve essere garantito un efficiente
sistema di invito alla vaccinazione che consenta di evitare ritardi,
o mancata vaccinazione. Tale sistema dovrebbe prevedere un esplicito
appuntamento per l'utente (data, ora, luogo) ed un efficiente sistema
per il reinvito in caso di mancato appuntamento. Una linea telefonica
ed adeguato personale per il contatto con il pubblico dovrebbero
essere assicurati.
12.2.2 Registrazione ed archiviazione dei dati: un efficiente sistema
informativo è requisito essenziale per il buon funzionamento del
servizio vaccinale. Alcune semplici informazioni dovrebbero essere
routinariamente raccolte per la valutazione della copertura vaccinale
e del suo impatto sulla salute. Oltre alle informazioni relative alla
attività vaccinale (compresa la notifica delle reazioni avverse) è
importante assicurare una buona notifica dei casi di malattie
infettive prevenibili con la vaccinazione.
Inoltre il soggetto vaccinato deve essere dotato di opportuna
documentazione o certificazione da conservare a cura personale.
12.2.3 Informazione del pubblico: una larga parte del lavoro degli
operatori nei servizi vaccinali consiste nel fornire una corretta ed
esauriente informazione al pubblico. Ne consegue che il personale
deve essere adeguatamente formato allo scopo e dedicare una parte del
suo tempo specificamente a questa attività.
13. Problemi particolari
In diversi casi sia l'individuazione delle vaccinazioni da effettuare
sia l'onere economico compete all'Ente da cui gli individui dipendono
(ad esempio militari, operatori sanitari, etc.)
La sanità pubblica in collaborazione con i medici del territorio è
tenuta a svolgere un ruolo importante in questo campo vario e
articolato ed in particolare:
- nel contribuire ad identificare le vaccinazioni utili da eseguire
per le diverse categorie, in rapporto ai rischi infettivi;
- nell'organizzare l'esecuzione delle vaccinazioni per quelle
categorie o singoli individui che non possono usufruire di una
organizzazione propria;
- nel far fronte a situazioni, emergenti e non codificate (ad esempio
epidemie in comunità; emigranti; etc).
Tali competenze devono essere considerate nell'organizzazione
generale dell'attività vaccinale.
14. Legislazione: superamento dell'obbligo e obiezione alle
vaccinazioni:
il Consiglio Superiore di Sanità, nella seduta del 15 novembre 1995
ravvisava l'opportunità di considerare, in virtù dell'evoluzione
culturale ed economica della società italiana, lo spostamento delle
vaccinazioni dagli interventi impositivi a quelli della
partecipazione consapevoli della comunità.
Il superamento dell'istituto dell'obbligatorietà delle vaccinazioni
può essere realizzato solo nel lungo termine, con interventi
graduali che permettano di consolidare e migliorare i risultati fin
qui raggiunti in termini di prevenzione delle malattie bersaglio.
È auspicabile che, nel frattempo, vengano studiati idonei strumenti
legislativi che permettano di risolvere situazioni estreme di rifiuto
ideologico delle vaccinazioni salvaguardando allo stesso tempo il
diritto dei singoli a scelte individuali in materia di salute e gli
interessi della collettività per gli aspetti di sanità pubblica.
Allegato 1 - Accreditamento dei servizi vaccinali. Esempio di
strumento di valutazione
VERSO L'ACCREDITAMENTO DEI SERVIZI VACCINALI
L'istituto dell'accreditamento è previsto obbligatoriamente per
tutte le strutture sanitarie pubbliche e private dalla normativa
nazionale. L'applicazione dell'accreditamento ai servizi vaccinali
consente al Servizio Sanitario Nazionale, nei suoi diversi livelli di
competenza e responsabilità di qualificare le caratteristiche e le
prestazioni dei diversi erogatori di servizi. L'accreditamento dei
servizi vaccinali rappresenta un passo importante non solo per
assicurare l'aderenza alla normativa ma anche per migliorare
l'approccio nei confronti dei cittadini.
Schema generale di scheda di accreditamento per i servizi vaccinali
(Base: manuale di accreditamento del dipartimento di prevenzione
della SITI)

A. SEDI VACCINALI
===================================================================
PRESENTI CONFORMI
===================================================================
NO SI NO SI

BARRIERE ARCHITETTONICHE
-------------------------------------------------------------------
SALA ATTESA
-------------------------------------------------------------------
REQUISITI IGIENICO SANITARI
-------------------------------------------------------------------
AMBULATORIO MEDICO
-------------------------------------------------------------------

- numero totale sedi

- numero sedi conformi al 100%

- numero sedi conformi per oltre il 50%

- numero sedi conformi per meno del 50%

B. ATTREZZATURE
===================================================================
PRESENTI CONFORMI
===================================================================
NO SI NO SI
-------------------------------------------------------------------
FRIGORIFERO
-------------------------------------------------------------------
TERMOMETRO A MASSIMA E A MINIMA
-------------------------------------------------------------------
MATERIALE D'USO
-------------------------------------------------------------------
PRESIDI PER LE URGENZE
-------------------------------------------------------------------
LETTINO
-------------------------------------------------------------------
SCHEDARI/CLASSIFICATORI
-------------------------------------------------------------------
TELEFONO
-------------------------------------------------------------------

- numero sedi con attrezzature conformi al 100%

- numero sedi con attrezzature conformi per oltre il 50%

- numero sedi con attrezzature conformi per meno del 50%

Inventarlo delle attrezzature

- completo ed aggiornato

- non completo e non aggiornato

- non esistente

C. POCEDDURE GENERALI

===================================================================
PRESENTI CONFORMI
===================================================================
NO SI NO SI
-------------------------------------------------------------------
È DOCUMENTABILE LA PRESENZA
DI LINEE GUIDA O PROCEDURE
OPERATIVE
-------------------------------------------------------------------
LE LINEE GUIDA SONO NOTE A TUTTI
GLI OPERATORI COINVOLTI
-------------------------------------------------------------------
LE LINEE GUIDA SONO ACCESSIBILI
-------------------------------------------------------------------
LE LINEE GUIDA SONO AGGIORNATE
-------------------------------------------------------------------

Linee guida presenti per

- [] archiviazione nati dalle anagrafi comunali

- [] generazione inviti

- [] conservazione e trasporto vaccini

- [] somministrazione vaccini

- [] somministrazione vaccini per categorie selezionate di
soggetti (bambini)

- [] somministrazione vaccini per categorie selezionate di
soggetti (adulti)

- [] intervento per emergenze post-vaccinali

- [] gestione degli inadempienti

- [] comunicazione con l'utenza

===================================================================
PRESENTI CONFORMI
===================================================================
NO SI NO SI
-------------------------------------------------------------------
ESISTE UN REFERENTE MEDICO
-------------------------------------------------------------------
ESISTE UN REFERENTE INFERMIERISTICO
-------------------------------------------------------------------
I PEDIATRI DI LIBERA SCELTA SONO
COINVOLTI NEL PROGRAMMA DI ATTIVITÀ
-------------------------------------------------------------------
I MEDICI DI MEDICINA GENERALE SONO
COINVOLTI NEL PROGRAMMA DI ATTIVITÀ
-------------------------------------------------------------------

D. SISTEMA INFORMATIVO E COMUNICAZIONE

===================================================================
PRESENTI CONFORMI
===================================================================
NO SI NO SI
-------------------------------------------------------------------
ANAGRAFI VACCINALI COMPUTERIZZATE
COMPLETE ED AGGIORNATE
-------------------------------------------------------------------
ESISTONO DEI CRITERI DI ACCESSO
AI DATI
-------------------------------------------------------------------
ESISTONO DELLE PROCEDURE DI TUTELA
DELLA PRIVACY
-------------------------------------------------------------------
IL SISTEMA INFORMATIVO CONSENTE DI
IDENTIFICARE TUTTI I CANDIDATI
ALLA VACCINAZIONE
-------------------------------------------------------------------
IL SISTEMA INFORMATIVO CONSENTE DI
GENERARE AUTOMATICAMENTE GLI INVITI
-------------------------------------------------------------------
C'E'LA POSSIBILITA DI PERSONALIZZARE
L'INVITO
-------------------------------------------------------------------
IL SISTEMA INFORMATIVO CONSENTE DI
VERIFICARE L'INEFFICIENZA
DEL SERVIZIO
(ritardi di inizio, ritardi alle
diverse dosi, mediane e percentili
di copertura alle diverse eta')
-------------------------------------------------------------------
IL SISTEMA INFORMATIVO CONSENTE DI
CALCOLARE LA COPERTURA VACCINALE
-------------------------------------------------------------------

LA COPERTURA VACCINALE È CALCOLATA

- OGNI 6 MESI

- OGNI ANNO

- OCCASIONALMENTE

- A RICHIESTA
-------------------------------------------------------------------
È ATTIVATO UN SISTEMA INFORMATIVO
SUL MONITORAGGIO DEGLI EFFETTI
COLLATERALI/REAZIONI AVVERSE
-------------------------------------------------------------------
È REDATTA RELAZIONE ANNUALE
SULL'ATTIVITÀ VACCINALE
-------------------------------------------------------------------
LA RELAZIONE È SOCIALIZZATA CON GLI
OPERATORI, CON GLI ALTRI SETTORI
SANITARI DEL DISTRETTO, CON
LA COMUNITÀ
-------------------------------------------------------------------
LA RELAZIONE NON CONTIENE SOLO DATI
QUANTITATIVI, MA ANCHE VALUTAZIONI
SUGLI OBIETTIVI RAGGIUNTI, SUI
PROBLEMI EMERSI, SULLE PROSPETTIVE
FUTURE
-------------------------------------------------------------------

E. CLIMA INTERNO DEL SERVIZIO E SODDISFAZIONE DEGLI OPERATORI

===================================================================
PRESENTI CONFORMI
===================================================================
NO SI NO SI
-------------------------------------------------------------------

SI TENGONO RIUNIONI PERIODICHE
INTERNE DEL SERVIZIO
-------------------------------------------------------------------
SI ESEGUE PERIODICAMENTE UNA INDAGINE
SUL GRADO DI SODDISFAZIONE DEGLI
OPERATORI
-------------------------------------------------------------------
VALUTANDO L'OPINIONE DEGLI OPERATORI
SONO DOCUMENTABILI MODIFICAZIONI
ORGANIZZATIVE
-------------------------------------------------------------------
F. FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO

===================================================================
PRESENTI CONFORMI
===================================================================
NO SI NO SI
-------------------------------------------------------------------
NEL SERVIZIO ESISTE MATERIALE
INFORMATIVO AGGIORNATO SULLE
VACCINAZIONE
-------------------------------------------------------------------
TALE MATERIALE E'RESO DISPONIBILE
A TUTTI GLI OPERATORI COINVOLTI
-------------------------------------------------------------------
ESISTE UN REFERENTE INTERNO PER
LA FORMAZIONE/L'AGGIORNAMENTO
-------------------------------------------------------------------
ESISTE UN PIANO ANNUALE DI
FORMAZIONE/L'AGGIORNAMENTO
-------------------------------------------------------------------
SONO DOCUMENTATE INIZIATIVE INTERNE
DI AGGIORNAMENTO
-------------------------------------------------------------------
PER I DATI STORICI LA FORMAZIONE HA
COINVOLTO

- OLTRE IL 70% DEGLI OPERATORI

- DAL 50 AL 70% DEGLI OPERATORI

- DAL 30 AL 50% DEGLI OPERATORI

- DAL 10 AL 30% DEGLI OPERATORI

- MENO DEL 10% DEGLI OPERATORI
-------------------------------------------------------------------
L'INSERIMENTO OPERATIVO DI PERSONALE
DI NUOVA ACQUISIZIONE PREVEDE UN
PERIODO DI ADDESTRAMENTO
-------------------------------------------------------------------

G. VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO
===================================================================
PRESENTI CONFORMI
===================================================================
NO SI NO SI
-------------------------------------------------------------------
E'DEFINITO UN PIANO DI QUALITÀ
DEL SERVIZIO
-------------------------------------------------------------------
È IDENDITIFCATO UN REFERENTE PER
LA QUALITÀ
-------------------------------------------------------------------
È OPERATIVO UN GRUPPO
DI MIGLIORAMENTO
-------------------------------------------------------------------
SONO STATI ATTIVATI DEI CIRCOLI
DI QUALITÀ
-------------------------------------------------------------------
IN ASSENZA DEI REQUISITI DI CUI
SOPRA SONO DOCUMENTATE ESPERIENZE
INTERNE DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ
-------------------------------------------------------------------
IN ASSENZA DEI REQUISITI DI CUI
SOPRA SONO DOCUMENTATE ESPERIENZE
INTERNE DI VALUTAZIONE E
REVISIONE DELLA QUALITÀ
-------------------------------------------------------------------
NUMERO DI OPERATORI CHE SONO STATI
INSERITI IN CORSI PER FACILITATORI
DI PROCESSI DI QUALITÀ
-------------------------------------------------------------------

H. DIRITTI E SODDISFAZIONE DEGLI UTENTI
===================================================================
PRESENTI CONFORMI
===================================================================
NO SI NO SI
-------------------------------------------------------------------
GLI UTENTI HANNO LA POSSIBILITÀ
DI FARE SEGNALAZIONI E OSSERVAZIONI
IN MERITO ALL'ATTIVITÀ VACCINALE CON:

- CASSETTA DEI RECLAMI

- DOCUMENTATE INCHIESTE CAMPIONARIE
-------------------------------------------------------------------
IL SERVIZIO HA PREDISPOSTO DELLE
GUIDE INFORMATIVE PER L'UTENZA
-------------------------------------------------------------------
IL SERVIZIO HA VALUTATO L'IMPATTO
DI TALI GUIDE SULL'UTENZA
-------------------------------------------------------------------
GLI UTENTI HANNO LA POSSIBILITÀ
DI AVERE INCONTRI CON GLI OPERATORI
CON GARANZIA DELLA PRIVACY
-------------------------------------------------------------------
IL SERVIZIO GESTISCE CON CRITERIO
DI QUALITÀ LE INADEMPIENZE
VACCINALI
-------------------------------------------------------------------

I. INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE NEI CONFRONTI DELLA POPOLAZIONE
===================================================================
PRESENTI CONFORMI
===================================================================
NO SI NO SI
-------------------------------------------------------------------
IL SERVIZIO HA PIANIFICATO UN
PROGRAMMA DI COMUNICAZIONE CON
LA POPOLAZIONE
-------------------------------------------------------------------
IL SERVIZIO È COINVOLTO IN
INTERVENTI DI EDUCAZIONE ALLA
SALUTE SUL TEMA VACCINAZIONE
NELLA COMUNITÀ
-------------------------------------------------------------------
E'DOCUMENTABILE LA PRODUZIONE DI
MATERIALE INFORMATIVO/DIVULGATIVO
-------------------------------------------------------------------
NUMERO DI INTERVENTI DI INFORMAZIONE
ED EDUCAZIONE SANITARLA EFFETTUATI NEL
CORSO DELL'ANNO PRECEDENTE
-------------------------------------------------------------------

L. COERENZA CON GLI OBIETTIVI DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE
===================================================================
PRESENTI CONFORMI
===================================================================
NO SI NO SI
-------------------------------------------------------------------
COPERTURA A 24 MESI PER

- POLIO

- DTP

- HPV

- MPR

- H.INFLUENZAE B.

- INFLUENZA
-------------------------------------------------------------------
COPERTURA NEGLI IMMIGRATI È
SOVRAPPONIBILE A QUELLA DEI
RESIDENTI.
-------------------------------------------------------------------