Serie Generale n. 24 del 30-1-2018
DECRETI PRESIDENZIALI
DECRETO DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 24 novembre 2017
Linee guida nazionali per le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere in tema di soccorso e assistenza socio-sanitaria alle donne vittime di violenza. (18A00520) (GU Serie Generale n.24 del 30-01-2018)

IL PRESIDENTE
DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI

Vista la legge 23 agosto 1988, n. 400 recante la «Disciplina
dell'attività di Governo e ordinamento della Presidenza del
Consiglio dei ministri»;
Visto il decreto legislativo 30 luglio 1999, n. 303, recante
«Ordinamento della Presidenza del Consiglio dei ministri, a norma
dell'art. 11 della legge 15 marzo 1997, n. 59» e successive
modificazioni e integrazioni;
Visto il decreto legislativo 5 dicembre 2003, n. 343, recante
«Modifiche ed integrazioni al decreto legislativo 30 luglio 1999, n.
303 sull'ordinamento della Presidenza del Consiglio di ministri, a
norma dell'art. 1, della legge 6 luglio 2002, n. 137»;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 22
novembre 2010, concernente la disciplina dell'autonomia finanziaria e
contabile della Presidenza del Consiglio dei ministri e successive
modifiche ed integrazioni;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 1°
ottobre 2012, recante «Ordinamento delle strutture generali della
Presidenza del Consiglio dei ministri» e in particolare l'art. 16,
concernente il Dipartimento per le pari opportunità che lo descrive
come «Struttura di supporto al Presidente che opera nell'aria
funzionale inerente alla promozione ed al coordinamento delle
politiche dei diritti della persona, delle pari opportunità e della
parità di trattamento e delle azioni di Governo volte a prevenire e
rimuovere ogni forma e causa di discriminazione»;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 4
dicembre 2012 di organizzazione del Dipartimento per le pari
opportunità;
Vista la Convenzione del Consiglio d'Europa sulla prevenzione e la
lotta alla violenza contro le donne e la violenza domestica,
cosiddetta «Convenzione di Istanbul», ratificata dall'Italia con
legge 27 giugno 2013, n. 77, entrata in vigore il 1° agosto 2014 e in
particolare il comma 2 dell'art. 20 «Servizi di supporto generali» il
quale prevede che «gli Stati membri adottino misure legislative o di
altro tipo necessarie per garantire che le vittime abbiano accesso ai
servizi sanitari e sociali e che tali servizi dispongano di risorse
adeguate e di figure professionali adeguatamente formate per fornire
assistenza alle vittime e indirizzarle verso i servizi appropriati»;
Visto il «Piano d'azione straordinario contro la violenza sessuale
e di genere» adottato il 7 luglio 2015 che prevede al punto 3.1 la
costituzione di un Osservatorio nazionale sul fenomeno della violenza
con il compito di supportare la Cabina di regia interistituzionale e
di fornirle proposte di intervento derivanti anche dai risultati dei
gruppi di lavoro sulla violenza contro le donne appositamente
costituiti;
Vista la direttiva 2012/29/UE del Parlamento europeo e del
Consiglio d'Europa del 25 ottobre 2012 che istituisce norme minime in
materia di diritti, assistenza e protezione delle vittime di reato,
sottolineando che le vittime di reato dovrebbero essere riconosciute
e trattate in maniera rispettosa, sensibile e professionale, senza
discriminazioni di sorta fondate su motivi quali razza, colore della
pelle, origine etnica o sociale, caratteristiche genetiche, lingua,
religione o convinzioni personali, opinioni politiche o di qualsiasi
altra natura, appartenenza a una minoranza nazionale, patrimonio,
nascita, disabilità, età, genere, espressione di genere, identità
di genere, orientamento sessuale, status in materia di soggiorno o
salute;
Visto il decreto-legge 14 agosto 2013, n. 93, convertito in legge
dalla legge 15 ottobre 2013, n. 119, recante «Disposizioni urgenti in
materia di sicurezza e per il contrasto della violenza di genere
nonchè in tema di protezione civile e di commissariamento delle
province»;
Vista la legge 28 dicembre 2015, n. 208 recante «Disposizioni per
la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (c.d.
legge di stabilità 2016)» che all'art. 1, commi 790 e 791 prevede
l'istituzione, nelle Aziende sanitarie e ospedaliere, di un percorso
di protezione a tutela delle persone vittime della altrui violenza,
con particolare riferimento alle vittime di violenza sessuale,
maltrattamenti o atti persecutori (stalking) e la definizione di
apposite Linee guida nazionali, volte a rendere operativo il
percorso;
Vista la nota del Capo del Dipartimento per le pari opportunità
del 17 gennaio 2017, prot. n. DPO/291 con la quale, a seguito degli
esiti della riunione del 21 novembre 2016 del citato Osservatorio
nazionale sul fenomeno della violenza sessuale e di genere è stato
costituito il gruppo di lavoro «percorso di tutela», con il compito
di definire una proposta di Linee guida nazionali in conformità con
quanto dettato dall'art. 1, commi 790 e 791 della citata legge 28
dicembre 2015, n. 208;
Preso atto che il citato gruppo, composto da rappresentanti delle
Amministrazioni centrali, regionali e locali e dall'associazionismo
di riferimento, ha definito una proposta di Linee guida nazionali che
forniscono un intervento adeguato e integrato nel trattamento delle
conseguenze fisiche e psicologiche che la violenza maschile produce
sulla salute della donna, che garantiscono una tempestiva e adeguata
presa in carico delle stesse a partire dal triage, fino
all'accompagnamento/orientamento ai servizi pubblici e privati
presenti sul territorio di riferimento, al fine di elaborare, con le
stesse, un progetto personalizzato di sostegno e di ascolto per la
fuoriuscita dalla esperienza di violenza subita;
Ritenuto di approvare la suddetta proposta di Linee guida nazionali
per rendere attivo e operativo, nelle Aziende sanitarie e nelle
Aziende ospedaliere, il percorso volto a garantire adeguata
assistenza, accompagnamento/orientamento, protezione e messa in
sicurezza della donna che subisce violenza;
Acquisiti gli atti di concerto con il Ministro della giustizia, il
Ministro della salute e il Ministro dell'interno, così come previsto
dall'art. 1, comma 791 della legge 28 dicembre 2015, n. 208 (c.d.
legge di stabilità 2016);
Acquisita l'intesa della Conferenza permanente per i rapporti tra
lo Stato, le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano così
come previsto dall'art. 1, comma 791 della legge 28 dicembre 2015, n.
208 (c.d. legge di stabilità 2016), nella seduta del 23 novembre
2017;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 27
gennaio 2017 con il quale alla dott.ssa Giovanna Boda, Capo del
Dipartimento per le pari opportunità è riconosciuta la titolarità
del centro di responsabilità amministrativa n. 8 «Pari opportunita'»
del bilancio di previsione della Presidenza del Consiglio dei
ministri;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 19
gennaio 2017 che agli articoli 2 e 3 delega le funzioni in materia di
pari opportunità alla Sottosegretaria di Stato alla Presidenza del
Consiglio dei ministri on. le Avv. Maria Elena Boschi;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 16
dicembre 2016, con il quale alla Sottosegretaria di Stato alla
Presidenza del Consiglio dei ministri, on. avv. Maria Elena Boschi,
è stata conferita la delega per la firma di decreti, atti e
provvedimenti di competenza del Presidente del Consiglio dei
ministri;

Decreta:

Art. 1

1. Sono adottate le allegate Linee guida nazionali per le Aziende
sanitarie e le Aziende ospedaliere in tema di soccorso e assistenza
socio-sanitaria alle donne vittime di violenza, con la denominazione
«Percorso per le donne che subiscono violenza» a norma dell'art. 1,
commi 790 e 791 della legge 28 dicembre 2015, n. 208 recante
«Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale
dello Stato» (c.d. legge di stabilità 2016), costituenti parte
integrante del presente decreto.
Il presente decreto è inviato ai competenti organi di controllo e
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana e sul
sito internet della Presidenza del Consiglio dei ministri.
Roma, 24 novembre 2017

p. Il Presidente del Consiglio dei ministri
La Sottosegretaria di Stato
Boschi

Il Ministro della giustizia
Orlando

Il Ministro della salute
Lorenzin

Il Ministro dell'interno
Minniti


Registrato alla Corte dei conti il 9 gennaio 2018
Ufficio controllo atti P.C.M. Ministeri giustizia e affari esteri,
reg.ne prev. n. 42

LE LINEE GUIDA NAZIONALI

PER LE AZIENDE SANITARIE E OSPEDALIERE IN TEMA DI SOCCORSO E
ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA ALLE DONNE CHE SUBISCONO VIOLENZA
PARTE PRIMA
Denominazione e obiettivo delle LINEE GUIDA NAZIONALI
Sono definite a livello nazionale le Linee guida di indirizzo e
orientamento per le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere in
tema di soccorso e assistenza socio-sanitaria alle donne vittime di
violenza con la denominazione di PERCORSO PER LE DONNE CHE SUBISCONO
VIOLENZA.
Le presenti Linee guida nazionali saranno recepite dalle Aziende
sanitarie e dalle Aziende ospedaliere che al loro interno abbiano un
Pronto Soccorso, fatta salva la normativa primaria e le leggi
speciali e regionali vigenti, compatibilmente con le risorse
disponibili stanziate per il Fondo Sanitario Nazionale.
Le esperienze esistenti e consolidate nelle singole realtà
territoriali potranno temporaneamente conservare le denominazioni in
uso, ma dovranno progressivamente adeguarsi alla nuova denominazione
di livello nazionale ed alle raccomandazioni contenute nelle Linee
guida nazionali, entro e non oltre un anno dalla loro entrata in
vigore.
Obiettivo delle Linee guida nazionali è fornire un intervento
adeguato e integrato nel trattamento delle conseguenze fisiche e
psicologiche che la violenza maschile produce sulla salute della
donna.
Il Percorso per le donne che subiscono violenza, di seguito
delineato, dovrà garantire una tempestiva e adeguata presa in carico
delle donne a partire dal triage e fino al loro
accompagnamento/orientamento, se consenzienti, ai servizi pubblici e
privati dedicati presenti sul territorio di riferimento al fine di
elaborare, con le stesse, un progetto personalizzato di sostegno e di
ascolto per la fuoriuscita dalla esperienza di violenza subita.
Destinatarie
Destinatarie del Percorso per le donne che subiscono violenza
sono le donne (con il termine «donne» sono da intendersi anche le
ragazze di meno di 18 anni come previsto dall'art. 3 lettera f) della
Convenzione di Istanbul), italiane e straniere, che abbiano subito
una qualsiasi forma di violenza. (1)
Sono coinvolti nel Percorso anche le/gli eventuali figlie/i
minori della donna, testimoni o vittime di violenza, tenuto conto
della normativa riguardante i minori e delle vigenti procedure di
presa in carico socio-sanitaria delle persone minorenni.
Rete e attori coinvolti
Le Linee guida nazionali si rivolgono alle operatrici e agli
operatori socio-sanitari e devono essere destinate agli attori
pubblici e privati che a diverso titolo operano per la prevenzione e
il contrasto alla violenza maschile contro le donne, come di seguito
individuati:
Servizi sanitari del Servizio sanitario nazionale, ospedalieri
e territoriali;
Servizi socio-sanitari territoriali;
Centri antiviolenza e Case rifugio (2) ;
Forze dell'ordine e Forze di Polizia locali;
Procura della Repubblica presso il Tribunale ordinario e presso
il Tribunale per i Minorenni;
Tribunale (civile-penale-per i Minorenni);
Enti territoriali (Regioni - Province - Città metropolitane -
Comuni).
Ogni attore della rete antiviolenza territoriale agisce secondo
le proprie competenze ma con un approccio condiviso e integrato ad
esclusivo vantaggio della donna, garantendone l'autodeterminazione
nelle scelte da intraprendere.
Gli attori della rete potranno formalizzare protocolli operativi
di rete specifici e strutturati che garantiscano il raccordo
operativo e la comunicazione tra la struttura sanitaria e ospedaliera
e i servizi generali e specializzati dedicati, presenti sul
territorio di riferimento. Tali protocolli dovranno individuare
interventi comuni e condivisi tra tutti gli attori della rete
territoriale, per assicurare adeguata assistenza, accompagnamento e
orientamento, protezione e messa in sicurezza della donna.
Le Regioni, in virtù della loro competenza di tipo concorrente
in materia di programmazione, coordinamento e indirizzo degli
interventi socio-sanitari ai sensi dell'art. 117 Cost., devono
adoperarsi affinchè le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere
diano puntuale attuazione alle presenti Linee guida nazionali.
PARTE SECONDA
Accesso al Pronto Soccorso e Triage
La donna può accedere al Pronto Soccorso:
Spontaneamente (sola o con prole minore);
Accompagnata dal 118 con o senza l'intervento delle FF.OO;
Accompagnata dalle FF.OO;
Accompagnata da operatrici dei Centri antiviolenza;
Accompagnata da altri servizi pubblici o privati;
Accompagnata da persone da identificare;
Accompagnata dall'autore della violenza.
Il personale infermieristico addetto al triage, con un'adeguata
formazione professionale, procede al tempestivo riconoscimento di
ogni segnale di violenza, anche quando non dichiarata. A tal fine
può avvalersi di informazioni relative ad eventuali precedenti
accessi ai Pronto Soccorso del territorio da parte della donna.
Si raccomanda alle Regioni di adeguare i sistemi informatici
aziendali e regionali, nel rispetto di quanto previsto dal decreto
legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante il Codice in materia di
protezione dei dati personali, per consentire all'Azienda sanitaria o
all'ospedale di riferimento di essere in rete con tutte le altre
strutture della regione di appartenenza.
Nella zona del triage deve essere presente materiale informativo
(cartaceo e/o multimediale) visibile e comprensibile anche da donne
straniere, relativo a:
Tipologie di violenza;
Effetti della violenza sulla salute di donne e bambine/i;
Normativa di riferimento;
Indicazioni logistiche sui servizi pubblici e privati dedicati
presenti sul territorio;
Servizi per il sostegno a figlie/i minori testimoni e/o vittime
di violenza;
Indicazioni relative al numero di pubblica utilità 1522 (3) .
Salvo che non sia necessario attribuire un codice di emergenza
(rosso o equivalente), alla donna deve essere riconosciuta una
codifica di urgenza relativa - codice giallo o equivalente - così da
garantire una visita medica tempestiva (di solito tempo di attesa
massimo 20 minuti) e ridurre al minimo il rischio di ripensamenti o
allontanamenti volontari.
Alla donna presa in carico dovranno essere assicurate
l'assistenza e la protezione richieste dal caso specifico.
L'assegnazione del codice giallo o equivalente determina
l'attivazione del Percorso per le donne che subiscono violenza. Oltre
al codice di triage verrà assegnato un identificativo di Percorso
definito nell'ambito della organizzazione del Pronto Soccorso che
concorre a determinare l'attivazione del Percorso stesso.
Nel caso in cui la donna abbia fatto accesso al Pronto Soccorso
con figlie/i minori è opportuno che le/gli stesse/i restino con la
madre e che siano coinvolti nel suo stesso Percorso.
Trattamento diagnostico - terapeutico
La donna presa in carico deve essere accompagnata in un'area
separata dalla sala d'attesa generale che le assicuri protezione,
sicurezza e riservatezza.
Eventuali accompagnatrici/accompagnatori, ad eccezione delle/dei
figlie/i minori, dovranno essere in un primo momento allontanati;
successivamente, e solo su richiesta della donna, potranno
raggiungerla nell'area protetta.
L'area protetta rappresenta, possibilmente, l'unico luogo in cui
la donna viene visitata e sottoposta ad ogni accertamento strumentale
e clinico, nonchè il luogo di ascolto e prima accoglienza (ove anche
repertare il materiale utile per una eventuale denuncia/querela), nel
pieno rispetto della sua privacy.
L'operatrice/operatore che prende in carico la donna dovra':
Utilizzare una corretta comunicazione con un linguaggio semplice,
comprensibile e accessibile anche alle donne affette da disabilità
sensoriale, cognitiva o relazionale;
Garantire un ascolto e un approccio empatico e non giudicante;
Instaurare con la donna un rapporto basato sulla fiducia, così
da favorire l'eventuale passaggio alla fase successiva alla presa in
carico, nel pieno rispetto della libertà di scelta e di
autodeterminazione della stessa;
Attivare per donne straniere, ove necessario, la presenza di
mediatrici culturali e linguistiche;
Attivare per donne affette da disabilità, ove necessario, la
presenza di figure di supporto;
Informare nel dettaglio la donna delle varie fasi del Percorso;
Acquisire il consenso libero e informato per ogni fase del
Percorso.
Al fine di:
Rilevare, anche con domande specifiche, la violenza subita e i
rischi immediati;
Verificare la presenza di figlie/i minori, informando la donna
dei propri obblighi di legge e delle conseguenze per le/i figlie/i
relative alla violenza;
Informare la donna della presenza sul territorio dei Centri
antiviolenza, dei servizi pubblici e privati dedicati;
Avviare, qualora la donna ne faccia richiesta, le procedure di
contatto con i Centri antiviolenza o con gli altri attori della rete
antiviolenza territoriale;
Informare la donna della possibilità di sporgere denuncia o
querela, anche contattando direttamente le FF.OO qualora previsto per
legge.
Per i dettagli e le indicazioni sulle modalità di svolgimento
della visita medica, si rinvia al contenuto dei seguenti allegati
delle presenti Linee guida nazionali:
Allegato A) Trattamento diagnostico - terapeutico, fornito e
redatto dal Ministero della salute;
Allegato C) Linee guida per la repertazione di tracce biologiche
per le analisi di genetica forense nel percorso assistenziale delle
vittime di violenza sessuale e/o maltrattamento, a cura della
Associazione Scientifica Genetisti Forensi Italiani (Ge.F.I.).
Repertazione e conservazione delle prove
Per evitare la contaminazione, la degradazione e la perdita di
tracce biologiche, ed ottenere risultati fruibili per successivi ed
eventuali procedimenti giudiziari, sono indispensabili una corretta
repertazione, una successiva corretta conservazione, e la
predisposizione della catena di custodia dei reperti.
Per quanto sopra, si rinvia all'Allegato C) Linee guida per la
repertazione di tracce biologiche per le analisi di genetica forense
nel percorso assistenziale delle vittime di violenza sessuale e/o
maltrattamento, a cura della Associazione Scientifica Genetisti
Forensi Italiani (Ge.F.I.) delle presenti Linee guida nazionali.
Dimissione dal Pronto Soccorso
L'operatrice/operatore sanitaria/o che ha preso in carico la
donna deve refertare tutti gli esiti della violenza subita in modo
dettagliato e preciso e redigere il verbale di dimissione completo di
diagnosi e prognosi, riportando i codici di diagnosi (principale o
secondaria) ICD9-cm:
995.50 abuso/maltrattamento minore;
995.53 abuso sessuale minore;
995.80 abuso/maltrattamento adulto;
995.83 abuso sessuale adulto;
995.51 violenza psicologica su minore.
PARTE TERZA
Attivazione della rete antiviolenza territoriale
Al termine del trattamento diagnostico-terapeutico,
l'operatrice/operatore sanitaria/o che ha preso in carico la donna
utilizza lo strumento di rilevazione "Brief Risk Assessment for the
Emergency Department - DA5" (4) , indicato dal Ministero della
salute, per essere coadiuvata/o nella elaborazione e formulazione di
una corretta e adeguata rilevazione in Pronto Soccorso del rischio di
recidiva e letalità e per adottare le opzioni di dimissioni di
seguito suggerite:
a) Rilevazione del rischio in Pronto Soccorso basso:
L'operatrice/operatore sanitaria/o informa la donna della
possibilità di rivolgersi ai Centri antiviolenza, ai servizi
pubblici e privati della rete locale e la rinvia al proprio
domicilio; qualora la donna acconsenta, attiva la rete antiviolenza
territoriale.
b) Rilevazione del rischio in Pronto Soccorso medio/alto:
L'operatrice/operatore sanitaria/o informa la donna della
possibilità di rivolgersi ai Centri antiviolenza, ai servizi
pubblici e privati della rete locale e, qualora la donna acconsenta,
attiva la rete antiviolenza territoriale.
In mancanza di possibili soluzioni immediate, e se previsto da
accordi con la Direzione Sanitaria di riferimento,
l'operatrice/operatore sanitaria/o prospetta alla donna la
possibilità di rimanere in osservazione breve intensiva (OBI) o
comunque in ambiente ospedaliero per un tempo non superiore alle
36/72 ore, al fine di garantire la sua protezione e messa in
sicurezza.
L'operatività deve essere consentita H24, attraverso il ricorso
a specifiche procedure condivise ed improntate a criteri di
integrazione funzionale e di flessibilità organizzativa, atte a
garantire la continuità della protezione del Pronto Soccorso per le
donne e i figli minori sino all'attivazione dei servizi territoriali.
L'operatrice/operatore sanitaria/o ha sempre l'obbligo di
informare la donna della possibilità di rivolgersi ai Centri
antiviolenza presenti sul territorio, ai servizi pubblici e privati
della rete locale e, ogni qual volta la donna acconsenta, attiva la
rete antiviolenza territoriale, allertando gli attori coinvolti nei
protocolli formalizzati.
I Centri antiviolenza possono rappresentare un riferimento per le
strutture sanitarie e ospedaliere e possono lavorare in sinergia e a
supporto delle operatrici e operatori del Pronto Soccorso in seguito
alla stipula di appositi accordi/convenzioni, in tal senso, con le
Direzioni generali.
PARTE QUARTA
Aziende sanitarie
Le Aziende sanitarie locali e le Aziende ospedaliere, anche
attraverso i propri distretti, presidi e servizi territoriali, devono
adoperarsi affinchè, nel prestare assistenza socio-sanitaria a donne
che subiscono violenza, siano rispettate tutte le indicazioni
contenute nelle presenti Linee guida nazionali.
Dovranno di conseguenza impegnarsi a:
Realizzare al loro interno percorsi e procedure di accoglienza e
presa in carico che prevedano e garantiscano, tra l'altro, il
raccordo operativo e la comunicazione con tutti gli attori della rete
antiviolenza territoriale;
Garantire una regolare e continua attività di formazione e
aggiornamento del personale - compreso quello convenzionato (ad
esempio medici di famiglia, pediatri, medici specialistici) -,
partecipando alla progettazione e alla organizzazione di moduli
formativi, anche avvalendosi delle competenze specifiche e operative
maturate negli anni a partire dal proprio territorio;
Partecipare a tavoli di confronto periodici con istituzioni e
soggetti pubblici e privati della rete antiviolenza territoriale;
Assicurare il monitoraggio costante del fenomeno della violenza
maschile contro le donne, attraverso la rilevazione e il controllo
degli strumenti in uso (scheda del triage, schede di dimissione);
Effettuare il monitoraggio dell'applicazione delle procedure, con
eventuale avvio di azioni di miglioramento.
Le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere devono individuare
un referente del Percorso per le donne che subiscono violenza che
deve interfacciarsi con gli altri attori della rete antiviolenza
territoriale.
Le Aziende sanitarie locali, in attuazione delle presenti Linee
guida nazionali e nel rispetto degli indirizzi e degli assetti
organizzativi definiti a livello regionale, dovranno coordinare e
supervisionare il Percorso per le donne che subiscono violenza e
trasmettere periodicamente, ai competenti referenti regionali (5) ,
una relazione aggiornata sullo stato e sugli esiti delle procedure,
nonchè comunicare e far confluire i dati raccolti nell'ambito del
sistema di monitoraggio previsto a livello regionale e nazionale.
Formazione professionale
La formazione professionale e l'aggiornamento continui di
operatrici e operatori sono indispensabili per una buona attività di
accoglienza, di presa in carico, di rilevazione del rischio e di
prevenzione.
I moduli formativi dovranno fornire una adeguata conoscenza di
base del fenomeno della violenza maschile contro le donne in merito
a:
Dinamiche della violenza da parte dei soggetti autori di
violenza: come nasce e si sviluppa, il ruolo degli stereotipi e degli
atteggiamenti sessisti;
Conseguenze della violenza sulla salute e sul benessere della
donna e delle/dei sue/suoi figlie/i;
Tutela delle categorie vulnerabili: quali sono, specifici
obblighi e possibili percorsi per donne disabili, in gravidanza,
minori ecc.;
Criteri e metodologie per instaurare con la donna una relazione
fondata sull'ascolto e sull'accoglienza;
Conoscenza delle risorse economiche e professionali disponibili
sul territorio;
Collaborazione fattiva con la rete territoriale intra ed extra
ospedaliera;
Lettura della rilevazione del rischio in Pronto Soccorso di
recidiva e letalità;
Promozione condivisa e sinergica di un sapere comune, volto al
confronto e alla conseguente crescita professionale.
Per obiettivi, struttura e contenuto dei moduli formativi, si
rinvia all'Allegato D) Formazione professionale delle presenti Linee
guida nazionali.


Parte di provvedimento in formato grafico


(1) Art. 3 Convenzione di Istanbul a) con l'espressione "violenza nei
confronti delle donne" si intende designare una violazione dei
diritti umani e una forma di discriminazione contro le donne,
comprendente tutti gli atti di violenza fondati sul genere che
provocano o sono suscettibili di provocare danni o sofferenze di
natura fisica, sessuale, psicologica o economica, comprese le
minacce di compiere tali atti, la coercizione o la privazione
arbitraria della libertà, sia nella vita pubblica, che nella
vita privata; b) l'espressione "violenza domestica" designa tutti
gli atti di violenza fisica, sessuale, psicologica o economica
che si verificano all'interno della famiglia o del nucleo
familiare o tra attuali o precedenti coniugi o partner,
indipendentemente dal fatto che l'autore di tali atti condivida o
abbia condiviso la stessa residenza con la vittima; c) con il
termine "genere" ci si riferisce a ruoli, comportamenti,
attività e attributi socialmente costruiti che una determinata
società considera appropriati per donne e uomini; d)
l'espressione "violenza contro le donne basata sul genere"
designa qualsiasi violenza diretta contro una donna in quanto
tale, o che colpisce le donne in modo sproporzionato; e) per
"vittima" si intende qualsiasi persona fisica che subisce gli
atti o i comportamenti di cui ai precedenti commi a e b; f) con
il termine "donne" sono da intendersi anche le ragazze di meno di
18 anni.

(2) Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno
2003, n. 131, tra il Governo e le Regioni, le Province autonome
di Trento e di Bolzano e le Autonomie locali, relativa ai
requisiti minimi dei Centri antiviolenza e delle Case rifugio,
prevista dall'articolo 3, comma 4, del decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri del 24 luglio 2014.

(3) Linea telefonica nazionale gratuita attiva H24 che rappresenta lo
snodo operativo dei servizi specializzati pubblici e privati
presenti sul territorio.

(4) Si rimanda all'Allegato B) Rilevazione del rischio di
revittimizzazione nei casi di maltrattamento.

(5) In conformità a quanto previsto dal Decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri 25 novembre 2016 "Ripartizione delle
risorse del «Fondo per le politiche relative ai diritti e alle
pari opportunita'» 2015-2016, di cui all'articolo 5-bis, comma 1,
del decreto-legge 14 agosto 2013, n. 93, convertito nella legge
15 ottobre 2013, n. 119".

Allegato A

TRATTAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO (6)

Di fronte a episodi di violenza fisica, avvenuti da poco tempo,
è molto importante che l'intervento sanitario in emergenza tenga
conto sia degli aspetti clinici che delle successive implicazioni
medico - legali. È necessario garantire una corretta raccolta
dell'anamnesi e degli elementi di prova, e una descrizione accurata
delle lesioni corporee che faciliti, in caso di indagine giudiziaria,
la valutazione dei tempi e delle modalità della loro produzione.
I medici che entrano in contatto con la donna che ha intrapreso
il Percorso per le donne che subiscono violenza, a partire dal medico
che farà la prima visita, dovranno refertare in modo dettagliato e
preciso tutti gli esiti della violenza subita.
La visita medica dovrà prevedere i seguenti momenti:
Accoglienza e indici di sospetto (psicologici, anamnestici,
fisici), ed eventuale screening (domande di approfondimento);
Acquisizione del consenso informato al trattamento dati ed alla
acquisizione delle prove giudiziarie (in caso di violenza sessuale).
Il consenso informato deve essere articolato e comprensivo di tutte
le situazioni in cui è indispensabile che l'operatrice/l'operatore
sanitaria/o abbia il consenso a procedere da parte della donna;
Anamnesi accurata con storia medica dell'aggressione;
Esame obiettivo completo;
Acquisizione delle prove (eventuale documentazione fotografica,
tamponi, ecc.);
Esecuzione degli accertamenti strumentali e di laboratorio;
Esecuzione delle profilassi e cure eventualmente necessarie;
Richiesta di consulenze.
Nei casi di violenza sessuale, questa raramente si associa a
gravi ferite, sia in sede genitale che extragenitale. La
sintomatologia con cui si presentano all'osservazione del medico le
donne vittime di violenza sessuale è estremamente variabile, in
quanto dipende dal contesto in cui la violenza è avvenuta, da chi ne
è stato l'autore e dalla storia personale della persona offesa. La
violenza può essere stata vissuta come una aggressione mortale o
può essere solo l'ultimo di una lunga serie di episodi, per cui la
donna ha sviluppato nel tempo una sorta di anestesia dei sentimenti.
La visita medica è un'occasione irripetibile per garantire
un'assistenza adeguata alle necessità psicologiche e sanitarie della
donna. Al contempo sarà assicurata una successiva assistenza
psicologica, qualora la donna lo desideri, che potrà essere
effettuata dalla psicologa dell'ospedale, se presente, o da una
professionista della rete territoriale antiviolenza. Gli accertamenti
sanitari, le eventuali terapie, la profilassi per le malattie
sessualmente trasmesse possono avere il significato di restituire
l'immagine di un'integrità fisica ancora presente o comunque
recuperabile, e aiutare la donna a superare il senso di frantumazione
che la violenza sessuale può causare. La raccolta di prove utili in
un eventuale futuro iter giudiziario, per quanto importante, non deve
condizionare la relazione terapeutica e il riconoscimento della
difficoltà della donna di accettare un'ulteriore invasione del corpo
già violato dall'aggressione subita.
Procedure in caso di violenza sessuale:
Attenzione nel porre domande dirette sul fatto e sui segni
obiettivati, limitandosi a chiederne l'origine, utilizzando domande
aperte e riportando fedelmente "virgolettate" le parole della donna;
Attenzione nella raccolta dei dati relativi all'evento (data, ora
e luogo, numero dei soggetti coinvolti ed eventuali notizie sugli
stessi, presenza di testimoni, verbalizzazione di minacce ed
eventuali lesioni fisiche);
Valutazione della situazione di violenza (associazione con furto,
presenza di armi, ingestione di alcolici o di altre sostanze, perdita
di coscienza o sequestro in ambiente chiuso e per quanto tempo);
Attento esame obiettivo generale avendo cura di visitare tutto il
corpo della donna, ponendo molta attenzione alle sue reazioni emotive
ed ai suoi comportamenti relazionali, evitando ogni forma di
interpretazione o giudizio soggettivo. In questa fase la descrizione
di eventuali lesioni o esiti (su tutto il corpo) dovrà essere
precisa e puntuale specificando sempre la sede, le dimensioni e i
caratteri generali (colore, forma, profondità, dimensioni). L'esame
obiettivo dovrà includere un'attenta descrizione dello stato
emotivo, psicologico e relazionale della donna;
Realizzazione di documentazione fotografica relativa a tutte le
lesioni o agli esiti di lesioni obiettivati. Le fotografie
rappresentano un elemento di forte tutela per la donna poichè
rendono "osservabili" le lesioni anche a distanza di tempo;
Ricerca e repertazione, nell'ambito della visita stessa, delle
tracce di materiale biologico, avendo cura di adottare tutte le
procedure capaci di evitare eventuali fenomeni di contaminazione
(operatore-reperto, reperto, ambiente-reperto, ecc.), qualora
l'operatore sanitario sospetti l'ipotesi di un contatto tra liquidi
biologici dell'aggressore (sangue, sperma, saliva, sudore, formazioni
pilifere, cellule di sfaldamento dell'epidermide, etc.) e corpo e/o
indumenti della donna;
Effettuazione, nel caso di evidenza o sospetto di violenza
sessuale, previa adeguata comunicazione e consenso da parte della
donna vittima di violenza, di accertamenti diagnostici tramite
prelievo ematico o tampone mucosale (cervico-vaginale, rettale,
uretrale), volti ad escludere o accertare la presenza di eventuali
infezioni sessualmente trasmissibili di natura batterica (Sifilide,
Gonorrea, Clamidia, altri), virale (HIV, Epatite B e C, Herpes
Simplex, Mononucleosi), protozoaria (Tricomoniasi) o micotica
(Candidosi);
Effettuazione, nel caso di violenza sessuale o di traumi che
possano avere determinato soluzioni di continuità della cute o delle
mucose - previa adeguata comunicazione e consenso da parte della
donna vittima di violenza - di terapia antibiotica e anti-protozoaria
con una combinazione di farmaci a diverso meccanismo di azione in
grado di esercitare un'adeguata profilassi delle infezioni di natura
batterica o protozoaria. Risulta fondamentale anche al fine di
effettuare, laddove prevista, la profilassi (ad esempio profilassi
per Epatite B nel caso la vittima non sia vaccinata);
Effettuazione, previa adeguata comunicazione e consenso da parte
della donna di violenza, di terapia anti-retrovirale a scopo di
profilassi (profilassi post-espositiva - PPE) dell'infezione da HIV
nel caso risulti la concreta probabilità del rischio di trasmissione
di questa infezione in seguito a violenza sessuale o a trauma che ha
determinato soluzione di continuità della cute o delle mucose. Tale
trattamento deve essere iniziato al più presto, preferibilmente
entro 1-4 ore, e non oltre le 48 ore, dalla esposizione al virus e
deve essere protratto per 4 settimane sotto la supervisione di un
medico competente in malattie infettive;
Offerta e somministrazione della prima dose della vaccinazione
per l'Epatite B e per il Papillomavirus, in caso di violenza sessuale
da sconosciuti, qualora non effettuate in precedenza;
Offerta di trattamento anti-concezionale (intercezione
post-coitale) nel caso di violenza sessuale. Il trattamento, che deve
essere adeguatamente monitorato a livello clinico e di esami di
laboratorio sotto la supervisione di un medico competente in
ginecologia ed ostetricia, è efficace entro 5 giorni dall'episodio
riportato di violenza, ma la sua efficacia è tanto più elevata
quanto prima viene somministrato il farmaco per la contraccezione
d'emergenza;
Importanza di porre attenzione alla catena di custodia delle
prove.


(6) Fonte: Ministero della salute

Allegato B

RILEVAZIONE DEL RISCHIO DI REVITTIMIZZAZIONE NEI CASI DI
MALTRATTAMENTO (7)

La Brief Risk Assessment for the Emergency Department - DA5 -
(Snider et al., 2009) è uno strumento standardizzato e validato per
valutare la situazione in cui si è manifestata la violenza e la sua
pericolosità; misura il rischio di ricomparsa e/o escalation della
violenza, fornendo una rilevazione del rischio di revittimizzazione.
Si tratta di uno strumento di ausilio alle/agli operatrici/tori
dei Pronto Soccorso che consente loro di identificare efficacemente e
tempestivamente le vittime ad altissimo rischio. Si articola in 5
item da rilevare durante il colloquio con la donna: una risposta
positiva a 3 domande denota un elevato rischio di maltrattamento
grave.

Parte di provvedimento in formato grafico


(7) Snider e colleghi (2009) hanno analizzato i risultati dello
studio RAVE,con l'obiettivo di sviluppare uno strumento di
valutazione breve adatto ai servizi di emergenza (Pronto
Soccorso), in grado di identificare le vittime con elevato
rischio di subire aggressioni gravi o potenzialmente letali da
parte di partner attuali o passati, partendo dalla versione a 20
items del DA. Sono state condotte delle regressioni logistiche
multiple per identificare gli items del DA con maggior potere
predittivo, permettendo lo sviluppo di una versione breve del DA,
denominata DA5, composta da 5 items. La risposta positiva a tre
domande ha una sensitività dell'83% (intervallo di confidenza al
95%= 70,6%-91,4%) e denota un rischio elevato. Questo strumento
rappresenta quindi un valido aiuto per gli operatori di Pronto
Soccorso nell'individuazionedelle vittime di violenza con elevato
rischio di re-vittimizzazione, permettendo l'attuazione di un
intervento mirato e tempestivo.

Allegato C

Parte di provvedimento in formato grafico

Allegato D

FORMAZIONE PROFESSIONALE
Le professionalità che entrano in contatto con i destinatari del
Percorso per le donne che subiscono violenza devono essere in grado
di individuare i casi di violenza dichiarati, le situazioni di
rischio e gli eventi sentinella, fornire assistenza specifica secondo
un modello condiviso e attraverso una rete di servizi dedicati, che
operano secondo modalità strettamente integrate.
Si suggerisce una formazione articolata in un minimo di 8 moduli
formativi, sia residenziale che coadiuvata da strumenti di formazione
a distanza, per un totale di ore di frequenza da un minimo di 20 fino
a 50. La didattica, sia in presenza che a distanza, potrà prevedere
momenti di confronto interattivo attraverso tavole rotonde, forum di
discussione, lavori di gruppo e simulazione di casi clinici.
Le/i docenti dovranno essere selezionati tra i massimi esperti
della tematica, provenienti dalle diverse professionalità coinvolte
al fine di assicurare una formazione multidisciplinare, riconoscendo
particolare rilievo all'esperienza acquisita e consolidata delle
operatrici dei Centri antiviolenza.
Esempio di obiettivi formativi nel corso con 2 moduli
Prima Unità - Inquadramento del fenomeno e identificazione dei
casi di violenza maschile contro le donne
Obiettivo 1 - Conoscere le dimensioni e le caratteristiche della
violenza maschile contro le donne;
Obiettivo 2 - Descrivere gli strumenti (segni e sintomi) e gli
indicatori standardizzati per una corretta identificazione e
registrazione dei casi;
Obiettivo 3 - Descrivere i principali effetti della violenza
maschile contro le donne sulla salute psico-fisica e sulle
conseguenze sociali per le donne colpite, nonchè su tutte le
conseguenze per le/i bambine/i;
Obiettivo 4 - Descrivere le più appropriate strategie
comunicativo-relazionali per l'individuazione e la gestione dei casi
di violenza;
Obiettivo 5 - Rappresentare le fasi del percorso diagnostico -
terapeutico appropriate alle evenienze dei traumi multipli riportati
dalle donne che hanno subito violenza.
Seconda Unità - Il ruolo delle reti territoriali
multidisciplinari nella violenza maschile contro donne
Obiettivo 1 - Individuare le procedure di riferimento per una
corretta gestione dei casi di violenza maschile contro le donne;
Obiettivo 2 - Identificare gli strumenti per una corretta
rilevazione in Pronto Soccorso del rischio di re-vittimizzazione
attraverso lo strumento Danger Assessment codificato su 5 item
prestabiliti (DA5);
Obiettivo 3 - Individuare la normativa di riferimento;
Obiettivo 4 - Descrivere il ruolo e la rilevanza dei diversi
attori coinvolti nella rete antiviolenza territoriale.
Esempio di struttura e contenuto del corso con moduli
Modulo A: Rafforzare e approfondire la conoscenza del fenomeno
della violenza su donne e figlie/i minori: le radici della cultura
della violenza, le sue cause, gli stereotipi, le minimizzazioni e i
giustificazionismi legati ai ruoli di genere e al sessismo.
Modulo B: Comprendere le dinamiche della violenza agita da parte
dei soggetti autori di violenza, compresa la lettura della
rilevazione del rischio di recidiva e letalità.
Modulo C: Promuovere la capacità di instaurare con la donna una
relazione fondata sull'ascolto e sull'accoglienza, mediante
l'utilizzo di un linguaggio comune semplice, comprensibile e
accessibile anche alle donne affette da disabilità sensoriale,
cognitiva o relazionale, e garantire un approccio empatico e non
giudicante.
Modulo D: Specializzare le competenze delle/degli operatrici/tori
nella corretta ed adeguata presa in carico della donna che ha subito
violenza.
Modulo E: Conseguenze della violenza sulla salute e sul benessere
della donna e delle/dei sue/suoi figlie/i.
Modulo F: Conoscenza delle risorse economiche e professionali
disponibili sul territorio e promozione di una collaborazione fattiva
con la rete antiviolenza territoriale intra ed extra ospedaliera per
la gestione dell'intero percorso di uscita dalla violenza a partire
dall'emergenza fino alla completa autonomia.
Modulo G: Individuazione ed elaborazione di percorsi
personalizzati di uscita dalla violenza.
Modulo H: Sensibilizzazione sulle tematiche riguardanti la
pratica delle mutilazioni genitali femminili/matrimoni forzati.
Modulo I: Sensibilizzazione sulle specifiche forme di violenza a
danno delle donne affette da disabilità diverse e sugli specifici
percorsi da attivare.
Modulo L: Conoscenza degli aspetti legislativi e obblighi
giuridici relativi ad ogni forma di violenza sulle donne e sui figli
minori.
Modulo M: Promozione condivisa e sinergica di un sapere comune
volto al confronto e alla conseguente crescita professionale.
Modulo N: Trasferimento competenze tecnico - professionali in
materia di processo diagnostico - terapeutico nei casi di violenza
maschile contro le donne (fisica, sessuale, psicologica, economica
ecc.).