Serie Generale n. 127 del 4-6-2015
LEGGI ED ALTRI ATTI NORMATIVI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 2 aprile 2015, n. 70
Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera. (15G00084) (GU Serie Generale n.127 del 04-06-2015)
Nota: note: Entrata in vigore del provvedimento: 19/06/2015

IL MINISTRO DELLA SALUTE


di concerto con


IL MINISTRO DELL'ECONOMIA
E DELLE FINANZE


Visto l'articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n.
311, il quale dispone che con regolamento adottato ai sensi
dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400 sono
fissati gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di
processo e possibilmente di esito, e quantitativi di cui ai livelli
essenziali di assistenza, sentita la Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
di Bolzano;
Vista la sentenza della Corte costituzionale n. 134 del 2006, che
ha dichiarato l'illegittimità costituzionale dell'articolo 1, comma
169 della legge 30 dicembre 2004, n. 311, nella parte in cui prevede
che il regolamento del Ministro della salute ivi contemplato, con cui
sono fissati gli standard e sono individuate le tipologie di
assistenza e i servizi, sia adottato "sentita la Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano", anzichè "previa intesa con la
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano";
Visto il decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con
modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ed in particolare
l'articolo 15, comma 13, lettera c), il quale dispone che, sulla base
e nel rispetto degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e
quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera fissati con
regolamento approvato ai sensi dell'articolo 1, comma 169, della
legge 30 dicembre 2004, n. 311, previa intesa della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano, nonchè tenendo conto della mobilità
interregionale, le regioni e le province autonome di Trento e di
Bolzano adottano, entro il 31 dicembre 2012, provvedimenti di
riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati ed
effettivamente a carico del servizio sanitario regionale, secondo i
parametri indicati dal medesimo articolo 15, comma 13, lettera c);
Visto l'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1998, n. 400, e
successive modificazioni;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997
sui requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29
novembre 2001, e successive modificazioni, che definisce i Livelli
essenziali di assistenza sanitaria garantiti dal Servizio sanitario
nazionale;
Ritenuto necessario, per le finalità sopra individuate, anche al
fine di garantire la tutela della salute, di cui all'articolo 32
della Costituzione, procedere alla definizione, in modo uniforme per
l'intero territorio nazionale, degli standard qualitativi,
strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture sanitarie
dedicate all'assistenza ospedaliera;
Dato atto che il Ministero della salute si è avvalso, ai fini
della redazione del documento tecnico, di cui all'allegato 1 al
presente regolamento, della collaborazione della Commissione di cui
all'articolo 4-bis, comma 10, del decreto-legge 15 aprile 2002, n.
63, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 giugno 2002, n.
112, istituita con decreto del Ministro della salute 12 settembre
2012, e che la Commissione medesima ha discusso la tematica in
questione nelle sedute del 2 e del 9 ottobre 2012;
Acquisita l'intesa della Conferenza permanente per i rapporti tra
lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano
nella seduta del 5 agosto 2014;
Udito il parere del Consiglio di Stato, espresso dalla Sezione
consultiva per gli atti normativi nell'adunanza del 15 gennaio 2015
che fa seguito al parere interlocutorio del 23 ottobre 2014;
Vista la nota prot. n. 919 del 9 febbraio 2015, con la quale, ai
sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400,
lo schema di regolamento è stato comunicato alla Presidenza del
Consiglio dei ministri;

A d o t t a


il seguente regolamento:

Art. 1


Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi
relativi all'assistenza ospedaliera

1. Gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e
quantitativi delle strutture dedicate all'assistenza ospedaliera sono
individuati nell'Allegato 1 che costituisce parte integrante del
presente decreto.
2. Le regioni provvedono, entro tre mesi dalla data di entrata in
vigore del presente decreto, ad adottare il provvedimento generale di
programmazione di riduzione della dotazione dei posti letto
ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del Servizio
sanitario regionale, ad un livello non superiore a 3,7 posti letto
(p.l.) per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille
abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie, nonchè
i relativi provvedimenti attuativi, garantendo, entro il triennio di
attuazione del patto per la salute 2014-2016, il progressivo
adeguamento agli standard di cui al presente decreto, in coerenza con
le risorse programmate per il Servizio sanitario nazionale (SSN) e
nell'ambito della propria autonomia organizzativa nell'erogazione
delle prestazioni incluse nei Livelli essenziali di assistenza
sanitaria (LEA), di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei
ministri 29 novembre 2001, e successive modificazioni.
3. Ai fini del calcolo della dotazione dei posti letti di cui al
comma 2, in ciascuna regione:
a) si fa riferimento alla popolazione residente in base ai
criteri utilizzati per il computo del costo standard per il
macro-livello di assistenza ospedaliera ai fini della determinazione
del fabbisogno sanitario standard regionale di cui all'articolo 27
del decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68;
b) il numero dei posti letto per mille abitanti, calcolato in
base alla lettera a), è incrementato o decrementato nel modo che
segue per tenere conto della mobilità tra regioni:
1. si calcola il costo medio per posto letto a livello
nazionale, dividendo il costo complessivo nazionale dell'assistenza
ospedaliera, contabilizzato nel modello economico LA consolidato
regionale relativo all'anno 2012, per il numero dei posti letto
effettivi che risultino attivi nei reparti ospedalieri al 1° gennaio
2013 e rilevati nei modelli utilizzati per la verifica annuale dal
Comitato di cui all'articolo 9 dell'Intesa sancita il 23 marzo 2005
dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano;
2. si divide il costo medio del posto letto a livello nazionale
per il valore finanziario del saldo di mobilità attiva e passiva
riferito al flusso dei ricoveri di ciascuna regione, come riportato
nella matrice della mobilità utilizzata per la determinazione del
fabbisogno sanitario regionale per l'ultimo anno disponibile al fine
di individuare il numero dei posti letto equivalenti utilizzati per
la mobilità dei pazienti tra le regioni;
3. il numero di posti letto equivalenti viene moltiplicato per
un coefficiente di 0,80, ridotto a 0,65 a decorrere dall'anno 2016;
4. l'allineamento alla dotazione attesa, nelle regioni in piano
di rientro, avverrà progressivamente entro il triennio di attuazione
del patto per la salute 2014-2016, nei tempi e con le modalità
definite nei vigenti programmi operativi 2013-2015 ovvero nei piani
di riorganizzazione, riqualificazione e rafforzamento del Servizio
sanitario regionale, così come ridefiniti ai sensi dell'articolo 12
del nuovo patto per la salute 2014-2016;
c) sono considerati equivalenti ai posti letto ospedalieri e,
conseguentemente, rientranti nelle relativa dotazione, per mille
abitanti, i posti di residenzialità presso strutture sanitarie
territoriali, comunque classificate e denominate, per i quali le
regioni coprono un costo giornaliero a carico del Servizio sanitario
regionale pari o superiore ad un valore soglia pari alla tariffa
regionale giornaliera corrisposta per la giornata di lungodegenza
ospedaliera, ad eccezione dei posti presso: le strutture sanitarie
con specifica finalità assistenziale di cui alla legge 15 marzo
2010, n. 38 per le cure palliative e la terapia del dolore, le
strutture sanitarie territoriali per la salute mentale, le strutture
extra-ospedaliere di cui al capitolo 4, lettera c), paragrafo
Riabilitazione intensiva del documento recante Piano di indirizzo per
la Riabilitazione, allegato all'Accordo sancito il 10 febbraio 2011
dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano (repertorio 30/CSR-2011),
nonchè le strutture sanitarie residenziali territoriali per i
pazienti in stato vegetativo e di minima coscienza di cui all'Accordo
sancito dalla Conferenza Unificata il 5 maggio 2011 (repertorio n.
44/CU-2011). A tal fine le regioni certificano, con riferimento ai
posti di residenzialità presso strutture sanitarie territoriali, il
numero dei posti con costo giornaliero inferiore al valore soglia, il
numero di quelli con costo giornaliero superiore al valore soglia, il
numero di quelli con specifica finalità assistenziale come definita
dalla presente lettera;
d) con successivo provvedimento programmatico regionale saranno
adottate disposizioni dirette ad assicurare, nell'ulteriore processo
di riassetto delle reti ospedaliere, il raggiungimento di 3,7 posti
letto per mille abitanti in ciascuna regione, fermo restando il
rispetto di tale parametro a livello nazionale.
4. In relazione al numero dei posti letto per mille abitanti,
calcolato in base alle previsioni del comma 3, l'allineamento è
realizzato e diventa vincolante in incremento, solo se necessario al
fine di realizzare l'obiettivo di rispettare il tasso di
ospedalizzazione del 160/1000 abitanti.
5. Il provvedimento regionale generale di cui al comma 2 è
adottato in modo da:
a) procedere alla classificazione delle strutture ospedaliere in
base a quanto previsto dal paragrafo 2 dell'Allegato 1, prevedendo,
per le strutture ospedaliere private, la soglia indicata nel punto
2.5 del medesimo paragrafo, ai fini dell'accreditabilità e della
sottoscrivibilità degli accordi contrattuali annuali;
b) adottare, nell'ambito delle procedure di accreditamento, le
opportune iniziative affinchè gli erogatori privati accreditati, ivi
compresi gli ospedali classificati ai sensi della legge 12 febbraio
1968, n. 132 e della legge 26 novembre 1973, n. 817, trasmettano alla
regione stessa, annualmente, il proprio bilancio, redatto secondo uno
schema tipo conforme ai principi civilistici. Tale adempimento è
previsto negli accordi contrattuali e nei contratti di cui
all'articolo 8-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.
502, e successive modificazioni il quale dispone che, tra i requisiti
di accreditamento sia ricompresa, altresì, l'applicazione delle
norme di cui al decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231;
c) perseguire gli standard per disciplina indicati nel paragrafo
3 dell'Allegato 1, tenendo conto di eventuali specificità del
territorio regionale, documentate sulla base di criteri
epidemiologici e di accessibilità attraverso compensazioni tra
discipline e fatto salvo quanto previsto dai protocolli d'intesa
universita-regione limitatamente alle regioni che, avendo una
popolazione inferiore ai due milioni di abitanti, ospitano una sola
azienda ospedaliero-universitaria, alla data di emanazione del
presente decreto, fermo restando il rispetto dello standard di
dotazione dei posti letto di cui ai commi 2 e 3;
d) assumere come riferimento quanto indicato nel paragrafo 4
dell'Allegato 1, in materia di rapporto tra volumi di attività,
esiti delle cure e numerosità delle strutture, anche sotto il
profilo della qualità e della gestione del rischio clinico,
provvedendo, altresì, ad assicurare modalità di integrazione
aziendale ed interaziendale tra le varie discipline secondo il
modello dipartimentale e quello di intensità di cure al fine di
assicurare la maggior flessibilità organizzativa nella gestione dei
posti letto rispetto alla domanda appropriata di ricovero e dando
specifica rilevanza per le necessità provenienti dal pronto soccorso
aventi le caratteristiche dell'urgenza e dell'emergenza;
e) applicare gli standard generali di qualità di cui al
paragrafo 5 dell'Allegato 1;
f) applicare gli standard di cui al paragrafo 6.3 dell'Allegato
1, tenendo presenti le indicazioni contenute nel decreto-legge 13
settembre 2012 n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8
novembre 2012, n. 189;
g) tener conto degli ulteriori standard indicati nei paragrafi 6
e 7 dell'Allegato 1 in materia di standard organizzativi, strutturali
e tecnologici e di standard per le alte specialità;
h) assicurare forme di centralizzazione di livello
sovra-aziendale per alcune attività caratterizzate da economia di
scala e da diretto rapporto volumi/qualità dei servizi, tra le quali
alcune specifiche linee di attività del sistema trasfusionale, come
previsto dall'Accordo Stato-regioni del 25 luglio 2012;
i) articolare la rete ospedaliera prevedendo reti per patologia
in base a quanto indicato nel paragrafo 8 dell'Allegato 1; adottare
il modello denominato hub and spoke, previsto espressamente per le
reti per le quali risulta più appropriato, ovvero altre forme di
coordinamento e di integrazione professionale su base non gerarchica;
l) adeguare la rete dell'emergenza urgenza alle indicazioni
contenute nel paragrafo 9 dell'Allegato 1, anche prevedendo
specifiche misure per assicurare la disponibilità di posti letto di
ricovero nelle situazioni ordinarie e in quelle in cui sono
prevedibili picchi di accesso, comunque nel rispetto degli standard
di cui al comma 2;
m) definire un documento che, tenendo conto di quanto riportato
nel paragrafo 10 dell'Allegato 1, individua le regole di integrazione
dell'ospedale con la rete territoriale di riferimento, in relazione
a: ammissione appropriata, dimissione pianificata e protetta e
partecipazione ai percorsi assistenziali integrati;
n) assumere come riferimento, nelle more dell'adozione di uno
specifico accordo da sancire in sede di Conferenza tra lo Stato, le
regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, quanto
indicato in materia di strutture per la chirurgia ambulatoriale
nell'Appendice 2 dell'Allegato 1.

Art. 2


Clausola di invarianza finanziaria

1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano attuano
il presente decreto senza nuovi o maggiori oneri a carico della
finanza pubblica e nell'ambito della cornice finanziaria programmata
per il Servizio sanitario nazionale.

Art. 3


Regioni a statuto speciale e province autonome

1. Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e
di Bolzano applicano il presente decreto compatibilmente con i propri
statuti di autonomia e con le relative norme di attuazione e, per le
regioni e le province autonome, che provvedono autonomamente al
finanziamento del Servizio sanitario regionale esclusivamente con
fondi del proprio bilancio, compatibilmente con le peculiarità
demografiche e territoriali di riferimento nell'ambito della loro
autonomia organizzativa.
Il presente decreto munito del sigillo dello Stato, sarà inserito
nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica
italiana. È fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e farlo
osservare.

Roma, 2 aprile 2015

Il Ministro della salute
Lorenzin

Il Ministro dell'economia
e delle finanze
Padoan


Visto, il Guardasigilli: Orlando


Registrato alla Corte dei conti il 5 maggio 2015
Ufficio di controllo sugli atti del MIUR, MIBAC, Min. salute e Min.
lavoro, reg. n. 1827

Allegato 1

1. Premessa, obiettivi ed ambiti di applicazione

1.1. I significativi cambiamenti registrati in questi anni in tema
di assistenza sanitaria ed in particolare in quella ospedaliera
richiedono un sostanziale ammodernamento del Servizio sanitario
nazionale (SSN), partendo da alcune tematiche prioritarie, come
l'implementazione del governo clinico e la sicurezza delle cure, la
ricerca e l'innovazione, nonchè gli impegni che discendono
dall'appartenenza alla comunità europea, anche a seguito
dell'adozione della Direttiva EU/24/2011 sulla mobilità
transfrontaliera e la necessaria riorganizzazione della rete
ospedaliera in base a standard di dotazione strutturale e
tecnologica, bacino di utenza, complessità delle prestazioni
erogate.
Tutte le strutture sanitarie che concorrono a garantire gli
obiettivi assistenziali debbono operare secondo il principio della
efficacia, qualità e sicurezza delle cure, dell'efficienza, della
centralità del paziente e dell'umanizzazione delle cure, nel
rispetto della dignità della persona. Il riequilibrio dei ruoli tra
ospedale e territorio e una più adeguata attenzione alle cure
graduate costituiscono oggi gli obiettivi di politica sanitaria verso
cui i sistemi sanitari più avanzati si sono indirizzati per dare
risposte concrete a nuovi bisogni di salute determinati dagli effetti
delle tre transizioni - epidemiologica, demografica e sociale - che
hanno modificato il quadro di riferimento negli ultimi decenni. Un
tale cambiamento strutturale e organizzativo determina una
inevitabile ridistribuzione delle risorse che può essere
oggettivamente ed equamente effettuata attraverso la valutazione dei
volumi e della strategicità delle prestazioni, delle performance e
degli esiti clinici.

1.2. In tal senso l'art.15, comma 13, lettera c) del d.l. 95/2012,
convertito, con modificazioni, dalla legge 135/2012 ha previsto la
definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e
quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, al fine di rendere
la rete ospedaliera in grado di rispondere in maniera adeguata ai
nuovi bisogni e alle nuove modalità del loro estrinsecarsi.
In questa logica, per promuovere la qualità dell'assistenza, la
sicurezza delle cure, l'uso appropriato delle risorse, implementando
forme alternative al ricovero, quando le stesse rispondano più
efficacemente ai bisogni di una popolazione anziana e/o non
autosufficiente, gli obiettivi di razionalizzazione devono riguardare
prioritariamente quei servizi e quelle prestazioni che maggiormente
incidono sulla qualità dell'assistenza sia in termini di efficacia
che di efficienza. La conseguente riduzione del tasso di occupazione
dei posti letto, della durata della degenza media ed del tasso di
ospedalizzazione, consentirà che gli attesi incrementi di
produttività si possano tradurre in un netto miglioramento del
S.S.N. nel suo complesso, nel rispetto delle risorse programmate.
Il raggiungimento di tali obiettivi richiede di costruire un
sistema basato, da un lato, sull'integrazione tra i servizi
ospedalieri, dall'altro, con l'integrazione della rete ospedaliera
con la rete dei servizi territoriali; l'obiettivo è quello di
rendere più specifica la missione assistenziale affidata agli
ospedali in modo da consentire a tutte le componenti di svolgere il
proprio specifico e definito ruolo di "presa in carico", garantendo i
richiesti livelli di qualità degli interventi e rapportandosi con
maggiore specificità ai contesti sociali in cui la rete dell'offerta
è inserita.
In una visione integrata dell'assistenza sanitaria, l'ospedale deve
assolvere ad una funzione specifica di gestione delle problematiche
assistenziali dei soggetti affetti da una patologia (medica o
chirurgica) ad insorgenza acuta e con rilevante compromissione
funzionale, ovvero di gestione di attività programmabili che
richiedono un contesto tecnologicamente ed organizzativamente
articolato e complesso, capace di affrontare, in maniera adeguata,
peculiari esigenze sanitarie sia acute che post- acute e
riabilitative. In ogni caso, l'ospedale assicura la gestione del
percorso diagnostico terapeutico (PDT) del problema clinico di cui si
fa carico, sia all'interno del presidio che all'interno della rete
ospedaliera, affinchè possa essere assicurata, anche in fase
successiva alla prima accettazione, l'allocazione dei pazienti presso
i presidi che dispongano di un livello organizzativo coerente con la
complessità assistenziale del caso da trattare. Tale logica di rete
deve includere l'individuazione di poli d'eccellenza a livello
nazionale e deve essere considerata in una visione solidaristica tra
regioni per la soddisfazione dei casi di particolare complessità
(come già avviene in campo trapiantologico). La rete assistenziale
ospedaliera deve essere formalmente definita e resa nota ai
cittadini.
La gestione dei posti letto deve avvenire pertanto con la massima
flessibilità, al fine di assicurare la maggior dinamicità
organizzativa rispetto alla domanda appropriata di ricovero, con
specifica rilevanza per le necessità provenienti dal pronto soccorso
aventi le caratteristiche dell'urgenza e dell'emergenza. È
raccomandata anche l'informatizzazione delle disponibilità dei posti
letto per aree geografiche.
L'ospedale integra la propria funzione con gli altri servizi
territoriali attraverso l'adozione ordinaria di linee guida per la
gestione integrata dei PDT per le patologie complesse ed a lungo
termine(in particolare quelle oncologiche e cardiovascolari) e di
Protocolli di Dimissione protetta per i pazienti che richiedono
continuità di cura in fase post acuta (in particolare per i pazienti
con lesioni traumatiche e neurologiche).
Le regioni avviano programmi di telemedicina per la gestione
integrata tra ospedale e territorio di alcune condizioni cliniche ove
ciò sia appropriato, tra le quali lo scompenso cardiaco, le
broncopneumopatie croniche, il diabete.

1.3 Il presente documento, fermi restando i criteri di
accreditamento già fissati dalle singole regioni in riferimento alle
singole strutture pubbliche e private, nonchè quanto previsto
dall'Intesa Stato-regioni del 20 dicembre 2012 recante: "Disciplinare
sulla revisione della normativa dell'Accreditamento" e successive
disposizioni, definisce le condizioni necessarie per garantire
livelli di assistenza ospedaliera omogenei su tutto il territorio
nazionale, in termini di adeguatezza delle strutture, di risorse
umane impiegate in rapporto al numero di pazienti trattati, al
livello di complessità clinico - assistenziale della struttura ed
alla sua interazione sinergica nell'ambito della rete assistenziale
territoriale, fissando gli standard qualitativi, strutturali,
tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera e
promuovendo l'ampliamento degli ambiti dell'appropriatezza,
efficacia, efficienza, umanizzazione, sicurezza e qualità delle
cure.
In materia di qualità e sicurezza strutturale si applicano i
contenuti degli atti normativi e delle linee guida nazionali e
regionali vigenti in materia di qualità e sicurezza delle strutture.
Per quanto attiene alle strutture sanitarie pubbliche si richiamano
gli standard sulle unità operative semplici e complesse, approvati
nella seduta del 26 marzo 2012 dal Comitato ex art. 9 dell'Intesa
Stato regioni del 23 marzo 2005, ai sensi dell'articolo 12, comma 1,
lettera b) del patto per la salute 2010-2012.

1.4 Per promuovere un uso appropriato dell'ospedale, ai fini di
migliorare la qualità dell'assistenza offrendo al paziente la giusta
intensità di cura per le sue condizioni cliniche, nel contesto
assistenziale più rispondente ai suoi bisogni, è indispensabile che
le regioni, nel recepire i contenuti del presente provvedimento,
adottino anche un atto di indirizzo per le aziende ed enti del
Servizio sanitario regionale nonchè per le strutture privare
accreditate, relativo a specifici criteri per l'ammissione ai
trattamenti ospedalieri sia di elezione che in condizioni di
emergenza-urgenza.
I criteri dovranno essere definiti con Intesa sancita in sede di
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano, tenuto conto di linee guida
elaborate da un tavolo tecnico che verrà istituito entro tre mesi
dalla data di entrata in vigore del presente decreto presso il
Ministero della salute, composto da rappresentanti del Ministero
stesso, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Age.nas),
regioni e province autonome.
Le linee guida dovranno fornire indicazioni, in modo che i criteri
di ammissione ai trattamenti ospedalieri siano:
a) finalizzati a valutare e selezionare i pazienti ai fini
dell'ammissione sotto il profilo di :
-severità della condizione clinica/evento morboso/trauma che ha
portato il paziente in ospedale
-intensita'/complessità dell'assistenza necessaria.

b) specificamente definiti per l'ammissione in:
-ricovero ordinario in strutture/UO ospedaliere per acuti
-ricoveri diurni in strutture/UO ospedaliere per acuti
-ricoveri ordinari in strutture/UO ospedaliere per lungodegenza
-ricoveri ordinari in strutture/UO ospedaliere per
riabilitazione
-ricoveri diurni in strutture/UO ospedaliere per riabilitazione
-osservazione breve

1.5 Le regioni nell'adottare la riorganizzazione della rete
ospedaliera nel rispetto della dotazione di posti letto (p.l.)
previsti dalla citata legge 135/2012, assumono come riferimento un
tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille abitanti di cui il 25
per cento riferito a ricoveri diurni. In tal senso, ai fini del
corretto calcolo del tasso di ospedalizzazione, per ogni
trasferimento del paziente ad altro tipo di attività o regime di
ricovero, si richiamano le indicazioni già operanti a livello
nazionale in materia di compilazione di distinte schede di dimissione
ospedaliera nel passaggio da un'attivita'/ regime di ricovero ad
altro, ad es. da ricovero ordinario a ricovero diurno o da ricovero
per acuti a ricovero in recupero e riabilitazione funzionale o
lungodegenza.

2. Classificazione delle strutture ospedaliere

2.1. La programmazione regionale provvede alla definizione delle
rete dei posti letto ospedalieri per acuti, attribuendo ai presidi
ospedalieri pubblici e privati accreditati le relative funzioni entro
il limite di 3 posti letto per mille abitanti, calcolati con le
modalità di cui all'articolo 1, comma 3 del presente decreto ed in
base alla classificazione di cui ai successivi punti 2.2 e seguenti,
declinata secondo l'organizzazione per complessità e intensità di
cura.
L'organizzazione secondo livelli gerarchici di complessità delle
strutture ospedaliere che erogano prestazioni in regime di ricovero
ospedaliero a ciclo continuativo e diurno per acuti, tramite un
modello in rete organizzato in base alle specificità di contesto,
concorre a rispondere in maniera appropriata agli obiettivi
individuati nel precedente paragrafo. Le strutture ospedaliere,
comprese quelle in cui non tutte le specialità previste nei presidi
sono dotate di posti letto dedicati, prevedono tre livelli a
complessità crescente.

2.2 I presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso
tra 80.000 e 150.000 abitanti, salvo quanto previsto dal successivo
punto 9.2.2, sono strutture dotate di sede di Pronto Soccorso con la
presenza di un numero limitato di specialità ad ampia diffusione
territoriale: Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia,
Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in
regime di pronta disponibilità sulle 24 ore (h.24) di Radiologia,
Laboratorio, Emoteca. Devono essere dotati, inoltre, di letti di
"Osservazione Breve Intensiva".

2.3 I presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza
compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti, sono strutture sede di
Dipartimento di Emergenza Accettazione (DEA) di I livello, dotate
delle seguenti specialita': Medicina Interna, Chirurgia Generale,
Anestesia e Rianimazione, Ortopedia e Traumatologia, Ostetricia e
Ginecologia (se prevista per numero di parti/anno), Pediatria,
Cardiologia con Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (U.T.I.C.),
Neurologia, Psichiatria, Oncologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria,
Urologia, con servizio medico di guardia attiva e/o di reperibilità
oppure in rete per le patologie che la prevedono. Devono essere
presenti o disponibili in rete h. 24 i Servizi di Radiologia almeno
con Tomografia assiale computerizzata (T.A.C.) ed Ecografia,
Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale. Per le patologie complesse
(quali i traumi, quelle cardiovascolari, lo stroke) devono essere
previste forme di consultazione, di trasferimento delle immagini e
protocolli concordati di trasferimento dei pazienti presso i Centri
di II livello. Devono essere dotati, inoltre, di letti di
"Osservazione Breve Intensiva" e di letti per la Terapia Subintensiva
(anche a carattere multidisciplinare).

2.4 I presidi ospedalieri di II livello, con bacino di utenza
compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, sono strutture dotate di
DEA di II livello. Tali presidi sono istituzionalmente riferibili
alle Aziende ospedaliere, alle Aziende ospedaliero universitarie, a
taluni Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) e
a Presidi di grandi dimensioni della Azienda sanitaria locale (ASL).
Tali presidi sono dotati di tutte le strutture previste per
l'Ospedale di I Livello, nonchè di strutture che attengono alle
discipline più complesse non previste nell'Ospedale di I Livello,
quali a titolo indicativo, nel rispetto del criterio prevalente dei
bacini di utenza di cui al successivo punto 3.: Cardiologia con
emodinamica interventistica h. 24, Neurochirurgia, Cardiochirurgia e
Rianimazione cardiochirurgica, Chirurgia Vascolare, Chirurgia
Toracica, Chirurgia Maxillo-facciale, Chirurgia plastica, Endoscopia
digestiva ad elevata complessità, Broncoscopia interventistica,
Radiologia interventistica, Rianimazione pediatrica e neonatale,
Medicina Nucleare e altre eventuali discipline di alta specialità;
devono essere presenti h.24 i Servizi di Radiologia con almeno T.A.C.
ed Ecografia (con presenza medica), Laboratorio, Servizio
Immunotrasfusionale. Nelle regioni con popolazione inferiore ai
600.000 abitanti, con uno scostamento del 6%, l'attivazione o la
conferma dei presidi ospedalieri di II livello è subordinata alla
stipula di un accordo di programmazione integrata interregionale con
le regioni confinanti in modo da garantire il rispetto del valore
soglia del bacino di utenza sopra indicato. Tale accordo
interregionale va stipulato entro tre mesi dalla data di entrata in
vigore del presente decreto.

2.5 Il provvedimento regionale generale di cui all'articolo 1,
comma 2, del presente decreto, stabilisce che, fermo restando che
l'attività assistenziale esercitata per conto del Servizio sanitario
nazionale viene annualmente programmata dalla regione con la
fissazione dei volumi di attività ed i tetti di remunerazione per
prestazioni e funzioni da indicarsi negli appositi accordi
contrattuali annuali, le strutture ospedaliere private sono
accreditate, in base alla programmazione regionale, considerando la
presenza delle specialità previste per i tre livelli a complessità
crescente di cui ai punti 2.2, 2.3 e 2.4, e può prevedere, altresì,
strutture con compiti complementari e di integrazione all'interno
della rete ospedaliera, stabilendo altresì che, a partire dal 1°
gennaio 2015, entri in vigore e sia operativa una soglia di
accreditabilità e di sottoscrivibilità degli accordi contrattuali
annuali, non inferiore a 60 p.l. per acuti, ad esclusione delle
strutture monospecialistiche per le quali è fatta salva la
valutazione regionale dei singoli contesti secondo le modalità di
cui all'ultimo periodo del presente punto. Al fine di realizzare
l'efficientamento della rete ospedaliera, per le strutture
accreditate già esistenti alla data del 1° gennaio 2014, che non
raggiungono la soglia dei 60 posti accreditati per acuti, anche se
dislocate in siti diversi all'interno della stessa regione, sono
favoriti i processi di riconversione e/o di fusione attraverso la
costituzione di un unico soggetto giuridico ai fini
dell'accreditamento da realizzarsi entro il 30 settembre 2016 in modo
da consentirne la piena operatività dal 1° gennaio 2017. In questi
casi, con riferimento al nuovo soggetto giuridico ai fini
dell'accreditamento, la soglia dei p.l. complessivi non può essere
inferiore a 80 p.l. per acuti e le preesistenti strutture sanitarie
che lo compongono devono assicurare attività affini e complementari.
Di norma, il processo di fusione delle suddette strutture deve
privilegiare l'aggregazione delle stesse in unica sede e,
preliminarmente, ciascuna struttura oggetto di aggregazione
finalizzata alla costituzione del nuovo soggetto accreditato deve
possedere una dotazione di p.l. autorizzati e accreditati non
inferiore a 40 posti letto per acuti. Gli eventuali processi di
rimodulazione delle specialità delle strutture accreditate verranno
effettuati in base alle esigenze di programmazione regionale.
Conseguentemente, dal 1° luglio 2015 non possono essere sottoscritti
contratti con strutture accreditate con meno di 40 posti letto per
acuti. Dal 1° gennaio 2017 non possono essere sottoscritti contratti
con le strutture accreditate con posti letto ricompresi tra 40 e 60
posti letto per acuti che non sono state interessate dalle
aggregazioni di cui al precedente periodo. Con specifica Intesa in
Conferenza Stato-regioni, da sottoscriversi entro tre mesi dalla data
di entrata in vigore del presente decreto, sono individuati gli
elenchi relativi alle strutture monospecialistiche e alle strutture
dotate di discipline complementari, ivi ricomprendendo le relative
soglie di accreditabilità e di sottoscrivibilità dei contratti,
nonchè sono definite le attività affini e complementari relative
all'assistenza sanitaria ospedaliera per acuti.

2.6 La programmazione regionale provvede ad attribuire ai presidi
ospedalieri pubblici e privati accreditati, anche monospecialistici,
funzioni di lungodegenza e riabilitazione, entro il limite di 0,7
posti letto per mille abitanti, calcolati con le modalità di cui
all'articolo 1, comma 3 del presente decreto, di cui almeno 0,2 per
la lungodegenza. Le funzioni della riabilitazione ospedaliera sono
quelle indicate dal documento recante Piano di indirizzo per la
Riabilitazione, allegato all'Accordo sancito il 10 febbraio 2011
dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano, comprensivi dei posti
letto di neuro riabilitazione entro un limite di 0,02 p.l. per mille
abitanti.

2.7 I processi di riconversione al trattamento dei pazienti
post-acuti delle strutture per acuti da disattivare ai sensi del
punto 2.5, sono attuati nel rispetto dello standard fissato dal
presente provvedimento per la lungodegenza e la riabilitazione.

3 Standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina

3.1 Gli standard fissati definiti nella Legge 135/2012,
relativamente ai posti/letto (3.7/1000 abitanti) ed al tasso di
ospedalizzazione (160/1000 abitanti), sono conseguibili, intervenendo
concretamente sull'indice di occupazione del posto/letto che deve
attestarsi su valori del 90% tendenziale e sulla durata media di
degenza, per i ricoveri ordinari, che deve essere inferiore
mediamente a 7 giorni.
Pertanto, sulla base del tasso di ospedalizzazione atteso (160/1000
abitanti) di ricoveri appropriati, facendo riferimento alle regioni
con migliore performance sui tassi di ospedalizzazione, suddividendo
per singola disciplina il tasso complessivo, si sono individuati i
tassi di ospedalizzazione attesi per disciplina o specialità clinica
ed i relativi bacini di utenza. Per i servizi senza posti letto si fa
riferimento a volumi di prestazione attesi in appropriatezza ed
efficienza dimensionale.
L'individuazione delle strutture di degenza e dei servizi che
costituiranno la rete assistenziale ospedaliera pertanto deve essere
effettuata in rapporto ai bacini di utenza, come di seguito indicati,
laddove le regioni non dimostrino di avere già strutturato una rete,
con caratteristiche di efficacia e appropriatezza, con un numero di
strutture inferiore allo standard previsto.



=====================================================================
| Disciplina o Specialità | Bacino di Utenza per dimensionare |
| clinica | strutture rete pubblica e privata |
| | (milioni di abitanti) |
| | |
|Descrizione | Strutture di | Servizi senza |
| | degenza | posti letto |
+ +--------+--------+--------+--------+
| |Bacino |Bacino |Bacino |Bacino |
| |max |min |max |min |
+===============================+========+========+========+========+
|Allergologia | | |2 |1 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Anatomia e istologia patologica| | |0,3 |0,15 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Cardiochirurgia infantile |6 |4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Cardiochirurgia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Cardiologia |0,3 |0,15 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Emodinamica (come unità | | | | |
|semplice nell'ambito della | | | | |
|Cardiologia) | | |0,6 |0,3 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Chirurgia generale |0,2 |0,1 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Chirurgia maxillo-facciale |2 |1 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Chirurgia pediatrica |2,5 |1,5 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Chirurgia plastica |2 |1 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Chirurgia toracica |1,5 |0,8 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Chirurgia vascolare |0,8 |0,4 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Ematologia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Malattie endocrine, nutrizione | | | | |
|e ricamb. |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Immunologia e centro trapianti | | |4 |2 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Geriatria |0,8 |0,4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Malattie infettive e tropicali |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Medicina del lavoro |2 |1 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Medicina generale |0,15 |0,08 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Nefrologia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Neurochirurgia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Neurologia |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Neuropsichiatria infantile |4 |2 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Oculistica |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Odontoiatria e stomatologia |0,8 |0,4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Ortopedia e traumatologia |0,2 |0,1 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Ostetricia e ginecologia |0,3 |0,15 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Otorinolaringoiatria |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Pediatria |0,3 |0,15 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Psichiatria |0,3 |0,15 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Tossicologia | | |6 |4 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Urologia |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Grandi ustionati |6 |4 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Nefrologia (abilitato al | | | | |
|trapianto rene) |4 |2 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Terapia intensiva |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Unità coronarica nell'ambito | | | | |
|della Cardiologia |0,3 |0,15 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Medicina e chirurgia | | | | |
|d'accettazione e d'urgenza |0,3 |0,15 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Dermatologia |1,2 |0,6 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Emodialisi | | | 0,6 |0,3 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Terapia del dolore |4 |2,5 |0,5 |0,3 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Farmacologia clinica | | |n/a | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Recupero e riabilitazione | | | | |
|funzionale* | | | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Fisiopatologia della | | | | |
|riproduzione umana nell'ambito | | | | |
|della Ginecologia/Ostetricia |4 |2 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Gastroenterologia |0,8 |0,4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Lungodegenti |0,15 |0,08 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Medicina nucleare** | 4 |2 |1,2 |0,6 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Neonatologia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Oncologia |0,6 |0,3 |0,3 |0,15 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Oncoematologia pediatrica |4 |2 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Oncoematologia (vedere | | | | |
|Ematologia) |0 | | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Pneumologia |0,8 |0,4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Radiologia | | |0,3 |0,15 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Radioterapia (vedere | | | | |
|radioterapia oncologica) | | | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Reumatologia |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Terapia intensiva neonatale |1,2 |0,6 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Radioterapia oncologica | | |1,2 |0,6 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Neuroriabilitazione |1,2 |0,6 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Neurochirurgia pediatrica |6 |4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Nefrologia pediatrica |6 |4 | | |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Urologia pediatrica |6 |4 | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Anestesia e rianimazione | | | | |
|(vedere terapia intensiva) | | | | |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Farmacia ospedaliera | | |0,3 |0,15 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Laboratorio d'analisi | | |0,3 |0,15 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Microbiologia e virologia | | |1,2 |0,6 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Fisica sanitaria | | |1,2 |0,6 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Servizio trasfusionale*** | | |0,3 |0,15 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Neuroradiologia | | |2 |1 |
|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
|Genetica medica | | |4 |2 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Dietetica / dietologia | | |1,2 |0,6 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+
|Direzione sanitaria di presidio| | |0,3 |0,15 |
+-------------------------------+--------+--------+--------+--------+


*: le soglie minima e massima verranno definite con un documento
elaborato da apposito tavolo Ministero/regioni
**: Vanno previsti p.l protetti in base al d.Lgs. 187/2000
***: i bacini di utenza devono essere coerenti con le previsioni
dell'Accordo Stato-regioni del 16 dicembre 2010 e del 25 luglio 2012,
con riferimento alle attività di preparazione e trattamento degli
emocomponenti.
Nota: Alcune specialità cliniche possono essere gestite con una
unica struttura organizzativa (a titolo di esempio, nefrologia e
dialisi). Per alcune specialità (ad esempio geriatria e medicina
generale, neuropsichiatria infantile pediatria e psichiatria) le
regioni potranno rimodulare i posti letto, sulla base della domanda
di salute, fermo restando il numero complessivo dei posti letto.
La tabella rappresenta un documento unico in cui si trattano
l'organizzazione e il dimensionamento delle tre reti principali del
sistema sanitario: Emergenza-urgenza, Ospedaliera e Territoriale.
Nell'ambito della rete ospedaliera è stata articolato il
dimensionamento delle diverse discipline in dipendenza del bacino di
utenza. Il bacino di utenza della singola disciplina è stato
calcolato sulla base delle patologie normalmente trattate dalla
disciplina, della frequenza delle patologie nella popolazione e della
numerosità minima di casi per motivare un reparto ospedaliero con un
Direttore di struttura complessa. Un altro parametro preso in
considerazione è la necessità di una corretta articolazione dei
presidi ospedalieri nella rete di Emergenza-urgenza, in particolare
per i Dipartimenti di Emergenza-urgenza (DEA) di primo e di secondo
livello che formano la "dorsale" di questa rete.
Il percorso per l'applicazione della tabella di cui sopra è il
seguente:

1. identificazione del fabbisogno di prestazioni ospedaliere di
acuzie e lungodegenza e riabilitazione post-acuzie applicando criteri
di appropriatezza sui ricoveri effettivamente erogati e con una
eventuale correzione per la mobilità in considerazione dei volumi di
attività dell'Emergenza-urgenza, in ambito Ospedaliero e
Territoriale, fermo restando le attività di ricovero di alcune
regioni virtuose;
2. calcolo del numero corrispondente di posti letto normalizzati
(pubblico e privato) presupponendo un utilizzo efficiente di ciascun
posto letto (tipicamente un utilizzo medio tra l' 80% e il 90%
durante l'anno); il calcolo è effettuato per una sua applicazione
sia per l'intera regione sia per le aree omogenee della regione ed è
articolato anche per singola specialità;
3. disegno della rete ospedaliera (pubblica e privata), partendo
dai presidi e dalle specialità necessarie a garantire la rete di
Emergenza-urgenza e definendo il bacino di utenza di ciascuna
specialità, il fabbisogno di prestazioni ospedaliere e di posti
letto normalizzati relativi nonchè le strutture pubbliche e private
esistenti;
4. la regione, nel definire il modello organizzativo dei singoli
presidi, provvederà ad assicurare modalità di integrazione
aziendale e interaziendale tra le varie discipline secondo il modello
dipartimentale e quello per intensità di cure.

L'applicazione del percorso sopra definito prevede dati in
riduzione rispetto ai parametri relativi ai posti letto esistenti al
momento (4,0 p.l. per mille abitanti di cui 0,7 p.l. per le
discipline di lungodegenza e riabilitazione post-acuzie) per rendere
i medesimi dati coerenti con la riduzione al 3,7. La riduzione del
fabbisogno di posti letto deriva sia dal percorso di appropriatezza
che prevede una conversione di ricoveri ordinari in day hospital e
prestazioni territoriali e la conversione di ricoveri in day hospital
in prestazioni territoriali, sia dal calcolo dei posti letti
normalizzati nel caso di scarso utilizzo dei posti letti esistenti.
Il numero di strutture complesse ospedaliere risultanti è anche
perfettamente compatibile con l'orientamento del Ministero della
salute (17,5 p.l. per Struttura Complessa previsto dal Comitato LEA)
ed è riferibile ad ogni singola disciplina.
Inoltre, l'introduzione di soglie di volume minime comporterà
un'ulteriore riduzione di posti letto, in particolare per le
strutture complesse delle discipline chirurgiche, che nelle regioni
in piano di rientro si aggira sul 25% mentre nelle restanti regioni
è di circa il 10%. Per l'area medica la riduzione è minore, ma
comunque significativa per la rete Cardiologica.
Per quanto concerne le strutture complesse senza posti letto
(laboratorio analisi, radiologia, anatomia patologica, centro
trasfusionale, direzione sanitaria, farmacia ospedaliera, ecc.) si è
identificato, sulla base delle prestazioni attese, nonchè della
necessità della presenza di tali discipline nei Dea di I livello, un
bacino di utenza tra 150.000/300.000 abitanti.
La variabilità dei bacini di utenza tiene conto dei tempi di
percorrenza dei cittadini, calcolata anche con la metodologia di
analisi e di rappresentazione grafica (c.d. georeferenziazione) e
quindi, le regioni dovranno utilizzare i bacini minimi in presenza di
territori a bassa densità abitativa e quelli massimi in caso
opposto.

3.2 I parametri sopra indicati tengono conto della necessità, per
l'alta specialità, di offrire una buona qualità di prestazioni,
attraverso una concentrazione in un numero limitato di presidi con un
ampio bacino d'utenza per ciascuna struttura organizzativa. Esempi di
queste discipline sono i grandi ustionati, la cardiochirurgia, alcune
specifiche attività di analisi e di preparazione del sistema
trasfusionale. Normalmente esse trovano posto in una o più
strutture, oppure possono essere dislocate nell'ottica di un'area di
utenza maggiore della regione ed essere oggetto di contrattazione tra
regioni confinanti, da definirsi secondo le indicazioni contenute nel
nuovo patto per la salute 2014 - 2016. Altre discipline sono di media
diffusione e sono presenti presso una o più strutture nell'ambito di
ciascuna area geografica. Le discipline ad alta ed altissima
diffusione sono quelle che rappresentano l'offerta base di ogni
presidio ospedaliero pubblico.
Nella determinazione del numero di posti letto per disciplina, la
programmazione regionale può seguire il seguente percorso:

1. identificare, partendo dai ricoveri appropriati per ciascuna
disciplina, il tasso di ospedalizzazione che, prendendo in
considerazione la composizione della popolazione e la mobilità
attiva/passiva "strutturale", porta complessivamente ad un dato
compatibile con l'obiettivo nazionale. Il tasso di ospedalizzazione
include ricoveri ordinari e day hospital, ma non il nido;
2. individuare, per ciascuna disciplina, la degenza media
relativa per ricoveri ordinari e ricoveri diurni;
3. determinare il tasso di occupazione standard da utilizzare
nel calcolo;
4. calcolare, sulla base dei punti precedenti, il numero
regionale totale di posti letto;
5. determinare, sulla base dei ricoveri appropriati e della
programmazione regionale, la quota dei ricoveri fornita dagli
erogatori pubblici;
6. calcolare il numero di posti letto atteso nelle strutture
pubbliche e nelle strutture private.

Nelle regioni con popolazione inferiore ai valori soglia del bacino
di utenza per specifica disciplina sopra indicati, l'attivazione o la
conferma, nei propri presidi ospedalieri pubblici o privati
accreditati, di strutture operative della specifica disciplina è
subordinata alla stipula di un accordo di programmazione integrata
interregionale con le regioni confinanti in modo da garantire il
rispetto del valore soglia del relativo bacino di utenza, secondo le
indicazioni contenute nel nuovo patto per la salute 2014 - 2016.

4. Volumi ed esiti

4.1. La necessità di garantire l'erogazione delle cure in
condizioni di appropriatezza, efficacia, efficienza, qualità e
sicurezza in un contesto di risorse limitate, comporta
necessariamente una riconversione di servizi, strutture ed ospedali,
per far fronte ai mutati bisogni sociali, demografici ed
epidemiologici, in coerenza con quanto previsto dalla Legge 135/2012,
in materia di reti ospedaliere. In tal senso, elementi determinanti
sono rappresentati dai volumi di attività e dalla valutazione degli
esiti.
L'unità di riferimento per valutare opzioni di razionalizzazione
della rete ospedaliera è rappresentata dai volumi di attività
specifici per processi assistenziali (percorsi
diagnostico-terapeutici) e l'appropriatezza dei ricoveri e delle
prestazioni, a cui deve fare seguito un coerente numero di posti
letto, nel contesto di un efficace sistema di governo dell'offerta.

4.2 Per numerose attività ospedaliere sono disponibili prove,
documentate dalla revisione sistematica della letteratura
scientifica, di associazione tra volumi di attività e migliori esiti
delle cure (ad esempio mortalità a 30 giorni, complicanze od altri
esiti), ed in particolare per:

a) Chirurgia del Cancro Esofago, Fegato, Mammella, Pancreas, Stomaco,
Cistifellea, Colon, Polmone, Prostata, Rene e Vescica
b) Procedure chirurgiche: Colecistectomia; Aneurisma aorta
addominale, Angioplastica coronarica, By pass aorto-coronarico,
Endoarterectomia carotidea, Rivascolarizzazione arti inferiori,
Artoplastica ginocchio e anca, frattura femore
c) Processi e percorsi diagnostico-terapeutici: Terapia intensiva
neonatale (TIN) e Maternità; Infarto del miocardio

4.3 Per queste e per altre attività cliniche, procedure e percorsi
diagnostico terapeutici, la revisione sistematica continua della
letteratura scientifica consentirà di identificare ed aggiornare
continuamente le conoscenze disponibili sulla associazione tra volumi
di attività e qualità delle cure. L'Agenzia nazionale per i servizi
sanitari regionali (Age.nas), avvalendosi di specifiche competenze
scientifiche, ha la funzione di aggiornare costantemente le
conoscenze disponibili sul rapporto tra volumi di attività ed esiti
delle cure.

4.4 Per le attività cliniche di cui alle lettere a) e b) del punto
4.2, le unità di riferimento dei volumi di attività sono
attualmente le unità operative complesse e, quando saranno
disponibili i dati della Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
opportunamente modificata, i singoli operatori. Per le attività di
cui alla lettera c) dello stesso punto, le unità di riferimento sono
gli istituti di cura ospedalieri.

4.5 Per numerosi percorsi diagnostico-terapeutici, procedure ed
attività cliniche, sono misurabili sistematicamente gli esiti e
possono essere identificati valori di rischio di esito, al di sotto
(per gli esiti positivi) o al di sopra (per gli esiti negativi) dei
quali, alle strutture (Unità operative complesse-UOC o ospedali, ove
applicabile) non possono essere riconosciuti i requisiti di
accreditamento specifici. Per le attività ospedaliere per le quali
è definita l'associazione volumi-esiti, ma la letteratura
scientifica non consente di identificare in modo univoco soglie di
volume al di sotto delle quali non possono aversi sufficienti
garanzie di efficacia e sicurezza, le soglie minime possono essere,
tuttavia, scelte sulla base di criteri di costo-efficacia e in
rapporto con i fabbisogni specifici.
Il rapporto osservato tra volumi di attività, esiti delle cure e
numerosità specifica di strutture per ciascun valore del rapporto
tra volumi ed esiti, consente di effettuare valutazioni di impatto
per la scelta di soglie di volume e soglie di esiti.

4.6 Sia per volumi che per esiti, le soglie minime identificabili a
livello nazionale sulla base di evidenze scientifiche, possono
consentire di definire criteri non discrezionali per la riconversione
della rete ospedaliera ed eventuali valutazioni per l'accreditamento.
Entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del presente decreto,
verranno definiti i valori soglia per volumi di attività specifici,
correlati agli esiti migliori, e soglie per rischi di esito. A tal
fine si prevede di istituire, presso Age.nas, un tavolo tecnico
composto da rappresentanti del Ministero della salute, Age.nas,
regioni e province autonome, che provvederà anche a formulare
proposte per l'aggiornamento periodico delle soglie di volume e di
esito sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili, da
recepire come integrazione del presente decreto.
Le soglie identificate si applicano a tutti i soggetti pubblici e
privati accreditati. Nelle more di tali definizioni anche di tipo
qualitativo, tenuto conto altresì degli aspetti correlati
all'efficienza nell'utilizzo delle strutture, si definiscono valide
le seguenti soglie minime di volume di attivita':



+-------------------------------+-----------------------------------+
| |150 primi interventi annui su casi |
|Interventi chirurgici per Ca |di tumore della mammella incidenti |
|mammella |per Struttura complessa |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |100 interventi annui per Struttura |
|Colecistectomia laparoscopica |complessa |
+-------------------------------+-----------------------------------+
|Intervento chirurgico per |75 interventi annui per Struttura |
|frattura di femore |complessa |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |100 casi annui di infarti |
| |miocardici in fase acuta di primo |
|Infarto miocardico acuto |ricovero per ospedale |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |200 interventi/anno di By pass |
| |aorto-coronarico isolato per |
|By pass aorto-coronarico |Struttura complessa |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |250 procedure/anno di cui almeno il|
| |30% angioplastiche primarie in |
| |infarto del miocardio con |
|Angioplastica coronarica |sopra-slivellamento del tratto ST |
|percutanea |(IMA-STEMI) |
+-------------------------------+-----------------------------------+
| |si applicano le soglie di volume di|
|attività di cui all'Accordo Stato |
|Maternità |Regioni 16 dicembre 2010 |
+-------------------------------+-----------------------------------+



e le seguenti soglie di rischio di esito:



+---------------------------------------+-----------------+
|Proporzione di colecistectomia | |
|laparoscopica con degenza | |
|post-operatoria inferiore a tre giorni |minimo 70% |
+---------------------------------------+-----------------+
|Proporzione di interventi chirurgici | |
|entro 48h su persone con fratture del | |
|femore di età &gt;=65 anni |minimo 60% |
+---------------------------------------+-----------------+
|Proporzione di tagli cesarei primari in| |
|maternità di I livello o comunque con | |
|&lt; 1000 parti |massimo 15% |
+---------------------------------------+-----------------+
|Proporzione di tagli cesarei primari in| |
|maternità di II livello o comunque con| |
|&gt; 1000 parti |massimo 25% |
+---------------------------------------+-----------------+
|Proporzione di angioplastica coronarica| |
|percutanea entro 90 min dall'accesso in| |
|pazienti con infarto miocardico STEMI | |
|in fase acuta |minimo 60% |
+---------------------------------------+-----------------+
|Intervento di By pass aorto-coronarico | |
|isolato, mortalità aggiustata per | |
|gravita a 30 giorni | massimo 4%; |
+---------------------------------------+-----------------+
|Intervento di valvuloplastica o | |
|sostituzione di valvola isolata (ad | |
|esclusione delle protesi valvolari | |
|transfemorali e transapicali-TAVI), | |
|mortalità aggiustata per gravità a 30| |
|giorni |massimo 4% |
+---------------------------------------+-----------------+



4.7 Entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del presente
decreto, nella attuazione delle procedure di riconversione e di
accreditamento della rete ospedaliera in applicazione dei criteri di
cui sopra, le regioni e le province autonome dovranno:

- identificare, in relazione alle risorse disponibili, le
strutture (Ospedali ed Unità Operative in relazione allo specifico
requisito) che possono svolgere le funzioni assistenziali
identificate, per garantire le soglie di volume e di esito stabilite;
- definire modalità e tempi di attuazione degli interventi di
riconversione;
- identificare strutture (Ospedali ed Unità Operative in
relazione allo specifico requisito) per le quali, in relazione alle
risorse disponibili, non sono determinabili condizioni ed interventi
che consentano il rispetto dei requisiti di volume ed esito rispetto
al volume complessivo e di attività e per le quali pertanto si
determinano le condizioni per la disattivazione;
- adottare procedure di controllo e audit clinici ed
organizzativi per prevenire i fenomeni opportunistici di selezione
dei pazienti e/o di inappropriatezza, prevedendo le relative misure
sanzionatorie;
- adottare misure per regolare l'ingresso nel sistema di nuove
strutture erogatrici, in particolare per quanto riguarda i tempi per
la verifica dei requisiti di volume e di esito.

Le misure e le stime di riferimento e di verifica per i volumi di
attività e gli esiti sono quelle prodotte dal Programma nazionale
esiti (PNE) di Age.nas ai sensi del comma 25 bis dell'art.15 della
legge 135/2012.

5. Standard generali di qualità

5.1 I requisiti di autorizzazione e di accreditamento definiti
dalle regioni in attuazione del DPR 14.01.1997 e delle successive
disposizioni regionali in materia, nonchè in attuazione a quanto
previsto dall'Intesa Stato-regioni del 20 dicembre 2012 recante:
"Disciplinare sulla revisione della normativa dell'Accreditamento" e
successive disposizioni, sono applicati ed eventualmente integrati,
per le finalità del presente provvedimento, tenendo conto delle
indicazioni che seguono.

5.2 È necessario promuovere ed attivare standard organizzativi
secondo il modello di governo clinico (Clinical Governance), per dare
attuazione al cambiamento complessivo del sistema sanitario e fornire
strumenti per lo sviluppo delle capacità organizzative necessarie a
erogare un servizio di assistenza di qualità, sostenibile,
responsabile, centrato sui bisogni della persona. Le strutture
ospedaliere applicano le dimensioni del governo clinico, secondo
linee di indirizzo e profili organizzativi. Tali linee di indirizzo,
adottate con Intesa in sede di Conferenza Stato-regioni,
verranno-elaborate, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore
del presente decreto, da un tavolo tecnico istituito presso il
Ministro della salute, composto da rappresentanti del Ministero della
salute, Age.nas, regioni e province autonome; le linee di indirizzo
dovranno comprendere almeno gli ambiti di seguito specificati,
ordinati per livelli organizzativi e assicurando un programma di
valutazione sistematico.

5.3. Standard per i presidi ospedalieri di base e di I Livello
Lo standard è costituito dalla documentata e formalizzata presenza
di sistemi o attività di:

Gestione del rischio clinico
- Sistema di segnalazione degli eventi avversi
- Identificazione del paziente, lista di controllo operatoria
(c.d. Checklist operatoria) e Scheda unica di terapia
- Sistemi di raccolta dati sulle infezioni correlate
all'assistenza, sorveglianza microbiologica, adozione delle procedure
che garantiscono l'adeguatezza e l'efficienza dell'attività di
sanificazione disinfezione e sterilizzazione, protocolli per la
profilassi antibiotica e procedura per il lavaggio delle mani
- Programmi di formazione specifica.

Medicina basata sulle evidenze e Valutazione delle tecnologie
Sanitarie
- Implementazione di linee guida e definizione di protocolli
diagnostico-terapeutici specifici
- Acquisizione delle valutazioni delle tecnologie sanitarie
prodotte a livello nazionale ed internazionale
- Partecipazione a reti di valutazione delle tecnologie
sanitarie, facenti capo alla rete nazionale di valutazione delle
tecnologie sanitarie, coordinata dalla Age.nas.

Valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche
- Misurazione della performance clinica e degli esiti
- Audit Clinico
- Valutazione della qualità percepita dell'assistenza dai
cittadini/pazienti

Documentazione sanitaria, Comunicazione, informazione e
partecipazione del cittadino/paziente
- Integrazione dei sistemi informativi relativi alla
trasmissione di informazioni sia di carattere gestionale che
sanitario
- Disponibilità delle informazioni da rendere ai cittadini via
web o con altri metodi di comunicazione
- Procedure di comunicazione con i pazienti per il
coinvolgimento attivo nel processo di cura

Formazione continua del personale
- Rilevazione e valutazione sistematica dei bisogni formativi,
con particolare attenzione alla introduzione di innovazioni
tecnologiche ed organizzative nonchè all'inserimento di nuovo
personale
- Valutazione dell'efficacia dei programmi formativi attuati

5.4. Standard per le strutture di II Livello
Le strutture di II livello, oltre a garantire quanto previsto per
le strutture di I livello, svolgono ruolo di promozione e sviluppo di
metodi, strumenti e programmi da diffondere e rendere disponibili ad
altre strutture di I/II livello in ambito regionale e nazionale.
Gli standard individuati devono essere periodicamente aggiornati in
base alle conoscenze e alle evidenze scientifiche che si renderanno
disponibili.

6. Standard organizzativi, strutturali e tecnologici generali

6.1 I requisiti di autorizzazione e di accreditamento definiti
dalle regioni in attuazione del DPR 14.01.1997 e delle successive
disposizioni regionali in materia sono applicati ed eventualmente
integrati, per le finalità del presente provvedimento, nonchè in
attuazione a quanto previsto dall'Intesa Stato-regioni del 20
dicembre 2012 recante: "Disciplinare sulla revisione della normativa
dell'Accreditamento" e successive disposizioni, tenendo conto delle
indicazioni che seguono.

6.2 Nei presidi ospedalieri il rapporto percentuale tra il numero
del personale del ruolo amministrativo e il numero totale del
personale non può superare il valore del 7 per cento.

6.3 Ogni struttura, tenendo anche conto del suo interfacciamento
con la componente impiantistica e con le attrezzature, ha l'obbligo
del rispetto, assicurato con controlli periodici, dei contenuti degli
atti normativi e delle linee guida nazionali e regionali vigenti in
materia di qualità e sicurezza delle strutture con riferimento a:

- protezione antisismica;
- antincendio;
- radioprotezione
- sicurezza per i pazienti, degli operatori e soggetti ad essi
equiparati;
- rispetto della privacy sia per gli aspetti amministrativi che
sanitari;
- monitoraggio periodico dello stato di efficienza e sicurezza
delle attrezzature biomedicali;
- graduale sostenibilità energetico-ambientale in termini di
riduzione dei consumi energetici;
- smaltimento dei rifiuti;
- controlli periodici per gli ambienti che ospitano aree di
emergenza, sale operatorie, rianimazione e terapie intensive e
medicina nucleare;
- monitoraggio periodico dello stato di efficienza e sicurezza
degli impianti tecnici e delle attrezzature biomedicali;
- controllo periodico della rispondenza delle opere edilizie
alle normative vigenti.

6.4 Va promossa una completa informatizzazione delle procedure e
dei servizi, compresa la gestione dei rapporti con il pazienti e
prestatori di assistenza (c.d. caregiver) informali per il
monitoraggio e consulenza on-line.

7. Standard specifici per l'alta specialità

Per le strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero
ospedaliero per acuti per le attività assistenziali contemplate nel
decreto ministeriale 29 gennaio 1992, si fa riferimento a quanto
indicato nell'Allegato C dello stesso decreto, ovvero alle
intervenute disposizioni nazionali o regionali in materia, nelle more
della definizione di standard specifici da parte di un tavolo
tecnico, da costituire presso il Ministro della salute, composto da
rappresentanti del Ministero della salute, Age.nas, regioni e
province autonome, con il compito di elaborare un documento
contenente una proposta di aggiornamento del predetto decreto
ministeriale, entro dodici mesi dalla data di entrata in vigore del
presente decreto.

8. Reti ospedaliere

8.1. Aspetti generali

8.1.1. All'interno del disegno globale della rete ospedaliera è
necessaria l'articolazione delle reti per patologia che integrano
l'attività ospedaliera per acuti e post acuti con l'attività
territoriale:

- rete infarto
- rete ictus
- rete traumatologica
- rete neonatologica e punti nascita
- rete medicine specialistiche
- rete oncologica
- rete pediatrica
- rete trapiantologica
- rete terapia del dolore
- rete malattie rare

Per la definizione delle reti sopra elencate le regioni adottano
specifiche disposizioni tenendo conto delle linee guida organizzative
e delle raccomandazioni già contenute negli appositi Accordi sanciti
in sede di Conferenza Stato-regioni sulle rispettive materie.
Relativamente alle reti sopra elencate, per le quali non siano
disponibili linee guida e raccomandazioni, è istituito uno specifico
tavolo tecnico presso Age.nas composto da rappresentanti del
Ministero della salute, di Age.nas, regioni e province autonome, con
il compito di definire entro un anno dalla data di approvazione del
presente decreto le relative linee guida e raccomandazioni, nonchè
di aggiornare quelle già esistenti, da sancire tramite Accordi in
sede di Conferenza Stato-regioni.
Le regioni considerano, altresì, le indicazioni provenienti
dall'Unione europea finalizzate a sollecitare specifici percorsi di
integrazione terapeutico-assistenziali quali ad es. quelli relativi
alla presa in carico multidisciplinare delle pazienti affette da
neoplasia mammaria attraverso le unità mammarie interdisciplinari
(breast unit), nonchè di quelle di cui al documento di indirizzo
nazionale avente ad oggetto la definizione di specifiche modalità
organizzative ed assistenziali della rete dei centri di senologia,
elaborato dal gruppo di lavoro composto da rappresentanti del
Ministero della salute, regioni e province autonome, esperti di
Age.nas e di società scientifiche. Nell'ambito dell'implementazione
delle reti oncologiche, le regioni considerano la necessità di
migliorare la qualità della vita delle persone malate di cancro,
assicurando loro cure riabilitative e cure palliative anche in ambito
pediatrico. In coerenza con gli atti di indirizzo dell'Unione
europea, presso i centri di oncologia deve essere assicurato adeguato
sostegno psicologico ai pazienti e ai loro familiari, individuando
specifici percorsi di accompagnamento a cura di personale
specializzato.
Nel presente documento vengono fornite direttamente indicazioni
solo per le reti tempo-dipendenti.

8.2 Indicazioni per le reti ospedaliere per le patologie complesse
tempo-dipendenti
Sulla base dell'impatto sanitario della patologie tempo-dipendenti,
in questa prima fase, si fa riferimento alla rete per le emergenze
cardiologiche, alla rete per il trauma ed identificati gli standard
dei Centri per il trattamento di pazienti con politrauma, alla rete
per l'ictus.

8.2.1 Rete per le emergenze cardiologiche
I documenti di consenso delle Società scientifiche e la Società
Europea di Cardiologia sottolineano come, per la gestione ottimale
del paziente con infarto miocardico acuto (IMA), sia necessario un
modello organizzativo coordinato di assistenza territoriale in rete.
La rete per l'infarto miocardico acuto (IMA) rappresenta, pertanto,
l'attuale standard di cura per l'infarto del miocardio con
sopra-slivellamento del tratto ST (STEMI).
La rete rappresenta il sistema organizzativo per la gestione
dell'emergenza IMA, che integra i sistemi di intervento di
emergenza-urgenza con il territorio e con ospedali a diversa
complessità assistenziale, la cui interconnessione è assicurata da
un adeguato sistema di trasporto.
La rete ha lo scopo di garantire a tutti i pazienti con STEMI pari
opportunità di accesso alle procedure salvavita di riperfusione
coronarica, adottando strategie diagnostico-terapeutiche condivise e
modulate, da un lato sul profilo di rischio del paziente e dall'altro
sulle risorse strutturali e logistiche disponibili.
Le principali finalità sono:

- ottenere il numero più elevato possibile di riperfusioni
coronariche nell'IMA attraverso l'utilizzo di angioplastica
coronarica o trombolisi;
- assicurare al paziente il sistema di riperfusione più
efficace, disponibile su tutto il territorio regionale;
- assicurare il trattamento interventistico con angioplastica al
maggior numero di pazienti, in particolare a quelli con shock
cardiogeno ed a più alto rischio ed ai pazienti con
controindicazioni alla trombolisi;
- ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti
con IMA attraverso una diagnosi precoce e l'utilizzo ottimale dei
sistemi di teletrasmissione elettrocardiografica a distanza, in
primis, da parte del 118;
- migliorare la prognosi dei pazienti con IMA;
- razionalizzare l'impiego delle risorse.

Il modello organizzativo adottato è quello di una rete di
intervento territoriale imperniato sul Servizio di Emergenza del 118
cui si affianca una rete inter-ospedaliera coordinata, di tipo hub
and spoke, con adeguamento agli standard previsti, ovvero una unità
di emodinamica per un bacino di utenza di 300.000 - 600.000 abitanti
(vedi tabella delle strutture complesse, capitolo 3).
Questo modello è già consolidato in numerose realtà italiane ed
è suggerito dal documento di consenso delle Società scientifiche
italiane di Cardiologia. Si tratta di una rete di intervento che
parte dal territorio e si coniuga efficacemente con un'organizzazione
inter-ospedaliera, applicando protocolli diagnostico-terapeutici e
percorsi differenziati (diretti, intra- ed inter-ospedalieri)
concordati, utilizzando servizi ed ospedali con funzioni
differenziate per livelli di competenza e di risorse e valorizzando
l'importanza e la "pari dignita'" di ogni ruolo e di ogni intervento.

8.2.2 Rete per il Trauma
Al fine di ridurre i decessi evitabili è necessario attivare un
Sistema integrato per l'assistenza al trauma (SIAT), costituito da
una rete di strutture ospedaliere tra loro funzionalmente connesse e
classificate, sulla base delle risorse e delle competenze
disponibili, in: Presidi di pronto soccorso per traumi (PST), Centri
traumi di zona (CTZ), Centri traumi di alta specializzazione (CTS).
Tale classificazione si basa sul modello di rete integrata "hub and
spoke", che prevede la concentrazione della casistica più complessa
in un numero limitato di centri (hub), fortemente integrati con i
centri periferici (spoke).
Sono integrati, inoltre, con centri che svolgono funzioni
particolarmente specifiche, concentrate in un unico Centro regionale
o in centri sovra-regionali: Centro Grandi Ustionati, Unità Spinali
Unipolari e Riabilitazione del Cranioleso, Camera Iperbarica, Centro
per il Trattamento delle Amputazioni traumatiche e Microchirurgia,
Centro Antiveleni.

8.2.2.1 Presidio di Pronto soccorso per traumi (PST): si colloca in
un ospedale con pronto soccorso generale e garantisce, prima di un
eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore, il
trattamento immediato, anche chirurgico, delle lesioni con
instabilità cardio-respiratoria.

8.2.2.2 Centro traumi di zona (CTZ): si colloca in una struttura
sede di DEA (I o II livello) e garantisce h.24, il trattamento, in
modo definitivo, di tutte le lesioni tranne quelle connesse con tutte
o alcune alte specialità. Deve essere dotato dei seguenti standard:

- Personale addestrato alla gestione del trauma
- Area attrezzata di accettazione per il trauma (shock room),
comprendente almeno due postazioni per la stabilizzazione
respiratoria e circolatoria e per le procedure chirurgiche di
emergenza di controllo della via aerea, dello pneumotorace e delle
emorragie
- Chirurgia generale
- Anestesia e Rianimazione
- Medicina d'urgenza
- Ortopedia
- Radiologia dotata di sistemi di trasmissione a distanza delle
immagini per consentire le attività di teleconsulenza previste
nell'ambito del SIAT
- Laboratorio d'urgenza e Centro trasfusionale
- Due sale operatorie contigue multifunzionali, per interventi
di Chirurgia generale d'urgenza, Chirurgia ortopedica e eventuali
interventi connessi con il trattamento del traumatizzato

8.2.2.3 Centro Traumi di Alta Specializzazione (CTS): ha un bacino
di utenza ottimale di 2.000.000-4.000.000 di abitanti e, laddove non
si raggiunga, devono essere realizzate aggregazioni che coinvolgono
più Regioni. Deve registrare un volume di attività per trauma di
almeno 400-500 casi/anno e una quota di traumi gravi superiore al 60%
dell'intera casistica trattata.
Afferisce anche funzionalmente ad una struttura sede di DEA di II
livello con Team del Dipartimento di Emergenza-urgenza dedicato alla
gestione del trauma maggiore, in grado di accogliere pazienti con
problematiche polidistrettuali o che necessitino di alte specialità,
qualora non presenti presso gli altri Ospedali della rete (CTZ, PST).
Identifica e tratta sulle 24 ore, in modo definitivo, qualsiasi
tipo di lesione mono o poli-distrettuale e garantisce le cure
intensive necessarie, salvo alcune funzioni particolarmente
specifiche, svolte in centri regionali/sovra regionali (Centro Grandi
Ustionati, Unità Spinale Unipolare e Riabilitazione del Cranioleso,
Camera Iperbarica, Trattamento delle Amputazioni traumatiche e
Microchirurgia, Centro Antiveleni).
Deve essere dotato dei seguenti standard:

- Sala di emergenza con possibilità in loco di stabilizzazione
ed esami radiologici ed ecografici
- T.A.C., angiografia interventistica nelle immediate adiacenze
- Sale operatorie h.24
- Attivazione sulle 24 ore della Chirurgia di controllo del
danno, c.d. Damage Control Surgery Medicina d'Urgenza
- Chirurgia Generale e d'Urgenza
- Anestesia-Rianimazione
- Rianimazione pediatrica, laddove prevista l'accettazione
pediatrica
- Ortopedia
- Neurochirurgia
- Radiologia con possibilità interventistica
- Laboratorio e Centro trasfusionale

Inoltre devono essere presenti specialità quali cardiochirurgia,
chirurgia maxillo-facciale, chirurgia plastica e previste (anche con
accordi interaziendali) le funzioni di: urologia, neurologia ed
elettrofisiologia, chirurgia vascolare, Chirurgia toracica, Chirurgia
pediatrica, chirurgia vertebrale, endoscopia digestiva e
broncoscopia, cardiologia, nefrologia e dialisi, diabetologia.

8.2.3 Rete per l'ictus
Per garantire il miglior approccio alle problematiche dell'ictus e
pervenire ad una presa in carico complessiva del paziente, si
individua un percorso che prevede 3 fasi:

-fase pre-ospedaliera
-fase ospedaliera
-fase post-ospedaliera

Vengono in questo decreto definiti gli standard delle Unità
ospedaliere per il trattamento dei pazienti con ictus (Stroke unit) e
le strutture dedicate alla gestione dei pazienti con ictus cerebrale
acuto, prevedendo 2 livelli.

8.2.3.1 Unità ospedaliere per il trattamento dei pazienti con
ictus, c.d. Stroke Unit (SU) di I livello o area stroke
Sono necessarie per rispondere diffusamente, a livello
territoriale, al fabbisogno di ricovero e cura della maggior parte
dei pazienti con ictus cerebrale. Si caratterizzano per la presenza,
in area di degenza specializzata per pazienti con ictus, dei seguenti
standard:

- Competenze multidisciplinari incluse o presenti nella
struttura
- Un neurologo dedicato e Personale infermieristico dedicato
- Almeno un posto letto con monitoraggio continuo
- Riabilitazione precoce (fisioterapia, logopedia, terapia
occupazionale)
- Terapia fibrinolitica endovenosa
- Pronta disponibilità neurochirurgica (anche in altra sede con
supporto tecnologico telediagnostico)
- Disponibilità h.24 di Tomografia computerizzata (TC)
cerebrale e/o angio-TC con apparecchio volumetrico multistrato ad
almeno 16 strati e/o Risonanza magnetica (RM) encefalo, Risonanza
magnetica con immagini pesate in diffusione (RM DWI), angio-RM
- Diagnostica neurosonologica epiaortica e intracranica,
ecodoppler dei tronchi sovra-aortici (TSA) ed ecocardiografia
- Collegamento operativo con le Stroke Unit di II livello per
invio immagini e consultazione collegamento operativo (protocolli
condivisi di valutazione del danno e della disabilità, di indicatori
di processo riabilitativo e di esito) con il territorio e con una o
più strutture riabilitative.

8.2.3.2 Unità ospedaliere per il trattamento dei pazienti con
ictus, c.d Stroke Unit di II livello
La Stroke Unit di II livello deve trattare almeno 500 casi/anno di
ictus e, oltre a quanto previsto per le Stroke Unit di I livello,
deve garantire i seguenti standard:

- Personale dedicato h.24
- Neuroradiologia h.24 con TC volumetrica multistrato a 64
strati, con programmi di ricostruzione angiografica e perfusionale.
Apparecchio da 1,5 Tesla per Risonanza magnetica (RM), Risonanza
magnetica con immagini pesate in diffusione (RM DWI), Risonanza
magnetica con immagini pesate in perfusione (RM-PWI) e angio-RM con
pacchetto a rapida effettuazione
- Interventistica endovascolare con camera con angiografo
digitale con arco a C e con Flat Panel h.24
- Neurochirurgia h.24
- Chirurgia vascolare h.24
- Angiografia cerebrale
- Fibrinolisi intra-arteriosa (urgenza), trombectomia meccanica
(urgenza), stent extra- e intracranico,
- Embolizzazione di malformazioni artero-venose, aneurismi,
endoarteriectomia (urgenza)
- Craniotomia decompressiva
- Clipping degli aneurismi

9. Rete dell'emergenza urgenza
Il sistema dell'emergenza urgenza opera attraverso le centrali
Operative 118, la rete territoriale di soccorso e la rete
ospedaliera.

9.1 Centrali Operative (CO) 118 e rete territoriale di soccorso.

9.1.1 Centrale operativa
La CO effettua la valutazione del grado di complessità
dell'intervento necessario, definendo il grado di criticità
dell'evento e, conseguentemente, attiva l'intervento più idoneo,
utilizzando i codici colore gravità.
Le centrali operative gestiscono, con procedure condivise, le
postazioni di elisoccorso, le ambulanze medicalizzate con medico ed
infermiere a bordo, le automediche (i mezzi avanzati di base con
infermiere e medico, le ambulanze di base con personale soccorritore
certificato), in forma continuativa o estemporanea e tutti gli
eventuali altri mezzi medicalizzati e non, che in forma continuativa
o estemporanea intervengono nel soccorso sanitario. Tra i mezzi di
soccorso l'eliambulanza, che rappresenta un mezzo integrativo e non
alternativo delle altre forme di soccorso, deve essere usata in
quelle situazioni tempo-dipendenti o legate a particolari condizioni
assistenziali o a realtà territoriali disagiate (isole, zone
montane).
Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono
a ridefinire la distribuzione dei mezzi di soccorso, nel rispetto
degli standard che verranno indicati, per le tipologie dei mezzi non
ancora identificati nel presente documento, in sede di Conferenza
Stato-regioni e secondo criteri di densità abitativa, distanze e
caratteristiche territoriali, entro sei mesi dalla data di
approvazione del presente decreto.
Sulla base dell'esperienza organizzativa e gestionale maturata,
nonchè degli investimenti informatici, nelle tecnologie di supporto
con importanti contributi di modernità ed efficienza, si ritiene
percorribile una revisione organizzativa che preveda una centrale
operativa con un bacino di riferimento orientativamente non inferiore
a 0,6 milioni ed oltre di abitanti o almeno una per regione
/provincia autonoma.
La regione stabilisce quali Centrali operative mantengono funzioni
operative sovrazonali per l'elisoccorso, trasporto organi, farmaci ed
equipe sanitarie, considerando la organizzazione comune con regioni
viciniori per funzioni a basso volume di attività.
La configurazione dei dati raccolti deve necessariamente adeguarsi
al percorso ministeriale EMUR, che permette anche la gestione unica
della banca dati 118 a livello regionale.
Alle regioni che hanno un bacino di popolazione inferiore a quello
minimo indicato nel presente punto è fortemente raccomandata
l'aggregazione funzionale con una delle regioni confinanti tramite
apposite convenzioni.

9.1.2 Rete territoriale di soccorso
Il nuovo modello organizzativo dell'assistenza, caratterizzato da
un potenziamento delle attività sul territorio e dalla realizzazione
di una rete ospedaliera dedicata alle patologie complesse, deve
prevedere la presenza di uno sviluppo del servizio di emergenza
territoriale tecnologicamente avanzato, in grado di affrontare le
emergenze e di condividere le procedure con l'attività del distretto
e con la rete ospedaliera garantendo, in tal modo, una reale
continuità dell'assistenza nell'interesse della popolazione, anche
attraverso la gestione tempestiva dei trasferimenti secondari urgenti
in carico al 118 e la trasmissione di immagini e dati.

9.1.3 Le postazioni territoriali
La definizione del fabbisogno di mezzi di soccorso avanzati sul
territorio regionale viene individuata utilizzando un criterio che si
basa sulla attribuzione di un mezzo di soccorso avanzato ogni 60.000
abitanti con la copertura di un territorio non superiore a 350 Kmq.,
applicando un necessario correttivo specifico per la copertura
ottimale nelle zone di particolare difficoltà di accesso, per
garantire l'adeguata funzionalità dei percorsi clinico
assistenziali.
Nel calcolo delle postazioni territoriali occorre tener conto della
peculiare risposta organizzativa del 118 scelta, ad es. con
l'affidare o meno al 118 la totalità dei trasporti non solo
secondari urgenti ma anche dei trasporti ordinari, in alcune Regioni
attualmente a carico dei presidi ospedalieri ed in altre a carico del
servizio 118.
Nel caso in cui i trasporti secondari programmati vengano affidati
al 118, la gestione degli stessi deve essere assolutamente separata
dalla gestione dei servizi di soccorso sanitario urgente.
Pertanto, nel calcolo del totale di mezzi di soccorso riorganizzati
vanno considerati i trasporti primari e secondari urgenti, in
particolare per l'implementazione delle reti delle patologie
complesse tempo-dipendenti, nonchè i trasporti ordinari.

9.1.4 Elisoccorso sanitario ed elisuperfici a servizio delle
strutture sanitarie ospedaliere e territoriali.
L'analisi condotta sul numero degli interventi di soccorso
effettuati nelle regioni e nelle provincie autonome di Trento e di
Bolzano in particolare sugli eventi con codice di gravità giallo e
rosso, permette di calcolare l'adeguato fabbisogno di basi operative
di elisoccorso. Alla luce dei dati di attività del servizio negli
ultimi cinque anni, nonchè dei dati relativi al servizio
territoriale con mezzi a terra, si propone un servizio di elisoccorso
regionale, integrato con il sistema di soccorso a terra, che impieghi
un numero di mezzi diurno pari a uno per una previsione media di
interventi compresa tra 400 e 600 anno per ogni base operativa in
relazione, motivata, alla numerosità dei mezzi a terra ed alla
definizione della rete ospedaliera.
Per i mezzi notturni, si propone un servizio di elisoccorso
integrato con il sistema di soccorso a terra tramite adeguata rete di
elisuperfici notturne a servizio delle destinazioni sanitarie, ed
elisuperfici a servizio di comunità isolate o aree disagiate, che
impieghi un numero di mezzi notturni pari a uno per una previsione
media di interventi compresa tra 350 e 550 anno per ogni base
operativa in relazione, motivata, alla numerosità dei mezzi a terra,
alla definizione della rete ospedaliera ed alla rete di elisuperfici
notturne.
Le regioni e le provincie autonome di Trento e di Bolzano potranno
definire riduzioni dei parametri sopra descritti in relazione alla
necessità di erogare il servizio per situazioni peculiari, quali
l'assistenza alle isole minori o a comunità isolate, dove
l'integrazione con il soccorso ordinario presenti difficoltà non
altrimenti superabili anche esperite le possibili sinergie
interregionali.
Data la peculiarità del servizio e dei mezzi sono fortemente
auspicate sinergie di intervento a copertura delle aree di confine
tra le diverse regioni. In caso di particolari emergenze o comunque
quando se ne ravvisino necessità organizzative in relazione alla
rete di emergenza, dovrà essere possibile la gestione flessibile
delle basi operative con trasferimenti temporanei o definitivi delle
stesse negli ambiti regionali.
La complessità degli adempimenti richiesti dalla vigente normativa
aeronautica richiede che le regioni e provincie autonome di Trento e
di Bolzano individuino, anche a fini di ottimizzazione del servizio,
un piano complessivo di interventi che possa trovare graduale
applicazione nel tempo, relativamente ad una rete integrata di siti
collegati all'attività di elisoccorso, individuati a diversi
livelli. In adesione a quanto già previsto nelle JAR-OPS 3
(normativa internazionale di riferimento), anche la normativa
italiana recepisce in proposito la seguente distinzione:
Basi operative Servizio Medico in Elicottero di Emergenza (c.d.
HEMS);

1) Destinazioni sanitarie;
2) Elisuperfici a servizio di strutture sanitarie;
3) Elisuperfici a servizio di comunità isolate;
4) Siti per il Servizio Medico in Elicottero di Emergenza (c.d.
HEMS).

Alle regioni per le quali si preveda un numero di interventi annui
inferiori a quelli minimi indicati nel presente punto è fortemente
raccomandata l'aggregazione funzionale con una delle regioni
confinanti tramite apposite convenzioni.

9.1.5 Punti di Primo Intervento (PPI)
Esclusivamente a seguito della riconversione dell'attività di un
ospedale per acuti in un ospedale per la post-acuzie oppure in una
struttura territoriale, potrebbe rendersi necessario prevedere, per
un periodo di tempo limitato, il mantenimento nella località
interessata di un Punto di Primo Intervento, operativo nelle 12 ore
diurne e presidiato dal sistema 118 nelle ore notturne. Qualora gli
accessi superino le 6.000 unità anno la responsabilità clinica e
organizzativa ricade sul DEA. di riferimento, che potrà avvalersi di
risorse specialistiche, con adeguata formazione, presenti nella
struttura.
La funzione dei Punti di Primo Intervento è la trasformazione in
postazione medicalizzata del 118 entro un arco temporale predefinito,
implementando l'attività territoriale al fine di trasferire al
sistema dell'assistenza primaria le patologie a bassa gravità e che
non richiedono trattamento ospedaliero secondo protocolli di
appropriatezza condivisi tra 118, DEA, hub o spoke di riferimento e
Distretto, mantenendo rigorosamente separata la funzione di urgenza
da quella dell'assistenza primaria. Nei punti di primo intervento non
è prevista l'osservazione breve del paziente.
Punti di Primo Intervento con casistica inferiore ai 6.000 passaggi
annui sono direttamente affidati al 118 come postazione territoriale.
Possono essere organizzati Punti di Primo Intervento anche per
esigenze temporanee ed in occasione di manifestazioni di massa,
gestiti funzionalmente e organizzativamente dal sistema 118.
Nella fase di transizione verso la gestione del 118, la loro
funzione per le urgenze si limita unicamente ad ambienti e dotazioni
tecnologiche atte al trattamento delle urgenze minori e ad una prima
stabilizzazione del paziente ad alta complessità, al fine di
consentirne il trasporto nel pronto soccorso più appropriato.

9.2 Rete ospedaliera dell'emergenza
La rete ospedaliera dell'emergenza è costituita da strutture di
diversa complessità assistenziale che si relazionano secondo il
modello hub and spoke integrato dalle strutture sotto indicate. Tali
strutture sono in grado di rispondere alle necessità d'intervento
secondo livelli di capacità crescenti in base alla loro
complessità, alle competenze del personale nonchè alle risorse
disponibili.
La rete si articola su quattro livelli di operativita':

9.2.1 Ospedale sede di Pronto Soccorso
È la struttura organizzativa ospedaliera deputata ad effettuare in
emergenza-urgenza stabilizzazione clinica, procedure diagnostiche,
trattamenti terapeutici, ricovero oppure trasferimento urgente al DEA
di livello superiore di cura, in continuità di assistenza, secondo
protocolli concordati per patologia (es. reti assistenziali ad alta
complessita'). Devono essere presenti le discipline di Medicina
interna, Chirurgia generale, Anestesia, Ortopedia e Servizi di
supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta
disponibilità H/24 di Radiologia, Laboratorio, Emoteca, coordinati
come previsto al capitolo 2.
La funzione di pronto soccorso è prevista per:

- un bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti
- un tempo di percorrenza maggiore di un'ora dal centro
dell'abitato al DEA di riferimento
- un numero di accessi annuo appropriati superiore a 20.000
unità

Deve essere dotato di letti di Osservazione Breve Intensiva
(O.B.I.) proporzionali al bacino di utenza e alla media degli
accessi.
Può essere prevista la funzione di Pronto soccorso, come
descritta, in presidi ospedalieri di aree disagiate (zone montane,
isole) anche con un numero di abitanti di riferimento inferiore ad
80.000.

9.2.2 Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate
Le regioni e le provincie autonome di Trento e di Bolzano possono
prevedere presidi ospedalieri di base per zone particolarmente
disagiate, distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di
riferimento (o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso), superando i
tempi previsti per un servizio di emergenza efficace. I tempi devono
essere definiti sulla base di oggettive tecniche di misurazione o di
formale documentazione tecnica disponibile. Per centri hub and spoke
si intendono anche quelli di regioni confinanti sulla base di accordi
interregionali da sottoscriversi secondo le indicazioni contenute nel
nuovo patto per la salute 2014-2016.
Tali situazioni esistono in molte regioni italiane per presidi
situati in aree considerate geograficamente e meteorologicamente
ostili o disagiate, tipicamente in ambiente montano o premontano con
collegamenti di rete viaria complessi e conseguente dilatazione dei
tempi, oppure in ambiente insulare.
Nella definizione di tali aree deve essere tenuto conto della
presenza o meno di elisoccorso e di elisuperfici dedicate.
In tali presidi ospedalieri occorre garantire una attività di
pronto soccorso con la conseguente disponibilità dei necessari
servizi di supporto, attività di medicina interna e di chirurgia
generale ridotta. Essi sono strutture a basso volume di attività,
con funzioni chirurgiche non prettamente di emergenza e con un numero
di casi insufficiente per garantire la sicurezza delle prestazioni,
il mantenimento delle competenze professionali e gli investimenti
richiesti da una sanità moderna.
Tali strutture devono essere integrate nella rete ospedaliera di
area disagiata e devono essere dotate indicativamente di:

- un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un
proprio organico di medici e infermieri;
- una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day
surgery o eventualmente in Week Surgery con la possibilità di
appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di
occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi
imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la
copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte
dell'equipe chirurgica garantisce un supporto specifico in casi
risolvibili in loco;
- un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato
all'Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così
come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d'Accettazione
e d'Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla
struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio
e l'aggiornamento relativo.

È organizzata in particolare la possibilità di eseguire indagini
radiologiche con trasmissione di immagine collegata in rete al centro
hub o spoke più vicino, indagini laboratoristiche in pronto
soccorso. È predisposto un protocollo che disciplini i trasporti
secondari dall'Ospedale di zona particolarmente disagiata al centro
spoke o hub. È prevista la presenza di una emoteca. Il personale
deve essere assicurato a rotazione dall'ospedale hub o spoke più
vicino.

9.2.3 Ospedale sede di D.E.A. di I Livello (spoke)
La struttura ospedaliera sede di DEA di I livello (spoke) esegue
tutti gli interventi previsti per l'ospedale sede di Pronto soccorso
e svolge funzioni di accettazione in emergenza urgenza per patologie
di maggiore complessità, di osservazione breve intensiva e di
medicina di urgenza e, ove necessario, trasferisce in continuità di
assistenza, al DEA di II Livello (hub), superiore per livello di
cura.
La struttura sede di DEA di I Livello serve un bacino di utenza
compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti con un numero di accessi
annui appropriati superiore a 45.000 e deve essere dotato delle
strutture di cui al capitolo 2, punto 2.3.

9.2.4 Ospedale D.E.A. di II Livello (hub)
La struttura ospedaliera sede di DEA di II livello esegue tutti gli
interventi previsti nell'ospedale sede di DEA di I livello ed è sede
di discipline di riferimento per le reti delle patologie complesse;
effettua oltre agli interventi previsti per il DEA di I livello, le
funzioni di accettazione in emergenza- urgenza per il trattamento
delle patologie acute ad elevata complessità, in particolare per
quanto attiene alle alte specialità o alle specialità che fanno
riferimento a centri regionali o sovra regionali (Centro ustioni,
Centro trapianti, Unità spinali, Cardiochirurgia, Neurochirurgia).
La struttura sede di DEA di II Livello serve un bacino di utenza
compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, con numero di accessi
annui appropriati superiore a 70.000 e deve essere dotato delle
strutture di cui al capitolo 2, punto 2.4. È inoltre prevista,
qualora i volumi di attività consentano di garantire le competenze
richieste, una struttura complessa di Chirurgia d'Urgenza, che
assolva a compiti di trattamento specialistico di patologie urgenti.
La rete di teleconsulto rappresenta un utile supporto alle reti
specialistiche di emergenza, in quanto, essendo connessa alle
Centrali Operative 118, permette flussi informativi e trasporto dei
dati tecnici fra tutti i Centri collegati, con la possibilità di
anticipare informazioni sui pazienti in arrivo in Ospedale e ricevere
dati sulla disponibilità dei posti letto. Al fine di un utilizzo
ottimale della rete di trasmissione di immagini e dati è necessario
garantire la presenza sulle 24 ore, negli hub di personale sanitario
formato, con specifica programmazione regionale, alla gestione delle
richieste di consulenza.

9.2.5 Rapporti con il Servizio di Continuità Assistenziale
La razionalizzazione deve opportunamente interessare anche
l'organizzazione del Servizio di Continuità Assistenziale.
Dovranno essere messe a disposizione della continuità
assistenziale le dotazioni tecnologiche delle centrali operative e
l'integrazione con i medici di medicina generale, con indiscutibili
benefici in termini di ottimizzazione degli interventi, monitoraggio
delle attività e riduzione dei tempi di attesa dell'utenza. Altri
elementi di razionalizzazione provengono da una più corretta
distribuzione delle postazioni di Continuità Assistenziale che
dovrà essere definita a livello regionale con adeguato
dimensionamento in rapporto all'attività attesa e alla distribuzione
territoriale.
Ulteriori indicazioni di programmazione potranno essere fornite dal
sistema di acquisizione dei dati, previsto dal D.M. 17 dicembre 2008
"Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio delle
prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria in
emergenza-urgenza".
Il servizio di continuità assistenziale viene organizzato anche
tenendo conto di quanto previsto dall'art. 1 del decreto-legge 13
settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8
novembre 2012, n. 189.

10. Continuità ospedale-territorio
La riorganizzazione della rete ospedaliera cui è finalizzato il
presente provvedimento sarà insufficiente rispetto all'esigenza di
garantire una copertura piena dei bisogni assistenziali che
richiedono un trattamento ospedaliero, se, in una logica di
continuità assistenziale, non viene affrontato il tema del
potenziamento delle strutture territoriali, la cui carenza, o la
mancata organizzazione in rete, ha forti ripercussioni sull'utilizzo
appropriato dell'ospedale. L'integrazione/interazione funzionale tra
le strutture territoriali e le strutture ospedaliere, riveste infatti
un ruolo centrale nel regolamentare i flussi sia in entrata che in
uscita dall'ospedale. Relativamente ai primi, è evidente il ruolo di
filtro che le strutture territoriali svolgono nel contenimento dei
ricoveri ospedalieri inappropriati; per quanto riguarda i flussi in
uscita assumono primaria importanza meccanismi organizzativi quali le
dimissioni protette o l'utilizzo delle stesse strutture sanitarie a
valenza territoriale, in grado di assicurare l'opportuna continuità
di assistenza. Al riguardo va promosso il collegamento dell'ospedale
ad una centrale della continuità o altra strutture equivalente posta
sul territorio di riferimento per la dimissione protetta e la presa
in carico post ricovero, nonchè la promozione della medicina di
iniziativa e della Farmacia dei servizi, quale modello assistenziale
orientato alla promozione attiva della salute, anche tramite
l'educazione della popolazione ai corretti stili di vita, nonchè
alla assunzione del bisogno di salute prima dell'insorgere della
malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi, anche tramite
una gestione attiva della cronicità, così come previsto dal nuovo
patto per la salute 2014-2016. In attuazione della legge n.38/2010 e
per il completamento della legge n. 39/1999, al fine di assicurare lo
sviluppo dell'assistenza domiciliare palliativa specialistica, le
Regioni completano l'attivazione degli hospice, di cui alla lett. c)
dell'art. 2, comma 1, legge 15 marzo 2010, n. 38 e assicurano sul
territorio l'accesso alle cure palliative domiciliari specialistiche.
Le iniziative di continuità ospedale territorio possono, pertanto,
identificarsi nei programmi di dimissione protetta e/o assistita, in
particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase
post acuta, nelle disponibilità di strutture intermedie con varie
funzioni, nei servizi di gestione della fase acuta a domicilio
mediante gruppi multidisciplinari, nei programmi di ospedalizzazione
domiciliare per particolari ambiti patologici, nei centri di
comunita'/poliambulatori, nelle strutture di ricovero nel territorio
gestite dai Medici di Medicina Generale (MMG).
Per struttura Intermedia, omnicomprensiva della qualsivoglia
tipologia o "provenienza" del paziente, si intende una struttura
sanitaria a valenza territoriale, anche basata su moduli
diversificati, di ricovero e di assistenza idonea ad ospitare:

- pazienti in dimissione da reparti per acuti degli ospedali,
per i quali è necessario:
• consolidare le condizioni fisiche
• continuare il processo di recupero funzionale
• accompagnare il paziente con fragilità individuale o sociale
nella prima fase del post-ricovero
- pazienti provenienti dal territorio per i quali il MMG
richieda un ambiente protetto per attuare/proseguire le proprie
terapie al fine di evitare o preparare il ricovero in struttura
ospedaliera

Per lo sviluppo di questi percorsi è necessario favorire
l'implementazione di forme di lavoro multidisciplinare, attraverso la
predisposizione di specifici strumenti (quali i sistemi informativi),
l'organizzazione di gruppi di lavoro o l'attivazione di progetti per
consolidare il circuito locale di relazione tra professionisti.
Le regioni, al fine di agevolare il processo di ridefinizione della
rete ospedaliera devono procedere contestualmente al riassetto
dell'assistenza primaria, dell'assistenza domiciliare e di quella
residenziale, in coerenza con quanto previsto dal vigente quadro
normativo in materia di livelli essenziali di assistenza e con gli
obiettivi economico finanziari nazionali fissati per il Servizio
sanitario nazionale.
In questa sede ci si limita a fornire indicazioni solo
relativamente alle strutture intermedie che possono essere di diretta
interfaccia tra l'assistenza territoriale e quella ospedaliera con
particolare riferimento ai cosiddetti Ospedali di Comunità.

10.1 Ospedale di comunità
È una struttura con un numero limitato di posti letto (15-20)
gestito da personale infermieristico, in cui l'assistenza medica è
assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera
scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN; la
responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al
distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche.
Prende in carico pazienti che necessitano:

-di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma
che necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di
idoneità del domicilio (strutturale e familiare)
-di sorveglianza infermieristica continuativa

La degenza media prevedibile è di 15/20 giorni.
L'accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture
residenziali su proposta del medico di famiglia titolare della
scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso.
L'assistenza sarà garantita sulle 24 ore dal personale
infermieristico ed addetto all'assistenza, dai medici di medicina
generale, dai pediatri di libera scelta e dai medici di continuità
assistenziale.
La sede fisica dell'ospedale di comunità potrà essere
opportunamente allocata presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o
presso strutture residenziali.


APPENDICI


Appendice 1

DEFINIZIONE DEI POSTI LETTO ORDINARI OSPEDALIERI - CRITERI

Posto letto ordinario: Posto letto per ricovero H24
Posto letto autorizzato: posto letto fisico previsto negli atti
autorizzativi; si distinguono in:

- fisicamente disponibile
- fisicamente indisponibile, per ragioni strutturali temporanee
quali manutenzione, ristrutturazione, o altre contingenze.

Posto letto fisicamente disponibile:

-organizzativamente disponibili: occupabili in qualsiasi momento
per pazienti urgenti o elettivi (esistenti ed utilizzabili)
-organizzativamente indisponibili, per ragioni contingenti quali
insufficienza di personale, procedure di disinfezione

Posti letto organizzativamente disponibili:

-posto letto libero
-posto letto occupato


Appendice 2

Chirurgia ambulatoriale
I trattamenti chirurgici, che l'evoluzione delle procedure tecniche
e delle tecnologie ha reso possibile effettuare in ambito
ambulatoriale in alternativa al ricovero ordinario o diurno in day
surgery, hanno una crescente rilevanza sotto il profilo terapeutico
assistenziale ed organizzativo. Contestualmente sono cresciute le
connesse esigenze di garantire per questa tipologia di trattamenti
uniformi ed omogenei criteri di sicurezza e qualità, in campo
nazionale. Con le presente appendice si forniscono specifiche
indicazioni.
Con il termine chirurgia ambulatoriale si intende la possibilità
clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi
chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive
e semi-invasive praticabili senza ricovero in anestesia topica,
locale, loco-regionale e/o analgesia, (fino al II grado della scala
di sedazione) su pazienti accuratamente selezionati comprese le
prestazioni di chirurgia odontoiatrica in anestesia loco-regionale e
tronculare effettuabili negli ambulatori/studi odontoiatrici, in
quanto comportanti trascurabile probabilità di complicanze.
Per la selezione pre-operatoria dei pazienti, si propone l'utilizzo
della classificazione della American Society of Anesthesiology che
consente di definire le categorie dei pazienti in funzione della
presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali. Si individuano
i pazienti afferenti alle classi ASA 1 e ASA 2 come possibili
candidati alle prestazioni di chirurgia ambulatoriale e alle
prestazioni effettuabili nei presidi extraospedalieri di day surgery.
Le regioni classificano le strutture che erogano prestazioni di
chirurgia ambulatoriale in base a:

- complessità tecnica/invasività delle prestazioni,
- tecniche e grado di anestesia e sedazione praticabili,
- possibili insorgenze di complicanze cliniche nel paziente,
- gradiente di sicurezza igienico ambientale dell'area
operatoria

e definiscono in tal senso classi diverse di standard strutturali,
tecnologici-impiantistici, qualitativi e di sicurezza e quantitativi.

Standard strutturali
Le regioni definiscono le caratteristiche generali degli edifici e
dei locali sede dell'ambulatorio ed i loro rapporti con attività non
sanitarie prevedendo che le strutture di chirurgia ambulatoriale
complessa siano ubicate al piano terra o comunque dotati di ascensori
atti al trasporto di pazienti in lettiga.
Le regioni disciplinano espressamente, differenziandoli per la
complessità della struttura, tra l'altro, gli standard relativi:
-ai locali e spazi per l'attività sanitaria e per le attività
ad essa correlate (attività amministrative, attesa pazienti, servizi
igienici, stoccaggio farmaci e materiali).
Devono essere disciplinati, differenziandoli per la complessità
della struttura, espressamente gli standard relativi:

- alla zona di spogliatoio e preparazione del personale
sanitario;
- alla zona spogliatoio e preparazione paziente;
- al locale chirurgico;
- allo spazio di sosta per i pazienti che hanno subito
l'intervento;
- al deposito materiali sterili e dello strumentario chirurgico;
- al locale per visite e medicazioni;
- allo spazio per la disinfezione e la sterilizzazione (pur
mantenendo la possibilità, in alternativa, di avvalersi di servizi
di sterilizzazione esterni);
- al pavimento e alle superfici in generale.

Standard organizzativi
Le regioni definiscono adeguati standard organizzativi comprensivi
dei riferimenti alle figure professionali ed alla numerosità del
personale addetto, nel rispetto, per quanto attiene alle strutture
pubbliche, degli obiettivi di contenimento dei relativi costi fissati
dalla normativa vigente in materia di personale del SSN.

Standard tecnologici-impiantistici
Le regioni definiscono, differenziandoli per la complessità della
struttura, gli standard relativi alle caratteristiche termiche e
igrometriche, illuminotecniche e impiantistiche, nonchè le
caratteriste tecniche delle attrezzature e degli arredi dei singoli
locali o spazi in funzione dell'attività svolta.
Le Regioni definiscono differenziandolo per la complessità della
struttura, il contenuto minimo del carrello per la gestione
dell'emergenza, comprendente attrezzature e farmaci essenziali per la
rianimazione cardiaca e polmonare di base (inclusi aspiratore e
attrezzature per la ventilazione) e di frigorifero a temperatura
controllata per la conservazione di materiali e farmaci.
La dotazione tecnologica, in relazione alla complessità degli
interventi e alla casistica trattata, deve comprendere il
defibrillatore semiautomatico.

Standard qualitativi e di sicurezza
Ai fini della sicurezza del paziente e della continuità
assistenziale le regioni definiscono, tra l'altro, il contenuto
minimo delle indicazioni che dovranno essere riportate:

- nella scheda clinica che deve essere redatta per ciascun
paziente;
- nel registro ambulatoriale dove deve essere registrata tutta
l'attività sanitaria erogata dalla struttura;
- nella relazione finale, comprese le informazioni per la
gestione delle complicanze.

I provvedimenti regionali, tra l'altro, prevedono:

- l'adozione di procedure per la selezione del paziente, per
l'informazione sulle modalità e il decorso dell'intervento e il
consenso informato, per la richiesta dei necessari accertamenti, per
la preparazione all'intervento e per l'immediato periodo post
operatorio;
- la sorveglianza continua del paziente ed il monitoraggio dei
parametri vitali adeguato alle procedure cui viene sottoposto il
paziente e per tutta la durata della prestazione, compresa la fase
preoperatoria e postoperatoria, nonchè delle possibili complicanze
cliniche (anestesiologiche ed operatorie) dei pazienti;
- la compilazione e la conservazione del registro operatorio e
della documentazione clinica, compresa copia della relazione di cui
al punto precedente, secondo i tempi stabiliti per le attività di
ricovero ordinario;
- un sistema atto ad assicurare la reperibilità dei sanitari 24
ore su 24, definendo le modalità secondo le quali è organizzata e
le procedure attraverso cui sono rese note al paziente le modalità
per attivare il servizio di pronta disponibilità;
- la continuità assistenziale con il medico di medicina
generale ed il pediatra di libera scelta, anche tramite una relazione
scritta che indichi i nominativi degli operatori, la procedura
eseguita, l'ora dell'inizio e della fine della procedura, le
eventuali tecniche sedative del dolore o il tipo di anestesia
praticata e i consigli terapeutici proposti;
- la prima gestione in loco delle complicanze. Nel caso di
complicanze non gestibili in loco, o di impossibilità al
trasferimento del paziente al proprio domicilio, le strutture
garantiscono il trasporto del paziente ad una struttura ospedaliera
di riferimento, con possibilità di ricovero, situato ad una distanza
percorribile in un tempo che consenta il trattamento delle
complicanze. A tal fine è stato adottato, precedentemente all'inizio
dell'attività chirurgica dell'ambulatorio/struttura, un protocollo
formalizzato per il raccordo con la struttura ospedaliera di
riferimento.
- la gestione delle emergenze cliniche nell'ambito della rete
dell'emergenza-urgenza. In ogni caso, per fronteggiare in loco e in
modo efficace la prima fase di eventuali emergenze, la struttura deve
avvalersi di professionisti adeguatamente formati e possedere le
necessarie dotazioni strumentali.

Per ogni attività clinica svolta, è individuato un medico
responsabile.
Al responsabile dell'attività igienico-sanitaria dell'ambulatorio
chirurgico compete, tra l'altro, la tenuta del registro delle
attività svolte nella struttura e dei provvedimenti adottati per il
rispetto delle norme igienico-sanitarie, nonchè la trasmissione
semestrale alla ASL di riferimento di una relazione in cui siano
riportati i risultati dei controlli effettuati.
I trasferimenti per complicanze ed emergenze devono essere
trasmessi alla ASL di riferimento con l'indicazione del motivo del
ricovero e della struttura dove è avvenuto.
Le regioni prevedono l'adozione da parte delle strutture degli
strumenti per la gestione del rischio clinico. Lo standard è
costituito dalla documentata e formalizzata presenza di sistemi o
attività di Gestione del rischio clinico.
Le regioni, qualora si intenda ricomprendere nella chirurgia
ambulatoriale anche interventi chirurgici effettuati in anestesia
generale limitatamente alle sole ipotesi di recupero da parte
dell'utente dell'autonomia motoria e della piena vigilanza entro le
due ore successive alla conclusione dell'intervento e non implicanti
assistenza continuativa post-intervento, definiranno ulteriori
standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi tenendo
conto della maggiore complessità della prestazione erogata e del
maggior rischio per utenti ed operatori.
In particolare per il locale chirurgico le caratteristiche, le
relative dotazioni impiantistiche e di sicurezza, attinenti:

- alla temperatura e all'umidità;
- ai ricambi e al filtraggio dell'aria;
- agli impianti di gas medicali e di aspirazione dei gas
anestetici;
- alle stazioni di riduzione della pressione;
- all'impianto allarmi di sicurezza, in particolare, con
riferimento alla segnalazione esaurimento gas medicali;
- ai controlli periodici e al monitoraggio ambientale.

dovranno essere definite dalle regioni tenuto conto della qualifica
prestazionale della sala operatoria assumendo come riferimento i
corrispondenti locali chirurgici dove si effettuano prestazioni di
day surgery.
Le regioni disciplinano ulteriori aspetti relativi alla qualità e
alla sicurezza non trattati nel presente documento.