Serie Generale n. 31 del 7-2-2023
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
DETERMINA 19 gennaio 2023
Aggiornamento della Nota AIFA 83 di cui alla determina del 26 novembre 2009. (Determina n. DG/29/2023). (23A00575) (GU Serie Generale n.31 del 07-02-2023)

IL DIRETTORE GENERALE

Visto l'art. 48 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269,
recante «Disposizioni urgenti per favorire lo sviluppo e per la
correzione dell'andamento dei conti pubblici», convertito, con
modificazioni, nella legge 24 novembre 2003, n. 326, che ha istituito
l'Agenzia italiana del farmaco e, in particolare, il comma 33, che
dispone la negoziazione del prezzo per i prodotti rimborsati dal
Servizio sanitario nazionale tra Agenzia e produttori;
Visto il decreto n. 245 del 20 settembre 2004 del Ministro della
salute, di concerto con i Ministri della funzione pubblica e
dell'economia e delle finanze, recante norme sull'organizzazione e il
funzionamento dell'Agenzia italiana del farmaco, emanato a norma
dell'art. 48, comma 13, sopra citato, come modificato dal decreto n.
53 del Ministero della salute di concerto con i Ministri per la
pubblica amministrazione e la semplificazione e dell'economia e delle
finanze del 29 marzo 2012;
Visto il regolamento di organizzazione, del funzionamento e
dell'ordinamento del personale dell'Agenzia italiana del farmaco,
pubblicato sul sito istituzionale dell'Agenzia (comunicazione nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - Serie generale - n.
140 del 17 giugno 2016 (in appresso «regolamento»);
Visto il decreto del Ministro della salute del 15 gennaio 2020, con
cui il dott. Nicola Magrini è stato nominato direttore generale
dell'Agenzia italiana del farmaco con decorrenza dal 2 marzo 2020;
Vista la legge 24 dicembre 1993, n. 537, concernente «Interventi
correttivi di finanza pubblica», con particolare riferimento all'art.
8, comma 10, che prevede la classificazione dei medicinali erogabili
a carico del Servizio sanitario nazionale;
Visto l'art. 1, comma 4, del decreto-legge 20 giugno 1996, n. 323,
convertito, con modificazioni, nella legge 8 agosto 1996, n. 425, il
quale stabilisce che la prescrizione dei medicinali rimborsabili dal
Servizio sanitario nazionale (SSN) sia conforme alle condizioni e
limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del
farmaco;
Visto il decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219 recante
«Attuazione della direttiva 2001/83/CE (e successive direttive di
modifica), relativa ad un codice comunitario concernente i medicinali
per uso umano»;
Vista la determina AIFA del 29 ottobre 2004 «Note AIFA 2004 -
revisione delle note CUF»), pubblicata nel supplemento ordinario alla
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana del 4 novembre 2004 -
Serie generale - n. 259;
Vista la determina AIFA del 4 gennaio 2007, recante «Note AIFA
2006-2007 per l'uso appropriato dei farmaci», pubblicata nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - Serie generale - n. 7
del 10 gennaio 2007, supplemento ordinario n. 6;
Vista la determina AIFA del 26 novembre 2009 di «Modifiche, con
riferimento alla nota AIFA 83, alla determina AIFA del 4 gennaio 2007
«Note AIFA 2006-2007 per l'uso appropriato dei farmaci», pubblicata
nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 7 del 10 gennaio
2007», pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana
- Serie generale - n. 286 del 9 dicembre 2009;
Considerato il parere reso dalla Commissione consultiva
tecnico-scientifica nella sua seduta del 07-09, 14 e 16 novembre
2022, con cui si è ritenuto di aggiornare la nota AIFA 83;
Ritenuto, pertanto, di dover provvedere, alla luce delle attuali
informazioni tecnico-scientifiche, per le motivazioni di cui sopra e
secondo la metodologia descritta nell'allegato alla presente
determina, che costituisce parte integrante e sostanziale del
provvedimento, alla modifica dell'allegato alla determina AIFA del 26
novembre 2009, che sostituisce, aggiornandolo, l'attuale nota AIFA
83;

Determina:

Art. 1

Aggiornamento nota 83

L'allegato al presente provvedimento, che ne costituisce parte
integrante e sostanziale, sostituisce il testo della nota AIFA 83,
annesso alla determina AIFA del 26 novembre 2009, pubblicata nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - Serie generale - n.
286 del 9 dicembre 2009.

Art. 2

Disposizioni finali

La presente determina ha effetto dal giorno successivo alla sua
pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
Roma, 19 gennaio 2023

Il direttore generale: Magrini

Allegato

Nota AIFA 83.

Prescrizione a carico del Servizio sanitario nazionale dei
farmaci per il trattamento topico della xeroftalmia (sindrome
dell'occhio secco-DED) nella malattia di Sjogren.

+-----------------------------+-------------------------------------+
| Farmaci inclusi nella nota | La prescrizione a carico del SSN è |
|AIFA: |limitata alle seguenti condizioni: |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| Sostituti lacrimali a base | |
|di carbomer o carbopol | trattamento sintomatico dei pazienti|
|(Siccafluid®) confezioni: gel|affetti da malattia di Sjogren o |
|oftalmico 30 monodosi 0,5 |fenomeno di Sjogren (sindrome sicca |
|mg-2,5 mg/g |su base autoimmune). |
+-----------------------------+-------------------------------------+
| | trattamento della cheratite grave in|
| |pazienti adulti, affetti da malattia |
| Ciclosporina A (Ikervis®) |di Sjogren, con sindrome dell'occhio |
|confezioni: collirio 30 |secco non migliorata malgrado il |
|contenitori monodose 1 mg/ml |trattamento con sostituti lacrimali. |
+-----------------------------+-------------------------------------+

Background.
La sindrome di Sjogren (SS) è una malattia cronica autoimmune ad
eziologia sconosciuta la cui presentazione principale e più
comunemente descritta è la secchezza delle mucose superficiali
(sindrome sicca). Poichè attualmente non sono disponibili terapie
curative, la terapia della SS è solo sintomatica ed è diretta alla
riduzione delle manifestazioni di insufficienza delle secrezioni
esocrine.
In considerazione del decorso cronico della Sjogren, le Linee
guida [1-3] raccomandano l'uso di terapie topiche che presentano
effetti collaterali minimi o reversibili. Queste terapie dovrebbero
essere iniziate immediatamente dopo la diagnosi della disfunzione
ghiandolare.
I pazienti affetti da insufficienza delle secrezioni esocrine a
livello oculare (xeroftalmia o sindrome dell'occhio secco-DED)
presentano un'osmolarità lacrimale elevata che provoca alterazioni
della superficie sia corneale che congiuntivale poichè il film
lacrimale iperosmotico ha un effetto pro-infiammatorio. L'approccio
terapeutico alla correzione della secchezza oculare prevede
l'utilizzo, in prima linea, di sostituti lacrimali in forma di
collirio, gel o unguento, i cui componenti principali sono agenti
lubrificanti a base polimerica o addensanti che hanno lo scopo di
aggiungere volume ai condotti lacrimali, aumentare il tempo di
permanenza delle lacrime artificiali sulla superficie oculare e
ridurre l'attrito tra palpebra e bulbo oculare [4].
Gli studi a sostegno dell'utilizzo dei sostituti lacrimali nella
sindrome dell'occhio secco hanno evidenziato miglioramenti degli
esiti oculari soggettivi e oggettivi, ma nell'ampia varietà di
sostituti lacrimali disponibili, nessuno dei prodotti studiati ha
dimostrato una chiara superiorità rispetto alle alternative [6];
anche una revisione Cochrane sui farmaci per la sindrome dell'occhio
secco (DED) ha dimostrato che pur nell'inconsistenza e variabilità
degli studi disponibili, questi prodotti sono sicuri ed efficaci [7].
Per i pazienti che necessitano di più di quattro-sei
somministrazioni giornaliere le linee guida raccomandano l'utilizzo
di formulazioni prive di conservanti in quanto l'utilizzo di colliri
con benzalconio cloruro o con acido etilendiamminotetraacetico (EDTA)
potrebbe risultare lesivo dell'epitelio oculare o citotossico;
inoltre per il controllo notturno dei sintomi o nei pazienti che
richiedono frequenti applicazioni è consigliata l'applicazione di
formulazioni più dense/viscose, come gel o unguenti, che presentano
un tempo di permanenza sulla superficie oculare più lungo rispetto
alle soluzioni. Tuttavia, queste formulazioni possono provocare
offuscamento della vista e devono essere accuratamente rimosse al
mattino per evitare il rischio di blefariti.
Tra le numerose formulazioni disponibili, i preparati a base del
polimero carbomer (o carbopol) hanno dimostrato una certa efficacia
nel trattamento della xeroftalmia in una popolazione mista
comprendente anche pazienti con DED da sindrome di Sjogren [8,9]. Il
carbomer è una resina polimerica solubile in acqua che garantisce
una permanenza più prolungata sulla superficie oculare; attualmente
è presente sul mercato, in formulazione di gel oftalmico anche priva
di conservanti ed è raccomandato dalle Linee guida della British
Society for Rheumatology per la DED secondaria a sindrome di Sjogren
di livello «mild» [1].
Nel caso in cui i sostituti lacrimali non siano sufficientemente
efficaci nel trattamento della xeroftalmia, le Linee guida [1-3]
raccomandano il trattamento locale con collirio a base di
ciclosporina. La ciclosporina (nota anche come ciclosporina A) è un
polipeptide ciclico con attività immunomodulatoria e proprietà
immunosoppressive. Nei pazienti affetti da sindrome dell'occhio
secco, dopo somministrazione oculare, la ciclosporina viene
passivamente assorbita dagli infiltrati di linfociti T presenti nella
cornea e nella congiuntiva, inattivando la calcineurina fosfatasi.
L'inattivazione della calcineurina fosfatasi indotta dalla
ciclosporina blocca il rilascio di citochine pro-infiammatorie come
IL-2 con conseguente effetto antinfiammatorio.
Negli studi registrativi, nella sottopopolazione di pazienti con
DED grave affetti da sindrome di Sjögren [10-14], l'impatto del
trattamento della ciclosporina sui segni infiammatori (punteggio
clinical frailty scale - CFS) è stato migliore rispetto alla
popolazione totale in studio, rappresentata da pazienti affetti da
DED, con un tasso di risposta alla CFS dopo sei mesi del 53,8%
rispetto al 29,4% del gruppo di controllo rappresentato dal veicolo
del collirio. Questa differenza può essere considerata oltre che
statisticamente significativa (Odds Ratio: 2,80 [da 1,12 a 7,01], p=
0,026) anche clinicamente rilevante. Inoltre, l'effetto della
ciclosporina è attribuibile sia alle risposte precoci (entro tre
mesi) che a quelle tardive (che si verificano tra tre e sei mesi).
L'efficacia è stata confermata dagli studi di estensione che hanno
mostrato assenza di recidive a 24 mesi nella maggior parte dei
pazienti trattati. Nel complesso, i dati clinici disponibili
dimostrano un effetto clinicamente rilevante della ciclosporina nella
xeroftalmia della malattia di Sjögren, in quanto consente di tenere
sotto controllo il processo infiammatorio e di prevenire la
progressione della malattia.
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5. Vivino F.B. et al., New Treatment Guidelines for Sjogren's
Disease. Rheum Dis Clin North Am. 2016 ;42(3):531-51. doi:
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6. Pilar B. Z. et al., Efficacy and safety of topical and
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