Serie Generale n. 135 del 11-6-2013
DECRETI PRESIDENZIALI
DELIBERA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 11 dicembre 2012
Definizione dei criteri di qualita' dei servizi erogati, appropriatezza ed efficienza per la scelta delle regioni di riferimento ai fini della determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario. (13A04967) (GU Serie Generale n.135 del 11-06-2013)

IL CONSIGLIO DEI MINISTRI

Nella riunione dell'11 dicembre 2012
Visto il decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, ed in
particolare l'art. 3 dello stesso, che reca la disciplina per il
perfezionamento delle intese da sancire nella Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di
Trento e di Bolzano;
Vista la legge 5 maggio 2009, n. 42, recante disposizioni per la
delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione
dell'art. 119 della Costituzione;
Visto il decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68, che in
attuazione della citata legge 5 maggio 2009, n. 42, reca disposizioni
in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario
e delle province, nonchè di determinazione dei costi e dei
fabbisogni standard nel settore sanitario e che stabilisce che il
fabbisogno sanitario standard delle singole regioni a statuto
ordinario, cumulativamente pari al livello del fabbisogno sanitario
nazionale standard, è determinato, in fase di prima applicazione a
decorrere dall'anno 2013, applicando a tutte le regioni i valori di
costo rilevati nelle regioni di riferimento. In sede di prima
applicazione è stabilito il procedimento di cui ai commi dal 5
all'11;
Visto, in particolare, l'art. 27, comma 5, del predetto decreto
legislativo che individua quali regioni di riferimento per la
determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore
sanitario, le tre regioni, tra cui obbligatoriamente la prima, che
siano state scelte dalla Conferenza Stato-regioni tra le cinque
indicate dal Ministro della salute, di concerto con il Ministro
dell'economia e delle finanze, sentito il Ministro per i rapporti con
le regioni e per la coesione territoriale, in quanto migliori cinque
regioni che, avendo garantito l'erogazione dei livelli essenziali di
assistenza in condizione di equilibrio economico e, comunque non
essendo assoggettate a piano di rientro e risultando adempienti, come
verificato dal tavolo di verifica degli adempimenti regionali di cui
all'art. 12 dell'intesa sancita dalla Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
di Bolzano il 23 marzo 2005 (Rep. Atti 2271/CSR), sono individuate in
base a criteri di qualità dei servizi erogati, appropriatezza ed
efficienza definiti con decreto del Presidente del Consiglio dei
Ministri, previa intesa della Conferenza Stato-regioni, sentita la
struttura tecnica di supporto di cui all'art. 3 dell'intesa sancita
dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano il 3 dicembre 2009 (Rep.
Atti 243/CSR), sulla base degli indicatori di cui agli allegati 1, 2
e 3 dell'intesa Stato-regioni del 3 dicembre 2009. A tale scopo si
considerano in equilibrio economico le regioni che garantiscono
l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di
efficienza e di appropriatezza con le risorse ordinarie stabilite
dalla vigente legislazione a livello nazionale, ivi comprese le
entrate proprie regionali effettive. Nella individuazione delle
regioni si dovrà tenere conto dell'esigenza di garantire una
rappresentatività in termini di appartenenza geografica al nord, al
centro e al sud, con almeno una regione di piccola dimensione
geografica;
Visto altresì il comma 12 del richiamato art. 27 che stabilisce
che, solo qualora nella selezione delle migliori cinque regioni di
cui al comma 5, si trovi nella condizione di equilibrio economico,
come definito al medesimo comma 5, un numero di regioni inferiore a
cinque, per la individuazione delle regioni di riferimento si tiene
conto delle regioni che hanno ottenuto il miglior risultato economico
registrato nell'anno di riferimento, depurando i costi della quota
eccedente rispetto a quella che sarebbe stata necessaria a garantire
l'equilibrio ed escludendo comunque le regioni soggette a piano di
rientro;
Ritenuto che la soprarichiamata disposizione individui nel criterio
del miglior risultato economico registrato, l'unico criterio cui
dovere fare riferimento per integrare fino al numero di cinque le
regioni candidabili quali regioni che il Ministro della salute, di
concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, sentito il
Ministro per i rapporti con le regioni e per la coesione
territoriale, deve indicare alla Conferenza Stato-regioni, dopo
averle classificate in base a criteri di qualità dei servizi
erogati, appropriatezza ed efficienza;
Dato atto che, nell'ambito delle cinque regioni indicate, come
sopra riportato, la Conferenza Stato-regioni dovrà procedere alla
scelta delle tre regioni che costituiranno le regioni di riferimento
per la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore
sanitario, con il vincolo di scegliere obbligatoriamente la prima
risultante dall'operazione di classificazione sopra richiamata,
tenendo, altresì conto, entro tale ambito delle cinque regioni,
dell'esigenza di garantire una rappresentatività in termini di
appartenenza geografica al nord, al centro e al sud, con almeno una
regione di piccola dimensione geografica, come stabilito dal medesimo
comma 5 dell'art. 27 del decreto legislativo n. 68 del 2011;
Considerato che, ai fini dell'adozione del provvedimento oggetto
della presente deliberazione, con nota del 10 settembre 2012, il
Ministero della salute ha inviato alla Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
di Bolzano, ai fini del perfezionamento dell'intesa, lo schema di
decreto previsto dall'art. 27, comma 5 indicato in oggetto, chiedendo
di acquisire il preventivo parere della Struttura tecnica di
monitoraggio (STEM);
Vista la nota del 12 ottobre 2012, diramata con lettera in pari
data, con la quale il Presidente della STEM ha trasmesso il predetto
parere reso dalla STEM medesima nella seduta del 9 ottobre 2012,
contenente alcune osservazioni tecniche;
Considerato che, con nota del 18 ottobre 2012 inviata alla
segreteria della Conferenza Stato-regioni, il Ministero della salute
ha inviato una nuova versione dello schema di decreto in parola,
concordata con il Ministero dell'economia e delle finanze, che tiene
conto delle osservazioni tecniche contenute nel parere reso dalla
STEM nell'anzidetta seduta del 9 ottobre 2012;
Considerato che, nel corso della riunione tecnica svoltasi presso
la segreteria della Conferenza Stato-regioni il 18 ottobre 2012, i
rappresentanti delle regioni e province autonome, nel prendere atto
con soddisfazione che la nuova versione dello schema di decreto è
stata elaborata tenendo conto del più volte citato parere della
STEM, hanno fatto presente di non avere ulteriori osservazioni da
formulare rispetto a quelle già evidenziate nel corso delle riunioni
della più volte menzionata STEM dedicate all'esame del provvedimento
in questione;
Considerato che l'esame dello schema di decreto, iscritto
all'ordine del giorno della seduta della Conferenza Stato-regioni del
25 ottobre 2012 è stato rinviato su richiesta delle regioni e
province autonome per ulteriori approfondimenti;
Considerato che è stato nuovamente iscritto all'ordine del giorno
della seduta della Conferenza Stato-regioni del 30 ottobre 2012 e
che, in tale sede, i presidenti delle regioni hanno avanzato
richieste di modifiche ed integrazioni dello schema di provvedimento,
che sono state ritenute dai rappresentanti del Governo accoglibili,
sia pure con parziale riformulazione, ad eccezione della richiesta
emendativa relativa al punto 1.2 dell'allegato 1 allo schema di
decreto, con il quale veniva richiesto di aggiungere alla fine la
seguente espressione: «assicurando prioritariamente il criterio della
rappresentatività in termini di appartenenza geografica, di cui al
comma 5 dell'art. 27 del decreto legislativo n. 68 del 2011»;
Rilevato, in particolare, che, nel corso della predetta seduta del
30 ottobre 2012, il Ministero dell'economia e delle finanze con
riferimento al testo dello schema di decreto in esame:
ha proposto la seguente riformulazione della richiesta emendativa
relativa al punto 1.1, lett. b) dell'Allegato 1: «I costi sono
sterilizzati della quota registrata in entrata relativa al
finanziamento aggiuntivo per i livelli di assistenza superiori ai
livelli essenziali:»;
ha ritenuto accoglibile la richiesta emendativa relativa al punto
2.2.1 dell'Allegato 1;
non ha ritenuto accoglibile la richiesta emendativa relativa al
punto 1.2 dell'Allegato l;
Considerato che, nel corso della menzionata seduta, la
riformulazione emendativa relativa al punto 1.1, lett. b)
dell'Allegato 1 è stata ritenuta accoglibile dai Presidenti delle
regioni e delle province autonome, che hanno, altresì, ritenuto di
dover precisare che le regioni in equilibrio economico sono da
individuarsi non sulla base di dati provvisori rilevati al quarto
trimestre, ma a seguito dell'accertamento dei risultati relativi alla
chiusura del secondo esercizio precedente a quello di riferimento,
rilevati, nei termini previsti dalla normativa vigente, dai modelli
ministeriali di rendicontazione economica del consolidato regionale;
Considerato che, nel corso della medesima seduta, il Ministero
dell'economia e delle finanze ha condiviso tale precisazione;
Rilevato infine che si è registrata la mancata intesa della
Conferenza Stato-regioni nella richiamata seduta del 30 ottobre 2012,
sull'argomento con decorrenza del termine di trenta giorni previsto
dall'art. 3, comma 3, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281;
Considerato che la regione del Veneto, con nota del 21 novembre
2012, quindi solo in data immediamente antecedente della seduta della
Conferenza Stato-regioni convocata per il 22 novembre 2012, ha
trasmesso un documento contenente le proposte di modifiche dello
schema di decreto indicato in oggetto, ai fini del perfezionamento
dell'intesa da parte della Conferenza Stato-regioni e che tale nota
è stata trasmessa, in pari data, ai Ministeri della salute e
dell'economia e delle finanze con richiesta di voler far conoscere le
proprie valutazioni al riguardo in vista della citata seduta della
stessa Conferenza per il 22 novembre 2012;
Considerato che, nel corso della seduta del 22 novembre u.s., il
Presidente della Conferenza delle regioni e delle province autonome
ha consegnato un ulteriore documento - da ritenersi assorbente quello
precedentemente citato fatto pervenire della regione del Veneto -
concernente proposte emendative all'Allegato l allo schema di
decreto, che riconfermavano gli emendamenti ritenuti già accoglibili
dal Governo nella seduta della Conferenza del 30 ottobre 2012, ma
confermavano anche l'emendamento relativo al criterio prioritario
della rappresentatività geografica, ritenuto invece non accoglibile
dal Governo nella richiamata seduta del 30 ottobre 2012;
Rilevato pertanto che, anche nel corso della seduta della
Conferenza Stato-regioni del 22 novembre 2012, non si sono create le
condizioni di assenso per il perfezionamento della prescritta intesa
sullo schema di decreto sulla materia oggetto della presente
deliberazione;
Preso atto, conclusivamente che:
a) è stata espressa la mancata intesa da parte della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano nella seduta del 30 ottobre 2012, sul
testo dello schema di decreto oggetto della presente deliberazione,
così come risultante a seguito del parziale accoglimento delle
proposte emendative regionali, da parte dei rappresentanti del
Governo, nel corso della seduta del 30 ottobre 2012, con la
conseguente decorrenza del termine di trenta giorni previsto
dall'art. 3, comma 3, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281;
b) tale mancata intesa da parte della Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
di Bolzano è stata confermata nella seduta del 22 novembre 2012
(Rep. Atti 231/CSR);
c) alla data odierna risultano decorsi i trenta giorni dalla
seduta del 30 ottobre 2012, nella quale si era registrata la mancata
intesa ai sensi dell'art. 3, comma 3, del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281;
Evidenziato il fatto che il mancato accoglimento della proposta
regionale contenuta nell'emendamento relativo al criterio prioritario
della rappresentatività geografica è stato determinato dalla sua
non compatibilità con il quadro normativo delineato dall'art. 27 del
decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68, come già evidenziato nelle
considerazioni più sopra svolte;
Rilevata l'urgenza di consentire l'avvio delle procedure per la
definizione dei costi e dei fabbisogni standard del settore sanitario
di cui all'art. 27 del citato decreto legislativo n. 68 del 2011, ai
fini della determinazione dei fabbisogni sanitari standard delle
singole regioni per l'anno 2013, sulla cui base preordinare
l'utilizzo delle disponibilità finanziarie per il Servizio sanitario
nazionale per il medesimo anno;
Rilevato pertanto, in considerazione di quanto sopra evidenziato di
dover provvedere, con propria deliberazione, ai sensi del citato art.
3, comma 3, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281 alla
definizione dei criteri di qualità dei servizi erogati,
appropriatezza ed efficienza, per la scelta delle regioni di
riferimento ai fini della determinazione dei costi e dei fabbisogni
standard nel settore sanitario, in attuazione dell'art. 27, comma 5,
del decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68;

Delibera:

Art. 1

1. La presente delibera definisce i criteri di qualità dei servizi
erogati, appropriatezza ed efficienza, per la scelta delle regioni di
riferimento ai fini della determinazione dei costi e dei fabbisogni
standard nel settore sanitario, in attuazione dell'art. 27, comma 5,
del decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68. Tali criteri sono
quelli descritti nell'Allegato 1 che costituisce parte integrante del
presente provvedimento.
2. La presente delibera sarà pubblicata nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana.
Roma, 11 dicembre 2012

Il Presidente del Consiglio dei ministri
Monti

Il Ministro della salute
Balduzzi

Il Ministro dell'economia e delle finanze
Grilli


Registrato alla Corte dei conti il 21 marzo 2013
Presidenza del Consiglio dei ministri, registro n. 3, foglio n. 15

Allegato 1


CRITERI PER LA INDIVIDUAZIONE DELLE 5 REGIONI NEL CUI AMBITO
SCEGLIERE LE 3 REGIONI DI RIFERIMENTO AI FINI DELLA DEFINIZIONE DEI
COSTI E DEI FABBISOGNI STANDARD REGIONALI NEL SETTORE SDANITARIO AI
SENSI DELL'ARTICOLO 27 DEL DECRETO LEGISLATIVO 6 MAGGIO 2011, N. 68


1.Individuazione delle regioni eligibili per l'inserimento nella
graduatoria delle regioni ai fini delle individuazione delle prime 5
entro cui scegliere le 3 regioni di riferimento
1.1 Sono eligibili le regioni che rispettano tutti i seguenti
criteri:

a) aver garantito l'erogazione dei livelli essenziali di
assistenza; in base all'apposita griglia valutativa utilizzata dal
Comitato di cui all'articolo 9 dell'intesa Stato-Regioni in materia
sanitaria del 23 marzo 2005, riportando un punteggio pari o superiore
al punteggio mediano, con riferimento all'ultimo anno per il quale
risulti completato il procedimento di verifica annuale;
b) aver garantito l'equilibrio economico finanziario del bilancio
sanitario regionale, con esclusivo riferimento, per la determinazione
dei ricavi, alle risorse ordinarie stabilite dalla vigente
legislazione a livello nazionale, ivi comprese le entrate proprie
regionali effettive, sulla base dei risultati relativi al secondo
esercizio precedente a quello di riferimento. I costi sono
sterilizzati della quota registrata in entrata relativa al
finanziamento aggiuntivo per i livelli di assistenza superiori ai
livelli essenziali. Le Regioni in equilibrio economico sono
individuate non sulla base di dati provvisori rilevati al quarto
trimestre, ma a seguito dell'accertamento, da parte dei competenti
Tavoli tecnici, dei risultati relativi alla chiusura del secondo
esercizio precedente a quello di riferimento, rilevati, nei termini
previsti dalla normativa vigente, dai modelli ministeriali di
rendicontazione economica del consolidato regionale.
c) non essere assoggettate a piano di rientro;
d) essere risultate adempienti alla valutazione operata dal Tavolo
di verifica degli adempimenti regionali di cui all'articolo 12
dell'intesa Stato-Regioni in materia sanitaria del 23 marzo 2005 con
riferimento all'ultimo anno per il quale risulti completato il
procedimento di verifica annuale.

1.2. Qualora nella condizione di equilibrio economico, come definito
dal criterio b), risultino un numero di regioni inferiore a cinque
sono eligibili anche le regioni che abbiano fatto registrare il minor
disavanzo nel medesimo anno di esercizio, in modo tale da garantire
che le regioni eligibili siano comunque pari almeno a 5.

2. Formulazione della graduatoria delle regioni ai fini delle
individuazione delle prime 5 entro cui scegliere le 3 regioni di
riferimento

2.1 Il Ministero della salute, di concerto con il Ministero
dell'economia e delle finanze, per la formulazione della graduatoria
delle regioni di cui al punto 1 fa riferimento alle seguenti
variabili:

a) punteggio risultante dall'applicazione dell'apposita griglia
valutativa per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di
assistenza utilizzata dal Comitato di cui all'articolo 9 dell'intesa
Stato-Regioni in materia sanitaria del 23 marzo 2005, con riferimento
all'ultimo anno per il quale risulti completato il procedimento di
verifica annuale;
b) incidenza percentuale dell'avanzo/disavanzo sul finanziamento
ordinario;
c) indicatori per la valutazione della qualità dei servizi
erogati, l'appropriatezza e l'efficienza desumibili dagli allegati
1,2, e 3 dell'intesa Stato Regioni del 3 dicembre 2009:
- scostamento dallo standard previsto per l'incidenza della
spesa per assistenza collettiva sul totale della spesa
- scostamento dallo standard previsto per l'incidenza della
spesa per assistenza distrettuale sul totale della spesa
- scostamento dallo standard previsto per l'incidenza della
spesa per assistenza ospedaliera sul totale della spesa
- degenza media pre-operatoria
- percentuale interventi per frattura di femore operati entro
due giorni
- percentuale dimessi da reparti chirurgici con DRG medici
- percentuale di ricoveri con DRG chirurgico sul totale
ricoveri (da calcolarsi considerando esclusivamente i ricoveri in
degenza ordinaria, declinando dal numeratore e dal denominatore i
ricoveri relativi ai 108 DRG a rischio di inappropriatezza, di cui
all'Allegato B del Patto per la salute 2010-2012)
- percentuale di ricoveri ordinari con DRG ad alto rischio di
inappropriatezza (esclusi DRG 006, 039, 119)
- percentuale di ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale
dei ricoveri diurni con DRG medico
- percentuale di casi medici con degenza oltre soglia per
pazienti con età &gt;=65 anni sul totale dei ricoveri medici con età
&gt;=65 anni
- costo medio dei ricoveri per acuti in degenza ordinaria
- costo medio per ricovero post acuto
- spesa per prestazione per assistenza specialistica -
Attività clinica.
- spesa per prestazione per assistenza specialistica -
Laboratorio
- spesa per prestazione per assistenza specialistica -
Diagnostica strumentale
- spesa pro capite per assistenza sanitaria di base
- spesa farmaceutica pro capite;

2.2 Per l'elaborazione della graduatoria delle prime 5 regioni si fa
riferimento ai valori che ciascuna regione fa registrare rispetto ad
un indicatore di qualità ed efficienza (IQE) generato
dall'applicazione contestuale delle variabili di cui al punto 2.1 in
base alla seguente procedura di calcolo:
a. Per ogni indicatore i (i= 1,....19) i valori di ciascuna
Regione R sono stati normalizzati attraverso la formula:



i
Valore indicatore - Valore medio della
i R distribuzione regionale
Valore normalizzato = -----------------------------------------------
R Deviazione standard
della distribuzione regionale



b. Per ciascuna Regione sono stati sommati i valori normalizzati
relativi a tutti gli indicatori ottenendo il punteggio complessivo
attraverso la formula:



19 i
Punteggio complessivo = Σ Valore normalizzato
R 1 R



c. Per ciascuna Regione è stato determinato l'indicatore di
qualità ed efficienza IQE, che puà variare da 0 a 10, attraverso la
formula:



Punteggio complessivo - Minimo dei Punteggi complessivi
R
IQE = -------------------------------------------------------- = x 10
R Massimo dei Punteggi complessivi - Minimo dei Punteggi
complessivi



2.2.1 Nella formulazione della graduatoria si adotta quale criterio
di precedenza quello relativo all'esigenza di assicurare
rappresentatività a ciascuna delle arre geografiche del nord, del
centro e del sud, nonchè di prevedere almeno una regione di piccole
dimensioni geografiche considerando tali le regioni con popolazione
inferiore ad 1 milione di abitanti.