1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 39 del 22-9-1993
ATTI DI PROMOVIMENTO DEL GIUDIZIO DELLA CORTE
N. 32 RICORSO PER CONFLITTO DI ATTRIBUZIONE 14 settembre 1993
N. 32 Ricorso per conflitto di attribuzione depositato in cancelleria il 14 settembre 1993 (della regione Toscana). Sanita' pubblica - Definizione dei livelli di assistenza sanitaria - Determinazione delle prestazioni di assistenza sanitaria (collettiva, di base, specialistica, semiresidenziale e territoriale, ospedaliera, ecc.) che devono essere garantite dalle regioni a decorrere dal 1 gennaio 1993 - Mancata previsione del riferimento di dette prestazioni alla previsione di spesa sanitaria per l'anno 1993 e alle quote di finanziamento assegnate alle regioni per l'attivita' sanitaria - Accollo alle regioni dell'onere economico conseguente all'erogazione di livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli uniformi e all'adozione di modelli organizzativi diversi da quelli assunti come base per la determinazione del parametro capitario di finanziamento - Invasione della sfera di attribuzioni regionali in materia di assistenza sanitaria e lesione dell'autonomia finanziaria della regione. (D.P.R. 24 dicembre 1992 (Gazzetta Ufficiale n. 153 del 2 luglio 1993)). (Cost., artt. 81, quarto comma, 117, 118 e 119). (093C0991) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.39 del 22-9-1993)

Ricorso per conflitto di attribuzioni della regione Toscana, in
persona del vice presidente pro-tempore della giunta regionale
Giovanni Fratini, autorizzato con delibera della giunta regionale n.
7856 del 23 agosto 1993, rappresentato e difeso dagli avvocati prof.
Valerio Onida e Gualtiero Rueca e presso quest'ultimo elettivamente
domiciliato in Roma, largo della Gancia n. 1, come da delega a
margine del presente atto (d.p.g.r. n. 340/18 giugno 1993), contro il
presidente del Consiglio dei Ministri pro-tempore in relazione al
d.P.R. 24 dicembre 1992, recante "definizione dei livelli uniformi di
assistenza sanitaria", pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 153 del
2 luglio 1993.
1. - L'art. 4, primo comma, della legge 30 dicembre 1991, n. 412
(recante "disposizioni in materia di finanza pubblica") demandava al
Governo il compito di determinare, con effetto dal 1 gennaio 1992,
"i livelli di assistenza sanitaria da assicurare in condizioni di
uniformità sul territorio nazionale nonchè gli standard
organizzativi e di attività da utilizzare per il calcolo del
parametro capitario di finanziamento di ciascun livello assistenziale
per l'anno 1992".
Il provvedimento avrebbe dovuto essere adottato d'intesa con la
conferenza Stato-regioni ed emanato con decreto del Presidente della
Repubblica sulla base di limiti e principi ivi specificati; fra
l'altro si stabiliva che i livelli di assistenza fossero "definiti
nel rispetto delle disposizioni di legge, delle direttive comunitarie
e, limitatamente alle modalità di erogazione, degli accordi di
lavoro per il personale dipendente (lett. a); che gli standard
organizzativi e di attività fossero "determinati ai fini di calcolo
del parametro capitario di finanziamento" e non costituissero vincolo
organizzativo per le regioni e le U.S.L.; e che "il parametro
capitario per ciascun livello di assistenza" fosse "finanziato in
rapporto alla popolazione residente".
Tale determinazione non intervenne in tempo utile perchè potesse
avere effetto, come previsto, dal 1 gennaio 1992.
Con l'art. 6 del d.l. 19 settembre 1992, n. 384 (convertito dalla
legge 14 novembre 1992, n. 438) venne nuovamente disposto che entro
il 30 novembre 1992 il Governo, d'intesa con la conferenza Stato-
regioni, definisse "i livelli uniformi di assistenza sanitaria da
garantire a tutti i cittadini a decorrere dal 1 gennaio 1993",
stabilendo altresì che ove l'intesa non fosse intervenuta, il
Governo avrebbe dovuto provvedere direttamente entro il 15 dicembre
1992.
Nel frattempo, peraltro, era intervenuta la legge 23 ottobre 1992,
n. 421, il cui art. 1 delegava il Governo a ridisciplinare il
Servizio sanitario nazionale, fra l'altro definendo "principi
relativi ai livelli di assistenza sanitaria uniformi e obbligatori,
.. espressi per le attività rivolte agli individui in termini di
prestazioni, stabilendo comunque l'individuazione della soglia minima
di riferimento, da garantire a tutti i cittadini, e il parametro
capitario di finanziamento da assicurare alle regioni e alle province
autonome per l'organizzazione di detta assistenza, in coerenza con le
risorse stabilite dalla legge finanziaria" (art. 1, primo comma,
lett. g).
La delega veniva esercitata con il d. lgs. 30 dicembre 1992, n.
502. Quest'ultimo provvedimento prevede, all'art. 1, primo comma, che
"i livelli di assistenza da assicurare in condizioni di uniformità
sul territorio nazionale sono stabiliti con il piano sanitario
nazionale, nel rispetto degli obiettivi della programmazione socio-
economica nazionale e di tutela della salute individuati a livello
internazionale ed in coerenza con l'entità del finanziamento
assicurato al Servizio sanitario nazionale". Il piano sanitario
nazionale, che ha durata triennale (art. 1, secondo comma) ed è
adottato dal Governo d'intesa con la conferenza Stato-regioni (art.
1, primo comma), per il triennio 1994-1996 avrebbe dovuto essere
adottato entro il 31 luglio 1993 (art. 1, quarto comma, d. lgs. n.
502/1992).
Il piano deve indicare, fra l'altro, "i livelli uniformi di
assistenza sanitaria da individuare sulla base anche di dati
epidemiologici e clinici, con la specificazione delle prestazioni da
garantire a tutti i cittadini, rapportati al volume delle risorse a
disposizione (art. 1, quarto comma, lett. b), d. lgs. n. 502/1992.
Nel disciplinare il finanziamento del servizio sanitario, lo
stesso decreto legislativo n. 502/1992 stabilisce fra l'altro che "la
quota capitaria di finanziamento da assicurare alle regioni viene
determinata sulla base di un sistema di coefficienti parametrici, in
relazione ai livelli uniformi di prestazioni sanitarie in tutto il
territorio nazionale", determinati ai sensi della disposizione prima
citata, con riferimento ad una serie di elementi specificati (art.
12, terzo comma); e che le regioni debbono fare fronte con risorse
proprie "agli effetti finanziari conseguenti all'erogazione di
livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli uniformi di cui
all'art. 1" nonchè "all'adozione di modelli organizzativi diversi da
quelli assunti come base per la determinazione del parametro
capitario di finanziamento" (art. 13, primo comma).
Il piano sanitario non risulta ancora adottato. Viceversa nella
Gazzetta Ufficiale n. 153 del 2 luglio 1993 è stato pubblicato il
decreto del Presidente della Repubblica 24 dicembre 1992, recante
"definizione dei livelli uniformi di assistenza sanitaria".
Il decreto, che risulta adottato pochi giorni prima della
pubblicazione del d.lgs. n. 502/1992, è stato però registrato solo
il 5 maggio 1993 dalla Corte dei conti, che peraltro non ha ammesso
al visto le parti del decreto medesimo in cui si indicava il
parametro capitario di finanziamento relativo a ciascuno dei
"livelli", cioè delle voci in cui si articola l'allegato al decreto.
Di ciò è dato espressamente atto nel testo pubblicato nel decreto,
in cui alla fine di ogni paragrafo compare la dizione fra parentesi
"il parametro capitario di finanziamento non è stato ammesso al
'vistò dalla Corte dei conti". Viceversa alla fine della parte prima
dell'allegato (quella relativa ai "livelli uniformi di assistenza
sanitaria") è indicato il "parametro di finanziamento capitario
globale lordo", pari a L. 1.504.410.
Il decreto in questione cita nelle sue premesse solo l'art. 6,
primo comma del d.l. n. 384/1992, ma ignora il d.lgs. n. 502/1992
(sopravvenuto dopo l'adozione di tale decreto ma ben prima della sua
pubblicazione): mentre ricorda, sempre nelle premesse, la legge n.
421/1992 là dove afferma che nella individuazione dei livelli di
assistenza "si debba tenere conto dei principi e criteri di cui
all'art. 1, primo comma, lett. q), della legge 23 ottobre 1992, n.
421", cioè dei criteri di delega di cui sopra si è detto.
Nelle premesse del decreto si dà altresì atto che "l'intesa con
la conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano non è intervenuta nel
termine fissato", ma non si fa cenno nè dei dissensi che hanno
determinato la mancata intesa, nè delle ragioni che hanno indotto il
Governo a discostarsi da ciò che ritenevano e chiedevano i
rappresentanti delle regioni nella conferenza.
Tale provvedimento è lesivo della autonomia della regione
ricorrente, per le ragioni di seguito esposte.
2. - Come si è ricordato, l'art. 1 del d.lgs. n. 502/1992
stabilisce che sia il piano sanitario nazionale a indicare i livelli
uniformi di assistenza, "nel rispetto degli obiettivi della
programmazione economica nazionale e di tutela della salute
individuati a livello internazionale" oltre che "in coerenza con
l'entità del finanziamento assicurato al Servizio sanitario
nazionale" (primo e quarto comma).
Ora, è ben vero che il d.P.R. in oggetto reca la data del 24
dicembre 1992, anteriore di sette giorni all'entrata in vigore del
d.lgs. n. 502/1992 (avvenuta il 1 gennaio 1993: cfr. art. 20 dello
stesso d.lgs. n. 502). Ma è altrettanto vero che tale decreto è
stato registrato solo il 5 maggio e pubblicato il 2 luglio, e che
comunque esso espressamente intende valere a decorrere dal 1 gennaio
1993 (cfr. il n. 1 del dispositivo), cioè dalla stessa data dalla
quale è in vigore la nuova disciplina del d.lgs. n. 502.
In sostanza il decreto impugnato interviene in una situazione
normativa diversa da quella da esso assunta a presupposto (cioè da
quella derivante dalla sola norma dell'art. 6, primo comma, del d.l.
n. 384/1992, citato nelle premesse), per il sopravvenire della nuova
disciplina recata dalla legge n. 421/1992 e sopratutto del d.lgs. n.
502/1992, disciplina per effetto della quale dovrebbe ritenersi
implicitamente abrogato dall'art. 6, primo comma, del d.l. n.
384/1992.
Il decreto afferma bensì di voler "tenere conto" dei principi e
criteri direttivi di cui all'art. 1, primo comma, lett. g), della
legge n. 421/1992, ma trascura il fatto che si tratta di principi e
criteri diretti dettati dalla legge di delega per essere attuati col
decreto legislativo delegato, e non già in via amministrativa; e che
un atto amministrativo com'è il decreto impugnato non può - ormai -
discostarsi dalla disciplina legislativa di cui al d.lgs. n.
502/1992.
In sostanza la fissazione dei livelli di assistenza deve ormai
avvenire con le procedure e nei modi stabiliti dall'art. 1 del d.lgs.
n. 502, e cioè col piano sanitario.
Già sotto questo profilo il decreto impugnato appare illegittimo,
e dunque lesivo dell'autonomia regionale, in quanto non conforme alle
norme legislative che disciplinano la materia, e carente di un
sufficiente e tuttora operante fondamento legislativo.
3. - In ogni caso, anche a voler considerare valido fondamento
legale del decreto l'art. 6, primo comma, del d.l. n. 384/1992, esso
appare illegittimo e lesivo dell'autonomia regionale in quanto, pur
dando atto del mancato raggiungimento dell'intesa con la conferenza
Stato-regioni, richiesta dalla citata norma legislativa, on indica
nè le ragioni dal dissenso fra Governo e regioni, nè i motivi che
hanno indotto il Governo a disattendere i rilievi e le indicazioni
delle regioni medesime.
Anche quando la legge consente al Governo, in caso di mancato
raggiungimento delle intese, di provvedere unilateralmente, l'atto
governativo è vincolato evidentemente ad un rigoroso obbligo di
motivazione in ordine alle ragioni del provvedere in difformità
dalle indicazioni della Conferenza. L'obbligo di perseguire l'intesa
risulterebbe totalmente venificato se il Governo potesse, senza
motivazione alcuna, semplicemente restare sulle proprie posizioni ed
adottare il provvedimento in difformità dalle indicazioni della
Conferenza. L'obbbligo dell'intesa, se pure non giunge a impedire un
provvedimento unilaterale in caso di mancata intesa, richiede almeno
che si attui una fase di dialogo fra le due parti, in cui l'organo
che ha alla fine il potere di provvedere (nella specie il Governo)
deve farsi carico espressamente della posizione dell'altra parte e
specificare i motivi per i quali non intende attenervisi.
Anche sotto questo ulteriore profilo preliminare il decreto in
questione viola l'autonomia regionale.
4. - Il contenuto del decreto impugnato è poi in contrasto con le
stesse disposizioni legislative che prevedono la fissazione dei
livelli di assistenza, ed è lesivo dell'autonomia regionale.
La determinazione dei livelli uniformi di assistenza sanitaria ha
lo scopo, da un lato, di individuare le prestazioni di assistenza cui
i cittadini hanno diritto, e che dunque debbono essere assicurate a
tutti i cittadini, in modo uniforme, in tutte le regioni; dall'altro
lato, di consentire di calcolare le risorse necessarie per assicurare
tali prestazioni, e le corrispondenti quote capitarie di
finanziamento da assicurare alle Regioni a carico del fondo sanitario
nazionale.
Il decreto impugnato non assolve a tali funzioni, e in ogni caso
non vi assolve in modo legittimo e congruo.
Esso non definisce in realtà dei veri e propri "livelli",
quantitativamente determinati, di prestazioni sanitarie da
assicurare, corrispondenti a diritti degli assististi, ma si limita a
elencare descrittivamente la tipologia delle prestazioni previste
dalle leggi (assistenza sanitaria collettiva negli ambienti di vita e
di lavoro; assistenza sanitaria di base, assistenza specialistica
semiresidenziale e territoriale, assistenza ospedaliera, assistenza
residenziale sanitaria a non autosufficienti e lungodegenti
stabilizzati), e le categorie di soggetti assistibili.
I "vincoli" che talora (solo a proposito dell'assistenza di base e
dell'assistenza farmaceutica) vengono indicati non fanno che
richiamare le disposizioni legislative che prevedono forme di
partecipazione degli assistiti alle spese o limiti di reddito per
usufruire dell'assistenza a carico del Servizio sanitario nazionale.
Anche gli "indicatori di verifica talora previsti non contengono
alcuna determinazione di tipo quantitativo atta a determinare i
livelli o i limiti delle prestazioni.
In sostanza dunque il decreto non contiene determinazioni atte a
individuare e delimitare i tipi e la quantità di prestazioni di
assistenza che debbono essere erogate e quindi il relativo costo.
Non è nemmeno chiaro, a livello definitorio, ciò che nel decreto
viene inteso per "livelli uniformi di assistenza sanitaria". Infatti
nel punto 1 del dispositivo del decreto si parla di "livelli uniformi
di assistenza sanitaria da garantire a tutti i cittadini", e dunque
si configurano i "livelli" come prestazioni costituenti oggetto di un
diritto degli assistiti, come tale da garantire in condizioni di
uniformità fin da subito e in tutto il territorio. Ma poi, cadendo
in contraddizione, nella premessa dell'allegato al decreto si
configurano i livelli di assistenza "come definizione degli obiettivi
che il servizio sanitario nazionale assume di conseguire, a
soddisfacimento di specifiche quote di bisogno sanitario, mediante un
insieme di attività e prestazioni da porre in essere nell'ambito
della quota capitaria di finanziamento", aggiungendo che "la
fissazione dei livelli di assistenza assicura certezza di obiettivi
sanitari nel rispetto delle compatibilità finanziarie".
In relazione a ciò - prosegue la premessa - i "livelli" vengono
definiti e specificati nei seguenti elementi: "gli obiettivi che
ciascuna delle fondamentali funzioni assistenziali del servizio
sanitario nazionale (macrolivelli) deve conseguire, ovvero quale
specifica quota di bisogno sanitario della popolazione mira a
soddisfare"; "l'insieme delle attivita'/prestazioni connesse al
conseguimento degli obiettivi definiti, da effettuare in coerenza con
le scelte organizzative adottate da ciascuna regione, conformemente
alle disposizioni legislative in materia"; "il parametro capitario di
finanziamento fissato in coerenza con le risorse stabilite dalla
legge finanziaria, in base ad un modello organizzativo teorico di
riferimento"; "un insieme di indicatori specifici .. individuati
sulla base degli obiettivi via via definiti, orientati a consentire
la verifica del grado di conseguimento degli obiettivi stessi e,
conseguentemente, a periodiche revisioni della formulazione dei
livelli uniformi di assistenza sanitaria".
Tutto ciò - a parte la vaghezza e talora l'oscurità del testo -
contraddice la nozione dei livelli come tipo, qualità e quantità di
prestazioni da garantire: se si trattasse solo di "obiettivi" che il
servizio mira a conseguire, ma che possono essere o non essere
conseguiti, e che addirittura sarebbero soggetti a revisione
periodica sulla base della verifica del grado di conseguimento degli
stessi, non sarebbero livelli garantiti in modo uniforme.
Il decreto sembra indicare nella quota capitaria di finanziamento
l'"ambito" in cui le attività di assistenza dovrebbero essere pre-
state; ma allora non di livelli uniformi di assistenza si
tratterebbe, bensì di livelli di spesa, più che uniformi, minimi,
garantiti dal concorso del fondo sanitario nazionale.
Ma il sistema delle quote capitarie di finanziamento, previsto
dall'art. 4, primo comma, lett. b), della legge n. 412/1991,
dall'art. 1, primo comma, lett. g), della legge n. 421/1992 e
dall'art. 12, terzo comma, del d.lgs. n. 502/1992, non si configura
come la prefissione, per così dire astratta, di un livello o di un
limite minimo di spesa, indipendente dall'entità della prestazione
da assicurare; ma al contrario presuppone che si determinino
anzitutto le prestazioni che si intendono assicurare a tutti i
cittadini, si calcoli poi il costo di tali prestazioni e su questa
base si determinino le quote capitarie di finanziamento, salvo
ridurre eventualmente le prestazioni garantite se le risorse
disponibili risultassero insufficienti a sostenere il costo.
Viceversa il Governo ha omesso di calcolare i costi reali delle
prestazioni elencate nel decreto, e si è limitato da un lato a
elencare queste ultime, dall'altro a fissare un parametro capitario
globale di finanziamento che costituisce nell'altro che il risultato
della divisione fra le unità di popolazione residente dell'importo
complessivo stanziato alla legge finanziaria: senza dunque alcun
serio adeguamento nè delle risorse alle prestazioni, nè di queste
ultime alle prime.
In tal modo però i livelli di assistenza cessano di svolgere la
funzione cui per legge dovrebbero essere deputati; di determinare in
modo oggettivo l'ambito delle prestazioni che le regioni debbono
assicurare a tutti i cittadini e dunque anche i limiti, al di là dei
quali dovrebbero manifestarsi l'autonomia e la responsabilità
finanziaria delle regioni, ai sensi dell'art. 13, primo comma, del
d.lgs. n. 502/1992, per l'erogazione di "livelli di assistenza
sanitaria superiori a quelli uniformi".
In realtà si viene così a realizzare un sistema in cui il
"contenimento della spesa pubblica" (o meglio, dei trasferimenti
finanziari a carico del bilancio statale) rappresenterebbe l'"unico
obiettivo per la determinazione dei livelli uniformi di assistenza
sanitaria": cioè quella deformazione che questa Corte, nella
recentissima sentenza n. 355 del 1993, ha escluso si realizzasse con
l'art. 1 del d.lgs. n. 502/1992 in quanto quest'ultimo - secondo
quanto affermato dalla Corte - "anche se mantiene la prescrizione
contenuta nella legge delega relativa alla coerenza delle prestazioni
assicurate con l'entità del finanziamento stabilito per il servizio
sanitario nazionale, impone altresì di rapportare i livelli di
assistenza agli obiettivi di tutela della salute individuati a
livello internazionale, oltrechè di prevedere livelli di assistenza
che siano comunque garantiti a tutti i cittadini" (sent. cit., n. 8
del considerato in diritto).
Nulla di tutto ciò però è rinvenibile nel decreto impugnato,
nel quale i livelli di assistenza non sono individuati "sulla base
anche di dati epidemiologici e clinici", come richiesto dall'art. 1,
quarto comma, lett. b), del d.lgs. n. 502/1992, e l'unico criterio e
parametro oggettivamente determinato è la quota capitaria globale di
finanziamento, non correlata ad un calcolo effettivo del costo di
livelli di prestazioni a loro volta determinate e garantite a tutti.
5. - L'art. 4, primo comma, della legge n. 412/1991 prevedeva che
il Governo stabilisse, congiuntamente, i livelli di assistenza
sanitaria, gli "standard organizzativi e di attivita'" determinati
"ai fini di calcolo del parametro capitario di finanziamento", e "il
parametro capitario per ciascun livello di assistenza".
Parimenti l'art. 13, primo comma, del d.lgs. n. 502/1992 prevede
che siano determinati i "modelli organizzativi" assunti "come base
per la determinazione del parametro capitario di finanziamento",
così che si possa far carico alle regioni degli effetti finanziari
conseguenti all'adozione di modelli organizzativi diversi.
È d'altra parte evidente come non si possa determinare il costo
delle prestazioni se non si assumono a base standard anche
organizzativi.
Ebbene, il decreto impugnato, benchè affermi nelle premesse che
il parametro capitario di finanziamento è fissato "in base ad un
modello organizzativo teorico di riferimento", non fa poi il minimo
cenno a quale sia tale modello di riferimento. Non è improbabile che
anche tale lacuna stia a base dei rilievi di illegittimità che hanno
condotto la Corte dei conti a non ammettere al visto quelle parti del
decreto che riguardavano la determinazione del parametro capitario di
finanziamento per ciascuno "livello".
Ma in questo modo si rende del tutto insuscettibile di verifica il
nesso fra le prestazioni elencate e previste e la quota capitaria
globale di finanziamento, nonchè la congruità del "modello
organizzativo teorico" che si assume di avere a base. Ciò inficia
alla radice la legittimità di in provvedimento, come quello
impugnato, che pretende di fissare in modo vincolante per le regioni
i livelli di assistenza e di determinare il limite del finanziamento
statale, attraverso la fissazione della quota capitaria.
Mancando nel decreto i parametri capitari di finanziamento per i
singoli "livelli", resta del tutto priva di fondamento e
ingiustificata la fissazione del parametro di finanziamento capitario
globale lordo, determinato dal decreto in L. 1.504.410. Tale
parametro globale avrebbe dovuto risultare dalla somma di parametri
analiticamente determinati funzione per funzione: in mancanza di
questi ultimi si riduce ad una cifra arbitraria. E poichè tale cifra
non ha alcun rapporto reale e dimostrato con i livelli uniformi di
assistenza, che si è preteso di determinare, nel discende che il
decreto pregiudica la posizione delle regioni, limitando il
finanziamento statale attraverso la fissazione di una quota capitaria
incongrua e non correlata al costo delle prestazioni.
6. - Questa Corte, nella sentenza n. 355/1993, ha ribadito il
presupposto della "necessaria corrispondenza e coerenza effettiva tra
quote capitarie e livelli uniformi di prestazioni sanitarie"; e ha
ammesso, sulla base di tale presupposto, che le regioni possano
legittimamente essere chiamate a far fronte "sia ai costi derivanti
dall'erogazione di livelli di assistenza superiori a quelli uniformi
sul piano nazionale, sia a quelli dipendenti dall'adozione di modelli
organizzativi diversi da quelli assunti per la determinazione del
parametro capitario di finanziamento in sede nazionale" (sent. cit.,
n. 26 del considerato in diritto: illegittimo era invece, come ha
statuito la Corte, addossasse alle regioni qualsiasi altro eventuale
disavanzo di gestione delle unità sanitarie locali).
La fissazione del parametro capitario di finanziamento globale in
modo sistanzialmente sganciato da un oggettivo e verificabile calcolo
dei costi, come è avvenuto col decreto impugnato, significa proprio
contraddire il presupposto fondamentale, sottolineato anche dalla
Corte, della "necessaria corrispondenza e coerenza effettiva fra
quote capitarie e livelli uniformi di prestazioni sanitarie".
Ne discende l'impossibilità di distinguere l'ambito della
responsabilità finanziaria della regione da quello della prima
responsabilità dello Stato, che deve assicurare alle regioni le
risorse corrispondenti ai costi delle prestazioni garantite in modo
uniforme a tutti i cittadini.
Il decreto impugnato non determina i parametri di finanziamento
delle varie prestazioni, e fissa solo un parametro capitario globale
disancorato da calcoli reali di costi, e in sostanza, come si è
detto, discendente da una semplice divisione dell'ammontare
complessivo di risorse a disposizione per il numero dell'unità di
popolazione (infatti la disponibilità finanziaria per il servizio
sanitario nazionale nell'esercizio 1993 è determinata dal Ministero
in complessive L. 88.395 miliardi, che divisi per 57.782.000
abitanti, che rappresentano l'entità della popolazione cui fa
riferimento lo stesso Ministero, dà una cifra pressochè identica,
di poco superiore al parametro di finanziamento capitario globale
recato dal decreto impugnato, pari a L. 1.504.410: cfr. doc. 1 p. 3).
7. - La relazione del Ministero della sanità alla proposta di
livelli uniformi di assistenza sanitaria 1993, datata 16 dicembre
1992, e poi trasfusa con poche correzioni nel decreto impugnato,
afferma (a pag. 3) che "in prima determinazione, i parametri capitari
di finanziamento dei livelli di assistenza 1993 possono essere
derivati dai risultati della verifica della spesa per l'anno 1991",
con determinate rivalutazioni, e su queste basi calcola i parametri
capitari di finanziamento.
In realtà, secondo i calcoli analitici delle regioni, la stima
ministeriale è ben inferiore alla realtà, in ispecie per quanto
riguarda il costo dell'assistenza ospedaliera, quello dell'assistenza
farmaceutica e quello dell'assistenza specialistica e territoriale.
Queste differenze di valutazione stanno alla base della mancata
intesa fra Ministero e conferenza Stato-regioni: il parametro
capitario globale di finanziamento, secondo i conti delle regioni,
avrebbe dovuto essere superiore di circa 270.000 lire rispetto a
quello indicato dal decreto impugnato.
Le stime ministeriali sono viziate, fra l'altro, dal fatto di
considerare come spesa storica su base nazionale talune voci di spesa
afferenti a prestazioni che vengono oggi erogate in misura
sostanzialmente difforme nelle varie regioni (e anzi, vengono erogate
quasi soltanto in alcune regioni) - come ad esempio è il costo della
assistenza sanitaria ad anziani non autosufficienti - e di
suddividere tale spesa su tutta la popolazione, per pervenire al
parametro capitario di finanziamento. È evidente che in tale modo si
perviene a stabilire un parametro capitario molto più basso del
parametro necessario per finanziare quello che dovrebbe essere
(secondo il contenuto dello stesso provvedimento impugnato) un
livello uniforme di assistenza prestata in tutto il territorio
nazionale.
In ogni caso, sta di fatto che gli stessi calcoli tecnici operati
in sede ministeriale pervenivano a stabilire il parametro capitario
globale in una cifra superiore a quella indicata nel provvedimento
impugnato.
8. - Ma anche sotto un altro profilo il provvedimento impugnato si
rivela incongruo e illegittimo.
La stessa relazione ministeriale alla proposta (doc. 1) ammette
che la spesa sanitaria del 1993, secondo lo sviluppo ipotizzato dal
medesimo Ministero, ammonterebbe a 90.053 miliardi, mentre le risorse
a disposizione in base alla legge finanziaria e agli altri
provvedimenti legislativi ammontano a soli 88.395 miliardi, con una
differenza, dunque, di 1.658 miliardi (cfr. doc. 1, pag. 4).
La relazione ammette che si rende dunque necessario "rivedere i
livelli attualmente vigenti e diminuirne la portata assistenziale
sino a renderli coerenti e compatibili con le risorse disponibili"
(ibidem). Ma di tale riduzione dei livelli non vi è traccia nel
provvedimento impugnato, il quale fissa peraltro un parametro
capitario globale (L. 1.504.410) inferiore a quello indicato in detta
relazione (L. 1.512.582).
La relazione (pagg. 4-5) indica "due possibili misure" alternative
per contenere la spesa nei limiti delle risorse a disposizione.
In primo luogo, sostiene che riguardo all'assistenza sanitaria
collettiva in ambienti di vita e di lavoro (che è il primo dei
"macrolivelli" di assistenza indicati nel decreto impugnato) sarebbe
possibile "graduare meno intensamente il processo di sviluppo dei
servizi e l'intensità degli accertamenti analitici", poichè si
tratterebbe di "un livello assistenziale in espansione".
Ma è evidente come tale indicazione confligga con la stessa
natura dei "livelli di assistenza", che debbono costituire
prestazioni garantite in modo uniforme in tutto il territorio.
Se si sostiene che, invece, il servizio andrebbe "graduato", con
ciò stesso si ammette che non verrebbe assicurato in tutte le
regioni un livello di assistenza uniforme; ovvero che l'onere di tale
livello di assistenza, se assicurato in modo uniforme, graverebbe in
parte sulle regioni in quanto non coperto dal parametro capitario di
finanziamento. In ogni caso, ne risulta una violazione del principio
fondamentale della congruenza fra quota capitaria di finanziamento
garantita dallo Stato e livelli uniformi di assistenza assicurati a
tutti i cittadini.
La relazione ministeriale aggiunge che "è possibile, di converso,
incrementare le attività che comportano pagamenti da parte di
imprese, allevatori, industrie, per attività di sorveglianza o
rilascio di certificazioni ad utilità del richiedente" (ivi, pag.
4).
Ora, a parte che non si vede come si possano incrementare per
decisione dell'ente pubblico attività che si svolgono a richiesta
degli utenti, sta di fatto che in tal modo si ipotizza una forma di
autofinanziamento da parte delle u.s.l., per coprire una parte dei
costi sostenuti per l'erogazione di prestazioni che debbono essere
garantite in modo uniforme su tutto il territorio, e debbono dunque
essere finanziate dallo Stato; ancora una volta in contraddizione con
i principi che dovrebbero governare la materia dei livelli uniformi
di assistenza.
La seconda alternativa indicata dalla relazione è la seguente:
"considerando il trasferimento pieno delle potestà organizzative e
gestionali alle regioni, appare possibile modulare adeguatamente in
sede regionale l'allocazione delle risorse all'interno dei livelli,
tenendo conto delle singole situazioni territoriali, in modo da
conseguire una economia di spesa pari all'1,8%" (ivi, pagg. 4-5).
Ora, "modulare in sede regionale l'allocazione delle risorse
all'interno di livelli" significa, per parlare chiaro, che dovrebbero
essere destinate alle singole forme di assistenza somme inferiori a
quelle che lo stesso Ministero ha calcolato essere necessarie per
assicurare l'assistenza. E cioè, o ridurre i livelli di assistenza
al di sotto di quelli "uniformi" stabiliti dallo Stato (ma con ciò
la regione violerebbe un vincolo posto alla sua attività di
organizzazione dei servizi), ovvero destinare ulteriori risorse
regionali a coprire la differenza: ancora una volta mettendo in
evidenza la mancanza di congruenza fra parametro capitario di
finanziamento e costo effettivo dei servizi obbligatori.
Senza dire che, come ha rilevato questa Corte nella sentenza n.
355/1993 (n. 26 del considerato in diritto) è "obiettivo il rischio"
che la regione debba impiegare proprio risorse di "autofinanziamento"
per coprire lo "scarto, presumibilmente elevato, fra i costi delle
prestazioni assistenziali ipotizzati, secondo un parametro ottimale,
dallo Stato e la situazione di partenza effettivamente esistente
nelle unità sanitarie locali".
Se il parametro capitario di finanziamento stabilito dallo Stato
è inferiore allo stesso "parametro ottimale" calcolato dallo Stato,
il divario fra risorse assicurate dal fondo nazionale e costi
effettivi si accentua, e viene ancora più gravemente compromesso il
principio fondamentale, affermato dalla Corte, della "necessaria
corrispondenza e coerenza effettiva tra quote capitarie e livelli
uniformi di prestazioni sanitarie".
Sotto ogni profilo, dunque, il provvedimento impugnato è lesivo
dell'autonomia finanziaria, programmatoria e amministrativa della
regione, in contrasto con gli artt. 119, 117, 118 e 81, quarto comma,
della Costituzione, in quanto non assicura il buon andamento della
amministrazione sanitaria.

P. Q. M.
La regione ricorrente chiede che la Corte voglia dichiarare che
non spetta allo Stato, e per esso al Governo, definire i livelli
uniformi di assistenza sanitaria da garantire a tutti i cittadini
senza adeguare i parametri capitari di finanziamento (singoli e
globali) e dunque le risorse assicurate alle regioni a carico del
fondo sanitario nazionale, ai costi effettivi dei servizi necessari
per assicurare le prestazioni previste, ovvero senza commisurare le
prestazioni garantite a tutti i cittadini alle risorse effettivamente
messe a disposizione delle regioni; e per l'effetto annullare il
decreto del Presidente della Repubblica del 24 dicembre 1992, recante
"definizione dei livelli uniformi di assistenza sanitaria",
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 153 del 2 luglio 1993.
Si produce: Ministero della sanità, proposta di livelli uniformi
di assistenza sanitaria 1993, 16 dicembre 1992.
Roma, addì 27 agosto 1993
Avv. prof. Valerio ONIDA - Avv. Giuseppe PETROCELLI
93C0991