1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n. 51 del 21-12-2022
SENTENZE ED ORDINANZE DELLA CORTE
N. 256 SENTENZA 22 novembre - 20 dicembre 2022
Giudizio di legittimita' costituzionale in via incidentale. Sanita' pubblica - Farmaci - Norme della Regione Puglia - Rimborso spese per la vaccinoterapia (nella specie: cura per le allergopatie) - Condizioni - Limite reddituale - Denunciata violazione del principio di eguaglianza, del diritto alla salute e dei principi fondamentali in materia di livelli essenziali delle prestazioni sanitarie - Inammissibilita' delle questioni. - Legge della Regione Puglia 4 agosto 2004, n. 14, art. 22, comma 2. - Costituzione, artt. 3, 32 e 117, secondo comma. (T-220256) (GU 1a Serie Speciale - Corte Costituzionale n.51 del 21-12-2022)

LA CORTE COSTITUZIONALE

composta dai signori:
Presidente:Daria de PRETIS;
Giudici :Nicolò ZANON, Franco MODUGNO, Augusto Antonio BARBERA,
Giulio PROSPERETTI, Giovanni AMOROSO, Francesco VIGANÒ, Luca
ANTONINI, Stefano PETITTI, Angelo BUSCEMA, Emanuela NAVARRETTA,
Maria Rosaria SAN GIORGIO, Filippo PATRONI GRIFFI, Marco D'ALBERTI,

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nel giudizio di legittimità costituzionale dell'art. 22, comma
2, della legge della Regione Puglia 4 agosto 2004, n. 14
(Assestamento e prima variazione al bilancio di previsione per
l'esercizio finanziario 2004), promosso dal Tribunale ordinario di
Bari, seconda sezione civile, nel procedimento instaurato da V. D. e
S. D. nei confronti dell'Azienda sanitaria locale (ASL) di Bari, con
ordinanza del 27 agosto 2021, iscritta al n. 6 del registro ordinanze
2022 e pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. 7,
prima serie speciale, 2022.
Visto l'atto di costituzione della ASL di Bari;
udito nella udienza pubblica del 22 novembre 2022 il Giudice
relatore Nicolò Zanon;
uditi gli avvocati Libera Valla e Anna Faretra per la ASL di
Bari;
deliberato nella camera di consiglio del 22 novembre 2022.

Ritenuto in fatto

1.- Con ordinanza del 27 agosto 2021, iscritta al n. 6 del
registro ordinanze 2022, il Tribunale ordinario di Bari, seconda
sezione civile, ha sollevato questioni di legittimità costituzionale
dell'art. 22, comma 2, della legge della Regione Puglia 4 agosto
2004, n. 14 (Assestamento e prima variazione al bilancio di
previsione per l'esercizio finanziario 2004), in riferimento agli
artt. 3, 32 e 117, secondo comma, della Costituzione.
2.- Innanzi al rimettente pende un giudizio introdotto, nel 2013,
da V. D. e S. D. nei confronti della Azienda sanitaria locale (ASL)
di Bari, per l'accertamento del loro «diritto alla erogazione
gratuita dei farmaci iposensibilizzanti» agli stessi prescritti, con
conseguente condanna della convenuta al rimborso delle spese
sostenute (pari, rispettivamente, a euro 4.743,04 e a euro 3.093,10)
e di quelle ulteriori eventualmente affrontate in corso di causa.
I ricorrenti sono affetti, il primo, da rinite e asma allergica
persistente, il secondo, da rinite allergica perenne, e tali terapie
sono state loro somministrate per evitare l'insorgenza di complicanze
quali «infezione dell'orecchio e dei seni nasali e paranasali»,
«disturbi del sonno ed altro».
Riferisce il giudice a quo che, a fronte della richiesta di
rimborso presentata dagli attori, la ASL di Bari non negava il
carattere necessario e insostituibile dei «vaccini» prescritti per la
cura delle loro patologie, ma rigettava l'istanza, sia perchè i
farmaci in questione «non rientrerebbero nel novero delle prestazioni
cd. essenziali», sia per la «insussistenza dei requisiti economici»
previsti dalla disposizione censurata. L'art. 22 della legge reg.
Puglia n. 14 del 2004, dopo aver infatti previsto, al comma 1, che
«le ASL provvedono al rimborso delle spese per la vaccinoterapia,
necessaria e insostituibile per la cura delle allergopatie», precisa,
al comma 2, che «[i]l rimborso di cui al comma 1 è dovuto ai
componenti di nuclei familiari con reddito non superiore a euro 20
mila annui».
È su tale ultima disposizione che il Tribunale di Bari,
accogliendo l'eccezione di parte attrice, ha promosso l'odierno
giudizio di legittimità costituzionale, assumendo violati gli artt.
3, 32 e 117, secondo comma, Cost.
3.- In punto di rilevanza, osserva il rimettente che dalla
valutazione sulla legittimità costituzionale dell'art. 22, comma 2,
della legge reg. Puglia n. 14 del 2004 - disposizione che pone un
«condizionamento economico e reddituale, riferito all'intero nucleo
familiare», alla possibilità di accedere al rimborso dei costi per
prestazioni sanitarie necessarie e insostituibili - dipendono le
sorti del giudizio principale, avendo la ASL rigettato la domanda
attorea in ragione proprio dell'insussistenza dei requisiti
reddituali imposti dalla disciplina regionale.
4.- Quanto alla non manifesta infondatezza, il rimettente
riconosce che efficacia terapeutica ed economicità del farmaco sono
criteri compatibili con il riconoscimento del diritto alla salute,
tanto che con l'ordinanza n. 396 del 1990 questa Corte ha dichiarato
manifestamente infondata una questione di legittimità costituzionale
sollevata sull'art. 28, secondo comma, della legge 23 dicembre 1978,
n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale), norma che
limita l'assistenza sanitaria in riferimento ai farmaci rientranti
nel «prontuario terapeutico del servizio sanitario nazionale»,
controvertendosi in quel caso dell'esclusione di quelli stranieri non
commercializzati in Italia.
Tuttavia, osserva che il «diritto vivente» formatosi in epoca
successiva presso la giurisdizione di legittimità si sarebbe
attestato nel senso che - in base a quanto disposto dall'art. 10,
comma 2, del decreto-legge 12 settembre 1983, n. 463 (Misure urgenti
in materia previdenziale e sanitaria e per il contenimento della
spesa pubblica, disposizioni per vari settori della pubblica
amministrazione e proroga di taluni termini), convertito, con
modificazioni, nella legge 11 novembre 1983, n. 638 - tale criterio
di economicità «non può portare ad escludere l'esenzione dalla
compartecipazione alla spesa per un farmaco che risulti
indispensabile ed insostituibile per il trattamento di gravi
condizioni o sindromi che esigono terapie di lunga durata» (sono
citate Corte di cassazione, sezioni unite civili, sentenza 20
febbraio 1985, n. 1504, nonchè Corte di cassazione, sezione lavoro,
sentenze 24 gennaio 2003, n. 1092, e 14 febbraio 2000, n. 1665).
Inoltre, con specifico riferimento al vaccino antiallergico, la
giurisprudenza prevalente avrebbe stabilito che «il diritto
all'assistenza farmaceutica comprende la somministrazione di farmaci
che, sebbene non inclusi nella classificazione di cui alla lett. a) o
b) dell'art. 8 legge 24 dicembre 1993, n. 537, risultino essenziali o
di rilevante interesse terapeutico».
La conseguenza consisterebbe nel fatto che «la sostanza
medicinale, ancorchè non compresa nel prontuario terapeutico, può
essere posta a carico del SSN, previa disapplicazione» del medesimo
prontuario «nella parte in cui quest'ultimo non comprende il farmaco»
(è citata Corte di cassazione, sezione lavoro, sentenze 26 maggio
2014, n. 11713 e 6 febbraio 2008, n. 2776).
4.1.- Tanto premesso, afferma il rimettente che «alla stregua dei
principi fondamentali dettati dalla legislazione statale», e
precisamente dall'art. 10 del citato d.l. n. 463 del 1983, come
convertito, «il quale si iscrive nella cornice» dell'art. 28 della
legge n. 833 del 1978, la disposizione regionale censurata sarebbe da
considerarsi lesiva di plurimi parametri costituzionali: dell'art. 3
Cost., nella parte in cui per questi specifici farmaci, ancorchè
indispensabili e necessari per la salute dell'assistito, istituisce
«peculiari limiti reddituali, oltretutto riferiti all'intero nucleo
familiare»; dell'art. 32 Cost., giacchè, quale incomprimibile
diritto, la tutela della salute non tollererebbe ponderazioni di
carattere economico «allorquando non vi siano soluzioni alternative
altrettanto valide»; e, infine, dell'«art. 117, co. II, Cost.», in
relazione al «riparto di competenze tra Stato e Regioni in tema di
tutela della salute, disposizione che vincola l'esercizio della
potestà legislativa regionale al rispetto dei principi fondamentali
dettati dalla normativa statale», principi «tra cui [...] rientrano i
livelli essenziali delle prestazioni sanitarie (art. 117, co. I,
lett. m) Cost.».
Ad escludere un contrasto con tali parametri costituzionali non
soccorrerebbe, aggiunge in conclusione il Tribunale di Bari, una
soluzione interpretativa, perchè l'art. 22, comma 2, della legge
reg. Puglia n. 14 del 2004 prescrive che ad essere sottoposto a
limite reddituale è «il rimborso di cui al comma 1», non potendosi
allora intendere che tale limite valga unicamente per i farmaci «non
aventi carattere indispensabile ed urgente».
5.- Con atto depositato in data 8 marzo 2022, si è costituita in
giudizio la ASL di Bari, chiedendo che le sollevate questioni di
legittimità costituzionale siano dichiarate inammissibili «per
mancanza del requisito della non manifesta infondatezza». Gli attori
del giudizio principale avrebbero dato prova del fatto che la terapia
vaccinale sarebbe necessaria e insostituibile, ma non della
«gravita'» della propria allergopatia, ovvero di una delle condizioni
che, stando proprio alla giurisprudenza di legittimità richiamata
dal giudice a quo, giustificherebbe l'esenzione a favore
dell'assistito.
6.- Nel merito, quanto alla censura riferita all'art. 117 Cost.,
secondo comma, Cost., la difesa della parte osserva che i livelli
essenziali di assistenza (LEA), la cui determinazione spetta in
esclusiva al legislatore statale, sono attualmente stabiliti con
decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017
(Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di
cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502), e che tra di essi non è inserita la vaccinoterapia.
Di conseguenza, la disciplina regionale non avrebbe in alcun modo
inciso nell'ambito di competenza legislativa dello Stato.
In ordine alla dedotta lesione dell'art. 3 Cost., aggiunge che
alle regioni non è precluso ampliare - al di là di quanto statuito
dal citato d.P.C.m. 12 gennaio 2017 - la gamma delle prestazioni
gratuite, salvo doverne assicurare la copertura finanziaria, in
considerazione della limitatezza delle risorse finanziare pubbliche.
Del resto, si sostiene, questa Corte avrebbe costantemente affermato
che il diritto alla salute sarebbe soggetto alla determinazione degli
strumenti, dei tempi e dei modi di attuazione della relativa tutela
da parte del legislatore, chiamato a operare valutazioni di
bilanciamento tra diversi interessi (vengono citate le sentenze n.
416 del 1995, n. 356 del 1992, n. 1011 del 1988, n. 212 del 1983 e n.
175 del 1982).
In tale contesto, la Regione Puglia, con la legge 12 aprile 1995,
n. 17 (Diagnostica e terapia delle allergopatie presso le USL della
Regione Puglia), ha riconosciuto, all'art. 1, le allergopatie quali
malattie «di particolare interesse», e con il censurato art. 22 della
legge reg. Puglia n. 14 del 2004 avrebbe coerentemente previsto,
quali prestazioni aggiuntive rispetto ai LEA, il rimborso delle
vaccinoterapie necessarie e insostituibili per la cura di tali
patologie, a prescindere dalla loro gravità. Tuttavia, a fronte
della «platea vastissima di pazienti» potenzialmente interessati,
avrebbe correttamente «controbilanciato» tale previsione con
l'introduzione di un limite reddituale capace di salvaguardare le
risorse a disposizione del bilancio regionale.
Infine, in riferimento alla censura relativa all'art. 32 Cost.,
la ASL di Bari evidenzia come le pronunce della Corte di cassazione
evocate dal rimettente avrebbero prospettato la possibilità di
estendere la copertura a carico del Servizio sanitario nazionale
(SSN) dei farmaci solo quando insostituibili e indispensabili per la
cura di patologie gravi; nella prospettiva indicata, si tratterebbe
di una giurisprudenza coerente con l'orientamento espresso da questa
Corte, secondo cui le esigenze della finanza pubblica non possono
condurre a comprimere il nucleo essenziale del diritto alla salute.
7.- La ASL di Bari ha depositato memoria illustrativa in vista
dell'udienza, riproducendo un parere pro veritate a supporto delle
proprie argomentazioni.
Nel citato parere, è prospettata una articolata interpretazione
costituzionalmente orientata del comma 1 del censurato art. 22 della
legge regionale, in forza della quale si dovrebbe ritenere che le
restrizioni previste dal legislatore regionale sarebbero in realtà
coerenti con la «pregressa legislazione statale», e in particolare
con l'art. 10 del d.l. n. 463 del 1983, come convertito; ciò, se si
assume che il riferimento alle «gravi condizioni», richiesto da tale
disposizione, rimanga «prescrittivo, anche se non richiamato
esplicitamente dal primo comma dell'art. 22 della legge regionale».
In questa prospettiva, le questioni di legittimità costituzionale
sollevate dal Tribunale di Bari sul comma 2 della disposizione
regionale sarebbero da considerarsi inammissibili per difetto di
rilevanza, mancando la verifica della gravità delle condizioni
patite dagli attori.
La censura riferita all'art. 3 Cost. sarebbe in ogni caso da
dichiarare inammissibile per difetto di motivazione.
Nel merito, le ulteriori doglianze sarebbero comunque da
rigettare. Con riferimento alla dedotta lesione dell'art. 117,
secondo comma, Cost., la legge regionale disciplinerebbe, infatti,
«una fattispecie diversa da quella definita dalla legge statale»;
quanto alla censura riferita all'art. 32 Cost., la disposizione
regionale, riferendosi per l'appunto ad un farmaco non considerato
dalla disciplina statale, avrebbe previsto un ragionevole
bilanciamento tra interessi assistiti da pari tutela costituzionale.

Considerato in diritto

1.- Il Tribunale ordinario di Bari solleva, in riferimento agli
artt. 3, 32 e 117, secondo comma, Cost., questioni di legittimità
costituzionale dell'art. 22, comma 2, della legge reg. Puglia n. 14
del 2004, che subordina al ricorrere di un requisito reddituale il
diritto dell'assistito al rimborso delle spese sostenute per taluni
farmaci necessari per la cura di allergopatie.
Il comma 1 della medesima disposizione, che il rimettente non
include nella censura, dispone che «[a]i sensi della legge regionale
12 aprile 1995, n. 17 (Diagnostica e terapia delle allergopatie
presso le USL della Regione Puglia) le ASL provvedono al rimborso
delle spese per la vaccinoterapia, necessaria e insostituibile per la
cura delle allergopatie», mentre il censurato comma 2 specifica,
appunto, che «[i]l rimborso di cui al comma 1 è dovuto ai componenti
di nuclei familiari con reddito non superiore a euro 20 mila annui».
Il giudice a quo è chiamato a definire un giudizio promosso nei
confronti della Azienda sanitaria locale (ASL) di Bari da due
soggetti - affetti, rispettivamente, da rinite e asma allergica
persistente e da rinite allergica perenne - allo scopo di veder
accertato il loro diritto al rimborso del costo dei farmaci. Le
terapie in questione erano state prescritte, precisa l'ordinanza, al
fine di evitare «complicanze», quali «infezione dell'orecchio e dei
seni nasali e paranasali» nonchè «disturbi del sonno ed altro». La
ASL aveva tuttavia rigettato l'istanza di rimborso presentata dagli
attori, sia perchè le vaccinoterapie «non rientrerebbero nel novero
delle prestazioni cd. essenziali», sia per la insussistenza delle
condizioni dettate proprio dall'art. 22, comma 2, della legge reg.
Puglia n. 14 del 2004.
Ad avviso del giudice a quo, la previsione di un requisito
reddituale riferito all'intero nucleo familiare per l'accesso
gratuito a cure, qualificate dallo stesso legislatore regionale come
necessarie e insostituibili, comporterebbe la lesione di plurimi
parametri costituzionali.
Sarebbe innanzitutto violato l'art. 3 Cost., nella parte in cui
la disposizione censurata istituisce «peculiari limiti reddituali,
oltretutto riferiti all'intero nucleo familiare» per l'accesso a
farmaci indispensabili e necessari per la salute dell'assistito. La
stessa disposizione contrasterebbe, inoltre, con l'art. 32 Cost.,
giacchè, quale diritto incomprimibile, la tutela della salute non
tollererebbe ponderazioni di carattere economico «allorquando non vi
siano soluzioni alternative altrettanto valide». Vi sarebbe, infine,
lesione dell'«art. 117, co. II, Cost.», in relazione al «riparto di
competenze tra Stato e Regioni in tema di tutela della salute,
disposizione che vincola l'esercizio della potestà legislativa
regionale al rispetto dei principi fondamentali dettati dalla
normativa statale», principi «tra cui [...] rientrano i livelli
essenziali delle prestazioni sanitarie (art. 117, co. I, lett. m)
Cost.».
Tutti tali parametri costituzionali sono dal rimettente evocati,
sia «alla stregua dei principi fondamentali dettati dalla
legislazione statale», sia alla luce della interpretazione che di
tali previsioni normative è stata fornita dal «diritto vivente».
Quali riferimenti normativi il giudice a quo richiama, da una
parte, l'art. 28 della legge n. 833 del 1978, che garantisce
l'assistenza farmaceutica prevedendo la possibilità dell'assistito
di accedere ai preparati galenici e ai medicinali «compresi nel
prontuario terapeutico del servizio sanitario nazionale» (secondo
comma); dall'altra, l'art. 10 del d.l. n. 463 del 1983, come
convertito, ai cui sensi «non è dovuta alcuna quota di
partecipazione» per una serie di farmaci ricompresi nel prontuario,
precisamente per quelli «destinati al trattamento delle situazioni
patologiche di urgenza, delle malattie ad alto rischio, delle gravi
condizioni o sindromi morbose che esigono terapia di lunga durata,
nonchè alle cure necessarie per assicurare la sopravvivenza nelle
malattie croniche» (comma 2).
Quanto all'interpretazione dei citati riferimenti normativi,
l'ordinanza di rimessione sottolinea come la giurisprudenza di
legittimità abbia più volte affermato che, in talune circostanze -
in particolare, quando si tratti di farmaco «indispensabile ed
insostituibile per il trattamento di gravi condizioni o sindromi che
esigono terapia di lunga durata» (il rimettente cita Cass., sentenze
n. 1092 del 2003, n. 1665 del 2000 e n. 1504 del 1985) o ancora di
medicinali «che risultino essenziali o di rilevante interesse
terapeutico» (ancora, Cass., sentenze n. 11713 del 2014 e n. 2776 del
2008) - il criterio di economicità che orienta la composizione del
prontuario terapeutico dovrebbe recedere, potendosi giungere alla sua
disapplicazione, con l'effetto di collocare a carico del Servizio
sanitario nazionale (SSN) anche la sostanza medicinale non ricompresa
nel prontuario stesso.
È, dunque, in considerazione della cornice normativa e
giurisprudenziale così descritta che, secondo il Tribunale di Bari,
l'art. 22, comma 2, della legge reg. Puglia n. 14 del 2004
contrasterebbe con gli artt. 3, 32 e 117, secondo comma, Cost.
2.- È utile premettere che la disposizione censurata si colloca
nel più ampio quadro della disciplina introdotta, nella Regione
Puglia, dalla legge regionale n. 17 del 1995, in tema di diagnostica
e terapia delle allergopatie. Quest'ultima ha qualificato le
allergopatie «malattie di particolare interesse» (art. 1) e ha
istituito, presso ogni ASL, un Centro di allergologia e immunologia
clinica per l'assistenza agli allergopatici (art. 2), con il compito
di provvedere alla erogazione diretta di prestazioni diagnostiche e
immunologiche (art. 3).
Con l'art. 22 della legge reg. Puglia n. 14 del 2004, il
legislatore regionale è nuovamente intervenuto in materia,
disciplinando questa volta uno specifico aspetto della materia,
ovverosia il regime di copertura finanziaria della «vaccinoterapia».
L'espressione indica l'immunoterapia desensibilizzante o
immunoterapia specifica (ITS), che comporta la somministrazione per
via sottocutanea o sublinguale di allergeni, e dunque di estratti di
sostanze che si trovano nell'ambiente esterno, con l'obiettivo di
attenuare la risposta immunitaria anomala del soggetto allergopatico.
La terapia in questione, dunque, si propone di agire sulla causa
della patologia, diversamente dai farmaci che intervengono sui
sintomi di quest'ultima.
Come si è visto, il legislatore regionale ha ritenuto di
introdurre, nella forma del rimborso, un sostegno economico a favore
dei soggetti che si sottopongono a tali trattamenti, richiedendo,
però, la sussistenza di due condizioni, la prima di ordine
terapeutico e la seconda di natura reddituale. Al comma 1 dell'art.
22 ha infatti specificato che deve trattarsi di vaccinoterapia
«necessaria e insostituibile per la cura delle allergopatie»; al
secondo comma ha aggiunto che l'istanza di rimborso deve provenire da
«componenti di nuclei familiari con reddito non superiore a euro 20
mila annui».
3.- Ciò posto, le questioni di legittimità costituzionale sono
inammissibili.
4.- Tale deve anzitutto ritenersi, come eccepito dalla difesa
della ASL di Bari, la censura riferita all'art. 3 Cost.,
apoditticamente motivata in base all'asserzione che, per i farmaci in
questione, «pur indispensabili e necessari per la salute
dell'assistito», la disposizione istituisce «peculiari limiti
reddituali, oltretutto riferiti all'intero nucleo familiare».
Il rimettente non chiarisce, in primo luogo, se ad essere leso
sia il principio di uguaglianza e, in ogni caso, non ne spiega le
ragioni, nè individua un idoneo tertium cui comparare la disciplina
censurata. In secondo luogo, nemmeno illustra se, a suo avviso, la
disciplina regionale difetti invece di ragionevolezza, a causa dello
specifico criterio reddituale introdotto quale condizione per fruire
del rimborso del costo del farmaco. Infine, non è spiegato se la
censura intenda colpire la previsione stessa di un limite reddituale
per ottenere il rimborso, o invece la circostanza che tale limite sia
riferito, anzichè alla condizione del singolo, a quella complessiva
del nucleo familiare dell'assistito.
In definitiva, la censura è inammissibile poichè non sorretta
da adeguata motivazione in punto di non manifesta infondatezza (ex
multis, sentenze n. 118 del 2022, n. 213 e n. 178 del 2021).
5.- Anche le questioni di legittimità costituzionale relative
all'asserita violazione degli artt. 117, comma secondo, e 32 Cost.
devono essere dichiarate inammissibili. Nella prospettazione del
giudice a quo le due censure muovono da un'identica premessa
normativa e giurisprudenziale, e perciò possono essere unitariamente
valutate e decise.
5.1.- Secondo il rimettente, alla stregua dei principi statali di
cui agli artt. 28 della legge n. 833 del 1978 e 10 del d.l. n. 463
del 1983, come convertito, nella lettura offerta da un asserito
«diritto vivente», la norma regionale risulterebbe, ad un tempo,
contrastante: con l'«art. 117, co. II, Cost.», che ripartisce le
competenze tra Stato e Regioni «in tema di tutela della salute»,
«disposizione che vincola l'esercizio della potestà legislativa
regionale al rispetto dei principi fondamentali dettati dalla
normativa statale», «tra cui [...] rientrano i livelli essenziali
delle prestazioni sanitarie (art. 117, co. I, lett. m) Cost.»; e con
l'art. 32 Cost., perchè la tutela della salute, «quale diritto
incomprimibile», non sarebbe assoggettabile a ponderazioni di
carattere economico «allorquando non vi siano soluzioni alternative
altrettanto valide».
Anche a prescindere dalla assai incerta formulazione della
censura riferita al riparto delle competenze legislative statali e
regionali, e assumendo che il rimettente abbia inteso prospettare una
lesione dei «livelli essenziali delle prestazioni sanitarie» (art.
117, secondo comma, lettera m, Cost.), l'ordinanza di rimessione
presenta molteplici carenze, che riguardano, sia la descrizione della
fattispecie oggetto del giudizio (richiesta non solo ai fini della
valutazione della rilevanza, ma anche allo scopo di valutare la non
manifesta infondatezza della questione sollevata: ex plurimis,
sentenze, n. 56 del 2015 e n. 128 del 2014; ordinanze n. 261 del 2019
e n. 209 del 2015), sia quella del quadro normativo di riferimento.
5.2.- Per costante giurisprudenza di questa Corte, la tutela
apprestata al diritto alla salute dall'art. 32 Cost. «non può non
subire i condizionamenti che lo stesso legislatore incontra nel
distribuire le risorse finanziarie delle quali dispone», fermo
restando che da ciò non può derivare la compressione del «nucleo
irriducibile del diritto alla salute», quale «ambito inviolabile
della dignità umana» (ex multis, sentenza n. 203 del 2016).
In questa prospettiva, tuttavia, l'ordinanza fallisce l'obiettivo
di rendere possibile una valutazione sulla lamentata lesione
dell'art. 32 Cost. Essa, infatti, nulla dice, nè sulla gravità
delle patologie da cui erano affetti i ricorrenti nel giudizio a quo,
nè, di riflesso, sul significato della disciplina regionale, laddove
si riferisce ad una «vaccinoterapia, necessaria e insostituibile per
la cura delle allergopatie». Il giudice a quo, in altre parole, non
si interroga sul significato di tale espressione, nè sostiene che
essa debba interpretarsi nel senso che la vaccinoterapia vada intesa
come «necessaria e insostituibile» per la cura delle patologie gravi.
Per queste ragioni, l'ordinanza non fornisce elementi sufficienti per
valutare se si sia in presenza della violazione del nucleo
incomprimibile del diritto alla salute.
Nemmeno è in grado di colmare le lacune evidenziate il richiamo
a quella specifica giurisprudenza di legittimità che, ritenendo
sindacabili nel merito le determinazioni dell'autorità
amministrativa deputata a stabilire il regime di copertura dei
farmaci, ha riconosciuto la gratuità anche di farmaci non coperti
dal SSN, purchè «indispensabili» e «insostituibili» per la cura di
talune patologie (altra giurisprudenza, che invece il rimettente
omette di considerare, sostiene peraltro che su tali determinazioni
sia unicamente esperibile un sindacato circoscritto alla legittimità
e non esteso al merito: ad esempio Corte di cassazione, sezione
lavoro, sentenze 7 luglio 2006, n. 15486 e 7 giugno 2004, n. 10777;
inoltre, sulla complessità delle valutazioni di bilanciamento
rimesse all'Agenzia italiana del farmaco (AIFA), alla luce delle
previsioni normative che ne definiscono i poteri anche in ordine alla
negoziazione del prezzo dei farmaci da porre a carico del SSN,
Consiglio di Stato, sezione terza, sentenze 7 gennaio 2021, n. 271, e
30 novembre 2017, n. 5624).
In base ad un ragionamento che, per vero, l'ordinanza di
rimessione non sviluppa compiutamente, il Tribunale di Bari parrebbe
assumere che la locuzione utilizzata nella disposizione regionale
censurata - farmaci "necessari" e "insostituibili" - coincida con i
risultati della specifica interpretazione giurisprudenziale
richiamata. Ne ricava così, in premessa, la necessità che anche
quei farmaci per la cura delle allergopatie siano sempre gratuiti, e
conclude, quale conseguenza, per l'illegittimità costituzionale
della disposizione regionale, poichè quest'ultima, prevedendo
requisiti reddituali, farebbe invece da "schermo" a tale
incondizionata gratuità. Tuttavia, anche in questo caso, il
rimettente non si interroga sul significato della locuzione
utilizzata dal legislatore regionale con specifico riferimento alle
allergopatie, e non la compara con la giurisprudenza di legittimità
utilizzata. Non considera, in particolare, che tale giurisprudenza
pretende solitamente la verifica, in fatto, delle condizioni
specifiche del soggetto e, soprattutto, della gravità della
patologia da cui sia affetto (si riferisce, ad esempio, a «casi di
particolare gravita'» Corte di cassazione, sezione lavoro, sentenza
23 febbraio 2000, n. 2034; in materia di allergopatie, dà rilievo
alle specificità del caso Corte di cassazione, sezione lavoro,
sentenza 24 gennaio 2003, n. 1092).
Allo stesso modo, non risulta possibile l'esame circa l'asserita
violazione dell'art. 117, secondo comma, lettera m), Cost., poichè
l'ordinanza non specifica di quali farmaci la ASL resistente in
giudizio abbia negato il rimborso. In assenza di questa informazione
resta imprecisato se si tratti di farmaci collocati (all'epoca della
prescrizione, o anche successivamente) nella cosiddetta classe A,
cioè, come si dirà meglio d'appresso, nella categoria dei farmaci
che il legislatore statale, nell'esercizio della propria esclusiva
competenza in materia di determinazione dei livelli essenziali di
assistenza (LEA), pone a carico del SSN.
5.3.- Invero, l'identificazione dei farmaci in questione, e la
indicazione della loro corretta classificazione, avrebbero richiesto
una migliore ricostruzione del quadro normativo. Il rimettente,
invece, lo tratteggia in modo inadeguato rispetto a quanto necessario
a sorreggere una censura di lesione del riparto di competenze
legislative e regionali.
Va precisato che, in base alla costante giurisprudenza
costituzionale, «l'erogazione di farmaci rientra nei livelli
essenziali di assistenza (LEA), il cui godimento è assicurato a
tutti in condizioni di uguaglianza sull'intero territorio nazionale»
(sentenza n. 330 del 2011; così anche sentenza n. 282 del 2002),
allo scopo di evitare che, in parti di esso, «gli utenti debbano, in
ipotesi, assoggettarsi ad un regime di assistenza sanitaria
inferiore, per quantità e qualità, a quello ritenuto intangibile
dallo Stato» (sentenza n. 387 del 2007). Si è, dunque, in presenza
di una competenza legislativa esclusiva statale, anche se questa
Corte ha al contempo affermato che la materia presenta possibili
punti di contatto con altri ambiti materiali, quali anzitutto la
tutela della salute, «cui è da ricondurre l'organizzazione del
servizio farmaceutico» (sentenze n. 330 del 2011, n. 8 del 2011 e n.
87 del 2006), in regime di competenza ripartita tra Stato e regioni
ai sensi dell'art. 117, terzo comma, Cost.
In tale cornice costituzionale, sia con l'art. 2 del decreto del
Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001, recante
«Definizione dei livelli essenziali di assistenza» - vigente al
momento dell'entrata in vigore della legge regionale oggetto di
censure - sia con il successivo art. 8 del d.P.C.m. 12 gennaio 2017,
lo Stato ha inserito tra i LEA l'assistenza farmaceutica,
specificamente riferendosi, per quanto qui rileva, alla fornitura dei
medicinali appartenenti alla classe A di cui all'art. 8, comma 10,
della legge 24 dicembre 1993, n. 537 (Interventi correttivi di
finanza pubblica), ovverosia ai farmaci che tale ultima disposizione,
alla lettera a), qualifica come «essenziali» e «per malattie
croniche».
L'ordinanza di rimessione omette tuttavia qualsiasi richiamo a
tali previsioni statali e, perciò, non si confronta con esse (da
ultimo, sulla inammissibilità per omessa ricostruzione del quadro
normativo, sentenza n. 225 del 2022; con riguardo specifico proprio
al mancato riferimento al d.P.C.m. di aggiornamento dei LEA, sentenza
n. 8 del 2011).
È ben vero che il rimettente cita gli artt. 28 della legge n.
833 del 1978 e 10 del d.l. n. 463 del 1983, come convertito, che
hanno istituito e definito i contenuti del prontuario terapeutico del
SSN. Tuttavia, non dà conto della circostanza che il prontuario
disciplinato dalle predette disposizioni è stato abolito dall'art.
8, comma 9, della citata legge n. 537 del 1993 e sostituito con il
regime della classificazione dei farmaci, demandata alla Commissione
unica del farmaco e, a partire dal 2003, all'AIFA.
Neppure è ricordato l'art. 8, comma 10 - espressamente
richiamato dal d.P.C.m. di definizione e aggiornamento dei LEA - che
stabilisce, in combinato disposto con il successivo comma 14, che i
medicinali collocati in classe A, ovverosia i «farmaci essenziali e
[i] farmaci per malattie croniche», sono «a totale carico del
Servizio sanitario nazionale»; mentre i farmaci in classe C e C-bis -
essendo stata abrogata la classe B - sono «a totale carico
dell'assistito».
Ciò, fermo restando che le regioni possono prevedere «livelli
ulteriori di tutela» (sentenza n. 91 del 2020; analogamente, sentenza
n. 115 del 2012), purchè non siano regioni assoggettate a piano di
rientro (ex multis, da ultimo, sentenze n. 242 e n. 190 del 2022),
come è il caso, a partire dal 2010 (e quindi solo dopo l'entrata in
vigore della legge che contiene la norma censurata), della stessa
Regione Puglia: profilo, quest'ultimo, che il giudice non ha preso in
considerazione, nel contesto di un'ordinanza orientata, del resto, ad
ottenere un ampliamento delle prestazioni sanitarie erogabili
gratuitamente.
5.4.- Alla luce dell'inadeguata descrizione della fattispecie
concreta, nonchè della solo parziale ricostruzione del complessivo
quadro normativo statale appena delineato, smarrisce il suo
significato la censura secondo cui il legislatore regionale non può
porre limiti al rimborso del costo di medicinali relativi alla
vaccinoterapia pur qualificata come «necessaria e insostituibile». Le
carenze segnalate impediscono infatti al rimettente di argomentare
efficacemente la doglianza più rilevante, pur adombrata, in base
alla quale, come già accennato, la disposizione regionale potrebbe
fungere da "schermo", costituzionalmente illegittimo, rispetto
all'applicazione dei livelli essenziali di tutela, che il rimettente
collega alla necessaria garanzia del "nucleo centrale del diritto
alla salute".
Il giudice a quo, inoltre, neppure prova a confrontarsi con la
ben diversa prospettiva secondo cui l'art. 22 della legge reg. Puglia
n. 14 del 2004 potrebbe essere indirizzato a prevedere - anzichè un
illegittimo schermo alla applicabilità dei LEA fissati a livello
statale - prestazioni aggiuntive rispetto a questi ultimi, come pure
parrebbero suggerire, sia i lavori preparatori della disposizione
(seduta del Consiglio regionale del 27 luglio 2004), sia il dato
testuale della stessa, che ragiona, a favore degli assistiti, di un
«rimborso delle spese per vaccinoterapia», con previsione a rigore
superflua per farmaci collocati in classe A.
6.- In definitiva, sia le carenze in punto di descrizione della
fattispecie, sia l'incompleta ricostruzione del quadro normativo,
impediscono a questa Corte di accedere alla valutazione del merito
delle censure, che devono perciò essere dichiarate inammissibili.

per questi motivi
LA CORTE COSTITUZIONALE

dichiara inammissibili le questioni di legittimità
costituzionale dell'art. 22, comma 2, della legge della Regione
Puglia 4 agosto 2004, n. 14 (Assestamento e prima variazione al
bilancio di previsione per l'esercizio finanziario 2004), sollevate,
in riferimento agli artt. 3, 32 e 117, secondo comma, della
Costituzione, dal Tribunale ordinario di Bari, seconda sezione
civile, con l'ordinanza indicata in epigrafe.
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale,
Palazzo della Consulta, il 22 novembre 2022.

F.to:
Daria de PRETIS, Presidente
Nicolò ZANON, Redattore
Igor DI BERNARDINI, Cancelliere

Depositata in Cancelleria il 20 dicembre 2022.

Il Cancelliere
F.to: Igor DI BERNARDINI