Serie Generale n. 144 del 22-6-2022
LEGGI ED ALTRI ATTI NORMATIVI
MINISTERO DELLA SALUTE
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 23 maggio 2022, n. 77
Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale. (22G00085) (GU Serie Generale n.144 del 22-06-2022)
Nota: note: Entrata in vigore del provvedimento: 07/07/2022

IL MINISTRO DELLA SALUTE

di concerto con

IL MINISTRO DELL'ECONOMIA
E DELLE FINANZE

Visto l'articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n.
311, il quale dispone che con regolamento adottato ai sensi
dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400 sono
fissati gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di
processo e possibilmente di esito, e quantitativi di cui ai livelli
essenziali di assistenza, sentita la Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
di Bolzano;
Vista la sentenza della Corte costituzionale n. 134 del 2006, che
ha dichiarato l'illegittimità costituzionale dell'articolo 1, comma
169 della legge 30 dicembre 2004, n. 311, nella parte in cui prevede
che il regolamento del Ministro della salute ivi contemplato, con cui
sono fissati gli standard e sono individuate le tipologie di
assistenza e i servizi, sia adottato «sentita la Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano», anzichè «previa intesa con la
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano;
Visto l'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, e
successive modificazioni;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997
sui requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private;
Visto il decreto del 2 aprile 2015, n. 70, del Ministro della
salute di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze
concernente il «Regolamento recante definizione degli standard
qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi
all'assistenza ospedaliera»;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12
gennaio 2017 recante «Definizione e aggiornamento dei livelli
essenziali di assistenza (LEA) di cui all'articolo 1, comma 7, del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502», pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. 65 del 18 marzo 2017;
Vista l'Intesa adottata il 18 dicembre 2019 tra il Governo, le
Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano concernente il
«Patto per la Salute per gli anni 2019-2021» (Rep. Atti n. 209/CSR);
Visto il decreto del 12 marzo 2019 del Ministro della salute di
concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze concernente il
«Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell'assistenza
sanitaria»;
Visto il decreto-legge 19 maggio 2020, n. 34 recante «Misure
urgenti in materia di salute, sostegno al lavoro e all'economia,
nonchè di politiche sociali connesse all'emergenza epidemiologica da
COVID-19» convertito, con modificazioni, dalla legge 17 luglio 2020,
n. 77, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 180 del 18 luglio 2020;
Visto il decreto del Ministro della salute 26 febbraio 2021 con il
quale è stata costituita la Cabina di regia del Patto per la salute
2019-2021 che a sua volta ha istituito i gruppi di lavoro tecnici
coordinati dalla Direzione generale della programmazione sanitaria
del Ministero della salute e dall'Agenzia Nazionale per i servizi
sanitari regionali (Agenas);
Visto il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), approvato
dal Consiglio dell'Unione Europea il 6 luglio 2021 (10160/21), in
particolare la Missione 6 Salute, Component 1: Reti di prossimità,
strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale;
Vista la Riforma sulle Reti di prossimità, strutture e
telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale e rete nazionale
della salute, ambiente e clima nell'ambito del PNRR (M6C1-1 «Riforma
1: Definizione di un nuovo modello organizzativo della rete di
assistenza sanitaria territoriale) che prevede la definizione di
standard strutturali, organizzativi e tecnologici omogenei per
l'assistenza territoriale e il sistema di prevenzione salute ambiente
e clima e l'identificazione delle strutture ad essa deputate, che
intende perseguire una nuova strategia sanitaria, sostenuta dalla
definizione di un adeguato assetto istituzionale ed organizzativo,
che consenta al Paese di conseguire standard qualitativi di cura
adeguati, in linea con i migliori paesi europei e che consideri,
sempre più, il SSN come parte di un più ampio sistema di welfare
comunitario secondo un approccio one health e con una visione
olistica («Planetary Health»;
Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 15
luglio 2021 con cui sono stati individuati per ciascuno degli
investimenti del Piano nazionale per gli investimenti complementari
(PNC) di competenza del Ministero della salute, attraverso le schede
di progetto, gli obiettivi iniziali, intermedi e finali, nonchè le
relative modalità di monitoraggio;
Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 6
agosto 2021, recante «Assegnazione delle risorse finanziarie previste
per l'attuazione degli interventi del piano Nazionale di Riprese e
Resilienza (PNRR) e ripartizione di traguardi e obiettivi per
scadenze semestrali di rendicontazione»;
Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze 23
novembre 2021, recante modifiche alla Tabella A del decreto del
Ministro dell'economia e delle finanze del 6 agosto 2021 di
assegnazione delle risorse finanziarie previste per l'attuazione
degli interventi del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) e
ripartizione di traguardi e obiettivi per scadenze semestrali di
rendicontazione;
Visto l'articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234
recante Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario
2022 e bilancio pluriennale per il triennio 2022-2024 pubblicata
nella Gazzetta Ufficiale n. 310 del 31 dicembre 2021 ai sensi del
quale si dispone che il regolamento per la definizione di standard
organizzativi, quantitativi, qualitativi, tecnologici e omogenei per
l'assistenza territoriale, sia da adottare con decreto del Ministro
della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle
finanze;
Visto, altresì, il comma 163, dell'articolo 1, della legge 30
dicembre 2021, n. 234 recante Bilancio di previsione dello Stato per
l'anno finanziario 2022 e bilancio pluriennale per il triennio
2022-2024 pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 310 del 31 dicembre
2021;
Visto il decreto del Ministro della salute 20 gennaio 2022 recante
la ripartizione delle risorse alle Regioni e alle Province Autonome
di Trento e di Bolzano per i progetti del Piano nazionale di Ripresa
e resilienza e del Piano per gli Investimenti Complementari;
Dato atto che il documento tecnico è stato redatto con il
coordinamento di Agenas, nell'ambito dei gruppi di lavoro istituiti
dalla Cabina di regia del Patto per la Salute 2019-2021;
Ritenuto necessario, per le finalità sopra individuate, anche al
fine di garantire la tutela della salute, di cui all'articolo 32
della Costituzione, procedere alla definizione, in modo uniforme per
l'intero territorio nazionale, degli standard qualitativi,
strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture sanitarie
dedicate all'assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in
ambito sanitario, ambientale e climatico;
Considerate le mancate intese espresse dalla Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di
Trento e Bolzano nelle sedute del 30 marzo e del 21 aprile 2022;
Ritenuto necessario adottare il decreto attivando la procedura di
cui all'articolo 3, comma 3, del decreto legislativo 28 agosto 1997,
n. 281, che prevede il coinvolgimento del Consiglio dei ministri, che
può intervenire con deliberazione motivata, quando un'intesa
espressamente prevista dalla legge non è raggiunta entro trenta
giorni dalla prima seduta della Conferenza Stato-regioni in cui
l'oggetto è posto all'ordine del giorno;
Vista la delibera motivata del Consiglio dei ministri con la quale,
ai sensi dell'articolo 3, comma 3, del decreto legislativo 28 agosto
1997, n. 281, nella seduta del 21 aprile 2022 è stato approvato lo
schema di decreto esaminato dalla Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e
Bolzano autorizzando il Ministero della salute ad adottarlo di
concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze;
Udito il parere del Consiglio di Stato, espresso dalla Sezione
consultiva per gli atti normativi nell'adunanza del 10 maggio 2022;
Vista la nota prot. n. 8824 del 20 maggio 2022 con la quale, ai
sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400,
lo schema di regolamento è stato comunicato alla Presidenza del
Consiglio dei Ministri;

Adotta
il seguente regolamento:

Art. 1

Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi
relativi all'assistenza territoriale

1. Il modello per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel
Servizio Sanitario nazionale e gli standard qualitativi, strutturali,
tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all'assistenza
territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario,
ambientale e climatico sono individuati, rispettivamente, negli
Allegati 1, avente valore descrittivo, e 2, avente valore
prescrittivo, che costituiscono parte integrante del presente
decreto. L'allegato 3, costituente altresì parte integrante del
presente decreto, reca, a fini definitori, il glossario degli
acronimi impiegati.
2. Le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano provvedono
entro 6 mesi dalla data di entrata in vigore del presente Regolamento
ad adottare il provvedimento generale di programmazione
dell'Assistenza territoriale ai sensi del presente provvedimento.
3. Le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano provvedono
ad adeguare l'organizzazione dell'assistenza territoriale e del
sistema di prevenzione sulla base degli standard di cui al presente
decreto, in coerenza anche con gli investimenti previsti dalla
Missione 6 Component 1 del PNRR.

Art. 2

Monitoraggio

1. Il monitoraggio semestrale degli standard previsti dal presente
Regolamento è assicurato dal Ministero della salute per il tramite
dell'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas).
2. L'Agenas, procederà ad elaborare una relazione, che invierà al
Ministero della salute semestralmente sullo stato di implementazione,
in ogni singola regione e provincia autonoma di Trento e di Bolzano,
degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi
delle strutture dedicate all'assistenza territoriale e al sistema di
prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico.
3. Ai fini del monitoraggio degli standard dell'assistenza
territoriale, relativamente ai livelli essenziali di assistenza, si
rinvia all'Allegato I del decreto del Ministro della salute e del
Ministro dell'economia e delle finanze concernente il «Nuovo sistema
di garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria» del 12
marzo 2019, ai sensi dell'articolo 5 del medesimo decreto.
4. La verifica di attuazione del presente Regolamento costituisce
adempimento ai fini dell'accesso al finanziamento integrativo del
servizio sanitario nazionale ai fini e per gli effetti dell'articolo
2, comma 68, lettera c), della legge 23 dicembre 2009, n. 191,
prorogato a decorrere dal 2013 dall'articolo 15, comma 24, del
decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni,
dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ed è effettuata nell'ambito del
Comitato permanete per la verifica dell'erogazione dei LEA di cui
all'articolo 9 dell'intesa tra lo Stato, le Regioni e le Province
Autonome di Trento e di Bolzano sancita in data 23 marzo 2005.

Art. 3

Regioni a statuto speciale e province autonome

1. Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e
di Bolzano applicano il presente decreto compatibilmente con i propri
statuti di autonomia e con le relative norme di attuazione e, per le
regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di
Bolzano, che provvedono autonomamente al finanziamento del Servizio
sanitario regionale esclusivamente con fondi del proprio bilancio,
compatibilmente con le peculiarità demografiche e territoriali di
riferimento nell'ambito della loro autonomia organizzativa.
2. Con riferimento ai progetti di investimento della Missione 6 le
stesse regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e
di Bolzano provvedono anche con le risorse del Piano nazionale di
Ripresa e resilienza loro assegnate.

Art. 4

Clausola di invarianza finanziaria

1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano attuano
il presente decreto senza nuovi o maggiori oneri a carico della
finanza pubblica e nell'ambito della cornice finanziaria programmata
per il Servizio sanitario nazionale ivi ricomprendendo le risorse del
Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.
Il presente decreto, munito del sigillo dello Stato, sarà inserito
nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica
italiana. È fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo
osservare.
Roma, 23 maggio 2022

Il Ministro della salute
Speranza
Il Ministro dell'economia
e delle finanze
Franco

Visto, il Guardasigilli: Cartabia

Registrato alla Corte dei conti il 14 giugno 2022
Ufficio di controllo sugli atti del Ministero del lavoro e delle
politiche sociali, del Ministero dell'istruzione, del Ministero
dell'università e della ricerca, del Ministero della cultura, del
Ministero della salute, registrazione n. 1713

Allegato 1

Parte di provvedimento in formato grafico

Modelli e standard per lo sviluppo dell'Assistenza Territoriale nel
Servizio Sanitario Nazionale

SOMMARIO
1. PREMESSA
2. SVILUPPO DELL'ASSISTENZA TERRITORIALE NEL SSN
3. STRATIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE E DELLE CONDIZIONI
DEMOGRAFICHE DEI TERRITORI COME STRUMENTO DI ANALISI DEI BISOGNI,
FINALIZZATA ALLA PROGRAMMAZIONE E ALLA PRESA IN CARICO
4. DISTRETTO: FUNZIONI E STANDARD ORGANIZZATIVI
5. CASA DELLA COMUNITÀ
6. INFERMIERE DI FAMIGLIA O COMUNITÀ
7. UNITÀ DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
8. CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE
9. CENTRALE OPERATIVA 116117
10. ASSISTENZA DOMICILIARE
11. OSPEDALE DI COMUNITÀ
12. RETE DELLE CURE PALLIATIVE
13. SERVIZI PER LA SALUTE DEI MINORI, DELLE DONNE, DELLE COPPIE E
DELLE FAMIGLIE
14. PREVENZIONE IN AMBITO SANITARIO, AMBIENTALE E CLIMATICO
15. TELEMEDICINA
16. SISTEMI INFORMATIVI E DI QUALITÀ

1. PREMESSA
Il presente documento costituisce la Riforma di settore del Piano
Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) - M6C1-1 - Riforma 1:
Definizione di un nuovo modello organizzativo della rete di
assistenza sanitaria territoriale - volta a definire modelli e
standard relativi all'assistenza territoriale, alla base degli
interventi previsti dalla Component 1 della Missione 6 "Reti di
prossimità, strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria
territoriale" del PNRR. Si richiama a tal proposito anche l'Appendix
1 contenuto nel documento analitico del PNRR - Missione 6, Component
1.
La cornice del PNRR, si è inoltre arricchita dell'entrata in
vigore dell'articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n.
234 recante "Bilancio di previsione dello Stato per l'anno
finanziario 2022 e bilancio pluriennale per il triennio 2022-2024",
di accompagnamento al percorso di implementazione per gli anni
2022-2026 e a regime degli standard di cui al presente documento, con
riferimento al personale dipendente e al personale convenzionato, e
nel quale è stata autorizzata, a valere sul finanziamento del
Servizio sanitario nazionale, la spesa di 90,9 milioni di euro per
l'anno 2022, di 150,1 milioni di euro per l'anno 2023, di 328,3
milioni di euro per l'anno 2024, di 591,5 milioni di euro per l'anno
2025 e di 1.015,3 milioni di euro a decorrere dall'anno 2026. La
citata norma dispone che la predetta autorizzazione di spesa decorre
dalla data di entrata in vigore del presente Regolamento e che con
successivo decreto del Ministro della salute, di concerto con il
Ministro dell'economia e delle finanze, le predette somme siano
ripartite fra le regioni e le province autonome in base ai criteri
definiti dal medesimo decreto anche tenendo conto degli obiettivi
previsti dal PNRR. (1)
La medesima legge n. 234/2021 (2) ha previsto un complesso
intervento inerente i Livelli essenziali delle prestazioni sociali
(LEPS) e gli Ambiti Territoriali Sociali (ATS) al fine di favorire
l'integrazione tra gli ambiti sanitari, sociosanitari e sociali ferme
restando le rispettive competenze e ferme restando le risorse umane e
strumentali di rispettiva competenza.
Il complesso degli interventi previsti nel presente documento
dovrà avvenire nell'ambito delle risorse umane e finanziarie
disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di
riorganizzazione aziendale.

2. SVILUPPO DELL'ASSISTENZA TERRITORIALE NEL SSN
Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), uno dei primi al Mondo per
qualità e sicurezza, istituito con la legge n. 833 del 1978, si
basa, su tre principi fondamentali: universalità, uguaglianza ed
equità. Il perseguimento di questi principi richiede un
rafforzamento della sua capacità di operare come un sistema vicino
alla comunità, progettato per le persone e con le persone.
In tale ottica e contesto si inserisce la necessità di potenziare
i servizi assistenziali territoriali per perseguire la garanzia dei
LEA, riducendo le disuguaglianze, e contestualmente costruendo un
modello di erogazione dei servizi condiviso ed omogeneo sul
territorio nazionale.
L'Assistenza Primaria rappresenta la prima porta d'accesso ad un
servizio sanitario. Essa rappresenta infatti l'approccio più
inclusivo, equo, conveniente ed efficiente per migliorare la salute
fisica e mentale degli individui, così come il benessere della
società. La Direzione Generale della Commissione Salute Europea (DG
SANCO), nel 2014, definisce l'Assistenza Primaria come:
"l'erogazione di servizi universalmente accessibili, integrati,
centrati sulla persona in risposta alla maggioranza dei problemi di
salute del singolo e della comunità nel contesto di vita. I servizi
sono erogati da equipe multiprofessionali, in collaborazione con i
pazienti e i loro caregiver, nei contesti più prossimi alla
comunità e alle singole famiglie, e rivestono un ruolo centrale nel
garantire il coordinamento e la continuità dell'assistenza alle
persone".
Il SSN persegue, pertanto, questa visione mediante le attività
distrettuali, la pianificazione, il rafforzamento e la valorizzazione
dei servizi territoriali, in particolare:
- attraverso lo sviluppo di strutture di prossimità, come le
Case della Comunità, quale punto di riferimento per la risposta ai
bisogni di natura sanitaria, sociosanitaria a rilevanza sanitaria per
la popolazione di riferimento;
- attraverso il potenziamento delle cure domiciliari affinchè la
casa possa diventare il luogo privilegiato dell'assistenza;
- attraverso l'integrazione tra assistenza sanitaria e sociale e
lo sviluppo di equipe multiprofessionali che prendano in carico la
persona in modo olistico, con particolare attenzione alla salute
mentale e alle condizioni di maggiore fragilità ("Planetary
Health");
- con logiche sistematiche di medicina di iniziativa e di presa
in carico, attraverso la stratificazione della popolazione per
intensità dei bisogni;
- con modelli di servizi digitalizzati, utili per
l'individuazione delle persone da assistere e per la gestione dei
loro percorsi, sia per l'assistenza a domicilio, sfruttando strumenti
di telemedicina e telemonitoraggio, sia per l'integrazione della rete
professionale che opera sul territorio e in ospedale;
- attraverso la valorizzazione della co-progettazione con gli
utenti;
- attraverso la valorizzazione della partecipazione di tutte le
risorse della comunità nelle diverse forme e attraverso il
coinvolgimento dei diversi attori locali (Aziende Sanitarie Locali,
Comuni e loro Unioni, professionisti, pazienti e loro caregiver,
associazioni/organizzazioni del Terzo Settore, ecc.).
In questo ambito le farmacie convenzionate con il SSN ubicate
uniformemente sull'intero territorio nazionale, costituiscono presidi
sanitari di prossimità e rappresentano un elemento fondamentale ed
integrante del Servizio sanitario nazionale.
In particolare, la rete capillare delle farmacie convenzionate con
il SSN assicura quotidianamente prestazioni di servizi sanitari a
presidio della salute della cittadinanza: in tale ambito vanno
inquadrate la dispensazione del farmaco, per i pazienti cronici la
possibilità di usufruire di un servizio di accesso personalizzato ai
farmaci, la farmacovigilanza, le attività riservate alle farmacie
dalla normativa sulla c.d. "Farmacia dei Servizi" (D. Lgs. 153/2009)
e l'assegnazione delle nuove funzioni tra le quali le vaccinazioni
anti-Covid e antinfluenzali, la somministrazione di test diagnostici
a tutela della salute pubblica. Quanto appena descritto, circa le
attività svolte dalle farmacie, si innesta integralmente con le
esigenze contenute nel PNRR riguardanti l'assistenza di prossimità,
l'innovazione e la digitalizzazione dell'assistenza sanitaria.
Il presente documento definisce modelli organizzativi, standard e
le principali tematiche connesse agli interventi previsti nell'ambito
della Missione 6 Component 1 "Reti di prossimità, strutture e
telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale" del PNRR, che
sono considerate in una ottica più ampia ed integrata anche
attraverso l'analisi di strumenti e ruoli trasversali propedeutici al
potenziamento dell'assistenza territoriale.

3. STRATIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE E DELLE CONDIZIONI
DEMOGRAFICHE DEI TERRITORI COME STRUMENTO DI ANALISI DEI BISOGNI,
FINALIZZATA ALLA PROGRAMMAZIONE E ALLA PRESA IN CARICO

+-------------------------------------------------------------------+
|La Medicina di Popolazione si pone come obiettivo la promozione |
|della salute della popolazione di riferimento, attraverso |
|l'utilizzo di modelli di stratificazione ed identificazione dei |
|bisogni di salute basati sull'utilizzo di dati. |
|La Sanità di Iniziativa è un modello assistenziale di gestione |
|delle malattie croniche fondato su un'assistenza proattiva |
|all'individuo dalle fasi di prevenzione ed educazione alla salute |
|fino alle fasi precoci e conclamate della condizione morbosa. |
|La Stratificazione della Popolazione per profili di rischio, |
|attraverso algoritmi predittivi, permette di differenziare le |
|strategie di intervento per la popolazione e per la presa in carico|
|degli assistiti sulla base del livello di rischio, di bisogno di |
|salute e consumo di risorse. |
|Il Progetto di Salute è uno strumento di programmazione, gestione |
|e verifica; associa la stratificazione della popolazione alla |
|classificazione del "bisogno di salute" indentificando gli standard|
|essenziali delle risposte cliniche socioassistenziali, |
|diagnostiche, riabilitative e di prevenzione. Si attiva all'accesso|
|della persona al SSN, tracciando, orientando e supportando la |
|persona e i professionisti nelle fasi di transizione tra i diversi |
|setting di cura, rende accessibili i diversi Progetti di assistenza|
|individuale integrata (PAI) e Piani Riabilitativi Individuali (PRI)|
|anche attraverso la Centrale Operativa Territoriale (COT) ed i |
|sistemi di e-health. Organizza le informazioni per il Fascicolo |
|sanitario elettronico (FSE) e permette la riprogrammazione delle |
|attività su base periodica in seguito alle valutazioni di processo|
|ed esito in relazione al progetto individuale di salute erogato. I |
|PAI ed eventuali PRI così come tutta la documentazione sanitaria |
|acquisita nell'ambito dell'assistenza territoriale del paziente |
|contribuiscono alla composizione del Progetto di Salute di ciascun |
|individuo. |
+-------------------------------------------------------------------+

La stratificazione della popolazione e l'analisi del bisogno di
salute
La più recente normativa nazionale (articolo 7 del decreto-legge
n. 34/2020), sulla base della crescente disponibilità di dati
digitali, pone l'attenzione sulla possibilità di sviluppare modelli
predittivi, che consentano la stratificazione della popolazione, il
monitoraggio per fattori di rischio, la gestione integrata di
patologie croniche e di situazioni complesse.
Per essere realmente efficaci i servizi sanitari devono essere in
grado di tutelare la salute dell'intera popolazione e non solo di
coloro che richiedono attivamente una prestazione sanitaria. Tale
approccio viene definito Medicina di Popolazione ed ha l'obiettivo di
mantenere l'utenza di riferimento in condizioni di buona salute,
rispondendo ai bisogni del singolo paziente in termini sia di
prevenzione sia di cura. In tale ottica, particolare attenzione deve
essere posta nei riguardi dei soggetti con patologie croniche, oggi
sempre più diffuse in termini di incidenza e prevalenza, e per le
quali il Piano Nazionale della Cronicità ha individuato le diverse
fasi principali del percorso assistenziale:
- valutazione del profilo epidemiologico della popolazione di
riferimento (stratificazione del rischio);
- valutazione delle priorità d'intervento;
- definizione del profilo d'offerta più appropriata di servizi
socioassistenziali;
- promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce;
- presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di
cura;
- erogazione di interventi personalizzati;
- valutazione della qualità delle cure erogate.
La conoscenza del profilo epidemiologico e degli indicatori
correlati con i bisogni e gli esiti di salute della popolazione
assistita costituiscono un aspetto fondamentale nell'ambito del
sistema di governo distrettuale. Lo sviluppo e l'implementazione di
sistemi di misurazione e stratificazione della popolazione sulla base
del rischio andranno, pertanto, a costituire ed alimentare una
piattaforma che contiene informazioni sulle caratteristiche della
popolazione assistita in un determinato territorio, sulla prevalenza
di patologie croniche, sulla popolazione fragile. Tale piattaforma
comprenderà altresì gli indicatori relativi alla qualità
dell'assistenza sanitaria e all'aderenza alle linee guida per alcune
patologie specifiche e sarà di supporto nei programmi di
sorveglianza proattiva nell'ambito del piano di potenziamento
dell'assistenza territoriale.
L'adozione di un modello di stratificazione comune su tutto il
territorio nazionale permetterà lo sviluppo di un linguaggio
uniforme che vuole garantire equità di accesso ed omogeneità di
presa in carico. La stratificazione della popolazione deve, inoltre,
tendere ad una valutazione olistica dei bisogni dell'individuo, al
fine di misurare il "livello di bisogno socioassistenziale"
utilizzando informazioni sulla condizione clinica e sociale e su
ulteriori bisogni e preferenze individuali.
Tale modello di stratificazione, che utilizza informazioni relative
ai bisogni clinici assistenziali e sociali della persona, ha la
finalità di individuare interventi appropriati, sostenibili e
personalizzati che vengono definiti nel Progetto di Salute. Questo
strumento è di supporto nella presa in carico della persona in
termini olistici ("Planetary Health") e permette non solo la gestione
dei bisogni socioassistenziali ma anche di effettuare le valutazioni
di processo e esito relative a ciascun individuo a prescindere dal
livello di rischio. Tale approccio consente una valutazione che si
articola su due livelli: quello della singola persona, con cui viene
definito il Progetto di Salute e i relativi interventi; quello di
popolazione, utile ai fini di programmazione e verifica dei risultati
raggiunti dai servizi sanitari e sociosanitari nella comunità di
riferimento. Un sistema di governance territoriale così impostato
consente di individuare priorità di intervento, con particolare
riferimento alla continuità delle cure a favore di individui in
condizioni di cronicita'/fragilità e disabilità che comportano il
rischio di non autosufficienza, anche attraverso l'integrazione tra
il sistema sociale e quello sanitario.
Il Progetto di Salute è il filo conduttore che rappresenta la
storia della persona e dei suoi bisogni clinico-socioassistenziali,
in raccordo con i servizi sociali, seguendola prima ancora che
sviluppi una patologia, dal momento in cui viene identificato come
portatore di fattori di rischio o a partire dal primo contatto con il
SSN, alimentando in modo coerente e tempestivo il relativo FSE. La
definizione del Progetto di Salute si basa sulla valutazione costante
del bisogno di salute ed implica sistemi organizzativi e gestionali
in grado di valutare costantemente gli interventi clinico
assistenziali e dei servizi di supporto garantendo la partecipazione
di più professionisti per tutta la durata della presa in carico,
senza interruzioni tra setting assistenziali e fondato sulla
proattività del SSN.
Il Progetto di Salute rappresenta, inoltre, uno strumento di
programmazione, verifica e controllo della coerenza clinica e
socioassistenziale della presa in carico, grazie alla definizione di
azioni appropriate rispetto alle condizioni cliniche, sociali e dei
bisogni assistenziali che determinano il livello di complessità del
singolo caso, in un'ottica di continuità temporale con rivalutazioni
periodiche.
L'individuazione dei bisogni socioassistenziali che portano alla
definizione del Progetto di Salute determina l'identificazione di
un'equipe multiprofessionale minima (medico di medicina
generale/pediatra di libera scelta, medico specialista ed
infermiere), maggiore è la complessità clinico-assistenziale
maggiori saranno le figure professionali coinvolte e in continua
evoluzione in relazione all'evolversi della malattia ed allo stato di
fragilità espressa.
Tabella 1. Cooperazione funzionale delle figure presenti che
costituiscono l'equipe multiprofessionale

+----------------------+--------------------------------------------+
| |Referente principale, in quanto titolare del|
| |rapporto di fiducia con il singolo |
| |assistito, relativamente agli aspetti |
| |diagnostico-terapeutici in tutte le fasi |
| |della vita. Referente clinico per le |
| |attività che garantisce presso la Casa |
|MMG e PLS e Medico di |della Comunità, nell'ambito della |
|Medicina di Comunità |programmazione distrettuale e degli |
|e Medici dei Servizi |obiettivi aziendali/regionali. |
+----------------------+--------------------------------------------+
| |Referente della risposta ai bisogni |
| |assistenziali e di autocura, contempla tra |
| |le sue attività la prevenzione e la |
| |promozione della salute nella presa in |
| |carico del singolo e della sua rete |
| |relazionale, si relaziona con gli attori del|
| |processo ed è di supporto per l'assistito |
|Infermiere |nelle diverse fasi della presa in carico. |
+----------------------+--------------------------------------------+
| |Assume un ruolo di rilevanza strategica in |
| |relazione alla complessità diagnostica e |
| |terapeutica che caratterizza le fasi della |
| |malattia. In caso di cronicità multipla il |
| |ruolo potrà essere assunto dallo |
| |specialista che segue la cronicità |
| |prevalente per gravita'/instabilità sulle |
| |altre e quindi questa figura potrà variare |
| |nel corso del processo. La figura dello |
| |specialista ha un ruolo di spicco in alcune |
| |fasi centrali del processo, dove le sue |
| |competenze fanno si che assuma un ruolo di |
|Specialista |guida nella decisione clinica. |
+----------------------+--------------------------------------------+
| |Referente dell'uso sicuro ed efficace dei |
| |farmaci contenuti nel programma terapeutico |
| |(interazioni farmacologiche, dosaggio, |
| |formulazione, farmacovigilanza; |
|Farmacista |sostenibilità economica). |
+----------------------+--------------------------------------------+
| |Referente delle valutazioni e risposte ai |
| |bisogni psicologici del paziente e della sua|
|Psicologo |rete di supporto. |
+----------------------+--------------------------------------------+
| |Referente della risposta ai bisogni sociali |
|Assistente Sociale |del paziente e della sua rete relazionale. |
+----------------------+--------------------------------------------+
| |Le altre figure professionali dell'Unità di|
| |Valutazione Multidimensionale (UVM) che |
| |durante il processo parteciperanno alla |
| |presa in carico. I professionisti sanitari |
| |coinvolti possono assumere il ruolo di case |
| |manager nelle diverse fasi della presa in |
| |carico, in considerazione della predominanza|
| |di specifici bisogni assistenziali |
| |riconducibili alla professione di ostetrica |
|Altre professioni |e alle professioni sanitarie tecniche, della|
|dell'Equipe |prevenzione e della riabilitazione. |
+----------------------+--------------------------------------------+

L'integrazione con i servizi sociali così come definita, da
ultimo, dall'articolo 1, comma 163, della legge 31 dicembre 2021,
n.234 rappresenta uno dei cardini del nuovo sistema di funzioni
realizzato dalle case di comunità, ulteriore rispetto al Piano di
zona già previsto dall'articolo 19 della legge n. 8 novembre 2000,
n. 328 da definirsi a cura dei comuni, con le risorse disponibili per
gli interventi sociali e sociosanitari, previa intesa con le aziende
sanitarie. In tali termini, ai fini della relativa operatività, si
richiamano l'intesa da sottoscriversi ai sensi dell'articolo 1, comma
163, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 e l'accordo previsto
all'articolo 21, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio
dei Ministri 12 gennaio 2017 anche al fine di definire gli ambiti
delle competenze del Servizio sanitario nazionale da un lato e dei
comuni dall'altro anche con riferimento agli ATS, mediante l'impiego
delle risorse umane e strumentali di rispettiva competenza
disponibili a legislazione vigente.
Infine, l'informatizzazione dei processi clinico-assistenziali
favorisce un approccio integrato alla cura del paziente e alla
prevenzione delle malattie e consente di misurare e valutare
l'assistenza prestata, integrando la valutazione con le informazioni
strettamente connesse alle misure di prevenzione (es. vaccinazioni e
screening). Lo sviluppo della sanita` digitale trova nella
Telemedicina uno dei principali ambiti di applicazione in grado di
abilitare forme di assistenza anche attraverso il ridisegno
strutturale ed organizzativo della rete del SSN.
Tabella 2. Livelli di stratificazione del rischio sulla base dei
bisogni socioassistenziali

Parte di provvedimento in formato grafico

Tabella 3. Il Progetto di Salute semplice e complesso, composizione
e descrizione

Parte di provvedimento in formato grafico

La Sanità di Iniziativa per la personalizzazione dell'assistenza
La necessità di differenziare e contestualizzare le strategie di
intervento, e quindi i percorsi assistenziali, sulla base dei
differenti bisogni, risulta dirimente alla luce delle evoluzioni
sociali ed epidemiologiche del Paese. Una quota rilevante della
popolazione italiana (11,7% della popolazione ultra settantacinquenni
(dati ISTAT 2020) è costituita da persone, solitamente anziane,
spesso affette da più patologie croniche, le cui esigenze
assistenziali sono determinate non solo da fattori legati alle
condizioni cliniche, ma anche da fattori quali lo status
socio-familiare e ambientale o l'accessibilità alle cure. Tali
soggetti sono a rischio più elevato di utilizzo inappropriato dei
servizi sanitari: accessi al Pronto Soccorso o ricovero in ospedale.
Per tale ragione, la condizione di fragilità, che può precedere
l'insorgenza di uno stato più grave e irreversibile, dovrebbe essere
individuata precocemente, con strumenti di valutazione
multidimensionali e fortemente predittivi, che integrino indicatori
sanitari, sociali e sociosanitari e variabili di contesto. È
altresì importante svolgere attività di prevenzione e promozione
della salute sia nei soggetti sani, sia nei soggetti con condizioni
di rischio, partendo dalla fasi più precoci della vita,
contestualizzando gli interventi nei diversi setting e secondo un
approccio intersettoriale e orientato all'equità.
La Sanità di Iniziativa è un modello assistenziale di prevenzione
e di gestione delle malattie croniche orientato alla promozione della
salute, che non aspetta l'assistito in ospedale o in altra struttura
sanitaria, ma lo prende in carico in modo proattivo già nelle fasi
precoci dell'insorgenza o dell'evoluzione della condizione morbosa.
Lo scopo della Sanità di Iniziativa è la prevenzione ed il
miglioramento della gestione delle malattie croniche in ogni loro
stadio, dalla prevenzione primaria, alla diagnosi precoce, alla
gestione clinica e assistenziale, alla prevenzione delle complicanze,
attraverso il follow-up proattivo anche supportato dagli strumenti di
telemonitoraggio e telemedicina, alla presa in carico globale della
multimorbidità. Essa prevede un approccio di presa in carico attento
alle differenze di genere ovvero lo studio dell'influenza delle
differenze biologiche, socio economiche e culturali e che tenga conto
di tutti gli altri aspetti psicocomportamentali che incidono sulla
salute e delle fasi della vita dell'individuo durante i percorsi di
diagnosi, cura, riabilitazione e che caratterizzi tutti i setting
assistenziali, al pari degli ambiti di ricerca clinica e di
formazione di tutti i professionisti sanitari, per facilitare
diagnosi e trattamenti equi, differenziati ed efficaci appropriati.
Gli strumenti della Sanità di Iniziativa sono: la presa in carico
proattiva precoce per l'individuazione delle persone a rischio di
malattia, l'educazione ai corretti stili di vita, la loro presa in
carico negli stadi iniziali delle patologie, la programmazione di
medio-lungo periodo delle attività di assistenza, le prenotazioni
delle prestazioni, il sostegno e il controllo dell'osservanza da
parte dei pazienti dei programmi diagnostici-terapeutici, il
coinvolgimento delle figure interessate nel processo di assistenza
(es. familiari) (cd. caregiver), lo snellimento delle attività
burocratico-autorizzative.
La Sanità di Iniziativa assicura all'individuo interventi adeguati
e differenziati in rapporto al livello di rischio, investendo anche
sulla prevenzione e sulla promozione della salute. Attraverso i
modelli della Sanità di Iniziativa, messi in atto dalle Aggregazioni
Funzionali Territoriali (AFT) dei medici di medicina generale e dei
pediatri di libera scelta e dalle Unità Complesse di Cure Primarie
(UCCP), e in collaborazione con Infermieri di famiglia o Comunità, i
pazienti sono contattati periodicamente, al fine di migliorare gli
stili di vita, diagnosticare precocemente le patologie e monitorare
la comparsa e l'evoluzione delle malattie croniche e prevenire le
complicanze e ridurre o gestire il carico assistenziale, prevenire le
disabilità e perdita dell'indipendenza per il singolo e per il
caregiver. La Sanità di Iniziativa per la parte relativa alla
prevenzione deve essere in linea con gli indirizzi del Dipartimento
di Prevenzione.
Le metodologie di stratificazione della popolazione diventano
strumenti fondamentali per definire le strategie e gli interventi di
Sanità di Iniziativa più efficaci rispetto a quei sottogruppi di
popolazione che potrebbero maggiormente beneficiarne, per ottimizzare
il trattamento multidisciplinare e personalizzare l'assistenza, nel
rispetto del principio di equità e di centralità del paziente e
delle sue scelte, ma anche in ottica di riduzione degli interventi
inappropriati e dei costi associati.
Tutti gli strumenti di gestione del Paziente a disposizione (es.
Modelli di Stratificazione, Percorsi Diagnostici Terapeutici
Assistenziali, Piano di Assistenza Individuale, Piano Riabilitativo
Individuale) dovrebbero essere utilizzati in un'ottica integrata per
la presa in carico olistica della Persona e dei suoi bisogni
socioassistenziali attraverso la definizione del Progetto di Salute
("Planetary Health").

4. DISTRETTO: FUNZIONI E STANDARD ORGANIZZATIVI

+-------------------------------------------------------------------+
|Distretto di circa 100.000 abitanti, con variabilità secondo |
|criteri di densità di popolazione e caratteristiche orografiche |
|del territorio. |
|La programmazione deve prevedere i seguenti standard: |
|- 1 Casa della Comunità hub ogni 40.000-50.000 abitanti; |
|- Case della Comunità spoke e ambulatori di Medici di Medicina |
|Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS) tenendo conto |
|delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al |
|fine di favorire la capillarità dei servizi e maggiore equità di |
|accesso, in particolare nelle aree interne e rurali. Tutte le |
|aggregazioni dei MMG e PLS (AFT e UCCP) sono ricomprese nelle Case |
|della Comunità avendone in esse la sede fisica oppure a queste |
|collegate funzionalmente; |
|- 1 Infermiere di Famiglia o Comunità ogni 3.000 abitanti Tale |
|standard è da intendersi come numero complessivo di Infermieri di |
|Famiglia o Comunità impiegati nei diversi setting assistenziali in|
|cui l'assistenza territoriale si articola; |
|- 1 Unità di Continuità Assistenziale (1 medico e 1 infermiere) |
|ogni 100.000 abitanti; |
|- 1 Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o |
|comunque a valenza distrettuale, qualora il Distretto abbia un |
|bacino di utenza maggiore; |
|- 1 Ospedale di Comunità dotato di 20 posti letto ogni 100.000 |
|abitanti. |
+-------------------------------------------------------------------+

Il Distretto è un'articolazione organizzativo-funzionale
dell'Azienda sanitaria locale (ASL) sul territorio. Come previsto
dalla normativa vigente, l'articolazione in distretti della ASL è
disciplinata dalla legge regionale, garantendo una popolazione minima
di almeno sessantamila abitanti, salvo che la regione/provincia
autonoma, in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche del
territorio o della bassa densità della popolazione residente,
disponga diversamente (3) .
Il Distretto costituisce il luogo privilegiato di gestione e di
coordinamento funzionale ed organizzativo della rete dei servizi
sociosanitari a valenza sanitaria e sanitari territoriali. È inoltre
deputato, anche attraverso la Casa di Comunità, al perseguimento
dell'integrazione tra le diverse strutture sanitarie, in modo da
assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della
popolazione, l'uniformità dei livelli di assistenza e la pluralità
dell'offerta.
All'interno del distretto possono essere presenti i Consultori
familiari e le attività rivolte ai minori, ove esistenti,
funzionalmente collegati con la Casa della Comunità hub.
Il Distretto garantisce inoltre una risposta assistenziale
integrata sotto il profilo delle risorse, degli strumenti e delle
competenze professionali per determinare una efficace presa in carico
della popolazione di riferimento. Al fine di svolgere tali funzioni
la conoscenza dei bisogni di salute della popolazione di riferimento
risulta centrale e rientra pertanto tra le attività del Distretto.
Al Distretto, pertanto, possono essere ricondotte le seguenti
funzioni:
- committenza, ossia la capacità di programmare i servizi da
erogare a seguito della valutazione dei bisogni dell'utenza di
riferimento anche in relazione alle risorse disponibili. Il
Distretto, infatti, su mandato della Direzione Generale della ASL,
provvede alla programmazione dei servizi da garantire, alla
pianificazione delle innovazioni organizzativo/produttive locali,
alle decisioni in materia di logistica, accesso, offerta di servizi,
assicurando la fruizione delle prestazioni all'utenza;
- produzione, ossia la funzione di erogazione dei servizi
sanitari territoriali, caratterizzata da erogazione in forma diretta
o indiretta dei servizi sanitari e sociosanitari di cui all'articolo
3 quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502;
- garanzia, ossia il compito di assicurare l'accesso ai servizi,
l'equità all'utenza attraverso il monitoraggio continuo della
qualità dei servizi medesimi, la verifica delle criticità emergenti
nella relazione tra i servizi e tra questi e l'utenza finale.
In particolare, l'organizzazione del Distretto, così come
disciplinato dalla normativa vigente, deve garantire:
- l'assistenza primaria, ivi compresa la continuità
assistenziale, attraverso il necessario coordinamento e l'approccio
multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di
medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia
medica notturna e festiva, infermieri di famiglia o comunità e i
presidi specialistici ambulatoriali;
- il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri
di libera scelta con le strutture operative a gestione diretta,
organizzate in base al modello dipartimentale, nonchè con i servizi
specialistici ambulatoriali e le strutture ospedaliere ed
extraospedaliere accreditate;
- l'erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale,
connotate da specifica ed elevata integrazione, nonchè delle
prestazioni sociali di rilevanza sanitaria in raccordo con i servizi
sociali territoriali se delegate dai comuni.
A seconda dei modelli organizzativi regionali, il Distretto può
quindi avere responsabilità gerarchiche dirette sulle unità
operative territoriali che lo compongono. In queste tipologie di
assetti organizzativi il Distretto opera sia come committente che
come gestore.
Al Distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli
obiettivi di salute della popolazione di riferimento. Nell'ambito
delle risorse assegnate, il Distretto è dotato di autonomia
tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità
separata all'interno del bilancio della ASL.
Con l'obiettivo di consentire una programmazione condivisa,
unitaria e coerente in relazione ai bisogni sociosanitari del
territorio, il Distretto, inoltre, assicura i servizi di assistenza
primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie di cui
all'articolo 3-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.
502, nonchè il coordinamento delle proprie attività con quella dei
dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri,
inserendole organicamente nel Programma delle attività territoriali.
Quest'ultimo, tra l'altro, determina le risorse per l'integrazione
socio- sanitaria di cui all'articolo 3 septies del predetto decreto
legislativo e le quote, rispettivamente, a carico delle aziende
sanitarie e dei comuni e al fine di valorizzare e integrare le
risorse delle comunità di riferimento su cui insiste il Distretto,
è proposto, sulla base delle risorse assegnate, dal Comitato dei
sindaci dei Comuni appartenenti all'Ambito Territoriale Sociale e dal
direttore di distretto ed è approvato dal direttore generale della
ASL (4) .
Le Regioni e le Province autonome, in coerenza in coerenza con
l'articolo 1, comma 161, della legge 30 dicembre 2021, n. 234,
assicurano, mediante atti di programmazione, omogeneità del modello
organizzativo degli ATS.
In un sistema centrato sull'approccio alla persona ed ai suoi
bisogni è necessario garantire la massima integrazione delle
competenze psicologiche. La Funzione aziendale ove già istituita ai
sensi dell'art. 20 bis della legge 18/12/2020, n. 176 serve a
coordinare il complesso delle attività trasversali degli Psicologi
previste dai LEA e dalla normativa vigente ai diversi livelli,
valorizzando la loro funzione sanitaria. In tal caso l'assistenza
psicologica all'interno del distretto è assicurata e governata in
ciascuna Azienda Sanitaria Locale dall'Area Funzionale di Psicologia
nell'ambito della legislazione vigente.

Il Direttore di Distretto
Il Direttore del Distretto è il responsabile dell'attività di
programmazione del Distretto, in termini di risposta integrata alle
specifiche esigenze di salute della popolazione di riferimento, di
disponibilità delle risorse, degli strumenti e delle competenze
professionali. È inoltre garante del rispetto del raggiungimento
degli obiettivi che gli sono stati assegnati dalla Direzione generale
aziendale in materia di efficacia ed efficienza dei servizi erogati;
espressione dell'orientamento alla persona, attraverso una continua
attenzione agli aspetti dell'informazione, della tutela e garanzia
dell'equità e della trasparenza dell'offerta, del rispetto della
dignità della persona. Il Direttore del Distretto è responsabile
della gestione dei percorsi assistenziali integrati di propria
competenza in stretto raccordo con i servizi, professionisti del
territorio e dell'ospedale.
Il Distretto e il suo Direttore acquisiscono, quindi, la funzione
di garanzia attraverso la valutazione dei bisogni di salute della
popolazione, la valutazione delle priorità d'azione e della
sostenibilità delle scelte, l'orientamento dei livelli di produzione
di attività sanitaria come richiesta alle strutture ospedaliere e
territoriali, la verifica dei risultati.

5. CASA DELLA COMUNITÀ

+-------------------------------------------------------------------+
|La Casa della Comunità (CdC) è il luogo fisico e di facile |
|individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di|
|assistenza sanitaria, socio-sanitaria a valenza sanitaria e il |
|modello organizzativo dell'assistenza di prossimità per la |
|popolazione di riferimento. |
|Nella Casa della Comunità lavorano in modalità integrata e |
|multidisciplinare tutti i professionisti per la progettazione ed |
|erogazione di interventi sanitari e di integrazione sociale ai |
|sensi dell'articolo 1, comma 163, della legge 31 dicembre 2021, n. |
|234, subordinatamente alla sottoscrizione della relativa Intesa ivi|
|prevista e alla sottoscrizione dell'accordo previsto all'articolo |
|21, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri |
|12 gennaio 2017, anche al fine di definire gli ambiti delle |
|competenze del Servizio sanitario nazionale da un lato e dei comuni|
|dall'altro, mediante l'impiego delle risorse umane e strumentali di|
|rispettiva competenza disponibili a legislazione vigente |
|Standard: |
|- 1 Casa della Comunità hub ogni 40.000-50.000 abitanti; |
|- Case della Comunità spoke e ambulatori di Medici di Medicina |
|Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS) tenendo conto |
|delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al |
|fine di favorire la capillarità dei servizi e maggiore equità di |
|accesso, in particolare nelle aree interne e rurali, nel pieno |
|rispetto del principio di prossimità. Tutte le aggregazioni dei |
|MMG e PLS (AFT e UCCP) sono ricomprese nelle Case della Comunità |
|avendone in esse la sede fisica oppure a queste collegate |
|funzionalmente; alle Case della Comunità accederanno anche gli |
|specialisti ambulatoriali. |
|Standard di personale per 1 Casa di Comunità hub: |
|- 7-11 Infermieri, 1 assistente sociale, 5-8 unità di Personale di|
|Supporto (Sociosanitario, Amministrativo). |
+-------------------------------------------------------------------+

La CdC, così definita, rappresenta il modello organizzativo che
rende concreta l'assistenza di prossimità per la popolazione di
riferimento. È, infatti, il luogo fisico, di prossimità e di facile
individuazione al quale l'assistito può accedere per poter entrare
in contatto con il sistema di assistenza sanitaria.
La CdC è una struttura facilmente riconoscibile e raggiungibile
dalla popolazione di riferimento, per l'accesso, l'accoglienza e
l'orientamento dell'assistito. La CdC è una fondamentale struttura
pubblica del SSN.
Essa rappresenta il luogo in cui il SSN si coordina e si integra
con il sistema dei servizi sociali proponendo un raccordo
intrasettoriale dei servizi in termini di percorsi e soluzioni basati
sull'integrazione delle diverse dimensioni di intervento e dei
diversi ambiti di competenza, con un approccio orizzontale e
trasversale ai bisogni tenendo conto anche della dimensione personale
dell'assistito. Costituisce un progetto di innovazione in cui la
comunità degli assistiti non è solo destinataria di servizi ma è
parte attiva nella valorizzazione delle competenze presenti
all'interno della comunità stessa: disegnando nuove soluzioni di
servizio, contribuendo a costruire e organizzare le opportunità di
cui ha bisogno al fine di migliorare qualità della vita e del
territorio, rimettendo al centro dei propri valori le relazioni e la
condivisione.
La CdC promuove un modello di intervento integrato e
multidisciplinare, in qualità di sede privilegiata per la
progettazione e l'erogazione di interventi sanitari. L'attività,
infatti, deve essere organizzata in modo tale da permettere un'azione
d'equipe tra Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta,
Specialisti Ambulatoriali Interni - anche nelle loro forme
organizzative - Infermieri di Famiglia o Comunità, altri
professionisti della salute disponibili a legislazione vigente
nell'ambito delle aziende sanitarie, quali ad esempio Psicologi,
Ostetrici, Professionisti dell'area della Prevenzione, della
Riabilitazione e Tecnica, e Assistenti Sociali anche al fine di
consentire il coordinamento con i servizi sociali degli enti locali.
L'attività amministrativa è assicurata, anche attraverso interventi
di riorganizzazione aziendale, da personale dedicato già disponibile
a legislazione vigente nell'ambito delle aziende sanitarie, che si
occupa anche delle attività di servizio di relazioni al pubblico e
di assistenza all'utenza.
I medici, gli infermieri e gli altri professionisti sanitari
operano anche all'interno delle CdC. In tal modo provvedono a
garantire l'assistenza primaria attraverso un approccio di sanità di
iniziativa e la presa in carico della comunità di riferimento, con i
servizi h 12 e integrandosi con il servizio di continuità
assistenziale h 24.
L'obiettivo dello sviluppo delle CdC è quello di garantire in modo
coordinato:
- l'accesso unitario e integrato all'assistenza sanitaria,
sociosanitaria a rilevanza sanitaria e in un luogo di prossimità,
ben identificabile e facilmente raggiungibile dalla popolazione di
riferimento;
- la risposta e la garanzia di accesso unitario ai servizi
sanitari, attraverso le funzioni di assistenza al pubblico e di
supporto amministrativo-organizzativo ai pazienti svolte dal Punto
Unico di Accesso (PUA);
- la prevenzione e la promozione della salute anche attraverso
interventi realizzati dall'equipe sanitaria con il coordinamento del
Dipartimento di Prevenzione e Sanità Pubblica aziendale;
- la promozione e tutela della salute dei minori e della donna,
in campo sessuale e riproduttivo e dell'età evolutiva, in rapporto a
tutti gli eventi naturali fisiologici tipici delle fasi del ciclo
vitale;
- la presa in carico della cronicità e fragilità secondo il
modello della sanità di iniziativa;
- la valutazione del bisogno della persona e l'accompagnamento
alla risposta più appropriata;
- la risposta alla domanda di salute della popolazione e la
garanzia della continuità dell'assistenza anche attraverso il
coordinamento con i servizi sanitari territoriali (es. DSM,
consultori, ecc.);
- l'attivazione di percorsi di cura multidisciplinari, che
prevedono l'integrazione tra servizi sanitari, ospedalieri e
territoriali, e tra servizi sanitari e sociali;
- la partecipazione della comunità locale, delle associazioni di
cittadini, dei pazienti, dei caregiver.
I principi che orientano lo sviluppo delle CdC sono l'equità di
accesso e di presa in carico, secondo il modello della sanità
d'iniziativa, e il principio della qualità dell'assistenza declinata
nelle sue varie dimensioni (es. appropriatezza, sicurezza,
coordinamento/continuità, efficienza, tempestivita').
Per rispondere alle differenti esigenze territoriali, garantire
equità di accesso, capillarità e prossimità del servizio, si
prevede la costituzione di una rete di assistenza territoriale
formata secondo il modello hub e spoke.
Sia nell'accezione hub sia in quella spoke, la CdC costituisce
l'accesso unitario fisico per la comunità di riferimento ai servizi
di assistenza primaria. Entrambe, quindi, propongono un'offerta di
servizi costituita da MMG, PLS, specialisti ambulatoriali interni,
infermieri di famiglia o comunità, infermieri che operano
nell'assistenza domiciliare, presenza di tecnologie diagnostiche di
base.
La CdC hub garantisce la presenza dei seguenti professionisti,
nell'ambito di quelli disponibili a legislazione vigente anche
attraverso interventi di riorganizzazione aziendale, e l'erogazione
dei seguenti servizi, anche mediante modalità di telemedicina e tele
assistenza e relative competenze professionali:
- Equipe multiprofessionali (MMG, PLS, Continuità Assistenziale,
Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e
altre figure sanitarie e socio sanitarie);
- Presenza medica h24 - 7 giorni su 7 anche attraverso
l'integrazione della Continuità Assistenziale;
- Presenza infermieristica h12 - 7 giorni su 7;
- Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario;
- Punto prelievi;
- Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della
cronicità con strumentazione diagnostica di base (ecografo,
elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro, ecc.) anche
attraverso strumenti di telemedicina (es. telerefertazione, ecc.);
- Servizi ambulatoriali specialistici per le patologie ad elevata
prevalenza (cardiologia, pneumologia, diabetologia, ecc.);
- Servizi di prevenzione collettiva e promozione della salute
pubblica, inclusa l'attività dell'Infermiere di Famiglia o Comunità
(IFoC), ambulatori infermieristici per la gestione integrata della
cronicità e per la risposta ai bisogni occasionali;
- Interventi di prevenzione e promozione della salute a livello
di comunità, anche attraverso i Consultori Familiari e l'attività
rivolta ai minori - ove esistenti - che si articolano con il mondo
educativo e scolastico per gli specifici interventi sulla popolazione
0-18 anni (facoltativo);
- Attività di Profilassi Vaccinale in particolare per alcune
fasce di età o condizioni di rischio e di fragilità. Tutte le
attività di profilassi vaccinale e di sorveglianza delle malattie
infettive sono in linea con le indicazioni del Dipartimento di
Prevenzione.
- Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale;
- Servizio di assistenza domiciliare di base;
- Partecipazione della Comunità e valorizzazione della
co-produzione, attraverso le associazioni di cittadini e
volontariato;
- Integrazione con i servizi sociali
La CdC spoke garantisce, nell'ambito delle professionalità
disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di
riorganizzazione aziendale, l'erogazione dei seguenti servizi, anche
mediante modalità di telemedicina:
- Equipe multiprofessionali (MMG, PLS, Specialisti Ambulatoriali
Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e
sociosanitarie);
- Presenza medica e infermieristica almeno h12 - 6 giorni su 7
(lunedi-sabato);
- Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario;
- Alcuni servizi ambulatoriali per patologie ad elevata
prevalenza (cardiologo, pneumologo, diabetologo, ecc.);
- Servizi infermieristici sia in termini di prevenzione
collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l'attività
dell'Infermiere di Famiglia o Comunità (IFoC), sia di continuità di
assistenza sanitaria, per la gestione integrata delle patologie
croniche;
- Programmi di screening
- Collegamento con la Casa della Comunità hub di riferimento;
- Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale;
- Partecipazione della Comunità e valorizzazione co-produzione,
attraverso le associazioni di cittadini, volontariato.
-
Tabella 4: Servizi previsti da standard nelle Case della Comunità

Parte di provvedimento in formato grafico

Tutte le strutture fisiche territoriali già esistenti devono
utilmente rientrare nella progettazione della nuova geografia dei
servizi e strutture territoriali e quindi delle CdC e dei servizi
correlati in rete. Il piano di sviluppo dei servizi territoriali di
ogni singolo contesto regionale deve quindi tendere ad una
progettazione dei servizi in rete, con una precisa selezione delle
infrastrutture fisiche esistenti da valorizzare, riorientare con
altre vocazioni e servizi o dismettere.
Le CdC hub al fine di assicurare i servizi descritti dovranno
essere dotate di 7-11 Infermieri di Famiglia o Comunità organizzati
indicativamente secondo il modello di seguito descritto: 1
Coordinatore Infermieristico, 2-3 IFoC per le attività
ambulatoriali, 1-2 IFoC per l'attività di triage e di valutazione
dei bisogni di salute e 4-6 IFoC per l'assistenza domiciliare, le
attività di prevenzione e teleassistenza.
Nelle CdC hub e spoke, inoltre, è garantita l'assistenza medica
H12 - 6 giorni su 7 attraverso la presenza dei MMG afferenti alle AFT
del Distretto di riferimento. Tale attività ambulatoriale sarà
aggiuntiva rispetto alle attività svolte dal MMG nei confronti dei
propri assistiti e dovrà essere svolta presso la CdC hub e spoke.

Il coordinamento della Casa della Comunità con i servizi
territoriali
Le CdC rappresentano un nodo centrale della rete dei servizi
territoriali sotto la direzione del Distretto. La loro centralità è
data, sul lato del governo della domanda, dalle funzioni di sanità
di iniziativa, di presa in carico, di accesso unitario, di filtro di
accesso e indirizzo dei pazienti; sul lato dell'offerta dal lavoro
multiprofessionale, dall'integrazione tra unità di offerta afferenti
a materie e discipline diverse, dal coordinamento tra sociale e
sanitario; sul lato della governance dal coinvolgimento attivo della
comunità e dei pazienti.
La CdC, proprio per il suo ruolo centrale nella rete dei servizi,
adotta meccanismi di coordinamento strutturali a rete in quattro
direzioni:
- Rete intra-CdC: costituita dalla messa in rete dei
professionisti che svolgono la loro attività anche nelle forme
associative che hanno sede fisica all'interno della CdC e quelle che
vi sono funzionalmente collegate;
- Rete inter-CdC: costituita dalla messa in rete tra CdC hub e
CdC spoke al fine di contemperare le esigenze di capillarità
erogativa e di prossimità con la necessità di raggiungere una massa
critica per alcuni servizi a maggiore intensità specialistica e
tecnologica, sia per poter rispondere in modo flessibile ai diversi
contesti geografici caratterizzati da differente densità abitativa e
livelli di presenza attiva degli MMG nelle strutture ambulatoriali
delle CdC;
- Rete territoriale: la CdC è messa in rete con gli altri
settori assistenziali territoriali, quali assistenza domiciliare,
specialistica ambulatoriale territoriale e ospedaliera ospedali di
comunità, RSA, hospice e rete delle cure palliative, RSA, Consultori
familiari e attività rivolte ai minori ove già esistenti, servizi
per la salute mentale, dipendenze e disabilità e altre forme di
strutture intermedie e servizi;
- Rete territoriale integrata: la CdC è in rete con l'attività
ospedaliera, anche grazie all'ausilio di piattaforme informatiche, in
particolare quella specialistica ambulatoriale o di day service
svolta in questo contesto. Questo può avvenire nella doppia
direzione di invio di pazienti selezionati dalla CdC, per fasi di
processi assistenziali e stadi di patologia che richiedono
prestazioni ospedaliere e/o ambulatoriali specialistiche. Tale forma
di integrazione e coordinamento ha una maggiore valenza soprattutto
in merito alla gestione comune dei malati cronici più complessi e ad
alto grado di instabilità, che sono soggetti a frequenti ricoveri.
In tal modo sono generati meccanismi di condivisione delle conoscenze
tra i professionisti della CdC e quelli ospedalieri, a favore anche
di una maggiore articolazione delle competenze professionali
all'interno della CdC.
Lo strumento attraverso cui avviene il coordinamento a rete nelle
quattro direzioni è la Centrale Operativa Territoriale (COT) che
opera come vettore di coordinamento e raccordo tra i nodi e i
professionisti delle diverse reti.
In sintesi, la CdC, quale luogo di progettualità con e per la
comunità di riferimento, svolge quattro funzioni principali:
- è il luogo dove la comunità, in tutte le sue espressioni e
con l'ausilio dei professionisti, interpreta il quadro dei bisogni,
definendo il proprio progetto di salute, le priorità di azione e i
correlati servizi;
- è il luogo dove professioni integrate tra loro dialogano con
la comunità e gli utenti per riprogettare i servizi in funzione dei
bisogni della comunità, attraverso il lavoro interprofessionale e
multidisciplinare;
- è il luogo dove le risorse pubbliche vengono aggregate e
ricomposte in funzione dei bisogni della comunità attraverso lo
strumento del budget di comunità;
- è il luogo dove la comunità ricompone il quadro dei bisogni
locali sommando le informazioni dei sistemi informativi istituzionali
con le informazioni provenienti dalle reti sociali.

6. INFERMIERE DI FAMIGLIA O COMUNITÀ

+-------------------------------------------------------------------+
|L'Infermiere di Famiglia o Comunità è la figura professionale di |
|riferimento che assicura l'assistenza infermieristica ai diversi |
|livelli di complessità in collaborazione con tutti i |
|professionisti presenti nella comunità in cui opera, perseguendo |
|l'integrazione interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi e|
|dei professionisti e ponendo al centro la persona. L'Infermiere di |
|Famiglia o Comunità interagisce con tutti gli attori e le risorse |
|presenti nella comunità formali e informali. L'Infermiere di |
|Famiglia o Comunità non è solo l'erogatore di cure assistenziali,|
|ma diventa la figura che garantisce la risposta assistenziale |
|all'insorgenza di nuovi bisogni sanitari espressi e potenziali che |
|insistono in modo latente nella comunità. È un professionista con|
|un forte orientamento alla gestione proattiva della salute. È |
|coinvolto in attività di promozione, prevenzione e gestione |
|partecipativa dei processi di salute individuali, familiari e di |
|comunità all'interno del sistema dell'assistenza sanitaria |
|territoriale nei diversi setting assistenziali in cui essa si |
|articola. |
|Standard: |
|- 1 Infermiere di Famiglia o Comunità ogni 3.000 abitanti. Tale |
|standard è da intendersi come numero complessivo di Infermieri di |
|Famiglia o Comunità impiegati nei diversi setting assistenziali in|
|cui l'assistenza territoriale si articola. |
+-------------------------------------------------------------------+

L'introduzione dell'Infermiere di Famiglia o di Comunità (IFoC)
(5) (D.L. n. 34/2020, art. 1 c. 5) ha l'obiettivo di rafforzare il
sistema assistenziale sul territorio, finalizzato a promuovere una
maggiore omogeneità ed accessibilità dell'assistenza sanitaria e
sociosanitaria a rilevanza sanitaria, favorendo l'integrazione delle
diverse figure professionali, compresa l'assistenza infermieristica
di comunità. L'IFoC è un professionista responsabile dei processi
infermieristici in ambito familiare e comunitario che, attraverso una
presenza continuativa e proattiva nell'area/ambito o comunità di
riferimento, assicura l'assistenza infermieristica in collaborazione
con tutti i professionisti presenti nella comunità (MMG/PLS,
assistente sociale, professioni sanitarie tecniche, della
riabilitazione e della prevenzione, ecc.) perseguendo l'integrazione
interdisciplinare sanitaria dei servizi e dei professionisti e
ponendo al centro la persona. L'IFoC interagisce con tutte le risorse
presenti nella comunità formali e informali e concorre a realizzare
la rete del welfare di comunita'/generativo. È un professionista che
ha un forte orientamento alla gestione proattiva della salute e
ricopre le diverse funzioni, erogando prestazioni assistenziali
sanitarie, a seconda del setting in cui opera. L'IFoC si attiva per
facilitare e monitorare percorsi di presa in carico e di continuità
dell'assistenza in forte integrazione con le altre figure
professionali del territorio. In sintesi, l'Infermiere di Famiglia o
Comunita':
- collabora all'intercettazione del bisogno di salute, agendo
sulla promozione, prevenzione e gestione della salute in tutte le
fasce d'età;
- contribuisce alla programmazione delle attività anche
attraverso gli strumenti propri della gestione degli assistiti
finalizzati a mantenere la popolazione in condizioni di buona salute
rispondendo ai bisogni del singolo paziente sia in termini di
prevenzione sia di cura delle condizioni croniche;
- favorisce l'accessibilità e l'orientamento ai servizi al fine
di garantire un'effettiva presa in carico della persona assistita;
- promuove il coinvolgimento attivo e consapevole della
comunità, organizzando processi e momenti di educazione sanitaria di
gruppo in presenza o in remoto, in collaborazione con tutti i livelli
e gli attori sanitari in linea con le indicazioni del Dipartimento di
prevenzione e di sanità pubblica; promuove attività di
informazione/comunicazione sia ai singoli sia alla comunità, in
collaborazione con le idonee competenze relazionali di linguaggi,
format e modalità di interazione in base alla popolazione a cui si
rivolge;
- svolge attività di counseling infermieristico e contribuisce
ad attività di supporto motivazionale per la promozione di corretti
comportamenti, al fine di favorire la partecipazione e la
responsabilizzazione individuale e collettiva;
- valorizza e promuove il coinvolgimento attivo della persona e
del suo caregiver;
- lavora in forte integrazione con le reti sociosanitarie a
valenza sanitaria e con le risorse della comunità (associazioni,
volontariato, ecc.), e collabora in team con i MMG, i PLS e gli altri
professionisti sanitari;
- utilizza sistematicamente strumenti digitali e di telemedicina
e teleassistenza.

7. UNITÀ DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

+-------------------------------------------------------------------+
|L'Unità di Continuità Assistenziale nel limite previsto ai sensi |
|dell'articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021 n. 234 è |
|un'equipe mobile distrettuale per la gestione e il supporto della |
|presa in carico di individui, o di comunità, che versano in |
|condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità e che |
|comportano una comprovata difficoltà operativa. |
|Standard: |
|- 1 Medico e 1 Infermiere ogni 100.000 abitanti. |
+-------------------------------------------------------------------+

L'Unità di Continuità Assistenziale (UCA) è un'equipe che
afferisce al Distretto ed è composta da 1 medico ed 1 infermiere che
operano sul territorio di riferimento anche attraverso l'utilizzo di
strumenti di telemedicina (es. televisita e teleassistenza) e in
collaborazione con MMG e PLS delle AFT/UCCP. Al fine di svolgere la
propria attività l'UCA può usufruire del supporto a distanza
(teleconsulto) di specialisti del territorio ed ospedalieri.
L'equipe UCA può essere integrata con altre figure professionali
sanitarie, nell'ambito delle professionalità disponibili a
legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione
aziendale.
L'UCA non sostituisce ma supporta per un tempo definito i
professionisti responsabili della presa in carico del paziente e
della comunità. Essa può essere attivata in presenza di condizioni
clinico-assistenziali di particolare complessità e di comprovata
difficoltà operativa di presa in carico:
- Dimissione difficile del paziente non altrimenti ricoverabile
in Ospedale di Comunità o dimissibile al domicilio in Assistenza
Domiciliare;
- Supporto all'Assistenza Domiciliare in particolari situazioni
di instabilità clinica o emergenti necessità
diagnostiche/terapeutiche;
- Presa in carico e follow-up dei pazienti domiciliari durante
focolai epidemici, garantendo una risposta rapida e flessibile
effettuando accertamenti diagnostici specifici e relativi interventi
terapeutici;
- Programmi di prevenzione territoriale, in modo coordinato con
il Dipartimento di prevenzione e sanità pubblica, quali ad esempio,
ondate di calore, vaccinazioni domiciliari e presso le RSA/Case di
Riposo per pazienti "fragili" (COVID, influenza, pneumococco,
meningococco, epatiti virali, herpes zoster ecc.);
- Programmi di prevenzione ed interventi mirati nelle scuole, in
modo coordinato con il Dipartimento di prevenzione e sanità
pubblica, nelle comunità difficili da raggiungere, ecc.
L'UCA deve essere dotata di un sistema integrato comprendente una
moderna infrastruttura di telemedicina collegata alle COT ed
accessibile via internet al fine di garantire anche in teleconsulto
l'interoperabilità della rete di consulenti collegati; deve essere
dotata inoltre di strumentazione avanzata di primo livello e di una
gamma completa di dispositivi medici portatili (anche diagnostici) in
grado di acquisire informazioni e parametri necessari al monitoraggio
delle condizioni cliniche del paziente.
La sede operativa dell'UCA è la Casa della Comunità hub alla
quale afferisce anche dal punto di vista organizzativo.

8. CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE

+-------------------------------------------------------------------+
|La Centrale Operativa Territoriale (COT) è un modello |
|organizzativo che svolge una funzione di coordinamento della presa |
|in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti |
|coinvolti nei diversi setting assistenziali: attività |
|territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e dialoga con|
|la rete dell'emergenza-urgenza. |
|Standard: |
|- 1 Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o |
|comunque a valenza distrettuale, qualora il Distretto abbia un |
|bacino di utenza maggiore. |
|- Standard di personale di 1 COT per 100.000 abitanti: 1 |
|Coordinatore Infermieristico, 3-5 Infermieri, 1-2 unità di |
|Personale di Supporto (Si rinvia alla relazione tecnica |
|all'articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234). |
+-------------------------------------------------------------------+

L'obiettivo della COT è quello di assicurare continuità,
accessibilità ed integrazione dell'assistenza sanitaria e
sociosanitaria.
La COT assolve al suo ruolo di raccordo tra i vari servizi
attraverso funzioni distinte e specifiche, seppur tra loro
interdipendenti:
- coordinamento della presa in carico della persona tra i servizi
e i professionisti sanitari coinvolti nei diversi setting
assistenziali (transizione tra i diversi setting:
ammissione/dimissione nelle strutture ospedaliere,
ammissione/dimissione trattamento temporaneo e/o definitivo
residenziale, ammissione/dimissione presso le strutture di ricovero
intermedie o dimissione domiciliare);
- coordinamento/ottimizzazione degli interventi, attivando
soggetti e risorse della rete assistenziale;
- tracciamento e monitoraggio delle transizioni da un luogo di
cura all'altro o da un livello clinico assistenziale all'altro;
- supporto informativo e logistico, ai professionisti della rete
assistenziale (MMG, PLS, MCA, IFeC ecc.), riguardo le attività e
servizi distrettuali;
- raccolta, gestione e monitoraggio dei dati di salute, anche
attraverso strumenti di telemedicina, dei percorsi integrati di
cronicità (PIC), anche attraverso strumenti di telemedicina, dei
pazienti in assistenza domiciliare e gestione della piattaforma
tecnologica di supporto per la presa in carico della persona,
(telemedicina, teleassistenza, strumenti di e-health, ecc.),
utilizzata operativamente dalle CdC e dagli altri servizi afferenti
al Distretto, al fine di raccogliere, decodificare e classificare il
bisogno.
Tutti gli attori del sistema, personale distrettuale e ospedaliero,
possono richiedere l'intervento della COT, ovvero: MMG, PLS e medici
di continuità assistenziale, medici specialisti ambulatoriali
interni, e altri professionisti sanitari presenti nei servizi
aziendali e distrettuali nonchè personale delle strutture di
ricovero intermedie, residenziali e semiresidenziali.
La COT deve essere operativa 7 giorni su 7 e deve essere dotata di
infrastrutture tecnologiche ed informatiche quali ad esempio
piattaforma comune integrata con i principali applicativi di gestione
aziendale, software con accesso al Fascicolo Sanitario Elettronico
(FSE) e ai principali database aziendali, software di registrazione
delle chiamate. Al fine di garantire un accesso alla totalità dei
servizi disponibili sul territorio, nonchè affrontare situazioni
complesse o di emergenza, è fondamentale che la COT, a livello
regionale, usufruisca di un sistema informativo condiviso e
interconnesso con la Centrale Operativa Regionale 116117.
La COT è un servizio a valenza distrettuale.
La dotazione di personale infermieristico per ogni COT dovrebbe
essere di 3-5 infermieri per un Distretto standard di 100.000
abitanti. La responsabilità del funzionamento della COT, della
gestione e del coordinamento del personale è affidata ad un
coordinatore aziendale infermieristico.

9. CENTRALE OPERATIVA 116117

+-------------------------------------------------------------------+
|La Centrale Operativa 116117 sede del Numero Europeo Armonizzato |
|(NEA) per le cure mediche non urgenti offre un servizio telefonico |
|gratuito alla popolazione attivo 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 per |
|tutte le prestazioni sanitarie e sociosanitarie a bassa intensità |
|assistenziale. |
|Standard: |
|- 1 Centrale Operativa NEA 116117 ogni 1-2 milioni di abitanti o |
|comunque a valenza regionale (se con popolazione inferiore allo |
|standard), incrementabile sulla base della numerosità della |
|popolazione. La Centrale Operativa 116117 raccoglie le chiamate di |
|uno o più distretti telefonici in funzione delle dimensioni dei |
|distretti stessi e delle modalità organizzative delle Regioni/PA. |
+-------------------------------------------------------------------+

Il Numero Europeo Armonizzato a valenza sociale 116117 è stato
individuato dalla Decisione della Commissione Europea numero 116 del
15 febbraio 2007, che ha riservato l'arco di numerazione nazionale
con inizio «116» ai numeri destinati a servizi armonizzati a valenza
sociale, e dalla Decisione n. 884 del 30 novembre 2009, che ha
riservato tale numero per il servizio di Continuità Assistenziale
per le cure non urgenti. A livello nazionale con l'Accordo
Stato-Regioni del 7/02/2013 e successivamente con l'Accordo
Stato-Regioni del 24 novembre 2016 sono state individuate le "Linee
di indirizzo sui criteri e le modalità di attivazione del Numero
Europeo armonizzato a valenza sociale 116117".
Il numero 116117 si raccorderà con eventuali strumenti nazionali
e/o territoriali finalizzati alla presa in carico di persone con
fragilità.
Il numero 116117 (NEA), unico a livello nazionale ed europeo, ha la
funzione di facilitare l'accesso della popolazione alle cure mediche
non urgenti e ad altri servizi sanitari territoriali a bassa
intensita'/priorità di cura, raccordandosi anche con il servizio di
continuità assistenziale e di emergenza urgenza, con le Centrali
Operative Territoriali e con altri servizi previsti da ciascuna
Regione o Provincia Autonoma.
La Centrale Operativa NEA 116117 offre un servizio diretto, per un
bacino di utenza non inferiore a 1-2 milioni di abitanti, anche se la
dimensione regionale deve essere considerata come quella minima,
fatti salvi accordi di prossimità e la istituzione di centrali
interregionali.
Il servizio è aperto, gratuito e attivo h24 7/7 giorni, e permette
alla popolazione di entrare in contatto con un operatore, sanitario o
tecnico-amministrativo opportunamente formato, che possa fornire
assistenza, direttamente o attraverso il trasferimento di chiamata al
servizio competente, a valenza sociosanitaria.
La NEA 116117 eroga servizi:
- che garantiscono una risposta operativa con trasferimento di
chiamata (servizio erogabile obbligatorio) per:
o prestazioni e/o consigli medici non urgenti nelle ore di
apertura del servizio di Continuità Assistenziale,
o individuazione e trasferimento delle richieste di soccorso
sanitario urgente al 118/112.
- che garantiscono la risposta di tipo informativo (servizio
erogabile obbligatorio). Può essere prevista anche la risposta
operativa con trasferimento di chiamata (servizio consigliato) per:
o modalità di accesso a MMG/PLS anche in caso di difficoltà
di reperimento,
o consigli sanitari non urgenti prima dell'orario di apertura
del servizio di Continuità Assistenziale e dopo l'orario di chiusura
con eventuale inoltro della chiamata al 118,
o modalità di accesso alla Guardia medica turistica.
Altri servizi possono essere erogati dalle Regioni e Province
Autonome, secondo quanto indicato nell'Accordo Stato-Regioni del 24
novembre 2016 (integrazione sociosanitaria, sanità pubblica,
trasporto sanitario, ecc.).

10. ASSISTENZA DOMICILIARE

+-------------------------------------------------------------------+
|Le Cure domiciliari è un servizio a valenza distrettuale |
|finalizzato all'erogazione al domicilio di interventi |
|caratterizzati da un livello di intensità e complessità |
|assistenziale variabile nell'ambito di specifici percorsi di cura e|
|di un piano personalizzato di assistenza. |
|Standard: |
|- 10% della popolazione over 65 da prendere in carico |
|progressivamente. |
+-------------------------------------------------------------------+

La casa come primo luogo di cura viene individuata all'interno
della programmazione sanitaria nazionale quale setting privilegiato
dell'assistenza territoriale. Le cure domiciliari, nelle sue forme
previste nell'ambito dei Livelli essenziali di assistenza, si
configurano come un servizio in grado di gestire al domicilio
interventi a diverso livello di intensità e complessità
dell'assistenza nell'ambito di specifici percorsi di cura e di un
piano personalizzato. Vanno tenute distinte le forme di Assistenza
Domiciliare Integrata (ADI) dalle Cure Palliative Domiciliari
definite come un livello essenziale specifico e denominate come
Unità di Cure Palliative Domiciliari, nell'ambito delle reti locali
di cure palliative per l'adulto e per il bambino. Tuttavia, tale
distinzione può non essere presente a livello organizzativo
aziendale nella composizione dell'equipe purchè i professionisti
siano specificatamente formati in cure palliative come previsto dalla
normativa vigente. Le Cure Domiciliari si articolano in un livello
Base e in Cure Domiciliari Integrate (ADI di I livello, ADI di II
livello, ADI di III livello) e consistono in trattamenti medici,
infermieristici, riabilitativi, diagnostici, ecc., prestati da
personale sanitario e sociosanitario qualificato per la cura e
l'assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di
fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, per
stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e
migliorare la qualità della vita quotidiana.
Le risposte assistenziali, differenziate per intensità e
complessità, sono programmate a seguito della Valutazione
Multidimensionale e della conseguente formulazione di un Progetto di
assistenza individuale integrato (PAI) che comprende, quando
necessario, anche il Piano di Riabilitazione Individuale (PRI). Tale
valutazione multidimensionale è effettuata dall'unità valutativa
che garantisce anche la rivalutazione periodica della persona
assistita e definisce criteri di dimissione o passaggio ad altri
setting assistenziali. Periodicamente deve essere effettuata la
rivalutazione del PAI e dell'eventuale PRI. Viene inoltre assicurato
il coinvolgimento degli specialisti in relazione a quanto stabilito
nel PAI con il coinvolgimento di tutte le componenti dell'offerta
sanitaria, del paziente e del caregiver. Il responsabile clinico del
paziente è il Medico di Medicina Generale o il Pediatra di Libera
Scelta.
Le Regioni e le Province Autonome garantiscono l'accesso ai servizi
sanitari, la presa in carico della persona, la valutazione
multidimensionale dei bisogni e la definizione dei percorsi
assistenziali integrati sotto il profilo clinico, funzionale, nonchè
procedure e strumenti di valutazione multidimensionale,
scientificamente validati, garantendo uniformità sul proprio
territorio. Al fine di individuare standard assistenziali comuni e
monitorare lo sviluppo quali-quantitativo delle Cure Domiciliari,
nonchè caratterizzare e misurare attraverso specifici indici le
condizioni di fragilità dell'assistito, è necessario definire un
criterio omogeneo a livello nazionale.
La classificazione nei diversi livelli di intensità assistenziale
è codificata e misurata nel flusso informativo nazionale
sull'assistenza domiciliare (Sistema Informativo Assistenza
Domiciliare - SIAD) attraverso il Coefficiente di Intensità
Assistenziale (CIA), un indicatore che misura il rapporto tra
giornate effettive di assistenza (GEA) e giornate di cura (GDC)
relative al periodo di presa in carico. La complessità assistenziale
è misurata attraverso l'insieme delle prestazioni erogate e dei
professionisti coinvolti nel PAI. L'intensità e la complessità
assistenziale consentono di misurare e caratterizzare i percorsi
assistenziali erogati.
I soggetti che erogano Cure Domiciliari devono possedere i
requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi previsti per
l'autorizzazione e per l'accreditamento sulla base della normativa
vigente. Tali soggetti devono disporre di una sede organizzativa ed
operativa per garantire l'accessibilità alle cure, il coordinamento
dell'equipe assistenziale, l'integrazione tra professionisti e
servizi assicurando la necessaria continuità dell'assistenza in
particolare in sede di dimissione ospedaliera protetta e al fine di
evitare ricoveri inappropriati. Tale integrazione deve avvenire per
il tramite del Distretto che, attraverso i suoi servizi e
professionisti, governa le transizioni degli assistiti tra i diversi
setting assistenziali. Il servizio di Assistenza Domiciliare
costituisce una delle articolazioni distrettuali con cui la Centrale
Operativa Territoriale si interfaccia e raccorda attraverso
piattaforme digitali che facilitino l'inserimento dei dati relativi
alle persone prese in carico nel Fascicolo Sanitario Elettronico.
La dotazione di personale da definire nell'ambito delle risorse
disponibili a legislazione vigente, sia in termini numerici che di
figure professionali coinvolte, deve essere proporzionata alla
tipologia di attività erogata, in particolare: medici, infermieri,
operatori delle professioni sanitarie, della riabilitazione,
operatori sociosanitari, e altri professionisti sanitari necessari a
rispondere ai bisogni assistenziali individuati nel PAI/PRI.
Il servizio di cure domiciliari garantisce la continuità
assistenziale 7 giorni su 7 e 24 ore su 24 nelle modalità indicate
dalla normativa nazionale e regionale vigente ivi compresi i servizi
di telemedicina nelle modalità e forme previste.
Tali interventi si integrano con quelli previsti dall'articolo 1
comma 162, lettera a), della legge 20 dicembre 2021, n. 234 di
competenza di ATS. In tali termini ai fini dell'operatività di tale
previsione, si rimanda a quanto sarà definito dall'intesa da
sottoscriversi ai sensi dell'articolo 1, comma 163, della legge 30
dicembre 2021, n. 234 e a quanto sarà definito dall'accordo previsto
all'articolo 21, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio
dei Ministri 12 gennaio 2017, nell'ambito delle risorse umane e
strumentali di rispettiva competenza del SSN e dei comuni disponibili
a legislazione vigente.
Gli Indicatori di Monitoraggio dell'Assistenza Domiciliare
- % di pazienti over 65 in assistenza domiciliare (considerando
tutti gli assistiti di età pari o superiore a 65 anni "presi in
carico" per tutte le classi di CIA)

11. OSPEDALE DI COMUNITÀ

+-------------------------------------------------------------------+
|L'Ospedale di Comunità (OdC) è una struttura sanitaria di |
|ricovero che afferisce alla rete di offerta dell'Assistenza |
|Territoriale e svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il|
|ricovero ospedaliero, con la finalità di evitare ricoveri |
|ospedalieri impropri o di favorire dimissioni protette in luoghi |
|più idonei al prevalere di fabbisogni sociosanitari, di |
|stabilizzazione clinica, di recupero funzionale e dell'autonomia e |
|più prossimi al domicilio. |
|Standard: |
|- 1 Ospedale di Comunità dotato di 20 posti letto ogni 100.000 |
|abitanti; |
|- 0,2 posti letto per 1000 abitanti da attuarsi in modo progressivo|
|secondo la programmazione regionale. |
|Standard di personale per 1 Ospedale di Comunità dotato di 20 |
|posti letto: |
|7-9 infermieri (di cui 1 Coordinatore infermieristico), 4-6 |
|Operatori Sociosanitari, 1-2 unità di altro personale sanitario |
|con funzioni riabilitative e un Medico per 4,5 ore al giorno 6 |
|giorni su 7. |
+-------------------------------------------------------------------+

L'OdC come previsto dalla normativa vigente e dagli atti
concertativi di riferimento (DM n. 70/2015, Patto per la Salute
2014-2016, Piano nazionale della cronicità, Intesa Stato-Regioni del
20/02/2020), svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il
ricovero ospedaliero, con la finalità di evitare ricoveri
ospedalieri impropri e di favorire dimissioni protette in luoghi più
idonei al prevalere di fabbisogni assistenziali, di stabilizzazione
clinica, di recupero funzionale e dell'autonomia più prossimi al
domicilio.
L'OdC è una struttura sanitaria territoriale, rivolta a pazienti
che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la
riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi
sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a
domicilio, ma che necessitano di assistenza/sorveglianza sanitaria
infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a
domicilio o in mancanza di idoneità del domicilio stesso
(strutturale e/o familiare). Tali necessità possono concretizzarsi
sia in occasione di dimissione da struttura ospedaliera, sia per
pazienti che si trovano al loro domicilio, in questo secondo caso
possono rientrare anche ricoveri brevi. L'OdC è una struttura
sanitaria in possesso dei requisiti strutturali, tecnologici ed
organizzativi che garantiscano la qualità delle cure e la sicurezza
dei pazienti, nonchè la misurazione dei processi e degli esiti.
L'OdC, così come chiarito dall'Intesa Stato-Regioni del 20/02/2020,
non è ricompreso nelle strutture residenziali (articoli 29-35 del
DPCM 12/01/2017 recante "Definizione e aggiornamento dei livelli
essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502").
L'OdC può avere una sede propria, essere collocato in una Casa
della Comunità, in strutture sanitarie polifunzionali, presso
strutture residenziali sociosanitarie oppure essere situato in una
struttura ospedaliera, ma è riconducibile ai servizi ricompresi
nell'assistenza territoriale distrettuale.
L'Ospedale di Comunità deve essere realizzato nel rispetto delle
norme vigenti a livello nazionale e regionale in materia di edilizia
sanitaria. L'OdC deve essere dotato di servizi generali, nonchè di
eventuali opportuni spazi organizzati e articolati in modo tale da
garantire lo svolgimento delle seguenti funzioni: locali ad uso
amministrativo, cucina e locali accessori, lavanderia e stireria,
servizio mortuario. Tali servizi possono essere in comune e/o
condivisi con altre strutture e/o unità di offerta.
L'OdC ha un numero di posti letto di norma tra 15 e 20. È
possibile prevedere l'estensione fino a due moduli e non oltre,
ciascuno di norma con un numero di 15-20 posti letto, per garantire
la coerenza rispetto alle finalità, ai destinatari e alle modalità
di gestione.
Possono accedere all'OdC pazienti con patologia acuta minore che
non necessitano di ricovero in ospedale o con patologie croniche
riacutizzate che devono completare il processo di stabilizzazione
clinica, con una valutazione prognostica di risoluzione a breve
termine (entro 30 giorni), provenienti dal domicilio o da altre
strutture residenziali, dal Pronto soccorso o dimessi da presidi
ospedalieri per acuti. Tra gli obiettivi primari del ricovero deve
essere posto anche il coinvolgimento attivo e l'aumento di
consapevolezza, nonchè la capacità di auto-cura dei pazienti e del
familiare/caregiver, attraverso la formazione e l'addestramento alla
migliore gestione possibile delle nuove condizioni cliniche e
terapeutiche e al riconoscimento precoce di eventuali sintomi di
instabilità.
In sintesi, le categorie principali di pazienti eleggibili sono le
seguenti:
a) pazienti fragili e/o cronici, provenienti dal domicilio, per
la presenza di riacutizzazione di condizione clinica preesistente,
insorgenza di un quadro imprevisto, in cui il ricovero in ospedale
risulti inappropriato;
b) pazienti, prevalentemente affetti da multimorbidità,
provenienti da struttura ospedaliera, per acuti o riabilitativa,
clinicamente dimissibili per conclusione del percorso diagnostico
terapeutico ospedaliero, ma con condizioni richiedenti assistenza
infermieristica continuativa;
c) pazienti che necessitano di assistenza nella somministrazione
di farmaci o nella gestione di presidi e dispositivi, che necessitano
di interventi di affiancamento, educazione ed addestramento del
paziente e del caregiver prima del ritorno al domicilio;
d) pazienti che necessitano di supporto
riabilitativo-rieducativo, il quale può sostanziarsi in: valutazioni
finalizzate a proporre strategie utili al mantenimento delle funzioni
e delle capacità residue (es. proposte di fornitura di ausili);
supporto ed educazione terapeutica al paziente con disabilità
motoria, cognitiva e funzionale; interventi fisioterapici nell'ambito
di Percorsi/PDTA/Protocolli già attivati nel reparto di provenienza
e finalizzati al rientro a domicilio.
I pazienti ospitati necessitano di assistenza infermieristica
continuativa e assistenza medica programmata o su specifica
necessità.
Gli OdC possono prevedere ambienti protetti, con posti dedicati a
pazienti con demenza o con disturbi comportamentali, in quanto
affetti da patologie croniche riacutizzate a domicilio o in
dimissione ospedaliera. Queste strutture potrebbero ridurre
l'istituzionalizzazione e l'ospedalizzazione in ambienti ospedalieri
non idonei (cfr. Piano nazionale demenze approvato con accordo del 30
ottobre 2014 dalla Conferenza Unificata - Rep. Atti n.135/CSR).
In prossimità di Ospedali Pediatrici è possibile prevedere la
realizzazione di OdC dedicati a pazienti pediatrici, con la
responsabilità clinica del pediatra e la presenza di personale di
assistenza specificamente formato e competente per tale target di
pazienti.
L'accesso presso l'OdC avviene su proposta di:
- medico di medicina generale;
- medico di continuità assistenziale;
- medico specialista ambulatoriale interno ed ospedaliero;
- medico del pronto soccorso;
- pediatra di libera scelta.
Il ricovero presso l'OdC deve avere una durata non superiore a 30
giorni. Solo in casi eccezionali e comunque motivati dalla presenza
di situazioni cliniche non risolte la degenza potrà prolungarsi
ulteriormente.
Per quanto non esplicitato nel presente paragrafo si rinvia
all'Intesa Stato-Regioni del 20 febbraio 2020.
Responsabilità e personale
La gestione e l'attività nell'OdC sono basate su un approccio
multidisciplinare, multiprofessionale ed interprofessionale, in cui
sono assicurate collaborazione ed integrazione delle diverse
competenze. La responsabilità igienico sanitaria e clinica dell'OdC
è in capo al medico e può essere attribuita ad un medico dipendente
o convenzionato con il SSN, pertanto può essere attribuita anche a
MMG/PLS, SAI. La responsabilità organizzativa è affidata ad un
responsabile infermieristico (cfr. DM n. 70/2015), secondo quanto
previsto dall'Accordo Stato-Regioni del 20 febbraio 2020.
L'assistenza infermieristica è garantita nelle 24 ore 7 giorni su
7 con il supporto degli Operatori Sociosanitari, in coerenza con gli
obiettivi del Progetto di assistenza individuale integrato (PAI) e in
stretta sinergia con il responsabile clinico e gli altri
professionisti sanitari e sociali coinvolti.
All'interno dell'equipe di cura è presente l'Infermiere che si
occupa, in particolare, delle transizioni di cura dei pazienti
assicurandone la presa in carico e la continuità assistenziale: tale
infermiere si interfaccia con le Centrali Operative Territoriali e in
modo da facilitare l'organizzazione dell'assistenza, e gli ausili
eventualmente necessari, una volta che il paziente tornerà al
domicilio.
L'assistenza medica è assicurata dai medici incaricati, nel turno
diurno (8-20) deve essere garantita per 4,5 ore al giorno 6 giorni su
7 mentre nel turno notturno (20-8) e diurno festivo e prefestivo in
forma di pronta disponibilità, anche organizzata per più strutture
dello stesso territorio, con tempi di intervento conformi a quanto
previsto dalle norme vigenti in materia. L'assistenza notturna è
garantita anche da Medici della Continuità Assistenziale, in
rapporto a specifici accordi locali, oppure da medici operanti nella
struttura.
L'organizzazione dell'OdC deve garantire l'interfaccia con le
diverse componenti che partecipano e realizzano la continuità
dell'assistenza nell'ambito del PDTA e del PAI per ogni singolo
paziente, compresi i professionisti che prescrivono e forniscono i
necessari ausili ed eventualmente con i servizi sociali dei comuni.
I responsabili delle attività cliniche ed infermieristiche
provvedono alla raccolta delle informazioni sanitarie per i
rispettivi ambiti di competenza, utilizzando una cartella clinico -
assistenziale integrata, inserita in un processo di informatizzazione
integrato con il FSE.
In caso di emergenza, dovranno essere attivate le procedure
previste, a livello regionale, tramite il Sistema di Emergenza
Urgenza territoriale. Nel caso in cui la sede dell'OdC sia
all'interno di un presidio ospedaliero potranno essere attivate le
procedure d'urgenza del presidio ospedaliero.
All'interno degli OdC dovranno, inoltre, essere garantite alcune
attività di monitoraggio dei pazienti, in loco o in collegamento
funzionale, anche attraverso servizi di telemedicina.
Al fine di realizzare anche attività di riabilitazione motoria in
ogni OdC deve essere garantito l'accesso a idonei locali attrezzati,
destinati alle principali attività motorie e riabilitative.
L'ospedale di comunità come nodo della rete territoriale
L'OdC, pur avendo un'autonomia funzionale, opera in forte
integrazione con gli altri servizi sanitari quali: la rete delle cure
intermedie, i servizi di assistenza specialistica ambulatoriale, le
cure domiciliari e i servizi di emergenza urgenza territoriali. A tal
fine devono essere predisposte specifiche procedure operative volte a
garantire la continuità assistenziale e la tempestività degli
interventi necessari, valorizzando la funzione di coordinamento e
raccordo garantito dalle COT.
Devono essere definiti appositi collegamenti funzionali con i
servizi di supporto diagnostico specialistico.
Flussi informativi
Nell'ambito del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) del
Ministero della Salute sarà implementato, con le risorse umane,
strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente il
flusso informativo che consentirà di rilevare le prestazioni erogate
dagli OdC.
L'OdC dovrà dotarsi del sistema informativo per la raccolta, il
periodico aggiornamento e la gestione dei contenuti informativi
integrati necessari al monitoraggio dell'attività clinica ed
assistenziale erogata, assicurando la tempestiva trasmissione dei
dati a livello regionale per l'alimentazione del debito informativo
nazionale.
Gli Indicatori di Monitoraggio degli Ospedali di Comunità
- Tasso di ricovero della popolazione &gt;75 anni
- Tasso di ricovero in Ospedale per acuti durante la degenza in
OdC
- Tasso di riospedalizzazione a 30 giorni
- Degenza media in OdC
- Degenza oltre le 6 settimane (o N° di outlier)
- N. pazienti provenienti dal domicilio
- N. pazienti provenienti da ospedali

12. RETE DELLE CURE PALLIATIVE

+-------------------------------------------------------------------+
|La rete delle cure palliative è costituita da servizi e strutture |
|in grado di garantire la presa in carico globale dell'assistito e |
|del suo nucleo familiare, in ambito ospedaliero, con l'attività di|
|consulenza nelle U.O., ambulatoriale, domiciliare e in hospice. Le |
|cure palliative sono rivolte a malati di qualunque età e non sono |
|prerogativa della fase terminale della malattia. Possono infatti |
|affiancarsi alle cure attive fin dalle fasi precoci della malattia |
|cronico-degenerativa, controllare i sintomi durante le diverse |
|traiettorie della malattia, prevenendo o attenuando gli effetti del|
|declino funzionale. |
|Standard: |
|- 1 Unità di Cure Palliative Domiciliari (UCP - DOM) ogni 100.000 |
|abitanti; |
|- Hospice: 8/10 posti letto ogni 100.000 abitanti |
+-------------------------------------------------------------------+

La legge n. 38/2010 e i successivi provvedimenti attuativi hanno
definito il modello di sviluppo delle reti di cure palliative in
termini di accreditamento delle strutture e delle reti, di
attuazione, gestione e coordinamento dei percorsi assistenziali
integrati e riconoscimento delle competenze professionali. Le cure
palliative sono state caratterizzate con un approccio orientato alla
presa in carico e al percorso di cura, distinguendo gli interventi
per livelli di complessità ed intensità assistenziale e, in ambito
domiciliare, differenziandole dall'ADI attraverso specifiche e
specialistiche Unità di offerta. Nell'ambito della cornice normativa
ed in considerazione delle transizioni demografiche, epidemiologiche
e sociali appare sempre più necessario implementare e rafforzare
l'approccio alle cure palliative in una prospettiva di integrazione e
complementarietà alle terapie attive sia in ambito ospedaliero che
territoriale.
La Rete Locale di Cure Palliative (RLCP) è un'aggregazione
funzionale integrata delle attività di CP erogate nei diversi
setting (ospedale, ambulatorio, domicilio, hospice) assistenziali in
un territorio, alla quale corrispondono le seguenti funzioni:
- coordina e integra le CP nei diversi livelli di assistenza, in
collaborazione con la Centrale Operativa Territoriale, i Punti Unici
di Accesso, l'ADI e l'Assistenza Primaria;
- definisce un sistema di erogazione di CP, per l'attuazione dei
percorsi di presa in carico e di continuità delle cure e
dell'assistenza favorendo l'integrazione dei servizi sanitari e
sociali;
- adotta sistemi di valutazione, miglioramento della qualità e
controllo dei percorsi di cura erogati;
- raccoglie e trasmette i dati al sistema informativo;
- attiva percorsi formativi aziendali specifici;
- partecipa a iniziative di Ricerca.
La governance della RLCP, ai sensi della normativa vigente, è
demandata a livello aziendale, attraverso l'istituzione di un
organismo di coordinamento, composto da: un coordinatore di rete,
referenti delle singole strutture e una rappresentanza delle
associazioni di volontariato di settore.
La rete nell'ambito delle risorse umane disponibili a legislazione
vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale
agisce, pertanto, sul territorio di riferimento assicurando
l'erogazione dell'assistenza:
- nell'ambito di strutture di degenza ospedaliera attraverso equipe
di cure palliative della rete che erogano consulenza, facilitano
l'attivazione dei percorsi di cure palliative per garantire la
continuità ospedale-territorio, supportano l'equipe dell'unità
operativa ospedaliera nelle strategie per la rimodulazione e
ridefinizione degli obiettivi terapeutici;
- nell'ambito ambulatoriale dove sono erogate cure palliative
precoci e simultanee da equipe dedicate e specificatamente formate in
cure palliative che operano all'interno della RLCP;
- a domicilio del paziente, attraverso il servizio di Cure
Palliative Domiciliari (CPD), con la previsione di un'equipe
assistenziale multiprofessionale dedicata o specificatamente formata
(Unità di Cure Palliative - UCP), in integrazione con il medico di
medicina generale per assicurare la continuità assistenziale h 24
per 7 giorni su 7. Tale equipe può essere, dal punto di vista
organizzativo, integrata con l'equipe dell'assistenza domiciliare
integrata;
- nelle strutture residenziali e negli Hospice, con standard di
riferimento di 8/10 posti letto ogni 100.000 abitanti.
Questi servizi devono essere garantiti sulla base dei criteri e
requisiti previsti dalla normativa e dagli accordi vigenti, tra cui
l'Intesa Stato-Regioni del 25 luglio 2012, l'Accordo Stato-Regioni
del 27 luglio 2020 (Rep. Atti n. 119/CSR e Rep. Atti n. 118/CSR) e
l'Accordo Stato-Regioni del 25 marzo 2021.

13. SERVIZI PER LA SALUTE DEI MINORI, DELLE DONNE, DELLE COPPIE E
DELLE FAMIGLIE

+-------------------------------------------------------------------+
|Il Consultorio Familiare e l'attività rivolta ai minori, ove |
|presenti, rappresentano la struttura aziendale a libero accesso e |
|gratuita e sono deputati alla protezione, prevenzione, promozione |
|della salute, consulenza e cura rivolte alla donna in tutto il suo |
|ciclo di vita (comprese quelle in gravidanza), minori, famiglie |
|all'interno del contesto comunitario di riferimento |
|Standard: |
|- 1 consultorio ogni 20.000 abitanti con la possibilità di 1 ogni |
|10.000 nelle aree interne e rurali. L'attività consultoriale può |
|svolgersi all'interno delle Case della Comunità, privilegiando |
|soluzioni logistiche che tutelino la riservatezza. |
+-------------------------------------------------------------------+

Il Consultorio Familiare (CF) e l'attività rivolta ai minori
nell'ambito dell'assistenza territoriale ad accesso diretto - ove
presenti -, garantiscono le prestazioni, anche domiciliari, mediche
specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, ostetriche, psicologiche
e psicoterapeutiche, infermieristiche, riabilitative, preventive,
alle donne, ai minori, alle coppie e alle famiglie. Gli ambiti di
attività dei CF sono quelli previsti nei Livelli Essenziali di
Assistenza.
Il CF nell'ambito delle professionalità disponibili a legislazione
vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale
garantisce tutte le prestazioni descritte nell'articolo 24 del
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) 12 gennaio
2017, anche domiciliari, mediche specialistiche, diagnostiche e
terapeutiche, ostetriche, psicologiche e psicoterapeutiche, e
riabilitative, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle
più avanzate evidenze scientifiche, necessarie ed appropriate.
L'attività consultoriale è caratterizzata da un approccio
multidisciplinare e olistico ("Planetary Health"), nonchè da una
attenzione alla complessità dello stato di salute della popolazione
anche attraverso la qualità dell'accoglienza, dell'ascolto e della
comunicazione e la loro capacità di realizzare programmi di
promozione della salute e assistenza volti anche alla presa di
consapevolezza delle persone e delle comunità.
Il principio ispiratore del lavoro del CF è quello
dell'integrazione, che avviene a tutti i livelli e si configura come
un presupposto fondamentale per il raggiungimento dei suoi obiettivi.
Tale principio è evidente sia all'interno del CF che nel modo in
cui questo si rapporta al contesto in cui opera. Il CF svolge,
infatti, la propria attività in integrazione con tutti i
professionisti afferenti ai servizi ospedalieri e territoriali,
soprattutto con quelli dedicati alla presa in carico della persona,
quelli rientranti nell'area dell'assistenza primaria e quelli diretti
alla tutela della salute nei "primi 1000 giorni", della salute della
donna in tutto il suo ciclo vitale e della salute mentale (es.
pediatri di libera scelta, psicologi delle cure primarie,
neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza, dipartimenti di
salute mentale e dipendenze, specialisti ambulatoriali, servizi di
riabilitazione).
Inoltre, l'attività del CF richiede un approccio intersettoriale
in quanto, oltre al sociale, vi sono innumerevoli altri attori che
posso contribuire alla produzione di benessere dell'individuo e delle
comunità (es. settore scolastico, culturale, sportivo), al
contenimento del disagio familiare e sociale (es. settore della
giustizia, del lavoro).
Le figure professionali che possono operare nel CF sono:
l'ostetrica, il medico ginecologo, lo psicologo, l'assistente
sociale, l'ostetrica, l'infermiere, l'assistente sanitario e altro
personale sanitario, quale ad esempio l'educatore professionale con
funzioni sociosanitarie, il personale amministrativo, ed altre figure
come il mediatore linguistico culturale, il mediatore familiare, il
terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva (tnpee),
il tecnico della riabilitazione psichiatrica (terp), l'avvocato.
Le attività del CF devono essere definite e coordinate, sia sul
piano del funzionamento interno del CF, sia sul piano
dell'integrazione in rete, con gli altri servizi sanitari
(territoriali e ospedalieri) e con gli altri attori della Rete
Materno Infantile.
Tutte le sedi dei CF dovranno essere dotate di locali e spazi
adeguati alla tipologia ed al volume delle prestazioni erogate.

14. PREVENZIONE IN AMBITO SANITARIO, AMBIENTALE E CLIMATICO

+-------------------------------------------------------------------+
|Il Dipartimento di Prevenzione (DP), come previsto dagli articoli |
|7, 7-bis, 7-ter e 7-quater del decreto legislativo 502/1992 e s.m.,|
|ha il compito di promuovere azioni volte a individuare e rimuovere |
|le cause di nocività e malattia di origine ambientale, umana e |
|animale, mediante iniziative coordinate con i distretti e con i |
|dipartimenti dell'azienda sanitaria locale e delle aziende |
|ospedaliere, prevedendo il coinvolgimento di operatori di diverse |
|discipline. |
|Standard massimo di popolazione per DP = 1: 500.000 abitanti |
|(necessario per mantenere efficienza organizzativa e conoscenza del|
|territorio che ha identità, omogeneità culturale e socioeconomica|
|imprescindibili nell'azione preventiva). |
+-------------------------------------------------------------------+

Il DP, nei limiti degli obiettivi assegnati e delle risorse
attribuite, opera con riferimento al piano annuale di attività e di
risorse negoziate con la Direzione Strategica nell'ambito della
programmazione aziendale, al fine di garantire la tutela della salute
collettiva, perseguendo obiettivi di promozione della salute,
prevenzione delle malattie e delle disabilità, miglioramento della
qualità della vita.
Alla luce di quanto definito dal LEA "Prevenzione collettiva e
sanità pubblica", come da DPCM 12 gennaio 2017, il DP garantisce
attraverso le sue articolazioni ed i suoi professionisti il supporto
tecnico-scientifico alle autorità sanitarie locali in tutti gli
aspetti relativi alla Sanità Pubblica ed esercita nell'ambito delle
risorse umane disponibili a legislazione vigente le seguenti
funzioni:
A - Sorveglianza, prevenzione e controllo delle malattie
infettive e parassitarie, inclusi i programmi vaccinali
B - Tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e
confinati
C - Sorveglianza, prevenzione e tutela della salute e sicurezza
nei luoghi di lavoro
D - Salute animale e igiene urbana veterinaria
E - Sicurezza alimentare - Tutela della salute dei consumatori
F - Sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche, inclusi
la promozione di stili di vita sani ed i programmi organizzati di
screening, sorveglianza e prevenzione nutrizionale
G - Attività medico legali per finalità pubbliche.
Il Dipartimento di Prevenzione nelle sue diverse articolazioni ed
organizzazioni aziendali è dotato, nell'ambito delle disponibilità
previste dalla legislazione vigente, delle risorse multidisciplinari
per poter adempiere alle funzioni sopra elencate.
A partire dalle funzioni sopramenzionate il DP, per la sua missione
di supporto tecnico-scientifico alle autorità sanitarie locali e
regionali, è chiamato a garantire attività trasversali quali la
preparazione e risposta rapida alle crisi/emergenze di natura
infettiva, ambientale, ecc.
Per la sorveglianza delle malattie infettive in uno scenario di
pre-allerta epidemica, potrà essere prevista la strutturazione di 1
team multisettoriale per fronteggiare le emergenze pandemiche, con
uno standard di riferimento di professionisti sanitari da definire in
base alle condizioni epidemiologiche e all'evoluzione delle fasi
pandemiche, come previsto dal Piano Pandemico Nazionale, nell'ambito
delle risorse di cui all'articolo 1, comma 261 della legge n.
234/2021.
Per adempiere a tali attività il DP:
- opera in stretto raccordo con gli enti e le agenzie che
sovraintendono alla materia di volta in volta trattata; nel caso
delle crisi/emergenze/crisi diventa punto di riferimento
tecnico-operativo tra le autorità nazionali, regionali e locali;
- garantisce il supporto alle attività di pianificazione,
programmazione, organizzazione e monitoraggio volte a promuovere la
salute e prevenirne e contenerne i rischi nei diversi ambiti di vita
dei singoli e delle comunità (es. contesti sociali diversi, zone
agricole e industriale, aree urbane e montane, ecc.).
Nell'ambito delle attività di tutela della salute e della
sicurezza degli ambienti aperti e confinati il DP, quale parte della
costituenda rete del Sistema Nazionale di Prevenzione Salute,
Ambiente e Clima (SNPS), garantisce il supporto, nell'ambito delle
presedette risorse disponibili, al raggiungimento dell'obiettivo
"salute" nelle azioni di controllo sulle matrici ambientali
attraverso interventi di analisi e di monitoraggio in stretto
raccordo con le Agenzie del Sistema Nazionale per la Protezione
dell'Ambiente con l'obiettivo di identificare e valutare i rischi per
la popolazione e per gli ecosistemi.
Nell'ambito della tutela della salute e della sicurezza negli
ambienti di lavoro e della prevenzione dei danni acuti e cronici
associati all'esposizione a rischi professionali, il DP agisce in
raccordo con gli altri Enti preposti, anche contribuendo per quanto
di competenza, sul versante tecnico, al costituendo SINP - Sistema
Informativo Nazionale per la Prevenzione nei luoghi di Lavoro.
Nell'ambito del contrasto alle malattie croniche non trasmissibili,
il DP agisce in stretto raccordo con il Distretto per la
programmazione, attuazione, validazione e coordinamento di azioni
finalizzate all'individuazione di condizioni di rischio individuali e
al conseguente indirizzo a interventi mirati alla promozione della
salute e/o alla presa in carico della persona. In questo contesto si
inserisce la collaborazione con le Case della Comunità, i
Dipartimenti di Salute mentale e delle Dipendenze ovvero gli altri
servizi della rete sociosanitaria territoriale per l'invio a
interventi strutturati e per la modifica dei comportamenti a rischio.
Per la piena realizzazione del suo mandato, che supera la visione
"settoriale" (Accordo Stato-Regioni sulle "Linee di guida per la
prevenzione sanitaria e lo svolgimento delle attività del
Dipartimento di prevenzione delle Aziende sanitarie locali"
Repertorio Atti n. 1493 del 25 luglio 2002), per servizi, il DP
adotta un approccio basato sui principi di priorità, efficacia ed
efficienza produttiva e allocativa, che necessita di una
organizzazione e di una governance flessibile (multidisciplinare,
multi professionale, multisettoriale), capace di aggregare intorno ad
obiettivi complessi professionalità diverse, anche esterne al
sistema sanitario.
Elementi cardine di tale organizzazione sono:
- valutazione dell'impatto sanitario (health impact assessment) e
identificazione del rischio (risk assessment e health equity audit)
attraverso l'uso dei dati epidemiologici e, in particolar modo, del
Profilo di salute ed equità, strumento essenziale per compiere una
corretta analisi dello scenario e per la definizione di bisogni e
priorità di intervento;
- azioni di promozione della salute, prevenzione rispetto ai
determinanti della salute nel rapporto salute-ambiente, in stretto
raccordo con enti locali e agenzie regionali e nazionali;
- azioni di preparedness e di risposta rapida alle emergenze
sanitarie di tipo infettivo, ambientale, ecc. garantendo uno stretto
raccordo ed il supporto alle autorità sanitarie locali e regionali
nonchè alle Agenzie ed Enti a ciò deputati;
- cultura e pratica di interventi di prevenzione ancorati alle
prove di efficacia (efficacy ed effectivenes), equità e
sostenibilità;
- approccio sistemico;
o nell'erogazione delle prestazioni, anche al fine di favorire
l'integrazione delle articolazioni del DP nella rete dei servizi
sociosanitaria rilevanza sanitaria coordinata dal Distretto;
o nella promozione, prevenzione e tutela della salute delle
comunità avendo come riferimento gli Obiettivi di sviluppo
sostenibili (SDGs) anche attraverso l'adozione della strategia "One
Health" e con particolare attenzione al rapporto salute - ambiente,
favorendo una stretta sinergia con le diverse articolazioni delle
comunità locali, con le agenzie e le istituzioni interessate;
- comunicazione come veicolo di efficacia degli interventi di
promozione della salute e prevenzione, per contribuire ad
incrementare l'alfabetizzazione sanitaria e lo sviluppo di competenze
e capacità, per il riorientamento salutare di ambienti, contesti e
stili di vita e l'adesione a programmi di prevenzione secondaria,
nonchè come strumento per la condivisione degli obiettivi di salute
e dei criteri di priorità degli interventi a tutti i livelli della
concertazione (tecnica, istituzionale e di comunita'), e di
fidelizzazione, di trasparenza e credibilità del DP;
- qualità ovvero adozione e implementazione di standard e
processi con valutazione degli stessi e degli esiti delle azioni
rispetto agli obiettivi fissati al fine di innescare meccanismi di
revisione e miglioramento continuo della efficacia, appropriatezza e
qualità professionale, tecnologica, relazionale;
- formazione continua degli operatori basata sulle competenze
essenziali per ogni profilo professionale (core competencies)
finalizzata:
o al raggiungimento e mantenimento delle stesse e degli
standard operativi collegati;
o all'assimilazione degli elementi del metodo di lavoro
(costruzione del profilo di salute, scelta delle priorità,
individuazione degli interventi efficaci, programmazione,
realizzazione e valutazione, di processo e di impatto) orientato alla
collaborazione e alla trasversalità;
- valorizzazione dell'epidemiologia e uso di dati (sistemi di
sorveglianza di popolazione) ed indicatori, come strumento
o di monitoraggio dello stato di salute delle comunità
o di valutazione di impatto dei programmi;
o di governance dei processi, anche nella direzione
dell'integrazione con altre strutture e aree del sistema.
In questo contesto si inserisce la collaborazione, anche attraverso
la previsione all'interno di ogni DP di esperti in tematiche che
riguardano la salute l'ambiente e le loro connessioni che funga da
elemento collettore presso le Case della Comunità, che prevedono tra
i vari obiettivi anche quello di garantire in modo coordinato la
prevenzione e promozione della salute sia attraverso interventi di
comunità che individuali realizzati dall'equipe sanitarie con il
coordinamento del Dipartimento di Prevenzione e Sanità Pubblica
aziendale.
Le funzioni del DP direttamente afferenti alla prevenzione primaria
e al controllo dei determinanti di salute di natura ambientale e
climatica, operano in una rete con il coordinamento tecnico
dell'Istituto Superiore di Sanità, al fine di garantire un approccio
di sistema nella valutazione e controllo degli effetti delle
pressioni ambientali e climatiche sul benessere delle persone e delle
comunità, e nella costruzione di interventi e di scenari
decisionali, con un approccio basato sulla prevenzione integrata,
strettamente connesso con l'assistenza sanitaria territoriale e le
Case della Comunità.
Come sancito dai Piani Nazionali della Prevenzione a partire dal
2005, l'azione del DP è sempre più multidisciplinare e
intersettoriale, nell'ottica della Salute in tutte le politiche. Esso
opera in raccordo con gli altri nodi della rete, estendendo gli
ambiti di intervento (prevenzione universale, medicina predittiva,
medicina di genere, prevenzione nella popolazione a rischio,
prevenzione delle complicanze e delle recidive di malattia)
attraverso una stretta interazione e integrazione (organizzativa,
funzionale, operativa) nonchè un utilizzo coordinato di tutte le
risorse. Tale modello a rete di erogazione dei servizi favorisce la
presenza capillare sul territorio delle attività di prevenzione e
promozione della salute e allo stesso modo garantisce la capacità
del DP di: i) intercettare precocemente la domanda di salute della
popolazione e fornire adeguate risposte; ii) sviluppare strategie e
strumenti di gestione etica delle risorse della comunità
(stewardship); iii) promuovere consapevolezza e autodeterminazione
della persona (empowerment). Questa strategia viene ulteriormente
rafforzata dal PNP 2020-2025 il quale promuove un approccio
multidisciplinare, intersettoriale e coordinato per affrontare i
rischi potenziali o già esistenti secondo una visione che considera
la salute come risultato di uno sviluppo armonico e sostenibile
dell'essere umano, della natura e dell'ambiente (One Health). Il
Piano investendo, pertanto, nella messa a sistema in tutte le Regioni
e Province autonome di programmi di prevenzione collettiva di provata
efficacia e di modelli, metodologie e linee di azione basate su
evidenze consolidate o su buone pratiche validate e documentate,
impegna il DP ad agire con l'obiettivo di rendere esigibili,
applicabili e misurabili i programmi e gli interventi previsti nel
LEA Prevenzione collettiva e Sanità pubblica.

15. TELEMEDICINA

+-------------------------------------------------------------------+
|La telemedicina è una modalità di erogazione di servizi e |
|prestazioni assistenziali sanitarie sociosanitarie a rilevanza |
|sanitaria a distanza, abilitata dalle tecnologie dell'informazione |
|e della comunicazione, e utilizzata da un professionista sanitario |
|per fornire prestazioni sanitarie agli assistiti (telemedicina |
|professionista sanitario - assistito) o servizi di consulenza e |
|supporto ad altri professionisti sanitari (telemedicina |
|professionista sanitario - professionista sanitario). |
|La telemedicina rappresenta un approccio innovativo alla pratica |
|sanitaria, già consolidato in diversi ambiti sanitari, consentendo|
|- se inclusa in una rete di cure coordinate - l'erogazione di |
|servizi e prestazioni sanitarie a distanza attraverso l'uso di |
|dispositivi digitali, internet, software e delle reti di |
|telecomunicazione. |
+-------------------------------------------------------------------+

La telemedicina supporta l'interazione dei diversi professionisti
sanitari con l'assistito nelle diverse fasi di valutazione del
bisogno assistenziale, di erogazione delle prestazioni e di
monitoraggio delle cure. Facilita inoltre lo scambio di informazioni
tra professionisti e la collaborazione multiprofessionale e
multidisciplinare sui singoli casi clinici. Implica il trasferimento
di dati e informazioni, anche personali e relativi alla salute, in
diversi formati (numerici, testuali, grafici, multimediali, etc.) e
modalità di interazione (sincrona o asincrona).
Le diverse prestazioni e servizi di telemedicina, quali la
televisita specialistica, la teleassistenza, il telemonitoraggio, la
teleriabilitazione, il teleconsulto medico, la teleconsulenza medico
sanitaria, o la telerefertazione, costituiscono un'opportunità e un
fattore abilitante la strutturazione di modelli di gestione integrata
dell'assistenza sanitaria e socio-sanitaria a rilevanza sanitaria, in
grado di rispondere sia alle necessità dei sistemi sanitari, con
particolare riferimento alla gestione della cronicità, sia, in
un'ottica di medicina personalizzata, a quelle individuali del
singolo assistito, così come previsto anche dal "Patto per la Salute
2019-2021".
L'importanza del ruolo della sanità digitale e della telemedicina
nel favorire i processi di presa in carico del paziente cronico,
consentendo una migliore gestione domiciliare della persona, è
riconosciuta anche nel Piano Nazionale della Cronicità del 2016. Del
resto, l'utilizzo della telemedicina per l'erogazione di prestazioni
e servizi assistenziali abilita e supporta l'attuazione delle
disposizioni di cui all'articolo 21 del DPCM del 12 gennaio 2017,
nell'ambito dei percorsi assistenziali integrati e assistenza
territoriale.
Lo sviluppo della telemedicina va considerato come un elemento
abilitante per l'attuazione della riorganizzazione dell'assistenza
territoriale, poichè può favorire:
- la riduzione delle distanze tra operatori sanitari e pazienti e
tra operatori sanitari stessi;
- il tempestivo intervento per pazienti cronici trattati a
domicilio in occasione di episodi di acuzie;
- la diagnosi precoce dell'evento acuto e il tempestivo
intervento per pazienti trattati a domicilio e/o in condizioni di
emergenza;
- l'efficientamento delle prestazioni assistenziali erogate in
zone interne e/o disagiate con una ottimizzazione delle risorse,
offrendo servizi di prossimità che aumentino l'appropriatezza e
l'aderenza terapeutica;
- la correlazione degli interventi per una presa in carico
integrata tra ospedale e territorio, anche assicurando processi di
de-ospedalizzazione, quali ad esempio le dimissioni protette;
- la collaborazione tra gli operatori appartenenti alle diverse
reti assistenziali ospedaliere e territoriali, consentendo una più
efficace ed efficiente operatività dei gruppi di lavoro, in
particolare per tutti quei contesti nei quali la
multidisciplinarietà è elemento essenziale per una corretta presa
in carico e gestione dell'assistito.
La telemedicina è dunque l'insieme di tecnologia e organizzazione
che, se inclusa in una rete di cure coordinate (coordinated care),
contribuisce in modo rilevante a migliorare la capacità di risposta
del Servizio Sanitario Nazionale. Nel disegno di riorganizzazione
dell'assistenza territoriale delineato dal presente documento, la
telemedicina diviene parte integrante del progetto di salute, sia
esso semplice o complesso, definito per il singolo assistito in base
ai propri bisogni di salute.
Le esperienze sinora condotte dimostrano che nella presa in carico
continuativa e di lungo periodo del paziente multi-patologico e/o
fragile le modalità di adozione di modelli di servizio innovativi
supportati dalla telemedicina sono legate strettamente alla maturità
e capacità dei contesti locali e possono implicare importanti
modifiche dell'operatività e delle competenze dei professionisti.
Tale visione è coerente con quanto richiamato nelle "Indicazioni
nazionali per l'erogazione di prestazioni in telemedicina", approvate
in Conferenza Stato-Regioni il 17 dicembre 2020, in base alle quali
le prestazioni ed i servizi di telemedicina sono assimilati a
qualunque altra prestazione o servizio
diagnostico/terapeutico/assistenziale/riabilitativo, e come tali
devono sempre rispettare tutti i diritti e gli obblighi propri di
qualsiasi atto sanitario. Anche se, per quel che concerne il rapporto
personale medico-paziente, le prestazioni di telemedicina non
sostituiscono completamente le prestazioni assistenziali
tradizionali, ma le integrano per migliorarne efficacia, efficienza,
appropriatezza e sostenibilità. A tal fine le regioni e le aziende
sanitarie erogano prestazioni e servizi per cui, attraverso studi
comparativi, siano state scientificamente dimostrate, pari condizioni
di sicurezza per gli assistiti ed i professionisti sanitari, e pari o
migliori condizioni in termini di costo-efficacia rispetto alla
pratica clinica tradizionale.
In coerenza con l'obiettivo di aumentare l'accessibilità e ridurre
le diseguaglianze nell'accesso alle cure e garantire un approccio
quanto più omogeneo possibile sul territorio, e in considerazione
delle potenzialità delle moderne tecnologie ICT, i sistemi che
erogano prestazioni di telemedicina, che operino a qualsiasi livello
aziendale, regionale, interregionale e/o nazionale, devono:
- interoperare con i diversi sistemi nazionali (ANA, NSIS, TS,
PAGOPA, SPID, etc.) e regionali (FSE, CUP, etc.) a supporto
dell'assistenza sanitaria, garantendo il rispetto degli standard di
interoperabilità nei dati;
- supportare la convergenza di processi e strutture
organizzative, seppur con la necessaria flessibilità in base alle
esigenze specifiche, anche superando la frammentazione tecnologica;
- supportare l'attivazione di servizi di telemedicina per i
singoli pazienti, in base alle indicazioni del Progetto di salute;
- uniformare le interfacce e le architetture per la fruizione
delle prestazioni di telemedicina, sia per l'utente che per il
professionista, in un'ottica di semplificazione, fruibilità e
riduzione del rischio clinico, assicurando anche l'integrazione con i
sistemi di profilazione regionali/nazionali (es. SPID);
- mettere a disposizione servizi strutturati in modo uniforme e
con elevati livelli di sicurezza, sull'intero territorio, sviluppati
con approccio modulare e che garantiscono il rispetto delle vigenti
indicazioni nazionali.
Responsabilità professionale
La responsabilità professionale nel determinare l'idoneità
dell'assistito alla fruizione di prestazioni di telemedicina e di
teleassistenza è in capo ai medici o per le attività di
teleassistenza agli altri professionisti sanitari che, opportunamente
formati all'uso delle tecnologie, operativamente erogano le
prestazioni a distanza, in quanto deputati a individuare gli
strumenti più idonei per il singolo paziente, in un'ottica di
proporzionalità, appropriatezza, efficacia e sicurezza, nel pieno
rispetto dei diritti della persona.
D'altro canto, affinchè le prestazioni di telemedicina possano
essere attivate, è necessaria una preventiva adesione da parte
dell'assistito, che si rende disponibile al contatto telematico,
all'interazione documentale e informativa con il professionista
sanitario e a utilizzare i previsti sistemi di comunicazione remota,
secondo le normative vigenti in tema di privacy e sicurezza.
In questo contesto, se il paziente è disponibile a ricevere la
prestazione in telemedicina dal domicilio, il suo "profilo
tecnologico", ovvero la sua conoscenza e capacità d'uso degli
strumenti informatici, deve diventare parte dell'anamnesi. Al variare
del tipo di prestazione di telemedicina erogata, e dei relativi
requisiti minimi e dispositivi accessori associati, per il singolo
assistito dovrebbero essere valutati i seguenti aspetti:
1. se sa usare o è in grado di imparare ad usare gli strumenti
digitali di comunicazione (es. smartphone, tablet, computer con
webcam);
2. se può usare autonomamente tali strumenti (disabilità fisica
e cognitiva potrebbero limitarne la possibilità;
3. se può essere aiutato da un familiare o un caregiver nell'uso
di tali strumenti;
4. l'idoneità al domicilio della rete internet, degli impianti
(elettrici, idraulici, ecc), degli ambienti e delle condizioni
igienico-sanitarie.
Per i Requisiti minimi e gli Standard di servizio si rinvia alle
"Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni in
telemedicina", approvate in Conferenza Stato Regioni il 17 dicembre
2020.

16. SISTEMI INFORMATIVI E DI QUALITÀ
Tutte le unità operative territoriali che compongono il Distretto
devono essere dotate di soluzioni digitali idonee ad assicurare la
produzione nativa dei documenti sanitari in formato digitale, secondo
gli standard adottati a livello nazionale, e la condivisione dei dati
relativi a ciascun paziente tra i diversi professionisti sanitari
coinvolti nell'assistenza: ciò al fine di consentire di realizzare
servizi in rete pienamente integrati. Si tratta, quindi, di rendere
disponibili a ciascun Distretto, anche nell'ambito dei sistemi
regionali, infrastrutture tecnologiche ed informatiche integrate e
interoperabili sia con i sistemi dell'ecosistema di sanità digitale
nazionali (ANA, NSIS, TS, PAGOPA, SPID, etc.) e regionali (FSE, CUP,
etc.) nonchè con le soluzioni di telemedicina.
I sistemi informativi del Distretto devono essere in grado di:
a) produrre i documenti nativi digitali necessari ad alimentare
il Fascicolo sanitario elettronico (FSE) di ciascun assistito, anche
grazie al potenziamento del FSE previsto nel PNRR;
b) integrarsi ed interoperare con la piattaforma del Sistema TS
del Ministero dell'economia e delle finanze, per garantire la
corretta generazione della ricetta dematerializzata (a carico del SSN
e non a carico del SSN), nonchè dei Piani Terapeutici Elettronici;
c) produrre i dati necessari al monitoraggio a livello nazionale
dell'assistenza territoriale, al fine di assicurare la produzione
nativa dei dati relativi ai flussi informativi nazionali già attivi
(SDO, FAR, SIAD, EMUR, HOSPICE, ecc.), nonchè assicurare la
necessaria evoluzione applicativa per la produzione dei flussi
informativi di prossima attivazione (riabilitazione territoriale,
consultori familiari, ospedali di comunità e cure primarie); la
piattaforma potrà utilizzare le componenti software (Software
Developer Toolkit - SDK) messe a disposizione dal Ministero della
salute, nell'ambito NSIS, per facilitare l'interoperabilità e la
standardizzazione della semantica delle applicazioni IT a livello
locale;
d) interoperare con il repository centrale del FSE al fine di
utilizzare servizi applicativi di interesse per la prevenzione,
diagnosi, cura e riabilitazione degli assistiti del Distretto;
e) interoperare con le piattaforme di telemedicina adottate a
livello regionale/nazionale.
I sistemi informativi del Distretto devono essere sottoposti a
certificazione da parte della Regione per assicurare il rispetto di
requisiti di qualità e completezza nella produzione dei dati. Per la
certificazione degli standard di produzione dei dati relativi ai
punti a) e b) le Regioni/Province autonome adottano le specifiche
tecniche pubblicate dal Ministero della salute.
Le strutture territoriali ed intermedie adottano standard di
qualità e documentano in merito a:
a) Gestione del rischio clinico:
. applicazione di ogni misura finalizzata alla prevenzione del
rischio clinico e utilizzazione di sistemi gestionali degli eventi
sentinella e delle denunce di sinistri. Ciascuna struttura adotta,
altresì, in forma anonima sistemi di segnalazione dei rischi e
errori e criticità organizzative;
. applicazione di liste di controllo specifiche per il contesto
territoriale, in coerenza con linee di indirizzo nazionali e le
raccomandazioni ministeriali;
. effettuazione di programmi di formazione specifica;
b) Protocolli, istruzioni operative e azioni di miglioramento
continuo:
. definizione di protocolli e istruzioni operative validate
formalmente e dedicate alle maggiori criticità o problemi
assistenziali;
. misurazione delle prestazioni e degli esiti;
. audit clinici;
c) documentazione sanitaria e consegna referti, comunicazione,
informazione e partecipazione dell'assistito e dei caregiver;
d) formazione continua e interprofessionale del personale.

DOCUMENTI TECNICI DI RIFERIMENTO
World Health Organization. What is Primary health care? Disponibile
on line
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/primary-health-care
Expert Panel On Effective Ways Of Investing In Health. Definition
of a frame of reference in relation to primary care with a special
emphasis on financing systems and referral systems. Health and
Consumers Directorate General (DG SANCO) della Commissione europea
(10 luglio 2014).
Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. Riordino della
disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge
23 ottobre 1992, n. 421 e s. m..
Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229. Norme per la
razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma
dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419 e s. m..
Decreto Legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con
modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012 n. 189.
Decreto Legge 19 maggio 2020, n. 34, convertito, con modificazioni,
dalla legge 17 luglio 2020, n. 77.
Decreto Legge 6 maggio 2021, n. 59, convertito, con modificazioni,
dalla legge 1 luglio 2021, n.101.
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017.
Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di
cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502.
Decreto-legge 28 ottobre 2020, n. 137, convertito, con
modificazioni, dalla Legge 18 dicembre 2020, n. 176.
Decisione 2007/116/CE 15 febbraio 2007 che riserva l'arco di
numerazione nazionale che inizia con 116 a numeri armonizzati
destinati a servizi armonizzati a valenza sociale.
Accordo Stato-Regioni sancito il 07 febbraio 2013 (Rep. Atti n.
46/CSR). Linee guida di indirizzo per la riorganizzazione del sistema
di emergenza urgenza in rapporto alla continuità assistenziale.
Accordo Stato-Regioni sancito il 24 novembre 2016 (Rep. Atti n.
221/CSR). Linee di indirizzo sui criteri e le modalità di
attivazione del numero europeo armonizzato a valenza sociale 116/117.
Intesa Stato-Regioni sancito il 20 febbraio 2020 (Rep. Atti n.
3782/CSR). Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi
dell'Ospedale di Comunità.
Il decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 sui
requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private (per quanto non esplicitato nel presente
documento ai requisiti di cui al richiamato DPR.
World Health Organization. Integrating palliative care and symptom
relief into primary health care. Geneva 2018.
Legge 15 marzo 2010, n. 38 e s.m.. Disposizioni per garantire
l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.
Intesa Stato-Regioni sancita il 25 luglio 2012 (Rep. Atti n.
151/CSR). Definizione dei requisiti minimi e delle modalità
organizzative necessari per l'accreditamento delle strutture di
assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure
palliative e della terapia del dolore.
Legge 29 luglio 1975, n. 405. Istituzione dei consultori familiari.
Decreto Ministeriale del 24 aprile 2000. Adozione del Progetto
Obiettivo Materno-Infantile (P.O.M.I) relativo al Piano sanitario
nazionale per il triennio 1998-2000.
World Health Organization. Guideline: recommendations on digital
interventions for health system strengthening. Geneva: World Health
Organization; 2019.
Intesa Stato-Regioni sancita il 20 Febbraio 2014 (Rep. Atti n.
16/CSR). Telemedicina, linee d'indirizzo nazionali.
Accordo sancito in sede di Conferenza Stato-Regioni il 17 dicembre
2020 (Rep. Atti n. 215/CSR). Indicazioni nazionali per l'erogazione
di prestazioni in telemedicina.
Accordo Stato-Regioni sancito il 15 settembre 2016 (Rep. Atti n.
160/CSR). Piano Nazionale della Cronicità.
Legge 31 gennaio 1996, n. 34. Disposizioni urgenti in materia di
strutture e di spese del Servizio Sanitario Nazionale.

(1) articolo 1 - comma 274: Al fine di assicurare l'implementazione
degli standard organizzativi, quantitativi, qualitativi e
tecnologici ulteriori rispetto a quelli previsti dal Piano
nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) per il potenziamento
dell'assistenza territoriale, con riferimento ai maggiori oneri
per la spesa di personale dipendente, da reclutare anche in
deroga ai vincoli in materia di spesa di personale previsti dalla
legislazione vigente limitatamente alla spesa eccedente i
predetti vincoli, e per quello convenzionato, è autorizzata la
spesa massima di 90,9 milioni di euro per l'anno 2022, 150,1
milioni di euro per l'anno 2023, 328,3 milioni di euro per l'anno
2024, 591,5 milioni di euro per l'anno 2025 e 1.015,3 milioni di
euro a decorrere dall'anno 2026 a valere sul finanziamento del
Servizio sanitario nazionale. La predetta autorizzazione decorre
dalla data di entrata in vigore del regolamento per la
definizione di standard organizzativi, quantitativi, qualitativi,
tecnologici e omogenei per l'assistenza territoriale, da adottare
con decreto del Ministro della salute, di concerto con il
Ministro dell'economia e delle finanze, entro il 30 aprile 2022.
Con successivo decreto del Ministro della salute, di concerto con
il Ministro dell'economia e delle finanze, le somme di cui al
primo periodo sono ripartite fra le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano, in base ai criteri definiti con
il medesimo decreto anche tenendo conto degli obiettivi previsti
dal PNRR.

(2) Articolo 1, commi da 159 a 171, della legge n. 234/2021

(3) Articolo 3-quater, comma 1, del decreto legislativo n. 502/1992

(4) Articolo 3-quater, comma 3, lettera c), del decreto legislativo
n. 502/1992:c) è proposto, sulla base delle risorse assegnate,
dal Comitato dei sindaci di distretto e dal direttore di
distretto ed è approvato dal direttore generale

(5) Articolo 1, comma 5 del decreto legge n. 34/2020 Al fine di
rafforzare i servizi infermieristici, con l'introduzione altresì
dell'infermiere di famiglia o di comunità, per potenziare la
presa in carico sul territorio dei soggetti infettati da
SARS-CoV-2 identificati come affetti da COVID-19, anche
coadiuvando le Unità speciali di continuità assistenziale e i
servizi offerti dalle cure primarie, nonchè di tutti i soggetti
di cui al comma 4, le aziende e gli enti del Servizio sanitario
nazionale, in deroga all'articolo 7 del decreto legislativo 30
marzo 2001, n. 165, possono, in relazione ai modelli
organizzativi regionali, utilizzare forme di lavoro autonomo,
anche di collaborazione coordinata e continuativa, con decorrenza
dal 15 maggio 2020 e fino al 31 dicembre 2020, con infermieri che
non si trovino in costanza di rapporto di lavoro subordinato con
strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private
accreditate, in numero non superiore a otto unità
infermieristiche ogni 50.000 abitanti. Per le attività
assistenziali svolte è riconosciuto agli infermieri un compenso
lordo di 30 euro ad ora, inclusivo degli oneri riflessi, per un
monte ore settimanale massimo di 35 ore. Per le medesime
finalità, a decorrere dal 1° gennaio 2021, le aziende e gli enti
del Servizio Sanitario Nazionale, possono procedere al
reclutamento di infermieri in numero non superiore ad 8 unità
ogni 50.000 abitanti, attraverso assunzioni a tempo indeterminato
e comunque nei limiti di cui al comma 10.

Allegato 2 - Ricognizione Standard

Casa della Comunità

+-------------------------------------------------------------------+
|La Casa della Comunità (CdC) è il luogo fisico e di facile |
|individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di|
|assistenza sanitaria, socio-sanitaria a valenza sanitaria e il |
|modello organizzativo dell'assistenza di prossimità per la |
|popolazione di riferimento. |
|Nella Casa della Comunità lavorano in modalità integrata e |
|multidisciplinare tutti i professionisti per la progettazione ed |
|erogazione di interventi sanitari e di integrazione sociale ai |
|sensi dell'articolo 1, comma 163, della legge 31 dicembre 2021, n. |
|234 subordinatamente alla sottoscrizione della Intesa ivi prevista |
|e alla sottoscrizione dell'Accordo previsto all'articolo 21, comma |
|1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio|
|2017. |
+-------------------------------------------------------------------+

Standard organizzativi
1 Casa della Comunità hub ogni 40.000-50.000 abitanti;
Standard di personale per 1 Casa di Comunità hub: 7-11 Infermieri,
1 assistente sociale, 5-8 unità di Personale di Supporto
(Sociosanitario, Amministrativo).
Servizi presenti nella Casa di Comunità.

Parte di provvedimento in formato grafico

Standard tecnologici e strutturali
Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale.
Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della cronicità
con strumentazione diagnostica di base (ecografo, elettrocardiografo,
retinografo, oct, spirometro) anche attraverso strumenti di
telemedicina.
Per quanto non esplicitato nel presente documento si rimanda a i
seguenti documenti tecnici di riferimento:
- Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997
recante Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle
regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia
di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private.
- Accordo Stato-Regioni sancito il 7 febbraio 2013 (Rep. Atti n.
46/CSR) recante Linee guida di indirizzo per la riorganizzazione del
sistema di emergenza urgenza in rapporto alla continuità
assistenziale.
- Accordo Stato-Regioni sancito il 15 settembre 2016 (Rep. Atti
n. 160/CSR) recante Piano Nazionale della Cronicità.
- Intesa Stato-Regioni sancita il 6 agosto 2020 (Rep. Atti n.
127/2020) recante Piano nazionale della prevenzione (PNP) 2020 -
2025.

Centrale operativa territoriale

+-------------------------------------------------------------------+
|La Centrale Operativa Territoriale (COT) è un modello |
|organizzativo che svolge una funzione di coordinamento della presa |
|in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti |
|coinvolti nei diversi setting assistenziali: attività |
|territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e dialoga con|
|la rete dell'emergenza-urgenza. |
+-------------------------------------------------------------------+

Standard organizzativi
1 Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque
a valenza distrettuale, qualora il Distretto abbia un bacino di
utenza maggiore.
Standard di personale: 1 Coordinatore Infermieristico, 3-5
Infermieri, 1-2 unità di Personale di supporto in coerenza con
quanto previsto nella relazione tecnica di cui all'articolo 1, comma
274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234.
Operativa 7 giorni su 7
Standard tecnologici e strutturali
Sistemi di tracciamento e monitoraggio delle transizioni da un
luogo di cura all'altro o da un livello clinico assistenziale
all'altro.
Sistemi di raccolta, gestione e monitoraggio dei dati di salute,
anche attraverso strumenti di telemedicina.
Infrastrutture tecnologiche ed informatiche integrate con i
principali applicativi di gestione aziendale
Software con accesso al Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e ai
principali database aziendali, software di registrazione delle
chiamate.
Sistema informativo condiviso e interconnesso con la Centrale
Operativa Regionale 116117.
Per quanto non esplicitato nel presente documento si rimanda a i
seguenti documenti tecnici di riferimento:
- Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997
recante Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle
regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia
di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private.
- Accordo Stato-Regioni sancito il 15 settembre 2016 (Rep. Atti
n. 160/CSR) recante Piano Nazionale della Cronicità.

Centrale Operativa 116117

+-------------------------------------------------------------------+
|La Centrale Operativa 116117 sede del Numero Europeo Armonizzato |
|(NEA) per le cure mediche non urgenti offre un servizio telefonico |
|gratuito alla popolazione per tutte le prestazioni sanitarie e |
|sociosanitarie a bassa intensità assistenziale. |
+-------------------------------------------------------------------+

Standard organizzativi
1 Centrale Operativa NEA 116117 (CO 116117) ogni 1-2 milioni di
abitanti o comunque a valenza regionale.
Servizio aperto e gratuito e attivo 24h 7 giorni su 7
Requisiti tecnologici e strutturali
Servizio telefonico gratuito alla popolazione attivo 24 ore su 24 e
7 giorni su 7 per le cure mediche non urgenti (prestazioni sanitarie
e sociosanitarie a bassa intensità assistenziale).
Raccordo con strumenti nazionali e/o territoriali finalizzati alla
presa in carico di persone con fragilità.
Per quanto non esplicitato nel presente documento si rimanda ai
seguenti documenti tecnici di riferimento:
- Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997
recante Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle
regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia
di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private.
- Accordo Stato-Regioni sancito il 24 novembre 2016 (Rep. Atti n.
221/CSR) recante Linee di indirizzo sui criteri e le modalità di
attivazione del numero europeo armonizzato a valenza sociale 116117.

Unità di Continuità Assistenziale

+-------------------------------------------------------------------+
|L'Unità di Continuità Assistenziale nel limite previsto ai sensi |
|dell'articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021 n. 234 è |
|un'equipe mobile distrettuale per la gestione e il supporto della |
|presa in carico di individui, o di comunità, che versano in |
|condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità e che |
|comportano una comprovata difficoltà operativa. |
+-------------------------------------------------------------------+

Standard organizzativi
1 Unità di Continuità Assistenziale ogni 100.000 abitanti
Standard di personale: 1 medico e 1 infermiere, può essere
integrata con altre figure professionali sanitarie nell'ambito delle
professionalità disponibili a legislazione vigente anche attraverso
interventi di riorganizzazione aziendale.
Sede operativa: Casa della Comunità Hub
Requisiti tecnologici e strutturali
Strumenti di telemedicina (es. televisita e teleassistenza) e la
collaborazione con MMG e PLS delle AFT/UCCP.
Può usufruire del Supporto a distanza (teleconsulto) di
specialisti del territorio ed ospedalieri.
Dotata di un sistema integrato comprendente una moderna
infrastruttura di telemedicina collegata alle COT ed accessibile via
internet al fine di garantire anche in teleconsulto
l'interoperabilità della rete di consulenti collegati.
Dotata di strumentazione avanzata di primo livello e di una gamma
completa di dispositivi medici portatili (anche diagnostici) in grado
di acquisire informazioni e parametri necessari al monitoraggio delle
condizioni cliniche del paziente.

Assistenza Domiciliare

+-------------------------------------------------------------------+
|Le Cure domiciliari sono un servizio a valenza distrettuale |
|finalizzato all'erogazione al domicilio di interventi |
|caratterizzati da un livello di intensità e complessità |
|assistenziale variabile nell'ambito di specifici percorsi di cura e|
|di un piano personalizzato di assistenza |
+-------------------------------------------------------------------+

Standard organizzativi
10% della popolazione over 65 da prendere in carico
progressivamente.
Indicatore di Monitoraggio della presa in carico in Assistenza
Domiciliare - % di pazienti over65 in assistenza domiciliare
(considerando tutti gli assistiti di età pari o superiore a 65 anni
"presi in carico" per tutte le classi di CIA).
Continuità assistenziale 7 giorni su 7 e 24 ore su 24, nelle
modalità indicate dalla normativa nazionale e regionale vigente, ivi
compresi i servizi di telemedicina nelle modalità e forme previste.
Requisiti tecnologici e strutturali
Alimentazione del Sistema Informativo Assistenza Domiciliare - SIAD
Interfaccia e raccordo con la Centrale Operativa Territoriale
attraverso piattaforme digitali, che facilitino l'inserimento dei
dati dell'assistito nel Fascicolo Sanitario Elettronico.
Per quanto non esplicitato nel presente documento si rimanda ai
seguenti documenti tecnici di riferimento:
- Intesa Stato Regioni 4 agosto 2021 Atto rep. 151/2021 sul
documento recante "Proposta di requisiti strutturali, tecnologici e
organizzativi minimi per l'autorizzazione all'esercizio e requisiti
ulteriori per l'accreditamento delle cure domiciliari, in attuazione
dell'articolo 1, comma 406, della legge 30 dicembre 2020, n. 178".
- Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997
recante Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle
regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia
di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private.

Ospedale di Comunità

+-------------------------------------------------------------------+
|L'Ospedale di Comunità (OdC) è una struttura sanitaria di |
|ricovero che afferisce alla rete di offerta dell'Assistenza |
|Territoriale e svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il|
|ricovero ospedaliero, con la finalità di evitare ricoveri |
|ospedalieri impropri o di favorire dimissioni protette in luoghi |
|più idonei al prevalere di fabbisogni sociosanitari, di |
|stabilizzazione clinica, di recupero funzionale e dell'autonomia e |
|più prossimi al domicilio. |
+-------------------------------------------------------------------+

Standard organizzativi
1 Ospedale di Comunità dotato di 20 posti letto ogni 100.000
abitanti
Standard di personale per 1 Ospedale di Comunità dotato di 20
posti letto: 7-9 infermieri (di cui 1 Coordinatore infermieristico),
4-6 Operatori Sociosanitari, 1-2 unità di altro personale sanitario
con funzioni riabilitative e un Medico per 4,5 ore al giorno 6 giorni
su 7
Operativa 7 giorni su 7
Assistenza infermieristica è garantita nelle 24 ore 7 giorni su 7
L'assistenza medica è assicurata dai medici incaricati, nel turno
diurno (8-20) deve essere garantita per 4,5 ore al giorno 6 giorni su
7 mentre nel turno notturno (20-8) e diurno festivo e prefestivo in
forma di pronta disponibilità, anche organizzata per più strutture
dello stesso territorio, con tempi di intervento conformi a quanto
previsto dalle norme vigenti in materia. L'assistenza notturna è
garantita anche da Medici della Continuità Assistenziale, in
rapporto a specifici accordi locali, oppure da medici operanti nella
struttura.
Standard tecnologici e strutturali
Sistemi di raccolta delle informazioni sanitarie attraverso la
cartella clinico - assistenziale integrata, inserita in un processo
di informatizzazione integrato con il FSE.
Sistemi di monitoraggio dei pazienti, in loco o in collegamento
funzionale, anche attraverso servizi di telemedicina.
Disponibilità di locali idonei attrezzati, destinati alle
principali attività motorie e riabilitative.
Flusso informativo per rilevare le prestazioni erogate dagli OdC.
Presenza di: locali ad uso amministrativo, cucina e locali
accessori, lavanderia e stireria, servizio mortuario. Tali servizi
possono essere in comune e/o condivisi con altre strutture e/o unità
di offerta.
Per quanto non esplicitato nel presente documento si rimanda
all'Intesa Stato-Regioni sancita il 20 febbraio 2020 (Rep. Atti n.
17/CSR) recante Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi
minimi dell'Ospedale di Comunità.

Rete delle cure palliative

+-------------------------------------------------------------------+
|La rete delle cure palliative è costituita da servizi e strutture |
|in grado di garantire la presa in carico globale dell'assistito e |
|del suo nucleo familiare, in ambito ospedaliero, con l'attività di|
|consulenza nelle U.O.), ambulatoriale, domiciliare e in hospice. Le|
|cure palliative sono rivolte a malati di qualunque età e non sono |
|prerogativa della fase terminale della malattia. Possono infatti |
|affiancarsi alle cure attive fin dalle fasi precoci della malattia |
|cronico-degenerativa, controllare i sintomi durante le diverse |
|traiettorie della malattia, prevenendo o attenuando gli effetti del|
|declino funzionale. |
+-------------------------------------------------------------------+

Standard strutturali
1 di Cure Palliative Domiciliari (UCP - DOM) ogni 100.000 abitanti
e 1 Hospice, 8/10 posti letto ogni 100.000 abitanti
Standard di personale: nell'ambito delle risorse umane disponibili
a legislazione vigente anche attraverso interventi di
riorganizzazione aziendale, l'erogazione dell'assistenza è
assicurata: nell'ambito di strutture di degenza ospedaliera da un
equipe di cure palliative; nell'ambito ambulatoriale da equipe
dedicate e specificatamente formate in cure palliative; a domicilio
del paziente - attraverso il servizio di Cure Palliative
Domiciliari(CPD) - da un'equipe assistenziale multiprofessionale
dedicata o specificatamente formata (Unità di Cure Palliative -
UCP), in integrazione con il medico di medicina generale per
continuità assistenziale h 24 per 7 giorni su 7; all'interno delle
strutture residenziali e degli Hospice di 8/10 posti letto ogni
100.000 abitanti
Requisiti tecnologici e strutturali
Definisce un sistema di erogazione di CP, per l'attuazione dei
percorsi di presa in carico e di continuità delle cure e
dell'assistenza favorendo l'integrazione dei servizi sanitari e
sociali
Adotta sistemi di valutazione, miglioramento della qualità e
controllo dei percorsi di cura erogati.
Raccoglie e trasmette i dati al sistema informativo.
Per quanto non esplicitato nel presente documento si rimanda ai
seguenti documenti tecnici di riferimento:
- Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997
recante Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle
regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia
di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private.
- Intesa Stato Regioni del 25 luglio 2012 (Rep. Atti 151/CSR)
recante Definizione dei requisiti minimi e delle modalità
organizzative necessarie per l'accreditamento delle strutture di
assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cura
palliative e della terapia del dolore.
- Accordo Stato-Regioni del 27 luglio 2020, (Rep. Atti n.
118/CSR), recante Accreditamento delle reti di cure palliative, ai
sensi della Legge 15 marzo 2010 n. 38.
- Accordo Stato-Regioni del 25 marzo 2021 (Rep. Atti n. 30/CSR)
recante Accreditamento della rete di terapia del dolore e cure
palliative pediatriche, ai sensi della legge 15 marzo 2010, n. 38.

Servizi per la salute dei minori, delle donne, delle coppie e delle
famiglie

+-------------------------------------------------------------------+
|Il Consultorio Familiare e l'attività rivolta ai minori, ove |
|presenti, rappresentano la struttura aziendale a libero accesso e |
|gratuita e sono deputati alla protezione, prevenzione, promozione |
|della salute, consulenza e cura rivolte alla donna in tutto il suo |
|ciclo di vita (comprese quelle in gravidanza), minori, famiglie |
|all'interno del contesto comunitario di riferimento |
+-------------------------------------------------------------------+

Standard strutturali
1 consultorio familiare (CF) ogni 20.000 abitanti con la
possibilità di 1 ogni 10.000 nelle aree interne e rurali.
L'attività consultoriale può svolgersi all'interno delle Case della
Comunità, privilegiando soluzioni logistiche che tutelino la
riservatezza.
Requisiti tecnologici e strutturali
Per quanto non esplicitato nel presente documento si rimanda al
seguente documento tecnico di riferimento:
- Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997
recante Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle
regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia
di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private.

Prevenzione in ambito sanitario, ambientale climatico

+-------------------------------------------------------------------+
|Il Dipartimento di Prevenzione (DP), come previsto dagli articoli |
|7, 7-bis, 7-ter e 7-quater del decreto legislativo 502/1992 e s.m.,|
|ha il compito di promuovere azioni volte a individuare e rimuovere |
|le cause di nocività e malattia di origine ambientale, umana e |
|animale, mediante iniziative coordinate con i distretti e con i |
|dipartimenti dell'azienda sanitaria locale e delle aziende |
|ospedaliere, prevedendo il coinvolgimento di operatori di diverse |
|discipline. |
+-------------------------------------------------------------------+

Standard organizzativi
Standard massimo di popolazione per Dipartimenti di Prevenzione 1:
500.000 abitanti
Presenza di risorse multidisciplinari per lo svolgimento delle
funzioni del Dipartimento di Prevenzione nell'ambito delle
disponibilità previste dalla legislazione vigente.
Per la sorveglianza delle malattie infettive in uno scenario di
pre-allerta epidemica, potrà essere prevista la strutturazione di 1
team multisettoriale per fronteggiare le emergenze pandemiche, con
uno standard di riferimento di professionisti sanitari da definire in
base alle condizioni epidemiologiche e all'evoluzione delle fasi
pandemiche, come previsto dal Piano Pandemico Nazionale, nell'ambito
delle risorse di cui all'articolo 1, comma 261 della legge n.
234/2021
Funzioni
Il Dipartimento di prevenzione assicura le seguenti funzioni: a)
Sorveglianza, prevenzione e controllo delle malattie infettive e
parassitarie, inclusi i programmi vaccinali; b) Tutela della salute e
della sicurezza degli ambienti aperti e confinati; c) Sorveglianza,
prevenzione e tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro;
d) Salute animale e igiene urbana veterinaria; e) Sicurezza
alimentare - Tutela della salute dei consumatori; f) Sorveglianza e
prevenzione delle malattie croniche, inclusi la promozione di stili
di vita sani ed i programmi organizzati di screening, sorveglianza e
prevenzione nutrizionale; g) Attività medico legali per finalità
pubbliche.
Il Dipartimento di prevenzione opera in stretto raccordo con gli
enti e le agenzie che sovraintendono alla materia di volta in volta
trattata; nel caso delle crisi/emergenze/crisi diventa punto di
riferimento tecnico-operativo tra le autorità nazionali, regionali e
locali.
Il Dipartimento assicura:
• supporto tecnico-scientifico alle autorità sanitarie locali e
regionali, è chiamato a garantire attività trasversali quali la
preparazione e risposta rapida alle crisi/emergenze di natura
infettiva, ambientale, ecc;
• supporto alle attività di pianificazione, programmazione,
organizzazione e monitoraggio volte a promuovere la salute e
prevenirne e contenerne i rischi nei diversi ambiti di vita dei
singoli e delle comunità;
• supporto, nell'ambito delle predette risorse disponibili, al
raggiungimento dell'obiettivo "salute" nelle azioni di controllo
sulle matrici ambientali attraverso interventi di analisi e di
monitoraggio in stretto raccordo con le Agenzie del Sistema Nazionale
per la Protezione dell'Ambiente con l'obiettivo di identificare e
valutare i rischi per la popolazione e per gli ecosistemi;
• raccordo con gli altri Enti preposti, anche contribuendo per
quanto di competenza, sul versante tecnico, al costituendo SINP -
Sistema Informativo Nazionale per la Prevenzione nei luoghi di
Lavoro;
• raccordo con il Distretto per la programmazione, attuazione,
validazione e coordinamento di azioni finalizzate all'individuazione
di condizioni di rischio individuali e al conseguente indirizzo a
interventi mirati alla promozione della salute e/o alla presa in
carico della persona.
Requisiti tecnologici e strutturali
Sistemi di sorveglianza di popolazione
Per quanto non esplicitato nel presente documento si rimanda ai
seguenti documenti tecnici di riferimento:
- Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997
recante Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle
regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia
di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private.
- Accordo Stato-Regioni del 25 luglio 2002 (Rep. Atti n.
1493/2002) recante "Linee di guida per la prevenzione sanitaria e lo
svolgimento delle attività del Dipartimento di prevenzione delle
Aziende sanitarie locali".
- Intesa Stato-Regioni sancita il 6 agosto 2020 (Rep. Atti n.
127/2020) recante Piano nazionale della prevenzione (PNP) 2020 -
2025.

Telemedicina e Sistemi di qualità

+-------------------------------------------------------------------+
|La telemedicina è una modalità di erogazione di servizi e |
|prestazioni assistenziali sanitarie sociosanitarie a rilevanza |
|sanitaria a distanza, abilitata dalle tecnologie dell'informazione |
|e della comunicazione, e utilizzata da un professionista sanitario |
|per fornire prestazioni sanitarie agli assistiti (telemedicina |
|professionista sanitario - assistito) o servizi di consulenza e |
|supporto ad altri professionisti sanitari (telemedicina |
|professionista sanitario - professionista sanitario). |
+-------------------------------------------------------------------+

Standard
In coerenza con l'obiettivo di aumentare l'accessibilità e ridurre
le diseguaglianze nell'accesso alle cure e garantire un approccio
quanto più omogeneo possibile sul territorio, e in considerazione
delle potenzialità delle moderne tecnologie ICT, i sistemi che
erogano prestazioni di telemedicina, che operino a qualsiasi livello
aziendale, regionale, interregionale e/o nazionale, devono:
- interoperare con i diversi sistemi nazionali (ANA, NSIS, TS,
PAGOPA, SPID, etc.) e regionali (FSE, CUP, etc.) a supporto
dell'assistenza sanitaria, garantendo il rispetto degli standard di
interoperabilità nei dati;
- supportare la convergenza di processi e strutture
organizzative, seppur con la necessaria flessibilità in base alle
esigenze specifiche, anche superando la frammentazione tecnologica;
- supportare l'attivazione di servizi di telemedicina per i
singoli pazienti, in base alle indicazioni del Progetto di salute;
- uniformare le interfacce e le architetture per la fruizione
delle prestazioni di telemedicina, sia per l'utente che per il
professionista, in un'ottica di semplificazione, fruibilità e
riduzione del rischio clinico, assicurando anche l'integrazione con i
sistemi di profilazione regionali/nazionali (es. SPID);
- mettere a disposizione servizi strutturati in modo uniforme e
con elevati livelli di sicurezza, sull'intero territorio, sviluppati
con approccio modulare e che garantiscono il rispetto delle vigenti
indicazioni nazionali.
I sistemi informativi del Distretto devono essere in grado di:
a) produrre i documenti nativi digitali necessari ad alimentare
il Fascicolo sanitario elettronico (FSE) di ciascun assistito, anche
grazie al potenziamento del FSE previsto nel PNRR;
b) integrarsi ed interoperare con la piattaforma del Sistema TS
del Ministero dell'economia e delle finanze, per garantire la
corretta generazione della ricetta dematerializzata (a carico del SSN
e non a carico del SSN), nonchè dei Piani Terapeutici Elettronici;
c) produrre i dati necessari al monitoraggio a livello nazionale
dell'assistenza territoriale, al fine di assicurare la produzione
nativa dei dati relativi ai flussi informativi nazionali già attivi
(SDO, FAR, SIAD, EMUR, ecc.)
d) interoperare con il repository centrale del FSE, una volta
realizzato, al fine di utilizzare servizi applicativi di interesse
per la prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione degli assistiti
del Distretto;
e) interoperare con le piattaforme di telemedicina adottate a
livello regionale/nazionale.
Le strutture territoriali ed intermedie adottano standard di
qualità e documentano in merito alla gestione del rischio clinico;
ai protocolli, istruzioni operative e azioni di miglioramento
continuo; alla documentazione sanitaria e consegna referti,
comunicazione, informazione e partecipazione dell'assistito e dei
caregiver; alla formazione continua e interprofessionale del
personale.
Per quanto non esplicitato nel presente documento si rimanda ai
seguenti documenti tecnici di riferimento:
- Intesa Stato-Regioni sancita il 20 febbraio 2014 (Rep. Atti n.
16/CSR) recante Telemedicina, linee d'indirizzo nazionali.
- Accordo Stato-Regioni sancito il 17 dicembre 2020 (Rep. Atti n.
215/CSR) Recante Indicazioni nazionali per l'erogazione di
prestazioni in telemedicina.

Allegato 3 - Glossario

Glossario acronimi

ADI - Assistenza Domiciliare integrata
AFT - Aggregazione Funzionale Territoriale
ANA - Anagrafe Nazionale Assistiti
ASL - Azienda Sanitaria Locale
ATS - Ambiti Territoriali Sociali
CdC - Casa della Comunità
CIA - Coefficiente di Intensità Assistenziale
CO 1 1 6 1 1 7 - Centrale operativa Numero Europeo Armonizzato
COT - Centrale Operativa Territoriale
CF - Consultorio Familiare
CP - Cure palliative
DP - Dipartimento di Prevenzione
DPCM - Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
EMUR - Sistema informativo per il monitoraggio dell'assistenza in
Emergenza-Urgenza
FAR - Sistema informativo assistenza residenziale e
semi-residenziale
FSE - Fascicolo sanitario elettronico
GEA - Gornate effettive di assistenza
GDC - Giornate di cura
IFoC - Infermiere di Famiglia o Comunità
LEA - Livelli Essenziali di Assistenza
LEPS - Livelli essenziali delle prestazioni sociali
MMG - Medico di Medicina Generale
NEA - Numero Europeo Armonizzato
NSIS - Nuovo Sistema Informativo Sanitario
OdC - Ospedale di Comunità
PAI - Progetto di assistenza individuale integrata
PDTA - percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
PLS - Pediatra di Libera Scelta
PNC - Piano Nazionale Cronicità
PNRR - Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza
PNP 2020-2025 - Piano Nazionale Prevenzione 2020/2025
PRI - Piano Riabilitativo Individuale
PUA - Punto Unico di Accesso
RLCP - Rete Locale di Cure Palliative
SAI - Specialisti Ambulatoriali Interni
SDGs - Obiettivi di sviluppo sostenibili
SDK -Software Developer Toolkit
SDO - Scheda di Dimissione Ospedalera
SIAD - Sistema Informativo Assistenza Domiciliare
SINP - Sistema Informativo Nazionale per la Prevenzione nei Luoghi
di Lavoro
SNPS - Sistema Nazionale di Prevenzione Salute, Ambiente e Clima
SPID - Sistema Pubblico di Identità Digitale
SSN - Servizio Sanitario Nazionale
TERP - Tecnico della riabilitazione psichiatrica
TNPEE - Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva
TS - sistema Tessera Sanitaria
UCA - Unità di Continuità Assistenziale
UCCP - Unità Complessa di Cure Primarie
UCP - Unità di Cure Palliative
UCP - DOM - Unità di Cure Palliative Domiciliari
UVM - Unità di Valutazione Multidimensionale