Name
stringlengths 23
169
| cleaned
stringlengths 0
152k
| raw
stringlengths 11
1.55M
|
|---|---|---|
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_C Shock - b¢rn intensiv_TABEL_2. | GENERELT
Initial ABCDE-vurdering og stabilisering
Børneafdeling
VOLUMEN
Målstyret volumenterapi
Børneafdeling / Intensiv
VASOPRESSOR
Målstyret vasopressor/inotropi
Intensiv
SPECIFIKKE TILTAG
Mekanisk ventilation. Acidose. DIC. Etc.
Intensiv
| <table border="1" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse; border:solid windowtext 1.0pt; margin-left:-.25pt; width:524.5pt">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color:#d5fc79; width:163px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">GENERELT</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#d5fc79; width:315px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Initial ABCDE-vurdering og stabilisering</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#d5fc79; width:186px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Børneafdeling</span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#fffd78; width:163px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">VOLUMEN</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#fffd78; width:315px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Målstyret volumenterapi </span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#fffd78; width:186px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Børneafdeling / Intensiv</span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#ffd579; width:163px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">VASOPRESSOR</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ffd579; width:315px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Målstyret vasopressor/inotropi</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ffd579; width:186px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Intensiv </span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#ff7e79; width:163px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">SPECIFIKKE TILTAG</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ff7e79; width:315px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Mekanisk ventilation. Acidose. DIC. Etc. </span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ff7e79; width:186px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Intensiv </span></strong></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_CADD-legacy epiduralpumpe vejledning. | CADD-legacy epiduralpumpe, vejledning
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 254
Målgrupper og anvendelsesområde
Index:
Instruks til indstilling af CADD-legacy pumpen til patienter med epiduralkateter.
Indledning:
Formålet med denne SOP er, at CADD-legacy pumpen bliver korrekt samlet og indstillet til patienter med epiduralkateter.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Til aktuelle SOP findes vejledning til CADD-legacy pumpe i form af LOP nr. 254.
Vejledning til opsætning af epiduralpumpe
Der skal bruges:
- 1 CADD-legacy epiduralpumpe
- 1 administrationssæt
- 1 stor taske
- 1 plastflaske Bupivacain/Morfin af 250 ml.
Vær opmærksom på, at der findes 2 forskellige koncentrationer. Én til ortopædkirurgiske patienter (Bupivacain 1,25 mg./ml.), og én til gas.-kir./gynækologiske patienter (Bupivacain 2,5 mg./ml.)
- 1 rød kanyle (til at lukke luften ud af Bupivacain/Morfinflasken)
Opsætning af epiduralpumpen:
- Luk luften ud af plastflasken ved hjælp af den røde kanyle
- Isæt administrationssættet i plastflasken
- Isæt batterier i pumpen
- Tænd pumpen (pumpen udfører herefter en selvtest)
- Indstil reservoirvolumen til 250 ml.
- Indstil enhed til milliliter
- Indstil koncentration til ?
- Indstil kontinuerlig hastighed til 4 ml./t.
- Indstil PCA-dosering til 0 ml./t.
- Nulstil indgivet mængde
- Luftdetektor slukkes
- Okklusionssensor slukkes
- Låsefunktionen indstilles til LL0 (kode 63)
- Fyld administrationssættet vha. knappen ”FYLD”
- Start pumpen
- Pumpen kører herefter de indtastede indstillinger igennem
- Pumpen kan nu tilsluttes til patientens epiduralkateter
Ansvar og organisering
Ansvar:
Akut smerteenhed, anæstesiafdelingen
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 254. Vejledning til CADD-Legacy PCA Pumpemodel 6300.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544532130">CADD-legacy epiduralpumpe, vejledning</div></h1><div id="BodyWeb#1699544532130"><p><a name="1699544532130Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 254</strong></p>
<h2><a name="1699544532130Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Index:</strong></p>
<p>Instruks til indstilling af CADD-legacy pumpen til patienter med epiduralkateter.</p>
<p><strong>Indledning:</strong></p>
<p>Formålet med denne SOP er, at CADD-legacy pumpen bliver korrekt samlet og indstillet til patienter med epiduralkateter.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544532130Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544532130Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure:</strong></p>
<p>Til aktuelle SOP findes vejledning til CADD-legacy pumpe i form af LOP nr. 254.</p>
<h3><strong>Vejledning til opsætning af epiduralpumpe</strong></h3>
<p><strong><u>Der skal bruges:</u></strong></p>
<ul>
<li>1 CADD-legacy epiduralpumpe</li>
<li>1 administrationssæt</li>
<li>1 stor taske</li>
<li>1 plastflaske Bupivacain/Morfin af 250 ml.</li>
</ul>
<p>Vær opmærksom på, at der findes 2 forskellige koncentrationer. Én til ortopædkirurgiske patienter (Bupivacain 1,25 mg./ml.), og én til gas.-kir./gynækologiske patienter (Bupivacain 2,5 mg./ml.)</p>
<ul>
<li>1 rød kanyle (til at lukke luften ud af Bupivacain/Morfinflasken)</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong><u>Opsætning af epiduralpumpen:</u></strong></p>
<ul>
<li>Luk luften ud af plastflasken ved hjælp af den røde kanyle</li>
<li>Isæt administrationssættet i plastflasken</li>
<li>Isæt batterier i pumpen</li>
<li>Tænd pumpen (pumpen udfører herefter en selvtest)</li>
<li>Indstil reservoirvolumen til 250 ml.</li>
<li>Indstil enhed til milliliter</li>
<li>Indstil koncentration til ?</li>
<li>Indstil kontinuerlig hastighed til 4 ml./t.</li>
<li>Indstil PCA-dosering til 0 ml./t.</li>
<li>Nulstil indgivet mængde</li>
<li>Luftdetektor slukkes</li>
<li>Okklusionssensor slukkes</li>
<li>Låsefunktionen indstilles til LL0 (kode 63)</li>
<li>Fyld administrationssættet vha. knappen ”FYLD”</li>
<li>Start pumpen</li>
<li>Pumpen kører herefter de indtastede indstillinger igennem</li>
<li>Pumpen kan nu tilsluttes til patientens epiduralkateter</li>
</ul>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544532130Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Akut smerteenhed, anæstesiafdelingen</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544532130Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544532130Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544532130Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 254. Vejledning til CADD-Legacy PCA Pumpemodel 6300.pdf</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544532130Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Epidural- og spinalkatetre. | Epidural- og spinalkatetre
1. Formål
At forebygge infektioner i forbindelse med anlæggelse, pleje og manipulation af epidural- og spinalkatetre.
2. Målgruppe og anvendelsesområde
Denne instruks er gældende for personale ansat på Amager og Hvidovre Hospital, der håndtere epidural- og spinalkatetre. Den beskriver de krav, der er til forebyggelse af infektioner i forbindelse med anlæggelse, pleje og brug af epidural- og spinalkatetre.
3. Definitioner
Katetre anvendes til anæstesi og smertebehandling.
3.1 Aseptisk teknik
- Procedure, hvor materialer, udstyr og personaleadfærd er reguleret for at holde den mikrobiologiske kontaminering på et accepteret niveau
- Personalets regulerede adfærd omfatter non-touch-teknik
- Det forudsættes, at der anvendes sterile artikler
3.2 Non-touch teknik
Der anvendes sterile artikler, men ikke nødvendigvis sterile handsker. De infektionsfølsomme områder bliver kun berørt med sterile artikler, fx skift af forbinding.
3.3 Steril-teknik
Der anvendes sterile artikler, samt sterile handsker.
4. Ansvar og organisering
Det er afdelingsledelsernes ansvar, at anbefalingen i denne instruks efterleves.
5. Fremgangsmåde
5.1. Håndhygiejne
Håndhygiejne skal være i overensstemmelse med VIP dokumentet: Håndhygiejne for sundhedspersonale
Håndhygiejne udføres:
- Før og efter kateteranlæggelse
- Før og efter seponering
- Før og efter skift af/manipulering med forbinding
- Før og efter al kontakt med kateter, infusionsvæsker, infusionssæt og filtre.
- Medicinske engangshandsker kan anvendes som barrierebeskyttelse
Ved forbind skift anvendes steril- eller non-touch teknik.
5.2. Hårfjernelse
- Er hårfjernelse nødvendig, foretages denne med el-klipper, saks eller depileringscreme
- Rasering må ikke finde sted
5.3. Huddesinfektion
- Før kateteranlæggelse skal huden desinficeres med klorhexidinsprit 0,5 % 2 gange før punktur. Midlet skal tørre mellem de to påføringer og før punkturen
- Ved forbindsskifte skal huden desinficeres med Klorhexidinsprit 0,5 %
5.4. Kateteranlæggelse
Katetret anlægges med aseptisk teknik
- Hånddesinfektion
- Operationshuem, maske samt sterile handsker anvendes
- Huddesinfektion
- Steril afdækning, stort sterilt hulstykke
- Filter med prop eller infusionsslanger påmonteres. Både filter og infusionssæt skal være fyldt med infusionsvæske inden det påsættes
- Katetret fikseres til huden
- Dato for anlæggelsen dokumenteres
- Profylaktisk brug af antibiotika frarådes
- Katetrets funktion sikres ved gennemskylning
5.5. Forbinding
- Indstiksstedet dækkes med steril, tætsluttende forbinding af non-woven eller semipermeabelt materiale
- Forbindsskifte hver 3. dag
- Forbindingen skiftes altid, hvis den er fugtig, løs eller forurenet
- Indstiksstedet må ikke berøres under forbindsskifte
5.6. Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted
- Indstiksstedet palperes dagligt gennem intakt forbinding
- Ved ømhed, temperaturforhøjelse af uforklarlig årsag eller septikæmi inspiceres indstiksstedet
- Indikation for at bevare katetret vurderes dagligt
- Ved brusebad anbefales at beskytte forbindingen med badeplaster
- Bliver forbindingen våd, skal den skiftes
- Kar- og havbad frarådes
5.7. Bolus-injektion i katetret
- Det anbefales, at al indgift foregår i et lukket system
- Ved administration direkte i epidural- eller spinalkatetret injiceres lægemidler via filtret efter forudgående desinfektion i 5 sek. med Ethanol 70-85 %. Efterfølgende desinficeres ligeledes i 5 sek. inden ny steril prop påmonteres
- Ny steril prop sættes på filtret efter hver bolus-injektion
Note: Klorhexidin virker neurotoksisk og må ikke bruges til desinfektion af infektionsport.
5.8. Skift af infusionssæt og forlængerslanger
Infusionssæt og forlængerslanger skiftes hver 3. dag. Før tilkobling af nyt infusionssæt/forlængerslange, skal injektionsporten desinficeres i 5 sek. med Ethanol 70-85 %.
5.9. Skift af filtre
- Aseptisk teknik
- Filtret fyldes med infusionsvæsken, inden det påsættes
- Følg firmaets anbefaling for skift af filter
- Brydes det lukkede system, skal der skiftes lægemidler, filter og infusionssæt
5.10. Fjernelse af kateter
- Inden katetret fjernes, desinficeres huden med Ethanol 70-85 % / Klorhexidinsprit 0,5 %
- Indstiksstedet dækkes med sterilt plaster
- Kateterspids sendes ikke rutinemæssigt til dyrkning og resistensbestemmelse
5.11. Kateterrelateret infektion
Lokal (kutan) hudinfektion
- Lokal rødme, hævelse og ømhed over indstiksstedet og tilstedeværelse af pus langs katetret
- Symptomerne skal vurderes
- Før seponering podes fra indstiksstedet, hvorefter huden desinficeres (Ethanol 70-85 %/ Klorhexidinsprit 0,5 %)
- Katetret fjernes og kateterspidsen (5-7 cm) afklippes med steril eller desinficeret saks og sendes til dyrkning og resistensbestemmelse på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling
- Stillingtagen til evt. bloddyrkning samtidig
Svære epidural infektioner (spinal epidural absces og/eller meningitis)
- Rygsmerter, nakke/rygstivhed, neurologiske udfald og/eller feber
- Diagnosen stilles ved almene symptomer, scanning samt hæmatologiske inflammationsparametre og kliniske undersøgelser
- Lumbalpunktur bør undlades, idet der ellers er risiko for spredning af infektionen
Undersøgelse/Behandling
- Podning fra indstiksstedet
- Huden desinficeres (Ethanol 70-85 % / Klorhexidinsprit 0,5 %)
- Katetret fjernes og kateterspidsen (5-7 cm) afklippes med steril eller afsprittet saks og sendes til dyrkning og resistensbestemmelse på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling
- Indstiksstedet dækkes med steril forbinding. Antibiotisk behandling i samråd med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling
6. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Andre instrukser
Råd og anvisninger fra SSI: Infektionshygiejne ved brug af katetre – intravaskulære, epidurale og peritonale. 1. udgave 1999
National Infektionshygiejnisk Retningslinje for desinfektion i sundhedssektoren, Statens Serum Institut 2014
Vip vejledning Håndhygiejne for sundhedspersonale
Dansk lovgivning
Sundhedsstyrelsens vejledning om HIV (human immundefekt virus) og hepatitis B og C virus, 2013
7. Akkrediteringsstandarder
| <h1><div id="Afsnit#1699544011669">Epidural- og spinalkatetre</div></h1><div id="BodyWeb#1699544011669"><h2><b>1. </b><b>Formål</b></h2>
<p>At forebygge infektioner i forbindelse med anlæggelse, pleje og manipulation af epidural- og spinalkatetre.</p>
<h2><b>2. Målgruppe og anvendelsesområde</b></h2>
<p>Denne instruks er gældende for personale ansat på Amager og Hvidovre Hospital, der håndtere epidural- og spinalkatetre. Den beskriver de krav, der er til forebyggelse af infektioner i forbindelse med anlæggelse, pleje og brug af epidural- og spinalkatetre.</p>
<h2><b>3. </b><b>Definitioner</b></h2>
<p>Katetre anvendes til anæstesi og smertebehandling.</p>
<h3> 3<b>.1 Aseptisk teknik</b></h3>
<ul>
<li>
<p>Procedure, hvor materialer, udstyr og personaleadfærd er reguleret for at holde den mikrobiologiske kontaminering på et accepteret niveau</p>
</li>
<li>
<p>Personalets regulerede adfærd omfatter non-touch-teknik</p>
</li>
<li>
<p>Det forudsættes, at der anvendes sterile artikler</p>
</li>
</ul>
<h3><b> 3.2 Non-touch teknik</b></h3>
<p>Der anvendes sterile artikler, men ikke nødvendigvis sterile handsker. De infektionsfølsomme områder bliver kun berørt med sterile artikler, fx skift af forbinding. </p>
<h3><strong> 3.3 Steril-teknik</strong></h3>
<p>Der anvendes sterile artikler, samt sterile handsker.</p>
<h2><b>4. </b><b>Ansvar og organisering</b></h2>
<p>Det er afdelingsledelsernes ansvar, at anbefalingen i denne instruks efterleves.</p>
<h2><b>5. </b><b>Fremgangsmåde</b></h2>
<h3><b>5.1. Håndhygiejne</b></h3>
<p>Håndhygiejne skal være i overensstemmelse med VIP dokumentet: <a href="http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X7D4F2E2222BA9A46C12578AA002C7928&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g&level=1330">Håndhygiejne for sundhedspersonale</a></p>
<p>Håndhygiejne udføres:</p>
<ul>
<li>
<p>Før og efter kateteranlæggelse</p>
</li>
<li>
<p>Før og efter seponering</p>
</li>
<li>
<p>Før og efter skift af/manipulering med forbinding</p>
</li>
<li>
<p>Før og efter al kontakt med kateter, infusionsvæsker, infusionssæt og filtre.</p>
</li>
<li>
<p>Medicinske engangshandsker kan anvendes som barrierebeskyttelse</p>
</li>
</ul>
<p>Ved forbind skift anvendes steril- eller non-touch teknik.</p>
<h3><b>5.2. Hårfjernelse</b></h3>
<ul>
<li>Er hårfjernelse nødvendig, foretages denne med el-klipper, saks eller depileringscreme</li>
<li>Rasering må ikke finde sted</li>
</ul>
<h3><b>5.3. Huddesinfektion</b></h3>
<ul>
<li>Før kateteranlæggelse skal huden desinficeres med klorhexidinsprit 0,5 % 2 gange før punktur. Midlet skal tørre mellem de to påføringer og før punkturen</li>
<li>Ved forbindsskifte skal huden desinficeres med Klorhexidinsprit 0,5 %</li>
</ul>
<h3><b>5.4. Kateteranlæggelse</b></h3>
<p>Katetret anlægges med aseptisk teknik</p>
<ul>
<li>Hånddesinfektion</li>
<li>Operationshuem, maske samt sterile handsker anvendes</li>
<li>Huddesinfektion</li>
<li>Steril afdækning, stort sterilt hulstykke</li>
<li>
<p>Filter med prop eller infusionsslanger påmonteres. Både filter og infusionssæt skal være fyldt med infusionsvæske inden det påsættes</p>
</li>
<li>Katetret fikseres til huden</li>
<li>Dato for anlæggelsen dokumenteres</li>
<li>Profylaktisk brug af antibiotika frarådes</li>
<li>Katetrets funktion sikres ved gennemskylning</li>
</ul>
<h3><b>5.5. Forbinding</b></h3>
<ul>
<li>Indstiksstedet dækkes med steril, tætsluttende forbinding af non-woven eller semipermeabelt materiale</li>
<li>Forbindsskifte hver 3. dag</li>
<li>Forbindingen skiftes altid, hvis den er fugtig, løs eller forurenet</li>
<li>Indstiksstedet må ikke berøres under forbindsskifte</li>
</ul>
<h3><b>5.6. Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted</b></h3>
<ul>
<li>Indstiksstedet palperes dagligt gennem intakt forbinding</li>
<li>Ved ømhed, temperaturforhøjelse af uforklarlig årsag eller septikæmi inspiceres indstiksstedet</li>
<li>Indikation for at bevare katetret vurderes dagligt</li>
<li>Ved brusebad anbefales at beskytte forbindingen med badeplaster</li>
<li>Bliver forbindingen våd, skal den skiftes</li>
<li>Kar- og havbad frarådes</li>
</ul>
<h3><b>5.7. Bolus-injektion i katetret</b></h3>
<ul>
<li>Det anbefales, at al indgift foregår i et lukket system</li>
<li>Ved administration direkte i epidural- eller spinalkatetret injiceres lægemidler via filtret efter forudgående desinfektion i 5 sek. med Ethanol 70-85 %. Efterfølgende desinficeres ligeledes i 5 sek. inden ny steril prop påmonteres</li>
<li>Ny steril prop sættes på filtret efter hver bolus-injektion</li>
</ul>
<p>Note: Klorhexidin virker neurotoksisk og må ikke bruges til desinfektion af infektionsport.</p>
<h3><b>5.8. Skift af infusionssæt og forlængerslanger</b></h3>
<p>Infusionssæt og forlængerslanger skiftes hver 3. dag. Før tilkobling af nyt infusionssæt/forlængerslange, skal injektionsporten desinficeres i 5 sek. med Ethanol 70-85 %. </p>
<h3> <b>5.9. Skift af filtre</b></h3>
<ul>
<li>Aseptisk teknik</li>
<li>Filtret fyldes med infusionsvæsken, inden det påsættes</li>
<li>Følg firmaets anbefaling for skift af filter</li>
<li>Brydes det lukkede system, skal der skiftes lægemidler, filter og infusionssæt</li>
</ul>
<h3><b>5.10. Fjernelse af kateter</b></h3>
<ul>
<li>Inden katetret fjernes, desinficeres huden med Ethanol 70-85 % / Klorhexidinsprit 0,5 %</li>
<li>Indstiksstedet dækkes med sterilt plaster</li>
<li>Kateterspids sendes ikke rutinemæssigt til dyrkning og resistensbestemmelse</li>
</ul>
<h3><b>5.11. Kateterrelateret infektion</b></h3>
<p><b>Lokal (kutan) hudinfektion</b></p>
<ul>
<li>Lokal rødme, hævelse og ømhed over indstiksstedet og tilstedeværelse af pus langs katetret</li>
<li>Symptomerne skal vurderes</li>
<li>Før seponering podes fra indstiksstedet, hvorefter huden desinficeres (Ethanol 70-85 %/ Klorhexidinsprit 0,5 %)</li>
<li>Katetret fjernes og kateterspidsen (5-7 cm) afklippes med steril eller desinficeret saks og sendes til dyrkning og resistensbestemmelse på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling</li>
<li>Stillingtagen til evt. bloddyrkning samtidig</li>
</ul>
<p> <b>Svære epidural infektioner (spinal epidural absces og/eller meningitis)</b></p>
<ul>
<li>Rygsmerter, nakke/rygstivhed, neurologiske udfald og/eller feber</li>
<li>Diagnosen stilles ved almene symptomer, scanning samt hæmatologiske inflammationsparametre og kliniske undersøgelser</li>
<li>Lumbalpunktur bør undlades, idet der ellers er risiko for spredning af infektionen</li>
</ul>
<p><b>Undersøgelse/Behandling</b></p>
<ul>
<li>Podning fra indstiksstedet</li>
<li>Huden desinficeres (Ethanol 70-85 % / Klorhexidinsprit 0,5 %)</li>
<li>Katetret fjernes og kateterspidsen (5-7 cm) afklippes med steril eller afsprittet saks og sendes til dyrkning og resistensbestemmelse på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling</li>
<li>Indstiksstedet dækkes med steril forbinding. Antibiotisk behandling i samråd med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling</li>
</ul>
<h2><b>6. </b><b>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</b></h2>
<p><strong>Andre instrukser</strong></p>
<p>Råd og anvisninger fra SSI: Infektionshygiejne ved brug af katetre – intravaskulære, epidurale og peritonale. 1. udgave 1999</p>
<p><a href="http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Desinfektion.ashx">National Infektionshygiejnisk Retningslinje for desinfektion i sundhedssektoren, Statens Serum Institut 2014</a></p>
<p>Vip vejledning <a href="http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X7D4F2E2222BA9A46C12578AA002C7928&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g&level=1330">Håndhygiejne for sundhedspersonale</a></p>
<p><strong>Dansk lovgivning</strong></p>
<p><a href="https://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/AD9E0753B12546B8AEA323BF02AC3D2C.ashx">Sundhedsstyrelsens vejledning om HIV (human immundefekt virus) og hepatitis B og C virus, 2013</a></p>
<h2>7. Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Cerclage. | Cerclage
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 209
Målgrupper og anvendelsesområde
Index:
Anæstesi til gynækologi, cerclage
Indledning
Formålet med SOP'en er, at alle patienter som skal have foretaget cerclage gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desuden bevirker standardiseringen at der kan ske en relevant og valid registrering af postoperativt outcome.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure
Til aktuelle SOP forefindes to LOP'er i form af algoritmer.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.
Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia. 8th edition.
Chestnut's Obstetric Anesthesia, Principles and Practice 5th edition
DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 209a. Anæstesi til abdominal cerclage.pdf
LOP nr. 209b. Vaginal cerclage.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544489822">Cerclage</div></h1><div id="BodyWeb#1699544489822"><p><a name="1699544489822Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 209</strong></p>
<h2><a name="1699544489822Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><u>Index:</u></p>
<p>Anæstesi til gynækologi, cerclage</p>
<h4>Indledning</h4>
<p>Formålet med SOP'en er, at alle patienter som skal have foretaget cerclage gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desuden bevirker standardiseringen at der kan ske en relevant og valid registrering af postoperativt outcome.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544489822Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544489822Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<h4>Procedure</h4>
<p>Til aktuelle SOP forefindes to LOP'er i form af algoritmer.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544489822Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<h4>Ansvar</h4>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.</p>
<p>Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544489822Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia. 8th edition.</p>
<p>Chestnut's Obstetric Anesthesia, Principles and Practice 5th edition</p>
<p>DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544489822Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544489822Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 209a. Anæstesi til abdominal cerclage.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 209b. Vaginal cerclage.pdf</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544489822Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_COP adgang adfærd. | COP, adgang, adfærd
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 179
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning:
Formålet med denne SOP er at udarbejde retningslinier for, hvilke personer der har adgang til operationsstuer og behandlingsrum.
Formålet med denne SOP er ligeledes at definere retningslinier for personalets og eventuelle "besøgendes" påklædning og adfærd på operationsstuer samt håndhæve de hygiejniske principper der er gældende i et operationsområde.
Hvidovre Hospital
Anæstesiafsnit 440
Operationsafsnit 438
Retningslinier for:
Adgang til – og adfærd på operationsafdelingen
Pjece med disse retningslinier skal udleveres til alt nyansat personale samt til andre personer med ”lovligt” ærinde på operationsafdelingen.
Definitioner
Fremgangsmåde
Formål:
At sikre patientens integritet og at tavshedspligt og patientrettigheder overholdes.
At sikre patienten optimalt imod postoperativ infektion ved perioperativt:
At minimere den mikrobielle forurening ved at begrænse adgangen til operationsstuerne.
At personalet er iført den korrekte påklædning.
At personalets adfærd på operationsstuerne er målrettet mod at reducere patientens risiko for kontaminering mikrobielt.
At sikre personalet optimale arbejdsbetingelser.
At sikre patient og personale mod mikrobielle, toksiske og strålingshygiejniske påvirkninger.
At sikre at undervisnings- og uddannelsesmæssige forpligtigelser tilgodeses.
At sikre mod uvedkommendes adgang til COP.
Adgang til operationsafdelingen søges begrænset mest muligt med udgangspunkt i ovenstående kriterier.
Alle med adgang til operationsafdelingen skal være bekendt med, og overholde de retningslinier der her er fastlagt.
Fællesintroduktion: Rundvisning på operationsafdelingen indgår ikke i fællesintroduktionen. Kun personale, hvor ansættelsen indebærer arbejdsopgaver på operationsafdelingen rundvises og introduceres her.
Personidentifikation: Alle ansatte skal bære navneskilt med stillingsbetegnelse. Gæster henvender sig til receptionisten, som kontakter den specialeansvarlige sygeplejerske.
Adgang til operationsafdelingen har:
Ansatte:
Personale ansat på Hvidovre Hospital med en arbejdsmæssig opgave at udføre på operationsafdelingen. Læger, plejepersonale, jordmødre, portører, rengøringspersonale samt sekretærer, diverse teknikere og håndværkere.
Gæster:
Personer der har uddannelsesmæssige godkendte og fastlagte aftaler om praktikophold: Læger, sygeplejersker, medicinstuderende, sygeplejestuderende, jordmoderstuderende og redderelever. Erhvervspraktikanter modtages normalt ikke. Afvigelser herfra kræver afdelingsledelsens tilladelse samt en ansvarlig kontaktperson der er ansvarlig for praktikantens forløb.
Ved studiebesøg af medicinsk uddannet personale ansat i andre organisationer end Hvidovre Hospital kræves afdelingsledelsens godkendelse samt en orientering af det involverede personale.
Repræsentanter fra medicinalindustrien har kun adgang efter specifik aftale med en overlæge eller en afdelingssygeplejerske. Repræsentanten skal henvende sig i receptionen, hvor de henvises videre til det pågældende speciale.
Pressen har ikke adgang til operationsafdelingen. Kun i enkeltstående situationer hvor hospitalsdirektionen og afdelingsledelserne har givet tilladelse, og hvor der er indhentet accept af eventuelt involveret personale og patienter, har pressen adgang. Det samme gør sig gældende for foto- og filmoptagelser, Undtaget herfra er dog ved fødsler, hvor fædre har tilladelse til at fotografere og filme moder og barn.
Alle gæster skal være bekendt med, og følge retningslinierne i denne pjece. Herunder overholdelse af tavshedspligten.
Alle gæster skal være tilknyttet en kontaktperson, der er ansvarlig for gæstens adfærd under opholdet.
Pårørende:
Børn der skal bedøves, ledsages af forældrene ind på operationsstuen. Hvis ingen af forældrene har mulighed for at ledsage barnet, kan et andet familiemedlem eller en kontaktperson fra stamafdelingen følge barnet. Det er vigtigt at barnet har en "kendt" person med. Når barnet sover går ledsageren tilbage til stamafdelingen og tilkaldes fra opvågningen, når barnet ankommer der.
Fædre til børn der forløses ved sectio har tilladelse til at overvære barnets fødsel. Efter fødslen ledsager faderen barnet til fødegangen og derefter til opvågningsafsnittet.
Patienter med særlige behov f.eks. mentalt eller fysisk handicap kan undtagelsesvis få tilladelse til at en kontaktperson, tolk eller pårørende, følger med ind på operationsstuen og bliver indtil anæstesien er indledt. Derefter forlades operationsafdelingen.
Adfærd og færdsel på operationsafdelingen:
På kontorgangen og ved personale- og konferencerum er det tilladt at færdes i privat tøj og fodtøj. Udenfor nævnte område og på operationsstuerne er speciel påklædning og fodtøj påkrævet.
Operationsstuerne:
Alt unødvendig færdsel ud og ind af operationsstuerne skal undgås.
Dørene skal holdes lukkede, også når der ikke er patient på stuen.
Kun nødvendigt personale må opholde sig på operationsstuerne.
Undgå støj og unødig samtale.
Besøgendes (studerende/gæster) adfærd superviseres af ansvarlig kontaktperson.
Låste stuer anvendes ved alloplastik og osteosyntese (på børn). Her åbnes dørene kun i helt akutte tilfælde.
Privat samtale på mobiltelefon og privat anvendelse af operationsstuernes PC'ere er ikke tilladt, når der er patient på stuen.
Følg altid operationssygeplejerskens anvisninger vedrørende adfærd på operationsstuen.
Påklædning:
Sterilt påklædning: forskrifter i lægevasken følges.
Tag rent operationstøj på hver dag, inklusiv termovest.
Med operationstøj menes beklædning, der er beregnet til anvendelse på en operationsstue og som rengøres og opbevares i hospitalets regi.
Beklædning der anvendes på operationsstuen må ikke tages med hjem og vaskes hjemme.
Eget undertøj og egne sokker er tilladt.
I rent operationsområde bæres altid rent operationstøj og hue.
Eventuelle lægekitler anbringes i garderoben, må ikke medbringes på stuen.
Eventuelle ”gæster” der skal ind på operationsstuen, skal skifte til operationstøj.
Teknikere med ærinde på operationsgangen skal have operationstøj på.
Hovedbeklædning:
Der skal anvendes operationshue, der dækker alt hår.
”Elefanthue” anvendes af anæstesi- og operationspersonalet ved visse ortopædkirurgiske operationer. Følg personalets instrukser.
”Elefanthue” anvendes, hvis operatøren har fuldskæg
Kvinder der bærer tørklæde, anvender hospitalets tørklæder og derover "elefanthue".
Operationspersonalet på ortopædkirurgiske operationsstuer skal skifte til ren hue mellem hver operation. I øvrige specialer skiftes huen, hvis den har været taget af.
Maske (mundbind) visir og beskyttelsesbriller:
Sterilt klædt personale skal altid bære maske.
Ved ortopædkirurgiske operationer skal alle bære maske.
Masken skal dække mund, næse og evt. skæg.
Mænd med skæg skal altid bære maske på operationsstuen.
Hvis masken bliver fugtig er barrieren brudt og masken skal skiftes.
Masken skiftes til en ny efter hver operation.
Forkølet personale skal altid bære maske.
Husk – masken beskytter såret og sterile materiale mod bakteriedråber, og personalet beskyttes mod stænk og sprøjt med blod og vævsvæsker til ansigtet.
Visir og briller anvendes for at forhindre opsprøjt til øjne og ansigt.
Beskyttelsesbriller anvendes ved laserkirurgi.
Fodtøj:
For at forhindre tilsmudsning med ”gadesnavs” i operationsområdet, skal der anvendes fodtøj til internt brug.
Til ansatte udleveres træsko. Eget fodtøj må gerne anvendes såfremt det kan rengøres og kun anvendes i operationsområdet.
Ved enhver synlig forurening skal træskoene/fodtøjet vaskes.
Eventuelle gæster kan anvende lånetræsko, der er placeret i gæstesluserne til samme brug.
Pårørende.
Eventuelle pårørende der skal følge med patienten ind på operationsstuen skal ligeledes iklædes operationstøj, operationshue.
Håndhygiejne:
Håndhygiejnen er ekstrem vigtig.
Kirurgisk håndvask: forskrift i lægevasken skal følges.
Håndvask og brug af håndsprit indskærpes og anvendes hver gang urent materiel har været berørt og imellem patienterne.
Eventuelle rifter og sår skal dækkes med handsker. Personale med betændte sår, må ikke opholde sig på operationsstuerne.
Hos det ikke-sterilt klædte personale skal armene være fri fra albuen og ned. Ingen langærmede veste og ingen ure, armbånd eller fingerringe.
Med begrundelse i håndhygiejnen er lange negle, neglelak og kunstige negle ikke tilladt.
Lufthygiejne, strålehygiejne og beskyttelse mod toksisk påvirkning.
Dørene ind til operationsstuen holdes lukkede mest muligt sådan at virkningen af overtrykket er optimal.
Patient og personale skal beskyttes med blyforklæder og thyreoideabeskytter, når røntgenbestråling anvendes.
Udsug anvendes ved luftforurenende procedure som el-kirurgi, gibshåndtering og farlige væskedampe.
Øjenskyllevæske forefindes i alle operationsstuers forberedelsesrum.
Ved anvendelse af inhalationsanæstetika skal anæstesigasudsugning være aktiveret, anæstesiapparaturet tæt og håndteres på en måde så luftforurening undgås.
Kommunikation:
Anvendelse af principper for sikker mundtlig kommunikation, ved kommunikation der er rettet mod patientrelaterede opgaver.
Ansvar og organisering
Udarbejdet af:
afdelingssygeplejerskerne på
anæstesiafsnittet og operationsafsnittene
September 2006
Revideret Januar 2022
Godkendt af:
Afdelingsledelserne ved
Anæstesiologisk Afdeling, Gastrokirurgisk Afdeling, Gynækologisk/obstetrisk Afdeling og Ortopædkirurgisk Afdeling
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Kvalitetshåndbogen:
Hygiejniske forholdsregler (HVH)
Håndhygiejne og brug af handsker (Region H)
Isolation ved viral og bakteriel gastroenteritis (Region H + HVH)
Farlige stoffer, materiale og affald (HVH)
Legionella infektioner (HVH)
Medicoteknisk udstyr (Region H + HVH)
MRSA (Region H + HVH)
Program for infektionsforebyggelse (HVH)
Røntgenstråler (Region H)
Udbrud af smitsomme sygdomme (Region H + HVH)
Sygehuserhvervede infektioner, forebyggelse af (HVH)
Sikkerhed og arbejdsmiljø (HVH)
Præopertativ infektionsprofylakse - forberedelse af patient og hygiejniske forholdsregler for personale (Region H)
Nationale retningslineier for perioperativ infektionsprofylakse (Høringsudgave)
Akkrediteringsstandarder
Tilbage til top
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544527271">COP, adgang, adfærd</div></h1><div id="BodyWeb#1699544527271"><p><a name="1699544527271Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Bilag">Bilag</a></h3>
<h3>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</h3>
<p><strong>SOP nr. 179</strong></p>
<h2><a name="1699544527271Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Indledning:</strong></p>
<p>Formålet med denne SOP er at udarbejde retningslinier for, hvilke personer der har adgang til operationsstuer og behandlingsrum.</p>
<p>Formålet med denne SOP er ligeledes at definere retningslinier for personalets og eventuelle "besøgendes" påklædning og adfærd på operationsstuer samt håndhæve de hygiejniske principper der er gældende i et operationsområde.</p>
<p>Hvidovre Hospital </p>
<p>Anæstesiafsnit 440 </p>
<p>Operationsafsnit 438</p>
<p> </p>
<p><strong>Retningslinier for:</strong></p>
<h4>Adgang til – og adfærd på operationsafdelingen</h4>
<p> </p>
<p><strong>Pjece med disse retningslinier skal udleveres til alt nyansat personale samt til andre personer med ”lovligt” ærinde på operationsafdelingen.</strong></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544527271Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544527271Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Formål:</strong></p>
<p>At sikre patientens integritet og at tavshedspligt og patientrettigheder overholdes.</p>
<p>At sikre patienten optimalt imod postoperativ infektion ved perioperativt:</p>
<p> </p>
<p style="margin-left:65.2pt">At minimere den mikrobielle forurening ved at begrænse adgangen til operationsstuerne.</p>
<p style="margin-left:65.2pt">At personalet er iført den korrekte påklædning.</p>
<p style="margin-left:65.2pt">At personalets adfærd på operationsstuerne er målrettet mod at reducere patientens risiko for kontaminering mikrobielt. </p>
<p> </p>
<p>At sikre personalet optimale arbejdsbetingelser.</p>
<p>At sikre patient og personale mod mikrobielle, toksiske og strålingshygiejniske påvirkninger.</p>
<p>At sikre at undervisnings- og uddannelsesmæssige forpligtigelser tilgodeses.</p>
<p>At sikre mod uvedkommendes adgang til COP.</p>
<p> </p>
<p><strong>Adgang til operationsafdelingen </strong>søges <u>begrænset mest muligt</u> med udgangspunkt i ovenstående kriterier.</p>
<p>Alle med adgang til operationsafdelingen skal være bekendt med, og overholde de retningslinier der her er fastlagt.</p>
<p>Fællesintroduktion: Rundvisning på operationsafdelingen indgår ikke i fællesintroduktionen. Kun personale, hvor ansættelsen indebærer arbejdsopgaver på operationsafdelingen rundvises og introduceres her.</p>
<p>Personidentifikation: Alle ansatte skal bære navneskilt med stillingsbetegnelse. Gæster henvender sig til receptionisten, som kontakter den specialeansvarlige sygeplejerske.</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Adgang til operationsafdelingen har:</u></strong></p>
<p> </p>
<p><strong>Ansatte:</strong></p>
<p>Personale ansat på Hvidovre Hospital med en arbejdsmæssig opgave at udføre på operationsafdelingen. Læger, plejepersonale, jordmødre, portører, rengøringspersonale samt sekretærer, diverse teknikere og håndværkere.</p>
<p> </p>
<p><strong>Gæster:</strong></p>
<p>Personer der har uddannelsesmæssige godkendte og fastlagte aftaler om praktikophold: Læger, sygeplejersker, medicinstuderende, sygeplejestuderende, jordmoderstuderende og redderelever. Erhvervspraktikanter modtages normalt ikke. Afvigelser herfra kræver afdelingsledelsens tilladelse samt en ansvarlig kontaktperson der er ansvarlig for praktikantens forløb.</p>
<p>Ved studiebesøg af medicinsk uddannet personale ansat i andre organisationer end Hvidovre Hospital kræves afdelingsledelsens godkendelse samt en orientering af det involverede personale.</p>
<p>Repræsentanter fra medicinalindustrien har kun adgang efter specifik aftale med en overlæge eller en afdelingssygeplejerske. Repræsentanten skal henvende sig i receptionen, hvor de henvises videre til det pågældende speciale.</p>
<p>Pressen har ikke adgang til operationsafdelingen. Kun i enkeltstående situationer hvor hospitalsdirektionen og afdelingsledelserne har givet tilladelse, og hvor der er indhentet accept af eventuelt involveret personale og patienter, har pressen adgang. Det samme gør sig gældende for foto- og filmoptagelser, Undtaget herfra er dog ved fødsler, hvor fædre har tilladelse til at fotografere og filme moder og barn.</p>
<p>Alle gæster skal være bekendt med, og følge retningslinierne i denne pjece. Herunder overholdelse af tavshedspligten.</p>
<p>Alle gæster skal være tilknyttet en kontaktperson, der er ansvarlig for gæstens adfærd under opholdet.</p>
<p> </p>
<p><strong>Pårørende</strong>:</p>
<p>Børn der skal bedøves, ledsages af forældrene ind på operationsstuen. Hvis ingen af forældrene har mulighed for at ledsage barnet, kan et andet familiemedlem eller en kontaktperson fra stamafdelingen følge barnet. Det er vigtigt at barnet har en "kendt" person med. Når barnet sover går ledsageren tilbage til stamafdelingen og tilkaldes fra opvågningen, når barnet ankommer der.</p>
<p>Fædre til børn der forløses ved sectio har tilladelse til at overvære barnets fødsel. Efter fødslen ledsager faderen barnet til fødegangen og derefter til opvågningsafsnittet.</p>
<p>Patienter med særlige behov f.eks. mentalt eller fysisk handicap kan undtagelsesvis få tilladelse til at en kontaktperson, tolk eller pårørende, følger med ind på operationsstuen og bliver indtil anæstesien er indledt. Derefter forlades operationsafdelingen.</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Adfærd og færdsel på operationsafdelingen</u></strong><strong>:</strong></p>
<p>På kontorgangen og ved personale- og konferencerum er det tilladt at færdes i privat tøj og fodtøj. Udenfor nævnte område og på operationsstuerne er speciel påklædning og fodtøj påkrævet.</p>
<p> </p>
<p><strong>Operationsstuerne:</strong></p>
<p>Alt unødvendig færdsel ud og ind af operationsstuerne skal undgås.</p>
<p>Dørene skal holdes lukkede, også når der ikke er patient på stuen.</p>
<p>Kun nødvendigt personale må opholde sig på operationsstuerne.</p>
<p>Undgå støj og unødig samtale.</p>
<p>Besøgendes (studerende/gæster) adfærd superviseres af ansvarlig kontaktperson.</p>
<p>Låste stuer anvendes ved alloplastik og osteosyntese (på børn). Her åbnes dørene kun i helt akutte tilfælde.</p>
<p>Privat samtale på mobiltelefon og privat anvendelse af operationsstuernes PC'ere er ikke tilladt, når der er patient på stuen.</p>
<p><u>Følg altid operationssygeplejerskens anvisninger</u> vedrørende adfærd på operationsstuen.</p>
<p> </p>
<p><strong>Påklædning:</strong></p>
<p>Sterilt påklædning: forskrifter i lægevasken følges.</p>
<p>Tag rent operationstøj på hver dag, inklusiv termovest.</p>
<p>Med operationstøj menes beklædning, der er beregnet til anvendelse på en operationsstue og som rengøres og opbevares i hospitalets regi.</p>
<p>Beklædning der anvendes på operationsstuen må ikke tages med hjem og vaskes hjemme.</p>
<p>Eget undertøj og egne sokker er tilladt.</p>
<p>I rent operationsområde bæres altid rent operationstøj og hue.</p>
<p>Eventuelle lægekitler anbringes i garderoben, må ikke medbringes på stuen.</p>
<p>Eventuelle ”gæster” der skal ind på operationsstuen, skal skifte til operationstøj.</p>
<p>Teknikere med ærinde på operationsgangen skal have operationstøj på.</p>
<p> </p>
<p><strong>Hovedbeklædning:</strong></p>
<p>Der skal anvendes operationshue, der dækker alt hår.</p>
<p>”Elefanthue” anvendes af anæstesi- og operationspersonalet ved visse ortopædkirurgiske operationer. Følg personalets instrukser.</p>
<p>”Elefanthue” anvendes, hvis operatøren har fuldskæg</p>
<p>Kvinder der bærer tørklæde, anvender hospitalets tørklæder og derover "elefanthue".</p>
<p>Operationspersonalet på ortopædkirurgiske operationsstuer skal skifte til ren hue mellem hver operation. I øvrige specialer skiftes huen, hvis den har været taget af.</p>
<p> </p>
<p><strong>Maske (mundbind) visir og beskyttelsesbriller:</strong></p>
<p>Sterilt klædt personale skal altid bære maske.</p>
<p>Ved ortopædkirurgiske operationer skal alle bære maske.</p>
<p>Masken skal dække mund, næse og evt. skæg.</p>
<p>Mænd med skæg skal altid bære maske på operationsstuen.</p>
<p>Hvis masken bliver fugtig er barrieren brudt og masken skal skiftes.</p>
<p>Masken skiftes til en ny efter hver operation.</p>
<p>Forkølet personale skal altid bære maske.</p>
<p>Husk – masken beskytter såret og sterile materiale mod bakteriedråber, og personalet beskyttes mod stænk og sprøjt med blod og vævsvæsker til ansigtet.</p>
<p>Visir og briller anvendes for at forhindre opsprøjt til øjne og ansigt.</p>
<p>Beskyttelsesbriller anvendes ved laserkirurgi.</p>
<p> </p>
<p><strong>Fodtøj:</strong></p>
<p>For at forhindre tilsmudsning med ”gadesnavs” i operationsområdet, skal der anvendes fodtøj til internt brug.</p>
<p>Til ansatte udleveres træsko. Eget fodtøj må gerne anvendes såfremt det kan rengøres og <u>kun</u> anvendes i operationsområdet.</p>
<p>Ved enhver synlig forurening skal træskoene/fodtøjet vaskes.</p>
<p>Eventuelle gæster kan anvende lånetræsko, der er placeret i gæstesluserne til samme brug.</p>
<p> </p>
<p><strong>Pårørende.</strong></p>
<p>Eventuelle pårørende der skal følge med patienten ind på operationsstuen skal ligeledes iklædes operationstøj, operationshue.</p>
<p> </p>
<p><strong>Håndhygiejne:</strong></p>
<p>Håndhygiejnen er ekstrem vigtig.</p>
<p>Kirurgisk håndvask: forskrift i lægevasken skal følges.</p>
<p>Håndvask og brug af håndsprit indskærpes og anvendes hver gang urent materiel har været berørt og imellem patienterne.</p>
<p>Eventuelle rifter og sår skal dækkes med handsker. Personale med betændte sår, må ikke opholde sig på operationsstuerne.</p>
<p>Hos det ikke-sterilt klædte personale skal armene være fri fra albuen og ned. Ingen langærmede veste og ingen ure, armbånd eller fingerringe.</p>
<p>Med begrundelse i håndhygiejnen er lange negle, neglelak og kunstige negle ikke tilladt.</p>
<p> </p>
<p><strong>Lufthygiejne, strålehygiejne og beskyttelse mod toksisk påvirkning.</strong></p>
<p>Dørene ind til operationsstuen holdes lukkede mest muligt sådan at virkningen af overtrykket er optimal.</p>
<p>Patient og personale skal beskyttes med blyforklæder og thyreoideabeskytter, når røntgenbestråling anvendes.</p>
<p>Udsug anvendes ved luftforurenende procedure som el-kirurgi, gibshåndtering og farlige væskedampe.</p>
<p> </p>
<p>Øjenskyllevæske forefindes i alle operationsstuers forberedelsesrum.</p>
<p> </p>
<p>Ved anvendelse af inhalationsanæstetika skal anæstesigasudsugning være aktiveret, anæstesiapparaturet tæt og håndteres på en måde så luftforurening undgås.</p>
<p> </p>
<p><strong>Kommunikation:</strong></p>
<p>Anvendelse af principper for sikker mundtlig kommunikation, ved kommunikation der er rettet mod patientrelaterede opgaver.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544527271Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Udarbejdet af:</p>
<p>afdelingssygeplejerskerne på</p>
<p>anæstesiafsnittet og operationsafsnittene</p>
<p>September 2006</p>
<p>Revideret Januar 2022</p>
<p> </p>
<p>Godkendt af:</p>
<p>Afdelingsledelserne ved</p>
<p>Anæstesiologisk Afdeling, Gastrokirurgisk Afdeling, Gynækologisk/obstetrisk Afdeling og Ortopædkirurgisk Afdeling</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544527271Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Kvalitetshåndbogen:</p>
<p><em>Hygiejniske forholdsregler (HVH)</em></p>
<p><em>Håndhygiejne og brug af handsker (Region H)</em></p>
<p><em>Isolation ved viral og bakteriel gastroenteritis (Region H + HVH)</em></p>
<p><em>Farlige stoffer, materiale og affald (HVH)</em></p>
<p><em>Legionella infektioner (HVH)</em></p>
<p><em>Medicoteknisk udstyr (Region H + HVH)</em></p>
<p><em>MRSA (Region H + HVH)</em></p>
<p><em>Program for infektionsforebyggelse (HVH)</em></p>
<p><em>Røntgenstråler (Region H)</em></p>
<p><em>Udbrud af smitsomme sygdomme (Region H + HVH)</em></p>
<p><em>Sygehuserhvervede infektioner, forebyggelse af (HVH)</em></p>
<p><em>Sikkerhed og arbejdsmiljø (HVH)</em></p>
<p><em>Præopertativ infektionsprofylakse - forberedelse af patient og hygiejniske forholdsregler for personale (Region H)</em></p>
<p><em>Nationale retningslineier for perioperativ infektionsprofylakse (Høringsudgave)</em></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544527271Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p>Ti<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Top">lbage til top</a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544527271Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544527271Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_COP aflysning anæstesi. | COP, aflysning, anæstesi
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 71
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning:
Formålet med denne SOP er, at der eksisterer en procedure for operationspatienter, der aflyses af anæstesimæssige årsager, således at information om aflysningen formidles til patienten og til det respektive speciale og afdeling.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Til aktuelle SOP forefindes en LOP i form af algoritme.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er den ansvarlige anæstesilæge samt ansvarshavende anæstesisygepl. der har ansvar for at LOP'en overholdes.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 71. Aflysning af patient af anæstesimæssige årsager.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544505239">COP, aflysning, anæstesi</div></h1><div id="BodyWeb#1699544505239"><p><a name="1699544505239Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 71</strong></p>
<h2><a name="1699544505239Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Indledning:</strong></p>
<p>Formålet med denne SOP er, at der eksisterer en procedure for operationspatienter, der aflyses af anæstesimæssige årsager, således at information om aflysningen formidles til patienten og til det respektive speciale og afdeling.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544505239Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544505239Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<h4>Procedure:</h4>
<p>Til aktuelle SOP forefindes en LOP i form af algoritme.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544505239Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Det er den ansvarlige anæstesilæge samt ansvarshavende anæstesisygepl. der har ansvar for at LOP'en overholdes.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544505239Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544505239Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544505239Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 71. Aflysning af patient af anæstesimæssige årsager.pdf</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544505239Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_COP anæstesi revurdering. | COP, anæstesi, revurdering
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 129
Målgrupper og anvendelsesområde
Index:
Anæstesiologisk revurdering af patient før anæstesiindledning.
Indledning:
Der skal umiddelbart i forbindelse med start af anæstesi foretages anæstesiologisk revurdering af patientens status.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Dokumentation af revurdering gøres under hændelsen "Revurdering" i SP. Som minimum skal den præ-udfyldte tekst tilføjes lægens fulde navn.
Ved anæstesiindledning vurderes patient og planlagt anæstesimetode af den anæstesilæge som skal indlede anæstesien. Vurderingen foregår bl.a. ud fra de vitale parametre som monitoreringen afstedkommer, af journalnotater, samt ved eventuel konference med kirurg om operationens art, og med anæstesisygeplejersken.
Hvis patientens tilstand er væsentlig ændret i forhold til tidligere vurderet lægefagligt – herunder ændringer i ASA-score, og dette medfører ændringer i fastlagte plan, skal dette noteres.
Er der tale om væsentlige ændringer i plan og aftaler, skal patienten informeres om dette (ex.: epidural +/-).
Hvis eventuelle ændringer i patient status medfører mulig ændring i det kirurgiske indgreb konfereres med operatør.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er den enkelte læges ansvar ud fra erhvervede kompetencer at vurdere om kollega med højere kompetenceniveau skal involveres i ændringerne.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Se SP-dokument Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn).
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544411256">COP, anæstesi, revurdering</div></h1><div id="BodyWeb#1699544411256"><p><a name="1699544411256Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 129</strong></p>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><strong>Index:</strong></p>
<p>Anæstesiologisk revurdering af patient før anæstesiindledning.</p>
<p> </p>
<p><strong>Indledning:</strong></p>
<p>Der skal umiddelbart i forbindelse med start af anæstesi foretages anæstesiologisk revurdering af patientens status.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1">
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><strong>Procedure:</strong></p>
<p>Dokumentation af revurdering gøres under hændelsen "Revurdering" i SP. Som minimum skal den præ-udfyldte tekst tilføjes lægens fulde navn.</p>
<p>Ved anæstesiindledning vurderes patient og planlagt anæstesimetode af den anæstesilæge som skal indlede anæstesien. Vurderingen foregår bl.a. ud fra de vitale parametre som monitoreringen afstedkommer, af journalnotater, samt ved eventuel konference med kirurg om operationens art, og med anæstesisygeplejersken.</p>
<p>Hvis patientens tilstand er væsentlig ændret i forhold til tidligere vurderet lægefagligt – herunder ændringer i ASA-score, og dette medfører ændringer i fastlagte plan, skal dette noteres.</p>
<p>Er der tale om væsentlige ændringer i plan og aftaler, skal patienten informeres om dette (ex.: epidural +/-).</p>
<p>Hvis eventuelle ændringer i patient status medfører mulig ændring i det kirurgiske indgreb konfereres med operatør.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Det er den enkelte læges ansvar ud fra erhvervede kompetencer at vurdere om kollega med højere kompetenceniveau skal involveres i ændringerne.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><span style="color:black">Se SP-dokument <a href="http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X1E71CE68B115EB1BC12578AA002C7BE6&level=133025&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g" target="_blank">Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)</a>.</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544411256Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<h2> </h2>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_COP anæstesi standardmonitorering. | COP, anæstesi, standardmonitorering
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 130
Målgrupper og anvendelsesområde
Index:
Standardmonitorering ved anæstesi.
Indledning:
Alle patienter som skal i anæstesi skal overvåges ud fra en minimumstandard.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Minimumstandarden som applikeres før anæstesien påbegyndes består i:
- EKG overvågning
- Blodtryk (non-invasivt)
- Puls
- Saturation
- Endtidal CO2, såfremt patienten ikke er på spontan ventilation.
- Perifer nervestimulations overvågning – hvis relaxation anvendes (ex.: TOF, DBS etc.).
- Temperatur
COP: Temperatur ved alle kirurgiske indgreb. Ved udskrivelse til stamafdeling dokumenteres temperaturen også på EWS-skema.
Ved større kirurgiske indgreb eller hvor yderligere monitorering ønskes, kan supplerende monitorering vælges. Blodtryk, puls og saturation dokumenteres hvert 5 minut eller hyppigere.
Ingen alarmer må slås fra.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er anæstesisygeplejersken og anæstesilægens ansvar, at standardmonitorering anvendes.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Rekommandation for anæstesi nov. 2017. Dansk selskab for anæstesiologi og intensiv medicin
"Temperature monitoring and perioperative thermoregulation", Daniel Sessler, Anesthesiology, 109(2) August 2008
Sundhedsstyrelsen: Vejledning om blodtransfusion 2007
”Klinisk retningslinje for nonfarmakologiske forebyggelse af perioperativ utilsigtet hypotermi” Center for kliniske retningslinjer, april 2014
"Non-invasiv temperaturmåling hos voksne indlagte patienter" Center for kliniske retningslinjer, juni 16
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544201814">COP, anæstesi, standardmonitorering</div></h1><div id="BodyWeb#1699544201814"><p><a name="1699544201814Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 130</strong></p>
<h2><a name="1699544201814Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Index:</strong></p>
<p>Standardmonitorering ved anæstesi.</p>
<p> </p>
<p><strong>Indledning:</strong></p>
<p>Alle patienter som skal i anæstesi skal overvåges ud fra en minimumstandard.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544201814Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544201814Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure:</strong></p>
<p>Minimumstandarden som applikeres før anæstesien påbegyndes består i:</p>
<ul>
<li>EKG overvågning</li>
<li>Blodtryk (non-invasivt)</li>
<li>Puls</li>
<li>Saturation</li>
<li>Endtidal CO2, såfremt patienten ikke er på spontan ventilation.</li>
<li>Perifer nervestimulations overvågning – hvis relaxation anvendes (ex.: TOF, DBS etc.).</li>
<li>Temperatur</li>
</ul>
<p style="margin-left:18pt">COP: Temperatur ved alle kirurgiske indgreb. Ved udskrivelse til stamafdeling dokumenteres temperaturen også på EWS-skema.</p>
<p style="margin-left:18pt">Ved større kirurgiske indgreb eller hvor yderligere monitorering ønskes, kan supplerende monitorering vælges. Blodtryk, puls og saturation dokumenteres hvert 5 minut eller hyppigere.</p>
<p style="margin-left:18pt">Ingen alarmer må slås fra.</p>
<p style="margin-left:18pt"> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544201814Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Det er anæstesisygeplejersken og anæstesilægens ansvar, at standardmonitorering anvendes.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544201814Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Rekommandation for anæstesi nov. 2017. Dansk selskab for anæstesiologi og intensiv medicin</p>
<p>"Temperature monitoring and perioperative thermoregulation", Daniel Sessler, Anesthesiology, 109(2) August 2008</p>
<p>Sundhedsstyrelsen: Vejledning om blodtransfusion 2007</p>
<p>”Klinisk retningslinje for nonfarmakologiske forebyggelse af perioperativ utilsigtet hypotermi” Center for kliniske retningslinjer, april 2014</p>
<p>"Non-invasiv temperaturmåling hos voksne indlagte patienter" Center for kliniske retningslinjer, juni 16</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544201814Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544201814Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544201814Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_COP infektion isolationspatienter. | COP, infektion, isolationspatienter
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 153
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning:
Formålet med denne SOP er at forhindre, at patienter og personale smittes med multiresistente bakterier og smitsomme sygdomme som norovirus (Roskildesyge) og clostridium difficile. At forhindre indirekte kontaktsmitte via anæstesiudstyret i kommode og på anæstesiapparat efter en patient med smitsom sygdom eller MRSA.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
I denne SOP findes en henvisninger til Hygiejneorganisationens retningslinjer som findes i hospitalets Kvalitetshåndbog.
Denne SOP henviser til actioncard for anæstesisygeplejerske, anæstesisygehjælper og anæstesilæge.
Meld i god tid til opvågning og rengøring om evt. isolationspatient.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Den, som er på en operationsstue med en inficeret patient eller en patient med MRSA, er ansvarlig for at følge retningslinjerne.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer:
Hvidovre Hospitals Kvalitetshåndbog:
Generelt om smittemåder og smitteveje: Marts 2013
Isolation ved ESBL og andre multiresistente bakterier: August 2011
Bilag hertil: Isolationsstuer, daglig rengøring og slutrengøring
Clostridium difficile associeret diaré: Marts 2013
Udbrud af viral gastroenteritis norovirus (Roskildesyge): Marts 2013
Isolation ved viral og bakteriel gastroenteritis: April 2014
RSV, respiratory syncytial virus: Marts 2013
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 153a.Actioncard anæstesilæge.pdf
LOP nr. 153b.Actioncard anæstesisygehjælper.pdf
LOP nr. 153c.Actioncard anæstesisygeplejerske.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544275949">COP, infektion, isolationspatienter</div></h1><div id="BodyWeb#1699544275949"><p><a name="1699544275949Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 153</strong></p>
<h2><a name="1699544275949Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Indledning:</strong></p>
<p>Formålet med denne SOP er at forhindre, at patienter og personale smittes med multiresistente bakterier og smitsomme sygdomme som norovirus (Roskildesyge) og clostridium difficile. At forhindre indirekte kontaktsmitte via anæstesiudstyret i kommode og på anæstesiapparat efter en patient med smitsom sygdom eller MRSA.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544275949Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544275949Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure:</strong></p>
<p>I denne SOP findes en henvisninger til Hygiejneorganisationens retningslinjer som findes i hospitalets <strong>Kvalitetshåndbog.</strong></p>
<p><strong>Denne SOP henviser til actioncard for anæstesisygeplejerske, anæstesisygehjælper og anæstesilæge.</strong></p>
<p><strong>Meld i god tid til opvågning og rengøring om evt. isolationspatient. </strong></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544275949Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Den, som er på en operationsstue med en inficeret patient eller en patient med MRSA, er ansvarlig for at følge retningslinjerne.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544275949Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Referencer:</p>
<p style="margin-left: 18pt">Hvidovre Hospitals Kvalitetshåndbog:</p>
<p style="margin-left: 18pt">Generelt om smittemåder og smitteveje: Marts 2013</p>
<p style="margin-left: 18pt">Isolation ved ESBL og andre multiresistente bakterier: August 2011</p>
<p style="margin-left: 18pt">Bilag hertil: Isolationsstuer, daglig rengøring og slutrengøring</p>
<p style="margin-left: 18pt">Clostridium difficile associeret diaré: Marts 2013</p>
<p style="margin-left: 18pt">Udbrud af viral gastroenteritis norovirus (Roskildesyge): Marts 2013</p>
<p style="margin-left: 18pt">Isolation ved viral og bakteriel gastroenteritis: April 2014</p>
<p style="margin-left: 18pt">RSV, respiratory syncytial virus: Marts 2013</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544275949Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544275949Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 153a.Actioncard anæstesilæge.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 153b.Actioncard anæstesisygehjælper.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 153c.Actioncard anæstesisygeplejerske.pdf</a></p>
<p>
</p><p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544275949Top">Tilbage til top</a></p>
<p></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_D Akut cns infektion - b¢rn. | D: Akut cns infektion - børn, intensiv
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 330
Formål
At sikre ensartet behandling af børn med akut cns infektion efter bedste gældende standarder og evidens.
Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedspersonale på Intensiv afdeling 542 AHH, der modtager og behandler kritisk syge børn med mistanke om akut opstået cns infektion.
Definitioner
Der skelnes mellem meningitis og encephalitis - begge kan forårsages af bakterier og virus (sjældent svampe og tuberkulose).
Meningitis: Inflammation af hjernens hinder og subarachnoidealrum.
Encephalitis: Inflammation af selve hjernevævet, relativ sjælden.
Petekkier: Punktformede røde pletter < 2 mm som ikke svinder for tryk.
Purpura: Ansamling af petekkier i et samlet udslæt.
Ekkymoser: Fladeformede hudblødninger > 1 cm.
DIC: Dissemineret intravaskulær coagulation.
Fremgangsmåde
Håndtering af akut cns infektion hos børn er grundigt beskrevet i SFR-vejledningen "SFR Pædiatri: Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger - 18 år”. Denne vejledning tager sit udgangspunkt i SFR-vejledningen, som der kan søges yderligere supplerende information i ved behov.
Akut bakteriel meningitis er en akut livstruende sygdom. Hurtig diagnostik og behandling er afgørende for prognose, specielt ved meningokok sygdom. Kan udvikle sig hyper-akut indenfor timer med letalt forløb hvis ubehandlet.
Diagnosen er klinisk understøttet af parakliniske fund, der dog ikke må forsinke tidlig opstart af relevant antibiotisk behandling.
Bakteriel meningitis kan præsentere sig som meningitis, sepsis eller kombination heraf. Sepsis der kan føre til septisk shock har højest mortalitet mens meningitis har større risiko for at føre til neurologiske sequelae. Hos børn under 3 mdr oftest Gruppe B Streptokokker, E. Coli og Listeria. Hos større børn oftest Meningokokker og Pneukokokker.
Viral meningitis er sjældnere, ofte mildere forløb, skyldes oftest enterovirus (ofte ifm. gastroenteritis) men kan bla. også skyldes herpesvirus (vedr. aciclovir dosis se under bilag nedenfor).
Nedenfor kort operationel oversigt om håndteringen af akut cns infektion hos børn på intensiv afdeling 542 AHH, opdelt i 4 områder. Findes også under bilag.
###TABEL_1###
Medicin relevant for denne patientkategori:
- Ceftriaxon 100 mg/ml, bredspektret iv antibiotika
- Aciclovir 25 mg/ml, iv antiviralt middel
- Dexamethason 4 mg/ml, iv steroid
- Noradrenalin infusionsvæske 10 ug/ml, 1 mg opløses i 100 ml isoton NaCl, vasoactiva
- Adrenalin infusionsvæske 10 ug/ml, 1 mg opløses i 100 ml isoton NaCl, vasoactiva
- Akutbakke børn intensiv
ad GENERELT
Udfordringen består i at finde de få alvorligt syge blandt de mange. Præsentationen er variabel og i initialfasen ofte med uspecifikke symptomer og fund.
- Påvirket almentilstand
- Feber
- Tegn på cerebral irritabilitet (hovedpine, lysskyhed, nakkerygstivhed, kvalme, opkast)
- Systemiske manifestationer (hudblødninger og ledsmerter, ofte i extremiteterne).
Ingen fund er patognomomiske. Hos de mindste børn kan symptomer og tegn være uspecifikke.
Diagnosen kan være vanskelig og bygger på klinikken suppleret med parakliniske fund (bloddyrkning og lumbalpunktur) der dog ikke må forsinke opstart af relevant antibiotika. Ved tvivl italesæt meningitis og opstart anbtibiotisk behandling indenfor 15 min fra mistanken er rejst.
Ubehandlet er morbiditet og mortalitet høj. Prædiktor for alvorligt outcome er
- bevidsthedspåvirkning ved præsentation
- shock
- behov for mekanisk ventilation
- neurologiske udfald og kramper
- forsinket opstart af antibiotika
- pneumokok meningitis (højeste risiko for død og neurologiske deficit, specielt høretab)
- immuninkompetente
ad MENINGITIS
Uddybende vedr. valg af antibiotisk behandling jfr. SFR vejledningen (se under referencer nedenfor)
ad SEPTISK SHOCK
Shock ved præsentation er forbundet med dårligere prognose. For nærmere vedr. behandling af septisk shock se SOP nr. 329: C: Shock - børn, intensiv.
Undgå hypotone væsker. Anvend NaCl. Ved cerebralt ødem og øget ICP undgå overhydrering. Ved katekolamin refraktært shock konf. med pæd bagvagt før opstart af shock-reversal med steroid.
ad KOMPLIKATIONER
Cerebralt ødem og øget ICP bør mistænkes ved pludseligt faldende bevidsthedsniveau, pupilforskel, kramper eller fokale neurologiske udfald. Cushing refleks (brdaykardi og hypertension) er et sent og alvorligt tegn. Ved meningitis kan den cerebrale autoregulation ophøre og den cerebrale perfusion bliver afhængig af det systemiske blodtryk (CPP = MAP - ICP).
Ved mistanke om øget ICP altid og tidlig kontakt med neurokirurgisk bagvagt på RH (###TELEFON###). For info vedr. visitation, neuro monitotering og extern rådgivning fra RH, se reference 2 nedenfor (RH 4131. ”Meningitis – visitation, neuro monitorering og ekstern rådgivning på RH”. Vers 1. 2022)
Ansvar og organisering
Det er den ansvarlige anæstesilæge og –sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. SFR Pædiatri ”Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger og 18 år”. Vers 12. 2022.
2. RH 4131. ”Meningitis – visitation, neuro monitorering og ekstern rådgivning på RH”. Vers 1. 2022
3. Hasbun R. Pathogenesis and pathophysiology in bacterial meningitis. UpToDate. 2022
4. Kaplan S. Bacterial meningitis in children older> 1m. Clinical features and diagnosis. UpToDate. 2022
5. Kaplan S. Bacterial meningitis in children older> 1m. Treatment and prognosis. UpToDate. 2022
6. Kaplan S. Bacterial meningitis in children older> 1m. Neurologic complications. UpToDate. 2022
7. Pentima C. Viral meningitis in children. Epidemiology, pathogenesis and etiology. UpToDate. 2022
8. Pentima C. Viral meningitis in children. Clinical features and diagnosis. UpToDate. 2022
9. Pentima C. Viral meningitis in children. Management, prognosis and prevention. UpToDate. 2022
Bilag
LOP nr. 330a. Akut cns infektion børn intensiv flowchart.pdf
LOP nr. 330b. Hudblødninger illustration af petekkier purpura ekkymoser.pdf
LOP nr. 330c. Tolkning af spinalvæskefund hos børn over 3 mdr.pdf
LOP nr. 330d. Initialbehandling AB efter D+R ved purulent meningit inkl. Aciclovirdosis.pdf
LOP nr. 330e. Neuroprotektionsfolder. DASAIM. 2021.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544262263">D: Akut cns infektion - børn, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544262263"><p><a name="1699544262263Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Formaal">Formål</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><strong>SOP nr. 330</strong></p>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544262263Formaal"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Formål</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">At sikre ensartet behandling af børn med akut cns infektion efter bedste gældende standarder og evidens.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544262263Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Sundhedspersonale<strong> </strong></span>på Intensiv afdeling 542 AHH, der modtager og behandler kritisk syge børn med mistanke om akut opstået cns infektion.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544262263Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Der skelnes mellem meningitis og encephalitis - begge kan forårsages af bakterier og virus (sjældent svampe og tuberkulose). </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Meningitis</span></strong><span style="color:black">: Inflammation af hjernens hinder og subarachnoidealrum. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black"><strong>Encephalitis</strong>: Inflammation af selve hjernevævet, relativ sjælden. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black"><strong>Petekkier:</strong> Punktformede røde pletter < 2 mm som ikke svinder for tryk. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Purpura:</span></strong><span style="color:black"> Ansamling af petekkier i et samlet udslæt. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black"><strong>Ekkymoser: </strong>Fladeformede hudblødninger > 1 cm. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black"><strong>DIC:</strong> Dissemineret intravaskulær coagulation.</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544262263Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Håndtering af akut cns infektion hos børn er grundigt beskrevet i SFR-vejledningen <span style="color:null">"SFR Pædiatri: <span style="background-color:white">Meningitis, </span></span><span style="color:null"><span style="background-color:white">purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger - 18 år”. </span></span>Denne vejledning tager sit udgangspunkt i SFR-vejledningen, som der kan søges yderligere supplerende information i ved behov. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Akut bakteriel meningitis er en <strong>akut livstruende</strong> sygdom. <strong>Hurtig diagnostik og behandling</strong> er afgørende for prognose, specielt ved meningokok sygdom. Kan udvikle sig <strong>hyper-akut</strong> indenfor timer med <strong>letalt forløb </strong></span><strong><span style="color:black">hvis ubehandlet. </span></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Diagnosen</span></strong><span style="color:black"> er klinisk understøttet af parakliniske fund, der dog ikke må forsinke tidlig opstart af relevant antibiotisk behandling.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Bakteriel meningitis</span></strong><span style="color:black"> kan præsentere sig som <strong>meningitis, sepsis eller kombination</strong> heraf. </span><strong><span style="color:black">Sepsis</span></strong><span style="color:black"> der kan føre til septisk shock har højest mortalitet mens <strong>meningitis</strong> har større risiko for at føre til neurologiske sequelae. Hos børn under 3 mdr oftest Gruppe B Streptokokker, E. Coli og Listeria. Hos større børn oftest Meningokokker og Pneukokokker. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Viral meningitis</span></strong><span style="color:black"> er sjældnere, ofte mildere forløb, skyldes oftest enterovirus (ofte ifm. gastroenteritis) men kan bla. også skyldes herpesvirus (vedr. aciclovir dosis se under bilag nedenfor).</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:black">Nedenfor </span></span><strong>kort operationel oversigt</strong><span style="background-color:white"><span style="color:black"> om håndteringen af akut cns infektion hos børn på intensiv afdeling 542 </span></span><span style="background-color:white"><span style="color:black">AHH, opdelt i 4 områder. Findes også under bilag.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
###TABEL_1###
<p> </p>
<p> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Medicin relevant for denne patientkategori:</strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>Ceftriaxon</strong> 100 mg/ml, bredspektret iv antibiotika </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>Aciclovir </strong>25 mg/ml, iv antiviralt middel</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>- Dexamethason </strong>4 mg/ml, iv steroid</p>
<p>- <strong>Noradrenalin</strong> infusionsvæske 10 ug/ml, 1 mg opløses i 100 ml isoton NaCl, vasoactiva </p>
<p>- <strong>Adrenalin</strong> infusionsvæske 10 ug/ml, 1 mg opløses i 100 ml isoton NaCl, vasoactiva</p>
<p>- <strong>Akutbakke børn</strong> intensiv</p>
<p> </p>
<p> </p>
<p><img alt="" src="/VIP/Redaktoer/133025.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RHAP-CQLFZL/$FILE/Skærmbillede 2023-04-05 kl. 13.56.01.png" style="height:1542px; width:1082px" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"></p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p><span style="background-color:#d5fc79"><strong><span style="color:black">ad GENERELT </span></strong> </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Udfordringen består i at finde de få <span style="color:black">alvorligt syge blandt de mange. Præsentationen er variabel og i initialfasen ofte med uspecifikke symptomer og fund. </span></p>
<ul>
<li>Påvirket almentilstand</li>
<li>Feber</li>
<li>Tegn på cerebral irritabilitet (hovedpine, lysskyhed, nakkerygstivhed, kvalme, opkast)</li>
<li>Systemiske manifestationer (hudblødninger og ledsmerter, ofte i extremiteterne).</li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Ingen fund er patognomomiske. Hos de mindste børn kan symptomer og tegn være uspecifikke. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">D</span>iagnosen</strong> kan være vanskelig og bygger på klinikken suppleret med parakliniske fund (bloddyrkning og lumbalpunktur) der dog ikke må forsinke opstart af relevant antibiotika. Ved tvivl italesæt meningitis og opstart anbtibiotisk behandling indenfor 15 min fra mistanken er rejst. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Ubehandlet er morbiditet og mortalitet høj. </span>Prædiktor for <strong>alvorligt outcome</strong> er </p>
<ul>
<li>bevidsthedspåvirkning ved præsentation</li>
<li>shock </li>
<li>behov for mekanisk ventilation</li>
<li>neurologiske udfald og kramper</li>
<li>forsinket opstart af antibiotika </li>
<li>pneumokok meningitis (højeste risiko for død og neurologiske deficit, specielt høretab)</li>
<li>immuninkompetente</li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#fffd78"><strong><span style="color:black">ad MENINGITIS </span></strong> </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Uddybende vedr. valg af antibiotisk behandling jfr. SFR vejledningen (se under referencer nedenfor)</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#ffd579"><strong><span style="color:black">ad SEPTISK SHOCK </span></strong> </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Shock ved præsentation er forbundet med dårligere prognose. For nærmere vedr. behandling af septisk shock</span> se <a href="###FOLDER###" target="_blank">SOP nr. 329: C: Shock - børn, intensiv</a>.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Undgå hypotone væsker. Anvend NaCl. Ved cerebralt ødem og øget ICP undgå overhydrering. <span style="color:black">Ved katekolamin refraktært shock konf. med pæd bagvagt før opstart af shock-reversal med steroid. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#ff7e79"><strong><span style="color:black">ad KOMPLIKATIONER </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Cerebralt ødem og øget ICP</strong> bør mistænkes ved pludseligt faldende bevidsthedsniveau, pupilforskel, kramper eller fokale neurologiske udfald. Cushing refleks (brdaykardi og hypertension) er et sent og alvorligt tegn. Ved meningitis kan den cerebrale autoregulation ophøre og den cerebrale perfusion bliver afhængig af det systemiske blodtryk (CPP = MAP - ICP). </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Ved mistanke om øget ICP altid og tidlig kontakt med neurokirurgisk bagvagt på RH (###TELEFON###). For info vedr. visitation, neuro monitotering og extern rådgivning fra RH, se reference 2 nedenfor (RH 4131. ”Meningitis – visitation, neuro monitorering og ekstern rådgivning på RH”. Vers 1. 2022)</span></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544262263Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Det er den ansvarlige anæstesilæge og –sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544262263Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">1. <strong>SFR Pædiatri</strong> ”Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger og 18 år”. Vers 12. 2022.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">2. RH 4131. ”<strong>Meningitis – visitation, neuro monitorering og ekstern rådgivning</strong> på RH”. Vers 1. 2022</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">3. Hasbun R. Pathogenesis and pathophysiology in <strong>bacterial meningitis</strong>. UpToDate. 2022</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">4. Kaplan S. Bacterial meningitis in children older> 1m. Clinical features and diagnosis. UpToDate. 2022</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">5. Kaplan S. Bacterial meningitis in children older> 1m. Treatment and prognosis. UpToDate. 2022</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">6. Kaplan S. Bacterial meningitis in children older> 1m. Neurologic complications. UpToDate. 2022</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">7. Pentima C.<strong> Viral meningitis</strong> in children. Epidemiology, pathogenesis and etiology. UpToDate. 2022</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">8. Pentima C. Viral meningitis in children. Clinical features and diagnosis. UpToDate. 2022</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">9. Pentima C. Viral meningitis in children. Management, prognosis and prevention. UpToDate. 2022</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544262263Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 330a. Akut cns infektion børn intensiv flowchart.pdf</a></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 330b. Hudblødninger illustration af petekkier purpura ekkymoser.pdf</a></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 330c. Tolkning af spinalvæskefund hos børn over 3 mdr.pdf</a></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 330d. Initialbehandling AB efter D+R ved purulent meningit inkl. Aciclovirdosis.pdf</a></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 330e. Neuroprotektionsfolder. DASAIM. 2021.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544262263Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_D Akut cns infektion - b¢rn_TABEL_1. | GENERELT
Initial ABCDE-vurdering og stabilisering
Børneafdeling
MENINGITIS
AB, Volumen, Fokusjagt når stabil
Børneafdeling / Intensiv
SEPTISK SHOCK
Volumen, Vasoactiva
Intensiv
TRUENDE INKARC.
Nedsættelse af ICP
Intensiv, Rigshospitalet
| <table border="1" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse; border:1pt solid windowtext; margin-left:-0.25pt; width:743px">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color:#d5fc79; width:150px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">GENERELT</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#d5fc79; width:307px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Initial ABCDE-vurdering og stabilisering</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#d5fc79; width:256px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Børneafdeling</span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#fffd78; width:150px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">MENINGITIS</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#fffd78; width:307px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">AB, Volumen, Fokusjagt når stabil</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#fffd78; width:256px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Børneafdeling / Intensiv </span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#ffd579; width:150px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">SEPTISK SHOCK</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ffd579; width:307px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Volumen, Vasoactiva</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ffd579; width:256px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Intensiv </span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#ff7e79; width:150px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">TRUENDE INKARC.</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ff7e79; width:307px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Nedsættelse af ICP</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ff7e79; width:256px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Intensiv, Rigshospitalet</span></strong></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_D Status epilepticus - b¢rn intensiv. | D: Status epilepticus - børn, intensiv
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 331
Formål
At sikre ensartet behandling af børn med status epilepticus efter bedste gældende standarder og evidens.
Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedspersonale på Intensiv afdeling 542 AHH, der modtager og behandler børn med vedvarende kramper.
Definitioner
SE. Status Epilepticus. Anfald med varighed over 5 minutter eller gentagne anfald uden barnet genvinder bevidsthed, kan være fokale eller generaliserede.
KSE. Konvulsivt. Anfald med generaliserede tonisk-kloniske bevægelser.
NKSE. Non-Konvulsivt. Anfald uden prominerende motoriske symptomer ofte med påvirkning af bevidsthed og/eller abscencer.
PNES. Psykogen NonEpileptic Status. Anfaldsvise forandringer i adfærd som ligner epileptiske anfald uden der kan påvises en tilgrundliggende hjernesygdom, herunder målbar anfaldsrelateret EEG-aktivitet.
AED. AntiEpilepticDrug. Anfaldsbrydende medicin.
Fremgangsmåde
Håndtering af status epilepticus hos børn er grundigt beskrevet i SFR-vejledningen "SFR Pædiatri: Status epilepticus hos børn ældre end 1 måned". Denne vejledning tager sit udgangspunkt i SFR-vejledningen som der kan søges yderligere supplerende information i ved behov.
Status epilepticus er en alvorlig og potentielt livstruende tilstand. Hurtig diagnostik og adækvat behandling er afgørende for prognosen. De fleste krampeanfald ophører spontant indenfor 2 minutter. Varighed > 5 min defineres som status epilepticus og bør behandles aggressivt – ”time is brain”.
Årsagerne kan være
- Epilepsi debut af epilepsi, AED medicin svigt
- Akut symptomatisk cns infektion, blødning, traume, hypoglykæmi etc. (søg efter årsag!)
- Kronisk symptomatisk ex. cerebral parese, neurometabolisk sygdom, hjerne tumor
- Feberkramper ofte under 2 år, se SFR-vejl. ”Feberkramper hos børn over 1 måned…”
Diagnosen er klinisk. Epileptiske anfald der ikke er selvlimiterende (> 5 min varighed) eller hvor der er gentagne anfald uden af personen opnår sin habituelle tilstand imellem anfaldende er = status. EEG hvis tilgængeligt - men bør ikke forsinke diagnose og opstart af AED-behandling.
Diff. diagnostisk bør overvejes andre årsager til påvirket bevidsthedsniveau og kramper herunder metaboliske (hypoglykæmi, hyponatriæmi), infektiøse (meningitis) og strukturelle (blødning, apopleksi) etc.
Behandling følger vanlig ABCDE-tilgang med fokus på tidlig erkendelse og opstart af adækvat AED-behandling for at minimere cerebral morbiditet og mortalitet.
Nedenfor kort operationel oversigt om håndteringen af status epilepticus af børn på intensiv afdeling 542 AHH, opdelt i 4 områder. Findes også under bilag.
###TABEL_1###
Medicin relevant for denne patientkategori:
- Diazepam 5 mg/ml, iv antiepileptika
- Valproat 100 mg/ml, iv antiepileptika
- Levetiracetam 100 mg/ml, iv antiepileptika
- Pro-Epanutin 50 mg PÆ/ml, iv antiepileptika
- Midazolam 1 og 5 mg/ml, iv antiepileptika
- Akutbakke børn intensiv
ad GENERELT
Hurtig erkendelse og opstart af AED-behandling er essentiel. ”Time is brain”. Vigtigt at overveje ætiologi til kramperne samt identificere evt. udløsende reversibel behandlelig årsag (ex. cns infektion, hovedtraume etc.) - det har prognostisk betydning.
ad TIDLIG SE – STADIE 1
Benzodiazepiner er effektive til behandling af tidlig SE, men effekten aftager med varigheden af SE. Der kan i initialfasen (første 10 min) forsøges 2 gange med benzodiazepin inden overgang til 2 linje AED- behandling. Benzodiazepiner kan gives intravenøs/intraossøst (Diazepam, Midazolam), buccalt (Midazolam) og rektalt (Diazepam).
ad ETABLERET SE – STADIE 2
Hvis kramper fortsætter efter 10 minutter trods 2 doser benzodiazepin er der indikation for behandling med enten Valproat, Levetiracetam eller FosFenytoin, der anses for ligeværdige. Valproat bør undgås ved metabolisk sygdom og svær nedsat leverfunktion, Levetiracetam ved svært nedsat nyrefunktion og FosFenytoin hos børn under 5 år.
Såfremt kramperne fortsætter trods mætning med et 2 linje AED kan der forsøges med et alternativ fra 2 linje AED-behandling forskelligt fra det først administrerede og/eller Midazolam bolus (0.2 mg/kg) indtil Midazolam infusion på intensiv er klar.
ad REFRAKTÆR SE – STADIE 3
Vedvarende kramper 30 min efter debut trods behandling med 1 linje og 2 linje AED behandles med infusion på intensiv afdeling – oftest samtidig med at antiepileptisk behandling fra stadie 2 fortsættes. Der foreligger ikke klar evidens for valg af anæstesimiddel, -dybde eller -varighed.
Hos børn vælges Midazolam-infusion titreret til de motoriske manifestationer ophører i (6-)24 timer førend der forsøges aftrapning. Ca. 1 ud af 6 børn bliver respirationsinsufficiente med behov for intubation og respiratorbehandling ved maximal infusionshastighed af Midazolam (2 mg/kg/time) Refraktær SE kan overgå til NKSE, hvor der efter individuel vurdering kan være behov for EEG-monitorering.
Ad Superrefraktær SE – Stadie 4)
Vedvarende epileptisk aktivitet (KSE elller NKSE) trods Midazolam infusion i intensiv regi. Anfalds behandling ved suprarefraktær SE er vanskelig, kræver EEG-monitorering, bør foregå på højt specialiseret enhed og har en dårligere prognose.
Ad Specielle Forhold)
Ved behandlingsrefraktær status hos mindre børn (under 3 år) bør gøres behandlingsforsøg med Pyridoxin (dosis 100 mg), kan gentages (op til 500 mg).
Ved kramper hos neonatale børn (0-28 dage) følges speciel algoritme:
- linie – Fenemal 10 mg/kg IV/IM
- linie – Levetiracetam 40 mg/kg IV evt. + 20 mg/kg ved manglende effekt efter 30 minutter
- linie – Neonatal BV kan i sjældne tilfælde ordinerer IV lidokain 2 mg/kg + vedligehold 6mg/kg/time
- linie – Midazolam IV 0,1 mg/kg + vedligehold 0,05 mg/kg/t - kan øges
- linie – Fenemal 5-10 mg/kg IV/IM hvert. 15. minut. OBS tube beredskab
Håndteres i neonatologisk regi evt. med assistance fra anæstesi - ved behov overflytning til GN på RH med transport i "babylance" via AMK.
Ansvar og organisering
Det er den ansvarlige anæstesilæge og –sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes.
Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. SFR Pædiatri ”Status epilepticus hos børn ældre end 1 måned”, Region H og Region Sj
2. SFR Pædiatri. ”Feberkramper hos børn over 1 måned,” Region H og Region Sj.
3. Beier CP et al. ”Behandling af status epilepticus hos børn og voksne”. Ugeskrift for Læger. 2022
4. Wilfong A. “Management of convulsive status epilepticus in children”. UpToDate. 2022
5. Wilfong A. “Clinical features and complications of status epilepticus in children”. UpToDate. 2022
Bilag
LOP nr. 331a. Status epilepticus børn intensiv flowchart.pdf
LOP nr. 331b. Skema blanding og dosering Pro-Epanutin.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544304561">D: Status epilepticus - børn, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544304561"><p><a name="1699544304561Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Formaal">Formål</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><strong>SOP nr. 331</strong></p>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544304561Formaal"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Formål</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">At sikre ensartet behandling af børn med status epilepticus efter bedste gældende standarder og evidens.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544304561Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Sundhedspersonale på Intensiv afdeling 542 AHH, der modtager og behandler børn med vedvarende kramper.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544304561Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">SE. S</span></strong><span style="color:black">tatus<strong> E</strong>pilepticus. Anfald med varighed over 5 minutter eller gentagne anfald uden barnet genvinder bevidsthed, kan være fokale eller generaliserede. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black"><strong>KSE. </strong><strong>K</strong>onvulsivt. Anfald med generaliserede tonisk-kloniske bevægelser. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black"><strong>NKSE. N</strong>on-<strong>K</strong>onvulsivt. Anfald uden prominerende motoriske symptomer ofte med påvirkning af bevidsthed og/eller abscencer. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black"><strong>PNES. P</strong>sykogen <strong>N</strong>on<strong>E</strong>pileptic <strong>S</strong>tatus. Anfaldsvise forandringer i adfærd som ligner epileptiske anfald uden der kan påvises en tilgrundliggende hjernesygdom, herunder målbar anfaldsrelateret EEG-aktivitet. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black"><strong>AED. A</strong>nti<strong>E</strong>pileptic<strong>D</strong>rug. Anfaldsbrydende medicin. </span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544304561Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><span style="background-color:#ffffff; color:#222222">Håndtering af status </span><span style="color:null"><span style="background-color:white">epilepticus</span></span><span style="background-color:#ffffff; color:#222222"> hos børn er grundigt beskrevet i SFR-vejledningen</span><span style="color:null"><span style="background-color:#ffffff"> </span><span style="background-color:#ffffff">"</span>SFR Pædiatri: <span style="background-color:white">Status </span></span><span style="color:null"><span style="background-color:white">epilepticus hos børn ældre end 1 måned</span><span style="background-color:#ffffff">".</span></span><span style="background-color:#ffffff; color:#0070c0"> </span><span style="background-color:#ffffff; color:#222222">Denne vejledning tager sit udgangspunkt i SFR-vejledningen som der kan søges yderligere supplerende information i ved behov. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Status epilepticus er en <strong>alvorlig og potentielt livstruende tilstand</strong>. Hurtig diagnostik og adækvat behandling er afgørende for prognosen. De fleste krampeanfald ophører spontant indenfor 2 minutter. Varighed > 5 min defineres som status epilepticus og bør behandles aggressivt – ”<strong>time is brain</strong>”. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Årsagerne</strong> kan være</p>
<ul>
<li><strong>Epilepsi </strong> debut af epilepsi, AED medicin svigt</li>
<li><strong>Akut symptomatisk</strong> cns infektion, blødning, traume, hypoglykæmi etc. (søg efter årsag!) </li>
<li><strong>Kronisk symptomatisk</strong> ex. cerebral parese, neurometabolisk sygdom, hjerne tumor</li>
<li><strong>Feberkramper </strong>ofte under 2 år, se SFR-vejl. <span style="color:null">”Feberkramper hos børn over 1 måned…”</span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Diagnosen</span></strong><span style="color:black"> er klinisk. Epileptiske anfald der ikke er selvlimiterende (> 5 min varighed) eller hvor der er gentagne anfald uden af personen opnår sin habituelle tilstand imellem anfaldende er = status. EEG hvis tilgængeligt - men bør ikke forsinke diagnose og opstart af AED-behandling.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Diff. diagnostisk </span></strong><span style="color:black">bør overvejes andre årsager til<strong> </strong>påvirket bevidsthedsniveau og kramper herunder metaboliske (hypoglykæmi, hyponatriæmi), infektiøse (meningitis) og strukturelle (blødning, apopleksi) etc.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Behandling</strong> følger vanlig ABCDE-tilgang med fokus på tidlig erkendelse og opstart af adækvat AED-behandling for at minimere cerebral morbiditet og mortalitet.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#ffffff; color:#000000">Nedenfor </span><strong>kort operationel oversigt</strong><span style="background-color:#ffffff; color:#000000"> om håndteringen af status epilepticus af børn på intensiv afdeling 542 AHH, opdelt i 4 områder. Findes også under bilag.</span></p>
###TABEL_1###
<p> </p>
<p> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Medicin relevant for denne patientkategori:</strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>Diazepam </strong>5 mg/ml, iv antiepileptika</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>Valproat</strong> 100 mg/ml, iv antiepileptika</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>Levetiracetam</strong> 100 mg/ml, iv antiepileptika</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>Pro-Epanutin</strong> 50 mg PÆ/ml, iv antiepileptika</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>Midazolam </strong>1 og 5 mg/ml, iv antiepileptika</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>Akutbakke børn</strong> intensiv</p>
<p> </p>
<p> </p>
<p><img alt="" src="/VIP/Redaktoer/133025.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RHAP-CQMMKC/$FILE/Skærmbillede 2023-04-06 kl. 18.40.24.png" style="height:1544px; width:1086px" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#d5fc79"><strong><span style="color:black">ad GENERELT </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Hurtig erkendelse og opstart af AED-behandling er essentiel. <strong>”Time is brain”</strong></span>. Vigtigt at overveje <strong>ætiologi</strong> til kramperne samt identificere evt. <strong>udløsende reversibel behandlelig årsag</strong> (ex. cns infektion, hovedtraume etc.) - det har prognostisk betydning. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#fffd78"><strong><span style="color:black">ad TIDLIG SE – STADIE 1 </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Benzo</strong>diazepiner er effektive til behandling af <strong>tidlig SE</strong>, men effekten aftager med varigheden af SE. Der kan i initialfasen (første 10 min) forsøges 2 gange med benzodiazepin inden overgang til 2 linje AED- behandling. Benzodiazepiner kan gives intravenøs/intraossøst (Diazepam, Midazolam), buccalt (Midazolam) og rektalt (Diazepam).</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#ffd579"><strong><span style="color:black">ad ETABLERET SE – STADIE 2 </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Hvis kramper fortsætter efter 10 minutter trods 2 doser benzodiazepin er der indikation for behandling med enten Valproat, Levetiracetam eller FosFenytoin, der <strong>anses for ligeværdige</strong>. </span><strong><span style="color:black">Valproat </span></strong><span style="color:black">bør undgås ved metabolisk sygdom og svær nedsat leverfunktion, <strong>Levetiracetam</strong> ved svært nedsat nyrefunktion og <strong>FosFenytoin</strong> hos børn under 5 år. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Såfremt kramperne fortsætter trods mætning med et 2 linje AED kan der <strong>forsøges med et alternativ fra 2 </strong></span><span style="color:black"><strong>linje</strong> AED-behandling forskelligt fra det først administrerede og/eller Midazolam bolus (0.2 mg/kg) indtil Midazolam infusion på intensiv er klar. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#ff7e79"><strong><span style="color:black">ad REFRAKTÆR SE – STADIE 3 </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Vedvarende kramper 30 min efter debut trods behandling med 1 linje og 2 linje AED behandles med</span><span style="color:black"><strong> infusion på intensiv afdeling</strong> – oftest samtidig med at antiepileptisk behandling fra stadie 2 fortsættes. Der foreligger ikke klar evidens for valg af anæstesimiddel, -dybde eller -varighed. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Hos børn vælges <strong>Midazolam-infusion</strong> titreret til de motoriske manifestationer ophører i (6-)24 timer førend der forsøges aftrapning. Ca. 1 ud af 6 børn bliver respirationsinsufficiente med behov for intubation og respiratorbehandling ved maximal infusionshastighed af Midazolam (2 mg/kg/time) Refraktær SE kan overgå til NKSE, hvor der efter individuel vurdering kan være behov for EEG-monitorering. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Ad Superrefraktær SE – Stadie 4)</span></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black"><strong>Vedvarende</strong> epileptisk aktivitet (KSE elller NKSE) <strong>trods Midazolam infusion</strong> i intensiv regi. Anfalds behandling ved suprarefraktær SE er vanskelig, kræver EEG-monitorering, bør foregå på højt specialiseret enhed og har en dårligere prognose.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Ad Specielle Forhold)</span></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Ved <strong>behandlingsrefraktær status hos mindre børn </strong>(under 3 år) bør gøres behandlingsforsøg med Pyridoxin (dosis 100 mg), kan gentages (op til 500 mg).</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Ved <strong>kramper hos neonatale børn</strong> (0-28 dage) følges speciel algoritme:</p>
<ol>
<li>linie – Fenemal 10 mg/kg IV/IM</li>
<li>linie – Levetiracetam 40 mg/kg IV evt. + 20 mg/kg ved manglende effekt efter 30 minutter</li>
<li>linie – Neonatal BV kan i sjældne tilfælde ordinerer IV lidokain 2 mg/kg + vedligehold 6mg/kg/time</li>
<li>linie – Midazolam IV 0,1 mg/kg + vedligehold 0,05 mg/kg/t - kan øges</li>
<li>linie – Fenemal 5-10 mg/kg IV/IM hvert. 15. minut. OBS tube beredskab</li>
</ol>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Håndteres i neonatologisk regi evt. med assistance fra anæstesi - ved behov overflytning til GN på RH med transport i "babylance" via AMK. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544304561Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Det er den ansvarlige anæstesilæge og –sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544304561Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">1. <strong>SFR Pædiatri</strong> </span><strong><span style="color:black">”</span></strong><span style="background-color:white"><span style="color:black"><strong>Status epilepticus</strong> hos børn ældre end 1 måned”, </span></span><span style="color:black">Region H og Region Sj</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">2. <strong>SFR Pædiatri.</strong> ”<strong>Feberkramper </strong>hos børn over 1 måned,”</span><span style="color:black"> Region H og Region Sj.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:black">3. Beier CP et al. ”Behandling af status epilepticus hos børn og voksne”. <strong>Ugeskrift for Læger</strong>.<strong> </strong>2022</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:black">4. Wilfong A. “Management of convulsive status epilepticus in children”.<strong> UpToDate</strong>. 2022</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:black">5. Wilfong A. “Clinical features and complications of status epilepticus in children”. <strong>UpToDate</strong>. 2022</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544304561Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 331a. Status epilepticus børn intensiv flowchart.pdf</a></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 331b. Skema blanding og dosering Pro-Epanutin.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544304561Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_D Status epilepticus - b¢rn intensiv_TABEL_1. | GENERELT
Initial ABCDE-vurdering og stabilisering
Børneafdeling
1 LINJE AED BEH.
Benzodiazepin bolus
Børneafdeling
2 LINJE AED BEH.
Valproat, Keppra, Fos-Fenytoin
Børneafdeling / Intensiv
3 LINJE AED BEH.
Midazolam infusion
Intensiv
| <table border="1" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse; border:1pt solid windowtext; margin-left:-0.25pt; width:730px">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color:#d5fc79; width:106.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">GENERELT</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#d5fc79; width:242.2pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Initial ABCDE-vurdering og stabilisering</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#d5fc79; width:252px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Børneafdeling</span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#fffd78; width:106.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">1 LINJE AED BEH.</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#fffd78; width:242.2pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Benzodiazepin bolus </span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#fffd78; width:252px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Børneafdeling</span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#ffd579; width:106.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">2 LINJE AED BEH.</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ffd579; width:242.2pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Valproat, Keppra, Fos-Fenytoin</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ffd579; width:252px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Børneafdeling / Intensiv </span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#ff7e79; width:106.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">3 LINJE AED BEH.</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ff7e79; width:242.2pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Midazolam infusion</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ff7e79; width:252px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Intensiv </span></strong></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_DC konvertering anæstesi. | DC, konvertering, anæstesi
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 62
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning:
Formålet med SOP'en er, at patienter, der skal anæsteseres til DC-konvertering, kan få foretaget behandlingen sikkert og smertefrit.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Til aktuelle SOP forefindes 1 LOP omhandlende indhold i "Time out" forud for dc-konvertering.
Anæstesi til DC-konvertering
Behandlingen foregår i kardiologisk afdeling.
Patienterne er fastende.
Umiddelbart forud for anæstesien præmedicineres patienten af anæstesilægen.
Patienten monitoreres med pulsoximeter, EKG – overvågning samt blodtryksmåling.
Stødelektroderne påsættes af kard.personale.
Der anlægges i.v.-adgang.
Anæstesi
”Time out” efter skema LOP nr. 62
Umiddelbart herefter injiceres Rapifen 0,5 mg eller Sufentanil 5 µg iv.
Herefter injiceres thiomebumalnatrium 2-3 mg/kg eller propofol 1-2 mg/kg langsomt indtil patienten falder i søvn, men forbliver på spontan respiration. Der holdes frie luftveje og der holdes en maske med 100% ilt over næse og mund.
Herefter DC–konverteres når det er sikret at: alle er ”væk” og ilten er ”væk”.
Ved behov for re-DC, kan det være nødvendigt at supplere med mere thio/propofol.
Opvågning
Patienten forbliver i sin seng på kardiologisk afdeling. Anæstesipersonalet forbliver på stuen indtil patienten er vågen, har sufficient vejrtrækning og opfylder overvågnings- og opvågningskriterierne mht. sedation i hospitalet. Dette noteres på anæstesijournalen.
Når DC-konverteringen foregår på opvågningsafsnittet er det koordinatoren/den ansvarshavende sygeplejerske, der registrerer patienten i SP, så anæstesien kan dokumentere forløbet.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det påhviler anæsteserende læge at overholde SOP’en. Afvigelser fra instruksen skal begrundes i journalen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 62. Time out til DC-konvertering.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544269340">DC, konvertering, anæstesi</div></h1><div id="BodyWeb#1699544269340"><p><a name="1699544269340Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 62</strong></p>
<h2><a name="1699544269340Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<h4>Indledning:</h4>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Formålet med SOP'en er, at patienter, der skal anæsteseres til DC-konvertering, kan få foretaget behandlingen sikkert og smertefrit.</span></span></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544269340Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544269340Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<h4>Procedure:</h4>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Til aktuelle SOP forefindes 1 LOP</span><span style="color:#000000"> omhandlende indhold i "Time out" forud for dc-konvertering.</span></span></p>
<p> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="color:#222222">Anæstesi til DC-konvertering</span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Behandlingen foregår i kardiologisk afdeling.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Patienterne er fastende.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Umiddelbart forud for anæstesien præmedicineres patienten af anæstesilægen.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Patienten monitoreres med pulsoximeter, EKG – overvågning samt blodtryksmåling.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Stødelektroderne påsættes af kard.personale.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Der anlægges i.v.-adgang.</span></span></p>
<p> </p>
<h4>Anæstesi</h4>
<p> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">”Time out” efter skema <a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Bilag" target="_self"><strong>LOP nr. 62</strong></a></span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Umiddelbart herefter injiceres Rapifen 0,5 mg eller Sufentanil 5 µg iv.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Herefter <span style="background-color:white"><span style="color:#222222">injiceres thiomebumalnatrium 2-3 mg/kg eller propofol 1-2 mg/kg langsomt indtil patienten falder i søvn, men forbliver på spontan respiration. Der holdes frie luftveje og der holdes en maske med 100% ilt over næse og mund.</span></span></span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Herefter DC–konverteres når det er sikret at: alle er ”væk” og ilten er ”væk”.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Ved behov for re-DC, kan det være nødvendigt at supplere med mere thio/propofol.</span></span></p>
<p> </p>
<h4>Opvågning</h4>
<p>Patienten forbliver i sin seng på kardiologisk afdeling. Anæstesipersonalet forbliver på stuen indtil patienten er vågen, har sufficient vejrtrækning og opfylder overvågnings- og opvågningskriterierne mht. sedation i hospitalet. Dette noteres på anæstesijournalen.</p>
<p>Når DC-konverteringen foregår på opvågningsafsnittet er det koordinatoren/den ansvarshavende sygeplejerske, der registrerer patienten i SP, så anæstesien kan dokumentere forløbet.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544269340Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<h4>Ansvar:</h4>
<p>Det påhviler anæsteserende læge at overholde SOP’en. Afvigelser fra instruksen skal begrundes i journalen.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544269340Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544269340Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544269340Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 62. Time out til DC-konvertering.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544269340Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_ECT anæstesi. | ECT, anæstesi
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 32
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning:
Formålet med SOP'en er, at patienter, der skal ECT-behandles, følger Regionens vejledning for ECT-behandling ved psykiatrivirksomhederne Amager (Digevej) og Hvidovre (Brøndbylund).
Formål:
Vejledning i ECT-behandling samt opgavefordeling i forbindelse hermed mellem plejepersonalet, psykiatrisk afdeling og anæstesiafdeling.
Definitioner
Fremgangsmåde
ECT-behandling foregår i de dertil indrettede rum på Brøndbylund og på Digevej, hvor en anæstesisygeplejerske også deltager.
Anæstesi til ECT – behandling og opvågning
Klargøring til ECT: Der skal foreligge journaloplysninger svarende til en somatisk journal inklusiv somatisk objektiv undersøgelse (med: Højde, vægt, temp., puls, BT, st.p og st.c. m.m.), vanlig morgenmedicin skal være givet, og patienten skal være fastende for mad i 6 timer og for klare væsker i 2 timer. Kontakt vagthavende anæstesilæge i dagtid søger 25531 ellers søger 25532 i tvivlstilfælde.
Identifikation af patienten:
Alle i ECT-rummet identificerer patienten tilsvarende journal og ordination af ECT behandling ifølge ”Time-out”.
Den behandlende psykiater og anæstesilægen dokumenterer i deres respektive ECT skemaer i SP.
Psykiateren tager stilling til hvorvidt der skal anvendes uni- eller bilateral elektrodeplacering.
Efter endt ECT flyttes patienten på lejet til observationsrummet (Anæstesijournal afsluttes i SP)
Når pt. flyttes fra behandlerrum til opvågningsrum (overgives til opvågningspersonale) er pt. stabil såvel respiratorisk som cirkulatorisk og mangler kun at vågne op.
Opvågningspersonale dokumenterer værdier fra opvågningsforløbet (puls, BT og SAT) i SP
Når patienten er vågen og klar til at komme videre udskriver opvågningspersonalet pt. og seponerer venflon i SP.
Anæstesien kan kaldes hvis der opstår komplikationer i opvågningsforløbet. ( Evt. interventioner dokumenteres med et notat i SP)
Transport:
Der sættes tjenestebil til rådighed. Adviser de pågældende afsnit når ankomsttidspunkt kendes.
Efter ECT-behandlingerne kan der være bestilt lægelige procedurer (DC-konvertering og CVK-anlæggelse) på Amager Hospital, som anæstesilægen så fortsætter til.
Transport tilrettelægges og koordineres via afdelingssygeplejersken på Anæstesiafdelingen Hvidovre. Telefon 25716.
For yderligere information om bookning af patienter henvises til SOP 301 "Anæstesiberedskab på Amager Hospital", se link nedenfor.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det påhviler anæsteserende læge at overholde SOP’en. Afvigelser fra instruksen skal begrundes i journalen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Litteratur:
ECT(electro-onvulsiv terapi) i Region Hovedstadens Psykiatri
ECT retningslinier for uddannelse af læger
ECT - retningslinier for oplæring og uddannelse af plejepersonale
Anæstesiberedskab på Amager Hospital
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544465634">ECT, anæstesi</div></h1><div id="BodyWeb#1699544465634"><p><a name="1699544465634Top"></a></p>
<h3> </h3>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Maalgrupper"><span style="color:#0066cc">Målgrupper og anvendelsesområde</span></a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Definitioner"><span style="color:#0066cc">Definitioner</span></a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Fremgangsmaade"><span style="color:#0066cc">Fremgangsmåde</span></a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Ansvar"><span style="color:#0066cc">Ansvar og organisering</span></a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Referencer"><span style="color:#0066cc">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</span></a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Akkrediteringsstandarder"><span style="color:#0066cc">Akkrediteringsstandarder</span></a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Bilag"><span style="color:#0066cc">Bilag</span></a></h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 32</strong></p>
<h2><a name="1699544465634Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<h4>Indledning:</h4>
<p>Formålet med SOP'en er, at patienter, der skal ECT-behandles, følger Regionens vejledning for ECT-behandling ved psykiatrivirksomhederne Amager (Digevej) og Hvidovre (Brøndbylund).</p>
<h4>Formål:</h4>
<p>Vejledning i ECT-behandling samt opgavefordeling i forbindelse hermed mellem plejepersonalet, psykiatrisk afdeling og anæstesiafdeling.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Top"><span style="color:#0066cc">Tilbage til top</span></a></p>
<h2><a name="1699544465634Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Top"><span style="color:#0066cc">Tilbage til top</span></a></p>
<h2><a name="1699544465634Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<h4>ECT-behandling foregår i de dertil indrettede rum på Brøndbylund og på Digevej, hvor en anæstesisygeplejerske også deltager.</h4>
<h3>Anæstesi til ECT – behandling og opvågning</h3>
<p><strong><u>Klargøring til ECT:</u></strong> Der skal foreligge journaloplysninger svarende til en somatisk journal inklusiv somatisk objektiv undersøgelse (med: Højde, vægt, temp., puls, BT, st.p og st.c. m.m.), vanlig morgenmedicin skal være givet, og patienten skal være fastende for mad i 6 timer og for klare væsker i 2 timer. Kontakt vagthavende anæstesilæge i dagtid søger 25531 ellers søger 25532 i tvivlstilfælde.</p>
<p><br>
<strong>Identifikation af patienten:</strong><br>
Alle i ECT-rummet identificerer patienten tilsvarende journal og ordination af ECT behandling ifølge ”Time-out”.<br>
</p>
<p>Den behandlende psykiater og anæstesilægen dokumenterer i deres respektive ECT skemaer i SP.<br>
<br>
Psykiateren tager stilling til hvorvidt der skal anvendes uni- eller bilateral elektrodeplacering.</p>
<p>Efter endt ECT flyttes patienten på lejet til observationsrummet (Anæstesijournal afsluttes i SP)</p>
<p>Når pt. flyttes fra behandlerrum til opvågningsrum (overgives til opvågningspersonale) er pt. stabil såvel respiratorisk som cirkulatorisk og mangler kun at vågne op.</p>
<p>Opvågningspersonale dokumenterer værdier fra opvågningsforløbet (puls, BT og SAT) i SP</p>
<p>Når patienten er vågen og klar til at komme videre udskriver opvågningspersonalet pt. og seponerer venflon i SP.</p>
<p>Anæstesien kan kaldes hvis der opstår komplikationer i opvågningsforløbet. ( Evt. interventioner dokumenteres med et notat i SP)</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Transport:</u></strong></p>
<p>Der sættes tjenestebil til rådighed. Adviser de pågældende afsnit når ankomsttidspunkt kendes.</p>
<p>Efter ECT-behandlingerne kan der være bestilt lægelige procedurer (DC-konvertering og CVK-anlæggelse) på Amager Hospital, som anæstesilægen så fortsætter til.</p>
<p><span style="color:#f1c40f"><span style="background-color:#e74c3c">Transport tilrettelægges og koordineres via afdelingssygeplejersken på Anæstesiafdelingen Hvidovre. Telefon 25716.</span></span></p>
<p><span style="color:#f1c40f"><span style="background-color:#e74c3c">For yderligere information om bookning af patienter henvises til SOP 301 "Anæstesiberedskab på Amager Hospital", se link nedenfor.</span></span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Top"><span style="color:#0066cc">Tilbage til top</span></a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544465634Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<h4>Ansvar:</h4>
<p>Det påhviler anæsteserende læge at overholde SOP’en. Afvigelser fra instruksen skal begrundes i journalen.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Top"><span style="color:#0066cc">Tilbage til top</span></a></p>
<h2><a name="1699544465634Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p><strong><u>Litteratur:</u></strong><br>
<a href="http://172.17.1.58/C1256C610032F600/%28AllDocsByDocId%29/C991A3D3745C35F4C12577C3002FA4CD"><strong><span style="color:#0066cc">ECT(electro-onvulsiv terapi) i Region Hovedstadens Psykiatri</span></strong></a><br>
<a href="http://172.17.1.58/Intranet/HS-Retning.nsf/91396b13db514677c12574010044f8d1/8c870536583cb731c12574be003e951d%21OpenDocument"><strong><span style="color:#0066cc">ECT retningslinier for uddannelse af læger</span></strong></a><br>
<a href="http://172.17.1.58/Intranet/HS-Retning.nsf/91396b13db514677c12574010044f8d1/6985e9c1607a03e5c12574c5002a05b1%21OpenDocument"><strong><span style="color:#0066cc">ECT - retningslinier for oplæring og uddannelse af plejepersonale</span></strong></a></p>
<p><a href="###FOLDER###" target="_blank">Anæstesiberedskab på Amager Hospital</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Top"><span style="color:#0066cc">Tilbage til top</span></a></p>
<h2><a name="1699544465634Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Top"><span style="color:#0066cc">Tilbage til top</span></a></p>
<h2><a name="1699544465634Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544465634Top"><span style="color:#0066cc">Tilbage til top</span></a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Delegeret ansvar på Opvågningen. | Delegeret ansvar på Opvågningen
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 250
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning:
Formålet med delegeret medicinordination er at sikre hurtig og korrekt medicinsk behandling til patienter i opvågningen 434.
Formålet med SOP'en er at præcisere ansvar og opgaver i forbindelse med ordination af medicin. At definere begreberne medicinanamnese, ordination, delegeret ordination, standardbehandlingsregimer, samt krav til og ansvar for dokumentation ved ordination af lægemidler.
Definitioner
Medicinanamnese
Detaljeret fortegnelse over den medicin, som patienten ved indlæggelse indtager som led i forebyggelse eller behandling.
Ordination
Beslutning om samt dokumentation af en given behandling rettet mod en bestemt patient eller patientgruppe.
Delegeret ordination
En til andre faggrupper end læger, delegeret kompetence til at træffe beslutning om administration af udvalgte lægemidler i bestemte situationer til bestemte patienter eller bestemte patientgrupper.
- Rammedelegation til defineret patientgruppe: Ud fra en detajleret instruks må sundhedspersonen (her opvågningssygeplejersken) vurdere indikation og iværksætte og justere behandling af en veldefineret patientgruppe med et forudbestemt sortiment uden forudgående lægelig ordination.
- Konkret delegation: Svarer til PN-ordination. Skal ordineres af en læge på forhånd.
Ordinationsret
Læger har fuld ordinationsret. Sygeplejersker kan foretage lægemiddelordinationer på baggrund af delegering.
Standardbehandlingsregimer
Standardbehandlingsregimer (f.eks. postoperativ smertebehandling, PONV-beh. mv.) er behandlingsregimer fastlagt af læger. Disse skal være godkendte af den ansvarlig overlæge og er specialespecifikke. De revideres og ajourføres af den ansvarlig overlæge minimum hvert andet år.
De omfatter enten et fast medicinforløb for et givent patientforløb eller forholdsregler i forbindelse med en given situation. Standardbehandlingsregimer er at betragte som en lægelig ordination, som fortolkes af en sygeplejerske efter opstillede kriterier som fremgår af regimet.
Fremgangsmåde
Sygeplejerske ansat i opvågningen 434 har rammedelegation til de standardbehandlingsregimer der er nævnt i LOP nr. 250.
Præparater der er omfattet af rammedelegationen er:
###TABEL_1###
Øvrige medicinordinationer i opvågningen er på konkret delegation og ikke omfattet af LOP 250. Her gælder at lægen har ansvaret for enhver ordination af medicin til indlagte patienter jvf. Lægelovens §6 stk. 1. Ved ordination af medicin er det lægens ansvar at:
- Enhver medicin der anvendes under indlæggelsen på opvågningsafsnit gives efter delegeret instruks og dokumenteres i SP.
- Medicinordination anføres i SP med angivelse af lægemidlets navn, styrke, mængde, dosering, administrationsmåde, ordinationsdato, ordinerende læges navn og eventuelt ophørsdato.
- Medicinordinationer anføres entydigt således, at den person der skal varetage medicineringen kan udføre ordinationen uden at der opstår tvivl eller fejltagelser.
- Oplysninger vedrørende medicinanamnese indhentes af stamafdelingens lægen ved journaloptagelse.
Ansvar og organisering
Anæstesilægen har ansvaret for enhver ordination af medicin til indlagte patienter jvf. Lægelovens §6 stk. 1.
Alle sygeplejersker ansat i opvågningen 434 vil efter ansættelse modtage undervisning i de præparater der er omfattet af rammedelegationen. Den opnåede ret til delegeret ansvar (rammedelegationen) dokumeteres ved underskrevet dokument der opbevares i personalesagen. Opvågningssygeplejersken har et selvstændigt ansvar for at følge lægens ordination. Opvågningssygeplejersken har ligeledes et selvstændigt ansvar for at holde sin viden om de relevante præparater ajour. Dette understøttes af årlig audits på udvalgt præparater. Disse opbevares ligeledes i personalesagen.
Afsnittes overlæge er ansvarlig for at definere og opstille kriterier for, i hvilke situationer og til hvem en sådan kompetence kan delegeres. Afsnittets overlæge er endvidere ansvarlig for at definere kriterier for indikation, forholdsregler og dokumentation af ovenstående. Afsnittets overlæge, som delegerer en sådan kompetence til opvågnings sygeplejerskerne, er ansvarlig for at sikre sig, at de kan påtage sig opgaven. Dvs. afsnittets overlæge er ansvarlig for, at der er givet fornøden instruktion til opvågnings sygeplejerskerne.
Det er lægerne i Anæstesiologisk afdeling og opvågningssygeplejerskerne, som sørger for, at SOP'en overholdes. Ved fravigelser fra instruksen skal årsagen dokumenteres i SP.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Lægeloven
- Sygeplejeloven
- Lov om journalføring
- Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=168156
- Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. https://www.retsinformation.dk/pdfprint.aspx?id=144979
- Lægemiddelkomitéer i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Lægemiddelordination, version 34.
Bilag
LOP nr. 250. Delegeret ordinationsret på Opvågningen.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544226070">Delegeret ansvar på Opvågningen</div></h1><div id="BodyWeb#1699544226070"><p><a name="1699544226070Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 250</strong></p>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><strong><u>Indledning:</u></strong></p>
<p>Formålet med delegeret medicinordination er at sikre hurtig og korrekt medicinsk behandling til patienter i opvågningen 434.</p>
<p>Formålet med SOP'en er at præcisere ansvar og opgaver i forbindelse med ordination af medicin. At definere begreberne medicinanamnese, ordination, delegeret ordination, standardbehandlingsregimer, samt krav til og ansvar for dokumentation ved ordination af lægemidler.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><strong>Medicinanamnese</strong><br>
Detaljeret fortegnelse over den medicin, som patienten ved indlæggelse indtager som led i forebyggelse eller behandling.</p>
<p><strong>Ordination</strong><br>
Beslutning om samt dokumentation af en given behandling rettet mod en bestemt patient eller patientgruppe.</p>
<p><strong>Delegeret ordination</strong><br>
En til andre faggrupper end læger, delegeret kompetence til at træffe beslutning om administration af udvalgte lægemidler i bestemte situationer til bestemte patienter eller bestemte patientgrupper.</p>
<ul>
<li><em>Rammedelegation til defineret patientgruppe: Ud fra en detajleret instruks må sundhedspersonen (her opvågningssygeplejersken) vurdere indikation og iværksætte og justere behandling af en veldefineret patientgruppe med et forudbestemt sortiment uden forudgående lægelig ordination. </em></li>
<li><em>Konkret delegation: Svarer til PN-ordination. Skal ordineres af en læge på forhånd.</em></li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Ordinationsret</strong><br>
Læger har fuld ordinationsret. Sygeplejersker kan foretage lægemiddelordinationer på baggrund af delegering.</p>
<p><strong>Standardbehandlingsregimer</strong><br>
Standardbehandlingsregimer (f.eks. postoperativ smertebehandling, PONV-beh. mv.) er behandlingsregimer fastlagt af læger. Disse skal være godkendte af den ansvarlig overlæge og er specialespecifikke. De revideres og ajourføres af den ansvarlig overlæge minimum hvert andet år.<br>
<br>
De omfatter enten et fast medicinforløb for et givent patientforløb eller forholdsregler i forbindelse med en given situation. Standardbehandlingsregimer er at betragte som en lægelig ordination, som fortolkes af en sygeplejerske efter opstillede kriterier som fremgår af regimet.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1">
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Sygeplejerske ansat i opvågningen 434 har rammedelegation til de standardbehandlingsregimer der er nævnt i LOP nr. 250. </p>
<p>Præparater der er omfattet af rammedelegationen er:</p>
###TABEL_1###
<p><br>
</p>
<p>Øvrige medicinordinationer i opvågningen er på konkret delegation og ikke omfattet af LOP 250. Her gælder at lægen har ansvaret for enhver ordination af medicin til indlagte patienter jvf. Lægelovens §6 stk. 1. Ved ordination af medicin er det lægens ansvar at:</p>
<ul>
<li>Enhver medicin der anvendes under indlæggelsen på opvågningsafsnit gives efter delegeret instruks og dokumenteres i SP.</li>
<li>Medicinordination anføres i SP med angivelse af lægemidlets navn, styrke, mængde, dosering, administrationsmåde, ordinationsdato, ordinerende læges navn og eventuelt ophørsdato.</li>
<li>Medicinordinationer anføres entydigt således, at den person der skal varetage medicineringen kan udføre ordinationen uden at der opstår tvivl eller fejltagelser.</li>
<li>Oplysninger vedrørende medicinanamnese indhentes af stamafdelingens lægen ved journaloptagelse.</li>
</ul>
<h4> </h4>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Anæstesilægen har ansvaret for enhver ordination af medicin til indlagte patienter jvf. Lægelovens §6 stk. 1.</p>
<p>Alle sygeplejersker ansat i opvågningen 434 vil efter ansættelse modtage undervisning i de præparater der er omfattet af rammedelegationen. Den opnåede ret til delegeret ansvar (rammedelegationen) dokumeteres ved underskrevet dokument der opbevares i personalesagen. Opvågningssygeplejersken har et selvstændigt ansvar for at følge lægens ordination. Opvågningssygeplejersken har ligeledes et selvstændigt ansvar for at holde sin viden om de relevante præparater ajour. Dette understøttes af årlig audits på udvalgt præparater. Disse opbevares ligeledes i personalesagen. </p>
<p>Afsnittes overlæge er ansvarlig for at definere og opstille kriterier for, i hvilke situationer og til hvem en sådan kompetence kan delegeres. Afsnittets overlæge er endvidere ansvarlig for at definere kriterier for indikation, forholdsregler og dokumentation af ovenstående. Afsnittets overlæge, som delegerer en sådan kompetence til opvågnings sygeplejerskerne, er ansvarlig for at sikre sig, at de kan påtage sig opgaven. Dvs. afsnittets overlæge er ansvarlig for, at der er givet fornøden instruktion til opvågnings sygeplejerskerne.</p>
<p>Det er lægerne i Anæstesiologisk afdeling og opvågningssygeplejerskerne, som sørger for, at SOP'en overholdes. Ved fravigelser fra instruksen skal årsagen dokumenteres i SP.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<ul>
<li> <a href="http://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21675" target="_blank">Lægeloven</a></li>
<li> <a href="http://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=46867" target="_blank">Sygeplejeloven</a></li>
<li> <a href="http://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=9779" target="_blank">Lov om journalføring</a></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:black">Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler </span></span><a href="https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=168156" style="color:blue; text-decoration:underline">https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=168156</a></li>
<li>Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. <a href="https://www.retsinformation.dk/pdfprint.aspx?id=144979" style="color:blue; text-decoration:underline">https://www.retsinformation.dk/pdfprint.aspx?id=144979</a></li>
<li>Lægemiddelkomitéer i Region Hovedstaden og Region Sjælland. <a href="###FOLDER###" target="_blank">Lægemiddelordination</a>, version 34.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 250. Delegeret ordinationsret på Opvågningen.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544226070Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<h2> </h2>
<h2> </h2>
<h2> </h2>
<h2> </h2>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Delegeret ansvar på Opvågningen_TABEL_1. | Præparat
Voksne
Børn
Adm. vej
SOP 28
Zofran
x
x
IV
Dexametason
x
x
IV
DHB
x
x
IV
Clemastin
x
IV
Primperan
x
IV
Cyclizin
x
IV
SOP 29
Efedrin
x
IV
Metaoxedrin
x
IV
HA 5%
x
IV
SOP 42
Petidin
x
IV
SOP 47
Sufentanil
x
x
IV
Morfin
x
x
IV og PO
Marcain 0,25%
x
Epiduralt
Paracetamol
x
x
IV og PO
SOP 266
HA 5%
x
IV
NaKGlu
x
IV
SOP 12
SAG-M
x
IV
| <table border="1" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse; border:solid windowtext 1.0pt">
<tbody>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Præparat</strong></p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Voksne</strong></p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Børn</strong></p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Adm. vej</strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>SOP 28</strong></p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Zofran</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Dexametason</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">DHB</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Clemastin</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Primperan</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Cyclizin</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>SOP 29</strong></p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Efedrin</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Metaoxedrin</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">HA 5%</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>SOP 42</strong></p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Petidin</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>SOP 47</strong></p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Sufentanil</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Morfin</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV og PO</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Marcain 0,25%</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Epiduralt</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Paracetamol</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV og PO</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>SOP 266</strong></p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">HA 5%</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">NaKGlu</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:49.4pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>SOP 12</strong></p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:3.0cm">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">SAG-M</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:44.35pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">x</p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:40.7pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
</td>
<td style="vertical-align:top; width:63.75pt">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">IV</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Delirium CAM-ICU vurdering intensiv. | Delirium, CAM-ICU, vurdering, intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 262
Målgrupper og anvendelsesområde
Baggrund
Intensiv delirium blev tidligere anset for et godartet syndrom med ingen eller kun få konsekvenser for patienten. I dag ved man at intensiv delirium er forbundet med forlænget indlæggelsestid på intensiv afdeling, højere mortalitet og flere økonomiske omkostninger. Forekomsten af intensiv delirium vurderes til at være mellem 20 og 80%.
Risikofaktorer er cerebral hypoxi, demens, urinretension, sepsis, hjertesvigt, hypertermi, abstinenser, thyreoideaforstyrelser, abnormt blodsukker antikolinerg medicin, stress, postoperativ tilstand speciel efter akut op efter forbrænding og traumer. Benzoediazepiner, opioider og propofol kan vedligeholde delir.
Indre og ydre forhold kan stresse patienten for eksempel støj, søvnforstyrrelser, smerter, angst for fremtiden. Usikre sanseindtryk, høre- og synsnedsættelser kan vanskeliggøre orientering og tidsfornemmelse og dermed disponere for delir.
Hovedsymptomerne er akut vekslende konfusionstilstand med forstyrrelser i bevidsthedsniveau og viden eller opfattelsesevne. Symptomerne kan variere meget fra patient til patient og vare fra få timer til dage. Intensiv delirium ses som en hypoaktiv, hyperaktiv eller blandet tilstand. Det hypoaktive delirium erkendes sjældent, men er formentlig det, der har den dårligste prognose.
Patienterne oplever bl.a. angst og ensomhed og bruger ofte mange ressourcer på at kæmpe imod en uvirkelig og skræmmende verden. Posttraumatisk stresssyndrom er anerkendt som en mulig komplikation til intensiv delirium ligesom en stor procentdel af patienterne aldrig genvinder deres normale funktionsniveau og ikke genoptager deres arbejde.
Formål
- At sikre tidlig erkendelse af intensiv delirium hos intensive patienter med henblik på at kunne indsætte hurtig behandling af tilstanden.
Patientgruppe
- Patienter indlagt på Intensiv afdeling 542, Hvidovre hospital, som opfylder kriterierne nævnt senere.
Der henvises til afsnittets SOP omhandlende søvn (SOP nr. 203), som supplement.
Definitioner
Definition af begreber
Bevidsthedsforstyrrelser:
- Bevidsthedssløring: patienten er vågen, sløv, søvnig, sovende eller bevidstløs. RASS skalaens negative talværdier.
- Bevidsthedsplumring: vågen patient med kognitive forstyrrelser for eksempel forvanskning af sanseindtryk, desorientering, svækket opmærksomhed og koncentrationsevne, sproglige forstyrrelser, vrangforestillinger, illusioner, hallucinationer.
- Blandinger
Intensiv delirium:
- opstår på en intensiv afdeling udviklet over en kortere periode (i modsætning til demens)
- bevidsthedsplumring se ovenfor
- agitation (RASS positive talværdier), eller apati se nedenfor.
Demens er kronisk men disponerer til delir og patienten kan CAM-ICU-scores som alle andre patienter.
Undertyper af delirium
Hyperaktivt delirium
- Agiteret
- Psykomotorisk hyperaktiv
- Seponerende
- Aggressiv
- Følelseslabil
Hypoaktivt delirium
- Apatisk
- Hypoaktiv
- Tilbagetrukket
- Depressiv
- Med øget latenstid
Fremgangsmåde
Se vedhæftede LOP nr. 262.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer
- José R Maldonado Delirium in acute care setting: Characteristics,diagnose and treatment..Critical Care Clinics.2008; 24: 657-722
- Yoanna Skrobnik. Delerium Prevention and Treatment. Critical Care Clinics 2009;25:
- Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30:119-41.
- Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M et al. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive care medicine 2004;30:444-9.
- Ely EW. The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) Træningsmanual. www.icudelirium.org 2007 [cited 2007 Jun 13]; Available from: URL: www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training_Danish.pdf
- Seitz DP, Gill SS, van Zul LT Antipsychotics in the treatment of delirium: a systematic review. J Clin Psychiatry, 2007 Jan;68(1):11-21
- David J Meagher, consultant psychiatrist Delirium: optimising management BMJ. 2001 January 20; 322(7279): 144–149.
- Christopher James Ryan Optimising management of delirium Placebo controlled trials of pharmacological treatments are neededBMJ. 2001 June 30; 322(7302): 1602
- Sessler, et al. AJRCCM 2002; 166:1338-1344.
- Svenningsen, Helle 2006. ”Dansk scoringsredskab til vurdering af intensiv delir: oversættelse og validering af CAM-ICU”. Afdeling for sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed. Aarhus Universitet. Medicinerladen.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 262. CAM-ICU vurdering af intensiv delirium.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544210666">Delirium, CAM-ICU, vurdering, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544210666"><p><a name="1699544210666Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 262</strong></p>
<h2><a name="1699544210666Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong><u>Baggrund</u></strong></p>
<p>Intensiv delirium blev tidligere anset for et godartet syndrom med ingen eller kun få konsekvenser for patienten. I dag ved man at intensiv delirium er forbundet med forlænget indlæggelsestid på intensiv afdeling, højere mortalitet og flere økonomiske omkostninger. Forekomsten af intensiv delirium vurderes til at være mellem 20 og 80%.</p>
<p><strong>Risikofaktorer er</strong> cerebral hypoxi, demens, urinretension, sepsis, hjertesvigt, hypertermi, abstinenser, thyreoideaforstyrelser, abnormt blodsukker antikolinerg medicin, stress, postoperativ tilstand speciel efter akut op efter forbrænding og traumer. Benzoediazepiner, opioider og propofol kan vedligeholde delir.</p>
<p>Indre og ydre forhold kan stresse patienten for eksempel støj, søvnforstyrrelser, smerter, angst for fremtiden. Usikre sanseindtryk, høre- og synsnedsættelser kan vanskeliggøre orientering og tidsfornemmelse og dermed disponere for delir.</p>
<p>Hovedsymptomerne er akut vekslende konfusionstilstand med forstyrrelser i bevidsthedsniveau og viden eller opfattelsesevne. Symptomerne kan variere meget fra patient til patient og vare fra få timer til dage. Intensiv delirium ses som en hypoaktiv, hyperaktiv eller blandet tilstand. Det hypoaktive delirium erkendes sjældent, men er formentlig det, der har den dårligste prognose.</p>
<p>Patienterne oplever bl.a. angst og ensomhed og bruger ofte mange ressourcer på at kæmpe imod en uvirkelig og skræmmende verden. Posttraumatisk stresssyndrom er anerkendt som en mulig komplikation til intensiv delirium ligesom en stor procentdel af patienterne aldrig genvinder deres normale funktionsniveau og ikke genoptager deres arbejde.</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Formål</u></strong></p>
<ul>
<li>At sikre tidlig erkendelse af intensiv delirium hos intensive patienter med henblik på at kunne indsætte hurtig behandling af tilstanden.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong><u>Patientgruppe</u></strong></p>
<ul>
<li>Patienter indlagt på Intensiv afdeling 542, Hvidovre hospital, som opfylder kriterierne nævnt senere.</li>
</ul>
<p> Der henvises til afsnittets SOP omhandlende søvn (SOP nr. 203), som supplement.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544210666Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p><u>Definition af begreber</u></p>
<p><strong>Bevidsthedsforstyrrelser:</strong></p>
<ul>
<li><strong>Bevidsthedssløring: </strong>patienten er vågen, sløv, søvnig, sovende eller bevidstløs. RASS skalaens negative talværdier.</li>
<li><strong>Bevidsthedsplumring</strong>: <em>vågen</em> patient med kognitive forstyrrelser for eksempel forvanskning af sanseindtryk, desorientering, svækket opmærksomhed og koncentrationsevne, sproglige forstyrrelser, vrangforestillinger, illusioner, hallucinationer.</li>
<li><strong>Blandinger</strong></li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Intensiv delirium:</strong></p>
<ul>
<li>opstår på en intensiv afdeling udviklet over en kortere periode (i modsætning til demens)</li>
<li><strong>bevidsthedsplumring</strong> se ovenfor</li>
<li><strong>agitation </strong>(RASS positive talværdier),<strong> eller apati</strong> se nedenfor. </li>
</ul>
<p> </p>
<p>Demens er kronisk men disponerer til delir og patienten kan CAM-ICU-scores som alle andre patienter.</p>
<h4> </h4>
<p><u>Undertyper af delirium</u></p>
<p><strong>Hyperaktivt delirium</strong></p>
<ul>
<li>Agiteret</li>
<li>Psykomotorisk hyperaktiv</li>
<li>Seponerende</li>
<li>Aggressiv</li>
<li>Følelseslabil</li>
</ul>
<p><strong>Hypoaktivt delirium</strong></p>
<ul>
<li>Apatisk</li>
<li>Hypoaktiv</li>
<li>Tilbagetrukket</li>
<li>Depressiv</li>
<li>Med øget latenstid</li>
</ul>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544210666Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Se vedhæftede LOP nr. 262.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544210666Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544210666Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<h4>Referencer</h4>
<ul>
<li>José R Maldonado Delirium in acute care setting: Characteristics,diagnose and treatment..Critical Care Clinics.2008; 24: 657-722</li>
<li>Yoanna Skrobnik. Delerium Prevention and Treatment. Critical Care Clinics 2009;25:</li>
<li>Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30:119-41.</li>
<li>Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M et al. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive care medicine 2004;30:444-9.</li>
<li>Ely EW. The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) Træningsmanual. <a href="http://www.icudelirium.org/">www.icudelirium.org</a> 2007 [cited 2007 Jun 13]; Available from: URL: <a href="http://www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training_Danish.pdf">www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training_Danish.pdf</a></li>
<li>Seitz DP, Gill SS, van Zul LT <strong>Antipsychotics in the treatment of delirium: a systematic review</strong>. J Clin Psychiatry, 2007 Jan;68(1):11-21</li>
<li>David J Meagher, <em>consultant psychiatrist</em><strong> Delirium: optimising management</strong> BMJ. 2001 January 20; 322(7279): 144–149.</li>
<li>Christopher James Ryan<strong> Optimising management of delirium Placebo controlled trials of pharmacological treatments are needed</strong>BMJ. 2001 June 30; 322(7302): 1602</li>
<li>Sessler, et al. AJRCCM 2002; 166:1338-1344.</li>
<li>Svenningsen, Helle 2006. ”Dansk scoringsredskab til vurdering af intensiv delir: oversættelse og validering af CAM-ICU”. Afdeling for sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed. Aarhus Universitet. Medicinerladen.</li>
</ul>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544210666Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544210666Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 262. CAM-ICU vurdering af intensiv delirium.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544210666Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Diabetes ketoacidose voksne behandling. | Diabetes, ketoacidose, voksne, behandling
Målgrupper og anvendelsesområder
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 73
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Behandling af diabetisk ketoacidose hos voksne på ITA
SOP'en er udarbejdet i samarbejde med Endokrinologisk afd.
Klinisk karakteriseres patienter med diabetisk ketoacidose ved at have sløret sensorium eller coma, hurtig overfladisk respiration med acetonelugt, dehydrering med hyperglykæmi, metabolisk acidose, glukosuri og ketonuri.
Diagnosen skal omgående verificeres ved bestemmelse af blodglukose, A-gas, urinstix for ketoner og glukose
Diabetisk ketoacidose karakteriseres ved:
pH under 7,35
st. bicarbonat under 18
oftest BS over 15
oftest ketonuri
oftest glukosuri
I visse sjældne situationer kan de tre sidste mangle.
Hvis patienten er bevidsthedssvækket betegnes tilstanden som coma diabeticum. Tilstande med højt blod glukose, ketonuri med normal pH og st. bicarbonat hos en vågen patient betegnes som svær dysreguleret diabetes og udløser ikke ketoacidose behandling.
Søg altid efter udløsende årsag til ketoacidose, f.eks. infektion, AMI, cerebralt insult, thyretoxikose, psykisk stress eller manglende insulin indtagelse.
Oftest udløses ketoacidose fordi patienterne ikke øger deres insulin ved febrile tilstande ( skal sædvanligvis øges med 20 – 25 % per grad temperaturstigning over 37.5 ) eller fordi patienterne fejlagtigt reducerer insulindosis i forbindelse med gastrointestiale sygdomme der medfører kvalme, opkastning og nedsat fødeindtagelse.
Differential diagnoser: Laktat-acidose, alkoholisk ketoacidose, acetylsalicylsyre forgiftning, uræmi, akut abdomen.
Relevante undersøgelser:
Laboratorieanalyser: ITA prøver, A-gas. evt. p-salicylat.
Andre: rgt. thorax og ekg.
Ved mistanke om infektion: gennemdyrkning, evt. lumbal punktur.
Ved mistanke opstartes antibiotisk behandling.
OBS at leukocyttallet sædvanligvis øges ved diabetisk ketoacidose, selvom acidosen ikke er udløst af infektion, ligeledes kan ses temperaturstigning.
Respirator behandling: Overvejes hvis patienten viser kliniske tegn på at være respiratorisk udtrættet. Stigende PaCO2 kan give yderligere fald i pH, og dermed være potentielt livstruende, ved en i forvejen lav metabolisk pH.
Se afsnit om komplikationer ved opstart af respirator behandling hvis patienten intuberes af andre årsager.
Kontrol og observationer:
Anlæg minimum 2 sikre I.V. adgange
evt. CVK, a-kanyle
KAD anlægges kun, hvis patienten ikke kan koopererer til urin opsamling
Er patienten forkvalmet/comatøs:
Nedlægges duodenal sonde, da acidosen kan give ventrikel retention og tarm paralyse
Der tages initialt hver time:
BS og a-gas
Urinstix for glukose og ketoner (ved vandladning).
Bevidsthedsplan observeres.
Komplikationer til behandlingen:
Respiratorbehandling og sedation
Da patienten, efter intubation fratages muligheden for hyperventilation, kan der opstå yderligere fald i pH. Dette må ikke udløse ændringer i insulin- og væskebehandlingen.
Ved kontrolleret ventilation lægges patienten initialt lavt i PaCO2.
PaCO2 niveauet kan langsomt hæves i takt med at den metaboliske acidose retter sig.
Om muligt, overgang til modus PS, så patienten i et vist omfang kan bibeholde sin hyperventilation.
Cerebralt ødem
Kan opstå ved for hurtigt fald i BS.
Udvikles 10-24 timer efter start af terapi og skal mistænkes ved ændring i bevidsthedsplan, ændrede pupil forhold, konfusion, opkastning og bradykard
Ved start på behandlingen er der de første 2 døgn, erfaringsmæssigt 3 vanskelige problemer.
- At sikre at patienten initialt får nok væske, men ikke overhydreres. I gennemsnit vil væske underskuddet være 4 – 6 liter
- At ændre behandlingsstrategien når BS er omkring 15 mmol/l og pH er over 7,35
- At lægge en behandlingsstrategi for 2. dags indlæggelse. Denne afhænger af om patienten kan forventes at kunne ernæres enten per os eller per sonde
1. fase: pH under 7,35
St. bicarbonat under 18
BS oftest over 15
Oftest keton- og glukosuri
Enkelte patienter har ved ankomst BS under 15, i disse tilfælde opstartes behandlingen i fase 2.
Øvrig væske og insulinterapi opstartes dog som vanligt efter skema.
Behandlingsregime:
- Væsketerapi
- Evt. infusion af Tribonat
- Insulinbehandling
1. Væsketerapi:
###TABEL_1###
OBS. at den totale væskeindgift efter det første døgn
sjældent må overstige 6 liter.
– hos ældre og hjertesyge måske mindre.
Evt. infusion af tribonat
De fleste tilfælde af diabetisk ketoacidose kan behandles uden tilførsel af tribonat. Så frem pH er under 7,1 indgives inf. tribonat.
Infusionen standses når pH er over 7.1.
OBS:
Reducer den samlede væskeindgift i forhold til skema i pågældende time.
Gives der infusion af tribonat, skal det ske i separat adgang uden tilslutning til de øvrige infusioner.
2. Insulinbehandling:
Ved ketoacidosebehandling bruges kun NovoRapid
Der startes med 10 ie. i.v. og 10 ie. im. som bolus
OBS at denne oftest allerede vil være givet i skadestue eller AMA
1 time efter bolus indgift opsættes NovoRapid drop
100 ie NovoRapid i 99 ml NaCl, 6 ml/t = (6 ie/t ) til pH er over 7,35 og st. bicarbonat er over 18
Hvis BS fortsat ikke falder fordobles insulin infusionen hver 2. time
2. fase:
pH under 7,35
St. bicarbonat under 18
BS under 15
Keton- og glukosuri
Patienten er i denne fase stadig metabolisk acidotisk, men har nu normaliseret sit BS, derfor er formålet med fase 2, at holde et stabilt BS under den fortsatte insulin infusion.
Hos nogle patienter falder BS så langsomt at de først når et BS på 15 samtidig med at pH og st. bicarbonat normaliseres. I så fald springes fase 2 over.
Behandlingsregime:
1. Væsketerapi
2. Insulinbehandlig
1. Væsketerapi:
Når BS er under 15 opstartes infusion af: glukose 10 % Infusionshastigheden reguleres således at BS holdes mellem 12 og 18 mmol. Kalium infusion justeres efter skema.
Infusion af Ringer Acetat fortsættes kun såfremt patienten stadig er dehydreret.
Insulinbehandling:
Da patienten på dette tidspunkt stadig har acidose, på trods af at BS er normaliseret, er det af største vigtighed at der fortsættes med indgivelse af insulin. Der skal derfor fortsættes med indgivelse af NovoRapid inf. 6 ml/t = ( 6 ie/t ) da BS niveau kun skal reguleres via glukose infusion.
3.fase:
pH over 7.35
St. bicarbonat over 18
BS mellem 12 og 18
Evt. fortsat keton- og glukosuri
Patienten er nu ude af sin diabetiske ketoacidose og tilstanden kan nu karakteriseres som dysreguleret diabetes.
Formålet med fase 3 er at stabilisere patientens blodsukker og metabolisme, derfor opsættes Glukose - Insulin - Kalium drop. ( GIK drop )
Behandlingsregime:
1. Væsketerapi
2. kontrol af BS
Væsketerapi:
Sep. NovoRapid infusion
Sep. Infusion af RingerAcetat tilsat 50 mmol kalium
Sep. Glukose infision
Opsæt GIK drop.
500 ml 10 % glukose
tilsat 20 IE NovoRapid og
20 mmol kalium.
Infusionshastighed 60 ml/t
Hvis der er behov for ekstra væske gives dette som RingerAcetat
Alternativt RingerAcatat tilsat 50 mmol kalium, hvis p-kalium er lav på trods af GIK drop.
Kontrol af BS
BS holdes mellem 10 – 16 mmol/l de første 24 timer, efter start af ketoacidose behandlingen
BS måles initialt efter overgang til GIK drop hver time
Når BS er stabilt, kan BS måling reduceres til hver 2. – 4. time
Højt BS:
Ved BS over 16 gives 4 ie NovoRapid iv
Ved BS over 20 gives 8 ie NovoRapid iv
Lavt BS:
Ved BS under 8 suppleres initialt med inf. glukose 10 %.
Ved vedvarende problemer med at holde BS over 8 med glukose infusion, jvf. maksimal væskeinfusion det første døgn, reduceres GIK drop med dim. NovoRapid til 12 IE i 500 ml 10% glukose.
Ernæring:
Diabeteskost efter evne
Udskrivelse til Endokrinologisk afd.:
Når patienten har stabil a-gas og BS på GIK drop og patientens tilstand i øvrigt vurderes at være stabil, kontaktes endokrinologerne mhp. overflytning.
Patienterne kan udvisiteres i vagten såfremt der opstår pladsproblemer på ITA.
Hvis patienten må forblive på ITA.
Når patienten forventes at kunne ernæres per os eller per sonde, bestilles endocrinologisk tilsyn mhp. sep. af GIK drop og opstart af vanlig eller modificeret insulin regime.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 73. Insulin- og væsketerapiskema.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544425537">Diabetes, ketoacidose, voksne, behandling</div></h1><div id="BodyWeb#1699544425537"><p><a name="1699544425537Top"></a></p>
<h3>Målgrupper og anvendelsesområder<br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 73</strong></p>
<h2><a name="1699544425537Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544425537Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544425537Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Behandling af diabetisk ketoacidose hos voksne på ITA</strong></p>
<p>SOP'en er udarbejdet i samarbejde med Endokrinologisk afd.</p>
<p>Klinisk karakteriseres patienter med diabetisk ketoacidose ved at have sløret sensorium eller coma, hurtig overfladisk respiration med acetonelugt, dehydrering med hyperglykæmi, metabolisk acidose, glukosuri og ketonuri.</p>
<p>Diagnosen skal omgående verificeres ved bestemmelse af blodglukose, A-gas, urinstix for ketoner og glukose</p>
<p> </p>
<h4>Diabetisk ketoacidose karakteriseres ved: </h4>
<p style="margin-left: 280px;">pH under 7,35</p>
<p style="margin-left: 280px;">st. bicarbonat under 18</p>
<p style="margin-left: 280px;">oftest BS over 15</p>
<p style="margin-left: 280px;">oftest ketonuri</p>
<p style="margin-left: 280px;">oftest glukosuri</p>
<p style="margin-left: 195.6pt;"> </p>
<p>I visse sjældne situationer kan de tre sidste mangle.</p>
<p>Hvis patienten er bevidsthedssvækket betegnes tilstanden som coma diabeticum. Tilstande med højt blod glukose, ketonuri med normal pH og st. bicarbonat hos en vågen patient betegnes som svær dysreguleret diabetes og udløser ikke ketoacidose behandling.</p>
<p>Søg altid efter udløsende årsag til ketoacidose, f.eks. infektion, AMI, cerebralt insult, thyretoxikose, psykisk stress eller manglende insulin indtagelse.</p>
<p>Oftest udløses ketoacidose fordi patienterne ikke øger deres insulin ved febrile tilstande ( skal sædvanligvis øges med 20 – 25 % per grad temperaturstigning over 37.5 ) eller fordi patienterne fejlagtigt reducerer insulindosis i forbindelse med gastrointestiale sygdomme der medfører kvalme, opkastning og nedsat fødeindtagelse.</p>
<p> </p>
<p><u>Differential diagnoser:</u> Laktat-acidose, alkoholisk ketoacidose, acetylsalicylsyre forgiftning, uræmi, akut abdomen.</p>
<p> </p>
<p><u>Relevante undersøgelser:</u></p>
<p><u>Laboratorieanalyser:</u> ITA prøver, A-gas. evt. p-salicylat.</p>
<p><u>Andre:</u> rgt. thorax og ekg.</p>
<p><u>Ved mistanke om infektion</u>: gennemdyrkning, evt. lumbal punktur.</p>
<p>Ved mistanke opstartes antibiotisk behandling.</p>
<p><u>OBS</u> at leukocyttallet sædvanligvis øges ved diabetisk ketoacidose, selvom acidosen ikke er udløst af infektion, ligeledes kan ses temperaturstigning.</p>
<p> </p>
<p><u>Respirator behandling:</u> Overvejes hvis patienten viser kliniske tegn på at være respiratorisk udtrættet. Stigende PaCO<sub>2</sub> kan give yderligere fald i pH, og dermed være potentielt livstruende, ved en i forvejen lav metabolisk pH.</p>
<p>Se afsnit om komplikationer ved opstart af respirator behandling hvis patienten intuberes af andre årsager.</p>
<p> </p>
<p><u>Kontrol og observationer:</u></p>
<p> </p>
<p style="margin-left: 160px;">Anlæg minimum 2 sikre I.V. adgange</p>
<p style="margin-left: 160px;">evt. CVK, a-kanyle</p>
<p style="margin-left: 160px;">KAD anlægges kun, hvis patienten ikke kan koopererer til urin opsamling</p>
<p>Er patienten forkvalmet/comatøs:</p>
<p style="margin-left: 160px;">Nedlægges duodenal sonde, da acidosen kan give ventrikel retention og tarm paralyse</p>
<p style="margin-left: 195.6pt;"> </p>
<p>Der tages initialt hver time:</p>
<p style="margin-left: 160px;">BS og a-gas</p>
<p style="margin-left: 160px;">Urinstix for glukose og ketoner (ved vandladning).</p>
<p style="margin-left: 160px;">Bevidsthedsplan observeres.</p>
<p> </p>
<p><u>Komplikationer til behandlingen:</u></p>
<p>Respiratorbehandling og sedation</p>
<p style="margin-left: 160px;">Da patienten, efter intubation fratages muligheden for hyperventilation, kan der opstå yderligere fald i pH. Dette må ikke udløse ændringer i insulin- og væskebehandlingen.</p>
<p style="margin-left: 160px;">Ved kontrolleret ventilation lægges patienten initialt lavt i PaCO<sub>2</sub>.</p>
<p style="margin-left: 160px;">PaCO<sub>2</sub> niveauet kan langsomt hæves i takt med at den metaboliske acidose retter sig.</p>
<p style="margin-left: 160px;">Om muligt, overgang til modus PS, så patienten i et vist omfang kan bibeholde sin hyperventilation.</p>
<p>Cerebralt ødem</p>
<p style="margin-left: 160px;">Kan opstå ved for hurtigt fald i BS.</p>
<p style="margin-left: 160px;">Udvikles 10-24 timer efter start af terapi og skal mistænkes ved ændring i bevidsthedsplan, ændrede pupil forhold, konfusion, opkastning og bradykard</p>
<p style="margin-left: 160px;"> </p>
<p>Ved start på behandlingen er der de første 2 døgn, erfaringsmæssigt 3 vanskelige problemer.</p>
<ol>
<li>At sikre at patienten initialt får nok væske, men ikke overhydreres. I gennemsnit vil væske underskuddet være 4 – 6 liter</li>
<li>At ændre behandlingsstrategien når BS er omkring 15 mmol/l og pH er over 7,35</li>
<li>At lægge en behandlingsstrategi for 2. dags indlæggelse. Denne afhænger af om patienten kan forventes at kunne ernæres enten per os eller per sonde</li>
</ol>
<p> </p>
<p><strong><u>1. fase:</u></strong> pH <u>under</u> 7,35</p>
<p> St. bicarbonat <u>under</u> 18</p>
<p> BS <u>oftest over</u> 15</p>
<p> Oftest keton- og glukosuri</p>
<p> </p>
<p>Enkelte patienter har ved ankomst BS under 15, i disse tilfælde opstartes behandlingen i fase 2.</p>
<p>Øvrig væske og insulinterapi opstartes dog som vanligt efter skema.</p>
<h4> </h4>
<p><u>Behandlingsregime:</u></p>
<ol>
<li>Væsketerapi</li>
<li>Evt. infusion af Tribonat</li>
<li>Insulinbehandling</li>
</ol>
<p> </p>
<p><u>1. Væsketerapi:</u></p>
###TABEL_1###
<p> </p>
<p align="center"><strong><u>OBS. at den totale væskeindgift efter det første døgn </u></strong></p>
<p align="center"><strong><u> sjældent må overstige 6 liter. </u></strong></p>
<p align="center"><strong><u>– hos ældre og hjertesyge måske mindre.</u></strong></p>
<p> </p>
<p><u>Evt. infusion af tribonat</u></p>
<h4>De fleste tilfælde af diabetisk ketoacidose kan behandles uden tilførsel af tribonat. Så frem pH er under 7,1 indgives inf. tribonat.</h4>
<h4>Infusionen standses når pH er over 7.1.</h4>
<p>OBS:</p>
<p>Reducer den samlede væskeindgift i forhold til skema i pågældende time.</p>
<p>Gives der infusion af tribonat, skal det ske i separat adgang uden tilslutning til de øvrige infusioner.</p>
<p> </p>
<p>2. <u>Insulinbehandling:</u></p>
<p style="margin-left: 80px;">Ved ketoacidosebehandling bruges <u>kun</u> NovoRapid</p>
<p style="margin-left: 80px;">Der startes med 10 ie. i.v. og 10 ie. im. som bolus</p>
<p style="margin-left: 80px;">OBS at denne oftest allerede vil være givet i skadestue eller AMA</p>
<p style="margin-left: 80px;">1 time efter bolus indgift opsættes NovoRapid drop</p>
<p style="margin-left: 80px;">100 ie NovoRapid i 99 ml NaCl, 6 ml/t = (6 ie/t ) til pH er over 7,35 og st. bicarbonat er over 18</p>
<p style="margin-left: 80px;">Hvis BS fortsat ikke falder fordobles insulin infusionen hver 2. time</p>
<p> </p>
<p><strong><u>2. fase:</u></strong></p>
<p style="margin-left: 40px;">pH under 7,35</p>
<p style="margin-left: 40px;">St. bicarbonat under 18</p>
<p style="margin-left: 40px;">BS <u>under</u> 15</p>
<p style="margin-left: 40px;">Keton- og glukosuri</p>
<p> </p>
<p>Patienten er i denne fase stadig metabolisk acidotisk, men har nu normaliseret sit BS, derfor er formålet med fase 2, at holde et stabilt BS under den fortsatte insulin infusion.</p>
<p>Hos nogle patienter falder BS så langsomt at de først når et BS på 15 samtidig med at pH og st. bicarbonat normaliseres. I så fald springes fase 2 over.</p>
<p> </p>
<p><u>Behandlingsregime:</u></p>
<p style="margin-left: 65.2pt;">1. Væsketerapi</p>
<p style="margin-left: 65.2pt;">2. Insulinbehandlig</p>
<p style="margin-left: 65.2pt;"> </p>
<p><u>1. Væsketerapi:</u></p>
<p style="margin-left: 65.2pt;">Når BS er under 15 opstartes infusion af: glukose 10 % Infusionshastigheden reguleres således at BS holdes mellem 12 og 18 mmol. Kalium infusion justeres efter skema.</p>
<p>Infusion af Ringer Acetat fortsættes kun såfremt patienten stadig er dehydreret.</p>
<p> </p>
<h4><u>Insulinbehandling:</u></h4>
<p style="margin-left: 65.2pt;">Da patienten på dette tidspunkt <u>stadig har acidose</u>, på trods af at BS er normaliseret, er det af største vigtighed at der fortsættes med indgivelse af insulin. <u>Der <strong>skal </strong>derfor fortsættes med indgivelse af NovoRapid inf. 6 ml/t = ( 6 ie/t ) da BS niveau <strong>kun</strong> skal reguleres via glukose infusion.</u></p>
<p> </p>
<p><strong><u>3.</u></strong><strong><u>fase:</u></strong></p>
<p style="margin-left: 40px;">pH <u>over</u> 7.35</p>
<p style="margin-left: 40px;">St. bicarbonat <u>over</u> 18</p>
<p style="margin-left: 40px;">BS mellem 12 og 18</p>
<p style="margin-left: 40px;">Evt. fortsat keton- og glukosuri</p>
<p> </p>
<p>Patienten er nu ude af sin diabetiske ketoacidose og tilstanden kan nu karakteriseres som dysreguleret diabetes.</p>
<p>Formålet med fase 3 er at stabilisere patientens blodsukker og metabolisme, derfor opsættes Glukose - Insulin - Kalium drop. ( GIK drop )</p>
<p> </p>
<p><u>Behandlingsregime:</u></p>
<p> 1. Væsketerapi</p>
<p> 2. kontrol af BS</p>
<p> </p>
<p><u>Væsketerapi: </u></p>
<p style="margin-left: 40px;">Sep. NovoRapid infusion</p>
<p style="margin-left: 40px;">Sep. Infusion af RingerAcetat tilsat 50 mmol kalium</p>
<p style="margin-left: 40px;">Sep. Glukose infision</p>
<p style="margin-left: 65.2pt;"> </p>
<p style="margin-left: 40px;">Opsæt GIK drop.</p>
<p style="margin-left: 40px;">500 ml 10 % glukose</p>
<p style="margin-left: 40px;">tilsat 20 IE NovoRapid og</p>
<p style="margin-left: 40px;">20 mmol kalium.</p>
<p style="margin-left: 40px;">Infusionshastighed 60 ml/t</p>
<p> </p>
<p style="margin-left: 40px;">Hvis der er behov for ekstra væske gives dette som RingerAcetat</p>
<p style="margin-left: 40px;">Alternativt RingerAcatat tilsat 50 mmol kalium, hvis p-kalium er lav på trods af GIK drop.</p>
<p style="margin-left: 65.2pt;"> </p>
<p><u>Kontrol af BS</u></p>
<p style="margin-left: 40px;">BS holdes mellem 10 – 16 mmol/l de første 24 timer, efter start af ketoacidose behandlingen</p>
<p style="margin-left: 40px;">BS måles initialt efter overgang til GIK drop hver time</p>
<p style="margin-left: 40px;">Når BS er stabilt, kan BS måling reduceres til hver 2. – 4. time</p>
<p style="margin-left: 65.2pt;"> </p>
<p><u>Højt BS:</u></p>
<p>Ved BS over 16 gives 4 ie NovoRapid iv</p>
<p>Ved BS over 20 gives 8 ie NovoRapid iv</p>
<p> </p>
<p><u>Lavt BS:</u></p>
<p>Ved BS under 8 suppleres initialt med inf. glukose 10 %.</p>
<p>Ved vedvarende problemer med at holde BS over 8 med glukose infusion, jvf. maksimal væskeinfusion det første døgn, reduceres GIK drop med dim. NovoRapid til 12 IE i 500 ml 10% glukose.</p>
<p> </p>
<p><u>Ernæring:</u> </p>
<p>Diabeteskost efter evne</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Udskrivelse til Endokrinologisk afd.:</u></strong></p>
<p> </p>
<p>Når patienten har stabil a-gas og BS på GIK drop og patientens tilstand i øvrigt vurderes at være stabil, kontaktes endokrinologerne mhp. overflytning.</p>
<p>Patienterne kan udvisiteres i vagten såfremt der opstår pladsproblemer på ITA.</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Hvis patienten må forblive på ITA.</u></strong></p>
<p>Når patienten forventes at kunne ernæres per os eller per sonde, bestilles endocrinologisk tilsyn mhp. sep. af GIK drop og opstart af vanlig eller modificeret insulin regime.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544425537Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544425537Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544425537Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544425537Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 73. Insulin- og væsketerapiskema.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544425537Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Diabetes ketoacidose voksne behandling_TABEL_1. | Insulin og væske terapi skema
1. time
2 time
3 time
4 time
5 time
6. time og derefter
Insulin
NovoRapid
10 ie IV
&
10 ie IM
infusion
NovoRapid
6 ie/t
infusion NovoRapid
6 ie/t
infusion NovoRapid
6 ie/t
infusion NovoRapid
6 ie/t
infusion NovoRapid
6 ie/t
Vanlig insulin
Pause
Pause
Pause
Pause
Pause
Pause
Væske
Total væske
per time
1300 ml
1000 ml
850 ml
300 ml
300 ml
300 ml
Tribonat
Ved pH under 7,1 gives inf. Tribonat
til pH er over 7,1.
reducer tilsvarende i Ringer Acetat indgift
Ringer Acetat
1000 ml
500 ml
500 ml
0-300 ml
0-300 ml
0-300 ml
Ringer Acetat infusion justeres afhængig af Kalium inf. i den enkelte time således at total væske per time stemmer
Ringer Acetat
tilsat
50 mmol Kalium
300 ml=
15 mmol
p-kalium < 3: 30 mmol/t = 600 ml/t
p-kalium 3-4: 20 mmol/t = 400 ml/t
p-kalium 4-5: 15 mmol/t = 300 ml/t
p-kalium 5-6: 10 mmol/t = 200 ml/t
p-kalium > 6: 0 ml.
Glukose
10 %
Når BS er under 15
50 ml/t
Justeres så BS er mellem 12 - 18
Justeres så BS er mellem 12 - 18
Justeres
så BS er mellem
12 - 18
Per Os
Frit. (sukkerfri), med forsigtighed i begyndelsen.
jf. risiko for ventrikel retention og tarm paralyse ved lav pH.
| <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 581px;" width="581">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 139px; height: 48px;">
<p align="center"><strong>Insulin og væske terapi skema</strong></p>
</td>
<td style="width: 56px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">1. time</p>
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 75px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">2 time</p>
</td>
<td style="width: 74px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">3 time</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">4 time</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">5 time</p>
</td>
<td style="width: 76px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">6. time og derefter</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 75px; height: 49px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">Insulin</p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 49px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">NovoRapid</p>
</td>
<td style="width: 56px; height: 49px;">
<p align="center">10 ie IV</p>
<p align="center">&</p>
<p align="center">10 ie IM</p>
</td>
<td style="width: 75px; height: 49px;">
<p align="center">infusion</p>
<p align="center">NovoRapid</p>
<p align="center">6 ie/t</p>
</td>
<td style="width: 74px; height: 49px;">
<p align="center">infusion NovoRapid</p>
<p align="center">6 ie/t</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 49px;">
<p align="center">infusion NovoRapid</p>
<p align="center">6 ie/t</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 49px;">
<p align="center">infusion NovoRapid</p>
<p align="center">6 ie/t</p>
</td>
<td style="width: 76px; height: 49px;">
<p align="center">infusion NovoRapid</p>
<p align="center">6 ie/t</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 75px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 48px;">
<p align="center">Vanlig insulin</p>
</td>
<td style="width: 56px; height: 48px;">
<p> </p>
<p align="center">Pause</p>
</td>
<td style="width: 75px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">Pause</p>
</td>
<td style="width: 74px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">Pause</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">Pause</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">Pause</p>
</td>
<td style="width: 76px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">Pause</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 75px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">Væske</p>
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 48px;">
<p align="center">Total væske</p>
<p align="center">per time</p>
</td>
<td style="width: 56px; height: 48px;">
<p> </p>
<p align="center">1300 ml</p>
</td>
<td style="width: 75px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">1000 ml</p>
</td>
<td style="width: 74px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">850 ml</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">300 ml</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">300 ml</p>
</td>
<td style="width: 76px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">300 ml</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 75px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center"> </p>
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">Tribonat</p>
<p align="center"> </p>
</td>
<td colspan="3" style="width: 226px; height: 48px;">
<p>Ved pH under 7,1 gives inf. Tribonat</p>
<p>til pH er over 7,1.</p>
<p>reducer tilsvarende i Ringer Acetat indgift</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p> </p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 76px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 75px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center"> </p>
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">Ringer Acetat</p>
<p> </p>
</td>
<td style="width: 56px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">1000 ml</p>
</td>
<td style="width: 75px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">500 ml</p>
</td>
<td style="width: 74px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">500 ml</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p> </p>
<p align="center">0-300 ml</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">0-300 ml</p>
</td>
<td style="width: 76px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">0-300 ml</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 75px; height: 32px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 32px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td colspan="6" style="width: 442px; height: 32px;">
<p align="center">Ringer Acetat infusion justeres afhængig af Kalium inf. i den enkelte time således at total væske per time stemmer</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 75px; height: 15px;">
<p> </p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 15px;">
<p align="center">Ringer Acetat</p>
<p align="center">tilsat</p>
<p align="center">50 mmol Kalium</p>
</td>
<td style="width: 56px; height: 15px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">300 ml=</p>
<p align="center">15 mmol</p>
<p align="center"> </p>
</td>
<td colspan="5" style="width: 409px; height: 15px;">
<p>p-kalium < 3: 30 mmol/t = 600 ml/t</p>
<p>p-kalium 3-4: 20 mmol/t = 400 ml/t</p>
<p>p-kalium 4-5: 15 mmol/t = 300 ml/t</p>
<p>p-kalium 5-6: 10 mmol/t = 200 ml/t</p>
<p>p-kalium > 6: 0 ml.</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 75px; height: 48px;">
<p> </p>
<p> </p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 48px;">
<p align="center">Glukose</p>
<p align="center">10 %</p>
</td>
<td colspan="3" style="width: 226px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">Når BS er under 15</p>
<p align="center"> 50 ml/t</p>
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p align="center">Justeres så BS er mellem 12 - 18</p>
</td>
<td style="width: 70px; height: 48px;">
<p align="center">Justeres så BS er mellem 12 - 18</p>
</td>
<td style="width: 76px; height: 48px;">
<p align="center">Justeres</p>
<p align="center">så BS er mellem</p>
<p align="center">12 - 18</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 75px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center"> </p>
<p> </p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 48px;">
<p align="center"> </p>
<p align="center">Per Os</p>
</td>
<td colspan="6" style="width: 442px; height: 48px;">
<p align="center">Frit. (sukkerfri), med forsigtighed i begyndelsen.</p>
<p align="center">jf. risiko for ventrikel retention og tarm paralyse ved lav pH.</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Dialyse CRRT intermitterende dialyse intensiv. | Dialyse, CRRT, intermitterende dialyse, intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 100
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål:
Formålet med SOP'en er at bibringe sygeplejersker og læger i Intensiv afdeling 542 tilstrækkelig indsigt i dialysebehandling (CRRT) samt intermitterende dialysebehandling, således at disse behandlinger kan fungere under optimale betingelser i afdelingen.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Til aktuelle SOP findes LOP i form af manual. Manualen skal forefindes i Intensiv afdeling 542.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Tolwani A. Continuous Renal-Replacement Therapy for acute kidney injury. NEJM 2012; 26: 2504-14
2. Ronco C, Bellomo R, Kellum J. Critical Care Nephrology 2009. Saunders Elsevier. Second edition.
3. Cedeborg R, Asklund K, Eherlin AC, ed. Akut nyresvigt og dialyse. I: Larsson A Rubertson S, ed. Intensiv Medicin. FADL 2008: 349-62.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 100. Manual NxStage (CRRT og intermitterende dialyse).pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544415798">Dialyse, CRRT, intermitterende dialyse, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544415798"><p><a name="1699544415798Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 100</strong></p>
<h2><a name="1699544415798Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Formål:</strong></p>
<p>Formålet med SOP'en er at bibringe sygeplejersker og læger i Intensiv afdeling 542 tilstrækkelig indsigt i dialysebehandling (CRRT) samt intermitterende dialysebehandling, således at disse behandlinger kan fungere under optimale betingelser i afdelingen.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544415798Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544415798Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure:</strong></p>
<p>Til aktuelle SOP findes LOP i form af manual. Manualen skal forefindes i Intensiv afdeling 542.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544415798Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544415798Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> 1. Tolwani A. Continuous Renal-Replacement Therapy for acute kidney injury. NEJM 2012; 26: 2504-14</p>
<p> 2. Ronco C, Bellomo R, Kellum J. Critical Care Nephrology 2009. Saunders Elsevier. Second edition.</p>
<p> 3. Cedeborg R, Asklund K, Eherlin AC, ed. Akut nyresvigt og dialyse. I: Larsson A Rubertson S, ed. Intensiv Medicin. FADL 2008: 349-62.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544415798Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544415798Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 100. Manual NxStage (CRRT og intermitterende dialyse).pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544415798Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_E Diabetisk ketoacidose - b¢rn intensiv. | E: Diabetisk ketoacidose - børn, intensiv
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 332
Formål
At sikre ensartet behandling af børn med diabetisk ketoacidose efter bedste gældende standarder og evidens.
Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedspersonale på Intensiv afdeling 542 på Hvidovre Hospital, der modtager og behandler børn med diabetisk ketoacidose.
Definitioner
DM. Diabetes Mellitus
DKA. Diabetisk KetoAcidose.
BS. BlodSukker
Fremgangsmåde
Håndtering af diabetisk ketoacidose hos børn er grundigt beskrevet i SFR-vejledningen "SFR Pædiatri: Diabetisk ketoacidose, moderat til svær, hos børn og unge - behandling og undersøgelse". Denne vejledning tager sit udgangspunkt i SFR-vejledningen som der kan søges yderligere supplerende information i ved behov.
Diabetisk ketoacidose er en potentiel livstruende tilstand forårsaget af mangel (absolut eller relativ) på insulin, førende til en accelereret katabol tilstand med
- øget glukoseproduktion og nedsat perifer glukose forbrug medførende hyperglykæmi (BS> 11)
- øget lipolyse og ketogenese, medførende ketoacidose (pH< 7.30, st bikarb< 15, blodketoner> 3)
DKA inddeles i 3 sværhedsgrader
- Let HCO3¯ under 15 mmol/l eller pH under 7,30
- Moderat HCO3¯ under 10 mmol/l eller pH under 7,20
- Svær HCO3¯ under 5 mmol/l eller pH under 7,10
Årsagerne er ofte ny-diagnosticeret DM (ca. 25 % med ny diagnosticeret DM indlægges med DKA), manglende insulin administration eller akut interkurrent sygdom (ex. infektionssygdomme, specielt med feber og opkastning). Diagnosen bør overvejes ved paraklinik som ovenfor samt anamnese med øget tørst, polyuri, appetitløshed, dehydratio, kvalme/opkastninger, abdominal smerter, takypnø, acetone lugt og evt. bevidsthedssvækkelse. Diff. diagnostisk bør overvejes metabolisk acidose af anden årsag.
Håndteringen af børn med svær DKA og intensiv behov sker på Herlev Hospital hvortil overflyttes når resusciterede og transportstabile.
Nedenfor kort operationel oversigt om håndteringen af diabetisk ketoacidose af børn på intensiv afdeling 542 AHH, opdelt i 4 områder. Findes også under bilag.
###TABEL_1###
* Behandlingssted efter aftale med pædiatrisk BV ud fra fælles klinisk skøn.
Medicin relevant for denne patientkategori:
- Insulin, hurtigt indsættende og kortvarigt virkende, ex NovoRapid 100 ie/ml
- KaliumKlorid, 1 mmol/ml, konc. til infusionsvæske
- Glucose 50 mg/ml og 100 mg/ml, infusionsvæske
- NatriumBikarbonat 1 mmol/ml, konc. til infusionsvæske
- Akutbakke børn intensiv
ad MONITORERING
Hver time: blodsukker, blodketoner, væskeregnskab, neurologisk status
Hver anden time: kalium, natrium, kreatinin, syrebase status, vitalparametre
Korrigeret se-Na og Osmolalitet bør udregnes (se nedenfor)
ad VÆSKE
Ved cirkulatorisk svigt udføres initial væskeresuscitation med isoton NaCl (154 mmol/l) med boli 10 ml/kg til hæmodynamisk stabilisering - denne væske skal IKKE medregnes i det videre væskeregnskab. Efter stabilisering fortsættes med isoton NaCl de første 4-6 timer jfr. ovenfor ved T 0-1, T 1-2, T 3+, dette medregnes i væskeregnskabet. Senere når blodsukkeret når omkring 15 skiftes til en infusionsvæske med lidt lavere Na indhold (80 - 100 mmol/l), jfr. T3+ ovenfor. Ved stort indgift af kloridholdige væsker (NaCl) er der risiko for hyperchloræmisk acidose der kan demaskere forbedring af ketoacidosen, og der bør overvejes skift til kloridfattige væsker, ex. Ringer-Laktat.
ad OSMOLALITET
Ved moderat - svær DKA er patienten ofte 5 - 10% eller mere dehydrerede. Ved rehydrering af disse svært dehydrerede børn bør tages højde for alle de osmotisk aktive partikler dvs. også glucosepartiklerne, der kan estimeres via beregning af Osmolalitet: 2 x (Na + K) + blodsukker. (normalområde 285-295 mOsm/kg, ved DKA ofte 300-350). Der tilstræbes et kontrolleret langsomt fald ved at balancere det faldende blodsukker med en stigning i se-Na. Jo højere Osmolalitet jo længere tid kræves for rehydrering og brug af isoton NaCl. For hurtigt fald øger riskoen for cerebralt ødem.
ad NATRIUM
Det er vigtigt at have fokus på natrium gr. risikoen for cerebralt ødem. Den målte se-Na kan være både lav, normal og høj og giver ikke er sikkert billede af det reelle natriumniveau. Ofte ses fortyndingshyponatriæmi gr. osmose fra hyperglykæmien der trækker væske ud fra cellerne.
Beregning af Korrigeret-Na tager højde herfor: Korrigeret-Na = se-Na + 0.36 x (blodsukker -5.5)
Behovet for natrium vurderes udfra Korrigeret-Na der søges holdes konstant ved hyperton dehydrering.
Den målte se-Na bør være stigende under den initiale insulinbehandling for at forebygge cerebralt ødem da blodsukkeret i denne fase er faldende. Den målte se-Na skal som tommelfingerregel stige 0.3 mmol/l, når BS falder 1 mmol/l. Ved manglende stigning eller faldende se-Na skal rehydrerings regimet genovervejes evt. skal natriumindholdet i væsken øges. Hyponatriæmi øger risikoen for cerebralt ødem. Se også nedenfor under bilag LOP 332c. "Natriumfolder". DASAIM. 2020
ad KALIUM TILSKUD
Ved DKA er der altid et kalium underskud (pga. acidose, osmotisk diurese, opkastninger etc). S-kalium kan være normal (falsk forhøjet), men vil falde yderligere under insulin behandlingen. Når insulinbehandling påbegyndes tilsættes kalium (initialt 40 meq kalium) til den intravenøse væske, dvs. fra 2 time og frem (se ovenfor). Herefter afh. kalium tilskuddet af målt se-kalium. Der afventes med tilsætning af kalium ved nyresvigt med nedsat eGFR indtil der er opnået diureser. Hvis se-kalium falder på trods af K+-tilskud kan insulin indgiften evt. reduceres (eks. til 0.05 IE/kg/time) - obs. insulin adm. må ikke pauseres!
ad BLODSUKKER
I forbindelse med den initiale væskebehandling falder blodsukker ofte en del – herefter tilstræbes et fald på max. 5 mmol pr. time indtil blodsukker når omkring 15 mmol/l. Når blodsukker rammer 15 mmol/l opsættes isoton NaCl + 5% glucose (tilsat kalium efter se-K værdi) Der stiles mod et stabilt blodsukker niveau omkring 11 mmol/l. Dette opnås ved tilsætning af glucose iv væske, ikke ved pausering af insulin adm.
Falder blodsukker til under 10 mmol/l erstattes 5% glucose med 10% glucose. Er der fortsat problemer med at holde blodsukker over 10 mmol/l kan insulininfusionen reduceres (0.1 > 0.05 IE/kg/time) men må aldrig pauseres da det kan forværre DKA tilstanden (jfr. insulin hæmmer den endogene glucose produktion og stimulerer forbrændingen af ketonstofferne).
ad INSULIN
Ved svær diabetisk ketoacidose (HCO3- under 5 eller pH under 7,10) er tidlig administration af insulin relateret til en øget risiko for cerebralt ødem. Derfor startes insulinbehandlingen altid først minimum 1 time efter påbegyndt væskebehandling. Som udgangspunkt holdes insulininfusionen konstant.
Blanding af insulin drop 1 IE/ml: 50 IE hurtigvirkende insulin i 50 ml isotonisk NaCl.
1. Der gives initialt 0,1 IE/kg/t (sv.t. 0,1 ml/kg/t af insulin blandingen på 1 IE/ml))
2. Til patienter < 15 kg gives 0,05 IE/kg/t (sv.t. 0,05 ml/kg/t)
3. Ved vedvarende høje blodsukre over 15 mmol/l (uden stigning i bikarbonat) efter opstart afinsulinbehandling
kan insulindosis øges med 25-50 %, indtil blodsukkeret er under 15 mmol/l
4. Ved for hurtigt fald i blodsukkeret øges glukoseindgiften fra 5% til 10% før evt. reduktion i insulininfusionen.
5. Ved problemer med svært faldende kalium-koncentration, trods substituering, kan insulininfusionen evt.
reduceres til 0,05 IE/kg/time
ad BIKARBONAT
Bikarbonat behandling bør reserveres til specielle tilfælde og altid efter forudgående konference med pædiater med specialviden indenfor endokrinologi. Evidensen for brug af bikarbonat er ikke entydig. Bikarbonat kan overvejes ved refraktær svær metabolisk acidose med påvirket kardiel kontraktilitet og cirkulatorisk svigt eller svær refraktær hyperkaliæmi. Dosis er 1 - 2 mmol/kg (NatriumBikarbonat 1 mmol/ml) over 30 min.
ad CEREBRALT ØDEM
Er en sjælden men livstruende komplikation til DKA (mortalitet >20%). Skyldes muligt kombination af hyperosmolalitet og acidose og for hurtig normalisering af disse.
Øget risiko ved ny-diagnosticeret DM, alder <5år, for hurtig rehydrering, hyponatriæmi, hurtigt fald i se osmolalitet, insulin administration før rehydrering og måske bikarbonat tilførsel.
Symptomer er hovedpine, faldende gcs, kramper, pupilforskel og fokale udfald samt i slutstadiet bradykardi og hypertension.
Overvej truende inkarceration ved gcs <10 eller gcs fald >2, kramper, pupilforskel, fokale udfald. Ivæksæt neuroprotektiv behandling ved mistanken (se nedenfor samt LOP 332b
"Neuroprotektionsfolder" under bilag nedenfor). Konferer altid med neurokir. BV RH (###TELEFON###)
- A: Neuroprotektiv intubation. Bevar adækvat cerebralt perfusions tryk (CPP = MAP - ICP).
Tilstrækkelig analgosedation for at undgå yderligere ICP stigning. Vasocactiva for at undgå fald i MAP.
- B: paO2 10-12 kPa. paCO2 4.5-5.5 kPa.
- C: Sikre alderssv. adækvat MAP (1 år: 55, 2-12 år: 55 + 1.5 x alder) med volumen/vasoactiva. Hvs ej tegn
på hypovolæmi øges MAP med Noradrenalin. Undgå hypotone væsker (brug isoton NaCl 0.9%).
- D: Lejring hoved i neutralstilling og 15 gr. eleveret. Sufficient analgosedation. Ved behov relaxering (Nimbex
bolus 0.1 mmol/kg --> infusion 0.1 mmol/kg/time). Stil efter pNa 137-144 mmol/liter. Ved fald i p-Na
gives hyperton NaCl 1 mmol/kg. Ved truende inkarceration hyperton NaCl 2 mmol/kg. Stil efter blodsukker
6 - 10 mmol/liter. Ved behov glucose iv giv NaCl 0.9% m 5% glucose eller 50% glucose for at undgå fald i
p-Na.
- E: Akut CT-cerebrum når stabil.
Ansvar og organisering
Det er den ansvarlige anæstesilæge og –sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. SFR Pædiatri. ”Diabetisk ketoacidose (moderat til svær) hos børn og unge - behandling og undersøgelse”.
Region H og Region Sj.
2. DPS Endokrinolog- og Akut Udvalget. Behandling af let, moderat og svær diabetisk ketoacidose hos børn
og unge. Version 2. Jesper Johannesen.
Bilag
LOP nr. 332a. Diabetisk ketoacidose børn intensiv flowchart.pdf
LOP nr. 332b. Neuroprotektionsfolder. DASAIM. 2021.pdf
LOP nr. 332c. Natriumfolder. DASAIM. 2020.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544313408">E: Diabetisk ketoacidose - børn, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544313408"><p><a name="1699544313408Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Formaal">Formål</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><strong>SOP nr. 332</strong></p>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544313408Formaal"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Formål</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">At sikre ensartet behandling af børn med diabetisk ketoacidose efter bedste gældende standarder og evidens.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544313408Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Sundhedspersonale på Intensiv afdeling 542 på Hvidovre Hospital, der modtager og behandler børn med diabetisk ketoacidose.</p>
<p><span style="color:#222222"> <a name="16995443134081644608394730Definitioner"></a></span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544313408Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#222222">DM</span></strong><span style="color:#222222">.</span><strong><span style="color:#222222"> D</span></strong><span style="color:#222222">iabetes <strong>M</strong>ellitus </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222"><strong>DKA</strong>.<strong> D</strong>iabetisk <strong>K</strong>eto<strong>A</strong>cidose.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222"><strong>BS</strong>. <strong>B</strong>lod<strong>S</strong>ukker </span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544313408Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm; text-align:start">Håndtering af <span style="color:null">diabetisk ketoacidose</span> hos børn er grundigt beskrevet i SFR-vejledningen "<span style="color:null">SFR Pædiatri: Diabetisk ketoacidose, moderat til svær, hos børn og unge - behandling og undersøgelse".</span> Denne vejledning tager sit udgangspunkt i SFR-vejledningen som der kan søges yderligere supplerende information i ved behov. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Diabetisk ketoacidose er <strong>en potentiel livstruende tilstand</strong> forårsaget af mangel (absolut eller relativ) på insulin, førende til en accelereret katabol tilstand med</p>
<ul>
<li>øget glukoseproduktion og nedsat perifer glukose forbrug medførende <strong>hyperglykæmi </strong>(BS> 11)</li>
<li>øget lipolyse og ketogenese, medførende <strong>ketoacidose</strong> (pH< 7.30, st bikarb< 15, blodketoner> 3)</li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">DKA inddeles i <strong>3 sværhedsgrader</strong></p>
<ul>
<li><strong>Let</strong> HCO<sup>3¯</sup> under <strong>15</strong> mmol/l eller pH under <strong>7,30</strong> </li>
<li><strong>Moderat</strong> HCO<sup>3¯</sup> under <strong>10</strong> mmol/l eller pH under <strong>7,20 </strong> </li>
<li><strong>Svær</strong> HCO<sup>3¯</sup> under <strong>5</strong> mmol/l eller pH under <strong>7,10</strong> </li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Årsagerne</strong> er ofte<strong> </strong>ny-diagnosticeret DM (ca. 25 % med ny diagnosticeret DM indlægges med DKA), manglende insulin administration eller akut interkurrent sygdom (ex. infektionssygdomme, specielt med feber og opkastning). <strong>Diagnosen</strong> bør overvejes ved paraklinik som ovenfor samt anamnese med øget tørst, polyuri, appetitløshed, dehydratio, kvalme/opkastninger, abdominal smerter, takypnø, acetone lugt og evt. bevidsthedssvækkelse. <strong>Diff. diagnostisk </strong>bør overvejes<strong> </strong>metabolisk acidose af anden årsag.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Håndteringen af <strong>børn med svær DKA og intensiv behov </strong>sker på<strong> Herlev Hospital</strong> hvortil overflyttes når resusciterede og transportstabile. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#ffffff; color:#000000">Nedenfor </span><strong>kort operationel oversigt</strong><span style="background-color:#ffffff; color:#000000"> om håndteringen af diabetisk ketoacidose af børn på intensiv afdeling 542 AHH, opdelt i 4 områder. Findes også under bilag.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
###TABEL_1###
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> <strong>* </strong>Behandlingssted efter aftale med pædiatrisk BV ud fra fælles klinisk skøn.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Medicin relevant for denne patientkategori:</strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>Insulin,</strong> hurtigt indsættende og kortvarigt virkende, ex NovoRapid 100 ie/ml</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>KaliumKlorid</strong>, 1 mmol/ml, konc. til infusionsvæske</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>Glucose </strong>50 mg/ml og 100 mg/ml, infusionsvæske</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">- <strong>NatriumBikarbonat</strong> 1 mmol/ml, konc. til infusionsvæske</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>- Akutbakke børn</strong> intensiv</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><img alt="" src="/VIP/Redaktoer/133025.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RHAP-CQMMWG/$FILE/Skærmbillede 2023-04-06 kl. 18.58.15.png" style="height:1542px; width:1080px" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"></p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#e7e6e6"><strong><span style="color:black">ad MONITORERING </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Hver time</strong>: blodsukker, blodketoner, væskeregnskab, neurologisk status</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Hver anden time</strong>: kalium, natrium, kreatinin, syrebase status, vitalparametre</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Korrigeret se-Na og Osmolalitet bør udregnes (se nedenfor)</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#e7e6e6"><strong><span style="color:black">ad VÆSKE </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Ved <strong>cirkulatorisk svigt</strong> udføres initial væskeresuscitation med isoton NaCl (154 mmol/l) med boli 10 ml/kg til hæmodynamisk stabilisering - denne væske skal IKKE medregnes i det videre væskeregnskab. <strong>Efter stabilisering </strong>fortsættes med isoton NaCl de første 4-6 timer jfr. ovenfor ved T 0-1, T 1-2, T 3+, dette medregnes i væskeregnskabet. Senere når blodsukkeret når omkring 15 skiftes til en infusionsvæske med lidt lavere Na indhold (80 - 100 mmol/l), jfr. T3+ ovenfor. Ved stort indgift af kloridholdige væsker (NaCl) er der risiko for <strong>hyperchloræmisk acidose</strong> der kan demaskere forbedring af ketoacidosen, og der bør overvejes skift til kloridfattige væsker, ex. Ringer-Laktat. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#e7e6e6"><strong><span style="color:black">ad OSMOLALITET </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Ved moderat - svær DKA er patienten ofte 5 - 10% eller mere dehydrerede. Ved rehydrering af disse svært dehydrerede børn bør tages højde for alle de osmotisk aktive partikler dvs. også glucosepartiklerne, der kan estimeres via beregning af <strong>Osmolalitet: </strong><u>2 x (Na + K) + blodsukker.</u> (normalområde 285-295 mOsm/kg, ved DKA ofte 300-350). Der tilstræbes et kontrolleret langsomt fald ved at balancere det faldende blodsukker med en stigning i se-Na. Jo højere Osmolalitet jo længere tid kræves for rehydrering og brug af isoton NaCl. For hurtigt fald øger riskoen for cerebralt ødem. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#e7e6e6"><strong><span style="color:black">ad NATRIUM </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Det er vigtigt at have fokus på natrium gr. risikoen for cerebralt ødem. Den målte se-Na kan være både lav, normal og høj og giver ikke er sikkert billede af det reelle natriumniveau. Ofte ses fortyndingshyponatriæmi gr. osmose fra hyperglykæmien der trækker væske ud fra cellerne. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Beregning af <strong>Korrigeret-Na</strong> tager højde herfor: <u>Korrigeret-Na = se-Na + 0.36 x (blodsukker -5.5)</u></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Behovet for natrium vurderes udfra Korrigeret-Na der søges holdes konstant ved hyperton dehydrering.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Den <strong>målte se-Na </strong>bør være stigende under den initiale insulinbehandling for at forebygge cerebralt ødem da blodsukkeret i denne fase er faldende. Den målte se-Na skal som tommelfingerregel stige 0.3 mmol/l, når BS falder 1 mmol/l. Ved manglende stigning eller faldende se-Na skal rehydrerings regimet genovervejes evt. skal natriumindholdet i væsken øges. Hyponatriæmi øger risikoen for cerebralt ødem. Se også nedenfor under bilag LOP 332c. "Natriumfolder". DASAIM. 2020</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#e7e6e6"><strong><span style="color:black">ad KALIUM TILSKUD </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Ved DKA er der <strong>altid et kalium underskud</strong> (pga. acidose, osmotisk diurese, opkastninger etc). S-kalium kan være normal (falsk forhøjet), men vil falde yderligere under insulin behandlingen. <strong>Når insulinbehandling påbegyndes tilsættes kalium</strong> (initialt 40 meq kalium) til den intravenøse væske, dvs. fra 2 time og frem (se ovenfor). Herefter afh. kalium tilskuddet af målt se-kalium. Der afventes med tilsætning af kalium ved nyresvigt med nedsat eGFR indtil der er opnået diureser. Hvis se-kalium falder på trods af K<sup>+</sup>-tilskud kan insulin indgiften evt. reduceres (eks. til 0.05 IE/kg/time) - obs. insulin adm. må ikke pauseres!</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#e7e6e6"><strong><span style="color:black">ad BLODSUKKER </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">I forbindelse med den initiale væskebehandling falder blodsukker ofte en del – herefter tilstræbes et fald på max. 5 mmol pr. time indtil blodsukker når omkring 15 mmol/l. Når blodsukker rammer 15 mmol/l opsættes isoton NaCl + 5% glucose (tilsat kalium efter se-K værdi) Der stiles mod et stabilt blodsukker niveau omkring 11 mmol/l. Dette opnås ved tilsætning af glucose iv væske, <strong>ikke</strong> ved pausering af insulin adm. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Falder blodsukker til under 10 mmol/l erstattes 5% glucose med 10% glucose. Er der fortsat problemer med at holde blodsukker over 10 mmol/l kan insulininfusionen reduceres (0.1 > 0.05 IE/kg/time) men må aldrig pauseres da det kan forværre DKA tilstanden (jfr. insulin hæmmer den endogene glucose produktion og stimulerer forbrændingen af ketonstofferne).</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#e7e6e6"><strong><span style="color:black">ad INSULIN </span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Ved svær diabetisk ketoacidose (HCO<sup>3-</sup> under 5 eller pH under 7,10) er <strong>tidlig administration af insulin</strong> relateret til en <strong>øget risiko for cerebralt ødem</strong>. Derfor startes insulinbehandlingen altid først minimum 1 time efter påbegyndt væskebehandling. Som udgangspunkt holdes insulininfusionen konstant.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Blanding af insulin drop 1 IE/ml:</strong> 50 IE hurtigvirkende insulin i 50 ml isotonisk NaCl.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">1. Der gives initialt 0,1 IE/kg/t (sv.t. 0,1 ml/kg/t af insulin blandingen på 1 IE/ml))</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">2. Til patienter < 15 kg gives 0,05 IE/kg/t (sv.t. 0,05 ml/kg/t)</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">3. Ved vedvarende høje blodsukre over 15 mmol/l (uden stigning i bikarbonat) efter opstart afinsulinbehandling</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> kan insulindosis øges med 25-50 %, indtil blodsukkeret er under 15 mmol/l</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">4. Ved for hurtigt fald i blodsukkeret øges glukoseindgiften fra 5% til 10% før evt. reduktion i insulininfusionen.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">5. Ved problemer med svært faldende kalium-koncentration, trods substituering, kan insulininfusionen evt.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> reduceres til 0,05 IE/kg/time</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#e7e6e6"><strong><span style="background-color:#e7e6e6"><span style="color:black">ad </span></span><span style="background-color:#e7e6e6"><span style="color:black">BIKARBONAT </span></span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Bikarbonat behandling <strong>bør reserveres til specielle tilfælde </strong>og altid efter forudgående konference med pædiater med specialviden indenfor endokrinologi. Evidensen for brug af bikarbonat er ikke entydig. Bikarbonat kan overvejes ved refraktær svær metabolisk acidose med påvirket kardiel kontraktilitet og cirkulatorisk svigt eller svær refraktær hyperkaliæmi. Dosis er 1 - 2 mmol/kg (NatriumBikarbonat 1 mmol/ml) over 30 min. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:#e7e6e6"><strong><span style="background-color:#e7e6e6"><span style="color:black">ad </span></span><span style="background-color:#e7e6e6"><span style="color:black">CEREBRALT ØDEM </span></span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Er en <strong>sjælden men livstruende</strong> komplikation til DKA (mortalitet >20%). Skyldes muligt kombination af hyperosmolalitet og acidose og for hurtig normalisering af disse.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Øget risiko ved</strong> ny-diagnosticeret DM, alder <5år, for hurtig rehydrering, hyponatriæmi, hurtigt fald i se osmolalitet, insulin administration før rehydrering og måske bikarbonat tilførsel. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Symptomer </strong>er hovedpine, faldende gcs, kramper, pupilforskel og fokale udfald samt i slutstadiet bradykardi og hypertension.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Overvej truende inkarceration</strong> ved gcs <10 eller gcs fald >2, kramper, pupilforskel, fokale udfald. <strong>Ivæksæt neuroprotektiv behandling</strong> ved mistanken (se nedenfor samt LOP 332b</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">"Neuroprotektionsfolder" under bilag nedenfor). <strong>Konferer altid med</strong> neurokir. BV RH (###TELEFON###)</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>- A</strong>: Neuroprotektiv intubation. Bevar adækvat cerebralt perfusions tryk (CPP = MAP - ICP).</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> Tilstrækkelig analgosedation for at undgå yderligere ICP stigning. Vasocactiva for at undgå fald i MAP. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>- B</strong>: p<sub>a</sub>O2 10-12 kPa. p<sub>a</sub>CO2 4.5-5.5 kPa.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>- C</strong>: Sikre alderssv. adækvat MAP (1 år: 55, 2-12 år: 55 + 1.5 x alder) med volumen/vasoactiva. Hvs ej tegn</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> på hypovolæmi øges MAP med Noradrenalin. Undgå hypotone væsker (brug isoton NaCl 0.9%). </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>- D</strong>: Lejring hoved i neutralstilling og 15 gr. eleveret. Sufficient analgosedation. Ved behov relaxering (Nimbex</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> bolus 0.1 mmol/kg --> infusion 0.1 mmol/kg/time). Stil efter pNa 137-144 mmol/liter. Ved fald i p-Na</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> gives hyperton NaCl 1 mmol/kg. Ved truende inkarceration hyperton NaCl 2 mmol/kg. Stil efter blodsukker</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> 6 - 10 mmol/liter. Ved behov glucose iv giv NaCl 0.9% m 5% glucose eller 50% glucose for at undgå fald i</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> p-Na.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>- E</strong>: Akut CT-cerebrum når stabil.</p>
<p> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544313408Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Det er den ansvarlige anæstesilæge og –sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544313408Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">1. <strong>SFR</strong> Pædiatri. ”</span><span style="color:black"><strong>Diabetisk ketoacidose</strong> (moderat til svær) hos børn og unge - behandling og undersøgelse”.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Region H og Region Sj. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">2. <strong>DPS</strong> Endokrinolog- og Akut Udvalget. Behandling af let, moderat og svær <strong>diabetisk ketoacidose</strong> hos børn</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">og unge. Version 2. Jesper Johannesen.</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544313408Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 332a. Diabetisk ketoacidose børn intensiv flowchart.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 332b. Neuroprotektionsfolder. DASAIM. 2021.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 332c. Natriumfolder. DASAIM. 2020.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544313408Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_E Diabetisk ketoacidose - b¢rn intensiv_TABEL_1. | GENERELT
Initial ABCDE-vurdering og stabilisering
Børneafdeling / Intensiv *
1. TIME
NaCl 10 ml/kg
Børneafdeling / Intensiv *
2. TIME
NaCl 5 ml/kg/t tilsat Kalium afh. af se-K, Insulin
Børneafdeling / Intensiv *
3. TIME -
Fortsætte væske og insulin beh, obs. BS fald!
Børneafdeling / Intensiv *
| <table border="1" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse; border:1pt solid windowtext; margin-left:6.85pt; width:711px">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color:#d5fc79; width:88px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">GENERELT</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#d5fc79; width:368px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Initial ABCDE-vurdering og stabilisering</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#d5fc79; width:220px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Børneafdeling / Intensiv *</span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#fffd78; width:88px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">1. TIME</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#fffd78; width:368px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">NaCl 10 ml/kg</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#fffd78; width:220px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Børneafdeling / Intensiv *</span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#ffd579; width:88px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">2. TIME </span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ffd579; width:368px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">NaCl 5 ml/kg/t tilsat Kalium afh. af se-K, Insulin</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ffd579; width:220px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Børneafdeling / Intensiv *</span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#ff7e79; width:88px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">3. TIME -</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ff7e79; width:368px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Fortsætte væske og insulin beh, obs. BS fald!</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ff7e79; width:220px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Børneafdeling / Intensiv *</span></strong></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Eksplorativ laparoskopi gyn.. | Eksplorativ laparoskopi, gyn.
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 85
Målgrupper og anvendelsesområde
Index:
Anæstesi til gynækologi, laparoskopi
Indledning
Formålet med SOP'en er, at alle patienter, som skal have foretaget laparoskopi i generel anæstesi gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desuden bevirker standardiseringen at der kan ske en relevant og valid registrering af postoperativt outcome.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.
Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia 9th edition.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 85. Anæstesi til gynækologisk laparoskopi.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544566129">Eksplorativ laparoskopi, gyn.</div></h1><div id="BodyWeb#1699544566129"><p><a name="1699544566129Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 85</strong></p>
<h2><a name="1699544566129Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><u>Index:</u></p>
<p> Anæstesi til gynækologi, laparoskopi</p>
<h4>Indledning</h4>
<p>Formålet med SOP'en er, at alle patienter, som skal have foretaget laparoskopi i generel anæstesi gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desuden bevirker standardiseringen at der kan ske en relevant og valid registrering af postoperativt outcome.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544566129Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544566129Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<h4>Procedure</h4>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544566129Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<h4>Ansvar</h4>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.</p>
<p>Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544566129Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia 9th edition.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544566129Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544566129Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 85. Anæstesi til gynækologisk laparoskopi.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544566129Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Eksplorativ laparotomi gyn.. | Eksplorativ laparotomi, gyn.
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 171
Målgrupper og anvendelsesområde
Index:
Anæstesi til gynækologi, expl.laparotomi
Indledning:
Formålet med SOP'en er, at alle patienter der får foretaget gynækologisk expl.laparotomi gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Standardiseringen giver desuden mulighed for registrering af outcome.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af alogoritme. Alogoritmen skal forefindes på operationsstuerne.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia Expert Consult. 9th edition
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 171. Anæstesi til gynækologisk laparotomi.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544368464">Eksplorativ laparotomi, gyn.</div></h1><div id="BodyWeb#1699544368464"><p><a name="1699544368464Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 171</strong></p>
<h2><a name="1699544368464Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Index:</strong></p>
<p>Anæstesi til gynækologi, expl.laparotomi</p>
<p><strong>Indledning:</strong></p>
<p>Formålet med SOP'en er, at alle patienter der får foretaget gynækologisk expl.laparotomi gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Standardiseringen giver desuden mulighed for registrering af outcome.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544368464Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544368464Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure:</strong></p>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af alogoritme. Alogoritmen skal forefindes på operationsstuerne.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544368464Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544368464Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia Expert Consult. 9th edition</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544368464Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544368464Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 171. Anæstesi til gynækologisk laparotomi.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544368464Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Endoskopi anæstesi. | Endoskopi, anæstesi
Målgrupper og anvendelsesområde
Generelt
Standardanæstesier
Opvågning
Præmedicinering
Specielle forhold
Ansvar og organisering
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 34
Målgrupper og anvendelsesområde
Anæstesisygeplejersker og -læger i receptionen og endoskopien.
Indledning:
Formålet med denne SOP er, at alle, som skal have foretaget endoskopiske undersøgelser/behandlinger, afhængig af indgreb og ASA status, visiteres korrekt (sygeplejeleje/lægeleje), præmedicineres korrekt og at anæstesierne standardiseres.
Generelt:
Der udføres endoskopiske indgreb i Endoskopien i anæstesi på alle ugens hverdage (fra sept. 2018).
- Mandag og onsdag udføres anæstesierne af en sygeplejerske (ukomplicerede ASA 1 og 2 ptt. til gastroskopi eller koloskopi) i propofolsedation på spontan respiration.
- Tirsdag er der to lægebemandede lejer, hvoraf det ene er et børne-leje, foregår hyppigst i sedation og det andet er til større endoskopiske indgreb på voksne, ESWL, Necrosectomi, ERCP osv., der kræver GA med intubation.
- Torsdag, lægebemandet leje fra kl. 12.00, hovedsageligt mindre indgreb, gas og kolo på voksne ASA ≥ 3.
- Fredag, lægebemandet børneleje.
Standardanæstesier:
Sygeplejeleje: Kun gastroskopi og koloskopi. Propofolsedation, på spontan vejrtrækning i ve. sideleje
Lægelejer: gas og kolo: Hyppigst propofol sedation på spontan vejrtrækning evt. rapifen pn
PEG-sonde, Necrosectomi, ESWL, ERCP, EUL: Propofol-ultiva og intubation
Opvågning
Alle bedøvede/sederede patienter skal efter ukomplicerede forløb observeres efter undersøgelsen / indgrebet på endoskopiens opvågning.
Monitorering voksne : EKG, NIBP og SAT
Monitiorering børn : SAT m. puls
ASA 4 – patienter samt patienter, hos hvilke der har forekommet anæstesiologiske eller andre komplikationer, ledsages til anæstesiologisk afdelings opvågningsafsnit 434, hvis anæstesilægen finder dette indiceret.
OBS! Endoskopiens opvågning tager kun ukomplicerede ptt. og administrerer ikke smertestillende eller anden medicin.
Børn < 1 år observeres på afsnit 527, neonatalafdelingen.
Præmedicinering:
Alle børn og voksne ASA ≥ 3 ses af anæstesilæge til præmedicinering og skal bedøves på et lægebemandet leje.
”Skærmpræ”:
- Voksne ASA 1 og 2, hvor der er svaret nej på alle spørgsmål i skemaet :
Risikofaktorer ved endoskopi i propofolsedation og generel anæstesi (LOP 34a) kan af gastroenterologen sættes til ”skærmpræ” i SP. Markeret med talebobble 4 på statusboard før præ.
- Husk fredag og tirsdag at tjekke i SP om alle ptt. til propofolsedation næste hverdag på sygeplejeleje, er blevet præet. (grønt flueben)(LOP 34b).
Specielle forhold :
Samtykke til propofol-sedation :
I forbindelse med information og samtykke til indgrebet, får pt. tilsendt information om propofolsedation. Kontakter de ikke endoskopiens visitator på det anførte tlf. betragtes det, som de har givet samtykke til anæstesi (LOP 34c).
Dyspepsi :
Der henvises mange ptt. til gastroskopi pga. dyspepsi/reflux. Med mindre der er mistanke om ileus/subileus eller ventrikelretention skal disse pt. sættes til ”sedation” på ”spontan respiration”.
I de tilfælde er risikoen for aspiration i sedation i sideleje og på spontan respiration ikke større end risikoen for aspiration i forbindelse med akut indledning med intubation .
Pt. der ikke har en operationsdato :
Der kan komme ptt. fra endoskopien til prætilsyn inden de har fået en dato for indgreb
Hvis de endnu ikke er sat på program, findes – og udfyldes præskema ved patientopslag. Under ”Notat” i præskema angives om pt skal på lægeleje eller kan tages på sygeplejeleje.
Omvisitering :
Hvis du mener at en pt skal omvisiteres fra sygeplejeleje til lægeleje , skal endoskopiens anæstesisygeplejerske, ###NAVN### tlf.: ###TELEFON###, kontaktes.
Ansvar og organisering
Det påhviler anæsteserende læge/sygeplejerske at overholde SOP’en. Afvigelser fra instruksen skal begrundes i journalen.
Bilag
LOP nr. 34a. Risikofaktorer ved endoskopi i propofolsedation og generel anæstesi.pdf
LOP nr. 34b. SP og præmedicinering endoskopi.pdf
LOP nr. 34c. Patientinformation informeret samtykke.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544353078">Endoskopi, anæstesi</div></h1><div id="BodyWeb#1699544353078"><p><a name="1699544353078Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544353078Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<span style="color:#0000ff">Generelt<br>
Standardanæstesier<br>
Opvågning<br>
Præmedicinering<br>
Specielle forhold<br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544353078Ansvar og organisering" target="_self">Ansvar og organisering</a></span></h3>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544353078Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 34</strong></p>
<h2><a name="1699544353078Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Anæstesisygeplejersker og -læger i receptionen og endoskopien.</p>
<h4> </h4>
<h4>Indledning:</h4>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Formålet med denne SOP er, at alle, som skal have foretaget endoskopiske undersøgelser/behandlinger, afhængig af indgreb og ASA status, visiteres korrekt (sygeplejeleje/lægeleje), præmedicineres korrekt og at anæstesierne standardiseres.</span></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544353078Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544353078Definitioner"></a></h2>
<p><strong>Generelt:</strong></p>
<p>Der udføres endoskopiske indgreb i Endoskopien i anæstesi på alle ugens hverdage (fra sept. 2018).</p>
<ul>
<li>
<p>Mandag og onsdag udføres anæstesierne af en sygeplejerske (ukomplicerede ASA 1 og 2 ptt. til gastroskopi eller koloskopi) i propofolsedation på spontan respiration.</p>
</li>
<li>
<p>Tirsdag er der to lægebemandede lejer, hvoraf det ene er et børne-leje, foregår hyppigst i sedation og det andet er til større endoskopiske indgreb på voksne, ESWL, Necrosectomi, ERCP osv., der kræver GA med intubation.</p>
</li>
<li>
<p>Torsdag, lægebemandet leje fra kl. 12.00, hovedsageligt mindre indgreb, gas og kolo på voksne ASA ≥ 3.</p>
</li>
<li>
<p>Fredag, lægebemandet børneleje.</p>
</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Standardanæstesier:</strong></p>
<p>Sygeplejeleje: Kun gastroskopi og koloskopi. Propofolsedation, på spontan vejrtrækning i ve. sideleje</p>
<p>Lægelejer: gas og kolo: Hyppigst propofol sedation på spontan vejrtrækning evt. rapifen pn</p>
<p> PEG-sonde, Necrosectomi, ESWL, ERCP, EUL: Propofol-ultiva og intubation </p>
<p><strong>Opvågning</strong></p>
<p>Alle bedøvede/sederede patienter skal efter ukomplicerede forløb observeres efter undersøgelsen / indgrebet på endoskopiens opvågning.</p>
<p>Monitorering voksne : EKG, NIBP og SAT</p>
<p>Monitiorering børn : SAT m. puls</p>
<p>ASA 4 – patienter samt patienter, hos hvilke der har forekommet anæstesiologiske eller andre komplikationer, ledsages til anæstesiologisk afdelings opvågningsafsnit 434, hvis anæstesilægen finder dette indiceret.</p>
<p>OBS! Endoskopiens opvågning tager kun ukomplicerede ptt. og administrerer ikke smertestillende eller anden medicin.</p>
<p> </p>
<p>Børn < 1 år observeres på afsnit 527, neonatalafdelingen. </p>
<p> </p>
<p><strong>Præmedicinering:</strong></p>
<p>Alle børn og voksne ASA ≥ 3 ses af anæstesilæge til præmedicinering og skal bedøves på et lægebemandet leje.</p>
<p> </p>
<p><strong>”Skærmpræ”:</strong></p>
<ul>
<li>
<p>Voksne ASA 1 og 2, hvor der er svaret nej på alle spørgsmål i skemaet :</p>
</li>
</ul>
<p style="margin-left:36pt"><strong>Risikofaktorer ved endoskopi i propofolsedation og generel anæste</strong><strong>si </strong>(LOP 34a) kan af gastroenterologen sættes til ”skærmpræ” i SP. Markeret med talebobble 4 på statusboard før præ.</p>
<ul>
<li>Husk fredag og tirsdag at tjekke i SP om alle ptt. til propofolsedation næste hverdag på sygeplejeleje, er blevet præet. (grønt flueben)(LOP 34b).</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Specielle forhold :</strong></p>
<p><strong>Samtykke til propofol-sedation :</strong></p>
<p>I forbindelse med information og samtykke til indgrebet, får pt. tilsendt information om propofolsedation. Kontakter de ikke endoskopiens visitator på det anførte tlf. betragtes det, som de har givet samtykke til anæstesi (LOP 34c).</p>
<p><strong>Dyspepsi :</strong></p>
<p>Der henvises mange ptt. til gastroskopi pga. dyspepsi/reflux. Med mindre der er mistanke om ileus/subileus eller ventrikelretention skal disse pt. sættes til ”sedation” på ”spontan respiration”.</p>
<p>I de tilfælde er risikoen for aspiration i sedation i sideleje og på spontan respiration ikke større end risikoen for aspiration i forbindelse med akut indledning med intubation .</p>
<p> </p>
<p><strong>Pt. der ikke har en operationsdato :</strong></p>
<p>Der kan komme ptt. fra endoskopien til prætilsyn inden de har fået en dato for indgreb</p>
<p>Hvis de endnu ikke er sat på program, findes – og udfyldes præskema ved patientopslag. <strong>Under ”Notat” i præskema angives om pt skal på lægeleje eller kan tages på sygeplejeleje. </strong></p>
<p> </p>
<p><strong>Omvisitering :</strong></p>
<p>Hvis du mener at en pt skal omvisiteres fra sygeplejeleje til lægeleje , skal endoskopiens anæstesisygeplejerske, ###NAVN### tlf.: ###TELEFON###, kontaktes.</p>
<p> </p>
<p><a id="1699544353078Ansvar og organisering" name="Ansvar og organisering"></a></p>
<h3>Ansvar og organisering</h3>
<p>Det påhviler anæsteserende læge/sygeplejerske at overholde SOP’en. Afvigelser fra instruksen skal begrundes i journalen.</p>
<p> </p>
<p><a id="1699544353078Bilag" name="Bilag"></a></p>
<h3>Bilag</h3>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 34a. Risikofaktorer ved endoskopi i propofolsedation og generel anæstesi.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 34b. SP og præmedicinering endoskopi.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 34c. Patientinformation informeret samtykke.pdf</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544353078Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Ekstremitetskirurgi anæstesi til. | Ekstremitetskirurgi, anæstesi til
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 8
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning
Formålet med SOP er, at alle patienter, som skal have foretaget ortopædkirurgiske indgreb på ekstremiteter og ryg, gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. SOP dækker ikke hofte- og knæalloplastikker, amputations- og hoftefrakturkirurgi, for hvilke der findes separate standarder.
Definitioner
PNB: Perifert nerveblokade
PNK: Perifert nervekateter
Fremgangsmåde
Procedure
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP’en overholdes. Fraviges SOP’en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.
DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012
DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012
DASAIM kliniske guideline: Anæstesi til den akutte patient 2012
Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003: 1921.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 8. Anæstesi til ekstremitetskirurgi.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544400217">Ekstremitetskirurgi, anæstesi til</div></h1><div id="BodyWeb#1699544400217"><p><a name="1699544400217Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 8</strong></p>
<h2><a name="1699544400217Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><u>Indledning</u></p>
<p>Formålet med SOP er, at alle patienter, som skal have foretaget ortopædkirurgiske indgreb på ekstremiteter og ryg, gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. SOP dækker ikke hofte- og knæalloplastikker, amputations- og hoftefrakturkirurgi, for hvilke der findes separate standarder. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544400217Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>PNB: Perifert nerveblokade </p>
<p>PNK: Perifert nervekateter</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544400217Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><u>Procedure</u></p>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544400217Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><u>Ansvar</u></p>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP’en overholdes. Fraviges SOP’en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544400217Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><strong><span style="background-color:transparent; color:#000000">Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.</span></strong></p>
<p><strong><span style="background-color:transparent; color:#000000">DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012</span></strong></p>
<p><strong><span style="background-color:transparent; color:#000000">DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012</span></strong></p>
<p><strong><span style="background-color:transparent; color:#000000">DASAIM kliniske guideline: Anæstesi til den akutte patient 2012</span></strong></p>
<p><strong><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kehlet%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14667752" style="text-decoration: none"><span style="background-color:transparent; color:#000000">Kehlet H</span></a><span style="background-color:transparent; color:#000000">, </span><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dahl%20JB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14667752" style="text-decoration: none"><span style="background-color:transparent; color:#000000">Dahl JB</span></a><span style="background-color:transparent; color:#000000">. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003: 1921.</span></strong></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544400217Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544400217Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 8. Anæstesi til ekstremitetskirurgi.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544400217Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Epidural blodtryksfald. | Epidural, blodtryksfald
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 29
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning:
Formålet med SOP'en er, at alle patienter med epiduralanalgesi-udløst blodtryksfald gives en standardiseret behandling for at modvirke hypoperfusion og dertil relaterede bivirkninger / komplikationer.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Se LOP nr. 29 – algoritme for behandling af epiduraludløst blodtryksfald
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er den ansvarshavende opvågningssygeplejerske og/eller anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes. Årsagen skal beskrives ved afvigelse.
SOP'en er udarbejdet og skal revideres hvert andet år af den lægefaglige del af områdeledelsen i Opvågningsafsnittet.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 29. Behandling af epiduraludløst blodtryksfald hos voksne.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544520679">Epidural, blodtryksfald</div></h1><div id="BodyWeb#1699544520679"><p><a name="1699544520679Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 29</strong></p>
<h2><a name="1699544520679Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong><u>Indledning</u>:</strong></p>
<p>Formålet med SOP'en er, at alle patienter med epiduralanalgesi-udløst blodtryksfald gives en standardiseret behandling for at modvirke hypoperfusion og dertil relaterede bivirkninger / komplikationer.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544520679Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544520679Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong><u>Procedure</u>:</strong></p>
<p>Se LOP nr. 29 – algoritme for behandling af epiduraludløst blodtryksfald</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544520679Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong><u>Ansvar</u></strong><strong>:</strong></p>
<p>Det er den ansvarshavende opvågningssygeplejerske og/eller anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes. Årsagen skal beskrives ved afvigelse.</p>
<p>SOP'en er udarbejdet og skal revideres hvert andet år af den lægefaglige del af områdeledelsen i Opvågningsafsnittet.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544520679Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544520679Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544520679Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 29. Behandling af epiduraludløst blodtryksfald hos voksne.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544520679Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Epidural booking observation. | Epidural, booking, observation
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 252
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning
Formålet med SOP er, at alle patienter, som skal have anlagt epiduralkateter, får udført dette indgreb under standardiserede omstændigheder, herunder relevant monitorering.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.
LOP nr. 252
Epiduralkateter
Bookning:
- Den ordinerende læge kontakter selv anæstesilæge på personsøger 25 531, med informationer om indikation, evt. koagulationsstatus samt om patienten kan transporteres til Opvågningsafsnittet.
- Der skrives oplæg i SP.
- Ordinerende læge opretter en best./ord. på et epiduralkateter.
- Koordinerende/ ansvarhavende sygeplejerske i opvågningen kalder i samråd med 25531 (forvagt) pt. i opvågningsafsnittet, når der er mulighed for dette.
Indikationer:
- Smertebehandling præ-operativt af patienter med collum femoris fractur.
- Præoperativ anlæggelse
- Smertebehandling postoperativt.
- Smertebehandling af costae fracturer.
- Omlægning af dysfungerende epidural
Kontraindikationer:
- Infektion i punkturområdet
- Blødningstendens (vena subclavia)
Den endelige indikationsstilling påhviler Anæstesiologisk afdeling.
Assistance til og observation af patienter der får anlagt epiduralkateter
Sygeplejeopgaver:
1 pakke Pro Set (sæt til kontinuerlig epiduralanæstesi):
Desuden:
- 1 flaske Klorhexidin farvet sprit 0,5%
- 1 stk. 20 ml NaCl
- 1 htgl. Lidocain m. Adrenalin 20 mg/ml (2%)
- 1 stk. hudlim
- 1 stk. Tegaderm med Pad (eller lign.)
- 1 stk. Mefix plaster (i passende længde)
- 1 stk. hue til læge
- 1 stk. maske til læge
- 1 par handsker i passende størrelse til læge
Til drop (alle patienter skal have en iv-adgang inden epi-anlæggelsen påbegyndes):
- 1 stk. PVK i passende størrelse
- 1 stk. staseslange
- 1 stk. i.v. fix
- evt. 1 stk. infusionssæt
- evt. 1 stk. 500 ml NaCl
Hvis der skal tilsluttes epipumpe, skal der desuden bruges:
- 1 stk. Deltec epipumpe
- 1 stk. medicinkasette/-pose (bupivacain 2,5 mg + morfin 50 mikrog./ml til abd.kir. og gynækologiske ptt. bupivacain 1,25 mg + morfin 50 mikrog./ml til ort.kir. pt. Uanset blanding er infusionshastigheden 4 ml/time.)
- evt. 1 stk. forlængerslange
- 1 htgl. Marcain 2,5 mg/ml, til at sprøjte epi'en op med.
Monitorering:
- EKG
- Blodtryk
- SAT
Test:
Efter anlæggelse, testes epiduralkateteret af anæstesilægen, typisk med 3 ml Lidocain 2% med Adrenalin.
Ved test af kateteret observeres blodtryk og puls.
- Kraftig blodtryksfald tyder på at kateteret er beliggende i spinalkanalen.
- Stigning i puls og blodtryk(adrenalinvirkning) tyder på at katetret er beliggende i et blodkar
Herefter skal der kontrolleres BT, minimum x 2, med 5 minutters mellemrum.
Efter 5 min. kontrolleres det om patienten kan bevæge sine UE. Hvis ikke, kan det være indikation på at epiduralkateteret ligger spinalt og det må IKKE bruges.
Bolus:
Hvis epiduralkateteret skal bruges til smertebehandling, gives bolus med 5 ml Marcain 2,5 mg/ml (evt. skal dosis reduceres eller bolus undlades hvis patienten har lavt BT eller er cirkulatorisk ustabil)
Herefter tilsluttes epipumpe (se Akut smerteenheds SOP. nr. 56, 57 eller 58 for hvilken blanding/hastighed) og BT kontrolleres hvert 5. minut i min. 30 minutter eller indtil patienten er kredsløbsstabil.
Ved BT-fald følges SOP 29
Efter 20 min. vurderes det om patienten er tilfredsstillende smertedækket og stadig har god bevægelse i UE (skal kunne løfte begge eller raske ben strakt fra underlaget).
Hvis dette er tilfældet, kan patienten køre til stamafdelingen 30 min efter sidste indgift i epiduralkateteret.
Hvis ikke, gentages bolus, og efter yderligere 20 min. vurderes patienten igen.
Hvis stadig ikke tilfredsstillende smertedækning, kaldes anæstesilægen mhp. træk af eller omlægning af epiduralkateteret.
Der opretten en best./ord. af anæstesilægen på et smertetilsyn.
Observation efter anlæggelse:
- Tjek ved inspektion af indstiksstedet, at kateteret ikke er gledet ud eller har forskubbet sig. Kateteret skal være indført til LOR + 4-5cm. Almindeligvis skal kateteret være indført til 10-12 cm. mærket, max 15 cm mærket (afhængig af patientens ernæringstilstand). Kateteret har prik-markering for hver cm og en streg markering for hver 5 cm.
- Tjek indstiksstedet for infektionstegn.
- Ved symptomer på opfyldning i epiduralrummet (blødning eller infektion), skal vagthavende læge umiddelbart tilse patienten. Symptomer på opfyldning er: rygsmerter og neurologiske udfaldssymptomer (motorisk påvirkning af UE).
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er opvågningssygeplejersken og/eller anæstesilæge, som sørger for, at SOP'en overholdes. Fraviges fra instruksen skal årsagen dokumenteres på opvågningsskemaet eller i journalen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer:
- Jensen, TS Dahl, JB og Arendt-Nielsen, L (Red): Smerter en lærebog. Kap.15, Behandling af postoperative smerter, s. 195-213
- Anæstesi: Jørgen Viby Mogensen, Thomas-Vester Andersen, 3. udgave, 2007; Kap 13, s 178-183
- Møller, M.H., Møller, A.M. 2007. Spinal- og Epiduralanæstesi. Ugeskrift for læger, 169/9
- DS 2451-3: Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren, Del 3: Krav til brug af intravaskulære kateter.
- www.ssi.dk/NIRivkatetre
- http://www.ssi.dk/NIRdesinfektion
Akkrediteringsstandarder, henholdvis DDKM
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544219479">Epidural, booking, observation</div></h1><div id="BodyWeb#1699544219479"><p><a name="1699544219479Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 252</strong></p>
<h2><a name="1699544219479Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><u>Indledning</u></p>
<p>Formålet med SOP er, at alle patienter, som skal have anlagt epiduralkateter, får udført dette indgreb under standardiserede omstændigheder, herunder relevant monitorering.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544219479Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544219479Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><u>Procedure</u></p>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.</p>
<h3><strong>LOP nr. 252</strong></h3>
<p><strong><u>Epiduralkateter</u></strong></p>
<p><strong>Bookning:</strong></p>
<ul>
<li>Den ordinerende læge kontakter selv anæstesilæge på personsøger 25 531, med informationer om indikation, evt. koagulationsstatus samt om patienten kan transporteres til Opvågningsafsnittet.</li>
<li>Der skrives oplæg i SP.</li>
<li>Ordinerende læge opretter en best./ord. på et epiduralkateter.</li>
<li>Koordinerende/ ansvarhavende sygeplejerske i opvågningen kalder i samråd med 25531 (forvagt) pt. i opvågningsafsnittet, når der er mulighed for dette.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Indikationer:</strong></p>
<ul>
<li>Smertebehandling præ-operativt af patienter med collum femoris fractur.</li>
<li>Præoperativ anlæggelse</li>
<li>Smertebehandling postoperativt.</li>
<li>Smertebehandling af costae fracturer.</li>
<li>Omlægning af dysfungerende epidural</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Kontraindikationer:</strong></p>
<ul>
<li>Infektion i punkturområdet</li>
<li>Blødningstendens (vena subclavia)</li>
</ul>
<p>Den endelige indikationsstilling påhviler Anæstesiologisk afdeling.</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Assistance til og observation af patienter der får anlagt epiduralkateter</u></strong></p>
<h4>Sygeplejeopgaver:</h4>
<p>1 pakke Pro Set (sæt til kontinuerlig epiduralanæstesi):</p>
<p>Desuden:</p>
<ul>
<li>1 flaske Klorhexidin farvet sprit 0,5%</li>
<li>1 stk. 20 ml NaCl</li>
<li>1 htgl. Lidocain m. Adrenalin 20 mg/ml (2%)</li>
<li>1 stk. hudlim</li>
<li>1 stk. Tegaderm med Pad (eller lign.)</li>
<li>1 stk. Mefix plaster (i passende længde)</li>
<li>1 stk. hue <strong>til læge</strong> </li>
<li>1 stk. maske <strong>til læge</strong></li>
<li>1 par handsker i passende størrelse <strong>til læge</strong></li>
</ul>
<p> </p>
<p>Til drop <strong>(<u>alle patienter skal have en iv-adgang inden epi-anlæggelsen påbegyndes</u>)</strong>:</p>
<ul>
<li>1 stk. PVK i passende størrelse</li>
<li>1 stk. staseslange</li>
<li>1 stk. i.v. fix</li>
<li>evt. 1 stk. infusionssæt</li>
<li>evt. 1 stk. 500 ml NaCl</li>
</ul>
<p> </p>
<p>Hvis der skal tilsluttes epipumpe, skal der desuden bruges:</p>
<ul>
<li>1 stk. Deltec epipumpe</li>
<li>1 stk. medicinkasette/-pose (bupivacain 2,5 mg + morfin 50 mikrog./ml til abd.kir. og gynækologiske ptt. bupivacain 1,25 mg + morfin 50 mikrog./ml til ort.kir. pt. Uanset blanding er infusionshastigheden 4 ml/time.)</li>
<li>evt. 1 stk. forlængerslange</li>
<li>1 htgl. Marcain 2,5 mg/ml, til at sprøjte epi'en op med.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Monitorering:</strong></p>
<ul>
<li>EKG</li>
<li>Blodtryk</li>
<li>SAT</li>
</ul>
<h4>Test:</h4>
<p>Efter anlæggelse, testes epiduralkateteret af anæstesilægen, typisk med 3 ml Lidocain 2% med Adrenalin.</p>
<p>Ved test af kateteret observeres blodtryk og puls.</p>
<ul>
<li>Kraftig blodtryksfald tyder på at kateteret er beliggende i spinalkanalen.</li>
<li>Stigning i puls og blodtryk(adrenalinvirkning) tyder på at katetret er beliggende i et blodkar</li>
</ul>
<p>Herefter skal der kontrolleres BT, minimum x 2, med 5 minutters mellemrum.</p>
<p>Efter 5 min. kontrolleres det om patienten kan bevæge sine UE. Hvis ikke, kan det være indikation på at epiduralkateteret ligger spinalt og det må <strong>IKKE</strong> bruges.</p>
<p> </p>
<p><strong>Bolus:</strong></p>
<p>Hvis epiduralkateteret skal bruges til smertebehandling, gives bolus med 5 ml Marcain 2,5 mg/ml (evt. skal dosis reduceres eller bolus undlades hvis patienten har lavt BT eller er cirkulatorisk ustabil)</p>
<p>Herefter tilsluttes epipumpe (se Akut smerteenheds SOP. nr. 56, 57 eller 58 for hvilken blanding/hastighed) og BT kontrolleres hvert 5. minut i min. 30 minutter eller indtil patienten er kredsløbsstabil.</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Ved BT-fald følges SOP 29</u></strong></p>
<p>Efter 20 min. vurderes det om patienten er tilfredsstillende smertedækket og stadig har god bevægelse i UE (skal kunne løfte begge eller raske ben strakt fra underlaget).</p>
<p>Hvis dette er tilfældet, kan patienten køre til stamafdelingen 30 min efter sidste indgift i epiduralkateteret.</p>
<p>Hvis ikke, gentages bolus, og efter yderligere 20 min. vurderes patienten igen.</p>
<p>Hvis stadig ikke tilfredsstillende smertedækning, kaldes anæstesilægen mhp. træk af eller omlægning af epiduralkateteret.</p>
<p>Der opretten en best./ord. af anæstesilægen på et smertetilsyn.</p>
<p> </p>
<p><strong>Observation efter anlæggelse:</strong></p>
<ul>
<li>Tjek ved inspektion af indstiksstedet, at kateteret ikke er gledet ud eller har forskubbet sig. Kateteret skal være indført til LOR + 4-5cm. Almindeligvis skal kateteret være indført til 10-12 cm. mærket, max 15 cm mærket (afhængig af patientens ernæringstilstand). Kateteret har prik-markering for hver cm og en streg markering for hver 5 cm.</li>
<li>Tjek indstiksstedet for infektionstegn.</li>
<li><strong><em>Ved symptomer på opfyldning i epiduralrummet (blødning eller infektion), skal vagthavende læge umiddelbart tilse patienten. Symptomer på opfyldning er: rygsmerter og neurologiske udfaldssymptomer (motorisk påvirkning af UE).</em></strong></li>
</ul>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544219479Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><u>Ansvar</u></p>
<p>Det er opvågningssygeplejersken og/eller anæstesilæge, som sørger for, at SOP'en overholdes. Fraviges fra instruksen skal årsagen dokumenteres på opvågningsskemaet eller i journalen.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544219479Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p><u>Referencer:</u></p>
<ol>
<li>Jensen, TS Dahl, JB og Arendt-Nielsen, L (Red): Smerter en lærebog. Kap.15, Behandling af postoperative smerter, s. 195-213</li>
<li>Anæstesi: Jørgen Viby Mogensen, Thomas-Vester Andersen, 3. udgave, 2007; Kap 13, s 178-183</li>
<li>Møller, M.H., Møller, A.M. 2007. Spinal- og Epiduralanæstesi. Ugeskrift for læger, 169/9</li>
<li>DS 2451-3: Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren, Del 3: Krav til brug af intravaskulære kateter.</li>
<li><a href="http://www.ssi.dk/NIRivkatetre" target="_blank">www.ssi.dk/NIRivkatetre</a></li>
<li><u><font color="#0066cc"><a href="http://www.ssi.dk/NIRdesinfektion">http://www.ssi.dk/NIRdesinfektion</a></font></u></li>
</ol>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544219479Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder, henholdvis DDKM</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544219479Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544219479Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Epidural smerter gas.kir.. | Epidural, smerter, gas.kir.
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 58
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppe: Akut smerteenhed, anæstesiafdelingen og gastroenterologisk afdeling.
Formål: At beskrive omfang, varighed, behandlingsmål og problemløsning i forbindelse med epidural smertebehandling (analgesi) af gastroenterologiske patienter.
Indledning: Epidural analgesi er den bedste postoperative smertebehandling efter stor mavetarmkirurgi og er afdelingens foretrukne smertebehandlingsregime til disse operationer. Epidural analgesi reducerer desuden tiden med postoperativ ileus, risikoen for pulmonale komplikationer, opioidforbruget og letter mobiliseringen af patienterne. Til velfungerende epiduralblokader er der knyttet en række forhold omkring observation, pleje, bivirkninger og ansvarsområder, som kræver særlig viden for at sikre optimal patientbehandling. Disse forhold vil fremgå af denne SOP.
Procedure: Se nedenfor.
Definitioner
Epidural smertebehandling består i en kontinuerlig infusion af et lokalanalgetikum typisk i kombination med et opioid givet via et kateter anlagt i epiduralrummet.
Fremgangsmåde
LOP nr. 58a
Anæstesiologisk afdeling varetager tilsynsfunktion med patienter, der i det perioperative forløb har fået lagt et epiduralkateter.
Postoperativ epidural smertebehandling af gastroenterologiske patienter
Følgende patienter kan komme på tale til epidural smertebehandling, og med følgende planlagte behandlingsvarighed:
- Hemikolectomi/sigmoideumresektion 2 døgn
- Eksplorativ laparotomi/åben kolorektal kirurgi 5 døgn
- Low anterior resektion/rektumekstirpation 3 døgn
- Total kolektomi/J-pouch 3 døgn
- Hartmanns operation 3-5 døgn
- Ventralhernie 2 døgn
- TAMIS/TaTME 2-3 døgn
- Laparoskopisk kirurgi hos patienter med: søvnapnøe, svær lungesygdom, kronisk opioidforbrug, høj konverteringsririsko, colitis ulcerosa eller Mb. Chron
Samtlige epiduralblokader vil blive anlagt thorakalt (niveau TH7-10) af anæstesiafdelingen.
Behandlingsmål
Patienterne tilses første dag efter anlæggelsen af Akut Smerteenhed, og derefter kun ved behov. Undtaget fra dette er patienter indlagt på børneafdelingen, der tilses dagligt ligesom patienter med særligt komplekse smerteproblematikker kan tilbydes dagligt tilsyn. Ved tilsynet vurderes epiduralblokadens effekt og ved insufficient smertelindring vurderes indikation for supplerende behandling eller omlæggelse af epiduralkateter. Indhold og omfang af den supplerende behandling fremgår af Samarbejdsaftalen mellem Akut Smerteenhed og stamafdelingerne, jf. SOP nr. 139. Behandlingsmålet er beskedne smerter i hvile (VAS<4) og acceptable smerter under aktivitet (VAS <6).
Epiduralblanding
Den foretrukne epiduralblanding består af
- bupivacain 2.5 mg/ml + morfin 50 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time
Ved morfin-intolerans findes alternativet
- bupivacain 2.5 mg/ml + sufentanil 1 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time
Epiduralblanding og infusionshastighed må kun ændres efter konference med Akut Smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog (25-531, 25-532).
Observation af epiduralkatetret
Forhold omkring pleje og observation af epiduralkatetret fremgår nedenfor. Det er stamafdelingens ansvar at tilgodese, at disse retningslinier efterleves.
Problemer knyttet til epiduralblokade
1. Blodtryksfald ved mobilisering
Kan skyldes delvis sympatisk blokade med manglende evne til at kompensere for den svage tonus i modstandskarrene i det område, epiduralen virker. Ses som BT < 100 systolisk, eller ortostatisk hypotension med svimmelhed og besvimelsestendens. Behandling:
Ved alment upåvirket patient kan langsom og tålmodig mobilisering fortsætte under tæt observation af BT.
Ved alment påvirket patient: mobilisering stoppes.
- Lejring i Trendelenburgs stilling med ilt på næsekateter.
- Evt. infusion af 500 ml Ringer´s actetat.
- Ved manglende effekt: kontakt akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176; vagttid, personsøger 5-531).
- Kontrol af eventuel kirurgisk blødningskilde eller betydende hæmatom.
- Det er ikke meningsfyldt at pausere epiduralinfusionen, da man tidligst kan forvente effekt efter flere timer. Kan først komme på tale efter samråd med akut smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog.
2. Blodtryksfald efter indgift af medicinbolus i epiduralkateteret.
Er forventeligt. Ved alment påvirket patient gøres som ovenfor. BT monitoreres indtil normalisering af BT og patienten er velbefindende.
3. Motorisk blokade af underekstremiteterne
Kan skyldes delvis blokade af de motoriske nerver i det område, epiduralen virker. Hyppigst ses dog at patienten er motorisk begrænset på grund af det kirurgiske indgreb, almen muskelsvækkelse eller træthed. Fortolkning:
- Let motorisk svaghed: i samråd med akut smerteenhed kan epiduralinfusionen pauseres indtil passende motorisk evne er genvundet, såfremt den motoriske svaghed antages at skyldes epiduralblokaden og forhindrer acceptabel mobilisering. Husk, at infusionen skal genoptages for at undgå smertegennembrud.
- Tiltagende motorisk svaghed stigende til paralyse, eventuelt med rygsmerter og føleforstyrrelser i underekstremiteterne: pausering af infusion og akut tilsyn fra anæstesiologisk afdeling til vurdering af kateterdisplacering subarachnoidalt, spinalt/epiduralt hæmatom eller epidural absces. Hvis tilstanden ikke regredierer indenfor få timer, eller der er udtalte rygsmerter, vil der være indikation for akut neurologisk tilsyn og akut MR scanning. Epiduralt hæmatom og absces er sjældne men alvorlige tilstande med høj risiko for blivende skade, hvis kirurgisk behandling ikke iværksættes indenfor 8-12 timer efter symptomdebut. Af denne grund bør patienter ikke få anden antikoagulation end NSAID/aspirin og LMWH i profylaktiske doser, sålænge epiduralkatetret er beliggende, og katetret må højst ligge i 5 dage før det skiftes ud eller seponeres.
3. Kvalme og opkastninger
Kan have mange forklaringer, som ikke nødvendigvis er knyttet til epiduralblokaden, herunder restsmerter, psykisk ubehag, hypotension, hypoxi, det kirurgiske traume samt tarmparalyse. Kvalme udløst af morfin i epiduralblandingen er også en mulighed. Behandling:
- Vurdering af formodet tilgrundliggende årsag og behandling af denne
- Zofran 4 mg po eller 2 mg iv, kan gentages
- DHB 0.625 mg iv, kan gentages
- Eventuel skift af epiduralblanding fra bupivacain-morfin til bupivacain-sufenta eller ren bupivacain
4. Andre bivirkninger
- Respirationshæmning: skyldes hyppigst overdosering af opioider givet epiduralt eller mest sandsynligt systemisk, eventuel i kombination med anden CNS-aktiv medicin. Der vil ofte være tale om en sløv patient med pinpoint pupiller og lav respirationsfrekvens (<8/min). Behandling: Ilttilskud nasalt og akut tilsyn fra anæstesiafdelingen (dagtid, personsøger 5-176, vagttid 5-531 eller 5-532); naloxon 0.2-0.4 mg iv, kan gentages (obs. smertegennembrud). Stillingtagen til fortsat observation i stamafdeling eller på opvågningsafsnit.
- Urinretention: hyppig bivirkning til epiduralblokade, men kan også være induceret af smerte eller immobilisation. Behandling: Postoperativt kateter a demeure fjernes rutinemæssigt efter 24 timer, og vandladning kontrolleres hver 6. time. Ved retention da engangskateterisation.
- Hudkløe: kan skyldes opioidbehandling, svedtendens, alment ubehag eller reaktion på hospitalstøj og plastre. Kun sjældent allergisk udløst. Behandling: vurdering af tilgrundliggende årsag; Tavegyl 2 mg p.o.
5. Restsmerter
Undertiden er epiduralblandingen ikke af tilstrækkelig styrke til at reducere de postoperative smerter til et acceptabelt niveau. Behandling:
- Akut smerteenhed går tilsyn på alle patienter med epiduralkateter på 1. postoperative dag.
- Akut smerteenhed vurderer, hvorvidt epiduralkatetret dækker det smertegivende område, og hvorvidt der er indikation for nyanlæggelse.
- Bolus bupivacain 1.25 mg/ml 6 ml epiduralt kan gives af stamafdelingen efter behov, med kontrol af blodtryk og puls efter 15 minutter. Eventuel hypotension behandles som ovenfor anført.
- Akut smerteenhed kan supplere med yderligere bolus og justere infusionshastigheden.
- Hvis epiduralblokadens udbredning er usikker eller der ikke er acceptabel effekt af en epidural bolus, kan akut smerteenhed/anæstesiologisk afdeling teste blokaden på opvågningsafsnittet.
- Efter samråd med akut smerteenhed kan stamafdelingen supplere med konventionelle analgetika.
- Patientens vanlige smertebehandling skal fortsættes under indlæggelsen, uden hensyntagen til den postoperative smertebehandling. Ved opioidtolerante patienter skal p.n. opioid ved behov opjusteres svarende til 1/6 af patientens totale døgnforbrug ved brug af ækvipotenstabeller.
LOP nr. 58b
POSTOPERATIV EPIDURAL SMERTEBEHANDLING
INFORMATION VEDR. PLEJE OG OBSERVATION AF PATIENTER MED EPIDURALKATETER
Indstiksstedet
- Daglig sikring af, at epiduralkatetret er godt fikseret til huden, så det ikke glider ud.
- Daglig palpation gennem forbindingen for ømhed. Kan skyldes infektion eller overfladisk hæmatom.
- Ved skift af forbinding observeres for infektion (rødme, hævelse, varme, ømhed, sekret), og huden afsprittes inden ny steril forbinding lægges på.
- Indstiksstedet må ikke berøres under forbindskift. Ved tegn til infektion kontaktes akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176; vagttid, personsøger 5-531).
Bakteriefilter og slanger
- Hvis epiduralkatetret skilles ved studsen eller filtret, sprittes kateterslangen af og afklippes 1 cm proksimalt for synlig væske (eller mindst 5 cm fra spidsen) med steril saks, og ny studs og filter påsættes. Husk af fylde filtret med medicin (tager ca 1 ml).
- Bakteriefiltret og tilførelsesslanger skal skiftes efter 4 døgn ved ukompliceret brug; skiftes efter 3 døgn ved bolusinjektioner, og straks ved utætheder eller anden lækage.
Bolus-injektioner i epiduralkatetret
- Alle injektioner bør foregå sterilt og foretages med sprøjte via bakteriefiltret. Kræver et stabilt fast tryk.
- Alarmerer pumpen 'højt tryk', skyldes det ofte knæk på slangerne. Løsn plastret på ryggen af patienten og kontroller, om det er tilfældet. Ved fortsat stop kan epiduralkatetret skylles igennem med isotonisk NaCl i en 1 ml sprøjte, udenom bakteriefiltret, med så stor kraft som muligt. Ved forsat stop kontrolleres, om skruekonnektoren mellem kateter og filter er strammet for hårdt. Ved fortsat stop kontaktes akut smerteenhed.
Seponering af epiduralkatetret
- Plaster fjernes og epiduralkateteret trækkes ud i en langsom kontinuerlig bevægelse, og det kontrolleres at den blå kateterspids er intakt. Ved modstand i katetret bør man ophøre med at trække og i stedet kontakte akut smerteenhed, som i så fald vil forestå proceduren. Er den blå kateterspids ikke synlig, kontaktes akut smerteenhed straks. Indstiksstedet kan dækkes med et sterilt kompres. Ved seponering af epiduralkateteret skal der tages hensyn til evt. AK-behandling jvf. vejledningen: Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, PRAB_2016_WEB.pdf (dsth.dk) s. 77 og 78.
-
Ansvar og organisering
Ansvar: Akut smerteenhed, anæstesiafdelingen og gastroenterologisk afdeling er ansvarlig for, at indholdet i denne SOP efterleves. Ansvarsfordelingen fremgår af procedurebeskrivelsen ovenfor.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia Expert Consult. 9th edition.
PRAB_2016_WEB.pdf (dsth.dk)
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544459040">Epidural, smerter, gas.kir.</div></h1><div id="BodyWeb#1699544459040"><p><a name="1699544459040Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 58</strong></p>
<h2><a name="1699544459040Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Målgruppe: </strong>Akut smerteenhed, anæstesiafdelingen og gastroenterologisk afdeling.</p>
<p><strong>Formål:</strong> At beskrive omfang, varighed, behandlingsmål og problemløsning i forbindelse med epidural smertebehandling (analgesi) af gastroenterologiske patienter.</p>
<p><strong>Indledning:</strong> Epidural analgesi er den bedste postoperative smertebehandling efter stor mavetarmkirurgi og er afdelingens foretrukne smertebehandlingsregime til disse operationer. Epidural analgesi reducerer desuden tiden med postoperativ ileus, risikoen for pulmonale komplikationer, opioidforbruget og letter mobiliseringen af patienterne. Til velfungerende epiduralblokader er der knyttet en række forhold omkring observation, pleje, bivirkninger og ansvarsområder, som kræver særlig viden for at sikre optimal patientbehandling. Disse forhold vil fremgå af denne SOP.</p>
<p><strong>Procedure:</strong> Se nedenfor.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544459040Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>Epidural smertebehandling består i en kontinuerlig infusion af et lokalanalgetikum typisk i kombination med et opioid givet via et kateter anlagt i epiduralrummet. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544459040Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>LOP nr. 58a</p>
<p>Anæstesiologisk afdeling varetager tilsynsfunktion med patienter, der i det perioperative forløb har fået lagt et epiduralkateter.</p>
<p> </p>
<p><strong>Postoperativ epidural smertebehandling af gastroenterologiske patienter</strong></p>
<p>Følgende patienter kan komme på tale til epidural smertebehandling, og med følgende planlagte behandlingsvarighed:</p>
<ul>
<li>Hemikolectomi/sigmoideumresektion 2 døgn</li>
<li>Eksplorativ laparotomi/åben kolorektal kirurgi 5 døgn</li>
<li>Low anterior resektion/rektumekstirpation 3 døgn</li>
<li>Total kolektomi/J-pouch 3 døgn</li>
<li>Hartmanns operation 3-5 døgn </li>
<li>Ventralhernie 2 døgn</li>
<li>TAMIS/TaTME 2-3 døgn </li>
<li>Laparoskopisk kirurgi hos patienter med: søvnapnøe, svær lungesygdom, kronisk opioidforbrug, høj konverteringsririsko, colitis ulcerosa eller Mb. Chron </li>
</ul>
<p>Samtlige epiduralblokader vil blive anlagt thorakalt (niveau TH7-10) af anæstesiafdelingen.</p>
<p> </p>
<p><strong>Behandlingsmål</strong></p>
<p>Patienterne tilses første dag efter anlæggelsen af Akut Smerteenhed, og derefter kun ved behov. Undtaget fra dette er patienter indlagt på børneafdelingen, der tilses dagligt ligesom patienter med særligt komplekse smerteproblematikker kan tilbydes dagligt tilsyn. Ved tilsynet vurderes epiduralblokadens effekt og ved insufficient smertelindring vurderes indikation for supplerende behandling eller omlæggelse af epiduralkateter. Indhold og omfang af den supplerende behandling fremgår af Samarbejdsaftalen mellem Akut Smerteenhed og stamafdelingerne, jf. SOP nr. 139. Behandlingsmålet er beskedne smerter i hvile (VAS<4) og acceptable smerter under aktivitet (VAS <6). </p>
<p><strong>Epiduralblanding</strong></p>
<p>Den foretrukne epiduralblanding består af</p>
<ul>
<li>bupivacain 2.5 mg/ml + morfin 50 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time</li>
</ul>
<p>Ved morfin-intolerans findes alternativet</p>
<ul>
<li>bupivacain 2.5 mg/ml + sufentanil 1 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time</li>
</ul>
<p>Epiduralblanding og infusionshastighed må kun ændres efter konference med Akut Smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog (25-531, 25-532).</p>
<p> </p>
<p><strong>Observation af epiduralkatetret</strong></p>
<p>Forhold omkring pleje og observation af epiduralkatetret fremgår nedenfor. Det er stamafdelingens ansvar at tilgodese, at disse retningslinier efterleves.</p>
<p> </p>
<p><strong>Problemer knyttet til epiduralblokade</strong></p>
<p> </p>
<p><em>1. Blodtryksfald ved mobilisering</em></p>
<p><u>Kan</u> skyldes delvis sympatisk blokade med manglende evne til at kompensere for den svage tonus i modstandskarrene i det område, epiduralen virker. Ses som BT < 100 systolisk, eller ortostatisk hypotension med svimmelhed og besvimelsestendens. Behandling:</p>
<p>Ved alment upåvirket patient kan langsom og tålmodig mobilisering fortsætte under tæt observation af BT.</p>
<p>Ved alment påvirket patient: mobilisering stoppes.</p>
<ul>
<li>Lejring i Trendelenburgs stilling med ilt på næsekateter.</li>
<li>
<p>Evt. infusion af 500 ml Ringer´s actetat.</p>
</li>
<li>Ved manglende effekt: kontakt akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176; vagttid, personsøger 5-531).</li>
<li>Kontrol af eventuel kirurgisk blødningskilde eller betydende hæmatom.</li>
<li><strong>Det er ikke meningsfyldt at pausere epiduralinfusionen, da man tidligst kan forvente effekt efter flere timer. Kan først komme på tale efter samråd med akut smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog</strong>.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><em>2. Blodtryksfald efter indgift af medicinbolus i epiduralkateteret. </em></p>
<p>Er forventeligt. Ved alment påvirket patient gøres som ovenfor. BT monitoreres indtil normalisering af BT og patienten er velbefindende. </p>
<p> </p>
<p><em>3. Motorisk blokade af underekstremiteterne</em></p>
<p>Kan skyldes delvis blokade af de motoriske nerver i det område, epiduralen virker. Hyppigst ses dog at patienten er motorisk begrænset på grund af det kirurgiske indgreb, almen muskelsvækkelse eller træthed. Fortolkning:</p>
<ul>
<li>Let motorisk svaghed: i samråd med akut smerteenhed kan epiduralinfusionen pauseres indtil passende motorisk evne er genvundet, såfremt den motoriske svaghed antages at skyldes epiduralblokaden og forhindrer acceptabel mobilisering. Husk, at infusionen skal genoptages for at undgå smertegennembrud. </li>
<li>
<p>Tiltagende motorisk svaghed stigende til paralyse, eventuelt med rygsmerter og føleforstyrrelser i underekstremiteterne: pausering af infusion og akut tilsyn fra anæstesiologisk afdeling til vurdering af kateterdisplacering subarachnoidalt, spinalt/epiduralt hæmatom eller epidural absces. Hvis tilstanden ikke regredierer indenfor få timer, eller der er udtalte rygsmerter, vil der være indikation for akut neurologisk tilsyn og akut MR scanning. Epiduralt hæmatom og absces er sjældne men alvorlige tilstande med høj risiko for blivende skade, hvis kirurgisk behandling ikke iværksættes indenfor 8-12 timer efter symptomdebut. Af denne grund bør patienter ikke få anden antikoagulation end NSAID/aspirin og LMWH i profylaktiske doser, sålænge epiduralkatetret er beliggende, og katetret må højst ligge i 5 dage før det skiftes ud eller seponeres.</p>
</li>
</ul>
<p> </p>
<p><em>3. Kvalme og opkastninger</em></p>
<p>Kan have mange forklaringer, som ikke nødvendigvis er knyttet til epiduralblokaden, herunder restsmerter, psykisk ubehag, hypotension, hypoxi, det kirurgiske traume samt tarmparalyse. Kvalme udløst af morfin i epiduralblandingen er også en mulighed. Behandling:</p>
<ul>
<li>Vurdering af formodet tilgrundliggende årsag og behandling af denne</li>
<li>Zofran 4 mg po eller 2 mg iv, kan gentages</li>
<li>DHB 0.625 mg iv, kan gentages</li>
<li>Eventuel skift af epiduralblanding fra bupivacain-morfin til bupivacain-sufenta eller ren bupivacain</li>
</ul>
<p> </p>
<p><em>4. Andre bivirkninger</em></p>
<ul>
<li><em>Respirationshæmning:</em> skyldes hyppigst overdosering af opioider givet epiduralt eller mest sandsynligt systemisk, eventuel i kombination med anden CNS-aktiv medicin. Der vil ofte være tale om en sløv patient med pinpoint pupiller og lav respirationsfrekvens (<8/min). Behandling: Ilttilskud nasalt og akut tilsyn fra anæstesiafdelingen (dagtid, personsøger 5-176, vagttid 5-531 eller 5-532); naloxon 0.2-0.4 mg iv, kan gentages (obs. smertegennembrud). Stillingtagen til fortsat observation i stamafdeling eller på opvågningsafsnit.</li>
<li><em>Urinretention:</em> hyppig bivirkning til epiduralblokade, men kan også være induceret af smerte eller immobilisation. Behandling: Postoperativt kateter a demeure fjernes rutinemæssigt efter 24 timer, og vandladning kontrolleres hver 6. time. Ved retention da engangskateterisation.</li>
<li><em>Hudkløe:</em> kan skyldes opioidbehandling, svedtendens, alment ubehag eller reaktion på hospitalstøj og plastre. Kun sjældent allergisk udløst. Behandling: vurdering af tilgrundliggende årsag; Tavegyl 2 mg p.o.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><em>5. Restsmerter</em></p>
<p>Undertiden er epiduralblandingen ikke af tilstrækkelig styrke til at reducere de postoperative smerter til et acceptabelt niveau. Behandling:</p>
<ul>
<li>Akut smerteenhed går tilsyn på alle patienter med epiduralkateter på 1. postoperative dag.</li>
<li>Akut smerteenhed vurderer, hvorvidt epiduralkatetret dækker det smertegivende område, og hvorvidt der er indikation for nyanlæggelse.</li>
<li>Bolus bupivacain 1.25 mg/ml 6 ml epiduralt kan gives af stamafdelingen efter behov, med kontrol af blodtryk og puls efter 15 minutter. Eventuel hypotension behandles som ovenfor anført.</li>
<li>Akut smerteenhed kan supplere med yderligere bolus og justere infusionshastigheden.</li>
<li>Hvis epiduralblokadens udbredning er usikker eller der ikke er acceptabel effekt af en epidural bolus, kan akut smerteenhed/anæstesiologisk afdeling teste blokaden på opvågningsafsnittet.</li>
<li>Efter samråd med akut smerteenhed kan stamafdelingen supplere med konventionelle analgetika.</li>
<li>Patientens vanlige smertebehandling skal fortsættes under indlæggelsen, uden hensyntagen til den postoperative smertebehandling. Ved opioidtolerante patienter skal p.n. opioid ved behov opjusteres svarende til 1/6 af patientens totale døgnforbrug ved brug af ækvipotenstabeller.</li>
</ul>
<p> </p>
<p>LOP nr. 58b</p>
<p><strong>POSTOPERATIV EPIDURAL SMERTEBEHANDLING</strong></p>
<p> </p>
<p><strong>INFORMATION VEDR. PLEJE OG OBSERVATION AF PATIENTER MED EPIDURALKATETER</strong></p>
<p> </p>
<p><strong>Indstiksstedet</strong></p>
<ul>
<li>Daglig sikring af, at epiduralkatetret er godt fikseret til huden, så det ikke glider ud. </li>
<li>Daglig palpation gennem forbindingen for ømhed. Kan skyldes infektion eller overfladisk hæmatom.</li>
<li>Ved skift af forbinding observeres for infektion (rødme, hævelse, varme, ømhed, sekret), og huden afsprittes inden ny steril forbinding lægges på.</li>
<li>Indstiksstedet må ikke berøres under forbindskift. Ved tegn til infektion kontaktes akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176; vagttid, personsøger 5-531).</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Bakteriefilter og slanger</strong></p>
<ul>
<li>Hvis epiduralkatetret skilles ved studsen eller filtret, sprittes kateterslangen af og afklippes 1 cm proksimalt for synlig væske (eller mindst 5 cm fra spidsen) med steril saks, og ny studs og filter påsættes. Husk af fylde filtret med medicin (tager ca 1 ml). </li>
<li>Bakteriefiltret og tilførelsesslanger skal skiftes efter 4 døgn ved ukompliceret brug; skiftes efter 3 døgn ved bolusinjektioner, og straks ved utætheder eller anden lækage.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Bolus-injektioner i epiduralkatetret</strong></p>
<ul>
<li>Alle injektioner bør foregå sterilt og foretages med sprøjte via bakteriefiltret. Kræver et stabilt fast tryk.</li>
<li>Alarmerer pumpen 'højt tryk', skyldes det ofte knæk på slangerne. Løsn plastret på ryggen af patienten og kontroller, om det er tilfældet. Ved fortsat stop kan epiduralkatetret skylles igennem med isotonisk NaCl i en 1 ml sprøjte, <em>udenom</em> bakteriefiltret, med så stor kraft som muligt. Ved forsat stop kontrolleres, om skruekonnektoren mellem kateter og filter er strammet for hårdt. Ved fortsat stop kontaktes akut smerteenhed.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Seponering af epiduralkatetret</strong></p>
<ul>
<li>Plaster fjernes og epiduralkateteret trækkes ud i en langsom kontinuerlig bevægelse, og det kontrolleres at den blå kateterspids er intakt. Ved modstand i katetret bør man ophøre med at trække og i stedet kontakte akut smerteenhed, som i så fald vil forestå proceduren. Er den blå kateterspids ikke synlig, kontaktes akut smerteenhed straks. Indstiksstedet kan dækkes med et sterilt kompres. Ved seponering af epiduralkateteret skal der tages hensyn til evt. AK-behandling jvf. vejledningen: Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, <a href="https://www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf">PRAB_2016_WEB.pdf (dsth.dk)</a> s. 77 og 78.</li>
<li> </li>
</ul>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544459040Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong> Akut smerteenhed, anæstesiafdelingen og gastroenterologisk afdeling er ansvarlig for, at indholdet i denne SOP efterleves. Ansvarsfordelingen fremgår af procedurebeskrivelsen ovenfor.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544459040Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia Expert Consult. 9th edition.</p>
<p><a href="https://www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf">PRAB_2016_WEB.pdf (dsth.dk)</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544459040Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544459040Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544459040Top">Tilbage til top</a></p>
<p><br>
</p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Epidural smerter gyn.-obs.. | Epidural, smerter, gyn.-obs.
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiologisk afdeling, Hvidovre Hospital
SOP nr. 325
Formål
At beskrive omfang, varighed, behandlingsmål samt problemlæsning i forbindelse med epidural smertebehandling af gynækologiske eller obstetriske patienter.
Målgrupper og anvendelsesområde
SOP'en er målrettet opvågningssygeplejersker, anæstesilæger og sygeplejersker på gynækologisk eller obstetrisk afdeling der passer postoperative patienter, herunder sectiopatienter der har et epiduralkateter til smertebehandling.
For at have en velfungerende epiduralblokade er der en række forhold omkring observation, pleje, bivirkninger og ansvarsområde, som kræver særlig viden for at sikre optimal patientbehandling. Disse forhold vil fremgå af denne SOP.
Definitioner
Fremgangsmåde
POSTOPERATIV EPIDURAL SMERTEBEHANDLING
Behandlingsmål
- Beskedne smerter i hvile (VAS <4) og acceptable smerter under aktivitet (VAS <6), under hensyntagen til eventuel motorisk blokade, som ved thorakal epiduralblokade må anses for at være minimal.
- Ved manglende analgetisk effekt, mistanke om uensartet udbredning eller accidentel seponering vil der ved det daglige tilsyn fra Akut Smerteenhed blive truffet beslutning om nyanlæggelse, hvis det skønnes at patienten ikke i tilstrækkelig grad vil kunne smertedækkes på konventionel vis. Jvf. Samarbejdsaftalen mellem Akut Smerteenhed og stamafdelingerne - SOP nr. 139.
Epiduralblanding
Den foretrukne epiduralblanding består af
- bupivacain 2.5 mg/ml + morfin 50 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time
Ved morfin-intolerans findes alternativet
- bupivacain 2.5 mg/ml + sufentanil 1 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time
Epiduralblanding og infusionshastighed må kun ændres efter konference med Akut Smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog (i vagten 25-531).
Observation af epiduralkatetret
Forhold omkring pleje og observation af epiduralkatetret fremgår nedenfor. Det er stamafdelingens ansvar at tilgodese, at disse retningslinier efterleves.
Problemer knyttet til epiduralblokade
1. Blodtryksfald
Kan skyldes delvis sympatisk blokade med manglende evne til at kompensere for den svage tonus i modstandskarrene i det område, epiduralen virker. Ses som BT < 100 systolisk, eller ortostatisk hypotension med svimmelhed og besvimelsestendens. Behandling:
- Lejring i Trendelenburgs stilling med ilt på næsekateter.
- 500 ml Ringer til hurtig iv infusion
- Ved manglende effekt: kontakt akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176 vagttid, personsøger 5-531)
- Efter samråd med anæstesiolog: eventuel Efedrin 25-50 mg i.m.
- Kontrol af væskestatus, elektrolytter, hæmoglobin og albumin. Kvalitativ og kvantitativ erstatning af eventuel væskemangel i samråd med afdelingens læger.
- Kontrol af eventuel kirurgisk blødningskilde eller betydende hæmatom.
- Det er ikke meningsfyldt at pausere epiduralinfusionen, da man tidligst kan forvente effekt efter flere timer. Kan først komme på tale ved gentagne blodtryksproblemer og efter samråd med akut smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog.
2. Motorisk blokade af underekstremiteterne
Kan skyldes delvis blokade af de motoriske nerver i det område, epiduralen virker. Hyppigt ses dog også nedsat motorik på grund af det kirurgiske indgreb, almen muskelsvækkelse eller træthed. Fortolkning:
- Let motorisk svaghed: i samråd med akut smerteenhed kan epiduralinfusionen pauseres indtil passende motorisk evne er genvundet, såfremt den motoriske svaghed antages at skyldes epiduralblokaden og forhindrer acceptabel mobilisering.
- Tiltagende motorisk svaghed stigende til paralyse, eventuelt med rygsmerter og føleforstyrrelser i underekstremiteterne: pausering af infusion og akut tilsyn fra anæstesiologisk afdeling til vurdering af kateterdisplacering subarachnoidalt, spinalt/epiduralt hæmatom eller epidural absces. Mistanke om hæmatom eller absces indicerer akut MR scanning. Epiduralt hæmatom og abces er sjældne men alvorlige tilstande med høj risiko for blivende skade såfremt kirurgisk behandling ikke iværksættes inden for 8-12 timer. Af denne grund bør patienterne ikke få anden antikoagulerende behandling end NSAID/aspirin og LHWH i profylaktiske doser så længe epiduralkateteret er beliggende og kateteret må højst ligge i 5 dage.
3. Kvalme og opkastninger
Kan have mange forklaringer, som ikke nødvendigvis er knyttet til epiduralblokaden, herunder restsmerter, psykisk ubehag, hypotension, hypoxi og det kirurgiske traume. Kvalme udløst af morfin i epiduralblandingen er også en mulighed. Behandling:
- Vurdering af formodet tilgrundliggende årsag og behandling af denne
- Zofran 4 mg po eller 2 mg iv, kan gentages
- DHB 0.625 mg iv, kan gentages
- Eventuel skift af epiduralblanding fra bupivacain-morfin til bupivacain-sufenta eller ren bupivacain
4. Andre bivirkninger
- Respirationshæmning: skyldes hyppigst overdosering af opioider givet epiduralt eller systemisk, eventuel i kombination med anden CNS-aktiv medicin. Der vil ofte være tale om en sløv patient med pinpoint pupiller og lav respirationsfrekvens (<8/min). Behandling: Ilttilskud nasalt og akut tilsyn fra anæstesiafdelingen (dagtid, personsøger 5-176, vagttid 5-531 eller 5-532); naloxon 0.04-0.08 mg iv, kan gentages. Stillingtagen til fortsat observation i stamafdeling eller på opvågningsafsnit.
- Urinretention: hyppig bivirkning til epiduralblokade, men kan også være induceret af smerte eller immobilisation. Behandling: Postoperativt kateter a demeure fjernes rutinemæssigt efter 24 timer, og vandladning kontrolleres hver 6. time. Ved retention da engangskateterisation.
- Hudkløe: kan skyldes opioidbehandling, svedtendens, alment ubehag eller reaktion på hospitalstøj og plastre. Kun sjældent allergisk udløst. Behandling: vurdering af tilgrundliggende årsag; Zofran 4-8 mg po, eller tavegyl 1 mg po.
5. Restsmerter
Undertiden er epiduralblandingen ikke af tilstrækkelig styrke til at reducere de postoperative smerter til et acceptabelt niveau. Behandling:
- Akut smerteenhed går dagligt tilsyn på alle patienter med epiduralkateter.
- Akut smerteenhed vurderer, hvorvidt epiduralkatetret dækker det smertegivende område, og hvorvidt der er indikation for nyanlæggelse.
- Bolus bupivacain 1.25 mg/ml 6 ml epiduralt kan gives af stamafdelingen efter behov, med kontrol af blodtryk og puls efter 15 minutter. Eventuel hypotension behandles som ovenfor anført.
- Hvis epiduralblokadens udbredning er usikker eller der ikke er acceptabel effekt af en epidural bolus, kan akut smerteenhed/anæstesiologisk afdeling teste blokaden på opvågningsafsnittet.
- Akut smerteenhed kan justere infusionshastigheden.
- Efter samråd med akut smerteenhed kan stamafdelingen supplere med konventionelle analgetika, typisk peroral morfin eller oxycodon som p.n.
- Patientens vanlige smertebehandling skal altid fortsættes under indlæggelsen, uden hensyntagen til den postoperative smertebehandling. Ved opioidtolerante patienter skal p.n. opioid opjusteres svarende til 1/6 af patientens totale døgnforbrug ved brug af ækvipotenstabeller.
INFORMATION VEDR PLEJE OG OBSERVATION AF PATIENTER MED EPIDURALKATETER
Indstiksstedet
- Daglig sikring, at epiduralkatetret er godt fikseret til huden, så det ikke glider ud. OpSite er velegnet til fiksation.
- Daglig palpation gennem forbindingen for ømhed. Kan skyldes infektion eller overfladisk hæmatom.
- Ved forbindskift observeres for infektion (rødme, hævelse, varme, ømhed, sekret), og huden afsprittes inden ny steril forbinding (OpSite) lægges på.
- Indstiksstedet må ikke berøres under forbindskift. Ved tegn til infektion kontaktes akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176, vagttid personsøger 5-531).
Bakteriefilter og slanger
- Bakteriefiltret bør fikseres med plaster (fex Mefix) til patientens hud, så risikoen for diskonnektion mindskes.
- Hvis epiduralkatetret skilles ved studsen eller filtret, sprittes kateterslangen af og afklippes 1 cm proksimalt for synlig væske (eller mindst 5 cm fra spidsen) med steril saks, og ny studs og filter påsættes. Husk af fylde filtret med medicin (tager ca 1 ml).
- Bakteriefiltret skal skiftes efter 4 døgn ved ukompliceret brug; skiftes efter 3 døgn ved bolusinjektioner, og straks ved utætheder eller anden lækage.
- Tilførselsslanger skiftes samtidig med bakteriefiltret.
Bolus-injektioner i epiduralkatetret
- Alle injektioner bør foregå sterilt og foretages med sprøjte uden kanyle via bakteriefiltret. Kræver et stabilt fast tryk.
- Alarmerer pumpen 'højt tryk', skyldes det ofte knæk på slangerne. Løs plastret på ryggen af patienten og kontroller, om det er tilfældet. Ved fortsat stop kan epiduralkatetret skylles igennem med isotonisk NaCl i en 1 ml sprøjte, udenom bakteriefiltret, med så stor kraft som muligt. Ved forsat stop kontrolleres, som skruekonnektoren mellem kateter og filter er strammet for hårdt. Ved fortsat stop kontaktes akut smerteenhed.
Seponering af epiduralkatetret
- Patientens ryg krummes så vidt muligt, og epiduralkatetret trækkes ud i en langsom kontinuerlig bevægelse, og det kontrolleres at den blå kateterspids er intakt. Ved modstand i katetret bør man ophøre med at trække og i stedet kontakte akut smerteenhed, som i så fald vil forestå proceduren. Er den blå kateterspids ikke synlig, kontaktes akut smerteenhed straks. Indstiksstedet kan dækkes med et sterilt kompres.
Ansvar og organisering
Akut smerteenhed, Anæstesiologisk Afd. og Gynækologisk og Obstetrisk Afdeling er ansvarlig for at indholdet i SOP'en følges.
Ansvarsfordelingen fremgår af ovenstående procedurebeskrivelse
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
SOP nr. 139. Smertetilsyn, samarbejdsaftale.
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544487613">Epidural, smerter, gyn.-obs.</div></h1><div id="BodyWeb#1699544487613"><p><a name="1699544487613Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Formaal">Formål</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<h3>Anæstesiologisk afdeling, Hvidovre Hospital</h3>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><strong>SOP nr. 325</strong></p>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544487613Formaal"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Formål</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>At beskrive omfang, varighed, behandlingsmål samt problemlæsning i forbindelse med epidural smertebehandling af gynækologiske eller obstetriske patienter.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544487613Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>SOP'en er målrettet opvågningssygeplejersker, anæstesilæger og sygeplejersker på gynækologisk eller obstetrisk afdeling der passer postoperative patienter, herunder sectiopatienter der har et epiduralkateter til smertebehandling.</p>
<p>For at have en velfungerende epiduralblokade er der en række forhold omkring observation, pleje, bivirkninger og ansvarsområde, som kræver særlig viden for at sikre optimal patientbehandling. Disse forhold vil fremgå af denne SOP. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544487613Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544487613Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#222222">POSTOPERATIV EPIDURAL SMERTEBEHANDLING</span></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#222222">Behandlingsmål</span></strong></p>
<ul>
<li><span style="color:#222222">Beskedne smerter i hvile (VAS <4) og acceptable smerter under aktivitet (VAS <6), under hensyntagen til eventuel motorisk blokade, som ved thorakal epiduralblokade må anses for at være minimal. </span></li>
<li><span style="color:#222222">Ved manglende analgetisk effekt, mistanke om uensartet udbredning eller accidentel seponering vil der ved det daglige tilsyn fra Akut Smerteenhed blive truffet beslutning om nyanlæggelse, hvis det skønnes at patienten ikke i tilstrækkelig grad vil kunne smertedækkes på konventionel vis. Jvf. Samarbejdsaftalen mellem Akut Smerteenhed og stamafdelingerne - SOP nr. 139.</span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#222222">Epiduralblanding</span></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Den foretrukne epiduralblanding består af</span></p>
<ul>
<li><span style="color:#222222">bupivacain 2.5 mg/ml + morfin 50 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time</span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Ved morfin-intolerans findes alternativet</span></p>
<ul>
<li><span style="color:#222222">bupivacain 2.5 mg/ml + sufentanil 1 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time</span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Epiduralblanding og infusionshastighed må kun ændres efter konference med Akut Smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog (i vagten 25-531).</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#222222">Observation af epiduralkatetret</span></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Forhold omkring pleje og observation af epiduralkatetret fremgår nedenfor. Det er stamafdelingens ansvar at tilgodese, at disse retningslinier efterleves.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#222222">Problemer knyttet til epiduralblokade</span></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><em><span style="color:#222222">1. Blodtryksfald</span></em></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Kan skyldes delvis sympatisk blokade med manglende evne til at kompensere for den svage tonus i modstandskarrene i det område, epiduralen virker. Ses som BT < 100 systolisk, eller ortostatisk hypotension med svimmelhed og besvimelsestendens. Behandling:</span></p>
<ul>
<li><span style="color:#222222">Lejring i Trendelenburgs stilling med ilt på næsekateter.</span></li>
<li><span style="color:#222222">500 ml Ringer til hurtig iv infusion</span></li>
<li><span style="color:#222222">Ved manglende effekt: kontakt akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176 vagttid, personsøger 5-531)</span></li>
<li><span style="color:#222222">Efter samråd med anæstesiolog: eventuel Efedrin 25-50 mg i.m.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Kontrol af væskestatus, elektrolytter, hæmoglobin og albumin. Kvalitativ og kvantitativ erstatning af eventuel væskemangel i samråd med afdelingens læger.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Kontrol af eventuel kirurgisk blødningskilde eller betydende hæmatom.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Det er ikke meningsfyldt at pausere epiduralinfusionen, da man tidligst kan forvente effekt efter flere timer. Kan først komme på tale ved gentagne blodtryksproblemer og efter samråd med akut smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog.</span></li>
</ul>
<p> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><em><span style="color:#222222">2. Motorisk blokade af underekstremiteterne</span></em></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Kan skyldes delvis blokade af de motoriske nerver i det område, epiduralen virker. Hyppigt ses dog også nedsat motorik på grund af det kirurgiske indgreb, almen muskelsvækkelse eller træthed. Fortolkning:</span></p>
<ul>
<li><span style="color:#222222">Let motorisk svaghed: i samråd med akut smerteenhed kan epiduralinfusionen pauseres indtil passende motorisk evne er genvundet, såfremt den motoriske svaghed antages at skyldes epiduralblokaden og forhindrer acceptabel mobilisering.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Tiltagende motorisk svaghed stigende til paralyse, eventuelt med rygsmerter og føleforstyrrelser i underekstremiteterne: pausering af infusion og akut tilsyn fra anæstesiologisk afdeling til vurdering af kateterdisplacering subarachnoidalt, spinalt/epiduralt hæmatom eller epidural absces. Mistanke om hæmatom eller absces indicerer akut MR scanning. Epiduralt hæmatom og abces er sjældne men alvorlige tilstande med høj risiko for blivende skade såfremt kirurgisk behandling ikke iværksættes inden for 8-12 timer. Af denne grund bør patienterne ikke få anden antikoagulerende behandling end NSAID/aspirin og LHWH i profylaktiske doser så længe epiduralkateteret er beliggende og kateteret må højst ligge i 5 dage. </span></li>
</ul>
<p> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><em><span style="color:#222222">3. Kvalme og opkastninger</span></em></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Kan have mange forklaringer, som ikke nødvendigvis er knyttet til epiduralblokaden, herunder restsmerter, psykisk ubehag, hypotension, hypoxi og det kirurgiske traume. Kvalme udløst af morfin i epiduralblandingen er også en mulighed. Behandling:</span></p>
<ul>
<li><span style="color:#222222">Vurdering af formodet tilgrundliggende årsag og behandling af denne</span></li>
<li><span style="color:#222222">Zofran 4 mg po eller 2 mg iv, kan gentages</span></li>
<li><span style="color:#222222">DHB 0.625 mg iv, kan gentages</span></li>
<li><span style="color:#222222">Eventuel skift af epiduralblanding fra bupivacain-morfin til bupivacain-sufenta eller ren bupivacain</span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><em><span style="color:#222222">4. Andre bivirkninger</span></em></p>
<ul>
<li><em><span style="color:#222222">Respirationshæmning:</span></em><span style="color:#222222"> skyldes hyppigst overdosering af opioider givet epiduralt eller systemisk, eventuel i kombination med anden CNS-aktiv medicin. Der vil ofte være tale om en sløv patient med pinpoint pupiller og lav respirationsfrekvens (<8/min). Behandling: Ilttilskud nasalt og akut tilsyn fra anæstesiafdelingen (dagtid, personsøger 5-176, vagttid 5-531 eller 5-532); naloxon 0.04-0.08 mg iv, kan gentages. Stillingtagen til fortsat observation i stamafdeling eller på opvågningsafsnit.</span></li>
<li><em><span style="color:#222222">Urinretention:</span></em><span style="color:#222222"> hyppig bivirkning til epiduralblokade, men kan også være induceret af smerte eller immobilisation. Behandling: Postoperativt kateter a demeure fjernes rutinemæssigt efter 24 timer, og vandladning kontrolleres hver 6. time. Ved retention da engangskateterisation.</span></li>
<li><em><span style="color:#222222">Hudkløe:</span></em><span style="color:#222222"> kan skyldes opioidbehandling, svedtendens, alment ubehag eller reaktion på hospitalstøj og plastre. Kun sjældent allergisk udløst. Behandling: vurdering af tilgrundliggende årsag; Zofran 4-8 mg po, eller tavegyl 1 mg po.</span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><em><span style="color:#222222">5. Restsmerter</span></em></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Undertiden er epiduralblandingen ikke af tilstrækkelig styrke til at reducere de postoperative smerter til et acceptabelt niveau. Behandling:</span></p>
<ul>
<li><span style="color:#222222">Akut smerteenhed går dagligt tilsyn på alle patienter med epiduralkateter.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Akut smerteenhed vurderer, hvorvidt epiduralkatetret dækker det smertegivende område, og hvorvidt der er indikation for nyanlæggelse.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Bolus bupivacain 1.25 mg/ml 6 ml epiduralt kan gives af stamafdelingen efter behov, med kontrol af blodtryk og puls efter 15 minutter. Eventuel hypotension behandles som ovenfor anført.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Hvis epiduralblokadens udbredning er usikker eller der ikke er acceptabel effekt af en epidural bolus, kan akut smerteenhed/anæstesiologisk afdeling teste blokaden på opvågningsafsnittet.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Akut smerteenhed kan justere infusionshastigheden.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Efter samråd med akut smerteenhed kan stamafdelingen supplere med konventionelle analgetika, typisk peroral morfin eller oxycodon som p.n.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Patientens vanlige smertebehandling skal altid fortsættes under indlæggelsen, uden hensyntagen til den postoperative smertebehandling. Ved opioidtolerante patienter skal p.n. opioid opjusteres svarende til 1/6 af patientens totale døgnforbrug ved brug af ækvipotenstabeller.</span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#222222">INFORMATION VEDR PLEJE OG OBSERVATION AF PATIENTER MED EPIDURALKATETER</span></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#222222">Indstiksstedet</span></strong></p>
<ul>
<li><span style="color:#222222">Daglig sikring, at epiduralkatetret er godt fikseret til huden, så det ikke glider ud. OpSite er velegnet til fiksation.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Daglig palpation gennem forbindingen for ømhed. Kan skyldes infektion eller overfladisk hæmatom.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Ved forbindskift observeres for infektion (rødme, hævelse, varme, ømhed, sekret), og huden afsprittes inden ny steril forbinding (OpSite) lægges på.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Indstiksstedet må ikke berøres under forbindskift. Ved tegn til infektion kontaktes akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176, vagttid personsøger 5-531).</span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#222222">Bakteriefilter og slanger</span></strong></p>
<ul>
<li><span style="color:#222222">Bakteriefiltret bør fikseres med plaster (fex Mefix) til patientens hud, så risikoen for diskonnektion mindskes.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Hvis epiduralkatetret skilles ved studsen eller filtret, sprittes kateterslangen af og afklippes 1 cm proksimalt for synlig væske (eller mindst 5 cm fra spidsen) med steril saks, og ny studs og filter påsættes. Husk af fylde filtret med medicin (tager ca 1 ml).</span></li>
<li><span style="color:#222222">Bakteriefiltret skal skiftes efter 4 døgn ved ukompliceret brug; skiftes efter 3 døgn ved bolusinjektioner, og straks ved utætheder eller anden lækage.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Tilførselsslanger skiftes samtidig med bakteriefiltret.</span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#222222">Bolus-injektioner i epiduralkatetret</span></strong></p>
<ul>
<li><span style="color:#222222">Alle injektioner bør foregå sterilt og foretages med sprøjte uden kanyle via bakteriefiltret. Kræver et stabilt fast tryk.</span></li>
<li><span style="color:#222222">Alarmerer pumpen 'højt tryk', skyldes det ofte knæk på slangerne. Løs plastret på ryggen af patienten og kontroller, om det er tilfældet. Ved fortsat stop kan epiduralkatetret skylles igennem med isotonisk NaCl i en 1 ml sprøjte, <em>udenom</em> bakteriefiltret, med så stor kraft som muligt. Ved forsat stop kontrolleres, som skruekonnektoren mellem kateter og filter er strammet for hårdt. Ved fortsat stop kontaktes akut smerteenhed.</span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#222222">Seponering af epiduralkatetret</span></strong></p>
<ul>
<li><span style="color:#222222">Patientens ryg krummes så vidt muligt, og epiduralkatetret trækkes ud i en langsom kontinuerlig bevægelse, og det kontrolleres at den blå kateterspids er intakt. Ved modstand i katetret bør man ophøre med at trække og i stedet kontakte akut smerteenhed, som i så fald vil forestå proceduren. Er den blå kateterspids ikke synlig, kontaktes akut smerteenhed straks. Indstiksstedet kan dækkes med et sterilt kompres.</span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544487613Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Akut smerteenhed, Anæstesiologisk Afd. og Gynækologisk og Obstetrisk Afdeling er ansvarlig for at indholdet i SOP'en følges.</p>
<p>Ansvarsfordelingen fremgår af ovenstående procedurebeskrivelse</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544487613Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><a href="###FOLDER###" target="_blank">SOP nr. 139. Smertetilsyn, samarbejdsaftale.</a> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544487613Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544487613Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Epidural smerter ort.kir.. | Epidural, smerter, ort.kir.
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 56
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål: At beskrive omfang, varighed, behandlingsmål og problemløsning i forbindelse med epidural smertebehandling af ortopædkirurgiske patienter.
Indledning: Epidural smertebehandling anvendes ved større ortopædkirurgi på underekstremiteterne, hvor perifere nerveblokader ikke er optimale. Til velfungerende epiduralblokader er der knyttet en række forhold omkring observation, pleje, bivirkninger og ansvarsområder, som kræver særlig viden for at sikre optimal patientbehandling. Disse forhold vil fremgå af denne SOP.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure: Se nedenfor.
LOP nr. 56
Postoperativ epidural smertebehandling af ortopædkirurgiske patienter
Omfang
Følgende patienter kan komme på tale til epidural smertebehandling, og med følgende planlagte behandlingsvarighed:
- Revisionshoftealloplastik 2-4 døgn (kun efter aftale med kirurg)
- Hoftefraktur 4 døgn postoperativt
- Femurfraktur 4 døgn
- Amputation på UE 4-5 døgn (Kont. perineural infusion er 1. valg)
- Revisionshoftealloplastik 2-4 døgn (kun efter aftale med kirurg)
- Costa fraktur 4 døgn (OBS 0,25% bupivacain)
Ved costa fraktur vil epiduralkateteret blive anlagt torakalt af anæstesiafdelingen.
Behandlingsmål
Patienterne tilses første dag efter anlæggelsen, og derefter ved behov, af Smertesygeplejerske til vurdering af epiduralblokadens effektivitet og eventuel indikation for nyanlæggelse eller supplerende behandling. Indhold og omfang af den supplerende behandling fremgår af Samarbejdsaftalen mellem Akut Smerteenhed og stamafdelingerne, jf. SOP 139. Behandlingsmålet er beskedne smerter i hvile (VAS<4) og acceptable smerter under aktivitet (VAS <6), under hensyntagen til eventuel motorisk blokade. Behandlingsmålet vil således være et kompromis mellem analgesi og motorisk evne. Ved manglende analgetisk effekt, mistanke om uensartet udbredning eller accidentel seponering vil der ved det daglige tilsyn fra Akut Smerteenhed blive truffet beslutning om nyanlæggelse, hvis det skønnes at patienten ikke i tilstrækkelig grad vil kunne smertedækkes på konventionel vis.
Epiduralblanding
Den foretrukne epiduralblanding består af
- bupivacain 1.25 mg/ml morfin 50 mikrog/ml, med infusionshastighed 4 ml/time.
Epiduralblanding og infusionshastighed må kun ændres efter konference med Akut smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog. Ved Costaefrakturer bør der anvender samme blanding som til abdominalkirurgi nemlig bupivacain 2.5 mg/ml - morfinindhold og infusionrate iøvrigt ens.
Observation af epiduralkatetret
Forhold omkring pleje og observation af epiduralkatetret fremgår nedenfor. Det er stamafdelingens ansvar at tilgodese, at disse retningslinier efterleves.
Problemer knyttet til epiduralblokade
1. Blodtryksfald
Kan skyldes delvis sympatisk blokade med manglende evne til at kompensere for den svage tonus i modstandskarrene i det område, epiduralen virker. Ses som BT < 100 systolisk, eller ortostatisk hypotension med svimmelhed og besvimelsestendens. Behandling:
- Lejring i Trendelenburgs stilling med ilt på næsekateter.
- 500 ml , hurtig iv infusion, Ringer´s actetat eller isoton NaCl
- Ved manglende effekt: kontakt akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176; vagttid, personsøger 5-531)
- Kontrol af væskestatus, elektrolytter, hæmoglobin og albumin. Kvalitativ og kvantitativ erstatning af eventuel væskemangel i samråd med afdelingens læger.
- Kontrol af eventuel kirurgisk blødningskilde eller betydende hæmatom.
- Det er ikke meningsfyldt at pausere epiduralinfusionen, da man tidligst kan forvente effekt efter flere timer. Kan først komme på tale ved gentagne blodtryksproblemer og efter samråd med akut smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog.
2. Motorisk blokade af underekstremiteterne
Kan skyldes delvis blokade af de motoriske nerver i det område, epiduralen virker. Hyppigt ses dog også nedsat motorik på grund af det kirurgiske indgreb, almen muskelsvækkelse eller træthed. Fortolkning:
- Let motorisk svaghed: i samråd med akut smerteenhed kan epiduralinfusionen pauseres indtil passende motorisk evne er genvundet, såfremt den motoriske svaghed antages at skyldes epiduralblokaden og forhindrer acceptabel mobilisering.
- Tiltagende motorisk svaghed stigende til paralyse, eventuelt med rygsmerter og føleforstyrrelser i underekstremiteterne: pausering af infusion og akut tilsyn fra anæstesiologisk afdeling til vurdering af kateterdisplacering subarachnoidalt, spinalt/epiduralt hæmatom eller epidural absces. Hvis tilstanden ikke regredierer indenfor få timer, eller der er udtalte rygsmerter, vil der være indikation for akut MR scanning. Epiduralt hæmatom og absces er sjældne men alvorlige tilstande med høj risiko for blivende skade, hvis kirurgisk behandling ikke iværksættes indenfor 8-12 timer efter symptomdebut. Af denne grund bør patienter ikke få anden antikoagulation end NSAID/aspirin og LMWH i profylaktiske doser, sålænge epiduralkatetret er beliggende, og katetret må højst ligge i 5 dage før det skiftes ud eller seponeres.
3. Kvalme og opkastninger
Kan have mange forklaringer, som ikke nødvendigvis er knyttet til epiduralblokaden, herunder restsmerter, psykisk ubehag, hypotension, hypoxi og det kirurgiske traume. Kvalme udløst af morfin i epiduralblandingen er også en mulighed. Behandling:
- Vurdering af formodet tilgrundliggende årsag og behandling af denne
- Zofran 4 mg po eller 2 mg iv, kan gentages
- DHB 0.625 mg iv, kan gentages
- Eventuel skift af epiduralblanding fra bupivacain-morfin til bupivacain-sufenta sekundært til ren bupivacain
4. Andre bivirkninger
- Respirationshæmning: skyldes hyppigst overdosering af opioider givet epiduralt eller systemisk, eventuel i kombination med anden CNS-aktiv medicin. Der vil ofte være tale om en sløv patient med pinpoint pupiller og lav respirationsfrekvens (<8/min). Behandling: Ilttilskud nasalt og akut tilsyn fra anæstesiafdelingen (dagtid, personsøger 5-176, vagttid 5-531 eller 5-532); naloxon 0.04-0.08 mg iv, kan gentages. Stillingtagen til fortsat observation i stamafdeling eller på opvågningsafsnit.
- Urinretention: hyppig bivirkning til epiduralblokade, men kan også være induceret af smerte eller immobilisation. Behandling: Postoperativt kateter a demeure fjernes rutinemæssigt efter 24 timer, og vandladning kontrolleres hver 6. time. Ved retention da engangskateterisation.
- Hudkløe: kan skyldes opioidbehandling, svedtendens, alment ubehag eller reaktion på hospitalstøj og plastre. Kun sjældent allergisk udløst. Behandling: vurdering af tilgrundliggende årsag; Zofran 4-8 mg po, eller tavegyl 1 mg po.
5. Restsmerter
Undertiden er epiduralblandingen ikke af tilstrækkelig styrke til at reducere de postoperative smerter til et acceptabelt niveau. Behandling:
- Akut smerteenhed går dagligt tilsyn på alle patienter med epiduralkateter
- Akut smerteenhed vurderer, hvorvidt epiduralkatetret dækker det smertegivende område, og hvorvidt der er indikation for nyanlæggelse.
- Bolus bupivacain 1.25 mg/ml 4 ml epiduralt kan gives af stamafdelingen efter behov, med kontrol af blodtryk og puls efter 15 minutter. Eventuel hypotension behandles som ovenfor anført.
- Hvis epiduralblokadens udbredning er usikker eller der ikke er acceptabel effekt af en epidural bolus, kan akut smerteenhed/anæstesiologisk afdeling teste blokaden på opvågningsafsnittet
- Akut smerteenhed kan justere infusionshastigheden.
- Efter samråd med akut smerteenhed kan stamafdelingen supplere med konventionelle analgetika.
- Patientens vanlige smertebehandling skal altid fortsættes under indlæggelsen, uden hensyntagen til den postoperative smertebehandling. Ved opioidtolerante patienter skal p.n. opioid opjusteres svarende til 1/6 af patientens totale døgnforbrug ved brug af ækvipotenstabeller.
POSTOPERATIV EPIDURAL SMERTEBEHANDLING
INFORMATION VEDR. PLEJE OG OBSERVATION AF PATIENTER MED EPIDURALKATETER
Indstiksstedet
- Daglig sikring, at epiduralkatetret er godt fikseret til huden, så det ikke glider ud.
- Daglig palpation gennem forbindingen for ømhed. Kan skyldes infektion eller overfladisk hæmatom.
- Ved et eventuelt forbindskift observeres for infektion (rødme, hævelse, varme, ømhed, sekret), og huden afsprittes inden ny steril forbinding lægges på.
- Indstiksstedet må ikke berøres under forbindskift. Ved tegn til infektion kontaktes akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176; vagttid, personsøger 5-531).
Bakteriefilter og slanger
- Bakteriefiltret bør fikseres med plaster (fex Mefix) til patientens hud, så risikoen for diskonnektion mindskes.
- Hvis epiduralkatetret skilles ved studsen eller filtret, sprittes kateterslangen af og afklippes 1 cm proksimalt for synlig væske (eller mindst 5 cm fra spidsen) med steril saks, og ny studs og filter påsættes. Husk af fylde filtret med medicin (tager ca 1 ml).
- Bakteriefiltret skal skiftes efter 4 døgn ved ukompliceret brug; skiftes efter 3 døgn ved bolusinjektioner, og straks ved utætheder eller anden lækage.
- Tilførselsslanger skiftes samtidig med bakteriefiltret
Bolus-injektioner i epiduralkatetret
- Alle injektioner bør foregå sterilt og foretages med sprøjte uden kanyle via bakteriefiltret. Kræver et stabilt fast tryk.
- Alarmerer pumpen 'højt tryk', skyldes det ofte knæk på slangerne. Løs plastret på ryggen af patienten og kontroller, om det er tilfældet. Ved fortsat stop kan epiduralkatetret skylles igennem med isotonisk NaCl i en 1 ml sprøjte, udenom bakteriefiltret, med så stor kraft som muligt. Ved forsat stop kontrolleres, som skruekonnektoren mellem kateter og filter er strammet for hårdt. Ved fortsat stop kontaktes akut smerteenhed.
Seponering af epiduralkatetret
- Patientens ryg krummes så vidt muligt, og epiduralkatetret trækkes ud i en langsom kontinuerlig bevægelse, og det kontrolleres at den blå kateterspids er intakt. Ved modstand i katetret bør man ophøre med at trække og i stedet kontakte akut smerteenhed, som i så fald vil forestå proceduren. Er den blå kateterspids ikke synlig, kontaktes akut smerteenhed straks. Indstiksstedet kan dækkes med et sterilt kompres.
Ansvar og organisering
Ansvar: Akut smerteenhed, anæstesiafdelingen og ortopædkirurgisk afdeling er ansvarlig for, at indholdet i denne SOP efterleves. Ansvarsfordelingen fremgår af procedurebeskrivelsen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.
DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012
DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544393652">Epidural, smerter, ort.kir.</div></h1><div id="BodyWeb#1699544393652"><p><a name="1699544393652Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 56</strong></p>
<h2><a name="1699544393652Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Formål:</strong> At beskrive omfang, varighed, behandlingsmål og problemløsning i forbindelse med epidural smertebehandling af ortopædkirurgiske patienter.</p>
<p><strong>Indledning:</strong> Epidural smertebehandling anvendes ved større ortopædkirurgi på underekstremiteterne, hvor perifere nerveblokader ikke er optimale. Til velfungerende epiduralblokader er der knyttet en række forhold omkring observation, pleje, bivirkninger og ansvarsområder, som kræver særlig viden for at sikre optimal patientbehandling. Disse forhold vil fremgå af denne SOP.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544393652Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544393652Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure:</strong> Se nedenfor.</p>
<h3>LOP nr. 56</h3>
<p><strong>Postoperativ epidural smertebehandling af ortopædkirurgiske patienter</strong></p>
<p> </p>
<p><strong>Omfang</strong></p>
<p>Følgende patienter kan komme på tale til epidural smertebehandling, og med følgende planlagte behandlingsvarighed:</p>
<ul>
<li>Revisionshoftealloplastik 2-4 døgn (kun efter aftale med kirurg)</li>
<li>Hoftefraktur 4 døgn postoperativt</li>
<li>Femurfraktur 4 døgn</li>
<li>Amputation på UE 4-5 døgn (Kont. perineural infusion er 1. valg)</li>
<li>Revisionshoftealloplastik 2-4 døgn (kun efter aftale med kirurg)</li>
<li>Costa fraktur 4 døgn (OBS 0,25% bupivacain)</li>
</ul>
<p>Ved costa fraktur vil epiduralkateteret blive anlagt torakalt af anæstesiafdelingen.</p>
<p> </p>
<p><strong>Behandlingsmål</strong></p>
<p>Patienterne tilses første dag efter anlæggelsen, og derefter ved behov, af Smertesygeplejerske til vurdering af epiduralblokadens effektivitet og eventuel indikation for nyanlæggelse eller supplerende behandling. Indhold og omfang af den supplerende behandling fremgår af Samarbejdsaftalen mellem Akut Smerteenhed og stamafdelingerne, jf. SOP 139. Behandlingsmålet er beskedne smerter i hvile (VAS<4) og acceptable smerter under aktivitet (VAS <6), under hensyntagen til eventuel motorisk blokade. Behandlingsmålet vil således være et kompromis mellem analgesi og motorisk evne. Ved manglende analgetisk effekt, mistanke om uensartet udbredning eller accidentel seponering vil der ved det daglige tilsyn fra Akut Smerteenhed blive truffet beslutning om nyanlæggelse, hvis det skønnes at patienten ikke i tilstrækkelig grad vil kunne smertedækkes på konventionel vis.</p>
<p> </p>
<p><strong>Epiduralblanding</strong></p>
<p>Den foretrukne epiduralblanding består af</p>
<ul>
<li>bupivacain 1.25 mg/ml morfin 50 mikrog/ml, med infusionshastighed 4 ml/time.</li>
</ul>
<p>Epiduralblanding og infusionshastighed må kun ændres efter konference med Akut smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog. Ved Costaefrakturer bør der anvender samme blanding som til abdominalkirurgi nemlig bupivacain 2.5 mg/ml - morfinindhold og infusionrate iøvrigt ens.</p>
<p> </p>
<p><strong>Observation af epiduralkatetret</strong></p>
<p>Forhold omkring pleje og observation af epiduralkatetret fremgår nedenfor. Det er stamafdelingens ansvar at tilgodese, at disse retningslinier efterleves.</p>
<p> </p>
<p><strong>Problemer knyttet til epiduralblokade</strong></p>
<p> </p>
<p><em>1. Blodtryksfald</em></p>
<p>Kan skyldes delvis sympatisk blokade med manglende evne til at kompensere for den svage tonus i modstandskarrene i det område, epiduralen virker. Ses som BT < 100 systolisk, eller ortostatisk hypotension med svimmelhed og besvimelsestendens. Behandling:</p>
<ul>
<li>Lejring i Trendelenburgs stilling med ilt på næsekateter.</li>
<li>500 ml , hurtig iv infusion, Ringer´s actetat eller isoton NaCl</li>
<li>Ved manglende effekt: kontakt akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176; vagttid, personsøger 5-531) </li>
<li>Kontrol af væskestatus, elektrolytter, hæmoglobin og albumin. Kvalitativ og kvantitativ erstatning af eventuel væskemangel i samråd med afdelingens læger.</li>
<li>Kontrol af eventuel kirurgisk blødningskilde eller betydende hæmatom.</li>
<li>Det er ikke meningsfyldt at pausere epiduralinfusionen, da man tidligst kan forvente effekt efter flere timer. Kan først komme på tale ved gentagne blodtryksproblemer og efter samråd med akut smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><em>2. Motorisk blokade af underekstremiteterne</em></p>
<p>Kan skyldes delvis blokade af de motoriske nerver i det område, epiduralen virker. Hyppigt ses dog også nedsat motorik på grund af det kirurgiske indgreb, almen muskelsvækkelse eller træthed. Fortolkning:</p>
<ul>
<li>Let motorisk svaghed: i samråd med akut smerteenhed kan epiduralinfusionen pauseres indtil passende motorisk evne er genvundet, såfremt den motoriske svaghed antages at skyldes epiduralblokaden og forhindrer acceptabel mobilisering.</li>
<li>Tiltagende motorisk svaghed stigende til paralyse, eventuelt med rygsmerter og føleforstyrrelser i underekstremiteterne: pausering af infusion og akut tilsyn fra anæstesiologisk afdeling til vurdering af kateterdisplacering subarachnoidalt, spinalt/epiduralt hæmatom eller epidural absces. Hvis tilstanden ikke regredierer indenfor få timer, eller der er udtalte rygsmerter, vil der være indikation for akut MR scanning. Epiduralt hæmatom og absces er sjældne men alvorlige tilstande med høj risiko for blivende skade, hvis kirurgisk behandling ikke iværksættes indenfor 8-12 timer efter symptomdebut. Af denne grund bør patienter <u>ikke</u> få anden antikoagulation end NSAID/aspirin og LMWH i profylaktiske doser, sålænge epiduralkatetret er beliggende, og katetret må højst ligge i <strong>5 dage</strong> før det skiftes ud eller seponeres. </li>
</ul>
<p><em>3. Kvalme og opkastninger</em></p>
<p>Kan have mange forklaringer, som ikke nødvendigvis er knyttet til epiduralblokaden, herunder restsmerter, psykisk ubehag, hypotension, hypoxi og det kirurgiske traume. Kvalme udløst af morfin i epiduralblandingen er også en mulighed. Behandling:</p>
<ul>
<li>Vurdering af formodet tilgrundliggende årsag og behandling af denne</li>
<li>Zofran 4 mg po eller 2 mg iv, kan gentages</li>
<li>DHB 0.625 mg iv, kan gentages</li>
<li>Eventuel skift af epiduralblanding fra bupivacain-morfin til bupivacain-sufenta sekundært til ren bupivacain</li>
</ul>
<p> </p>
<p><em>4. Andre bivirkninger</em></p>
<ul>
<li><em>Respirationshæmning:</em> skyldes hyppigst overdosering af opioider givet epiduralt eller systemisk, eventuel i kombination med anden CNS-aktiv medicin. Der vil ofte være tale om en sløv patient med pinpoint pupiller og lav respirationsfrekvens (<8/min). Behandling: Ilttilskud nasalt og akut tilsyn fra anæstesiafdelingen (dagtid, personsøger 5-176, vagttid 5-531 eller 5-532); naloxon 0.04-0.08 mg iv, kan gentages. Stillingtagen til fortsat observation i stamafdeling eller på opvågningsafsnit.</li>
<li><em>Urinretention:</em> hyppig bivirkning til epiduralblokade, men kan også være induceret af smerte eller immobilisation. Behandling: Postoperativt kateter a demeure fjernes rutinemæssigt efter 24 timer, og vandladning kontrolleres hver 6. time. Ved retention da engangskateterisation.</li>
<li><em>Hudkløe:</em> kan skyldes opioidbehandling, svedtendens, alment ubehag eller reaktion på hospitalstøj og plastre. Kun sjældent allergisk udløst. Behandling: vurdering af tilgrundliggende årsag; Zofran 4-8 mg po, eller tavegyl 1 mg po.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><em>5. Restsmerter</em></p>
<p>Undertiden er epiduralblandingen ikke af tilstrækkelig styrke til at reducere de postoperative smerter til et acceptabelt niveau. Behandling:</p>
<ul>
<li>Akut smerteenhed går dagligt tilsyn på alle patienter med epiduralkateter</li>
<li>Akut smerteenhed vurderer, hvorvidt epiduralkatetret dækker det smertegivende område, og hvorvidt der er indikation for nyanlæggelse.</li>
<li>Bolus bupivacain 1.25 mg/ml 4 ml epiduralt kan gives af stamafdelingen efter behov, med kontrol af blodtryk og puls efter 15 minutter. Eventuel hypotension behandles som ovenfor anført.</li>
<li>Hvis epiduralblokadens udbredning er usikker eller der ikke er acceptabel effekt af en epidural bolus, kan akut smerteenhed/anæstesiologisk afdeling teste blokaden på opvågningsafsnittet</li>
<li>Akut smerteenhed kan justere infusionshastigheden.</li>
<li>Efter samråd med akut smerteenhed kan stamafdelingen supplere med konventionelle analgetika.</li>
<li>Patientens vanlige smertebehandling skal altid fortsættes under indlæggelsen, uden hensyntagen til den postoperative smertebehandling. Ved opioidtolerante patienter skal p.n. opioid opjusteres svarende til 1/6 af patientens totale døgnforbrug ved brug af ækvipotenstabeller.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>POSTOPERATIV EPIDURAL SMERTEBEHANDLING</strong></p>
<p> </p>
<p><strong>INFORMATION VEDR. PLEJE OG OBSERVATION AF PATIENTER MED EPIDURALKATETER</strong></p>
<p><strong>Indstiksstedet</strong></p>
<ul>
<li>Daglig sikring, at epiduralkatetret er godt fikseret til huden, så det ikke glider ud. </li>
<li>Daglig palpation gennem forbindingen for ømhed. Kan skyldes infektion eller overfladisk hæmatom.</li>
<li>Ved et eventuelt forbindskift observeres for infektion (rødme, hævelse, varme, ømhed, sekret), og huden afsprittes inden ny steril forbinding lægges på.</li>
<li>Indstiksstedet må ikke berøres under forbindskift. Ved tegn til infektion kontaktes akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176; vagttid, personsøger 5-531).</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Bakteriefilter og slanger</strong></p>
<ul>
<li>Bakteriefiltret bør fikseres med plaster (fex Mefix) til patientens hud, så risikoen for diskonnektion mindskes.</li>
<li>Hvis epiduralkatetret skilles ved studsen eller filtret, sprittes kateterslangen af og afklippes 1 cm proksimalt for synlig væske (eller mindst 5 cm fra spidsen) med steril saks, og ny studs og filter påsættes. Husk af fylde filtret med medicin (tager ca 1 ml).</li>
<li>Bakteriefiltret skal skiftes efter 4 døgn ved ukompliceret brug; skiftes efter 3 døgn ved bolusinjektioner, og straks ved utætheder eller anden lækage.</li>
<li>Tilførselsslanger skiftes samtidig med bakteriefiltret</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Bolus-injektioner i epiduralkatetret</strong></p>
<ul>
<li>Alle injektioner bør foregå sterilt og foretages med sprøjte uden kanyle via bakteriefiltret. Kræver et stabilt fast tryk.</li>
<li>Alarmerer pumpen 'højt tryk', skyldes det ofte knæk på slangerne. Løs plastret på ryggen af patienten og kontroller, om det er tilfældet. Ved fortsat stop kan epiduralkatetret skylles igennem med isotonisk NaCl i en 1 ml sprøjte, <em>udenom</em> bakteriefiltret, med så stor kraft som muligt. Ved forsat stop kontrolleres, som skruekonnektoren mellem kateter og filter er strammet for hårdt. Ved fortsat stop kontaktes akut smerteenhed.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Seponering af epiduralkatetret</strong></p>
<ul>
<li>Patientens ryg krummes så vidt muligt, og epiduralkatetret trækkes ud i en langsom kontinuerlig bevægelse, og det kontrolleres at den blå kateterspids er intakt. Ved modstand i katetret bør man ophøre med at trække og i stedet kontakte akut smerteenhed, som i så fald vil forestå proceduren. Er den blå kateterspids ikke synlig, kontaktes akut smerteenhed straks. Indstiksstedet kan dækkes med et sterilt kompres.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544393652Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong> Akut smerteenhed, anæstesiafdelingen og ortopædkirurgisk afdeling er ansvarlig for, at indholdet i denne SOP efterleves. Ansvarsfordelingen fremgår af procedurebeskrivelsen.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544393652Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.</p>
<p>DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012</p>
<p>DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544393652Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544393652Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544393652Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Epilepsi status intensiv. | Epilepsi, status, intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 95
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål: Formålet med denne SOP er at angive retningslinjer for behandling af patienter med status epilepticus. SOP'en omhandler behandling af indlagte patienter i intensiv afdeling 542 samt behandling af patienter i AMA.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
LOP nr. 95a: Behandling af patienter med status epilepticus i intensiv afdeling 542
LOP nr. 95b: Behandling af patienter med status epilepticus i AMA
LOP nr. 95a
Behandling af patienter med status epilepticus i intensiv afdeling 542
Baggrund : Indgift af en mætningsdosis af fosfenytoin kan være indiceret ved status epilepticus. Ved akut indgift kan ses rytmeforstyrrelser i form af ledningsblokade og hypotension. Patienterne skal derfor monitoreres med EKG(scop) og noninvasiv blodtryksmåling under indgiften og 30 minutter herefter. Såfremt stamafdelingen ikke har mulighed for at monitorere patienten, kan dette ske i intensiv afdeling 542.
Fosfenytoin (Pro-Epanutin) (kilde www.medicin.dk):
Indikationer
Status epilepticus med fokale anfald med eller uden sekundært generaliserede krampeanfald samt primært generaliserede krampeanfald. Forebyggelse og behandling af anfald, som forekommer i forbindelse med neurokirurgiske indgreb og/eller hovedtraume. Erstatning af oral phenytoin, hvis oral indgift ikke er mulig og/eller kontraindiceret.
Bivirkninger
I tilslutning til injektionen kan der ses rytmeforstyrrelser i form af ledningsblokade, hypotension, forbigående kløe, brænden og varmefornemmelse samt prikken i kroppen.
Kontraindikationer
Sinusbradykardi, sino-atrialt blok, atrio-ventrikulært blok grad II og III og Adams-Stokes syndrom. Leverinsufficiens, akut porfyri.
Forsigtighedsregler
Ved nedsat nyrefunktion bør dosis nedsættes.
Ansvar
Intensiv afdelings læge er ansvarlig for medicinindgiften og for monitorering. Intensiv afdelings læge vurderer om patienten efterfølgende er respiratorisk og cirkulatorisk stabil før udskrivelsen. Der skal skrives kort indlæggelsesjournal og epikrise.
Stamafdelingens læge er ansvarlig for den videre visitation af patienten efter monitoreringen er afsluttet. Som udgangspunkt udskrives patienten til stamafdelingen.
Dosering af fosfenytoin (Pro-Epanutin)
Se tabel næste side.
Vedrørende dosering af præparater anvendt til behandling af status epileptikus henvises til vedhæftede bilag: ” Instruks for behandling af status epilepticus , SE” udarbejdet af afdeling for neurohabilitering.
###TABEL_1###
LOP nr. 95b
Behandling af patienter med status epilepticus i AMA
Indledning:
Fra 1. december 2009 skal patienter der er indlagt i medicinsk AMA og har behov for fosfenytoin (Pro-Epanutin)- loadning, forblive i AMA, men fortsat observeres i anæstesiologisk regi. Denne procedurer beskriver rammerne for dette.
Procedure:
- ITA-lægen bliver anmodet om at en patient i AMA skal fosfenytoinytoin-loades. Han/hun (alternativt 2-5637/2-5531) tilser patienten.
- Lægen kalder MAT-sygeplejersken (2-5858) og angiver patientens vægt og CPR nummer.
- MAT sygeplejersken forbereder fosfenytoin og pakker en kapsel med fosfenytoin samt 1 stk. ”DIAL-A-FLO” engangsdråbetæller. Derudover en æske Efedrin, 2 stk 1ml sprøjter og 2 stk. lyserøde kanyler.
- Lægen afhenter transportscop samt ovenstående ”pakke” på ITA.
- Fosfenytoinen administreres herefter under scopovervågning. ”DIAL-A-FLO” sættes til 250 ml/ time. Der måles BT hvert 2. minut. Observationer føres i SP. Man kan nøjes med at indskrive observationer hvert 5. minut og ved evt. afvigende værdier. Overvågningen fortsætter til 20 minutter efter at medicinen er administreret.
- Hvis der er behov kan MAT sygeplejersken kaldes, men anæstesilægen skal blive hos patienten under hele proceduren.
- Anæstesilægen skal skrive et notat i SP. AMA lægen indfører medicinen i SP
- MAT sygeplejersken fører en kort MAT-journal i SP og anvender "Aftalt tilsyn", hvor relevante områder udfyldes. Dette gælder også, hvis man blot blander medicinen.
Fosfenytoin (Pro-Epanutin) (kilde www.medicin.dk):
Indikationer
Status epilepticus med fokale anfald med eller uden sekundært generaliserede krampeanfald samt primært generaliserede krampeanfald. Forebyggelse og behandling af anfald, som forekommer i forbindelse med neurokirurgiske indgreb og/eller hovedtraume. Erstatning af oral phenytoin, hvis oral indgift ikke er mulig og/eller kontraindiceret.
Bivirkninger
I tilslutning til injektionen kan der ses rytmeforstyrrelser i form af ledningsblokade, hypotension, forbigående kløe, brænden og varmefornemmelse samt prikken i kroppen.
Kontraindikationer
Sinusbradykardi, sino-atrialt blok, atrio-ventrikulært blok grad II og III og Adams-Stokes syndrom. Leverinsufficiens, akut porfyri.
Forsigtighedsregler
Ved nedsat nyrefunktion bør dosis nedsættes.
Dosering af fosfenytoin (Pro-Epanutin)
Se tabel nedenstående tabel.
Vedrørende dosering af præparater anvendt til behandling af status epileptikus henvises til vedhæftede bilag: ” Instruks for behandling af status epileptikus , SE” udarbejdet af afdeling for neurohabilitering.
###TABEL_2###
Ansvar og organisering
Ift. AMA gælder: ITA-lægen har ansvaret for at patienten tilses og behandles iht. vedtagne instruks. MAT-sygeplejersken har ansvaret for at blande medicin iht. instruks og assistere i det omfang ITA-lægen vurderer at opgaven kræver 2 personer.
Ift. ITA gælder: ITA-lægen indlægger, ordinerer medicin og flytter patienten til afsnit udpeget af specialet patienten er indlagt i. Sygeplejersken blander og behandler patienten iht. ordinationer samt stabiliserer patienten inden udskrivelse.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544293522">Epilepsi, status, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544293522"><p><a name="1699544293522Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 95</strong></p>
<h2><a name="1699544293522Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Formål: Formålet med denne SOP er at angive retningslinjer for behandling af patienter med status epilepticus. SOP'en omhandler behandling af indlagte patienter i intensiv afdeling 542 samt behandling af patienter i AMA.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544293522Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544293522Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<div>
<p>Procedure:</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522LOP nr. 95a">LOP nr. 95a: Behandling af patienter med status epilepticus i intensiv afdeling 542</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522LOP nr. 95b">LOP nr. 95b: Behandling af patienter med status epilepticus i AMA</a></p>
<p> </p>
<p><strong><a name="1699544293522LOP nr. 95a"></a>LOP nr. 95a</strong></p>
<p><strong>Behandling af patienter med status epilepticus i intensiv afdeling 542</strong></p>
<p align="center"> </p>
<p><strong>Baggrund :</strong> Indgift af en mætningsdosis af fosfenytoin kan være indiceret ved status epilepticus. Ved akut indgift kan ses rytmeforstyrrelser i form af ledningsblokade og hypotension. Patienterne skal derfor monitoreres med EKG(scop) og noninvasiv blodtryksmåling under indgiften og 30 minutter herefter. Såfremt stamafdelingen ikke har mulighed for at monitorere patienten, kan dette ske i intensiv afdeling 542.</p>
<p> </p>
<p><strong>Fosfenytoin (Pro-Epanutin) (kilde <a href="http://www.medicin.dk/">www.medicin.dk</a>):</strong></p>
<p><strong>Indikationer</strong></p>
<p>Status epilepticus med fokale anfald med eller uden sekundært generaliserede krampeanfald samt primært generaliserede krampeanfald. Forebyggelse og behandling af anfald, som forekommer i forbindelse med neurokirurgiske indgreb og/eller hovedtraume. Erstatning af oral phenytoin, hvis oral indgift ikke er mulig og/eller kontraindiceret.</p>
<p> </p>
<p><strong>Bivirkninger</strong><br>
I tilslutning til injektionen kan der ses rytmeforstyrrelser i form af ledningsblokade, hypotension, forbigående kløe, brænden og varmefornemmelse samt prikken i kroppen.</p>
<p> </p>
<p><strong>Kontraindikationer</strong><br>
Sinusbradykardi, sino-atrialt blok, atrio-ventrikulært blok grad II og III og Adams-Stokes syndrom. Leverinsufficiens, akut porfyri.</p>
<p> </p>
<p><strong>Forsigtighedsregler</strong><br>
Ved nedsat nyrefunktion bør dosis nedsættes.</p>
<p> </p>
<p><strong>Ansvar </strong></p>
<p>Intensiv afdelings læge er ansvarlig for medicinindgiften og for monitorering. Intensiv afdelings læge vurderer om patienten efterfølgende er respiratorisk og cirkulatorisk stabil før udskrivelsen. Der skal skrives kort indlæggelsesjournal og epikrise. </p>
<p>Stamafdelingens læge er ansvarlig for den videre visitation af patienten efter monitoreringen er afsluttet. Som udgangspunkt udskrives patienten til stamafdelingen.</p>
<p> </p>
<p><strong>Dosering af fosfenytoin (Pro-Epanutin)</strong></p>
<p>Se tabel næste side.</p>
<p>Vedrørende dosering af præparater anvendt til behandling af status epileptikus henvises til vedhæftede bilag: ” Instruks for behandling af status epilepticus , SE” udarbejdet af afdeling for neurohabilitering.</p>
###TABEL_1###
<p> </p>
</div>
<p><strong><a name="1699544293522LOP nr. 95b"></a>LOP nr. 95b</strong></p>
<p><strong>Behandling af patienter med status epilepticus i AMA</strong></p>
<p> </p>
<p><strong>Indledning:</strong></p>
<p>Fra 1. december 2009 skal patienter der er indlagt i medicinsk AMA og har behov for fosfenytoin (Pro-Epanutin)- loadning, forblive i AMA, men fortsat observeres i anæstesiologisk regi. Denne procedurer beskriver rammerne for dette.</p>
<p> </p>
<p><strong>Procedure:</strong></p>
<ul>
<li>ITA-lægen bliver anmodet om at en patient i AMA skal fosfenytoinytoin-loades. Han/hun (alternativt 2-5637/2-5531) tilser patienten.</li>
<li>Lægen kalder MAT-sygeplejersken (2-5858) og angiver patientens <u>vægt og CPR nummer</u>.</li>
<li>MAT sygeplejersken forbereder fosfenytoin og pakker en kapsel med fosfenytoin samt 1 stk. ”DIAL-A-FLO” engangsdråbetæller. Derudover en æske Efedrin, 2 stk 1ml sprøjter og 2 stk. lyserøde kanyler.</li>
<li>Lægen afhenter transportscop samt ovenstående ”pakke” på ITA.</li>
<li>Fosfenytoinen administreres herefter under scopovervågning. ”DIAL-A-FLO” sættes til 250 ml/ time. Der måles BT hvert 2. minut. Observationer føres i SP. Man kan nøjes med at indskrive observationer hvert 5. minut og ved evt. afvigende værdier. Overvågningen fortsætter til 20 minutter efter at medicinen er administreret.</li>
<li>Hvis der er behov kan MAT sygeplejersken kaldes, men anæstesilægen skal blive hos patienten under hele proceduren.</li>
<li>Anæstesilægen skal skrive et notat i SP. AMA lægen indfører medicinen i SP</li>
<li>MAT sygeplejersken fører en kort MAT-journal i SP og anvender "Aftalt tilsyn", hvor relevante områder udfyldes. Dette gælder også, hvis man blot blander medicinen. </li>
</ul>
<p><strong>Fosfenytoin (Pro-Epanutin) (kilde <a href="http://www.medicin.dk/">www.medicin.dk</a>):</strong></p>
<p><strong>Indikationer</strong></p>
<p>Status epilepticus med fokale anfald med eller uden sekundært generaliserede krampeanfald samt primært generaliserede krampeanfald. Forebyggelse og behandling af anfald, som forekommer i forbindelse med neurokirurgiske indgreb og/eller hovedtraume. Erstatning af oral phenytoin, hvis oral indgift ikke er mulig og/eller kontraindiceret.</p>
<p> </p>
<p><strong>Bivirkninger</strong><br>
I tilslutning til injektionen kan der ses rytmeforstyrrelser i form af ledningsblokade, hypotension, forbigående kløe, brænden og varmefornemmelse samt prikken i kroppen.</p>
<p> </p>
<p><strong>Kontraindikationer</strong><br>
Sinusbradykardi, sino-atrialt blok, atrio-ventrikulært blok grad II og III og Adams-Stokes syndrom. Leverinsufficiens, akut porfyri.</p>
<p> </p>
<p><strong>Forsigtighedsregler</strong><br>
Ved nedsat nyrefunktion bør dosis nedsættes.</p>
<p> </p>
<p><strong>Dosering af fosfenytoin (Pro-Epanutin)</strong></p>
<p>Se tabel nedenstående tabel.</p>
<p>Vedrørende dosering af præparater anvendt til behandling af status epileptikus henvises til vedhæftede bilag: ” Instruks for behandling af status epileptikus , SE” udarbejdet af afdeling for neurohabilitering.</p>
###TABEL_2###
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544293522Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Ift. AMA gælder: ITA-lægen har ansvaret for at patienten tilses og behandles iht. vedtagne instruks. MAT-sygeplejersken har ansvaret for at blande medicin iht. instruks og assistere i det omfang ITA-lægen vurderer at opgaven kræver 2 personer.</p>
<p>Ift. ITA gælder: ITA-lægen indlægger, ordinerer medicin og flytter patienten til afsnit udpeget af specialet patienten er indlagt i. Sygeplejersken blander og behandler patienten iht. ordinationer samt stabiliserer patienten inden udskrivelse.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544293522Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544293522Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544293522Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544293522Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Epilepsi status intensiv_TABEL_1. | Vægt kg
Grundopløsning:
Pro-Epanutin
50 mg PÆ/ml
Isoton NaCl
I alt dosis mg PÆ
Færdig koncentration mg/ml:
Indgifttid i minutter v. 250 ml/t
Blanding ml:
Blandes i 50 ml NaCl
35
14
36
700
14
12
40
16
34
800
16
12
45
18
32
900
18
12
50
20
30
1000
20
12
55
22
28
1100
22
12
60
24
26
1200
24
12
Blandes i 100 ml NaCl
65
26
74
1300
13
24
70
28
72
1400
14
24
75
30
70
1500
15
24
80
32
68
1600
16
24
85
34
66
1700
17
24
90
36
64
1800
18
24
95
38
62
1900
19
24
100
40
60
2000
20
24
105
42
58
2100
21
24
110
44
56
2200
22
24
115
46
54
2300
23
24
120
48
52
2400
24
24
125
50
50
2500
25
24
Blandes 1:1 (brug 250 ml NaCl som udgangspunkt)
130
52
52
2600
25
25
135
54
54
2700
25
26
140
56
56
2800
25
27
145
58
58
2900
25
28
150
60
60
3000
25
29
155
62
62
3100
25
30
160
64
64
3200
25
31
165
66
66
3300
25
32
170
68
68
3400
25
33
175
70
70
3500
25
34
180
72
72
3600
25
35
185
74
74
3700
25
36
190
76
76
3800
25
36
195
78
78
3900
25
37
200
80
80
4000
25
38
| <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 487px;" width="487">
<tbody>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="width: 59px; height: 69px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="width: 63px; height: 69px;">
<p align="center"><em>Vægt kg</em></p>
</td>
<td style="width: 98px; height: 69px;">
<p align="center"><em>Grundopløsning:<br>
Pro-Epanutin</em></p>
<p align="center"><em> 50 mg PÆ/ml</em></p>
</td>
<td style="width: 38px; height: 69px;">
<p align="center"><em>Isoton NaCl</em></p>
</td>
<td style="width: 74px; height: 69px;">
<p align="center"><em>I alt dosis mg PÆ</em></p>
</td>
<td style="width: 93px; height: 69px;">
<p align="center"><em>Færdig koncentration mg/ml:</em></p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 69px;">
<p align="center">Indgifttid i minutter v. 250 ml/t</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td colspan="2" style="width: 136px; height: 18px;">
<p align="center"><em>Blanding ml:</em></p>
</td>
<td style="width: 74px; height: 18px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 93px; height: 18px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 18px;">
<p align="center"> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="6" style="width: 59px; height: 17px;">
<p align="center"><strong>Blandes i 50 ml NaCl</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>35</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>14</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>36</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">700</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">14</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>40</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>16</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>34</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">800</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">16</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>45</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>18</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>32</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">900</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">18</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>50</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>20</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>30</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1000</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">20</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>55</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>22</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>28</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1100</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">22</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>60</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>24</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>26</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">1200</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">24</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="13" style="width: 59px; height: 17px;">
<p align="center"><strong>Blandes i 100 ml NaCl</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>65</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>26</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>74</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1300</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">13</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>70</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>28</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>72</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1400</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">14</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>75</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>30</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>70</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1500</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">15</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>80</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>32</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>68</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1600</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">16</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>85</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>34</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>66</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1700</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">17</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>90</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>36</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>64</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1800</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">18</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>95</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>38</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>62</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1900</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">19</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>100</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>40</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>60</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2000</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">20</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>105</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>42</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>58</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2100</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">21</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>110</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>44</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>56</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2200</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">22</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>115</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>46</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>54</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2300</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">23</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>120</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>48</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>52</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2400</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>125</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>50</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>50</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">2500</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="15" style="width: 59px; height: 17px;">
<p align="center"><strong>Blandes 1:1 (brug 250 ml NaCl som udgangspunkt)</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>130</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>52</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>52</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2600</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>135</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>54</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>54</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2700</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">26</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>140</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>56</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>56</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2800</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">27</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>145</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>58</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>58</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2900</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">28</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>150</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>60</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>60</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3000</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">29</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>155</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>62</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>62</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3100</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">30</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>160</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>64</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>64</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3200</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">31</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>165</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>66</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>66</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3300</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">32</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>170</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>68</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>68</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3400</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">33</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>175</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>70</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>70</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3500</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">34</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>180</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>72</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>72</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3600</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">35</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>185</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>74</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>74</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3700</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">36</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>190</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>76</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>76</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3800</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">36</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>195</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>78</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>78</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3900</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">37</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>200</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>80</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>80</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">4000</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">38</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Epilepsi status intensiv_TABEL_2. | Vægt kg
Grundopløsning:
Pro-Epanutin
50 mg PÆ/ml
Isoton NaCl
I alt dosis mg PÆ
Færdig koncentration mg/ml:
Indgifttid i minutter v. 250 ml/t
Blanding ml:
Blandes i 50 ml NaCl
35
14
36
700
14
12
40
16
34
800
16
12
45
18
32
900
18
12
50
20
30
1000
20
12
55
22
28
1100
22
12
60
24
26
1200
24
12
Blandes i 100 ml NaCl
65
26
74
1300
13
24
70
28
72
1400
14
24
75
30
70
1500
15
24
80
32
68
1600
16
24
85
34
66
1700
17
24
90
36
64
1800
18
24
95
38
62
1900
19
24
100
40
60
2000
20
24
105
42
58
2100
21
24
110
44
56
2200
22
24
115
46
54
2300
23
24
120
48
52
2400
24
24
125
50
50
2500
25
24
Blandes 1:1 (brug 250 ml NaCl som udgangspunkt)
130
52
52
2600
25
25
135
54
54
2700
25
26
140
56
56
2800
25
27
145
58
58
2900
25
28
150
60
60
3000
25
29
155
62
62
3100
25
30
160
64
64
3200
25
31
165
66
66
3300
25
32
170
68
68
3400
25
33
175
70
70
3500
25
34
180
72
72
3600
25
35
185
74
74
3700
25
36
190
76
76
3800
25
36
195
78
78
3900
25
37
200
80
80
4000
25
38
| <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 487px;" width="487">
<tbody>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="width: 59px; height: 69px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="width: 63px; height: 69px;">
<p align="center"><em>Vægt kg</em></p>
</td>
<td style="width: 98px; height: 69px;">
<p align="center"><em>Grundopløsning:<br>
Pro-Epanutin </em></p>
<p align="center"><em>50 mg PÆ/ml</em></p>
</td>
<td style="width: 38px; height: 69px;">
<p align="center"><em>Isoton NaCl</em></p>
</td>
<td style="width: 74px; height: 69px;">
<p align="center"><em>I alt dosis mg PÆ</em></p>
</td>
<td style="width: 93px; height: 69px;">
<p align="center"><em>Færdig koncentration mg/ml:</em></p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 69px;">
<p align="center">Indgifttid i minutter v. 250 ml/t</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td colspan="2" style="width: 136px; height: 18px;">
<p align="center"><em>Blanding ml:</em></p>
</td>
<td style="width: 74px; height: 18px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 93px; height: 18px;">
<p align="center"> </p>
</td>
<td style="width: 63px; height: 18px;">
<p align="center"> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="6" style="width: 59px; height: 17px;">
<p align="center"><strong>Blandes i 50 ml NaCl</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>35</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>14</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>36</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">700</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">14</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>40</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>16</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>34</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">800</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">16</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>45</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>18</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>32</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">900</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">18</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>50</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>20</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>30</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1000</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">20</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>55</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>22</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>28</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1100</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">22</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>60</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>24</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>26</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">1200</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">24</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">12</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="13" style="width: 59px; height: 17px;">
<p align="center"><strong>Blandes i 100 ml NaCl</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>65</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>26</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>74</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1300</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">13</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>70</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>28</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>72</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1400</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">14</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>75</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>30</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>70</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1500</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">15</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>80</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>32</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>68</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1600</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">16</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>85</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>34</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>66</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1700</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">17</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>90</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>36</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>64</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1800</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">18</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>95</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>38</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>62</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">1900</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">19</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>100</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>40</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>60</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2000</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">20</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>105</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>42</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>58</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2100</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">21</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>110</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>44</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>56</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2200</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">22</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>115</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>46</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>54</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2300</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">23</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>120</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>48</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>52</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2400</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>125</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>50</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>50</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">2500</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">24</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="15" style="width: 59px; height: 17px;">
<p align="center"><strong>Blandes 1:1 (brug 250 ml NaCl som udgangspunkt)</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>130</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>52</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>52</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2600</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>135</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>54</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>54</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2700</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">26</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>140</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>56</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>56</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2800</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">27</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>145</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>58</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>58</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">2900</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">28</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>150</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>60</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>60</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3000</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">29</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>155</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>62</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>62</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3100</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">30</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>160</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>64</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>64</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3200</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">31</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>165</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>66</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>66</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3300</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">32</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>170</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>68</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>68</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3400</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">33</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>175</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>70</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>70</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3500</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">34</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>180</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>72</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>72</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3600</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">35</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>185</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>74</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>74</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3700</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">36</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>190</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>76</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>76</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3800</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">36</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>195</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>78</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center"><strong>78</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">3900</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 17px;">
<p align="center">37</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>200</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>80</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center"><strong>80</strong></p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">4000</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">25</p>
</td>
<td nowrap="nowrap" style="height: 18px;">
<p align="center">38</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Ernæring voksne intensiv. | Ernæring, voksne, intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 4
Målgrupper og anvendelsesområde
Generelle retningslinjer
Ifølge Region Hovedstadens kost- og ernæringspolitik skal alle indlagte patienter have foretaget ernæringsscreening, dvs. en vurdering af deres ernæringstilstand ud fra fastlagte kriterier (Nutritional Risk Score 2002), således at patienter, som skønnes at være i helbredsmæssig risiko på grund af deres ernæringstilstand, bliver identificeret. I NRS 2002 vil en patient, der indlægges i intensiv afdeling, altid score minimum 3 point forudsat at APACHE-score er > 12. Patienten vil dermed være i ernæringsrisiko, hvorfor en ernæringsvurdering og en individuel plan for ernæring under indlæggelsen i intensiv afdeling skal dokumenteres.
Ernæringsordinationerne baseres på ernæringsscreening, som skal foreligge indenfor 24 timer. I ernæringsscreeingen skal nedenstående vurderes.
- Ernæringstilstand
- Ernæringsbehov
- Vægt, højde, BMI
- Nyligt vægttab/nedsat kostindtag
- Sygdommens sværhedsgrad/omfang.
Ernæringsterapien skal noteres i SP og herefter monitoreres tværfagligt; ordinations- og observationsansvar er klart defineret (se følgende).
Vurdering af ernæringsstatus, gastrointestinalkanalens funktion, ordination af ernæring og monitorering heraf skal ske dagligt og dokumenteres i SP.
Fuld enteral ernæring indenfor 3-5 døgn foretrækkes, når det er muligt, frem for hel eller delvis parenteral ernæring. Årsagen til dette er:
- At tarmsystemet forbliver intakt.
- At indlæggelsestiden reduceres.
- At immunforsvaret styrkes.
- At risikoen for infektioner nedsættes.
- At patientens energi- og protein behov dækkes.
Definitioner
Fremgangsmåde
Se LOP nedenfor under 'Bilag'.
Ansvar og organisering
Ansvarsområder
Stuegangsgående læge
- Udfører ernæringsscreening og ordinerer døgnets ernæring. Ordinerer tilskud af vitaminer og sporstoffer. Redegør for afvigelser fra ernæringsinstruksen.
Plejepersonalet
- Administrerer indgift af ernæring og har ansvaret for at væske-/ernæringsplan overholdes. Observerer og dokumenterer effekten af ernæring. Informerer vagthavende læge såfremt ernæringsplanen ikke kan overholdes, f.eks. p.g.a. aspirater, faste til undersøgelser m.v.
Vagthavende læge
- Justerer og opdaterer væske-/ernæringsplan ved behov.
Faldgruber
Husk at indføre Propofol særskilt i væskeplanen, da der herved indgives lipid, 1.1 kcal/ml. Cordarone gives i isoton Glukose og bør ligeledes indføres særskilt som mængde 5% glucose.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Dokumentation:
Det er vigtigt, at der er sufficient dokumentation for den valgte ernæringsform, både ordination og indgift.
Dokumentationen på 542 omfatter:
- Ordineret ernæring
- Ernæringens administrationsform
- Den faktisk indgivne ernæringskvalitet og -kvantitet.
Ovenstående dokumenteres i SP.
Monitorering af ernæring er en del af afdelingens løbende kvalitetskontrol.
Mulige bivirkninger/komplikationer eller patientubehag til ernæringsterapien/indgiften skal dokumenteres.
Referencer:
National guideline - ernæring til kritisk syge patienter på intensiv afdeling, version 1.2, 17. marts 2013. Dansk Selskab for Intensiv Terapi (LOP nr. 4).
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 4. Nationale guidelines for ernæring.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544395853">Ernæring, voksne, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544395853"><p><a name="1699544395853Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital<br>
<br>
SOP nr. 4</strong></p>
<h2><a name="1699544395853Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><u>Generelle retningslinjer</u><br>
<br>
Ifølge Region Hovedstadens kost- og ernæringspolitik skal alle indlagte patienter have foretaget ernæringsscreening, dvs. en vurdering af deres ernæringstilstand ud fra fastlagte kriterier (Nutritional Risk Score 2002), således at patienter, som skønnes at være i helbredsmæssig risiko på grund af deres ernæringstilstand, bliver identificeret. I NRS 2002 vil en patient, der indlægges i intensiv afdeling, altid score minimum 3 point forudsat at APACHE-score er > 12. Patienten vil dermed være i ernæringsrisiko, hvorfor en ernæringsvurdering og en individuel plan for ernæring under indlæggelsen i intensiv afdeling skal dokumenteres.</p>
<p>Ernæringsordinationerne baseres på ernæringsscreening, som skal foreligge indenfor 24 timer. I ernæringsscreeingen skal nedenstående vurderes.</p>
<ul>
<li>Ernæringstilstand</li>
<li>Ernæringsbehov</li>
<li>Vægt, højde, BMI</li>
<li>Nyligt vægttab/nedsat kostindtag</li>
<li>Sygdommens sværhedsgrad/omfang.</li>
</ul>
<p> <br>
Ernæringsterapien skal noteres i SP og herefter monitoreres tværfagligt; ordinations- og observationsansvar er klart defineret (se følgende).</p>
<p>Vurdering af ernæringsstatus, gastrointestinalkanalens funktion, ordination af ernæring og monitorering heraf skal ske dagligt og dokumenteres i SP.</p>
<p>Fuld enteral ernæring indenfor 3-5 døgn foretrækkes, når det er muligt, frem for hel eller delvis parenteral ernæring. Årsagen til dette er:</p>
<ul>
<li>At tarmsystemet forbliver intakt.</li>
<li>At indlæggelsestiden reduceres.</li>
<li>At immunforsvaret styrkes.</li>
<li>At risikoen for infektioner nedsættes.</li>
<li>At patientens energi- og protein behov dækkes.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544395853Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544395853Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Se LOP nedenfor under '<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Bilag">Bilag</a>'.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544395853Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Ansvarsområder<br>
Stuegangsgående læge</p>
<ul>
<li>Udfører ernæringsscreening og ordinerer døgnets ernæring. Ordinerer tilskud af vitaminer og sporstoffer. Redegør for afvigelser fra ernæringsinstruksen.</li>
</ul>
<p>Plejepersonalet</p>
<ul>
<li>Administrerer indgift af ernæring og har ansvaret for at væske-/ernæringsplan overholdes. Observerer og dokumenterer effekten af ernæring. Informerer vagthavende læge såfremt ernæringsplanen ikke kan overholdes, f.eks. p.g.a. aspirater, faste til undersøgelser m.v.</li>
</ul>
<p>Vagthavende læge</p>
<ul>
<li>Justerer og opdaterer væske-/ernæringsplan ved behov.</li>
</ul>
<p><br>
Faldgruber<br>
Husk at indføre Propofol særskilt i væskeplanen, da der herved indgives lipid, 1.1 kcal/ml. Cordarone gives i isoton Glukose og bør ligeledes indføres særskilt som mængde 5% glucose.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544395853Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Dokumentation:<br>
Det er vigtigt, at der er sufficient dokumentation for den valgte ernæringsform, både ordination og indgift. <br>
<br>
Dokumentationen på 542 omfatter:</p>
<ul>
<li>Ordineret ernæring</li>
<li>Ernæringens administrationsform</li>
<li>Den faktisk indgivne ernæringskvalitet og -kvantitet.</li>
</ul>
<p>Ovenstående dokumenteres i SP.<br>
Monitorering af ernæring er en del af afdelingens løbende kvalitetskontrol.<br>
Mulige bivirkninger/komplikationer eller patientubehag til ernæringsterapien/indgiften skal dokumenteres.</p>
<p>Referencer:</p>
<p>National guideline - ernæring til kritisk syge patienter på intensiv afdeling, version 1.2, 17. marts 2013. Dansk Selskab for Intensiv Terapi (LOP nr. 4).</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544395853Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544395853Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 4. Nationale guidelines for ernæring.pdf</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544395853Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Flexi-Seal Protect Plus fækalkatetersystem. | Flexi-Seal Protect Plus, fækalkatetersystem
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 206
Målgrupper og anvendelsesområde
Formålet med denne vejledning er at sikre korrekt anvendelse af Flexi-Seal Protect Plus med henblik på at forebygge komplikationer ved anvendelse og mindske hudproblemer relateret til diarré hos patienter indlagt på ITA 542.
Definitioner
Flexi-Seal Protect Plus er et silikonekateter (med cuff/ballon). Røret mærket "45 ml" (hvidt) bruges til at fylde ballonen med iso. NaCl. Røret med "IRRIG" anvendes til at skylle på kateteret.
Fremgangsmåde
Indikation for anlæggelse af Flexi-Seal Protect Plus
Minimum 2 af følgende kriterier skal være opfyldt:
- Patienten har kontinuerligt sivende, vandtynd diarré
- Patienten har massereret hud i det perianale område, hvorfor det ikke er muligt at få en fækalpose til at fastne tilstrækkeligt
- Patienten har sår/cikatriser i området navle til knæ, hvor der er øget risiko for forurening med fæces
- Patienten kan vanskeligt vendes pga. frakturer i columna eller bækken.
Kontraindikationer for anlæggelse af Flexi-Seal Protect Plus
- Må ikke anvendes til personer under 18 år
- Må ikke anvendes i mere end 29 dage i træk
- Må ikke anvendes til patienter:
- som er overfølsomme overfor materialet
- som har gennemgået kirurgi på tyktarm eller rectum indenfor det seneste år
- som har en skade på rectum eller anus
- som har alvorlig rectum- eller anal-striktur/stenose, som kan give pladsproblemer for ballonen
- som har eller mistænkes for at have svigt i rektal mucosa, f.eks alvorlig procit (betændelse i endetarm), ischæmisk prokctitis eller ulcerøs slimhinde
- som har rectal/anal tumor
- som har hård afføring
- som har svær koagulapati (f.eks nedsat trombocyttal).
Forholdsregler før anlæggelse af Flexi-Seal Protect Plus
- Anlæggelse af Flexi-Seal skal lægeordineres
- Før opsætning af Flexi-Seal Signal der være udført rectaleksploration (Læge)
- Patienten informeres om proceduren og lejres, hvis muligt, på venstre side
Procedure
###TABEL_1###
Sygepleje og observationer
- Overvej om der kan/skal reduceres i Laxantia
- Det er vigtigt med god hudhygiejne, huden holdes ren og tør omkring kateteret
- Hård eller fast afføring kan ikke passere kateteret. Ved hårde partikler (knolde) kan der skylles på kateteret (IRRIG). Er afføringen fast må kateteret fjernes
- Har patienten svært ildelugtende afføring kan der skylles på kateteret via "IRRIG", og virke lugt reducerende
- Når Flexi-Seal anvendes kan stikpiller og rectaltermometer ikke anvendes
- Observer for afføringslækage omkring kateteret, der kan tages 5 ml væske ud af ballonen, så ballonen falder ned imod anus. Eller der kan fyldes 5 ml i ballonen, så der ikke kan løbe afføring ned langs ballonen
- Observation af kateterets placering udfra den sorte streg eller observation om kateteret kinker
- Kontakt lægen, hvis patienten har:
- vedvarende smerter i rectum
- blødning fra rectum
- abdominal udspilning
- Patienten kan kvittere ballonen, som kan skylles og genanvendes (til samme patient)
- Det dokumenteres i SP hvornår Flexi-Seal er anlagt og her noteres også daglige observationer omkring Flexi-Seal.
Ansvar og organisering
Overssygeplejersken er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen, der omhandler Flexi-Seal Protect Plus.
Den enkelte ansatte er ansvarlig for at efterleve gældende vejledning.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Padmanabhan A, et al. (2007): Clinical Evaluation of a Flexible Fecal Incontinence Management System. AJCC 2007; 16(4):384-392.
Mulhall & Jinval (2013): Massive gastrointestinal haemorrhage as a complication of the Flexi-Seal fecal management. American Journal of Critical Care 2013;22(6):573-543.
Goh M, et al. (2014): Singapore Med J. 2014; 55(12):635-639.
Bilag
Producentens vejledning
| <h1><div id="Afsnit#1699544350856">Flexi-Seal Protect Plus, fækalkatetersystem</div></h1><div id="BodyWeb#1699544350856"><p><a name="1699544350856Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 206</strong></p>
<p> </p>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Formålet med denne vejledning er at sikre korrekt anvendelse af Flexi-Seal Protect Plus med henblik på at forebygge komplikationer ved anvendelse og mindske hudproblemer relateret til diarré hos patienter indlagt på ITA 542. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Flexi-Seal Protect Plus er et silikonekateter (med cuff/ballon). Røret mærket "45 ml" (hvidt) bruges til at fylde ballonen med iso. NaCl. Røret med "IRRIG" anvendes til at skylle på kateteret. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1">
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<h3><em>Indikation for anlæggelse af Flexi-Seal Protect Plus</em></h3>
<p>Minimum 2 af følgende kriterier skal være opfyldt:</p>
<ul>
<li>Patienten har kontinuerligt sivende, vandtynd diarré</li>
<li>Patienten har massereret hud i det perianale område, hvorfor det ikke er muligt at få en fækalpose til at fastne tilstrækkeligt</li>
<li>Patienten har sår/cikatriser i området navle til knæ, hvor der er øget risiko for forurening med fæces</li>
<li>Patienten kan vanskeligt vendes pga. frakturer i columna eller bækken.</li>
</ul>
<h3><em>Kontraindikationer for anlæggelse af Flexi-Seal Protect Plus</em></h3>
<ul>
<li>Må ikke anvendes til personer under 18 år</li>
<li>Må ikke anvendes i mere end 29 dage i træk</li>
<li>Må ikke anvendes til patienter:
<ul>
<li>som er overfølsomme overfor materialet</li>
<li>som har gennemgået kirurgi på tyktarm eller rectum indenfor det seneste år</li>
<li>som har en skade på rectum eller anus</li>
<li>som har alvorlig rectum- eller anal-striktur/stenose, som kan give pladsproblemer for ballonen</li>
<li>som har eller mistænkes for at have svigt i rektal mucosa, f.eks alvorlig procit (betændelse i endetarm), ischæmisk prokctitis eller ulcerøs slimhinde</li>
<li>som har rectal/anal tumor</li>
<li>som har hård afføring</li>
<li>som har svær koagulapati (f.eks nedsat trombocyttal). </li>
</ul>
</li>
</ul>
<h3><em>Forholdsregler før anlæggelse af Flexi-Seal Protect Plus</em></h3>
<ul>
<li>Anlæggelse af Flexi-Seal skal lægeordineres</li>
<li>Før opsætning af Flexi-Seal Signal<strong> </strong><span style="background-color:null">der være udført </span>rectaleksploration (Læge)</li>
<li>Patienten informeres om proceduren og lejres, hvis muligt, på venstre side</li>
</ul>
<h3><em>Procedure</em></h3>
###TABEL_1###
<p> </p>
<h3><em>Sygepleje og observationer</em></h3>
<ul>
<li>Overvej om der kan/skal reduceres i Laxantia</li>
<li>Det er vigtigt med god hudhygiejne, huden holdes ren og tør omkring kateteret</li>
<li>Hård eller fast afføring kan ikke passere kateteret. Ved hårde partikler (knolde) kan der skylles på kateteret (IRRIG). Er afføringen fast må kateteret fjernes</li>
<li>Har patienten svært ildelugtende afføring kan der skylles på kateteret via "IRRIG", og virke lugt reducerende</li>
<li>Når Flexi-Seal anvendes kan stikpiller og rectaltermometer ikke anvendes</li>
<li>Observer for afføringslækage omkring kateteret, der kan tages 5 ml væske ud af ballonen, så ballonen falder ned imod anus. Eller der kan fyldes 5 ml i ballonen, så der ikke kan løbe afføring ned langs ballonen</li>
<li>Observation af kateterets placering udfra den sorte streg eller observation om kateteret kinker</li>
<li>Kontakt lægen, hvis patienten har:
<ul>
<li>vedvarende smerter i rectum</li>
<li>blødning fra rectum</li>
<li>abdominal udspilning</li>
</ul>
</li>
<li>Patienten kan kvittere ballonen, som kan skylles og genanvendes (til samme patient)</li>
<li>Det dokumenteres i SP hvornår Flexi-Seal er anlagt og her noteres også daglige observationer omkring Flexi-Seal.</li>
</ul>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Overssygeplejersken er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen, der omhandler Flexi-Seal Protect Plus.</p>
<p>Den enkelte ansatte er ansvarlig for at efterleve gældende vejledning.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Padmanabhan A, et al. (2007): Clinical Evaluation of a Flexible Fecal Incontinence Management System. AJCC 2007; 16(4):384-392.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Mulhall & Jinval (2013)<strong>: </strong>Massive gastrointestinal haemorrhage as a complication of the Flexi-Seal fecal management. American Journal of Critical Care 2013;22(6):573-543.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Goh M, et al. (2014): Singapore Med J. 2014; 55(12):635-639.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><a href="https://vip.regionh.dk/VIP/Redaktoer/1501X1.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RHAP-B8JG4P/$FILE/Flexi-Seal%20brugsanvisning.pdf" target="_blank">Producentens vejledning</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544350856Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<h2> </h2>
<h2><br>
</h2>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_N¢dstr¢m PC. | Nødstrøm, PC
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 82
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning:
Formålet med denne SOP er at alt personale på Anæstesiologisk Afdeling har kendskab til hvilke pc'er som kan bruges ved svigt i den normale elforsyning.
Definitioner
A forsyning er den normale elforsyning fra det offentlige net.
Ved svigt i den normale elforsyning træder tre nødforsyninger ind:
B forsyningen er et dieselgeneratoranlæg der startes automatisk, når A forsyningen svigter.
Anlægget er 10-15 sekunder om at starte og forsyner ca. 1/3 af husets forbrug.
C forsyningen er et akkumulatorbatteri der forsyner et meget begrænset antal forbrugere. Det forsyner kuvøser, respiratorer, styrestrøm til kedelcentral, samt EDB hovedkrydsfelt.
Lavspændingsforsyningen er et akkumulatorbatteri der leverer jævnstrøm til patientkaldeanlæg, natlamper i sengearme, UDlamper, holdemagneter til branddøre, dele af kortlåsesystemet og dele af CTS anlægget.
Kilde: Elektricitetsforsyning fra S. Fritzel 2002.
Fremgangsmåde
Alle pc'er som er tilsluttet B forsyning er på stikkontakterne mærket med tape: B-stik
438 COP: 7 stk. i sekretariatet
542 Intensiv terapi: 3 pc'er i sekretariatet. På stuerne findes kun B og C forsyning.
434 Opvågning: 3 stk. i "pulten".
532 Smerteklinikken: 1 sekretær-pc i sekretariatet.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Alle ansatte har pligt til at orientere sig om hvilke pc'er som er tilkoblede B-stik på afsnittet.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Elektricitetsforsyning udgivet den 15 jan. 2002 af Teknisk Central ved Søren Fritzel.
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544432154">Nødstrøm, PC</div></h1><div id="BodyWeb#1699544432154"><p><a name="1699544432154Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 82</strong></p>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544432154Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><strong>Indledning:</strong></p>
<p>Formålet med denne SOP er at alt personale på Anæstesiologisk Afdeling har kendskab til hvilke pc'er som kan bruges ved svigt i den normale elforsyning.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544432154Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><strong>A forsyning</strong> er den normale elforsyning fra det offentlige net.</p>
<p>Ved svigt i den normale elforsyning træder tre nødforsyninger ind:</p>
<p><strong>B forsyningen</strong> er et dieselgeneratoranlæg der startes automatisk, når A forsyningen svigter.</p>
<p>Anlægget er 10-15 sekunder om at starte og forsyner ca. 1/3 af husets forbrug.</p>
<p><strong>C forsyningen</strong> er et akkumulatorbatteri der forsyner et meget begrænset antal forbrugere. Det forsyner kuvøser, respiratorer, styrestrøm til kedelcentral, samt EDB hovedkrydsfelt.</p>
<p><strong>Lavspændingsforsyningen</strong> er et akkumulatorbatteri der leverer jævnstrøm til patientkaldeanlæg, natlamper i sengearme, UDlamper, holdemagneter til branddøre, dele af kortlåsesystemet og dele af CTS anlægget.</p>
<p>Kilde: Elektricitetsforsyning fra S. Fritzel 2002.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544432154Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Alle pc'er som er tilsluttet B forsyning er på stikkontakterne mærket med tape: <strong>B-stik</strong></p>
<p>438 COP: 7 stk. i sekretariatet</p>
<p>542 Intensiv terapi: 3 pc'er i sekretariatet. På stuerne findes kun B og C forsyning.</p>
<p>434 Opvågning: 3 stk. i "pulten".</p>
<p>532 Smerteklinikken: 1 sekretær-pc i sekretariatet.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544432154Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Alle ansatte har pligt til at orientere sig om hvilke pc'er som er tilkoblede B-stik på afsnittet.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544432154Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Elektricitetsforsyning udgivet den 15 jan. 2002 af Teknisk Central ved Søren Fritzel.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544432154Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544432154Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Flexi-Seal Protect Plus fækalkatetersystem_TABEL_1. | - Ballonen tømmes
- Med handske føres pegefingeren ind i ballonens lomme (lige over den sorte streg). For at undgå handske og ballon klæber til hinanden smøres handsken med eksplorationscreme
- Ballonen foldes sammen og smøres med eksplorationscreme
- Ballonen føres op i anus og videre op i ampullen. Før kateteret lidt længere op, end den sorte streg
- Sonden skal kunne anlægges uden modstand. Er der modstand ved indføring af sonden, skal den trækkes tilbage og eventuelt forsøges replaceret
- Ballonen fyldes indtil hvidt indikator ”popper op”
- max 45 ml NaCl
- Hvis indikatoren ”popper op” ved påfyldning af mindre end 30 ml NaCl, er kateteret sandsynligvis fejlplaceret. Tøm ballonen og genplacer kateteret
- Kateteret trækkes tot, kontroller at den sorte streg ligger lige udenfor anus
- Placer kateteret langs patientens ben, undgå knæk eller tryk på slangen
| <table border="1" cellspacing="0" class="TableNormal" style="border-collapse:collapse; border:solid black 1.0pt; margin-left:48.4pt; width:604px">
<tbody>
<tr>
<td style="height:78.1pt; vertical-align:top; width:144.75pt">
<p style="margin-left:39.45pt; margin-right:0cm"><img src="data:image/jpeg;base64,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" style="height:107px; width:150px" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"></p>
</td>
<td style="height:78.1pt; vertical-align:top; width:308.2pt">
<ul>
<li>Ballonen tømmes</li>
<li>Med handske føres pegefingeren ind i ballonens lomme (lige over den sorte streg). For at undgå handske og ballon klæber til hinanden smøres handsken med eksplorationscreme</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="height:91.65pt; vertical-align:top; width:144.75pt">
<p style="margin-left:39.45pt; margin-right:0cm"> <img alt="Billede 17" src="data:image/png;base64,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" style="height:117px; width:151px" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"></p>
</td>
<td style="height:91.65pt; vertical-align:top; width:308.2pt">
<ul>
<li>Ballonen foldes sammen og smøres med eksplorationscreme</li>
<li>Ballonen føres op i anus og videre op i ampullen. Før kateteret lidt længere op, end den sorte streg</li>
<li>Sonden skal kunne anlægges uden modstand. Er der modstand ved indføring af sonden, skal den trækkes tilbage og eventuelt forsøges replaceret</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="height:118.25pt; vertical-align:top; width:144.75pt">
<p style="margin-left:39.45pt; margin-right:0cm"> <img src="data:image/jpeg;base64,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" style="height:139px; width:155px" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"></p>
</td>
<td style="height:118.25pt; vertical-align:top; width:308.2pt">
<p style="margin-left:39.45pt; margin-right:0cm"> </p>
<ul>
<li>Ballonen fyldes indtil hvidt indikator ”popper op”</li>
</ul>
<p style="margin-left:39.45pt; margin-right:0cm">- <strong><em>max 45 ml NaCl</em></strong></p>
<ul>
<li>Hvis indikatoren ”popper op” ved påfyldning af mindre end 30 ml NaCl, er kateteret sandsynligvis fejlplaceret. Tøm ballonen og genplacer kateteret</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="height:89.25pt; vertical-align:top; width:144.75pt">
<p style="margin-left:39.45pt; margin-right:0cm"><img src="data:image/png;base64,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" style="height:117px; width:155px" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"></p>
</td>
<td style="height:89.25pt; vertical-align:top; width:308.2pt">
<p style="margin-left:39.45pt; margin-right:0cm"> </p>
<ul>
<li>Kateteret trækkes tot, kontroller at den sorte streg ligger lige udenfor anus</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="height:79.5pt; vertical-align:top; width:144.75pt">
<p style="margin-left:39.45pt; margin-right:0cm"><img src="data:image/png;base64,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" style="height:105px; width:155px" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"></p>
</td>
<td style="height:79.5pt; vertical-align:top; width:308.2pt">
<ul>
<li>Placer kateteret langs patientens ben, undgå knæk eller tryk på slangen</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Fly- og togbilletter bestilling. | Fly- og togbilletter, bestilling
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 275
Målgrupper og anvendelsesområde
Denne SOP henvender sig til alle afdelingens ansatte, der skal bestille tog- eller flybilletter samt evt. hotel i forbindelse med kursus-, kongres- eller mødedeltagelse i ind- eller udland.
Definitioner
Fremgangsmåde
Deltagelse i kurser o.l. samt rejse med fly eller tog skal aftales med nærmeste leder og godkendes af afdelingsledelsen. Deltageren udfylder en elektronisk rejsebestillingsformular via TUR og modtager besked om godkendelse via mail.
Alle flyrejser i forbindelse med kursusdeltagelse o.l. skal bestilles gennem Rejsekontoret, hvorigennem afregning også foregår. Togrejser kan bestilles af den rejsende selv, hvorefter der skal søges om refusion af billetprisen via regionens fælles løsning TUR. Rejsekontoret hjælper dog gerne med billetbestillingen, hvis man udfylder en rejsebestillingsformular via TUR.
Det er et krav, at der foreligger dokumentation for formålet med deltagelsen i form af f.eks. et kursusprogram, som vedhæftes rejsebestillingsformularen. Formularen godkendes af nærmeste leder, hvorefter Rejsekontoret overtager den videre proces. Den rejsende skal blot afvente modtagelsen af en billet i sin mailboks.
Alle rejsebestillinger sker gennem Amager og Hvidovre Hospitals faste samarbejdspartner, der har en aftale med Region Hovedstaden. Udlæg til rejser bestilt udenom Rejsekontoret via andre rejseudbydere bliver ikke længere refunderet.
Ved spørgsmål kan Rejsekontoret kontaktes pr. mail eller telefon mandag til onsdag kl. 8.00-16.00, torsdag kl. 9.00-16.00 samt fredag kl. 8.00-13.00.
Telefon: ###TELEFON###
E-mail: ###EMAIL###
Ansvar og organisering
Kursusdeltageren har ansvaret for at aftale deltagelse i kursus o.l. med nærmeste leder, jf. SOP nr. 273: Uddannelse, ansøgning og tjenestefrihed.
Kursusdeltageren har ansvaret for at søge afdelingsledelsen om godkendelse af evt. rejse via en elektronisk rejsebestillingsformular.
Kursusdeltageren har ansvaret for at tilmelde sig kurset og bestille evt. rejse i den forbindelse gennem Rejsekontoret.
Afdelingsledelsen har ansvaret for, at denne SOP efterleves.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544326690">Fly- og togbilletter, bestilling</div></h1><div id="BodyWeb#1699544326690"><p><a name="1699544326690Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 275</strong></p>
<h2><a name="1699544326690Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Denne SOP henvender sig til alle afdelingens ansatte, der skal bestille tog- eller flybilletter samt evt. hotel i forbindelse med kursus-, kongres- eller mødedeltagelse i ind- eller udland.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544326690Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544326690Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Deltagelse i kurser o.l. samt rejse med fly eller tog skal<strong> </strong>aftales med nærmeste leder og godkendes af afdelingsledelsen. Deltageren udfylder en <a href="https://sapfiori.regionh.dk/sap/bc/ui5_ui5/ui2/ushell/shells/abap/FioriLaunchpad.html#Shell-home" target="_blank">elektronisk rejsebestillingsformular via TUR</a> og modtager besked om godkendelse via mail.</p>
<p>Alle flyrejser i forbindelse med kursusdeltagelse o.l. skal bestilles gennem <a href="https://intranet.regionh.dk/boh/personale/min-ansættelse/loen-koersel-og-rejsebestilling/Sider/Rejsebestilling.aspx" target="_blank">Rejsekontoret</a>, hvorigennem afregning også foregår. Togrejser kan bestilles af den rejsende selv, hvorefter der skal søges om refusion af billetprisen via regionens fælles løsning <a href="https://sapfiori.regionh.dk/sap/bc/ui5_ui5/ui2/ushell/shells/abap/FioriLaunchpad.html#Shell-home" target="_blank">TUR</a>. Rejsekontoret hjælper dog gerne med billetbestillingen, hvis man udfylder en rejsebestillingsformular via TUR.</p>
<p>Det er et krav, at der foreligger dokumentation for formålet med deltagelsen i form af f.eks. et kursusprogram, som vedhæftes rejsebestillingsformularen. Formularen godkendes af nærmeste leder, hvorefter Rejsekontoret overtager den videre proces. Den rejsende skal blot afvente modtagelsen af en billet i sin mailboks.</p>
<p>Alle rejsebestillinger sker gennem Amager og Hvidovre Hospitals faste samarbejdspartner, der har en aftale med Region Hovedstaden. Udlæg til rejser bestilt udenom Rejsekontoret via andre rejseudbydere bliver <strong>ikke</strong> længere refunderet.</p>
<p>Ved spørgsmål kan Rejsekontoret kontaktes pr. mail eller telefon mandag til onsdag kl. 8.00-16.00, torsdag kl. 9.00-16.00 samt fredag kl. 8.00-13.00.</p>
<p>Telefon: ###TELEFON###</p>
<p>E-mail: <a href="###FOLDER###" target="_blank">###EMAIL###</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544326690Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Kursusdeltageren har ansvaret for at aftale deltagelse i kursus o.l. med nærmeste leder, jf. <a href="###FOLDER###" target="_blank">SOP nr. 273: Uddannelse, ansøgning og tjenestefrihed</a>.</p>
<p>Kursusdeltageren har ansvaret for at søge afdelingsledelsen om godkendelse af evt. rejse via en elektronisk rejsebestillingsformular.</p>
<p>Kursusdeltageren har ansvaret for at tilmelde sig kurset og bestille evt. rejse i den forbindelse gennem Rejsekontoret. </p>
<p>Afdelingsledelsen har ansvaret for, at denne SOP efterleves.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544326690Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544326690Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544326690Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544326690Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_For- bagvægsplastik anæstesi. | For-/bagvægsplastik, anæstesi
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 121
Målgrupper og anvendelsesområde
Index:
Anæstesi til gynækologi, for/bagvægsplastik.
Indledning
Formålet med SOP'en er, at alle patienter, som skal have foretaget for/bagvægsplastik, gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desuden bevirker standardiseringen at der kan ske en relevant og valid registrering af postoperativt outcome.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme. Algoritmen skal forefindes på operationsstuerne.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.
Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia. 9th edition.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 121. Anæstesi til for- og_eller bagvægsplastik.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544333300">For-/bagvægsplastik, anæstesi</div></h1><div id="BodyWeb#1699544333300"><p><a name="1699544333300Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 121</strong></p>
<h2><a name="1699544333300Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><u>Index:</u></p>
<p>Anæstesi til gynækologi, for/bagvægsplastik.</p>
<h4>Indledning</h4>
<p>Formålet med SOP'en er, at alle patienter, som skal have foretaget for/bagvægsplastik, gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desuden bevirker standardiseringen at der kan ske en relevant og valid registrering af postoperativt outcome.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544333300Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544333300Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<h4>Procedure</h4>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme. Algoritmen skal forefindes på operationsstuerne.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544333300Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<h4>Ansvar</h4>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.</p>
<p>Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544333300Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia. 9th edition.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544333300Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544333300Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 121. Anæstesi til for- og_eller bagvægsplastik.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544333300Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Forskning m.m.. | Forskning m.m.
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 54
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål:
Formålet med denne SOP er at afdelingen til ethvert tidspunkt er orienteret om hvilke projekter som er igangværende, samt er orienteret om hvilke arbejder som påtænkes publiceret fra afdelingen.
Desuden skal aktuelle SOP sikre at forskning på afdelingen efterlever gældende GCP-regler.
Definitioner
Fremgangsmåde
Alle patienter som indgår i studier som anæstesiafdelingen er ansvarlig for, skal informeres og behandles jvnf. den gældende lov på området, og efter gældende GCP-regler.
Den for studiet ansvarlige læge skal have dokumenteret viden om GCP-regler m.m. Hvis ikke dette er tilfældet vurderer den forskningsansvarlige overlæge ansvarsfordeling m.m. ved aktuelle studie.
Alle protokoller på studier som foregår i afdelingen skal inden studiet påbegyndes sendes til den forskningsansvarlige overlæge mhp. orientering og evt. godkendelse.
Alle artikler m.m. udgående fra afdelingen skal inden indsendelse sendes til afdelingsledelsen og den forskningsansvarlige overlæge til orientering.
Ved publikation skal forfatteren sørge for at den ledende overlæges sekretær får kopi af artiklen el.lign. mhp. arkivering.
Patientdata m.m. i forbindelse med projekter skal opbevares iht. gældende GCP-regler.
Eventuelle indtægter i forbindelse med projekter indgår til Fondskonto (ved overlæge ###NAVN###) efter afdelingens vedtagne regler.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er den for projektet eller publikationen ansvarliges opgave og ansvar at afdelingens regler efterleves.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544328881">Forskning m.m.</div></h1><div id="BodyWeb#1699544328881"><p><a name="1699544328881Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 54</strong></p>
<h2><a name="1699544328881Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<h4>Formål:</h4>
<p>Formålet med denne SOP er at afdelingen til ethvert tidspunkt er orienteret om hvilke projekter som er igangværende, samt er orienteret om hvilke arbejder som påtænkes publiceret fra afdelingen.</p>
<p>Desuden skal aktuelle SOP sikre at forskning på afdelingen efterlever gældende GCP-regler.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544328881Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544328881Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Alle patienter som indgår i studier som anæstesiafdelingen er ansvarlig for, skal informeres og behandles jvnf. den gældende lov på området, og efter gældende GCP-regler.</p>
<p>Den for studiet ansvarlige læge skal have dokumenteret viden om GCP-regler m.m. Hvis ikke dette er tilfældet vurderer den forskningsansvarlige overlæge ansvarsfordeling m.m. ved aktuelle studie.</p>
<p>Alle protokoller på studier som foregår i afdelingen skal inden studiet påbegyndes sendes til den forskningsansvarlige overlæge mhp. orientering og evt. godkendelse.</p>
<p>Alle artikler m.m. udgående fra afdelingen skal inden indsendelse sendes til afdelingsledelsen og den forskningsansvarlige overlæge til orientering.</p>
<p>Ved publikation skal forfatteren sørge for at den ledende overlæges sekretær får kopi af artiklen el.lign. mhp. arkivering.</p>
<p>Patientdata m.m. i forbindelse med projekter skal opbevares iht. gældende GCP-regler.</p>
<p>Eventuelle indtægter i forbindelse med projekter indgår til Fondskonto (ved overlæge ###NAVN###) efter afdelingens vedtagne regler.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544328881Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<h4>Ansvar:</h4>
<p>Det er den for projektet eller publikationen ansvarliges opgave og ansvar at afdelingens regler efterleves.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544328881Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544328881Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544328881Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544328881Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Fysioterapi mobilisering Intensiv IMA. | Fysioterapi, mobilisering, Intensiv, IMA
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 313
Formål
I forbindelse med akut kritisk sygdom og indlæggelse på Intensiv og Intermediært Afsnit, oplever mange patienter tab af muskelstyrke, funktionsevnetab samt nedsat evne til at varetage dagligdags aktiviteter i lang tid efter udskrivelsen1. Tidlig iværksat optimeret fysioterapeutisk indsats kan associeres med bedre funktionsevne, færre dage med delirium og færre dage i respirator2. Formålet med denne SOP er at informere om den fysioterapeutiske intervention på Intensiv Afsnit 542 med henblik på at sikre, at patienter indlagt på Intensiv Afsnit får tilbudt træning tilpasset deres fysiske tilstand, så tab af muskelstyrke og funktionsevnetab begrænses.
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, sygeplejersker og fysioterapeuter tilknyttet Intensiv Afsnit 542.
Patientgruppe
Patienter over 18 år indlagt på afsnit 542.
Definitioner
Tidlig iværksat fysioterapeutisk indsats: Patient tilknyttes afdelingens fysioterapeut indenfor 48 timer efter indlæggelse på afsnit 542, eller når det vurderes at fysioterapeutisk indsats er relevant.
Optimeret fysioterapeutisk indsats: Daglig træning som er individuelt tilrettelagt og planlagt af afsnittets fysioterapeut ud fra mobiliseringsalgoritmen i bilag 1.
Passiv træning: Passive bevægelser, udspænding, passiv sengecykling.
Aktiv træning: Øvelsesterapi, træning af ”Activity of Daily Living” (ADL-træning), mobilisering ud af seng (sidde, stå og gå), sengecykling.
Fremgangsmåde, ansvar og organisering
Læge/sygeplejerske laver en best/ord i SP på nye patienter, med henblik på fysioterapi. Vær opmærksom på, at ergo skal have egen best/ord.
Sygeplejersken RASS scorer patienten som en del af den indledende vurdering i starten af vagten. Scoren dokumenteres i SP RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) som er vedlagt i bilag 2.
Læge og sygeplejerske vurderer patientens tilstand dagligt til præ-stuegang og laver en risikovurdering i forhold til mobilisering (se relevante vurderingsparametre i bilag 1).
Fysioterapeuten orienterer sig dagligt på alle hverdage om nye best/ord angående fysioterapi til patienter på afsnit 542.
Fysioterapeuten vurderer dagligt patienternes mobiliseringsniveau od fra læge og sygeplejerskes risikovurdering og planlægger træningen ud fra mobiliseringsalgoritmen beskrevet i bilag 1.
Træningen udføres i samarbejde mellem fysioterapeuten og sygeplejersken med mindre andet er aftalt. Fysioterapeuten er til stede i afdelingen mandag – fredag i tidsrummet 9-12 og 13.30-14.30.
Sygeplejersken er ansvarlig for observation og handling på patientens vitale værdier under træningen. Vær opmærksom på at patientens iltbehov kan være højere under fysisk træning.
Fysioterapeuten dokumenterer den daglige træning i vurderingsskemaer i SP, skriver i journalen ved indledende og afsluttende vurderinger samt ved ændringer i funkrtionsevne og op til weekender (inkl. plan for mobilisering i weekenden)
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Sørensen KA. Patienter på intensivt afsnit. Fysioterapeuten. 2016;10(10):24-26.
2. Gai JN, Sørensen KA. Intervention og evidens. Fysioterapeuten. 2016;98(10):30-35.
Bilag
LOP nr. 313a. Mobiliseringsalgoritme.pdf
LOP nr. 313b. Richmond Agitation Sedation Scale RASS.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544436560">Fysioterapi, mobilisering, Intensiv, IMA</div></h1><div id="BodyWeb#1699544436560"><p><a name="1699544436560Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Formaal">Formål</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 313</strong></p>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544436560Formaal"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Formål</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">I forbindelse med akut kritisk sygdom og indlæggelse på Intensiv og Intermediært Afsnit, oplever mange patienter tab af muskelstyrke, funktionsevnetab samt nedsat evne til at varetage dagligdags aktiviteter i lang tid efter udskrivelsen<sup>1</sup>. Tidlig iværksat optimeret fysioterapeutisk indsats kan associeres med bedre funktionsevne, færre dage med delirium og færre dage i respirator<sup>2</sup>. Formålet med denne SOP er at informere om den fysioterapeutiske intervention på Intensiv Afsnit 542 med henblik på at sikre, at patienter indlagt på Intensiv Afsnit får tilbudt træning tilpasset deres fysiske tilstand, så tab af muskelstyrke og funktionsevnetab begrænses. </span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544436560Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">Læger, sygeplejersker og fysioterapeuter tilknyttet Intensiv Afsnit 542.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000"> </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:#000000">Patientgruppe</span></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">Patienter over 18 år indlagt på afsnit 542.</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544436560Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000"><em>Tidlig iværksat fysioterapeutisk indsats:</em> Patient tilknyttes afdelingens fysioterapeut indenfor 48 timer efter indlæggelse på afsnit 542, eller når det vurderes at fysioterapeutisk indsats er relevant.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000"><em>Optimeret fysioterapeutisk indsats:</em> Daglig træning som er individuelt tilrettelagt og planlagt af afsnittets fysioterapeut ud fra mobiliseringsalgoritmen i bilag 1.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000"><em>Passiv træning:</em> Passive bevægelser, udspænding, passiv sengecykling.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000"><em>Aktiv træning:</em> Øvelsesterapi, træning af ”Activity of Daily Living” (ADL-træning), mobilisering ud af seng (sidde, stå og gå), sengecykling.</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544436560Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde, ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">Læge/sygeplejerske laver en best/ord i SP på nye patienter, med henblik på fysioterapi. Vær opmærksom på, at ergo skal have egen best/ord.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">Sygeplejersken RASS scorer patienten som en del af den indledende vurdering i starten af vagten. Scoren dokumenteres i SP RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) som er vedlagt i bilag 2.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">Læge og sygeplejerske vurderer patientens tilstand dagligt til præ-stuegang og laver en risikovurdering i forhold til mobilisering (se relevante vurderingsparametre i bilag 1). </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">Fysioterapeuten orienterer sig dagligt på alle hverdage om nye best/ord angående fysioterapi til patienter på afsnit 542.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">Fysioterapeuten vurderer dagligt patienternes mobiliseringsniveau od fra læge og sygeplejerskes risikovurdering og planlægger træningen ud fra mobiliseringsalgoritmen beskrevet i bilag 1.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">Træningen udføres i samarbejde mellem fysioterapeuten og sygeplejersken med mindre andet er aftalt. Fysioterapeuten er til stede i afdelingen mandag – fredag i tidsrummet 9-12 og 13.30-14.30.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">Sygeplejersken er ansvarlig for observation og handling på patientens vitale værdier under træningen. Vær opmærksom på at patientens iltbehov kan være højere under fysisk træning.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">Fysioterapeuten dokumenterer den daglige træning i vurderingsskemaer i SP, skriver i journalen ved indledende og afsluttende vurderinger samt ved ændringer i funkrtionsevne og op til weekender (inkl. plan for mobilisering i weekenden)</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544436560Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:32pt; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">1. Sørensen KA. Patienter på intensivt afsnit. <em>Fysioterapeuten</em>. 2016;10(10):24-26.</span></p>
<p style="margin-left:32pt; margin-right:0cm"><span style="color:#000000">2. Gai JN, Sørensen KA. Intervention og evidens. <em>Fysioterapeuten</em>. 2016;98(10):30-35.</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544436560Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 313a. Mobiliseringsalgoritme.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 313b. Richmond Agitation Sedation Scale RASS.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544436560Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_F¢deepidural. | Fødeepidural
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 97
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning
Formålet med SOP'en er, at alle patienter får en ensartet smertebehandling efter ”best standards”. Standardiseringen giver mulighed for registrering af ”outcome”.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af flowchart inkl. procedure ved hhv. accidentiel durapunktur og medicin-leveringsproblemer.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Ved BMI>35, præeclampsi, flerfold fødsel og forventet vanskelig luftvej kan epidural være særligt indiceret hvorfor udsættelse af proceduren eller afvigelse fra det beskrevne skal konfereres med bagvagt.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
DASAIM klinisk guideline; Fødeepidural
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 97. Fødeepidural.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544342049">Fødeepidural</div></h1><div id="BodyWeb#1699544342049"><p><a name="1699544342049Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 97</strong></p>
<h2><a name="1699544342049Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p> </p>
<p><strong>Indledning</strong></p>
<p>Formålet med SOP'en er, at alle patienter får en ensartet smertebehandling efter ”best standards”. Standardiseringen giver mulighed for registrering af ”outcome”.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544342049Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544342049Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure</strong></p>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af <span style="background-color:white"><span style="color:#222222">flowchart inkl. procedure ved hhv. accidentiel durapunktur og medicin-leveringsproblemer.</span></span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544342049Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar</strong></p>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p>Ved BMI>35, præeclampsi, flerfold fødsel og forventet vanskelig luftvej kan epidural være særligt indiceret hvorfor udsættelse af proceduren eller afvigelse fra det beskrevne skal konfereres med bagvagt.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544342049Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>DASAIM klinisk guideline; Fødeepidural</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544342049Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544342049Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 97. Fødeepidural.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544342049Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_F¢degangskompetence. | Fødegangskompetence
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 2
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning: Formålet med SOP'en er at sikre, at uddannelsessøgende læger besidder den af afdelingen definerede nødvendige viden og praktiske færdigheder til, i tæt samarbejde med bagvagten, at kunne varetage anæstesiologiske ydelser på fødegangen.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af kompetencekort. Den uddannelsessøgende introduceres til kompetencen ved ansættelsen. M.h.p. opnåelse af den praktiske del af kompetencen gælder følgende:
- Kompetencekort 6 ”epidural anæstesi” i portefølje for introduktionsuddannelsen i anæstesi skal være godkendt.
- Proceduren udføres under fuld supervision indtil kortet er godkendt. Den efterfølgende kompetenceudvikling foregår ved
- logbog og cusumscore på velfungerende lumbale epi-katetre.
- Disse kan anlægges usuperviseret og
- Logbog og cusum-score på superviserede fødeepiduraler.
- Disse SKAL anlægges superviseret af bagvagt.
Der er ikke angivet et bestemt antal for at tilgodese individuelle variationer.
Når en bagvagt skønner at proceduren håndteres tilfredsstillende, skal kompetencen endeligt godkendes af ledende overlæge ###NAVN###.
Først herefter må der selvstændigt anlægges fødeepiduraler og bloodpatch efter obstetriske indgreb.
Alle ikke speciallæger skal have godkendt fødegangskompetence.
Ansvar og organisering
Det påhviler den enkelte uddannelsessøgende læge at tilegne sig den teoretiske viden samt at være opsøgende m.h.p. opnåelse af praktiske færdigheder.
Afdelingen forestår undervisning vedr. obstetrisk anæstesi.
Godkendte kompetencekort afleveres af den uddannelsessøgende læge til den uddannelsesansvarlige overlæge.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
LOP nr. 2. Fødegangskompetence.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544300172">Fødegangskompetence</div></h1><div id="BodyWeb#1699544300172"><p><a name="1699544300172Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital<br>
<br>
SOP nr. 2</strong></p>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544300172Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Indledning: Formålet med SOP'en er at sikre, at uddannelsessøgende læger besidder den af afdelingen definerede nødvendige viden og praktiske færdigheder til, i tæt samarbejde med bagvagten, at kunne varetage anæstesiologiske ydelser på fødegangen.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544300172Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544300172Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Procedure:<br>
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af kompetencekort. Den uddannelsessøgende introduceres til kompetencen ved ansættelsen. M.h.p. opnåelse af den praktiske del af kompetencen gælder følgende:</p>
<ol>
<li>Kompetencekort 6 ”epidural anæstesi” i portefølje for introduktionsuddannelsen i anæstesi skal være godkendt.
<ul>
<li>Proceduren udføres under fuld supervision indtil kortet er godkendt. Den efterfølgende kompetenceudvikling foregår ved</li>
</ul>
</li>
<li>logbog og cusumscore på velfungerende lumbale epi-katetre.
<ul>
<li>Disse kan anlægges usuperviseret og</li>
</ul>
</li>
<li>Logbog og cusum-score på superviserede fødeepiduraler.
<ul>
<li>Disse SKAL anlægges superviseret af bagvagt.</li>
</ul>
</li>
</ol>
<p>Der er ikke angivet et bestemt antal for at tilgodese individuelle variationer.<br>
<span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Når en bagvagt skønner at proceduren håndteres tilfredsstillende, skal kompetencen endeligt godkendes af ledende overlæge ###NAVN###.</span></span><br>
Først herefter må der selvstændigt anlægges fødeepiduraler og bloodpatch efter obstetriske indgreb.<br>
Alle ikke speciallæger skal have godkendt fødegangskompetence.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544300172Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Det påhviler den enkelte uddannelsessøgende læge at tilegne sig den teoretiske viden samt at være opsøgende m.h.p. opnåelse af praktiske færdigheder.<br>
Afdelingen forestår undervisning vedr. obstetrisk anæstesi.<br>
Godkendte kompetencekort afleveres af den uddannelsessøgende læge til den uddannelsesansvarlige overlæge.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544300172Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544300172Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 2. Fødegangskompetence.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544300172Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_F¢dselsbristninger anæstesi til. | Fødselsbristninger, anæstesi til
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 317
Målgrupper og anvendelsesområde
SOP'en henvender sig anæstesilæger og anæstesisygeplejersker på Hvidovre Hospitals Centraloperationsgang ved bedøvelse til operation for fødselsbristninger og perianale abscesser.
Definitioner
Fremgangsmåde
I timerne efter vaginal fødsel er ventrikeltømningen forsinket. Ud fra en generel tilgang til obstetriske patienter tilsiger dette neuraxial blokade. Saddelblok understøtter hurtig etablering af mor-barn kontakten, idet langt de fleste patienter kan forventes udskrevet direkte til barselsafsnit el. fødegang.
Kun undtagelsesvist vil det give mening at afvente faste, eksempelvis ved svær overvægt og behov for g.a.
Ansvar og organisering
Anæstesilægen har ansvaret for at SOP'en overholdes. Afvigelser dokumenteres under Revurdering i SP.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Whitehead EM, Smith M, Dean Y, O'Sullivan G. An evaluation of gastric emptying times in pregnancy and the puerperium. Anaesthesia. 1993 Jan;48(1):53-7. doi: 10.1111/j.1365-2044.1993.tb06793.x.
Vial F et al. Ultrasound assessment of gastric content in the immediate postpartum period: a prospective observational descriptive study. Acta Anaesthesiol Scand. 2017 Aug;61(7):730-739. doi: 10.1111/aas.12930. Epub 2017 Jun 26.
Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 6th edition.
Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne
Bilag
LOP nr. 317. Anæstesi til fødselsbristninger.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544199572">Fødselsbristninger, anæstesi til</div></h1><div id="BodyWeb#1699544199572"><p><a name="1699544199572Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 317</strong></p>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544199572Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>SOP'en henvender sig anæstesilæger og anæstesisygeplejersker på Hvidovre Hospitals Centraloperationsgang <span style="color:black">ved bedøvelse til operation for fødselsbristninger og perianale abscesser.</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Top"><u><span style="color:#0066cc">Tilbage til top</span></u></a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544199572Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544199572Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>I timerne efter vaginal fødsel er ventrikeltømningen forsinket. Ud fra en generel tilgang til obstetriske patienter tilsiger dette neuraxial blokade. Saddelblok understøtter hurtig etablering af mor-barn kontakten, idet langt de fleste patienter kan forventes udskrevet direkte til barselsafsnit el. fødegang.</p>
<p>Kun undtagelsesvist vil det give mening at afvente faste, eksempelvis ved svær overvægt og behov for g.a.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544199572Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Anæstesilægen har ansvaret for at SOP'en overholdes. Afvigelser dokumenteres under Revurdering i SP.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544199572Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Whitehead EM, Smith M, Dean Y, O'Sullivan G. An evaluation of gastric emptying times in pregnancy and the puerperium. Anaesthesia. 1993 Jan;48(1):53-7. doi: 10.1111/j.1365-2044.1993.tb06793.x.</p>
<p>Vial F et al. Ultrasound assessment of gastric content in the immediate postpartum period: a prospective observational descriptive study. Acta Anaesthesiol Scand. 2017 Aug;61(7):730-739. doi: 10.1111/aas.12930. Epub 2017 Jun 26.</p>
<p>Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 6th edition.</p>
<p><a href="###FOLDER###" target="_blank">Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544199572Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 317. Anæstesi til fødselsbristninger.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544199572Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Gastric bypass sleeve. | Gastric bypass/sleeve
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 180
Målgrupper og anvendelsesområde
Index: Anæstesi til gastric bypass og gastric sleeve.
Indledning
Formålet med SOP'en er at alle patienter, der får foretaget laparoskopisk gastric bypass, banding og gastric sleeve kirurgi gives ensartet anæstesi efter "best standards". Endvidere øger standardiseringen muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia Expert Consult. 9th edition.
DASAIM Rekommandation for klinisk anæstesi 2022.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 180. Anæstesi til bariatrisk kirurgi.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544503038">Gastric bypass/sleeve</div></h1><div id="BodyWeb#1699544503038"><p><a name="1699544503038Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital </strong></p>
<p><strong>SOP nr. 180</strong></p>
<h2><a name="1699544503038Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Index: Anæstesi til gastric bypass og gastric sleeve. </p>
<p> </p>
<p><u>Indledning</u></p>
<p>Formålet med SOP'en er at alle patienter, der får foretaget laparoskopisk gastric bypass, banding og gastric sleeve kirurgi gives ensartet anæstesi efter "best standards". Endvidere øger standardiseringen muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544503038Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544503038Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><u>Procedure</u></p>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544503038Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><u>Ansvar</u></p>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544503038Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia Expert Consult. 9th edition.</p>
<p>DASAIM Rekommandation for klinisk anæstesi 2022. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544503038Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544503038Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 180. Anæstesi til bariatrisk kirurgi.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544503038Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Gastroskopi ¢vre GI-bl¢dning anæstesi til. | Gastroskopi, øvre GI-blødning, anæstesi til
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiologisk afdeling, Hvidovre Hospital
SOP nr. 326
Målgrupper og anvendelsesområde
Anæstesi til akut gastroskopi obs. øvre GI-blødning.
Formålet med SOP'en er at alle patienter, der får foretaget gastroskopi på mistanke om øvre GI-blødning, gives ensartet anæstesi efter "best standards". Endvidere øger standardiseringen muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.
Definitioner
Øvre GI-blødning med symptomer i form af hæmatemese, melæna og/eller uforklarligt fald i hæmoglobin hos den stabile/ustabile patient.
Fremgangsmåde
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.
Ansvar og organisering
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, der sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges denne, skal årsagen til dette dokumenteres i anæstesiskemaet.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Dasaims-væskevejledning-2022.pdf
Vejledning-om-transfusionsmedicinsk-behandling-og-monitorering-af-blødende-patienter.-Behandlingsvejledning.pdf (dasaim.dk)
Miller's Anaesthesia 9th edition
Bilag
LOP nr. 326. Anæstesi til gastroskopi på COP obs. øvre GI-blødning.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544470046">Gastroskopi, øvre GI-blødning, anæstesi til</div></h1><div id="BodyWeb#1699544470046"><p><a name="1699544470046Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544470046Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544470046Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544470046Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544470046Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544470046Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544470046Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<h3 style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start">Anæstesiologisk afdeling, Hvidovre Hospital</h3>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><strong>SOP nr. 326</strong></p>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544470046Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start">Anæstesi til akut gastroskopi obs. øvre GI-blødning.</p>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start">Formålet med SOP'en er at alle patienter, der får foretaget gastroskopi på mistanke om øvre GI-blødning, gives ensartet anæstesi efter "best standards". Endvidere øger standardiseringen muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544470046Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544470046Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Øvre GI-blødning med symptomer i form af hæmatemese, melæna og/eller uforklarligt fald i hæmoglobin hos den stabile/ustabile patient. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544470046Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544470046Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544470046Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544470046Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, der sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges denne, skal årsagen til dette dokumenteres i anæstesiskemaet. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544470046Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544470046Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><a href="http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2022/05/Dasaims-v%C3%A6skevejledning-2022.pdf">Dasaims-væskevejledning-2022.pdf</a></p>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><a href="http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2014/03/Vejledning-om-transfusionsmedicinsk-behandling-og-monitorering-af-bl%C3%B8dende-patienter.-Behandlingsvejledning.pdf">Vejledning-om-transfusionsmedicinsk-behandling-og-monitorering-af-blødende-patienter.-Behandlingsvejledning.pdf (dasaim.dk)</a></p>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start">Miller's Anaesthesia 9th edition</p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544470046Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 326. Anæstesi til gastroskopi på COP obs. øvre GI-blødning.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544470046Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Gynækologi chirurgia minor. | Gynækologi, chirurgia minor
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 208
Målgrupper og anvendelsesområde
Index:
Anæstesi til gynækologi, kirurgi minor
Indledning
Formålet med SOP'en er, at alle patienter, som skal have foretaget mindre gynækologiske indgreb gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desuden bevirker standardiseringen at der kan ske en relevant og valid registrering af postoperativt outcome.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.
Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia. 8th edition.
DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2017
Bilag
LOP nr. 208. Anæstesi til gynækologisk kirurgi minor.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544259600">Gynækologi, chirurgia minor</div></h1><div id="BodyWeb#1699544259600"><p><a name="1699544259600Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 208</strong></p>
<h2><a name="1699544259600Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><u>Index:</u></p>
<p> Anæstesi til gynækologi, kirurgi minor</p>
<h4>Indledning</h4>
<p>Formålet med SOP'en er, at alle patienter, som skal have foretaget mindre gynækologiske indgreb gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desuden bevirker standardiseringen at der kan ske en relevant og valid registrering af postoperativt outcome.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544259600Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544259600Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<h4>Procedure</h4>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544259600Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<h4>Ansvar</h4>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.</p>
<p>Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544259600Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia. 8th edition.</p>
<p>DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2017</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544259600Akkrediteringsstandarder"></a></h2>
<p> </p>
<p><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544259600Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 208. Anæstesi til gynækologisk kirurgi minor.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544259600Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Dagkirurgisk afdeling_Deltagelse i uddannelse kurser og kongresser. | Deltagelse i uddannelse, kurser og kongresser
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Procedure for ansøgning om deltagelse i uddannelse, kurser og kongresser på dagkirurgisk Afdeling 141
Formål
Formål med instruksen er at beskrive ansøgningsproceduren og principper for deltagelse i efteruddannelse, kurser og kongresser for medarbejdere på Dagkirurgisk Afdeling 141. Ledere er ikke omfattet.
Målgrupper og anvendelsesområde
Medarbejdere på Dagkirurgisk Afdeling 141.
Ledere er ikke omfattet.
Definitioner
Generelle obligatoriske kurser omfatter de kurser, som alle medarbejdere er forpligtet til at deltage i, som led i deres ansættelse i Region H. Listen over kurserne fremgår af kursusportalen. Status over deltagelse for den enkelte medarbejder fremgår ligeledes af kursusportalen. Kurserne omfatter bl.a.:
- Fællesintroduktion for nyansatte
- Obligatorisk forflytningsundervisning for nyansatte
- Håndhygiejne
- Informationssikkerhed og databeskyttelse (E-læring)
- Brandkursus (E-læring)
- Praktisk brandøvelse
- Basal genoplivning – VAM station
Specifikke obligatoriske kurser omfatter kurser for medarbejdere, der varetager specifikke funktioner. Kurserne omfatter bl.a.:
- TR kursus
- Arbejdsmiljøuddannelse- AMIR grundkursus
- MED start grundkursus, for nye repræsentanter i LMU
- 1/6 diplommodul klinisk vejleder
Længerevarende efteruddannelser kan eksempelvis omfatte diplom-, master- og kandidatuddannelser
Kortere eksterne kurser og kongresser har typisk forløb på en eller få dage med medicinsk-fagligt og/eller videnskabeligt indhold.
Fremgangsmåde
De generelle obligatoriske kurser afholdes i arbejdstiden. Ved behov kan der koordineres med teamleder eller nærmeste leder for at frigøre tid til at deltage.
Deltagelse i specifikke obligatoriske kurser planlægges i samarbejde med ledelsen. Som udgangspunkt afholdes udgifter i forbindelse med disse kurser af afdelingen.
For længerevarende efteruddannelser er der mulighed for at søge hospitalets centrale pulje hvert efterår. Eventuelle ansøgninger aftales med den nærmeste leder og prioriteres af afdelingsledelsen. Hospitalsdirektionen afgør hvorvidt der bevilges midler eller ej. Afdelingen kompenseres ikke for tjenestefrihed med løn. Frihed med løn for opgaveskrivning følger hospitalets retningslinjer (bilag), og præmisserne herfor skal være klarlagt forud for ansøgningen.
Der er ikke afsat faste årlige beløb til deltagelse i kortere eksterne kurser og kongresser. Midlerne prioriteres derfor afhængig af status på økonomi og afdelingens behov. Der sendes en begrundet, skriftlig ansøgning i form af ansøgningsskema (bilag). Afdelingsledelsen forbeholder sig retten til at efterspørge yderligere information og dokumentation i form af f.eks. kursusprogram og lign. Ansøgning kan foregå løbende til afdelingsledelsen, og medarbejderne opfordres til at holde sig løbende ajour og gerne på eget initiativ finde kurser og efteruddannelsesmuligheder.
Afdelingsledelsen afgør, hvorvidt der kan ydes fuld, delvis eller ingen dækning. Ansøgere med egen præsentation/ poster prioriteres højt. Afdelingsledelsen kan ligeledes ved konkret vurdering tilbyde specifikke medarbejder om at deltage i kongresser og møder ud fra et fagligt perspektiv.
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvar for at denne vejledning efterleves.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
AHHs retningslinjer for deltagelse i længerevarende uddannelse
Bilag
Ansøgningsskema for deltasgelse i kursus, uddannelse og kongres.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699545244529">Deltagelse i uddannelse, kurser og kongresser</div></h1><div id="BodyWeb#1699545244529"><p><a name="1699545244529Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Formaal">Formål</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<h2 style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Procedure for ansøgning om deltagelse i uddannelse, kurser og kongresser på dagkirurgisk Afdeling 141 </strong></h2>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545244529Formaal"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Formål</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Formål med instruksen er at beskrive ansøgningsproceduren og principper for deltagelse i efteruddannelse, kurser og kongresser for medarbejdere på Dagkirurgisk Afdeling 141. Ledere er ikke omfattet.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545244529Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Medarbejdere på Dagkirurgisk Afdeling 141.</p>
<p>Ledere er ikke omfattet.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545244529Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Generelle obligatoriske kurser</strong> omfatter de kurser, som alle medarbejdere er forpligtet til at deltage i, som led i deres ansættelse i Region H. Listen over kurserne fremgår af kursusportalen. Status over deltagelse for den enkelte medarbejder fremgår ligeledes af kursusportalen. Kurserne omfatter bl.a.:</p>
<ol>
<li>Fællesintroduktion for nyansatte</li>
<li>Obligatorisk forflytningsundervisning for nyansatte</li>
<li>Håndhygiejne</li>
<li>Informationssikkerhed og databeskyttelse (E-læring)</li>
<li>Brandkursus (E-læring)</li>
<li>Praktisk brandøvelse</li>
<li>Basal genoplivning – VAM station</li>
</ol>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Specifikke obligatoriske kurser</strong> omfatter kurser for medarbejdere, der varetager specifikke funktioner. Kurserne omfatter bl.a.:</p>
<ol>
<li>TR kursus</li>
<li>Arbejdsmiljøuddannelse- AMIR grundkursus </li>
<li>MED start grundkursus, for nye repræsentanter i LMU</li>
<li>1/6 diplommodul klinisk vejleder</li>
</ol>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Længerevarende efteruddannelser</strong> kan eksempelvis omfatte diplom-, master- og kandidatuddannelser</p>
<p><strong>Kortere eksterne kurser og kongresser</strong> har typisk forløb på en eller få dage med medicinsk-fagligt og/eller videnskabeligt indhold.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545244529Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">De <strong>generelle obligatoriske kurser</strong> afholdes i arbejdstiden. Ved behov kan der koordineres med teamleder eller nærmeste leder for at frigøre tid til at deltage.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Deltagelse i <strong>specifikke obligatoriske kurser</strong> planlægges i samarbejde med ledelsen. Som udgangspunkt afholdes udgifter i forbindelse med disse kurser af afdelingen.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">For <strong>længerevarende efteruddannelser</strong> er der mulighed for at søge hospitalets centrale pulje hvert efterår. Eventuelle ansøgninger aftales med den nærmeste leder og prioriteres af afdelingsledelsen. Hospitalsdirektionen afgør hvorvidt der bevilges midler eller ej. Afdelingen kompenseres ikke for tjenestefrihed med løn. Frihed med løn for opgaveskrivning følger hospitalets retningslinjer (bilag), og præmisserne herfor skal være klarlagt forud for ansøgningen.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Der er <em>ikke</em> afsat faste årlige beløb til deltagelse i <strong>kortere eksterne kurser og kongresser</strong>. Midlerne prioriteres derfor afhængig af status på økonomi og afdelingens behov. Der sendes en begrundet, skriftlig ansøgning i form af ansøgningsskema (bilag). Afdelingsledelsen forbeholder sig retten til at efterspørge yderligere information og dokumentation i form af f.eks. kursusprogram og lign. Ansøgning kan foregå løbende til afdelingsledelsen, og medarbejderne opfordres til at holde sig løbende ajour og gerne på eget initiativ finde kurser og efteruddannelsesmuligheder.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Afdelingsledelsen afgør, hvorvidt der kan ydes fuld, delvis eller ingen dækning. Ansøgere med egen præsentation/ poster prioriteres højt. Afdelingsledelsen kan ligeledes ved konkret vurdering tilbyde specifikke medarbejder om at deltage i kongresser og møder ud fra et fagligt perspektiv.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545244529Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Afdelingsledelsen har ansvar for at denne vejledning efterleves.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545244529Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><a href="https://intranet.regionh.dk/ahh/personale/uddannelse/praktisk/Documents/Bilag/Bilag%202%20Retningslinjer%20for%20deltagelse%20i%20videreuddannelse%20finansieret%20af%20Hospitalspuljen%202023.pdf" target="_blank">AHHs retningslinjer for deltagelse i længerevarende uddannelse</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545244529Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Ansøgningsskema for deltasgelse i kursus, uddannelse og kongres.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545244529Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Hoftefraktur præoperativt forl¢b og anæstesi. | Hoftefraktur, præoperativt forløb og anæstesi
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 12
Målgrupper og anvendelsesområde
Index: Anæstesi til ortopædkirurgi, hoftefraktur,præoperativt forløb og anæstesi.
Indledning
Formålet med SOP er, at alle patienter, som skal have foretaget kirurgisk behandling af hoftefrakturer, gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desforuden øger standardiseringen muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.
Definitioner
Hoftefraktur: Begrebet dækker over collum femoris frakturer samt intra, per og subtrochantære frakturer.
Fremgangsmåde
Procedure
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme der beskriver henholdsvis præoperativt forløb og anæstesi.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP’en overholdes. Fraviges SOP’en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.
DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012
DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012
DASAIM kliniske guideline: Anæstesi til den akutte patient 2012
Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, Jensen PS, Kehlet H.: Continuous postoperative epidural analgesia in hip fracture surgery: Effect on pain and rehabilitation. Anesthesiology: 2005; 102: 1197-204
Bundgaard-Nielsen M, Foss NB, Kristensen BB. Use of epidural blockade in a patient with hip fracture and aortic stenosis. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 471-484.
Foss NB, Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88: 1053-9.
Foss NB, Kristensen MT, Jensen PS, Palm H, Krasheninnikoff M, Kehlet H: The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery. Transfusion 2009; 49: 227-234Ugeskr Laeger. 2009;171:2896-9
Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003: 1921.
Modtagelse skadestue_jan14.pdf fundet i 'Hoftefraktur - Modtagelse'
Anlæggelse af facia illiaca compartment blokade
Hoftefraktur - indlæggelsesforløb
Hoftefraktur - Medicin standardpakke
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 12a Præoperativt forløb for hoftefraktur.pdf
LOP nr. 12b. Anæstesi til hoftefraktur.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544361877">Hoftefraktur, præoperativt forløb og anæstesi</div></h1><div id="BodyWeb#1699544361877"><p><a name="1699544361877Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 12</strong></p>
<h2><a name="1699544361877Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<h4><u>Index:</u> Anæstesi til ortopædkirurgi, hoftefraktur,præoperativt forløb og anæstesi.</h4>
<p><u>Indledning</u></p>
<p>Formålet med SOP er, at alle patienter, som skal have foretaget kirurgisk behandling af hoftefrakturer, gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desforuden øger standardiseringen muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544361877Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>Hoftefraktur: Begrebet dækker over collum femoris frakturer samt intra, per og subtrochantære frakturer.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544361877Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><u>Procedure</u></p>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme der beskriver henholdsvis præoperativt forløb og anæstesi.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544361877Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><u>Ansvar</u></p>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP’en overholdes. Fraviges SOP’en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544361877Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p><span style="background-color:transparent; color:#000000">Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.</span></p>
<p><span style="background-color:transparent; color:#000000">DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012</span></p>
<p><span style="background-color:transparent; color:#000000">DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012</span></p>
<p><span style="background-color:transparent; color:#000000">DASAIM kliniske guideline: Anæstesi til den akutte patient 2012</span></p>
<p>Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, Jensen PS, Kehlet H.: Continuous postoperative epidural analgesia in hip fracture surgery: Effect on pain and rehabilitation. Anesthesiology: 2005; 102: 1197-204</p>
<p>Bundgaard-Nielsen M, Foss NB, Kristensen BB. Use of epidural blockade in a patient with hip fracture and aortic stenosis. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 471-484.</p>
<p>Foss NB, Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88: 1053-9.</p>
<p>Foss NB, Kristensen MT, Jensen PS, Palm H, Krasheninnikoff M, Kehlet H: The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery. Transfusion 2009; 49: 227-234Ugeskr Laeger. 2009;171:2896-9</p>
<p><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kehlet%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14667752" style="text-decoration: none"><span style="background-color:transparent; color:#000000">Kehlet H</span></a><span style="background-color:transparent; color:#000000">, </span><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dahl%20JB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14667752" style="text-decoration: none"><span style="background-color:transparent; color:#000000">Dahl JB</span></a><span style="background-color:transparent; color:#000000">. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003: 1921.</span></p>
<p><span style="background-color:transparent; color:#000000"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Modtagelse skadestue_jan14.pdf fundet i 'Hoftefraktur - Modtagelse'</a></span></p>
<p><span style="background-color:transparent; color:#000000"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Anlæggelse af facia illiaca compartment blokade</a></span></p>
<p><span style="background-color:transparent; color:#000000"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Hoftefraktur - indlæggelsesforløb</a></span></p>
<p><span style="background-color:transparent; color:#000000"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Hoftefraktur - Medicin standardpakke</a></span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544361877Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544361877Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 12a Præoperativt forløb for hoftefraktur.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 12b. Anæstesi til hoftefraktur.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544361877Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Hypotermi accidentel intensiv. | Hypotermi, accidentel, intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 235
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål: At sikre ensartet høj kvalitet i diagnose og behandling af patienter med Accidentiel hypotermi.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure: Iht. bagvedliggende LOP nr. 235.
Ansvar og organisering
Ansvar: Overlæge på ITA har ansvaret for at SOP og underliggende LOP er kendt af personalet på ITA, samt at SOP/LOP er opdateret og revideret hvert andet år.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer
- S Rudolph, Patofysiologi ved accidentiel hypotermi; Ugeskrift for læger 2007 november 3845-49.
- F.K. Lund et al. Cases Journal 2009, 2:6204. Heart rate monitored hypothermia and drowning in a 48-year-old man. survival without sequelae: a case report
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 235. Accidentiel hypotermi.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544525085">Hypotermi, accidentel, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544525085"><p><a name="1699544525085Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 235</strong></p>
<h2><a name="1699544525085Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Formål: </strong>At sikre ensartet høj kvalitet i diagnose og behandling af patienter med Accidentiel hypotermi.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544525085Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544525085Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure: </strong>Iht. bagvedliggende LOP nr. 235.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544525085Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar: </strong>Overlæge på ITA har ansvaret for at SOP og underliggende LOP er kendt af personalet på ITA, samt at SOP/LOP er opdateret og revideret hvert andet år.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544525085Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Referencer</p>
<ol>
<li>S Rudolph, Patofysiologi ved accidentiel hypotermi; Ugeskrift for læger 2007 november 3845-49.</li>
<li>F.K. Lund et al. Cases Journal 2009, 2:6204. Heart rate monitored hypothermia and drowning in a 48-year-old man. survival without sequelae: a case report </li>
</ol>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544525085Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544525085Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 235. Accidentiel hypotermi.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544525085Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Hysterektomi myomektomi anæstesi til. | Hysterektomi/myomektomi, anæstesi til
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 98
Målgrupper og anvendelsesområde
Index:
Anæstesi til gynækologi, hysterektomi.
Indledning:
Formålet med SOP'en, er at alle patienter der får foretaget hysterektomi, gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Standardiseringen giver desuden mulighed for registrering af outcome.
Definitioner
Fremgangsmåde
Til aktuelle SOP forefindes 3 LOP'er i form af algoritmer. Algoritmerne skal forefindes på operationsstuerne.
Ansvar og organisering
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.
DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012
DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012
Bilag
LOP nr. 98a. Anæstesi til hysterektomi-myomektomi, ikke-robot.pdf
LOP nr. 98b. Anæstesi til ROBOT_hysterektomi.pdf
LOP nr. 98c. Hugo_udstyr og sygepleje.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544538749">Hysterektomi/myomektomi, anæstesi til</div></h1><div id="BodyWeb#1699544538749"><p><a name="1699544538749Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 98</strong></p>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544538749Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><strong>Index:</strong></p>
<p>Anæstesi til gynækologi, hysterektomi.</p>
<p> </p>
<p><strong>Indledning:</strong></p>
<p>Formålet med SOP'en, er at alle patienter der får foretaget hysterektomi, gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Standardiseringen giver desuden mulighed for registrering af outcome.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544538749Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544538749Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Til aktuelle SOP forefindes 3 LOP'er i form af algoritmer. Algoritmerne skal forefindes på operationsstuerne.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544538749Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544538749Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.</p>
<p>DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012</p>
<p>DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544538749Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 98a. Anæstesi til hysterektomi-myomektomi, ikke-robot.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 98b. Anæstesi til ROBOT_hysterektomi.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 98c. Hugo_udstyr og sygepleje.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544538749Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Hysteroskopi anæstesi. | Hysteroskopi, anæstesi
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 183
Målgrupper og anvendelsesområde
Index:
Anæstesi til gynækologi, Hysteroskopi
Indledning
Formålet med SOP'en er, at alle patienter, som skal have foretaget operativ hysteroskopi, gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desuden bevirker standardiseringen at der kan ske en relevant og valid registrering af postoperativt outcome.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure
LOP følges.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge og anæstesisygeplejerske, som sørger for at SOP'en overholdes.
Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia. 9th edition.
Deffieux X, Gauthier T, Menager N, Legendre G, Agostini A, Pierre F.
Hysteroscopy: guidelines for clinical practice from the French College of
Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014
Jul;178:114-22.
www.uptodate.com: Hysteroscopy: Managing fluid and gas distending media
Bilag
LOP nr. 183. Anæstesi til hysteroskopi.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544370674">Hysteroskopi, anæstesi</div></h1><div id="BodyWeb#1699544370674"><p><a name="1699544370674Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 183</strong></p>
<h2><a name="1699544370674Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><u>Index:</u></p>
<p>Anæstesi til gynækologi, Hysteroskopi</p>
<h4>Indledning</h4>
<p>Formålet med SOP'en er, at alle patienter, som skal have foretaget operativ hysteroskopi, gives ensartet anæstesi efter ”best standards”. Desuden bevirker standardiseringen at der kan ske en relevant og valid registrering af postoperativt outcome.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544370674Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544370674Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<h4>Procedure</h4>
<p>LOP følges.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544370674Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<h4>Ansvar</h4>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge og anæstesisygeplejerske, som sørger for at SOP'en overholdes.</p>
<p>Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544370674Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia. 9th edition.</p>
<p>Deffieux X, Gauthier T, Menager N, Legendre G, Agostini A, Pierre F.<br>
Hysteroscopy: guidelines for clinical practice from the French College of<br>
Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014<br>
Jul;178:114-22.</p>
<p><a href="http://www.uptodate.com">www.uptodate.com</a>: Hysteroscopy: Managing fluid and gas distending media</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544370674Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 183. Anæstesi til hysteroskopi.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544370674Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_I.v.-indgift Indigokarmin operationer gynækologiske obstetriske. | I.v.-indgift, Indigokarmin, operationer, gynækologiske, obstetriske
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 315
Målgrupper og anvendelsesområde
Baggrund
Indigokarmin er et farvestof, som hurtigt udskilles i urinen, og som derfor undertiden gives intraoperativt mhp. at visualisere ureterostierne.
Stoffet giver kun sjældent bivirkninger, som er: Kortvarig blodtryksstigning, bradycardi, kvalme, opkastning og allergisk reaktion. Stoffet menes at virke agonistisk på α-receptorer.
Definitioner
Fremgangsmåde
Praksis
Stoffet gives af anæstesisygeplejerske på kirurgisk ordination, typisk 5-10 ml i.v. à 4 mg/ml.
Grundet risiko for udfældning må Indigokarmin ikke blandes med andre væsker.
Der er rapporteret falsk lav saturation ved puls oximetri af få minutters varighed samt blå ansigtskulør.
Kontraindikationer:
- Kendt allergi overfor Indigokarmin eller sulfapræparater
- Svær hypertension
- Hjerteinsufficiens
- Iskæmisk hjertesygdom
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
www.uptodate.com
Jeffords DL, Lange PH, DeWolf WC. Severe hypertensive reaction to indigo carmine. Urology. 1977;9(2):180‐181. doi:10.1016/0090-4295(77)90192-3
Gousse AE, Safir MH, Madjar S, Ziadlourad F, Raz S. Life-threatening anaphylactoid reaction associated with indigo carmine intravenous injection. Urology. 2000;56(3):508. doi:10.1016/s0090-4295(00)00650-6
Graziano S, Hoyte L, Vilich F, Brubaker L. Life-threatening reaction to indigo carmine--a sulfa allergy?. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16(5):418‐419. doi:10.1007/s00192-005-1323-4
Jeffords DL, Lange PH, DeWolf WC. Severe hypertensive reaction to indigo carmine. Urology. 1977;9(2):180‐181. doi:10.1016/0090-4295(77)90192-3
Kawaguchi Y, Hashimoto H, Kitayama M, Hirota K. Intravenous indigo carmine might cause cerebral ischemia. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51(6):776‐777. doi:10.1111/j.1399-6576.2007.01320.x
Naitoh J, Fox BM. Severe hypotension, bronchospasm, and urticaria from intravenous indigo carmine. Urology. 1994;44(2):271‐272. doi:10.1016/s0090-4295(94)80149-5
Scheller MS, Unger RJ, Kelner MJ. Effects of intravenously administered dyes on pulse oximetry readings. Anesthesiology. 1986;65(5):550‐552. doi:10.1097/00000542-198611000-00023
Yusim Y, Livingstone D, Sidi A. Blue dyes, blue people: the systemic effects of blue dyes when administered via different routes. J Clin Anesth. 2007;19(4):315‐321. doi:10.1016/j.jclinane.2007.01.006
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544295731">I.v.-indgift, Indigokarmin, operationer, gynækologiske, obstetriske</div></h1><div id="BodyWeb#1699544295731"><p><a name="1699544295731Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 315</strong></p>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544295731Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Baggrund</strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Indigokarmin er et farvestof, som hurtigt udskilles i urinen, og som derfor undertiden gives intraoperativt mhp. at visualisere ureterostierne.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Stoffet giver kun sjældent bivirkninger, som er: Kortvarig blodtryksstigning, bradycardi, kvalme, opkastning og allergisk reaktion. Stoffet menes at virke agonistisk på α-receptorer. </p>
<ul>
</ul>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544295731Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544295731Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Praksis</strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Stoffet gives af anæstesisygeplejerske på kirurgisk ordination, typisk 5-10 ml i.v. à 4 mg/ml.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Grundet risiko for udfældning må Indigokarmin ikke blandes med andre væsker.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Der er rapporteret falsk lav saturation ved puls oximetri af få minutters varighed samt blå ansigtskulør.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Kontraindikationer:</p>
<ul>
<li>Kendt allergi overfor Indigokarmin eller sulfapræparater</li>
<li>Svær hypertension</li>
<li>Hjerteinsufficiens</li>
<li>Iskæmisk hjertesygdom</li>
</ul>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544295731Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544295731Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><a href="http://www.uptodate.com" style="color:#0563c1; text-decoration:underline">www.uptodate.com</a></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Jeffords DL, Lange PH, DeWolf WC. Severe hypertensive reaction to indigo carmine. </span></span><em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Urology</span></span></em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">. 1977;9(2):180‐181. doi:10.1016/0090-4295(77)90192-3</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Gousse AE, Safir MH, Madjar S, Ziadlourad F, Raz S. Life-threatening anaphylactoid reaction associated with indigo carmine intravenous injection. </span></span><em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Urology</span></span></em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">. 2000;56(3):508. doi:10.1016/s0090-4295(00)00650-6</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Graziano S, Hoyte L, Vilich F, Brubaker L. Life-threatening reaction to indigo carmine--a sulfa allergy?. </span></span><em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct</span></span></em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">. 2005;16(5):418‐419. doi:10.1007/s00192-005-1323-4</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Jeffords DL, Lange PH, DeWolf WC. Severe hypertensive reaction to indigo carmine. </span></span><em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Urology</span></span></em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">. 1977;9(2):180‐181. doi:10.1016/0090-4295(77)90192-3</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Kawaguchi Y, Hashimoto H, Kitayama M, Hirota K. Intravenous indigo carmine might cause cerebral ischemia. </span></span><em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Acta Anaesthesiol Scand</span></span></em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">. 2007;51(6):776‐777. doi:10.1111/j.1399-6576.2007.01320.x</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Naitoh J, Fox BM. Severe hypotension, bronchospasm, and urticaria from intravenous indigo carmine. </span></span><em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Urology</span></span></em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">. 1994;44(2):271‐272. doi:10.1016/s0090-4295(94)80149-5</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Scheller MS, Unger RJ, Kelner MJ. </span></span><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Effects of intravenously administered dyes on pulse oximetry readings. </span></span><em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Anesthesiology</span></span></em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">. 1986;65(5):550‐552. doi:10.1097/00000542-198611000-00023</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">Yusim Y, Livingstone D, Sidi A. Blue dyes, blue people: the systemic effects of blue dyes when administered via different routes. </span></span><em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">J Clin Anesth</span></span></em><span style="background-color:white"><span style="color:#212121">. 2007;19(4):315‐321. doi:10.1016/j.jclinane.2007.01.006</span></span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544295731Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544295731Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Iltbehandling high-flow Intensiv AHH. | Iltbehandling, high-flow, Intensiv AHH
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 307
Målgrupper og anvendelsesområde
Instruksen henvender sig til klinisk personale på Intensiv Terapi Afsnit 542. Instruksen beskriver fremgangsmåden ved high-flow iltterapi til patienter på ITA med moderat-til-svær hypoxæmi samt patienter med fortsat hypoxæmi trods low-flow iltterapi.
Ved low-flow iltterapi henvises til VIP instruksen Iltbehandling voksne AHH. Denne instruks følges såfremt patienten har behov for et ilttilskud på 15 l/min eller derunder.
Definitioner
AHRF: Acute hypoxemic respiratory failure
ARDS: Acute respiratory distress syndrome
HFNO: High-flow nasal oxygen. Tilførsel af ilt med over 15 l/min, på ITA 542 op til 50 l/min
Low-flow iltterapi: Tilførsel af ilt mindre end 15 l/min (konventionel iltterapi)
Optiflow+: Navnet på vores HFNO, der kommer i tre størrelser (small, medium, large), og som skal anvendes over fugter. Brillens holdbarhed er 14 dage hvorefter den skal kasseres.
Fremgangsmåde
Anvendelse
High-flow iltterapi kan anvendes i flere situationer:
Iltkrav, tilbud og compliance
- såfremt low-flow behandling ikke er tilstrækkelig
- som iltbehandling til patienter, der har behov for maskepause under CPAP/NIV behandling
- som iltbehandling til patienter, hvor CPAP/NIV behandling ikke er indiceret eller mulig
- hos patienter med AHRF el. mild ARDS (se særligt afsnit nedenfor)
Respiratoraftrapning
- til patienter under respiratoraftrapning, hvor der holdes pauser i respiratorbehandlingen, og påsættes taleventil på trachealkanylen
Postekstubation
- til patienter med O2 behov med flow større end 15 l/min efter ekstubation
High-flow iltbehandling kan på ITA administreres via Optiflow eller Hudson maske, hvor Optiflow langt overvejende er første valg. Vær opmærksom på, at Hudson-maske kan være et udmærket alternativ til patienter med fx nasal obstruktion (åben mund), og at Hudson masken oftest vil være tilkoblet respiratoren på samme måde som Optiflow (med mulighed for samme flow, fraktioneret iltterapi samt fugter).
Opsætning af respirator og fugter til high-flow behandling
Dräger respirator opsættes til "O2-beh".
Fugter: High-flow behandling foretages ALTID over fugter. Fugter sættes til "tube", idet flowet er så stort, at luften bliver for tør ved indstilling til maske. Såfremt patienten klager over, at luften er for varm, kan det blive nødvendigt at indstille fugteren til "maske".
Titrering ved hypoxæmi
Ved opstart af behandling:
Som hovedregel opstartes altid med højt flow (30-50 l/min) og FiO2 1.0. FiO2 titreres herefter til det ønskede effektmål. Ved behov for flow over 50 l/min skal læge kontaktes med henblik på ny strategi, herunder muligheden for intubation (eller CPAP/NIV hvis det er indiceret).
Ved aftrapning af behandling:
Ved FiO2 0.5-0.6 og ønsket effektmål kan flow reduceres i steps á 5-10 l/min. Ved flow < 30 l/min og uændret FiO2 0.5-0.6 kan overgang til konventionel low-flow iltterapi overvejes.
Bemærk:
Titrering af flow og FiO2, som skitseret ovenfor, er en anerkendt og evidensbaseret tilgang til brug af HFNO. Der vil dog kunne forekomme variationer af dette afhængig af patient og det generelle sygdomsbillede, særligt ved aftrapning af behandling. Både infektionsmedicinsk afd. (flow op til 30 l/min, FiO2 1.0 uden muligheden for fraktionering) og lungemedicinsk afd. (flow op til 50 l/min, mulighed for fraktioneret FiO2) kan tilbyde HFNO, men som udgangspunkt udskrives patienter til stamafdeling efter sikker etablering af low-flow terapi.
AHRF/ARDS
HFNO-terapi kan være indiceret fx ved tidlig AHRF og mild ARDS. Både HFNO (og CPAP/NIV) kan bidrage til bedret oxygenering og aflastning af respirationsmuskler, hvilket medfører et nedsat inspiratorisk arbejde og mindsker risikoen for ”selvskade” (P-SILI; patient-self-inflicted lung injury), og kan købe tid til stabilisering/fremgang uden behov for sedation og intubation. Patienter med AHRF/ARDS kan have et særdeles højt inspiratorisk flow (30-120 l/min) hvorfor HFNO, særligt ved højere flow, giver en mere konsistent FiO2 end konventionel low-flow terapi, nedsætter anatomisk dead space (”flush-out volume”), og kan give PEEP-værdier på op til 3-5(7) cm H2O ved lukket mund. Nyere HFNO-studier sammenholdt med brug af og erfaring med HFNO på en stor kohorte af AHRF-patienter under COVID-19 pandemien har ført til, at Det Europæiske Selskab for Intensiv Medicin (ESICM) i den nyeste guideline fra 2023 anbefaler, at patienter med AHRF, der ikke skyldes kardiogent lungeødem el. akut exacerbation af KOL, behandles med HFNO fremfor konventionel low-flow iltterapi for at nedsætte risikoen for intubation (strong recommendation; moderate level of evidence in favor).
Ansvar og organisering
Ilt skal betragtes på linje med alle andre lægemidler. Behandling med ilt har klare indikationer, kontraindikationer og bivirkninger og kræver derfor individuel dosering. Mål for iltbehandling skal vurderes og dokumenteres af den ordinerende læge i SP.
Dosering af O2, administrationsform og effekten af behandlingen dokumenteres af sygeplejersken i SP.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Parke R et al. (2009). Nasal high-flow therapy delivers low level positive airway pressure. Br J Anaesth 103:886-890.
ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies (2023). Intensive Care Med. 49(7):727-759.
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544543138">Iltbehandling, high-flow, Intensiv AHH</div></h1><div id="BodyWeb#1699544543138"><p><a name="1699544543138Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital<br>
<br>
SOP nr. 307</strong></p>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544543138Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Instruksen henvender sig til klinisk personale på Intensiv Terapi Afsnit 542. Instruksen beskriver fremgangsmåden ved high-flow iltterapi til patienter på ITA med moderat-til-svær hypoxæmi samt patienter med fortsat hypoxæmi trods low-flow iltterapi.</p>
<p>Ved low-flow iltterapi henvises til VIP instruksen <a href="###FOLDER###" target="_blank">Iltbehandling voksne AHH</a>. Denne instruks følges såfremt patienten har behov for et ilttilskud på 15 l/min eller derunder.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544543138Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">AHRF: Acute hypoxemic respiratory failure</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">ARDS: Acute respiratory distress syndrome</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">HFNO: High-flow nasal oxygen. Tilførsel af ilt med over 15 l/min, på ITA 542 op til 50 l/min</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Low-flow iltterapi: Tilførsel af ilt mindre end 15 l/min (konventionel iltterapi)</p>
<p>Optiflow+: Navnet på vores HFNO, der kommer i tre størrelser (small, medium, large), og som skal anvendes over fugter. Brillens holdbarhed er 14 dage hvorefter den skal kasseres.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544543138Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Anvendelse</strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><u>High-flow iltterapi kan anvendes i flere situationer:</u></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><em>Iltkrav, tilbud og compliance</em></p>
<ul>
<li>såfremt low-flow behandling ikke er tilstrækkelig</li>
<li>som iltbehandling til patienter, der har behov for maskepause under CPAP/NIV behandling</li>
<li>som iltbehandling til patienter, hvor CPAP/NIV behandling ikke er indiceret eller mulig</li>
<li>hos patienter med AHRF el. mild ARDS (se særligt afsnit nedenfor)</li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><em>Respiratoraftrapning</em></p>
<ul>
<li>til patienter under respiratoraftrapning, hvor der holdes pauser i respiratorbehandlingen, og påsættes taleventil på trachealkanylen</li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><em>Postekstubation</em></p>
<ul>
<li>til patienter med O<sub>2</sub> behov med flow større end 15 l/min efter ekstubation</li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">High-flow iltbehandling kan på ITA administreres via Optiflow eller Hudson maske, hvor Optiflow langt overvejende er første valg. Vær opmærksom på, at Hudson-maske kan være et udmærket alternativ til patienter med fx nasal obstruktion (åben mund), og at Hudson masken oftest vil være tilkoblet respiratoren på samme måde som Optiflow (med mulighed for samme flow, fraktioneret iltterapi samt fugter).</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Opsætning af respirator og fugter til high-flow behandling</strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Dräger respirator opsættes til "O<sub>2</sub>-beh".</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Fugter: High-flow behandling foretages ALTID over fugter. Fugter sættes til "tube", idet flowet er så stort, at luften bliver for tør ved indstilling til maske. Såfremt patienten klager over, at luften er for varm, kan det blive nødvendigt at indstille fugteren til "maske".</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Titrering ved hypoxæmi</strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><u>Ved opstart af behandling:</u></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Som hovedregel opstartes altid med højt flow (30-50 l/min) og FiO<sub>2</sub> 1.0. FiO<sub>2</sub> titreres herefter til det ønskede effektmål. Ved behov for flow over 50 l/min skal læge kontaktes med henblik på ny strategi, herunder muligheden for intubation (eller CPAP/NIV hvis det er indiceret).</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><u>Ved aftrapning af behandling:</u></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Ved FiO<sub>2</sub> 0.5-0.6 og ønsket effektmål kan flow reduceres i steps á 5-10 l/min. Ved flow < 30 l/min og uændret FiO<sub>2</sub> 0.5-0.6 kan overgang til konventionel low-flow iltterapi overvejes.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><u>Bemærk:</u></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Titrering af flow og FiO<sub>2</sub>, som skitseret ovenfor, er en anerkendt og evidensbaseret tilgang til brug af HFNO. Der vil dog kunne forekomme variationer af dette afhængig af patient og det generelle sygdomsbillede, særligt ved aftrapning af behandling. Både infektionsmedicinsk afd. (flow op til 30 l/min, FiO<sub>2</sub> 1.0 uden muligheden for fraktionering) og lungemedicinsk afd. (flow op til 50 l/min, mulighed for fraktioneret FiO<sub>2</sub>) kan tilbyde HFNO, men som udgangspunkt udskrives patienter til stamafdeling efter sikker etablering af low-flow terapi.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>AHRF/ARDS</strong></p>
<p>HFNO-terapi kan være indiceret fx ved tidlig AHRF og mild ARDS. Både HFNO (og CPAP/NIV) kan bidrage til bedret oxygenering og aflastning af respirationsmuskler, hvilket medfører et nedsat inspiratorisk arbejde og mindsker risikoen for ”selvskade” (P-SILI; patient-self-inflicted lung injury), og kan købe tid til stabilisering/fremgang uden behov for sedation og intubation. Patienter med AHRF/ARDS kan have et særdeles højt inspiratorisk flow (30-120 l/min) hvorfor HFNO, særligt ved højere flow, giver en mere konsistent FiO<sub>2</sub> end konventionel low-flow terapi, nedsætter anatomisk dead space (”flush-out volume”), og kan give PEEP-værdier på op til 3-5(7) cm H<sub>2</sub>O ved lukket mund. Nyere HFNO-studier sammenholdt med brug af og erfaring med HFNO på en stor kohorte af AHRF-patienter under COVID-19 pandemien har ført til, at Det Europæiske Selskab for Intensiv Medicin (ESICM) i den nyeste guideline fra 2023 anbefaler, at patienter med AHRF, der ikke skyldes kardiogent lungeødem el. akut exacerbation af KOL, behandles med HFNO fremfor konventionel low-flow iltterapi for at nedsætte risikoen for intubation (<em>strong recommendation; moderate level of evidence in favor</em>).</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544543138Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Ilt skal betragtes på linje med alle andre lægemidler. Behandling med ilt har klare indikationer, kontraindikationer og bivirkninger og kræver derfor individuel dosering. Mål for iltbehandling skal vurderes og dokumenteres af den ordinerende læge i SP.</p>
<p>Dosering af O<sub>2</sub>, administrationsform og effekten af behandlingen dokumenteres af sygeplejersken i SP.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544543138Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Parke R <em>et al</em>. (2009). Nasal high-flow therapy delivers low level positive airway pressure. <em>Br J Anaesth</em> 103:886-890.</p>
<p>ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies (2023). <em>Intensive Care Med</em>. 49(7):727-759.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544543138Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544543138Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<h2> </h2>
<h2> </h2>
<h2> </h2>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Infusion standard blandinger intensiv. | Infusion, standard, blandinger, intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 72
Målgrupper og anvendelsesområde
Formålet med denne SOP er blandingsvejledning i hyppigt anvendte infusionsblandinger på afdeling 542.
Baggrund: På afdelingen anvendes standardblandinger af medicininfusioner. Kun hyppigt anvendte blandinger, hvor der doseres efter patientvægt er medtaget i denne LOP.
Definitioner
Fremgangsmåde
Til denne SOP er tilføjet LOP nr. 72: Standardblandinger voksne.
Ansvar og organisering
Medicinen blandes og opsættes af sygeplejerske efter lægeordination. Lægen kan afvige fra disse standardblandinger, f.eks. med dobbeltkoncentration af vasopressorer efter vurdering af f.eks. patientens øvrige væskebehov og indgift.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
LOP nr. 72. Standardblandinger voksne.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544234907">Infusion, standard, blandinger, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544234907"><p><a name="1699544234907Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 72</strong></p>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Formålet med denne SOP er blandingsvejledning i hyppigt anvendte infusionsblandinger på afdeling 542.</p>
<p>Baggrund: På afdelingen anvendes standardblandinger af medicininfusioner. Kun hyppigt anvendte blandinger, hvor der doseres efter patientvægt er medtaget i denne LOP.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1">
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Til denne SOP er tilføjet LOP nr. 72: Standardblandinger voksne.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Medicinen blandes og opsættes af sygeplejerske efter lægeordination. Lægen kan afvige fra disse standardblandinger, f.eks. med dobbeltkoncentration af vasopressorer efter vurdering af f.eks. patientens øvrige væskebehov og indgift.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 72. Standardblandinger voksne.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544234907Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<h2> </h2>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Intraabdominalt tryk måling intensiv. | Intraabdominalt tryk, måling, intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 148
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål: Formålet med denne SOP er at beskrive indikationer for måling af intraabdominalt tryk, hvordan målingen udføres og konsekvenser af målingen.
Baggrund: Forhøjet intraabdominalt tryk er hyppigt forekommende blandt intensivpatienter. Adskillige sygdomme kan føre til denne tilstand, som i sin alvorligste form er livstruende.
Tilføjelser: Til denne SOP er tilknyttet LOP nr. 148. Måling af intraabdominalt tryk.
Definitioner
Fremgangsmåde
LOP nr. 148
Måling af intraabdominalt tryk
Godkendt af ###NAVN###
Baggrund :
Abdominalt compartment syndrom (ACS) er en tilstand, hvor patologisk forhøjet intraabdominalt tryk (IAP) medfører et eller flere organsvigt.
ACS inddeles i 4 grader efter IAP målt som trykket i blæren. Se tabel 2.
I et prævalensstudie på 13 intensiv afdelinger med blandet population fandt man at 8 % havde IAP > 20 mmhg. Den typiske patient er kritisk syg med påvirkning af flere organsystemer.
Risikofaktorer :
Peritonitis
Pancreatitis
Lukning af bugvæg efter lynlås
Massiv ascites
Gastrointestinal cancer
Retroperitoneal blødning
Pneumoperitoneum
Bugvægs rekonstruktioner, incl. større ventralherniekirurgi
Penetrerende og stumpe abdominale og bækken traumer
Abdominal pakning
Rumperet abdominalt aortaaneurisme
Levertransplantation
Forbrændig af truncus
Patofysiologi :
Forhøjet IAP kan påvirke flere organsystemer.
Pulmonalt : Ved ACS ses nedsat compliance. Den første registrerede ændring i patientens tilstand vil ofte være stigende luftvejstryk.
Cirkulatorisk : Vigende blodtryk og øget væskebehov er karakteristisk for patienten der er ved at udvikle ACS.
Renalt : ACS nedsætter den glomerulære filtrations rate og medfører oliguri progredierende til anuri.
Splancnicus gebetet : Nedsat hepatisk flow og tarmperfusion bevirker acidose og translokation.
Diagnose :
ACS mistænkes hos patienter med en af ovenstående risikofaktorer og et til flere organsvigt.
Diagnosen stilles ved måling af blæretryk. Palpation af abdomen kan ikke anvendes til vurdering af IAP.
Det normale IAP i rygleje svinger omkring 0 mmHg. Ved hoste, defækation o.lign. kan IAP stige til 100 mmHg.
Patienter med adipositas, ascites og graviditet kan have forhøjet IAP uden patologisk significans.
I første postoperative døgn efter abdominal kirurgi ses hyppigt IAP på 10 – 15 mmHg.
Behandling :
Behandlingen vil selvfølgelig altid sigte mod at eliminere udløsende faktor.
Som anført vil patienten ofte have øget væskebehov. Volumenindgift kan samtidig forværre IAP p.g.a øget ødemdannelse intraabdominalt. Dette bør indgå i overvejelser ved væskeordination.
ACS
###TABEL_1###
Ved kirurgisk dekompression spaltes fascien eller eksisterende fasciesuturer klippes. Det vil almindeligvis ikke være muligt at primærlukke fascien, hvorfor tarmen dækkes med plast og der indsættes lynlås. Dekompression vil ofte medføre øjeblikkelig bedring cirkulatorisk, pulmonalt og renalt. Bugvæggen bør forsøges lukket på 4 – 5 dagen.
Prognosen for patienter med ACS er svært dårlig. Ubehandlet er mortaliteten op mod 100 %. Ved dekompression kan mortaliteten reduceres til 40 – 70 %. Effekten af dekompression er dog primært vist hos traumepatienter og ved abdominale aortaaneurismer.
Måling af IAP med FoleyManometer
Trykket i urinblæren er et pålideligt mål for IAP.
- Alle patienter med en eller flere af ovenstående risikofaktorer skal have målt blæretryk 3 gange i døgnet.
- Alle patienter med klinisk mistanke om forhøjet IAP skal efter lægeordination have målt blæretryk 3 gange i døgnet.
Sådan gør man :
- Der anvendes KAD med temperaturføler og timediuresesæt.
- Pakningen åbnes, og slangeklemmen lukkes:
- FoleyManometer anbringes med ren teknik mellem KAD og timediuresesættet:
- 20 ml isot. NaCl injiceres efter aftørring med spritswab gennem prøvetagningsmembranen ved urinkateteret. Samtidig afklemmes kateterslangen ind mod patienten. Målekammeret vil derved fyldes. Når målekammeret er fyldt vil væsken løbe videre mod timediuresesættet.Træk 20 ml fra timediuresen. Målekammeret skal altid være lodret. Fyldning med NaCl skal kun foretages denne ene gang.
- Måling af blæretryk udføres ved at anbringe FoleyManometrets 0 på skalaen midt på hoftekammen med patienten i rygleje. På den måde rammer man altid korrekt blæreplacering i bækkenet. Ved svært adipøse patienter ligger symfysen langt over blæreplaceringen. Målekammeret holdes lodret herover. Der lukkes luft ind i målekammeret ved at åbne slangeklemmen. Væskesøjlens højde aflæses ved slutekspiration, og med patienten i fladt rygleje.
- Slangeklemmen lukkes, og Foleymanometret anbringes atter så det ikke giver patienten tryk. Blærens indhold vil nu fylde målekammeret op igen. Ved næste måling skal der derfor ikke påfyldes NaCl.
- Foleymanometret kan blive liggende indtil patienten får skiftet sit KAD eller indtil måling ikke længere er indiceret.
NB! Kammeret må ikke tømmes ned i timediuresesættet
Fejlkilder :
Hos patienten : traume mod blæren, detrusordysfunktion, pelvishæmatom.
Ved målingen : patienten hoster eller spænder p.g.a. smerter. Målingen er ikke foretaget i vandret rygleje. Luft i slangen. Kateterslangen afklemt.
Ansvar og organisering
Ansvar: Anæstesilæger tilknyttet intensiv afdeling 542 er ansvarlig for ordination af målingen, samt for at orientere vagthavende på mavetarmkirurgisk afdeling ved abnormt forhøjet tryk. Plejepersonalet er ansvarlig for at tilslutte måleudstyret, udføre målingerne og for at orientere vagthavende læge.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer:
J McNelis et al: Abdominal compartment syndrome : clinical manifestations and predictive factors. Curr Opin Crit care 9:133-6.
M Sugrue: Intraabdominal pressure :Time for clinical practice guidelines ? Intens Care Med 2002; 28:389-91
K G Hobson et al: Release of Abdominal Compartment Syndrome Improves Survival in Patients with Brn Injury. J Tauma 2002; 53:1129-34.
M A Fuscoe et al: Estimation of Intra-abdominal Pressure by Bladder Pressure Mesurement: Validity and Methodology. J Trauma 2001;50:297-302
Malbrain et al: Prevalence of intraabdominal hypertension in critically ill patients : a multicentre epidemiological study. Intensive care med . Published online Feb 03 2004.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544463430">Intraabdominalt tryk, måling, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544463430"><p><a name="1699544463430Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 148</strong></p>
<h2><a name="1699544463430Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Formål: Formålet med denne SOP er at beskrive indikationer for måling af intraabdominalt tryk, hvordan målingen udføres og konsekvenser af målingen.</p>
<p>Baggrund: Forhøjet intraabdominalt tryk er hyppigt forekommende blandt intensivpatienter. Adskillige sygdomme kan føre til denne tilstand, som i sin alvorligste form er livstruende.</p>
<p>Tilføjelser: Til denne SOP er tilknyttet LOP nr. 148. Måling af intraabdominalt tryk.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544463430Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544463430Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<h4><strong>LOP nr. 148</strong></h4>
<h4><strong>Måling af intraabdominalt tryk</strong></h4>
<p>Godkendt af ###NAVN###</p>
<p> </p>
<p><strong>Baggrund</strong> :</p>
<p>Abdominalt compartment syndrom (ACS) er en tilstand, hvor patologisk forhøjet intraabdominalt tryk (IAP) medfører et eller flere organsvigt.</p>
<p>ACS inddeles i 4 grader efter IAP målt som trykket i blæren. Se tabel 2.</p>
<p> </p>
<p>I et prævalensstudie på 13 intensiv afdelinger med blandet population fandt man at 8 % havde IAP > 20 mmhg. Den typiske patient er kritisk syg med påvirkning af flere organsystemer.</p>
<p> </p>
<p><strong>Risikofaktorer</strong> :</p>
<p>Peritonitis</p>
<p>Pancreatitis</p>
<p>Lukning af bugvæg efter lynlås</p>
<p>Massiv ascites</p>
<p>Gastrointestinal cancer</p>
<p>Retroperitoneal blødning</p>
<p>Pneumoperitoneum</p>
<p>Bugvægs rekonstruktioner, incl. større ventralherniekirurgi</p>
<p>Penetrerende og stumpe abdominale og bækken traumer</p>
<p>Abdominal pakning</p>
<p>Rumperet abdominalt aortaaneurisme</p>
<p>Levertransplantation</p>
<p>Forbrændig af truncus</p>
<p> </p>
<p><strong>Patofysiologi</strong> :</p>
<p>Forhøjet IAP kan påvirke flere organsystemer.</p>
<p>Pulmonalt : Ved ACS ses nedsat compliance. Den første registrerede ændring i patientens tilstand vil ofte være stigende luftvejstryk.</p>
<p>Cirkulatorisk : Vigende blodtryk og øget væskebehov er karakteristisk for patienten der er ved at udvikle ACS.</p>
<p>Renalt : ACS nedsætter den glomerulære filtrations rate og medfører oliguri progredierende til anuri.</p>
<p>Splancnicus gebetet : Nedsat hepatisk flow og tarmperfusion bevirker acidose og translokation.</p>
<p> </p>
<p><strong>Diagnose</strong> :</p>
<p>ACS mistænkes hos patienter med en af ovenstående risikofaktorer og et til flere organsvigt.</p>
<p>Diagnosen stilles ved måling af blæretryk. Palpation af abdomen kan ikke anvendes til vurdering af IAP.</p>
<p>Det normale IAP i rygleje svinger omkring 0 mmHg. Ved hoste, defækation o.lign. kan IAP stige til 100 mmHg.</p>
<p>Patienter med adipositas, ascites og graviditet kan have forhøjet IAP uden patologisk significans.</p>
<p>I første postoperative døgn efter abdominal kirurgi ses hyppigt IAP på 10 – 15 mmHg.</p>
<p> </p>
<p><strong>Behandling :</strong></p>
<p>Behandlingen vil selvfølgelig altid sigte mod at eliminere udløsende faktor.</p>
<p>Som anført vil patienten ofte have øget væskebehov. Volumenindgift kan samtidig forværre IAP p.g.a øget ødemdannelse intraabdominalt. Dette bør indgå i overvejelser ved væskeordination.</p>
<p> </p>
<h4>ACS</h4>
<p> </p>
###TABEL_1###
<p> </p>
<p>Ved kirurgisk dekompression spaltes fascien eller eksisterende fasciesuturer klippes. Det vil almindeligvis ikke være muligt at primærlukke fascien, hvorfor tarmen dækkes med plast og der indsættes lynlås. Dekompression vil ofte medføre øjeblikkelig bedring cirkulatorisk, pulmonalt og renalt. Bugvæggen bør forsøges lukket på 4 – 5 dagen.</p>
<p>Prognosen for patienter med ACS er svært dårlig. Ubehandlet er mortaliteten op mod 100 %. Ved dekompression kan mortaliteten reduceres til 40 – 70 %. Effekten af dekompression er dog primært vist hos traumepatienter og ved abdominale aortaaneurismer.</p>
<p> </p>
<h4>Måling af IAP med FoleyManometer</h4>
<p>Trykket i urinblæren er et pålideligt mål for IAP.</p>
<ol>
<li>Alle patienter med en eller flere af ovenstående risikofaktorer skal have målt blæretryk 3 gange i døgnet.</li>
<li>Alle patienter med klinisk mistanke om forhøjet IAP skal efter lægeordination have målt blæretryk 3 gange i døgnet.</li>
</ol>
<p> </p>
<p>Sådan gør man :</p>
<ol>
<li>Der anvendes KAD med temperaturføler og timediuresesæt.</li>
<li>Pakningen åbnes, og slangeklemmen lukkes:</li>
<li>FoleyManometer anbringes med ren teknik mellem KAD og timediuresesættet:</li>
<li>20 ml isot. NaCl injiceres efter aftørring med spritswab gennem prøvetagningsmembranen ved urinkateteret. Samtidig afklemmes kateterslangen ind mod patienten. Målekammeret vil derved fyldes. Når målekammeret er fyldt vil væsken løbe videre mod timediuresesættet.Træk 20 ml fra timediuresen. Målekammeret skal altid være lodret. Fyldning med NaCl skal kun foretages denne ene gang.</li>
<li>Måling af blæretryk udføres ved at anbringe FoleyManometrets 0 på skalaen midt på hoftekammen med patienten i rygleje. På den måde rammer man altid korrekt blæreplacering i bækkenet. Ved svært adipøse patienter ligger symfysen langt over blæreplaceringen. Målekammeret holdes lodret herover. Der lukkes luft ind i målekammeret ved at åbne slangeklemmen. Væskesøjlens højde aflæses ved slutekspiration, og med patienten i fladt rygleje.</li>
<li>Slangeklemmen lukkes, og Foleymanometret anbringes atter så det ikke giver patienten tryk. Blærens indhold vil nu fylde målekammeret op igen. Ved næste måling skal der derfor ikke påfyldes NaCl.</li>
<li>Foleymanometret kan blive liggende indtil patienten får skiftet sit KAD eller indtil måling ikke længere er indiceret.</li>
</ol>
<p><strong>NB! </strong>Kammeret må ikke tømmes ned i timediuresesættet</p>
<p> </p>
<p>Fejlkilder :</p>
<p>Hos patienten : traume mod blæren, detrusordysfunktion, pelvishæmatom.</p>
<p>Ved målingen : patienten hoster eller spænder p.g.a. smerter. Målingen er ikke foretaget i vandret rygleje. Luft i slangen. Kateterslangen afklemt.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544463430Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Ansvar: Anæstesilæger tilknyttet intensiv afdeling 542 er ansvarlig for ordination af målingen, samt for at orientere vagthavende på mavetarmkirurgisk afdeling ved abnormt forhøjet tryk. Plejepersonalet er ansvarlig for at tilslutte måleudstyret, udføre målingerne og for at orientere vagthavende læge.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544463430Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Referencer:</p>
<p>J McNelis et al: Abdominal compartment syndrome : clinical manifestations and predictive factors. Curr Opin Crit care 9:133-6.</p>
<p>M Sugrue: Intraabdominal pressure :Time for clinical practice guidelines ? Intens Care Med 2002; 28:389-91</p>
<p>K G Hobson et al: Release of Abdominal Compartment Syndrome Improves Survival in Patients with Brn Injury. J Tauma 2002; 53:1129-34.</p>
<p>M A Fuscoe et al: Estimation of Intra-abdominal Pressure by Bladder Pressure Mesurement: Validity and Methodology. J Trauma 2001;50:297-302</p>
<p>Malbrain et al: Prevalence of intraabdominal hypertension in critically ill patients : a multicentre epidemiological study. Intensive care med . Published online Feb 03 2004.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544463430Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544463430Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544463430Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Intraabdominalt tryk måling intensiv_TABEL_1. | Grad
Blæretryk mmHg
Behandling
1
10-15
Eliminer udløsende faktor, tilstræbe normovolæmi
2
16-25
Som ovenfor, ved progredierende organpåvirkning overvejes dekompression
3
26-35
Dekompression ved tiltagende multiorgansvigt, stigende IAP og behandlingssvigt rettet mod udløsende faktor
4
> 35
Dekompression og reeksploration
| <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tbody>
<tr>
<td style="width:52px">
<p><strong>Grad</strong></p>
</td>
<td style="width:119px">
<p><strong>Blæretryk mmHg</strong></p>
</td>
<td style="width:481px">
<p><strong>Behandling</strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:52px">
<p><strong>1</strong></p>
</td>
<td style="width:119px">
<p><strong>10-15</strong></p>
</td>
<td style="width:481px">
<p><strong>Eliminer udløsende faktor, tilstræbe normovolæmi</strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:52px">
<p><strong>2</strong></p>
</td>
<td style="width:119px">
<p><strong>16-25</strong></p>
</td>
<td style="width:481px">
<p><strong>Som ovenfor, ved progredierende organpåvirkning overvejes dekompression</strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:52px">
<p><strong>3</strong></p>
</td>
<td style="width:119px">
<p><strong>26-35</strong></p>
</td>
<td style="width:481px">
<p><strong>Dekompression ved tiltagende multiorgansvigt, stigende IAP og behandlingssvigt rettet mod udløsende faktor</strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:52px">
<p><strong>4</strong></p>
</td>
<td style="width:119px">
<p><strong>> 35</strong></p>
</td>
<td style="width:481px">
<p><strong>Dekompression og reeksploration</strong></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Intubation voksne intensiv. | Intubation, voksne, intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 305
Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledning for læger og sygeplejersker på Intensiv Terapi Afsnit 542 i intubation af voksne intensiv patienter.
Definitioner
Fremgangsmåde
Se LOP nr. 305 under Bilag.
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen er ansvarlig for at retningslinierne er i overensstemmelse med eksisterende viden.
Lægen/lægerne, der udfører intubationen af patienten er ansvarlig for hele intubationsforløbet, herunder optimering inden intubation, medicinordination, respiratorindstillinger samt selve intubationen. Proceduren herunder anvendt medicin dokumenteres i lægejournalen.
Sygeplejerskerne er ansvarlige for alle utensilier, herunder at luftvejsvognen og akutkasse er korrekt fyldt op.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J, Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br J Anaesth. 2011 May;106(5):632–642.
- Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):165–175.e1.
- Perbet S, De Jong A, Delmas J, Futier E, Pereira B, Jaber S, Constantin JM. Incidence of and risk factors for severe cardiovascular collapse after endotracheal intubation in the ICU: a multicenter observational study, Critical Care, 2015, 19:257.
- Leeuwenburg T. Airway Management of the Critically Ill Patient: Modifications of Traditional Rapid Sequence Induction and Intubation. Critical Care Horizons 2015; 1: 1-10
- De Jong A, Jung B, Jaber S. Intubation in the ICU: we could improve our practice. Critical Care 2014, 18:209.
- Herbstritt A: Is rocuronium as effective
Bilag
LOP nr. 305. HVH Intubationsvejledning.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544291351">Intubation, voksne, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544291351"><p><a name="1699544291351Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital<br>
<br>
SOP nr. 305</strong></p>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544291351Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Vejledning for læger og sygeplejersker på Intensiv Terapi Afsnit 542 i intubation af voksne intensiv patienter.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544291351Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544291351Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Se LOP nr. 305 under <a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Bilag" target="_self">Bilag</a>.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544291351Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Afdelingsledelsen er ansvarlig for at retningslinierne er i overensstemmelse med eksisterende viden.</p>
<p>Lægen/lægerne, der udfører intubationen af patienten er ansvarlig for hele intubationsforløbet, herunder optimering inden intubation, medicinordination, respiratorindstillinger samt selve intubationen. Proceduren herunder anvendt medicin dokumenteres i lægejournalen.</p>
<p>Sygeplejerskerne er ansvarlige for alle utensilier, herunder at luftvejsvognen og akutkasse er korrekt fyldt op.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544291351Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p>Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J, Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br J Anaesth. 2011 May;106(5):632–642.</p>
<p>- Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):165–175.e1.</p>
<p>- Perbet S, De Jong A, Delmas J, Futier E, Pereira B, Jaber S, Constantin JM. Incidence of and risk factors for severe cardiovascular collapse after endotracheal intubation in the ICU: a multicenter observational study, Critical Care, 2015, 19:257.</p>
<p>- Leeuwenburg T. Airway Management of the Critically Ill Patient: Modifications of Traditional Rapid Sequence Induction and Intubation. Critical Care Horizons 2015; 1: 1-10</p>
<p>- De Jong A, Jung B, Jaber S. Intubation in the ICU: we could improve our practice. Critical Care 2014, 18:209.</p>
<p>- Herbstritt A: Is rocuronium as effective</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item"><a name="1699544291351Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag </h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 305. HVH Intubationsvejledning.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544291351Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<h2> </h2>
<h2> </h2>
<h2> </h2>
<h2> </h2>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Dagkirurgisk afdeling_Knogletransplantation i Dagkirurgisk Afdeling. | Knogletransplantation i Dagkirurgisk Afdeling
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Sygeplejersker og læger i Dagkirurgisk Afdeling.
Definitioner
-
Fremgangsmåde
Procedure ved rekvirering af knogle:
Operationssygeplejersken på stuen:
- Tjekker, at der foreligger en blodtypebestemmelse på pågældende patient i SP.
- Rekvirerer knogle fra Knoglebanken på RH på følgende måde:
- Kontakt blodbanken RH telefonisk på tlf. ###TELEFON### for rekvirering af knogle helst inden kl. 7:45
- Der oplyses:
- Hospital
- Afsnit
- Navn og CPR-nr på patienten
- Antal knogler
Blodbanken:
- Sender knoglen i en flamingokasse fyldt med tøris. OBS. Der sendes kun en knogle pr. flamingokasse.
- Sørger for transporten hertil i taxa.
Procedure ved anvendelse af knogle:
- Plomben på forsendelsesæsken brydes af gulvassistenten.
- 2 personer kontrollerer:
- at tappenummer på knoglebøtte og følgeseddel er overensstemmende
- at CPR-nr på følgesedlen er overensstemmende med patientens CPR. nr.
- 2 personer sammenholder patientens RhD blodtype med RhD blodtypen på knoglebøtten.
- Piger og kvinder i den fertile alder som er RhD negative skal altid have RhD negativ knogle.
- 1 person signerer for identifikation af patienten på følgesedlen.
- Det dokumenteres i SP er der er indsat knogle på følgende måde
- klik på implamentater
- klik på tilføj
- klik på engansimplantat og udfyls skema. Husk tappenummer skal dokumenters i feltet Donor id.
- Følgesedlen afleveres til sekretærerne, som scanner den i SP samt sender den med ekstern forsendelse til følgende adresse:
Blodbanken afsnit 2034
Rigshospitalet
Blegdamsvej 9
2100 København Ø
Følgesedlen skal returneres til Blodbanken senest dagen efter, knoglen er brugt.
Procedure ved ikke anvendt knogle < 10 timer efter udleveringstidspunktet:
- Blodbanken RH tager donorknoglen retur til lager, såfremt:
- knoglen modtages i blodbanken < 10 timer efter udleveringstidspunktet.
- plomben (tapen) på flamingokassen ikke er brudt.
- Blodbanken RH sørger selv for afhentning af den ikke anvendte knogle. Blodbanken kontaktes af operationssygeplejersken på tlf.:
- Tlf. ###TELEFON### før kl. 15.00
- Tlf. ###TELEFON### efter kl. 15.00
Procedure ved ikke anvendt knogle > 10 timer efter udleveringstidspunktet:
Hvis knoglen er > 10 timer gammel efter udleveringstidspunktet eller hvor plomben er brudt:
- Knoglen kasseres som biologisk affald, af operationssygeplejersken på operationsstuen.
- På følgesedlen noterer operationssygeplejersken ”Knogle ikke anvendt”.
- Følgesedlen udfyldes af gulvassistenten. Den afleveres til sekretærerne, som lægger den i alm. kuvert til ekstern forsendelse og mærker med adressen:
Blodbanken afsnit 2034
Rigshospitalet
Blegdamsvej 9
2100 København Ø
Følgesedlen skal returneres til Blodbanken senest dagen efter, knoglen er brugt/kasseret.
Ansvar og organisering
I henhold til procedurer ovenfor.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
-
Akkrediteringsstandarder
-
Bilag
-
| <h1><div id="Afsnit#1699545257759">Knogletransplantation i Dagkirurgisk Afdeling</div></h1><div id="BodyWeb#1699545257759"><p><a name="1699545257759Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<h2><a name="1699545257759Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Sygeplejersker og læger i Dagkirurgisk Afdeling.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699545257759Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>-</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699545257759Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure ved rekvirering af knogle:</strong></p>
<p><u>Operationssygeplejersken på stuen</u>:</p>
<ul>
<li>Tjekker, at der foreligger en blodtypebestemmelse på pågældende patient i SP.</li>
<li>Rekvirerer knogle fra Knoglebanken på RH på følgende måde:
<ul style="list-style-type: circle;">
<li>Kontakt blodbanken RH telefonisk på tlf. ###TELEFON### for rekvirering af knogle helst inden kl. 7:45</li>
<li>Der oplyses:
<ul>
<li>Hospital</li>
<li>Afsnit</li>
<li>Navn og CPR-nr på patienten</li>
<li>Antal knogler</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
<p><u>Blodbanken</u>:</p>
<ul>
<li>Sender knoglen i en flamingokasse fyldt med tøris. <strong>OBS</strong>. Der sendes kun en knogle pr. flamingokasse.</li>
<li>Sørger for transporten hertil i taxa.</li>
</ul>
<p><strong>Procedure ved anvendelse af knogle:</strong></p>
<ul>
<li>Plomben på forsendelsesæsken brydes af gulvassistenten.</li>
<li>2 personer kontrollerer:
<ul>
<li>at tappenummer på knoglebøtte og følgeseddel er overensstemmende</li>
<li>at CPR-nr på følgesedlen er overensstemmende med patientens CPR. nr.</li>
</ul>
</li>
<li>2 personer sammenholder patientens RhD blodtype med RhD blodtypen på knoglebøtten.
<ul>
<li>Piger og kvinder i den fertile alder som er RhD negative skal altid have RhD negativ knogle.</li>
</ul>
</li>
<li>1 person signerer for identifikation af patienten på følgesedlen.</li>
<li>Det dokumenteres i SP er der er indsat knogle på følgende måde
<ul>
<li>klik på implamentater</li>
<li>klik på tilføj</li>
<li>klik på engansimplantat og udfyls skema. Husk tappenummer skal dokumenters i feltet Donor id.</li>
</ul>
</li>
<li><u>Følgesedlen afleveres til sekretærerne, som scanner den i SP samt sender den med ekstern forsendelse til følgende adresse:</u></li>
</ul>
<p style="margin-left: 40px;">Blodbanken afsnit 2034</p>
<p style="margin-left: 40px;">Rigshospitalet</p>
<p style="margin-left: 40px;">Blegdamsvej 9</p>
<p style="margin-left: 40px;">2100 København Ø</p>
<p style="margin-left: 40px;"><u>Følgesedlen skal returneres til Blodbanken senest dagen efter, knoglen er brugt.</u></p>
<p><strong>Procedure ved ikke anvendt knogle < 10 timer efter udleveringstidspunktet:</strong></p>
<ul>
<li>Blodbanken RH tager donorknoglen retur til lager, såfremt:
<ul style="list-style-type: circle;">
<li>knoglen modtages i blodbanken < 10 timer efter udleveringstidspunktet.</li>
<li>plomben (tapen) på flamingokassen ikke er brudt.</li>
</ul>
</li>
<li>Blodbanken RH sørger selv for afhentning af den ikke anvendte knogle. Blodbanken <span style="font-size: 13.3333px;">kontaktes</span> af operationssygeplejersken på tlf.:
<ul>
<li>Tlf. ###TELEFON### før kl. 15.00</li>
<li>Tlf. ###TELEFON### efter kl. 15.00</li>
</ul>
</li>
</ul>
<p><strong>Procedure ved ikke anvendt knogle > 10 timer efter udleveringstidspunktet:</strong></p>
<p>Hvis knoglen er > 10 timer gammel efter udleveringstidspunktet eller hvor plomben er brudt:</p>
<ul>
<li>Knoglen kasseres som biologisk affald, af operationssygeplejersken på operationsstuen.</li>
<li>På følgesedlen noterer operationssygeplejersken ”Knogle ikke anvendt”.</li>
<li>Følgesedlen udfyldes af gulvassistenten. Den afleveres til sekretærerne, som lægger den i alm. kuvert til ekstern forsendelse og mærker med adressen:</li>
</ul>
<p style="margin-left: 40px;">Blodbanken afsnit 2034</p>
<p style="margin-left: 40px;">Rigshospitalet</p>
<p style="margin-left: 40px;">Blegdamsvej 9</p>
<p style="margin-left: 40px;">2100 København Ø</p>
<p style="margin-left: 40px;">Følgesedlen skal returneres til Blodbanken senest dagen efter, knoglen er brugt/kasseret.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699545257759Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>I henhold til procedurer ovenfor.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699545257759Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>-</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699545257759Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p>-</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699545257759Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p>-</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545257759Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Kapacitet intensiv overbelægning. | Kapacitet, intensiv, overbelægning
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 23
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Overbelægning: > 12 intensivpatienter
Fremgangsmåde
ITA 542 råder normalt over 12 intensivpladser.
I afgrænsede perioder og efter en konkret aftale mellem afdelingsledelsen og hospitalsdirektionen kan det blive nødvendigt at foretage en midlertidig reduktion af sengekapaciteten.
Aktuelt er der 11 pladser på ITA 542.
Når der ligger 11 patienter på ITA, iværksættes følgende:
- Planlægning af overflytning af eventuel yderplads patient til sengeafdeling på Hvidovre Hospital.
- Er dette ikke muligt: Opvågningen adviseres om muligheden for at modtage den letteste ITA patient såfremt en 12. patient bliver meldt. Opvågningen kan i en kort periode (timer) passe 1 let ITA patient.
- Planlægning af overflytning til anden ITA i Region Hovedstaden. Som udgangspunkt køres ITA patienter ikke ud af huset om natten, med mindre der opstår akutte kapacitetsproblemer.
I følgende tilfælde reduceres kapaciteten med 1 seng:
- Intuberet barn
- 2 fuldisolerede patienter
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvar for at denne SOP efterleves.
De vagthavende læger og ansvarshavende sygeplejersker har ansvar for at kende og anvende denne SOP.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544418452">Kapacitet, intensiv, overbelægning</div></h1><div id="BodyWeb#1699544418452"><p><a name="1699544418452Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 23</strong></p>
<h2><a name="1699544418452Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544418452Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>Overbelægning: > 12 intensivpatienter</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544418452Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">ITA 542 råder normalt over 12 intensivpladser.</span></span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="background-color:white"><span style="color:black">I afgrænsede perioder og efter en konkret aftale mellem afdelingsledelsen og hospitalsdirektionen kan det blive nødvendigt at foretage en midlertidig reduktion af sengekapaciteten.</span></span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><u><span style="background-color:white"><span style="color:black">Aktuelt er der 11 pladser på ITA 542.</span></span></u></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"> </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Når der ligger 11 patienter på ITA, iværksættes følgende:</span></span></strong></span></p>
<ol>
<li><span style="background-color:white"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Planlægning af overflytning af eventuel yderplads patient til sengeafdeling på Hvidovre Hospital.</span></span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Er dette ikke muligt: Opvågningen adviseres om muligheden for at modtage den letteste ITA patient <strong>såfremt</strong> en 12. patient bliver meldt. Opvågningen kan i en kort periode (timer) passe 1 let ITA patient.</span></span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Planlægning af overflytning til anden ITA i Region Hovedstaden. Som udgangspunkt køres ITA patienter ikke ud af huset om natten, med mindre der opstår akutte kapacitetsproblemer.</span></span></span></li>
</ol>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"> </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">I følgende tilfælde reduceres kapaciteten med 1 seng:</span></span></strong></span></p>
<ol>
<li><span style="background-color:white"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Intuberet barn</span></span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:black"><span style="color:#222222"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">2 fuldisolerede patienter</span></span></span></span></span></li>
</ol>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544418452Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Afdelingsledelsen har ansvar for at denne SOP efterleves.</p>
<p>De vagthavende læger og ansvarshavende sygeplejersker har ansvar for at kende og anvende denne SOP.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544418452Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544418452Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544418452Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544418452Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Kardiel vurdering anæstesi. | Kardiel vurdering, anæstesi
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 224
Målgrupper og anvendelsesområde
Index: Præoperativ kardiel vurdering. Kriterier for kardiologisk henvisning.
Indledning
Formålet med SOP er, at alle patienter, som skal have foretaget elektiv non-kardiel operation, vurderes og ved behov henvises til kardiolog efter fastlagte kriterier. Desforuden vil standardiseringen øge muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP’en overholdes. Fraviges SOP’en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.
DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012
DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 224. Anæstesi, kardiel vurdering.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544320089">Kardiel vurdering, anæstesi</div></h1><div id="BodyWeb#1699544320089"><p><a name="1699544320089Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 224</strong></p>
<h2><a name="1699544320089Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<h4><u>Index</u>: Præoperativ kardiel vurdering. Kriterier for kardiologisk henvisning.</h4>
<p> </p>
<p><u>Indledning</u></p>
<p>Formålet med SOP er, at alle patienter, som skal have foretaget elektiv non-kardiel operation, vurderes og ved behov henvises til kardiolog efter fastlagte kriterier. Desforuden vil standardiseringen øge muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544320089Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544320089Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><u>Procedure</u></p>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544320089Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><u>Ansvar</u></p>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP’en overholdes. Fraviges SOP’en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544320089Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.</p>
<p>DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012</p>
<p>DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544320089Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544320089Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 224. Anæstesi, kardiel vurdering.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544320089Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Kommunikation med patienter og pår¢rende på. | Kommunikation med patienter og pårørende på intensiv afdeling
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 267
Målgrupper og anvendelsesområde
Resume
Vejledningen indeholder anvisninger i forhold til personalets kommunikation med og inddragelse af patienter og pårørende på Intensiv Terapi afsnit 542.
Formål
Vejledningen har til formål at sikre og konkretisere betingelser for kommunikation med patienter og pårørende, i overensstemmelse med den fælles vejledning, der er udarbejdet af Region Hovedstaden, hvor kommunikationen skal være præget af dialog og medinddragelse.
Den intensive patients mulighed for at gennemføre en dialog vil oftest være begrænset. Dialogen vil således i mange tilfælde være centreret omkring de pårørende til kritisk syge patienter.
Definitioner
Kommunikation: Samtaler mellem patient/pårørende og personalet.
Medinddragelse: Patientens aktive medbestemmelse i beslutningsprocesser vedr. pleje og behandling.
Information: Kan være mundtlig eller skriftlig.
Behandling: Forstås som undersøgelse, diagnosticering, sygdoms behandling, genoptræning, sundheds faglig pleje og forebyggelses tiltag over for den enkelte patient.
Akut samtale: Når der sker en alvorlig ændring i patientens tilstand, hvilket f.eks. vil bevirke en ændring i behandlingstilbud.
Fremgangsmåde
Der foregår daglig tæt, men uformel kommunikation mellem personale og patient. Dette værende i forbindelse med sygepleje og stuegang.
Kommunikation med og inddragelse af patienterne
Den daglige kommunikation mellem patient og læge/sygeplejerske foregår i forbindelse med sygepleje og under den daglige stuegang.
Sted:
- Kommunikationen med patienterne foregår altid på patient stuerne, da patienternes fysiske tilstand ikke tillader flytning i forbindelse med samtaler.
- Vågne patienter med længerevarende indlæggelses forløb, samt patienter, hvor ophør af udsigtsløs behandling er på tale, vil om muligt få tilbudt enestue.
Fremgangsmåde:
- Som udgangspunkt deltager både læge og sygeplejerske ved alle samtaler.
- Samtalen forberedes ved, at personalet sætter sig grundigt ind i patient forløbet og klarlægge formålet med samtalen.
- Personalet orienterer sig om patientens evne til at tale, høre og forstå dansk. Ved behov for tolkebistand benyttes udelukkende de tolke, som hospitalet har indgået aftale med.
- Patienten er opfordret til at tage en pårørende/bisidder med til samtalen, hvis patienten ytrer ønske herom.
- Det tilstræbes, at samtalen foregår uforstyrret.
- På to sengsstuer skal man være særlig opmærksom på at udvise diskretion.
- Ved behov vil patienten blive opfordret til at have en pårørende med ved samtalen.
- Al kommunikation indledes med en præsentation af navn og titel.
- Kommunikationen tilpasses patientens fysiske og mentale formåen. Det noteres i indledende sygeplejevurdering, om der er særlige forhold, som skal tages hensyn til når pt. skal modtage vejledning/information.
- Patienten gives tid til at bearbejde informationen og mulighed for at stille spørgsmål.
- Det sikres, at patienten har forstået den givne information.
- Når patienten er ved fuld bevidsthed, men ikke formår at føre en mundtlig dialog, skal der tilbydes alternative kommunikationsredskaber i form af papir, blyant, stave plade eller lignende.
- Patienten skal medinddrages i pleje og behandling i det omfang den fysiske og mentale tilstand tillader det. Opmærksomhed udvises i forhold til patientens eget behov for og ønske om medinddragelse.
- Patientens valg respekteres, og der vejledes ud fra beslutningen, der er truffet.
- Resume af samtalen dokumenteres i SP.
Kommunikation med og inddragelse af pårørende
Pårørende er en vigtig målgruppe, da de fleste patienter har ikke-eksisterende eller svage forudsætninger for at kommunikere. Der tilstræbes en åben og tæt kommunikation med pårørende og at de så vidt muligt inddrages i beslutninger vedrørende undersøgelser, behandling og pleje. Dette under hensyntagen til patientens ret til selvbestemmelse og sundhedspersoners tavshedspligt.
Kommunikationen foregår som en daglig tæt, men uformel kommunikation mellem personale og pårørende. Der skal tilstræbes, at de pårørende bliver tilbudt en lægesamtale indenfor de første 24 timer af indlæggelsen, og herefter minimum 1 gang ugentligt.
Formelle pårørende samtaler aftales efter behov, og planlægges til afholdelse i dagtimerne i tidsrummet 13:00 -14:30. Aftalerne koordineres af plejepersonalet, der dokumenterer dato og tidspunkt i SP. I de tilfælde, hvor der er etableret plejeteam, tilstræbes det at være repræsenteret ved samtalen.
Akutte samtaler kan til enhver tid finde sted hele døgnet.
Sted:
- Planlagte samtaler med pårørende foregår altid i enrum og som udgangspunkt i et af afdelingens samtalerum.
Fremgangsmåde:
- Personalet er bekendt med de pårørendes relation til patienten og vurderer hvorvidt det er etisk forsvarligt at afholde den pågældende samtale.
- Det tilstræbes, at samtalen ikke bliver afbrudt af telefon.
- Der indhentes samtykke hos patienten efter afsnittets gældende retningslinjer, såfremt patientens tilstand tillader det.
- Samtalen forberedes ved at personalet sætter sig grundigt ind i patientforløbet.
- Personalet orienterer sig om pårørendes evne til at tale og forstå dansk. Ved behov for tolkebistand benyttes udelukkende de tolke, som hospitalet har indgået aftale med.
- Kommunikationen tilpasses pårørendes forudsætninger.
- Pårørende gives tid til at bearbejde informationen og mulighed for at stille spørgsmål.
- Det tilstræbes, at pårørende har forstået den givne information.
- Pårørendes synspunkter, viden og erfaring medinddrages i de fagprofessionelles beslutningsgrundlag i forhold til pleje og behandling af patienten.
- Pårørende vejledes og inddrages i, hvordan de kan støtte patienten under indlæggelsen.
- Resume af samtalen dokumenteres i SP.
Et alvorligt budskab overbringes primært af intensivlægen og suppleres med et tilbud om et opfølgende møde. Opfølgning på samtalen foregår i et samarbejde mellem læge og sygeplejerske. Såfremt særlige omstændigheder gør det nødvendigt at overbringe alvorlige budskaber telefonisk eller skriftligt, tilbydes de pårørende samtidigt et personligt møde.
Pårørendes deltagelse i plejen
Med afsæt i de juridiske og etiske rammer er det til enhver tid op til intensivlægen og sygeplejersken, der behandler og plejer patienten, i dialog med pårørende, at vurdere individuelt, hvornår og hvor meget de pårørende kan være til stede på patientstuen. Hvis de pårørende har ønsker til inddragelse og deltagelse, skal intensivlægen og sygeplejersken forsøge at tilgodese disse ønsker under hensyntagen til patientens og evt. medpatienternes behov og integritet samt hensynet til, at intensivpersonalet på tilfredsstillende og betryggende vis kan varetage behandling og pleje af patienten.
Ansvar og organisering
Afsnitsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med afsnittets vejledninger, der omhandler kommunikation og adfærd.
Afsnitsledelsen er ansvarlig for, at personalet får mulighed for at udvikle deres kommunikative kompetencer gennem udvalgte kurser og temadage.
Den enkelte ansatte er ansvarlig for at efterleve gældende vejledninger og udvikle egne kommunikative kompetencer.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bruger-, patient- og pårørendepolitik
Vejledning nr. 161 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger af 16.09.1998
Lov om patienters retsstilling
Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende
Bekendtgørelse af sundhedsloven
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544379999">Kommunikation med patienter og pårørende på intensiv afdeling</div></h1><div id="BodyWeb#1699544379999"><p><a name="1699544379999Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 267</strong></p>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<h3><strong>Resume</strong></h3>
<p>Vejledningen indeholder anvisninger i forhold til personalets kommunikation med og inddragelse af patienter og pårørende på Intensiv Terapi afsnit 542.</p>
<h3><strong>Formål</strong></h3>
<p>Vejledningen har til formål at sikre og konkretisere betingelser for kommunikation med patienter og pårørende, i overensstemmelse med den fælles vejledning, der er udarbejdet af Region Hovedstaden, hvor kommunikationen skal være præget af dialog og medinddragelse.</p>
<p>Den intensive patients mulighed for at gennemføre en dialog vil oftest være begrænset. Dialogen vil således i mange tilfælde være centreret omkring de pårørende til kritisk syge patienter.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><em>Kommunikation: </em>Samtaler mellem patient/pårørende og personalet.</p>
<p><em>Medinddragelse:</em> Patientens aktive medbestemmelse i beslutningsprocesser vedr. pleje og behandling.</p>
<p><em>Information: </em>Kan være mundtlig eller skriftlig.</p>
<p><em>Behandling:</em> Forstås som undersøgelse, diagnosticering, sygdoms behandling, genoptræning, sundheds faglig pleje og forebyggelses tiltag over for den enkelte patient.</p>
<p><em>Akut samtale:</em> Når der sker en alvorlig ændring i patientens tilstand, hvilket f.eks. vil bevirke en ændring i behandlingstilbud.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1">
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Der foregår daglig tæt, men uformel kommunikation mellem personale og patient. Dette værende i forbindelse med sygepleje og stuegang.</p>
<p><strong><em>Kommunikation med og inddragelse af <u>patienterne</u></em></strong></p>
<p>Den daglige kommunikation mellem patient og læge/sygeplejerske foregår i forbindelse med sygepleje og under den daglige stuegang.</p>
<p><em>Sted:</em></p>
<ul>
<li>Kommunikationen med patienterne foregår altid på patient stuerne, da patienternes fysiske tilstand ikke tillader flytning i forbindelse med samtaler.</li>
<li>Vågne patienter med længerevarende indlæggelses forløb, samt patienter, hvor ophør af udsigtsløs behandling er på tale, vil om muligt få tilbudt enestue.</li>
</ul>
<p><em>Fremgangsmåde:</em></p>
<ul>
<li>Som udgangspunkt deltager både læge og sygeplejerske ved alle samtaler.</li>
<li>Samtalen forberedes ved, at personalet sætter sig grundigt ind i patient forløbet og klarlægge formålet med samtalen.</li>
<li>Personalet orienterer sig om patientens evne til at tale, høre og forstå dansk. Ved behov for tolkebistand benyttes udelukkende de tolke, som hospitalet har indgået aftale med.</li>
<li>Patienten er opfordret til at tage en pårørende/bisidder med til samtalen, hvis patienten ytrer ønske herom.</li>
<li>Det tilstræbes, at samtalen foregår uforstyrret.</li>
<li>På to sengsstuer skal man være særlig opmærksom på at udvise diskretion.</li>
<li>Ved behov vil patienten blive opfordret til at have en pårørende med ved samtalen.</li>
<li>Al kommunikation indledes med en præsentation af navn og titel.</li>
<li>Kommunikationen tilpasses patientens fysiske og mentale formåen. Det noteres i indledende sygeplejevurdering, om der er særlige forhold, som skal tages hensyn til når pt. skal modtage vejledning/information.</li>
<li>Patienten gives tid til at bearbejde informationen og mulighed for at stille spørgsmål.</li>
<li>Det sikres, at patienten har forstået den givne information.</li>
<li>Når patienten er ved fuld bevidsthed, men ikke formår at føre en mundtlig dialog, skal der tilbydes alternative kommunikationsredskaber i form af papir, blyant, stave plade eller lignende.</li>
<li>Patienten skal medinddrages i pleje og behandling i det omfang den fysiske og mentale tilstand tillader det. Opmærksomhed udvises i forhold til patientens eget behov for og ønske om medinddragelse.</li>
<li>Patientens valg respekteres, og der vejledes ud fra beslutningen, der er truffet.</li>
<li>Resume af samtalen dokumenteres i SP.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong><em>Kommunikation med og inddragelse af <u>pårørende</u></em></strong></p>
<p>Pårørende er en vigtig målgruppe, da de fleste patienter har ikke-eksisterende eller svage forudsætninger for at kommunikere. Der tilstræbes en åben og tæt kommunikation med pårørende og at de så vidt muligt inddrages i beslutninger vedrørende undersøgelser, behandling og pleje.<span style="background-color:null"> Dette under hensyntagen til patientens ret til selvbestemmelse og sundhedspersoners tavshedspligt.</span></p>
<p>Kommunikationen foregår som en daglig tæt, men uformel kommunikation mellem personale og pårørende. Der skal tilstræbes, at de pårørende bliver tilbudt en lægesamtale indenfor de første 24 timer af indlæggelsen, og herefter minimum 1 gang ugentligt.</p>
<p>Formelle pårørende samtaler aftales efter behov, og planlægges til afholdelse i dagtimerne i tidsrummet 13:00 -14:30. Aftalerne koordineres af plejepersonalet, der dokumenterer dato og tidspunkt i SP. I de tilfælde, hvor der er etableret plejeteam, tilstræbes det at være repræsenteret ved samtalen.</p>
<p>Akutte samtaler kan til enhver tid finde sted hele døgnet.</p>
<p><em>Sted:</em></p>
<ul>
<li>Planlagte samtaler med pårørende foregår altid i enrum og som udgangspunkt i et af afdelingens samtalerum.</li>
</ul>
<p><em>Fremgangsmåde:</em></p>
<ul>
<li>Personalet er bekendt med de pårørendes relation til patienten og vurderer hvorvidt det er etisk forsvarligt at afholde den pågældende samtale.</li>
<li>Det tilstræbes, at samtalen ikke bliver afbrudt af telefon.</li>
<li>Der indhentes samtykke hos patienten efter afsnittets gældende retningslinjer, såfremt patientens tilstand tillader det.</li>
<li>Samtalen forberedes ved at personalet sætter sig grundigt ind i patientforløbet.</li>
<li>Personalet orienterer sig om pårørendes evne til at tale og forstå dansk. Ved behov for tolkebistand benyttes udelukkende de tolke, som hospitalet har indgået aftale med.</li>
<li>Kommunikationen tilpasses pårørendes forudsætninger.</li>
<li>Pårørende gives tid til at bearbejde informationen og mulighed for at stille spørgsmål.</li>
<li>Det tilstræbes, at pårørende har forstået den givne information.</li>
<li>Pårørendes synspunkter, viden og erfaring medinddrages i de fagprofessionelles beslutningsgrundlag i forhold til pleje og behandling af patienten.</li>
<li>Pårørende vejledes og inddrages i, hvordan de kan støtte patienten under indlæggelsen.</li>
<li>Resume af samtalen dokumenteres i SP.</li>
</ul>
<p>Et alvorligt budskab overbringes primært af intensivlægen og suppleres med et tilbud om et opfølgende møde. Opfølgning på samtalen foregår i et samarbejde mellem læge og sygeplejerske. Såfremt særlige omstændigheder gør det nødvendigt at overbringe alvorlige budskaber telefonisk eller skriftligt, tilbydes de pårørende samtidigt et personligt møde.</p>
<h3><em>Pårørendes deltagelse i plejen</em></h3>
<p>Med afsæt i de juridiske og etiske rammer er det til enhver tid op til intensivlægen og sygeplejersken, der behandler og plejer patienten, i dialog med pårørende, at vurdere individuelt, hvornår og hvor meget de pårørende kan være til stede på patientstuen. Hvis de pårørende har ønsker til inddragelse og deltagelse, skal intensivlægen og sygeplejersken forsøge at tilgodese disse ønsker under hensyntagen til patientens og evt. medpatienternes behov og integritet samt hensynet til, at intensivpersonalet på tilfredsstillende og betryggende vis kan varetage behandling og pleje af patienten. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Afsnitsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med afsnittets vejledninger, der omhandler kommunikation og adfærd.</p>
<p>Afsnitsledelsen er ansvarlig for, at personalet får mulighed for at udvikle deres kommunikative kompetencer gennem udvalgte kurser og temadage.</p>
<p>Den enkelte ansatte er ansvarlig for at efterleve gældende vejledninger og udvikle egne kommunikative kompetencer.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p><a href="https://www.regionh.dk/Sundhed/Politikker-Planer-Strategier/PublishingImages/Sider/politik/Brugerpatientpolitik.pdf" target="_blank">Bruger-, patient- og pårørendepolitik</a> </p>
<p><a href="https://www.retsinformation.dk/eli/mt/1998/161" target="_blank">Vejledning nr. 161 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger af 16.09.1998</a></p>
<p><a href="https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=87608" target="_blank">Lov om patienters retsstilling</a></p>
<p><a href="https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2002/9494" target="_blank"><span style="background-color:#f9f9fb; color:#212529">Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og </span><span style="background-color:#f9f9fb; color:#212529">samarbejde med patienters pårørende</span></a> </p>
<p><a href="https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/903" target="_blank"><span style="background-color:#f9f9fb; color:#212529">Bekendtgørelse af sundhedsloven</span></a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544379999Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Kompetence dialyse CRRT læger. | Kompetence, dialyse, CRRT, læger
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 124
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål:
Formålet med SOP'en er at lægerne kan kontrollere deres viden inden for dialysebehandling (CRRT) og dermed opnå kompetence hertil.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Til aktuelle SOP findes LOP i form af kompetencekort.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er den enkelte læge som har ansvaret for opnåelse af kompetencekort til dialysebehandling (CRRT), samt at kompetencekortet opbevares i personalemappen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 124. Kompetence til dialysebehandling.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544522897">Kompetence, dialyse, CRRT, læger</div></h1><div id="BodyWeb#1699544522897"><p><a name="1699544522897Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 124</strong></p>
<h2><a name="1699544522897Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Formål:</strong></p>
<p>Formålet med SOP'en er at lægerne kan kontrollere deres viden inden for dialysebehandling (CRRT) og dermed opnå kompetence hertil.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544522897Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544522897Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure:</strong></p>
<p>Til aktuelle SOP findes LOP i form af kompetencekort.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544522897Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Det er den enkelte læge som har ansvaret for opnåelse af kompetencekort til dialysebehandling (CRRT), samt at kompetencekortet opbevares i personalemappen.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544522897Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544522897Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544522897Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 124. Kompetence til dialysebehandling.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544522897Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Kompetence dialyse CRRT sygeplejersker. | Kompetence, dialyse, CRRT, sygeplejersker
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 310
Målgrupper og anvendelsesområde
Formålet med denne SOP er at sikre, at sygeplejersker ansat på Intensiv Terapi Afsnit 542 er oplært teoretisk og praktisk i dialysebehandling af den voksne intensive patient, så de selvstændigt vil kunne agere ud fra givne ordinationer i behandlingsplanen samt arterieblodgasser og andre paramedicinske analyser. Dette sikres ved at sygeplejersker gennemfører i dialyseundervisning 1 og 2, samt under vejledning arbejder med at tilegne sig viden, færdigheder og kompetencer svarende til niveau 1 og 2.
Definitioner
Baggrund:
Sygeplejersken vil efter gennemførelse af kompetencekortet svarende til niveau 2 kunne udføre selvstændig observation og pleje af patienten i CRRT-behandling, selvstændig problemløsning og supervision af sygeplejersker på niveau 1.
Fremgangsmåde
Til denne SOP hører to LOP'er i form af kompetencekort, som findes under 'Bilag' nedenfor.
Ansvar og organisering
Kvalitetskontrol:
For sygeplejersker under uddannelse sikrer den uddannelsesansvarlige sygeplejerske ved uddannelsessamtalerne, at kortet tages/følges op på. For specialuddannede intensivsygeplejersker er det afdelingssygeplejerskens ansvar.
Det er de dialyseansvarlige sygeplejersker som gennemfører dialyseundervisning og underskrift af kompetencekort.
1 gang årligt skal det kontrolleres ved MUS at den pågældende sygeplejerske stadig besidder kompetencen. Ved misbrug eller regelrette fejl som medfører en utilsigtet hændelse kan kompetencekortet blive inddraget eller taget op til vurdering.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
LOP nr. 310a. Dialysekompetencekort specialuddannede intensivsygeplejersker.pdf
LOP nr. 310b. Kompetencekort sygeplejersker CRRT.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544461240">Kompetence, dialyse, CRRT, sygeplejersker</div></h1><div id="BodyWeb#1699544461240"><p><a name="1699544461240Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 310</strong></p>
<h2><a name="1699544461240Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Formålet med denne SOP er at sikre, at sygeplejersker ansat på Intensiv Terapi Afsnit 542 er oplært teoretisk og praktisk i dialysebehandling af den voksne intensive patient, så de selvstændigt vil kunne agere ud fra givne ordinationer i behandlingsplanen samt arterieblodgasser og andre paramedicinske analyser. Dette sikres ved at sygeplejersker gennemfører i dialyseundervisning 1 og 2, samt under vejledning arbejder med at tilegne sig viden, færdigheder og kompetencer svarende til niveau 1 og 2.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544461240Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p><strong>Baggrund:</strong></p>
<p>Sygeplejersken vil efter gennemførelse af kompetencekortet svarende til niveau 2 kunne udføre selvstændig observation og pleje af patienten i CRRT-behandling, selvstændig problemløsning og supervision af sygeplejersker på niveau 1.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544461240Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Til denne SOP hører to LOP'er i form af kompetencekort, som findes under 'Bilag' nedenfor.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544461240Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Kvalitetskontrol:</strong></p>
<p>For sygeplejersker under uddannelse sikrer den uddannelsesansvarlige sygeplejerske ved uddannelsessamtalerne, at kortet tages/følges op på. For specialuddannede intensivsygeplejersker er det afdelingssygeplejerskens ansvar.</p>
<p>Det er de dialyseansvarlige sygeplejersker som gennemfører dialyseundervisning og underskrift af kompetencekort.</p>
<p>1 gang årligt skal det kontrolleres ved MUS at den pågældende sygeplejerske stadig besidder kompetencen. Ved misbrug eller regelrette fejl som medfører en utilsigtet hændelse kan kompetencekortet blive inddraget eller taget op til vurdering.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544461240Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544461240Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 310a. Dialysekompetencekort specialuddannede intensivsygeplejersker.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 310b. Kompetencekort sygeplejersker CRRT.pdf</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544461240Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Kompetence intensiv vagt læger. | Kompetence, intensiv, vagt, læger
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 30
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål:
Formålet med udfærdigelse af denne SOP er at sikre, at vagthavende på intensiv afdeling er bekendt med administrative og praktiske rammer for behandling af patienter på intensiv afdeling 542.
Definitioner
Definition:
Ved administrative rammer forstås regler for visitation, samarbejde, belægning og overflytning. Ved praktiske rammer forstås tilgængeligt udstyr og placering af dette.
Fremgangsmåde
Procedure:
LOP/kompetencekort udleveres når lægen har første arbejdsdag på afsnit 542. Kompetencekortet gennemgås med og underskrives af bagvagt før lægen har sin første vagt med personsøger 25475. Kompetencekortet placeres i personalemappen.
Tilføjelser:
Til denne SOP er knyttet LOP udformet som kompetencekort.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Overlægerne tilknyttet ITA er ansvarlige for at lægerne som indgår i vagtlaget gøres bekendt med denne SOP. Lægerne i vagtlaget er ansvarlige for, gennem henvendelse til bagvagtslaget, at denne kompetence er erhvervet, inden man påtager sig vagt.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 30. Kompetence til administrering af intensiv vagt i afsnit 542.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544278185">Kompetence, intensiv, vagt, læger</div></h1><div id="BodyWeb#1699544278185"><p><a name="1699544278185Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 30</strong></p>
<h2><a name="1699544278185Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong><u>Formål</u></strong>:</p>
<p>Formålet med udfærdigelse af denne SOP er at sikre, at vagthavende på intensiv afdeling er bekendt med administrative og praktiske rammer for behandling af patienter på intensiv afdeling 542.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544278185Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p><strong><u>Definition</u></strong>:</p>
<p>Ved administrative rammer forstås regler for visitation, samarbejde, belægning og overflytning. Ved praktiske rammer forstås tilgængeligt udstyr og placering af dette.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544278185Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong><u>Procedure</u></strong><strong>:</strong></p>
<p>LOP/kompetencekort udleveres når lægen har første arbejdsdag på afsnit 542. Kompetencekortet gennemgås med og underskrives af bagvagt før lægen har sin første vagt med personsøger 25475. Kompetencekortet placeres i personalemappen.</p>
<p><strong><u>Tilføjelser</u></strong><strong>:</strong></p>
<p>Til denne SOP er knyttet LOP udformet som kompetencekort.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544278185Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong><u>Ansvar</u></strong>:</p>
<p>Overlægerne tilknyttet ITA er ansvarlige for at lægerne som indgår i vagtlaget gøres bekendt med denne SOP. Lægerne i vagtlaget er ansvarlige for, gennem henvendelse til bagvagtslaget, at denne kompetence er erhvervet, inden man påtager sig vagt.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544278185Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544278185Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544278185Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 30. Kompetence til administrering af intensiv vagt i afsnit 542.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544278185Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Kompetence NIV læger. | Kompetence, NIV, læger
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 122
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål:
Formålet med SOP'en er lægerne kan kontrollere deres viden indenfor NIV-behandling og dermed opnå kompetence hertil.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Til aktuelle SOP findes LOP i form af kompetencekort.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er den enkelte læge som har ansvaret for opnåelse af kompetencekort til NIV-behandling, samt at kompetencekortet opbevares i personalemappen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Ingen.
Bilag
LOP nr. 122. Kompetence til NIV-behandling.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544255173">Kompetence, NIV, læger</div></h1><div id="BodyWeb#1699544255173"><p><a name="1699544255173Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 122</strong></p>
<h2><a name="1699544255173Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Formål:</strong></p>
<p>Formålet med SOP'en er lægerne kan kontrollere deres viden indenfor NIV-behandling og dermed opnå kompetence hertil.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544255173Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544255173Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure:</strong></p>
<p>Til aktuelle SOP findes LOP i form af kompetencekort.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544255173Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Det er den enkelte læge som har ansvaret for opnåelse af kompetencekort til NIV-behandling, samt at kompetencekortet opbevares i personalemappen.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544255173Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544255173Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p>Ingen.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544255173Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 122. Kompetence til NIV-behandling.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544255173Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Kompetence respirator læger. | Kompetence, respirator, læger
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 123
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål:
Formålet med SOP'en er at lægerne kan kontrollere deres viden inden for respiratorbehandling og dermed opnå kompetence hertil.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Til aktuelle SOP findes LOP i form af kompetencekort.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er den enkelte læge som har ansvaret for opnåelse af kompetencekort i respiratorbehandling, samt at kompetencekortet opbevares i personalemappen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Ingen.
Bilag
LOP nr. 123. Kompetence til respiratorbehandling.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544386581">Kompetence, respirator, læger</div></h1><div id="BodyWeb#1699544386581"><p><a name="1699544386581Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 123</strong></p>
<h2><a name="1699544386581Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Formål: </strong></p>
<p>Formålet med SOP'en er at lægerne kan kontrollere deres viden inden for respiratorbehandling og dermed opnå kompetence hertil.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544386581Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544386581Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure:</strong></p>
<p>Til aktuelle SOP findes LOP i form af kompetencekort.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544386581Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Det er den enkelte læge som har ansvaret for opnåelse af kompetencekort i respiratorbehandling, samt at kompetencekortet opbevares i personalemappen.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544386581Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544386581Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p>Ingen.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544386581Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 123. Kompetence til respiratorbehandling.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544386581Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Kompetence respirator sygeplejersker. | Kompetence, respirator, sygeplejersker
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 128
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål:
Formålet med denne SOP er at sikre, at sygeplejersker ansat på Intensiv Terapi Afsnit 542 er oplært teoretisk i respiratorbehandling af den voksne intensive patient, så de selvstændigt vil kunne agere udfra givne ordinationer i behandlingsplanen samt arterieblodgasser. Dette sikres ved et kompetencekort.
Baggrund:
Sygeplejersker vil efter oplæring være i stand til selvstændigt at kunne regulere på respiratorbehandlingen af den voksne intensive patient. Have viden om indstillinger, forskellige parametre som bl.a. Peep, Peak, respirationsfrekvens. Dette sikres vha. kompetencekort.
Kvalitetskontrol:
For sygeplejersker under uddannelse sikrer den uddannelsesansvarlige sygeplejerske ved uddannelsessamtalerne, at kortet tages/følges op på. For færdigt specialuddannede intensive sygeplejersker er det Afdelingssygeplejerskens ansvar. 1 gang årligt skal det kontrolleres ved MUS af den pågældende sygeplejerske stadig besidder kompetencen. Ved misbrug eller regelrette fejl som medfører en utilsigtet hændelse kan kompetencekortet blive inddraget eller taget op til vurdering.
Definitioner
Fremgangsmåde
Se vedhæftede LOP.
Ansvar og organisering
Ansvar:
En af overlægerne på Intensiv Terapi Afsnit 542 er ansvarlig for respiratorbehandlingen Standard modi er fastlagt af den behandlingsansvarlige overlæge for ITA. Stuegangsgående læge er ansvarlig for den daglige udfyldelse af behandlingsstrategien i afsnittets PDM-system, hvorved ansvaret for den egentlige respiratorbehandling helt eller delvis uddelegeres til den pågældende sygeplejerske, som har erhvervet kompetencekortet.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 128. Kompetencekort for sygeplejersker der varetager respiratorbehandling.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544516281">Kompetence, respirator, sygeplejersker</div></h1><div id="BodyWeb#1699544516281"><p><a name="1699544516281Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 128</strong></p>
<h2><a name="1699544516281Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Formål:</strong></p>
<p>Formålet med denne SOP er at sikre, at sygeplejersker ansat på Intensiv Terapi Afsnit 542 er oplært teoretisk i respiratorbehandling af den voksne intensive patient, så de selvstændigt vil kunne agere udfra givne ordinationer i behandlingsplanen samt arterieblodgasser. Dette sikres ved et kompetencekort.</p>
<p><strong>Baggrund:</strong></p>
<p>Sygeplejersker vil efter oplæring være i stand til selvstændigt at kunne regulere på respiratorbehandlingen af den voksne intensive patient. Have viden om indstillinger, forskellige parametre som bl.a. Peep, Peak, respirationsfrekvens. Dette sikres vha. kompetencekort.</p>
<p><strong>Kvalitetskontrol:</strong></p>
<p>For sygeplejersker under uddannelse sikrer den uddannelsesansvarlige sygeplejerske ved uddannelsessamtalerne, at kortet tages/følges op på. For færdigt specialuddannede intensive sygeplejersker er det Afdelingssygeplejerskens ansvar. 1 gang årligt skal det kontrolleres ved MUS af den pågældende sygeplejerske stadig besidder kompetencen. Ved misbrug eller regelrette fejl som medfører en utilsigtet hændelse kan kompetencekortet blive inddraget eller taget op til vurdering.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544516281Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544516281Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Se vedhæftede LOP.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544516281Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>En af overlægerne på Intensiv Terapi Afsnit 542 er ansvarlig for respiratorbehandlingen Standard modi er fastlagt af den behandlingsansvarlige overlæge for ITA. Stuegangsgående læge er ansvarlig for den daglige udfyldelse af behandlingsstrategien i afsnittets PDM-system, hvorved ansvaret for den egentlige respiratorbehandling helt eller delvis uddelegeres til den pågældende sygeplejerske, som har erhvervet kompetencekortet.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544516281Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544516281Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p>
</p><p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Top">Tilbage til top</a></p>
<p></p>
<h2><a name="1699544516281Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 128. Kompetencekort for sygeplejersker der varetager respiratorbehandling.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544516281Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Livstestamente genoplivning. | Livstestamente, genoplivning
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 164
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Vurdering og revurdering af beslutninger og journaldokumentation
Beslutning om at ophøre eller at afstå fra livsforlængende behandling og / eller genoplivning er ikke endegyldig.
Beslutning om at ophøre eller at afstå fra livsforlængende behandling og / eller genoplivning, grundlaget herfor samt navne de læger, der har deltaget i konferencen vedr. beslutningen, skal altid dokumenteres i patientens journal (jf. Lægelig vurdering og journalføring, 3.5 Behandlingsplan).
Beslutningen skal være vedvarende aktuel, hvilket som minimum indebærer daglig revurdering. Ved ændringer i patientens tilstand eller ved fremkomst af nye undersøgelsesresultater revurderes behandlingsplanen, og beslutningen om at afstå fra eller fastholde beslutningen om at ophøre eller at afstå fra livsforlængende behandling og / eller genoplivningsforsøg dokumenteres.
Nedenstående skema kan være en hjælp til at få belyst alle aspekter i patientens situation, og fungerer samtidig som huskeliste og disposition for et journalnotat.
###TABEL_1###
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
<!--[if gte mso 9]><xml>
Normal
0
21
</xml><![endif]-->
| <h1><div id="Afsnit#1699544423339">Livstestamente, genoplivning</div></h1><div id="BodyWeb#1699544423339"><p><a name="1699544423339Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 164</strong></p>
<h2><a name="1699544423339Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>
</p><p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Top">Tilbage til top</a></p>
<p></p>
<h2><a name="1699544423339Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>
</p><p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Top">Tilbage til top</a></p>
<p></p>
<h2><a name="1699544423339Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>
</p><p><strong>Vurdering og revurdering af beslutninger og journaldokumentation</strong><br>
Beslutning om at ophøre eller at afstå fra livsforlængende behandling og / eller genoplivning er ikke endegyldig.<br>
Beslutning om at ophøre eller at afstå fra livsforlængende behandling og / eller genoplivning, grundlaget herfor samt navne de læger, der har deltaget i konferencen vedr. beslutningen, skal altid dokumenteres i patientens journal (jf. <a href="http://172.17.1.58/Intranet/HS-Retning.nsf/0/2E1D0C0814049B14C125766D002AA46B?OpenDocument">Lægelig vurdering og journalføring</a>, 3.5 Behandlingsplan).<br>
Beslutningen skal være vedvarende aktuel, hvilket som minimum indebærer daglig revurdering. Ved ændringer i patientens tilstand eller ved fremkomst af nye undersøgelsesresultater revurderes behandlingsplanen, og beslutningen om at afstå fra eller fastholde beslutningen om at ophøre eller at afstå fra livsforlængende behandling og / eller genoplivningsforsøg dokumenteres.</p>
<p></p>
<p>Nedenstående skema kan være en hjælp til at få belyst alle aspekter i patientens situation, og fungerer samtidig som huskeliste og disposition for et journalnotat.</p>
###TABEL_1###
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p>
</p><p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Top">Tilbage til top</a></p>
<p></p>
<h2><a name="1699544423339Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>
</p><p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Top">Tilbage til top</a></p>
<p></p>
<h2><a name="1699544423339Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>
</p><p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Top">Tilbage til top</a></p>
<p></p>
<h2><a name="1699544423339Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544423339Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><!--[if gte mso 9]><xml>
<w:WordDocument>
<w:View>Normal</w:View>
<w:Zoom>0</w:Zoom>
<w:HyphenationZone>21</w:HyphenationZone>
<w:DoNotOptimizeForBrowser/>
</w:WordDocument>
</xml><![endif]--></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544423339Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Livstestamente genoplivning_TABEL_1. | Overskrift
uddybning
Forslag til journalnotat
Resume af sygehistorie
Vanligt funktionsniveau
Beskrivelse af livskvalitet
Er patienten diagnostisk afklaret ?
Er behandlingsmulighederne udtømte ?
Irreversibel sygdom
Reversibel sygdom
Patientens ønsker
Journalførte udtalelser fra patienten
Pårørendes referat af patientens ønsker
Livstestamente
Notat fra stamafdelingen
Henvisning til notat
Stamafdelingen repræsenteret af …. er informeret og samtykker
Konference
Disse beslutninger bør når det er muligt tages ved middagskonference
I vagten bør bagvagt, plejepersonale og læge fra stamafdelingen være inddraget
Patienten er diskuteret på ITA-konference med deltagelse af …..
Konklusion
Behandlingen er udsigtsløs
Ved forværring / status quo trods aktuel behandling, kan der ikke tilbydes yderligere
Intensiv terapi er ikke indiceret
- Patienten er i terminalfasen af sin irreversible sygdom. Yderligere livsforlængende behandling skønnes udsigtsløs og indstilles derfor.
- Patienten er nu så svækket af langvarigt sygdomsforløb, at det skønnes usandsynligt, at han kan vende tilbage til et for ham acceptabelt liv.
- Patientens ønsker sammenholdt med den dårlige prognose, gør det urimeligt at fortsætte behandlingen.
- Patienten er stærkt svækket efter langvarigt sygdomsforløb. Et nyt tilbagefald vil medføre yderligere svækkelse og dermed yderligere forringelse af prognosen. Ved nyt tilbagefald vil vi derfor afstå fra behandling / antibiotika / inotropi / respiratorbehandling
- Trods maximal behandling opnås ingen bedring / sker forværring, og behandlingen indstilles derfor.
Orientering af patient/
Pårørende
Husk at se om patienten har udfyldt samtykkeerklæring, med angivelse af hvem der skal informeres.
Ordinationer
Hvad skal seponeres
Hvad er fortsat indiceret
Er der nye ( palliative ) ordinationer
Beskrivelse af det videre forløb
| <table align="left" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tbody>
<tr>
<td style="width:153px">
<p><strong>Overskrift</strong></p>
</td>
<td style="width:310px">
<p><strong>uddybning</strong></p>
</td>
<td style="width:264px">
<p><strong>Forslag til journalnotat</strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:153px">
<p><strong>Resume af sygehistorie</strong></p>
</td>
<td style="width:310px">
<p>Vanligt funktionsniveau</p>
<p>Beskrivelse af livskvalitet</p>
<p>Er patienten diagnostisk afklaret ?</p>
<p>Er behandlingsmulighederne udtømte ?</p>
<p>Irreversibel sygdom</p>
<p>Reversibel sygdom</p>
</td>
<td style="width:264px">
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:153px">
<p><strong>Patientens ønsker</strong></p>
</td>
<td style="width:310px">
<p>Journalførte udtalelser fra patienten</p>
<p>Pårørendes referat af patientens ønsker</p>
<p>Livstestamente</p>
</td>
<td style="width:264px">
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:153px">
<p><strong>Notat fra stamafdelingen</strong></p>
</td>
<td style="width:310px">
<p>Henvisning til notat</p>
</td>
<td style="width:264px">
<p>Stamafdelingen repræsenteret af …. er informeret og samtykker</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:153px">
<p><strong>Konference</strong></p>
</td>
<td style="width:310px">
<p> Disse beslutninger bør når det er muligt tages ved middagskonference</p>
<p>I vagten bør bagvagt, plejepersonale og læge fra stamafdelingen være inddraget</p>
</td>
<td style="width:264px">
<p>Patienten er diskuteret på ITA-konference med deltagelse af …..</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:153px">
<p><strong>Konklusion</strong></p>
</td>
<td style="width:310px">
<p>Behandlingen er udsigtsløs</p>
<p>Ved forværring / status quo trods aktuel behandling, kan der ikke tilbydes yderligere</p>
<p>Intensiv terapi er ikke indiceret</p>
</td>
<td style="width:264px">
<p>- Patienten er i terminalfasen af sin irreversible sygdom. Yderligere livsforlængende behandling skønnes udsigtsløs og indstilles derfor.</p>
<p>- Patienten er nu så svækket af langvarigt sygdomsforløb, at det skønnes usandsynligt, at han kan vende tilbage til et for ham acceptabelt liv.</p>
<p>- Patientens ønsker sammenholdt med den dårlige prognose, gør det urimeligt at fortsætte behandlingen.</p>
<p>- Patienten er stærkt svækket efter langvarigt sygdomsforløb. Et nyt tilbagefald vil medføre yderligere svækkelse og dermed yderligere forringelse af prognosen. Ved nyt tilbagefald vil vi derfor afstå fra behandling / antibiotika / inotropi / respiratorbehandling</p>
<p>- Trods maximal behandling opnås ingen bedring / sker forværring, og behandlingen indstilles derfor.</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:153px">
<p><strong>Orientering af patient/</strong></p>
<p><strong>Pårørende</strong></p>
</td>
<td style="width:310px">
<p>Husk at se om patienten har udfyldt samtykkeerklæring, med angivelse af hvem der skal informeres.</p>
</td>
<td style="width:264px">
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:153px">
<p><strong>Ordinationer</strong></p>
</td>
<td style="width:310px">
<p>Hvad skal seponeres</p>
<p>Hvad er fortsat indiceret</p>
<p>Er der nye ( palliative ) ordinationer</p>
</td>
<td style="width:264px">
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:153px">
<p> </p>
</td>
<td style="width:310px">
<p>Beskrivelse af det videre forløb</p>
</td>
<td style="width:264px"> </td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Dagkirurgisk afdeling_MRSA patienter i Dagkirurgisk Afdeling. | MRSA patienter i Dagkirurgisk Afdeling
MRSA patienter i Dagkirurgisk Afdeling:
Vejledning MRSA Dagkirurgisk Afdeling.doc
Actioncard anæstesilæge v positiv MRSA patient i DK.doc
Actioncard anæstesisygeplejerske v positiv MRSA patient i DK.doc
Actioncard kirurg v positiv MRSA patient i DK.doc
Actioncard rengøring v positiv MRSA patient i DK.doc
Actioncard steril assistance v positiv MRSA patient i DK.doc
Actioncard usteril assistance v positiv MRSA patient i DK.doc
| <h1><div id="Afsnit#1699545259952">MRSA patienter i Dagkirurgisk Afdeling</div></h1><div id="BodyWeb#1699545259952"><h2>MRSA patienter i Dagkirurgisk Afdeling:</h2>
<p> </p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Vejledning MRSA Dagkirurgisk Afdeling.doc</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Actioncard anæstesilæge v positiv MRSA patient i DK.doc</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Actioncard anæstesisygeplejerske v positiv MRSA patient i DK.doc</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Actioncard kirurg v positiv MRSA patient i DK.doc</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Actioncard rengøring v positiv MRSA patient i DK.doc</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Actioncard steril assistance v positiv MRSA patient i DK.doc</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Actioncard usteril assistance v positiv MRSA patient i DK.doc</a></p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Luftvejsbord opvågningen. | Luftvejsbord, opvågningen
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiologisk afdeling, Hvidovre Hospital
SOP nr. 322
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger på Anæstesiologisk Afdeling og opvågningssygeplejersker på afsnit 434.
Formålet med SOP'en er at sikre at de relevante remedier til behandling af akut opstået respiratoriske problemer er samlet og let tilgængelige.
Definitioner
Fremgangsmåde
Ved en respiratorisk dårlig patient tilkaldes den ansvarlige anæstesilæge. Såfremt der er behov for akut luftvejshåndtering bringes luftvejsbordet til patienten.
Luftvejsbordet er placeret ude foran stue 14 i opvågningen.
Skulle der være behov for assistance og/eller yderligere udstyr, der ikke forefindes i bordet, kaldes anæstesisygeplejersker 25-521.
Undtagelse: Ved dårlige børn anvendes opvågningens børnekommode. Se selvstændig SOP.
Ansvar og organisering
Det er opvågningssygeplejersken på 434, der er ansvarlig for kontrol af luftvejsbordet. Luftvejsbordet fyldes op efter brug og indholdet skal kontrollers 1x ugentlig. Datoer skal kontrolleres hver 6. mdr.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Kristensen M.S. Intubation. Ugeskrift for læger 2003;165(42):4029-31
https://das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines
Bilag
LOP nr. 322. Indhold i luftvejsbord.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544359632">Luftvejsbord, opvågningen</div></h1><div id="BodyWeb#1699544359632"><p><a name="1699544359632Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Bilag">Bilag</a></h3>
<h3>Anæstesiologisk afdeling, Hvidovre Hospital</h3>
<p><strong>SOP nr. 322</strong></p>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544359632Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Læger på Anæstesiologisk Afdeling og opvågningssygeplejersker på afsnit 434.</p>
<p>Formålet med SOP'en er at sikre at de relevante remedier til behandling af akut opstået respiratoriske problemer er samlet og let tilgængelige.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544359632Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544359632Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Ved en respiratorisk dårlig patient tilkaldes den ansvarlige anæstesilæge. Såfremt der er behov for akut luftvejshåndtering bringes luftvejsbordet til patienten.</p>
<p>Luftvejsbordet er placeret ude foran stue 14 i opvågningen.</p>
<p>Skulle der være behov for assistance og/eller yderligere udstyr, der ikke forefindes i bordet, kaldes anæstesisygeplejersker 25-521.</p>
<p> </p>
<p>Undtagelse: Ved dårlige børn anvendes opvågningens børnekommode. Se selvstændig SOP.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544359632Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Det er opvågningssygeplejersken på 434, der er ansvarlig for kontrol af luftvejsbordet. Luftvejsbordet fyldes op efter brug og indholdet skal kontrollers 1x ugentlig. Datoer skal kontrolleres hver 6. mdr.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544359632Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Kristensen M.S. Intubation. Ugeskrift for læger 2003;165(42):4029-31</p>
<p><a href="https://das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines">https://das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544359632Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 322. Indhold i luftvejsbord.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544359632Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Luftvejshåndtering. | Luftvejshåndtering
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 303
Målgrupper og anvendelsesområde
Formålet med denne SOP er at beskrive muligheder for håndtering af den ventede såvel som den uventede vanskelige luftvej, der minimerer risikoen for luftvejsrelateret morbiditet og mortalitet.
Målgruppen er læger og sygeplejersker på Anæstesi og Intensiv Afdeling AHH.
Definitioner
SARI: Simplified Airway Risk Index
KIM-KIT: Kan ikke maskeventilere – Kan ikke intubere
Fremgangsmåde
Generelt vedr. luftvejshåndtering:
Alle patienter skal luftvejsvurderes, uanset påtænkt luftvejshåndtering, forud for enhver anæstesi og indlæggelse på intensiv afdeling.
Til avanceret luftvejshåndtering haves fast videolaryngoskoper (McGrath MAC) på alle lokationer, ens opbyggede vanskelig luftvejsborde (cop, opv, ita) og Ambu engangs aScope.
Akutindledning
Er der aspirationsrisiko?
Ileus/subileus, gravide fra u24 og indtil 24t post partum, refluks, hiatus hernie, gastric banding, kvalme/opkast, stærke opioid krævende smerter, diabetes med senkomplikationer/autonom neuropati, etc.
Skal ventriklen aflastes med en sonde?
Altid ved ileus/subileus tilstande. Overvej ved andre tilstande med høj aspirationsrisiko. Inden indledning suges på sonden med svagt sug inden den sættes åben til overløb.
Inden akut indledning sikres...
- Velfungerende iv adgang(e)
- Stylet i tuben
- Vanskelig luftvejs udstyr på stuen hvis behov
- Optimal lejring (ramping position/skråkile ved adipøse)
- Sufficient præ oxygenering (tætsluttende maske med 100% O2, flow 10 l/min, Peep 5 cmH20, tydelig et-CO2 kurve og et-O2> 90%)
Ved brug af Esmeron som muskelrelaxans bør Sugammadex (Bridion®) være på stuen (findes i medicinrummet på COP).
Forventet vanskelig intubation:
Håndtering af en luftvej kan være vanskelig gr. anatomiske kriterier (se SOP nr. 302 ”Luftvejsvurdering") samt fysiologiske kriterier (den ABC instabile patient med lave fysiologiske reserver). I begge tilfælde er identifikation og anatomisk vs. fysiologisk optimering forud for proceduren vigtig.
Uventet vanskelig intubation:
SARI scoren kan ikke identificere alle vanskelige luftveje og skal altid indgå i en helhedsvurdering. En pt. med SARI ≥ 4 kan nyligt være intuberet uproblematisk, ligesom en enkelt kraftigt afvigende faktor, ex. mundåbning 0,5 cm, kan umuliggøre intubation konventionelt. Der kan således godt opstå situationer med uventet vanskelig luftvejshåndtering trods forudgående favorabel SARI vurdering.
I tilfælde af uventet vanskelig luftvej har følgende betydning for outcome:
- Oxygenering prioriteres fremfor gentagne intubationsforsøg
- Kald hjælp tidligt så antallet af luftvejshåndteringer og traumatisering af luftvejen mindskes
- Optimer forholdene imellem hvert forsøg
- Teamledelse, Beslutningstagning, Situation awareness og Klar, tydelig kommunikation.
Der er publiceret en række forskellige algoritmer til håndtering af den uventede vanskelige luftvej, herunder Difficult Airway Society (DAS) Guidelines og The Vortex Approach for Airway Management. Den ideelle er simpel, intuitiv, operationel og universel applicerbar.
"DAS Guidelines" er lineær og tager udgangspunkt i primær vanskelig intubation der håndteres over 4 konsekutive trin
"Vortex Approach" er cirkulær, dynamisk og ikke begrænset til en bestemt primær luftvejsteknik (se LOP 303a).
Sidste trin i begge er KIM-KIT situation der kan håndteres med invasiv luftvejshåndtering via front-of-neck-access (se LOP 303b).
Ekstubation efter vanskelig intubation
Afslutning af anæstesi til akutte patienter kræver lige så stor omhu og erfaring som indledning. Patienten, der præoperativt er vurderet i risiko for vanskelig luftvej og/eller aspiration af ventrikelindhold til lungerne, har også denne risiko ved afslutning af anæstesien. Der anvendes neuromuskulær monitorering for at sikre mod rest kurarisering.
Efter håndtering af vanskelig luftvej og gentagne intubations forsøg kan der opstå luftvejsproblemer i forbindelse med ekstubationen. Dette grundet luftvejen i sig selv samt risiko for iatrogene luftvejstraumer, ødem og hævelse der først kan manifestere sig ved fjernelse af tuben.
Korrekt identifikation og håndtering af disse patienter har ligeledes betydning for outcome.
Identifikation: Inden ekstubation kan testes for om der er luftspild forbi tuben når denne afcuffes. Er der ikke luftspild kan det tyde på ødem og hævelse og det bør overvejes om ekstubation bør udskydes til hævelsen er aftaget. En negativ test udelukker ikke problemer. Video/fiberoptisk vurdering af luftvejen er ligeledes en option.
Til at behandling af ødem kan gives steroid ex. iv SoluMedrol (80 mg) eller Dexamethason (16 mg), sufficient effekt først efter timer, giv tidligt.
Håndtering: Inden ekstubation præox. 3 min med FiO2 1,0, tuben tages på fuldt vågen og kooperabel patient med egen respiration og uden rest kurarisering, vanskelig luftvejsbord på stuen, luftvejsplaner italesat.
Lav risiko: Vanlig ekstubation, evt. over tube exchanger
Høj risiko: Ekstubation senere, efter afhævning og postoperativt opvågningsforløb på ITA
Dokumentation og registrering
Husk at informere patienten efterfølgende om forløbet, samt at dokumentere i journalen, hvilke problemer, der var i forbindelse med luftvejshåndtering og hvordan man løste problemet.
Registrering i Sundhedsplatformen under luftvejsmodulet. Der specificeres teknik til intubation (dir-lar eller video-lar) og blad (mac eller x-blad) samt cormack-lehane.
Til denne SOP er tilknyttet 4 stk. LOP, se nedenfor.
Ansvar og organisering
Anæstesilægen er overordnet ansvarlig for revurdering af patienten herunder luftvej samt luftvejshåndteringen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Difficult Airway Society. Intubation Guidelines. 2015. (https://das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines)
- Difficult Airway Society. Extubation Guidelines. 2015. (https://das.uk.com/guidelines/das-extubation-guidelines1)
- The Vortex Approach to Airway Management. (http://vortexapproach.org/)
- SFR. Regionale instrukser for luftvejsvurdering og –håndtering, 2020, VIP RegionH.
- Akut indledning af generel anæstesi til voksne, SP, Vers 4. Gældende fra 19.12.2020.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 303a. Luftvejshåndtering flowchart DAS Vortex.pdf
LOP nr. 303b. Front-Of-Neck-Access v. KIM-KIT situation.pdf
LOP nr. 303c. Procedure ved intubation af vågen patient med bevaret spontan respiration.pdf
LOP nr. 303d. McGrath videolaryngoskopi og -blade.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544271562">Luftvejshåndtering</div></h1><div id="BodyWeb#1699544271562"><p><a name="1699544271562Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital<br>
<br>
SOP nr. 303</strong></p>
<h2><a name="1699544271562Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Formålet med denne SOP er at beskrive muligheder for håndtering af den ventede såvel som den uventede vanskelige luftvej, der minimerer risikoen for luftvejsrelateret morbiditet og mortalitet.</p>
<p>Målgruppen er læger og sygeplejersker på Anæstesi og Intensiv Afdeling AHH.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544271562Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>SARI: Simplified Airway Risk Index</p>
<p>KIM-KIT: Kan ikke maskeventilere – Kan ikke intubere</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544271562Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong><u>Generelt vedr. luftvejshåndtering: </u></strong></p>
<p>Alle patienter skal luftvejsvurderes, uanset påtænkt luftvejshåndtering, forud for enhver anæstesi og indlæggelse på intensiv afdeling.</p>
<p>Til avanceret luftvejshåndtering haves fast videolaryngoskoper (McGrath MAC) på alle lokationer, ens opbyggede vanskelig luftvejsborde (cop, opv, ita) og Ambu engangs aScope. </p>
<p> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><u><span style="color:black">Akutindledning</span></u></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Er der aspirationsrisiko? </span></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Ileus/subileus, gravide fra u24 og indtil 24t post partum, refluks, hiatus hernie, gastric banding, kvalme/opkast, stærke opioid krævende smerter, diabetes med senkomplikationer/autonom neuropati, etc.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Skal ventriklen aflastes med en sonde? </span></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Altid ved ileus/subileus tilstande. Overvej ved andre tilstande med høj aspirationsrisiko. Inden indledning suges på sonden med svagt sug inden den sættes åben til overløb. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Inden akut indledning sikres... </span></strong></p>
<ul>
<li><span style="color:black">Velfungerende iv adgang(e) </span></li>
<li><span style="color:black">Stylet i tuben </span></li>
<li><span style="color:black">Vanskelig luftvejs udstyr på stuen hvis behov </span></li>
<li><span style="color:black">Optimal lejring (ramping position/skråkile ved adipøse)</span></li>
<li><span style="color:black">Sufficient præ oxygenering (tætsluttende maske med 100% O2, flow 10 l/min, Peep 5 cmH20, tydelig et-CO2 kurve og et-O2> 90%) </span></li>
</ul>
<p><span style="color:black">Ved brug af Esmeron som muskelrelaxans bør Sugammadex (Bridion®) være på stuen (findes i medicinrummet på COP). </span></p>
<p> </p>
<p><strong><u>Forventet vanskelig intubation:</u></strong></p>
<p>Håndtering af en luftvej kan være vanskelig gr. anatomiske kriterier (se SOP nr. 302 ”Luftvejsvurdering") samt fysiologiske kriterier (den ABC instabile patient med lave fysiologiske reserver). I begge tilfælde er identifikation og anatomisk vs. fysiologisk optimering forud for proceduren vigtig.</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Uventet vanskelig intubation:</u></strong></p>
<p>SARI scoren kan ikke identificere alle vanskelige luftveje og skal altid indgå i en helhedsvurdering. En pt. med SARI ≥ 4 kan nyligt være intuberet uproblematisk, ligesom en enkelt kraftigt afvigende faktor, ex. mundåbning 0,5 cm, kan umuliggøre intubation konventionelt. Der kan således godt opstå situationer med uventet vanskelig luftvejshåndtering trods forudgående favorabel SARI vurdering.</p>
<p>I tilfælde af uventet vanskelig luftvej har følgende betydning for outcome:</p>
<ol>
<li>Oxygenering prioriteres fremfor gentagne intubationsforsøg</li>
<li>Kald hjælp tidligt så antallet af luftvejshåndteringer og traumatisering af luftvejen mindskes</li>
<li>Optimer forholdene imellem hvert forsøg</li>
<li>Teamledelse, Beslutningstagning, Situation awareness og Klar, tydelig kommunikation.</li>
</ol>
<ol>
</ol>
<p>Der er publiceret en række forskellige algoritmer til håndtering af den uventede vanskelige luftvej, herunder Difficult Airway Society (DAS) Guidelines og The Vortex Approach for Airway Management. Den ideelle er simpel, intuitiv, operationel og universel applicerbar.</p>
<p>"DAS Guidelines" er lineær og tager udgangspunkt i primær vanskelig intubation der håndteres over 4 konsekutive trin</p>
<p>"Vortex Approach" er cirkulær, dynamisk og ikke begrænset til en bestemt primær luftvejsteknik (se LOP 303a).</p>
<p>Sidste trin i begge er KIM-KIT situation der kan håndteres med invasiv luftvejshåndtering via front-of-neck-access (se LOP 303b). </p>
<p> </p>
<p><strong><u>Ekstubation efter vanskelig intubation</u></strong></p>
<p><span style="color:black">Afslutning af anæstesi til akutte patienter kræver lige så stor omhu og erfaring som indledning. Patienten, der præoperativt er vurderet i risiko for vanskelig luftvej og/eller aspiration af ventrikelindhold til lungerne, har også denne risiko ved afslutning af anæstesien. </span><span style="color:black">Der anvendes neuromuskulær monitorering for at sikre mod rest kurarisering.</span></p>
<p>Efter håndtering af vanskelig luftvej og gentagne intubations forsøg kan der opstå luftvejsproblemer i forbindelse med ekstubationen. Dette grundet luftvejen i sig selv samt risiko for iatrogene luftvejstraumer, ødem og hævelse der først kan manifestere sig ved fjernelse af tuben.</p>
<p>Korrekt identifikation og håndtering af disse patienter har ligeledes betydning for outcome.</p>
<p><strong>Identifikation: </strong>Inden ekstubation kan testes for om der er luftspild forbi tuben når denne afcuffes. Er der ikke luftspild kan det tyde på ødem og hævelse og det bør overvejes om ekstubation bør udskydes til hævelsen er aftaget. En negativ test udelukker ikke problemer. Video/fiberoptisk vurdering af luftvejen er ligeledes en option.</p>
<p>Til at behandling af ødem kan gives steroid ex. iv SoluMedrol (80 mg) eller Dexamethason (16 mg), sufficient effekt først efter timer, giv tidligt. </p>
<p><strong>Håndtering: </strong>Inden ekstubation præox. 3 min med FiO2 1,0, tuben tages på fuldt vågen og kooperabel patient med egen respiration og uden rest kurarisering, vanskelig luftvejsbord på stuen, luftvejsplaner italesat.</p>
<p><strong>Lav risiko</strong>: Vanlig ekstubation, evt. over tube exchanger </p>
<p><strong>Høj risiko: </strong>Ekstubation senere, efter afhævning og postoperativt opvågningsforløb på ITA</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Dokumentation og registrering </u></strong></p>
<p>Husk at <strong>informere patienten </strong>efterfølgende om forløbet, samt at <strong>dokumentere i journalen</strong>, hvilke problemer, der var i forbindelse med luftvejshåndtering og hvordan man løste problemet.</p>
<p><strong>Registrering i</strong> Sundhedsplatformen under luftvejsmodulet. Der specificeres teknik til intubation (dir-lar eller video-lar) og blad (mac eller x-blad) samt cormack-lehane.</p>
<p> </p>
<p>Til denne SOP er <strong>tilknyttet 4 stk. LOP</strong>, se nedenfor.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544271562Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Anæstesilægen er overordnet ansvarlig for revurdering af patienten herunder luftvej samt luftvejshåndteringen. </p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544271562Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<ol>
<li>Difficult Airway Society. Intubation Guidelines. 2015. (<a href="https://das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines">https://das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines</a>)</li>
<li>Difficult Airway Society. Extubation Guidelines. 2015. (<a href="https://das.uk.com/guidelines/das-extubation-guidelines1">https://das.uk.com/guidelines/das-extubation-guidelines1</a>)</li>
<li>The Vortex Approach to Airway Management. (<a href="http://vortexapproach.org/">http://vortexapproach.org/</a>)</li>
<li>SFR. Regionale instrukser for luftvejsvurdering og –håndtering, 2020, VIP RegionH.</li>
<li><span style="color:black">Akut indledning af generel anæstesi til voksne, SP, Vers 4. Gældende fra 19.12.2020.</span></li>
</ol>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544271562Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544271562Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 303a. Luftvejshåndtering flowchart DAS Vortex.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 303b. Front-Of-Neck-Access v. KIM-KIT situation.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 303c. Procedure ved intubation af vågen patient med bevaret spontan respiration.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 303d. McGrath videolaryngoskopi og -blade.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544271562Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Luftvejsvurdering. | Luftvejsvurdering
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 302
Målgrupper og anvendelsesområde
Formålet med denne SOP er at sikre, at der forud for anæstesi foretages en ensartet og optimal luftvejsvurdering der minimerer risikoen for uventet vanskelig luftvej efter bedste gældende evidens.
Målgruppen er læger og sygeplejersker på Anæstesi- og Intensiv Afdeling AHH.
Definitioner
SARI: Simplified Airway Risk Index, multivariat prædiktor for vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi.
Cormack-Lehane: Grad af laryngealt indblik ved direkte laryngoskopi.
Fremgangsmåde
Alle patienter skal luftvejsvurderes, uanset påtænkt luftvejshåndtering, forud for enhver anæstesi og indlæggelse på intensiv afdeling.
Ved præsamtalen bør det altid overvejes om indgrebet kan udføres i regional anæstesi.
Luftvejsvurderingen bør afklare om der forventes vanskelig ventilation og/eller vanskelig intubation.
Vanskelig ventilation:
Evnen til at ventilere patienten med maske vurderes. Modificerbare risikofaktorer søges ændret (se LOP nr. 302a).
Vanskelig intubation:
Evnen til at endotracheal intubere patienten vurderes. Modificerbare risikofaktorer søges ændret (se LOP nr. 302a).
På afdelingen anvendes SARI score, der anføres i præ-skemaet eller ita-notatet i SP.
SARI scoren består af 7 individuelle parametre der tilsammen giver en sum.
Parametrene er: Thyromental afstand, Mundåbning, Nakkebevægelse, Evne til underbid, Vægt, Mallampati, Tidligere vanskelig luftvej.
En SARI score ≥4 kan øge risikoen for vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi. (Cormack Lehane 3-4 hos ca. 1/3, Cormack 4 hos ca. 1/10).
Ved en score på 4 eller derover bør vanskelig luftvejsudstyr (videolaryngoskop +/- vanskelig luftvejsbord) være på stuen, luftvejsplaner italesættes.
Ved samtidig mistanke om vanskelig maskeventilation, aspirationsrisiko eller nedsat apnøtolerance bør vågen intubation på pt. med bevaret spontanrespiration overvejes, video- eller fiberoptisk vejledt, er en bagvagts opgave. Primær kirurgisk tracheotomi i LA kan i særlige tilfælde overvejes i samarbejde med ØNH læge.
Risiko patienter kræver individuel vurdering: ex. patologi i øvre luftvej med hæshed/stridor, tidligere strålebehandling hoved-hals, anomalier, syndromer…
Disse kan trods lave SARI score være vanskelige at luftvejshåndtere. Sikring af luftvejen på vågen patient med bevaret egen respiration kan være nødvendig og er en bagvagts opgave.
SARI vurdering skal altid indgå i en helhedsvurdering. En patient med SARI ≥ 4 kan nyligt være intuberet uproblematisk, ligesom en enkelt kraftigt afvigende faktor, ex. mundåbning 0,5 cm, kan umuliggøre intubation konventionelt.
Til denne SOP er tilknyttet 1 stk. LOP, se nedenfor.
Ansvar og organisering
Anæstesilægen er ansvarlig for at der foretages luftvejsvurdering hos alle forud for anæstesi og indlæggelse på intensiv.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- El-Ganzouri et al: Preoperative Airway Assesment: Predictive Value of a Multivariate Risk Index, SARI. Anesth Anal 1996;82:1197-1204.
- Shiga T et al: Predicting difficult intubation in apparently normal patients: A meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005;103:429-37.
- Nørskov A.K. et al. Pre-operative airway assessment – experience gained from a multicenter cluster randomized trial and the Danish Anaesthesia Database. PhD. 2015.
-Kheterpal et al: Incidence and Predictors of Difficult and Impossible Mask Ventilation. Anesthesiology 2006;105:885-91.
- Kheterpal et al: Prediction and Outcomes of Impossible Mask Ventilation. Anaesthesiology 2009;110:891-7.
- Langeron O et al: Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92: 1229-36.
- Mallampati SR et al: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can J Anaesth 1985;32:429-34.
- Anna Lee et all: A systematic review/Meta-Analysis of the accurancy of the mallampati test to predict the difficult airway. Anesth analg 2006;102:1867-78.
- Keyvan Karkouti et al: Predicting difficult intubation: a multivariable analysis. Can J Anesth 2000;47:8:730-39.
- Cattano D et al: Risk factors assessment of the difficult airway: an Italian survey of 1956 patients. Anesth analg 2004;99:1774.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 302a. Luftvejsvurdering før anæstesi, skema.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544421122">Luftvejsvurdering</div></h1><div id="BodyWeb#1699544421122"><p><a name="1699544421122Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital<br>
<br>
SOP nr. 302</strong></p>
<h2><a name="1699544421122Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Formålet med denne SOP er at sikre, at der forud for anæstesi foretages en ensartet og optimal luftvejsvurdering der minimerer risikoen for uventet vanskelig luftvej efter bedste gældende evidens.</p>
<p>Målgruppen er læger og sygeplejersker på Anæstesi- og Intensiv Afdeling AHH. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544421122Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>SARI: Simplified Airway Risk Index, multivariat prædiktor for vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi.</p>
<p>Cormack-Lehane: Grad af laryngealt indblik ved direkte laryngoskopi.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544421122Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Alle patienter skal luftvejsvurderes, uanset påtænkt luftvejshåndtering, forud for enhver anæstesi og indlæggelse på intensiv afdeling.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Ved præsamtalen bør det altid overvejes om indgrebet kan udføres i regional anæstesi.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Luftvejsvurderingen bør afklare om der forventes vanskelig ventilation og/eller vanskelig intubation. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><u>Vanskelig ventilation:</u></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Evnen til at ventilere patienten med maske vurderes. Modificerbare risikofaktorer søges ændret (se LOP nr. 302a).</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><u>Vanskelig intubation: </u></strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Evnen til at endotracheal intubere patienten vurderes. Modificerbare risikofaktorer søges ændret (se LOP nr. 302a).</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">På afdelingen anvendes <strong>SARI score</strong>, der anføres i præ-skemaet eller ita-notatet i SP. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">SARI scoren består af 7 individuelle parametre der tilsammen giver en sum. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Parametrene er: Thyromental afstand, Mundåbning, Nakkebevægelse, Evne til underbid, Vægt, Mallampati, Tidligere vanskelig luftvej.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">En SARI score ≥4 kan øge risikoen for vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi. (Cormack Lehane 3-4 hos ca. 1/3, Cormack 4 hos ca. 1/10).</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Ved en score på 4 eller derover</strong> bør vanskelig luftvejsudstyr (videolaryngoskop +/- vanskelig luftvejsbord) være på stuen, luftvejsplaner italesættes.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Ved samtidig mistanke om vanskelig maskeventilation, aspirationsrisiko eller nedsat apnøtolerance bør vågen intubation på pt. med bevaret spontanrespiration overvejes, video- eller fiberoptisk vejledt, er en bagvagts opgave. Primær kirurgisk tracheotomi i LA kan i særlige tilfælde overvejes i samarbejde med ØNH læge. </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Risiko patienter kræver individuel vurdering</strong>: ex. patologi i øvre luftvej med hæshed/stridor, tidligere strålebehandling hoved-hals, anomalier, syndromer… </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">Disse kan trods lave SARI score være vanskelige at luftvejshåndtere. Sikring af luftvejen på vågen patient med bevaret egen respiration kan være nødvendig og er en bagvagts opgave.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">SARI vurdering skal altid indgå i en <strong>helhedsvurdering</strong>. En patient med SARI ≥ 4 kan nyligt være intuberet uproblematisk, ligesom en enkelt kraftigt afvigende faktor, ex. mundåbning 0,5 cm, kan umuliggøre intubation konventionelt.</p>
<p> </p>
<p>Til denne SOP er <strong>tilknyttet 1 stk. LOP</strong>, se nedenfor.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544421122Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Anæstesilægen er ansvarlig for at der foretages luftvejsvurdering hos alle forud for anæstesi og indlæggelse på intensiv.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544421122Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>- El-Ganzouri et al: Preoperative Airway Assesment: Predictive Value of a Multivariate Risk Index, SARI. Anesth Anal 1996;82:1197-1204.</p>
<p>- Shiga T et al: Predicting difficult intubation in apparently normal patients: A meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005;103:429-37.</p>
<p>- Nørskov A.K. et al. Pre-operative airway assessment – experience gained from a multicenter cluster randomized trial and the Danish Anaesthesia Database. PhD. 2015.</p>
<p>-Kheterpal et al: Incidence and Predictors of Difficult and Impossible Mask Ventilation. Anesthesiology 2006;105:885-91.</p>
<p>- Kheterpal et al: Prediction and Outcomes of Impossible Mask Ventilation. Anaesthesiology 2009;110:891-7.</p>
<p>- Langeron O et al: Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92: 1229-36.</p>
<p>- Mallampati SR et al: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can J Anaesth 1985;32:429-34.</p>
<p>- Anna Lee et all: A systematic review/Meta-Analysis of the accurancy of the mallampati test to predict the difficult airway. Anesth analg 2006;102:1867-78.</p>
<p>- Keyvan Karkouti et al: Predicting difficult intubation: a multivariable analysis. Can J Anesth 2000;47:8:730-39.</p>
<p>- Cattano D et al: Risk factors assessment of the difficult airway: an Italian survey of 1956 patients. Anesth analg 2004;99:1774.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544421122Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544421122Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 302a. Luftvejsvurdering før anæstesi, skema.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544421122Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Lumbal punktur på ITA. | Lumbal punktur på ITA
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 155
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker i Anæstesiologisk Afdeling.
Definitioner
Lumbalpunktur er en undersøgelse, hvor der udtages spinalvæske fra subarachnoidalrummet med henblik på diagnosticering af visse sygdomme i centralnervesystemet.
Indikationen for den akutte lumbalpunktur er diagnosticering af bakterielle, virale eller svampe infektioner i centralnervesystemet. Ved mistanke om akut bakteriel meningitis bør behandlingen iværksættes hurtigst muligt (15 minutter).
Indikationen for en planlagt lumbalpunktur er kontrol af behandlingseffekt af en patient i langvarig antibiotisk behandling med mistanke om CNS infektion.
Indikationen og evt. kontraindikationer skal klart fremgå af journalen.
Kontraindikationer kan være:
- Klinisk oplagt meningokok sygdom (og bloddyrkning er foretaget).
- Kliniske tegn på intrakraniel proces i form af fokale neurologiske udfald (dilaterede lysstive pupiller, øjenmuskel parese, hemiparese), nyopståede kramper eller kendt med CNS sygdom.
- Hvis patienten gør voldsom modstand.
- Infektionstegn lumbosacrealt.
- Trombopeni.
- Koagulationsforstyrelser (INR >1.5).
I disse tilfælde startes steroid og antibiotika og der foranstaltes akut CT-cerbrum.
Fremgangsmåde
Inden prøven:
- Lægen tager stilling til indikationer/kontraindikationer.
- Lægen indhenter samtykke til undersøgelsen, som dokumenteres i journalen.
- Lægen informerer patient/pårørende om formål, framgangsmåde og mulige komplikationer til lumbalpunkturen (postspinal hovedpine, ømhed svarende til indstiksstedet, lokal hudindfektion svarende til indstiksstedet, temperaturstigning, nakke/rygstivhed, rygsmerter, samt hjernestamme-herniering/inkarcerering af patient med forhøjet intrakranielt tryk).
- Lægen tager stilling til beroligende behandling samt lokalbedøvelse.
- Lægen planlægger tidspunkt for undersøgelsen og orienterer sygeplejersken om hvilke undersøgelser der skal foretages, så glas og rekvisitationer kan klargøres (diverse spinalvæske analyser og blodprøver).
- Lægen tager stilling til om der skal gives væske inden indgrebet.
- Hvis der er mistanke om purulent/meningokok meningitis skal patienten isoleres (luftbåren isolation/fuld isolation, maske, overtrækskittel, hansker, og lukket dør).
- Isolationen kan ophæves hvis initial spinalvæske undersøgelsen inkluderet mikroskopien viser anden sikker ætiologi end meningokokker eller 24 timer efter første rellevante antibiotika dosis.
- Der skal sættes 2 plejepersonaler og 1 læge af til lumbalpunkturen, hvoraf den ene plejepersonale skal hjælpe med lejring af patienten, og den anden skal assistere lægen i den sterile procedure samt have ansvaret for patientens velbefindende.
Efter prøven:
- Ved lumbalpunktur skal spinalvæsken sendes akut (i SORT bæger) til klin kemisk afdeling (afdeling 339) samt mikrobiologisk afdeling kontaktes på 2-6443 (mellem kl 0800-2200). Husk at celletællingen MAX er holdbar 1 time og for at få et optimalt resultat bør man gå med den lige efter den er blevet taget.
- Mellem klokken 2200-0800, skal lumbalpunkturen (det SORTE bæger) afleveres direkte i bioanalytikerens hånd. Når celletalet er kommet kontaktes vagthavende mikrobiolog på Rigshospitalet via deres omstilling på telefon ###TELEFON###. Hvis han/hun gerne vil have prøverne sendt så aftales der hvor meget han/hun vil have sendt og hvorhen. (Adresser: Rigshospitalets information ved hovedindgangen, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø, eller Til Klinisk mikrobiologisk afdeling, ved prøvemodtagelsen, Julianne Mariesvej 22, 2100 København Ø). Prøverne sendes med taxi, som bestilles på telefon 99 eller 2-2875.
- Det dokumenteres i SP at prøven er udført.
- Basal monitorering efterfølgende med blodtryk og puls. Neurologiske ændringer observeres såsom svækket bevidsthed, pupilændringer, temperaturændring, øget blodtryk, irritabilitet, følelsesløshed og paræstesier i underekstremiteterne. Hvis der er hovedpine gives analgetika og patienten bør ligge ned, hvid dette er muligt. Observere for lækage af indstiksstedet. Alle observationer dokumenteres i SP.
Med på stuen:
- Rullebord
- Skraldespand
- Kanylespand
- Hue
- Maske
- Steril overtrækskittel
- Lumbalbakke som indeholder;
Sterile hansker str: 6,5 - 7 - 7,5 - 8,5.
Sterilt afdækningsstykke med hul og uden hul.
1 flaske klorhexidinsprit 0,5 % farvet.
Lumbalkanyler 2 styk a 0,7 - 0,9 - 1,3.
4 spritswaps.
1 styk Mepore plaster.
1 Prøveglasholder.
4 Pakker sterile vatpinde.
5 sterile spidsglas (20 dråber i hver/1 ml)
Prøvesedler/prøver almindelig lumbalpunktur:
Der skal laves PTB i SP. BEMÆRK at PTB princippielt bør laves tidstro. HVIS man laver dem inden undersøgelsen, vil man ofte risikere, at prøven tolkes som værende for gammel, hvis undersøgelsen trækker ud.
Patologi: Der søges via Best/ord efter den ordinerede prøve (BLÅT bæger) (1 spidsglas med 20 dråber)
Dyrkning: Der søges via afsnittets præferanceliste. (GRØNT bæger) (1-2 spidsglas med 20 dråber)
Celletælling: Der søges via afsnittets præferanceliste (prøven sendes ud af stuen ligså snart den er taget for at nå ned og analyseres indenfor 30 minuter) (SORT bæger) (2-3 spidsglas med 20 dråber)
Ekstra: Der tages et ekstra spidsglas fra, der sættes i køleskabet i skyllerummet, der skal skrives Navn, cpr, dato, og prøvemateriale på glasset). (GENNEMSIGTIGT bæger) (1 spidsglas med 20 dråber) SMIDES UD EFTER 48 TIMER, HVIS DET IKKE ER ANVENDT
Lejring af patient:
Patienten lejres på siden med ryggen helt ude ved sengekanten, benene trukket så langt op mod maven som muligt og hovedet bøjet ned mod brystet. Der skal stå et personale og hjælpe patienten til at få en så optimal stilling som muligt samt sikre at patienten ikke bevæger sig når lægen stikker. Hvis patienten er vågen kan man også lejre patienten siddende i sengen. Patienten skal have sænkede skuldre og falde helt sammen. Det er ofte ikke en fordel at patienten læner sig for meget frem, da dette giver mindre åbning mellem ryghvirvlerne. Husk dybe, langsomme vejrtrækninger.
Lokalisering af indstikssted:
Overkanten af crista iliaca på de to sider forbindes med en midtlinje der skærer omkring L4.
Indstiksstedet skal være under L2-niveau. Vælg det mellemrum, hvor der føles størst afstand mellem processus spinosus.
Procedure:
Når nu patienten og eller de pårørende er informeret, der er indhentet samtykke og der er taget højde for ricici. Så dækkes der sterilt op og pt lejres. Indstikssted lokaliseres og lægen iklæder sig sterilt. Punkturstedet desinficeres med klorhexidinsprit (ca 10 x 10 cm).
Der desinficeres 2 gange, med lufttøring efter hver afspritning.
Hulstykket anbringes over punkturstedet.
Hvis der bruges lokalanalgesi, så lægges den nu.
Der vælges kanyle, normalt vælges 0.9 mm til voksne og 0.7 mm til børn (husk børnekanyler er kortere).
Kanylens skæreflade rettes parallelt med ligamentum flavum og duras længdeforløbende fibre. På denne måde opnås der mindst mulig lækage af spinalvæske, derefter føres nålen langsomt let kranielt ind til subaraknoidalrummet, hvor modstanden pludselig forsvinder, når man passerer gennem dura. Stilletten udtrækkes, og man afventer at der kommer spinalvæske ud. Hvis der ikke kommer spinalvæske ud, må stilletten atter føres ind i kanylen, og retningen ændres lidt, til processen lykkes.
Der tages nu de prøveglas fra som der er blevet aftalt, med 20 dråber i hver.
Husk at der også skal tages en blodprøve hvor der måles Glucose (ABL-en kan bruges).
Når alle prøver er taget så tages nålen ud og den farvede sprit tøres af og plaster påsættes.
Patienten kan herefter lejres på ryggen igen, men der er ikke nogen krav på at man skal ligge ned efter prøven.
Basal monitorering efterfølgende med blodtryk og puls. Neurologiske ændringer observeres såsom svækket bevidsthed, pupilændringer, temperaturændring, øget blodtryk, irritabilitet, følelsesløshed og paræstesier i underekstremiteterne. Hvis der er hovedpine gives analgetika og patienten bør ligge ned, hvid dette er muligt. Observer for lækage af indstiksstedet.
Typiske spinalvæskefund:
Ved bakteriel meningitis: er væsken uklar, celletalet er 500-25000, hvoraf hovedparten af leukocytterne vil være neutrofile granulocytter (polynukleære). Glucosen er lav/normal og proteinet er højt.
Ved viral meningitis: er væsken klar, celletalet er 50-1000, hvoraf hovedparten vil være lymfocyttypen (mononukleære). Glucosen er høj og proteinet er normal/let forhøjet.
Ved tubercoløs og svampe meningitis, er væsken klar, celletalet er 25-1000, hvoraf hovedparten vil være lymfocyttypen (mononukleære), men her vil glucosen være særlig lav (mindre end 1/3 af P-glucosekoncentrationen normalt) og proteinet vil være højt.
Udvidet lumbalpunktur:
Hvis du vil have andre prøver ud over de spinalprøver, der analyseres på AHH, så kontaktes Klinisk biokemisk afdeling alternativt Infektionsmedicinsk afdeliing for rådgivning. Hvis du ønsker at undersøge nærmere, hvilke muligheder der forefindes på SSI, kan følgende link anvendes. WWW.SSI.dk/diagnostik/diagnostiskhaandbog
Hvis prøver skal sendes ud af huset, så aftal med Klinisk biokemisk afdeling om de sender prøven eller om man selv skal gøre dette. Vejledning til hvordan prøven skal pakkes kan findes via dette link.
www.ssi.dk/Diagnostik/Praktiske%20oplysninger/Emballering/Emballering%20af%20en%20enkelt%20proeve
Ansvar og organisering
Anæstesilægen er ansvarlig for at proceduren udføres i henhold til gældende hygiejniske retningslinjer, samt at ovenstående procedure bliver fulgt.
Sygeplejersken er ansvarlig for at de rette remedier er til stede og at prøverne sendes hensigsmæssigt.
Afdelingsledelsen er ansvarlig for at personalet er bekendt med vejledningen, samt at remedierne forefindes i afdelingen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Shorsh K., Binzer M. Lumbalpunktur. Ugeskrift for læger 2005;167
2. Heidenheim M.,Hansen HC., Stemdorff L et al. Procedurebogen, remedier og teknik. København; FADL's forlag 1989
3. Kjærsgaard E., Jørgensen N., Hippe E. Laboratorie undersøgelser, deres kemiske og kliniske betydning. København; FADL's forlag 2005
4. Schulze S., Schroder T., Basisbog i sygdomslære. København; Munksgaard 2005
5. Lebech AM., Meningitis purlenta. Instruks. Hvidovre Hospital > Infektionsmedicinske afdeling 2012, version 2
6. Rasmussen L., Klamer F., Johannessen T., Lægehåndbogen. Lumbalpunktur Publiceret den: 18 03 2010
7. www.SSI.dk >Diagnostik > Praktiske oplysninger vedr. diagnostik > Rekvirering af diagnostiske prøver > Rekvisitionsblanketter
8. www.SSI.dk >Diagnostik > Praktiske oplysninger vedr. diagnostik > Emballering > Emballering af en enkelt prøve
9. www.SSI.dk > Diagnostik > Diagnostikhaandbog
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544237131">Lumbal punktur på ITA</div></h1><div id="BodyWeb#1699544237131"><p><a name="1699544237131Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 155</strong></p>
<h2><a name="1699544237131Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Læger og sygeplejersker i Anæstesiologisk Afdeling.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544237131Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>Lumbalpunktur er en undersøgelse, hvor der udtages spinalvæske fra subarachnoidalrummet med henblik på diagnosticering af visse sygdomme i centralnervesystemet.</p>
<p>Indikationen for den akutte lumbalpunktur er diagnosticering af bakterielle, virale eller svampe infektioner i centralnervesystemet. Ved mistanke om akut bakteriel meningitis bør behandlingen iværksættes hurtigst muligt (15 minutter).</p>
<p>Indikationen for en planlagt lumbalpunktur er kontrol af behandlingseffekt af en patient i langvarig antibiotisk behandling med mistanke om CNS infektion.</p>
<p>Indikationen og evt. kontraindikationer skal klart fremgå af journalen.</p>
<p><strong>Kontraindikationer kan være</strong>:</p>
<p>- Klinisk oplagt meningokok sygdom (og bloddyrkning er foretaget).</p>
<p>- Kliniske tegn på intrakraniel proces i form af fokale neurologiske udfald (dilaterede lysstive pupiller, øjenmuskel parese, hemiparese), nyopståede kramper eller kendt med CNS sygdom.</p>
<p>- Hvis patienten gør voldsom modstand.</p>
<p>- Infektionstegn lumbosacrealt.</p>
<p>- Trombopeni.</p>
<p>- Koagulationsforstyrelser (INR >1.5).</p>
<p>I disse tilfælde startes steroid og antibiotika og der foranstaltes akut CT-cerbrum.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544237131Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Inden prøven</strong>:</p>
<p>- Lægen tager stilling til indikationer/kontraindikationer.</p>
<p>- Lægen indhenter samtykke til undersøgelsen, som dokumenteres i journalen.</p>
<p>- Lægen informerer patient/pårørende om formål, framgangsmåde og mulige komplikationer til lumbalpunkturen (postspinal hovedpine, ømhed svarende til indstiksstedet, lokal hudindfektion svarende til indstiksstedet, temperaturstigning, nakke/rygstivhed, rygsmerter, samt hjernestamme-herniering/inkarcerering af patient med forhøjet intrakranielt tryk).</p>
<p>- Lægen tager stilling til beroligende behandling samt lokalbedøvelse.</p>
<p>- Lægen planlægger tidspunkt for undersøgelsen og orienterer sygeplejersken om hvilke undersøgelser der skal foretages, så glas og rekvisitationer kan klargøres (diverse spinalvæske analyser og blodprøver).</p>
<p>- Lægen tager stilling til om der skal gives væske inden indgrebet.</p>
<p>- Hvis der er mistanke om purulent/meningokok meningitis skal patienten isoleres (luftbåren isolation/fuld isolation, maske, overtrækskittel, hansker, og lukket dør).</p>
<p>- Isolationen kan ophæves hvis initial spinalvæske undersøgelsen inkluderet mikroskopien viser anden sikker ætiologi end meningokokker eller 24 timer efter første rellevante antibiotika dosis.</p>
<p>- Der skal sættes 2 plejepersonaler og 1 læge af til lumbalpunkturen, hvoraf den ene plejepersonale skal hjælpe med lejring af patienten, og den anden skal assistere lægen i den sterile procedure samt have ansvaret for patientens velbefindende.</p>
<p> </p>
<p><strong>Efter prøven</strong>:</p>
<p>- Ved lumbalpunktur skal spinalvæsken sendes akut (i SORT bæger) til klin kemisk afdeling (afdeling 339) samt mikrobiologisk afdeling kontaktes på 2-6443 (mellem kl 0800-2200). Husk at celletællingen MAX er holdbar 1 time og for at få et optimalt resultat bør man gå med den lige efter den er blevet taget.</p>
<p>- Mellem klokken 2200-0800, skal lumbalpunkturen (det SORTE bæger) afleveres direkte i bioanalytikerens hånd. Når celletalet er kommet kontaktes vagthavende mikrobiolog på Rigshospitalet via deres omstilling på telefon ###TELEFON###. Hvis han/hun gerne vil have prøverne sendt så aftales der hvor meget han/hun vil have sendt og hvorhen. (Adresser: Rigshospitalets information ved hovedindgangen, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø, eller Til Klinisk mikrobiologisk afdeling, ved prøvemodtagelsen, Julianne Mariesvej 22, 2100 København Ø). Prøverne sendes med taxi, som bestilles på telefon 99 eller 2-2875.</p>
<p>- Det dokumenteres i SP at prøven er udført.</p>
<p>- Basal monitorering efterfølgende med blodtryk og puls. Neurologiske ændringer observeres såsom svækket bevidsthed, pupilændringer, temperaturændring, øget blodtryk, irritabilitet, følelsesløshed og paræstesier i underekstremiteterne. Hvis der er hovedpine gives analgetika og patienten bør ligge ned, hvid dette er muligt. Observere for lækage af indstiksstedet. Alle observationer dokumenteres i SP.</p>
<p> </p>
<p><strong>Med på stuen</strong>:</p>
<p>- Rullebord</p>
<p>- Skraldespand</p>
<p>- Kanylespand</p>
<p>- Hue</p>
<p>- Maske</p>
<p>- Steril overtrækskittel</p>
<p>- Lumbalbakke som indeholder;</p>
<p>Sterile hansker str: 6,5 - 7 - 7,5 - 8,5.</p>
<p>Sterilt afdækningsstykke med hul og uden hul.</p>
<p>1 flaske klorhexidinsprit 0,5 % farvet.</p>
<p>Lumbalkanyler 2 styk a 0,7 - 0,9 - 1,3.</p>
<p>4 spritswaps.</p>
<p>1 styk Mepore plaster.</p>
<p>1 Prøveglasholder.</p>
<p>4 Pakker sterile vatpinde.</p>
<p>5 sterile spidsglas (20 dråber i hver/1 ml)</p>
<p> </p>
<p><strong>Prøvesedler/prøver almindelig lumbalpunktur</strong>:</p>
<p>Der skal laves PTB i SP. BEMÆRK at PTB princippielt bør laves tidstro. HVIS man laver dem inden undersøgelsen, vil man ofte risikere, at prøven tolkes som værende for gammel, hvis undersøgelsen trækker ud.</p>
<p>Patologi: Der søges via Best/ord efter den ordinerede prøve (BLÅT bæger) (1 spidsglas med 20 dråber)</p>
<p>Dyrkning: Der søges via afsnittets præferanceliste. (GRØNT bæger) (1-2 spidsglas med 20 dråber)</p>
<p>Celletælling: Der søges via afsnittets præferanceliste (prøven sendes ud af stuen ligså snart den er taget for at nå ned og analyseres indenfor 30 minuter) (SORT bæger) (2-3 spidsglas med 20 dråber)</p>
<p>Ekstra: Der tages et ekstra spidsglas fra, der sættes i køleskabet i skyllerummet, der skal skrives Navn, cpr, dato, og prøvemateriale på glasset). (GENNEMSIGTIGT bæger) (1 spidsglas med 20 dråber) SMIDES UD EFTER 48 TIMER, HVIS DET IKKE ER ANVENDT</p>
<p> </p>
<p><strong>Lejring af patient</strong>:</p>
<p>Patienten lejres på siden med ryggen helt ude ved sengekanten, benene trukket så langt op mod maven som muligt og hovedet bøjet ned mod brystet. Der skal stå et personale og hjælpe patienten til at få en så optimal stilling som muligt samt sikre at patienten ikke bevæger sig når lægen stikker. Hvis patienten er vågen kan man også lejre patienten siddende i sengen. Patienten skal have sænkede skuldre og falde helt sammen. Det er ofte ikke en fordel at patienten læner sig for meget frem, da dette giver mindre åbning mellem ryghvirvlerne. Husk dybe, langsomme vejrtrækninger.</p>
<p><img alt="Lumbalpunksjon, liggende" class="doc_normal_image" src="http://resource01.nhi.no/resource/1322-12-lumbalpunksjon-liggende.jpg?size=400" title="Lumbalpunksjon, liggende" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"></p>
<p> </p>
<p><strong>Lokalisering af indstikssted</strong>:</p>
<p>Overkanten af crista iliaca på de to sider forbindes med en midtlinje der skærer omkring L4.</p>
<p>Indstiksstedet skal være under L2-niveau. Vælg det mellemrum, hvor der føles størst afstand mellem processus spinosus.</p>
<p> </p>
<p><strong>Procedure</strong>:</p>
<p>Når nu patienten og eller de pårørende er informeret, der er indhentet samtykke og der er taget højde for ricici. Så dækkes der sterilt op og pt lejres. Indstikssted lokaliseres og lægen iklæder sig sterilt. Punkturstedet desinficeres med klorhexidinsprit (ca 10 x 10 cm).</p>
<p>Der desinficeres 2 gange, med lufttøring efter hver afspritning.</p>
<p>Hulstykket anbringes over punkturstedet.</p>
<p>Hvis der bruges lokalanalgesi, så lægges den nu.</p>
<p>Der vælges kanyle, normalt vælges 0.9 mm til voksne og 0.7 mm til børn (husk børnekanyler er kortere).</p>
<p>Kanylens skæreflade rettes parallelt med ligamentum flavum og duras længdeforløbende fibre. På denne måde opnås der mindst mulig lækage af spinalvæske, derefter føres nålen langsomt let kranielt ind til subaraknoidalrummet, hvor modstanden pludselig forsvinder, når man passerer gennem dura. Stilletten udtrækkes, og man afventer at der kommer spinalvæske ud. Hvis der ikke kommer spinalvæske ud, må stilletten atter føres ind i kanylen, og retningen ændres lidt, til processen lykkes.</p>
<p>Der tages nu de prøveglas fra som der er blevet aftalt, med 20 dråber i hver.</p>
<p>Husk at der også skal tages en blodprøve hvor der måles Glucose (ABL-en kan bruges).</p>
<p>Når alle prøver er taget så tages nålen ud og den farvede sprit tøres af og plaster påsættes.</p>
<p>Patienten kan herefter lejres på ryggen igen, men der er ikke nogen krav på at man skal ligge ned efter prøven.</p>
<p>Basal monitorering efterfølgende med blodtryk og puls. Neurologiske ændringer observeres såsom svækket bevidsthed, pupilændringer, temperaturændring, øget blodtryk, irritabilitet, følelsesløshed og paræstesier i underekstremiteterne. Hvis der er hovedpine gives analgetika og patienten bør ligge ned, hvid dette er muligt. Observer for lækage af indstiksstedet.</p>
<p> </p>
<p><strong>Typiske spinalvæskefund</strong>:</p>
<p>Ved bakteriel meningitis: er væsken uklar, celletalet er 500-25000, hvoraf hovedparten af leukocytterne vil være neutrofile granulocytter (polynukleære). Glucosen er lav/normal og proteinet er højt.</p>
<p>Ved viral meningitis: er væsken klar, celletalet er 50-1000, hvoraf hovedparten vil være lymfocyttypen (mononukleære). Glucosen er høj og proteinet er normal/let forhøjet.</p>
<p>Ved tubercoløs og svampe meningitis, er væsken klar, celletalet er 25-1000, hvoraf hovedparten vil være lymfocyttypen (mononukleære), men her vil glucosen være særlig lav (mindre end 1/3 af P-glucosekoncentrationen normalt) og proteinet vil være højt.</p>
<p> </p>
<p><strong>Udvidet lumbalpunktur</strong>:</p>
<p>Hvis du vil have andre prøver ud over de spinalprøver, der analyseres på AHH, så kontaktes Klinisk biokemisk afdeling alternativt Infektionsmedicinsk afdeliing for rådgivning. Hvis du ønsker at undersøge nærmere, hvilke muligheder der forefindes på SSI, kan følgende link anvendes. <a href="http://www.SSI.dk/diagnostik/diagnostiskhaandbog">WWW.SSI.dk/diagnostik/diagnostiskhaandbog</a></p>
<p>Hvis prøver skal sendes ud af huset, så aftal med Klinisk biokemisk afdeling om de sender prøven eller om man selv skal gøre dette. Vejledning til hvordan prøven skal pakkes kan findes via dette link.</p>
<p> <a href="http://www.ssi.dk/Diagnostik/Praktiske%20oplysninger/Emballering/Emballering%20af%20en%20enkelt%20proeve">www.ssi.dk/Diagnostik/Praktiske%20oplysninger/Emballering/Emballering%20af%20en%20enkelt%20proeve</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544237131Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Anæstesilægen er ansvarlig for at proceduren udføres i henhold til gældende hygiejniske retningslinjer, samt at ovenstående procedure bliver fulgt.</p>
<p>Sygeplejersken er ansvarlig for at de rette remedier er til stede og at prøverne sendes hensigsmæssigt.</p>
<p>Afdelingsledelsen er ansvarlig for at personalet er bekendt med vejledningen, samt at remedierne forefindes i afdelingen.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544237131Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>1. Shorsh K., Binzer M. Lumbalpunktur. Ugeskrift for læger 2005;167</p>
<p>2. Heidenheim M.,Hansen HC., Stemdorff L et al. Procedurebogen, remedier og teknik. København; FADL's forlag 1989</p>
<p>3. Kjærsgaard E., Jørgensen N., Hippe E. Laboratorie undersøgelser, deres kemiske og kliniske betydning. København; FADL's forlag 2005</p>
<p>4. Schulze S., Schroder T., Basisbog i sygdomslære. København; Munksgaard 2005</p>
<p>5. Lebech AM., Meningitis purlenta. Instruks. Hvidovre Hospital > Infektionsmedicinske afdeling 2012, version 2</p>
<p>6. Rasmussen L., Klamer F., Johannessen T., Lægehåndbogen. Lumbalpunktur Publiceret den: 18 03 2010</p>
<p>7. <a href="http://www.SSI.dk">www.SSI.dk</a> >Diagnostik > Praktiske oplysninger vedr. diagnostik > Rekvirering af diagnostiske prøver > Rekvisitionsblanketter </p>
<p>8. <a href="http://www.ssi.dk/">www.SSI.dk</a> >Diagnostik > Praktiske oplysninger vedr. diagnostik > Emballering > Emballering af en enkelt prøve </p>
<p>9. <a href="http://www.SSI.dk">www.SSI.dk</a> > Diagnostik > Diagnostikhaandbog</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544237131Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544237131Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544237131Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Læger introduktion nyansatte. | Læger, introduktion, nyansatte
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 31
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning:
Formålet med SOP'en er, at enhver nyansat læge sikres en optimal introduktion til såvel afdelingen som hospitalet, således at den nyansatte så hurtigt som muligt kommer til at fungere både fagligt og socialt.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Inden ansættelsesdagen fremsendes:
Fra HRU:
- Program for hospitalets fællesintroduktion, hvis relevant (ikke tidligere ansat på HVH eller ansat andet sted > 2 år).
Fra afdelingen
- Personligt velkomstbrev med information om mødetid og sted.
- ”Velkommen til Anæstesiologisk afdeling 532, Hvidovre hospital” (LOP 31a)
- Aktuelt uddannelsesprogram, målbeskrivelse og portefølje, hvis relevant.
- Personlig ”Flyvefærdighedsplan (LOP 31b), hvis relevant.
- Program for afdelingsintroduktion (LOP 31c).
- Vagtskema (via mail).
Ved ansættelsens start:
- Deltager i hospitalets fællesintroduktion.
- Deltager i afdelingens introduktion (LOP 31c)
Inden for den første måned:
- Introduktionssamtale med uddannelsessøgende
- Test vedrørende katastrofeberedskab jvf. SOP nr. 294.
- Udfyldes kompetenceprofil.
Ansvar og organisering
Ansvar:
- Program for fælles introduktion fremsendes efter tilmelding fra afdelingsledelsessekretær.
- Program for afdelingsintroduktion (LOP 31c) udarbejdes af den kliniske sygeplejevejleder og uddannelsesansvarlig overlæge. Fremsendes og uddeles til undervisere af afdelingsledelsessekretær.
- Vagtskema fremsendes via mail af vagtplanlægger.
- Velkomstbrev udarbejdes af uddannelsesansvarlig overlæge alternativt af hovedvejleder og fremsendes sammen med relevante LOP’er og evt. uddannelsesprogram.
Kompetenceprofil fremsendes elektronisk af afdelingsledelsessekretær, som ligeledes har ansvar for at den inden for første måned forefindes i den elektroniske personalesag.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 31a. Velkommen til Anæstesiologisk Afdeling.pdf
LOP nr. 31b. Flyvefærdighedsplan.pdf
LOP nr. 31c. Afdelingsintroduktion.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544257398">Læger, introduktion, nyansatte</div></h1><div id="BodyWeb#1699544257398"><p><a name="1699544257398Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 31</strong></p>
<h2><a name="1699544257398Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Indledning:</strong></p>
<p>Formålet med SOP'en er, at enhver nyansat læge sikres en optimal introduktion til såvel afdelingen som hospitalet, således at den nyansatte så hurtigt som muligt kommer til at fungere både fagligt og socialt.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544257398Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544257398Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Procedure</strong>: </p>
<p>Inden ansættelsesdagen fremsendes:</p>
<p>Fra HRU:</p>
<ul>
<li>Program for hospitalets fællesintroduktion, hvis relevant (ikke tidligere ansat på HVH eller ansat andet sted > 2 år).</li>
</ul>
<p>Fra afdelingen</p>
<ul>
<li>Personligt velkomstbrev med information om mødetid og sted.</li>
<li>”Velkommen til Anæstesiologisk afdeling 532, Hvidovre hospital” (LOP 31a)</li>
<li>Aktuelt uddannelsesprogram, målbeskrivelse og portefølje, hvis relevant.</li>
<li>Personlig ”Flyvefærdighedsplan (LOP 31b), hvis relevant.</li>
<li>Program for afdelingsintroduktion (LOP 31c).</li>
<li>Vagtskema (via mail).</li>
</ul>
<p> </p>
<p>Ved ansættelsens start:</p>
<ul>
<li>Deltager i hospitalets fællesintroduktion.</li>
<li>Deltager i afdelingens introduktion (LOP 31c)</li>
</ul>
<p> </p>
<p>Inden for den første måned:</p>
<ul>
<li>Introduktionssamtale med uddannelsessøgende</li>
<li>Test vedrørende katastrofeberedskab jvf. SOP nr. 294.</li>
<li>Udfyldes kompetenceprofil.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544257398Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar</strong>:</p>
<ul>
<li>Program for fælles introduktion fremsendes efter tilmelding fra afdelingsledelsessekretær.</li>
<li>Program for afdelingsintroduktion (LOP 31c) udarbejdes af den kliniske sygeplejevejleder og uddannelsesansvarlig overlæge. Fremsendes og uddeles til undervisere af afdelingsledelsessekretær.</li>
<li>Vagtskema fremsendes via mail af vagtplanlægger.</li>
<li>Velkomstbrev udarbejdes af uddannelsesansvarlig overlæge alternativt af hovedvejleder og fremsendes sammen med relevante LOP’er og evt. uddannelsesprogram.</li>
</ul>
<p>Kompetenceprofil fremsendes elektronisk af afdelingsledelsessekretær, som ligeledes har ansvar for at den inden for første måned forefindes i den elektroniske personalesag.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544257398Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544257398Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544257398Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 31a. Velkommen til Anæstesiologisk Afdeling.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 31b. Flyvefærdighedsplan.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 31c. Afdelingsintroduktion.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544257398Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Læger kommunikation regler. | Læger, kommunikation, regler
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 55
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål:
At sikre at al, via mailsystemet, udsendt information kendes og læses af afdelingens læger.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Afdelingen er vidtgående "papirløs" mht. information. Hvidovre Hospital anser sig som "papirløst" hospital.
Ved ansættelse på afdelingen instrueres man i ovenstående informationsmåde, samt i at man er forpligtet til at åbne sin mail med passende intervaller, således at man konstant er opdateret med de informationer som udsendes i afdelingen.
Hvis man ønsker en supplerende mailadresse tilført adresselisten, aftales dette med ledende lægesekretær, ###NAVN###, men der skal kommunikeres ved hjælp af den adresse man har via regionen.
Vær opmærksom på i mailkommunikation med store grupper at tilpasse svarmails de enkelte modtagere, og således ikke udsende ’alle mails’, hvis det kan undgås.
Brug ’cc’ til de personer som skal orienteres, men som ikke nødvendigvis forventes at svare.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544534334">Læger, kommunikation, regler</div></h1><div id="BodyWeb#1699544534334"><p><a name="1699544534334Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 55</strong></p>
<h2><a name="1699544534334Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<h4>Formål:</h4>
<p>At sikre at al, via mailsystemet, udsendt information kendes og læses af afdelingens læger.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544534334Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544534334Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<h4>Procedure:</h4>
<p>Afdelingen er vidtgående "papirløs" mht. information. Hvidovre Hospital anser sig som "papirløst" hospital.</p>
<p>Ved ansættelse på afdelingen instrueres man i ovenstående informationsmåde, samt i at man er forpligtet til at åbne sin mail med passende intervaller, således at man konstant er opdateret med de informationer som udsendes i afdelingen.</p>
<p>Hvis man ønsker en <u>supplerende</u> mailadresse tilført adresselisten, aftales dette med ledende lægesekretær, ###NAVN###, men der <strong>skal </strong>kommunikeres ved hjælp af den adresse man har via regionen.</p>
<p>Vær opmærksom på i mailkommunikation med store grupper at tilpasse svarmails de enkelte modtagere, og således ikke udsende ’alle mails’, hvis det kan undgås.</p>
<p>Brug ’cc’ til de personer som skal orienteres, men som ikke nødvendigvis forventes at svare.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544534334Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544534334Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544534334Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544534334Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544534334Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Manuel placentafjernelse. | Manuel placentafjernelse
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 87
Målgrupper og anvendelsesområde
Index:
Anæstesi til obstetrisk anæstesi, manuel placentaløsning.
Indledning:
Formålet med SOP'en er at sikre en ensartet og sikker anæstesimetode.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure:
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.
Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer;
- Broadbent C.R .What height of block is needed for manual removal of placenta under spinal anaesthesia? Int J Obstetric Anesthesia 1999;8:161-64.
- Felicity Reynolds. Regional Analgesia in Obstetrics, A millennium update.
- Chestnut´s Obstetric Anesthesia. Principles and Pratice. 6 th Edition.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 87. Manuel placentafjernelse.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544208462">Manuel placentafjernelse</div></h1><div id="BodyWeb#1699544208462"><p><a name="1699544208462Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 87</strong></p>
<h2><a name="1699544208462Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Index:</p>
<p>Anæstesi til obstetrisk anæstesi, manuel placentaløsning.</p>
<p> </p>
<p>Indledning:</p>
<p>Formålet med SOP'en er at sikre en ensartet og sikker anæstesimetode.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544208462Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544208462Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Procedure:</p>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544208462Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Ansvar:</p>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.</p>
<p>Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544208462Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<h4>Referencer;</h4>
<ol>
<li>Broadbent C.R .What height of block is needed for manual removal of placenta under spinal anaesthesia? Int J Obstetric Anesthesia 1999;8:161-64.</li>
<li>Felicity Reynolds. Regional Analgesia in Obstetrics, A millennium update.</li>
<li>Chestnut´s Obstetric Anesthesia. Principles and Pratice. 6 <sup>th</sup> Edition.</li>
</ol>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544208462Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544208462Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 87. Manuel placentafjernelse.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544208462Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Medicin blanding m.m.. | Medicin, blanding m.m.
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 60
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål:
Formålet med denne instruks er at give retningslinjer for vejledning i blanding af hyppigt anvendte infusionsblandinger i anæstesiologisk afdeling 440 under samtidig hensyntagen til de generelle retningslinjer for infektionshygiejne ved brug af ampuller, hætteglas, sprøjter og kanyler til injektion og infusion.
Definitioner
Fremgangsmåde
Baggrund
Afdelingen anvender standardblandinger til visse medicininfusioner. Kun hyppigt anvendte blandinger er medtaget i denne instruks.
Håndhygiejne og aseptisk teknik er vigtige faktorer i forebyggelsen af infektioner ved håndtering af ampuller, hætteglas, sprøjter, kanyler.
Ved behov for infusion med pressorstoffer henvises til lokal instruks i VIP håndbogen: Infusion, standard, blandinger, Intensiv SOP 72 - Anæstesi.
Ved behov for infusion med antibiotika henvises til produktets indlægsseddel og apotekets generelle retningslinjer.
Ved behov for infusion med insulin henvises til lokal instruks i VIP håndbogen: Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne.
Ved behov for infusion til smertebehandling af voksne med PCA-pumpe henvises til lokal instruks i VIP håndbogen: PCA, pumper, voksne, vejledning. SOP 61 – Akut smerteenhed.
Ved behov for infusion til smertebehandling af børn med PCA-pumpe henvises til lokal instruks i VIP håndbogen: Børn, smertepumpe, opioid. SOP 59 – Akut smerteenhed.
Procedure for aseptisk optrækning af medicin:
Inden optrækning eller blanding af medicin udføres håndhygiejne.
Ved risiko for stænk eller sprøjt fra lægemidler bør bruges handsker som værnemiddel
Sprøjter, kanyler og infusionssæt: Må kun anvendes til én optrækning og til samme patient.
Kanyler eller optrækskanyler må ikke efterlades i hætteglas. Umiddelbart efter brug skal kanylen/optrækskanylen placeres i en kanyleboks.
Infussionssæt, connections, forlængerslange og sprøjte i infusionpumpe må kun anvendes til samme patient. Ved skift af sprøjte i sprøjtepumpe sprittes studsen på forlængerslangen inden der påsættes ny sprøjte.
Ampuller: Ampullens hals desinficeres før anbrud med alkohol 70-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %.
Ampuller er éndosis-beholdere og må kun anvendes én gang.
Hætteglas: Hætteglassets indstiksmembran desinficeres før anbrud med alkohol 70-85 % eller klorhexidin 0,5 %.
Hætteglas indeholdende væske eller lægemidler uden konserveringsmiddel, skal anvendes inden for 24 timer efter anbrud. Med undtagelse af Propofol og Remifentanil.
For Propofol er gældende, at efter anbrud af hætteglas eller ampul skal Propofol anvendes øjeblikkeligt. Er Propofol trukket op i et administrationssystem skal det udskiftes 12 timer efter åbning af hætteglas eller ampul.
For Remifentanil er gældende, at det skal opløses på det tidspunkt, hvor administrationen skal finde sted.
Ved anbrud af hætteglas, skal hætteglasset markeres med anbrudsdato og tidspunkt, samt initialer for den der har anbrudt hætteglasset.
Lægemiddelopløsninger blandet i afdelingen kasseres senest 24 timer efter tilsætning af lægemidlet.
Vedr. mærkning af lægemiddelopløsningen, skal opløsningen markeres med lægemidlets navn, opløsningsmiddel, opløsningsstyrke (mg/ml eller enheder/ml), dato og tid for fremstilling, holdbarhed og fremstillers brugernavn.
Procedure til blanding af:
Remifentanil 50 mikrogram
Remifentanil 5 mg opløses i 100 ml isotonisk NaCl. Dette giver en opløsning på 50 mikrogram/ml.
Regneeksempel:
Vægt 70 kg.
Koncentration af Ultiva: 50 mikrogramg/ml
Dosering: 1mikrogram/kg/min
1 mikrogram/kg/min = 70 mikrogram/min. Dette omregnes fra 70 mikrogram/min til 70 mikrogram/t ved at gange med 60 minutter
= 4200 mikrogram/t. Dette omregnes fra mikrogram/t til ml/t ved at dividere med med 50 mikrogram = 84 ml/t
Samme resultat opnås også ved: patientens vægt x 1,2 ml/t
Remifentanil opløsningen trækkes op i en 50 ml sprøjte, sådan at sprøjten passer til indstillingerne på afdelingens infusionspumper. Der tilkobles en forlængerslange mellem sprøjte og infusionssæt. Der skal endvidere være en ensretterventil mellem infusionsslange og infusionssæt, sådan at der ikke er mulighed for tilbageløb.
Metaoxedrin 0,1 mg/ml
2 ml metaoxedrin 1 mg/ml blandes med 18 ml NaCl. Dette giver en opløsning på 0,1 mg/ml.
Blandingen trækkes op i en 50 ml sprøjte. Der tilkobles en forlængerslange mellem sprøjte og infusionssæt. Der skal endvidere være en ensretterventil mellem infusionsslange og infusionssæt, sådan at der ikke er mulighed for tilbageløb.
Syntocinon 0,04 ie/ml
2ml syntocinon 10 ie/ml blandes med 500 ml isotonisk NaCl. Dette giver en opløsning på 0,04 ie/ml. Der tilkobles et infusionssæt med påsat dråbetæller, som monteres på pvk.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er anæstetistens ansvar, at håndtering og optrækning af medicin foregår på hygiejnisk forsvarlig vis og efter de generelle retningslinjer
for infektionshygiejne ved brug af ampuller, hætteglas, sprøjter og kanyler til injektion og infusion.
Derudover er det anæstetistens ansvar at håndtere medicin efter gældende regler for administration af medicin.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer:
Andre instrukser:
VIP-portal: Hygiejnehåndbog: Ampuller, hætteglas, sprøjter, kanyler og insulinpen. Marts 2013
VIP-portal: Hygiejnehåndbog: Infektionshygiejne i medicinrum 2013
Infektionshygiejne ved brug af ampuller, hætteglas, sprøjter, kanyler og infusionspumper til injektion og infusion. Statens serum institut 2010 (Rev 2020)
Sygehusapotekerne i Danmark: IV-kort november 2002
Indlægsseddel for Remifentanil: Remifentanil Fresenius Kabi, 2019
Indlægsseddel for Propolipid: Fresenius Kabi, 2019
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544377719">Medicin, blanding m.m.</div></h1><div id="BodyWeb#1699544377719"><p><a name="1699544377719Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 60</strong></p>
<p> </p>
<p><a name="1699544377719Maalgrupper"></a></p>
<h2 style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start">Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong><u>Formål:</u></strong></p>
<p>Formålet med denne instruks er at give retningslinjer for vejledning i blanding af hyppigt anvendte infusionsblandinger i anæstesiologisk afdeling 440 under <strong>samtidig hensyntagen</strong> til de generelle retningslinjer for infektionshygiejne ved brug af ampuller, hætteglas, sprøjter og kanyler til injektion og infusion.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544377719Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544377719Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong><u>Baggrund</u></strong></p>
<p>Afdelingen anvender standardblandinger til visse medicininfusioner. Kun hyppigt anvendte blandinger er medtaget i denne instruks.</p>
<p>Håndhygiejne og aseptisk teknik er vigtige faktorer i forebyggelsen af infektioner ved håndtering af ampuller, hætteglas, sprøjter, kanyler.</p>
<p>Ved behov for infusion med pressorstoffer henvises til lokal instruks i VIP håndbogen: Infusion, standard, blandinger, Intensiv SOP 72 - Anæstesi.</p>
<p>Ved behov for infusion med antibiotika henvises til produktets indlægsseddel og apotekets generelle retningslinjer.</p>
<p>Ved behov for infusion med insulin henvises til lokal instruks i VIP håndbogen: Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne.</p>
<p>Ved behov for infusion til smertebehandling af voksne med PCA-pumpe henvises til lokal instruks i VIP håndbogen: PCA, pumper, voksne, vejledning. SOP 61 – Akut smerteenhed.</p>
<p>Ved behov for infusion til smertebehandling af børn med PCA-pumpe henvises til lokal instruks i VIP håndbogen: Børn, smertepumpe, opioid. SOP 59 – Akut smerteenhed.</p>
<p> </p>
<p><strong>Procedure for aseptisk optrækning af medicin:</strong></p>
<p>Inden optrækning eller blanding af medicin udføres håndhygiejne.</p>
<p>Ved risiko for stænk eller sprøjt fra lægemidler bør bruges handsker som værnemiddel</p>
<p> </p>
<p><strong>Sprøjter, kanyler og infusionssæt:</strong> Må kun anvendes til én optrækning og til samme patient.</p>
<p>Kanyler eller optrækskanyler må ikke efterlades i hætteglas. Umiddelbart efter brug skal kanylen/optrækskanylen placeres i en kanyleboks.</p>
<p>Infussionssæt, connections, forlængerslange og sprøjte i infusionpumpe må kun anvendes til samme patient. Ved skift af sprøjte i sprøjtepumpe sprittes studsen på forlængerslangen inden der påsættes ny sprøjte.</p>
<p><strong>Ampuller:</strong> Ampullens hals desinficeres før anbrud med alkohol 70-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %.</p>
<p>Ampuller er éndosis-beholdere og må kun anvendes én gang. </p>
<p><strong>Hætteglas: </strong>Hætteglassets indstiksmembran desinficeres før anbrud med alkohol 70-85 % eller klorhexidin 0,5 %.</p>
<p>Hætteglas indeholdende væske eller lægemidler uden konserveringsmiddel, skal anvendes inden for 24 timer efter anbrud. Med undtagelse af Propofol og Remifentanil.</p>
<p>For Propofol er gældende, at efter anbrud af hætteglas eller ampul skal Propofol anvendes øjeblikkeligt. Er Propofol trukket op i et administrationssystem skal det udskiftes 12 timer efter åbning af hætteglas eller ampul.</p>
<p>For Remifentanil er gældende, at det skal opløses på det tidspunkt, hvor administrationen skal finde sted.</p>
<p>Ved anbrud af hætteglas, skal hætteglasset markeres med anbrudsdato og tidspunkt, samt initialer for den der har anbrudt hætteglasset.</p>
<p>Lægemiddelopløsninger blandet i afdelingen kasseres senest 24 timer efter tilsætning af lægemidlet.</p>
<p>Vedr. mærkning af lægemiddelopløsningen, skal opløsningen markeres med lægemidlets navn, opløsningsmiddel, opløsningsstyrke (mg/ml eller enheder/ml), dato og tid for fremstilling, holdbarhed og fremstillers brugernavn.</p>
<p> </p>
<p><strong>Procedure til blanding af:</strong></p>
<p>Remifentanil 50 mikrogram</p>
<p>Remifentanil 5 mg opløses i 100 ml isotonisk NaCl. <strong>Dette giver en opløsning på 50 mikrogram/ml.</strong></p>
<p> </p>
<p><strong>Regneeksempel:</strong></p>
<p>Vægt 70 kg.</p>
<p>Koncentration af Ultiva: 50 mikrogramg/ml</p>
<p>Dosering: 1mikrogram/kg/min</p>
<p>1 mikrogram/kg/min = 70 mikrogram/min. Dette omregnes fra 70 <strong>mikrogram/min</strong> til 70 <strong>mikrogram/t</strong> ved at gange med <strong>60 </strong>minutter</p>
<p>= 4200 mikrogram/t. Dette omregnes fra mikrogram/t til ml/t ved at dividere med med 50 mikrogram = 84 ml/t</p>
<p><strong>Samme resultat opnås også ved: patientens vægt x 1,2 ml/t </strong></p>
<p> </p>
<p> </p>
<p>Remifentanil opløsningen trækkes op i en 50 ml sprøjte, sådan at sprøjten passer til indstillingerne på afdelingens infusionspumper. Der tilkobles en forlængerslange mellem sprøjte og infusionssæt. Der skal endvidere være en ensretterventil mellem infusionsslange og infusionssæt, sådan at der ikke er mulighed for tilbageløb.</p>
<p> </p>
<p>Metaoxedrin 0,1 mg/ml</p>
<p>2 ml metaoxedrin 1 mg/ml blandes med 18 ml NaCl. Dette giver en opløsning på 0,1 mg/ml.</p>
<p>Blandingen trækkes op i en 50 ml sprøjte. Der tilkobles en forlængerslange mellem sprøjte og infusionssæt. Der skal endvidere være en ensretterventil mellem infusionsslange og infusionssæt, sådan at der ikke er mulighed for tilbageløb.</p>
<p> </p>
<p>Syntocinon 0,04 ie/ml</p>
<p>2ml syntocinon 10 ie/ml blandes med 500 ml isotonisk NaCl. Dette giver en opløsning på 0,04 ie/ml. Der tilkobles et infusionssæt med påsat dråbetæller, som monteres på pvk. </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544377719Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong><u>Ansvar:</u></strong></p>
<p>Det er anæstetistens ansvar, at håndtering og optrækning af medicin foregår på hygiejnisk forsvarlig vis og efter de generelle retningslinjer</p>
<p>for infektionshygiejne ved brug af ampuller, hætteglas, sprøjter og kanyler til injektion og infusion.</p>
<p>Derudover er det anæstetistens ansvar at håndtere medicin efter gældende regler for administration af medicin.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544377719Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p><strong><u>Referencer:</u></strong></p>
<p>Andre instrukser:</p>
<p>VIP-portal: Hygiejnehåndbog: Ampuller, hætteglas, sprøjter, kanyler og insulinpen. Marts 2013</p>
<p>VIP-portal: Hygiejnehåndbog: Infektionshygiejne i medicinrum 2013</p>
<p>Infektionshygiejne ved brug af ampuller, hætteglas, sprøjter, kanyler og infusionspumper til injektion og infusion. Statens serum institut 2010 (Rev 2020)</p>
<p>Sygehusapotekerne i Danmark: IV-kort november 2002</p>
<p>Indlægsseddel for Remifentanil: Remifentanil Fresenius Kabi, 2019</p>
<p>Indlægsseddel for Propolipid: Fresenius Kabi, 2019</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544377719Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544377719Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544377719Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Mild hypotermi opvågningsforl¢bet. | Mild hypotermi, opvågningsforløbet
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 42
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål:
Formålet med SOP'en er, at alle patienter med mild hypotermi i det postoperative forløb tilbydes en standardiseret behandling med henblik på at normaliserer legemestemperatur, minimere ubehag og forbygge evt. komplikationer.
Baggrund:
Peroperativ hypotermi er forbundet med en række komplikationer, som øget blødningstendens, forlænget medicin-virkning, øget frigøreles af noradrenalin med risiko for myokardieskade, samt øget risiko for infektioner. Derudover er hypotermi forbundet med shivering og nedsat patient komfort i det postoperative forløb. Dette kan være medvirkende til at forlænge ikke bare opvågningsforløbet, men hele indlæggelsesforløbet.
Anæstesi - både generel og neuroaxial anæstesi - påvirker de termoregulattoriske mekanismer med en nedsat grænse for aktivering af vasokonstriktion og shivering ved faldende kernetemperatur. Dvs. temperaturgrænsen for hvornår der indtræder kompensatorisk vasokonstriktion er nedsat med en faktor 10-20 (~34,5 °C) sammenlignet med normale tilstande. Peroperativt hypotermi udvikles med et karakteristisk 3-faset mønster, hvor der i løbet af de første ca. 2 timer peroperativt ses et kraftigt fald i kernetemperaturen (redistributions hypotermi). Dette betyder, at selv efter korte indgreb kan der forekomme betydelig hypotermi, hvis ikke det er taget de relevante forholdsregler peroperativt.
Effekten af generel anæstesi og neuroaxil anæstesi på de termoregulatoriske mekanimsker er additiv. Derudover er ASA>2, stor kirurgi og omgivelsernes temperatur disponerede faktorer for postoperativ hypotermi.
Postoperativt præsenterer den let hypoterme patient sig fysiologisk ofte med kulderystelser, øget diureser, bleg og kølig hud, samt takykardi.
Definitioner
Kernetemperatur: Den centrale kropstemperatur. I opvågningen anvendes SpotOnTM eller blæretermometer til måling af kernetemperatur.
Mild hypotermi: Kernetemperatur 34,0 - 36,0°C
Moderat hypotermi: 30,0 - 33,9°C
Normotemperatur: Kernetemperatur > 36,0C °
Fremgangsmåde
Behandling af mild hypotermi:
1) Alle operatoinspatienter skal have målt temperatur ved ankomst til opvågningen.
2) Afhængig af målte temperatur iværksættes relevant opvarmning. Se flowchart i LOP nr. 42 under Bilag.
3) Iværksættes aktiv opvarmning skal der måles temperatur hver ½ time, indtil normotemperatur er opnået.
4) Alle patienter med mild hypotermi skal have ilttilskud, indtil normotemperatur er opnået.
5) Ved behov for transfusion eller større væskeindgift postoperativt anvendes blodforvarmer (undgå yderligere afkøling af patienten).
Behandling af shivering:
1) Ilttilskud - minimum indtil normotemperatur er opnået.
2) Aktiv opvarmning med BairHugger (38-43°C). Kontrollere temp hver ½ time indtil normotemperatur.
3) Evt. inj. Petidin 12,5 - 25 mg i.v. Kan gentages til max 50 mg i alt.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er den ansvarshavende opvågningssygeplejerske, som sørger for at SOP'en efterleves. Ved afvigelser skal årsagen journalføres.
SOP'en er udarbejdet af og skal revideres som minimum en gang årligt af den lægefaglige del af områdeledelsen, Opvågningsafsnittet. Den endelige godkendelse af SOP'en foretages af afdelingsledelsen, anæstesiafd.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer:
Carsten Michel Pedersen: Den kolde postoperative patient, Sygeplejersken 13, 2009
Daniel Sessler: Perioperative thermoregulation and heat balance. Lancet 2016.
Daniel Sessler: What´s hot in thermoregulation? ASA Refresher Courses in anesthesiology 36(1) 2008
Daniel Sessler: Temperature monitoring and perioperative thermoregulation Anesthesiology 109(2) 2008
Daniel Sessler: Perioperativ temperatur management. UpTodate, juni, 2022
Link til Nice Guidelines 2022: https://www.nice.org.uk/guidance/cg65
Link til Center for kliniske retningslinjer http://www.cfkr.dk/media/352048/Non-invasiv%20temperaturmåling%20hos%20voksne%20indlagte%20patienter.pdf
Akkrediteringsstandarder, henholdvis DDKM
Bilag
LOP nr. 42. Flowchart opvarmning.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544447562">Mild hypotermi, opvågningsforløbet</div></h1><div id="BodyWeb#1699544447562"><p><a name="1699544447562Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 42</strong></p>
<h2><a name="1699544447562Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p> </p>
<p><u><strong>Formål:</strong></u></p>
<p>Formålet med SOP'en er, at alle patienter med mild hypotermi i det postoperative forløb tilbydes en standardiseret behandling med henblik på at normaliserer legemestemperatur, minimere ubehag og forbygge evt. komplikationer.</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Baggrund:</u></strong></p>
<p>Peroperativ hypotermi er forbundet med en række komplikationer, som øget blødningstendens, forlænget medicin-virkning, øget frigøreles af noradrenalin med risiko for myokardieskade, samt øget risiko for infektioner. Derudover er hypotermi forbundet med shivering og nedsat patient komfort i det postoperative forløb. Dette kan være medvirkende til at forlænge ikke bare opvågningsforløbet, men hele indlæggelsesforløbet. </p>
<p>Anæstesi - både generel og neuroaxial anæstesi - påvirker de termoregulattoriske mekanismer med en nedsat grænse for aktivering af vasokonstriktion og shivering ved faldende kernetemperatur. Dvs. temperaturgrænsen for hvornår der indtræder kompensatorisk vasokonstriktion er nedsat med en faktor 10-20 (~34,5 °C) sammenlignet med normale tilstande. Peroperativt hypotermi udvikles med et karakteristisk 3-faset mønster, hvor der i løbet af de første ca. 2 timer peroperativt ses et kraftigt fald i kernetemperaturen (redistributions hypotermi). Dette betyder, at selv efter korte indgreb kan der forekomme betydelig hypotermi, hvis ikke det er taget de relevante forholdsregler peroperativt. </p>
<p>Effekten af generel anæstesi og neuroaxil anæstesi på de termoregulatoriske mekanimsker er additiv. Derudover er ASA>2, stor kirurgi og omgivelsernes temperatur disponerede faktorer for postoperativ hypotermi.</p>
<p>Postoperativt præsenterer den let hypoterme patient sig fysiologisk ofte med kulderystelser, øget diureser, bleg og kølig hud, samt takykardi. </p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544447562Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>Kernetemperatur: Den centrale kropstemperatur. I opvågningen anvendes SpotOn<sup>TM</sup> eller blæretermometer til måling af kernetemperatur. </p>
<p>Mild hypotermi: Kernetemperatur 34,0 - 36,0°C</p>
<p>Moderat hypotermi: 30,0 - 33,9°C</p>
<p>Normotemperatur: Kernetemperatur <u>></u> 36,0C °</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544447562Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p> </p>
<p><u><strong>Behandling af mild hypotermi:</strong></u></p>
<p>1) Alle operatoinspatienter skal have målt temperatur ved ankomst til opvågningen. </p>
<p>2) Afhængig af målte temperatur iværksættes relevant opvarmning. Se flowchart i <strong>LOP nr. 42 </strong>under Bilag.</p>
<p>3) Iværksættes aktiv opvarmning skal der måles temperatur hver ½ time, indtil normotemperatur er opnået.</p>
<p>4) Alle patienter med mild hypotermi skal have ilttilskud, indtil normotemperatur er opnået.</p>
<p>5) Ved behov for transfusion eller større væskeindgift postoperativt anvendes blodforvarmer (undgå yderligere afkøling af patienten).</p>
<p> </p>
<p><strong><u>Behandling af shivering</u></strong><strong>:</strong> </p>
<p>1) Ilttilskud - minimum indtil normotemperatur er opnået.</p>
<p>2) Aktiv opvarmning med BairHugger (38-43°C). Kontrollere temp hver ½ time indtil normotemperatur.</p>
<p>3) Evt. inj. Petidin 12,5 - 25 mg i.v. Kan gentages til max 50 mg i alt.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544447562Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong><u>Ansvar</u></strong><strong>:</strong></p>
<p>Det er den ansvarshavende opvågningssygeplejerske, som sørger for at SOP'en efterleves. Ved afvigelser skal årsagen journalføres.</p>
<p>SOP'en er udarbejdet af og skal revideres som minimum en gang årligt af den lægefaglige del af områdeledelsen, Opvågningsafsnittet. Den endelige godkendelse af SOP'en foretages af afdelingsledelsen, anæstesiafd.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544447562Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p><strong>Referencer:</strong></p>
<p>Carsten Michel Pedersen: Den kolde postoperative patient, Sygeplejersken 13, 2009</p>
<p>Daniel Sessler: Perioperative thermoregulation and heat balance. Lancet 2016.</p>
<p>Daniel Sessler: What´s hot in thermoregulation? ASA Refresher Courses in anesthesiology 36(1) 2008</p>
<p>Daniel Sessler: Temperature monitoring and perioperative thermoregulation Anesthesiology 109(2) 2008</p>
<p>Daniel Sessler: Perioperativ temperatur management. UpTodate, juni, 2022</p>
<p>Link til Nice Guidelines 2022: <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/cg65" target="_blank">https://www.nice.org.uk/guidance/cg65</a></p>
<p>Link til Center for kliniske retningslinjer <a href="http://www.cfkr.dk/media/352048/Non-invasiv%20temperaturmåling%20hos%20voksne%20indlagte%20patienter.pdf">http://www.cfkr.dk/media/352048/Non-invasiv%20temperaturmåling%20hos%20voksne%20indlagte%20patienter.pdf</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544447562Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder, henholdvis DDKM</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544447562Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 42. Flowchart opvarmning.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544447562Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Mobning forebyggelse håndtering. | Mobning, forebyggelse, håndtering
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 258
Målgrupper og anvendelsesområde
Forebyggelse og håndtering af mobning
Formål
Mobbepolitikken handler om de ansattes indbyrdes forhold.
Hvidovre Hospital er en mobbefri arbejdsplads. Mobning er en respektløs adfærd og tolereres ikke. Mobning er uværdigt og det er et fælles anliggende at stoppe mobning. Instruksen beskriver:
- At ledelse og medarbejdere samarbejder om at skabe et godt arbejdsmiljø
- At sikre, at mobning identificeres
- At sikre, at mobning forebygges
- At sikre, at mobning håndteres når det forekommer
Omfang
Instruksen er gældende for alle ansatte i Anæstesiologisk Afdeling.
Definitioner
Definition
”Der er tale om mobning når en eller flere personer regelmæssigt og over længere tid – eller gentagne gange på grov vis - udsætter en anden/flere andre personer for handlinger, som vedkommende opfatter som sårende, krænkende eller nedværdigende. Handlingerne bliver først til mobning, når de personer, som de rettes mod, ikke er i stand til at forsvare sig effektivt mod dem”.
Systematikken adskiller mobning fra drilleri og lignende.
Den enkeltes oplevelse kan afvige væsentligt fra andres opfattelse af situationen, og de personer, der er involveret i mobning, vil også ofte opleve årsagerne til mobning forskelligt.
Den mobbedes oplevelse af de krænkende handlinger er centralt for om der er tale om mobning. Oplevelsen skal tages alvorligt, og er udgangspunktet for den videre dialog.
Mobning er alvorligt og ødelæggende for arbejdsglæden, og kan i svære tilfælde være nedbrydende.
Mobning kan handle om konflikter mellem ansatte, mellem ansatte og ledere samt ledere i mellem. Mobning kan også komme til udtryk ved forfølgelse af en kollega eller leder.
Mobning kan forekomme på mange måder, f.eks. bagtalelse eller sladder, nedgørelse eller chikane. Ofte er der tale om uløste konflikter eller trivselsproblemer.
Fremgangsmåde
Lokale retningslinier
Udarbejdelse af lokale retningslinier skal medvirke til at:
- Identificere mobning
- Forebygge mobning
- Håndtere mobning
Identificere
Det er vigtigt at kunne identificere mobningen for at kunne håndtere og forebygge hændelserne.
Vi kortlægger mobningen udfra forskellige parametre:
- TrivselOp
- Personlig henvendelse
- Leder
- Medarbejder
- Netværksperson
- AMIR
Mobning kan fremgå af:
- Personalets besvarelse i TrivselOp
- Indberettes af AMIR
- Indberettes af medarbejder
Til yderligere afdækning og registrering af mobning kan følgende forslag til initiativer overvejes:
- TrivselOp
- Tales der i en hård men hjertelig tone? Så kan der være en risiko for, at nogle føler sig ude af stand til at svare igen.
- Er der altid én, som det går udover? Også selvom det bare er for sjov, kan der være stor alvor i at være syndebuk. Afdæk hvordan personen opfatter situationen.
- Er der nogen som ikke deltager i det sociale samvær? Nogle har ikke lyst til at være med, nogle har ikke mulighed for det og andre får ikke lov til at være med. Her er det vigtig at finde ud af, hvilken af delene det drejer sig om.
- Er der én som skiller sig ud eller opfattes som besværlig? Så kan man komme til at opføre sig anderledes overfor denne person eller tage afstand.
- Er der én blandt jer der ofte bliver offer? Hvis en person har tendens til at vælge offerets vej, kan personen også hurtig blive offer for mobning.
- Har I en særlig omgangsform i forbindelse med den faglige læringsproces, oplæring eller socialisering? F.eks. omgangstonen og tiltaleformen kan med fordel ofres særlig opmærksomhed.
- Har I uløste konflikter på jeres arbejdsplads? Konflikter kan indeholde mobningspotentiale.
- Er der nogen, som dominerer jeres måde at arbejde og samarbejde på? Den eller dem, der dominerer, kan nemt komme til at tromle andre mere eller mindre bevidst.
- Taler I negativt om andre, når de ikke er til stede? Bagtalen skaber utryghed og giver grobund for flere negative tolkninger om hinanden.
- Har I interne eller eksterne samarbejdsproblemer? Et dårligt arbejdsklima kan ofte aflæses i samarbejdsrelationerne.
- Kan I gå til ledelsen med problemer og spørgsmål? En ledelse der ikke tager fælles og personlige problemer alvorligt kan direkte eller indirekte hjælpe mobning på vej.
- Ved I hvordan den nærmeste fremtid ser ud og føler alle sig vel informeret? Utryghed og uklarhed omkring fremtiden kan skabe usikkerhed, der kan smitte af på samarbejdet.
- Tilbageholdes nødvendig information; fratages opgaver og ansvar eller nedvurderes indsats eller kompetencer? Det er mobbe-handlinger knyttet til arbejdsprocessen.
Forslag til initiativer:
- Drøft og definer mobning på et personalemøde
- Afdæk eventuelle medvirkende årsager til mobning
- Formuler spilleregler for en god omgangstone og god opførsel i afdelingen – brug gerne positive vendinger
- Sig til hvis I konstaterer mobning
- Tag konflikterne op og håndter dem konstruktivt
- Informer om problemerne, men i en generel form og gør det til et fælles problem, at der forekommer mobning
- Søg enkle og praktiske løsninger
- Tag hånd om mobbeofrene og støt dem
- Overvej hvornår der skal rettes henvendelse til Personaleafdelingen – f.eks. hvis det er en leder der mobber, eller hvis der er tale om en personalesag
- Stressrådgiver ###NAVN###, tlf.nr. ###TELEFON### - der er en fast aftale om rådgivning/vejledning på afdelingen 4 gange om året, men der kan også laves individuelle aftaler ved behov.
Forebygge
Ledere og kolleger skal medvirke til at forebygge mobning og øjeblikkeligt gribe ind når det forekommer.
- Nyt personale gøres bekendt med SOP'en i forbindelse med introduktion i afdelingen.
- Der er tale om en uacceptabel opførsel, når en kollega føler sig mobbet.
- Personalet er forpligtet til at udvise en social acceptabel væremåde og udvise den fornødne respekt overfor hinanden.
- Alle bør tage initiativ til at forhindre og stoppe mobning.
- Almindelig pli: "tal til andre, som du vil tales til!"
Overordnet er dette dog ledelsens ansvar. Konflikter skal tages i opløbet, så de ikke eskalerer.
Hvis man bliver udsat for eller konstaterer mobning kan der rettes henvendelse til leder, netværksperson, AMIR, TR eller anden man har tillid til.
Håndtere
Mobning skal håndteres i et samarbejde mellem ledelse og medarbejdere. Tillidsrepræsentanter, arbejdsmiljørepræsentanter, netværkspersoner og konsulenter kan inddrages efter behov.
I tilfælde af mobning skal lederen/medarbejderen:
- Tage kontakt til offer/udøver
- Identificere problemet
- Konfliktløsning – samtaler – mægling
- Adfærdsregulerende samtale/konfliktsamtale
HUSK! Opfølgning på samtaler – vedligeholde samtaler
Læring og opfølgning
Det lokale MED-udvalg gør løbende status på hændelserne, følger op på hændelserne og vurderer om der er behov for justering af retningslinierne.
Virksomheds–MED følger udviklingen og vurderer om der er behov for en generel indsats.
Ansvar og organisering
Ansvar
Afdelingsledelsen har det overordnede ansvar for:
- At der udarbejdes og implementeres lokale retningslinier
- At alle ansatte er bekendt med instruksen og de lokale retningslinier
- At fremme en kultur hvor man åbent kan tale om mobning, så den enkelte kan rejse sager om mobning over for den nærmeste leder
- At mobningen håndteres lokalt
Afdelingsledelsen har i samarbejde med L-MED ansvar for:
- At sikre at der er lokale retningslinier som løbende drøftes og revideres i MED-udvalget
- At iværksætte relevante initiativer
De ansatte har ansvar for:
- At episoder med mobning bringes frem til ledelsen
- At stoppe mobning når den forekommer
Personaleafdelingen har ansvar for:
- At rådgive og sagsbehandle i personalesager vedrørende mobning – både ledere og medarbejdere
Virksomheds-MED godkender instruksen og MED-systemet medvirker til implementering af instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer:
- OK-08 – Bilag 8.1. Aftale om trivsel og sundhed, § 12 samt protokollat om vold, mobning og chikane på arbejdspladsen
- Hvidovre Hospitals kvalitetshåndbog "Forebyggelse og håndtering af mobning" fra Arbejdsmiljøenheden
- Instruks om Uacceptable tjenstlige forhold og afskedigelse idet mobning betragtes som uacceptabel adfærd
Akkrediteringsstandarder
Ingen.
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544197371">Mobning, forebyggelse, håndtering</div></h1><div id="BodyWeb#1699544197371"><p><a name="1699544197371Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital </strong></p>
<p><strong>SOP nr. 258</strong></p>
<h2><a name="1699544197371Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<h4>Forebyggelse og håndtering af mobning</h4>
<h4><strong>Formål </strong></h4>
<p><strong>Mobbepolitikken handler om de ansattes indbyrdes forhold. </strong></p>
<p>Hvidovre Hospital <strong>er en mobbefri arbejdsplads. </strong>Mobning er en respektløs adfærd og tolereres ikke. Mobning er uværdigt og det er et fælles anliggende at stoppe mobning. Instruksen beskriver:</p>
<ul>
<li>At ledelse og medarbejdere samarbejder om at skabe et godt arbejdsmiljø</li>
<li>At sikre, at mobning identificeres</li>
<li>At sikre, at mobning forebygges</li>
<li>At sikre, at mobning håndteres når det forekommer</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Omfang </strong></p>
<p>Instruksen er gældende for alle ansatte i Anæstesiologisk Afdeling.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544197371Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p><strong>Definition </strong></p>
<p><em>”Der er tale om mobning når en eller flere personer regelmæssigt og over længere tid – eller gentagne gange på grov vis - udsætter en anden/flere andre personer for handlinger, som vedkommende opfatter som sårende, krænkende eller nedværdigende. Handlingerne bliver først til mobning, når de personer, som de rettes mod, ikke er i stand til at forsvare sig effektivt mod dem”. </em></p>
<p>Systematikken adskiller mobning fra drilleri og lignende.</p>
<p>Den enkeltes oplevelse kan afvige væsentligt fra andres opfattelse af situationen, og de personer, der er involveret i mobning, vil også ofte opleve årsagerne til mobning forskelligt.</p>
<p>Den mobbedes oplevelse af de krænkende handlinger er centralt for om der er tale om mobning. Oplevelsen skal tages alvorligt, og er udgangspunktet for den videre dialog.</p>
<p>Mobning er alvorligt og ødelæggende for arbejdsglæden, og kan i svære tilfælde være nedbrydende.</p>
<p>Mobning kan handle om konflikter mellem ansatte, mellem ansatte og ledere samt ledere i mellem. Mobning kan også komme til udtryk ved forfølgelse af en kollega eller leder.</p>
<p>Mobning kan forekomme på mange måder, f.eks. bagtalelse eller sladder, nedgørelse eller chikane. Ofte er der tale om uløste konflikter eller trivselsproblemer.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544197371Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Lokale retningslinier </strong></p>
<p>Udarbejdelse af lokale retningslinier skal medvirke til at:</p>
<ul>
<li>Identificere mobning</li>
<li>Forebygge mobning</li>
<li>Håndtere mobning</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Identificere </strong></p>
<p>Det er vigtigt at kunne identificere mobningen for at kunne håndtere og forebygge hændelserne.</p>
<p>Vi kortlægger mobningen udfra forskellige parametre:</p>
<ul>
<li>TrivselOp</li>
<li>Personlig henvendelse</li>
<li>Leder</li>
<li>Medarbejder</li>
<li>Netværksperson</li>
<li>AMIR</li>
</ul>
<p> </p>
<p>Mobning kan fremgå af:</p>
<ul>
<li>Personalets besvarelse i TrivselOp</li>
<li>Indberettes af AMIR</li>
<li>Indberettes af medarbejder</li>
</ul>
<p> </p>
<p>Til yderligere afdækning og registrering af mobning kan følgende forslag til initiativer overvejes:</p>
<ul>
<li>TrivselOp</li>
<li>Tales der i en hård men hjertelig tone? Så kan der være en risiko for, at nogle føler sig ude af stand til at svare igen.</li>
<li>Er der altid én, som det går udover? Også selvom det bare er for sjov, kan der være stor alvor i at være syndebuk. Afdæk hvordan personen opfatter situationen.</li>
<li>Er der nogen som ikke deltager i det sociale samvær? Nogle har ikke lyst til at være med, nogle har ikke mulighed for det og andre får ikke lov til at være med. Her er det vigtig at finde ud af, hvilken af delene det drejer sig om.</li>
<li>Er der én som skiller sig ud eller opfattes som besværlig? Så kan man komme til at opføre sig anderledes overfor denne person eller tage afstand.</li>
<li>Er der én blandt jer der ofte bliver offer? Hvis en person har tendens til at vælge offerets vej, kan personen også hurtig blive offer for mobning.</li>
<li>Har I en særlig omgangsform i forbindelse med den faglige læringsproces, oplæring eller socialisering? F.eks. omgangstonen og tiltaleformen kan med fordel ofres særlig opmærksomhed.</li>
<li>Har I uløste konflikter på jeres arbejdsplads? Konflikter kan indeholde mobningspotentiale.</li>
<li>Er der nogen, som dominerer jeres måde at arbejde og samarbejde på? Den eller dem, der dominerer, kan nemt komme til at tromle andre mere eller mindre bevidst.</li>
<li>Taler I negativt om andre, når de ikke er til stede? Bagtalen skaber utryghed og giver grobund for flere negative tolkninger om hinanden.</li>
<li>Har I interne eller eksterne samarbejdsproblemer? Et dårligt arbejdsklima kan ofte aflæses i samarbejdsrelationerne.</li>
<li>Kan I gå til ledelsen med problemer og spørgsmål? En ledelse der ikke tager fælles og personlige problemer alvorligt kan direkte eller indirekte hjælpe mobning på vej.</li>
<li>Ved I hvordan den nærmeste fremtid ser ud og føler alle sig vel informeret? Utryghed og uklarhed omkring fremtiden kan skabe usikkerhed, der kan smitte af på samarbejdet.</li>
<li>Tilbageholdes nødvendig information; fratages opgaver og ansvar eller nedvurderes indsats eller kompetencer? Det er mobbe-handlinger knyttet til arbejdsprocessen.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Forslag til initiativer:</strong></p>
<ul>
<li>Drøft og definer mobning på et personalemøde</li>
<li>Afdæk eventuelle medvirkende årsager til mobning</li>
<li>Formuler spilleregler for en god omgangstone og god opførsel i afdelingen – brug gerne positive vendinger</li>
<li>Sig til hvis I konstaterer mobning</li>
<li>Tag konflikterne op og håndter dem konstruktivt</li>
<li>Informer om problemerne, men i en generel form og gør det til et fælles problem, at der forekommer mobning</li>
<li>Søg enkle og praktiske løsninger</li>
<li>Tag hånd om mobbeofrene og støt dem</li>
<li>Overvej hvornår der skal rettes henvendelse til Personaleafdelingen – f.eks. hvis det er en leder der mobber, eller hvis der er tale om en personalesag</li>
<li>Stressrådgiver ###NAVN###, tlf.nr. ###TELEFON### - der er en fast aftale om rådgivning/vejledning på afdelingen 4 gange om året, men der kan også laves individuelle aftaler ved behov.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Forebygge</strong></p>
<p>Ledere og kolleger skal medvirke til at forebygge mobning og øjeblikkeligt gribe ind når det forekommer.</p>
<ul>
<li>Nyt personale gøres bekendt med SOP'en i forbindelse med introduktion i afdelingen.</li>
<li>Der er tale om en uacceptabel opførsel, når en kollega føler sig mobbet.</li>
<li>Personalet er forpligtet til at udvise en social acceptabel væremåde og udvise den fornødne respekt overfor hinanden.</li>
<li>Alle bør tage initiativ til at forhindre og stoppe mobning.</li>
<li>Almindelig pli: "tal til andre, som du vil tales til!"</li>
</ul>
<p> </p>
<p>Overordnet er dette dog ledelsens ansvar. Konflikter skal tages i opløbet, så de ikke eskalerer.</p>
<p>Hvis man bliver udsat for eller konstaterer mobning kan der rettes henvendelse til leder, netværksperson, AMIR, TR eller anden man har tillid til.</p>
<p> </p>
<p><strong>Håndtere</strong></p>
<p>Mobning skal håndteres i et samarbejde mellem ledelse og medarbejdere. Tillidsrepræsentanter, arbejdsmiljørepræsentanter, netværkspersoner og konsulenter kan inddrages efter behov.</p>
<p>I tilfælde af mobning skal lederen/medarbejderen:</p>
<ul>
<li>Tage kontakt til offer/udøver</li>
<li>Identificere problemet</li>
<li>Konfliktløsning – samtaler – mægling</li>
<li>Adfærdsregulerende samtale/konfliktsamtale</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>HUSK!</strong> Opfølgning på samtaler – vedligeholde samtaler</p>
<p> </p>
<p><strong>Læring og opfølgning</strong></p>
<p>Det lokale MED-udvalg gør løbende status på hændelserne, følger op på hændelserne og vurderer om der er behov for justering af retningslinierne.</p>
<p>Virksomheds–MED følger udviklingen og vurderer om der er behov for en generel indsats.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544197371Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar</strong></p>
<p>Afdelingsledelsen har det overordnede ansvar for:</p>
<ul>
<li>At der udarbejdes og implementeres lokale retningslinier</li>
<li>At alle ansatte er bekendt med instruksen og de lokale retningslinier</li>
<li>At fremme en kultur hvor man åbent kan tale om mobning, så den enkelte kan rejse sager om mobning over for den nærmeste leder</li>
<li>At mobningen håndteres lokalt</li>
</ul>
<p> </p>
<p>Afdelingsledelsen har i samarbejde med L-MED ansvar for:</p>
<ul>
<li>At sikre at der er lokale retningslinier som løbende drøftes og revideres i MED-udvalget</li>
<li>At iværksætte relevante initiativer</li>
</ul>
<p> </p>
<p>De ansatte har ansvar for:</p>
<ul>
<li>At episoder med mobning bringes frem til ledelsen</li>
<li>At stoppe mobning når den forekommer</li>
</ul>
<p> </p>
<p>Personaleafdelingen har ansvar for:</p>
<ul>
<li>At rådgive og sagsbehandle i personalesager vedrørende mobning – både ledere og medarbejdere </li>
</ul>
<p> </p>
<p>Virksomheds-MED godkender instruksen og MED-systemet medvirker til implementering af instruksen.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544197371Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p><strong>Referencer:</strong></p>
<ul>
<li>OK-08 – Bilag 8.1. Aftale om trivsel og sundhed, § 12 samt protokollat om vold, mobning og chikane på arbejdspladsen</li>
<li>Hvidovre Hospitals kvalitetshåndbog "Forebyggelse og håndtering af mobning" fra Arbejdsmiljøenheden</li>
<li>Instruks om <a href="http://172.17.1.37/intranet/kvalitet/kvalibog.nsf/bilagsView/CD183D4D076549B8C1256FDA00253E80/$File/Uacceptable%20tjenstlige%20forhold.doc?OpenElement">Uacceptable tjenstlige forhold og afskedigelse </a> idet mobning betragtes som uacceptabel adfærd</li>
</ul>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544197371Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p>Ingen.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544197371Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544197371Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Modtagelse - b¢rn intensiv. | Modtagelse - børn, intensiv
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 333
Formål
At sikre ensartet modtagelse af børn med behov for intensiv terapi eller overvågning efter bedste gældende standarder og evidens.
Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedspersonale på Intensiv afdeling 542 AHH, der modtager kritisk syge børn til indlæggelse, observation og behandling.
Definitioner
Neonatal: < 28 dage.
Spædbarn: 1 måned – 1 år.
Børn: < 18 år
HVH: Hvidovre Hospital
RH: Rigshospitalet
Fremgangsmåde
Intensiv bagvagt har beslutningskompetence vedr. visitation af barn til intensiv terapi på afd. 542 AHH. Drøftelse af barn til intensiv terapi foregår på lægelig bagvagtsniveau mellem Intensiv Bagvagt HVH (2-5475) og Pædiatrisk Bagvagt HVH (2-5634).
Flere faktorer har betydning for visitationen - herunder alder, forventet varighed samt underliggende patofysiologi og evt. comorbiditet.
Overordnet gælder følgende retningslinjer for visitation af børn med behov for intensiv terapi til afd. 542 HVH:
- Børn < 1 år indlægges på neonatal afdeling 427 HVH (neonatal vagthavende ###TELEFON###)
- Børn > 1 år kan håndteres på intensiv afdeling 542 HVH (intensiv vagthavende ###TELEFON###)
Følgende børn indlægges på intensiv afdeling 542 HVH (intensiv bagvagt ###TELEFON###)
- Børn 1 – 2 år der er stabile og med forventet indlæggelsestid < 24 timer
- Børn 2 - 10 år med monoorgansvigt og forventet indlæggelsestid < 24 timer
Følgende børn overflyttes til intensiv afdeling 4131 RH (intensiv bagvagt ###TELEFON###).
- Børn 1 – 10 år, ustabile og med forventet indlæggelsestid > 24 timer
- Børn med speciel kompleks comorbiditet (ex. medfødt hjertesygdom, transplanterede, maligne sygdomme etc.) med behov for højt specialiseret funktion overflyttes til Rigshospitalet.
Hvis barnet ikke længere har behov for intensiv terapi konfereres med Pædiatrisk Bagvagt HVH (2-5634) vedr. tilbageflytning til børneafdeling, optimalt i dag tid. Børn udskrives ikke til eget hjem fra intensiv afdeling.
Nedenfor kort operationel oversigt over visitation af børn til intensiv terapi på afd. 542 HVH.
###TABEL_1###
Ansvar og organisering
Det er den ansvarlige anæstesilæge og -sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
LOP nr. 333a. Modtagelse børn intensiv flowchart.pdf
LOP nr. 333b. Børnebord intensiv indhold.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544509681">Modtagelse - børn, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544509681"><p><a name="1699544509681Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Formaal">Formål</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px; text-align:start"><strong>SOP nr. 333</strong></p>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544509681Formaal"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Formål</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm">At sikre ensartet modtagelse af børn med behov for intensiv terapi eller overvågning efter bedste gældende standarder og evidens.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544509681Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Sundhed</span>spersonale på Intensiv afdeling 542 AHH, der modtager kritisk syge børn til indlæggelse, observation og behandling.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544509681Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Neonatal</strong>: < 28 dage.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Spædbarn</strong>: 1 måned – 1 år.</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>Børn</strong>: < 18 år</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>HVH</strong>: Hvidovre Hospital</p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong>RH</strong>: Rigshospitalet</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544509681Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Intensiv bagvagt har <strong>beslutningskompetence</strong> vedr. visitation af barn til intensiv terapi på afd. 542 AHH. Drøftelse af barn til intensiv terapi foregår på lægelig bagvagtsniveau mellem Intensiv Bagvagt HVH (2-</span><span style="color:black"><strong>5475</strong>) og Pædiatrisk Bagvagt HVH (2-<strong>5634</strong>).</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Flere faktorer har <strong>betydning for visitationen</strong> - herunder alder, forventet varighed samt underliggende patofysiologi og evt. comorbiditet. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Overordnet gælder</span></strong><span style="color:black"> følgende retningslinjer for visitation af børn med behov for intensiv terapi til afd. 542 HVH:</span></p>
<p><span style="color:black">- Børn <strong>< 1 år</strong> indlægges på neonatal afdeling 427 HVH (neonatal vagthavende </span><span style="color:black">###TELEFON###</strong>)</span></p>
<p><span style="color:black">- Børn <strong>> 1 år</strong> kan håndteres på intensiv afdeling 542 HVH (intensiv vagthavende </span><span style="color:black">###TELEFON###)</strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Følgende børn indlægges på intensiv afdeling 542 HVH </span></strong><span style="color:black">(intensiv bagvagt </span><span style="color:black">###TELEFON###)</strong></span></p>
<p><span style="color:black">- Børn 1 – 2 år der er stabile og med forventet indlæggelsestid < 24 timer </span></p>
<p><span style="color:black">- Børn 2 - 10 år med monoorgansvigt og forventet indlæggelsestid < 24 timer </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Følgende børn overflyttes til intensiv afdeling 4131 RH </span></strong><span style="color:black">(intensiv bagvagt ###TELEFON###)</strong>.</span></p>
<p><span style="color:black">- Børn 1 – 10 år, ustabile og med forventet indlæggelsestid > 24 timer </span></p>
<p><span style="color:black">- Børn med speciel kompleks comorbiditet (ex. medfødt hjertesygdom, transplanterede, maligne sygdomme etc.) med behov for højt specialiseret funktion overflyttes til Rigshospitalet. </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Hvis barnet <strong>ikke længere har behov for intensiv terapi </strong>konfereres med Pædiatrisk Bagvagt HVH (2-<strong>5634</strong>) vedr. tilbageflytning til børneafdeling, optimalt i dag tid. Børn udskrives ikke til eget hjem fra intensiv afdeling.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:black">Nedenfor <strong>kort operationel oversigt</strong> over visitation af børn til intensiv terapi på afd. 542 HVH.</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
###TABEL_1###
<p> </p>
<p> </p>
<p><img alt="" src="/VIP/Redaktoer/133025.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RHAP-CQMNMC/$FILE/Skærmbillede 2023-04-06 kl. 19.34.50.png" style="height:1538px; width:1060px" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544509681Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Det er den ansvarlige anæstesilæge og -sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544509681Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544509681Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 333a. Modtagelse børn intensiv flowchart.pdf</a></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 333b. Børnebord intensiv indhold.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544509681Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Modtagelse - b¢rn intensiv_TABEL_1. | VISITATION
Af barn til intensiv
Præhospital / Inhospital
KLARGØRING
Af stue på intensiv
Intensiv
ANKOMST
Af barn på intensivstuen
Intensiv
OVERFLYTNING
Til højt specialiseret enhed / RH
Via AMK-læge (###TELEFON###)
| <table border="1" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse; border:1pt solid windowtext; margin-left:-0.25pt; width:738px">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color:#d5fc79; width:127px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">VISITATION</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#d5fc79; width:271px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Af barn til intensiv</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#d5fc79; width:303px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Præhospital / Inhospital</span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#fffd78; width:127px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">KLARGØRING</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#fffd78; width:271px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Af stue på intensiv</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#fffd78; width:303px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Intensiv</span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#ffd579; width:127px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">ANKOMST</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ffd579; width:271px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Af barn på intensivstuen</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ffd579; width:303px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Intensiv</span></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#ff7e79; width:127px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">OVERFLYTNING</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ff7e79; width:271px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Til højt specialiseret enhed / RH</span></strong></p>
</td>
<td style="background-color:#ff7e79; width:303px">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><strong><span style="color:black">Via AMK-læge (###TELEFON###)</span></strong></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Modtagelse af patient på Intensiv Terapi. | Modtagelse af patient på Intensiv Terapi Afsnit
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 140
Målgrupper og anvendelsesområde
Formålet med instruksen er at sikre, at alle patienter, der bliver indlagt på ITA, får den optimale modtagelse, behandling og pleje der lever op til gældende SOP'er.
Definitioner
Fremgangsmåde
- Vagthavende anæstesiolog melder nye patienter til den ansvarshavende sygeplejerske på ITA på 2-5318. Meldingen indeholder:
- Navn, CPR.nr.
- Højde, vægt
- Indlæggelsesdiagnose
- Forberedende aktiviteter til behandlingen.
- Ansvarshavende sygeplejerske uddelegerer modtagelsen af den nye patient til en eller flere sygeplejersker i afdelingen, der har kompetencer til at udføre opgaven.
- Stuen gøres klar til modtagelse, scop tændes, sug testes, ilt/atm.luft testes, der udføres kontrol af, at der forefindes Rubens ballon og gennemløbspose på stuen.
- Akutmedicinbakke og ordineret apparatur klargøres på stuen.
- Patienten trækkes fra "forventede indlæggelser" ind i den intensive kontekst og hvis patienten ikke har armbånd printes dette.
- Når patienten ankommer til afdelingen, monitorerer sygeplejersken patienten i forhold til ordinerede monitoreringsgrad og følger herefter ordinationerne.
- Lægen laver indlæggelsesjournal og laver relevante Best/ord i SP på undersøgelser, medicin etc.
- MDA kontrolleres af lægen og ajourføres inden sygeplejersken dispenserer og administrerer
- Der kontrolleres at indledende sygepleje vurdering er lavet. Hvis den er insufficient udfyldes den indenfor de første 24 timer.
Ansvar og organisering
Det er vagthavende anæstesiologs ansvar, at visitationen til Intensiv terapi følger SOP nr. 23 omhandlende visitation af patient til Intensiv terapi. Det er den ansvarshavende sygeplejerske på ITA, der er ansvarlig for, at den sygeplejerske, der tager imod den nye patient, har de kompetencer, der er behov for i den aktuelle situation, samt om der skal bruges yderligere ressourcer til opgaven.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544481020">Modtagelse af patient på Intensiv Terapi Afsnit</div></h1><div id="BodyWeb#1699544481020"><p><a name="1699544481020Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 140</strong></p>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Formålet med instruksen er at sikre, at alle patienter, der bliver indlagt på ITA, får den optimale modtagelse, behandling og pleje der lever op til gældende SOP'er.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Top">Tilbage til top</a><br>
</p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1">
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<ol>
<li>Vagthavende anæstesiolog melder nye patienter til den ansvarshavende sygeplejerske på ITA på 2-5318. Meldingen indeholder:
<ul>
<li>Navn, CPR.nr.</li>
<li>Højde, vægt</li>
<li>Indlæggelsesdiagnose</li>
<li>Forberedende aktiviteter til behandlingen.</li>
</ul>
</li>
<li>Ansvarshavende sygeplejerske uddelegerer modtagelsen af den nye patient til en eller flere sygeplejersker i afdelingen, der har kompetencer til at udføre opgaven.</li>
<li>Stuen gøres klar til modtagelse, scop tændes, sug testes, ilt/atm.luft testes, der udføres kontrol af, at der forefindes Rubens ballon og gennemløbspose på stuen.</li>
<li>Akutmedicinbakke og ordineret apparatur klargøres på stuen.</li>
<li>Patienten trækkes fra "forventede indlæggelser" ind i den intensive kontekst og hvis patienten ikke har armbånd printes dette.</li>
<li>Når patienten ankommer til afdelingen, monitorerer sygeplejersken patienten i forhold til ordinerede monitoreringsgrad og følger herefter ordinationerne.</li>
<li>Lægen laver indlæggelsesjournal og laver relevante Best/ord i SP på undersøgelser, medicin etc.</li>
<li>MDA kontrolleres af lægen og ajourføres inden sygeplejersken dispenserer og administrerer</li>
<li>Der kontrolleres at indledende sygepleje vurdering er lavet. Hvis den er insufficient udfyldes den indenfor de første 24 timer.</li>
</ol>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Top">Tilbage til top</a><br>
</p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p>Det er vagthavende anæstesiologs ansvar, at visitationen til Intensiv terapi følger SOP nr. 23 omhandlende visitation af patient til Intensiv terapi. Det er den ansvarshavende sygeplejerske på ITA, der er ansvarlig for, at den sygeplejerske, der tager imod den nye patient, har de kompetencer, der er behov for i den aktuelle situation, samt om der skal bruges yderligere ressourcer til opgaven.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Top">Tilbage til top</a><br>
</p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Top">Tilbage til top</a></p>
<p><br>
</p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544481020Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<h2> </h2>
<p> </p>
<h2> </h2>
<p> </p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Mors in tabula Mors generelt. | Mors, in tabula, Mors generelt
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiologisk Afdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 212
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning:
Formålet med SOP er, at personalet har den nødvendige viden til at handle korrekt, når Mors in tabula sker.
Definitioner
Definitionen på Mors in tabula: Dødsfald hos patient under anæstesi eller anden behandling.
Fremgangsmåde
Procedure:
LOP er en tværfaglig procedurebeskrivelse for anæstesiologisk og kirurgisk personale.
Fællesinstruks: Anæstesi 440 og centraloperationsafsnit 438.
LOP nr. 212
Mors, in tabula, Mors generelt
Ved død på f.eks. operationslejet, men også i andre tilfælde hvor anæstesiafdelingens personale kan være involveret, skelnes mellem forudsigelig/forventelig død, der kan forekomme i forbindelse med traume, blødning, sepsis, dårlig almentilstand, etc. og uventet død, hvor den sygdom patienten behandles for ikke giver lægelig grund til at forudse pludselig død.
Pkt. 1. Mors in tabula med forudsigelig/forventet død
Anæstesilægen konstaterer at døden er indtrådt.
Operationen afbrydes, operationsfelt lukkes og forbinding påsættes på vanlig vis.
Katetre, sonder, dræn, tuber, PVK og lignende fjernes.
Operations-og anæstesisygeplejerske samarbejder om at soignere afdøde.
Morslagner forefindes i linnedskab ved stue 10 på COP.
Kirurgen noterer straks i SP samt orienterer stamafdelingen om dødsfaldet.
Afdøde placeres i ren seng ved hjælp af afdelingens portør og køres til stamafdelingen, der ud over en sengeafdeling kan være AMA eller skadestuen. I vagtperioden kan det i enkelte tilfælde blive nødvendigt at kontakte portørcentralen, såfremt arbejdspresset på COP er for stort.
Stamafdelingen orienteres om tidspunktet for transporten af afdøde.
Stamafdelingen er ansvarlig for varetagelsen af øvrige procedurer i forbindelse med mors såsom underretning af pårørende, ejendele, attester, registrering i SP, etc.
Pkt. 2. Mors in tabula med uventet død
Det respektive kirurgiske speciales og anæstesiologisk 1. reservelæge/ bagvagt eller overlæge tilkaldes.
Giver dødsfaldet ingen anledning til overvejelser vedrørende politianmeldelse, følges procedure svarende til pkt. 1.
Vurderes det at der kan være indikation på forhold i forbindelse med dødsfaldet, der indikerer medikolegalt ligsyn, f.eks. mistanke om strafbart forhold ledende til dødsfaldet, eller hvis døden skyldes fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse ifm. behandling, forbliver (indtil en afklaring har fundet sted) afdøde på operationsstuen og diverse utensilier efterlades in situ. Apparatur og teknisk udstyr fra anæstesi og operation samt tøjsække og affaldsposer forbliver på stuen.
Cheflæge eller overlæge-tilkaldevagten kontaktes.
Er der indikation for medikolegalt ligsyn kontaktes: Vestegnens Politi ###TELEFON### eller Politi 114 af 1. reservelæge / bagvagt eller overlæge fra det speciale (anæstesi eller kirurgi) hvortil hændelsen kan henføres. Beslutningen foretages efter behørig dialog mellem de to specialers læger.
Politiet kan forlange at operationsstuen i forbindelse med en eventuel efterforskning aflåses.
Efterfølgende orienteres cheflæge.
Afgør politiet, at der ikke er behov for medikolegalt ligsyn, følges den under pkt. 1 beskrevne procedure.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544404600">Mors, in tabula, Mors generelt</div></h1><div id="BodyWeb#1699544404600"><p><a name="1699544404600Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiologisk Afdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 212</strong></p>
<h2><a name="1699544404600Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><u>Indledning:</u></p>
<p>Formålet med SOP er, at personalet har den nødvendige viden til at handle korrekt, når Mors in tabula sker.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544404600Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>Definitionen på Mors in tabula: Dødsfald hos patient under anæstesi eller anden behandling.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544404600Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><u>Procedure:</u></p>
<p>LOP er en tværfaglig procedurebeskrivelse for anæstesiologisk og kirurgisk personale.</p>
<p>Fællesinstruks: Anæstesi 440 og centraloperationsafsnit 438.</p>
<h3>LOP nr. 212</h3>
<p><strong><u>Mors, in tabula, Mors generelt</u></strong></p>
<p>Ved død på f.eks. operationslejet, men også i andre tilfælde hvor anæstesiafdelingens personale kan være involveret, skelnes mellem <strong>forudsigelig/forventelig død,</strong> der kan forekomme i forbindelse med traume, blødning, sepsis, dårlig almentilstand, etc. og <strong>uventet død,</strong> hvor den sygdom patienten behandles for ikke giver lægelig grund til at forudse pludselig død.</p>
<p> </p>
<h4><strong>Pkt. 1. Mors in tabula med forudsigelig/forventet død</strong></h4>
<p>Anæstesilægen konstaterer at døden er indtrådt.</p>
<p>Operationen afbrydes, operationsfelt lukkes og forbinding påsættes på vanlig vis.</p>
<p>Katetre, sonder, dræn, tuber, PVK og lignende fjernes.</p>
<p>Operations-og anæstesisygeplejerske samarbejder om at soignere afdøde.</p>
<p>Morslagner forefindes i linnedskab ved stue 10 på COP.</p>
<p>Kirurgen noterer straks i SP samt orienterer stamafdelingen om dødsfaldet.</p>
<p>Afdøde placeres i ren seng ved hjælp af afdelingens portør og køres til stamafdelingen, der ud over en sengeafdeling kan være AMA eller skadestuen. I vagtperioden kan det i enkelte tilfælde blive nødvendigt at kontakte portørcentralen, såfremt arbejdspresset på COP er for stort.</p>
<p>Stamafdelingen orienteres om tidspunktet for transporten af afdøde.</p>
<p>Stamafdelingen er ansvarlig for varetagelsen af øvrige procedurer i forbindelse med mors såsom underretning af pårørende, ejendele, attester, registrering i SP, etc.</p>
<h4> </h4>
<h4>Pkt. 2. Mors in tabula med uventet død</h4>
<p>Det respektive kirurgiske speciales og anæstesiologisk 1. reservelæge/ bagvagt eller overlæge tilkaldes.</p>
<p>Giver dødsfaldet ingen anledning til overvejelser vedrørende politianmeldelse, følges procedure svarende til pkt. 1.</p>
<p>Vurderes det at der kan være indikation på forhold i forbindelse med dødsfaldet, der indikerer medikolegalt ligsyn, f.eks. mistanke om strafbart forhold ledende til dødsfaldet, eller hvis døden skyldes fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse ifm. behandling, forbliver (indtil en afklaring har fundet sted) afdøde på operationsstuen og diverse utensilier efterlades in situ. Apparatur og teknisk udstyr fra anæstesi og operation samt tøjsække og affaldsposer forbliver på stuen.</p>
<p><strong>Cheflæge eller overlæge-tilkaldevagten kontaktes.</strong></p>
<p>Er der indikation for medikolegalt ligsyn kontaktes: <u>Vestegnens Politi ###TELEFON### eller Politi 114</u> af 1. reservelæge / bagvagt eller overlæge fra det speciale (anæstesi eller kirurgi) hvortil hændelsen kan henføres. Beslutningen foretages efter behørig dialog mellem de to specialers læger.</p>
<p>Politiet kan forlange at operationsstuen i forbindelse med en eventuel efterforskning aflåses.</p>
<p>Efterfølgende orienteres cheflæge.</p>
<p>Afgør politiet, at der ikke er behov for medikolegalt ligsyn, følges den under pkt. 1 beskrevne procedure.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544404600Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544404600Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544404600Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544404600Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544404600Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Mors intensiv. | Mors, intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 174
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål
Formålet med instruktionen er at sikre:
- Hurtige og korrekte administrative arbejdsgange i forbindelse med mors af etiske hensyn.
- At istandgørelse af mors sker på en måde som pårørende oplever omsorgsfuldt.
- At gældende lovgivning overholdes.
Definitioner
Fremgangsmåde
Udover fremgangsmåde omtalt i bilag 'Morsprocedure for AHH' gælder desuden følgende ang. indberetning af dødsfald til politiet jævnfør Sundhedsloven § 179:
Medfører indberetningen yderligere politimæssig interesse, skal den ledende overlæge/overlægetilkaldevagten orienteres inden personalet udtaler sig yderligere.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
<!--[if gte mso 9]><xml>
Normal
0
21
</xml><![endif]-->
Morsprocedurer for AHH
| <h1><div id="Afsnit#1699544335482">Mors, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544335482"><p><a name="1699544335482Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 174</strong></p>
<h2><a name="1699544335482Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Formål</strong></p>
<p>Formålet med instruktionen er at sikre:</p>
<ul>
<li>Hurtige og korrekte administrative arbejdsgange i forbindelse med mors af etiske hensyn.</li>
<li>At istandgørelse af mors sker på en måde som pårørende oplever omsorgsfuldt.</li>
<li>At gældende lovgivning overholdes.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544335482Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544335482Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Udover fremgangsmåde omtalt i bilag 'Morsprocedure for AHH' gælder desuden følgende ang. indberetning af dødsfald til politiet jævnfør Sundhedsloven § 179:</p>
<p>Medfører indberetningen yderligere politimæssig interesse, skal den ledende overlæge/overlægetilkaldevagten orienteres inden personalet udtaler sig yderligere.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544335482Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544335482Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544335482Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544335482Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><!--[if gte mso 9]><xml>
<w:WordDocument>
<w:View>Normal</w:View>
<w:Zoom>0</w:Zoom>
<w:HyphenationZone>21</w:HyphenationZone>
<w:DoNotOptimizeForBrowser/>
</w:WordDocument>
</xml><![endif]--></p>
<p><a href="###FOLDER###" target="_blank">Morsprocedurer for AHH</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544335482Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Mors opvågningen. | Mors, opvågningen
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 289
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker på Opvågningsafsnittet 434
Formål
Formålet med instruktionen er at sikre:
- Hurtige og korrekte administrative arbejdsgange i forbindelse med mors af etiske hensyn.
- At istandgørelse af mors sker på en måde som pårørende oplever omsorgsfuldt, og som følger vedlagte tjekliste.
- At gældende lovgivning overholdes.
Definitioner
Fremgangsmåde
Som udgangspunkt skal vejledningen "Mors procedure for AHH" følges.
Der er behov for at præcisere følgende for opvågningen:
Lægeansvar
Når en patient afgår ved døden, kontaktes vagthavende anæstesilæge samt stamafdelingens læge. Det er stamafdelingens læge der er ansvarlig for de lægelige opgaver i forbindelse med mors.
For ITA-patienter som afgår ved døden på opvågningsafsnit 434 gælder SOP nr. 174 "MORS på intensiv".
Bilagsmappe
Bilagsmappen skal sendes til stamafdelingen, når patienten er afhentet af portøren.
Værdigenstande
Ved dødsfald skal patientens eventuelle penge/værdigenstande sorteres fra patientens øvrige garderobe og indleveres til opbevaring (se tværgående instruks "patienters penge og værdigenstande")
Patientens øvrige ejendele afleveres til patientgarderoben i kapellet.
Udlevering af opbevarede værdieffekter sker mod fuldmagt fra skifteretten eller eksekutor i kassererkontorets åbningstid, der fremgår af opbevaringssættet.
Eventuelle medbragte værdigenstande skal deponeres i kassererkontoret.
Hvis pårørende ønsker at andre ejendele medgives afdøde, skal de pårørende indhente en skriftlig accept heraf fra skifteretten. Skifterettens godkendelse skal afleveres på kassererkontoret.
Værdigenstande sendes med portør til patientkontoret ved informationen. Familien får værdigenstandene udlevet via skifteretten. Allerede deponerede værdigenstande og ejendele udleveres også via skifteretten. Den gule seddel fra kuverten, lægges i afdelingens mappe med værdigenstande og ejendele. Den blå seddel fra kuverten til værdigenstande skal udleveres til de pårørende, hvis der ingen pårørende er arkiveres den i journalen.
Ansvar og organisering
Afsnitsledelsen er ansvarlig for, at instruktionen er kendt af personalet og følges.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Patienters penge og værdigenstande (Tværgående dokument i VIP)
Mors procedurer for AHH
Akkrediteringsstandarder, DDKM
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544206259">Mors, opvågningen</div></h1><div id="BodyWeb#1699544206259"><p><a name="1699544206259Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 289</strong></p>
<h2><a name="1699544206259Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Læger og sygeplejersker på Opvågningsafsnittet 434 </p>
<p><strong>Formål </strong></p>
<p>Formålet med instruktionen er at sikre:</p>
<ul>
<li> Hurtige og korrekte administrative arbejdsgange i forbindelse med <span style="background-color:#ffffff">mors</span> af etiske hensyn. </li>
<li> At <span style="background-color:#ffffff">istandgørelse af </span><span style="background-color:#ffffff">mors</span><span style="background-color:#ffffff"> sker </span>på en måde som pårørende oplever omsorgsfuldt, og som følger vedlagte tjekliste.</li>
<li> At gældende lovgivning overholdes.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544206259Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544206259Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Som udgangspunkt skal vejledningen "Mors procedure for AHH" følges.</p>
<p>Der er behov for at præcisere følgende for opvågningen:</p>
<p> </p>
<p><strong>Lægeansvar</strong></p>
<p>Når en patient afgår ved døden, kontaktes vagthavende anæstesilæge samt stamafdelingens læge. Det er stamafdelingens læge der er ansvarlig for de lægelige opgaver i forbindelse med mors.</p>
<p>For ITA-patienter som afgår ved døden på opvågningsafsnit 434 gælder SOP nr. 174 "MORS på intensiv".</p>
<p> </p>
<p><strong>Bilagsmappe</strong></p>
<p>Bilagsmappen skal sendes til stamafdelingen, når patienten er afhentet af portøren.</p>
<p> </p>
<p><strong><strong>Værdigenstande</strong></strong></p>
<p>Ved dødsfald skal patientens eventuelle penge/værdigenstande sorteres fra patientens øvrige garderobe og indleveres til opbevaring (se tværgående instruks "patienters penge og værdigenstande")</p>
<p>Patientens øvrige ejendele afleveres til patientgarderoben i kapellet.</p>
<p>Udlevering af opbevarede værdieffekter sker mod fuldmagt fra skifteretten eller eksekutor i kassererkontorets åbningstid, der fremgår af opbevaringssættet.</p>
<p>Eventuelle medbragte værdigenstande skal deponeres i kassererkontoret.</p>
<p>Hvis pårørende ønsker at andre ejendele medgives afdøde, skal de pårørende indhente en skriftlig accept heraf fra skifteretten. Skifterettens godkendelse skal afleveres på kassererkontoret.</p>
<p>Værdigenstande sendes med portør til patientkontoret ved informationen. Familien får værdigenstandene udlevet via skifteretten. Allerede deponerede værdigenstande og ejendele udleveres også via skifteretten. Den gule seddel fra kuverten, lægges i afdelingens mappe med værdigenstande og ejendele. Den blå seddel fra kuverten til værdigenstande skal udleveres til de pårørende, hvis der ingen pårørende er arkiveres den i journalen.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544206259Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Afsnitsledelsen er ansvarlig for, at instruktionen er kendt af personalet og følges.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544206259Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Patienters penge og værdigenstande (Tværgående dokument i VIP)</p>
<p><a href="###FOLDER###" target="_blank">Mors procedurer for AHH</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544206259Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder, DDKM</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544206259Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544206259Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Mundpleje intensiv. | Mundpleje, intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 234
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål
At sikre at den intensive patient får en sufficient mundpleje samt forebygge udtørring af slimhinder og infektion.
At forebygge Ventilator Associeret Pneumoni (VAP) i forbindelse med intubation og respiratorbehandling.
Instruksen indeholder procedurer og principper for udførelse af mundhygiejne til både intuberede og ikke intuberede patienter, dvs.:
- Anvendelse af remedier til mundhygiejne
- Identificering af potentielle mund- og tandproblemer under indlæggelsen
- Forberedelse til udførelse af proceduren
- Udførelse af mundpleje hos intuberede og ikke intuberede patienter
Behandlingsprincipper
- I forbindelse med intubation ændres bakteriefloraen i mundhulen i løbet 24-72 timer som følge af, at de ikke er i stand til at opretholde naturlig fugtning af mundslimhinden. Den manglende beskyttelse af luftvejene medfører at spyt og andet sekret kan sive passivt forbi cuffen og medføre VAP. Studier viser, at hyppigt mundhygiejne og tandbørstning nedsætter mængden af plak og nedsætter incidensen af VAP (1-7).
Definitioner
Mundhygiejne er en procedure, der foretages for at bevare eller genetablere en sund slimhinde og tænder, øge patientens velvære samt forebygger VAP, decubitus, udtørring af mundslimhinder.
Fremgangsmåde
Ikke intuberede patienter
Der udføres grundig mundpleje 2 gange i døgnet. Herudover renses og fugtes mund og læber efter behov.
Remedier
Handsker
Håndklæde
Spatel/lygte
Tandbørste og tandpasta
Sug
20 ml sprøjte og kildevand
Lyserøde mundswaps
Læbepomade/vaseline
Fremgangsmåde
- Patienten informeres
- Lejres med eleveret hovedgærde, eventuelt sideleje
- Munden inspiceres for irritation/infektion af slimhinder, sår og belægninger
- Med tandbørste, fugtet og påført tandpasta, børstes tænderne eller de tandløse gummer, samt gane, tunge, bagsiden af læberne, rummet mellem gummer og kind. Der børstes med roterende bevægelser
- Munden skylles med kildevand i 20 ml sprøjte. Hvis patienten er for træt til at samarbejde, suges samtidig med, at der skylles
- Læber smøres med læbepomade
- Har patienten tandprotese rengøres denne med mild sæbe og kildevand. Hvis patienten ikke anvender protesen, skal den rengøres og opbevares tørt i proteseskål med navn og CPR.nr. påført.
Intuberede patienter
Der udføres mundpleje som beskrevet nedenfor minimum 2 gange dagligt. Herudover renses og fugtes mund og læber efter behov.
Remedier
Handsker
Håndklæde
Spatel/lygte
Tandbørste og tandpasta
Sug
20 ml sprøjte og kildevand
Lyserøde mund swaps
Læbepomade/vaseline
Fremgangsmåde
- Patienten informeres
- Lejres med eleveret hovedgærde, eventuelt sideleje
- Munden inspiceres for irritation/infektion af slimhinder, sår og belægninger
- Cufftrykket måles og justeres
- Tubens placering observeres
- Der suges over cuffen og i munden
- Med tandbørste, fugtet og påført tandpasta, børstes tænderne eller de tandløse gummer, samt gane, tunge, bagsiden af læberne, rummet mellem gummer og kind. Der børstes med roterende bevægelser.
- Munden skylles med kildevand i 20 ml sprøjte samtidig med at der suges
- Læber smøres med læbepomade/vaseline
- Har patienten tandprotese rengøres denne med sæbe og kildevand. Hvis patienten ikke anvender protesen, skal den rengøres og opbevares tørt i proteseskål med navn og CPR-nummer påført.
Efter endt mundpleje renses tandbørsten med kildevand og opbevares tørt.
Observationer
- Udtørring og skorpedannelse. Kan afhjælpes ved hyppig fugtning af slimhinder og gummer
- Svampeinfektioner, rødme, hvide belægninger og eventuelt smerte
Ansvar og organisering
Ansvar:
Det er sygeplejerskernes ansvar, at mundplejen udføres korrekt.
SOP'en skal revideres minimum hvert tredje år. Den endelige godkendelse af SOP'en foretages af afdelingsledelsen på Anæstesiologisk Afdeling.
Dokumentation:
Patientens mundstatus og mundpleje dokumenteres i SP i vurderingsskema under patientpleje, mundstatus og mundpleje. Mundstatus kan yderligere dokumenteres i vurderingsskema under screeninger (vurdering af mundstatus, screening og pleje (ROAG)).
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
(1) Craig M. Dail, et al: Protocol for a multi-centered, stepped wedge, cluster randomized controlled trial of the de-adoption of oral chlorhexidine prophylaxis and implementation of an oral care bundle for mechanically ventilated critically ill patients: the CHORAL study. Trials journal. 20:603, 2019
(2) Laurent R, Fourrier F. Oral Hygiene and Ventilator-associated Pneumonia. Current Respiratory Medicine Reviews 2010 6:65-71
(3) Labeu S.O, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Stijn I B. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2011 11:845-54
(4) Koeman M, van der Ven A. J. A. M., Hak H., Joore H. C. A., Kaasjager K. et al: Oral Decontamination with Chlorhexidine Reduces the Incidence of ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. Pp 1348-1355, 2006
(5) Stonecypher K.: Ventilator-Associated Pneumonia. The Importance of Oral Care in Intubated Adults. Crit Care Nurs Q 2010 33(4):339-347
(6) Zhao T, Wu X, Zhang Q, Li C, Worthington HV, Hua F: Oral hygiene for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia (Review). Cochrane Database Systematic Reviews, Issue 5 of 12, 2021
(7) https://cfkr.dk/retningslinjer/godkendte-retningslinjer/hud-og-slimhinder/klinisk-retningslinje-for-mundhygiejne-til-voksne-borgere-og-patienter/
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544355269">Mundpleje, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544355269"><p><a name="1699544355269Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 234</strong></p>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="color:#222222">Formål</span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">At sikre at den intensive patient får en sufficient mundpleje samt forebygge udtørring af slimhinder og infektion.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">At forebygge Ventilator Associeret Pneumoni (VAP) i forbindelse med intubation og respiratorbehandling. </span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Instruksen indeholder procedurer og principper for udførelse af mundhygiejne til både intuberede og ikke intuberede patienter, dvs.:</span></span></p>
<ul>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Anvendelse af remedier til mundhygiejne</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Identificering af potentielle mund- og tandproblemer under indlæggelsen</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Forberedelse til udførelse af proceduren</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Udførelse af mundpleje hos intuberede og ikke intuberede patienter</span></span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="color:#222222">Behandlingsprincipper</span></strong></span></p>
<ul>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222"><span style="color:#222222">I forbindelse med intubation ændres bakteriefloraen i mundhulen i løbet 24-72 timer som følge af, at de ikke er i stand til at opretholde naturlig fugtning af mundslimhinden. Den manglende beskyttelse af luftvejene medfører at spyt og andet sekret kan sive passivt forbi cuffen og medføre VAP. Studier viser, at hyppigt mundhygiejne og tandbørstning nedsætter mængden af plak og nedsætter incidensen af VAP (1-7)</span><span style="color:#222222">. </span></span></span></li>
</ul>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Mundhygiejne er en procedure, der foretages for at bevare eller genetablere en sund slimhinde og tænder, øge patientens velvære samt forebygger VAP, decubitus, udtørring af mundslimhinder.</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1">
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><strong>Ikke intuberede patienter</strong></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Der udføres grundig mundpleje 2 gange i døgnet. Herudover renses og fugtes mund og læber efter behov.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"> </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="color:#222222">Remedier</span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Handsker</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Håndklæde</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Spatel/lygte</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Tandbørste og tandpasta</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Sug</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">20 ml sprøjte og kildevand</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Lyserøde mundswaps</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Læbepomade/vaseline</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"> </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="color:#222222">Fremgangsmåde</span></strong></span></p>
<ul>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Patienten informeres</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Lejres med eleveret hovedgærde, eventuelt sideleje</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Munden inspiceres for irritation/infektion af slimhinder, sår og belægninger</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Med tandbørste, fugtet og påført tandpasta, børstes tænderne eller de tandløse gummer, samt gane, tunge, bagsiden af læberne, rummet mellem gummer og kind. Der børstes med roterende bevægelser</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Munden skylles med kildevand i 20 ml sprøjte. Hvis patienten er for træt til at samarbejde, suges samtidig med, at der skylles</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Læber smøres med læbepomade</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Har patienten tandprotese rengøres denne med mild sæbe og kildevand. Hvis patienten ikke anvender protesen, skal den rengøres og opbevares tørt i proteseskål med navn og CPR.nr. påført.</span></span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="color:#222222">Intuberede patienter</span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Der udføres mundpleje som beskrevet nedenfor minimum 2 gange dagligt. Herudover renses og fugtes mund og læber efter behov.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"> </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="color:#222222">Remedier</span></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Handsker</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Håndklæde</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Spatel/lygte</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Tandbørste og tandpasta</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Sug</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">20 ml sprøjte og kildevand</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Lyserøde mund swaps</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Læbepomade/vaseline</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="color:#222222">Fremgangsmåde</span></strong></span></p>
<ul>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Patienten informeres</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Lejres med eleveret hovedgærde, eventuelt sideleje</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Munden inspiceres for irritation/infektion af slimhinder, sår og belægninger</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Cufftrykket måles og justeres</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Tubens placering observeres</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Der suges over cuffen og i munden</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Med tandbørste, fugtet og påført tandpasta, børstes tænderne eller de tandløse gummer, samt gane, tunge, bagsiden af læberne, rummet mellem gummer og kind. Der børstes med roterende bevægelser. </span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Munden skylles med kildevand i 20 ml sprøjte samtidig med at der suges </span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Læber smøres med læbepomade/vaseline</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Har patienten tandprotese rengøres denne med sæbe og kildevand. Hvis patienten ikke anvender protesen, skal den rengøres og opbevares tørt i proteseskål med navn og CPR-nummer påført.</span></span></li>
</ul>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"> </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Efter endt mundpleje renses tandbørsten med kildevand og opbevares tørt.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"> </span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><span style="color:#222222">Observationer</span></strong></span></p>
<ul>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Udtørring og skorpedannelse. Kan afhjælpes ved hyppig fugtning af slimhinder og gummer</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Svampeinfektioner, rødme, hvide belægninger og eventuelt smerte</span></span></li>
</ul>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Top">Tilbage til top</a><br>
</p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><u><span style="color:#222222">Ansvar:</span></u></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Det er sygeplejerskernes ansvar, at mundplejen udføres korrekt.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">SOP'en skal revideres minimum hvert tredje år. Den endelige godkendelse af SOP'en foretages af afdelingsledelsen på Anæstesiologisk Afdeling.</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"> </p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><strong><u><span style="color:#222222">Dokumentation:</span></u></strong></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="color:#222222">Patientens mundstatus og mundpleje dokumenteres i SP i <strong>vurderingsskema</strong> under <strong>patientpleje, mundstatus </strong>og <strong>mundpleje</strong>. Mundstatus kan yderligere dokumenteres i vurderingsskema under screeninger (vurdering af mundstatus, screening og pleje (ROAG)).</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">(1) Craig M. Dail, et al: </span></span><span style="color:#1b3051">Protocol for a multi-centered, stepped wedge, cluster randomized controlled trial of the de-adoption of oral chlorhexidine prophylaxis and implementation of an oral care bundle for mechanically ventilated critically ill patients: the CHORAL study. Trials journal. 20:603, 2019</span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">(2) Laurent R, Fourrier F. Oral Hygiene and Ventilator-associated Pneumonia. Current Respiratory Medicine Reviews 2010 6:65-71</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:black">(3) Labeu S.O, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Stijn I B. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2011 11:845-54</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:black">(4) Koeman M, van der Ven A. J. A. M., Hak H., Joore H. C. A., Kaasjager K. et al: Oral Decontamination with Chlorhexidine Reduces the Incidence of ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. Pp 1348-1355, 2006</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:black">(5) </span><span style="color:#222222">Stonecypher K.: Ventilator-Associated Pneumonia. The Importance of Oral Care in Intubated Adults. Crit Care Nurs Q 2010 33(4):339-347</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:black">(6) Zhao T, Wu X, Zhang Q, Li C, Worthington HV, Hua F: Oral hygiene for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia (Review). </span><span style="color:black">Cochrane Database Systematic Reviews, Issue 5 of 12, 2021</span></span></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><span style="background-color:white"><span style="color:black">(7) </span></span><a href="https://cfkr.dk/retningslinjer/godkendte-retningslinjer/hud-og-slimhinder/klinisk-retningslinje-for-mundhygiejne-til-voksne-borgere-og-patienter/" style="color:blue; text-decoration:underline">https://cfkr.dk/retningslinjer/godkendte-retningslinjer/hud-og-slimhinder/klinisk-retningslinje-for-mundhygiejne-til-voksne-borgere-og-patienter/</a></p>
<p style="margin-left:0cm; margin-right:0cm"><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item">
<div class="collapsible-item-title">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: none;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544355269Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Neo Akut Taske anæstesiens. | Neo Akut Taske, anæstesiens
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 321
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger på anæstesiafdelingen med ansvar for håndtering af kritisk syge neonatale børn.
Omhandler indhold, vedligehold og brug af neonatal akuttaske.
Definitioner
Neo Akut Taske: Indeholder udstyr til resuscitation og ABCDE stabilisering af neonatale børn.
Neonatal perioden: Perioden fra fødsel til og med det 28. levedøgn.
Fremgangsmåde
Ved kald til akut dårligt neonatalt barn (Neo Akut Kald) har anæstesi bagvagt (532) ansvar for at neonatal akuttasken medbringes. Neonatal akuttasken findes på anæstesiafdelingen på COP i monteringen over abl'eren. Neonatalafdelingen har også en neonatal akut taske, der tjekkes og vedligeholdes ift. deres SOP.
Efter brug har anæstesilægen der har anvendt tasken ansvar for genopfyldning.
Ugentligt kontrol af tasken (hver torsdag) og månedligt af medicin (den første torsdag) ved anæstesi bagvagt "532". Anæstesi akut spl "521" kan med fordel deltage i tjekket så der opnås fælles fokus på indhold og brug.
Kontrol ud fra indholdsfortegnelsen (LOP nr. 321a). Dokumenation på skema (LOP nr. 321b).
Til denne SOP findes 2 stk. LOP, se nedenfor.
Ansvar og organisering
Det er den ansvarshavende anæstesilæge som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
LOP nr. 321a. Indholdsfortegnelse neonatal akuttaske ANÆSTESI.pdf
LOP nr. 321b. Skema kontrol af neonatal akuttaske ANÆSTESI.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544443171">Neo Akut Taske, anæstesiens</div></h1><div id="BodyWeb#1699544443171"><p><a name="1699544443171Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 321</strong></p>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544443171Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Læger på anæstesiafdelingen med ansvar for håndtering af kritisk syge neonatale børn. </p>
<p>Omhandler indhold, vedligehold og brug af neonatal akuttaske.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544443171Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Neo Akut Taske: Indeholder udstyr til resuscitation og ABCDE stabilisering af neonatale børn. </p>
<p>Neonatal perioden: Perioden fra fødsel til og med det 28. levedøgn.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544443171Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p>Ved kald til akut dårligt neonatalt barn (Neo Akut Kald) har anæstesi bagvagt (532) ansvar for at neonatal akuttasken medbringes. Neonatal akuttasken findes på anæstesiafdelingen på COP i monteringen over abl'eren. Neonatalafdelingen har også en neonatal akut taske, der tjekkes og vedligeholdes ift. deres SOP.</p>
<p>Efter brug har anæstesilægen der har anvendt tasken ansvar for genopfyldning. </p>
<p>Ugentligt kontrol af tasken (hver torsdag) og månedligt af medicin (den første torsdag) ved anæstesi bagvagt "532". Anæstesi akut spl "521" kan med fordel deltage i tjekket så der opnås fælles fokus på indhold og brug. </p>
<p>Kontrol ud fra indholdsfortegnelsen (LOP nr. 321a). Dokumenation på skema (LOP nr. 321b).</p>
<p>Til denne SOP findes 2 stk. LOP, se nedenfor.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544443171Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><span style="background-color:#ffffff; color:#222222">Det er den ansvarshavende anæstesilæge som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.</span></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544443171Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699544443171Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 321a. Indholdsfortegnelse neonatal akuttaske ANÆSTESI.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 321b. Skema kontrol af neonatal akuttaske ANÆSTESI.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544443171Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Organdonation intensiv. | Organdonation, intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 131
Målgrupper og anvendelsesområde
Formålet med denne SOP er at vejlede Anæstesiologisk Afdelings læger og sygeplejersker i forhold til organdonation. Det er yderst sjældent at vores personale konfronteres med denne situation. Det er samtidig af største vigtighed at Anæstesiologisk Afdeling bidrager til at tilbyde organer til ventende patienter og løfter opgaven på et højt kvalitetsniveau.
Definitioner
Fremgangsmåde
Patienter under observation for hjernedød ligger altid i Intensiv Terapiafsnit 542. Såfremt patienten inden for overskuelig tid eventuelt kan erklæres for hjernedød, skal mulighederne for organdonation overvejes og altid konfereres med Transplantationskoordinator på Rigshospitalet (tlf. ###TELEFON###).
På Hvidovre Hospital er der udnævnt to nøglepersonsansvarlige for organdonation. Aktuelt sygeplejerske ###NAVN### og overlæge ###NAVN### (Intensiv afd. 542).
Ang. Hjernedødsundersøgelse, behandlingsvejledning, samtykkeerklæringer med mere, så henvises til 'National Guideline for Organdonation' udgivet af Dansk Center for Organdonation.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Se link under 'Bilag'.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
National Guideline for Organdonation
| <h1><div id="Afsnit#1699544445370">Organdonation, intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544445370"><p><a name="1699544445370Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 131</strong></p>
<h2><a name="1699544445370Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Formålet med denne SOP er at vejlede Anæstesiologisk Afdelings læger og sygeplejersker i forhold til organdonation. Det er yderst sjældent at vores personale konfronteres med denne situation. Det er samtidig af største vigtighed at Anæstesiologisk Afdeling bidrager til at tilbyde organer til ventende patienter og løfter opgaven på et højt kvalitetsniveau.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544445370Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544445370Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Patienter under observation for hjernedød ligger altid i Intensiv Terapiafsnit 542. Såfremt patienten inden for overskuelig tid eventuelt kan erklæres for hjernedød, skal mulighederne for organdonation overvejes og altid konfereres med Transplantationskoordinator på Rigshospitalet (tlf. ###TELEFON###).</p>
<p>På Hvidovre Hospital er der udnævnt to nøglepersonsansvarlige for organdonation. Aktuelt sygeplejerske ###NAVN### og overlæge ###NAVN### (Intensiv afd. 542).</p>
<p>Ang. Hjernedødsundersøgelse, behandlingsvejledning, samtykkeerklæringer med mere, så henvises til 'National Guideline for Organdonation' udgivet af Dansk Center for Organdonation.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544445370Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544445370Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Se link under 'Bilag'.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544445370Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544445370Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><a href="http://www.organdonation.dk/guideline/" target="_blank">National Guideline for Organdonation</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544445370Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Overflytning intensiv til anden intensiv. | Overflytning, intensiv, til anden intensiv
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 141
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål
Formålet med instruksen er at sikre kontinuiteten i den iværksatte pleje og behandling af den intensive patient.
Definitioner
Med overflytning af intensiv patient menes der, at den intensive patient skal overflyttes til videre behandling på en anden intensiv afdeling eller, hvis det er nødvendigt, at overflytte patienten til opvågningen på AHH, da der er overbelægning på ITA. (Se endvidere SOP nr. 23)
Overflytning af en patient med behov for intensiv terapi vil forekomme i tilfælde af:
- der er overbelægning på ITA
- der er behov for speciale kendskab.
Fremgangsmåde
Overflytning til anden intensiv afdeling:
- Sygeplejersken på ITA tager telefonisk kontakt til modtagende afdeling og videregiver oplysninger om patientens navn, CPR-nr, patientens aktuelle tilstand og de behandlingstiltag, der er iværksat.
- Sygeplejersken informerer sekretæren om overflytningsdato og tidspunkt. Der bestilles kørsel og anæstesisygeplejersken bookes til ledsagelse.
- Hvis patienten har bopæl i region Hovedstaden betaler vi transporten og bestiller den via vagtcentral på TLF ###TELEFON###
- Hvis patienten er hjemmeboende i anden region end Hovedstaden, er det modtagende hospital, der skal betale transporten, hvorfor det er dem, der bestiller transporten. Vi stiller personale til rådighed.
- Patienten lægges i en AHH standard seng med en standard madras, medmindre patienten skal transporteres på båre.
- Pårørende til patienten informeres om overflytningen.
- Ved overflytning til SP hospital udfyldes Navigatoren "Flyt" med sine underpunkter og modtagende afsnit kan læse alle oplysninger i SP.
- Til hospital der ikke anvender SP, printes papirer fra navigatoren "Flyt" inkl. medicinstatus.
- Anæstesilægen ordinerer, hvilke infusioner, der skal løbe under transporten.
- Patienten tilsluttes transport scop.
- Der gives mundtlig rapport til anæstesisygeplejersken om patientens tilstand og navigatoren "Flyt" gennemgås.
- Sekretærmappen følges ift hvornår man flytter en patient i SP og hvornår man udskriver en patient i SP. Stuen gøres klar til ny patient.
Overflytning til opvågningsafsnittet AHH
- Sygeplejersken på ITA tager telefonisk kontakt til opvågningen og videregiver oplysninger om patientens navn, CPR-nr, patientens aktuelle tilstand og de behandlingstiltag, der er iværksat.
- Sygeplejersken informerer sekretæren om overflytningstidspunkt. Der bestilles portør til transporten.
- Pårørende informeres om overflytningen.
- Anæstesilægen ordinerer, hvilke infusioner, der skal løbe under transporten.
- Patienten tilsluttes transport scop.
- Vagthavende anæstesiolog og sygeplejersken, der passer patienten, følger patienten til opvågningsafsnittet.
- Ansvarlig sygeplejerske hjælper med at monitorere patienten.
- Der gives en fyldestgørende mundtlig rapport til opvågningssygeplejersken og SP gennemgås.
- Patienten flyttes til opvågningen og stuen på ITA gøres klar til ny patient. For det administrativ i SP søg efter Tip-sheet "Låneseng".
Ansvar og organisering
Afsnitsledelsen har ansvaret for, at anæstesilægen og sygeplejerskerne har kompetence til at varetage overflytningen.
Under overflytningen er det anæstesilægen der er ansvarlig for graden af monitorering under transporten. Anæstesisygeplejersken er ansvarlig for dokumentationen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544563944">Overflytning, intensiv, til anden intensiv</div></h1><div id="BodyWeb#1699544563944"><p><a name="1699544563944Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<div>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 141</strong></p>
</div>
<h2><a name="1699544563944Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Formål</strong></p>
<p>Formålet med instruksen er at sikre kontinuiteten i den iværksatte pleje og behandling af den intensive patient.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544563944Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>Med overflytning af intensiv patient menes der, at den intensive patient skal overflyttes til videre behandling på en anden intensiv afdeling eller, hvis det er nødvendigt, at overflytte patienten til opvågningen på AHH, da der er overbelægning på ITA. (Se endvidere SOP nr. 23)</p>
<p>Overflytning af en patient med behov for intensiv terapi vil forekomme i tilfælde af:</p>
<ul>
<li>der er overbelægning på ITA</li>
<li>der er behov for speciale kendskab.</li>
</ul>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544563944Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><u>Overflytning til anden intensiv afdeling:</u></p>
<ol>
<li>Sygeplejersken på ITA tager telefonisk kontakt til modtagende afdeling og videregiver oplysninger om patientens navn, CPR-nr, patientens aktuelle tilstand og de behandlingstiltag, der er iværksat.</li>
<li>Sygeplejersken informerer sekretæren om overflytningsdato og tidspunkt. Der bestilles kørsel og anæstesisygeplejersken bookes til ledsagelse.
<ul>
<li>Hvis patienten har bopæl i region Hovedstaden betaler vi transporten og bestiller den via vagtcentral på TLF ###TELEFON###</li>
<li>Hvis patienten er hjemmeboende i anden region end Hovedstaden, er det modtagende hospital, der skal betale transporten, hvorfor det er dem, der bestiller transporten. Vi stiller personale til rådighed.</li>
</ul>
</li>
<li>Patienten lægges i en AHH standard seng med en standard madras, medmindre patienten skal transporteres på båre.</li>
<li>Pårørende til patienten informeres om overflytningen.</li>
<li>Ved overflytning til SP hospital udfyldes Navigatoren "Flyt" med sine underpunkter og modtagende afsnit kan læse alle oplysninger i SP.</li>
<li>Til hospital der ikke anvender SP, printes papirer fra navigatoren "Flyt" inkl. medicinstatus.</li>
<li>Anæstesilægen ordinerer, hvilke infusioner, der skal løbe under transporten.</li>
<li>Patienten tilsluttes transport scop.</li>
<li>Der gives mundtlig rapport til anæstesisygeplejersken om patientens tilstand og navigatoren "Flyt" gennemgås.</li>
<li>Sekretærmappen følges ift hvornår man flytter en patient i SP og hvornår man udskriver en patient i SP. Stuen gøres klar til ny patient.</li>
</ol>
<p align="center"> </p>
<p><u>Overflytning til opvågningsafsnittet AHH</u></p>
<ol>
<li>Sygeplejersken på ITA tager telefonisk kontakt til opvågningen og videregiver oplysninger om patientens navn, CPR-nr, patientens aktuelle tilstand og de behandlingstiltag, der er iværksat.</li>
<li>Sygeplejersken informerer sekretæren om overflytningstidspunkt. Der bestilles portør til transporten.</li>
<li>Pårørende informeres om overflytningen.</li>
<li>Anæstesilægen ordinerer, hvilke infusioner, der skal løbe under transporten.</li>
<li>Patienten tilsluttes transport scop.</li>
<li>Vagthavende anæstesiolog og sygeplejersken, der passer patienten, følger patienten til opvågningsafsnittet.</li>
<li>Ansvarlig sygeplejerske hjælper med at monitorere patienten.</li>
<li>Der gives en fyldestgørende mundtlig rapport til opvågningssygeplejersken og SP gennemgås.</li>
<li>Patienten flyttes til opvågningen og stuen på ITA gøres klar til ny patient. For det administrativ i SP søg efter Tip-sheet "Låneseng".</li>
</ol>
<p align="center"> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544563944Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Afsnitsledelsen har ansvaret for, at anæstesilægen og sygeplejerskerne har kompetence til at varetage overflytningen.</p>
<p>Under overflytningen er det anæstesilægen der er ansvarlig for graden af monitorering under transporten. Anæstesisygeplejersken er ansvarlig for dokumentationen. </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544563944Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544563944Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544563944Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544563944Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Paraesophagealt hernie laparoskopisk. | Paraesophagealt hernie, laparoskopisk
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 276
Målgrupper og anvendelsesområde
Formålet med SOP'en er at alle patienter der får foretaget laparoskopisk paraoesophageal herniotomi gives ensartet anæstesi efter "best standards". Endvidere øger standardiseringen muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.
Definitioner
Fremgangsmåde
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.
Ansvar og organisering
Det er den ansvarshavende anæstesilæge ved den enkelte anæstesi som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives i patientens journal.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.
DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012
DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 276. Anæstesi til laparoskopisk paraoesophageal herniotomi.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544306790">Paraesophagealt hernie, laparoskopisk</div></h1><div id="BodyWeb#1699544306790"><p><a name="1699544306790Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 276</strong></p>
<h2><a name="1699544306790Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Formålet med SOP'en er at alle patienter der får foretaget laparoskopisk paraoesophageal herniotomi gives ensartet anæstesi efter "best standards". Endvidere øger standardiseringen muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544306790Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544306790Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px">Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.</p>
<p style="margin-left:0px; margin-right:0px"><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544306790Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge ved den enkelte anæstesi som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives i patientens journal.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544306790Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia Expert Consult. 7th edition.</p>
<p>DASAIM rekommendationer: Rekommendation for anæstesi 2012</p>
<p>DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544306790Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544306790Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 276. Anæstesi til laparoskopisk paraoesophageal herniotomi.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544306790Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_PCA-pumper til postoperativ smertebehandling af voksne. | PCA-pumper til postoperativ smertebehandling af voksne
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 61
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning:
Formålet med denne SOP er give en detaljeret information om brugen af PCA-pumper til voksne - herunder indikation, infusionsregime og bivirkninger.
Ansvarsfordeling i forbindelse med brug af PCA-pumper til postoperativ smertebehandling fremgår af SOP nr. 139: Smertetilsyn, samarbejdsaftale.
Definitioner
PCA - Patient controlled analgesi.
PCA-pumpe - Pumpe med smertestillende medicin, som patienten selv administrerer. Medicinen gives intravenøst.
Fremgangsmåde
Baggrund:
Smerteoplevelse hos en patient er subjektiv. Da farmakokinetikken og effekten af analgetika er præget af store individuelle variationer, er den patient-titrerede administrationsform en måde at styre en optimal balance mellem smertelindring og bivirkninger på. PCA-pumpen giver ofte en god tryghed og komfort med en smertelindrings-kvalitet, som er bedre end med konventionel opioidbehandling. Begge behandlingsmetoder lindrer fortrinsvis hvilesmerterne, og ikke de bevægelsesudløste smerter, hvorfor tillæg af Paracetamol og non-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs) ofte er nødvendig.
Indikation:
PCA-pumpen er et alternativ til patienter der har gennemgået større operationer, hvor vanlig neuroaksial eller regional analgesi ikke er mulig at gennemføre (f.eks. AK-behandling, anatomiske forhold, manglende patient samtykke) og hvor man kan forvente et kompliceret post-operativt forløb smertemæssigt.
Procedure:
Der anvendes som udgangspunkt morfin (2 mg/ml) i en CADD®-Solis pumpe eller CADD-LegacyTM pumpe som tilsluttes en separat i.v.-adgang med en ensretterventil. Denne i.v.-adgang skal ikke bruges til anden infusion eller til injektion. Pumpen indstilles til at give en patientstyret bolusdosis af en passende størrelse og uden baggrundsinfusion. Typiske bolusdosis vil være morfin 20 mikrog/kg/tryk, men al dosering er individuelt justeret. Blandevejledning fremgår af LOP nr. 61a.
Der indstilles desuden låseintervallerne: “lock-out” tiden (tidsinterval der skal gå inden ny bolus kan udløses) og antal doser der kan gives per time for at minimere riskoen for en overdosering.
Pumpen er sikret mod utilsigtet omprogrammering ved en kodelås (se LOP nr. 61b og 61c: Vejledning i brug af pumpe).
Ved morfin intolerance kan der istedet anvendes sufentanil (Sufenta®, 2 mikrg./ml) med bolus af en passende størrelse, som udgangspunkt 0,03 mikrog/kg/tryk.
På opvågningsafdelingen:
- PCA-pumpen ordineres af anæstesiologisk speciallæge postoperativt og der laves best ord i SP på PCA-pumpe
- PCA-pumpen tilsluttes og patienten instrueres i brugen af pumpen. Dette dokumenteres i opvågningsskemaet
- Pumpen skal aktiveres (første gang) på opvågningsafdelingen. Patienten observeres herefter, i minimum 15 minutter, for virkning og bivirkning
Postoperative dage:
- Patienten tilses dagligt af smertesygeplejerksen fra opvågningen
- Opioidforbruget aflæses, og noteres, i journalen. De aflæste værdier nulstilles
- PCA-pumpen må ikke være årsag til forlænget indlæggelse
Ved utilstrækkelig effekt kontaktes i dagtid frem til kl 15.00 opvågningssygeplejersken 25-176. Ved behov for tilsyn efter kl.15.00 kontaktes anæstesiologisk forvagt på 25-531.
Multimodal smertebehandling med Paracetamol og NSAID gives efter vanlige retningslinier.
Bivirkninger:
Nedennævnte bivirkninger er ofte opioidudløste.
Respirationsdepression:
(klassisk triade = lav respirations frekvens, påvirket bevidsthedsniveau og “pin-point” pupiller).
Ved respirationsfrekvens < 8, og pt. er sløv, men kan vækkes:
- O2 nasalt, pumpen slukkes og anæstesiafdelingen kontaktes (søger 25-531)
- Naloxon 0,04-0,08 mg i.v., hvilket kan gentages.
- Patienten skal efterfølgende observeres tæt, da Naloxon har en kort halveringstid (eventuel observation på opvågningsafsnittet vurderes af anæstesilæge)
Ved respirationsfrekvens < 8 og pt. er bevidstløs:
- Pumpen stoppes og anæstesilægen kontaktes (søger 25-532)
- Patienten ventileres med ren ilt
- Naloxon 0,1-0,2 mg i.v. ( inden anæstesiologisk tilsyn) til ønsket effekt
- Naloxon kan gentages som ovenfor
Urinretention:
Relativ hyppig komplikation til opioid behandling. Vandladning bør kontrolleres mindst hver 6. time. Ved evt. retention engangskatheriseres patienten.
Kvalme og opkastning:
Hyppig bivirkning. Kan desuden være induceret af hypotension, hypoxæmi, infektion, obstipation, hyperkalcæmi m.m. Disse bør udelukkes inden beh af opioidinduceret kvalme og opkastning påbegyndes.
Ved opioidinduceret kvalme og opkastninger anvendes:
- Tabl. (evt. smeltetabl.) Zofran 4 mg. p.o. eller 2 mg. i.v.
- Dehydrobenzperidol (DHB) 0,25 mg. i.v.
- Dexamethason 8 mg. i.v.
Hudkløe:
Er ikke udtryk for allergisk reaktion og kræver ikke ændring af PCA regime, med mindre der er udtalte gener (skift til Sufenta®). Der er ingen effektiv behandling. Man kan forsøge med tabl. Clemastin® 1 mg.
Obstipation:
Modvirkes af adækvat væsketilførsel, tidlig oral nutrition og mobilisering. Der bør gives Laktulose® 10-25 ml. eller Laxoberal® 5-10 dr.
Søvnbesvær:
Som sovemedicin kan vanlige midler anvendes.
Ansvar og organisering
Ansvar:
Anæstesiafdelingen
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 61a. Medicinblanding til PCA-pumpe til voksne.pdf
LOP nr. 61b. Vejledning i brug af CADD-Solis pumpe.pdf
LOP nr. 61c. Vejledning i brug af CADD-Legacy pumpe.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544302374">PCA-pumper til postoperativ smertebehandling af voksne</div></h1><div id="BodyWeb#1699544302374"><p><a name="1699544302374Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 61</strong></p>
<h2><a name="1699544302374Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Indledning: </strong></p>
<p>Formålet med denne SOP er give en detaljeret information om brugen af PCA-pumper til voksne - herunder indikation, infusionsregime og bivirkninger.</p>
<p>Ansvarsfordeling i forbindelse med brug af PCA-pumper til postoperativ smertebehandling fremgår af SOP nr. 139: Smertetilsyn, samarbejdsaftale.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544302374Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>PCA - Patient controlled analgesi.</p>
<p>PCA-pumpe - Pumpe med smertestillende medicin, som patienten selv administrerer. Medicinen gives intravenøst.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544302374Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><strong>Baggrund:</strong></p>
<p>Smerteoplevelse hos en patient er subjektiv. Da farmakokinetikken og effekten af analgetika er præget af store individuelle variationer, er den patient-titrerede administrationsform en måde at styre en optimal balance mellem smertelindring og bivirkninger på. PCA-pumpen giver ofte en god tryghed og komfort med en smertelindrings-kvalitet, som er bedre end med konventionel opioidbehandling. Begge behandlingsmetoder lindrer fortrinsvis hvilesmerterne, og ikke de bevægelsesudløste smerter, hvorfor tillæg af Paracetamol og non-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs) ofte er nødvendig.</p>
<p> </p>
<p><strong>Indikation:</strong></p>
<p>PCA-pumpen er et alternativ til patienter der har gennemgået større operationer, hvor vanlig neuroaksial eller regional analgesi ikke er mulig at gennemføre (f.eks. AK-behandling, anatomiske forhold, manglende patient samtykke) og hvor man kan forvente et kompliceret post-operativt forløb smertemæssigt.</p>
<p> </p>
<p><strong>Procedure:</strong></p>
<p>Der anvendes som udgangspunkt morfin (2 mg/ml) i en CADD®-Solis pumpe eller CADD-Legacy<sup>TM</sup> pumpe som tilsluttes en separat i.v.-adgang med en ensretterventil. Denne i.v.-adgang skal ikke bruges til anden infusion eller til injektion. Pumpen indstilles til at give en patientstyret bolusdosis af en passende størrelse og uden baggrundsinfusion. Typiske bolusdosis vil være morfin 20 mikrog/kg/tryk, men al dosering er individuelt justeret. Blandevejledning fremgår af LOP nr. 61a.</p>
<p>Der indstilles desuden låseintervallerne: “lock-out” tiden (tidsinterval der skal gå inden ny bolus kan udløses) og antal doser der kan gives per time for at minimere riskoen for en overdosering.</p>
<p>Pumpen er sikret mod utilsigtet omprogrammering ved en kodelås (se LOP nr. 61b og 61c: Vejledning i brug af pumpe). </p>
<p>Ved morfin intolerance kan der istedet anvendes sufentanil (Sufenta®, 2 mikrg./ml) med bolus af en passende størrelse, som udgangspunkt 0,03 mikrog/kg/tryk.</p>
<p> </p>
<p><strong>På opvågningsafdelingen:</strong></p>
<ul>
<li>PCA-pumpen ordineres af anæstesiologisk speciallæge postoperativt og der laves best ord i SP på PCA-pumpe </li>
<li>PCA-pumpen tilsluttes og patienten instrueres i brugen af pumpen. Dette dokumenteres i opvågningsskemaet</li>
<li>Pumpen <strong><u>skal</u></strong> aktiveres (første gang) på opvågningsafdelingen. Patienten observeres herefter, i minimum 15 minutter, for virkning og bivirkning</li>
</ul>
<p style="margin-left:18pt"> </p>
<p><strong>Postoperative dage:</strong></p>
<ul>
<li>Patienten tilses dagligt af smertesygeplejerksen fra opvågningen</li>
<li>Opioidforbruget aflæses, og noteres, i journalen. De aflæste værdier nulstilles</li>
<li>PCA-pumpen må ikke være årsag til forlænget indlæggelse</li>
</ul>
<p> </p>
<p>Ved utilstrækkelig effekt kontaktes i dagtid frem til kl 15.00 opvågningssygeplejersken 25-176. Ved behov for tilsyn efter kl.15.00 kontaktes anæstesiologisk forvagt på 25-531. </p>
<p> </p>
<p>Multimodal smertebehandling med Paracetamol og NSAID gives efter vanlige retningslinier.</p>
<p> </p>
<p><strong>Bivirkninger:</strong></p>
<p>Nedennævnte bivirkninger er ofte opioidudløste.</p>
<p style="margin-left:1cm"> </p>
<p><strong>Respirationsdepression:</strong></p>
<p>(klassisk triade = lav respirations frekvens, påvirket bevidsthedsniveau og “pin-point” pupiller).</p>
<p style="margin-left:1cm"> </p>
<p>Ved respirationsfrekvens < 8, og pt. er <strong>sløv</strong>, men kan vækkes:</p>
<ul>
<li>O<sub>2</sub> nasalt, pumpen slukkes og anæstesiafdelingen kontaktes (<strong>søger 25-531</strong>)</li>
<li>Naloxon 0,04-0,08 mg i.v., hvilket kan gentages.</li>
<li>Patienten skal efterfølgende observeres tæt, da Naloxon har en kort halveringstid (eventuel observation på opvågningsafsnittet vurderes af anæstesilæge)</li>
</ul>
<p> </p>
<p>Ved respirationsfrekvens < 8 og pt. er <strong>bevidstløs</strong>:</p>
<ul>
<li>Pumpen stoppes og anæstesilægen kontaktes (<strong>søger 25-532</strong>)</li>
<li>Patienten ventileres med ren ilt</li>
<li>Naloxon 0,1-0,2 mg i.v. ( inden anæstesiologisk tilsyn) til ønsket effekt</li>
<li>Naloxon kan gentages som ovenfor</li>
</ul>
<p> </p>
<p><strong>Urinretention:</strong></p>
<p>Relativ hyppig komplikation til opioid behandling. Vandladning bør kontrolleres mindst hver 6. time. Ved evt. retention engangskatheriseres patienten.</p>
<p style="margin-left:1cm"> </p>
<p><strong>Kvalme og opkastning:</strong></p>
<p>Hyppig bivirkning. Kan desuden være induceret af hypotension, hypoxæmi, infektion, obstipation, hyperkalcæmi m.m. Disse bør udelukkes inden beh af opioidinduceret kvalme og opkastning påbegyndes.</p>
<p>Ved opioidinduceret kvalme og opkastninger anvendes:</p>
<ul>
<li>Tabl. (evt. smeltetabl.) Zofran 4 mg. p.o. eller 2 mg. i.v.</li>
<li>Dehydrobenzperidol (DHB) 0,25 mg. i.v.</li>
<li>Dexamethason 8 mg. i.v. </li>
</ul>
<p style="margin-left:1cm"> </p>
<p><strong>Hudkløe:</strong></p>
<p>Er ikke udtryk for allergisk reaktion og kræver ikke ændring af PCA regime, med mindre der er udtalte gener (skift til Sufenta<sup>®</sup>). Der er ingen effektiv behandling. Man kan forsøge med tabl. Clemastin<sup>®</sup> 1 mg.</p>
<p style="margin-left:1cm"> </p>
<p><strong>Obstipation:</strong></p>
<p>Modvirkes af adækvat væsketilførsel, tidlig oral nutrition og mobilisering. Der bør gives Laktulose<sup>®</sup> 10-25 ml. eller Laxoberal<sup>®</sup> 5-10 dr.</p>
<p style="margin-left:1cm"> </p>
<p><strong>Søvnbesvær:</strong></p>
<p>Som sovemedicin kan vanlige midler anvendes.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544302374Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><strong>Ansvar:</strong></p>
<p>Anæstesiafdelingen</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544302374Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544302374Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544302374Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 61a. Medicinblanding til PCA-pumpe til voksne.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 61b. Vejledning i brug af CADD-Solis pumpe.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 61c. Vejledning i brug af CADD-Legacy pumpe.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544302374Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Peroperativ sygepleje. | Peroperativ sygepleje
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 300
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål med denne SOP er på en professionel og systematisk måde at udføre, bevare og fortsat forbedre kvaliteten af sygepleje til operationspatienten på baggrund af en innovativ, evidens- og forskningsbaseret viden og tankegang.
Definitioner
På Amager Hvidovre Hospitaler er der valgt at arbejde med sygeplejen ud fra en fælles referenceramme, hvor sygeplejen er defineret af sygeplejeteoretiker ###NAVN###.
###NAVN### definerer sygepleje som:
"Et målrettet velovervejet handlingsorienteret og koordineret arbejde for og med mennesker som frembringer det sunde liv eller fredfyldt død hvor både patienter og sygeplejersker mærker ægte tilstedeværelse af menneskelige træl og liv samt menneskelig involvering. Sygeplejepraksis er en bevidst koordineret proces på baggrund af forskningsbaseret, teknisk probblemløsning, mellemmenneskeligt engagement samt plejeydelser til mennesker med særlige behov. Den viser sig i sociale situationer inden for sundhedsvæsenet, hvor sygeplejersker varetager særlige ansvarsområder"
(H.S Kim 2010)
Fremgangsmåde
Til SOP'en er knyttet bilag, som er beskrivende og handlingsorienteret i forhold til indsatsområdet for det valgte emne. Hvert bilag vil have aktuelle referencer til det emne, som bilaget omhandler.
Ansvar og organisering
Det er den enkelte anæstestists ansvar at følge retningslinjerne for sygeplejen, som beskrevet i indsatsområderne.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencerammen for sygeplejen på Amager Hvidovre Hospitaler, 2014
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 300a. Øjenbeskyttelse og øjenpleje.pdf
LOP nr. 300b. Lejring af arme ved laparoskopiske operationer hos gynækologiske patienter.pdf
LOP nr. 300c. Klargøring af stue til AHA-patienter.pdf
LOP nr. 300d konverteret til SOP nr. 309: Retningslinje, transfusion, blodprodukter, større mængder
LOP nr. 300e. Forløbsbeskrivelse ved børn til operation.pdf
LOP nr. 300f. Forløbsbeskrivelse for AHA-patienter.pdf
LOP nr. 300g. Forløbsbeskrivelse til hoftefraktur.pdf
LOP nr. 300h. Forløbsbeskrivelse til sectio-patienter.pdf
LOP nr. 300i. Generel forløbsbeskrivelse til operation.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544500832">Peroperativ sygepleje</div></h1><div id="BodyWeb#1699544500832"><p><a name="1699544500832Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 300</strong></p>
<h2><a name="1699544500832Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Formål med denne SOP er på en professionel og systematisk måde at udføre, bevare og fortsat forbedre kvaliteten af sygepleje til operationspatienten på baggrund af en innovativ, evidens- og forskningsbaseret viden og tankegang.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544500832Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p>På Amager Hvidovre Hospitaler er der valgt at arbejde med sygeplejen ud fra en fælles referenceramme, hvor sygeplejen er defineret af sygeplejeteoretiker ###NAVN###.</p>
<p>###NAVN### definerer sygepleje som:</p>
<p>"<em>Et målrettet velovervejet handlingsorienteret og koordineret arbejde for og med mennesker som frembringer det sunde liv eller fredfyldt død hvor både patienter og sygeplejersker mærker ægte tilstedeværelse af menneskelige træl og liv samt menneskelig involvering. Sygeplejepraksis er en bevidst koordineret proces på baggrund af forskningsbaseret, teknisk probblemløsning, mellemmenneskeligt engagement samt plejeydelser til mennesker med særlige behov. Den viser sig i sociale situationer inden for sundhedsvæsenet, hvor sygeplejersker varetager særlige ansvarsområder"</em></p>
<p><em> </em>(H.S Kim 2010)</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544500832Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Til SOP'en er knyttet bilag, som er beskrivende og handlingsorienteret i forhold til indsatsområdet for det valgte emne. Hvert bilag vil have aktuelle referencer til det emne, som bilaget omhandler.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544500832Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p>Det er den enkelte anæstestists ansvar at følge retningslinjerne for sygeplejen, som beskrevet i indsatsområderne.</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544500832Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Referencerammen for sygeplejen på Amager Hvidovre Hospitaler, 2014</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544500832Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544500832Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 300a. Øjenbeskyttelse og øjenpleje.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 300b. Lejring af arme ved laparoskopiske operationer hos gynækologiske patienter.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 300c. Klargøring af stue til AHA-patienter.pdf</a></p>
<p>LOP nr. 300d konverteret til <a href="###FOLDER###" target="_blank">SOP nr. 309: Retningslinje, transfusion, blodprodukter, større mængder</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 300e. Forløbsbeskrivelse ved børn til operation.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 300f. Forløbsbeskrivelse for AHA-patienter.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 300g. Forløbsbeskrivelse til hoftefraktur.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 300h. Forløbsbeskrivelse til sectio-patienter.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 300i. Generel forløbsbeskrivelse til operation.pdf</a></p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544500832Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Dagkirurgisk afdeling_Modtagelse af monitoreret patient i dagkirurgisk. | Modtagelse af monitoreret patient i dagkirurgisk opvågning
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Anvendes af opvågningssygeplejersker i Dagkirurgisk Afdeling med det formål at sikre, at opvågningssygeplejersken har de nødvendige kompetencer til at modtage patienten, så patientsikkerheden opretholdes
Definitioner
Fremgangsmåde
- Anvend enten snapboard eller statustavle for at få et overblik over, hvornår patienten ankommer til opvågningen.
Overdragelse af ny opererede patient
Patienten transporteres fra operationsstuen til opvågningen på et leje af 1-2 Anæstesisygeplejerske/læge, operationssygeplejerske eller kirurg. Det er anæstesisygeplejersken, der har bedøvet patienten, som vurderer om transporten kan varetages af andet personale end anæstesi.
- Personalet fra operationsstuen giver rapport til opvågningssygeplejersken ved overdragelsen af den ny opererede pt i henhold til afdelingens retningslinjer. Rapporten skal som minimum indholde følgende:
- Patientens alder og habituelle tilstand
- Anæstesimetode samt præmedicin og indgivet smertestillende
- Patientens præoperative psykiske/mentale tilstand.
- Særlige medicinske forhold
- Oplysninger om operationen
- Oplysninger om vitale parametre. Puls, BT, respiration mv.
- Uforudsete episoder før, under eller efter operationen.
- Behandlingsregime og evt genoptræningsplan
- Blodtab, indgift af intravenøs væske og forventet behov fremover
- Indgivende antibiotika og andet medicin samt tidspunkt for næste dosis
- Urinudskillelse og andre væsketab under operationen.
- Evt. ordinerede undersøgelser
- Tidspunktet for fjernelse af evt anlagt kateter, dræn eller meche
Før personalet, som afleverer patienten, forlader opvågningen skal pt være koblet til monitoren ved opvågningspladsen.
Dokumentation i SP
- Gå til statustavlen i sp og dokumenter via hændelser at pt opholder sig i opvågningen.
- Identificer patienten og scan armbåndet Person identifikation
Hermed åbnes patientens journal i SP
- Her læses og dokumenteres i Opvågningsnavigatoren enten i navigatoren "Opvågning til hjem" el "Indlæggelse"
- Der dokumenteres som minimum inden for områderne:
- Monitor
- Id/armbånd
- Sygeplejerske
- Frigiv best/ord
Indstilling af monitor Vejledning monitor opvågning.pdf
- Kontroler og ved behov indstil
- alarmgrænser
- tidsintervaller (Der måles som udgangspunkt BT hver 15. minut)
Ved modtagelse af patienten vurderes denne systematisk ved hjælp af ABCDE-princippet.
Dokumenter dette løbende
Airway
- Kontroler patientens bevidsthedsniveau
- Sørg for/kontroler at pt har frie luftvej
- Vurder om pt har behov for O2 og giv dette via næsekatheter ved behov
Breathing
- Kontroler patientens vejrtrækning - obs støjende/hvæsende vejrtrækning - obstruktion
- Observer for tegn på cyanose
- Observer respirationsfrekvens og dybde
Cirkulation
- Kontroler patientens kredsløb via monitor
- Blodtryk
- Puls
- Hjerterytme
- Observer patientens cirkulatoriske tilstand via hudtemperatur og kulør
Drop.dræn og medicin
- Kontroler indstikssted for PVK og at dette fungerer
- Kontroler at evt iv væske løber frit
- Tjek om pt har cave
- Observer evt blærerkateter og dræn og dokumenter mængde og udseende
Extras
- Tjek for kapillær respons
- Observer patientens forbinding/plaster for gennemsivning og dokumenter dette - Skift ved behov
- Observer ble for graden af blødning og dokumenter dette
- Observer om eventuelle bandager sidder korrekt og om der er kapillær respons
- Ved operation i maven, observer udseende af abdomen
- Hvis pt har Diabetes måles pt blodsukker Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter)
- Sikre dig at patienten er lejret med hensynstagen til operationens art (eksempelvis elevation af benet) og med aflastning af de områder der kan have været belastet under operationen.
Dokumentation SP i vurderingsskema
- Valider de overførte værdier i vurderingsskemaet og scor patienten i henhold til DASAIM's kriterier. Patienten skal valideres og minimum scores hver 15. min. Hvis patienten's værdier er ustabile skal der valideres og scores hyppigere indtil patienten igen er stabil og pt konferes med anæstesilæge. udskrivningskriterier-2019.pdf
- Ved atypisk eller ikke forventelig forløb/tilstand kontaktes anæstesilæge eller evt. kirurg
Ved overdragelse af patient til kollega afgives rapport svarende til rapporten som afgives ved overgang fra operationsstue til opvågning
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
”Opvågningssygepleje”, Hatfield & Tronson, nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2003
”The Complete Recovery Room Book”, Anthea Hartfield, Oxford University Press, 2020
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699545233520">Modtagelse af monitoreret patient i dagkirurgisk opvågning</div></h1><div id="BodyWeb#1699545233520"><p><a name="1699545233520Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545233520Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545233520Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545233520Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545233520Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545233520Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545233520Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<h2> </h2>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545233520Maalgrupper"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p>Anvendes af opvågningssygeplejersker i Dagkirurgisk Afdeling med det formål at sikre, at opvågningssygeplejersken har de nødvendige kompetencer til at modtage patienten, så patientsikkerheden opretholdes</p>
<p> </p>
<p> </p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545233520Definitioner"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Definitioner</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545233520Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545233520Fremgangsmaade"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Fremgangsmåde</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545233520Top">Tilbage til top</a></p>
<ul>
<li>Anvend enten snapboard eller statustavle for at få et overblik over, hvornår patienten ankommer til opvågningen.</li>
</ul>
<p><strong>Overdragelse af ny opererede patient</strong></p>
<p>Patienten transporteres fra operationsstuen til opvågningen på et leje af 1-2 Anæstesisygeplejerske/læge, operationssygeplejerske eller kirurg. Det er anæstesisygeplejersken, der har bedøvet patienten, som vurderer om transporten kan varetages af andet personale end anæstesi.</p>
<ul>
<li>Personalet fra operationsstuen giver rapport til opvågningssygeplejersken ved overdragelsen af den ny opererede pt i henhold til afdelingens retningslinjer. Rapporten skal som minimum indholde følgende:
<ul>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Patientens alder og habituelle tilstand</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Anæstesimetode samt præmedicin og indgivet smertestillende</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Patientens præoperative psykiske/mentale tilstand.</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Særlige medicinske forhold</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Oplysninger om operationen</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Oplysninger om vitale parametre. Puls, BT, respiration mv.</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Uforudsete episoder før, under eller efter operationen.</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Behandlingsregime og evt genoptræningsplan</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Blodtab, indgift af intravenøs væske og forventet behov fremover</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Indgivende antibiotika og andet medicin samt tidspunkt for næste dosis</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Urinudskillelse og andre væsketab under operationen.</span></span></li>
<li><span style="background-color:white"><span style="color:#222222">Evt. ordinerede undersøgelser</span></span></li>
<li>Tidspunktet for fjernelse af evt anlagt kateter, dræn eller meche</li>
</ul>
</li>
</ul>
<p>Før personalet, som afleverer patienten, forlader opvågningen skal pt være koblet til monitoren ved opvågningspladsen.</p>
<p> </p>
<p><strong>Dokumentation i SP</strong></p>
<ul>
<li>Gå til statustavlen i sp og dokumenter via hændelser at pt opholder sig i opvågningen.</li>
<li>
<p>Identificer patienten og scan armbåndet <a href="###FOLDER###" target="_blank">Person identifikation</a> </p>
</li>
</ul>
<p>Hermed åbnes patientens journal i SP</p>
<ul>
<li><span style="color:#000000">Her læses og dokumenteres i Opvågningsnavigatoren enten i navigatoren "Opvågning til hjem" el "Indlæggelse"</span>
<ul>
<li><span style="color:#000000">Der dokumenteres som minimum inden for områderne:</span>
<ul>
<li><span style="color:#000000">Monitor</span></li>
<li><span style="color:#000000">Id/armbånd</span></li>
<li><span style="color:#000000">Sygeplejerske</span></li>
<li><span style="color:#000000">Frigiv best/ord</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
<p><strong>Indstilling af monitor </strong><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">Vejledning monitor opvågning.pdf</a></p>
<ul>
<li>Kontroler og ved behov indstil
<ul>
<li>alarmgrænser</li>
<li>tidsintervaller (Der måles som udgangspunkt BT hver 15. minut)</li>
</ul>
</li>
</ul>
<p><strong>Ved modtagelse af patienten vurderes denne systematisk ved hjælp af ABCDE-princippet.</strong></p>
<p><strong>Dokumenter dette løbende</strong></p>
<p><strong>A</strong>irway</p>
<ul>
<li>Kontroler patientens bevidsthedsniveau</li>
<li>Sørg for/kontroler at pt har frie luftvej</li>
<li>Vurder om pt har behov for O2 og giv dette via næsekatheter ved behov</li>
</ul>
<p><strong>B</strong>reathing</p>
<ul>
<li>Kontroler patientens vejrtrækning - obs støjende/hvæsende vejrtrækning - obstruktion</li>
<li>Observer for tegn på cyanose</li>
<li>Observer respirationsfrekvens og dybde</li>
</ul>
<p><strong>C</strong>irkulation</p>
<ul>
<li>Kontroler patientens kredsløb via monitor
<ul>
<li>Blodtryk</li>
<li>Puls</li>
<li>Hjerterytme</li>
</ul>
</li>
<li>Observer patientens cirkulatoriske tilstand via hudtemperatur og kulør</li>
</ul>
<p><strong>D</strong>rop.dræn og medicin</p>
<ul>
<li>Kontroler indstikssted for PVK og at dette fungerer</li>
<li>Kontroler at evt iv væske løber frit</li>
<li>Tjek om pt har cave</li>
<li>Observer evt blærerkateter og dræn og dokumenter mængde og udseende</li>
</ul>
<p><strong>E</strong>xtras</p>
<ul>
<li>Tjek for kapillær respons</li>
<li>Observer patientens forbinding/plaster for gennemsivning og dokumenter dette - Skift ved behov</li>
<li>Observer ble for graden af blødning og dokumenter dette</li>
<li>Observer om eventuelle bandager sidder korrekt og om der er kapillær respons</li>
<li>Ved operation i maven, observer udseende af abdomen </li>
<li>Hvis pt har Diabetes måles pt blodsukker <a href="###FOLDER###" target="_blank">Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter)</a></li>
<li>Sikre dig at patienten er lejret med hensynstagen til operationens art (eksempelvis elevation af benet) og med aflastning af de områder der kan have været belastet under operationen.</li>
</ul>
<p><strong>Dokumentation SP i vurderingsskema</strong> </p>
<ul>
<li>Valider de overførte værdier i vurderingsskemaet og scor patienten i henhold til DASAIM's kriterier. Patienten skal valideres og minimum scores hver 15. min. Hvis patienten's værdier er ustabile skal der valideres og scores hyppigere indtil patienten igen er stabil og pt konferes med anæstesilæge. <img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">udskrivningskriterier-2019.pdf</a> </li>
<li>Ved atypisk eller ikke forventelig forløb/tilstand kontaktes anæstesilæge eller evt. kirurg</li>
</ul>
<p> </p>
<p><u><span style="color:null">Ved overdragelse af patient til kollega afgives rapport svarende til rapporten som afgives ved overgang fra operationsstue til opvågning</span></u></p>
<p> </p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545233520Ansvar"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Ansvar og organisering</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545233520Top">Tilbage til top</a></p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545233520Referencer"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545233520Top">Tilbage til top</a></p>
<p>”Opvågningssygepleje”, Hatfield & Tronson, nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2003</p>
<p>”The Complete Recovery Room Book”, Anthea Hartfield, Oxford University Press, 2020</p>
<p> </p>
</div>
</div>
<div class="collapsible-item" expandedstart="1"><a name="1699545233520Bilag"></a>
<div class="collapsible-item-title collapsible-item-active">
<h2>Bilag</h2>
</div>
<div class="collapsible-item-body" style="display: block;">
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699545233520Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Placenta prævia. | Placenta, prævia
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 86
Målgrupper og anvendelsesområde
Indledning
Formålet med SOP er kendskab til og forholdsregler ved placenta prævia.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure
Ved anæstesi til sectio og placenta prævia skal forefindes 2 port. SAG-M til mater på stuen. Pædiater ved behov, idet mater undertiden kan binde anæstesilægen.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Chestnut´s Obstetric Anesthesia, Principles and Practice 6th edition
Akkrediteringsstandarder
Bilag
| <h1><div id="Afsnit#1699544212862">Placenta, prævia</div></h1><div id="BodyWeb#1699544212862"><p><a name="1699544212862Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 86</strong></p>
<h2><a name="1699544212862Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p><strong>Indledning</strong></p>
<p>Formålet med SOP er kendskab til og forholdsregler ved placenta prævia.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544212862Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544212862Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<h4>Procedure</h4>
<p>Ved anæstesi til sectio og placenta prævia skal forefindes 2 port. SAG-M til mater på stuen. Pædiater ved behov, idet mater undertiden kan binde anæstesilægen.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544212862Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<h4>Ansvar</h4>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge, som sørger for at SOP'en overholdes.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544212862Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Chestnut´s Obstetric Anesthesia, Principles and Practice 6th edition</p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544212862Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544212862Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544212862Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_Pleuradræn intensiv COP. | Pleuradræn, intensiv, COP
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 231
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål
At standardisere diagnostik og behandling af akut opstået pneumothorax på patienter indlagt i ITA eller i anæstesiologisk afdelings varetægt på COP/opvågning.
Generelt er anæstesiafdelingen ikke involveret i behandling af spontan pneumothorax. I direkte tilslutning til traume er det i henhold til gældende traumemanual ortopædkirurgisk vagthavende der forestår anlæggelse af dræn.
Man kan dog også ved disse tilstande have behov for som anæstesilæge at kunne anlægge dræn.
Anlæggelse af dræn på børn gøres af vagthavende pædiater, bagvagt eller mellemvagt.
Definitioner
Fremgangsmåde
Se vedhæftede LOP nr. 231 under Bilag nedenfor.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Litteratur
- Neckelmann K. Anlæggelse af pleuradræn. Ugeskr. Læger 2006; 168: 2062-5
- Pedersen JH, Ravn J, Pilegaard H. Thoreax, pleura og diafragma. I: Stadil F, Lund B, Nordling J, red. Kirurgisk Kompendium. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2006: 520-47
- Hjertecentret, Thoraxkirurgisk klinik, Rigshospitalet. Instruks vedrørende pleuradræn.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 231. Anlæggelse af pleuradræn på ITA og COP.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544282573">Pleuradræn, intensiv, COP</div></h1><div id="BodyWeb#1699544282573"><p><a name="1699544282573Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital<br>
<br>
SOP nr. 231</strong></p>
<h2><a name="1699544282573Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Formål<br>
At standardisere diagnostik og behandling af akut opstået pneumothorax på patienter indlagt i ITA eller i anæstesiologisk afdelings varetægt på COP/opvågning.<br>
<br>
Generelt er anæstesiafdelingen ikke involveret i behandling af spontan pneumothorax. I direkte tilslutning til traume er det i henhold til gældende traumemanual ortopædkirurgisk vagthavende der forestår anlæggelse af dræn.<br>
Man kan dog også ved disse tilstande have behov for som anæstesilæge at kunne anlægge dræn.<br>
Anlæggelse af dræn på børn gøres af vagthavende pædiater, bagvagt eller mellemvagt.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544282573Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544282573Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p>Se vedhæftede LOP nr. 231 under <a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Bilag">Bilag</a> nedenfor.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544282573Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544282573Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Litteratur</p>
<ol>
<li>Neckelmann K. Anlæggelse af pleuradræn. Ugeskr. Læger 2006; 168: 2062-5</li>
<li>Pedersen JH, Ravn J, Pilegaard H. Thoreax, pleura og diafragma. I: Stadil F, Lund B, Nordling J, red. Kirurgisk Kompendium. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2006: 520-47</li>
<li>Hjertecentret, Thoraxkirurgisk klinik, Rigshospitalet. Instruks vedrørende pleuradræn.</li>
</ol>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544282573Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544282573Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><a href="###FOLDER###" target="_blank"><img src="/icons/vwicn005.gif"></a><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 231. Anlæggelse af pleuradræn på ITA og COP.pdf</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544282573Top">Tilbage til top</a></p> |
Amager og Hvidovre Hospital_Anæstesiologisk Afdeling_POEM og Fundoplicatio laparoskopisk. | POEM og Fundoplicatio, laparoskopisk
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 103
Målgrupper og anvendelsesområde
Index: anæstesi til abdominal kirurgi, Anæstesi til laparoskopisk fundoplikation og akalasi
Indledning
Formålet med SOP'en er at alle patienter, der får foretaget laparoskopisk kirurgi i forbindelse med laparoskopisk fundoplikation og akalasi, gives ensartet anæstesi efter "best standards". Endvidere øger standardiseringen muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.
Definitioner
Fremgangsmåde
Procedure
Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.
Ansvar og organisering
Ansvar
Det er den ansvarshavende anæstesilæge som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia Expert Consult. 9th edition.
DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 103a. Anæstesi til laparoskopisk fundoplication og akalasi.pdf
LOP nr. 103b. Anæstesi til peroral endoskopisk myotomi.pdf
LOP nr. 103c. Opsætning til POEM.pdf
| <h1><div id="Afsnit#1699544217259">POEM og Fundoplicatio, laparoskopisk</div></h1><div id="BodyWeb#1699544217259"><p><a name="1699544217259Top"></a></p>
<h3><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Maalgrupper">Målgrupper og anvendelsesområde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Definitioner">Definitioner</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Fremgangsmaade">Fremgangsmåde</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Ansvar">Ansvar og organisering</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Referencer">Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Akkrediteringsstandarder">Akkrediteringsstandarder</a><br>
<a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Bilag">Bilag</a><br>
</h3>
<p><strong>Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital</strong></p>
<p><strong>SOP nr. 103</strong></p>
<h2><a name="1699544217259Maalgrupper"></a><br>
Målgrupper og anvendelsesområde</h2>
<p>Index: anæstesi til abdominal kirurgi, Anæstesi til laparoskopisk fundoplikation og akalasi</p>
<p> </p>
<p><u>Indledning</u></p>
<p>Formålet med SOP'en er at alle patienter, der får foretaget laparoskopisk kirurgi i forbindelse med laparoskopisk fundoplikation og akalasi, gives ensartet anæstesi efter "best standards". Endvidere øger standardiseringen muligheden for relevant og valid registrering af postoperativt outcome.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544217259Definitioner"></a><br>
Definitioner</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544217259Fremgangsmaade"></a><br>
Fremgangsmåde</h2>
<p><u>Procedure</u></p>
<p>Til aktuelle SOP forefindes LOP i form af algoritme.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544217259Ansvar"></a><br>
Ansvar og organisering</h2>
<p><u>Ansvar</u></p>
<p>Det er den ansvarshavende anæstesilæge som sørger for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en skal årsagen beskrives.</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544217259Referencer"></a><br>
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil</h2>
<p>Miller's Anesthesia Expert Consult. 9th edition.</p>
<p>DASAIM rekommendationer: Målsætning for det anæstesiologiske speciale 2012</p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Top">Tilbage til top</a></p>
<h2><a name="1699544217259Akkrediteringsstandarder"></a><br>
Akkrediteringsstandarder</h2>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Top">Tilbage til top</a></p>
<p> </p>
<h2><a name="1699544217259Bilag"></a><br>
Bilag</h2>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 103a. Anæstesi til laparoskopisk fundoplication og akalasi.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 103b. Anæstesi til peroral endoskopisk myotomi.pdf</a></p>
<p><img src="/icons/vwicn005.gif" onclick="Ext.DMS.util.showImage(this);"><a href="###FOLDER###" target="_blank">LOP nr. 103c. Opsætning til POEM.pdf</a></p>
<p> </p>
<p><a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544217259Top">Tilbage til top</a></p> |