冠状动脉旁路移植

歷史

第一例冠脈搭橋術於1960年5月2日，在美國Albert Einstein醫學院-Bronx市立中心醫院施行的。由Robert Goetz醫生和胸外科醫生Micheal Rohman領隊，以及Jordan Haller和Ronald Dee醫生為助手的小組完成。 這個技術是將血管通過環形嵌入的金屬環相連。以乳內動脈用作血管橋，吻合於右冠狀動脈。真正使用Rosenbach環的吻合術進行了15秒，沒有依靠體外循環。使用乳內動脈的不足在於，9個月後的屍檢發現吻合口仍通暢，但是粥樣硬化斑塊阻塞了乳內動脈的起始端。
俄國心外科醫生Vasilii Kolesov，被證實是第一個成功實施乳內動脈-冠狀動脈吻合術（1964年）。
然而，Goetz的技術被其他人所引用，包括第一個成功實施人類冠脈搭橋術的Kolesov。Goetz的手術病例經常被人忽視，這是由於缺少充足的報導，以及對於創造的吻合方式的錯誤理解，使一些疑惑持續了40多年。血管的吻合是內膜-內膜式的，通過一個特殊設計的金屬環，血管被連接在一起。而Kolesov是通過標準的縫合技術，於1964年成功完成了第一例冠脈搭橋，在之後的五年中，他在俄羅斯聖彼得堡完成了33例相關的縫合及機械吻合。
阿根廷外科醫生勒內·法瓦洛羅，對於搭橋血管的選擇上有了新的突破（1967年5月在克里夫蘭診所）。他的新技術是使用自體的大隱靜脈，來取代右冠狀動脈狹窄段。之後他又成功使用大隱靜脈作為血管通路，而這項技術成為了當今我們所知的典型旁路移植術; 在美國，大隱靜脈是經內鏡所獲取的，通過一種「內窺鏡取血管術（EVH）」的技術。不久Dudley Johnson醫生擴展了旁路移植技術，涵蓋了左冠狀動脈系統。在1968年Charles Bailey、Teruo Hirose和George Green醫生在搭橋術中，用乳內動脈取代大隱靜脈。

術語

術語上有許多變化，比如「動脈」、「旁路」或「移植」字眼被省去。這類手術所使用最常見的縮寫是CABG（發音同cabbage）， 複數形式是CABGs（發音同cabbages）。最近，術語主動脈冠狀動脈搭橋（ACB）的使用變得普遍。CAGS（冠狀動脈搭橋術）不可與CAG（冠狀動脈造影）混淆。
動脈硬化是常見的動脈病變，特點是管壁增厚，失去彈性，管壁鈣化，由此造成血液供應減少。
動脈粥樣硬化特點是大、中動脈內層，有淡黃色膽固醇斑塊、血脂以及細胞碎片沉積。

搭橋的數量

一些術語如單支搭橋、雙支搭橋、三支搭橋、四支搭橋、五支搭橋是指搭橋術中涉及的冠狀動脈數量。也就是說雙支搭橋手術意味著兩條冠狀動脈被行搭橋（如左前降支和右冠狀動脈）；三支搭橋意味著有三條冠狀動脈被行搭橋（如左前降支、右冠狀動脈、左迴旋支）；四支搭橋意味著有四條冠狀動脈被行搭橋（如左前降支、右冠狀動脈、左迴旋支，左前降支第一對角支）；五支搭橋意味有五條。搭橋術涉及四條冠狀動脈以上並不常見。
搭橋數量越多並不等同病人更危重，同樣搭橋數量越少也不等同病人更健康。一個有大量冠脈病變的患者由於缺乏合適的「靶血管」，也許將接受相對少的搭橋。一條冠狀動脈如果太細（<1mm或<1.5mm 取決於外科醫生）、嚴重鈣化（意味著冠狀動脈沒有節段免於冠脈疾病的侵犯）或心肌橋（冠狀動脈行走於心肌間而非心臟表面），也許就並不適合行搭橋術。同樣一位病人若僅左主幹狹窄，則只需要兩次搭橋（左前降支和左迴旋支）。然而，左主幹病變是心臟病導致死亡的最大風險。
外科醫生術前會評估冠脈造影結果，以確定冠脈病變的部位。外科醫生會術前會估算搭橋的數量，但最終的定奪是在手術室，經心臟檢查後決定的。

預後

冠脈搭橋的預後取決於各種因素，但成功的搭橋通常能維持10–15年。通常冠脈搭橋提高了高危病人（心肌缺血而導致心絞痛）的生存機率，但是在統計學上，關於冠脈搭橋和藥物治療的生存率，兩者的差異在五年後遞減。冠脈搭橋的年齡對於預後很重要，年輕且沒有合併症的患者有更高長壽的機率。年老的病人通常會經受進一步的冠脈阻塞。

爭議

對於冠脈搭橋術在拯救心臟病（通過立即緩解梗阻）的價值，在多項研究中被明確認可，但是在穩定性心絞痛中，研究無法明確搭橋術相比藥物治療的優勢。 冠脈搭橋可暫時性地緩解胸痛，但是不能延長壽命。絕大部分心臟病的源頭並非冠脈阻塞狹窄，而是吸菸、高膽固醇、高血脂症和高血壓等。
心智功能喪失是冠脈搭橋常見的併發症，影響到對手術成本-效益的考慮。一份出版的調查通過對冠脈搭橋術後MRI圖像的研究表明，51%的術後病人有明顯腦部損傷。
一些因素或許促成了認知功能下降。體外循環系統和手術本身會釋放各種碎片，包括少量的血細胞及斑塊。例如，當外科醫生夾鉗以及連接主動脈至套管時，產生的血栓會阻斷血流從而引起微小中風。其他與心臟手術相關的心理機能損傷因素包括低氧、高或低體溫、異常血壓、不規則心率以及術後發熱。
一個能避免患者處於心臟病高危等級，且更安全、更永久、更成功的方法是去鍛鍊、戒菸、服藥控制血壓以及降低膽固醇以防止血液凝集。  從更長遠來看，行為以及藥物治療可能是，避免血管因素引起心智功能喪失的唯一途徑。

微創冠狀動脈搭橋術

一種微創冠狀動脈搭橋術的替代療法近年開始發展。非體外循環的冠脈搭橋術（OPCAB）是一項不藉助於體外循環，而進行的冠脈搭橋術。非體外循環的冠脈搭橋術（OPCAB）的進一步改進即為微創冠狀動脈搭橋手術（MIDCAB），手術是通過一個5至10厘米的切口進行。

血管橋的選取

血管的選擇很大取決於特定的外科醫生和醫療機構。通常，左側胸廓內動脈（先前提及的左乳內動脈）移接至左前降支，另一些動靜脈被聯合使用於其他冠脈搭橋。右側胸廓內動脈，腿部的大隱靜脈和前臂的橈動脈也常被使用。在美國，這些血管通常是經內鏡獲取的，通過一種「內窺鏡取血管術（EVH）」的技術。胃部的胃網膜右動脈不常使用，是由於其從腹腔移取的困難性。

血管橋的通暢

冠脈搭橋術後的幾個月至幾年，血管橋會病變且可能阻塞。通暢是個用來形容血管橋保持開放可能的術語。如果血管橋內有血流且無顯著（>70%直徑）的狹窄，那血管橋是被認作通暢的。
血管橋的通暢取決於一些因素，包括血管橋的類型、大小選取（胸廓內動脈，橈動脈，或者大隱靜脈），或血管橋相接的冠狀動脈，當然外科醫生手術技能也是。動脈橋（如左側胸廓內動脈、橈動脈）對於粗暴處理的敏感度遠高於大隱靜脈，且不適當的處理會導致血管痙攣。
一般最佳的通暢率是由原位的左側胸廓內動脈（近端保留與鎖骨下動脈相連）的遠端與冠狀動脈相吻合（通常為左前降支或對角支）。稍低的通暢率可見於橈動脈和「游離」的胸廓內動脈（胸廓內動脈的近端與鎖骨下動脈斷離後再與升主動脈吻合）。大隱靜脈的通暢率最差，但當患者有不同的冠狀動脈需要搭橋時，大隱靜脈可分為多個節段以供搭橋。
所使用的靜脈不是去除了靜脈瓣就是倒置連接，這樣靜脈瓣不會阻塞血管橋的血流。左側胸廓內動脈橋比靜脈橋維持時間長，既是由於動脈比靜脈結實，還因為左側胸廓內動脈只需一端連接至冠脈，而靜脈需要兩端分別連接至主動脈和冠脈。左側胸廓內動脈通常用於吻合至左前降支，這是因為其長期通暢度遠高於大隱靜脈。

胸骨的注意事項

患者在接受冠脈搭橋後的8到12周內需避免做某些事情，以減少切口裂開的風險。這些措施稱為胸骨的注意事項。首先，患者需要避免過度使用手臂，比如將自己推離座椅或在坐下前拖座位。為了避免這個，患者被鼓勵在站起之前，先在座位上搖擺幾次以增加衝力。其次，患者應該避免提任何超過5-10磅的東西。一加侖牛奶大概重8.5磅，這是一個很好的重量限制參考點。最後，患者應該避免將手舉過頭做事，比如從衣櫥的頂架上取毛衣或者從櫥櫃裡取碟子或杯子。

併發症

經冠脈搭橋的患者，術後除了會有和其他手術一樣的併發症外，外加一些冠脈搭橋中更常見或特有的風險。

與心臟手術相關

術後房顫：心臟手術後有時會出現心律失常