低血糖

症狀

血漿中的葡萄糖是身體的能量重要來源，也是生命活動必須的成分。即使是血糖含量短時間的降低，也是有可能會產生嚴重的腦部功能障礙的。健康的正常人有著複雜而協調的血糖調節系統，可以通過減少產生的胰島素量和調動肝臟功能以及儲存在脂肪的能量，來迅速調節血糖含量。但是，如這一調節系統運轉不正常時，就可導致血液循環中的葡萄糖量突然劇烈波動。
在空腹時，血糖含量降低更加的致命。通常的情況是胰島素依賴性的糖尿病人使用過量的胰島素時，或者進行劇烈運動後未及時補充葡萄糖時。這種狀態也會在罹患產生胰島素的腫瘤而其他方面都健康的病人，也可能由於飢餓，以及一些代謝性疾病的併發症等。
低血糖引發的病徵通常由中樞神經能量缺乏而引起的行為，例如情感低落、精神錯亂、嗜睡和癲癇等病症，更嚴重的情況下，過低的血糖也會導致昏迷甚至死亡。而依據這些同時發生的神經系統病徵以及血液循環中葡萄糖含量過低等作出相關的診斷來。而一般的治療方法是快速口服與通過靜脈注射葡萄糖溶液，從而減輕病患的病徵。

病因

當血液中的葡萄糖補充速度比流失速度慢得多時，就會引起血糖過低的狀況。情況持續以及反覆發作的情形下，通常會在身體上出現一系列病症，或者引發情緒上的障礙。低血糖的根本原因是導致胰臟分泌了過多胰島素的病症，因為過多的胰島素就會使血液中的葡萄糖無法維持正常的範圍。

病徵及臨床表現

低血糖病徵的嚴重程度是受到血糖含量下降的速度和範圍的深度所影響的。如果血糖含量是突發性的快速下降或者稱為急性低血糖症，這是因激發了自律神經系統的興奮且引起應激性的荷爾蒙反應，或者腎上腺素能神經過分的活躍，從而使得腎上腺素的大量釋放。其表現為震顫、多汗、心悸、面色蒼白、心動過速、血壓偏高等兒茶酚胺分泌過多的症群，多見於餐後低血糖症或功能性低血糖症。
其他的病徵是由於血糖緩慢下降或者腦中葡萄糖的長期的嚴重缺乏而引起的，其表現為嗜睡、頭痛、頭暈、倦怠、視力模糊、健忘、言語困難等，造成意識朦朧，定向力和識別能力的降低。也可能會有精神異常，如感到恐懼、幻覺、狂躁、行為幼稚等。
而嚴重的低血糖症反覆的發作將會導致腦部受到永久性的損傷。皮質下中樞因為低血糖將會變得神志不清、躁動不安、心動過速，瞳孔散大等，並常有陣發性痙攣或者手舞足蹈的動作，甚至會造成強直性驚厥。如果延髓受到累及時，會出現更為嚴重的昏迷或大腦迷失性強直，各種反射的消失、瞳孔會縮小、肌張力變弱、呼吸減緩、血壓下降，情況若繼續持續，則可能因為搶救不及而喪命。
但外周神經系統一般不會受血糖的影響，因為其能量的來源並非全部源於葡萄糖的有氧代謝。

分類

一般可根據病徵的嚴重性分為功能性低血糖症、器質性低血糖症；也有根據病徵發生的時間分為空腹低血糖和餐後低血糖的。

功能性低血糖症

這是普通的類型，常發生在有情緒問題人的身上，特別是經歷了一段時間的心理壓力，及食用食物後伴隨血糖濃度的上升而刺激了胰島素的過多分泌，過多的胰島素迅速導致血糖濃度下降而引起的病症。功能性低血糖症是相當溫和的且一般在半小時以內就會消退，也可通過進食經過加工過的低糖類食物來預防病徵的發生。

器質性低血糖症

這是較少見的，與上一種相比，器質性低血糖症經常發生在絕食或者運動過後的一段時間內，其他原因也包括胰臟的腫瘤，和較為罕見的病因，腦下垂體前葉或腎上腺皮質功能低下。

空腹低血糖症

這種類型通常發生在早餐以前、推遲進食和捨去之後，以神經精神的臨床表現為主，有著持續時間長，多需要進食才能逐漸緩解。常是因為器質性或預後嚴重的疾病引起。
其通常的病因：
一、因為胰島素腫瘤而使得胰島素自發性分泌過多，因胰島素自身免疫綜合徵而釋放過多，又或因抑制胰島素作用的分泌，如生長激素和腎上腺皮質激素等；
二、也有缺少肝糖原儲備，肝糖原異生減弱等；
三、由於酶系統的失常，肝糖原不能分解或分解變少，肝臟失去正常調節血糖水平的能力；
四、由於惡性腫瘤的繁殖消耗了過多的糖類，其可能分泌類似於胰島素這樣的物質等。

餐後低血糖症

這一類型出現在進食後2到4小時，病情都較輕，病徵持續時間也較短，多可以自行緩解。常見於經歷過胃大部切除手術或者胃腸吻合術之後，當進食含糖的流質時，因直接刺激胃腸激素的分泌，以及含糖物質吸收後的高血糖狀態刺激了胰島素非自主性的分泌所致，多見於進食果糖、半乳糖、亮氨酸之後，基本是糖尿病早期患者。
除了以上的，還有酒精性低血糖症，因酒精抑制了肝糖原異生所致，常見於空腹或餐後3至4小時。最後還有藥物性低血糖症，糖尿病患者注射了過量的胰島素之後或者口服降血糖藥劑之後，亦有可能出現狀況。

鑑別和診斷

臨床上常藉助於一些試驗檢查，以明確診斷，如下：
1.血糖（G）和免疫反應性胰島素（IRI）濃度測定法。罹患胰島素腫瘤者空腹或發作時G小於2.8毫摩爾每升或50毫克每分升的，而IRI水平則升高到大於24毫摩爾每毫升的，需要經過多次測定才能發現異常。其實IRI與G的比值更有診斷價值。健康的正常人常常小於等於0.3，而患有胰島素腫瘤的病人常大於0.3。特納（Henry H. Turner）曾經提出過修正指標，即(IRI*100)/(G-30)。其中的IRI單位為mmol/mL，而G的單位是mg/dl。主要依據當血糖濃度小於1.7mmol/L（或30mg/dl）時，健康正常人的胰島素分泌量極小，釋放在血液中的濃度僅為0~1mmol/mL。體重在標準範圍內的正常人其修正值小於30mmol/mL，而超重的正常人一般也小於50mmol/mL，如果比值大於85mmol/mL者即為高度可疑，而胰島素腫瘤患者常超過200mmol/mL。
2.禁食試驗。在臨床觀察中無病症發作的，而空腹血糖又不低者，可以在有嚴密監護下採用這類試驗。處於禁食期的試驗者可以飲水和適當運動。一般在禁食12至18小時之後約有超過六成的病例血糖濃度降至3.3mmol/L（或60mg/dl），而禁食達到26至36小時加上適量的運動或者單純禁食超過48小時以後，一般來說，全部的胰島素腫瘤病患都會發生低血糖症。
3.興奮試驗。在興奮試驗中最好選用胰升糖素來給患者做試驗（就是30秒鐘內靜脈注射1mg），分別在靜脈注射以前以及之後的第2、5、10、15、30、45、60、90和120分鐘時，分別抽取血液測試血糖濃度和胰島素含量，因為胰島素腫瘤患者會有大量胰島素的釋放，其血漿中胰島素峰值通常超過250mmol/mL，但約有百分之四十六的是假陽性。除上述方法以外，還可以採用葡萄糖的興奮試驗（即口服100g葡萄糖後測IRI值，若高峰大於150mmol/mL者常為陽性）。甲苯磺丁脲（）試驗。口服甲苯磺丁脲2g後，測量血糖的下降曲線，若最低值是基礎值的35%以下或者絕對值小於1.7mmol/L（或30mg/dl）者為陽性；亦可口服亮氨酸（150mg/kg），服用後血漿胰島素含量大於40mmol/mL為陽性，其中假陽性可達百分之二十六。
4.抑制試驗。受試者在注射外源性胰島素後測量血漿中的C肽水平。其中C肽是一種連接肽，胰島B細胞將胰島素和C肽以等分子的數量分泌進入血液中，故血漿中C肽水平可以充分反映血液中的內生胰島素的水平。健康的正常人注射胰島素後C肽水平下降超過五成的，並且伴有一些低血糖的病徵。但胰島素腫瘤的病人會由於自身具有的自主分泌特性，血液中的內生胰島素（也可以測量C肽）的濃度不會受抑制。這可以針對注射胰島素來偽造低血糖的受試者，檢測之後可以發現C肽受到了明顯抑制。
另外，還有必須與胰島素腫瘤鑑別診斷的另一類疾病是胰島素自身免疫綜合徵。該病也會引發低血糖的病徵，而其機理是病人並未使用過胰島素治療的，但是血液中存在著抗胰島素抗體的。這類抗體能與病患自己分泌的胰島素形成抗原抗體複合物並且可能會突然釋放出大量的胰島素而導致出現低血糖病徵。這類病症很有可能被誤診為胰島素腫瘤而錯誤的實施胰腺切除手術，因此應高度警惕，在診斷為胰島素腫瘤患者並再動手術前常規的測定抗胰島素抗體可以避免這類醫療錯誤的發生。

治療

疑似為低血糖症的病人就應立即治療，如病人尚清醒，並有可以吞咽的，立即口服含有葡萄糖的飲用水就可迅速改善病徵。如果伴有昏迷或抽搐等病徵較重的病人，需立即靜脈注射50%葡萄糖液40至60mL，其中有九成多的低血糖患者可以恢復。如果還無反應或反應並不良好的低血糖患者並且提示了預後不良徵兆的，其將會導致不同程度的傷害腦部情況，遇此情況應立即採取持續的靜脈滴注5%至10%葡萄糖溶液。如果有極度嚴重的低血糖病徵時卻未能及時靜脈注射葡萄糖溶液的，應該先進行肌肉注射胰升糖素1至2mg，然後再靜脈注射25%至50%的葡萄糖液，待其清醒後還必須隨時飲用糖水，以預防隨時出現的低血糖病徵。
而對於其他原因導致的，則需要其他方法。如垂體腎上腺皮質功能減退者需要靜脈滴注氫化可的松，以達到抑制胰島素分泌或與胰島素相對抗的作用。對於肝病所引發的自發性低血糖患者，應該採取積極治療原發病。對於胰島B細胞腫瘤或者胰腺外皮腫瘤所導致的低血糖者需要及時的採取手術治療。
而對於那些難以定位的、手術不成功的或因為惡性腫瘤轉移而不宜手術的，皆可口服抑制胰島素釋放的藥物如氯苯甲噻二嗪，同時增加使用雙氫氯噻嗪以此來清除瀦納作用，亦可以與其他抑制胰島素分泌的藥物一同服用，如苯妥英鈉、心得安、氯丙嗪等。如罹患胰島細胞和胰腺的惡性腫瘤合併轉移的病人，應該使用鏈脲黴素以選擇性破壞胰島B細胞。胰島素自身免疫綜合徵是自限性疾病，若是嚴重低血糖患者應該採用腎上腺皮質激素的治療方法等。