脑膜炎

临床特征

成人脑膜炎患者最常见的症状为严重头痛，近乎90%的细菌性脑膜炎病例会出现该征象。其次是颈项僵直（患者因颈部的肌张力和僵硬度增加，颈部无法向前伸）。脑膜炎有三个重要的典型征象：颈项僵直、突发高烧，以及精神状态改变；不过，仅有44–46%的细菌性脑膜炎病例会同时出现上述的全部特征。但如果上述三个征象无一出现，那么患上的极有可能不是脑膜炎。其他与脑膜炎有关的常见征象包括畏光以及声音恐惧症（无法忍受响亮声音）。较小的儿童患者经常不会显现上述症状，可能只会变得易怒以及表现出不适。在未满六个月大婴儿患者，囟门（婴儿头顶柔软的部位）或会出现膨胀。其他可以协助区分脑膜炎与其他轻症的症状包含腿部疼痛、四肢发冷，以及异常的肤色等等。
70%的成人细菌性脑膜炎患者会出现颈部僵直。其他征象包含克尼格氏征（Kernig's sign）或布里辛斯基征（Brudziński sign）。评估克尼格氏征时，需让受试者仰卧平躺，膝关节与髋关节分别屈曲呈90度角。在不移动髋关节摆位的情形下，操作者伸展患者的膝关节，阳性患者进行此一动作时会疼痛而无法伸展。布里辛斯基征则是在患者平躺时，屈曲患者的颈部，阳性者的髋关节和膝关节会展生非自主的屈曲。克氏征和布氏征虽然敏感度不高，但因为这些征象甚少在其他疾病中出现，因此具有极高的特异度，时常被用于脑膜炎的检查。“剧烈摇晃法”（jolt accentuation maneuver）则有助于在患者发烧和头痛的情况下，判断是否患有脑膜炎。受试者需要水平方向快速转头部；如果头痛未因此加剧的话，则脑膜炎的可能性较小。若因其他非脑膜炎因素，引致上述症状，则称为假性脑膜炎（pseudomeningitis）。
由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）引发的脑膜炎称为“流行性脑脊髓膜炎”（Meningococcal meningitis）。此类脑膜炎与其他病原引发的脑膜炎不同之处，在于前者会在其他症状出现前，发生快速散布的瘀点。患者的躯干、下肢、黏膜，及眼结膜或出现数个细小而不规则的紫色或红色小点状，偶尔也会出现于手掌或脚掌上。瘀点一般来说按压后不会褪色。虽然流行性脑脊髓膜炎中不见得一定会出现这种皮疹，但该症状相对而言具有特异性。不过，这种皮疹也偶尔会出现在由其他细菌引致的脑膜炎中。其他可透过皮肤表现鉴别的脑膜炎病原，包含伴有手足口病表现或生殖器疱疹，此两种皆与病毒性脑膜炎相关。

早期并发症

脑膜炎在早期可能会发生并发症，这些病症可能需特殊疗法，有时代表疾病较严重或预后较差。脑膜感染可能引发败血症，即一种会造成血压下降、心率加快、高烧或异常低温和呼吸急促的全身炎症反应综合征。病症早期可能出现极低的血压，尤其常见于流行性脑脊髓膜炎，但低血压并不限于流行性脑脊髓膜炎；低血压也会导致其他器官供血不足。弥散性血管内凝血（即过量血液凝固）可能会阻碍流向其他器官的血流，因此反而增加了出血的风险。肢体坏疽可能发生在脑膜炎球菌感染患者。严重的脑膜炎球菌或肺炎球菌感染可能导致肾上腺溢血，引发致命的沃特豪斯-弗里德里克森二氏综合征。
脑膜炎可能造成脑部组织肿胀和颅内压上升，这可能使脑部疝出颅底。患者的症状包括意识水准下降、瞳孔光反射消失和姿势异常。脑组织发炎也可能阻碍脑脊髓液的正常流动，造成水脑症。若出现癫痫的话可能有多种不同的原因，儿童患者尤为常见（占30%的病例），但无法指明发病的原因。 癫痫可能是颅内压增加或脑部组织发炎所致，局部性癫痫（只影响单肢或部分身体的癫痫）、持续性癫痫、迟发性癫痫和难以用药物控制的癫痫长期预后较差。
脑膜发炎也可能引致脑神经异常。脑神经为从大脑或脑干发出的神经，延伸至头颈部，控制眼球运动、面部肌肉和听觉等机能。视觉症状和听力丧失可能在脑膜炎过后依然持续。若脑炎、脑血管炎或脑静脉栓塞，大脑受影响区域对应的身体部位就可能因此无力、感觉丧失、动作异常或机能异常。

病因

脑膜炎通常是微生物感染所致。大部分的感染是由病毒引起，其次为细菌、真菌和原虫，但脑膜炎也可能非感染所致。无菌性脑膜炎指未发现细菌感染的脑膜炎病例，这类脑膜炎通常由病毒引起，但也可能是部分治疗后的细菌感染或邻近脑膜的其他区域感染（如鼻窦炎）。心内膜炎（即心脏瓣膜感染通过血流传播细菌）也可能引起无菌性脑膜炎。无菌性脑膜炎也可能由螺旋菌而引起，这类细菌包括梅毒螺旋体（梅毒的病原菌）和博氏疏螺旋体（莱姆病的病原菌）。脑膜炎可能还会伴随脑疟疾（感染脑部的的疟疾）或福氏内格里阿米巴脑膜脑炎（如经由淡水水源而感染的福氏耐格里变形虫）发生。

病毒性脑膜炎

能引起脑膜炎的病毒包括肠病毒、单纯疱疹II型病毒（以会引起生殖器溃疡的II型病毒较常见，I型较少见）、带状疱疹病毒（导致水痘和带状疱疹的病毒）、腮腺炎病毒、人类免疫缺陷病毒和淋巴球性脉络丛脑膜炎病毒（LCMV）。莫拉雷氏脑膜炎为一种慢性且反复发作的疱疹病毒脑膜炎，一般认为是由第二型单纯疱疹病毒所造成。

真菌性脑膜炎

免疫功能正常者很少发生真菌性脑膜炎。风险因子包含使用免疫抑制剂（如在器官移植之后使用）、艾滋病患者，和因年龄渐长而免疫力缺失等。药品污染也曾经引致真菌性脑膜炎。症状的进程一般较为缓慢，在确诊之前常表现长达数周的发热及头痛。此类脑膜炎最常见的类别为新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）引起的隐球菌性脑膜炎。多项研究指出，隐球菌脑膜炎是非洲最常见的脑膜炎类别。并占非洲艾滋病患者死因的20-25%。其他常见的致病真菌包括粗球霉菌（Coccidioides immitis）、荚膜组织胞浆菌（Histoplasma capsulatum）、皮炎芽生菌（Blastomyces dermatitidis），以及念珠菌（Candida）等等。

寄生性脑膜炎

当患者的脑脊髓液中含有大量的嗜酸粒细胞（一种白血球）时，常会怀疑为寄生性脑膜炎。最常见的寄生虫包括广州管圆线虫（Angiostrongylus cantonensis）、颚口线虫（Gnathostoma spinigerum）、血吸虫（Schistosoma），以及囊虫病（cysticercosis）、弓形虫病（toxocariasis）、浣熊蛔虫病（Baylisascaris procyonis）和卫氏肺吸虫病（paragonimiasis）和一些更为罕见的感染与非感染病灶。

非感染性脑膜炎

脑膜炎也可能是非感染性病灶的后果，包括癌症转移（恶性或肿瘤性脑膜炎）和药物副作用（主要有非甾体抗炎药、抗生素和静脉注射免疫球蛋白等）。脑膜炎还可能为发炎造成，如结节病（称为神经结节病）、结缔组织疾病（如全身性红斑狼疮）和特定形式的血管炎（如白塞病）。表皮样囊肿和皮样囊肿也可能释放刺激性物质到蜘蛛膜下腔而导致脑膜炎。在罕见的情况下，偏头痛也可能导致脑膜炎，但只有在其他病因均被排除之后才会考虑此一诊断。

致病机转

脑膜由三层膜组成，与脑脊液一起包围并保护大脑和脊髓（中枢神经系统）。软脑膜是一层细致的密封型薄膜，紧密地贴在大脑表层的细小轮廓上。蛛网膜（以形态如蛛网而得名）是覆盖在软脑膜上的宽松网袋。蛛网膜和软脑膜中间隔着蛛网膜下腔，当中充满了脑脊液。最外层的脑膜则为硬脑膜，是一层厚实强韧的薄膜，同时贴附在蛛网膜与颅骨上。
在细菌性脑膜炎的病例中，细菌入侵脑膜的管道主要有血行传播和直接接触两种。透过血行传播的细菌大多生长于黏膜之上，如鼻腔等等。黏膜屏障若遭到破坏，细菌便有可能透过血行途径入侵脑膜。常见黏膜破坏的原因之一为病毒感染。一旦细菌进入血液循环，便可能透过脉络丛等血脑屏障较弱的位置入侵蛛网膜下腔。血液感染乙型链球菌的新生儿有25%会并发脑膜炎；这种情况在成年人中较少见。脑脊液的直接感染则可能肇因于于体内留置装置、颅骨骨折、鼻咽或鼻窦感染，使细菌可以直接进入蛛网膜下腔。偶尔也会有先天硬脑膜缺陷造成的脑膜炎。
脑膜炎发生时蛛网膜下腔大面积的发炎并非细菌感染直接造成，多半是免疫系统为抵抗细菌侵入中枢神经系统所做出的反应。当细菌细胞膜的成分被大脑中的的免疫细胞（星形胶细胞和微胶细胞）所探测到，它们就会立即作出反应，释放出大量的细胞激素，召集其他免疫细胞，并刺激其他组织参与免疫反应。血脑屏障变得容易渗透，导致血管源性脑水肿（vasogenic cerebral edema，血管液体渗漏导致脑部水肿）。随后，大量白血球进入脑脊液，导致脑膜发炎，引起间质性水肿（interstitial edema，细胞间液体增多导致的水肿）。此外，血管壁本身也开始发炎（脑血管炎），导致血流量减少，而出现第三种类型的水肿，即胞毒性水肿（cytotoxic edema）。三种类型的脑水肿都将导致颅内压升高；加上急性感染中常出现的血压降低，血液将难以进入大脑，导致脑细胞缺氧并开始坏死。
使用抗生素治疗感染的初期，上述的进程可能会恶化，因为杀死细菌的同时将使细菌细胞膜碎片的数量增加，免疫反应加剧。特定的治疗（如使用糖皮质素）就是为了抑制免疫系统对这种现象过度反应。

血液与影像检查

疑似脑膜炎的患者，可借由验血查看是否有发炎反应（如C-反应蛋白和全血细胞计数）并同时做血液培养。
确诊或排除脑膜炎最重要的检查即通过腰椎穿刺来分析脑脊髓液。然而，如果脑部有肿块（肿瘤或脓肿）或颅内压增高时，则无法使用腰椎穿刺，因为它可能导致脑疝。若患者有脑部肿块或颅内压增高的疑虑（可能近期有脑损伤、已知的免疫系统问题、局部神经学征象或检查证明颅内压增高），则建议使用电脑断层扫描（CT）或核磁共振成像（MRI），而不使用腰椎穿刺。45%的成人脑膜炎病例均采用这种方法。若在腰椎穿刺前必须做CT或MRI，或腰椎穿刺执行困难，医学指引建议先注射抗生素，以免耽误了治疗，特别是当这一过程超过30分钟时。通常CT或MRI用于病程后期，评估脑膜炎的并发症。
重度脑膜炎的患者必须监测血液电解质。例如低钠血症在细菌性脑膜炎中就很常见，但造成低血钠的原因则有争议，可能的原因包括脱水、抗利尿激素不当分泌（SIADH）或静脉液体输注过量等。

遗体解剖

遗体解剖也可以进行脑膜炎的诊断。脑膜炎死者的软脑膜及蛛网膜常表现大面积的发炎反应；脑脊液、脑底以及脑神经和脊髓常有来自血管的中性粒细胞浸润，可能也会伴随脓液。

预防措施

部分脑膜炎病原，可以通过注射疫苗来进行长期的预防，或给予短期抗生素进行保护。某些行为调整也可以降低发生脑膜炎的机会。

行为调整

细菌性和病毒性脑膜炎都具有传染性，但传染性都没有普通感冒或流感强。两种脑膜炎均可能透过飞沫及接触呼吸道分泌物传染，如接吻、打喷嚏，或咳嗽等。但是不会借由空气传染，人们不会仅仅因为吸入脑膜炎患者接触过的空气而受到感染。病毒性脑膜炎通常是由肠病毒引起的，最常见的传播方式是粪便污染。我们可以通过改变导致疾病传播的行为来减少感染的风险。

疫苗接种

1980年代以来，许多国家都将乙型嗜血杆菌疫苗的疫苗接种列入儿童常规免疫接种计划之中，并成功根除了这些国家孩童发生此类脑膜炎的机会。然而对于那些疾病负担最高的国家而言，疫苗仍然过于昂贵。除流感嗜血杆菌之外，流行性腮腺炎疫苗也成功大大降低流行性腮腺炎脑膜炎的机率。在疫苗问世之前，脑膜炎病例曾占流行性腮腺炎所有感染病例的15%。
脑膜炎双球菌疫苗可以预防A、C、W135和Y群脑膜炎球菌。在引进C群脑膜炎双球菌疫苗的国家，由这种病原引起的病例已大幅下降。目前的四价疫苗可预防除B群双球菌以外的其他四种病原，而施打ACW135Y四价疫苗已经成为申请麦加朝圣签证的必要条件。B型脑膜炎球菌疫苗的研制较为困难，因为其表面蛋白与正常的人类蛋白质交互反应较弱，诱发免疫的能力也因此相当微弱。尽管如此，新西兰、古巴、挪威和智利等国家，已经研制出了预防当地B型脑膜炎球菌株的疫苗；其中有些效果良好，已列入当地的疫苗接种计划中。两种更广效的B群脑膜炎双球菌株疫苗已同时于2014年核准。不久前，非洲预防和控制脑膜炎流行的方法还是早期发现疾病，并紧急对有风险的族群大规模施打二价（A/C）或三价（A/C/W135）多糖疫苗，但目前的研究显示MenAfriVac（A群脑膜炎球菌疫苗）在年轻族群中有较好的效果，且被视为在非洲等资源有限的地区中发展疫苗产品的典范。
例行接种肺炎球菌联合疫苗（PCV）能有效减低肺炎球菌脑膜炎的发生率，该疫苗能对抗肺炎球菌最常见的七种血清型。而肺炎球菌多糖疫苗（PPSV）则涵盖23个病毒株，但只用于某些群体（如脾脏切除者），且不是所有接种者都能引起足够的免疫反应（如小孩和婴儿）。接种过卡介苗的儿童能显著降低结核性脑膜炎的发病率，但其效力在成年之后逐渐减退这，科学家仍在研制更佳的疫苗。

抗生素

短期预防性抗生素是另一种预防措施，特别是流行性脑膜炎。针对流行性脑膜炎，在预防性治疗中使用抗生素（如利福平、环丙沙星或头孢曲松）能降低感染风险，但不能防止将来受到感染。科学家已注意到使用利福平后细菌的耐药性会增加，因此有人建议考虑其他药物。虽然抗生素常被用来预防颅底骨折的患者罹患脑膜炎，但目前没有足够的证据证明这是否有益处或坏处，无论是否有脑脊液渗漏都一样。

治疗及处理

脑膜炎有可能危及生命，如果不及时治疗有很高的死亡率；延误治疗可能会导致预后不佳。因此，疾病一开始就给予广谱抗生素，不应为了确证化验而延迟给药。如果在初级保健接诊中就怀疑是脑膜炎球菌疾病，临床治疗指南建议转入医院前即可先给予病人苄甲青霉素。如果病人出现低血压或休克症状，则应给予静脉输液。但目前对于是否应该常规给予静脉输液仍无共识。由于脑膜炎可能导致一系列早期严重并发症，建议进行正规的医疗检查，以尽早发现这些并发症并在必要时将病人送进重症监护室。
若病人意识水平极低，或有迹象表明有呼吸衰竭的情况下，有可能需要使用机械通气。如果有颅内压升高的迹象可以监控颅内压力，若需要降压可调整脑灌注压或给予甘露醇等降脑压药物。癫痫需使用抗惊厥药治疗。脑积水（脑脊液流动受阻碍）可能需要插入临时或长期的引流装置，如脑室分流器等等。

抗生素

一旦怀疑细菌性脑膜炎，应立即给予经验性抗生素治疗，不须等到化验或脑脊液分析结果出来才给药。初始治疗的选择在很大程度上取决于一个特定的地区及族群常见致病细菌种类。在英国经验性治疗包括一种第三代头孢菌素，如头孢噻肟或头孢曲松等等。在美国，链球菌对头孢菌素类药物的抗药性问题越来越严重，所以建议将万古霉素加入初始治疗中。氯霉素无论是单独使用还是同氨苄青霉素一起使用，似乎效果都一样好。
经验性治疗可以根据一个人的年龄、感染之前是否有头部外伤，或此人是否最近接受过神经外科手术以及是否装有脑室分流器而决定。对小孩、50岁以上的病人，以及免疫功能低下者，建议增加氨苄青霉素以对抗单核细胞增生性李斯特菌。等革兰氏染色结果出来，并确认了致病菌的大致类别之后，就可以改用较专一性的抗生素。脑脊液微生物培养结果通常需要更长的时间（24-48小时）才能出来。获知结果后，经验性治疗便可改为特定抗生素治疗，按照致病菌对抗生素的敏感性，选用较具专一性的药物。治疗脑膜炎的抗生素不能仅仅只是能对抗致病菌，还要能够穿透脑膜。有的抗生素没有足够的穿透度，所以无法用于治疗脑膜炎。大多数治疗性抗生素的效果并未在人体临床试验中直接验证效果，目前关于选用抗生素的知识来自于实验室在兔子身上进行的研究。结核性脑膜炎需要长时间的抗生素治疗。虽然肺结核病的疗程通常为六个月，但结核性脑膜炎的治疗时间通常长达一年，或甚至更长。

类固醇

使用皮质类固醇进行辅助治疗（通常是用地塞米松）已证明有一些好处，如可以减轻听觉损失，短期神经功能效果较佳，特别是在高收入且艾滋病患病率低国家的青少年和成年人患者中。一些研究发现这样做死亡率有降低的趋势，但其它的研究却没有同样的结果。这些药似乎也有利于结核性脑膜炎患者，至少对那些艾滋病毒呈阴性的患者是如此。其可能的机制是抑制过度发炎。
因此，专业临床治疗指南建议在使用第一剂抗生素之前就开始使用地塞米松或类似的皮质类固醇，并持续使用四天。由于这种治疗的大部分好处只限于肺炎球菌脑膜炎患者，有些指南建议，如果确定脑膜炎有另外的原因，就应中断使用地塞米松。
辅助性糖皮质激类固醇在成人及儿童中有不同作用。虽然糖皮质类固醇在高收入国家的成年人及儿童中已证明有益，其使用在低收入国家儿童中尚无证据支持；产生这种差异的原因尚不清楚。即使在高收入国家，糖皮质类固醇也只有在首剂抗生素使用前就施打才有效，尤其在流行嗜血杆菌脑膜炎的情况下特别有效。自从乙型流感嗜血杆菌疫苗普及以来，流行嗜血杆菌脑膜炎的发病率已明显减少。因此在治疗小儿脑膜炎时，只有流感杆菌脑膜炎才建议使用糖皮质类固醇，并须在使用首剂抗生素前使用；其他的用法均具争议性。

病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎通常只需要支持性疗法，大多数引起脑膜炎的病毒没有特殊的专一性治疗。病毒性脑膜炎往往比细菌性脑膜炎的病程轻微。如阿昔洛韦等的抗病毒药物可能对治疗单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒有效，但目前还没有对这种治疗方法做过临床试验。轻微的病毒性脑膜炎患者可在家中保守治疗，如流质进食、卧床休息及止痛药等。

真菌性脑膜炎

真菌性脑膜炎（如隐球菌脑膜炎等）需以高剂量长期的抗真菌药物治疗，如两性霉素B和氟胞嘧啶。颅内压增高在真菌性脑膜炎中很常见，理想情况下建议每天进行腰椎穿刺或腰椎引流以减压。

流行病学

在西方国家，细菌性脑膜炎的年发病率约为每10万人3例；普查性研究显示病毒性脑膜炎较为常见，发病率为每10万人10.9例，常发于夏季。巴西的细菌性脑膜炎发病率较高，为每10万人每年45.8例。漠南非洲在近一个世纪以来，一直受到脑膜炎球菌性脑膜炎大流行的侵扰，且因其呈带状分布，甚至因此被称为“流脑带”（meningitis belt），脑膜炎流行最常在干燥季节（12月到6月）发生，一次流行可以达到两到三年，在雨季期间流行减弱进入间歇期。此区域的医疗卫生资源较为匮乏，脑膜炎发生率为每10万人100至800例，大多数由脑膜炎球菌引起。记录中最大一次脑膜炎大流行发生于1996至1997年，脑流带全区感染25万多例，死亡2.5万例。
脑膜炎双球菌脑膜炎在多人初次聚居处会发生流行，如军队调动行军时的军营、大学校园及年度的麦加朝圣等。学界至今对非洲流行周期模式的了解还不是很清楚，目前认为医疗条件（人口免疫易感性）、人口状况（人口流动和大量人口流离失所）、社会经济条件（过度拥挤和恶劣的生活条件）、气候条件（干旱和沙尘暴）及同时感染（急性呼吸道感染）等因素，都可能与流脑带的脑膜炎流行有关。
虽然脑膜炎在许多国家是必须通报的法定传染病，但其确切发生率迄今未明。2013年，脑膜炎约造成30.3万人死亡，相较1990年的46.4人要下降一些。2010年则约造成42万人死亡，包括隐球菌性脑膜炎。

细菌性脑膜炎的致病菌有明显地区性差异。欧洲大多数病例由B群及C群脑膜炎球菌引起；A群在亚洲可见，而在非洲猖獗流行，为非洲流脑带最主要的致病菌，占已知脑膜炎球菌性病例的80%至85%。

历史

有人认为希波克拉底可能意识到了脑膜炎的存在，而文艺复兴前的医生如阿维森纳等，似乎也已知类似脑膜炎的症状。1768年，爱丁堡医生罗伯特·怀特爵士发表了一份尸检报告，据信为第一份描述结核性脑膜炎的文献。当时罗伯特怀特爵士称此病为“脑部水肿”（dropsy in the brain），但结核菌一直到下个世纪才被认定为是脑膜炎的病原之一。
流行性脑膜炎相对来说是较为近期才出现的现象。史上首次记录到的大流行发生于1805年的日内瓦，紧接着欧洲及美国也记录到了几次流行。非洲第一次的流行记录发生于1840年，在1905–1908年一次横扫尼日利亚及加纳的大流行之后，非洲的脑膜炎流行变得非常常见。
奥地利细菌学家安东·魏其班在1887年描述了脑膜炎球菌（meningococcus），这是首次报导脑膜炎与细菌感染相关。在脑膜炎刚开始被报导时，死亡率非常高，超过90%。1906年，从马身上取得的抗血清被研制出来，而美国科学家西蒙·弗莱克斯纳将此进一步发展，显著降低了球菌脑膜炎的死亡率。1944年，盘尼西林首次被报道对治疗脑膜炎有疗效。20世纪晚期出现的嗜血杆菌疫苗显著减少了与该病原相关的脑膜炎病例。2002年，有证据表明类固醇治疗可以改善细菌性脑膜炎的预后。