下背痛

症状与征象

急性下背痛常于举重物、扭腰、前弯腰之后发生；在移动或清晨起床刚坐起身时，症状可能会瞬间加剧。至于像抬腿、站着或坐下等动作，则不一定会引起疼痛。疼痛有可能只局限在特定的压痛点，也可能是大范围的疼痛；此外，疼痛可能从下背部往腿部放射性延伸（泛称为“坐骨神经痛”）。初次发生下背痛的年龄，多是在20到40岁之间，这也是成人最常见的求诊原因。五成以上的下背痛患者，在好转后仍会复发，且复发后的疼痛情形，通常比初次发生时更严重。
下背痛常和其他身体症状一起发生。慢性下背痛经常伴随睡眠问题，例如入睡时间增长、睡眠中断、睡眠时间变短、睡眠品质不佳等。此外，许多慢性下背痛的病人合并有忧郁及焦虑的症状。

病因

下背痛并非单一的疾病，而是一个由多重原因引起的症状。大部分的下背痛找不到明确的病因，但绝大多数应和肌肉拉伤、扭伤有关。肥胖、抽烟、怀孕时增重、压力、身体状况不佳、姿势不良、睡觉姿势不良也可能造成下背痛。除此之外，文献中也列出其他一些较少见引起下背痛的原因。一些疾病也可能造成下背痛，包括骨关节炎、类风湿性关节炎、脊椎椎间盘退化、脊椎椎间盘突出、脊椎压迫性骨折（常见于骨质疏松），因为脊椎感染或是肿瘤而导致下背痛并不常见，但也可能引起下背痛。
妇女的生殖系统相关疾病，可能与妇女下背痛有关，包括子宫内膜异位症、卵巢囊肿、子宫肌瘤等。约有一半的怀孕妇女，有下背痛或尾椎区域疼痛的情况；原因可能为怀孕时的姿势改变及重心转移，造成肌肉或韧带拉伤，因而引发疼痛。

背部解剖

所谓的下背是指由腰椎第一节到第五节所组成的区域。在每节腰椎中间会有纤维软骨所构成的椎间盘，这些椎间盘具有“弹性垫”的作用，可防止脊椎之间直接相互摩擦而伤害到脊髓。脊髓延伸出的脊神经从椎间孔穿出，支配身体的肌肉、同时也传送体表的感觉至中枢神经系统。脊椎的稳定主要靠背部和腹部的肌肉及韧带来提供。每节脊椎相接处，有所谓的“小面关节/关节突间关节”，会限制及导向脊椎的运动。
脊椎旁有一组称作多裂肌群的肌肉，纵向连接着每节脊椎，使脊椎在做许多动作如坐下、行走、举起物品时能维持垂直及稳定。慢性背痛的病人为了避免疼痛，常会摆出不正确的姿势，因而也使多裂肌不正常而长时间的收缩或伸张。这样的状况在背痛消失后仍有可能持续存在，因此也可能是造成慢性背痛的病人疼痛常常复发的重要原因之一。教导慢性背痛的病人如何正确地使用多裂肌被建议列入复建计划之中。
椎间盘的组成为凝胶状的核心（英语：gelatinous core）及环绕包覆在外面的纤维环（英语：fibrous ring）。正常情况下，血液和神经走在椎间盘的外面，并不会伸入椎间盘之中。椎间盘里面的细胞为特化的细胞，在不需要直接血液供应的状态下亦能生存。随着年纪渐增，椎间盘会逐渐“退化”─失去弹性及吸收脊柱受力的能力，因而使脊柱整体的受力增加；此时，脊柱旁的韧带会逐渐变厚、脊柱边的骨头会增生以因应脊柱受力增加的情况。这些增厚增生的韧带及骨头会挤压到原本空间就很有限的脊髓腔及脊柱旁神经根通过的小孔，造成背痛的情形。在椎间盘退化的同时，血管及神经也可能会长入椎间盘之中，压迫到神经根，导致背痛。

疼痛感

疼痛本质上是对于可能造成身体组织伤害的刺激所产生的反应。“感觉到疼痛”的过程包含了四个步骤：传导、传递、接收及调节。能侦测疼痛的神经细胞其本体位在背根神经节，并透过神经纤维将疼痛的讯息传至脊髓。“疼痛”起始于一个会引发疼痛的事件刺激了感觉神经的末梢，而感觉神经将刺激转换为电讯号（称作传导，英语：transduction）后传递至脊髓的后角，经后角中神经细胞转接后传递脑干，接着被送至大脑各处，包括了丘脑及边缘系统。当脑接受到疼痛的讯号后，会加以处理及“理解”，产生疼痛的感觉。大脑可以透过神经传导物质释放的多寡来调节疼痛的状况。
上述所提到的疼痛产生机制有时会失常─如没有外在刺激仍然会产生疼痛的讯号、针对某刺激产生过量的疼痛讯号、针对原本不会引起疼痛的刺激产生疼痛讯号；此外，大脑的疼痛调节机制也有可能失常。这些状况可能和慢性疼痛的产生有关。

诊断

由于背部的解剖结构复杂，加上疼痛本身有时相当主观且受环境与社会因子影响，下背痛的诊断并不容易确立。下背痛多半还是肌肉关节的问题所造成，这项成因必须和其他造成下背痛的原因─如神经系统的问题、脊椎肿瘤、脊椎骨折、脊椎的感染等等作鉴别。

分类

下背痛的分类有很多种，目前并没有公认且统一的分类方式。
就成因而言，下背痛可被分成三大类：
“机械性背痛”：包括肌肉拉伤、椎间盘突出、脊神经根被压迫、椎间盘退化、关节疾病、脊椎骨折等。
“非机械性背痛”：肿瘤、发炎─如脊柱关节炎、感染。
“内脏器官转移痛”：如胆囊、肾结石、肾脏感染、主动脉瘤等内脏器官）。
此三类尤以机械性背痛为大宗（约90%）；至于找不到成因的背痛，有大部分（约75%）仍被认为和肌肉拉伤或韧带受伤有关。其他少数的背痛，则可能是由全身性的问题（如纤维肌痛症）或精神方面的问题（如身体化疾患）所引起。
下背痛也可根据症状来分类：
“非特异性”：其疼痛仅局限在下背部，是最常见的类型。此类型不由特定动作引起，且未延伸至臀部。
“脊神经根病变”：因脊神经根被压迫而造成的疼痛，约占所有患者的7%。疼痛会延伸至腿部（多半至膝盖以下），可能是单侧疼痛（常见于椎间盘突出）或双侧疼痛（常见于脊椎腔狭窄），且特定姿势可能会加重疼痛。
“其他类型”：下背痛若伴随其他外伤、发烧、严重肌无力或癌症病史，代表可能有较严重的潜在原因，这一类患者须紧急处理或特殊照护，建议尽早寻求专业医生的诊断。
另外，亦可用症状持续的时间长短来分类，分为急性、亚急性及慢性。
虽然并无公认的共识，但一般以六周及十二周为界，六周以内称作急性、六到十二周称为亚急性、十二周以上称为慢性。治疗策略的选择，常和症状持续的长短有很大的关联。

检查

当出现上述所提的危险征象、持续的神经学症状、持续或越来越严重的疼痛时，建议做影像学检查，尤其是当怀疑是癌症、感染或脊髓马尾症候群时，最好能尽早做电脑断层或核磁共振等影像检查。核磁共振比起电脑断层更能侦测到椎间盘的病变，但两者对于检查脊椎腔狭窄都很有用。至于身体检查方面，只有少数几个检查项目比较有用，其中“抬脚测试”在椎间盘突出时几乎都会呈现阳性反应（病患脚被抬起时会觉得疼痛）。利用脊神经阻断术或可找到造成长期剧烈疼痛的椎间盘。类似的概念如神经传导阻断疗法也可以确认特定背痛的来源，有些证据显示将麻醉药注入小面关节/关节突间关节（英语：facet joint）、荐髂关节（英语：sacroiliac joint）以阻断神经可能是有用的诊断方法。
背痛是病患求诊最常见的原因。几周内的疼痛常会自己好，因此若没有从病患的病史或身体检查之中找到特定背痛原因的话，一般不建议进一步做影像检查，包括X光、电脑断层、核磁共振。很多病患会要求影像检查，但除非有“危险征象”，否则非必要之医疗服务。常规做影像检查除了会增加成本外，也会增加可能没有益处的手术比率，且影像检查带来的辐射剂量对人体健康也有害处。事实上，从影像检查中找出背痛原因的比率小于1%，而影像也可能显示出对健康没有影响的异常，而这些异常即使无害，有时仍造成病人担心甚至会要求接受进一步的治疗。即便如此，腰椎的核磁共振检查总量从1994到2006年来成长了300%。

预防

目前尚未有有效预防下背痛的方法。对于背痛超过六周的病人，运动可能有助于减少症状的复发。中等硬度的床垫相较于硬的床垫而言，对慢性背痛患者较佳。所谓的“腰部支撑腰带”目前并没有证据显示其有效，可能还不如教导病人正确的搬起重物的姿势与方式。鞋垫对预防背痛并无效果。

治疗

背痛的治疗原则和背痛成因的三大分类（机械性背痛、非机械性背痛、转移痛）有关。针对症状轻微到中等的急性背痛，治疗目标在于恢复病患原本的正常功能、使病患能回到工作岗位、减少疼痛。这类的状况一般不严重，常不需要太积极的治疗也会自然缓解，在疼痛缓解后尽早恢复正常的活动有助于整体的康复。告知患者关于下背痛的前述资讯，对于其心理上因应因应疼痛、加速康复，也会有帮助的效果。对于亚慢性或慢性疼痛的患者，给予复合性的训练治疗计划也许会有所帮助。

物理治疗

患者通常被建议增加日常活动，但没有明显的证据显示可以改善急性疼痛发作时的疼痛及失能。下背痛急性发作时，有部分的医学研究显示步行能够有所帮助；而麦肯基物理疗法对反复的急性下背痛有点效果，但短期操作的疗效则不显著。有初步证据显示热疗对急性和亚慢性的下背痛的疗效；但利用热疗或冷疗治疗慢性下背痛的效果，则没有明显定论。仅有少量的证据显示，使用护腰虽然能让患者较快回到工作冈位上，但却无助于缓解疼痛。超音波及冲击波治疗则没有疗效，因此通常不是建议的治疗手法。
运动治疗能有效的缓解慢性下背痛的疼痛，改善患者日常功能；此外，也可促进长期功能的改善，并减少疗程结束后6个月内的再复发率。然而，并无证据显示哪一种运动对于下背痛特别有效。证据显示亚历山大技巧对慢性背痛有用，而初步的证据显示，瑜伽也有效果。经皮神经电刺激被认为对慢性下背痛没有效果，使用鞋垫是否有帮助则尚无定论。倘若慢性下背痛患者对上述疗法的反应都不大，周边神经刺激（轻微的侵入性疗法）或许能有所改善，但医学效果不一。且已知此一疗法并不能改善已经延伸至腿部的疼痛。

药物治疗

在利用药物舒缓下背痛的治疗方面来说，通常会针对不同阶段的疼痛进程，使用不同的药物。对于最初阶段的下背痛，用药的方针是希望完全治愈，然而一旦下背痛转为慢性疼痛，用药的目标就可能改为疼痛控制，以及尽可能地恢复患者的正常生活机能。由于止痛药物只能达到部分层面效果，对于药物助益的期待可能与现实有落差，这有可能造成患者满意度的下降。
通常第一线的建议用药为对乙酰氨基酚（英语：acetaminophen）或非类固醇消炎止痛药（英语：NSAIDs）（阿斯匹灵除外），而这对大部分的患者来说已经足够了。标准剂量的对乙酰氨基酚非常安全，然而高剂量下可能造成肝脏毒性。非类固醇消炎止痛药对急性发作较对乙酰氨基酚更有效，但该类药物也有更大的风险产生以下的副作用，可能的副作用包含肾功能衰竭、胃及十二指肠溃疡以及心血管疾病。因此相较于对乙酰氨基酚而言，非类固醇消炎止痛药是第二选项用药，只有当对乙酰氨基酚无法有效控制下背痛时才推荐使用。没有实质证据显示环氧合酶抑制剂（英语：COX-2 inhibitor）较其他种类的非类固醇消炎止痛药对疼痛更有助益。根据安全方面的考量萘普生（英语： naproxen）为首选。肌肉松弛剂也可能有帮助。
若疼痛仍无法缓解，则可以考虑使用鸦片类药物（如吗啡）。鸦片类药物可能有成瘾的风险、与其他药物的交互作用、以及副作用包括晕眩、呕心、便秘等。鸦片类药物可能适用于急性严重疼痛之短期处置，然而专家不建议长期使用于慢性下背痛。对于老年人（如患有糖尿病、胃病、或心脏疾病）使用非类固醇消炎药之风险较高时，可考虑使用鸦片类药物。此外，对于神经痛的病人，鸦片类药物也可能有效。
抗忧郁药也可能对治疗与忧郁症状相关的慢性疼痛有帮助，但这类药物具有副作用的风险。虽然抗癫痫药物加巴喷丁（英语： gabapentin）、卡马西平（英语： carbamazepine）有时会被用作治疗慢性下背痛的药物，而且可能可以减缓坐骨神经痛，但未有充足的证据支持此说。口服类固醇对于治疗下背痛并没有疗效。若直接注射类固醇于小面关节/关节突间关节和椎间盘中，也许能对持续不断的坐骨神经痛有所帮助，但却对于持续地、非辐射状的疼痛没有帮助。对有坐骨神经痛的患者而言，硬脊膜外的注射类固醇，能够轻微且短暂地减轻疼痛，但长期而言，并没有帮助。

手术治疗

对于那些由椎间盘突出所引起的腿部疼痛、明显的腿部无力、膀胱问题、大便失禁等困扰，借由手术的改善可能会有所助益。手术对于治疗脊椎狭窄症候群也可能有效。若非由上述原因引起的下背痛，目前并没有明确的证据显示手术对病人有实质助益。
椎间盘切除术（将造成腿部疼痛的椎间盘，进行该组织的局部切除）比其他非手术的治疗法能够更快地解除病人的疼痛。但是手术只会在一年内会具有比较好的效果，延长至四到十年则没有显著的益处。目前没有证据显示，微创式的椎间盘切除术与传统的切除术两者之间的疗效有所差异。对大多数其他的情况，都没有足够的证据可以做为支持患者接受手术治疗的依据。对于退化性椎间盘引起的下背痛，手术治疗的长期影响并不明确。微创手术可以缩短复原的时间，但没有足够的证据显示对于患者的帮助更大。
而因为退化性椎间盘引起的下背痛，目前的医学证据显示，加强的物理疗法以及脊柱固合术显示了相同的疗效，且效果优于低强度的非手术疗法。
对于脊柱错位(或者脊椎滑 脱)而引起的下背痛患者，若无法借由保守治疗获得症状的改善，脊柱固合术则可能考虑被采用。仅管通常只有少数的患者能在接受手术后获得好的疗效。执行脊柱固合术的手术方式有好几种，但目前没有没有证据显示那一种是最好的。执行固合术时加入植入式植体会增加手术风险，且对于疼痛或功能的改善没有帮助。

整合辅助治疗

使用脊骨神经医学或脊椎松动术治疗下背痛症状的疗效是否优于其他治疗方式，目前未有定论。某些文献回顾发现在短期、中程、或长期的个案追踪结果指出，脊椎松动术对于疼痛及功能的疗效相当于其他常用的治疗，或者效果更好。其他文献回顾指出脊椎松动术与其他保守治疗及假性松动术（不正确或无效的松动手法）或其他治疗相比，并不特别有效，但将脊椎松动术和其他治疗项目一起治疗则有助于整体疗效。国家指定治疗方针（此处应指美国的医疗指示）导向不同的结论，有些不建议使用脊椎松动手法，有些则建议选用，而也有建议对于其他疗法效果不彰的患者，可以接受短期的脊椎松动术做为治疗项目。麻醉后的松动手法，或在有其他医疗仪器协助下操作的松动术，并未有足够的证据支持其成为必定有效的治疗项目。
对非特定性急性疼痛者或亚慢性疼痛者而言，比起安慰剂、常规护理或安慰性针灸，实际针灸的效果并不会更好。对于慢性疼痛患者而言，接受针灸治疗的组别，其疼痛改善的效果大于无治疗的组别，并就改善疼痛的效果而言，接受针灸的患者与接受药物治疗的组别其疗效相近；不过针灸对于失能者没有帮助。这种疼痛改善的效果只展现在刚治疗完的时候，而非其预后。对于慢性疼痛者而言，若保守治疗或药物治疗没有效果，针灸可能是个较可尝试的选项。按摩疗法似乎对急性下背痛者没有太大助益，但对亚慢性疼痛者与慢性疼痛者可能有帮助，尤其是结合身体锻炼与教育时较为显著。试验证明，针灸搭配按摩疗法会比单只有按摩疗法更有助益。
增生疗法：注入溶液到背部的关节以引起发炎，从而刺激人体的愈合反应的做法。没有发现此疗法有效果，但搭配其他疗法或许有帮助。神经反射疗法：将几块小金属片放在耳朵或背部的皮肤下，看来似乎对于减缓下背痛，增进肢体功能有所帮助，但也有不少证据显示效果有限。草药南非钩麻和白柳叶，似乎对于不少人减缓高强度的疼痛有效，但与使用止痛药的效果无显著差异。辣椒：以药膏或药布的形式使用，对于减缓疼痛和增进功能看似都有其效果。
行为治疗也许对慢性疼痛有帮助。目前有许多不同的方法：像是借由减少不必要的动作、增加必要的动作，达成操控制约；认知行为治疗帮助患者辨识与矫正负面思考和负面行为；古典制约能够修正患者对于痛觉的生理反应。医疗人员应该给予整合性的行为治疗课程。正念减压课程是否能降低慢性背痛的强度，或缓解相关失能尚无结论，但似乎对于接受已经存在的痛觉有所帮助。

预后

总体来说，急性下背痛的预后成果是正向的。在治疗开始的6周内，通常在疼痛与功能障碍上会出现大幅度进展，据报告显示，可以恢复到40-90%。而在治疗开始的6周之后，进展通常会开始变慢，直到治疗后1年，才能达到小幅度成效。在治疗后1年，大部分病患对于下背痛的疼痛与功能障碍，可以降至最低水平。痛苦程度、下背痛的发作历史以及工作满意度，是一段时期下背痛长期预后的预测指标。特定的心理问题，如因失去工作而导致的忧郁症或不快乐，可能会延长下背痛的预后时程。一旦下背痛首次发生，约有一半的人会出现复发的可能。
对于持续性下背痛，短期的治疗成效也是正向的。与急性相同的是，在治疗开始的6周内有大幅度进展，但之后只有小幅度进展。在治疗后1年，慢性下背痛病患通常仍会有中等程度的疼痛与功能障碍。对于因应技能较差、害怕活动（一年大约是增加2.5倍的危险性）、克服疼痛的能力较差、功能性障碍、整体健康较差或是其疼痛与心理或精神因素相关（非器质性症状）的患者，有较高的危险性会变为长期功能障碍。

流行病学

持续时间超过一天的下背痛与活动受限，是常见的主诉症状。全球大约有四成的人，在一生当中曾经历过下背痛，在发达国家更高达八成。将近9到12%的民众（六亿三千两百万人）时常都感到下背痛，有将近四分之一的民众（23.2%）在某些时候的下背痛，持续至少有一个月之久。多数病患在20到40岁时开始，对于下背痛感到困扰。下背痛在40到80岁之间的民众更为常见，当人口老化，受影响的人数将可预期的增加。
下背痛在男性与女性的比例何者较高，目前仍不清楚。在2012年的一篇文献回顾，曾报告在男性与女性的比例分别为9.6%与8.7%。另一篇同一年的文献回顾则显示在女性比例较高，而原因可能为女性骨质疏松、月经、怀孕等问题，或女性比男性更愿意表达疼痛。
大约70％的女性曾有怀孕期间下背痛的经历，而实际比例可能更高。吸烟者，尤其青少年，比起戒烟者更可能有下背痛，而戒烟者又比不曾吸烟者较可能有下背痛。

历史

下背痛至少从青铜器时代就开始困扰人类。目前所知最早的外科专著《艾德温·史密斯纸草文稿》（约可上溯至公元前1500年）中，描述了一次对脊椎扭伤的诊断测试和治疗。希波克拉底（约公元前460年－前370年）首先采用术语来称呼坐骨神经痛和下背痛；盖伦（活跃于公元二世纪中晚期）透过一些细节描述了这个概念。在第一个千禧年结束之前，还没有医生尝试过背部手术，而是建议观察性等待。直到中世纪，民间医学相信下背痛是由精神所引起，并以此为基础进行治疗。
20世纪开始时，医界认为下背痛是源自发炎或神经损伤，当时的医学文献中，经常跟神经痛或神经炎列在一起。在20世纪初期，下背痛的成因众说纷纭，而在20世纪中期后，下背痛的成因众说纷纭，而在20世纪中期后，因为椎间盘导致下背痛的理论逐渐成了主流。20世纪早期，美国的神经外科医师哈维·威廉斯·库欣的倡导，让采用外科手术治疗下背痛的方式更被世人所接受。1920和1930年代，医界提出了像神经耗弱（神经衰弱症）和女性歇斯底里这类，神经系统和心理病病并发症的情形，下背痛病因的新理论也随之出现。肌风湿痛（现在称为纤维肌痛）被提及的次数也越来越多。
新兴技术例如X光，给了医生们新的诊断工具，发现到椎间盘可能是某些病例中，导致下背痛的根源。1938年，整形外科医生约瑟夫·S·巴尔提出一系列椎间盘相关坐骨神经病的病例，透过外科手术而获得改善或治愈的报告。由于此手术有效的改善了患者的疼痛，因此在1940年代，由于椎间盘病变引发下背痛的理论，渐渐成为解释该疾病发生的主流理论，而到了1980年代，因为新的成像技术如电脑断层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI），椎间盘病变引发下背痛的理论得到更多的支持。

社会与文化

下背痛导致大量经济成本支出。这是在美国成人间最常见的疼痛，许多人因而请病假，甚至是在急诊室中最常见的肌肉骨骼相关主诉。根据预估，在1998年时，将近九百亿美元的年度医疗照护预算可归因于下背痛，其中有5%的患者使用了此预算中的75%。在1999到2001年之间，尽管当时没有修改脊椎融合手术的适应症或增加更多的用途，在美国的手术量却有将近两倍的成长。失去收入和生产力带来另一种层次的成本支出，在美国有四成的病假是因为下背痛所造成。相较于美国和德国，下背痛在加拿大、英国、荷兰与瑞典，造成大量劳动人力的功能障碍。

研究

全椎间盘置换术现在仍被实验研究中，但没有显著证据支持能被使用在腰椎固合的治疗上。研究人员正在研究利用注射人类生长因子、植入物、细胞疗法和组织工程等方式，培养新的椎间组织以供患者使用。