丙型肝炎

急性丙型肝炎

丙型肝炎者患者中，有15%会有急性症状。这些症状通常比较轻微及模糊，其中包括食欲欠佳，疲惫，恶心，肌肉或关节疼痛，体重下降，偶尔会造成急性肝衰竭。多数的急性感染和黄疸病无关。有10%-50%的感染病患会自发痊愈，而这通常发生在年轻人和女性身上。

慢性丙型肝炎

大约80%接触丙型肝炎病毒的人会引发慢性丙型肝炎，定义为有至少六个月的时间内可检测到病毒复制的情形。多数患者在被感染前十多年的症状轻微，或甚至没有任何症状。慢性丙型肝炎会造成疲惫和轻微认知问题。慢性感染数年后会导致肝硬化或肝癌。有7-53%的患者其肝脏酵素维持正常值。曾出现过明显治愈后的晚期复发案例，但是要分辨晚期复发和再感染并不容易。
大约一半的患者会出现肝脏脂肪化的现象，并且常发生在肝硬化之前有八成的病例，此变化只会影响肝脏不到三分之一的区域肝脏。在全世界肝硬化的统计中，有27%是丙型肝炎所致，25%则为肝细胞癌造成，大约10-30%的患者会在30年后发生肝硬化。肝硬化在乙型肝炎、血吸虫、艾滋病、酗酒和男性身上较为普遍。丙型肝炎患者如果饮用过多酒精，肝硬化的几率会增加100倍。肝硬化的患者患有肝细胞癌的几率是一般人的20倍，肝硬化转变为肝细胞癌的几率为每年1-3%。乙型肝炎和丙型肝炎的双重感染会更加提高这个风险。
肝硬化会导致门静脉高压症、腹水（水分累积在肚子内）、容易淤血或流血、静脉曲张（静脉变大，尤其是胃部和食道）、黄疸病和称为肝性脑病的认知缺陷症候群。多于一半的慢性肝炎在特定阶段会发生腹水的现象。

肝外病变

感染了HCV之后除了会影响肝脏之外，还会引起许多组织跟器官的病变。最常见的是混合性冷球蛋白血症（通常为第二型） –是 一种小型和中型血管的发炎反应。丙型肝炎也与一些自身免疫疾病相关，例如斯耶格伦氏综合征、低血小板、扁平苔藓、卟啉迟发性皮肤、坏死性肢端红斑、胰岛素抵抗、糖尿病、糖尿病肾病、自身免疫性甲状腺炎，和B细胞淋巴增殖性疾病。20 – 30% 的患者会有一种称为类风湿因子的抗体。可能和海德结节性痒疹和膜增生性肾炎有关。也有报导显示和心律不整相关的心肌病有关。此外，多种中枢神经系统疾病也和丙型肝炎有关。慢性丙型肝炎似乎与胰腺癌风险的增加相关。。

隐匿性感染

隐匿性感染是指曾被感染者虽然似乎已没有病毒，但仍持续受感染，此情形感染无法以常规的测试检测，只能以超灵敏的测试检出。检测的原先方式是证明在肝脏活组织中有病毒基因组，而新的方法是通过超速离心浓缩病毒颗粒，再从中检测出病毒的核心蛋白和病毒基因组。另一种感染形式是持续中度升高的血清肝酶，但无发现抗丙型肝炎抗体。
这类型的感染与一些临床验证有关。它可能会在有抗丙型肝炎抗体，但正常肝酶血清的患者中；或在有阴性抗体却不明原因持续升高肝酶的患者中；也可能在无肝病症状的健康人群中；以及在丙型肝炎病毒感染高危人群中（包括洗肾者或隐匿性丙肝者的家庭成员）。目前仍在研究这形式感染的临床意义。隐匿性感染的后果比慢性感染较轻微，但最严重时也可能延伸为肝细胞癌。
有关已被治疗者再度受到隐匿性感染的几率多少仍有一些争议，但几率应该不高。40％丙型肝炎的患者是血清中的丙型肝炎病毒阴性，血清中也无测出病毒基因组的患者，但却测出肝中具有丙型肝炎病毒。目前还不确定此情况发生在儿童的几率有多少。

病原体

丙型肝炎病毒（HCV）是具有包膜的单股正链小核糖核酸病毒，归类于黄病毒科的的肝炎病毒属，丙型肝炎主要分为7个基因型，有第一到第七基因型。这些基因型分成七个子型态，不同基因型之间的核酸的差异可以达到30%。基因型之下再分成80多个“亚基因型”。在美国，70%的病例是由第一基因型所引起，20%病例是第二基因型，而另外的基因型只造成大概1%的丙型肝炎，第一基因型也普遍于出现在南美洲与欧洲地区。日本也主要是第1型为主、第二型以日本、中国居多、第三型在泰国、新加坡、与部分的印度较常见、在埃及、中东与非洲中部主要是第4型，而第5型与第6型则是南非与东南亚较常见。丙型肝炎只感染人和猩猩。只有25%的成年人感染丙肝后可以自行清除。
血浆内病毒粒子的半衰期落在45分钟到3小时之间。受感染的人，每天大约会产生10¹²个病毒。病毒的复制不限于肝脏进行，也会透过白血球而增生。
丙型肝炎病毒（HCV）约3011codons，表达了结构蛋白(Core衣壳蛋白；E1、E2都是包膜糖蛋白，是病毒结合宿主受体的蛋白)和非结构蛋白(P7、NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A、NS5B)。NS3/4A二聚体把合成出的蛋白前体切成几个小蛋白；针对此的药物一般叫做某某普韦（-previr）。对抗NS5A的药物一般叫做“-啊韦”（-asvir）。NS5B是RNA聚合酶；对抗药物叫做“-布韦”（-buvir）

传播途径

在发达国家主要的传播方式是静脉注射毒品，而在发展中国家主要的方式是输血和不安全的医疗程序。20%案例的传播原因不明，但是很多被认为和静脉注射毒品有关。

注射毒品

在很多国家，静脉注射毒品都是感染丙型肝炎病毒的最主要风险因子。在检视的77 个国家中，25个（包括美国）国家吸毒人口的丙型肝炎盛行率高达60%至80%；有12个国家甚至超过80%。一般相信有一千万吸毒者受丙型肝炎病毒感染：以中国（160万）、美国（150万）和俄罗斯（130万）占最多。丙型肝炎在美国在囚人士的发生率是一般人口的十到二十倍，归咎于监狱的高危险行为如静脉注射毒品和使用未消毒的工具纹身。以鼻腔吸毒可能也是风险因子之一。

健康照护的意外感染

没有经过丙型肝炎病毒化验检测进行输血、输入血品输液或器官移植的操作带有显著的感染风险。美国和加拿大分别在1992年和1990年展开全面的筛检，把风险从每200单位血液就有一人受感染减低至每10,000至10,000,000单位血液才有一人受感染。依检测方法的不同，捐血者丙型肝炎病毒血液化验的空窗期可能有11到70天，因此即使有筛检，仍然有感染的风险。另外，有些国家因为成本考量，没有进行丙型肝炎病毒筛检。
被带有丙型肝炎病毒患者使用过的针刺伤的人有大约1.8%机会染病。空心的针和深的伤口连带着更高的风险。粘膜接触也带有风险，不过风险较低。血液碰触到没有伤口的皮肤不会有感染风险。
医用器材也有被记录到成为传播丙型肝炎的途径，包括重复使用的针管，针筒、重复使用的药瓶、输液袋和没有妥善消毒的手术用器材等。埃及的公私立医疗和牙科设施没有实施严谨标准化的预防措施，这是埃及已知传播丙型肝炎病毒的主要原因。埃及有全球最高的感染率。

性行为

丙型肝炎是否会透过性交传染，此议题目前仍然有争议，虽然高风险的性交和丙型肝炎确实是有连结关系，且多重性伴侣是丙型肝炎的风险因子，然而并没有决定性的证据显示丙型肝炎可以透过性交来传染，因为在许多受到传染的患者中说自己只有接触到性交这个风险因素，但事实上，也有都有使用过毒品，只是不愿承认而已。多数证据支持对于异性配偶且单一性伴侣者（性交）是没有（传染丙型肝炎）风险性行为对于生殖器与肛门黏膜有较高伤害程度的，例如肛交，或是恰好有性传播疾病的（包含HIV或是生殖器溃疡等），就有一定的风险。美国退伍军人事务部建议多重性伴侣者使用保险套来防止丙型肝炎的传染，至于只有单一性伴侣者则没关系。

修饰身体

刺青会增加罹患丙型肝炎二至三倍的风险。这可能是由于使用不当的消毒设备或遭受污染的染料而造成的。在一九八零年代中期之前，因为缺乏消毒技术，透过“地下行业”或者非专业者所执行的刺青或穿洞的行为令人担忧。显然刺青越大所带来的风险将越大。一般推测将近半数的囚犯共同使用未经消毒的刺青设备。如果透过有执照的机构进行刺青，因而罹患丙型肝炎的几率非常微小。

共同使用个人贴身用品

个人贴身用品，例如刮胡刀、牙刷和指甲刀等器皿可能会沾染血液。共同使用上述器皿可能带来暴露于丙型肝炎的风险。任何导致流血的医疗状况（如伤痕及褥疮）必须采取适当的警觉。丙型肝炎不会透过日常生活中的接触、例如拥抱、亲吻、共享餐具或厨具而传播，亦不会透过食物与水传播。

垂直感染

遭受感染的母亲在怀孕期间垂直传染，目前尚未存在改变此风险的良方。此疾病在怀孕期间的哪个阶段传播还是未知数，但它可能在妊娠或者生产时发生，生产的时间越长将导致更高的传染风险。喂母奶是否导致疾病的传播并没有证据，但为了更加谨慎，若遭受感染的母亲，而乳头有裂痕或者流血，或病毒载量偏高时，尽可能避免哺乳。

诊断

现存有许多种丙型肝炎的检测方式，其中包含了丙型肝炎酶联免疫吸附试验（ELISA）、西方墨点法及及可量化的丙型肝炎RNA聚合酶连锁反应（PCR）。在感染丙型肝炎后一至两周，其病毒RNA通常即可被侦测；但抗体则需要花较长的时间形成而被测得。
丙型肝炎病毒感染后，藉侦测RNA表现，若丙型肝炎病毒存在持续六个月以上即被定义为慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎在感染初期的数十年间通常没有征兆，通常丙型肝炎的高风险患者会借由定期的肝功能测试中测得提升的肝脏酵素量而发现罹患此疾病。然而，此测试无法区别肝炎是为急性抑是慢性感染。此外，由于母体提供的抗体可作用长达十八个月，因此造成婴儿的丙型肝炎诊断上较为困难。

血清学

丙型肝炎的检测首先通常以血液检查，使用酵素免疫分析来检测丙型肝炎抗体表现若检查结果为阳性，进一步的检测则会进行丙型肝炎病毒载量的检验。重组免疫墨点分析则用于验证酵素免疫分析结果、病毒载量则借由RNA聚合酶连锁反应（PCR）测量。若检测结果不具丙型肝炎病毒RNA、免疫墨点分析结果为阳性，代表受试者曾经感染过丙型肝炎，但病毒借由治疗或自身免疫系统作用而痊愈。若免疫墨点分析结果为阴性，则代表酵素免疫分析结果为误，原因是因为在丙型肝炎感染6-8周后，酵素免疫分析结果才会呈阳性。。有许多其他丙型肝炎的测试，如床边检测（POCT），可在三十分钟内提供检测结果。
肝脏的酵素在感染初期会有多种变化情形，平均来说在感染七周后肝脏酵素的值会提升。而肝脏酵素的提升量与丙型肝炎的严重性并没有紧密相关。

切片检查

肝切片检查是用来确认病人目前肝脏毁损的程度；然而，这项检查的疗程具有风险。典型可见的包含肝脏内部实质的淋巴细胞、肝门管区内的淋巴滤泡以及胆管的改变。目前尚有一些可行的血液检测可用以确认病人肝纤维化的程度，减少切片检查的需求。

筛检

根据统计，只有5-50％美国与加拿大的病患查知自己得到丙型肝炎的身体状况， 。丙型肝炎高风险族群：包含药物注射者、在1992年前接受过输血者、曾经坐牢、长期进行血液透析，以及有刺青者，都是被建议需要去做筛检的族群。同时，肝功能酵素增高的病患也建议须做筛检，因为这通常是慢性肝炎的唯一征兆。然而，在美国，例行性的筛检却不被推荐；美国疾病控制与预防中心在2012年新增了另一项筛检，推荐给在1945到1965年间出生者.。

预防

截至2016年，尚未有核准通过的疫苗可阻止丙型肝炎传播，目前有一些研究中的疫苗有正面的结果。
结合如旧针换新针方案与物质滥用治疗的减少伤害对策，以降低静脉注射使用者约75%的丙型肝炎感染风险。医疗院所推行的捐血者筛选普遍预防措施更具有国家级的重要性。无菌注射器供给不足的国家，于可能前提之下应使用口服药物而非透过注射给药。

治疗

有50-80%感染丙型肝炎的人会引发慢性感染，而其中大约有40-80%的感染者在治疗后能康复，有极少数的案例可以在不接受治疗的情形下完全痊愈。丙型肝炎的患者建议要避免酒精和肝毒性药物，并施打甲型肝炎和乙型肝炎的疫苗。有肝硬化的患者建议可做肝细胞癌的超音波监控。

手术

肝脏移植常用于治疗因丙级肝炎引起肝硬化的病人，不过80-90％的病例在手术过后会有病毒复发的情形。肝脏移植造成10-30％的病人在五年内罹患肝硬化。但在术后若接受长效型干扰素和瑞比达（ribavirin）等药物治疗能将病毒复发的可能性减低到70%。

替代医学

奶蓟草、人参和胶质银这些替代医学或中医被各自的拥护者认为有助于丙型肝炎的治疗，然而，没有任一另类疗法显示能改善丙级肝炎的症状，亦无任何证据证明替代医学能对丙级肝炎病毒有任何作用。

流行病学

估计约有1.5-2亿的人们，也就是3%的全球人口患有慢性丙型肝炎，每年约有3-4百万的人感染丙型肝炎，而且每年有超过35万的人死于丙型肝炎的相关疾病。。在2010年中，估计约有16,000人死于急性感染，同时感染伴随而来的肝癌也造成196,000人的死亡案例。因为静脉注射毒品的滥用和未消毒完全医疗器材的重复使用，也导致感染比例在20世纪中大幅增加。
感染比例高的地区（感染人口>3.5%）在中亚、东亚、北非以及中东。南亚、东南亚、撒哈拉沙漠以南的非洲、安地斯山脉、中南美洲、加勒比海、大洋洲、澳大利亚以及中、东、西欧的比例位于中间（1.5%-3.5%）。亚太地区、热带拉丁美洲和北美的感染比例则比较低（<1.5%）。
在感染者中，20年后硬化的风险在研究上有所不同，但估计男性有10–15%的几率，女性则是10–15%。而这种差异的原因目前仍不清楚。一旦硬化开始，发展成肝癌的比率每年增加1–4%，从1990年以来，由于输血前的检测已获得改善，西方的新感染者比例已逐渐下降。
在美国，约有2%的人有丙型肝炎，从2007年以来每年稳定增加约17,000人。因为丙型肝炎而死亡的人数在2008年增加到15,800人，且在2007年底前也超越了HIV/AIDS在美国的死亡人数。因为有些病例是在HCV检验的空窗期就已输血感染，此致死率预期会增加。
在欧洲，慢性感染的人口比例则估计介于0.13%到3.26%之间。在英国，约有160,000 人慢性感染，在2006到2011年之间有28,000人（约3%）接受治疗。
丙型肝炎的感染总数在非洲和亚洲比较多，感染比例特别高的国家包含埃及（22%）、巴基斯坦（4.8%）和中国（3.2%）。人们认为埃及的高患病率和血吸虫病集体治疗中使用未消毒的玻璃注射器（现在已停止）有关。

历史

在 1970年代中期，美国国立卫生研究院输血医学部传染疾病组长哈维·詹姆斯·阿尔特和他的研究团队表示大多数输血后肝炎病例并不是因为甲型或乙型肝炎病毒。尽管有此发现，国际研究对于确认病毒的努力在10年内仍失败了，而把它称为非甲非乙肝炎（NANBH）。在1987年，希龙公司的麦可·霍顿、朱桂霖、郭劲宏与丹尼尔·布拉德利博士在美国疾病控制与预防中心合作，他们利用一种新的分子选殖技术去确认未知生物体和发展诊断检测。1988年阿尔特在非甲非乙肝炎的样本中验证了病毒的存在，确认有丙肝病毒。1989年4月的科学杂志中刊登了二篇有关发现丙肝病疫苗的文章。此发现大幅提升了丙肝的诊断及抗病毒治疗。阿尔特和布拉德利在2000年获得了拉斯克奖，原因是“其开创性的工作，因此发现造成丙型肝炎的病毒，并且发展筛选方法，使得美国输血相关的肝炎由1970年的30%降到2000年几乎为0的发生率。”1991年，国际病毒分类学会将HCV归为黄病毒科丙型肝炎病毒属。
希龙公司公司申请了许多有关丙肝病毒及其诊断方式的专利。希龙公司付了190万美元给美国国立卫生研究院，付了337,500美元给布拉德利，之后美国国立卫生研究院就撤回一项与希龙公司专利竞争的专利。1994年布拉德利告希龙公司，试图使其专利无效，后来布拉德利列为共同发明人，获得损害赔偿及使用费收入。布拉德利在1998年在法院上诉即将败诉之前，撤回了诉讼。

社会与文化

世界肝炎日由世界肝炎联盟于每年七月二十八日举行，丙型肝炎所造成的经济支出对于个人或社会皆相当可观。2003年该疾病患者于美国的医疗平均负担约为每人33,407美金，加上肝脏移植至2011年上看约200,000美金。2003年加拿大的抗病毒疗程约为30,000加币，1998年于美国约介于9,200-17,600美金之间。许多地区的民众因缺乏保险所持有的保险不给付而无法负担抗病毒治疗。2010-2012年资料显示英国国民保健署（NHS）丙型肝炎治疗率于富裕族群中较高。台湾在2016年计划将丙肝治疗列入健保给付。

研究

截至2011年，丙型肝炎约有一百种发展中的药物治疗，其中包含治疗肝炎的疫苗、免疫调节剂与环孢素抑制剂等，这些潜在的新治疗方式发展立基在对丙型肝炎病毒的进一步了解。有一次的实验结合索非布韦（药物商品名Sovaldi，病毒蛋白酶抑制剂）及维帕他韦二种药物，具有99%的治愈率。

动物模型

缺乏合适的动物模型为丙型肝炎治疗发展的一大阻碍。尽管些许成功的实验，现今研究着重于小鼠等哺乳动物系统的潜伏期测试，特别是为贫困地区发展疫苗。目前黑猩猩仍为可用的活体研究对象，但使用上伴随着伦理问题与规范限制。科学家尝试以肝细胞等人体细胞培养，此举是否能准确反映人体的感染应对机制仍有部分质疑。
肝炎研究的其中一面向为于哺乳动物系统中重现感染发生情境。其中一种策略为移植人类肝脏组织至老鼠身上，称为异种器官移植。透过培养嵌合体老鼠丙型肝炎感染暴露完成。培育拟人化小鼠以提供于肝脏的三度空间结构中研究丙型肝炎病毒的机会与评估抗病毒物质，此外，采用丙型肝炎易感的同系繁殖小鼠可简化动物模型的研究流程。

儿童及孕妇

相较于成人，关于幼童丙型肝炎感染的理解极少。全世界丙型肝炎盛行率怀孕妇女约为1-8%，幼童约为0.05%-5%，垂直感染率约为3-5%，幼童则有高发生率的自然清除（25-50%）。垂直感染（18%, 6-36%, 41%）与幼童盛行率（15%）都高。
发达国家中丙型肝炎感染主因为生产过程的传播。若母体血液没有病毒，很少有传播丙型肝炎的情形。感染率提高的相关因素包含产前羊膜囊破裂超过六小时与生产过程婴儿接触母体血液。不建议剖腹产。母乳哺育于乳头完好无伤口的前提下是安全的。单一生产过程的感染并不会增加后续怀孕的感染风险。所有基因型皆有相同的感染几率。
对于儿童而言，丙型肝炎感染好发于先前假定感染非A、非乙型肝炎与不明肝脏疾病的儿童。孩童时期可能无症状发生或肝功能指数上升孩童时期发生的感染并无伴随明显症状，也可能会有肝硬化、肝功能衰竭与肝癌的情形。

免疫抑制

丙型肝炎患者的免疫抑制率相较正常人口为高。其中又以人类免疫缺陷病毒感染者、接受器官移植者与低丙种球蛋白血症患者尤其如此，这些患者的感染与一种罕见的快速肝硬化进程相关。