Quản lý bệnh lao

Quản lý bệnh lao đề cập đến những điều trị y học của các nhiễm trùng lao (Tuberculosis - TB).
Tiêu chuẩn "ngắn hạn" cho hướng điều trị bệnh lao là isoniazid (cùng với pyridoxal phosphate để tránh đau thần kinh ngoại biên gây ra bởi isoniazid), rifampicin (cũng được biết đến như rifampin ở Hoa Kỳ), pyrazinamide, và ethambutol cho hai tháng tấn công, sau đó isoniazid và rifampicin một mình cho một thêm bốn tháng duy trì. Các bệnh nhân được coi là  không còn vi  khuẩn sau sáu tháng. Cho bệnh lao tiềm ẩn, điều trị chuẩn bị sáu đến chín tháng dùng hàng ngày với isoniazid một mình hoặc ba tháng (12 liều tất cả) với isoniazid/rifapentine kết hợp.
Nếu các đối tượng được biết đến là hoàn toàn nhạy cảm, sau khi điều trị với isoniazid rifampicin, và pyrazinamide cho hai tháng, tiếp theo isoniazid và rifampicin trong bốn tháng. Ethambutol cần không được sử dụng.

Thuốc kháng lao hàng 2

Các thuốc thứ hai (nhóm 2, 3 và 4 của WHO) chỉ được sử dụng để điều trị các bệnh có khả năng kháng phác đồ bậc 1 (ví dụ, đối với lao kháng thuốc rộng (lao kháng thuốc) hoặc lao kháng đa thuốc (MDR-TB)). Một loại thuốc có thể được xếp vào nhóm thứ hai thay vì hàng đầu tiên vì một trong ba lý do có thể: nó có thể kém hiệu quả hơn so với thuốc đầu tiên (ví dụ: axit p -aminosalicylic); hoặc, nó có thể có tác dụng phụ độc hại (ví dụ, cycloserine); hoặc nó có thể có hiệu quả, nhưng không có ở nhiều nước đang phát triển (ví dụ, fluoroquinolones):
aminoglycosides (nhóm 2 của WHO): ví dụ, amikacin (AMK), kanamycin (KM);
polypeptide (nhóm 2 của WHO): ví dụ, capreomycin, viomycin, enviomycin;
fluoroquinolones (nhóm 3 của WHO): ví dụ: ciprofloxacin (CIP), levofloxacin, moxifloxacin (MXF);
thioamides (nhóm 4 của WHO): ví dụ: ethionamide, prothionamide
cycloserine (nhóm 4 của WHO)
terizidone (nhóm 5 của WHO)

Phác đồ chuẩn

Bệnh lao đã được điều trị bằng liệu pháp phối hợp trong hơn năm mươi năm. Thuốc không được sử dụng đơn lẻ (trừ lao tiềm ẩn hoặc thuốc dự phòng) và phác đồ chỉ sử dụng các loại thuốc duy nhất dẫn đến sự phát triển nhanh chóng của kháng thuốc và thất bại điều trị. Lý do sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị bệnh lao dựa trên xác suất đơn giản. Tỷ lệ đột biến tự phát kháng thuốc đối với từng loại thuốc được biết rõ: 1 đột biến cho mỗi 10⁷ phân bào cho EMB, 1 cho mỗi 10⁸ phân đoạn cho STM và INH và 1 cho 10⁸ đơn vị cho RMP.
Bệnh nhân lao phổi rộng có khoảng 10¹² vi khuẩn trong cơ thể, và do đó có thể chứa khoảng 10⁵ vi khuẩn kháng EMB, 10⁴ vi khuẩn kháng STM, 10⁴ vi khuẩn kháng INH và 10² vi khuẩn kháng RMP. Đột biến kháng thuốc xuất hiện một cách tự nhiên và độc lập, do đó, khả năng chứa một loại vi khuẩn có khả năng kháng tự kháng với cả INH và RMP là 1 trong 10⁸ × 1 trong 10¹⁰ = 1 trong 10¹⁸, và cơ hội chứa một loại vi khuẩn tự kháng với cả bốn loại thuốc là 1 trong 10³³. Đây tất nhiên là một sự đơn giản hóa, nhưng nó là một cách hữu ích để giải thích liệu pháp phối hợp.
Có những lý thuyết khác để hỗ trợ giải thích việc điều trị phối hợp. Các loại thuốc khác nhau trong phác đồ có các phương thức hành động khác nhau. INH là vi khuẩn chống lại vi khuẩn tái tạo. EMB là kìm khuẩn ở liều thấp, nhưng được sử dụng trong điều trị lao ở liều cao hơn, diệt khuẩn. RMP là diệt khuẩn và có tác dụng khử trùng. PZA chỉ có khả năng diệt khuẩn yếu, nhưng rất hiệu quả chống lại vi khuẩn nằm trong môi trường axit, bên trong đại thực bào, hoặc trong các vùng viêm cấp tính.
Tất cả các phác đồ lao được sử dụng là 18 tháng hoặc lâu hơn cho đến khi xuất hiện rifampicin. Năm 1953, phác đồ chuẩn của Anh là 3SPH/15PH hoặc 3SPH/15SH₂. Giữa năm 1965 và 1970, EMB đã thay thế PAS. RMP bắt đầu được sử dụng để điều trị bệnh lao vào năm 1968 và nghiên cứu BTS trong những năm 1970 cho thấy rằng 2HRE/7HR là hiệu quả. Năm 1984, một nghiên cứu BTS cho thấy 2HRZ/4HR hiệu quả, với tỷ lệ tái phát dưới 3% sau hai năm. Năm 1995, với sự công nhận rằng sự kháng thuốc của INH ngày càng tăng, Hiệp hội Ngực Anh đề nghị bổ sung EMB hoặc STM vào phác đồ: 2HREZ/4HR hoặc 2SHRZ/4HR, đó là các phác đồ hiện được khuyến cáo. WHO cũng khuyến nghị một giai đoạn tiếp tục 6 tháng của HR nếu bệnh nhân vẫn còn dương tính sau 2 tháng điều trị (khoảng 15% bệnh nhân lao hoàn toàn nhạy cảm) và đối với những bệnh nhân có các hang lao rộng khi bắt đầu điều trị.

Giám sát, DOTS và DOTS-Plus

DOTS là viết tắt của "Directly Observed Treatment, Short-course" và là một nguyên tắc chủ yếu trong kế hoạch toàn cầu của WHO để ngăn chặn bệnh lao. Chiến lược DOTS tập trung vào năm điểm chính của hành động. Chúng bao gồm cam kết của chính phủ để kiểm soát bệnh lao, chẩn đoán dựa trên xét nghiệm soi đờm dưới kính hiển vi trên bệnh nhân người mà được báo cáo các triệu chứng bệnh lao, hóa trị liệu ngắn hạn quan sát trực tiếp, cung cấp thuốc rõ ràng và báo cáo theo tiêu chuẩn và ghi chép các trường hợp và kết quả điều trị. WHO khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân lao nên có ít nhất 2 tháng điều trị đầu tiên (và tốt nhất là quan sát thấy): điều này có nghĩa là một người quan sát độc lập theo dõi bệnh nhân nuốt điều trị chống lao của họ. Người quan sát độc lập thường không phải là nhân viên chăm sóc sức khỏe và có thể là người bán hàng hoặc người cao tuổi bộ lạc hoặc người cao niên tương tự trong xã hội đó. DOTS được sử dụng với liều liên tục (ba lần mỗi tuần hoặc 2 HREZ / 4HR ₃). Liều dùng hai lần mỗi tuần có hiệu quả  nhưng không được khuyến cáo bởi WHO, bởi vì không có sai sót do lỗi (vô tình bỏ qua một liều mỗi tuần trong một lần liều hàng tuần, không có hiệu quả).
Việc điều trị bằng DOTS được thực hiện đúng cách có tỷ lệ thành công vượt quá 95% và ngăn chặn sự xuất hiện của các chủng lao đa kháng thuốc. Quản lý DOTS, làm giảm khả năng bệnh lao tái phát, dẫn đến giảm các trường hợp điều trị không thành công. Điều này một phần là do các khu vực không có chiến lược DOTS thường cung cấp các tiêu chuẩn chăm sóc thấp hơn. Các khu vực có quản lý DOTS giúp giảm số lượng bệnh nhân tìm kiếm trợ giúp từ các cơ sở khác nơi họ được điều trị bằng các phương pháp điều trị không rõ dẫn đến kết quả không rõ. Tuy nhiên, nếu chương trình DOTS không được triển khai hoặc thực hiện thì kết quả dương tính không chính xác sẽ không xảy ra. Để chương trình làm việc và cung cấp dịch vụ y tế hiệu quả và chính xác phải được tham gia đầy đủ, liên kết phải được xây dựng giữa các bệnh viện công và tư, dịch vụ y tế phải có sẵn cho tất cả, và hỗ trợ toàn cầu được cung cấp cho các nước đang cố gắng tiếp cận phòng ngừa bệnh lao và mục đích điều trị của họ. Một số nhà nghiên cứu cho rằng, vì chiến lược DOTS đã thành công trong việc điều trị bệnh lao ở vùng cận Sahara châu Phi, nên mở rộng DOTS sang các bệnh không lây nhiễm như đái tháo đường, tăng huyết áp và động kinh.
WHO đã mở rộng chương trình DOTS vào năm 1998 để bao gồm việc điều trị bệnh lao MDR (được gọi là "DOTS-Plus"). Việc thực hiện DOTS-Plus đòi hỏi khả năng thực hiện kiểm tra tính nhạy cảm với thuốc (không thường xuyên có sẵn ngay cả ở các nước phát triển) và sự sẵn có của các đại lý thứ hai, ngoài tất cả các yêu cầu đối với DOTS. Do đó, DOTS-Plus đắt hơn nhiều so với DOTS và đòi hỏi sự cam kết lớn hơn nhiều từ các nước có nhu cầu thực hiện nó. Các hạn chế về nguồn lực có nghĩa là việc thực hiện DOTS-Plus có thể vô tình dẫn đến việc chuyển hướng các nguồn lực từ các chương trình DOTS hiện có và giảm hậu quả trong tiêu chuẩn chăm sóc tổng thể.
Giám sát hàng tháng cho đến khi các nền văn hóa chuyển đổi thành âm tính được đề nghị cho DOTS-Plus, nhưng không được dùng cho DOTS. Nếu các nền văn hóa là tích cực hoặc các triệu chứng không giải quyết sau ba tháng điều trị, nó là cần thiết để đánh giá lại bệnh nhân cho bệnh kháng thuốc hoặc nonadherence để chế độ thuốc. Nếu các nền văn hóa không chuyển thành âm tính mặc dù ba tháng điều trị, một số bác sĩ có thể xem xét việc tiếp nhận bệnh nhân đến bệnh viện để theo dõi chặt chẽ liệu pháp.

Điều trị lao ngoài phổi

Bệnh lao không ảnh hưởng đến phổi được gọi là lao ngoài phổi. Bệnh của hệ thống thần kinh trung ương được loại trừ khỏi phân loại này. Anh và WHO khuyến cáo là 2HREZ/4HR; đề xuất của Hoa Kỳ là 2HREZ/7HR. Có bằng chứng tốt từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để nói rằng trong bệnh viêm hạch lao  và lao của cột sống, phác đồ sáu tháng tương đương với phác đồ 9 tháng; Do đó, khuyến nghị của Mỹ không được hỗ trợ bởi bằng chứng. Có tới 25% bệnh nhân bị lao của các hạch bạch huyết (TB lymphadenitis) sẽ trở nên tệ hơn khi điều trị trước khi họ trở nên khỏe hơn và điều này thường xảy ra trong vài tháng đầu điều trị. Một vài tuần sau khi bắt đầu điều trị, các hạch bạch huyết thường bắt đầu mở rộng, và các hạch bạch huyết rắn trước đây có thể làm mềm và phát triển thành viêm hạch cổ tử cung lao. Điều này không nên được hiểu là thất bại của điều trị và là một lý do hoảng sợ không cần thiết thường gặp ở bệnh nhân (và bác sĩ của họ). Với sự kiên nhẫn, 2 đến 3 tháng điều trị các hạch bạch huyết bắt đầu co lại hoặc sinh thiết lại các hạch bạch huyết là không cần thiết: nếu lặp lại các nghiên cứu vi sinh, họ sẽ thấy sự hiện diện liên tục của vi khuẩn tồn tại với kiểu hình nhạy cảm, mà thêm vào sự nhầm lẫn: đó là việc các bác sĩ thiếu kinh nghiệm trong điều trị lao sau đó sẽ thường thêm thuốc thứ hai vì họ tin rằng việc điều trị không có tác dụng. Trong những tình huống này, tất cả những gì cần thiết là tái bảo đảm. Steroid có thể hữu ích trong việc giải quyết tình trạng sưng, đặc biệt nếu nó đau đớn, nhưng chúng không cần thiết.

Viêm gan do thuốc kháng lao

Viêm gan do thuốc điều trị lao, có tỷ lệ tử vong khoảng 5%. Ba loại thuốc có thể gây viêm gan: PZA, INH và RMP (theo thứ tự giảm tần suất).  Không thể phân biệt được ba nguyên nhân này dựa hoàn toàn vào các dấu hiệu và triệu chứng. Thử nghiệm liều phải được thực hiện để xác định loại thuốc có trách nhiệm (điều này được thảo luận chi tiết dưới đây).
Xét nghiệm chức năng gan (LFTs) nên được kiểm tra lúc bắt đầu điều trị, nhưng, nếu bình thường, không cần kiểm tra lại; bệnh nhân chỉ cần được cảnh báo về các triệu chứng của bệnh viêm gan. Một số bác sĩ nhấn mạnh việc theo dõi thường xuyên của LFT trong khi điều trị, và trong trường hợp này, xét nghiệm chỉ cần được thực hiện hai tuần sau khi bắt đầu điều trị và sau đó hai tháng một lần, trừ khi phát hiện bất kỳ vấn đề nào.
Độ cao trong bilirubin phải được dự kiến với điều trị RMP (RMP ngăn chặn sự bài tiết bilirubin) và thường giải quyết sau 10 ngày (sản xuất men gan tăng để bù đắp). Nồng độ cô lập trong bilirubin có thể được bỏ qua một cách an toàn.
Độ cao transaminase trong gan (ALT và AST) là phổ biến trong ba tuần đầu điều trị. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng và độ cao không quá cao thì không cần thực hiện can thiệp nào; một số chuyên gia đề nghị cắt giảm khi trên bốn lần giới hạn của bình thường, nhưng không có bằng chứng để hỗ trợ cho giới hạn này thay vì một giới hạn nào khác. Một số chuyên gia cho rằng chỉ nên ngừng điều trị nếu vàng da trở nên rõ ràng về mặt lâm sàng.
Nếu viêm gan có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong khi điều trị lao, thì tất cả các thuốc nên được ngừng lại cho đến khi transaminase gan trở lại bình thường. Nếu bệnh nhân bị bệnh nặng mà không thể ngừng điều trị lao, thì STM và EMB nên được đưa ra cho đến khi transaminase gan trở lại bình thường (hai loại thuốc này không liên quan đến viêm gan).
Viêm gan siêu vi có thể xảy ra trong quá trình điều trị lao, nhưng may mắn là hiếm; ghép gan khẩn cấp có thể cần thiết và tử vong có thể xảy ra.

Thai nghén

Bản thân thai nghén không phải là yếu tố nguy cơ đối với bệnh lao.
Rifampicin làm thuốc ngừa thai nội tiết kém hiệu quả hơn, vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa bổ sung để ngừa thai trong khi điều trị bệnh lao.
Lao không được điều trị trong thai kỳ có liên quan đến tăng nguy cơ sảy thai và bất thường của thai nhi, và điều trị cho phụ nữ có thai. Các hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyên bạn nên bỏ qua PZA khi điều trị lao trong thai kỳ; hướng dẫn của Vương quốc Anh và WHO không đưa ra khuyến cáo như vậy, và PZA thường được sử dụng trong thai kỳ. Có nhiều kinh nghiệm với việc điều trị phụ nữ mang thai bị lao và không có tác dụng độc hại của PZA trong thai kỳ đã từng được tìm thấy. Liều cao của RMP (cao hơn nhiều so với sử dụng ở người) gây ra các khuyết tật ống thần kinh ở động vật, nhưng không có tác dụng như vậy đã từng được tìm thấy ở người. Có thể có sự gia tăng nguy cơ viêm gan trong thai kỳ và trong thời kỳ hậu sản. Đó là thận trọng để tư vấn cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ để tránh mang thai cho đến khi điều trị lao được hoàn thành.
Aminoglycosides (STM, capreomycin, amikacin) nên được sử dụng thận trọng trong thai kỳ, vì chúng có thể gây điếc ở thai nhi. Bác sĩ tham dự phải cân nhắc lợi ích của việc điều trị cho người mẹ chống lại nguy cơ tiềm tàng đối với em bé, và kết quả tốt đã được báo cáo ở trẻ có mẹ được điều trị bằng aminoglycoside. Kinh nghiệm ở Peru cho thấy rằng điều trị MDR-TB không phải là một lý do để khuyên bạn nên chấm dứt thai kỳ, và kết quả tốt là có thể.

Bệnh thận

Bệnh nhân suy thận tăng gấp 10 đến 30 lần nguy cơ mắc bệnh lao. Bệnh nhân bị bệnh thận đang được cho dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc đang được cân nhắc để ghép nên được xem xét điều trị bệnh lao tiềm ẩn nếu thích hợp.
Aminoglycosides (STM, capreomycin và amikacin) nên tránh ở những bệnh nhân có vấn đề về thận nhẹ đến nặng do nguy cơ tổn thương thận tăng lên. Nếu không thể sử dụng aminoglycosid (ví dụ, trong điều trị lao kháng thuốc) thì nồng độ huyết thanh phải được theo dõi chặt chẽ và bệnh nhân cảnh báo sẽ báo cáo bất kỳ tác dụng phụ nào (điếc nói riêng). Nếu bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối và không có chức năng thận còn lại hữu ích, thì có thể sử dụng aminoglycoside, nhưng chỉ khi có thể đo nồng độ thuốc (thường chỉ có thể đo nồng độ amikacin).
Trong suy thận nhẹ, không cần thay đổi liều dùng bất kỳ loại thuốc nào khác thường được sử dụng trong điều trị lao. Trong suy thận nặng (GFR <30), liều EMB nên được giảm đi một nửa (hoặc tránh hoàn toàn). Liều PZA là 20 mg / kg / ngày (khuyến nghị của Anh) hoặc ba phần tư liều bình thường (khuyến nghị của Mỹ), nhưng không có nhiều bằng chứng được công bố có sẵn để hỗ trợ điều này.
Khi sử dụng 2HRZ/4HR ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nên uống thuốc hàng ngày trong giai đoạn tấn công ban đầu. Trong giai đoạn duy trì, các thuốc nên được đưa ra vào cuối mỗi lần chạy thận nhân tạo và không cần dùng liều vào những ngày không chạy thận nhân tạo.

Dinh dưỡng

Người ta biết rõ rằng suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ mạnh để trở nên không khỏe với bệnh lao, rằng lao là một yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng, và những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng lao (BMI dưới 18.5) tăng nguy cơ tử vong ngay cả với liệu pháp kháng sinh thích hợp. Kiến thức về mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và lao là phổ biến ở một số nền văn hóa, và có thể làm giảm sự chậm trễ chẩn đoán và cải thiện sự tuân thủ điều trị. 
Mặc dù nồng độ trong máu của một số vi chất dinh dưỡng có thể thấp ở những người bắt đầu điều trị lao, một tổng quan Cochrane gồm ba mươi lăm thử nghiệm đã kết luận rằng không có đủ nghiên cứu để biết liệu việc cung cấp thực phẩm miễn phí hay bổ sung năng lượng có cải thiện kết cục điều trị lao hay không. Tuy nhiên, bổ sung dinh dưỡng có thể cải thiện tăng cân trong một số thiết lập.

Vitamin D và dịch tễ lao

Sự thiếu hụt vitamin D là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh lao, và thiếu hụt vitamin D dường như làm giảm khả năng của cơ thể để chống lại bệnh lao, nhưng không có bằng chứng lâm sàng để chứng minh rằng điều trị thiếu hụt vitamin D phòng ngừa bệnh lao, mặc dù bằng chứng sẵn có là nó nên. Giảm nồng độ vitamin D có thể giải thích sự nhạy cảm tăng của người Mỹ gốc Phi đến bệnh lao, và cũng có thể giải thích tại sao đèn chiếu có hiệu quả cho lupus vulgaris (lao da)  (một phát hiện đã giành Niels Finsen các giải Nobel vào năm 1903), vì da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời tạo ra nhiều vitamin D.
Lo ngại rằng việc điều trị bệnh lao sẽ làm giảm nồng độ vitamin D xuất hiện không phải là một vấn đề trong thực hành lâm sàng. 
Sự khác biệt di truyền trong thụ thể vitamin D ở Tây Phi, Gujarati  và  quần thể Trung Quốc đã được ghi nhận là ảnh hưởng đến tính nhạy cảm với bệnh lao, nhưng không có dữ liệu nào cho thấy bổ sung vitamin D., cho thêm vitamin D cho những người có mức vitamin D bình thường) có ảnh hưởng đến tính nhạy cảm với bệnh lao.

Định nghĩa

Lao kháng đa thuốc (MDR-TB) được định nghĩa là lao kháng ít nhất với INH và RMP. Các chủng phân lập có khả năng kháng nhiều loại thuốc chống lao khác nhưng không phải là INH và RMP không được xếp vào nhóm MDR-TB. Tính đến tháng 10 năm 2006, "Lao kháng thuốc rộng" (XDR-TB) được định nghĩa là lao kháng đa kháng với quinolon và cũng có thể là kanamycin, capreomycin hoặc amikacin.  Định nghĩa trường hợp bệnh lao XDR là bệnh lao MDR cũng kháng với ba hoặc nhiều hơn trong sáu loại thuốc hàng hai.   Định nghĩa này không nên được sử dụng nữa, nhưng được sử dụng ở đây bởi vì nhiều ấn phẩm cũ đề cập đến nó. Các nguyên tắc điều trị MDR-TB và XDR-TB là như nhau. Sự khác biệt chính là lao siêu kháng thuốc XDR có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với lao kháng thuốc, do giảm số lượng các lựa chọn điều trị hiệu quả. Dịch tễ học của bệnh lao kháng thuốc không được nghiên cứu kỹ, nhưng người ta tin rằng bệnh lao kháng thuốc không lan truyền dễ dàng trong các quần thể khỏe mạnh, nhưng có khả năng gây dịch trong các quần thể đã bị nhiễm HIV và do đó dễ bị nhiễm hơn.

Dịch tể học

Một cuộc khảo sát năm 1997 của 35 quốc gia tìm thấy tỷ lệ kháng thuốc trên 2% trong khoảng một phần ba số quốc gia được khảo sát. Tỷ lệ cao nhất là ở Liên Xô cũ, các quốc gia vùng Baltic, Argentina, Ấn Độ và Trung Quốc, và có liên quan với chương trình kiểm soát bệnh lao ở các quốc gia nghèo hoặc thất bại điều trị. Tương tự như vậy, sự xuất hiện của tỷ lệ MDR-TB cao ở thành phố New York vào đầu những năm 1990 có liên quan đến việc tháo dỡ các chương trình y tế công cộng của chính quyền Reagan  Paul Farmer chỉ ra rằng việc điều trị tốn kém hơn, nó càng khó cho các nước nghèo. Châu Phi có chất lượng điều trị thấp một phần vì nhiều nước châu Phi thiếu “khái niệm thời gian cần thiết” cho liệu trình điều trị. MDR-TB có thể phát triển trong quá trình điều trị lao hoàn toàn nhạy cảm và điều này luôn là kết quả của bệnh nhân dùng thuốc không đủ liều hoặc không hoàn thành quá trình điều trị. Rất may, các chủng MDR-TB dường như không phù hợp và ít truyền nhiễm hơn. Đã được biết trong nhiều năm, lao kháng INH ít độc lực hơn ở lợn guinea, và bằng chứng dịch tễ học là các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc không chiếm ưu thế một cách tự nhiên. Một nghiên cứu ở Los Angeles phát hiện ra rằng chỉ có 6% trường hợp lao kháng thuốc được gộp lại. Tuy nhiên phải nhớ rằng MDR-TB có tỷ lệ tử vong tương đương với ung thư phổi. Nó cũng phải được nhớ rằng những người có hệ miễn dịch suy yếu (vì các bệnh như HIV hoặc do ma túy) dễ bị nhiễm bệnh lao hơn. Trẻ em đại diện cho một nhóm dân số nhạy cảm với sự gia tăng tỷ lệ MDR và XDR-TB. Kể từ khi chẩn đoán ở bệnh nhi là khó khăn, số lượng lớn các trường hợp không được báo cáo đúng. Các ca bệnh lao đã được báo cáo ở hầu hết các quốc gia bao gồm cả Hoa Kỳ. Năm 2006, một đợt bùng phát dịch XDR-TB ở Nam Phi lần đầu tiên được báo cáo là một nhóm 53 bệnh nhân tại một bệnh viện nông thôn ở KwaZulu-Natal, với tất cả nhưng một người chết.  Điều đáng lo ngại là sự tồn tại trung bình trong mẫu đờm của vi khuẩn lao kháng thuốc là 16 ngày và đa số bệnh nhân chưa từng được điều trị bệnh lao. Đây là đại dịch được ghi nhận lần đầu tiên, mặc dù các dòng TB hoàn thành định nghĩa hiện tại đã được xác định hồi cứu, đây là nhóm lớn nhất của các trường hợp liên quan được tìm thấy. Kể từ báo cáo đầu tiên vào tháng 9 năm 2006,  trường hợp đã được báo cáo ở hầu hết các tỉnh ở Nam Phi. Tính đến ngày 16 tháng 3 năm 2007, đã có 314 trường hợp được báo cáo, với 215 ca tử vong. Rõ ràng là sự lây lan của dòng vi khuẩn lao này có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ nhiễm HIV cao và kiểm soát nhiễm khuẩn kém; ở các nước khác, nơi các chủng lao kháng thuốc đã phát sinh, kháng thuốc đã phát sinh từ việc quản lý các trường hợp kém hoặc tuân thủ bệnh nhân kém với việc điều trị bằng thuốc thay vì bị lây truyền từ người này sang người khác. Loại bệnh lao này không đáp ứng với bất kỳ loại thuốc nào hiện có ở Nam Phi để điều trị hàng 1 hoặc hàng 2. Bây giờ rõ ràng là vấn đề đã tồn tại lâu hơn nhiều so với các quan chức của sở y tế đã đề xuất và rộng hơn nhiều. Đến ngày 23 tháng 11 năm 2006, 303 trường hợp mắc bệnh lao đã được báo cáo, trong đó 263 trường hợp ở KwaZulu-Natal. Tư tưởng nghiêm trọng đã được đưa vào các thủ tục cách ly cái bắt buộc một số bệnh nhân phải thực hiện, nhưng điều này có thể cần thiết để ngăn chặn sự lây lan thêm của bệnh lao này.

Điều trị lao tái phát

Bệnh nhân được cho là tái phát nếu họ cải thiện trong khi điều trị, nhưng lại bị bệnh sau khi ngừng điều trị. Bệnh nhân chỉ trải qua một sự cải thiện thoáng qua trong khi điều trị, hoặc những người không bao giờ đáp ứng với điều trị được cho là đã thất bại điều trị và được thảo luận ở trên. Có một tỷ lệ tái phát nhỏ liên quan đến tất cả các phác đồ điều trị, ngay cả khi điều trị đã được thực hiện một cách tôn giáo với tuân thủ 100% (phác đồ chuẩn 2HREZ / 4HR có tỷ lệ tái phát 2 đến 3% trong điều kiện thử nghiệm). Phần lớn các tái phát xảy ra trong vòng 6 tháng sau khi kết thúc điều trị. Bệnh nhân có nhiều khả năng tái phát là những người dùng thuốc của họ trong một thời trang không đáng tin cậy và bất thường. Xác suất kháng thuốc cao hơn ở những bệnh nhân tái phát và mọi nỗ lực phải được thực hiện để có được một mẫu vật có thể được nuôi cấy cho các nhạy cảm. Điều đó nói rằng, hầu hết bệnh nhân tái phát làm như vậy với một chủng hoàn toàn nhạy cảm và có thể là những bệnh nhân này đã không tái phát, nhưng thay vào đó đã được tái nhiễm; những bệnh nhân này có thể được điều trị lại với cùng một chế độ như trước đây (không cần thêm thuốc vào phác đồ và thời gian không cần phải lâu hơn). WHO khuyến nghị phác đồ 2SHREZ / 6HRE khi không có vi sinh vật (phần lớn các quốc gia nơi bệnh lao có tính lưu hành cao). Phác đồ này được thiết kế để cung cấp điều trị tối ưu cho bệnh lao hoàn toàn nhạy cảm (phát hiện phổ biến nhất ở những bệnh nhân tái phát) cũng như đề cập đến khả năng kháng lao INH (dạng kháng thuốc phổ biến nhất). Vì nguy cơ tái phát suốt đời, tất cả bệnh nhân nên được cảnh báo về các triệu chứng của bệnh lao tái phát sau khi kết thúc điều trị và được hướng dẫn nghiêm ngặt để quay lại bác sĩ nếu các triệu chứng tái phát.

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lao

Có một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm lao; trên toàn thế giới, quan trọng nhất trong số này là HIV. Đồng nhiễm HIV là một vấn đề đặc biệt ở châu Phi cận Sahara, do tỷ lệ nhiễm HIV cao ở những nước này.  Hút thuốc hơn 20 điếu thuốc mỗi ngày làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao lên gấp hai đến bốn lần [3] trong khi silicosis làm tăng nguy cơ mắc bệnh gấp 30 lần.  Đái tháo đường cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng đang gia tăng ở các nước đang phát triển. Các tình trạng bệnh khác làm tăng nguy cơ phát triển bệnh lao là ung thư lympho Hodgkin, bệnh thận giai đoạn cuối, bệnh phổi mãn, suy dinh dưỡng và nghiện rượu. Di truyền của một người cũng đóng một vai trò.

Bệnh bụi phổi silic

Những người mắc bệnh silic có nguy cơ mắc bệnh lao cao gấp 30 lần. Các hạt Silica kích thích hệ hô hấp, gây ra các đáp ứng miễn dịch như thực bào, dẫn đến sự tích tụ bạch cầu ở mạch bạch huyết cao.. Có lẽ đây là sự can thiệp và sự tắc nghẽn của chức năng đại thực bào làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao. Những người bị suy thận mãn tính và chạy thận nhân tạo có nguy cơ gia tăng. Cho rằng silicosis làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh lao, nhiều nghiên cứu về tác động của các chất gây ô nhiễm không khí trong nhà hoặc ngoài trời khác nhau đối với căn bệnh này là cần thiết. Một số nguồn silica trong nhà có thể bao gồm sơn, bê tông và xi măng Portland. Silica tinh thể được tìm thấy trong bê tông, khối xây, đá sa thạch, đá, sơn và các chất mài mòn khác. Cắt, vỡ, nghiền, khoan, mài hoặc mài mòn mài mòn của các vật liệu này có thể tạo ra bụi silic mịn. Nó cũng có thể trong đất, vữa, thạch cao, và bệnh zona. Một số loại thuốc, bao gồm thuốc viêm khớp dạng thấp hoạt động bằng cách ngăn chặn yếu tố hoại tử khối u (một cytokinegây viêm), làm tăng nguy cơ kích hoạt nhiễm trùng tiềm ẩn do tầm quan trọng của cytokine này trong việc phòng chống miễn dịch lao.

HIV

HIV là một yếu tố nguy cơ chính gây bệnh lao. Nguy cơ phát triển bệnh lao được ước tính cao hơn từ 20-37 lần ở những người nhiễm HIV so với những người không nhiễm HIV. Bệnh lao là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong ở những người sống chung với HIV.  Năm 2009, đã có 9,4 triệu trường hợp lao mới, trong đó 1,2 (13%) triệu người nằm trong số những người sống chung với HIV. Trong số 1,7 triệu người chết vì bệnh lao, 400.000 (24%) sống chung với HIV.

Dinh dưỡng

Trọng lượng cơ thể thấp có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh lao. Một chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5 tăng rủi ro bằng 2-3 lần. Sự gia tăng trọng lượng cơ thể làm giảm nguy cơ. Những người bị đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh lao cao hơn, và họ có đáp ứng kém hơn trong điều trị, có thể do hấp thụ thuốc kém hơn. Các tình trạng lâm sàng khác có liên quan đến lao hoạt động bao gồm cắt dạ dày kèm theo giảm cân và kém hấp thu, bỏ đoạn hổng tràng, thận và ghép tim, ung thư biểu mô đầu hoặc cổ và các ung thư khác (ví dụ ung thư phổi, ung thư hạch và bệnh bạch cầu). Chế độ ăn uống cũng có thể điều chỉnh rủi ro. Ví dụ, trong số những người nhập cư ở London từ tiểu lục địa Ấn Độ, người theo đạo Hindu  đã được tìm thấy có nguy cơ mắc bệnh lao 8,5 lần, so với những người Hồi giáo người ăn thịt và cá hàng ngày. Mặc dù một liên kết nhân quả chưa được chứng minh bởi dữ liệu này, tăng nguy cơ này có thể được gây ra bởi vi chất dinh dưỡng thiếu hụt: có thể là sắt, vitamin B12 hoặc vitamin D. Nghiên cứu sâu hơn đã cung cấp thêm bằng chứng về mối liên hệ giữa vitamin Thiếu hụt D và tăng nguy cơ mắc bệnh lao.  Trên toàn cầu, suy dinh dưỡng nghiêm trọng phổ biến ở các khu vực của thế giới đang phát triển gây ra một sự gia tăng lớn trong nguy cơ phát triển bệnh lao hoạt động, do tác động gây hại của nó đối với hệ miễn dịch. Cùng với tình trạng quá đông, dinh dưỡng kém có thể góp phần vào mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh lao và nghèo đói.

Đám đông

Các tù nhân đặc biệt dễ bị các bệnh truyền nhiễm như HIV/AIDS và lao. Cơ sở giam giữ cung cấp các điều kiện cho phép bệnh lao lây lan nhanh chóng do tình trạng quá đông, dinh dưỡng kém và thiếu các dịch vụ y tế. Sự bùng phát bệnh lao đã được báo cáo trong các nhà tù và nơi giam giữ trên toàn thế giới, và đặc biệt liên quan đến Hoa Kỳ, nơi giam giữ một tỷ lệ dân số lớn hơn bất kỳ quốc gia nào khác. Tỷ lệ lao trong các trại giam cao hơn nhiều so với dân số nói chung - ở một số nước cao gấp 40 lần.

Đái tháo đường

Cũng có nguy cơ nhiễm lao cao gấp 3 lần đối với bệnh nhân đái tháo đường. Các mối liên quan cao hơn đã được tìm thấy giữa đái tháo đường và lao trong các quần thể nghiên cứu từ Trung Mỹ, Châu Âu và Châu Á. Các nước đang phát triển có tăng trưởng kinh tế theo cấp số nhân như Ấn Độ và Trung Quốc chiếm 40% trường hợp lao trong năm 2010 và được ước tính tăng 69% ở người đái tháo đường là mối lo ngại về gánh nặng bệnh tật giữa bệnh đái tháo đường và bệnh lao. Mối tương quan giữa đái tháo đường và lao liên quan đến sức khỏe cộng đồng khi nó kết hợp các bệnh truyền nhiễm và không truyền nhiễm.

Khác

Các điều kiện khác làm tăng nguy cơ bao gồm việc chia sẻ kim tiêm giữa người sử dụng ma túy, nhiễm lao gần đây hoặc tiền sử lao không được điều trị, gợi ý X-quang ngực trước đó, cho thấy tổn thương và nốt sần, điều trị corticosteroid kéo dài và liệu pháp ức chế miễn dịch khác, bị tổn hại hệ thống miễn dịch (30-40% số người bị AIDS trên toàn thế giới cũng có TB), huyết học và bệnh lưới nội mô, chẳng hạn như bệnh bạch cầu và bệnh Hodgkin, bệnh thận giai đoạn cuối, bỏ qua đoạn hỏng tràng, mãn tính kém hấp thu hội chứng, thiếu hụt vitamin D, và trọng lượng cơ thể thấp. and low body weight.

Di truyền

Ngoài ra còn có tính nhạy cảm về di truyền. ref name="Möller 71–83"/>

Bạo lực

Nhà nhân chủng học Paul Farmer cho rằng không đủ để xem xét tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ bệnh lao hoàn toàn trong các thông số về nguyên nhân gây bệnh sinh học. Trong khi mối liên hệ giữa bệnh lao và HIV, silicosis, dinh dưỡng vv. vẫn còn ít giải thích về cách một số nhóm nhất định trở nên có nguy cơ mắc bệnh lao hơn thông qua các yếu tố này. Các bài giảng về bạo lực khám phá các cấu trúc xã hội, kinh tế, tôn giáo và pháp lý độc đoán đã đặt một cách có hệ thống các nhóm nhất định trong suốt lịch sử với nguy cơ mắc bệnh cao hơn đáng kể, đặc biệt trong trường hợp HIV và bệnh lao ở Haiti. Cơ quan cá nhân bị hạn chế và bất bình đẳng bất thường liên tục tồn tại và bình thường hóa thông qua các lực lượng cấu trúc chiếm ưu thế này dẫn đến một hiện thân về nguy cơ lây nhiễm giữa các nhóm bị thiệt thòi và bị áp bức trong phạm vi mà rủi ro đó xuất hiện vốn có và không thể tránh khỏi. Trong trường hợp của Haiti, tỷ lệ mắc bệnh lao cao và phơi nhiễm ban đầu với HIV có thể tương quan trực tiếp với các câu chuyện chính trị và lịch sử đang khai thác đang diễn ra của chủ nghĩa thực dân.