Heparin trọng lượng phân tử thấp

Sử dụng trong y tế

Do có thể tiêm dưới da và không cần theo dõi APTT, LMWH cho phép điều trị ngoại trú các tình trạng như huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi mà trước đó bắt buộc phải nhập viện điều trị nội trú.
Do LMWH có tác dụng dược động học và tác dụng chống đông máu dễ dự đoán hơn, LMWH được khuyên dùng hơn so với heparin không phân đoạn cho bệnh nhân bị thuyên tắc phổi lớn, và để điều trị ban đầu huyết khối tĩnh mạch sâu. So với giả dược hoặc không can thiệp, điều trị dự phòng cho bệnh nhân y tế nhập viện sử dụng LMWH và thuốc chống đông máu tương tự làm giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đáng chú ý là thuyên tắc phổi.
Gần đây, các tác nhân này đã được đánh giá là thuốc chống đông máu trong hội chứng vành cấp (ACS) được quản lý bằng can thiệp qua da (PCI).
Việc sử dụng LMWH cần được theo dõi chặt chẽ ở những bệnh nhân ở mức cực đoan hoặc bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận. Một hoạt động chống yếu tố Xa có thể hữu ích để theo dõi chống đông máu. Với độ thanh thải thận của nó, LMWH có thể không khả thi ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối. LMWH cũng có thể được sử dụng để duy trì sự kiên nhẫn của cannulae và shunt ở bệnh nhân chạy thận.
Bệnh nhân ung thư có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao hơn và LMWH được sử dụng để giảm nguy cơ này. Nghiên cứu CLOT, được công bố năm 2003, cho thấy, ở những bệnh nhân mắc bệnh ác tính và huyết khối tĩnh mạch cấp tính, daltpayin có hiệu quả hơn warfarin trong việc giảm nguy cơ biến cố tim tái phát. Sử dụng LMWH ở bệnh nhân ung thư trong ít nhất 3 đến 6 tháng đầu điều trị dài hạn được khuyến nghị theo nhiều hướng dẫn và hiện được coi là một tiêu chuẩn chăm sóc.

Chống chỉ định

Nên tránh sử dụng LMWH ở những bệnh nhân bị dị ứng đã biết với LMWH, heparin, sulfites hoặc rượu benzyl, ở những bệnh nhân bị chảy máu chủ động, hoặc bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Liều điều trị cao được chống chỉ định trong chảy máu cấp tính như xuất huyết não hoặc tiêu hóa. LMWH phụ thuộc nhiều hơn vào chức năng thận vì sự bài tiết của chúng so với heparin không phân đoạn nên thời gian bán hủy sinh học của chúng có thể bị kéo dài ở bệnh nhân suy thận và do đó việc sử dụng chúng trong cài đặt tốc độ thanh thải creatinin (CrCl) <30 ml / phút có thể cần phải được tránh  Ngoài việc sử dụng heparin không phân đoạn thay vào đó, có thể giảm liều và / hoặc theo dõi hoạt động chống Xa để hướng dẫn điều trị.
không có triệu chứng. Việc sử dụng heparin và LMWH đôi khi có thể phức tạp do giảm số lượng tiểu cầu, một biến chứng được gọi là giảm tiểu cầu do Heparin.13 Hai dạng đã được mô tả: một dạng lành tính lâm sàng, không miễn dịch và có thể đảo ngược (Loại I) và hiếm gặp, hình thức trung gian miễn dịch nghiêm trọng hơn hoặc loại II. HIT Type II được gây ra bởi sự hình thành các kháng thể tự động nhận ra các phức hợp giữa heparin và yếu tố tiểu cầu 4 (PF4) và do đó có liên quan đến nguy cơ biến chứng huyết khối đáng kể. Tỷ lệ mắc bệnh này rất khó ước tính nhưng có thể lên tới 5% bệnh nhân được điều trị bằng UFH hoặc khoảng 1% với LMWH.

Thuốc giải độc

Trong các tình huống lâm sàng trong đó tác dụng chống huyết khối của LMWH cần phải được trung hòa, protamine được sử dụng để vô hiệu hóa heparin bằng cách liên kết với nó. Các nghiên cứu trên động vật và nghiên cứu in vitro đã chứng minh rằng protamine trung hòa hoạt động antithrombin của LMWH, bình thường hóa thời gian aPTT và thrombin. Tuy nhiên, protamine dường như chỉ vô hiệu hóa một phần hoạt tính chống yếu tố Xa của LMWH. Do trọng lượng phân tử của heparin ảnh hưởng đến tương tác của nó với protamine, nên có khả năng thiếu trung hòa hoàn toàn chất chống yếu tố Xa là do giảm protamine liên kết với các gốc LMWH trong chế phẩm. Protamine là một loại thuốc đòi hỏi sự thận trọng cao khi sử dụng.

Phòng ngừa

Các thử nghiệm LMWH thường loại trừ những người có dược động học không dự đoán được, và kết quả là những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh béo phì nghiêm trọng hoặc trong giai đoạn tiến triển của suy thận cho thấy lợi ích giảm do thời gian bán hủy tăng gấp đôi. LMWH nên được sử dụng hết sức thận trọng ở những bệnh nhân trải qua bất kỳ thủ thuật nào liên quan đến gây tê / chọc dò tủy sống, trong điều kiện tăng nguy cơ chảy máu hoặc ở những bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin.

Sự khác biệt giữa các LMWH

So sánh giữa các LMWH được chuẩn bị bởi các quy trình tương tự khác nhau. Ví dụ, so sánh Dalteparin và Nadroparin cho thấy chúng giống nhau hơn so với các sản phẩm được sản xuất bởi các quy trình khác nhau. Tuy nhiên, so sánh enoxaparin và tinzaparin cho thấy chúng rất khác nhau về các tính chất hóa học, vật lý và sinh học.
Như mong đợi, các sản phẩm được điều chế bằng các quy trình khác nhau rất khác nhau về các tính chất vật lý, hóa học và sinh học. Do đó, một sự thay đổi nhỏ trong quá trình khử polyme có thể dẫn đến sự thay đổi đáng kể về cấu trúc hoặc thành phần của LMWH nhất định.
Do đó, đối với mỗi LMWH, một quy trình khử trùng được xác định nghiêm ngặt là cần thiết để đảm bảo tính đồng nhất của sản phẩm LMWH cuối cùng và khả năng dự đoán kết quả lâm sàng. LMWH, là sản phẩm có nguồn gốc sinh học, dựa trên các quy trình sản xuất nghiêm ngặt để đảm bảo không có ô nhiễm sinh học hoặc hóa học. Do đó, điều quan trọng là phải áp dụng các quy trình sản xuất nghiêm ngặt, thông qua các bước đảm bảo chất lượng nghiêm ngặt, để đảm bảo chất lượng cao nhất của LMWH được sản xuất và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Các bước đảm bảo chất lượng này, để có hiệu quả, cần được thực hiện từ bộ sưu tập nguyên liệu thô (heparin thô) đến sản phẩm LMWH cuối cùng.
Do những khác biệt đã được xác định và tiềm năng này, một số tổ chức, bao gồm Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ , Cơ quan Dược phẩm Châu Âu và Tổ chức Y tế Thế giới, coi LMWH là các sản phẩm riêng lẻ không nên được coi là tương đương về mặt lâm sàng, vì chúng khác nhau ở nhiều loại các khía cạnh quan trọng như tính chất phân tử, cấu trúc, hóa lý và sinh học. Theo hướng dẫn quốc tế, việc lựa chọn LMWH riêng lẻ phải dựa trên hiệu quả và độ an toàn lâm sàng đã được chứng minh của nó đối với từng chỉ định.

Generics và biosimilars

Khi bằng sáng chế thương mại của LMWH hết hạn, LMWH chung hoặc sinh học có thể được bán trên thị trường. LMWH 'chung' đầu tiên đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm phê duyệt vào tháng 7 năm 2010. FDA đã sử dụng 5 tiêu chí phân tích và dược lý để thiết lập tính xác thực của LMWH chung, mà không cần nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân.
Từ quan điểm quy định, FDA coi LMWH (cũng như insulin, glucagon và somatropin) là thuốc "gốc", mặc dù chúng có thể có nguồn gốc từ vật liệu sinh học. Cơ quan Dược phẩm Châu Âu coi LMWH là sinh học nên sự chấp thuận theo quy định của họ - dưới dạng sinh học - được tiếp cận khác so với FDA.