Huyết khối tĩnh mạch sâu

Đại cương

Huyết khối tĩnh mạch sâu là một biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân nằm bệnh viện với sự hình thành huyết khối, thường là ở tĩnh mạch sâu của chi dưới. Huyết khối ở chi dưới có thể theo máu đến phổi gây tắc động mạch phổi gọi là thuyên tắc phổi, là một bệnh lý nặng nề, có thể dẫn đến tử vong đột ngột. 80% huyết khối tĩnh mạch sâu không có triệu chứng cho đến khi xảy ra biến chứng nặng nề là thuyên tắc phổi. Nếu bệnh nhân không gặp biến chứng thuyên tắc phổi thì sẽ có đến 20-50% sau này bị hội chứng hậu huyết khối với biểu hiện loét, đau nhức và giới hạn vận động chi dưới.
Huyết khối tĩnh mạch sâu ít gặp ở lứa tuổi dưới 40 nhưng gặp nhiều ở những người trên 45 tuổi. Bệnh có thể xảy ra ở các tĩnh mạch sâu khắp cơ thể, nhưng thường thấy ở bắp chân và bắp đùi, do máu đông đóng thành khối gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần mạch máu. Khoảng 10% trường hợp bị bệnh có thể gây nghẽn mạch phổi và tử vong.
Một huyết khối trong tĩnh mạch sâu thường tạo nên một khối máu dài, mềm với một đầu dính vào vách trong của tĩnh mạch. Khối máu đông này có thể trở nên lớn hơn nhiều và tách rời vào dòng máu. Khi khối máu tách ra, nó được xem như là một vật làm nghẽn mạch (embolus), và vật làm nghẽn mạch này có thể được mang đi trong dòng máu đến những tĩnh mạch lớn hơn ở chân. Sau đó, vật làm nghẽn mạch có thể được mang lên tĩnh mạch lớn nhất của cơ thể - tĩnh mạch chủ, và vào tim. Từ tim, vật làm nghẽn mạch lại bị đưa đẩy ra các động mạch vào phổi và làm nghẽn những động mạch này, cuối cùng gây nên chứng Thuyên tắc động mạch phổi - Pulmonary Embolism (PE). Nghẽn mạch phổi (NMP) nặng quá sẽ làm phổi xẹp và tim suy. Chứng này là một trong những nguyên nhân chết đột ngột.
Các nghiên cứu dịch tễ học ở Mỹ cho thấy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gây tử vong hàng năm nhiều hơn bệnh AIDS, ung thư vú và tai nạn giao thông cộng lại. Ở Bắc Mỹ và châu Âu, cứ 100.000 người thì có 160 trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu và 50 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán qua tử thiết. Tại Việt Nam tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu không hiếm gặp, một kết quả nghiên cứu cho thấy có 22% bệnh nhân được phát hiện có huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm Doppler dù họ không có triệu chứng gì của bệnh.
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hay gặp ở bệnh nhân có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim cấp, nhũn não, suy hô hấp cấp tính và nặng, nhiễm trùng cấp bệnh nhân lớn tuổi, có thai hay sau sinh. Tình trạng máu đông cục gây tắc tĩnh mạch có thể xảy ra ở những thai phụ ít vận động, bị suy tim ứ huyết hay chấn thương. Một số người làm thụ tinh trong ống nghiệm cũng gặp chứng này sau chuyển phôi thành công.

Phác đồ điều trị

Có thể tiêm thuốc kháng đông heparin. Thuốc kháng đông làm loãng máu khiến máu khó đông. Heparin giúp đề phòng huyết khối và ngăn cản huyết khối sẵn có tăng trưởng thêm. Tuy nhiên, heparin không thể làm tan huyết khối đã hình thành. Heparin tác dụng nhanh, nhưng cần phải dùng bằng đường tiêm tĩnh mạch.
Bệnh nhân thường được dùng heparin từ 5 đến 7 ngày. Sau đó, sẽ chuyển sang thuốc viên kháng đông warfarin (Coumadin), trong 6 tháng. Trong thời gian dùng thuốc, cần xét nghiệm chức năng đông máu thường xuyên, đảm bảo nồng độ thuốc đủ để phòng chống huyết khối, nhưng không quá cao gây xuất huyết. Thuốc kháng đông sẽ gây xuất huyết nếu dùng quá liều lượng. Muốn làm tan cục máu đông, cần phải dùng thuốc làm tan huyết khối (thrombolysis).
Bác sĩ phẫu thuật mạch máu sẽ tiêm thuốc làm tan huyết khối bằng một catheter đưa thẳng vào cục máu đông. Thuốc làm tan huyết khối gây nguy cơ biến chứng xuất huyết và đột quỵ cao hơn thuốc kháng đông. Tuy nhiên, thuốc tan huyết khối có thể làm tan được cục máu đông có kích thước rất lớn. Thuốc tan huyết khối được chọn dùng khi bệnh nhân có nguy cơ cao thuyên tắc phổi hoặc khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở tay.
Dùng đến phẫu thuật để loại bỏ huyết khối tĩnh mạch sâu. Thủ thuật này có tên gọi mở tĩnh mạch loại bỏ huyết khối. Thường dùng phẫu thuật này khi bệnh nhân bị thể HKTMS nặng gọi là phlegmasia cerulea dolens, không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa. Phlegmasia cerulea dolens, nếu không được điều trị đúng mức, có thể gây hoại thư, do các mô không được cung cấp đầy đủ oxygen và máu.
Sử dụng lưới lọc tĩnh mạch chủ nếu bệnh nhân không thể dùng được thuốc phòng chống huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc khi thuốc không có tác dụng giảm huyết khối. Lưới lọc tĩnh mạch chủ ngăn cản huyết khối bong ra từ các tĩnh mạch chi dưới không cho chúng về đến phổi. Thường thì lưới lọc tĩnh mạch chủ được đưa vào đúng vị trí bằng một catheter xuyên qua tĩnh mạch háng, cổ hoặc tay. Có thể được dùng vớ thun ép (elastic compression stockings) để giảm sưng phù và đề phòng máu ứ trệ trong các tĩnh mạch ở chân.