Ung thư biểu mô phổi không tế bào nhỏ

Các loại

Các loại NSCLC phổ biến nhất là ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn và ung thư biểu mô tuyến, nhưng có một số loại khác xảy ra ít thường xuyên hơn. Một vài trong số các loại ít phổ biến hơn là pleomorphic, khối u carcinoid, ung thư biểu mô tuyến nước bọt và ung thư biểu mô không phân loại. Tất cả các loại có thể xảy ra trong các biến thể mô học bất thường và như là sự kết hợp loại tế bào hỗn hợp. Ung thư biểu mô tế bào không vảy gần như chiếm một nửa NSCLC.   Trong phân loại mô, loại trung tâm chứa khoảng một phần chín.  
Đôi khi, cụm từ "không được chỉ định khác" hoặc NOS được sử dụng rộng rãi, thường là khi chẩn đoán cụ thể hơn có thể được thực hiện. Đây thường là trường hợp khi một nhà nghiên cứu bệnh học kiểm tra một lượng nhỏ tế bào ác tính hoặc mô trong một mẫu tế bào học hoặc sinh thiết.
Ung thư phổi ở những người chưa bao giờ hút thuốc là NSCLC gần như phổ biến, với đa số là ung thư biểu mô tuyến.
Trong những trường hợp tương đối hiếm, khối u phổi ác tính được tìm thấy có chứa các thành phần của cả SCLC và NSCLC. Trong những trường hợp này, các khối u được phân loại là ung thư biểu mô phổi tế bào nhỏ kết hợp  (c-SCLC), và (thường) được điều trị như SCLC "tinh khiết".

Adenocarcinoma phổi

Adenocarcinoma của phổi hiện là loại ung thư phổi phổ biến nhất trong "không bao giờ hút thuốc" (người không hút thuốc suốt đời). Adenocarcinomas chiếm khoảng 40% ung thư phổi. Trong lịch sử, ung thư biểu mô tuyến thường được thấy ở ngoại vi trong phổi hơn ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi tế bào vảy, cả hai đều có xu hướng thường nằm ở trung tâm. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng "tỷ lệ tổn thương xảy ra ở trung tâm và ngoại vi" có thể được hội tụ về sự thống nhất cho cả ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy.  

Ung thư biểu mô tế bào vảy

Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) của phổi phổ biến ở nam giới hơn nữ giới. Nó có liên quan chặt chẽ với tiền sử hút thuốc lá, nhiều hơn so với hầu hết các loại ung thư phổi khác. Theo nghiên cứu của Nurses' Health, nguy cơ tương đối của SCC là xấp xỉ 5,5, cả trong số những người có thời gian hút thuốc trước đó từ 1 đến 20 năm và những người có 20 đến 30 năm, so với "không bao giờ hút thuốc" (không hút thuốc suốt đời người hút thuốc). Nguy cơ tương đối tăng lên khoảng 16 với thời gian hút thuốc trước đó là 30 đến 40 năm và khoảng 22 với hơn 40 năm.

Ung thư biểu mô phổi tế bào lớn

Ung thư biểu mô phổi tế bào lớn (LCLC) là một nhóm không đồng nhất của các khối u ác tính không phân biệt có nguồn gốc từ các tế bào biểu mô biến đổi trong phổi. LCLC thường bao gồm khoảng 10% của tất cả NSCLC trong quá khứ, mặc dù các kỹ thuật chẩn đoán mới hơn dường như đang làm giảm tỷ lệ chẩn đoán LCLC "cổ điển" để ủng hộ ung thư biểu mô tế bào vảy khác biệt kém hơn và ung thư biểu mô tuyến. LCLC thực chất là một "chẩn đoán loại trừ", trong đó các tế bào khối u thiếu các đặc điểm vi mô ánh sáng sẽ phân loại tân sinh là ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến hoặc loại ung thư phổi cụ thể khác.. LCLC được phân biệt với ung thư biểu mô phổi tế bào nhỏ (SCLC) chủ yếu bởi kích thước lớn hơn của các tế bào anaplastic, tỷ lệ kích thước tế bào-hạt nhân cao hơn và thiếu chất nhiễm sắc "muối và hạt tiêu".

Triệu chứng

Nhiều triệu chứng của NSCLC có thể là dấu hiệu của các bệnh khác, nhưng có các triệu chứng mãn tính hoặc chồng chéo có thể là một tín hiệu về sự hiện diện của bệnh. Một số triệu chứng là chỉ số của các trường hợp kém tiến triển hơn trong khi một số có thể báo hiệu rằng ung thư đã lan rộng. Một số triệu chứng của ung thư kém tiến triển bao gồm ho mãn tính, ho ra máu, đau ngực, khàn giọng, khó thở, thở khò khè, đau ngực, sụt cân và chán ăn. Một vài triệu chứng khác liên quan đến sự tiến triển sớm của bệnh là cảm thấy yếu, rất mệt mỏi, khó nuốt, sưng ở mặt hoặc cổ và nhiễm trùng liên tục hoặc tái phát như viêm phế quản hoặc viêm phổi. Các dấu hiệu của các trường hợp tiến triển hơn bao gồm đau xương, thay đổi hệ thần kinh (nhức đầu, yếu, chóng mặt, vấn đề thăng bằng, co giật), vàng da, vón cục gần bề mặt cơ thể, tê liệt do Hội chứng Pancoast, và buồn nôn, nôn và táo bón. trên do tăng calci máu. Một số triệu chứng khác cho thấy sự tiến triển thêm của ung thư bao gồm khó thở, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, khó nuốt, một lượng lớn chất nhầy, yếu, mệt mỏi và khàn giọng.

Nguyên nhân

Hút thuốc là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư phổi. Khói thuốc lá chứa hơn 6.000 thành phần, nhiều thành phần dẫn đến tổn hại DNA  (xem bảng về thiệt hại DNA liên quan đến thuốc lá trong việc hút thuốc lá).
Các nguyên nhân khác bao gồm radon, tiếp xúc với khói thuốc lá, tiếp xúc với các chất như amiăng, crom, niken, berili, bồ hóng hoặc nhựa đường, tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư phổi và ô nhiễm không khí.
Nhìn chung, tổn thương DNA dường như là nguyên nhân cơ bản của ung thư. Mặc dù hầu hết các thiệt hại DNA đều có thể sửa chữa được, các thiệt hại DNA chưa được sửa chữa còn sót lại từ khói thuốc lá là nguyên nhân có thể gây ra NSCLC.
Sự sao chép DNA qua một thiệt hại chưa được sửa chữa có thể dẫn đến đột biến do sự tổng hợp xuyên không chính xác. Ngoài ra, trong quá trình sửa chữa đứt gãy hai sợi DNA hoặc sửa chữa các hư hỏng DNA khác, các vị trí sửa chữa bị xóa không hoàn toàn có thể dẫn đến im lặng gen biểu sinh.

Phân giai đoạn

Phân giai đoạn là một thủ tục chính thức để xác định ung thư phát triển như thế nào. Điều này xác định lựa chọn điều trị.
Ủy ban Hỗn hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Liên minh Quốc tế Chống Ung thư (UICC) khuyến nghị phân giai đoạn TNM, sử dụng sơ đồ thống nhất cho ung thư biểu mô phổi tế bào không phải tế bào nhỏ, ung thư biểu mô phổi tế bào nhỏ và khối u carcinoid phổi. Với dàn TNM, ung thư được phân loại dựa trên kích thước của khối u và lan đến các hạch bạch huyết và các cơ quan khác. Khi khối u phát triển kích thước và các khu vực bị ảnh hưởng trở nên lớn hơn, giai đoạn ung thư cũng trở nên tiến bộ hơn.
Có một số thành phần của dàn NSCLC sau đó ảnh hưởng đến chiến lược điều trị của bác sĩ. Khối u phổi thường được đánh giá cả về mặt X quang cho kích thước tổng thể cũng như bởi một nhà nghiên cứu bệnh học dưới kính hiển vi để xác định các dấu hiệu di truyền cụ thể hoặc để xem liệu có sự xâm lấn vào các cấu trúc quan trọng trong lồng ngực (ví dụ, phế quản hoặc khoang màng phổi). Tiếp theo, các hạch bạch huyết gần đó của bệnh nhân trong khoang ngực được gọi là trung thất sẽ được kiểm tra về sự liên quan của bệnh. Cuối cùng, bệnh nhân sẽ được đánh giá cho các vị trí xa hơn của bệnh di căn, điển hình nhất là hình ảnh não và quét xương.

Tỷ lệ sống năm năm

Tỷ lệ sống cho giai đoạn I đến IV giảm đáng kể do sự tiến triển của bệnh. Đối với giai đoạn I, tỷ lệ sống sót sau năm năm là 47%, giai đoạn II là 30%, giai đoạn III là 10% và giai đoạn IV là 1%.

Điều trị

Nhiều loại điều trị thường được sử dụng, tùy thuộc vào giai đoạn ung thư, sức khỏe tổng thể của từng cá nhân, tuổi tác, đáp ứng với hóa trị liệu và các yếu tố khác như tác dụng phụ của phương pháp điều trị. Sau khi dàn dựng đầy đủ, bệnh nhân NSCLC thường có thể được phân loại theo một trong ba loại khác nhau: bệnh nhân mắc bệnh sớm, không di căn (Giai đoạn I, II và chọn khối u III), bệnh nhân mắc bệnh tiến triển cục bộ bị giam cầm trong khoang ngực (ví dụ: khối u lớn, khối u liên quan đến cấu trúc ngực quan trọng hoặc bệnh nhân có hạch bạch huyết trung thất dương tính) hoặc bệnh nhân di căn xa bên ngoài khoang ngực.

NSCLC sớm / không di căn

NSCLC thường không nhạy cảm lắm với hóa trị  và / hoặc xạ trị, vì vậy phẫu thuật (cắt bỏ phổi để loại bỏ khối u), vẫn là lựa chọn điều trị nếu bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn đầu.
Nếu người đó có một khối u nhỏ, nhưng không thể phẫu thuật, họ có thể trải qua liệu pháp xạ trị cường độ cao được nhắm mục tiêu cao. Các phương pháp mới cho điều trị bức xạ cho phép các bác sĩ chính xác hơn trong điều trị ung thư phổi. Điều này có nghĩa là ít bức xạ ảnh hưởng đến các mô khỏe mạnh gần đó. Các phương pháp mới bao gồm Cyberknife và xạ trị cơ thể lập thể (SBRT). Một số người được coi là có nguy cơ cao hơn cũng có thể được hóa trị liệu bổ trợ (phụ trợ) sau phẫu thuật ban đầu hoặc xạ trị. Có một số tác nhân hóa trị có thể được lựa chọn tuy nhiên hầu hết sẽ liên quan đến thuốc hóa trị liệu dựa trên bạch kim có tên là cisplatin.
Phương pháp điều trị khác bao gồm cắt bỏ qua da và chemoembolization. Các kỹ thuật cắt bỏ được sử dụng rộng rãi nhất cho bệnh ung thư phổi là cắt bỏ tần số vô tuyến, cắt đốt lạnh và cắt bỏ vi sóng. Ablation có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân có khối u ở gần rìa ngoài của phổi. Hạch nhỏ hơn 1   cm từ khí quản, phế quản chính, thực quản và mạch trung tâm nên được loại trừ khỏi RFA vì nguy cơ biến chứng cao và cắt bỏ không hoàn toàn thường xuyên. Ngoài ra, tổn thương lớn hơn 5   cm nên được loại trừ và tổn thương 3 đến 5   cm nên được xem xét thận trọng với nguy cơ tái phát cao. Là một thủ tục xâm lấn tối thiểu, nó có thể là một sự thay thế an toàn hơn cho những bệnh nhân là ứng cử viên nghèo để phẫu thuật do bệnh đồng mắc hoặc chức năng phổi hạn chế. Một nghiên cứu so sánh cắt bỏ nhiệt với cắt bỏ sublobar khi điều trị NSCLC ở giai đoạn đầu ở người già cho thấy không có sự khác biệt trong sự sống sót chung của bệnh nhân. Có thể RFA theo sau xạ trị có lợi ích sống còn nhờ sự hiệp lực của hai cơ chế phá hủy tế bào.

NSCLC tiến triển / di căn

Phương pháp điều trị cho những người mắc NSCLC tiên tiến trước tiên là nhằm mục đích giảm đau và giảm đau (giảm nhẹ), tuy nhiên có rất nhiều lựa chọn hóa trị. Các tác nhân này bao gồm cả các hóa trị liệu truyền thống như cisplatin, nhắm mục tiêu bừa bãi vào tất cả các tế bào đang phân chia nhanh chóng, cũng như các tác nhân nhắm mục tiêu mới hơn phù hợp hơn với quang sai di truyền cụ thể được tìm thấy trong khối u của một người. Khi chọn một phương pháp hóa trị thích hợp, hồ sơ độc tính (tác dụng phụ của thuốc) cần được tính đến và cân bằng với tình trạng hôn mê của người đó (các điều kiện khác hoặc tác dụng phụ mà người đó đang gặp phải). Carboplatin là một tác nhân hóa trị liệu có ảnh hưởng tương tự đến sự sống sót của một người khi so sánh với cisplatin và có một hồ sơ độc tính khác với cisplatin.
Hiện tại, có hai dấu hiệu di truyền được định hình thường xuyên trong các khối u NSCLC để hướng dẫn thêm quyết định điều trị: đột biến trong yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) và Anaplastic L lymphoma Kinase. Ngoài ra còn có một số dấu hiệu di truyền bổ sung được biết là bị đột biến trong NSCLC và có thể ảnh hưởng đến việc điều trị trong tương lai, bao gồm BRAF (gen), HER2 / neu và KRAS. Đối với NSCLC tiên tiến, phương pháp điều trị hóa trị kết hợp bao gồm cetuximab, một kháng thể nhắm vào đường truyền tín hiệu EGFR, có hiệu quả hơn trong việc cải thiện khả năng sống sót chung của một người khi so sánh với hóa trị tiêu chuẩn.
Cắt bỏ nhiệt tức là cắt bỏ tần số vô tuyến, cắt đốt lạnh, cắt bỏ vi sóng là thích hợp để điều trị giảm nhẹ các triệu chứng liên quan đến khối u hoặc tái phát trong các lĩnh vực điều trị. Những người bị xơ phổi nặng và khí phế thũng nghiêm trọng với tuổi thọ <1 năm nên được coi là ứng cử viên nghèo cho phương pháp điều trị này.

Đột biến gen

Khoảng 10 người35% trong số những người có NSCLC sẽ bị đột biến thuốc nhạy cảm với EGFR. Sự phân bố của các đột biến này đã được tìm thấy là phụ thuộc vào chủng tộc, với một nghiên cứu ước tính rằng 10% người da trắng nhưng 50% người châu Á sẽ được tìm thấy có dấu hiệu khối u như vậy. Một số đột biến EGFR khác nhau đã được phát hiện, tuy nhiên hiện tượng quang sai nhất định sẽ dẫn đến các dạng protein hiếu động. Những người có các đột biến này có nhiều khả năng có mô học ung thư biểu mô tuyến và là người không hút thuốc hoặc hút thuốc nhẹ. Những người này đã được chứng minh là nhạy cảm với một số loại thuốc ngăn chặn protein EGFR được gọi là chất ức chế tyrosine kinase, cụ thể là erlotinib, gefitinib, afatinib hoặc osimertinib. Xác định đáng tin cậy các đột biến trong ung thư phổi cần xem xét cẩn thận do độ nhạy thay đổi của các kỹ thuật chẩn đoán.

Sắp xếp lại gen ALK

Có tới 7% bệnh nhân NSCLC có sự phiên mã hoặc đột biến EML4-ALK trong gen ROS1; những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ các thuốc ức chế ALK hiện đã được phê duyệt cho nhóm bệnh nhân này. Crizotinib đã được FDA chấp thuận vào tháng 8 năm 2011 và là chất ức chế một số kinase, đặc biệt là ALK, ROS1 và MET. Crizotinib đã được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng có tỷ lệ đáp ứng ~ 60% nếu bệnh nhân được chứng minh mắc bệnh ALK dương tính. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đột biến ALK và đột biến kích hoạt EGFR thường loại trừ lẫn nhau. Vì vậy, không nên cho bệnh nhân thất bại với crizotinib khi chuyển sang thuốc nhắm mục tiêu EGFR như erlotinib.

Lựa chọn điều trị khác

Bệnh nhân NSCLC bị bệnh tiến triển không phát hiện đột biến gen EGFR hoặc ALK có thể nhận bevacizumab, một loại thuốc kháng thể đơn dòng chống lại yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF). Điều này dựa trên một nghiên cứu của Nhóm hợp tác ung thư phương Đông cho thấy rằng thêm bevacizumab vào hóa trị liệu carboplatin và paclitaxel cho một số bệnh nhân bị ung thư phổi không tế bào nhỏ tái phát hoặc giai đoạn tiến triển (giai đoạn IIIB hoặc IV) có thể làm tăng cả sống sót và tiến triển tự do.
Vào năm 2015, FDA Hoa Kỳ đã phê duyệt chất chống PD-1 nivolumab cho ung thư biểu mô tế bào vảy tiên tiến hoặc di căn.
02 tháng 10 năm 2015, FDA chấp thuận pembrolizumab để điều trị di căn ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC) ở những bệnh nhân có khối u thể hiện PD-L1 và những người đã thất bại trong việc điều trị bằng khác hóa trị liệu các đại lý.
Tháng 10 năm 2016, pembrolizumab trở thành liệu pháp miễn dịch đầu tiên được sử dụng dòng đầu tiên trong điều trị NSCLC nếu ung thư biểu hiện quá mức PDL1 và ung thư không có đột biến ở EGFR hoặc ALK; nếu hóa trị đã được sử dụng, thì pembrolizumab có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị thứ hai nhưng nếu ung thư có đột biến gen EGFR hoặc ALK, thì nên sử dụng các tác nhân nhắm mục tiêu vào các đột biến đó. Đánh giá PDL1 phải được tiến hành với chẩn đoán đồng hành được phê chuẩn và phê duyệt.