Romatoid artrit

Tarihçe

Artritin ilk bilinen örnekleri MÖ 4500’e kadar uzanır. ABD'de Tennessee’de bulunan yerli iskeleti kalıntılarında saptanmıştır. Ayrıca MS 123 tarihli bir metinde ilk kez romatoid artrite benzer semptomlar tarif edilmiştir. 1859 yılında ise Archibal Garrod hastalığa bugünkü ismini vermiştir.

Etimoloji

Romatoid artrit ismi romatoid ve artrit kelimelerinden oluşur: Romatoid, Yunanca rheumatos yani “akan” ve –oid son eki yani “-şeklinde/-şekilde”den oluşur, artrit ise “eklem” anlamına gelen Yunanca arthr ve “enflamasyon içeren durum” anlamına gelen –itis son ekinden oluşur. Nitekim artrit “eklem enflasmasyonu”, romatoid ise “romatizma şeklinde” anlamlarına gelir.

Özellikleri

Romatoid artrit bir kronik, enflamatuvar, multisistem, otoimmün bozukluğudur. Sıklıkla  poliartiküler tutulum gösterir. Romatoid artriti diğer artrit formlarından ayıran semptomlar aynı anda birçok eklemin yumuşak dokusunun şişmesi ve enflamasyonudur (poliartrit). Eklemler her zaman simetrik olarak (bilateral) etkilenirler. Ağrı etkilenmiş eklemlerin kullanılmasıyla azalır ve genelikle sabahları 1 saatten fazla süre etkilenmiş tüm eklemlerde sertlik hissedilir. Bu sebeple, eklemler kullanıldıkça gün boyunca artış gösteren klasik osteoartrit ağrısıyla karşılaştırıldığında romatoid artritin ağrısı sabahları genellikle daha ağırdır ve gün boyu azalır.
Patoloji ilerlerken enflamatuvar etkinlik eklem yüzeyinde aşınmaya ve yıkıma yol açar ki eklem yüzeyi hareket alanına zarar verir ve şekil bozukluğuna (deformiteye) sebep olur. Parmaklar genellikle serçe parmağa doğru döner (ulnar deviasyon) ve böylece doğal olmayan şekiller alabilir. Romatoid artritte görülen klasik deformiteler Boutonniere deformitesi ve kuğu boynu deformitesidir. Bunların dışında farklı deformiteler de görülebilir.
Dermatolojik açıdan, genellikle ekstansor yüzeylerde, örneğin dirseklerde, deri altında (subkutanöz) nodüller oluşur.
Extra-artiküler belirtiler de bu hastalığı osteoartritten ayrıştırır. Örneğin, çoğu hastada ya hastalığın (kendisinin) sebebiyle ya da hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçların, özellikle analjezi için kullanılan NSAIDlerin (non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar), yan etkisi olarak oluşan gastrointestinal kanamanın sebebiyle Anemi oluşur. Lökopeni ile birlikte splenomegali (dalak büyümesi) görülebilir (Felty sendromu) ve lenfatik infiltrasyon tükürük ve gözyaşı bezlerini etkileyebilir (Sjögren sendromu).
Ayrıca akciğerler ana hastalığın gelişiminin bir evresi olarak veya tedavinin sebebiyle etkilenebilirler. Aniden veya tedavinin (örneğin metotreksat kullanımının) bir sonucu olarak fibrozit ortaya çıkabilir.
Amiloidoz görülebilir ki bu kassal (musküler) yalancı hipertrofiye (psödohipertrofi) sebep olabilir.
Kardiyovasküler olarak perikardit, valvülit ve fibroz sayılabilir. Gözsel (oküler) açıdan da keratokonjonktivitis sicca (kuru gözler), episklerit ve skleromalazi görülebilir. Bunların dışında otoimmün olarak, vasküler bozukluklar sayılabilir. Nörolojik açıdan mononöritis multipleks ve atlantoaksiyal sublüksasyon belirtileri olabilir.
Romatoid artrit hastalarında ortaya çıkan psikolojik durum da önemlidir. Hastaların çoğunda, hastalığın gelişiminin yarattığı engeller sebebiyle kendilerine yetemez oluşları depresyona yol açmıştır. Yine hastalığın bu engelleyici özelliği sebebiyle hayatlarında ortaya çıkan değişiklikler, örneğin işlerini kaybetmeleri, hastaların genelinde en azından yoğun moral bozukluğu ve bazı hastalarda depresyon sebebidir.

Epidemiyoloji

Romatoid artrit, herhangi bir yaşta başlayabilir; bununla birlikte 20-40 yaş grubu daha sık ortaya çıkar. HLA-DR4 işaretçisi ile yakından ilişkilidir, bu sebeple aile geçmişi önemli bir risk faktörüdür. Hastalık kadınlarda erkeklere oranla 3 kat, sigara kullanıcılarında sigara kullanmayanlara oranla 4 kat daha yaygındır. Hastalığın her 10.000 kişide 30’unda görülebilir. Bazı Amerikan Yerli grupları daha yüksek prevalans hızlarına sahipken (%5-6) ve Karayip bölgesinden olan siyahi kişiler daha düşük prevalans hızına sahiptirler. Birinci dereceden akrabalarda görülen prevalans hızı %2-3’ken, hastalığın tek yumurta ikizlerindeki (monozigotik ikizlerdeki) prevalans hızı yaklaşık %15-20’dir.

Teşhis kriterleri

Romatoid Artrit 2010 ACR/EULAR klasifikasyon kriterleri. 2010 RA classification criteria.

Kan testleri

Klinik olarak RA’ten şüpheleniliyorsa immünolojik araştırmalar, örneğin romatoid faktör (RF, spesifik bir antikor), gerekir. Negatif bir RF, romatoid artrit riskini ortadan kaldırmaz; bunun yerine artrite seronegatif ismi verilir. Hastalığın ilk yılı boyunca  romatoid faktör sıklıkla negatiftir. Hastaların %80’i sonunda seronegatif duruma gelirler. Ayrıca RF, Sjögren sendromu gibi, diğer hastalıklarda ve sağlıklı nüfusun (popülasyonun) yaklaşık olarak %10’ununda görülür, bu sebeple test spesifik değildir.
Bu düşük spesifisite (belirgenlik) yüzünden, son yıllarda yeni bir serolojik test geliştirilmiştir ki bu test ACP antikorlarının bulunup bulunmadığını test eder. RF gibi, bu test de romatoid artrit hastalarının yaklaşık %80’ini saptayabilir, fakat RF’den farklı olarak test romatoid artrit hastası olmayanlarda çok nadiren pozitiftir bu da yaklaşık olarak %98 oranında spesifisite sağlar. Ek olarak, ACP antikorları sıklıkla hastalığın erken evrelerinde veya hastalık başlamadan bile saptanabilirler. Şu sıralar, ACP antikorları için yapılan en yaygın test anti-CCP (siklik sitrülin peptit) testidir.
Bunlara ek olarak diğer birkaç kan testi de genellikle artritin diğer nedenleri için uygulanır; lupus eritematoz gibi. ESR, C-reaktif protein, tam kan sayımı, renal fonksiyon, karaciğer enzimleri ve immünolojik testler (örneğin antinükleer antikor/ANA) bu devrede yapılır. Ferritin hemokromatozu ortaya çıkarabilir ki hemokromatoz RA’ya benzeyebilir.

Patofizyoloji

Romatoid artritin sebebi bugün hâlâ bilinmese de, uzunca bir süre enfeksiyöz olduğundan şüphelenilmiştir. Gıda alerjileri veya dışarıdan organizmalar sebebiyle olabilir. Mycoplasma, Erysipelothrix, Epstein-Barr virüsü, parvovirüs B19 ve kızamıkçıkdan kuşkulanılmış fakat bunların hiçbiri epidemiyolojik araştırmalarda desteklenememiştir. Diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi, “hatalı kimlik” teorisi zararlı bir organizmanın bağışıklık yanıtına yol açtığını ve geride o organizmaya spesifik (özel) antikorlar bıraktığını var sayar. Bununla birlikte antikorlar yeterince spesifik değildirler. Antikorlar, bu durumda (RA’da), sinovyuma karşı bir immün (bağışıklık) saldırısına geçerler zira sinovyumdaki bazı molekül(ler) en başta bağışıklık yanıtının oluşmasına yol açan zararlı organizmadaki bir moleküle ‘benzemektedir’ – bu fenomene moleküler taklitçilik denir.
Bununla birlikte fiziki veya duygusal etkiler, stres ve yetersiz beslenme hastalıkla rol oynayabilir.
Otoimmün bozukluklarda, etkilenmiş bireyin yabancı moleküllerden kendisini ayrıştıran yeteneğinde bir kusur (defekt) olması gerekir. Birçok hücrede öz-tanıma özelliğini sağlayacak markerler bulunur. Bununla birlikte, bazı marker sınıfları romatoid artritin oluşmasına izin verir (bunu engellemez). RA sahibi hastaların %90’ında HLA-DR4/DR1 grubu olarak bilinen marker grubu bulunurken, bu grup RA sahibi olmayan kontrollerin sadece %40’ında bulunur. Böylece, kuramsal olarak, RA, spesifik markerlerle genetik olanak ve otoimmün yanıtı tetikleyecek bir enfeksiyöz olay şeklinde bir (hastalığa karşı) duyarlılık (açıklık) gerektirmektedir.
Bir kere tetiklendi mi bağışıklık yanıtı sinovyumun enflamasyonuna sebep olur. Enflamasyonun erken ve orta moleküler medyatörlerlerine (aracılarına), tümör nekroz faktörü alfa (TNF-α), IL-1, IL-6, IL-8 ve IL-15 interlökinleri, değişebilir büyüme faktörü beta, fibroblast büyüme faktör ve trombosit-türevi büyüme faktörü dahildir. Romatoid artritin modern farmakolojik tedavileri bu medyatörleri hedef alır. Enflamatuvar reaksiyon oluştuktan sonra, sinovyum kalınlaşır, kıkırdak ve altta yatan kemik parçalanmaya başlar.

Bakteri/antibiyotik hipotezi

Thomas McPherson Brown, bazı araştırmacılar ve hasta grupları, romatoid artritin bakterial bir enfeksiyon, özellikle de eklemlere lokalize olmuş mycoplasma, sebebiyle oluştuğunun gösterilebileceğine inanmaktadırlar. Bununla birlikte en azından, tetrasiklin antibiyotikleri aynı zamanda “immünomodülatör özellikler gösterirler ki bunun onların romatoid artritte gösterdikleri yarara önemli oranda katkısı hiç bulunmaz
.”

Tedavi

RA’nın farmakolojik tedavisi hastalık modifiye edici anti-romatik ilaçlar (DMARDlar), anti-enflamatuvar ajanlar ve analjezikler olarak üçe ayrılabilir. DMARD’ların hastalığın semptolarını uzun vadede azaltıcı veya yok edici ve hastalığın gelişimini yavaşlatıcı veya sonlandırıcı etkilere sahip oldukları bilinmektedir. Bu anti-enflamatuvarlar ve analjezikler için söylenemez.
Genellikle romatoid artritin tedavisine non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler) ile başlanır ve DMARD’lar ile devam edilir.

Hastalık modifiye edici anti-romatik ilaçlar

DMARD’ların kendi içleri zenobiyotik ajanlar ve biyolojik ajanlar olarak ayrılabilir. Zenobiyotik ajanlar, biyolojik ajanların tersine, vücutta doğal olarak bulunmayan DMARD’lardır.

Diğer tedaviler

Uygulanan diğer tedaviler arasında; kilo kaybı (ve kontrolü), iş yerindeki koşulların düzeltilmesine bağlı terapi (oküpasyonel/mesleğe bağlı terapi), fizyoterapi, eklem enjeksiyonları ve zor hareketleri daha rahat yapmalarına yardımcı olacak özel araçlar sayılabilir. Hastaya eklem koruma eğitimi verilebilir, fizik tedavi uygulanabilir. Hastanın terapisi içinde havuz egzersizleri, hidroterapi vb. uygulamalar olabilir.
Ağır biçimde etkilenmiş eklemler eklem replasman cerrahisi gerektirebilir, diz replasmanı gibi.
Bunların dışında doğrudan romatoid artritin değil de romatoid artritin neden olduğu hastalık ve durumların da tedavileri hastaya uygulanır. Özellikle hastalık sürecinde psikolojik önlemlerin uygulanması ve eğer görülürse herhangi bir psikolojik durumda psikolojik duruma bağlı olarak psikolojik tedavi de uygulanabilir.

Hastalığın seyri

Hastalığın seyri hastadan hastaya büyük oranda çeşitlilik gösterir. Bazı hastalar orta seviyeli kısa-dönem semptomlara sahipken, çoğunda hastalık hayat boyunca gelişim gösterir.

Mortalite

Hastaların omrunde erken teshis olduğu takdirde tedavi suresi kısalmaktadır.

Korunma

Düzenli egzersiz ve dikkatli bir diyet, artritik sancılarla ilişkili ağrı ve sertliğin azalmasına yardımcı olabilir.
Hastanın durumu ve yapması gerekenler hastalığın dönemine göre de değişir. Örneğin akut dönemde eklemler fonksiyonel pozisyonlarda rahat ettirilmeliyken, subakut dönemde egzersizlere başlanır. Egzersizi fizyoterapist eşliğinde belirlemek doğru seçimdir, zira istirahat ve egzersiz süreleri doğru oranda ve hastanın durumuna göre ayarlanmalı, egzersiz hareketleri ise hem ağrılı olmamalı hem de ekleme baskı yapmayacak şekilde olmalıdır.