Diyabetik retinopati

Belirti ve bulgular

Diyabetik retinopatide sıklıkla erken uyarı işaretleri yoktur. Hızlı görme kaybına neden olabilen makula ödemi bile, bir süre için herhangi bir uyarı işareti olmayabilir. Bununla birlikte, genel olarak, makula ödemi olan bir kişinin, görme ya da sürüş gibi şeyleri zorlaştırmak için bulanık görme ihtimali yüksektir. Bazı durumlarda, görüş gün içinde daha iyi ya da daha kötü olabilir.
Proliferatif olmayan diyabetik retinopati (NPDR) olarak adlandırılan ilk evrede hiçbir semptom görülmez. Hastalar belirtileri fark edemez ve 20/20 görüşe sahip olabilir. NPDR'yi tespit etmenin tek yolu, mikroanevrizmaların (arter duvarlarında mikroskobik kan dolgusu olan şişkinliklerin) görülebildiği fundus fotoğrafçılığıdır. Görme azalmış ise, flöresein anjiyografisi, daralmış ve bloke olmuş retinal kan damarlarını (kan akışının olmaması 
veya retinal iskemi) açıkça gösterebilir.
Kan damarlarının içeriklerinin maküler bölgeye sızdığı makula ödemi, NPDR'nin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. Belirtileri bulanık görme ve her iki gözde de aynı olmayan koyu veya bozuk görüntülerdir. Diyabetik hastaların yüzde onunda (%10) makula ödemi ile ilgili görme kaybı olur. Optik koherens tomografi makuler ödemden kaynaklanan sıvı birikimine bağlı retinal kalınlaşma alanlarını gösterebilir.
İkinci evrede, proliferatif diyabetik retinopatinin (PDR) bir parçası olarak gözün arkasındaki anormal yeni kan damarları (neovaskülarizasyon) oluşur. Bunlar patlayabilir, kanayabilir (vitreus hemorajisi) ve görüşü bulanıklaştırabilir, çünkü bu yeni kan damarları kırılgandır. Bu kanama ilk kez ortaya çıktığında, çok şiddetli olmayabilir. Çoğu durumda, birkaç saatten sonra lekeler gitmesine rağmen, birkaç kişinin kanı veya görüş alanında yayılan lekeler bırakabilir.
Bu lekeler genellikle birkaç gün veya hafta içinde, görmeyi bulanıklaştıran çok daha büyük bir kan sızıntısıyla izlenir. Aşırı durumlarda, bir kişi sadece o gözdeki karanlıktan ışık verebilir. Kanın, gözün içinden çıkması birkaç gün ila birkaç ay veya birkaç yıl arasında olabilir ve bazı durumlarda kan temizlenmez. Bu tip büyük kanamalar genellikle uyku sırasında bir kereden fazla meydana gelir.
Funduskopik muayenede, doktor pamuksu lekeleri, kızarık şeklindeki (benzer lezyonlar Clostridium novyi'nin alfa toksininden de kaynaklanır) ve nokta lekeli kanamaları görecektir.

Risk faktörleri

Diyabet hastalığı olan tüm kişiler (Tip I diyabet hastaları ve Tip II diyabet hastaları) risk altındadır. Bir kişi ne kadar uzun süre diyabet geçirirse, bazı göz problemleri ortaya çıkma riski o kadar yüksek olur. Diyabet tanısı alan Amerikalıların yüzde 40 ila 45'i diyabetik retinopatinin bir evresine sahiptir. 20 yıllık diyabetten sonra, Tip I diyabetli hastaların neredeyse tamamı ve Tip II diyabetli hastaların % 60'ından fazlasında bir dereceye kadar retinopati vardır; bununla birlikte, bu istatistikler 2002 yılında, dört yıl öncesine ait veriler kullanılarak yayınlanmış ve araştırmanın faydası sınırlandırılmıştır. Modern hızlı etkili insülin ve ev glukoz testlerinden önce, deneklere 1970'lerin sonunda diyabet teşhisi konulacaktı.
Önceki çalışmalar ayrıca yüksek ve düşük diyabetik retinopati riski taşıyan insanlar arasında net bir glisemik eşik olduğunu varsaymıştı.
Yayınlanan oranlar denemeler arasında değişiklik göstermektedir, önerilen açıklama çalışma yöntemlerinde farklılıklar ve insidans değerlerinden ziyade prevalans raporlarıdır.
Hamilelik sırasında diyabetik retinopati, diyabetli kadınlar için de bir sorun olabilir.
NIH, diyabetli tüm gebelerin her trimesterde göz muayenelerini genişlettiğini önermektedir.NIH recommends that all pregnant women with diabetes have dilated eye examinations each trimester.
Fazladan 21 kromozom materyali olan Down sendromlu kişiler, neredeyse hiç diyabetik retinopati edinmezler. Bu koruma, kollajen XVIII'den türetilmiş bir anti-anjiyojenik protein olan endostatin seviyelerinin yükselmesinden kaynaklanmaktadır. Kollajen XVIII geni, 21 kromozomunda bulunur.

Patogenez

Diyabetik retinopati, küçük kan damarlarındaki ve retinanın nöronlarındaki hasarın sonucudur. Diyabetik retinopatiye yol açan en erken değişiklikler, retinal kan akışının azalmasıyla ilişkili retinal arterlerin daralmasına yol açar. İç retinanın nöronlarının işlevsizliği, daha sonraki aşamalarda görsel fonksiyondaki ince değişikliklerle ilişkili dış retina fonksiyonundaki değişiklikler ile takip edilir. Retinayı kandaki birçok maddeden (toksinler ve bağışıklık hücreleri dahil) koruyan kan retina bariyerinin işlevsizliği, kan bileşenlerinin retina nöropiline sızmasına neden olur. Daha sonra, retinal kan damarlarının bazal membranı kalınlaşır, kılcal damarlar dejenere olur ve özellikle perisitler ve vasküler düz kas hücrelerini kaybeder. Bu, kan akışı kaybına ve ilerleyici iskemi ve enflamatuar hücreleri tutan ve retinanın nöronlarının ve glial hücrelerinin ileri işlev bozukluğuna ve dejenerasyonuna neden olan kılcal duvarlardan çıkan balon benzeri yapılar gibi görünen mikroskopik anevrizmalara yol açar.
Deneysel bir çalışma perisit ölümünün, bir dizi ara ürün vasıtasıyla hücresel hayatta kalma, çoğalma ve büyümeyi destekleyen trombosit kaynaklı büyüme faktörü reseptörleri yoluyla sinyalleşmeyi inhibe eden, sürekli olarak aktive olan protein kinaz C ve mitojenle aktive olan protein kinazdan (MAPK) kaynaklandığını göstermektedir. Elde edilen bu sinyallemenin geri çekilmesi, bu deneysel modeldeki hücrelerin programlanmış hücre ölümüne (apoptoz) yol açar.
Küçük kan damarları - gözlerdeki gibi - özellikle zayıf kan şekeri (kan glikozu) kontrolüne açıktır. Aşırı glikoz birikimi retinadaki küçük kan damarlarına zarar verir. Proliferatif olmayan diyabetik retinopati (NPDR) olarak adlandırılan ilk evrede, çoğu insan görüşlerinde herhangi bir değişiklik görmez. Tersinir olan ve merkezi görüşü tehdit etmeyen erken değişikliklere bazen simpleks retinopati veya arka plan retinopati denir.
Bazı insanlar makula ödemi denilen bir durum geliştirir. Hasar görmüş kan damarları sıvıları ve lipitleri, retinanın bir parçası olarak görmemizi sağlayan makula üzerine sızdırdığında meydana gelir. Sıvı, makula şişmesini sağlar ve bu da görüşü bulanıklaştırır.
===Proliferatif diyabetik retinopati 
Hastalık ilerledikçe, ciddi proliferatif olmayan diyabetik retinopati, kan damarlarının çoğaldığı/büyüdüğü ileri veya proliferatif (PDR) bir aşamaya girer. Retinadaki oksijen eksikliği, retina boyunca ve gözün içini dolduran berrak, jel benzeri vitröz mizahta hassas ve yeni kan damarlarının büyümesine neden olur. Zamanında tedavi olmazsa, bu yeni kan damarları kanayabilir, görüşü bulanıklaştırabilir ve retinayı tahrip edebilir. Fibrovasküler proliferasyon da traksiyonel retina dekolmanına neden olabilir. Yeni kan damarları ayrıca gözün ön odasının açısına kadar büyüyebilir ve neovasküler glokoma neden olabilir.
Proliferatif olmayan diyabetik retinopati, pamuksu lekeler, mikrovasküler anormallikler veya yüzeysel retina kanamaları olarak ortaya çıkar. Yine de, ileri proliferatif diyabetik retinopati (PDR) çok uzun süre asemptomatik kalabilir ve bu nedenle düzenli kontrollerle yakından izlenmelidir.

Tarama

Birleşik Krallık'ta diyabetik retinopati taraması, diyabet hastaları için bakım standardının bir parçasıdır. Diyabetli kişilerde normal bir taramadan sonra, her iki yılda bir daha fazla tarama yapılması önerilir. Birleşik Krallık'ta, bu her yıl tavsiye edilir.Teleoftalmoloji bu programlarda kullanılmıştır.

Management

Diyabetik retinopati için bu hastalıktan görme kaybını azaltmada çok etkili olan üç ana tedavi yöntemi vardır. İlerlemiş retinopatisi olan kişilerde bile, retina ciddi şekilde hasar görmeden tedavi gördüğünde 
görmelerini devam ettirme şansı yüzde 95'tir. Bu üç tedavi, lazer ameliyatı, göze kortikosteroid veya anti-VEGF ajanlarının enjeksiyonu ve vitrektomidir.
Bu tedaviler çok başarılı olsa da (daha fazla görme kaybını yavaşlatmakta veya durdurmakta) diyabetik retinopatiyi tedavi etmemektedirler. Retina dokusu kaybına neden olduğu için lazer cerrahisi ile yapılan tedavide dikkatli olunmalıdır. Triamsinolon veya anti-VEGF ilaçlarını enjekte etmek genellikle daha tedbirlidir. Bazı hastalarda, özellikle makulada bir ödem varsa, belirgin bir görme artışı ile sonuçlanır.
Tütün kullanımından kaçınılması ve ilişkili hipertansiyonun düzeltilmesi, diyabetik retinopati tedavisinde önemli terapötik önlemlerdir.
Obstrüktif uyku apnesi (OSA), aralıklı üst solunum yolu tıkanıklıklarının neden olduğu kan desatürasyonuna bağlı olarak diyabetik göz hastalığı insidansı ile ilişkilidir. OSA tedavisi diyabetik komplikasyon riskini azaltmaya yardımcı olabilir.
Başlangıcı önlemenin ve diyabetik retinopatinin ilerlemesini geciktirmenin en iyi yolu, dikkatli bir şekilde izlemek ve optimal glisemik kontrol elde etmektir.
2008'den beri mevcut diğer tedaviler (örneğin kinaz inhibitörleri ve anti-VEGF) ilaçları olmuştur.

Lazer fotokoagülasyonu

Lazer fotokoagülasyon, diyabetik retinopatinin tedavisi için iki senaryoda kullanılabilir. Arka kutupta modifiye Grid yaratarak maküler ödemi tedavi etmek için kullanılabilir ve neovaskülarizasyonu kontrol etmek için panretinal pıhtılaşma için kullanılabilir. Proliferatif retinopatinin erken aşamalarında yaygın olarak kullanılır.

Modifiye grid

Makula etrafındaki 'C' şeklinde bir alan düşük yoğunluklu küçük yanıklar ile tedavi edilir. Bu, maküler ödemin temizlenmesine yardımcı olur.

Panretinal

Proliferatif diyabetik retinopatinin (PDR) tedavisinde panretinal fotokoagülasyon veya PRP (saçılma lazer tedavisi olarak da bilinir) kullanılır. Amaç retinanın oksijen ihtiyacını azaltma umuduyla retinada 1.600 - 2.000 yanık ve dolayısıyla iskemi olasılığını oluşturmaktır. Birden çok oturumda yapılır.
İlerlemiş diyabetik retinopati tedavisinde, yanıklar retinada oluşan anormal kan damarlarını yok etmek için kullanılır. Bunun risk altındaki gözler için ciddi görme kaybı riskini% 50 oranında azalttığı gösterilmiştir.
Lazeri kullanmadan önce göz doktoru göz bebeğini dilate eder ve gözü uyuşturmak için 
anestezik damlalar uygular. Bazı durumlarda, doktor rahatsızlığı azaltmak için gözün arkasındaki alanı da uyuşturabilir. Doktor gözünde özel bir mercek tutarken hasta lazer makinesine bakacak şekilde oturur. Doktor, kareler, halkalar ve yaylar gibi iki boyutlu modeller için tek bir nokta lazeri veya bir model tarama lazeri kullanabilir. İşlem sırasında hasta ışık parlamasını görecektir. Bu flaşlar sıklıkla hasta için rahatsız edici bir acı hissi yaratır. Lazer tedavisinden sonra, hastalar hala dilate olurken hastaların birkaç saat boyunca sürmemeleri önerilmelidir. Görme muhtemelen günün geri kalanında bulanık kalacaktır. Gözde çok fazla ağrı olmamasına rağmen, ağrı gibi bir dondurma baş ağrısı saatlerce sürebilir.
Bu ameliyattan sonra hastalar periferal görüşlerinin bir kısmını kaybedecek olsa da, hasta tarafından fark edilir. Ancak prosedür, hastanın görüşünün merkezini kurtarır. Lazer cerrahisi ayrıca renk ve gece görüşünü hafifçe azaltabilir.
Proliferatif retinopatili bir kişi, yeni kan damarlarından kaynaklanan bir komplikasyon olan glokomun yanı sıra yeni kanama riski altında olacaktır. Bu, görüşü korumak için çoklu tedavilerin gerekli olabileceği anlamına gelir.

İntravitreal triamsinolon asetonid

Triamsinolon uzun süre etkili bir steroid preparatıdır. Vitröz boşluğa enjekte edildiğinde, diyabetik makülopatiye bağlı olarak oluşan maküler ödemini (makuladaki retinanın kalınlaşması) azaltır ve görme keskinliğinde bir artışa neden olur. Triamsinolonun etkisi geçicidir, faydalı etkiyi sürdürmek için tekrarlanan enjeksiyonları gerektiren üç aya kadar sürer. İntravitreal triamsinolonun en iyi sonuçları, katarakt ameliyatı geçirmiş gözlerde bulunmuştur. İntravitreal triamsinolon enjeksiyonunun komplikasyonları arasında katarakt, steroid kaynaklı glokom ve endoftalmi bulunur. Sistematik bir inceleme, intravitreal triamsinolon enjeksiyonları ile tedavi edilen gözlerin maküler lazer grid fotokoagülasyonu veya sahte enjeksiyonlarla tedavi edilen gözlere kıyasla daha iyi görme keskinliği sonuçları olduğuna dair kanıt buldu.

İntravitreal anti-VEGF

Bevacizumab gibi anti-VEGF ilaçlarının çoklu dozlarda intravitreal enjeksiyonlarından iyi sonuçlar alınmaktadır. 2017 yılındaki sistematik inceleme güncellemesi, aflibercept'in bir yıl sonra bevacizumab ve ranibizumab'a göre görsel sonuçların iyileştirilmesinde avantajları olabileceğine dair makul kanıtlar buldu. Diyabetik makula ödemi için önerilen tedavi, anti-VEGF ilaçlarının çoklu enjeksiyonları ile birleştirilmiş modifiye grid lazer fotokoagülasyonudur.

Ameliyat

Lazer cerrahisi yerine, bazı kişiler görmeyi yeniden sağlamak için vitrektomiye ihtiyaç duyar. Vitrözde çok kan varken vitrektomi yapılır. Bulanık camı uzaklaştırmayı ve bir tuzlu su çözeltisiyle değiştirmeyi içerir.
Araştırmalar, büyük bir kanamadan kısa bir süre sonra vitrektomi geçiren kişilerin, operasyonlarını beklemekte olanlara göre görmelerini devam ettirmelerinin daha muhtemel olduğunu göstermektedir. Erken vitrektomi, özellikle kanamadan göze körlük riski altında olan insüline bağımlı diyabetli kişilerde özellikle etkilidir.
Vitrektomi genellikle lokal anestezi altında yapılır. Doktor sklera veya gözün beyazının içinde küçük bir kesi yapar. Sonra, vitrözü çıkarmak ve salin çözeltisini göze yerleştirmek için göze küçük bir alet yerleştirilir.
Hastalar vitrektomiden kısa bir süre sonra evine dönebilir veya bir gece hastanede kalmaları istenebilir. Ameliyattan sonra, göz kırmızı ve hassas olacaktır ve hastaların gözü korumak için genellikle birkaç gün veya hafta boyunca bir gözlük takması gerekir. Enfeksiyondan korunmak için ilaçlı göz damlaları da verilir.
Vitrektomi sıklıkla diğer tedavi yöntemleriyle birleştirilir.

Işık tedavisi

Bir kişi uyurken, göz kapakları boyunca yeşil ışık veren bir maske içeren tıbbi bir cihaz 2016 yılında geliştirilme aşamasındaydı. The light from the mask stops rod cells in the retina from dark adapting, which is thought to reduce their oxygen requirement, which in turn diminishes new blood vessel formation and thus prevents diabetic retinopathy.  As of 2016 a large clinical trial was underway.

C-peptid

C-peptid vasküler dejenerasyona eşlik eden diyabetik komplikasyonların tedavisinde umut verici sonuçlar göstermiştir. Creative Peptides, Eli Lilly ve Cebix'in hepsinde bir C-peptid ürünü için ilaç geliştirme programları vardı. Cebix, Aralık 2014'te C-peptid ve plasebo arasında bir fark göstermeyen bir Faz IIb çalışmasını tamamlayana kadar devam eden tek programa sahipti ve programını sonlandırdı.

Kök hücre tedavisi

Brezilya, İran ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tıp merkezlerinde çalışmaya hazırlık için klinik denemeler sürmekte veya yapılmaktadır. Mevcut denemeler, hastanın kemik iliğinden elde edilen ve dejenere bölgelere enjekte edilen vasküler sistemi yeniden oluşturma çabasıyla hastaların kendi kök hücrelerini kullanmayı içerir.

Kan basıncı kontrolü

İncelenen bir Cochrane incelemesinde 15 randomize kontrollü çalışma, diyabetiklerde kan basıncını kontrol etmek veya azaltmak için yapılan müdahalelerin diyabetik retinopatiye herhangi bir etkisinin olup olmadığını belirler. Sonuçlar, kan basıncını kontrol etme veya azaltma girişimlerinin diyabetiklerde 4-5 yıla kadar diyabetik retinopatiyi önlediğini gösterse de, bu girişimlerin diyabetik retinopatinin ilerlemesi, görme keskinliği, advers olaylar, yaşam kalitesi ve maliyeti üzerine etkisi olduğuna dair bir kanıt yoktu.

Fundoskopik görüntü analizleri

Diyabetik retinopati, fundoskopi ile çekilen retina görüntülerinde görülen anormallikler fark edilerek tamamen teşhis edilir. Renkli fundus fotoğrafçılığı temel olarak hastalığın evrelemesinde kullanılır. Floresein anjiyografisi, tedavi planı geliştirmeye yardımcı olan retinopati derecesini değerlendirmek için kullanılır. Ödem şiddeti ve tedavi yanıtını belirlemek için optik koherens tomografi (OCT) kullanılır.
Fundoskopik görüntüler diyabetik retinopatinin teşhisi için ana kaynaklar olduğundan, bu görüntüleri manuel olarak analiz etmek anormallikleri tespit etme yeteneği yıllara göre değişiklik gösterdiğinden zaman alıcı ve güvenilmez olabilir. Bu nedenle, bilim adamları süreci otomatikleştirmek için bilgisayar destekli teşhis yaklaşımları geliştirmeyi araştırdılar; bu da kan damarları ve herhangi bir anormal örüntü hakkında fonoskopik görüntünün geri kalanından bilgi almayı ve analiz etmeyi içerir.