Metabolik cerrahi

Kimler Metabolik Cerrahiye Adaydır?

Uluslararası Diyabet Federasyonu, diyabeti olan ve Vücut Kitle İndeksi 35 mg/m² ve üzerinde olan  hastalarda bariatrik / metabolik cerrahi uygulamalarının yapılabileceğini belirtmiştir.
Uluslararası Diyabet Federasyonu, diyabeti olan ve Vücut Kitle İndeksi 30 – 35 mg/m² olan hastalarda uygun rağmen, HbA1c  58 mmol ⁄ mol (% 7.5)’den yüksek ise, kilo ile ilişkili olan tansiyon ve kan yağları yüksekliği ile obstrüktif uyku apnesi gibi diğer eşlik eden hastalıklar klasik tedaviye karşın hedeflerine ulaşmıyor ise metabolik cerrahiyi önermektedir.  
Mevcut çalışmalar, Vücut Kitle İndeksi 30 kg/m2 olan hastaların da VKİ 30 - 35 kg/m2 arasında olanlara benzer şekilde fayda elde ettiğini göstermiştir. Yalnızca mideye yapılan girişimler yerine hem mide ve hem de barsakları ilgilendiren girişimlerin yapılması ile daha başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

Metabolik Cerrahi ve Hormonal Değişim

Metabolik cerrahi ile ortaya çıkan değişimlerin arka planında mide-barsak hücrelerinden salıverilen bazı hormonların ve pankreatik peptidlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Mide içeriğinin izlediği yolun değişmesi barsak hormonlarını açlık hissinin baskılanması, tokluk hissinin artışı yönünde değiştirir. Tokluk hissini sağlayan hormonlar ince barsakların son bölümünden salgılanmaktadır.

Metabolik Cerrahi Sonrası Kan Şekerini ve İştahı Etkileyen Bazı Hormonlar

1) Ghrelin – İştahı artırır, insülin üretimini azaltır. Açlık hissi verir. Mide ve pankreasta üretilir.
İnkretin hormonları
2) Glucose-dependent insulinotropic hormone (GIP) – İnsülin üretimini ve salınımını artırır. İnsülin aktivitesine göre yağ moleküllerinin dokular arası transferini koordine eder.
3) Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) – İnsülin üretimini ve salınımını artırır.  Tokluk hissi verir. İnce barsağın son kısmı ve kalın bağırsağın ilk kısmındaki  L hücreleri tarafından üretilir.
4) Peptide YY (PYY) – Mide boşalması ve barsak motilitesini azaltır. Tokluk hissi verir. İnce barsağın son kısmı ve kalın bağırsağın ilk kısmındaki  L hücreleri tarafından üretilir.

Tüp mide ameliyatı

Kısıtlayıcı (restriktif) bir girişimdir. Midenin yaklaşık % 80’i çıkartılır. Mideden tüm memelilerdeki temel açlık hormonu olan, “Ghrelin” adı verilen bir madde salgılanmaktadır. Tüp mide ameliyatı ile midenin bir kısmının çıkarılması sayesinde bu maddenin miktarı düşmektedir. Tüp mide ameliyatı yapılan hastalar ilk 2 yıllık dönem zarfında fazla kilolarının önemli bir kısmını vermişlerdir, ancak ikinci yıldan sonra midenin genişlemesi nedeniyle ameliyatın etkinliği azalmaya başlar. Uzun dönem takip sonuçlarına göre beşinci yıldan sonra hastaların bir kısmı verdikleri kiloların önemli bir kısmını geri alarak düzeltme ameliyatlarına ihtiyaç duyabilir. Tüp mide ameliyatının tek başına yapılması sadece insülin rezerv ve aktivitesi iyi ve obez diyabet hastalarında önerilebilir.
İlk 2 yıllık dönemde kilo kaybı % 65-70’tir. Diyabet kontrolü % 50-55’tir. Uzun süren önemli metabolik değişikliklerin beklendiği bir diyabet hastasında büyük olasılıkla tek başına yeterli olmayacaktır. Bu durumda tüp mide oluşturma aşamasına ince bağırsaklara yönelik girişimleri de dahil eden iki aşamalı ameliyatlar ile hem ince barsağın son bölümünden salıverilen GLP-1 gibi tokluk hormonları artmakta, hem de mide içi basınç düşürülerek, uzun vadede mide genişlemesi ve yeniden kilo alma sorunu da bertaraf edilmektedir.

İleal İnterpozisyon

Tüp mide ameliyatı yapılır.  Duodenum(oniki parmak barsağı) ayrılır, ince barsağın son bölümünden uzun bir segment çıkartılarak mide ve ince barsağın orta kısmı arasına taşınır ve bağlanır, barsağın diğer uçları birleştirilir. Bu şekilde mide içeriği oniki parmak barsağı yerine ince barsağın son bölümüne geçer ve barsaktaki hormonal dengeleri değiştirir. 
Tip 2 diyabet ile birlikte, hipertansiyon, kolesterol ve diğer kan yağları ile ilgili sorunlar ve kilo fazlalığı üzerinde de etkilidir. Uzun dönemde vitamin ve mineral desteği gerektirmez. Barsaktaki hormonal değişiklikler sonucunda insülin duyarlılığı artar. Obez olmayan hastalarda da uygulanabilmektedir. Diyabet kontrolü % 72 - 80’dir. Tüp mide ameliyatı ve ileal interpozisyon ile GLP-1 (insülin üretimini artırır)  ve PYY (tokluk hissi verir)’nin kandaki konsantrasyonları artmaktadır.

Tüp Mide Ameliyatı ve Transit Bipartisyon

Önce tüp mide ameliyatı yapılır. İnce barsağın son bölümü kesilerek alt ucu mideye ikinci bir çıkış olarak bağlanır. Barsağın üst ucu daha alttan barsağa yan yana anastomoz yapılır. Yiyeceklerin 1/3’ü doğal yoldan 2/3’ü ise yeni yoldan (ince barsağın sonu) geçer. % 95’i demir ya da vitamin desteğine ihtiyaç duymaz. 5 yıllık süre sonunda hastalar fazla kilolarının % 74’ünü verir. 5 yıllık süre sonunda diyabet kontrolü % 86’dır. Tüp mide ve transit bipartisyon ameliyatından sonra GLP-1 düzeyleri (insülin üretimini artırır) anlamlı olarak artmaktadır.

Roux-Y gastrik by-pass

İlk aşamada midenin 30 ml.lik bir bölümü ile bir kese oluşturulur, sonrasında ince barsağın birinci bölümü ayrılarak alt ucu bu kese ile birleştirilir, üst ucu ise ince barsağa daha alttan tekrar bağlanır. Hem kısıtlayıcı, hem de emilimi değiştiren bir ameliyattır. Fazla kilonun %60-80’inin verilmesini sağlar.  Diyabet kontrolü % 80’dir. Birçok çalışmada, Roux-Y gastrik by-pass ameliyatından sonra GLP-1 (insülin salınımını artırır) ve PYY konsantrasyonları (tokluk hissi verir) daha yüksek, ghrelin düzeyleri (açlık hissi verir) daha düşük bulunmuştur. Hastaların dörtte birinde revizyon ameliyatı gerekebilir. Hastalar, ömür boyu vitamin, demir ve mineral kullanmak zorundadır.

Biliyopankreatik Diversiyon  - Duodenal Switch

Bilinen en etkili obezite ve diyabet ameliyatlarıdır. Duodenum ayrılır, ince barsağın son bölümü mideye bağlanır, barsağın yaklaşık 3/4’ü devre dışı kalır. Diğer uç, ince barsağın son bölümüne tekrar bağlanır. Barsak hormonlarının farklılaşması açlık ve doyma hissini etkiler. Uzun dönem kilo kaybı ve diyabet kontrolü % 90’ın üzerindedir.GLP-1 (insülin üretimini artırır) ve PYY (tokluk hissi sağlar) yanıtlarını anlamlı şekilde artırır.  Tuvalet alışkanlıklarının değişmesi sosyal hayatta zorluklara neden olabilir. Emilimi bozan bir ameliyattır. Ömür boyu demir, vitamin, mineral ve kalsiyum kullanılması zorunludur.

Ameliyatlar Arasındaki Farklılıklar Nelerdir?

Metabolik Cerrahi ameliyatlarına temel teşkil eden ileal interpozisyon ve transit bipartisyon uygulamalarının temel dayanağı ince bağırsağın son bölümünü başa çekip, bu bölüm kaynaklı hormonları canlandırmak, ama bunu bağırsak yüzeyinden emilimi bozmadan yapmaktır. Bu fark aynı zamanda, Metabolik Cerrahi’nin temel felsefesini oluşturur.

Şeker Ameliyatı Tanımlaması Doğru mu?

Son dönemlerde “Şeker Ameliyatı” ismi ile lanse edilen ameliyat tekniğinin bilimsel adı “İleal İnterpozisyon”dur. Bu ameliyat başından beri ciddi kilo problemi olmayan Tip 2 Diyabet hastaları için ortaya konulmuş bir antitedir. Bilimsel anlamda “şeker ameliyatı” diye bilinen bir tanımlama yoktur.

Metabolik Cerrahi Uygulamaları Kimler Tarafından Yapılmalıdır?

Metabolik Cerrahi işlemleri, teknik anlamda laparoskopik cerrahinin en zorlu uygulamaları içinde yer alır. Bu ameliyatlar üst düzey laparoskopik cerrahi eğitim almış ve bariatrik cerrahi deneyimine sahip, adanmış ekiplerce yapılmalıdır.