Periodontitis

Piyore olarak da bilinen periodontitis, periodonsiyumu, yani dişi destekleyen ve çevreleyen dokuları etkileyen bir dizi iltihabi hastalıktır. Periodontitis diş çevresi ilerleyici alveol kemik kaybını içerir, eğer tedavi edilmezse, dişin sallanmasına ve ardından dişin kaybına neden olur. Periodontitis, dişin yüzeyine tutunan ve orada büyüyen mikroorganizmalara karşı oluşan aşırı agresif bağışık yanıtla ortaya çıkar. Tanısı, dişin etrafındakiyumuşak diş eti dokularının bir sond ile muayene edilmesiyle ve hastanın röntgeni üzerinde diş çevresi kemik kaybının değerlendirilmesiyle konur. Periodontitis tedavisinde uzmanlaşmış kişiler periodontologlardır; alanları periodontoloji olarak bilinir.

Yaygınlık

Hastalığın yaygınlığı, hastalıktan etkilenmiş olan dişlerin sayısını yüzde cinsinden belirler. Ağızdaki dişlerin %30'undan azı etkilenmişse hastalık "lokalize", %30'undan fazlası etkilenmişse "generalize" olarak tanımlanır.

İlişkili tıbbi durumlar

Periodontitis vücutta artmış inflamasyonla ilişkili bulunmuştur, C-reaktif protein ve interlökin-6 değerlerinin yükseldiği saptanmıştır. Bununla bağlantılı olarak inme, miyokard infarktüsü, ve ateroskleroz riskinde artma görülmüştür. Aynı zamanda periodontitis 60 yaşın üzerindeki kişilerde hafıza ve hesaplama yeteneklerinde düşüşlerle ilişkilendirilmiştir. Bozulmuş açlık kan şekeri ve diyabeti olan bireylerde daha yüksek derecede diş eti iltihabı görülür ve diş eti iltihabından kaynaklanan sabit sistemik iltihapsal durumdan dolayı sık sık kan şekeri seviyesini dengelemede zorluk çekerler. Nedensel ilişki olduğu kanıtlanamamış olmasına rağmen, bir çalışmada kronik periodontitis ve erektil disfonksiyon arasında ilişki bulunmuştur.

Mekanizma

Dental plak veya biyofilm dişin yakınında ve diş etinin altında biriktikçe biyofilmin yapısında değişim gerçekleşir, temel olarak streptokok egemen biyofilmden aktinomiçes egemen plağa dönüşür ve hareketli bakteriler de daha sıkça görülür.  Bu gerçekleşirken, diş etindeki iltihap belirginleşir. Başlangıçtaki bu durum gingivitistir, iltihap sadece kemiğin üzerindeki yumuşak dokularla ilişkilidir. Diş etindeki iltihap, lokal olumsuzluklar veya genel konak yatkınlığı yoksa, uzun süre gingivitis seviyesinde kalabilir. Biyofilm yapısındaki bu değişim gerçekleşirken, bağışıklık sisteminin plak birikimine cevabı nötrofil aracılı cevaptan lenfosit ve plazma hücre aracılı cevaba döner. Klinik olarak diş etinde şişlik, kızarıklık ve kanamaya eğilim görülür. Bu durum çevre şartlarını değiştirir, biyofilmin kendi içindeki değişime öncülük eder. Bu gerçekleşirken gram-negatif mikroorganizmalar ağırlıklı olmak üzere periodontal patojenler baskın olmaya başlar. Bu patojenlerin içinde A. actinomycetemcomitans, kırmızı kompleks bakterileri (P. gingivalis, T. Forsythia, T. denticola) ve daha az önemli turuncu kompleks bakterileri(F. nucleatum, P. micros, P. intermedia, P. nigrecens, E. nodatum and S. constellates) bulunur. Kronik periodontitisle ilişkisi en güçlü olan bakteri P. gingivalistir. Bu patojenin birçok virülans faktörü saptanmıştır. Bu faktörler P. gingivalisin savunma mekanizmasından kurtulmasını ve periodonsiyum içindeki iltihabı sürekli kılmasını sağlar. Periodonsiyumdaki sürekli iltihap diş eti ataşmanında değişime neden olur, diş çevresindeki cep derinleşir ve kemik yıkılır. Tedavi edilmeyen periodontitis, zamanla dengesiz biçimde ilerler; fonksiyon kaybı, doku yıkımı ve diş kaybıyla sonuçlanır.

Tedavi

Kırmızı çizgi varolan kemik seviyesini, sarı çizgi ise diş eti seviyesini(kemiğin 1–2 mm üzerinde), yani gelişen periodontal hastalığı göstermektedir. Sağdaki pembe ok furkasyon katılımını, yani azı dişinin köklerinin dallandığı yeri gösterecek kadar fazla kemik kaybı olduğunu göstermektedir, bu durum ileri periodontal hastalığı belirtisidir. Ortadaki mavi ok 34 numaralı dişte %80 kemik kaybını göstermektedir, klinik olarak dişte ileri seviyede mobilite görülmektedir . Son olarak turuncu yuvarlak periodontal hastalığın genellikle alt çene kesici dişlerini etkileyen agresif doğasını öne çıkarmaktadır. Bu dişlerin köklerinin genellikle birbirlerine çok yakın olması, bu yüzden arada çok az interproksimal kemik bulunması ve aynı zamanda tükürük havuzundan dolayı plak ve diş taşı birikiminin en fazla biriktiği yerde bulunmasından dolayı alt çene ön bölge dişleri bu hastalıktan çok fazla etkilenirler. Kırmızı çizgideki dalgalanmalar kemiğin değişen seviyesini göstermektedir.
Başarılı bir periodontal tedavinin esası çok iyi bir ağız bakımı alışkanlığı sağlanmasından geçer. Bu bakım günde iki defa fırçalama ve diş ipi kullanımını içerir. Dişler arasındaki boşluk elveriyorsa arayüz fırçası kullanımı da hijyeni sağlamaya yardımcı olur. El becerisinde sıkıntı yaşayan kişiler, örneğin artritli kişiler, ağız bakımını sağlamada güçlük çekebilirler ve daha sık profesyonel bakıma ve/veya elektrikli diş fırçasına ihtiyaç duyabilirler. Periodontitisli hastalar, periodontitisin kronik iltihabi bir hastalık olduğunu ve dişlerin sağlığını korumak için diş hekimi veya periodontologla birlikte profesyonel bakım ve çok iyi bir ağız bakımının idame ettirilmesi gerektiğinin farkına varmalıdırlar.

Başlangıç Tedavisi

Periodontal sağlığın sağlanması için mikrobiyal plağın ve diş taşının kaldırılması gerekmektedir. Periodontitisin tedavisinde ilk aşama, temizleme ve kazıma(scaling and debridement) denen, cerrahi olmayan bir girişimdir. Geçmişte kök yüzeyi düzleştirmesi kullanılmaktaydı(hem diş taşının hem de sement tabakasının kaldırılması). Bu girişim diş eti altındaki plak ve diş taşının özel küretlerle mekanik olarak temizlenmesini ifade eder, birkaç seansta yapılabilen bir işlemdir ve lokal anestezi gerekebilir.  Başlangıç tedeavisine ek olarak, kemik desteği azalmış dişlerin yüksek kuvvetlerden korunması için oklüzyonun(ısırma) düzeltilmesi gerekebilir. Ayrıca başlangıç tedavisinde plak tutan dolguların düzeltilmesi, dişler arasındaki boşlukların doldurulması gerekebilir .

Tekrar Değerlendirme

Birçok klinik çalışma, cerrahi olmayan temizlik ve kök yüzeyi düzleştirmenin, 4–5 mm'den sığ ceplerde başarılı olduğunu göstermiştir.  Hastanın iltihabının gerileyip gerilemediğini ve ağız bakımına verdiği önemi öğrenmek için diş hekimi, hastayı 4-6 hafta sonra tekrar değerlendirmelidir. Sondalamadan kaçınılmalıdır, iltihabın varlığı gingival indeksle belirlenmelidir. Tedavinin başarısını daha iyi belirlemek için aylık periodontal muayenede periodontal grafikler kullanılmalıdır .Başlangıç tedavisinden sonra aynı derinlikte kalan, sondalamada kanayan 5–6 mm derinliğindeki cepler devam eden hastalığın göstergesidir ve zamanla kemik yıkımının devam edeceğine işaret etmektedir. Bu özellikle furkasyon bölgesi(köklerin arasındaki bölge) açıkta olan büyük azı dişleri için geçerlidir.

Cerrahi

Cerrahi olmayan tedavinin başarısız olduğu görülürse, kemik kaybını durdurmak ve mümkün olan yerde kemik rejenerasyonunu sağlamak için periodontal cerrahi gerekebilir.  İlerlemiş periodontitisin tedavisinde açık flep operasyonu ve kemik cerrahisi, kemik grefti ve yönlendirilmiş doku rejenerasyonu gibi birçok cerrahi yaklaşım kullanılmaktadır.  Periodontal cerrahinin amacı; tüm taşların uzaklaştırılması ve hastalığa neden olan kemik düzensizliklerini düzeltmek için hastalıklı bölgeye erişimin sağlanmasıdır. Cerrahi olarak tedavi edilmiş orta ve ileri şiddetli periodontitis üzerindeki uzun dönemli çalışmalar, zamanla daha az kemik yıkımı olduğunu göstermiş, tedavi sonrası idameyle de hastaların neredeyse %85'inde diş kaybını önlediğini ortaya çıkarmıştır.

İdame

Cerrahi veya cerrahi olmayan başarılı periodontal tedavi bitirildiğinde, sürekli bir periodontal idame fazı gereklidir.  Bu fazda; düzenli kontroller, her üç ayda bir periodontitise neden olan mikroorganizmaların tekrar artmasını önlemek için detaylı temizlikler ve etkilenmiş dişlerin yakından takibi yapılır. Periodontal hastalık genellikle iyi olmayan ağız bakımına bağlı oluşur, bu yüzden hastanın fırçalama alışkanlığı ve tekniği değiştirilemezse, periodontal hastalığın tekrar oluşması muhtemeldir.

Diğer tedaviler

Periodontitis, subgingival diş taşı ile kaçınılmaz bir ilişki içindedir. Herhangi bir girişimin ilk basamağında kemiği, besin için diş etini, kemiği ve sementi yıkan anaerobik mikroorganizmaların barınağı olan diş taşı uzaklaştırılır.
İlk temizliğin yanında doksisiklin verilebilir. Doksisiklinin hastalığın ilerlemesini önlediği görülmüştür(sondalama derinliği ve klinik ataşman seviyesi açısından) . İltihabi koşullarda dişin destek dokularını(periodonsiyumu) yıkan matriks metalloproteinazları(örneğin kollajenazlar) inhibe ederek etki ederler . Ağızdaki yararlı mikropların ölmesini önlemek için çok küçük dozlarda(20 mg) kullanılmaktadır.

Prognoz

Diş hekimleri periodontal hastalığın seviyesini periodontal sond denen aletle ölçerek belirlerler. Önce ölçücü alet diş ile diş etinin arasında konur, diş etinin altına sokulur.Eğer sond diş eti kenarının 3 mm'den fazla altında ise ve epitelyal ataşman apikale göç etmemişse hastaya diş eti cebi olduğu; göç etmişse periodontal cebi olduğu söylenir.  Bu aslında yanlış bir tanımlamadır, herhangi bir derinlik esasında bir ceptir, bu yüzden cep derinliğine göre tanımlanmalıdır, örneğin 2 mm'lik cep veya 6 mm'lik cep gibi. Ancak 3 mm veya daha sığ ceplerin hastalar tarafından kolayca temizlenebilir olduğu kabul edilir. Dişin etrafındaki cebin 3 mm'den fazla olması hastanın temizlemesi zorlaştıracağından ve profesyonel bakım gerektirdiğinden önemlidir. Cep derinliği 6–7 mm'ye ulaştığı zaman diş hekimlerinin kullandığı kavitronlar ve el aletleri, iltihabı oluşturan mikroorganizmaların yaşadığı bölgelere tam olarak ulaşamayabilir. Böyle bir durumda dişin etrafındaki kemik veya diş eti cerrahi olarak düzeltilmelidir, yoksa dişin etrafında iltihap ve kemik kaybı sürekli devam edecektir. İltihabı durdurmak için diğer bir yol da hastaya subgingival antibiyotik (minosiklin gibi) kullandırılması veya diş eti cerrahisiyle cep derinliğinin hastanın diş fırçası ile temizleyebileceği derinliğe, 3 mm'ye veya daha sığ derinliğe düşürülmesidir.
Hastanın dişleri etrafında 7 mm veya daha derin cepler var ise, hasta büyük ihtimalle yıllar içinde dişlerini kaybetme riskiyle karşı karşıya kalacaktır. Eğer bu periodontal durum teşhis edilmezse ve hasta bu hastalığın ilerleyici doğasından haberdar edilmezse, yıllar sonra hastanın şaşkınlığıyla dişler sallanmaya başlayacak; belki de şiddetli bir enfeksiyon veya ağrıyla dişlerin çekilmesi gerekecektir.
Sri Lankalı çay işçiler üzerinde yapılan çalışmaya göre, ağız bakımı yokluğunda popülasyonun yaklaşık %10'u hızlı ataşman kaybı (> 2 mm/yıl) ile ileri periodontal hastalıktan muzdarip olmaktadır. Yaklaşık %80'inde orta düzeyde kayıp (1–2 mm/yıl) görülmekte ve kalan %10'unda ise herhangi bir kayıp görülmemektedir.

Etimoloji

"Periodontitis" sözcüğü (Yunanca:περιοδοντίτις ) Yunancada peri "etrafında", odous (odontos'un Genitif hali) "diş" ve son ek -itis tıbbi terminolojide "iltihap"tan gelmektedir. Piyore sözcüğü Yunancada "içeriğin tahliyesi" anlamına gelmektedir. Pyon "yaradan tahliye olma", rhoē "akma" anlamına gelmektedir. Bu sözcük İngilizcede de, Yunancadaki gibi, pusun tahliye olmasını ifade etmektedir.

Ekonomi

Periodontitisin Amerika Birleşik Devletleri'nde 54 milyar dolarlık bir verim kaybına neden olduğu sanılmaktadır.

Diğer Hayvanlar

Periodontal hastalık köpeklerde en sık rastlanan hastalıktır ve 3 yaş ve daha büyük olan köpeklerin %80'inden fazlasında bulunur. Hastalığın prevalansı köpeklerin yaşı arttıkça artar, ancak artan ağırlıkla azalır, örneğin süs köpekleri hastalıktan daha şiddetli etkilenir. Waltham Hayvan Besleme Merkezi'nde köpekler üzerinde yapılan güncel bir çalışmada, köpeklerde diş eti hastalığına sebep olan mikroorganizmaların insanlarda sebep olanla aynı olmadığı belirlenmiştir. Diş eti çok damarlı olduğundan sistemik hastalık görülebilir. Damar sistemi anaerobik mikroorganizmaları taşır ve mikroorganizmalar böbrek ve karaciğerde süzülür. Bu organlarda çoğalıp mikroapseler oluşturabilirler. Kan aracılığıyla dolaşan bakteriler kalp kapaklarına tutunup vejetatif enfektif endokardite(kalp kapaklarının iltihabı) sebep olabilir. Periodontitisin sebep olabildiği diğer hastalıklar arasında kronik bronşit ve pulmoner fibrozis bulunur .