Migren

Prodrom aşaması

Migrenli kişilerin yaklaşık %60'ında prodromal ya da uyarıcı belirtiler meydana gelir ve ağrı ya da aura başlangıcından önceki iki saat ile iki gün arasında başlarlar. Bu belirtiler çok çeşitli olayları içerebilir; örn., değişmiş ruh hali, sinirlilik, depresyon ya da zindelik hissi, yorgunluk, bazı yiyecekleri çok isteme, gergin adaleler (özellikle boyunda), kabızlık ya da ishal ve kokulara ve gürültüye karşı hassasiyet. Bu belirtiler hem auralı migreni hem de aurasız migreni olan kişilerde meydana gelebilir.

Ağrı aşaması

Klasik olarak baş ağrısı tek taraflıdır, zonklama şeklinde kendini gösterir ve yoğunluğu orta şiddetli ila şiddetli arasındadır. Genellikle kademeli olarak başlar  ve fiziksel aktiviteyle şiddetlenir. Bununla birlikte, vakaların %40'ından fazlasında ağrı çift taraflı olabilir ve çoğunlukla boyun ağrısı ile birliktedir. Çift taraflı ağrı özellikle aurasız migreni olan kişilerde yaygındır. Ağrı daha az yaygın olarak, esasen başın arka ya da üst kısmında meyana gelebilir. Yetişkinlerde ağrı genellikle 4 ila 72 saat  arasında sürer; ancak erken çocukluk döneminde çoğunlukla 1  saatten daha az sürer. Atak sıklığı değişkendir, yaşam boyu çok az olabileceği gibi haftada birkaç kez de olabilir. Ortalaması yaklaşık olarak ayda birdir.
Ağrıya çoğunlukla bulantı, kusma, ışığa karşı hassasiyet, sese karşı hassasiyet, kokulara karşı hassasiyet, yorgunluk ve sinirlilik hali eşlik eder.  Beyin sapı ile ilişkili ya da vücudun her iki tarafında nörolojik belirtilerin olduğu migren türü olan baziler migrende  yaygın etkiler şunlardır: etrafın dönmesi hissi, sersemlik hissi ve zihin bulanıklığı. Kişilerin %90'ında bulantı ve üçte birinde kusma meydana gelir. Bu nedenle birçok kişi karanlık ve sessiz bir oda arar. Diğer belirtiler şunlar olabilir: bulanık görme, burun tıkanıklığı, ishal, sık idrar çıkma, solgunluk veya terleme. Boyunda sertlik olabileceği gibi kafa derisinde terleme ya da hassaslık da meydana gelebilir. Yaşlılıkta, ilgili semptomlar daha az yaygındır.

Postdrom

Migrenin etkileri, ana baş ağrısı geçtikten sonraki birkaç gün devam edebilir. Bu duruma postdrom denir. Birçok kişi migrenin olduğu bölgede ağrı hissi ve bazı kişiler de baş ağrısının geçmesinden sonraki birkaç gün düşünce bozukluğu olduğunu bildirmiştir. Hasta kendini yorgun ya da "akşamdan kalma" hissedebilir ve kafasında ağrı, kavrama güçlüğü, mide-bağırsaklarda bazı belirtiler, ruh hali değişiklikleri ve güçsüzlük yaşamış olabilir. Bir özete göre, "Bazı kişiler olağandışı bir şekilde yenilenmiş ya da öforik belirtirken bazıları depresyonda ve keyifsiz olduklarını bildirmiştir."

Nedeni

Migrenin altında yatan nedenler bilinmemektedir. Ancak çevresel ve genetik faktörlerin karışımıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Vakaların üçte ikisinde aile içinde migren vardır ve nadiren tek gen bozukluğuna bağlı olarak meydana gelir. Migren birkaç psikolojik durum ile ilişkilidir, örneğin: depresyon, kaygılanma ve bipolar bozukluk ve bunların yanı sıra pek çok biyolojik olay ya da tetikleyiciler.

Genetik özellikler

İkizlerle yapılan çalışmalar, migren baş ağrılarının meydana gelmesinde %34-51 oranında bir genetik etki olasılığına işaret etmektedir. Bu genetik ilişki, auralı migrenler için aurasız migrenlere göre daha güçlüdür. Birkaç özel gen varyantı, riski az ila orta miktarda artırır.
Migrene yol açan tek gen bozukluğu nadiren görülür. Bunlardan biri ailesel hemiplejik migren olarak bilinir ve kalıtım yoluyla otozomal dominant tarzda gelen bir auralı migren türüdür. Bu bozukluklar, iyonların taşınmasında görevli proteinleri kodlayan gen varyantları ile ilişkilidir. Migrene neden olan bir başka genetik bozukluk CADASIL sendromu ya da subkortikal enfarktüs ve lökoensefalopati ile birlikte serebral otozomal dominant arteriopatidir.

Tetikleyici faktörler

Migren tetikleyici faktörlerle başlayabilir ve bazı kişiler bu durumu vakaların çok azında  ve diğerleri çoğunda görülen bir etki olarak bildirebilir. Tetikleyici faktör olarak birçok şey sınıflandırılmıştır, bununla birlikte bu ilişkilerin kuvveti ve anlamlılığı belirsizdir.  Tetikleyici, semptomlar başlamadan önceki 24 saat içinde oluşabilir.

Fizyolojik unsurlar

Bildirilen yaygın tetikleyici faktörler stres, açlık ve yorgunluktur (gerilim tipi baş ağrılarında bu faktörlerin eşit şekilde payı vardır). Migrenin adet kanaması döneminde meydana gelmesi daha olasıdır. Menarş (ilk adet kanaması), oral kontraseptif kullanımı, gebelik, menopoz öncesi, sırası ve sonrası dönem ve menopoz gibi diğer hormonal etkiler de migrenin meydana gelmesinde rol oynar. Bu hormonal etkilerin aurasız migrende daha çok rol oynadığı görülmektedir. Migren normalde hamileliğin ikinci ve üçüncü trimester üçüncü dönemlerinde ya da menopozdan sonra meydana gelmez.

Beslenme

Beslenmeye bağlı tetikleyici faktörlerin incelenmesiyle, bulguların subjektif değerlendirmeye dayandığı ve özel tetikleyici faktörlerin kanıtlamaya ya da yalanlamaya yetecek kadar kesin olmadığı bulunmuştur. Özel ajanlarla ilgili olarak, tiraminin migren üzerine etkisine dair bir bulgu olmadığı görülmüş  ve monosodyum glutamatın (MSG) beslenmeye bağlı tetikleyici faktör olarak sık sık bildirilmiş olmasına rağmen bulgular bunu tutarlı bir şekilde desteklememektedir.

Çevre

Ev içi ve ev dışındaki olası tetikleyici faktörlerin incelenmesiyle genel bulguların yetersiz kalitede olduğu sonucuna ulaşılmakta, yine de migrenli kişilerin ev içindeki havanın kalitesi ve ışıklandırma ile ilgili bazı koruyucu önlemler alması tavsiye edilmektedir. Bir zamanlar üstün zekalı kimselerde daha yaygın olduğu düşünülse de bunun doğru olmadığı görülmektedir.

Patofizyoloji

Migrenin nörovasküler bir bozukluk olduğu düşünülmektedir. Çünkü migren mekanizmasının beyinde başladığını ve kan damarlarına yayıldığını destekleyen bulgular mevcuttur. Bazı araştırmacılar nöronal mekanizmanın daha büyük bir rol oynadığını, bazıları da kan damarlarının baş rolde olduğunu düşünmektedir. Başka araştırmacılar ise her ikisinin de benzer derecede önemli olduğunu düşünmektedir. Yüksek serotonin düzeylerinin (5-hidroksitriptamin olarak da bilinen bir nörotransmitter) de işin içinde olduğu düşünülmektedir.

Aura

Kortikal yayılan depresyon veya yayılan Leão depresyonu, inaktif bir dönem sonrasında meydana gelen nöron aktivitesi patlamalarıdır ve auralı migreni olan kişilerde görülür. Neden ortaya çıktığına dair dair, kalsiyumun hücreye girmesine yol açan NMDA reseptör aktivasyonu dahil çeşitli açıklamalar mevcuttur. Aktivite patlamasından sonra, etkilenen alanda bulunan serebral kortekse doğru olan kan akışı iki ila altı saat boyunca azalır. Depolarizasyonun beynin alt tarafında doğru ilerlediğinde baş ve boyundaki ağrıyı hisseden sinirlerin tetiklendiği düşünülmektedir.

Ağrı

Migren esnasında meydana gelen baş ağrısının mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bazı bulgular santral sinir sistemi yapılarının (örneğin; beyin sapı ve diensefalon) başlıca rolü olduğunu desteklemekte , diğer veriler de periferik aktivasyonun rolünü desteklemektedir (örneğin; baş ve boyunda bulunan kan damarlarını çevreleyen duyusal sinirler yoluyla). Olası aday damarlar şunlardır: dural arterler, piyal arterler ve kafa derisi damarları gibi ekstrakraniyal arterler. Ekstrakraniyal arter vazodilatasyonunun rolünün özellikle önemli olduğu düşünülür.

Abdominal migren

Abdominal migren tanısının konması tartışmalıdır. Bazı bulgular, baş ağrısının olmadığı bir durumda tekrarlayıcı karın ağrısı epizodlarının bir migren türü ya da en azından migren habercisi olabileceğine işaret etmektedir. Bu ağrı epizodları prodrom gibi migreni takip edebilir veya etmeyebilir ve normalde dakikalar ila saatler sürer. Çoğunlukla tipik kişisel ya da ailesel migren geçmişi olan kimselerde meydana gelir. Haberci olduğu düşünülen diğer sendromlar şunlardır: periyodik kusma sendromu ve benign paroksismal çocukluk vertigosu.

Ayırıcı tanı

Migren baş ağrısına benzer belirtilere yol açabilen diğer durumlar şunlardır: temporal arterit, demet tipi baş ağrısı, akut glokom, menenjit ve subaraknoid kanama. Temporal arterit normalde 50 yaş üstü kimselerde meydana gelir ve kendini şakaklarda hassasiyet ile gösterir, demet tipi baş ağrısı kendini tek taraflı burun tıkanıklığı, gözyaşı ve göz çukurlarının etrafında şiddetli ağrı ile gösterir, akut glokom görme problemleriyle, menenjit ateş ile ve subaraknoid kanama çok hızlı bir başlangıç ile ilişkilidir. Gerilim tipi baş ağrıları normalde başın her iki tarafında meydana gelir, atımlı değildir ve daha az engelleyicidir.

Önleyici tedbirler

Önleyici migren tedavileri şunlardır: ilaç tedavileri, besin takviyeleri, hayat tarzı değişiklikleri ve ameliyat. Haftada 2 günden fazla baş ağrısı olan, akut atakların tedavisinde kullanılan ilaçları tolere edemeyen ya da kolaylıkla kontrol altına alınamayan şiddetli atak görülen kişilere önleyici tedbirler uygulamaları tavsiye edilir.
Burada hedef migrenin sıklığı, ıstırabı veya süresinin azaltılması ve başarısız olan tedavinin etkinliğinin artırılmasıdır. Önleyici tedbirler kullanmanın bir diğer sebebi aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısının önlenmesidir. Bu yaygın bir problemdir ve kronik günlük baş ağrısına yol açabilir.

İlaç tedavisi

Önleyici migren ilaçlarının, migren ataklarının sıklığı ya da şiddetini en az %50 azaltmaları durumunda etkili olduğu düşünülür. Kılavuzlar; topiramat, divalproeks/sodyum valproat, propranolol ve metoprololün birinci basamak kullanımda en yüksek kanıt düzeyine sahip olarak değerlendirilmesi konusunda epey tutarlıdır. Bununla birlikte, gabapentinin etkisi ile ilgili tavsiyeler farklılık göstermektedir. Migrenin önlenmesinde ve migren atağının sıklığı ve şiddetinin azaltılmasında timolol da etkilidir, halbuki frovatriptan adet kanamasına bağlı migrenin önlenmesinde etkilidir. Amitriptilin ve venlafaksin de muhtemelen etkilidir. Kronik migreni olan kişilerde botoks uygulamasının faydalı olduğu bulunmuştur ancak bu uygulama epizodik kronik migreni olan kişiler için faydalı değildir.

Alternatif tedaviler

Migren tedavisinde akupunktur da etkilidir.  "Gerçek" akupunkturun kullanılması taklit akupunkturdan daha etkili değildir, ancak hem "gerçek" hem de taklit akupunkturun rutin bakım uygulamasından daha etkili olduğu görülmektedir ve profilaktik amaçlı verilen ilaç tedavisine nazaran daha az istenmeyen etkiye sahiptir. Migren baş ağrılarını önlenmesinde kayropraktik manipülasyon, fizyoterapi, masaj ve gevşeme propranolol ya da topiramat kadar etkili olabilir; ancak, araştırma ile metodolojide bazı sorunlar görülmüştür. Bu ilk sonuçların doğrulanması amacıyla, daha iyi kalitede çalışmaların yapılması gerekse de magnezyum, koenzim Q(10), riboflavin, B(12) vitamini, ve koyungözü bitkisinin faydalarına dair deneysel bulgular mevcuttur. Alternatif ilaçlardan olan öksürük otu, kullanımıyla ilgili en iyi kanıta sahiptir.

Cihazlar ve ameliyat

Migrenin önlenmesinde biyogeribildirim ve nörostimülatör gibi tıbbi cihazların, özellikle yaygın migren ilaçlarının kontrendike olduğu durumlarda ya da aşırı ilaç kullanımı durumunda bazı avantajları vardır. Biyogeribildirim, kişilerin bazı fizyolojik parametrelerin farkında olmasına yardımcı olur. Böylece, bu parametreler kontrol altına alınabilir, kişi gevşeyebilir ve migren tedavisinde etkisi olabilir. Nörostimülasyonda (sinirlerin uyarılması), zor tedavi edilen kronik migren tedavisi için, kalp piline benzeyen ve cilt altına yerleştirilebilen nörostimülatörler kullanılır ve şiddetli vakalarda cesaretlendirici sonuçlar elde edilebilir. Baş ve boyun çevresindeki bazı sinirlerin dekompresyonunu içeren migren cerrahisi, ilaçla düzelmeye sağlanamayan bazı kişiler için bir seçenek olabilir.

Tedavi

Üç ana tedavi yaklaşımı mevcuttur: tetikleyiciden uzak durulması, akut belirtilerin kontrol altına alınması ve farmakolojik açıdan önleme. Erken atak döneminde kullanılmaları durumunda ilaçlar daha fazla etki gösterir. İlaçların sık kullanılması, baş ağrılarının daha da şiddetlendiği ve daha sık görüldüğü aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısına yol açar. Bu durum triptanlar, ergotaminler ve ağrı kesiciler, özellikle de narkotik analjezikler ile meydana gelir.

Ağrı kesiciler

Hafif ila orta şiddette belirtilere sahip kişiler için tavsiye edilen başlangıç tedavisi nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) gibi basit ağrı kesiciler ya da asetaminofen, asetilsalisilik asit ve kafein kombinasyonudur. Birkaç NSAİİ hakkında kullanımlarını destekleyecek bulgular mevcuttur. Kişilerin neredeyse yarısında ibuprofenin ağrıyı etkili bir şekilde giderdiği bulunmuştur. Diklofenakın da etkili olduğu ortaya konulmuştur.
Aspirin orta şiddette-şiddetli migren ağrılarını giderebilir ve etkisi sumatriptan ile benzerdir. Ketorolak, piyasada damar içine uygulanan bir formülasyon şeklinde mevcuttur. Parasetamol (asetaminofen olarak da bilinir), tek başına ya da metoklopramid ile birlikte kullanılan diğer bir etkili tedavidir ve istenmeyen etki riski düşüktür. Asetaminofen ve metoklopramid hamileliğin üçüncü trimesterine kadar NSAİİ'ler gibi güvenli kabul edilmektedir.

Triptanlar

Sumatriptan gibi triptanlar, kişilerin neredeyse %75'inde hem ağrı hem de bulantı için etkilidir. Orta şiddette-şiddetli ağrısı olanlar ya da daha hafif belirtileri olan ve basit ağrı kesicilere yanıt vermeyen kişiler için ilk olarak tavsiye edilen tedavilerdir. Pazarda mevcut farklı ilaç şekilleri şunlardır: oral, enjektabl, burun spreyi ve ağızda çözünen tablet. Genel olarak, tüm triptanların eşit derecede etkili olduğu ve benzer yan etkilere sahip olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, kişiler bazılarına daha iyi yanıt verebilir. Cildin kızarması gibi çoğu yan etki hafiftir; ancak nadir miyokard iskemisi vakaları meydana gelmiştir. Bu nedenle bunlar kalp damar hastalığı olan kişilere tavsiye edilmez. Geçmişte baziler migrenli kişilere tavsiye edilmemelerine rağmen, bu popülasyonda bu uyarının verilmesini gerektirecek kadar, kullanımlarının zararlı etki oluşturduğuna dair spesifik bir bulgu mevcut değildir. Bağımlılık yapmazlar ancak ayda 10 günden fazla kullanılmaları durumunda aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısına neden olabilirler.

Ergotaminler

Ergotamin ve dihidroergotamin migren için halen reçete edilen eski ilaçlardır, dihidroergotamin burun spreyi ve enjeksiyonluk çözelti şeklindedir. Bu iki ilaç triptanlarla eşit derecede etkili gibi görünmektedir, daha ucuzdur, ve normalde iyi huylu olan istenmeyen etkilere neden olurlar. Status migrenozus gibi kişiyi güçten düşüren durumlarda en etkili tedavi seçeneği gibi görünürler.

Diğer

İntravenöz metoklopramid ya da intranazal lidokain diğer potansiyel seçeneklerdir. Metoklopramid, acil servise getirilenler için önerilen tedavidir. Tek doz damar içi deksametazon bir migren nöbetinin standart tedavisine eklendiğinde, takip eden 72 saat içinde nükseden baş ağrısında %26 azalma sağlar Sürmekte olan bir migren baş ağrısını tedavide spinal manipülasyon, kanıtlarla desteklenmemektedir. Opioidler ve barbitüratların kullanılmaması tavsiye edilir.

Prognoz

Migrenli insanlarda uzun süreli prognoz değişkenlik gösterir. Migrenli kişilerin çoğunun hastalıklarından dolayı verimden düştükleri dönemler olur, ancak, normalde durum oldukça tehlikesizdir  ve ölüm riskinin artmasıyla ilişkilendirilmez. Hastalığın dört ana biçimi vardır: Belirtiler tamamen ortadan kaldırılabilir, belirtiler devam edebilir ama zamanla gitgide azalır, belirtiler aynı sıklıkta ve şiddette sürebilir, ya da nöbetler kötüye gidebilir ve sıklaşabilir.
Auralı migrenler, iskemik inme  için riski iki katına çıkararak bir risk faktörü olarak görülmektedir. Genç bir yetişkin olmak, kadın olmak, hormonal kontrasepsiyon kullanmak ve sigara içmek bu riski arttırır. Ayrıca, servikal arter diseksiyonuyla da bir ilişkisi olduğu görülmektedir. Aurasız migren, bir faktör olarak görünmüyor. Kalp sorunlarıyla ilişkisi, arada ilişki olduğunu destekleyen yalnızca bir çalışma olması nedeniyle sonuca bağlanmamıştır. Ancak genel olarak migrenin, felç veya kalp hastalığından doğan ölüm riskini arttırdığı görülmemektedir. Auralı migreni olan kişilere uygulanan migren önleyici tedavi, bununla ilişkili felçleri engelleyebilir.

Epidemiyoloji

Dünya genelinde, migren insanların %10’undan fazlasını etkilemektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, erkeklerin %6’sı ve kadınların %18’i belirli bir yıl içinde migrene yakalanmaktadır;  hastalığın hayat boyu sürme riski erkeklerde %18, kadınlarda ise %43. Avrupa’da, yetişkin erkeklerin %6-15’i ve yetişkin kadınların %14-35’i yılda en az bir kez migrenden muzdarip olmaktadır; yani toplamda insanların %12-28’i hayatlarının bir noktasında migrenden etkilenmektedir. Migren oranları, Asya ve Afrika’da, batı ülkelerine nazaran biraz daha düşüktür. Kronik migren, nüfusun yaklaşık olarak %1,4’ünden %2,2’sine kadar görülür.
Bu rakamsal veriler, yaşa göre büyük ölçüde değişir: migren, en yaygın olarak 15 ile 24 yaş arasında başlar, en sık 35 yaş ile 45 yaşlarında görülür. Çocuklarda, 7  yaşındakilerin %1,7’sinde ve 7 ila 15  yaş arasındakilerin %3,9’unda migren görülür, ergenlik döneminden önce erkek çocuklarda biraz daha fazla yaygındır. Ergenlik çağında, migren kadınlar arasında daha yaygın hale gelir ve hayat boyu devam eder; yaşlı kadınlarda yaşlı erkeklere nazaran iki kat daha yaygındır. Kadınlarda aurasız migren, auralı migrenden daha yaygındır; ancak erkeklerde her iki tip de benzer sıklıkta görülür.
Perimenopoz sırasında, şiddeti azalmadan önce belirtileri sıklıkla daha kötüye gider. Belirtiler, yaşlıların üçte ikisinde ortadan kalkarken, %3 ila %10 arasında devam eder.

Tarihçe

Migren ile ilgili ilk açıklama, milâttan önce 1200  civarında antik Mısır’da yazılmış Ebers Tıp Papirüsü'nde yer alır. İsa’dan önce 200 yılında, Hipokrat tıp okulundaki yazılar, görsel auranın baş ağrısından önce geldiği ve kusma yoluyla kısmi rahatlama sağlandığını tanımlamıştır. 
 
Aretaeus tarafından yapılan bir ikinci yüzyıl tanımı, baş ağrılarını iki türe ayırır: baş ağrısı, sefali ve heterokroni. Bergamalı Galen, hemikrani  (yarım baş) terimini kullanmış ve migren kelimesi buradan türemiştir. Galen ayrıca ağrının beyin omurilik zarları ve kafadaki kan damarların nedeniyle ortaya çıktığını ileri sürmüştür. Migren ilk olarak, 1887 yılında, Fransız bir kütüphaneci olan Louis Hyacinthe Thomas tarafından, şimdi de kullanılan iki türe ayrılmıştır – auralı migren (migraine ophthalmique) ve aurasız migren (migraine vulgaire).
Trepanasyon, kafatası içinde kasıtlı delik açma, milâttan önce 7,000  yılında uygulanmıştır. Bu işlemin uygulandığı bazı kişiler yaşasa da pek çoğu enfeksiyon nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Bu işlemin “kötü ruhların kaçmasına izin vererek” işe yaradığına inanılırdı. William Harvey 17. yüzyılda, trepanasyonun bir migren tedavi yöntemi olarak kullanılmasını önermiştir.
Migren için birçok tedavi denenmiş olsa da ancak 1868’de, kullanılan bir maddenin etkili olduğu ortaya çıkmıştır. Bu madde, 1918’de içinden ergotamin izole edilen fungus ergo idi. Methysergide 1959 yılında ve ilk triptan olan sumatriptan 1988 yılında geliştirildi. 20. Yüzyılda yapılan daha iyi çalışmalarla etkili önleyici tedbirler bulundu ve onaylandı.

Toplum ve kültür

Migren, önemli derecede hem tıbbi masraflara hem de verimlilik kaybına neden olmaktadır. Yılda 27 milyar Euro’dan fazla maliyetiyle, Avrupa Topluluğundaki en masraflı nörolojik bozukluk olduğu tahmin edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, doğrudan masrafların 17  milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir. Bu maliyetin yaklaşık onda biri triptan maliyetidir. Dolaylı masraflar yaklaşık 15 milyar dolar tutmakta ve bunun en büyük kısmını işgücü kaybı oluşturmaktadır. Migren ağrısı ile çalışmaya devam edenlerde ise yaklaşık üçte bir oranında iş verimliliği azalmaktadır. Ayrıca, kişinin ailesi için de olumsuz etkileri sık sık görülür.

Araştırma

Kalsitonin gen ilişkili peptidlerin (CGRP) migrenle ilişkili ağrıların patojenezinde rol oynadığı ortaya çıkmıştır. Olcegepant ve telcagepant gibi CGRP reseptör anatgonistleri, migren tedavisi için hem in vitro hem de klinik çalışmalarda araştırılmıştır. 2011 yılında Merck, araştırma aşamasındaki ilaçları telcagepant ile ilgili III. aşama klinik denemeleri durdurmuştur. Transkranial manyetik stimülasyon tedavisi umut vadeden tedavilerdendir.