Frengi

Belirtiler ve semptomlar

Frengi, dört farklı aşamadan birinde kendini gösterebilir: birincil, ikincil, latent ve üçüncül, dahası ırsi de olabilir. Frengi, kendini farklı görüntülerle ortaya koyduğu için Sir William Osler tarafından “büyük kopyacı” olarak adlandırılmıştır.

Birincil

Birincil frengi genellikle başka bir kişinin bulaşıcı lezyonları ile cinsel temas yoluyla bulaşır.. İlk maruziyetten yaklaşık olarak 3 ila 90 gün sonra (ortalama 21 gün), temas noktasında  şankr/çıban adlı bir deri lezyonu ortaya çıkar. Bu, klasik olarak (%40 oranda), sağlam tabanlı ve 0,3 ila 3,0 cm boyutlarında keskin sınırları olan tek, katı, ağrısız ve kaşıntısız bir deri ülseridir. Ancak lezyon hemen hemen her şekli alabilir. Tipik şeklinde, makülden papüle evrim geçirir ve nihayetinde aşınma ya da ülsere dönüşür. Zaman zaman, birden fazla lezyon olabilir (~%40), birden fazla lezyon, HIV ile birlikte bulaştığında daha yaygın olur. Lezyonlar ağrılı ya da hassas olabilir (%30), ve genital organların dışında meydana gelebilir (%2–7). En yaygın görülen yer kadınlarda rahim boynu (%44), heteroseksüel erkeklerde penis (%99) ve nispeten yaygın olarak erkeklerle seks yapan erkeklerde anal yolla ve rektaldir (%34). Enfekte olan alanın etrafında sıklıkla Lenf bezi büyümesi görülür (%80), ve şankr oluşumundan 7 ila 10  gün sonra meydana gelir. lezyon tedavi edilmeden üç ila 6 hafta kadar sürebilir.

İkincil

İkincil frengi, ilk bulaşmadan yaklaşık olarak dört ila on hafta sonra oluşur. İkincil hastalığın birçok farklı şekilde kendini gösterdiği bilinirken, en yaygın belirtileri arasında deri,muköz membranlar ve lenf düğümleri bulunmaktadır. Gövdede, el ve ayaklarda, avuç içi ve ayak tabanları da dahil olmak üzere, simetrik, kırmızımsı pembe ve kaşıntısız döküntü olabilir. Döküntü, makülopapüler ya da pustular hale gelebilir. Mukoza zarında kondilom latum olarak bilinen düz, geniş, beyazımsı, siğil benzeri lezyonlar oluşturabilir. Bütün bu lezyonlar bakteri barındırır ve bulaşıcıdır. Diğer semptomlar arasında ateş, boğaz ağrısı, halsizlik, kilo kaybı, saç kaybı ve baş ağrısı yer alır. Hepatit, böbrek hastalığı, eklem iltihabı, periostit, optik nörit, üveit ve interstisyel keratit nadir görülen belirtiler arasındadır. Akut semptomlar genellikle üç ila altı hafta sonra ortadan kalkar; ancak, insanların %25’inde ikincil belirtiler tekrar görülebilir. İkincil frengisi olan birçok kişide (kadınların %40-85’i, erkeklerin %20-65’i) daha önce tipik birincil frengi şankrı rapor edilmemiştir.

Latent

Latent frengi, hastalık belirtileri olmadan serolojik enfeksiyon bulgusu olarak tanımlanır. Ayrıca Amerika Birleşik Devletleri’nde, erken (ikincil frengiden sonra 1  yıldan az) ya da geç (ikincil frengiden sonra 1  yıldan fazla) olarak tanımlanmıştır. Birleşik Krallık, erken ve geç latent frengi için iki yıllık bir geçirim kullanır. Erken latent frengide semptomlar nüksedebilir. Geç latent frengi semptomsuzdur ve erken latent frengi kadar bulaşıcı değildir.

Üçüncül

Üçüncül frengi, ilk bulaşmadan sonra yaklaşık 3 ila 15 yıl sonra oluşur ve üç farklı şekilde sınıflandırılabilir: frengi kabarcığına benzeyen frengi (%15), geç nörosifiliz (%6,5) ve kardiyovasküler frengi (%10). Tedavi olmadan, enfekte kişilerin üçte birinde üçüncül hastalık gelişir. Üçüncül frengili kişilerin hastalığı bulaşıcı değildir.
Frengi kabarcığına benzeyen frengi ya da geç iyi huylu frengi genellikle ilk bulaşmadan 1 ila 46  yıl sonra, ortalama 15 yılda, oluşur. Bu aşama, kronik frengi kabarcıklarının oluşmasıyla ayırt edilir, bu kabarcıklar yumuşak, boyutları değişkenlik gösteren, tümöre benzer iltihaplı toplardır. Bunlar en sık olarak deri, kemik ve karaciğeri etkiler ancak her yerde oluşabilir.
Nörosifiliz, merkezi sinir sistemini içeren bir enfeksiyona işaret eder. Bu, semptomsuz ya da frengili menenjit formunda erken veya meningovasküler sifiliz, genel felç ya da bacak ve ayaklarda zayıf denge ve yıldırım ağrılarla ilişkilendirilen omurilik zafiyeti formunda geç oluşabilir.Geç nörosifiliz, ilk bulaşmadan sonra genellikle 4 ila 25 yıl sonra oluşur.Kent08 --> Meningovasküler sifiliz, hissizlik ve felç, bunama ile genel felç ve omurililk zafiyeti olarak kendini gösterir. Ayrıca, kişi yakındaki nesnelere odaklandığında kısılan ancak parlak ışığa maruz kaldığından kısılmayan iki yönlü küçük göz bebekleri Argyll Robertson göz bebekleri görülebilir.
Kardiyovasküler firengi genellikle ilk bulaşmadan 10-30  yıl sonra ortaya çıkar. En yaygın komplikasyon, anevrizma oluşumuyla sonuçlanabilen frengili aortittir.

Konjenital

Konjenital firengi hamilelik ya da doğum sırasında ortaya çıkabilir. Frengili bebeklerin üçte ikisi semptom göstermeden dünyaya gelir. Yaşamın ilk birkaç yılında gelişen yaygın semptomlar şunlardır:hepatosplenomegali (%70), döküntü (%70), ateş (%40), nörosifiliz (%20) ve akciğer iltihabı (%20).Tedavi edilmezse, %40’ında geç konjenital firengi oluşabilir, semptomları şunlardır: semer burun bozulması, Higoumenakis belirtisi, kılıç kaval kemiği ya da Clutton eklemleri.

Bakteriler

Treponema pallidum alttürü  pallidum spiral şekilli, Gram-negatif, son derece hareketli bir bakteridir. İnsanlarda görülen diğer üç hastalığın sebebi ilgili Treponema pallidumdir, bunlar verem dutu (alttür pertenue), pinta (alttür carateum) ve endemik firengiten oluşmaktadır (alttür endemicum). Alt tür pallidumun tersine, sinir hastalığına sebep olmazlar. İnsanlar, pallidum alttürünün bilinen tek doğal konağıdır. Bu alt tür, konakçı olmadan ancak birkaç gün yaşayabilir. Bunun sebebi, küçük genomunun (1.14 MDa), makro besinlerinin çoğunu yapması için gerekli olan metabolik yolağını kodlayamamasıdır.30  saatten daha fazla bir iki katına çıkma süresi vardır.

Bulaşma

Frengi, öncelikle cinsel temas yoluyla ya da hamilelik sırasında anneden cenine geçerek bulaşır; spiroket, sağlam müköz membranlardan veya riskli deriden geçebilir. Bu yüzden, lezyona yakın bir yerin öpülmesi ile bulaşabilir, aynı zamanda oral, vajinal ve anal seksle de geçebilir. Birinci ya da ikincil frengiye maruz kalan kişilerin %30’u ila %60’ına hastalık geçecektir. Bulaşıcılığı, yalnızca 57 organizmayla aşılanmış bir bireye bulaşma şansının %50 olmasıyla örneklendirilebilir. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki yeni vakaların çoğu (%60), erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkeklerde görülmektedir. Kan ürünleri yoluyla bulaşabilir. Ancak, pek çok ülkede test edilir ve bu sebeple bu risk düşüktür. İğne paylaşımından bulaşma riskinin sınırlı olduğu görülmektedir. Frengi klozet, günlük aktiviteler, jakuzi ya da yemek kabı veya giysilerin paylaşılması ile bulaşmaz.

Tanı

Frengiye, kendisini ilk gösterdiği anlarda klinik olarak teşhis koymak zordur. Kan tahlili ya da mikroskopi kullanılarak doğrudan gözle muayene yoluyla teyit edilir. Daha kolay uygulandıkları için kan testleri daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak tanısal testler, hastalığın aşamalarını ayırt edememektedir.

Kan tahlilleri

Kan tahlilleri treponemal olmayan ve treponemal testler olmak üzere ikiye ayrılır. İlk olarak treponemal olmayan testler uygulanır, bunlar zührevi hastalık araştırma laboratuvarı (VDRL) ve rapid plasma reagin testlerini içerir. Ancak, bu testler zaman zaman yanlış pozitifler olduğu için, treponemal palidum partikül aglütinasyonu(TPHA) ya da floresan treponemal antikor absorbsiyon testi (FTA-Abs) gibi bir testle teyit edilmesi gerekir. Treponemal olmayan testlerdeki yanlış pozitifler suçiçeği ve kızamık gibi viral enfeksiyonların yanı sıra, lenfom, tüberküloz, sıtma, endokardit, bağ dokusu hastalığı ile hamilelikte de oluşabilir. Treponemal antikor testleri genellikle ilk bulaşmadan iki ila beş hafta sonra pozitif hale gelir. Nörosifiliz,  bilinen bir frengi enfeksiyonu ortamında, çok sayıda lökosit (baskın olarak lenfosit) ve omurilik sıvısında yüksek protein seviyeleri bulunarak teşhis edilebilir.

Doğrudan test

Bir şankrdan serum Karanlık zemin mikroskopisi, çabuk tanı koymak için kullanılabilir. Pri2008 --> Ancak, hastanelerde her zaman ekipman ya da tecrübeli personel bulunmayabilir, tahlilse numuneye erişimden sonra 10 dakika içinde yapılmalıdır. Duyarlılıkın yaklaşık %80 olduğu bildirilmiştir, bu yüzden bir tanıyı elemek için değil yalnızca teyit etmek için kullanılabilir. Pri2008 --> Diğer iki test, şankrdan alınan bir numuneyle uygulanabilir: direkt floresan antikor tahlili ve nükleik asit amplifikasyonu tahlilleri. Direkt floresan testi, belirli sifiliz proteinlerini içine alan floresin ile etiketlenmiş antikorları kullanırken nükleik asit amplifikasyonu, belirli sifiliz genlerini saptamak için polimeraz zincir reaksiyonu gibi teknikleri kullanmaktadır. Bu tahliller, teşhis koymak için canlı bakterilere ihtiyaç duymadıklarından zaman duyarlı değildir.

Önleme

(2010 itibarıyla), hastalığı önlemeye yönelik etkili bir aşı bulunmamaktadır. Enfeksiyon taşıyan kişilerle yakın fiziksel temastan kaçınmak, frenginin bulaşmasını azaltmada lateks prezervatifin uygun kullanımı gibi etkilidir. Fakat prezervatif kullanmak riski tamamen ortadan kaldırmamaktadır. Dolayısıyla, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri enfeksiyon taşımayan bir eşle karşılıklı olarak tek eşli biçimde kurulan uzun süreli ilişkileri ve riskli cinsel aktiviteyi artıran alkol ve uyuşturucu gibi maddelerin kullanımından kaçınılmasını önermektedir.
Yenidoğanlarda doğumsal frengi, hamileliğin erken dönemlerinde yapılacak kontroller ve enfeksiyon taşıyan anne adaylarının tedavi edilmesi ile önlenebilmektedir. ABD Önleyici Hizmetler Görev Grubu (USPSTF) tüm hamile kadınların kapsamlı bir taramadan geçirilmesini tavsiye ederken, Dünya Sağlık Örgütü tüm kadınların doğumdan önceki ilk muayenesinde ve üçüncü trimesterde tekrar test edilmesini önermektedir. Sonuçlar pozitif çıkarsa, eşlerin de tedavi edilmesi tavsiye edilmektedir. Pek çok kadın doğum öncesi bakım imkanından yoksun olduğundan ve diğerlerinin alabildiği bakım hizmeti ise tarama içermediğinden, doğumsal frengi gelişmekte olan ülkelerde hâlâ yaygındır; frengi kapma riski (uyuşturucu kullanımı yoluyla vb.) en yüksek olanlar, hamilelik süresince bakım görme imkanı en az olan kişiler olduğundan, frengi gelişmiş ülkelerde de halen zaman zaman görülebilmektedir. Testlerin ulaşılabilirliğini artırmaya yönelik bir dizi önlemin düşük ila orta gelirli ülkelerdeki doğumsal frengi oranlarını azaltmada etkili olduğu görülmektedir.
Frengi, Kanada Avrupa Birliği, ve Amerika Birleşik Devletleri gibi pek çok ülkede bildirimi zorunlu hastalık kategorisindedir. Bu şu anlama gelmektedir: sağlık kuruluşları kamu sağlığı idarelerini bilgilendirmekle yükümlü olup, bu idarelerin de hastaların eşlerine eş bildirimi sağlaması gerekmektedir. Doktorlar, hastaları eşlerini de tedaviye göndermeleri yönünde teşvik edebilmektedir. CDC, erkeklerle ilişkiye giren cinsel yönden aktif erkeklerin yılda en az bir kere testten geçmesini önermektedir.

Erken enfeksiyonlar

Basit frenginin öncelikli tedavisi kas içine uygulanan tek doz penisilin G veya tek doz oral azitromisindir. Doksisiklin ve tetrasiklin de alternatif seçeneklerdir; fakat bebekte doğuştan özür oluşma riskinden dolayı bunlar hamile kadınlarda önerilmemektedir. Makrolidler, klindamisin ve rifampin gibi pek çok maddeye karşı antibiyotik direnci gelişmiştir. Üçüncü nesil bir sefalosporin antibiyotik olan seftriakson, penisilin bazlı tedavi kadar etkili olabilir.

Geç enfeksiyonlar

Nörosifilizde, penisilin G’nin merkezi sinir sistemine zayıf girişi nedeniyle, hastalığa maruz kalanlara en az 10 gün boyunca yüksek dozlarda damar içi penisilin verilmesi önerilmektedir. Kişi alerjik ise, seftriakson kullanılabilir veya penisilin duyarsızlaştırılması denenebilir. Diğer geç enfeksiyonlar üç hafta boyunca haftada bir yapılacak kas içi penisilin G iğneleri ile tedavi edilebilir. Alerji halinde, erken enfeksiyon durumunda olduğu gibi, daha uzun süre boyunca olmakla beraber doksisiklin veya tetrasiklin kullanılabilir. Bu aşamada tedavi, hastalığın daha çok ilerlemesini sınırlamakta fakat halihazırda meydana gelmiş hasarı düzeltmede çok az etki göstermektedir.

Jarisch-Herxheimer reaksiyonu

Tedavinin muhtemel yan etkilerinden biri Jarisch-Herxheimer reaksiyonudur. Genellikle bir saat içinde başlayıp 24 saat sürmektedir; semptomları ise ateş, kas ağrısı, baş ağrısı ve taşikardidir. Parçalanan frengi bakterilerinden salınan lipoproteinlere cevaben bağışıklık sisteminin saldığı sitokinler nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

Epidemiyoloji

1999 yılında frenginin, %90’dan fazlası gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere 12 milyon kişiye bulaştığı tahmin edilmektedir. Hastalık yılda 700.000 ila 1,6 milyon hamileyi etkilemekte olup kendiliğinden düşük, ölü doğum ve doğumsal frengiye sebep olmaktadır. Sahra altı Afrika’da perinatal ölümlerin yaklaşık %20’sinin nedeni frengidir. Oranlar damar içi uyuşturucu kullananlar, HIV virüsü taşıyanlar ve erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler arasında nispeten daha yüksektir. Amerika Birleşik Devletleri’nde frengi oranları 1997 yılında erkeklerle kadınlarda neredeyse eşitken, 2007 yılında erkeklerde kadınlardan altı kat fazla görülür hale gelmiştir. 2010 yılındaki vakaların neredeyse yarısını Afroamerikanlar oluşturmuştur.
Frengi, 18. ila 19. yüzyıllar arasında Avrupa’da çok yaygındı. 20. yüzyılın başlarında gelişmiş ülkelerde antibiyotiklerin yaygın kullanımı ile beraber enfeksiyonlar da 1980 ve 1990’lara kadar hızla azalmıştır. 2000 yılından beri frengi, özellikle de erkekler ile cinsel ilişkiye giren erkekler arasında olmak üzere, ABD, Kanada, İngiltere, Avustralya ve Avrupa’da artış göstermektedir. Amerikalı kadınlarda frengi oranları bu süre içerisinde sabit kalırken, İngiliz kadınlara ilişkin oranlar artış göstermiş, fakat erkeklere nazaran daha düşük bir artış kaydedilmiştir. 1990’lardan beri Çin ve Rusya’da heteroseksüeller arasında giderek bir artış meydana gelmiştir. Bu durum rastgele cinsel ilişki, fuhuş ve bariyer yöntemleriyle korunmanın gitgide daha az kullanılması gibi güvenli olmayan cinsel uygulamalara bağlanmaktadır.
Hastalık tedavi edilmediğinde, erkeklerde daha fazla olmak üzere, %8 ila %58 arasında ölüm oranı bulunmaktadır. Frenginin belirtileri, kısmen etkili tedavinin yaygınlığı ve ulaşılabilirliği, kısmen de spiroketlerin azalan virülans oranı sayesinde 19. ve 20.  yüzyıllar boyunca daha az şiddetli hale gelmiştir. Erken teşhis ve tedavi ile komplikasyonlar azalmaktadır. Frengi, HIV bulaşma riskini iki ila beş kata kadar artırmakta olup ortak enfeksiyon da yaygın biçimde görülmektedir (birçok şehir merkezinde %30-60 arası).

Tarihçe

Frenginin kesin kökeni bilinmemektedir. Başlıca iki hipotezden biri frenginin Kristof Kolomb’un Amerika kıtasına yaptığı yolculuktan dönen denizciler yoluyla Avrupa’ya taşınmış olduğu iken, diğer hipotez ise frenginin Avrupa’da daha önceden mevcut olduğu fakat tanısının konulmadığını öne sürmektedir. Bunlar sırasıyla “Kolomb” ve “Kolomb öncesi” hipotezler olarak anılmaktadır. Kolomb hipotezi en iyi mevcut kanıtlar ile desteklenmektedir. Bir frengi salgınına yönelik ilk yazılı kayıtlar 1494/1495 yıllarında bir Fransız işgali sırasındaNapoli, İtalya’da tutulmuştur. Geri dönen Fransız askeri birlikleri tarafından yayıldığından başlangıçta “Fransız hastalığı” olarak bilinmekteydi – halen de bu şekilde anılabilmektedir. Türkçedeki “frengi” kelimesi de “Frenk hastalığı” anlamına gelmektedir. 1530 yılında “sifiliz” ismi İtalyan doktor ve şair Girolamo Fracastoro tarafından, hastalığın İtalya’daki tahribatını anlatan daktilik altı ayaklı dize ile yazılmış Latince şiirinin başlığı olarak kullanılmıştır. Hastalık geçmişte "Great Pox" olarak da anılmıştır.
Hastalığa sebep olan organizma Treponema pallidum ilk kez 1905 yılında Fritz Schaudinn ve Erich Hoffmann tarafından tespit edilmiştir. Etkili ilk ilaç (Salvarsan) 1910 yılında Paul Ehrlich tarafından geliştirilmiş olup, bunu penisilin denemeleri ve ilacın etkinliğinin 1943 yılında kanıtlanması takip etmiştir. Etkili ilaçların geliştirilmesinden önce cıva ve tecrit yaygın olarak kullanılmış fakat tedavilerin hastalığın kendisinden daha kötü etkileri olmuştur. Franz Schubert, Arthur Schopenhauer, Édouard Manet ve Adolf Hitler, gibi tarihte önem taşıyan isimlerin bu hastalığa yakalandığı düşünülmektedir.

Resim ve edebiyat

Avrupa’da frengiyi tasvir eden ilk eser Albrecht Dürer’in “Frengili Adam” (Syphilitic Man) adındaki, Kuzey Avrupalı bir paralı asker olan Landsknecht’i betimlediğine inanılan ahşap oyma çalışmasıdır. 19. yüzyıldaki femme fataleveya "zehirli kadın" mitinin kısmen frenginin tahribatından kaynaklandığına inanılmaktadır; John Keats’in La Belle Dame sans Merci eseri bu konuda edebiyattaki klasik örneklerden biridir.
Ressam Jan van der Straet 1580 yılları civarında tropik ağaç guayak ile frengisi tedavi edilen zengin bir adamı tasvir etmiştir. Eserin adı “Frengi Tedavisi İçin Guayakın Hazırlanması ve Kullanımı”dır ("Preparation and Use of Guayaco for Treating Syphilis"). Sanatçının Yeni Dünya’yı tasvir eden bir dizi eserine bu manzarayı dahil etmesi, o zamanlar Avrupalı elitler için, ne kadar etkisiz de olsa, frengi tedavisinin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Zengin biçimde renklendirilmiş ve detaylandırılmış eserde, arkasında bir şey saklayan bir doktor hastanın başında beklerken, dört tane hizmetçi karışımı hazırlamakta, hasta ise içmektedir.

Tuskegee ve Guatemala çalışmaları

20. yüzyılda Amerika Birleşik Devletleri’nde tıbbi etik uygulaması tartışmalı olan en bilindik vakalardan biri Tuskegee frengi çalışması idi. Çalışma Tuskegee, Alabama’da yapılmış olup Tuskegee Enstitüsü ortaklığı ile ABD Kamu Sağlığı İdaresi (PHS) tarafından desteklenmiştir. Çalışma, frenginin yaygın bir sorun olduğu ve güvenli ve etkili bir tedavinin bulunmadığı 1932 yılında başlamıştır. Bu çalışma tedavi edilmeyen frenginin gelişimini ölçümlemek için oluşturulmuştur. 1947 yılı itibarıyla penisilinin frenginin etkin bir ilacı olduğu kanıtlanmış olup hastalığı tedavi etmek için penisilin yaygın biçimde kullanılmaktaydı. Fakat çalışmayı yürütenler çalışmayı devam ettirmiş ve katılımcılara penisilin vermemiştir. Bu durum tartışma konusudur; kimileri ise pek çok deneğe penisilin verildiğini tespit etmiştir. Çalışma 1972 yılına kadar devam etmiştir.
1946 yılından 1948 yılına kadar Guatemala’da da frengi deneyler yapılmıştır. Bunlar Amerika Birleşik Devletleri sponsorluğunda yapılaninsan deneyleri olup Guetemalalı bazı sağlık bakanları ve yetkililerinin işbirliği ile Juan José Arévalo hükümeti zamanında gerçekleştirilmiştir. Doktorlar asker, mahkûm ve akıl hastalarına, deneklerin bilgilendirilmiş onamları olmadan frengi ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar bulaştırmış ve sonrasında onları antibiyotik ile tedavi etmiştir. 2010 yılının ekim ayında ABD bu deneyleri gerçekleştirdiği için Guatemala’dan resmen özür dilemiştir.