Deri veremi

Klinik

Deri tüberkülozu iki ana grupta toplanır:

Milyer deri tüberkülozu

Son derece nadirdir, özellikle bebeklerde ve çocuklarda görülür. İmmünolojik savunma mekanizmasının azaldığı kızamık, AİDS gibi bir infeksiyon geçirmekte olanlarda, immünosüpresif tedavi görmekte olanlarda, bakterilerin endojen (hematojen) yayılması sonucu ortaya çıkar. Lezyonlar eritemli ve purpurik maküller, eritemli papüller, veziküller şeklindedir, lezyonlar ülsere olabilir. PPD negatiftir. Altta yatan tablonun ağırlığı ve çok kısa sürede fatal sonlanması nedeniyle tanı, çoğu kez otopside konur.

Lupus vulgaris

En sık görülen deri tüberkülozu şeklidir. Kadınlarda 2-3 kat daha fazladır, her yaşta görülebilir. Önceden duyarlı kişilerde endojen (lenfojen veya çevreye yayılma, nadiren hematojen) yolla ortaya çıkar. Çok nadir olarak inokülasyonla ve BCG aşılanmasına bağlı olarak da gelişebilir. İmmünite orta derecededir. PPD’ye karşı aşırı duyarlık fazladır.
Olguların % 90’ından fazlası başta lokalize olur. Burada en sevdiği yerler, burun, yanaklar ve kulak memeleridir. Yerleştiği yerlerdeki kıkırdak dokusunu tahrip eder. Lezyonlar kırmızımsı-sarımsı veya kahverengi, yumuşak, toplu iğne başı büyüklüğünde tüberküller halinde başlar. Bu tüberküllere lupom adı verilir; lupomların üzerine bir lam ile bastırıldığında (vitropresyon veya diyaskopi) elma jölesine benzer bir biçimde mat sarı bir renk aldıkları görülür, bu bulgu patognomoniktir.
Lupomlar, deriyle aynı düzeyde veya hafifçe kabarıktır. Altta doku yıkımı bulunması nedeniyle, bir stile ile kolayca delinebildikleri görülür.
Lupomlar birbirleriyle birleşerek plaklar oluştururlar. Bu plakların bazı alanlarının iyileşmesi, bazı alanlarda yeni lezyonların ortaya çıkması nedeniyle, kenarları girintili çıkıntılı bir görünüm kazanır. Seyir esnasında ortaya çıkabilen ülserasyonlar, atrofik sikatrisler ve komplikasyonlar yüzünden, lupus vulgarisin klinik belirtileri oldukça büyük farklılıklıklar gösterebilir. Lupus vulgarisde nodüller, hipertrofik verrüköz plaklar da görülebilir.
Mukozaların lupus vulgarisi ağız, burun veya konjonktiva mukozasında görülür. Yumuşak kıvamlı, küçük, gri veya pembe papüller şeklindedir, ülsere olabilirler.
Lupus vulgaris tedavi edilmezse sürekli olarak ilerler, yıllarca devam eder. Eklem hareketlerini azaltan kontraksiyonlar, yüzün kıkırdak kısımlarında ve ekstremitelerin uç kısımlarında mutilasyonlar, ektropiyon, konuşmayı ve beslenmeyi engelleyen mikrostomi, keloid, epidermoid karsinom hastalığın komplikasyonlarıdır.
Histopatolojide, tüberküllerin epiteloid hücrelerden oluştuğu görülür. Kazeasyon nekrozu hafiftir veya yoktur. Dev hücrelerin çoğu Langhans tipinde olup, nüveleri periferde dizilmiştir. Tüberkülleri mononükleer hücreler çevreler. Basillere çok az rastlanır.
Ayırıcı tanısına sarkoidoz, lepra, şark çıbanı, DLE girer.polen olur

Skrofuloderma

Elemanter lezyonu gom olan bir klinik tablodur. Lenf bezi tüberkülozu, kemik tüberkülozu, eklem tüberkülozu, epididim tüberkülozu gibi subkutan bir tüberküloz odağından çevreye yayılma ile ortaya çıkar. Erkeklerde ve orta yaşlarda daha sık görülür. En çok parotis bölgesi, submandibüler bölge, supraklaviküler bölge ve boynun yan yüzüne lokalize olur. Lezyonlar genellikle bilateral yerleşimlidir ve ağrılıdır. Lezyonların sayıları 1-10 arasında değişir ve hepsi aynı yaşta değildir.
Lezyonların gelişimi sonunda ülsere gomlar ortaya çıkar. Ülserlerin kenarları mor ve altları oyuktur, tabanı yumuşak ve girintili çıkıntılıdır. Bu ülserlerde zamanla kordon şeklinde sikatrisler gelişir, bunlar köprüler oluşturur. Kordon şeklindeki, keloide benzeyen bu sikatrisler, tanı için karakteristiktir. PPD pozitiftir, terminal dönemde anerji gelişebilir.
Histopatolojide, lezyonun ortasında apse formasyonu veya ülser; periferde ve derin kısımlarda, inflamatuvar reaksiyon gösteren nekrozlu tüberküloid yapılar görülür; basile genellikle rastlanmaz. Ayırıcı tanısına süpüratif lenfadenitler, deriye fistülize olmuş dental apseler, derin mikozlar girer.

Tüberkülozis kutis orifisyalis

Mukozaların ve orifislerin derisinin tüberkülozudur. İç organların tüberkülozundan, basillerin otoinokülasyonu ile ortaya çıkar. Altta yatan hastalık olan pulmoner, intestinal ve nadiren de genitoüriner tüberküloz çok ilerlemiştir. Bu odaklardan atılan bol sayıda basil, genellikle travmadan sonra mukozalara (ağız, dil, farinks, anüs, vulva, penis) inoküle olur.
Hastaların çoğunda PPD pozitiftir, ancak terminal dönemde anerji gelişir.
Lezyonlar başlangıçta nodül şeklindedir, hızla zımba ile delinmiş görünümde, donuk kırmızı veya menekşe renginde, kenarlarının altı oyuk ülserlere dönerler.
Histopatolojide, nonspesifik iltihabi infiltratla çevrili ülser görülür. Derin dermada belirgin nekroz gösteren tüberküloid yapı çoğu kez vardır. Bol sayıda basile rastlanır.
Ayırıcı tanıda sifiliz şankrı, rekürran aftlar, derin mikozlar, lokal veya metastatik maligniteler düşünülmelidir.

Tüberkülozis kutis verrükoza

Eksojen reinfeksiyona bağlı olarak ortaya çıkan verrüköz görünümlü bir deri tüberkülozudur. PPD pozitiftir. Bölgesel lenf bezleri tutulmaz. Basil kaynağı genelllikle dışarıdadır. Basiller küçük yaralardan veya sıyrıklardan girerler. Bulaşma genellikle sağlıkla ilgili mesleklerde, hastalardan veya materyalden; çiftçi, kasap, veteriner gibi kimselerde tüberkülozlu hayvanlardan olmaktadır.
Lezyon en çok elde lokalize olur. Lezyonda subjektif yakınma yoktur. Başlangıç lezyonu küçük bir papüldür, zamanla büyüyerek verrüköz bir görünüm alır. Lezyonun çevresinde menekşe rengi bir hale ortaya çıkar. Hastalık yıllarca sürer; spontan iyileşme olabilir, bu durumda lezyonun yerinde atrofik bir sikatris kalır.
Histopatolojide, hiperkeratoz, papillomatoz ve akantoz vardır. Orta dermisde orta dercede nekroz gösteren tüberküloid yapılar görülür. Çok sayıda basile rastlanır.
Ayırıcı tanıda verrüler, piyojenik granülom, derin mikozlar, şark çıbanı akla gelmelidir.

Tüberküloz gomu (metastatik tüberküloz apsesi)

Primer bir odaktan hematojen yayılma sonucu ortaya çıkar. Seyrek görülür. Hastalar genellikle iyi beslenememiş çocuklar veya immünyetmezlikli ya da immünosüpresif tedavi gören hastalardır. Lezyonlar ekstremitelerde, daha seyrek olarak gövdede yerleşir. Tek veya çok sayıda, sert, eritemli nodüllerle başlar. Nodüller yavaş yavaş yumuşar ve ülsere olur. PPD negatiftir.
Ayırıcı tanıda sifiliz, pannikülitler, subkutanöz bakteriyel, mikotik, yabancı cisim süpüratif lezyonları düşünülmelidir.

BCG aşılanmasına ait komplikasyonlar

BCG ile yapılan aşılama, tüberküloz infeksiyonuna karşı bir korunma sağlar. BCG, en çok intradermal injeksiyon tekniğiyle uygulanır. Aşı yerinde 2-4 hafta sonra infiltre bir papül gelişmeye başlar, 4-6 haftada maksimum büyüklüğe ulaşır ve yaklaşık 1 cm çapında bir nodül halini alır. Daha sonra ülsere olan lezyon, yavaş yavaş iyileşerek yerinde sikatris bırakır. Tüberkülin duyarlılığı, aşıdan 5-6 hafta sonra gelişmektedir.
BCG aşılanmasına bağlı komplikasyonlar, nonspesifik ve spesifik olarak ikiye ayrılır. Spesifik komplikasyonlar, doğal mikobakteriyel infeksiyonlara karşı gelişen deri yanıtlarının taklididirler. Spontan tüberkülozdan daha hafif seyrederler ve çoğunlukla bir revaksinasyonu izlerler.
BCG Aşılanmasının Komplikasyonları