ตาเหล่

อาการ

เมื่อสังเกตคนตาเหล่ อาจจะเห็นได้ชัด คนไข้ที่ตาหันไปผิดทางมากและตลอดจะมองเห็นได้ง่าย แต่ถ้าผิดทางน้อย หรือเป็นบางครั้งบางคราว อาจจะสังเกตตามปกติได้ยาก ในทุก ๆ กรณี แพทย์พยาบาลเกี่ยวกับตาสามารถทดสอบด้วยวิธีต่าง ๆ เช่นปิดตา เพื่อตรวจดูว่าเป็นมากน้อยขนาดไหน
อาการของตาเหล่รวมทั้งการเห็นภาพซ้อน และ/หรือตาล้า/ตาเพลีย (asthenopia) เพื่อจะไม่ให้มีภาพซ้อน สมองอาจจะไม่สนใจข้อมูลจากตาข้างหนึ่ง (Suppression) ในกรณีนี้ อาจจะไม่เห็นอาการอะไรในคนไข้ยกเว้นการเสียการรู้ใกล้ไกล และความบกพร่องนี้อาจมองไม่เห็นในคนไข้ที่ตาเหล่แต่กำเนิดหรือตั้งแต่วัยเด็กต้น ๆ เพราะคนไข้อาจได้เรียนรู้การรู้ระยะใกล้ไกลโดยใช้ตาเดียว ตาเหล่อย่างสม่ำเสมอที่ทำให้ใช้ตาข้างเดียวตลอดอาจทำให้เสี่ยงตามัวในเด็ก ส่วนตาที่เหล่น้อยหรือเป็นบางครั้งบางคราวอาจทำให้เห็นผิดปกติอย่างเฉียบพลัน นอกจากปวดหัวและเมื่อยตาแล้ว อาการอาจรวมการอ่านหนังสือไม่สบาย ความเมื่อยล้าเมื่ออ่านหนังสือ หรือการเห็นที่ไม่คงเส้นคงวา

ผลทางจิต-สังคม

คนทุกวัยที่มีอาการตาเหล่อาจมีปัญหาทางจิต-สังคม และนักวิชาการก็อ้างว่า ผู้ที่มีตาเหล่อย่างมองเห็นได้อาจได้รับผลทางสังคม-เศรษฐกิจด้วย ดังนั้น การตัดสินรักษาจึงต้องพิจารณาปัญหาเหล่านี้ด้วย นอกเหนือไปจากการรักษาให้เห็นเป็นภาพเดียวด้วยสองตา
งานศึกษาหนึ่งแสดงว่า เด็กตาเหล่มักจะมีพฤติกรรมช่างอาย วิตกกังวล และเป็นทุกข์ บ่อยครั้งทำให้มีความผิดปกติทางอารมณ์ ซึ่งเป็นอาการที่สัมพันธ์กับการที่เพื่อนมองในแง่ลบ โดยไม่ใช่เป็นเพียงเรื่องสวย ๆ งาม ๆ เท่านั้น แต่จะเกี่ยวกับธรรมชาติของตาและการมองที่เป็นเครื่องหมายในการสื่อสารอีกด้วย ซึ่งมีบทบาททางสังคมที่สำคัญต่อชีวิตของบุคคล โดยเฉพาะก็คือ การมีตาเหล่จะขัดการสบตากับผู้อื่น ซึ่งสร้างความอับอาย ความโกรธเคือง และความเคอะเขิน และดังนั้นจึงมีผลต่อการสื่อสารทางสังคมโดยพื้นฐาน ซึ่งอาจมีผลลบต่อความภูมิใจในตน สำหรับบางคน ปัญหาเหล่านี้จะดีขึ้นอย่างสำคัญหลังจากการผ่าตัด
มีสิ่งที่บ่งชี้ว่า เด็กที่ตาเหล่ โดยเฉพาะแบบเหล่ออก มีโอกาสมีความผิดปกติทางจิตใจมากกว่าเด็กปกติ โดยนักวิจัยก็ยังเชื่อด้วยว่า ที่ตาเหล่เข้าไม่ปรากฏว่าสัมพันธ์กับโรคจิตก็เพราะพิสัยอายุของเด็กที่ร่วมงานวิจัย และเพราะระยะติดตามผลที่สั้นกว่า คือเด็กที่ตาเหล่เข้าได้ติดตามจนถึงอายุเฉลี่ยที่ 15.8 ปี เทียบกับเด็กตาเหล่ออกที่ติตตามจนถึง 20.3 ปี
ต่อมา งานศึกษากับเด็กในเขตภูมิภาคเดียวกันที่มีตาเหล่เข้าแต่กำเนิด จึงได้ติดตามผลในระยะที่ยาวกว่า แล้วพบว่า เด็กตาเหล่เข้ามีโอกาสเกิดโรคจิตบางอย่างเมื่อถึงวัยผู้ใหญ่ต้น ๆ คล้ายกับเด็กตาเหล่ออก โดยเด็กที่ตาเหล่ออกเป็นบางครั้ง และเด็กที่ตาเบนเข้าไม่พอ (convergence insufficiency) มีโอกาสเกิดโรคจิตเป็น 2.6 เท่าของเด็กกลุ่มควบคุม แต่ก็ไม่สัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด และไม่มีหลักฐานสัมพันธ์โรคจิตที่เกิดขึ้นทีหลัง กับตัวสร้างความเครียดทางจิต-สังคมที่คนไข้ตาเหล่มักจะมี
งานศึกษาต่าง ๆ ได้เน้นผลทั่วไปของความตาเหล่ต่อคุณภาพชีวิต มีงานศึกษาซึ่งผู้ร่วมการทดลองดูภาพของคนตาเหล่และไม่เหล่ แล้วแสดงความเอนเอียงในเชิงลบอย่างสำคัญต่อคนที่ตาเหล่อย่างเห็นได้ ซึ่งแสดงผลที่เป็นไปได้ทางสังคมเศรษฐกิจต่อคนตาเหล่ในเรื่องการหางาน และในเรื่องความสุขทั่วไปในชีวิตอื่น ๆ
ทั้งผู้ใหญ่และเด็กเห็นการเหล่ขวา (right heterotropia) ว่า น่ารังเกียจมากกว่าตาเหล่ไปทางด้านซ้าย และเด็ก ๆ จะเห็นว่าตาเหล่เข้าจะแย่กว่าตาเหล่ออก การผ่าตัดรักษาตาเหล่ที่สำเร็จผลทั้งในเด็กและในผู้ใหญ่ พบว่าช่วยทำให้ความรู้สึกทางจิตใจดีขึ้น
มีงานวิจัยน้อยมากว่า ผู้ใหญ่มีกลยุทธ์การรับมือกับการมีตาเหล่ได้อย่างไร แต่งานศึกษาหนึ่งแบ่งกลยุทธ์ออกเป็น 3 หมวด คือ การหลีกเลี่ยงร่วมทำกิจกรรม การเบนความสนใจของคนอื่นไปในเรื่องอื่น และการปรับตัวทำกิจกรรมโดยวิธีอื่น ๆ นักวิจัยเสนอว่า คนไข้อาจได้ประโยชน์จากการสนับสนุนทางจิต-สังคม เช่นการฝึกทักษะความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล
ยังไม่มีงานศึกษาว่า การแทรกแซงทางจิต-สังคมมีประโยชน์ต่อคนไข้ที่ผ่าตัดรักษาตาเหล่หรือไม่

พยาธิสรีรวิทยา

กล้ามเนื้อตา (extraocular muscle) เป็นตัวควบคุมตำแหน่งของตา ดังนั้น ปัญหาที่กล้ามเนื้อหรือเส้นประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อ สามารถทำให้ตาเหล่ได้ เส้นประสาทสมอง Oculomotor nerve (III), Trochlear nerve (IV), และ Abducens nerve (VI) เป็นเส้นประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อตา ปัญหาที่เส้น III จะทำให้ตาที่ได้รับผลเบี่ยงลงและออก และอาจจะมีผลต่อขนาดรูม่านตา ส่วนปัญหาของเส้น IV ซึ่งอาจเป็นแต่กำเนิด อาจทำให้ตาเบี่ยงขึ้นและอาจจะเบนเข้าหน่อย ๆ ส่วนปัญหาของเส้น VI อาจทำให้ตาเบี่ยงเข้า โดยมีเหตุที่เป็นไปได้มากมายเพราะเป็นเส้นประสาทที่ค่อนข้างยาว เช่น ความดันที่เพิ่มขึ้นในกะโหลกศีรษะอาจกดเส้นประสาทเมื่อมันวิ่งผ่านระหว่างส่วน clivus และก้านสมอง นอกจากนั้น ถ้าแพทย์ไม่ระวังไปบิดคอของทารกเมื่อคลอดโดยใช้ปากคีม (forceps delivery) ก็จะทำให้เส้นประสาท VI เสียหายได้ แพทย์บางท่านยังเห็นหลักฐานด้วยว่า เหตุของตาเหล่อาจอยู่ที่สัญญาณประสาทที่ส่งไปยังเปลือกสมองส่วนการเห็น ซึ่งทำให้ตาเหล่โดยไม่มีความเสียหายโดยตรงต่อเส้นประสาทสมองหรือกล้ามเนื้อตา
ตาเหล่ยังอาจทำให้ตามัว เพราะสมองไม่สนใจกระแสประสาทจากจอประสาทตาข้างหนึ่ง อาการตามัวเป็นการที่ตาข้างเดียวหรือทั้งสองข้างไม่สามารถเห็นชัดเจนได้ตามปกติแม้จะไม่มีโครงสร้างอะไรที่ผิดปกติ ในช่วง 7-8 ปีแรกแห่งชีวิต สมองจะเรียนรู้การตีความสัญญาณประสาทที่มาจากตาทั้งสองผ่านกระบวนการพัฒนาการการเห็น แต่ความตาเหล่อาจขัดกระบวนการนี้ได้ถ้าเด็กตรึงตาข้างเดียวโดยไม่ตรึงตาหรือตรึงตาอีกข้างหนึ่งน้อย เพื่อไม่ให้เห็นภาพซ้อน สัญญาณที่ส่งมาจากตาที่ผิดปกติสมองจะไม่รับ (Suppression) ซึ่งเมื่อเกิดตลอดที่ตาข้างเดียว ก็จะทำให้เกิดพัฒนาการทางการเห็นที่ผิดปกติ
นอกจากนั้น ตามัวก็ยังสามารถเป็นเหตุให้ตาเหล่ได้อีกด้วย ถ้าความชัดเจนต่างกันมากระหว่างตาขวาซ้าย สัญญาณที่ได้อาจจะไม่เพียงพอให้ปรับตาไปยังตำแหน่งที่ถูกต้อง เหตุอื่น ๆ ที่ทำให้เห็นต่างกันระหว่างซ้ายขวา รวมทั้งต้อกระจกที่ไม่เท่ากัน ความหักเหของแสงที่คลาดเคลื่อน (refractive error) หรือโรคตา ซึ่งอาจเป็นเหตุหรือทำให้ตาเหล่มากขึ้น
Accommodative esotropia เป็นตาเหล่เข้าที่มีเหตุจากความหักเหของแสงที่คลาดเคลื่อน (refractive error) ที่ตาข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง เมื่อบุคคลเปลี่ยนการมองจากวัตถุไกล ๆ มาที่วัตถุที่ใกล้ ๆ ก็จะเกิด accommodation reflex ซึ่งเปลี่ยนการเบนตา (vergence) เปลี่ยนรูปร่างของเลนส์ตา และเปลี่ยนขนาดรูม่านตา โดยการเบนตาจะเป็นแบบเบนเข้า ถ้ารีเฟล็กซ์นี้มีมากกว่าปกติ เช่นบุคคลที่มีสายตายาว การเบนตาที่เพิ่มขึ้นจะทำให้ดูตาเหล่

การวินิจฉัย

แพทย์อาจตรวจโดยให้ปิดตาหรือตรวจแบบ Hirschberg test ที่ใช้แสงสะท้อน เพื่อวินิจฉัยและวัดความตาเหล่และผลที่มีต่อสายตา นอกจากนั้น การตรวจแบบ Retinal birefringence scanning ยังสามารถใช้ตรวจคัดตาเหล่ในเด็กเล็ก ๆ โดยแพทย์จะวินิจฉัยแยกแยะความตาเหล่ออกเป็นแบบต่าง ๆ

การเริ่มต้น

แพทย์อาจจัดหมู่ตาเหล่ตามเวลาที่เริ่มอาการ คือเป็นแต่กำเนิด เป็นทีหลัง หรือเป็นอาการทุติยภูมิของโรคอื่น ๆ ทารกจำนวนมากเกิดโดยมีตาเหล่หน่อย ๆ แต่เด็กจะพัฒนาปรับตาเป็นปกติภายใน 6-12 เดือน ประเภทที่เหลือจะเกิดขึ้นทีหลัง Accommodative esotropia ซึ่งเป็นการเบนเข้าของตาเกินเนื่องจาก accommodation reflex จะเกิดโดยมากในวัยเด็กต้น ๆ ส่วนตาเหล่ที่เกิดทีหลัง จะเกิดหลังจากการมองเห็นเป็นภาพเดียวด้วยสองตาได้พัฒนาเต็มที่แล้ว ในผู้ใหญ่ที่ตอนแรกมองเป็นปกติ การเกิดตาเหล่มักจะทำให้เห็นภาพซ้อน โรคที่ทำให้การเห็นเสียหายก็อาจเป็นเหตุให้ตาเหล่ด้วย และก็อาจเกิดจากความบาดเจ็บต่อตาที่เหล่
ส่วน Sensory strabismus เป็นอาการตาเหล่เนื่องจากเสียหรือพิการทางการเห็น แล้วทำให้ตาเหล่ไปทางด้านข้าง ด้านตั้ง แบบบิด (torsional) หรือแบบผสม โดยตาที่เห็นแย่กว่าจะค่อย ๆ เหล่ไปในระยะยาว แม้มักจะเป็นการเหล่ทางด้านข้างมากที่สุด แต่ก็ขึ้นอยู่กับอายุที่เกิดความเสียหายด้วย คนไข้ที่พิการทางสายตาตั้งแต่กำเนิดมีโอกาสตาเหล่เข้า (esotropia) มากที่สุด เทียบกับคนไข้ที่การเห็นพิการทีหลังมักจะตาเหล่ออก (exotropia) ในแบบสุดโต่งอย่างหนึ่ง ตาที่บอดสิ้นเชิงข้างหนึ่งจะทำให้ตาข้างนั้นอยู่ในตำแหน่งพักตลอด
แม้จะรู้เหตุที่ทำให้ตาเหล่หลายอย่างแล้ว รวมทั้งการบาดเจ็บที่ตาซึ่งเหล่ แต่ก็ยังมีกรณีที่ไม่รู้เหตุ โดยเฉพาะที่เป็นตั้งแต่วัยเด็กต้น ๆ
งานศึกษาตามแผนในสหรัฐอเมริกาพบว่า ความชุกของอาการตาเหล่ในผู้ใหญ่จะเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยเฉพาะหลังจากอายุ 60 ปีโดยจะถึงจุดสูงสุดในช่วงทศวรรษที่ 8 และความเสี่ยงตาเหล่ตลอดชีวิตในวัยผู้ใหญ่อยู่ที่ 4%

ข้าง

ตาเหล่สามารถจัดว่าเป็นข้างเดียว (unilateral) ถ้ามีตาข้างเดียวเท่านั้นที่เหล่ หรือเป็นสลับข้าง (alternating) ถ้าตาทั้งสองข้างเหล่ การสลับข้างอาจเกิดเองโดยที่คนไข้ก็ไม่รู้ตัว หรืออาจสลับเนื่องจากการตรวจตา ตาเหล่ข้างเดียวมักจะมาจากการบาดเจ็บต่อตาที่มีปัญหา

การบริหาร

เหมือนกับโรคเกี่ยวกับการเห็นเป็นภาพเดียวด้วยสองตาอื่น ๆ จุดมุ่งหมายหลักของการรักษาก็เพื่อให้เห็นเป็นภาพเดียวด้วยสองตาอย่างสบายตาและเป็นปกติ ในทุก ๆ ระยะและทุก ๆ มุมมอง
ตาเหล่ในประเทศตะวันตกมักจะรักษาแบบผสมโดยใช้แว่นตา การบำบัดการเห็น (vision therapy) และการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับสาเหตุ เทียบกับตามัว/ตาขี้เกียจ (amblyopia) ซึ่งถ้าเล็กน้อยและตรวจพบตั้งแต่เนิ่น ๆ ก็จะสามารถแก้ได้โดยใช้ผ้าปิดตาอีกข้างหนึ่งหรือการบำบัดการเห็น แต่การใช้ผ้าปิดตามีโอกาสเปลี่ยนมุมตาเหล่ได้น้อย

แว่นตา

ในคนไข้ Accommodative esotropia ตาจะเหล่เข้าเพื่อพยายามโฟกัสตาที่มีสายตายาว และการรักษากรณีเช่นนี้จะต้องแก้ไขการหักเหของแสง ซึ่งปกติจะทำโดยใช้แว่นตาหรือเลนส์สัมผัส ในกรณีที่อำนาจการหักเหแสงของนัยน์ตาสองข้างต่างกันมาก (anisometropia) เลนส์สัมผัสอาจดีกว่าแว่นตาเพื่อเลี่ยงปัญหาการเห็นวัตถุเดียวแต่มีขนาดต่างกัน (aniseikonia) ซึ่งอาจเกิดจากแว่นตาที่มีอำนาจการหักเหแสงที่ต่างกันมากระหว่างสองตา ในกรณีเด็กตาเหล่จำนวนหนึ่งที่มี anisometropic amblyopia แพทย์จะลองใช้เลนส์หักเหแสงระดับต่าง ๆ กันก่อนผ่าตัดแก้ตาเหล่
การรักษาตาเหล่ตั้งแต่เนิ่น ๆ ในวัยทารกอาจลดโอกาสตามัว (amblyopia) หรือมีปัญหาการรู้ความใกล้ไกล แต่งานทบทวนการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมสรุปว่า การใช้แว่นสายตาเพื่อป้องกันตาเหล่ไม่มีหลักฐานสนับสนุน
เด็กโดยมากจะหายจากตามัวถ้าได้ผ้าปิดตาและแว่นสายตา แพทยศาสตร์พิจารณามานานแล้วว่า ปัญหาจะเป็นอย่างถาวรถ้าไม่รักษาในช่วงระยะเวลาสำคัญ ซึ่งก็คือก่อนอายุประมาณ 7 ขวบ แต่งานศึกษาเมื่อไม่นานก็ให้เหตุผลคัดค้านมุมมองนี้ และเสนอให้เปลี่ยนช่วงระยะสำคัญ เพื่ออธิบายการกลับรู้ความใกล้ไกลได้ในวัยผู้ใหญ่
ตาที่คงเหล่สามารถมีปัญหาทางการเห็นอื่น ๆ เพิ่มขึ้น แม้จะแก้ตาเหล่ไม่ได้ แว่นปริซึมสามารถใช้ทำให้สบายและป้องกันไม่ให้เห็นภาพซ้อน

การผ่าตัด

การผ่าตัดแก้ตาเหล่ไม่ได้ช่วยให้เด็กไม่ต้องใส่แว่นตา สำหรับเด็ก ปัจจุบันยังไม่รู้ว่ามีความแตกต่างกันหรือไม่ ระหว่างการผ่าตัดแก้ตาเหล่ก่อนหรือหลังการรักษาตามัว
การผ่าตัดแก้ตาเหล่จะพยายามปรับตาให้ตรงโดยลดความยาว เพิ่มความยาว หรือเปลี่ยนตำแหน่งของกล้ามเนื้อตามัดหนึ่งหรือมากกว่านั้น ซึ่งสามารถทำได้ภายใน ชม. หนึ่ง โดยใช้เวลาฟื้นตัว 1-8 อาทิตย์ ไหมที่แก้ปรับได้อาจใช้เพื่อช่วยให้ปรับตาให้ตรงยิ่งขึ้นหลังการผ่าตัดในระยะต้น ๆ
การมองเห็นเป็นสองภาพอาจเกิดแม้น้อยมาก โดยเฉพาะทันทีหลังผ่าตัด และการเสียการเห็นก็มีน้อยมาก แว่นตาจะมีผลต่อตำแหน่งตาเพราะเปลี่ยนรีเฟล็กซ์เนื่องกับการโฟกัสสายตา ส่วนปริซึมจะเปลี่ยนรูปแบบที่แสงและภาพจะมากระทบกับจอตา โดยเป็นการเลียนการเปลี่ยนตำแหน่งของตา

ยา

ยาจะใช้รักษาตาเหล่ในบางกรณี ในปี 2532 องค์การอาหารและยาสหรัฐอนุมัติการบำบัดด้วยโบทูลินั่ม ท็อกซิน สำหรับคนไข้ตาเหล่อายุมากกว่า 12 ขวบ เป็นการรักษาที่ใช้สำหรับผู้ใหญ่โดยมาก แต่ก็ใช้ในเด็กด้วยโดยเฉพาะที่มี infantile esotropia แพทย์จะฉีดท็อกซินเข้าในกล้ามเนื้อตามัดที่แข็งแรงกว่า ซึ่งทำให้อัมพาตชั่วคราว และอาจจะต้องฉีดซ้ำ 3-4 เดือนหลังจากที่ความอัมพาตหายไป ผลข้างเคียงสามัญรวมทั้งการเห็นภาพซ้อน หนังตาตก แก้เกิน และไร้ผล แต่ผลข้างเคียงปกติจะหมดไปภายใน 3-4 เดือน การรักษานี้รายงานว่า ได้ผลดีเท่ากับการผ่าตัดสำหรับคนไข้ที่สามารถเห็นภาพเดียวด้วยสองตา และได้ผลดีน้อยกว่าสำหรับคนไข้ที่เห็นภาพซ้อนด้วยสองตา

พยากรณ์โรค

ถ้าตาเหล่ตั้งแต่กำเนิดหรือเกิดในช่วงวัยทารก อาจจะเป็นเหตุให้ตามัว (amblyopia) ที่สมองจะไม่สนใจข้อมูลสายตาจากตาที่มีปัญหา แม้จะบำบัดรักษาตามัว การไม่รู้ใกล้ไกล (stereoblindness) ก็ยังอาจเกิดได้ ตาเหล่ยังทำให้เกิดปัญหาภาพพจน์ส่วนบุคคล งานศึกษาหนึ่งแสดงว่า คนไข้ผู้ใหญ่ 85% "รายงานว่ามีปัญหาในที่ทำงาน ในสถาบันการศึกษา และการกีฬาเพราะตาที่เหล่ของตน" คนไข้งานศึกษาเดียวกัน 70% รายงานว่า ตาเหล่ "มีผลลบต่อภาพพจน์ของตนเอง" บ่อยครั้ง คนไข้ต้องผ่านการผ่าตัดเป็นครั้งที่สองเพื่อทำตาให้ตรง