ช่องไขสันหลังที่เอวตีบ

อาการ

งานทบทวนวรรณกรรมปี 2553 ในวารสารการแพทย์ JAMA เน้นว่า สามารถพิจารณาว่ามีอาการนี้ได้ถ้าส่วนล่างของร่างกายปวดบวกกับหลังปวด อาการนี้เกิดขึ้นในชายผู้มีอายุ 12% โดยทั่วไป และ 21% ในชายที่อยู่ในชุมชนคนเกษียณ
อาการที่ขาคล้ายกับที่พบในอาการปวดขาเหตุขาดเลือด (vascular claudication) ทำให้ได้ชื่อว่า อาการปวดขาเหตุขาดเลือดเทียม (pseudoclaudication) อาการที่ขารวมทั้งปวด กะปลกกะเปลี้ย ซ่า / ชา / เหมือนมีอะไรจิ้มซึ่งอาจวิ่งไปสู่เท้า ความล้า หนักขา ตะคริว และปัญหาเกี่ยวกับกระเพาะปัสสาวะ โดยมักจะเป็นทั้งสองข้างเหมือน ๆ กัน ถึงแม้จะเป็นข้างเดียวได้เหมือนกัน ความปวดขามักจะเป็นปัญหามากกว่าความปวดหลัง
อาการปวดขาเทียม ซึ่งปัจจุบันเรียกว่า อาการปวดขาเหตุประสาท (neurogenic claudication) มักจะแย่ลงถ้ายืนหรือเดินและจะดีขึ้นถ้านั่งลง บ่อยครั้งสัมพันธ์กับอากัปกิริยาและการยืดเอว การนอนตะแคงมักจะสบายกว่านอนหงายเพราะงอเอวได้มากกว่า แต่อาการปวดขาเหตุขาดเลือดก็คล้ายกับช่องไขสันหลังตีบได้เหมือนกัน และบางคนก็ยังมีอาการวิ่งลงเท้าแบบขาเดียวหรือสองขาด้วย ซึ่งไม่สามัญในอาการปวดขาเหตุขาดเลือดจริง ๆ
อาการแรก ๆ ของช่องไขสันหลังตีบรวมทั้งการปวดหลังและปวดคอเป็นระยะสั้น ๆ ซึ่งหลังจากผ่านไป 2-3 เดือนหรือเป็นปี ๆ ก็อาจแย่ลงเป็นอาการปวดขา ความปวดอาจจะแล่นไปตามเส้นประสาท ซึ่งเกิดเมื่อเส้นประสาทของไขสันหลังหรือไขสันหลังเองอัดแน่นขึ้นเนื่องจากช่องไขสันหลังแคบลง อาการนี้บางครั้งกำหนดในผู้สูงอายุได้ยาก ว่าความปวดมีเหตุจากการขาดเลือดหรือช่องไขสันหลังตีบ แม้การตรวจปกติจะแยกเหตุทั้งสองได้ แต่คนไข้ก็อาจมีเหตุทั้งสองพร้อม ๆ กัน
ในบรรดาบุคคลที่ปวดขาบวกกับปวดหลัง ช่องไขสันหลังที่เอวตีบมีโอกาสเป็นเหตุ 2 เท่ามากกว่าในผู้สูงอายุเกิน 70 ปี เทียบกับโอกาสที่ 0.40 สำหรับผู้ที่อายุน้อยกว่า 60 ปี ลักษณะความปวดก็ช่วยแยกแยะได้ด้วย ถ้านั่งแล้วสบาย โอกาสว่ามีเหตุจาก LSS เพิ่มขึ้นถึง 7.4 เท่า ลักษณะอื่น ๆ ที่เพิ่มโอกาสว่ามีเหตุจาก LSS ก็คือ อาการดีขึ้นถ้าโค้งเอวก้มหน้า (6.4 เท่า) ปวดที่บั้นท้ายทั้งสองหรือขาทั้งสอง (6.3 เท่า) และมีอาการปวดขาเหตุประสาท (3.7 เท่า) โดยกลับกัน การไม่มีอาการปวดขาเหตุประสาทก็จะลดโอกาสอย่างมาก ว่าช่องไขสันหลังที่เอวตีบเป็นเหตุความปวด

เหตุ

ช่องไขสันหลังที่เอวตีบอาจเป็นแต่กำเนิด (น้อยมาก), หรือเกิดทีหลัง (เพราะความเสื่อม) อันเป็นความเปลี่ยนแปลงสามัญในกระดูกสันหลังของผู้สูงอายุ

กระดูกสันหลังเคลื่อนเพราะเสื่อม

การมีลำกระดูกสันหลังเคลื่อนไปข้างหน้าเทียบกับลำที่อยู่ติดกันโดยที่ส่วนโค้งกระดูกสันหลัง (vertebral arch) ไม่เสียหาย ประกอบกับลักษณะเสื่อม เป็นอาการที่เรียกว่า กระดูกสันหลังเคลื่อนเพราะเสื่อม (degenerative spondylolisthesis) ซึ่งทำช่องไขสันหลังให้แคบลงโดยมีอาการของช่องไขสันหลังตีบอย่างสามัญ ในบรรดาอาการเหล่านี้ อาการปวดขาเหตุประสาทสามัญที่สุด
ลำกระดูกที่เคลื่อนไปข้างหน้าเทียบกับอีกลำหนึ่งสามารถเป็นเหตุให้ช่องไขสันหลังตีบ คือถ้าเคลื่อนไปพอจนมีผลบีบไขสันหลัง นั่นก็คือช่องไขสันหลังตีบโดยนิยาม ถ้ามีอาการที่สัมพันธ์กัน นั่นก็จะยืนยันการวินิจฉัยว่ามีช่องไขสันหลังตีบ กระดูกสันหลังเคลื่อนเพราะเสื่อมก็จะสามัญยิ่งขึ้นตามอายุที่มากขึ้น
ลำกระดูกที่เป็นเหตุสามัญที่สุดก็คือ L4 เคลื่อนออกจาก L5 นักวิชาการพบว่า กระดูกสันหลังเคลื่อนพร้อมกับช่องไขสันหลังตีบในหญิงโรคเบาหวานที่ตัดรังไข่ออกสามัญมากกว่า เหตุของอาการที่ขาอาจกำหนดได้ยาก เพราะโรคเส้นประสาทนอกส่วนกลาง (peripheral neuropathy) ที่เป็นอาการทุตยิภูมิของโรคเบาหวานก็อาจมีอาการเหมือนกับช่องไขสันหลังตีบ

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับสิ่งที่แพทย์ตรวจพบ คนไข้บางคนอาจมีช่องไขสันหลังตีบโดยไม่มีอาการ และไม่จำเป็นต้องรักษา ช่องอาจตีบแบบตรงกลาง (central stenosis) หรือที่รูประสาทผ่าน (foraminal stenosis) ออกจากช่องไขสันหลัง ส่วนการตีบมากที่ด้านข้างของช่องเรียกว่า lateral recess stenosis (ช่องไขสันหลังตีบที่ซอกข้าง ๆ)
เอ็น ligamentum flavum (เอ็นสีเหลือง) เป็นโครงสร้างสำคัญที่อยู่ชิดกับส่วนหลังของ dural sac (ปลอกเยื่อดูรา) และสามารถหนาขึ้นเป็นเหตุต่อช่องไขสันหลังตีบ หน้าประกอบข้อต่อ (articular facet) ซึ่งอยู่ที่ส่วนหลังของสันกระดูกก็สามารถหนาใหญ่ขึ้นเป็นเหตุต่อช่องไขสันหลังตีบได้เช่นกัน ความเปลี่ยนแปลงเยี่ยงนี้มักจะเรียกว่า “trophic changes” หรือ “facet trophism” ในรายงานแพทย์รังสีวิทยา เมื่อช่องเล็กลงจนกลายเป็นรูป 3 เหลี่ยม ก็จะเรียกว่า trefoil canal (ช่องสามเหลี่ยม)
ช่องไขสันหลังที่เอวปกติมีเส้นผ่านศูนย์กลางจากหน้าไปหลังมากกว่า 13 มม. และมีพื้นที่ 1.45 ซม² จะค่อนข้างตีบก็เมื่อเส้นผ่านศูนย์กลางอยู่ระหว่าง 10-13 มม. และจะตีบจริง ๆ เมื่ออยู่ที่ 10 มม. หรือน้อยกว่า
ภาพเอ็กซเรย์ธรรมดาของกระดูกสันหลังที่เอวหรือคออาจจะไม่แสดงช่องไขสันหลังตีบ การวินิจฉัยที่แน่นอนจะทำด้วย CT Scan หรือ MRI การระบุว่าช่องแคบลงก็คือการวินิจฉัยว่ามีช่องไขสันหลังตีบ

การทดสอบด้วยจักรยานของแวนเจลเดอเร็น

มีรายงานปี 2520 เกี่ยวกับการทดสอบด้วยจักรยานของแวนเจลเดอเร็น ซึ่งเป็นการทดสอบแบบง่ายที่ให้คนไข้ปั่นจักรยานอยู่กับที่ ถ้าอาการเกิดจากโรคหลอดเลือดที่ขา คนไข้จะปวดขาเนื่องจากมีเลือดไปเลี้ยงขาไม่พอ ถ้าอาการมีเหตุจากช่องไขสันหลังที่เอวตีบ อาการจะดีขึ้นถ้าคนไข้โค้งตัวไปข้างหน้าเมื่อถีบจักรยาน แม้จะมีวิธีการทดสอบที่ก้าวหน้ากว่าอื่น ๆ วิธีการทดสอบนี้ก็ยังมีค่าใช้จ่ายน้อยและง่าย เพื่อแยกแยะอาการปวดขาที่เกิดจากโรคหลอดเลือดหรือช่องไขสันหลังตีบ
นักวิจัยของรายงานเขียนไว้ว่า "ผู้เขียนได้พรรณนาถึงการทดสอบทางคลินิกแบบง่ายอย่างหนึ่ง ที่เสริมการตรวจทางประสาททั่วไปสำหรับคนไข้ที่มีอาการกลุ่มรากประสาทคล้ายหางม้า (cauda equina compression) ถูกบีบเป็นระยะ ๆ 'การทดสอบด้วยจักรยาน' ช่วยกันอาการปวดขาเป็นระยะ ๆ เนื่องจากความบกพร่องของหลอดเลือด และบ่อยครั้งช่วยยืนยันความสัมพันธ์ระหว่างอากัปกิริยากับความปวดที่เกิดจากรากประสาท"

การสร้างภาพด้วย MRI

MRI เป็นวิธีที่ดีที่สุดเพื่อวินิจฉัยและประเมินช่องไขสันหลังตีบที่กระดูกสันหลังทุกช่วง ร่วมทั้งที่คอ ที่อก และที่เอว MRI มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคไขสันหลังเหตุกระดูกไขสันหลังที่คอเสื่อม (เพราะข้ออักเสบแบบเสื่อมของกระดูกสันหลังที่คอ สัมพันธ์กับความเสียหายของไขสันหลัง) การพบความเสื่อมของไขสันหลังที่คอโดยใช้ MRI อาจดูน่ากลัว เป็นอาการที่เรียกว่า myelomalacia หรือไขสันหลังเสื่อม (cord degeneration) และจะเห็นเป็นส่วนที่สว่างกว่า (increased signal) ในภาพ MRI ในโรคไขสันหลังที่เกิดจากความเสื่อม อาการที่พบจะคงถาวรและการตัดแผ่นกระดูกปกไขสันหลังเพื่อลดแรงกด (decompressive laminectomy) จะไม่สามารถคืนสภาพอาการเช่นนี้ แต่สามารถหยุดอาการไม่ให้แย่ลง ในกรณีที่ความเปลี่ยนแปลงที่พบในภาพ MRI มีเหตุจากการขาดวิตามินบี12 โอกาสหายก็จะดีกว่า

เกณฑ์การวินิจฉัย

การตรวจพบช่องไขสันหลังตีบที่คอ ที่อก หรือที่เอว จะยืนยันเพียงแค่ลักษณะทางกายวิภาคที่แสดงว่ามีการตีบ แต่อาจไม่สัมพันธ์กับอาการช่องไขสันหลังตีบ ซึ่งจะปรากฏเป็นอาการโรครากประสาท (radiculopathy) อาการปวดขาเหตุประสาท (neurogenic claudication) กะปลกกะเปลี้ย ปัญหาการถ่ายปัสสาวะอุจจาระ กล้ามเนื้อกระตุก (spasticity) กล้ามเนื้อไม่มีแรง ภาวะรีเฟล็กซ์เกิน (hyperreflexia) และกล้ามเนื้อฝ่อ อาการเหล่านี้ ซึ่งพบโดยประวัติคนไข้และการตรวจของแพทย์ พร้อมกับภาพแสดงช่องไขสันหลังตีบจาก MRI หรือ CT Scan จะพอให้วินิจฉัยว่ามีอาการช่องไขสันหลังตีบ

การจัดการบริหาร

การบำบัดที่ไม่ใช่เป็นการผ่าตัด และการตัดแผ่นกระดูกปกไขสันหลัง (laminectomy) เป็นวิธีการรักษามาตรฐานของ LSS แพทย์ปกติจะแนะนำการรักษาซึ่งเสี่ยงน้อยที่สุด (conservative คือแบบธรรมดา) แนะนำให้เลี่ยงการออกแรงที่หลังส่วนล่าง โดยเฉพาะเมื่อกระดูกสันหลังยืดออก และอาจแนะนำกายภาพบำบัดเพื่อเพิ่มความแข็งแรงทั่วไปของร่างกาย และให้ออกกำลังกายเพิ่มประสิทธิภาพของปอดและหัวใจ แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์ทั่วไปยังสรุปไม่ได้ว่าการรักษาที่เสี่ยงน้อยหรือการผ่าตัดดีกว่ากัน

ยา

หลักฐานการใช้ยาเพื่อรักษาอาการนี้ไม่ดี ฮอร์โมน calcitonin สำหรับฉีดแต่ไม่ใช่สำหรับสูดทางจมูก มีประโยชน์บรรเทาความปวดในระยะสั้น การสะกดประสาทโดยฉีดยาเข้าที่ช่องไขสันหลัง (Epidural block) อาจลดความปวดได้ชั่วคราว แต่ไม่มีหลักฐานว่ามีผลระยะยาว การเพิ่มฉีดสเตอรอยด์ด้วยก็ไม่ได้เพิ่มประสิทธิผล และการฉีดสเตอรอยด์เข้าที่ช่องไขสันหลัง (epidural steroid injections, ESIs) ก็เป็นวิธีรักษาที่สร้างความขัดแย้ง และหลักฐานว่ามีประสิทธิผลก็ไม่ชัดเจน
ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAID) ยาคลายกล้ามเนื้อ และยาระงับปวดกลุ่มโอปิออยด์บ่อยครั้งใช้แก้ความปวดหลัง แต่หลักฐานว่ามีประสิทธิผลหรือไม่ก็มีน้อยมาก

การผ่าตัด

การผ่าตัดดูจะให้ผลดีกว่าถ้าได้พยายามรักษาตามปกติแต่ยังมีอาการอยู่หลังจาก 3-6 เดือน การตัดแผ่นกระดูกปกไขสันหลังมีประสิทธิผลดีที่สุดในบรรดาการผ่าตัดทั้งหลาย ในคนไข้ที่แย่ลงเมื่อรักษาด้วยวิธีปกติ การผ่าตัดจะทำให้ดีขึ้นในกรณี 60-70% วิธีการผ่าตัดเพื่อใช้อุปกรณ์ยึดกับกระดูกสันหลังที่เรียกว่า X-STOP มีประสิทธิผลน้อยกว่าและจะมีค่าใช้จ่ายสูงกว่าเมื่อต้องแก้ปัญหาลำกระดูกสันหลังมากกว่า 1 ลำ การผ่าตัดด้วยวิธีทั้งสองต่างก็มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าการรักษาธรรมดา

พยากรณ์โรค

ผู้มีอาการน้อยหรือปานกลางโดยมากไม่แย่ลง แม้ว่าหลายคนจะดีขึ้นในระยะสั้น ๆ หลังจากการผ่าตัด แต่ก็จะดีลดลงบ้างตามกาลเวลา มีปัจจัยหลายอย่างก่อนการผ่าตัดที่ช่วยพยากรณ์ผลที่ได้จากการผ่าตัด คนที่มีโรคซึมเศร้า โรคหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ กระดูกสันหลังคด (scoliosis) โดยทั่วไปจะได้ผลแย่กว่า ในขณะที่ผู้ที่มีช่องไขสันหลังตีบรุนแรงแต่มีสุขภาพทั่วไปดีก่อนหน้าจะได้ผลดีกว่า
โรคหรือการเสื่อมของหมอนกระดูกสันหลังมักจะทำให้ข้อต่อกระดูกแข็ง ซึ่งจะทำให้เกิดปุ่มกระดูก (osteophyte) ที่ข้อต่อ กระบวนการนี้เรียกว่ากระดูกสันหลังเสื่อม (spondylosis) อันเป็นเรื่องปกติเมื่ออายุมากขึ้น โดยเห็นในงานศึกษากระดูกสันหลังทั้งแบบปกติและมีโรค ความเสื่อมจะเริ่มโดยไม่มีอาการอาจตั้งแต่อายุ 25-30 ปี เป็นเรื่องธรรมดาที่จะปวดหลังอย่างรุนแรงอย่างน้อย 1 ครั้งโดยอายุ 35 ปี ซึ่งหวังได้ว่าจะดีขึ้นและเกิดถี่น้อยลงเมื่อเกิดปุ่มกระดูกที่หมอนรองกระดูก
ในระบบค่าสินไหมแรงงานในสหรัฐเนื่องกับการผ่าตัดกระดูกสันหลัง เมื่อได้ผ่าตัดใหญ่ถึงสองครั้ง ผู้ทำงานโดยมากจะไม่กลับไปทำงานเพื่อรายได้ใด ๆ อีก เพราะเมื่อผ่าเกินสองครั้งแล้ว ครั้งต่อ ๆ ไปมีโอกาสทำให้แย่ลงมากกว่าทำให้ดีขึ้น

ประวัติ

การพรรณนาถึง LSS ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์เป็นครั้งแรกในปี พ.ศ. 2443 แต่รายงานทางคลินิกแรกมักจะให้เครดิตกับประสาทศัลยแพทย์ชาวดัตช์ที่ตีพิมพ์ในปี 2497
ช่องไขสันหลังตีบเริ่มพิจารณาว่าเป็นสภาวะโรคในคริสต์ทศวรรษ 1960 และ 1970 ในปี 2521 แพทย์ได้พบว่า บุคคลที่ปวดหลังส่วนล่างและมีอาการอื่น ๆ มีโอกาสมีช่องไขสันหลังตีบมากกว่าผู้ที่ไม่มีอาการ ในปี 2525 แพทย์รายงานว่า บุคคลที่มีโรคหมอนกระดูกสันหลังหรือต้องผ่าตัดแผ่นกระดูกปกไขสันหลัง (laminectomy) โดยมากจะมีช่องไขสันหลังที่เอวตีบ
ในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1970 และ 1980 รายงานกรณีคนไข้แสดงผลการรักษาด้วยการผ่าตัดในอัตราที่ดี แต่รายงานเหล่านี้เป็นไปตามการประเมินผลแบบอัตวิสัยของศัลยแพทย์ ต่อมาในปี 2535 แพทย์คู่หนึ่งจึงได้พรรณนาถึงวิถีการดำเนินของ LSS แล้วให้ข้อสรุปเกี่ยวกับพยากรณ์โรคสัมพันธ์กับการรักษาที่ต่างกัน คือ "70% ของคนไข้รายงานว่าอาการไม่ได้เปลี่ยน 15% แสดงว่าดีขึ้นอย่างสำคัญ เทียบกับ 15% ที่แสดงว่าแย่ลง" ซึ่งรายงานภายหลังสรุปว่า "นักวิจัยได้สรุปว่า การเฝ้าดูอาการเป็นทางเลือกการรักษาที่ดีพอสมควรสำหรับช่องไขสันหลังที่เอวตีบ โดยอาการที่แย่ลงทางประสาทอย่างสำคัญมีน้อยมาก"

สหรัฐอเมริกา

ภายใต้ระเบียบการประกันสังคมสหรัฐอเมริกา ช่องไขสันหลังตีบจัดว่าเป็นภาวะพิการโดยเฉพาะในรายการ 1.04 C ซึ่งกำหนดว่า "ช่องไขสันหลังที่เอวตีบซึ่งมีผลเป็นอาการปวดขาเหตุขาดเลือดเทียม (คืออาการปวดขาเหตุประสาท), ที่ยืนยันโดยการตรวจสอบด้วยการสร้างภาพทางการแพทย์ (เช่น CT Scan, MRI) อันสมควร, ที่ปรากฏเป็นความปวดและความกะปลกกะเปลี้ยแบบ nonradicular, และที่มีผลไม่สามารถเดินได้ถนัดดังกำหนดใน 1.00B2b" เทียบกับช่องไขสันหลังที่คอตีบ ซึ่งต้องมีการประชุมตัดสินว่าเป็นความพิการหรือไม่