เวชระเบียน

ความสำคัญของการการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน

การบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ สามารถใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ที่ครบถ้วน และสามารถสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาให้แก่ทีมสุขภาพใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้ ดังนั้นการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน จึงถือเป็นส่วนหนึ่งของระบบควบคุมคุณภาพเวชระเบียน โดยเป็นระบบตรวจสอบและวิเคราะห์เวชระเบียนเชิงคุณภาพ มีลักษณะที่สำคัญคือสะท้อนคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยผ่านมุมมองของทีมผู้ให้บริการ เทียบกับมุมมองของผู้ตรวจสอบ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ ควบคุมคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่ดี ตรงตามมาตรฐานวิชาชีพ หรือมาตรฐานโรงพยาบาลคุณภาพ นอกจากนี้ยังมีหน่วยงานที่ต้องใช้ข้อมูลจากเวชระเบียนในการจัดสรรทรัพยากรให้แก่หน่วยงานที่ให้บริการ เช่นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ,สำนักงานประกันสังคม และสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
การตรวจสอบเวชระเบียนเป็นกลไกที่สำคัญในการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล ดังเช่นในระบบพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล คือ HA (Hospital accreditation) ได้กำหนดกิจกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน เป็นกิจกรรมหลักอันหนึ่งที่ทุกโรงพยาบาลต้องพัฒนาให้เกิดขึ้นเพราะการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนจะเป็นเสมือนการส่องกระจกดูตัวเอง เพื่อหาจุดบกพร่อง นำไปดำเนินการแก้ไขให้ดีขึ้น และการนำผลการตรวจสอบไปใช้การพัฒนาคุณภาพเวชระเบียน เป็นสิ่งที่ช่วยยืนยันได้ว่าผู้ป่วยของโรงพยาบาลนั้น ๆ จะได้รับบริการที่ดีและมีคุณภาพอย่างโปร่งใสและตรวจสอบได้ ดังนั้นเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพเวชระเบียนของสถานบริการสาธารณสุขอย่างต่อเนื่อง งานเวชระเบียนจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการดำเนินการให้มีการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพวเชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ

คณะกรรมการด้านเวชระเบียน (Medical Record Committee – MRC)

แต่ละโรงพยาบาลหรือสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข จะมีคณะกรรมการเวชระเบียน ซึ่งเป็นคณะกรรมการที่มีหน้าที่ทำการตัดสินใจนโยบายเวชระเบียน วิธีดำเนินการเวชระเบียน แบบฟอร์มเวชระเบียน และวิธีดำเนินการในหน่วยงานอื่นๆ / แผนกที่เกี่ยวข้อง เพื่อการจัดการบันทึกทางแพทย์และข้อมูลของผู้ป่วย
คณะกรรมการเวชระเบียน สมาชิกจะมาจากคณะผู้ร่วมงานของโรงพยาบาลที่เป็นตัวแทนของแต่ละแผนก คณะกรรมการเวชระเบียนที่ดี ควรมีการติดต่อระหว่างเจ้าหน้าที่เวชระเบียนกับคณะผู้ร่วมงานของโรงพยาบาล เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องที่สุด ประธานคณะกรรมการควรมีความสามารถในการชักชวนเพื่อให้เกิดความสนใจในการพัฒนาและการรักษามาตรฐานเวชระเบียนและการบริหารงานของเวชระเบียน

เกณฑ์การประชุมของคณะกรรมการเวชระเบียน

คณะกรรมการเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ควรมีการประชุมทุกๆเดือนและลดจำนวนการประชุมลงในโรงพยาบาลขนาดเล็กอย่างน้อยต้องมีการประชุมในรอบ 2-3 เดือนหรือ 4 ครั้งต่อปีเป็นอย่างน้อย และในโรงพยาบาลที่มีขนาดของเตียงที่มีการรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนไม่ต่ำกว่า 60 เตียง ควรมีการประชุมคณะกรรมการเวชระเบียนไม่ต่ำกว่า 6 ครั้งต่อปีเป็นอย่างน้อย

ตำแหน่งที่มีในคณะกรรมการเวชระเบียน

ตำแหน่งต่าง ๆ ที่มีในคณะกรรมการเวชระเบียนนั้นประกอบด้วย รองผู้อำนวยการที่ดูแลรับผิดชอบด้านเวชระเบียน แผนงาน ข้อมูลข่าวสารการแพทย์ เวชสารสนเทศ หรือแพทย์ผู้ดูแลงานเวชระเบียนหรือผู้แทน จะมีตำแหน่งเป็นประธานคณะกรรมการเวชระเบียนโดยตำแหน่ง แต่ถ้าบุคคลดังกล่าวเห็นสมควรให้มีการคัดเลือกจากคณะกรรมการขึ้นมาแทน ทางคณะกรรมการเวชระเบียนก็จะต้องมีการคัดเลือกจากคณะกรรมการทั้งหมดตามที่เห็นสมควรเพื่อให้ได้ประธานคณะกรรมการเวชระเบียน ส่วนที่เหลือนั้นจะเป็นคณะกรรมการ และมีหัวหน้างานเวชระเบียนเป็นกรรมการและเลขานุการ ยกเว้นในกรณีที่หัวหน้างานเวชระเบียนมีตำแหน่งเป็นประธานคณะกรรมการเวชระเบียนก็ให้ นักวิชาการในสายงานเวชระเบียน เช่นนักวิชาการเวชสถิติ หรือเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานด้านเวชระเบียน เวชสถิติ เป็นกรรมการและเลขานุการแทน แต่ทางคณะกรรมการเวชระเบียนก็สามารถคัดเลือกบุคคลอื่นจากคณะกรรมการทั้งหมดตามที่เห็นสมควรได้เช่นเดียวกัน

เวชระเบียนสัตว์ป่วย

เวชระเบียนสัตว์ป่วย (อังกฤษ: veterinary medical record) หมายถึง เอกสารของหน่วยบริการรักษาสัตว์ป่วยทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของสัตว์ป่วย ประวัติการสืบสายพันธุ์ ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาลจากเจ้าของสัตว์ป่วย ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของสัตว์ป่วยและเจ้าของสัตว์ป่วย การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อสัตว์ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับสัตว์ป่วยมารักษาต่อ และเอกสารอื่นใด ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจของสัตวแพทย์ และ/หรือ เพื่อการประสานงานในการรักษาสัตว์ป่วย