อาการท้องผูก

เหตุ

เหตุของอาการท้องผูกอาจแบ่งออก (1) เป็นแต่กำเนิด (2) ปฐมภูมิ (3) ทุติยภูมิ
แบบที่สามัญที่สุดก็คือปฐมภูมิ ซึ่งไม่เป็นอันตรายต่อชีวิต
เหตุยังสามารถแบ่งตามอายุเช่นในเด็ก และผู้ใหญ่
ท้องผูกปฐมภูมิหรือท้องผูกโดยหน้าที่ (functional constipation) เป็นอาการที่นานกว่า 6 เดือนโดยไม่มีเหตุต่าง ๆ รวมทั้งผลข้างเคียงของยา หรือผลของโรคอื่น ๆ
ไม่มีการปวดท้อง และดังนั้นจึงต่างกับกลุ่มอาการลำไส้ไวเกินต่อการกระตุ้น
เป็นอาการท้องผูกแบบสามัญที่สุด และบ่อยครั้งเกิดจากปัจจัยหลายอย่าง
ในผู้ใหญ่ เหตุหลัก ๆ ก็คือ การทานอาหาร เช่น ไม่ได้ใยอาหารและน้ำพอ หรือเกิดจากพฤติกรรม เช่น อยู่เฉย ๆ มากเกินไป
ในผู้สูงอายุ เหตุสามัญที่อ้างรวมทั้งการทานใยอาหารไม่เพียงพอ ทานน้ำไม่เพียงพอ อยู่เฉย ๆ มากเกินไป ผลข้างเคียงของยา ภาวะขาดฮอร์โมนไทรอยด์ และมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ขวางทางอุจจาระ
อย่างไรก็ดี หลักฐานว่าเป็นปัจจัยเหล่านี้จริง ๆ ก็อ่อนมาก
เหตุทุติยภูมิรวมทั้งผลข้างเคียงของยาเช่น สารฝิ่น, โรคต่อมไร้ท่อและโรคทางเมแทบอลิซึม เช่น ภาวะขาดฮอร์โมนไทรอยด์ และสิ่งที่ขวางทางอุจจาระ เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่
celiac disease และการแพ้กลูเตน (NCGS) ก็อาจมีอาการท้องผูกด้วย
กระเพาะปัสสาวะเลื่อนเข้าไปในช่องคลอด (cystocele)
อาจเกิดโดยเป็นผลของท้องผูกเรื้อรัง

อาหาร

ท้องผูกอาจมีเหตุจากหรือแย่ลงเพราะอาหารที่มีใยอาหารน้อย การทานน้ำน้อย หรือการควบคุมอาหาร
อาหารที่มีใยอาหารสูงจะช่วยลดเวลาการดำเนินผ่านลำไส้ใหญ่ และเพิ่มเนื้ออุจจาระโดยทำให้มันนิ่มไปด้วยพร้อม ๆ กัน
ดังนั้น อาหารที่มีใยอาหารต่ำอาจนำไปสู่อาการท้องผูกปฐมภูมิ

ยา

ยาหลายอย่างมีผลข้างเคียงเป็นอาการท้องผูก
รวมทั้ง (แต่ไม่จำกัดแค่) โอปิออยด์, ยาขับปัสสาวะ, ยาแก้ซึมเศร้า, สารต้านฮิสตามีน, ยาแก้เกร็ง, ยากันชัก, ยาแก้ซึมเศร้าแบบ tricyclic, ยาปรับการเต้นหัวใจ (antiarrythmic), beta-adrenoceptor antagonists, ยาแก้ท้องร่วง, 5-HT3 receptor antagonist เช่น ondansetron, และยาลดกรดที่เป็นอะลูมิเนียมแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์บางชนิด เช่น nifedipine และ verapamil สามารถทำให้ท้องผูกมากเนื่องจากการเคลื่อนไหวเอง (motility) ที่ผิดปกติของลำไส้ใหญ่ที่ไส้ตรงและไส้คด (rectosigmoid colon)
อาหารเสริมเช่นแคลเซียมและธาตุเหล็กก็มีผลข้างเคียงเด่นอย่างหนึ่งเป็นอาการท้องผูก

โรค

ปัญหาทางเมแทบอลิซึมและต่อมไร้ท่อที่อาจทำให้ท้องผูกรวมทั้งภาวะแคลเซียมสูงเกินในเลือด, ภาวะขาดฮอร์โมนไทรอยด์, ภาวะฮอร์โมนพาราไทรอยด์สูงเกินในเลือด (hyperparathyroidism), porphyria, 
โรคไตเรื้อรัง, pan-hypopituitarism, โรคเบาหวาน, และซิสติก ไฟโบรซิส
อาการท้องผูกยังสามัญในบุคคลที่มีโรคกล้ามเนื้อเจริญผิดเพี้ยน (muscular dystrophy) และ myotonic dystrophy
โรคทั้งกายที่อาจมีอาการท้องผูกรวมทั้ง celiac disease และโรคหนังแข็ง
อาการท้องผูกยังเกิดพร้อมกับปัญหาทางกายภาพ (ไม่ว่าจะโดยเชิงกล โดยโครงสร้าง หรือโดยกายวิภาค)
เพราะสร้างรอยโรคซึ่งกินเนื้อที่ในลำไส้ใหญ่และขวางทางเดินของอุจจาระ
ปัญหาเช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่, ลำไส้ตีบ, ไส้ตรงยื่นย้อย, ความเสียหายของหูรูดทวารหนัก, สภาวะวิรูปที่ส่วนต่าง ๆ, หรือการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ หลังจากผ่าตัด
ก้อนเนื้อนอกลำไส้ เช่น มะเร็งในที่อื่น ๆ ก็อาจทำให้ท้องผูกเพราะกดลำไส้
อาการท้องผูกยังมีเหตุทางประสาท รวมทั้ง anismus,
ฝีเย็บย้อย (descending perineum syndrome), 
และ Hirschsprung's disease (HD)
ในทารก HD เป็นความผิดปกติที่สามัญที่สุดเมื่อท้องผูก
แต่ anismus ก็เกิดในคนหมู่น้อยที่ท้องผูกอย่างเรื้อรัง หรืออุจจาระถูกขวาง
รอยโรคที่ไขสันหลังและความผิดปกติทางประสาท เช่น โรคพาร์คินสัน และการทำหน้าที่ผิดปกติของฐานเชิงกราน (pelvic floor dysfunction)
ก็สามารถทำให้ท้องผูกได้เหมือนกัน

เหตุทางจิต

การกลั้นอุจจาระไว้ก็เป็นเหตุที่สามัญของท้องผูก
เหตุผลที่อั้นไว้ก็อาจจะเป็นเพราะกลัวเจ็บ ไม่อยากใช้ห้องน้ำสาธารณะ หรือขี้เกียจ
ถ้าเด็กอั้นอุจจาระไว้ การให้กำลังใจ ให้น้ำดื่ม ให้ใยอาหาร และให้ยาระบาย อาจช่วยแก้ปัญหา
การแก้ปัญหาตั้งแต่เนิ่นเป็นเรื่องสำคัญเพราะนี่อาจก่อแผลที่ทวารหนัก (anal fissure)

เหตุแต่กำเนิด

ความผิดปกติแต่กำเนิดอาจมีผลเป็นอาการท้องผูกในเด็ก
โดยรวม ๆ แล้วนี่เป็นเหตุไม่สามัญของอาการ ชนิดที่เป็นเหตุสามัญที่สุดก็คือ Hirschsprung’s disease (HD)
ยังมีความผิดปกติทางโครงสร้างอื่น ๆ ที่ทำให้ท้องผูก รวมทั้งการย้ายที่ของทวารหนักมาทางด้านหน้า ทวารหนักไม่มีช่อง ลำไส้ตีบ และ small left colon syndrome

วิธีการวินิจฉัย

การวินิจฉัยมักจะทำอาศัยคำบอกอาการของคนไข้
อุจจาระที่ถ่ายยาก แข็งมาก หรือเป็นเม็ดแข็ง ๆ เล็ก ๆ (คล้ายกับขี้กระต่าย) จัดว่าเป็นท้องผูก แม้จะถ่ายเช่นนี้ทุกวัน
แต่อาการท้องผูกโดยปกติก็จะนิยามว่า เป็นการถ่ายอุจจาระ 3 ครั้งหรือน้อยกว่าต่ออาทิตย์
อาการอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับท้องผูกรวมทั้งท้องขึ้น ท้องพอง ปวดท้อง ปวดศีรษะ ล้า หมดแรง หรือรู้สึกว่าถ่ายไม่หมด
แม้แพทย์อาจจะวินิจฉัยว่าท้องผูก แต่ปกติก็จัดเป็นอาการที่จำเป็นต้องตรวจหาสาเหตุ

รายละเอียด

แพทย์จะแยกแยะอาการแบบฉับพลัน (เป็นแล้วหลายวันถึงหลายอาทิตย์) หรือแบบเรื้อรัง (เป็นเดือน ๆ จนถึงปี ๆ) เพราะข้อมูลนี้จะเปลี่ยนการวินิจฉัยแยกโรค
อาการอื่น ๆ ที่เป็นร่วมกันก็จะช่วยให้แพทย์กำหนดเหตุของอาการได้
คนไข้มักกล่าวถึงอาการท้องผูกว่า ถ่ายยาก อุจจาระแข็งเป็นก้อน ๆ หรือแข็งไปทั่ว และต้องเบ่งมากเมื่อถ่าย
อาการท้องขึ้น (bloating) ท้องพอง (abdominal distension) และปวดท้องมักจะมีพร้อมกับท้องผูก
ท้องผูกเรื้อรัง (มีอาการอย่างน้อย 3 ครั้งต่อเดือนมากกว่า 3 เดือน) ที่สัมพันธ์กับความไม่สบายท้องมักจะวินิจฉัยเป็นกลุ่มอาการลำไส้ไวเกินต่อการกระตุ้น (IBS) เมื่อไม่พบสาเหตุอื่น ๆ
การทานอาหารที่ไม่ถูกสุขภาพ การผ่าตัดในอดีต หรือยาบางชนิดอาจมีบทบาทต่ออาการ
โรคที่สัมพันธ์กับท้องผูกรวมทั้งภาวะขาดฮอร์โมนไทรอยด์ มะเร็งบางอย่าง และ IBS
การทานอาหารที่มีใยอาหารน้อย ดื่มน้ำไม่พอ การอยู่เฉย ๆ เกินไป หรือยา ก็ล้วนแต่อาจมีบทบาทต่อท้องผูก
เมื่อแพทย์กำหนดว่าเป็นท้องผูกตามอาการดังที่กล่าวแล้ว ก็อาจพยายามหาเหตุต่อไป
การแยกเหตุที่เบากับเหตุที่หนักอาจทำได้ส่วนหนึ่งตามอาการ
ยกตัวอย่างเช่น แพทย์อาจสงสัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ถ้าคนไข้มีประวัติมะเร็งลำไส้ใหญ่ในครอบครัว เป็นไข้ น้ำหนักลด และเลือดออกทางทวารหนัก
อาการน่าเป็นห่วงอื่น ๆ รวมทั้งประวัติ IBS ส่วนตัวหรือของครอบครัว การเริ่มมีอาการหลังอายุ 50 ปี การเปลี่ยนขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของอุจจาระ คลื่นไส้ อาเจียน และอาการทางประสาท เช่น อ่อนแรง ชา และมีปัญหาถ่ายปัสสาวะ

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายอย่างน้อยควรจะมีการตรวจท้องและตรวจไส้ตรง
เพราะการตรวจท้องอาจพบก้อนในท้องถ้ามีอุจจาระมากและอาจพบจุดที่ท้องไม่สบาย
การตรวจไส้ตรงจะทำให้รู้ถึงความตึงแน่นของหูรูดทวารหนัก และเพื่อดูว่า ไส้ตรงส่วนล่างมีอุจจาระหรือไม่
อีกทั้งให้ข้อมูลเกี่ยวกับความสม่ำเสมอของอุจจาระ ว่ามีริดสีดวง มีเลือด และมีความผิดปกติต่าง ๆ ที่ฝีเย็บร่วมทั้งติ่งเนื้อ แผล หรือหูด หรือไม่
ข้อมูลที่ได้อาจช่วยแนะว่าควรจะตรวจวินิจฉัยเพิ่มขึ้นหรือไม่

การตรวจเพิ่ม

ท้องผูกโดยหน้าที่ (functional constipation) คือไม่มีเหตุทางกาย เป็นเรื่องสามัญ จึงไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่ม (diagnostic testing)
การถ่ายภาพหรือการทดสอบทางแล็บอื่น ๆ ปกติจะแนะนำสำหรับคนไข้ที่มีอาการน่าเป็นห่วง
การทดสอบในแล็บที่ใช้จะขึ้นอยู่กับเหตุของอาการท้องผูกที่สงสัย
ซึ่งอาจรวมการตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ (CBC) การตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ การตรวจเลือดรวมทั้งระดับแคลเซียม โพแทสเซียมเป็นต้นการถ่ายภาพเอ็กซ์เรย์ที่ท้อง (AXR) โดยทั่วไปจะทำเมื่อสงสัยการอุดตันในลำไส้ หรืออุจจาระอัดแน่นในลำไส้ใหญ่ และอาจยืนยันหรือกันเหตุอื่น ๆ ที่มีอาการคล้าย ๆ กัน
การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ (colonoscopy) อาจทำถ้าสงสัยความผิดปกติในลำไส้ใหญ่เช่นเนื้องอก
การตรวจที่แพทย์ไม่ค่อยสั่งรวมทั้งการบีบตัวของไส้ตรงและทวารหนัก (anorectal manometry), การบันทึกคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อหูรูดทวารหนัก (sphincter electromyography), และ defecography (การดูภาพรังสีบนจอเมื่อถ่ายอุจจาระ)
ลำดับคลื่นความดันแผ่กระจาย (propagating pressure wave sequence, PS) ของลำไส้ใหญ่ซึ่งเป็นตัวการค่อย ๆ ขยับสิ่งที่อยู่ลำไส้ เป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้ในการถ่ายอุจจาระปกติ
ความบกพร่องในความถี่ ความแรง และส่วนลำไส้ที่เกิด PS ล้วนแต่เป็นหตุให้เกิดการถ่ายผิดปกติอย่างรุนแรง (severe defecatory dysfunction, SDD)
วิธีการที่ช่วยบรรเทารูปแบบการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติเยี่ยงนี้อาจช่วยแก้ปัญหา
งานปี 2007 ได้ลองใช้การบำบัดใหม่ที่เรียกว่า การกระตุ้นประสาทใต้กระเบนเหน็บ (sacral nerve stimulation, SNS) เพื่อรักษาท้องผูกแบบรุนแรง

การป้องกัน

ท้องผูกป้องกันได้ง่ายกว่ารักษา
เมื่อท้องผูกบรรเทาแล้ว การดูแลไม่ให้เกิดโรคอีกก็คือให้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ทานน้ำให้เพียงพอ และทานอาหารมีใยอาหารสูง

การรักษา

มีเหตุจำกัดจำนวนหนึ่งที่จำเป็นต้องรีบรักษา ไม่เช่นนั้นจะมีผลรุนแรง
ท้องผูกควรรักษาที่เหตุถ้ารู้
องค์การอนามัยสหราชอาณาจักรคือ NICE ได้แยกท้องผูกในผู้ใหญ่ออกเป็นสองหมวด คือ แบบเรื้อรังไม่ทราบสาเหตุ และที่เกิดจากยาฝิ่น
สำหรับท้องผูกเรื้อรังไม่ทราบสาเหตุ การรักษาหลักก็โดยดื่มน้ำเพิ่มและทานใยอาหารเพิ่ม ไม่ว่าจะโดยเปลี่ยนอาหารหรือทานอาหารเสริม
การใช้ยาระบายเป็นปกติไม่แนะนำ เพราะอาจจะกลายเป็นต้องใช้ยาเพื่อจะถ่าย
การสวนทวารสามารถใช้กระตุ้นการถ่าย
การสวนทวารแบบใช้น้ำมาก
อาจใช้เพื่อล้างอุจจาระจากลำไส้ใหญ่ให้มากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้
อย่างไรก็ดี การสวนทวารแบบใช้น้ำน้อยปกติจะช่วยระบายอุจจาระในไส้ตรงเท่านั้น ไม่ได้กำจัดอุจจาระที่อยู่ในลำไส้

ใยอาหารเสริม

อาหารเสริมที่มีใยอาหารแบบละลายได้เช่น ซิลเลียม (psyllium) โดยทั่วไปจัดเป็นการรักษาอันดับแรกสำหรับท้องผูกเรื้อรัง เทียบกับใยอาหารที่ละลายไม่ได้เช่น รำข้าว
ผลข้างเคียงของใยอาหารเสริมรวมทั้งท้องขึ้น (bloating) ท้องอืด ท้องร่วง และการดูดซึมธาตุเหล็ก แคลเซียม และยาบางอย่างได้ผิดปกติ
อย่างไรก็ดี คนไข้ที่ท้องผูกเนื่องจากยาฝิ่นปกติจะไม่ได้ประโยชน์จากใยอาหารเสริม

ยาระบาย

เมื่อใช้ยาระบาย แมกนีเซียมไฮดรอกไซด์ หรือโพลีเอทิลีนไกลคอล (polyethylene glycol) แนะนำเป็นอันดับแรกเพราะราคาถูกและปลอดภัย
ยาแบบกระตุ้น (stimulant) ควรใช้ต่อเมื่อนี่ไม่ได้ผล
ในท้องผูกเรื้อรัง โพลีเอทิลีนไกลคอลดูเหมือนจะได้ผลดีกว่าแล็กทูโลสยาเพิ่มการบีบตัวของลำไส้ (prokinetic) อาจช่วยปรับการบีบตัว (motility) ของทางเดินอาหาร
ยังมียาใหม่ ๆ ที่ได้ผลดีสำหรับท้องผูกเรื้อรัง รวมทั้ง prucalopride
และ lubiprostone
ส่วนยาเพิ่มการบีบตัวของทางเดินอาหารส่วนบน คือ cisapride มีขายอย่างแพร่หลายในประเทศกำลังพัฒนา แต่ได้เลิกขายในประเทศตะวันตกโดยมากแล้ว
เพราะไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์แก่ท้องผูก และอาจสร้างปัญหาหัวใจเสียจังหวะและทำให้ถึงตายได้

การใช้กายช่วย

ท้องผูกที่ดื้อวิธีรักษาที่กล่าวมาแล้วอาจจะต้องใช้กายช่วย เช่น การเอาอุจจาระที่อัดแน่นออกด้วยมือ
การออกกำลังกายสม่ำเสมอก็อาจช่วยทำให้ท้องผูกเรื้อรังดีขึ้นด้วย

การผ่าตัด

ในกรณีที่รักษาไม่หาย หัตถการบางอย่างอาจช่วยบรรเทาอาการ
การกระตุ้นประสาทใต้กระเบนเหน็บ (sacral nerve stimulation) พบว่ามีประสิทธิผลในกรณีส่วนน้อยจำนวนหนึ่ง
การตัดลำไส้ใหญ่ (colectomy) เปิดช่องระหว่างลำไส้เล็กส่วนปลายกับไส้ตรง (ileorectal anastomosis) จะทำกับแต่คนไข้ที่รู้ว่าอุจจาระผ่านลำไส้ใหญ่ไปได้ช้า และได้รักษาความผิดปกติในการถ่ายอุจจาระไปแล้ว หรือว่าไม่มีโรคเช่นนั้น
แต่เพราะนี่เป็นการผ่าตัดใหญ่ ผลข้างเคียงอาจรวมการปวดท้องมาก การอุดตันในลำไส้เล็ก และการติดเชื้อหลังผ่าตัด
นอกจากนั้น ยังมีอัตราความสำเร็จที่ต่าง ๆ กัน โดยขึ้นอยู่กับกรณีคนไข้เป็นอย่างยิ่ง

พยากรณ์โรค

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากท้องผูกรวมทั้งโรคริดสีดวงทวาร แผลทวารหนัก (anal fissure) ไส้ตรงปลิ้น และอุจจาระอัดแน่น
การเบ่งถ่ายอุจจาระอาจทำให้เป็นริดสีดวงทวารหนัก
ในระยะหลัง ๆ ของอาการท้องผูก ท้องเองอาจจะป่อง แข็ง และกดเจ็บโดยกระจายไปทั่ว
กรณีที่รุนแรง (เช่น เมื่ออุจจาระอัดแน่น หรือเป็น "ท้องผูกแบบร้าย") อาจมีอาการของการอุดตันในลำไส้ (เวียนศีรษะ อาเจียน ท้องกดเจ็บ) และอาการอุจจาระรด (encopresis) ที่อุจจาระนิ่มจะไหลอ้อมอุจจาระแข็งในลำไส้ใหญ่แล้วไหลออกจากทวารหนักแบบกลั้นไม่ได้

ประวัติ

ตั้งแต่สมัยโบราณ สังคมต่าง ๆ ได้บันทึกความเห็นของแพทย์ว่าควรจะรักษาอาการท้องผูกในคนไข้อย่างไร
หมอในเวลาต่าง ๆ และในที่ต่าง ๆ ได้อ้างว่า ท้องผูกมีเหตุทางการแพทย์หรือเหตุทางสังคมต่าง ๆ นา ๆ
และได้รักษาด้วยวิธีที่สมเหตุผลหรือไม่สมเหตุสมผล 
(เช่น ด้วยอุปกรณ์ที่เรียกว่า Spatula Mundani)
ต่อมาหลังจากเกิดทฤษฎีการเกิดโรคเหตุเชื้อโรค แนวคิดของการทำพิษให้ตนเอง (auto-intoxication) ก็กลายเป็นเรื่องนิยมในความคิดชนตะวันตก
การสวนทวารจึงกลายเป็นวิธีการรักษา "ทางวิทยาศาสตร์" และการล้างลำไส้ใหญ่ซึ่งเคยเป็นวิธีการแพทย์ทางเลือกก็กลายเป็นเรื่องสามัญในการแพทย์หลัก
ตั้งแต่คริสต์ทศวรรษ 1700 ยังมีแนวคิดยอดนิยมในชาวตะวันตกว่า คนที่ท้องผูกมีปัญหาทางศีลธรรมในเรื่องการกินไม่เลือกและเกียจคร้าน

เด็ก

เด็กประมาณ 3% ท้องผูก โดยทั้งหญิงทั้งชายเท่ากัน
ท้องผูกเป็นเหตุให้ไปหากุมารแพทย์ทั่วไปประมาณ 5% และกุมารแพทย์ทางเดินอาหาร 25% ดังนั้น อาการนี้จึงเป็นภาระแก่ระบบสาธารณสุขออย่างสำคัญ
แม้จะกำหนดช่วงอายุที่เกิดท้องผูกมากที่สุดได้ยาก แต่เด็กบ่อยครั้งจะท้องผูกเมื่อชีวิตเปลี่ยนไป
ตัวอย่างรวมทั้งการฝึกใช้ส้วม การเริ่มหรือการย้ายโรงเรียน และการเปลี่ยนอาหาร
โดยเฉพาะในทารก การเปลี่ยนสูตรนมหรือการเปลี่ยนจากให้นมแม่ไปเป็นนมกระป๋องอาจเป็นเหตุให้ท้องผูก
ยังดีว่า กรณีท้องผูกโดยมากไม่ใช่โรคจริง ๆ และการรักษาก็คือแค่บรรเทาอาการเท่านั้น