การเป็นพิษจากพาราเซตามอล

อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงของการเป็นพิษจากพาราเซตามอลแบ่งออกเป็นสามระยะ ระยะแรกจะเริ่มขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังได้รับยา อาการในระยะนี้ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อออก และตัวซีด อย่างไรก็ดีผู้ป่วยหลายรายไม่มีอาการใดๆ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อยในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังได้รับยา บางรายอาจเกิดมีเลือดเป็นกรดเมตาบอลิกและหมดสติเข้าสู่อาการโคม่าตั้งแต่ในระยะแรกของการรับยา แต่พบได้น้อยมาก
ระยะที่สองอยู่ในช่วง 24-72 ชั่วโมงหลังได้รับยา ผู้ป่วยจะมีอาการของภาวะตับอักเสบที่เป็นรุนแรงข้นเรื่อยๆ อาจมีอาการปวดท้องที่บริเวณด้านขวาบน (บริเวณตับ) ตับที่อักเสบจะทำหน้าที่ของตับตามปกติได้แย่ลง ทำให้มีค่าเอนไซม์ตับในกลุ่มทรานซามิเนสทั้ง AST และ ALT ในเลือดสูงขึ้น และการแข็งตัวของเลือดแย่ลงทำให้ค่า INR สูงขึ้น ระยะนี้อาจเกิดไตวายเฉียบพลันได้ ซึ่งอาจเป็นจากกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ หรือกลุ่มอาการอวัยวะทำงานผิดปกติหลายอวัยวะ บางรายอาจมีภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นอาการเด่น แสดงว่าในผู้ป่วยเช่นนี้สารผลผลิตที่เป็นพิษถูกสร้างขึ้นที่ไตมากกว่าที่ตับ
ระยะที่สามอยู่ในช่วง 3-5 วัน ผู้ป่วยระยะนี้จะมีภาวะแทรกซ้อนของภาวะตับวาย มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติอย่างมาก น้ำตาลในเลือดต่ำ ไตวาย เกิดโรคสมองจากตับ สมองบวม ติดเชื้อในกระแสเลือด อวัยวะล้มเหลวหลายอวัยวะ และเสียชีวิตได้ หากผู้ป่วยรอดชีวิตจากระยะนี้แสดงว่าการอักเสบรุนแรงของตับนั้นสิ้นสุดลงแล้ว การทำงานของตับและไตจะค่อยๆ ดีขึ้นภายใน 2-3 สัปดาห์ ความรุนแรงต่างๆ นี้ขึ้นอยู่กับปริมาณของยาเกินขนาดที่ได้รับ และความเหมาะสมรวดเร็วของการรักษา

พยาธิสรีรวิทยา

พาราเซตามอลจะถูกดูดซึมทันทีผ่านกระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก โดยระดับยาในเลือดจะสูงสุดภายใน 4 ชั่วโมงหลังรับประทานยาเกินขนาด (หากกินร่วมกับยาที่เพิ่มระดับ gastric emptying หรือพาราเซตามอลแบบออกฤทธิ์เนิ่น ก็จะทำให้ระดับยาในเลือดสูงเกินกว่า 4 ชั่วโมงหลังรับประทานยาเกินขนาด) โดยระดับยาในการรักษาคือ 5-20 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร 
โดยปกติแล้วค่าครึ่งชีวิตในการกำจัดยาพาราเซตามอลโดยเฉลี่ยคือ 2 ชั่วโมง แต่ในผู้ป่วยที่มีปัญหาทางตับ ค่าครึ่งชีวิตอาจยาวถึง 17 ชั่วโมง
พาราเซตามอลถูกเมตาบอไลท์ โดยปฏิกิริยาคอนจูเกชั่นในตับได้สารไม่เป็นพิษ ละลายน้ำได้ขับทางปัสสาวะ แต่หากได้รับยาเกินขนาดปฏิกิริยาคอนจูเกชั่นจะอิ่มตัว ยาจะถูกเมตาบอไลท์ผ่าน enzyme CYP2E1, 1A2, 2A6 และ 3A4 ได้สารที่เป็นพิษต่อตับ คือ N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI)
NAPQI มีค่าครึ่งชีวิตสั้นมากๆ และถูกคอนจูเกตกับกลูต้าไธโอนในร่างกายอย่างรวดเร็ว และถูกขับออกทางปัสสาวะ แต่หากมีมากเกินไป NAPQI จะจับด้วยพันธะโคเวเลนต์กับหมู่ cysteinyl sulfhydryl ของโปรตีนที่ตับ ทำให้ไมโตคอนเดรียทำงานผิดปกติ เกิดการทำลายเซลล์ตับ
ยาถอนพิษของพาราเซตามอล คือ NAC (N-ACETYL CYSTEINE) ซึ่งเป็นสารตั้งต้นในการสร้างกลูต้าไธโอน อีกทั้งยังเพิ่มปฏิกิริยา Sulfation ได้สารที่ไม่เป็นพิษและขับออกทางปัสสาวะ และเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ อีกทั้งยังเพิ่มความเข้มข้นของไนตริกออกไซด์ เพิ่มการไหลเวียนของเลือด เพิ่มการส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อต่างๆ ซึ่งทำให้อัตราการตายลดลง การให้ NAC ดีที่สุดควรให้ภายใน 8 ชั่วโมงหลังรับประทานยาเกินขนาด แต่หากเกิน 8 ชั่วโมงแล้ว ก็ควรให้โดยเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้
    นอกจากนี้การดื่มสุรา, บุหรี่, ยา Isoniazid, Rifampin, Phenytoin, Phenobarbital, Barbiturates, Carbamazepine, TMP-SMZ, Zidovudine ทำให้การทำงานของเอนไซม์ CYP เพิ่มขึ้น ซึ่งก่อให้เกิดพิษ NAPQI มากขึ้นด้วย   

การให้ NAC  (N-ACETYL CYSTEINE)

 การให้ NAC มี 2 รูปแบบคือ แบบกิน และแบบฉีด
การให้ NAC โดยฉีดให้ทางหลอดเลือด (IV infusion) 20 ชั่วโมง ในผู้ใหญ่
เริ่มต้นด้วย NAC ขนาด 150 mg/kg IV 15นาที  
ตามด้วย 50 mg/kg อีก 4 ชั่วโมง (อัตรา 12.5 mg/kg/h)
และตามด้วย 100 mg/kg อีก16 ชั่วโมง (อัตรา 6.25 mg/kg/h)
การให้ NAC โดยการรับประทาน
เริ่มต้นด้วย NAC ขนาด 140 mg/kg
และตามด้วย 70 mg/kg ทุกๆ 4 ชั่วโมง 18รอบ รวมทั้งหมด 72 ชั่วโมง