การขาดวิตามินบี12

อาการทางใจ

การขาดวิตามินบี₁₂ สามารถทำให้เกิดความฟุ้งพล่าน (mania) และอาการโรคจิต (psychosis) ความอ่อนเปลี้ย ความจำไม่ดี ความหงุดหงิด ความซึมเศร้า ภาวะกล้ามเนื้อเสียสหการ (ataxia) และการเปลี่ยนแปลงทางบุคลิกภาพ ในทารก อาการอาจรวมความหงุดหงิด การไม่โต ความเฉื่อยชา ภาวะเบื่ออาหาร และการถอยกลับทางพัฒนาการ (developmental regression)

กลไก

ปริมาณวิตามินบี₁₂ ที่สะสมในร่างกายผู้ใหญ่อยู่ระหว่าง 2-5 มก. ประมาณ 50% อยู่ในตับ แต่ว่าจะเสียไปประมาณ 0.1% ทุกวันเนื่องจากการหลั่งออกในลำไส้ และวิตามินในลำไส้ทั้งหมดไม่ได้รับการดูดซึมทั้งหมด แม้ว่า น้ำดีจะเป็นตัวการหลักในการหลั่งวิตามิน แต่วิตามินบี₁₂ ในน้ำดีจะนำไปใช้ใหม่ผ่านกระบวนการ enterohepatic circulation (การดูดซึมโดย Enterocyte ในลำไส้เล็กแล้วส่งไปที่ตับใหม่) เนื่องจากประสิทธิภาพของกระบวนการนี้ ตับสามารถสะสมวิตามินบี₁₂ ที่ใช้ได้นาน 3-5 ปี ภายใต้สภาวะและการทำงานที่ปกติ แต่ว่า อัตราการเปลี่ยนแปลงของระดับวิตามินบี₁₂ อาจเปลี่ยนไปถ้าทานได้น้อย โดยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง

สัณฐานของโรค

เนื้อประสาทอาจจะอยู่ในรูปแบบคล้ายกับฟองน้ำพร้อมกับการบวมของเส้นประสาท ปลอกไมอีลินจะเสื่อมลง พร้อมกับใยประสาทที่เป็นแกน ในระยะหลัง เนื้อเยื่อประสาทอาจจะแข็งเป็น fibric sclerosis โดยเกิดขึ้นที่ด้านหลัง (dorsal) ของไขสันหลัง และใน pyramidal tract ที่ lateral cord โดยเป็นส่วนของข่ายประสาทแขน รูปแบบของโรคเช่นนี้ต่อไขสันหลังเรียกว่า ไขสันหลังเสื่อมแบบรวมกึ่งเฉียบพลัน (subacute combined degeneration of spinal cord)
ในสมอง ความเปลี่ยนแปลงจะรุนแรงน้อยกว่า โดยเกิดขึ้นเมื่อเส้นประสาทส่วนย่อย ๆ จะเสื่อมลงและมักจะเกิดการสะสมแอสโทรไซต์โดยปกติจะอยู่ใต้เปลือกสมอง และเกิดเป็นการตกเลือดปรากฏเป็นห่วงวงกลมของเซลล์เกลีย ความเปลี่ยนแปลงที่เป็นโรคอาจจะเห็นได้ที่ Dorsal root of spinal nerve (รากประสาทที่โผล่ออกจากไขสันหลัง) และที่เส้นประสาทรอบนอก (peripheral) แม้จะในระดับที่น้อยกว่า. ความผิดปกติอาจมองเห็นได้ด้วย MRI

การวินิจฉัย

ระดับวิตามินบี₁₂ บ่อยครั้งจะต่ำเมื่อขาดวิตามินบี₁₂ ถ้ามีอาการอื่น ๆ แต่ระดับในเลือดปกติ ก็ควรจะตรวจสอบยิ่ง ๆ ขึ้นไป คำอธิบายอย่างหนึ่งสำหรับระดับวิตามินบี₁₂ ที่ปกติในเลือดแต่ขาดวิตามิน ก็คือมี antibody interference คือบุคคลมีระดับ antibody ของ intrinsic factor สูง มีนักวิจัยที่เสนอว่าระดับปัจจุบันที่จัดเป็นปกติของวิตามินบี₁₂ ในเลือดต่ำเกินควร งานศึกษาญี่ปุ่นงานหนึ่งแสดงว่า ระดับปกติอยู่ที่ 500-1,300 pg/mL ส่วนอีกงานหนึ่งเสนอระดับปกติว่า >300 pg/mL การขาดระดับปานกลาง (moderate) ที่ 201-300 pg/mL และการขาดรุนแรงที่ <201 pg/mL
ผลการตรวจเลือดสามารถอยู่ในหน่วย pg/mL (picograms/milliliter) หรือ pmol/L (picomoles/liter) แม้ว่า พิสัยอ้างอิงจากแล็บจะใกล้ ๆ กัน เพราะว่ามวลโมเลกุลของวิตามินบี₁₂ อยู่ที่ประมาณ 1,000 เพราะฉะนั้น 550 pg/mL = 400 pmol/L
ระดับ homocysteine และกรด methylmalonic ในเลือดพิจารณาว่า เป็นตัวบ่งชี้การขาดวิตามินบี₁₂ ที่น่าเชื่อถือกว่าระดับวิตามินในเลือด ระดับของสารสองตัวนี้จะสูงในคนไข้ที่ขาดวิตามินบี₁₂ ซึ่งสามารถเป็นตัวช่วยถ้าวินิจฉัยได้ไม่ชัดเจน การสอดส่องระดับกรด methylmalonic ในปัสสาวะเป็นประจำ อาจใช้ในบุคคลที่ปกติอาจไม่ได้วิตามินบี₁₂ เพียงพอ เพราะว่า ระดับกรดที่เพิ่มขึ้นอาจเป็นตัวบ่งชี้ก่อนว่าเริ่มขาดวิตามิน
ถ้าสงสัยว่าระบบประสาทเสียหาย ก็สามารถตรวจสอบวิตามินในน้ำหล่อสมองไขสันหลังได้ แม้ว่าการตรวจที่ทำให้เจ็บเช่นนี้ควรจะทำเมื่อผลเลือดสรุปไม่ได้เท่านั้น
ส่วน Schilling test ส่วนใหญ่ทดแทนโดยการตรวจ antiparietal cell และ intrinsic factor antibodies แล้ว

ผลจากกรดโฟลิก

สถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐ (NIH) พบว่า "กรดโฟลิกจำนวนมากสามารถซ่อนผลเสียหายของการขาดวิตามินบี₁₂ โดยแก้ภาวะโลหิตจางแบบ megaloblastic ที่เกิดจากการขาดวิตามินโดยไม่ได้แก้ความเสียหายทางประสาทที่เกิดขึ้นด้วย" และยังมีหลักฐานบ้างด้วยว่า "ระดับกรดโฟลิกในเลือดสูงอาจไม่เพียงซ่อนการขาดวิตามินบี₁₂ แต่อาจทำภาวะโลหิตจางให้แย่ลง และทำอาการทางความรู้คิดที่สัมพันธ์กับการขาดวิตามินให้แย่ลง" แต่เนื่องจากว่า กฎหมายสหรัฐอเมริกาบังคับแป้งแบบเสริม (enriched) ให้มีกรดโฟลิกเพื่อลดกรณีของ neural-tube defects ในทารกในครรภ์ ผู้บริโภคอาจจะทานกรดโฟลิกมากกว่าที่ตนเข้าใจ เพื่อแก้ปัญหาการซ่อนผลของการขาดวิตามินบี₁₂ NIH แนะนำ "การทานกรดโฟลิกจากอาหารที่มีการเสริมและจากอาหารเสริมไม่ควรเกิน 1,000 μg ต่อวันในผู้ใหญที่สุขภาพดี" และสำคัญที่สุดก็คือ การขาดวิตามินบี₁₂ ต้องรักษาด้วยการให้วิตามินบี₁₂ การจำกัดระดับกรดโฟลิกจะไม่แก้ความเสียหายทางประสาทที่คืนสภาพไม่ได้ที่เกิดจากการขาดวิตามินที่ไม่ได้รักษา

การรักษา

วิตามินบี₁₂ สามารถเสริมได้โดยรับประทานหรือฉีด และดูเหมือนจะมีประสิทธิภาพพอ ๆ กันสำหรับผู้ที่มีปัญหาในการดูดซึม เพราะว่าเมื่อทานในระดับมาก การดูดซึมไม่ต้องอาศัย intrinsic factor หรือลำไส้เล็กส่วนปลายที่ไม่มีปัญหา โดยทั่วไปแล้ว 1-2 mg ต่อวันถือว่ามาก แม้ pernicious anemia เองก็สามารถรักษาได้โดยทานยาอย่างเดียว เพราะว่า วิตามินเสริมพวกนี้มีขนาดเข้มข้นจนกระทั่งว่า ประมาณ 1% - 5% ของผลึกวิตามินที่ทานเข้าไป ที่เป็นอิสระไม่ยึดอยู่กับโปรตีน จะดูดซึมเข้าตามลำไส้ทั้งลำไส้โดยกระบวนการแพร่แบบไม่ต้องทำอะไร (passive diffusion)

วิทยาการระบาด

งานศึกษาปี 2543 แสดงว่า การขาดวิตามินบี₁₂ เป็นเรื่องสามัญกว่าที่เคยคาดไว้ งานศึกษาพบว่า 39% ของกลุ่มชนที่ศึกษา 3,000 คนมีระดับต่ำ โดยงานศึกษาที่มหาวิทยาลัยทัฟส์นี้กำหนดระดับที่ต่ำว่าอยู่ที่ 258 pmol/l (= 350 pg/mL) และงานวิจัยปี 2554 ยังพบว่า การขาดวิตามินบี₁₂ ก็ยังเป็นไปได้แม้ระดับในเลือดจะอยู่ที่ 500-600 pg/mL ซึ่งสูงกว่ามาก ดังนั้น จึงมีเหตุผลให้เชื่อว่า มีคนขาดวิตามินบี₁₂ มากกว่า 39% ตามที่รายงานโดยงานศึกษาที่มหาวิทยาลัยทัฟส์
ส่วนในประเทศกำลังพัฒนา การขาดวิตามินนี้แพร่หลายมาก โดยขาดในระดับสำคัญทั้งในเขตแอฟริกา อินเดีย อเมริกากลาง และอเมริกาใต้ ซึ่งมีทฤษฎีว่าเกิดจากการบริโภคผลิตภัณฑ์เนื้อสัตว์น้อย โดยเฉพาะในหมู่คนยากจน
การขาดวิตามินบี₁₂ เป็นเรื่องสามัญกว่าในผู้สูงอายุ เพราะว่า การดูดซึมวิตามินลดลงอย่างสำคัญเมื่อเกิดภาวะกระเพาะอาหารฝ่อ (atrophic gastritis) ซึ่งสามัญในคนสูงอายุ นอกจากนั้น งานที่มหาวิทยาลัยทัฟส์ปี 2543 ยังไม่พบสหสัมพันธ์ระหว่างการทานเนื้อสัตว์กับความแตกต่างของระดับวิตามินบี₁₂ ในเลือดอีกด้วย