การแท้ง

การทำแท้ง

ในแต่ละปีมนุษย์ทั่วโลกมีการตั้งครรภ์ 205 ล้านครั้ง มากกว่าหนึ่งในสามเกิดขึ้นโดยไม่ได้วางแผนและประมาณหนึ่งในห้าสิ้นสุดด้วยการทำแท้ง การทำแท้งส่วนมากเกิดในการตั้งครรภ์ที่ไม่ได้วางแผน การทำแท้งสามารถทำได้หลายวิธีการตามความเหมาะสมของอายุครรภ์ที่แปรผันตามขนาดตัวเอ็มบริโอหรือทารกในครรภ์ วิธีการที่เหมาะสมอาจจะต่างไปตามแต่ความนิยมของแพทย์และผู้ป่วย ความจำกัดในแต่ละท้องที่และตามกฎหมายบัญญัติได้ 
การทำแท้งมีข้อบ่งชี้เพื่อการรักษาและตามความสมัครใจ การทำแท้งเพื่อการรักษาหมายถึงการทำแท้งที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เพื่อรักษาชีวิตและสุขภาพกายและจิตของมารดา ยุติการตั้งครรภ์ทารกที่มีความเสี่ยงที่จะทุพพลภาพ เจ็บป่วย หรือตายก่อนกำหนด หรือเพื่อลดจำนวนทารกในครรภ์ในกรณีการตั้งครรภ์แฝดเพื่อลดความเสี่ยงทางสุขภาพ ส่วนการทำแท้งตามความสมัครใจหมายถึงการทำแท้งที่ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์และเป็นไปตามความประสงค์ของสตรี

การแท้งเอง

การแท้งเองคือการแท้งที่เกิดขึ้นโดยไม่เจตนา โดยมดลูกขับเอ็มบริโอหรือทารกในครรภ์ออกก่อนอายุครรภ์ครบ 24 สัปดาห์ การตั้งครรภ์ที่สิ้นสุดก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ และเกิดรอดเป็นทารกเรียกว่าการคลอดก่อนกำหนด แต่หากทารกในครรภ์เสียชีวิตในขณะคลอดหรือก่อนคลอดจะเรียกว่าทารกตายคลอด ทั้งการคลอดก่อนกำหนดและทารกตายคลอดไม่ถือว่าเป็นการแท้งเอง 
ร้อยละ 30 ถึงร้อยละ 50 ของการปฏิสนธิอยู่รอดถึงไตรมาสแรก ในขณะที่ส่วนที่เหลือแท้งไปตั้งแต่ผู้หญิงยังไม่ทราบว่าตนตั้งครรภ์ และมีการตั้งครรภ์หลายครั้งที่แท้งไปก่อนที่แพทย์จะตรวจพบเอ็มบริโอ การตั้งครรภ์ที่ตรวจพบแล้วจะสิ้นสุดด้วยการแท้งเองถึงร้อยละ 15-30 ตามสุขภาพและอายุของสตรีที่ตั้งครรภ์ ร้อยละ 80 ของการแท้งเองเกิดขึ้นในไตรมาสแรก
เหตุการแท้งเองส่วนใหญ่ (ร้อยละ 50) ในช่วงไตรมาสแรก คือ ความผิดปกติของโครโมโซมของเอ็มบริโอหรือทารกในครรภ์ สาเหตุอื่นๆในมารดาได้แก่ โรคทางระบบเส้นเลือด (เช่นโรคลูปัส) เบาหวาน ความผิดปกติของฮอร์โมน การติดเชื้อ และความผิดปกติของมดลูก ประวัติการตั้งครรภ์เมื่ออายุมากและประวัติการแท้งเองในอดีตเป็นสองปัจจัยเสี่ยงสำคัญในการแท้งเอง การแท้งเองอาจจะเกิดขึ้นจากอุบัติเหตุต่อร่างกายหรือความเครียด การจงใจก่อความเครียดหรือความรุนแรงเพื่อการแท้งเองถือเป็นการทำแท้งหรือการทำลายทารกในครรภ์

การทำแท้งด้วยยา

การทำแท้งด้วยยาคือการทำแท้งที่ไม่ใช้ศัลยกรรมแต่ใช้ยาที่เรียกว่า "ยาแท้ง" โดยได้กลายเป็นทางเลือกหนึ่งของการทำแท้งโดยใช้สารที่มีโครงสร้างคล้ายโพรสตาแกลนดิน (prostaglandin analogue) ในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1970 และยาต้านโพรเจสโตเจน มิฟีพริสโตน (หรือ RU-486) ในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1980 การทำแท้งด้วยยาคิดเป็นร้อยละ 13 ของการทำแท้งทั้งหมดในสหรัฐอเมริกาในปี พ.ศ. 2548 โดยเพิ่มเป็นร้อยละ 17 ในปี พ.ศ. 2553 
สูตรยาผสมที่มักใช้ในการทำแท้งไตรมาสแรกประกอบด้วยมิฟีพริสโตนร่วมกับสารที่มีโครงสร้างคล้ายโพรสตาแกลนดินโดยใช้ได้ถึงอายุครรภ์ 9 สัปดาห์ ส่วนเมื่อประกอบด้วยยาเมโธเทร็กเสท (methotrexate) และสารที่มีโครงสร้างคล้ายโพรสตาแกลนดิน ได้ผลกับอายุครรภ์สูงสุด 7 สัปดาห์ หรืออาจใช้สารที่มีโครงสร้างคล้ายโพรสตาแกลนดินอย่างเดียว การใช้มิฟีพริสโตนร่วมกับกลุ่มยามิโซโพรสตอลทำงานเร็วกว่าและให้ประสิทธิผลดีกว่าเมื่ออายุครรภ์เยอะขึ้น เทียบกับการใช้เมโธเทร็กเสทร่วมกับกลุ่มยามิโซโพรสตอล และสูตรยาผสมได้ผลดีกว่าการใช้กลุ่มยามิโซโพรสตอลอย่างเดียว สูตรยาผสมยังสามารถใช้ได้ในการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง การทำแท้งโดยใช้มิฟีพริสโตนตามด้วยมิโซโพรสตอล 24 ชั่วโมง และ 48 ชั่วโมงต่อมาทางแก้มใช้ได้กับอายุครรภ์ต่ำกว่า 63 วัน
สำหรับการตั้งครรภ์ระยะแรก (จนถึง 7 สัปดาห์) การทำแท้งด้วยสูตรยาผสมมิฟีพริสโตน–มิโซโพรสตอลให้ผลดีกว่าการทำแท้งด้วยศัลยกรรม การใช้มิฟีพริสโตน ตามด้วยมิโซโพรสตอลทางกระพุ้งแก้มหรือช่องคลอด 24–48 ชั่วโมงต่อมา มีประสิทธิผลสูงถึง 98% จนอายุครรภ์ 9 สัปดาห์ โดยจำเป็นต้องใช้การศัลยกรรมเข้าช่วยหากทำแท้งด้วยยาไม่สำเร็จ

การทำแท้งด้วยศัลยกรรม

ในระยะ 12 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ การใช้เครื่องสุญญากาศดูดเอ็มบริโอหรือทารกในครรภ์ออกเป็นวิธีการทำแท้งที่พบบ่อยที่สุด เครื่องดูดสุญญากาศด้วยมือ (Manual vacuum aspiration : MVA หรือ mini-suction หรือ menstrual extraction) จะดูดเอ็มบริโอหรือทารกในครรภ์ออกพร้อมรกและเยื่อหุ้มด้วยกระบอกฉีดยา ในขณะที่เครื่องดูดสุญญากาศไฟฟ้า (electric vacuum aspiration : EVA) จะดูดด้วยแรงจากเครื่องดูดไฟฟ้า วิธีการทั้งสองนี้คล้ายกันต่างแต่เพียงกลไกการดูด อายุครรภ์น้อยที่สุดที่สามารถใช้ได้และความจำเป็นในการขยายขนาดปากมดลูก เครื่องดูดสุญญากาศด้วยมือสามารถนำไปใช้ได้ในการตั้งครรภ์ระยะต้นๆและไม่ต้องขยายขนาดปากมดลูก
การทำแท้งในอายุครรภ์ 15-26 สัปดาห์ใช้วิธีถ่างขยายปากมดลูกแล้วถ่ายทารกในครรภ์ออก (dilation and evacuation : D&E) ซึ่งทำโดยการถ่ายขยายปากมดลูกแล้วใช้เครื่องมือทางศัลยกรรมหรือเครื่องดูด ดูดทารกในครรภ์ออก หรือใช้วิธีถ่างขยายปากมดลูกแล้วขูด (Dilation and curettage : D&C) หรือการขูดมดลูก ซึ่งคือการทำให้ผนังมดลูกเกลี้ยงด้วยเครื่องมือขูดและเป็นวิธีการที่ได้รับความนิยมรองลงมาในการทำแท้งด้วยศัลยกรรม วิธีนี้เป็นหัตการพื้นฐานทางนรีเวชวิทยาเพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ เช่น เก็บเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อส่งตรวจคัดกรองมะร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เพื่อวินิจฉัยภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด และเพื่อทำแท้ง โดยองค์การอนามัยโลกแนะนำให้ใช้วิธีการขูดมดลูกเฉพาะเมื่อไม่มีเครื่องดูดสุญญากาศด้วยมือเท่านั้น
การทำแท้งในระยะไตรมาสที่สองต้องใช้วิธีอื่นๆ เช่น การชักนำให้คลอดก่อนกำหนดด้วยยาพรอสตาแกลนดินซึ่งอาจให้ร่วมกับการฉีดสารความดันออสโมซิสสูงที่ประกอบด้วยน้ำเกลือ หรือยูเรียเข้าในนำคร่ำ การทำแท้งที่อายุครรภ์มากกว่า 16 สัปดาห์อาจใช้วิธี partial-birth abortion/intrauterine cranial decompression/intact dilation and extraction : IDX ซึ่งมีการทำลายศีรษะทารกในครรภ์ด้วยวิธีทางศัลยกรรมก่อนถ่ายทารกในครรภ์ออก นอกจากนี้ในระยะท้ายของการตั้งครรภ์อาจจะใช้วิธีการผ่ามดลูก (hysterotomy abortion) ซึ่งมีวิธีการคล้ายกับการผ่าท้องคลอดขณะให้ยาสลบทั่วไป โดยจะมีการเปิดแผลผ่าตัดเล็กกว่าการผ่าท้องคลอด
ราชวิทยาลัยสูติแพทย์และนรีแพทย์ได้แนะนำวิธีการฉีดยาเพื่อหยุดการทำงานของหัวใจทารกในครรภ์ในระยะแรกของการทำแท้งด้วยวิธีทางศัลยกรรมเพื่อให้แน่นอนว่าทารกในครรภ์จะไม่เกิดรอด

การทำแท้งด้วยวิธีอื่นๆ

ในอดีตมีการนำสมุนไพรหลายชนิดมาใช้เป็นยาแท้งพื้นบ้าน เช่น tansy, พืชจำพวกมิ้นท์ (pennyroyal), black cohosh, และ silphium ที่สูญพันธุ์ไปแล้ว ทั้งนี้แพทย์ไม่แนะนำให้ใช้ยาสมุนไพรเป็นยาแท้งพื้นบ้านเพราะอาจมีผลข้างเคียงถึงชีวิตได้ เช่น อวัยวะหลายอย่างล้มเหลว
การทำแท้งในบางกรณีใช้วิธีการทำให้บาดเจ็บที่ท้อง ถ้าใช้แรงมากอาจจะทำให้อวัยวะภายในบาดเจ็บมากเกินกว่าเพียงเพื่อจะทำแท้ง ทั้งอุบัติเหตุและการกระทำรุนแรงโดยตั้งใจเพื่อทำแท้งเป็นความรับผิดทางอาญาในหลายประเทศ ในเอเชียอาคเณย์มีวิธีการทำแท้งแบบจารีตด้วยการนวดหน้าท้อง รูปนูนต่ำชิ้นหนึ่งที่นครวัด กัมพูชา สลักรูปอสูรทำแท้งโดยใช้สากตำไปที่ท้องของสตรีมีครรภ์ที่ตกอยู่ในบาดาล
วิธีการทำแท้งด้วยตนเองอย่างไม่ปลอดภัยที่มีรายงานได้แก่การใช้ยามิโซโพรสตอลอย่างผิดๆและการสอดอุปกรณ์ที่ไม่ใช้เพื่อศัลยกรรม เช่น เข็มถักนิตติ้งหรือไม้แขวนเสื้อ เข้าไปในโพรงมดลูก วิธีการเหล่านี้พบได้น้อยในประเทศพัฒนาแล้วที่มีบริการทำแท้งด้วยศัลยกรรมอย่างถูกกฎหมาย

ความปลอดภัย

ความเสี่ยงทางสุขภาพของการทำแท้งขึ้นอยู่กับว่าวิธีการทำแท้งนั้นปลอดภัยหรือไม่ องค์การอนามัยโลกได้นิยามการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยว่าคือการทำแท้งโดยผู้ไม่มีทักษะ โดยเครื่องมือที่เป็นอันตราย หรือในสภาพแวดล้อมที่ผิดสุขอนามัย การทำแท้งอย่างถูกกฎหมายใน ประเทศพัฒนาแล้วเป็นหนึ่งในหัตถการทางการแพทย์ที่มีความปลอดภัยสูงมาก ในสหรัฐอเมริกา ความเสี่ยงของการเสียชีวิตของมารดาจากการทำแท้งระหว่างปี ค.ศ.1998 ถึง 2005 เท่ากับ 0.6 ครั้งในการทำแท้ง 100,000 ครั้ง หรือคือปลอดภัยกว่าการคลอดบุตรถึง 14 เท่า (การคลอดบุตรทำให้มารดาเสียชีวิตได้ 8.8 ครั้งต่อการคลอด 100,000 ครั้ง) ความเสี่ยงของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการทำแท้งเพิ่มมากขึ้นตามอายุครรภ์แต่ก็ยังน้อยกว่าการคลอดบุตรไปจนอายุครรภ์ 21 สัปดาห์ สวนทางกับกฎหมายในบางที่ที่บังคับให้แพทย์ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยว่าการทำแท้งเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงสูง 
การใช้เครื่องดูดสุญญากาศในไตรมาสแรกเป็นวิธีการที่ปลอดภัยที่สุดของการทำแท้งด้วยวิธีทางศัลยกรรมและสามารถทำได้ในสถานพยาบาลขั้นปฐมภูมิ คลินิกทำแท้งหรือโรงพยาบาล วิธีการนี้มีภาวะแทรกซ้อนน้อยมาก ทั้งการเกิดมดลูกทะลุ การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ รวมทั้งการหลงเหลืออยู่ของชิ้นเนื้อที่ทำให้ต้องมีการดูดซ้ำ การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ เช่นยา ดอกซีไซคลีนหรือเมโทรนิดาโซลมักให้ก่อนการทำแท้งที่ไม่ฉุกเฉินเพราะเป็นที่เชื่อกันว่าจะลดอัตราการติดเชื้อในมดลูกหลังการทำแท้งด้วยการผ่าตัดได้ ภาวะแทรกซ้อนจากการทำแท้งในไตรมาสที่สองนั้นคล้ายกับในไตรมาสที่หนึ่งโดยขึ้นอยู่กับวิธีการทำแท้งที่เลือกใช้
อาจจะมีความแตกต่างบ้างเพียงเล็กน้อยในเรื่องความปลอดภัยและประสิทธิภาพระหว่างการทำแท้งด้วยการใช้ยาสูตรผสมของยาไมฟีพริสโตนและมิโซพรอสตอลและการทำแท้งด้วยการผ่าตัด (เครื่องดูดสุญญากาศ)ในระยะแรกของไตรมาสแรกไปจนอายุครรภ์ 9 สัปดาห์ การทำแท้งด้วยยามิโซพรอสตตอลซึ่งเป็นอนุพันธ์ของพรอสตาแกลนดินเพียงตัวยาเดียวมีประสิทธิภาพน้อยกว่าและเจ็บปวดมากกว่าการใช้ยาสูตรผสมของยาไมฟีพริสโตนและมิโซพรอสตอลหรือการทำแท้งด้วยการผ่าตัด

การทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย

การทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยเป็นเหตุการตายและพิการที่สำคัญของสตรีทั่วโลก แม้ข้อมูลจะไม่แน่ชัดแต่ประมาณได้ว่ามีการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยเกิดขึ้นประมาณ 20 ล้านครั้งต่อปี โดยร้อยละ 97 เกิดขึ้นในประเทศกำลังพัฒนา เชื่อว่าการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยทำให้มารดา 68,000 คนต้องเสียชีวิต และหลายล้านคนต่อปีต้องบาดเจ็บโดยไม่จำเป็น องค์กรต่าง ๆ เช่น องค์การอนามัยโลกได้กระตุ้นให้สาธารณะตระหนักถึงการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย กระตุ้นให้การทำแท้งและการฝึกการทำแท้งแก่บุคลากรทางการแพทย์เป็นสิ่งถูกกฎหมายและเพิ่มการเข้าถึงการบริการทางอนามัยเจริญพันธุ์
สตรีที่หาหนทางยุติการตั้งครรภ์ของตนบางครั้งก็หันมาใช้วิธีการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยโดยเฉพาะสตรีที่ไม่สามารถทำแท้งอย่างถูกกฎหมายได้ บ้างก็พยายามทำแท้งด้วยตนเอง บ้างก็ให้ผู้ที่ไม่มีทักษะ ผ่านการฝึกฝนอย่างถูกต้อง หรือไม่มีสภาวะที่ถูกสุขอนามัยเป็นผู้กระทำให้ สิ่งเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะนำสู่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น การแท้งไม่ครบ, ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ, การตกเลือด, และการบาดเจ็บของอวัยวะภายใน
การทำให้การทำแท้งถูกกฎหมายเป็นหนึ่งในปัจจัยหลักที่นำไปสู่ความปลอดภัย ด้วยความที่กฎหมายห้ามการทำแท้งเพิ่มอัตราการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย ตัวอย่างเช่น การทำให้การทำแท้งถูกกฎหมายในปี ค.ศ.1996 ของประเทศแอฟริกาใต้มีผลทำให้ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนจากการทำแท้งลดลงทันที โดยทำให้อัตราการตายจากการทำแท้งลดลงมากกว่าร้อยละ 90  นอกจากนี้ความลำบากในการเข้าถึงวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพก็นำไปสู่การทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยเช่นกัน มีการประมาณว่าอัตราการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยสามารถลดลงได้ถึงร้อยละ 73 โดยไม่ต้องเปลี่ยนแปลงกฎหมายเกี่ยวกับการทำแท้ง ถ้าวิธีการวางแผนครอบครัวที่ทันสมัยและบริการทางสุขภาพแก่มารดาครอบคลุมและเข้าถึงได้ทั่วโลก
ร้อยละ 40 ของสตรีทั่วโลกสามารถเข้าถึงการทำแท้งเพื่อการรักษาและการทำแท้งโดยสมัครใจได้ในอายุครรภ์ที่เหมาะสม ขณะที่อีกร้อยละ 35 สามารถเข้าถึงการทำแท้งโดยถูกกฎหมายได้ถ้าสุขภาพกาย ใจ และเศรษฐานะเป็นไปตามเกณฑ์ อัตราการตายของมารดาเกิดจากการทำแท้งที่ปลอดภัยน้อยมากในขณะที่การทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยทำให้มีการตายถึง 70,000 ราย และบาดเจ็บถึง 5 ล้านรายในแต่ละปี  ภาวะแทรกซ้อนจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยเป็นเหตุการตายของมารดาทั่วโลกในอันดับที่ 8 แม้จำนวนจะต่างกันไปในแต่ละพื้นที่ ภาวะการมีบุตรยากทุติยภูมิจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยเกิดขึ้นกับผู้หญิงประมาณ 24 ล้านคน แม้อัตราการทำแท้งทั่วโลกจะลดลงจาก 45.6 ล้านรายใน ค.ศ. 1995 เป็น 41.6 ล้านรายใน ค.ศ. 2003 การทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยก็ยังเป็นร้อยละ 48 ของการทำแท้งทั้งหมดใน ค.ศ. 2003 การให้สุขศึกษา, การเข้าถึงการวางแผนครอบครัวและการพัฒนาการบริการทางการแพทย์ระหว่างและหลังการทำแท้งได้รับการกล่าวถึงว่ามีส่วนในปรากฏการณ์นี้

สมมติฐานมะเร็งเต้านม

มีการศึกษาบางชิ้นที่เสนอถึงความสัมพันธ์ระหว่างการแท้งและมะเร็งเต้านม ผู้ที่เสนอความสัมพันธ์นี้([สมมติฐานมะเร็งเต้านม])กล่าวว่าการตั้งครรภ์เป็นการขัดจังหวะการเจริญของเต้านมตามธรรมชาติทำให้เซลล์ตัวอ่อนที่สามารถเจริญเป็นมะเร็งได้มากกว่าปกติหลงเหลืออยู่ในเต้านม อย่างไรก็ตามองค์กรทางการแพทย์ใหญ่ๆ ทั้งองค์การอนามัยโลก, สถาบันมะเร็งแห่งชาติ สหรัฐอเมริกา, สมาคมมะเร็งอเมริกัน, ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์, สภาสูติศาสตร์นรีเวชวิทยาอเมริกัน ต่างก็ลงความเห็นจากหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าการแท้งมิได้เป็นสาเหตุของมะเร็งเต้านม

สุขภาพจิต

ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่บ่งถึงความสัมพันธ์เชิงเหตุผลระหว่างการแท้งและปัญหาสุขภาพจิต ขณะที่สตรีมักจะรู้สึกโล่งใจหลังการทำแท้ง ปัจจัยบางประการในชีวิตของสตรีนั้น เช่น ความผูกพันทางอารมณ์กับการตั้งครรภ์, ขาดการสนับสนุนจากสังคม หรือปัญหาทางจิตเวชที่มีอยู่เดิม ทำให้มีความน่าจะเป็นเพิ่มขึ้นที่เกิดความรู้สึกเชิงลบหลังการแท้ง  สมาคมจิตวิทยาอเมริกันได้สรุปว่าการแท้งครั้งเดียวไม่มีผลต่อสุขภาพจิตของสตรี และการแท้งที่ไตรมาสแรกก็ไม่ได้มีความน่าจะเป็นที่จะทำให้สตรีมีปัญหาสุขภาพจิตมากกว่าการตั้งครรภ์ต่อไปจนครบกำหนดคลอด. และเช่นเดียวกัน การทำแท้งที่หลังไตรมาสแรกจากความผิดปกติของทารกในครรภ์ก็ไม่ทำให้เกิดปัญหาสุขภาพจิต 
มีการศึกษาบางชิ้นที่ไม่เห็นด้วยกับข้อสรุปข้างต้น นักวิจัยอื่น ๆ และองค์กรวิชาชีพได้กล่าวว่าการศึกษาเกล่านั้นมักจะใช้กลุ่มเปรียบเทียบที่ไม่เหมาะสม ไม่ได้คำนึงถึงปัจจัยรบกวนอื่น ๆ อย่างเพียงพอและไม่ได้อธิบายภาวะแทรกซ้อนทางสุขภาพจิตที่มีมาก่อนอย่างเหมาะสม