เอดส์

พยาธิสรีรวิทยา

เชื้อเอชไอวีเป็นเชื้อไวรัสในกลุ่ม Lentivirus ซึ่งเป็นกลุ่มย่อยของกลุ่มไวรัส Retrovirus ไวรัสกลุ่มนี้ขึ้นชื่อในด้านการมีระยะแฝงนาน การทำให้มีเชื้อไวรัสในกระแสเลือดนาน การติดเชื้อในระบบประสาท และการทำให้ภูมิคุ้มกันของผู้ติดเชื้ออ่อนแอลง เชื้อเอชไอวีมีความจำเพาะต่อเม็ดเลือดขาวชนิด CD4 T lymphocyte และ Monocyte สูงมาก โดยจะจับกับเซลล์ CD4 และฝังตัวเข้าไปภายใน เชื้อเอชไอวีจะเพิ่มจำนวนโดยสร้างสายดีเอ็นเอโดยเอนไซม์ reverse transcryptase หลังจากนั้นสายดีเอ็นเอของไวรัสจะแทรกเข้าไปในสายดีเอ็นเอของผู้ติดเชื้ออย่างถาวร และสามารถเพิ่มจำนวนต่อไปได้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโรคเอดส์ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีทำได้โดยดูว่าผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงตามที่กำหนดหรือไม่ ตั้งแต่ 5 มิถุนายน ค.ศ. 1981 มีการให้คำนิยามของเอดส์หลายคำนิยามใช้เพื่อจัดตั้งการเฝ้าระวังทางวิทยาการระบาดอย่างบทนิยาม Bangui (Bangui definition) และบทนิยามผู้ป่วยเอดส์โดยองค์การอนามัยโลก ฉบับเพิ่มเติม ค.ศ. 1994 (1994 expanded World Health Organization AIDS case definition) อย่างไรก็ดีเป้าหมายของระบบเหล่านี้ไม่ใช่เพื่อการแบ่งแยกระดับทางคลินิกของผู้ป่วยเอดส์ และก็ไม่มีความไว (sensitive) หรือความจำเพาะ (specific) แต่อย่างใดด้วย สำหรับในประเทศกำลังพัฒนานั้นองค์การอนามัยโลกได้สร้างระบบแบ่งระดับผู้ติดเชื้อเอชไอวีตามอาการทางคลินิกและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ส่วนในประเทศพัฒนาแล้วจะใช้ระบบจำแนกประเภทของศูนย์ควบคุมโรค (Centers for Disease Control - CDC)

ระบบการจำแนกประเภทของซีดีซี

นิยามหลักๆ ของเอดส์มีสองนิยาม ทั้งสองนิยามได้รับการกำหนดโดยซีดีซี                                                                                                                                                                                      (Centers for Disease Control and Prevention) โดยนิยามเดิมอาศัยโรคที่พบร่วมกับเอดส์ เช่น พยาธิสภาพของต่อมน้ำเหลือง (lymphadenopathy) ซึ่งเป็นโรคที่เคยใช้เป็นชื่อของไวรัสเอชไอวี ในปี ค.ศ. 1993 ซีดีซีได้ขยายคำนิยามสำหรับโรคเอดส์ให้ครอบคลุมถึงผู้มีผลตรวจเอชไอวีเป็นบวกทุกคนที่มีระดับเซลล์เม็ดเลือดขาว CD4 น้อยกว่า 200 เซลล์ต่อไมโครลิตร หรือน้อยกว่า 14% ของเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซต์ทั้งหมด กรณีผู้ป่วยเอดส์รายใหม่ๆ ในประเทศพัฒนาแล้วส่วนใหญ่ ได้รับการวินิจฉัยโดยใช้นิยามนี้หรือนิยามเดิมปี ค.ศ. 1993 โดยคำวินิจฉัยเอดส์นั้นจะยังคงอยู่แม้ระดับ CD4 จะสูงกว่า 200 เซลล์ต่อไมโครลิตร หรือโรคที่พบร่วมกับเอดส์จะหายแล้ว หลังการรักษา

การตรวจเอชไอวี

ผู้ป่วยจำนวนมากไม่รู้ตัวเองติดเชื้อเอชไอวี ชาวเมืองในแอฟริกาที่มีเพศสัมพันธ์น้อยกว่า 1% เท่านั้นที่เคยได้รับการตรวจเอชไอวี และยิ่งน้อยกว่านี้ในชนบท นอกจากนั้นหญิงตั้งครรภ์ที่เข้ารับบริการทางการแพทย์เพียง 0.5% เท่านั้นที่ได้รับการให้คำแนะนำ ตรวจ และรับผลตรวจ และยิ่งมีสัดส่วนน้อยกว่านี้ในชนบทอีกเช่นกัน ดังนั้นเลือดและส่วนประกอบของเลือดรับบริจาคที่ใช้ในการแพทย์และงานวิจัยทางการแพทย์จึงต้องได้รับการตรวจคัดกรองเอชไอวี
การตรวจเอชไอวีส่วนมากใช้ตรวจกับเลือดจากหลอดเลือดดำ ห้องตรวจทางปฏิบัติการหลายแห่งใช้วิธีการตรวจคัดกรองเอชไอวี "รุ่นที่สี่" ซึ่งตรวจหาแอนติบอดีต่อเอชไอวี (แอนติ-เอชไอวี - anti-HIV) ทั้งที่เป็น IgG และ IgM และแอนติเจนเอชไอวี p24 การตรวจพบแอนติบอดีหรือแอนติเจนต่อเอชไอวีในผู้ป่วยที่ทราบอยู่เดิมว่าผลเป็นลบนั้นถือเป็นหลักฐานของการติดเชื้อเอชไอวี สำหรับคนที่สิ่งตรวจครั้งแรกตรวจพบหลัก
ฐานของการติดเชื้อเอชไอวีนั้นจะได้รับการตรวจซ้ำในตัวอย่างเลือดที่สองเพื่อยืนยันผลการตรวจ
ระยะแฝง (window period) ซึ่งเป็นช่วงเวลาระหว่างการได้รับเชื้อจนถึงการมีแอนติบอดีมากพอที่จะตรวจพบ อาจแตกต่างกันได้ในแต่ละคนตั้งแต่ 3-6 เดือน ทั้งนี้สามารถตรวจพบไวรัสได้ในระยะแฝงโดยใช้วิธีตรวจด้วยปฏิกิริยาลูกโซ่พอลิเมอเรส มีหลักฐานยืนยันว่าสามารถตรวจพบได้ก่อนที่จะตรวจพบด้วยการตรวจคัดกรอง EIA รุ่นที่สี่
ผลบวกจากการตรวจด้วยปฏิกิริยาลูกโซ่พอลิเมอเรสจะได้รับการยืนยันอีกครั้งด้วยการตรวจหาแอนติบอดี
การตรวจเอชไอวีที่ทำเป็นประจำในทารกแรกเกิดและเด็กเล็ก (อายุน้อยกว่า 2 ปี) ที่มารดามีผลบวกเอชไอวีนั้นไม่เกิดประโยชน์เนื่องจากแอนติบอดีของแม่สามารถคงอยู่ในเลือดของเด็กได้ ดังนั้นในเด็กจึงต้องวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีด้วยวิธีปฏิกิริยาลูกโซ่พอลิเมอเรสต่อโปรไวรัลดีเอ็นเอในลิมโฟซัยต์ของเด็ก

การมีเพศสัมพันธ์

การติดเชื้อเอชไอวีส่วนใหญ่เกิดจากการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกันระหว่างคู่นอนที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งมีเชื้อเอชไอวี การติดต่อของเชื้อเอชไอวีส่วนใหญ่ในโลกเป็นการติดต่อทางเพศสัมพันธ์ระหว่างเพศชายและหญิง
การใช้ถุงยางอนามัย ไม่ว่าจะเป็นชนิดสำหรับผู้ชายหรือผู้หญิง เป็นทางเดียวที่สามารถลดโอกาสในการติดเชื้อเอชไอวี โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ และการตั้งครรภ์ได้ หลักฐานที่น่าเชื่อถือที่สุดในปัจจุบันระบุว่าถุงยางอนามัยโดยทั่วไปสามารถลดการติดเชื้อเอชไอวีทางการมีเพศสัมพันธ์ระหว่างชายและหญิงได้ประมาณ 80% ในระยะยาว โดยประโยชน์ของการใช้ถุงยางอนามัยน่าจะยิ่งมีมากขึ้นหากได้ใช้ถุงยางอนามัยในทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์
ถุงยางอนามัยสำหรับเพศชายแบบที่ทำด้วยลาเทกซ์นั้นหากใช้อย่างถูกต้องโดยไม่ใช้สารหล่อลื่นที่มีน้ำมันเป็นส่วนผสมแล้วจะเป็นเทคโนโลยีที่ได้ประสิทธิภาพดีที่สุดในการลดการติดเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆได้ ผู้ผลิตแนะนำว่าสารหล่อลื่นที่มีส่วนผสมของน้ำมันเช่นเจลปิโตรเลียม เนย หรือน้ำมันสัตว์นั้นไม่สามารถใช้กับถุงยางอนามัยที่ทำจากลาเทกซ์ได้เนื่องจากจะทำให้ลาเทกซ์ละลาย ทำให้ถุงยางอนามัยมีรู หากจำเป็นผู้ผลิตแนะนำว่าควรใช้สารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบหลักเป็นน้ำจะดีกว่า อย่างไรก็ดีสารหล่อลื่นที่มีน้ำมันเป็นส่วนผสมยังสามารถใช้กับถุงยางอนามัยที่ทำจากโพลียูรีเทนได้
การศึกษาแบบ randomized controlled trial หลายอันแสดงให้เห็นว่าการขลิบอวัยวะเพศชายลดอัตราเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวีจากการมีเพศสัมพันธ์แบบชายหญิงได้สูงสุด 60% จึงน่าเชื่อว่าการขลิบจะได้รับการแนะนำให้ทำกันมากขึ้นในหลายๆ ประเทศที่ได้รับผลจากเอชไอวี ถึงแม้การแนะนำนั้นจะต้องเจอกับปัญหาประเด็นทางการทำได้จริง วัฒนธรรม และทัศนคติอีกมาก อย่างไรก็ดีโครงการที่กระตุ้นการใช้ถุงยางอนามัยรวมทั้งการแจกฟรีให้กับผู้ที่มีรายได้น้อยนั้นเชื่อว่ามีความคุ้มค่าในการลดอัตราการติดเชื้อเอชไอวีใน sub-Saharan Africa มากกว่าการขลิบถึงประมาณ 95 เท่า
ผู้เชี่ยวชาญบางคนเกรงว่าความรู้สึกว่ามีความปลอดภัยมากขึ้นที่ได้รับจากการขลิบอวัยวะเพศอาจทำให้ผู้รับการขลิบมีพฤติกรรมความเสี่ยงทางเพศมากขึ้น ทำให้เป็นการลดผลการป้องกันโรคที่มี อย่างไรก็ดีมีการศึกษาแบบ randomized controlled trial ชิ้นหนึ่งที่ชี้ให้เห็นว่าการขลิบในชายวัยผู้ใหญ่ไม่มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ

การสัมผัสกับสารคัดหลั่งที่มีเชื้อ

ผู้ปฏิบัติงานทางสาธารณสุขสามารถลดการสัมผัสเชื้อเอชไอวีได้โดยปฏิบัติงานด้วยความระมัดระวัง (precaution) เพื่อลดความเสี่ยงในการสัมผัสเลือดที่มีเชื้อ มาตรการระมัดระวังเหล่านี้เช่นการใช้สิ่งกำบังเช่นถุงมือ หน้ากาก กระจกกันตา เสื้อกาวน์ ผ้ากันเปื้อน ซึ่งลดโอกาสที่เชื้อจะสัมผัสผิวหนังหรือเยื่อบุ การล้างผิวหนังมากครั้งและทั่วถึงหลังสัมผัสกับเลือดหรือสารหลั่งอื่นๆ สามารถลดโอกาสติดเชื้อได้ ที่สำคัญคือวัตถุมีคมเช่นเข็ม ใบมีด กระจก จะต้องถูกทิ้งอย่างระมัดระวังเพื่อป้องกันอุบัติเหตุถูกเข็มตำ ในบางประเทศที่มีการติดเชื้อผ่านการใช้เข็มฉีดยาร่วมกันมาก มีการนำวิธีการเช่นโครงการแลกเข็มมาใช้เพื่อลดผลเสียที่เกิดขึ้นจากการใช้ยาเสพติด

การติดต่อจากแม่สู่ลูก

แนวทางปัจจุบันกำหนดไว้ว่าหากสามารถใช้อาหารอื่นทดแทนได้ มารดาที่มีเชื้อเอชไอวีไม่ควรให้นมบุตร อย่างไรก็ดี หากไม่สามารถทำได้แนะนำว่าควรให้ทารกกินนมแม่อย่างเดียวในช่วงเดือนแรกๆ และหย่านมให้เร็วที่สุด รวมทั้งการให้นมทารกที่ไม่ใช่บุตรด้วย

การศึกษาและความรู้

การป้องกันที่สำคัญที่สุดที่จะลดพฤติกรรมเสี่ยงได้คือการให้สุขศึกษาแก่ประชาชน มีงานวิจัยหลายชิ้นที่แสดงให้เห็นถึงผลกระทบทางบวกที่การศึกษาและการอ่านออกเขียนได้มีต่อพฤติกรรมทางเพศให้มีความระมัดระวังมากขึ้น การศึกษาเพียงอย่างเดียวนั้นไม่มีผลแต่จะช่วยนำไปสู่การมีความรู้ทางสุขภาพและความคิดอ่านทั่วไปมากขึ้น ทำให้ประชาชนมีความเข้าใจในความสัมพันธ์ระหว่างพฤติกรรมเสี่ยงของตัวเองกับผลที่จะตามมาจากการติดเชื้อเอชไอวีได้

การรักษา

ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีใช้ทั่วไป และไม่มีวิธีรักษาการติดเชื้อเอชไอวีหรือโรคเอดส์ให้หายขาดได้ วิธีป้องกันโรคอย่างเดียวที่มีใช้อยู่คือการหลีกเลี่ยงการได้รับเชื้อไวรัส หรือถ้าได้รับมาแล้วก็ต้องใช้ยาต้านไวรัสทันทีหลังจากการได้รับเชื้อ หรือ post-exposure prophylaxis (การป้องกันโรคหลังการสัมผัส - PEP)  การป้องกันโรคหลังการสัมผัสนี้ต้องให้ยาติดต่อกันสี่สัปดาห์โดยมีตารางเคร่งครัด และมีผลข้างเคียงเช่น ท้องเสีย ความรู้สึกไม่สบาย คลื่นไส้ และ อ่อนเพลีย

การรักษาเชิงทดลอง

การวิจัยใหม่ชี้ว่าอาจหยุดการติดเชื้อได้ถ้าตรวจพบตั้งแต่สัปดาห์แรกของการรับเชื้อแล้วรีบให้ยาต้านไวรัสทันที จะทำให้สามารถดักเชื้อไม่ให้ฝังตัวในเซลล์เพื่อขยายพันธุ์ในระยะยาวได้ และมีแนวโน้มที่จะรักษาได้หายขาดและหยุดยาต้านไวรัสได้ในอนาคต แต่ว่าผลการวิจัยนี้ยังไม่สมบูรณ์เต็มที่   และจริงๆ แล้วไม่ใช่การรักษาโรคเอดส์ แต่เป็นการรักษาการติดเชื้อเอชไอวี ยังไม่มีจุดใดในงานวิจัยที่บ่งชี้ว่าสามารถรักษาโรคเอดส์ที่หมายถึงภาวะติดเชื้อเอชไอวีจนมีภูมิคุ้มกันต่ำได้แต่อย่างใด

พยากรณ์โรค

หากไม่ได้รับการรักษาแล้วผู้ป่วยจะมี median survival time หลังติดเชื้อเอชไอวีจะอยู่ที่ประมาณ 9-11 ปี ขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อเอชไอวีที่ได้รับ และ median survival rate หลังจากได้รับการวินิจฉัยโรคเอดส์ในพื้นที่ที่ไม่มียารักษาอยู่ระหว่าง 6-19 เดือน ตามแต่ละการศึกษาวิจัย ในพื้นที่ที่มายารักษาเข้าถึงได้ทั่วไปนั้นการใช้ยาต้านไวรัสแบบ HAART เป็นการรักษาการติดเชื้อเอชไอวีและเอดส์ที่ได้ผลและลดอัตราการตายจากโรคลงได้ 80% เพิ่มอายุขัยของผู้ติดเชื้อเอชไอวีได้เป็นประมาณ 20 ปี
ในขณะที่ยังมีการวิจัยหาวิธีรักษาใหม่ๆ และเชื้อเอชไอวียังมีการพัฒนาตัวเองอยู่เรื่อยๆ ให้ดื้อยาต้าน ประมาณการอายุขัยของผู้ป่วยยังต้องมีการเปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆ หากไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสผู้ป่วยมักเสียชีวิตภายในหนึ่งปี  ผู้ป่วยส่วนใหญ่เสียชีวิตจากการติดเชื้อฉวยโอกาสหรือมะเร็งที่พบร่วมกับการสูญเสียการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน อัตราการดำเนินโรคนั้นแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละคนและมีปัจจัยเกี่ยวข้องหลายอย่างตั้งแต่พื้นฐาน susceptibility และการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย การดูแลสุขภาพ และการติดเชื้อร่วม รวมถึงว่าชนิดของไวรัสที่ได้รับ
แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสก็ตาม ผู้ติดเชื้อเอชไอวีอาจมีอาการทางระบบประสาท ภาวะกระดูกพรุน neuropathy มะเร็ง โรคไต และโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ยังไม่มีการยืนยันชัดเจนว่าภาวะเหล่านี้เกิดมาจากการติดเชื้อ เกิดจากภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นผลข้างเคียงของการรักษา
สาเหตุของภาวะป่วยจากการติดเชื้อเอดส์ที่พบมากที่สุดทั่วโลกคือการติดเชื้อวัณโรค ในแอฟริกานั้น HIV เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดเพียงอย่างเดียวที่ทำให้อุบัติการณ์ผู้ป่วยวัณโรคเพิ่มสูงขึ้นตั้งแต่ ค.ศ. 1990 ประเทศที่มีผู้ป่วยมากที่สุดจะมีอายุขัยประชากรลดลงอย่างมาก เช่น ข้อมูลปี ค.ศ. 2006 ประมาณว่าอายุขัยประชากรในบอตสวานาลดลงจาก 65 ปี เหลือเพียง 35 ปี เป็นต้น

ระบาดวิทยา

เอดส์กลายเป็นโรคระบาดทั่วและสามารถพบการระบาดของชนิดย่อยได้หลายๆ ชนิด ปัจจัยหลักที่ช่วยในการแพร่กระจายของโรคคือการมีเพศสัมพันธ์และการติดต่อจากแม่สู่ลูกผ่านการคลอดหรือการให้นมบุตร แม้ในปัจจุบันการเข้าถึงการรักษาพยาบาลและยาต้านไวรัสจะทั่วถึงมากขึ้นก็ตาม การระบาดทั่วของเอดส์ก็ยังมีจำนวนผู้ป่วยที่ยังมีชีวิตอยู่สูงถึงประมาณ 2.1 ล้านคน (1.9-2.4 ล้าน) ในช่วงปี ค.ศ. 2007 ในจำนวนนี้ 330,000 คนเป็นผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี
Globally, an estimated 33.2 million people lived with HIV in 2007, including 2.5 million children. An estimated 2.5 million (range 1.8–4.1 million) people were newly infected in 2007, including 420,000 children.
การระบาดทั่วของเอดส์ใน Sub-Saharan Africa ยังเป็นพื้นที่ที่มีความรุนแรงมากที่สุดอยู่จนถึงปัจจุบัน ในปี พ.ศ. 2550 มีผู้ป่วยเอดส์ที่ยังมีชีวิตอยู่ 68% ของทั้งโลก และมีผู้เสียชีวิตจากเอดส์ 76% ของทั้งโลก

สถานการณ์เอดส์ในประเทศไทย

ศูนย์ข้อมูลทางระบาดวิทยา สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค รายงานว่า กลุ่มอายุ 30 - 34 ปี มีผู้ป่วยสูงสุด (ร้อยละ 25.86) รองลงมาได้แก่ อายุ 25 - 29 ปี โดยพบว่า กลุ่มอายุต่ำสุด คือ กลุ่มอายุเพียง 10-14 ปี (ร้อยละ 0.29) เมื่อจำแนกตามอาชีพ พบว่า อาชีพรับจ้าง เป็นกลุ่มที่เป็นเอดส์มากที่สุด รองลงมา คือ เกษตรกรรม, ว่างงาน, ค้าขาย และแม่บ้าน
ส่วนสาเหตุของการติดเชื้อเอดส์นั้น พบว่า ร้อยละ 83.97 ติดเชื้อเอดส์จากการมีเพศสัมพันธ์ รองลงมา คือ การฉีดยาเสพติดเข้าเส้น และติดเชื้อจากมารดา อย่างไรก็ตาม ยังมีผู้ป่วยที่ไม่ทราบถึงสาเหตุ ถึงร้อยละ 7.30
ส่วนเชื้อฉวยโอกาส ที่สามารถตรวจพบในผู้ป่วยเอดส์มากที่สุด ได้แก่ เชื้อ Mycobacterium tuberculosis ซึ่งเป็นเชื้อที่ก่อให้เกิดวัณโรค นั่นเอง

แนวคิดปฏิเสธเอดส์

นักเคลื่อนไหวจำนวนหนึ่งกังขาในความเชื่อมโยงกันระหว่างเอชไอวีและเอดส์ การมีอยู่ของเชื้อเอชไอวี หรือความน่าเชื่อถือของการรักษาในปัจจุบัน (บางครั้งถึงกับอ้างว่าการรักษาด้วยยานี้เองที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตของผู้ป่วยเอดส์) แม้ข้ออ้างเหล่านี้จะถูกพิจารณาอย่างละเอียดและแย้งกลับโดยชุมชนวิทยาศาสตร์แล้วก็ตาม แต่ก็ยังมีการกระจายความเชื่อเช่นนี้อยู่ทั่วไปในอินเทอร์เน็ต และนำไปสู่ผลกระทบทางนโยบายในบางประเทศ อดีตประธานาธิบดีแอฟริกาใต้ Thabo Mbeki ได้ยอมรับเอาแนวคิดปฏิเสธเอดส์มาใช้และนำไปสู่การตอบสนองอย่างไม่มีประสิทธิภาพของรัฐบาลต่อการระบาดของเอดส์ที่ทำให้มีผู้ป่วยเอดส์เสียชีวิตนับแสนคน