อาหารไม่ย่อย

อาการ

ในกรณีโดยมาก ประวัติคนไข้จะมีประโยชน์จำกัดเพื่อแยกแยกระหว่างโรคทางกาย (organic) จากโรคโดยหน้าที่ (functional)
งานทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบปี 2006 ได้ประเมินประสิทธิผลของการวินิจฉัยโรคกายอาศัยความเห็นแพทย์ โดยเทียบกับเมื่อวินิจฉัยอาศัยแบบจำลองคอมพิวเตอร์ที่ใช้ใช้ข้อมูลทางประชากรศาสตร์ ปัจจัยเสี่ยง รายการประวัติ และอาการของคนไข้
งานศึกษาได้แสดงว่า ในบรรดาคนไข้ที่ส่งต่อให้ส่องกล้องดูทางอาหารส่วนบน 
ทั้งความเห็นแพทย์และแบบจำลองคอมพิวเตอร์ไม่สามารถแยกแยะโรคทางกายแยกจากโรคโดยหน้าที่ได้ดีพอ
งานหนึ่งเทียบคนไข้ที่มีโรคแผลเปื่อยเพปติกกับคนไข้ที่มีอาการอาหารไม่ย่อยโดยหน้าที่เมื่อปรับอายุและเพศให้สมกันแล้ว
แม้กลุ่มคนไข้ที่มีอาการแบบโดยหน้าที่จะท้องอืดด้านบน คลื่นไส้ เป็นทุกข์และกังวลมากกว่า แต่อาการเกือบทั้งหมดก็มีในคนไข้ทั้งสองกลุ่ม
จึงเป็นเรื่องยากที่แพทย์จะระบุคนไข้ที่อาจมีโรคทางกาย และดังนั้น จึงควรตรวจเพิ่มเพื่อแยกคนไข้ที่มีโรคโดยหน้าที่ผู้ได้รับการทดลองรักษาด้วยยาตามอาการแล้ว โดยการตรวจควรมีเป้าหมายเพื่อระบุหรือกันออกเหตุของอาการโดยเฉพาะ ๆ 
ตามธรรมดาแล้ว คนไข้ที่เสี่ยงก็คือผู้ที่มีอาการน่าเป็นห่วง
แต่ประโยชน์ของอาการเช่นนี้ เพื่อกำหนดว่ามีมะเร็งหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหารหรือไม่ ก็ยังเป็นเรื่องยังไม่ยุติ
งานวิเคราะห์อภิมานได้ตรวจความไวและความจำเพาะของอาการน่าเป็นห่วงต่าง ๆ แล้วพบค่าอยู่ที่ 0-83% และ 40-98% ตามลำดับ
แต่งานศึกษาที่ได้ตรวจดูก็มีความแตกต่างกันอย่างมากมาย
การตรวจร่างกายอาจพบอาการกดเจ็บที่ท้อง แต่นี่ไม่ได้แสดงอะไรโดยจำเพาะเจาะจง
ถ้าพบ Carnett sign คืออาการกดเจ็บที่ท้องที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากเกร็งท้องหรือเมื่อคลำตรวจ นี่จะแสดงนัยว่ามีสมุฏฐานจากกล้ามเนื้อผนังท้อง
การเจ็บปวดที่ผิวหนังโดยกระจายไปทั่ว dermatome อาจแสดง polyradiculopathy
ในระดับทรวงอก
ส่วนอาการกดเจ็บที่ท้องด้านขวาด้านบนอาจแสดงถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง

ที่ไม่เกี่ยวกับแผลเปื่อย

ในบรรดาคนไข้อาหารไม่ย่อย ร้อยละ 50-70 จะไม่สามารถระบุโรคทางกายที่เป็นเหตุของอาการได้
ซึ่งในกรณีนี้ อาจเรียกว่าได้ว่า เป็นอาหารไม่ย่อยที่ไม่เกี่ยวกับแผลเปื่อย และวินิจฉัยอาศัยการมีการปวดที่ยอดอกเป็นอย่างน้อย 6 เดือน โดยไร้สาเหตุอื่นที่อาจอธิบายอาการได้

หลังติดเชื้อ

กระเพาะและลำไส้เล็กอักเสบอาจเพิ่มโอกาสเสี่ยงให้เกิดอาหารไม่ย่อยแบบเรื้อรัง
ส่วนอาหารไม่ย่อยหลังติดเชื้อ (infectious dyspepsia) เป็นคำที่ใช้เมื่อมีอาการอาหารไม่ย่อยหลังจากกระเพาะและลำไส้เล็กเกิดติดเชื้อแบบฉับพลัน
นักวิชาการเชื่อว่า มูลฐานของกลุ่มอาการลำไส้ไวเกินต่อการกระตุ้น (IBS) และอาหารไม่ย่อยหลังติดเชื้ออาจคล้ายกัน โดยเป็นด้านต่าง ๆ ของพยาธิสรีรวิทยาเดียวกัน

โดยหน้าที่/การทำงาน

อาหารไม่ย่อยโดยหน้าที่/การทำงาน (functional dyspepsia) เป็นอาหารไม่ย่อยเรื้อรังแบบสามัญที่สุด
คือคนไข้อาการนี้ถึง 70% จะไม่สามารถตรวจพบว่าเป็นโรคกายที่เนื่องกับอาการ
โดยอาการอาจมาจากปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนระหว่างระบบประสาท อาหารค้างอยู่ในกระเพาะนาน (เช่น เพราะเหตุอัมพฤกษ์กระเพาะ) หรือการปรับรับอาหารได้บกพร่อง
ความวิตกกังวลยังสัมพันธ์กับอาหารไม่ย่อยโดยหน้าที่อีกด้วย
ในบางกรณี มันอาจเป็นอาการที่ปรากฏก่อนอาการลำไส้-ทางเดินอาหารอื่น ๆ
ในบางกรณี ความวิตกกังวลจะเกิดหลังจากเกิดอาการนี้ ซึ่งแสดงนัยว่ามีความผิดปกติในการส่งสัญญาณระหว่างลำไส้-ทางเดินอาหารกับสมอง
แม้ไม่เป็นโรคร้าย แต่อาการก็อาจเรื้อรังและรักษายาก
อาหารที่ประกอบด้วยข้าวสาลีและไขมันอาจทำให้อาหารไม่ย่อย ดังนั้น การลดหรือหยุดอาหารเหล่านั้นอาจทำให้อาการดีขึ้น

โรคทางเดินอาหาร

เมื่อสามารถหาเหตุได้ โดยมากก็จะเป็นโรคกรดไหลย้อนและโรคแผลเปื่อยเพปติก
เหตุที่สามัญน้อยกว่ารวมทั้งกระเพาะอักเสบ, มะเร็งกระเพาะอาหาร, มะเร็งหลอดอาหาร, coeliac disease,
แพ้อาหาร, โรคลำไส้อักเสบ, 
mesenteric ischemia ซึ่งเป็นภาวะที่ลำไส้เล็กบาดเจ็บเนื่องจากไม่ได้รับเลือดเพียงพอ,
และอัมพฤกษ์กระเพาะอาหาร

โรคตับและตับอ่อน

โรคตับและตับอ่อนที่ทำให้เกิดอาการนี้รวมทั้งโรคนิ่วน้ำดี ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง และมะเร็งตับอ่อน

การติดเชื้อ Helicobacter pylori

บทบาทของแบคทีเรีย Helicobacter pylori ในอาหารไม่ย่อยโดยหน้าที่ยังเป็นเรื่องไม่ยุติ โดยยังไม่ปรากฏความสัมพันธ์แบบเป็นเหตุผลที่ชัดเจน
ซึ่งจริงทั้งในเรื่องของอาการและพยาธิสรีรวิทยา
แม้จะมีงานศึกษาทางวิทยาการระบาดบ้างที่ได้แสดงความสัมพันธ์ระหว่างการติดเชื้อ H. pylori กับอาหารไม่ย่อยโดยหน้าที่ แต่งานศึกษาอื่น ๆ ก็ไม่แสดง
ข้อขัดแย้งอาจมาจากความแตกต่างของวิธีการที่ใช้ และการไม่พิจารณาตัวแปรกวน เช่น ประวัติว่าเคยมีโรคแผลเปื่อยเพปติกมาก่อน และสถานะทางสังคม-เศรษฐกิจ
การทดลองที่มีกลุ่มควบคุมต่าง ๆ สรุปไม่เหมือนกันว่า การกำจัดเชื้อ H. pylori มีประโยชน์ต่ออาการอาหารไม่ย่อยโดยหน้าที่หรือไม่ โดยการทดลองประมาณครึ่งหนึ่งแสดงว่ามีผลดี ส่วนอีกครึ่งไม่แสดงว่ามีประโยชน์
การทดลองรวมข้อมูลหลายศูนย์ในสหรัฐที่จัดคนไข้โดยสุ่มเข้ากลุ่มรักษาหรือกลุ่มยาหลอกแล้วติดตามคนไข้ 12 เดือนพบว่า 28% ของคนไข้ที่รักษาและ 23% ที่ได้รับยาหลอกรายงานว่า อาการบรรเทาลงเมื่อติดตามที่ 12 เดือน
เช่นเดียวกัน งานทดลองในยุโรปก็ไม่แสดงความแตกต่างการบรรเทาอาการที่สำคัญเมื่อกำจัดเชื้อ H. pylori เทียบกับกลุ่มควบคุม
มีงานปริทัศน์เป็นระบบหลายงานในเรื่องการกำจัดเชื้อ แต่ก็มีผลต่าง ๆ กันเช่นกัน
งานปริทัศน์เป็นระบบในวารสารแพทย์ Annals of Internal Medicine แสดงว่า ไม่มีผลที่มีนัยสำคัญทางสถิติ โดยมี OR ของการรักษาสำเร็จเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ 1.29 (95% CI, 0.89-1.89; P = 0.18)
คือ ไม่ปรากฏกว่ามีผลไม่ว่าจะปรับการวิเคราะห์เพื่อลดความต่าง ๆ กันของงานทดลองและเพื่อแยกแยะว่าได้กำจัด/รักษาเชื้อ H. pylori ได้จริง ๆ ด้วยหรือไม่
ส่วนงานทบทวนแบบคอเครนพบผลเล็กน้อยแต่มีนัยสำคัญในการบรรเทาอาการเมื่อเทียบการกำจัด H. pylori กับยาหลอก คือ 36% vs 30% ตามลำดับ

โรคทั่วกาย

มีโรคทั่วกาย (systemic disease) จำนวนหนึ่งที่อาจมีอาการอาหารไม่ย่อย รวมทั้งโรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะหัวใจวาย โรคเบาหวาน ภาวะฮอร์โมนพาราไทรอยด์เกิน (hyperparathyroidism) โรคไทรอยด์ และโรคไตเรื้อรัง

พยาธิสรีรวิทยา

ปัจจัยทางกายเหตุจิตและปัจจัยทางประชานเป็นเรื่องสำคัญเมื่อประเมินคนไข้ที่มีอาหารไม่ย่อยแบบเรื้อรัง
สมมติฐานทางจิตเวชอ้างว่า อาการอาจมีเหตุจากความซึมเศร้า ความวิตกกังวลที่เพิ่มขึ้น หรือความผิดปกติทางกายเหตุจิต (somatization disorder)
งานศึกษาทางวิทยาการระบาดแสดงว่า อาหารไม่ย่อยโดยหน้าที่สัมพันธ์กับความผิดปกติทางจิต
โดยอาการต่าง ๆ รวมทั้ง neurosis, 
ความวิตกกังวล, โรคคิดว่าตนป่วย, และโรคซึมเศร้าจะสามัญในบรรดาคนไข้ที่กำลังตรวจปัญหาทางเดินอาหารที่ไม่ทราบสาเหตุมากกว่าในกลุ่มควบคุมที่ปกติ
การเปรียบเทียบโรคโดยหน้าที่และโรคกายได้แสดงว่า คนไข้ที่มีโรคโดยหน้าที่จะมีโอกาสลดความวิตกกังวลน้อยกว่า เมื่อติดตามที่ปีหนึ่งหลังจากหมอให้ความมั่นใจแล้วว่า ไม่ใช่โรคหนักอะไร
ซึ่งแสดงนัยว่า เทียบกับโรคกาย อาหารไม่ย่อยโดยหน้าที่อาจคงยืนเป็นเวลานาน และสัมพันธ์กับอารมณ์อย่างมีกำลัง

การวินิจฉัย

คนไข้อายุน้อยกว่า 55 ปีที่ไม่มีอาการน่าเป็นห่วงสามารถรักษาได้เลยโดยไม่ต้องตรวจเพิ่ม
คนไข้อายุมากกว่า 55 ปีที่เพิ่งเริ่มมีอาการ หรือว่าคนไข้ที่มีอาการน่าเป็นห่วงควรรีบส่องกล้องดูทางอาหารส่วนบน
ซึ่งจะช่วยกันโรคแผลเปื่อยเพปติก แผลเปื่อยเนื่องจากยา เนื้อร้าย และเหตุที่มีน้อยกว่าอื่น ๆ
คนไข้อายุน้อยกว่า 55 ปีที่ไม่มีอาการน่าเป็นห่วงไม่จำเป็นต้องส่องกล้อง แต่อาจพิจารณาตรวจดูว่ามีโรคแผลเปื่อยเพปติกที่มีเหตุจากติดเชื้อ Helicobacter pylori หรือไม่
ซึ่งจะทำเมื่อความชุกของโรคในพื้นที่สูง หรือคนไข้มีปัจจัยเสี่ยง เช่น โดยชาติพันธุ์ หรือเพราะย้ายที่อยู่มาจากเขตที่มีความชุกโรคสูง
ถ้ายืนยันการติดเชื้อได้ ก็จะสามารถกำจัดได้ด้วยยา
อาหารไม่ย่อยเนื่องจากยาปกติจะเกี่ยวกับยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ โดยอาจมีภาวะแทรกซ้อน เช่นเลือดออกหรือแผลเปื่อยบวกกับกระเพาะทะลุ

การรักษา

อาการแบบโดยหน้าที่หรือที่ยังไม่ได้แยกแยะ จะรักษาคล้าย ๆ กัน
การเลือกยารักษาอาจตัดสินใจได้ยาก เพราะการทดลองที่แสดงข้อมูลมักรวมอาการแสบร้อนกลางอกโดยเป็นส่วนหนึ่งของอาการนี้
ซึ่งทำให้มีผลนิยมยายับยั้งการหลั่งกรด (PPI) ซึ่งมีประสิทธิผลรักษาอาการแสบร้อนกลางอก
การรักษาทั่วไปสำหรับอาการนี้รวมทั้งการเปลี่ยนพฤติกรรม ยาลดกรด สารต้านตัวรับเอช2 ยาเพิ่มการบีบตัวของลำไส้เล็ก (prokinetic) และยาแก้ท้องอืด
อย่างไรก็ดี นักวิชาการได้ให้ข้อสังเกตว่า เรื่องน่าหนักใจอย่างหนึ่งในการรักษาโรคโดยหน้าที่ก็คือ วิธีการทั่วไปเหล่านี้ปรากฏกว่ามีประสิทธิผลน้อยมากหรือไม่มีเลย

ยาดลดกรด

ยาลดกรดและ sucralfate พบในงานทบทวนวรรณกรรมว่า ไม่ได้ดีกว่ายาหลอก
ส่วนสารต้านตัวรับเอช2พบว่า มีประโยชน์อย่างสำคัญในงานศึกษาที่มีคุณภาพต่ำ (คือ ความเสี่ยงสัมพัทธ์ลดลง 30%) แต่มีประโยชน์เพียงเล็กน้อยในงานทดลองที่มีคุณภาพดี
ส่วนยาเพิ่มการบีบตัวของลำไส้เล็กดูเหมือนจะได้ผลดี เพราะการค้างอยู่ในกระเพาะอาหารนานพิจารณาว่า เป็นกลไกหลักทางพยาธิสรีรวิทยาอย่างหนึ่งสำหรับอาการอาหารไม่ย่อยโดยหน้าที่
โดยงานวิเคราะห์อภิมานแสดงการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ถึง 50% แต่งานศึกษาต่าง ๆ ที่พิจารณาเพื่อให้ได้ข้อสรุปนี้ใช้ยา cisapride ซึ่งได้นำออกจากตลาดแล้ว (โดยปัจจุบันมีขายเพียงเพื่อทดลองเท่านั้น)
เนื่องจากผลข้างเคียงหนักเกี่ยวกับหัวใจ (Torsades de pointes) และก็มีผู้อ้างว่า แสดงประโยชน์สูงเช่นนี้ก็เพราะมีความเอนเอียงในการตีพิมพ์
ส่วนยาเพิ่มการบีบตัวของลำไส้เล็กที่ยังใช้อยู่รวมทั้ง metoclopramide, อิริโทรมัยซิน และ tegaserod มีประสิทธิผลน้อยหรือไม่มีและบ่อยครั้งมีผลข้างเคียงมาก
ยาแก้ท้องอืดคือ simethicone ก็มีประโยชน์บ้าง โดยงานทดลองหนึ่งแสดงประโยชน์เหนือยาหลอก และอีกงานหนึ่งแสดงผลเท่ากับ cisapride
ดังนั้น เมื่อเกิดยากลุ่ม PPI เมื่อไม่นานนี้ คำถามก็คือ ยาใหม่ ๆ เหล่านี้มีผลดีกว่ายาที่เคยใช้มาก่อน ๆ หรือไม่
ปัจจุบัน องค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ได้อนุมัติยากลุ่ม PPI โดยขึ้นอยู่กับยี่ห้อ ให้ใช้รักษาหลอดอาหารอักเสบแบบมีแผล, โรคกรดไหลย้อน, กลุ่มอาการโซลลิงเจอร์-เอลลิสัน, การกำจัดเชื้อโรค H. pylori, โรคแผลเปื่อยในลำไส้เล็กส่วนต้นและในกระเพาะอาหาร, และการรักษาและป้องกันแผลเปื่อยที่เกิดจาก NSAID แต่ก็ไม่ได้อนุมัติให้ใช้แก้ท้องอืดโดยหน้าที่
แม้ก็ยังมีแนวทางรักษาและวรรณกรรมอิงหลักฐานที่ได้ประเมินการใช้ PPI เพื่อข้อบ่งใช้นี้
งานปี 2006 ได้สรุปการทดลองสำคัญ ๆ เป็นตารางพร้อมกับแนวทางการรักษาอาการอาหารไม่ย่อยโดยหน้าที่

ยาสมุนไพร

งานทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบปี 2002 ตรวจดูผลิตภัณฑ์สมุนไพรแล้วพบว่า สมุนไพรหลายอย่าง รวมทั้งมินต์ Mentha piperita (เปปเปอร์มินต์) และเทียนตากบ มีผลดีสำหรับอาหารไม่ย่อยซึ่งไม่มีแผลโดยมี "ลักษณะความปลอดภัยที่น่าชื่นใจ"งานวิเคราะห์อภิมานปี 2004 ของงานศึกษาที่ตรวจสอบผลิตภัณฑ์สมุนไพรรวมกัน 9 อย่างที่เรียกว่า Iberogast (เริ่มต้นจากประเทศเยอรมนี) พบว่ามันมีประสิทธิผลดีกว่ายาหลอกสำหรับคนที่มีอาหารไม่ย่อยโดยหน้าที่

รากศัพท์

คำภาษาอังกฤษว่า dyspepsia มาจากคำกรีกโบราณ คือ dys- แปลว่า ไม่ดี หรือ ยาก และ πέψις (pepsis) แปลว่า ย่อยอาหาร