Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (iné názvy: cukrovka, cukrová úplavica, diabetes, diabetizmus; lat. diabetes mellitus, skratka DM) je nehomogénna skupina chronických metabolických ochorení, spojených so zvýšenou hladinou glukózy v krvi - hyperglykémiou, ktorú spôsobuje porucha sekrécie alebo účinku Inzulínu. Býva sprevádzaná poruchou metabolizmu cukrov, tukov a bielkovín. Chronická hyperglykémia pri DM sa spája s dlhodobým poškodením, dysfunkciou alebo zlyhaním rôznych orgánových systémov, osobitne očí, obličiek, nervov, srdca a ciev. Pozri aj Diabetes mellitus (MKCH-10).
Patofyziologická poznámka: príčinou vysokej hladiny glukózy je relatívny alebo absolútny nedostatok polypeptidového hormónu inzulínu, ktorý sa tvorí v špecializovaných B- bunkách v pankrease a znižuje hladinu glukózy v krvi tým, že stimuluje jej vychytávanie z krvi. Okrem toho ovplyvňuje aj ďalšie metabolické procesy. Cieľovými orgánmi sú hlavne pečeň, svaly a tukové tkanivo. Jeho sekrécia sa delí na bazálnu - trvalú a prandiálnu, krátkodobo zvýšenú, stimulovanú príjmom potravy. Podnetov k vylučovaniu inzulínu je viacero, dôležitým je zvýšenie hladiny glukózy v krvi. Na regulácii hladiny glukózy v krvi sa podieľajú viaceré ďalšie hormóny, napríklad glukagón, produkovaný A-bunkami pankreasu, ktorý hladinu glukózy zvyšuje.

Epidemiológia

Na diabetes mellitus trpia stovky miliónov obyvateľov. Ich podiel na celkovej populácii sa zvyšuje, vo vyspelých krajinách sa pohybuje okolo 10% a počíta sa, že u ďalších percent populácie ostáva nediagnostikovaný. Jeho šírenie súvisí predovšetkým s civilizačnými faktormi, relatívnym dostatkom stravy a s tým súvisiacim šírením nezdravých stravovacích návykov. Komplikácie diabetu sa podieľajú na rastúcom počte pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami.

1. Diabetes mellitus 1. typu (DM1T)

Je charakterizovaný takmer úplným alebo čiastočným deficitom inzulínu. Vzniká väčšinou v mladosti, ale zriedkavo aj vo vyššom veku ako LADA (Late Autoimmune Diabetes of Adults) - latentný autoimunitný diabetes v dospelosti. DM1T je väčšinou autoimunitné ochorenie, u časti prípadov je pôvod ochorenia nezistiteľný. Jestvuje genetická predispozícia, spojená s prítomnosťou určitých antigénov MHC (HLA) systému, ale ku vzniku klinicky manifestného DM1T nestačí len prítomnosť genetickej predispozície, je potrebný aj určitý faktor vonkajšieho prostredia – spúšťač autoimunitnej reakcie. Môžu to byť niektoré vírusové infekcie, alebo reakcia na cudzorodé bielkoviny (albumín kravského mlieka). O autoimunitnej povahe DM1T svedčí aj prítomnosť protilátok, namierených proti antigénom B-buniek a ostatných buniek Langerhansovych ostrovčekov (Islet Cell Antibodies – ICA) v krvi chorých na začiatku klinickej manifestácie ochorenia. 
Bez liečby vzniká rozvrat metabolizmu charakterizovaný hyperglykémiou, ťažkou dehydratáciou a ketoacidózou, pretože pacienti s DM1T nemajú žiadnu, respektíve minimálnu sekrečnú kapacitu inzulínu. Ich život závisí od  dodávania exogénneho inzulínu.

2. Diabetes mellitus 2. typu (DM2T)

Je charakteristický inzulínovou rezistenciou (necitlivosťou na účinok inzulínu) s defektom sekrécie inzulínu. Vyskytuje sa 7 až 10 krát častejšie ako DM1T. Prejavuje sa prevažne v dospelom a vyššom veku a to najmä u tučných jedincov, ale ojedinelo sa môže vyskytovať aj u mladých ľudí a v rodinách s autozómovo-dominantnou dedičnosťou ako tzv. MODY diabetes  (Maturity Onset Diabetes of the Young). Dôvodom relatívneho nedostatku inzulínu je najčastejšie periférna rezistencia na inzulín s následnou hyperinzulinémiou a hyperglykémiou ako následok postupnej straty citlivosti a schopnosti B-buniek pankreasu  reagovať sekréciou inzulínu na zvýšené hladiny glukózy. Tento typ cukrovky má silnú genetickú predispozíciu, v značnej časti je súčasťou iných hereditárnych ochorení ako napr.: metabolický syndróm, dedičná recidivujúca pankreatitída, cystická fibróza, feochromocytóm, svalové dystrofie, Turnerov syndróm, Klinefelterov syndróm, atď. Za najdôležitejšie exogénne (vonkajšie) faktory sa považujú nadmerný príjem potravy, nevhodné zloženie stravy, nedostatok fyzickej aktivity, obezita, fajčenie a iné nezdravé, väčšinou civilizačné návyky. Choroba môže prebiehať roky bez príznakov a väčšinou sa zistí náhodou, často pri vyšetreniach v rámci diagnostiky iného ochorenia.

3. Iné špecifické typy diabetes mellitus

Vznikajú následkom genetických defektov funkcie B-buniek, genetickej poruchy účinku inzulínu, ochorenia pankreasu (pankreatitída, nádor), ďalej endokrinných ochorení a porúch - akromegália, Cushingov syndróm, glukagonóm, feochromocytóm, hypertyreóza, somatostatinóm, účinkom liekov (glukokortikoidy, hormóny štítnej žľazy a iné), následkom infekcii (rubeola, cytomegalovírusová infekcia a iné) a v rámci vrodených ochorení (Downov syndróm, Klinefelterov syndróm, Turnerov syndróm a iné).

4. Gestačný diabetes mellitus

Je to diabetes ktorý sa rozvinul v   priebehu tehotenstva. Ak žena mala diabetes už pred otehotnením jedná sa aj naďalej o   príslušný typ. Pri gestačnom diabete sa väčšinou jedná o diabetes, prebiehajúci pod obrazom   diabetes mellitus 2. typu, môže sa však aktivovať aj diabetes mellitus 1.typu Znamená zvýšené riziko vrodených vývojových vád dieťaťa, preto vyžaduje starostlivé sledovanie a liečbu.
Poznáme aj tzv. hraničné poruchy glukózovej homeostázy (HPGH), kde patrí zvýšená glykémia na lačno – IFG (Impaired Fasting Glucose) a porušená glukózová tolerancia – PGT.

Diagnostika diabetes mellitus

K podozreniu vedú anamnestické údaje - polydipsia, polyúria, slabosť, chudnutie, výskyt DM v pokrvnom príbuzenstve a iné. Diagnózu však možno potvrdiť iba laboratórnym vyšetrením. Najjednoduchšie je vyšetrenie glykémie - hladiny cukru v krvi nalačno a cukru (a ketolátok) v moči. Ak zistíme prítomnosť glukózy v moči - glykozúriu a nalačno opakovane výraznú hyperglykémiu (nad 7,8 mmol/l v žilovej krvi) alebo v priebehu dňa je postprandiálna glykémia (po jedle) nad 11,1 mmol/l, potvrdzuje to diagnózu. 
Vyšetrenie glykemickej krivky (orálneho glukózového tolerančného testu oGTT) sa využíva aj počas gravidity, pri podozrení na diabetes mellitus a pri glykémii nalačno vyššej ako 7,8 mmol/l. Spočíva vo vyšetrení glykémie po štandardnom zaťažení organizmu glukózou. Pre rozlíšenie DM1T a DM2T je potrebné stanovenie C-peptidu, ktorý sa uvoľňuje súbežne s inzulínom a odzrkadľuje tak tvorbu vlastného inzulínu organizmom pacienta (stanovenie hladiny samotného inzulínu zachytáva aj inzulín, dodaný pacientovi v rámci liečby). Pri type 1 je hladina C-peptidu zanedbateľná, pri type 2. normálna alebo zvýšená. K upresneniu príčiny diabetu a odhadu rizika ďalších autoimunitných ochorení je možné vyšetriť ďalšie typy protilátok - IAA, GAD65, IA-2A, ICA. V priebehu liečby sa vykonáva podľa potreby niekoľko vyšetrení glykémii denne pri kontrolách účinnosti liečby. V prípade intenzifikovaného režimu liečby sa tieto kontroly robia priebežne a denne. O dlhodobom výsledku liečba vypovedá hladina glykovaného hemoglobínu HbA1c, ktorý odzrkadľuje priemernú glykémiu za posledných 4-6 týždňov. 
K diagnostike diabetes mellitus patria aj ďalšie vyšetrenia s cieľom zistiť prípadnú prítomnosť komplikácii.

Liečba

Diabetes, u ktorého sa liečbou dosiahli uspokojivé hodnoty glykémie a hodnoty glykovaného hemoglobínu, sa označuje ako kompenzovaný, ináč ako čiastočne kompenzovaný alebo dekompenzovaný; do tohoto označenia zvykne uvádzať, akým spôsobom bola kompenzácia dosiahnutá (dietou a režimom, inzulínom atď.)

Režimová liečba

V prvých štádiach DM2T môže postačovať liečba úpravou stravovania a pohybového režimu. Podstatná je však pre všetkých pacientov s diabetes mellitus.
V súčasnosti prevláda názor, že diabetik sa môže stravovať ako každý iný zdravý človek, ale musí si sledovať množstvo požitého jedla. Okrem toho je dôležité stravovať sa v pravidelných časových intervaloch. 
Pacient s diabetom potrebuje poznať niektoré vlastnosti potravín, ako napr. glykemický index sacharidov, ktorý uvádza, o koľko percent sa zvýši hladina cukru v krvi po požití potravy v porovnaní s rovnakým množstvom čistého cukru – glukózy. Pre diabetikov sú vhodné sú potraviny s nízkym glykemickým indexom (napr. celozrnný chlieb, strukoviny, koreňová zelenina, paradajky, paprika, ovocie, orechy), ktoré nespôsobujú rýchle zvýšenie hladiny cukru v krvi po jedení a poskytujú dlhšie trvajúci pocit nasýtenia, čo je dôležité aj pre kontrolu krvných tukov a telesnej hmotnosti. Tým môžu prispievať k zníženiu rizika srdcovocievnych chorôb. Veľký význam pre dobrú kontrolu hladiny cukru v krvi má príjem vlákniny. Niektoré druhy zeleniny s obsahom vlákniny neovplyvňujú hladinu cukru v krvi a pacienti ich môžu neobmedzene konzumovať a kedykoľvek zahnať hlad bez obavy zo zvýšenia glykémie. Kuchynský cukor u diabetikov nie je nutné bezvýhradne zakazovať, nie je však vhodným zdrojom sacharidov. Ako umelé sladidlo je povolený sacharín, aspartám, acesulfám draselný a sukralóza. Príjem tukov by nemal presahovať 30 % z celodennej energetickej potreby, pretože môže prispievať k obezite a rozvoju aterosklerózy. Ako optimálny zdroj tukov v jedálnom lístku diabetikov sa odporúčajú rastlinné oleje (olivový, slnečnicový, sójový), morské ryby a orechy. Bielkovín treba denne prijať v potrave 1g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti. Najzdravšie bielkoviny sa nachádzajú v rybách, hydine, strukovinách, orechoch a vaječnom bielku.
U diabetikov je známe, že telesné cvičenie vo forme tréningu nielen zlepšuje citlivosť tkanív na inzulín na postreceptorovej úrovni zvýšením počtu inzulínových receptorov, ale môže zlepšiť aj toleranciu glukózy. Okrem toho znižuje hladinu cholesterolu v krvi. Zvyšuje tiež toleranciu telesnej záťaže, čím priaznivo ovplyvňuje kvalitu života. Kladne ovplyvňuje telesnú hmotnosť u obéznych a krvný tlak, čím vhodne ovplyvňuje rizikové faktory vývoja aterosklerózy. Najmä pacienti s DM1T na liečbe inzulínom však musia zohľadniť príslušný výdaj energie a prispôsobiť tomu dávky inzulínu.

Transplantácia

Zriedkavo využívanou možnosťou liečby DM1T je transplantácia B-buniek pankreasu alebo celého pankreasu; väčšinou sa vykonáva u pacientov so zlyhaním obličiek (následkom diabetickej nefropatie) a súčasne sa transplantuje aj oblička. Ako pri iných transplantáciach, okrem náročnosti operácie je problémom aj nedostatok darovaných orgánov. Transplantácia samotného pankreasu s nasledovnou nutnosťou imunosupresívnej liečby neprináša pacientovi skvalitnenie života.

Bariatrická operácia

Chirurgická liečba obezity operáciou, ktorá redukuje objem žalúdka alebo iným spôsobom obmedzuje príjem a vstrebávanie potravy, u väčšiny pacientov vedie aj k vyliečeniu alebo aspoň zlepšeniu diabetu 2. typu. Toto zlepšenie nezávisí na type operácie (bandáž, zúženie alebo bypass žalúdka).

Umelý pankreas

Po dlhoročnom výskume je pripravená pre klinickú prax inzulínová pumpa s kontinuálnym meraním hladiny glukózy pomocou senzora a mikroprocesorom riadeným dávkovaním inzulínu v kontinuálnej infúzii - umelý pankreas. Takéto zariadenia by mohli byť časom aj implantovateľné. Zatiaľ sa potýkajú s ťažkosťami, ako je nedostatočná stabilita senzora a problémami so zostavením algoritmu, ktorý by bol schopný správne pracovať len na základe informácii o glykémii (fyziologická regulácia sekrécie inzulínu pracuje aj s informáciou o prijatí potravy).

Komplikácie

V minulosti umierali diabetici na akútne komplikácie, súvisiace so zvýšením glykémie a metabolickým rozvratom, ktoré sú dnes už zriedkavé. Pozornosť sa obrátila na chronické komplikácie, ktoré vznikajú postupne, ale nakoniec skracujú život pacientov o celé roky.

Akútne komplikácie diabetes mellitus

Akútne komplikácie diabetes mellitus, spojené s vysokou hladinou glukózy v krvi - hyperglykémiou, dehydratáciou a nahromadením ďalších produktov metabolizmu sú diabetická ketoacidóza, hyperglykemický hyperosmolárny syndróm a laktátová acidóza. Zapríčinené bývajú nedostatkom inzulínu alebo nadmerným príjmom sacharidov, ale môžu byť vyvolané aj stresom - akútnym ochorením, infekciou, chirurgickým výkonom alebo aj niektorými liekmi. Niekedy ostáva príčina nejasná.
Diabetická ketoacidóza (DKA) sa prejavuje dehydratáciou, tachykardiou, hypotenziou, prehĺbeným a zrýchleným dýchaním a rôznym stupňom poruchy vedomia až bezvedomím - diabetická koma. V laboratórnych vyšetreniach je charakteristická okrem hyperglykémie metabolická acidóza a ketóza, bývajú odchýľky v koncentrácii minerálov a príznaky zlyhávania obličiek.
Hyperglykemický hyperosmolárny syndróm (HHS) je charakterizovaný hyperglykémiou, hyperosmolaritou a dehydratáciou s nevýznamnou ketózou. Príznakom dominuje dehydratácia a zhoršenie funkcii centrálneho nervového systému. Vyskytuje sa skôr u starších pacientov.
Laktátová acidóza (LA) je charakteristická nahromadením laktátu v organizme. Táto komplikácia nemusí byť len dôsledkom samotného diabetu, ale aj súbežných ochorení, ktoré sa musia zohľadniť pri voľbe liečby. Hyperglykémia tu nemusí byť výrazná.
Liečba uvedených komplikácii spočíva v prvom rade v rehydratácii a vnútrožilovom podávaní inzulínu za starostlivého sledovania a opatrných korekcii vnútorného prostredia organizmu (najmä hladfiny draslíka a pH).
Hypoglykémia, čiže príliš znížená hladina glukózy v krvi je život ohrozujúca komplikácia liečby diabetes mellitus. Len zriedka býva zapríčinená nejakým iným ochorením alebo dlhodobým hladovaním. Najčastejšie je dôsledkom predávkovanie liekov (inzulínu, niektorých antidiabetík), nedostatočného príjmu potravy alebo neobvyklej fyzickej aktivity. Charakteristické príznaky sú hlad, tras, potenie, zmätené, niekedy aj agresívne správanie zameniteľné za príznaky opilosti, tachykardia. Môžu sa objaviť kŕče, zameniteľné s epileptickým záchvatom. Bez liečby nastáva bezvedomie, nakoniec nenávratné poškodenie mozgu a smrť. Diagnózu hypoglykémie potvrdí zlepšenie stavu po požití cukru v akejkoľvek podobe, vyšetrením glykémie sa zistia hodnoty pod 3,0 mmol/l.
Liečba spočíva v podaní glukózy alebo obyčajného cukru, v prípade bezvedomia roztoku glukózy vnútrožilne; po nadobudnutí vedomia by sa mal pacient najesť. Pacienti majú byť edukovaní tak, aby hypoglykémiu dokázali rozpoznať a včas liečiť; pre takéto prípady by aj mali nosiť so sebou trochu cukru. Inou, zriedkavejšie používanou liečbou, ktorá sa dá aplikovať aj pacientovi v bezvedomí, je injekcia glukagónu (ale nasledovne sa tiež musí najesť). Dôležité je potom zistiť príčinu hypoglykémie a zvážiť, či netreba upraviť liečbu diabetu.
Problematickou skupinou sú pacienti, ktorí po opakovaných a častých hypoglykémiach stratili ich charakteristické príznaky a nedokážu ich vnímať (syndróm nerozpoznania hypoglykémie - SNH). Môžu sa prejavovať len zmätenosťou a potom bezvedomím. Hypoglykémia sa potom dá ťažko diagnostikovať, pretože pri jednotlivých odberoch sa zvykne zachytiť len nasledujúca reaktívne zvýšená glykémia (ktorou telo prudko reaguje na predchádzajúcu hypoglykémiu - rebound fenomén). Veľkou pomocou je potom použitie glukózového senzora. Liečba spočíva v postupnom znížení dávky inzulínu – v menej intenzívnom režime inzulinoterapie.
Hypoglykémia po PAD môže trvať dlho a za určitý čas po podaní glukózy sa môže opakovať; jej liečba - podávanie glukózy - môže trvať aj vyše dňa. Najviac sa vyskytuje po derivátoch sulfonylurey u starších pacientov.

Chronické komplikácie diabetes mellitus

Vysoká koncentrácia glukózy v krvi a telesných tekutinách má za následok reakciu glukózy s molekulami bielkovín - glykáciu, čím spúšťa procesy, vedúce k poškodeniu tkanív, zvlášť ciev a nasledovne viacerých orgánov. Toto poškodenie v konečnom dôsledku skracuje život pacientov, preto je chronickým komplikáciam venovaná vysoká pozornosť. Rozdeľujú sa na mikrovaskulárne (retinopatia, nefropatia, neuropatia) a makrovaskulárne (ischemická choroba srdca, mozgu a dolných končatín). Makrovaskulárne komplikácie zvyšujú výskyt kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod, ako aj výskyt gangrény nôh. Pri diabete však dochádza k poškodeniu prakticky všetkých tkanív a orgánov tela a k poruchám funkcie viacerých orgánových systémov súčasne.
V predchádzaní chronickým komplikáciam je podstatná kompenzácia diabetes mellitus od počiatku ochorenia, preto je dôležité skoré stanovenie diagnózy a optimálna liečba.

Mikrovaskulárne komplikácie

Kľúčový faktor v rozvoji mikrovaskulárnych komplikácií predstavuje hyperglykémia. Medzi faktory, ktoré akcelerujú vývoj mikrovaskulárnych komplikácií patria arteriálna hypertenzia, nadmerný príjem bielkovín a pravdepodobne aj určitá genetická predispozícia. Difúzne generalizované postihnutia malých ciev sa klinicky významne prejavujú na troch miestach: na sietnici (diabetická retinopatia), v obličkových glomeruloch (diabetická nefropatia) a v nervových vláknach (diabetická neuropatia).
Diabetická retinopatia sa najčastejšie prejavuje progresívnymi zmenami na cievach sietnice, ktoré spôsobujú jej poškodenie. To sa prejavuje postupným zhoršovaním zraku, ktoré môže vyústiť až do slepoty. Liečba je v rukách oftalmológa, účinnou metódou je napr. laserkoagulácia presakujúcich lézii sietnice.
Diabetická nefropatia je v rozvinutých krajinách najčastejšou príčinou chronického zlyhania obličiek. Zásadný význam pre včasnú diagnostiku má dôkaz albuminúrie (vylučovanie bielkoviny albumínu do moča). V liečbe má zásadný význam dobrá kompenzácia cukrovky, liečba hypertenzie a nízkobielkovinná dieta. 
Diabetická neuropatia je pomerne častou a včasnou komplikáciou diabetu. Jej najčastejšími formami sú symetrická distálna senzitívne-motorická forma, čo je hlavný rizikový faktor vývoja diabetickej nohy)  a kardiálna autonómna neuropatia s rizikom „tichej“ (bezpríznakovej) ischémie myokardu, posturálnej hypotenzie a náhlej srdcovej smrti. Jej liečba je obtiažna a málo účinná, za základ sa považuje dobrá kompenzácia diabetu.

Makrovaskulárne komplikácie

Makrovaskulárne komplikácie spôsobuje ateroskleróza.
Ateroskleróza tepien dolných končatín sa spočiatku zvykne prejaviť ako bolesť pri chôdzi (claudicatio intermittens), neskôr vznikajú trofické (t.j. z poruchy výživy tkanív) zmeny na koži a na kostiach. Konečným dôsledkom zmien na dolných končatinách je vznik diabetickej gangrény (sneti). Súbor týchto zmien sa označuje termínom diabetická noha a na vzniku tohto syndrómu podieľajú aj diabetická mikroangiopatia a diabetická neuropatia. Znížená odolnosť voči infekcii a strata citlivosti kože následkom diabetickej neuropatie sú príčinou toho, že pre diabetika sa aj drobné, náhodné a často nepoznané poranenia stávajú nebezpečné. Ľahko sa infikujú a zle sa hoja. Konečným dôsledkom týchto zmien je vznik diabetickej gangrény, ktorá je častou príčinou amputácie prstov alebo aj väčších častí dolnej končatiny. Na kostiach v metatarzofalangálnej oblasti vzniká demineralizácia a neskôr až deformácia kĺbov, čo sa označuje ako neuropatická artropatia.
Ischemická choroba srdca je jedna z najčastejších príčin smrti diabetikov. Je následkom aterosklerózy koronárnych tepien srdca. Jej akútna forma - infarkt myokardu sa u diabetikov vyznačuje určitými zvláštnosťami. Relatívne často sa vyskytuje nebolestivá forma infarktu, čo sa pripisuje prítomnosti diabetickej neuropatie. To spôsobuje, že sa oneskoruje jeho rozpoznanie a liečba. Úmrtnosť diabetikov pri infarkte myokardu je podstatne vyššia, ako u nediabetikov.
Cievne mozgové príhody bývajú prevažne ischemické, teda spôsobené nedokrvením mozgu. Na vzniku ischemických ložiskových zmien mozgu sa zúčastňujú nielen aterosklerotické zmeny veľkých intrakraniálnych a extrakraniálnych tepien, ale predovšetkým zmeny drobných mozgových ciev a mnohopočetné mikroembólie tvorené zhlukmi trombocytov a fibrínu. Mortalita diabetikov z tejto príčiny je tiež oveľa vyššia, ako u nediabetikov.