Pneumónia

Zápal pľúc (lat. pneumonia) je zápal pľúcneho tkaniva, väčšinou spôsobený infekciou. Iné príčiny sú zriedkavejšie. Postihuje pľúcne alveoly (mechúriky), bronchioly (koncové vetvičky prieduškového stromu) aj tkanivo medzi nimi (interstícium). Oblasť zápalu je presiaknutá a alveoly naplnené tekutinou s bunečným materiálom (baktérie, krvinky, poškodené tkanivo), takže sa nezúčastňujú dýchania. Presiaknutie zapáleného tkaniva sa javí pri röntgenovom vyšetrení ako zápalový infiltrát.  Zápal sa môže šíriť pozdĺž priedušiek (bronchov), označuje sa ako bronchopneumonia a na rentgenovom snímku môže mať charakteristický vzhľad, alebo sa šíri interstíciom, potom sa označuje ako intersticiálna pneumonia. Zápal pľúc býva vyvolaný mikroorganizmami - baktériami, vírusmi, ricketsiami, chlamydiami, mykoplazmami, kvasinkami, menej často fyzikálnymi a chemickými noxami (zo vzduchu alebo aspirátu), protilátkami proti vlastným tkanivám (autoimunitne) alebo aj liekmi. Väčšinou sa jedná o akútne ochorenie. Najčastejšie príznaky sú horúčka, kašeľ a celková slabosť. Je to potenciálne smrtiace ochorenie; po zavedení antibiotík do liečby a v súvislosti s predlžovaním veku sa teraz prípady ochorenia so závažným priebehom vyskytujú prevažne u starých ľudí.

Dejiny

Zápal pľúc bol zrejme známy už starým civilizáciam. Celé stáročia lekári mohli len sledovať priebeh choroby bez toho, aby ho dokázali významne ovplyvniť. Prielom v jeho liečbe znamenal objav penicilínu a ďalších antibiotík, pokrokmi bolo ďalej zriadenie jednotiek intenzívnej starostlivosti a zavedenie očkovania proti infekčným chorobám.

Príčiny zápalu pľúc

Bakteriálny zápal pľúc  je najčastejšie vyvolaný baktériou Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus), častý pôvodca je Haemophillus influenzae, Chlamydia pneumoniae a rôzne druhy vírusov, napr. vírus chrípky, cytomegalie, adenovírusy. Počet mikroorganizmov, ktoré môžu vyvolať zápal pľúc, je veľký - presahuje stovku; z nich niektoré sa vyskytujú za špecifických okolností: pri styku s vtákmi môže dôjsť k nákaze Chlamydiou psittaci, počas chrípkových epidémii prevažujú prípady, spôsobené jej vírusom, pacienti so zníženou imunitou sú častejšie infikovaní cytomegalovírusom alebo kvasinkami. Je bežné, že sa u pacienta nachádza aj viac patogénných mikroorganizmov - napr. pôvodný bakteriálny zápal je komplikovaný vírusovou infekciou a naopak. Zvlášť problematická je liečba prípadov, vyvolaných kmeňmi baktérii, rezistentných na antibiotiká, napr. meticilin rezistentným druhom Staphylococcus aureus (MRSA). Špecifický prístup si vyžaduje infekcia mykobaktériami tuberkulózy. 
Infekcia sa najviac prenáša vzdušnou cestou, možné je aj jej zostupné šírenie z horných dýchacích ciest. Zriedkavejšie je vdýchnutie infikovaného materiálu, napríklad potravy, alebo prenos krvnou cestou (tzv. septická embolizácia infekčného materiálu z iného miesta v organizme, napr. pri bakteriálnej endokarditíde trikuspidálnej chlopne srdca). 
Zvlášť ohrození sú pacienti s chronickými ochoreniami pľúc, napr. chronická obštrukčná choroba pľúc, fajčiari, pacienti vo vyššom veku, s oslabenou imunitou (podvyživení, alkoholici, liečení liekmi s imunosupresívnym účinkom).
Menej často sa vyskytujú neinfekčné zápaly pľúc: aspiračná pneumonia po vdýchnutí potravy, tekutiny alebo žalúdočného obsahu, inhalačná pneumonia, spôsobená chemickými a fyzikálnymi škodlivinami vo vdychovanom vzduchu, vdýchnutím toxických plynov alebo splodín pri požiari. Zriedkavejšia je autoimúnna pneumonia, ktorá je následkom tvorby protilátok proti vlastným tkanivám,  spôsobená účinkom liekov (napr. methotrexatu, cyclophosphamidu, amiodaronu) a postiradiačná, následok ožiarenia pri aktinoterapii. onkologických pacientov.

Príznaky a diagnostika

K typickým príznakom zápalu pľúc patrí  kašeľ, celková slabosť, horúčka (ktorá často nastupuje náhle a s triaškou), neskôr vykašliavanie spúta. Môžu sa vyskytnúť bolesti v hrudníku. V závažných prípadoch sa objavuje dýchavica až respiračná insufficiencia (zlyhávanie dýchania), schvátenosť, poruchy vedomia.

U starších pacientov môžu byť príznaky nevýrazné alebo dokonca chýbať a jediným príznakom je dezorientácia, apatia, prípadne poruchy vedomia. 
U detí  sú príznaky dané stratou poddajnosti (compliance) pľúc a redukciou respiračnej kapacity. Prvým príznakom bude tachypnoe (rýchle dýchanie) - „psí  dych“ a nasledovne dýchavica (dyspnoe)  so  zaťahovaním mäkkých tkanív hrudníka pri vdychu. Celková bezvládnosť, akrocyanóza, slabé plnenie kapilár lôžok nechtov,  retrakcie hrudníka, alárne dýchanie,  prípadne  stonavý  výdych sú už  alarmujúcimi  príznakmi  respiračnej  insuficiencie.
Auskultačný (posluchový) nález na hrudníku je prechodný a nemusí byť v danom štádiu ochorenia zachytiteľný. Poklopový nález býva charakteristický len pri väčšom rozsahu zápalu a komplikáciach (napr. pohrudničnom výpotku). Za základné vyšetrenie, potvrdzujúce diagnózu, sa považuje rentgenový snímok hrudníka, avšak toto vyšetrenie má svoje obmedzenia. Nakoľko zobrazuje zápalovú infiltráciu tkaniva, môže byť negatívne v prípade, keď zápalová reakcia nie je rozvinutá - na samom počiatku ochorenia alebo u osôb s oslabenou imunitou (podvyživených, starých atď.). Zápalové ložisko môže byť prekryté tieňom srdca, bránice alebo zmenami, spôsobenými iným ochorením pľúc. V prípade pochybností je možné použiť vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT), alebo počítačovou tomografiou s vysokou rozlišovacou schopnosťou (HRCT).
Nápomocné v diagnostike bývajú vyšetrenia krvi, v ktorých bývajú všeobecné príznaky zápalu - zmeny v počte leukocytov (bielych krviniek), zvýšenie sedimentácie erytrocytov (FW) a hladiny C-reaktívneho proteínu; pozitivita týchto parametrov je závislá aj na druhu vyvolávajúceho mikroorganizmu. Ďalšie vyšetrenia môžu slúžiť na posúdenie závažnosti ochorenia a prítomnosti komplikácii: vyšetrenie parciálneho tlaku a saturácie krvných plynov (O2, CO2), prokalcitonínu, základných biochemických hodnôt.
Mikrobiologické vyšetrenie s cieľom určiť pôvodcu ochorenia väčšinou nebýva úspešné, čo však nie je prekážkou zahájenia antibiotickej liečby.  Baktérie a kvasinky sa dajú identifikovať mikrobiologickým vyšetrením vykašliavaneho spúta, u pacientov s ťažkým priebehom  vyšetrením kultivácie krvi (hemokultivácia). Sérologickým vyšetrením protilátok v krvi môžeme dokazovať špecifické protilátky tried IgM, IgA a IgG  proti  respiračným  vírusom,  Chlamydophille  pneumoniae,  Mycoplazme pneumoniae a  Legionelle. Vyšetrením antigénov v moči sa dajú potvrdiť ako pôvodcovia zápalu legionely  a  pneumokoky.  Pre niektorých významných pôvodcov infekcie (mykobaktérie, chlamýdie, kvasiny,  cytomegalovírusy, pneumocystis jiroveci)  je k dispozícii aj vyšetrenie pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR), ktorého výsledky môžu byť k dispozícii v priebehu hodín, avšak výsledky bývajú pomerne často falošne pozitívne. Výsledky ostatných vyšetrení bývajú k dispozícii v priebehu dní až týždňov a slúžia skôr pre vedenie ďalšej liečby. V prípade ťažkého priebehu ochorenia a komplikácii sú dosiahnuteľné mikrobiologické vyšetrenia bronchiálneho sekrétu, odobratého pri bronchoskopickom vyšetrení alebo  pohrudnicového výpotku, odobratého pri punkcii.
Zápal pľúc môže prebiehať s netypickými príznakmi a vtedy je treba venovať pozornosť jeho odlíšeniu od iných ochorení, spojených s teplotami alebo poruchami dýchania, hlavne od zápalu priedušiek, horných dýchacích ciest, chronickej obštrukčnej choroby pľúc, prieduškovej astmy, pľúcnej embólie, srdcového zlyhania.

Zápal pľúc, získaný v komunite

Ako pneumoniu získanú v komunite (CAP -community acquired pneumonia) definujeme takú, ktorá sa rozvinula u  ambulantného  pacienta  bez súvislosti s pobytom alebo ošetrením v zdravotníckom zariadení  alebo v zariadení sociálnej starostlivosti. Podstatné je, že pacient nebol v kontakte s infekciou baktériami, rezistentnými  na  antibiotiká.  Za CAP považujeme aj taký zápal pľúc, ktorý sa klinicky prejavil u hospitalizovaného pacienta do 48 hodín od prijatia do nemocnice.  Vyvolávateľom bývajú mikroorganizmy, ktoré sú bežne prítomné v komunite  (napr. pneumokoky, haemofily), ktorých vlastnosťou je pomerne nízka rezistencia voči bežne podávaným antibiotikám.  Klinicky je definovaná ako nález čerstvého infiltrátu  na rentgene hrudníka spolu s príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest.

Zápal pľúc, spojený so zdravotníckou starostlivosťou

Charakteristické pre zápaly pľúc, spojené s pobytom v zdravotníckom zariadení  (healthcare-associated pneumonia - HCAP) je, že vyvolávajúci mikroorganizmus býva rezistentný na bežné antibiotiká, alebo multirezistentný  (MDR - multidrug-resistant). Toto je spoločné pre nozokomiálnu (v nemocnici získanú) pneumoniu (HAP - hospital-acquired pneumonia), ktorá sa podľa definície klinicky prejavuje po viac, ako 2 dňoch od prijatia aj pneumoniu spojenú s umelou pľúcnou ventiláciou ("ventilátorová" - ventilator-associated pneumonia - VAP), ktorá predstavuje najčastejšiu príčinu smrti zo všetkých nozokomiálnych infekcii (okolo 33%). Vzniká v súvislosti s intubáciou pacienta a jeho napojením na umelú pľúcnu ventiláciu pre zlyhanie dýchania. Vyvolávateľom bývajú baktérie Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter a iné. Tomu zodpovedá voľba antiobiotickej liečby, ktorá by mala zohľadňovať predpokladaného alebo dokázaného pôvodcu infekcie.

Aspiračný zápal pľúc

Vzniká po vdýchnutí (aspirácii) cudzieho obsahu do dýchacích ciest. Dochádza k nemu väčšinou u starých pacientov s poruchou prehĺtacieho reflexu, u pacientov s poruchou prehĺtania následkom cievnej mozgovej príhody a u pacientov, upútaných na lôžko a odkázaných na starostlivosť druhej osoby vrátane kŕmenia. Lieči sa podobne, ako iné zápaly pľúc. Jeho vznik je významne ovplyvniteľný prevenciou - správnou voľbou konzistencie stravy, trpezlivosťou a obozretnosťou pri kŕmení pacienta alebo voľbou stravovania cez gastrostómiu.

Liečba

Zápal pľúc, získaný v komunite s ľahkým priebehom je možné liečiť doma, závažnejšie prípady vyžadujú hospitalizáciu. Pri klinickom posúdení, ako sa bude ochorenie u konkrétneho pacienta vyvíjať, môžu pomôcť skórovacie systémy, ako napr. CURB-65. Berie do úvahy prítomnosť určitých príznakov, znamenajúcich predpoklad horšieho priebehu: zmätenosť (Confusion), známky zlyhávania obličiek (hladina Urey v krvi nad 7 mmol/l), zrýchlené dýchanie (Respiratory rate) nad 30/min.,  krvný tlak (Blood pressure) pod 90/60mmHg, vek nad 65 rokov. Pri úvahe o hospitalizácii však treba prihliadať aj na pridružené ochorenia a sociálne podmienky (ischemická choroba srdca, diabetes mellitus, ale aj mentálne postihnutie, podvýživa alebo alkoholizmus). U rizikových pacientov je nevyhnutná hospitalizácia. Hospitalizované majú byť aj deti, ktoré sú dýchavičné, majú príznaky zlyhávania dýchania (respiračnej insufficiencie) alebo zníženú saturáciu krvi kyslíkom.
Pre liečbu nekomplikovaných prípadov býva dostatočné obmedzenie pohybovej aktivity, dostatočný prísun tekutín, podávanie antibiotík ústami, prípadne analgetiká-antipyretiká a expektorancia.  Antibiotickú liečbu je treba začať čím skôr, aj bez dôkazu pôvodcu ochorenia. Je to odôvodnené aj v prípade, že sa jedná o vírusový zápal pľúc, pretože pravdepodobnosť druhotnej bakteriálnej infekcie je dosť vysoká. Antibiotiká sa volia zo skupiny aminopenicilínov, cefalosporínov, makrolidov, prípadne  fluorochinolónov. Obvyklá doba antibiotickej liečby je u nás 10 dní, je však predpoklad, že dostatočná môže byť aj kratšia liečba. V prípade, že je priebeh ochorenia nepriaznivý alebo na základe identifikácie pôvodcu ochorenia je možné antibiotickú liečbu upraviť. Pri chlamýdiových a mykoplazmových pneumóniach sú účinné makrolidové antibiotiká alebo doxycyklín, možnosti a účinnosť antiinfekčnej liečby vírusových zápalov sú veľmi obmedzené.
Zápaly pľúc, spojené s pobytom v zdravotníckom zariadení  sa spravidla liečia cefalosporínmi 3. a 4. generácie,  fluorochinolónmi, aminoglykozidmi, karbapenémami, prípadne vankomycínom, ktoré bývajú podávané vnútrožilovo a často v kombinácii. Ďalšia antiinfekčná liečba sa pridáva podľa identifikovaného pôvodcu ochorenia alebo komplikácie, môžu to byť antimykotiká proti kvasinkovej infekcii (ktorá býva aj komplikáciou liečby širokospektrálnymi antibiotikami) alebo antibiotiká proti anaeróbnym baktériam. 
Samotná antibiotická a podporná liečba (úprava dehydratácie, liečba pridružených ochorení) vedie v prevažnej väčšine prípadov k zlepšeniu stavu pacienta a postupnému vyliečeniu. V prípade rozvoja respiračnej insufficiencie (nedostatočnosti, resp. zlyhávania dýchania) je možné pacienta intubovať a napojiť na riadené dýchanie. Toto na jednej strane umožňuje zlepšiť oxygenáciu organizmu, znížiť námahu pri dýchaní a uľahčuje aj prípadné bronchoskopické vyšetrenia, ošetrenie a toaletu dýchacích ciest, na druhej strane je spojené s ďalšími  rizikami pre pacienta. Progresia pneumonie do sepsy vyžaduje zapojenie postupov intenzívnej medicíny na príslušne vybavenej jednotke intenzívnej starostlivosti. Poslednou možnosťou je použitie mimotelovej mebránovej oxygenácie (ECMO). Pred aplikáciou týchto postupov je potrebné zvážiť účelnosť ich použitia u konkrétneho pacienta, pretože napríklad pomerne veľký podiel starších, polymorbídnych pacientov už potom nie je možné odpojiť od umelej pľúcnej ventilácie. Problém aplikácie pravdepodobne márnej intenzívnej liečby je aj etický a týka sa najmä veľmi starých, krehkých pacientov, polymorbídnych alebo s nevyliečiteľnými zhubnými nádormi.

Prevencia

Zahrňuje vakcináciu, hygienické opatrenia  a opatrenia na zlepšenie životného prostredia, hlavne kvalitu ovzdušia. Vakcináciou sa predchádza šířeniu niektorých typov bakteriálnych a vírusových zápalov pľúc. Dokázateľne prospešné je očkovanie proti chrípke, baktériam Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae. Nepriamy priaznivý účinok zrejme má aj očkovanie proti iným infekčným chorobám, napriklad osýpkam.

Komplikácie

Vyskytujú sa najmä u starších osôb, pacientov s oslabenou imunitou a pridruženými srdcovocievnymi a pľúcnymi chorobami.
Zápal pľúc sa často rozšíri na pohrudnicu a vznikne bolestivý zápal pohrudnice, niekedy sprevádzaný tvorbou väčšieho množstva tekutiny, vyplňujúcej pohrudničnú dutinu a obmedzujúcej dýchanie. V pľúcnom tkanive sa môže za nepriaznivých okolností jeho rozpadom vytvoriť dutina, vyplnená baktériami a hnisom - absces, alebo aj empyém hrudníka. Vyprázdnenie a zhojenie je možné drenážou alebo chirurgickým výkonom. 
V dôsledku veľkej straty funkčného pľúcneho tkaniva (v zápalom postihnutej časti pľúc neprebieha dýchanie) môže dôjsť k zlyhaniu dýchania až syndrómu akútnej respiračnej tiesne (acute respiratory distress syndrome - ARDS) , pri ktorom je funkcia pľúc obmedzovaná aj zápalovým ložiskom, aj  mechanicky - pľúca sú nepoddajné a dýchacie pohyby obmedzené. V takejto situácii býva nevyhnutné použitie umelej pľúcnej ventilácie v špeciálnych režimoch a ostatných postupov intenzívnej medicíny.
Prevažne u pacientov s oslabenou Imunitou hrozí vznik sepsy - infekcie krvného prúdu s postihnutím viacerých orgánov a hrozbou septického šoku.
U ťažko chorých, starých a oslabených pacientov, často pri pneumónii, spojenej s umelou pľúcnou ventiláciou (VAP) dochádza k trvalej neschopnosti samostatného dýchania a nemožnosti odpojenia pacienta od riadenej ventilácie, čo nakoniec končí jeho úmrtím v dôsledku ďalších komplikácii.

Prognóza

Zápal pľúc sa u mladých pacientov spravidla zahojí v priebehu niekoľkých týždňov. U starších pacientov môže úplné vyliečenie trvať niekoľko  mesiacov a úmrtnosť dosahuje asi 10%. U pacientov, vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť, úmrtnosť môže podľa okolností a komplikácii dosahovať až 50%.