Zhubný nádor

Prejavy nádorov

V začiatkoch ochorenia nemusia byť prítomné žiadne alebo len málo príznakov. Príznaky (symptómy, subjektívne prejavy choroby) a znaky (anglicky "signs", znamenia, objektívne prejavy choroby) sa objavujú pri raste nádoru (tlak na okolité štruktúry alebo prerastanie nádoru do iných orgánov), alebo pri jeho zmenách (zvredovatenie – ulcerácia, čiastočné odumretie – nekróza) či až pri vzniku metastáz. Špecifické prejavy závisia od miesta vzniku a od typu nádoru. Len málo príznakov je špecifických pre konkrétne typy nádorov. Mnohé nádory sa častejšie vyskytujú u osôb s inými ochoreniami (koincidujú). Rakovina je "skvelým imitátorom". Preto je bežné, že ľudia s diagnostikovanou rakovinou boli predtým liečení na iné ochorenia, o ktorých sa predpokladalo, že spôsobujú ich problémy.

Systémové príznaky

Systémové (celkové) príznaky sú prítomné u veľkej časti pacientov, ale nie sú špecifické len pre rakovinu. Môžu sa vyskytovať aj pri iných, nezhubných ochoreniach. Celkové príznaky sa vyskytujú bez vzťahu k priamemu rastu nádoru alebo jeho metastáz. Ide o necielenú stratu hmotnosti, horúčku alebo zvýšenú teplotu, zvýšenú únavnosť a zmeny na koži. Hodgkinov lymfóm, leukémie a rakovina pečene či obličiek môžu spôsobovať dlhotrvajúcu horúčku.

Lokálne príznaky

Lokálne príznaky sa môžu vyskytovať vplyvom rastu nádorovej masy alebo kvôli jej sekundárnym zmenám (ulcerácia, nekróza). Napríklad nádor pľúc môže zablokovať priedušku a tým spôsobiť kašeľ či zápal pľúc. Nádor pažeráka môže spôsobiť zúženie pažeráka a tým ťažkosti a bolesti pri prehĺtaní. Nádor hrubého čreva môže viesť k zúženiu až zablokovaniu pasáže v čreve, čo vedie k zmene tvaru a štruktúry stolice až k zástave jej odchodu. Nádory v prsníku a semenníkoch, keďže sú lokalizované pod kožou, môžu byť hmatateľné. Zvredovatenie (ulcerácia) nádoru môže spôsobiť vznik krvácania, ktoré môže byť skryté (okultné) a prejaviť sa môže anémiou (chudokrvnosťou), alebo viditeľné a prejaviť sa prítomnosťou krvi v stolici, moči, vykašliavaním krvi alebo krvácaním z pošvy. Nádor v pokročilom štádiu typicky sprevádza bolesť, i keď na začiatku nebýva hrčka na dotyk bolestivá. Niektoré typy nádorov bývajú sprevádzané hromadením tekutiny v bruchu (ascites) alebo v hrudnej dutine (fluidothorax).

Paraneoplastický syndróm

Paraneoplastický syndróm je súbor znakov a príznakov, ktorý vzniká ako dôsledok rastu nádoru v tele, ale nemá priamy súvis s jeho miestom rastu ani s jeho metastázami. Naopak tento fenomén je sprostredkovaný humorálnymi faktormi (hormónmi a cytokínmi) produkovanými bunkami nádoru alebo imunitným systémom v boji proti nádoru.
Syndróm je typický pre pacientov v strednom a vyššom veku a typicky sa asociuje s rakovinou pľúc, prsníka, vaječníkov a lymfatického systému (lymfómy). Niekedy sú prejavy paraneoplastického syndrómu prítomné ešte pred diagnózou samotného zhubného nádoru.
Paraneoplastický syndróm môže byť rozdelený do 4 hlavných kategórii: endokrinný (Cushingov syndróm, hypoglykémia, hypokalcémia), neurologický (polymyozitída), mukokutánny (acanthosis nigricans, dermatomyozitída) a hematologický paraneoplastický syndróm (polycytémia, anémia, granulocytóza). Niektoré z príznakov nie je možné zaradiť do týchto kategórii a ostávajú nezaradené.

Metastázy

Metastázovanie je šírenie rakoviny alebo iného ochorenia z jedného orgánu do iného orgánu bez toho, aby tieto orgány boli priamo spojené. Novotvary na týchto miestach sa nazývajú metastázy. Rakovina sa môže rozšíriť z pôvodného miesta miestnym šírením, lymfatickým šírením cez regionálne lymfatické uzliny alebo hematogénnym šírením krvným riečišťom na vzdialené miesta.
Keď sa rakovina šíri hematogénnou cestou, zvyčajne sa rozšíri po celom tele. Ale rakovinové bunky majú tendenciu rásť len v určitej vybranej lokalite (karcinóm prsníka metastázuje do kostí, karcinóm hrubého čreva do pečene). Symptómy metastatického šírenia závisia od umiestnenia nádoru a môžu zahŕňať zväčšené lymfatické uzliny (ktoré sa môžu byť hmatné alebo viditeľné pod kožou a sú zvyčajne tvrdé na pohmat), zväčšenú pečeň alebo zväčšenú slezinu, ktoré je možné vyhmatať v bruchu, bolesť alebo zlomeniny kostí postihnutých rakovinou.

Príčiny vzniku ochorenia

Výskyt rakoviny v 20. storočí má stúpajúcu tendenciu, ktorú vysvetľuje viacero faktorov. Jedným je aj vyššia priemerná dĺžka života najmä vo vyspelých krajinách a zhoršenie kvality životného prostredia v dôsledku industrializácie. Na výskyt ochorenia majú vplyv aj niektoré vírusové a bakteriálne infekcie, vrodené genetické predispozície a epigenetické zmeny v populácii. V súčasnosti (2003, Národný onkologický register SR) umiera na zhubné nádory na Slovensku štvrtina mužov a pätina žien. Zhubné nádory predstavujú u nás druhú najčastejšiu príčinu smrti, hneď za srdcovocievnymi ochoreniami. V roku 2009 bolo u nás zaznamenaných 23 000 nových onkologických ochorení, kým v roku 1970 len 12 000 (aj keď svoju úlohu tu zohráva skvalitnenie štatistického zberu údajov a lepšia záchytnosť onkologických diagnóz).
Vznik rakoviny je v 90 – 95 % spôsobený faktormi prostredia, zvyšných 5 – 10 % ochorení je zapríčinených genetickým faktormi. K faktorom prostredia patrí životný štýl, správanie, znečistenie prostredia a životná úroveň jednotlivca. K najčastejším okolnostiam ktoré zapríčiňujú vznik rakoviny patrí fajčenie (25 – 30 % prípadov rakoviny), stravovanie a obezita (30 – 35 %), infekcie (15 – 20 %), radiácia (ionizačné a neionizačné, nad 10%), stres, nedostatok pohybu a znečistené prostredie.
Pri väčšine nádorových ochorení nie je možné jednoznačne dokázať, čo je príčinou jednotlivých druhov rakoviny. Jednotlivé príčiny nemajú špecifické znaky. Napríklad, ak sa pri človeku, ktorý fajčí zistí rakovina pľúc, je pravdepodobné, že ochorenie vzniklo v dôsledku fajčenia. Na vznik rakoviny však pri konkrétnom jedincovi mohli vplývať aj iné faktory (napr. znečistením prostredia alebo radiáciou). Vznik rakoviny mohol teda spustiť aj iný faktor ako fajčenie. Obecne rakovina nepatrí k prenosným chorobám, sú však veľmi zriedkavé prípady prenosu ochorenia počas tehotenstva alebo transplantácie orgánov.

Chemikálie

So špecifickými typmi rakoviny je do istej miery možné spojiť vplyv rôznych látok. Látky ktoré na nás pôsobia a následne zapríčiňujú rakovinu sa nazývajú karcinogény.
Fajčenie tabaku zapríčiňuje 90 % prípadov rakoviny pľúc, ale spôsobuje tiež aj rakovinu hrtana, úst, jazyka, žalúdka, mechúra, obličiek, pažeráku a pankreasu. Dym tabaku obsahuje viac ako 50 typov známych karcinogénov ako nitrozamíny a polycyklické  aromatické uhľovodíky. Tabak je zodpovedný za jedno z piatich úmrtí spôsobených rakovinou na celom svete, a jedno z troch úmrtí v rozvíjajúcich sa krajinách.
Desatinu všetkých prípadov rakoviny u mužov v západnej Európe spôsobuje alkohol (u žien 3%). Vyvoláva najmä rakoviny obličiek a tráviaceho traktu. Látky, ktorým sú ľudia vystavení počas práce spôsobujú 2 až 20 % prípadov rakoviny. Rakovinu pľúc a mezotelióm môže spôsobiť fajčenie tabaku alebo vdýchnutie azbestových vlákien, leukémiu môžu spôsobovať nežiaduce účinky benzénu.

Stravovanie a životospráva

Strava, nedostatok pohybu a nadváha sú spojené s 30 – 35 % úmrtí spôsobených rakovinou. Údaje zo Spojených štátov ukazujú, že obezita je spojená so vznikom mnohých typov rakoviny a je hlavným faktorom pri 14 až 20 % úmrtí spôsobených týmto ochorením. Štúdia zo Spojeného kráľovstva preukázala, že zvýšená telesná hmotnosť môže byť spojená s najmenej 10 druhmi rakoviny. 
Nedostatok pohybu zvyšuje riziko vzniku rakoviny hlavne kvôli negatívnemu vplyvu na imunitný a na endokrinný systém. Jednotlivé špecifické typy stravy sa dajú spojiť s určitými druhmi rakoviny. Strava s vysokým obsahom soli môže byť spojená s rakovinou žalúdka. Strava kontaminovaná Aflatoxínom B1 (kontaminácia jedla plesňou Aspergillus flavus a A. parasiticus) môže spôsobiť rakovinu pečene. Rozdielny výskyt rakovín na celom svete môže byť spojený s rozdielnymi stravovacími  návykmi, napr. rakovina žalúdka sa vyskytuje viac v Japonsku (kvôli vysokému obsahu soli v strave), kým rakovina hrubého čreva je častejšia v Spojených štátoch.

Infekcie

Celosvetovo približne 18 % úmrtí spôsobených rakovinou súvisí s infekčnými ochoreniami, tento podiel je vyšší v Afrike (25 %) a nižší v rozvinutých krajinách (menej ako 10 %). Najčastejším zdrojom infekcií sú hlavne vírusy, ale aj baktérie a parazity. Vírusy spôsobujúce rakovinu sa nazývajú Onkovírusy, napr. ľudský papiloma vírus – HPV (rakovina krčka maternice), Epstein-Barrovej vírus (nosohltanový karcinóm), vírus hepatitis B a hepatitis C (hepatocelulárny karcinóm). Bakteriálne infekcie tiež zvyšujú riziko vzniku rakoviny, napr. Helicobacter pylori (rakovina žalúdka). K parazitickým infekciám spojeným s rakovinou môžeme priradiť napr. Schistosoma haematobium (rakovina močového mechúra), Opisthorchis viverrini a Clonorchis sinensis (rakovina žlčových ciest).

Radiácia

Desatina všetkých invazívnych rakovinových ochorení je spôsobená radiáciou (ionizačná a neionizačná). Najčastejším zdrojom žiarenia je ultrafialové žiarenie (slnečné žiarenie), ionizačné žiarenie používané v medicíne (zobrazovacie metódy) a plyny radónu. Ionizačné žiarenie nepatrí k silným mutagénom, pôsobenie radónu má rovnaký efekt ako pasívne fajčenie. Radiácia môže spôsobiť tvorbu rakoviny v každej časti teľa. V prípade detí a dospievajúcich je vznik rakoviny radiáciou dvakrát pravdepodobnejší ako u dospelej populácie, v prípade detí pred narodením až 10-krát.

Patofyziológia

Karcinogenéza, onkogenéza, alebo tumorogenéza je vznik rakoviny, pričom sa transformujú normálne bunky na nádorové. Pre tento proces sú charakteristické zmeny na bunkovej, genetickej a epigenetickej úrovni, ako aj abnormálne bunkové delenie, pri ktorom sa pri niektorých nádorových ochoreniach vytvárajú zhubné masy. Bunkové delenie je fyziologický proces, ktorý prebieha v takmer všetkých tkanivách za rôznych okolností. V normálnom prípade je rovnováha medzi delením buniek (proliferácia) a programovanou bunkovou smrťou (apoptóza) ustálená, čo zabezpečuje celistvosť tkanív a orgánov. V prípadoch zhubných nádorov je táto rovnováha porušená.

Diagnóza

Diagnostika nádorového ochorenia je často zložitý proces. Pacient prichádza s neurčitými problémami a nie je vzácnosťou, že prvým prejavom nádoru je až komplikácia z rastu metastázy. Úlohou lekára je dôkladné klinické vyšetrenie, ktoré pozostáva z anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia. Na základe nálezu alebo podozrenia lekár indikuje pomocné vyšetrenia, ktoré pomáhajú spresniť diagnózu. Tie môžu pozostávať z odberu krvi a biochemického či iného krvného vyšetrenia alebo zo zobrazovacích metód – röntgenova snímka, USG, NMR, CT, endoskopia. V konkrétnych prípadoch je indikované taktiež vyšetrenie metódami nukleárnej medicíny – scintigrafia, PET. Definitívna diagnóza zhubného nádoru si  však vyžaduje vyšetrenie vzorky tkaniva nádoru patológom.
U niektorých nádorov (mozog, oblička) nie je možné vykonať odber vzorky nádoru biopsiou. Takéto nádory sú operované a vyšetrené patológom urýchlene počas operácie.
Vzorka tkaniva z biopsie je zdrojom informácie o type buniek, z ktorých nádor pozostáva, tiež o histologickom stupni vývoja (low grade vs high grade), genetických abnormalitách a iných jeho vlastnostiach. Prognózu je možné posúdiť tiež cytogenetickým a imunohistochemickým vyšetrením nádorového tkaniva, ktoré spolu poskytujú najlepšie vodítko pri voľbe terapeutického postupu.

Liečba

Existuje množstvo možností pre liečbu rakoviny. Základné zahrňujú chirurgickú terapiu, chemoterapiu, rádioterapiu a hormonálnu liečbu. V indikovaných prípadoch je tiež možné využiť možnosti cielenej terapie a biologickej liečby. Liečba môže byť kuratívna (vedie k úplnému vyliečeniu) alebo paliatívna (vedie k zmierneniu príznakov ochorenia).

Prognóza ochorenia

Prognóza ochorenia závisí od typu nádoru a štádia, v ktorom je diagnostikované. Čím skôr je ochorenie diagnostikované, tým vyššia je šanca na úplne vyliečenie. V momente ako má rakovina metastázy, prognóza sa stáva horšou.
Krátkodobá a dlhodobá prognóza pacienta s rakovinou je závislá na mnohých faktoroch. Najdôležitejšie sú: typ rakoviny, vek pacienta v čase diagnózy a celkový stav pacienta. Pacienti, ktorí sa v čase diagnózy liečia na iné chronické ochorenie prežívajú kratšie ako pacienti bez iných chronických ochorení. Pacienti, ktorí udávajú vyššiu spokojnosť so svojím životom pred stanovením diagnózy majú tendenciu k lepšiemu prežívaniu. Pacienti s nízkou životnou úrovňou trpia častejšie komplikáciami ochorenia (napr. depresia), ktoré majú vplyv na celkové prežívanie a kvalitu života.

Prevencia

Prevencia rakoviny sú aktívne kroky smerujúce k zníženiu rizika vzniku rakoviny. Prevažná väčšina prípadov (70 – 90 %) rakoviny je spôsobená vplyvom environmentálnych rizikových faktorov, z ktorých väčšina je kontrolovateľná životným štýlom. Z týchto dôvodov je rakovina všeobecne považovaná za preventabilné ochorenie (dá sa mu predísť).
Znížiť riziko vzniku rakoviny o 30 a viac percent je možné elimináciou rizikových faktorov (tabak, nadváha, nedostatok pohybu, málo pestrá strava, alkohol, sexuálna promiskuita, znečistenie ovzdušia) a začlenením zdravých návykov do životného štýlu (fyzická aktivita, pestrá strava). Nie všetky príčiny vzniku rakoviny sú kontrolovateľné (prírodná radiácia, vrodené genetické ochorenia).

Diétne opatrenia

Existuje množstvo potravín, u ktorých sa predpokladá, že môžu telo chrániť pred rozvojom rakoviny, no dôkazy pre tieto tvrdenia nie sú definitívne. Primárne diétne faktory, ktorých vplyv na rozvoj rakoviny je potvrdený, sú vysoký príjem alkoholu a nadmerný príjem kalórii (nadváha, obezita). Strava s nízkym obsahom vlákniny má asociáciu s vyšším výskytom rakoviny hrubého čreva. Štúdie tiež potvrdzujú, že zvýšený príjem červeného mäsa zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsníka, hrubého čreva a pankreasu, čo sa vysvetľuje prítomnosťou karcinogénov v mäse pripravenom pri vysokej teplote. Tieto údaje platia tiež pre spracovávané mäso (slanina, párky, klobása), kde štúdia potvrdila vyšší výskyt týchto nádorov u osôb, ktorých strava bola bohatá na tieto jedlá.
Diétne odporúčania smerované k prevencii rakoviny sa typicky zakladajú na vyššom príjme zeleniny, ovocia, celozrných potravín a rýb. Odporúča sa striedmosť v príjme červeného a spracovávaného mäsa, živočíšnych tukov a rafinovaných cukrov.

Lieky

Niektoré lieky dokázateľne znižujú riziko vzniku rakoviny. Nesteroídne antiflogistiká (kys. acetylsalicylová) znižujú riziká vzniku rakoviny hrubého čreva, ale kvôli vedľajším účinkom na gastrointestinálny a kardiovaskulárny systém nie sú vhodné k plošnej prevencii.

Očkovanie

Proti určitým typom rakoviny (spôsobeným onkovírusmi) je možné človeka so zvýšeným rizikom tohto typu nádoru zaočkovať.
Vakcína proti HPV je na Slovensku dostupná, ale nie je plne hradená z verejného poistenia. Ľudský papilomavírus spôsobuje vznik rakoviny krčka maternice a očkovanie proti nemu je vhodné do 13 rokov alebo do prvého sexuálneho styku (je možné aj neskôr v dospelosti). Na Slovensku sú registrované očkovacie látky pod názvami Silgard, Cervarix, Gardasil 9.
Vakcína proti hepatitíde B predchádza vzniku hepatocelulárneho karcinómu a je dnes súčasťou očkovacieho kalendára.