Infekčná endokarditída

Infekčná  endokarditída (IE, tiež bakteriálna endokarditída, lat. endocarditis lenta) je mikrobiálna infekcia kardiovaskulárnych štruktúr (napríklad natívnych chlopní, endokardu komory alebo predsiene) zahŕňajúcich endarteritídu veľkých intratorakálnych ciev. Včasnou charakteristickou léziou IE je útvar, nasadajúci na postihnutú štruktúru srdca – vegetácia rôznej veľkosti, obsahujúca trombocyty, erytrocyty, fibrín, zápalové bunky a mikroorganizmy. Zmeny, ktoré možno vidieť aj pri echokardiografickom vyšetrení, sú okrem vegetácii deštrukcia chlopne, ulcerácia alebo tvorba abscesu.

Etiológia, patogenéza

Sterilné mikrotromby na poškodenom endokarde, napríklad na línii uzáveru chlopne, sa považujú za primárne miesta bakteriálnej adhézie. Oslabené obranné mechanizmy hostiteľa zohrávajú doplnkovú úlohu. Okrem poškodenia endokardu je podmienkou vzniku prítomnosť baktérii v krvi (bakteriémia), ktorých zdrojom môže byť miestna infekcia (hnisavé ložisko), operačná rana, alebo aj nesterilná vnútrožilná injekcia (typicky pri vnútrožilovej aplikácii drog).  
Vyvolávajúce mikroorganizmy sú najčastejšie viridujúce streptokoky, koaguláza-negatívne stafylokoky, Staphylococcus aureus, enterokoky, menej často niektoré gramnegatívne baktérie (skupina HACEK), kvasinky, chlamýdie.
Oproti starším klasifikáciám, ktoré rozlišujú akútnu, subakútnu a chronickú IE, súčasná klasifikácia posudzuje aktivitu ochorenia a recidívy, diagnostický stav, patogenézu, lokalizáciu a mikrobiologickú stránku. Dôležitý je druh vyvolávajúceho organizmu, podstatné je rozdelenie na endokarditídy natívnej (vlastnej pacientovej) chlopne (NVE – native valve endocarditis), chlopňovej protézy (PVE  – prosthetic valve endocarditis) – skorej do 1 roka a neskorej a IE postihujúcej narkomanov. Najčastejšie postihnuté chlopne sú aortálna a mitrálna, u narkomanov chlopne pravého srdca. O prognóze veľa napovie, či je IE získaná v komunite alebo z zdravotníckom zariadení – nozokomiálna a či nejde o relaps – znovuvzplanutie alebo recidívu – opakovanie ochorenia

Príznaky a diagnostika

Príznaky infekčnej endokarditídy nie sú špecifické pre toto ochorenie. Pravidelne býva horúčka, únava, slabosť a malátnosť, strata hmotnosti. Vyskytujú sa bolesti svalov a kĺbov, kašeľ, dýchavičnosť, ťažkosti s trávením. Ďalšie príznaky už súvisia s komplikáciami ochorenia, väčšinou septickej embolizácie – odplavením uvoľnených úlomkov z vegetácii na rôzne miesta v organizme. Odplavené do mozgových artérii môžu spôsobiť náhlu cievnu mozgovú príhodu, poškodiť obličky a iné orgány. Je možné ich aj vidieť ako tzv. Oslerove uzly v koži.
Definitívna diagnóza sa stanovuje podľa výsledku mikrobiologického vyšetrenia krvi – hemokultivácie a nálezu pri echokardiografickom vyšetrení. Treba odobrať niekoľko vzoriek krvi na hemokultiváciu za deň pred nasadením antibiotickej liečby (alebo, ak bola nasadená, po jej prerušení), z osobitných vpichov (nie zo zavedenej kanyly) pri prísnom zachovaní sterility. Výsledok kultivačného vyšetrenia je smerodajný, ak sa vo väčšine vzoriek vykultivuje rovnaký mikroorganizmus. Alternatívou sú modernejšie postupy, napr. polymerázová reťazová reakcia (PCR). Pri echokardiografickom vyšetrení sa zisťujú vegetácie, poškodenie chlopní a ich závesného aparátu, abscesy, poškodenie alebo porucha funkcie chlopňovej protézy. Ak zobrazenie pri TTE (transthorakálnom echokardiografickom) vyšetrení nie je dostatočne kvalitné, treba vykonať vyšetrenie sondou, zavedenou cez pažerák (transezofageálna echokardiografia, TEE). Pozitívny nález pri echokardiografickom vyšetrení a preukázaná prítomnosť infekčného agens v krvi sú hlavné kritéria pre stanovenie istej diagnózy infekčnej endokarditídy a poskytujú najlepšiu oporu pre vedenie jej liečby. Ináč treba zvážiť iné príznaky – vedľajšie kritéria, uvážiť pravdepodobnosť IE, ďalšie alternatívne diagnózy, celkový stav pacienta a podľa toho sa rozhodnúť o ďalšom liečebnom postupe. Podkladom pre diagnostiku sú laboratórne vyšetrenia stupňa zápalovej aktivity (najmä CRP – C-reaktívny proteín, prokalcitonín), krvný obraz, biochemické vyšetrenia, ale aj príznaky septickej embolizácie z vegetácii.  

Liečba

Základnou liečbou IE je dlhodobé podávanie antibiotík na základe identifikácie vyvolávajúceho mikroorganizmu a stanovenia jeho citlivosti na antibiotiká. Bez tejto informácie je voľba antibiotika obťažna a nemusí byť správna. Obvykle sa používajú vysoké dávky penicilínu v kombinácii s gentamycínom, vankomycínom, prípadne iné antibiotiká – oxacilín, ceftriaxon atď. Účinnosť liečby sa kontroluje opakovanými klinickými, laboratórnymi a echokardiografickými vyšetreniami, sleduje sa prípadný výskyt komplikácii ochorenia aj liečby.
Pri neúspechu antibiotickej liečby je poslednou možnosťou operácia. Naliehavá je pri vzniku zlyhania srdca (napr. následkom deštrukcie chlopne), vysokom riziku septickej embolizácie, tiež v prípade, ak je pôvodca ochorenia pravdepodobne rezistentný na antibiotickú liečbu. Pri operácii sa odstraňuje infikované tkanivo, často sa musí implantovať alebo vymeniť chlopňová protéza. Po operácii pokračuje antibiotická liečba.

Komplikácie

Vyplývajúce  z vlastného ochorenia: hlavne  dôsledky septickej embolizácie, ďalej chlopňové chyby, srdcové zlyhanie, arytmie, sepsa, zlyhanie orgánov – najčastejšie obličiek, ale aj dýchania. Môžu sa vyskytnúť aj komplikácie antibiotickej aj chirurgickej liečby.

Prognóza

Aj napriek primeranej liečbe dosahuje úmrtnosť pacientov s bakteriálnou endokarditídou desiatky percent. Podstatne závisí od včasnej diagnózy, vyvolávajúceho mikroorganizmu, celkového stavu a veku pacienta a od prítomnosti komplikácii.

Profylaxia

U pacientov, ohrozených infekčnou endokarditídou je potrebné odstraňovanie všetkých ložísk infekcie v organizme (napríklad chronicky zapálené mandle, hnis v okolí zubných koreňov...). Tiež sa zvykla odporúčať rozsiahla preventívna antibiotická liečba v situáciach, pri ktorých hrozí preniknutie baktérii do krvného obehu, jej užitočnosť sa však úplne nepotvrdila. Profylaxia je teraz odporúčaná len pre pacientov s chlopňovou protézou, po prekonanej IE, pri niektorých typoch vrodenej srdcovej choroby a po ich korekcii, tiež po transplantácii srdca s valvulopatiou. U týchto pacientov by mala byť profylaktická liečba podaná pred stomatologickými procedúrami, pri ktorých dochádza k manipulácii s tkanivom ďasien alebo periapikálnou oblasťou zuba, alebo k perforácii sliznice, pri incíziach alebo biopsiach sliznice respiračného traktu a pri procedúrach na infikovanej koži alebo muskuloskeletálnych štruktúrach.