Lobárna atelektáza

Lobárna atelektáza alebo laloková atelektáza je atelektáza pľúcneho parenchýmu, postihujúca celý pľúcny lalok.

Diagnostika lobárnej atelektázy

Na diagnózu lobárnej atelektázy obyčajne postačuje rtg snímka hrudníka. V sporných alebo nejasných prípadoch sa dopĺňa CT vyšetrenie.

Základným prejavom lobárnej atelektázy je pri oboch zobrazovacích metódach zatienenie/nevzdušnosť príslušného pľúcneho laloka a zmenšenie jeho objemu. Zmenšenie objemu sa prejaví zmenou priebehu hraníc jednotlivých lalokov (interlobárnych fissúr), pľúcnych ciev a hlavných priedušiek, nepriamo i presunom okolitých štruktúr, ktoré tak kompenzujú stratu objemu laloka. Susedné pľúcne laloky kompenzačne zväčšujú svoj objem, čo sa prejaví ich zvýšenou transparenciou (obsahujú pomerne viac vzduchu na jednotku objemu; hyperinflácia) – tento príznak však nie je špecifický len pre atelektázu. Stupeň stranového presunu mediastína (medzipľúcia) je variabilný; najvýraznejší pri atelektáze dolného laloka, takmer žiadny pri atelektáze stredného laloka. Poloha mediastína je ale pomerne variabilná a preto je tento príznak málo citlivý. Podozrenie na presun sa z rtg snímky vyslovuje vtedy, ak tieň srdca zasahuje viac ako z polovice alebo menej ako z jednej pätiny napravo od strednej línie. Ďalším prejavom zmeny objemu pľúcneho laloka je elevácia (vyššie postavenie) bránice na strane atelektázy, najvýraznejšia v prípade postihnutia dolných lalokov. I tento príznak však nie je citlivý, pretože poloha bránice závisí na mnohých ďalších faktoroch (stupeň nádychu, snímka v stoji, sede alebo ľahu, a ďalšie). Pri rozsiahlej atelektáze sa môže objaviť zúženie medzirebrových priestorov ako prejav zmenšenia objemu celej polovice hrudníka.

Zúženie až uzatvorenie bronchu (priedušky) je na rtg snímke vidieť zriedkavejšie, prakticky vždy je tento príznak zobrazený pri CT vyšetrení. Na rtg snímke je možné priamo zobraziť cudzie telesá s vysokou hustotou, napr. kôstky, korálky a podobne. CT má v tomto prípade oveľa vyššiu citlivosť a zobrazí veľkosť a polohu prakticky akéhokoľvek cudzieho telesa v prieduškách. Následne je indikovaná bronchoskopia, ktorá príčinu uzáveru potvrdí, odoberie prípadne vzorky na histologické vyšetrenie alebo prekážku odstráni.

V prípade, že príčinou atelektázy je nádor, možno na rtg snímke pozorovať tzv. príznak S (Goldenov príznak, Goldenov S príznak). Popísal ho v roku 1925 R. Golden a týka sa zmeny priebehu medzilalokovej fissúry, ktorá centrálne prebieha konvexne (v dôsledku expanzívneho sa chovania nádoru) a periférne konkávne (v dôsledku straty objemu pľúcneho laloka). Fissúra teda pripomína tvarom S alebo obrátené S. Príznak možno pozorovať i pri CT vyšetrení.

Za miestom obštrukcie, bez ohľadu na príčinu, sú často priedušky vyplnené hlienom. Vidieť ich možno len pri CT vyšetrení ako vetviace sa štruktúry nižšej denzity. Prítomnosť takéhoto nálezu vždy budí značné podozrenie na obštrukčnú príčinu atelektázy. Okrem hlienu môžu priedušky obsahovať tekutinu alebo vzduch.
Bola študovaná i možnosť diagnostiky príčiny atelektáz pomocou magnetickej rezonancie, no v praxi sa táto metóda používa len raritne.

Atelektáza pravého horného laloka

Pri atelektáze pravého horného pľúcneho laloka sa fissura horizontalis (tzv. malá fisúra) a fissura obliqua (tzv. veľká fisúra) presúvajú smerom nahor a k sebe; na frontálnej snímke hrudníka vytvárajú obraz podobný napoly zatvorenej knihe, ktorej chrbát predstavuje pľúcny hilus. Kolabovaný pravý horný lalok sa prikladá k mediastínu a pľúcnemu hrotu, pričom jeho ohraničenie voči ostatným vzdušným pľúcnym lalokom má konkávnu kontúru a tvorí ho malá fisúra. Pri chronickej atelektáze s maximálnou stratou objemu laloka môže obraz veľmi pripomínať rozšírené mediastínum či zhrubnutie pohrudnice v oblasti pľúcneho hrotu. Kompenzačné zväčšenie objemu pravého stredného a dolného laloka spôsobí zmenu normálneho priebehu tieňa dolnej lobárnej pľúcnej tepny, ktorý sa posúva vyššie a vzďaľuje sa od tieňa mediastína.

Na bočnej snímke je detekcia atelektázy zložitejšia: dobre je vidieť len posun oboch fisúr smerom nahor, ostatné zmeny sú pomerne nenápadné.
Občasným príznakom je „juxtafrenická špička“ (angl. juxtaphrenic peak). Tvorí ho malý trojuholníkový tieň na vrchole kopule pravej bránice, ktorého príčinou je ťah dolnej prídavnej fisúry, alebo dolného pľúcneho ligamenta.
Vzácne sa môže vyskytnúť obraz tzv. „periférnej atelektázy“, najmä u novorodencov a malých detí, kedy rtg snímka pripomína okapsulovaný pleurálny výpotok (tieň atelektázy nalieha na bočnú stenu hrudníka).
Na CT je identifikácia relatívne jednoduchšia. Atelekázu tvorí kolabovaný pľúcny parenchým p.horného laloka trojuholníkovitého tvaru, naliehajúci na mediastinálnu pleuru a prednú stenu hrudníka, ostro ohraničený od vzdušného vzdušného stredného a dolného laloka fisúrami.

Atelektáza ľavého horného laloka

Pretože ľavé pľúcne krídlo nemá malú fisúru, obraz atelektázy ľavého horného laloka sa značne odlišuje od podobného postihnutia vpravo. Všeobecne je jej identifikácia zložitejšia. Kolabovaný lalok sa presúva dopredu tlakom kompenzačne sa zväčšujúceho ľavého dolného laloka. Typický obraz na zadoprednej snímke hrudníka je plošné zníženie transparencie ľavého horného pľúcneho poľa, šíriace sa od hilu k pľúcnemu hrotu a postupne sa vytrácajúce smerom k bočnej stene hrudníka a nadol. Typické je vymiznutie kontúry ľavého okraja mediastína a srdcového tieňa – príznak je najvýraznejší vo včasných štádiách vzniku atelektázy; ako atelektáza „starne“ a objem laloka sa zmenšuje, môže sa znovu objaviť ostrá kontúra aortálneho oblúka (atelektatický parenchým je vytlačený expandovaným apikálnym segmentom ľ.dolného laloka) a horného mediastína. K ďalším príznakom patrí posun tieňa ľavého pľúcneho hilu smerom nahor, takmer horizontálny priebeh ľavej hlavnej a vertikálny ľavej dolnej lobárnej priedušky.
Na bočnej snímke hrudníka je atelektáza tiež pomerne nenápadná. Vidieť predovšetkým laterálnu časť veľkej fisúry, ktorá prebieha konkávne a paralelne s prednou hrudnou stenou. Široké klinovité zatienenie s hrotom v oblasti hilu, spôsobené kolabovaným lalokom, smeruje ventrálne a nahor. Je pomerne nezreteľné; celá fisúra môže byť posunutá výrazne dopredu a atelektáza následne prehliadnutá. Okraje zatienenia bývajú zväčša ostré.

Ďalším príznakom môže byť herniácia pravého pľúcneho krídla popred vzostupnú aortu do ľavého hrudníka. Vzostupnú aortu obklopuje väčší objem vzdušného pľúcneho parenchýmu a je ju preto na bočnej snímke vidieť lepšie ako zvyčajne.
Obraz „periférnej atelektázy“ sa môže vyskytnúť i na ľavej strane.
Opäť je na CT identifikácia atelektázy jednoduchšia, vyzerá podobne ako u rovnakého postihnutia p.horného laloka. Takisto je na CT ľahko identifikovateľná herniácia pravých pľúc popred aortu.

Atelektáza pravého stredného laloka

Tieň atelektázy pravého stredného laloka môže byť na zadoprednej snímke hrudníka tak malý, že ho možno ľahko prehliadnuť. Najistejším príznakom je zatienenie pravého okraja srdca. Zmeny priebehu priedušiek a veľkých ciev pri tomto type atelektázy sú minimálne. Naopak na bočnej snímke hrudníka je veľmi dobre identifikovateľná. Veľká a malá fisúra sa k sebe približujú a tieň atelektázy má zakrivený a predĺžený klinovitý tvar. Smeruje od hilu ventrokaudálne (dopredu a nadol). Jej objem môže byť niekedy tak malý, že na prvý pohľad pripomína zhrubnutú fisúru, prípadne sa môže zameniť za okapsulovaný pleurálny výpotok (pomôže charakter dolného okraja zatienenia, ktorý je v prípade atelektázy konkávny a v prípade výpotku konvexný).
Na CT sa zobrazuje trojuholníkovitá opacita zozadu naliehajúca na veľkú fisúru, mediálne na mediastínum a vpredu na malú fisúru. Zadný okraj je vždy hladký a ostrý, naopak predný je neostro ohraničený.
Osobitnou formou atelektázy pravého stredného laloka je tzv. syndróm stredného laloka.

Atelektáza dolného laloka

Atelektáza dolného laloka má podobný obraz vpravo i vľavo. Môže postihnúť celý lalok, no pomerne často „šetrí“ apikálny segment. Kolabovaný parenchým leží v hrudnej dutine dorzomediálne (vzadu a bližšie k strednej čiare/mediastínu). Na predozadnej snímke hrudníka sa objaví trojuholníkovité zatienenie splývajúce s tieňom bránice a mediastína, pričom je lepšie rozoznateľné vpravo ako vľavo – vpravo sa totiž nesumuje s tieňom srdca. Zásadnú úlohu tu zohráva technická kvalita rtg snímky, ktorá nesmie byť podexponovaná („mäkká“) – inak tieň atelektázy vľavo zanikne v tieni srdca. Ďalším problémom môžu byť osoby s nedostatočne vyvinutým ligamentum pulmonale; v tomto prípade kolabovaný lalok nemusí mať prakticky žiaden kontakt s bránicou a je ho ťažké z rtg snímky odlíšiť od mediastinálnej masy. Treba tiež odlíšiť výraznejší tukový vankúšik parakardiálne (pri srdci) vľavo, ktorý môže na prvý pohľad atelektázu imitovať.

K zásadným príznakom atelektázy patrí vymiznutie dolnej lobárnej vetvy pľúcnej artérie a dolného lobárneho bronchu, ktoré v nej prebiehajú.
Atelektáza dolného laloka býva niekedy lepšie identifikovateľná na bočnej rtg snímke. Transparencia zadnej časti hrudníka je zreteľne znížená (čo je najlepšie vidieť na stavcoch hrudnej chrbtice, ktorých tiene sú výraznejšie v jej dolnej časti, hoci za normálnych okolností to býva naopak) a stráca sa tieň zadnej časti pravej alebo ľavej bránice. Všetky tieto prejavy sú ťažko identifikovateľné alebo miznú, ak je objem kolabovaného dolného laloka znížený veľmi výrazne. Identifikovať sa dá abnormálny priebeh priedušiek.
Atelektázu dolného laloka je niekedy ťažké až nemožné len na základe rtg snímky odlíšiť od tekutiny v pleurálnej dutine. Problematické je to najmä u pacientov snímkovaných na lôžku. Pri pochybnostiach pomôže USG alebo CT vyšetrenie. Bežná býva i kombinácia pleurálneho výpotku a atelektázy.