Infarkt myokardu

Názvy

Slovenské názvy tejto choroby sú: infarkt myokardu, infarkt, srdcový infarkt, infarkt srdca, infarkt srdcového svalu, srdcový záchvat , staršie: srdcová mŕtvica, staršie: srdcová porážka, nesprávne (bohemizmus): záhať (srdcového svalu)/srdcová záhať.

Príčiny vzniku infarktu

Základnou príčinou je ukladanie lipidov (cholesterolu) do steny tepny - vznik aterosklerotického plátu, ktorý zužuje jej priesvit. To môže spôsobiť bolesti pri námahe, typicky lokalizované za hrudnou kosťou s vyžarovaním do ľavej ruky, krku alebo nadbrušku, nazývané angina pectoris. V dôsledku prasknutia aterosklerotického plátu a nasledovného zhlukovania krvných doštičiek dochádza k čiastočnému alebo úplnému uzáveru tepny a nedokrveniu (ischémii) srdcového svalu (myokardu) za uzáverom. Vyskytuje sa aj infarkt myokardu následkom spasmu (kŕča) koronárnej tepny, zriedkavo jej zápalu (arteritídy) alebo vonkajšieho poranenia. Vyvolávajúce momenty môžu byť fyzická záťaž, vystavenie stresu, chladu, ale infarkt môže vzniknúť aj bez zrejmej príčiny.

Epidemiológia

Infarkt myokardu sa považuje za civilizačnú chorobu. Je vo veľkej väčšine prípadov dôsledkom aterosklerózy koronárnych tepien. Vyskytuje viac u mužov ako u žien. Najviac ohrození sú muži nad 50 rokov a ženy nad 60 rokov. Toto ochorenie sa však úplne nevyhýba ani mladším ľuďom, ktorí majú genetické predispozície alebo veľmi zlú životosprávu. Infarkt myokardu spolu s anginou pectoris (akútne koronárne syndrómy) sú akútnymi formami Ischemickej choroby srdca, na ktoré ročne zomiera množstvo ľudí.

Podľa príznakov

Infarkt myokardu môže prebiehať s typickými príznakmi, ale príznaky môžu byť aj netypické (napríklad príznaky akútneho srdcového zlyhania). Vyskytujú sa aj infarkty bezpríznakové - klinicky nemé, časté napr. u pacientov s diabetes mellitus s neuropatiou.

Príznaky a diagnostika

Typická je silná pálivá alebo tlaková bolesť za hrudnou kosťou s vyžarovaním  do krku, čeľuste, ľavej hornej končatimy, nadbruška alebo chrbta - angina pectoris. Môže sa vyskytnúť pocit slabosti, poruchy vedomia, pocit búšenia srdca, dýchavica, potenie, bledosť, čo skôr už bývajú príznaky komplikácii.
Infarkt myokardu nemá typické príznaky, zistiteľné pri fyzikálnom vyšetrení. Pokles krvného tlaku, tachykardia, posluchový nález na pľúcach, šelesty na srdci, poruchy vedomia sú už príznaky komplikácii.
Pre diagnózu infarktu myokardu je spravidla dostačujúce vyšetrenie EKG a biochemických indikátorov nekrózy myokardu (srdcovej svaloviny), spravidla troponínu T alebo troponínu T. Elektrokardiografický nález sa stáva špecifický v priebehu desiatok minút až hodín. Diagnostické sú významné elevácie ST segmentu (pri STEMI) v najmenej dvoch susedných zvodoch o najmenej 0,1 mV (1 mm pri obvyklej kalibrácii), alebo (pri NSTEMI) depresie ST a/alebo zmeny vlny T - zníženie, negativizácia, alebo novovzniknutá blokáda Tawarovho ramienka. Hlavne u pacientov s viacročnou ischemickou chorobou srdca a určitými dlhodobými zmenami na EKG je v prípade negativity prvého záznamu dôležité zhotovenie jedného, alebo viacerých kontrolných EKG a ich porovnanie z hľadiska vývoja nových zmien. Vzhľadom na potrebu neodkladnej revaskularizačnej liečby sa považuje za dostatočné pre stanovenie diagnózy STEMI prítomnosť typických príznakov a typických zmien - elevácii ST segmentu na EKG. Nie celkom jednoznačný je názor o náleze ľavoramienkovej blokády, ktorá môže byť aj dôsledkom chronickej ischemickej choroby srdca. V prípade NSTEMI bývajú rozhodujúce biochemické makrkery, ktoré bývajú pozitívne do hodiny od vzniku infarktu myokardu. 
Žiadny z nálezov nie je stopercentne špecifiký pre akútny infarkt myokardu. Klinický a elektrokardiografický obraz a biochemické markery môžu byť rovnaké aj v prípade disekcie ascendentnej aorty, pri ktorej je trombolytická liečba kontraindikovaná. Jednoduché nemusí byť ani odlíšenie NSTEMI od pľúcna embólia alebo perikarditídy. Preto je potrebné čím skôr doplniť echokardiografické vyšetrenie, pri ktorom sa väčšinou dá veľmi skoro zistiť typická porucha pohyblivosti steny ľavej srdcovej komory a prinajmenšom vysloviť podozrenie na iné choroby s podobnými príznakmi.  

Diferenciálna diagnostika

Podobné príznaky sprevádzajú pľúcnu embóliu, perikarditídu, pleuritídu, pneumothorax, disekciu aorty, pálenie žáhy  a peptický vred, bolesti, vyžarujúce z chrbtice, bolesti sternokostálnych skĺbení, mediastinitídu,  Tietzov syndrom, panický atak a iné. Urgentná diferenciálna diagnostika sa vykonáva u každého pacienta s bolesťami na hrudníku.

Prednemocničná starostlivosť

Pri podozrení na akútny infarkt myokardu je potrebné neodkladne pacientovi podať 150 - 300 mg kyseliny acetylsalicylovej (Acylpyrin, Aspirin). K čiastočnému zmierneniu bolestí môže dôjsť po podaní nitroglycerínu alebo isoisorbid dinitrátu pod jazyk alebo v sprayi, avšak v prípade infarktu pravej komory môže dôjsť k výraznému poklesu krvného tlaku, ktorý treba liečiť neodkladným podaním tekutín v infúzii. Pacient musí zotrvať v pokoji, bez fyzickej aj psychickej záťaže. Treba zhotoviť štandardný 12 - zvodový EKG záznam, ktorý má zhodnotiť lekár (prípadne aj jeho zobrazenie na diaľku) a rozhodnúť o ďalšom postupe. Pacient musí mať zaistený prístup do žily a trvalé monitorovanie EKG. Podľa potreby má dostať malú dávku sedatíva a opiátového analgetika, napr. morfínu. Aplikácia kyslíka sa odporúča len pri poklese saturácie krvi pod 90%. V prípade malígnej arytmie (napr. fibrilácie komôr), resp. straty vedomia  treba neodkladne začať s kardiopulmonálnou resuscitáciou.

Akútny infarkt myokardu s eleváciami ST segmentu (STEMI)

V prípade STEMI je základným cieľom reperfúzia - obnova prietoku ("otvorenie") infarktovej tepny. Preferovanou možnosťou je perkutánna koronárna intervencia (PKI) - rozšírenie alebo otvorenie miesta uzáveru koronárnej tepny katétrom so špeciálnym balónikom (balónková angioplastika) s prípadným vystužením postihnutého miesta sieťovou protézou - stentom. Tento postup sa označuje ako primárna perkutánna koronárna intervencia (p-PCI - primary percutaneous coronary intervention). Druhou možnosťou je fibrinolytická liečba - rozpustenie vznikajúcej zrazeniny infúziou fibrinolytika - lieku, ktorý rozpúšťa fibrínové vlákna v krvnej zrazenine.  Použiť by sa mali preparáty  tenecteplase, alteplase, alebo reteplase. Pacienti, určení k reperfúznej liečbe, by mali čím skôr dostať aj prvú dávku lieku, zabraňujúceho zhlukovaniu trombocytov, napr. 600 mg clopidogrelu. 
Stanovenie diagnózy STEMI by nemalo trvať viac, ako 10 minút.  V prípade, že je realizovateľná p-PKI do 120 minút (čas do zavedenia vodiča), pacient by mal byť transportovaný priamo na príslušné pracovisko. Ináč by mal dostať čo najskôr fibrinolytikum, najlepšie ešte počas prevozu do nemocnice, ale najneskôr do 120 minút. Výsledky oboch spôsobov liečby sú porovnateľné; nakoľko však po fibrinolýze by mal pacient podstúpiť koronárnu angiografiu, prípadne PKI, je jednoduchšie pacientov smerovať k p-PKI, kedykoľvek to je možné.
V prípade neúspechu fibrinolýzy sa čo najskôr vykonáva takzvaná záchranná PKI.

Akútny infarkt myokardu bez pretrvávajúcich elevácii ST segmentu (NSTEMI)

V prípade NSTEMI sú pacienti liečení nízkomolekulárnym heparínom (LMWH - low molecular weight heparin), napr. enoxaparínom, ďalej dostávajú  tzv. duálnu antitrombotickú liečbu, pozostávajúcu z kyseliny acetylsalicylovej a ďalšieho inhibítora agregácie trombocytov (P2Y12) - clopidorgel, prasugrel, ticagrelor a betablokátor. V prípade pretrvávajúcich ťažkostí je indikovaná koronárna angiografia a prípadne PCI.

Nasledovná liečba

Pacienti po infarkte myokardu dostávajú 8 - dňovú liečbu heparínom (nefrakcionovaným alebo nízkomolekulárnym) a ďalej užívajú 12 mesiacov tzv. duálnu antitrombotickú liečbu.  Bez ohľadu na hladinu cholesterolu (LDL cholesterolu) sa odporúča podávanie lieku zo skupiny statínov (napr. atorvastatin), ďalej betablokátora a niektorého preparátu zo skupiny ACE inhibítorov alebo ARB. V minulosti mali pacienti predpísaný dlhodobý pokoj na lôžku (ktorý pravdepodobne viedol za vtedajšej liečby k zbytočným pľúcnym embóliam), dnes sa v nekomplikovaných prípadoch povoľuje pohybová aktivita od prvých dní a spravidla po týždni môžu byť pacienti bez komplikácii prepustení do ambulantnej starostlivosti. 
V prípade, že revaskularizačná liečba nebola úspešná, zvažuje sa bypassová operácia.
Pre liečbu pacientov s akútnym infarktom myokardu sú k dispozícii aj ďalšie lieky, napríklad antiagregancia a antikoagulancia, ktoré sa používajú skôr v špeciálnych situáciach.

Mechanické

Ruptura - prederavenie  voľnej  steny komory  často končí  letálně. Dochádza k tamponáde (stlačeniu srdca, čo zabraňuje prítoku krvi zo žíl) a zástave obehu. Klinicky sa prejavuje poklesom krvného tlaku a rozvojom cirkulačného šoku. Rozlišujú sa 3 typy ruptúry: - typ I sa objavuje do 24 hodín, spravidla po prednom infarkte, typ II je spôsobený eróziu na rozhraní nekrotického a zdravého myokardu a typ III súvisí s vytvorením aneuryzy komory. Diagnóza sa dá stanoviť echokardiografickým vyšetrením, pacient sa dá dočasne stabilizovať perikardocentézou so súčasným doplnením intravaskulárneho objemu  a riešiť kardiochirurgicky (infarktektómia, záplata), pokiaľ je dosiahnuteľné takéto pracovisko.
Ruptura komorového septa (medzikomorovej prepážky) má za následok prenikanie krvi z ľavej do pravej komory.  Prejavuje sa nálezom nového šelestu na srdci. Diagnóza sa dá stanoviť echokardiograficky. Dochádza k preťaženiu pravej komory, prípadne aj  k poklesu krvného tlaku až vývoju zlyhania oboch komôr a rozvoju kardiogénneho šoku. Liečba je kardiochirurgická, v niektorých prípadoch sa dá defekt uzatvoriť perkutánnou intervenciou pomocou okluderu. 
Ruptura (pretrhnutie) papilárního svalu vede k rôzne závažnej  insufficiencii mitrálnej chlopne. Vzniká najčastejšie 7- 10 dní po infarkte. Prejavuje sa novým systolickým šelestom a rôzne závažným zlyhaním ľavej srdcovej komory, prípadne až kardiogénnym šokom. Diagnóza sa stanovuje echokardiograficky. Pacient sa stabilizuje obvyklou liečbou srdcového zlyhania a nasledovne sa kardiochirurgicky lieči mitrálna insufficeincia (najčastejšie náhradou chlopne).
Aneuryzma (vydutie) ľavej komory  ohrozuje pacienta pacienta rupturou alebo vznikom trombu s nasledovnou embolizáciou. Je potrebná antikoagulačná liečba.
V dôsledku mechanických komplikácii, ale aj následkom straty funkcie časti ľavej srdcovej komory často dochádza k zlyhaniu ľavej komory, ktoré sa lieči tak, ako srdcové zlyhanie iného pôvodu. Akútne srdcové zlyhanie v prvých hodinách po vzniku infarktu myokardu je dôvodom k neodkladnej p-PCI, a to aj v rámci kardiopulmonálnej resuscitácie a poresuscitačnej starostlivosti, pokiaľ je dostupné pracovisko s potrebným vybavením. Z liekov sa používajú v prvom rade intravenózne podávané nitráty a ACE inhibítory.

Arytmické

V akútnej fáze infarktu myokardu vznikajú arytmie dosť často a bývajú aj závažné. fibrilácia komôr a bezpulzová komorová tachykardia môže viesť ku klinickej smrti už v prvých minútach po vzniku infarktu. Lieči sa neodkladne defibriláciou (elektrickým výbojom) v rámci kardiopulmonálnej resuscitácie. Menej závažné sú supraventrikulárne arytmie (fibrilácia predsiení, supraventrikulárna tachykardia), ktoré sa liečia podľa stupňa naliehavosti - v prípade, že sú príčinou srdcového zlyhania, tiež urgentne - elektrokardioverziou, prípadne podaním antiarytmík. Vždy je treba zistiť, či k vzniku porchy rytmu neprispely abnormálne hladiny minerálov v krvi. 
Pri rozsiahlom prednom infarkte vznikajú predsieňovokomorové blokády (AV blokády) rôzneho stupňa, ktoré sú často spojené so zlou prognózou pacienta. Ak je ich dôsledkom bradykardia, býva nutná liečba dočasnou alebo neskôr trvalou kardiostimuláciou. Extrasystolické arytmie samotné môžu byť predzvesťou závažnejších arytmii, samé osebe však pacienta väčšinou neohrozujú.

Ostatné

Medzi ďalšie komplikácie akútneho infarktu myokardu patria ochorenia perikardu - pericarditis epistenocardiaca, Dresslerov syndróm, intrakardiálna trombóza a tiež hlboká žilová trombóza s pľúcnou embolizáciou v dôsledku dlhého pobytu na lôžku.

Prognóza

Číselné údaje o prognóze pacientov s akútnym infarktom myokardu sa výrazne rôznia podľa toho, z akého súboru pacientov boli vyzbierané základné údaje. Údaje o úmrtnosti väčšinou neberú do úvahy prípady náhlej srdcovej smrti (tieto ani nebývajú dostupné) a často ani prednemocničné úmrtia. Pred približne 30 rokmi sa úmrtnosť udávala na približne 30%, dnes sa udáva pokles pod 10%. Je to nesporne dané výrazným pokrokom v liečbe, na druhej strane vďaka zlepšenej diagnostike môžu byť rozpoznané aj ľahké infarkty s prirodzene priaznivou prognózou, ktoré v minulosti neboli rozpoznané.
Prognóza je podstatne horšia v prípade srdcového zlyhania (Killipova klasifikácia udáva udáva 2,8-6% úmrtnosť pre pacientov bez srdcového zlyhania, 8,8-38% v prítomnosti srdcového zlyhania a 81% pre kardiogénny šok - čísla sa tiež rôznia), výrazne je horšia pri závažných mechanických komplikáciach. Arytmické komplikácie zhoršujú hlavne úmrtnosť v prednemocničnej fáze, neskôr bývajú arytmie skôr prognostickým znakom, ako hlavnou príčinou úmrtí.