Aortokoronárne premostenie

Aortokoronárne premostenie (skratka AKP; hovorovo, bežne používané aortokoronárny alebo koronárny bypass; angl. Coronary Artery Bypass Grafting, skratka CABG) je kardiochirurgická operácia, ktorej cieľom je premostenie zúženého úseku koronárnej artérie srdca tepenným alebo žilovým štepom a zlepšiť tak zásobovanie postihnutého myokardu okysličenou krvou. Vykonáva sa spravidla ako plánovaná operácia s cieľom znížiť riziko vzniku infarktu myokardu a zlepšiť kvalitu života pacienta. V klinickej praxi sa začalo používať v roku 1967.

Procedúra

Pre aortokoronárnne premostenie sa ako cievny štep používa postrádateľná pacientova cieva – povrchová žila z dolnej končatiny, lepšiu trvanlivosť však majú tepnové štepy napríklad z radiálnej tepny na ruke. Alternatívne sa vykonáva revaskularizácia s použitím prsnej tepny, prebiehajúcej po vnútornej strane hrudníka (a. mammaria int.), pri ktorej nie je štep potrebný. Operácia prebieha v celkovej anestéze, spravidla na zastavenom srdci a s použitím mimotelového obehu, u vhodných pacientov a na príslušne vybavenom pracovisku (vrátane skúseného operatéra) je možná aj operácia na bijúcom srdci, pri ktorej je potrebné stabilizovať oblasť, kde sa operuje. Srdce sa zastavuje pomocou špeciálneho roztoku, ktorý ho aj ochladí, takže lepšie znáša prípadné nedokrvenie. V prvom rade sa našijú štepy na vopred identifikované miesta koronárnych artérii, potom sa obnoví činnosť srdca a našijú sa druhé konce štepov na stenu aorty, oddelenú bočnou svorkou (pri premostení z prsnej artérie tento krok odpadá). Počas operácie a po nej pacienti dostávajú antikoagulačnú a antiagregačnú liečbu, aby sa predišlo vzniku trombózy. Spravidla sa používa heparín, lieky zo skupiny inhibítorov receptora P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor), kyselina acetylsalicylová a ďalšie. Nasledovná antiagregačná liečba je dlhodobá. 
Za šetrnejšiu sa považuje operácia bez použitia mimotelového obehu.

Postavenie AKP v liečbe ischemickej choroby srdca

Je nepochybné, že u správne indikovaných pacientov AKP v porovnaní s konzervatívnou liečbou (medikamentóznou, s požitím liekov) zlepšuje prežívanie aj kvalitu života pacientov. Sú to hlavne pacienti s rozsiahlejším postihnutím koronárnych artérii a pacienti s príznakmi ischémie myokardu alebo srdcového zlyhávania. Pre pacientov s ľahším ochorením je spravidla postačujúca medikamentózna liečba, ktorá dáva porovnateľné dlhodobé výsledky, ako AKP.
Revaskularizácia nelieči príčinu vzniku stenózy koronárnej artérie - aterosklerózu. Preto aj pacienti po AKP musia užívať lieky, znižujúce hladinu cholesterolu v krvi, spravidla statíny (atorvastatin, rosuvastatín, simvastatín atď.) a tiež antiagregačné lieky. Dôležitá je liečba ostatných srdcovocievnych ochorení – srdcového zlyhávania, artériovej hypertenzie, prípadnej cukrovky a ďalších. 
Pre revaskularizáciu myokardu je u mnohých pacientov aplikovateľné AKP aj perkutánna koronárna intervencia (PKI). Hoci výsledky AKP bývajú trvalejšie, PKI je menej zaťažujúca. AKP máva lepšie výsledky u pacientov s pridruženými chorobami, napr. u diabetikov. Uprednostňuje sa aj u pacientov, u ktorých je potrebný kardiochirurgický výkon z iného dôvodu (napr. operácia chlopne). 
Potreba revaskularizačného výkonu (teda nielen AKP, ale aj PKI) a jeho potenciálny prínos pre pacienta  sa zvažuje v prvom rade podľa závažnosti jeho ochorenia (častosti a intenzity záchvatov anginy pectoris, výskytu obehového zlyhávania atď.). Konečné rozhodnutie závisí na náleze pri koronarografickom vyšetrení a na posúdení viability myokardu za stenotickou artériou, ktoré však môže byť problematické. Pri posudzovaní pomáhajú skórovacie systémy (Euroscore, STS). Rozhodovanie je teda u mnohých pacientov závislé na individuálnom posúdení, a nakoľko je operácia spojená s istým, aj keď pomerne nízkym rizikom, zohľadňujú sa aj preferencie samého pacienta.