Letecké nešťastie v Jaroslavli v roku 2011

Záverečná správa vyšetrovania

Záverečná správa, veľmi podrobná a obsiahla, bola zverejnená 2. novembra 2011. Na vlastnom lietadle, palive, stave letiska alebo poveternostných podmienkach nenašli vyšetrovatelia žiadne mimoriadne okolnosti, ktoré by mohli viesť k vzniku nehody.
Správa však uvádza významné nedostatky v práci vedenia spoločnosti, kde na vedúcich funkciách nebol nikto odborne kvalifikovaný v oblasti letectva. Boli zistené závažné nedostatky vo vedení výcviku posádok. To okrem iného spôsobilo, že prechod oboch pilotov z typu Jak-40 na Jak-42 neprebehol uspokojivým spôsobom a posádky si na nový typ mohli preniesť návyky z predchádzajúceho typu. To sa týka najmä položenia nôh na pedály pri vzlete, kedy u Jak-40 bývajú u pedálov zvláštne opierky na päty a nohy preto zostávajú po dobu vzletu na pedáloch. Jak-42 má pedále bez opierok a nohy treba pokladať na podlahu.
Poznámka: Jak-40 bolo prvé dopravné lietadlo Jakovlevovej konštrukčnej kancelárie. Dovtedy konštruovali predovšetkým vojenské a cvičné lietadlá, kde sa uvedené opierky niekedy s obľubou využívajú. V dopravných lietadlách ale nie sú obvyklé a pri modeli Jak-42 sa už montovali štandardné pedále (na zemi slúžia pre brzdenie jednotlivých kolies a vo vzduchu pre ovládanie kormidla)
Ďalším aspektom absencie odborného vedenia bolo rutinné zanedbávanie a porušovania predpísaných letových postupov. U osudného letu napríklad nebola riadne spočítaná vzletová hmotnosť stroja ani jeho vyváženie. Už z tohto faktu vyplynulo chybné stanovenie limitnej rýchlosti pre prerušenie vzletu aj rotáciu. Táto okolnosť sa potom mohla prejaviť na vzniku nehody, pretože kapitán sa pritiahnutím riadiaceho stĺpika snažil lietadlo rotovať príliš skoro. Aby to dosiahol, priťahoval zrejme s druhým pilotom stĺpik väčšou a väčšou silou, pričom opretím sa o pedále brzdil stroj, čo vyvolalo naklonenie stroja na nos tak, že ani pri dostatočnej rýchlosti už neboli schopní odlepiť prednú podvozkovú nohu od zeme. Iným dôsledkom absencie riadnej predletovej prípravy mohlo byť, že neprerušili vzlet, pretože sa domnievali, že už prekročili kritickú rýchlosť, hoci v skutočnosti to tak nebolo. Chýb a zanedbaní menujú vyšetrovatelia viac, okrem uvedených však na vznik nehody mohlo mať vplyv nedokončenie výcviku, prejavujúce sa v záverečnej fáze vzletu (krátkodobé stiahnutiu motorov na voľnobeh pri jazde po tráve zrejme mechanikom, zatiaľ čo piloti sa zúfalo snažili zdvihnúť stroj priťahovaním stĺpika riadenia silou až 700 N).
Ako závažný problém sa ukázal aj zdravotný stav druhého pilota, v ktorého tkanivách boli objavené zvyšky pre pilotov zakázaného fenobarbitalu, látky s tlmivým účinkom na nervovú sústavu. Tento pilot sa už od roku 2000 liečil na neurológii s poruchou zhoršujúceho sa prenosu nervových signálov periférneho nervstva, neuropatiou , prejavujúce sa postupnou stratou citlivosti a zhoršenou koordináciou pohybov dolných končatín. V takom prípade si nemusel byť druhý pilot vedomý skutočnej polohy nôh a tlaku na brzdové pedále. Táto porucha je jednoznačne nezlučiteľná s výkonom povolania pilota.
Na záver obsahuje správa niekoľko strán odporúčaní, ktoré by mali v budúcnosti zabrániť zisteným chybám.