Syndróm získanej imunitnej nedostatočnosti

História

V roku 1981 boli v USA opísané prvé prípady zápalu pľúc, spôsobeného mikroorganizmom pneumocystis jiroveci u homosexuálnych mužov a neskôr náhly nárast počtu pacientov s týmto ochorením. Bola u nich zistená neznáma forma poškodenia imunity. V niektorých prípadoch vznikol Kaposiho sarkóm, nádor kože spôsobený herpetickými vírusmi. Ďalšou skupinou pacientov sa stali užívatelia injekčných drog, ďalej bol opísaný aj prenos z matky na dieťa a vzniklo podozrenie na šírenie krvou, ku ktorému viedli prípady nakazených hemofilikov a neskôr overený prenos počas krvnej transfúzie. Ochorenie dostalo názov AIDS (acquired immunodefiency syndrome). Pôvodcu objavili v rokoch 1983-1984 dve nezávislé skupiny prof. Luca Montagniera z Francúzska a prof. Roberta Gallo z USA. Bol nazvaný human immunodeficiency virus - HIV. V roku 1984 bolo zavedené rutinné vyšetrovanie protilátok anti-HIV. Roku 1986 skupina prof. Montagniera objavila vírus HIV 2, ktorý spôsobuje ochorenie s miernejším priebehom. Počet infikovaných osôb rýchlo rástol aj vďaka dlhému bezpríznakovému obdobiu. Nádej na skoré nájdenie očkovacej látky a účinnej liečby sa napriek enormnému úsiliu čoskoro rozplynula. V roku 1989 bolo diagnostikovaných 158 000 prípadov v 149 krajinách a počet nakazených sa odhadoval na milióny. Súčasné odhady sa pohybujú v desiatkach miliónov, po desiatkach rokov však jestvuje dostupná a účinná liečba, ktorou je možné postup ochorenia zastaviť  a predísť nekontrolovateľnému šíreniu infekcie. Približne od roku 2015 sa zdá, že počet prípadov už nestúpa.
V Česko-Slovensku boli prvé prípady zaznamenané v roku 1985. Výskyt ochorenia tu však nerástol tak výrazne a v súčasnosti sa počet infikovaných na Slovensku počíta na stovky.

Pôvodca a prenos nákazy

Vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti (angl. Human Immunodeficiency Virus) - HIV je zatriedený medzi retrovírusy. Je nákazlivý len pre ľudí. Vyskytuje sa v dvoch typoch HIV-1 a HIV-2. Za pôvodcu celosvetovej epidémie HIV/AIDS je považovaný HIV-1, u ktorého sa ďalej rozpoznáva niekoľko podtypov. HIV-2 sa vyskytuje na západoafrickom pobreží, inde len zriedkavo.
Predpokladá sa, že ľudský vírus zmutoval z obdobného vírusu postihujúceho opice - HIV-1 šimpanzy a HIV-2 makaky.
Všetky typy vírusu HIV sa viažu na určitú štruktúru na bunkovej membráne - membránový znak CD4+, ktorý sa vyskytuje predovšetkým na určitom type bielych krviniek - pomocných T-lymfocytoch. Pre preniknutie do bunky je potrebný koreceptorový systém CXCR4/CCR5. Po vniknutí do bunky sa genetická informácia vírusu, uložená v jeho reťazci RNA (ribonukleovej kyseliny) prepíše pomocou enzýmu reverzná transkriptáza do provírusovej a nasledovne do bunkovej DNA (dezoxyribonukleová kyselina) a tým sa začlení do genetickej informácie bunky. Z nej sa vytvárajú nové kópie vírusovej RNA a pomocou enzýmu proteázy sa syntetizujú vírusové proteíny, tvoriace nové častice vírusu. V tejto fáze môže dôjsť k mutáciám vírusu a vzniku variantov, odolných voči liečivám. Súčasne klesá počet CD4+ lymfocytov. Nakoľko tieto sú dôležité pre bunečnú imunitu, významnú v obrane proti vírusovým, parazitárnym, kvasinkovým aj niektorým bakteriálnym infekciám, u pacientov dochádza k častému vzniku takýchto, často u bežných ľudí neobvyklých infekcii a s nimi spojených nádorov- následkom postupujúcej poruchy imunity vzniká syndróm AIDS.
Infekcia HIV sa prenáša predovšetkým pohlavným stykom. Na Slovensku k roku 2017 boli 2/3 prípadov nákazy spojené s homosexuálnym stykom a 1/4 heterosexuálnym stykom. Prenos krvou bol podstatne zriedkavejší, prevažne pri injekčnom užívaní drog. Jediný evidovaný prenos transfúziou krvi pochádza z obdobia pred zavedením testovania krvi darcov. Asi desatina prípadov nemá určený spôsob prenosu. Počet prípadov HIV/AIDS na Slovensku približne v rokoch 2013 - 2017 podstatne nestúpol, ale vzrastá počet nových prípadov infekcie. Prenos z matky na dieťa sa na Slovensku nevyskytol.
Riziko prenosu vírusu HIV je veľmi závislé od okolností. Pravdepodobnosť nákazy pri heterosexuálnom styku od optimálne liečeného pacienta s infekciou HIV je veľmi nízka a pravdepodobnosť pod 1% je aj u neliečeného pacienta, ktorý nie je v konečnom štádiu AIDS. Riziko podstatne stúpa následkom pridružených ochorení a okolností, spojených s poškodením slizníc a oslabením imunity. Prenos krvnou cestou je málo pravdepodobný, napr. pri náhodnom poranení injekčnou ihlou, použitou u pacienta infikovaného HIV, ale takmer istý po transfúzii infikovanej krvi. Ďalšou obvyklou cestou prenosu HIV je prenos z matky na dieťa. Počas tehotenstva alebo dojčením nastáva zriedkavo, u neliečenej matky pri pôrode asi v tretine prípadov. V prípade správne liečenej matky a pôrodu cisárskym rezom je riziko infekcie dieťaťa minimálne.
Riziko prenosu infekcie HIV je možné znížiť postexpozičnou profylaxiou - urýchleným podaním liekov po možnom prenose vírusu.

Patogenéza

Infekcia HIV sa cez lymfatické tkanivo epitelu pohlavných orgánov alebo priamo krvou šíri do lymfatického tkaniva, ktoré obsahuje folikulárne dendritické bunky, ktoré slúžia ako rezervoár infekcie. V bunkách lymfatického tkaniva dochádza k rýchlemu množeniu vírusu a jeho uvoľňovaniu do krvi, ktorou sa dostávajú do všetkých orgánov, ktoré obsahujú lymfatické tkanivo s CD4+ lymfocytmi, kde sa ďalej množia. Niektoré takéto tkanivá - mozog, kostná dreň slúžia tiež ako rezervoáre, kde je vírus uložený v CD4+ lymfocytoch. Zvláštne postavenie má lymfatické tkanivo v tráviacom trakte (GALT), ktoré je miestom počiatočného usídlenia vírusu a potom jeho rezervoárom. Vírusy, usídlené vnútri buniek nezasahuje obvyklá antiretrovírusová terapia, čo je dôvod, prečo sa vírus nedá z tela úplne eliminovať (takýto výnimočný prípad sa stal napr. pri liečbe pacientovej akútnej myeloidnej leukémie kmeňovými bunkami od CCR5-delta32 homozygotného darcu - jeho CD4+ lymfocyty nemali koreceptor, ktorý vírus HIV potrebuje na vniknutie do bunky). Pri rozmnožovaní vírusu CD4+ lymfocyty hynú, takže sa znižuje ich počet (čo je aj indikátorom progresie ochorenia) a pri poklese pod 200/nl je porucha špecifickej bunkovej imunity tak ťažká, že sa vyvíjajú závažné oportúnne infekcie a nádory, charakteristické pre AIDS. Nakoľko CD4+ lymfocyty sú zapojené v systéme bunkovej imunity, ktorá je namierená proti vírusom a parazitom, ale nie proti baktériám, oportúnne infekcie pri AIDS bývajú zriedka bakteriálne, ale vírusové, prvokové a parazitárne. Je porušená aj protinádorová imunita. Každý podnet (infekcia), vedúca k aktivácii imunitného systému, spôsobí aj zvýšenie replikácie vírusu.

Diagnostika

Diagnostika infekcie HIV je založená na testovaní protilátok z krvi pacienta a detekcii vírusového antigénu p24, ktorý sa objavuje v krvi vo včasnom štádiu, potom vymizne a objaví sa až v štádiu AIDS. Protilátky sa v krvi objavia najskôr 3 týždne po infikovaní, antigén p24 o 6 dní skôr. Ešte o 5 dní včasnejšia je detekcia HIV RNA (ribonukleovej kyseliny vírusu), ktorá sa používa napríklad u darcov krvi. Nakoľko u niektorých ľudí môže byť tvorba protilátok spomalená, je potrebné napriek vysokej citlivosti súčasných testov vyšetrenie opakovať o 3 mesiace. Okrem tejto falošnej negativity testu sa môže vyskytnúť aj falošná pozitivita. V prípade pozitivity sa vykonáva vyšetrenie vírusovej nálože - stanovenie počtu kópii vírusu v plazme, čo je dôležitý údaj pre vedenie ďalšej liečby pacienta. Opakovanými vyšetreniami sa potom sleduje priebeh ochorenia a účinnosť liečby. Ďalšími vyšetreniami (napr. genotypizačné) sa dá zistiť rezistencia proti antivirotikám a získať údaje, potrebné pre ich správnu voľbu.
Ďalšími vyšetreniami sa zisťuje závažnosť a vývoj choroby. Zvláštne postavenie má vyšetrenie počtu CD4+ lymfocytov, u pacientov však býva potrebné využiť aj široké spektrum laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení pri stanovovaní diagnóz komplikujúcich a sprevádzajúcich ochorení.
K dispozícii sú dnes aj rýchle testy na stanovenie protilátok proti HIV a/alebo antigénu p24 v krvi, slinách a v moči, ich výsledky však treba overiť v laboratóriu.

Prognóza

Bez liečby je priemerná doba dožitia 8-10 rokov od infikovania vírusom HIV. Ale jestvujú pacienti, u ktorých ochorenie neprogreduje do štádia AIDS aj 15 a viac rokov od nakazenia, iní zas zomreli do roka. Rozhoduje veľa faktorov, okrem celkového fyzického zdravia a životného štýlu pacienta aj napríklad typ vírusu (HIV-2 je menej agresívny) alebo individuálna odolnosť, spojená s génom pre CCR5 koreceptor. Prognóza včas a správne liečenej infekcie HIV je dobrá, udáva sa, že priemerné dožívanie postihnutých sa blíži zdravej populácii. Riziko prenosu infekcie od takéhoto pacienta je minimálne. Kvalitu života pacientov však môžu znižovať nežiadúce účinky liekov a pridružené ochorenia, napríklad kardiovaskulárne. Úspešnosť liečby pacientov v štádiu AIDS je podstatne nižšia a u neliečených je očakávaná doba prežitia menej, ako 2 roky. Veľký význam má spolupráca pacientov - napríklad prognóza intravenóznych narkomanov je podstatne horšia.
Horší osud očakáva pacientov z chudobných krajín, predovšetkým v subsaharskej Afrike, kde žijú približne 2/3 infikovaných HIV, hoci aj tam začal počet infikovaných vďaka medzinárodnej pomoci pomaly klesať. Účinná liečba je tam často nedosiahnuteľná z ekonomických dôvodov a prekážkou je aj dodržovanie liečebného režimu v prostredí s nízkymi hygienickými štandardami, zlou dostupnosťou zdravotnej starostlivosti, ale aj s vysokým výskytom sexuálnej promiskuity a sexuálneho násilia.