Schizoafektívna porucha

Pôvod pomenovania

Termín schizoafektívna psychóza ako prvý použil americký psychiater ruského pôvodu Jacob Sergi Kasanin (1897 – 1946) v roku 1933. Popísal ochorenie u mladých pacientov vo veku 20 až 30 rokov, u ktorých sa súčasne prejavovali schizofrénne aj afektívne príznaky. Trvali niekoľko týždňov až mesiacov a končili sa úplným uzdravením stavu. Toto ochorenie vnímal ako variant schizofrénie s dobrou prognózou.

Výskyt ochorenia

Najnovšie údaje uvádzajú prevalenciu od 0,2 až 0,5%, t. j. asi štvrtina až polovica výskytu schizofrénie. Na tisíc obyvateľov tak pripadajú dvaja až piati chorí. Ochorenie sa o čosi viac vyskytuje u žien. Táto porucha sa obvykle začína prejavovať v skorej dospelosti – medzi 16. a 30. rokom života, pričom u žien často neskôr ako u mužov.
Štúdie z r. 1979 a 1986 ukazujú, že spomedzi psychiatrických pacientov malo 5,7% až 8% ľudí diagnózu schizoafektívna porucha, čo predstavuje vôbec nie zanedbateľnú prevalenciu.

Rizikové skupiny

Schizoafektívna porucha je neuroduševné ochorenie, ktoré úzko súvisí s vývojom mozgu na základe genetickej predispozície. Preto rizikovou skupinou sú ľudia, ktorí majú v príbuzenstve chorých na schizofréniu alebo priamo na schizoafektívnu poruchu. Mladí pacienti majú tendenciu vykazovať známky bipolárneho (zmiešaného) typu poruchy, starší pacienti skôr depresívneho typu.
Hoci genetická predispozícia je výrazná, nemožno poprieť aj vplyv prostredia, ktoré môže mať podiel na nepriaznivom formovaní osobnosti chorého, počítajúc sem aj somatické ochorenia, úrazy hlavy, pôrodné a popôrodné komplikácie alebo komplikácie počas gravidity.
Je tiež známe, že schizoafektívna porucha sa objavuje o čosi viac u žien (napr. v Anglicku v roku 2002 bolo zo všetkých hospitalizovaných pre túto diagnózu 57% žien a 43% mužov).

Mortalita a morbidita

Schizoafektívna porucha nespôsobuje smrť priamo, ale výskyt samovrážd u chorých je až okolo 10% (Williams, 1998). Štúdie popisujú, že ženy si siahnu na život častejšie než muži, ale muži častejšie svoj pokus o samovraždu dokonajú. Inými nepriaznivými okolnosťami zvyšujúce riziko úmrtia sú fajčenie tabakových výrobkov a abúzus drog (najmä etylalkoholu), a takisto prípadné negatívne účinky psychiatrických liekov, ktoré v niektorých prípadoch dokážu privodiť diabetes alebo nepriamo zapríčiniť nárast telesnej hmotnosti.

Všeobecný prehľad

Príčina schizoafektívnej poruchy nie je v súčasnosti stále známa, no je predmetom vedeckých diskusií a výskumu, ktorý sa orientuje predovšetkým na samotnú schizofréniu. Pochopenie mechanizmu vzniku schizofrénie by výrazne dopomohlo k pochopeniu príčin schizoafektívnej poruchy, pričom nezanedbateľná je aj pomoc výskumu afektívnych ochorení.
Ako je spomenuté v časti Rizikové skupiny, výraznou je genetická predispozícia, ktorá sa popisuje tzv. dopamínovou hypotézou. Tá predpokladá osobitý vplyv chemickej nerovnováhy v mozgu chorého, obzvlášť zapríčinenej neúmerne zvýšeným množstvom neurotransmiteru dopamínu. Práve antipsychotická liečba koriguje účinky dopamínu (pôsobia ako antagonisty dopamínového receptora) a tým potlačuje tzv. psychotické pozitívne príznaky (pozri aj Symptómy ochorenia). Komplexná nerovnováha ďalších chemických látok v mozgu (napr. serotonínu) nato zapríčiňuje aj afektívnu poruchu, prípadne úzkosť.
Citlivosť na ochorenie (vulnerabilita) je zrejme determinovaná nielen genetickými faktormi, ale aj podmienkami, v ktorom jedinec žil či žije (environmentálny vplyv). Nevylučujú sa spomedzi rizikových faktorov ani úrazy hlavy pri narodení alebo v skorom veku, somatické ochorenia, komplikácie v tehotenstve alebo pri pôrode, ani citová alebo výživová deprivácia v skorom detstve. Preto možno hovoriť o biologicko-psychologicko-sociálnom modeli príčin schizoafektívnej poruchy (a aj schizofrénie).

Dopamínová hypotéza

Psychotická alterácia schizofrénneho okruhu je charakterizovaná niekedy makroskopickými, no určite aj mikroskopickými neuropatologickými zmenami prefrontálnej mozgovej kôry hippokampu a príbuzných limbických štruktúr. Niektoré neurorádiologické štúdie naznačujú prítomnosť anatomických abnormalít mozgu, ale nie je jasné, či tieto abnormality sú následkom ochorenia, alebo ochorenie antedatujú. Každopádne je možné vylúčiť aktívny neurodegeneratívny proces.
Dopamínová hypotéza poukazuje na neobvykle hyperaktívny dopamínergický systém mozgu počas akútnej fázy psychotického ochorenia. Niektorí vedci nepriamo ukázali, že hustota D4-dopamínových receptorov môže byť v mozgoch jedincov so schizofrénnou psychózou až šesťnásobná. Odborníci tak predpokladajú, že práve abnormálne hladiny neuroprenášača dopamínu súvisia s poruchami myslenia a vnímania. Neuroleptiká (antipsychotiká) ako antagonisty dopamínergický systém istým spôsobom upokojujú, čím sa potlačia pozitívne príznaky schizoafektívnej poruchy, hoci presný mechanizmus ich pôsobenia zostáva nejasný.
Je však isté, že táto hypotéza nevysvetľuje celú sústavu príznakov schizoafektívnej poruchy (alebo schizofrénie vôbec), preto ju možno považovať len za partikulárnu. Istou evidenciou v jej prospech je pôsobenie amfetamínov a kokaínu, ktoré prirodzene spôsobujú hyperaktivitu dopamínergického systému, čo má za následok pseudohalucinácie a v niektorých prípadoch môžu spustiť psychotickú reakciu, ba psychotické ochorenie. Jestvujú však aj štúdie, čo prezentujú pacientov, ktorých 90% D2-dopamínových receptorov bolo blokovaných neuroleptikami, ale ich psychóza zostala takmer nepotlačená. To vytvára priestor pre hypotézy, že zodpovednosť za psychotické príznaky je chemicky rozložená omnoho pestrejšie.

Stanovenie diagnózy

Klinická diagnóza schizoafektívnej poruchy sa, rovnako ako u schizofrénie, opiera o odobranie anamnézy (pohovory s pacientom a jeho známymi) a vyšetrenie duševného stavu pacienta. Vyšetrením lekár – psychiater zbiera údaje o tom, čo pacient prežíva, ako sa chová a tieto dopĺňa svojím vlastným pozorovaním. Diagnóza sa tak stanovuje hodnotením závažnosti jednotlivých príznakov a podľa ich kontextu. Medzinárodná klasifikácia chorôb (MKCH-10) a tiež americká príručka DSM IV (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders č. 4 z r. 1994) obsahujú diagnostické usmernenia pre psychiatrov, ktoré stanovujú pravidlá pre hodnotenie prítomnosti či neprítomnosti týchto príznakov (pozri aj Symptómy ochorenia).
Lekár v rámci psychiatrického vyšetrenia obvykle posudzuje vzhľad, očný kontakt, výraz tváre, motoriku, mieru spolupráce s ním, náladu, afektivitu, reč a verbálne vyjadrovanie, samovražedné tendencie, agresivitu, celkovú orientáciu pacienta (napr. či vie, aký je deň v týždni, kde sa momentálne nachádza a pod.), tiež vedomie a koncentráciu, bludné ladenie, prítomnosť halucinácií a tiež náhľad pacienta (či si uvedomuje svoje ochorenie).
Pre stanovenie diagnózy je potrebné tiež vylúčiť organický pôvod psychotického prežívania či afektívnej poruchy. Dôležitým indikátorom je tiež existencia problémov v spoločenskom fungovaní pacienta, ako sú ťažkosti so školou či prácou, narušenie vzťahov či spoločenských väzieb, alebo narušenie starostlivosti o vlastnú hygienu. Niekedy je potrebné vykonať laboratórne vyšetrenia (napr. posúdenie krvného obrazu), zobrazovacie vyšetrenia (počítačová tomografia CT mozgu, elektroencefalografické vyšetrenie EEG), psychologické vyšetrenie, ale aj testy na užívanie niektorých liekov či drog.

Iné delenie symptómov

Symptómy typické pre schizoafektívnu poruchu možno aj rozdeliť do piatich základných tried, pričom pacient s touto diagnózou obvykle prežíva iba niektoré nasledujúce (nie všetky) príznaky:

Pozitívne príznaky

Pozitívne príznaky súvisia s myšlienkami, vnímaním a správaním, pričom sa zásadne neprejavujú u väčšinovej populácii. Tieto symptómy v priebehu času strácajú alebo naberajú na vážnosti. Zaraďujeme sem halucinácie (napr. hlasy ponižujúce, odsudzujúce, prikazujúce, výhražné; hlasy, ktoré rozprávajú o pacientovi či komentujú jeho správanie), bludy (silné falošné presvedčenia; napr. kontrolovanie, rušenie, sledovanie, odoberanie a vkladanie myšlienok; náboženské bludné presvedčenia; prenasledovanie, neúmerné zveličovanie významu svojej osoby a podobne), poruchy myslenia, pamäte a verbálneho prejavu (najmä nesúvislé a dezorganizované myslenie a správanie). (pozri aj Symptomatológia podľa DSM IV)

Negatívne príznaky

Pomenovanie negatívne príznaky vyjadruje absenciu takých myšlienok, vnímania alebo správania, ktoré u väčšinovej populácii prítomné sú. Dôsledkom tejto absencie sú práve negatívne príznaky. Patria sem predovšetkým ochudobnené vyjadrovanie, výrazná apatia, zlá koncentrácia, plochosť citov alebo neprimerané emočné reakcie. Následkom niektorých negatívnych príznakov môže byť sociálne utiahnutie sa pacienta a zníženie sociálnej aktivity. (pozri aj Symptomatológia podľa DSM IV)

Príznaky mánie

Príznaky mánie súvisia s bipolárnou poruchou, ktorá sprevádza manický a zmiešaný typ schizoafektívnej poruchy. Vo všeobecnosti je pre mániu typická výstrednosť v správaní (niekedy nebezpečnou pre spoločnosť, najmä ak sa popri nej prejavujú pozitívne príznaky), podráždenosť, zvýšená sebadôvera, výrečnosť, povznesenosť, žoviálnosť, velikášske myšlienky, zvýšená duševná aj telesná aktivita pri zníženej potrebe spánku. Niekedy sa môže vyskytnúť agresívne správanie, neprimerané plánovanie, nebezpečné podnikanie, utrácanie peňazí, neprimerané sexuálne aktivity, strata bežných spoločenských zábran. Môžu sa objaviť bludné presvedčenia o nadmerných, nadprirodzených schopnostiach. (pozri aj Symptomatológia podľa DSM IV)

Príznaky depresie

Depresívna nálada sa prejavuje celkovým spomalením, poklesom nálady, energie, aktivity. Býva prítomný smútok, neschopnosť tešiť sa, nadmerná únava aj po minimálnej námahe, sprevádzaná nechutenstvom (alebo nadmerným jedením), chudnutím, nespavosťou (alebo nadmerným spaním), nezáujmom o čokoľvek. Často sa objavujú pocity viny, neschopnosti, beznádeje. Je tu zvýšené riziko samovražedného konania (suicidálne tendencie). Ďalej medzi príznaky depresie zaraďujeme poruchy pozornosti, nižšiu odolnosť voči stresu či ochudobnenie záujmov. (pozri aj Symptomatológia podľa DSM IV)

Iné príznaky

Pacienti so schizoafektívnou poruchou sú väčšmi náchylní neprimerane požívať etylalkohol alebo brať drogy (abúzus drog). Niekedy sa objavuje aj komorbidita schizoafektívnej poruchy s inými psychiatrickými ochoreniami (napr. obsesívno-kompulzívna porucha, anxieta, sociálna fóbia a pod.).

Typy poruchy podľa MKCH-10 (ICD-10)

Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH-10), ktorá sa používa v Európe, poznáme tri typy schizoafektívnej poruchy:

Manický typ (F 25.0)

Pri tejto schizoafektívnej poruche sú zastúpené príznaky schizofrénne a manické. Prejavy ochorenia môžu byť niekedy nebezpečné tak ako pre pacienta samotného, tak i pre jeho okolie alebo spoločnosť. Začína sa často akútne (ataky ochorenia), dramaticky, môže byť hrubo narušené správanie. Priebeh býva väčšinou priaznivý, dochádza k uzdraveniu v priebehu niekoľkých týždňov.

Depresívny typ (F 25.1)

V tomto prípade sú v rovnakej fáze ochorenia vyjadrené schizofrénne aj depresívne príznaky. Schizoafektívna porucha depresívneho typu býva v porovnaní s manickým typom menej dramatická, môže začínať nenápadnejšie, ale má tendenciu k dlhšiemu priebehu.

Zmiešaný typ (F 25.2)

U tohto typu sú súčasne prítomné príznaky schizofrénne a zmes manických a depresívnych príznakov alebo ich striedanie (aj rýchle, aj pomalé). Výkyvy nálady od depresívnej po manickú (alebo hypomanickú) môžu byť v priebehu niekoľkých dní, dokonca v priebehu hodín.
Zmiešaný typ môže byť niekedy sprevádzaný tzv. zmiešanou epizódou, kedy sa prejavujú príznaky aj mánie (hypománie), aj depresie takmer každý deň v priebehu aspoň jedného týždňa (kritériá DSM IV). V takomto prípade hovoríme o dysforickej mánii, ak prevládajú manické príznaky a sú vyjadrené aspoň tri depresívne z DSM IV, alebo o agitovanej depresii, ak prevládajú depresívne príznaky a sú vyjadrené aspoň dva z týchto manických príznakov – motorická agitovanosť, psychická agitovanosť či intenzívne vnútorné napätie, a/alebo trysk myšlienok.

Typy poruchy podľa DSM IV

Americká príručka DSM IV z r. 1994 pozná iba dva typy schizoafektívnej poruchy – bipolárny typ a depresívny typ. Bipolárny typ je identifikovaný, ak sa prejavuje v klinickom obraze manická alebo zmiešaná epizóda, manická epizóda striedajúca sa s depresívnou alebo zmiešaná epizóda striedajúca sa s depresívnou. Depresívny typ je charakterizovaný exkluzivitou depresívnej epizódy.

Prognóza

Jednotlivé fázy ochorenia bývajú často dobre a zreteľne ohraničené, a to predovšetkým u manického a zmiešaného typu. Neraz chýbajú reziduálne príznaky, teda dochádza k úplnému uzdraveniu pacientov. Prognóza sa všeobecne považuje za priaznivú.
Schopnosť emočného prežívania môže pacienta chrániť pred rozvracajúcim účinkom schizofrénnych príznakov. Považuje sa za známku vyššej odolnosti osobnosti schopnosť využiť emócie k zvládnutiu psychotického prežívania. Preto sa pozoruje všeobecne priaznivejší priebeh ochorenia v porovnaní napríklad so schizofréniou, ale v porovnaní s afektívnou poruchou je celkový výstup horší. Komplikujúcimi faktormi pre prognózu sú výskyt schizofrénie v rodinnej anamnéze, včasný a nenápadný nástup príznakov, prevaha psychotických symptómov, nepriaznivý vývoj premorbidnej osobnosti (osobnosti pred nástupom choroby) a abúzus drog. Naopak pozitívnymi prognostickými znakmi sú vyššie IQ, malá porucha abstraktného myslenia, dobrá pracovná adaptabilita a náhle prepuknutie choroby.
Priaznivá prognóza sa týka najmä pacientov s manickým typom schizoafektívnej poruchy, ľudia s bipolárnym (zmiešaným) typom sú znevýhodnení, pričom najhorší celkový výstup je u ľudí s depresívnym typom, ktorý nastupuje aj odoznieva pomalšie.
Nepriaznivý prognostický výhľad súvisí najmä s negatívnymi schizofrénnymi príznakmi (alógia, avolícia, prípadne citová plochosť a apatia) a s depresívnou epizódou, ktorá má tendenciu sa vracať.

Liečba

Pozri aj: Antidepresívum, Neuroleptikum, Psychoterapia
Liečba schizoafektívnej poruchy pozostáva predovšetkým z farmakoterapie a psychoterapie. Súčasťou psychoterapie môže byť pracovná terapia a práca s rodinou.

Farmakoterapia

Farmakoterapia zahrňuje kombináciu liekov na schizofrénne a afektívne príznaky. Používajú sa antipsychotiká (neuroleptiká), ktoré pôsobia na odstránenie patologických myšlienok, hlasov (halucinácií) a bludných presvedčení. Na úpravu porúch nálady sa volia lieky podľa typu ochorenia – antidepresíva alebo stabilizátory nálady (lítium, valproát sodný, karbamapezín a iné antiepileptiká), ktoré zabezpečujú aj prevenciu pred návratom ochorenia.
Známymi neuroleptikami sú haloperidol, risperidon (Rispen ®, Risperdal ®) quetiapín (Seroquel ®), aripiprazol (Abilify ®), ziprasidon (Geodon ®, Zeldox ®), klozapín (Leponex ®), amisulprid (Solian ®), sulpirid (Dogmatil ®) alebo olanzapín (Zyprexa ®).
Často používanými antidepresívami sú citalopram (Citalec ®, Citalopram ®, Seropram ®), escitalopram (Cipralex ®), sertralín (Zoloft ®, Asentra ®), venlafaxín (Efectin ®, Velaxín ®, Alventa ®) alebo fluoxetín (Prozac ®).
Je možné potvrdiť, že jednotliví pacienti reagujú na lieky rôzne. U všetkých sú popísané nežiaduce účinky, ale po úvodnej liečbe (asi 2 – 6 týždňov) väčšina pacientov začína lieky pomerne dobre tolerovať. Ak k tolerancii predsa len nedôjde, lekár volí inú kombináciu liečiv, kým nenájde takú, ktorá bude účinná a zároveň pre chorého tolerovateľná (alebo zníži dávkovanie). Takisto je vhodné dodať, že počas úvodnej liečby a liečby akútnej fázy psychiater volí vyššie dávky, ktoré môžu istým spôsobom utlmovať jasnosť myslenia (najmä neuroleptiká) a spôsobovať únavu a spánok (často potreba spať aspoň 12 hodín). Po odoznení primárnych symtómov (halucinácie, bludy) sa spravidla dávkovanie výrazne znižuje – na hranicu tzv. udržovacej dávky, ktorá má za cieľ udržať remisiu (stav bez psychózy). Tolerancia takejto udržovacej dávky je následne veľmi dobre tolerovaná a pacientom spôsobuje len minimálne nežiaduce účinky, čo umožňuje dlhodobú farmakoterapeutickú starostlivosť.
Je veľmi dôležité, aby pacient užíval lieky pravidelne vždy v lekárom určený čas a vždy lekárom určené dávky. Samovoľná úprava dávkovania (napr. v snahe zmierniť nežiaduce účinky) môže viesť k celkovému zlyhaniu liečby, ba návratu akútnej fázy (tzv. atak ochorenia). Ak pacient netoleruje nežiaduce účinky, odporúča sa konzultácia tohto problému s lekárom, ktorý rozhodne o ďalšom postupe (výmena lieku za vhodnejší alebo úprava dávkovania).

Hospitalizácia

Liečba pacienta s akútnou fázou schizoafektívnej poruchy často vyžaduje dočasnú hospitalizáciu na psychiatrickom oddelení, ale nie vždy je nutná. Závisí to od vnútorného rozpoloženia chorého, od miery závažnosti jeho príznakov a od jeho spolupráce s lekárom. Prítomnosť adekvátnej rodinnej a sociálnej podpory chorého môže výrazne pobyt v nemocnici skrátiť.

Elektrokonvulzívna terapia (ECT)

Ak zlyhajú bežné neuroleptiká, ukazuje sa ako účinnou práve elektrokonvulzívna liečba (ľudovo „elektrošoky“). Ide o efektívnu metódu, ako pomôcť psychotickému pacientovi vidieť opäť reálny kontext svojho usudzovania a vnímania, pričom efektívnosť rastie nepriamo úmerne s dĺžkou trvania príznakov. Používa sa najmä pri katatonických formách a u pacientov, kde bola predtým ECT účinná.
Procedúra sa realizuje pri úplnej narkóze (uspanie väčšinou pomocou látky thiopental), takže pacient zákrok nepociťuje. Rovnako sú podané myorelaxačné lieky, ktoré uvoľnia svalstvo, aby pri elektrokonvulzii nedochádzalo ku kŕčom. Elektródy umiestnené na hlave následne vysielajú krátky elektrický impulz do mozgu pacienta (300 až 400 mA 0,2 až 1,5 sekundy s frekvenciou asi 50 Hz). Celý zákrok je monitorovaný elektroencefalogramom EEG. Procedúra sa väčšinou opakuje viackrát (aspoň šesťkrát).
Nežiaducimi účinkami bývajú niekedy nevoľnosť a amnézia, ktorá sa upraví do 72 hodín.

Psychosociálna terapia

Individuálna (v nemocnici často skupinová) psychoterapia sa usiluje vytvoriť spoluprácu s pacientom. Súčasťou je poučenie o ochorení, jeho priebehu a vytvorenie dôvery pre ďalšiu, ambulantnú liečbu. Pacient by mal pochopiť a porozumieť tomu, čo sa s ním deje, mal by byť pripravený na možné problémy v liečbe, prípadné ťažkosti vyplývajúce z ochorenia.
Kľúčovým cieľom psychosociálnej podpory je priviesť pacienta k pochopeniu vlastných problémov. Tým sa otvorí cesta k zdarným riešeniam a schizoafektívny pacient môže takto predchádzať ďalším akútnym fázam či úspešne víťaziť nad depresiou. Psychoterapia sa, nasledujúc tento cieľ, zameriava na poskytovanie rád, vzdelávania, na objavenie vlastnej perspektívy či na modelovanie životných situácií tak, aby sa pacient učil zvládať stres a zodpovednosť.
Skupinová psychoterapia podporuje získanie či obnovenie sociálnych schopností (fungovanie pri bežných aktivitách). Pracovná terapia v rehabilitačných dielňach (prípadne chránené dielne) by mala poskytnúť upevnenie schopností a zručností a pripraviť pacienta na návrat do pracovného života.

Kultúrno-rekreačná terapia

V rámci liečby schizoafektívnej poruchy je vhodné v snahe pomôcť chorému zvládať jeho sociálnu rolu rozvíjať kultúrno-rekreačnú činnosť. Tá zahrňuje napríklad aktívne športovanie (telocvik, posilňovanie alebo aj organizovaný šport), ktoré obvykle dobre vplýva na limitovanie neurotických príznakov ochorenia a je aspoň do istej miery efektívne v boji proti depresívnej epizóde.
Kultúrna terapia slúži na rozvoj osobnosti pacienta a usiluje sa premôcť niektoré negatívne príznaky a prejavy depresie – obzvlášť ochudobnenie záujmov a apatia. Zahŕňa najmä arteterapiu, ktorá lieči pomocou umenia (maľovanie, kreslenie, modelovanie z hliny, plastelíny a pod.) a biblioterapiu, ktorá pôsobí prostredníctvom kníh a umeleckej literatúry (čítanie, umelecká písomná tvorba – básne, príbehy, blogovanie, denníček a pod.). Cieľom je podnietenie k záujmom a koníčkom, ktoré zvyčajne počas choroby vymizli. Zaujímavou kultúrnou terapiou je muzikoterapia, ktorá môže mať výborné účinky (hra na hudobnom nástroji, spev alebo aj pasívne počúvanie hudby).
Odporúčanou formou terapie je aj rekreačná činnosť, ktorá zahŕňa nielen prechádzky po vonku (napríklad pri nákupoch) či výlety do iných miest či lesa, ale aj sledovanie televízie, návštevu kina či divadla alebo hranie spoločenských hier.