Rakovina pankreasu

Karcinóm (rakovina) pankreasu vzniká vtedy, keď sa bunky v pankrease, žľazovom orgáne za žalúdkom, začnú nekontrolovane množiť a formujú nádor. Rakovinové bunky sú agresívne a pomerne rýchlo vytvárajú ďalšie ložiská, takzvané metastázy, a napádajú iné časti tela. Existuje mnoho typov rakoviny pankreasu, no najčastejšie sa vyskytuje adenokarcinóm pankreasu. Predstavuje asi 85% prípadov. Adenokarcinóm vzniká v časti pankreasu, ktorá produkuje tráviace enzýmy. Jedno až dve percentá prípadov rakoviny pankreasu sú neuroendokrinné nádory, ktoré vznikajú z buniek pankreasu zodpovedných sa produkciu hormónov. Tento typ rakoviny býva vo všeobecnosti menej agresívny ako adenokarcinóm pankreasu.
Medzi príznaky najrozšírenejšej formy rakoviny pankreasu patrí žltá pokožka, bolesti brucha alebo chrbta, nevysvetliteľné chudnutie, stolica svetlej farby, tmavý moč a strata chuti do jedla. Počiatočné štádiá ochorenia sú zvyčajne bez príznakov, symptómy sa objavia až v pokročilom štádiu choroby. V čase, keď sa určí diagnóza rakoviny pankreasu sa už choroba často šíri do iných častí tela.
Karcinóm (rakovina) pankreasu sa len zriedkavo vyskytne skôr, než vo veku 40 a viac rokov. Viac než polovica prípadov adenokarcinómu pankreasu sa vyskytne u ľudí starších ako 70 rokov. Medzi rizikové faktory rakoviny pankreasu patrí fajčenie, obezita, diabetes, a niektoré zriedkavé genetické choroby. Približne 25% prípadov sa spája s fajčením, a 5-10% spôsobujú zdedené gény. Rakovina pankreasu sa diagnostikuje kombináciou lekárskych zobrazovacích techník, ako napríklad ultrazvuk alebo počítačová tomografia, krvnými testami a vyšetrením vzoriek tkaniva (biopsia). Choroba sa delí na štádiá, od počiatočného (I. štádium) až do záverečného (IV. štádium). Systematický skríning obyvateľov nebol ako prevencia účinný.
Riziko vzniku rakoviny pankreasu je nižšie u nefajčiarov ako aj ľudí, ktorí si udržiavajú zdravú hmotnosť a obmedzujú konzumáciu červeného alebo spracovaného mäsa. V prípade fajčiarov sa možnosť vzniku ochorenia znižuje, ak prestanú fajčiť. Trvá 20 rokov kým sa bývalý fajčiar vyrovná rizikovosťou zvyšku populácie. Rakovina pankreasu môže byť liečená chirurgiou, rádioterapiou, chemoterapiou, paliatívnou starostlivosťou, alebo ich kombináciou. Možnosti liečby čiastočne vyplývajú zo štádia rakoviny. V prípade adenokarcinómu je jedinou možnosťou liečby chirurgický zákrok, operuje sa aj v prípadoch, kedy liečba nemá vysoký potenciál a zákrok by mohol zlepšiť kvalitu života pacienta. Súčasťou liečby býva tlmenie bolesti a lieky na zlepšenie trávenia. Počiatočná paliatívna starostlivosť sa odporúča aj pre pacientov smerujúcich k vyliečeniu.
Rakovina pankreasu je 13. najčastejšie zhubné ochorenie, no pre zlú prognózu jej patrí vo vyspelých krajinách 4. miesto v počte úmrtí. Príčinou je náročná diagnostika a liečba. Príznaky nie sú špecifické, a preto môžu byť nesprávne interpretované. Navyše, nádor býva ťažko prístupný, schovaný za okolitými orgánmi. V súčasnosti bojuje s rakovinou pankreasu približne 800 slovenských pacientov. Slovenská republika má druhý najvyšší výskyt aj úmrtnosť v Európe.
Po diagnóze prežije 25% ľudí jeden rok a 5% žije päť rokov. Pri diagnostike v raných štádiách rakoviny stúpa prognóza päťročného prežitia až o 20%. Neuroendokrinné nádory majú lepšie výsledky, najmenej päť rokov od stanovenia diagnózy žije 65% pacientov, hoci prežitie sa značne líši v závislosti od typu nádoru.

Typy

Typy rakoviny pankreasu môžu byť rozdelené do dvoch všeobecných skupín. Prevažná väčšina prípadov (približne 99%) sa vyskytujú v exokrinnej časti pankreasu, ktorá produkuje tráviace enzýmy. Existuje niekoľko poddruhov rakoviny exokrinnej časti pankreasu, ale ich diagnostika a liečba býva podobná. Menšina nádorov, ktorá vzniká v endokrinných (hormóny produkujúcich) tkanivách pankreasu majú rôzne klinické charakteristiky. Obe skupiny sa vyskytujú najmä (ale nie výlučne) u ľudí nad 40, a sú o niečo častejšie u mužov. Niektoré vzácne poddruhy rakoviny pankreasu sa však vyskytujú hlavne u žien alebo detí.

Exokrinné nádory

V skupine exokrinných nádorov dominuje adenokarcinóm (vo variáciách názvu sa môže objaviť prívlastok "invazívny" a "duktálny"). Ide o najbežnejší typ, ktorý predstavuje asi 85% všetkých typov rakoviny pankreasu. Takmer všetky začínajú vo vývodoch pankreasu. Duktálny adenokarcinóm pankreasu sa často označuje skratkou PDAC, aj napriek skutočnosti, že tkanivo, z ktorého vzniká – v epitely vývodov pankreasu – predstavuje menej ako 10% z bunkového objemu pankreasu. Tento typ rakoviny vzniká vo vývodoch na sekréty (napríklad enzýmy a bikarbonát) pankreasu. Približne 60 až 70% adenokarcinómov sa vyskytujú v takzvanej hlave pankreasu.
Ďalším najčastejším typom rakoviny je karcinóm sekrečných buniek pankreasu. Vzniká v zhlukoch buniek, ktoré produkujú enzýmy a predstavuje 5% prípadov nádorov exokrinného pankreasu. Karcinómy sekrečných buniek môžu spôsobiť nadprodukciu určitých molekúl (tráviacich enzýmov), ktoré môžu spôsobiť kožné vyrážky a bolesti kĺbov.
Cystadenokarcinóm sa vyskytuje u 1% prípadov rakoviny pankreasu, a má lepšiu prognózu ako ostatné exokrinné nádory.
Pankreatoblastóm je zriedkavá forma rakoviny pankreasu, väčšinou sa vyskytuje v detstve a má relatívne dobrú prognózu. Medzi iné typy nádorov exokrinného pankreasu patrí adenoskvamózny karcinóm, karcinóm z buniek tvaru pečatného prsteňa, hepatoidný karcinóm, koloidný karcinóm, nediferencovaný karcinóm, a nediferencovaný karcinóm s osteoklastmi - veľkými rozvetvenými kostnými bunkami. Solídny pseudopapilárny tumor pankreasu (SPT) je zriedkavý pankreatický nádor s nejasnou patogenézou ale dobrou prognózou po jeho chirurgickom odstránení. Postihuje predovšetkým mladšie ženy do 35 rokov.

Neuroendokrinné nádory

Neuroendokrinné nádory sú pomerne vzácne, obvykle pomaly rastúce nádory. V niektorých prípadoch sú nezhubné (nazývané benígne), v iných, naopak, zhubné (malígne). Väčšina neuroendokrinných nádorov sa obvykle objaví v tráviacom trakte, ale vzniknúť môžu aj v iných častiach tela, napríklad v pľúcach alebo v pankrease, a môžu sa tiež rozšíriť napr. do pečene. Ak dochádza k ich šíreniu, hovoria lekári o nových nádoroch ako o „sekundárnych“ alebo „metastázach“. Miestu, kde nádor vznikol, sa hovorí „primárny nádor“.
Neuroendokrinné nádory pankreasu (PanNETs) možno rozdeliť na inzulinómy, gastrinómy, VIPómy a neuroendokrinné nádory nefunkčného pankreasu. Nádory vznikajú z tela neuroendokrinných buniek, ktoré sú zodpovedné za integráciu nervového a endokrinného systému. Bunky vylučujú hormóny, ako napríklad inzulín, gastrín, a glukagón do krvného obehu, často vo veľkých množstvách. V dôsledku vysokých hladín hormónov sa objavujú závažné príznaky, napríklad vysoká hladina cukru v krvi, čo napomáha relatívne rýchlej detekcii nádoru a je možné zabrániť šíreniu rakoviny do iných častí tela.
Rovnako ako u iných neuroendokrinných nádorov, aj PanNETs majú zložitú históriu terminológie a klasifikácie. Niekedy sa označuje ako nádor z ostrovčekových buniek, hoci v súčasnosti je známe že z ostrovčekových buniek nevychádzajú.

Príznaky šírenia (metastázovanie)

Šírenie rakoviny pankreasu do ďalších orgánov (metastázovanie) môžu sprevádzať príznaky. Adenokarcinóm pankreasu sa zvyčajne šíri najskôr do okolitých lymfatických uzlín, a neskôr pečene alebo do peritoneálnej dutiny, hrubého čreva alebo pľúc. Nie je obvyklé, aby sa rozšírila do kostí alebo mozgu.
Nádory v pankrease môžu byť sekundárnymi nádormi, ktoré sa rozšírili z iných častí tela. Ide však o neobvyklý jav, potvrdil sa len o 2% prípadov rakoviny pankreasu. V prípade, že ide o sekundárny nádor, najčastejšie rakovina do pankreasu prenikla z obličiek, čriev, kože, prsníka a pľúc. Operácie sa na pankrease môžu vykonávať v prípadoch, kedy je vysoká šanca na vyliečenie alebo zmiernenie príznakov.

Tumory exokrinného pankreasu

Staging (určenie štádiá) rakoviny pankreasu je zvyčajne vykonávaný pomocou CT. Najviac používaným systémom hodnotenia rozsahu rakoviny pankreasu u nás je TNM klasifikácia (T - tumor - jeho veľkosť a rozsah, N - lymph Nodes - postih uzlín, M - metastasis - prítomnosť metastáz).
Pre lepší výber terapie sú tumory rozdelené do troch širších kategórii na základe toho, či ich je možné chirurgicky odstrániť: resekabilné (odstrániteľné s dostatočným okrajom), hranične resekabilné (odstrániteľné s nedostatočným okrajom) a neresekovateľné (nie je možné ich odstrániť).
Za lokálne pokročilé adenokarcinómy sa považujú tie nádory, ktoré sa rozšírili do iných orgánov - dvanástnik, žalúdok, hrubé črevo, slezina, nadoblička alebo oblička. Často sa tiež nádor šíri do dôležitých krvných a lymfatických ciev a nervov, ktoré prebiehajú v jeho tesnej blízkosti, čo môže spraviť operáciu náročnejšou až nemožnou. Typické miesta pre metastatické šírenie (IV. štádium) sú pečeň, pobrušnica a pľúca, kde sa vyskytujú až v 50% pokročilého ochorenia.

Tumory endokrinného pankreasu - PanNETs

Od roku 2010 Svetová zdravotnícka organizácia delí nádory endokrinného pankreasu (pancreatic neuroendocrine tumors - PanNets) do troch kategórii na základe stupňa diferenciácie buniek (NET G1-G3) a štádium je určované systémom TNM ako pri adenokarcinómoch.

Prevencia a skríning

Americká spoločnosť pre rakovinu odporúča ako prevenciu karcinómu pankreasu nefajčiť, udržiavať si zdravú váhu, prijímať dostatočné množstvo ovocia, zeleniny a celozrných potravín a znížiť príjem červeného a spracovávaného mäsa. Dôkaz o účinnosti týchto krokov nie je špecifický len pre karcinóm pankreasu V roku 2014 bola vykonaná štúdia, ktorá potvrdila pozitívne účinky citrusov a kurkumy na zníženie rizika karcinómu pankreasu, podobné výsledky sa očakávajú tiež pri celozrných potravinách, kyseline listovej, seléne a neúdených rybách.
Neselektívny skríning celej populácie sa pokladá za neúčinný. U osôb s rodinnou anamnézou alebo vysokým rizikom rozvoja karcinómu je potrebná pravidelná endoskopická ultrasonografia alebo MRI, aby bolo možné včasne diagnostikovať prípadné nálezy.

Nádory exokrinného pankreasu

Hlavnú úlohu v liečbe karcinómu pankreasu má chirurgická terapia. Tá jediná je pokladaná za skutočne kuratívnu metódu v prípade tohto nádoru. Chirurgická terapia, ako liečebná stratégia, je volená na základe rozsahu ochorenia, jeho vzťahu k okolitým cievam a orgánom. Tieto vzťahy dokáže predoperačne najlepšie zobraziť CT s kontrastom. Dôležitým faktorom, ktorý je potrebné zahrnúť pri rozhodovaní sa o voľbe liečby, je celkový stav organizmu pacienta. Vek nemusí byť prekážkou v prípade celkovo dobrej kondície organizmu.
Chemoterapia, a tiež v menšom rozsahu aj rádioterapia, sú aplikované u pacientov, u ktorých chirurgická terapia nie je možná. Manažment liečby karcinómu pankreasu by mal byť v rukách multidisciplinárneho tímu, ktorého členom by okrem gastroenterológa a chirurga mal byť aj klinický onkológ a preto by toto ochorenie malo byť liečené v špecializovaných centrách.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba s cieľom vyliečiť ochorenie je možná len u približne 20% prípadov. Aj napriek vysokej citlivosti CT je niekedy obtiažne určiť či je nádor plne resekabilný a objasniť sa to môže až priamo pri operácii, kde sa na základe schopnosti zachovať resekčný okraj a na základe vitality okolitého tkaniva rozhoduje o rozsahu resekcie. Či je alebo nie je nádor resekovateľný záleží tiež od faktu, či nádor prerástol do niektorej z veľkých ciev. Vek pacienta nie je samotným limitom operácie avšak je nutné zhodnotiť celkový stav pacienta pred vykonaním veľkého operačného zákroku.
Aj v prípade úspešnej operácie je potrebné histopatologické vyšetrenie vyňatého tumoru a zhodnotenie jeho okrajov, ktoré musia byť bez nádoru, aby sme zabránili recidíve nádoru. 
Metódou voľby pri chirurgickej resekcii karcinómu v hlave pankreasu je Whippleova operácia. Ide o rozsiahlu operáciu, ktorej súčasti sú odstránenie hlavy pankreasu, dvanástnika a časti žalúdka. Kontinuita tráviaceho traktu je následne obnovená napojením časti tenkého čreva na žalúdok a pripojenie žlčových ciest a pankreasu na túto kľučku. Ide o rozsiahlu, niekoľko hodín trvajúcu operáciu. Vykonávaná je len pri lokalizovaných formách bez invázie do okolia.
Pri karcinóme chvosta pankreasu je metódou voľby distálna pankreatikotómia, kde sa spolu s chvostom pankreasu často odstraňuje aj celá slezina. Tento postup je dnes vykonávaný aj cestou miniinvazívnej chirurgie.
Od rokov 80-tych minulého storočia sa významne znížilo množstvo pacientov, ktorí neprežívajú samotnú operáciu avšak stúpa množstvo pacientov, ktorí trpia na niektorú z foriem komplikácii (dumping syndróm).
Chirurgická terapia je niekedy tiež indikovaná ako forma paliatívnej terapie na zmiernenie symptómov neoperovateľných pacientov.

Chemoterapia

Po operácii je u niektorých pacientov indikovaná adjuvantná (prídavná) chemoterapia, ktorá je pacientovi podávaná po zotavení z operácie (1-2 mesiace) za účelom zníženia rizika recidívy alebo liečby mikrometastáz. Na tento účel sa využíva gemcitabín alebo 5-fluorouracil. U pacientov, ktorí nie sú indikovaní na operáciu sa chemoterapia používa na predĺženie a skvalitnenie života.
Pred operáciou je indikovaná chemo alebo rádioterapia (neoadjuvantná) u pacientov, u ktorých sa očakáva hranične resekovateľný nádor a to s cieľom zmenšiť veľkosť nádoru tak, aby sa stal resekovateľným. Neoadjuvantná terapia je stále kontroverznou témou u týchto pacientov, pretože odkladá operáciu o niekoľko mesiacov.
Iným použiteľným chemoterapeutikom je nab-paclitaxel (na proteín naviazaný paclitaxel - Abraxane), ktorý je však častejšie horšie znášaný a preto je indikovaný len u pacientov s celkovo dobrým stavom.

Rádioterapia

Rádioterapia môže byť adjuvantnou súčasťou terapie po potenciálne kuratívnej operácii alebo môže byť použitá ako neoadjuvantná terapia pri tumoroch s nejednoznačnými okrajmi.

Paliatívna starostlivosť

Paliatívna starostlivosť sa zameriava na liečbu symptómov vážnych ochorení za účelom skvalitnenia života. Pankreatický karcinóm býva často diagnostikovaný až v štádiu, kedy jedinou možnou terapiou je paliatívna. Jej cieľom je zmiernenie symptómov ako bolesť, porucha pasáže potravy gastrointestinálnym traktom či pocit na zvracanie.
Na liečbu bolesti sú často nutné silné analgetiká zo skupiny opioidov alebo zákroky, ktoré zablokujú nervy snímajúce podnety z oblasti postihnutej tumorom. Vedľajším účinkom takejto terapie môže byť strata citlivosti v oblasti brucha avšak táto terapia je lepšie znášaná a nesie menšie riziko ako dlhodobá liečba opioidmi.
Po chirurgickej a rádioterapii je častá insuficiencia (nedostatočnosť) pankreasu, kedy pankreas neprodukuje dostatočné množstvo tráviacich enzýmov, čo vedie k poruchám trávenia, strate váhy a celkovému zhoršovaniu stavu. Tomu sa dá predchádzať podávaním pankreatických enzýmov pred požitím potravy vo forme tabletiek.
Poruchy vyprázdňovania žalúdka a návrat trávenej potravy do žalúdka sa dajú liečiť podávaním liekov ako napríklad metoklopramid.