Rakovina krčka maternice

Patogenéza

Hlavnou príčinou rakoviny krčka maternice je infekcia jeho epitelu jedným z typov ľudského papilomavírusu (HPV – human papilloma virus). Vysoko rizikové typy sú najmä HPV-16 a HPV-18. Infikovaných je 5 – 20% žien, pričom spontánne vyliečenie je bežné. Riziko sa zvyšuje v spojitosti s ďalšími faktormi: sexuálna promiskuita, zlá hygiena, viacpočetné tehotenstvo, znížená imunita (AIDS), dlhodobé užívanie hormonálnej antikoncepcie, fajčenie, genetická predispozícia.
Absolútne najčastejším typom rakoviny krčka maternice je epidermoidný karcinóm, ktorý sa postupne vyvíja z miestneho pomnoženia epitelu, cez jednotlivé stupne dysplázie až do pravej prekancerózy. Štádia prekancerózy sa označujú skratkou CIN (z angl. cervical intraepithelial neoplasia) a neliečené končia spočiatku lokálnym (karcinóm in situ), neskôr invazívnym karcinómom. Zmeny sa typicky začínajú v mieste prechodu dlaždicovitého epitelu krčka maternice do cylindrického epitelu cervikálneho kanála. Výskyt CIN sa odhaduje na 3 – 5% dospelých žien, pričom môže i spontánne vymiznúť.

Skríning

Včasný a plošný skríning vo vyspelých krajinách výrazne znížil incidenciu (výskyt) i mortalitu (úmrtnosť) na rakovinu krčka maternice. Zásadný pre jeho úspech je dlhý časový interval od vzniku prekancerózy po rozvoj invazívneho zhubného nádoru a prístupnosť krčka maternice vyšetreniu. Vďaka skríningu sa viac ako 80% prípadov zachytí v I. štádiu.
Napriek tomu je štandardné cytologické vyšetrenie pomerne málo senzitívne (60%) a unikajú mu niektoré vzácnejšie typy rakoviny. Preto sa stále hľadajú nové a presnejšie metódy detekcie.

Príznaky

Včasné štádium rakoviny krčka maternice nemá žiadne klinické príznaky. Tie sa objavujú až neskôr, kedy je nádor už často značne pokročilý. K najtypickejším patrí krvácanie mimo menštruačného cyklu, výtok a bolesť pri súloži (dyspareúnia). Bolesti panvy a krížov už často svedčia pre prerastanie rakoviny do okolia. Postihnutie lymfatických uzlín sa môže prejaviť jednostranným opuchom nohy.

Pokročilé formy sprevádza často ascites, chudnutie a celkové zníženie telesnej výkonnosti.

Patológia

Rakovina krčka maternice je histologicky rôznorodá skupina zhubných nádorov. Najčastejší je rohovatejúci a nerohovatejúci epidermoidný karcinóm (80% prípadov) a adenokarcinóm (15% prípadov). Výskyt adenokarcinómu sa v poslednom čase zvyšuje, je spojený s chronickým zápalom krčka maternice a zvýšenou hladinou estrogénu, a má o niečo horšiu prognózu (vyššia pravdepodobnosť recidívy, tendencia k infiltratívnemu rastu, problematickejšia histologická i zobrazovacia diagnostika).
Osobitnou formou adenokarcinómu s 3%-ným výskytom je tz. adenoma malignum. Hoci je to dobre diferencovaný mucinózny adenokarcinóm, má veľmi zlú prognózu: rýchlo metastázuje, zle reaguje na rádio- i chemoterapiu a navyše sa problematicky diagnostikuje. Má totiž podobný vzhľad ako bežné a nezhubné cysty krčka maternice. Tento typ nádora je častý u pacientov trpiacich Peutz-Jeghersovým syndrómom.
K vzácnejším typom rakoviny krčka maternice ďalej patrí prognosticky zlý adenoskvamózny karcinóm (3%). Ostatné sú vzácne a tiež väčšinou prognosticky nepriaznivé: malobunkový karcinóm, rhabdomyosarkóm, neuroendokrinné nádory.
Rakovina krčka maternice vo veľkej väčšine vzniká na rozhraní dlaždicového epitelu, ktorý pokrýva plochu krčka obrátenú do pošvy, a cylindrického epitelu, ktorý vystiela kanál krčka maternice, spájajúci pošvu s dutinou maternice. Zväčša rastie exofyticky, teda vo forme polypu smerom do pošvy, ale nie je zriedkavý ani endofytická forma – či už vo forme vredu alebo expanzie šíriacej sa smerom k telu maternice.

Zobrazovacia diagnostika

Pre správne zhodnotenie nálezu potrebuje rádiológ okrem anamnézy aj informácie o liečbe (najmä rádioterapii a hormonálnej liečbe), operačných zákrokoch vo vyšetrovanej oblasti (typ i čas) a poznať aktuálne štádium menštruačného cyklu.

Počítačová tomografia

Počítačová tomografia (CT) sa na posúdenie lokálneho rozsahu rakoviny krčka maternice používa zriedkavejšie – dôvodom je jej nižší tkanivový kontrast a teda nižšia presnosť. Je však ideálnou metódou na posúdenie šírenia ochorenia mimo panvu (70%). Jej najväčšou výhodou je rýchlosť a vysoké priestorové rozlíšenie. Pri vyšetrení je okrem podania kontrastnej látky do krvného obehu vhodné podať i kontrastnú látku per os (vypitím) a per rectum (do konečníka v podobe vodnej klyzmy).
CT je hlavnou zobrazovacou metódou pre plánovanie rádioterapie.

Pozitrónová emisná tomografia

Pozitrónová emisná tomografia (PET) a jej použitie v rámci rakoviny krčka maternice je zatiaľ v štádiu výskumov a používa sa v súčasnosti skôr individuálne pri problematických prípadoch.

Ultrasonografia

Ultrasonografia (USG), najmä endovaginálna, zatiaľ na rozdiel od diagnostiky endometriálneho karcinómu, zohravá pri diagnostike a sledovaní karcinómu krčka maternice len okrajovú úlohu. Transabdominálna USG má význam v detekcii ascitu či prítomnosti metastáz v pečeni, menej v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách.

Chirurgická liečba

Mikroinvazívny typ v štádiu IA1 je možné riešiť konizáciou alebo jednoduchou hysterektómiou. U vyšších štádií (IB a IIA) sa pristupuje k radikálnej hysterektómii (podľa Wertheima) s odstránením maternice, parametrií a hornej časti pošvy vrátane parakolpií. Súčasťou zákroku je v prípade nálezu invázie karcinómu do ciev i intrapelvická a paraaortálna lymfadenektómia (odstránenie lymfatických uzlín). U mladých žien so snahou si zachovať plodnosť existuje možnosť tzv. radiálnej trachelektómie kombinovanej s lymfadenektómiou, vyžaduje však veľmi skúseného operatéra.

Jednou z nových operačných techník je tzv. robotická radikálna hysterektómia. Prvé skúsenosti s touto finančne náročnou technikou ukazujú, že pri správnej selekcii pacientiek prináša úžitok hlavne v rýchlejšom pooperačnom zotavení. Jej dostupnosť i hradenie poisťovňami je v súčasnosti na Slovensku obmedzená.
Najradikálnejšou operáciou je tzv. exenterácia panvy. Možno k nej pristúpiť u pokročilých nádorov alebo recidív s prerastaním do okolitých orgánov (močový mechúr, konečník) ale nie do panvových stien, s cieľom ho kompletne odstrániť. Pri prísnom výbere vhodných pacientov je 5-ročné prežívanie až 82%, no operácia značne znižuje kvalitu života (kolostómia, ureterostómia).

Rádiochemoterapia

Používa sa primárne alebo ako neoadjuvantná liečba (pred operáciou s cieľom zmenšiť nádor). Radikálna rádioterapia je súčasťou liečby štádia IIB a vyšších.

Pooperačná rádiochemoterapia sa aplikuje pacientom, u ktorých je vyššie riziko recidívy (veľký objem nádorovej masy, pozitívna resekčná línia, malý bezpečnostný lem, cievna invázia, adenokarcinóm, svetlobunkový karcinóm).

Pokročilé štádiá (FIGO III a IV) sú chirurgicky neliečiteľné a liečia sa rádiochemoterapiou.
Rádioterapia môže byť externá (žiarič je mimo tela pacienta) alebo tzv. brachyterapia (žiarič sa dočasne zavádza priamo do tela). Externá rádioterapia sa využíva pri ožarovaní panvových a paraaortálnych lymfatických uzlín a parametrii (do 45 Gy). Brachyterapia spočíva v opakovanom (3 až 6-krát) zavedení žiariča do oblasti krčka maternice s jednorazovou dávkou 4 až 8 Gy. Brachyterapia je kontraindikovaná u pacientiek s prerastaním karcinómu do močového mechúra alebo rekta pre riziko vzniku fistuly.

Prognóza

Najdôležitejším prognostickým faktorom je veľkosť nádoru a prítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách. Gynekologické vyšetrenie má sklon skutočnú veľkosť podceniť. MRI dokáže identifikovať nádory od veľkosti 1 cm a objektívne stanoviť ich veľkosť (objem); v prípade okolitého edému naopak skutočnú veľkosť skôr preceňuje.
Negatívne prognostické faktory (faktory svedčiace pre horší priebeh ochorenia) sú invázia nádorových buniek do cievneho systému, pokročilé štádium ochorenia, postihnutie lymfatických uzlín, nádor väčší ako 4 cm a v neposlednom rade výskyt v mladom veku. V štádiu IA prežíva 5 rokov 95% pacientiek, v štádiu IIB už len 73% a pri vzdialených metastázach je to iba 20 %. Rozšírenie nádora do paraaortálnych lymfatických uzlín znižuje dobu prežívania na polovicu. Prognóza recidivujúceho karcinómu je veľmi variabilná, od 10 až po 70 % podľa spôsobu liečby a charakteru recidívy.

Metastázy

Do oblasti krčka maternice najčastejšie metastázuje alebo priamo z maternice prerastá endometriálny karcinóm.

Malígny melanóm

Malígny melanóm sa u žien v 1 – 3 % vyskytuje v oblasti genitálu, najčastejšie v sliznici pošvy, odkiaľ priamo prerastá na krčok maternice. Primárny malígny melanóm krčka maternice je vzácny.

Lymfóm

Lymfóm do oblasti krčka maternice zväčša prerastá z okolitých oblastí. Primárny lymfóm maternice tvorí iba 2% všetkých mimouzlinových malígnych lymfómov, a najčastejšie postihuje práve krčok. V oblasti tela maternice prevažuje infiltratívny rast, ktorý sa prejaví jejho celkovým výrazným zväčšením.