Migrene

Betydning

Migrene er en ganske vanlig invalidiserende primær hodelidelse med moderate til kraftige hodepineanfall, som ofte ledsages av lysskyhet, kvalme og oppkast. Sykdommen rammer begge kjønn, og også barn kan få migrene. En rekke epidemiologiske studier har dokumentert den høye prevalensen og den sosio-økonomiske og personlige betydningen denne lidelsen har. Migrene ble av Global Burden of Disease i 2010 (GBD2010) rangert som den tredje største lidelsen i verden, og i 2015 ble lidelsen rangert som den tredje største lidelsen i verden for både kvinner og menn i aldersgruppen under 50 år. På sitt verste kan sykdommen være totalt invalidiserende, selv om det er mer vanlig at den er invalidiserende i perioder.
Migrene debuterer typisk i puberteten og fram mot 40-årsalderen. Ifølge Linde, Stovner, Zwart & Hagen (2011) så har migrene i Norge en prevalens på 15 % blant kvinner og 7 % blant menn. Det betyr, at flere enn 500 000 nordmenn (eller cirka 10 % av befolkningen) lider av migrene. Noen mener også at antallet er høyere. Nesten 20 % opplever imidlertid ett eller flere migreneanfall i løpet av livet. Kronisk migrene har en prevalens på cirka 0,5–1,0 % i befolkningen.
Migrene er hodepine med kraftige og bankende smerter, som typisk er begrenset til den ene delen av hodet. Lidelsen er en forbigående ubalanse i nervesystemet, som  blant annet gir dunkende smerter (som varierer fra anfall til anfall), nedsatt evne til effektiv tenkning, kvalme, lys-, lyd- og luktømfintlighet og talevansker. Migrene forverres av fysisk aktivitet.

Årsaker

Hypothalamus, som fungerer som en slags regulator for all hormonell aktivitet i kroppen, er trolig mye mer sentral for migrene enn tidligere antatt. Man kan faktisk se at hypothalamus «lyser opp», flere timer før et nytt anfall, hevder professor i nevrologi ved David Geffen School of Medicine ved UCLA, Andrew C. Charles, MD.
Årsaken er ikke fullstendig klarlagt, men man regner med at sphenopalatinum ganglion (SPG) er en sentral i forhold til smerten. Tidligere trodde man at migrene skyldtes sammentrekninger og utvidelser av pulsårer i og rundt hjernen, men i dag er man mer tvilende til om dette er korrekt. Nå tyder det på at migrene er en sykdom i selve hjernen. Migrene kan derfor skyldes en kombinasjon av disse to faktorene. Smertene kommer i den fasen der blodårene utvider seg (vasodilatasjon). Man vet at en bølge (kortikal spredende depresjon (CSD)) av nedsatt elektrisk aktivitet, som starter bakerst i hjernen og brer seg fremover hjernebarken og gir nedsatt sirkulasjon i hjernen, som senere leder til overdreven sirkulasjon, kan være årsaken til hodepinen.
Migrene er trolig arvelig, men det finnes flere faktorer som kan utløse sykdommen. Man vet for eksempel at barn som utvikler lidelsen sykliske brekninger ofte også utvikler migrene som voksne. Hos kvinner er trolig også hormonelle faktorer en del av årsaksforholdet. Når man først har migrene kan andre migreneutløsere (gjerne kalt triggere) være histaminer, som finnes i en rekke matvarer. I så måte kan ost, appelsiner, sjokolade, skalldyr, tomater rødvin og øl med mer være utløsende for et anfall, og likeledes alkohol, søvnmangel, stress, hvile etter stress, sult, sterke sanseinntrykk og menstruasjonssyklusen. 
I Norge har antallet migrenepasienter økt dramatisk i senere år. Migrene i aldersgruppen 15–19 år hadde en økning på hele 66 prosent fra 2006 til 2016, mens den i aldersgruppene 20–24 år og 25–29 år hadde en økning på henholdsvis 29 prosent og 16 prosent. Mye kan skyldes økt bevissthet omkring hodepine, men noe skyldes også åpenbart et større press i samfunnet for å lykkes. Nevrolog og forsker Monica Drottning-Rønne sier til NRK, at hun tror økningen er reell. Fagdirektør i Legemiddelverket, Steinar Madsen, sier, at studier fra flere land viser økt forekomst av migrene.

Symptomer

Migrene opptrer i tre (migrene uten aura) eller fire (migrene med aura) faser. Hodepinefasen oppstår mellom den prodrome- og post-drome fasen (mellom den aurafasen og den post-drome fasen for migrene med aura).

Migrene med aura

Migrene med aura (også kalt klassisk migrene) innebærer et forstadium (som varer i cirka 10–20 minutter) til anfallet med symptomer fra forskjellige deler av nervesystemet. Disse symptomene kalles aura. Vanligst er synsopplevelser som kan minne om lyn eller sølvtråder i synsfeltet, eller at deler av synsfeltet blir uklart og forsvinner innen hodepinen setter inn. Men prikking (parestesier), stikking eller lammelser i armer, bein eller ansikt kan også forekomme. Enkelte får talevansker.
Etter aura-fasen kommer den pulserende hodepinen, som regel ganske raskt etter aura-fasen, men det kan også ta opp til én times tid. Kvalme og oppkast er vanlig, og ubehandlet kan det fortsette slik i mange timer. Selve hodepinen er gjerne helt eller for det meste ensidig. I noen tilfeller blir ikke de innledende symptomene etterfulgt av hodepine. Slike tilfeller karakteriseres som migreneekvivalenter, som i noen sjeldne tilfeller kan føre til varige forandringer i hjernen.

Migrene uten aura

Migrene uten aura (også kalt vanlig migrene) kan vare i flere dager, og hodepinen er mer tilbøyelig til å finnes på begge sider av hodet. Hos barn kan symptomer som svimmelhet og forvirring gjøre seg gjeldende. Migrene uten aura har ikke et tydelig forstadium, selv om det er vanlig at man føler seg trett og irritabel.

Hyppighet, varighet og smerter

Hyppighet, varighet og smerter varierer med individet. Noen har anfall flere ganger i uken, andre kanskje én gang eller to i løpet av året. Hvert migreneanfall varer typisk i 4–72 timer. Anfall som varer ut over 72 timer og ikke lar seg behandle med tradisjonelle kupperende legemidler kalles (1.4.1) status migrenosus. Slike tilfeller bør kontakte lege/legevakt.
Flertallet av pasientene orker å stå i jobb og gå på skole, men for noen kan anfallene være helt eller delvis invalidiserende. Personer med kronisk migrene opplever oftere at sykdommen blir totalt invalidiserende, spesielt om man også lider av medikamentoverforbrukshodepine eller har blitt behandlingsrefraktær.

De to hovedtypene

Det eksisterer kun to hovedtyper av migrene; (1.1) migrene uten aura og (1.2) migrene med aura. Det finnes imidlertid flere undertyper og en rekke varianter og kombinasjoner. Når en pasient fyller kriteriene for mer enn én type, undertype eller variant, så skal denne diagnostiserer og kodes individuelt for hver av dem. Det betyr for eksempel, at dersom pasienten lider av migrene med aura, men av og til også har anfall av migrene uten aura, så skal vedkommende pasient diagnostiseres som 1.2 migrene med aura og 1.1 migrene uten aura. Siden diagnosekriteriet for 1.3 kronisk migrene inkluderer alle typer, undertyper og varianter av migrene, så er imidlertid slik ekstra koding unødvendig for denne diagnosen.

Akuttbehandling

Det er mange ulike medikamenter som kan ha effekt på migrene. De fleste legemidlene kommer i tablettform, men noen kan føle seg for kvalme til å svelge piller. Da kan vannløslige tabletter, nesespray eller stikkpiller være et godt alternativ. Mest vanlig er smertestillende reseptfrie legemidler som paracetamol, som bør tas med det samme man merker at et anfall er på gang. Såkalte COX-hemmere (NSAIDs) som aspirin og ibuprofen kan være et bra alternativ. Mange trenger også kvalmestillende medikamenter. (Kilde: Norsk Helseinformatikk)
Dersom paracetamol, aspirin, ibuprofen eller lignende ikke virker godt nok kan behandling med triptaner være nødvendig, som for eksempel eletriptan, sumatriptan og naratriptan (eksempler er Imigran, Maxalt og Zomig). Dette er reseptbelagte medisiner som virker raskt, men man bør unngå å bruke triptaner i aurafasen. Man skal også være klar over, at triptaner ikke virker om du samtidig lider av hyperalgesi (også kalt allodyni; unormalt høy følsomhet for smerte, der selv lette berøringer kan gi stort ubehag eller smerte). Triptaner er vasokontriktorer, som virker slik at blodårene trekker seg sammen. De motvirker også til en viss grad kvalme. Det er knyttet stor risiko for å utvikle medikamentoverforbrukshodepine dersom behandling med triptaner pågår over for lang tid. For å unngå medikamentoverforbruk og unødvendig bruk av dyre og reseptbelagte triptaner, er det derfor ønskelig å forsøke en billigere behandling først, som COX-hemmer og paracetamol.
Det har vært konsus om at de som lider av migrene med aura ikke skal innta triptaner i aurafasen. Da virker ikke triptaner etter hensikten. I denne fasen befinner nemlig blodårene i hodet seg allerede i en krympet tilstand, og triptaner kan krympe dem ytterligere. Det kan i ytterste konsekvens øke risikoen for hjerneslag! I noen tilfeller vil allikevel enkelte leger anbefale pasienten å bruke et triptan i denne fasen, trolig fordi noen mener at faren er overdrevet eller at pasienten ikke tilhører risikogruppen, men det kan også skje av ren uvitenhet. I slike tilfeller kan det være lurt å rådføre seg mes en spesialist i hodepine. Det er uansett to typer migrene der man aldri skal ta triptaner i aurafasen; migrene med hjernestammeaura (basilarismigrene) og hemiplegisk migrene.

Overforbruk

En omfattende studie av Foster et al. (2018), som omfattet hele 216 674 pasienter over 18 år og eldre med minst én migrenediagnose i 2016 og en tilleggsdiagnose før 1. januar 2016 (pasienter med HIV, kreft, klasehodepine og/eller epilepsi ble ikke inkludert i studien), viser at bruk av triptaner i mer enn 120 dager per år, opioider i mer enn 96 dager per år, og barbiturater i mer enn 60 dager per år, må regnes som overforbruk. Av de 216 674 pasientene brukte 101 111 preventiver, mens 115 536 ikke brukte det. Datagrunnlaget viste at 83,5 % av pasientene ved minst ett tilfelle i løpet av 2016 brukte akuttmedisiner. I snitt brukte pasienter med behov for minst et legemiddel for akuttmedisinering slike medikamenter i 116 dager. Det gjennomsnittlige antallet dager der pasientene i minst én dag brukte akuttmedisinering var for triptaner 99 dager, for opioider 67 dager, for NSAIDer/acetaminophen 60 dager, og for barbiturater 58 dager. Overforbruk av triptaner ble observert i 15,7 % av tilfellene, for opioider i 9,7 % av tilfellene, og for barbiturater i 3,8 % av tilfellene. Cirka 32 % av pasientene med behov for minst én dag med akuttbehandling med triptaner hadde overforbruk. Det samme hadde 20,7 % av dem som brukte opioider, og 27 % av dem som brukte barbiturater.

Tradisjonell Botox-behandling

For personer som ikke har god effekt av tradisjonelle forebyggende medikamenter kan botulismetoksin (også kjent som Botox, onabotulinumtoxinA) brukes som profylakse. Norge følger i så måte de europeiske retningslinjene for Botox-behandling av migrene, som publisert på NevroNEL i 2014. Dette forutsetter blant annet at minimum 2–3 forebyggende medikamenter (se over) har blitt forsøkt forut for behandlingen, og at hodepinefrekvensen reduseres med minimum 30 % for fortsatt behandling.
Ved tradisjonell behandling med botulismetoksin (Botox) administreres nervegiften til 31 (basis) ulike stikkpunkter i hode- og nakkeregionen på pasienten. Noen pasienter kan også ha nytte av flere punkter, mens andre kan ha nytte av færre (for eksempel uten skulderpunkter). Hvor godt behandlingen virker er avhengig av hvor responsiv pasienten er og hvor nøye toksinet blir administrert. Unøyaktighet gir dårligere resultat og kan i noen tilfeller også virke mot sin hensikt, altså øke hodepinen.

SphenoBlock med MultiGuide

Ved St Olavs Hospital HF i Trondheim pågår det nå to randomiserte placebo-kontrollerte forsøk med en mer avansert måte å administrere botulismetoksin på. Ett av forsøkene retter seg mot pasienter med kronisk migrene (MIBlock), mens det andre retter seg mot pasienter med kronisk klasehodepine. Spesialister ved sykehuset har sammen med eksperter fra Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) utviklet et nytt pistollignende kirurgisk instrument kalt MultiGuide. MultiGuide, som nyttegjør seg av avansert billeddiagnostikk (CT) for maksimal nøyaktighet, kan i så måte brukes til en rekke ulike formål, som for eksempel å administrere botulismetoksin direkte rundt sphenopalatinum ganglion (SPG).
Innledende tester med MIBlock ga svært lovende resultater og viste at 8 av 10 pasienter med diagnosen kronisk migrene hadde en signifikant bedring.

CGRP-hemmere

Et nytt produkt er såkalte CGRP-hemmere (hemmere av kalsitonin gen-relateret protein), som forventes å komme på markedet i Norge i løpet av høsten 2018. CGRP (av eng. calcitonin gene-related peptide) er et nevropeptid, som når det frigis antas å forårsake at blodkar i hjernen utvider seg og utløser hodepine. For å motvirke at dette skjer er det utviklet såkalte CGRP-hemmere. I motsetning til andre profylakser skal CGRP-hemmere kun ha mindre bivirkninger.
Aimovig (erenumab) var den første CGRP-hemmeren som ble godkjent av FDA (U.S. Food and Drug Administration). Den ble videre godkjent av EMA (European Medicines Agency) den 26. juli 2018, og medikamentet ble tilgjengelig på det norske markedet fra den 1. oktober 2018. Tre konkurrerende preparater vil også komme på markedet ganske raskt. Ajovy (fremanezumab) ble i så måte godkjent av FDA den 14. september 2018 og EMA den 1. april 2019, og Emgality (galcanezumab) ble godkjent av FDA den 27. september 2018. Det fjerde preparatet, eptinezumab (tidligere kalt ALD403), er forventet å komme på markedet i løpet av 2019.
Innledende amerikanske tester viser at Aimovig kan være svært effektiv som profylakse for episodikere, men testene var ikke like positive for kronikere. Fra sommeren 2018 har det imidlertid blitt meldt at den allikevel kan være effektiv for kronikere, men i minst dobbel dose (140 mg). En normal dose utgjør 70 mg, og prisen lå rett i underkant av kr 5 500,00 da medikamentet ble introdusert i Norge. Noen apotek tilbyr dobbel dose (140 mg) til samme pris, forutsatt at det er utstedt resept på dobbel dose. Nordmenn kan også hente ut preparatet på svenske apotek (på norsk resept), der prisen ligger rundt 4 000–4 500 norske kroner for en enkelt dose.
En blindstudie av 1 130 voksne pasienter, mellom 18 og 70 år og med diagnosen kronisk migrene, viser at fremanezumab (Ajovy) kan være effektivt som profylakse, selv om pasienten har medikamentoverforbrukshodepine og ikke har blitt detoksifisert før behandlingen tar til.
Det er foreløpig uklart om og når den først CGRP-hemmeren vil bli tilgjengelig på blå resept i Norge, men man regner med at det skjer i løpet av første halvår i 2019. Kriteriene for å få preparatet på blå resept er fortsatt ukjente, men det forventes at de vil ligne på kriteriene for å få Botox på blå resept.

Annet forebyggende og smertestillende

Eksisterende studier på manuelle behandlingsmetoder, som manuellterapi, fysioterapi og massasje, er ikke gode nok til å konkludere om slike metoder kan erstatte medikamenter. Mange anbefaler også akupunktur, eteriske oljer og urter mot migrene, men anbefalingene er ikke alltid evidensbelagte. Eteriske oljer kan virke begge veier og bør utprøves med omhu. Oljene kan nemlig forurense inne-atmosfæren med skadelige stoffer. At eteriske oljer kan ha en positiv effekt på migrene er imidlertid bevist ved en rekke anledninger. I så måte har Castillo et al. (2018) gjort et vitenskapelig sammendrag, som viser egenskapene til og effekten av mange eteriske oljer.
Koffeinholdige drikker, som kaffe, te og cola kan både utløse migrene og motvirke migrene. Kaffe, te, cola, koffeintabletter eller lignende kan være til litt hjelp. Drikkervarer som inneholder både koffein og taurin, som Red Bull og noen andre energidrikker, er imidlertid kjente vasokonstriktorer som motvirker vasodilatasjon (altså utvidelse av blodårene, noe som gjerne er en betydelig årsak til smerten) og kan være til god hjelp mot både migrene og andre hodepiner. I så måte er det kjent at mange som lider av klasehodepine hurtig drikker en (typisk 250 ml) iskald energidrikk før de puster 100 % ren medisinsk oksygen.