Alkoholabstinens

Bakgrunn

Sedativer/hypnotika som alkohol er godt kjent for sin tilbøyelighet til å indusere fysiologisk avhengighet. Alkoholabstinens oppstår som et resultat av tilvenning som følge av kronisk eksponering for alkohol. Et abstinenssyndrom oppstår ved fallende alkoholnivåer i blodet. Dette kan lindres ved ny tilførsel av alkohol eller et krysstolerant legemiddel. Alkoholabstinens kjennetegnes av nevropsykiatrisk eksitabilitet og autonome forstyrrelser man ser ved andre sedative-hypnotiske legemidler. Avhengighet av andre sedativer/hypnotika øker alvorlighetsgraden av abstinenssymptomer.

Langvarig abstinens

En langvarig alkoholabstinens forekommer hos mange alkoholikere der abstinenssymptomer fortsetter utover det akutte abstinensstadiet, men symptomene er vanligvis på et subakutt intensitetsnivå og gradvis avtagende over tid. Dette syndromet er også noen ganger kalt postakutt abstinenssyndrom. Noen abstinenssymptomer kan vedvare i minst ett år etter seponering av alkohol. Symptomer kan inkludere et sug etter alkohol, manglende evne til å føle glede av normalt hyggelige ting (også kjent som anhedoni), uklar persepsjon, forvirring, kvalme og oppkast eller hodepine. Søvnløshet (insomni) er også et vanlig symptom ved langvarig abstinens som vedvarer etter den akutte fasen. Søvnløshet er også funnet å påvirke tilbakefallsrate. Studier har funnet at magnesium eller trazodon kan være nyttig i behandling av søvnløshet ved langvarig alkoholabstinens.  Søvnløshet kan være vanskelig å behandle hos alkoholikere fordi mange av de tradisjonelle sovemidlene (for eksempel benzodiazepiner og barbiturater) virker via en GABAEnreseptormekanisme og er krysstolerant med alkohol. Trazodon er imidlertid ikke krysstolerant med alkohol. Den akutte fasen av alkoholabstinens kan også noen ganger være langvarig. Langvarig delirium tremens har blitt rapportert i medisinsk litteratur som et mulig, men uvanlig trekk ved alkoholabstinens.

Patofysiologi

Kronisk bruk av alkohol fører til endringer i hjernens kjemi, spesielt i GABA-systemet. Ulike tilpasninger skjer som for eksempel endringer i genuttrykk og nedregulering av GABAA-reseptorer. Under akutt alkoholabstinens oppstår også forandringer som oppregulering av GABA A-reseptorer som inneholder alpha4, og nedregulering av GABA A-reseptorer som inneholder alpha1 og alpha3.  Nevrokjemiske endringer som oppstår under alkoholabstinens, kan minimeres med legemidler som brukes for akutt avrusning. Med avholdenhet fra alkohol og krysstolerante legemidler vender disse nevrokjemiske endringene gradvis tilbake mot normalverdier. Endringer i NMDA-systemet oppstår også som et resultat av gjentatt alkoholrus, og er involvert i hyper-eksitabilitet av det sentrale nervesystemet under alkoholabstinens. Homocystein-nivåer som er forhøyet ved kronisk alkoholinntak øker ytterligere i løpet av abstinenstilstanden og kan føre til "eksito-nevrotoksisitet". Endringer i EKG, spesielt en økning i QT-intervall, og EEG-abnormiteter kan oppstå under tidlig abstinens.

Kindling

Kindling er fenomenet der gjentatte alkoholavrusninger fører til økt grad av abstinenssymptomer. For eksempel vil kanskje stordrikkere i utgangspunktet ikke oppleve noen abstinenssymptomer, men for hver periode med gjenopptagelse av drikking, etterfulgt av avholdenhet, vil abstinenssymptomer intensiveres, og de kan til slutt føre til delirium tremens med krampeanfall. Alkoholikere som opplever krampeanfall under avrusning på sykehus, er funnet å ha mye større sannsynlighet for å ha opplevd flere tidligere avrusninger fra alkohol enn alkoholikere som ikke hadde kramper, og de har større sannsynlighet for ha en mer medisinsk komplisert alkoholabstinens. Kindling kan føre til komplikasjoner og kan øke risikoen for tilbakefall, alkoholrelaterte hjerneskader og kognitiv svikt. Kronisk alkoholmisbruk og "kindling" etter flere avrusninger kan føre til permanente endringer i GABAA-reseptorer.
Mekanismen bak kindling er sensitivisering av noen systemer og desensitivisering av andre systemer, noe som fører til økt nevrokjemisk ubalanse. Dette fører i sin tur til mer dyptgripende abstinenssymptomer som angst, kramper og nevrotoksisitet.
Overstadig drikking er assosiert med økt impulsivitet, svekkelser i spatial arbeidshukommelse og svekket emosjonell læring. Gjentatte perioder med akutt rus etterfulgt av akutt avrusning, har dyptgripende virkninger på hjernen og er assosiert med økt risiko for krampeanfall og kognitiv svikt. Dermed synes akutt abstinens å være den viktigste årsaksfaktoren for skade på, eller svekkelse av hjernefunksjonen. De hjerneområdene som er mest følsomme for skade fra overstadig drikking er amygdala og prefrontal cortex.
Folk i ungdomsårene som opplever flere avrusninger etter overstadig drikking, viser svekkelser av langsiktig verbal hukommelse. Alkoholikere som har hatt to eller flere avrusninger, viser mer kognitiv dysfunksjon i frontallappen enn alkoholikere som har opplevd én eller ingen tidligere avrusninger. Kindling av nerveceller er den antatte årsaken til abstinensrelaterte kognitive skader. Kindling fra flere avrusninger fører til opphoping av tilvennings-endringer. Kindling kan også være grunnen til kognitive skader sett hos stordrikkere.

Diagnostikk

Mange sykehus bruker Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA)-protokollen for å vurdere nivået på abstinensen og derved nødvendig mengde medikamentering. Når legen har mistanke om overforbruk av alkohol, men drikkehistorien er uklar, kan testing for forhøyede verdier av karbohydratfattig transferrin og/eller gammaglutamyltransferase bidra til å gjøre diagnosen av alkoholoverforbruk og -avhengighet tydeligere.

Forebygging av hjerneskade

Det har blitt foreslått at hjerneskader som følge av alkoholabstinens kan forebygges ved administrering av NMDA-antagonister, kalsium-antagonister og glukokortikoid antagonister.

Stoffer som svekker tilfriskning

Fortsatt bruk av benzodiazepiner kan svekke tilfriskning fra psykomotorisk og kognitiv svekkelse forårsaket av alkoholbruk. Røyking kan forsinke eller forstyrre tilfriskning av nervebaner i hjernen til alkoholikere under avvenning.