Tuberkulose

Historie

Tuberkulose har vært funnet hos mennesker siden forhistorisk tid. De tidligste utvetydige spor av Mycobacterium tuberculosis var i levninger av en 17 000 år gammel bison. Om tuberkulose har sitt opphav hos buskap og blitt overført til mennesker, eller om de to tuberkuloseformene har en felles forfar hos en tidligere art er ennå uklart. Det er ikke desto mindre klarlagt at menneskets M. tuberculosis ikke stammer direkte fra buskapens M. bovis, som tilsynelatende er utviklet relativt nylig.
Skjelettrester viser hvordan forhistoriske mennesker i neolittisk tid hadde tuberkulose, og spor av tuberkulose har også blitt funnet i mumiers ryggrad fra 3000-2400 f.Kr. Phthisis er en gresk term for tuberkulose. Hippokrates identifiserte omkring 460 f.Kr. phthisis som den mest utbredde sykdommen på den tiden, nesten alltid dødelig, med feber og blodig hoste som symptomer. Genetiske studier indikerer at tuberkulose fantes i Sydamerika for 2000 år siden. I Sør-Amerika er de første sporene av tuberkulose koblet til Paracaskulturen (750 f.Kr - 100 e.Kr.).
Før var tuberkulose en svært vanlig og dødelig sykdom også i vesten, der behandling fant sted på spesielle sanatorier. Tuberkulose er fortsatt et stort problem i Afrika og deler av Asia, og problemet forverres av at syke med aids lett rammes. I Baltikum og Russland er sykdommen også et stort problem ettersom motstandsdyktige bakterier der er svært vanlige. Tuberkulose spres av at ubehandlede syke hoster, eller gjennom annen nærkontakt.

Folketro

Før den industrielle revolusjon kunne tuberkulose iblant betraktes som en form for vampyrisme. Når et medlem av en familie døde av sykdommen, hadde andre i familien allerede blitt smittet, og visnet i sin tur sakte bort. Folk trodde at dette var fordi den opprinnelige syke sugde ut livskraften fra de andre. Dessuten fantes det likheter mellom tuberkulosesymptomene og tradisjonelle vampyrattributter. Tuberkuloseoffer har ofte røde oppsvulmede øyne (og er derfor overfølsomme for lys), blek hud, lav kroppsvarme, svakt hjerte, og blodig hoste. Ifølge en annen folketro skyltes tuberkulose at man ble tvunget til å delta i alvers nattlige ritualer og derfor visnet bort på grunn av søvnmangel. Denne troen var vanligst der man så en kobling mellom alver og de døde. På samme måte, men ikke like vanlig, trodde noen at tuberkulose kunne skyldes at hekser brukte ofrene som ridedyr på natten, som igjen førte til søvnmangel.
Tuberkulose ble romantisert på 1800-tallet. Mange trodde at tuberkulose forårsaket euforiske følelser som ble kalt «Spes phthisica» eller «den tuberkulosesykes håp». Man trodde at tuberkulosesyke som var artister fikk utbrudd av kreativitet ettersom sykdommen forløp, og at de syke fikk et siste energikick rett før de døde som gjorde kvinner vakrere og menn mer kreative. Tidlig på 1900-tallet trodde en del at tuberkulose ble forårsaket av onani.

Studier og behandling

Studiet av tuberkulose kan minst spores tilbake til Avicenna på 1020-tallet. Han var den første legen som identifiserte lungetuberkulose som en smittsom sykdom, den første som oppdaget koblingen til diabetes, og den første til å foreslå at tuberkulose kunne smitte gjennom kontakt med jord og vann. Han utviklet metoden med karantene for å begrense spredningen av tuberkulose. I antikken ble behandlingen fokusert på de rammedes diett. Plinius den eldre beskrev flere metoder i sin Naturhistorie: "ulvelever i tynn vin, spekk fra en sugge som har levd på gress, eller kjøttet fra et hunesel i buljong".
På 1920-tallet ble vaksinasjon mot tuberkulose innført ved hjelp av BCG-vaksinen. Også idag benyttes BCG i de land der sykdommen er endemisk, men nye vaksiner er under utvikling ettersom BCG er temmelig ineffektivt mot tbc i luftveiene.

Tuberkulose i Norge

I Norge kom behandling og bekjempelse av tuberkulose i organiserte former fra 1890. Reknes Sanatorium ved Molde var i 1898 det første tuberkulosesanatoriet i landet. Lyster Sanatorium (Harastølen) åpnet som det første statlige i 1902. Tonsåsen (Valdres), Granheim og Kornhaug (Gausdal) og Mesnalia (Lillehammer) var private sanatorium i drift omkring 1900. Alle sanatoria var basert på Hermann Brehmers dietetisk-hygieniske prinsipp der ro og konstant frisk luft samt næringsrik kost var det sentrale. Opphold på sanatoriene varte opp til omkring et halvt år, de som ikke lot seg behandle ble overført til såkalte pleiehjem. Det første pleiehjemmet for håpløst syke ble etablert på Grorud i 1904, på det meste var det omkring 130 slike hjem. Fra 1890 til 1960 døde omkring 250 000 av tuberkulose i Norge. I 1927 fantes det 23 000 tuberkuløse i landet av disse var 12.000 smittefarlige. Norske kvinners sanitetsforening og Røde kors sto fra omkring 1890 sentralt i bekjempelsen av tuberkulosen.

Evolusjon

Tuberkulose har en lang historie med samevolusjon med mennesket. Sykdommen har definitivt forekommet hos oss i tusener av år, og kanskje i millioner av år. De eldste menneskelige fossiler som viser spor av tuberkulose er 9000 år gamle. Gjennom denne utviklingen har M. tuberculosis mistet et antall regioner i sitt genom, såvel kodende som ikke-kodende DNA. Disse tapene kan anvendes for å skille ulike bakteriestammer. Ulike stammer av M. tuberculosis forekommer i ulike geografiske områder, så de genetiske forskjellene kan brukes for å spore opprinnelse og spredning av en bakteriestamme.

Sykdomsforløp

Omkring 90 prosent av dem som er infisert med Mycobacterium tuberculosis får en asymptomatisk latent tuberkuloseinfeksjon, med bare 10 prosent sannsynlighet for at den latente infeksjonen utvikles til aktiv tuberkulosesykdom. Men for disse aktive tuberkulosetilfellene er dødeligheten mer enn 50 prosent om de ikke behandles.
En tuberkuloseinfeksjon begynner når bakterien når lungeblærene, der den invaderer og formerer seg inne i endosomene hos alveolære makrofager. Det primære infeksjonspunktet i lungene kalles "Ghon-fokus" og ligger vanligvis enten i den øvre delen av nedre lungelappen, eller i nedre delen av den øvre. Bakteriene fanges opp av dendritiske celler, som ikke tillater dem å formere seg, selv om disse cellene kan transportere bakteriene til lokale mediastinale lymfenoder. Derfra kan bakteriene spre seg gjennom blodomløpet videre til andre vev og organer der sekundære infeksjoner kan utvikles. Vanlig steder for sekundærinfeksjon er andre deler av lungene (spesielt toppen av den øvre lungelappen), perifere lymfenoder, nyrer, hjerne, og skjelett. Alle organer i kroppen kan rammes av sykdommen, men det skjer sjelden med hjerte, muskler, bukspyttkjertel, og skjoldbruskkjertel.
Tuberkulose klassifiseres som en granulomatøst inflammatorisk tilstand. Makrofager, T-celler, B-celler og fibroblaster er blant de cellene som samles for å skape et granulom, der lymfocyttene omringer de infiserte makrofagene. Granulomet hindrer ikke bare bakteriene fra å spres, det fremskaffer også et miljø der immunsystemets celler kan kommunisere. Inne i granulomet utsondrer T-celler (CD4+) cytokiner som gamma-interferon, som aktiverer makrofager for å forstyrre bakteriene som de er infiserte av. T-celler (CD8+) kan også direkte drepe infiserte celler.
Det er viktig å notere at bakteriene ikke alltid elimineres i et granulom, de kan i stedet fakke i en hviletilstand, noe som resulterer i en latent infeksjon. Et annet kjennetegn på granulom i tuberkulose er celledød (nekrose) inne i tuberklene. For øyet ser det døde materialet ut som myk hvit ost.
Om tuberkulosebakterier kommer ut i blodomløpet fra det skadede vevet kan de spre seg i kroppen og starte nye infeksjoner på mange steder, som alle viser seg som små hvite tuberkler i vevet. Dette er en svært alvorlig form av sykdommen som kalles miliartuberkulose.
Pasienter med denne utbredte formen for tuberkulose har en dødelighet på 20 prosent selv med intensiv behandling.
Hos mange pasienter kan sykdommen gå fram og tilbake, slik at heling og fibrose balanserer vevskader og nekrose. Det infiserte vevet erstattes av arrvev og hulrom fylt med det hvite ostelignende nekrotiske materialet. Når sykdommen er aktiv åpnes en del av disse hulrommene mot luftkanalene (bronkiene) i lungene slik at materialet kan hostes opp. Det inneholder levende bakterier og kan derfor smitte omgivelsene. Behandling med riktig antibiotika dreper bakteriene og lar vevet leges. Men selv når sykdommen er helt kurert fins fortsatt arrvev igjen i det rammede området.