Kronisk utmattelsessyndrom

Benevnelse

Kronisk utmattelsessyndrom er den mest brukte betegnelsen, men en bred godkjenning av en benevnelse finnes ikke. Ulike autoriteter på lidelsen ser CFS som en forstyrrelse i det sentrale nervesystemet, som en metabolsk forstyrrelse, en infeksjons - eller postinfeksjonssykdom, en hjertelidelse, en forstyrrelse i immunforsvaret, eller som en psykisk lidelse, og at ulike symptomprofiler kan skyldes en rekke forskjellige lidelser.
Over tid og i ulike land har mange benevnelser blitt knyttet til tilstanden(e). Ved siden av kronisk utmattelsessyndrom, har tilstanden også blitt kalt Akureyri-sykdom, godartet myalgisk encefalomyelitt, kronisk tretthetssyndrom og immun dysfunksjon syndrom, kronisk mononukleose, epidemisk myalgisk encefalomyelitt, epidemisk nevromyastheni, Island-sykdom, myalgisk encefalomyelitt, myalgisk encefalitt, myalgisk encefalopati, postviralt utmattelsessyndrom, raphe nucleus encefalopati, «Royal Free»-sykdom, Tapanui-influensa og jappe-influensa (vurdert som nedsettende). Mange pasienter foretrekker et annen benevnelse, så som «myalgisk encefalomyelitt», da de mener at «kronisk utmattelsessyndrom» trivialiserer tilstanden. Betegnelsen fører til at sykdommen ikke blir sett på som et alvorlig helseproblem, og oppmuntrer ikke til forskning.
En gjennomgang fra 2001 refererte til en artikkel (1959) av Acheson, der det foreslås at myalgisk encefalomyelitt kan være et distinkt annet syndrom enn CFS, men i litteraturen blir de to begrepene vanligvis brukt synonymt. En analyse fra 1999 forklarte hvorfor det britiske Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists, and General Practitioners i 1996 tok til orde for bruken av kronisk utmattelsessyndrom i stedet for myalgisk encefalomyelitt, eller ME, hvilket var mest brukt i Storbritannia, «fordi det så langt ikke finnes en anerkjent patologi i muskulatur og i sentralnervesystemet som skulle følge av begrepet ME». 1996-rapporten ble akseptert til en viss grad, men fikk også hard kritikk for at pasientenes synspunkter ikke var blitt inkludert. I 2002 registrerte en kommentator fra Lancet  at en ny rapport fra "arbeidsgruppen for CFS/ME" brukte kompromiss-navnet CFS/ME. Kommentatoren mente at «det faktum at begge benevnelser på sykdommen ble brukt, symboliserer respekt for ulike synspunkter, og anerkjenner samtidig en stadig mangel på enighet om en universelt akseptabel betegnelse».

Debut/utbrudd

Flertallet av CFS-tilfeller starter brått, vanligvis ledsaget av en «influensaliknende sykdom», mens en betydelig del av tilfellene begynner etter flere måneder med alvorlig stress. 
En australsk studie fant at en undergruppe av pasientene fylte kriteriene for CFS etter infeksjon med virus og ikke-virale patogener, og forskerne konkluderte med at «post-infeksiøst utmattelsessyndrom er en gyldig sykdomsmodell å forske på som en mulig patofysiologisk utvikling av CFS». 
Midlertidig er det foreløpig ukjent hvilken rolle infeksjoner og stress har i utviklingen av CFS/ME, og nøyaktig prevalens er heller ikke stadfestet.

Funksjonsevne, funksjonshemming og helse

Pasienter beskriver en kritisk reduksjon av fysisk aktivitet, og i det generelle aktivitetsnivået, og rapporterer en svekkelse av funksjonsevnen som er sammenlignbar med andre utmattende medisinske tilstander som sent stadium av aids, lupus, revmatoid artritt, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), og effekten av cellegiftbehandling. CFS påvirker en persons funksjonelle status og velvære mer enn større medisinske tilstander som multippel sklerose, hjertesvikt, eller type II diabetes mellitus. Alvorlighetsgraden av symptomer og uførhet, med sterkt invalidiserende og kroniske smerter, er den samme hos begge kjønn. Til tross for en felles diagnose, kan allikevel den funksjonelle kapasiteten til personer med CFS variere sterkt. Mens noen fører relativt normalt liv, er andre sengeliggende og ute av stand til å ta vare på seg selv. Sysselsettingsratene varierer; over halvparten av personer diagnostisert med CFS er ute av stand til å arbeide, og nesten to tredjedeler er begrenset i arbeidet sitt på grunn av lidelsen. Flere enn halvparten mottar trygd eller har midlertidig sykefravær, og færre enn en femtedel jobber heltid.

Kognitiv funksjon

En metaanalyse gjennomført nylig konkluderte med at kognitive symptomer hovedsakelig var redusert oppmerksomhet, hukommelse og reaksjonstid. De kognitive svekkelsene ble bedømt til å kunne påvirke daglige aktiviteter med stor sannsynlighet. Hastigheten på prosesseringen av enkel og kompleks informasjon, og funksjoner som krever  en fungerende hukommelse over lengre tid, var redusert i moderat til omfattende grad. Perseptuelle evner, motorisk hastighet, språk, resonnering, og intelligens så ikke ut til å være vesentlig endret.

Patofysiologi

Mekanismene og patogenesen av kronisk utmattelsessyndrom er ukjent. Forskningsstudier har undersøkt og laget hypoteser om de mulige biomedisinske og epidemiologiske egenskapene ved sykdommen, inkludert oksidativt stress, genetisk disposisjon, virale eller bakterielle infeksjoner, abnormaliteter i hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen, dysfunksjoner i immunsystemet samt psykologiske og psykososiale faktorer. Selv om det er uklart hvilke faktorer som kan være årsaker til eller konsekvenser av CFS, har ulike modeller blitt foreslått. 
En studie fra 2009 antydet en sammenheng mellom retroviruset xenotropic murine leukemi virus-related virus (XMRV) og kronisk utmattelsessyndrom i USA. Fire oppfølgingsstudier i Storbritannia, USA og Nederland fant derimot ingen slik sammenheng.

Diagnostikk

Det finnes ingen karakteristiske laboratorieabnormaliteter som kan diagnostisere CFS/ME, så testing brukes til å utelukke andre mulige årsaker til symptomene. Når symptomene viser seg å skyldes andre forhold, utelukkes diagnosen CFS. Diagnosekriterier kan variere betydelig fra land til land.

Behandling

Mange pasienter opplever ikke full tilfriskning fra CFS selv etter behandling, og det finnes ingen universelt effektive helbredende alternativer. Kosthold, fysioterapi, kosttilskudd, antidepressiva, smertestillende medikamenter, pacing og komplementær og alternativ medisin har blitt foreslått som måter å håndtere CFS på. Kognitiv atferdsterapi (KAT) og gradert treningsterapi har vist moderat effekt for mange pasienter i flere randomiserte kontrollerte studier. Siden studier av CFS og gradert treningsterapi ofte krever at pasientene oppsøker en klinikk, kan hardt rammede pasienter ha blitt ekskludert.
Pasientundersøkelser har indikert at pacing viser seg å være den mest effektive intervensjonen.

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi (KAT), en form for psykologisk behandling som ofte brukes i behandlingen av kronisk syke pasienter, har moderat effekt ved CFS, og «kan være nyttig i behandlingen av enkelte CFS-pasienter». Siden årsaken eller årsakene til CFS er ukjente, prøver man med KAT å hjelpe pasienter til forstå sine egne individuelle symptomer og oppfatninger, og å utvikle strategier for å forbedre daglig fungering.
En metaanalyse fra Cochrane Review  viste at KAT var en effektiv behandling for å redusere symptomer på utmattelse. En gjennomgang av fire studier viste at blant pasienter som mottok behandling med KAT,  opplevde 40 % av deltakerne klinisk respons. Til sammenligning var andelen 26 % blant pasienter som mottok «vanlig behandling». På samme vis viste tre studier at KAT fungerte bedre enn andre typer psykologiske behandlinger (48 % mot 27 %). Effektene kan muligens avta etter at terapien er avsluttet; forskerne skrev at «bevismaterialet ved oppfølging er begrenset til en liten gruppe av studier med inkonsekvente funn» og oppfordrer til videre forskning. En metaanalyse av 5 tilfeldige kontrollerte studier av KAT og kronisk utmattelse og kronisk utmattelsessyndrom (2007) rapporterte at 33-73 % av pasientene opplevde såpass bedring at de ikke lenger var klinisk utmattede. En metaanalyse fra 2010 av studier som målte fysisk aktivitet før og etter KAT, viste at selv om KAT reduserte utmattelse effektivt, var aktivitetsnivået ikke påvirket av terapien, og endringer i fysisk aktivitet var ikke relatert til endringer i utmattelse. Forfatterne konkluderte med at effekten av KAT på utmattelse ikke hadde innvirkning på endringer i fysisk aktivitet.

Gradert treningsterapi

Gradert treningsterapi (GTT) er en form for fysioterapi. En metaanalyse av fem randomiserte studier fant at pasienter som fikk treningsterapi var mindre slitne etter 12 uker enn kontrollgruppen, og forfatterne konkluderte forsiktig med at GTT viser seg lovende som behandling. En systematisk oversikt som inkluderte de samme fem randomiserte kontrollerte studiene, publisert i 2006, bemerker at «ingen alvorlig rammede pasienter var inkludert i studiene av GTT". Undersøkelser utført på vegne av pasientorganisasjoner rapporterer ofte bivirkninger.

Pacing

Pacing er en strategi for forvaltning av energi. Denne strategien oppmuntrer til atferdsendringer samtidig som den tar høyde for svingninger i alvorlighetsgrad av symptomer og forsinket treningsframgang. Pasienter anbefales å sette realiserbare mål for daglig aktivitet/trening, og å balansere aktiviteten med hvile for å unngå over-anstrengelse som kan forverre symptomene. De som evner å fungere innenfor de individuelle grensene sine, oppfordres til å gradvis øke aktiviteten og mosjonsnivået, samtidig som de vedlikeholder de etablerte energiforvaltningsteknikkene. Målet er å gradvis forbedre rutinemessig fungering for den enkelte. En liten studie konkluderte med at pacing ga statistisk sett bedre resultater enn avslapning/fleksibilitetsterapi. En undersøkelse fra 2009 med 828 norske CFS-pasienter viste at pacing ble vurdert som nyttig av 96 % av deltakerne.

Annet

Andre behandlinger for CFS har vært foreslått, men effektiviteten av disse er ikke blitt bekreftet. Medikamenter som antas å kunne lindre stressrelaterte lidelser omfatter antidepressiva og immunhemmende medikamenter. Forskning på bruk av antidepressiva gir blandede resultater, og bruken av dem er fortsatt kontroversielt. Mange CFS-pasienter er overfølsomme for medisiner, særlig beroligende midler, og noen pasienter rapporterer overfølsomhet for kjemiske stoffer og enkelte matvarer. CFS-pasienter har lav placeborespons, spesielt ved psykologiske-psykiatriske tiltak, muligens på grunn av pasientenes forventninger.
I oktober 2011 ble det offentliggjort en studie fra Haukeland universitetssykehus ledet av kreftlegene Olav Mella og Øystein Fluge. Studien viste at en stor andel ME-pasienter hadde oppsiktsvekkende stor fremgang av kreft- og leddgiktsmedisinen Rituximab, noe som indikerer at ME kan være en autoimmun sykdom. Internasjonale eksperter, blant andre den amerikanske professoren David Bell, beskrev studien som kanskje det største gjennombruddet i ME-forskningen noensinne. Fra andre hold fikk forskningsprosjektet sterk kritikk. Det ble samlet inn midler til en større og bedre designet studie, denne viste derimot ingen forskjell mellom pasientene som ble behandlet med Rituximab og pasientene som fikk placebo.

Tilfriskning

En systematisk gjennomgang av 14 studier som beskrev forbedring og yrkesmessige resultater hos personer med CFS som ikke hadde mottatt behandlig, fant at "median full tilfriskning var 5 % (variasjon 0-31 %) og median andel pasienter som opplevde forbedring i løpet av oppfølgingstiden, var 39,5 % (variasjon 8-63 %). Tilbakeføring til arbeid i oppfølgingstiden varierte fra 8 % til 30 % i de tre studiene som vurderte dette utfallet." "I fem studier ble det rapportert en forverring av symptomer hos mellom 5 og 20 % av pasientene i løpet av oppfølgingen." Et godt utkomme var assosiert med lavere alvorlighetsgrad av utmattelse, en følelse av å ha kontroll over symptomene og å ikke tilskrive sykdommen til en fysisk årsak. En annen gjennomgang kunne påvise at barn har en bedre prognose enn voksne, med 54-94 % tilfriskning hos barn ved oppfølging sammenlignet med mindre enn 10 % blant voksne.
Ifølge CDC kan forsinkelser i diagnostisering og behandling redusere sjansene for forbedring.

Dødelighet

To studier som direkte adresserte dødelighet ved CFS, ble publisert i 2006. En 14 år longitudinell studie av personer med CFS rapporterte at dødelighet av alle årsaker eller selvmord ikke avvek i noen særlig grad fra standardiserte dødelighetsrater. En mindre retrospektiv studie rapporterte at personer med CFS hadde større sannsynlighet for å dø av hjertesvikt, selvmord og kreft. Alderen ved dødsfall grunnet disse tre forholdene var henholdsvis betydelig yngre enn i den øvrige befolkningen. Vesentlige svakheter ved undersøkelsen var at det var umulig å kontrollere nøyaktigheten av dødsårsak eller den enkelte deltakers CFS-diagnose.

Forekomst

En gjennomgang fra 2003 slår fast at studier har rapportert alt mellom 7 og 3000 tilfeller av CFS for hver 100000 voksne. Ranjith vurderte den epidemiologiske litteraturen vedrørende CFS og foreslo at de store variasjonene i prevalensestimater kan skyldes de ulike definisjonene av CFS som er i bruk, settingen for valg av pasienter, og metodikken som brukes til å ekskludere deltakere som har mulige alternative diagnoser. Centers for Disease Control rapporterer at mer enn 1 million amerikanere har CFS og at ca. 80 % av tilfellene er udiagnostisert. Ca 250000 mennesker i Storbritannia er rammet av sykdommen i henhold til det britiske National Health Service.

Risikofaktorer

Alle etniske grupper viser seg å være mottakelig for sykdommen. Lavere inntektsgrupper har litt større sannsynlighet for å utvikle CFS. En metaanalyse fra 2009 påviste at afroamerikanere og indianere har en betydelig høyere risiko for CFS sammenlignet med det hvite amerikanske flertallet. Flere kvinner enn menn får CFS - mellom 60 og 85 % av tilfellene er kvinner, men det finnes indikasjon på at forekomsten blant menn er underrapportert. Sykdommen forekommer oftere hos personer mellom 40 og 59 år. CFS er mindre utbredt blant barn og unge enn blant voksne. Slektninger av personer som har CFS ser ut til å være mer disponert for å utvikle sykdommen. Det finnes ingen direkte bevis på at CFS er smittsomt, selv om sykdommen kan forekomme hos flere medlemmer av samme familie; dette er antatt å skyldes en familiær eller genetisk sammenheng, men mer forskning er nødvendig for å kunne gi et definitivt svar.
En systematisk oversikt fra 2008 inkluderte 11 primærstudier som hadde vurdert ulike demografiske, medisinske, psykologiske, sosiale og miljømessige faktorer for å kunne forutsi utviklingen av CFS, og man fant at mange av disse faktorene var assosiert med CFS i betydelig grad. Forskerne konkluderte med at mangelen på muligheten til å generalisere og replikere studier betydde at «ingen av de identifiserte faktorene synes egnet for rettidig identifisering av pasienter med risiko for å utvikle CFS/ME innenfor klinisk praksis."

Differensialdiagnoser

Visse medisinske tilstander kan føre til kronisk tretthet og må utelukkes før diagnosen CFS kan gis. Hypotyreose, anemi, diabetes og enkelte psykiatriske lidelser er noen av de sykdommer som må utelukkes dersom pasienten viser tilsvarende symptomer.
Personer med fibromyalgi (FM, eller fibromyalgi syndrom, FMS) har muskelsmerter og søvnforstyrrelser. Multippel kjemisk overfølsomhet, Gulfkrig-syndrom og postpoliosyndrom har symptomer som ligner CFS-symptomer, og det finnes teorier om at sistnevnte også har en felles patofysiologi.
Selv om post-Lyme syndrom og CFS deler mange symptomer, påviste en studie at pasienter med førstnevnte syndrom opplever mer kognitiv svikt, mens pasienter med sistnevnte opplever mer influensalignende symptomer.
En studiegjennomgang fra 2006 viste at det manglet litteratur for å kunne påvise en gyldig diskriminant av udifferensiert somatoform lidelse fra CFS.  Forfatteren uttalte at opplevelsen av utmattelse som utelukkende fysisk og ikke mental, fanges opp av definisjonen av somatoform lidelse, men ikke av CFS. Hysteri-diagnoser er ikke bare eksklusjonsdiagnoser, men krever at bestemte kriterier er oppfylt. Depressive symptomer ved CFS kan diagnostisk differensieres fra primær depresjon ved fraværet av anhedoni og ved "la belle indifference" (likegladhet), skyldfølelse, og forekomsten av somatiske symptomer som sår hals, hovne lymfeknuter, og mosjonintoleranse med forverring av symptomer etter anstrengelse.

Komorbiditet

Mange CFS-pasienter har også, eller synes å ha, andre medisinske problemer eller relaterte diagnoser. Komorbid fibromyalgi er vanlig, der bare pasienter med fibromyalgi viser unormal smerterespons. Fibromyalgi forekommer hos en stor andel av CFS-pasienter i tiden mellom sykdomsutbrudd og det andre året, og enkelte forskere antyder at fibromyalgi og CFS er beslektet. Som tidligere nevnt, har mange CFS-rammede også symptomer på irritabel tarm syndrom, temporomandibulære leddsmerter, hodepine inklusive migrene, og andre former for muskelsmerter. Personer med CFS har betydelig høyere forekomst av stemningslidelser enn den øvrige befolkningen. Nedsatt stemningsleie er en vanlig reaksjon på tap forårsaket av kronisk sykdom, hvilket i noen tilfeller kan utvikle seg til å bli en komorbid situasjonsbestemt depresjon. Sammenlignet med den øvrige befolkningen, har mannlige CFS-pasienter større sannsynlighet for å oppleve kronisk bekkensmertesyndrom (CP/CPP), og kvinnelige CFS-pasienter har også større sannsynlighet for å oppleve kroniske bekkensmerter. CFS er vesentlig vanligere hos kvinner med endometriose sammenlignet med kvinner i den øvrige befolkningen i USA.

Historie

I 1934 oppsto et utbrudd av noe som dengang ble kalt atypisk poliomyelitt  (på den tiden ansett som en form for polio) ved Los Angeles County Hospital. Tilstanden lignet sterkt på det som nå kalles kronisk utmattelsessyndrom, og rammet et stort antall sykepleiere og leger. I 1955 oppsto nok et utbrudd, denne gang ved Royal Free Hospital i London, som også for det meste påvirket sykehuspersonalet. Denne tilstanden lignet også CFS, og ble kalt både Royal Free-sykdom  og godartet myalgisk encefalomyelitt, og dannet grunnlaget for beskrivelser nedtegnet av Acheson, Ramsay og andre. I 1969 ble godartet myalgisk encefalomyelitt klassifisert og innført i International Classification of Diseases (ICD) under Sykdommer i nervesystemet .
Betegnelsen kronisk utmattelsessyndrom ble foreslått i artikkelen "Kronisk utmattelsessyndrom: en fungerende case-definisjon" (1988) som erstatning for betegnelsen kronisk Epstein-Barr virus syndrom . Denne definisjonen ble publisert etter at epidemiologer ved det amerikanske Centers for Disease Control og Prevention hadde undersøkt pasienter ved Lake Tahoe-utbruddet. I 2006 startet CDC et nasjonalt program for å informere den amerikanske befolkningen og helsepersonell om CFS.

Økonomisk effekt

Reynolds et al. (2004) anslo at sykdommen forårsaket ca. 20000 dollar i tapt produktivitet per person med CFS, hvilket utgjorde 9.1 milliarder dollar per år i USA. En studie fra 2008 beregnet at ME/CFS kostet det amerikanske samfunnet ca. mellom 18.7 og 24.0 milliarder dollar årlig.

Sosiale problemer

En studie påviste at CFS/ME-pasienter opplever en tung psykososial byrde. En undersøkelse gjort av Tymes Trust rapporterte at barn med CFS ofte oppgir at de må kjempe for anerkjennelse av sine behov, og/eller de føler seg mobbet av medisinske og pedagogiske fagpersoner. Den tvetydige statusen CFS har som medisinsk tilstand kan føre til sterkere opplevelse av stigmatisering.

Støttegrupper

I en studie kom det fram at CFS-pasienter som deltar i støttegrupper ikke rapporterte noen endringer i negative interaksjoner, sammenlignet med den bedringen i negative interaksjoner som ble rapportert av pasienter som ble behandlet med kognitiv atferdsterapi. Pasienter med større mengde negative interaksjoner fikk gjennomsnittlig dårligere sosial støtte enn det sykdomsfrie kreftpasienter eller friske kontrollgrupper gjorde, hvilket i sin tur førte til større alvorlighetsgrad av utmattelse og funksjonssvikt enn KAT-pasienter.

Lege-pasient forholdet

Enkelte i det medisinske samfunnet ville først ikke anerkjenne CFS som en reell tilstand, og det fantes heller ingen enighet om utbredelsen av sykdommen. Det har hersket mye uenighet om årsaker, diagnose, og behandling av sykdommen. Den omstridte årsakssammenhengen kan påvirke livet til de som er diagnostisert med CFS, påvirke pasient-lege forholdet, legens tillit til egen evne til å diagnostisere og behandle, muligheten til å dele problemer ved diagnosen med pasienten, og ta opp problemstillinger som oppreisning, erstatning, og skyld. Det hersker stor uenighet om hvordvidt midler til forskning og behandling bør fokusere på fysiologiske, psykologiske eller psykososiale aspekter ved CFS. Denne splittelsen er særlig stor mellom pasientgrupper og talsmenn for psykologisk og psykososial behandling i Storbritannia. CFS-rammede beskriver en kamp for helsetjenester og legitimitet på grunn av en byråkratisk benektelse av tilstanden grunnet mangelen på en kjent etiologi. Uenigheten om hvordan tilstanden bør behandles av helsevesenet har resultert i en dyr og langvarig konflikt for alle involverte.
Også i Norge har frontene vært steile. I 2018 tok noen pasienter initiativ til en underskriftskampanje for å få avsatt den ledende ekspertisen på ME i Norge. En del av oppropets innhold var et krav om at ME måtte anses som en fysiologisk sykdom, og at hypotesene om psykiske sammenhenger derfor måtte skrotes, samt at den omstridte behandlingsmetoden The Lightning Process ikke lenger måtte foreslås til ME-pasienter. Kampanjen samlet over 6 000 underskrifter fra pasienter og pårørende.
Oppropet kritiserte også behandlingen hos psykiater Bjarte Stubhaug. Kort tid etter ble det publisert en studie som viste at 8 av 10 pasienter som mottok denne behandlingen ble bedre.
I januar 2019 gikk et større antall fagpersoner ut med kritikk av underskriftkampanjen, og viste til at pasienter som er fastlåst i en forståelse av at ME er en rent fysiologisk sykdom har dårligere prognose for tilfriskning enn pasienter med en helhetlig tilnærming til sykdommen. Initiativtakerne fikk også kritikk for fortsatt å hevde at kreftmedisinen retuximab kunne ha effekt på ME-pasinter, til tross for at forskningen viser at den ikke har noen effekt.

Blodgivning

I 2010 innførte en rekke nasjonale blodbanker tiltak for å hindre eller forby personer diagnostisert med CFS å gi blod, basert på den mulige sammenhengen mellom CFS og XMRV.  Disse tiltakene ble innført i bla Canada, New Zealand, Australia og USA. Helseministeren i Storbritannia uttalte under en parlamentarisk samling at CFS-pasienter ikke kan gi blod før de har tilfrisknet.