Demens med Lewy-legemer

Klassifisering

Demens med Lewy legemer overlapper klinisk med Alzheimers sykdom og Parkinsons sykdom, men er mer assosiert med sistnevnte. Ved DLL antas tapet av kolinerge (acetylkolin-produserende) nevroner å være årsak til nedbrytningen av kognitiv funksjon, som ved Alzheimers sykdom, mens tap av dopaminerge (dopamin-produserende) nevroner antas å være årsak til nedbrytning av motorisk kontroll, som ved Parkinsons sykdom. Dermed ligner DLL både på demens som følge av Alzheimers sykdom og på bevegelsesproblemene ved Parkinsons sykdom. Overlappingen mellom nevropatologi og presenterende symptomer (kognitive, emosjonelle og motoriske) kan gjøre det vanskelig å foreta en nøyaktig differensialdiagnose. Sykdommen forveksles ofte i en tidlig fase med Alzheimers sykdom og / eller vaskulær demens (multi-infarkt demens), selv om Alzheimers sykdom vanligvis starter ganske gradvis mens DLL ofte setter inn raskt eller akutt med en særlig rask forverring i de første månedene. DLL tenderer til å utvikle seg raskere enn Alzheimers sykdom. Til tross for vanskelighetene med å diagnostisere den er rask diagnostisering av DLL viktig på grunn av risikoen for overfølsomhet for nevroleptika, og fordi hensiktsmessig behandling av symptomer kan forbedre livet for både personen med DLL og omsorgspersoner.
DLL skiller seg fra demens som noen ganger oppstår ved Parkinsons sykdom med når demenssymptomene vises i forhold til Parkinson-symptomene. Parkinsons sykdom med demens ville være diagnosen når demensutbruddet kommer mer enn 1 år etter utbruddet av parkinsonisme. DLL er diagnostisert når kognitive symptomer begynner på samme tid eller i løpet av det samme året som parkinsonsymptomene oppstår.

Symptomer og tegn

Spesifikke symptomer hos en person med DLL vil variere, men kjernesymptomene er: 1) fluktuerende kognisjon med store variasjoner i oppmerksomhet og årvåkenhet fra dag til dag og time til time 2) tilbakevendende visuelle hallusinasjoner (observert hos 75 % av personer med DLL), og 3) motoriske symptomer som ved parkinsonisme. Andre symptomer kan være REM-søvnforstyrrelse og abnormaliteter som oppdages ved PET- eller SPECT-scanninger.
Parkinsonismesymptomer kan omfatte subbende ganglag, redusert armsving under gange, tomt ansiktsuttrykk (redusert utvalg av ansiktsuttrykk), stivhet i bevegelsene,  rykkende bevegelser, lavt talevolum, sikling og svelgeproblemer. Skjelving er mindre vanlig ved DLL enn ved Parkinsons sykdom. DLL-pasientene opplever ofte problemer når de reiser seg, herunder gjentatte fall, synkope (besvimelse) og forbigående tap av bevissthet. 
Et av de mest kritiske og særegne kliniske trekkene er overfølsomhet for nevroleptika og kvalmestillende medisiner som påvirker dopaminerge og kolinerge systemer. I de verste tilfellene kan en pasient som behandles med disse legemidlene bli kataton, miste kognitiv funksjon og / eller utvikle livstruende muskelstivhet. Noen vanlige medikamenter som bør brukes med stor forsiktighet, om i det hele tatt, for mennesker med DLL er klorpromazin, haloperidol eller tioridazin.
Visuelle hallusinasjoner hos personer med DLL involverer hyppigst oppfatning av mennesker eller dyr som ikke er der. Vrangforestillinger kan omfatte reduplikativ paramnesi (gjentatte falske minner) og andre misoppfatninger eller feiltolkninger. Disse hallusinasjonene er ikke nødvendigvis forstyrrende. I noen tilfeller kan personen med DLL ha innsikt i hallusinasjonene og selv bli underholdt av dem, eller være bevisst på at de egentlig ikke er der. Personer med DLL kan også ha problemer med synet, blant annet dobbeltsyn og feiltolkning av hva de ser. For eksempel kan de tro at en haug av sokker er slanger eller at klesskapet er badet.

Årsaker

Årsakene er ennå ikke godt forstått, men en genetisk link med PARK11-genet har blitt beskrevet. Som med Alzheimers og Parkinsons sykdom, antas ikke DLL å være en sterkt arvelig sykdom . Som med Alzheimers sykdom er risikoen for DLL økt med arv av ε4 allelet av apolipoprotein E (APOE).

Patofysiologi

Patologisk er DLL preget av utviklingen av unormale proteinholdige (alfa-synuclein) cytoplasmatiske inklusjoner, kalt Lewy-legemer, i hele hjernen. Disse inneslutningene har lignende strukturelle funksjoner som "klassiske" Lewy-legemer sett subkortikalt ved Parkinsons sykdom. I tillegg er det et tap av dopamin-produserende nevroner (i substantia nigra) som ligner det man ser ved Parkinsons sykdom, og tap av acetylkolin-produserende nevroner lik den som ses ved Alzheimers sykdom. Cerebral atrofi (eller krymping) oppstår også når hjernebarken degenererer. Obduksjonsserier har avslørt at patologien ved DLL ofte forekommer sammen med patologien ved Alzheimers sykdom. Når Lewy-legeme inneslutninger er funnet i cortex forekommer de ofte sammen med Alzheimers-patologi som finnes primært i hippocampus, herunder: senil plakk (avsatt beta-amyloid protein) og granulovacuolar degenerasjon (kornete avsetninger inne i, og en klar sone rundt, hippocampus-nevroner). Fiberknuter (unormalt fosforylert tau-protein) er mindre vanlig ved DLL selv om de forekommer. Det er for øyeblikket ikke klart om DLL er en Alzheimers-variant eller en egen sykdom , ,

Behandling

Det finnes ingen kur for DLL. Tilgjengelige behandlinger som tilbys er av relativt liten symptomatisk nytte. Dagens behandling kan deles inn i medikamentell behandling og omsorg.

Medikamentell behandling

Medikamentell behandling, som ved Parkinsons sykdom, innebærer en avveining mellom å behandle motoriske og emosjonelle / kognitive symptomer. 
Behandling av bevegelsesdelen av sykdommen kan forverre hallusinasjoner og psykose, mens behandling av hallusinasjoner og psykose kan forverre parkinsonsymptomene. Legene kan finne at bruk av kolinesterasehemmere representerer foretrukket behandling for kognitive problemer og donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) og galantamin (Reminyl) kan anbefales som et middel til å hjelpe med disse problemene og for å bremse eller hindre svekkelse av kognitiv funksjon. Rapporter tyder på at pasienter med Lewy-legeme demens kan være mer mottakelige for donepezil enn pasienter med Alzheimers sykdom. Sinemet kan hjelpe med bevegelsesproblemer, men kan i noen tilfeller, som dopaminagonister, ha en tendens til å forverre psykose hos personer med DLL. Klonazepam kan hjelpe med REM (Rapid Eye Movement) atferdslidelse, bordsalt eller antihypotensive medisiner kan hjelpe med besvimelse og andre problemer knyttet til det å reise seg eller stå oppreist. Botulinumtoksin-injeksjoner i ørespyttkjertlene kan hjelpe med sikling. Andre medisiner, for eksempel metylfenidat og modafinil, kan bedre årvåkenheten. Eksperter anbefaler ekstrem forsiktighet i bruk av anti-psykotiske medisiner til personer med DLL på grunn av deres følsomhet for disse midlene. Når disse medikamentene må brukes, er atypiske antipsykotika foretrukket fremfor typiske antipsykotika. En svært lav dose bør være prøvd først og eskalering kan skje kun langsomt, og pasientene bør overvåkes nøye for reaksjoner på medikamentene.
På grunn av overfølsomhet for nevroleptika er det viktig å unngå at DLL-pasienter tar disse legemidlene. Personer med DLL er i faresonen for nevroleptisk malignt syndrom, en livstruende sykdom på grunn av følsomhet for disse medikamentene, særlig de eldre typiske antipsykotikaene som for eksempel haloperidol. Andre medisiner, inkludert medisiner for inkontinens og antihistamin-medisinering kan også forverre demens.

Omsorg

Fordi DLL ikke har noen kur, gjør det gradvis folk ute av stand klare seg selv. Omsorg er derfor svært viktig gjennom hele forløpet av sykdommen. Omsorg for personer med DLL innebærer å tilpasse hjemmet, timeplaner, aktiviteter og kommunikasjon med pasienten for å imøtekomme synkende kognitive ferdigheter og parkinsonsymptomer. 
Personer med DLL kan svinge dramatisk mellom gode dager – høy årvåkenhet og få kognitive eller bevegelsesproblemer – og dårlige dager, og behovet for hjelp kan derfor variere mye og uforutsigbart. Markante endringer i atferd kan skyldes dag-til-dag variasjon av DLL, men de kan også utløses av endringer i timeplanen eller hjemmemiljøet, eller av fysiske problemer, som for eksempel forstoppelse, dehydrering, urinveisinfeksjon, skader fra fall og andre problemer som DLL-pasieneten kanskje ikke er i stand til å formidle til omsorgspersoner. Potensielle fysiske problemer bør alltid sjekkes ut når en person med DLL blir opphisset. 
Spesielt når hallusinasjoner og vrangforestillinger ikke er farlige eller problematiske for personen med DLL kan det være best for omsorgspersoner å la pasienter ha dem i fred. Den beste tilnærmingen kan være godartet neglisjering - erkjenne, men ikke oppmuntre eller si seg enig. Å prøve å snakke DLL-pasienten ut av villfarelsen hans kan være frustrerende for omsorgspersoner og nedslående for pasienter, og noen ganger provoserer det frem sinne eller motløshet. Når misoppfatninger, hallusinasjoner og atferd som stammer fra disse blir plagsomme bør omsorgspersoner prøve å identifisere og eliminere miljømessige utløsere, og kanskje gi pekepinner eller "terapeutiske hvite løgner" som styrer pasienten ut av vanskeligheter. Legene kan foreskrive lave doser av atypiske antipsykotika, for eksempel quetiapin for psykose og agitasjon i DLL. En liten klinisk studie fant at omtrent halvparten av DLL-pasientene behandlet med lave doser av quetiapin opplevde en betydelig reduksjon i disse symptomene. Dessverre valgte flere deltakere i studien å avslutte behandlingen på grunn av bivirkninger - sterk søvnighet på dagtid eller ortostatisk hypotensjon.
Endringer i timeplan eller miljø, vrangforestillinger, hallusinasjoner, misoppfatninger og søvnproblemer kan også utløse atferdsendringer. Det kan hjelpe mennesker med DLL å oppfordre til mosjon, å forenkle det visuelle miljøet, holde seg til en rutine, og unngå å forvente for mye (eller for lite) av dem. Å snakke langsomt og å holde seg til viktig informasjon forbedrer kommunikasjonen. Potensialet for visuelle misoppfatninger og hallusinasjoner, i tillegg til risikoen for brå og dramatiske svingninger i kognisjon og motorisk svekkelse, gjør at familier bør være klar over farene ved å kjøre bil når man har DLL.

Epidemiologi

DLL er antatt å være den nest viktigste årsaken etter Alzheimers sykdom til demens. Nåværende anslag er at ca 60 til 75 % av diagnostisert demens er av Alzheimers og blandet (Alzheimer og vaskulær demens) type, 10 til 15 % er Lewy-legeme type, og de resterende typene av er fordelt på hele spekteret av demens, inkludert frontotemporal demens, alkoholisk demens, ren vaskulær demens osv. DLL er litt mer utbredt hos menn enn kvinner.

Historikk

Frederic Lewy (1885-1950) var den første til å oppdage unormale proteinklumper ("Lewy-legeme-inneslutninger") tidlig på 1900-tallet. Demens med Lewy-legemer begynte å bli diagnostisert på midten av 1990-tallet etter oppdagelsen av Lewy-legemer i hjernebarken til en undergruppe av avdøde demens-pasienter. Fordi sykdommen nylig ble oppdaget er DLL ikke en anerkjent diagnose i DSM-IV som ble utgitt i 1994. Det er imidlertid kort omtalt i DSM-IV-TR (utgitt i 2000) under Demens som skyldes andre generelle medisinske tilstander. I 1996 foreslo et konsortium av forskere diagnostiske retningslinjer, og disse har siden blitt revidert.