Alkoholisme

Etymologi

I historisk sammenheng ble navnet dipsomani skapt av den tyske legen Christoph Wilhelm Hufeland i 1819. Begrepet «alkoholisme» ble først brukt i 1849 av den svenske legen Magnus Huss for å beskrive alkoholens systematisk inntredende, negative virkninger.
Anonyme alkoholikere (AA) beskriver alkoholisme som en sykdom som innebærer en fysisk «allergi» og en mental besettelse. Definisjonen av «allergi» brukt i denne sammenhengen er ikke den samme som brukes i moderne medisin. Legen og avhengighetsspesialisten William D. Silkworth skriver på vegne av AA at «Alkoholikere lider av en (fysisk) sterk trang (‘craving’) hinsides psykisk kontroll».
En studie ved E. Morton Jellinek i 1960 anses å danne grunnlaget for den moderne sykdomsteorien om alkoholisme. Jellineks definisjon begrenset bruken av ordet «alkoholisme» til alkoholbrukere med en bestemt sykehistorie. Den moderne medisinske definisjonen av alkoholisme har senere blitt revidert flere ganger. Den amerikanske legeforeningen bruker i dag ordet alkoholisme for å referere til en bestemt, kronisk, primær sykdom (som ikke skyldes andre sykdommer).
Et mindretall innen feltet, med Herbert Fingarette og Stanton Peele i spissen, argumenterer imot at alkoholisme forstått som en sykdom eksisterer. Kritikere av sykdomsmodellen har en tendens til å bruke uttrykket «å drikke tungt» («heavy drinking») i diskusjoner om de negative virkningene av alkoholbruk.

Symptomer på langvarig alkoholmisbruk

Alkoholisme kjennetegnes av økt toleranse for og fysisk avhengighet av alkohol, som igjen påvirker en persons evne til å holde alkoholforbruket på et akseptabelt nivå.

Fysiske symptomer

Langvarig alkoholmisbruk kan føre til en rekke fysiske symptomer, deriblant skrumplever (levercirrhose), pankreatitt, epilepsi, polynevropati, Wernicke-Korsakoffs sykdom (som er en type demens), hjertesykdom, mangelsykdommer og seksuell dysfunksjon, og kan til slutt være dødelig. De fysiske virkningene omfatter også økt risiko for å utvikle hjerte- og karsykdommer, malabsorpsjon, alkoholisk leversykdom, og kreftsykdommer. Skade på sentralnervesystemet og på det perifere nervesystemet kan oppstå som følge av vedvarende alkoholforbruk.
Kvinner utvikler hurtigere langtidskomplikasjoner av alkoholavhengighet og har en høyere dødelighet forårsaket av alkoholisme enn menn. Eksempler på langtidskomplikasjoner er hjerne-, hjerte-, og leverskader, og økt risiko for brystkreft. I tillegg har omfattende inntak av alkohol over tid vist seg å ha negativ effekt på kjønnsfunksjonene hos kvinner. Bruken resulterer i nedsatt reproduksjonsevne som manglende eggløsning, redusert volum på eggstokkene, problemer med eller uregelmessig menstruasjonssyklus, og tidlig menopause.

Psykiatriske symptomer

Langvarig misbruk av alkohol kan forårsake et bredt spekter av psykiske helseproblemer. Alvorlige kognitive problemer er ikke uvanlig. Om lag 10 prosent av alle demenstilfeller knyttes til høyt inntak av alkohol, noe som gjør alkohol til den nest viktigste årsaken til demens. Overdreven alkoholbruk skader hjernens funksjon, og den psykiske helsen kan bli påvirket over tid. Psykiske lidelser er vanlig hos alkoholikere, og så mange som 25 prosent lider av alvorlige psykiske forstyrrelser. De vanligste psykiatriske symptomene er angst og depresjon. Ved avholdenhet fra alkohol blir de psykiske symptomene vanligvis verre i begynnelsen, men vil vanligvis avta eller bli helt borte ved fortsatt avholdenhet. Psykose, forvirring og organisk hjernesyndrom kan være forårsaket av alkoholmisbruk, noe som kan føre til at feil diagnose blir stilt, som for eksempel schizofreni. Panikklidelse kan utvikle seg eller bli verre som et direkte resultat av langvarig alkoholmisbruk.
Samtidig forekomst av alvorlig depresjon og alkoholisme er godt dokumentert. Ved komorbide lidelser skiller en vanligvis mellom depressive episoder som går tilbake ved avholdenhet fra alkohol («stoffindusert»), og depressive episoder som er primære og ikke går tilbake ved avholdenhet («uavhengige» episoder). Bruk av andre rusmidler i tillegg kan øke risikoen for depresjon.
De psykiske lidelsene varierer avhengig av kjønn. Kvinner med alkoholrelaterte lidelser har ofte også en samtidig psykiatrisk diagnose som alvorlig depresjon, angstlidelser, bulimi, posttraumatisk stresslidelse (PTSD), eller borderline personlighetsforstyrrelse. Menn med alkoholrelaterte lidelser har oftere samtidige diagnoser som narsissistisk eller antisosial personlighetsforstyrrelse, bipolar lidelse, schizofreni, en impulslidelse eller ADHD.
Blant kvinner med alkoholisme finner en oftere en forhistorie med fysiske eller seksuelle overgrep, mishandling og vold i hjemmet, sammenlignet med i befolkningen generelt.

Sosiale virkninger

De sosiale problemene som oppstår ved alkoholisme er alvorlige, og kan skyldes både sykelige forandringer i hjernen, og den akutte rusen. Alkoholmisbruk er assosiert med økt risiko for å begå kriminelle handlinger, inkludert barnemishandling, vold i nære relasjoner, voldtekt, innbrudd og overfall. Alkoholisme er forbundet med å miste arbeidet som igjen kan gi økonomiske vansker. Rettslige konsekvenser av alkoholisme kan skyldes at alkoholen inntas på uegnede tidspunkter, eller være forårsaket av adferd som skyldes redusert dømmekraft. Vanlige eksempler er kjøring i alkoholpåvirket tilstand, forstyrrelse av ro og orden, og adferd og skadeverk som medfører erstatningsansvar. Alle forholdene kan ende med domfellelse. Både adferden og den psykiske svekkelsen som ledsager ruspåvirkningen, kan  påvirke misbrukerens nærmeste, og føre til isolasjon fra familie og venner. Isolasjonen kan føre til ekteskapelige konflikter og skilsmisse, og bidra til vold i hjemmet. Alkoholisme kan også føre til omsorgssvikt overfor egne barn, med påfølgende varige skader på den følelsesmessige utviklingen hos alkoholmisbrukerens barn.

Alkoholabstinens

På samme måte som for lignende stoffer med en beroligende og søvnfremkallende effekt, som barbiturater og benzodiazepiner, kan plutselig avholdenhet fra alkohol være dødelig hvis den det gjelder ikke blir tatt godt hånd om. Alkoholens primære effekt er økt stimulering av GABA A-reseptorer, som demper aktiviteten i sentralnervesystemet. Med vedvarende høyt forbruk av alkohol blir reseptorene mindre følsomme og færre i antall, noe som resulterer i toleranse og fysisk avhengighet. Når alkoholbruken stanser for brått, vil nervesystemet lide under ukontrollert «avfyring» fra synapsene. Dette kan gi angst, livstruende krampeanfall, delirium tremens, hallusinasjoner, skjelvinger og mulig hjertesvikt. Andre nevrotransmitter-systemer er også involvert, særlig dopamin og NMDA.
Akutte abstinenssymptomer avtar vanligvis etter en til tre uker. Mindre alvorlige symptomer (for eksempel søvnløshet, mindre uttalt angst og gledesløshet (anhedoni) kan vedvare som elementer i et post-abstinens-syndrom, som gradvis bedrer seg ved avhold i et år eller mer. Abstinenssymptomene avtar etter hvert som kroppen og sentralnervesystemet bringer toleransen for alkohol tilbake til det normale, og GABA-reseptorene fungerer mer og mer normalt.

Årsaker

En kompleks blanding av genetiske og miljømessige faktorer påvirker risikoen for utvikling av alkoholisme. Gener som påvirker metabolismen av alkohol i kroppen virker også inn på risikoen for alkoholisme, og kan fremgå av en familiebakgrunn med alkoholisme. En artikkel fant at alkoholbruk i ung alder kan påvirke gen-ekspresjonen, og øke risikoen for alkoholavhengighet. Personer som har en genetisk disposisjon for alkoholisme har høyere risiko for å begynne å drikke i tidligere alder enn gjennomsnittet. Å begynne å drikke alkohol tidlig er assosiert med økt risiko for utvikling av alkoholisme, og om lag 40 prosent av alkoholikere drakk svært mye i slutten av ungdomsårene. Å ha opplevd alvorlige traumer i barnealderen øker risikoen for rusmiddelavhengighet. Manglende støtte fra venner og familie er forbundet med økt risiko for å utvikle alkoholisme.

Genetisk variasjon

Genetiske forskjeller som eksisterer mellom ulike etniske grupper, påvirker risikoen for å utvikle alkoholavhengighet. Det fins for eksempel forskjeller mellom afrikanske, østasiatiske og indoeuropeiske grupper i hvordan de metaboliserer alkohol. De genetiske faktorene antas delvis å forklare hvorfor andelen alkoholavhengige  i ulike etniske grupper varierer. Alkohol dehydrogenase-allelet ADH1 B*3 påskynder nedbrytningen av alkohol i kroppen. Allelet ADH1 B*3 er bare funnet hos mennesker av afrikansk avstamning og i enkelte indianerstammer. Amerikanere med afrikansk eller indiansk bakgrunn som har dette allelet har redusert risiko for å utvikle alkoholisme. Indianere har imidlertid en betydelig høyere forekomst av alkoholisme enn gjennomsnittet, og det er uklart hvorfor dette er tilfelle. Risikofaktorer som kulturelle og miljømessige traumer har vært antydet som mulige årsaker til en høyere forekomst av alkoholisme hos indianere enn hos indoeuropeere (personer med kaukasisk avstamming).

Patofysiologi

Alkoholens primære effekt er økt stimulering av GABA A-reseptorer, noe som demper aktiviteten i sentralnervesystemet. Vedvarende høyt alkoholforbruk gjør reseptorene mindre følsomme og reduserer antall reseptorer, noe som resulterer i toleranse og fysisk avhengighet. Mengden alkohol som kroppen kan bryte ned, og virkningene av alkohol, er forskjellig mellom kjønnene. Like høye doser av alkohol konsumert av menn og kvinner gir vanligvis høyere konsentrasjon av alkohol i blodet hos kvinnene. Dette kan tilskrives flere forhold, men den viktigste er at hos kvinner er vanninnholdet i kroppen lavere enn hos menn. På grunn av ulik frigjøring av hormoner hos menn og kvinner fører samme alkoholmengde til en alvorligere forgiftning hos kvinner.

Sosiale barrierer

Holdninger og sosiale stereotypier kan skape barrierer for å oppdage og behandle alkoholmisbruk. Dette er mer et hinder for kvinner enn for menn. Frykt for stigmatisering kan få kvinner til å benekte at de har at problem, skjule  drikkingen og drikke alene. Dette mønsteret fører i sin tur til at familie, leger og andre ikke like lett mistenker at en kvinne de kjenner er alkoholiker. Til forskjell fra kvinnene, gjør mindre frykt for stigmatisering at menn lettere erkjenner at de har et drikkeproblem, har lettere for å drikke i offentlige sammenhenger og i grupper. Dette mønsteret, leder i sin tur familie, leger og andre til i større grad å mistenke at en mann de kjenner er alkoholiker.

Testing av genetisk disposisjon

De psykiatriske genetikerne John I. Nürnberger jr. og Laura Jean Bierut, fremholder at alkoholisme ikke har én enkelt årsak – heller ikke gentetisk. Genene spiller likevel en viktig rolle «ved å påvirke prosesser i kropp og hjerne som interagerer med hverandre og med et individs livserfaringer, og slik skaper beskyttelse eller sårbarhet». De rapporterer også at færre enn et dusin alkoholisme-relaterte gener er identifisert, men at det sannsynligvist finnes flere som ennå ikke er oppdaget.
Minst én genetisk test fins for et allel som korrelerer med alkoholisme og opiatavhengighet. Humane dopamin-reseptorgener har en påvisbar variant kalt DRD2 Taql-polymorfisme. De som besitter A1 allelet (varianten) i denne polymorfismen har en liten, men signifikant tendens til avhengighet av opiater og endorfinfrigjørende stoffer som alkohol. Selv om dette allelet er noe vanligere hos alkoholikere og opiatavhengige, er det ikke i seg selv en tilstrekkelig prediktor for alkoholisme, og noen forskere hevder at bevisene for DRD2 er motstridende.

DSM-diagnostikk

DSM-IV-diagnosen for alkoholavhengighet representerer én mulig definisjon av alkoholisme. Diagnosekriteriene er blant annet opprettet for å bistå i utviklingen av forskningsprotokoller der resultater kan sammenlignes. Ifølge DSM-IV består diagnosen alkoholavhengighet av: ... upassende bruk av alkohol med klinisk viktig, åpenbart nedsatt funksjon synlig ved minst tre av følgende i en hvilken som helst ettårsperiode. Toleranse; abstinens; tatt i større mengder eller over et lengre tidsrom enn hva som var intensjonen; ønske om eller forgjeves forsøk på å kutte ned på eller ha kontroll over bruken; mye tid brukt på å få tak i, bruke eller komme seg igjen etter bruk; sosiale, yrkesmessige eller fritidsaktiviteter avviklet eller skåret ned på; fortsatt bruk på tross av kjennskap til fysiske eller psykiske skadevirkninger.

Forebygging

Verdens helseorganisasjon, EU og andre regionale organer, nasjonale myndigheter og nasjonalforsamlinger har utformet alkoholpolitiske føringer for å redusere skadene av alkoholisme. Målrettede tiltak mot ungdom og unge voksne blir sett på som viktige for å redusere skadene ved alkoholmisbruk. Å øke minstealderen for kjøp av alkohol, og å forby eller begrense reklame for alkohol, er godt dokumenterte tiltak for å redusere skadevirkningene knyttet til alkoholavhengighet og alkoholmisbruk. Troverdige, evidensbaserte opplysningskampanjer i massemedia om konsekvensene av alkoholmisbruk har blitt anbefalt. Veiledere rettet mot foreldre for å hindre misbruk av alkohol blant ungdom, og for å hjelpe unge mennesker med psykiske problemer, har også blitt foreslått.

Behandling

Behandlingene varierer ettersom det finnes mange tilnærminger til alkoholisme. De som ser på alkoholisme som en medisinsk tilstand eller sykdom anbefaler andre behandlinger enn eksempelvis dem som ser på tilstanden som et sosialt valg. De fleste behandlinger fokuserer på å hjelpe personer til å slutte å innta alkohol, fulgt av opplæring i dagligdagse ferdigheter og/eller sosial støtte for å hjelpe de det gjelder å avstå fra ny alkoholbruk. Siden alkoholisme ledsages av en rekke faktorer som oppmuntrer en person til å fortsette å drikke, må alle faktorene være tatt hånd om for å kunne forhindre tilbakefall. Et eksempel på denne typen behandling er avgiftning fulgt av en kombinasjon av støtteterapi, deltakelse i selvhjelpsgrupper, og utvikling av mestringsstrategier. Behandlingsmiljøene rundt alkoholisme støtter vanligvis en strategi med avholdenhet og nulltoleranse som hovedtilnærming, men noen tar til orde for en skade-begrensende tilnærming.

Avgiftning

Alkoholavgiftning, eller «avrusing», for alkoholikere er brått å stanse inntaket av alkohol, samtidig som alkohol i en viss grad midlertidig erstattes med legemidler, som for eksempel benzodiazepiner, eller andre midler med sammenlignbar evne til å hindre alkoholrelaterte abstinenssymptomer. Individer som kun står i fare for milde til moderate abstinenssymptomene kan avgiftes poliklinisk. Enkeltpersoner som står i fare for et alvorlig abstinenssyndrom, og de som har betydelige eller akutte komorbide tilstander, blir generelt behandlet som inneliggende pasienter. Avgiftning er ikke egentlig å behandle alkoholisme, og det er nødvendig å følge opp avgiftningen med et egnet behandlingsprogram for alkoholavhengighet eller alkoholmisbruk for å redusere risikoen for tilbakefall. En oversikt i Cochrane-samarbeidet, som summerer opp resultatene fra 64 kvalitetsvurderte studier, konkluderer med at benzodiazepiner er effektive mot kramper som oppstår under behandling for alkoholproblemer. Det fins få og sprikende  data om hvor trygge de er.

Gruppeterapi og psykoterapi

Ulike former for gruppeterapi eller psykoterapi kan benyttes til å håndtere underliggende psykologiske problemer som er relatert til alkoholavhengighet, samt gi ferdigheter som er nødvendige for å forebygge tilbakefall. En tilnærming der pasienter i grupper gjensidig hjelper hverandre og får råd i grupper er en av de vanligste måtene å hjelpe alkoholikere til fortsatt avholdenhet. Anonyme Alkoholikere (AA) var en av de første organisasjonene som ble dannet for å gi gjensidig rådgivning mellom likemenn og -kvinner. AA er i dag den største organisasjonen av denne typen og har grupper i mange land.

Rasjonering og måtehold

Rasjonerings- og måteholdsprogrammer som Moderation Management og DrinkWise krever ikke fullstendig avholdenhet. Selv om de fleste alkoholikere ikke klarer å begrense drikkingen sin på denne måten, greier noen likevel igjen å drikke med måte. En amerikansk undersøkelse ved National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) i 2002 viste at 17,7 prosent av personer diagnostisert som alkoholavhengige mer enn ett år tidligere, gikk tilbake til lavrisiko-drikking. Denne gruppen hadde riktignok færre av de tidlige symptomene på avhengighet.
En oppfølgingsstudie med de samme personene som ble vurdert å være i bedring i 2001-2002, undersøkte andelen som gikk tilbake til problemdrikking i 2004-2005. Studien fant at avholdenhet fra alkohol utgjorde den mest stabile formen for bedring for alkoholikere i rekonvalesens. En langsiktig (60-års) oppfølging av to grupper av alkoholiserte menn konkluderte med at «å gå tilbake til et kontrollert inntak av alkohol vedvarte sjelden i mye mer enn ett tiår uten tilbakefall eller overgang til avholdenhet.»

Behandlinger som har støtte i kvalitetsvurdert forskning

Ut over de behandlinger som er nevnt, fins en lang rekke tiltak for å forebygge, følge opp og behandle alkoholavhengighet og alkoholmisbruk.  Kritisk vurdering av  nytten  av rundt 30 tiltak mot alkoholrelaterte problemer

Dobbel avhengighet

Alkoholikere kan også trenge behandling for avhengighet av andre psykoaktive stoffer. De vanligste tilleggsavhengighetene ved alkoholavhengighet er benzodiazepinavhengighet. Studier viser at 10-20 % av alkoholavhengige personer hadde problemer med avhengighet og/eller misbruk av benzodiazepiner. Benzodiazepiner forsterker trangen til å drikke alkohol og øker mengden alkohol som blir konsumert hos problemdrikkere. Benzodiazepinavhengighet krever forsiktig nedtrapping av doseringen for å unngå benzodiazepinabstinens-syndrom og andre uheldige helsemessige konsekvenser.
Avhengighet av andre sedative hypnotika som zolpidem og zopiklon samt opiater og illegale stoffer er vanlig hos alkoholikere. 
Alkohol er i seg selv er et beroligende og søvnfremkallende middel og er krysstolerant med andre sedative/hypnotika som barbiturater, og benzodiazepiner. Samtidig avhengighet av og brå avholdenhet fra sedativa/hypnotika kan være medisinsk alvorlig, og som med alkoholavholdenhet, foreligger det en risiko for psykose eller krampeanfall dersom ikke problemet blir håndtert riktig.

Epidemiologi

Rusbrukslidelser er et vesentlig offentlig helseproblem mange land står overfor. «Det vanligste stoffet pasienter som kommer til behandling misbruker eller er avhengige av, er alkohol.» I Storbritannia ble antall alkoholavhengige i 2001 beregnet til å være over 2,8 millioner. Rundt 12 prosent av amerikanske voksne har hatt problemer med alkoholavhengighet en eller annen gang i sitt liv. Verdens helseorganisasjon anslår at om lag 140 millioner mennesker over hele verden lider av alkoholavhengighet. I USA og Vest-Europa vil 10 til 20 prosent av alle menn og 5 til 10 prosent av kvinnene på et tidspunkt i livet oppfylle kriteriene for alkoholisme.
Alkoholisme har en høyere forekomst blant menn, men i de siste tiårene har andelen kvinnelige alkoholikere økt. Oppdatert dokumentasjon indikerer at alkoholisme er 50-60 prosent genetisk bestemt hos både menn og kvinner, de gjenværende 40-50 prosent bestemmes av miljøpåvirkninger. De fleste alkoholikere utvikler alkoholisme i ungdomsårene eller ung voksen alder.

Historie

Alkohol har en lang historie med bruk og misbruk gjennom hele menneskehetens nedskrevne historie. Bibelske, egyptiske og babylonske kilder skildrer misbruk og avhengighet av alkohol. I noen gamle kulturer ble alkohol tilbedt og i andre ble misbruk fordømt. Overdrevet alkoholmisbruk og fyll ble erkjent å forårsake problemer for flere tusen år siden. Men hva som definerte «vanemessig fyll» som problemet da var kjent som, og de negative konsekvensene, var ikke godt etablert før på 1700-tallet.
En gresk munk ved navn Agapios var i 1647 den første som dokumenterte at kronisk alkoholmisbruk kunne medføre forgiftning av nervesystemet og kroppen, som igjen resulterte i en rekke medisinske problemer, eksempelvis krampeanfall, lammelser og indre blødninger. I 1919 førte virkningene av alkoholmisbruk og kronisk fyll til det mislykkede forbudet mot alkohol i USA, som over en kort periode ble håndhevet, flere andre nasjoner, blant de Norge (Brennevinsforbudet innført i 1916), vedtok også ulike restriksjoner på alkohol. Det første norske kursted for alkoholmisbrukere ble opprettet av Blå Kors på Eina i 1909.

Samfunn og kultur

De ulike helseproblemene knyttet til langvarig alkoholmisbruk blir generelt oppfattet som nedbrytende for samfunnet. Eksempler er tapte arbeidstimer og kostnader knyttet til medisinsk behandling og oppfølging. Alkoholbruk er en viktig medvirkende faktor ved hodeskader, trafikkulykker, vold og overgrep. Ut over det økonomiske, er det også betydelige sosiale kostnader både for alkoholikeren selv, familie og venner. Eksempelvis kan alkoholbruk hos en gravid kvinne føre til føtalt alkoholsyndrom, en uhelbredelig og skadelig tilstand.
Anslagene over de økonomiske kostnadene ved alkoholmisbruk, samlet av Verdens helseorganisasjon, varierer fra en til seks prosent av et lands BNP. Et australsk estimat vurderte alkoholens sosiale kostnader til å utgjøre 24 prosent av alle kostnadene knyttet til stoffmisbruk, en lignende kanadisk studie konkluderte med at kostnadene knyttet til alkohol utgjorde 41 prosent. En studie vurderte kostnadene i Storbritannia for alle former for alkoholmisbruk i 2001 til å ligge mellom 18,5 og 20 milliarder britiske pund. I 2005 ble kostnadene for alkoholavhengighet og misbruk anslått å koste den amerikanske økonomien rundt 220 milliarder amerikanske dollar per år, mer enn kreft og overvekt.
Stereotypier av alkoholikere forekommer hyppig i fiksjon og populærkultur. «Byens alkis» er en klassisk rollefigur i vestlig populærkultur. I norsk og dansk litteratur er Jeppe på Bjerget den mest kjente. Stereotypier av drukkenskap kan være basert på rasisme eller fremmedfrykt, som i beskrivelsen av irske stordrikkere.