Terminal sedering

Terminal sedering, en form for lindrende sedering (narkose) evt. lindrende sedering til døende, er en praksis som går ut på å indusere slapphet, angstdemping og smertedemping, redusert bevissthet eller helt til bevisstløshet hos en terminalt syk person ved slutten av personens liv.
Det kan skilles mellom palliativ behandling i vanlig forstand og terminal sedering. Vanlig palliativ behandling gjøres ved å gi vedvarende intravenøse injeksjoner, eller kontinuerlig injeksjon med smertepumpe med morfin eller andre opioider, kvalmestillende og midler som supplerer smertestillende virkning for å dempe eller fjerne pasientens plager. Dette er vanlig behandling som gis ved et stort antall sykehus og sykehjem.
Terminal sedering kan oppfattes som kraftigere behandling på linje med narkose når vanlige smertestillende midler ikke gir tilfredsstillende effekt. Da gis tradisjonelle narkosemidler i doser som innebærer at pasienten legges i dyp søvn. Denne behandlingen bør gis i nært samarbeide med leger med erfaring med bruk av narkosemidler, for eksempel anestesileger.
I litteratur og debatt om dette er det klart at begrepene palliativ behandling, terminal sedering og lindrende sedering brukes om hverandre. Det er mulig det bare bør skilles mellom smertestillende behandling med og uten redusert bevissthet.
Ettersom behandlingen er ment å lindre smerte på en måte som samtidig ikke forvolder skade (inklusive døden) er det ingen etiske eller legale problemer, så lenge det faktisk er slik smertelindrende behandling det dreier seg om. Slik smertelindring er generelt ansett som lovlig og akseptabelt også i lovverk der eutanasi og legeassistert selvmord straffeforfølges (som i Norge). Den katolske kirkes katekisme gir også medhold for en slik vurdering av smertelindring: Selv om man anser at døden er nær forestående, er det ikke lov å avbryte den pleie som vanligvis gis en syk. Bruk av smertestillende midler for å lette den døendes smerter, selv om dette kan korte livet, kan moralsk sett være i samsvar med menneskeverdet dersom døden ikke er villet, hverken som mål eller middel, men bare forutsett som uunngåelig. Smertelindring utgjør en særlig form for uegennyttig nestekjærlighet. Slik sett bør den oppmuntres (nr. 2279).
Det er likevel kontroversielt hvorvidt terminal sedering skal bli sett på som en form for eutanasi eller bare en form for palliativ behandling. Opioider er ikke dødelige så lenge dosen justeres så ikke pasientens åndedrettsfrekvens blir for lav; en riktig gjennomført smertebehandling vil ikke i seg selv fremskynde døden. I noen tilfeller kan faktisk en slik behandling til og med forlenge livet ved å føre til mindre belastning på hjerte og lunger. Døden inntreffer på grunn av dehydrering og/eller den eksisterende sykdomsprosessen omtrent som om pasienten hadde vært våken, men nektet å ta imot mat, drikke og behandling.

Alminnelig forståelse innenfor palliativmedisinen

Palliativmedisineres forståelse av terminell sedering er en innsats av medikamenter som demper døende pasienters bevissthet slik at belastende symptomer eller angst i livets sluttfase blir lindret. På denne måten skal tidsrommet frem til døden inntrer innrettes slik at prosessen blir lettere å utstå for den døende. Slik behandling står i livets, ikke i dødens tjeneste.
Ifølge denne palliativmedisiniske definisjon er symptomkontroll det eneste mål ved terminal sedering. Slik sier også Den norske legeforenings retningslinjer at ved terminal sedering er senkning av bevissthetsnivået selve hensikten med behandlingen.
Den tyske anestesilegen og palliativmedisineren Hans-Christof Müller-Busch viste i 2004 i Zeitschrift für Palliativmedizin til studier ifølge hvilke pasienter under terminal sedering ikke dør raskere enn pasienter uten beroligende og smertelindrende medikamenter. To tredeler av hans egne pasienter var i narkose-tilstand i stand til å ta til seg væske under også under de siste timene, og 13 prosent kunne til og med ta til seg fast næring.
I palliativmedisinen betraktes som regel terminal sedering som en selvsagt bestanddel av symptomkontroll, og at man med henblikk på dagens (2006) palliativmedisiniske standard i medisinsk utviklede land ikke skulle innebære noen levetidsavkortelse, og at man dermed gjør urett ved å plassere terminalmedisinen i samme moralske nabolag som pasientdrap eller legeassistert selvmord.

Andre begrepsforståelser

I Nederland, der aktiv dødshjelp har vært straffefritt under bestemte forutsetninger siden 2002, står det ifølge en stor rundspørring blant leger som hadde gitt terminal sedering (publisert i 2004 i Annals of Internal Medicine) at det å fremskynde døden var delvis intensjon hos 47 % og den uttalte intensjon i 17 % av tilfellene. Det innebærer at hensikten bak hver sjette terminale sedering i Nederland var å fremskynde døden.

Utføring av terminal sedering

Den terminale sedering foretas som regel med benzodiazepinet midazolam, eventuelt i kombinasjon med morfin eller andre sterktvirkende analgetika (smertedempende midler). Medikamentene blir i regelen gitt intravenøst eller subkutant, (sprøytet under huden).
Terminal sedering kan være kontinuerlig eller gis med jevne mellomrom, og ha som siktemål en dyp sedering som narkose (med bevissthetstap) eller grunn sedering (med bevissheten i behold).
Hvordan tilførselen av væske og næringsoppløsninger håndteres, kan variere. Dette for behandlingens del et sideordnede spørsmål er et forhold som i høy grad påvirker vurderingen av behandlingen i sin helhet.

Synspunkter innenfor medisinsk etikk

Bedømmelsen av terminal sedering vil avhenge av hva man mener med begrepet, og i vilken grad ledsagende medisinske tiltak eller utelatelser avdekker intensjoner som ikke tilligger den aksepterte definisjon av terminal sedering.

Argumenter mot

Der det foreligger en intensjon om at behandlingen samlet sett skal være livsavkortende, enten den uttrykkes eller bare tenkes, er det ingen tvil om at det ville dreie seg om medisinske drap ved overdosering eller drap gjennom unnlatelseshandlinger ved å holde tilbake næring og væske når dette ikke er kontraindisert.
I Nederland har det utviklet seg et (foreløpig) relativt unikt juridisk og legeetisk klima, noe som forsterkes ved at pasientavliving på kort tid er blitt gjengs også langt utover de juridiske grenser for straffrihet. Men selv om dette internasjonalt er en spesiell situasjon, er det ikke slik at holdningene som der til lands er knyttet til livets sluttfase, opphører ved landegrensene.
Behandlingen lindrende terminal sedering er både av leger og jurister blitt sidestilt med langsom eutanasi. Parallellen trekkes fordi svake, dødssyke pasienter ofte dør når de får medikamenter som nedsetter bevisstheten. Dette er naturligvis i høy grad påvirket av dosering, og enda mere av om det er fattet en beslutning om at pasienten i tillegg til å gitt sedering ikke skal tilføres væske og næring. Ofte pleier døden å inntreffe innen noen døgn eller opptil en uke etter slik behandling. De som argumenterer til fordel for denne handlingen mener at den er en akseptabel og lovlig form for eutanasi fordi den inneholder to momenter som i dag er tillatt: å få noen til å komme inn i den bevisstløse tilstand, og å avbryte en behandling.
Dersom og når hensikten med denne handlingen og måten den blir gjennomført på er å ta livet av pasienten, må terminal sedering betraktes som regelrett eutanasi og rammes i så måte mot de forbud som måtte eksistere mot dette i de respektive nasjonale rettssystemer. Det som skiller denne måten fra andre måter å bevisst avbryte en pasients liv, er midlene som brukes.
Terminal sedering er også problematisk i seg selv, også der det overhodet ikke kan dreie seg om eutanasi verken som motiv eller utilsiktet effekt. Medisinsk praksis har vist at pasienter kan oppleve smerte og ubehag mens de er i narkose (spesielt om narkosen ikke er gitt korrekt). I en slik situasjon vil terminal sedering ugjenkallelig ha berøvet pasienten muligheten til å våkne og be om hjelp.
Innvendinger fra tysk hold: Heike Faller skriver i 2004 i ukeavisen Die Zeit: «Denne terminale sedering er omstridt, den kan avkorte livet eller berøve (pasienten) sine siste bevisste øyeblikk. Uten ledsagende smerteterapi kan det være at en syk kun blir fortsatt i rolig tilstand, men likevel har smerter. En lege som selv fikk slike beroligelsesmidler, kunne fortelle om forskrekkelige mareritt og sverget på aldri å foreskrive dem for noen pasient». Avisartikkelen synes ikke å gi holdepunkter for en presis vurdering av hva slags behandling (medikamenter, doser) det dreier seg om.
Det tyske selskap for en human død «Deutsche Gesellschaft für Humanes Sterben» (DGHS) henviser i 2003 i sitt medlemstidsskrift Humanes Leben – Humanes Sterben på at det med selve begrepet terminal sedering består en fare for misbruk, både til bagatellisering og til skjønnmaling: «Trenden, også i Tyskland, går i retning av en fordekt eutanasi også uten pasientens vilje, med utgangspunkt i den såkalte 'terminale sedering' (engelsk: 'terminal sedation'). Med 'sedering' forstår man (også eufemistisk) demping av smerter og beroligelse av pasienten ved hjelp av beroligelsesmidler og psykofarmaka; en naturlig dødsprosess kan således på dette vis simuleres (som også ved den såkalte 'indirekte dødshjelp').»

Argumenter for terminal sedering

Med utgangspunkt i den norske og internasjonalt dominerende forståelse av terminal sedering, er det mulig å avvise endel av kritikken mot behandlingsformen som en kritikk rettet mot bevisst eller utilsiktet feilbehandling eller mot en forfeilet forståelse av begrepet terminal sedering.
Terminal behandling med medikamentell bevisstløshet er ikke aktuelt før den forutgående palliative behandlingen viser seg å være utilstrekkelig for å hindre smerter hos en terminalt syk pasient.
Spørsmålet om terminal sedering forkorter livet må sees i forhold til forbudet mot å ta liv. Når terminal sedering er aktuelt er det opplagt at leveutsiktene er svært korte uavhengig av behandlingen som gis. Etter norsk tradisjon antar man at den terminale sederingen ikke forkorter livet. Nederland har lovgiving med liberal holdning til eutanasi, men det antas at slik praksis er uvanlig sammenlignet med resten av verden.
I norsk medisinsk praksis prioriteres hensynet om smertefrihet. Det antas at pasientene ikke får forkortelse av livslengden ved vanlig behandling. Det kan være mulighet for at smertebehandling kan gi livsforkortelse på minutter eller få timer dersom pasienten får ubetydelig mer smertestillende enn nødvendig. Mange leger mener at det vil være feil å la pasienten ha smerter for at pasienten også skal leve disse minuttene eller timene.
Dersom terminal sedering skal velges bort for de pasientene som etter norsk medisinsk tradisjon blir behandlet, vil det medføre en smertefull avslutning av livet for enkelte pasienter. Etisk sett bør det være riktig å utnytte de mulighetene narkosemidlene gir for å hindre lidelse ved livets slutt.
De pasientene som har opplevet operasjon på seg selv under narkose, har fått muskellammende midler som Curacit samtidig med utilstrekkelige søvndyssende medisinering. Muskellammende medisiner vil kun brukes ved meget spesielle tilstander under terminal sedering. Ved terminal sedering er poenget at det gis unormalt kraftige søvndyssende medisiner. Ingen vil derfor oppleve en form for våkenhet under terminal sedering.

Avslutning av behandling, væske og næring

De etiske problemene ved å avslutte en behandling som kan virke livsforlengende er i sitt vesen noe forskjellig fra de etiske problemene som kan oppstå med terminal sedering.
En svært vanlig problemstilling ved norske sykehjem oppstår når en pasient som betraktes som terminal får lungebetennelse. Det naturlige tiltaket ved en lungebetennelse er å starte en penicillinkur. Et ønske om at pasienten bør få slippe videre lidelser, og en vurdering av at livskvaliteten er svært dårlig, vil kunne tilsi at penicillin ikke gis, eller at diagnostiseringen og undersøkelse av lungebetennelse ikke utføres. Det er tradisjon for at slik unnlatelse av behandling ikke betraktes som eutanasi, men det er likevel en vanskelig og tung avgjørelse å ta, og den betinger god kjennskap til pasienten.
Næring og væske kan gis til pasienter enten intravenøst, med mavesonde gjennom nesen, eller med en PEG, "perkutan endoskopisk gastrostomi". Det er en ventil eller slange som opereres i mavehuden og mavesekken slik at det er tilgang direkte til mavesekken utenfra. Væske og medisiner kan også gis i underhudsvevet i litt små mengder.
Det er naturlig å gi væske og næring så lenge det ellers ville være naturlig for pasienten å spise og drikke. Når tilstanden for en terminalt syk pasient blir så dårlig at vedkommende ikke opplever tørst og sult, vil det være naturlig å avslutte den kunstige tilførselen. For mye tilførsel av væske kan gi større belastning på hjertet, og det kan oppstå lungeødem som kan føre til døden på kort tid ved at pasienten kveles av skum i luftveiene. Det er viktig å orientere pårørende om fare for lungeødem ved væsketilførsel, ellers vil frykten for tørste for pasienten kunne ødelegge de siste stundene før et kjært familiemedlem får en fredfull og smertefri død.