Schizofreni

Symptomer og tegn

En person diagnostisert med schizofreni kan oppleve hallusinasjoner (den mest vanlige hallusinasjonen er å høre stemmer), vrangforestillinger (ofte av bisarr eller paranoid art), og kaotisk tenkning og tale. Det kaotiske kan være alt fra å miste tråden i en tankerekke, til å ytre setninger som bare løst henger sammen, eller til å uttrykke seg fullstendig usammenhengende, kalt «ordsalat», i alvorlige tilfeller. Følelsesmessige problemer forekommer ofte i et åpenbart/observerbart mønster, som manglende respons eller tap av motivasjon. Svekket sosial kognisjon og symptomer på paranoia assosieres med schizofreni, og sosial isolasjon forekommer ofte. I en uvanlig undergruppe av schizofreni kan pasienten være stum, innta underlige, fastlåste stillinger, eller være agitert uten åpenbar grunn. Disse symptomene er tegn på katatoni.
Schizofreni debuterer som oftest sent i puberteten eller i tidlig voksen alder. Hos 40 % av mennene og 23 % av kvinnene diagnostisert med schizofreni, oppstod tilstanden før fylte 19 år. Tenårene er en kritisk periode i et menneskes sosiale og yrkesrettede utvikling. Mye arbeid er nylig blitt gjort for å kunne identifisere og behandle den prodromale fasen (forstadiet) av sykdommen (før debuten) for å kunne minimalisere den forstyrrede, hemmede utviklingen som schizofreni kan forårsake. Den prodromale fasen er blitt oppdaget opp til 30 måneder før symptom-utbrudd, men den kan være til stede også over lengre tid. Personer som senere utvikler schizofreni kan oppleve uspesifiserte symptomer som sosial tilbaketrekning, irritabilitet og dysfori i prodromalfasen, og forbigående eller selvbegrensende, psykotiske symptomer, før psykosen blir tydelig.

Schneiders klassifisering

Psykiateren Kurt Schneider (1887-1967) listet opp de psykotiske symptomene som han mente skilte schizofreni fra andre psykotiske lidelser. Symptomene har blitt kalt førsterangssymptomer eller «Schneiders førsterangssymptomer», og omfatter vrangforestillinger om å bli kontrollert av en ekstern kraft, opplevelsen av tanketyveri eller tankepåvirkning, at tanker blir satt inn i eller trukket ut av ens bevisste sinn, overbevisningen om at ens tanker blir kringkastet til andre mennesker, og opplevelsen av å høre stemmer som kommenterer ens tanker eller handlinger, eller som fører en samtale med andre hallusinatoriske stemmer.
Selv om spesifiseringen av førsterangssymptomene har bidratt betydelig til gjeldende diagnostiske kriterier, er det blitt satt spørsmålstegn ved dem. En gjennomgang av diagnostiske studier utført mellom 1970 og 2005 viste at disse studiene verken bekrefter eller avviser Schneiders påstander, og det ble foreslått å legge mindre vekt på førsterangssymptomene i fremtidige revisjoner av diagnosesystemer.

Positive og negative symptomer

Schizofreni blir ofte beskrevet i form av positive og negative symptomer. Begrepet positive symptomer viser til symptomer som de fleste normalt ikke opplever, men som er til stede ved schizofreni. De omfatter vrangforestillinger, hallusinasjoner og tankeforstyrrelser, og blir vanligvis betraktet som uttrykk for psykose. Negative symptomer betegner fenomener hentet fra pasientens personlighet, og er symptomer i form av tapte eller fraværende, normale egenskaper eller evner. Vanlige negative symptomer er følelsesavflatning, svak kommunikasjon (alogi), manglende evne til å oppleve glede (anhedoni), manglende ønske om å inngå i fortrolige forhold (asosialitet), og mangel på motivasjon (apati). Forskning tyder på at negative symptomer i høyere grad enn positive symptomer bidrar til dårligere livskvalitet og nedsatt funksjonsevne.

Diagnostikk

Diagnosen er basert på pasientens egen beskrivelse av opplevelser, og på unormal atferd rapportert av familiemedlemmer, venner eller kolleger, etterfulgt av en klinisk vurdering ved psykiater, eller psykologspeialist, eventuelt andre faggrupper under veiledning av spesialist. Psykiatrisk vurdering inkluderer psykiatrisk sykehistorie, kartlegging og vurdering av symptomer, og differensialdiagnostiske vurderinger.

Forveksling med andre tilstander

Psykotiske symptomer kan være til stede i flere andre psykiske lidelser, deriblant bipolar lidelse og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, eller ved forgiftning og rusindusert psykose. Vrangforestillinger («ikke-bisarre») er også til stede ved andre psykotiske lidelser, og sosial tilbaketrekning er et av sympomene ved sosial angstlidelse, unnvikende personlighetsforstyrrelse og schizotyp personlighetsforstyrrelse. Langt oftere enn hva tilfeldigheter kan forklare, opptrer schizofreni samtidig med tvangslidelse, selv om det kan være vanskelig å skille tvangstanker som oppstår ved en tvangslidelse, fra vrangforestillingene ved schizofreni.
En mer generell medisinsk og nevrologisk undersøkelse kan være nødvendig for å utelukke somatiske sykdommer som i sjeldne tilfeller kan gi psykotiske, schizofrenilignende symptomer, som metabolske forstyrrelser, systemisk infeksjon, syfilis, HIV-infeksjon, epilepsi og hjerneskader. Det kan også være nødvendig å utelukke delir, også kalt «akutt forvirring», som er karakterisert av visuelle hallusinasjoner, hurtig innsettende symptomer, og vekslende grad av bevissthet, og som ofte indikerer en underliggende, somatisk sykdom. Medisinske undersøkelser blir generelt ikke gjennomført ved nye psykotiske episoder hos pasienter med schizofreni, med mindre det finnes bestemte medisinske indikasjoner for slike undersøkelser, eller det er mistanke om bivirkninger av antipsykotiske medikamenter.

Kontroverser og retninger innen forskning

Den vitenskapelige gyldigheten av schizofreni og symptomene som definerer sykdommen, som vrangforestillinger og hallusinasjoner, har blitt kritisert. I 2006 organiserte en gruppe forbrukere og fagfolk innen mental helse en kampanje i Storbritannia (Campaign for Abolition of the Schizophrenic Label) for avviklingen av diagnosen schizofreni. Kampanjen hevdet at diagnosen er for uensartet og er stigmatiserende, og oppfordret til innføring av en biopsykososial modell. Andre britiske psykiatere hevdet derimot at begrepet schizofreni er et nyttig, om enn provisorisk konsept.
Et tilsvarende argument er at de underliggende problemene ville bli bedre ivaretatt dersom schizofreni anses som et spekter av tilstander, enn som en diagnostisk kategori basert på en vilkårlig grenselinje mellom hva som er normalt og og hva som er sykt. Denne tilnærmingen viser seg å være i tråd med forskning på schizotypi, og med en relativt høy forekomst av psykotiske opplevelser blant den generelle befolkningen. I samsvar med denne observasjonen påpekte psykologen Edgar Jones og psykiaterne Tony David og Nassir Ghaemi, etter å ha kartlagt eksisterende litteratur om vrangforestillinger, at definisjonen av vrangforestillinger av mange blir ansett som ufullstendig.
Nancy Andreasen, en ledende skikkelse innen schizofreniforskningen, har kritisert de gjeldende DSM-IV og ICD-10-kriteriene, og sier at den diagnostiske gyldigheten ofres til fordel for en kunstig pålitelighet. Hun hevder at et overdrevet fokus på psykose i de diagnostiske kriteriene gjør at mer grunnleggende, kognitive svekkelser blir ignorert fordi de arter seg på mange ulike vis og derfor er vanskeligere å diagnostisere. Dette synet støttes av andre psykiatere. På samme vis hevder Ming Tsuang og kolleger at psykotiske symptomer kan være en felles tilstand ved en rekke lidelser, herunder schizofreni, og advarer om at det finnes lite grunnlag for å anse definisjonen i DSM-IV som den «sanne» definisjonen av schizofreni. Neuropsykolog Michael Foster Green gikk enda lenger, ved å foreslå at forekomsten av spesifikke nevrokognitive mangler kan brukes til å konstruere fenotyper som kan være alternativer til de som er rent symptombasert. De nevrokognitive manglene kan arte seg som svekkede, grunnleggende kognitive funksjoner som hukommelse, oppmerksomhet, eksekutive funksjoner og problemløsning.
Det har også vært omstridt at affektive komponenter ikke er med i kriteriene for en schizofrenidiagnose, til tross for at de er hyppig til stede i klinikken. Utelukkelsen av affektive faktorer i DSM har resultert i en egen og «nokså innviklet», separat lidelse - schizoaffektiv lidelse. Enkelte psykiatere har helt og holdent avvist begrepet schizoaffektiv lidelse som egen lidelse. Det kategoriske skillet mellom stemningslidelser og schizofreni, kjent som Kraepelins dikotomi, har også blitt utfordret av data fra genetisk epidemiologi.
Anti-psykiatribevegelsen, mest aktiv på 1960-tallet, går imot det skolemedisinske synet på schizofreni som en sykdom. Psykiater Thomas Szasz hevder at psykiatriske pasienter er personer med ukonvensjonelle tanker og atferd, diagnostisert av samfunnet som en form for sosial kontroll, og derfor er diagnosen «schizofreni» bare en sosial konstruksjon. The Hearing Voices Movement hevder at mange av de som er blitt diagnostisert som psykotiske, har behov for at opplevelsene deres blir akseptert og verdsatt heller enn å bli medikalisert.

Årsaker

Reliabiliteten til diagnosen schizofreni gjør det vanskelig å måle den relative effekten av gener og miljø (symptomene overlapper for eksempel til en viss grad med alvorlig bipolar lidelse eller alvorlig depressiv lidelse), men forskningsgrunnlaget tyder på at en kombinasjon av genetiske og miljømessige faktorer kan gi schizofreni. Vitenskapelige undersøkelser tyder på at diagnosen schizofreni har en betydelig arvelig komponent, men at lidelsen også i høy grad påvirkes og kan utløses av miljømessige faktorer eller stressfaktorer. Ideen om en iboende sårbarhet (eller diatese ) hos noen mennesker, som kan avdekkes av biologiske, psykologiske eller miljømessige stressfaktorer, er kjent som diatese-stress-modellen . En alternativ teori, at biologiske, psykologiske og sosiale faktorer alle er viktige faktorer, er kjent som den biopsykososiale modellen. I norsk psykiatri er denne modellen fortsatt rådende.

Genetiske årsaker

Beregninger av hvorvidt schizofreni er arvelig eller ikke, har en tendens til å gi ulike resultater på grunn av vanskeligheter med å adskille effektene av gener og miljø. Tvillingforskning har antydet en høy grad av arvelighet ved schizofreni. Det har blitt foreslått at schizofreni er en tilstand med et komplekst arvelighetsbilde, der mange forskjellige potensielle gener med liten direkte påvirkning hver for seg, tilsammen kan gi ulike tydelige utslag i ulike retninger hos enkeltpersoner. Enkelte har antydet at flere genetiske faktorer og andre typer risikofaktorer må være til stede før en person blir berørt, men dette er fortsatt usikkert. Nye genom-assosiasjonsstudier antyder at gener som assosieres med økt risiko for schizofreni og bipolar lidelse, til dels overlapper mellom de to lidelsene.
Metaanalyser av studier av genetiske koblinger har påvist kromosomale regioner med økt mottakelighet, som samhandler direkte med «Disrupted in Schizophrenia 1» (DISC1) genproteinet. Mer nylig har sinkproteinet 804A blitt implisert i tillegg til kromosom 6 HLA-regionen. Men en stor og omfattende genetikk-studie fant ingen holdepunkter for noen statistisk gyldig sammenheng mellom noen av de 14 tidligere identifiserte genkandidatene. Schizofreni har, i et lite mindretall av tilfeller, vært assosiert med sjeldne slettinger eller duplikasjoner av ørsmå DNA-sekvenser (kjent som kopitallvarianter) som forekommer vilkårlig blant gener som er involvert i nevral signalisering og hjernens utvikling.
Det er påvist sammenhenger mellom autisme og schizofreni basert på duplikering og sletting av kromosomer. Forskning tyder på at schizofreni og autisme er betydelig mer vanlig i kombinasjon med 1q21.1 sletting-syndrom, velo-cardio-facialt syndrom og Phelan-McDermid syndrom. Duplikasjoner av deler av kromosomene som er motsetninger til disse syndromene, gir resultater mer forenlige med autisme. Forskning på autisme / schizofreni-forbindelser for kromosom 15 (15q13.3), kromosom 16 (16p13.1) og kromosom 17 (17p12) gir ikke noe entydig svar.
Forutsatt en arvelig genetisk basis, er det et spørsmål for den evolusjonære psykologien hva grunnen er til at gener som øker sannsynligheten for schizofreni fortsatt eksisterer, dersom man antar at tilstanden evolusjonsmessig er en ulempe. Så langt har alle forsøk på gi teoretiske forklaringer blitt avkreftet eller er fortsatt ubekreftet.

Prenatale årsaker

Årsaksfaktorer som kan føre til økt risiko for utviklingen av schizofreni senere i livet, antas å oppstå tidlig i nervesystemets utvikling. Et interessant funn er at personer som er diagnostisert med schizofreni oftere er født om vinteren eller våren (i alle fall på den nordlige halvkule). Det finnes nå dokumentasjon for at eksponering for infeksjoner i fosterlivet øker risikoen for å utvikle schizofreni senere i livet, noe som gir ytterligere støtte for en kobling mellom utviklingspatologi under svangerskap, og risikoen for å utvikle tilstanden.

Sosiale årsaker

Å bo i et urbant miljø har gjennomgående vist seg å være en risikofaktor for schizofreni. Ugunstige sosiale forhold som fattigdom og migrasjon knyttet til sosiale konflikter, rasediskriminering, dysfunksjonelle familieforhold, arbeidsledighet eller dårlige boforhold er risikofaktorer. Overgrep eller traumer i barndommen antas også å være risikofaktorer for å få en schizofreni-diagnose senere i livet. Mens det tidligere var vanlig å se negative familieforhold, som eksempelvis "den kalde mor" som årsak til schizofreni, er det rådende synet innen psykiatri idag at foreldre ikke bærer noe hovedansvar for at et eller flere av barna utvikler schizofreni. Dysfunksjonelle relasjoner kan imidlertid bidra til økt risiko.

Psykologiske mekanismer

En rekke psykologiske mekanismer kan knyttes til schizofreni. Ulikee former for kognitiv forutinntatthet (bias) som har blitt identifisert hos personer med schizofreni-diagnose eller hos personer i faresonen, og da særlig når de er under stress eller i forvirrende situasjoner, er blant annet: overdreven oppmerksomhet på mulige farer; for raskt å trekke konklusjoner; å skylde på noe utenfor en selv når noe er galt; nedsatt evne til å resonnere om sosiale situasjoner og mentale tilstander; vanskeligheter med å skille indre stemmer fra faktiske stemmer; vanskeligheter med visuell prosessering og med å opprettholde konsentrasjon. Enkelte kognitive trekk kan gjenspeile globale, nevrokognitive svekkelser i hukommelse, oppmerksomhet, problemløsning, eksekutive funksjoner eller sosial kognisjon, mens andre kan være knyttet til bestemte problemstillinger og erfaringer.
Til tross for at «følelsesavflatning» er et fellestrekk, tyder nyere funn på at mange personer diagnostisert med schizofreni er følelsesmessig responsive, særlig ovenfor stress eller negative stimuli. En slik følsomhet kan muligvis ha gitt økt sårbarhet for å utvikle schizofreni. Noe forskning tyder på at innholdet i psykotiske opplevelser kan reflektere de emosjonelle årsakene til lidelsen, og at personens tolkning av slike opplevelser kan påvirke symptomatologien. Sikkerhets-søkende atferd for å unngå innbilte trusler kan bidra til kroniske vrangforestillinger. Effekten av visse former for psykoterapi på symptomene ved schizofreni støtter oppfatningen av at psykologiske mekanismer spiller en rolle ved lidelsen.

Nevrale mekanismer

Ved hjelp av nevropsykologiske tester og undersøkelser av funksjonelle forskjeller i hjerneaktiviteten med teknologi som fMRI og PET, har studier vist at forskjeller synes å forekomme hyppigst i frontallappene, hippocampus og tinninglappene. Disse forskjellene er blitt knyttet til de nevrokognitive svekkelsene som ofte forbindes med schizofreni.
Særlig oppmerksomhet har vært knyttet til funksjonen av dopamin i det mesolimbiske området av hjernen. Fokuset er i stor grad et resultat av en tilfeldig oppdagelse: en gruppe medikamenter som blokkerer dopaminfunksjonen, kjent som fentiaziner, kan redusere psykotiske symptomer. Dette understøttes også av det faktum at amfetaminer, som utløser frigjøring av dopamin, kan forverre de psykotiske symptomene ved schizofreni. En innflytelsesrik teori, kjent som Dopaminhypotesen om schizofreni, foreslo at over-aktivisering av D₂ -reseptorer var årsaken til (de positive symptomene på) schizofreni. Selv om hypotesen har vært postulert i nesten 20 år, var det ikke før i midten av 1990-årene at PET og SPET- tester ga en viss støtte til hypotesen. Forklaringen er nå ansett for å være for enkel, blant annet fordi nyere antipsykotiske medikamenter (atypiske antipsykotika), som også påvirker serotoninproduksjonen og som kan ha en lavere dopamin-blokkerende effekt, kan være like effektive som eldre medikamenter (typiske antipsykotika).
Forskningen har også fokusert på nevrotransmittoren glutamat og på den nedsatte funksjonen av NMDA glutamatreseptoren ved schizofreni. Unormalt lave nivåer av glutamatreseptorer er blitt påvist i hjerner fra avdøde mennesker som ble diagnostisert med schizofreni, og glutamatblokkerende substanser som fensyklidin (PCP) og ketamin kan etterligne symptomer og kognitive problemer assosiert med schizofreni. Redusert glutamatfunksjon er knyttet til dårlige prestasjoner på tester som aktiviserer frontallappen og hippocampus, og glutamat kan påvirke dopaminfunksjonen. Begge fenomenene er knyttet til schizofreni, noe som kan tyde på at glutamat spiller en viktig rolle som formidler (og muligens årsaksgivende faktor) ved schizofreni. Positive symptomer responderer imidlertid ikke på glutamatergisk medisinering.
Det er også funnet forskjeller i størrelsen og strukturen på visse områder av hjernen ved schizofreni. En metaanalyse av MR-undersøkelser (2006) viste at hele hjerne- og hippocampus- volumet er mindre og ventrikkelvolumet større hos pasienter som har gjennomgått en psykotisk episode, sammenlignet med friske personer. Nyere MR-studier, som har anvendt moderne metoder for måling av tykkelse og overflateareal av hjernebarken (cortex cerebri), har demonstrert redusert kortikal tykkelse i store områder i frontallappene, tinninglappene og noe mindre områder i isse- og occipitallappene.
En norsk studie fra 2012 viste at redusert kortikalt volum hos pasienter med schizofreni hovedsakelig kan forklares med fortynnet cortex, men at det også var redusert overflateareal i mindre regioner over hele cortex.
Det gjenstår å finne ut om schizofreni er en nevrodegenerativ prosess som begynner nær symptomdebuten, eller om tilstanden karakteriseres bedre som en nevroutviklingsprosess som gir unormale hjernevolumer i ung alder. Typiske antipsykotika som haloperidol har i dyreforsøk vært knyttet til en betydelig reduksjon i volumet av grå hjernesubstans ved første episode-psykose; en slik reduksjon er ikke sett ved bruk av atypiske antipsykotika som olanzapin. Studier av primater har vist redusert grå og hvit hjernesubstans med bruk av både typiske og atypiske antipsykotika.
En metaanalyse utført i 2009 av studier med «diffusion tensor imaging» identifiserte to konsekvente plasseringer av redusert fraksjonsanisotropi ved schizofreni. Forskerne forklarer funnet med at to nettverk av hvit hjernesubstans kan påvirkes ved schizofreni, hvilket innebærer muligheten for en «frakobling» fra områdene med grå hjernematerie som de er forbundet med. Under fMRI - studier er det blitt observert tydeligere koblinger i hjernens standard-nettverk og i oppgaveløsnings-nettverk hos pasienter diagnostisert med schizofreni, hvilket kan vise seg å reflektere en økt orientering mot henholdsvis introspeksjon og ekstrospeksjon.

Screening og forebygging

Det finnes ingen pålitelige markører for utviklingen av schizofreni. Forskning rettes nå mot hvorvidt kombinasjonen av genetisk risiko og en psykose-lignende opplevelse kan forutsi en senere diagnose. Personer som oppfyller kriteriene for en «ultra-høyrisiko mental tilstand», som inkluderer en familiehistorie med schizofreni, og i tillegg har opplevd forbigående psykotiske opplevelser, har en 20-40 % risiko for å bli diagnostisert med tilstanden etter ett år. Psykologisk behandling og medikamentell behandling kan redusere faren for at personer som tilfredsstiller «høyrisiko»-kriteriene utvikler full schizofreni.
Å behandle mennesker som kanskje aldri vil utvikle schizofreni, er imidlertid kontroversielt, sett i lys av bivirkningene ved bruk av antipsykotiske medikamenter. Til de alvorlige, mulige bivirkningene hører tardive dyskinesier og malignt nevroleptikasyndrom, en sjelden, men potensielt dødelig tilstand. Den mest brukte formen for forebyggende helsetjenester mot schizofreni er offentlige informasjonskampanjer om risikofaktorer og tidlige symptomer, der målet er å tidligere påvise sykdommen og å gi behandling så tidlig som mulig. Den nye kliniske tilnærmingen med tidlig intervensjon ved psykose, er en sekundær forebyggingsstrategi for å forhindre flere episoder og for å unngå den langvarige svekkelsen assosiert med schizofreni. Norge er et av de land som har gjennomført mest forskning om tidlig intervensjon ved psykose (TIPS). Til tross for den omfattende forskningsaktiviteten er tidlig intervensjon mindre benyttet i Norge, sammenlignet med land som Storbritannia og Nederland.

Behandling

Effektiviteten av behandlingen ved schizofreni måles ofte ved hjelp av standardiserte metoder. En av de vanligste er en skala for positive og negative symptomer (PANSS).
Å behandle symptomer og forbedre funksjonsevnen er antatt å være mer oppnåelig enn å helbrede sykdommen. Behandlingen av schizofreni ble revolusjonert på midten av 1950-tallet med utviklingen og innføringen av klorpromazin. En tilfriskningsmodell er i økende grad tatt i bruk, med vekt på håp, «empowerment» (myndiggjøring) og sosial inkludering.
Sykehusinnleggelse kan være nødvendig ved alvorlige psykotiske episoder hos pasienter med schizofreni. Innleggelsene kan være frivillige, eller dersom lovgivningen tillater det, ufrivillige. Langvarig institusjonsopphold er mindre vanlig i dag enn tidligere på grunn av færre døgnplasser i psykisk helsevern, men er fortsatt vanlig. [161] Etter et sykehusopphold, kan pasienten få hjelp av det tilgjengelige støtteapparatet, som å benytte ulike dagtilbud som besøkssentre og tilrettelagte arbeidstiltak, og besøk fra ambulante team. og støttegrupper ledet av pasienter.
I mange ikke-vestlige samfunn behandles schizofreni med mer uformelle metoder i det sosiale fellesskapet. Internasjonale undersøkelser gjennomført av Verdens helseorganisasjon over flere tiår har indikert at prognosen for mennesker diagnostisert med schizofreni i ikke-vestlige land i gjennomsnitt er bedre enn for mennesker i Vesten.

Medisinering

Førstevalget i psykiatrisk behandling av schizofreni er medisinering med antipsykotika. Antipsykotiske medikamenter kan redusere positive symptomer ved psykose. Det tar rundt 7-14 dager før de fleste antipsykotika gir maksimal effekt. De antipsykotika som så langt er tilgjengelige, gir ingen betydelig forbedring av negative symptomer.
De nyere, atypiske, antipsykotiske legemidlene foretrekkes vanligvis framfor eldre, typiske antipsykotika ved førstegangsbehandling, på tross av at de er dyre og kan innebære økt sannsynlighet for vektøkning og fedmerelaterte sykdommer. I 2005-2006 viste resultater fra en stor studie finansiert av det amerikanske National Institute of Mental Health at et representativt, førstegenerasjons antipsykotikum, perfenazin, var like effektivt som, og mer kostnadseffektivt enn, flere nyere medisiner som benyttes, i opptil 18 måneder. Det atypiske antipsykotika-preparatet som pasientene var villige til å fortsette med over lengst tid, olanzapin, var assosiert med betydelig vektøkning og risiko for metabolsk syndrom. Klozapin var mest effektivt for personer med dårlig respons på andre preparater, men ga plagsomme bivirkninger. Ettersom studien ikke inkluderte pasienter med tardive dyskinesier, er relevansen av studien for denne gruppen pasienter, uklar.
På grunn av en angivelig lavere risiko for bivirkninger som rammer bevegelsesapparatet, har atypiske antipsykotika vært brukt ved schizofreni hos barn og unge i mange år, også før enkelte legemidler i denne klassen ble godkjent for bruk for denne pasientgruppen. Ulempen er økt risiko for metabolsk syndrom og overvekt, noe som kan ha særlig betydning ettersom behandlingen ble startet opp i ung alder. For barn og tenåringer med schizofreni, bør medikamenter brukes i kombinasjon med individuell terapi og familiebaserte tiltak.
Nylige revurderinger har tilbakevist påstandene om at atypiske antipsykotika har gitt færre ekstrapyramidale bivirkninger enn typiske antipsykotika, særlig når sistnevnte brukes i lave doser. Økte nivåer av prolaktin er blitt funnet hos kvinner som står på atypiske antipsykotika. Det er fortsatt uklart om nyere antipsykotika reduserer risikoen for å utvikle malignt nevroleptikasyndrom.
Medisinenes effekt på symptomene varierer, og behandlingresistent schizofreni er et begrep som brukes når symptomene ikke går tilfredsstillende tilbake ved bruk av minst to ulike antipsykotika. Pasienter i denne kategorien kan bli foreskrevet klozapin, et medikament som er mer effektivt enn andre antipsykotiske legemidler ved behandlingsresistent schizofreni og som derfor er til nytte for mange pasienter, men som har potensielt dødelige bivirkninger, inkludert agranulocytose og myokarditt. Behandling med klozapin anses for å være trygg dersom pasienten avgir en regelmessig blodprøve, der hensikten er tidlig å avdekke om preparatet påvirker pasientens blodlegemer. For andre pasienter som ikke ønsker eller er ute av stand til å ta medisiner regelmessig, kan langtidsvirkende depotpreparater av antipsykotika gis annenhver uke for å oppnå kontroll over symptomene. Lovverket i flere land, blant annet USA, Australia og Norge tillater tvungen administrasjon av denne type medisin for dem som nekter, men som ellers er stabile og lever utenfor institusjon.

Psykologiske og sosiale tiltak

Psykoterapi er i utstrakt grad anbefalt og benyttet i behandlingen av schizofreni, selv om tilbudet kan være begrenset til farmakoterapi grunn av manglende offentlig, økonomisk støtte til psykoterapi, eller manglende ferdigheter i psykoterapi hos behandleren.
Kognitiv atferdsterapi (KAT) er rettet mot spesifikke symptomer og å forbedre viktige områder som selvfølelse, sosial fungering og innsikt. Selv om resultatene fra tidlige studier av denne terapiformen var ufullstendige, er KAT ifølge flere forskere en effektiv behandling for å redusere positive og negative symptomer på schizofreni, og for å forbedre funksjonsevnen. Men i en artikkel i Psychological Medicine med tittelen «Kognitiv atferdsterapi for alvorlige psykiske lidelser: fungerer det virkelig?» (2010), hevder forfatterne at ingen studier så langt har kunnet påvise at KAT er effektiv, verken når det gjelder å redusere symptomer eller å hindre tilbakefall ved schizofreni.
En annen tilnærming er kognitiv trening, en teknikk som tar sikte på å reversere kognitiv svikt, som ofte er en del av sykdomsbildet ved schizofreni. Metoden, basert på nevropsykologisk rehabilitering, er ifølge enkelte forskere effektiv, med målbare forbedringer i hjerneaktiviteten målt med fMRI.
 En lignende tilnærming som fokuserer på sosial kognisjon samt nevrokognisjon, på engelsk kjent som «cognitive enhancement therapy», har også vist effekt.
Familieterapi tar for seg hele familiesystemet rundt en person med diagnosen schizofreni, og har gjennomgående vist seg å være gunstig, i det minste hvis intervensjonen er langsiktig. Effekten av schizofreni på familier og pleiere har fått mer oppmerksomhet med den økende tilgjengeligheten av selvhjelpsbøker om emnet. Det finnes også noe dokumentasjon for at sosial ferdighetstrening kan være gunstig, men man har også gjort betydelige negative funn vedrørende denne metoden. Enkelte studier har utforsket de mulige fordelene med musikkterapi og andre kreative terapier.
Den kontroversielle Soteriamodellen bruker en tilnærming med minimal medisinering, og presenterer seg som et alternativ til sykehusbehandling. Metoden er beskrevet som en «miljøterapeutisk tilfriskningsmodell», beskrevet av grunnleggeren som «gjennom hele døgnet å benytte mellommenneskelige tiltak av ansatte som ikke er fagfolk, vanligvis uten nevroleptika-behandling, i et lite, hjemmekoselig, rolig, støttende, beskyttende og tolerant, sosialt miljø». Selv om forskningen vedrørende effekten av denne metoden er begrenset, fant en systematisk gjennomgang fra 2008 at programmet er like effektivt som behandling med medikamenter.

Annet

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) anses ikke som førstelinjebehandling, men kan benyttes i bestemte situasjoner, når andre behandlinger har mislyktes. Metoden er mer effektiv når symptomer på katatoni er til stede, og anbefales i retningslinjene fra NICE-orgnasiasjonen i Storbritannia. Elektrokonvulsiv terapi anbefales forøvrig ikke ved schizofreni. Psykokirurgi utføres sjelden og er ikke lenger anbefalt behandling.
Organisasjoner opprettet av brukere har blitt en integrert del av rehabiliteringen i Europa og USA; grupper som the Hearing Voices Network og the Paranoia Network har utviklet en selvhjelps-tilnærming som tar sikte på å yte støtte og hjelp utenfor den tradisjonelle medisinske modellen som fortsatt er rådende i deler av verden. Ved å unngå å sette personlige erfaringer i kriteriesett for psykisk sykdom eller psykisk helse, har organisasjonene som mål å gjøre opplevelsene ved schizofreni mindre stigmatiserende, og å legge vekt på og stimulere til individuelt ansvar og et positivt selvbilde. Samarbeid mellom sykehus og brukerstyrte organisasjoner er blitt mer vanlig, og tiltakene skal både hindre sosial tilbaketrekking, styrke sosiale ferdigheter og gi færre sykehusinnleggelser.
Regelmessig mosjon kan være helsebringende både fysisk og psykisk, og gi økt velvære hos mennesker med schizofreni.

Sykdomskurs

The International Study of Schizophrenia (ISoS) var en langsiktig oppfølgingsstudie av 1633 personer diagnostisert med schizofreni rundt om i verden, koordinert av Verdens helseorganisasjon og publisert i 2001. Av de 75 % som var tilgjengelige for oppfølging, hadde halvparten et gunstig utfall, mens 16 % opplevde en forsinket tilfriskning etter en tidligere uforandret utvikling. Som oftest kunne det langsiktige utfallet leses ut av sykdomsutviklingen fra de to første årene. Tidlig sosial intervensjon var også assosiert med bedre prognose.
Konklusjonene i studien har vært ansett som viktige for å fjerne den utbredte troen på at tilstanden alltid er kronisk, en oppfatning som kan finnes både hos pasienter og helsepersonell. En gjennomgang av omfattende, longitudinelle studier i Nord-Amerika bemerket denne variasjonen i utfallet ved schizofreni, selv om resultatet gjennomsnittlig var dårligere enn ved andre psykotiske og psykiske lidelser. Et moderat antall pasienter med schizofreni ble bedre og forble friske. Gjennomgangen av studiene reiste spørsmålet om enkelte pasienter trenger vedlikeholdsmedisinering eller ikke.
En klinisk studie med strenge tilfriskningskriterier (reduksjon av både positive og negative symptomer og tilstrekkelig sosial og yrkesmessig fungering i sammenhengende to år) fant en tilfriskningsrate på 14 % innenfor de første fem årene. En 5-års samfunnsstudie fant at 62 % viste generell klinisk og funksjonell forbedring.
Studier fra Verdens helseorganisasjon har registrert at personer med diagnosen schizofreni har langt bedre. langsiktige utfall i utviklingsland (India, Colombia og Nigeria) enn i industrielt utviklede land (USA, Storbritannia, Irland, Danmark, Tsjekkia, Slovakia, Japan, og Russland), til tross for at antipsykotiske medikamenter ikke er allment tilgjengelig i utviklingsland.

Å definere tilfriskning

Eksakte definisjoner av remisjon eller tilfriskning ved schizofreni er ikke fullt ut etablert, og frekvensene er derfor ikke alltid sammenlignbare på tvers av studier. En «Arbeidsgruppe for remisjon ved schizofreni» har foreslått standardiserte tilfriskningskriterier som «forbedringer i kjernesymptomer i den grad at gjenværende symptomer er av så lav intensitet at de ikke lenger forstyrrer atferden i særlig grad, og er under terskelen som vanligvis benyttes når innleggelsesdiagnosen schizofreni stilles». Standardiserte tilfriskningskriterier har også blitt foreslått av en rekke ulike forskere. DSM-definisjonene «fullstendig tilbakevending til premorbide funksjonsnivåer» eller «fullstendig tilbakevending til total fungering» har blitt sett på som utilstrekkelige, umulige å måle, uforenlige med variasjoner i hvordan ulike samfunn definerer normal psykososial fungering, og kan bidra til selvoppfyllende pessimisme og stigmatisering.
Enkelte profesjonelle innenfor mental helse kan ha svært forskjellige grunnleggende oppfatninger av og forestillinger om tilfriskning enn hva personer med diagnosen selv har. Nesten alle forskningskriterier er svært begrensede og mislykkes i å inkludere personenes egne vurderinger og følelser om eget liv. Schizofreni og tilfriskning innebærer ofte et vedvarende tap av selvfølelse, fremmedgjøring fra venner og familie, avbrudd i skolegang og karriere og sosial stigmatisering, «erfaringer som ikke bare kan reverseres eller glemmes». En stadig mer innflytelsesrik modell definerer tilfriskning fra schizofreni som en prosess, i likhet med å være «i tilfriskning» fra rus- og alkoholproblemer, og framhever tilfriskning som en personlig reise som inkluderer faktorer som håp, valg, egenmakt, sosial inkludering og prestasjoner.

Prediktorer

Flere faktorer er forbundet med en bedre prognose: Å være kvinne, rask (i motsetning til snikende) symptomdebut, høyere alder ved første episode, overveiende positive (i stedet for negative) symptomer, symptomer på stemningslidelser, og god fungering før sykdommen brøt ut. Indre ressurser og sterke sider hos den enkelte, for eksempel besluttsomhet eller psykologisk motstandsdyktighet (resiliens), er også blitt assosiert med bedre prognose. Holdningen til og støtten fra mennesker i vedkommendes liv kan ha en betydelig innvirkning; forskning har konsekvent vist at kritiske kommentarer, fiendtlighet og påtrengende eller kontrollerende holdninger, er knyttet til tilbakefall. Forskning på prediktive faktorer er imidlertid for det meste korrelerende, og et klart årsaks- og virkningsforhold er ofte vanskelig å fastslå.

Dødelighet

I en studie av over 168 000 svenske statsborgere som gjennomgår psykiatrisk behandling, var schizofreni assosiert med en gjennomsnittlig levealder på rundt 80-85 % av forventet levealder, med befolkningen forøvrig som målestokk. Kvinner med schizofreni hadde litt høyere forventet levealder enn menn med sykdommen. En schizofrenidiagnose viste seg å gi høyere forventet levealder enn diagnoser for rusmisbruk, personlighetsforstyrrelser, hjerteinfarkt og hjerneslag. Andre identifiserte faktorer inkluderer røyking, dårlig kosthold, lite mosjon og bivirkninger av psykofarmaka.
Selvmordsraten ved schizofreni er høyere enn gjennomsnittet. Anslaget har vært 10 %, men en nyere analyse av studier og statistikk har justert tallene til 4,9 %. Selvmord forekommer oftest i tiden etter utbruddet, eller etter første sykehusinnleggelse. Langt flere forsøker å begå selvmord. Det finnes en rekke årsaker og risikoforhold knyttet til selvmordsatferden.

Vold

Forholdet mellom voldelige handlinger og schizofreni er omstridt. Dagens forskning viser at andelen personer med schizofreni som begår voldelige handlinger er høyere enn andelen personer uten noen lidelse, men lavere enn ved lidelser som alkoholisme. Forskjellen er mindre eller ikke til stede ved sammenligninger i samme nabolag når relaterte faktorer er tatt hensyn til, da særlig sosiodemografiske variabler og rusmisbruk. 
 Undersøkelser har vist at 5 % til 10 % av dem som har begått mord i vestlige land har en schizofrenispektrum-lidelse.
Forekomsten av psykose ved schizofreni har av og til blitt knyttet til høyere risiko for voldelige handlinger. Forskning om betydningen av vrangforestillinger eller hallusinasjoner ved voldsbruk har ikke gitt konsekvente funn. Fokus har vært rettet mot vrangforestillinger med sjalusi og trusler som tema, og kommanderende (imperative) hallusinasjoner. Flere forfattere hevder at
sannsynligheten for voldsbruk er høyere når pasienten har en bakgrunn med lærevankser, lav IQ, atferdsforstyrrelser, stoffmisbruk og voldsbruk før diagnosen ble stilt.
Personer med diagnosen schizofreni er ofte ofre for voldelig kriminalitet – minst 14 ganger oftere enn de er gjerningsmenn. Et annet gjennomgående funn er at stoffmisbruk, særlig alkoholmisbruk, ofte forekommer blant det mindretallet som begår voldelige handlinger. Vold begått av eller mot personer med schizofreni oppstår vanligvis i komplekse, sosiale interaksjoner innenfor en familiesammenheng, og er også et problem i helsetjenesten og i samfunnet generelt.

Epidemiologi

Schizofreni forekommer like hyppig hos menn og kvinner, men viser seg vanligvis tidligere hos menn. Den vanligste alderen for utbrudd er 20-28 år hos menn og 26-32 år hos kvinner. Sykdomsdebut i barndommen er mye sjeldnere. Sykdomsdebut hos middelaldrende og eldre er også sjelden. Livstidsprevalens for schizofreni - andelen av personer som forventes å rammes av sykdommen på ett eller annet tidspunkt i livet - er trolig mindre enn 1 %. En systematisk gjennomgang av flere studier gjort i 2002 påviste en livstidsprevalens på 0,55 %.
Til tross for kunnskapen om at schizofreni forekommer mer eller mindre i samme grad over hele verden, varierer allikevel prevalensen mellom ulike deler av verden, innenfor det enkelte land,, og på lokalt nivå. Et funn som viser seg å være svært stabilt, er at det er en klar sammenheng mellom det å bo i et urbant miljø og å få en schizofrenidiagnose, også etter at faktorer som bruk av narkotiske stoffer, etnisk gruppetilhørighet og størrelsen på sosiale grupper er blitt kontrollert. Schizofreni er kjent for å være en vesentlig årsak til uførhet. I en studie fra 1999 gjennomført i 14 land ble psykose rangert som den tredje mest invalidiserende tilstand etter kvadriplegi (lammelse av begge armer og ben) og demens, men foran paraplegi (halvsidig lammelse) og blindhet.

Historikk

Beretninger om et schizofreni-lignende syndrom antas å være sjeldne i historiske nedtegnelser før 1800, selv om rapporter om irrasjonell, uforståelig, eller ukontrollert atferd er vanlige. De tidligste tilfellene av sykdommen i medisinsk og psykiatrisk litteratur anses å være den detaljerte rapporten om James Tilly Matthews fra 1797, og nedtegnelsene gjort av Phillipe Pinel, publisert i 1809. Schizofreni ble først beskrevet som et distinkt syndrom som påvirket tenåringer og unge voksne av Benedict Morel i 1853, kalt démence précoce (direkte oversatt 'tidlig demens'). Arnold Pick brukte begrepet demens praecox i 1891 i beskrivelsen av en psykotisk lidelse. I 1893 introduserte Emil Kraepelin en ny distinksjon i klassifiseringen av psykiske lidelser og skilte mellom demens praecox og stemningslidelse (kalt manisk depresjon, hvilket omfattet både unipolar og bipolar depresjon). Kraepelin mente at demens praecox først og fremst var en sykdom i hjernen, og en særlig form for demens som skilte seg fra andre former for demens, som Alzheimers sykdom, som vanligvis oppstår senere i livet.
Ordet schizofreni , som grovt kan oversettes til «deling av sinnet», ble skapt av Eugen Bleuler i 1908, og var ment å beskrive splittelsen i funksjonen av personlighet, tenkning, hukommelse og persepsjon. Bleuler beskrev de viktigste symptomene med fire Aer: flat Affekt, Autisme, nedsatt Assosiasjonsevne og Ambivalens. Bleuler innså at sykdommen ikke var demens da noen av pasientene hans opplevde bedring framfor forverring, og foreslo derfor begrepet schizofreni i stedet.
Tidlig på 1970-tallet ble de diagnostiske kriteriene for schizofreni gjenstand for en rekke kontroverser som til slutt førte til de operative kriteriene som brukes i dag. Det ble klart etter en amerikansk-britisk diagnostisk studie gjennomført i 1971 at diagnosen schizofreni langt hyppigere ble satt i USA enn i Europa. Dette skyldtes blant annet løsere diagnostiske kriterier i USA, der man brukte DSM-II, i motsetning til bruken av ICD-9 i Europa. David Rosenhan publiserte i 1973 tidsskriftet Science en artikkel med tittelen On being sane in insane places , der han konkluderte med at diagnosen schizofreni i USA ofte var subjektiv og upålitelig. Dette var noen av faktorene som førte til en revisjon, ikke bare av schizofrenidiagnosen, men en revisjon av hele DSM-håndboken, hvilket resulterte i utgivelsen av DSM-III i 1980.
Begrepet schizofreni blir ofte misoppfattet til å bety «splittet personlighet». Selv om enkelte med en schizofrenidiagnose kan høre stemmer og kan oppleve at stemmene de hører er distinkte personligheter, innebærer ikke schizofreni at vedkommende skifter mellom flere personligheter. Forvirringen oppstår delvis på grunn av en bokstavelig tolkning av Bleulers begrep schizofreni. Den første kjente feilbruken av begrepet forekom i en artikkel skrevet av poeten TS Eliot i 1933.

Stigma

Sosial stigmatisering viser seg å være den største hindringen i tilfriskningsprosessen for pasienter med schizofreni.
I et stort, representativt utvalg i en undersøkelse fra 1999 mente 12,8 % amerikanere at det var «svært sannsynlig» at personer med schizofreni var i stand til å utøve vold mot andre, og 48,1 % mente det var «noe sannsynlig». Over 74 % mente at personer med schizofreni enten «ikke var særlig i stand til» eller «ikke var i stand til i det hele tatt» å fatte beslutninger vedrørende behandlingen av sykdommen, og 70,2 % mente det samme når det gjaldt evne til å ta økonomiske beslutninger.
Antall personer som oppfatter pasienter med psykose som voldelige har blitt mer enn doblet siden 1950-tallet, ifølge en metaanalyse.
I 2002 endret det japanske Selskap for Psykiatri og Nevrologi betegnelsen for schizofreni fra Seishin-Bunretsu-BYO 精神分裂病 (sinn-splittelse-sykdom) til Togo-shitchō-sho 统合失调症 (integreringslidelse) for å redusere stigmatisering.
Det nye navnet ble inspirert av den biopsykososiale modellen. Antallet pasienter som ble informert om diagnosen økte i løpet av tre år fra 36,7 % til 69,7 %.

Kulturelle ikoner og skildringer

Boken og filmen A Beautiful Mind skildrer livet til John Forbes Nash, matematiker og Nobelpris-vinner, diagnostisert med schizofreni. Marathi-filmen Devrai (med Atul Kulkarni) er en skildring av en pasient med schizofreni. Filmen, som er satt til Vest-India, viser pasientens og hans nærmestes atferd, mentalitet og kamp. Flere dokumentariske bøker er blitt skrevet av familiemedlemmer. Den australske journalisten Anne Deveson fortalte historien om sønnens kamp mot schizofreni i boka Tell Me I'm Here, som senere er blitt filmatisert. I boka Eden Express beskriver Mark Vonnegut sine erfaringer med schizofreni og tilfriskning. I Norge har blant annet Arnhild Lauveng skrevet boka I morgen var jeg alltid en løve og Unyttig som en rose om sine erfaringer fra flere år med symptomer på schizofreni, og veien mot tilfriskning, psykologutdannelse og et yrkesaktivt liv. Hørespillet Risk av Christopher Grøndahl skildrer en ung manns psykotiske gjennombrudd og påfølgende kamp mot schizofrenien.