Borderline personlighetsforstyrrelse

Borderline personlighetsforstyrrelse (BPD) er en personlighetsforstyrrelse definert i det nordamerikanske diagnosesystemet DSM-IV, og beskrives som en langvarig forstyrrelse av personlighetsfungering karakterisert av tydelige variasjoner i humøret.
Lidelsen innebærer vanligvis uvanlig grad av ustabilitet i humør og svarthvittenkning. Lidelsen manifesterer seg ofte ved episoder med skifte mellom idealisering og devaluering av andre mennesker, kaotiske og ustabile mellommenneskelige relasjoner, skiftende selvbilde, identitet og atferd. I ekstreme tilfeller kan denne forstyrrelsen i følelsen av å være en egen person føre til perioder med dissosiasjon. Symptomer opptrer særlig i nære personlige forhold, såkalte tilknytningsforhold. I upersonlige sammenhenger kan funksjonen være upåfallende. Forstyrrelser knyttet til lidelsen kan også omfatte selvskading. Uten behandling kan symptomene forverres og i ekstreme tilfeller føre til selvmordsforsøk.
Det pågår en debatt blant klinikere og pasienter over hele verden om terminologien og bruken av ordet "borderline", og noen har foreslått at denne lidelsen bør skifte navn. ICD-10-manualen har en alternativ definisjon av, og terminologi for lidelsen, som der blir kalt emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse.
Det er knyttet bekymring til at diagnosen BPD stigmatiserer mennesker og støtter opp om nedsettende og diskriminerende måter å møte eller forstå disse menneskene på.

Symptomer og tegn

Studier tyder på at personer med BPD har en tendens til å oppleve hyppige, sterke og langvarige tilstander av ubehagelig spenning, ofte utløst av opplevd avvisning, av å være ensom eller oppfatte seg som mislykket. Personer med borderline kan vise labilitet mellom sinne og angst eller mellom depresjon og angst, og temperamentsfull sensitivitet for følelsesladet stimuli.
De negative emosjonelle tilstander som er spesifikke for BPD, kan grupperes i fire kategorier: selvdestruktive følelser, ekstreme følelser generelt, følelser av fragmentering eller mangel på identitet, og viktimisering. "Negativ affekt, særlig fiendtlighet og aggresjon, er et vesentlig aspekt for å forstå individer med BPD. Negativ affekt invaderer informasjonsbearbeiding og organiseringen av de mellommenneskelige og personlige opplevelsene." (Hoermann m.fl. 2005).
Personer med borderline kan være svært følsomme for hvordan andre behandler dem og reagerer sterkt på det de oppfatter som kritikk eller nedlatenhet. Følelser for andre skifter ofte markant fra positive til negative, vanligvis etter en skuffelse eller oppfattet trussel om å miste noen. Selvbildet kan også endre seg raskt fra svært positivt til svært negativt.  Impulsiv atferd er vanlig, inkludert alkohol- eller stoffmisbruk, usikker sex, pengespill, bulimi, risikabel bilkjøring etc. Tilknytningsstudier antyder at personer med BPD samtidig som at de i stor grad søker intimitet/nærhet til andre mennesker, kan være hyper-oppmerksomme på tegn til avvisning eller ikke å bli verdsatt, samt at de har en tendens til å utvikle usikre, unnvikende, ambivalente relasjonsmønstre. De kan se verden generelt som farlig og ondskapsfull, og ha en tendens til å se seg selv som maktesløse, sårbare, uakseptable og usikre i selv-identitet.
Personer med borderline personlighetsforstyrrelse er ofte beskrevet, blant annet av noen fagfolk, som bevisst manipulerende eller vanskelige. Men analyser og funn generelt sporer atferden til indre smerte og uro, avmakt og defensive reaksjoner, eller begrenset mestring og kommunikasjonsevne.- Det har vært begrenset forskning på familiemedlemmers forståelse av borderline personlighetsforstyrrelse og omfanget av den byrden eller de negative følelser som oppleves eller uttrykkes av familiemedlemmer.
Suicidalitet eller selvskadende atferd er en av de viktigste diagnostiske kriteriene i DSM IV, og behandling av og tilfriskning fra dette kan være komplisert og utfordrende. Likevel er dette, og annen impulsiv atferd, noe av det som tidligst bedres i alle former for intensiv psykoterapi (Clarkin og Kernberg 1993). Selvmordsraten over tid kan gå opp i 8 til 10 prosent. Forsøk på selvskading er svært vanlig blant pasienter og kan gjennomføres med eller uten suicidal hensikt. BPD er ofte preget av flere selvmordsforsøk med "lav" alvorlighetsgrad i forhold til dødelighet. De kan utløses av tilsynelatende små hendelser. Noen pasienter omkommer fordi de undervurderer alvoret i handlingen. Rus eller "uopprettelige" sosiale situasjoner innebærer større fare. Det gjør også uærlighet eller hemmelighold av ens hensikter (Evang 2010). Pågående problematiske familieinteraksjoner og tilhørende sårbarheter kan føre til selvdestruktiv atferd. Stressende livshendelser relatert til seksuelle overgrep har blitt funnet å være en spesiell trigger for selvmordsforsøk hos ungdom med borderlinediagnose.

Diagnostikk

Diagnosen er basert på en klinisk vurdering av kvalifisert helsepersonell innen psykisk helse. I Norge vil dette vanligvis være en psykiater eller en psykolog. Vurderingen omfatter pasientens selvrapporterte opplevelser, samt behandlerens observasjoner. Den resulterende personlighetsprofilen kan støttes eller bli bekreftet av langsiktige mønstre av atferd som rapporteres av familiemedlemmer, venner eller kolleger. Listen over kriterier som må være oppfylt for diagnosen er skissert i DSM-IV eller ICD-10.
Borderline forstyrrelser ble tidligere oppfattet som grensende til schizofreni. I dag finnes en egen diagnose: schizotyp personlighetsforstyrrelse. Forløpsstudier viser entydig at borderline personlighetsforstyrrelse ikke er et forstadium til kronisk psykose (McGlashan 1986). I dag brukes borderline mer generelt for å beskrive personer som viser emosjonell dysregulering og ustabilitet, hvor mistenksomme eller psykosenære tanker kun er ett kriterium (kriterium # 9) av i alt ni kriterier, hvorav 5 eller flere kriterier må være tilstede for å sette diagnose.
Personer med BPD har høy risiko for å fylle kriteriene for andre psykiske lidelser som angst og depresjon. Andre symptomer på borderline personlighetsforstyrrelse, som dissosiasjon, er ofte knyttet til alvorlige traumatiske barndomsopplevelser, som enkelte legger frem som en av de mange underliggende årsaker til borderline personlighetsforstyrrelse.

Ungdom

Symptomdebut er vanligvis i ungdomsårene eller ung voksen alder. Symptomer kan vedvare i flere år, men de fleste symptomene reduseres i alvorlighetsgrad over tid, og enkelte personer blir helt kvitt symptomene. Hovedelementet for behandling er ulike former for psykoterapi, selv om medisinering og andre tilnærminger også kan dempe symptomene. Mens borderline personlighetsforstyrrelse kan manifestere seg hos barn og tenåringer, blir behandlere frarådet diagnostisering før fylte 18 år. Dette er på grunn av fortsatt vekst og pågående utvikling av personligheten.

ICD-10

Verdens helseorganisasjons ICD-10 (International Classification of Disease, versjon 10) definerer en konseptuelt svært lik lidelse til borderline personlighetsforstyrrelse som kalles ( F60.3 ) Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse.  Denne lidelsen har to undergrupper, Impulsiv type og Borderline type. Det er et krav i ICD-10 for at en diagnose på en spesifikk personlighetsforstyrrelse skal kunne stilles så må personen også tilfredsstille et sett av generelle kriterier på personlighetsforstyrrelse.
Underliggende personlighetsstruktur. Begge de nevnte diagnosesystemene er kategoriske. Det vil si at, i DSM-IV, hvis du fyller 5 av 9 kriterier, har du forstyrrelsen. Hvis du fyller 4, har du den ikke. Dette er en enten-eller modell som ikke svarer til den gradvise variasjon som finnes i virkeligheten. Det innebærer også at folk som fyller 5 av 9 kriterier, kan være temmelig forskjellige. Begge diagnosesystemenene er dessuten fenomenologiske. Det vil si at de teller ytre symptomer og tegn. Vi kjenner ikke til bunns årsaksforhold eller sykdomsmekanismene ved psykiatriske forstyrrelser. De to store diagnosesystemene er derfor i virkeligheten beskrivelser av syndromer. Validiten, eller sannhetsgehalten i dem, kan diskuteres. Den er trolig større ved schizofreni, bipolar lidelse, og melankolsk depresjon. Den er nok mindre ved personlighetsforstyrrelser og lettere lidelser (Joel Paris 2010, Westen 1997). Dynamisk orienterte fagfolk mener at det også er viktig å vurdere hvilken underliggende organisering eller struktur personligheten har, og at det gir mer informasjon som er viktig for behandling (Kernberg 1984). Kernbergs begrep, borderline personlighetsstruktur, omfatter mer enn borderline personlighetsforstyrrelse.

Årsaker

Som ved andre psykiske lidelser er årsakene til borderline komplekse og ukjente. Ett funn er at mange av disse personene har en historie med traumer, overgrep eller omsorgssvikt i barndommen. Forskere har foreslått forskjellige mulige andre årsaker som for eksempel en genetisk disposisjon, nevrobiologiske faktorer, eller forskjellige miljømessige faktorer.
Det er forskning som antyder at borderline og posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er nært beslektet. Videre tyder dokumentasjon på at borderline kan være en følge av en kombinasjon som kan omfatte en traumatisk barndom, sårbart temperament og stressende hendelser i ungdomsårene eller voksen alder.

Overgrep i barndommen

Tallrike studier har vist en sterk korrelasjon mellom barnemishandling, særlig seksuelle overgrep mot barn, og utvikling av borderline. Mange personer med borderline rapporter å ha hatt en historie med misbruk og omsorgssvikt som barn.      Personer med borderline personlighetsforstyrrelse som rapporterte en tidligere historie med vanskjøtsel fra en kvinnelig omsorgsperson og overgrep av en mannlig omsorgsperson har betydelig høyere risiko for å bli seksuelt misbrukt av andre personer senere i livet. Voksne med forstyrrelsen opplever langt oftere enn andre seksuelle eller fysiske overgrep i nåtid. Dette kan lett oversees (Zanarini 2005). Det har vært antydet at barn som opplever kronisk tidlig mishandling og tilknytningsvansker kan utvikle borderline personlighetsforstyrrelse.

Andre utviklingsmessige faktorer

Otto Kernberg har formulert en viktig teori om borderline personlighet basert på problematisk utvikling i barndommen (Kernberg 2005, Evang 2010). Han anfører at spedbarn ofte opplever episoder med sterkt positive eller negative affekter. Dette nedfeller seg, etterhvert, som henholdsvis helt "gode" og helt "onde" indre representasjoner. De inneholder hver en forestilling om selv, om den andre, og affektene. Ved heldig utvikling, hvis det ikke er for mye "ondt", oppnår en en hel indre representasjon av selv, både "godt" og "ondt". En oppnår, på samme måte, en hel representasjon av mor, av far osv. "God mor" og "ond mor" smelter sammen til "virkelig mor". Om en, av en aller annen grunn, oppnår dette utviklingstrinnet, havner en lett, i personlige forhold, i veksling mellom helt positive eller helt negative oppfatninger av en selv og andre. Dette kalles splitting. Det kjennetegner hans borderline personlighetsstruktur.  Ut fra den psykoanalytiske tradisjonen argumenterer Kernberg for at det å ikke klare å oppnå den utviklingsmessige oppgaven med en psykisk avklaring mellom selv og andre  kan medføre økt risiko for å utvikle varianter av psykoser, mens det å ikke klare å overvinne splitting  resulterer i en økt risiko for å utvikle en borderline personlighetsforstyrrelse. Tilknytting og mentalisering. Peter Fonagy og medarbeidere beskriver tilkyttingsteori (Fonagy 2002, Karterud m.fl. 2010 ,Evang 2010). I samspill med primære omsorgsgivere oppnår det helt lille barnet enten trygg, eller en av tre former for utrygg tilknytting. Barnet lærer, gjennom omsorgspersonens speiling, om sine egne affekter, og senere følelser, og lærer å kunne tenke om dem. Fra tidlige former som psykisk ekvivalens og "late-som"-modus, utvikler barnet en mentaliserende modus. Mentalisering er en mental aktivitet der en, for det meste førbevisst, bruker sin fantasi for å oppfatte og fortolke menneskelig atferd som utslag av mentale tilstander som inneholder intensjon (for eks. behov, ønsker, følelser, det en tror, mål og motiv) (Fonagy 2007). Mentalisering innebærer å kunne tenke om eget og andres indre liv. Fonagy og medarbeidere mener at utviklingsproblemer kan føre til nedsatt evne til mentalisering, særlig i nære forhold, og at det kjennetegner folk med borderline personlighetsforstyrrelse. Disse to teoriene danner grunnlaget for de to viktigste dynamiske terapier for borderline.

Genetikk

En oversikt over eksisterende litteratur har antydet at egenskaper knyttet til borderline er påvirket av gener.  En stor internasjonal undersøkelse, utført på norske tvillinger, tyder på grad av arvelighet for kriterier for personlighetsforstyrrelser varierer mellom 20 % og 41 %, altså moderat. Miljøfaktorers betydning varierer mellom 59 % og 80 %, altså betydelig mer. Miljøfaktorene er først og fremst unike for hvert individ (Kendler m.fl. 2008). Studier av familier, tvillinger og søsken tyder på en delvis arvelig basis for impulsiv aggresjon. Men studier av serotoninrelaterte gener tyder på bare moderate bidrag til atferd (Goodman M, New A, Siever L (December 2004). "Trauma, genes, and the neurobiology of personality disorders". Ann N Y Acad Sci 1032: 104–16. doi:10.1196/annals.1314.008. PMID 15677398).

Hjernens funksjon

De nye avbildingsmetodene har ført til en eksplosiv utvidelse av kunnskap om hjernens funksjon (Evang 2007). Ved borderline personlighetsforstyrrelse finnes hypersensivitet for negative stimuli og overdrevet aktivering av negativ affekt. Dette er koblet til hyperaktivering av amygdala og beslektede strukturer i det limbiske system. Samtidig foreligger en mangel på kapasitet til kognitiv konseptualisering og affektkontroll. Dette er koblet til nedsatt fungering av den prefrontale og preorbitale korteks og den fremre delen av gyrus cinguli. Dette representerer viktige nevrobiologiske korrelater til denne patologien (Kernberg og Michels 2009). Tanker, forventninger, og å lære å assosiere nye emosjonelle responser på stimuli (psykoterapi), kan påvirke hjernens funksjon (Ochsner og Gross 2005, Erkin m.fl. 2005).

Behandling og Behandlingsforskning

Den primære behandlingen for borderline personlighetsforstyrrelse er psykoterapi, med tillegg av symptomrettet farmakoterapi (APA 2001). For noen få tiår siden så en nokså pessimistisk på psykoterapi for borderlinepasienter. Men det var før den store blomstringen av egopsykologi, objektrelasjonsteori og mentaliseringsteori (Evang 2010). Forskning viser at flere psykoterapiformer gir relativt gode resultater nå. De viktigste terapiformene er dialektisk atferdsterapi, mentaliseringsbasert terapi og overføringsfokusert psykoterapi. Også andre psykoterapeutiske behandlinger er i bruk (De Groot m.fl 2008). Linehans dialektiske atferdsterapi er utformet med særlig mål å redusere suicidalitet og selvskading (Linehan m.fl. 1991). Langtidsvirkningene på selve forstyrrelsen har vært blandet (McMain 2009). Langvarig mentaliseringsbasert behandling (dagavdeling, senere poliklinisk) har gitt gode resultat (Bateman og Fonagy 2008). Overføringsfokusert psykoterapi (basert på objektrelasjonsteori) over ett år ga noe bedre resultat enn to andre terapier, som også hjalp. (Clarkin m.fl. 2007, Doering 2010). Schemabasert terapi kan også hjelpe (Giesen-Bloo 2006, men Yeomans 2007). Ullevål Personlighetsprosjekt sammenliknet kortvarig mentaliseringsbasert dagavdelingbehandling og senere gruppe/individualbehandling med behandling hos psykiatere/psykologer med driftsavtale, og mest psykodynamisk orientering. Pasienter hos de sistnevnte kom like godt eller kan hende litt bedre ut (Karterud m.fl. 2010).

Medikamentell behandling

Storbritannias National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) foreslo i 2009 at medikamentelle behandlinger ved borderline personlighetsfiorstyrrelse bør være basert på individuelle vurderinger heller enn på diagnostisering av borderline per se. NICE oppfordrer leger til å bruke komorbide forhold til å bestemme hvilke medisiner, om noen i det hele tatt, som kan være hensiktsmessige. En Cochrane-gjennomgang fra 2006 kom til samme konklusjon. Antidepressiva, antipsykotika og stemningsstabiliserende medikamenter (som litium) er regelmessig brukt til behandling av komorbide symptomer som for ekesempel depresjon hos borderlinepasienter. Angstmidler, som Valium og liknende, er stort sett kontraindisert på grunn av stor misbruksfare(APA 2010). Om medikasjon virker, er virkningen vanligvis moderat. Medikasjon bør ikke brukes som eneste behandling. Medisin helbreder ikke karakterproblemer (APA 2001). Psykoterapi utgjør vår eneste kanal for å omdanne mellommenneskelig dynamikk og endre atferdsmønstre. Effektiv behandling av borderlinepasienter er umulig utenfor et slikt mellommenneskelig rammeverk. (Soloff 1993)
Det er blitt rapportert at nylige fremskritt har ført til at behandlinger når en 86 % remisjonsrate 10 år etter behandling. Remisjon innebærer at pasienten ikke lenger fyller kriteriene for diagnosen i DSM-systemet. Det betyr ikke nødvendigvis symptomfrihet. Symptomer som selvskading, suicidaliet og impulsive handlinger avtar gjerne i løpet av ett år eller to. Personlighetstrekk og emosjonelle tendenser er vanskeligere å avhjelpe, og krever lenger tid. Halvparten av pasientene oppnådde, etter 10 år, også god funksjon sosialt og i arbeidslivet (Zanarini m.fl. 2010).

Tjenester og tilfriskning

Personer med borderline personlighetsforstyrrelse bruker ofte psykisk helsevern i stor utstrekning. Personer med denne diagnosen utgjorde om lag 20 prosent av psykiatriske innleggelser i en undersøkelse.  Erfaringene med tjenester varierer. Vurdering av selvmordsfare kan være en utfordring for psykisk helsevern (og pasientene selv har en tendens til å undervurdere dødelighet av selvskadende atferd) med en kronisk forhøyet risiko for selvmord (langt over den generelle befolkningen) og en historie med flere forsøk på å ta sitt eget liv i forbindelse med kriser.
Særlige vansker har blitt observert i forholdet mellom helsepersonell og personer diagnostisert med borderline personlighetsforstyrrelse. Et flertall av ansatte innen psykisk helsevern rapporterer å oppfatte personer med borderline personlighetsforstyrrelse moderat til svært vanskelige å jobbe med, og vanskeligere enn andre klientgrupper. Enkelte klienter føler at en diagnose er nyttig, slik at de kan forstå at de ikke er alene om disse vanskene, og for å kunne få kontakt med andre som har samme lidelse og har utviklet nyttige mestringsstrategier. På den annen side har noen rapportert at termen "borderline" føles som en nedsettende merkelapp snarere enn en nyttig diagnose, at selvdestruktiv atferd ble feilaktig oppfattet som manipulerende, og at de hadde begrenset tilgang til omsorg. Forsøk blir gjort for å forbedre holdninger hos allmennheten og ansatte.

Epidemiologi

Utbredelsen av borderline i den generelle befolkningen varierer fra 1 til 2 prosent. Diagnosen synes å være flere ganger mer vanlig hos (særlig unge) kvinner enn hos menn, med så mye som 3:1, i henhold til DSM-IV. Årsakene til dette er ikke klare.

Historikk

Siden de tidligste nedtegnelser av medisinsk historie har sameksistens av intense, divergente stemninger i et individ blitt anerkjent av forfattere som Homer, Hippokrates og Aretaeus. Sistnevnte beskriver den vekslende tilstedeværelsen av impulsivt sinne, melankoli og mani i en enkelt person. Etter middelalderens undertrykkelse av konseptet ble det gjenopplivet av Bonet i 1684 som brukte begrepet folie maniaco-mélancolique  for å bemerke uberegnelige og ustabile stemninger med periodiske oppturer og nedturer som sjelden fulgte en forutsigbar kurs. Hans observasjoner ble etterfulgt av andre forfattere som bemerket det samme mønsteret, som for eksempel den amerikanske psykiateren C. Hughes i 1884 og JC Rosse i 1890 som beskrev «borderline galskap". Kraepelin identifiserte i 1921 en "hissig personlighet" som i trekk ligger nær gjeldende dagens innhold begrepet borderline.
Adolf Stern skrev den første betydelige psykoanalytiske avhandlingen som brukte begrepet "borderline" i 1938, hvor han refererer til en gruppe pasienter med hva som var antatt å være en mild form for schizofreni på grensen mellom nevroser og psykoser. I det neste tiåret var begrepet i muntlig bruk som en løst definert betegnelse mest brukt av teoretikere av psykoanalytiske og biologiske skoler.  I løpet av 1940- og 1950-årene ble en rekke andre begreper også brukt for denne gruppen av pasienter, slik som "ambulatory schizofreni" (Zilboorg), "preschizophrenia" (Rapaport), "latent schizofreni" (Federn), "pseudoneurotic schizofreni» (Hoch og Polatin), «schizotyp lidelse" (Rado), og «borderline state" (Knight).
I 1960- og 1970-årene startet en dreining fra å tenke på borderline syndrom som borderline schizofreni  til å tenke på det som en borderline affektiv lidelse  (stemningslidelse), i retning av manisk depresjon, cyklotymi og dystymi. I DSM-II, som understreker affektive komponenter, ble det kalt cyclothymic personlighet (affektive personlighet). Parallelt til denne utviklingen av begrepet "borderline" for å referere til en distinkt kategori av lidelse, begynte psykoanalytikere som Otto Kernberg å bruke begrepet til å referere til et bredt spekter av forhold som beskriver nivå av personlighetsorganisering mellom nevrotiske og psykotiske prosesser.
Standardiserte kriterier ble utviklet for å skille borderline personlighetsforstyrrelse fra affektive lidelser og andre symptomlidelser, og borderline ble en personlighetsforstyrrelsesdiagnose i 1980 med utgivelsen av DSM-III. Diagnosen ble formulert overveiende i forhold til humør og atferd og skiller seg fra sub-syndromal schizofreni som ble kalt "schizotyp personlighetsforstyrrelse". Det er viktig å huske at, slik borderlinediagnosen brukes i dag, har den ingen forbindelse med hverken schizofreni eller bipolar lidelse.

Kjønn

Diagnostisering av borderline personlighetsforstyrrelse har blitt kritisert fra et feministisk perspektiv. Dette er fordi noen av de diagnostiske kriteriene / symptomene på lidelsen opprettholder vanlige kjønnsstereotypier om kvinner. For eksempel kriteriene for "et mønster av ustabile personlige relasjoner, ustabilt selvbilde, og ustabilitet i stemningsleiet", kan alle knyttes til den stereotypien at kvinner er "verken beslutningsdyktige eller konstante". Spørsmålet har også vært reist på hvorfor kvinner er tre ganger mer sannsynlige i å bli diagnostisert med diagnosen enn menn .

Stigma

Trekkene ved bordeline personlighetsforstyrrelse er følelsesmessig ustabilitet, intense ustabile mellommenneskelige relasjoner, et behov for nærhet og en frykt for avvisning. Som et resultat vekker mennesker med tilstanden ofte intense følelser i menneskene rundt seg. Nedsettende begreper som "vanskelige", "behandlingsresistente", "manipulerende", "krevende" og "oppmerksomhetssøkende" brukes ofte for å beskrive personer med tilstanden, og det kan bli en selvoppfyllende profeti når behandlerens negative respons utløser ytterligere selvtillitsdestruktiv atferd. I psykoanalytisk teori kan denne stigmatiseringen tenkes å reflektere motoverføring (når en terapeut projiserer sine egne følelser over på en klient), siden mennesker med borderline er tilbøyelige til å bruke forsvarsmekanismer som for eksempel splitting og projektiv identifikasjon. På denne måten "sier ofte diagnosen mer om behandlerens negative reaksjon på pasienten enn det gjør om pasienten ... som et uttrykk for motoverføringen hat, bortforklarer borderline sammenbruddet i empati mellom terapeut og pasient, og diagnosen blir en institusjonell merkelapp i forkledning av pseudovitenskapelig sjargong" (Aronson, p 217). Derfor trenger behandlingspersonale fortløpende undervisning nettopp om disse mekanismene.
Denne utilsiktede motoverføringen kan gi opphav til upassende kliniske tiltak, herunder overdreven bruk av medikamenter, upassende omsorgsrolle og straffende bruk av grensesetting og tolkning. Personer med borderline personlighetsforstyrrelse blir sett på som blant de mest utfordrende grupper av pasienter, som krever en høy grad av dyktighet og opplæring hos psykiatere, terapeuter og sykepleiere som er involvert i behandlingen.

DSM-V

Den neste versjonen av DSM, DSM-V, er under utprøving. Det blir foreslått en omfattende omlegging av den delen som omfatter personlighetsforstyrrelser. Prosessen har vært sterkt påvirket av akademiske psykologer. Systemet skal bli mer komplekst og flerleddet. De mest sentrale psykiatere og psykologer som arbeider med pasienter, er sterkt kritiske til forslaget. De mener at systemet da vil fjerne seg fra pasientene og den behandlingsmessige virkeligheten (Shedler J, Beck A, Fonagy P, Gabbard GO, Gunderson J, Kernberg O, Michels R, Westen D 2010 Sept Personality disorders in DSM-5 American Journal of Psychiatry 167(9):1026-8).