Nevrofibromatose

Nevrofibromatose type 1

Nevrofibromatose (NF1) er en arvelig tilstand der godartede svulster har sitt opphav i celler som omgir nervecellene. Diagnosen kan gi mange ulike utslag og symptomer avhengig av hvor svulstene utvikler seg. Først og fremst ses symptomer i huden, nervesystemet, skjelettet og øynene. Symptomene kan øke med alderen, men det er vanskelig å forutsi hvordan dette vil bli for den enkelte. Uforutsigbarheten dette medfører kan oppleves som en påkjenning for mange.  Tilstanden ble beskrevet i 1882 av den tyske legen Friedrich Daniel von Recklinghausen, og ble derfor tidligere kalt von Recklinghausens sykdom. Den første artikkelen som beskrev i detalj de forskjellige utslagene av NF1 kom i 1956. (1).

Beskrivelse av tilstanden

Nevro betyr nerve, fibromatose betyr tilstand med godartede bindevevssvulster. Nevrofibromatose type 1 (NF1) er en arvelig tilstand. Den kan gi mange ulike symptomer og tegn avhengig av hvor fibromene utvikler seg. Først og fremst rammes huden, nervesystemet og skjelettet.

Forekomst

NF1 forekommer hos 1 pr 3000 fødte barn og opptrer like ofte hos gutter og jenter.

Årsak

NF1 skyldes en feil i arvestoffet på den lange arm av kromosom 17. NF1-genet styrer produksjon av proteinet nevrofibromin, som har som oppgave å hindre ukontrollert vekst av vev. NF1-genet er stort, og mange ulike endringer i genet kan forårsake NF1.

Arvelighet

NF 1 skyldes en forandring (mutasjon) i arveanlegget for NF1 på den lange armen av kromosom 17 (3, 4). NF1-genet styrer produksjonen av proteinet nevrofibromin, som har som oppgave å hindre ukontrollert vekst av vev. NF1-genet er relativt stort og mange forskjellige mutasjoner kan forekomme, noe som forklarer en del av variasjonene i sykdomsbildet. Hos ca 5 % av dem som har NF 1, mangler hele eller nesten hele NF1-genet. Disse har et mer alvorlig forløp med blant annet tidligere symptomdebut, større antall nevrofibromer og økt forekomst av kognitive vansker.  Hos halvparten av de som har NF1 oppstår tilstanden som følge av en nyoppstått mutasjon i NF1-genet. I den andre halvparten har personene arvet tilstanden fra en av foreldrene. Arvegangen er autosomal dominant. Det betyr at avkom av personen har en 50 % risiko for å få sykdommen. Personer med NF1 og deres familier kan henvises til genetisk veiledning for å få mer informasjon om gjentagelsesrisiko eller ved andre spørsmål om genetikken.

Symptomer, forløp og komplikasjoner

NF1 kjennetegnes av stor variasjon i uttrykksform og alvorlighetsgrad, selv innen samme familie. Uforutsigbarheten i forhold til framtidsutsiktene kan oppleves som en stor påkjenning. Videre kan NF1 være en skjult eller delvis skjult funksjonshemning med de belastninger dette kan medføre. Lysebrune, flate føflekker (café-au-lait-flekker) kan hos enkelte være tilstede ved fødselen. Hos andre kommer flekkene i løpet av de første leveårene. Hos små barn kan flekkene være små (diameter på mindre enn 1 cm). Føflekkene vokser imidlertid med barnet. Én til to slike flekker finnes hos ca. ti prosent av befolkningen. Fibromene (knutene) kan arte seg som kuler i huden av varierende størrelse. Noen knuter er bare noen millimeter, mens andre kan være på størrelse med en knyttneve. Fibromene er i utgangspunktet godartede, men kan være til kosmetisk sjenanse eller gi plager fordi de trykker på omliggende vev. Fibromer i tilknytning til ryggvirvlene eller andre deler av skjelettet, samt syns- og hørselsbanene, kan være skadelige og/eller hemmende. Fibromene oppstår eller øker rundt puberteten og kan hos enkelte kvinner øke i antall og størrelse i forbindelse med graviditet eller overgangsalder. Det er en viss overhyppighet av enkelte kreftformer hos personer med NF1. Lisch-knuter (små knuter i øyets regnbuehinne ) sees hos nesten alle med NF1 innen seks-sjuårsalder. Dette skjer innen voksenalder. Et annet kjennetegn er stor hodeomkrets for alderen. Mange med NF1 har lærevansker. Bare et fåtall personer med NF1 har psykisk utviklingshemning, og da fortrinnsvis i mild grad. Mange med NF1 blir fort trette ved fysisk og psykisk anstrengelse, og mange har konsentrasjonsvansker. I voksen alder sees ofte tidlig utbrenthet i arbeidslivet.

Diagnostisering

NF 1 er en klinisk diagnose og stilles ved forekomst av minst to av følgende diagnostiske kriterier (29):  Minst 6 café-au-lait-flekker før puberteten som er mer enn 5 mm i diameter eller minst 15 mm i diameter etter puberteten Minst to nevrofibromer, uavhengig av type, eller ett pleksiformt nevrofibrom Fregner i lysken eller armehulen Opticusgliom Lisch-knuter Skjelettforandringer, som falske ledd eller manglende kilebensvinge Førsteleddsslektning (foreldre eller barn) med NF 1    Jente hos lege Disse kriterier har vært i bruk siden 1987 og vist seg godt egnet for å stille diagnosen hos voksne (30). Hos barn har kriteriene ikke vært like egnet, fordi symptomene utvikler seg over tid. 97 % av barna oppfyller likevel kriteriene ved åtte års alder og alle ved tjue års alder (6). Å stille diagnosen kan i mange tilfeller være nokså enkelt, i andre kan det være nødvendig med samarbeid mellom ulike spesialister. For å følge opp de mange og forskjellige måtene NF1 kan opptre på, kan det være nødvendig med et samarbeid mellom forskjellige spesialister, som barnelege, hudlege, øyelege, røntgenlege, ortoped, nevrokirurg, genetiker, nevropsykolog med flere.  Genetisk testing utføres for å sikre diagnosen eller ved uvanlige sykdomsbilder.  En positiv genetisk test bekrefter diagnosen, men kan ikke si noe om alvorlighetsgrad eller prognose. Voksne med NF1 som planlegger å få barn kan henvises til genetisk veiledning.

Behandling og tiltak

Det finns per i dag ingen årsaksrettet, medisinsk behandling for NF 1. Behandlingen rettes mot symptomene og eventuelle komplikasjoner og må tilpasses den enkelte. Det vil ofte være behov for en tverrfaglig oppfølging med flere involverte spesialister.  I tabellen under gir vi eksempler på ulike fagpersoner som kan være nødvendige i oppfølgningen:  Type fagpersonOppfølging som kan være aktuell FastlegeKoordinatorfunksjon på det medisinske området. Medisinsk kontroll én gang per år, herunder vekst (barn) og blodtrykk BarnelegeHelhetlig oppfølging av barnet OrtopedOppfølgning og eventuelt operasjon av skoliose eller falske ledd Onkolog (kreftspesialist)Medisinsk behandling ved symptomgivende opticusgliom, som for eksempel cellegift og stråling, og ved MPNST NevrokirurgOperasjon ved symptomgivende opticusgliom eller andre svulster i nervesystemet Plastisk kirurgOperasjon ved smertefulle eller skjemmende hudforandringer ØyelegeÅrlig kontroll av barn i forhold til synsevne, synsfeltinnskrenkning og liknende Nevrolog/psykiaterADHD-behandling GenetikerGenetisk veiledning FysioterapeutOppfølgning av grov- og finmotorikk fra tidlig barnealder NevropsykologKartlegging av kognitiv funksjon og eventuelle autismespektervansker PsykologOppfølging av enkeltpersoner og familier SpesialpedagogOppfølgning lærevansker og tilrettelegging LogopedOppfølging av munnmotorikk og tale SosionomRåd og veiledning om tjenester og ytelser som kan avhjelpe praktiske utfordringer i dagliglivet       Det er ikke utviklet medikamenter med effekt på nevrofibromene, men forskning pågår.  Enkeltpersoner og familier med flere medlemmer med NF1 som har sammensatte medisinske, psykiske, sosiale og pedagogiske vansker og utfordringer bør få samordnede tiltak. Dette gjøres som oftest best ved at det oppnevnes en koordinator og utarbeides en individuell plan (IP). Les mer om koordinator og IP på Frambus temasider.

Nevrofibromatose type 2

"Nevro" betyr nerve og "fibromatose" betyr tilstand med godartede bindevevsvulster. Til tross for navnelikheten, er nevrofibromatose type 1 (NF1) og nevrofibromatose type 2 (NF2) ulike tilstander. Selv om de har en del likhetstrekk, skiller de seg fra hverandre på vesentlige punkter. NF2 (også kalt vestibulær schwannomatose, sentralnervesystem-NF eller hørselsnervesvulst-NF) er en alvorlig, medfødt, fremadskridende sykdom kjennetegnet av svulstdannelse i tilknytning til sentralnervesystemet (hjernen og ryggmargen).  Nevrofibromatose 2 er  kjent som NF 2, Vestibulær schwannomatose

Forekomst

NF2 forekommer hos 1 pr 100 000 – 200 000 levendefødte. Pr 2001 vet vi om cirka 20 personer i Norge med NF2.

Årsak

Tilstanden skyldes en feil på arvestoffet på kromosom 22.

Arvelighet

NF2 arves autosomalt dominant. Det betyr at det er tilstrekkelig at én av foreldrene er bærer av sykdomsgenet for at barnet skal kunne arve tilstanden. Hos ca halvparten skyldes sykdommen en spontan mutasjon. 
Når feilen på arvestoffet først er oppstått, er sykdommen autosomalt dominant arvelig, det vil si at det er femti prosent risiko for å få barn med tilstanden i hvert svangerskap.

Diagnostisering

DDet er utarbeidet internasjonalt aksepterte kriterier som brukes til å stille diagnosen. Diagnosen stilles hos en person som har svulst på hørsels- og balansenerven (vestibulær schwannom) på begge sider. I tillegg kan den stilles dersom en person har svulst på den ene hørsels- eller balansenerven før 30 års alder og en av flere svulsttyper og øyeforandringer, om han samtidig har førstegradsslektninger med NF2 (foreldre, barn eller søsken). Fordi mange ulike endringer i det aktuelle genet på kromosom 22 kan gi opphav til NF2, er genetisk testing ved mistanke om tilstanden forbeholdt spesielle situasjoner og skjer via en av landets avdelinger for medisinsk genetikk.

Symptomer, tegn, forløp og komplikasjoner

Sykdommen kan debutere fra barnealder og fram til voksen alder. (I familier hvor NF2 ikke er kjent fra tidligere, er gjennomsnittsalder ved diagnostisering ca 27 år.) Svulstene er som regel godartede, men på grunn av sin lokalisering i sentralnervesystemet, langs hørsels- og balansenervene, hjernestammen og ryggraden kan de likevel gi en rekke alvorlige problemer. Med årene kommer det som regel flere svulster, og den enkelte svulst har også en tendens til å vokse over tid. Veksthastighet er uforutsigbar. Noen ganger kan veksten også stanse opp. Hvilke problemer den enkelte får, avhenger av hvor svulstene sitter. De som får sykdomstegn i ung alder, har som oftest alvorligst forløp.  Tidlige symptomer eller tegn er nedsatt hørsel, øresus, hodepine, svimmelhet, dårlig balanse, lammelser (særlig av ansiktsmuskler) og epilepsi. Redusert konsentrasjonsevne, økt trettbarhet, synsvansker, hørselsvansker, smerter og motoriske problemer kan være tilstede. NF2 kjennetegnes ikke av fibromer i huden eller café-au-lait-flekker. Det fremadskridende forløpet medfører en usikkerhet og uforutsigbarhet som kan være svært tyngende både for den enkelte og for andre familiemedlemmer.

Behandling og tiltak

Det finnes pr i dag ingen årsaksrettet medisinsk behandling, men det foregår mye forskning på området. Nevrokirurgisk intervensjon er utfordrende, både når det gjelder å finne riktig tidspunkt for å fjerne svulster og når det gjelder å fjerne svulster nær hørselsnerven uten å skade den. Det er opprettet et NF2-team på Rikshospitalet som har i oppgave å koordinere oppfølging og behandling. Behandlingen må individualiseres i forhold til hvordan NF2 kommer til uttrykk hos den enkelte. God tilrettelegging hjemme, på skolen og på arbeidsplassen vil være viktig for mange. Tiltak kan planlegges etter kartlegging av ressurser og behov. Det er behov for individuell rådgivning i forbindelse med videregående skole og yrkesvalg.

Schwannomatose

Schwannomatose er en sjelden form av nevrofibromatose som nylig ble kategorisert som egen tilstand. Som ved både NF1 og NF2 er det store variasjoner i sykdomsbildet. Siden populasjonen er så liten og fordi man finner slike store variasjoner og i tillegg at sykdommen er ”ny”, har det vært vanskelig å komme fram til en endelig definisjon.

Forekomst

Forekomsten er 1 pr 40 000 i den generelle befolkningen. I Norge tisvarer dette ett tilfelle pr år.

Årsak

Schwannomatose er en genetisk tilstand. Et gen som kalles INI1,også kalt SMARCB2,  er ofte funnet som årsak til familiære tilfeller av Schwannomatose. Sporadiske tilfeller og mosaikk-tilfeller kan også være forårsaket av dette. Men det finnes også  mange personer med sporadisk Schwannomatose eller moaikk- tilfeller, der man ikke  finner noen forandringer i INI1.

Arvelighet

Schwannomatose hopper ofte over generasjoner. Det er derfor at det ofte er meningsfullt å undersøke fjerne slektninger med uklare nevrologiske tilstander.

Diagnose

Det dreier seg om en svulstsykdom som utvikler seg ut fra nerveskjedene (som omkranser alle de perifere nerver i kroppen). Nerveskjedenes celler kalles schwannske celler. I motsetning til ved NF1 og NF2, er svulstene ved schwannomatose homogene, det vil si at de kun består av schwannske celler. De vokser ikke inn i nervene slik som andre typer nevrofibromer. Det utvikles ikke andre svulster.