Klasehodepine

Den eldste historien

De første kjente klare tilfellene av klasehodepine stammer fra 1600- og 1700-tallet i Europa, og den første som beskrev lidelsen med litt dybde var den hollandske legen Nicolas Tulp i 1641 (Observationes Medicae). Noen mener også at den britiske legen Thomas Willis (1621–1675) i 1672 i tillegg til migrene også beskrev klasehodepine. Den første som beskrev et tilfelle av episodisk klasehodepine, med en standard som i noen grad møter kravene i International Classification of Headache Disorders (ICHD), var imidlertid en annen hollandsk lege; Gerardi van Swieten (1700–1772) i 1745.

Nasjonal status

Manglende offentlig fokus og bevilgninger, for klasehodepine spesielt og hodepine generelt, er og har vært et universelt problem gjennom flere tiår. Rossi, Little, De La Torre & Palmaro (2018) hevdet nylig, at klasehodepine er den verste smerten som kan påføres et menneske, og han har vitenskapelig støtte for dette utsagnet fra en lang rekke med internasjonale forskere. Det britiske National Health Service (NHS) rangerte nylig (i september 2019) de 20 mest smertefulle lidelsene i Storbritannia, basert på sykehistorien til mer enn 60 millioner briter, og bekrefter at klasehodepine er den mest smertefulle av alle lidelsene.
Det er vanskelig å leve med smertefulle lidelser svært få forstår. Man vet at både fastleger, legevakt, akuttmottak, sykehusavdelinger og offentlig forvaltning mangler god kunnskap for å kunne yte pasienter med alvorlige hodelidelser gode tjenester. Dette er årsaken til at mange med klasehodepine og noen andre lidelser får desperate følelser omkring sosial ensomhet. Misforståelser og grunnleggende kunnskapssvikt om lidelsen fører alt for ofte til feil behandling av pasientene.
I Norden har hodepine de siste årene fått gradvis større fokus, og flere nye forskningsprosjekter har fått offentlige midler. Det er allikevel sånn, at hodepine får svært lite midler sammenlignet med samfunnsmessig tilsvarende krevende lidelser. I Norge ledes det nasjonale arbeidet av professor i nevrologi Lars Jacob Stovner, som er leder for Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine (NKH) ved St. Olavs hospital ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) i Trondheim. NKH er en nasjonal tjeneste som skal bygge opp og spre kompetanse om utredning og behandling av ulike former for hodepine i Norge. De driver med forskning og deltar i forskningsnettverk, og tjenesten skal bidra til implementering av kunnskapsbasert praksis og at det etableres standardiserte forløp for utredning og behandling av hodepine.
Et av tiltakene NKH er i gang med er å bygge opp et nasjonalt register for pasienter med TACs; Nasjonalt kvalitetsregister for alvorlige primære hodepiner. Formålet er å gi pasienter med alvorlige primære hodepiner likeverdig tilgang til behandling, samt å sikre kvaliteten av diagnostikk, behandling og oppfølging og legge til rette for forskning. Personer som kommer med i dette må gi skriftlig samtykke til det og ha kontakt med en nevrologisk avdeling eller privatpraktiserende nevrolog, ha en sikker diagnose satt av en nevrolog, og være over 18 år gammel.

Nasjonal statistikk for hodepine

Ulike former for hodepine er den tredje største årsaken til at folk ikke møter på jobb og skole i Norge. I perioden 2010–2013 registrerte NAV at den gjennomsnittlige årlige forekomsten av legemeldt sykefravær (sykemelding) som skyldtes hodepine på 17 dager eller mer blant arbeidstakere, samlet sett utgjorde 3,9 ‰ av totalen. Det innebærer mer enn 8 000 sykefravær på 17 dager eller mer årlig. Kvinner hadde tildels betydelig større fravær enn menn; i forholdet 6,1:1,8. Størst fravær var det i aldersgruppen 25–34 år, fulgt av 35–44 år, 45–54 år, 16–24 år, og 55–69 år. Kvinner hadde størst fravær i næringen helse-/sosialtjenester, mens menn hadde størst fravær i næringen transport/lagring. Yrkesmessig hadde kvinner i gruppen førskolelærere størst fravær, mens menn med størst fravær tilhørte gruppen sosionomer, vernepleiere eller barnevernspedagoger.

Prevalens for klasehodepine i befolkningen

Internasjonalt regner man med en prevalens på cirka 1:1 000 (0,1 %). I Norge har det aldri blitt gjort noen større undersøkelser som kan si noe sikkert om prevalensen i befolkningen, men den norske professoren, spesialist i nevrologi, dr.med. Ottar Sjaastad publiserte i 2003 resultater fra et intervju han personlig hadde gjort, av 1 838 personer i Vågå, der han fant at sju personer av led av klasehodepine, noe som tilsvarer en prevalens på 0,38 %. Den er imidlertid neppe representativ. Alstadhaug & Ofte (2015) anslår at prevalensen i befolkningen ligger omkring 0,5–1 av 1 000, og isåfall lider omkring 2 500–5 000 nordmenn statistisk sett av CH, i en eller annen form og grad.
Klasehodepine er mer vanlig blant menn enn kvinner. Forholdet mellom dem har opp til nå blir regnet som 3:1–4:1, men andelen kvinner har lenge vært økende. Dette skyldes trolig i hovedsak bedre diagnoseverktøy og større forståelse for at det av kjønnsmessige årsaker kan være vanskeligere å diagnostisere kvinner enn menn. En dansk studie fra 2017 antyder at forholdet mellom menn og kvinner nå er nær 2:1. 
Klasehodepine er ofte fullstendig invalidiserende i deler av året eller hele tiden. De fleste debuterer i alderen 20–40 år, men det kan ta mange år før man får en sikker diagnose. Hvor mange individer som har blitt diagnostisert med denne lidelsen er uvisst, men de er færre enn hva prevalensen antyder. Antallet kvinner er dessuten trolig underdiagnostisert. Dette betyr at mange nordmenn kan ha sykdommen uten å ha fått stilt en sikker diagnose.

Ulike typer klasehodepine

Det finnes (minst) to typer av klasehodepine; episodisk og kronisk. En tredje variant, hemiplegisk, har også blitt beskrevet, men den har (foreløpig) ikke blitt klassifisert, så det er uklart om den er en egen type eller en variant av én eller begge de to andre. Det er dessuten kjent at personer som lider av klasehodepine kan ha aura, altså fornemmelser i form av sanseinntrykk før anfall. Det ser imidlertid ikke ut til at klasehodepine med og uten aura skiller seg fra hverandre, foruten selve auraen. Det har blitt rapportert opp mot 20 % aura blant pasientene, men en studie av de Coo et al. (2018) konkluderte med at minst 7 % av 756 pasienter med denne sykdommen hadde aura. Det er derfor uklart hvor stor andel som egentlig har aura i forbindelse med anfallene, og om det opptrer hver gang eller kun tidvis.

Episodisk klasehodepine (eCH)

Episodisk klasehodepine (eCH), klassifisert som ICHD 3.1.1, er den mest vanlige formen. Har man denne opptrer anfallene normalt 1–8 ganger i døgnet over en periode på 4–12 uker. Anfall om natten er hyppige og ofte verre enn de som kommer på dagtid, og de vekker typisk personen 1–2 timer etter at man har lagt seg. Personer med episodisk klasehodepine kan imidlertid ha anfallsfrie perioder som varer i måneder eller år. Enkelte kan oppleve at anfallsperiodene henger sammen med årstidene og kommer til faste tider.

Kronisk klasehodepine (cCH)

Kronisk klasehodepine (cCH), klassifisert som ICHD 3.1.2, er den minst vanlige formen, men også den alvorligste. Den opptrer som episodisk klasehodepine, men pasientene som lider av denne formen har anfall uten anfallsfrihet eller med anfallsfrihet mindre enn 3 måneder i løpet av 1 år (noen hevder 14 dager–1 måned, men disse refererer til en eldre versjon av ICHD). Kun cirka 10–15 % av de som lider av klasehodepine har denne formen.

Hemiplegisk klasehodepine (hCH)

Hemiplegisk klasehodepine (hCH) er en uklassifisert og en enda mer sjelden form eller variant av klasehodepine. Den ble ganske nylig er blitt beskrevet og er ikke klassifisert under ICHD-3. Kun noen få tilfeller har blitt diagnostisert til nå, det første i 2002. Formen skiller seg fra de to ovennevnte typene gjennom at pasienten får halvsidige lammelser (hemiplegi) og psykotiske symptomer i forbindelse med anfallene, som angst, paranoia og hallusinose. Det er uklart om den vil få status som en selvstendig form eller om den skal regnes som en variant av episodisk og/eller kronisk klasehodepine.

Røykere kontra ikke-røykere

Røyking av tobakk har lenge blitt ansett som en betydelig årsak til CH, med røyking i seg selv er ikke en direkte utløser (trigger) av anfall. Røykere og tidligere røykere er imidlertid overrepresentert i statistikkene for CH, men lite har vært kjent rundt hvorfor det er slik.
En større amerikansk studie viser at de fleste som lider av CH er røykere, men røyking forklarer ikke alle tilfeller. Studien omfattet 1 134 individer, hvorav 133 (cirka 12 %) ikke-røykere som aldri hadde utsatt seg for tobakksrøyk. Av disse 133 individene var 87 (cirka 65 %) menn og 46 (cirka 28 %) kvinner, noe som gir et kjønnsforhold på cirka 1,9:1 mellom menn og kvinner i gruppen med ikke-røykere som aldri har røkt. Dette avviker klart fra det normale forholden mellom menn og kvinner (3–4:1). Forskjellene mellom røykere og ikke-røykere gjorde seg også gjeldene på en rekke andre områder, som forskjell i debutalder, familiehistorie med migrene, historiske forhold av hodetraume, risikoen for kronifisering (cCH), hodepinetriggere, periodisiteten for anfall, uførhet på grunn av hodepine, og frekvensen av suicidale tanker. Rozen (2018) konkluderer med, at folk som lider av CH og aldri har brukt tobakk ser ut til å utgjøre en egen unik klinisk fenotype. Det er mange likheter med røykere, men det eksisterer også distinkte forskjeller som kan hjelpe med å dechiffrere hvordan tobakk påvirker patogenesen.
Det har lenge vært antatt at om man slutter å røyke så vil man bli bedre av CH, men en studie fra 2013 avviser dette. Studien omfattet 200 personer (172 menn og 28 kvinner), hvorav 60 % var røykere, 21 % var tidligere røykere, og 19 % pasienter aldri hadde røkt. Studien konkluderte med, at individer med episodisk CH så ut til å få sterkere anfall om de røkte, men den fant ingen uttalt forbedring av tilstanden blant de som hadde sluttet å røyke. Resultatet bekreftes også i nyere forskning.

Byrden og smerten

Byrden med å ha klasehodepine kan være enorm. Den kan måles med Cluster Headache Severity Scale, et verktøy utviklet av forskere ved det Karolinska Institutet i Sverige, og i tillegg til smerten er det spesielt to forhold som påvirker resultatet; komorbiditet og psykososial belastning. Smerte er imidlertid en subjektiv individuell reaksjon som utdypes i en skala fra 0–10, der 0 er smertefritt og 10 er den mest uutholdelige smerten et individ kan tenkes å tåle. Som regel blir smerte blitt definert i et samarbeid mellom pasient og lege, basert på begges erfaringer og en rekke kontrollspørsmål og andre målinger. Det eksisterer i så måte flere ulike måter å definere smerter på, både i forhold til kvantitet, kvalitet og intensitet, men fordi smerte alltid vil være en individuell subjektiv opplevelse, har nå en gruppe forskere funnet ut, at det er enklere, mindre subjektivt og mer realistisk å måle den totale byrden lidelser påfører pasientene.

Komorbiditet (samsykelighet)

Komorbiditet (samsykelighet) blant individer med klasehodepine er svært lite utredet og lite er kjent om hvor vanlig det er for CH-pasienter å ha andre samtidige lidelser i tillegg til klasehodepinen, herunder sammenhenger. Man kjenner imidlertid til at en rekke samtidige psykiske lidelser kan gjøre seg gjeldende. Man kjenner også til at noen få andre samtidige sykdommer kan gjøre seg gjeldende, som for eksempel søvnapné, irritabel tarm (IBS) og restless legs syndrome (RLS), men graden av det er ukjent.
En undersøkelse publisert i 2017 avdekket svært liten komorbiditet blant 170 pasienter med diagnosen klasehodepine, men problemer med bihuler og tenner ble ofte diagnostisert i en tidlig fase av diagnostiseringen av klasehodepine, med det var uklart om dette kunne skyldes feildiagnostisering, og ingen av de tre nevnte lidelsene over kom til uttrykk i denne undersøkelsen. Bare 75 av de 170 pasientene som deltok i undersøkelsen møtte kriteriet for klasehodepine i henhold til ICHD-2.

Psykososial belastning

Den psykososiale belastningen varierer, men må ofte regnes som høy. Kronikerne er en spesielt utsatt som gruppe, men også alvorlige episodiske tilfeller kan ha høy belastning, spesielt om episodene blir lange og anfallene mange. Det samme kan hevdes om individer som fortsatt mangler en sikker diagnose. Både agorafobi, angst (inkludert panikkangst under anfall) og depresjon er vanlig og fører ofte til både sosial isolasjon og selvmordstanker. Sykdommen er også som regel belastende og begrensende for den nære familien, og spesielt for barn av foreldre som lider av klasehodepine. Man bør derfor vurdere å informere skole/barnehage om slike situasjoner, slik at det eksisterer en gjensidig forståelse av problemet.

Cluster Headache Severity Scale (CHSS)

I 2018 presenterte en gruppe svenske forskere ved det Karolinska Institutet (Sverige) en helt ny måte å måle den enkelte pasientens belastning på, i stedet for de subjektive smerteskalaene som har blitt benyttet til nå. Hele 1 500 individer (hvorav cirka 68 % menn og 32 % kvinner) med global tilknytning inngikk i studien, hvorav cirka 90 % med den episodiske formen og cirka 10 % med den kroniske formen. Resultatene ble så sammenstilt, via avanserte beregninger, med andre kjente lidelsers tilsvarende belastning. Hensikten var å finne ut den enkeltes totale byrde av å ha denne lidelsen, siden smerte kun er en av mange lidelser som følger av klasehodepine.
Den nye skalaen fikk navnet Cluster Headache Severity Scale (CHSS) og baserer resultatet på antall daglige anfall, anfallenes varighet, og episodens varighet. De tre gruppene gis videre en individuell score fra 1–4 etter alvorlighetsgraden, og til slutt summeres gruppene. Total score blir da liggende i området 3–12. Målet med den nye smerteskalaen er å definere den enkelte pasients totale sykdomsbyrde, for enklere å kunne tilpasse behandlingstilbudet.
Resultatene bekrefter klasehodepinens alvorlighetsgrad og totalbyrden for den enkelte pasienten, både i forhold til tidligere antagelser og i forhold til andre lidelser. Belastningen med å ha klasehodepine (uavhengig av om den er episodisk eller kronisk) ga en gjennomsnittlig score på hele 9,7 i snitt, sammenlignet med barnefødsel med en score på 7,2, nyrestein med en score på 6,6, skuddskade med en score på 6,3, og migrene med en score på 5,4.

McGill Pain Questionnaire

En av de mest tradisjonelle er den såkalte McGill Pain Questionnaire (MPQ). Den ble utviklet ved McGill University (Montreal, Quebec, Canada) i 1971, av R. Melzack og W. S. Torgersen. Undersøkelsen er selvrapporterende og gir individene muligheten til å gi legen en god beskrivelse av den enkeltes opplevelse av smertens kvantitet, kvalitet og intensitet. Pasientene presenteres for en liste med 78 ord og uttrykk relatert til smerte og fordelt i 20 seksjoner. Pasienten merker selv av de ord og uttrykk (man kan velge flere) som best beskriver smerten denne opplever. Seksjonene 1–10 inneholder sensoriske ord og uttrykk. Seksjonene 11–15 inneholder affektive ord og uttrykk. Seksjonen 16 inneholder evaluerende ord og uttrykk. Seksjonene 17–20 inneholder diverse relaterte ord og uttrykk.

Kip-skalaen

Den såkalte Kip-skalaen ble i sin tid gjort av Bob Kipple (1939–2006), som selv led av CH. Han var også en av initiativtagerne til klasehodepineforeningen O.U.C.H.. Bob Kipple lagde skalaen for at utenforstående bedre skulle forstå hvilken smerte CH påfører sine ofre. Den tar utgangspunkt i 0–10-skalaen, men gir gjenkjennende beskrivelser i forhold til hvert steg i skalaen.

Instrumentell målbar smerte

Wager et al. (2013) har i en studie demonstrert, at smerte kan la seg måle med instrumenter. Og det er siden søkt patent på metoden, som utnytter bildediagnostikk med fMRI og avanserte modeller for beregning av smerteintensiteten. Dette forventes snart å kunne gi større forståelse omkring de mest smertefulle lidelsene. Både klasehodepine og trigeminusnevralgi var med under de kliniske forsøkene, som bekrefter smertenes intensitet. Det vil imidlertid ta tid før et eventuelt nytt verktøy for å måle smerte blir tilgjengelig på markedet.

Etiologi og patogenese

Klasehodepinens patogenese (hvordan en sykdom oppstår og utvikles) og etiologi (hva som forårsaker sykdommen) er fortsatt ukjent, men en feil i det autonome nervesystemet (det som ikke er styrt av viljen) er trolig en del av årsaken. Selve smerten skyldes en vaskulær hendelse, da blodkar i hodet utvider seg og trigger reaksjoner i hodets 5. hjernenerve – nervus trigeminus, også kjent som trillingnerven, fordi den har tre hovedforgreninger.

Patofysiologi

Det er nå allment akseptert at hypothalamus, som blant annet styrer sirkadianrytmen i kroppen – altså søvn-/våkensyklusen, er en betydelig del av fenomenet. Man vet at smerten utløses i en refleksbue (loop) som gjentar smerten i hodet, som i tillegg til hypothalamus også inkluderer sphenopalatinum ganglion (SPG). Et mål med behandlingen er derfor å bryte denne banen, slik at smertesignalene (som trolig utløses av et kalsitonin gen-relateret protein, et nevropeptid i kalsitonin-peptidfamilien som finnes i to litt forskjellige former hos mennesket; α-CGRP og β-CGRP) stopper opp.
Forskning med avansert billeddiagnostikk (neuroimaging med fMRI) har nylig antydet, at dysfunksjonen som fører til klasehodepine er relatert til både hypothalamus og kryssnettverket mellom mellomhjernen (diencephalon) og midthjernen (mesencephalon), men det presiseres at mer forskning er nødvendig før man kan trekke ytterligere konklusjoner. Man vet derfor ikke om dette er et fingeravtrykk for klasehodepinens patofysiologi (altså endringene som følger av sykdommen) eller en direkte effekt av den voldsomme smerten.
Det har også i noen tid eksistert en hypotese om at sirkadianrytmen i seg selv er sterkt involvert i CH, noe en test av forskeren Carmen Fourier og hennes kolleger (2018) delvis bekrefter. I så måte mistenker man et gen kalt oreksin (hypokretin) reseptor 2 (HCRTR2), som blant annet er implisert under søvn, narkolepsi og hypothalamusfunksjoner. En teori er, at en dysfunksjon i hypothalamus fører til at halspusåren utvider seg, noe som fører til press på trillingnerven (nervus trigeminus) og utløser smertesignalene.
En norsk doktorgradsavhandling antyder at den indre biologiske klokka, nucleus suprachiasmaticus, kan ha noe med årsaken å gjøre, fordi den går i utakt med døgnrytmen. Avhandlingen viste også at skiftarbeidere er overrepresentert som gruppe blant folk med klasehodepine. Halvparten av de som lider av klasehodepine er nemlig skiftarbeidere.
En studie publisert i det vitenskapelige tidsskriftet Pain i 2013 bekrefter endringer i volumet av grå substans blant pasienter med episodisk klasehodepine. Den bekrefter også en forskjell mellom pasienter som er i en episode og pasienter utenfor episode.
Det er nylig oppdaget en signifikant tilknytning mellom anoctamin 3 (ANO3), et gen som koder for en kalsium-aktivert ionkanal (Ca²⁺), og klasehodepine. Dette ble oppdaget av svenske forskere under en studie av verapamil, en tradisjonelt mye benyttet profylakse mot CH. Tilknytningen var imidlertid ikke avhengig av verapamil. Det ble derfor ikke funnet noen forskjell i anoctamin 3 mellom pasienter og kontrollgruppen. Dette er det første vitenskapelige beviset for at kalsium er involvert i klasehodepinens patofysiologi.
En svensk studie, publisert i Cephalalgia Reports i 2019, bekrefter hypotesen om at CGRP og dens reseptorkomponent RAMP1 (av eng. receptor activity-modifying protein 1) er involvert i patofysiologien til klasehodepine, Tidligere studier har vist, at en injeksjon med CGRP trigger anfall hos pasienter som er inne i en klase, men ikke hos pasienter som ikke er i en klase.

Arvelighet

Sykdommen er trolig ikke direkte genetisk arvelig, men noen mener den har en grad av arvelighet, siden klasehodepine har vært rapportert hos eneggede tvillinger og risikoen for å få klasehodepine 10-dobles når en førstegradsslektning (foreldre, søsken, barn) har det, og den er ikke et uttrykk for en annen underliggende sykdom, men lignende symptomer kan følge av andre sykdommer. Dette må derfor alltid utredes. Blodprøver kan ikke påvise sykdommen, og CT og MRI brukes kun for å utelukke andre underliggende årsaker til smertene.

Klasemage og CH

En studie fra 2014 setter også CH i forbindelse med en spesielt smertefull form av irritabel tarm syndrom (IBS) og kaller den klasemage (av eng. cluster belly), fordi smertene i magen er så intense og har et lignende mønster som klasene som kjennetegner CH. Klasemage kobles dessuten til hypothalamus og dag- og nattrytmene. En annen studie setter også IBS i sammenheng med migrene og tensjonshodepine.

Symptomer og forløp

Klasehodepine regnes blant de verste smertene et menneske kan oppleve og overleve, men de kan også bli så intense at noen i ren desperasjon har valgt å ta sitt eget liv. Sykdommen er som regel invalidiserende for pasienten i anfallsperiodene, og for mange kronikere typisk totalt invalidiserende året rundt. Anfallene kan opptre døgnet rundt. Nattlige anfall blir ofte assosiert med REM-søvn og kan være kraftigere. Et nytt anfall utvikler seg til full styrke i løpet av få minutter, og personer som lider av klasehodepine får da gjerne en sterk bevegelsestrang og et ønske om isolasjon. Mange kan også opptre uvennlig og muntlig aggressivt, men kvalme og lysskyhet er lite framtredende i forhold til hos migrenepasienter. Smerten kan imidlertid bli uutholdbar.

Triggere

Klasehodepine er ikke like nært knyttet til triggere som migrene og stresshodepine er. Alkohol, nitroglycerin, histaminer og andre vasodilaterende midler kan utløse anfall, spesielt blant episodikere i syklus og kronikere. Likeledes er det kjent, at opp mot 80 % av pasientene med klasehodepine også lider av obstruktivt søvnapnesyndrom (OSAS), som kan være en utløsende faktor for anfall. Dette pågår det i øyeblikket en vitenskapelig studie på, i blant annet Norge (se CPAP-behandling).

«Skyggen»

Selv om det ikke er en del av de offisielle kriteriene for diagnosen klasehodepine, er det mange med denne lidelsen som opplever en type lav-nivå vedvarende hodepine som kan opptre som en slags innledning til en ny periode med anfall. Når slik mindre belastende hodepine opptrer over tid (dager og uker) kalles det faglig sett for premonitær hodepine, mens en mer nærliggende variant (minutter og timer) kalles prodrom hodepine. Blant pasientene er imidlertid denne hodepinen kjent under tilnavnet «skyggen», og den opptrer alltid i det samme området som et fullt anfall, men skygger har en helt annen natur. Det er uklart om «skyggen» også kan være et tegn på medikamentoverforbrukshodepine, men det gjelder isåfall ikke for alle. Man kan nemlig få skygger selv om man er refraktær. Skyggen følges ikke av autonome symptomer, som tett nese, rennende nese og tåreflod med mer, men den opptrer på samme side som anfallene opptrer. Skygger kan være smertefull nok (opp mot nivå 6 på smerteskalaen), men den føles annerledes og smerten er lettere å avbryte, for eksempel med oksygen eller triptaner. Skygger kan opptre over lengre tid (for noen i flere uker – premonitær skygge), men kan også forekomme tett opptil eller mellom anfall (prodrom skygge). Skygger (spesielt premonitær skygger) er mest framtredende blant episodikere, men kronikere kan også få en følelse av den (typisk prodrom skygge), spesielt om de har hatt et opphold (for eksempel etter en nerveblokade) i en liten periode.

Anfallene

Et typisk anfall begynner gjerne som et trykk i pannen og en brennende svi- og/eller stikkfølelse rundt eller bak det ene øyet. Smertene utvikler seg svært hurtig (typisk på 1–3 minutter), og noen får også voldsomme smerter i kjeven, jekslene og tinningen på samme side som smertene rundt øyet. Mange opplever også trykk/ømhet i øret og tinnitus (høyfrekvent piping/ringing) under anfallene. Opplevelsen kan være svært traumatisk, avhengig av intensiteten i det enkelte anfallet. Smerteintensiteten måles subjektivt på smerteskalaen fra 0 til 10, der 0 er smertefri og 10 er den verst tenkelig smerte et menneske kan utstå og overleve. For et normalt anfall av klasehodepine ligger smerten gjerne rundt 6–8. Smerter i området 2–5 (av og til 6) på skalaen omtales av mange som «skygger», litt avhengig av karakter, mens styrke 6–7 blir som oftest oppfattet som som et anfall. Smerte som når opp til styrke 8 fører ofte til depresjoner og av og til selvbeskadigelser for å avreagere, og de ender av og til med et besøkt til legevakt eller et akuttmottak, av og til også innleggelse. Anfall der smerten når opp til styrke 9 fører typisk til tunge depresjoner og i noen få tilfeller også tanker selvmord. Pasienter som opplever et styrke 10 anfall mister selvkontrollen og besvimer ofte. Det ender som regel alltid med akutt innleggelse på sykehus, der de av og til kan bli lagt i kunstig koma (også kalt medisinsk indusert koma), av hensyn til seg selv.
Det finnes eksempler på, at personer med klasehodepine under et anfall har bitt i stykker jeksler i munnen, for å avreagere på smerten. Noen bruker derfor tannbeskyttelse under anfallene. Selvplaging er også vanlig, for eksempel å dunke hodet mot noe hardt eller å slå nevene til blods. Mange har også fått trukket tenner (hos tannlege) som følge av smertene, fordi man ikke forsto at smerten var relatert til trillingnerven (sykdommen). Dette viser hvor viktig det er å få en diagnose så snart som mulig, slik at slike reaksjoner kan unngås. Om smertene blir for intense, vil nemlig folk finne slike måter å avreagere på.

Autonome symptomer

Med sykdommen kan det følge en rekke autonome symptomer (altså kroppslige symptomer som fremkalles av aktivitet i det autonome nervesystemet). Miose (forsnevring av pupillen) er vanlig. Rødsprengt hvitøye (konjunktival injeksjon, en dilatasjon av blodkar i konjunktiva) og tåreflod oppstår ofte fra det øyet smerten er konsentrert ved, og neseboret på samme side tetter seg og blir rennende. Ansiktsvette, rødmende panne, og tetthetsfølelse i øret på samme side er også vanlige symptomer. Når smerten eskalerer vil gjerne det øvre øyelokket henge ned (ptose) og det hvite i øyet kanskje bli rødsprengt (det kan være vanskelig å se hos noen), samtidig som tårefloden øker. Tåkesyn (nærmest blindhet i noen tilfeller) og tap av følelsen i tinningen på samme side som smerten oppstår, er heller ikke uvanlig, om enn noe mer sjeldent. Øyelokksødem (øyelokket og områdene rundt hovner opp) er også vanlig. Pasienten blir ofte svært urolig og ønsker gjerne isolasjon, og hun/han presser gjerne på øyet med hånden for å lindre smertene. Noen blir så desperate når smertene eskalerer at de også tar til selvbeskadigelse for å avreagere. Andre hyler høylydt i smerte og kan vandre hvileløst omkring.
En studie av Snoer et al. (2018) viser at den voldsomme smerten som synonymiseres med klasehodepine ikke er det eneste som skjer. Undersøkelsen omfattet 57 pasienter, med enten episodisk eller kronisk klasehodepine, og 500 anfall. Studien viser at, en rekke generelle symptomer (mest vanlig konsentrasjonsproblemer, rastløshet og humørsvingninger) opptrer hos cirka 46 % av pasientene i en 20 minutters fase før selve smerteanfallet. Lokal smerte og autonome symptomer ble dessuten observert hos henholdsvis 54,6 % og 35 % cirka 10 minutter før selve anfallet. Postikalt (kort etter) forsvant smerter og autonome symptomer cirka 20 minutter etter at selve anfallet var over og etterlot pasientene utmattet (36,2 %), energimessig reduserte (39 %), og med konsentrasjonsproblemer (27,6 %) i opp mot 60 minutter.
Under et anfall blir ofte pasienten deprimert og irritabel, og det er kjent at angstsymptomer kan oppstå før og under anfallene. Lettere kognitive endringer er også vanlige, som redusert oppmerksomhet, manglende konsentrasjonsevne og tap av hukommelse. Av og til også innledende panikkangst.

Tidsaspektet

Det tar ofte svært lang tid å få riktig diagnose, i snitt typisk 4–6 år hevdet tidligere Norges Migreneforbund ifølge Kvam (2013), men en amerikansk studie i regi av American Migraine Foundation (AMF) så tvil om dette. Den sier at det i snitt tok 13 år å få diagnosen. For noen har det til og med tatt mer enn 20 år å få stilt riktig diagnose, mens andre kan ha fått en diagnose relativt raskt.

Kommunikasjonsproblemet

Det største hindret for å få stilt en hurtig diagnose er fastlegenes manglende kompetanse om og erfaring med komplekse primærhodepiner. Pasientens manglende evne til å beskrive sine plager presist (anamnese) ovenfor fastlegen bidrar også til at det tar alt for lang tid før legen mistenker at hodepinen kan ha sammenheng med komplekse primære hodelidelser. TACs krever gjerne spesialkompetanse for å kunne diagnostiseres med sikkerhet, som oftest en nevrolog med spesialisering i hodepine. En pasient blir, naturlig nok, som regel først utredet med tanke på sekundærhodepiner, og dette kan i seg selv være ganske tidkrevende. Komorbiditet kan bidra til å vanskeliggjøre diagnostiseringen. Ofte må pasienten igjennom både MRI, CT og ultralyd, før legen kan utelate underliggende sykdommer. MRI-undersøkelsen bør omfatte fokuserte bilder av bakre skallegrop og hypofysen. Om man ikke oppdager noen underliggende årsak til hodepinen, opplever pasienten ofte at legen mistenker tensjonshodepine eller migrene og behandler for dette, i stedet for å henvise til en spesialist i hodepine. Dette er en alvorlig feil, som i mange tilfeller utsetter diagnosen med flere år. Tidsaspektet er derfor en del av årsaken til at denne smertefulle lidelsen har fått tilnavnet selvmordshodepine, fordi mange pasienter gir opp håpet om å få hjelp. Selv ved mange akuttmottak (sykehus) er det ofte liten forståelse for pasienter med komplekse hodepinelidelser. Mange institusjoner mangler gode rutiner for pasienter med et akutt tilfelle av klasehodepineanfall, selv om denne har en diagnose. I senere år har det blitt litt større fokus på problemet, men både fastleger, legevakt og akuttmottak trenger å tilegnes mer konkret informasjon og å lage bedre rutiner for akutte primærhodepiner.

Anfallskuperende behandling

Pasienter som har fått påvist klasehodepine bør bære med seg en legeerklæring som stadfester diagnosen og hvilken behandling som skal tilbys, dersom et behov for akutt hjelp skulle melde seg. Sjansen for at sykepleiere og leger, inkludert anestesileger og mange nevrologer, besitter nødvendig kunnskap til å behandle pasienten raskt og riktig er dessverre begrenset i både Norge og mange andre land. Da vil en slik legeerklæring kunne avhjelpe situasjonen. Den bør primært være utstedt av pasientens behandlende nevrolog.
Pasienter under anfall av klasehodepine er i en prekær situasjon av voldsom smerte og skal, ifølge National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ikke tilbys paracetamol, NSAIDs, opioider, ergotalkaloider, og oralt administrerte triptaner, men førstehjelp med 100 % ren medisinsk oksygen med en flyt av minimum 12 lpm over ei ikke-gjenpustermaske med reservoar eller (aller helst) en demand-ventil. Dersom oksygenet ikke aborterer eller kraftig reduserer anfallet i løpet av 10–15 minutter, skal pasienten (sekundært) gis subkutan injeksjon med sumatriptan 6 mg eller nasalspray med et lignende triptan i en egnet dose. Wei, Khalil & Goadsby (2019) publiserte 9. juli i BMJ Practical Neurology oppdaterte retningslinjer for behandling av pasienter med klasehodepine.
Et lignende kriterium for akuttbehandling finnes i Legevakthåndboken, men til forskjell oppgis det oksygen med en flyt med 7–10 lpm i 10–15 minutter. Dette er imidlertid utdatert informasjon. I dag oppgis primært oksygen med en flyt av 12–15 lpm eller mer om nødvendig.
I mangel av oksygen og andre akuttmedisiner kan pasienten forsøke å puste kaldluft. Kaldluft er mest effektivt når man hyperventilerer (altså med tunge, dype inn- og utpustinger). Det er mest effektivt å stå når man puster, eventuelt sitte på en spisestol eller lignende.

Behandling med triptaner

Triptaner er en gruppe med smertelindrende anfallsmedisiner (serotoninreseptoragonister som binder seg til 5-HT-reseptorer (5-hydroksytryptamin) i de kranielle arterielle åreveggene og gir smertelindring) som brukes mot noen typer kraftig hodepine, som klasehodepine og migrene. Det er mest vanlig å behandle akutte tilfeller av klasehodepine med subkutan (injeksjon under huden) sumatriptan (6 mg sc), men absolutt ikke alle pasienter (av ulike årsaker) reagerer like godt på dette. Subkutan sumatriptan kan også, selv om det gir hurtig smertestillende effekt, gi økt anfallsfrekvens, men denne normaliseres i løpet av noen dager om medisinen trekkes tilbake eller erstattes av noe annet. Sumatriptan (20 mg) eller zolmitriptan (5 mg) som nesespray er er et alternativ, men spray er typisk mindre effektiv enn injeksjoner. Virkestoffet finnes også som tabletter, men disse har langsommere virkning og det er på ingen måte enighet om at tabletter gir god og hurtig nok effekt under anfall. Faktisk er det sånn ifølge den belgiske forskeren Koen Paemeleire og hans kolleger (2006), at tabletter på grunn av sin ineffektive virkning kan gjøre anfallene verre.

Medikamentoverforbrukshodepine

Klasehodepinepasienter er ikke like utsatte for medikamentoverforbrukshodepine (MOH) som migrene- og spenningshodepinepasientene, men det forekommer. Og pasienten er spesielt utsatt om man lider av flere typer hodepine. Overforbruk av triptaner fører raskere til MOH enn mange andre legemidler. Triptaner skal ikke brukes mer enn ti dager (eller tilsvarende 18 brukerdoser) i måneden over en periode på tre måneder, ellers risikerer man å utvikle medikamentoverforbrukshodepine i tillegg til klasehodepinen. De som lider av klasehodepine bør derfor bare bruke triptaner når oksygen ikke virker eller er tilgjengelig. Får en først MOH bør man detoksifiseres. Detoksifisering fra triptaner er imidlertid ofte en enklere og raskere prosess enn fra mange andre substanser.

Behandling med oksygen

En studie av Cohen, Burns & Goadsby (2009) og en stor internasjonal undersøkelse av Pearson et al. (2019) viser betydningen av oksygenbehandling, som er ufarlig og kan avslutte et klaseanfall på mindre enn 15 minutter, uten alvorlige bivirkninger. Alle får imidlertid ikke til dette, fordi opplæringen ofte er mangelfull og utstyret og pusteteknikken ikke er adekvat nok.
Oksygen anbefales som akutt behandling for CH-pasienter internasjonalt, blant annet av IHS. Likeledes anbefaler både American Headache Society (AHS) og European Federation of Neurological Societies (EFNS) oksygen som førstelinjevalg for akutt behandling av CH, sammen med sumatriptan 6 mg sc. I Norge og Norden forøvrig er oksygen til hjemmebruk standard for pasienter som lider av klasehodepine, men det skorter ofte på utstyret og opplæringen. I mange andre land får ikke pasientene O₂ hjem, som oftest av økonomiske årsaker, men også som følge av mangelfull kunnskap om lidelsen.

Dosering av O2

Oksygenbehandling av klaseanfall impliserer inhalering av 100 % medisinsk oksygen med 12–15 lpm via maske (av typen ikke-gjenpuster med reservoar) eller munnstykke i cirka 15 minutter. Behandlingen vil normalt avbryte eller avkorte og dempe de verste smertene raskt. Igangsatt i tide og med riktig utstyr, metode og dosering vil O₂-behandling kunne avbryte et anfall i løpet av 10–15 minutter. Det har inntil ganske nylig blitt anbefalt O₂ med en flyt på 7–12 lpm, men nyere forskning viser at denne mengden er for lav til å være effektiv. Nå anbefales derfor en startdose på minst 12–15 lpm, men noen pasienter får først god effekt når doseringen er høyere enda, faktisk helt opp mot 25–40 lpm i noen tilfeller. Det beste utstyret er imidlertid en demand-ventil, som doserer akkurat den mengden O₂ pasienten klarer å puste, i hvert enkelt åndedrag. Slike ventiler vil korte ned tiden det tar for pasienten å abortere et klaseanfall, og brukt riktig og til rett tidspunkt (da anfallet starter) vil demand-ventiler ofte være mer effektive enn alle former for triptaner.

Hva er adekvat utstyr for O2?

Adekvat utstyr og riktig pusteteknikk er viktig for å kunne avbryte et klaseanfall raskt. Målsetningen må alltid være at bruk av O₂ skal være like hurtig og effektivt som anfallsmedisiner. Når en spesialist (en nevrolog som er spesialist i hodepine) bestiller O₂-utstyr skjer det alt ofte misforståelser på saksbehandlernivå, som fører til at pasienten får utlevert ikke-adekvat O₂-utstyr, og når ikke-spesialister bestiller slikt utstyr får pasienten svært sjelden adekvat utstyr, fordi bestiller ikke besitter nødvendig kunnskap om lidelsen.
Masken må være av typen ikke-gjenpustermaske med reservoar, og den må tette 100 % til ansiktet for å være effektiv. Reservoaret bør ha et volum på minimum 2 liter, helst 3 l. Billige, utette masker er ineffektive og uegnet for pasienter med klasehodepine, fordi disse trenger å puste inn 100 % rent O₂ i lungene for å stoppe anfallene. Om masken ikke tetter godt nok, vil pasienten trekke inn ordinær luft (som inneholder 78 % nitrogen) i tillegg til oksygenet. Da uteblir effekten.
Riktig utstyr kan stoppe et anfall på mindre enn halve tiden, og med halve oksygenforbruket. O₂ over maske eller munnstykke med såkalt «demand-ventil» er å foretrekke, fordi slikt utstyr leverer 100 % O₂ i akkurat den mengden pasienten trenger. Dette utstyrer er betydelig mer effektivt enn ventiler med konstant flyt av O₂. Vanlige ventiler utgjør dessuten en risiko i hjemmet, fordi konsentrasjonen av fri O₂ øker i atmosfæren inne. O₂-partikler fester seg til klær og hår og øker brannfaren. En demand-ventil vil drastisk redusere forbruket av O₂ (omkring en halvering kan påregnes) og redusere brannfaren, så denne typen ventil er også økonomisk gunstig i litt perspektiv. For pasienter med diagnosen cCH (kronikere) vil en demand-ventil kunne være tilnærmet essensiell, fordi anfallene kan avsluttes raskere, slik at den totale belastningen til disse pasientene reduseres.
Oksygenkonsentrator er uegnet til behandling av klasehodepine, av flere årsaker. En av årsakene er at oksygenet ikke er kaldt nok, slik det er under trykk (normalt 200 psi) på en oksygenbeholder. Slikt utstyr klarer heller ikke å levere høy nok flyt (leverer typisk 4–9 lpm) av oksygenet og heller ikke 100 % ren oksygen, men mer typisk 70–90 %. Konsentratorer er dessuten kostbare, fysisk store og ganske uhåndterlige om man ikke har boforhold med alt på en flate. Clusterbusters, Inc. advarer mot bruk av oksygenkonsentrator til behandling akutt klasehodepine, men utstyret kan være adekvat til bruk med CPAP-maske. Dette er imidlertid en behandlingsform som savner vitenskapelig støtte for bruk mot klasehodepine, selv om det blir igangsatt forsøk med det i 2018. Ifølge Sands (2017) (Beth Israel Medical Center i New York) vil kun de største stasjonære oksygenkonsentratorene kunne levere opp mot 7–10 lpm, men det er ikke nok.

Pusteteknikk ved bruk av O2

To pusteteknikker er involvert; hyperventilerings- og nasalteknikken. Formålet med hyperventileringsteknikken er å presse respirasjonssystemet inn i respiratorisk alkalose så raskt som mulig. Dette er en tilstand som stimulerer til vaskulær sammentrekning av arterier og blodkar, i og rundt ganglion trigeminale, noe som initierer prosessen med å avslutte et anfall. Brukt sammen med en demand-ventil kan denne teknikken avslutte et anfall på mindre enn 10 minutter. Pasienten bør imidlertid fortsette å puste i ytterligere 3–5 minutter, for å sikre at anfallet faktisk er avsluttet.
Hyperventileringsknikken krever hard fysisk pusting og må læres. God fysikk og stor lungekapasitet bidrar positivt. Når man kombinerer denne pusteteknikken med 100 % O₂ og riktig utstyr, så forsvinner cirka 80 % av nitrogenet (N₂) som du ellers puster inn fra normal luft (som inneholder cirka 78 % N₂). Nitrogen er imidlertid inert (unyttig) i denne sammenhengen og tar bare opp plass. Teknikken sørger for at pasienten bytter ut N₂ med O₂. Dette gir pasienten fordelen av hyperoksi (overmetning eller opphopning av O₂ i blodet), noe som initierer vasokonstriksjon (innsnevring av blodkarene som følge av sammentrekning av de muskulære veggene i årene). Dessuten fås fordelen av respiratorisk alkalose (redusert pCO₂), som typisk oppstår ved pH>7,45 og PaCO₂ <4,7 kPa (hypokapni) og skyldes at ventilasjonen er øket i forhold til CO₂-produksjonen. Hypokapni motvirker vasodilatasjon (utvidelse av blodkarene). Hyperventileringsknikken og O₂ gir altså samme effekt som triptaner og er like hurtigvirkende som en injeksjon med 6 mg sumatriptan sc, men O₂ er uten bivirkninger av betydning.
Nasalteknikken hevdes å kunne forlenge tiden mellom hvert anfall, men den mangler vitenskapelig forankring. Den skal brukes cirka 20 minutter etter at et anfall har blitt fullstendig avsluttet med hyperventileringsknikken. Da pustes O₂ med maske kun gjennom nesen, med helt normal inn- og utåndingstakt i cirka 10–15 minutter.

Kortsiktige løsninger (kortison og ergotamin)

Overegansbehandling kan gi rask suppresjon (undertrykkelse) av anfall for en begrenset periode, for eksempel når en pasient avventer effekt av preventiv behandling, eller ved episodisk klasehodepine når man ønsker å bryte en klase uten å nødvendigvis starte forebyggende behandling. Oral prednisolon i tablettform brukes fortsatt, men det er mer ønskelig å gå over til suboksipitale (av lat. occipitalis = bakhodet) steroidinjeksjoner (med eksempelvis Celeston Chronodose, et glukokortikoid med virkestoffet betametason, eventuelt blandet med lokalanestetikum), for å unngå bivirkninger. Det siste er også effektivt som kortvarig profylakse for klasehodepine og kan trygt administreres hver 3. måned.
Husk at kurer med kortison ikke må avsluttes annet enn i samråd med lege. En kortisonkur med tabletter starter med maksimum anbefalt dose (det er uklart hva optimalt behandlingsregime er, men typisk Prednisolon 60–80 mg/d over fem dager ved klasehodepine, grad A) av legen og skal trappes gradvis ned (typisk med 10 mg hver andre til tredje dag til seponering) etter legens plan. Et alternativ er metylprednisolon, 100 – 500 mg/d over fem dager med prednisolonhale.
Et alternativt overgangsvirkemiddel er IV Dihydergot protokoll (Sandoz) som inneholder det aktive virkestoffet dihydroergotamin mesylat, et ergotamin i gruppen sekalealkaloider (alkaloider i meldrøye), som gir en tonisk sammentrekning av glatt muskulatur, spesielt i blodårer, og blokkering av nerveimpulser i det autonome nervesystemet som formidles av noradrenalin. Legemiddelet brukes således også mot standhaftig kraftig migrene.

Oksipital nerveblokade

Oksipital nerveblokade eller ONS (av eng. occipital nerve stimulation) er en fellesbetegnelse for blokade av den store oksipitalnerven (n. occipitalis major), såkalt GON-blokk (av eng. greater occipital nerve block), og den lille oksipitalnerven (n. occipitalis minor), såkalt LON-blokk (av eng. lesser occipital nerve block). GON-blokk regnes som en spesielt effektiv profylakse for klasehodepine, men den er også effektiv som blokade for mange andre hodepinelidelser. GON-blokk brukes mest som en mellomløsning, i påvente av effekt fra tradisjonelle medikamenter (verapamil, topiramat med flere), men nyere forskning hevder at metoden også er en meget bra langsiktig løsning. LON-blokk brukes helst til å forsterke effekten av GON-blokk.

Trigeminal nerveblokade

I tilfeller der oksipital nerveblokade alene ikke gir tilsiktet effekt, kan legen forsøke å kombinere blokaden med en trigeminal nerveblokade. Dette er en blokade som i tillegg til GON og LON også omfatter blokader av N. supraorbitalis (SON-blokk), N. supratrochlearis (STN-blokk) og N. auriculotemporalis (ATN-blokk).

Multikraniell nerveblokade

Når oksipital og trigeminal nerveblokade kombineres, kalles blokaden i et samlebegrep for en multikraniell nerveblokade. Dette er en blokade som kan være spesielt effektiv for klaseanfall som fører med seg ansiktssmerter, som for eksempel tannpine og øreverk.

Transnasal SPG-blokk

Transnasal sphenopalatin nerveblokade eller transnasal SPG-blokk er blokade av SPG med bruk av nesekateter, typisk av typene SphenoCath, TX360 eller Allevio SPG nerve block catheter. Kateteret er utformet for å administrere et lokalanestetikum via nesen til området ved sphenopalatinum ganglion. Det virker hurtig, typisk innen 15 minutter, og varer normalt i omkring 12–48 timer for klasehodepine (opp mot tre uker for migrene), dersom det virker. Graden av effektivitet er imidlertid dårlig dokumentert, men i mangel av noe annet kan det være verd å forsøke.

Langsiktige løsninger

Det er ønskelig med langsiktige løsninger, men mange av alternativene kan ha tildels kraftige bivirkninger. Disse er i mange tilfeller forbigående, men det krever at legen følger opp pasienten tett i lang tid. For noen kan bivirkningene bli så overveldende at medikamentet ikke kan benyttes. Da vil man som regel prøve et alternativ, men for noen pasienter oppnår man ikke ønsket effekt med de medikamentelle alternativene heller. Da kan mikrostimulator være et alternativ.

Medikamentelle preventiver

De mest vanlige preventivene kalles profylakser. Verapamil (Isoptin) er en kalsiumblokker (kalsiumantagonist) og gjerne et førstevalget som profylakse for klasehodepine. Dosen per dag er typisk 240–480 mg, men dersom det ikke tilkommer uakseptable bivirkninger og det er et behov, kan den økes til 960 mg per dag. Den største preventive feilen legene gjør med dette medikamentet er, i følge AMF, at det ikke doseres til limit.
Litium er gjerne et første alternativ til verapamil, men preparatet er gjerne mer krevende og trenger regelmessig oppfølging av lege, spesielt i oppstartsfasen. Andre preparater som benyttes er glukokortikoider, ergotamin, topiramat og av og til valproat (Orfiril, et fettsyrederivat). Medisinering med disse medikamentene hjelper mange, men som regel i en begrenset periode. Dette er dessuten medikamenter som kan ha tildels sterke bivirkninger, og periodikere ser ut til å respondere bedre enn kronikere på dem.
Et annet virkestoff som kan brukes som profylakse er klomifen (Clomid 50 mg tabletter), som egentlig er et fertilitetsprodukt (et antiøstrogen) beregnet på kvinner med dårlig egg-produksjon. Klomifen skal ikke ha vist spesielle bivirkninger. Virkestoffet øker testosteron-produksjonen og binder seg til hypothalamiske østrogen-reseptorer.

SphenoBlock (Botox)

SphenoBlock er blokade av sphenopalatinum ganglion med bruk av botulismetoksin (Botox, onabotulinumtoxinA). Dette er en blokade som på ingen måte må sammenstilles med tradisjonell botoxbehandling mot migrene, som ikke regnes som effektiv mot klasehodepine. SphenoBlock er en ny metode som bruker et kirurgisk spesialinstrument kalt MultiGuide (utviklet av spesialister ved St. Olavs Hospital i Trondheim), som kan navigeres med stor nøyaktighet, via bilder fra blant annet MR- og CT, til den omkring 3–4 mm store SPG-knuten, som ligger cirka 4–5 cm inn i hodet på pasienten, der nervegiften onabotulinumtoxinA injiseres. De kliniske testene med dette verktøyet begynte i oktober 2013.
I en pilotstudie fra 2016 responderte fem av ti pasienter på behandlingen med en gjennomsnittlig reduksjon på 77 % over 4,6 måneder. Kravet var minst 50 % reduksjon av anfallsfrekvensen sammenlignet med baseline. I gjennomsnitt var reduksjonen på 80 % hos de pasientene som responderte på behandlingen. En større internasjonal studie ble igangsatt mot slutten av 2018.
Ved St Olavs Hospital HF i Trondheim pågår det nå to randomiserte placebo-kontrollerte forsøk med SphenoBlock. Ett av forsøkene retter seg mot pasienter med kronisk migrene (MIBlock), mens det andre retter seg mot pasienter med kronisk klasehodepine. MultiGuide er utviklet av spesialister ved St Olavs Hospital HF og eksperter fra Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU).
Norge følger de europeiske retningslinjene for Botox-behandling av hodepine, som publisert på NevroNel i 2014. Dette forutsetter blant annet at minimum 2–3 forebyggende medikamenter har blitt forsøkt forut for behandlingen, og at hodepinefrekvensen reduseres med minimum 30 % for fortsatt behandling.

Status behandlingsrefraktær

Pasienter som ikke lar seg behandle med tradisjonelle medikamenter kalles behandlingsrefraktære (av og til også terapiresistente eller intraktable, begge med samme betydning). European Headache Federation (EHF) sier, at definisjonen på refraktær kronisk klasehodepine er at man har minimum tre alvorlige ukentlige anfall, til tross for at minst tre påfølgende forsøk med adekvat preventiv behandling har blitt forsøkt. En pasient med kronisk klasehodepine benevnes da gjerne med betegnelsen refraktær kronisk klasehodepine, og tilsvarende for andre lidelser.
Det kan være ulike årsaker til at en pasient er behandlingsrefraktær, som at medikamenter enten ikke har tilstrekkelig virkning eller for store bivirkninger til at lidelsen lar seg behandle. Det er også kjent at man kan bli behandlingsrefraktær som følge av langtidsbruk av bestemte medikamenter, som for eksempel smertestillende legemidler. Likeledes kan noen være genetisk disponerte.
At man er behandlingsrefraktær betyr ikke at man ikke kan behandles, men snarere at det er nødvendig å ta i bruk mindre tradisjonelle (og ofte mer kostbare og/eller begrensende) virkemidler. For klasehodepine kan dette for eksempel være ulike nerveblokader med forskjellige kjemiske forbindelser (som lokalanestetikum, kortikosteroider eller botulismetoksin) eller en nervestimulatorer. Et nytt alternativ er også såkalte CGRP-hemmere.

Akuttbehandling med kaldluft

Det er gjort kliniske forsøk med inhalering av kaldluft som behandling ved akutt CH, basert på en hypotese om at kulde er den kritiske faktoren som skaper effekten når man puster O₂. For å teste hypotesen fikk åtte pasienter med CH utlevert et apparat som genererte kald luft for innånding ved behov, mens seks andre fikk 100 % O₂. Sammenlignet med personer som forble ubehandlet, viste forsøkene en signifikant lettelse av smertene, og sammenlignet med de som fikk O₂ var forskjellen minimal. Studien viser altså at kaldluft kan være tilnærmet like effektivt som O₂, men det er foreløpig ikke offentliggjort ytterligere studier som støtter hypotesen.

CGRP-hemmere

Et nytt produkt er såkalte CGRP-hemmere (som egentlig er utviklet mot migrene), som forventes å komme på markedet i Norge i løpet av høsten 2018. CGRP, eller kalsitonin gen-relateret protein (av eng. calcitonin gene-related peptide) som det egentlig heter, er et nevropeptid, som når det frigis antas å forårsake at blodkar i hjernen utvider seg og utløser hodepine. For å motvirke at dette skjer er det utviklet såkalte CGRP-hemmere (som består av monoklonale antistoffer som motvirker frigjøring av CGRP). I motsetning til andre profylakser skal CGRP-hemmere være uten kjente bivirkninger.
En dansk studie viser at frigjøring av CGRP, som er et nevropeptid i kalsitonin-peptidfamilien, fremkaller klasehodepine (CH) under en aktive klase og kronisk klasehodepine (cCH), men det trigger ikke CH når klasen er i remisjon. Studien viste også, at de som hadde en høyere attakk-frekvens ble lettere trigget av CGRP enn de som hadde en lavere attakk-frekvens. Dette antyder at CGRP-hemmere trolig vil være et effektivt medikament mot både eCH og cCH.
Aimovig (erenumab) var den første CGRP-hemmeren som ble godkjent av FDA (U.S. Food and Drug Administration) 17. mai 2018. Den ble videre godtkjent av EMA (European Medicines Agency) den 26. juli 2018 og kommer på markedet i Norge i løpet av høsten 2018, men virkningen for klasehodepine er fortsatt usikker. Amerikanske tester viser at den kan være svært effektiv som profylakse for episodikere, men de innledende testene var ikke like positive for kronikere. Fra sommeren 2018 har det imidlertid blitt meldt at den allikevel kan være effektiv for kronikere, men i minst dobbel dose (140 mg). Normal dose er 70 mg og vil trolig koste rundt kr 5 500,00 når den blir tilgjengelig i apotek. Det er forventet at tre konkurrerende preparater vil komme på markedet ganske raskt. Ajovy (fremanezumab) ble i så måte godkjent av FDA den 14. september 2018, og Emgality (galcanezumab) den 27. september. Det fjerde preparatet, eptinezumab (ALD403), er forventet å komme på markedet i nær framtid.
Teva Pharmaceutical Industries Ltd. annonserte 23. apil 2019 at de ikke lenger vil fortsette sitt kliniske utviklingsprogram med bruk av fremanezumab (Ajovy) for klasehodepine, siden det ikke lenger er særlig håp om å nå målsetningen for episodisk klasehodepine (den kronisk formen ble gitt opp på et tidligere stadium).

Nevromodulasjon

Nevromodulasjon med mikrostimulator er en aktuell form for smertelindring for pasienter med diagnosen kronisk klasehodepine, dersom man av ulike årsaker ikke har god nytte av profylakser, enten fordi pasienten er behandlingsrefraktær eller at medikamentene gir for store bivirkninger. Nye metoder kan også gi hardt rammede episodikere fordeler med nervestimulator.
Kunstig stimulering (mikrostimulator) av nerver er en måte å redusere anfallene på, og det finnes flere ulike metoder å gjøre det på. I 2000 var de første som forsøke stereostatisk stimulering av hypothalamus, i et tilfelle av kronisk klasehodepine med medikamentell resistans. Siden har mange titalls pasienter gjennomgått denne behandlingen. I ettertid har det vist seg at denne metoden ikke er spesielt effektiv som anfallsstopper, men langtidsstudier viser at den reduserer intensiteten med omkring 50 % hos 23 % av pasientene. En annen langtidsstudie, som omfattet 17 pasienter over en periode på 6–12 år (altså individuelt varierende i tid) viser dessuten at metoden reduserer antallet anfall med cirka 71 %.
Kunstig lav-frekvens stimulering av nervene (trigeminal cervikal kompleks) i de øvre halsvirvlene ble første gang tatt i bruk mot klasehodepine i 2004 og har siden blitt utført i sju medisinske referanseforsøk med lavfrekvent stimulering. Resultatet ga umiddelbar forbedring med hensyn til både smerte, hyppighetsfrekvens, anfallstid og intensitet. Bakdelen er at utstyret trenger en høy grad av kirurgiske revisjoner, fordi elektrodene ryker. Noen pasienter beskriver dessuten at parestesi (hudfornemmelser som føles som brenning, stikking og prikking, kløe, nummenhet, maurkryping, varme eller kulde) kan utløses av visse hodebevegelser.
Kunstig stimulering av den store oksipitalnerven (ONS) ble første gang utprøvd i 1991. Bakgrunnen var fordelene som GON blokk gir pasienter med klasehodepine og erfaringer med mikrostimulator av pasienter med migrene. I 2006 ble ONS forsøkt med to pasienter; en med kronisk klasehodepine og en med hemicrania continua. Begge hadde positive resultater med hensyn til både anfallshyppighet, anfallslengde og intensiteten i anfallene, men begge fortsatte å få de autonome syptomene, om enn uten smerter. Siden har det vært flere studier med ONS, alle stort sett positive. Det har også blitt utprøvd på andre TACs. Metoden bruker en Bion mikrostimulator. Ei avgjørende studie (NCT01151631) som det knytter seg store forventninger til, en såkalt tilfeldig dobbel blindtest, som sammenligner lav-frekvent og høy-frekvent stimulering med ONS hos pasienter med kronisk klasehodepine, avsluttes i desember 2018.
Kunstig stimulering av SPG med Pulsante SPG microstimulator (Autonomic Technologies, Inc.) viser svært lovende resultater i behandlingen av kronisk klasehodepine, også med hensyn til akutt behandling. Simulatoren plasseres inn gjennom et kirurgisk inngrep via munnhulens slimhinne over visdomstennene og festes til beinet i overskjeven. Inngrepet tar cirka én time og mikrostimulatoren (en elektrode) plasseres i direkte berøring med SPG. Den er fysisk på størrelse med en halv fyrstikk og batteri-fri. Stimulatoren aktiveres manuelt av pasienten selv, fra et løst instrument (en fjernkontroll) som plasseres på kinnet og virker via radiobølger. Etter inngrepet kreves det postoperativ oppfølging for å stille inn stimulatoren, noe som kan ta 4–8 uker. Dette tar til etter at inngrepet er leget (cirka 4 uker). Bivirkninger er gjerne forbigående og helst knyttet til inngrepet i tiden like etter.
Kunstig vagusnervestimulering (stimulering av vagusnerven (nervus vagus)), den 10. hjernenerven, en blandet sensorisk og motorisk nerve av betydelig lengde (kroppens lengste). Den følger de store blodårene på halsen og går gjennom brysthulen og ned til innvollsorganene. Vagal nervestimulering (VNS) har blant annet blitt brukt mot epilepsi og depresjon i mange år. To pasienter med kronisk klasehodepine og depresjoner fikk gode resultater etter at implantatet ble tatt i bruk; den ene i løpet av to måneder og hadde færre anfall i løpet av det kommende året. Siden har det blitt utviklet nytt teknisk utstyr, en såkalt transkutan vagusnervestimulering eller ikke-invasiv vagusnervestimulator (nVNS), også kalt en gammaCore stimulator (electroCore, Inc.). Den produserer et lav-volt elektrisk signal i frekvensområdet 5 kHz, der hver stimulering varer i 2 minutter. I en studie ble 19 pasienter med klasehodepine testet; hvorav 11 kronikere og 8 episodikere. Studien viste at det var få bieffekter og et potensial for videre forsøk. Senere studier, inkludert en såkalt tilfeldig dobbelt blindstudie, vise gode resultater. nVNS gir mange kliniske og meningsfulle fordeler for folk med episodisk klasehodepine, inkludert smertekontroll i løpet av cirka 15 minutter. Disse resultatene under akutt behandling var imidlertid ikke tilstede for pasienter med kronisk klasehodepine, men Silberstein et al. (2017) poengterer allikevel at antallet anfall og intensiteten i dem er positiv nok, også i økonomisk forstand, til at gammaCore-stimulator bør vurderes for kronikere. gammaCore ble FDA-godkjent 28. november 2018.

CPAP-behandling

For øyeblikket har NKH en studie gående ved St Olavs Hospital, der man ser på effekten av CPAP-behandling (ei pustemaske som gir et kontinuerlig positivt luftveistrykk) hos pasienter med kronisk klasehodepine. Studien er åpen for inkludering fra 16.01.2018 og fram til 31.12.2019. Hensikten med studien er å se om et kontinuerlig positivt luftveistrykk (stabilt surstoff), som holder luftveiene åpne under søvn, kan redusere antallet klasehodepineanfall. 30 pasienter med kronisk klasehodepine (cCH) skal (på vilkår) inngå i studien. Studien skal etter planen avsluttes 31. desember 2020.
Enkelttilfeller har vist høy prevalens av obstruktiv søvnapné blant pasienter som lider av klasehodepine, og positiv effekt av CPAP-behandling, men ingen randomisert kontrollstudier har blitt utført hittil. Dersom studien gir positive resultater, vil CPAP kunne gi pasienter en kostnadseffektiv behandling innenfor det eksisterende helsesystemet.

Narkotiske stoffer

I mangel av god effekt fra ordinære medisiner tyr noen til eksperimentell selvmedisinering. Under selvmedisinering, gjerne kalt «busting», med LSD, cannabis, kokain, psilocybin (også kjenst som «magisk sopp») og noen andre narkotiske stoffer, som CBD- og THC-oljer gjort av cannabis, hevder flere at de kan oppnå midlertidig bortfall over lengre tid, men vitenskapelig forskning på dette feltet er kun i startfasen.

Psilocybin

Psilocybin og derivater av dette virkestoffet har vist lovende resultater i behandling av såvel posttraumatisk stresslidelse (PTSD), alkoholisme og narkomani, som klasehodepine og noen andre hodepiner. Dette er imidlertid stoffer som det er forbudt å bruke i mange land, selv om det kan være åpnet opp for bruk av medisinsk cannabis i noen land (inkludert i Norge, etter søknad). 
Et av stoffene det knytter seg stor interesse til er såkalt 2-Bromo-LSD, eller BOL-148 og 2-bromolysergic acid diethylamide som det også kalles. Det kan kalles et raffinert derivat av LSD og hevdes ikke å gi den hallusinerende effekten som psilocybin gir, men det er fortsatt ikke avsluttet noen større studie av dette virkestoffet. Det pågår imidlertid en slik studie i regi av det amerikanske forsvart, med tanke på behandling av blant annet PTSD og CH med mer.
I USA har FDA nylig åpnet opp for testing av terapeutisk behandling med psilocybin av medikament-resistente pasienter som lider av depresjoner. Fra før er det åpnet opp for tester med slik behandling i Storbritannia, Nederland og Canada. 216 pasienter tar del i undersøkelsen, som fordeles på 12–15 forskningssteder i disse landene. Dersom resultatene er positive, vil det bli innledet en fase III i studien.

Tryptamin

Når alt annet svikter kan et anfall brytes med dimetyltryptamin (DMT), som er et hallusinogent tryptamin med en lignende struktur som serotonin. DMT er et et kraftig psykoaktivt stoff som imidlertid er ulovlig i Norge og de fleste andre land.

Cannabis

Noen hevder at klasehodepine kan behandles mer eller mindre effektivt med cannabisprodukter, men påstandene savner (foreløpig) vitenskapelig støtte. Eteriske oljer gjort av cannabis, som CBD-olje og THC-olje tilhører denne gruppen. CBD-olje uten THC (som altså ikke gir noen form for rus) er tillatt i Norge på særlige vilkår, men det er kostbart og inngår ikke i blåreseptordningen. Legen må først søke om importtillatelse av CBD-olje på medisinsk grunnlag, som dersom den innvilges blir importert fra apotek i Danmark. THC-olje, som gir rus og påstås å ha bedre virkning enn CBD-olje, er ikke tillatt i Norge. Det samme gjelder cannabis for røyking.

Energidrikker

Mange som lider av CH mener at energidrikker med koffein og taurin har god smertelindrende effekt, spesielt når de drikkes iskalde og med det samme man merker at et nytt anfall er på gang. Både Red Bull, Battery og Day&Nite med flere er i så måte vurdert som viktige, men det er trolig en kombinasjon av koffein/taurin og ulike B-vitaminer som fører til vasokonstriksjon. Isåfall kan alle energidrikker med et tilsvarende innhold benyttes. Det kan være verd å prøve, i mangel av noe annet, for både koffein og taurin er hver for seg kjente vasokonstriktorer, og det er akkurat den effekten man bestreber med mange av medikamentene som ellers brukes mot denne lidelsen.