Smolensk-ulykken

Flyhavarikommisjonens MAK/IAC konklusjon

Den direkte årsaken til luftfartsulykken var at besetningens unnlot å fly til alternativ flyplass til tross for at de flere ganger var informert om de rådende værforhold ved Smolensk "Severny" flyplassen. Værforholdene var betydelig dårligere enn flyplassens fastsatte minstekrav. Det ble foretatt nedstigning uten visuell kontakt med bakkereferanser til en høyde lavere enn gitt minstehøyde for å vende (100m) slik at det ble mulig å foreta en visuell landing. Selb etter gjentatte TAWS-varsler (terrain awareness and warning system) ble det ikke reagert. Samlet sett resulterte handlingene i en krasjlanding (CFIT) slik at flyet ble ødelagt og passasjerer og mannskap ble drept. Eksperter og luftfartspsykologer konkluderte med at øverstkommanderende for de polske luftstyrker i cockpit øvde et psykologisk press på besetningsmedlemmene og påvirket beslutningen av beslutningen om å fortsette landingen under forhold med stor risiko ”for enhver pris”.

Medvirkende årsaker

Tu-154M flybesetningens lengre diskusjoner med protokollsjefen og flybesetningen ved den polske Jak-40-flyet vedrørende informasjonen om værforholdene som var dårligere enn fastsatte minstekrav og umulige (i følge Tu-154M flymannskapets mening) å lande i økte det psykologiske presset på flybesetningen og medførte at fartøysjefen erfarte en behovskonflikt. På den ene siden innså han det utrygge i å forsøke å lande ved gitte forhold og på den andre siden erfarte han et sterkt motiv for å lande ved Smolensk "Severny" flyplassen. Fartøysjefen forventet negativ reaksjon fra hovedpassasjeren ved å ta en beslutning om å fortsette til reserveflyplass.
Mangelfulle standard operasjons prosedyrer SOP (Standard Operation Procedures) samt utilfredsstillende Crew Resource Management CRM). 
Fartøyssjefens betydelig avbrudd/pause i flygninger under vanskelige værforhold samt begrenset erfaring i gjennomføring av ikke presisjons innflygning (non-precission approche). 
Navigatørens for tidlige overgang til høydevarsling ved hjelp av radiobasert høydemåling uten å ta hensyn til det ujevne terrenget. 
Gjennomføring av flyvningen med aktivert autopilot og autothrottle ned til en høyde lavere enn minimumshøyde noe som ikke er i tråd med gitte retningslinjer i FCOM (Flight Crew Operation Manual, TU-154M) 
For sen start i nedstigning for endelig innflygning (final descent) resulterte i økt vertikal innflygnings hastighet som flymannskapet måtte opprettholde.

Systematiske årsaker

De systematiske årsakene til flyulykken hvor Tu-154M med halenummer 101 var involvert var signifikante mangler i organiseringen av flyoperasjoner, forberedelser av flybesetningen samt mangler i gjennomføring av såkalte VIP flyvninger i regi av luftfartsregimentet.

Den polske etterforskningskomiteens konklusjon

Den direkte årsaken til luftfartsulykken var nedstigning til under minimums nedstignings høyde ved for høy nedstigningsrate (vertikal hastighet) i værforhold som ikke tillot synlig bakkekontakt samt for sen gjennomføring av go-around manøvren. Disse omstendighetene medførte sammenstøt med hindringer i terrenget som resulterte i atskillelse av venstre vinge med balanseror (aileron) fra flymaskinen og påfølgende tap av kontroll over flymaskinen og deretter sammenstøt med bakken.

Omstendigheter som bidro til flyulykken

Svikt i å overvåke høyden ved hjelp av barometrisk/trykk høydemåler under ikke-presisjonsinnflyging.
Mannskapets svikt til å etterkomme handling ved en rekke advarsler generert av TAWS.
Forsøk på å utføre go-around manøvrer under kontroll av ABSU (automatisk go-around).
Innflyvnings kontrollerens forsikring om flyets riktige posisjon i forhold til rullebanens terskel, glide-slope samt informasjon om riktig kurs kan ha påvirket flymannskapets forestilling om at innflyvningen forgikk riktig selv om flyet faktisk var utenfor tillatte avvik marginer. 
Landingsone kontrollerens, LZC (Landing zone controller) svikt i å informere flymannskapet om nedstigning under glide slope samt forsinket ordre om å flate ut (level -out).
Inadekvat opplæring av Tu-154M flybesetninger i de 36. regimentet.

Andre bidrag til flyulykken

Feilaktig samordning av mannskapets arbeid, noe som plasserte en stor byrde på fartøysjefen i siste fase av flygingen.
Utilstrekkelig forberedelse av flymannskapet for flyvningen.
Mannskapets utilstrekkelige kjennskap til flyets systemer og dets begrensninger.
Mannskapets utilstrekkelige kryss-overvåking og unnlatelse av å reagere ved begåtte feil.
Inadekvat sammensetning av flymannskapet for gitt oppgave.
Luftforsvarets ineffektive umiddelbare tilsyn av det 36. regiments flytrenings prosess.