Aktivt oppsøkende behandling

Aktivt oppsøkende behandling (ACT), engelsk «Assertive community treatment», 
er en teambasert behandlingsmodell utformet for å tilby lokalbasert, intensiv rehabilitering og støtte til personer med alvorlig og varig psykisk sykdom, som for eksempel schizofreni. Metoden kjennetegnes ved at behandlerne etablerer kontakt på pasientens premisser, driver sosialt arbeid over tid og ut fra pasientenes egne mål i pasientenes lokalsamfunn, samt dekker flest mulig av pasientens behov ved hjelp av utstrakt tverrfaglighet. På den måten skal ACT-teamene bidra til at sårbare mennesker med alvorlige og langvarig psykisk sykdom får tilgang til sammenhengende, helhetlige og godt koordinerte tjenester. 
I Norge er aktivt oppsøkende behandlingsteam en relativt ny behandlingsmodell, men har vært i bruk i store deler av den vestlige verden siden 1980-tallet. ”Assertive” oversettes best til norsk som ”pågående”, men da dette kan gi negative assosiasjoner, har man på norsk valgt å oversette behandlingsformen til ”Aktivt oppsøkende behandlingsteam”. Man har likevel valgt å også beholde forkortelsen, da det er dette som blir brukt i internasjonal litteratur, i studier og på liknende behandlingsteam i resten av den vestlige verden. 
Målgruppen for ACT er mennesker med alvorlig psykisk sykdom eller personlighetsforstyrrelser med alvorlig svekket funksjonsevne, som har unngått å oppsøke eller ikke hatt nytte av ordinær poliklinisk behandling og rehabilitering. De har ofte tilleggsproblematikk som hjemløshet, manglende eller dårlig fungerende sosiale nettverk, hyppige innleggelser i psykiatrisk sykehus, skadelig/kaotisk rusbruk og/eller kriminalitet. Målgruppen som beskrives er spesielt sårbare for manglende kontinuitet og samhandling i tjenestene.
I Norge ble det i statsbudsjettet for 2009 stilt 50 millioner kroner til disposisjon til etablering og drift av ACT- team, samt til utvikling av andre organisatoriske forpliktende samhandlingsmodeller mellom kommuner og helseforetak innen psykisk helsevern. Bakgrunnen for tilskuddsordningen var rapporten ”Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagte tilbud” (IS – 1554), der Helsedirektoratet foreslår at det settes av statlige stimuleringstilskudd til etablering av ACT- team rundt om i landet. Dette er beskrevet i ”Kunngjøringen av tilskuddsordning for etablering av aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT- team) 2010”.
I Norge var Sykehuset Østfold ved Moss DPS og kommunene Moss, Rygge, Råde og Våler de første i landet som etablerte en norsk versjon aav denne modellen. ACT- teamet i Mosseregionen ble etablert som et nasjonalt pilotprosjekt i 2006. Prosjektet ble evaluert i 2010. En rapport med erfaringer som ACT- teamet i Mosseregionen har gjort seg kan lastes ned fra nettsiden deres.

Utbredelse av ACT

Siden slutten av 1970-tallet har ACT blitt kopiert eller tilpasset lokale forhold mange steder i den vestlige verden. ”Harbinger-programmet” i Grand Rapids i Michigan er generelt anerkjent som den første kopien. I 1978 ble ”Bridge-programmet” ved Thresholds psychosocial rehabilitation centre i Chicago, Illinois, den første storby-tilpasningen av ACT-modellen, samt det første programmet som fokuserte på den delen av befolkningen med de hyppigste innleggelsene, eller ”storforbrukerne” av psykisk helsevern. På 1980- og 90-tallet tilpasset Thresholds tjenestene ytterligere for også å blant annet betjene døve mennesker med psykiske lidelser, hjemløse, mennesker som opplever psykiske kriser og mennesker med psykisk lidelse som tidligere ble uhensiktsmessig fengslet. 
Utenfor Nord-Amerika var en av de første forskningsbasert tilpasningene et oppsøkende prosjekt i Australia. Andre kopier eller tilpasninger av ACT-tilnærmingen finnes i dag over hele den vestlige verden. I Wisconsin ble den opprinnelige Madison-modellen utformet og tilpasset av grunnleggerne for bruk i tynt befolkede geografiske områder. Ulike grupper og organisasjoner har videre tilpasset ACT-modellen for bruk flere steder i både USA og Europa. Fra 2009 var det også oppstart av 15 ACT-team i Norge i regi av Helsedirektoratet, helseforetakene og kommuner over hele landet.

Forskning og litteratur

ACT-modellen og dens avarter og varianter er blant de mest brukte og studerte behandlingsoppleggene innen psykisk helse. De opprinnelige Madison-studiene av Stein og Test og deres kolleger er klassikere i feltet. En annen stor bidragsyter til forskning og litteratur om ACT har vært Gary Bond, som gjennomførte en rekke studier på Threshold i Chicago. Han utviklet senere et stort forskningsprogram om psykisk rehabilitering ved Indiana University og Purdue University i Indianapolis. Bond har hatt særlig innflytelse på utviklingen av måleskalaer for ACT-metodikken. Han og hans kolleger, spesielt Robert E. Drake, har forsøkt å samkjøre og samordne resultater fra ulike prosjekter innen et fagområde i kontinuerlig utvikling, og har blant annet sett på de forskjellige stilartene og avleggerne av ACT-modellen som har vokst frem, eksemplifisert ved blant annet PACT i Madison, Threshold i Chicago og Dartmouth / New Hampshires modell for integrert dobbeltdiagnosebehandling. Målet har vært å maksimere effektiviteten av behandlingen og fokusere på særlige utfordringer ved levering av sammensatte tjenester på tvers av etater og sektorer.

ACT som evidensbasert praksis

En allerede stor, og fremdeles økende mengde evalueringsstudier beskriver og anerkjenner ACT som en evidensbasert praksis som er vel verdt å satse på. På grunn av lang og veldokumentert suksess og effekt for målgruppen, i et bredt spekter av ulike geografiske, demografiske og kulturelle områder og i svært ulike organisatoriske former, har målgruppen etter hvert opplevd å bli prioriterte tjenestemottakere. ACT har også blitt anerkjent av nasjonale myndigheter i både USA og de fleste vesteuropeiske land. Like fullt finnes det kritikere til modellen, og en av de fremste er Tomi Gomory ved Florida State University. Han har hevdet at ACT er basert på et sosialt velakseptert syn om at straff og behandling mot sin vilje er terapeutisk, samt at forskningen som støtter ACT-modellen er vitenskapelig dårlig. Andre har også hevdet at en slik type ”pågående” og oppsøkende behandling grenser til tvang og ”etatkontroll”, og at mennesker som unndrar seg behandling ikke bør påtvinges dette.

ACT og kostnadseffektivitet

Kostnadseffektiviteten ved ACT i USA var relativt enkelt å dokumentere når modellen var helt nyutviklet. Da ble de mange psykiatriske sykehusplassene avviklet, og lokalpsykiatrien var svært dårlig utbygd. Modellen hadde likevel ikke ubetinget suksess på dette området. Forskning viste noe reduksjon i antallet innleggelser og varighet av oppholdet i ikke-urbane strøk, men i byer og i tett befolkede områder var reduksjonen i antall sengedøgn liten. Det var likevel en reduksjon i utgiftene til sengeavdelingene, og ambulerende virksomhet ble derfor ansett som samfunnsøkonomisk gunstig, til tross for at utgiftene til psykisk helsevern generelt ikke gikk ned.
I Australia opplevde en store økonomiske gevinster. Dette har blitt begrunnet med dårlig utbygd lokalpsykiatri og store ikke-urbane områder. Begeistringen smittet til England på 1990-tallet, men ønsket nedgang i antall sengedøgn uteble i urbane strøk. Cochrane-rapporten viser likevel at pasientene som fikk ACT-behandling opplevde at de fikk økt livskvalitet og bedre ivaretakelse enn tidligere, pårørende var fornøyd, men den symptomatologiske bedringen uteble fortsatt. 
I årene som kommer vil disse programmene måtte fortsette å rettferdiggjøre sine forholdsvis høye kostnader ved bruk av svært forsiktige inntakskriterier og grundig evaluering av resultatene en oppnår. En lovende utvikling er forlengelsen av ACT-modeller til tjenester for barn og unge, selv om relevant litteratur fortsatt er sparsom.