Birgenair Flight 301

Hendelsesforløp

Et fly fra Birgenair lettet kl. 23.42. Mens flyet fremdeles var på rullebanen og farten passerte 80 knop under start, oppdaget fartøysjefen at hans fartsmåler ikke fungerte korrekt. Styrmannens fartsmåler syntes å fungere riktig. Da flyet klatret gjennom 4700 fot viste fartøysjefens fartsmåler 350 kts. Denne fartsmåleren ga også signal til autopiloten som løftet nesa på flyet og reduserte motorpådraget for å redusere farten til normal stigehastighet. Styrmannens fartsmåler viste at farten falt og passerte gjennom 200 kts. Besetningen ble forvirret av at de fikk feilmeldinger som ikke burde kunne komme samtidig. Blant annet kom varsel om for stor flyhastighet samtidig med det fysiske varslet i styrestikka om at hastigheten var for lav (stick-shaker). Dette gjorde at besetningen ikke turde stole på noen fartsmåler. Etter hvert innså de at farten var for lav, koplet ut autopiloten og ga full motorkraft. Kl 23:47:17 kom varselet for at flyet var i fare for å kollidere med bakken (GPWS) på. 8 sekunder senere traff flyet sjøen.
Fem minutter etter at flyet lettet fra flyplassen forsvant det fra radaren i kontrolltårnet. To timer etter fant et av marinefartøyene som lette etter overlevende de første vrakdelene og lik ute i havet.
Alle de 180 passasjerene og mannskapet på ni omkom.

Undersøkelse

Luftfartsmyndigheten i Den dominikanske republikk, Dirección General de Aeronáutica Civil (DGAC), undersøkte ulykken. Rapporten etter undersøkelsen angir at den sannsynlige årsaken til ulykken var:  
"Besetningen forstod ikke at det fysiske varselet i styrestikka (stick-shaker) var et varsel om at flyet stod i umiddelbar fare for å steile, og de utførte ikke prosedyrene for å vinne tilbake kontrollen over et fly som var i ferd med å komme ut av kontroll."

Årsaksforhold

Senere undersøkelser bekreftet at styrmannens fartsmåler trolig viste korrekt og at fartøysjefens hastighetsmåler feil. Feilen kunne tyde på at tilførselen av dynamisk lufttrykk fra pitotrøret til fartøysjefens fartsmåler var blokkert. En slik blokkering vil gi seg utslag i at indikert hastighet øker etter hvert som høyden øker og det statiske lufttrykket avtar. Det ble ikke gjenfunnet deler som kunne gi svar på om tilførselen virkelig var blokkert, men det synes som flyet kan hadde stått parkert noen dager uten at beskyttelsen for pitotrørene var installert. En mulig årsak til problemene er at pitotrøret for fartøysjefens instrument var tett, muligens pga insekter som hadde laget bol. Det er kjent fra tidligere at insekter, som jordveps, kan krype inn i slike rør, bygge bol og skape blokkering.
De motstridende informasjonene gjorde besetningen desorientert. Alarmer viste feilaktig at flyet hadde for stor hastighet, samtidig som andre viste at hastigheten var for lav. Autopiloten fikk sin hastighetsinformasjon fra samme system som fartøysjefen og den reduserte farten for å korrigere for for stor indikert hastighet. Besetningen måtte dermed også arbeide mot autopilotens styresignaler før de etter hvert slo den av.
Fartsredusksjonen førte til at flyet var i ferd med å steile og sank med høy nese. Da besetningen ga fullt motorpådrag, oppstod det motorsteiling på venstre motor pga manglende lufttilførsel grunnet flyets uvanlige flygestilling. Den høyre motoren akselererte og motorpådraget her førte til at flyet kom i spinn og endte opp på ryggen. Besetningen lyktes ikke med å få flyet ut av spinn før flyet traff vannet.

Erfaringer

Det som skjedde har gitt grunnlag for en rekke forbedringsforslag.
Fartøysjefens beslutning om å fortsette starten selv om det ble konstater feil i fartsmålersystemene, riktignok i strid med gjeldende prosedyrer, ga grunnlag for endringer prosedyrer og trening. 
Det ble konstatert at det at autopiloten bare kunne hente fartsinformasjon fra ett av tre parallelle systemer var en designsvakhet.
Opptak fra flyets taleregistrator viste at både styrmannen og tredje-flygeren hadde forsøkt å gi hint til fartøysjefen om at flyets nesestilling var for høy da stick-shaker varselet kom på. Dette ga grunnlag for å forbedre samarbeidsprosedyrer i cockpit slik at underordnede besetningsmedlemmer i større grad skulle opptre mer bestemt i slike situasjoner.  
Birgenair gikk konkurs senere samme år.