Sosial fobi

Historie

Litterære beskrivelser av sjenanse kan spores tilbake til Hippokrates ca. 400 f.Kr. Hippokrates beskrev en som «gjennom rødming, mistenksomhet og nervøsitet, ikke vil bli sett ute, elsker mørket som livet selv, og kan ikke holde ut i lyset eller å sitte på lyse steder; har hatten i øynene og vil ikke se og ikke bli sett. Han tør ikke komme i selskap med andre av frykt for at han skulle bli misbrukt, skjemt ut, syk, og han mener hver mann observerer ham.»
Charles Darwin skrev om fysiologien og sosial kontekst av rødming og skyhet. Den første omtalen av et psykiatrisk begrep, sosial fobi (phobie des situations sociales ), ble gjort på begynnelsen av 1900-tallet. Psykologer brukte begrepet «sosial nevrose" for å beskrive ekstremt sky pasienter på 1930-tallet. Etter omfattende arbeid av Joseph Wolpe på systematisk desensitivisering, vokste forskningen om fobier og deres behandling. Ideen om at sosial fobi var en separat enhet fra andre fobier kom fra den britiske psykiateren Isaac Marks, på 1960-tallet. Dette ble akseptert av American Psychiatric Association og ble først offisielt tatt med i den tredje utgaven av "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (DSM). Definisjonen
av fobien ble revidert i 1989 til å tillate komorbiditet med engstelig (unnvikende) personlighetsforstyrrelse, og introduserte generalisert sosial fobi. Sosial fobi hadde i stor grad vært ignorert før 1985.
Etter en oppfordring om handling fra psykiater Michael Liebowitz og klinisk psykolog Richard Heimberg, ble det en økning i oppmerksomhet og forskning på sosial fobi. DSM-IV ga sosial fobi det alternative navnet "sosial angstlidelse". Forskningen på psykologi og sosiologi ved hverdagslig sosial angst fortsatte. Kognitive atferds-modeller og terapi ble utviklet for sosial angstlidelse. På 1990-tallet ble paroksetin det første reseptbelagte medikamentet i USA som ble godkjent for behandling av sosial angstlidelse. Andre medikamenter kom etter.

Kognitive aspekter

I den kognitive modellen av sosial angstlidelse opplever de rammede angst ut fra hvordan de vil fremstå for andre. De kan være altfor selvbevisste, ha for høy selv-oppmerksomhet etter aktiviteter, eller ha høye krav til prestasjoner for seg selv. Ifølge sosialpsykologisk teori om selv-presentasjon forsøker den lidende å skape et dannet inntrykk på andre, men tror at han eller hun ikke er i stand til å gjøre dette. Før potensielt angst-provoserende sosiale situasjoner kan de bevisst mange ganger gå gjennom hva som kan gå galt og planlegge hvordan man skal håndtere hvert tilfelle. Etter hendelsen kan de ha en oppfatning av at de har prestert utilfredsstillende. Følgelig vil de se grundig etter noe som muligens kan ha vært unormalt eller pinlig. Disse tankene slutter ikke kort tid etter en hendelse, men kan vokse i omfang over flere uker eller enda lengre tid. Personer med sosial fobi har en tendens til å tolke nøytrale eller tvetydige samtaler på en negativ måte. Flere studier tyder på at sosialt engstelige personer husker mer negative minner enn mindre engstelige individer.

Atferdsaspekter

Sosial fobi er en vedvarende frykt for en eller flere situasjoner der personen er utsatt for mulig evaluering fra andre, og frykt for at han eller hun kan gjøre noe eller handle på en måte som vil være ydmykende eller pinlig. Det overstiger normal "sjenerthet" ved at det fører til overdreven sosial unngåelse og betydelig sosial eller yrkesmessig svekkelse. Fryktede aktiviteter kan omfatte nesten alle typer sosial interaksjon, spesielt i små grupper, stevnemøter, fester, snakke med fremmede, restauranter, etc. Mulige fysiske symptomer er rask puls, rødming, magesmerter, kvalme og brekningsfølelse.  
Ifølge psykolog B.F. Skinner, er fobier kontrollert av flukt og unngåelsesatferd. For eksempel kan en elev forlate rommet når han eller hun snakker foran klassen (flukt) og senere avstå fra å gjøre muntlige presentasjoner på grunn av denne opplevelsen (unngå).

Fysiologiske aspekter

Fysiologiske effekter tilsvarende dem man ser ved andre angstlidelser er til stede ved sosial fobi. Stilt overfor en ubehagelig situasjon kan barn med sosial angst fremvise raserianfall, gråt, klamring til foreldrene, og å stenge seg selv ute av situasjonen. Hos voksne kan det være tårer, overdreven svette, kvalme, skjelving og hjertebank. Rødming er vanlig hos personer som lider av sosial fobi. Disse synlige symptomene forsterker ytterligere angst i nærvær av andre. En studie fra 2006 fant at amygdala, som er en del av det limbiske systemet, blir hyperaktivert når pasienter ble vist truende ansikter eller konfrontert med skremmende situasjoner. De fant at pasienter med mer alvorlig sosial fobi viste en samvariasjon med økt respons i amygdala.

Komorbiditet

Det er en høy grad av komorbiditet med andre psykiske lidelser. Sosial fobi forekommer ofte sammen med lav selvfølelse og depresjon, dette på grunn av mangel på personlige relasjoner og lange perioder med isolasjon for å unngå sosiale situasjoner. For å prøve å redusere angst og lindre depresjon kan personer med sosial fobi ty til å bruke alkohol eller andre rusmidler, noe som kan føre til rusmisbruk. Det er beregnet at en femtedel av pasienter med sosial angstlidelse også lider av alkoholavhengighet.  I et utvalg på 14 263 personer, viste det seg at av de 2,4 prosentene som ble diagnostisert med sosial fobi fylte 16,6 prosent av disse også kriteriene for klinisk depresjon. I tillegg til depresjon er de vanligste komorbide tilstandene hos pasienter med sosial fobi panikklidelse (33 prosent), generalisert angstlidelse (19 prosent), posttraumatisk stresslidelse (36 prosent), rusmisbrukslidelse (18 prosent), og selvmordsforsøk (23 prosent). engstelig (unnvikende) personlighetsforstyrrelse forekommer ofte som en kombinasjon med sosial fobi. På grunn av likhet og overlappende symptomer med andre lidelser, kan det ved behandling av sosial fobi være viktig å forstå underliggende forbindelser med andre psykiske lidelser.
Det finnes forskning som indikerer at sosial angstlidelse ofte er korrelert med bipolar lidelse.

Årsaker og perspektiver

Forskning på årsakene til sosial angst og sosial fobi er omfattende, og tar inn flere perspektiver fra blant annet nevrovitenskap og sosiologi. Forskere har ennå ikke klart å finne de eksakte årsakene. Studier tyder på at genetikk kan spille en rolle i kombinasjon med miljøfaktorer.

Genetiske faktorer

Det har blitt vist at det er en to- til tredobling av risiko for å ha sosial fobi hvis en førsteledds slektning også har lidelsen. Dette kan skyldes genetikk og / eller fordi barn erverver sosial frykt og unngåelse gjennom prosesser som læring gjennom observasjon, eller foreldrenes psykososiale undervisning. Studier av eneggede tvillinger som (via adopsjon) har vokst opp i forskjellige familier har indikert at hvis en tvilling utviklet sosial angstlidelse har den andre mellom 30 og 50 prosent mer sannsynlighet enn gjennomsnittet til også å utvikle lidelsen. I en viss grad kan denne "arveligheten" være uspesifikk - for eksempel har studier funnet at hvis en forelder har en form for angstlidelse eller klinisk depresjon, så har barnet en noe forhøyet sannsynlighet for å utvikle en angstlidelse eller sosial fobi. Studier tyder på at foreldrene til de med sosial angstlidelse har en tendens til å være mer sosialt isolert (Bruch og Heimberg, 1994; Caster et al.,1999). Og sjenanse hos adoptivforeldre er signifikant korrelert med sjenanse hos adopterte barn (Daniels og Plomin, 1985);
Ungdommer som ble vurdert til å ha et usikkert (engstelig-ambivalent) tilknytningsmønster til sine mødre som spedbarn, hadde dobbelt så stor risiko for å utvikle angstlidelser, inkludert sosial fobi, ved slutten av ungdomsårene.

Sosiale erfaringer

Å ha tidligere negative sosiale erfaringer kan være en utløsende faktor for utvikling av sosial fobi.  For rundt halvparten av dem som er diagnostisert med sosial angstlidelse synes en spesifikk traumatisk eller ydmykende sosial begivenhet å være assosiert med utbruddet eller forverring av lidelsen. Denne type hendelse synes å være særlig knyttet til spesifikke sosiale fobier, som for eksempel å tale i en offentlig situasjon (Stemberg et al.,  1995). I tillegg til direkte erfaringer kan det å observere eller høre om sosialt negative opplevelser for andre, eller verbale advarsler om sosiale problemer og farer, også gjøre utviklingen av sosial angstlidelse mer sannsynlig. Sosial angstlidelse kan også være forårsaket av langsiktige effekter av ikke å passe inn, eller å bli mobbet, avvist eller ignorert (Beidel og Turner, 1998).  I en studie ble popularitet funnet å være negativt korrelert med sosial angst, og barn som var oversett av sine jevnaldrende rapporterte høyere sosial angst og frykt for negative vurderinger enn andre barn.

Sosiale og kulturelle innflytelser

Kulturelle faktorer som er knyttet til sosial angstlidelse inkluderer et samfunns holdning til sjenanse, skam og unngåelse, noe som påvirker evnen til å danne relasjoner eller få tilgang til arbeid eller utdanning. En studie fant at effekten av forskjellig foreldrestil varierer avhengig av kulturen. Amerikanske barn synes mer sannsynlige i å utvikle sosial angstlidelse dersom foreldrene understreker viktigheten av andres meninger og bruker skam som en oppdragelses-strategi (Leung et al.,  1994), men denne sammenhengen ble ikke funnet for kinesiske / kinesisk-amerikanske barn. I Kina har forskning vist at sjenerte barn er mer akseptert enn sine jevnaldrende og mer sannsynlig blir vurdert som ledere og oppfattet som kompetente, noe som står i motsetning til resultatene i vestlige land. 
Det kan være at det økende behovet for gode sosiale ferdigheter i å danne relasjoner eller karriere og en kulturell vekt på selvsikkerhet og konkurransekraft gjør sosiale angstproblemer mer vanlige. Samfunnets og medias vekt på "normale" eller "attraktive" personlige egenskaper har også vært beskyldt for å drive frem perfeksjonisme og følelser av mindreverdighet eller usikkerhet i forhold til negative vurderinger fra andre.

Evolusjonær kontekst

En langvarig akseptert evolusjonær forklaring på angst er at det gjenspeiler et innebygd "fight or flight"- (slåss eller flykt) system som er viktig for sikkerhet og overlevelse.  Charles Darwin skrev opprinnelig om det evolusjonære grunnlaget for sjenanse og rødming, og moderne evolusjonær psykologi og psykiatri beskriver også sosial fobi i denne konteksten. Det har vært en teori om at i dagens samfunn kan disse evolusjonært utviklede tendensene oftere bli feilaktig aktivert, og på denne måten føre til noen av de kognitive "feilslutningene" som er identifisert i kognitive atferdsmodeller og terapier

Nevrokjemiske og nevrokognitive påvirkninger

Noen forskere mener sosial fobi er knyttet til en kjemisk ubalanse
i hjernen i forhold til nevrotransmitteren serotonin.  Lav Dopamin 2 reseptorbinding er funnet hos mennesker med sosial angst. Effekten medikamenter som påvirker serotonin- og dopamin-nivåer har på sosial fobi tyder på at dette kan ha betydning. Det er også økende interesse for andre nevrotransmitteres betydning, for eksempel noradrenalin som kan være overaktiv ved sosial angstlidelse. Også den inhibitoriske transmitteren GABA får nå økt oppmerksomhet.
Det har blitt dokumentert at personer med sosial angstlidelse har en overfølsom amygdala i forhold til signaler på sosial trussel. Slike signaler kan for eksempel være sinte eller fiendtlige ansikter, eller at noen kan vurdere deg negativt.

Rus- eller medikamentutløst

Mens alkohol i utgangspunktet lindrer sosial fobi kan overdreven bruk på sikt forverre angstsymptomer og føre til utvikling av alkoholavhengighet og andre problemer. Denne effekten er ikke enestående for alkohol, men kan også oppstå ved langvarig bruk av legemidler som har en lignende virkningsmekanisme som alkohol. Et eksempel på dette kan være benzodiazepiner.
Benzodiazepiner har angstdempende egenskaper og kan være nyttige for korttidsbehandling av alvorlige akutte angstsymptomer.  
"The World Council of Anxiety" anbefaler ikke benzodiazepiner som langsiktig behandling av angstlidelser på grunn av en rekke problemer knyttet til langvarig bruk. Dette inkluderer toleranseutvikling, psykomotorisk svekkelse, nedsatt hukommelse og kognitiv funksjonsevne, fysisk avhengighet og abstinenssymptomer ved seponering av benzodiazepiner.
Omtrent halvparten av pasientene som kommer inn under psykisk helsevern for behandling, inkludert angstlidelser som panikklidelse og sosial fobi, har også  alkohol- eller benzodiazepin-avhengighet. Hos mange eksisterer angst før alkohol- eller benzodiazepin-avhengighet, men alkohol eller benzodiazepin-avhengighet opprettholder og forverrer ofte angst.

Psykologiske faktorer

Forskning har indikert rollen som "kjerneantagelser" eller ubevisste negative automatiske tanker (f.eks. "jeg er udugelig") og mer bevisste antagelser (f.eks. "hvis jeg viser meg selv, vil jeg bli avvist") spiller ved sosial fobi. Disse antaes å utvikle seg basert på personlighet og negative erfaringer, og at de blir aktivert når personen føler seg truet. Annen forskning har fokusert mer spesifikt på hvilken nøkkelrolle bekymringer om selvpresentasjon kan spille. Resulterende angsttilstander er sett på som forstyrrende for sosial ytelse og evnen til å konsentrere seg om samhandling, noe som igjen skaper mer sosiale problemer og som styrker og opprettholder tilstanden.   Slike kognitive atferdsmodeller vektlegger også betydningen som negativt ladede minner fra fortiden, grubling etter hendelser og fryktsom forventning før hendelser kan ha. Studier har også understreket betydningen av subtile unngåelser og sikkerhetsatferd har, og vist hvordan forsøk på å unngå fryktede negative evalueringer eller å bruke sikkerhetsatferd (Clark & Wells, 1995) kan gjøre sosial samhandling vanskeligere og forverre angst på lang sikt. Dette arbeidet har hatt betydning for utviklingen av kognitiv atferdsterapi for sosial angstlidelse, en behandlingsform som har vist seg å ha effekt.

Behandling

Et viktig klinisk poeng som har kommet fra studier om sosial angstlidelse er viktigheten av tidlig diagnose og behandling. Sosial angstlidelse er fortsatt underdiagnostisert i primærhelsetjenesten hvor pasienter ofte kommer i behandling først etter utbrudd av sekundære komplikasjoner som depresjon eller rusmisbruk.
Forskning har dokumentert effekten av to former for behandling for sosial fobi: visse typer medikamenter og en bestemt form for kortsiktig samtalebehandling (psykoterapi) som kalles for kognitiv atferdsterapi (CBT).

Psykoterapi/samtalebehandling

Forskning har vist at kognitiv atferdsterapi (CBT) kan være svært effektivt for flere angstlidelser, spesielt panikklidelse og sosial fobi. Som navnet antyder, har behandlingsformen to hovedkomponenter; kognitive og atferdsmessige. Ved sosial angst kan den kognitive komponenten hjelpe pasienten med å sette spørsmålstegn ved hvordan de kan være så sikre på at andre stadig ser på og dømmer ham eller henne. Den atferdsmessige komponenten søker å endre folks reaksjoner på angst-provoserende situasjoner.  Et viktig element er gradvis eksponering, der pasienten blir konfrontert med det de frykter på en strukturert forsiktig måte. Gradvis eksponering er initielt en ubehagelig teknikk for pasienten; ideelt innebærer det eksponering mot en fryktet sosial situasjonen som er angstprovoserende, men utholdelig så lenge som mulig, to til tre ganger i uken. Ofte lages et trinnvist hierarki av fryktede situasjoner, og pasienten utsettes for hvert trinn i rekkefølge. Målet er å lære å handle annerledes og observere egne reaksjoner. Dette skal gjøres med støtte og veiledning når både terapeuten og pasienten føler at de er klare for utfordringen. Kognitiv atferdsterapi for sosial fobi omfatter også trening på angstmestring, dette kan inkludere teknikker som dyp pusting og muskelavslapningsøvelser. CBT kan også bli gjennomført i gruppe hvor det legges til rette for deling av erfaringer og en følelse av aksept fra andre i et trygt miljø.
Noen studier har antydet at sosial ferdighetstrening kan hjelpe ved sosial angst. Det er imidlertid ikke klart om spesifikke sosiale ferdighetsteknikker og trening er de virksomme faktorene, heller enn bare støtte med generell sosial fungering og eksponering for sosiale situasjoner.
I tillegg har en studie antydet at interpersonlig psykoterapi, en form for psykoterapi som primært brukes til behandling av depresjon, også kan være effektiv i behandling av sosial fobi.

SSRI

Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) er en type antidepressiva som av mange anses for å være førstevalget av medikamenter for generalisert sosial fobi. Disse medikamentene hever nivået av nevrotransmitteren serotonin. Sammenlignet med eldre former for medisinering er det mindre risiko for toleranseutvikling og misbruk av disse medikamentene. Imidlertid har effektivitet og mulig økt selvmordsfare vært gjenstand for kontroverser.
I en dobbelt blindet, placebo-kontrollert studie fra 1995 ble SSRI (paroksetin) vist å føre til klinisk signifikant bedring hos 55 prosent av pasienter med generalisert sosial angstlidelse, sammenlignet med 23,9 prosent av de som tok placebo.     
Generelle bivirkninger er vanlige i de første ukene mens kroppen tilpasser seg medikamentet. Symptomer kan være hodepine, kvalme, søvnløshet og endringer i seksuell atferd. Sikkerheten ved behandling under graviditet er ikke klarlagt. Sent i 2004 kom det mye oppmerksomhet i media ut fra en antatt kobling mellom SSRI-bruk og selvmord blant unge.  Nyere studier har ikke vist noen økt forekomst av selvmord. Uansett kommer disse studiene fra pasienter som er diagnostisert med depresjon, ikke nødvendigvis med sosial angstlidelse. Det bør bemerkes at på grunn av forskjellene mellom depresjon og sosial fobi vil de som tar SSRI for sosiale fobier ha mindre sannsynlighet for å ha selvmordstanker enn de med depresjon.

Andre medikamenter

Selv om SSRI ofte er førstevalget for behandling kan andre reseptbelagte legemidler også brukes for sosial fobi, noen ganger velges dette hvis SSRI ikke gir noen klinisk signifikant forbedring.
I 1985, før introduksjon av SSRI, ble antidepressiva som monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere) ofte brukt i behandling for sosial angst. Effekt synes å være sammenlignbar, eller noen ganger bedre, enn for SSRI eller benzodiazepiner. Men på grunn av diett-restriksjoner som kreves, høy giftighet og fare for overdose, og inkompatibilitet med andre medikamenter, ansees nytten som behandling for sosial fobi i dag som begrenset.  
Benzodiazepiner som alprazolam og diazepam er et alternativ til SSRI. Disse stoffene er ofte brukt for kortsiktig lindring av alvorlig, invalidiserende angst. Selv om benzodiazepiner fortsatt noen ganger brukes for langsiktig daglig behandling er det mye bekymring over problemer som utvikling av toleranse, avhengighet og misbruk i rusøyemed for denne typen medikamenter.  
Antidepressivumet mirtazapin har vist seg effektiv i behandling av sosial angstlidelse. Dette kan være et alternativ fordi mirtazapin har raskt innsettende effekt og mangler flere ubehagelige bivirkninger forbundet med SSRI (spesielt, seksuell dysfunksjon).
Noen mennesker med en form for sosial fobi som kalles prestasjonsfobi, har blitt hjulpet av betablokkere som vanligvis brukes for å kontrollere høyt blodtrykk. Tatt i lave doser kontrollerer de den fysiske manifestasjonen av angst og kan tas før en offentlig fremtreden.