Lillestrømulykken

Lillestrømulykken var en kollisjon mellom to godstog natt til 5. april 2000 på Lillestrøm stasjon. Et tog som fraktet propan mistet bremsekraft og kolliderte med et ventende tog. Det begynte å lekke propan, og det oppsto brann. Det var stor fare for at gassen i tankene skulle eksplodere, noe som ville ført til enorme ødeleggelser og flere enn hundre omkomne og skadde. Helt frem til ettermiddagen 9. april 2000 var situasjonen svært farlig, og 2 000 mennesker ble evakuert fra Lillestrøm sentrum. Situasjonen ble løst ved at gassen ble ført ut av tankene og brent kontrollert, samtidig som tankene ble nedkjølt for å hindre for høyt trykk. For å få til tømmingen måtte blant annet sveisere montere nye ventiler for gassen. 
Situasjonen omtales som den farligste propangass-situasjonen i Europa noensinne. Kommisjonen som gransket ulykken i ettertid slo fast at «man med stor sannsynlighet var mindre enn en time fra en katastrofe vi ikke har sett maken til i Norge i fredstid».
Ulykkesnatta var det kaldt og lite vind. Hadde ulykken skjedd om sommeren eller med mer vind ville gasstankene eksplodert før tilfredsstillende tiltak var iverksatt og området rundt evakuert.

Toget som sviktet

Toget med nummer 5781 var det hvor bremsene sviktet og som kolliderte i det stillestående toget. Det var på dette toget vognene med propangasstankene var.
Togets rute var planlagt å gå fra Alnabru til Mosjøen klokka 22.34 4. april 2000. Det var kraftig snøvær den kvelden, noe som førte til at avgangen ble forsinket med rundt to timer, og toget dro fra Alnabru først klokka 00.38 den 5. april. Toget hadde ni godsvogner og var drevet av et El 16-lokomotiv med 6050 hestekrefter. Togsettet var 184 meter langt. De to vognene nærmest lokomotivet var tankvogner fra tyske VTG som inneholdt cirka 46 tonn kondensert propan-95 hver. I de andre vognene var det blant annet mørtel, pellets og skrapjern. Propanvognene kom fra Stenungsund i Sverige og skulle til Mosjøen.
Det ble utført en statisk bremsetest av toget før avgang. En slik test utføres ved at bremsene settes, før de sjekkes manuelt ved å banke på dem, løsne bremsene og så sjekke igjen at de er helt løse. Det var også krav til at lokfører skulle gjøre en prøvebremsing etter avgangen, og igjen før toget kjører ned bratte bakker. Bakken ned mot Lillestrøm stasjon er en slik bratt bakke. En slik test ble ikke utført fordi farten var så lav at toget kunne stoppet helt, og så fått problemer med å starte opp igjen, ifølge lokføreren. 
Etter at toget hadde passert Lørenskog stasjon ble hastigheten økt fra 30 km/t til 95 km/t, 5 km/t raskere enn tillatt hastighet for toget. Maksimal tillatt hastighet på strekningen var 130 km/t. Lokførers instrumenter viste da 91 km/t på grunn av for lav grunninnstilling på hastighetsmåleren, og at det ikke var kompensert for avvik i hjuldiameteren. Da toget passerte Strømmen stasjon var hastigheten 95 km/t, og lokfører startet nedbremsing uten å få noe virkning. Føreren passerte et forsignal som varslet om rødt signal lengre fremme, og satte da på full brems. Igjen kom det ingen effekt. Lokføreren forsøkte noen ganger å lette bremsene for så sette de igjen, uten hell. Da ble bremseventilen satt til nødbrems. Direktebrems og nødbremsventil ble ikke brukt. Dette hadde bremset toget raskere.
Da toget passerte Sagdalen begynte lokføreren å varsle eventuelle anleggsarbeidere eller andre i nærheten med trykklufthornet på lokomotivet. Han trykket på nødknappen på togradioen for å få kontakt med togledersentralen på Oslo S. Toget holdt da en hastighet på rundt 80 km/t. Det tok 26 sekunder før togleder svarte, og lokføreren så toget som sto parkert i sporet lenger fremme. Samtalen mellom de to varte i seks sekunder, før lokføreren skjønte at de ville kollidere, og lokføreren løp bakover i lokomotivet gjennom motorrommet og kastet seg ned mot gulvet.

Det parkerte toget

Tog nummer 5713 var et godstog som sto stille på Lillestrøm stasjon, på vei fra Alnabru til Trondheim. Lokomotivet var av typen El 14, og toget besto av 22 godsvogner. Togsettet veide rundt 800 tonn, inkludert lokomotivet på 105 tonn, og var med omtrent 417 meter å regne som et relativt langt tog. I de to fremste og to bakerste vognene var det biltransport, mens de andre vognene var enten lastet med annet gods eller var tomme. Toget ble ledet inn på spor 7 på Lillestrøm. Toget var for langt for dette sporet, og sto dermed med sine bakerste vogner ut forbi en sporveksel. Innkjørssignalet på stasjonen var derfor rødt. Toget ventet på at et annet tog fra nord skulle krysse lenger fremme.

Togkollisjonen

Noen sekunder etter klokka 00.57 onsdag 5. april 2000 kjørte tog 5781 inn i tog 5713 med en hastighet på 62 km/t. Sistnevnte tog sto stille på spor 7 på Lillestrøm stasjon, og selve kollisjonen skjedde mellom sporvekslene 13 og 19. Tankvognene sto omtrent 150 meter fra stasjonsbygningen, og var omtrent 200 meter fra sentrumsbebyggelsen i Lillestrøm. Ingen av lokførerne ble skadet.
I toget som sto stille var de bakerste vognene lastet med biler. Det var stort sett disse tre vognene som ble skadet på dette toget, men resten av materiellet ble lettere skadd. Lokomotivet og gassvognene på tog 5781 sporet av og ble stående i spor 8. Mannlukene, altså inspeksjonslukene på tankene i hver ende, kom i kontakt med hverandre, og den ene tanken presset også inn en bulk på den andre. 
Det begynte å lekke flytende propan da tankvognene kolliderte. Omtrent ti minutter etter kollisjonen, tok gassen fyr. Årsaken til antennelsen er usikker. Det kan enten ha vært på grunn av forsøk på å koble inn strøm på kjøreledningene igjen, eller et lokaltog som kortsluttet kjørestrømmen ved Åråsen. Det lekket propan fra begge tankene som sivet ut samme sted, midt i mellom dem.
Første melding om ulykken kom fra en tilfeldig forbipasserende som kjørte forbi klokka 01.02. Han fortalte til politiet at han så et gnistregn og to tog som hadde kollidert. Det kom raskt mange meldinger til alle tre nødetatene. Tutingen fra lokomotivet var grunn til at mange oppfattet at noe var på ferde. Hovedredningssentralen Sør-Norge ble varslet av politiet klokka 01.15, og Statens forurensningstilsyn klokka 01.42. To ambulanser var fremme på stedet klokka 01.08 og fikk raskt konstatert at ingen var skadet. Første brannbil kom klokka 01.12, og politiet klokka 01.18. 
Litt under en halvtime etter kollisjonen ble det klart for brannvesenet at tankene inneholdt propan og butan. Situasjonen ble da ansett som meget alvorlig.

5. april – Første nedkjøling av tankene

Klokka 03.05 startet brannvesenet nedkjølingen av de to tankene, etter det ble gitt ordre om dette klokka 01.35. Fram til da hadde brannen gradvis varmet opp innholdet som var i en tilstand av væske og gass i tankene. Den første kjølingen besto av to vannkanoner som kunne sprute omtrent 1600 liter i minuttet. Disse kanonene sto mellom 10 og 15 meter fra vognene, og var med vilje plassert slik at vannet ikke skulle treffe ilden, men selve tankene. Begrunnelsen var at om brannen sluknet, ville gassen lekke ut og legge seg over et stort område. Dermed ville en eventuell eksplosjon kunne ha strekt seg langt utover.
Tidlig onsdag morgen ble situasjonen betegnet som kritisk, og brannvesenet trakk sine mannskaper i sikkerhet bak rådhuset i Lillestrøm som lå rett ved. Vannkanonene ble observert av brannmannskapene fra lang avstand, og brannen spredte seg også til toppen av den ene tanken.
En tredje vannkanon ble satt opp omtrent klokka 10. Litt senere ble det temperaturer i tankene målt. Den ene tanken ble målt til 55 °C i gassdelen. Litt før klokka 16 onsdag ettermiddag ble en fjerde vannkanon satt opp, slik at det da var fire kanoner med kapasitet på 1600 liter vann i minuttet hver i bruk. Det ble i løpet av kvelden rekvirert to av landets største brannbiler fra Oslo lufthavn, av typen Rosenbauer Panther. Disse har en kapasitet på 6000 liter vann i minuttet fra en avstand på 80 meter.
Slukningsarbeidet ble sendt direkte på TV fra morgenen av.

6. april – Slukkingsforsøk og eksplosjonsfare

Utover natten sank temperaturen i tankene fra 53 og 37 °C i den fremste og i den bakerste tanken fra 43 og 26 °C torsdag morgen. Dette bekreftet at nedkjølingen ved å sprute vann på tankene virket etter hensikten.
I løpet av torsdag formiddag økte imidlertid vinden. Dette førte til at vannet i stor grad blåste bort fra tankene. Det ble pumpet mellom 12 000 og 15 000 liter i minuttet, men da vinden tok seg opp ble dette redusert til rundt en tredel. Temperaturen i tankene økte igjen, og situasjonen ble på ny kritisk. Dette varte i rundt 90 minutter før brannmannskaper hadde justert vannkanonene, samt fylt drivstoff på pumpene slik at vannmengden på de fem vannkanonene og bilpumpen tilsammen var på rundt 15 000 liter i minuttet.
Gasakuten var en svensk beredskapsgruppe på fem eksperter på gass- og brannulykker. Disse ble tilkalt torsdag formiddag for å bistå med å tømme tankene for innhold på en kontrollert måte. Gruppen ankom med sitt utstyr litt før klokka 17. Det ble da lagt en plan for å tappe propanen fra tankene og brenne den kontrollert i fakler. Ekspertgruppen ønsket at brannen skulle slukkes før arbeidet med å tømme tankene begynte.
Om innholdet i tankene skulle brent ut av seg selv hadde dette tatt mer enn to uker. Å tømme tankene på en annen måte var dermed helt nødvendig.
Det ble lagt en plan for slukkingen som ble iverksatt klokka 23.10. Ved å sprute både vann og pulver forsøkte brannvesenet å kvele flammene, men mislyktes. Vannforsyningen til kanonene ble stengt av, noe som førte til at vannet i slangene frøs siden temperaturen utendørs var rundt -10 °C. Siden man ikke klarte å slukke brannen ble det igjen behov for å kjøle tankene da temperaturen steg. Gasakuten observerte at brannen hadde spredd seg til toppen av tankene, noe de trodde kunne skyldes sprekker i en sveiseskjøt, som igjen kunne føre til at tanken kunne revne. Det hadde resultert i at innholdet hadde blitt kastet utover og antent i en enorm eksplosjon, en såkalt BLEVE. Klokka 22.33 ble alt personell i nærheten trukket ut, og tankene sto igjen fullstendig uten kjøling.

7. april – Stabilisering av situasjonen

Mens slukkingsforsøket torsdag kveld var mislykket ble faren for eksplosjon stor natt til fredag. Skadeleders kontor i brannstasjonen ble flyttet fra andre til første etasje i brannstasjonen for å være mindre eksponert for en eventuell eksplosjon. Den lokale redningsledersentralen satt i møte fra midnatt til klokka 03.00 og vurderte om man skulle trekke ut alt personell og avvente en BLEVE som mest sannsynlig ville ha ødelagt store deler av Lillestrøm, eller om man skulle forsøke å kjøle ned tankene. Sistnevnte alternativ ble valgt, og mens møtet pågikk ble det samtidig arbeidet med å reetablere kjølingen igjen. Kvart over ett om natta ble tre av vannkanonene satt i gang. Klokka 02.00 var det igjen kjøling fra fem vannkanoner, noe som ble ansett som bra nok.
Statoil la en plan for hvordan man kunne tappe ut gassen og brenne den kontrollert ved fakling. Lokal redningsledersentral avgjorde at man skulle forsøke å gjennomføre planen. Den bakerste tankvognen hadde ikke fått ødelagt rørsystem og ventiler under kollisjonen, slik at en på denne kunne koble til slanger og brenne gassen relativt enkelt. Innholdet her ble brent mellom klokka 10.45 og 22.00.

8. april – Fakling av fremste tank

På den fremste tanken var imidlertid ventiler og rør ødelagt. Planen var å sveise på plass nye ventiler rett inn på tanken, så bore hull for gassen. Det kom igjen spesialpersonell fra Sverige for å bistå, og det ble skaffet utstyr som klarte å bore på tross av det høye trykket i tanken. To sveisere fra Drammen påtok seg oppdraget å sveise på ventilene. Klokka 18.00 ble tankene boret gjennom på en kontrollert måte. Rett før klokka 21.00 ble faklene også her tent.

Avslutning av redningsarbeidet

Eksplosjonsfaren ble avblåst tidlig ettermiddag søndag 9. april og de evakuerte kunne vende hjem. Tankene ble først erklært tomme på ettermiddagen mandag 10. april, mer enn fem døgn etter kollisjonen.

Evakuering og avsperring

Klokka 01.26 den 5. april meldte brannvesenet til politiet om at stasjonen måtte sperres av. Omtrent klokka 02.00 ble sikkerhetssonen anbefalt utvidet til 200 meter. Klokka 05.20 anbefalte Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern skadestedslederen at sikkerhetssonen skulle utvides til 750-1000 meter, og at alle innenfor denne skulle evakueres. Klokka 05.38 ble sperringene utvidet til 300 meter radius fra tankvognene, klokka 06.16 ble denne utvidet til 700 meter og en halvtime senere, klokka 06.47 til en kilometer. Ingen var foreløpig evakuert på dette tidspunktet.
Klokka 07.31 gikk signalet «Viktig melding, lytt på radio» (flyalarm) ut over Sivilforsvarets varslingsanlegg over Lillestrøm. Omtrent 2000 mennesker innenfor faresonen på omtrent 1000 meter ble evakuert, og all aktivitet i området stoppet opp. Alarmen gikk først seks og en halv time etter ulykken. Pasienter på Lillestrøm sykehus ble flyttet til Sentralsykehuset i Akershus. Dette var første gang siden andre verdenskrig at flyalarmen var brukt i Norge utenom ved testing. Evakueringen tok tre til fire timer.

Granskningskommisjonens funn

7. april 2000 (formelt 14. april 2000) fikk granskningskommisjonen for Åsta-ulykken utvidet sitt mandat til å undersøke Lillestrømulykken. Vibecke Groth ledet kommisjonen bestående av til sammen seks medlemmer. Rapporten ble avgitt 30. januar 2001. Den konkluderte blant annet med at i hovedtrekk ble de riktige tiltakene iverksatt for å hindre katastrofe, samtidig som «man var meget nær en stor katastrofe».

Årsaken til ulykken

Ulykkens utløsende årsak var i henhold til granskningskommisjonen at førerbremseventilen på toget sto i gal posisjon. Den var midtstilt, noe som førte til at kompressoren som etterfyller lufttrykk på bremsesystemet ved lekkasje, ikke var koblet inn som den skulle. For øvrig er noe lekkasje fra bremsesystemet vanlig. Luftstrømmen fra kompressoren ble blokkert, og uten etterfyllingen av trykkluft gikk det eksisterende trykket fra bremsesystemet ut, dermed mistet toget bremsekraften. Denne ventilen skal settes til midtstilling i forbindelse med en tetthetsprøve, altså for å sjekke om bremsesystemet er tett når toget tas ut før kjøring. Lokføreren gjorde denne testen, men ikke etter togframføringsforskriften. Man skal holde trykket blokkert i ett minutt og samtidig se etter trykkendringer. Lokføreren utførte testen bare over 20 sekunder.
Togets hovedledning på bremsesystemet har vanligvis et trykk på fem bar- Om trykket i hovedledningen forsvinner, blir bremsene aktivert slik at toget stopper. Lufttrykket som forsvant på ulykkestoget var i A-kamrene i styreventilene i hver vogn, som altså kontrollerer hvert enkelt hjuls bremsekraft. Disse styreventilene mister kraften om trykket forsvinner.
Det tar rundt 30 minutter å miste trykket i bremseanlegget i den grad ulykkestoget gjorde. Da lokføreren startet oppbremsing, uten tilstrekkelig trykk, ved Strømmen stasjon klokka 00.55 må det altså ha gått minst 30 minutter etter at spaken ble satt i feil stilling.
Toget kunne også vært bremset ved bruk av direktebremsen. Denne virker kun på lokomotivets aksler og de to er uavhengige fra hverandre. Direktebremsen ble ikke brukt. 
Lokføreren skulle også testet togets bremser før en lengre nedoverbakke, slik som den ned til Lillestrøm. Dette ble ikke gjort. Kommisjonen mener lokføreren hadde oppdaget feilen dersom dette hadde blitt gjort.

Redningsaksjonen

Redningsaksjonen ble koordinert av en lokal redningsledersentral (LRS) og skadestedsleder med kommandosenter (SKL-KO). Opprettelsen av sistnevnte klokka 03.09 førte til bedre kontroll og samarbeid. Om morgenen etter ulykken var det etablert et fullstendig apparat med innkalte eksperter fra Norsk Shell, Statoil og Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern. Innhentingen av eksperter kan ha vært av avgjørende viktighet for at de riktige beslutningene ble tatt for å unngå katastrofe. Beslutningen om å tømme tankene uten å slukke brannen ble tatt av LRS, og Gasakuten utførte arbeidet. Denne beslutningen burde vært godkjent hos SKL-KO. Da Gasakuten tømte den forreste tanken etter faren var over var det tilsynelatende ingen som hadde ansvar på området. 
Det tok rundt 90 minutter fra beslutningen om å kjøle tankene til kjølingen ble tilfredsstillende etablert. Kommisjonen mener det burde vært mulig å gjort dette tidligere. Kjølingen på et tidlig tidspunkt var heller ikke så effektiv som den kunne vært. Kjølingen var under god kontroll frem til vinden tok seg opp om formiddagen 6. april. Da brannmønsteret endret seg var man ikke godt nok forberedt på å gjøre endringer i kjølingen. Situasjonen ble likevel løst godt.
Slukkeforsøket torsdag kveld mislyktes i stor grad på grunn av dårlig planlegging av aksjonen. Da man stanset vannstrømmen gjennom slangene slik at vannet som lå der frøs, slik at det senere ble problemer med å sette i gang kjølingen igjen, utviklet det seg en svært farlig situasjon som kunne vært unngått på en veldig enkel måte.
Den fremste tanken som fikk ødelagt rørsystem og ventiler slik at det måtte sveises på ny ventil, tok det lang tid å utføre dette arbeidet på. Det tok også lang tid før tømmingen kom i gang. Kommisjonen mener på den andre side at det var en svært uvanlig og farlig operasjon som absolutt måtte utføres riktig.
De to sveiserne ble invitert av Statoil til EM i fotball i Nederland samme år hvor de så kampen mellom Norge og Spania som takk for innsatsen. Mannskapene fra Sivilforsvaret som bidro fikk en kulepenn i etterkant.

Gasstankene

Kommisjonen slår fast at gasslekkasjen kunne vært unngått dersom endene av tankene ikke hadde hatt mannhull, men vært glatte. Tankene burde heller ikke vært arrangert i vognsammensettingen med mannhullene mot hverandre. Videre kunne myndighetene hatt strengere regler for frakt av farlig gods på jernbane, som at godset ikke skal arrangeres i nærheten av hverandre, men med andre vogner mellom. Det var også uheldig at vognene var de to første i toget. Om tankene hadde stått lenger bak kunne skaden vært mindre.

BLEVE

En BLEVE er en stor ildkule forårsaket av brennbar væske fra en tank eller annen beholder som revner slik at innholdet slenges utover og fordamper. Gassen, som da blander seg med luft, blir ekstremt brennbar med overflatetemperatur på mer enn 1000 °C. Kommisjonen fant at det var kritisk viktig at tankene ble nedkjølt. Da brannvesenet startet kjøling noen minutter etter klokka 03.00 den 5. april var det sannsynligvis mindre enn 60 minutter til tankene hadde revnet slik at en BLEVE ville oppstått. Det er antatt at flere enn 100 mennesker hadde omkommet umiddelbart av den kraftige strålevarmen, samt flere hundre alvorlig skadet. Alle som oppholdt seg utendørs i en radius av 500 meter hadde omkommet på grunn av varme, og brann i boliger og så videre. Det hadde ikke vært mulig å slukke brannene før etter lang tid. Mye av brannvesenets utstyr befant seg innenfor radiusen, sammen med mye mannskap. Dermed hadde Lillestrøm blitt lagt i ruiner.

Evakueringen

Omtrent 2000 personer ble evakuert i en radius på 500–700 meter klokka 07.31 den 5. april. Denne evakueringen tok tre til fire timer, og var godt organisert slik at alle ble tatt hensyn til.
Hadde kjølingen ikke kommet i gang slik den gjorde om natten etter ulykken, kunne det skjedd at evakuering ikke var iverksatt før en BLEVE oppstod. I ettertid var det klart at området burde vært evakuert så fort som mulig etter ulykken.

Været

Det kalde været med lite vind var en viktig faktor for at en eksplosjon ble unngått. Sommertemperaturer og mer vind hadde med stor sikkerhet medført en BLEVE. 
Det ble målt -3,5 °C på Blindern da toget kjørte fra Alnabru til Lillestrøm. På Gardermoen ble det målt -6,4 °C klokka 02.00. Det var også lite vind den natten. En time etter ulykken var det 5 m/s på Gardermoen og 6 m/s på Blindern. 3. april falt det 28,7 mm nedbør på Gardermoen, og 21,8 mm på Blindern. Dagen etter falt det 10,2 mm på Gardermoen og 6,5 mm på Blindern. Etter det var det opphold frem til ulykken.
Kommisjonen fant at om det hadde vært sterkere vind eller andre forhold generelt kunne det ført til et annet utfall, altså raskere oppvarming og større mulighet for eksplosjon. Selve lekkasjen var på omtrent 150 g/sek, noe som er ganske lite. En større lekkasje hadde gitt mindre tid før man måtte iverksatt kjøling eller andre tiltak. Med en lekkasje på 1350 g/sek sammen med en vind på 15 m/s hadde tankene revnet etter omtrent 15 minutter.