Angin ahmar

Jenis angin ahmar

Angin ahmar boleh dibahagikan kepada dua kategori yang utama: iskemia dan pendarahan. Iskemia boleh diakibatkan oleh bekuan darah yang melekat pada salur darah (trombosis), atau bekuan darah yang bebas (embolisme). Pendarahan boleh merupakan pendarahan di dalam otak atau di bawah  membran pertengahan antara tiga membran di dalam otak. Hampir 80% daripada semua angin ahmar diakibatkan oleh iskemia.

Hipoperfusi sistemik

Hipoperfusi sistemik ialah pengurangan aliran darah ke semua bahagian di dalam badan. Ini paling biasa diakibatkan oleh kegagalan pam kardium yang disebabkan oleh kardium terhenti atau aritmia, ataupun daripada pengurangan keluaran kardium yang diakibatkan oleh penginfarkan miokardium, embolisme pulmonari, lelehan perikardium, atau pendarahan.
Hipoksemia (kandungan oksigen darah yang rendah) boleh menyegerakan hipoperfusi. Oleh sebab pengurangan aliran darah adalah sejagat, semua bahagian otak boleh terjejas, khususnya bahagian-bahagian "legeh" — kawasan-kawasan sempadan yang dibekalkan oleh arteri-arteri serebrum yang utama. Aliran darah ke bahagian-bahagian ini tidak seharusnya berhenti, tetapi boleh berkurang sehingga kerosakan otak terjadi.

Trombosis vena

Vena-vena di dalam otak berperanan untuk menyalirkan darah balik ke bahagian-bahagian badan. Apabila vena-vena ini tertutup diakibatkan oleh trombosis, penyaliran darah disekat dan darah akan berundur dan menyebabkan edema serebrum. Edema serebrum ini pula boleh mengakibatkan kedua-dua strok iskemia dan strok pendarahan. Ini biasa berlaku dengan penyakit trombosis vena sinus, satu penyakit yang jarang ditemukan.

Strok pendarahan

Strok pendarahan, atau pendarahan serebrum, ialah sejenis strok yang terjadi apabila sesuatu salur darah di dalam otak pecah atau berdarah. Seperti dalam kes strok iskemia, strok pendarahan mengganggu bekalan darah otak kerana salur yang berdarah tidak berupaya lagi membawa darah kepada tisu sasarannya. Selain itu, darah merengsakan tisu otak, mengganggu keseimbangan kimia yang mudah rosak dan jika pendarahan berterusan, boleh menaikkan  tekanan intrakranium yang menjejaskan tisu otak dan menyekat aliran darah ke otak. Dari segi ini, strok pendarahan adalah lebih berbahaya, berbanding strok iskemia yang lebih biasa berlaku. Terdapat dua jenis strok pendarahan, iaitu pendarahan intraserebrum, dan pendarahan subaraknoid.

Pendarahan intraserebrum

Pendarahan intraserebrum (bahasa Inggeris: Intracerebral hemorrhage (ICH)) adalah pendarahan terus ke dalam tisu otak yang mengakibatkan pembentukan hematoma (pengumpalan darah) yang semakin membesar. Ini biasa berlaku di dalam arteri-arteri kecil atau arteriol-arteriol dan biasanya disebabkan oleh hipertegangan, trauma, gangguan pendarahan, angiopati amiloid, penggunaan dadah haram (amfetamina dan kokaina), dan kecacatan vaskular. Hematoma ini kian menjadi besar sehingga tekanan daripada tisu di sekelilingnya mengehadkan pertumbuhannya atau sehingga hematoma ini menyahmampatkan diri dan mengalir keluar ke dalam sistem ventrikel, bendalir serebrospina (CSF), atau permukaan pia. Satu pertiga daripada pendarahan intraserebrum adalah ke dalam ventrikel-ventrikel otak. Pendarahan intraserebrum mempunyai kadar kematian sebanyak 44 peratus selepas 30 hari, iaitu lebih tinggi daripada strok iskemia atau juga pendarahan subaraknoid yang lebih berbahaya.

Pendarahan subaraknoid

Pendarahan subaraknoid (bahasa Inggeris: Subarachnoid hemorrhage (SAH)) adalah pendarahan masuk ke dalam bendalir serebrospina (CSF) di ruang subaraknoid yang mengelilingi otak. Dua punca SAH yang paling biasa ialah pecah aneurisme pada pangkal otak, serta pendarahan yang diakibatkan oleh kecacatan vaskular yang berhampiran dengan permukaan pia. Pendarahan ke dalam bendalir serebrospina dari sesuatu aneurisme yang pecah berlaku dengan amat pantas, dan mengakibatkan tekanan intrakranium yang bertambah dengan pantas. Pendarahan biasanya berlangsung hanya selama beberapa saat, tetapi pendarahan semula biasa berlaku. Kematian atau koma yang genting akan berlaku jika pendarahan berterusan. Pendarahan daripada sumber-sumber yang lain adalah kurang mendadak dan boleh berterusan untuk tempoh yang lebih lama. Pendarahan subaraknoid mempunyai kadar kematian sebanyak 40 peratus dalam tempoh 30 hari.

Pendarahan subaraknoid

Gejala-gejala pendarahan subaraknoid berlaku dengan tiba-tiba, akibat pertambahan tekanan intrakranium yang tiba-tiba. Seringnya, pesakit-pesakit mengalami sakit kepala yang tiba-tiba, dan yang terlalu teruk serta meluas. Sakit ini boleh memancar ke bahagian leher dan kaki, walaupun tidak semestinya. Muntah akan menyusul tidak lama selepas permulaan sakit kepala. 
Biasanya, pemeriksaan neurologi merupakan pemeriksaan tak fokus — iaitu perkaitan antara kurangan-kurangan dengan bahagian-bahagian otak yang mengakibatkannya tidak dapat dikenal pasti — kecuali jika terdapat pendarahan masuk ke otak. Gabungan sakit kepala dan muntah tidak biasa ditemukan dalam kes strok iskemia.

Serangan iskemia sementara

Jika gejala-gejala surut dalam tempoh sejam, atau paling lama dalam 24 jam, diagnosisnya ialah serangan iskemia sementara (TIA) yang pada dasarnya merupakan angin ahmar kecil. Sindrom ini mungkin merupakan satu tanda amaran, dan sebahagian besar daripada pesakit mengalami angin ahmar pada masa depan. Data terkini menunjukkan bahawa kemungkinan untuk menghidap angin ahmar dalam tempoh setahun selepas serangan TIA adalah lebih kurang 10-15%, dengan separuh daripada risiko itu berlaku dalam bulan pertama, khususnya dalam 48 jam pertama. Kemungkinan menghidap strok iskemia boleh dikurangkan dengan penggunaan aspirin atau sebatian berkait seperti klopidogrel yang menghalang pengumpulan platelet yang membentuk bekuan darah yang menyumbat; tetapi atas sebab yang sama, rawatan sedemikian meningkatkan (sedikit) kemungkinan dan kesan strok pendarahan kerana ubat-ubat itu menghalang pembekuan darah.

Penilaian awal

Adalah penting bahawa angin ahmar dikenal pasti dengan seberapa cepat yang mungkin kerana pesakit-pesakit yang dirawat dengan lebih awal mungkin akan hidup dan pulih dengan lebih baik.
Jika seseorang pesakit disyaki menghidap angin ahmar, perkhidmatan-perkhidmatan kecemasan harus dihubungi dengan segera. Pesakit itu harus dihantar ke hospital terdekat yang boleh memberikan penilaian dan rawatan yang cepat dengan terapi-terapi terkini yang disasarkan pada jenis angin ahmar yang dihidapi. Lebih cepat terapi-terapi dimulakan, lebih besar kemungkinannya untuk dipulihkan bagi setiap jenis angin ahmar. Hanya pemeriksaan fizikal dan pengimejan perubatan dapat memberikan maklumat tentang kewujudan, jenis, dan takat angin ahmar. Keputusan-keputusan yang cepat tentang ubat dan keperluan untuk pembedahan telah ditunjukkan dapat memperbaik pemulihannya. Kajian-kajian juga menunjukkan bahawa pesakit-pesakit yang dirawat di hospital-hospital yang mempunyai Pasukan atau Unit Angin Ahmar dengan rancangan penjagaan yang khusus dapat memperbaik kemungkinan untuk pemulihan.

Strok pendarahan

Pesakit-pesakit yang mengalami pendarahan masuk ke (pendarahan intraserebrum) atau di sekitar otak (pendarahan subaraknoid) memerlukan penilaian neurosurgeri untuk mengesan dan merawat punca pendarahan. Ubat-ubat antikoagulasi dan antitrombosis yang merupakan ubat yang penting untuk merawat strok iskemia boleh memburukkan pendarahan dan oleh itu, tidak boleh digunakan untuk pendarahan intraserebrum. Pesakit-pesakit diawasi dan tekanan darah, aras gula darah, dan pengoksigenan mereka dikekalkan pada aras-aras yang optimum.

Penjagaan dan pemulihan

Pemulihan angin ahmar ialah proses untuk pesakit yang mengalami ketakupayaan menjalani rawatan supaya dapat membantu mereka hidup secara biasa dengan seberapa yang dapat melalui pemerolehan dan pembelajaran semula kemahiran-kemahiran kehidupan sehari-hari. Ia juga bertujuan untuk membantu pemandiri memahami dan menyesuaikan diri terhadap kesusahan-kesusahan yang dialami, mencegah komplikasi sekunder, serta mendidik ahli-ahli keluarga supaya dapat memainkan peranan sokongan.
Pasukan pemulihan biasanya terdiri daripada ahli-ahli berbilang disiplin kerana ia melibatkan kakitangan-kakitangan yang mempunyai kemahiran-kemahiran yang berbeza yang bekerjasama untuk membantu pesakit. Anggota-anggota pasukan termasuk kakitangan-kakitangan kejururawatan, fisioterapi, terapi pekerjaan, terapi pertuturan dan bahasa, dan biasanya juga seorang pakar perubatan yang terlatih dalam perubatan pemulihan. Sesetengah pasukan juga mempunyai ahli psikologi, pekerja sosial, dan ahli farmasi kerana sekurang-kurangnya satu pertiga daripada para pesakit mengalami kemurungan pasca strok.
Penjagaan perawatan yang baik adala penting untuk mengekalkan penjagaan kulit, penyuapan, penghidratan, penentududukan, dan pengawasan tanda-tanda yang penting seperti suhu, nadi, dan tekanan darah. Pemulihan angin ahmar dimulakan hampir dengan segera.
Bagi kebanyakan pesakit angin ahmar, terapi fizikal merupakan asas untuk proses pemulihan. Seringnya, teknologi bantuan seperti kerusi roda dan kerangka berdiri memberikan setakat faedah. Lagi satu jenis terapi yang melibatkan pembelajaran semula kegiatan sehari-hari ialah terapi pekerjaan (OT). OT melibatkan senaman dan latihan untuk membantu pesakit angin ahmar membelajari apa yang kekadang dipanggil kegiatan kehidupan sehari-hari (ADL) seperti memakan, meminum, menelan, menyalin pakaian, mandi, memasak, membaca, dan menulis, serta juga latihan buang air. Terapi pertuturan dan bahasa adalah sesuai untuk pesakit-pesakit yang mengalami masalah memahami pertuturan dan perkataan-perkataan tertulis atau untuk bertutur.
Pesakit-pesakit mungkin mengalami masalah-masalah yang khusus, seperti ketakupayaan langsung atau separa untuk menelan yang boleh menyebabkan bahan-bahan yang ditelan masuk ke dalam paru-paru dan mengakibatkan pneumonia sedutan. Keadaan ini mungkin boleh pulih dengan berlalunya masa tetapi buat sementara, sebatang tuib nasogastrik disisipkan ke dalam hidung untuk membolehkan makanan cecair untuk dimasukkan terus ke dalam perut. Jika penelanan masih tidak selamat selepas seminggu, jadi sebatang tiub gastrostomi endoskop perkutaneus dimasukkan dan ini boleh digunakan secara kekal.
Pemulihan angin ahmar boleh berlangsung antara beberapa hari sehingga berbulan-bulan. Kebanyakan pemulihan fungsi boleh dilihat pada beberapa hari atau minggu yang pertama, dengan pemulihan yang kemudian tidak sebegitu cepat. Walaupun demikian, pesakit-pesakit masih boleh terus mengalami perbaikan selama bertahun-tahun, dan memperoleh semula serta mengukuhkan keupayaan mereka untuk menulis, berjalan, berlari, dan bertutur. Pemulihan sepenuhnya adalah tidak biasa, tetapi bukannya tidak mungkin. Para pesakit angin ahmar umumnya akan dapat mencapai setakat perbaikan.

Prognosis

Kehilangupayaan menjejaskan peluang mencari pekerjaan semula bagi 75% daripada penakat-penakat angin ahmar. 
Angin ahmar boleh menjejaskan pesakit-pesakit dari segi fizikal, mental, emosi, atau gabungan ketiga-tiga ini. Akibat-akibat angin ahmar amat berbeza, bergantung kepada saiz dan tempat lesi.  
Disfungsi-disfungsi yang diakibatkan adalah sepadan dengan kawasan otak yang rosak.
Sesetengah kehilangupayaan fizikal yang boleh diakibatkan oleh angin ahmar termasuk kelumpuhan, kekebasan, sor tekanan, pneumonia, inkontinens, apraksia (tidak boleh melaksanakan pergerakan dipelajari), kesukaran untuk menjalankan kegiatan-kegiatan harian, tidak mempunyai selera, kehilangan penglihatan, dan kesakitan. Jika angin ahmar itu cukup teruk, koma atau kematian boleh terjadi.
Masalah-masalah emosi yang diakibatkan oleh angin ahmar boleh disebabkan oleh kerosakan langsung kepada pusat-pusat emosi di dalam otak, atau daripada kekecewaan dan kesukaran untuk menyesuaikan diri dengan kekurangan-kekurangan yang baru. Kesukaran-kesukaran emosi selepas serangan angin ahmar termasuk kerisauan, serangan panik, kegagalan untuk menyatakan emosi, mania, apati, dan psikosis.
30 - 50% daripada pemandiri-pemandiri angin ahmar mengalami kemurungan selepas menghidap serangan. Kemurungan itu dicirikan oleh kelesuan, kerengsaan, gangguan tidur, penghargaan diri yang diturunkan, dan perangai menyisihkan diri.  Ia juga boleh menjejaskan dorongan dan memburukkan hasilnya, tetapi dapat dirawat dengan ubat-ubat antidepresan.
Kelabilan emosi, lagi satu akibat angin ahmar, menyebabkan pesakit beralih dari tinggi dan rendah emosi dan menyatakan emosi secara tidak sesuai, umpamanya ketawa dan menangis berketerlaluan tanpa banyak atau langsung tanpa sebarang sebab. Walaupun penyataan emosi itu biasanya secocok dengan perasaan pesakit yang sebenar, bentuk kelabilan emosi yang lebih teruk mengakibatkan pesakit ketawa dan menangis secara patologi, tanpa mengambil kira konteks atau emosi. 
Sesetengah pesakit menunjukkan lawan terhadap apa yang dirasakan, umpamanya menangis ketika gembira.   Kelabilan emosi berlaku pada kira-kira 20% daripada pesakit-pesakit angin ahmar.
Kekurangan-kekurangan kognitif yang diakibatkan oleh angin ahmar termasuk celaru pengamatan, masalah pertuturan, demensia, dan masalah-masalah yang berkait dengan perhatian dan ingatan. Seorang pesakit angin ahmar mungkin secara kekal tidak sedar akan ketakupayaan diri atau juga bahawa dia menghidap angin ahmar. Dalam suatu keadaan yang dikenali sebagai agnosia, seseorang pesakit tidak akan dapat melihat apa-apa yang berada di sebelah kiri atau kanannya, dan juga tidak sedar atau tidak dapat memikirkan tentang apa-apa yang berada di sisi yang terjejas itu.
Sehingga 10% daripada semua pesakit angin ahmar menghidap sawan, paling biasanya pada minggu selepas serangan; keterukan serangan angin ahmar meningkatkan kemungkinan pesakit untuk menghidap sawan.

Faktor risiko dan pencegahan

Faktor-faktor risiko angin ahmar yang utama ialah hipertegangan, penyakit jantung, kencing manis, dan merokok. Risiko-risiko yang lain termasuk pengambilan alkohol yang berketerlaluan (sila lihat Pengambilan alkohol dan kesihatan), aras kolesterol darah yang tinggi, penggunaan dadah haram, dan keadaan-keadaan kongenital (sejak lahir). Ahli-ahli keluarga mungkin mempunyai kecenderungan genetik untuk serangan angin ahmar atau berkongsi gaya kehidupan yang mengakibatkan penyakit ini. Mereka yang pernah diserang oleh angin ahmar mempunyai kemungkinan yang lebih tinggi untuk diserang lagi pada masa akan datang.
Salah satu faktor risiko angin ahmar yang terutama ialah umur lanjut. 95% daripada semua serangan angin ahmar berlaku pada mereka yang berusia 45 atau lebih, dan dua pertiga angin ahmar berlaku di kalangan mereka yang berusia melebihi 65 tahun.  Risiko seseorang menemui maut sekiranya diserang angin ahmar turut meningkat dengan usia. Bagaimanapun, angin ahmar boleh menyerang pada segenap usia, termasuk janin.
Anemia sel sabit yang boleh mengakibatkan pengumpalan sel darah dan menyumbat salur-salur darah, juga meningkatkan risiko angin ahmar. Angin ahmar merupakan pembunuh kedua tertinggi bagi mereka berusia bawah 20 tahun yang menghidap anemia sel sabit.
Lelaki mempunyai kemungkinan sebanyak 1.25 kali untuk diserang oleh angin ahmar, berbanding wanita . Walaupun demikian, 60% daripada kematian yang diakibatkan oleh angin ahmar berlaku pada wanita.  Oleh sebab wanita hidup lebih lama, umur purata mereka adalah lebih tua ketika diserang oleh angin ahmar dan dengan itu, lebih kerap mengalami maut. (NIMH 2002)   Sesetengah faktor risiko angin ahmar hanya khusus bagi wanita. Terutama antaranya adalah kehamilan, bersalin, putus haid, dan rawatan-rawatannya (HRT). Angin ahmar kelihatannya merupakan penyakit keturunan untuk sesetengah keluarga.
Pencegahan merupakan satu perkara kesihatan awam yang penting. Pengenalpastian pesakit-pesakit dengan faktor-faktor risiko angin ahmar yang dapat dirawat adalah paling utama. Rawatan  faktor-faktor risiko untuk pesakit-pesakit yang pernah menghidap angin ahmar (pencegahan sekunder)  juga amat mustahak kerana mereka mempunyai risiko serangan semula yang tinggi, berbanding dengan mereka yang tidak pernah diserang oleh angin ahmar. Aspirin (biasanya pada dos rendah sebanyak 75 mg) disyorkan untuk pencegahan primer dan sekunder bagi angin ahmar. Merawat hipertegangan dan kencing manis, pemberhentian merokok, kawalan hiperkolesterolemia, latihan jasmani, serta pengelakan dadah haram dan pengelakan pengambilan alkohol yang berketerlaluan, kesemuanya merupakan cara-cara yang disyorkan untuk mengurangkan risiko terhadap angin ahmar. 
Bagi penyakit-penyakit yang menghidap angin ahmar yang diakibatkan oleh keabnormalan jantung, umpamanya pemfibrilan atrium, pencegahan penggumpalan darah dengan ubat-ubat seperti warfarin seringnya diperlukan untuk mencegah serangan angin ahmar. 
Tatacara-tatacara seperti endarterektomi karotid atau angioplasti karotid boleh digunakan untuk menghilangkan penyempitan ateroskerosis yang teruk (stenosis) pada arteri karotid yang membekalkan darah kepada otak. Tatacara-tatacara ini terbukti dapat mencegah angin ahmar bagi sesetengah pesakit, khususnya apabila stenosis karotik mengakibatkan peristiwa-peristiwa iskemia seperti serangan iskemia sementara.

Epidemiologi

Angin ahmar dengan cepatnya akan menjadi punca kematian yang paling biasa di seluruh dunia.  Penyakit ini kini merupakan sebab kematian yang ketiga biasa dalam dunia Barat, selepas penyakit jantung dan barah, dan mengakibatkan 10% daripada semua kematian di seluruh dunia. 
Kejadian angin ahmar bertambah dengan pesat selepas umur 30 tahun, dan etiologinya (kajian  penyebaban) berbeza-beza dengan usia.

Sejarah

Melebihi 2,400 tahun dahulu, Hippocrates (460 - 370 SM) merupakan orang pertama untuk menghuraikan fenomena kelumpuhan tiba-tiba yang kini diketahui diakibatkan oleh angin ahmar. Perkataan "apopleksi" yang berasal daripada perkataan bahasa Greek yang bermaksud "diserang dengan ganas", muncul buat pertama kali dalam karya Hippocrates yang menghuraikan gejala-gejala angin ahmar. 
Dalam karyanya Apopleksia pada tahun 1658, Johann Jacob Wepfer (1620-1695) mengenal pasti punca strok pendarahan ketika beliau mengatakan bahawa pesakit-pesakit yang mati, akibat apopleksi, mengalami pendarahan di dalam otak-otak mereka. 
Wepfer juga mengenal pasti arteri-arteri vertebra, dan arteri-arteri karotid, serta arteri-arteri utama yang membekalkan darah kepada otak, dan mengecamkan punca strok iskemia dengan tepat ketika beliau mengatakan bahawa apopleksi mungkin diakibatkan oleh salur-salur tersebut yang tersumbat.