Laiela sindroms

Laiela sindroms jeb toksiskā epidermālā nekrolīze (latīņu: necrolysis epidermalis toxica) ir akūta, smaga autoimūna iekaisīga alerģiska reakcija, kas apdraud cilvēka dzīvību. Sindroms raksturojas ar totālu ādas un gļotādas eritematozi-bullozu toksidermiju ar masīvu keratocītu apoptozi (nekrozi) un epidermas atslāņošanos vairāk nekā 30% no visa ādas laukuma, kas sākas līdzīgi infekcijas drudža klīniskajai ainai un turpmāk strauji (stundu vai dienu laikā) stāvoklis pasliktinās. Smagākos gadījumos rodas visu orgānu un sistēmu nepietiekamība un toksisks nervu sistēmas bojājums.
Tā ir potenciāli fatāla slimība ar letālu iznākumu biežumu 35-70%. Nāves cēloņi parasti ir sepse un multiorgānu disfunkcijas sindroms.
Slimības etioloģija nav līdz galam izpētīta. Šo reakciju var izraisīt medikamenti, transplantāta atgrūšanas reakcija, infekcijas un ļaundabīgas slimības.
Uzskata, ka Laiela sindroms un Stīvena—Džonsona sindroms ir poliformas eksudatīvas eritēmas smagākas formas (vai pakāpes), kas rada nozoloģiskas neskaidrības.

Etioloģija un epidemioloģija

Pašlaik, pamatojoties uz noskaidrotām atšķirībām starp poliformo eksudatīvo eritēmu un medikamentu izraisītām toksidermijām (Laiela sindroms un Stīvena-Džonsona sindroms), ir piedāvāts uzskatīt to par atsevišķu slimību pēc etioloģijas un ārstēšanas principa. Poliformā eksudatīvā eritēma norit labvēlīgi, ar bullu (pūšļu) veidošanos un epidermas atslāņošanos, taču atšķiras ar mazāku dziļumu un procesa izplatīšanos (parasti ne vairāk par 10% no visa ķermeņa ārējā slāņa). Šī slimības principiāla atšķirība ir tās biežāka saistīšanās ar herpētisku infekciju (apmēram 30% gadījumos), un mazāk — ar medikamentiem (ap 20 %). Taču Laiela un Stīvena—Džonsona sindromiem medikamentu etioloģiskā loma ir lielāka (ap 65% gadījumiem). Bez tam poliformās eksudatīvās eritēmas gaita var recidivēt, kas pie noteikta medikamenta atcelšanas nav raksturīgs Laiela un Stīvena—Džonsona sindromiem.
Aplūkojot atšķirību starp toksisko epidermālo nekrolīzi un Stīvena—Džonsona sindromu, otro uzskata par toksiskās epidermālās nekrolīzes vieglāku formu ar skartu ķermeņa virsmu līdz 10% un mazāku letālu iznākumu biežumu. Gļotādu iesaistīšanās ir raksturīga abiem sindromiem un to novēro 65-85% gadījumu. Nekrolīzes apjomu no 10% līdz 30% uzskata par pārejošu (overlap vai Stīvena—Džonsona sindroma toksiskā epidermālā nekrolīze) formu.
Stīvena—Džonsona un Laiela sindroma biežums variē no 1 līdz 10 gadījumiem uz 1 mlj. iedzīvotāju gadā.
Bērniem toksiskā epidermālā nekrolīze biežāk attīstās no infekcijas, retāk no medikamentiem un ļaundabīgām slimībam.
Neskatoties uz biežām medikamentozām blakusparādībām, Laiela sindroms sastopams reti, uz mlj. iedzīvotāju līdz 1 jaunam gadījumam gadā. Slimība var skart jebkuru vecumu.
Medikamenti, kuram reģistrēta šāda alerģiska reakcija ir penicilīna antibiotikas, pretmalārijas līdzekļi, prettuberkulozes preparāti (piem., izoniazīds, pirazinamīds), sulfanilamīdi, nesteroīdi pretiekaisuma līdzekļi, barbiturāti, pirazolona atvasinājumi, pretepilepsijas līdzekļi (piem., lamotrigīns), metotreksāts, allopurinols, furosemīds, hlordiazepoksīds, sirds glikozīdi, B grupas vitamīni, novokaīns, gammaglobulīns, Višņevska ziede, virālās vai bakteriālās vakcīnas, un asins preparāti.
Otrs pēc medikamentiem toksiskās epidermālās nekrolīzes etioloģiskais faktors ir transplantāta atgrūšanas sindroms.
Dažas infekciju slimības var pavadīt epidermālās nekrolīzes simptomi, piemēram, pie Mycoplasma pneumoniae (viens no biežākiem iemesliem), Clostridium septicum, Clostridium perfringens.
Reti sindromu provocē rentgenoterapija, ķīmiskas vielas, sliktas kvalitātes pārtika. Ir gadījumi, kad slimības iemesls nav zināms.

Riska faktori

Pie riska faktoriem pieder HIV inficēšanās un ģenētiska predispozīcija. HIV pozitīviem cilvēkiem Laiela vai Stīvena—Džonsona sindroma attīstīšanās, pēc dažādiem avotiem, pieaug līdz 500-1000 reizēm salīdzinoši ar vispārējo populāciju. Tā iemesls nav līdz galam izpētīts.
Daži ģenētiski faktori ir saistīti ar Laiela sindroma attīstīšanās varbūtību. Piemēram, daži cilvēka leikocītu antigēna (HLA) tipi, tādi kā HLA-B*1502, HLA-A*3101 un HLA-B*5801 bija atzīmēti kā sindromu radoši, pielietojot attiecīgus medikamentus.
Risks saslimt ir augstāks cilvēkiem virs 40 gadiem, slimiem ar ļaundabīgām slimībām, cilvēkiem, kuriem veikta orgānu transplantācija.

Patoģenēze

Laiela sindroma attīstīšanās mehānisms līdz galam nav izprasts. Taču ir zināms, ka tā pamatā ir imūnu faktoru ietekme uz keratocītiem, kuri izsauc to bojāeju ar epidermas atslāņošanos no dermas dermoepidermālā savienojuma. Keratocītu bojāejas pamatā ir apoptoze, kas ir programmēta šūnu nāve. Pēc laboratoriskiem datiem atzīmēts, ka šo šūnu apoptoze tiek programmēta ar CD95L (II tipa transmembrānu proteīnu, kas pieder pie audzēja nekrozes faktora (TNF) grupas), perforīnu (citolītiskais proteīns) un/vai ar TNF-alfa. Šos visus faktorus atrod epidermā visiem Laiela sindroma pacientiem.
Eksistē vairākas teorijas, kas atspoguļo Laiela sindroma patoģenēzi. Viena no teorijām apgalvo, ka Laiela sindroma attīstīšanās efektu dod medikamentu un/vai to metabolītu toksiskā iedarbība, jo tie aktivē šūnu nāves trigerus epidermas keratocītos.
Klīniskas, histoloģiskas un imunoloģiskas Laiela un Stīvena—Džonsona sindroma atradnes liecina, ka sindroms ir specifiskas hipersensitivitātes (palielinātas jutības) reakcijas, kurā citotoksiskie T limfocīti spēlē iniciatoru lomu.
Infiltrāts, kas veidojas atslāņošanās vietā, satur nelielu šūnu skaitu, no kurām dominē makrofāgi un dendritocīti. Laiela sindromam imūnpatohistoloģiski raksturīgs palielināts dermālo dendrocītu un dermālo limfocītu līmenis, salīdzinot ar multiformo eritēmu, kurai dominē limfocītu skaits.

Diagnostika

Diagnoze "toksiskā epidermālā nekrolīze" jeb "Laiela sindroms" ir pamatota uz klīnisko ainu un histoloģisku atradni. Agrīna Laiela sindroma stadija atbilst nespecifiskām medikamentozām reakcijām, tāpēc klīnicistiem ir jādomā, ka ar lielu varbūtību var attīstīties šis sindroms. Mutes un deguna dobumu, acs un/vai ģenitāliju iekaisuma esamība ir palīgfaktori diagnostikā, jo šie iekaisumi sastopami vairākiem Laiela sindroma slimniekiem. Ir arī simptomi, kuri ar lielāku varbūtību norāda uz Laiela sindromu, tie ir Nikoļska simptoms un Asbo-Hansena simptoms. Nikoļska simptomu var pārbaudīt, viegli pieskaroties pie slimnieka ādas un nedaudz pavelkot pirkstu, tad āda viegli noiet no ķermeņa virsmas. Asbo—Hansena simptomu pārbauda, uzspiežot uz ādas pie bullas, ja simptoms pozitīvs, bulla palielinās izmēros un piepildās ar eksudātu.
Tiek meklētas jaunas diagnostikas metodes, kuras ļautu pēc iespējas ātrāk identificēt Laiela sindromu. Švarts un līdzautori publicēja datus, kur aprakstīja jaunus Laiela sindroma diagnostiskos marķierus, kas vēl ir testēšanas līmenī. Tie piedāvāja izrēķināt asins serumā granulizīna un augstas mobilitātes B1 grupas proteīna (HMGB1) līmeni, kā potenciālu diferenci starp Laiela sindromu un citam medikamentu reakcijām.

Prognoze

Letāli iznākumi no Laiela sindroma variē no 30 līdz 70%. Galvenie nāves cēloņi ir infekcija un multiorgānu disfunkcijas sindroms. Tāpat kā apdegumam, Laiela sindroma prognostiski svarīgākais faktors ir bojātās ādas un gļotādas laukums. Terapijas uzsākšanas ātrums un hospitalizācija ir svarīgi slimības prognozē.

Diferenciāldiagnoze

Laiela sindromu jādiferencē ar slimībām, kuras sākas akūti ar drudzi, augstu temperatūru (infekciju slimības), bulloziem vai vezikuloziem izsitumiem (infekciozas, alerģiskas slimības), ādas atslāņošanos (apdegumi), anoreksiju (malabsorbcijas). Histoloģisks izmeklējums ir nozīmīgs diferenciāldiagnozē starp Laiela sindromu un citām smagām ādas slimībām, ko pavada pūšļu izsitumi, piemēram, stafilokoku apdedzinātas ādas sindroms, toksiskā šoka sindroms, fototoksiskā ādas reakcija, medikamentozā reakcija ar eozinofiliju (DRESS sindroms), akūta ģeneralizēta eksantematozā pustuloze, paraneoplastisks pemfiguss.
Bērniem Laiela sindroma sākums atgādina masalas ar mākulo-papuloziem izsitumiem noteiktā stadijā, kuri nav pakāpeniski un raksturojas ar noteiktu polimorfismu: eritematozas mākulas, vezikulas, papulas, bullas; taču atšķiras no masalām ar pēkšņu sākumu, augstu drudzi un vispārējas intoksikācijas simptomiem, mutes un acs gļotādas traucējumiem, hepatīta, miokardīta, nefrīta attīstīšanos un nereti ar letālu iznākumu. Diferenciāldiagnozi ar masalām atvieglo anamnēze, zibenīgs sākums, ādas un gļotādas traucējums, bullu attīstīšanās, intoksikācijas ātra progresēšana, ādas atslāņošanās.

Vēsture

Alans Laiels, Skotijas dermatologs, devis agrīnu slimības aprakstu 1956. gadā, viņš nosaucis šo slimību "izsitums, kas ir līdzīgs ar karstu ūdeni apdedzinātai ādai". Šīs stāvoklis raksturojas ar epidermas atslāņošanos, kā smagi applaucējoties ar ūdeni. Šajā pašā gadā Langs un Volkers aprakstīja šīs slimības gadījumu. Taču pirmais slimības apraksts bija veikts 1939. gadā Francijā, to aprakstīja Debre un līdzautori un nosauca par franču: l'erythrodermie bulleuses avec epidermolyse, kas nozīmē 'bullozā eritrodermija ar epidermolīzi'.
Laiels vēlāk pārskatīja 2 viņa aprakstītos gadījumus ar stafilokoku (Staphylococcus aureus) infekciju, kuros bija nekrolīzes sindroms. Šos gadījumus viņš izdalīja atsevišķā sindromā, kuru dēvējis par stafilokoku apdedzinātas ādas sindromu.