Perikarditas

Perikarditas (lot. Pericarditis) – širdiplėvės  uždegimas, kurį gali sukelti virusai, bakterijos, grybai, kartais ligos priežastis lieka neaiški. 
Priklausomai nuo to, kaip greitai išsivystė susirgimas ir kiek laiko jis truko, skiriamas ūmus (trunka mažiau negu 6 sav.), poūmis ir lėtinis perikarditas. Dažniausiai perikardito eiga yra ūminė. Ūminis perikarditas gali būti fibrininis (sausasis) ir šlapiasis. Lėtinis perikarditas gali būti šlapiasis, sąauginis ir konstrikcinis. Pagal tai, koks skystis kaupiasi širdiplėvėje, skiriamas serozinis, pūlinis, kazeozinis, kraujingas ir kt. perikarditai. Kliniškai ūminis perikarditas diagnozuojamas 1 iš 1000 ligoninėje gydomų pacientų.

Ūminis perikarditas

Ūminį perikarditą gali sukelti virusai (idiopatinis perikarditas), bakterijos, grybai arba priežastis lieka neaiški. Infektas į perikardą patenka su krauju bei iš kaimyninių organų – pleuros, tarpuplaučio, širdies vožtuvų bei miokardo infekcijos židinių. Ūminis perikarditas, kuris gali būti sausasis, t. y., širdiplėvės ertmėje skysčio nedaugėja, o dėl uždegimo sudirgę lapeliai trinasi vienas į kitą ir sukelia skausmą; ir šlapiasis, kai širdiplėvėje susikaupia skysčio, tada sudirginti lapeliai skysčio atitolinami vienas nuo kito, ir skausmas išnyksta. Jei širdiplėvėje kaupiasi labai daug skysčio, pradedama spausti širdis, sutrikdoma jos kaip siurblio funkcija, į ją mažiau patenka kraujo, todėl mažiau kraujo širdis išmeta į vidaus organus. Jei visa tai vyksta labai greitai, širdiplėvė nespėja temptis ir net nedidelis skysčio kiekis gali sukelti širdies suspaudimą. Dėl per mažai išmetamo kraujo į aortą krenta spaudimas, vystosi ūminis širdies nepakankamumas.
Pagal uždegiminio skysčio (eksudato) pobūdį perikarditas skirstomas į serozinį, serozinį – fibrininį (reaktyvus miokardo infarkto vietoje, esant uremijai), pūlinį (sukeltas bakterijų) ir hemoraginį. Serozinį – fibrininį arba hemoraginį eskudatą ir perikardo uždegiminę reakciją gali sukelti naviko metastazės.

Serozinis perikarditas

Serozinis perikarditas – tai parietalinio lapelio ir epikardito uždegimas su nedidele neutrofilinių granulocitų, limfocitų ir makrofagų infiltracija. Ertmėje skystis kaupiasi pamažu, jo būna nedaug (50– 200 ml). Uždegiminis skystis paprastai rezorbuojasi, organizuojasi ir retkarčiais sudaro sąaugų. Dažniausiai jis yra susijęs su neinfekcinėmis ligomis bei sindromais:  reumatoidiniu artritu, sistemine raudonąja vilklige, sklerodermija, poinfarktiniu sindromu. Kartais nustatoma aiški virusinė infekcija: viršutinių kvėpavimo takų ligos, parotitas; tada perikarditas gali būti kaip vyraujantis infekcijos židinys. Iš uždegimo skysčio gali būti išskirtas virusas. Kartais, ypač jaunų žmonių, virusinis perikarditas gali būti kaip pirminis pažeidimas. Neretai serozinio perikardito etiologija lieka nežinoma.

Serozinis - fibrininis perikarditas ir fibrininis perikarditas

Serozinis - fibrininis perikarditas ir fibrininis perikarditas – tai dažniausios perikardo (širdiplėvės) uždegimo formos. Svarbiausios jų priežastys yra miokardo infarktas ir poinfarktinis (Dressler) sindromas, virusinė infekcija, tuberkuliozė, uremija, krūtinės ląstos švitinimas jonizuojančiais spinduliais, reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, krūtinės ląstos trauma bei įvairios chirurginės atviros širdies intervencijos. Dažnai perikarditą sukelia enterovirusai, Coxsackie A ir B virusų, poliovirusų sukeltas perikarditas būna serozinis ar serozinis – fibrininis (serozinis – hemoraginis), neretai kartu ir su miokarditu, ir gali pereiti į dilatacinę kardiomiopatiją. Kartais nustatoma prieš tai buvusi ūminė virusinė infekcija (pvz., viršutinių kvėpavimo takų liga, parotitas, tymai, vėjaraupiai). Sergant tokiu perikarditu, dažniausiai serozinis uždegiminis skystis rezorbuojasi, nesukeldamas šiek tiek ryškesnės klinikinės simptomatikos. Fibrininis uždegimo skystis gali rezorbuotis arba organizuotis, ir sudaryti perikardo (širdiplėvės) lapelių sąaugų arba ertmė obliteruotis (vadinamasis adhezinis perikarditas).

Pūlinis perikarditas

Pūlinis perikarditas pasireiškia patekus į širdiplėvės ertmę bakterijų – stafilokokų, streptokokų, pneumokokų, meningokokų bei, kitų gramteigiamų ir gramneigiamų (H. influenzae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) sukėlėjų: 1) tiesiogiai iš kaimyninių organų ir audinių, kai yra krūtinplėvės ertmės empiema, skiltinis plaučių uždegimas, tarpuplaučio infekcija, infekcinis endokarditas, iš kurio žiedinis pūlinys išplinta per miokardą arba aortą; 2) per kraują; 3) per limfą arba tiesiogiai – atliekant kardiotomiją. Sukėlėjų visais šiais būdais patenka lengviau, kai gydoma imunosuperesantais. Pūlinio uždegimo skysčio prisirenka 400–500 ml, ir gali ištikti širdies tamponada (širdies sustojimas). Makroskopiškai – širdiplėvės lapelių paviršius paraudęs, grūdėtas, dengtas uždegiminiu skysčiu, mikroskopiškai – ūminis pūlinis uždegimas. Kartais uždegimas išplinta į aplinkinius audinius  -  mediastinoperikarditas. Dažniausiai, uždegiminiam skysčiui organizuojantis, susidaro konstrikcinis perikarditas.

Hemoraginis perikarditas

Hemoraginis perikarditas – kai fibriniame arba pūliniame uždegimo skystyje yra kraujo priemaiša. Dažniausiai taip būna sergant tuberkulioze arba navikais, taip pat hemoragine diateze arba po širdies operacijų. Paprastai sergančiojo naviko skystyje būna navikinių ląstelių. Jos nuskaitomos citologiškai.
Kai infektas patenka iš tracheobronchinių limfmazgių arba su krauju, ankstyvosiose fazėse buvęs fibrininis arba serozinis – fibrininis tuberkuliozinis perikarditas poūmiu  periodu pereina į kazeozinį perikarditą. Šiam būdinga tuberkuliozinės granulomos ir kazeozinė jų nekrozė. Toks perikarditas dažniausiai pereina į chroninį fibrozinį kalkėjantį  konstrikcinį perikarditą.

Chroninis perikarditas

Chroninis perikarditas – tai ūminio perikardito gijimo etapas. Fibroziniai pokyčiai, kai yra sąaugų tarp parietalinio ir visceralinio lapelių bei sąaugų su aplinkiniais audiniais, apibūdinami kaip adhezinis perikarditas. Sąaugos būna dalinės arba yra obliteravusi visa širdiplėvės ertmė plonu, lengvai atsiskiriančiu jungiamojo audinio sluoksniu. Kiekvieną kart širdis susitraukdama  širdis traukiama ne tik parietalinio širdiplėvės lapelio link, bet ir prie prisitvirtinusių aplinkinių audinių. Dėl didelės perkrovos širdis hipertrofuoja (asimetriškai padidėja) bei išsiplečia ir gali imituoti idiopatinę dilatacinę – kongestinę kardiomiopatiją. Galiausiai išryškėja širdies nepakankamumas.

Konstrikcinis perikarditas

Konstrikcinis perikarditas – tai ryškus fibrozuojantis širdiplėvės pokytis, todėl suspaudžiama širdis ir sutrinka kraujo pratekėjimas. Trečdalis tokių perikarditų siejama su ankstesne tarpuplaučio spinduline terapija ir širdies chirurginėmis intervencijomis, kiti – su tuberkulioze bei pūline infekcija.
Makroskopiškai abu širdiplėvės sluoksniai yra fibroziški, sustorėję (nuo 0,5 cm iki 3 cm), ertmė obliteravusi, tuščiųjų venų angos suspaustos. Į fibrozinį futliarą paprastai atsideda kalcio nuosėdų. Lyg įmūryta randiniame audinyje širdis negali hipertrofuoti ir išsiplėsti. Ir nors yra nepakankamumas, širdis maža, veninio kraujo priteka mažai, nuo rigidiško perikardo (širdiplėvės) priklauso širdies diastolinis tūris. Veninis spaudimas didelis, minutinis tūris ir pulso spaudimas maži, susilaiko skysčiai: ascitas ir periferinė edema. 
Labai svarbu konstrikcinį perikarditą atskirti nuo restrikcinės infiltracinės kardiomiopatijos, nes šis perikarditas gydomas chirurgiškai – atliekama spaudžiančio fibrozinio audinio totalinė perikardektomija. Be kitų tyrimo metodų, diagnostikai svarbus endomiokardo biopsinės medžiagos tyrimas.

Lėtinis perikarditas

Lėtiniu perikarditu su širdies suspaudimu vadinamas lėtinis procesas, kai širdiplėvės ertmė išsitampo ir joje gali susikaupti net 3 litrai skysčio. Kraujas pradeda kauptis venose, gali atsirasti kojų tinimai, padidėti pilvas. Kai kada širdiplėvėje nesikaupia skystis, o širdiplėvės lapeliai suauga, ir tai irgi trukdo širdžiai dirbti, širdis „nebeslysta”. Lapeliai gali sukalkėti, o tai savo ruožtu dar pasunkina širdies darbą – širdis tarsi atsiduria šarvuose. Esant tokiai padėčiai vystosi lėtinis širdies nepakankamumas. Sergant ūminiu perikarditu galima visiškai pasveikti, sergant lėtiniu perikarditu dažniausiai vystosi širdies nepakankamumas, kurio vystymąsi gydant galime pristabdyti.

Ligos priežastys

Dažniausiai perikardito priežastis nėra nustatoma (tai vadinamasis idiopatinis perikarditas). Manoma, jog su susirgimo atsiradimu yra susiję virusai. Neretai perikarditas atsiranda visai netrukus po persirgto miokardo infarkto, pažeidus širdies raumenį. Kaip priežastys kartais įvardijami ir kiti veiksniai: įvairios sisteminės uždegiminės ligos (pvz., reumatoidinis artritas), širdies pažeidimas traumos metu, tuberkuliozė, AIDS.

Simptomai

Perikarditas paprastai trunka keletą savaičių. Vienas pagrindinių tipiškų ligos simptomų – tai stiprus, aštrus skausmas už krūtinkaulio ar kairėje krūtinės pusėje (skausmas gali būti ir kitokio pobūdžio, pvz., maudžiantis). Skausmas stiprėja gulint ar įkvepiant. Šie simptomai reiškiasi ligos pradžioje, kai širdiplėvėje dar nebūna pradėjęs kauptis skystis. Vėliau skausmas aprimsta, vystosi šlapiasis perikarditas. Būdingas dusulys, kosulys, širdies plakimo epizodai. Ligai užsitęsus širdiplėvė standėja, tampa neelastinga, susidaro sąaugos, trukdančios normalų širdies darbą.

Diagnostika

Į gydytoją būtina kreiptis tik atsiradus naujam skausmui krūtinėje. Liga diagnozuojama įvertinus esančius simptomus, fizinio ištyrimo duomenis, atlikus laboratorinius ir instrumentinius tyrimus. Laboratorinių tyrimų metu gali būti nustatyta, ar organizme yra infekcija. Instrumentinių tyrimų pagalba (elektrokardiograma, širdies ultragarsinis tyrimas, krūtinės ląstos rentgenograma, kompiuterinė tomograma) nustatomas skysčio kaupimasis perikarde (jei yra), susirgimas atskiriamas nuo kitų širdies ligų, pvz., miokardo infarkto.

Gydymas

Gydymo pasirinkimas priklauso nuo ligą sukėlusios priežasties bei ligos sunkumo. Lengvos eigos susirgimas gali pagerėti ir negydomas. Dažniausiai gydymui vartojami medikamentai uždegimo ir skysčių kaupimosi mažinimui. Gali būti skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (ibuprofenas, aspirinas), narkotiniai analgetikai, colchicinas, steroidiniai vaistai, kortikosteroidai. Jei širdiplėvės ertmėje kaupiasi labai daug skysčio, tai kartais tenka atlikti perikardo punkciją: su adata įduriama į širdiplėvės ertmę ir ištraukiamas skystis. Jei skystis kaupiasi lėtai (lėtinis perikarditas), tai tokias procedūras tenka kartoti arba net paliekamas specialus vamzdelis širdiplėvės ertmėje. Jei širdiplėvė labai kalkėja, ryškiai apsunkindama širdies darbą, operuojama – pašalinama širdiplėvė.