Inksto transplantacija

Inksto transplantacija arba inksto persodinimas – optimalus pakaitinės inkstų terapijos metodas (kiti – hemodializė ir peritoninė dializė), kai vienas donoro inkstas persodinamas galutinės stadijos inkstų nepakankamumu sergančiam arba abiejų inkstų netekusiam recipientui.
Galutinės stadijos inkstų nepakankamumu sergantiems ligoniams inksto transplantacija – jeigu tik ji galima – yra siekiamybė, nes lyginant su dialize, transplantacija daug geriau atkuria ligonio organizmo funkcijas, gyvenimo kokybę ir socialinės integracijos galimybes. Taip yra todėl, kad inkstų funkcijos neapsiriboja vien plačiai žinoma išskiriamąją (šlapimo gamybos) funkcija. Transplantacijai plačiai naudojami kadaveriniai inkstai – t. y. mirusių donorų, kuriems konstatuota smegenų mirtis, bet dėl jų trūkumo vis daugiau persodinama ir gyvų donorų padovanotų inkstų. Idealiu atveju gyvosios donorystės galimybe pasinaudojama dar prieš ligoniui pradedant dializę.
Pastaraisiais metais labai išaugo sėkmingų inksto transplantacijų procentas. Išsivysčiusiose šalyse šios operacijos tapo įprastos, pvz., JAV per metus atliekama 25 000 inksto transplantacijų, Vokietijoje – daugiau kaip 2000. Vidutinis transplantuoto inksto funkcionavimo laikas yra apie devyneri metai, tačiau yra persodintų inkstų, kurie ir po 20 ar daugiau metų veikia pakankamai gerai. Transplantuotų pacientų išgyvenamumo trukmė yra gerokai ilgesnė negu dializuojamųjų.
Kol veikia įsodintas inkstas, transplantuotieji pacientai turi reguliariai vartoti vaistus, slopinančius jų imuninę sistemą, kad organizmas neatmestų svetimo organo, turinčio kitokių genų.
Inkstų transplantacija yra žymiai racionalesnis sprendimas ir ekonominiu požiūriu, nes sėkminga inkstų transplantacija, įsk. pirmųjų metų po jos priežiūrą ir visus reikalingus medikamentus, pvz., Austrijoje kainuoja maždaug tiek, kiek 2 metai hemodializės.

Donorinių inkstų paskirstymas

Lietuvoje laukiančiųjų inkstų transplantacijos (recipientų) registrą tvarko Nacionalinis transplantacijos biuras. Jis taip pat koordinuoja, kontroliuoja ir analizuoja donorų ruošimą, audinių, ląstelių ir organų paėmimą, ištyrimą, konservavimą, laikymą pervežimą, paskirstymą, recipientų parinkimą . Audinių tyrimams naujiems audinių ir organų recipientams atrinkti, jų sensibilizacijai nustatyti bei audinių bei organų donorų tyrimams atlikti NOTB naudojasi Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos atestuotos VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų paslaugomis .
Inksto transplantacijos recipientai Lietuvoje laukia 2,5 – 3 metus. Jei paciento artimieji nenori laukti, kol ateis jo eilė gauti mirusiojo donoro inkstą pagal recipientų registro sąrašą, jie gali pasirinki gyvąją donorystę. Pagal Lietuvos įstatymus inkstą persodinimui gali duoti tik ligonio giminaitis ar sutuoktinis ir tada operacija atliekama be eilės.
Inkstų transplantacijas Lietuvoje atlieka Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

Operacija

Kitaip negu atliekant širdies transplantaciją arba plaučių transplantaciją, inkstų transplantacija atliekama heterotopiškai, tai reiškia, kad donorinis organas persodinamas ne į recipiento nuosavų inkstų vietą, o pilvo apačioje, klubinėje duobėje (lot. fossa iliaca). Inksto arterija ir vena sujungiama su recipiento išorine klubine arterija ir vena (a. et v. iliaca externa), o šlapimtakis įsodinamas į šlapimo pūslę. Nuosavi recipiento inkstai dažniausiai paliekami vietoje ir tik ypatingų indikacijų atveju pašalinami prieš arba po transplantacijos. Dažniausiai transplantatas (transplantuotas organas) ima veikti dar operacijos metu, tačiau atskirais atvejais po operacijos dar reikalinga dializė. Galimos operacijos komplikacijos yra infekcijos, kraujavimas, limfocelės susidarymas, transplantato šlapimtakio susiaurėjimas ir kt.

Imunsupresija po inksto transplantacijos

Siekiant išvengti ūminės atmetimo reakcijos, po sėkmingos transplantacijos reikia vartoti medikamentus, kurie slopina recipiento imuninę sistemą taip, kad ši nepultų įsodintojo organo. Šie medikamentai vadinami imunosupresantais. Paprastai po inksto transplantacijos skiriamas imunosupresantų derinys: kalcineurino inhibitorius (pvz., ciklosporinas ar takrolimas), proliferaciją stabdantis preparatas (mikofenolato mofetilas arba azatioprinas ) ir (bent jau pradinėje stadijoje) gliukokortikoidas, pavyzdžiui, prednizolonas.
Be to prieš kai kurias transplantacijas taikoma vadinamoji indukcinė terapija, naudojant antikūną (pvz., baziliksimabą arba antitimocitinį globuliną). Pirmajame etape po transplantacijos šie medikamentai skiriami didesnėmis dozėmis, vėliau kaip taisyklė dozės mažinamos. Tipiškas pašalinis imunosupresijos poveikis yra sumažėjęs atsparumas infekcijoms, didesnė rizika susirgti piktybinėmis odos ir kraujo ligomis, taip pat padidėja tikimybė susirgti medžiagų apykaitos ligomis, pvz., cukriniu diabetu ir riebalų apykaitos sutrikimais. Galų gale ciklosporinas ir takrolimas taip pat veikia nefrotoksiškai – tai yra jie kenksmingi inkstų funkcijai ir todėl jų negalima perdozuoti. Šie abu kalcineurino inhibitoriai yra pagrindinė lėtinės transplantato nefropatijos išsivystymo priežastis. Lėtinė transplantato nefropatija yra dažniausia donorinio inksto netekimo priežastis. Pakeitus imunsupresantą kitu, kuris veikia ne per kalcineurino stabdymą, galima ženkliai padidinti statistinę inksto funkcijos išsaugojimo tikimybę. Vienas iš variantų galėtų būti sirolimo (rapamicino) naudojimas. Sirolimas monoterapijoje neveikia nefrotoksiškai.

Inksto transplantacijos istorija ir vystymasis

Pirmąją pasaulyje eksperimentinę inksto transplantaciją šuniui 1902 m. atliko austras Emerich Ullmann (1861–1937) Vienoje. Tuo pat metu panašias eksperimentines operacijas su šunimis darė ir Alexis Carrel (1875–1944). 1936 m. ukrainiečių chirurgas J. J. Voronoj atliko pirmąją sėkmingą mirusio žmogaus inksto transplantaciją. Deja, pacientė gyveno tik kelias dienas, o donorinis organas taip ir nepradėjo veikti. 1947 m. David M. Hume Bostone taip pat nepavyko inksto transplantacija jaunai moteriai dėl prasidėjusios atmetimo reakcijos.
Pirmąją pasaulyje sėkmingą inksto transplantaciją iš gyvo donoro 1953 m. Paryžiuje atliko chirurgas Jean Hamburger. Bet 16-metis pacientas, gavęs motinos inkstą, gyveno neilgai. Tačiau vos po metų - 1954 m. - Bostone Peter Bent Brigham ligoninėje atliekama pirmoji ilgalaikiai sėkminga transplantacija broliams dvyniams Herricks. Recipientas išgyveno 8 metus, donoras mirė po 56 metų po operacijos. Vienas iš šią transplantaciją atlikusių chirurgų – dr. Joseph Edward Murray 1990 m. gavo Nobelio medicinos premiją. 1962 m. panaudojus imunosupresantą jam pavyko atlikti ir inksto transplantaciją recipientui iš genetiškai neidentiško donoro.
Vokietijoje pirmoji inkstų transplantacija atlikta 1966 m. Halės-Vitenbergo Martino Liuterio universitete, o Lietuvoje pirmoji inkstų transplantacija 1970 m. atlikta Vilniuje.
2004 m. Vokietijos Freiburgo universiteto klinikų komandai pavyko atlikti pirmąją šalyje inksto transplantaciją iš gyvo donoro, kai donoro ir recipiento kraujo grupės buvo skirtingos. 2010 m. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose atlikta pirmoji Lietuvoje ir Rytų Europoje skirtingos kraujo grupės inksto transplantacija 36 m. moteriai, kurios kraujo grupė A (II), persodintas jos mamos AB (IV) kraujo grupės inkstas. 2012 m. pabaigoje Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų inkstų transplantacijos specialistų komanda atliko vadinamąją teigiamos kryžminės reakcijos transplantaciją pacientui su padidėjusiu antikūnų kiekiu kraujyje. Anksčiau šių antikūnų padidėjimas lemdavo persodinto organo atmetimo reakciją, todėl tokios operacijos nebuvo atliekamos. Tokiu būdu iš esmės prasiplėte gyvosios donorystės galimybės, kai donoru gali būti žmogus, turintis ne tik kitą kraujo grupę , bet ir kito tipo audinius.