Insultas

Epidemiologija

Dažniausiai ligoniams įvyksta išeminis insultas ( smegenų infarktas ). Išeminiai insultai sudaro 70 – 85 ٪ visų insultų atvejų, hemoraginiai insultai ( kraujo išsiliejimas į smegenis ) sudaro 20 – 25 ٪ visų insultų atvejų, netrauminiai subarachnoidiniai insultai ( šiuo atveju  į subarachnoidinį tarpą kraujas išsilieja iš smegenų minkštųjų dangalų kraujagyslių tarp pia mater ir arochnoidea ) sudaro -  5 ٪ visų insulto atvejų. Šiuo metu insultas yra pagrindinė neurologijos socialinė – medicininė problema. Kiekvienais metais insulto liga pasaulyje suserga apie 6 mln. žmonių , vien Rusijoje 450 tūks. žmonių,tai yra kas 1,5 min. kažkurį tai vieną Rusijos gyventoją ištinka insultas. Didžiausiuose Rusijos miestuose per parą šia liga suserga apie 100 – 120 žmonių. Dabartiniu metu insultas yra viena iš pagrindiniu žmonių invalidumo priežasčių. Po įvykusio insulto 70 – 80 ٪ išgyvenusių žmonių tampa invalidais, iš kurių apytiksliai 20 – 30 ٪ žmonių reikalinga pastovi priežiūra. Mirtingumas labai daug priklauso nuo gydymo eigos ir sąlygų ūmiame ligos laikotarpyje. Per pirmas 30 dienų ligonių, kuriuos ištiko insultas, mirtingumas yra 35 ٪. Stacionare gydomų ligonių mirtingumas yra 24 ٪, o namuose besigydančių - 43 ٪. Per metus maždaug apie 50 ٪ ligonių miršta. Bendrai insulto liga pagal mirtingumo priežastį yra antrą pasaulyje ( po ūmių širdies ligų ). Mirtingumas vyrų tarpe yra didesnis nei moterų tarpe. XXI amžiaus pradžioje Rusijoje matomas mirtingumo nuo insulto ligos sumažėjimas, tačiau ši tendencija kituose valstybėse ( JAV, Vakarų Europa ) daug reikšmingesnė,nes aktyviai gydomos kraujo spaudimo ligos, mažėja maisto produktų,turinčių aukštą cholesterolio kiekį,vartojimas.

Hemoraginis insultas ( kraujo išsiliejimas į smegenų audinį)

Kraujo išsiliejimas į smegenų audinį – labiausiai paplitusi hemoraginio insulto rūšis. Dažniausiai ištinka 45 – 60 metų žmones, jau sergančius hipertonine liga,smegenų kraujagyslių ateroskleroze bei kitais kraujo susirgimais. Šios ligos požymiai - karščio jausmas,sustiprėjęs galvos skausmas, regėjimo sutrikimai būna retai. Insultas dažniausiai įvyksta staiga, dienos metu, esant padidėjusioms emocijoms arba dirbant sunkų darbą. Etiopatogenezė
Kraujo išsiliejimas į smegenis paprastai įvyksta dėl galvos smegenų aneurizmos (  nuo 50 – 85 ٪   atvejų )  – tai nenormalus kraujagyslės dalies išsiplėtimas. Susilpnėjus ar susisluoksniavus kraujagyslės sienelei, ji išsipūčia lyg maišelis ar balionas. Pavojingiausia, kad ta vieta bet kada gali plyšti ir kraujas užlieti smegenis. Tokiais atvejais daugiau nei pusė žmonių miršta, išgyvenusieji patiria begalę komplikacijų, dėl ko pasekmės būna itin sunkios. Tolesnė būklė priklauso nuo to, kaip greitai bus atlikta operacija. Smegenų kraujagyslių aneurizmos dažniausiai nustatomos vyresnio amžiaus žmonėms. Taip pat toks kraujo išsiliejimas į smegenis gali būti ir galvos traumos pasekmė.
Kraujo išsiliejimas į smegenis gali būti ir kitų patologinių pakitimų pasekmė. Tai yra galvos smegenų arterioveninė malformacija – reta įgimta smegenų patologija, kuriai būdingos patologinės arterijų jungtys su venomis, pro kurias arterinis kraujas patenka į smegenų venas aplenkdamas normalų kapiliarų tinklą. Dėl to vystosi struktūriniai ir funkciniai pokyčiai galvos smegenyse ir jų kraujagyslėse, kurie nulemia šios ligos klinikinę eigą. Taip pat dažnai kraujo išsiliejimo į smegenų audinį priežastis yra hipertoninės ligos ir smegenų kraujagyslių aterosklerozės derinys. Kraujas išsilieja ir tada, kai sergama vien hipertonine liga,bet taip būna rečiau, negu aukščiau minėtu atveju.Tada ,veikiant įvairiausiems faktoriams,gali išsivystyti hemoragija.Paprastai tai būna susiję su psichine trauma,emocijomis,susijaudinimu,sunkiu fiziniu darbu,sunkaus daikto pakėlimu,kosėjimu,vėmimu,defekacija,užkietiejusiais viduriais,maudymusi vonioje,lytiniu aktu ir kt. Mat tada,nors ir trumpam,bet labai padidėja ir staiga sumažėja kraujospūdis smegenyse. 
Kraujo išsiliejimo smegenyse priežastis gali būti ir kraujo ligos ( leukemija,hemoraginė diatezė,hemofilija,Verlhofo liga ir kt.),nes tada pakinta kraujo krešumo sistema ir atsiranda polinkis kraujuoti. Pasitaiko ir neaiškios etiologijos kraujo išsiliejimų.

Subarachnoidinis insultas (kraujo išsiliejimas į subarachnoidinį tarpą)

Šiuo atveju į subarachodinį tarpą kraujas išsilieja iš smegenų minkštųjų dangalų kraujagyslių tarp pia mater ir arachnoidea.
Etiologija ir potogenezė
Dažniausiai, apie 50 ٪ ligonių,ligos priežastis būna trūkus įgimtai aneurizmai,kuri esti susijusi su kraujagyslės formavimosi defektu ar infekcine liga intrauterininiu periodu. Tačiau neretai šią ligą lemia trauma,kolagenozės,galvos smegenų kraujagyslių aterosklerozė,hipertoninė liga, rečiau – kraujo,infekcinės ligos ( tymai,gripas ir kt.), intoksikacijos .Šios ligos patogenezei didelę įtaką turi ilgai trunkąs galvos smegenų kraujagyslių spazmas. Jis susidaro dėl to,kad iš irstančių trombocitų išsiskiria serotinas.
Kraujas į subarachnoidinį tarpą išsilieja staiga. Išsiliejęs kraujas plačiai paplinta po subarachnoidinį tarpą ir greitai sukreša. Kraujo krešuliai padengia didelę smegenų pusrutulio dalį „ raudonos kepurės“ pavidalu ir išoriniame, ir vidiniame paviršiuje, ypač smegenų pamato srityje. Ligoniui prodrominių reiškinių ( aptemsta akyse,galvos svaigimas bei skausmai, ūžimas ausyse ) retai kada būna. Paprastai ligonis pajunta „smūgį“ į galvą lyg kokiu kietu,buku daiktu,jam labai pradeda skaudėti ( ypač kaktos, pakaušio, nugaros srityse ) bei svaigti galva,atsiranda pykinimas,vėmimas ir jis keletui minučių ar valandų praranda sąmonę ( ilgam sąmonė prarandama retai). Ji sugrįžta pamažu.Ligonis kurį laiką būna dezorientuotas,susijaudinęs, euforiškas, o kartais,priešingai, vangus, apatiškas. Tai priklauso nuo intrakranialinio spaudimo būklės.Tačiau pasitaiko atvejų, kai ligonis sąmonės nepraranda, net vaikšto kelias valandas ar dienas. Tada liga nustatoma sunkiau. Kadangi išsiliejęs kraujas nelabai pažeidžia smegenų medžiagą, tai ryškių atskirų smegenų dalių funkcijos išnykimo simptomų nebūna. Dėl padidėjusio intrakranialinio spaudimo akių dugne neretai atsiranda oedema papilae n.optici ir nedidelių kraujosrūvų. Antrą ligos dieną dėl išsiliejusio kraujo rezorbacijos pakyla kūno temperatūra, tačiau ji nebūna aukšta nuo 37,5 iki 38 ºC ir po kelių dienų sunormalėja. Aukšta  39 - 40 ºC temperatūra pasitaiko labai retai. Ligonio pulsas esti suretėjęs dėl padidėjusio intrakranialinio spaudimo.
Būdingiausias ligos požymis – kruvinas smegenų skystis, todėl ligoniams reikia atlikti juosmeninę punkciją ir ištirti smegenų skystį.
Ligonio sveikatai gerėjant,meninginiai simptomai silpnėja,atsistato sutrikusios smegenų veiklos funkcijos, ir jis po 3 – 5 savaičių visiškai pasveiksta.Tačiau, kai ligos eiga yra sunki,ligonis gali mirti. Visada bloga prognozė būna,jeigu išsiliejęs kraujas patenka ir į smegenų skilvelius, ypač ketvirtąjį. Tada ligonis sąmonės neatgauna ,greitai sutrinka kvėpavimas bei širdies veikla, ir jis miršta pirmomis ligos dienomis. Bloga prognozė būna ir trūkus stambiai kraujagyslei ar pasikartojus kraujavimui. (tai ypač dažnai pasitaiko, kai yra aneurizmų). Kad į subarachnoidinį tarpą pakartotinai išsiliejo kraujas,matyti iš staiga pablogėjusios ligonio sveikatos    ( sustiprėję galvos skausmai, vėl atsiradęs pykinimas, vėmimas, paryškėję meningininiai simptomai, susilpnėję sausgyslių refleksai, pakilusi temperatūra ir nugaros smegenų skystyje atsiradęs šviežias kraujas ). Visada ligos eiga komplikuojasi ir prognozė būna blogesnė, kai yra ryški kraujagyslių aterosklerozė, širdies veiklos dekompensacija, cukrinis diabetas ir sutrinka inkstų funkcijos.