Miokardo infarktas

Miokardo infarktas (lot. infarctus myocardii), dar žinomas ir kaip širdies smūgis – staigi širdies raumens (miokardo) tam tikro ploto žūtis (nekrozė) arba jo negrįžtamas pakenkimas.

Ligos patologinė anatomija ir fiziologija

Miokardo infarktas įvyksta, kai širdies raumenyje staiga ima trūkti deguonies, nes vainikinių arterijų (koronarų) šakoje sumažėja arba nutrūksta kraujo tėkmė. Taip atsitinka, kai vainikinę širdies arteriją susiaurina susikaupusios aterosklerozinės plokštelės, užspaudžia spazmas arba užkemša trombas, rečiau embolas. Todėl stipriai sumažėja ar visai nutrūksta tam tikrų miokardo dalių (tai priklauso nuo to, kokia ir kokio stambumo širdies arterija užkemšama) aprūpinimas krauju.
Neatsistačius kraujotakai po 20–40 min. prasideda svarbūs biocheminiai pokyčiai širdies raumens ląstelėse, kurios po 6–8 valandų būna padidėjusios, nelygios, tarp jų susidaro plyšiai, branduoliai išsitempia, ilgėja, juose atsiranda sąsmaukėlė, jie pakinta ir galiausiai suyra. Širdies raumens ląstelės (kardiomiocitai) būna labai susitraukusios arba, priešingai, atsipalaidavusios, vėliau jose pradeda irti susitraukiantys dariniai miofibrilės, kol ląstelės žūva.
Apimančių ištisus didesnius ar mažesnius miokardo plotelius miokardo pažeidimo požymių atsiranda maždaug po 6 valandų. Šie makroskopiniai pakitimai jau rodo tos miokardo dalies sunykimą. Šioje stadijoje infarkto apimtas miokardo plotas būna blyškus, truputį paburkęs, o vėliau, maždaug po 18–36 val., susidaro raudona miokardo infarkto zona. Šios zonos vietoje 4-ą parą prasideda suirusių audinių rezorbcija (įsiurbimas ir pašalinimas), todėl aplink miokardo zoną dėl neutrofilų infiltracijos susidaro geltona juostelė, kuri 6-8-ą dieną ištisai ar atskiromis salelėmis apima visą infarkto pažeistą plotą.
Po 8–10 dienų miokardo siena būna suplonėjusi (būtent dėl to, kad palaipsniui rezorbuojasi suirusio audinio masė), o po 12-14 dienų aplink gelsvą miokardo infarkto zoną pradeda formuotis rausvai violetinės spalvos jungiamasis granuliacinis audinys.
3–6 savaitę į miokardo infarkto židinį įauga kraujagyslės ir fibroblastai (jungiamojo audinio ląstelės, gaminančios jungiamojo audinio skaidulas), todėl jau visame miokardo infarkto plote susiformuoja imuninės sistemos ląstelėmis infiltruotas jungiamasis granuliacinis audinys, o nekrozinė masė palaipsniui išnyksta. Formuojasi ne buvęs širdies raumeninis audinys, o jungiamasis, todėl infarkto pažeista širdies raumens dalis jau niekada negalės atlikti savo funkcijos. Toliau jungiamasis audinys bręsta, jame mažėja ląstelių ir kraujagyslių, daugėja kolageno skaidulų, ir po 2–3 mėnesių infarkto zona tampa pilka, drebučių pavidalo mase, kuri palaipsniui balkšvėja, kietėja, kol galiausiai po 3–6 mėn. (priklausomai nuo to, kokį plotą buvo apėmęs infarktas) susidaro tvirtas, į nušlifuotą stiklą panašus poinfarktinis randas. Dažniausiai miokardo infarktas ištinka širdies kairiojo skilvelio priekinę ir užpakalinę sienelę bei tarpskilvelinę pertvarą.

Patologija

Per autopsiją nustatytas patologoanatominis miokardo infarkto vaizdas priklauso nuo to, kuriuo jo formavimosi etapu mirštama. Kai mirštama per ankstyvąją infarkto stadiją, nekrozė akimi nėra įžiūrima, ir miokardo pažeidimą galima ištirti tik detaliai ištyrus histologiškai. Verta įsidėmėti, kad tipiškų klinikinių miokardo infarkto simptomų pradžia labai dažnai nesutampa su jo morfologinių pakitimų pradžia, dėl to kliniškai paprastai nurodoma trumpesnė infarkto trukmė, negu yra iš tikrųjų. Galima išskirti keturis miokardo infarkto morfologinio formavimosi etapus:

Ankstyvasis miokardo infarktas (lot. infarctus myocardii recentissimus)

Šiuo atveju, miokardo sritis atrodo nepakitusi arba margoka. Pažeisti kardiomiocitai hiperkontrakciški arba atsipalaidavę, vingiuoti, vyksta koaguliacinė miolizė: suirusios miofibrilės atrodo kaip įvairaus dydžio grumsteliai. Vieni pastoviausių ankstyvojo infarkto požymių yra ryški regioninė hiperemija, smulkiųjų kraujagyslių leukocitozė, paskirų granulocitų emigracija, išryškėjusios putliosios ląstelės, t. y. reaktyvusis uždegimas. Šis etapas trunka maždaug 12 pirmųjų infarkto formavimosi valandų. Ankstyviausioje nekrozės fazėje kardiomiocito branduoliai gerai matomi ir atrodo normalūs arba šiek tiek netaisyklingi, deformuoti – keturkampiški. Vėliau branduolys išsitempia, pailgėja, jame atsiranda lyg griovelis, branduolys tirpsta arba pasidaro piknoziškas, kol galiausiai visai išnyksta. Raumeninės skaidulos suplonėjusios ir vingiuotos.

Susiformavęs miokardo infarktas (lot. infarctus myocardii recens)

Koaguliacinės miokardo nekrozės židinys yra matomas akimi ir/arba tiriant histologiškai. Šis židinys balkšvas ar gelsvos spalvos su pakraštine hiperemijos zona. Kardiomiocitai be branduolių, sarkoplazma (tai raumenų ląstelių citoplazma, kurioje yra raumens susitraukimo elementų miofibrilių, taip pat mitochondrijų, branduolių ir mikrosomų) acidofiliška, stromoje gausu emigravusių neutrofilinių granuliocitų. Savaitės pabaigoje dauguma granuliocitų jau yra suirę, atsiranda makrofagų, prasideda nekrozinių masių rezorbcija ir gijimas. Makroskopiškai – per pirmąsias tris dienas pažeistos miokardo sritys pamažu ryškėja kaip blyškūs balsvi židiniai, tarp kurių yra raudonai violetinių hiperemiškų plotelių. Apie ketvirtąją dieną pakraštyje susidaro geltona juostelė ar zona, paviršius pradeda įdubti. Tai rodo, kad audinys infiltruojasi granulocitais, suimamos iš nekroziško audinio atsipalaidavusios riebiosios medžiagos, audinys minkštėja (miomalacija). 6–8-ąją dieną geltonoji zona ištisai ar dėmėmis apima visą infarkto plotą – ištisinė koaguliacinė nekrozė, 8–10-ąją dieną infarkto zonos raumuo dėl rezorbavusių nekrozinių masių šiek tiek suplonėja. Infarkto paviršius yra geltonos spalvos, židinio(-ių) pakraščiuose susidaro truputį įdubusi rausvai violetinės spalvos besiformuojančio granuliacinio audinio juosta.

Gyjantis (pradėjęs organizuotis) miokardo infarktas (lot. infarctus myocardii in reparatione, seu organisatione)

2–4-ąją savaitę išryškėja naujai susiformavęs, ląstelingas, su gausiomis kraujagyslėmis, infiltruotas imuninės sistemos ląstelėmis jungiamasis, arba granuliacinis, audinys, kuris išplinta po visą infarkto plotą. Toliau jungiamasis audinys pamažu bręsta; mažėja ląstelių ir kraujagyslių, daugėja kolageno skaidulų. Makroskopiškai – pakraštyje pradeda ryškėti pilkesnė bręstančio skaidulinio jungiamojo audinio zona. Vėliau, po 2–3 mėn., infarktas atrodo kaip pilkas, drebučių pavidalo židinys, kuris pamažu balkšvėja ir kietėja, kol galiausiai po 3–4–6 mėn. (priklauso nuo nekrozės apimties) susidaro balkšvas, tvirtos konsistencijos poinfarktinis randas.

Progresuojantis (recidyvuojantis) miokardo infarktas (lot. infarctus myocardii progrediens, seu recidyvans)

Aplink gyjantį infarktą susidaro naujų, dažnai tik mikroskopiškai nustatomų miokardo nekrozės plotų. Dažniausiai tai atsitinka didėjant trombui. Matyti besiorganizuojanti prie arterijos sienos esanti trombo dalis, o virš jos yra naujai susidariusių trombinių masių. Dėl to jau sveikstantis ligonis gali staiga mirti. Dažniausiai jis gali mirti 2-3-ią savaitę nuo pirmųjų infarkto klinikinių simptomų pradžios.

Simptomai

Keletą dienų ar savaičių prieš ištinkant miokardo infarktui, pablogėja savijauta, atsiranda krūtinės anginai būdingas skausmas. Anksčiau buvę krūtinės anginos (stenokardijos) priepuoliai pradeda ištikti ir ilsintis, padažnėja, o pats priepuolis trunka ilgiau.
Ištikus miokardo infarktui, pirmiausia kyla labai stiprus skausmas (spaudžia, gniaužia, rečiau – maudžia) už krūtinkaulio arba apie širdį. Dažniausiai skausmas plinta į kairę ranką, petį, kaklą ir apatinį žandikaulį, kartais dantį, rečiau – į dešinę ranką ar pilvo apačią. Kartais skauda ir kitas kūno vietas – krūtinės ląstos dešinę pusę, nugarą po mentėmis, ties stuburu. Tirpsta kairiosios arba abiejų rankų pirštai.
Skausmas trunka ilgiau kaip pusvalandį, nemalšta nei nuo nitroglicerino, nei nuo kitokių kraujagysles plečiančių vaistų arba, trumpam aprimęs, vėl atsinaujina. Ligonį apima nerimas, mirties baimė, pykina, kartais ligonis vemia (būna panašu, kad sutriko virškinimas).
Jei ima trikti širdies veikla, sumažėja arterinis kraujospūdis, išpila šaltas prakaitas, sutrinka širdies ritmas. Atsiradus ūminiam širdies nepakankamumui, ligonis ima dusti, prasidėjus galvos smegenų kraujotakos nepakankamumui, svaigsta galva, pritemsta sąmonė.
Kartais miokardo infarkto ištiktas ligonis junta tik nedidelį savijautos pablogėjimą, tai dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms, ypač moterims. Tokiu atveju persirgto miokardo infarkto pėdsakai vėliau pastebimi atsitiktinai.

Pirmoji pagalba

Įtarus miokardo infarktą, reikia kuo skubiau kviesti greitąją medicinos pagalbą. Lietuvoje, taip pat galima skambinti pagalbos telefono nr. 112. Kol atvyks gydytojas, stengtis ligoniui suteikti visišką ramybę ir jį paguldyti, duoti nitroglicerino (0,5 mg tabletė dedama po liežuviu kas 5 minutes, bet iš viso galima sunaudoti ne daugiau kaip 3 tabletes, t. y. neviršyti 1,5 mg dozės), aspirino (160–325 mg) arba metamizolio (analgino 250–750 mg). Greitoji medicinos pagalba miokardo infarkto ištiktą žmogų nedelsiant gabena į ligoninę ir guldo į reanimacijos arba intensyviosios terapijos skyrių ar palatą.

Kraujagyslių zondavimas

Sergant miokardo infarktu, ligoninėse, kuriose yra invazinės radiologijos padalinys, gali būti atliekamas širdies kraujagyslių zondavimas koronarografija ir išplečiamos susiaurėjusios ar užsikimšusios krešuliu širdies arterijų vietos (perkutaninė koronarinė vainikinių arterijų angioplastika) ir į kraujagyslės vidų įmplantuojamas specialus tinklelio pavidalo vamzdelis (stentas). Ją geriausia atlikti per pirmąsias 6-12 pvalandų nuo miokardo infarkto pradžios. Pirmiausiai per šlaunies ar rankos arteriją iki širdies kraujagyslės įvedamas specialus siauras vamzdelis – zondas, per kurį leidžiama specifinė rentgeno spindulius atspindinti medžiaga (kontrastinis tirpalas). Tai leidžia matyti, kurios širdies kraujagyslės užakusios (vainikinių arterijų okliuzija) arba susiaurėjusios. Nustačius pakitimus galima atlikti gydomąją procedūrą – arterijos išplėtimą specialiu balionėliu (angioplastiką) ir/arba stentavimą.

Šuntavimas

Ypatingais atvejais, kai širdies kraujagyslių pakitimai labai ryškūs, atliekama širdies vainikinių arterijų ir aortos jungčių operacija (šuntavimas), kai aplenkiant susiaurėjimus, išėmus iš kojos veną arba atskyrus krūtinės raumenį iš vidaus maitinančią arteriją ji vienu galiuku prisiuvama prie aortos, o kitu – žemiau vainikinės arterijos susiaurėjimo – taip yra padaromi nauji keliai kraujui tekėti, t. y., sudaromos aortokoronarinės anastomozė.

Miokardo infarktu sergančio paciento režimas

Nuo pat pirmosios miokardo infarkto dienos ligonis mokomas taisyklingai kvėpuoti. Jam reikia griežtai laikytis gydytojo paskirto režimo. Aprimus stipriam skausmui ir išnykus širdies ritmo sutrikimams, leidžiama sėdėti, dar po savaitės – vaikščioti. Vėliau, atidžiai įvertinant kardiovaskulinės (širdies ir kraujagyslių) sistemos būklę, palengva didinamas fizinis krūvis, gydoma psichoterapijos priemonėmis. Gydymas ligoninėje trunka vidutiniškai tris savaites.

Sveikimo procesas ir galimos komplikacijos

Ligoniui sveikstant, maždaug po 6–7 savaičių, žuvusio raumens vietoje susidaro jungiamojo audinio randas. Jei surandėja ne visi skilvelio sienelės sluoksniai, randas širdies veiklą sutrikdo nestipriai. Kartais, kai būna platus, transmuralinis miokardo infarktas bei sergant hipertenzija ar nesilaikant tinkamo režimo, pažeista širdies sienelės vieta labai suplonėja, nebepajėgia reikiamai susitraukinėti, ir dėl to atsiranda 1–8 cm skersmens maišo ar cilindro formos širdies aneurizma, kurį plyšta itin retai, tačiau dėl jos greičiau pasireiškia širdies nepakankamumo požymiai, gali susidaryti trombai bei ištikti tromboembolijos (kai susidaręs trombas nukeliauja į kokio nors organo arteriją ir ją užkemša). Itin pavojingos yra plautinio kamieno bei stambiųjų smegenų arterijų embolijos. Kartais aneurizma šalinama chirurgiškai (aneurizmektomija).

Gyvenimas po ligos

Persirgus miokardo infarktu reikia liautis rūkyti, riboti alkoholinių gėrimų vartojimą, negalima persivalgyti. Nutukusiam arba aptukusiam žmogui būtina suliesėti, koreguoti dislipidemiją. Patartina nepervargti, nuolat mankštintis, tinkamai vartoti gydytojo paskirtus vaistus.