해리성 장애

정의

정신의학적 장애의 일종이다.

분류와 증상

「해리」에는 누구에게도 있는 정상적인 범위에서, 치료가 필요한 장애로 여겨지는 단계까지가 있다. 불행히 불행을 당한 사람이 어지럼증을 일으키며 정신을 잃기도 하지만, 이것은 정상적인 범위에서의 「해리」이다.
게다가, 커다란 정신적 고통을 받거나 아이처럼 마음의 내성이 낮을 때, 한계를 넘는 고통이나 감정을 유체이탈 체험이나 기억상실이라는 형태로 분리하여 자신의 마음을 지키려고 하지만, 그것도 인간의 방어본능이며, 일상적이지는 않지만 장애는 아니다.
장애로 여겨지는 것은 다음과 같은 단계부터이다. 상황이 만성적으로 진행할때 그러므로 그 상태가 항상화되어, 어릴적의, 사춘기의, 혹은 성인이 되고 나서의 무언가의 계기(trigger, 촉발요인)로 자기통제권을 잃고, 다른 형태의 고통을 낳거나, 사회생활을 하는 데 있어 지장까지 초래하는 것. 이것이 해리성 장애이다. 해리성 정체성 장애(이하 DID)는 그 가운데서도 가장 심한 것으로, 분리한 자신의 감정이나 기억이 이면에서 성장하여, 마치 그것이 하나의 인격과 같이 되어서, 일시적, 또는 장기간에 걸쳐 표면으로 나타나는 상태이다.

해리성 정체성 장애

명확히 구별할 수 있는 복수(複数)의 인격이 동일인에게 존재하고, 그들 복수의 인격이 교대로 본인의 행동을 지배한다. 해리성 기억상실도 같이 가지고 있는 경우가 많으며, 중증이 되면 인격이 바뀔 때마다, 본인에게 중요한 개인정보를 일상적으로 떠올리는 것이 불가능하며, 다른 인격의 기억을 떠올릴 수 없기에 괴로워한다. 혹은, 다른 인격은 존재하지만, 각각의 인격으로 존재하는 동안의 기억 호환성에는 거의 지장이 없고, 다른 인격끼리의 호환이나 병립·대립, 내면에서 다른 인격의 목소리가 들리는 것, 다른 인격의 행동의 방관하는 것 등, 그들의 부조화와 제어에 시달리고 있는 경우도 있다.
기억에 대해서는 과거의 중요한 정보의 일부가 누락되어 있는 사람도 있다. 그 정보는, 본인에게 있어서는 잊고 싶을 만큼 괴로운 과거나, 인격이 해리하기에 이른 원인이 어느 시기의 기억인 케이스가 대부분이다. 임상례에서는 일상적으로 기억상실이 현저한 중증자보다도 후자의 정체성 혼란을 자각하는 중경증자가 수적(數的)으로는 대부분을 차지한다. 중경증자는 일상적인 기억에는 문제가 없기 때문에, 이상하다고는 생각하면서도, 긴 시간 동안 그것이 질환이라고 깨닫지 못한 사람도 적지는 않다. 다른 인격에는 본인이 갈망하는, 자유분방함이나 강함, 어리광 부릴 수 있는 존재를 대리할 자가 주를 이룬 것이 특징으로, 그 때문에 유아나 이성의 다른 인격도 자주 보여진다.
하지만 DSM-IV-TR에서는 「중요한 개인적인 정보의 상기불능」이 요건이기에, 그것을 엄밀히 적용하면, 앞서 나온 중경증자(重輕症者)의 대부분은 「특정할 수 없는 해리성 장애」로 분류되게 되지만, 그 치료법에 차이는 없다.

특정할 수 없는 해리성 장애

해리성 장애이기는 하지만, 해리성 기억상실, 해리성 둔주, 이인증성 장애, 해리성 정체성 장애 따위의 기준을 만족하지 않는 증례(症例)를 위한 분류이다. 그 중에는 해리성 정체성 장애와 거의 다를 것이 없는 것도 포함된다.

1항. 해리성 정체성 장애에 유사한 것

해리성 정체성 장애에 흡사하나, 그 진단기준의 일부를 만족하지 않는 특정불능의 해리성 장애를 가리킨다. 치료는 해리성 정체성 장애와 같으며, 어디까지를 특정할 수 없는 정체성 장애로 치고, 어디부터를 해리성 정체성 장애로 여길지는, 실제로는 치료자에 따라 달라진다.
해리성 정체성 장애에는 포함하지 않고, 특정할 수 없는 해리성 장애로 보는 예(例)로는, 「두 개 또는 그 이상의, 분명하게 타인과 구별되는 인격상태가 존재하지 않는다.」 또는, 「중요한 개인적 정보에 관한 기억상실이 생기지 않는다.」의 두 가지이다. 후자는 해리성 정체성 장애의 정의(定義)인 「중요한 개인적 정보를 떠올려낼 수 없으며, 일반적인 건망증으로는 설명할 수 없을 만큼 강하다」는 부분을 만족하지 않는다는 것이다. 주인격(主人格)과 교대인격(交代人格)이 기억을 공유하고 있는 경우, 「중요한 개인적 정보를 떠올려낼 수 없음」에 해당하지 않으며, 따라서 해리성 정체성 장애가 아니라는 것이 된다.

4항. 해리성 트랜스 장애

특정 지역 또는 문화 고유의 장애로, 정체성(인격)의 감각이 소실하는, 신변상황의 인식이 협소화하는 등, 의식상태가 일과성(一過性)으로 변화한다. 이인증상으로 고통을 겪으며, 사회기능에 장해를 일으킨다. 신병(神病) 따위도 해리성 트랜스의 일종으로 간주되지만, 그 나라·사회의 문화에 얽혀 있다면 치료의 대상, 즉 장애라고는 할 수 없다.

6항. 간저증후군

애매한 응답이나 전후의 문맥과 관계가 없는 요점에서 벗어난 말을 하기도 한다. 유치소·형무소 같은 폐쇄적 환경 속에서 발증하는 일이 많으며, 「구금반응」의 일종으로 간주된다.

해리의 요인

생리학적 장애가 아닌 심인성의 장애이다. 심인성의 장애의 인과관계는 외과나 내과처럼 명확히 해명된 바는 없으며, 시대에 따라 사람에 따라 견해는 통일되어 있지 않다. 치료의 방향성은 어느 정도는 보여오고는 있지만 최종적으로는 시행착오이다. 오히려 다인성으로 여겨져, 혹은 사람마다 다르다고 여기는 편이 실정에 잘 맞으며, 이하도 어디까지나 일반적인 이해의 모음에 그친다.

애착과의 관계

유아기의 생육환경을 애착(attachment)와 해리성 장애의 관계도 지적받고 있다.
애착이론의 입장에서는, 통합된 자아는 그 아이가 성장하는 과정에서 획득되는 것이며, 그 과정이 양육상황에 따라 돈좌(頓挫)하는 것이 해리, 혹은 해리성 장애의 전제가 되는 최약성이라고 하는 이해이다. 지오바니 리오티(Liotti.G.)는 깊은 슬픔을 가진 해리성 장애의 환자에 대하여, 치료자가 공감적 이해를 제공하는 것으로, 그 치료관계 속에서 환자의 애착 시스템이 활성화되어, 안정형(B타입)의 애착을 경험하기 시작한다. 또한, 환자는 탈가치화(脱價値化)나 자타(自他)에게의 공격이라는 것의 배경에는 다른 사람에게 이해받고 싶다는, 괴로움을 치유해주기를 바란다는 동기가 존재하고 있는 것을 이해하게 된다.

스타인버그의 5개 중핵증상

스타인버그(Steinberg.M )는 해리성 장애의 진단과 평가에는, 「건망」, 「이인」, 「소격(현실감 상실, derealization)」, 「정체성 혼란」, 「정체성 변용(變容)」의 5개 가운데 중핵증상(中核症狀)이 중요하다고 하며, 특히 건망을 해리성 장애의 기본으로 중시하고 있다. 이인이란, 자아에서의 이격(離隔)의 감각이다. 한편 「소격(疎隔)」이란, 대상·세계에 대한 현실감이 없어지며, 뿌연 유리를 통해 보고 있는 듯한 감각이다.
「건망」, 「이인」, 「소격(현실감상실)」은 자신의 기억이 일관되지 않고, 자신의 몸이 자신의 것이라고 느껴지지 않으며, 자신이 자신이라는 감각, 즉 자기동일성이 불확실해진다. 「정체성 혼란」은 「자아동일성이나 자기의식에 관한 불확실, 곤혹, 갈등 따위의 감각」. 「정체성 변용」을 「타인이 자신의 행동 패턴의 변화를 눈치챌 수 있게 되는 환자의 사회적 역할의 변화」로 간주한다. 구체적으로는, 다른 이름을 댄다거나, 몰랐던 악기를 연주한다거나, 구매한 기억이 없는 물건이 자신의 방에 있다거나 하는 경우가 있다. 이것은 해리성 정체성 장애를 의심할 수 있는 가장 큰 에피소드이다.
스타인버그는 이 다섯 축에서 후술할 구조화 면접(構造化面接) SCID-D을 작성했다. 이 평가를 각 해리성 장에에 맞춰끼우면, 해리성 기억상실 장애에서 「건망」은 중증(重症)이지만, 다른 것은 경증(輕症), 「정체성 혼란」은 거의 없다. 해리성 둔주 장애는 「건망」이 중증, 「이인증」「현실감상실」은 경증으로, 「정체성 변용」「정체성 혼란」은 중증보다 약간 떨어진 정도. 해리성 정체성 잔애는 전체적으로 중증이지만, 「건망」「이인증」「현실감상실」이 약간 약하다. 특정할 수 없는 해리성 장애는 해리성 정체성 장애보다도 약간 떨어지지만, 중등증(中等症)보다는 위에 자리잡는다.

구조적 해리이론

진단기준에 포함되지 않는 해리이론으로 하트(Hart, V.D.) 外의 구조적 해리이론이 있다.

스크리닝 테스트

임상 현장에서 상시 쓰이고 있지는 않지만, 해리에는 여러 스크리닝 테스트가 있다. DES-T, DDIS나 SCID-D 따위의 구조화 면접, 진단 면접의 순으로 필요로 하는 시간이 길어지고 신뢰성도 늘어난다. 이곳에서 스크리닝하는 것은 정상 범위의 해리가 아닌, 해리성 장애의 스크리닝이다. 다만, 스크리닝 테스트에서 진단이 이루어지는 것은 아니다. 진단은 어디까지나 의사의 진단이며, 다른 질환으로 분류되는 일도 있다. 특히 DDIS나 SCID-D 따위의 구조화 면접은 정신과 입원 환자, 외래 환자 등에게의 해리성 장애 발증률 조사에서 주로 사용되는 도구이다.

DES-Taxon (DES-T)

1996년에 닐스 월러(Waller,N.G.)와 DES의 개발자 퍼트남(Putnam, F.W.)이 전술(前述)한대로 DES의 28항목에서 병적인 해리성 장애에 관한 3, 5, 7, 8, 12, 13, 22, 27의 여덟 항목으로 좁힌 것이다. 그 내용은 오카노 겐이치로의 저서, 및 퍼트남(Putnam, F.W.)의 저서에 있다. 월러가 Taxon(유형학적 모델) 쪽이 잘 맞아떨어진다며 연속체 모델의 DES에 의념을 표명한 것은 1995년이며, 그것이 퍼트남(Putnam, F.W.)의 병리 이해가 발달론(이산적 행동 모델)으로 기운 계기가 되었다. 「T」는 Taxon의 두문자이다. Taxon이란 유형학적 모델이며, 이것은 단순한 DES의 간이판이 아니다. DES은 정삼범위의 해리현성부터 정신병적인 해리현상까지 연속하고 있다는 입장이다. 그것에 대하여 DES-T는, 정상 해리와 병적 해리는 연속적이지 않고, 그 두 가지 유형이 존재한다, 따라서 정상범위의 해리도와 정신병적인 해리도의 평균을 잡아도 그다지 의미는 없다는 입장이다.
초기 버전에서는 DES와 마찬가지로 0%에서 100%까지의 11단계로 대답을 받아 평균을 내는 것이었지만, 월러(Waller,N.G.)와 로스(Ross,C.A.) 外의 1997년 논문에서 발표된 버전 업 판은 단순평균이 아닌, 로스(Ross,C.A.)가 모은 DES의 득점 패턴에서, 통계적으로 보텀 업하여 판정을 요구하는 것이다. 각각의 항목에 역치(閾値)를 설정해두고, 어느 항목에서 역치를 넘었는가, 그것은 무슨 항목인가, 등에 의해 해리성 장애의 추정확률을 통계 소프트인 SAS나 Excel로 계산한다.

DDIS

DDIS(Dissociative Disorders Interview Schedule - 해리성 장애 인터뷰 스케줄)
로스(Ross,C.A.)가 작성한 132항목의 인터뷰 양식으로, 대부분은 DSM 기준을 바꿔말한 질문이다. 두통 따위의 신체적 호소의 유무, 약물의존, 정신과 치료력, 우울증상, 슈나이더의 1급 증상, 몽유병이나 트랜스 체험, 아동학대 체험, 해리성 정체성 장애 특유의 증상, 초자연 체험 등, 해리성 장애군, 우울증, 신체화성 장애, 경계선 인격장애를 커버한다. 이에 「있다」「없다」「모른다」 중에서 하나를 고르는 면밀한 구조화 테스트이다. 일반적으로 30분에서 45분 정도 걸린다.
로스(Ross,C.A.)가 전술(前述)의 1991년 캐나다에서의 테스트 때, 일반인 1055명 가운데 454명에게 이 인터뷰 양식을 썼더니 11% 해리성 장애가 의심되었다고 한다. 1997년의 로스(Ross,C.A.)의 테스트에서는, 일반인 중에서 어떠한 해리성 장애를 가지는 자가 12%. 해리성 정체성 장애는 3%라는 것이 되었다. 정신과 환자만이 대상은 아니기에 비율로 보자면 너무 높지만, 그러나 스크리닝 테스트로서의 신뢰성은 높다.

SCID-D

SCID-D(Structured Clinical Intervier for DSM-IV Dissociative Disorders)
앞서 언급한 스타인버그(Steinberg, M.)이 1994년에 발표한 DSM-IV의 정의(定義)를 바탕으로 하는 해리성 장애를 위한 구조화 면접이다. 해리성 장애를 하나의 연속체, 스펙트럼으로 보고, 해리현상을 「기억상실」「이인증」「현실감상실」「정체성 변용」「정체성 혼란」이라는 5개의 중핵증상으로 갈라서 질문하고 평가한다. 250 이상의 항목이 있고, 두세 시간 걸리며, 면접자에게도 정식 훈련이 요구된다. 북미에서의 논문에서는 자주 쓰인다. 2000년의 DSM-IV-TR에 더해 개정한 것이 SCID-DR이다.