周術期管理

周術期の循環管理に影響する術前常用薬の特徴

１）降圧薬
代表的な降圧薬として、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）やアンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬と、カルシウム拮抗薬がある。前者は長時間作用性が多く、麻酔導入に伴う低血圧に対する昇圧操作に抵抗を示すので中止することが多い。一方、カルシウム拮抗薬は、中止によって冠動脈の痙攣をきたしやすいため続行することが多い。
2）β遮断薬
β遮断薬を突然中止した場合、投与中止後24～36時間で交感神経の活動が活性化され、高血圧、頻脈、心筋虚血・梗塞のリスクが上昇するとされ、投与を継続することが多い。一報、β遮断薬の効果が持続していると、脈拍増加が必要な場面でも自律調節が抑制され、また、アトロピン投与など人為的調節に抵抗する。麻酔の深度を脈拍や血圧で判定していると、危機的状況を見誤ることもあるので、麻酔薬をより慎重に滴定して使用する必要がある。
３）抗甲状腺薬
甲状腺ホルモンが低濃度であると、カテコラミンの効果が低くなる。甲状腺機能低下症では、十分に補充療法を行った状態で手術に臨むべきである。一方、甲状腺ホルモンが急激に放出されると、安静にしていても交感神経亢進時の循環動態を示す。充分に甲状腺の機能を抑制した状態にしておくべきである。
４）向精神薬・抗不安薬
特に留意が必要なのは、α受容体遮断作用をもつ向精神薬を投与されている症例で、アドレナリンを必要とした状況に陥った場合、β受容体刺激作用が前面に出て血圧低下をきたすので、バゾプレシンを第一選択とする。
５）抗てんかん薬
　抗てんかん薬には、鎮静作用をもったものも多く、麻酔薬との相加・相乗作用を念頭に置く。また、抗てんかん薬の代謝酵素が筋弛緩薬と相互作用をもつことがある。これも、代謝酵素が筋弛緩薬の代謝を亢進する場合と、筋弛緩薬への抵抗性が低下した場合が考えられるので、この点を念頭において、滴定して使用する。漫然と使用すると、思わぬ体動や覚醒遅延をきたす。
６）鎮痛薬
　麻酔薬は鎮痛薬であるから、術前から鎮痛薬を投与されている症例では、その相互作用に留意しなくてはならない。向精神薬や抗不安薬、抗てんかん薬と同様に、すでに投与された鎮痛薬が、血中に残存していることを前提にした場合は麻酔薬を少なくするが、鎮痛薬に抵抗性が生じた症例では、麻酔薬は通常より多量に必要となる。これも適切な滴定が必要である。特に、麻酔に麻薬を使用する場合、術前に拮抗性麻薬が投与されていると、多量の麻薬を必要とすることがある。同様の機序で、緩和医療で副作用を避けるために麻薬を拮抗性麻薬に変更する際、術前の鎮痛薬が急激に拮抗されて激しい痛みが生じる可能性がある。術後鎮痛でも、術中に麻薬を使用し、術後に拮抗性麻薬を投与すれば同様のことが生じるが、拮抗性麻薬には鎮静作用もあるため、痛みの訴えが抑制される。これを鎮痛作用の発現と見誤ると苦痛を見逃し得る。
７）PDE5 阻害薬
PDE5 阻害薬[ シルデナフィルクエン酸塩（バイアグラ）]　は元来、冠血流を改善する目的で開発された薬剤であるため、これを内服した症例に冠血管拡張薬を使用すると、相乗作用により、通常より過度に血圧が低下する。
８）漢方薬
一般に漢方薬やハーブは副作用がないといわれるが、代表的な生薬である甘草によって低カリウム血症性の高血圧症や浮腫が生じることがあり、漢方薬の内服と偽アルドステロン症の関係が念頭になければ対応を誤る。

目的

術後感染予防策は手術部位感染(SSI: surgical site infection)の予防を第一目標とする。そのため、予防薬が目標とする菌は術野の汚染菌、すなわち皮膚の常在細菌叢と手術中に開放となる臓器の常在細菌である。予防抗菌薬の投与は組織の無菌化が目的ではなく、術中汚染による細菌量を宿主予防機構でコントロール可能なレベルまで下げるために行われる。

術後3日まで

経験的に手術侵襲に対する反応は3日までに落ち着く。酸素投与は状態が安定していれば術後1病日までに中止する。尿道カテーテルは術後2病日までに抜去する。同様に硬膜外麻酔のチューブも抜去する。抗菌薬も術後3病日までに中止できるのが望ましい。創傷処置として1日1回はガーゼを交換する。

術後8日まで

このころまでに、抜糸が完了し食事摂取ができるようになるのが望ましい。この時期は機能回復期とも言える。但し、胃切除など行った患者の場合はこの頃からようやく流動食ができるようになる位である。それまではずっと水分のみ摂取である。必ず排ガス、排便といった麻痺性イレウスからの回復の兆候をみる。

術後9日から

無理なく食べられるようになり、退院である。胃切除では15日位で全粥になる。

術後悪心・嘔吐(PONV)

術後悪心・嘔吐(PONV: postoperative nausea and vomiting)は、術後患者全体の30%、高リスク群では80%に発症する。発症すれば、患者満足度を著しく低下させ、術後の
リカバリー時間、入院期間を延長させる可能性があり、予防・対策が必要である。

メカニズム

延髄外側網様体背側にある嘔吐中枢(VC: vomiting center)が刺激を受けて引き起こされる、と考えられている。その求心路としては、第四脳室の最後野に存在する化学受容器引き金帯(CTZ: chemoreceptor trigger zone)を直接刺激してVCへ刺激伝達される経路、消化管からのセロトニン分泌などによる上行性にCTZを刺激する経路、情動刺激によって大脳皮質からVCへ刺激が伝導される経路、などが考えられている。
さらに、CTZやVCには様々な内因性物質の受容体が存在する。

リスク因子

成人リスク因子の評価にApfelスコアがある。小児では悪心の評価が困難であるため、術後嘔吐(POV)のリスクが評価されており、Ebertスコアがある。

　1. Apfelスコア

①女性、②非喫煙者、③PONVや乗り物酔いの既往、④術後のオピオイド使用、の四大因子がある。PONVの発症リスクは合計数が0なら15%、1つなら20%、2つなら40%、3つなら60%、4つなら80%とされている。合計数0～1を低リスク群、2～3を中リスク群、4を高リスク群と分類する。

　2. Ebertスコア

①手術時間30分以上、②3歳以上、③斜視手術、④POVの既往・家族にPONVの既往、の四大因子がある。POVの発症リスクは合計数が0なら9%、1つなら10%、2つなら30%、3つなら55%、4つなら70%とされている。

予防法

基本的に低リスク群では予防の適応はなく、中リスク群以上で一つか二つの介入を行う。
予防の薬物としては5-HT₃拮抗薬、H₁拮抗薬、トランキライザー(精神安定剤)、メトクロプラミド(ドパミン受容体拮抗薬)、スポコラミン(ムスカリン受容体拮抗薬)、デキサメタゾン(ステロイド系抗炎症薬)、などがある。
この中でも5-HT₃拮抗薬のオンダンセトロンがgold standardとされるが、現時点(2016年)の日本では、PONVに対して保険適応外である。
具体例として、中リスク群にはプロポフォール麻酔とデキサメタゾンまたはドロペリドール(ドパミン受容体拮抗薬)、高リスク群にはプロポフォール麻酔＋デキサメタゾン＋ドロペリドールなどが推奨されている。ドロペリドールにはQT延長の危険性があることに留意する。

治療法

予防を行っていない患者の場合、日本ではドロペリドール1.25mgを使用する。予防を行っている患者にPONVが発生した場合、予防投与で使用されていない異なる機序の薬物で治療することが推奨されている。