鍼灸

概要

中国を中心に東アジア各地で近代まで行なわれてきた医療の主流は、生薬を用いた「生薬方」と、物理療法である「鍼灸」である。診察手段が「体表観察」と「触診」のみしかなかった古代から近代にかけて、体表面からの病態診断法（「証」と呼ばれる病態の分類法）が発達し、それに対応する治療的技法として、生薬方と鍼灸を二本柱とする治療技法の体系が成立した。つまり鍼灸は東アジアにおける医療技法の片翼で、生薬方に対置するものである。
これら生薬方と鍼灸は、東アジア各国で地域に対応した発達をみたが、特に日本においては、江戸期に技法と技術体系の目覚しい発達が独自になされたことが知られる。すなわち、生薬方は「漢方」として日本独自のものとして発達し、鍼灸も「鍼管（ストロー状の外筒で中に細い鍼を入れるもの）」の発明による鍼の細径化とそれに伴う手技の変化と体系化が成し遂げられた。日本産の生薬方である「漢方」と、日本産の鍼管を用いた鍼灸を併せたものが、従来「東洋医学」と呼ばれ、第二次世界大戦後、共産中国において国策として成立した「中医学」と区別されてきた経緯がある。
日本においては、生薬方を用いる医師と鍼灸を用いる鍼灸医は、早い時代から分業化していたことが知られているが、分業が決定的になったのは江戸時代の盲人政策による。幕府の政策として「按摩」を盲人の専業として規定したところから、手技が連続する鍼灸も時を経ずして盲人の職業となっていった。これにより、日本においては、一般的な生薬を用いる医師（漢方医）と、盲人による鍼を用いる医師（鍼医）が医療の担い手となる。
盲人が鍼灸を担った歴史は世界の鍼灸を見渡しても例がなく、日本の鍼灸は非常に特異な経緯をたどったものと言える。先述の鍼管の発明や、技法の独自発達も、これら視覚の不自由な術者が技法を担ったことによりなされた側面が強く、江戸時代の盲人鍼灸医が果たした役割は非常に大きい。幕末から明治初期にかけての西欧医学の導入に際して、漢方医は比較的スムーズに西欧医に移行したが、鍼医もしくは鍼灸医については、当時の西欧医学には対応する技法もないため医療職からは除外され、「盲人の職業保護」との名目で、慰安業としての、はり・きゆう・按摩の資格と盲学校が残された。しかし、実際には、明治天皇はじめ鍼灸に信頼を寄せる人々も多く、鍼灸は現実には戦前までの国民医療の一端を担ってきたのが実情である。
戦後、それまで営業鑑札であったはりきゆうの免許が国家資格となり、幾度かの法改正を経て、現在では3年以上養成機関で学ぶことが、「はり師」と「きゅう師」の国家試験受験要件となっている。
なお、医師法との整合性については、「あんまマッサージはりきゆうに関する法律」第一条により、鍼灸に関連する医療行為に関しては、医師による業務独占を部分解除する、という形で認められている。

古代〜中古

中国春秋末から戦国時代には、「灸」はすでに用いられていたようで、「孟子」に灸治療に対する最古の記載がある。現存する医書として実際の鍼灸治療法が記載される最古のものとしては、馬王堆漢墓（前漢・B.C.168）出土の竹簡と帛書（はくしょ＝絹に書かれたもの）に、「足臂十一脈灸経」「陰陽十一脈灸経甲本」「脈法」「陰陽脈死候」「五十二病方」等と名付けられたものがあるが、これらは全て「灸」に基づいた治療法の書である。施灸点としての「経穴」や「経絡」という概念も登場しているが、これら経絡・経穴に対する「鍼」の適用法が確立したのは、後漢（~A.D.3世紀）の時代とされる。現在も活用される鍼灸の古典医書『黄帝内経（A.D.3世紀成立）』は、前述の出土医書群の直系とされているが、記述される内容は、完全に「鍼」が主体の体系にシフトしている。これは、前漢から後漢に至る2〜3世紀の間に、本来「灸」による物理療法として生まれた治療技術体系が、「砭石」（へんせき＝石のメスによる瀉血）療法等を包含し、より簡便な「鍼」による物理療法として発展したことを示すものと考えられている。「灸」で見出された体表面の治療に役立つ部位（経絡・経穴）は、「鍼」による刺激にも対応することが発見され、発展を見たわけである。その後「灸」療法が廃れたわけではなく、病態に対応した「灸」と「鍼」の使い分けがなされ、「鍼灸」として活用されてきた。『黄帝内経』の『素問』異法方宜論篇には、華北平野の北方より「灸」が、東方より「?石」が、南方より「九鍼＝鍼」が、西方より「生薬方」が起こり、中央の「導引（気功＝按摩・ストレッチ）」と合わさって、当時の医療技術を形成した伝説が記されている。その後これら鍼灸技法は、陰陽五行思想と融合し、独特の治療体系を形成していく。
この時代の鍼灸を担った著明な医家としては、史記列伝に名を残す『難経』の著者扁鵲や、三国時代「魏志」に登場する華佗、『鍼灸甲乙経』を編纂（へんさん）した皇甫謐などが居る。

中世

宋代から元代は医学全般の理論的な整理と内容の充実が図られ、後世金元医学と呼ばれる一つのエポックを形成した。金元医学の中心は主に湯液（生薬方）であり、ここに至り新たな薬方も多く登場した。これはやがて、江戸時代における日本の主流な医学の原型となっていくもので、古代から発展した煩雑な体表面の観察分類法（診断法）はやや簡便化され、実用的に整理されていた。これに対し、元の滑寿のように、「難経などの古い鍼灸書を捨てて、新しい湯液に走るのは薮医者である」『難経本義』とする批判もある。

近代以降

1822年、清王朝は、「鍼灸の一法、由来すでに久し、然れども鍼をもって刺し火をもって灸するは、究ところ奉君の宜しき所にあらず、太医院鍼灸の一科は、永遠に停止となす。」と宮廷医院内の鍼灸科の廃止を宣言した。太医院（国の最高医療行政機関）のみのことだったのが広まり、それまで漢方薬と双璧だった鍼灸の地位は低下し、鍼灸はほとんど民間療法になっていた。西洋医学の流入と共に中国医学の衰退が始まり、西欧の植民地化が進む中で多くの文物が散逸し、実際の技術も喪失しつつあった。このような状況を受け、中華民国時代、袁世凱は中国医学の禁止を打ち出し、1925年に医学校での中国医学の教育を禁止、29年には第一次中央衛生委員会議にて中国医学の廃止案を批准した。これに対し全国的に反対活動を展開し、36年の中医条例で合法地位を獲得、37年には政府に中医委員会を設立させることに成功した。
当時日本では明治維新以降、西欧医学を導入して伝統医師の根絶策を進めたが、鍼灸だけは近代医学も教育した鍼灸師の形で存続し、科学研究も行われていた。鍼灸の伝統が途絶えていた中国は、日本に大きな刺激と影響を受けた。中華民国における中国医学廃止政策に際し、政府に対して反論に利用されたのが、江戸や明治後の伝統医学研究書である。真柳誠の調査では、日本の鍼灸書の中国版出版回数は1934年に8回、35年に21回、36年に83回と急増するが、そのブームは日中戦争によって終わった。また日本では、明治期になると伝統的な医学書は不要とされ、多くが清に流出したが、これには中国や朝鮮で出版された医学書も含まれていた。

前近代

日本では、鍼灸は遣隋使や遣唐使の伝来と共に本格的なテキストと技術の伝来がなされたと言われているが、日本書紀の允恭天皇記中にも鍼灸に関連する記述が見られ、民間レベルでの技術の伝播は、さらに時代を遡るものと考えられる。
いずれにしても、遣唐使による鍼灸技術の伝播は、単に技術面にとどまらず、医療制度としての鍼灸を日本に模倣させるものとなり、701年制定された大宝律令には、医療を司る中央官職として医博士、按摩博士と共に鍼博士が規定された。鍼博士である丹波康頼は、この時期の伝来医書を『医心方』という形で編纂し、現在までその内容が保存されている。医心方は、現在では失われたテキスト（佚書と呼ばれる）が多く含まれるもので、文献学的に大きな価値を有するものである。この時代の日本の鍼法についてであるが、外科的なものや特効穴治療が主体であったとする意見があるが、実際にこの時代の日本鍼灸の技法を総括するのは、現状では簡単ではない。現代日本で行われる鍼法は、後漢以前に成立した鍼灸の原典である黄帝内経に回帰した「金元医学」の鍼法（経脈（経絡）を意識した鍼法）が主体とされており、平安期に、大陸において広く活用された『千金方』や『外台秘要』など、云わば一般向けの「家庭の医学」的なテキストの影響下にある特効穴鍼法とは一見趣を異にするのは事実である。しかし、「難経」などに見える経脈主体の治療も、既に概要は後漢までには整頓され成立している体系であり、平安期におけるその影響を考察するには、まだ時を要するものと言われている。また、日本の平安朝における鍼法の主流が特効穴治療であったという証左も乏しく、この時代の日本鍼灸の実態については、未だ多くが不明と言ってよい。
豊臣秀吉による文禄・慶長の役（1592・1598年）の際に、朝鮮半島にあった朝鮮・中国の医学書が大量に日本に持ち込まれ、印刷技術も伝えられた。1592年に秀吉軍が略奪した書籍は、船数艘・数千巻ともいわれ、このため朝鮮半島に古い書籍はほとんど残されていない。印刷技術の伝播で医学書も出版されるようになった。
室町時代から江戸時代に入って日本鍼灸は大きく発展した。『鍼道秘訣集』の御薗夢分斎、打鍼術を発明した息子の御薗意斎、『素問諺解』、『難経本義諺解』、『十四経発揮和語抄』など、鍼灸古典に対する注釈が多数なされ、出版された。また、岡本一抱のように優れた臨床家も多数輩出され、日本における鍼灸は内容的に大きな伸展を遂げた。また、江戸期の臨床家でその後の日本鍼灸に巨大な影響を残したのが、杉山和一である。5代将軍徳川綱吉の時代、鍼刺入の為に「外筒（鍼管－しんかん－）」を使用することを発明した杉山和一は、綱吉の治療に当たり、平癒の褒章として下町一つ目に屋敷を賜り、将軍家御医師の地位と、盲人の最高位（検校－けんぎょう）を賜った。また、驚くべきことに、私費を投じて全国40箇所以上に「鍼術教授所」を開設し、日本における鍼灸を、盲人の職掌として確立した。この幕府お墨付きの盲人教育とそのレベルの高さは、ヨーロッパの盲人教育の萌芽と比較しても100年以上早いもので、世界史的な壮挙とされる。いずれにせよ、この後日本においては、鍼灸を盲人が担うという、世界に類を見ない形態の技術伝承と技法の発展がなされることになる。
この杉山和一による「外筒（鍼管－しんかん－）」を用いる管鍼法は、現在では一般的技法として、日本の鍼灸の特色をなしている。また、盲人が鍼灸を担うようになったことで、一般的には刺入ポイントを「見て刺す」技法だった鍼灸が、「触って刺す」技法に変化したといわれ、技術論的な意義を持つ重要な転換点である。手先の器用な日本人のうちでも、盲人の指頭感覚は非常に鋭敏である。この鋭敏な感覚を用いて、体表面を「さわり」、刺入のポイントを類型分類し、技法を体系立てて来た江戸期の日本の鍼灸は、「経穴」という、効果の決まったポイントが体表面に元から存在するとする、古来一般的な鍼灸論に対し、「変化の起こっている部位」こそ「経穴」という治療ポイントになり得る、という視点を導入し、今日に続く鍼灸の科学的な解明に道を開いた。

韓国

韓医学はその多くを中国医学に拠っているが、鍼灸学は中国・日本とも相当異なる制度・伝統を持って発展した。「一鍼二灸三薬」と言われるほど鍼灸が重んじられており、現在の韓国は世界唯一の鍼灸専門医制度を持っている。
日中韓では長い歴史の中で、漢文によって多くの医学書が書かれた。時代・国によって内容には顕著な違いがあるが、相互に医学書が伝えられ、渾然一体となって発展してきた。鍼灸書『神応経』のように、ひとつの書籍が明版→日本→李朝版→和刻版→中国活字版と伝承された例もある。

ヨーロッパ

イタリアとドイツの国境にあるエッツタールで発見されたミイラ、アイスマンに施された刺青と彼の腰の状態から、中国で鍼灸が行われ始めるよりはるか昔のヨーロッパの青銅器時代にアルプス山脈の麓で経穴を使った治療が行われていたという考察があるが、これがその後どのような経緯を辿ったのかは判明していない。
12世紀ドイツの修道女ヒルデガルト・フォン・ビンゲン（1098-1179）は、瀉血、吸い玉療法などとともに、治療にマグワート（オウシュウヨモギ）を使った灸を用いていた。西洋の伝統的な体液病理説に基づき、悪い体液の排出をめざす治療である。
ヨーロッパ諸国は16世紀ごろから東アジアに進出し、中国と朝鮮が反発の姿勢を見せる一方で、日本は鎖国以降も一定の交流を保ち続けた。医学史を研究するヴォルフガング・ミヒェルは、19世紀初頭まで「東洋医学」に関する情報の大半は中国からではなく、長崎のオランダ商館を通じてヨーロッパに伝わり、中国の伝統医学のほか、日本独特の管鍼法、打鍼法なども日中共有の治療法として紹介されたと述べている。
ヨーロッパにおける鍼と灸の受容は基本的に別々に進められた。灸は16世紀に「火のボタン」として紹介され、1675年に刊行されたバタビアの牧師の著書により、足痛風の治療薬 Moxa（もぐさ）として注目され本格的に議論されるようになった。ケンペルが持ち帰った「灸所鑑」とその詳細な説明でさらに関心が高まり、古代ギリシャやエジプトにも類似の治療法があったことから、医術としての灸は比較的好意的に受け入れられた。
鍼に関する最古の記述は日本とポルトガルの交流時代に遡り、出島商館医テン・ライネが1682年に発表した論文集からヨーロッパでの専門家による議論が行われるようになった。テン・ライネは鍼を「acupunctura」と名づけ、出島のオランダ語通訳に説明を受けた資料を紹介したが、「気」、「経絡」、「陰陽」などの概念の理解は困難であり、読者を困惑させた。その後商館医ケンペルが疝気を「疝痛」（colica）と解釈し、その治療法を詳細に記した。ヴォルフガング・ミヒェルは、ヨーロッパ医学界で「日本人と中国人は、胃腸に溜ったガスを抜くために腹部に針を刺す」という誤った解釈が広まり、18世紀末までは来日したヨーロッパ人医師達・一般人も、鍼の有効性を疑問視していたと述べている。
現代のヨーロッパやオーストアリアでは、代替医療として中医学(現代中国の中国医学)が受容されている。

日本における鍼灸

日本における鍼灸技法の独自性については、①「鍼管」の発明により、より細径の鍼の刺入を可能とし、より軽微な刺激による技法体系に再構築したことと、②江戸期に盲人が技法を担ったことで、大陸で生まれた「見て刺す」鍼灸を「触って刺す」鍼灸に進化させたことの二点に要約できる。手先の鋭敏な日本人が、多様な体表面の反応や変化を捉え、治療に使用できる反応や変化を技術論として再編成したのが日本の鍼灸である。
これは、現在WHOを中心になされている鍼灸の治療点（経穴）をめぐる議論に、一つの重要な指針を示すものと言える。大陸系の鍼灸（中医学）では現在でも「経穴-ツボ-」を、古来伝わる「身体表面の特別な座標」と捉える過ちに陥っているが、これこそ「見て刺す」技術体系の限界であり、それ以上の発展性や他の医療技術との効果的なリンクは望めない。鍼灸が汎用的な医療技術として発展するためには、治療に使用できる刺鍼部位はどのような変化を起こしている点であるのかについて、理論的に整理していく事が重要である。このためには、身体表面の変化を捉えて刺鍼部位を選定する、日本の「触って刺す」鍼灸こそ、行き詰った東洋医学研究のブレークスルーとなると言われている。
鍼灸に関る文献は、日本には、古代〜中世にかけて輸入されたが、江戸時代に至り、高度な校勘（こうかん）技術の発展と相まって、中国を含む東アジア各国に、膨大な数の鍼灸書籍や、新たな技術論を逆輸出している。生薬法である漢方についても事情は同様であると言える。維新後の医制の洋式化では、鍼灸・漢方は医療制度上の不遇を囲ったが、民間をはじめ官界でも支持者は多く、帝大医学部においても、世界に先駆けて科学的な鍼灸・漢方研究の萌芽が見られた。このムーブメントは皇漢医学 ― つまり漢代の中国に生まれ、皇国において発達した医学 ― と呼ばれ、中国の中医学を含む現代鍼灸・生薬方のルーツとなっている。
昭和に入り、皇漢医学のムーブメントは、数次の医療法規改正を成し遂げ、昭和19年には帝国議会で「鍼灸医師法」の成立を見るまでに盛り上がったが、敗戦とアメリカの占領政策に伴う医療制度改定により、鍼灸・漢方は再度壊滅状態となり、若干の復旧を経て現在に至る。現状における一般的な見解は、多様な経験則が技術論として体系化された鍼灸技法の全貌解明には、未だ多くの検討が必要、とするものである。

資格制度の現状

現在、医師以外の者が鍼を行う為には「はり師」、灸を行うには「きゆう師」の国家資格が必要である。鍼灸養成施設（鍼灸専門学校・視覚特別支援学校理療科・大学鍼灸科）で単位を取得することで、この二種類の免許を受験できる。一部の古参の私立専門学校には、「本科」として「はり師」「きゆう師」に加えて「あん摩マッサージ指圧師」の免許も加えた三種類の免許を受験できる課程が置かれているが、定員数が少なく現在でも10倍程度の入学倍率がある。多くの私立専門学校卒業者および全ての私立大学鍼灸科卒業者は、はり師、きゆう師二種のみを取得できる。
「あん摩マッサージ指圧師」免許については、この取得を専門とする課程（あんま、マッサージ、指圧専門学校および視覚特別支援学校保健理療科）が存在する。視覚特別支援学校保健理療科は一般的な盲学校課程である。つまり、ほとんどの視覚障害者は「あん摩マッサージ指圧師」免許を取得する。しかしながら、晴眼者が「あん摩マッサージ指圧師」免許を取得するためには、前掲の古参の専門学校「本科」に入学するか、「あん摩マッサージ指圧師専門学校」に入学しなければならない為、晴眼者の「はり師・きゆう師・あん摩マッサージ指圧師」三種免許者（三療師）は非常に少ない。
「あはき法」を厳密に適用する場合、はり師、きゆう師のみの資格でマッサージ業を行うことは、無免許整体師や柔道整復師がマッサージを行うのと同様の違法行為となる。しかしながら、鍼灸施術には施術領野に対するあんま的手技が必須のものでもあり、実際には「はり師」「きゆう師」のみの免許者があんま的手技を行っており、現状を反映した法制度の改善が求められている。
また鍼灸免許者は、歴史的に戦後のある時期まではほとんどが視覚障害者（盲学校出身者）であったが、現在では全国的な視覚障害者の減少（盲学校入学者の激減）と相まって、晴眼者（非視覚障害者）の免許者が圧倒的に増加している。鍼灸師養成施設についても、近年の規制緩和以前までは、鍼灸按摩養成機関の新規認可は非常に難しく、国家試験受験者数が適正に制限されていたが、規制緩和以後、インフラに金がかからない鍼灸学校の「無秩序な」新設が相次ぎ、年度毎の卒業者数は以前（平成10年）の数倍に膨れ上がっており、需給関係は完全に崩壊している。
このなかで、あん摩マッサージ指圧師（あまし師）の養成学校のみは、視覚障害者職域保護の為として新設校の認可が為されず、辛うじて適正な免許者の数が保たれているが、前述の様に「あん摩マッサージ指圧師」の免許自体が有名無実化しており、鍼灸按摩の資格者数の適正化には、現在全く目処が立っていない。

鍼灸師マッサージ師差別国家賠償等請求事件

2000年、全国保険鍼灸師マッサージ師連合会は健康保険の療養費について、柔道整復師に認められている受領委任払いが、鍼灸マッサージに認められていないのは差別であるとして国家賠償請求を起こした。千葉地裁は棄却判決を出し、原告は控訴。東京高裁は棄却判決を出した。
判決では「療養費支給は制度自体が例外的なものであり積極的に容認されるものではない」「柔道整復師に認められているという点だけでは要件たり得ない」「現在も柔道整復師に認める点は疑問がないわけではないが、歴史的事情もあり合理性がないとは言い切れない」と判断された。
第２ 事案の概要

ア 原告らの主張　
厚生労働省は，柔道整復師については受領委任払いを認めながら，あん摩マッサージ指圧師等についてはこれを認めないという差別的な取扱いをし，これにより，あん摩マッサージ指圧師等を利用した患者は，一旦全額を支払い，その後自ら療養費を請求するという煩瑣かつ負担のある手続が強要されているが，このような取扱いには何ら合理的な根拠がない。(中略) 
第３ 当裁判所の判断

健康保険制度は、療養に関する費用を後払いとした場合には被保険者が一時医師に支払う費用を立て替える必要が生じるため迅速な医療を受けることができない可能性があることなどから，現物給付を原則としているものと解される。

(中略) 健康保険法８７条に基づく療養費の支給については，保険者は，療養の給付を行うことが困難であると認めるとき，又は保険医療機関以外の者から診察，手当等を受けたことがやむを得ないと認めるときは，現にその費用を事後的に療養費として支給できることとされており，療養費の支給自体が療養の給付の補完的な役割を果たすものと一角解される。そして，療養費については，健康保険法８６条３項に規定される特定療養費，８５条５項に規定される入院時食事療養費等とは異なり，現物給付化(保険者が被保険者に代わり医療機関等に支払うこと)を可能とする規定が設けられていない。また，療養の給付を担う保険医療機関等については，その指導監督を含む上記の厳格な指導監督を実施しているのに対し，保険医療機関等以外の者については，そのような指導監督等の手段が用意されておらず，保険医療機関等以外の者が行う療養の給付については，その適正な給付を担保する手段も用意されていない。すなわち，健康保険法上，療養費の支給自体が例外として設けられているとともに，療養費の支給を療養の給付のように現物給付化することは，健康保険法の予定していないものと解される。

(中略)また，受領委任払いは，保険者において施術の内容や額等につき被保険者から確認することができないまま施術者より請求がなされることから，不正請求や業務範囲を逸脱した施術を見逃す危険性が大きいといわざるを得ない。そうすると，受領委任払いは，健康保険法上，積極的に容認されているとはいえず，受領委任払いの取扱いが認められるのはあくまでも特例的な措置といわなければならない。

(中略)したがって，本件取扱いが合理性を有するか否かの判断は，上記前提の下にされるべきであって，単に，柔道整復師に認められているものが，現在あん摩マッサージ指圧師等に認められないことに合理性があるかというだけでは足りないというべきである。

そこで、このような観点から検討する。上記イ(イ)の事実関係の下において，本件取扱いは，かつては合理性を有していたとしても，その後，整形外科医が増加していることなどがうかがわれる(甲Ａ１３)現在，果たしてその合理性があるかについては疑義がないではない。しかしながら，上記のとおり受領委任払いは特例的措置であるから拡大しない方向で実施ないし運用するのが相当である上，柔道整復師については，正当な理由があって受領委任払いが認められ，それが長年にわたって継続されてきたという事実があり，限定的とはいえ医師の代替的な機能を果たしていること等を考慮すると，合理性がないとまではいえない。

(中略)また，健康保険制度は，被保険者及びその被扶養者の生活の安定を図るための制度であって，施術者の利益を保護するためのものではない
 — 平成12年(ワ)第112号 損害賠償等請求事件 (千葉地方裁判所 民事第三部 2004-01-16). Text

裁判、事故事例

大阪府池田市の「メイプル鍼灸整骨院」で女性患者が無免許の施術者にはり治療を受けた直後に死亡した事件について、大阪地裁（増田耕児裁判長）は2010年12月7日「施術によって気胸が発症したと認められ、死亡との因果関係は明らか」として同院元副院長、男性被告（当時27）に対し、懲役3年、執行猶予5年、罰金50万円（求刑懲役3年、罰金50万円）の有罪判決を言い渡した。
鍼灸学校の入学試験に合格し入学手続を出したが、入学を辞退し在学契約を解除したとして、入学金、授業料等の返還を求めた裁判最高裁平成18年12月22日]。