電気けいれん療法

ガイドライン

アメリカ精神医学会(APA)のECTガイドラインでは、精神病、躁せん妄、緊張病の伴う深刻な抑うつについて早期のECTを実施する明確なコンセンサスがあるとしている。APAの2009年ガイドラインでは予防段階でのECT使用を支持している。
2003年の英国国立医療技術評価機構（NICE）のECTガイドラインでは、重症のうつ病、継続する重症の躁エピソード、緊張病のみに用いられるべき（英語: should only be used）だとしている。
2009年のガイドラインでは以下である。成人の抑うつに対しては、急性期の深刻な抑うつであり、生命危機に迫った救急状況、もしくはその他の治療手法が失敗した場合に検討するとしている。標準的なうつ病に対しては、繰り返しECTを行ってはならないが、だが複数の薬物治療と心理療法に効果を示さない場合は検討できるとしている。
NICEは、再発性うつ病の予防のため長期のECTを行ってはならない、統合失調症の一般的管理にECTを用いてはならないと勧告しており、NICEの成人の抑うつ治療ガイドラインでも同じ立場である。

安全性

死亡または重度障害の危険は、5万回に1回程度であり、出産に伴う危険よりもはるかに低いと報告されている。アメリカ精神医学会タスクフォースレポートによれば、絶対的な医学的禁忌といったものも存在しない。ドイツのゲルト・フーバーによると、器質性の脳傷害と重傷の一般的な身体疾患（とりわけ心臓－循環器疾患）を禁忌としている。水野昭夫によれば、絶対的禁忌として頭蓋内圧亢進症を挙げている。

作用機序

ECTは1930年代から実施されているが、その作用機序について広く受け入れられている理論は現時点では存在していない。

使用法

2001年には、年間およそ1000万人がECTを受けたと推測されている。
事前に処方薬の調整を行う。リチウムは脳内濃度が上昇する可能性があるので中止、抗てんかん薬はけいれんを生じにくくするので中止、ベンゾジアゼピン系薬物もけいれんを生じにくくさせるので減量、抗うつ薬は術中不整脈を起こす危険性を高める可能性があるので中止。なお抗精神病薬は原則として中止する必要はない。
患者が短時間麻酔剤の注射により入眠すると、筋弛緩剤が注射され、約30秒〜1分後に900mA、パルス幅0.25〜1.5msecのパルス波電流を1〜8秒間こめかみまたは前額部などに通電する。通電条件は、従来までは投与電気量を指定する以外は装置の内蔵プログラムに従っていたが、最近では患者個々の生物物理学的な特性にあわせて設定を変更する試みもなされるようになった。なお、一般にECTを繰り返し行うとけいれん波は生じにくくなり(しばしば「けいれん閾値が上昇した」と表現される)、投与電気量を多くしなければならないと考えられている。
少数の患者は6セッション以下でも治療に反応するが、大部分の患者は6-12セッションの範囲である。たいていは週に2セッション実施される。
各セッションの終了後には、毎回必ず再アセスメントを実施すべきである。副作用が発生した場合、または患者が治療離脱を申し出た場合には、ただちに治療を中止すべきである。
イギリスにおいて、ECTの6セッションに要する費用は、2,475スターリング・ポンドである（入院費用は含まない）。

社会的状況

世界保健機関の2005年の勧告では、ECTは患者本人もしくは家族、もしくは保護責任者からインフォームド・コンセントを経た場合のみに限って使用すべきとしている。

再評価

薬物療法に対して、電気けいれん療法の利点として比較的即効性であることによる社会復帰のしやすさや、薬による依存性・中毒性がないこと、ECTで高いとされていたリスクや費用も長期の薬物治療と比較して低いことなどが明らかになり、また無けいれん電気けいれん療法の開発、パルス波通電装置の開発などの電気けいれん療法自体の改良が行われたことにより、現在では再び治療において重要な地位を占めるようになっている。

無けいれん電気けいれん療法(修正型電気けいれん療法)

電気けいれん療法は、脳内でてんかん発作の電気活動を起こすことによって効果を得るのが本質である。それに伴って起こる全身の筋のけいれんは、患者の状態によっては血圧を上昇させるなどの循環状態への影響、骨折の危険を伴うことがある。そのため、循環器に疾患のある患者や、高齢その他の理由で骨折するおそれがある患者には筋弛緩剤で筋を弛緩させて、麻酔科医が人工呼吸等を含めた呼吸管理、循環動態の観察を行いながら頭部に通電する「無けいれん電気けいれん療法」が行われることもある。
無けいれん電気けいれん療法は、修正型電気けいれん療法、またm-ECT(modified electroconvulsive therapyの略)とも呼ばれる。
ただし、精神科だけの単科の病院では、麻酔科医の確保が不可能に近いので、現在のところ実施が困難である。だが、例えば東京都の成仁病院は麻酔科医からトレーニングを受けた精神科医が麻酔を施行することでこの問題を解消することを提案している。一方、大学病院など総合病院では、各診療科医がいてすぐに緊急時の対処が可能な条件下で、手術に準じて手術室もしくは専用の処置室で行われている。薬剤や人員が必要になるため通常の電気けいれん療法よりもコストが高くなる欠点がある。

「サイン波」から「パルス波」電流へ

以前より、日本においては「サイン波」(送電線を流れている電流を変圧しただけのもの)による通電が行われていたが、これは日本国外で用いられていた「パルス波」の電流に比べて認知障害などの副作用が大きいことが知られている。そのため、2002年にパルス波型の通電装置「サイマトロン」が日本でも認可された。パルス波の方が必要なエネルギーが少なくて済むため、認知障害などの副作用が少なく安全性も高い。
なお、現在、サイン波刺激装置は日本では生産中止となっている。その後もメーカーによるサポートは継続していたが、近々、打ち切りになることが確定している。これまで、副作用の点ではパルス波に軍配があがるが、けいれん誘発性の点ではサイン波の方が勝っているとされてきた。ガイドラインでもパルス波でけいれん誘発に失敗したとき、サイン波を使うというアルゴリズムになっていた。現状でいくとこのアルゴリズム自体が破綻することになるが、これを回避する方法論が日本の精神科医によって提案されている。

歴史

19世紀後半に登場したドイツ大学精神医学は、当時の精神疾患の進行性麻痺など、梅毒感染症で占められていた事情があった。
1913年に、野口英世によって進行性麻痺患者から、梅毒の病原菌「スピロヘータ・パリーダ」の分離に成功し、進行麻痺は脳の梅毒であることを確定させた。
それを元に1917年〜1919年、ヴァーグナー・ヤウレッグによる進行麻痺患者に対し、マラリア発熱療法を創始した。ここから精神科の本格的なショック療法が始まる。
1933年、ポーランドのマンフレート・ザーケルが低血糖ショックを起こさせて治療(ただし死亡例が多かった。インスリン#歴史、インスリン・ショック療法を参照)、1937年にはハンガリーのラディスラス・J・メドゥナが薬物を用いて人工的にけいれん発作を作ることで統合失調症患者の治療に成功した (カルジアゾール・ショック療法)。
当時、てんかん患者は統合失調症を合併しないと信じられており、これは「てんかん発作には精神病を予防・治療する効果があるのではないか」という着想のもとに行われた。
この結果を受けて1938年、イタリアのウーゴ・ツェルレッティとルシオ・ビニは、電気を用いてけいれんを起こすことに成功した。それまでのけいれん誘発剤より治療効果が高かった一方、記憶障害やもうろう状態を引き起こすとして最初から賛否両論がある。
開発者は電気でけいれんをおこすことに興味を抱いていたが、人に使うには安全性を心配していたという。けいれんを起こすほど人間に電気を流すは危険なものと考えていた。実際、実験に使った動物がしばしば死亡をしていた。理由は電極を口と肛門に置いていたからであった。電極の設置場所を頭の両側にしたところ、実験動物は死ななくなった。その後、食肉工場へ行き豚が屠殺される前に同様にすると意識を失うことを観察し、イヌで実験を繰り返し、うつ病や統合失調症（旧 精神分裂病）の患者に適用するために改良していく。最初の人間の実験台はローマ駅をうろついていた統合失調症の患者であった。この方法を11回行ったあとエンジニアとして職場に復帰した。

薬物療法の開発と衰退

その後、この療法は世界各地で行われ、1952年にフェノチアジン(クロルプロマジン)が開発、効果が発見されるまで、精神疾患治療法の花形であった。しかし、その後様々な抗精神病薬や抗うつ薬、気分安定薬などの開発により使用される頻度は、次第に減少していくこととなった。
また、一部の精神科病院では、指示に従わない患者に対して、懲罰として「電気けいれん療法を行っていた」ことが明らかになり、人権蹂躙の社会問題として大きく取り上げられ、その傾向に拍車をかけることとなった。
ソビエト社会主義共和国連邦においては、共産主義に反対するものは、精神に異常をきたしているために、それが理解できないのであり、統合失調症であるとしてソ連国家保安委員会（KGB）により、精神科病院に強制入院させ、治療と称して電気けいれん療法を実行していた。実質的に、ソビエト共産党に反対するものへの弾圧、恐怖政治の手段として利用されていた。このためもあって、電気ショック療法に対して、強い嫌悪感や反感を抱くものは少なくない。

現在の治療

電気けいれん療法の安全性や即効性が見直されたことや、電気けいれん療法自体の改良が行われたことにより、再び精神科の治療において、重要な地位を占めるようになっている。