解離性障害

定義

精神医学的障害の一種である。

解離性同一性障害

明確に区別できる複数の人格が同一人に存在し、それらの複数の人格が交代で本人の行動を支配する。記憶については過去の記憶でも最近の記憶でも空白がある。その記憶の空白の大きさは、人格によっても異なる場合もある。本人にとっては忘れたい程の辛い過去や、人格が解離するに至った要因がある時期の記憶であるケースが多いが、その信憑性には議論がある。
臨床例では日常的に記憶喪失が顕著な者よりも、同一性の混乱を自覚する者が数的には多くを占める。後者の場合、日常的な記憶には問題がないため、おかしいとは思いながらも長い間、それが障害であると気づかなかったという者も少なくはない。他人格には本人の渇望する、自由奔放さや強さ、甘えられる存在を代理する者が主であることが特徴で、そのために幼児や異性の他人格等もよくみうけられる。
DSM-IV-TRでは「重要な個人的情報の想起不能」が要件であるので、それを厳密に適用すれば、上記の後者の例の多くは「特定不能の解離性障害」に分類される。

原因

原因は一人一人違うと考えた方が実情に即しており、以下もあくまで一般的な理解のまとめに留まる。

スタインバーグの 5つの中核症状

スタインバーグ (Steinberg.M ) は、解離性障害の診断と評価には、5つの中核症状が重要であるとし、「健忘」、「離人」、「疎隔（現実感喪失）」、「同一性混乱」、「同一性変容」の、特に健忘を解離性障害の基本として重視している。離人とは自己からの離隔の感覚である。一方「疎隔」とは対象・世界に対する現実感がなくなり、曇ったガラスを通して見ているような感覚である。
「健忘」「離人」「疎隔」は、自分の記憶が一貫せず、自分の体が自分のものだと感じられなくて、自分が自分であるという感覚、つまり自己同一性が不確実になる。「同一性混乱」は、自我同一性や自己意識に関する不確実、困惑、葛藤などの感覚。「同一性変容」は、他人から、行動パターンの変化によって気づかれるような患者の社会的役割の変化、としている。具体的には別の名前を名乗ったり、できなかったはずの楽器を演奏したり、買った覚えのないものを自分の部屋で見つけるなどである。これは解離性同一性障害を疑う一番大きなエピソードである。
スタインバーグは、この5軸から後述する構造化面接 SCID-D を作成した。この評価を各解離性障害に当てはめると、解離性健忘障害は「健忘」が重症で他は軽症、「同一性混乱」はほとんど無し。 解離性遁走障害は「健忘」が重症、「離人症」「現実感喪失」は軽症で「同一性変容」「同一性混乱」は重症より若干下がる程度。 解離性同一性障害は全体に重症だが「健忘」「離人症」「現実感喪失」が若干低め。 特定不能の解離性障害は解離性同一性障害よりも若干下がるが中等症よりは上というようなプロフィールになる。

構造的解離理論

診断基準に含まれない解離の理論としてバン・デア・ハート (Hart,V.D.) らの構造的解離理論があり、日本では2009年頃から専門誌や学会などで紹介されており、2011年11月にその上巻が国内でも翻訳出版された。

スクリーニングテスト

臨床の現場で常時用いられている訳ではないが、解離には複数のスクリーニングテストがある。DES-T、DDISやSCID-Dなどの構造化面接、診断面接の順に要する時間が長くなり信頼性も増す。なおここでスクリーニングするものは正常な範囲の解離ではなく、解離性障害のスクリーニングである。ただしスクリーニングテストで診断が行われる訳ではない。診断はあくまで医師の診断であり、他の疾患に分類されることもある。特にDDISやSCID-Dなどの構造化面接は、精神科入院患者、外来患者などへの解離性障害有症率調査で主に使用されるツールである。

DES-Taxon (DES-T)

1996年にニルス・ウォーラー (Waller,N.G.) とDESの開発者パトナム (Putnam,F.W.) が前述の通りDESの28項目から、病的な解離性障害に関わる 3,5,7,8,12,13,22,27 の8項目に絞ったものである。その内容は岡野憲一郎の著書、およびパトナムの著書にある。ウォーラーがTaxon（類型学的モデル ）の方がよく当てはまると、連続体モデルのDESに疑念を表明したのは1995年であり、それがパトナムの病理理解が発達論（離散的行動モデル ）に傾いた契機となった。「T」はTaxonの頭文字である。Taxonとは類計学的モデルのことでこれは単なるDESの簡易版ではない。DESは正常範囲の解離現象から精神病的な解離現象まで連続しているという立場である（解離参照）。それに対しDES-Tは、正常な解離と病的解離は連続的ではなくその二つの類型が存在する、従って正常範囲の解離度と精神病的な解離度の平均をとってもあまり意味はないという立場である。
初期のバージョンではDES同様に0%から100%までの11段階で答えてもらい平均を出すものだったが、ウォーラーとロス(Ross,C.A.)らの1997年の論文で発表されたバージョンアップ版は、単純平均ではなく、ロスが集めたDESの得点パターンから、統計的にボトムアップして判定を求めるものである。それぞれの項目に閾値を設定しておき、どの項目で閾値を超えたか、それは何項目か、などにより解離性障害の推定確率を統計ソフトのSASやExcelで計算する。田辺肇「病的解離性のDES-Taxon簡易判定法」では、例えばDESの5番目の「買った覚えがない新しい持ち物がある」という質問の閾値60%を超える回答があって、他の項目では閾値を超えていなかったなら解離性障害の推定確率は約11%。DESの5番目の他もう1項目で閾値を超えていれば推定確率85%以上。どれであれ3項目以上で閾値を超えていれば推定確率99%以上というような求めかたをする。従って初期のバージョンでの8項目単平均よりは統計的な信頼性は高い。

DDIS

DDIS(Dissociative Disorders Interview Schedule：解離性障害インタビュースケジュール)
ロス(Ross,C.A.) が作成した132項目のインタビューフォームで、多くはDSM基準を言い換えた質問からなる。
頭痛などの身体的訴えの有無、薬物依存、精神科の治療歴、うつ症状、シュナイダーの1級症状、夢遊歩行やトランス体験、児童虐待体験、解離性同一性障害特有の症状、超自然体験等、解離性障害群、うつ病、身体化表現性障害、境界性パーソナリティ障害をカバーする。これに「ある」「ない」「わからない」と答えてもらう綿密な構造化テストである。一般に30分から45分ぐらい要する。
ロスが前述の1991年カナダでのテストの際、一般人1,055人のうち454人にこのインタビューフォームを用いると11%に解離性障害の疑いが見られたという。1997年のロスのテストでは、一般人の中で何らかの解離性障害を有するものが12%。解離性同一性障害は3%ということになってしまった。精神科の患者ではないので比率として高すぎるが、しかしスクリーニングテストとしての信頼性は高い。

SCID-D

SCID-D (Structured Clinical Intervier for DSM-IV Dissociative Disorders)
先に触れたスティンバーグ (Steinberg,M.) が1994年に発表した、DSM-IVの定義に基づく解離性障害のための構造化面接である。解離性障害をひとつの連続体、スペクトラムと考え、解離現象を「健忘」「離人症」「現実感喪失」「同一性変容」「同一性混乱」という5つの中核的症状にわけて質問し評価する。250以上の項目があり、2 - 3時間かかり、面接者にも正式な訓練が要求される。北米での論文にはよく用いられる。2000年のDSM-IV-TRに合わせて改訂したのがSCID-DRである。