オピオイド

麻薬

麻薬（narcotic）とは、通常は麻薬性鎮痛薬として、この記事にて説明しているオピオイドや、またはさらにその狭義のオピエートを含めて指す用語である。しかし、そうした薬理学的な定義と関わりなく、一般用語あるいは法律上において、コカインや大麻などを含めた違法薬物を指して用いられている場合がある。そのため、世界保健機関の薬物に関する文書では、麻薬の語ではなく、より具体的な意味を持つオピオイドの語を用いている。
現在では「麻薬」という用語は社会的用語であり、薬理学的あるいは分子生物学的用語である「オピオイド」とは意味が異なる。「麻薬及び向精神薬取締法」で「麻薬」に指定されている薬剤が麻薬であり、オピオイド受容体とは関係しないものもある。例えば、オピオイドではない「ケタミン」は麻薬に指定されているので、「麻薬性非オピオイド鎮痛薬」になる。

用途

手術侵襲に対する鎮痛と過剰なストレス反応の制御、がん末期のような強い痛みに対する鎮痛手段として広く用いられており、医学の進歩した現代においても最も強力な鎮痛薬であるとともに、麻酔臨床では必要不可欠な薬剤である。
手術の麻酔で使用されるオピオイドは、日本ではモルヒネ、フェンタニル、レミフェンタニルである。欧米では、このほかにアルフェンタニルやスフェンタニルも使用されている。　　　　

依存症

オピオイド依存症であるかは、当初の想定よりも使用量が増加し離脱症状を呈する、薬物の使用が制御できない、またそれらによって引き起こされた機能的な状態が重症であるなどの、いくつかの診断基準を満たすかに基づいて診断されうる。
2008年のレビューでは、依存率は全体として3.3%であり、アルコールや薬物依存の既往歴のある場合に5%、そうでない場合に0.2%であった。アメリカでは、2000年以降にヘロインを乱用した者の75%が、処方薬のオピオイドによって乱用を開始している。オピオイド使用障害は、意図しない過剰摂取による死亡だけでなく、自殺と関連しておりアメリカでのオピオイドの使用が深刻化した結果、自殺率も上昇してきた。
依存症の治療は、半減期の長いオピオイドメタドンや、より新しいものではオピオイド受容体に作用するブプレノルフィンに置換して漸減するのが標準的である。活性成分イボガインを含む幻覚剤であるイボガを用いた治療は、標準的でない治療法として実施している施設がある。

離脱症状

オピオイドによる離脱症候群には、渇望、不安、不快、あくび、発汗、立毛（鳥肌）、流涙、鼻漏、不眠、吐き気や嘔吐、下痢、けいれん、筋肉痛、また発熱が含まれる。
モルヒネやヘロインなどの短時間作用型の薬物では、離脱症状は最後の摂取から8～12時間以内に発症し、48～72時間でピークに達し、7～10日後にかけて消えていく。メサドンなどの長時間作用型の薬剤では、離脱症状の発症は1～3日であることもあり、一般的により軽度の症状が長く続く。
遷延性離脱として、上記のような急性の離脱症状に続き、数週間から数か月にわたってあまり明確ではない症状が生じることがある。

ガイドライン

2014年には、アメリカ神経学会がオピオイドによる死亡の増加から声明を出しており、頭痛、腰痛、線維筋痛症などの慢性疼痛状態では、薬剤使用の利益を危険性の方がはるかに上回るとした。これは最良の方法を挙げており、処方を行う前に処方データ監視プログラム（PDMP）を確認することや、1日にモルヒネに換算して80～120mgに相当する場合には、疼痛管理の専門家に相談することが含まれている。死亡の増加によりアメリカ疾病予防管理センター (CDC) は2016年にガイドラインを公開しており、それは慢性疼痛では運動や認知行動療法のような非薬物療法や他の薬物療法を推奨し、オピオイドは最小有効量で使用して定期的に痛みが改善しているか観察することが必要であるとしている。

作用機序

オピオイドとオピオイドレセプターの結合によりG蛋白を介して神経細胞の過分極が生じて神経伝達系が抑制されると考えられている。しかし、その神経回路などについては不明な点が多い。G蛋白はそれぞれのレセプターに関与するイオンチャネルに作用すると考えられているが、その詳細は明らかになっていない。

薬物相互作用

オピオイドにベンゾジアゼピン系の薬物が加わることで、呼吸抑制作用が増強され、意図しない死亡事故が生じやすい。

薬力学的相互作用

アメリカの処方記録によれば、2000年代に、オキシコドンや、アセトアミノフェンとヒドロコドンの合剤であるVicodinのようなオピオイドと、アルプラゾラムやロラゼパム、またクロナゼパムのようなベンゾジアゼピン系の薬剤の処方はそれぞれ増加した。2010年には、検視官から提出された死亡診断書など死因ファイルの調査によって、22,134例の医薬品による死亡のうち16,651例（75%）がオピオイドが関与したものであり、そのほぼ30%はベンゾジアゼピンが組み合わさったものであった。このような相互作用による中毒死は、1999年には13%であり、2011年には31%であった。
フェノチアジン誘導体、バルビツール酸誘導体、ベンゾジアゼピン系薬剤のような中枢神経抑制薬のほか、アルコール、ワルファリンのような抗凝固薬など、抑制作用を増強させる薬剤の併用によって抑制作用が増強される可能性がある。

薬物動態学的相互作用

オキシコドンでは、CYP2D6を阻害する薬剤によって血中濃度が高まる可能性がある。フェンタニルはCYP3A4を阻害する。

医療大麻との併用

医療大麻は、低用量でオピオイドで鎮痛効果を増強する。1999年から2010年の、アメリカの全50州の死亡証明書の分析により、州ごとの医療大麻の合法化に伴って、その州のオピオイド系鎮痛薬の過剰摂取による死亡者数は低下している。共に鎮痛作用は主な作用である。
様々な調査があり、医療大麻にアクセスできたことで67%がオピオイドをやめることができ、29%は使用量を減らしたとか、別の調査では30%がすべての薬をやめることができた。

オピオイド乱用

オピオイド乱用率は、欧州においては一般市民の間で1％未満であった。しかし刑務所人口においては平均30%に上昇していた。
またオピオイド乱用者においては、アルコールやその他の薬物の多剤乱用が一般的である。これは他の薬物との相互作用において、よりオピオイド関連死を招くことを意味する。

過剰摂取による死亡

オピオイドは、作用量と有毒域が近いため薬事法における劇薬に指定されている。
アメリカでは、医薬品のオピオイドによる死亡は、他の医薬品や違法薬物を抜いて最多であり、2010年の死因ファイルによる38,329例の中毒死のうち16,651（43%）を占めている。オピオイド系鎮痛薬による中毒死は、アメリカでは1999年から2011年とを比較するとおよそ4倍に増加した。1999年から、2010年では、男性2.65倍に増加したのに対して、女性4倍となっている。
処方薬による死亡の4倍の増加は、将来のヘロインによる死亡につながるのではと懸念されたが、2009年まで増加は見られなかった。しかし、2010年と2011年に薬物過剰摂取死の最多であったオキシコドンを、2012年に急増したヘロインが上回った。
2016年8月、アメリカ食品医薬品局(FDA)は、極度の眠気、呼吸抑制、昏睡および死亡につながることがあるオピオイドとベンゾジアゼピンの併用について、それら医薬品に、最も強い枠内警告を追加した。

麻薬拮抗薬

オピオイド受容体のアンタゴニストであるナロキソンが麻薬拮抗薬として臨床的に使用されている。

ナロキソンによるオピオイドの副作用の治療

オピオイドの副作用（呼吸抑制、悪心・嘔吐・掻痒感、尿閉、骨格筋の強直など）は、ナロキソンの投与によって軽減することができる。静脈注射後、１～２分で作用が現れ、30～60分持続する。作用時間が短いため、モルヒネのように作用時間の長いものに対して使用する時は、ナロキソンの効果が消失したあとに再びオピオイドの副作用が現れる（renarconization）ことがあり、注意が必要である。ナロキソンの副作用として、血圧上昇、頻脈、肺水腫がある。