薬物依存症

用語

1964年には、世界保健機関の専門委員会は、嗜癖 (addiction) の用語を依存症 (“dependence”) と置き換え、依存症の定義を、定期的または継続的に薬物を反復的に摂取している状態とした。
1980年代には欧米で、LSDのような身体的依存や渇望を起こさず、単に意識を変容させるための好奇心から乱用される薬物についての議論が持ち上がり、嗜癖 (addiction) という言葉で区別されたが、依存と嗜癖の用語は一般的には混同される。
日本では、1975年時点で、柳田知司は依存症の意味での中毒の語は破棄して、依存症の語の使用を提案している。医学的に中毒 (intoxication) とは、依存ではなく、過剰摂取によって有害作用が生じている状態である。
娯楽的な薬物使用とは、活力や、多幸感 (Euphoria) や快感を生じさせるという目的での薬物の使用を描写するための、比較的新しい医学的でない用語である

影響

「まだ大丈夫」と問題性を否認しているうちに、肉体・精神・実生活を徐々に破壊していく。家族などの周囲をも巻きこみながら進行し、社会生活や生命の破滅にいたることも稀でない。
強迫性障害に伴う気分変調を紛らわすという目的で薬物に依存し、アルコール依存症などに陥る場合もある。ニコチン依存症は喫煙のように、依存者自身やその周囲にいる他者へ受動喫煙として悪影響を与えることで、生活習慣病や重大な死因、気管支の疾患や胎児へ影響し、健康に対する影響が社会的に甚大となる薬物もある。
アルコールへの依存も、未成年者の脳の発育や胎児、生活習慣病や肝臓の疾患に影響する。これらを日本での社会的な費用に換算すると、喫煙は社会全体で約4兆円の損失、アルコールは社会全体で医療費や収入減などを含め約6兆6千億円になるとされる。2008年には、日本の薬物の治療施設において鎮静剤の患者が第2位となり急増しており、医療観察法によって入院となった者でも入院前に依存・乱用が気付かれていた者はその3分の1である。

鑑別診断

耐性や離脱、強迫的な使用がない場合、物質乱用である。

離脱症候群と耐性

離脱症候群（古くは退薬症候）とは、摂取した薬物が身体から分解や排出され体内から減ってきた際に起こるイライラをはじめとした不快な症状である。このような離脱症状を回避するために、繰り返し薬物を摂取することは、依存症の診断基準を満たす。またアルコールのように、振戦（手の震え）などの身体に症状が生じる場合もある。
離脱症状と依存症には因果関係はないというのは、離脱症状が軽度であれば離脱は困難ではなく、断薬できるということは依存症の定義を満たさないためである。
耐性とは、連用することによってその薬物の効果が弱くなることである。これを薬物に対する耐性の形成と呼ぶ。耐性が存在しない薬物もある。薬物が効きにくくなるたびに使用量が増えていくことが多く、最初は少量であったものが最後には致死量に近い量を摂取するようになることすらある。耐性が形成されやすい薬物として、アンフェタミン類、モルヒネ類（オピオイド類）、アルコールなどが挙げられる。

生理学的な説明

依存性薬物の作用機序は様々であるが、その多くに直接的にせよ間接的にせよ共通しているのが、脳内で本来働いている物質と同様に働き、脳がその違いを区別できないアゴニストとしての作用によるものである。典型的な例としてはオピオイド（例: ヘロイン、モルヒネ、アヘン等）が挙げられる。特定の受容体に対して本来正常に機能している内因性の脳内物質（この場合はβ-エンドルフィンなどいくつかあるオピオイド受容体のアゴニストまたはアンタゴニストといった内因性リガンド）に代わり、通常（内因性のアゴニスト）ではありえないほど強力かつ長時間アゴニストとして作用することによって作用する。また、それらに対して拮抗的に作用するのがナルトレキソンやナロキソンなどのアンタゴニストである。
身体的依存性のある薬物の血中濃度が低下してくると、生理的、心理的に不快な離脱症状として多彩な症状が生じる。オピオイドの場合は、どれほど耐えがたい離脱症状であっても通常致命的ではない。この離脱症状の辛さは、再び薬物を摂取したいという欲求の強力な誘因の一つとなる。
離脱症状はアゴニストとして働いていた物質が単に身体にとって不十分になれば程度の差はあれ生じる。しかし、個々の薬物の摂取後の血中濃度や薬物動態と症状の発現や程度は必ずしも相関しないことも多い。そうして断薬を継続すれば、慢性的な薬物摂取のため低下していた内因性アゴニストの分泌や受容体の数、感受性等が徐々に回復して正常化していき、そうすることで離脱症状も徐々に薄れていく。最終的に、離脱症状と身体的依存の状態から完全に回復する。しかし一般的に行われている治療では、それでもまた薬物中毒者に戻ってしまう人々の割合、すなわち再発率は高いことが多くの研究によって明らかになっている。

ミクログリアについての基礎研究

薬物依存は、中枢神経系のミクログリアと強い関連が示唆されている。マウスを用いた実験では、メタンフェタミン・コカイン・モルヒネ・エタノールなどがミクログリアを活性化させる。ミノサイクリンの前投与は、メタンフェタミンやモルヒネの条件付け場所嗜好 (CPP) を阻止し、マウスの精神的依存を抑制した。コカインの反復投与によって誘発されたマウスの自発運動亢進が、ミノサイクリン投与によって大幅に抑制された。動物実験でミノサイクリンなどのテトラサイクリン系がエタノール摂取量を大幅に減少させたため、重度アルコール依存症の有望な治療薬であると期待される。

薬物と致死性

ヘロインやモルヒネなどのオピオイド系麻酔薬も呼吸中枢を抑制する危険性が高く安全域が狭い。アルコールはそれらに匹敵するほど高く、バルビツール酸系睡眠薬や、ベゲタミン（商標名）や、ペントバルビタール（商標名ラボナ）も致死量に対する作用量の割合が高い。
薬の種類としては、バルビツール酸系に代わり、ベンゾジアゼピン類が用いられることも多いが、フルニトラゼパム（商標名ロヒプノール、サイレース）のような強力なベンゾジアゼピン類も致死性が近いことには変わりがない。
カフェインのような薬物では、作用量と致死量との差が100倍あるが、こうした薬物の場合オーバードースによる死は起こりがたい。一方、作用量と致死量が近い薬物を日常的に利用している場合、薬物に耐性がついて以前と同じ量では効かなくなるが、しばらく利用をやめ耐性が回復したにも関わらず、以前と同じ感覚で利用した場合に、致死量を摂取してしまう場合がある。これには、特にヘロイン、コカイン、アンフェタミン、アルコール、バルビツール酸系医薬品や、これらの同時摂取が当てはまる。
特に薬物依存症者の死亡率は、アルコールでも6倍、20倍とこのグループの自殺率を大幅に上げているのは、鎮静催眠薬である。

寛解率

依存症の罹患から半分の人々が依存を脱している期間は、ニコチンで26年、アルコールで14年、大麻で6年、コカインで5年である。処方されたオピオイド、精神安定剤、精神刺激薬では4-5年である。別の調査では、アルコールで平均15年、大麻での平均6年、コカインでの平均4年を報告し、ほとんどの者は30歳くらいになれば違法薬物を卒業する。

治療

各薬物ごとに、さまざまな離脱の計画のための証拠がある。また、薬物依存を専門に扱う病院や施設が存在する。しかしながら、治療が科学的根拠に基づいていないことが多いと指摘されている。診療科としては
薬物治療専門科や精神科などを受診する場合が多い。

解毒

アルコールからの離脱は、致命的な振戦せん妄(DT)の可能性がある。離脱から48時間までに発作や幻覚を含む重篤な症状が出現し、4日までにDTが発現する可能性があり、全体で7 - 10日要し、医学的管理が伴えばDTや急性アルコール誘発性発作を軽減できる。ベンゾジアゼピン系薬が離脱症状の緩和のために用いられるが、アルコールとの併用は致命的なため、注意を要する。
ベンゾジアゼピン系のような抑制剤からの離脱は、一部では致命的である。アルコールの離脱に類似した発作やせん妄が生じる可能性がある。離脱症状は2週間まで続き、一部の症状は4 - 6か月持続する（遷延性離脱症候群）。ゆえに、血中半減期の長い長時間作用型のほかの医薬品に置換し、数週間から数カ月にわたり漸減することが推奨される。
オピオイドからの急激な離脱は推奨されない。離脱による禁断症状は、7日から数週間続き、漸減するか置換により離脱症状を緩和する。メサドンは、依存症の危険性はあるがオピオイドより危険性が少ないと考えられ、またオピオイドやアルコールのような激しい離脱症状を呈さないため置換の手段の1つである。
ニコチン、大麻、コカインからの離脱には入院は要さない。
タバコからの離脱は、危険ではなく医療的監視を要さない。離脱症状は数時間ではじまり、数日で頂点に達し、多くは数週間で治まり、一部では数カ月続く。離脱症状を軽減するために、パッチやガムによるニコチン置換療法（NRT）が広く用いられる。
覚醒剤からの離脱に関する証拠はあまり存在しない。離脱症状の緩和に有効性が示された医薬品はない。
大麻の離脱症状はまれで、幻覚剤には離脱症状はない。

心理療法

動機づけ面接(MI)、動機強化療法(MET）、認知行動療法(CBT)といった心理療法の有効性が示されている。MIとMETは、一年後の禁欲が65.5%に対して、この心理療法を受けていない場合37%である。12週間では、標準的な個別カウンセリングよりも、アルコールや他の薬物の使用を減少させている。
また、日本ではSMARPP（Serigaya Methamphetamine Relapse Prevention Program：せりがや覚せい剤依存再発防止プログラム）と呼ばれる集団認知行動療法によるグループワークの有効性も報告されている。
ヤキを入れるといった行為も、すでに依存状態に陥り自信を失っている依存症者自身のさらなる失望につながり、自傷行為的な自暴自棄な薬物使用を誘うとされる。周囲に必要とされるのは、一貫して、敬意を保ち、裁かない態度である。

幻覚剤を用いた治療研究

アルコホーリクス・アノニマス (AA) の創始者のビル・ウィルソンの宗教体験はLSDによるものと言われている。幻覚剤は依存症の治療に効果を見せている。
LSDは、1950年代から1970年代初頭まで（つまり流通してから規制されるまで）のは、アルコール依存症の心理療法の効果を高めるとみなされており、30以上の研究報告があり、2012年にこれらのデータを結合したメタアナリシスを解析すればLSDを用いた場合は59%が禁酒を継続しており、偽薬では38%であった。ケタミンを薬物依存症の治療に使った研究を調査した2018年のシステマティックレビューでは、1997年から2018年までの間に7研究を見つけ、アルコールやヘロインやアヘンを含むオピオイドでの禁断率の上昇が認められ、2年まで追跡された研究であった。
イボガインは、ヒトにおいて薬物欲求の緩和や使用の再発の抑制を示しており、治療薬として承認されず安全性の懸念もあるが、世界中の数十のクリニックで用いられる、半日から1日以内に離脱症状の緩和が生じ、数週間まで薬物への渇望を減少させる。突然死の例が報告されているが、おそらく心整脈を誘発する傾向が原因である。
幻覚剤のアヤワスカがアルコールや麻薬の常習を減らしたという報告もある。禁煙のためにシロシビンを用いた被験者15人の予備的な研究が行われており、半年後では、心理療法やほかの薬物療法の通常35%未満の禁煙率よりも大幅に多い80%という経過が報告されている。
アメリカでの統計調査では、過去1年間におけるオピオイドの依存や乱用のリスクを、大麻の使用は55%低下させ、典型的な幻覚剤（LSD、シロシビンなど）は27%減少させている。

大麻

大麻（幻覚剤ではない）には、コカイン、アルコール、オピエートの依存症における渇望を緩和し、オピエート依存の治療結果を改善するという研究結果がある。

自助グループ

アルコール依存症や他の薬物において、回復を目的として、同じような境遇の人々が集まりお互いに影響を与える自助グループがある。
アメリカでは、1935年に12ステップのプログラムを実施する依存症当事者の団体であるアルコホーリクス・アノニマス（AA）が発足している。ナルコティクス・アノニマス(NA)は、薬物依存症を対象としアメリカでアルコホーリクス・アノニマスから発展してきた団体であり、同様に12ステップのプログラムを用いる。これらは、国際的な運動となっている。
日本のDARC(Drug Addiction Rehabilitation Center)は、日本の入寮施設にてナルコティクス・アノニマスのミーティングを行っていた近藤恒夫が始めた当事者の団体である。

刑罰

アメリカでは、1980年代から薬物戦争(英: War on Drug)をスローガンにして厳罰主義となったが、1990年代には薬物の依存と乱用に効果がなくむしろそれらを促進しており、取締りのコストに対して納税者の批判が集まったことから、回復を目指すドラッグコートという施設が実験されていった。国際的には、刑罰ではなく依存症の治療を提供する政策が主流となっているが、日本では精神医療の専門家でさえ厳罰化を唱えることがある。
日本では、このアメリカの政策を後追いした。日本では薬物使用によって、初犯で1年6か月の懲役が言い渡され3年の執行猶予が付く場合が多いが、この期間中に再犯となってしまった場合、再犯として2年の懲役が言い渡され、合計3年6か月の懲役となることが多い。そして、さらに出所後にも再び薬物犯罪となり、再犯荷重として刑が重くなってしまう。これは薬物依存症が全くあるいは十分に
治療されないため、高い再犯率を維持しているということが指摘されている。通常、司法にかかるコストのほうが、治療にかかるコストよりも大きい。近年、日本でも、薬物犯罪の刑の一部執行猶予する法案が取っており、心理療法など治療の整備が求められている。一方で、薬物依存症についての正確な知識を学ぶ機会が日本では乏しく、精神医療の専門家でさえ違法薬物の使用に対して厳罰化を唱えることがある。
2018年11月には国連システム事務局調整委員会は、国連システムとしての薬物問題への対処法を確認し声明を出したが、人権に基づくこと、偏見や差別を減らし科学的証拠に基づく防止策や治療・回復を促すこと、薬物使用者の社会参加を促すことといった考えが含まれている。2019年6月には、国際麻薬統制委員会 (INCB) も声明を出し、薬物乱用者による個人的な使用のための少量の薬物所持のような軽微な違反に対して懲罰を行うことを薬物を規制する条約は義務付けておらず、そのような場合には有罪や処罰ではなく治療や社会への再統合という代替策があるとした。

動物の行動

インド、マディヤプラデシュ州の当局から許可を受けた合法的なケシ畑では、アヘン中毒にかかったオウムが襲来して作物を荒らす行動が確認されている。また、アメリカテネシー州の警察当局は、摘発を逃れるために行なわれる下水道への違法薬物投棄がカモやガンなどの鳥類、ワニなどに影響を与える可能性を指摘している