心的外傷後ストレス障害

定義

精神医学的障害の一種である。
WHOによる国際疾病分類 ICD-10においては、F4の神経症性障害に分類され、その中でもF43 は「重度ストレス反応及び適応障害」に含まれ、PTSD には F43.1 が割り振られている。

原因部位

前帯状皮質が小さいと発症しやすいことを東北大学加齢医学研究所のグループが解明した。発症後眼窩前頭皮質が萎縮することも判明。

依存症との関連

PTSDを持つ人はしばしばアルコール依存症や薬物依存症といった嗜癖行動を抱えるが、それらの状態は異常事態に対する心理的外傷の反応、もしくは無自覚なまま施していた自己治療的な試み（セルフメディケーション）であると考えられている。しかし、嗜癖行動を放置するわけにはいかないので、治療はたいがい、まずその嗜癖行動を止めることから始まる。

治療

PTSDに関するエビデンスは集約されつつあり、精神療法においては認知行動療法やEMDR、ストレス管理法である。成人のPTSDにおける薬物療法はSSRI系の抗うつ薬であるが、中等度以上のうつ病が併存しているか、精神療法が成果を上げないあるいは利用できない場合の選択肢である。
SSRIの種類としては、パロキセチン (パキシル)とセルトラリン(ジェイゾロフト)、フルオキセチン(プロザック、日本では未承認)などが選択肢とされる。
おそらく効果がないとされているものは、薬物療法においてはベンラファキシン（イフェクサー）であり、精神療法においてはデブリーフィングと指示的カウンセリングである。

心理療法

持続エクスポージャー療法は、トラウマに焦点を当てた認知行動療法であり、セラピストとの会話を通じて心的外傷に慣れていく心理療法である。国際的に推奨されている。しかし、一方で有効性に限界がある。技法に精通していなければストレス症状を強めるため注意が必要である。また、構成要素の一つとして現実エクスポージャーがあり、トラウマ記憶が頻繁に思い出され、トラウマに関連する物事・場所・状況などへの恐怖や回避がある場合、治療者のサポートのもとそのような物事・場所・状況などへ段階的に直面していき、「再び同じ被害にあうことはない・今まで回避してきた物事・場所・状況などが安全であった」という気づきを得て、トラウマへの恐怖感を和らげていけるようにする。持続エクスポージャー療法を行う間、治療者が患者に対して支持と共感を示すことが大切である。
EMDR（眼球運動による脱感作および再処理法）は、睡眠における眼球が動くレム睡眠の際に、記憶が消去されていることに着目した技法である。
認知行動療法は、認知のクセを修正することを目的とした心理療法である。読書を通じて、認知のクセを修正する手順を自助的に行うための書籍も販売されている。
また、認知行動療法のほうが効果的であるが、ストレス管理法は広く利用することのできる選択肢である。
対人関係療法における予備研究では、症状のスコアCAPSで50点以上の未治療の110人をランダム化して14週間の試験を実施し、CAPSスコアを30%以上改善させた患者の比率は、有意差はないが、対人関係療法では63%と持続エクスポージャー療法の47%よりも高い反応率を示し、暴露なく治療できる可能性を示した。
認知処理療法 (CPT) は、認知再構成を中心に構成される治療プログラムである。患者を行き詰まらせトラウマ体験からの回復を妨げている考えであるスタックポイント（自責感・恐怖感・絶望感など）を発見し、和らげたり修正したりすることが、目標の一つである。
トラウマフォーカスト認知行動療法（TF-CBT）は、子どものトラウマ治療に用いられるプログラムである。基本となる構成要素は、「PRACTICE」の頭文字で表される8つであり、心理教育とペアレンティングスキル (Psychoeducation and parenting skill)、リラクゼーション法 (Relaxation）、感情表出と調整 (Affective expression and modulation)、認知コーピング (Cognitive coping)、トラウマナラティブとプロセッシング (Trauma narrative and processing)、実生活内での段階的曝露 (In vivo mastery of trauma reminders)、親子合同セッション (Conjoint child-parent sessions)、将来の安全と発達の強化 (Enhancing future safety and development)から構成される。十分に有効性が実証されたプログラムであり、今後の普及・発展が望まれる。
なお、「再び被害を受けるわけではないと理解できるようになること」・「過去と現在の区別ができるようになること」をサポートしていくことも重要であるとされる。
また、トラウマの記憶が感覚運動的・身体的記憶（イメージ）にとどまってしまっており、叙述的記憶（言葉にできる記憶）に統合されていないため、侵入思考が生じているという理論をもとに、トラウマの記憶を言葉で表現するトラウマナラティブ（トラウマ体験時の状況と感情・気持ちをありのままに話すこと。話し手はどのような状況や感情・気持ちを話してもよく、治療者や支援者がどのようなものも温かく受け止める）が行われる。その後、トラウマナラティブで表出された認知（例：自分を責める気持ちなど。自分は継子で悪い子だった。だから虐待された）を、機能的な認知（例：自分を肯定する気持ちなど。自分はあきらめず、困難な状況から脱出できた。継子でも虐待される理由にはならず、虐待の責任は両親にある）へと修正していくことをサポートする、プロセッシングが行われる。これらのトラウマナラティブとプロセッシングも、非常に有効な治療法である。

急性ストレス期のデブリーフィング

PTSDの予防法として心理的デブリーフィング（緊急事態ストレスマネジメント）が一時期提唱された。これは災害などの2～3日後から1週間までに行われるグループ療法であり、2～3時間かけて出来事を再構成したり、感情の発散、トラウマ反応の心理教育などがなされるものである。
しかし、日本トラウマティック・ストレス学会によれば、1990年代後半からデブリーフィングの有効性の疑問視する報告が相次ぎ、現在では苦痛の緩和やPTSDの予防とはならないため、強制的なデブリーフィングはやめるべきであるとされている。
2003年の日本の厚生科学研究による『災害時地域精神保健医療活動ガイドライン』でも、災害直後に体験を聞き出すようなカウンセリングは古い考えに基づいていて有害であり、国際学会やアメリカ国立PTSDセンターのガイドラインでも非推奨とされているため、「行ってはならない」と記されている。

薬物療法

薬物療法のエビデンスは、非常に限定されたものである。
2013年の世界保健機関によるガイドラインは以下のとおりである。PTSDに対しては、SSRIの投与は、トラウマに焦点を当てた認知行動療法やEMDRが失敗した時や、そうしたリソースを利用できない場合、あるいは、中等度以上のうつ病がみられる場合に考慮されるべきであり、最初の選択ではないとしている。また、児童や青年のPTSDにおいては抗うつ薬は使用されるべきではない。成人および児童に対する、急性外傷性ストレスに対して、ベンゾジアゼピンおよび抗うつ薬は投与してはいけないとしている。成人および児童に対して、ストレスの強い出来事のあった最初の1ヶ月に、不眠症に対してベンゾジアゼピンは投与されるべきではない。
2012年のアメリカの不安障害協会の年次会議では、ベンゾジアゼピン系の抗不安薬の使用は、心的外傷後ストレス障害(PTSD)に対し視床下部-下垂体-副腎系(HPA)軸を抑制するためストレス症状を増大させ、また、恐怖反応はGABA作動性の扁桃体機能を介して消失されるが、このような学習や記憶を無効にするため心理療法の結果を否定的にすることが報告された。アメリカにおける戦争帰還兵におけるPTSDで、非定型抗精神病薬が推奨できないことが強調されている。
英国国立医療技術評価機構(NICE)の成人向けガイドラインでは、心理療法が推奨され、第一選択肢としてルーチン的に薬物療法は行ってはならないとしている 。
日本のPTSDに関する2006年のガイドラインでは、SSRIが推奨され、ベンゾジアゼピン系の薬剤は推奨できないとされる。2008年の国際トラウマティック・ストレス学会のガイドラインでも、成人、児童共に同様にベンゾジアゼピン系の薬物が有効であるという根拠は乏しい。

医療大麻

大麻では、PTSDによる不安やフラッシュバックの影響を弱め、PTSDの症状を減少させるという証拠は蓄積されてきている。大麻を用いた80人の研究では症状の尺度（CAPS）が75%以上減少した。合成カンナビノイドのナビロンを用いた小規模な試験では、悪夢の治療に用い、47人中34人（72%）が悪夢の頻度や強さを減少させ、28人（59%）で悪夢が完全に休止した。

進行中の治験

MDMAを追加した心理療法が治療結果をよくするという治験が得られている。
米国食品医薬品局(FDA)は、MDMAの臨床試験（第III相）を承認した。イギリスでも標準的な国民保健サービスの診療所にてこのような治療を提供できるようにと研究が進んでいる。カナダ、イスラエルでも臨床試験が行われている。
CAPSというPTSDの症状の評価尺度にて、79点台の症状は、MDMA支援心理療法53.7点の低下、心理療法のみでは20.5点の低下であった。さらに症状の改善は3.8年継続されている。これらのPTSDは平均19.5年の治療抵抗の期間を持ち、MDMA支援心理療法の治療から4年後に2人が再発したが、症状の改善は維持されていた。
大麻の有効性を評価するためのアメリカでの臨床試験は、2017年に第II相試験が進行している。

歴史

PTSDの研究には、大きく分けて三つの流れがある。「ヒステリー研究」「戦闘ストレス反応」「性的・家庭内暴力」の三つである。

シャルコーによる研究

第一の流れは、19世紀後半から始まったヒステリー研究、女性の心的外傷の原型である。19世紀後半、フランスの神経学者ジャン＝マルタン・シャルコーによってヒステリー研究がされる。シャルコーは患者の運動麻痺、感覚麻痺、痙攣、健忘に注目した。シャルコーはヒステリーを大神経症と呼び、患者を解説のために臨床講義で大衆の前に展示した。ヒステリー患者は、絶え間ない暴力やレイプを逃れてきた若い女性たちであった。シャルコー以前の時代にはヒステリー患者たちの訴えは疑われ、詐病とされていたが、この研究によって患者たちの訴えることは真正であり、客観的なものであるとの証明がなされ、新たな研究分野として確立されたのである。シャルコーは死後、「迫害されてきた人たちを解放したパトロン」と呼ばれる。

ジャネ・サリヴァンによる研究

症状に着目したシャルコーに対して、後にこの分野の研究者は原因に着目した。中でもピエール・ジャネは患者との「対話」によって新しい発見者になろうとした。この「対話」という研究法は大きな成果をもたらし、それぞれ近い結論に辿り着いた。外傷的な出来事に関する、耐え難い情動反応が一種の変成意識をひきおこし、この変成意識がヒステリー症状を生んでいるという結論である。その後アメリカではサリヴァンが特に過覚醒と回避症状の表れることを明らかにして、診断学上の基礎を作った。

ナラティブセラピーの発生

ヒステリーにおける身体症状は、強烈な心理的混乱をひきおこす事件が、不自然な形で記憶から追放（抑圧）されたために形を変えて現れたものだと分かった。1890年代半ばまでには、外傷記憶とそれに伴う強烈な感情を取り戻させ、言語化することによってヒステリー症状が軽快するという発見もされた。
フロイトによって除反応(Abreaktion)またはお話し療法、ブロイアーによってカタルシス療法と呼ばれたが、これが現在のナラティブセラピー(Narrative therapy)の原型であり、なおかつ精神分析療法の基礎ともなっている。

持続エクスポージャー療法

現代において有効性が確立されている持続エクスポージャー療法は、認知行動療法の一種である。安全な環境で、体験を認識しなおす手順を踏み、熟練されたカウンセラーによらなければ、ストレス反応が強めてしまう可能性がある。

戦闘ストレス反応

第二の流れは、砲弾神経症（シェルショックともいう）、戦闘ストレス反応である。この研究は、第一次世界大戦における塹壕戦の経験を踏まえ、戦後米国と英国から始まった。ベトナム戦争後には、その戦争自体への懐疑からのストレス症状が起きた。戦闘ストレス反応は、戦争において精神的に崩壊する兵士が驚くべき多数に上ったことから認知されはじめた。そして、アメリカでは戦争から帰還した兵士のPTSDの多さに、軍による治療ガイドラインなども作成されている。
友人たちの手足が一瞬にして吹き千切れるのを見、捕虜になり閉じ込められるなどして孤立無援状態におかれたり、一瞬にして吹き飛ばされ殺されるという恐怖から気を緩める暇もないという状況が、驚くべき現象を生み出したのである。兵士たちはヒステリー患者と同じ行動をし始めた。身体的には金縛りで動けなくなる、震えが止まらない等が現れ、精神的には金切り声ですすり泣く者や、逆に感情が麻痺し、無言、無反応になる等が現れたり、健忘が激しくなる者もいた。
軍の伝統的な立場のものは、この現象を臆病者であるからだと結論し、処罰と脅迫による電気ショック治療を提唱した。進歩的なものは、これを士気の高い兵士にも起こりうるれっきとした精神障害であると人道的治療を進めた。その後の調査の過程で、これらの一部の状態に対してASDやPTSDという名称がつけられたのである。
近年認知され始めた例として無人航空機の操縦者にPTSDを発症する率が高いというものがある。無人機は機体そのものに人間が搭乗しないため撃墜されたり事故をおこしても操縦員に危険はなく、また衛星経由でアメリカから遠隔操作が可能であるため、操縦員は長い期間戦地に派遣されることもなく、任務を終えればそのまま自宅に帰ることも可能である。このような無人機の運用は操縦者が人間を殺傷したという実感を持ちにくいという意見があるが、「いつミサイルを発射してもおかしくない状況から、次には子どものサッカーの試合に行く」という平和な日常と戦場を行き来する、従来の軍事作戦では有り得ない生活を送ることや、敵を殺傷する瞬間をカラーTVカメラや赤外線カメラで鮮明に見ることが無人機の操縦員に大きな精神的ストレスを与えているという意見もある。国際政治学者のP・W・シンガーによると、無人機のパイロットは実際にイラクに展開している兵士よりも高い割合でPTSDを発症している。

性的・家庭内暴力

第三の流れは、ごく最近認知されてきた性的暴力と家庭内暴力、家庭外暴力の外傷である。19世紀後半のヒステリー研究は、性的暴力の研究でつまづいてしまった。当時は、家庭内に性的暴力が多く存在するといった概念がなかったため、フロイトがその研究を退けたのである。ただ、トラウマ理論に無理解であったのは当時の医学界全体の潮流で、責任をフロイト一人に帰することはできないという意見もある。実際、その後にオイゲン・ブロイラーが性的暴力の訴えという「幻覚」を主症状とする統合失調症の概念を提唱したのだが、こういった考え方が医学界では広く受け入れられ、心的現実として扱うとしたもののトラウマ理論を諦め切れなかった（最後の著作の『モーセと一神教』ですら性的虐待の話が載せられている）フロイトは異端とされてしまうことになる。

PTSDの疾病概念を批判的に再検討する流れ

『PTSDの医療人類学』は、その疾病概念がいかに構成され現実化してきたのかを批判的に問うている。
PTSDに関する多くの研究や発展は戦闘帰還兵を対象にしたものであった。最も頻度の多いPTSDは、戦争における極限状態が生み出す外傷より、市民生活の中での性的暴力や家庭内暴力であるといった認識がなかったのである。ヴァン・デル・コルクは「複合型トラウマ」（combined-type trauma）という概念を提示している。