テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故

テロによる空港閉鎖

パンアメリカン航空（パンナム）1736便（以下、PAA1736便）はロサンゼルス国際空港を離陸し、ニューヨークのジョン・F・ケネディ国際空港に寄港した。機体はボーイング747-100、機体記号はN736PA。
一方のKLMオランダ航空4805便（以下、KLM4805便）はオランダの保養客を乗せたチャーター機で、午前9時にアムステルダムのスキポール国際空港を離陸した。機体はボーイング747-200B、機体記号はPH-BUF。
どちらの便も、最終目的地は大西洋のリゾート地であるグラン・カナリア島のグラン・カナリア空港であった。
目的地に近づく途中、PAA1736便はグラン・カナリア空港がカナリア諸島分離独立派組織による爆弾テロ事件と、爆弾が仕掛けられているという予告電話のため、臨時閉鎖したと告げられた。PAA1736便は空港閉鎖が長くは続かないという情報を得ており燃料も十分に残っていたため、着陸許可が出るまで旋回待機を要求したものの、他の旅客機と同様に近くのテネリフェ島のテネリフェ空港にダイバートするよう指示された。KLM4805便も同様にテネリフェへのダイバートを指示された。
テネリフェ空港はテイデ山の麓に位置する、1941年開港の古い地方空港であり、1本の滑走路と1本の平行誘導路および何本かの取付誘導路を持つ小規模な空港で、地上の航空機を監視する地上管制レーダーはなかった。事故当日、空港にはダイバートした旅客機が数多くいた。
KLM4805便が着陸した時点で、エプロンのみならず、平行誘導路上にまで他の飛行機が駐機している状態だったので、管制官はKLM4805便に平行誘導路端部の離陸待機場所への駐機を命じた。およそ30分後に着陸したPAA1736便もこの離陸待機場所のKLM4805便後位に他の3機とともに駐機した。平行誘導路が塞がっていたため、離陸する飛行機は滑走路をタキシングして離陸開始位置まで移動する必要があった。

燃料補給

PAA1736便着陸のおよそ2時間後、ラス・パルマス空港に対するテロ予告は虚偽であることが明らかになったため、同空港の再開が告知された。既に一旦乗客を降ろしていたKLM4805便の機長は、乗客の再招集にある程度の時間が掛かることもあり、ラス・パルマスに着いてからではなく、このテネリフェでの給油を決めた。この給油が開始された5分後に、ラス・パルマス空港再開の知らせが入った。乗客を機外に降ろさず待機していたパンナム機は離陸位置へ移動する準備ができていたが、KLM4805便とそれに給油中の燃料補給車が障害となって移動することができなかった。目前でそれを見ていたPAA1736便はいつでも離陸できる状態にあり、無線で直接KLM4805便にどれくらい掛かるかを問い合わせたところ、詫びるでもなく「35分ほど」と回答された。
何とかKLM4805便の横をすり抜けられないかと、PAA1736便の機長は副操縦士と機関士の2人を機外に降ろして翼端間の距離を実測させたが、ギリギリで不可能だと分かった。パンナム機がKLM4805便の給油（55.5kl）を待つ間に、10機以上が離陸していった。そばには他の飛行機も3機いたが、B747よりも小型の機体だったため、KLM4805便の脇をすり抜けて離陸していった。
KLM4805便の乗客のうち1人だけが、テネリフェ島に住むボーイフレンドのところに泊まるためにテネリフェ空港で降りることにしたため、乗客数は235人から234人に減った。給油が終わると、KLM4805便は先にエンジンを始動しタキシングを開始した。数分遅れでPAA1736便もそれに続いた。

誘導と気象状況

16時58分、管制塔の指示に従い、KLM4805便は滑走路を逆走して端まで移動し、180度転回（航空用語では地上での方向転換をタクシーバックと呼ぶ。B747のような大型機が狭い滑走路で転回するのは困難なため、誘導路がある空港では通常行われない)して、その位置で航空管制官からの管制承認（詳しくは航空交通管制参照）を待った。KLM4805便が移動を行っている最中に霧が発生。視界は1,000フィート（300mほど）程度に低下し、管制官は滑走路の状況を目視できなくなった。
17時2分、PAA1736便はKLM4805便に続いて同じ滑走路をタキシングした。PAA1736便に対する管制塔からの指示は「滑走路を途中の「3番目の出口」まで進み、そこで滑走路を左に出て平行誘導路に入り、そこでKLM4805便の離陸を待つように」というものだった。ところが、霧の中、C3出口に到達したPAA1736便のクルーはこの出口を出るためには左に148度転回し、さらに平行誘導路に出る時にはもう一度右に148度転回しなければならないことに気付いた。通常B747のような大型機にこのような困難な進路指示は出すものではなく、スペイン当局の事故調査報告では、なぜ管制官が曲がりやすいC4出口でなくC3出口を指示したかについては触れられていないが、当時B747は最新鋭の大型機であり管制官にその知識が乏しかったためとされている。PAA1736便クルーは小さな滑走路でB747がこのような急転回をするのはほぼ不可能と考え、管制官が45度転回で済むC4出口で左へ曲がり滑走路を出るよう指示したに違いないと判断、C3出口を通り過ぎ、C4出口に向けて滑走路を進み続けた。さらにPAA1736便の副操縦士は管制官から「1、2、3の3番目」という指示を受けた時点で既にC1出口を越えていたため、C2出口から3番目にあたるC4出口を指示された地点だと信じていたと証言している。なお、事故後にKLMは独自で実験を行いB747はこの曲率を通過できることを示して、PAA1736便が指示通りにC3出口で滑走路を出ていれば事故は起こらず、管制官の指示に従わなかったPAA1736便の行為が事故の原因であるとしている。

調査

スペイン、オランダ、アメリカ合衆国から派遣された70人以上の航空事故調査官、および両機を運航していた航空会社が事故調査に入った。その結果、事故当時パイロットや管制などの間に、誤解や誤った仮定があったことが明らかになった。コックピットボイスレコーダーの聞き取り調査から、テネリフェ管制塔がKLM4805便は滑走路の端で静止して離陸許可を待っているとの確信を持っていたが、KLM4805便のパイロットは離陸許可が出たと確信していたことがわかった。

航空規則の改正

本件事故を受けて、国際航空規則に対し全面的な変更がなされた。世界中の航空に関する組織に対しては、聞き違いを防ぐために標準的な管制用語を使用し、共通の作業用語には英語を使うよう要請がなされた。例えば、国際民間航空機関（ICAO）は、「line up and wait（滑走路に入り待機せよ）」という用語を、航空機に対し滑走路の待機位置まで動くように（ただし離陸の許可は下ろさない）という指示に変えるよう要請している。連邦航空局（FAA）の管制用語では「taxi into position and hold」が同じ意味になる。
現在の管制用語では、指示の際に、「OK（オーケー）」や「Roger（ラジャー、了解）」といった口語表現単独、あるいは「イエス」「ノー」単独で承認を行ってはならず、「Affirmative（肯定だ＝イエス）」「Negative（違う＝ノー）」といった決められた用語を使用し、指示の核心部分を復唱（read back）させることで、相互に理解したことを示さなければならない。加えて、「take-off（離陸、テイクオフ）」という用語も実際の離陸許可を下ろす時か離陸許可を取り消す時にしか口にしてはならない。離陸許可の時点までは、コクピットも管制塔も「departure（出発/出域）」という用語を使わなければならない（例：「ready for departure」＝出発（離陸）準備完了）」。
しかし、2000年代に入って以降、この要請は必ずしも遵守されていない。2008年2月16日に新千歳空港で2機の航空機（B747とMD-90）が滑走路上でニアミスするというテネリフェ事故と全く同じ大惨事寸前の状況が発生している。原因は、管制承認についての交信で管制官が「take-off」という用語を使ってしまったため、航空機側が離陸許可と誤認し離陸滑走を開始したこと（および、機長らも聞き違いを問いただしたり指示を復唱したりせず、ただ「Roger」とのみ答えたこと）であった。
またコックピット内の手続きや規則も変わった。航空業界には軍出身者が多く、当時のコクピットでは上官の命令は絶対という権威主義的な気風が見られ、こうした対人関係の特殊さが、航空機が改良されても航空事故が減らない原因の一つとみられるようになっていた。この事故をきっかけに、クルーメンバー間の厳格な上下関係は解消され、クルーの合意による意思決定が強調されるようになった。これは航空業界でCRM（crew/cockpit resource management、クルー・リソース・マネジメント、乗務員の人的資源の管理）として知られる、コックピット内のクルーが持てる力を最大限に生かせる環境を作ることによって、対人関係の滞りやヒューマンエラーを防ぎ、突発的な危機に直面してもクルー全員の相互協力によって危機を回避して生還できるようにするという訓練体系の重要な概念になっている。機長の権威が低すぎる（権威の勾配が緩すぎる）と、機長の言うことが聞かれなくなり、とっさの場合に決定を行い命令を下すという機長の権限を行使することができないが、機長の権威が高すぎる（権威の勾配が急すぎる）と副機長らが萎縮して、機体の異常や機長の判断ミスに気付いたとしても口をはさむことができなくなって事故につながってしまう。このため、「操縦室内の権威勾配（Trans-cockpit authority gradient, TAG）」は適切であることが必要とされる。クルー間の意思疎通やチームの意思決定を重視するCRMは、1970年代末からアメリカで構築され、すべての航空会社の基礎的な安全管理方式や訓練体系となっている。

新空港の建設

テネリフェ島北部のロス・ロデオス周辺（サン・クリストバル・デ・ラ・ラグーナ内）の地域には頻繁に霧が発生することから、かねてより島南部に新空港の建設が進められており、本事故はその最中に発生した出来事であった。新空港は事故翌年、テネリフェ・スール空港（テネリフェ南空港、コード：TFS）として開港し、テネリフェの国内・国際線の大部分を扱うようになっている。悲劇の現場となったテネリフェ空港はテネリフェ・ノルテ空港（テネリフェ北空港、コード：TFN）に改称し、主にカナリア諸島内部やスペイン本土からのフライトを中心に利用されている。