結核

肺結核

肺結核 (A15) は呼吸器疾患で、日本における感染者の80%は肺への感染である。

症状

当初は全身倦怠感、食欲不振、体重減少、37℃前後の微熱が長期間にわたって続く、就寝中に大量の汗をかく等、非特異的であり、咳嗽（痰は伴うことも伴わないこともあり、また血痰を伴うことがある）が疾患の進行にしたがって顕在化する。抗菌剤による治療法が確立する以前は「不治の病」と呼ばれていた。

診断・検査法

ツベルクリン反応、インターフェロンγ遊離試験、顕微鏡下での病原体の検出、核酸増幅法、画像検査などの検査方法がある。

ツベルクリン反応

後述の通り日本ではBCG接種が義務であるため欧米より信頼性が乏しい検査となっている。それでも、発赤20mm以上、硬結10mm以上の「強陽性」の所見は活動性の結核感染を示唆する。「中等度陽性」は、特に結核の診断の可能性を高めるものでも低くするものでもないと考えられる。免疫不全患者や悪性リンパ腫などでは結核に関する免疫寛容が成立していたり現在結核菌感染があってもツベルクリン反応が陰性になり、「アネルギー」と呼ばれる。

インターフェロンγ遊離試験

この検査は、血液を結核菌特異的なタンパク（ESAT-6およびCFP-10）で刺激し、結核菌特異的T細胞の産生するインターフェロンγの産生量をみることで、結核感染を診断する検査法である。BCGや非結核性抗酸菌感染の影響を受けず、感度89%、特異度98%と報告される。検査時には検体の温度管理を行う必要がある（採血から搬入までの時間10時間以内、搬送温度は摂氏17℃から27℃）。また、数時間から一両日で検査結果を出すことができるとされている。また同様の原理のT-SPOT.TB検査も用いられる。
QFTならびにT-スポットは、インターフェロンγ遊離試験 (IGRA) と総称される。

核酸・蛋白検出

核酸増幅法としてリアルタイムPCR (TaqMan PCR)、核酸増幅とキャピラリ電気泳動を組み合わせたPCR-CE法としてミュータスワコーMTBがある。また、核酸検出法としては、DNA-RNAハイブリダイゼーション（アキュプローブ法）、DNA-DNAハイブリダイゼーション（DDHマイコバクテリア）などがある。他に迅速診断法としてキャピリアTB蛋白検出法）がある。

検査所見

喀痰塗抹検査（チール・ニールセン染色）は喀痰中の抗酸菌の有無および排菌量をみる検査であり、まず行うべき方法である。また蛍光塗抹検査を利用することもできる。なお、結核を疑った患者から採痰を行う場合は専用ブースを用意し採集する。これまで喀痰中の排菌量はガフキー号数で表記されてきた。新結核菌検査指針では検出菌数を 1+, 2+, 3+ で表すこととなった（± はガフキー1号、1+ は2号、2+ は5号、3+ は9号に相当）。塗抹検査では、結核菌か非結核性抗酸菌かの同定はできない。菌の同定および薬剤耐性を調べるには喀痰培養検査を行うが、結核菌は培養による繁殖が遅く、3-6週間必要で早期診断には適さない。早期診断には喀痰の結核菌DNAのPCR法が有用である。感度・特異度が高く日本でも普及してきている。ただ、PCR法は死菌でもDNAを検出することがあり、陽性になることがある。
気管支鏡下のBAL（気管支肺胞洗浄）やTBLB（経気管支肺生検）も診断に有用である。胃液検査は培養のみが検査に適するので早期診断に有用ではない。血液培養をする場合は専用のスピッツが必要である。
胸水がある場合、胸水培養で結核菌が陽性になるのは25%未満である。胸膜生検が必要である。

治療

かつてはストレプトマイシン単剤の投与で効果があったようだが、現在は薬剤耐性獲得の危険があるため、単剤での治療は行わない。現在ではイソニアジド (INH)、リファンピシン (RFP)、ピラジナミド (PZA)、エタンブトール (EB)（またはストレプトマイシン (SM)）の4剤併用薬物療法を行うべきであると考えられている。ほかに、デラマニド製剤（デルティバ）も使用される。結核菌はこのそれぞれの薬物に耐性をもつものが存在するが、イソニアジドおよびリファンピシンの二剤に耐性をもつ菌は多剤耐性結核菌と呼ばれ、治療に難渋することがある。一度発症した場合は、6〜9ヶ月の投薬療法が一般的である。
治療を正確に完了した場合、再発率は5%未満である。しかし、治療中断により結核菌に耐性ができ、集団感染することが問題となっている。そのため、特にストリートやホームレスの住人に対して、確実な薬の服用を目指した直接監視下短期化学療法 (directly observed treatment, short-course, DOTS) の実施拡大が求められている。
肺結核は空気感染が起こりうるため、排菌のある結核患者は感染症予防法（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律）により、負圧設備のある結核病棟への入院が義務づけられている。医療従事者はN95マスク（FFP3マスク）を装着する必要がある。患者の搬送は最低限にすべきであるが、どうしても必要な場合は患者に通常のマスクを、医療従事者にN95マスクを装着し、窓を開けるなど換気に留意する。
喀痰中の排菌のない（ガフキー0号）患者は、強制入院の対象ではない。

結核性リンパ節炎

頚部腫瘤の鑑別の一つである。感染症による反応性リンパ節腫脹や、腫瘍性、サルコイドーシス、猫ひっかき病、組織球性壊死性リンパ節炎（菊池病）、自己免疫性リンパ節炎との鑑別を要する。診断は、針吸引による細胞診、塗抹、培養、PCRによる。リンパ節生検が必要なこともある。治療の第一選択肢は、肺結核と同様の薬物療法である。

結核性心膜炎

先進国ではまれである。発熱、寝汗、疲労が数週間から数ヶ月続く。心嚢水の塗抹・培養による結核菌陽性率は低い。心膜生検による肉芽腫の証明や培養、PCRは診断を確定するが侵襲性が高い。他部位における結核菌の証明によって診断を推定するのが一般的であると考えられる。治療は肺結核と同様の薬物療法。しかし収縮性心外膜炎を後遺症として残すことがある。

腎結核

無菌性膿尿の原因の一つ。漆喰腎を発症する。尿培養にて結核菌が証明される。治療法は、肺結核と同様である。

副腎結核

慢性副腎不全の鑑別の一つ。特に結核症の頻度が高い地域では慢性副腎不全の主要な原因である。自己免疫性副腎不全、Waterhouse-Friedrichsen症候群、抗リン脂質抗体症候群、抗凝固薬の使用による両側副腎出血、転移性腫瘍など鑑別は多岐にわたる。

結核性卵管炎

骨盤痛と、骨盤腫瘤を生じ、発展途上国に多い。骨盤内炎症性疾患PIDの鑑別診断の一つである。

結核性脊椎炎

結核性脊椎炎は別名Pott's病とも呼ばれる。治療には、抗結核薬を12〜18ヶ月間用いる。
結核性関節炎、慢性関節リウマチ、慢性化膿性滑膜炎、色素性絨毛結節性滑膜炎、滑膜性骨軟骨腫症などの疾患では滑膜に炎症や腫瘍形成を生じるため、これを切除する滑膜切除術（英: synovectomy、独: Synovektomie）が行われる。これにより疼痛、腫脹などの局所症状を改善し、関節破壊の進行を防ぐ。関節軟骨、軟骨下骨質に炎症が波及しない時期に行うものを早期滑膜切除術とし、炎症の波及後に行うものを晩期滑膜切除術とするが、早期の方が機能的予後が良好である。

ワクチン

予防策としてBCGワクチンの接種があるが、その実施状況は国により異なる。ワクチンを接種するメリットは、小児の結核性髄膜炎と粟粒結核の頻度を有意に減少させることにある（有効性80%）。しかし、成人の結核症を減少させるという根拠はない（有効性50%）。一方デメリットとしては、ツベルクリン反応を陽性化させてしまうため結核の診断が遅れることにある。また新生児へのワクチン接種は結核リスクを増加させるため、よく議論を行うべきである。
BCGワクチンの接種は、日本では実施されている。アメリカ合衆国では行われていない。ヨーロッパ諸国では行われている国もあるが、フランスなど中止した国もある。英国では10-14歳小児へのルーチン接種は推奨されなくなった。結核菌の頻度が低い地域ではBCGを行うメリットは低く、むしろデメリットが大きいと考えられる。中止したスウェーデン、旧東ドイツ、チェコスロバキアなどは、中止後小児結核が増加した経緯がある。
かつて日本では、まずツベルクリン反応検査を行い、陰性反応が出た者のみにBCGワクチンを接種していたが、2005年4月1日に結核予防法が改定され、ツベルクリン反応検査を行わずに全員に接種する形になった。
なお、日本では2007年3月31日をもって結核予防法が廃止され、結核については感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（感染症法）で、二類感染症に指定されて同法の適用を受けることとなるとともに（感染症法6条3項）、BCGワクチンの接種については予防接種法（昭和23年6月30日法律第68号）で定められることとなった。

公衆衛生

医師は肺結核を診断した際は、院内感染防止のため病院スタッフに対してすみやかに通知すべきである。また、患者と同じ家屋内で生活する者に対し、スクリーニングを提供すべきである。

歴史

中国前漢時代のミイラから結核にかかった痕跡が確認されている。日本では青谷上寺地遺跡（鳥取市）で出土した弥生時代中期の人の背骨に結核の痕があり、朝鮮半島の島に埋葬されたほぼ同時期の人骨にも結核の痕がある。日本古病理学研究会会長の鈴木隆雄（桜美林大学教授）は、結核は中国から朝鮮半島に広がり、渡来人を通じて日本列島に上陸したと推測している。
2019年2月4日、鳥取大学の岡崎健治らの研究チームが、中国・上海の広富林遺跡で出土した女性人骨から約5千年前の結核発症の痕跡を発見したことを明らかにした。東アジアでは最古の結核症例という。人骨は埋葬された20～30代の女性のもので、2010年に出土した184体の人骨を分析する過程で発見した。特徴的なのは、背骨の胸椎と腰椎の一部に、結核が原因で骨が溶解・癒合する病気「脊椎カリエス」の症状が認められた。結核は縄文時代の日本列島では未確認で、研究者は弥生時代に渡来したと考えられており、今回の発見は、結核はこの地域から稲作文化とセットで日本にもたらされた可能性を示唆するという。研究内容は、米国の学術誌「INternational Journal of Paleopathology」に発表された。
かつて日本では結核は国民病・亡国病とまで言われるほど猛威をふるった。第二次世界大戦後になって、結核予防法（昭和26年3月31日法律第96号）が制定され、抗生物質（ストレプトマイシン）を用いた化学療法の普及などによって著しく減少した。
日本で最初に結核に関する統計調査が行われたのは1899年（明治32年）である。同年の日本の人口1万人あたりの死亡者数は15.29人であったが、大正時代にかけて徐々に増加し、おおむね20から23人の間を上下した。1934年（昭和9年）に結核で死亡した者は13万1525人であり、患者数は131万5250人となっている。これは全人口の2%、当時の10世帯あたり1人の割合で患者がいる計算であった。
日本の原因疾患別死亡者数の割合と順位では、結核は1900年は2位、1910年は2位、1920年は3位、1930年は3位、1940年は1位、1947年から1950年は1位、1951年から1952年まで2位、1953年は4位、1954年は3位、1955年から1956年まで4位、1960年は7位、1965年は7位、1970年は8位、1975年は10位、1980年以後は10位未満である。

軍隊と結核

集団生活が基本であり、集団感染の危険が高い陸海軍でも、結核には非常に気を使い、徴兵検査では特に厳重な胸部検査をし、さらに陸軍士官学校などでは、度々ツベルクリン反応検査をしたり、寝台は頭と足の向きを交互にするなどして対応していた。
三島由紀夫は日本軍の徴兵検査には合格したが、招集される数日前に、母親からうつされた風邪を軍医が結核と誤診し、即日帰郷となるなど、兵役逃れに厳しい国家でも、呼吸器系の病気が疑われる者は、安全を考慮して入隊させないなど、厳重な水際対策が行われていた。
治療法が未発達だった時代には、結核が原因で早期に退役した者も多い。兵役中に結核を発症した場合「軍隊で結核にかかった」などの悪評が広がることを防ぐため、肺浸潤や肋膜炎などの『ぼかした表現』を使うことも多かった。
アメリカ軍では、結核で退役した者にも、負傷者と同じく軍の病院の利用、大学への進学補助、障害年金の支給もあった。また第二次世界大戦では、完治した者がアメリカ本土で勤務する軍属などとして、徴兵されることもあった。
ロバート・A・ハインラインは、1929年に海軍兵学校を卒業し入隊したが、結核により1934年に退役、アメリカ軍の施設で治療を受けるも、障害年金が少ないため困窮し、職を転々とした。また完治していたため、1943年から技術士官としてアメリカ海軍に復帰している。

隠語

死亡率が高かった頃は、病名「結核」はあまりにも直接的で人々の口に出しづらかった。このため学名の Tuberculosis から、医師は診療録に "TB" と記した。またドイツ語読みが当たり前であったため「テーベー」と言い習わした。ここから出発して一般人も「テーベー」と呼ぶことが多かった。現在でも医師同士の会話などでは「テーベー」と呼ぶこともあり、また略号としての "TB" もしばしば使われる。

最近の日本における動き

予防法や治療法の発達により、かつてに比べると大幅に減ってはいるものの、日本における結核発症者・死者数は近年横ばい状態にあるが、先進国中でも高い水準にある。これは日本が、諸外国と比べて湿気が多く、結核になりやすい気候条件であることが最大の理由である。
加えて第二次世界大戦前後は、衛生面で劣悪だったことも、感染に拍車をかけた。今後更なる高齢化により、患者数が再び増加に転じる恐れが強まっており、これを食い止めるため厚生労働省や結核予防会が結核予防の啓発活動を進めている。
日本での結核感染率・発病率・死亡率の著しい減少の結果、結核の危険性に対する国民の関心が低下しているので、厚生労働省は『結核は過去の病気ではない』というスローガンで、大阪府も『結核は過去の病気でも老人の病気でもない』と注意を喚起している。日本での2010年の新規登録患者数は23,261人、罹患率は人口10万人対18.2、結核死亡者数は2,100人であった。患者のうち高齢者の占める割合が高く、70歳以上は51.2%、80歳以上は29.7%であった。結核は公費負担医療の対象である。
2009年（平成21年）3月18日、当時の天皇陛下が第60回結核予防全国大会において「青年期に結核を患い、特効薬によって一命を取り留めた」ことを述べた。
その約半月後、芸能人における発症例（ハリセンボン：箕輪はるかの発症以来、数か月経過での精密検査結果）があり、法律に基づいて隔離入院となったことが報じられた。またその際、本人が結核に気付かず、多くの者に結核菌を感染させた可能性があるとして、芸能事務所が注意喚起したのはもちろんのこと、各区保健所のレベルでは対応が難しいとして、東京都福祉保健局が専用窓口を設けて、対応に追われる事態となった。
また、医療機関による見落としが原因の集団感染も発生している。2010年に聖徳学園中学校・高等学校で教職員と生徒計35名の結核感染が判明した。体調不良を感じた生徒が医療機関を受診したものの、医師が胸部レントゲン撮影を行わず、結核に気がつかなかったことが原因。該当生徒は複数の医療機関を受診し、5つ目の医療機関でようやく肺結核に罹患していることが判明したが、数ヶ月間にわたって排菌している状態で登校していた。
肺結核に罹患している場合、胸部レントゲン撮影をすれば、画像に影が映るため、読診で簡単に見つけることができることから、東京都福祉保健局は「レントゲンを撮らずに、結核の発病を見落とした医療機関は、猛省してほしい」と述べている。この事態を受け、東京都福祉保健局は都内の学校と医療機関に注意喚起の通達を出すとともに、該当校の教職員と生徒に対してレントゲン撮影と血液検査を実施したり、保護者や生徒への説明会を実施したりした。また、学校側は教頭や養護教員、スクールカウンセラーによる「健康相談室」を設置し、長引く咳などの症状がある場合、申し出た上で指定医療機関を受診するよう生徒に呼び掛けている。
2009年10月、池田市立五月山動物園のニホンジカが結核で死亡し、臨時休園に追い込まれた。野生のシカはもちろん、ウシ、ネズミ、モグラなど結核に感染する動物は多い。
2011年3月2日、タレントJOYが東京都内の病院での精密検査で、肺結核感染の疑いが出たため入院、居住地である渋谷区保健所も調査を行った。療養のため活動休止していたが、6月13日に退院。この闘病経験から「ストップ結核パートナーシップ日本」の大使に任命されている。
2012年7月9日に、東京青梅病院で78人が肺結核に感染、10人が発病、3人が死亡したと東京都が発表した。