神経痛性筋萎縮症

歴史

神経痛性筋萎縮症は1887年にDewschlfeldらによって最初に記載された。1948年にParsonageとTurnerらによってはじめて1つの明確な臨床病型として報告された。この経緯から神経痛性筋萎縮症をParsonage-Turner症候群とよぶこともある。彼らは英国陸軍とインド司令部で、軍人136例を報告している。臨床像は突然発症の肩から肩甲部の激痛で上肢の運動で痛みが増悪する。痛みは2週間ないしそれ以上持続し、多くの場合は痛みが軽快するころに弛緩性麻痺を自覚する。この報告では単神経障害、多発単神経障害という記載が多く腕神経叢障害という言葉は登場しない。1957年にParsonageとTurnerはさらに82例の神経痛性筋萎縮症症例をまとめた。このシリーズでは後骨間神経麻痺、前骨間神経麻痺といった遠位型の神経痛性筋萎縮症もかなり含まれていた。
神経痛性筋萎縮症の首座が腕神経叢ではないかと提唱したのはメイヨークリニックのTsairisらの検討であり腕神経叢ニューロパチー(brachial plexus neuropathy)という用語を提唱している。その一方で、神経痛性筋萎縮症の首座を多発性単神経障害と考える学派もあり、Ferranteらは281例の症例をまとめてほとんどの症例は電気生理学的に多発性単神経障害であり、神経根から鎖骨上腕神経叢病変は1%以下であると報告している。
1950年代から特発性前骨間神経麻痺あるいは特発性後骨間神経麻痺で神経炎と考えられる報告が認められる。このような神経炎例で発症時に疼痛を伴うものは神経痛性筋萎縮症と重複する疾患概念となるとおもに整形外科医に中で注目されていた。1996年Naganoらは特発性前骨間神経麻痺9例の手術所見を報告し、うち8例で砂時計様(hourglass-like)のくびれがみられたことを示した。2007年にNakamichiらは後骨間神経麻痺症例の神経超音波で砂時計様くびれを描出することに成功した。特発性前骨間神経麻痺や特発性後骨間神経麻痺では術中にみつかったくびれを除圧したほうが、くびれがみつからなかった症例よりも予後が良好である。この所見がその後、腕神経叢ニューロパチーや神経痛性筋萎縮症でも認められると報告された。神経痛性筋萎縮症のMRI検討では病変が同定されないという報告が多かった。しかしSneagらは神経痛性筋萎縮症27例で高解像度MRIで腕神経叢と末梢神経を検索し、末梢神経では大多数にくびれなどの異常が認められたのに対して、腕神経叢部の異常は3例に過ぎず、いずれも末梢神経病変の近位部の進展であった。
このような背景から神経痛性筋萎縮症の首座は腕神経叢ではなく末梢神経と考えられるようになりつつある。2018年現在、神経痛性筋萎縮症は末梢神経の砂時計様のくびれの形態変化を呈する多発性単神経障害（ないし単神経障害）と定義される。

疫学

アメリカやイギリスの調査では1年間に10万人あたり2〜3人の発症率とされている。日本における発症率は不明である。あらゆる年齢で報告されているものの、30代から70代に多く、女性より男性に多い。

病因

神経痛性筋萎縮症は神経痛で発症する免疫介在性の腕神経叢もしくはその近傍の神経炎と考えられている。病因は不明であるが欧米を中心に常染色体優性遺伝形式をもつものが報告されており遺伝性神経痛性筋萎縮症といわれている。2005年にGTP結合蛋白質の一種であるセプチンファミリーの1つであるセプチン9の遺伝子(SEPT9)の変異が遺伝性神経痛性筋萎縮症の原因として報告された。55%の家系で変異が認められているが45%の家系では認められないため遺伝的多様性が示唆されている。セプチン9は他のセプチンファミリーとともに細胞骨格を形成する中間径フィラメントに局在しており、細胞分裂や腫瘍化に関与している。
いくつかの誘因因子が報告されている。ウイルス感染症、外科手術、過度の運動、麻酔、外傷、ワクチン接種、妊娠・出産などの頻度が高い。誘因因子と推定される先行エピソードの1週間以内に発症することが多い。
病理学的検討の報告は少ない。神経痛性筋萎縮症の腕神経叢の神経束生検を行った4例では共通して神経上膜内血管周囲と内膜内血管周囲に主としてTリンパ球からなる単核球浸潤を認めた。血管炎所見は認められなかった。遺伝性神経痛性筋萎縮症4例の神経生検では3例では神経上膜内血管周囲と内膜内血管周囲への単核球浸潤が報告されており炎症性のプロセスが示唆される。腕神経叢は肩関節の運動に伴い機械的ストレスを受けやすい部位であり、労作や過度のスポーツ、外傷によって血液神経関門が障害され、さらにウイルス感染などの免疫的な誘因が加わることで炎症性プロセスが惹起されるとする仮説も存在する。
神経痛性筋萎縮症で特発性前骨間神経麻痺や特発性後骨間神経麻痺で認められる砂時計様のくびれが認められる例も報告されている。

検査

一般血液検査や髄液検査では異常は認められない。

抗ガングリオシド抗体

神経痛性筋萎縮症が外傷や手術、妊娠や出産、ワクチン、先行感染などをトリガーとして続発することが多いことから自己免疫的機序、特にギラン・バレー症候群と類似の機序で発症するのではと議論されることがある。神経痛性筋萎縮症では抗ガングリオシド抗体陽性例もあるが一定の傾向は見られない。近畿大学から免疫グロブリン大量療法が有効であった神経痛性筋萎縮症の報告例がある。

診断

オランダの診断基準が知られている。神経痛性筋萎縮症の第一人者のvan Alfenは遺伝性神経痛性筋萎縮症の診断基準を改変した独自の診断基準を用いている。また日本末梢神経学会から神経痛性筋萎縮症臨床診断ガイドライン（試案）が公開されている。頚椎症、肩関節疾患、遺伝性圧脆弱性ニューロパチー、帯状疱疹後麻痺その他の片側上肢の運動障害で発症しうる多様な疾患が鑑別となる。その他の片側上肢の運動障害で発症しうる多様な疾患には多巣性運動ニューロパチー、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、血管炎性ニューロパチー、絞扼性末梢神経障害、運動ニューロン疾患、平山病、複合性局所疼痛症候群、悪性腫瘍の転移・浸潤などがあげられる。頚椎症性神経根症は神経痛で発症した場合、神経痛性筋萎縮症と同様の経過をとることがある。

内科治療

急性期の疼痛は罹患肢の安静と消炎鎮痛剤の投与を行い、運動麻痺に対しては積極的なリハビリテーションが推奨される。しかし過度なリハビリテーションは症状の悪化を招くことがある。後方視研究では発症4週間以内の経口PSLの投与により疼痛が軽減され、筋力の回復が促される可能性が示されている。また信州大学からは免疫グロブリン大量療法とステロイドパルス併用例とステロイドパルス単独例を比較した後方視研究が報告されている。併用群は単独群と比較して統計学的な有意差はないものの治療効果は大きかった。

外科治療

神経痛性筋萎縮症では神経束間剥離術が行われることがある。神経剥離術には神経外神経剥離術と神経上膜切離術と神経上膜切除術と神経周膜切離術が知られている。神経剥離術と言う場合は多くは神経外神経剥離術を指しており、これは神経上膜の周囲にある結合組織を、神経上膜に侵襲を加えることなく神経上膜から剥離する術式である。神経束間剥離術は神経上膜切離術と神経状膜切除術のことであり、神経上膜を切離して内部の神経束をinternal epineurimから剥離する術式である。神経束剥離術単独では改善が期待できない場合は腱移行術を併用することもある。外科治療での改善例も報告されている。

予後

かつては発症3年以内に80%異常が自然回復する、発症後2年後に重篤な後遺症を残すのは10%以下と予後良好な疾患とされてきた。しかし近年の報告では発症後3年以上経過しても80%以上の患者で何らかの麻痺や障害が残存しており、半数以上は傷害肢の痛みが残存し20%程度は就業不能とされ、また8年以上経過しても改善しないことが珍しくないと報告されている。機能予後は決して良好ではないと考えられている。