国民健康保険

歴史

日本において最初の公的医療保険は、1922年（大正11年）に施行された健康保険法であり、これは企業雇用者の職域健康保険であった。
農家・自営業者の地域保険については、埼玉県南埼玉郡越ヶ谷町（現・越谷市）の一般住民を対象とした、日本初の地域健康保険制度「越ヶ谷順正会」が1935年（昭和10年）に発足し、その3年後の1938年（昭和13年）に、政府レベルでの国民健康保険法（旧法）が創設された。このため越谷市は「越ヶ谷順正会」を「国民健康保険の発祥」と称しており、国民健康保険法施行10周年を記念して、1948年（昭和23年）には「越ヶ谷順正会」を顕彰する「相扶共済の碑」が、現在の越谷市役所の敷地内に立てられている。
また、山形県角川村（現・戸沢村）は、当時無医村だった村に村営診療所を設立するため、1936年（昭和11年）に「角川村健康保険組合」を発足させ、その2年後の1938年（昭和13年）の国民健康保険法の下で認可された国民健康保険組合第1号となったことにより、「国民健康保険の発祥の地」と称しており、国民健康保険法施行20周年を記念して、1958年（昭和33年）に、現在の農村環境改善センターの敷地内に「相扶共済の碑」と「国民健康保険発祥地の由来の碑」を立てている。
1938年（昭和13年）の旧法制度では、当時は組合方式であり農山漁村の住民を対象としていた。市町村運営方式により、官庁や企業に組織化されていない日本国民が対象となったのは、1958年（昭和33年）であり、1961年（昭和36年）には、日本国民全てが「公的医療保険」に加入する国民皆保険体制が整えられた。
急速な少子高齢化など大きな環境変化に直面している中、将来にわたり医療保険制度を持続可能なものとし、国民皆保険を堅持していくために、2015年（平成27年）5月27日に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」により、2018年（平成30年）4月より都道府県が財政運営の主体となり、国民健康保険の運営に中心的な役割を担うこととなった。以下では特記しない限り、平成30年4月施行の改正法に基づいて述べる。

目的・管掌

国民健康保険法は、国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もって社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的とする（第1条）。そしてこの目的を達するために、被保険者の疾病、負傷、出産又は死亡に関して、必要な保険給付を行う（第2条）。健康保険や船員保険のような披用者保険とは異なり、業務上、業務外の区別なく保険給付を行う。
国は、国民健康保険事業の運営が健全に行われるよう必要な各般の措置を講ずるとともに、第1条に規定する目的の達成に資するため、保険、医療、福祉に関する施策その他の関連施策を積極的に推進するものとする（第4条1項）。また都道府県は、安定的な財政運営、市町村の国民健康保険事業の効率的な実施の確保その他の都道府県及び当該都道府県内の市町村の国民健康保険事業の健全な運営について中心的な役割を果たすものとする（第4条2項）。市町村は、被保険者の資格の取得及び喪失に関する事項、国民
健康保険の保険料の徴収、保健事業の実施その他の国民健康保険事業を適切に実施するものとする（第4条3項）。
都道府県及び市町村は、これらの責務を果たすため、保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策その他の関連施策との有機的な連携を図るものとする。都道府県は、これらに規定するもののほか、国民健康保険事業の運営が適切かつ円滑に行われるよう、国民健康保険組合その他の関係者に対し、必要な指導及び助言を行うものとする（第4条4項、5項）。
具体的には、都道府県は財政運営の責任者として、市町村ごとの納付金を設定し、また市町村が担う事務の効率化・広域化、市町村が行った保険給付の点検・事後調整等を行う。市町村は保険料の徴収・賦課、実際の保険給付、被保険者証の発行等の資格管理、国保事業納付金の都道府県への納入等を行う。

市町村国保

国民健康保険事業の運営に関する重要事項を審議するため、すべての都道府県及び市町村に国民健康保険運営協議会が置かれる（第11条）。協議会の委員は、被保険者代表、保険医・保険薬剤師代表、公益代表各同数で組織される。

市町村国保

都道府県の区域内に住所を有する者で、適用除外に該当しない者はその意思のいかんにかかわらず、全員が当該都道府県内の市町村とともに行う国民健康保険の被保険者とされる（第5条）。外国人であっても、90日以上の在留期間が決定された中長期在留者（施行規則第1条）や、資料上90日以上の国内滞在者であると認められる者は、国保への加入義務が発生する。
市町村国保の被保険者は、当該都道府県の区域内に住所を有するに至った日又は適用除外のいずれにも該当しなくなった日から、その資格を取得し（第7条）、その日から14日以内に市町村長に所定の事項を記載した届出をしなければならない（施行規則第2条）。
ただし、学校等に修学のため他市町村に居住する学生については、自ら生活している場合や結婚して配偶者の所得で生計を維持しているような場合を除き、親元の市町村の国民健康保険の適用を受ける（第116条）。また、病院、介護保険施設等に入院・入所することにより他市町村からその病院等のある市町村に転入した場合は、入院・入所した際に現に住所を有していた従来の市町村の国民健康保険の被保険者とされる（住所地特例、第116条の2）。この規定により住所地特例の適用を受けて従前の住所地の市町村の国民健康保険被保険者とされている者が75歳到達等により後期高齢者医療に加入した場合には、特例を引き継ぎ、従前の住所地の後期高齢者医療広域連合の被保険者とする（平成27年5月29日保発0527第1号）。
市町村国保の対象となるのは、具体的には農林水産業従事者、自営業、被用者保険に該当しない非常勤労働者、退職者、無職者であり、被扶養者という概念は国民健康保険にはない（家族も「被保険者」となる。ただし退職者医療制度に係る場合をのぞく）ため、専業主婦・専業主夫、学生や未成年者等も被保険者となりうる。かつては自営業者を加入者の代表例とする場合が多かったが、最近は退職者など無職者が加入者の4割を超える。

国民健康保険組合

国民健康保険組合は、同種の事業又は業務に従事する者で当該組合の地区内に住所を有するものを組合員として組織する（第13条1項）。世帯主が適用除外に該当しても、その者の世帯に適用除外に該当しない者（他の国保組合員である者を除く）がいれば、組合員となることができる（第13条3項）。組合に使用される者（他の国保組合員である者を除く）も、適用除外に該当しなければ組合員となることができる（第13条4項）。
国保組合の組合員及び組合員の世帯に属する者は、適用除外に該当しない限り当該組合が行う国民健康保険の被保険者となる（第19条1項）。ただし、規約で定めることにより、組合員の世帯に属する者を包括的に被保険者としないことができる（第19条2項）。
国保組合の被保険者は、当該組合員となった日又は適用除外に該当しなくなった日からその資格を取得する（第20条）。

前期高齢者医療制度

65～74歳の高齢者を前期高齢者（准高齢者）と呼ぶ。受給サービスは同じであるが、これらの加入者財政については保険者間にてリスク構造調整がなされている。被用者保険（協会けんぽ、健保組合、共済組合）から国保に対して計3兆円規模の財政移転となる。

財政

事務費の負担については、国保組合の場合は全額国庫負担であるが（第69条）、市町村国保については国庫負担は行われず、都道府県及び市町村ごとにそれぞれ特別会計を設けなければならない（第10条）。
市町村国保では療養の給付等に要する費用の32%、高額医療費負担対象額の25%を国が補助し（第70条）、国保組合では組合の財政力を勘案して費用の13 - 32%を国が補助することができる。

保険給付

国民健康保険においては、保険給付は個々の被保険者に対してではなく、（保険料納付義務者たる）世帯主又は組合員に対して支給される。したがって、一部負担金の支払義務も世帯主又は組合員が負う。また被用者保険における「家族給付」は国民健康保険には存在しないので、家族全員（退職被保険者の被扶養者を含む）が「被保険者」としての保険給付を受ける。

診療報酬審査委員会

保険者は、保険医療機関等から療養の給付に関する費用の請求があったときは、法定の算定方法等に照らして審査した上、支払うものとする。保険者は、この審査及び支払に関する事務を都道府県の区域を区域とする国民健康保険団体連合会（加入している保険者の数がその区域内の保険者の総数の3分の2に達しないものを除く。）又は社会保険診療報酬支払基金に委託することができる（第45条）。また保険者は、出産育児一時金、葬祭費又は葬祭の給付、傷病手当金の支払いに関する事務を基金に委託できる。
国民健康保険団体連合会には国民健康保険診療報酬審査委員会（以下「審査委員会」という。）が置かれ、事務の遂行に支障のない範囲内で、診療報酬請求書の審査を審査委員会に行わせることができる（第87条）。

保健事業

国民健康保険における保健事業は、より積極的な事前の措置として、傷病の発生を未然に防止し、あるいは早期発見により重症化・長期化を防止し、被保険者の健康保持及びその増進を図るため、健康教育、疾病予防、健康診断、母性及び乳幼児の保護、栄養改善、レクリエーション等の活動を実施するとともに、療養の給付を行うための国保病院、国保診療所を設置するなどの活動と施設の全体を総称していう（第82条）。

直営医療機関

市町村国保および組合国保には直営で医療機関を運営するところもあり、市町村国保直営施設は2011年では1,145施設であった。

第三者行為と保険給付

交通事故や傷害事件など、第三者の行為（故意か過失かを問わない）によって受けた傷病による医療費は、その第三者（加害者）が損害を賠償する責任を負うことになる。しかし、損害賠償が不十分であったり遅延したりしている場合もあり、被保険者たる被害者は、国民健康保険で治療が受けることが出来る。その場合は、保険者に「第三者行為による傷病届」を提出する必要がある（施行規則第32条の6）。保険者は、加害者に代わり、一時的に治療費を立替えて支払うことになり、後日加害者にその立替え分を請求することとなる（第64条）。

不服申立て

保険給付に関する処分・被保険者証の交付・返還に関する処分、又は保険料その他国民健康保険法の規定による徴収金に関する処分に不服がある者は、処分のあったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、国民健康保険審査会に審査請求をすることができる（一審制、第91条1項）。徴収金以外の処分については二審制をとる被用者保険との差異である。処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ、提起することができない（審査請求前置主義、第103条）。審査請求は、時効の中断に関しては、裁判上の請求とみなす（第91条2項）。
国民健康保険審査会は各都道府県に置かれ、被保険者を代表する委員、保険者を代表する委員及び公益を代表する委員各3人をもって組織する。委員の任期は、3年（補欠の委員の任期は、前任者の残任期間）とする（第92 - 94条）。

時効

保険料その他国民健康保険法の規定による徴収金を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、2年を経過したときは、時効によって消滅する。保険料その他国民健康保険法の規定による徴収金の徴収の告知又は督促は、民法の規定にかかわらず、時効中断の効力を生ずる（第110条）。

市町村国保の財政危機

2012年度では市町村国保の47.7%（819保険者）が赤字決算であった。
市町村国保の保険料は全国均一ではなく、各保険者ごとに独自で決められるようになっている。その理由は、地域の産業構造や人口構成を反映することを目指したもの。しかし、同じ年収金額帯でありながら保険料が自治体ごとに異なることがあり不公平感が生まれている。また、運営地域が市町村単位のため、企業の撤退や大量の退職者の発生、また高齢者人口比率が上がるなどが原因で運営が不安定になりやすいという欠点がある。
その解決策として、市町村国保への多額の一般会計からの繰り入れや、国保組合への国費投入などは、自分が加入していないはずの保険者に対する公費投入になるため、不公平感が指摘されている。
国民健康保険中央会は、すべての公的保険制度を国保に一本化するよう要望している。OECD対日審査では、国保制度について市町村別から都道府県別に移行し規模の拡大を図るよう勧告されている。2013年の社会保障国民会議においても同様の勧告がなされた。また、後期高齢者医療制度支援金について、現在の「加入者割」から完全に「総報酬割」に移行するよう勧告された。2015年にはこれらの改正を行う法案が可決し、平成29年度より完全総報酬割に移行し、平成30年度から市町村国保は都道府県主体で運営されている。

加入者層の変化

制度発足当初は、サラリーマンでない自営業者や農業従事者の医療保険制度として発足した。だが、産業構造の変化や高齢化の進展により、非正規雇用者や年金生活者や失業者等の無職者の割合が半数近くを占めている。また加入者1人あたりの医療費支出も高く、2010年は他の保険加入者の2倍であった。自治体においては、一般財源等により補填を行っているが、自治体の財政状況により多分な負担ができなくなっている。2009年は市町村国保の約半数が赤字となった。
また国保における、被用者保険対象外となるパートタイマー労働者の比率は32.4%まで上昇している。そのため被用者保険の適用を拡大する法改正がなされ、2015年10月より要件を満たした一部のパートタイマー等への被用者保険の適用が始まり、将来の完全施行を目指している（健康保険#非正規労働者）。

未払い世帯の増加

市町村国保の保険料収納率は1980年（昭和55年）頃には95%程あったが、2009年には過去最低の88.08%を記録、2012年では89.86%となった。
なお、滞納分は滞納することなく支払った他の被保険者が負担することになっており、保険料は滞納分を見越して設定されているといわれている。また、それでも不足の場合は、一般会計からの繰り入れで補填されることになっている。
経済的困窮者については、生活保護の申請により医療扶助が支給されるが、これはミーンズテストに該当する場合でなければならない。このため、生活保護を受けるに至らない程度の経済的困窮者が保険料を払えず滞納し事実上の無保険者になるケースもあり、全日本民医連の調査では2014年に受診が遅れて死亡したケースが56人で、うち無保険者は20人、短期被保険者は8人であった。このような者を対象とした無料低額診療事業を行っている病院もある。

外国人による国保悪用問題

日本在住外国人のうち、病気の治療などを目的に在留資格を取得した人は、国民健康保険に加入できないことが法律で定められている。しかし、2012年7月から2015年４月にかけて、2012年4月から在留資格の外国人に条件付きで住民票を交付できるよう法律（住民基本台帳法の一部を改正する法律）が制定されたことを市の複数の職員が在留資格の外国人が国民健康保険への加入も可能になったと勘違いを原因にがんや脳梗塞などの治療・その患者の世話をするために在留資格を取得したウクライナとロシア、中国の男女7人に国民健康保険への加入を誤って認めていたことで約3785万円余りを給付していた。
外国人が偽造書類を使って､日本在住家族の扶養に入るやり方、ペーパーカンパニーを作って経営目的として来日するやり方で日本のビザ取得できれば3か月以上の滞在資格が得られることで国民健康保険が外国人に違法利用されている。
外国人が国保加入条件の在留期間1年から2012年の住民基本台帳法改正による3か月以上の滞在で加入させることを悪用して、「日本留学」や「経営」などと目的を偽ってビザを取得し、日本で国保に加入した後に前年度の収入がないために1割の自己負担と最低額の月額数千円程度の保険料だけ支払い、更に高額な医療費がかかった場合に払い戻し制度の悪用がされている。僅かな負担で高額な治療を受けて帰国するケースなどと在留目的を偽って入国して国民健康保険を悪用し、日本人が外国人の高額医療費を負担することで日本の医療保険制度が崩壊するのではないかとの危惧がある。2018年8月末に自民党から改正のための検討が行われている。
厚生労働省も「感情的な外国人非難でなく冷静な議論のため、実態把握は必要」として調査を進めているが、NPO法人「移住者と連帯する全国ネットワーク」代表の鳥井一平は「調査すること自体、外国人の不正が多発しているような印象を与える」「在留外国人が受診を控えることになれば、住民誰もが安心して医療を受けられる国保の趣旨にも反する」 と批判を行っている。