超選択的気管支動脈塞栓術

超選択的気管支動脈塞栓術（ちょうせんたくてききかんしどうみゃくそくせんじゅつ）もしくは気管支動脈塞栓術（きかんしどうみゃくそくせんじゅつ）は、BAE (Bronchial artery embolization) と略称される、喀血に対する治療法である。カテーテルを用いて出血源である気管支動脈などを塞栓（ゼラチンスポンジ・polyvinyl alcohol(PVA)などの粒子状塞栓物質、NBCAなどの液状塞栓物質、金属コイル等によって詰める）することにより止血するカテーテルインターベンション（カテーテル治療）の1種である。

基本原理

気管支動脈が肺動脈に異常吻合（気管支動脈ー肺動脈シャント）を形成していることにより喀血が起こるとされており、出血源である気管支動脈を詰めてしまえば喀血は起きなくなるというのがこの治療法の基本コンセプトである。緊急止血目的の場合と、大量喀血後の再発予防や慢性反復性喀血のに対する待機的治療とがある。気管支動脈塞栓術という名称であるが、特発性喀血症以外の疾患は、気管支動脈以外の動脈 (non-bronchial systemic artery) も、肺動脈とシャントを形成して出血責任血管となっていることが多く、これらをすべて塞栓対象とすることが一般的であり、気管支動脈塞栓術という治療名称と乖離が生じてきてはいるが、動脈塞栓術というより普遍的表現よりも気管支動脈塞栓術BAEという表現が慣用的に使用されてることが通例である。こうした気管支動脈以外への動脈に治療対象を広げていることや、MDCTの出現による3DCTアンギオの発達、コイルやマイクロカテーテルなど使用デバイスの進歩、治療戦略の進化などの複合的背景により、治療成績が飛躍的に向上している。基礎疾患により成績が大きく左右されるが、一部の high volume centerでは治療後１年間で90.4%程度、治療後２年間でも85.9%の止血率を報告している。いわゆる終末動脈によって栄養されている 脳、心臓や腎臓においては血管が詰まると脳梗塞、心筋梗塞や腎梗塞を発症することになるが、気管支動脈を塞栓しても気管支粘膜壊死や肺梗塞を起こさない理由は、肺循環が気管支動脈と肺動脈の二重支配になっており、気管支動脈の血流がなくなっても肺動脈からわずかな血流が保たれるためであると考えられている。そのほかの喀血関連血管(non-bronchial arteries)についても、何らかの側副血行路が発達してくることが経験的にわかっている。なお肺動脈から直接出血する場合もまれ（5 %以下）にあり、これに対してはこの治療法は無効であり肺動脈の塞栓が必要である。喀血が（気管支）動脈ー肺動脈シャント機序によって説明できるのはおよそ95 %程度とされている。これは言い換えると喀血の95 %にはBAEが有効である、ということになる。

治療対象

気管支拡張症・非結核性抗酸菌症・特発性喀血症・肺アスペルギルス症・肺結核後遺症など、ほとんどの疾患の喀血治療に有効である。489例の喀血患者を対象としたBAEの長期治療成績を報告した岸和田リハビリテーション病院 喀血・肺循環センターの Ishikawa/Ryuge/Haraらによるとそれぞれの比率は、34.0%、23.5%、18.4%、13.3%、6.8%である。BAEが有効なその他の疾患としては、肺膿瘍や肺放線菌症などの報告もある。
肺癌については、気管支動脈-肺動脈シャント機序による喀血ではなく、腫瘍自体からのoozing的な（滲むような）出血であることがほとんどであり、栄養血管の塞栓により腫瘍の梗塞壊死が生じて逆に大喀血をきたすリスクがあり、また完全に栄養血管を閉塞させるとその後の化学療法や血管内治療ができない（抗がん剤が到達するルートがなくなる）などの問題もあり、通常のBAEとは違う戦略が必要となる。元 岸和田リハビリテーション病院 喀血・肺循環センターの国定が肺癌の血管内治療について、また元 岸和田リハビリテーション病院 がんのカテーテル治療センター（現 吹田徳洲会病院 腫瘍内科）のSekiらが、肺癌の喀血に対する血管内治療の有用性を報告している。2019年には韓国のKichang Hらが、84例の肺癌の喀血患者に対するBAEのretrtospectiveな解析を報告しており、大喀血例と有空洞例が生命予後不良因子で有ること、追跡期間中の再喀血率は23.8%であることを示した。

治療手技詳細

2ミリ弱の太さのカテーテルを、足の付け根（大腿動脈）または手首の動脈（橈骨動脈）から挿入し、気管支動脈（正常であれば1mm未満であるが、喀血患者では1mm~3mm程度に拡張蛇行していることがほとんどである）やその他の喀血関連血管にその先端を挿入する。造影剤を注入し、喀血に関与した血管である所見（拡張・蛇行・肺動脈へのシャントなど、特発性喀血症においては毛細血管増生のみが多い）が確認されれば、カテーテルの中に、さらに細いマイクロカテーテル（0.8mm程度）を通し、喀血関連血管の中に進め、適切な部位で塞栓物質を注入・留置し塞栓する。出血の原因となっている血管を塞栓し、高圧系である体循環から低圧系である肺循環へのシャント（異常吻合）にかかる圧を減圧することにより止血をする方法である。
局所麻酔で実施され、所要時間は1時間から3時間程度である。
治療手技の詳細については英語論文では岸和田リハビリテーション病院 喀血・肺循環センター Ishikawa/Ryuge/Haraらの長期成績論文 (BMJopen)または、一般向けには日本語でメディカルノート（気管支動脈塞栓術）に詳細に記載されている。さらに、2019年5月には「呼吸器領域IVR実践マニュアル」（文光堂）が出版され、国立病院機構 東京病院 肺循環・喀血センターの益田が、第1章に10頁にわたり、医師向けにわかりやすく具体的な記述をしている。

塞栓物質

PVA、NBCA、ゼラチンスポンジ、金属コイルなどがある。

PVA

ソウル大学のWooらは、PVA293例、NBCA113例、計406例のBAE長期成績を報告している。海外では頻用されるが、我が国では保険適用になっておらず使用できない。

NBCA

医療用瞬間接着剤の一種である。一般的には、ターゲットでない血管の誤塞栓やカテーテルの血管壁接着など合併症が多く、訴訟も多いことで知られる塞栓物質であるが、上記のソウル大学のWooらは報告では合併症は非常に少ない。
安価であること、瞬時に固まること、患者の血栓形成に依存しないため再開通が非常に少ないことなど利点も多い。我が国では、動脈内投与が保険で認められていないが、IVR学会が詳細なガイドラインを出版しており、各施設の倫理委員会で保険適応外使用の許可を得て使用されているのが現状である。外傷性の出血のコントロールにはもっとも良い適応であると思われる。また、BAEにおいてもマイクロカテーテルが到達しない末梢型気管支動脈瘤については、非常に良い適応であり、東海大学八王子病院のMine/Hasebeらがバルーンを併用したB-glueという技術を報告している。

ゼラチンスポンジ( GS; Gelatin Sponge)

基本的には一過性塞栓物質であり、1 - 2週間で溶解し血流が再開してしまうことがほとんどである。このため、BAEのかつてのような位置付けである、手術までの姑息的治療という緊急止血目的であれば意味があるが、大喀血の再発予防や慢性反復性喀血に対する待機的BAEに使用するのは、永久止血を目指す意図とそぐわないと考えられる。BAEに関しては、明らかにエビデンスの乏しい塞栓物質であるが、我が国では未だ頻用されている。2019年8月には、WadaらがGSによるBAE33例の報告をし、再喀血率は24% (追跡期間中央値 15ヶ月）であることを示した。

金属コイル

プラチナ性の血管塞栓用コイルであり、廉価であるがその構造上押し出すことしかできず、やり直し効かない pushable coilと、比較的廉価でやり直し留置が可能な機械式 detachable coilと、高価だが安全かつより精緻なコントロールが可能な電気離脱式コイルの３種類がある。岸和田リハビリテーション病院喀血・肺循環センターのIshikawa/Ryuge/Haraらは、金属コイルによるBAEをssBACE（エスエスベイス）と命名し、世界最多症例数のBAE長期成績論文を2017年に発表している。下記のように、重篤な合併症である脊髄虚血の報告が一例もない。
なお、金属コイルでBAEを一回実施すると再治療ができないという風説が一部に流布しているが、Ryuge/Hara/Ishikawaらは、2018年に出版した再喀血機序を論ずるEuropean Radiologyの論文の中で、再喀血に対する再BAEにおける手技的成功率が97.7%に達していることを示している。