麻痺

運動麻痺

診断学においては麻痺（paralysis）とは運動障害であり、感覚障害を示す言葉ではないと考えられている。しかし、書物により定義が一定しておらず、混乱を避けるため、運動麻痺あるいは運動障害といった言葉を用いることが多い。ここでは診断学におけるparalysis、すなわち運動麻痺に関して述べる。なお、運動機能には随意運動、不随意運動、協調運動が知られているが運動麻痺といった場合は随意運動の機能障害と考えられている。
運動麻痺には程度と分布による分類が知られている。完全麻痺（paralysis）は骨格筋の随意運動が完全に喪失した状態を示す。不全麻痺（paresis）は運動麻痺分布が部分的であったり、運動麻痺の程度が不完全な状態を示す。分布では単麻痺（monoplegia）は四肢のうち一肢のみの運動麻痺である。片麻痺（hemiplegia）は身体の一側に限局する運動麻痺であり、運動麻痺の頻度としては最も多い。神経診断学として重要な片麻痺に交代性麻痺と交叉性麻痺というものがある。交代性麻痺（alternating hemiplegia）とは対側の脳神経麻痺を伴う片側の上下肢麻痺である。これは脳幹病変の存在を示唆する。皮質、皮質下の障害である場合は脳神経の麻痺側と四肢の麻痺側が同側となるため重要な所見である。交叉性麻痺（crossed hemiplegia）は一側の上肢麻痺と対側の下肢麻痺のことでありこれは延髄下部の錐体交叉部病変の所見と考えられている。頻度としては非常に少ない。対麻痺（paraplegia）は両下肢の運動麻痺であり、脊髄や大脳中心前回正中の占拠性病変などで起こる。四肢麻痺（quadriplegiaまたはtetraplegia）は両側上下肢の運動麻痺である。また両麻痺（diplegia）という言葉もあり、四肢麻痺のうち下肢の麻痺が強いものとされているがあまり使わない。

運動麻痺と神経叢・末梢神経

脊髄の前角細胞から出た運動神経線維からなる前根は感覚神経からなる後根と合流して脊髄神経根を形成する。脊髄神経根は椎間孔から脊柱管外へ出て前枝と後枝に分枝する。前枝は頸部、腰部、仙部の高さでは上下のものが吻合して神経叢を形成する。胸腹部では神経叢は形成しない。その後はレベルにより神経幹、神経束に区分され、その先は末梢神経となり、四肢の筋群、体幹の前壁、側壁の筋群に運動神経線維として支配する。一方、後枝は神経叢を作らずに、それぞれの高さの体軸筋（傍脊柱筋など体幹後壁筋群）に運動神経を送る。
末梢神経障害に関しては長母指外転筋（APL、母指を外転）が撓骨神経支配、短母指外転筋（APB　母指を垂直にたてる）が正中神経支配、母指内転筋（AP　母指を内転）が尺骨神経支配であり、母指の動きである程度の診断を行うことができる。

頸神経叢

頸神経叢（C1〜C4の前枝）は上肢を支配する神経はなく、頸部の筋群を支配している。筋枝は副神経とともに胸鎖乳突筋、僧帽筋に分布しており、その他、横隔膜、前頸部の深部の筋肉を支配している。

感覚麻痺

診断学においては痺れが感覚麻痺に相当する言葉と考えられているものの、一般用語では運動麻痺もしびれると表現するために感覚麻痺といった言葉で示されることが多い。感覚の異常には異常感覚、錯感覚、知覚過敏、知覚鈍麻、無感覚の5つが知られている。異常感覚（Dysesthesia）とは外的刺激によらない感覚の異常であり、誘因なく熱さや痛みなどを感じるということである。一般用語の痺れなどがこれに相当する。錯感覚（Paresthesia）とは外的刺激による感覚の異常であり、触られただけで冷たく感じたりなどすることである。知覚過敏（Hyperesthesia）とは感覚を強く感じてしまうことで、感覚鈍麻（Hypesthesia）とは感覚を弱く感じることである。接尾語のesthesiaが感じるという意味であり無感覚（anesthesia）は麻酔という意味で用いられることが多いが、症候学的には感覚を全く感じないことである。

感覚麻痺が起きるメカニズム

感覚の伝導路は表在感覚（原始触覚、温度覚、痛覚）と深部感覚（位置覚、振動覚、識別覚）で異なる。どちらも末梢神経のレベルでは運動神経と併走する。神経根のレベルでは感覚は後根神経節が存在すること、運動神経が前根を通るのに対して感覚神経は後根を通るという点で異なる。表在覚は脊髄後角で二次ニューロンとなり、中心管周辺を通過し反対側側索へいく。側索に沿って外側脊髄視床路を形成し上行し、視床で三次ニューロンとなり放線冠を通過し頭頂葉の中心後回（1次感覚野）で4次ニューロンとなる。深部感覚は同側の後索を上行する。延髄の後索核で二次ニューロンとなり反対側へ軸索を伸ばし、内側毛帯を形成し、視床で三次ニューロンとなり放線冠を通過し頭頂葉の中心後回（1次感覚野）で4次ニューロンとなる。このように脊髄での走行が全く異なるため、脊髄障害では解離性感覚障害となることがある。触覚は深部感覚と表在覚両方の経路があると考えられており、表在覚の方を原始触覚として区別することがある。上記の感覚伝導路のうちどこかが障害されれば感覚麻痺は起こりえる。

皮膚分節

皮膚分節（dermatome、デルマトーム）とは単一の脊髄髄節（分節）・神経根が支配する皮膚領域を意味する。体幹では発生学的な体節機構がそのまま残され、皮膚分節は輪切り状に規則的に吻側から尾側へ配列されている。これに対して四肢では発生期における肢芽の移動のために、皮膚分節の分布領域が複雑である。このため、中部頸髄にあたるC4分節が胸髄上部のT2分節の頭側に接し、腰髄上部のL1〜L2分節（L3〜L4分節説もある）が臀部から大腿後方で仙髄分節に接する。
臨床医学で用いられる皮膚分節の体図は互いに異なる手法によって作成された3つの起源に由来している。HeadとCampbellは帯状疱疹の皮疹の分布を基に体図を作成した。Foersterは慢性疼痛患者において後部rhizotomyを施行した際に神経根の断端を刺激し、皮膚に血管拡張が生じる範囲を観察して体図を作成した（これは自律神経支配による可能性を残している）。この検討によって皮膚分節間の重複が明らかになった。KeeganとGarrettは根の障害を有する、主に外科手術例の感覚障害の観察から体図を作成した。
このような背景を踏まえて1938年に野崎が作成したデルマトームの図は臨床応用にふさわしいと考えられている。しかしどの体図を利用する場合でも、個人差があることと、皮膚分節の境界領域は隣接する2つの髄節支配が重複することに注意する。

不連続線とcervical line

皮膚分節の図上の頸髄と胸髄の境界線ではC4分節とT2分節が接している。ここに不連続性があり、不連続線という。そのことが脊髄疾患の診察上重要な手がかりになる。感覚鈍麻が予想される下方からpinにて皮膚をこすっていくとある種の患者ではこの線で急激に痛みを訴える。この不連続線の中で前胸部にあるところは頸、胸髄病変の境を見当づけるのに有用であり、これをcervical lineという。不連続線はcervical lineのみならず下顎角の三叉神経第三枝とC3分節の間やL1〜L2分節とS2分節の間にもみられ臨床応用される。

乖離性感覚障害

乖離性感覚障害とは要素的感覚の中のある種類が他のものより強く障害されていることである。特に重要なのが表在感覚と深部感覚の乖離である。これはこの2つの感覚系の走行が中枢神経内で異なる経路を通ることが原因でおこる。臨床解剖学では乖離性感覚障害は局在診断において非常に重要な情報となる。

緊急を要する感覚麻痺とプライマリケア

動脈閉塞、急性動脈解離、脳出血、脳梗塞といった、血管障害、脊髄硬膜外膿瘍や急性脊髄硬膜下血腫などミエロパチーを起こす疾患、ギラン・バレー症候群、重症筋無力症、皮膚筋炎、多発性筋炎、多発性硬化症といった呼吸麻痺をおこす神経筋疾患は注意が必要である。特にギラン・バレー症候群は進行が早いため注意が必要である。これらの疾患は予め診断がついている場合も多く、また感覚障害単独で来院されることはまず考えにくい。
基本的には手のしびれでは頸椎症を始めとする頸椎疾患と手根管症候群、足のしびれならば脊髄病変（頚椎、胸椎、腰椎どれでもよい）か多発神経炎の計4つを診断できれば、日常診療では十分である。

救急室における神経診断学

神経診断は神経診断学に基づき、病因診断、解剖学的診断、臨床診断と3stepで行うのが通常である。解剖学的診断を行うための診察項目は非常に多い。救急室ではこのような対応は不可能なことが多く、頻度としても救急室に来院する神経病が疑われる患者の多くは脳血管障害であるため、より簡便なスクリーニング法が発達してきた。スクリーニング診察はあくまでも神経病の存在診断のために行うものであり、体系だった神経診断学に基づく診断に比べ、局所診断、病因診断の情報は少ないものの、短時間で行えることから救急室では好まれる。スクリーニング診察の項目としては、意識、脳神経、運動神経、感覚神経、歩行、姿勢、髄膜刺激症状、自律神経、協調運動、深部腱反射（特に病的反射）などを一通り行う場合が多い。
スクリーニングの項目だけでも脳血管障害のかなりの情報を得ることができる。ほとんどの脳血管障害が片麻痺を主訴とするため、これを想定する。まず顔面に麻痺が存在しない頸部以下の片麻痺であれば脊髄レベルの血管障害と考えることができる。片麻痺と対側に顔面麻痺がある場合、すなわち交代性麻痺であれば脳幹障害である。脳幹障害は気管内挿管の必要が高くなる。咽頭反射の消失など球麻痺症状、交代性麻痺はいずれも気管内挿管を積極的に考える状態である。
頭部CTを緊急で行う必要がある（救急室のマネジメントとしては脳出血と診断がついた時点で局在診断は行っても治療方針としては影響は出ない。）。あいまに行う神経診断としては脳神経の検査である。脳神経I〜IV麻痺ならば中脳、脳神経V〜VIII麻痺ならば橋、脳神経IX〜XII麻痺ならば延髄が責任病巣である可能性が高い。片麻痺と同側に顔面麻痺が認められる場合は皮質下レベルか皮質レベルの障害である。この場合テント上病変であるので瞳孔偏位が存在すればそれだけで偏位方向の皮質レベルの障害である（瞳孔偏位はテント上病変では病側を向き、テント下病変では健側を向く）。瞳孔偏位が認められなければ、皮質症状が認められるか、認められないかで鑑別する。皮質症状が存在すれば皮質レベルの障害であり、皮質症状が存在しない、あるいは感覚障害が存在しなければ皮質下レベル、すなわちラクナ梗塞である。皮質症状は優位半球の皮質症状としては失語が有名であり、劣位半球皮質症状としてはそれ以外の高次機能障害、失認、失行、半側空間無視があげられる。また両側大脳皮質の機能として、複合感覚もあるため、これも皮質症状とする。広範な皮質症状としては意識障害もあげられる。
障害血管に関しては皮質レベルの障害の場合は前部大脳循環系の障害が疑わしい。下肢の障害が強ければ前大脳動脈領域、顔面や上肢の障害が強ければ中大脳動脈領域、同名半盲や幻視が認められれば後大脳動脈領域が疑わしい。皮質下、特に内包、視床、大脳基底核は穿通枝によって主に灌流されているため、皮質症状が存在しなかったり、感覚麻痺を伴わない運動麻痺や運動麻痺を伴わない感覚麻痺はラクナ梗塞を疑う。

ヒステリーとの鑑別

転換性障害あるいはヒステリーによる神経症状の鑑別がしばしば重要となる。

コンパートメント症候群

骨および筋膜によって構成された閉鎖空間をコンパートメントという。コンパートメントの圧上昇によって阻血性神経麻痺、さらに横紋筋融解や壊死が進行する。その後クラッシュ症候群となる。この一連の症候群をコンパートメント症候群という。

外側大腿皮神経障害

大腿外側の異常感覚や痛みを症状とする。症状は立位又は歩行で増強し坐位で軽減する。筋力は正常で膝蓋腱反射も保たれる。末梢神経の血管障害であり、太っている人がきつい下着やジーンズをはいた際などにおこりえる。

大腿神経麻痺

大腿神経麻痺は後腹膜の血腫、砕石位、股関節形成術や股関節脱臼、腸骨動脈閉塞、大腿動脈の処置、悪性腫瘍の血行性浸潤、鼠径部の穿通性の外傷、子宮摘出術や腎移植術といった骨盤の手術、糖尿病に続発して起こる。特発性の大腿神経麻痺もある。大腿神経麻痺では膝の進展や屈曲が困難となる。

坐骨麻痺

坐骨神経麻痺は股関節形成術、長時間砕石位におかれた患者における骨盤の処置、外傷、血腫、腫瘍浸潤、血管炎に併発して起こる。さらに多くの坐骨神経障害は特発性である。代表例は股関節骨折による骨頭の後方脱臼や大腿後方コンパートメントへの出血でおこる。梨状筋では坐骨神経、総腓骨神経、上殿神経あるいは後大腿皮神経が絞扼されることも報告されており梨状筋切開で治療される。

急性脊髄症

脊髄は圧迫による障害を受けやすく、時間とともに不可逆な変化をきたす。急性脊髄圧迫の病因としては外傷、腫瘍（転移性脊椎腫瘍、特に前立腺癌の骨転移など）、血管障害（脊髄硬膜外血腫）や感染症（脊髄硬膜外膿瘍など）がある。圧迫性の脊髄障害は症状が下肢から上行性に進展するため、長経路徴候から疑われる病変高位よりも上位に実際の病変が認められることがある。これを偽性局在徴候という。髄節徴候や背部自発痛、叩打痛があれば病変高位の手がかりとなるが、それが乏しい場合は長経路徴候から推定される病変高位よりも上位の脊髄を含めて画像検査を行う。圧迫解除による脊髄機能の回復が期待できるgolden timeは8時間以内とされており、すみやかに外科的減圧処置の適応を検討する。脊髄ショック時は弛緩性麻痺と腱反射消失を呈することがあり、急性多発ニューロパチーとの鑑別が必要となる。