高血圧治療薬

高血圧治療薬（こうけつあつちりょうやく、英: Anti-hypertensive）は、医薬品の分類の一つであり、何らかの原因で血圧が正常範囲から持続的に逸脱している場合（いわゆる高血圧）、具体的には収縮期血圧（最高）が140mmHg以上あるいは拡張期血圧（最低）が90mmHg以上の場合に、その血圧を低下させる目的で用いられる治療薬であるが、この基準値は患者の年齢や糖尿病などの基礎疾患の有無により異なる。また、白衣高血圧と呼ばれる家庭血圧と診療室血圧の値がそれぞれ異なる値を示す状態が東北大学の今井らによって行われた大迫研究により明らかにされており、ガイドラインにおいても考慮されている。厚生労働省が行った2014年の調査によれば、日本の高血圧人口は1,010万8,000人に及ぶとも言われ、もはや国民的な疾患であると言える。高血圧は生活習慣病の一つに位置づけられ、自覚症状はほとんど認められないものの、血管内皮の障害を起因として動脈硬化症を発症する原因となり、さらにそこから虚血性心疾患や脳卒中など種々の合併症が引き起こされることから問題となる。
高血圧の最終的な治療目的は脳卒中や心不全などの二次的疾患を予防し、生命予後を改善することにある。高血圧の発症には食生活や喫煙などの生活習慣が大きく関与することから、基本的にはこれらを改善することによる治療（非薬物療法）が試みられるが、目標値が達成不可能である場合には薬物治療が行われることになる。血圧のコントロールは自律神経系やレニン-アンジオテンシン系（RA系）をはじめとした液性因子などによって行われており、現在発売されている降圧薬は主にこれらの機構をターゲットとしている。

利尿薬

利尿薬（利尿降圧薬）は尿量を増加させるための医薬品である。そもそも尿とは血液中の不純物を除去するための機構であり、生体内で産生される老廃物は腎臓の糸球体で濾過されたのち尿中に排出される。一方、尿は体外への水分排泄の役割も担っている。尿量が少なく循環血液量が多い状態では血圧が高くなるため、利尿薬による水分排泄は降圧効果を示す。
糸球体濾過を受けた血液由来の水分は尿細管へと移行する。尿細管は糸球体に近い方から近位尿細管、ヘンレ係蹄（下行脚および上行脚）、遠位尿細管、集合管と呼ばれ、膀胱へと流れ込む。糸球体濾過を受けた水分（原尿）の9割はこれらの尿細管壁から回収されることが知られている。これを再吸収と呼び、再吸収を免れた水分のみが膀胱へと流れつき、尿として排泄される。尿の再吸収はまず尿細管壁に存在するイオン交換体によってナトリウムイオン(Na)の再吸収によって尿細管内外に浸透圧差が作られることにより始まる。この浸透圧差を補正するためにNNaに付随して水も尿細管外へ移動することになり、結果として水分の再吸収が行われる。現在発売されている利尿薬はこれらのイオン交換体の機能を調節することにより水分の再吸収を抑制し、尿量を増加させるものである。

カルシウム拮抗薬

カルシウム拮抗薬（英: Calcium Channel Blocker, CCB）は、血管平滑筋細胞の細胞膜上に存在する電位依存性カルシウム(Ca)イオンチャネルを阻害する薬物であり、その化学構造からジヒドロピリジン系と非ジヒドロピリジン系に細分類される。筋肉の収縮にはイオンチャネルを介した細胞内へのCa²⁺の取り込みが大きな役割を担っており、Ca²⁺の取り込みが低下すると平滑筋の収縮が減弱化し、血圧の低下につながる。2008年現在、臨床での使用目的に発売されているカルシウム拮抗薬は全てL型カルシウムチャネルを阻害するものであるが、カルシウム拮抗薬の中でもシルニジピンのみ交感神経細胞膜に存在するN型カルシウムチャネルも阻害する作用がある。下記に示した以外に非ジヒドロピリジン系の薬剤としてベラパミルが知られているが、日本では高血圧に対する適応は認可されておらず、不整脈や虚血性心疾患に対して用いられている。血管への作用としては静脈より動脈の平滑筋に作用が強く出る。特に細動脈レベルで効果が発現していると考えられている。腎臓では輸入細動脈の拡張を行うため、糸球体内圧を上昇させる可能性があり、腎硬化症の進展予防としてはふさわしくないと考えられている。心臓では洞房結節の興奮頻度の減少や房室結節の伝導抑制が効果があることが知られている。効果発現が比較的早いため、その他の薬物を積極的に用いる理由がない場合に第一選択として用いられることが多い。カルシウム拮抗薬は薬物代謝酵素であるCYP3A4を介した代謝を受けることが知られており、同酵素を阻害する薬物の併用により血中濃度の上昇が生じる可能性がある。グレープフルーツジュース中に含まれる成分も小腸粘膜のCYP3A4を阻害することが知られており、CCBを服用中の患者に対してはグレープフルーツジュースの摂取を避けるように指導する。
カルシウム拮抗薬で降圧薬として用いられるのはジヒドロピリジン系である。冠痙縮（異型狭心症）が多い日本では第一選択となる場合が多い。カルシウム拮抗薬は降圧効果が高く、利尿薬、βブロッカーよりも脳卒中の発症のリスクが低くなることが知られている。特にアムロジピンは最も半減期が長く、長時間作用型であり、血管拡張に伴う反射性の交感神経刺激作用が少ないため頻用されている。しかしアムロジピンには腎機能悪化抑制効果、蛋白尿抑制効果は少ないとされている。蛋白尿抑制効果はシルニジピン（アテレック）、エホニジピン（ランデル）、アゼルニジピン（カルブロック）で報告されている。今日ではエビデンス、医療経済の面から利尿薬も再評価されているが、高尿酸血症の改善作用を持つカルシウム拮抗薬はほとんどない。例外はシルニジピンであり、尿酸低下作用をもち、利尿薬と併用しやすい（ARBではロサルタンのみが尿酸低下作用をもち、利尿薬との合剤が発売されている）。

交感神経遮断薬

交感神経の神経筋接合部にはアドレナリン受容体が存在している。アドレナリン受容体は大きくα受容体とβ受容体に分けられ、α受容体は血管平滑筋の収縮を介して血圧上昇に働くα₁受容体とシナプス前膜に存在して抑制的なフィードバック機構として働くα₂受容体が存在する。一方、β受容体にはβ₁₋₃の三種類のサブタイプが存在し、β₁受容体を介した心機能亢進作用やβ₂受容体を介した血管平滑筋弛緩作用が血圧の制御において重要である。

β受容体遮断薬

α受容体遮断薬と同じようにβ受容体遮断薬にも非選択的なものと選択的β₁受容体遮断薬が存在する。例えばプロプラノロールは非選択的なβ受容体遮断薬であるが、血管平滑筋の弛緩効果をもたらすβ₂受容体を阻害することはむしろ血圧を上昇させる。しかし、β₁受容体阻害による心拍数・心拍出量の減少および腎臓傍糸球体細胞からのレニン放出抑制（血圧低下）とβ₂受容体阻害による血圧上昇を比較した場合にβ₁受容体の作用が優位であり、結果として血圧は低下する。また、β₂受容体は気管支拡張にも関与しており、β₂受容体遮断により気道狭窄が引き起こされるため気管支喘息の患者に対しての使用は禁忌とされる。それに対してβ₁受容体選択的遮断薬はβ₂受容体遮断作用を持たないことから比較的安全に使用することができる。
βブロッカーは他の降圧薬に比べて心血管系イベントの抑制効果は低く、高齢者、耐糖能障害者には第一選択とはならない。しかし心臓のリモデリング作用があるために狭心症、心筋梗塞、頻脈性不整脈、大動脈解離、心不全を合併を合併する高血圧では良い適応となる。併用療法ではサイアザイド系利尿薬との併用は代謝面で不利益があると考えられている。
添付文章上はβブロッカーは喘息、高度徐脈では使用禁忌、耐糖能障害、閉塞性肺疾患、末梢動脈疾患にて慎重投与となっている。βブロッカーの使い分けのパラメータとしてはβ₁選択性、内因性交感神経刺激作用（ISA）、α遮断作用、脂溶性、水溶性といったものがあげられる。おもな使い分けとしては若年中年の狭心症を合併した高血圧の場合はβ₁選択性のあるテノーミン（アテノロール Atenolol）、メインテート（ビソプロロール Bisoprolol）、アーチスト（カルベジロール Carvedilol）などが好まれる。高齢者で心拍数の低下が気になる場合はセレクトール（セリプロロール Celiprolol）などISAがあるものが好まれる。脂質代謝など代謝面への副作用が気になる場合はαβ遮断薬であるアーチスト（カルベジロール）が好まれ、慢性腎臓病に対する治療にはセロケン（メトプロロール Metoprolol）、アーチストが好まれる。