統合失調症

定義

精神医学的障害の一種である。
1899年、エミール・クレペリンは、感情の欠如、奇妙な歩行、筋けいれん等を呈し、痴呆へと至る患者を「早発性痴呆」と記述した。
1908年、オイゲン・ブロイラーが「schizophrenia」と名付けた。
1917年、コンスタンチン・フォン・エコノモが「嗜眠性脳炎」を記述し、「schizophrenia」から「嗜眠性脳炎」が除外された。
1920年代〜30年代、精神医学の教科書の記述が変化した。従来の身体症状が全て削除され、幻覚、妄想等の精神症状が残った。
1937年、日本精神神経学会は、同学会における用語を「精神分裂病」とした。
1968年、DSM-IIの前文は｢最善は尽くしましたが、（アメリカ精神医学会の）委員会はこの障害について合意を得ることができませんでした。合意できたのは診断名だけです」（ix頁）としている。
1980年、DSM-IIIは「精神分裂病の概念の範囲は曖昧です」（181頁）としている。また、精神障害の基本概念に関して、「精神分裂病患者（a schizophrenic）」という人間を分類する表現は誤解を招くため、「精神分裂病を有する人（an individual with Schizophrenia）」というぎこちないがより正確な表現を採用すると説明している。DSM-III-R（1987年）、DSM-IV（1994年）、DSM-IV-TR（2000年）にも同じ説明がある。精神分裂病患者（schizophrenics）が存在するのではなく、精神分裂病（schizophrenic disorder）の診断基準を満たす症状を有する人々がいるだけである。
1987年、DSM-III-Rは「精神分裂病に限っては、単一の特徴をいつも示さなかったり、生じないことに注意すべきです」（188頁）としている。
1988年、ニューヨーク州立大学のトーマス・サズ博士は「精神分裂病はとても曖昧に定義されています。実のところ、話し手の気に入らない行動のほとんど全てにしばしば適用される用語です」と述べている。
1990年、メアリー・ボイルは、精神分裂病の指示対象について、「徐々に変化し、この診断名が最終的には、クレペリンの症状と表面的にもほとんど類似点がない集団に適用されるようになった」と述べている。
1994年、著名な精神分裂病研究者であるナンシー・C・アンドレアセン博士は、何が精神分裂病なのか分からないと認めており、「ヨーロッパの人々は、誰が本当に精神分裂病を持っているのか、何が本当の精神分裂病なのか、解決策を見つけて私たちを助けることによって、アメリカの科学を救うことができます」と述べている。
2002年、日本精神神経学会は、「精神分裂病」には差別的な意味合いがあるとして同学会における用語を「統合失調症」に変更した。

症状

統合失調症に共通する症状は、思考や行動、感情がまとまりにくくなることである。自閉や連合障害からくる脳の疲弊によって、一部の患者では特徴的な幻覚や妄想を発症する頻度が少なくない。また社会的または職業的機能の低下すなわち、仕事、対人関係、自己管理などの面で1つ以上の機能が病前に獲得していた水準より著しく低下している。
認知、情動、意欲、行動、自我意識など、多彩な精神機能の障害が見られる。大きく陽性症状と陰性症状の二つがあげられ、他にその他の症状に分けられる。全ての患者が全ての症状を呈するのでないことに注意が必要である。
WHOによる国際的予備研究によれば、最も多く見られる症状は幻聴や関係念慮であり、患者の約70%に認められた。

陽性症状

陽性症状（Positive symptoms）とは、おおよそ急性期に生じるもの。妄想や幻覚などが特徴的である。

思考の障害

思考過程の障害と思考内容の障害に分けられる。総合的に診て自閉症と重複し、誤診されることもたびたびある。統合失調症の最大の特徴はこの自我意識面での思考の障害であるとされる。

陰性症状

陰性症状（Negative symptoms）とは、エネルギーの低下からおこる症状で、おおよそ消耗期に生じるもの。無表情、感情的アパシー、活動低下、会話の鈍化、社会的ひきこもり、自傷行為など。
陰性症状は、初回発症エピソードから数年以上継続しうえる。患者はこれらの陰性エピソードのために、家族や友人との関係にトラブルを招きやすい。

原因

発病メカニズムは不明であり、明確な病因は未だに確定されておらず、いずれの報告も仮説の域を出ない。仮説は何百という多岐な数に及ぶため、特定的な原因の究明が非常に煩わしく困難であるのが、今日の精神医学・脳科学の発達上の限界・壁である。
根本的な原因は不明であるが、遺伝要因が大きい。遺伝の影響度は研究によって異なるが、双子を用いた研究のメタ分析では遺伝率が81%と報告されている。ほか神経伝達物質のインバランス等の脳の代謝異常と、心理社会的なストレスなど環境因子の相互作用が発症の発端になると予想されている。心理社会的な因子としては、「ダブルバインド」や「HEE（高い感情表出家族）」などが注目されている。家庭や学校が、歪んでいたりして、本人の意思や努力ではどうにもならないところで、不本意な想いをしていることが多く、それが発病のきっかけになっていることもよくあるという。生物学的な因子としては、妄想および幻覚症状は脳内の神経伝達物質の化学的不均衡であるという仮説が提唱されている。主にドーパミン拮抗薬である抗精神病薬の適量の投与によって、症状の抑制が可能であるとする理論であるが、大きな成功をおさめている仮説であるとまでは言えない。
薬物誘発性精神病の症状は、統合失調症の症状に酷似している、熟練した精神科医でも鑑別は困難とさる。症状は同様だが、薬物誘発性精神病は後天性で、統合失調症は遺伝性という点で異なる。
薬物誘発性精神病と統合失調症の区別が曖昧なため、薬物誘発性精神病モデルは、統合失調症モデルとして研究で頻用されている。しかし、これが動物モデルとして理想的であるかどうかは決定されておらず、つまり、1)幻覚など陽性症状、2)平坦な感情など陰性症状、3)混乱した言語や非論理的という認知症状の、3種類の症状が統合失調症に特徴的であるが、アンフェタミンに誘発された精神病症状は陰性症状を明らかに誘発しないなど不完全であり、発症機序に関して別々であることは明らかである。DSM-5においては、薬物誘発性精神病は統合失調症と区別されており、統合失調症と異なり使用をやめると症状はおさまるものだと定義されている。（精神刺激薬精神病#鑑別診断も参照）

心理学

統合失調症者は甘えを知らないか怖がるという。

診断

生物学的指標はない。精神科の病気の診断に最も重視される方法は、患者の体験を言葉で語ってもらうことによる問診である。

先進事例

先進的な医療、研究事例として統合失調病の判別に光トポグラフィー、脳SPECTなどの装置による画像診断をおこなうことがある。

診断の問題点

統合失調症の確定診断はそもそも難しいとされる。
精神科医にとって、統合失調症の病の性格、精神医療現場の環境から他の精神疾患や発達障害との誤診が起きる可能性があるとの意見や報道もある。児童精神医学は専門外の場合がある。数を上げるとその医学を専門としている『児童精神科医』は約200人ほどしかいないなど。誤診されやすいものとしては双極性障害、統合失調感情障害、強迫性障害、びっくり病 (Hyperekplexia)、ナルコレプシーにおける情動脱力発作 (Cataplexy) やアスペルガー症候群が挙げられている。特に双極性障害は統合失調と遺伝子的スペクトラムをなすとの仮説もあり、しばしば幻聴やてんかんを伴う。

予防に関する論争

英国国立医療技術評価機構(NICE)は、統合失調症発症リスクの高いグループについては、個人単位での認知行動療法(CBT)を提供し、かつ、パーソナリティ障害・薬物乱用・うつ病・不安障害などが見られれば、それらに診療ガイドラインに従った治療を提供するとしている。発症防止・予防を目的とした、抗精神病薬の投与は行ってはならない。

治療

英国国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインによれば、第一選択肢は経口抗精神病薬と心理療法（個別CBTおよび家族介入）の両方を行うことを提案している。しかしプライマリケア医は、精神科専門医のアドバイスを得ていない限り、初回発症の段階で抗精神病薬を処方してはならないともしている。
外来治療と入院治療に分けられる。薬物療法が大きな柱となるが、その他の治療法も病相の時期（急性期、慢性期など）に応じて適宜選択される。いずれにせよ、精神科医に受診、相談することが望ましい。また、患者による申請により、障害者総合支援法による自立支援医療（精神通院医療）による、数年に渡る長期間の治療に対する医療費（国民健康保険による3割負担）の自己負担軽減策として、公費負担医療による医療費減額が受けられる。支援者として、精神科医（精神保健指定医）・看護師・薬剤師・精神保健福祉士・社会福祉士・作業療法士・理学療法士・保健師・公認心理師・音楽療法士・栄養士・管理栄養士などが専門職として挙げられる。患者同士のピアサポートも注目されている。

援助の方針

家族の多くが、精神障害者の地域生活を支えているが、精神障害者の保護者としての負担は大きいとされる。自らが病気であると認識できないケースも多いため、通院拒否する場合も多く、これも家族への負担を増加させている。いろいろなことが深刻にならずに、「病気だからそう言うこともあるんだなと」と受け止めることが大事である。また実際に、本当のことを訴えている場合、あるいは利害関係から病気に仕立てられるケースが実在するので注意が必要である（トーマス・サズの警告参照）。患者に妄想・妄言が含まれる場合、それを否定すると孤立感を増し症状が悪化する例が多いとされる。また、反対に肯定した場合も妄想を補強することになり、症状の悪化をもたらす可能性がある。また、話を聞かない場合においても孤立感をもたらすため、話を根気よく聞く必要があるが、あまりにも真剣に聞きすぎると、聞き手側のストレスになり、場合によっては聞き手側にうつ病などの精神疾患をもたらすことがあるため、あまり真剣に聞くことも推奨されない。
介護職の対応としては、妄想の話をしているときには、否定も肯定もせず、中立的に話を最後まで聞き、相手には真剣に聞いている態度を示しつつも、内実あまり真剣に聞かずに軽く受け流すという対応を正解としている（ただし症例は多様であり、ケースバイケースのため専門医の指示は必須）。
厚生労働省のサイトにおいて、患者家族に対して「病気とそのつらさを理解する」「医療チームの一員になる」「接し方を少し工夫する」「自分自身を大切にする」事などを推奨しており、患者に対して非難的あるいは批判的な言動を慎み、また「原因を探すのはひとまず脇に置いて、具体的な解決策を一緒に考える、という接し方が理想的」と呼びかけている。また、心配しすぎてオロオロしないようにも勧めている。
治療や社会復帰をすすめるために必要な生活保護などの公的扶助制度、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の活用、様々なアドバイスなどの社会的援助を、精神保健福祉士などが支援する。看護師と精神保健福祉士が協働する訪問看護などもある。患者家族の相互扶助のため、全国精神保健福祉会連合会が結成されている。また、地方自治体にも家族への相談窓口などが設置されていることが多い。

薬物療法

薬物療法によって完治することは稀であるが、対症療法にはなる。日本神経精神薬理学会が『統合失調症薬物治療ガイド』を公開している。
主にドーパミンD₂受容体拮抗作用を持つ抗精神病薬（日本では20数種類が使用できる）の投与が、陽性症状を中心とした症状の軽減に有効である。
近年、従来の抗精神病薬よりも、副作用が少なく陰性症状にも有効性が高いなどの特徴をもった『非定型抗精神病薬』と呼ばれる新しいタイプの薬剤（リスペリドン、リスパダール・コンスタ、ペロスピロン、オランザピン、クエチアピン）が開発され、治療の主流になりつつある。さらに、最近アリピプラゾール、ブロナンセリン、クロザピン、パリペリドンが加わり、日本では現在8種類の非定型抗精神病薬が使用可能となっている。
ただ、非定型抗精神病薬における新たな問題もある。副作用面では、オランザピン、クエチアピンが、稀に高血糖・糖尿病・肥満を誘発することがある。また、医療経済的に見るとオランザピン、クエチアピン、アリピプラゾールなどの薬価が非常に高く設定されている。こうした見解を経て、定型抗精神病薬が再考されている。
抗精神病薬の一般的な副作用として、黒質線条体系のドーパミン拮抗作用によるパーキンソン症候群、錐体外路症状、アカシジア、ムスカリン拮抗作用による便秘、口渇、眼のかすみ、抗ヒスタミン作用などによる眠気、体重増加など、抗アドレナリンα₁拮抗作用による低血圧が生じることがある。また、統合失調症に抑うつ症状や強迫症状を伴う場合などに抗うつ薬を、不安症状が強い場合に抗不安薬を、不眠が強い場合に睡眠薬を併用することもある。
抗精神病薬の換算方法として『クロルプロマジン換算』があり、参考の一つとして利用されている。NICEは、薬剤切替時を除いて抗精神病薬を多剤投与してはならない、急速大量抗精神病薬飽和療法（Rapid Neuroleptization） は、急性エピソード時の差し迫った暴力鎮静を除いて行ってはならないと勧告している。日本の薬物療法においては多剤大量処方という問題を抱えており、その副作用で死亡者が出るなどの事例がある。
また薬物療法を中断すると、やめた当初は調子がいいように感じることもあるが、多くは3か月、半年と時間が経つにつれて再発する（怠薬）。自己判断で止めるのではなく、精神科医の指導のもと継続して服用することが重要である。NICEは、抗精神病薬の処方は利益と副作用を考慮の上、年に一度レビューするとしている。
統合失調症に柴胡加竜骨牡蛎湯、抑肝散、加味逍遥散、半夏瀉心湯等、漢方薬が有効なこともある。ただし、統合失調症を漢方薬のみで治療するのは難しく関連症状に対して使用される。また、漢方の温胆湯が統合失調症に効く。短期的に全体的改善が生じる。他の抗精神病薬と比較して有効性が高いわけではないが、錐体外路症状が生じにくいことが示された。
2006年、アラスカ州最高裁判所は抗精神病薬に関する訴訟の判決文で、「向精神薬は患者の心身に重大で永続的な悪影響を及ぼすことがある」「数々の破壊的な副作用を引き起こす可能性があることが知られている」と説明している。

食事と運動

NICEは患者に対し、健康的な食事と運動プログラムの組み合わせを提供すべきであるとしている。

オープンダイアローグ

薬物治療や入院治療を極力避け、対話による回復を目指す、画期的な治療法。世界的に注目されており、日本への導入が進められている。

予後

統合失調症の予後については「進行性経過を取り、ほとんどが人格の荒廃状態に至る」というイメージ、ないしスティグマ（偏見）が今日もなお残っているが、これは事実に反している。一部の人が荒廃状態に至るだけである。
過去（特に薬物療法がなかった時代）に比べ、全体的に予後はかなり向上しているといわれている。英国のデータでは、患者は困難や将来的な再発への脆弱性を抱えながらも、一部の人々は、完治はしないが寛解するという根拠がある。英国での5年追跡調査では、22%は1回の発病エピソードのみで完全寛解、35%は数回のエピソードを繰り返し軽い機能障害が見られる、8%は数回のエピソードで障害も継続、35%は数回のエピソードで障害も増悪していた。
病型別に予後を見ると、緊張型や妄想型では、幻覚妄想などの症状の方が抗精神病薬に反応しやすく、予後がよく、破瓜型や単純型などの陰性症状には、治療の効果が得られにくいため予後が悪いと一般的に言われている。ただし、こうした傾向はあるが、妄想型などでも治療に反応しない例も稀ではなく、病型により機械的に予後が予測できるようなものではない。
患者の生活態度や薬物投与を含めた環境を改善することで症状を軽減できるが、生活レベルでの具体的な改善策は得られていないのが現状である。患者にもよるが、患者本人の病気に対する問題意識が欠如していてフィードバックが効かず、患者が入退院を繰り返すなどの日本固有の問題も指摘されている。一定数一定規模における精神科ではソーシャルワーカーを設置する義務があるが、ソーシャルワーカーは患者本人の生活改善を提案・提示するまでもなく、生活保護の申請を幇助したり、障害年金受給の斡旋などを行っているのが現状である。欧米諸国では精神疾患で入退院をするような事例はほんのわずかであり、通常では5-6回の通院で終わる。日本では開業医を除いた場合、精神科精神病棟での一定の病床数を構えるという独特な形態をとるとされており、海外からは異端視されていると同時に、商業経営化した医療と揶揄されている。
1961年、カリフォルニア州精神保健局は、18ヶ月以内の退院率について、非投薬群(88%)、投薬群(74%)と報告している。
1977年、アメリカ国立精神衛生研究所（NIMH）の臨床研究施設における研究報告は、退院時期について、非投薬群は投薬群より早いと報告している。また、退院一年後の再発率について、非投薬群(35%)、投薬群(45%)と報告している。
1978年、モーリス・ラパポートの研究は、退院3年後の転帰について、非投薬群は投薬群より良好で再入院率も低いと報告している。
1992年、世界保健機関（WHO）の10ヵ国を対象とする研究報告は、2年後の転帰について、貧困国（3分の2近くが良好な転帰、3分の1強が慢性化）、富裕国（37%が良好な転帰、59%が慢性化）と報告している。抗精神病薬の使用率は、貧困国(16%)、富裕国(61%)であった。3%のインドのアグラが最も良好、使用率が最も高いモスクワが最も悪かった。
2007年、マーティン・ハロウの研究は、15年後の転帰について、抗精神病薬なし（40%が回復、44%が良好な転帰、16%が一様に不良）、抗精神病薬あり（5%が回復、46%が良好な転帰、49%が一様に不良）と報告している。

死亡率

統合失調症患者の死亡率は、一般人口の約2倍以上とされる。
患者の生涯自殺率は10%以上で、これは一般人口の12倍の値であり、およそ5%が自殺を完遂する。特に初発後・退院後に多く，初発退院後１年間の自殺率は一般人口に比べて100倍になっているという報告がある。患者が喫煙者の場合も、自殺企図の危険は有意に高くなる。
陽性症状が強い時期に、幻聴から逃れたり妄想のために自殺をする患者もいるが、陰性症状しか見られない段階でも思考の短絡化（健康な人の適切な思考でなく、例えば、会社を辞めればすむ問題なのに究極の選択である自殺を考えるように順序建てて物事を考えられない。優先順位がつけられない）によって少しの不安でも耐えられずに自殺してしまうこともある。

疫学

どの年齢でも発症するが、特に思春期から青年期において、自立した生活を開始した頃に発症することが多い。男性と比較して女性は平均発症年齢が遅く、閉経後にも小さな発症のピークがある。

合併症の疫学

統合失調症患者の合併症で、特に多いのは抑うつと薬物乱用である。患者の少なくとも25%は常時抑うつであり、また米国患者ではアルコール依存が30%以上、麻薬25%以上、喫煙率は50%以上であった。
またがんによる死亡率が低いことが知られている。デンマークで1980年まで行われた研究では、がん発生率は男性で健常者の67%、女性で92%であった。男性統合失調症患者の肺がんは高い喫煙率にもかかわらず、健常者の38%であった。統合失調症治療に使われる向精神薬が抗腫瘍効果をもつためであるとされている。さらに、統合失調症の患者は関節リウマチに罹患しにくいことが知られている。最近の研究によれば、およそ4倍前後の差があるとされる。

歴史

19世紀のドイツの精神科医エミール・クレペリンが複数の脳疾患を統一的な脳疾患カテゴリーとしてまとめ、早発性痴呆症を提唱した。1911年、スイスの精神科医オイゲン・ブロイラーが症状群の性質から、著書『早発性痴呆症あるいは精神分裂病群の集団』(『Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien』)の中でSchizophreniaを造語し定義した。ブロイラーによれば、当該疾患の特徴は「精神機能の特徴的な分裂(Spaltung der verschiedensten psychischen Funktionen)」であるとし、Schizo(分裂)、Phrenia(精神病)と呼称した。ここでいう精神機能とは、当時流行した連合主義心理学の概念であり、また精神機能の分裂とは主に連合機能の緩みおよび自閉症状を意味する。クレペリンは死後の脳解剖から前頭葉に類似の細胞変性を観察しており、早発性痴呆群を統一的な統計カテゴリーとした。しかし、ブロイラーは相当多数の疾患群の集合からなると予想しており、現在まで決着はついていない。クレペリンおよびブロイラーが例示した疾患群は単純型痴呆、破瓜病、緊張病、妄想性痴呆の4つである。ここでいう痴呆は、認知症とは全く異なり、当時、精神の不調全般に使われていた用語である。

江戸時代の日本

江戸時代の日本の医家の間では、「柔狂」や「剛狂」と呼ばれる精神疾患が知られており、それぞれヨーロッパでの「破瓜病」、「緊張病」に相当する病状であったとされている。中期の儒医香川修徳（香川修庵）は著書『一本堂行余医言』で「狐憑きも野狐の祟りなどではない。被害妄想、誇大妄想、感情荒廃、強迫観念、自閉、不眠、幻想、抑うつなどは狂の症状である」との意味を記していた。

病名呼称の歴史

19世紀には原因は不明であり、認知症が早期に発症したものと誤解されたため早発性痴呆という名称がモレルによってつけられ浸透した。
古代ギリシャ語の σχ?ζειν+φρ?να（分裂+理性、心） に由来し、ドイツ語の Schizophrenie という言葉が作られた。
日本では、明治時代に精神分裂病が、ドイツ語の Schizophrenie に対する訳語として用意された。
精神分裂病の「精神 (phrenie)」は、本来は心理学的な意味合いで用いられた単語であり、知性や理性を現す一般的な意味での精神とは意味が異なる。ところが日本では、「精神分裂病」という名称から、文字通り「精神が分裂する病気」と一般的に解釈され、ひいては「理性が崩壊する病気」と誤った解釈がされてしまうことが多々あった。
統合失調症の患者の家族に対して、社会全体からの支援が必要とされておりながら、誤った偏見による患者家族の孤立も多く、その偏見を助長するとして患者・家族団体等から、病名に対する苦情が多かった。また、医学的知見からも「精神が分裂」しているのではなく、脳内での情報統合に失敗しているとの見解が現れ始め、学術的にも分裂との命名が誤りとみなされてきた。そこで、2002年に、日本精神神経学会総会で Schizophrenia に対する訳語を統合失調症にするという変更がなされた。「病」ではなく「症状群」であるといった指摘もなされた。
名称変更にかかった費用の一部は治療に使われる抗精神病薬を販売している外資系企業から提供されたという。（全国精神障害者家族会連合会を参照のこと。）

治療史

古代ギリシャ時代から色々な治療が試みられており、近代医療においても100年以上の歴史を有する事から、膨大な種類の治療が試みられてきた。現代の主流は、薬による薬物治療が効果をあげており、それにより80 - 90%が治癒する。しかし、再発する確率も高く、治療および再発防止には家族の協力が不可欠とされる。古くは、日本において漢方薬での治療が試みられた他に、西洋などでは治療不可能と判断して監禁したり、手足を拘束する、あるいは折檻する、また、近代においても脳の一部を切断するなど現代から見たら非人道的な行為が行われてきた他、長らく説得（あるいは根気よく話を聞いたり、対話したり）による治療が試みられてきたが、それらについてはあまり効果が確認できず、近代医学では掃除などの簡易作業を行わせる軽作業型の作業治療による若干の改善が認められて一時期盛んに研究され実施された。この軽作業型の作業治療は、医療現場で患者と接することが多い看護婦（当時の名称）から好まれたという。しかしながら、患者を安全に作業させるには医療機関の手間・暇等の負担が大きい上に、劇的に効果を確認できるものでもなく、症状が若干改善したとしても、他のストレスなどの悪化要因があれば、一進一退を繰り返すなど、根気と忍耐がいるものであり、当時は労務させられる患者や一刻も早く治癒を望むその家族からは不評であり、軽作業型の作業治療は下火となってくる。軽作業の代わりに、趣味（園芸など）を行う作業治療が登場したが、患者の要望に応えるためには看護師が、その趣味を指導できる程に覚える必要があり、趣味には膨大な種類がある事から患者から寄せられる数多い要望に対応できず、また、要望を出しても病院が対応できない場合は患者症状に悪化をもたらす事もある事から、次第に医療現場では減っていった。しかしながら、薬ほど劇的ではないものの、確かに改善効果は認められるために、現在では専門の作業療法士制度を創設して担当している。1950年代から様々な薬が開発されると、劇的に効果を上げるようになったため、歴史的に様々な経緯を経て薬物治療がその主流に存在しており、他の治療法はその補佐的に利用されている。