腰痛

種類

腰痛のうち、骨折・感染症・がん・変性疾患など、原因のはっきりしているものは15%ほどであり、残りの85%ほどは、原因のはっきりしない非特異的腰痛である。画像検査で異常所見が認められても、それが腰痛の原因であるとは限らない。

非特異的腰痛

非特異的な腰痛の責任部位は、腰ではなく脳である。非特異的腰痛では、脳の視床は活性化されず、前頭葉の一部だけが活性化される（Northwestern大学のVania Apkarian博士）。これに対して、腰部打撲による急性腰痛では、腰部からの痛みの情報は、脳の視床に入って視床が活性化され、さらに脳のその他の部位が活性化される（このように、全ての感覚性情報は、いったん視床に入り、その後に脳の各部位に伝達される）。非特異的腰痛の場合では、末梢（腰）や視床は、腰の痛みにあまり関与していない。

緊張性腰痛（筋肉を原因とした、筋筋膜性腰痛）

筋肉などに過度なストレスが掛かることで、筋肉が緊張することで引き起こされる腰痛である。過度なストレスを強いられると、交感神経は常に優勢になり活発化し緊張を強いられ、余計な他の筋肉などにも力が入る。すると崩れたバランスを調節しようと腰の筋肉に負担が大きくなり、腰痛が発生する。

慢性腰痛

腰痛が、3ヶ月以上継続する場合、慢性腰痛という。慢性腰痛では、不安やストレスなどの心因性因子の関与が大きい。急性腰痛から慢性腰痛への移行は、しばしばイアトロジェニックである。

心因性腰痛

ある調査によれば、腰痛患者のうち38%には、心理学的障害が認められた。福島県立医大の整形外科と精神科は、共同で、心因性腰痛であるかどうかを判定する簡単な質問紙BS-POPを作成している。心因性腰痛である場合は、心身症、または神経症、またはうつ病の治療が奏功することがある。
ニューヨーク大学のSarno医師は、腰痛を心身症として治療し、半数以上の患者で効果があったと主張している。そして「腰痛の多くは、腰に原因があるのではなく、脳に原因がある。怒りや不安やストレスが原因である。それに気が付いて直面すれば、腰痛は治る」と主張している。
作家の夏樹静子氏は、長年の腰痛を心身症として治療して軽快した。

その他

緊急性の高い腰痛としては、致死性の高い腹部大動脈瘤・大動脈解離、場合によっては致死性になる腎梗塞・急性膵炎、排尿・排便が困難になることもある馬尾症候群などが挙げられる。
注意を要する腰痛としては、化膿性脊椎炎、結核性脊椎炎、硬膜外膿瘍、椎間板炎などの脊椎感染症や、多発性骨髄腫やがんの骨転移などの悪性腫瘍の骨病変などがある。

原因

欧州におけるガイドラインによれば、腰痛は、疾患ではなく、症状である。ただし、非特異的腰痛は、症状ではなくて、一つの病気であるという考えがある。
腰部に負担のかかる動作による腰椎・椎間板・神経などの障害は、腰痛の原因となる。また、腫瘍などの特異的疾患による障害は、腰痛の原因となる。また、ストレスによる精神的障害は、腰痛の原因となる。

痛みの悪循環

ひとたび腰痛が出現すると、その痛みは、図のような仕組みで悪循環に陥って慢性化することがある。
不安-回避モデルは、精神過程のモデルであり、不安に基づいて回避的行動を行うことにより、慢性的な筋骨格の痛みが生じることを説明するモデルである。1983年に、Lethemらによって提唱された。腰部に痛みを生じるような病変が無いのに、腰部に激しい痛みを感じる仕組みを説明するモデルである。
人が腰部に急性の不快感や痛みを感じて、回避的行動によりその不快感や痛みを一時的に止めたとする。得られた無痛の状態は、この回避行動を強化する。そして、正のフィードバックがかかり、腰部の異常に敏感になり、痛みを感じる閾値は引き下げられ、不快な刺激を除去するための回避行動は強化される。もし人が、痛みを不安なものではないと判断したり、一時的なものに過ぎないと判断するならば、痛みを引き起こした状況は正しく認識され、急性の痛みは治まる。
回避的行動は、本来は健全なものであり、人が傷つくことを防ぐためのものである。しかし、急性の局所病変が治癒した後にも、人の活動を妨げるのであれば、それは有害なものになる。腰部に敏感になって体の動きが制限されると、組織の正常な機能が障害され、身体や精神に悪影響が及ぶ。もし、回避行動が強化されなくなれば、正のフィードバックによる悪循環から離脱できる。それには、まずこの仕組みの存在に気づき、次に自分の不安に直面し、さらに不安と回避行動に打ち勝つように練習する必要がある。例えば、体を少しずつ動かして「体を動かしても大丈夫。腰痛は怖くない」と何度も確認することが必要である。
1993年にWaddellらは、「不安-回避の思い込み質問紙」を作成した。この質問紙を用いた研究によれば、体を動かすことについての不安-回避の思い込みの有無は、労働の損失と強く相関していた。

運動療法

痛みと平行して運動を行う。安静は必ずしも有効な治療法とはいえない。脳から末梢へ下行性の抑制が働くので、運動により痛み自体が改善する。運動には抑うつ作用もある。運動には、ストレッチ（関節可動域訓練）、筋肉トレーニング（筋力増強訓練）、正しい姿勢保持、有酸素運動がある。腰痛では、腹筋と背筋を鍛える。運動の効果は、各国の全ての腰痛ガイドラインで最も高いエビデンスがあるとされている。ニューヨーク大学整形外科では、痛みがひどくない限り、歩くことを勧めている。歩けば、脳は歩くことに集中するので、精神的苦痛や悩みから解放され、痛みが和らぐ。また、座りがちな悪い姿勢（背骨はC字型）から、立位の良い姿勢（背骨はS字型）となる。
支持療法（コルセット、腰ベルト）は推奨されない。WHOの腰痛イニシアティブは、次のように述べている。「コルセットを長期に使用すると、骨粗鬆症を出現させ、腹部の筋肉を弱体化させる。痛みを我慢できるようになったら、直ちにコルセットを外さなければならない」。英国国立医療技術評価機構は、次のように述べている。「（腰の支持器具が）非特異的腰痛の治療に役立つというエビデンスはほとんど無いので、国民保健サービスNHSの治療として提供されるべきでない」。ヨーロッパ委員会は、腰の支持器具を、非特異的腰痛の治療に用いることを、推奨していない。また下記のように、米国内科学会ガイドラインも推奨していない。
急性腰痛に対して痛みに応じて活動性を維持することは、ベッド上安静よりも疼痛を軽減し、機能を回復させるのに有効である。職業性腰痛に対しても、痛みに応じて活動性を維持することは、より早い痛みの改善につながり、休業期間の短縮とその後の再発予防にも効果的である。各国の急性腰痛ガイドラインで、安静を推奨するものは、見当たらない。

ぎっくり腰のような姿勢に起因する急な激しい痛み

かつては、対処法として、最初に患部を冷やすことが肝心であると考えられていた。「冷やすことで炎症の亢進を抑えて疾患の拡大（腫れ・疼痛）を出来るだけ小さくするための処置であるので、可能な限り早く冷やした方が治療効果も高く痛みも少ない」と考えられた。
急性期を過ぎた後は、出来るだけゆっくりと温めて血流を良くすると筋の復帰も早い。腹圧を上げる為のコルセット着用が行われることがある。下肢の痺れ・感覚鈍麻・歩行困難等が顕れるような場合は、椎間板ヘルニア等による神経圧迫の恐れもある為に病院の診察が必要である。

温熱療法

温熱療法はプラセボと比較して、痛みおよび障害日数を短縮させることが明らかになっている。
一方で腰痛への寒冷療法は推奨されない。根拠は存在せず、寒冷障害により、急性腰痛は遷延して悪化し、慢性腰痛となる（痛みの悪循環）。寒冷療法は、日本では広く行われていた。痛みを伝える神経は、冷やされて機能低下が起こり、痛みをあまり伝えなくなる。また冷却により炎症反応が押さえ込まれと、局所の浮腫は改善し、浮腫による神経圧迫が改善し、当面の痛みは減る。しかし、急性腰痛は、原因不明ではあっても、元来はself-limited で予後の良い疾患である。炎症反応などは正常の防衛反応であり、そうした正常の修復過程を妨害しない方が良い場合がある。寒冷により、血管は収縮し、血流は低下し、虚血を引き起こし、体の組織は正常の機能が果たせなくなる。そして、さらに痛み物質が放出される。

薬物治療

腰痛の治療として、薬が有効な場合の薬物治療がある。腰痛が最初に起こった時の患者の望みは、痛みが完全に無くなることである。しかし、慢性腰痛の場合には、治療の目標は、痛みをコントロールして機能を可能な限り回復させることに変わる。痛みへの薬物治療は、いくばくかの効果があるに過ぎないので、薬への期待は、現実に直面して、満足度が下がる場合がある。
通常、最初に推奨されるのは、アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）である。たいていの人にはそれで充分である。アセトアミノフェンは標準的な使用量では非常に安全である。しかし、過量に使用すると肝障害を引き起こし、極端な過量では死亡することもある。NSAIDsは急性腰痛に対してアセトアミノフェンよりもう少し効果があるが、より大きな副作用の危険性がある。例えば、腎不全、胃潰瘍、心疾患などを起こす恐れがある。この理由からNSAIDsはアセトアミノフェンに続いて、二番目に推奨する薬剤となっており、アセトアミノフェンでは効かない場合に限って投与される。NSAIDsにはいくつかの種類があるが、効果を考える時に、COX-2阻害薬の方が、非ステロイド性抗炎症薬の内のその他の薬よりも良いとするエビデンスは全く無い。安全性の観点から、ナプロキセンが良いかもしれない。ナプロキセンは、例えば消化性潰瘍や血小板減少症のある人などには適さない。2015年のある研究は、アセトアミノフェンには効果が無いと述べている。筋弛緩薬は有効かもしれない。
痛みが充分に引かない場合には、モルヒネのようなオピオイドの短期間の使用が有効かもしれない。日本では弱オピオイドが使われる。オピオイドを使用すると依存症になるリスクがあり、また、他の薬剤と負の相互作用があるかもしれない。また、めまい、吐き気、便秘などの副作用が起きるリスクが大きい。オピオイドは、急性の重篤な痛みが多くのトラブルを起こす場合に、短期間だけ使用するのが適切であろう。専門家の集団は、慢性腰痛に対して、オピオイドを漫然と長期間使用すべきでないとアドバイスしている。
慢性腰痛を持つ年長の人々に、糖尿病や胃病変や心疾患など、NSAIDsを使用すると大きいリスクが伴う場合に、オピオイドが使われるかもしれない。また、神経病的な痛みがある人の内の特定の人々に、オピオイドは役に立つかもしれない
抗うつ剤は、抑うつ症状のある慢性腰痛の患者に効果があるかもしれない。しかし、副作用の危険がある。米国内科学会ガイドラインでは薬物療法の第二選択肢として、デュロキセチンを挙げている。抗けいれん薬のガバペンチンとカルバマゼピンは、慢性腰痛に対して時々使用されるが、これらは、坐骨神経痛を改善させるかもしれないが、不十分なエビデンスしかない。ステロイド剤の経口的全身的投与は、腰痛には適していない。椎間関節への注射や、椎間板へのステロイド注射は、慢性的な非神経根性疼痛には効果が無いが、それらは、坐骨神経の疼痛には考慮されるかもしれない。硬膜外へのステロイド注射は、坐骨神経痛に対して、わずかな、ごく短期間の改善をもたらすが、長期的な利点は無い。それらは、副作用を伴う危険がある。

手術

椎間板ヘルニアが、足に放散する強い痛みを引き起こし、あるいは足を衰弱させ、あるいは膀胱のトラブルを引き起こし、あるいは膀胱のコントロールを困難にするようなら、手術は有用かもしれない。また、脊柱管狭窄症のある人には、手術は有用かもしれない。もし、これらの問題が無いのなら、手術を受けることによって利益を得られる明瞭なエビデンスは無い。
椎間板切除術（足への痛みを起こす椎間板を部分的に切除すること）は、非手術治療に比べて早く痛みの除去をもたらすことができる。椎間板切除術は、1年後には、より良い結果をもたらすことができるが、4年後、10年後には、非手術療法との差は無くなる。
より侵襲度の低いマイクロ椎間板切除術は、通常の椎間板切除術と比較して、同じような結果をもたらすだけである。その他の状況では、たいていの場合、手術を推奨すべきようなエビデンスは無い。椎間板の変性疾患に対する手術の長期的な効果は、不明瞭である。侵襲のより少ない外科的な治療は、回復までの時間を短縮するが、効果についてのエビデンスは、不充分である。
脊椎融合手術は、椎間板の変性によって腰に限局した痛みを持つ人に対して行われる。この手術を支持するエビデンスがある。この手術の効果は、熱心な身体的治療を行うのと同じくらいであり、非外科的治療を少しだけ行うより多少良いくらいである。
脊椎融合手術は、脊椎すべり症の人が、保存的治療を受けても改善しなかったような場合に考慮されるが、この手術を受けて良い結果を得た人はごく少ない。
脊椎を融合させる手術の術式が、数多く提案されているが、他より優れているというエビデンスのある術式は無い。脊椎を融合させる間は、脊椎を固定する器具を脊椎に装着する。この処置はリスクを高めるが、痛みや機能低下には、何の効果ももたらさない。

鍼灸による治療

腰痛は肩こりと並び、鍼灸治療により著効を表すことがある。腰部の腎兪穴、大腸兪穴、志室穴などの施術のほか、膝の後ろにある委中穴の鍼や、足の照海穴、さらに体調を整える目的で、背部や腹部の経穴を用い腰痛を緩和する代替医療である。諸外国の腰痛診療ガイドラインは、慢性腰痛について、鍼の効果を認めている。WHOも認めている。オピオイド様の不安定な弱い効果がある。健康保険による鍼灸治療が可能であるが、保険治療は地域によっては医師の同意書を必要とする。

感染症・腫瘍の場合

脊椎脊髄専門医の早期受診が望ましい。長期間放置すると、手遅れとなり回復困難となることもある。

腰痛のある時の体の管理

体の一般的な活動度を上げることが推奨される。ただし、それを急性腰痛の痛みや障害に対して行った場合には、明瞭な効果は認められない。急性の腰痛に対しては、歩くことが、低度ないし中等度の質のエビデンスで推奨される。マッケンジー法による治療は、再発性の急性腰痛には、いくぶん効果があるが、短期的な効果は認められない。温熱療法を、急性腰痛や亜急性腰痛に使用するエビデンスは、多少はあるかもしれないが、温熱療法や寒冷療法を、慢性腰痛に使用するエビデンスは、ほとんど無い。背バンドが、労働の病欠日数を減らすという弱いエビデンスがあるが、背バンドが、疼痛を減らすというエビデンスは無い。超音波や衝撃波による治療は、効果が無いので、推奨できない。
運動療法は、慢性腰痛の痛みを減らし、機能を回復させる上で効果がある。運動療法は、運動プログラムを完了させた6ヵ月後の腰痛再発率を減らし、長期的な機能の改善をもたらす。ある特定の運動プログラムが、他の運動プログラムより優れているというエビデンスは無い。アレキサンダー法は、慢性腰痛に有用である。ヨガも有用である可能性がある。経皮的な神経刺激は、慢性腰痛に対しては、効果が認められない。腰痛の治療として、靴の中に中敷を入れることは、効果がはっきりしない。あまり侵襲のない末梢神経刺激は、他の療法では効果がない慢性腰痛には有用かもしれないが、エビデンスは不明瞭であり、また、足へ放散する痛みには効果が無い。

疫学

腰痛が1日以上続いて活動が制限されたというのは、よくある訴えである。世界的には、約40%の人が、一生のうちで一度は腰痛になるのであるが、先進国では約80%の人が一度は腰痛になる。また、どの時点でも、9%から12%の人は、腰痛の症状を持っている。また、23.2%の人は、過去1ヶ月間に一度は腰痛があった。腰痛が始まるのは、しばしば20歳から40歳である加齢するに従って、腰痛を持つ人の数は増加し、40歳から80歳では、腰痛は、ありふれた症状となる。
男性と女性とで、どちらが腰痛を持つ率が高いかについては、明瞭ではない。2012年のある研究では、男性の有病率が9.6%であったのに対して、女性の有病率は8.7%であった。2012年の別の研究では、女性の有病率の方が、男性の有病率よりも高かったが、その研究者は、女性の有病率が高かった理由について、骨粗しょう症による腰痛、生理痛や妊娠による腰痛、女性の方が腰痛を訴えやすいことなどと考えた。妊娠中に70%の女性は、腰痛を訴える。妊娠している期間が長くなるほど、腰痛の有病率は高くなる。現在の喫煙者、特に思春期の喫煙者は、禁煙した人より、腰痛の有病率は高い。また、禁煙した人は、タバコを全く吸わない人より有病率は高い。

歴史

人類は、銅器時代以来、腰痛と共にあった。外科の論文として最古のものは、紀元前1500年ごろのもので、Edwin Smith Papyrusが、脊椎捻挫を診断するための検査について述べている。ヒポクラテス（紀元前460年-同370年）は、最初に坐骨神経痛や腰痛という言葉を使った。また、2世紀の中ごろから終盤にかけて活躍したガレンは、腰痛の概念についてやや詳しく記載した。人類の最初の千年の終わりごろまでは、医者は、背中の手術を試みることは無く、注意深く観察して待つように患者に勧めた。中世を通じて、実地医家は、腰痛は精神から生じるものと考えて医療を行った。
20世紀の初めには、医者は、腰痛が神経の炎症や神経のダメージによって生じると考えた。その当時の医学論文には、神経炎や神経痛という言葉がよく出てくる。しかし20世紀の終わりごろには、腰痛がそのようにして起きるという考えを支持する人は少なくなった。20世紀の初めに、アメリカの脳神経外科医のハーベー・クッシングは、腰痛の外科的治療が世間に受容されることに貢献した。1920年代から1930年代にかけて、腰痛の原因について、新しい考え方が現れた。医師たちは、神経系と精神的要因の組み合わせによって腰痛が生じるという考えを提案した。例えば、神経の弱さ（神経衰弱）や女性のヒステリーである。筋肉のリウマチ（現在は結合組織炎と呼ばれる）も、論文中に出てくる頻度が増した。
エックス線写真のような新しい技術により、医師は診断のための新しい手段を手に入れた。エックス線写真は、あるケースでは、椎間板が腰痛の原因となることを明らかにした。1938年に整形外科医のJoseph S. Barrは、椎間板が関与する坐骨神経痛が、手術により改善したことを報告した。この研究報告によって、1940年代には、腰痛の椎間板モデルが、支配的となり、CTやMRIなどの新しい画像診断の援助を受けて、1980年代の文献の主流となった。その後、椎間板のトラブルは腰痛の原因としては比較的まれであることが研究により明らかとなり、椎間板についての議論は下火となった。その時以来、医者は、多くのケースでは、腰痛の原因は特定されないことに気が付くようになり、また、多くの場合には、治療の有無に関わらず、6週から12週以内に、痛みは治まることに気が付くようになった。

腰痛と社会

腰痛は、大きな経済的なコストをもたらす。アメリカ合衆国では、腰痛は、成人が最も多く訴える痛みであり、最も多くの欠勤をもたらす症状であり、救急治療室における筋肉や骨格に関する最も多い訴えである。ある研究によれば、1998年には、腰痛により1年間にかかったコストは、900億ドル（9兆円）であったと計算されており、個人のうち5%の人は、コストの多く (75%) を自己負担している。1990年から2001年の間に、米国における脊椎融合手術については、手術適応に変化は無く、効果が大きいとする新しい証拠も無いのに、手術の件数は、2倍以上に増加した。さらに、米国では、欠勤日数全体の40%は腰痛によるものであり、収入の減少や労働生産性の低下という形でコストを負担している。腰痛は、カナダ、英国、オランダ、スウェーデンでは、米国やドイツよりも、労働力のより大きな損失を引き起こしている。
労働障害の結果としての急性腰痛を経験した労働者は、雇用主からエックス線写真を撮るように言われるかもしれない。他の場合と同じように、レッドフラッグが無いのなら、検査は適応ではない。法的責任についての雇用主の関心は、医学的適応とは異なる。医学的適応が無いのなら、検査を正当化すべきではない。医療提供者が指示しない検査を受けるように患者に仕向けるような法的根拠はあってはならない。

通院費・療養期間の保障などについて労災申請する場合

労働災害参照。時効に注意。

障害が残って障害年金を申請する場合

障害年金は、退職後も、症状が固まり次第申請可能。時効に注意。

損害賠償請求訴訟

損害賠償請求訴訟の場合、雇用者側の不法行為を裁判において立証する必要がある。判例あり（大阪地方裁判所昭和49年（ワ）第879号）。時効に注意。
重いものを扱う労働(建築現場・工場・倉庫・空港・港湾・物流関連など)は、腰痛による労働災害が発生する危険性が非常に高い。このため、腰痛を原因とした正社員の休職・退職にかかるコストを回避しようと、期間工・派遣社員・委託社員・パート・アルバイトなどの非正規労働者が重量物をあつかう業務へ投入されることが多い。この場合、安全でない業務の当然の結果として生じた腰痛にかかるコストも削減しようと、確信犯的に労災申請の妨害がされることもあり問題となっているが、このような場合は民事訴訟で業務上の腰痛であるとの認定を受けることで労災が承認される可能性がある。
リストラ目的や労働組合活動への制裁的人事としてこのような重労働を任命された場合、そもそも現業活動には十分な訓練や修練・熟練・肉体的素養・年齢などの条件が求められる事が多いにも関わらず本来必要な業務命令を逸脱した配置転換の場合は、パワーハラスメントや不当労働行為に該当する可能性がある。

生活保護

労災申請したが労働基準監督署の確認作業に時間がかかる・労災申請したが認定されないなど、生活に困った場合は、居住地からの立ち退きを要求される前に、速やかに管轄の役所にて生活保護申請すべきである。生活保護制度には、治療費・交通費・医療器具代などが支払われる医療扶助制度がある。生活保護申請においては、仕事を探す意欲があることやボランティアが一緒であることなどが、効果的な場合もある。