性同一性障害

概要

人は、意識するしないにかかわらず『自身がどのような人間か、社会の中でどのように振るまう存在かという自己の認識（自己同一性、アイデンティティー）』をもって生きており、そのうち特に『自身がどの性別に属するかという感覚、どのような男性や女性、　或いは性別的ありかたを持っているかについての自己の認識』を性同一性（性の同一性、性別のアイデンティティー）という。多数の人々は、身体的性別と齟齬のない性同一性を有するが、自身の身体の性別を認識しながらも、自身の性同一性が一致しない人々もいる。そのなかで著しい苦痛を感じる状態（障害、disorder）を医学的に性同一性障害と呼ぶ。
過去、性別は身体の形状や、性染色体によって決定される一意的なものと考えられてきた。しかし、先天的に染色体、生殖腺、もしくは解剖学的に性の発達が非定型的である状態にある性分化疾患の症例を研究するうち、性分化疾患の場合、身体の性と性同一性はそれぞれ必ずしも一致しない場合があることがわかった。性同一性障害は、何らかの原因で、生まれつき身体的性別と、性同一性に関わる脳の一部とが、それぞれ一致しない状態で出生したと考えられるようになった。
性同一性障害を抱える者は、身体の性別と性同一性の齟齬に違和感をもったり嫌悪感を覚えながら、生活上のあらゆる状況において身体上の性別に基づいて生活し、また周囲から扱われることを強いられるため、精神的に著しい苦痛を受けることも少なくない。そうした著しい苦痛に対しては、精神医学的な立場からの治療・援助が必要になる場合もあるほか、自身の性同一性に沿った性別での生活や、身体への移行することがある。この性別の移行は容易なものではなく、性別の社会的扱いで混乱に巻き込まれることも多く、法的・公的な扱いとの齟齬もあって、社会生活で不本意な扱いを強いられることもある。
日本では、こうした性同一性障害を抱える人々への治療の効果を高め、社会生活上のさまざまな問題を解消するために、2003年7月16日に性同一性障害者の性別の取扱いの特例に関する法律を公布、翌年に施行した。この法律により、定められた要件を満たせば、戸籍上の性別を変更できるようになった。日本国外では、多くのヨーロッパ諸国、アメリカやカナダのほとんどの州で、1970年代から1980年代から立法や判例によって性同一性障害者の法的な性別の訂正を認めている。日本を含めこれらの国の法律は、性別適合手術を受けていることを要件の一つにしているが、新たに21世紀になってから立法したイギリスとスペインでは、性別適合手術を受けていることを要件とせずに法的な性別の訂正を認める法律を定めた。
その反面、性分化疾患の当事者支援に付帯する事業等を行う社団法人の代表が『性分化疾患の当事者が異性装者及び性同一性障害者と混同され、医療の場において必要な対応を受けづらい』等と指摘する例もあり、性同一性障害障害などとの異同など性分化疾患への幅広い理解を求める声も上がっている。

定義

性同一性障害は、Gender Identity Disorder (gender [性] - identity [同一性] - disorder [障害]) の訳語であり、医学的な疾患名である。国際的な診断基準として、世界保健機関が定めた国際疾患分類 ICD-10、米国精神医学会が定めた診断基準 DSM-IV-TR があり、医師の診察においてこのいずれかの診断基準を満たすとき、性同一性障害と診断する。
日本の性同一性障害者の性別の取扱いの特例に関する法律では、同法における「性同一性障害者」の定義を、
生物学的には性別が明らかであるにもかかわらず、心理的にはそれとは別の性別（以下「他の性別」という。）であるとの持続的な確信を持ち、かつ、自己を身体的及び社会的に他の性別に適合させようとする意思を有する者であって、そのことについてその診断を的確に行うために必要な知識及び経験を有する二人以上の医師の一般に認められている医学的知見に基づき行う診断が一致しているものをいう。
 — 性同一性障害者の性別の取扱いの特例に関する法律、第二条
としている。

性同一性とは

「性同一性」（性の同一性、性別のアイデンティティー）とは、医学界における “Gender Identity” (gender [性] - identity [同一性]) への伝統的な訳語であり、『男性または女性としての自己の統一性、一貫性、持続性』『自身がどの性別に属するかという感覚、男性または女性であることの自己の認識』という意味をもつ。
その他の訳語として「性の自己意識」「性の自己認知」「自己の性意識」「性自認」、カタカナ表記として「ジェンダー・アイデンティティ」があり、いずれもほぼ同義である。より一般的でわかりやすい表現として「心の性」がある。
人々のうち大多数の者の性同一性は、生物学的性別と一致する。身体が男性で性同一性は男性、身体が女性で性同一性は女性である。人々のうち性同一性障害を抱える者の性同一性は、生物学的性別と一致しない。身体が男性で性同一性は女性、身体が女性で性同一性は男性である。この『同一性』とは、「心の性と身体の性が同一」という一致不一致の意味ではなく、アイデンティティー（同一性）、「環境の変化や時間の経過な中でも一貫して連続性を保ち続けている」という意味においての『同一性』である。性同一性障害は、性同一性そのものに異常や障害があるわけではなく、また性同一性が“無い”わけでもない。性同一性障害を抱える者も、そうでない大多数の者も、一様に人はそれぞれに性同一性を持っており、いずれも概して正常である。大多数の者は性同一性と身体の性とが一致し、生来からそれを疑うことなく意識しないほどに至極当然であるため、自身の性同一性を客観的に実感したり認識したりすることが難しい。
性同一性は、性的指向（恋愛の対象とする性別）とは切り離すことのできる概念であり、性同一性がどちらの性別であるかに関して、性的指向はその基軸にはならない。性的指向は相手がいることで成り立つが、性同一性はあくまで自分一人の問題、自己の感覚や認識である。人は物心ついた頃から、おおむね幼年期や児童期頃には（身体的性別とは別に）自己としての性を認識するが、その多くは他者に恋愛感情を持つことで初めて認識するわけではない。
性同一性は、単なる（社会的・文化的な）「男らしさ、女らしさ」とも別である。たとえば女性的な男性がすなわち性同一性が女性というものではない。「自分は男らしくない男性」と自覚していても、自己としての性の意識が男性であれば、性同一性は男性である。
「心の性」という曖昧な表現
一般に「心の性」という説明や、また「心は男性・女性」との表現はよく使われるが、「心」という語は意味内容が極めて広く抽象的であるため、他のさまざまな要素をも取り込んで混同を生じやすく、かえって理解の妨げにもなり得る。たとえば男性同性愛者のありようを「心が女性」と形容する表現との重なりから生ずる混同、また語感の印象から “性同一性障害は気の迷い、気分の問題” などの誤解を生むおそれもある。必ずしも精確に伝えられるものではないが、「心の性」「心は男性・女性」という表現は、一定のわかりやすさや言いやすさを優先してしばしば用いられている。ただ、あくまで gender identity という語の便宜的で平易な言い換えであることに留意を要する。性同一性障害を専門とする日本の医師らによる論文や解説等ではおおむね『性の自己意識』や『性の自己認知』『性同一性』『ジェンダー・アイデンティティ』を用いており、「心の性」という曖昧な表現はほとんど使われておらず、使用する場合も『性の自己意識（心の性）』とするなど、第一に選択される言葉ではなく、そして用語というより平易に説明したものとしての使われ方が多い。日本精神神経学会のガイドライン第3版では原語 gender identity をカタカタ表記した『ジェンダー・アイデンティティ』のみを用いている。日本の外務省では『性同一性』を訳語としているものが確認できる。
「ジェンダー」のもつ複数の定義
「性同一性」の原語 gender identity には『ジェンダー』という単語があるが、日本での「社会的・文化的な文脈の下の性」という意味で使われる「ジェンダー」とはまた別である。“gender”は1950年代頃から性科学の分野、性分化疾患の研究において「性の自己意識・自己認知」との定義で用いられた（1960年代後半から “gender identity”）。それは、別分野である社会学において “gender” が「社会的・文化的に形作られた性」という定義が生まれる以前のことである。

性同一性の存在

性同一性（性の自己意識・自己認知）の概念は、性分化疾患（生殖器や性染色体などの身体的性別が非典型的な状態）の事例を解釈するため提唱されたことに始まる。多くの性分化疾患の当事者を長期にわたって見守るうち、身体とは別個にある「性の意識」、いわば「その人自身の真の性別」とも言えるその存在を認めるよりほかない事例がいくつも生じたのである。
この「性同一性」の概念が提唱された際、たとえ性分化疾患とはいえ、どこかに性別を客観的に判定し得る基準があるはずと考えられてもきたが、同じ性染色体の構成や内外性器の形態であっても、単純にファルスの長さだけでは性の判定はできない。当事者の性の意識は性染色体や内外性器からも独立していることがわかり、けっきょく性別は本人の自己意識によって決定するほかない。性分化疾患を患った乳幼児に対する手術にいち早く警鐘を鳴らした学者らは、「脳も、性に関わる器官と認めなければならない」「人間の脳は男女差のある性的二形のものであり、乳幼児の性別を決めるという重大な決定がその後の本人に幸せをもたらすかは予測できない」と勧告した。
以上の事例や経緯によって、「性同一性（性の自己意識）」の存在、そして「身体の性」と「性同一性（性の自己意識）」はそれぞれ別個であり、ひとえに「身体」が人の性別を決定づける根拠とはならないことが明らかとなった。

性同一性の起源

性同一性障害を有さない大多数の者においても、もし出生してまもなく反対の性に手術を施され、戸籍も扱いもその性別にされた場合、性別の不一致による苦悩や困難に直面する可能性が高いといえる。一つの例え話として、もし仮に人生半ばで何らかによって自身の身体の外観を失い、性別を外から判定できず、家族や知り合いもいない、戸籍などの証明書も消失した場合、周囲に対してどのように自身の性別を認めてもらうか。「自分は男性・女性だ」と自己の性の意識にしたがって訴え、それを何とか受け入れてもらうしかない。その〈男性〉としての、〈女性〉としての認識や感覚、そして自身がそれを信ずる確信は、はたしてどこからやってきて、どこに起源があろうか。
人の性同一性の形成は、環境要因による後天的なものか、生物学的な要因による先天的なものかは長く論じられてきた。この論争において有名な症例として「ジョン／ジョアン症例 The “John/Joan” case」がある。性同一性の形成の決定的な要因は明らかとなっていないものの、この症例によって、生まれる前の生物学的な要因が関わっていることは確かであるといえる。また、脳には胎児期の性分化によって生じる構造的な男女の差があり、その一部には性同一性との関連が示唆され、性同一性は胎児期の性分化においてほぼ形成される先天的なものとみられている。
「ジョン／ジョアン症例 The “John/Joan” case」
1965年デイヴィッド・ライマー David Reimer はカナダで男児として出生したが、生後8か月にして事故で外性器を失う。両親は息子の将来を憂慮し、著名な性科学者ジョン・マネー John Money の勧めもあって性別再判定手術を施すことに同意、「女児」として育てた。彼は性分化疾患ではなく、そして一卵性双生児の兄弟の一人であった。生物学的に限りなく同じである兄弟の一人を男の子、もう一人を手術を施し女の子として育てたのである。この症例は、人の性同一性の形成は、環境要因か、生物学的要因かの論争において有名な症例となる。結果として、デイヴィッド・ライマーは14歳のときに父親から真相を知らされるまで一度も自分を女の子のように感じたことはなく、それまで性同一性との不一致に苦悩していた。彼はかなり早い時期から女児として育てられたものの、女の子らしいところがなく、性格はまさに男の子そのものだった。幼少の頃は “自分は女の子ではないこと” をうまく言葉に説明できなかったが、いつも「自分は女の子とは感じない」「とにかくしっくりこない」「何かが間違っている」と感じており、徐々に「自分は女の子では絶対にない」と自覚する。真実を知らされてからは即刻に本来の性に戻ることを決意、のちに男性としての人生を過ごした。

性同一性との不一致

胎児期における性分化（男性型・女性型への分化）の機序は極めて複雑かつ数多くの段階をたどる。その過程は、一つでもうまく働かないと異常を起こし得る至妙な均衡のうえに成り立っており、性分化疾患の多様な事例など、人の性は必ずしも想定される状態に性分化、発達するとは限らない。胎児の性分化では、性腺や内性器、外性器など、身体のさまざまな部位の性別が決定された後、脳にも構造的な男女の差を引き起こす。男女差が認められるいくつかの細胞群のなかには、性同一性に関わっていると推定できる箇所がある。もし、性分化疾患とは違って身体は典型的な状態に発育する一方、脳が部分的にその身体とは一致しない性への性分化を起こしていたと仮定すると、出生時には難なく身体によって性の判定がなされ、身体も典型的に成長し、家庭や社会においても疑いなくその性別として扱われることになるが、おそらく本人の性の自己意識はそれとは別の性となる。
性同一性障害は、性の自己意識と生物学的性別とが一致しない状態である。生物学的な要因が推測されており、何らかの原因によって、脳と身体とがそれぞれ一致しない性別へ性分化し発達したものと考えられている。このため、自身の身体の性への違和感や嫌悪感、性の自己意識に一致する性への一体感や同一感を、強く持続的に抱くこととなる。
性同一性障害を有する者は、（例えば MtF に対して）「本当は男性」「実は男性」等といった、身体の性別、出生時に判定された性別を基準とする言われ方に対して嫌忌することが多い。性同一性障害を抱える者は、もし生来から自身の性同一性と同じ性別の身体で生まれてさえいれば、何ら違和感を持つこともなく普通にその性としての人生を過ごしてきたはずであり、人格や自己の性が“途中で変わった”わけではない。当事者は（心身ともに）「異性になりたい」のではなく、「本当は女性（男性）なのになぜ身体が男性（女性）か」という極めて率直な感覚を胸中に持っていることも多く、当事者自身にとっての「本当の性別」とは、まさしく自分を自分たらしめる自己意識にしたがった性別である。FtM にとっての「本当の性別」は男性であり、MtF にとっての「本当の性別」は女性であり、だからこそ現にその性別としての人生を過ごしているといえる。

身体的治療

身体的治療にはホルモン療法、乳房切除、性別適合手術がある。

乳房切除

FtMの場合、アンドロゲンを投与しても乳房の縮小はほとんど起こらないので乳房切除術が必要となる場合がある。
乳房が小さい場合には乳輪の周囲を切開して乳腺など内部組織を掻き出し、余剰皮膚を切り取る方式をとる。これは瘢痕が目立たない。
乳房が大きい場合や（乳房を不快に思って圧迫するなどにより）下垂している場合には、乳房の下溝に沿って皮膚を切開する方式を用いる。乳頭は一度遊離させて適切な位置に移植する必要がある。瘢痕が目立つことも多い。

性別適合手術

外科的手法によって本来の性（性の自己意識）に合わせて形態を変更する手術療法のうち、内性器と外性器に関する手術を「性別適合手術」(sex reassignment surgery, SRS) という。
FtM に対しては、子宮卵巣摘出術、膣粘膜切除・膣閉鎖術、尿道延長術、陰茎形成術がある。MtF に対しては、精巣摘出術、陰茎切除術、造膣術、陰核形成術、外陰部形成術がある。
FtM では子宮卵巣摘出、MtF では精巣摘出によって、生殖能力（子供をつくる能力）は永久的に失われる。これは不可逆で、もとに戻すことはできない。男性または女性としての新たな生殖能力も得られない。また、骨粗鬆症などの可能性から、ホルモン療法は生涯にわたって継続すべきものとなる。
手術の正式名称
手術療法は、過去には「性転換手術」とも呼ばれてきたが、現在では「性別適合手術」が正式な名称として用いられている。原語は、英語の sex reassignment surgery であるが、“reassignment” は『再び割り当てる』という意味で、日本語訳として「性別再割り当て手術」「性別再判定手術」「性別再指定手術」がある。日本のGID学会、日本精神神経学会は「性別適合手術」を用いている。change（転換）を用いた「sex change surgery」という英語は用語として存在しない。
「性転換」という言葉
生物学においての「性転換」という用語は、雌雄いずれかに決定していた動植物の個体が生態として反対の性の機能を得ることに用いられる。また、当事者の性の同一性は生来から一貫しており、当事者は性別を『転換、チェンジ (change)』するものではないとして「性転換」という言葉を嫌うことがある。他に使われる用語として「性の移行、性別移行 gender shift」「性別再割り当て、性別再割当 sex reassignment」「性別再判定」「性別再指定」がある。

現状

日本においては、法律に定められた要件を満たせば戸籍の性別変更が可能だが、そのために必要なホルモン療法や性別適合手術には健康保険の適用がなされていない。ただし、ホルモン療法については戸籍変更後であればホルモン補充療法という形で健康保険の適用を受けることができる。また、性別適合手術においては経済的な負担を理由に健康保険の適用を求める当事者がいる一方、すでにある程度の当事者が自己負担で手術を受けて終えていることも性同一性障害特例法による性別の取扱いの変更数（2014年末現在までに総数5166名）などから確認できる。
性別適合手術を経た人のうち、世間の認識との誤解に苦しんで自殺した人の割合は全体の4割に及ぶ。また、全体の7割は自殺を考えたことがあるとされている。

日本

日本では、性同一性障害者の性別の取扱いの特例に関する法律第2条において、「性同一性障害者」が同法第3条第1項各号に該当する場合、請求による家庭裁判所の性別の取扱いの変更の審判によって、民法をはじめとする各法令手続き上の性別が変更されたものとみなされる。一般的には、戸籍法における「男女の別」の変更を示している。
第三条の定める要件は以下のとおり。
一 　二十歳以上であること。

二 　現に婚姻をしていないこと。

三 　現に未成年の子がいないこと。

四 　生殖腺がないこと又は生殖腺の機能を永続的に欠く状態にあること。

五 　その身体について他の性別に係る身体の性器に係る部分に近似する外観を備えていること。
 — 性同一性障害者の性別の取扱いの特例に関する法律、第三条
このほか、障害者基本法、障害を理由とする差別の解消の推進に関する法律でも性同一性障害は広く同法の対象となっており、企業などで雇用されている当事者が保護される法律となっている。
障害者基本法第4条2項にて「社会的障壁の除去は、それを必要としている障害者が現に存し、かつ、その実施に伴う負担が過重でないときは、それを怠ることによつて前項の規定に違反することとならないよう、その実施について必要かつ合理的な配慮がされなければならない。」とした。
これを受け、障害者差別解消法の中でも、この『合理的配慮』の実施が、日本国政府や地方公共団体や独立行政法人や特殊法人については義務（強制）として、また一般事業者については努力義務として位置づけられている。

性別移行者および性同一性障害者が登場する主な作品

性別移行者（性同一性障害者）が登場する主な作品を表示するには右の [表示] をクリックしてください。 
「性別移行者」「性同一性障害者」「トランスジェンダー」に該当する人物が登場する作品。「性同一性障害」という概念が生まれる前の作品も含む。ただし、製作に当事者が直接関わっていない作品が大半のため、実際の性同一性障害者とは状態が異なる。例えば、同性を愛しすぎたゆえに異性になる事を決意したり恋愛対象によって性同一性が再形成されるかの様な誤表現、同性愛と性同一性障害の混同、さらに異性を演じる職務にある人物や女装趣味嗜好のある人物、「ごっこ遊び」的感覚を持つ同性愛者が性同一性障害であるかの様に扱われたり、「ニューハーフ」「オカマ」等の言葉が「性同一性障害者」と同義語であるかの様に使用される等の誤用がある。