南アフリカ航空295便墜落事故

航空機

ボーイング747-200Bコンビ、機体記号：ZS-SAS、愛称：ヘルダバーグ、1980年製造）は、規定の負荷率とクラスBの貨物室規制のもと、メインデッキに客室と貨物室との両方が設置されていることを特徴としていた。
295便では、客室には140人の乗客が搭乗し、また航空運送状によると、貨物室には手荷物と6個の貨物パレット、計47,000キログラム（104,000ポンド）が積み込まれていた 。 台湾の税関職員が一部の貨物の抜き打ち検査を行っているが、このとき事故の原因となるような疑わしい貨物は発見されなかった
。

コックピットボイスレコーダー

1989年1月6日、遠隔操作車（ROV） ジェミニは深さ4,900メートル（16,100フィート）からコックピットボイスレコーダー（CVR）の回収に成功した が、フライトデータレコーダーは発見されなかった。
ファン・セイルは政治状況を考慮し、ワシントンDCの米国運輸安全委員会 （NTSB）にボイスレコーダーを引渡し、自身が立ち会うことで調査の中立性を確保した。 ファン・セイルは、南アフリカでCVRの分析を続けていれば、真実を隠蔽したと非難されただろうと述懐している 。
CVRの記録開始から約28分後に火災警報が鳴り、その14秒後、電気系統のブレーカーが飛び始める。捜査官たちはこのとき、約80の回線が切れ、電気系統、昇降舵・方向舵等の操縦系統が失われたと推測している。アラームの81秒後にCVRのケーブルが焼き切れ、記録はそこでストップしていた。また後の調査で、溶融した金属塊の中から焼け焦げた未使用の消火器が回収され、乗組員は貨物室に入って消火しようとしたものの、火勢の強さにあきらめざるを得なかったと考えられている。
貨物室を復元しての調査が行われた結果、燃えたのは床から1m以上の部分であり、特に貨物室前方の壁と天井が激しく燃えていたことが判明した。ファン・セイルは、右前方のパレットが火元であることを発見した。 パレットに積まれた貨物の大部分はポリスチレン包装のコンピューター機器だった。何らかの原因でこれが発火し、ポリスチレンが燃えてガスが発生、天井付近に蓄積。これがフラッシュオーバーを起こし、貨物室全体に影響を及ぼした可能性があった
。 
ファン・セイルは火元は特定できたものの、なぜ火災が起こったのかについては突き止めることが出来ず、そのまま調査を終了した。ただし公式報告書ではコンピューター機器の存在に注目し、コンピューターの中に含まれているリチウム電池が自然発火した可能性を指摘している。

公式調査委員会

公式調査委員会は、南アフリカの最高裁判所判事、Cecil Margo（セシル・マーゴ）を議長とし、NTSBとボーイング社の協力により事故の調査を行った 。
事故現場から回収されたカーボンファイバー製テニスラケットを溶かすには600°Cの温度が必要であり、公式報告は、火災がかなりの時間にわたって燃え続け、構造的損傷を引き起こした可能性があり、それを認めるに十分な証拠があると述べている。
墜落の直接原因は特定されなかったが、ボーイング社は機体の分解を伴うあらゆるシナリオをあげ、委員会はそのうち、以下の2つの可能性について言及した。まず、乗組員がコックピットに侵入した煙により意識を喪失したこと。そして、火災の熱が機体構造を劣化させて空中分解、尾部が分離したことである。
委員会はテロの可能性を否定し、この事故を個人の責任とすることは不可能であるとした。また、クラスB貨物室（747-200 Combiに搭載されているタイプ）の火災検知およびコントロールシステムの不備が、事故の主な原因であると結論付けた。 
この事故は、クラスBの貨物室に関する対容量規制が大きく立ち遅れているという事実を、世界中の航空当局に警告することとなった。この事故から2年後、アメリカの連邦航空局は貨物室の耐火性に関する耐空性改善通達 (AD) を発行し、B747-400コンビの製造にフィードバックされている。

コンビデザイン

この事故は747コンビでの最初の火災事件であり、ワイドボディ航空機での数少ない火災の1つとなった。 ボーイングの捜査官であるFred Bereswill（フレッド・ベレスウィル）は、この理由から295便目の火災を重要視している。
NTSBのBarry Strauchはボーイングの本社を訪問し、コンビの設計について問い合わせた。 客室内の空気は貨物室よりもわずかに高い圧力を持つように設計されているため、乗務員が貨物室のドアを開いても、客室からの空気が貨物室に流れ込み、煙やガスが流れ込まないようになっていた。  ボーイング社では米国の連邦規則に従い、大量のタバコの葉を燃やす実験を行ったが、火災は貨物室の中にとどまった。
調査官は、 プラスチック製のカバーと予備のパレットが火災の燃料となったことを考慮し、295便と同様の条件で再試験を行った。その結果、高温の炎により加熱された空気は通常よりも高い圧力を持ち、貨物室のドアを開くと、煙とガスが客室に流れ込んだ。事故現場を再現したテストのデータは、クラスB貨物室の使用が十分な防火性能を備えていなかったということを証明したのである 。
その後、南アフリカ航空は1993年にコンビの使用を中止し、 連邦航空局は手動消防をメインデッキの貨物室の主な消火手段にすべきではないと規定する新しい規則を導入した。 これらの新しい規格に準拠するためには、重量の増加や追加の装置類を設置することが必須であり、経済的負担の大きさから747コンビは使われなくなった。にもかかわらず、コンビは最後の機体がKLMに納入された2002年まで、747製品ラインに残っていた。

陰謀論

1992年1月、 Royal Aeronautical Society （RAeS）のジャーナルは、SAAフライト295を破壊した機内火災の調査が再開された可能性があると主張し、貨物火災は、ミサイルロケット燃料の発火による疑いがあると書きたてた。 しかし、実際にはこのとき調査は再開されず、火災の原因となった貨物の性質に関しては多くの陰謀説が生まれることとなった   。
南アフリカの政府の化学者は、295便目の右前パレットの横にあるナイロンネットに付着していた鉄粉を調べ、溶融状態の間に高速で飛び散っていたことを発見した。 つまり火災は、梱包によって引き起こされたフラッシュオーバーによるものではなかった可能性もある。 また、イギリスの火災・爆発のアナリストは、パレットの上に位置していた航空機の外装、スキンと呼ばれるパネルが摂氏300度にまで熱せられていたと主張した。 
一方ボーイングの捜査官であるフレッド・ベレスウィルは、発火元がそれ自身の酸化剤を含む、線香花火のような特性を持っていたことが考えられること、機外の冷気流が原因で、飛行中の航空機のスキンがそれほどの高温になることは困難であると述べた。 
法廷科学者のデービッド・クラッツォウ博士は、ボーイングの弁護士に依頼されこの事件に取り組んだ。 彼はその後、マーゴ判事の委員会が「比較的無関係な問題」を調査するのに過度の時間を費やしたこと、およびこの委員会が最も重要な質問を無視したと批判し、委員会がCVR記録から何かを隠したのではないかと疑うようになった。
博士は、この火災は通常旅客機では運ばれない物質を積んでいたとし、当時武器禁輸の下にあった南アフリカ政府が、武器を密輸入していたのではないかと考えている。 博士は、乗組員の会話が離陸直後に南シナ海の上で火災が始まったことを示唆していると主張した。ボイスレコーダーは長時間の飛行のために働いていなかったか、または乗組員の手でオフにされたというのである（当時の航空機のコックピットボイスレコーダーは30分しか記録できなかった）。