前立腺癌

歴史

1950年頃、前立腺癌で死ぬ人は男性の癌死全体の0.1%であった。わかりやすく患者数にすると、1975年には年間2000人であった。そしてその後は増え続け、2000年には約2万3000人となった。2000年度の悪性新生物による死亡統計によると、前立腺癌による日本の総死亡者数は7514人であり、人口10万人に対する年齢調整死亡率は8.6で、肺癌・胃癌・肝臓癌・結腸癌・膵臓癌・食道癌・直腸癌に次いで第8位となっている。すなわち日本で前立腺癌は癌死亡者の約3.5%から4%を占め、近年急増傾向にあり、2020年には男性では肺癌に次ぐ2位に躍り出ると予測されており、罹患者数は7万8000人から8万人以上、癌死亡者の割合は10%になると予想されている。

前立腺癌の増加

前立腺癌は癌の中では進行性が遅く、生存率・治癒率は高い。また予後も他の癌に較べると大変よい。45歳以下での罹患は家族性以外はまれで、50歳以降に発症する場合が多い。その割合は年を追うごとに増加する。欧米人に発生率の高い癌で、米国では男性の約20%が生涯に前立腺がんと診断される。同一人種間の日本と海外での患者割合の差は、食生活の違いにあるとされる。食生活の欧米化によって罹患率は急増しており、近い将来男性癌死亡者の上位となることが予想されている。
前立腺液に含まれるたんぱく分解酵素であるPSAのスクリーニング検査は近年普及傾向にあり、そのため前立腺癌が発見される確率も高くなっているが、一方でPSA検査は会社や地方自治体における検診で必須項目になっておらず通常はオプション扱いであり、受診するには自費負担となっている。このためPSA検査まで受けず定期検診を受けて安心しきってしまい、自覚症状が出てから前立腺癌に気づいて既に進行している状態だった例も多い。このため今後、定期検診の中にPSA検査を組み込む自治体や健康保険組合が増加することが期待されている。一般に腫瘍マーカーとしてPSAの信頼度は高いとされており、正常値は4ng/ml以下程度とされている。

予防の可能性

大豆に含まれるイソフラボン成分であるゲニステイン濃度、ダイゼインの代謝物であるエコール濃度が高いグループの前立腺に限局する前立腺癌リスクは低くなる。イソフラボンの血中濃度が高いと、限局前立腺癌のリスクを低下させる。進行前立腺癌では作用しない。緑茶をよく飲むグループで進行前立腺癌のリスクが低下する。
他に肉食を控えて減塩し、新鮮な野菜や果物を中心にした食生活も効果があるとされる。

再発・再燃に関する重要性

癌の再発と再燃はそれぞれ意味が違い、対処法も変わるためいずれにしても定期的な検診による早期発見が重要である。

da Vinci手術 (医療ロボット手術)

2012年4月に保険収載された。腹腔鏡手術はモニターを見て手術をするため二次元の映像を見ての手術となるが、da Vinciは3次元立体画像を表示でき術者はそれをみて手術を行える。さらに腹腔鏡手術で使う鉗子と違い多関節の鉗子であるため、細かい作業が可能となり、また手振れ防止機能も搭載されている。

放射線療法

近年、前立腺癌の放射線療法には新しい方法が次々と登場し、それだけに治療の選択も広がっているため、個々の特徴を見極めて自分に合った選択をする必要がある。

外照射

外照射としては現在では強度変調放射線治療（IMRT）による放射線治療が増加している。この治療法で治療した場合、直腸出血などの有害事象を減ずることができるため、照射する線量を増加させることが可能になり、局所制御率の向上につながっている。Alicikusらは、IMRTで81Gy照射し、10年PSA制御率が、低/中/高リスクで81%/78%/62%と報告している。また、画像誘導放射線治療の臨床応用も進んでいるほか、陽子線・重粒子線を用いた粒子線治療や体幹部定位放射線治療も行なわれている。

小線源治療

小線源治療といって、前立腺癌組織に直接放射線の出る粒（小線源）を刺入し、前立腺癌を治すという治療法がある。これには、一生小線源を留置したままの¹²⁵I 治療（永久挿入密封小線源治療）と、一時的に線源を留置する治療（高線量率組織内照射）とがあり、双方とも優れた臨床成績が報告されている。
放射線療法の治療適応はほぼ全ての病期に対してであり、癌が精嚢以外の他臓器浸潤がない（T3bまで）なら根治が期待できる。ただし前立腺の被膜を越えているなどの局所進行癌では内分泌療法との併用が勧められ、通常半年程度ホルモン療法を先行させた後、外照射を行なう。臨床的に所属リンパ節転移が疑われる症例の最適な治療については、研究中である。

非密封小線源治療

前立腺癌は進行すると骨転移をきたし、それによる疼痛に苦しむこともある。箇所が少なければ、外照射により疼痛の軽減を図れるが、多発骨転移である場合には外照射で対応することが困難であり、一定の要件を満たす患者に対しては、⁸⁹Sr（メタストロン）を血管内投与することにより、疼痛の軽減が図れる。さらに、²²³Ra(製品名ゾーフィゴ)は延命効果も期待できるため、今後の普及が期待される。

内分泌療法

内分泌療法はホルモン療法とも言われる。前立腺癌は男性ホルモン（アンドロゲン）が刺激になって癌が分化・増殖する（ホルモン依存性）。このため男性ホルモンの分泌や作用を抑えて癌細胞の増殖を防ぐというのが内分泌療法の機序である。内分泌療法には外科的去勢術（両側精巣摘除術）とLH-RH（黄体化ホルモン放出ホルモン）アゴニストによる薬物療法の2つがある。また、薬の使い方を工夫した併用療法としてMAB（CAB）療法があり、この療法も多く取り入れられるようになっているほか、抗アンドロゲン薬を単独で使用する場合もある。ただしこれらの療法には副作用や問題点も存在している。具体的には、女性の更年期障害で起こるホットフラッシュといった症状を認めることがあり、患者の生活の質を下げうる。
内分泌療法は癌が前立腺の被膜を越えていたり、周辺臓器にまで広がっている局所浸潤癌の場合（T3からT4）、所属リンパ節や離れた臓器に転移のある進行癌（N1、M1）、体力的に前立腺全摘除術、放射線療法等の根治療法を受けることが難しい高齢者、持病があって根治療法を受けられない人に適用されることが多い。

MAB（CAB）療法

MAB（CAB）療法とは、Maximum/Combined Androgen Blockade、マキシム/コンバインド・アンドロゲン・ブロッケイド）療法の事である。わかりやすく言えば、精巣と副腎からの男性ホルモンをブロックする療法で、LH-RH（黄体化ホルモン放出ホルモン）アゴニストと抗アンドロゲン薬を併用する。

PSA監視療法(active surveillance)

過剰治療とその有害事象を回避するため、二次治療として根治治療を想定して、根治の時機を逸しないようにPSAを監視する積極的治療と位置づけられている。従って、単なる経過観察とは峻別される。（便宜上手術や放射線治療と同列に論じたが、同列の治療ではない。遅延治療の一時治療として位置づけられる）主として、低リスクの早期癌に対して行なわれる。

再発性前立腺癌の治療

最初の治療が前立腺全摘除術（手術）で、前立腺癌が再発した場合は放射線療法、内分泌療法、化学療法の3つの選択肢がある。初回治療が放射線療法出会った場合の再発では内分泌療法、化学療法の選択肢がある。

再燃性前立腺癌の治療

最初の治療が内分泌療法の場合、前立腺癌が再燃すると根治療法は行わず化学療法を適用する。

待機療法

腫瘍マーカーの普及のため、近年では前立腺癌が早期発見されることが多い。そのため早期に発見された初期癌なら直ちに治療して根治するべき、と考えるであろうが、実はこれは早計である。前立腺癌は前述しているが進行が非常に遅く、早期に発見された場合なら無症状のまま経過して前立腺癌そのものが死亡原因にならないケースが多い（潜伏癌）。そのため、あえて治療をしないで当面は経過を観察していくという治療方法があり、これを待機療法（無治療PSA監視療法）という。待機療法では不要な過剰治療を避け、合併症のリスクを回避するのを目的としている。
待機療法とあるため、何も治療しないことだと誤解されがちだが、これは定期的にPSA値を計るなどして徹底した監視下のもとで行われるれっきとした治療法である。なお、待機療法の有効性は高く、待機療法の臨床試験（厚生労働省研究班の調査）において前立腺癌の患者で待機療法が適切と判断された118人のうち、84人が治療不要と判断され続け、大半は5年以上がたっても無治療のまま経過観察を続けている状況にあるとされている。
待機療法を適用される前立腺癌の患者はこの癌は潜伏癌であると考えてよい。