Palair Macedonian Airlines Penerbangan 301

Pesawat

Pesawat yang terlibat dalam kecelakaan tersebut adalah Fokker 100 dengan kode registrasi PH-KXL, dengan nomor seri 11393. Itu adalah pesawat baru yang dibuat pada tahun 1992 dan dikirim ke Palair Macedonian Airlines pada 27 Januari 1993. Pesawat tersebut memiliki 188 jam terbang dan 136 siklus penerbangan.

Penumpang dan Awak Pesawat

Penerbangan 301 membawa 92 penumpang dan 5 orang awak pesawat. Sebagian besar penumpang berasal dari Kosovo, Albania yang akan berangkat kerja ke Swiss .
Pilot in command (pilot tidak terbang, kapten pelatihan) diidentifikasi sebagai Peter Bierdrager, berkebangsaan Belanda yang berusia 49 tahun. Dia melakukan pemeriksaan medis terakhir pada tahun 1992 dan telah memiliki pengalaman terbang dengan total 11.200 jam, dimana 1.180 jam diantaranya terbang dengan Fokker 100. Selain memiliki lisensi untuk Fokker 100, dia juga memperoleh lisensi untuk Fokker F-27, Fokker 28 dan Fokker 50. Kapten bertindak (pilot terbang) diidentifikasi sebagai pilot Macedonia berusia 34 tahun. Dia memiliki pengalaman terbang dengan total 5.580 jam, di mana 65 jam diantaranya terbang bersama Fokker. Sebelum bergabung dengan AFT, dia adalah seorang pilot di JAT Yugoslavia.

Penerbangan

Penerbangan 301 adalah penerbangan internasional terjadwal yang berasal dari Skopje, Macedonia dengan tujuan Zurich, Swiss. Pesawat ini membawa 92 penumpang dan 5 awak. Fokker 100 ini terdaftar dengan kode penerbangan PH-KXL yang dioperasikan oleh Palair Macedonian Airlines, sebuah maskapai penerbangan nasional di Macedonia dan juga pesawat penumpang terbesar di sana. Penerbangan itu dilakukan oleh anggota dari Aircraft Trading and Financing, sebuah perusahaan yang berbasis di Belanda, berdasarkan pejanjian sewa.
Pesawat berangkat pada pukul 11:11 waktu setempat. Ketika itu cuaca dilaporkan hujan saljut lebat dan jarak pandang berkisar pada 900 meter, penyelidikan di lapangan menyimpulkan bahwa jarak pandang tersebut cukup buruk sehingga dari penerbangan 301 tidak dapat melihat ujung landasan. Hanya 28 detik setelah mengudara, penerbangan 301 meledak di udara.
Hanya berkisar 2 detik setelah lepas landas dari landasan pacu 34, pesawat mulai terasa bergoyang keras. Setelah lepas landas, di ketinggian 50 meter dengan kecepatan angin sekitar 170 mil per jam, Penerbangan 301 mulai miring ke kiri dan kanan dengan sudut antara 50 dan 55 derajat. Awak pesawat segera berusaha menstabilkan dengan menerapkan metode aileron dan rudder untuk memperbaiki posisi pesawat. Ketika itu peringatan dari sistem pilot otomatis mulai terdengar.
Sayap kanan pesawat mengenai tanah dengan sudut 90 derajat pada ujung landasan. Pesawat itu kemudian jungkir balik di tanah dan patah menjadi tiga bagian sebelum meledak dan terbakar.
Laporan pertama dari kecelakaan itu diterima dari seorang pasukan penjaga perdamaian Perserikatan Bangsa-Bangsa yang mendengar ledakan ketika ia sedang berjalan. Ia segera menuju ke lokasi kejadian dan berhasil menyelamatkan 7 korban dari lokasi kecelakaan. Pertolongan darurat selanjutnya kemudian dilakukan oleh pihak bandara dan PBB yang tiba di lokasi beberapa waktu kemudian. Sebanyak 20 korban, di antaranya 5 orang dalam kondisi kritis, diangkut ke rumah sakit di Skopje. Tapi 4 korban meninggal di dalam perjalanan ke rumah sakit. Beberapa orang lain menyerah pada luka-luka mereka.

Cuaca

Data cuaca yang dikumpulkan oleh peneliti menunjukkan bahwa ada salju dengan intensitas ringan hingga sedang sebelum dan selama kecelakaan. Pekerja bandara melaporkan bahwa salju mencair ketika menyentuh tanah. Sebelum kecelakaan itu, tidak ada salju yang terlihat di landasan, landasan gelinding atau area parkir pesawat. Peneliti membenarkan bahwa itu adalah salju basah, yaitu salju yang bercampur dengan hujan. Suhu di bandara tercatat berada pada 0 derajat Celcius. Pesawat yang terkena salju basah dan suhu yang lebih rendah dari titik beku membuat kondisi yang tepat untuk terjadinya lapisan es.

Kontaminasi Sayap

Pesawat telah diperiksa dari tanda-tanda adanya salju dan es oleh kru darat sebelum lepas landas. Pernyataan yang dikumpulkan oleh peneliti menunjukkan bahwa pemeriksaan terpusat pada sayap kanan. Peneliti mencatat bahwa tidak ada bukti bahwa sayap kiri telah diperiksa secara menyeluruh seperti sayap kanan.
Perkiraan para peneliti menunjukkan bahwa pesawat telah terkena hujan ringan, yang kemudian meningkat menjadi sedang, selama 1 jam dan 15 menit, dalam jumlah yang tidak dapat ditentukan. Karena kondisi cuaca yang berlaku, para peneliti percaya bahwa permukaan sayap pesawat telah tertutup lapisan tipis salju dan mungkin membeku di permukaan sayap.
Menurut kru darat, beberapa orang telah menyentuh sayap di bagian depan untuk mendeteksi kemungkinan adanya es. Namun, karena faktor ketinggian pesawat maka hanya orang dengan tubuh tinggi yang mampu melakukan ini. Mereka juga hanya mampu menyentuh bagian depan di dekat ujung sayap tapi mereka tidak akan mampu mencapai sayap di permukaan atas dan tepi terdepan. Pemeriksaan lebih lanjut mengungkapkan bahwa pesawat telah tiba di Skopje dengan sebagian besar bahan bakar dalam kondisi sangat dingin. Ini menyebabkan salju basah yang jatuh ke permukaan sayap kemudian membeku. Hal ini dikonfirmasi dalam pemeriksaan yang mengungkapkan bahwa terdapat salju di bagian bawah tangki bahan bakar.

Tetapi walaupun pesawat sudah tertutup salju, para teknisi dan kru darat hanya melaporkan "basah karena lelehan salju". Pemeriksa menyatakan bahwa mereka mungkin mengalami ilusi. Pada laporan akhir, pemeriksa menyatakan:
Suhu permukaan sayap dari tangki kolektor dan kompartemen tangki utama 1 merespon dengan cepat terhadap bahan bakar hangat yang ditambahkan. Dalam pengujian, suhu permukaan maksimum tetap berada di bawah suhu bahan bakar dari truk tangki bahan bakar. Tapi di Bandara Skopje, perbedaan temperatur udara luar, pesawat dan bahan bakar di truk tidak begitu jauh. Hanya sisa bahan bakar di tangki pesawat yang bertemperatur jauh lebih dingin. Oleh karena itu, dapat dibayangkan bahwa selama dan setelah pengisian bahan bakar di Palair 301, suhu permukaan bagian atas tangki dan kompartemen tangki utama 1 bisa mendekati suhu truk tangki bahan bakar di dalam tes. Efek pemanasan ini karena menurut hasil tes, bahan bakar tambahan berada jauh di atas 0° C selama waktu pengisian bahan bakar pertama dan kedua. Bagi seorang pengamat, ini bisa menciptakan kesan bahwa salju mencair di sayap seperti di tanah karena sifat salju dan suhu (udara) dan bukan karena efek lainnya. Bagaimanapun ini akan menjadi ilusi karena setengah bagian luar tangki sayap tidak bisa mendapat manfaat dari pemanasan ini; efeknya akan mengumpulkan salju di tempat itu. Efek pemanasan yang menyebabkan salju meleleh di bagian sayap akan segera menghilang setelah pompa bahan bakar dinyalakan sebelum mesin mulai dinyalakan.
Hal ini kemudian dikonfirmasukan oleh kru darat yang hanya mengecek bagian dalam sayap dan tidak mengecek bagian luarnya. Ketika salju mencair di bagian dalam akan menimbulkan kesan bahwa tidak ada lagi salju yang tertinggal di bagian sayap. Terkesan sepertinya semua salju telah mencair termasuk di bagian luar sayap yang disebut oleh peneliti sebagai sebuah ilusi.

Kurangnya perhatian pada lapisan es

Selama penerbangan menuju Skopje yang dioperasikan oleh awak pesawat yang sama, cuaca tidak dalam kondisi bersalju. Salju ringan hanya terjadi ketika pesawat telah mendekati Skopje dan laporan menyatakan bahwa salju segera mencair ketika bersentuhan dengan suatu benda. Berdasarkan itu maka kru tidak memberikan perhatian yang serius dengan kondisi cuaca. Mereka hanya berfokus pada instrumen kokpit. Peneliti menyatakan bahwa kru mengira tidak mengira cuaca akan menjadi ancaman keamanan bagi penerbangan. Teknisi juga menyatakan bahwa pesawat tidak perlu dilakukan proses pembersihan es karena dianggap tidak berbahaya.
Selama pemeriksaan pesawat, prosedur operasi standar dari perusahaan penerbangan menyatakan bahwa seorang pilot harus melakukan pemeriksaan sebelum penerbangan. Hal ini tidak dilakukan oleh pilot, bahkan tugas ini didelegasikan kepada teknisi. Karena teknisi dianggap sudah berpengalaman maka para kru percaya ketika dikatakan bahwa tidak perlu dilakukan proses pembuangan es tetapi analisis dari data cuaca menyatakan sebaliknya.
Rekaman yang diambil dari perekam suara kokpit menunjukkan bahwa kru tidak menyebutkan apapun tentang cuaca dan mereka tidak pernah menyangka bahwa faktor cuaca akan menyebabkan sebuah pesawat kehilangan kontrol.

Kesimpulan

Badan investigasi menyatakan bahwa benturan dengan tanah setelah lepas landas disebabkan oleh hilangnya kontrol kemudi karena kontaminasi sayap dengan es. Situasi ini diakibatkan oleh kelalaian untuk melakukan penyemprotan pesawat dengan cairan anti-es dalam kondisi cuaca yang dapat membuat terbentuknya lapisan es. Hal ini terjadi karena kurangnya kesadaran dari awak pesawat dan teknisi. Faktor ini terjadi karena kurangnya pengalaman dan prosedur dalam lingkungan operasional -sumber yang sulit.