Luka bakar

Penyebab

Luka bakar disebabkan oleh berbagai sumber eksternal yang dapat digolongkan menjadi panas, kimia, listrik, dan radiasi. Di Amerika Serikat, penyebab paling umum dari luka bakar adalah: kebakaran atau api (44%), melepuh (33%), benda panas (9%), listrik (4%), dan zat kimia (3%). Sebagian besar (69%) cedera luka bakar terjadi di rumah atau tempat kerja (9%), dan kebanyakan adalah akibat kecelakaan, sementara 2% disebabkan oleh serangan orang lain, dan 1-2% disebabkan oleh percobaan bunuh diri. Sumber-sumber ini bisa menyebabkan cedera inhalasi di saluran napas dan/atau paru-paru, dengan tingkat kejadian sekitar 6%.
Merokok merupakan faktor risiko, tetapi konsumsi alkohol bukan merupakan faktor risiko. Luka bakar yang berhubungan dengan api lebih umum terjadi pada iklim yang lebih dingin. Faktor risiko spesifik di negara berkembang meliputi memasak dengan api terbuka atau di atas lantai serta gangguan perkembangan pada anak dan penyakit kronis pada orang dewasa.

Panas

Di Amerika Serikat, api dan cairan panas adalah penyebab luka bakar yang paling umum. Dari semua kasus kebakaran rumah yang mengakibatkan kematian, 25% disebabkan oleh rokok dan 22% disebabkan oleh alat pemanas. Hampir separuh cedera diakibatkan oleh upaya memadamkan kebakaran. Melepuh disebabkan oleh cairan panas atau gas dan paling umum terjadi karena paparan pada minuman panas, suhu air keran yang panas di bak mandi atau pancuran, minyak goreng yang panas, atau uap. Cedera lepuh paling umum terjadi pada anak di bawah usia lima tahun dan, di Amerika Serikat dan Australia, populasi ini mencakup sekitar dua pertiga dari seluruh kasus luka bakar. Kontak dengan benda panas adalah penyebab dari 20-30% kasus luka bakar pada anak. Pada umumnya, lepuh adalah luka bakar derajat I atau II, tetapi bisa juga mengakibatkan luka bakar derajat III, terutama karena kontak yang lama. Kembang api adalah penyebab umum luka bakar selama musim liburan di banyak negara. Hal ini khususnya merupakan faktor risiko bagi remaja pria.

Zat kimia

Zat kimia menyebabkan 2 sampai 11% dari semua kasus luka bakar dan menyebabkan hingga 30% kematian yang berkaitan dengan luka bakar. Luka bakar kimia bisa disebabkan oleh lebih dari 25.000 zat, kebanyakan di antaranya adalah basa keras (55%) atau asam keras (26%). Kebanyakan kematian akibat luka bakar kimia terjadi akibat menelan zat tersebut ingesti. Penyebab umumnya meliputi: asam sulfat yang biasa ditemukan pada pembersih toilet, sodium hipoklorit yang biasa ditemukan pada pemutih, dan hidrokarbon berhalogen yang biasa ditemukan pada penghilang cat. Asam hidrofluorida bisa menyebabkan luka bakar dalam yang mungkin tidak menimbulkan gejala hingga beberapa saat setelah terpapar. Asam format bisa menyebabkan kerusakan sel darah merah dalam jumlah besar.

Listrik

Luka bakar atau cedera listrik digolongkan menjadi cedera listrik tegangan tinggi (1000 volt atau lebih), cedera listrik tegangan rendah (kurang dari 1000 volt), atau luka bakar kilat yang disebabkan oleh busur listrik. Penyebab paling umum dari luka bakar listrik pada anak-anak adalah kabel listrik (60%) dan saklar listrik (14%). Petir juga bisa mengakibatkan luka bakar listrik. Faktor risiko tersambar petir meliputi aktivitas luar ruangan seperti mendaki gunung, golf, dan olahraga di lapangan, serta bekerja di luar ruangan. Angka kematian akibat sambaran petir adalah sekitar 10%.
Meskipun cedera listrik terutama mengakibatkan luka bakar, cedera ini juga bisa mengakibatkan patah tulang atau dislokasi karena trauma tumpul atau kontraksi otot. Pada cedera istrik tegangan tinggi, sebagian besar kerusakan mungkin terjadi di bagian dalam tubuh, sehingga sejauh mana cedera terjadi tidak dapat dinilai dengan pemeriksaan kulit saja. Kontak dengan tegangan rendah maupun tinggi bisa mengakibatkan aritmia jantung atau serangan jantung.

Radiasi

Luka bakar radiasi bisa disebabkan oleh paparan berlarut-larut terhadap sinar ultraviolet (seperti dari matahari, bilik pewarna kulit atau pengelasan busur) atau dari radiasi pengion (seperti dari terapi radiasi, sinar-X atau debu radioaktif). Paparan sinar matahari adalah penyebab paling umum dari luka bakar radiasi dan penyebab paling umum dari luka bakar superfisial secara keseluruhan. Jenis kulit seseorang akan secara bermakna menentukan kerentanannya dalam mengalami sengatan matahari. Efek radiasi pengion pada kulit tergantung pada jumlah paparan ke area tersebut, di mana kerontokan rambut terlihat setelah paparan sebesar 3 Gy, kemerahan terlihat setelah paparan sebesar 10 Gy, pengelupasan kulit basah setelah paparan sebesar 20 Gy, dan nekrosis setelah paparan sebesar 30 Gy. Kemerahan, bila terjadi, mungkin tidak muncul hingga beberapa saat setelah terpapar. Pengobatan luka bakar radiasi sama seperti luka bakar lainnya. Luka bakar gelombang mikro terjadi karena pemanasan termal yang disebabkan oleh gelombang mikro. Meskipun paparan selama dua detik bisa mengakibatkan cedera, secara keseluruhan kasus ini jarang terjadi.

Bukan kecelakaan

Dari semua pasien yang dirawat karena lepuh atau luka bakar api, 3 – 10% disebabkan oleh serangan orang lain. Alasannya mencakup: penganiayaan anak, konflik pribadi, penganiayaan pasangan, penganiayaan orang tua, dan konflik bisnis. Cedera rendam atau lepuh rendam mungkin mengindikasikan penganiayaan anak. Cedera ini terjadi ketika salah satu anggota tubuh atau bagian bawah tubuh (pantat atau perineum) ditahan di bawah permukaan air panas. Ini biasanya mengakibatkan batasan atas yang tajam dan seringkali simetris. Tanda-tanda kemungkinan penganiayaan lainnya meliputi: luka bakar melingkar, tidak adanya tanda cipratan, luka bakar dengan kedalaman yang sama, dan ditemukannya tanda-tanda penelantaran atau penganiayaan lainnya.
Pembakaran pengantin, merupakan suatu bentuk kekerasan dalam rumah tangga, yang terjadi pada sejumlah budaya seperti misalnya di India dimana perempuan dibakar karena pihak suami atau keluarganya menganggap mas kawin dari pihak perempuan tidak memadai. Di Pakistan, luka bakar asam merupakan penyebab dari 13% dari luka bakar disengaja, dan umumnya berhubungan dengan kekerasan dalam rumah tangga. Pembakaran-diri (membakar diri sebagai bentuk protes) juga merupakan sesuatu yang relatif umum di antara perempuan India.

Patofisiologi

Pada suhu lebih tinggi dari 44 °C (111 °F), protein mulai kehilangan bentuk tiga dimensinya dan mulai terurai. Keadaan ini menyebabkan kerusakan pada sel dan jaringan. Kebanyakan efek kesehatan langsung dari luka bakar adalah gangguan sekunder terhadap fungsi kulit yang normal. Efek-efek ini meliputi gangguan sensasi kulit, kemampuan untuk mencegah keluarnya air melalui evaporasi, dan kemampuan untuk mengontrol suhu tubuh. Gangguan pada membran sel menyebabkan sel kehilangan kalium yang keluar dari sel dan mengisi ruang di luar sel sehingga sel tersebut mengikat air dan natrium.
Pada luka bakar yang luas (lebih dari 30% dari total area permukaan tubuh), akan terdapat suatu respon peradangan yang signifikan. Keadaan ini menyebabkan meningkatnya kebocoran cairan dari pembuluh kapiler, dan kemudian menyebabkan pembengkakan jaringan edema. Hal ini selanjutnya menyebabkan hilangnya volume darah secara keseluruhan, dan kehilangan plasma yang signifikan dari darah yang tersisa, sehingga menyebabkan darah menjadi lebih kental. Terhambatnya aliran darah ke organ seperti misalnya ginjal dan saluran cerna dapat mengakibatkan gagal ginjal dan tukak lambung.
Meningkatnya kadar katekolamin dan kortisol dapat menyebabkan keadaan hipermetabolik yang dapat berlangsung bertahun-tahun. Keadaan ini berhubungan dengan meningkatnya curah jantung, metabolisme, denyut jantung cepat, dan buruknya fungsi imun.

Diagnosis

Luka bakar dapat diklasifikasikan berdasarkan kedalaman, mekanisme cedera, luasan dan cedera lain yang diakibatkan oleh luka bakar tersebut. Klasifikasi yang paling umum digunakan adalah yang berdasarkan kedalaman luka bakar. Kedalaman dari luka bakar biasanya ditentukan berdasarkan pemeriksaan, walaupun kadang dapat juga dilakukan pemeriksaan biopsi. Biasanya sangat sulit untuk menentukan kedalaman luka bakar hanya dengan satu kali pemeriksaan sehingga perlu dilakukan pemeriksaan ulang dalam beberapa hari. Pada pasien dengan keluhan sakit kepala atau pusing dan menderita luka bakar karena api, harus dipertimbangkan keracunan karbon monoksida. Keracunan sianida juga perlu dipertimbangkan.

Ukuran

Ukuran luka bakar ditentukan berdasarkan persentase dari luas permukaan tubuh (LPB) yang terkena luka bakar sebagian atau seluruh lapisan kulit. Luka bakar derajat satu hanya menunjukkan warna merah dan tidak melepuh tidak termasuk kedalam perkiraan ini. Kebanyakan luka bakar (70%) mengenai kurang dari 10% LPB.
Terdapat beberapa cara untuk menentukan LPB, didalamnya termasuk "aturan sembilan", tabel Lund dan Browder, serta perkiraan berdasarkan ukuran telapak tangan seseorang. "Aturan sembilan" sangat mudah diingat tetapi hanya akurat untuk orang yang berusia lebih dari 16 tahun. Estimasi yang lebih akurat akan diperoleh bila menggunakan tabel Lund dan Browder, yang juga mempertimbangkan berbagai proporsi bagian tubuh pada orang dewasa dan anak-anak. Ukuran telapak tangan seseorang (termasuk telapak dan jari) mendekati 1% dari LPBnya.

Pencegahan

Berdasarkan sejarah, sekitar setengah dari luka bakar dapat dicegah. Program pencegahan luka bakar secara signifikan telah menurunkan tingkat kejadian luka bakar yang bersifat serius. Tindakan pencegahan termasuk: membatasi suhu air panas, alarm asap, sistem penyemprot air, konstruksi bangunan yang sesuai, dan pakaian tahan api. Para ahli menganjurkan pengaturan pemanas air di bawah suhu 48,8 °C (119,8 °F). Tindakan lain untuk menghindari lepuh adalah dengan mengukur suhu air mandi dengan termometer, dan meletakkan pelindung cipratan pada kompor. Walaupun pengaruh peraturan penggunaan kembang api masih belum jelas, terdapat bukti sementara bahwa peraturan ini bermanfaat dengan adanya rekomendasi pembatasan penjualan kembang api kepada anak-anak.

Penatalaksanaan

Tindakan resusitasi dimulai dengan menilai dan menstabilkan jalan napas, pernapasan, serta sirkulasi penderita. Jika dicurigai terjadi cedera inhalasi, mungkin diperlukan intubasi awal. Penanganan ini kemudian diikuti dengan penanganan luka bakar itu sendiri. Seseorang dengan luka bakar yang luas dapat dibungkus menggunakan kain seprei bersih sampai tiba di rumah sakit. Karena luka bakar mudah terkena infeksi, suntikan booster tetanus harus diberikan bila pasien tersebut belum mendapatkan imunisasi tetanus ini dalam jangka lima tahun terakhir. Di Amerika Serikat, 95% dari penderita luka bakar yang masuk ke unit gawat darurat dirawat dan diperbolehkan pulang, sementara 5% memerlukan perawatan di rumah sakit. Pada luka bakar berat, pemberian asupan makanan dini sangat penting. Oksigenasi hiperbarik mungkin dapat beguna sebagai tambahan dari penanganan secara tradisional.

Cairan intravena

Pada penderita dengan perfusi jaringan yang buruk, harus diberikan bolus larutan kristaloid isotonik. Pada anak-anak dengan kondisi luka bakar lebih dari 10-20%&nbsp LPB dan pada dewasa dengan kondisi luka bakar lebih dari 15%&nbsp LPB harus ditindaklanjuti dengan resusitasi cairan formal dan pemantauan. Bila memungkinkan, tindakan ini harus dilakukan sebelum ke rumah sakit bagi penderita dengan luka bakar lebih luas dari 25% LPB. Formula Parkland dapat membantu menentukan volume cairan intravena yang diperlukan dalam waktu 24 jam pertama. Formula ini didasarkan atas LPB dan berat badan orang yang terkena luka bakar. Setengah dari jumlah cairan ini harus diberikan pada 8 jam pertama, dan sisanya diberikan pada sisa waktu 16 jam. Jangka waktu ini dimulai sejak luka bakar bakar terjadi, bukan dari saat resusitasi cairan diberikan.Pada anak diperlukan pemberian cairan rumatan tambahan berupa glukosa. Selain itu, penderita dengan cedera inhalasi memerlukan lebih banyak cairan. Sementara resusitasi cairan yang tidak cukup dapat menyebabkan masalah, resusitasi yang berlebihan juga dapat berakibat buruk. Formula ini hanya merupakan pedoman, dengan infus yang ideal diberikan berdasarkan keluaran urin yaitu >30 mL/h pada orang dewasa atau >1mL/kg pada anak-anak dan tekanan darah arteri rata-rata lebih tinggi dari 60 mmHg.
Walaupun Larutan ringer laktat sering digunakan, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa larutan ini lebih baik dari larutan salin normal. Cairan kristaloid tampak sama baiknya dengan cairan koloid, dan karena koloid lebih mahal, penggunaan cairan ini tidak dianjurkan. Transfusi darah sangat jarang diperlukan. Transfusi darah hanya dianjurkan bila kadar hemoglobin turun di bawah 60-80 g/L (6-8 g/dL) karena adanya risiko komplikasi. Kateter intravena dapat dipasang melalui kulit yang terbakar bila diperlukan, atau dapat juga menggunakan infus intraoseus.

Perawatan luka

Pendinginan dini (selama 30 menit pertama sejak terjadinya luka bakar) akan mengurangi kedalaman luka bakar dan nyeri, tetapi harus dilakukan dengan hati-hati karena pendinginan berlebih dapat menimbulkan hipotermia. Tindakan ini harus dilakukan dengan menggunakan air dingin 10–25 °C (50,0–77,0 °F) dan bukan air es, karena air es dapat menyebabkan cedera yang lebih parah. Luka bakar karena zat kimia memerlukan irigasi yang ekstensif Membersihkan, pembersihan jaringan mati menggunakan sabun dan air, dan penggunaan pembalut merupakan aspek yang penting dalam penanganan luka bakar. Bila terdapat lepuh yang utuh, tidak terlalu jelas apa yang harus dilakukan. Beberapa bukti sementara mendukung dibiarkannya lepuh ini apa adanya. Luka bakar derajat dua memerlukan evaluasi kembali setelah dua hari.
Pada penatalaksanaan luka bakar derajat satu dan dua, tidak ditemukan bukti nyata untuk menentukan tipe pembalutan yang harus digunakan. Biasanya tidak masalah untuk membiarkan luka bakar tingkat satu tanpa pembalutan. Pemberian antibiotik oles umumnya disarankan, walaupun pemakaian obat ini tidak didukung oleh bukti yang cukup. Perak sulfadiazine (suatu jenis antibiotik) tidak dianjurkan untuk dipakai karena berpotensi memperlambat waktu penyembuhan. Masih belum ada cukup bukti yang mendukung penggunaan balutan yang mengandung perak atau terapi luka tekanan negatif.

Pengobatan

Luka bakar bisa sangat menyakitkan dan terdapat berbagai pilihan yang bisa digunakan untuk mengatasi rasa sakit. Pilihannya meliputi analgesik sederhana (seperti ibuprofen dan asetaminofen) dan opioid seperti morfin. Benzodiazepin bisa digunakan sebagai tambahan untuk analgesik guna membantu menurunkan kecemasan. Selama proses penyembuhan, antihistamin, pijat, atau stimulasi saraf transkutaneus bisa digunakan untuk membantu mengatasi rasa gatal. Namun, antihistamin hanya efektif untuk tujuan ini pada 20% orang. Terdapat bukti sementara yang mendukung penggunaan gabapentin dan penggunaan obat tersebut beralasan pada pasien yang tidak mengalami perbaikan dengan antihistamin.
Antibiotik intravena dianjurkan sebelum pembedahan pada pasien yang mengalami luka bakar luas (>60% LPB). , panduan yang ada tidak menganjurkan penggunaan antibiotik secara umum karena adanya kekhawatiran mengenai resistensi antibiotik dan meningkatnya risiko infeksi jamur. Namun bukti sementara menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik intravena bisa memperbaiki tingkat kelangsungan hidup pada pasien yang mengalami luka bakar luas dan berat. Eritropoietin belum ditemukan efektif untuk mencegah atau mengobati anemia pada orang yang mengalami luka bakar. Pada luka bakar yang disebabkan oleh asam hidrofluorat, kalsium glukonat merupakan antidot khusus dan bisa digunakan secara intravena dan/atau dioleskan.

Pembedahan

Luka yang memerlukan penutupan dengan pembedahan menggunakan cangkok kulit atau flap (biasanya untuk luka bakar yang lebih dari luka bakar ketebalan lengkap berukuran kecil) harus ditangani sesegera mungkin. Luka bakar melingkar pada anggota gerak atau dada mungkin memerlukan bedah segera untuk membuang kulit mati, yang dikenal sebagai eskarotomi. Tindakan ini dilakukan untuk menangani atau mencegah masalah dengan sirkulasi jauh, atau ventilasi. Belum jelas apakah bedah eskarotomi berguna untuk luka bahar pada leher atau jari. Fasiotomi mungkin diperlukan untuk luka bakar akibat sengatan listrik.

Pengobatan Alternatif

Madu sudah digunakan sejak zaman kuno untuk membantu penyembuhan luka dan mungkin bermanfaat untuk luka bakar derajat pertama dan kedua. Belum cukup bukti untuk penggunaan lidah buaya. Walaupun perak sulfadiazine mungkin bermanfaat untuk menurunkan rasa sakit, dan tinjauan pustaka yang dilakukan pada tahun 2007 menemukan bukti sementara yang menunjukkan bahwa perak sulfadiazine dapat memperbaiki waktu penyembuhan  tinjauan pustaka selanjutnya yang dilakukan pada tahun 2012 tidak menunjukkan perbaikan penyembuhan luka dengan penggunaan perak sulfadiasin.
Ada sedikit bukti bahwa vitamin E dapat membantu menyembuhkan keloid atau bekas luka. Penggunaan mentega tidak dianjurkan. Di negara berpendapatan rendah, sepertiga luka bakar diobati dengan obat tradisional, yang dapat meliputi pengolesan telur, lumpur, daun atau kotoran sapi. Penanganan dengan pembedahan terbatas pada beberapa kasus karena sumber daya dan ketersediaan keuangan yang tidak mencukupi. Ada sejumlah metode lain yang bisa digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan guna menurunkan rasa sakit dan kecemasan termasuk: terapi realitas maya, hipnosis, dan pendekatan perilaku seperti teknik pengalihan perhatian.

Komplikasi

Sejumlah komplikasi bisa muncul, dan infeksi merupakan komplikasi yang paling umum terjadi. Berdasarkan urutan frekuensi terjadinya, mulai dari yang paling sering sampai yang paling jarang, komplikasi untuk luka bakar dapat meliputi: pneumonia, selulit, infeksi saluran kencing dan kegagalan pernafasan. Faktor risiko untuk infeksi termasuk: luka bakar dengan lebih dari 30% LPB, luka bakar ketebalan lengkap, usia ekstrem (muda atau tua), atau luka bakar yang terjadi pada kaki atau perineum. Pneumonia umumnya terjadi pada mereka dengan cedera inhalasi.
Anemia sekunder pada luka bakar ketebalan lengkap dengan LPB lebih dari 10% sering ditemukan. Luka bakar karena listrik bisa menyebabkan sindrom kompartemen atau rabdomiolisis karena kerusakan otot. Penggumpalan darah dalam vena kaki diperkirakan terjadi pada 6% hingga 25% orang. Keadaan hipermetabolik yang mungkin tidak sembuh selama bertahun-tahun setelah luka bakar berat menyebabkan penurunan kepadatan tulang dan hilangnya massa otot. Keloid bisa terjadi sebagai akibat dari luka bakar, terutama pada orang yang berusia muda dan berkulit gelap. Setelah mengalami luka bakar, anak-anak mungkin mengalami trauma dan mengalami gangguan stress paska trauma. Bekas luka juga bisa mengakibatkan gangguan citra tubuh. Di Negara-negara berkembang, luka bakar parah bisa mengakibatkan isolasi sosial, kemiskinan ekstrem dan di kalangan anak-anak pengucilan.

Negara maju

Diperkirakan 500.000 cedera luka bakar mendapatkan perawatan medis tiap tahunnya di Amerika Serikat. Cedera ini menyebabkan sekitar 3.300 kematian pada tahun 2008. Kebanyakan luka bakar (70%) dan kematian karena luka bakar terjadi di kalangan pria. Insiden tertinggi luka bakar api terjadi di kalangan usia 18 – 35 tahun, sementara insiden luka bakar lepuh tertinggi terjadi di kalangan anak-anak di bawah 5 tahun dan orang dewasa di atas 65 tahun. Luka bakar karena listrik menyebabkan sekitar 1.000 kematian per tahun. Petir menyebabkan kematian sekitar 60 orang per tahun. Di Eropa, luka bakar dengan sengaja paling sering terjadi di kalangan pria setengah baya.

Negara berkembang

Di India, sekitar 700.000 hingga 800.000 orang per tahunnya menderita luka bakar berat, walaupun hanya sedikit yang dirawat di pusat perawatan khusus luka bakar. Tingkat luka bakar tertinggi terjadi di kalangan wanita berusia 16–35 tahun. Sebagian dari tingginya tingkat kejadian ini berkaitan dengan dapur yang tidak aman dan pakaian longgar khas India. Diperkirakan sepertiga dari semua luka bakar di India disebabkan oleh pakaian yang terbakar oleh nyala api terbuka. Luka bakar karena disengaja juga penyebab utama dan tingkatnya tinggi di kalangan wanita muda, nomor dua setelah kekerasan rumah tangga dan perlukaan diri sendiri.

Sejarah

Lukisan gua dari lebih dari 3500  tahun yang lalu mendokumentasikan luka bakar dan cara pengobatannya. Papirus Smith Mesir pada 1500 tahun sebelum masehi menggambarkan pengobatan menggunakan madu dan salep damar. Banyak pengobatan lain yang sudah lama digunakan, termasuk penggunaan daun teh oleh orang Cina yang didokumentasikan hingga tahun 600 sebelum masehi, lemak babi dan cuka oleh Hipokrates yang didokumentasikan hingga tahun 400 sebelum masehi, dan anggur dan mur oleh Celsus yang didokumentasikan hingga 100 tahun sebelum Masehi. Ahli bedah Prancis Ambroise Paré adalah orang pertama yang menggambarkan berbagai derajat luka bakar pada tahun 1500an. Guillaume Dupuytren memperluas derajat ini menjadi enam tingkat keparahan yang berbeda pada tahun 1832.
Rumah sakit pertama yang merawat luka bakar dibuka pada tahun 1843 di London, Inggris dan perkembangan perawatan luka bakar modern dimulai pada akhir tahun 1800an dan awal 1900an. Selama Perang Dunia I, Henry D. Dakin dan Alexis Carrel mengembangkan standar untuk membersihkan dan membasmi kuman dari luka dan luka bakar dengan menggunakan larutan sodium hipoklorit, yang secara signifikan menurunkan mortalitas. Pada tahun 1940an, pentingnya eksisi dini dan cangkok kulit telah diakui, dan pada sekitar kurun waktu yang sama, resusitasi cairan dan formula untuk pedoman resusitasi telah dikembangkan. Pada tahun 1970an, para peneliti menunjukkan pentingnya keadaan hipermetabolik yang terjadi setelah luka bakar berukuran besar.