गर्भकालीन मधुमेह

विकारीशरीरक्रिया

गर्भकालीन मधुमेह की निश्चित क्रियाविधि की जानकारी ज्ञात नहीं है। जीडीएम (GDM) का विशेष चिन्ह इंसुलिन के प्रति बढ़ी हुई प्रतिरोधकता है। ऐसा अनुमान है कि गर्भाधान के हारमोन और अन्य घटक इंसुलिन के इंसुलिन ग्राहक से बंधन की क्रिया में हस्तक्षेप करते हैं। यह हस्तक्षेप संभवतः इंसुलिन ग्राहक के पीछे के कोशिका संकेतक मार्ग के स्तर पर होता है।. चूंकि इंसुलिन अधिकांश कोशिकाओँ में ग्लूकोज़ के प्रवेश को बढ़ावा देता है, इंसुलिन-प्रतिरोध ग्लूकोज़ को उचित रूप से कोशिकाओं में प्रवेश करने से रोकता है। इसके परिणामस्वरूप ग्लूकोज़ रक्तप्रवाह में ही रह जाता है जिससे उसमें ग्लूकोज़ के स्तर बढ़ जाते हैं। इस प्रतिरोध से निपटने के लिये और इंसुलिन की जरूरत पड़ती है – सामान्य गर्भवस्था की अपेक्षा 1.5-2.5 गुना और अधिक इंसुलिन उत्पन्न होता है।
इंसुलिन प्रतिरोध गर्भावस्था के दूसरे त्रैमास में होने वाली सामान्य क्रिया है, जो उसके बाद टाइप 2 मधुमेह से ग्रस्त अगर्भवती रोगियों के स्तरों तक बढ़ जाती है। ऐसा समझा जाता है कि यह प्रक्रिया विकसित हो रहे भ्रूण के लिये ग्लूकोज़ की आपूर्ति निश्चित करती है। जीडीएम (GDM) से ग्रस्त स्त्रियों में एक इंसुलिन प्रतिरोध होता है, जिसकी पूर्ति वे अग्न्याशय की β-कोशिकाओं के बढ़े हुए उत्पादन के द्वारा नहीं कर सकतीं. अपरा के हारमोन और कुछ हद तक गर्भावस्था में बढ़े हुए वसा संग्रह इंसुलिन प्रतिरोध में मध्यस्थता करते हैं। कॉर्टीसॉल और प्रोजेस्टेरॉन मुख्य अपराधी होते हैं, पर मानवीय अपरा लैक्टोजेन, प्रोलैक्टिन और एस्ट्रेडियॉल भी इसमें भाग लेते हैं।
यह स्पष्ट नहीं है कि क्यों कुछ रोगी उनकी इंसुलिन की जरूरतों को संतुलित करने में असमर्थ होते हैं, जिससे उनमें जीडीएम (GDM) का विकास हो जाता है, इसकी टाइप 2 मधुमेह की तरह ही विभिन्न व्याख्याएं की गई हैं – स्वक्षमता, एकल जीन उत्परिवर्तन, मोटापा और अन्य क्रियाएं.
ग्लूकोज़ के (जीएलयूटी3 (GLUT3) वाहकों द्वारा सुगमित प्रसार द्वारा) अपरा में प्रवेश करने के कारण भ्रूण को उच्च ग्लूकोज़ स्तरों का सामना करना पड़ता है। इससे भ्रूण के इंसुलिन स्तर बढ़ जाते हैं (इंसुलिन स्वतः अपरा के पार नहीं जा सकता है). इंसुलिन के विकास-उत्तेजक प्रभावों के कारण अत्यधिक विकास और एक बड़े शरीर की उत्पत्ति हो सकती है (विराटकायता). जन्म के बाद, उच्च ग्लूकोज़ वातावरण गायब हो जाता है, जिससे उन नवजात शिशुओं में इंसुलिन का अधिक उत्पादन होता जाता है और रक्त में ग्लूकोज़ के स्तर कम होने की स्थिति (अल्परक्तशर्करा) उत्पन्न हो सकती है।

मार्ग

सबसे उपयुक्त जांच और निदान के तरीकों के विषय में, जनता के जोखिमों में भिन्नता, खर्चीलेपन और बड़े राष्ट्रीय जांच कार्यक्रमों के लिये आधारभूत प्रमाणों की कमी के कारण विचारों की भिन्नता है। सबसे विस्तृत व्यवस्था में पहली बार की मुलाकात में रैंडम रक्त ग्लूकोज़ परीक्षण, 24-28 सप्ताह के गर्भकाल में स्क्रीनिंग ग्लूकोज़ चुनौती परीक्षण और फिर यदि सभी परीक्षण सामान्य सीमा के बाहर होने पर ओजीटीटी (OGTT) का समावेश किया जाता है। अधिक संदेह होने पर इससे पहले भी जांच की जा सकती है।
संयुक्त राज्य अमेरिका में अधिकतर प्रसूतितज्ञ स्क्रीनिंग ग्लूकोज़ सह्यता परीक्षण के साथ सार्वभौमिक स्क्रीनिंग को प्राथमिकता देते हैं। युनाइटेड किंगडम में प्रसूति इकाइयां अकसर जोखिम घटकों और रैंडम रक्त ग्लूकोज़ परीक्षण पर भरोसा करती हैं। अमेरिकन डायबिटीज़ एसोसिएशन (The American Diabetes Association) और सोसाइटी ऑफ ऑब्स्टेट्रिशियन्स एण्ड गायनेकॉलॉजिस्ट्स ऑफ कनाडा (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) रोगी के कम जोखिम (अर्थात् स्त्री की उम्र 25 वर्ष से कम हो और उसका बॉडी मास इंडेक्स 27 से कम हो तथा कोई व्यक्तिगत, जातीय या पारिवारिक जोखिम घटक न हों) के होने को छोड़कर नियमित जांच की सिफारिश करते हैं। द कैनेडियन डायबिटीज़ एसोसिएशन (The Canadian Diabetes Association) और अमेरिकन कॉलेज ऑफ ऑब्स्टेट्रिशियन्स एण्ड गायनेकॉलॉजिस्ट्स सार्वभौमिक स्क्रीनिंग की सिफारिश करते हैं। यू.एस. प्रिवेंटिव सर्विसेज़ टास्क फोर्स ने पाया है कि नियमित स्क्रीनिंग के पक्ष या विपक्ष में अपर्याप्त प्रमाण उपलब्ध हैं।

गैर-चुनौतीपूर्ण रक्त ग्लूकोज़ परीक्षण

जब भूखे रहने के बाद प्लाज्मा ग्लूकोज़ स्तर 126 मिग्रा/डीएल (7.0 मिलीमॉल/ली) से अधिक हो, या किसी भी अवसर पर 200 मिग्रा/डीएल (11.1मिलीमॉल/ली) से अधिक हो और अगले दिन इसकी पुष्टि हो जाए तो जीडीएम (GDM) का निदान हो जाता है और आगे किसी जांच की आवश्यकता नहीं होती. ये परीक्षण पहली प्रसूतिपूर्व निरीक्षण के समय किये जाते हैं। ये रोगी के लिये सुखद और सस्ते होते हैं, लेकिन मध्यम संवेदनशीलता, कम विशिष्टता और उच्च मिथ्या सकारात्मक दर के कारण अन्य परीक्षणों की अपेक्षा कम उपयोगी होते हैं।

स्क्रीनिंग ग्लूकोज़ चुनौती परीक्षण

स्क्रीनिंग ग्लूकोज़ चुनौती परीक्षण (जिसे कभी-कभी ओ'सुलिवान परीक्षण भी कहते हैं) 24-28 सप्ताहों में किया जाता है और इसे मौखिक ग्लूकोज़ सह्यता परीक्षण (ओजीटीटी (OGTT)) का सरलीकृत रूप माना जा सकता है। इसमें 50 ग्राम ग्लूकोज़ का घोल पीने के 1 घंटे बाद रक्त स्तरों की जांच की जाती है।
यदि 140 मिग्रा/डीएल (7.8 मिलीमॉल/ली) की सीमा निर्धारित की जाए, तो जीडीएम (GDM) से ग्रस्त 80% स्त्रियों का निदान हो सकता है। यदि यह सीमा घटा कर 130 मिग्रा/डीएल कर दी जाए तो जीडीएम (GDM) के 90% मामलों का निदान हो सकता है, लेकिन इस स्थिति में अधिक स्त्रियों को अनावश्यक रूप से ओजीटीटी (OGTT) करना पड़ेगा.

मूत्र ग्लूकोज परीक्षण

जीडीएम (GDM) से ग्रस्त स्त्रियों के मूत्र में उच्च ग्लूकोज़ स्तर (ग्लुकोसूरिया) हो सकते हैं। यद्यपि डिपस्टिक परीक्षण का बड़े पैमाने पर प्रयोग किया जाता है, इसका निष्पादन अच्छा नहीं है और नियमित डिपस्टिक परीक्षण के बंद कर देने पर भी सार्वभौमिक जांच के समय अल्पनिदान नहीं देखा गया है। गर्भावस्था में बढ़ी हुई ग्लॉमेरूलार फिल्ट्रेशन दर के कारण कुछ 50% स्त्रियों के मूत्र में डिपस्टिक परीक्षणों में ग्लूकोज़ पाया जाता है। जीडीएम (GDM) के लिये ग्लुकोसूरिया की संवेदनशीलता पहले 2 त्रैमासिकों में केवल 10% के करीब होती है और सकारात्मक पूर्वानुमान मूल्य लगभग 20% है।

प्रबंधन

इलाज का उद्देश्य माता और बच्चे में जीडीएम (GDM) के जोखिमों को कम करना है। वैज्ञानिक तथ्यों द्वारा यह दर्शाया जाने लगा है कि ग्लूकोज़ के स्तरों को नियंत्रित करने से भ्रूण की गंभीर जटिलताओं (जैसे विराटकायता) को घटाया व माता के जीवन की गुणवत्ता को बढ़ाया जा सकता है। दुर्भाग्य से, जीडीएम (GDM) के उपचार के साथ ही अधिक शिशुओँ को नवजात शिशु वार्डों में भर्ती तथा अधिक बार प्रसवक्रिया को प्रेरित किया जाने लगा है और न ही सीजेरियन सेक्शन की दरों व प्रसवकालीन मृत्युदर में कोई कमी आई है। यह जानकारी अभी हाल की ही है और विवादास्पद है।
प्रसव के 2-4 महीनों बाद दोबारा ओजीटीटी (OGTT) करके यह पुष्टि की जानी चाहिये कि मधुमेह समाप्त हो गया है। इसके बाद टाइप 2 मधुमेह के लिये नियमित जांच की सलाह दी जाती है।
यदि मधुमेह का आहार या जी.आई. आहार, व्यायाम और मौखिक दवाईयां ग्लूकोज़ को स्तरों को नियंत्रित करने में अपर्याप्त हों तो इंसुलिन उपचार की आवश्यकता पड़ सकती है।
विराटकायता के विकास को गर्भवस्था में सोनोग्राफी द्वारा परखा जा सकता है। मृतजन्म के इतिहास वाली व उच्च रक्तचाप से ग्रस्त स्त्रियों का, जो इंसुलिन का प्रयोग कर रही हों, अपरोक्ष मधुमेह की तरह उपचार किया जाता है।

दवाएं

यदि जांच से पता चले कि इन तरीकों से ग्लूकोज़ के स्तरों का अपर्याप्त नियंत्रण हो रहा है, या अत्यधिक भ्रूणविकास जैसी जटिलताओं का पता लगे तो इंसुलिन द्वारा उपचार की जरूरत पड़ सकती है। सबसे आम उपचार विधि में भोजन के पहले तेज काम करने वाले इंसुलिन का प्रयोग किया जाता है जो भोजन के बाद ग्लूकोज़-स्तर की तीव्र बढ़त को निरस्त कर देता है। अत्यधिक इंसुलिन इंजेक्शनों से होने वाले कम रक्त शर्करा स्तरों (अल्परक्तशर्करा) से बचने के लिये सतर्क रहना चाहिये. इंसुलिन उपचार सामान्य या बहुत तंग हो सकता है, अधिक इन्जेक्शनों से बेहतर नियंत्रण हो सकता है लेकिन अधिक य़त्न करना पड़ता है और इस बात पर कोई सहमति नहीं है कि इससे कोई बड़े फायदे होते हैं।
इस बात का कुछ प्रमाण है कि कुछ मौखिक मधुमेहनिरोधी कारक गर्भावस्था में सुरक्षित हो सकते हैं, या विकसित हो रहे भ्रूण के लिये अपर्याप्त रूप से नियंत्रित मधुमेह की अपेक्षा कम खतरनाक हैं। एक द्वितीय पीढ़ी के सल्फोनिलयूरिया (Sulfonylurea), ग्लाइब्युराइड (Glyburide) को इंसुलिन उपचार के प्रभावशाली विकल्प के रूप में दर्शाया गया है। एक अध्ययन में 4% स्त्रियों को रक्त शर्करा लक्ष्य प्राप्त करने के लिये पूरक इंसुलिन की आवश्यकता पड़ी.
मेटफॉर्मिन (Metformin)[[]] के भरोसेमंद परिणाम देखे गए हैं। गर्भावस्था में मेटफॉर्मिन (Metformin) द्वारा बहुपुटिक अंडाशय रोगसमूह के उपचार से जीडीएम (GDM) के स्तरों में कमी पाई गई है। अभी हाल में मेटफॉर्मिन (Metformin) बनाम इंसुलिन की नियंत्रित परीक्षा में देखा गया कि स्त्रियों ने इंसुलिन इंजेक्शनों के मुकाबले मेटफॉर्मिन (Metformin) की गोलियों को पसंद किया और मेटफॉर्मिन (Metformin) इंसुलिन जितना ही सुरक्षित और प्रभावशाली है। इंसुलिन लेने वाली स्त्रियों में तीव्र नवजात अल्परक्तशर्करा बहुत कम हुई, लेकिन समयपूर्व प्रसव अधिक देखा गया। लगभग आधे रोगियों में अकेले मेटफॉर्मिन (Metformin) से पर्याप्त नियंत्रण नहीं हुआ और उन्हें इंसुलिन के पूरक उपचार की जरूरत पड़ी–अकेले इंसुलिन लेने वालों की अपेक्षा उन्हें कम इंसुलिन की जरूरत पड़ी और उनके वजन में वृद्धि भी कम हुई. मेटफॉर्मिन (Metformin) उपचार से लंबे अर्से में जटिलताएं होने की संभावना है, हालांकि बहुपुटिक अंडाशय रोगसमूह से ग्रस्त और मेटफॉर्मिन (Metformin) से इलाज की गई स्त्रियों द्वारा जन्मे बच्चों के 18 महीनों के होने तक किसी भी तरह की विकास की असामान्यताएं नहीं देखी गई हैं।

पूर्वानुमान

गर्भकालीन मधुमेह सामान्यतः शिशु के जन्म के साथ कम हो जाती है। विभिन्न अध्ययनों के आधार पर दूसरे गर्भ में जीडीएम (GDM) होने की संभावना जाति की पृष्ठभूमि के अनुसार 30 से 84% होती है। पिछले गर्भ के 1 वर्ष के भीतर दूसरा गर्भ होने पर पुनरावृत्ति की उच्च दर देखी गई है।
गर्भकालीन मधुमेह मेलिटस से निदान की गई स्त्रियों को भविष्य में मधुमेह होने का अधिक जोखिम होता है। जोखिम उन स्त्रियों में सबसे अधिक होता है, जिन्हें इंसुलिन उपचार की जरूरत पड़ती है, जिनमें मधुमेह से संबंधित एंटीबॉडी (जैसे ग्लूटामेट डीकार्बाक्सिलेज के विरूद्ध एंटीबॉडी, आइलेट सेल एंटीबॉडी और/या इंसुलिनोमा एंटीजन-2) थीं, दो से अधिक पिछले गर्भ वाली स्त्रियां और वे स्त्रियां जो मोटी थीं (महत्व के क्रम में). गर्भकालीन मधुमेह के नियंत्रित करने के लिये जिन स्त्रियों को इंसुलिन की जरूरत पड़ती है उन्हें अगले 5 वर्षों में मधुमेह होने का जोखिम 50 प्रतिशत होता है। अध्ययन के अंतर्गत आबादी, निदान के मापदंड और जांच की अवधि के अनुसार जोखिम काफी हद तक भिन्न हो सकते हैं। जोखिम सबसे ज्यादा पहले 5 वर्षों में होता है और उसके बाद सपाट हो जाता है। एक बड़े अध्ययन में बोस्टन, मैसाचुसेट्स की स्त्रियों को लिया गया-उनमें से आधी स्त्रियों में 6 वर्ष के बाद मधुमेह हो गई और 70 प्रतिशत को 28 वर्षों के बाद मधुमेह हो गई। नवाजो स्त्रियों में किये गए एक अध्ययन के अनुसार जीडीएम (GDM) के बाद मधुमेह होने के जोखिम का अनुमान 11 वर्षों के बाद 50 से 70 प्रतिशत लगाया गया। एक और अध्ययन में जीडीएम (GDM) के बाद मधुमेह का जोखिम 15 वर्षों के बाद 25 प्रतिशत से अधिक पाया गया। टाइप 2 मधुमेह के कम जोखिम वाली आबादी में, दुबले लोगों में और आटो-एंटीबाडी वाले लोगों में, महिलाओँ में टाइप 1 मधुमेह से ग्रस्त होने की दर अधिक होती है।
जीडीएम (GDM) से ग्रस्त स्त्रियों के बच्चों में बाल्यकाल और वयस्क वय का मोटापा होने और ग्लूकोज़ असह्यता व आगे चल कर टाइप 2 मधुमेह होने का जोखिम अधिक होता है। यह जोखिम माता के बढ़े हुए ग्लूकोज़ स्तर से संबंधित होता है। अभी यह स्पष्ट नहीं है कि जीन संवेदनशीलता और पर्यावरणीय घटक इस जोखिम में कितना योगदान करते हैं और क्या जीडीएम (GDM) का उपचार इस परिणाम पर प्रभाव डाल सकता है।
जीडीएम (GDM) से ग्रस्त स्त्रियों में अन्य रोगों के जोखिम के बारे में बहुत कम आंकड़े उपलब्ध हैं–जेरूसलम पेरिनैटल अध्ययन में 37962 रोगियों में से 410 में जीडीएम (GDM) पाया गया और उनमें स्तन और अग्न्याशय के कैंसर की ओर अधिक झुकाव देखा गया, लेकिन इसकी पुष्टि के लिये अभी और शोध की जरूरत है।

जटिलताएं

जीडीएम (GDM) माता और बच्चे के लिये जोखिम उत्पन्न करती है। यह जोखिम विशेषतः उच्च रक्त ग्लूकोज़ स्तर और उसके प्रभाव से संबंधित होता है। यह जोखिम ऊंचे रक्त ग्लूकोज़ स्तरों के साथ बढ़ता है। इन स्तरों के बेहतर नियंत्रण के लिये उपचार द्वारा जीडीएम (GDM) के कुछ जोखिमों को कम किया जा सकता है।
बच्चे के लिये जीडीएम (GDM) द्वारा प्रस्तुत दो मुख्य जोखिम हैं, विकास की असामान्यताएं और जन्म के बाद रसायनिक असंतुलन, जो नवजात शिशु व्यापक देखभाल इकाई में दाखिले की स्थिति ला सकते हैं। जीडीएम (GDM) से ग्रस्त माताओं के जन्म दिये हुए शिशुओं को गर्भ की उम्र से बड़े (विराटकायता) या छोटे होने का जोखिम होता है। विराटकायता औजार से प्रसव (फॉरसेप्स, वेन्टूज और सिजेरियन सेक्शन) या योनि से प्रसव के समय की समस्याओं (जैसे शोल्डर डिस्टोसिया) के जोखिम को बढ़ा सकती है। विराटकायता जीडीएम (GDM) से ग्रस्त 20 प्रतिशत रोगियों की तुलना में 12 प्रतिशत सामान्य स्त्रियों को प्रभावित कर सकती है। लेकिन इन जटिलताओं के प्रति प्रमाण इतने मजबूत नहीं हैं – उदा. हाइपरग्लाइसीमिया एण्ड एडवर्स प्रेगनैन्सी आउटकम (हैपो/HAPO) अध्ययन में शिशुओं के गर्भवय से बड़े होने का अधिक जोखिम पाया गया लेकिन गर्भवय से छोटे होने का नहीं. जीडीएम (GDM) की समस्याओं पर शोध अनेक कारकों की (जैसे मोटापा) उपस्थिति के कारण कठिन है। किसी स्त्री को जीडीएम (GDM) से ग्रस्त होने का लेबल लगाने मात्र से उसके सिजेरियन सेक्शन करवाने का जोखिम बढ़ जाता है।
नवजात शिशुओं को भी अल्प रक्त ग्लूकोज़ (अल्प रक्त शर्करा), पीलिया, उच्च लालरक्तकण मॉस (पॉलीसाइथीमिया) और रक्त में कैल्शियम (हाइपोकैल्सीमिया) व मैग्नीशियम की कमी (हाइपोमैग्नीसीमिया) होने का अधिक जोखिम होता है। जीडीएम (GDM) परिपक्वता में भी बाधा उत्पन्न करती है जिससे अधूरे फुफ्फुस परिपक्वन और सरफैक्टैंट संश्लेषण के कारण रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस रोगसमूह से ग्रस्त कुपरिपक्व शिशुओं की उत्पत्ति होती है।
गर्भाधानपूर्व के मधुमेह की तरह गर्भकालीन मधुमेह को जन्म विकारों के स्वतंत्र जोखिम घटक के रूप में स्पष्ट तौर से नहीं दर्शाया गया है। जन्म विकार सामान्यतः गर्भावस्था के पहले त्रैमास (13वें सप्ताह के पहले) में उत्पन्न होते हैं, जबकि जीडीएम (GDM) धीरे से विकसित होता है और पहले त्रैमास में सबसे कम तीव्र होता है। अध्ययनों में दिखाया गया है कि जीडीएम (GDM) से ग्रस्त स्त्रियों की संतति को जन्मजात विकार होने का अधिक जोखिम होता है। एक बड़े केस-नियंत्रित अध्ययन में जाया गया है कि गर्भकालीन मधुमेह का संबंध जन्म विकारों के सीमित समूह से था और यह संबंध अधिक शारीरिक पिंड सूचकांक (≥25 kg/m²) वाली स्त्रियों तक ही सीमित था। यह बताना कठिन है कि ऐसा आंशिक रूप से पहले से मौजूद टाइप 2 मधुमेह से ग्रस्त स्त्रियों, जिनका निदान गर्भाधान से पहले नहीं हुआ था, का समावेश करने से नहीं हुआ।
अध्ययनों के कारण, अभी यह अस्पष्ट है कि क्या जीडीएम (GDM) से ग्रस्त स्त्रियों में प्राक्गर्भाक्षेपक होने का अधिक जोखिम होता है। हैपो अध्ययन में प्राक्गर्भाक्षेपक का जोखिम 13% से 37% तक अधिक था, हालांकि सभी संभावित कारकों में सुधार नहीं किया गया था।

जानपदिकरोग विज्ञान

गर्भकालीन मधुमेह अध्ययनाधीन आबादी के अनुसार 3-10% गर्भाधानों को प्रभावित करती है।