तपेदिक उपचार

तपेदिक उपचार शब्द का उपयोग संक्रामक रोग तपेदिक (क्षय या टीबी) के चिकित्सकीय उपचार के लिए किया जाता है। 
अगर सक्रिय तपेदिक का उपचार न किया जाये, हर तीन में से लगभग दो रोगियों की मृत्यु हो जाती है। 
तपेदिक के जिन रोगियों का उपयुक्त उपचार किया जाता है, उनमें मृत्यु दर केवल 5 प्रतिशत होती है।
टीबी के लिए मानक उपचार में आइसोनियाज़िड, रिफाम्पिसिन (इसे संयुक्त राज्य अमेरिका में रिफाम्पिन के नाम से भी जाना जाता है), पायराज़ीनामाईड और एथेमब्युटोल का उपयोग दो महीने के लिए किया जाता है, इसके बाद केवल आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन का उपयोग चार महीने के लिए किया जाता है। 
छह महीने बाद ऐसा माना जाता है कि रोगी का उपचार पूरा हो गया है। (हालांकि अभी भी 2 से 3 प्रतिशत मामलों में रोग के फिर से होने की संभावना होती है). इस सुषुप्त (शरीर में छुपे हुए) तपेदिक के लिए छह से नौ महीने तक केवल आइसोनियाज़िड से मानक उपचार किया जाता है। 
अगर जीव (रोगकारक) को पूरी तरह से संवेदनशील माना जाता है, तो पहले दो महीने के लिए आइसोनियाज़िड, रिफाम्पिसिन और पायराज़ीनामाईड से उपचार किया जाता है, उसके बाद चार महीने के लिए आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन से उपचार किया जाता है। 
एथेमब्युटोल का उपयोग करने की आवश्यकता नहीं होती है।

मानक खुराक के लिए तर्क और प्रमाण

50 सालों से ज्यादा समय से तपेदिक का उपचार संयोजन चिकित्सा के द्वारा किया जाता रहा है।
किसी दवा को अकेले इस्तेमाल नहीं किया जाता है (सुषुप्त टीबी या कीमोप्रोफाइलेक्सिस के अलावा) और जिन दवाओं को अकेले इस्तेमाल किया जाता है, उनके प्रति शरीर में तेजी से प्रतिरोधक क्षमता विकसित हो जाती है और उपचार असफल रहता है।
टीबी के उपचार के लिए कई दवाओं का एक साथ इस्तेमाल संभाव्यता पर आधारित है। 
स्वतः उत्परिवर्तन की आवृति, जिसके परिणामस्वरूप एक विशेष दवा के लिए प्रतिरोध उत्पन्न हो जाता है, वह है: EMB के लिए 10⁷ में एक, STM और INH के लिए 10⁸ में 1 और RMP के लिए 10¹⁰ में 1.
जिस रोगी को व्यापक फुफ्फुसीय टीबी होता है, उसके शरीर में लगभग 10¹² जीवाणु होते हैं और इनमें संभवतया 10⁵ EMB प्रतिरोधी जीवाणु, 10⁴ STM प्रतिरोधी जीवाणु, 10⁴ INH प्रतिरोधी जीवाणु और 10² RMP प्रतिरोधी जीवाणु होते हैं। प्रतिरोध के उत्परिवर्तन अनायास और स्वतंत्र रूप से प्रकट होते हैं, इसलिए उसके एक ऐसे जीवाणु की शरण में जाने की संभावना, जो INH और RMP दोनों के लिए स्वतः प्रतिरोधी है, होती है
 
10⁸ में 1 x 10¹⁰ में 1 = 10¹⁸ में 1 और उसके एक ऐसे जीवाणु की शरण में जाने सम्भावना 10³³ में 1 होती है जो सभी चारों दवाओं के लिए अनायास प्रतिरोधी हो जाये. 
यह निश्चित रूप से, एक सरलीकरण है, परन्तु यही संयोजन चिकित्सा को स्पष्ट करने का एक सही तरीका भी है।
और भी कई सैद्धांतिक कारण हैं जो संयोजन चिकित्सा का समर्थन करते हैं। 
विभिन्न दवाओं के उपयोग से अलग प्रकार की प्रतिक्रिया होती है।
INH जीवाणु की प्रतिकृति के खिलाफ जीवाणुनाशक है। EMB कम खुराक पर जीवाणुरोधी है, परन्तु इसका उपयोग तपेदिक उपचार में उच्च, जीवाणुनाशक खुराक में किया जाता है। 
RMP जीवाणुनाशक है और इसका निः संक्रामक प्रभाव पड़ता है। 
PZA केवल कमजोर जीवाणुनाशक है, लेकिन मैक्रोफेज की स्थिति में या तीव्र सूजन के स्थानों में, अम्लीय वातावरण में स्थित जीवाणुओं के लिए बहुत अधिक प्रभावी है,
रिफाम्पिसिन के आने से पहले टीबी के सभी उपचार 18 माह या इससे भी लम्बी अवधि के लिए प्रयुक्त किये जाते थे। 1953 में, संयुक्त राष्ट्र की मानक खुराक 3SPH/15PH या 3SPH/15SH₂ थी।
1965 और 1970 के बीच, EMP ने PAS की जगह ले ली।  1968 में टीबी के उपचार के लिए RMP का उपयोग किया जाने लगा और 1970 में BTS के अध्ययन से यह पता चला कि 2HRE/7HR प्रभावोत्पादक था। 
1984 में, एक BTS अध्ययन से पता चला कि 2HRZ/4HR प्रभावोत्पादक था, इसके अप्रभावी होने की दर (रिलेप्स) दो साल के बाद 3 प्रतिशत से भी कम पाई गयी।
1995 में, जब यह पता चला कि INH प्रतिरोध बढ़ रहा है, BTS के साथ EMB या STM को मिलाने की सलाह दी गयी: 2HREZ/4HR या 2SHRZ/4HR, इसी खुराक का उपयोग वर्तमान में किया जा रहा है। विश्व स्वास्थ्य संगठन ने सलाह दी कि अगर 2 महीने के उपचार के बाद भी रोगी का कल्चर पोज़िटिव पाया जाता है तो उसके लिए HR की छह माह की निरंतरता प्रावस्था का उपयोग किया जाना चाहिए।  (लगभग 15 प्रतिशत रोगी जिनमें पूर्ण-संवेदी टीबी होता है) और उन रोगियों में भी इसका उपयोग किया जाना चाहिए जिनमें उपचार की शुरुआत में व्यापक द्विपक्षीय गुहिका (bilateral cavitation) का निर्माण हो गया हो।

नियंत्रण, डॉट्स (DOTS) और डॉट्स-प्लस (DOTS-Plus)

डॉट्स (DOTS) शब्द का उपयोग "प्रत्यक्ष प्रेक्षित थेरेपी, छोटा-कोर्स (Directly Observed Therapy, Short-course)" के लिए किया जाता है और यह टीबी रोकने के लिए विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) की एक मुख्य योजना है। 
इसमें टीबी के नियंत्रण के लिए सरकार की वचनबद्धता, टीबी के सक्रिय लक्षणों से युक्त रोगियों में थूक-स्मियर माइक्रोस्कोपिक परीक्षण, प्रत्यक्ष प्रेक्षण छोटे-कोर्स कीमोथेरेपी उपचार, दवाओं की एक निश्चित आपूर्ति, मानकीकृत रिपोर्टिंग और मामलों और उपचार के परिणामों की रिकॉर्डिंग शामिल है।
डब्ल्यूएचओ की सलाह है कि पहले दो माह के लिए टीबी के सभी रोगियों की थेरेपी (उपचार) प्रेक्षित होनी चाहिए (और हो सके तो पूरी थेरेपी प्रेक्षित ही होनी चाहिए): इसका अर्थ यह है कि रोगी को देखने वाला स्वतंत्र प्रेक्षक उसके टीबी-रोधी उपचार (anti-TB therapy) पर पूरी निगरानी रखे. 
स्वतंत्र प्रेक्षक अक्सर कोई स्वास्थ्यरक्षा कार्यकर्ता नहीं होता, वह एक दुकानदार या समाज में कोई बड़ा व्यक्ति या इसी तरह से कोई वरिष्ठ व्यक्ति हो सकता है। 
डॉट्स का उपयोग आंतरायिक खुराक के साथ (सप्ताह में तीन बार या 2HREZ/4HR₃) किया जाता है।
सप्ताह में दो बार खुराक भी प्रभावी है लेकिन डब्ल्यूएचओ के द्वारा इसकी सलाह नहीं दी जाती, क्योंकि इसमें गलती (अगर कोई एक खुराक लेना भूल जाये तो सप्ताह में ली गयी केवल एक खुराक प्रभावी नहीं होती) के लिए मार्जिन नहीं होता है। 
डॉट्स का ठीक प्रकार से उपयोग करने से उपचार की सफलता की दर 95 प्रतिशत से भी अधिक होती है और यह भविष्य में टीबी के कई दवाओं के प्रति प्रतिरोध के स्ट्रेंस (उपभेदों) (multi-drug resistant strains of tuberculosis) के विकास को भी रोकती है। 
डॉट्स का उपयोग तपेदिक के फिर से होने की संभावना को कम करता है, जिसके परिणामस्वरूप उपचार के सफल होने की दर में कमी आती है। इसमें यह तथ्य भी शामिल है कि जिन क्षेत्रों में डॉट्स रणनीति का उपयोग नहीं किए जाता, वहां आमतौर पर सुरक्षा के कम मानक उपलब्ध कराये जाते हैं। जिन क्षेत्रों में डॉट्स का उपयोग किया जाता है, वहां अन्य सुविधाओं के लिए मदद की अपेक्षा करने वाले रोगियों की संख्या कम होती है जिन्हें अज्ञात उपचार दिए जाते हैं और इस उपचार के अज्ञात परिणाम सामने आते हैं। हालांकि अगर डॉट्स कार्यक्रम को लागू नहीं किया जाता या गलत तरीके से लागू किया जाता है तो सकारात्मक परिणामों की संभावना नहीं रहती है। यह कार्यक्रम ठीक प्रकार से लागू किया जाये और प्रभावी रूप से कारगर हो, इसके लिए स्वास्थ्य रक्षा प्रदाताओं को अपना पूरा योगदान देना होता है, इसके लिए सार्वजनिक और निजी चिकित्सकों के बीच अच्छे लिंक होने चाहिए, सबके लिए स्वास्थ्य सेवाएं उपलब्ध होनी चाहिए, और जो देश टीबी की रोकथाम और इसके उपचार के लक्ष्यों को पाने के प्रयास कर रहें हैं, उन्हें इस दृष्टि से विश्वस्तरीय सहायता उपलब्ध करायी गयी है। 
कुछ शोधकर्ताओं का सुझाव है कि, क्योंकि डॉट्स प्रणाली उप-सहारा अफ्रीका में तपेदिक के उपचार में इतनी सफल हुई है कि डॉट्स का उपयोग असंक्रामक रोगों जैसे मधुमेह, उच्च रक्तचाप और एपिलेप्सी जैसे रोगों के उपचार में भी किया जाना चहिये. 
डब्ल्यूएचओ ने 1998 में MDR-TB के उपचार के लिए डॉट्स प्रोग्राम का विस्तार किया (जिसे डॉट्स-प्लस कहा जाता है). डॉट्स प्लस कार्यक्रम को लागू करने के लिए डॉट्स की सभी आवश्यकताओं के अलावा दवा संवेदनशीलता परीक्षण की क्षमता और दूसरी पंक्ति के एजेंट्स की उपलब्धता (जो यहां तक की विकसित देशों में नियमित रूप से उपलब्ध नहीं हैं) आवश्यक है। इसीलिए डॉट्स प्लस डॉट्स की तुलना में अधिक महंगा पड़ता है और जो देश इसे लागू करना चाहते हैं, उन्हें इसके प्रति अधिक वचनबद्धता रखनी होगी। संसाधन के सीमित होने का तात्पर्य यह है कि डॉट्स-प्लस को लागू करने से मौजूदा डॉट्स प्रोग्राम की उपेक्षा हो जाती है और इसके परिणामस्वरूप कुल मिलाकर देखभाल के समग्र मानकों का स्तर गिर जाता है। 
डॉट्स-प्लस के लिए तब तक मासिक निगरानी राखी जाती है जब तक कल्चर की रिपोर्ट नकारात्मक में नहीं बदल जाती, लेकिन डॉट्स के लिए ऐसा नहीं है। अगर कल्चर सकारात्मक है और उपचार के तीन माह बाद रोग के लक्षण फिर से प्रकट नहीं होते तो दवा प्रतिरोधी रोग के लिए या किसी दवा के काम ना करने पर रोगी की पुनः-जांच आवश्यक है। अगर तीन माह की थेरेपी के बाद भी कल्चर नकारात्मक में नहीं बदलता, तो कुछ चिकित्सक रोगी को भर्ती कर लेते हैं ताकि उसकी उपचार प्रक्रिया पर बारीकी से निगरानी रखी जा सके।

अतिरिक्त-फुफ्फुसीय तपेदिक

वह तपेदिक जो फुफ्फुसों (फेफड़ों) को प्रभावित नहीं करता, अतिरिक्त-फुफ्फुसीय तपेदिक कहलाता है।केन्द्रीय तंत्रीका तंत्र का रोग विशेष रूप से इस वर्गीकरण में शामिल नहीं किया जाता है।
संयुक्त राष्ट्र और डब्ल्यूएचओ 2HREZ/4HR की सलाह देते हैं; संयुक्त राज्य अमेरिका में 2HREZ/7HR की सलाह दी जाती है। यह कहना यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण से एक अच्छा प्रमाण है कि ट्युबरकुलोसिस लिम्फेडेनीटिस में और मेरुरज्जु के टीबी में, छह माह का उपचार नौ माह की अवधि के उपचार के बराबर है; इसलिए संयुक्त राज्य अमेरिका कि सलाह को प्रमाणों का समर्थन प्राप्त नहीं है। 
लसिकानोड्स के टीबी (टीबी लिम्फेडेनीटिस/TB lymphadenitis) के 25 प्रतिशत मामलों में रोगी को उपचार दिए जाने पर स्थिति बेहतर होने से पहले बदतर हो जाती है और ऐसा अक्सर उपचार के पहले कुछ महीनों में होता है। 
उपचार शुरू किये जाने के कुछ सप्ताह बाद ही, लसिका नोड्स (लसिका पर्व भी कहलाते हैं) आकार में बढ़ जाते हैं और लसिका नोड्स जो पहले ठोस थे, वे कुछ तरलीकृत होने लगते हैं। लेकिन इससे ऐसा नहीं कहा जा सकता कि उपचार विफल हो रहा है और यह आमतौर पर रोगियों में (और उनके चिकित्सकों में) अनावश्यक दहशत भी पैदा करता है। 
धैर्य रखने पर उपचार के दो से तीन सप्ताह के भीतर लसिका नोड्स फिर से संकुचित होने लगते हैं और इस समय लसिका पर्वों की फिर से बायोप्सी करने या फिर से जांच करने की कोई आवश्यकता नहीं होती है: यदि फिर से सुक्ष्मजैविक अध्ययन के आदेश दिए जाते हैं, तो इस जांच में समान संवेदनशीलता प्रतिरूप के साथ जीवित जीवाणुओं की उपस्थिति ज्ञात होगी, जो फिर से भ्रम में डाल सकती है: इस समय अक्सर जो चिकित्सक टीबी के उपचार में अनुभवी नहीं होते, अक्सर यह मान कर दूसरी पंक्ति की दवाएं शुरू कर देते हैं, कि उपचार कारगर नहीं है। इन स्थितियों में, सिर्फ आश्वासन की आवश्यकता होती है। 
स्टेरॉयड सूजन को कम करने में उपयोगी हो सकते हैं, विशेष रूप से तब इनका उपयोग किया जाना चाहिए जब इसमें बहुत दर्द होता हो, लेकिन ये जरुरी नहीं हैं। 
अतिरिक्त एंटीबायोटिक की कोई कोई जरुरत नहीं होती है और यह अनावश्यक रूप से उपचार की लम्बाई को बढाती है।

दवा से होने वाला हैपेटाइटिस

टीबी के इलाज से होने वाली एकमात्र सबसे बड़ी समस्या है दवाओं के कारण हैपेटाइटिस हो जाना, जिसमें मृत्यु दर लगभग 5 प्रतिशत होती है। 
तीन दवाएं हैपेटाइटिसको को प्रेरित कर सकती हैं: पीजेडए, आईएनएच और आरएमपी (आवृति के घटते हुए क्रम में). लक्षणों के आधार पर इन तीन कारणों के बीच विभेदन करना सम्भव नहीं है।
कौन सी दवा इसके लिए उत्तरदायी है इसकी जांच के लिए परीक्षण खुराक दी जानी चाहिए (इसका विस्तृत विवरण नीचे दिया गया है).
उपचार की शुरुआत में लीवर फंक्शन टेस्ट (एलएफटी) किया जाना चाहिए, लेकिन, अगर यह सामान्य है तो दुबारा इसकी जांच करने की आवश्यकता नहीं होती; रोगी को केवल हैपेटाइटिस के लक्षणों के बारे में चेतावनी दे दी जाती है। कुछ चिकित्सक उपचार के दौरान एलएफटी के नियमित परीक्षण पर जोर देते हैं और इस मामले में, परीक्षण उपचार शुरू किये जाने के दो सप्ताह बाद ही किया जाता है और इसके बाद हर दो महीने बाद यह जांच की जाती है, जब तक कोई समस्या न दिखाई दे।
आरएमपी उपचार के साथ बिलीरूबिन के बढ़ने की संभावना होती है (आर एम पी बिलीरूबिन के उत्सर्जन को अवरोधित करता है), आमतौर पर यह समस्या 10 दिनों के बाद हल हो जाती है (इसकी क्षतिपूर्ति के लिए यकृत के एंजाइमों का उत्पादन बढ़ जाता है) 
बिलीरूबिन के स्तर के बढ़ने की सुरक्षापूर्वक उपेक्षा की जा सकती है।
उपचार के पहले तीन सप्ताहों में यकृत ट्रांसएमिनेस (एएलटी और एएसटी) का बढ़ना सामान्य है। 
यदि रोगी में ऐसे कोई लक्ष्ण नहीं दिखाई देते हैं और इनमें में से किसी भी स्राव का स्तर बहुत अधिक नहीं बढ़ता है तो कोई कार्रवाई करने की जरुरत नहीं है; कुछ विशेषज्ञों का सुझाव है कि इनकी उपरी सामान्य सीमा से चार गुना वृद्धि को उपेक्षित किया जा सकता है, लेकिन इस संख्या के समर्थन में कोई प्रमाण नहीं है। कुछ विशेषज्ञों का विचार है कि उपचार को केवल तभी रोका जाना चाहिए अगर पीलिया नैदानिक रूप से स्पष्ट हो जाये. 
अगर चिकित्सकीय रूप से स्पष्ट हेपेटाइटिस प्रकट होता है तो सभी दवाओं को तब तक रोक दिया जाना चाहिए जब तक यकृत ट्रांसएमिनेस का स्तर समान्य न हो जाये. 
अगर रोगी इतना ज्यादा बीमार है कि उपचार को रोका नहीं जा सकता तो एसटीएम और इएमबी तब तक दिए जाने चाहिए जब तक ट्रांसएमिनेस का स्तर सामान्य ना हो जाये (ये दो दवाएं हेपेटाइटिस से सम्बंधित नहीं हैं).
टीबी के उपचार के दौरान एकाएक बढ़ने वाला हेपेटाइटिस हो सकता है, लेकिन यह बहुत कम देखा जाता है; ऐसी स्थिति में आपातकालीन यकृत प्रत्यारोपण करना पड़ता है अन्यथा रोगी की मृत्यु हो जाती है।

मानक दवा से विचलन

फुफ्फुसीय टीबी के उपचार के कुरान मानक उपचार से विचलन के समर्थन में कुछ प्रमाण हैं। जिन रोगियों में उपचार की शुरुआत में थूक का कल्चल सकारात्मक आता है और स्मियर नकारात्मक, वे उपचार के चार माह तक अच्छी प्रतिक्रिया करते हैं (यह एचआईवी-सकारात्मक रोगियों के लिए सत्य नहीं है); और जिन रोगियों का थूक का कल्चर नकारात्मक आता है वे केवल उपचार के तीन माह के भीतर अच्छी प्रतिक्रिया करते हैं (संभवतया ऐसा इसलिए होता है क्योंकि इनमें से कुछ रोगियों को पहले कभी टीबी नहीं हुआ होता).
केवल तीन या चार महीने के लिए रोगी का उपचार करना बुद्धिमानी नहीं है, लेकिन सभी चिकित्सकों के पास ऐसे रोगी होते हैं जो जल्दी ही अपना उपचार रोक देते हैं (किसी भी कारण से), उन्हें आश्वस्त किया जा सकता है कि कभी कभी फिर से उपचार की आवश्यकता नहीं होती है। बुजुर्ग मरीज जो पहले से बड़ी संख्या में गोलिया खा रहें हैं, उन्हें पीजेडए की जगह 9HR दी जा सकती है, जो बड़े आकार की होती है।
हमेशा शुरुआत से चार दवाओं के साथ उपचार करना जरुरी नहीं होता है। 
एक ऐसे रोगी का निकट संपर्क इसका उदाहरण हो सकता है जिसमें तपेदिक का पूरी तरह से संवेदनशील विभेद हो: इस मामले में, 2HRZ/4HR का उपयोग स्वीकार्य है (इएमबी और एसटीएम को हटा दिया जाता है), इसमें यह उम्मीद की जाती है कि इनके विभेद आईएनएच सुग्राही हैं।
वास्तव में, पहले 1990 के दशक के प्रारंभ तक कई देशों में इसी मानक उपचार की सलाह दी जाती थी, जब आइसोनियाज़िड के लिए प्रतिरोध की दर बढ़ गयी थी।
जब टीबी मस्तिष्क और मेरुरज्जु (मैनिंजाइटिस, इन्सेफेलाइटिस) पर भी असर हो जाता है, उसका उपचार वर्तमान में 2HREZ/10HR से किया जाता है (कुल 13 माह का उपचार), लेकिन इस बात के प्रमाण हैं कि यह 2HREZ/4HR से बेहतर है, कोई भी इतना बहादुर नहीं होता जो ऐसे समकक्ष छोटे कोर्स के लिए चिकित्सकीय परिक्षण करवा सके।

दावा जिसमें से आइसोनियाज़िड को हटा दिया गया है।

संयुक्त राष्ट्र में आइसोनियाज़िड के लिए प्रतिरोध 6 से 7 प्रतिशत है (25 फ़रवरी 2006).
दुनिया भर में, यह प्रतिरोध का सबसे आम प्रकार है, इसलिए वर्तमान में उपचार की शुरुआत में HREZ के उपयोग की सलाह तब दी जाती है जब संवेदनशीलता ज्ञात हो। वर्तमान प्रकोप की रिपोर्ट के बारे में ज्ञान होना जरुरी है (जैसे लन्दन में आईएनएच प्रतिरोधी टीबी का वर्तमान प्रकोप).
अगर किसी ऐसे रोगी को आइसोनियाज़िड प्रतिरोधी टीबी के विभेद से संक्रमित पाया जाता है जो 2 माह के लिए HREZ को पूरा कर चुका है, तो उसे अगले 10 माह के लिए बदल कर आरइ दी जाती है और इसी तरह अगर रोगी आइसोनियाज़िड के प्रति असहिष्णु है, तब भी ऐसा ही किया जाता है (हालांकि 2REZ/7RE को प्रयुक्त किया जा सकता है यदि रोगी पर पूरी निगरानी राखी जाये). 
संयुक्त राज्य अमेरिका में एक क्विनोलोन जैसे मोक्सीफ्लोक्सेसिन के साथ 6RZE के उपयोग की सलाह दी जाती है। इन सभी दवाओं के प्रमाण के स्तर अच्छे नहीं हैं और दूसरे के उपर एक की सलाह कम ही दी जाती है।

दवा जिसमें से रिफाम्पिसिन को हटा दिया गया है।

ऐसा बहुत कम देखने को मिलता है कि टीबी का एक विभेद रिफाम्पिसिन है लेकिन साथ ही आइसोनियाज़िड के लिए प्रतिरोधी नहीं है, लेकिन रिफाम्पिसिन के लिए असहिष्णुता सामान्य नहीं है (हेपेटाइटिस और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया रिफाम्पिसिन को रोकने के सबसे आम कारण हैं). 
पहली पंक्ति की दवाओं में, रिफाम्पिसिन सबसे महंगी भी है और गरीब देशों में, इसीलिए अक्सर उपचार में रिफाम्पिसिन का उपयोग नहीं किया जाता है। 
रिफाम्पिसिन तपेदिक के उपचार के लिए उपलब्ध सबसे शक्तिशाली निर्जर्मीकृत दवा है और सभी उपचार जिनमें रिफाम्पिसिन का प्रयोग नहीं किया जाता है, वे मानक उपचार से लम्बे होते हैं।
संयुक्त राष्ट्र में 18HE या HEZ की सिफारिश दी जाती है। संयुक्त राज्य अमेरिका में क्विनोलोन के विकल्प के साथ 9 से 12HEZ की सलाह दी जाती है (उदाहरण एमएक्सएफ).
=== दवा जिसमें से पायराज़ीनामाइड को हटा दिया गया है।
===
HREZ दवा में पीजेडए दानों, हेपेटाइटिस और दर्द्युक्त जोड़ों के दर्द का आम कारण है और उन रोगियों में इसे सुरक्षित रूप से रोका जा सकता है, जो इसके प्रति असहिष्णु हैं। आइसोलेटेड पीजेडए के प्रति प्रतिरोध एम. ट्युबरकुलोसिस में में असमान्य है, लेकिन एम. बोविस पीजेडके लिए प्रतिरोधी है। पीजेडए पूरी तरह से सम्वेदनशील टीबी के उपचार के लिए महत्वपूर्ण नहीं है और इसकी मुख्य भूमिका उपचार की कुल अवधि को 9 माह से कम करके 6 माह तक ले आती है।
संयुक्त राष्ट्र में परीक्षणों में इस बात के प्रमाण मिले हैं कि 9HR एम. ट्युबरकुलोसिस के लिए उपयुक्त है, यह एम. बोविस के उपचार के लिए पप्रयुक्त पहली पंक्ति की खुराक भी है।

दवा जिसमें इथेम्ब्युटोल को हटा दिया गया है।

इएमबी के लिए असहिष्णुता या प्रतिरोध दुर्लभ है। अगर कोई रोगी वास्तव में असहिष्णु है या इएमबी प्रतिरोधी टीबी से संक्रमित है, तो 2HRZ/4HR बिलकुल स्वीकार्य उपचार है। 
ईएमबी की ऐसे टीबी के उपचार में कोई भूमिका नहीं है जो आई एन एच और आर एम पी दोनों के लिए संवेदनशील हो और इसे केवल आईएनएच प्रतिरोध की बढती हुई दर के कारण ही प्रारंभिक उपचार में शामिल किया जाता है अगर INH प्रतिरोध की दरें कम ज्ञात होती हैं, या संक्रामक टीबी विभेद को आईएनएच के संवेदी जाना जाता है, तो ई एम बी के उपयोग करने की आवश्यकता नहीं है।

यकृत रोग

जिन लोगों में शराब के कारण यकृत रोग हो जाता है, उनमें टीबी का जोखिम बढ़ जाता है। यकृत के सिरहोसिस के रोगियों में विशेष रूप से ट्युबरकुलोसिस पेरिटोनिटिस की घटनाएं अधिक देखी जाती हैं।
यकृत रोग के ज्ञात होने पर रोगी में दवा बदलने की आवश्यकता नहीं होती, जब तक यकृत रोग का कारण टीबी के उपचार को न माना जाये. कुछ प्राधिकरणों के अनुसार यकृत रोगियों में पीजेडए का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि पहली पंक्ति की दवा पीजेडए के कारण हैपेटाइटिस होने की संभावना अधिक होती है।
जिन रोगियों में पहले से यकृत रोग होता है, उन्हें टीबी के उपचार के दौरान यकृत कार्य परीक्षण (LFT) किया जाना चाहिए।  
दवा से होने वाले हैपेटाइटिस के बारे में अलग से एक खंड में ऊपर चर्चा की गयी है।

गर्भावस्था

गर्भावस्था खुद टीबी के लिए एक जोखिम कारक नहीं है।
रिफाम्पिसिन हार्मोनल गर्भनिरोधक को कम प्रभावी बना देता है, इसलिए टीबी के उपचार के दौरान गर्भनिरोध के लिए अन्य उपाय अपनाये जाने चाहिए।  
गर्भावस्था में टीबी का इलाज न किये जाने से गर्भपात का ख़तरा बढ़ जाता है, यह गर्भवती महिला के लिए खतरनाक हो सकता है और साथ ही अजन्मे बच्चे में कोई बड़ी असामान्यता का कारण भी बन सकता है। 
अमेरिकी दिशानिर्देशों के अनुसार गर्भावस्था में टीबी के उपचार के दौरान पीजेडए का उपयोग नहीं करने की सलाह दी जाती है; संयुक्त राष्ट्र और विश्व स्वास्थ्य संगठन के द्वारा ऐसे दिशानिर्देश नहीं दिए गए हैं। 
गर्भवती महिलाओं में टीबी के उपचार पर काफी प्रयोग किये गए हैं और गर्भावस्था में पीजेडए के कोई विषैले प्रभाव नहीं देखे गए। 
आरएमपी की उंची खुराक (मानव में प्रयुक्त की जाने वाली खुराक से भी ज्यादा) पशुओं में न्यूरल ट्यूब दोष का कारण बनती हैं, लेकिन मनुष्यों में ऐसे प्रभाव नहीं देखे गए हैं। 
गर्भावस्था में और बच्चे के जन्म के बाद की अवस्थाओं के दौरान हेपेटाइटिस का अधिक जोखिम हो सकता है। महिलाओं को यही सलाह दी जाती है कि जब तक उनका टीबी का उपचार पूरा ना हो जाये, तब तक गर्भवती ना होने में ही समझदारी है। 
एमिनोग्लाइकोसाइड्स (एसटीएम, केप्रिओमाइसिन, एमिकासिन) का उपयोग गर्भावस्था में सावधानी के साथ किया जाना चाहिए क्योंकि यह अजन्मे बच्चे में बहरेपन का करना बन सकता है। 
चिकित्सक को मां के उपचार के साथ बच्चे को होने वाले संभावी नुकसान को भी ध्यान में रखना चाहिए और उन बच्चों में अच्छे परिणाम देखे गए जिनकी मां का उपचार एमिनोग्लाइकोसाइड्स से किया गया। 
पेरू में प्राप्त अनुभव दर्शाते हैं कि MDR-TB के लिए उपचार गर्भावस्था को ख़त्म करने की सलाह का कारण नहीं है और इसमें अच्छे परिणाम संभव हैं।

वृक्क या गुर्दों के रोग

जिन रोगियों में वृक्क असफल हो जाते हैं, उनमें टीबी का जोखिम 10 से 30 गुना बढ़ जता है। व्रीक रोगियों, जिन्हें इम्यूनोसप्रेसिव दवाएं दी जा रहीं हैं, या जिनमें प्रत्यारोपण पर विचार किया जा रहा है, उनमें अगर उचित हो तो सुषुप्त तपेदिक के उपचार पर विचार किया जाना चाहिए।  
एमिनोग्लाइकोसाइड्स (एसटीएम, केप्रियोमाइसिन और एमिकासिन) का उपयोग उन रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए, जिनमें थोड़ी बहुत या गंभीर वृक्क समस्या हो, क्योंकि इससे वृक्कों को और अधिक नुकसान पहुंचने की संभावना होती है। 
अगर एमिनोग्लाइकोसाइड के उपयोग की उपेक्षा नहीं की जा सकती (उदाहरण दवा प्रतिरोधी टीबी के उपचार में) तो सीरम के स्तर पूरी निगरानी रखी जानी चाहिए और रोगी को पार्श्व प्रभावों की संभावना की चेतावनी दी जानी चाहिए (विशेष रूप से बहरापन). 
यदि रोगी की वृक्क असफलता अंतिम अवस्था में है और वृक्क अब कोई खास काम नहीं कर रहें हैं, तब एमिनोग्लाइकोसाइड्स का उपयोग किया जा सकता है, लेकिन केवल तभी जब दवा के स्तर की आसानी से जांच की जा सकती हो (अक्सर केवल एमिकासिन के स्तर का ही मापन किया जा सकता है). 
वृक्कों की थोड़ी बहुत असामान्यता की स्थिति में, टीबी के उपचार में न्बिय्मित रूप से प्रयुक्त दवाओं में किसी प्रकार के परिवर्तन की आवश्यकता नहीं होती है। गंभीर वृक्क असफलता की स्थिति में (GFR<30), इएमबी की खुराक को आधा कर दिया जाना चाहिए (या बिलकुल रोक देना चाहिए). 
PZA खुराक 20 मिलीग्राम / किलोग्राम/ दिन (संयुक्त राष्ट्र की सिफारिश के अनुसार) या सामान्य खुराक की एक तिहाई (अमेरिकी सिफारिश के अनुसार) है, लेकिन इसके समर्थन में पर्याप्त प्रकाशित प्रमाण उपलब्ध नहीं हैं।
डायलिसिस पर उपस्थित रोगियों में 2HRZ/4HR का उपयोग करते हुए, प्रारंभिक उच्च तीव्रता चरण दवाएं प्रतिदिन दी जानी चाहिए।  निरंतरता चरण में, प्रत्येक हीमो डायलिसिस सत्र के अंत में दवाएं दी जानी चाहिए और जिस दिन डायलिसिस नहीं किया जाता, उस दिन कोई दवा नहीं दी जानी चाहिए।

मिर्गी (एपिलेप्सी)

आईएनएच के उपयोग से मिर्गी के दौरों की संभावना बढ़ जाती है। 
आई एन एच लेने वाले सभी मिर्गी के रोगियों को प्रतिदिन 10 मिलीग्राम पायरीडोकसिन दी जानी चाहिए।  इस बात के कोई प्रमाण नहीं हैं कि जिन रोगियों को मिर्गी की बीमारी नहीं है उनमें आईएनएच दौरों का कारण बन सकता हो।
टीबी के उपचार में मिर्गी के लिए दी जाने वाली कई दवाओं की प्रतिक्रियाएं शामिल हैं और सीरम में दवाओं के स्तर पर पूरी निगरानी रखी जानी चाहिए।
रिफाम्पिसिन और कार्बामाज़ेपिन, रिफाम्पिसिन और फ़िनाइटोइन और रिफाम्पिसिन और सोडियम वाल्प्रोएट के बीच गंभीर प्रतिक्रिया होती है। 
हमेशा फार्मासिस्ट की सलाह ली जानी चाहिए।

परिभाषाएं

बहु - दवा प्रतिरोधी तपेदिक (MDR-TB), टीबी का वह प्रकार है जो कम से कम आई एन एच और आरएमपी के लिए प्रतिरोधी है। वे आइसोलेट्स जो टीबी-रोधी दवाओं के किसी और संयोजन के लिए प्रतिरोध को बढ़ाते हैं, लेकिन आईएनएच और आरएमपी के लिए प्रतिरोधी नहीं हैं, उन्हें MDR-TB की श्रेणी में नहीं रखा जाता है।
अक्टूबर 2006 को दी गयी परिभाषा के अनुसार, "बड़े पैमाने पर दवा प्रतिरोधी तपेदिक" (XDR-TB) को MDR-TB के रूप में परिभाषित किया जाता है जो क्विनोलोन के लिए प्रतिरोधी है और केनामाइसिन, केप्रिओमाइसिन या एमिकासिन में से किसी एक लिए प्रतिरोधी है। 
XDR-टीबी की पुराने मामले की परिभाषा MDR-TB है जो भी तीन या दूसरी पंक्ति की दवाओं के छह से अधिक वर्गों के लिए प्रतिरोधी है। 
इस परिभाषा का उपयोग अब नहीं किया जाना चाहिए, लेकिन यहां इसे इसलिए शामिल किया गया है क्योंकि कई पुराने प्रकशन इसका उपयोग करते हैं। 
MDR-टीबी और XDR-टीबी दोनों के उपचार के लिए समान सिद्धांत हैं। मुख्य अंतर यह है कि XDR-टीबी में मृत्यु दर MDR-टीबी की तुलना में अधिक होती है, क्योंकि इसमें प्रभावी उपचार के विकल्पों की संख्या कम होती है। 
XDR-टीबी के महामारी विज्ञान का वर्तमान में अच्छी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है, लेकिन यह माना जाता है कि XDR-TB आसानी से स्वस्थ आबादी में संचरित नहीं होता है, लेकिन यह ऐसी आबादी में महामारी का रूप ले सकता है जो पहले से ही एचआईवी से पीड़ित है इसलिए उनमें टीबी के संक्रमण की संभावना अधिक होती है।

दवा प्रतिरोधी तपेदिक के जानपदिक रोग विज्ञान

1997 में 35 देशों में किये गए एक सर्वेक्षण के अनुसार सर्वेक्षण के लगभग एक तिहाई देशों में इसकी दर 2 प्रतिशत से ज्यादा थी।
इसकी उच्चतम दर पूर्व सोवियत संघ, बाल्टिक राज्यों, अर्जेंटीना, भारत और चीन में पाई गयीं, इसे गरीबी और राष्ट्रीय तपेदिक नियंत्रण कार्यक्रमों की असफलता से जोड़ा गया।
इसी तरह, न्यूयॉर्क शहर में 1990 के दशक की शुरुआत में MDR-टीबी की उंची दरें पाई गयीं, इसे रीगन प्रशासन के द्वारा लागू किये गए सार्वजनिक स्वास्थ्य कार्यक्रम की समाप्ति से जोड़ा गया। 
MDR-टीबी पूरी तरह से संवेदनशील टीबी के उपचार के दौरान विकसित हो सकता है और ऐसा अक्सर रोगी के द्वारा कोई खुराक न लेने या उपचार पूरा न करने के कारण होता है।
शुक्र है, MTR- टीबी के उपभेद कम फिट हैं और इनमें संचरण की क्षमता भी कम होती है।
कई सालों से यह ज्ञात है कि आईएनएच प्रतिरोधी टीबी गिनी पिग   में कम विषाक्त है और जानपदिक रोग विज्ञान का प्रमाण यह है कि टीबी के MDR उपभेद स्वाभाविक रूप से अधिक प्रभावी नहीं हैं। 
लॉस एंजिल्स में किये गए एक अध्ययन में MDR-टीबी के केवल 6% मामले ही पाए गए। यह संतोष का विषय नहीं होना चाहिए: यह याद रखना चाहिए कि MDR-टीबी के कारण मृत्यु दर फुफ्फुस कैंसर के कारण मृत्यु दर के साथ तुलनीय है। 
यह भी याद रखना चाहिए कि जिन लोगों का प्रतिरक्षा तंत्र कमजोर हो जाता है (एच आई वी जैसे रोगों के कारण या दवाओं की वजह से) उनमें टीबी के संक्रमण की संभावना अधिक होती है।
वर्तमान में XDR-टीबी दक्षिण अफ्रीका के लिए एक महामारी है। इसके प्रकोप का पता तब चला जब क्वाजुलू-नेटल में एक ग्रामीण अस्पताल में इसके 53 रोगी पाए गए जिनमें से 52 की मृत्यु हो गयी। 
इसमें चिंता की मुख्य बात यह थी कि थूक का नमूना लेने के बाद सिर्फ 16 दिनों के भीतर इन रोगियों की मृत्यु हो गयी, जबकि इनमें से अधिकांश रोगियों ने पहले कभी टीबी का उपचार नहीं लिया था। यह एक महामारी है जिसके लिए पहली बार संक्षिप्त रूप XDR-TB का उपयोग किया गया, हालांकि टीबी के उपभेद जो टीबी के वर्तमान परिभाषा देते हैं, की पहचान कर ली गयी है, यह एक दूसरे से सम्बंधित मामलों का अब तक का सबसे बड़ा समूह था। सितम्बर 2006 की प्रारंभिक रिपोर्ट के बाद से, अब दक्षिण अफ्रीका के अधिकांश प्रान्तों में मामले सामने आये हैं। 
16 मार्च 2007, तक 314 मामले दर्ज किये जा चुके थे, जिनमें से 215 की मृत्यु हो गयी। यह स्पष्ट है कि टीबी के इस उपभेद का प्रसार एचआईवी और संक्रमण के अपर्याप्त नियंत्रण से सम्बंधित है; अन्य देशों में जहां XDR-TB के उपभेद उत्पन्न हुए हैं, मामले का उपयुक्त प्रबंधन न किये जाने के कारण दवा के लिए प्रतिरोध विकसित हुआ, या रोगी के द्वारा उपचार को ठीक प्रकार से न लेने के कारण ऐसा हुआ। 
टीबी का यह उपभेद पहली और दूसरी पंक्ति के लिए, दक्षिण अफ्रीका में वर्तमान में उपलब्ध किसी भी दवा के लिए प्रतिक्रिया नहीं देता. 
अब यह स्पष्ट है कि इस समस्या को अधिकारियों के द्वारा बताये गए समय से अधिक समय हो चुका है और यह उससे कहीं अधिक व्यापक है। 
23 नवम्बर 2006 तक XDR-TB के 303 मामले दर्ज किये जा चुके हैं, जिनमें से 263 मामले क्वाजुलू-नेटल में दर्ज किये गए। 
टीबी के रोगियों को अलग रखा जाना एक गंभीर विचार है, कई लोगों के अनुसार यह रोगी के मानव अधिकारों का उल्लंघन है, लेकिन टीबी के इस उपभेद के आगे प्रसार को रोकने के लिए यह आवश्यक हो सकता है।

रोगी जिनमें रोग फिर से हो जाता है (रिलेप्स)

एक रोगी को तब रिलेप्स की श्रेणी नें रखा जाता है जब वह उपचार करने पर ठीक हो जाता है लेकिन उपचार रोकने के बाद फिर से बीमार हो जाता है। 
वे रोगी जिनमें उपचार करने पर क्षणिक सुधार होता है, या जो उपचार के लिए कभी भी प्रतिक्रिया प्रदर्शित नहीं करते, उन्हें विफल उपचार की श्रेणी में रखा जाता है, जिसका विवरण ऊपर दिया गया है। 
रिलेप्स की दर कम होती है जो उपचार से सम्बन्धित होती है, ऐसा तब भी हो सकता है जब रोगी ने 100 प्रतिशत अनुपालन के साथ दवाओं को ठीक प्रकार से लिया है। (2HREZ/4HR के मानक उपचार में रिलेप्स की दर 2 से 3 प्रतिशत होती है) 
अधिकांश बार रिलेप्स उपचार के पूरा होने के बाद 6 माह के भीतर ही हो जाता है। अक्सर उन रोगियों में रिलेप्स की सम्भावना अधिक होती है जो अपनी दवाओं को अनियमित रूप से लेते हैं।
रिलेप्स करने वाले रोगियों में प्रतिरोध की सम्भावना अधिक होती है और इनमें नमूने लेने के सभी प्रयास किये जाने चाहिए, ताकि संवेदनशीलता की जांच के लिए इनका कल्चर किया जा सके।  
अधिकांश रोगी जो पूरी तरह संवेदी उपभेद के साथ रिलेप्स करते हैं उनमें यह सम्भव है कि ऐसे रोगी में रिलेप्स नहीं हुआ होता, लेकिन इसके बजाय उनमें पुनः संक्रमण हो गया होता है; ऐसे रोगियों का उपचार पहले की तरह सामान दवाओं से किया जा सकता है। (उपचार में और किसी दवा को जोड़ने की और दवाओं की अवधि को और अधिक लम्बा करने की आवश्यकता नहीं होती). 
विश्व स्वास्थ्य संगठन 2SHREZ/6HRE से उपचार करने की सलाह देता है, जब सूक्ष्मजैविक प्रमाण उपलब्ध ना हो (अधिकांश देशों में जहां टीबी उच्च स्थानिकमारी वाला रोग है). 
इइस उपचार को पूरी तरह से संवेदनशील टीबी के इष्टतम उपचार के लिए बनाया गया है (उन रोगियों में सबसे सामान्य खोज जिनमें रिलेप्स हो जाता है). साथ ही यह NH -प्रतिरोधी टीबी (ज्ञात प्रतिरोध का सबसे आम रूप) की सम्भावना को भी कवर करता है।
जीवन भर रिलेप्स के जोखिम के कारण, सभी रोगियों को उपचार पूरा होने पर रिलेप्स के लक्षणों की चेतावनी दी जाती है और उन्हें सख्त निर्देश दिए जाते हैं कि अगर उन्हें ऐसे कोई भी लक्षण दिखाई दें तो तुरंत डॉक्टर के पास जाएं.

टीबी के उपचार का परीक्षण

जिन क्षेत्रों में टीबी अत्यधिक स्थानिकमारी वाला रोग है, रोगी को बुखार होना असामान्य नहीं है, लेकिन इनमें संक्रमण का कोई स्रोत नहीं पाया जाता. ऐसी स्थिति में चिकित्सक जांच के बाद सभी बिमारियों को अलग कर देता है और टीबी के उपचार का परीक्षण करता है।
इसके लिए कम से तीन सप्ताह के लिए HEZ से उपचार किया जाता है; उपचार में से RMP और STM को हटा दिया जाता है क्योंकि वे व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक हैं, जबकि अन्य तीन पहली पंक्ति की दवाएं केवल माइकोबेकटीरियल संक्रमण का उपचार करती हैं।
उपचार के तीन माह बाद भी बुखार का बने रहना टीबी का एक अच्छा प्रमाण है और इस समय रोगी का टीबी का परम्परागत उपचार (2HREZ/4HR) शुरू कर देना चाहिए।  
अगरअगर बुखार उपचार के तीन माह बाद ठीक नहीं होता तो यह भी हो सकता है कि रोगी का बुखर किसी और कारण से है।
यह दृष्टिकोण इसकी आलोचना के बिना है, इसमें तर्क दिया जाता है कि ऐसे सभी रोगियों को टीबी का उपचार दिया जाना चाहिए।

शल्य चिकित्सा के द्वारा उपचार

1940 के दशक के बाद से शल्य चिकित्सा ने तपेदिक के प्रबंधन में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई है।

आधुनिक शल्य क्रिया प्रबंधन

आधुनिक समय में, तपेदिक की शल्य चिकित्सा, कई दवाओं से प्रतिरोधी टीबी के प्रबंधन तक ही सीमित है। MDR-टीबी का रोगी जिसका कल्चर कई महीने के उपचार के बाद भी सकारात्मक रहता है, उसमें संक्रमित ऊतक को काटने के लिए लोबेक्टोमी या न्युमोनेक्टोमी का उपयोग किया जाता है। 
शल्य चिकित्सा के लिए उपयुक्त समय निर्धारित नहीं है और शल्य चिकित्सा के बाद भी रुग्णता बनी रह सकती है। अमेरिका में एक केंद्र है जिसके पास सबसे ज्यादा अनुभव है। यह केंद्र डेनवर, कोलोराडो में नेशनल ज्यूइश मेडिकल एंड रिसर्च सेंटर है। 1983 से 2000 तक, इन्होने 172 रोगियों में 180 शल्य चिकित्साएं कीं; इनमें से 98 लोबेक्टोमी थीं और 82 न्यूमोनेक्टोमी थीं। 
इसमें 3.3% ऑपरेटिव मृत्यु दर दर्ज की गयी; 6.8% लोग ऑपरेशन के बाद मर गए; 12% में महत्वपूर्ण रुग्णता (विशेष रूप से सांस ना ले पाने की स्थिति) की स्थिति बनी रही 91 रोगी जिनका कल्चर शल्य चिकित्सा से पहले सकारात्मक था, उनमें से 4 का कल्चर शल्य चिकित्सा के बाद भी सकारात्मक आया। 
शल्य चिकित्सा के बाद तपेदिक का उपचार करने के बाद भी कुछ जटिलताएं पायीं गयीं जैसे बार बार हिमोपटाईसिस, फुफ्फुस का नष्ट हो जाना या एम्पाइएमा (फुफ्फुसीय गुहा में मवाद का इकठ्ठा हो जाना).
फुफ्फुस के अलावा किसी अन्य अंग के टीबी में, शल्य चिकित्सा अक्सर निदान के लिए आवश्यक होती है (उपचार के लिए नहीं): लसिका पर्वों की सर्जिकल छंटाई, फोड़े में से स्राव, ऊतक बायोप्सी, आदि इसके उदाहरण हैं। 
टीबी कल्चर के लिए लिए गए नमूनों को निर्जर्मीकृत पात्र में रखकर प्रयोगशाला भेजा जाना चाहिए, ध्यान रखना चाहिए की इसमें कोई बाहरी पदार्थ ना मिल जाये (यहां तक की पानी या सलाइन भी नहीं) और जितना जल्दी हो सके इसे प्रयोगशाला पहुंचा दिया जाना चाहिए।  
जहां तरल कल्चर की सुविधा उपलब्ध है, निर्जर्मीकृत स्थान से नमूने को सीधे प्रक्रिया स्थान में डाल दिया जाना चाहिए; इससे परिणाम में सुधार आता है। 
मेरुरज्जु के टीबी में, रीढ़ की हड्डी के अस्थिरता के लिए शल्य चिकित्सा का संकेत दिया जाता है (जब अस्थियों को बहुत अधिक नुकसान पहुंच चूका हो) या जब मेरुरज्जु को ख़तरा हो। 
टीबी के संग्रह के स्राव की नियमित जांच के संकेत दिए जाते हैं और यह उपयुक्त उपचार में मददगार होते हैं। 
टीबी मैनिंजाइटिस में, हाइड्रोसिफेलस एक संभावी जटिलता है और इसमें वेंट्रिकुलर को डालने की या स्राव को बंद करने की आवश्यकता हो सकती है।

पोषण

यह एक ज्ञात तथ्य है की कुपोषण में टीबी होने की संभावना अधिक होती है, टीबी खुद कुपोषण के लिए जोखिम का एक कारक है, और कुपोषण से ग्रस्त टीबी के रोगियों में मृत्यु की संभावना अधिक होती है (BMI 18.5 से कम हो), चाहे उन्हें उपयुक्त एंटीबायोटिक चिकित्सा दी जा रही है।
टीबी और कुपोषण के बीच सम्बन्ध के बारे में ज्ञान आवश्यक है, इससे निदान में देरी से बचा जा सकता है और उपचार की प्रक्रिया को बेहतर बनाया जा सकता है।

विटामिन डी और तपेदिक महामारी विज्ञान

विटामिन डी की कमी तपेदिक के जोखिम का एक कारक है, और विटामिन डी की कमी तपेदिक से लड़ने की शारीरिक क्षमता को कम कर देती है, परन्तु इस बात के कोई चिकित्सकीय प्रमाण नहीं हैं कि विटामिन डी की कमी को रोकने से तपेदिक को रोकने में मदद मिलती है, हालांकि इसके साक्ष्य उपलब्ध होने चाहिए।
विटामिन डी का स्तर कम होना अफ़्रीकी अमेरिकियों में तपेदिक की अधिक संभावना को स्पष्ट करता है, और यह इस बात को भी स्पष्ट करता है कि ल्युपस वल्गेरिस (त्वचा का तपेदिक) के लिए फोटो थेरेपी क्यों प्रभावी है, (इस खोज के कारण नील्स फिन्सन को 1903 में नोबल पुरस्कार मिला), क्योंकि त्वचा जब सूर्य के प्रकाश के संपर्क में प्राकृतिक रूप से आती है तो इसमें विटामिन डी का निर्माण होता है।
एक मुद्दा यह भी है कि तपेदिक का उपचार विटामिन डी के स्तर को कम कर देता है, लेकिन यह चिकित्सा में कोई व्यावहारिक मुद्दा नहीं है। 
पश्चिम अफ़्रीकी, गुजराती और चीनी जनता में विटामिन डी ग्राही में आनुवंशिक अंतर तपेदिक की संवेदनशीलता को प्रभावित करता है, लेकिन किसी भी आबादी में ऐसे कोई आंकड़े मौजूद नहीं हैं जो जो ये दर्शाते हों कि विटामिन डी का पूरक (अर्थात सामान्य विटामिन डी के स्तर वाले लोगों को अतिरिक्त विटामिन डी देना) टीबी की संवेदनशीलता को प्रभावित करता है।

विटामिन डी और तपेदिक का उपचार

जिन रोगियों में विटामिन डी की कमी होती है, उन्हें विटामिन डी देना लाभकारी होता है।
TaqI विटामिन डी ग्राही के tt जीनप्रारूप वाले रोगियों के उपसमुच्चय में, जिनमें विटामिन डी की कमी है, उन्हें विटामिन डी का पूरक देने से जल्दी ही थूक के कल्चर में रूपांतरण होते हैं। 
सामान्य विटामिन डी के स्तर वाले रोगियों को विटामिन डी का पूरक देने से टीबी के परिप्रेक्ष्य में कोई फायदा नहीं होता। 
19 वीं सदी के मध्य में यह देखा गया कि कॉड लिवर तेल (जो विटामिन डी से भरपूर है) वह तपेदिक के रोगियों के लिए फायदेमंद होता है, और इसके पीछे तथ्य संभवतया यह है कि यह तपेदिक के लिए प्रतिरक्षा तंत्र को मजबूत बनाता है।
विटामिन डी की अतिरिक्त मात्रा एम. ट्यूबरकुलोसिस इन विट्रो को नष्ट करने के लिए मोनोसाइट्स और मेक्रोफेज की क्षमता को प्रबल बनती है, साथ ही मानव प्रतिरक्षा तंत्र पर हानिकारक प्रभाव को कम करती है।