फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता

संकेत और लक्षण

डिस्पिनिया (सांस की कमी) का अचानक आक्रमण,टैचिप्निया (तेजी से सांस लेना), "प्ल्युरिटिक" तरह का छाती में दर्द(सांस लेकर बुरा हाल), कफ एवं हेमोप्टाइसिस (कफ के साथ खून आना) पीई के लक्षण हैं। अधिक गंभीर मामलों मेंसियानोसिस (नीला धब्बा, प्राय: होंठ और अंगुलियों के), शक्तिपात और संचार स्थिरता को शामिल किया जा सकता है। पीई के कुल मामले में से 15% की अचानक मौत हो जाना निश्चित होता है।
शारीरिक परीक्षा करते समय स्टेथेस्कोप को फेफड़े के प्रभावित क्षेत्रों पर रखने से फुफ्फुस रगड़ को सुना जा सकता है। दांयी वेंट्रिकल पर तनाव को बांया पैरास्टरनल सूजन, द्वितीय हृदय ध्वनि के एक लाउड फुफ्फुसीय घटक, के रूप में पता किया जा सकता है, यह कंठ से जुड़े शिरा दबाव और दुर्लभ पांव सूजन को बढ़ा देती है।
प्राय: 14% फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता वाले व्यक्तियों में निम्न स्तर का बुखार पाया जाता है।

रक्त परीक्षण

पहले के प्राथमिक अनुसंधान से पता चलता है कि PE का निम्न/मंद संदेह, एक सामान्य डी-डिमर स्तर (रक्त परीक्षण में दर्शाया हुआ), थ्रंबोटिक PE की संभावना को बाहर करने के लिए काफी है। PE के निम्न पूर्व-परीक्षण संभाव्यता युक्त रोगी के अध्ययनों की हालिया सुनियोजित समीक्षा द्वारा इसकी पुष्टि की गई है और नकारात्मक डी-डिमर परिणाम ने इस इस तरह के आचरण से अलग किए गए रोगियों में थ्रंबोइंबोलिक परिघटना के तीन महीने का खतरा पाया और जो 0.05 से 0 .41 % के विश्वास अन्तराल 95% युक्त 0.14 % था, यद्दपि यह समीक्षा केवल एक रैंडोमाइज्ड कंट्रोल्ड चिकित्सकीय परीक्षण के द्वारा सीमित था, अध्ययन का अवशेष भविष्यदर्शी साथियों द्वारा किया जा रहा है।
जब एक PE का पता किया जा किया जा रहा होता है, PE के दोयम दर्जे के महत्वपूर्ण कारणों को हटाने के लिए भारी संख्या में रक्त परीक्षण किये जाते हैं। इनमें पूर्ण रक्त गणना, थक्के की अवस्था(PT,aPTT, TT) एवं कुछ स्क्रीनिंग परीक्षण (एरिथ्रोसाइट सेडिमेंटेशन दर, रेनल कार्य, लीवर एंजाइम, इलेक्ट्रोलाइट्स) शामिल हैं। इनमें से यदि एक भी असामान्य है, तो आगे की जांच जारी रह सकती है।

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम निष्कर्ष

एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम(ईसीजी) सीने के दर्द वाले मरीजों पर, मायोकार्डियल इनफार्क्शन(दिल के दौरे) के जल्द इलाज के लिए, नियमित तौर पर किया जाता है। एक ईसीजी दाहिने हृदय के तनाव को या गंभीर PEs के मामले में तीव्रकोर पलमोनेल को दरशा सकता है - लेड I में एक दीर्घ S वेव, लेड II में एक दीर्घ Q वेव, लेड III में एक उल्टा T वेव ("S1Q3T3") क्लासिक संकेत हैं। यह कभी कभी मौजूद होता है (20% तक), लेकिन अन्य गंभीर फेफड़ों की स्थिति में भी पैदा हो सकता है और इसके पास सीमित नैदानिक मूल्य हैं। ईसीजी में सामान्यत: अधिकांश दिखाई पड़ने वाला संकेत साइनस टैचिकार्डिया है, दांया अक्ष विचलन और दांया गठ्ठा शाखा अवरोध है। साइनस टैचिकार्डिया हलांकि अभी भी PE ग्रस्त 8-69% लोगों में पाया जाता है।

इकोकार्डियोग्राफी के निष्कर्ष

गंभीर और कुछ कम गंभीर PE में इकोकार्डियोग्राफी पर हृदय के दांईं ओर की अकर्मण्यता को देखा जा सकता है, यह एक संकेत कि फुफ्फुसीय धमनी गंभीर रूप से बाधित है और हृदय दबाव को मैच करने में असमर्थ है। कुछ अध्ययनों (नीचे देखें) का सुझाव है कि यह खोज थ्रोंबोलाइसिस के लिए एक संकेत हो सकता है। फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता (संदिग्ध) के हर मरीज के लिए इकोकार्डियोग्राम की जरूरत नहीं होती, लोकिन कार्डियक ट्रोपोनिन्स या दिमागी न्युट्रियुरेटिक पेप्टाइडमें बढ़ोतरी हृदय के तनाव का संकेत देती है और इकोकार्डियोग्राम को न्यायसंगत ठहराती है।
इकोकार्डियोग्राफी पर दायें वेंट्रिकल की विशिष्ट उपस्थिति को McConnell's संकेत  के रूप में संदर्भित किया जाता है। यह मध्य मुक्त दीवार लेकिन सिरा की सामान्य गति के अकिनेसिया की खोज है। इस तथ्य में तीक्ष्ण फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता के इलाज के लिए 77% संवेदनशीलता और 94% विशिष्टता है।

फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता को दूर करने का मानदंड

फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता को दूर करने का मानदंड, या PERC नियम, उन रोगियों का आकलन करने में मदद करता है, जिनमें फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता के होने का संदेह है, लेकिन संभावना नहीं है। वेल्स स्कोर और जिनेवा स्कोर के विपरीत, जो पीई होने के संदेह युक्त रोगियों के खतरों को वर्गीकृत करने के भावी नौदानिक भविष्यवाणी हैं, PERC नियम को रोगियों में PE के खतरे को दूर करने के लिए डिजाइन किया जाता है जब चिकित्सक पहले ही उन्हें कम खतरे वाले वर्ग में वर्गीकृत कर चुके होते हैं।
इनमें से किसी भी मानदण्ड के बिना कम खतरे वाले वर्ग के रोगी पीई के लिए आगे के परीक्षणों से नहीं भी गुजर सकते हैं : हाइपोक्सिया - SaO₂ <95%, एकतरफा पैरों में सुजन, हेमेप्टाइसिस, पूर्व डीवीटी या पीई, अद्यतन शल्यक्रिया या ट्रउमा, उम्र>50 हार्मोन उपयोग, टैचिकार्डिया. इस निर्णय के पीछे का तर्क है कि बाद के परीक्षण (विशेष रूप से छाती का सीटी एंजियोग्राम) पीई के खतरे से अधिक नुकसान (रेडिएशन पड़ने और कन्ट्रास्ट डाइ) के कारण बन सकरते हैं। PERC नियम के अंदर 1.0% (16/1666) के एक मिथ्या नकारात्मक दर के साथ 97.4% की संवेदनशीलता और 21.9% की विशिष्टता है।

उपचार

ज्यादातर मामलों में, एंटिकोगुलंट थ्रिरेपी उपचार का मुख्य आधार है। तीव्र रूप से, सहायक उपचार, जैसे ऑक्सीजन या एनलजेसिया की प्राय: जरूरत पड़ती है।

एंटिकोगुलेशन

अधिकतर मामलों में सबसे अधिक, एंटिकोगुलेंट चिकित्सा उपचार का मुख्य आधार है। हपारिन, निम्न आणविक भार हपारिन्स (जैसे एनोक्सापारिन और डाल्टेपारिन) या फोंडापैरिनक्स को शूरू में प्रशासित किया जाता है, जबकि वारफारिन, असिनोकाउमरोल, या फेनप्रोकोउमोन थिरेपी की शुरूआत की जाती है (इसमें कई दिनों का समय लग सकता है, प्राय: जब रोगी अस्पताल में होता है). कोचरेम सहयोग के द्वारा रैंडोमाइज्ड नियंत्रित परीक्षण की सुनियोजित समीक्षा के अनुसार हपारिन की तुलना में निम्न आणविक भार हपारिन फुफ्फुसीय अंत:शल्यता के रोगियों के बीच ब्लिडिंग को कम कर सकता है।सापेक्षिक जोखिम कमी 40.0% थी। इस पर अध्ययन के समान जोखिम वाले रोगियों में (निम्न आणविक भार हपारिन से इलाज नहीं करने पर 2.0% रोगियों में ब्लिडिंग हो रहा था), यह 8% की निरपेक्ष कमी का नेतृत्व करता है। 125.0 रोगियों का इलाज उनके लाभ के लिए किया जाना चाहिए (इलाज के लिए जरूरतमंदों की संख्या= 125.0. ब्लिंडिग के निम्न और उच्च खतरे वाले रोगियों के लिए इन परिणामों को समायोजित करने के लिए यहां क्लिक करें).
यह हालांकि संभव है कि निम्न खतरे वाले रोगियों का इलाज बाह्यरोगियों की तरह किया जाय. एक चल रहा चिकित्सीय परीक्षण प्रेक्षणीय आध्ययनों के एक अद्यतन सुनियोजित समीक्षा द्वारा संक्षेपित साक्ष्य के आधार पर इस अभ्यास की सुरक्षा पर ध्यान केंद्रित कर रहा है। इस सुनियोजित समीक्षा ने रोगसूचक फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता वाले बाह्यरोगियों के इलाज की जांच की और पाया कि सभी कारणों से मृत्यु की श्रेणी 5 से 44%, अन्य जटिलताओं की घटना जैसे आवर्ती थ्रोंबोइबोलिज्म की श्रेणी 1 से 9%, तथा गंभीर ब्लिडिंग की श्रेणी 0 से 4 % थी। 
वारफरिन चिकित्सा में अक्सर INR के आवर्ती खुराक समायोजन और निगरानी की जरूरत पड़ती है। पीई में, 2.0 और 3.0 के बीच INRs को सामान्यत: आदर्श माना जाता है। वारफरिन उपचार के अंतर्गत पीई का कोई अन्य प्रकरण उपस्थित होता है तो INR खिड़की को उदारणार्थ 2.5 -3.5 तक बढाया जा सकता है (जबतक काँट्रेइंडिकेशन रहता है) या एंटिकोगुलेशन एक भिन्न एंटिकोगुलेंट में परिवर्तित हो जाता है उदारणार्थ निम्न आणविक भार हपारिन. एक अंतर्निहित आसाध्यता वाले रोगी के लिए क्लॉट परीक्षण के परिणामों पर आधारित वारफरिन पर निम्न आणविक भार हपारिन कोर्स थ्रिरेपी का समर्थन किया जा सकता है। इसी तरह, गर्भवती महिलाओं की भी प्राय: वारफरिन के ज्ञात टैरेटोजेनिक प्रभाव को रोकने के लिए, विशेषकर गर्भावस्था के प्रारंभिक चरणों में, निम्न आणविक भार हपारिन पर देखरेख की जाती है।
लोग आमतौर पर उपचार के प्रारंभिक चरणों में अस्पताल में भर्ती कराये जाते हैं और अंत:रोगी देखभाल के अंतर्गत रखे जाते हैं, जबतक INR उपचारात्मक स्तर पर नहीं पहुंच जाता. इसके बाद, कम जोखिम वाले मामलों को DVT के उपचार में आमतौर पर पहले से प्रचलित परम्परा में बाह्यरोगी आधार पर व्यवस्थित किया जाता है।
वारफरिन चिकित्सा आमतौर पर 3-6 महीने तक चलती है, या "आजीवन" अगर DVTs या PEs, या सामान्य जोखिम वाले कारकों में से कोई भी मौजूद नहीं हो. चिकित्सा के अंत में डी-डिमर का असमान्य स्तर प्रथम अनुत्तेजित फुफ्फुसीय एंबोलस रोगियों में इलाज के जारी रखने का संकेत दे सकता है।

थ्रंबोलाइसिस

गंभीर PE के कारण हुई हेमोडाइनेमिक अस्थिरता (सदमा और/या हाइपोटेंशन, एक सिस्टोलिक रक्तचाप के रूप में परिभाषित <90 mmHg या 40 mmHg के एक दबाव ड्रॉप> 15 min के लिए यदि न्यू-ऑनसेट अरहाइथ्मिया, हाइपोवोलेमिया या सेप्सिस के कारण से नहीं) थ्रंबोलाइसिस, मेडिकेशन युक्त क्लॉट के एंजाइमेटिक क्षरण, के लिए एक संकेत है। इस तरह की अवस्था में चिकित्सा उपचार में उपलब्ध यह सबसे अच्छा है और नैदानिक दिशा निर्देशों द्वारा समर्थित है।
अगंभीर PEs में थ्रंबोलाइसिस का उपयोग अभी भी बहस का विषय है। थिरेपी का उद्देश्य थक्के को भंग करना है, लेकिन वहां स्ट्रोक या ब्लिडिंग का एक आनुषंगिक खतरा रहता है। थ्रंबोलाइसिस का मुख्य संकेत उपगंभीर PE में है जहां दांया वेन्ट्रिकुलर दुष्क्रिया को इकोकार्डियोग्राफी पर और प्रांगण में दिखाई देने योग्य थ्रोंबस की उस्थिति को प्रमाणित किया जा सकता है।

सर्जिकल प्रबंधन

तीव्र फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता (फुफ्फुसीय थ्रोंबेक्टमी) का सर्जिकल प्रबंधन असाधारण और खराब लंबे परिणामों की वजह से व्यापक तौर पर उपेक्षित होता है। हालांकि, हाल ही में, यह सर्जिकल तकनीक के संशोधन के साथ पुनरुत्थान की ओर बढ़ा है और लगता है कि यह कुछ चुनिन्दा रोगियों के लिए लाभकारी है।
क्रोनिक फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप (क्रॉनिक थ्रंबोइमबोलिक हाइपरटेंशन के रूप में ज्ञात) की ओर बढ़ जाता है जिसका इलाज फुफ्फुसीय थ्रंबोइंडारटेरेक्टोमी के रूप में ज्ञात सर्जिकल प्रक्रिया द्वारा किया जाता है।

निम्म वेना कावा फिल्टर

अगर एंटिकोगुलेंट चिकित्सा प्रतिदिष्टित और/या अप्रभावी होती है, या नए एंबोली को फुफ्फुसीय धमनी में प्रवेश करने से रोकती है और एक मौजूद रूकावट के साथ जुड़ जाती है तब एक निम्न वेना कावा फिल्टर का प्रत्यारोपण किया जा सकता है।

पूर्वानुमान

पीई का इलाज नहीं कराने पर 26% की मौत हो जाती है। यह आंकड़ा, 1960 में बैरिट और जॉर्डन द्वारा प्रकाशित एक परीक्षण का है, जो पीई के प्रबंधन के लिए प्रायोगिक औषध के विरूद्ध एंटिकोगुलेशन की तुलना करता है। बैरिट और जॉर्डन ने अपना अध्ययन 1957 में ब्रिस्टॉल रॉयल इनफरमैरी में किया था। केवल यह अध्ययन ही अबतक प्रायोगिक औषध नियंत्रित परीक्षण है जो पीई के इलाज में एंटिकोगुलेंट्स के स्थान की जांच करता है और जिसके परिणाम इतने विश्वसनीय हैं कि परीक्षण को कभी दुहराया नहीं जाता मानो ऐसा करना कोई अनैतिक काम हो. कहा गया, प्रायोगिक औषध समूह में 26% मृत्यु दर की रिपोर्ट संभवत: बड़बोलापन है और बताया गया क़ि आज की तकनीक ने केवल गंभीर PEs की ही पहचान की है।
पूर्वानुमान प्रभावित फेफड़े की मात्रा और अन्य मेडिकल अवस्थाओं के सह-अस्तित्व पर निर्भर करता है; फेफड़े का क्रोनिक इंबोलाइजेशन फुफ्फुसीय हाइपरटेंशन की ओर बढ़ जाता है। एक गंभीर पीई के बाद, रोगी को जिन्दा रखने के लिए एंबोलस को किसी तरह सुलझाना अत्यन्त आवश्यक है। थ्रंबोटिक पीई में, खून के थक्के को फिब्रिनोलाइसिस द्वारा तोड़ा जा सकता है, या इसको व्यवस्थित और दुबारा सारणिबद्ध किया जा सकता है जिससे कि थक्के से एक नया चैनल बन सके. एक पीई के बाद पहले या दुसरे दिन रक्त प्रवाह को बडी तेजी से प्रत्यावर्तित किया जाता है। इसके बाद सुधार उसे धीमा कर देती है और कुछ दोष स्थायी रूप से रह सकते हैं। इस पर विवाद है कि क्या छोटे सबसगमेंटल PEs का पूरी तरह से इलाज किया जा सकता है या नहीं और कुछ साक्ष्य हैं कि सबसंगमेंटल PEs से ग्रस्त रोगी बिना इलाज के भी अच्छा कर सकते हैं।
एक बार एंटिकोगुलेशन के बंद होने पर है, घातक फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता का जोखिम प्रति वर्ष 0.5% है।

मृत्यु दर की भविष्यवाणी

PESI और जिनेवा भविष्यवाणी नियम मृत्यु दर का अनुमान और रोगियों, जिन्हे बाह्यरोगी थिरेपी के योग्य समझा जा सकता है, के बहुत सारे मार्गदर्शम का चयन कर सकते हैं।

अंतर्निहित कारण

प्रथम पीई के बाद, दुसरे दर्जे के कारणों की खोज आमतौर पर संक्षिप्त होती है। केवल जब दूसरा PE घटित होता है और विशेषकर जब एंटिकोगुलेंट थिरेपी चल रही होती है, अंतर्निहित परिस्थितियों के लिए आगे की एक खोज को जारी रखा जाता है। इसमें फैक्टर V लेडेन म्युटेशन ("थ्रंबोफिलिया स्क्रीन"), एंटिफोस्फोलिपिड एंटिबॉडीज, प्रोटीन सी एवं एस, एंटिथ्रोंबिन स्तर, एवं बाद का प्रोथ्रोंबिन म्युटेशन, MTHFR म्युटेशन, फैक्टर VIII एकाग्रता और दुर्लभ आनुवांशिक कोगुलेशन असमान्यताओं के लिए परीक्षण शामिल होंगे.