טיפול מוגבל בזמן בשיטת ג'יימס מאן

טיפול מוגבל בזמן בשיטת ג'יימס מאן הוא סוג של טיפול פסיכותרפי דינאמי קצר מועד, הכולל 12 מפגשים של האדם עם המטפל, הממוקדים בנושא מרכזי אחד. מטרת הטיפול היא לפתור כאב רגשי עכשווי או כרוני, ולשפר את הדימוי העצמי של האדם בתחום זה. גישה זו פותחה על ידי פרופ' ג'יימס מאן מאוניברסיטת בוסטון בשנות ה-70 של המאה ה-20. הגישה של מאן משלבת עקרונות פסיכודינמיים עם גישה אקזיסטנציאליסטית. ההנחה היא שבפסיכותרפיה דינמית מנסים ליצור במהלך הטיפול מרחב שבו העבר יכול להיות נוכח ב"כאן ועכשיו", מרחב שבו דילמות רגשיות מן העבר נחוות מחדש, מובנים ומפורשים, ושבו מוצאים פתרונות חדשים לבעיות ישנות. המרחב נוצר על ידי גבולות בטיפול, וכלי מרכזי בטיפול הוא העברה.

היסטוריה

אבי השיטה הוא ג'יימס מאן, פרופ' לפסיכיאטריה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת בוסטון, ופסיכואנליטיקאי מנחה במכון לפסיכואנליזה בבוסטון. הרקע לפיתוח השיטה היה עבודתו של מאן במרפאה ציבורית לבריאות הנפש, שבה היה תור ממתינים גדול, וקיים היה חשש שיעבור זמן רב עד שיקבלו מענה טיפולי. מאן זיהה בעיה נוספת בטיפולים ממושכים - היווצרות יחס של תלות וקושי בסיום הטיפול. לעיתים קרובות זיהה רגרסיה לקראת סיום הטיפול. מכאן עלה הרצון לפתח גישה טיפולית חדשה, שתאפשר לרבים יותר ליהנות מטיפול דינאמי, וכן תתמודד עם הבעיה של רגרסיה בסיום הטיפול.
מאן העלה השערה, שמטופלים רבים יוכלו ליהנות מטיפול דינאמי בגישה פסיכואנליטית במסגרת מוגבלת של 12 מפגשים. הוא החל לעבוד במודל שפיתח, תוך שאפשר למטפלים אחרים לצפות בטיפול, לתעד, ואחר כך להתדיין עליו. כאשר ראה שהשיטה אפקטיבית, הוא החל ללמד אחרים לטפל באמצעות מודל זה.

מבנה הטיפול

לפני הטיפול מתקיימים 1–3 מפגשי הערכה של המטפל על האדם. הטיפול נמשך 12 מפגשים, המתקיימים אחת לשבוע בזמן ובמקום קבוע. כבר במפגש הראשון נמסר למטופל תאריך המפגש האחרון. השיחה מתקיימת פנים אל פנים ונמשכת 50 דקות. הטיפול עוסק ב'סוגיה מרכזית' אחת.
אחרי הטיפול מתקיימות 1–2 פגישות מעקב, לעיתים פנים אל פנים ולעיתים באמצעות דואר, אימייל או פגישה טלפונית (בשיחת טלפון).

טכניקת הטיפול

לטיפול שלושה שלבים ובכל שלב למטפל יש תפקידים מוגדרים:
השלב הראשון – 'ירח הדבש' (3-4 הפגישות הראשונות) – ההנחה היא כי בשלב זה המטופל באווירה אופורית של תקווה, ומצפה שהבעיות שלו ייפתרו בעזרת הטיפול. המטפל בשלב הזה עוסק בחיזוק הברית הטיפולית ובשמירה על מוקד הטיפול. המטפל מגייס את המטופל לעבודה דרך שיקוף, הקשבה מכבדת ובדיקה. הקשבה מעין זו גורמת למטופל לצפות, שכל האכזבות מן העבר יקבלו פתרון. בשלב הזה נוצרת ברית טיפולית. המטופל מביא רגשות, חוויות ופנטזיות שמעשירים את הידע האנמנסטי מהראיון הקליני. לעיתים מספר תסמינים נעלמים בשלב הזה. המטפל מפרש העברה באופן ישיר; תפקידו בשלב הזה הוא לשמור על כך שהמטופל יעסוק ב'סוגיה המרכזית', דבר שמשרת גם את הגבלת הנטייה לרגרסיה. 
השלב השני – השלב האמביוולנטי (פגישה 5–9) – ההנחה היא כי בשלב זה המטופל מבין ש'ירח הדבש' איננו נצחי; עולים ספקות לגבי היכולת להביא לשינוי, ויש תחושה שהזמן אוזל. המטופל מבין שלא כל בעיותיו ייפתרו, צצה אכזבה מן הקשר ועולים רגשות של אמביוולנטיות, פסימיות וספק. המטפל מעמת את המטופל עם היענות יתר, תלות בו, תוך עידוד לבטוח בעצמו. הנפרדות של המטופל והמטפל הופכים לעובדה. המטפל לא נותן בשלב הזה למטופל להתייחס אליו כמו אל "אובייקט", שהוא יכול לסגת ולהיבלע בתוכו. המטפל ישיר יותר, מעודד את המטופל להיות אמיתי וכן עם עצמו ועם שאיפותיו, בניסיון להגביר את תחושת האוטונומיה ולבנות את הדימוי העצמי וההערכה העצמית.
השלב השלישי – פרידה (פגישות 10–12) – המטפל מפגיש את המטופל עם קשייו וכאביו להיפרד מן הטיפול ומן המטפל. בשלב זה המטופל לעיתים מבטא זיכרונות מפרידות קודמות. אם המטופל מתעלם מנושא הפרידה, המטפל מעלה את הנושא לדיון. בשלב הזה להעברה יש תפקיד משמעותי; צפוי שיעלו רגשות כמו עצב, יגון, כעס ואשמה כלפי המטפל – רגשות שנחוו כלפי אנשים קרובים למטופל ודמויות משמעותיות בהווה ובעבר. התעלמות מרגשות אלה לא תאפשר הפנמה חיובית ופרידה בוגרת. פעמים רבות המטפל וכן המטופל מתקשים להיפרד. בשלב הזה מאן מנסה להשריש את תחושת השליטה והיכולת העצמית שתומכים בחיפוש אחר עצמאות. ניתן לצפות לעצב בשלב הזה, שמאפשר פרידה ללא עלבון. אמביוולנטיות שבעבר הביאה לכעס או לדיכאון, הופכת למודעות לרגשות חיוביים גם בשעת פרידה ואובדן.
בתחילת הטיפול המטפל מזהה את הקשיים והכוחות של המטופל. השאלות בשלב הזה נועדו כדי להבין את הבעיה לעומקה, ולעודד רגרסיה תוך שמירה על רווחה רגשית (well being). ככל שהטיפול מתקדם, יש יותר ויותר הבהרות, עימותים קלים ופרשנות, בעיקר כלפי מצבים בהווה. לקראת סיום הטיפול תדירות ההתערבויות הטיפוליות סביב מושג הזמן והפרידה עולות, וכן יש התייחסות מפורשת ל'סוגיה המרכזית'. יש פרשנות מוגברת של העברה והקשר שלה עם דמויות בהווה ובעבר. בנוסף יש יותר הצהרות מעוררות מחשבה, הערות חינוכיות ותמיכתיות, שבאות כדי לחזק את ההערכה העצמית ואת העצמאות ולהכין את המטופל לסיום הטיפול.

תאוריית השינוי לפי מאן

השילוב של הצהרת המטפל על 'הסוגיה המרכזית' וקביעת תאריך סיום הטיפול בתחילת הטיפול, יוצרים את המבנה של הטיפול המוביל לשינוי. האופן שבו המטפל מציג את 'הסוגיה המרכזית' מפתח את הברית הטיפולית וההעברה החיובית, ומאפשר למטופל לבדוק רגשות שליליים לגבי עצמו, שהוא חווה כמטרד. המטופל מקבל עידוד מן המטפל להתמודד עם העבר על מנת להשיג שליטה בהווה וכדי להיות חופשי לעצב את העתיד.
לגבי מושג הזמן בטיפול, טוען מאן, כי המטופל נכנס לטיפול עם ציפייה לקסם, ציפייה שניתן יהיה להחזיר את הזמן לאחור ולתקן. תפיסת הזמן הילדי (הציפיה לעונג ולזמן מתמשך בלתי נגמר) צריכה לפנות מקום לתפיסה מציאותית יותר של זמן בוגר קלנדרי. פרידה ואובדן קורים בין אם האדם רוצה ובין אם לאו.
בשלב הפרידה או הסיום, המטופל יגיב באותו רגש שאפיין פרידה קודמת. שינוי קורה בכך שעוזרים למטופל להשיג נפרדות עם מידה של פתרון וצורה חדשה של הפנמה משוחררת מרגשות שליליים. לפי מאן, תהליך זה מחזק את האגו, מעצים את תחושת העצמי, וממתן את הסופר אגו. מאן מדבר על פרידה בטיפול כאירוע מבגר.
תאוריית השינוי בטיפול דינמי מוגבל בזמן כוללת הפחת תקווה ואופטימיות. המטפל מאמין ביכולת של המטופל לנהל קונפליקט. מאן נוקשה בתפיסת הזמן ומדגיש את האמפתיה של המטפל כגורם המרפא, שעוזר למטופל לתפוס ולקבל פרידה וסיום. הטיפול לא עוסק בכל סוגיות החיים של המטופל אלא ב'סוגיה המרכזית'. לעיתים לאחר מספר שנים ייתכן טיפול נוסף מסוג זה, שיעסוק בסוגיה מרכזית אחרת.
לעיתים הבחירה של המטופל בטיפול קצר מועד נעשית מהסיבות הלא נכונות – רצון לא להעמיק, התנגדות לשינוי. גם מטפלים עלולים לבחור בטיפול קצר מועד מסיבות לא מודעות כמו פנטזיה לריפוי מהיר, אומניפוטנטיות, תחרות עם מטפלים "איטיים" ועוד. מאן לא שולל את הפסיכותרפיה הממושכת והוא אף ממליץ למטפלים להתנסות בה הן כמטופלים והן כמטפלים. עם זאת, הוא טוען שהטיפול הקצר והמוגבל בזמן יכול לתת מענה טוב במקרים רבים.