דלדול עצם

אפידמיולוגיה

על פי הספרות המקצועית, לוקים במחלה זו בעיקר אנשים המבוגרים מגיל חמישים. סיכויי התחלואה הם אישה אחת מכל שלוש וגבר אחד מכל שנים עשר. מעריכים כי מספר החולים בארצות הברית הוא כעשרים וחמישה מיליון הסובלים מכ-1.3 מיליון שברים בשנה. למחלה זו גם השפעה כלכלית רבת היקף, בארצות הברית משקיעים מדי שנה כ-19 מיליארד דולר לטיפול במחלה ובאיחוד האירופי ההשקעה מגיעה לכדי 37 מיליארד יורו.
מחקר שערך המרכז הלאומי לבקרת מחלות בשנת 2003 העריך כי בישראל שיעור התחלואה במחלה בקרב נשים בגיל 45 - 54 עומד על כ-9%, ומעל גיל 65 שיעור זה עומד על כ-30%. סך הנשים מבוגרות מגיל 21 החולות בדלדול עצם, הוא כ-194,500.
השברים העיקריים נוטים להיות בעצם הרדיוס בשורש כף היד (נקרא גם Colle's fracture), שברים בחוליות ושבר בצוואר הירך, אם כי שברים יכולים להתהוות בכל מקום בגוף. קיים שוני מבחינת אפיון השברים עצמם - שבר בשורש כף היד נוטה להתרחש לפני גיל 50 ושכיחותו מתייצבת עד גיל 60 עם עליה צנועה בשכיחותו לאחר מכן. לעומת זאת, שבר בצוואר הירך עולה בשכיחותו באופן חד לאחר גיל 70 עם הכפלה בסיכון לשבר לכל 5 שנים נוספות.

סיווג

מחלת דלדול עצם ראשונית יכולה להתהוות עקב חידלון הווסת (סוג I), עקב זקנה (סוג II) או אדיופטית (ממקור לא ידוע). אף שתשעים וחמישה אחוזים ממקרי דלדול העצם הם ראשוניים, המחלה יכולה להגרם מסיבות אחרות.
דלדול עצם שניוני יכול להיות משני למחלות אחרות ומצבים שונים ובהם: מחלת ריאות חסימתית כרונית, דלקת מפרקים שיגרונית, מחלות מעי דלקתיות, סוכרת, ציסטיק פיברוזיס, פעילות יתר של בלוטות התריס או יותרת התריס, מחלות כבד, אי-ספיקת כליות כרונית, חוסר תנועה ושהות בתנאי חוסר משקל (כפי שחווים טייסי חלל)ת\, אנורקסיה, ומחלת צליאק. המחלה יכולה להופיע גם כמשנית לשימוש בתרופות, בעיקר עקב נטילה כרונית של קורטיקוסטרואידים וכן טיפולים המעכבים יצירת אסטרוגן הניתנים לחולות סרטן השד וטיפולים מעכבי יצירת טסטוסטרון הניתנים לחולי סרטן הערמונית.
דלדול עצם עקב חדלון הווסת (postmenopausal osteoporosis) אופייני לגילאים 51 עד 75 ומופיע עם הירידה בהפרשת אסטרוגן בנשים בגיל המעבר ובשיעור מופחת פי שישה בגברים שפחתה בהם הפרשת טסטוסטרון. הוא מתבטא בעיקר בפגיעה ברקמת עצם ספוגית ועקב כך בשברים של עצמות עשירות ברקמה ספוגית כגון גופי החוליות וחלקה המרוחק של החישור (שבר על שם Colles).
דלדול עצם עקב זקנה (senile osteoporosis) נגרם עקב הירידה הטבעית במסת העצם ופוגע ברקמות הצפופות והספוגיות של העצם. דלדול עצם עקב זקנה אופייני בגילאים מאוחרים משישים, בשיעור כפול בקרב נשים מאשר גברים, ובדרך כלל מופיע בנשים מבוגרות יחד עם דלדול עצם עקב חדלון הווסת. השברים האופייניים למחלה כוללים בנוסף לשברי דחיסה של חוליות גם שברים של צוואר הירך, האגן וחלקיהם המקורבים של עצם הזרוע והשוקה.
דלדול עצם אדיופטי הוא נדיר ומתרחש בילדים וצעירים משני המינים.

פתופיזיולוגיה

דלדול עצם מוגדר כירידה במסת העצם ללא שינוי ביחס בין החומרים האורגניים למינרלים בעצם (ירידה בכמות המינרלים ביחס לחומר האורגני מכונה רככת). על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, ירידה בשתים וחצי סטיות תקן מממוצע שיא מסת העצם בצעירים מאותו מין וגזע מתארת דלדול עצם.
לכל אורך חייהן של עצמות מתקיימים בהן תהליכים מצומדים של בנייה ופירוק. אוסטאובלסטים (תאים בוני עצם) ואוסטאוקלסטים (תאים "שוברי" עצם, החיוניים לתחזוקת רקמת העצם וחידושה) פועלים במקביל ליצירת עצם ולספיגתה. תהליכים אלו מווסתים על ידי הורמון הפאראתירואיד (PTH), אסטרוגן, קלציטונין, ציטוקינים וויטמין D ומושפעים ממאמצים המופעלים על העצמות, תזונה, מצבי עקה (כגון זיהומים), שימוש בתרופות ועישון.
במשך העשורים הראשונים לחיים תהליך הבניה של העצם עולה על תהליך ספיגתה כך שסך מסת העצם של הגוף עולה, שיא מסת העצם נמצא בגילאים 25 עד 30 ומשפיע על ערכי מסת העצם בגיל מבוגר. ערכי שיא מסת העצם תלויים במין ובגזע, לנשים שיא מסת עצם הנמוך בשלושים אחוזים מזה של גברים, לשחורים ערכים גבוהים משל היספנים, וללבנים ואסיאתים הערכים הנמוכים ביותר.
במשך כעשור לאחר ההגעה לשיא מסת העצם, פעולת האוסטאובלסטים והאוסטאוקלסטים מאוזנת וערכי מסת העצם נשמרים. בעשור הרביעי לחיים, מופר בשנית האיזון ופעילות ספיגת העצם מתחילה לעלות על פעילות בנייתה. מסת העצם פוחתת מדי שנה בשלוש עשיריות עד ארבע עשיריות האחוז. התהליך מואץ בנשים שהגיעו לגיל המעבר ומגיע לקצב של שלושה עד חמישה אחוזים לשנה למשך חמש עד שבע שנים. היות ששיא מסת העצם בנשים היה נמוך מלכתחילה, שיעור הנשים הסובלות מדלדול עצם גדול משמעותית מזה של הגברים.
מסת עצם נמוכה מתבטאת בעליה בנקבוביות רקמת העצם הספוגית ובירידה בעוביה של רקמת העצם הצפופה. העצמות הופכות פריכות יותר ופגיעות יותר לשבר.
אסטרוגן פועל על תאים שונים בעצם, המבטאים רצפטורים אליו- הן אוסטאובלאסטים והן אוסטאוקלאסטים, כמו תאי עצם ותאים רבים נוספים. נשים אשר נכנסות לחידלון ווסת (בממוצע, בגיל 51) חשופות למחסור באסטרוגן. כתוצאה מכך, יש יצור יתר של ליגנד המשפעל אוסטאוקלאסים (הנקרא גם RANKL), כלומר מביא לעליה בספיגת העצם, כמו גם ירידה בחומר הקרוי osteoprotegerin- השומר על העצם מפני תהליך הספיגה כאמור. כתוצאה מכך תהליך ספיגת העצם עולה ובנוסף לכך זמן החיים של תאים בוני עצם-אוסטאובלאסטים- יורד. התהליך עצמו מתרחש בעיקר על פני שטח הפנים של העצם- ומכאן, שעצם טרבקולרית- כגון חוליות עמוד השדרה שהן בעלות שטח פנים גדול יותר- נוטה יותר לשברים המתווכים על ידי ירידה באסטרוגן. כתוצאה מכך, שברים בגופי החוליות הם השברים המוקדמים העיקריים הנובעים מירידה ברמות האסטרוגן.

אבחון

חולים בדלדול עצם עשויים שלא לסבול כלל מתסמינים במשך שנים רבות. מסת העצם עלולה לרדת בעשרות אחוזים לפני שיופיעו שברים ראשונים הגורמים לתסמינים שיאפשרו את אבחון המחלה.
טיפול בשלב זה של המחלה מוגבל להאטת קצב איבוד מסת העצם ואין ביכולתו לעשות לבניית עצם חדשה.

סימנים ותסמינים

הסימנים והתסמינים הראשונים לדלדול עצם הם כאבי גב ושברים שנגרמו לאחר חבלה מינורית או ללא כל חבלה. האתרים האופייניים לשברים ללא חבלה הם חוליות עמוד השדרה נושאות המשקל (מהחוליה החזית השישית ומטה) המציגות שברי דחיסה. ריבוי שברי דחיסה בחוליות מתבטא בירידה בקומת הגוף ולעיתים בעיוות של עמוד השדרה (עקשת). שברים עקב חבלות קלות, המתרחשות בנפילות, עשויים להמצא בשורש כף היד ובצוואר הירך.

מניעה

הרפואה שמה דגש על מניעת דלדול עצם היות שהטיפול במצבים מתקדמים של המחלה הוא מוגבל ביותר. מניעה נכונה כוללת שמירה על מסת העצם באמצעות אורח חיים מתאים הכולל התעמלות בונת עצם ותזונה נכונה. במקרים של חידלון וסת מוקדם תרופות מסוג HRT נחשבות גם כן למניעה של דלדול עצם. בעקבות ממצאי מחקר-על מ-2018 על השפעת תוספים, שבו שכיחות שברי ירך נמצאה גבוהה יותר (על גבול המשמעותי-סטטיסטית) אצל מי שנטלו תוספי מזון (סידן או ויטמין D) לעומת מי שנטלו אין-בו, נטילת סידן או ויטמין D איננה מומלצת כיום כטיפול למניעת שברים ראשונית.

התעמלות

הליכה יומית של כחצי שעה ותרגילים המעמיסים משקל על מערכת השלד עשויים לעכב את המחלה. תוכניות אימונים בטוחות לבעלי סיכון גבוה ולכאלו שכבר חולים בדלדול עצם נבנות על ידי פיזיותרפיסטים.

תזונה

מסת גוף נמוכה מאוד היא גורם סיכון משמעותי למחלה. שמירה על מסת גוף תקינה, תזונה בריאה והימנעות מצריכה מופרזת של אלכוהול, קפאין וטבק לאורך שנים מקטינה מאוד את הסיכון לדלדול עצם.

ויטמין D

ויטמין D חשוב הן בספיגת הסידן לגוף והן בתהליכי יצור העצם. חסר ויטמין D איננו גורם לאוסטאופורוזיס אלא לאוסטאומלציה (רככת). הגוף מייצר ויטמין D בחשיפה לאור השמש, כך שלרוב האנשים בישראל אין בעיה לקבל מספיק ויטמין D. ייתכן שחשיבות צריכת הוויטמין כתוסף מזון עולה אצל אנשים החיים במדינות צפוניות, באוכלוסייה המבוגרת, ובאנשים הממעטים להיחשף לאור השמש. הצריכה המומלצת היא 800–1000 יחידות ליום. ויטמין D הוא הורמון שומני סטרואידי הנמצא במזון שומני מהחי. נטילת ויטמין D בעזרת תוספי מזון נבדקה כאמצעי להפחתת הסיכון לשברים באוכלוסייה מבוגרת. מחקר-על שפורסם ב-2006 הראה נטייה לא-משמעותית לעליה בשברים במינון נמוך (400 יחידות ליום) וירידה משמעותית בשברים במינון של 700-800 יחידות ליום. מחקר זה כלל בעיקר דיירי בתי-אבות. סקירת מחקרים שכללו אנשים הגרים בביתם לא הצליחה להראות תועלת של תוספי סידן או ויטמין D, וכח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת קבע ב-4/2018 שאין ראיות מספקות לנטילתם כמניעה ראשונית. מינון חודשי גבוה של ויטמין D (60000 יחידות) נמצא אף כגורם לעליה משמעותית בסיכון לנפילות. בין תופעות לואי הנוספות של ויטמין D - יצירת אבני סידן בכליות.

הטענות על קשר בין חלב לבין דילדול עצם

יעילותה של צריכת סידן בעזרת דיאטה עשירה במוצרי חלב והשפעה של דיאטה זו על בריאות העצם מקובלת על הרוב הגדול של המומחים בתחום. כך למשל, בנייר עמדה של איגוד רופאי הילדים נכתב: "בילדים ומתבגרים, צריכת סידן בכמות מספקת היא חיונית להשגת שיא מסת העצם ולהורדת
הסיכון לשברים ולאוסטיאופורוזיס בהמשך החיים... חלב פרה ומוצריו מהווים מקור עיקרי לסידן בתזונת תינוקות, ילדים ומתבגרים. ספיגת הסידן. מחלב פרה ומוצריו טובה".
מספר מצומצם של בעלי קשר לתחום העלו ספקות לגבי זה. בין טענות המתנגדים - חלק מתושבי המדינות שלהן צריכת הסידן הגדולה ביותר באמצעות מוצרי חלב (כמו שוודיה וארצות הברית), סובלים משיעורי הימצאות של דלדול עצם מהגבוהים בעולם. אך אין הכרח שזה בגלל החלב, שכן קיימים משתנים רבים נוספים מלבד צריכת החלב בארצות אלה, כמו ארצות פחות אור שמש (שוודיה) אורך חיים רב יותר בארצות שבהם שותים יותר חלב (דילדול עצם נפוץ יותר בגיל מבוגר), צריכת מוצרי חלב בצמוד למוצרים המכילים קפאין, למשל, שוקו או נס-קפה עם חלב או קולה וקפה סמוך לארוחה עם סידן פוגעת בספיגת הסידן - אלה עשויים להיות נפוצים יותר בארצות עם יותר דילדול עצם, כך גם מוצרי חלב עם 1% שומן שמהם הסידן נספג פחות טוב.
ישנן סטטיסטיקות המצביעות על תוצאות אחרות, כך מחקר של EPIC-Oxford, שהשווה בין צמחונים שלא אכלו בשר אך כן צרכו ביצים וחלב, לבין טבעונים שלא צרכו ביצים וחלב, ושיעור הסיכון לשברים אצל הטבעונים היה גבוה ב-30%. במחקר אחר על צפיפות עצם בקרב נזירות בודהיסטיות, נמצא כי בתפריט הנזירות היה פחות סידן, אך לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הנזירות הטבעוניות לבין קבוצת הבקרה. במחקר שביצעו ד"ר איש-שלום וצוותה השתתפו כ-2,500 נשים צעירות. הנשים שקיבלו תוספת סידן והעשירו את התפריט בטחינה, שומשום, חלב ומוצרי גבינה, זכו לתוצאת בדיקת צפיפות עצם גבוהה וטובה, בעוד אלה שצרכו תפריט דל סידן הראו תוצאות נמוכות יחסית של צפיפות עצם.
ממצאים אלה נסתרו על ידי מחקר האחיות של אוניברסיטת הרווארד, שעקב אחרי יותר מ 75,000 אחיות וחברי צוות רפואי במשך 12 שנים. הממצאים במחקר לא הראו שצריכה גבוהה של חלב או של מוצרים אחרים עשירים בסידן, על ידי נשים בוגרות, מגינה מפני שברי ירכיים או שברים בזרועות.
על פי איגוד רופאי הילדים, ייתכן שצריכת יתר של חלבון מהחי גם גורמת לבריחת סידן מהעצם בטווח הארוך - דבר ששטרם אושש לגבי ילדים בעבודות מבוקרות, אך בכל זאת הם ממליצים נוסף למוצרי חלב לעודד צריכת מזונות עתירי סידן גם ממקורות אחרים, כמו מהצומח, למשל, ירקות כמו ברוקולי או כרוב ניצנים ו/או סרדינים.

ביספוספונאטים

ביספוספנטים (bisphosphonate) בעלי אפיניות גבוהה לסידן מינרלי, עקב כך הם נספחים באופן סלקטיבי לעצמות הגוף. הביספוספנטים משרים אפופטוזיס (מוות תאי מתוכנן) באוסטאוקלסטים, וגורמים לאוסטאובלסטים לשחרר פקטור המעכב אוסטאוקלסטים כך שסך ספיגת העצם על ידי התאים מואטת. הביספוספנט הנפוץ ביותר בשימוש הוא אלנדרונט (שמות מסחריים בישראל: פוסלן, מקסיבון, אלנדרונט טבע). נטילתו עלולה לגרום לגרוי בדרכי הבליעה ולכן יש ליטול אותו כפעולה ראשונה בבוקר, על קיבה ריקה, בעמידה, עם כוס מלאה של מי ברז. הוא ניתן בכדור של 10 מ"ג לנטילה פעם ביום או בכדור בעל מנגנון שחרור מבוקר במינון של 70 מ"ג לנטילה פעם בשבוע. עוד ביספוספונט שבשימוש הוא ריזדרונאט (אקטונל), אשר פעולתו דומה אך כנראה שהשפעתו מהירה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי במערכת העיכול העליונה. ביספוספונט נוסף ומוכר, הוא חומצה זולודרונית (אקלסטה), היא ניתנת בעירוי פעם בשנה, הוכחה כמונעת שברים ואף הורידה תמותה בחולים לאחר שבר בצוואר הירך. תופעת הלוואי הן דמויות שפעת ומופיעות סמוך למתן העירוי.
תופעת לוואי חמורה של הביספוספונטים היא גרימת נמק העצם בעצמות הלסת העליונה והתחתונה (Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw). נמק זה דווח בעיקר בחולים שקיבלו ביספוספונטים דרך הווריד (לטיפול בממאירות בעצמות), אך עלול להופיע לאחר כ־3 שנים של נטילת התרופה דרך הפה בעקבות גירוי של טיפול שיניים כירורגי (כגון, עקירת שן, ניתוח שן בינה, השתלת שן) אך לעיתים גם ללא גירוי כלל.
תופעת לוואי לא שכיחה היא שברים בלתי טיפוסיים בעצם הירך (Atypical Subtrochanteric Hip Fracture). אלה שברים רוחביים בחלק המרכזי של העצם המופיעים לאחר טיפול בביספוספונאטים במשך שנתיים לפחות. ריפוי שברים אלה הוא קשה וממושך. כאב מתמיד במרכז הירך עלול להקדים את הופעת השבר ומחייב בירור על ידי צילום רנטגן ומיפוי עצם.
אין עד כה הסכמה לגבי המשך הטיפול בביספוספונאטים אך נהוג לא לעלות על עשר שנים.

קלציטונין

הורמון המאט את קצב ספיגת העצם וכן נמצא כיעיל בהפחתת כאב לאחר התרחשות שבר. ניתן בזריקה תת-עורית או כספריי לאף. לאחרונה התפרסמה המלצה בקנדה, אירופה( EMA-European Medicines Agency) וארצות הברית (FDAׂ) להפסיק את השימוש בו בגלל נתונים המצביעים על סיכון מוגבר לסרטן.

denosumab

משווק בישראל בשם prolia. מעכב את פירוק העצם. זה נוגדן לחלבון RANKL שהוא גורם חיוני להתמיינות ולפעילות האוסטיאוקלסטים. ניתן בזריקה תת-עורית כל 6 חודשים במשך 3 שנים. בנשים לאחר המנופאוזה הוא העלה את צפיפות העצם והפחית את הסיכוי לשברים בחוליות ב-70% ולשברים בצוואר הירך ב-40%. ניתן גם לגברים הסובלים מסרטן הערמונית ומקבלים טיפול המדכא יצירת הורמוני המין.

בניית עצמות

הטיפול התרופתי החדשני ביותר עוסק בבנייה מחודשת של עצמות, בשונה ממילוי חללי העצם עם חומרים כביספוספונטים. טיפול זה נעשה כיום באמצעות הזרקת אנלוגים ל-PTH במשך זמן קצר דבר המוביל להפעלת התאים בוני העצם ויצירת רקמת עצם חדשה. תרופה זו נמצאה כמועיל לבניית עצם אך הטיפול עדיין יקר ופולשני מאוד ולכן טרם נפוץ בשוק. התכשיר teriparatide המעודד בניית עצם משווק בישראל בשם Forteo. זהו מקטע של הורמון הפאראתירואידי (PTH) הניתן בהזרקה יומית לתקופה של עד 24 חודשים. התכשיר גורם לעלייה בצפיפות העצם בעמוד השדרה ובצוואר הירך, להפחתה של 65% בסיכון לשברים בחוליות ולהפחתה של 53% בשברים חוץ-חולייתיים. יעיל גם לגברים.

סטרונציום רנלאט

משווק בישראל בשם protelos. סטרונציום נמצא בכמות מזערית בתזונה. לתכשיר יש השפעה על הפחתת פירוק העצם ובנייתה אם כי מנגנון הפעולה שלו עדיין לא ברור. התכשיר נבדק בנשים לאחר המנופאוזה והוריד את הסיכון לשברים בעמוד השדרה ב-40% ולשברי גפיים ב-20%. ניתן במינון יומי של 2 גרם באבקה מומסת במים.

מניעת שברים בחולים

מניעת שברים בחולי דלדול עצם כרוכה בהתנהגות זהירה ועיצוב סביבה בטוחה לחולים. מטבע הדברים, חולים רבים סובלים משיווי משקל לקוי, חולשה ובלבול הקשורים לזקנה. החולים מודרכים להשתמש בעזרי הליכה כגון מקלות הליכה ומעקי בטיחות ולהימנע מפעולות ומצבים מסוכנים כגון טיפוס על כיסא להגעה למקומות גבוהים, הליכה על משטחים חלקים או הנחת חפצים ורהיטים במיקומים מועדים להתנגשות ונפילה. פעילות גופנית מודרכת עשויה לסייע בחיזוק השרירים ושיפור שיווי המשקל ולהקטין את הסיכוי לנפילות.

מחקר

המחקר הבסיסי במחלה זו מבוצע על חיות לאחר כריתת שחלות (ovariectomy, oophorectomy)י. בעבר היה מקובל להשתמש בחולדות צעירות לשם כך, אך מחקר הראה שמודל זה אינו משקף את המציאות בבני אדם, ולכן יש להשתמש בחולדות מבוגרות.