תסמונת המעי הרגיז

תסמינים קליניים

תסמונת המעי הרגיז יכולה להופיע בכל הגילאים, אם כי מרבית המטופלים מדווחים על הופעת התסמין הראשון לפני גיל 45. שלשול שאיננו כואב או עצירות כשלעצמה אינם עונים על הגדרת התסמונת, כלומר יש צורך בכאב בטן או חוסר נוחות ממשית לצורך קיום תסמונת המעי הרגיז.
כאב בטן או חוסר נוחות בטנית יכולים להשתנות מאד מאדם לאדם או מאירוע לאירוע והשונות עצמה היא גדולה מאד. לרוב מדובר באפיזודות חולפות של כאבי בטן, בחלקם עוויתיים, אולם הם גם יכולים להיות כאבים סטטיים וקבועים. הכאב עצמו יכול להיות עדין מספיק כדי להתעלם ממנו או להפריע ממש לקיום פעילויות היומיום הרגילות. עם זאת, כאב הבטן כשלעצמו לא מביא לבעיות כגון תת-תזונה. כאב הבטן לא מביא להפרעות בשינה, היות שהכאב קיים כמעט תמיד במהלך שעות היום ולא הלילה. עם זאת, קיימים חולים הסובלים מאד מתסמונת זו ועלולים לדווח על קימה חוזרת ונשנית בלילה. הכאב עלול להיות מוחמר כשאוכלים או כאשר יש מצבי דחק, והוא מוקל כשיש יציאה של גזים או צואה. נשים מדווחות לעיתים על החמרה בסימפטומים בתקופה שלפני קבלת הוסת או במהלך הוסת עצמה. 
שינויים בהרגלי היציאות הם התסמינים העקביים ביותר אצל חולים עם תסמונת המעי הרגיז. אצל חלק מן החולים מדובר בעצירות (תת-סוג זה קרוי IBS-C). בתחילה העצירות יכולה לחלוף מעצמה, אולם לבסוף היא עלולה להיות מתמשכת ולגרור שימוש בלקסטיבים (חומרים משלשלים). חלק מהחולים מדווחים על תחושה של התרוקנות לא מלאה. אצל חולים אחרים התסמין הדומיננטי הוא שלשול (תת סוג IBS-D) בכמויות קטנות במהלך היום (ללא אפיזודות של שלשול לילי). דימום ביציאה איננו מאפיין של תסמונת המעי הרגיז (אלא אם קיימים בנוסף טחורים) ואין בעיות נוספות כגון תת-תזונה או ירידה במשקל כתוצאה מכך. החלק השלישי של החולים מקיים את תת-הסוג המעורב הכולל הן שלשולים והן עצירויות לסירוגין (IBS-M). עם זאת, קיימים שינויים תכופים וחולים עוברים בין תתי סוגים אלו באופן תדיר יחסית.
חולים רבים מתלוננים על תחושה של גזים במעיים ובטן נפוחה (אם כי בבדיקות לא נמצא שיש ריבוי גזים אצלם יותר מאשר באוכלוסייה הכללית). תלונה זו קשורה ככל הנראה לרגישות גבוהה יותר של החולים לקיום גזים במעיים ולרפלוקס של גזים חזרה אחורה (מהמעי המרוחק למעי המקורב) - אשר יכול להסביר את תחושת המלאות. ניתן להתרשם גם מהתרחבות בטנית אצל חלק מחולים אלו.
כרבע עד מחצית מן החולים עלולים להתלונן על תחושת חוסר נוחות כגון צרבת, בחילות והקאות.

פתופיזיולוגיה

הפתוגנזה של תסמונת המעי הרגיז איננה ברורה, אם כי קיימים מספר הסברים לתסמונת זו.
מחקרים שנעשו על פעילות מוטורית של המעי הגס תחת סטימולנטים שונים הראו תוצאות חריגות אצל חולים עם התסמונת הזו - כגון פעילות מוטורית מוגברת של אזור המעבר בין הסיגמא לרקטום במעי הגס, התכווצויות גבוהות יותר וכן זמן מעבר מעיים מהיר יותר מהרגיל המלווה בכאב בטן. הסבר נוסף מקושר לרגישות יתר סנסורית במעיים (אשר יכולה להיות מתווכת על ידי גורמים שונים). רגישות יתר זו באה לידי ביטוי, למשל, בקיום כאב לאחר ניפוח הרקטום על ידי rectal balloon inflation או מדידת סף כאב לאחר אכילה. גורמים המביאים לרגישות יתר זו מוסברים על ידי רגישות יתר של מערכת העיכול עצמה, רגישות יתר המתווכת על ידי מערכת העצבים וכן גיוס של רצפטורים המתווכים בתחושות כאב והמביאים ליתר רגישות זו. 
מלבד תאוריות אלו (פעילות מוטורית חריגה ויתר רגישות סנסורית) קיימות תאוריות נוספות להסבר תסמונת זו. אחת מהן מציעה קיום של דיסרגולציה של מערכת העצבים המרכזית. הדמיות כגון MRI שנעשו על חולים הראו אזורים מסוימים במוח שהם אקטיביים יותר בתגובה לגירוי מערכת העיכול לעומת אנשים בריאים ללא התסמונת. הסבר אחר כולל בתוכו מאפיינים פסיכיאטריים אבנורמליים, כאשר חלק מן החולים דיווחו על התעללות מינית או פיזית קודם להתפרצות התסמונת. ממצא נוסף המחזק תאוריה זו כולל את העובדה שסטרס או לחצים שונים מביאים להחרפת התסמונת. בכל הקשור למערכת העצבים נמצא גם, כי רמות סרוטונין שהופרשו לאחר הארוחה אצל חולים אלו היו גבוהות לעומת רמתן אצל אנשים בריאים. מאחר לסרוטונין  תפקיד ברגולציה של תנועתיות המעי, הפרשה מוגברת שלו יכולה להביא לתופעות המדווחות אצל חולים לאחר ארוחה, כגון נפיחות וכאבי בטן.
תסמונת המעי הרגיז יכולה להתרחש לאחר אירוע זיהומי של מערכת העיכול, (נקרא גם Post-infectious IBS). תופעה זו מתרחשת יותר אצל נשים צעירות, כאשר גורמי הסיכון לפתח IBS לאחר אירוע זיהומי קשורים במשך האירוע עצמו, מידת הטוקסיות של הפתוגן שגרם למחלה, עישון וגורמים נוספים. החיידקים המעורבים הם בעיקר שיגלה, סלמונלה וקמפילובקטר. 
לחלק מן החולים בתסמונת המעי הרגיז יש פעילות יתר במערכת העיכול של המערכת החיסונית הבאה לידי ביטוי בריבוי תאים לימפוציטריים מאוקטביים, תאי מאסט וביטוי ציטוקינים רבים המתווכים בדלקת. סטרס כלשהו מביא בתורו לשחרור של ציטוקינים ואלו מביאים לעליה בחדירות המעי למתווכים נוספים ולתסמינים עצמם.

הטיפול בתסמונת המעי הרגיז

קודם לטיפול עצמו, יש לאבחן שאכן מדובר בתסמונת המעי הרגיז ולא במחלה אחרת. מאפייני תסמונת זו כוללים, בין היתר, הישנות של כאבי בטן תחתונה עם שינוי בהרגלי היציאות למשך תקופת זמן, ללא החמרה או התדרדרות, התחלה של תסמינים במצבים של סטרס או בעיות נפשיות, כאבי בטן שאינם מלווים בחום או בירידה במשקל וכדומה. יש להבחין בין כאבים ממקור של מעי רגיז לבין כאבים שמקורם במחלה אחרת- כך למשל, כאבי בטן עליונים או כאבי בטן סביב הטבור יכולים לנבוע גם ממחלה של דרכי המרה, כיב פפטי, איסכמיה של המעיים או אפילו סרטן הקיבה וסרטן הלבלב. במידה והכאב ממוקם בעיקר בבטן התחתונה, הוא יכול לנבוע גם מדיברטיקוליטיס, מחלות מעי דלקתיות כגון קרוהן או קוליטיס כיבית, וגם ממאירויות כגון סרטן המעי הגס. כאשר התסמין העיקרי הוא שלשול, יש לבחון שלא מדובר ברגישות ללקטוז, שימוש יתר במשלשלים, בעיות של תת-ספיגה, מחלות כגון צליאק, יתר פעילות של בלוטת התריס ומחלות זיהומיות. מאידך, עצירות כשלעצמה יכולה להתרחש כתוצאה מתופעת לוואי של שימוש בתרופות או ממחלת הפורפיריה. 
קיימות מספר בדיקות לצורך התקדמות באבחנה עצמה. באופן כללי, מרבית הסובלים מתסמונת זו נאלצים לעבור מספר רב של בדיקות כדי לשלול מצבים או מחלות אחרות, ועל כן איגוד הגסטרואנטרולוגים האמריקאי המליץ על מספר גורמים שיש להתחשב בהם כאשר שוקלים את מידת עומק הבירור - כגון משך הסימפטומים, מידת חומרת הסימפטומים, גיל ומין המטופל וגורמי סיכון אחרים. מרבית הסובלים מהתסמונת יישלחו בכל זאת לביצוע בדיקת דם מלאה ובדיקה סיגמואידוסקופית, וכן תרבית צואה לאלו הסובלים משלשול. אצל מטופלים מעל גיל 40 מומלץ לבצע בנוסף גם קולונוסקופיה כדי לשלול תהליך אחר המביא לתסמינים אלו. לעיתים מומלץ על דיאטה נטולת לקטוז כדי לאבחן האם מדובר באי סבילות ללקטוז. מטופלים הסובלים מכאב בטן ימני לאחר ארוחה, צריכים לעבור אולטראסאונד של כיס המרה. 
הטיפול בתסמונת המעי הרגיז כולל ראשית שינוי בהרגלי התזונה - הפחתת רב כהליים, קפה, הפחתת פרוקטוז וכדומה. בחלק מהמקרים נמצא שיפור משמעותי לאחר דיאטת דלת פחמימות.
טיפול בדיאטה עתירת סיבים היא טיפול שכיח אצל הסובלים מתסמונת המעי הרגיז. עם זאת, הדיווחים באשר ליעילות של פסיליום או סובין לא הוכחה באופן חד משמעי, ככל הנראה בגלל ההסתמנות ההטרוגנית של המחלה.
תרופות אנטיכולינרגיות מאפשרות הקלה רגעית של כאבי בטן עוויתיים, תרופות אלו מונעות את הרפלקס הגסטרו-קוליקי ובכך מפחיתות את הכאב שלאחר הארוחה. אצל חולים הסובלים משלשול ניתן לתת תרופות נוגדות שלשול (נגזרות של אופיאטים - כגון loperamide (אימודיום)). 
נוגדי דיכאון מהווים אופציה טיפולית נוספת, היות שתרופות אלו כוללות פעולות פיזיולוגיות הקשורות למעיים, מלבד השפעתן על העלאת מצב הרוח. התרופה imipramine למשל, (ממשפחת נוגדי הדיכאון הטרי-ציקליים) מאטה זמן מעבר במעי הדק וכן זמן מעבר כולל במעיים. מספר מחקרים הראו כי טיפול בתרופה זו יעיל אצל החולים הסובלים בעיקר משלשול, בעוד שחולים הסובלים מעצירות יכולים ליהנות מטיפול בנוגדי דיכאון ממשפחת ה-SSRI. עם זאת, היעילות של SSRI בטיפול בלוקים בתסמונת זו טרם הוכחה באופן סופי ויש צורך לבחון אותה במחקרים נוספים.
אצל מספר חולים טיפול אנטיביוטי יכול להביא לתועלת (rifaximin) בעיקר לאלו הסובלים בעיקר משלשול - עם זאת, כיום אין מידע מספק לצורך המלצה רוטינית על השימוש באנטיביוטיקה זו לכל החולים בתסמונת המעי הרגיז. גם טיפול בפרוביוטיקה מקובל, למרות היעדר מידע מספק בשלב זה באשר ליעילותו אצל כלל החולים.
טיפול באנטגוניסטים לסרוטונין הוצע עבור מטופלים הסובלים בעיקר משלשול. טיפול בתרופות המפעילות תעלות כלוריד הוצע גם- (lubiprostone)- הפרשת כלוריד מביאה לזרימה פנימה של מים ונתרן למעיים ומשפרת תפקוד מעיים. טיפול בתרופה זו אצל חולים הסובלים בעיקר מעצירות הראה שיפור קליני. 
לסיכום - הטיפול תלוי בחומרת המחלה. מרבית המטופלים סובלים מתסמינים קלים יחסית, אצלם הטיפול כולל בעיקר שינוי בהרגלי תזונה, חינוך והסבר לגבי התסמונת. אצל כרבע מן המטופלים המחלה מתבטאת בתסמינים קשים יותר - חולים אלו יכולים להיות מטופלים בתכשירים אנטי-כולינרגיים, נוגדי שלשול, תוספת סיבים או נוגדי סרוטונין. 5% מן החולים סובלים מתסמינים קשים וחמורים יחסית, וחולים אלו לרוב יטופלו בתרופות נוגדות דיכאון ובטיפולים פסיכולוגיים נוספים מלבד הטיפולים שהוזכרו.