מוות מוחי

היסטוריה

מוות מוחי נקבע כאשר התרחשה פגיעה (והרס) בלתי הפיכה של גזע המוח. בשנת 1959 טבעו שני רופאים נוירולוגים בצרפת, מולארה וגולון, את המונח Coma de Passe. הם תיארו 23 חולים שהיו שרויים בתרדמת עמוקה, ללא נשימה עצמונית וללא כל תגובה לגרוי חיצוני. אצל החולים הללו, שעברו פגיעה או מחלה תוך גולגולתית, לא נרשמה פעילות חשמלית במוח, הייתה נטייה לאובדן חום הגוף, והיה חוסר יציבות בערכי לחץ הדם. המונח Coma de Passe כלל לראשונה אבחנה של נזק מוחי בלתי הפיך.
ב-1968 פרסמה ועדת האד-הוק של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת הארוורד את ממצאיה בכתב העת של האיגוד הרפואי האמריקאי (JAMA) תחת הכותרת "A Definition of Irreversible Coma" ("הגדרה לתרדמת בלתי הפיכה"). הוועדה קבעה שישנן שתי סיבות לכך שיש צורך בהגדרה חדשה של מוות, הראשונה היא הנטל הכלכלי של החזקת חולים מונשמים בטיפול נמרץ והנזק האלטרנטיבי הנגרם בכך לחולים אחרים והנטל הנפשי על המשפחות, והשנייה היא שההגדרה הישנה למוות עלולה להפריע לביצוע השתלות איברים . הוועדה הציעה לראשונה ארבעה קריטריונים למוות מוחי:

1. חוסר תגובה לגירויים חיצוניים.

2. העדר תזוזה ונשימה.

3. אי תגובה רפלקסיבית.

4. EEG איזואלקטרי (קו ישר).

ההצעה לא התקבלה באופן גורף, ורק לאחר 13 שנה הוכנס המושג של "מוות מוחי" לספר החוקים של ארצות הברית כשנחקק חוק ה- Uniform Determination of Death Act ב-1981.

מבחנים קליניים

המבחנים הקליניים הם בדיקות פשוטות ללא מכשור מתקדם שרופא יכול לבצע בלי לטלטל את החולה ממקומו, ומבחינה היסטורית הן היוו את הבסיס לאבחנה, אף שכיום לא ניתן לבצע אבחנה המסתמכת עליהן בלבד:
1. אישונים מורחבים שאינם מגיבים לאור.

2. חוסר תגובה של גלגלי העיניים לגירוי קור (על ידי הזלפת מי קרח לאוזן).

3. מבחן האפניאה (מבחן הפסקת הנשימה), אולי המבחן החשוב ביותר, שבו מנתקים את החולה ממכונת ההנשמה ובודקים האם הוא חוזר לנשימה עצמונית, דבר המעיד על פעילות רפלקס הנשימה בגזע המוח.
בתהליך קביעת המוות המוחי לפי מבחנים אלה מתגלות לעיתים בעיות הדורשות ניסיון רב מצד הצוות המאבחן על מנת להתגבר עליהם (לדוגמה תעלת חצוצרת השמע חסומה בשעווה, וכתוצאה מכך אין תגובה של גלגלי העיניים לקור- כך יכול להחשב מצב של מוות מוחי בטעות). לשם כך משתמשים בבדיקות העזר המכשירניות.

החוק בישראל

ב-1968, במקביל לוועדת האד הוק של הרווארד, בוצעה השתלת הלב הראשונה בישראל, כאשר הלב נלקח מאברהם סדגת שככל הנראה היה לדעת הרופאים במוות מוחי, ולאחר מכן השתלות הלב נפסקו מסיבות רפואיות ופוליטיות. חלק מהרופאים, בהם הרדן אשכנזי, הביעו ספקות באותה תקופה לגבי התבססות על מוות מוחי בקביעת מוות וטענו שהתבססות על תרשים גלי המוח אינה מדויקת במאת האחוזים. בשנות השבעים נמשך הפולמוס ההלכתי והרפואי בנושא. ב-1981, השנה שבה הוכנס המוות המוחי לחוק בארצות הברית, הותקנו תקנות לחוק האנטומיה והפתולוגיה שאיפשרו השתלות איברים, ולאחר גילוי הציקלוספורין ב-1983 הוחל ב-1987 לבצע שוב השתלות לב בישראל והדבר נמשך עד היום, כאשר בכל השתלות הלב בישראל הלב נלקח מתורם במוות מוחי.
בישראל היה בתוקף עד לתחיקת החוק (להלן) פרוטוקול ארוך ומפורט שפרסם משרד הבריאות בנושא. בישראל מוות מוחי יכול להיקבע רק על ידי שני רופאים לפחות, שלאף אחד מהם אין נגיעה כלשהי לתחום השתלות האיברים, ולפחות אחד מהם חייב להיות בדרגת מנהל מחלקה ומעלה.
ב-23 במרץ 2008 אישרה מליאת הכנסת את חוק מוות מוחי-נשימתי, התשס"ח-2008, ביוזמת עתניאל שנלר‏ במקביל לאישורו של חוק השתלת איברים, התשס"ח-2008, ובשנת 2009 יצא חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שמפרט את הנהלים בפועל ליישום החוק.
על פי החוק והחוזר נקבע כי זמן המוות המוחי-נשימתי יהיה מצב בו מותו של האיש נקבע על ידי שני רופאים מוסמכים, על פי פרמטרים קבועים (העדר לחץ דם, העדר נשימה עצמונית, העדר תגובה של האישונים ורפלקסים נוספים). ובנוסף, הפסקת פעילות המוח תיקבע באמצעות בדיקה באחד האמצעים הבאים: ABR, TCD, SSEP, CTA, MRA.
נוסף על כך, מגדיר החוק כי הצוות המוסמך לקבוע מוות בכל בית חולים יכלול לפחות שני רופאים בכירים שאינם שותפים בשום צורה להשתלת איברים. רופאים אלו לא יטפלו בחולה, ולא ייצגו אינטרס של חולה אחר הזקוק להשתלה. רופאים אלה יעברו השתלמות מיוחדת על ידי ועדה שתוקם לצורך הסמכתם. בוועדה יהיו עשרה חברים: יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל שישמש כיו"ר; שלושה רופאים; שלושה רבנים שימונו בהמלצת הרבנות הראשית ובתנאי שאחד מהם לפחות הוא רופא; וכן שלושה נציגים נוספים – אחד העוסק באתיקה, אחד העוסק בפילוסופיה ואחד בעוסק במשפט, שימונו בהמלצת נשיאת בית המשפט העליון, בתנאי שאחד מהם לפחות הוא רופא ואחד מהם הוא בן עדה דתית מוכרת בישראל שאינו יהודי.
הוועדה קבעה גם את מעמדה של משפחת המטופל – ובין היתר את הצורך להודיע להם כי קיים חשש שבן משפחתם במצב של מוות מוחי-נשימתי, וכן לשמוע את דעתם בדבר רצון המטופל בעניין זה ויביא את עמדת המשפחה בחשבון. רופאים רבים התנגדו לחוק בטענה שיקשה על תרומות איברים.
לכאורה קיים חשש שאנשים במוות מוחי ימשיכו להיות מחוברים למכונות הנשמה לבקשת המשפחות, אך יש לזכור כי חוק החולה הנוטה למות, מצפה שרופא לא יאריך את סבלם של חולים הנוטים למות לשווא, ולא יאפשר טיפול שעלול לפגוע בטיפול הניתן לחולים אחרים
— הרופאים נגד חוק המוות המוחי, nrg‏, 24 במרץ 2008
בסעיף 8(ד) לחוק נקבע: "על אף האמור בחוק זה, נקבע מוות מוחי-נשימתי וקביעה זו מנוגדת לדתו או להשקפת עולמו של המטופל לפי מידע שהתקבל מבני משפחתו, לא ינותק המטופל ממכשיר ההנשמה ולא יופסק הטיפול התומך ישירות בטיפול הנשימתי בו, עד להפסקת פעולת הלב".

בבריטניה

בבריטניה לא נחקק שום חוק בנושא מוות מוחי, אלא שלאחר המלצות רופאים בשנות השבעים בתי המשפט פסקו כי מוות מוחי הוא מוות לכל דבר. להבדיל מארצות הברית, ישראל ורוב העולם המערבי, בבריטניה הקריטריון העיקרי לקביעת מוות מוחי הוא מוות של גזע המוח בלבד, ורק אם מתעוררים ספקות וקשיים בנוגע לאבחנה זו, ניתן להיעזר בבדיקות מכשירניות לזרימת הדם במוח לאבחנת מות גזע המוח. לכן בבריטניה ייקבע מוות מוחי גם במקרה של EEG לא איזואלקטרי, אם הוכח מות גזע המוח

בדנמרק

דנמרק הייתה המדינה האחרונה בעולם המערבי לקבל את הפרקטיקה של מוות מוחי, עם חקיקת החוק שכולל שתי הגדרות מוות, לבבי ומוחי, ב-1990. החוק נחקק לאחר 3 שנות דיון ציבורי ער בנושא שבשיאו המועצת הדנית לאתיקה, שרוב מבין 17 חבריה לא היו רופאים, פרסמה גילוי דעת שבו הביעה תמיכה רק בהגדרת מוות לבבי אבל גם בתרומת איברים במקרה של מוות מוחי מבלי להגדירו כמוות מבחינה משפטית.
החל משנות השבעים, לפני חקיקת החוק, במקרה של מוות מוחי הייתה נהוגה בדנמרק פרקטיקה של ניתוק ממכשיר ההנשמה והמתנה למוות לבבי, ומייד לאחריו הייתה מבוצעת במת החייאה ורק אחריה היו נלקחים איבריו להשתלה, ללא צורך בהסכמת בני משפחתו, ולכן דווקא החוק החדש שחייב קבלת הסכמה מהמשפחות הפחית במידה ניכרת את מספר השתלות האיברים בדנמרק.