קולות הלב

קולות הלב הם הקולות הנשמעים במהלך פעימות הלב אשר נגרמים על ידי זרימת הדם על מסתמי הלב. במהלך בדיקת הלב המתבצעת על ידי הרופא, מונח מסכת על מקומות שונים בחזה על מנת להאזין לקולות הלב ועל ידי כך להעריך את מצב הלב, לרבות פתולוגיות לבביות שונות המתבטאות בין היתר בקיומם של קולות לב שונים ואוושות. 
אצל אנשים בריאים קיימים שני קולות עיקריים הנשמעים בכל פעימת לב. הקול הראשון קרוי S1 והקול השני – S2. בנוסף לקולות אלו עשויים להישמע קולות לב נוספים, רעשים אחרים וכן אוושות, המבטאים מצבים שונים של הלב. 
אוושות לבביות מבטאות זרימת דם בצורה טורבולנטית המתרחשת מחוץ ללב או בתוכו. אוושות יכולות להיות פיזיולוגיות, קרי שפירות ללא סימן למחלה כלשהי, או פתולוגיות. אוושות לא תקינות יכולות להיווצר, למשל, על ידי מצב בו פתח המסתם מוצר בשל הסתיידויות, עובדה שגורמת לדם לזרום בצורה טורבולנטית דרך המסתם המוצר ולייצר אוושה. אוושה יכולה להיווצר גם על ידי אי-ספיקה של מסתם, מצב בו המסתם לא נסגר באופן תקין ודם זורם בחזרה אחורנית.

קול ראשון

הקול הראשון, או S1, מבטא את סגירת המסתמים התלת-פסיגי והצניפי, המסתמים אשר מחברים בין העליות לחדרים עצמם. קול זה נשמע באופן הטוב ביותר באזור חוד הלב. קול S1 חזק באופן חריג ניתן לשמוע במחזור היפר-דינמי, כלומר במצבים כגון חום, מאמץ גופני, היריון, פיסטולה, יתר פעילות של בלוטת התריס, היצרות צניפית בשלביה המוקדמים או למשל גידול מסוג מיקסומה בעלייה (נדיר). קול S1 חלש ניתן לשמוע באי-ספיקת לב או במנוחה (מצב היפו-דינמי) ובאי-ספיקת המסתם הצניפי. סיבות נוספות לקול S1 חלש הן מרווח PR מוארך באלקטרוקרדיוגרם, שימוש בתרופות מסוג חוסמי בטא ובעיה בהתכווצות של החדר השמאלי. קול S1 משתנה, לעיתים חזק ולעיתים חלש, ניתן לשמוע במצבים כגון פרפור עליות או בחסם הולכה. 
פיצול של הקול הראשון לשני מרכיבים, כלומר שמיעה בנפרד של שני המרכיבים: סגירת המסתם התלת-פסיגי וסגירת המסתם הצניפי, יכול להתקיים אצל מטופלים צעירים או אצל מטופלים עם חסם צרור הולכה ימני. במקרים כאלה הסגירה של המסתם התלת-פסיגי מתעכבת לאור עיכוב הולכה של החלק הימני, ולכן תישמע קודם סגירת המסתם הצניפי ולאחריו התלת-פסיגי.

קול שני

לאחר סגירת המסתמים התלת-פסיגי והצניפי מתרחשת הסיסטולה, התכווצות החדרים ולאחר מכן נשמע קול הלב השני – S2, המבטא את סגירת מסתם אבי העורקים ומסתם עורק הריאה. קול זה נשמע באופן הטוב ביותר בבסיס הלב. הוא מורכב משני קולות משנה, מרכיב של מסתם אבי העורקים ומרכיב של מסתם עורק הריאה. שמיעת הפיצול בין שני הקולות הללו היא מיטבית במרווח הבין-צלעי השני השמאלי. פיצול תקין של הקול השני נקרא גם פיצול פיזיולוגי, וניתן לשמוע אותו במהלך שאיפה. במצב כזה, יהיה הבדל של פחות מ-30 מילישניות בתזמון הסגירה של מסתם אבי העורקים ולאחריו מסתם עורק הריאה, כאשר בנשיפה פיצול זה ייעלם. 
פיצול רחב וקבוע, הן בשאיפה והן בנשיפה, נוצר בפגם במחיצה הבין-פרוזדורית. כתוצאה מכך משתווים הלחצים שבין העלייה הימנית לעלייה השמאלית, דבר המביא לעודף דם הזורם לחדר ימין, ולכן מסתם עורק הריאה ייסגר לאחר מסתם אבי העורקים גם בזמן הוצאת אוויר. פיצול פרדוקסלי (הפוך) קיים במצבים בהם מסתם עורק הריאה נסגר לפני מסתם אבי העורקים. מצבים אלו מתרחשים בחסם צרור הולכה שמאלי או במצב של היצרות מסתם אבי העורקים ובמצבי איסכמיה חריפה.

קולות לב נוספים

קול הלב השלישי, S3, הוא קול הנשמע באופן נדיר יחסית, מיד לאחר קול S2, והוא קרוי לעיתים דהרה טרום-דיאסטולית או דהרה חדרית. קול זה יכול להיות שפיר לחלוטין אצל אתלטים ואנשים צעירים, ולעיתים בהיריון, אולם במקרה שהוא מופיע בשלב מאוחר יותר בחיים הוא יכול לרמז על בעיות לבביות כגון אי-ספיקת לב. הקול נשמע כמו "מים על מים", וההסבר הפתולוגי לכך הוא נוכחות של דם בחדר במהלך הדיאסטולה אשר לא הוזרם החוצה בעוד זרם דם חדש המגיע מן העליות מוזרק לחדרים ומייצר את הקול האמור. קול S3 מתרחש במהלך שלב המילוי המהיר של החדרים, כאשר החדרים נמצאים בדיאסטולה. מחקרים מצאו כי הוא קיים באופן שווה הן אצל חולים עם אי-ספיקת לב סיסטולית והן אצל חולים עם אי-ספיקת לב שבה התפקוד הסיסטולי שמור. 
קול הלב הרביעי, S4, הוא קול הנשמע מעט לפני קול S1, והוא נגרם כתוצאה מהתכווצות העלייה כנגד חדר נוקשה או היפרטרופי, כלומר, חדר שעמד בפני מצבים כגון יתר לחץ דם, איסכמיה או היצרות של מסתם אבי העורקים. הפתופיזיולוגיה היא התכווצות של העלייה כנגד חדר עם היענות נמוכה, התכווצות אשר גורמת לעלי המסתם לרפרף תוך כדי ההתכווצות ולגרום לקול S4 אשר מגיע רגע לפני שהמסתמים בין החדרים לעליות נסגרים. קול זה איננו נשמע אצל חולים עם פרפור עליות. 
נקש פליטה (ejection click) הוא קול סיסטולי אשר לרוב מקושר עם מסתם אבי העורקים צניפי מולד, או מחלה של מסתם עורק הריאה. ככל שמסתם אבי העורקים הצניפי עצמו נהיה יותר מסויד עם השנים כך קול זה נחלש בהדרגה. במידה שיש היצרות של מסתם עורק הריאה, הקול מתקרב יותר ויותר לקול הלב הראשון. בנוסף לכך, קול זה הוא הקול היחיד בצד הימני שיורד בעוצמתו בזמן שאיפת אוויר. 
נקש אמצע סיסטולי (mid-systolic click) הוא קול בלב המתקיים במצב של צניחה של המסתם הצניפי, אשר לעיתים מלווה באוושה. צירוף זה של נקש ואוושה יהיה מרוחק יותר מקול הלב הראשון במידה שעושים תמרונים המגדילים את זרימת הדם לחדר, כגון שפיפה. בעמידה רגילה הנקש והאוושה יהיו קרובים יותר לקול S1. 
היצרות המסתם הצניפי יכולה להיות מלווה בקול הנקרא צליל הפתיחה (opening snap) אשר מתרחש זמן קצר מאוד לאחר סגירת מסתם אבי העורקים. המרחק בין הקול השני לבין צליל הפתיחה עומד ביחס הפוך למפל הלחץ הקיים בין העלייה לחדר. ככל שעלי המסתם עוברים הסתיידות כך קול זה יורד בעוצמתו. 
קול נוסף דיאסטולי נקרא pericardial knock. קול זה מתרחש קצת יותר מאוחר מצליל הפתיחה, והוא מתבטא אצל חולים עם פריקרדיטיס המונעת באופן פתאומי את התרחבות החדר. 
קול בשם tumor plop הוא קול נמוך יחסית שניתן לשמוע לעיתים נדירות אצל חולים עם מיקסומה בעלייה. קול זה נובע מהצניחה של הגידול לתוך המסתם הצניפי.

אוושות לבביות

אוושות לבביות נובעות כתוצאה מעלייה בטורבולנטיות הזרימה והן מתוארות על פי תזמונן. עוצמת האוושה מתוארת בסולם הנע מ-1 ועד 6, כאשר אוושה עם רטט רלוונטית לדרגה 4 ומעלה. יש חשיבות להערכת מידת ההקרנה של אוושה לאזורים אחרים בלב או בגוף. 
אוושה 1/6 היא אוושה מאוד חלשה, אשר נשמעת רק בתנאים מסוימים ולא בכל תחנות ההאזנה. אוושה 2/6 היא אוושה שקטה, אולם נשמעת מיד לאחר הנחת המסכת על החזה. אוושה 3/6 היא אוושה עם עוצמה בינונית. אוושה 4/6 היא אוושה חזקה, המלווה ברטט המורגש על גבי החזה אם ממששים את בית החזה. אוושה 5/6 היא מאוד חזקה, עם רטט, וניתן לשמוע אותה גם כאשר המסכת לא מונח במלואו על החזה. אוושה 6/6 היא מאד חזקה, עם רטט, וניתן לשמוע אותה גם ללא מסכת כלל.

אוושות סיסטוליות

נהוג גם לחלק אוושות על פי הופעתן, סיסטוליות ודיאסטוליות. אוושות סיסטוליות הן אוושות הנשמעות בין קול S1 לבין קול S2. 
באי-ספיקת המסתם הצניפי נשמעת אוושה לכל אורך הסיסטולה – הולו-סיסטולית. אוושה הולוסיסטולית היא אוושה אשר לרוב מבטאת מצב של אי-ספיקה, כלומר המסתם אינו מתפקד כמו שצריך ויש זרימה חזרה מאזור בו יש לחץ גבוה – החדר – לאזור עם לחץ נמוך – העלייה. אוושה זו נשמעת היטב כאשר המטופל שוכב פונה לצד שמאל (תנוחת lateral decubitus). האוושה מקרינה לבית השחי השמאלי. זוהי האוושה הנפוצה ביותר להאזנה. 
באי-ספיקת המסתם התלת-פסיגי נשמעת אוושה הולוסיסטולית, שנשמעת היטב ברווחים הבין-צלעיים 2-3 משמאל, ולעיתים מתגברת במהלך שאיפת אוויר. תסמינים קליניים נוספים הבאים יחד עם אי-ספיקה של המסתם התלת-פסיגי יכולים להיות גודש של ורידי הצוואר, הגדלת כבד, מיימת, תפליטים פלאורליים ובצקת. זאת, מאחר שאי-ספיקה תלת-פסיגית היא פעמים רבות משנית ליתר לחץ דם ריאתי המתבטא בתופעות קליניות אלו. 
פגם במחיצה הבין-חדרית מתבטא אף הוא באוושה הולוסיסטולית. כתוצאה מהחור הקיים בין חדר ימין לחדר שמאל, יש דלף משמאל לימין הבא לידי ביטוי בקיום אוושה, הנשמעת היטב ברווחים הבין-צלעיים 3-4. 
היצרות מסתם אבי העורקים מתבטאת באוושה שהיא אמצע סיסטולית. האוושה הזו מתרחשת בשלב הראשון של "זריקת הדם" לאחר S1, ומסתיימת לפני S2, ונשמעת כאוושה פליטתית יהלומית (קרשנדו ואחריו דקרשנדו). למעשה, האוושה מופקת על ידי זרימת הדם בתוך אזור מוצר, ולכן, ככל שמהירות הדם עולה האוושה מתחזקת. אוושה זו נשמעת היטב ברווח הבין-צלעי השני מימין. אצל מטופלים עם אוושה כזו, קשה מאוד לשמוע את קול S2, הדופק הוא חלש בעוצמתו, והאוושה עצמה קורנת לצוואר אל העורקים התרדמניים. 
היצרות מסתם עורק הריאה מתבטאת גם היא באוושה אמצע סיסטולית בדומה להיצרות של מסתם אבי העורקים. אוושה זו יכולה להיגרם למשל ממצב מולד של היצרות מסתם עורק הריאה, והיא מאופיינת בין היתר על ידי פיצול של קול S2. 
קרדיומיופתיה היפרטרופית (HOCM) גם היא מצב המביא לקיום אוושה אמצע-סיסטולית. אוושה זו נגרמת כתוצאה מחסימה דינמית של עלי מסתם אבי העורקים כתוצאה מהקרדיומיופתיה ההיפרטרופית. בקרדיומיופתיה היפרטרופית קירות החדר השמאלי עבים מאוד וחלל החדר קטן כתוצאה מכך. כאשר החדר מזריק דם לאבי העורקים יש היצמדות של העלה הקדמי של המסתם הצניפי למחיצה שבין החדרים, ויש חסימה דינמית של מוצא החדר השמאלי. האוושה מתגברת ככל שיש ירידה בנפח הדם המגיע לחדר השמאלי. במצב כזה יוכל החדר להתרוקן מהר יותר והחסימה תהיה מורגשת יותר. על כן אצל חולים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית יש להימנע ממצבים בהם יזרום פחות דם לחדר, כמו ביצוע תמרון ולסלבה או הרחבה פריפרית של כלי דם.

אוושות דיאסטוליות

אוושות דיאסטוליות מתרחשות לאחר קול S2. 
באי-ספיקת מסתם אבי העורקים נשמעת אוושה דיאסטולית נושפת בתדר גבוה שצורתה כשל דקרשנדו. אוושה זו לרוב יותר קשה להאזנה, והיא נשמעת יחסית טוב יותר כאשר המטופל רוכן קדימה ובזמן עצירת הנשימה בהוצאת אוויר. אוושה זו נשמעת יותר במרווח הבין-צלעי השלישי משמאל. דרך נוספת לשמוע טוב יותר אוושה זו היא ביצוע תמרון הקרוי "לחיצת ידיים", שבו לחיצת הידיים מעלה את לחץ הדם העורקי וההתנגדות הסיסטמית וכתוצאה מכך את הלחץ המופעל על החדר השמאלי. עלייה בעומס האוחר על החדר השמאלי תביא להחמרה באי-ספיקה של מסתם אבי העורקים ולכן האוושה תישמע חזקה יותר. 
אי-ספיקת מסתם עורק הריאה יכולה להתרחש לאחר תיקון של מום הקרוי טטרלוגיה על שם פאלו. מום זה כולל היצרות של מסתם עורק הריאה, ולאחר התיקון הניתוחי נוצר לעיתים יתר לחץ דם ריאתי היכול להביא לאי-ספיקה של המסתם. אוושה זו מתגברת בנשימה עמוקה. לעיתים היא מקרינה לעורקים התרדמניים. 
היצרות המסתם הצניפי גורמת לאוושה אמצע דיאסטולית, הנשמעת היטב בתנוחה שמאלית. אוושה זו מלווה, כאמור, בקול צליל הפתיחה שתואר לעיל. היצרות המסתם התלת-פסיגי גורמת גם היא לאוושה אמצע דיאסטולית, אשר נשמעת בגבול השמאלי התחתון של עצם החזה. אוושה זו מוגברת בשאיפת אוויר.