שבץ מוחי

גורמים לשבץ מוחי

פרפור פרוזדורים גורם להיווצרות קרישי דם העשויים להגיע אל המוח ולגרום לשבץ מוחי. החולים בפרפור פרוזדורים מצויים בסיכון מוגבר פי חמישה לשבץ מוחי, ולכן במטרה למנוע היווצרות קרישי דם אנשים המצויים בסיכון מטופלים בדרך כלל בנוגדי קרישה. כ-20% ממקרי השבץ המוחי האיסכמי נגרמים על רקע פרפור פרוזדורים.

שבץ מוחי יכול להיגרם כתוצאה מחוסר אספקת דם ("שבץ איסכמי") או כתוצאה מדימום ("שבץ הֶמורַגי"). שבץ איסכמי יכול לנבוע מירידה חמורה בלחץ הדם, מחסימה בזרימת הדם כתוצאה מקריש דם או מתסחיף. שבץ המורגי יכול לנבוע מעליה קיצונית בלחץ הדם, מחבלה או חולשה של דופן כלי דם ומהפרעה בקרישת דם. בשני המקרים אספקת הדם נפגעת ואזורים שמסביב למיקום הפגיעה במוח נפגעים גם הם, הנזק מתרחב ותאים רבים הרגישים לאי אספקת החמצן גורמים לנזק בלתי הפיך גורמי הסיכון לשבץ כוללים גיל מבוגר, יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית (CAD), מחלת העורקים הפריפריאליים (PAD), אירוע קודם של שבץ או אירוע איסכמי זמני (transient ischemic attack), סוכרת, כולסטרול גבוה, עישון סיגריות ועוד.

מניעת קריש דם העלול לגרום לשבץ מוחי

קרישי דם (בעיקר בעלייה השמאלית) הנשלחים למחזור הדם וממנו למוח הם גורם עיקרי לשבץ מוחי. למניעת היווצרות קרישי דם באנשים שאובחנו כבעלי סיכון להיווצרות קריש דם ניתנות תרופות נוגדות קרישה משתי קבוצות עיקריות: "נוגדי קרישה חדשים" ובהם קסרלטו (ריברוקסבאן), אליקויס (אפיקסבן), ופראדקסה (דביגטראן) ו"נוגדי קרישה ותיקים", בהם הפרין, קלקסן, וקומדין (וארפרין).
בכנס האיגוד הקרדיולוגי האירופי שהתקיים בברצלונה בספטמבר 2017 הוצג מחקר COMPASS - מחקר קרדיו-וסקולרי רחב היקף, שבו נבדקו למעלה מ-27,000 מטופלים, ותוצאותיו הראו יעילות מובהקת של התרופה קסרלטו בהפחתת הסיכון לשבץ מוחי ב-40%. תוצאות מחקר COMPASS פורסמו באותו יום בכתב העת הרפואי New England Journal of Medicine.

הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האירופי בעניין נוגדי קרישה

לפי הקווים המנחים (Guidelines) של האיגוד הקרדיולוגי האירופי מספטמבר 2016, נוגדי קרישה מהדור החדש (קסרלטו, פרדקסה ואליקוויס) יהיו הסטנדרט הטיפולי למניעת שבץ בחולי פרפור פרוזדורים. לפי הודעת האיגוד הקרדיולוגי האירופי: "מאחר שנוגדי הקרישה החדשים הראו בניסויים קליניים שהם יעילים לפחות כמו קומדין במניעת שבץ; ובנוסף, מציגים יתרון עקבי בבטיחות התרופה והפחתה במספר הדימומים התוך-מוחיים (זה הסיבוך שממנו חוששים יותר מכל - בטיפול בנוגדי קרישה), נוגדי הקרישה החדשים צריכים להיות בחירת הטיפול העדיפה (broadly preferred) על פני קומדין, ברוב המוחלט של המקרים". בכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופי (ספטמבר 2016) הוצגו נתונים ולפיהם ניתן למנוע 90% ממקרי השבץ המוחי, אולם שיעור גבוה של מטופלים מקבל מינון נמוך מכפי הנדרש לפי נתוניהם הרפואיים. נתוני המחקר הצביעו על כך שמתן תרופות נוגדות קרישה במינון נמוך מהרצוי, מעלה את הסיכון לשבץ בקרב המטופלים ביחס לנוטלי המינון הנכון.

תסמינים

קשת רחבה של תסמינים עלולה להופיע ולגרום לליקויים מוטוריים, תחושתיים וקוגניטיביים, בהתאם להתפשטות הנזק המוחי (מספר התאים שנפגעו) ולמיקום הפגיעה (על אילו קשרים ותפקודים היו אמונים אותם תאים). אזור הפגיעה במוח יגרום לתסמינים גופניים שיתבטאו על פי המסילות העצביות העוברות מן המוח אל שאר חלקי הגוף. לרוב, הנזק יתבטא בצד הנגדי למיקום הפגיעה (הצד הקונטרה-לטרלי) אמנם ידוע על אילו אזורים בגוף שולטים מקומות מסוימים במוח, אך בשל מבנהו הייחודי של המוח והקשרים השונים אשר נוצרים החל מרגע הלידה אין לדעת באופן מדויק כיצד תתבטא פגיעה באזור מסוים במוח. שני אנשים שונים עם פגיעה זהה יכולים לבטא שוני בתסמינים.

"שבץ שקט" (silent stroke) הוא שבץ שאינו כולל סימפטומים חיצוניים והחולה אינו מודע לכך שעבר שבץ. עם זאת, שבץ שקט עדיין מביא נזק לרקמת המוח ולעלייה בסיכון ללקות בשבץ בעתיד. ניתן לאבחן שבץ שקט על ידי ביצוע דימות תהודה מגנטית (MRI). שבץ שקט מתרחש פי חמישה יותר מאשר שבץ סימפטומטי, הסיכון עולה עם הגיל אך הוא עלול להופיע גם אצל צעירים ואף אצל ילדים, בעיקר כאלו הסובלים מאנמיה קשה.

סיווג (קלסיפיקציה)

שבץ יכול להיות שבץ איסכמי או שבץ המורגי כאמור לעיל.
שבץ איסכמי נגרם כתוצאה מבעיה באספקת הדם לרקמה מסוימת במוח, בעוד ששבץ המורגי נגרם כתוצאה מקרע של כלי דם או כתוצאה ממבנה חריג של כלי דם במוח.
כ־85% מן המקרים של שבץ הם מוגדרים כשבץ איסכמי והיתר מוגדרים כשבץ המורגי. לעיתים שבץ המורגי מתפתח במקומות בהם קיימת איסכמיה (טרנספורמציה המורגית).

שבץ המורגי

שבץ המורגי הוא מצב בו יש הצטברות של דם בתוך קופסת הגולגולת. קיימת הבחנה בין דימום תוך מוחי ודימום חוץ מוחי אולם כזה הקיים בקופסת הגולגולת. דימום תוך מוחי נגרם כתוצאה מדימום בפרנכימה (רקמת המוח) עצמה או דימום בחדרי המוח. דימום חוץ מוחי מתרחש בקרומי המוח: דימום אפידורלי (דימום בין הקרום הקשה העוטף את המוח לבין הגולגולת עצמה), דימום סוב-דורלי (מתחת לקרום הקשה) ודימום תת-עכבישי (בין הקרום העכבישי לקרום העדין).
במרבית המקרים של שבץ המורגי, התלונות יהיו ספציפיות ויכללו דיווח על כאב ראש או טראומת ראש קודמת.

אבחנה של שבץ

אבחנה של שבץ נעשית על ידי מספר דרכים: בדיקה נוירולוגית, הדמיה על ידי CT (לרוב ללא חומר ניגוד) או MRI, אולטראסאונד דופלר, או ארטריוגרפיה. האבחנה של שבץ היא בעיקרה אבחנה קלינית, המבוססת על תלונות המטופל, תוך היעזרות באמצעי ההדמיה האמורים, אשר מסייעים בקביעת סוג הפגיעה שהביאה לשבץ. אין כיום בדיקת דם ספציפית אשר יכולה לאבחן שבץ, אולם בדיקות דם יכולות לסייע במציאת הסיבה לשבץ עצמו.
בדיקה גופנית, הכוללת נטילת ההיסטוריה הרפואית של המטופל ומצב נוירולוגי, עוזרת לצורך הערכת מיקום השבץ וחומרתו. קיימים מדדים להערכת השבץ על פי NIHSS score.נמצא כי חולשת פנים פתאומית, חולשה בגפה המביאה לצניחתה לאחר הרמתה ודיבור לא ברור הם התסמינים העיקריים העומדים בקורלציה לאבחנה נכונה של שבץ.
כדי לאבחן שבץ ניתן להיעזר באמצעי הדמיה כגון ביצוע CT או MRI. הרגישות של בדיקת CT באבחון שבץ איסכמי חריף היא 16% בלבד, אולם בדיקת CT מבוצעת במרבית המקרים היות שניתן לשלול באמצעותה דימום (שבץ המורגי) ברגישות גבוהה יחסית (90%). בדיקת MRI יכולה לזהות בדיוק רב יותר שבץ איסכמי.
כאשר אובחן תהליך של שבץ, יש לבצע בדיקות נוספות כדי לקבוע את הסיבה לשבץ. כך למשל, יש לבדוק דופלר של עורקי צוואר כדי לזהות חסימה בקרוטידים, יש לבצע בדיקות לבביות הכוללות ECG לצורך הערכה האם קיימת בעיה לבבית, בדיקת אנגיוגרם של עורקי המוח כדי לזהות מלפורמציות שונות וכן בדיקות דם (כולסטרול, דימום ועוד). באופן כללי, קיימת חשיבות מהותית לגורם הזמן, דהיינו מתי החלו התסמינים להופיע, היות שלגורם זה יש השפעה עיקרית על הטיפול התרופתי הניתן לחולה והפרוגנוזה הצפויה. אם החולה קם בבוקר עם תסמינים של שבץ, יש לבדוק האם קם גם באמצע הלילה ובאיזו שעה והאם נצפו תסמיני שבץ באמצע הלילה, כדרך להעריך את משך הזמן בו התרחש האירוע כולו.

סימפטומים וסימנים לשבץ

סימנים קליניים לשבץ מתחילים באופן פתאומי, בדרך כלל תוך שניות עד דקות ובמרבית המקרים אינם מתקדמים. התסמינים קשורים לאזור אשר נפגע במוח. ככל שהאזור הפגוע במוח גדול יותר, כך פונקציות תפקודיות רבות יותר עלולות להיפגע. סוגים שונים של שבץ עלולים להביא לתסמינים נוספים - כך למשל, בשבץ הנגרם כתוצאה מדימום תוך מוחי, האזור הפגוע עלול ללחוץ על מבנים נוספים במוח. במרבית המקרים שבץ איננו מקושר עם כאב ראש, אלא במקרים בהם השבץ נגרם כתוצאה מדימום כגון דימום תת-עכבישי.

תסמינים מקושרים

אובדן הכרה, כאב ראש והקאות מתרחשים יותר במצבים בהם יש שבץ המורגי, לאור העלייה בלחץ התוך-גולגולתי.

היפו-פרפוזיה סיסטמית

שבץ עלול להיגרם כתוצאה מירידה כללית באספקת הדם לגוף (תת לחץ דם), כלומר למשל במצבים של אי ספיקת לב, הפרעות קצב, אוטם לבבי, תסחיף ריאתי, דימום חריף, תפליט פריקרדיאלי, התייבשות, זיהום חמור או תגובה אלרגית חמורה. מאחר שהירידה בזילוח הדם לרקמות השונות הוא גלובלי, כל האזורים במוח נפגעים ובעיקר אזורים הקרויים "קו פרשת מים" (watershed) - אזורים הנמצאים בגבולות המסופקים על ידי עורקים מוחיים עיקריים. על כן, שבץ הקרוי watershed stroke מתייחס למצב בו אספקת הדם לאזורים אלו מופחתת ועלולה להביא לנזק מוחי, אף על פי שאספקת הדם לא בהכרח פוסקת לחלוטין.

דימום תוך מוחי

דימום תוך מוחי מתרחש בעיקר בעורקים קטנים במוח ויכול לנבוע מהפרעות קרישה שונות, מיתר לחץ דם, מהתפתחות לקויה של כלי-דם (מלפורמציות ווסקולריות) (כמו אנגיומות, AV malformations), ממחלת כלי דם של הצטברות עמילואיד (cerebral amyloid angiopathy), מחבלה מוחית, מזיהום או מאוטמים מוחיים הנובעים מדימום קודם. שימוש בתרופות נגד נזלת או בסמים כגון קוקאין עשוי לגרום לדימום תוך מוחי בשל עליית לחץ דם קיצונית. תרופות הן גורם שכיח להפרעות קרישה בגיל מבוגר. ההמטומה הנוצרת באזור גדלה עד שנוצר לחץ על הרקמות הסמוכות, או שהיא מדממת לתוך חדרי המוח (בכשליש מהמקרים). שיעור התמותה כתוצאה מדימום תוך מוחי הוא 44% לאחר 30 יום, גבוה יותר משיעור התמותה כתוצאה משבץ איסכמי או מדימום סוב-ארכנואידלי.

פתופיזיולוגיה

שבץ איסכמי נוצר לאור אובדן אספקת דם לרקמה מסוימת במוח, אשר מביא להתחלת התהליך עצמו. הרקמה אשר אינה מקבלת חמצן מהדם מאבדת לחלוטין את תפקודה אם החוסר בחמצן עלה על 60 שניות ועד כשלוש שעות, וזו הסיבה מדוע יש לתת תרופות ממיסות קריש (סטרפטוקינאז- TPA) במסגרת זמנים של כ־4.5 שעות בלבד מרגע הופעת התסמינים עצמם.
כתוצאה מהמחסור בחמצן, הרקמה הפגועה עוברת לתהליך נשימה אנארובי. תהליך זה מספק כמות מופחתת של ATP וכמות מוגברת של חומצה לקטית, שעלול להביא להרס של תאים נוספים. הרקמה הסובבת את הרקמה המתה היא רקמת מוח בסיכון, אשר נקראת penumbra, ושמטרת הטיפול הרפואי היא הצלתה וחידוש אספקת הדם אליה מוקדם ככל שניתן.
ככל שהכמות של ATP מופחתת לאור המחסור המתמשך בחמצן, משאבות היונים הפועלות בתאי המוח מפסיקות לפעול וכתוצאה מכך נגרם מוות לתאי המוח עצמם. סיבה עיקרית לתהליך היא שחרור מסיבי של גלוטמט- נוירוטרנסמיטור אקסיטטורי, אשר באופן נורמלי נשמר ברמה נמוכה הודות לפעולתן של משאבות היונים, ואילו בשבץ לאור כישלון פעולתן של משאבות היונים רמתו עולה במרווח החוץ תאי, ומביאה לנזק טוקסי לתאים עצמם בדרך של שחרור מאגרי סידן המביאים לעיכול מרכיבים שונים בתא ולנזק מיטוכונדריאלי.
איסכמיה מביאה כשלעצמה גם לשחרור של רדיקלים חופשיים וחומרים מחמצנים ראקטיבים אשר מביאים בתורם לנזק טוקסי לתאים ולכלי הדם הסובבים אותם. גם מרכיבי המערכת החיסונית נכנסים לתמונה וגורמים לנזק נוסף.
שבץ המורגי מביא לנזק רקמתי בדרך של לחץ על הרקמה מצד המטומה באזור- הן הלחץ והן אספקת הדם לאזור מביאים למנגנון של פגיעה, לרבות הדימום הישיר לרקמת המוח, אשר נושא בחובו אפקט טוקסי כשלעצמו.

טיפול בשבץ ושיקום

כיום, יותר ויותר ברחבי העולם, מוקמות "יחידות שבץ" בבתי החולים אשר אומנו לטפל במקרי שבץ אקוטיים המגיעים למיון. הוכח, כי חולים המגיעים ליחידות ספציפיות אלו הראו סיכוי גבוה יותר לשרוד מאשר אם הגיעו לבית חולים אשר לא כלל יחידה כאמור. עם השנים החלה להתפתח גם בישראל מתודה מסודרת לטיפול במקרי שבץ ומרכזים רפואיים רבים כיום מנוסים בטיפול בחולים כאמור.
כאשר מגיע מטופל עם חשד לשבץ, יש לנסות ולקבוע ככל האפשר את סוג השבץ: שבץ המורגי או איסכמי, מאחר שהטיפול עצמו ייגזר בהתאם. על כן יש לבצע הדמיה ב-CT כדי לזהות האם מדובר בשבץ המורגי. אם נשלל דימום יש להתייחס למקרה כאל שבץ איסכמי ולטפל בהתאם.
הטיפול בשבץ איסכמי כולל הסרת החסימה שהביאה להפסקת זרימת הדם לרקמה הפגועה- בין אם על ידי פירוק קריש הדם החוסם על ידי מתן תרופות תרומבוליטיות, או על ידי הזזתו באופן מכני (תרומבקטומי). כמו כן יש לשמור על רמת גלוקוז תקינה, מתן נוזלים וחמצן במידה מספקת וניטור רמות של לחץ דם ומדדים חיוניים.
טיפול בדרך של המסת הקריש (תרומבוליטי) נעשה על ידי תרופה הנקראת tissue plasminogen activator (TPA) אשר מפרקת את הקריש עצמו. התרופה היא סרין פרוטאזה, אשר מזרזת הפיכה של פלסמינוגן לפלסמין, כלומר פירוק קרישים המכילים פיברין. עם זאת, השימוש בתרופה זו עלול להיות בעייתי, לאור העובדה כי היא מגבירה מהותית את הסיכון לדמם. לאור האמור, יש לתת תרופה זו רק אם חלפו לא יותר מ-4.5 שעות מרגע תחילת התסמינים, ובהיעדר קונטרה-אינקידציות למתן התרופה (כגון ניתוח שבוצע לאחרונה, ערכי לחץ דם גבוהים מאד, תרומבוציטופניה וכו'). המינון הוא 0.9 מ"ג לקילו ועד למנה מקסימלית של 90 מ"ג.
דרך נוספת להסרת הקריש יכולה להיעשות בצנתור לתוך כלי הדם החסום, והוצאת קריש הדם דרך הצנתור עצמו.
גם אם עברו יותר מ-4.5 שעות מהאירוע עדיין יש מקום לטיפול אך זה דורש שיטות מיוחדות של טומוגרפיה ממוחשבת או תהודה מגנטית גרעינית כדי להדגים את גודל אזור הפנומברה שאפשר להחזיר לפעולה בעזרת שליפת הקריש באמצעות צנתר וזאת עד 12 שעות מהאירוע.
שיקום: תהליך שיקום לחולה שבץ כולל צוות מולטי-דיסציפלינרי, לרבות אחיות, פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ועוד. על התהליך להתחיל מוקדם ככל האפשר ולהימשך עד כמה שנחוץ לצורך השיקום. חזרת מרבית הפונקציות מתרחשת בחודשים הראשונים- כחלון זמן של כחצי שנה שלאחריו השיפור במרבית המקרים אינו מהותי. כדי לשפר את רמת החיים במקרים של חולשה או שיתוק חלקי בגפיים נעזרים בעזרי הליכה ותנועה. הליכונים, סדים מיוחדים ומערכות גירוי חשמלי פונקציונאלי (FES) – לבעיית רגל שמוטה ושיתוק של היד.

פרוגנוזה

נכות משפיעה על כ-75% מהמטופלים באופן כזה המשפיע על סיכויי חזרתם לעבודה. שבץ עלול להשפיע באופן פיזי, נפשי, מנטלי או שילוב של כל השלושה. כ-30% עד 50% ממטופלים אשר חוו שבץ עלולים לסבול מדיכאון, המאופיין בעייפות, בעיות בשינה, ירידה בערך העצמי ואיריטביליות. לעיתים קיימת לביליות רגשית גבוהה, המאופיינת בכך שהמטופל צוחק או בוכה באופן פתולוגי, ללא קשר לקונטקסט ספציפי או לרגש מסוים. לביליות זו מתרחשת אצל כ-20% מהחולים. חסרים קוגניטיביים הנובעים משבץ כוללים בעיות בדיבור, דמנציה, בעיות בקשר, ריכוז וזיכרון, וכן נגלקט (הזנחת צד). בכ-10% מן המקרים עלולים להתפתח פרכוסים, לרוב בשבוע שלאחר האירוע עצמו.