פרפור עליות

פרפור עליות כגורם סיכון

פרפור עליות אינו מסכן חיים כשלעצמו, אולם הוא גורם סיכון מרכזי לשבץ מוחי שהוא אחד משלושת הגורמים השכיחים ביותר לתמותה, והגורם השכיח ביותר לנכות בעולם המערבי. כ-20% ממקרי השבץ המוחי האיסכמי נגרמים על רקע פרפור עליות.

לחולים עם פרפור עליות יש סיכון מוגבר פי חמישה ללקות בשבץ מוח בהשוואה לאוכלוסייה בעלת מאפיינים דומים אך ללא פרפור עליות, מאחר שעוצמת כיווץ העליות נפגעת, דם מצטבר בעליות, ונוצרים קרישי דם (בעיקר בעלייה השמאלית) אשר נשלחים למחזור הדם וממנו למוח.

מניעת שבץ מוחי בחולי פרפור עליות

כיווץ העליות הלא-סדיר מביא להצטברות דם בעליות, אשר בתהליך של קרישה נוצרים ממנו קרישי דם אשר נשלחים למחזור הדם וממנו למוח, ועלולים לגרום לשבץ מוחי. הטיפול בתרופות נוגדות קרישה (שבעבר כונו מדללי דם) נועד למנוע את היווצרות קרישי הדם ואת הסיכון שיגיעו למוח ויגרמו לשבץ. התרופות נוגדות הקרישה אינן מהוות טיפול בפרפור העליות עצמו, כי אם אמצעי למניעת שבץ, שהוא גורם הסיכון העיקרי במחלה זו. לצד התרופות, קסרלטו (ריברוקסבאן), דביגטראן ואליקוויס, מומלץ גם לנקוט בפעולות נוספות, כך לפי המלצות האיגוד הקרדיולוגי.

הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האירופי למניעת שבץ, 2016

לפי הקווים המנחים החדשים של האיגוד הקרדיולוגי האירופי מספטמבר 2016, נוגדי קרישה מהדור החדש (קסרלטו, פראדקסה ואליקוויס) יהיו הסטנדרט הטיפולי בחולי פרפור עליות שאינו מסתמי. משמעות ההנחיה לעבור באופן כמעט גורף לנוגדי הקרישה החדשים היא שיפור משמעותי בהגנה מפני קרישי דם, שכן בתרופות החדשות קל בהרבה להשתמש ולהתמיד בשימוש. לפי הודעת האיגוד הקרדיולוגי האירופי: "מאחר שנוגדי הקרישה החדשים הראו בניסויים קליניים שהם יעילים לפחות כמו קומדין במניעת שבץ; ובנוסף, מציגים יתרון עקבי בבטיחות התרופה והפחתה במספר הדימומים התוך-מוחיים (הסיבוך שממנו חוששים יותר מכל בטיפול בנוגדי קרישה), נוגדי הקרישה החדשים צריכים להיות בחירת הטיפול העדיפה (broadly preferred) על פני קומדין, ברוב המוחלט של המקרים".
בכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופי (ספטמבר 2016) הוצגו נתונים ולפיהם ניתן למנוע 90% ממקרי השבץ המוחי, אולם אחוזים גדולים של מטופלים מקבלים מינון נמוך מכפי שהיו אמורים לקבל, לפי נתוניהם הרפואיים. נתוני המחקר הצביעו על כך שמתן תרופות נוגדות קרישה במינון נמוך מהרצוי, מעלה את הסיכון לשבץ בקרב המטופלים.

טיפול

ניתן לטפל בפרפור עליות באמצעות תרופות שמסדירות את קצב הלב, או באמצעות היפוך חשמלי המחזיר את קצב הלב לנורמה, על ידי מתן מכת חשמל ללב. ניתוחים וצנתורים נעשים גם הם כדי למנוע הישנות של פרפור עליות.
היפוך חשמלי: היפוך חשמלי הוא פעולה המבוצעת במטרה להחזיר את פעימות הלב לפעימות סדירות. ההיפוך מתבצע על ידי מתן שוק חשמלי כשהחולה תחת סדציה. יש לציין כי היפוך חשמלי יכול להתבצע רק אם הפרפור התחיל לפני פחות מ-48 שעות, ובאם נמשך יותר מכך - יש לתת קודם טיפול בנוגדי קרישה למשך כ-3 שבועות, ורק אז אפשר לנסות להחזיר את קצב הלב חזרה לקצב הסינוס הנורמלי (הדבר נכון גם לגבי היפוך חשמלי וגם תרופתי). יש לציין כי בדרך כלל מועדפת האופציה של היפוך תרופתי על פני החשמלי (אין צורך בסדציה, נחסכת טראומה של המכה החשמלית). מצד שני, היפוך חשמלי יבוצע בכל מקרה, ללא קשר למועד התחלתו, אם החולה אינו יציב המודינמית (יש כאבים משמעותיים בחזה, לחצי הדם נמוכים וכו').
היפוך תרופתי: מתבצע באמצעות תרופות שונות כגון אמיאודארון, פרוקאינאמיד ועוד. יצוין כי התרופות הקלות יותר המשמשות להחזרת קצב הסינוס הן מקבוצה 1C של התרופות האנטי-אריתמיות, הפועלות במנגנון עיכוב תעלות נתרן.
צריבה: ניתן לצרוב את המוקדים הבעייתיים הגורמים לפרפור עליות, ולאחר מכן להשתיל קוצב במידת הצורך. במרבית המקרים, המקור של ההפרעה נמצא באזור הכניסה של הוורידים הריאתיים לעליה השמאלית, וניתן לחסום את האות החשמלי מאזור זה באופן מלא באמצעות צריבה סביב אתר הכניסה של הוורידים לעליה עצמה. יש לציין שלא כל החולים יכולים לעבור את הפרוצדורה הזו (מסיבות רפואיות שונות המכניסות בשיקולים את כלל מצבם הרפואי ולא רק את הפרפור), ונמצאה יעילה בכ-50% מהמקרים למשך פרק זמן מסוים, אך אינה מבטיחה שהפרפור לא יחזור בעתיד שוב. בנוסף, לפרוצדורה זו עלולים להיות סיבוכים קשים, כגון חסימה של ורידי הריאה כך שיש קושי בניקוז הריאתי אל הלב השמאלי (במחקרים פרה-קליניים הוצעה צריבה באמצעות אלקטרופורציה בלתי הפיכה אשר מקטינה את שיעור היצרות וורידי הריאה), ובמקרים נדירים ביותר יכול להיווצר חור בין הוושט לבין העלייה.
טכנולוגיית סגירת אוזנית בעלייה השמאלית: במקרים בהם אי אפשר לתקן את הפרעת הקצב ואין אפשרות לקבל נוגדי קרישה בגלל תופעות לוואי, אפשר לסתום את חלל האוזנית (Auricle) של העלייה השמאלית על ידי הכנסת מתקן הנקרא Amulate/Watchman בצינתור. היות שהוכח שרוב הקרישים נוצרים באוזנית שהיא שריד אמבריונלי, הרי שבפעולה זו מורידים את הסיכון לתסחיפים ממקום זה.

פתופיזיולוגיה

השינוי הפתולוגי העיקרי אשר נצפה בפרפור עליות, הוא תהליך מתקדם של פיברוזיס של העלייה. הפיברוזיס הוא תהליך שמתרחש בעיקר כתוצאה מהרחבה של העלייה (או במקרים אחרים כתוצאה מסיבות גנטיות הגורמות לפיברוזיס או דלקת). החל מהרגע בו העלייה החלה להתרחב, מתחילה שרשרת של אירועים המביאה לאקטיבציה של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS), המביאה בין היתר לעליה בחלבונים שונים (כגון מטלו-פרוטאינזות ודיס-אינטגרין), אשר בתורם מביאים לשינוי במרקם העלייה (remodeling) ולפיברוזיס, כך שמסת השריר בעליה אובדת.
מבחינה פיזיולוגית, תהליך העברת הדחף החשמלי הנורמלי מתחיל בקשר הגת והעלייה, כאשר בפרפור עליות, הדחפים הרגילים המיוצרים על ידי קשר הגת והעלייה מופרעים על ידי סדרת דחפים חשמליים מהירים בעליה ובאזורים הסמוכים לה בוורידי הריאה, והחדרים מתכווצים באופן בלתי סדיר כתוצאה מכך. פרפור עליות שונה מרפרוף עליות בכך שברפרוף עליות יש מנגנון מאורגן של מעגל חשמלי, עם משרעת קבועה יחסית ותדירות קבועה יחסית, וחזרה לקו האיזואלקטרי, בעוד שבפרפור עליות אין חוקיות כזו. כמו כן, רפרוף עליות עשוי להגיע עד 300 פעימות של העלייה לדקה, בעוד שפרפור עליות עשוי להגיע עד 500 פעימות בדקה.
אף על פי שקצב הפעימות בפרפור עליות מהיר בדרך כלל יותר מקצב הלב הרגיל, רובן אינן מגיעות לכדי פעימת לב (פעימה חדרית): פעימה חדרית מתבצעת כאשר האות החשמלי מהעלייה מגיע לקוצב שבין העלייה לחדר (קשר העלייה והחדר), ואולם מאחר שמהירות ההולכה דרך קשר העלייה והחדר מוגבלת, נמנעות רוב הפעימות העלייתיות מלהפוך לפעימות חדריות (מתוך כ-300 פעימות לדקה בממוצע, עוברות לחדר בין 70-100 פעימות).