תסחיף מי שפיר

פתו-פיזיולוגיה

הפתו-פיזיולוגיה אינה ברורה בצורה וודאית. המנגנון הוא מעבר של מי שפיר או אנטיגנים עובריים למחזור הדם הריאתי האימהי, דרך שלושה מקומות: מקום של טראומה לרחם (כמו בניתוח קיסרי למשל), ורידים תוך רחמיים ומקום התחברות השליה. קיימות מספר תאוריות שמסבירות בפתו-פיזיולוגיה. הקלאסית היא חסימה מכנית של כלי דם ריאתיים, על ידי מי שפיר, תאים עובריים, ורנקס, שערות לנוגו ומקוניום. אך זה לא מסביר את כל התופעה, הסבר נוסף לתופעה הנו תגובה אנאפילקטית של הגוף. מעבר של מדיאטורים, שנמצאים במי השפיר, אל מחזור הדם  האימהי, אשר מעוררים תגובה חיסונית, שגורמת לכיווץ הסמפונות, וכלי דם הריאתיים. מה שגורם ליתר לחץ דם ריאתי, ובהמשך, לאי ספיקת חדר ימין שמובילה  אחר-כך גם לאי ספיקת חדר שמאל. ובכך תהייה קריסה נשימתית ולבבית שיכולה להסתיים בדום לב. מי שפיר מכילים פקטורים שונים שמפעילים מערכות שונות: מערכת הקרישה, המערכת החיסונית ומערכת המשלים. IL-1, TNFa, חומצה ארכינואידית, C4, אינוטילין ועוד, הם דוגמאות לפקטורים אלה. בנוסף לקריסה נשימתית ולבבית, בשל ההפרעה במערכת הקרישה קיימת נטייה לדימומים. כמו כן, יכולה להופיע אטוניה רחמית שתורמת בתורה לדימומים.

תגובה קלאסית לתסחיף מי שפיר

קוצר נשימה פתאומי מלווה בקריסה לבבית פתאומית, דום לב בהמשך והפרעות קרישה. הסימפטומים כוללים גם, קוצר נשימה, דיסטורציה, תת לחץ דם, הפרעות קצב, פגיעה מוחית על רקע היפוקסיה ופרכוסים, ירידה בערנות, דימומים, דום לב ותמונה של ARDS. סימפטומים נוספים כמו צמרמורת, הזעות, יתר לחץ דם ריאתי, ברדיקרדיה עוברית מתחת ל 110 למשך 10 דקות. התינוקות שנולדו לאמהות אלו הם בסיכון מוגבר לאנצפאלו-פתיה איסכמית ושיתוק מוחין.

גורמי סיכון

תסחיף מי שפיר הוא מצב מסכן חיים, קשה לניבוי או מניעה, ולכן מחייב מודעות וערנות בקרב נשים עם גורמי סיכון ובכלל. גורמי סיכון כוללים גיל אם מעל 35, ולדנית, הריון מרובה עוברים, עובר זכר, השראת לידה, לידה מכשירנית, טראומה לצוואר הרחם, קרע של הרחם, גירוי יתר של הרחם, פרה-אקלמפסיה, אקלמפסיה, שליית פתח, היפרדות שליה. גורמים סוציו אקונומיים, נחשבו כגורם סיכון נוסף. שימוש בחומרים מזרזי לידה, כגון Misoprostol, עשוי כמעט להכפיל את הסיכוי לתסחיף.

נוהל טיפול

למניעת תסחיף מי שפיר, יש להימנע מטראומה לרחם ככל האפשר כמו קטטר, פקיעת מי שפיר ועוד. כמו כן, תרופות לזירוז לידה צריכות להיות תחת בקרה, וניטור התכווצות רחמית. ניהול טיפול יעיל כולל  מודעות למצב, החייאת לב ריאה מיידית ויילוד העובר. הטיפול הוא תמיכתי ומיידי ברגע שמופיעים הסימפטומים, ואין להמתין לתשובות מעבדה. חולות אלו מטופלות ביחידה לטיפול נמרץ עם צוות רב מקצועי.

טיפול בדום לב

החייאה בסיסית, ללא קשר לתסחיף מי שפיר, החייאת לב ריאה בסיסיים. שמירה על סימנים חיוניים וייצוב המודנמי של האם, תיקון תת לחץ דם  והיפוקסיה על ידי חמצון ושמירה על דרכי נשימה פתוחים עד אינטובציה.

טיפול בחוסר יציבות המודנמית

העיקרון בייצוב המודנמי הוא החזרת נפח ותרופות מכווצות כלי דם תוך ניטור לחץ דם פולשני, ופתיחת וריד מרכזי.  אקו לב למעקב תפקוד לבבי ומתן נפח בהתאם, בלון תוך אאורטלי, מכונת לב ריאה, מתן דם ומוצריו כדוריות דם דחוסות, פלזמה וטסיות, במצב של חוסר שליטה על דימום מתן FFP.

התערבות כירורגית

במצב של אי שליטה על דימום, יש מספר התערבויות כירורגיות או פולשניות, טמפונדה רחמית, אמבוליזציה של עורקי הרחם. בנוסף, כריתת רחם היא אחת ההתערבויות במצב של דימום בלתי נשלט. ניתוח קיסרי, במצב של דום לב, הוא  חיוני בהחייאת האם והעובר. אחרי כשל של ארבע דקות של החייאה בסיסית, יש צורך ביילוד העובר, ולא יותר מחמש דקות מרגע הופעת דום הלב. במצב של אי יציבות נשימתית ולבבית ללא דום לב, קיים חוסר וודאות בקשר לניתוח קיסרי הכרחי.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה ירודה, בעבר, רוב הנשים לא שרדו. כיום שיעורי התמותה אמנם ירדו אך התחלואה עדיין נותרה גבוהה. בעבר התמותה הייתה בין 60%-80%, והיום ירדה ל 13%-30%.
הנשים  ששורדות, נותרות לעיתים קרובות עם נזקים נוירולוגיים ונזקים שונים אחרים כמו אי ספיקת כליות, כשל לבבי, הפרעות קצב, איסכמיה לבבית, אוטם בשריר הלב וכשל נשימתי. שיעור ההישרדות של התינוקות במקרים של תסחיף מי שפיר עומד על 70%. מיומנות לגילוי וטיפול בזמן המתאים שקשור לשירותים רפואיים ומיומנות צוות מטפל, משפיעים על הפרוגנוזה.

לקריאה נוספת

גולן, א. (2009). מיילדות, גינקולוגיה ופוריות: עקרונות ויישום. תל אביב: דיונון.