זיהום ולדי

גורמי תחלואה

מקור הזיהום הוא לעיתים קרובות וגינלי או במערכת העיכול של האם, ופעמים רבות הזיהומים הם אסימפטומטיים אצל האם. מאחר שיכולתה של מערכת החיסון הלא מפותחת של הילוד מוגבלת, היא אף עשויה ליצור בעיות המסבכות את הטיפול, כגון שחרור כימיקלים דלקתיים.

חיידקים

סטרפטוקוקוס מסוג B הוא הגורם של רוב זיהומים מוקדמים בילוד. גורם נוסף הוא חיידקי מערכת העיכול ( enteric bacilli) של האם. עם ההתקדמות במניעת דלקות סטרפטוקוקוס של קבוצת B, נפוצו זיהומים של Escherichia coli (אשרישיה קולי) וסטפילוקוק זהוב (Staphylococcus aureus).
גורם נוסף הוא ליסטריה מונוציטוגנים שנגרם מאכילת מזון נגוע על ידי האם, כגון נקניקיות, חלב לא מפוסטר, בשר, מעדנים וגבינה.
במקרים שהאם לא חוסנה נגד חיידק הטטנוס (Clostridium tetani ) והעובר לא חוסן פסיבית, הוא עלול לפתח תסמינים.
פתוגנים חיידקיים נוספים כוללים סטרפטוקוקוס מסוג סטרפטוקוקלמיניו (Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Viridans streptococci, Streptococcus pneumoniae),המופליס אינפלואנזה (Haemophilus influenzae) וכן Pseudomonas aeruginosa.

ציטומגלו (cytomegalovirus)

שישים אחוז מאמהות של פגים נגועות בנגיף CMV. הזיהום הוא אסימפטומטי ברוב המקרים, אך ב-9% עד 12% מהמקרים הולד נדבק בנגיף. זיהום CMV בתינוקות מובילה לתגובה חיסונית מופחתת שמתבטאת בין היתר בדלקת ריאות פיברוטית.

הרפס

ולד יכול להידבק בנגיף הרפס סימפלקס (HSV) בזמן הלידה. אימהות שמטופלות בתרופות אנטי-וירליות מניעתיות נמצאו בעלות סיכוי נמוך יותר לדרוש ניתוח קיסרי ולשילוק ויראלי בזמן הלידה.

זיקה

וירוס קדחת הזיקה (Zika)יכולה לעבור מאם לתינוק ברחם. ההידבקות עלולה לגרום למיקרוצפליה-היקף ראש קטן.

רובלה

רובלה נפוץ בעיקר בקרב נשים מהגרות ממדינות ללא תוכניות חיסון נאותות.

אחר

זיהומים נגיפיים אחרים כגון נגיף סינסיטיאלי נשימתי RSV, מטא-פנאומוניה (metapneumovirus), רינו-וירוס (rhinovirus), נגיפי פרא-אינפלואנזה כחצבת וחזרת וקורונה-וירוס (Coronavirus).

פטריות

בתינוקות במשקל לידה נמוך מאוד (VLBWI), נפוץ זיהום פטרייתי שנרכש בבית החולים עם השלכות חמורות. בין הגורמים הנפוצים קנדידה אלביקן (Candida albicans). אחוז קטן של זיהומים פטרייתיים נגרמים על ידי Aspergirls, Zygomycota, Malassezia, ו Trichosporon. עד 9% של ולדים במשקל נמוך אלו עלולים לפתח אלח דם או דלקת קרום המוח וכשליש מהם עלולים למות. הסיכון להידבקות עולה במקרים של טרומבוציטופניה, נוכחות של דרמטיטיס כרוני, שימוש בסטרואידים מערכתיים, משקל לידה הנמוך מקילוגרם, נוכחות של קטטר מרכזי, דחייה בהזנה אנטראלית, אספקה נרתיקית.

מלריה

הידבקות ולד במלריה לרוב נפוצה במדינות עולם שלישי בהן המלריה שכיחה. במהלך ההריון נוגדנים שמייצרת האם מספקים הגנה לעובר, והסימפטומים באים לידי ביטוי לאחר הלידה.
מלריה היא הסיבה השכיחה ביותר לזיהומים בחלק האחורי של העין ועלולה לגרום לאובדן ראייה בעין אחת, הסתיידות תוך גולגולתית (hydrocephalus) או הפרעות במערכת העצבים המרכזית.

מנגנון המחלה

דלקת מלווה זיהומים וסביר שתסבך את הטיפול ואת ההחלמה. דלקת מקושרת לצמיחה פחותה של הריאות של הפג.

פתולוגיה

הזיהוי האחרון של נוכחות מיקרואורגניזמים בנוזלי גוף של אם-עובר, שנחשבו בעבר סטריליים, מספק הסבר להופעת התגובה הדלקתית גם באם וגם בעובר. שישים ואחת אחוזים מהנשים ההרות שלקו בזיהום מי שפיר או בדלקת של מי השפיר, נמצאו נגועות במיקרואורגניזמים. בדרך כלל, נמצא יותר מפתוגן אחד. בחמישה עשר אחוזים מהנשים ההרות הדלקת עדיין הייתה קיימת, אף על פי שלא נראתה המצאות של פתוגנים. מכך ניתן לשער שישנם גורמים אחרים. אחוז גבוה של נשים הרות שלקו בזיהום מי שפיר, בין 51%-62% אחוזים, לקו גם בדלקת של השליה.

מניעה

בבריטניה זמינות בדיקות לזיהוי של איידס (באנגלית:HIV), צהבת (באנגלית: Hepatitis B) ועגבת כדי להפחית את הסיכוי לזיהום ולדי.
טיפול על ידי שטיפה ואגינלית אנטיביוטית טרם הלידה אינו מונע זיהום על ידי סטרפטקוקוס B. טיפול ואגינלי עם כלורוהקסידין (chlorhexidine) לפני הלידה, גם הוא אינו מונע זיהומים ולדיים.
מכיוון שסטרפטקוקוס B עשוי להתיישב בחלק התחתון של מערכת הרבייה של 30% מהנשים, לרוב נבדקת נוכחות הפתוגן בנשים הרות בין השבוע ה-35 לשבוע ה-37 להריון. טיפול אנטיביוטי לאם לפני הלידה מפחית את הסיכוי לזיהום ולדי. מניעת הופעת הזיהום בתינוק נעשה על ידי מתן פניצילין לאם. מאז אימוצו של טיפול מניעתי זה, שיעור המוות של פעוטות מסטרפטוקוקוס B ירד ב-80%.
אמהות עם הרפס ואגינלי הסובלות מסימפטומים של הנגיף, ומטופלות עם תרופות אנטי-ויראליות מניעתיות, הן בעלות סיכוי נמוך יותר להופעתם של הסימפטומים במהלך הלידה. כך, ייתכן שהסיכוי להעברת הנגיף לתינוק במהלך הלידה יפחת. גם ניתוח קיסרי מפחית את הסיכוי להדבקת התינוק.
הנקה הוכחה כמגנה על התינוק מפני זיהומים מסוימים. חלב אם מגן מפני דלקת מעי נמקית (באנגלית: necrotizing enterocolitis).

טיפול

בדרך כלל, הטיפול בזיהום ולדי מתחיל לפני שהסיבה לזיהום מאובחנת. ניתן לטפל בזיהום ולדי אמצעות אנטיביוטיקה, מה שמתאים בראש ובראשונה לטיפול בסטרפטקוקוס מסוג B.
בנשים עם היסטוריה של הרפס וגינלי, ניתן לטפל באמצעות תרופות אנטי-ויראליות סיסטמיות על מנת למנוע נגעים סימפטומטיים ושפיכה ויראלית (Viral Shedding) שעלולה לפגוע בולד במהלך הלידה. התרופות השכיחות לטיפול מסוג זה, הן: אנציקלוביר (אנגלית: Acyclovir), פנליפס (אנגלית: Penciclovir), ולטרקס: (אנגלית: Valacyclovir), ופאמציקלוביר (אנגלית: Famciclovir). על פי המידע הקיים, כמויות מזעריות בלבד מהתרופות מגיעות לעובר עצמו. הטיפול באנציקלובר לא מעלה את אחוז המומים המיידיים בולדים. עם זאת, לא בוצעה בדיקה על השפעת התרופות אנטי -ויראליות על התפתחות הילד בטווח הארוך. אחד מהסיבוכים לטיפול בהרפס באמצעות אנציקלובר הוא לנויטרופניה בולדים, אך לרוב הוא חולף לאחר זמן מה. באשר לטיפול בנויטרופניה, לא הוכך כי החדרת נוגדן תוך ורידי יעילה.

אפידימיולוגיה

עד 3.3 מיליון ולדים נפטרים כל שנה, כאשר 23.4% מתוכם מתים מזיהום ולדי. בערך מחצית מהמיתות הנגרמות מאלח דם או מדלקת ריאות מתרחשות בשבוע הראשון שלאחר הלידה. במדינות המתועשות, אחוז זה נמוך יותר, בזכות טיפול אנטיביוטי באמהות שזוהו כחולות בסטרפטקוקוס מסוג B, זיהוי מוקדם של הרפס בולד, ומתן אנטיביוטיקה לולד. בצפון אמריקה, הרפס ולדי מוערך להמצא ב5–80 מתוך 100,000 לידות חיות. במדינות שאינן ארצות הברית, יש שכיחות נמוכה יותר של הרפס באמהות. בבריטניה לדוגמה, האחוז נמוך משמעות ועומד על 1.6 לכל 100,000 לידות חיות. בערך 70%-80% מהתינוקות החולים נולדים לאמהות ללא היסטוריה מדווחת של הרפס.
אחוזי תמותת ולדים נמוכים נמצאים בעיקר באירופה, באזור המדינות המערב-פסיפיות, וביבשת אמריקה, אשר בהן, אחוזי התמותה מהרפס ולדי עומדים על 9.1%-15.3% מסך מיתות הוולדים העולמיות. זאת, בניגוד לאחוזי מיתה הגבוהים משמעותית במדינות דלות משאבים כמו ניגריה, הרפובליקה הדמוקרטית של קונגו, הודו, פקיסטן וסין, שם אחוזי התמותה בלידה מהרפס עומדים על 22.5%-27.2% מכלל המיתות הולדיות.
בבריטניה, אחוזי הנשים ההרות שמתגלות כחולות בצהבת מסוג B, עגבת, או איידס נשארו קבועים מאז שנת 2010 (באחוזים של כ־0.4%, 0.14%, ו-0.15% בהתאמה). אחוזי השכיחות המוערכות למחלות צהבת B ואיידס בנשים הרות, כולל הנשים שאובחנו כחולות טרם ההריון, גבוהים יותר, ועומדים על 0.67% ו0.27% בהתאמה. אחוז הנשים ההרות שקיים חשד שהן חולות באדמת עקב רמות נוגדנים נמוכות בגוף, עלה ב-60%, כך שכרגע עומד על 7.2%. אף על פי כן, העלייה יכולה להיות מוסברת בעקבות שינוי בשיטת הדגימה וההערכה של כמות הנוגדנים.
באמריקה הצפונית של לפני שנות ה-50, תחלואה בסטרפטוקוקוס β-היילוד (אנגלית: β-hemolytic streptococcus) הייתה הגורם הכי נפוץ לאלח דם בולדים. לעומת זאת, בשני העשורים האחרונים, הפטוגן הכי נפוץ שגורם אלח דם בולדים הוא חיידק הסטפילוקוקוס מסוג קואגולאז-שלילי (אנגלית: coagulase-negative staphylococci) אשר מתקיים כביופילם בצנתרים עורקיים מזוהמים או בורידים מזוהמים. זיהומים יכולים להיות קטלניים ולתרום לתחלואה לטווח ארוך ונכות בקרב תינוקות ששרדו לתוך הילדות. אלח דם מתקיים בכל 128 מקרים מתוך 1,000 לידות חי. אלח הדם עלול לגרום לדלקת קרום המוח אצל הולד החולה. לאמהות לעתיד אשר חולות בהרפס יש סיכוי של 75% להתפרצות מחלה אחת לפחות במהלך ההיריון. במחקרים מוגבלים נמצא כי תינוקות באפריקה שנולדו לאמהות עם מלריה יש סיכוי של 7% לרכישת מלריה מולדת.
אלח דם בשלבי ההתפתחות המוקדמים
אלח דם בשלבי ההתפתחות המוקדמים הוא אלח דם שקורה בשבוע הראשון לחיים. ניתן להבחין בו ביום הראשון לאחר הלידה. סוג זה של זיהום נרכש בדרך כלל לפני לידתו של התינוק, והסיכוי שיתרחש עשוי לגדול בעקבות פקיעת מי שפיר או סיבוכי לידה אחרים, כדוגמת: לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, זיהום מי שפיר, דלקת בדרכי השתן האימהית ו / או קדחת האם. אם קרום הבטן נקרע יותר מ 18 שעות לפני זמן הלידה, התינוק עלול להיות בסיכון גבוה יותר לסיבוך זה. ניתן לאבחן אלח דם בשלבי ההתפתחות המוקדמים באמצעות תסמינים נשימתיים חמורים, כדוגמת: מדלקת ריאות, היפותרמיה, או הלם. שיעור התמותה הוא 30% עד 50%.
אלח דם בשלבי ההתפתחות המאוחרים
אלחי דם המתרחשים לאחר השבוע הראשון של החיים אבל לפני הגעת התינוק לגיל 30 ימים נחשבים לאלחי דם של התקופה המאוחרת. סיבוכים של הלידה לרוב לא משפיעים על זיהומים מסוג זה. הזיהומים נרכשים בדרך כלל על ידי התינוק ביחידה לטיפול נמרץ בבית החולים, שעשוייה להוות קרקע פורייה לחיידקים עמידי אנטיביוטיקה עקב השימוש הרב של אנטיביוטיקה שנעשה בה. אחת הדוגמאות הבולטות לזיהום בשלבי ההתפתחות המאוחרים היא תסמונת שאיפת מקוניום, והלוקים בה הם בעלי שיעור תמותה של כ־4%. שיעור זה מהווה 2% מכלל מקרי המוות בילודים.

מחקר

בעוד הסיכון בחשיפה לזיהומים ומחלות אוטואימוניות מהווים תחומי מחקר פעילים, קיימים מעט מחקרים על השפעתם של וירוסים בילוד. המחקר ממשיך גם לתפקיד ולהשפעה המגנה של מעיים, עור ומיקרוביומים אנושיים אחרים במהלך התקופה הניאונטלית.
הפערים בין מדינות עשירות במשאבים לבין מדינות עניות במשאבים מקשה על בחינת השפעת האבחנה, שכן באזורים מתועשים ניתן לאשר את האבחנה ואת נוכחותם של פתוגנים במעבדה הקלינית. מאחר שבדיקות קליניות לא תמיד זמינות, על רופאים לזהות תסמינים אצל הילוד. נתוני המחקר מאפריקה ומדרום מזרח אסיה הם נדירים.
אחת מתוצאות המחקרים הייתה זיהוי של כלי אבחון ונהלים קלים וזולים שיאפשרו זיהוי אמהות עם זיהום סטרפטוקוקוס קבוצה B באזורי עניים משאבים, ולקבל טיפול מונע בטרם לידת התינוק.
חיסון נגד חיידק ה-GBS נחקר כרגע אך אינו זמין כעת. מוערך כי החיסון יוכל למנוע 4% מהזיהומים בלידה מוקדמת ו- 60-70% מהזיהומים מ-GBS בארצות הברית. היתרונות הצפויים של החיסון האימהי הוא מניעת 899 מקרים
ו-35 מקרי תמותה בקרב תינוקות. החיסכון בעלויות במניעת GBS עשוי להיות מעל 43 מיליון דולר. החיסון עשוי להיות מועיל במיוחד במדינות בעלות הכנסה נמוכה עד בינונית, שבה לא ניתן לבצע בדיקות סקר וטיפול מונע.