הפרעת אישיות נרקיסיסטית

היסטוריה

מקור המונח באגדה המספרת על נסיך יווני יפה תואר בשם נרקיסוס, ששבר את ליבן של כל כך הרבה עלמות ועלמים, שנמסיס, אלת הנקמה הענישה אותו בכך שהתאהב בבבואתו הנשקפת ממי הביצה ולא יכול היה להינתק ממנה עד שגווע. על שמו מכונה אדם המאוהב בעצמו "נרקיסי", כתרגום לשם התואר הלועזי "נרקיסיסט" (בעברית מופיעות לא פעם הצורות המשובשות "נרקסיזם", "נרקסיסט").
רוברט ואלדר פרסם את המקרה הראשון של אדם עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית בשנת 1925. המטופל שלו היה מדען עם תחושה של מיוחדות וייחודיות, חוסר יכולת להזדהות עם אחרים, הרגשה של היותו "שונה משאר האנושות", אובססיה עם רכישת כבוד מאחרים, חוסר רגשי אשמה, נטיות מיניות אנוכיות, ועצמאות ניכרת מאנשים אחרים. המטופל שלו היה גם הגיוני, אנליטי, וכזה שהעריך מחשבה אינטלקטואלית מופשטת על פני יישום ידע מדעי. תיאור המקרה של ואלדר השפיע רבות על המחקר העתידי של נרקיסיזם ועל האופן בו אנו מגדירים את הנרקיסיזם כהפרעת אישיות כיום.
זיגמונד פרויד הלך בעקבותיו בתיאור שלו של האישיות הנרקיסיסטית בשנת 1931. הוא תיאר אדם עם אישיות נרקיסיסטית כמי שהתמקד בשימור העצמי שלו, שעומד ברשות עצמו, אדם שלא ניתן להפחיד בקלות, תוקפני, מוחצן, בעל פעילות גבוהה, ואי יכולת לאהוב או להתחייב למערכות יחסים. הוא גם ציין כי אנשים אלה לעיתים קרובות מושכים כלפיהם הרבה הערצה ותשומת לב, ולוקחים על עצמם תפקידים של מנהיגות ללא כל היסוס.
זמן קצר לאחר מכן תיאר הפסיכואנליטיקאי וילהלם רייך בשנת 1933 "אופי פאלי-נרקיסיסטי" בספרו 'ניתוח אופי'. לדבריו, נרקיסיסטים מפגינים גישה של עליונות, הם בטוחים בעצמם, יהירים, פרובוקטיביים, מרגישים ממורמרים כאשר הם כפופים לאחרים, וכי הם קצת סדיסטיים במערכות היחסים שלהם. רייך גם היה הראשון שציין כי כאשר האגו שלהם נפגע, הם עשויים להפוך לתוקפניים, "אם יהירותם נפגעת, הם מגיבים בבוז קר, בחוסר הומור, או תוקפנות". הוא שיער כי ההפרעה שכיחה יותר בקרב גברים מאשר בנשים בגלל שחשב שנרקיסיזם הוא "הזדהות בין האגו בכללותו לבין איבר המין הזכרי".
אנני רייך תיארה בשנת 1960 את הנרקיסיסטים כ"אנשים שהליבידו שלהם מתרכז בעיקר בעצמם על חשבון אהבת אובייקט" ושיש להם "אמות מידה פנימיות מוגזמות ולא מציאותיות". רייך האמינה כי הנרקיסיזם נגרם על ידי טראומות ילדות חוזרות ונשנות לפני שמנגנוני ההגנה של האני מתפתחים ומובילים את הילד לסגת פנימה אל עולם פנטזיה שמרני יותר: "זה לא כך," היא מדמיינת את הנרקיסיסט אומר, "אני לא חסר אונים, מדמם, הרוס. להפך, אני גדול וטוב יותר מכל אדם אחר. אני הטוב ביותר, הגרנדיוזי ביותר". רייך גם שיערה כי נרקיסיסטים סובלים מחוסר יכולת לווסת את ההערכה עצמית שלהם. לדבריה, נרקיסיסטים סובלים באופן קבוע מתנודות חוזרות ונשנות של הערכה עצמית המשתנה באופן דרמטי משיא של גרנדיוזיות אל דיכאון.
במהלך שנות ה-60 וה-70 כתבו היינץ קוהוט ואוטו קרנברג בהרחבה על נרקיסיזם. בשנת 1967 תיאר קרנברג "מבנה אישיות נרקיסיסטי." הוא פיתח תאוריה של נרקיסיזם שדיברה על שלושה סוגים עיקריים: נרקיסיזם בוגר ונורמלי, נרקיסיזם ילדותי נורמלי, ונרקיסיזם פתולוגי שיכול להיות לו תת-סוגים. 
בשנת 1968 היינץ קוהוט הגיע להבנה אחרת של "הפרעת אישיות נרקיסיסטית" והמשיך להרחיב על הרעיונות המוקדמים של פרויד. הנרקיסיזם מילא תפקיד חשוב בתאוריית פסיכולוגיית העצמי שלו שהציעה שהנרקיסיזם הוא היבט נורמלי וחיוני של ההתפתחות, ושהקשיים עם יחסי אובייקט בשנים הראשונות של הילד עשויים להוביל לאתגרים בשמירה על תחושה של הערכה עצמית בהמשך החיים, ולהוביל להפרעות נרקיסיסטיות.

DSM-5, מודל חלופי

הביקורת הקריטית והמעניינת ביותר על הקריטריונים הפסיכיאטריים אומרת שההפרעת אישיות נרקיסיסטית מדגישים את המאפיינים הגרנדיוזיים הגלויים בנרקיסיזם, ומתעלמים מהפגיעוּת והמופעים הסמויים, הקשים יותר לאיתור. למעשה, אדם בעל הפרעת אישיות נרקיסיסטית אינו רק נהנה ממחשבות של גדוּלה ועוצמה, אלא הוא סובל מהערכה עצמית מאוד בלתי יציבה ופגיעה, והוא תלוי בתשומת לב וחיזוקים מאחרים לוויסות הערכתו העצמית. המחשבות הגרנדיוזיות שלו יכולות להיות גלויות או סמויות. גרנדיוזיות סמויה יכולה, למשל, להתבטא ברגשות נחיתות שנובעות מפער בלתי נסבל בין העצמי האידיאלי לעצמי המציאותי, או בין החוויה הפנימית (“אני כישלון”) למה שנראה מבחוץ (הצלחה והערכה). הנרקיסיזם עשוי להתבטא לא בהתנהגויות יהירות ומוחצנות, אלא בקושי עצום לשאת פגיעות בשלמות העצמי.
הביקורת על הגדרות המתמקדות רק בביטויים הגלויים של הנרקיסיזם הובילה לאחרונה לניסוח חלק חדש בלקסיקון הפסיכיאטרי האמריקאי (DSM-5) שבו קריטריונים שונים מהקודמים. להלן עיקרי החלק החדש (section III). זהו הניסוח המלא של הקריטריונים האלטרנטיביים להפרעת אישיות נרקיסיסטית:
א. פגיעה מתונה או חמורה בתפקוד האישיות, שמתבטאת בקשיים לפחות בשניים מתוך ארבעת התחומים הבאים:
זהות – פנייה תכופה לאחרים לצורך הגדרה עצמית ולצורך וויסות הערכה עצמית. ההערכה עצמית יכולה לשאת אופי של האדרה (“אני תותח”) או של הפחתת ערך (“אני אפס”), או לנוע בין שני הקצוות הללו. תנודות חריפות במצבי הרוח משקפים את התנודות בהערכה העצמית.
הכוונה עצמית, בעלוּת ואחריות על התנסויות – עיסוק במטרות שנועדו להשיג הערכה מאחרים (כמו מקצוע יוקרתי או ציונים גבוהים) ולא עניין פנימי. הצבת סטנדרטים אישיים גבוהים ומוגזמים משרתת השגת דימוי עצמי גבוה במיוחד, ואילו הצבת סטנדרטים אישיים נמוכים מבוססת על תחושת זכות (“אני לא צריך להתאמץ כמו אחרים”). לעיתים קרובות הם לא מודעים למניעים להתנהגותם.
פגיעה באמפתיה – יכולת לקויה לזהות או להזדהות עם צרכים ורגשות של אחרים. רגישות מופרזת לתגובות של אחרים, אך זאת רק במידה והם רלוונטיים לעצמי. הערכת יתר או חסר של השפעת התנהגותו על אחרים.
היעדר אינטימיות – היחסים הבינאישיים לרוב שטחיים ומשמשים לוויסות ההערכה העצמית. הדדיות מוגבלת, בשל חוסר עניין אמיתי בחוויות של אחרים ובשל דומיננטיות של צורכי והישגי העצמי.
ב. בנוסף, מתקיימות שתי תכונות האישיות הבאות בצורה פתולוגית:
גרנדיוזיות – תחושת זכות, גלויה או סמויה, העצמי במרכז, מלווה לפעמים באמונה שהאדם טוב מאחרים ובהתנשאות כלפי אחרים.
חיפוש תשומת לב ואישור מאחרים – ניסיונות משמעותיים למשוך ולהיות במרכז תשומת הלב של אחרים. חיפוש הערצה. גם היבט זה יכול להיות סמוי, ולהתבטא, למשל בחרדה חברתית (ביישנות קיצונית), בפחד מהיות מובך בחברה או חרדת ביצועים.

תת-סוגים של ההפרעה

למרות שה-DSM-5 מתייחס להפרעת אישיות נרקיסיסטית כהפרעה הומוגנית, ישנה ספרות מקצועית עשירה התומכת בתת-סוגים של הפרעת אישיות נרקיסיסטית. מאמר משנת 2015 הציע שתי וריאציות עיקריות של נרקיסיזם, תת-סוג "גלוי" או "גרנדיוזי", המאופיין בגאווה, יהירות ואומץ, ותת-סוג "סמוי" או "פגיע" המאופיין בביישנות ורגישות גבוהה לעלבונות. "נרקיסיזם גרנדיוזי" מתבטא בתחושת גדלות גלויה, ברצון עז לתשומת לב, בתחושת זכאות, ובמעט מאוד חרדה. אנשים עם תת-סוג זה יכולים להיות מקסימים מבחינה חברתית, למרות היותם אדישים לצרכים של אחרים, והם לעיתים קרובות משתמשים בקשרים בין-אישיים לצרכים אישיים. הפסיכיאטר גלן גבארד תיאר את התת-סוג שהוא כינה "תת-מודע" כגרנדיוזי, יהיר, ועבה עור. התת-סוג של "נרקיסיזם סמוי" כרוך (ברמה מודעת) של חוסר אונים, ריקנות, הערכה עצמית נמוכה ובושה, אשר יכול להתבטא בהתנהגות של הימנעות ממצבים חברתיים בהם ההצגה העצמית שלהם אינה אפשרית, או בהימנעות מאירועים בהם ההערצה שהם צריכים או מצפים לה לא אפשרית. אנשים עם תת-סוג זה הם מאופקים, הם לעיתים קרובות ביישנים, רגישים מאוד לעלבונות, ושומרים על תחושת גרנדיוזיות סמויה. גבארד תיאר תת-סוג שהוא כינה "היפר-ויגילינט" כנפגע בקלות, רגיש, וביישן.

נרקיסיזם ממאיר

תת-סוג זה תואר לראשונה על ידי אוטו קרנברג בשנת 1984. נרקיסיזם ממאיר מאופיין בהתנהגות לא מוסרית, אלימה וסדיסטית, שמטרתה להגן על תחושת ערך עצמי מנופחת. אדם הלוקה בסוג זה של נרקיסיזם מאופיין במניפולטיביות, חיפוש כוח ושליטה בהקשר הבין-אישי, חשיבות עצמית קיצונית, והיעדר חרטה. הוא מתקשה לחשוב באופן אמפתי על האנשים בסביבתו, ממעיט בערכם, מזלזל בהם ויוצר להם דה-הומניזציה. רמת העוינות שלו עלולה לעלות לאורך זמן. אוטו קרנברג טען כי נרקיסיזם ממאיר מהווה צורה מעט פחות פתולוגית של פסיכופתיה. נכון לשנת 2019 אין כלי אבחון או כלי לדיווח עצמי שניתן לאבחן באמצעותו נרקיסיזם ממאיר. קיים רק גוף קטן של ידע היסטורי ותאורטי על תת-סוג זה.

מאפיינים נלווים לאבחנה

אנשים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית נוטים להגזים בכישוריהם, בהישגים שלהם, וברמת האינטימיות שלהם עם אנשים שהם מחשיבים כבעלי מעמד גבוה. תחושה זו של עליונות עלולה לגרום להם להשתלט על שיחות או להיות חסרי סבלנות, ולהביע בוז כאשר אחרים מדברים על עצמם. כאשר האגו שלהם נפגע מביקורת אמיתית או מדומיינת, הכעס שלהם יכול להיות חסר פרופרציות לאירוע. הערכתם העצמית של נרקיסיסטים יכולה להיות לפעמים גבוהה, ולפעמים נמוכה, או לנוע בין שני קצוות אלה. 
בעקבות כך, אנשים בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית יכולים להיראות שתלטנים, מאשימים, שקועים בעצמם, לא סובלניים כלפי הצרכים של אחרים ועל ההשפעות של התנהגותם על אחרים, ולהתעקש שאחרים יראו אותם כרצונם. נרקיסיסטים משתמשים באסטרטגיות שונות כדי להגן על העצמי שלהם וזאת לעיתים קרובות על חשבון אחרים. הם נוטים להפחית מערכם של אנשים אחרים, להכפיש, ולהעליב אנשים אחרים על מנת להאדיר את עצמם, ולעיתים קרובות הם מגיבים לפידבקים שהם תופסים כאיום בכעס ובעוינות. מאחר שהאגו השביר של האנשים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית הוא בעל רגישות גבוהה לביקורת או לתבוסה מדומה, יש להם נטייה להרגיש רגשות של בושה, השפלה, וחסרי ערך על אירועים מינוריים או מדומים. הם בדרך כלל מסווים את הרגשות מאחרים עם ענווה מזויפת או על ידי נסיגה חברתית, או שהם עשויים להגיב בהתפרצויות זעם, התרסה, או באמצעות נקמה.
על פי ה-DSM-5: "אנשים רבים ומוצלחים מאוד מציגים תכונות אישיות שיכולות להיחשב נרקיסיסטיות, אך רק כאשר תכונות אלה אינן גמישות, לא הולמות, מתמשכות וגורמות לליקוי תפקודי משמעותי או למצוקה סובייקטיבית, הן מהוות הפרעת אישיות נרקיסיסטית".
ביטחון יתר נוטה להפוך אנשים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית לשאפתניים מאוד, אך זה לא בהכרח מוביל להצלחה או הישגים גבוהים מבחינה מקצועית. הלוקים בהפרעה עשויים לגלות מוטיבציה נמוכה להשתתפות בתחרויות או לסרב לקחת סיכונים כדי להימנע מלהופיע ככישלון. בנוסף, אי היכולת שלהם לסבול ממכשולים, מחלוקות או ביקורת, יחד עם חוסר אמפתיה, מקשים על אנשים אלה לעבוד בשיתוף פעולה עם אחרים או לשמור על יחסים מקצועיים ארוכי טווח עם הממונים עליהם והעמיתים שלהם.
מעריכים כי הנרקיסיזם הוא מנגנון הגנה פסיכולוגי הבא להגן על ערכו ושלמותו של האגו מפני איומים מבחוץ. ההתנהגות הנרקיסיסטית מפצה על חסכים שונים ורגשי נחיתות ויכולה לפצות על רגשי כישלון והערכה עצמית שלילית. הנרקיסיסט מחליף את הרגשת הדכדוך במצב רוח מרומם והרגשת גאווה. כאשר אדם לוקה בדיכאון ונזקק לטיפול פסיכיאטרי בו הוא מאובחן כסובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית, סביר להניח כי ההערכה העצמית שלו תהיה נמוכה במיוחד, בניגוד לתפישה של נרקיסיסטים כנהנים, או מציגים, הערכה עצמית גבוהה במיוחד.
במישור היחסים בין בני זוג יכולה התנהגות נרקיסיסטית להוות מכשול, שכן הנרקיסיסט מתקשה להעניק מעצמו לאחר ועם זאת דורש תשומת לב מרובה.

תחלואה נלווית

הפרעת אישיות נרקיסיסטית נלווית לעיתים קרובות להפרעות אחרות, במיוחד הפרעות בשימוש בחומרים, הפרעה דו-קוטבית, דיכאון קליני, הפרעות חרדה, הפרעות אכילה, הפרעת דחק פוסט-טראומטית, והפרעות אישיות אחרות. הפרעות נלוות אלה הן לעיתים קרובות ההפרעות שמובילות אנשים אלה לטיפול פסיכולוגי. דרגת התחלואה הכפולה קשורה לחומרת ההפרעה. הפרעת אישיות נרקיסיסטית יכולה להתרחש יחד עם הפרעת אישיות אנטיסוציאלית, הפרעת אישיות היסטריונית, הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות סכיזוטיפלית, והתנהגות פסיבית-אגרסיבית עם שיעורים שעולים על 50%. למשל, מחקר אחד מצא כי 80% מהאנשים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית גם עמדו בקריטריונים להפרעת אישיות גבולית.  לתחלואה עם הפרעת אישיות אנטי-חברתית יש השפעה שלילית חמורה ביותר על הפרוגנוזה.
תתי הסוגים של ההפרעה, סמוי וגלוי, קשורים לדפוסים שונים של תחלואה נלווית. הפרעות חרדה ודיכאון הם שכיחות יותר בקבוצת הנרקיסיסטים הפגיעים, כמו גם פגיעה עצמית לא-אובדנית  וניסיונות התאבדות. לעומת זאת, אלו עם תת-סוג ממאיר / גלוי עשויים להיות חופשיים יחסית ממצוקה סובייקטיבית, אלא אם כן הם מתמודדים עם כשלים מקצועיים או בין-אישיים. תכונות גרנדיוזיות בדרך כלל קשורות להפרעות התמכרות לסמים ואלכוהוליזם כמו גם להפרעת אישיות אנטי-חברתית והפרעת אישיות פרנואידית.

שכיחות

שכיחות ההפרעה נאמדת בכ-1% מהאוכלוסייה הכללית, ובין 2-16% במסגרות קליניות (למשל, מסגרות גמילה) . סקירה שיטתית שנערכה בשנת 2010 מצאה כי שכיחות ההפרעה בכלל האוכלוסייה היא בין 0% ל-5.3%. שכיחות ההפרעה במרפאות פרטיות היא בין 8.5% עד 20%. ההפרעה (או תכונות של ההפרעה) הם שכיחות מאוד במסגרות צבאיות עם שיעור שמגיע עד 20%. בקרב תלמידי שנה א' לרפואה שכיחות ההפרעה היא 17%. ההפרעה גם שכיחה במסגרות פורנזיות כגון בתי סוהר ומשוערת כ-6%.
קיימת מחלוקת לגבי ההבדלים בשיעורי השכיחות בין גברים לנשים. למרות שכמה מחקרים מצאו שיעור שכיחות גבוה יותר של NPD בקרב גברים לעומת נשים, מחקרים אחרים לא הצליחו למצוא הבדלים כאלה.
מחקר שנערך בישראל בשנת 1993 על גברים שהתאבדו במשך שירותם הצבאי מצא כי ל-23.3% מהם הייתה הפרעת אישיות נרקיסיסטית או תכונות של ההפרעה. במחקר נוסף שנערך בישראל בין השנים 1997 ו-2008 נמצא כי התכונות השכיחות ביותר (14.1%) בקרב מתאבדים היו תכונות נרקיסיסטיות.
הפרעת אישיות נרקיסיסטית אינה עוברת רמיסיה בגיל מתקדם. גיל הביניים הוא תקופה קריטית במיוחד להחמרה של הפרעת האישיות זאת, והיא גם נמצאה בקרב אנשים קשישים. הבדלים תרבותיים והתמודדות עם קשיי הסתגלות לאחר הגירה או מעבר גם הם יכולים להסלים תגובות נרקיסיסטיות ותכונות פתולוגיות נוספות.
בשנים האחרונות התקיים ויכוח שטען כי חלה לאחרונה עלייה מורגשת בהפרעה בקרב נשים ובני נוער אך על פי ניתוח מטא-אנליסטי שנערך בשנת 2015 המחברים מצאו כי זה לא בא לידי ביטוי בנתונים וכי השכיחות נותרה יציבה יחסית לשני המינים במהלך 30 השנים האחרונות (כאשר הנתונים על ההפרעה נאספו לראשונה).

גורמים אטיולוגים

הגורם הספציפי שמוביל להתפתחות ההפרעה אינו ידוע. מומחים נוטים ליישם מודל ביופסיכוסוציאלי הדוגל בגישה העקרונית כי שילוב של גורמים נוירו ביולוגיים, גנטיים, פסיכולוגיים, וסביבתיים תורמים להתפתחותה של ההפרעה.

גנטיקה

ישנם מספר ראיות לכך שהפרעת אישיות נרקיסיסטית מקורה בגנים תורשתיים, ושסביר יותר שההפרעה תתפתח אצל אנשים שיש להם היסטוריה משפחתית של ההפרעה.
מחקר שנערך בשנת 2001 קבע כי להפרעת אישיות נרקיסיסטית יש תורשתיות גבוהה של 66%. מחקר נוסף שנערך על תאומים מצא קשר של 43.6% בין תורשתיות להפרעת אישיות נרקיסיסטית.
עם זאת, הגנים הספציפיים והאינטראקציות הגנטיות שתורמים לסיבתה של ההפרעה וכיצד הם עשויים להשפיע על התהליכים ההתפתחותיים והפיזיולוגיים שבבסיס מצב הזה – טרם נקבעו.

אבחנה מבדלת

הפרעות אישיות אחרות: ישנה מידה של חפיפה בין הפרעות האישיות השונות הגורמת לכך שהתמונה הקלינית אצל אדם שאובחן עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית יכולה להתאים באופן חלקי או מלא גם להפרעות אחרות. מה שבולט בעיקר בהפרעת אישיות נרקיסיסטית הוא הצורך המתמיד בשימור הגרנדיוזיות, תחושת החשיבות העצמית, העיסוק במאפיינים הקשורים לטיפוח זהות של אדם המותיר רושם מבריק, נראה אטרקטיבי מאד, בעל קסם אישי וכדומה.
מצבי מאניה או היפומאניה: גרנדיוזיות יכולה להיות תוצאה של מאניה או היפומניה (במסגרת החמרה של הפרעה דו קוטבית). ההבדל הוא בכך שמאניה והיפומניה הם אירועים בעלי אופי אפיזודי ומובחן מבחינת זמן והם דועכים בהדרגה. אצל אדם עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית הגרנדיוזיות תהיה תכונת אופי קבועה ויציבה
שימוש בסמים יש להבחין בין תסמיני הפרעת אישיות נרקיסיסטית לבין שימוש בסמים שונים (בעיקר סמים ממריצים), העלולים גם הם בחלק מהמקרים להביא אדם לבטא גרנדיוזיות ותחושת ערך עצמי גבוה.

מחקרים

בין הראשונים לחקור הפרעת אישיות נרקיסיסטית היה אוטו קרנברג, שבמאמריו וספריו משנות השמונים של המאה העשרים, תרם רבות להבניית הקונספט של הפרעת אישיות זו ואיפיונה הקליני. בין הנושאים הנחקרים כיום בהקשר הספציפי של הפרעת אישיות נרקיסיסטית: ביטויי ההפרעה בגילאים שונים, גורמים להתפתחות ההפרעה, מתאמים בין ההפרעה לבין תכונות רקע שונות (באיזו משפחה גדל האדם, איך תפקדו הוריו, משתנים כלכליים ודמוגרפיים ועוד).

פסיכופיזיולוגיה

נמצא כי לאנשים בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית יש נפח קטן יותר של חומר אפור במוח:
במערכת הפרה-לימבית שהיא חלק מקליפת המוח הקדם-מצחית, ששולטת על עיבוד רגשות, הגדרת מטרות, ושליטה עצמית.
בקליפת המוח האינסולרית השמאלית, הקריטית וההכרחית למודעות רגשית, ולרגשות פרו-חברתיות כמו אשמה.
בפיתול החגורה הימני והשמאלי שמעורב בקבלת החלטות והיכולת לרסן התנהגויות שליליות.
חוקרים בתחום עדיין לא יודעים מה הוא הגורם העיקרי; האם התפתחות המוח קורה עקב גנטיקה או עקב השפעות סביבתיות אך ניתן כבר לראות את קווי הדמיון הקיימים במוחם של נרקיסיסטים.

אמפתיה

מחקרים מראים כי בעוד שהאמפתיה הרגשית של נרקיסיסטים היא נמוכה, לנרקיסיסטים יש את היכולת לחוות אותה. מחקר של אוניברסיטת סארי טוען כי נרקיסיסטים מסוגלים לחוות אותה, ושהם יכולים להגיב בצורה רגשית לסבלו של האחר, כאשר הם מנסים להזדהות עם נקודת המבט שלו. המחקר מראה כי הליקויים באמפתיה הרגשית היא לא מתוך חוסר יכולת אלא אולי מתוך חוסר נכונות או רצון.
החוקרים שביצעו את המחקרים מצאו כי יכולתם הרגשית של נרקיסיסטים לאמפתיה עשויה להיות לקויה בשל רגשות אינטנסיביים שהם חווים כגון כעס, בושה או פחד. הלקות הרגשית יכולה להיות מוסברת מבושה, והימנעות מסיטואציות טעונות רגשית. הסבר אפשרי נוסף הוא שהלקות קשורה לחוסר נכונות להזדהות עם אחרים, ניסיון מכוון להימנע מפְּגִיעוּת.
מחקרים אלה מראים כי לעיתים קרובות נרקיסיסטים אינם מודעים לליקויים שלהם ונוטים להעריך ולהגזים בכמות האמפתיה הרגשית שלהם.

טיפול

היעילות של טיפול פסיכותרפי וטיפולים ופסיכו-פרמקולוגיים בהפרעת אישיות נרקיסיסטית לא נבדק באופן שיטתי או אמפירי. הטיפול באנשים החיים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית מתמקד בעיקר סביב פסיכותרפיה והוא קשה וממושך מאד. כמו הפרעות אישיות רבות, הפרעת אישיות נרקיסיסטית היא הפרעה אגו-סינטונית. יתר על כך, בשל הפונקציונאליות הגבוהה הקשורה לנרקיסיזם, חלק מהאנשים אינם רואים בכך פגיעה בחייהם.
הפרעת אישיות נרקיסיסטית היא רק לעיתים רחוקות הסיבה בגללה הלוקים בהפרעה מגיעים לטיפול. כאשר אנשים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית נכנסים לטיפול, הוא מתבקש בדרך כלל בגלל קשיים בחיים או כדי לחפש הקלה מהפרעה אחרת, כגון הפרעת דיכאון מז'ורית, הפרעות בשימוש בחומרים, הפרעה דו-קוטבית, הפרעת אכילה, או על פי התעקשותם של קרובי משפחה וחברים. בין היתר, זה בגלל שלאנשים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית יש תובנה לקויה, לרוב, הם אינם מסוגלים לתפוס את ההתנהגות שלהם כלא הולמת בשל הדימוי העצמי החיובי מאוד שלהם ולכן הם עלולים לפרש את הטיפול כניסיון לערער את ההגנות הגרנדיוזיות שלהם.
כאשר מטפלים באדם עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית, נוטים מטפלים להניח כי יכולותיו האישיות של המטופל, ערכו העצמי, ואינטראקציות בין-אישיות חיוביות הן "הצגה" מוליכת שולל של הנרקיסיסט שנועדה להסתיר פגיעות או את "האני האמיתי". חוסר האמון של המטופל, תגובתיות שלילית של המטופל, והפסקת הטיפול נגרמות לעיתים קרובות בגלל מסקנות כאלה שנעשות מוקדם בטיפול.
גישות אלטרנטיביות גורסות כי הפרעת אישיות נרקיסיסטית קלה או חמורה ידועה כגורם שעלול להגדיל את הסיכוי לנשירה מטיפול ולהאט את שינוי הסימפטומים. לכן עם קבוצה זו של אנשים, דיון על שיטת האבחון, כולל התרומה של הפתולוגיה לתמונת הסימפטומים, צריך להקדים את הטיפול. המטרה העיקרית היא ליצור הסכם משותף על הפסיכופתולוגיה הנרקיסיסטית של המטופל והאינטראקציה שלה עם ההערכה העצמית והתפקוד הבינאישי. דיון שכזה על פתולוגית האישיות מסייע למטופל לבסס ציפיות ריאלסטיות ופותח את הדלת לטיפולים עבור הפתולוגיה הבסיסית. כישלון לעשות זאת יכול להוביל למסלול ארוך של טיפולים לא יעילים המוקדשים לרדיפה אחרי סימפטומים עקשניים במיוחד, כפי שניתן לראות במקרה של מר. ד'.
כשמדובר בטיפול המתמקד בהפרעה עצמה, ההמלצות הנוכחיות בנושא הטיפול מבוססים במידה רבה על ניסיון קליני ועל ניסוחים תאורטיים. ניסוחים פסיכודינמיים הובילו להתפשטות גישות טיפוליות שונות, ותיאורי מקרים שונים מדווחים כי טיפולים אלה יכולים להיות יעילים עבור חלק מהלוקים בהפרעה.
בהיעדר גיבוי אמפירי לטיפולים התומכים בפתולוגיה זאת, זה מקובל להשתמש בטיפולים שידועים כיעילים בהפרעות שנחשבות "שכנות" להפרעה זאת, בדרך כלל עם שינויים המבוססים על הנימוקים התאורטיים והקליניים על ההבדל בין ההפרעות. לכן, מטפלים לעיתים קרובות פונים לשיטות טיפוליות אחרות שנתמכות אמפירית, בעיקר הפרעת אישיות גבולית לה יש אדפטציות של אישיות נרקיסיסטית. בפרט, שיטות הטיפול אליהם מטפלים פונים עבור הלוקים בהפרעה הם טיפול ממוקד העברה, טיפול מבוסס מנטליזציה, וטיפול ממוקד סכמה. טיפול דיאלקטי התנהגותי הוא אפשרות נוספת עבור אלה עם קומורבידיות של הפרעת אישיות גבולית ודפוסים של הרס עצמי.