פוסט-טראומה מורכבת

פוסט-טראומה מורכבת (באנגלית: Complex post-traumatic stress disorder, בקיצור C-PTSD), היא הפרעה פסיכולוגית, שנגרמת בעקבות חשיפה ממושכת, חוזרת ונשנית לאירועים פוגעניים מעשי ידי אדם המסכנים את שלמותו הפיזית והנפשית של האדם. בעוד שפוסט-טראומה מאירוע בודד יכולה לנבוע מכל אירוע טראומטי, פוסט-טראומה מורכבת מתפתחת רק בתנאי שבי (פסיכולוגי או פיזי), בהם נפגעיה נתונים לשליטת הפוגע/ים ואינם יכולים להימלט. השליטה של הפוגע/ים יכולה לנבוע מכליאה פיזית, כמו בתי כלא, מחנות ריכוז, שבי פוליטי ומחנות לעבודת כפייה או משליטה פסיכולוגית היוצרת מחסומים סמויים מפני בריחה. למעשה, רוב מצבי השבי אינם כוללים מחסומים פיזיים אלא נובעים ממצבי תלות (כמו ילדים התלויים בהוריהם) או מצבי נחיתות (נחיתות כלכלית, חברתית, פסיכולוגית, חוקית ופיזית) ומדינמיקה של מערכת יחסים מתעללת של שליטה פסיכולוגית. רוב הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת נפגעו כילדים, ורובם נפגעו מדמויות מוכרות וקרובות. פגיעה שבוצעה בילדות, מתבטאת בצורה יותר חריפה מכיוון שהאישיות של הילד התפתחה תחת תנאים של לחץ כרוני ושליטה, אשר יצרו עיוותים חמורים יותר באישיות לעומת מי שאישיותו התפתחה בתנאים רגילים. בנוסף, ילד אינו מסוגל לטפל בעצמו ולהגן על עצמו, והוא מפצה על כישלון המבוגרים בטיפול והגנה באמצעות מערכת לא בשלה של הגנות פסיכולוגיות. ההגנות הללו, אף שהן מועילות להתמודדות עם רגעי הטראומה, הופכות להיות דרך החיים של הילד ומתפתחות לפתולוגיה. עם זאת, גם כאשר השבי הפסיכולוגי או הפיזי מתרחש בבגרות, הוא יכול למחוק את מנגנוני ההגנה היעילים שפיתח בילדותו. פוסט-טראומה מורכבת שונה מפוסט-טראומה מאירוע חד פעמי בכך שהיא פוגעת במנגנונים שמאפשרים הסתגלות לחיים והתמודדות איתם, בעוד שפוסט-טראומה מאירוע בודד יוצרת משבר במנגנונים הקיימים. פוסט-טראומה מאירוע בודד ניתן לדמות להתמוטטות פתאומית של קומות בבניין, בעוד שפוסט-טראומה מורכבת דומה יותר להריסה שיטתית של יסודות הבניין או לפגיעה ביכולת לכונן יסודות כאלו.
גם הסובלים מפוסט-טראומה וגם הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת חווים סימפטומים של עירור-יתר (מצב של דריכות קבועה, כאילו הסכנה עלולה לחזור בכל רגע), פלישה (חווית האירוע כאילו הוא חוזר ונשנה ברציפות בהווה, ניתוק) וצמצום (קהות רגשית, תחושת חוסר-אונים), אך פוסט-טראומה מורכבת כוללת בנוסף, שינויים בוויסות של דחפים ורגשות, שינויים בקשב ובתודעה, עיוותים בתפיסת העצמי ותפיסת האחר, קושי בהבנה וקריאת משמעויות, עיוותים בתפיסת הפוגע ובקשרים עם אחרים. אלה מתבטאים במגוון תופעות הכוללות קשיים בקיום מערכות יחסים, בעיות בקיום התקשרות בין-אישית, חוסר ביטחון מתמשך, הפרעות אכילה, פגיעות עצמיות, דיכאון, הפרעות אישיות, נתקים בזיכרון, ושחזורים תכופים של המצבים הפוגעניים (רה-ויקטימיזציה). המונח תואר לראשונה בשנת 1992 על ידי ג'ודית הרמן בספרה "טראומה והחלמה" ובמאמר שליווה את הספר. אף שיש מחקר וכתיבה ענפה על פוסט-טראומה מורכבת ונעשה בה שימוש שוטף ומקובל בספרות המקצועית ובשיח הטיפולי, הקטגוריה עדיין לא נכנסה לאף אחד מהמדריכים הפסיכיאטריים (DSM-5, WHO ,ICD-10).

סוגי פוסט-טראומה

הפרעה פוסט-טראומטית מתבטאת בשיבוש חמור באיכות החיים ובתפקוד בעקבות חשיפה לאירועים טראומטיים. ישנם שני סוגים של הפרעות פוסט-טראומטית: רגילה ומורכבת.

פוסט-טראומה מורכבת (Complex PTSD)

אבחנה זו נוצרה מכיוון שהאבחנה "הפרעת לחץ פוסט-טראומתי" לא תיארה במדויק את כלל ההשלכות של הימצאות במצבי שבי, אלא הייתה מבוססת על אבטיפוס של נפגעי קרב, אסון ואונס. "הפרעת לחץ פוסט-טראומתי" אינה לוקחת בחשבון את עיוותי האישיות המתרחשים בשבי. השבי גורם לנפגעים לשינויים אישיותיים הכוללים עיוותים בקשר ובזהות, ופוגעים בין היתר ביכולת השיפוט, בהבנת סכנה ובמערכות יחסים. נפגעים אלה מועדים במיוחד לפגיעה חוזרת. מצבי חיים הגורמים להפרעה כוללים התעללות מינית ממושכת בילדות, חשיפה חוזרת לאלימות פיזית, נפשית ומינית, הזנחה מתמשכת בילדות, הימצאות במחנות ריכוז, עבודת כפייה, שבי צבאי, הימצאות בזנות, הימצאות בכת ועוד. מי שסובל מפוסט-טראומה מורכבת, סובל גם מפוסט-טראומה, כך שהוא חווה עירור יתר, צמצום ופלישה, אך בנוסף חווה שיבושים חמורים במערכות החשיבה, החושים והרגש שיוצרים קשיים בוויסות רגשי וביחסים, פיצול פסיכולוגי, בעיות בריאותיות, נתקים בזיכרון ושחזורים תכופים של מצבים פוגעניים (רה-טראומטיזציה, וויקטימיזיציה). אחד המאפיינים המרכזיים שמבדילים את הטראומה המורכבת מהטראומה הבודדה הוא איבוד תפיסה קוהרנטית של העצמי ושל החיים. הנפגע חש שהוא אינו אנושי, כאילו שאינו שייך לבני האדם והוא מאבד אמון ותכלית בעולם ובחיים.
כמו בהפרעת דחק פוסט-טראומטית, גם מפוסט טראומה מורכבת ניתן להחלים ולשקם את הפונקציות שנהרסו. לעולם לא יהיה ניתן למחוק את הטראומה או ההתמודדויות שהיא הביאה איתה, אך ניתן לבנות מחדש מנגנונים בריאים של התמודדות כאשר מתמודדים ומטפלים במנגנונים שנהרסו.

התעללות פיזית, נפשית ורגשית

ילדים הנתונים להתעללות אינם מסוגלים לפתח דימוי עצמי לכיד בעל תכונות ממוצעות וחולשות נסבלות. במאמציו לשמור על אמונתו בהוריו (אשר נטשו אותו, פגעו בו או לא שמרו עליו) מטפח הילד דימויים אידיאליים של לפחות אחד מן ההורים. מכיוון והדימויים של ההורים שלו לוקים בחסר, אינם מציאותיים, מקוטעים ונוטים להשתנות בלי אזהרה לדימויים של אימה, הדימויים האידיאליים לא מצליחים למלא את תפקידם בהרגעה נפשית והילד לא יודע איך לווסת את הרגשות שלו ואיך להרגיע את עצמו. במצבים של התעללות כרונית בילדים הקיטוע בנפשו של הילד הופך לעיקרון הארגון המרכזי של האישיות. הקיטוע בתודעה מונע את האינטגרציה הרגילה של ידיעה, זיכרון, מצבים רגשיים וחוויות גופניות. הקיטוע בייצוגים הפנימיים של העצמי מונע את האינטגרציה של הזהות, והקיטוע בייצוגים הפנימיים של הזולת מונע את התפתחותה של הרגשה בטוחה של עצמאות בתוך קשר.
יחסיהם האינטימיים של נפגעי ההתעללות בילדות מונעים בידי רעב להגנה ולדאגה ורדופים בידי חרדת נטישה וניצול. בעקבות הצורך שלהם שיצילו אותם הם הופכים דמויות בחייהם לאידיאליות, על מנת להדוף את הפחד שאינו מרפה משליטה או בגידה. הדמויות אינן מסוגלות לעמוד בציפיות הלא מציאותיות ויש נפגעים שבאכזבתם הרבה משחירים בחמת זעם אותו אדם שהעריצו עד אותו רגע. זהו מנגנון הנקרא אידיאליזציה ודוולואציה, אשר יוצר דפוס של יחסים סוערים ולא יציבים ומשחזר דרמות של הצלה, עוול ובגידה.
שינויי התנהגות כלליים העלולים להופיע אצל ילדים ומתבגרים שעברו התעללות:
תלונות על כאבים פיזיים, פחד או סלידה ממקומות או מאנשים מסוימים, הפרעות בשינה, כאבי ראש, בעיות בבית הספר, הימנעות מהמשפחה, החברים או הפעילויות הרגילות, רחצת יתר או היגיינה לקויה, חזרה להתנהגות ילדותית יותר, דיכאון, חרדה, בעיות משמעת, בריחה מהבית, הפרעות אכילה, התנהגות פסיבית או ניסיון לרצות כל הזמן, מעשי עבריינות, הרס עצמי, עוינות או התנהגות אלימה, שימוש בסמים או אלכוהול, ניסיונות התאבדות.

קושי באבחון

יש קושי לאבחן את ההפרעה מכיוון והסימפטומים הרבים שלה מתאימים להגדרות של הפרעות נפשיות רבות ואין מספיק מודעות לביטוי של טראומה מורכבת. אם יש ידע על עבר טראומתי, המטופל מאובחן בפוסט-טראומה "רגילה" ומקבל יחד עם האבחנה הזו עוד כמה אבחנות פסיכיאטריות. אך לרוב, אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת אינם מספרים על ההתעללות (הן מכיוון והם מתביישים והן מכיוון שהם לא מודעים לעבר שלהם עדיין), ולכן הם לא יכולים לקבל אפילו אבחנה של פוסט-טראומה מאירוע בודד. הסימפטומים שלהם מתאימים לסימפטומים של הפרעות רבות ולכן במקום אבחנה של פוסט-טראומה מורכבת (שבכל מקרה לא קיימת במדריכים הפסיכיאטריים) מקבלים לרוב את האבחנות:
הפרעת אישיות גבולית - האבחנה ניתנת לאנשים שמראים ניסיונות נואשים להימנע מנטישה, דפוס של מערכות יחסים לא יציבות, הפרעות בזהות ובדימוי העצמי, התנהגויות אימפולסיביות וחוסר יציבות רגשית. מי שפוגע בעצמו גם מקבל אבחנה זו, ודפוסים של התנהגויות ממכרות כמו הפרעות אכילה, שימוש בחומרים וחוסר יציבות רגשית גם מפנים פסיכיאטרים ורופאים רבים לאבחן את המטופל בהפרעת אישיות גבולית. כפי שניתן לראות, מדובר בסימפטומים המתאימים לאשכולות של חוסר וויסות רגשי ופגיעה במערכות יחסים. אלו הן מההשלכות הבולטות של טראומה מורכבת, הקשורות לביטול הזהות העצמית, משיכה לדפוסים של הצלה, עוול ובגידה, דימוי עצמי פגוע וקושי בוויסות רגשות שמתבטא בחוסר יציבות רגשית.
הפרעות דיסוציאטיביות - הפרעות דיסוציאטיביות מאופיינות בשיבושים במודעות, בזיכרון, בזהות ובתפישה. הקוגניציה הנורמלית לא מתוזמנת כראוי כך שלעיתים אין לאדם גישה למידע, כמו הזהות האישית. אלה הפרעות אשר בהן האדם נמנע מלחצים ואירועי חיים מאיימים על ידי בריחה מזכרונות אוטוביוגרפיים או זהות אישית (חוסר יכולת להעלותם למודעות). כפי שניתן לראות, מדובר בסימפטום של טראומה מורכבת מהאשכול של עיוותים בתודעה ובקשב. זו אחת התוצאות המוכרות ביותר של טראומה מורכבת, אך במקום להבין שהייתה התעללות שגרמה לסימפטום, מקטלגים את הסובל כסובל מהפרעה דיסוציאטיבית ולא מעניקים לו את הטיפול הנכון.
הפרעות מצב רוח - הפרעות מצב רוח כוללות דיכאון, דיסתמיה, והפרעה דו-קוטבית. כחלק מהסימפטומים של טראומה מורכבת, שינויים בוויסות הרגשי כוללים תחושות של דיסתימה (דיכאון כרוני) ולכן זו אבחנה נלוות לכל מי שחווה פוסט-טראומה מורכבת.
הפרעות חרדה והפרעות אכילה גם הן ניתנות לרוב, מכיוון שפעמים רבות טראומה מורכבת כוללת הפרעות אכילה, ופוסט-טראומה מאופיינת בחרדות.

מחקר

חקר פוסט-טראומה מורכבת הוא מסובך מכיוון ואין אבחנה ברורה של פוסט-טראומה מורכבת, וכל הסימפטומים של פוסט-טראומה מתקיימים גם בפוסט-טראומה מורכבת. בנוסף, אין הרבה מחקר שבודק את שכיחות ההפרעה באופן כללי אלא המחקרים בודקים את שכיחות החשיפה לאלימות (פיזית, נפשית, כלכלית, מינית או הזנחה) או חוקרים קבוצות אוכלוסייה ספציפיות, כמו עובדות בתעשיית המין, אנשים שמגיעים לשירותי הרווחה, הבריאות או המשטרה וכו'.
מחקרים על אלימות במשפחה בעולם מראים מספרים שונים הנעים בין 10% ל-55% כאשר לא תמיד מדובר באלימות חוזרת. על פי דו"ח של ה-OECD 35% מהנשים דיווחו על כך שעברו אלימות פיזית או מינית או שתיהן. 30% מהנשים שנמצאות בזוגיות דיווחו על אלימות מצד בן זוגן. כל המחקרים מזהירים כי מדווח בדיווח חסר, כי רוב הנפגעות לא מדווחות. אצל גברים נראה כי יש יותר חשיפה לאלימות, אם כי לא תמיד מפרטים ממי הם חווים את האלימות. הדיווח על אלימות אצל גברים הוא הרבה יותר נמוך מאשר אצל נשים ושם הדיווח יותר מצומצם, כלומר, אין למעשה מספיק מידע.
כמעט כל אסיר (כלא עקב עבריינות, מאסר פוליטי, מחנה פליטים וכו') חווה טראומה מתמשכת. שיעור החשיפה לאירועים טראומטיים או אלימים בקרב אסירים גברים נע בין 62% ל-100%, מעל פי 2 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. רבים מהאסירים עברו גם תקיפה פיזית או מינית. במקרים של מחנות פליטים ומאסרים פוליטיים או צבאיים, לרוב מדובר גם בעינויים.
מחקרים על פגיעות מיניות מראים כי 1 מכל 6 ילדים עובר פגיעה מינית במשפחה, אשר כמעט תמיד היא פגיעה מתמשכת. על פי המחקרים, אחוזי הפגיעה של ילדים וילדות עד גיל 12 זהים. אצל ילדים בנים, 87% ממקרי האונס והתקיפה המינית נעשים על ידי מישהו מוכר: אב, אח, גיס, דוד, בן-זוג, מורה, שכן, רופא, בעל מכולת, ועוד. אחד מכל שישה גברים יעבור תקיפה מינית שכרוך בה מגע במהלך חייו, ומתוך הנפגעים, פחות מ-5% ידווחו על הפגיעה בהם.
רוב מקרי האונס בגברים מתרחש לפני גיל 21, אך יש מקרים של פגיעות גם בגילאים מאוחרים יותר.
אף על פי שכמעט כל המחקרים מצביעים ומצהירים על כך שילדים וילדות עד גיל 12 נפגעים בערך באותם אחוזים, כאשר מדברים על טיפול או על ההשלכות של ההתעללות בבגרות, לרוב מדברים על נשים. גברים נעדרים מהמחקר ומהשיח על פוסט-טראומה מורכבת הנובעת מפגיעות מיניות או התעללויות בכלל. עקב כך, הידיעות שיש על ביטויי פוסט-טראומה מורכבת בבגרות נובעים ברובם ממחקרים ועבודה עם נשים שנפגעו ולא עם גברים שנפגעו. ההשפעות הנפשיות שיש לטראומה על ילדים, ילדות או בני אדם בכלל אינן אמורות להיות שונות במהותן. ההבדל הוא רק בדרך הביטוי של הסימפטומים המושפעים מההבניות החברתיות, הדרישות השונות מילדים, ילדות, גברים ונשים, ומהחינוך השונה שילדים וילדות מקבלים. יש צורך לשנות את הסטיגמה החברתית על פגיעה מינית בקרב גברים, על מנת שתהיה לגברים אפשרות לשתף, לקבל אמפתיה ועזרה, ועל מנת שתהיה אפשרות לחקור את ההשלכות והחוויות של גברים נפגעים וליצור תמונה יותר ברורה וטיפול יותר מותאם.
מאז שהרמן טבעה את המושג 'פוסט-טראומה מורכבת', האבחנה נמצאת בשימוש נרחב בשיח הטיפולי. כאשר נכתבים מאמרים או ספרים בתחום הטראומה הנפשית, פעמים רבות יש התייחסות להבדל בפגיעה באישיות שמתרחשת עקב פוסט-טראומה מורכבת לעומת הפגיעה באישיות שמתרחשת עקב פוסט-טראומה. המחקר כן יצר הבנה טובה יותר של הפגיעה בנפש, הבנה של שלבי ההחלמה, הבנה של מה שמזיק או מחמיר את המצב ונמצאו טיפולים יעילים. עדיין חסר מחקר על היקף התופעה והסימפטומים באוכלוסייה, חסר מחקר על הביטוי של הסימפטומים אצל גברים, חסר מחקר על אחוזי הפגיעות אצל גברים, חסרה התייחסות להפרעה במדריכים הפסיכיאטריים, בבתי המשפט ובמערכות הבריאות, אין מספיק הדרכה או ידע שמועבר לאנשי תחום הטיפול או שירותי הבריאות, המשטרה, הפרקליטות ובתי המשפט וחסר יישום של ההבנות שנלמדות מהמחקרים על חיים במצבי שבי נפשי או פסיכולוגי.

הבראה

למרבית האנשים נפש חזקה משהם יכולים לדמיין, היכולה לשקם את עצמה מהמצבים הקשים וההרסניים ביותר. לכן, גם כשהמצב נראה כמעט אבוד, חשוב להעניק לאדם את כל המשאבים שניתן על מנת להשתקם ולהציל את חייו - זה אפשרי.
הטיפול בפוסט-טראומה מורכבת שונה מטיפולים בהפרעות אחרות כי צריך לעבוד במקביל על מספר רבדים, העמוקים ביותר של האישיות. טראומה מורכבת משפיעה על האישיות כולה, במישור הרגשי, ההתנהגותי, התפקודי והבינאישי. מכיוון וההתעללות יוצרת בעיות בהתקשרות, בוויסות חושי, ברגש, בוויסות רגשי, יכולת הבעת רגשות ויכולת הבנת רגשות, תפיסה עצמית, תפיסת אחרים ותפיסת הפוגע, הטיפול בפוסט-טראומה מורכבת חייב לטפל בכל ההשלכות והביטויים של הפגיעה. בנוסף, מכיוון וחלק מהתוצאות של ההתעללות כוללים דיכאון, התמכרויות, הפרעות אכילה, פגיעה עצמית ועוד, הטיפול חייב לכלול ייצוב המצב וטיפול במנגנוני ההתמודדות ההרסניים.
הטיפול בטראומה מורכבת ממוקד באדם, בחיים שלו, בהתמודדות ובהשלכות של הטראומה. ידוע כי טיפולים קצרי מועד עם מטרות ברורות כמו טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) או טיפול דינמי לבד אינם עובדים בטיפול בטראומה מורכבת. הטיפול חייב להיות רב מערכתי בגישה רב מודלית, עם מטפלים שמומחים בפוסט-טראומה מורכבת, בפגיעות מיניות והתעללויות. הטיפול כולל כמעט תמיד טיפול התנהגותי-דיאלקטי, DBT העובד על וויסות רגשי והתמודדות עם דחפים. בנוסף לכך, משלבים טיפול דינמי, טיפול תרופתי, טיפולי CBT ולעיתים טיפולים קבוצתיים, משפחתיים וזוגיים, וכן טיפול המשלב גוף וטיפול בתנועה.
המטרות המרכזיות של הטיפול הם בראש ובראשונה העצמת המטופל. החזרת היכולת של המטופל להחליט עבור עצמו; בנייה וחיזוק יכולות התמודדות; הענקת משמעות לחוויות הכואבות; שיקום הגנות שנפגעו ויצירת אינטגרציה בין הידיעה לזיכרון, לרגש ולגוף. המטרה הסופית היא שהפגיעה לא תנהל את מערכות היחסים וההתנהלות בחיי היום-יום. הטיפול עוסק גם בשיקום היכולת לקשר בינאישי באמצעות חוויה מתקנת של יחסים עם מבוגר מיטיב, שכן קשר הרסני עם אדם הוא זה שיצר את הפגיעה, ויצירת קשר מחודש ומיטיב עם בני אדם (במערכות יחסים ומול החברה) הוא חלק מההחלמה.

מטפל

הדבר הראשון שנדרש הוא שהמטפל יהיה מומחה בטיפול בטראומות ובטראומות מיניות. טיפול בטראומות ובהתעללויות בפרט מחייב ידע ספציפי על טווח ההשלכות של התעללות: היכרות עם מנגנון הדיסוציאציה ולדעת לזהות מנגנון זה; היכרות עם מנגנון הרה-טראומטיזציה; היכרות והבנה של הצורך של המטופל בהצלה; היכרות עם הצורך לפיצוי על הילדות שלא הייתה בגלל ההתעללות ועוד. חלק מההשלכות של טראומה מורכבת הוא קושי להישאר בטיפול בגלל הקושי לסמוך, ולכן מטפל צריך לתת למטופל תחושה שהוא מהווה מקום בטוח.
המטפלים בטראומה ובטראומה מורכבת חווים, פעמים רבות, טראומה משנית - כאשר הם חווים על עצמם את הסימפטומים של מטופליהם. לכן, חובה עליהם לקבל הדרכה ולווי לטיפול כדי להתמודד עם סימפטומים אלו, ולאפשר את נוכחותם בטיפול באופן מיטבי.

מסגרות טיפוליות

טיפול בפוסט-טראומה מורכבת צריך לכלול הפחתת הסימפטומים הפסיכיאטריים. כלומר, איזון מצבם של מנגנוני ההגנה ההרסניים של הנפש מפני הטראומה המורכבת, הכוללים הפרעות אכילה; פגיעות עצמיות; התמכרויות; דיכאון; חרדה; דיסוציאציה ועוד. פעמים רבות לאנשים עם פוסט-טראומה מורכבת יש מספר מנגנוני הגנה הרסניים שכן המנגנונים הראשוניים מאבדים מכוחם והנפש זקוקה לעוד ועוד הגנה מפני הכאב.
הנפש משתמשת במנגנוני ההגנה ההרסניים הללו, כל עוד היא לא מסוגלת להתמודד עם הכאבים הנפשיים. אם לנפגעים לא יהיה תחליף בריא יותר להגנה מפני הכאב, ואם הם לא יפתחו מנגנוני התמודדות אפקטיביים יותר, הנפש שלהם תמשיך להתגונן מפני הכאב באותה צורה והיא לא תוכל לוותר על ההגנה ההרסנית. על מנת לאפשר את הוויתור על מנגנוני ההגנה ההרסניים, חייבים לתת טיפול מכיל, אמפתי, מקבל, מתייחס ומותאם אישית. הנפגעים צריכים להרגיש שמבינים אותם ושרואים אותם כדי להתחיל לפתח תחושה שהם קיימים ושיש (בכלל) מישהו לראות (את עצמם).
במצבים בהם הסימפטומים לא מאוד חמורים, ניתן להתייצב דרך טיפול משולב של פסיכיאטר, מטפל מומחה לטראומה מורכבת, טיפולים קבוצתיים, תמיכה חברתית, ואם יש הפרעת אכילה גם מעקב מרפאתי בתחום הפרעת האכילה. לעומת זאת, במקרים רבים חומרת הסימפטומים מצריכה מסגרת אשפוזית סגורה, שתאפשר תחילה את ההפחתה בסימפטומים ומנוחה מהמאבק היום-יומי עם ההתמכרות.
אנשים הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת הנדרשים באשפוז, צריכים אשפוז סגור במחלקה ייעודית. מטרת האשפוז היא לעזור למטופל לשלוט בסימפטומים ולא שהסימפטומים ישלטו בו. זה מצריך מסגרת המונעת את השימוש בהפרעות הנפשיות. מסגרת אשר מבינה ומטפלת בכל ההתמכרות הנפשיות שהטראומה המורכבת כוללת כמו הפרעות אכילה, פגיעות עצמיות, שימוש באלכוהול וחומרים ממכרים והתקפי דיכאון, חרדה ודיסוציאציה, ולתת טיפול לכולן בו זמנית, תוך כדי שהמסגרת מאפשרת בנייה של מנגנוני התמודדות בריאים יותר. המטופל לא יוכל לוותר על הסימפטומים בקלות, והמערך הטיפולי צריך להתאים את הטיפול לסימפטומים הספציפיים של המטופל ולנקודות החוזק של המטופל. במקרים של פוסט-טראומה מורכבת, לא מתאים לבנות טיפול עם כללים וגבולות נוקשים ומקובעים, כי זה רק מחזק את התחושה של המטופל שלא רואים אותו והוא לא חשוב.
הבעיה היא שאין כרגע הרבה מסגרות אשפוזיות כאלו. נכון לשנת 2019, פרט לשער מנשה - המאפשר אשפוז של שבועיים לייצוב הסימפטומים ואינו מעיף את המטופלות אם הן פוגעות בעצמן, מביעות מחשבות אובדניות או מתקשות לאכול - אין אף מסגרת (בישראל) אשר מטפלת בכלל הסימפטומים הפסיכיאטריים הנובעים מטראומה מורכבת והמטפלים שלה מומחים לטראומה מורכבת. כרגע המחלקות האשפוזיות מחולקות למחלקות להפרעות אכילה בנפרד, מחלקות לטראומה מינית בנפרד ומחלקות פסיכיאטריות כלליות בנפרד, כאשר כל אחת מהן אינה מקבלת לטיפול מטופלים עם סימפטומים שונים.
עם זאת, המודעות להתעללויות מיניות וההשלכות שלהם, עולה. ישנם כנסים על פוסט-טראומה מורכבת, הרצאות והשתלמויות. המחלקות השונות כן מתחילות להתעסק גם בהבנה של השלכות של התעללות וישנו פרויקט בשם 'אדמת מרפא' שעובד על הקמת כפר טיפולי לנפגעות התעללות מינית ופגיעות מיניות.

ילדים ומתבגרים

כאשר מדובר בילדים חייבים תחילה למנוע את המשך ההתעללות. הגילוי של ההתעללות מוביל לשרשרת פרוצדורלית של הליכים בהם הילד מעורב. מטרת ההליכים היא להבטיח הגנה על הילד ועל הקהילה, ולקדם החלמה של הילד. ההליכים הפרוצדורליים שהילד עובר כוללים ראיונות, בדיקות רפואיות, פרידות מהמשפחה ומתן עדות על ידי אנשי מקצוע. הליכים אלו היוו מקור לדאגה ביחס להשלכתם הפוטנציאלית על הילדים. אנשי מקצוע חוששים מפני האפשרות כי ההליכים הנלווים משפיעים לרעה עוד יותר מההתעללות עצמה, או שהם מרעים את ההשלכות השליליות של חווית ההתעללות.
במקרים של התעללות מינית, במרבית הפעמים הילד צריך לעבור הערכה רפואית. בדיקות אלה כוללות נגיעה באיברי המין של הילד ובדיקות דם ופעמים רבות ילדים מדווחים על חוסר נוחות מהבדיקה הגופנית. בנוסף, הילד עובר הערכה וטיפול נפשי. הערכה נעשית על ידי ריאיונות שמטרתם להעריך נזק פסיכולוגי ולסייע בקידום החלמה של הילד. הגורם הטיפולי הוא בעל תפקיד קריטי בגילוי מוקדם, התערבות טיפולית והגנה מומחית בבית המשפט. סביבה בטוחה, שיכולה לספק קבלה עקבית וטיפול, משמעותית ביותר להחלמה הרגשית של הילד. הילד חש בושה וחוסר אונים הן בשל הטראומה שעבר והן בשל הקושי שלו לתקשר את רגשותיו למבוגרים שאינם מבינים אותו. הישרדותו הרגשית תלויה בכך שהמבוגרים סביבו יקבלו את חוסר האונים שלו במצב ויספקו לו אישור עקבי שהוא חף מפשע. בלעדיהם הילד נוטה להפוך למלא בהאשמה עצמית ושנאה עצמית על חלקו בהתעללות.
תגובות המבוגרים לגילוי, ובעיקר תגובת ההורים, חשובות לתפקוד הילד שעבר התעללות ולהתמודדות הילד עם הפגיעה. נמצאו שלושה מרכיבים של תמיכה: תמיכה רגשית, אמון לילד ועשיית פעולה כלפי התוקף. ילדים שקיבלו תמיכה מלאה ממשפחותיהם הראו רמה נמוכה יותר של דיכאון מאשר ילדים שקבלו רמה חלקית של תמיכה. ילדים שלא מקבלים תמיכה מציגים רמות גבוהות יותר של פסיכופתולוגיה. ישנה חשיבות לכך שהמבוגר יכיר במציאות של ההתעללות, ויקבע את האחריות על הפוגע. מתן תקפות לדברי הילד חיונית להישרדותו הפסיכולוגית.
כאשר מבוגרים משמעותיים מגיבים לגילוי הסוד בחוסר אמונה, דחייה והאשמה, חוסר האונים והבידוד של הילד גדלים, ומועצמים האספקטים המזיקים ביותר של טראומה מורכבת. נטישה על ידי ההורים מניעה את הילד עוד יותר לעבר האשמה עצמית, שנאה עצמית וקורבנות, ופוגעת ביכולת ליצור אינטימיות, וביכולת לתת אמון ואישור.

שיקום חברתי

חלק מהקשיים של נפגעי טראומה מורכבת הוא חוסר האמון שלהם בבני אדם, וחוסר האמון של בני אדם בהם. טראומות נפשיות וזוועות מעשי אדם הם נושאים שלחברה קשה להתמודד איתם. מהרגע שהחלו לדבר על התעללות מינית ולחקור את הטראומה הנפשית, עלה וויכוח האם המטופלים במצבים פוסט-טראומתיים ראויים לטיפול ולכבוד או שמא לבוז, האם הם סובלים באמת או שמא מתחלים, האם ההיסטוריה שלהם אמיתית או מזויפת, ואם מזויפת – האם עלתה בדמיונם או שהומצאה מתוך כוונה רעה. למרות הספרות הנרחבת המתעדת את תופעת הטראומה הנפשית, הוויכוח עדיין סובב סביב שאלת היסוד: האם התופעות האלה אמיתיות וראויות לאמון?
נפגעים של אירועי זוועה מעשי ידי אדם מתקשים לקבל אהדה, מכיוון והסביבה נקלעת לקונפליקט בין התוקף לקורבנו, בניגוד לנפגעים מאסונות טבע. במצבים בהם הזוועות מוכחשות (למשל, במערכות יחסים מתעללות כאשר הפוגע מכחיש את הפגיעה), החברה צריכה להחליט לצד מי היא עומדת. מכיוון ויש קושי לקבל ולהאמין שאנשים יכולים להיות רעים כל כך, לרוב קל יותר לעמוד לצד התוקף ולהאמין לשקרים שלו. בספרה "טראומה והחלמה" ג'ודית הרמן מתארת זאת כך: "גדול הפיתוי לעמוד לימין התוקף. זה אינו מבקש אלא שהצופה מן הצד ישב בחיבוק ידיים. הוא פונה אל הרצון האוניברסלי שלא לראות רע, לא לשמוע עליו ולא לדבר עליו. הנפגע לעומת זאת, מבקש מן העומד מן הצד לחלוק עמו את משא הכאב. הוא תובע פעולה, מעורבות וזכירה".
אחד הדברים החשובים בשיקום חברתי הוא שינוי הגישה לסובלים מטראומה מורכבת. החברה נוטה להשתמש ב"האשמת הקורבן" כדי להימנע מהתמודדות עם מעשי זוועה. דבר ראשון שהיא עושה זה תוהה כיצד האדם לא הגן על עצמו או סיפר למישהו, הדבר השני שהיא עושה זה מטילה ספק בכך שזה קרה, הדבר השלישי שהיא עושה זה להאמין שזה היה יכול להימנע ושזה אשמת האדם שלא מנע את זה. מנגנון השחזור של אירועים טראומתיים והעובדה שהנפגעים נפגעו פעמים נוספות במהלך חייהם מחזק את המחשבה שהנפגעים משכו זאת לעצמם ושזה היה יכול להימנע. העובדה שהזיכרון של ההתעללות אינו תואם לזיכרון "מקובל" ופעמים רבות הוא לא נגיש, גורם לפקפוק בקיומה של ההתעללות. האבחנות הרבות של הסובלים מההפרעה גורמות לחברה להסתכל על הנפגעים כפגומים. כשמדובר בגברים, החברה נוטה להאמין שהם יכלו להגן על עצמם כי הם גברים חזקים ואם הם לא הגנו על עצמם, אז הם כנראה רצו את זה. כאשר נפגע נתקל בתגובות כאלה, הסיכויים שלו להחלים נמוכים יותר, במיוחד ככל שהסביבה שממנה הוא מקבל את התגובות היא קרובה יותר. כדי לאפשר הבראה צריך להבין את המנגנונים הנפשיים של הסובלים מטראומה המורכבת ולא לייחס למנגנונים הנפשיים של הטראומה המורכבת את הסיבה לכך שהנפגע אשם.

היסטוריה

בגלל הקושי האנושי להאמין במעשי זוועה וחוסר הרצון להתעסק בהם, חקר הטראומה הנפשית חייב להילחם בנטייה התמידית להשתיק את הרע שבטבע האדם דרך הטלת פגמים על הנפגע והפיכתו לסמוי מהעין. לאורך חלק נרחב מההיסטוריה לא ראו בתקופת הילדות תקופה חשובה או משמעותית, לא ראו בנפש סיבה למחקר ולהתעניינות רפואית, לא התייחסו לחוויות של כפייה כאל טראומה או פגיעה, לא האמינו בטיפול באמצעות דיבור ולא חקרו סיבות סביבתיות לבעיות התנהגותיות, גופניות או רגשיות.
עיסוק בהתעללות, בפגיעות מיניות או טראומות לא היה קיים עד לאמצע המאה התשע-עשרה. לפני כן, כאשר התייחסו למצבים שהיום נגדיר כהפרעות נפשיות, התייחסו לכך כפן התנהגותי שצריך לתקן אותו או להעניש עליו או התייחסו לכך כאל דיבוק שצריך לגרש, ולא התעסקו כלל בסיפור החיים של האדם. תיעוד על גברים במשברים נפשיים לא ניתן כמעט למצוא לפני המאה התשע עשרה, אף על פי שיש מספר אזכורים של גברים היסטריים אשר מתייחסים אליהם כנשיים ופגומים מלידה. עד מלחמת העולם הראשונה, לא ראו שמלחמות הובילו לתיעוד של גברים הסובלים מסימפטומים של הלם קרב.
במאה התשע-עשרה בצרפת החלו לכתוב על פגיעות מיניות בתחום הקרימינולוגיה המשפטית. רופאי חדר מתים כתבו חוות דעת עבור בית המשפט במקרים של מוות או פציעה והחלו להתעניין בתחום של פגיעות מיניות. מספר מאמרים וספרים פורסמו בנושא, אך הם לא זכו לתפוצה רחבה או ליחס חברתי כלשהו.
הידיעה שפגיעות מיניות מתרחשות הייתה קיימת, אך הנושא לא היה בשיח הציבורי, החברתי, הרפואי או האישי.
הפעם הראשונה שהקשר בין התעללות מינית לבין מצבים פתולוגיים נחשף בצורה נרחבת היה בחיבור של פרויד בשם "האטיולוגיה של היסטריה" שפורסם בשנת 1895. פרויד קרא לכך "תאוריית הפיתוי הילדי" והאמין כי כל היסטריה נובעת מחשיפה לתכנים מיניים או התנהגות מינית שנכפתה על הילד טרם זמנה. הקהילה הרפואית לא קיבלה את התאוריה שלו כי הוא לא הסביר כיצד הגיע לתאוריה וכי הוא טען להכרחיות של פגיעה מינית כדי שתתפתח היסטריה וכמות המקרים ההיסטריים והחלת פגיעה מינית על כולם נראתה לא סבירה. עם המשך עבודתו של פרויד בקליניקה ובפסיכואנליזה עצמית, פרויד הפסיק להתעסק באירועים מיניים שאולי קרו ואולי לא קרו אלא החל להתעסק במנגנונים נפשיים של פנטזיות, בלי קשר להאם הייתה פגיעה מינית או לא. בעבודתו המאוחרת, פרויד הצהיר כי הפגיעות המיניות, שחשב שהיו המקור להיסטריה בסוף המאה ה-19, הן למעשה פנטזיות שלא התרחשו במציאות. אף על פי שלאורך עבודתו הוא ציין מספר רב של פעמים שגילוי עריות הוא שכיח וחלק מהמטופלות של כן עברו התעללות מינית, אמרה זו סימנה את סופו של חקר ההשלכות של התעללות בילדות לאותה תקופה. למעשה הנזק שלה מורגש עד היום, למרות המחקר והמודעות. לאחר שפרויד הצהיר את הצהרתו הבעייתית, החלו להתייחס לנפגעות כנשים שהמציאו את הפגיעות או פנטזו את הפגיעות. החברה, המשטרה ובתי המשפט הפנימו את החשיבה הזו וניתן לראות אותה עד היום.
נושא ההתעללויות המיניות חזר לשיח הרפואי והציבורי רק לאחר כשמונים שנה, כאשר נשים אקדמאיות ומטפלות פמיניסטיות החלו לחקור את מצבן של נשים וילדים במשפחה ובחברה, וראו כי הסימפטומים של פוסט-טראומה הנובעת מאירוע בודד אינם מתארים את מלוא ההשלכות שיש להתעללות מתמשכת על הנפש, ובמיוחד על הנפש של הילד. מאז הנושא עולה ויורד מהכותרות, כאשר כל פעם שהוא עולה, הוא נתקל בבקלש או תרעומת זמנית ואז נשכח שוב מעין הציבור. למשל בישראל, אף אחת מהמפלגות הגדולות לא מתייחסת כלל לטיפול בפגיעות מיניות בקמפיינים שלהם, התקציב לטיפול בנפגעי התעללות ובפוסט-טראומה מורכבת מאוד קטן, רשימות ההמתנה לטיפול ציבורי הן של שנה ומעלה, ואין מרכזי אשפוז מותאמים.
פרופסור ג'ודית הרמן, פסיכיאטרית, מרצה וחוקרת מהרווארד כתבה בשנות השמונים של המאה העשרים את הספר הראשון על גילוי עריות בין אב לבתו ובשנת 1992 היא הוציאה את ספרה השני "טראומה והחלמה". בספרה היא עשתה את ההבחנה בין טראומה הנובעת מאירוע בודד לבין טראומה הנובעת מאירועים חוזרים וממצב מתמשך, וטבעה את המונח והאבחנה 'פוסט-טראומה מורכבת'. היא הגדירה את ההפרעה ככזו שמתפתחת עקב היסטוריה של הימצאות בשליטה רודנית לפרק זמן ממושך (חודשים עד שנים). הדוגמאות שהיא נתנה כוללות בני ערובה, שבויי מלחמה, ניצולי מחנות ריכוז, פליטים או כתות וכוללים גם את מי שהיו נתונים לשליטה בחיי המין והמשפחה, כולל נפגעות הכאה במשפחה, התעללות גופנית ומינית בילדים וניצול מיני מאורגן.
מאז שהאבחנה הוצעה, מטפלים, פסיכיאטרים וחוקרים בודקים את טווח ההשפעות שיש לחשיפה לטראומות, את ההבדלים בטראומה המורכבת בהתאם לסוג ההתעללות, את דרכי ההתבטאות של הסימפטומים באנשים שונים, ובמקביל בודקים וחוקרים איזה טיפול יכול לעזור לשקם את החלקים הפגועים. הבעיה היא שהשיח על פוסט-טראומה מורכבת נשאר אצל מטפלים וחוקרים ולא מחלחל לציבור. גם אם מכירים את המונח, לא לגמרי יודעים מה משמעותו, מה עומד מאחוריו ומה הוא מרכיב.