יחסי אח–מטופל

יחסי אח/ות - מטופל נועדו לשפר את בריאותו של הנזקק לשירותי הרפואה. ביחסים אלה, האחות (או האח) ממלאים תפקידים שונים בהתאם לצרכים המשתנים של המטופל. היא משמשת כמורה, כמדריכה, כיועצת, כמומחית טכנית וכמשאב העומד לרשותו של המטופל, כדי לסייע לו להשיב את בריאותו ורווחתו. התפקידים השונים הללו מתבצעים באמצעות אינטראקציה בינה לבין המטופל, המשלבת מרכיבים מילוליים ומרכיבים בלתי מילוליים.
כל אינטראקציה בין אחות-מטופל היא ייחודית לכל מטופל, ובעלת משמעות שנוצרת על ידי המשתתפים בה. יחסי אחות מטופל הם רב ממדיים, ומתרחשים בו-זמנית במספר ממדים שונים: ביולוגיים, פסיכולוגים, סוציאליים, פרופסיונליים, רוחניים ואינסטרומנטליים. האינטראקציה של האחות עם המטופל מושפעת ממודעות עצמית של האחות, מסגנונה האישי, מידע סיעודי ורפואי וממיומנויות אישיות ובין-אישיות.

התפתחות היסטורית

הסוגיה של יחסי אחות-מטופל עלתה כנושא חשוב בספרות הסיעודית כבר בשנות החמישים של המאה ה-20. היה זה במסגרת התאוריה של יחסים בין-אישיים בתחום בריאות הנפש שפיתחה התאורטיקנית, האחות בהכשרתה, הילדגרד פפלאו (Hildegard Peplau). פפלאו הגדירה את הנושא של יחסי אחות-מטופל כליבת המקצוע.
ככל שמדע הסיעוד התקדם, מחקרים בנושא נעשו יותר שכיחים. המחקרים ביקשו להגדיר ולהבהיר מה קורה במהלך האינטראקציה אחות-מטופל ולבדל אותה ממקצועות בריאות אחרים. פותחו מודלים שנועדו להסביר את הגורמים הרבים המשפיעים על התנהגות האחות והמטופל, כמו גם את תוצאות ההתנהגויות של האינטראקציה. בנוסף, המחקר על יחסי אחות-מטופל, שהתפתח מתחום הפסיכיאטריה, התרחב לשדות אחרים של סיעוד. בתקופה זאת, האינטראקציה נבחנה דרך עדשה פרופסיונלית ונשלטה על ידי פרספקטיבה של אחיות וחוקרים.
תשומת לב למדידת האינטראקציה גברה כשהאחיות הבינו שעליהן להצדיק, להגן ולכמת את עבודתן. פותחו כלים למדידה וכימות רכיבי האינטראקציה בין אחיות ומטופלים. הכימות, יותר משנתפס מפרספקטיבה סיעודית, ביקש לבחון הרבה פעמים את הפרספקטיבה של חוויית המטופל בתוך האינטראקציה. זה שיקף מעבר לתפיסה ההבנייתית (קונסטרוקטיבית). לא ניתנה עוד עדיפות למה שאחיות או חוקרים חשבו כאינטראקציה אחות-מטופל, אלא לתפיסת המטופל ולמשמעות שייחס לאינטראקציה זו. הדבר בא במקביל לעלייה בתרבות הבריאות, שנתנה עדיפות לשביעות רצון המטופל, וזיהתה את הקשר בין תקשורת אחות-מטופל לבין שביעות הרצון של האחרון. המודל של יכולות בין-אישיות, שפותח על ידי William A. Mark ב-1997, מצא שמטופלים מיחסים חשיבות רבה יותר לאינטראקציה של האחות איתם מאשר לפעולות שביצעה. מכאן, שאיכות האינטראקציה אחות-מטופל נמצאת בראש סולם העדפותיו של המטופל.
התפיסה שממקמת את המטופל במרכז, ומייחסת חשיבות רבה לשביעות הרצון מהטיפול, קיבלה קדימות במקצועות הבריאות. הפילוסופיה האנליטית מדריכה להמשך שינויים באינטראקציה אחות-מטופל, והחוקרים הבינו שיש להתחשב בהקשר החברתי-תרבותי שבו האינטראקציה מתרחשת. הם החלו לשלב מושגים מאינטראקציות סימבוליות. גישה זו רואה באינטראקציה בין אדם לאדם לא כגירוי שמביא לתגובה, אלא כתהליך אינטראקטיבי הכולל פירוש, יחוס משמעות וכוונה בפעולה ובאינטראקציה.

גורמים המשפיעים על תקשורת אחות-מטופל

מהות הקשר האינטראקטיבי של  אחות-מטופל, מבוססת על דאגה אמיתית וכנה של האחות לבריאותו ולרווחתו של המטופל. הגדרת הקשר הטיפולי וההדגשים במהלכו מושפעים מסוג בעייתו הבריאותית של המטופל כמו: מניעת תחלואה וקידום הבריאות, טיפול בבעיית בריאות וצמצום פגיעתה, שיקום וחזרה לחיי שגרה, ליווי ותמיכה בסוף החיים. בתהליך זה, המטופל מציג את הידע אודות מצבו הבריאותי, שהוא חיוני שהאחות תכירו בהקשר של שיפור וקידום בריאותו. האחות מביאה את הידע שלה בענייני בריאות, אישיות, ורווחה, אשר מאפשר לה לסייע למטופל בתהליך החלמתו.
במסגרת הקשר הטיפולי, מובהרות הציפיות, הן של האחות והן של המטופל, לגבי מטרת האינטראקציה הטיפולית ומוגדרים התפקידים, המטרות וההעדפות ביחס להתקדמות בתהליך. הציפיות בקרב שני הצדדים מושפעות מניסיון העבר, מערכים, מעמדות ומתפיסות תרבותיות שלהם. האחות תתאים את הגבולות בהתאם למטרות הקשר הטיפולי ותקבע את העיתוי והמינון בהתייחס לצורכי המטופל. גבולות מקצועיים יוצרים כללי התנהגות המבטיחים את האובייקטיביות של המטפלים ומספקים קווים מנחים במצבים של חוסר בהירות. מטרתם להגן על המטופל, על הציבור הרחב ועל רווחתו של המטפל. מטופלים דיווחו למשל כי דמיון, חוש הומר, קבלה ללא שיפוט ערכי, סובלנות, נינוחות וכבוד הם מרכיבים מאוד חשובים בסגנונה של האחות. נמצא גם כי האינטראקציה מושפעת ממיקום האינטראקציה, היא מוגבלת בזמן ותלויה במסגרת הטיפולית, מהרכב הצוות והדינמיקה בתוכו ומהמבנה הארגוני בו מתרחשת האינטראקציה. גם גורמי רקע תרבותיים, כלכליים, מדיניות הבריאות המיושמת וגורמים סוציו-פוליטיים, הם בעלי השפעה על האינטראקציה הטיפולית בין האחות לבין המטופל (Evans, 2016).

מיומנויות טיפוליות המהוות בסיס ליחסי אחות מטופל

מטרתם של יחסים טיפוליים אחות-מטופל היא ליצור תקשורת בין-אישית תומכת. זאת, על מנת להבין את תפיסותיו וצרכיו של האחר ולהביא להעצמת המטופל, כך שיוכל ללמוד את מצבו, או להתמודד יותר ביעילות עם סביבתו, מה שיביא להפחתה או לצמצום של קשייו.
בשנות ה-80 של המאה ה-20 החל מעבר מתפיסה פטרנליסטית ביחסי מטפל-מטופל (בה המטפל יודע-לכאורה מה טוב למטופל), לתפיסה המכירה באוטונומיה של המטופל, כאדם היודע מה טוב עבורו. המעבר לתפיסה האוטונומית היה חלק מהמהפך החברתי כללי, בשאלת זכויות האדם על גופו וחייו. בהקשר יחסי אחות מטופל, כחלק ממערכת הבריאות, זה חייב שינוי בעמדת האחיות בד בבד עם העצמת המטופלים על מנת להפכם לשותפים ואחראים על חייהם בבחירתם הטיפולית.

שותפות

עיקרון השותפות של המטופל בתהליך הטיפולי שם אותו במרכז. יישומו של עיקרון זה מסייע הן לאחות והן למטופל בכך שהוא מגביר את מעורבותו של המטופל בתהליך הטיפולי ומעלה את המחויבות שלו לביצועו. שיתופו של המטופל במידע אודות מצבו גורם לו להבין  את מצבו, ולהכיר באפשרויות הטיפוליות הקיימות. יחד עם האחות הוא  ורק הוא בוחר באפשרות הטובה ביותר עבורו. בחירתו זו מעלה את הסבירות  שיגלה אחריות לבחירתו ונכונות גבוהה יותר להתמודד עם הקושי הכרוך בהתמדה בטיפול ועם השלכותיו. שיתוף המטופל במידע אודותיו, איננו רק עיקרון בעל השלכות חיוביות על התמודדותו של המטופל עם מצבו אלה גם, הוא עולה בכנה אחד עם הקוד האתי של האחים והאחיות(1994): "לשתף את המטופל בהחלטות הקשורות לטיפול בו תוך הכרה בסמכותו ובזכותו לקבל הכרעות הנוגעות לבריאותו." בעבודת האחות  יש מגוון רחב של תחומים בהם חשובה שותפותו של המטופל, לדוגמה: בניית תוכנית טיפול בחינת שיקול דעת, היענות בנטילת תרופות וניהול של טיפול עצמי. האחות תשתמש בידע הרב שיש לה על מנת להיות קשובה יותר  לפניות המטופל, תימנע מטיפול יתר או הגנת יתר כלפיו ותפעל להגדלת מרחב הפעולה שלו. בעידן של ריבוי מידע בתקשורת וברשתות חברתיות, חשופים המטופלים ובני משפחותיהם למידע רב עמו הם מגיעים ומבקשים (לעיתים, דורשים) שיינתנו להם בדיקות וטיפולים עליהם קראו באינטרנט. האחיות, כחלק אינטגרלי מהצוות המטפל, אמונות על טיפול מבוסס ראיות, לא תמיד יכולות להמליץ על  מבוקשו של המטופל ועליהן לדון בכך עמו ולהסביר לו באופן הולם המכבד ומכיל אותו. לאחיות יש כוח וידע רב יותר בתחום הספציפי של הטיפול ואסימטריה זו, עלולה להציב את המטופל במצב פגיע . על כן, באחראיות האחות לדאוג לקיום מפגשים "בגובהה העיניים". שמירה על גבולות מקצועיים מבטיחה שהידע הקליני של האחות והמומחיות שלה ישרתו את טובת המטופל בלבד.
מערכת יחסים טיפולית-מקצועית שונה ממערכת יחסים חברתית. היא ממוקדת בצרכיו של המטופל, מוגבלת בזמן ובמקום ומבוססת על רציונליות –שיקול דעת. מערכת יחסים זו איננה מערבת מרכיבים אישיים או חברתיים של האחות, דבר הנחשב להתנהגות לא הולמת ולא מקצועית מצידה.
שמירה על גבולות מקצועיים מגינה על אמון המטופלים, מבטיחה את האובייקטיביות של האחיות ומונעת את הסיכון לפגיעה במטופלים.

הכלה

מטופלים, או בני משפחותיהם, לא יכולים לעיתים להתמודד עם הרגשות שלהם הקשורים למצבם הבריאותי בלי עזרה כלשהי. מצבו הבריאותי של המטופל מוביל לכך שהרגשות "עולים על גדותיהם וזורמים אל אחרים בסביבתו של המטופל. האחות הנמצאת תמיד בסביבתו של המטופל מסוגלת לזהות את "הגלישה" של הרגשות ואת מקורותיה ולהגיב אליה בהבנה ואמפתיה. היכולת הזו מכונה הכלה לרגשותיו ולקשייו של המטופל (שעלולים להוות איום בלתי נסבל על נפשו), מבלי להדוף או להכחיש אותם או להשליך אותם עליו  ומעבר לכך נותנת לרגשות ומצבים קשים אילו פרשנות או הסתכלות המאפשרת את קבלתם והטמעתם. לדוגמה: המטופל /בן משפחה מתמודד עם חרדה קשה ביחס למצבו הרפואי. הוא מתקשה להתמודד עם החרדה בכוחות עצמו ומתרגם אותה לכעס המושלך  על האחות כי הוא מתקשה להתמודד עם הכעס, והאחות במקום שתגיב בכעס על המטופל/בן משפחה, מצליחה להחזיק בכעס שהושלך עליה ולהגיב בהבנה ובהתייחסות אמפתית. ההכלה נעשית על ידי קבלת רגשות אלו, החזקתם על ידי האחות, הפיכתם לפחות עוצמתיים ומאיימים ולבסוף המטופל או /ו בני המשפחה מסוגלים להפנימן חזרה אחרי שהאחות החזיקה אותם עבורו. יכולתה של האחות להגיב בהכלה לרגשותיו הקשות של מטופל או בני משפחתו מהווה עבור המטופל ובני משפחתו דגם לחיקוי והזדמנות ללמידה והתפתחות אישית באיך להתמודד עם רגשות קשים. זוהי משימה בעלת מורכבות רבה מבחינה רגשית ואינטלקטואלית. בתוך סביבה טיפולית מלאה רגשות עוצמתיים,  האחות מכוונת את כוחותיה להכלת רגשות  המטופל והבנת התהליכים הרגשיים העוברים עליו ובאופן נפרד היא מפנה  כוחות לעצמה, כאדם שלם המתמודד עם מורכבות משל עצמו.
הבנת ההכלה של רגשות, שמתקיימת במרחב הנמצא בין האחות למטופל ממחישה חוויות אנושית בסיסיות הנעות על פני הטווח קרבה ומרחק בקשר בין אנשים: הנכונות להתקרב, להיות שם בשביל האחר, להתמסר, להתחבר ולתת את עצמנו. פעולות אלו שאנו עושים, כמעשים אנושיים בסיסיים, מהווים דגם לחיקוי  למטופל לפתוח יכולת הכלה עצמית וללמידה הדרגתית להתבונן ברגשות קשים ולהכיל אותם בעצמו. תהליך ההכלה מתאפשר מהרגע שהמכיל והמוכל מרגישים את הרגשות המתעוררים זה בזה ויכולים להתייחס, להתמסר, להיות עם הזולת בחוויה (ביון,1967).
כשהמכילים והמוכלים חווים סוג של חיבור רגשי, הנפשות מתחברות ונוצר הבסיס לשינוי. המטפל מכיל את תחושותיו, רגשותיו ומחשבותיו של המטופל שעלולים להוות איום בלתי נסבל על נפשו של המטופל מבפנים. המטפל מהווה "מיכל" עבור המטופל, שתפקידו להכיל את רגשותיו הקשים של המטופל שמתקשה לעבד אותם בעצמו ומרגיש מאוים מהם. תהליך ההכלה מתרחש על ידי קבלת רגשותיו של המטופל והשהייתם אצל המטפל והפיכתם לפחות מאיימים והחזרתם אל המטופל באמצעות התערבות טיפולית בדרך שיוכל לחוש אותם ולקבל אותם ולא להרגיש מאוים מהם, התוצאה של התהליך הזה גורם למטפל להפגין אמפתיה וחמלה למתרחש בנפשו של המטופל. כך למעשה, יכול המטופל בסופו של דבר לפתח יכולת הכלה עצמית : ללמוד בהדרגה להתבונן ברגשות קשים אלו להכיל אותם בעצמו. לפיכך, הבנת ההכלה של רגשות, המתקיימות במרחב אחות- מטופל ממחישה חוויות אנושיות בסיסיות כמו: קרבה ומרחק בקשר בין אנשים – הנכונות להתקרב, להיות שם בשביל האחר. פעולות אלו שאנו עושים כמעשים אנושיים בסיסיים הן גם דוגמה ומודל למטופלים, שיעשו עם עצמם את מה שהדמות המטפלת עשתה עמם ובשבילם.
אחד ממושגי הליבה של היפוקרטס הוא "עשיית הטוב" שפירושו: עשיית הטוב עבור האחר, סיוע לאחר לעשות את מה שטוב עבורו, החובה לדאוג לאחר, לחלש, החובה לייצג את אלה שאינם יכולים והחובה להגן על אלה שאינם יכולים להגן על עצמם.

אימון

המידה שבה האחות ממוקדת במטופל, נוהגת במקצועיות, מעניקה תשומת לב ועושה שימוש במומחיותה המקצועית, תכתיב את מידת האימון שיעניק לה המטופל. המטופל נמצא במצב של פגיעות, שכן הוא מצוי במצב פיזי או רגשי שיש בו עמימות, אין לו ידע מלא על מהלך ותוצאות הטיפול וקיימת אי וודאות באשר למניעים וליכולות של האחות המטפלת בו. בשנות האלפיים, למטופלים יש ידע רב יותר לעומת העבר והם חוששים שאיש המקצוע עלול לטעות. לכן חייבת להתקיים תקשורת יעילה, הדדית ודו כיוונית, שבה האחות תהיה מסוגלת להקשיב, לעודד ולתקשר בבהירות עם המטופל ועל המטופל להיות משוכנע על סמך המסרים התקשורתיים ששולחת האחות, במניעים וברמת המומחיות שלה. כדי שייוצר אימון, נדרשת דרגה מסוימת של קרבה המאפשרת להתגבר על הפגיעות ואי הוודאות העתידית.
על מנת לקיים קשר טיפולי מקצועי האחות צריכה לשמור על אנונימיות כדי שהטיפול יתמקד במטופל ולא בה. עם זאת, שיתוף אישי ומבוקר של האחות, שמכוון להשגת מטרה טיפולית נחשב ללגיטימי ויכול להיות רב עוצמה למטופל ועשוי לשרת את צרכיו. לכן עליה לדעת מתי, איך ולמה להשתמש בטכניקה זו. לדוגמה, לעיתים המטפל יכול להגיד למטופל שגם הוא חווה בעבר רגש דומה, להביא דוגמה למטופל, להציג נקודת מבט שונה.

אינטימיות

למעשה, המפגש אחות- מטופל יוצר "אינטימיות" הן בתקשורת עמו על נושאים שהם פעמים רבות טאבו ולא נהוג לדבר עליהם והן בשל הקרבה הנוצרת במגע פיסי  ובחשיפה הגופנית. המטופלים מייחסים חשיבות רבה לבדיקה הגופנית (לעיתים  אף יותר מאשר לאנמנזה) ולא אחת, כאשר הבדיקה לא מבוצעת, קיימת תחושת אכזבה וחוסר אמון. הקרבה הפיזית הכרוכה בתפקידה של האחות מעורר לא פעם אתגר ולחץ הכולל: חשיפה למראות, ריחות וצלילים הכרוכים ב"כניסה" לתוך הטריטוריה של המטופל, תוך התייחסות רגישה לצמצום ופגיעה בגבולותיו. לדוגמה, סיוע ליולדת לרדת בפעם הראשונה לאחר הלידה מהמיטה תוך ביצוע הערכה של מידת הדימום, מתן שתן ועוד. בכל מפגש אחות-מטופל, חשובה שמירה רצופה של קשר עין עם המטופל שתשמש ליצירת “הצטרפות“ לטיפול וקליטת "השפה והרמזים“ שהוא משדר, לשם הבנת סיבת הפנייה וכחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה. איסוף פרטי אנמנזה נרחבת הנעשית על בסיס האמון שנרכש, היינו תהליך בו למעשה "נוגעים" תוך כדי שיחה עם המטופל ומשפחתו באופן רגיש ואמפתי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בפחדים, בחרדות ובמצבים הגורמים לנפש להיות ל עצובה ופגועה. "נגיעה" זו מכשירה את האווירה לבדיקה הגופנית. עליה להקפיד על גבולות מקצועיים כדי לקיים קשר אתי עם המטופלים.
על פי דברי דייוויד דוולינג מ-2013, כדי להקל את המבוכה שבחשיפה, האחות תציג את עצמה, תפקידה, תדריך על שלבי פעולה מסוימת, תשתף את המטופל בטיפול ותאפשר לו לבחור בין אפשרויות במידת האפשר, תאפשר שאילת שאלות. אמתיות של האחות במפגש עם המטופל היא מאוד משמעותית. אמתיות פירושה אמינות - האחות איננה "כול יכולה", אינה מבטיחה דברים שלא ניתן לבצע, מנהלת מפגש ואינטראקציה עם המטופל בגובה העיניים תוך הסכמה  לשתף אותו בחוויית הקשר כפי שנראה מצדה.
לדוגמה: כאשר האחות צריכה לתת זריקה, היא תנסה להסביר למטופל שהחומר במזרק עלול לשרוף ולכן היא תשתדל להזריק באיטיות כדי להפחית את תחושת הכאב, מה שמראה על דאגה. היכרות ממושכת עם המטופלים, מאפשרת להבחין בשינויים מינוריים כמו: תסרוקת / ארשת פנים /מצב רוח, ויכולת זו מחדדת את חושיה של האחות ומאפשרת לה “להריח“ את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרחוק.