האסון האווירי באיברלינגן

רקע

טיסה 2937 הייתה טיסת שכר של חברת בשקיריאן במטוס טופולב 154 שעשתה את דרכה ממוסקבה לברצלונה. על סיפון המטוס היו 60 נוסעים ותשעה אנשי צוות. 45 מהנוסעים היו תלמידי בית ספר מהעיר אופה בבשקיריה, שהיו בדרכם לנופש בקוסטה דאורדה, פרס שהוענק להם על ידי ועדה מקומית של אונסק"ו. תשעה ילדים היו מתחת לגיל 12, והיתר בין הגילאים 12 ל-18. הילדים לא היו אמורים לטוס כלל בטיסה זו, אך איחרו את טיסתם שיצאה יום קודם לכן מנמל התעופה הבינלאומי שרמייטיבו במוסקבה, בשל איחור ברכבת ובשל כך שהתייצבו בשדה תעופה אחר. הם הועלו לטיסת בשקיריאן שיצאה מנמל התעופה הבינלאומי דומודודבו. מרביתם של הורי הילדים בטיסה היו בכירים רמי-דרג בבשקיריה. 
טיסה 611 של חברת DHL הייתה טיסת מטען במטוס בואינג 757, ועשתה את דרכה מנמל התעופה הבינלאומי בבחריין לנמל התעופה הבינלאומי בבריסל בבלגיה, לאחר עצירת ביניים בנמל התעופה הבינלאומי אוריו אל סריו בברגמו שבאיטליה. במטוס היו שני טייסים.

התאונה

שני המטוסים טסו בגובה של כ-36,000 רגל מעל פני הים. מטוס בשקיראין עשה את דרכו לכיוון מערב מהאזור העיר קמפטן בדרום גרמניה, וקרב לימת קונסטנץ מכיוון מזרח, בעוד שמטוס DHL טס לכיוון צפון מעל אדמת שווייץ וקרב אל הימה מדרום. כל מרחב הפיקוח העילי מעל ימת קונסטנץ, כולל חופיה השייכים לגרמניה ולאוסטריה שוכן באחריותו של אזור הבקרה המרחבית של שווייץ, המנוהל מהערים ציריך וז'נבה. קו הגבול בין אזור הבקרה המרחבית השווייצרי לאזור הבקרה המרחבית של קארלסרוהה/מינכן האחראי על דרום גרמניה, עובר מצפון וממזרח לחופה הצפוני של הימה. מטוס בשקיריאן חצה את קו הגבול בין שני האזורים ונכנס לאחריות שווייצרית כ-30 ק"מ מזרחית לאיברלינגן, ואילו מטוס DHL קרב לגבולו הצפוני של האזור השווייצרי, בזווית ישרה לנתיב המטוס הרוסי. הבקרה המרחבית בשווייץ נוהלה אותה עת מציריך על ידי חברת "סקאיגייד" (Skyguide), חברה שווייצרית פרטית לפיקוח טיסה. 
פטר נילסן, פקח הטיסה בציריך, הופקד על שתי עמדות בו זמנית ולא הבחין בסכנה שאורבת לשני המטוסים עד לפחות מדקה לפני התאונה. ברגע זה הוא יצר קשר עם טיסה 2937, והורה לטייס לצלול אלף רגל כדי להימנע מהתנגשות עם טיסה 611. עם זאת, שניות לאחר שהצוות הרוסי החל בצלילה, המערכת למניעת תאונות אוויר הורתה לו לנסוק, בעוד שבאותו זמן המערכת בטיסה 611 הורתה לצוותו לצלול. לו שני המטוסים היו פועלים לפי הנחיות מערכות המניעה, סביר להניח שההתנגשות הייתה נמנעת.
טייסי טיסה 611 פעלו לפי הוראות המערכת האוטומטית והחלו בצלילה, אולם לא יכלו ליצור קשר עם פקח הטיסה ששוחח בקשר עם טיסה 2937. כשמונה שניות לפני ההתנגשות, קצב הצלילה של טיסה 611 היה בערך 2,400 רגל בדקה, איטי יותר מהמלצת המערכת האוטומטית: 2,500-3,000 רגל לדקה. הטייסים הרוסים התעלמו מהנחיות המערכת האוטומטית לנסוק, ובמקום זאת המשיכו לצלול, כפי שהורה להם פקח הטיסה.
נילסן, שלא היה מודע להנחיות המערכות האוטומטיות, המשיך בקריאותיו לטיסה 2937 לצלול ובכך נתן לצוות הטופולב מידע מוטעה על מצבו של המטוס האחר. בזמן התאונה בוצעה עבודת תחזוקה במערכת המכ"ם הראשית של מגדל הפיקוח, דבר שהאיט את קצב פעולת המערכת. צוות טיסה 2937 ניסה לאתר את טיסה 611 בחשיכה, ואיבד זמן תגובה.
המטוסים התנגשו זה בזה בגובה של 34,890 רגל, בזווית ישרה זה לזה, וזנבו של מטוס הבואינג חתך את גוף מטוס הטופולב מעט לפני חיבור הכנפיים לגוף. מטוס הטופולב התפוצץ והתפרק למספר חתיכות, ושבריו התפזרו על פני שטח נרחב. טייסי מטוס הבואינג הפגוע, שאיבד כ-80 אחוז מהמייצב האנכי שלו, נאבקו על השליטה בו לאורך נתיב של שבעה קילומטרים נוספים לפני שהמטוס התרסק באזור מיוער מצפון לכפר אובינגן (Owingen) השוכן צפונית לאיברלינגן. המטוס פגע בקרקע בזווית של 70 מעלות, זנבו נקרע ממנו על ידי עצים ממש לפני הפגיעה בקרקעו, וגוף המטוס ומנועיו התפזרו בשטח. כל 69 האנשים שהיו על מטוס הטופולב, ושני הטייסים במטוס הבואינג, נהרגו.

גורמים נוספים לתאונה

מרחב הפיקוח העילי בו טסו המטוסים, נוהל אותה עת בידי פקח טיסה בודד, והפקח הנוסף שהיה במשמרת במגדל הפיקוח, נח בחדר אחר במהלך הלילה. דבר זה עמד בניגוד לתקנות, אבל נהג בחברת סקאיגייד כעניין שבשגרה, והיה ידוע להנהלה. בשל עבודות תחזוקה, עמדו לרשותו של נילסן פקח טיסה נוסף ומנהל מערכת, שניתן היה להזעיקם, אך נילסן לא היה מודע לכך או שבחר לא לקרוא להם כדי שדעתו לא תוסח ממסכי המעקב.
בנוסף, מערכת התרעה אופטית נגד התנגשות שממוקמת על הקרקע, כובתה לצורך עבודות התחזוקה, ונילסן לא היה מודע גם לכך. למגדל הפיקוח הייתה מערכת אזעקה שמתריעה על התנגשויות, והיא שלחה אותות לעמדת כוננות בשעה 21:35:00 (32 שניות לפני ההתנגשות), אך אזעקה זו לא נשמעה על ידי איש מהנוכחים בעמדה. למרות שלא נמצאה תקלה במערכת זו בביקורת טכנית לאחר המקרה; לא ניתן לדעת אם ההתראה הקולית הייתה כבויה אם לאו. גם אם נילסן היה שומע את האזעקה, ייתכן והיה מפרש אותה כאזעקת שווא עד לעדכון המכ"ם שהגיע רק 12 שניות לאחר מכן, או עד שהיה ניתן להבחין בצלילת טיסה 611. בשלב זה, 20 שניות לפני ההתנגשות, יכולתו של פקח הטיסה למצוא פתרון למצב הייתה נמוכה או בלתי אפשרית.
קווי הטלפון הראשיים בחברת סקאיגייד היו גם הם משותקים בשל עבודות תחזוקה, וקווי הגיבוי היו פגומים. עובדה זו מנעה מפקחי הטיסה השכנים שצפו במתרחש בקארלסרוהה את היכולת ליצור קשר עם ציריך ולהתריע על האסון.
בדקות שלפני התאונה, היה נילסן עסוק בפיקוח על מטוס איירבוס של חברת אירו לויד שקרב לשדה התעופה בפרידריכסהאפן. בעודו אחראי על שתי עמדות פיקוח בו זמנית, נאלץ נילסן להיאבק גם במערכת הטלפוניה הפגומה, שבאמצעותה ניסה ליצור קשר עם נמל התעופה בפרידריכסהאפן כדי להודיע על הגעתה של טיסת אירו לויד. בשל הסחות אלו הוא לא הבחין בסכנה המתקרבת עד לכדקה לפני ההתנגשות. לו היה מורה למטוס הרוסי לצלול מוקדם יותר, היו המטוסים מופנים לנתיבים אוויריים נפרדים, הם לא היו נכנסים לנתיב התנגשות ומערכות ההתרעה האוטומטיות שלהם לא היו נותנות להם הוראות לצלול או לנסוק. כאשר הבין נילסן את חומרת המצב, כבר היה מאוחר מדי מכדי להזעיק עזרה.

התייחסות המדינות המעורבות

לכל המדינות המעורבות בתאונה ניתנה האפשרות להוסיף את התייחסותן לדו"ח הרשמי. ממלכת בחריין, שווייץ והפדרציה הרוסית אכן הוסיפו טיעונים שפורסמו בדו"ח הרשמי, ואילו ארצות הברית נמנעה מכך. ההערות פורסמו כנספח לדו"ח, ולא זכו להתייחסות מצוות החוקרים הגרמני.
בחריין, ארץ המוצא של טיסה 611, הסכימה עם רוב ממצאי הדו"ח, אך טענה כי על הדו"ח היה להדגיש פחות את פעולותיהם של הטייסים ושל פקח הטיסה, ולהתמקד בבעיות הקשורות להנהלת חברת הפיקוח. עוד טענה בחריין כי הצוות הרוסי במטוס הטופולב לא היה כשיר דיו, והיווה גורם בתאונה.
רוסיה טענה שטייסי הטופולב לא היו יכולים לציית להוראות המערכת האוטומטית לנסוק. הוראה זו ניתנה כאשר המטוס היה בגובה של 35,500 רגל בעוד שפקח הטיסה הטעה את צוות המטוס וציין שהייתה תנועת מטוסים מעליהם בגובה של 36,000 רגל. בנוסף, פקח הטיסה טעה בציון מיקומה של טיסה 611, כאשר מסר למטוס הרוסי כי היא נמצאת בשעה 2 בעוד שלמעשה הייתה בשעה 10. רוסיה אף טענה ש"האחריות האמיתית" להימנע מהתנגשות הייתה בידיו של צוות טיסה 611, מאחר שהוא היה יכול לשמוע את התשדורת בין הצוות הרוסי לפקח הטיסה.
שווייץ ציינה כי מטוס הטופולב טס בגובה הנמוך בכ-100 רגל מהוראות פקח הטיסה, והמשיך לצלול בקצב של 1,900 רגל לדקה. טענה זו סותרת את הכתוב בדו"ח הרשמי, שמניח שהטייסים הרוסים פירשו את השיחה עם הפקח לא כהוראה "רגילה" לשמור על גובה שיוט, אלא כשיחת חירום שבאה להתריע על מטוס שחג מעליהם. הדו"ח של חוקר התאונות התייחס אל תגובת הטייסים הרוסים כאל תגובה נורמלית ולא כגורם לתאונה. עוד טענה שווייץ כי למרות המידע השגוי שניתן על ידי פקח הטיסה למטוס הטופולב, הנחיות המערכות האוטומטיות היו יכולות להועיל לו היו הטייסים נשמעים להן באופן מיידי.

כישלון בהפקת לקחים מתקרית קודמת

הארגון הבינלאומי לתעופה אזרחית לא הפיק את הלקחים הנדרשים מתקרית שהתרחשה כשנה לפני האסון האווירי באיברלינגן. בשנת 2001, כמעט והתנגשו שני מטוסים של חברת ג'פאן איירליינס בשטח האווירי של יפן. האסון נמנע הודות לאחד הטייסים שביצע תימרוני התחמקות בהתבססו על קשר עין, ו-677 חיי אדם ניצלו. המטוסים חלפו זה לצד זה במרחק של פחות מ-100 מטר, והתמרון הפתאומי ההכרחי שנועד למנוע את האסון הותיר כ-100 פצועים באחד המטוסים, חלקם במצב קשה. הרשויות היפניות קראו לתקינת תקנות שימנעו מתקריות כאלה להישנות, אבל הארגון הבילאומי לתעופה אזרחית לא חקר את התקרית לעומק, עד לאסון המטוסים בגרמניה. בנוסף, אירעו באירופה ארבעה מקרים שכמעט והסתיימו בהתנגשות באוויר לפני האסון בגרמניה, כאשר צמד טייסים ציית להוראות פקח הטיסה במקום למערכות האוטומטיות של המטוס.

השלכות

בשל רגשות אשם התפטר נילסן מתפקידו כפקח טיסה לאחר התאונה. סקאיגייד, שהאשימה תחילה את צוות המטוס הרוסי באסון, לקחה את חלקה באחריות לאסון ושילמה פיצויים לחלק ממשפחות ההרוגים. הדוח הרשמי קבע שפגמים בהתנהלות ותקלות במערכות התקשורת השונות היו הגורמים העיקריים לאסון, כך שנילסן אינו היחיד הנושא באחריות. 
ב-27 ביולי 2006 קבע בית המשפט בעיר קונסטנץ שממשלת גרמניה נושאת באחריות לתאונה, שכן החוק הגרמני אוסר על הפרטת הפיקוח האווירי בשמי גרמניה. ערעור הממשלה עודו מחכה להכרעה.
נגד חברת סקאיגייד נפתחה חקירה פלילית בחודש מאי 2004. ב-7 באוגוסט 2006 הועמדו שמונה מעובדי החברה לדין באשמת גרימת מוות ברשלנות. בית המשפט בווינטרטור פסק את דינם בספטמבר 2007, וארבעה מהם הורשעו. שלושה מהמורשעים נידונו לעונשי מאסר, ועל הרביעי הושת קנס.
בשל אבלו הכבד על אובדן משפחתו], פירש] ויטלי קאלוייב את התפטרותו של נילסן כראיה לאחריותו הבלעדית לאירוע. הוא תקף אותו בביתו ליד ציריך ורצח אותו. ב-24 בפברואר 2004, עצרו שוטרים את קאלוייב בבית מלון מקומי זמן קצר לאחר הרצח, והוא הורשע בביצוע המעשה בשנת 2005. הוא שוחרר ממאסר ב-8 בנובמבר 2007 בשל כך שפסק הדין לא התחשב במצבו הנפשי הקשה בעת האירוע. באפריל 2017 יצא לאקרנים המותחן האמריקאי טיסה 112 שמבוסס על האירועים, בכיכובו של ארנולד שוורצנגר המגלם את דמותו של רומן, שמבוסס על ויטלי. בשנת 2018 יצא לאקרנים הסרט הרוסי "בלתי נסלח", המהווה עיבוד קולנועי של האירועים, בכיכובו של דמיטרי נאגייב, בתפקיד ויטלי. 
תאונה אווירית זו תועדה בסדרה תעופה בחקירה ששודרה בערוץ נשיונל ג'יאוגרפיק, בשם "התנגשות באוויר" (Mid-air collision).