כיב פפטי

הפרשת חומצה

חומצה הידרוכלורית ופפסינוגן הם שני מרכיבים אשר מסוגלים להביא לפגיעה בשכבת המוקוזה של הקיבה (אם כי לא ברור כל כך עדיין מהו התפקיד שיש לפפסין בפתוגנזה של מחלת הכיב הפפטי). תפקיד החומצה ההידרו-כלורית והפפסינוגן הוא בפירוק חלבונים, ספיגה של ברזל וויטמין B₁₂ וכן הרג של חיידקים. הפרשת חומצה נעשית כל הזמן כאשר ייצור החומצה הוא בעיקר בלילה ורמותיו הנמוכות ביותר נרשמות בבוקר. גורמים המגרים את ייצור החומצה קשורים למערכת העצבים הכולינרגית (העצב התועה - ואגוס, למשל כאשר מריחים, רואים או טועמים מזון) וכן הפרשה של היסטמין מתאים שונים בקיבה - שלב המתבצע כאשר אוכל מגיע לקיבה ומביא לגירוי תאים הנקראים תאי G אשר בתגובה מפרישים גסטרין. הגסטרין פועל במספר מנגנונים, כאשר גם הרחבה של הקיבה מביאה לעליה בהפרשת גסטרין וייצור חומצה. השלב האחרון בהפרשת החומצה מתרחש כאשר מזון מגיע למעיים. במהלך תהליך זה של ייצור חומצה, פועלים גם גורמים הופכיים שמטרתם לבקר ולעכב הפרשת חומצה - חומרים אלו כוללים סומטוסטטין המופרש מתאי D, וכן כולציסטיקינין, סקרטין, סרוטונין ועוד.
התא אשר מפריש חומצה נקרא תא פריאטלי - Parietal cell, והוא מפריש גם חומר הנקרא Intrinsic factor. תא זה מבטא מספר קולטנים (רצפטורים) – רצפטור להיסטמין, רצפטור לגסטרין, ורצפטור לאצטילכולין. היקשרות של חומרים אלו לרצפטורים הללו, מביאה לתהליך שבסופו יש הפעלה של משאבת מימן אשלגן - H+,K+-ATPase. התא הפריאטלי מבטא גם קולטנים שהיקשרות אליהם מביאה להורדה בייצור החומצה - כגון פרוסטגלנדינים, סומטוסטטין).
החשיבות שבגילוי רצפטורים אלו וכן משאבת מימן אשלגן הובילה לייצור תרופות שמטרתן הורדת רמות החומצה (כגון תרופות החוסמות את משאבת מימן אשלגן, הקרויות גם Proton pump inhibitors - PPI ובשמן המסחרי - לוסק, אומפרזול וכו'). משאבה זו פועלת יחד עם אנזים, הנקרא H+,K+-ATPase, ואשר מעביר יוני מימן מהתא החוצה בתמורה ליוני אשלגן.

מאפיינים של כיב בתריסריון

כיב בתריסריון הוא שכיח יחסית ופוגע בין 6% עד 15% מהאוכלוסייה, בקירוב, כאשר הגילאים לגילוי כיב כזה הם צעירים יותר בהשוואה לגילוי כיב בקיבה. בעשורים האחרונים נרשמה ירידה משמעותית בכל הקשור לסיבוכים הקשורים לכיב זה - הסיבה היא גילוי החיידק הקרוי Helicobacter pylori, אשר הטיפול באמצעות הכחדתו ("הטיפול המשולש" - בהמשך) הביא לשיעור ריפוי גבוה מן המחלה. בכמעט כל המקרים, הכיב מצוי בחלק הראשון של התריסריון המקורב לקיבה, ונדיר ביותר שכיב זה יתפתח למחלה ממארת. לעיתים ניתן למצוא כיבים ענקיים, שגודלם עד 5–6 ס"מ, אולם לרוב גודל של כיב ממוצע עומד על כ-1 ס"מ, ועומקו יכול להגיע עד לשכבה השרירית - ה-Muscularis propria.
כיב בתריסריון יכול להתרחש בעיקר לאור הדבקה בחיידק H. pylori, או כתוצאה משימוש בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS, דהיינו נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (נורופן, וולטרן, אדוויל וכו'). אצל חולים אלו נמצאו, בין היתר, הפרעות שונות במנגנון הפרשות החומצה - במרבית המקרים נמצאה אצלם הפרשת יתר של חומצה וכן הפרשה מופחתת של ביקרבונט.

הסתמנות קלינית

כאבי בטן שלעיתים קשה למקם אותם, "שורפים", אשר לפעמים מתוארים ככאב של רעב, מאפיינים חלק מן המצבים.
כאב הנובע מכיב בתריסריון מתרחש לרוב כשעה וחצי עד שלוש שעות לאחר ארוחה, והוא מוקבל על ידי נטילת סותרי חומצה או אכילת מזון. הכאב מעיר משינה - בין חצות ל-3 בבוקר ברוב המקרים, ומפריע לאיכות החיים.
כאב הנובע מכיב בקיבה שונה במאפייניו מכיב בתריסריון - הוא לרוב מחמיר באכילה, ומקושר בבחילות ובירידה במשקל.
שוני בעוצמה או בפיזור הכאב על פני הבטן, כמו גם התחלה של סימנים נוספים כגון בחילות או הקאות, יכולים לרמז על מצב בו יש סיבוך של הכיב. כאב בבטן או חוסר נוחות בבטן אשר נהיה קבוע ולא מוקל יותר לאחר נוגדי חומצה או אוכל, או כאב אשר קורן לגב, יכול לרמז על כיב החודר ללבלב. כאב בטן פתאומי ומפושט יכול לרמז על פרפורציה (כיב אשר הביא ליצירת חור באיבר).
יצוין, כי מרבית החולים המדווחים על כאב (דיספפסיה) אינם סובלים ממחלת כיב אלא מדיספפסיה פונקציונלית אשר גורמיה אינם ידועים.

אבחנה

כיום, הגישה הראשונית לגבי חולה המתייצג בפעם הראשונה עם סימנים של כאב או חוסר נוחות בבטן (דיספפסיה), ולאחר שלילה של מחלות אחרות אשר עלולות לגרום לכך, היא לערוך בדיקה לא פולשנית להדבקה על ידי החיידק Helicobacter pylori (בהמשך). במידה ויש עדות להידבקות, יש לתת טיפול אנטיביוטי משולב עם נוגדי חומצה, ולאחר 4 שבועות מהטיפול יש לברר באמצעות תבחין נשיפה האם החיידק הוכחד. במידה ואין עדות להדבקה בחיידק בבדיקה הראשונית, יש לתת טיפול תרופתי באמצעות נוגדי חומצה ולראות האם התסמינים הוקלו.
אבחון הדבקה על ידי Helicobacter pylori יכול להיעשות במספר דרכים - פולשניות ולא פולשניות. השיטות הפולשניות מחייבות ביצוע ביופסיה בקיבה והן מספקות מידע נוסף מלבד המידע על הדבקה בחיידק - כגון רגישות לאנטיביוטיקה (במידה ונלקחת תרבית) וכן מידע היסטולוגי של הרקמה. הבדיקות אשר אינן פולשניות הן בדיקות סרולוגיות, תבחין נשיפה ובדיקת אנטיגן החיידק בצואה.
אצל חולים הסובלים מבעיות כיב חוזרות, יש לבחון רמות גסטרין בדם מאחר שלעיתים מדובר בתסמונת זולינגר אליסון המאופיינת בהפרשת יתר של חומצה.
הדמיה של כיב יכולה להיעשות על ידי בליעת בריום וצילום רנטגן או על ידי גסטרוסקופיה.
בליעת בריום לרוב משמשת ככלי אבחנתי טוב בהדמיה של כיבים בתריסריון או בקיבה, אולם לאור העובדה שחלק מכיבי הקיבה עלולים להיות נגעים טרום סרטניים או אף סרטניים, כל איתור של כיב בקיבה על ידי בליעת בריום מחייב ביצוע גסטרוסקופיה ונטילת דגימה בביופסיה, כאשר גם במידה והתוצאה שלילית, יש לחזור על ביצוע גסטרוסקופיה לאחר חודשיים-שלושה.
גסטרוסקופיה היא הכלי הטוב ביותר לאבחנה של כיבים, גם כיבים קטנים אותם בליעת בריום לעיתים מפספסת.

טיפול

הטיפול בכיב פפטי מתחלק לשניים - האחד, קשור בהפחתת החומציות ומתבצע על ידי תרופות נוגדות חומצה, והשני - קשור לגורמים אשר הביאו ליצירת הכיב- בין אם מדובר בטיפול אנטיביוטי שמטרתו הכחדת החיידק Helicobacter pylori, או הימנעות מטיפול בתרופות מסוג NSAIDS למשל.

טיפול תרופתי להכחדת H. pylori

מאחר שהדבקה בחיידק יכולה להיות נפוצה, אולם רק חלק מהנדבקים יפתחו כתוצאה מכך הפרעות שונות כגון כיב, גסטריטיס כרונית, לימפומה או קרצינומה, הטיפול להכחדת H. pylori ניתן כיום רק במספר מצבים ולא בכל תיעוד מקרי של הדבקה, כאשר העיקרי בהם הוא הכחדת החיידק בכל מצב בו ידוע על כיב פפטי קיים, ללא קשר לחומרת התסמינים או האם הכיב נמצא ברמיסיה.
הטיפול יכול לכלול כמה קומבינציות שונות מאחר ששימוש בתרופה אחת בלבד לא הוכח כיעיל. הטיפול צריך להיות למשך 14 ימים, אף על פי שנעשו ניסיונות לטיפול מקוצר יותר שטרם הראו שיעורי הצלחה כמו הטיפול בן ה-14 יום. בין התרופות השכיחות ביותר ניתן למצוא אמוקסיצילין, מטרונידזול (פלג'יל), טטרציקלין, קלריתרומיצין ותרכובות ביסמוט וכן נוגדי חומצה. הטיפול יכול לכלול מתן של שלוש תרופות שונות (לרוב שני סוגי אנטיביוטיקה וסותר חומצה אחד, נקרא הטיפול המשולש), דוגמאות לטיפול משולש הן למשל מתן מטרונידזול + טטרציקלין + ביסמוט 4 פעמים ביום, טטרציקלין + קלריתרומיצין/מטרונידזול + ביסמוט פעמיים ביום, או לחלופין אומפרזול + קלריתרומיצין + מטרונידזול/אמוקסיצילין פעמיים ביום. כמו כן הטיפול יכול לכלול ארבעה סוגים של תרופות (שני סותרי חומצה ושני סוגי אנטיביוטיקה - נקרא הטיפול המרובע). תופעות הלוואי של הטיפול קשורות לתרופות עצמן - כך למשל, תופעות לוואי של שימוש באמוקסיצילין יכולות להיות שלשול, בחילה, הקאות, פריחה ותגובה אלרגית, ולעיתים נדירות מצב הנקרא Pseudomembranous colitis. בעיות נוספות כוללות עמידות של החיידק לאנטיביוטיקה - בעיקר נרשמה עמידות למטרונידזול אולם גם לשאר.
במידה ויש כישלון טיפולי, אצל חולה אשר הקפיד לקחת את התרופות לאורך התקופה, הסיבה היא לרוב זן עמיד של החיידק לאנטיביוטיקה. במצבים אלו הצעד הבא הוא מתן טיפול מרובע - Quadruple therapy, או לחלופין שימוש בתרופות אחרות המאושרות לטיפול קו שני במחלה. יצוין, כי בין 15% עד 25% מן החולים שטופלו בטיפול הסטנדרטי, יישארו עם הזיהום החיידקי, ולכן אופציות טיפוליות נוספות שנבחנו הן טיפול עוקב - Sequential therapy, הכולל מתן 5 ימים ראשונים טיפול ב-PPI ואמוקסיצילין ולאחר מכן 5 ימים נוספים של PPI וקלריתרומיצין עם טינידזול.

טיפול תרופתי בכיבים הנגרמים כתוצאה מ-NSAIDS

באופן כללי, הגישה לטיפול בכיב הנוצר כתוצאה משימוש בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS כוללת את ריפוי הכיב וכן הפסקה של נטילת התרופות האמורות, במידה וניתן. במקרים מסוימים, המטופל חייב להמשיך לקחת תרופות ממשפחת ה-NSAIDS. ריפוי הכיב נעשה באמצעות תרופות ממשפחת מעכבי תעלת מימן אשלגן - PPI.
טיפול מונע הוא טיפול הניתן במטרה להפחית ככל שניתן את תופעות הלוואי של תרופות ממשפחת ה-NSAIDS על הקיבה - כגון נטילת PPI (אומפרזול) או מיסופרוסטול למשל תוך כדי נטילת NSAIDS - טיפול זה נקרא "טיפול מגן על הקיבה" או Gastric protection.
איגוד הגסטרואנטרולוגיים האמריקני הוציא הנחיות לגבי טיפול מגן כאמור על פי חלוקה של המטופלים לכאלו עם סיכון גבוה למחלות קרדיו-ווסקולריות, וכאלו עם סיכון נמוך. למשל - חולים שאינם נמצאים בסיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות ואינם משתמשים באספירין וכן אינם בסיכון לסיבוכים שונים במערכת העיכול, יכולים לקבל תרופות ממשפחת ה-NSAIDS ללא טיפול מגן על הקיבה, זאת לעומת חולים עם סיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות וכן סיכון לסיבוכים במערכת העיכול אשר צריכים לקבל טיפול מגן. חולים שהם בקבוצות ביניים - למשל, חולים ללא בעיה לבבית צפויה אולם מועדים לסיבוכים הקשורים למערכת העיכול, צריכים לקבל טיפול בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS שהן תרופות סלקטיביות (נגד COX2), או לחלופין טיפול בתרופה מסורתית ממשפחת ה-NSAIDS, יחד עם טיפול מגן.

סיבוכים של מחלת כיב וניתוח

סיבוכים שונים של מחלת כיב יכולים דימום מהכיב (הסיבוך השכיח ביותר), פרפורציה (חור שנוצר כתוצאה מן הכיב), או חסימה- כלומר מצב בו הכיב חוסם את המעבר בין הקיבה לתריסריון. ניתוח הוא אמצעי לטיפול בסיבוכים אלו, כמו גם טיפול למצבים בהם הכיב לא מגיב לטיפול תרופתי, אם כי מגוון הטיפולים התרופתיים היום בשילוב עם אנדוסקופיה הביא לירידה משמעותית בצורך לניתוח של מחלה שאינה מגיבה לתרופות, ולכן כיום עיקר הניתוחים המתבצעים במחלת כיב פפטי קשורים לסיבוכי המחלה.

ניתוחים לצורך הפחתת רמות החומצה

כיב בתריסריון מקושר עם רמות גבוהות של חומצה, והניתוחים המבוצעים נעשים במטרה להפחית רמות חומצה אלו. הניתוחים העיקריים המבוצעים כיום כוללים ביצוע של ווגוטומי - Vagotomy (חתך של עצב הואגוס במטרה להביא לירידה בהפרשת חומצה לאור הפסקת העצבוב הכולינרגי), יחד עם אופציות נוספות מלבד ואגוטומי כגון פיילורופלסטי, אנטרקטומי וכן הלאה. הבעיה בניתוח וואגוטומי היא יצירה של א-טוניה של הקיבה (חוסר תזוזה) ועל כן פותחו שיטות לואגוטומיה סלקטיבית (highly selective vagotomy) בהן יש חתך רק של קצות עצבים המעצבבים את אותו חלק בקיבה המכיל את התאים הפריאטליים, והשארת אזורים אחרים בקיבה מעוצבבים לצורך שמירה על תנועתיות הקיבה. החיסרון בשיטה זו הוא שיעור חזרה גבוה יותר של כיבים. השיטה הניתוחית אשר מבטיחה כיום את שיעור החזרה הנמוך ביותר של כיבים אולם עם הסיבוכים המשמעותיים ביותר היא ואגוטומי יחד עם אנטרקטומי (כריתת האנטרום, חלק מן הקיבה, המכיל תאי גסטרין אשר אחראים גם הם להפרשת חומצה). ניתוח זה יכול להיות רלוונטי למטופלים הסובלים מכיבים הנמצאים לפני שוער הקיבה (פרה-פיילורוס) שאינם מגיבים לטיפול תרופתי.

ניתוחים הקשורים לכיב בקיבה

ניתוחי קיבה להסרת כיבים קשורים בין היתר להימצאות כיבים נוספים בתריסריון היות שביצוע של ואגוטומיה ייעשה רק אם יש תיעוד גם לכיב בתריסריון.
כיבים המצויים באנטרום הקיבה עוברים אנטרקטומי (Billroth I anastomosis - מניידים את התריסריון לאזור ההשקה).
כיבים המצויים באזור המעבר בין הושט לקיבה ידרשו גישה רדיקלית יותר, אשר תכלול כריתה תת-שלמה של הקיבה - Subtotal gastrectomy, עם השקה של Roux-en-Y.