מלריה

גורמי המחלה

המלריה בבני אדם נגרמת על ידי חמישה מינים של הפרוטיסט החד-תאי פלסמודיום (Plasmodium), ממערכת הנבגוניות. זוהי המחלה הקטלנית ביותר הנגרמת על ידי פרוטיסט.
שני המינים הנפוצים הם Plasmodium falciparum (המסוכן ביותר) ו-P. vivax; מינים נוספים, נפוצים פחות הם P. ovale, ‏P. malariae ו-P. knowlesi. טפיל זה מועבר על ידי יתוש האנופלס. היתושה (תמיד נקבה) מוצצת דמו של אדם נגוע; אחרי שמונה ימים של התפתחות הפלסמודיום בגופה הוא מצוי בבלוטות הרוק שלה (שם ישכון עד מותה), זמין להעברה.

תסמינים

התסמינים של המלריה כוללים חום גבוה, רעד, כאבי פרקים, כאב ראש עז, הקאות העשויות להכיל דם, הזעה מרובה, צמרמורת, שלשול, כאבי בטן, הרגשה כללית לא טובה. עלולה גם להיות הרגשה של דקירות בעור וחוסר סוכר בדם, בעיקר במלריה הנגרמת מ-P. falciparum.
תסמינים אלה מופיעים במחזוריות של יומיים או עד ארבעה ימים.
סיבוכים של מלריה כוללים תרדמת, ובכ-20% מהמקרים של מלריה לא מטופלת - מוות. ילדים צעירים פגיעים במיוחד.

פתופיזיולוגיה

יתושות אנופלס נושאות נבגי פלסמודיום בבלוטות הרוק שלהן. כאשר הן עוקצות אדם, דבר הנפוץ בעיקר בשעת בין הערביים ובלילה, הספורוזואיטים נכנסים לגוף דרך הרוק של היתושה, נודדים לכבד ומתרבים בתאי הכבד. בשלב המרוזיטי (merozoites) הם מגיעים לתאי הדם האדומים, שם הם מתרבים, ניזונים מהמוגלובין ומפרישים רעלנים. ומזמן לזמן פורצים אל תוך הגוף. הקדחת מתפרצת מדי שלושה או ארבעה ימים, עם יציאת המרוזויטים מתאי הדם. כאשר יתושה עוקצת אדם הנגוע במלריה, הטפיל מגיע עם הדם אל קיבתה, מתרבה שם ועובר לבלוטות הרוק שלה.
הטפיל מוגן יחסית מתגובת הנגד של המערכת החיסונית כיוון שהוא נמצא בכבד ובתאי הדם האדומים. עם זאת, תאי דם שהודבקו במחלה ונעים בחופשיות מושמדים בטחול. למניעת גורל זה הטפיל מייצר ציפוי חלבוני המקשה על הפעולה החיסונית.
בשנת 2002 הודיע צוות חוקרים כי הצליח לפענח בו זמנית את הגנום של כל הגורמים למחלה. החוקרים פענחו את הגנום של סוג טפיל המלריה הנפוץ והמסוכן ביותר - P. falciparum - ואת זה של יתוש האנופלס גמביה, המשמש כנשא המעביר את הטפיל באפריקה.
בשנת 2012 חוקרים מצאו כי הטפיל הגורם למלריה בבני אדם משפר את יכולות יתוש האנופלס לשרוד רעב ממושך ובכך מקנה ליתושים שנדבקו בו יתרון על אחרים. באותה השנה הצליחו חוקרים מהאוניברסיטה העברית להבין את מנגנון ההסוואה של הטפיל מהמערכת החיסונית, הטפיל מסוגל להציג למערכת החיסון חלבון אחד בעוד הוא תוקף את הגוף בחלבון אחר וכך מתחמק מגילויו.

תולדות המחלה

המלריה תוארה כבר על ידי היפוקרטס במאה החמישית לפנה"ס. בימי הביניים ניתן לה השם "מלריה" - הֶלְחֵם של המילים באיטלקית של אותה תקופה: "מלה אריה" (mala aria) שפרושן: "אוויר רע", שכן חשבו שהיא נגרמת מהאוויר העולה מהביצות. כבר במאה הראשונה לספירה כתבו קולומלה וארו שמקור המחלה הוא דווקא מ'בעלי חיים קטנים' החיים בביצות, והמחלה מועברת דרך האויר.
בשנת 1897, גילה רונלד רוס כי מלריה מועברת באמצעות נקבת היתוש מהסוג אנופלס. הרופא הצרפתי שארל לואי אלפונס לבראן גילה בשנת 1880 כי המחלה נגרמת על ידי טפיל הנמצא בתאי הדם האדומים של החולים.
תרופת הכינין הומצאה בידי אינדיאנים מפרו, אשר למדו כי משקה מקליפת עץ הכינין מועיל לחולים. המידע עבר למערב באמצעות איש דת ישועי. בעבר חשבו שלכינין יש גם תועלת מניעתית, אך הדבר התברר כלא נכון.
במדינות המתועשות כבר כמעט שלא קיימת מלריה, אבל במדינות המתפתחות היא עדיין גורמת לסבל רב. מעריכים כי בשנת 2002 נדבקו כ-400 מיליון איש בעולם במחלה, רובם ביבשת אפריקה ומתוכם מתו כ-3 מיליון נפש.
בספרות היהודית ההיסטורית ניתן למלריה בדרך כלל הכינוי "קדחת".
בנטיעת האקליפטוסים קיוו החלוצים בארץ ישראל לבער את הביצות ואת יתושי האנופלס נושאי המלריה, מתוך הנחה מוטעית כי המלריה נגרמת מ'אוויר רע' העולה מהביצות, אותו יטהר העץ ואף יסייע לייבוש הביצות. מאוחר יותר נוכחו כי השפעת האקליפטוס על הביצות שולית והמלריה מופצת על ידי יתושי האנופלס, והוחל בניקוז הביצות.
בשנים הראשונות שאחרי קום המדינה דווח על 1,000 חולים חדשים בשנה (יותר מפרומיל באוכלוסייה). השימוש ב-DDT ובאמצעים אחרים הביא להקטנת התחלואה, ומזה ארבעים שנה אין בישראל מלריה מקומית. כמעט אין יתושי אנופלס ואין חולים שמהם ירכשו היתושים את הטפיל. עם זאת, כמה עשרות חולים מאובחנים בישראל מדי שנה, רובם ישראלים שבאו מאפריקה, שם תיירו או משם היגרו. מיעוטם הם תרמילאים ששבו מהמזרח הרחוק, בדרך כלל כאלו שלא הקפידו על טיפול מתאים בזמן שהותם באזורים נגועים.
בוונצואלה, ב-1936 עבר חוק ההגנה ממלריה. באותה תקופה החל לנהל את הקמפיין נגד מלריה הרופא ארנולדו גבלודון (Arnoldo Gabaldón). במסגרת הקמפיין להדברת המלריה, שהתמקד תחילה באזורים העירוניים שבהם היה כלכלי יותר לבצעו, ערכו הרשויות טיפולים להדברת יתושים ובפרט הדברה באמצעות פירטרינים ובהמשך שימוש ב-DDT. הקמפיין הצליח לצמצם באופן משמעותי את ההדבקות במלריה, וב-1961 הכריז ארגון הבריאות העולמי על הדברתה של המלריה מ-68% מאזור המלריה בוונצואלה. בעקבות המשבר הכלכלי שחווה ונצואלה בעשור השני של המאה ה-21, ועמו גל הגירה פנימית, אירעה התפרצות של מלריה.

דרכי טיפול

התרופות לקדחת מבוססות על הכינין, המופק מקליפתו של עץ הכינין או על כינין המיוצר ייצור סינתטי. הכינין היה ידוע בעבר כטיפול הידוע היחיד למלריה.
קשה לרפא באמצעות תרופות אלה את הפלסמודיום ולשם כך נדרשות תרופות נוספות.

מניעת המחלה

האמצעי היעיל ביותר להלחם במלריה המתפשטת בקרב האוכלוסייה הוא לחסל את הדגירה של יתושי האנופלס על ידי ריסוס מקומות הדגירה, ייבוש הביצות, החדרת דגי גמבוזיה למקווי המים על מנת שיטרפו את הרימות והביצים של היתושים או, כמוצא אחרון, כיסוי הביצות בשכבת נפט שאינה מאפשרת לרימות היתושים לנשום וקוטלת אותם.
מניעת הידבקות במלריה היא אחת המטרות המרכזיות של מערכות הבריאות באפריקה שמדרום לסהרה בגלל היקף התמותה ממלריה ובהיעדר חיסון כנגדה.

תרופות

הדרך היעילה ביותר להתגוננות אישית מפני מלריה באזורים נגועים היא נטילת תרופות המיועדות לכך. קיימות תרופות המקנות 90%-95% הגנה מפני כל סוג של מלריה. סוג התרופה הניתנת תלוי באזור השהות היות שבכל אזור קיים סוג שונה של הטפיל. תרופת המנע נלקחת החל מיום לפני הכניסה לאזור נגוע במלריה ועד ארבעה שבועות לאחר היציאה מהאזור. התרופה החדשנית והיעילה ביותר נקראת "מלרון" אשר מאופיינת במיעוט תופעות לוואי (בנוסף קיימות תרופות כגון - מפלוקווין, כלורוקווין, דוקסילין). מנגנון הפעולה של תרופות אלו פוגע ביכולת ההתרבות של הטפיל הגורם למלריה.
שימוש בתרופות הוא דרך יעילה להימנעות מהידבקות במחלה אצל מטיילים, שמשך שהייתם באזור הוא זמני ומוגבל. אולם תושבים באזורים נגועי מלריה אינם יכולים פרקטית וכלכלית ליטול את התרופות כל ימי חייהם. בנוסף לכך, טיפול תרופתי ארוך טווח של אוכלוסייה רחבה תגרום לטפיל לפתח עמידות לתרופה במרוצת הזמן.

חינוך והסברה

ארגונים שונים ותוכניות בינלאומיות משלבים יחד עם פעולות למניעת ההדבקות במחלה תוכניות של חינוך והסברה לקהילות המקומיות. הרעיון המרכזי שבבסיס גישה זו הוא כי הכתבת מדיניות התמודדות עם המחלה ומניעתה איננו יעיל ללא שיתוף הקהילות והקניית ידע וכלים לאוכלוסייה. שכן, באמצעות חינוך ניתן ליצור דור חדש של תושבים שיכירו בחשיבות האמצעים למניעת המחלה על מנת ליצור מצב שבו שיעורי התמותה ממלריה באפריקה יקטנו בצורה משמעותית.
להגברת המודעות למחלה הוכרז על ידי ארגון הבריאות העולמי יום המלריה הבינלאומי, החל בכל שנה ב-25 באפריל.

פיתוח חיסון

עד לפני מספר שנים נכשלו הניסיונות לפיתוח חיסון כנגד מלריה היות שאחד הטפילים הגורם למחלה הוא בעל מחזור חיים מורכב אשר מסייע לו להתחמק ממערכת החיסון המנסה לתקוף אותו ועל כן מקשה על ניסיונות פיתוח החיסון.
ב-2015 אושר לשימוש לראשנה חיסון נגד מלריה, שיעילותו חלקית. ניסויים בחיסון מראים ירידה בהיקף התחלואה בקרב ילדים אך הם אינם מוכחים כמונעים מלריה בצורה גורפת וכיעילים בהתמודדות מול הטפילים השונים. פיתוח החיסון מומן בחלקו, בשיעור של 168.7 מיליון דולר, בידי קרן של ביל ומלינדה גייטס.

הגנה מולדת מפני מלריה: המחלה כגורם ברירה טבעית

מחלת המלריה היא המחלה שהיוותה את גורם הברירה הטבעית החזק ביותר על הגנום האנושי בעת האחרונה. זאת עקב העובדה כי מחלת המלריה גורמת לשיעורי תמותה ותחלואה גבוהים ביותר באזורים מוגבלים בעולם - באפריקה לבדה מתים כמיליון ילדים מדי שנה ממחלת המלריה.
ההשפעה של טפיל מחלת המלריה על מבנה הגנום האנושי נלמדה במיוחד אצל חולי אנמיה חרמשית. במחלת האנמיה החרמשית קיימת מוטציה בגן המוגלובין B‏ (HBB) המקודד את החלבון בטא גלובין. בעוד שאלל נורמלי מקודד חומצה גלוטמית במקטע השישי של הבטא גלובין, המוטציה גורמת לקידוד ולין. שינוי זה מחומצת אמינו הידרופילית לחומצת אמינו הידרופובית מעודד היקשרות בין מולקולות ההמוגלובין, עם פלמור ההמוגלובין נגרם עיוות לתא הדם האדום והוא מקבל צורה "חרמשית". תאים כאלה מפונים במהירות ממחזור הדם, במיוחד בטחול, שם הם נהרסים.
בשלב המרוזיטי במעגל החיים של הטפיל, הטפילים מתרבים בתוך תאי הדם האדומים והמטבוליזם של הטפיל גורם לשינויים כימיים בהרכב תא הדם. תאי דם בריאים (ללא המוטציה של אנמיה חרמשית) שורדים עד לסיום ההתרבות של הטפיל ופריצתו אל נוזל הדם, אולם אם התא האדום מכיל המוגלובין מעורב - נורמלי וכזה עם מוטציה של אנמיה חרמשית - רבים סיכוייו לעוות את מבנה התא ולכן הוא יהרס בטחול לפני שהטפיל יספיק להתרבות ולצאת מן התא למחזור הדם. לכן אנשים להם הטרוזיגוטיות לאלל בעל המוטציה - שהם נשאי המוטציה לאנמיה חרמשית - יחיו בדרך כלל עם אנמיה חסרת חשיבות מבחינת תפקוד הגוף, אולם יהנו מהגנה טבעית כמעט מוחלטת מפני המלריה‏. אנשים הומוזיגוטיים למוטציה של אנמיה חרמשית יסבלו ממלוא התסמינים של המחלה ובחברות לא מערביות תוחלת חייהם קצרה מאד. אולם בחברות בהם מחלת המלריה אנדמית, שכיחות המוטציה לאנמיה חרמשית היא בשיעור של כ-10% מן האוכלוסייה. שכיחותה הגבוהה של מוטציית האנמיה החרמשית דווקא באזורים נגועי מלריה, מצביעה על קשר אבולוציוני בין השניים.
גם מחלות גנטיות אחרות הקשורות למוטציות בייצור המוגלובין, וכן חסר באנזים G6PD (הגורם לרגישות לפול), מקנות עמידות חלקית למלריה, ונפוצים בעיקר באזורים מוכי מלריה, ולפיכך משערים שזו הסיבה להתפתחותם.

המלריה בארץ ישראל

במחקר מקיף שעשה פרופ' פטר מיהלנס על תפוצת המלריה בירושלים בשנת 1912, נמצא כי יותר מ-20% מהתושבים חולים במחלה.
עם פלישת הבריטים לצפון אפריקה וישראל במלחמת העולם הראשונה, נאלץ הצבא הבריטי להתמודד עם המלריה שהפילה חללים רבים. ב-1922 פירסמו רשויות הבריאות הבריטים את דרכי הפעולה שנקטו למלחמה במלריה. הספר מזהה את המקורות המרכזיים למלריה בבארות המים הרבים שחפרו הערבים באזור והביצות לאורך מישור החוף. עם התקדמות הצבא מוקדי מלריה רבים נוקזו והודברו בחומר הורג יתושים או טופלו בשמן אם היו בארות מים לצורך שתייה.
רוב היישובים החקלאיים שנוסדו בשנים הראשונות של תחיית ארץ ישראל נוסדו בשלושה אזורים שהיו קטנים יחסית ומישוריים - בבקעת הירדן, בעמק יזרעאל ובמישור החוף של חבל השרון. הקרקע הייתה טובענית ופורייה מאוד, אך עם זאת גם הייתה נתונה למכירה משום שבאותה העת שרצה בה מחלת המלריה ולכן לא ניתן היה לעבד אותה. באזורים הגבוהים יותר בהם המים לא עמדו, היתושים לא יכלו להתרבות (כגון אזור יהודה ושומרון) היו מעט יישובים יהודיים, אם בכלל. בכך, הייתה למלריה השפעה משמעותית על גבולות ההתיישבות היהודית בארץ ישראל.
מחלת המלריה האנדמית הודברה סופית במדינת ישראל בשנת 1962 הודות למאמציהם של אישים, דוגמת: ג'ון קרופר, הלל יפה, ישראל קליגלר, צבי סליטרניק, גדעון מר ורודולף רייטלר. ייבוש הביצות תרם תרומה משמעותית לחיסול המלריה בארץ.

אטימולוגיה

פירוש שם המחלה באיטלקית הוא "אוויר רע" (mala aria), בשל האמונה שהייתה קיימת בעבר כי אוויר הביצות הרע הוא הגורם לה.