הכשת נחש

אפידמיולוגיה

ההערכות למספר הכשות נחש בשנה נעות בין 1.2 עד 5.5 מיליון, מתוכם יש כ-421,000 עד 2.5 מיליון הרעלות מארס, ו-125,000 20,000 מקרי מוות. כיוון שהדיווח על הכשות אינו חובה ברוב העולם, נתונים אודות תדירות ההכשות אינו מדויק. להרבה מהאנשים ששרדו הכשת נחש נגרם נזק קבוע לרקמות על ידי הארס, מה שמוביל לנכות. רוב מקרי המוות כתוצאה מהכשה צפויים להתרחש בדרום אסיה, דרום-מזרח אסיה, ובאפריקה שמדרום לסהרה, כשבהודו דווחו מספר מקרי המוות מהכשות גבוהה יותר מכל מדינה אחרת.
רוב ההכשות נגרמות על ידי נחשים שאינם ארסיים. מתוך 3,000 מינים ידועים של נחשים, רק כ-15% נחשבים מסוכנים לבני אדם. נחשים נמצאים בכל היבשות למעט אנטארקטיקה. לזעמניים, משפחת הנחשים המגוונת והנפוצה ביותר, יש כ-700 מינים ארסיים, אבל רק חמישה מהם גרמו למוות של בני אדם.
ברחבי העולם, הכשות מתרחשות בתדירות גבוהה יותר בעונת הקיץ, כאשר נחשים פעילים ובני אדם נמצאים בחוץ. באזורים חקלאיים וטרופיים מדווחים יותר מקרי הכשות מבכל מקום אחר. בארצות הברית, המוכשים הם בדרך כלל זכרים בטווח הגילאים 17-27.

גורמים

בעולם המתפתח רוב הכשות הנחש קורות אצל אלה שעובדים בחוץ כגון חקלאים, ציידים ודייגים. ההכשות לעיתים קרובות מתרחשות כאשר אדם דורך על הנחש או מתקרב אליו יותר מדי. בארצות הברית ובאירופה ההכשות הכי נפוצות הם אצל מי שמגדל אותם כחיות מחמד.
זני הנחשים האחראים להכשות בעלות פוטנציאל קטלני תלוי באזורי התפוצה שלהם. ביבשת אפריקה אלה יהיה זני הממבה, קוברה מצרית, ביטיס מתנפח והאפעה. באזור המזרח התיכון יהיו אלה הצפע, אפעה ומינים של פתן. במרכז ודרום אמריקה יהיו אלה נחשים מסוג גומצן ועכסן. בדרום אסיה סברו בעבר כי הקוברה הודית, קרייט מצוי, צפע הודי ואפעה הם המסוכנים ביותר, אולם התגלה כי באזור זה קיימים זני נחשים קטלניים הרבה יותר.

סימנים וסימפטומים

התסמין השכיח ביותר בכל הכשה הוא תחושת פחד, אשר תורם לתסמינים אחרים, בהם בחילות, הקאות, שלשול, סחרחורת, עילפון, קצב לב מהיר, קור ועור לח. לטלוויזיה, ספרות, ולפולקלור חלק בריגוש המוגזם שקיים סביב נושא ההכשות, ולכך שלאנשים יש מחשבות, בלתי מוצדקות, על מוות קרוב אם הוכשו.
הכשות יבשות, הכשות בהם לא הוחדר ארס, והכשות על ידי מינים שאינם ארסיים עדיין עלולים לגרום לפציעה חמורה. ישנם מספר סיבות לכך: הפצע עשוי להפוך למזוהם בגלל חדירת הרוק והניבים של הנחש שעלולים להכיל אורגניזמים פתוגניים מיקרוביאלים, כמו Clostridium tetani. מקרי זיהום בדרך כלל מדווחים בהכשות צפע-בעלי ניבים המסוגלים לחדור עמוק. הכשות עלולות לגרום להתקף אלרגי אצל אנשים מסוימים.
ברוב ההכשות, בין אם על ידי נחש ארסי או לא, תהיה השפעה מקומית כלשהי. בכ-90% מההכשות יש כאבים קלים ואדמומיות, אם כי זה משתנה בהתאם למקום ההכשה.הכשה של צפעיים ומספר סוגים של קוברה עלולה להיות כואבת מאוד, הרקמה המקומית תהיה רגישה למגע ונראה נפיחות באזור בתוך חמש דקות. אזור זה עשוי לדמם, להתכסות בשלפוחיות ויכול להוביל בסופו של דבר לנמק. סימפטומים ראשוניים נפוצים אחרים של הכשות צפעוני  גומה וצפע כוללים עייפות, דימום, חולשה, בחילות והקאות. התסמינים עשויים להפוך למסכני חיים לאורך הזמן, עם התפתחות לחץ דם נמוך, נשימה מהירה, דופק לב מואץ, דימום פנימי חמור, שינוי סנסורי, כשל כלייתי וכשל נשימתי.
באופן מעניין, הכשות שנגרמות על ידי עכסן מוהאבי, קרייט מצוי, פתן אלמוג ועכסן מנומר גורמות למעט כאב, אם בכלל, למרות היותן גורמות לפציעות קשות. אנשים שהוכשו באזורים ספציפיים על ידי מינים מסוימים של עכסנים עשויים להרגיש טעם מר, מנטה או טעם מתכתי בפה. קוברה יורקת וקוברה טבעתית יכולות לירוק ארס לתוך העיניים של האדם. התוצאה המידית תהיה כאב, אופתלמופלגיה (שיתוק שרירי גלגל העין), ולפעמים אף עיוורון.
ארסים של מספר פתניים אוסטרלים ושל רוב נחשי הצפע יגרמו לקואגולופתיה (בעיה בקרישת דם), לפעמים באופן חמור כל כך עד כי האדם עלול לדמם באופן ספונטני מתוך הפה, האף, ואפילו מתוך פצעים ישנים. איברים פנימיים עלולים לדמם, כולל המוח והמעיים ועלול להיגרם דימום תת-עורי (חבלות) של העור.
ארס הנפלט מפתניים, פתני ים, קרייט מצוי, קוברה, רב-פתן מלכותי, ממבה, ועוד מינים רבים של נחשים אוסטרליים, מכילים רעלנים אשר תוקפים את מערכת העצבים, וגורמים לנוירו-טוקסי. האדם יכול לחוות הפרעות הראייה מוזרות, ביניהם טשטוש, נימול בכל הגוף, כמו גם קושי בדיבור ונשימה. בעיות במערכת העצבים יגרום למגוון עצום של סימפטומים, ואלה הניתנים כאן אינם מקיפים את כולם. אם לא מטפלים באופן מיידי, המוכש עלול למות מכשל נשימתי.
ארס הנפלטים מכמה סוגים של קוברה, כמעט כל סוגי הצפעיים וכן אלה הנפלטים ממספר נחשי ים גורם לנמק של רקמת שריר. רקמות שריר יתחילו למות בכל הגוף, מצב המכונה תמס שריר. תמס שריר יכול לגרום נזק לכליות כתוצאה של הצטברות מיוגלובין באבובית הכליה. מצב זה, בשילוב עם לחץ דם נמוך, יכול לגרום אי ספיקת כליות חריפה, ואם אינו מטופל, בסופו של דבר גם למוות.

פתופיזיולוגיה

נחשים ארסיים מסוגלים לנשוך גם ללא החדרת ארס לתוך האדם, מכיוון שהזרקת הארס היא רצונית ולא אינסטינקטיבית. נחשים עשויים לתת הכשות יבשות כדי לא לבזבז את הארס שלהם על יצור שהם לא יהיו מסוגלים לאכול בגלל הגודל שלו, התנהגות שנקראת ארס מדוד. עם זאת, מספר מקרי ההכשות היבשות מתוך כלל ההכשות של נחש כלשהו משתנה בין המינים: 80% של הכשות שנגרמו על ידי נחש ים, אשר בדרך כלל נבהל בקלות, הם ללא החדרת ארס, לעומת זאת, רק 25% מכלל הכשות הנחש צפעוני גומה הם יבשות. יתר על כן, חלק מסוגי הנחשים, כגון עכסנים, מגדילים באופן משמעותי את כמות הארס שמוזרק במקרי הגנה לעומת זו שלצורך השגת טרף.
מקצת ההכשות היבשות יכולות להיות גם כתוצאה של אי-תזמון מצד הנחש, הארס עלול להשתחרר לפני שניבים חדרו לאדם. אפילו נשיכה של נחשים ללא ארס,  כגון אלה השייכים למשפחות החנקיים והפיתוניים, יכולים להזיק לננשך; נשיכות גדולות לעיתים קרובות יכולות לגרום חתכים חמורים, כמו כן הנחש עלול לסגת מהגוף שנשך ובכך לגרום לבשר להיקרע, על ידי שיניו החדות שעדין טבועות בגוף. בעוד הכשה של נחש לא ארסי, לרוב איננה מסכנת חיים, כמו הכשת מינים ארסיים, הכשה יכולה להחליש את המוכש, לפחות באופן זמני, ועלולה להוביל לזיהומים מסוכנים אם הפצע לא יטופל באופן תקין.
בעוד רוב נחשים חייבים לפתוח פה לפני שמכישים, נחשים שנמצאים באפריקה ובמזרח התיכון השייכים למשפחת הצפעוניים, מסוגלים לקפל את הניבים לצד של הראש שלהם מבלי לפתוח את הפה ולהכיש אדם.

ארס נחשים

הוצעה תאוריה לפיה המנגנונים הנחוצים ליצירה ושחרור ארס התפתחו בנחשים מתישהו במהלך תקופת מיוקן. במהלך שנות ה-שלישון, רוב הנחשים היו טורפים אורבים גדולים השייכים בקבוצת הנחשים הקמאיים, אשר משתמשים בחניקה להרוג את טרפם. ככל שנופים מיוערים הוחלפו בשטחי ערבה באזורים מסוימים בעולם, מספר משפחות של נחשים מסוימים התפתחו לנחשים קטנים יותר וממלא הפכו גם לזריזים יותר. עם זאת, דיכוי והריגה של טרף עבור נחשים קטנים יותר הפך לקשה יותר, מה שהוביל להתפתחות של ארס אצל נחשים.
ארס של נחש מיוצר בבלוטת מיצד האוזן מותאם, שבדרך כלל אחראי על ייצור והפרשת הרוק. הוא מאוחסן במכתשים שנמצאים מאחורי העיניים של החיה, ונפלט בהתנדבות דרך צינורי הניבים החלולים שלה. ארס מורכב ממאות עד אלפי סוגים שונים של חלבונים ואנזימים, כשלהם מגוון רחב של מטרות, כגון הפרעה במערכת הלב של הטרף או הגדלת חדירות הרקמה כדי שהארס יוכל להיספג מהר יותר.
ארס של נחשים רבים, כגון צפעוני גומה, יכול להיות שילוב של רעלים רבים ולהשפיע כמעט על כל מערכות הגוף. הרעלים יהיו מסוגים שונים , ביניהם המוטוקסינים, ציטוטוקסינים, ניורוטוקסינים ומיוטוקסינים, כל אחד גורם למגוון רחב של סימפטומים. בשנים מוקדמות יותר, ארס של נחש מסוים נחשב לסוג אחד בלבד, כלומר או המוטוקסינים או ניורוטוקסינים. תאוריה שגויה זו עשויה להופיע כיום בכל מקום שבו קשה לגשת לספרות מעודכנת.  אף על פי שיש הרבה ידע בנוגע למבנה החלבוני של ארס מנחשים שבאים מאסיה ומארצות הברית, באופן יחסי, קיים מעט מאוד ידע שקשור אל זני נחשים אוסטרליים.
עוצמת הארס שונה במידה ניכרת בין המינים ואפילו יותר בין משפחות שונות של נחשים, כפי שהיא נמדדת על ידי מינון סמי-לתלי (LD₅₀) בעכברים. LD₅₀ תת-עורי משתנה עם למעלה מ-140 מדידות שונות בפתניים, ועם יותר מ-100 מדידות שונות בקרב נחשי הצפע. כמות הארס שמיוצר גם הוא שונה בין המינים, ביטיס גבוני מסוגל לספק בפוטנציאל בין 450–600 מ"ג של ארס במכה אחת, יותר מכל נחש אחר. לזעמניים יש ארס הנע בטווח בין סכנת חיים (במקרה של נחש העפאים) לבין מקרים שבהם הוא בקושי מורגש (כמו בהכשות Tantilla).

טיפול

אין זה פשוט לקבוע האם הכשה על ידי מין כלשהו של נחש מסכנת חיים או לא. הכשה בקרסול על ידי ראש נחושת צפון אמריקאי ייחשב בדרך כלל כפציעה בינונית למבוגר בריא, אבל הכשה של אותו נחש באזור הבטן או הפנים של ילד עלולה להיות קטלנית. התוצאה של כל הכשה תלויה במגוון גורמים: גודל, מצב פיזי, והטמפרטורה של הנחש, וכמו כן בגיל ובמצבו הפיזי של האדם, ובין היתר את האזור ואת הרקמה שהוכשה (למשל, רגליים, פלג הגוף העליון, וריד או שריר), גורמים נוספים יהיו: כמות הארס שמוזרק, הזמן שלוקח לאדם למצוא את הטיפול, ולבסוף את איכות הטיפול.

זיהוי נחש

זיהוי הנחש חשוב בתכנון הטיפול באזורים מסוימים בעולם, אבל זה לא תמיד אפשרי. באופן אידיאלי הנחש המת יובא עם האדם לבית החולים, אבל באזורים שבהם הכשת נחש נפוצה יותר, ידע מקומי עשוי להיות מספיק על מנת לזהות את הנחש. עם זאת, באזורים שבהם נוגדנים רב-ערכיים זמינים לדוגמה: בצפון אמריקה, זיהוי הנחש אינו בראש סדר העדיפויות. כל ניסיון לתפוס או להרוג את הנחש הפוגע מעמיד את האדם בסיכון להכשה חוזרת או בהכשה של אדם אחר, ולכן בדרך כלל לא מומלץ לנסות ללכוד את הנחש המכיש.
שלושת הסוגים של נחשים ארסיים שאחראיים על הרוב המכריע של בעיות קליניות משמעותיות הם צפעים, קרייט, וקוברה. הידע על מינים מקומיים יכול להיות משמעותי ומכריע, כמו גם הידע של סימנים ותסמינים אופייניים של חדירת ארס, על ידי כל סוג של נחש. בהתבסס על מאפיינים קליניים, ניתן לקבוע מערך דירוג שיכול לשמש על מנת לקבוע את סוג הנחש המכיש, אך מערך הדירוג הוא ספציפי מאוד לאזורים גאוגרפים מסוימים.

לחץ מקבע

המטרה בהפעלת לחץ מקבע הוא לשמור את הארס בתוך האיבר הנשוך, ולמנוע ממנו לנוע דרך מערכת הלימפה לאיברים חיוניים. לטיפול זה שני רכיבים: הפעלת לחץ כדי למנוע ניקוז לימפטי, וקיבוע האיבר המוכש כדי למנוע את פעולת השאיבה של שרירי השלד.
נכון לשנת 2008, אין יעילות מוכחת לשימוש בתחבושת אלסטית כלחץ מקבע. שימוש בלחץ מקבע מומלץ עבור הכשות שהתרחשו באוסטרליה (בגלל ארס הפיתון שמשפיע על מערכת העצבים). לא מומלץ להשתמש בו להכשות נחשים שלא משפיעים על מערכת העצבים, כגון אלה הנמצאים בצפון אמריקה. הצבא הבריטי ממליץ להפעיל לחץ מקבע בכל המקרים בהם סוג הנחש אינו ידוע.

נוגדנים

עד התגלות הנוגדן, הכשות רבות של נחשים היו קטלניות. למרות התקדמות משמעותית ברפואת חירום, הנוגדן הוא לעיתים קרובות הטיפול היעיל ביותר נגד ארס. הנוגדן הראשון פותח בשנת 1895 על ידי רופא צרפתי בשם אלבר קלמט לטיפול נגד הכשה של קוברה הודית. הנוגדן מיוצר על ידי הזרקת כמות קטנה של רעל לחיה (בדרך כלל לסוסים או לכבשים) על מנת ליזום תגובה של המערכת החיסונית. הנוגדנים שנוצרו נאספים מדם החיה.
הנוגדן מוזרק לגוף דרך הווריד, והוא פועל על ידי הצמדות לאנזימי הארס ונטרולם. הטיפול אינו יכול לבטל את הנזק שכבר נגרם על ידי הארס, ולכן קבלת הנוגדן צריכה להיות בהקדם האפשרי. נוגדנים מודרניים יעילים נגד מספר סוגי רעלנים. כיום, מטרת חברות התרופות לייצר נוגדנים עבור מיני נחשים ספציפיים לאותו המקום.  אף על פי שקיימים אנשים העלולים לפתח תופעות לוואי חמורות לנוגדן, כגון אנפילקסיס, הם ניתנים לריפוי, ולכן במצבי חירום התועלת מהנוגדן  עולה על ההשלכות הפוטנציאליות של אי שימוש בנוגדן. נתינת אדרנלין (אפינפרין), כדי למנוע תופעות לוואי מזיקות במקרים נפוצים אפשרית.

מניעה

נחשים נוטים להכיש כאשר הם מרגישים מאוימים, כשהם נבהלים, כאשר התגרו בהם או כאשר הם מוקפים.
נחשים נוטים להיכנס לתוך אזורי מגורים בעקבות טרף, כגון מכרסמים. הדברה מפחיתה את האיום של נחשים במידה ניכרת. מומלץ להכיר את מיני הנחשים הנפוצים באזור המגורים, וכן את מיני הנחשים המצויים בעת נסיעה או טיול. אפריקה, אוסטרליה, האזור הנאוטרופי, ודרום אסיה בפרט, מאוכלסים על ידי רבים מהזנים המסוכנים ביותר של נחשים. על כן, מומלץ להיות מודעים ובסופו של דבר להימנע מאזורים הידועים שהם מאוכלסים בצפיפות על ידי נחשים מסוכנים.
כאשר נמצאים בחיק הטבע,  ההליכה יוצרת תנודות קרקע ורעש, אשר לעיתים קרובות גורמים לנחשים להימלט מן האזור. עם זאת, כלל זה חל בדרך כלל רק על נחשי צפע. נחשים גדולים ותוקפנים יותר כמו הממבה והקוברה, יגיבו בצורה אגרסיבית יותר. כאשר מתמודדים עם מפגש ישיר מול נחש, עדיף להישאר שקטים ודוממים. אם הנחש עדיין לא ברח חשוב להתרחק לאט-לאט, ובזהירות.
השימוש בפנס כאשר מתעסקים בפעילויות במסגרת קמפינג, כגון איסוף עצים למדורה בשעות הלילה, יכול להיות מועיל כאמצעי הגנה. נחשים עלולים להיות פעילים בצורה יוצאת דופן במהלך לילות חמים במיוחד כאשר טמפרטורות הסביבה עולה על 21 מעלות צלזיוס. מומלץ לא להושיט יד אל תוך גזעים חלולים, להרים סלעים גדולים, להיכנס לתוך בקתות עץ ישנות או לכל מקום פוטנציאלי אחר שיכול לשמש כמחבוא לנחש. בטיפוס צוקים, אין זה בטוח לתפוס מדפים או סדקים מבלי לבחון אותם קודם, זאת כיוון שנחשים הם בעלי דם קר, ולעיתים קרובות נוטים להשתזף על גבי הסלעים.
בארצות הברית, יותר מ-40 אחוזים של אנשים שמוכשים על ידי נחשים, שמים עצמם בסכנה מלכתחילה על ידי ניסיון לתפוס נחשים פראיים או על ידי טיפול בחיות המחמד שלהם ברישול-ל-40% מהאחרונים נמדד רמת אלכוהול בדם של 0.1% או יותר.
חשוב מאוד להתרחק מנחשים, גם אם הם נראים מתים. שכן, מינים מסוימים יתהפכו על הגב וישרבבו את הלשון שלהם כדי להטעות איומים פוטנציאליים. ראש נחש שמנותק משאר הגוף יכול לפעול על ידי רפלקס ולהכיש, הכשה כזו יכולה להיות חזקה וכואבת כמו של נחש חי.
נחשים מתים אינם מסוגלים לווסת את הארס שהם מחדירים, מסיבה זו הכשת נחש מת יכולה לעיתים קרובות להכיל כמויות גדולות של ארס.