חוק ביטוח בריאות ממלכתי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 הוא החוק הקובע חובת ביטוח בריאות לתושבי ישראל, ואת סל השירותים הרפואיים שיינתן באמצעות קופות החולים. 
החוק נכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995 ויצר מהפכה בזכויות תושבי ישראל לקבלת שירותי בריאות, בדרכי מימונם ובתכולתם. החוק נחקק כארבע שנים לאחר שהוגשו לממשלה המלצות ועדת השופטת שושנה נתניהו, שהמרכזית שבהן הייתה לחוקק חוק שכזה. חיים רמון יזם את החוק וקידם את חקיקתו, תחילה כשר הבריאות בממשלתו של יצחק רבין ולאחר מכן כיושב ראש ההסתדרות.

טרם חקיקת החוק

עד אמצע שנות ה-90, טרם חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, פעלו בישראל ארבע קופות חולים שסיפקו ביטוח בריאות ושירותי רפואה: "שירותי בריאות כללית", "מכבי שירותי בריאות", "קופת חולים לאומית" ו"קופת חולים מאוחדת". הקופות "כללית" ו"לאומית" פעלו בזיקה ישירה להסתדרות העובדים הכללית והסתדרות העובדים הלאומית בהתאמה, וקיבלו כל אדם בתנאי שהתקבל כבר כחבר בהסתדרות הקשורה אליה. לצדן פעלו "מכבי" ו"מאוחדת" שסיפקו שירותים רק למי שעמד בתנאי הקבלה שלהן. בתקופה זו, מרבית האוכלוסייה (כ-95%) הייתה מבוטחת בהסדרי ביטוח בריאות וולונטריים אלה. יתרת האוכלוסייה (כ-5%) לא הייתה מבוטחת. יתרה זו כללה בעיקר צעירים, ערבים ואוכלוסייה מעוטת יכולת, שלא יכלה לעמוד בעלויות ביטוחים אלו.
מטבע הדברים, גם אופן גביית דמי החבר בין הקופות היה שונה. ב"כללית" וב"לאומית", כאמור, החברות בקופה הותנתה בהשתייכות להסתדרות בלבד ודמי החבר נגבו במשותף על ידי ההסתדרות, כך שאחוזים מתוך דמי החבר בהסתדרות הופרשו למימון קופות החולים. ב"מכבי" וב"מאוחדת", לעומת זאת, דמי הביטוח נגבו במנותק מכל גוף פוליטי ולכן הקופות לא חויבו לקבל פרופיל מבוטחים מסוים. קופות אלו התנהגו כחברת ביטוח תחרותית ומיקדו את מאמצן במשיכת לקוחות "רווחיים": מבוטחים צעירים שנמצאים במצב בריאותי טוב ולכן לא ינצלו את שירותי הקופה, ומבוטחים בעלי הכנסות גבוהות. מצב זה החמיר בתחילת שנות השמונים, כאשר מכבי ומאוחדת החלו אף לדרוש תנאי סף להצטרפות לביטוח, בהם חסימת לקוחות מעל גיל 65 ועריכת חיתום רפואי שמשמעותו הערכת סיכון של המבוטח לפני קבלתו. אי לזאת התפלגות המבוטחים על פני גיל ומעמד כלכלי בארבע קופות החולים לא הייתה אחידה, ונוצר תמהיל מבוטחים לא מאוזן בין הקופות. כך למשל, בקופת חולים "כללית", שהחזיקה במרבית מהמבוטחים, אחוז המבוטחים שגילם מעל 65 היה הגדול ביותר בהשוואה לשלוש הקופות האחרות. כמו כן, המעמד הכלכלי של חברי הקופות "מכבי" ו"מאוחדת" היה גבוה מזה של חברי הקופות "כללית" ו"לאומית".
התמיכה הממשלתית שקיבלו קופות החולים גם היא יצרה בעיה, שכן תמיכה זו התבססה, בין היתר, על מספר המבוטחים בכל קופה. נתון זה לא היה מדויק ואף לא שיקף נכונה את צורכי המבוטחים לשירותי בריאות. משתנים רלוונטיים כמו גיל ומעמד סוציו-אקונומי של האוכלוסייה המבוטחת, אשר משפיעים באופן עקיף על הוצאות הקופה, לא נכללו באמות המידה לתמיכה.
גורמים אלו הרעו את מצבן הפיננסי של "לאומית" ו"כללית", ונוצר פער הולך וגדל במצבן הכלכלי לעומת "מכבי" ו"מאוחדת". קופת חולים "כללית" צברה גירעונות תקציביים שוטפים שהלכו ותפחו עם הזמן, עד שבתחילת שנות ה-90 עמד החוב המצטבר שלה על 2.5 מיליארד ש"ח. מצב זה הקשה על "כללית" לספק את כל השירותים אליהם התחייבה בפני מבוטחיה, דבר שיצר חוסר שביעות רצון אצל המבוטחים והחריף עוד יותר את המשבר. הגירעונות של "כללית" חייבו התערבות ממשלתית שבאה לידי ביטוי באמצעות תכניות הבראה שונות. תכניות אלו אמנם נועדו לפתור את בעיית הגרעון השוטף של "כללית", אך לא טיפלו בסיבה המרכזית להיווצרותו – מדיניות 'ברירת המבוטחים' של הקופות. מדיניות זו, מעבר להיותה בעייתית, אפשרה לקופות המפלות להעלות את רמת השירות ולהגדיל את מספר המבוטחים שעברו אליהן מקופת החולים "כללית", בו בזמן שמצבה של "כללית" החמיר עד כי היה חשש שהיא לא תוכל לספק יותר שירותי בריאות למבוטחיה.
על כן, סוף שנות ה-80 היוו נקודת משבר במערכת הבריאות הישראלית אשר האיצו את הצורך להתגבשותו של פתרון על אף המחלוקות. משבר זה התבטא בשביתות, תורים ארוכים לחלק מהטיפולים הרפואיים, חובות מצטברים בבתי החולים ובקופת חולים "כללית" וחוסר שביעות רצון בקרב האוכלוסייה.

מהות הזכויות הקבועות בחוק

החוק פותח בסעיף 1 בהצהרה דקלרטיבית לפיה החוק יהיה מושתת על ערכי "צדק, שוויון ועזרה הדדית". זהו חוק הנמנה עם החקיקה הסוציאלית הישראלית ובבסיסו הוא מבקש להבטיח כי חלוקת משאבי סל הבריאות הממלכתי תעשה באופן אשר יבטיח שכל מבוטח יהיה זכאי ונגיש לקבלת השירותים הכלולים בסל בהתאם לצרכיו ובאופן שוויוני. עקרון האחריות ההדדית קובע אחריות כלפי החלשים בחברה. כל מבוטח משלם בהתאם ליכולתו ומקבל מתוך השירותים הכלולים בחוק, באופן שוויוני בהתאם לצרכיו הרפואיים.
בסעיף 3 לחוק, מוגדרת הזכות הקבועה בחוק. 
בסעיף 3(א) נקבע כי הזכאות היא לכל תושב. גם מי שאינו אזרח אך הוא מוגדר כתושב זכאי לקבל את מלוא השירותים שבחוק. בהתאם, אזרחים השוהים מחוץ לישראל משך תקופה ארוכה, אשר איבדו את תושבותם, אינם זכאים ליהנות מן השירותים הקבועים בחוק. בנוסף, נקבע כי מי שזכאי לקבלת שירותים מכוח חוקים אחרים, לא יהיה זכאי לשירותים הקבועים בחוק זה. הכוונה היא שכאשר יש חוקים המסדירים הסדרים ספציפיים למתן שירותי רפואה, החוק הנ"ל לא יחול. כך למשל נפגעי תאונות עבודה אינם כבולים לשירותים הקבועים בחוק זה וכן חיילים מקבלים את שירותי הבריאות באמצעות צה"ל ולא דרך חוק זה. קבוצות נוספות אשר לגביהן יש הסדרים ספציפיים בחוקים אחרים: נכי ונרדפי הנאצים, נפגעי פעולות איבה, ספורטאים בענפים מסוימים וכדומה. 
בסעיף 3(ב) ו(ג) מוסדרת חלוקת האחריות בין המדינה (משרד הבריאות) לבין קופות החולים. המדינה אחראית על מימון השירותים, וקופות החולים אחראיות על אספקת רוב השירותים הכלולים בסל.
סעיף 3(ד) מגדיר את מהות השירות הניתן במסגרת קופת החולים. מדובר על שירותי רפואה ציבורית אשר יינתנו בישראל בהתאם לשיקול הדעת הרפואי של רופאי קופת החולים, באיכות, בזמינות ובנגישות סבירות, ובכפוף למסגרת המימונית של קופת החולים. המשמעות היא שכמו בתחומים ציבוריים אחרים, המבוטחים זכאים לשירותים סבירים ולא אופטימליים, הכפופים להחלטת הגורמים הרפואיים ולשיקולים תקציביים. עד היום טרם נקבע מהו השירות הסביר הכלול בחוק. נושא זה נותר פתוח לפרשנות. כמו כן, הכפפת השירותים לשיקול דעת רפואי ותקציבי, מהווים לא פעם מקור למחלוקת ואולם הדעה הרווחת היא כי הם הכרחיים לשם ניהול משאב מוגבל וחיוני כמו שירותי בריאות. בנוסף, לעניין מתן השירותים בישראל, סעיף 11 לחוק קובע כי ייתכן ויקבע כי שירותים מסוימים יכול שיינתנו מחוץ לישראל. בפועל אכן נקבעו בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה-1995, הסדרים לעניין מקרים אשר מאפשרים קבלת שירותים מחוץ לישראל. מקרים אלה כוללים בדיקה טיפול אבחון וניתוח במחלות לב וכלי דם, מערכת העצבים והמוח, גידולים, השתלת איברים ומומים מולדים, ורק כאשר לא ניתן לקבל בישראל את שירות הבריאות הנדרש או שירות חלופי וקיימת סכנת אבדן חיים באי קבלת הטיפול. 
סעיף 3(ה)מכפיף את כל השירותים הקבועים בחוק לערכים של כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות. ערכים אלו חשובים במיוחד בכל הנוגע למידע רפואי אודות אדם. נושא הסודיות מוסדר באופן ספציפי בחוק, אשר קובע מידתיות בעת מסירת מידע רפואי.

חובת מתן שירותי הבריאות

קופת החולים אחראית כלפי כל מבוטחיה במתן השירותים הכלולים בסל הבריאות ללא כל אפליה. היא יכולה ליתן זאת בעצמה או באמצעות נותני שירותים מטעמה. היא יכולה להציע את השירותים על בסיס אזורי או ארצי וחובתה לייתן את השירות הרפואי ברובד הסל (להבדיל מאשר במקרה של שירותי הבריאות הנוספים) אף במקרה של פיגור או העדר תשלום. מנגד חובת המבוטחים לפנות לקבלת שירותים רק מבין נותני השירותים של קופת החולים. בכל מקרה אחר, קופת החולים לא מחויבת לכסות עלות הטיפול הרפואי במבוטח. קופות החולים נדרשות לפרסם את הסדרי הבחירה שלהן בקרב המבוטחים. בפועל כיום כל קופות החולים מפרסמות את רשימת נותני השירותים גם באתר האינטרנט של הקופה.

חברות ומעבר בין קופות חולים

כל תושב חייב להרשם לאחת מבין ארבע קופות החולים הקיימות בישראל בהתאם לרצונו ולרשום גם את ילדיו הקטינים. קופות החולים מחויבות לקבל כל מבוטח ללא כל אפליה מחמת גיל, מין, גזע, נטייה מינית, מצב רפואי, מצב סוציו אקונומי וכדומה. יש שישה מועדים בשנה המאפשרים מעבר בין הקופות, ולפיכך רשאי כל מבוטח לבטל חברותו בקופת חולים ולעבור לאחרת עד פעמיים במהלך תקופה של 12 חודשים. הרישום צריך להיעשות על ידי התושב עצמו ולא על ידי שליח מטעמו. בעבר המעבר בין קופות החולים פגע בוותק של מבוטחים בשירותי הבריאות הנוספים (ראה להלן) מה שהיווה חסם מעבר משמעותי, ואולם נכון להיום, קופת החולים הקולטת מחויבת לכבד את הוותק בתוכנית לשירותי בריאות נוספים שצבר המבוטח בקופה שאותה עזב.

מה בין חוק זכויות החולה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי

חוק זכויות החולה קובע כי "כל הנזקק לטיפול רפואי זכאי לקבלו", אלא שבסעיף 3 לחוק זכויות החולה נקבע כי הזכות הזו היא בהתאם לדין ולהסדרים הנהוגים במערכת הבריאות. בכך חוק זכויות החולה למעשה מכפיף את עצמו לכללי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בנוסף, סעיף זה מבהיר כי גם אם יש זכות לקבלת טיפול, היא אינה מבטלת כל דרישה לתשלום בגין הטיפול, אשר קיימת לפי חוק ביטוח בריאות. בנוסף חוק זכויות החולה קובע עבירה פלילית במקרה שנעשית אפליה במתן רפואי על רקע דת, מין, גזע, לאום, נטייה מינית וכיוצא באלה.

מחקר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות

מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בודק מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, בסדרת סקרים דו-שנתיים , באיזו מידה הושגו המטרות העיקריות של החוק – שיפור איכות שירותי הבריאות מבחינת זמינותם, נגישותם והיותם ברי-השגה ומידת צמצום אי-השוויון בין מגוון קבוצות אוכלוסייה. באמצעות הסקרים מעריכים חוקרי המכון כיצד משפיעים שינויי מדיניות במערכת הבריאות על חווית השירות ושביעות הרצון של המבוטחים.
הסקרים מספקים מידע רחב, מפורט, עדכני וייחודי על דעת הציבור בנושא תפקוד מערכת הבריאות בישראל, על חוויית השירות של המבוטחים ועל כלל מערכת הבריאות בישראל. הסקרים נערכים בקרב מדגם מייצג של האוכלוסייה הבוגרת בישראל (בני 22 ומעלה) בשלוש שפות (עברית, ערבית, ורוסית) ביוזמת משרד הבריאות, והם מלווים בוועדת היגוי, בהשתתפות נציגים מכל קופות החולים, ממשרד הבריאות, ממשרד האוצר, מן המוסד לביטוח לאומי, מן האקדמיה ומארגוני צרכנים. בסקרים פּוּתחה סדרת מדדים קבועה המאפשרת לעקוב אחר מגמות לאורך זמן. כדי לאפשר ניתוח של המגמות לאורך זמן, ליבת הסקר נותרה קבועה לאורך השנים ויש בה אינדיקטורים מרכזיים לבחינת שביעות רצון המבוטחים ולבחינת זמינות השירותים, נגישותם והיכולת להשיגם. כמו כן, בכל אחד מן הסקרים מודגשים מגוון נושאים העומדים על סדר היום הציבורי, שבחרו צוות המחקר וועדת ההיגוי למחקר.