כאב אונקולוגי

כאב אונקולוגי (באנגלית: Cancer Pain) הוא כאב הנובע כתוצאה מתהליכים סרטניים בגוף האדם או מטיפולים והליכים הקשורים לסרטן. הכאב יכול לנבוע ממקורות שונים, כמו העור, העצבים, חוסר איזון הורמונלי או תגובה חיסונית. בדרך כלל נובע הכאב הכרוני מהמחלה עצמה. הן הקרנות והן כימותרפיה עשויים להפחית את הכאב לטווח הארוך. 
סוג הכאב ואופיו תלויים בעיקר במיקומו של הסרטן ובשלב המחלה. בכל זמן נתון, בערך כמחצית מהחולים במחלות ממאירות סובלים כאב, ושני שלישים מאלה החולים בסרטן בשלב מתקדם חווים כאב בעצמה כזו שהוא מפריע לשנתם, מצב הרוח, יחסים חברתיים ופעולות היומיום.
עם ניהול נכון של הכאב, ניתן להפחית ואף לצמצם לחלוטין כאב אונקולוגי ב-80%–90% מהמקרים, אולם רק אחד משני חולים בעולם המפותח מקבלים טיפול אופטימלי בכאב. ברחבי העולם, כמעט 80% מהחולים בסרטן מקבלים טיפול לא מספק או היעדר טיפול מוחלט במשככי כאבים.
הנחיות לניהול כאב  אונקולוגי פורסמו על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) וארגונים אחרים.

כאב

כאב עשוי להיות אקוטי (קצר מועד) או כרוני (ארוך מועד). כאב כרוני יכול להיות רציף, עם עליות פתאומיות חדות בעוצמת הכאב. או לחלופין, ייתכנו משכי זמן ללא כאבים, וביניהם תקופות של כאב. גם במקרים של כאב המטופל בתרופות לטווח-ארוך, ייתכנו התלקחויות כאב חדות הנקראות כאב מתפרץ. התלקחויות כאלה יטופלו במשככי כאבים לטווח קצר.
רובם המכריע של הסובלים מכאב כרוני סובלים כתוצאה מכך מקשיים בזיכרון וריכוז. בדיקה פסיכולוגית מצאה בעיות הקשורות לזיכרון, תשומת לב, יכולת מילולית, גמישות מנטלית ומהירות המחשבה. כאב קשור גם לעלייה ברמות של דיכאון, חרדה, פחד וכעס. כאב מתמשך גורם לירידה בתפקוד החולים ומפחית את איכות החיים הכללית. בנוסף, הוא גורם לתחושת ייאוש עבור החולים והמטפלים בהם.
תחושת אי-הנוחות הנובעת מהכאב נבדלת מהעוצמה שלו. למשל, על ידי ניתוח מוח וסוגים שונים של טיפולים ותרופות, או על ידי היפנוזה או אפקט פלצבו ניתן להפחית או למנוע את תחושת אי-הנוחות, זאת מבלי להשפיע על עוצמתו.
לעיתים, כאב הנובע מחלק אחד של הגוף יורגש בחלק אחר שלו. כאב כזה מכונה "כאב מוקרן".
כאב אונקולוגי יכול להיות כתוצאה מגירוי מכני או כימי (כמו דלקת), ויכול גם להיגרם מנזק לעצבים, ובמקרה זה נקרא כאב נוירופתי. כאב כזה שכיח בקרב 20%–40% מחולי הסרטן, והוא מלווה לעיתים קרובות בתחושת נמלול.
המדד הטוב ביותר לעוצמת החולה הוא תיאורו על ידי החולה. בדרך כלל יתבקש החולה להעריך את עוצמת הכאב בסולם של 0–10, כשאפס הוא היעדר כאב בכלל ועשר הוא הכאב הגרוע ביותר שאי-פעם חש.

גורמים

כ-75 אחוזים של סרטן הכאב נגרמים כתוצאה מתהליכים הקשורים במחלה עצמה; השאר קשורים לפרוצדורות אבחוניות וטיפוליות.

כאב הקשור בגידול

כאבים הקשורים לגידול מתרחשים כתוצאה מלחץ על הרקמות או חדירה אליהן. תהליכים אלו גורמים לזיהום או דלקת המשחררים כימיקלים הגורמים לתחושת הכאב. 
גרורות לעצמות הן הסיבה הנפוצה לכאב אונקולוגי. כאב זה מתואר כתחושת רגישות וכאב מתמיד ברקע לצד מקרים של החמרות ספונטניות או החמרה בכאב הקשורה בתזוזה. לעיתים קרובות מתואר כאב זה כחמור. שברי צלעות נפוצים במקרים של סרטן השד, הפרוסטטה וסרטנים אחרים שגרורות צלעיות נפוצות בהם.
מערכת כלי הדם יכולה אף היא להיפגע מגידולים מוצקים. בין 15%–25% מהמקרים של פקקת ורידים נגרמים כתוצאה מסרטן (לעיתים קרובות בעקבות דחיסת הוריד על ידי גידול). לעיתים זהו הסמן הראשון לקיומו של סרטן. מצב זה עלול לגרום לכאב ונפיחות ברגליים, בייחוד בשריר התאומים ולעיתים רחוקות בזרועות. הוריד הנבוב העליון עלול להימחץ על ידי הגידול, מה שיכול לגרום לתסמונת הוריד נבוב עליון, שכאב בקיר החזה הוא מבין תסמיניה.
גידולים או גרורות באזור מערכת העצבים (כמו המוח, חוט השדרה, עצבים, גנגליונים או הפלקסוס) יכולים לגרום לכאב ותסמינים רבים ושונים אחרים. אף על פי שרקמת המוח אינה מכילה קולטני כאב, גידולים במוח יכולים לגרום לכאב על ידי לחיצה על כלי דם או קרומים העוטפים את המוח, או בעקיפין, על ידי הצטברות נוזלים ויצירת בצקת הדוחקת רקמות רגישות לכאב.
כאב של סרטן מאיברים בחלל הבטן, כמו הלבלב או הכבד, הוא דיפוזי (מפוזר) וקשה לאיתור, ולעיתים קרובות הוא מקרין לאתרים שטחיים יותר ורחוקים יותר בגוף. פלישתה של רקמה רכה לתוך האיבר גורמת לכאב על ידי תהליך דלקתי או גירוי מכני של חיישני כאב, או כתוצאה של הרס של איברים כמו רצועות, גידים ושרירי שלד.
כאב הנובע מגידול באזור האגן משתנה בהתאם לרקמות שנפגעו. הוא יכול להתמקד באתר הסרטן הראשוני, אך לעיתים קרובות הוא מקרין לחלק העליון של הירך, לחלק התחתון של הגב, לאיברי המין החיצוניים או לחיץ הנקבים.

הליכים אבחנתיים

הליכים אבחנתיים כמו ניקור מותני, פרצנטזיס או ניקור פלאורלי עלולים לגרום לכאב רב.

זיהום

שינויים כימיים הקשורים לזיהום בגידול עצמו או ברקמה הסובבת אותו עלולים לגרום להסלמה מהירה בכאב. אם זאת, בדרך כלל נוטים להתעלם מהאפשרות של כאב ממקור זיהומי. מחקר אחד מצא כי זיהום היווה גורם לכאב ב-4% מבין 300 חולי סרטן שהשתתפו במחקר. דו"ח נוסף דיווח על שבעה חולים שהיו מטופלים היטב בתחום הכאב, ושחלה אצלם החמרה משמעותית בכאב במשך מספר ימים. טיפול אנטיביוטי גרם להקלה בכאב בכל החולים תוך שלושה ימים.

ניהול הכאב

מטרתו של הטיפול בכאב אונקולוגי הוא להקל על הכאב עם מינימום תופעות לוואי, ולאפשר למטופל איכות חיים ורמת תפקוד טובה, ומוות חסר כאבים ככל האפשר. אף כי ברוב המוחלט של המקרים ניתן לטפל ולצמצם את הכאב, מטופלים רבים אינם מנוהלים נכון בהיבט זה.
סרטן היא מחלה דינמית, ובניהול הכאב יש להתחשב בעובדה זו. במהלך המחלה וככל שהיא מתקדמת ידרשו סוגים שונים של טיפול, ולעיתים השינוי בסוג ורמת הכאב הוא מהיר מאד, ולפיכך נדרשת מודעות וגמישות בהתאם. במהלך ניהול הכאב יש להסביר בבירור את סיבת הכאב וכן אפשרויות הטיפול השונות, ולהציע אלטרנטיבות טיפול שונות לצד הטיפול התרופתי, כמו התערבויות ניתוחיות להפחתת הכאב. הגישה ההוליסטית תכלול תחומי נפש, חברה ורוח כרכיבי מפתח לניהול יעיל של הכאב.
במקרה של כישלון בניהול הכאב יישלח המטופל למומחה בטיפול פליאטיבי, מרפאת כאב או מומחה לטיפול בכאב.

היבט פסיכולוגי

על פי ההערכות, אחד משישה חולי סרטן סובל מדיכאון ואחד מארבעה חולי סרטן סובל מהפרעות מצב רוח במהלך קבלת טיפולים. במחקר שנערך בקשר בין כאב לדיכאון נמצא כי לשיפור בתחושת הדיכאון אותה חווה המטופל יש השפעה על הקלת כאב. לפיכך, ניהול יעיל של דיכאון בקרב חולי סרטן עשוי להיות כלי חשוב בניהול מיטבי של הכאב. עובדה זו מדגישה את החשיבות בניטור והטיפול בתסמינים דיכאוניים בחולים בסרטן. נוסף לכך, אבחון הסרטן, הטיפולים שמקבל המטופל והאשפוזים הממושכים עשויים להביא את המטופל להפרעת דחק פוסט-טראומטית. בין 3% ל-22% עשויים לפתח הפרעת דחק פוסט-טראומתית לאחר אבחנה של סרטן. נמצא כי כאשר ההפרעה הפוסט טראומתית אינה מטופלת הדיווחים על כאב מצד המטופל גבוהים יותר.

אסטרטגיות התמודדות

האופן בו מגיב אדם לכאב יכול להשפיע על עוצמת הכאב, רמת הקושי התפקודי שהוא חווה וכן רמת השפעת הכאב על איכות חייו. אסטרטגיות פסיכולוגיות להתמודדות עם כאב כוללות עזרה מאנשים אחרים, התמדה במשימות למרות הכאב, הסחת דעת, תפילה או טקסים שונים.
יש אנשים הנוטים להתמקד בכאב ולהגזים בהשפעתו, כמו גם להעריך את יכולת ההתמודדות שלהם עם הכאב כנמוכה. נטייה זו נקראת "קטסטרופיזציה". מחקרים שנערכו בנושא הראו כי נטייה זו קשורה לרמות גבוהות של כאב ומצוקה נפשית. חולים המקבלים את העובדה כי ניתן לחיות חיים משמעותיים למרות הכאב המתמשך הראו נטייה מופחתת לקטסטרופיזציה ודיכאון. בשני מחקרים נמצא כי חולים שיש להם מטרות ושאיפות כמו גם מוטיביציה להגשימם חוו רמות נמוכות יותר של כאב, עייפות ודיכאון.
חולים המבינים את מצבם ובטוחים לגבי אופן הטיפול והיכולת שלהם לשלוט על הסימפטומים, ושיש להם התנהלות טובה מול המטפלים שלהם, מתמודדים עם הכאב בצורה טובה יותר. לפיכך, על המטפלים בחולים אלו להקפיד על תקשורת חיובית ופתוחה בינם לבין המטופלים ולעודד אותם לשקול התערבות פסיכו-סוציאלית.

התערבויות פסיכו-סוציאליות

התערבויות פסיכו-סוציאליות מתייחסות לחוויית הכאב והמידה בה הוא משבש את חיי היומיום. המכון האמריקני לרפואה והחברה האמריקאית לכאב תומכים בהכללת מומחה מהתחום הפסיכו-סוציאלי במסגרת ניהול כאב אונקולוגי. התערבויות פסיכו-סוציאליות כוללות חינוך (הנוגע בין השאר לשימוש הנכון בתרופות משככות כאבים וכן תקשורת יעילה עם הצוות הרפואי) וכן אימוץ מיומנויות התמודדות כמו שינוי מחשבות, תחושות והתנהגות דרך פתרון בעיות, הרפיה, הסחת דעת וכן הבניה קוגניטיבית מחודשת. באמצעות כלים אלו ניתן להפחית את המצוקה הפסיכולוגית ולשפר את איכות החיים של חולי הסרטן.
כושרו של המטופל להתמודד עם המחלה קשור בקשר הדוק לתמיכה שהוא מקבל ממשפחתו ומהמטפלים הלא פורמליים הסובבים אותו. כאב יכול לשבש באופן חמור יחסים בין אישיים. לפיכך, מעבר לחשיבות של מניעת הכאב עצמו, יש לקחת בחשבון את ההשלכות של ההתמודדות עם הכאב על המערכות החברתיות של המטופל. לכן, על מטופלים לשקול ולהציע לקרוביהם להשתתף בהתערבויות טיפוליות פסיכו-סוציאליות.

תרופות

הקו הראשון של טיפול בכאב כולל תרופות לא אופיואידיות (Non opioid analgesics), ביניהם אקמול, אופטלגין, NSAIDS וכן מעכבי COX-2. אם לא מושגת הקלה על הכאב או שהמחלה מתקדמת יש לעבור לטיפול אגרסיבי יותר באופיאטים קלים כמו קודאין, דקסטרופרופוקסיפן, דיהידרוקודאין או טרמדול, בנוסף לתרופות הלא אופיואידיות. השלב הבא הוא החלפת האופיואידים הקלים באופיואידים חזקים כמו מורפיום, בד בבד עם המשכת הטיפול במשככי הכאב הלא אופיואידים. יש להעלות את מינון האופיואידים עד להשגת שליטה על הכאב או לחלופין עד למינון המקסימלי בו תופעות הלוואי נסבלות. אם הכאב ההתחלתי הוא חמור, ידולגו השלבים הראשונים והטיפול יתחיל מיד באופיואידים חזקים בשילוב של משככי כאבים לא אופיואידים.
יש המתנגדים לשלב השני (אופיואידים מתונים), ומצביעים על רעילות גבוהה לצד יעילות נמוכה. לטענתם, יש להחליף אופיואידים אלו במנות גבוהות של אופיואידים חזקים (אולי למעט טרמדול, כיוון שהוצגה יעילות גבוהה בהפגת כאב אונקולוגי, העובדה שהוא יעיל ספציפית בהקלת כאב נוירופתי וכן העובדה כי יש לו נטייה נמוכה יחסית לטשטוש ולדיכוי נשימתי בהשוואה לאופיואידים קונבנציונאלים).
יותר ממחצית החולים הסובלים מכאב שמקורו בסרטן מתקדם יזדקקו לאופיואידים חזקים. אלו, בשילוב עם משככי כאב לא אופיואידים יכולים לגרום לשיכוך כאבים יעיל ב-70%–90% מהמקרים. סקירה של ארגון קוקרן המעודכנת ל-2016 הסתיימה במסקנה כי מורפיום יעיל במקרים של כאב אונקולוגי. תופעות לוואי של בחילות ועצירות מצדיקים הפסקה של טיפול רק במקרים נדירים מאד. טשטוש ופגיעה קוגניטיבית מתרחשים בדרך כלל עם תחילת הטיפול או עם שינוי משמעותי במינון, אך משתפרים לאחר שבוע או שבועיים של נטילה עקבית. נוגדי הקאה ומשלשלים יומלצו בדרך כלל כדי למתן את תופעות הלוואי הנפוצות. לרוב, תחושת הבחילה חולפת לאחר שבועיים או שלושה של טיפול, אך הטיפול במשלשלים יהיה ממושך.
יש לקחת משככי כאבים לא "על פי הצורך" אלא "לפי השעון" (כל 3–6 שעות), כשכל מנה נלקחת טרם פגה השפעת המנה הקודמת והמנות מכילות מינונים גבוהים מספיק כדי להבטיח הקלה רציפה על הכאב. אנשים שלוקחים משככי כאבים בשחרור איטי יזדקקו בדרך כלל להיעזר גם בתרופות המספקות הקלה מידית לכאב מתפרץ, שאינו ניתן לשליטה באמצעות הטיפול הקבוע.
שיכוך כאבים דרך הפה הוא הזול ביותר והפשוט ביותר. דרכי נטילה אחרות יהיו סאבלינגואלי (תחת הלשון), פרנטרלי (דרך עירוי, למשל), רקטלי או ספינלי, הכל בהתאם לצורך ולדחיפות. שיקולים שעשויים להילקח בהחלטת אופן מתן התרופה יהיו הפרעות בליעה, ספיגה ירודה של מערכת העיכול (כתוצאה מהקאות, למשל), וכדומה.
מחלות כבד וכליה עשויות להשפיע על הפעילות של משככי כאבים. אם מטפלים באנשים החולים במחלות אלו עם אופיאטים במתן דרך הפה, יש לעקוב על צורך אפשרי בהפחתת המינון, הארכת המרווחים בין כל מנה או העברת המטופל לסוגי אופיאטים אחרים או סוגי מתן אחרים. יש לשקול את היתרון של היתרון של NSAIDS אל מול הסיכונים האפשריים של השפעתם במערכת העיכול, בלב, הכבד, כלי הדם והכליות.
לא כל סוגי הכאב מגיבים למשככי הכאבים הקלאסיים. במקרים כאלה, יש לשקול שימוש בתרופות שאינן מותוות באופן מסורתי לשיכוך כאבים, כמו סטרואידים או ביספוספונטים, בשילוב יחד עם משככי כאבים אחרים בכל שלב של המחלה. נוגדי דיכאון טריציקליים, תרופות אנטי-אריתמיות ממחלקה I או תרופות אנטי-אפילפטיות הם תרופות הבחירה במקרים של כאב נוירופתי. למעלה מ-90% מהמטופלים טרם מותם השתמשו באדג'וונט למיניהם. אדג'וונטים רבים נושאים סיכון משמעותי לסיבוכים רציניים שונים.

התערבויות נוספות

אם משככי הכאבים והאדג'וונטים הממולצים לעיל לא הועילו, קיימות אפשרויות נוספות להקלה בכאבים, פולשניות יותר.

הקרנות

הקרנות משמשות למקרים בהם נכשל הטיפול התרופתי נכשל בניסיון לשלוט על הכאב הנובע מהגידול, כמו במקרים של גרורות בעצמות (המקרה הנפוץ ביותר), חדירה של רקמות רכות או לחץ על עצבי חישה. מטרת ההקרנות היא להקטין את הגידול נקודתית או להפריע את ייצורם של כימיקלים המיוצרים בגידול וגורמים לכאב. לעיתים קרובות, די במינונים נמוכים כדי לשכך את הכאב לעיתים נעשה שימוש בחומרים רדיואקטיביים במסגרת רפואה גרעינית (רדיופרמקוטיקל, Medicinal Radiocompounds) הממוקדים ספציפית לאזור הגידול לטיפול בכאב ממקור גרורתי. הקלה בכאבים יכולה להתרחש תוך שבוע מתחילת הטיפול, ועשויה להתמשך בין שבועיים עד לארבעה חודשים.

נוירוליטים

חסימה נוירוליטית היא פגיעה מכוונת בעצב הגורם לכאב באמצעות כימיקלים, בתהליך הנקרא נוירוליזיס או באמצעות דרכים ישירות כמו הקפאה או חימום. התערבויות אלו גורמות להרס סיבי העצב ולהפרעה זמנית ביכולת שלו לשדר אותות כאב. בהליכים כאלה השכבה המגנה הדקה סביב סיב העצב, הבזל למינה, נשמרת כך שהיכולת לשחזור תפקוד העצב נשמרת. חיתוך כירורגי קוטע את הבזל למינה, כך שנמנעת האפשרות לשחזר את התפקוד. במקרים כאלה עלול להתפתח נירומה או כאב דיפרנציאלי. זו הסיבה שחסימה נוירוליטית עדיפה על האופציה הכירורגית.
ייתכן וינסו להרדים לזמן קצר את האזור הבעייתי טרם החסימה הנוירוליטית, על מנת לבדוק את יעילות חסימת האזור ותופעות לוואי אפשריות העלולות לנבוע מהטיפול. אף כי חסרים מחקרים מבוססים על השלכות ההליך לטווח רחוק, האופציה הזו עשויה להיות חיונית עבור חולים עם סרטן מתקדם וחסר מרפא.
חיתוך או הסרה של עצבים (כריתה עצבית) מיועדת עבור חולים עם תוחלת חיים קצרה להם אין טיפול תרופתי מתאים בגלל חוסר יעילות או חוסר סבילות. לאור העובדה שלעיתים קרובות העצבים כוללים סנסורים סיבים הן סנסורים והן מוטורים, הפרעות תפקוד מוטוריות הן תופעת לוואי נפוצה.

היפופיזקטומי

היפופיזקטומי הוא הליך בו נהרס של בלוטת יותרת המוח. פרקטיקה זו נוסתה בהצלחה במקרים של כאבים הנובעים בסרטן הערמונית ושד גרורתי.

גירוי מוחי עמוק

גירוי חשמלי מתמשך של אזורים שונים במוח. פרקטיקה זו הניבה תוצאות מרשימות אצל חלק מהמטופלים, אך יש שונות רבה בין המטופלים ולפיכך יש חשיבות רבה לבחירת המועמד המתאים לפרקטיקה זו. במחקר אחד שנעשה של 17 מטופלים עם כאב אונקולוגי בלתי נשלט, אצל 13 מתוכם הכאב שכך כמעט לחלוטין ורק ארבע מתוכם נזקקו למשככי כאבים אופיואידים לאחר ההתערבות. רובם נזקקו בסופו של דבר לאופיואידים, בעיקר בשבועות האחרונים לחיים.

רפואה משלימה ואלטרנטיבית

בשל האיכות הירודה של רוב המחקרים על רפואה משלימה ואלטרנטיבית בטיפול בכאב אונקולוגי, לא ניתן להמליץ על טיפולים יעילים מתחומים אלה עבור כאב אונקולוגי. יש ראיות חלשות ליעילות מועטה של טיפול היפנוטי; מחקרים על טיפול בעיסוי הביאו תוצאות מעורבות ובאף אחד מהם לא נמצאה תועלת לאחר ארבעה שבועות; מחקרים על רייקי וטיפול במגע הביאו לתוצאות לא חד-משמעיות; מחקרים על דיקור סיני, סוג הטיפול הנחקר ביותר, הראו אפס יעילות בשיכוך כאב; ראיות על תרפיה במוזיקה היו חד-משמעיות; מספר צמחי מרפא כמו דבקון, דקל ננסי ו-PC-SPES ידועים כרעילים עבור סוגים מסוימים של סרטן. הראיות המבטיחות ביותר, אם כי עדיין חלשות, היו בנוגע להתערבויות גוף-ונפש כמו ביופידבק וטכניקות הרפיה שונות.

חסמים

אף על פי שקיימים פרסומים מבוססים וזמינים בנושא הטיפול בכאב אונקולוגי, עדיין יש לא מעט מטפלים בעלי הבנה לקויה של היבטים מרכזיים בניהול כאב, ביניהם הערכה, מינון, סבילות, התמכרות, תופעות לוואי וכדומה. רבים אינם יודעים כי כאב יכול להיות מבוקר היטב ברוב המקרים, ויש לא מעט המונעים מדעות קדומות. בקנדה, למשל, וטרינרים קיבלו הכשרה לטיפול בכאב בהיקף גדול פי חמישה מזו שקיבלו רופאים, ופי שלושה מזו שקיבלו אחיות. רופאים עשויים לתת טיפול לא נאות מחשש שיבוקרו על ידי גורמים חיצוניים.
גם מערכות הבריאות סובלות מבעיות שונות בתחום זה. בעיות אלו כוללות חוסר משאבים עבור הכשרה מתאימה של רופאים ואחיות, אילוצי זמן, היעדר ביטוח בריאות מספק, מחסור במשככי כאב באזורים עניים, מדיניות חקיקה מיושנת במדינות שונות, וביורוקרטיה יתירה המקשה אספקה יעילה של תרופות אופיואידיות או קנאביס.
חולים עלולים שלא לדווח על כאב משום שאינם מסוגלים לעמוד בעלויות הטיפול, או מאמונה כי הכאב הוא בלתי נמנע. חלקם חוששים מתופעות הלוואי של הטיפול, כמו התמכרות או סבילות לתרופות. יש החוששים כי הטיפול בכאב יסיח את דעת הרופא מן הטיפול במחלה עצמה, או ששיכוך הכאב ימסך תסמינים החשובים לניטור התקדמות המחלה. יש חולים שאינם מוכנים לקבל טיפול נאות בכאב משום שהם אינם מודעים לפרוגנוזה שלהם (למשל, חולה שתוחלת חייו היא כמה חודשים חושש לקחת אופיואידים מחשש שיתמכר אליהם לטווח הרחוק), או שאינם מוכנים לקבל את האבחנה שלהם. יש חולים שאינם מצליחים לתאר נכונה את הכאב שהם חשים, או שהם מולכים שולל כי ניתן לטפל באופן נאות בכאב על ידי טיפולים אלטרנטיביים שונים אך לא מספקים.

לקריאה נוספת

Fitzgibbon, DR; Loeser, JD (2010). Cancer pain: Assessment, diagnosis and management. Philadelphia. ISBN 1-60831-089-2.*