אובדנות

אובדנות (באנגלית: Suicidality) הוא מושג רחב הכולל את כלל ההתנהגויות, המחוות, המעשים והמחשבות הקשורים להתאבדות. ניתן לראות אובדנות כספקטרום שבצדו החמור יותר נמצאת התאבדות שהושלמה (Completed Suicide), ובצדו החמור פחות נמצאת חשיבה אובדנית (Suicide Ideation). בין שני קצוות אלה יש מגוון של התנהגויות שנכנסות גם הן תחת הגדרת האובדנות: איום בהתאבדות, תוכנית התאבדות, ניסיון התאבדות לא קטלני וניסיון התאבדות קטלני.
מבחינה קלינית אובדנות לצורותיה היא במקרים רבים תסמין של הפרעות פסיכיאטריות שונות כמו דיכאון מז'ורי, חרדה, הפרעת אישיות גבולית, שימוש בסמים ועוד. ב-DSM-5 מופיעה "הפרעת התנהגות אובדנית" (Suicidal Behavior Disorder) בפרק הדן בהפרעות שדרוש מחקר נוסף כדי לאשש את תוקפן. הקשר בין צורות האובדנות השונות אינו בהכרח קשר ליניארי - לא כל מי שסובל מדיכאון או הפרעה נפשית אחרת יחווה מחשבות אובדניות, לא כל מי שחושב על התאבדות בהכרח ינסה להתאבד, לא כל מי שמבצע מחוות אובדניות ינסה בסופו של דבר להתאבד, לא כל מי שמנסה להתאבד באמת מעוניין למות ולא כל מי שמעוניין למות כתוצאה מהתאבדות אכן ימות מניסיון ההתאבדות (שיעור המתים מבין אלו שמנסים נע בין 3% ל-13%). בנוסף יש הבדל משמעותי בין זהות המנסים להתאבד וזהות האנשים המתאבדים בפועל.
השימוש במילה 'אובדנות' לתיאור הספקטרום האובדני טרם הוכר על ידי האקדמיה ללשון העברית. לדברי האקדמיה אדם אובדני הוא ביטוי בעייתי בהקשר זה מפני שזהו תיאור המתאים לכל אדם המאבד משהו. לדבריהם הביטוי "אדם התאבדותי" מדויק יותר לתיאור אדם שנמצא במצב כזה. בשפת היומיום ובכלי תקשורת שונים יש לעיתים נטייה להשתמש בביטוי 'אובדנות' ו'מעשה אובדני' כדי לסקר אירועי התאבדות באופן נייטרלי.

היסטוריה

המושג אובדנות, הכורך יחד מגוון התנהגויות אנושיות ודפוסי חשיבה, הוא מושג חדש שנוצר בעשרות השנים האחרונות, כחלק מחשיבה אפידמיולוגית רפואית בתחום בריאות הנפש. בימי קדם אמנם היו התאבדויות אך התפיסה הייתה שהתאבדויות הן תוצר של כוח חיצוני דמוני שהשתלט על האדם היחיד. ההתאבדויות וההתנהגויות שכיום מזוהות כחלק מהמושג 'אובדנות' נתפסו כגזירת גורל, שהוא נחלתו של האדם היחיד (כלומר לא כמעשה המתרחש בתוך הקשר חברתי). בין חלוצי האובדנות כתחום ידע עצמאי היה הפסיכולוג אדווין שניידמן. ב-1968 יסד שניידמן את האגודה לחקר האובדנות בארצות הברית (American Association for Suicidology). כתב העת של האגודה, Suicide and Life Threating Behaviour מהווה מקור ידע מרכזי בתחום האובדנות עד ימנו אלה.

חשיבה אובדנית

המושג חשיבה אובדנית כולל מחשבות לא ספציפיות של אדם על מוות, עיסוק בסוגיות הקשורות לסוף החיים, אפשרות לסיים את חייו וכן מחשבות ספציפיות אודות תוכנית פעולה להוצאה לפועל של התאבדות. ככל שתוכנית הפעולה היא ספציפית יותר ומפורטת יותר כך גדל הסיכון למעבר מחשיבה אובדנית לניסיונות התאבדות והתאבדות.

מחוות אובדניות ואיומי התאבדות

המושג מתאר ניסיונות התאבדות לא קטלניים. בחלק ממקרי ההתאבדות שהושלמו קדמו להתאבדות מחוות התאבדות שונות שכללו פגיעה של האדם בעצמו. לא תמיד האדם מבטא באופן ישיר וברור רצון לסיים את חייו. מושג זה מתאר גם את המעבר מחשיבה אובדנית להוצאה לפועל של תוכנית התאבדות, הכוללת השגת אמצעי התאבדות, ארגון של תנאים מתאימים (למשל בחירת מועד מסוים), דאגה לסגור עניינים שונים כמו חובות כספיים, וליישב קונפליקטים שהיו לאדם האובדני עם אנשים אחרים. בחלק ממקרים יש למחוות האובדניות אופי סמלי, למשל אדם באשפוז פסיכיאטרי שמבצע ניסיון אובדני באמצעות חיתוך של ורידי ידיו. בחלק מהמקרים נועדו מחוות אלה כדי להשיג רווח משני כלשהו.

ניסיונות התאבדות

ניסיונות התאבדות נחשבים לתופעה של גיל ההתבגרות בעיקר. כמו כן בישראל ובחברות מערביות רבות (לא כולן) נשים מנסות להתאבד יותר מאשר גברים. גברים לעומת זאת מתאבדים יותר מנשים. תופעה זו מכונה 'פרדוקס המגדר'. אחת הסיבות לקיום פרדוקס זה היא שגברים מנסים להתאבד בשיטות קטלניות יותר כמו תליה ושימוש בנשק חם. נשים מנסות להתאבד באמצעים המותירים בחלק מהמקרים די זמן וסיכוי כדי להציל אותן (שימוש בתרופות ורעלים שונים), או חיתוך של כלי דם. עם העלייה בגיל אנו רואים פחות ופחות ניסיונות התאבדות ויותר ויותר התאבדות שהושלמה (כלומר הסתיימה במוות). מקובל להבחין בין ניסיונות התאבדות שגרמו לנזק רפואי או פציעה לניסיונות התאבדות שבהם האדם אמנם התכוון לפגוע בעצמו למוות אך עשה זאת בצורה שלא גרמה לו לנזק רפואי או פציעה (למשל בליעה של כדורים שאינם רעילים מספיק). מה שהופך את המעשה לניסיון התאבדות הוא שהאדם ביצע פעולה מתוך כוונה רצינית להמית את עצמו. ככל שהגיל עולה כך ניתן לראות ירידה בשיעורי ניסיונות ההתאבדות ועליה בשיעורי ההתאבדות. בגיל מבוגר (ובעיקר בקבוצת הגיל שמעל 75) עשויים ניסיונות התאבדות לקבל צורה של הזנחה עצמית כמו סירוב לאכול או לשתות, או סירוב לקחת תרופות.

 ניסיונות התאבדות חוזרים

בחלק מהמקרים מבצע אדם אחד ניסיונות חוזרים להתאבד. הסיבה לכך יכולה להיות קשורה להיסוסים בכל הנוגע לכוונה להמית את עצמו. היא יכולה להיות גם שימוש באמצעים שאינם די קטלניים. ניסיונות התאבדות חוזרים יכולים להתרחש גם על רקע של הפרעה נפשית כפי שקורה לפעמים על רקע של הפרעת אישיות גבולית. נתונים מישראל שנאספו במשך שש שנים מצביעים על כך שכ-13% מניסיונות ההתאבדות הסתיימו בהגעה למיון. היחס בין המגדרים משתנה בהתאם לקבוצת הגיל. עד גיל 14 יש הרבה יותר ניסיונות חוזרים של בנות מאשר בנים. בקבוצת הגיל 15–24 אין הבדלים בין המגדרים מבחינת ניסיונות ההתאבדות החוזרים. בקבוצת הגיל 25 ומעלה בנים הם אלה שמבצעים יותר ניסיונות חוזרים מאשר בנות.

אפידמיולוגיה בישראל

כמו במרבית מדינות העולם (לא בכולן), גם בישראל נשים מנסות יותר להתאבד. גברים מבצעים יותר ניסיונות המסתיימים במוות. הסיבה המרכזית לכך היא שימוש באמצעים קטלניים יותר כמו נשק חם. שיעור ניסיונות ההתאבדות השנתי עומד על כ 10000 ניסיונות בממוצע. כ-500 מתוכם מסתיימים במוות בממוצע כל שנה. התאבדויות וניסיונות התאבדות נדירים לפני הבגרות המינית. ככל שעולים בקבוצת הגיל כך מספר הניסיונות הכולל קטן ומספר הניסיונות המסתיימים במוות גדל. מידע על אובדנות בישראל נאסף ומעובד על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, המתבסס על תעודות פטירה, ודיווחים שמגיעים ממחלקות לרפואה דחופה בבתי החולים השונים בארץ ומהמכון הפתלוגי באבו כביר. גורם הסיכון המשמעותי ביותר בקרב כל קבוצות הגיל והקבוצות האתניות הוא נגישות לנשק חם. גורם זה אינו תלוי בגורמי סיכון אחרים כלשהם. שלושה קשיים מרכזיים באיסוף מידע אודות אובדנות הם: א. לא תמיד קל לאנשים לדווח על אירוע אובדני שאירע להם או לבני משפחתם. הסיבות יכולות להיות קשורות למסורת, דת וכדומה. ב. בתעודת פטירה נרשמת סיבת המוות, אך כשחולה סרטן מתאבד, סיבת המוות שתרשם היא סרטן ולא התאבדות. ג. כאשר מדובר בניסיונות התאבדות, אפשר לדווח על מקרים שהגיעו למיון ונרשמו כניסיון התאבדות. הבעיה היא שלא כל מי שמנסה להתאבד בוחר להגיע לטיפול רפואי.

ביולוגיה וגנטיקה

אובדנות אינה תכונה תורשתית בלבד, בניגוד לאופן שצבע עיניים עובר בתורשה. מדובר בהתנהגות אנושית מורכבת שמושפעת מתהליכים ביולוגיים ולא ביולוגיים רבים מאד. עם זאת, מחקרי התקבצות משפחתית של אובדנות בילדים מאומצים לעומת תאומים גילו בשנים האחרונות שהעברת אובדנות במשפחה אכן קיימת באופן כלשהו, אך היא שונה מאופן ההעברה של הפרעות פסיכיאטריות כמו דיכאון והפרעות אחרות הקשורות לאובדנות.

הבסיס הביולוגי לאובדנות

מאז שנות ה-90 של המאה העשרים נעשו ניסיונות שונים לאתר סמנים ביולוגיים (ביו-מרקרים) שיכולים לתרום בתנאים מסוימים לעליה בהסתברות של התפתחות אובדנות אצל אדם מסוים ואף לאפשר ניבוי של אובדנות ואשפוזים פסיכיאטריים על רקע אובדנות. מטרת מחקרים אלו היא ליצור בדיקות קליניות פשוטות יחסית (כמו בדיקת דם רגילה), שיאפשרו להעריך את הנטייה האובדנית אצל האדם מבחינה איכותנית וכמותית. סמנים ביולוגיים שונים באים לידי ביטוי אצל אנשים שונים. חלקם תורמים בזכות עצמם לעליה בסיכון לאובדנות ואחרים באים לידי ביטוי פעיל רק כתוצאה מאינטראקציה עם הסביבה (למשל אירועי חיים שונים כמו התעללות, חיים בדחק מתמשך וכדומה). בשנים האחרונות נבדק תפקידו (המורכב והנרחב) של הנוירוטרנסמיטר סרוטונין, הן בהקשר של התפתחות דיכאון בחלק מהמקרים, והן בהקשר של תפקיד הסרוטונין בהתנהגות אימפולסיבית. כמו כן בוצעו מחקרים שבדקו תהליכים ונוירוטרנסמיטרים אחרים (מונואמין אוקסידז, קטכולאמינים), הורמונים הקשורים לדחק בציר היפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל, הורמון הטסטוסטרון (ברוב מדינות העולם הרבה יותר גברים מתאבדים מנשים. כמו כן התאבדויות לפני התבגרות מינית נדירות יחסית). כיוון נוסף שנבדק הוא תפקידם של תוצרים מטבוליים כמו כולסטרול. כיוונים עתידיים של מחקר בתחום הבסיס הביולוגי והגנטי של אובדנות הם מחקרים הקשורים לפולימורפימיזם (מחקר של קשרים בין גנים היוצרים תכונה מסוימת) ומחקרים הקשורים לאפיגנטיקה.

אובדנות ופסיכופתולוגיה

אחד מגורמי הסיכון המרכזיים בקרב מתבגרים ובקרב מבוגרים לאובדנות הוא קיום של הפרעה פסיכיאטרית. הקשר בין קיום הפרעה פסיכיאטרית לבין נטייה להרס עצמי והתנהגות אובדנית חזק עד כדי כך שניתן לומר שבמקרים רבים קיום של פסיכופתולוגיה הוא מנבא משמעותי מאד לאובדנות, בעיקר ביחד עם מנבאים נוספים כמו מצב סוציו-אקונומי, אירועי חיים שונים וכדומה. זה אומר שרבים מאד ממי שהתפתחה אצלם הפרעה נפשית לצד אובדנות אכן התאבדו: (90% מכלל המתאבדים סבלו מהפרעה נפשית).

הפרעות הקשורות בהתנהגות אובדנית

המחקר על הקשר בין הפרעות פסיכיאטריות לבין התנהגות אובדנית מתרכז ב: הפרעות מצב רוח, סכיזופרניה, הפרעות חרדה, והפרעות אישיות. חלק מההפרעות נמצא כקשור להתאבדויות או ניסיונות התאבדות "רציניים". זה נכון ביחס לסכיזופרניה ודיכאון. הפרעות אישיות לעומת זאת קשורות גם לניסיונות התאבדות חוזרים, שבחלק מהמקרים נועדו להפיק רווח אישי כמו תשומת לב או פרווילגיה כלשהי.

התייחסות למידת הסיכון

אופי הטיפול באדם האובדני תלוי במידה רבה בחומרת התסמינים שהוא מציג בנקודת הזמן הנוכחית ובקיומם של גורמים מגינים המונעים מהאדם לפחות לעת עתה לנסות להתאבד. גורמים מגינים יכולים להיות קשרים בינאישיים, שייכות לקהילה, הריון ולידה צפויה, דתיות, יכולת בפתרון בעיות חיים מורכבות, יכולת התמודדות עם לחץ וכדומה. לצורך הערכת מצבו של האדם האובדני נעשה שימוש במושג 'אובדנות פעילה'. מושג זה מבטא הכנות שונות להתאבדות כמו כתיבת מכתב, כתיבת צוואה, ועריכת הכנות כמו אגירת כדורים שישמשו להתאבדות. כאשר קיימת אובדנות פעילה ייתכן שהאדם יאושפז בבית חולים פסיכיאטרי.

סוגי טיפול נפשי שנמצאו יעילים לטיפול באדם האובדני

שני סוגי תרפיה שנמצאו יעילים לטיפול במבוגרים הם טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי למניעת התאבדות (CBT-SP). כמו כן נעשה שימוש בטיפול משפחתי מבוסס התקשרות (ABFT). במתבגרים נעשה שימוש בפסיכותרפיה בין-אישית למתבגרים (IPT-A)

מאפיינים בטיפול

יש מגוון דרכים טיפוליות לעזור לאנשים במצבים אובדניים. פרופסור ישראל אור-בך, שהיה מבכירי חוקרי ההתאבדות בישראל ובעולם, הציע להביע אמפתיה למשאלת ההתאבדות כחלק מהתהליך טיפולי שתכליתו למנוע אותה. בחלק לא מבוטל מהמקרים האובדנות היא אחת הסכנות המרחפות מעל ראש המטופל במידה משתנה של אינטנסיביות, אך לא תמיד אנשים במצבים אובדניים יבחרו לעסוק ישירות בנושא זה בטיפול בהם בחלק מהמקרים העיסוק באובדנות יהיה עקיף. קיימת הסכמה רחבה בקרב אנשי טיפול וחוקרים כאחד בדבר חשיבות הדיבור על אובדנות עם האדם האובדני בטיפול, זאת מתוך הכרה ששיח גלוי, ישיר ואמפתי על התאבדות עשוי למנוע התאבדות לפחות בחלק מהמקרים. לשאול על אובדנות משמעה לשאול בשיחה בארבע עיניים, כשנקודת המוצא לשיח על האובדנות היא רגשות האדם האובדני (איך אתה מרגיש) ובהמשך גם שאלות ישירות "האם יש רגעים שבהם אתה מרגיש שאתה רוצה למות"? חוקרים ואנשי טיפול מסכימים כי סוג כזה של שיח על התאבדות עשוי להקטין את הסיכון בו נמצא האדם האובדני בזכות מתן תוקף לרגשות האדם האובדני ובזכות העובדה שגורם מטפל יידע על הסיכון האובדני בו נמצא האדם.