ביטוח סיעוד

מקורות ציבוריים לכיסוי טיפול סיעודי

החקיקה הסוציאלית פורסת רשת מגן באמצעות חוקים שונים כגון חוק הביטוח הלאומי, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק ההגנה על חוסים וכדומה. המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות וקופות החולים הם נותני עיקר הסיוע הציבורי בתחום זה, בהתאם לכללים הקבועים בחוקים אלו, וזאת לאחר שנבדקים מצבו הבריאותי והכלכלי של החולה.

כיסוי לטיפול סיעודי באמצעות משרד הבריאות

משרד הבריאות מעניק במסגרת הרובד הבסיסי מימון לאשפוז במוסד סיעודי. לאחר השלמת הליך הזכאות, מקבל מי שנקבע כזכאי לסיוע אישור זכאות ("קוד") הקובע את גובה ההשתתפות של משרד הבריאות במימון הוצאות האשפוז במוסד הסיעודי איתו קיים למשרד הבריאות הסכם. הזכאות ל"קוד" ניתנת לחולה סיעודי או תשוש נפש המתאים לאשפוז במוסד סיעודי, בכפוף - לבדיקת מצבו התפקודי בלבד. היקף הסיוע לצורך אשפוז סיעודי, נקבע על פי "מבחני הכנסה" - הבודקים את הכנסותיו של האדם הסיעודי ואת נכסיו, וכן את הכנסות בן או בת הזוג שלו וילדיו הבגירים. בהתאם למבחני ההכנסה נקבע גובה ההשתתפות העצמית אותה נדרשת המשפחה לשלם כחלקה במימון עלות האשפוז. משרד הבריאות מסייע גם במימון מכשירי שיקום וניידות.

ביטוח סיעוד במסגרת פוליסה קבוצתית של חברי קופת החולים


קופות החולים בישראל מציעות ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי הקופה, כאשר תקופות וגובה הכיסוי הביטוחי משתנים כיום בין קופה לקופה. את הביטוח מבצעת כל קופת חולים באמצעות אחת מחברות הביטוח, במסגרת הסכם התקשרות לתקופה מוגבלת שהן עורכות ביניהן. 
הביטוח הסיעודי באמצעות קופות החולים מתאפיין בפרמיה זולה יחסית העולה עם הגיל, תקופת ביטוח המוגבלת לשנים בודדות, וסכום פיצוי מוגבל, המשתנה בהתאם למאפייני הטיפול במבוטח - אדם המטופל בביתו מקבל סכום נמוך יותר מאשר אדם המאושפז במוסד סיעודי. כמו כן, בחלק מקופות החולים תלוי גובה הפיצוי גם בגיל ההצטרפות לביטוח. 
המפקחת על הביטוח מובילה מהלך של יצירת פוליסה אחידה (הסכם ביטוחי אחיד כדוגמת ביטוח חובה לרכב וביטוח דירה) לכל קופות החולים, בשונה מהמצב הקיים בו כל קופה מציעה תנאים וכיסויים שונים. מטרתו המרכזית של המהלך היא לאפשר לחברי הקופות השונות חופשיות רבה יותר במעבר מקופה לקופה.

פוליסת ביטוח סיעוד

פוליסת ביטוח סיעודי פרטית היא חוזה אישי בין המבוטח וחברת הביטוח. הביטוח הסיעודי בחברת ביטוח מבוסס בעיקרו על פיצוי כספי חודשי, ללא תלות במצבו הכלכלי של האדם וללא השפעה או קיזוז עקב קבלת סיוע כלשהו מגורם אחר. היקף הכיסוי ותקופת הפיצוי נקבעים על ידי המבוטח, במועד ההצטרפות לביטוח ובהתאם לתנאי הפוליסה. יש סוגים שונים של פוליסות ביטוח סיעודי והגדרות שונות בתוך כל פוליסה מבחינת תקופת הכיסוי, השינויים בפרמיה החודשית, תקרת הכיסוי ועוד.
בחלק גדול מפוליסות הפרט, בדגש על הפוליסות עם הפרמיה הקבועה, ניתן לצבור זכויות לאורך שנות התשלום (ערכי סילוק), כך שגם אם מפסיקים לשלם אחרי כמה שנים למבוטח נשמרות חלק מזכויותיו והוא ימשיך להיות זכאי לתגמולי ביטוח כל חייו.
נתונים שפרסם משרד האוצר בשנת 2014 מעלים כי כשליש מתביעות הביטוח נדחות לחלוטין ורק 66% מאושרות באופן מלא או חלקי. זאת בהשוואה לאישור של 80%-90% בענפי הרכב והרכוש
באפריל 2017 פורסם כי שר האוצר משה כחלון והממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון, דורית סלינגר, קובעים הוראות חדשות לפישוט תהליכי התביעה של מבוטחים כנגד חברות הביטוח. 
הוראות אלו מחייבות את חברות הביטוח להסתמך על בדיקות הביטוח הלאומי עבור מבקשי קצבת הסיעוד, וכי חברות הביטוח לא יבצעו הערכת תפקוד מטעמן במידה וקיים מידע מפורט על מצב המבוטח מטעם הערכת התפקוד של הביטוח הלאומי.
ההוראות צפויות להיכנס לתוקף מתחילת 2018.

חבות המבטח

למקרה של התאמת הפרמטרים שקבע המפקח למקרה סיעוד למצבו הרפואי של אדם יוכר אותו מבוטח כסיעודי ויהיה זכאי לתגמול כפי המופיע בפוליסה.
ישנם סוגים שונים של פוליסות לביטוח סיעודי עם תקופות המתנה ופיצוי שונות. נתונים אלו חייבים להופיע במקום בולט בדף הגילוי הנאות אשר חייב להיות מצורף לכל פוליסת ביטוח סיעודי