ניסוי העגבת בטסקיגי

ניסוי העגבת בטסקיגי, שהתקיים בין השנים 1932 ל-1972, הוא אירוע ידוע לשמצה בהיסטוריה של האתיקה הרפואית. מדובר בניסוי קליני שנערך בטסקיגי שבמדינת אלבמה, באוכלוסייה של 399 עובדי כפיים שחורים, עניים וברובם בלתי משכילים, ובקבוצת ביקורת בת 200 איש נוספים מאוכלוסייה זו, שנבחנו לבדיקת הטיפול והמהלך הטבעי של מחלת העגבת. ניסוי זה נודע לשמצה והפך לאבן דרך בהתייחסות לחולה המשתתף בניסוי הקליני ובהגנת זכויותיו הבסיסיות, בשל העובדה שהוא נערך ללא כל התחשבות בבריאות ובכבוד האדם של המשתתפים בו. המשתתפים בניסוי לא נתנו הסכמה מדעת לניסוי ולתוצאותיו, ולא הודיעו להם כי אובחנו כנגועים בעגבת. נאמר להם כי בעייתם היא "דם רע", וכי יוכלו לקבל טיפול בחינם, נסיעות בחינם אל המרפאה, ארוחה חמה אחת ליום, ואם ימותו, תקבל משפחתם אלף דולר להוצאות הקבורה.
בשנות ה-40 הוכנס לשימוש נרחב הפניצילין, שסיפק מרפא למחלת העגבת. לפני תגלית זו, המחלה גרמה לעיתים קרובות לפגיעות כרוניות הקרויות השלב השלישי של מחלת העגבת. בשלב זה, המתחיל מספר שנים לאחר ההדבקה, עלולים להיפגע אבי העורקים, המוח, חוט השדרה, העצמות, העור ועוד. כל אלה גורמים לייסורים, ולעיתים אף למוות. במקום לטפל בכל החולים במסגרת הניסוי בפניצילין, ולסיים את הניסוי, החליטו המדענים בטסקיגי להעלים את המידע על קיומה של התרופה ולהמשיך בחקר התפתחות המחלה בחוליהם. כן נמנעה מהמשתתפים בניסוי גישה לתוכניות לטיפול בעגבת שהיו נגישות לחולים אחרים בסביבתם. המחקר נמשך עד לשנת 1972, כאשר הדלפה לעיתונות, ולא שיקולים מוסריים או אתיים, היא שהובילה לסיומו. המחקר נחשב לאחת מההפרות המזעזעות של האתיקה הרפואית ושל היחס הנאות בין רופא וחולה בהיסטוריה הרפואית של ארצות הברית ושל העולם כולו. המחקר הוביל לדו"ח ועדת בלמונט, ולהקמת מוסדות לפיקוח ולבקרה על ניסויים קליניים ברוח הצהרת הלסינקי.

החוקרים המעורבים במחקר

קבוצת המחקר נוצרה כחלק ממחלקת מחלות המין של שירות בריאות הציבור של ארצות הברית ([United States Public Health Service [PHS). היוזמה לביצוע המחקר מיוחסת לד"ר טליאפרו קלארק. מטרתו הראשונית הייתה לעקוב אחר חולי עגבת בלתי מטופלים בקבוצה של גברים אמריקאים שחורים למשך תקופה של שישה עד שמונה חודשים, שלאחריה יינתן להם טיפול להקלת המחלה. ד"ר קלארק הסתייג משיטות הרמייה שהוצעו על ידי החברים האחרים בקבוצת המחקר, ועזב את הקבוצה שנה לאחר התחלת המחקר.
ד"ר אוליבר ונגר, מנהל מרפאת מחלות המין בהוט ספרינגס, ארקנסו, היה תומך נלהב בביצוע בדיקות נרחבות לגילוי העגבת ובטיפול המוני במחלה בקהילה השחורה. בשלבים שונים של ניסוי טסקיגי, צורף ד"ר ונגר לפעולות משרד הבריאות במחוז מייקון, והשתתף בניסוח פרוטוקולי הניסוי המוקדמים. ונגר המשיך לייעץ ולסייע למחקר טסקיגי, גם כשזה הפך למחקר ארוך טווח, שאינו מעניק כל טיפול למשתתפים בו. הוא תמך בעקביות במדיניות של העלמת מטרות המחקר מהמשתתפים בו, מחשש כי גילוי מלא יפגע בשיתוף הפעולה שלהם.
ב-1932 היה ד"ר ריימונד ווֹנדרלהר מנהל הניסוי בשטח. הוא ניהל את הבדיקות הראשונות בחולים, ואת התהליכים הרפואיים המוקדמים בניסוי. וונדרלהר פיתח את המדיניות שעיצבה את השלב הבא בפרויקט. לדוגמה, הוא החליט לקבל "הסכמה מודעת" של החולים לניקור מותני שנועד למצוא את סימני העגבת בעמוד השדרה, על ידי כך שהציג את המבדקים כ"טיפול מיוחד בחינם". הוא פרש מתפקידו כראש מחלקת מחלות המין בשנת 1943.
ד"ר ג'ון הלר, עוזרו של ד"ר וונדרלהר, ירש אותו כמנהל מחלקת מחלות המין של ה-PHS. הלר נשא בתפקיד בשנים שבהן התקבל הפניצילין כתרופה שגרתית לעגבת בשאר מרפאות ה-PHS, ובימים שבהם קוד נירנברג, המחייב טיפול אתי בחולים, התקבל באופן כלל עולמי לאחר מוראות מלחמת העולם השנייה והשואה, כאשר נערכו ניסויים רפואיים בבני אדם, ללא קבלת הסכמתם, וללא תועלת רפואית כלשהי למושאי המחקר, אלא לעיתים קרובות תוך גרימת סבל מכוון. הגנתו של הלר על האתיקה הרפואית של מחקרו היא שהביאה את המחקר לתודעה הציבורית ב-1972.
האחות יוניס ריברס הייתה אחות שחורה שקיבלה את הכשרתה בטסקיגי ועבדה בבית החולים המקומי, בית החולים על שם ג'ון אנדרו, בעת שהחל הניסוי. כאשר הפך הניסוי לקבוע הפכה האחות ריברס לדמות הקבועה במחקר, והייתה היחידה שהייתה מעורבת בו במהלך כל 40 השנים שבהן נערך. בשנות ה-50 הפכה האחות ריברס לדמות המרכזית בניסוי. הידע שרכשה בדבר המשתתפים בניסוי איפשר להמשיך את המעקב ארוך הטווח שעמד בבסיס הניסוי.

מהלך הניסוי

במהלך השפל הגדול בשנות ה-30, אמריקאים שחורים בני המעמד התחתון לא היו יכולים להרשות לעצמם טיפול רפואי נאות. הניסוי הציע להם הזדמנות לקבלת בדיקות בחינם באוניברסיטת טסקיגי, נסיעות בחינם לקבלת הבדיקות והטיפולים, וארוחה חמה בימים בהם נבדקו, וכן טיפול בחינם במחלות אחרות מהם סבלו.
הניסוי החל כניסוי קליני שנועד לבדוק את תפוצת מחלת העגבת באוכלוסיית מחוז מייקון. הנבדקים נבחנו לתקופה בת שישה עד שמונה חודשים, ואז טופלו בתרופות שהיו ידועות אז לטיפול בעגבת - סלברסן (תרכובת על בסיס זרניך שפותחה ב-1909 על ידי פאול ארליך וסהאצ'ירו האטה ונחשבה כיעילה בטיפול במחלה), תכשירים על בסיס כספית וביסמוט. תכשירים אלו היו בעלי יעילות מוגבלת, אך רעילים במידה רבה. הכוונה המקורית של עורכי הניסוי הייתה לתרום לבריאות הציבור באוכלוסייה ענייה זו, כפי שנראה משילובו של מכון טסקיגי במחקר, שכן הייתה זו אוניברסיטה המיועדת לשחורים שנוסדה על ידי בוקר טי. וושינגטון, המחנך השחור הדגול. בית החולים האוניברסיטאי של טסקיגי העניק לאנשי ה-PHS שיזמו את המחקר גישה למתקניו הרפואיים למטרות המחקר, ומוסדות שחורים אחרים וכן רופאים שחורים שעבדו בסביבה השתתפו אף הם. קרן רוזנוולד, מוסד פילנתרופי ידוע, סיפקה את המימון עבור הטיפול בחולים. המחקר גייס כ-400 חולי עגבת שחורים, וקבוצת ביקורת של 200 שחורים בריאים.
עם תחילת המחקר, בשנת 1929 אירע המשבר בבורסה האמריקנית, וקרן רוזנוולד נאלצה להפסיק את תמיכתה. מנהלי המחקר סברו כי אין ביכולתם להמשיך במחקר, שכן לא היה להם מימון לשלב הטיפול שאמור היה להגיע לאחר שלב האבחון. הם פרסמו דו"ח סופי, וסברו כי בכך תם המחקר.
בשנת 1928 דיווח מחקר באוסלו על הפתולוגיה של התקדמות מחלת העגבת במספר מאות חולים לבנים. מחקר זה היה רטרוספקטיבי, ניסוי שמתבסס על נתונים שנאספים במהלך רגיל של טיפול רפואי, ללא כל קשר לניסוי בעת שנאספו הנתונים. המידע נאסף מעיון בתיקים רפואיים של חולים שאובחנו כנגועים בעגבת, אך לא טופלו מסיבות מסוימות לזמן מה. קבוצת טסקיגי החליטה להציל את הניסוי, ולקיים מחקר פרוספקטיבי, ניסוי שאוסף נתונים באופן יזום, שיהיה שווה ערך למחקר הרטרוספקטיבי של אנשי אוסלו. זה כשלעצמו לא היה בגדר חריגה מהאתיקה הרפואית, מכיוון שבאותו הזמן לא היה דבר שניתן היה לעשות כדי לסייע לחולים, וכל עוד לא הזיקו הרופאים לחולים, ניתן היה לעקוב אחר התקדמות מחלתם. בכך הייתה תרומה לידע הרפואי. אך הרופאים הפכו למקובעים במטרה רפואית זו במידה שעיוותה את שיקול דעתם, עד שגם כאשר נמצאה תרופה זמינה ויעילה, המשיך המחקר לבחון את החולים, במקום להעניק להם את התרופה, במשך עשרות שנים.
האתיקה הרפואית של המחקר הידרדרה במהירות, גם מן הנקודה הנמוכה ממנה החלה. כך, למשל, באמצע המחקר, על מנת להבטיח כי הנחקרים יגיעו לבדיקת הניקור המותני המסוכנת, שלא הייתה למטרת ריפוי אלא למטרת אבחנה, נשלחו לחולים מכתבים מטעים המוכתרים כ"הזדמנות אחרונה לקבלת בדיקה מיוחדת בחינם". גם מתן "מענק הקבורה" המובטח הותנה בביצוע נתיחה שלאחר המוות בנבדקים שנפטרו. מנחקרים רבים נמנע במכוון טיפול רפואי. לנחקרים רבים ניתנו תרופות פלצבו שאין בהן ממש, וזאת בעת שהיו בשלבים קטלניים של המחלה. ב-1934 פורסם המידע הקליני הראשון, והדו"ח המלא הראשון הנוגע למחקר פורסם ב-1936. המחקר לא היה סודי, ומספר עיתונים רפואיים פרסמו את תוצאותיו במהלך השנים שבהן התקיים.
הניסוי המשיך להתנהל בחוסר אתיות חרף חקיקת חוקים בינלאומיים בנושא זה, כגון קוד נירנברג, שנוצר עקב ניסויים שערכו הנאצים בבני אדם במהלך השואה על מנת להגן על זכויות הנסיינים. כמו כן, בשנת 1964 חוקקה 'הצהרת הלסינקי' (אשר מבוססת גם על קוד נירנברג) על ידי ארגון הבריאות העולמי, ולפיה יש צורך בהסכמה מדעת של הנסיינים בניסויים בבני אדם.
בשנות ה-40 הפך הפניצילין לתרופה מקובלת לעגבת, ומספר מרפאות בריאות הציבור בארצות הברית החלו להעניק "טיפול מהיר" על מנת להכחיד את המחלה בתחומי המדינה. כאשר תוכניות אלו לטיפול במחלה הגיעו למחוז מייקון, מנעו החוקרים ממטופליהם השתתפות בתוכניות. במהלך מלחמת העולם השנייה התגייסו כ-250 מהנחקרים. בשירותם הצבאי הורו להם לקבל טיפול במחלתם, אך משפנו לקבלת הטיפול, פטר אותם ה-PHS מחובה זו. נציג ה-PHS, ד"ר סמית, התבטא כי "לעת עתה אנו מונעים טיפול מן הנחקרים שאובחנו כנגועים במחלה".
כאשר הסתיים המחקר נותרו בחיים רק 74 מן הנחקרים. 28 מן הנחקרים מתו כתוצאה ישירה ממחלת העגבת, 100 מהם מתו כתוצאה מסיבוכים הקשורים במחלה, 40 מהם הדביקו את נשותיהם ו-19 ילדים של נחקרים נולדו כשהם נגועים במחלה.

סיום המחקר, והאירועים שלאחריו

פיטר בקסטון, חוקר מחלות מין מן ה-PHS בסן פרנסיסקו, שלח ב-1966 מכתב אל מנהל מחלקת מחלות המין ובו הביע את דאגתו מההיבטים המוסריים של המחקר. המרכז לבקרת מחלות ומניעתן באטלנטה (CDC) אישר את הצורך להמשיך במחקר עד תומו, דהיינו עד שאחרון הנבדקים ימות וגופתו תנותח. על מנת לחזק את עמדתו קיבל ה-CDC את הסכמת האגודה הרפואית הלאומית (גוף המאגד רופאים שחורים בארצות הברית) והאגודה הרפואית האמריקאית.
משהתברר שחששותיו אינם מקבלים את ההתייחסות הראויה מאנשי המקצוע, החליט בקסטון לפנות אל העיתונות. בתחילה פורסם המחקר ב"וושינגטון סטאר" ב-25 ביולי 1972, ולמחרת, לנוכח התגובה הציבורית החריפה, פורסמה כתבה נרחבת בעמודו הראשון של ה"ניו יורק טיימס". באותה שנה הוקמה ועדה ציבורית שקבעה כי המחקר לא היה מוצדק מבחינה רפואית, והורתה על סיומו המיידי. תובענה ייצוגית שהגישו הנחקרים וקרוביהם, באמצעות האגודה הלאומית לקידומם של הצבעוניים (NAACP), הניבה פיצוי בן 9 מיליון דולר, וכן מתן טיפול רפואי בחינם לכל המשתתפים בטיפול ששרדו, ולבני משפחתם של המשתתפים שמתו או שנפגעו מעגבת.
ב-1974 נחקק חוק בשם "חוק המחקר הלאומי" (National Research Act), שיצר ועדה לאומית שמטרתה לבחון ולכתוב נהלים הנוגעים למחקרים בהם נערכים ניסויים בבני אדם.
ב-16 במאי 1997 ערך הנשיא ביל קלינטון טקס בבית הלבן בהשתתפות חמישה מתשעת הנחקרים שנותרו עד אז בחיים, ובו התנצל הנשיא באופן רשמי בפני הנחקרים. "את הנעשה אין להשיב", אמר, "אך אנו יכולים לסיים את השתיקה... אנחנו יכולים להפסיק להפנות את מבטינו. אנחנו יכולים להביט בעיניכם, ולומר סופית בשם העם האמריקני - מה שעשתה ממשלת ארצות הברית היה מביש, ואני מצטער."

היבטים אתיים של המחקר

ניתן לראות את האתיקה של המחקר בתחילתו כתקינה למדי. בשנת 1932 הטיפול בעגבת לא היה יעיל, ולתרופות הידועות היו תופעות לוואי חמורות. היה ידוע כי העגבת נפוצה במיוחד באוכלוסיית השחורים העניים. כוונת עורכי המחקר הייתה בחלקה לבחון את נפוצות המחלה, ובחלקה ללמוד את מהלך התפתחותה הטבעי, ולבחון את יעילות הטיפולים. הרופאים העלימו מידע מחוליהם כדבר שבשגרה, ולא דרשו מהם את הסכמתם להשתתף בניסוי (דבר שלא היה מקובל באותה עת). מחקר קליני שנועד להעריך את יעילות הטיפול במחלה שנחשבה לנוראה לא היה רע כשלעצמו. עם זאת, היה בו ניצול של אוכלוסייה פגיעה לטובת האוכלוסייה בכללותה. יש שיראו בכך משום גזענות מצד עורכי המחקר.
עם התפתחותו של טיפול יעיל ופשוט לעגבת, הפניצילין, ושינויים של כללי האתיקה הרפואית, הפכה האתיקה הרפואית של מחקר זה למפוקפקת. בעת שהופסק המחקר מתו מאות אנשים מעגבת, וקרוביהם נדבקו במחלה. המחקר הפך לשם נרדף לניצול במחקרים קליניים, והושווה לגרועים שבמחקרים הקליניים.
מחקרים סוציולוגיים הראו כי המחקר בטסקיגי הוביל לפגיעה קשה באמון הקהילה השחורה כלפי שירותי הבריאות הניתנים לה. המחקר נתפס כגורם מכריע בשיעור ההשתתפות הנמוך של שחורים באמריקה בניסויים קליניים, וכן בהימנעותם מתרומת איברים ומהשתתפות בתוכניות לרפואה מונעת.
תוצאות המחקר הובילו להקמתה של ועדה לאומית להגנת נחקרים אנושיים במחקרים ביו-רפואיים והתנהגותיים, ולחקיקת חוק המחקר הלאומי. חוק זה ביסס את קיומן של ועדות הלסינקי הנקראות "Institutional Review Board", במוסדות רפואיים בארצות הברית. בארצות הברית מוענקת תשומת לב מיוחדת לניסויים רפואיים בקבוצות מיעוט ובקבוצות פגיעות, בעת תכנון פרוטוקול המחקר הקליני.

ניסוי טסקיגי בתרבות האמריקנית

מאז שנחשף בציבור, זכה ניסוי טסקיגי לביטויים מגוונים בתרבות האמריקנית. סיפור הניסוי בטסקיגי הונצח במחזה מאת דייוויד פֶלְדְשׁוּ בשם "בניה של מיס אברס" (שהוא שיבוש שמה של יוניס ריברס), אשר הוצג בשנת 1992. המחזה היה מועמד לפרס פוליצר. בשנת 1997 עובד המחזה לסרט טלוויזיה של רשת HBO בארצות הברית. הסרט זכה בחמישה פרסי אמי. ניסוי טסקיגי אף נותח מהיבטים שונים בספרים ובמאמרים רבים. לתשומת לב מיוחדת זכתה האחות יוניס ריברס, אשר בזכות צבע עורה ותרבותה, רכשה את אמונם של רבים מן הנבדקים ואיפשרה למעשה לניסוי בטסקיגי להימשך לאורך עשרות שנים. התנהגותה של האחות ריברס מעוררת תמיהות בקרב חוקרים רבים, היו שהאשימוה בבגידה בבני עמה, אחרים ראו בה כלי משחק בידיהם של החוקרים אשר ניהלו את הניסוי.