אנדוקרדיטיס זיהומית

אפידמיולוגיה

לזאר ריבייר, רופא צרפתי, היה הראשון שדיווח בספרות הרפואית, בספרו "Opera Medica Universa" בשנת 1674, על מקרה שמאוחר יותר יוחס לתיאור של אנדוקרדיטיס זיהומית. בספרו הוא תיאר מטופל שהתייצג עם פעמת ודופק לא סדיר ונפטר לאחר זמן קצר. בנתיחתו נמצאו נגעים עגולים בחדר השמאלי שצורתם כצבר אגוזי לוז ואשר ממלאים את פתח אבי העורקים. מתיאורו עולה גם כי מסתם אבי העורקים היה קשיח – ביטוי אולי לגורם סיכון של מחלת לב מסתמית.
שיעור ההיארעות של אנדוקרדיטיס זיהומית עומד, נכון ל-2016, על 3–10 מקרים ל-100,000 איש בשנה. בעוד שבעולם המתפתח אופי המחלה, על גורמי הסיכון והמחוללים האופייניים, דומה לאופייה בראשית העידן האנטיביוטי, בעולם המפותח המחלה מופיעה בגילאים מבוגרים יותר ונקשרת בגורמי סיכון אחרים, לרבות גורמי סיכון הקשורים בנוכחות מכשירים רפואיים. בראשית שנות ה-80 של המאה ה-20 עמד הגיל הממוצע על אמצע העשור החמישי לחיים, ואילו בראשית העשור הראשון של המאה ה-21 חצה הגיל הממוצע את ה-70. שכיחות המחלה בקרב גברים גבוהה יותר מבנשים. הסיבה לכך אינה ברורה, אך ייתכן שיש מרכיב של מחלות ניווניות של מסתמי הלב, שלהן גורמי סיכון מולדים אשר בחלקם נפוצים יותר בגברים.

מחוללים

ניתן לחלק את החיידקים הגורמים לאנדוקרדיטיס בכמה דרכים. דרך אחת היא על פי אופן הגעתם ללב - כך למשל, חיידקים מקבוצת Viridans Streptococci, ‏Staphylococcus ומקבוצת ה-HACEK (‏Haemophilus, ‏Aggregatibacter, ‏Cardiobacterium, ‏Eikenella  ו-Kingella). מגיעים מהלוע, העור ודרכי הנשימה העליונות. Enterococci הם חיידקים ששכיחותם נמצאת בעליה בגרימת אנדוקרדיטיס, הם חיידקים המגיעים לרוב דרך מערכת הדם ממערכת המין והשתן (המערכת הגניטו-אורינרית). החיידק ה-Streptococcus bovis, מגיע ממערכת העיכול ונמצא מקושר עם פוליפים וגידולים במעי הגס. 
אצל מזריקי סמים, החיידק השכיח ביותר הוא Staphylococcus aureus, אשר לרוב פוגע בלב הימני (המסתם הטריקוספידלי בעיקר). לא נדיר למצוא מספר סוגים שונים של חיידקים בתרבית אצל חולים אלו (הדבקה פולי-מיקרוביאלית). גם החיידק Coxiella burneti הגורם לקדחת Q יכול לגרום לאנדוקרדיטיס בשלב הכרוני של המחלה. 
חולים עם מסתם תותב (מכני או ביולוגי) נמצאים בסיכון לפתח אנדוקרדיטיס בעיקר במהלך החודשים הראשונים שלאחר הניתוח. במידה ומתפתח זיהום בחודשיים הראשונים שלאחר הניתוח, הזיהום נחשב ככזה שנרכש במהלך הניתוח או בשלב שלאחר הניתוח, דהיינו "זיהום נוזוקומיאלי" (שלרוב מערב גם קוצבים או דפיבירלטורים מושתלים). זאת מאחר שהפתוגנים (מזהמים) הם כאלה הנרכשים בעיקר בבתי חולים, כגון Staphylococcus aureus או Coagulase-negative Staphylococci אשר עמידים למתיצילין ולכן דורשים טיפול אנטיביוטי משודרג. במידה וחולים עם מסתם תותב פיתחו אנדוקרדיטיס לאחר יותר משנה לאחר הניתוח, הסיבה לכך איננה נוזוקומיאלית אלא לרוב זיהום שנרכש בקהילה. 
אצל כ-5% עד 15% מהחולים עם אנדוקרדיטיס לא ניתן למצוא עדות לחיידקים בתרבית דם. כלומר, תרביות הדם הן שליליות. הסיבה אחת לכך יכולה להיות שימוש באנטיביוטיקה טרם ביצוע התרבית (עד מחצית מן המקרים), או חיידקים מסוימים שלא גדלים על תרבית סטנדרטית (קרויים גם fastidious organisms).

גורמי סיכון

בעולם המתפתח, כמו גם בעבר בעולם המפותח, גורם הסיכון העיקרי לאנדוקרדיטיס זיהומית הוא מחלת לב שיגרונית. המניעה של קדחת שיגרונית, וכתוצאה מכך של מחלת לב שיגרונית, באמצעות טיפול אנטיביוטי מתאים לדלקות גרון סטרפטוקוקליות, יחד עם ההתפתחות הרפואית בהשתלת מסתמים תותבים ומכשירים רפואיים מלאכותיים אחרים, כגון קוצבי לב ודפיברילטורים, הביאו לשינוי במפת גורמי הסיכון בעולם המפותח. מומי לב מולדים שלא תוקנו או שתוקנו חלקית, מסתמים תותבים, בין אם ביולוגיים או מלאכותיים, וקוצבי לב ודפיברילטורים מושתלים הם גורמי סיכון לפיתוח אנדוקרדיטיס זיהומית. בנוסף, נוכחות צנתרי עירוי ורידי ממושכים ודיאליזה הם גורמי סיכון נוספים הקשורים במערכת הבריאות. שימוש בסמים בהזרקה הוא גורם סיכון בלתי תלוי במערכת הבריאות לאנדוקרדיטיס זיהומית.

פתוגנזה

האנדוקרד מהווה את השכבה הפנימית המצפה את הלב, לרבות מסתמי הלב. במצב רגיל, האנדוקרד הוא שכבה הנחשבת עמידה בפני התיישבות של חיידקים, אלא אם מתרחשת פגיעה מסוימת באנדוקרד המאפשרת התיישבות של חיידקים בו. כך, חיידקים יכולים להתרבות על גבי האנדוקרד, באמצעות התיישבותם על גבי פקיק דם לא זיהומי, הנוצר מסיבות שונות (כגון היצרות מסתם אבי העורקים, אי-ספיקת המסתם הצניפי, פגם במחיצה הבין-חדרית וכן מצבים של יתר קרישיות בדם). מצב זה קרוי התיישבות חיידקים על גבי nonbacterial thrombotic endocarditis‏, ובראשי תיבות, NBTE.
החיידקים מתיישבים ומתרבים באזור שעל גבי המסתם, לרוב יחד עם טסיות ופיברין העוטפים אותם. יכולתם להתיישב ו"להידבק" לרקמה תלויה בהימצאותם של מולקולות תאחיזה (אדהזיה) שונות, כאשר חיידקים אלימים במיוחד כגון Staphylococcus aureus, מבטאים יכולת היצמדות וחדירה לאנדוקרד בריא לחלוטין.

תסמינים קליניים וממצאים גופניים

לאנדוקרדיטיס זיהומית תסמינים קליניים מגוונים. אולם במרבית המקרים יש חום (90%) וניתן למצוא איוושה לבבית (ב-85%, בד״כ אוושה שהייתה קיימת בחולה עוד טרם הזיהום עקב פתולוגיה לבבית כלשהי). במקרים מסוימים ניתן לאבחן גם אוושה חדשה או שינויים של האוושה הקיימת (3-5%). חיידקים מסוימים מביאים להסתמנויות קליניות שונות: Staphylococcus aureus לרוב יביא לתמונה קלינית חריפה, בעוד ש-Viridans Streptococci מביאים לתמונה קלינית שהיא סאב-אקוטית במרבית המקרים.

אבחנה

האבחנה של אנדוקרדיטיס זיהומית נערכת על פי קריטריונים הקרויים Duke criteria. לצורך אבחנה של אנדוקרדיטיס זיהומית, יש להוכיח כי קיימים שני קריטריונים מג'וריים, לחלופין קריטריון אחד מג'ורי ושלושה מינוריים או חמישה קריטריונים מינוריים.

טיפול

על מנת לתת טיפול יעיל, נדרש שכל החיידקים על פני הווגטציה יושמדו, ועל כן יש לתת טיפול אנטיביוטי שמטרתו המתת החיידקים (טיפול בקטריוצידי) וכן מתן טיפול ממושך. לרוב, הטיפול ניתן תוך-ורידית ולמשך מספר שבועות, כאשר אין מניעה מלהמשיך את הטיפול בבית ולא תחת אשפוז. כל זאת בתנאי שהחולים הם ללא חום ותרביות הדם שלהם סטריליות, וכן ללא ממצאים באקו לב או ממצאים קליניים העלולים לרמז על בעיה אשר עלולה להסתבך תחת טיפול ביתי. נמצא שתגובה אלרגית לתרופות תתרחש במהלך השבוע השלישי למתן הטיפול ולכן יש חשיבות לניטור החולה כמו גם לבדיקת רמות תרופות מסוימות בדם (וונקומיצין, אמינוגליקוזידים) כדי למנוע רמות טוקסיות שלהן. 
יש לקחת תרביות דם מדי יום עד שאלו סטריליות. סטריליות, המושגת בהתאם לסוג החיידק המעורב - ככל שהחיידק נחשב אלים יותר, כך ייקח זמן רב יותר עד להכחדתו (לשם השוואה, זיהום עם Viridans Streptococci מביא לתרבית סטרילית תוך 2 ימי טיפול, בעוד שזיהום עם Staphylococcus aureus מסוג MRSA לרוב יימשך כשבוע עד שבוע וחצי טרם קיומן של תרביות סטריליות). 
אחת השאלות הנשאלת בהקשר של טיפול באנדוקרדיטיס היא מידת הדיוק במתן טיפול אמפירי. טיפול אמפירי הוא טיפול הניתן טרם תוצאות של תרבית דם והוא מבוסס על מחקרים שנעשו בהקשר לסיכוי לבודד את החיידק הרלוונטי הגורם לפגיעה. הסיבה לטפל בחולה באופן אמפירי היא מניעת התדרדרות החולה על ידי טיפול אנטיביוטי מהיר. עם זאת, יש לשקול גם את החסרונות של הטיפול אמפירי. מקובל לתת טיפול אמפירי במקרים בהם הרמזים הקליניים והאפידמיולוגיים מצביעים על החיידק הספציפי המעורב. כך למשל, אצל משתמשי סמים קיימת סבירות גבוהה למעורבותו של Staphylococcus aureus, ולכן הטיפול התרופתי צריך "לכסות" חיידק זה. כך גם אצל חולים מאושפזים, אצלם קיים גם כן סיכון למעורבות של Staphylococcus aureus. במידה ויש מסתם תותב, יש להשתמש באנטיביוטיקה עם יעילות מוכחת כנגד שתלים זרים (למשל, ריפמפין).

ניתוח

במקרים מסוימים קיימת התוויה לניתוח על מנת להימנע מסיבוכים העלולים לגרום לתחלואה קשה ותמותה. בין 25% עד 40% מן המטופלים עוברים ניתוח בסופו של דבר כתוצאה מהמחלה. הניתוח יכול להתבצע באותו היום (במצבים חריפים ומסכני חיים, כגון אי ספיקה חריפה של מסתם אבי העורקים, קרע לתוך השק הפריקרדיאלי), ברמת דחיפות גבוהה (urgent - כלומר יום או יומיים לאחר מכן, במצבים כגון חור בספטום, חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי) או ניתוח אלקטיבי (במצבים שאינם דורשים ניתוח מהיר, אולם עדיין יש חשיבות לקיום הניתוח בזמן קרוב - למשל, זיהום פטרייתי או עדות להחמרה בתפקוד המסתם). יוצא מן הכלל לעניין זה הוא בעיה נוירולוגית שהתהוותה בעקבות הזיהום (למשל, תסחיף ספטי למוח כגון מפרצת מיקוטית) אשר עלולה להתדרדר בעקבות ניתוח. על כן, במידה והחולים מגיעים עם תסמינים נוירולוגיים, יש לחכות עם הניתוח למשך מספר שבועות.