הרפורמה בבריאות הנפש בישראל

רקע

בשנת 1988 הוקמה ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת תפקודה של מערכת הבריאות, בראשות השופטת שושנה נתניהו (ועדת נתניהו). ב-1990 הגישה הוועדה את המלצותיה. בהתייחס לתחום בריאות הנפש, המליצה הוועדה להעביר את מוקד הטיפול מבתי החולים הפסיכיאטרים לקהילה, תוך פיתוח שירותים קהילתיים, וכן לשלב את שירותי בריאות הנפש ברפואה הכללית במסגרת קופות החולים. משרד הבריאות החליט לאמץ את ההמלצות וליישמן.
מאמצע שנות ה-90 הוחלה הרפורמה המבנית, במסגרתה הן כמות המאושפזים והן כמות ימי האשפוז למטופל ירדו בהתמדה כתוצאה מצמצום שירותי האשפוז והמיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים.
בשנת 2000 נחקק חוק שיקום נכי נפש בקהילה, שהיווה את הבסיס החוקי ליישומה של הרפורמה השיקומית, במסגרתה הוקמו שירותי השיקום הפסיכיאטריים בקהילה.
לצורך גיבוש פרטיה של הרפורמה מונתה על ידי משרד הבריאות בשנת 2000 הוועדה לתכנון פריסת שירותים אשפוזיים ואמבולטוריים בבריאות הנפש, בראשה עמד פרופ' מרדכי שני.
בשנת 1994, בעקבות המלצות ועדת נתניהו, נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי. החוק עיגן את זכותם של תושבי מדינת ישראל לקבלת שירותי בריאות, הגדיר את סל השירותים לו זכאי כל תושב וכן קבע את קופות החולים כגופים האחראים למתן סל השירותים הכלולים במסגרת החוק, שהם טיפולים למרבית תחלואות הגוף. אולם שירותי בריאות הנפש הוכנסו לחוק (באופן זמני במפורש ל"תקרת גג" של שלוש שנים) בצורה שהותירה את המצב הקיים בשטח ב-1994, כלומר: המדינה היא שמממנת את כל מערך האשפוז הפסיכיאטרי, וגם מפעילה את רובו באופן ישיר, וכך גם לגבי שירותים מרפאתיים הניתנים בתחנות בריאות הנפש הממשלתיות הקיימות; וקופות חולים אחראיות להמשיך לתת מקצת השירותים המרפאתיים שהן נתנו בפועל ב-1994 וכן את מתן התרופות הפסיכיאטריות שבסל הבריאות. כך פירשו את החוק כל הערכאות המשפטיות שדנו בתביעות הדדיות שהוגשו במהלך השנים.
ממועד מעבר חוק ביטוח בריאות ממלכתי, נמנעו שני הצדדים - קופות החולים והמדינה - מההרחבות הנדרשות, והעומס בשירותים המרפאתיים הציבוריים הלך והתגבר, כפי שחזרו והתריעו דו"חות מבקר המדינה. התקיימו דיונים ממושכים בוועדת הכנסת עד 1998 (בראשות חבר הכנסת מקסים לוי). ב-1998 ביטל חוק ההסדרים את "תקרת הגג" של שלוש השנים להחלת הרפורמה הביטוחית.
בשנת 2001 החלה התארגנות ציבורית להחזרת נושא העברת האחריות על בריאות הנפש לקופות החולים במסגרת הרפורמה ולסדר היום הציבורי. בין השאר פעלה לכך עמותת עוצמה - פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש, באמצעות מאמרים מקצועיים, בעיתונות, בדיונים פומביים שיזמה ובלחצים על הממסד.
במרוצת השנים שחלפו מאז, מצב שירותי בריאות הנפש בישראל הפך למושא לביקורת נוקבת כלפי המדינה. בדו"ח מבקר המדינה לשנת 2009 שהסתמך בין השאר על ההתנסות והמחקרים של עמותת עוצמה (כולל הבג"ץ שהוגש בשנת 2005), נמתחה ביקורת על כך שבשנים שקדמו לדו"ח חלה הרעה משמעותית בטיב השירותים הניתנים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש. הוא קרא למשרדי האוצר והבריאות בשיתוף עם קופות החולים להגיע להסכמות שימנעו את הפגיעה בסובלים ממצוקה נפשית בתקופת הביניים עד להשלמת ההעברה.
בשנת 2003, ביוזמת שר הבריאות דאז, נסים דהן, התקבלה החלטת ממשלת ישראל העשרים ותשע לבצע את המהלך ולהעביר את השירותים לידי קופות החולים. כמו הצווים שהוצאו בשנים 1996–1998, גם החלטה זו לא יצאה לפועל.
בשנת 2005 הוגשה עתירה לבג"ץ שהוכנה על ידי עמותת 'בזכות' ועמותת המשפחות 'עוצמה'. צביאל רופא, דליה וירצברג-רופא, חה"כ לשעבר תמר גוז'נסקי, וחה"כ ושר הבריאות לשעבר נסים דהן. העותרים דרשו מן המדינה לקיים את ההחלטה שהיא עצמה קיבלה, ולהעביר את האחריות לשירותי בריאות הנפש לידי קופות החולים. בית-המשפט פסק צו-על-תנאי שהורה למדינה לפעול לביצוע הרפורמה לאלתר.
ארגונים נוספים שהצטרפו לתמיכה בהחלת הרפורמה הם: עמותת המתמודדים 'לשמה', מטה מאבק הנכים, עמותת אנוש - העמותה הישראלית לבריאות הנפש ועמותת 'בחברה טובה'. בעקבות צו הבג"ץ ולחץ הארגונים, התקבלה ב-2006 החלה חוזרת של ממשלת אהוד אולמרט על ביצוע הרפורמה ואכן הוגשה לכנסת בשנת 2007 הצעת חוק ממשלתית שמטרתה להסדיר את הרפורמה. הצעת החוק עברה בכנסת ה-17 בקריאה ראשונה בחודש יולי 2007, ומאז נותרה על שולחן ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, על-מנת לערוך בה שינויים נוספים לקראת הבאתה לקריאה שנייה ושלישית, ולאישורה כחוק. הכנסת השמונה עשרה אישרה במליאה את רציפות החקיקה, אך הוועדה קיימה במשך שנתיים וחצי, עד סוף כהונת הכנסת ה-18, ארבעה דיונים בהם עלו הסתיגויות רבות מנוסח החוק שהוצע, והחוק נותר על שולחן הוועדה.

המצב כיום

בדיון נוסף שנערך בבג"ץ ב-19 בדצמבר 2011, לפי בקשת הארגונים העותרים הורה בית-המשפט למדינה להשיב כיצד היא מתכוונת להמשיך לקדם את הרפורמה בהתאם להחלטותיה ומדוע שלא תופעל הרפורמה בצו ממשלתי כפי שמאפשר חוק ביטוח בריאות ממלכתי. ואכן, ב-1 במאי 2012 אישר הקבינט החברתי-כלכלי את העברת הרפורמה בצו ממשלתי וקבע תקופת ביניים בת שלוש שנים לצורך היערכות. כדי לעודד את הקופות לפתוח מרפאות בריאות נפש משלהם חתם עמן משרד הבריאות עם הסכמים בהם התחייב לשלם לקופות על השירותים שיסופקו במרפאות החדשות במהלך תקופת הביניים. העברת מלוא האחריות על תחום בריאות הנפש לקופות החולים חלה ביולי 2015. מנהלת הרפורמה בראשות מנכ"ל משרד הבריאות פועלת בהרכב רחב הכולל נציגי קופ"ח וארגוני הצרכנים ומתווה את התהליכים בשטח לקידום הרפורמה.

המחלוקת סביב הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש

במהלך השנים בהן עומדות הרפורמה על סדר היום הציבורי, התגלעו מחלוקות בין גורמים שונים בעלי נגיעה בנושא. גופים רבים, ביניהם משרד הבריאות, משרד האוצר, קופות החולים, ארגוני מתמודדים, ארגוני בני משפחות, ארגוני זכויות אדם, ארגוני פסיכולוגים וארגוני רופאים, מביעים עמדות שונות לגבי המהלך ואופן ביצועו. במהלך השנים נערכו עשרות דיונים פומביים במסגרות אקדמיות ומנהליות וכן בארגונים של אנשי מקצוע, בכנסי ים המלח של [מכון גרטנר] ובמועצות לאומיות לבריאות הנפש, לרופאת משפחה ולשיקום נכי נפש בקהילה. למרות המחלוקות, כל הגורמים המעורבים מסכימים כי מצבה של מערכת בריאות הנפש כיום הינו בכי רע אך יש מחלוקת בשאלה האם הרפורמה תיטיב או תרע את המצב.
מתוך דו"ח מבקר המדינה לשנת 2009:
לדעת המשרד ולדעת מומחים יש יתרונות משמעותיים לרפורמה המוצעת וכך גם קבעו ועדות ממלכתיות וציבוריות שפעלו. בין השאר העברת האחריות תקדם גם את התפיסה הרואה במדינה גורם מאסדר (רגולטור) ולא נותן שירותים ותבטיח את הרצף הטיפולי בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש.
יש אנשי מקצוע המתנגדים להעברת האחריות לקופות בעיקר לנוכח העובדה שהספרות המקצועית בתחום בריאות הנפש אינה תמימת דעים בעניין הנחיצות בשילוב מוסדי של שירותי בריאות הנפש עם שירותי הבריאות הכלליים. כמו כן יש מחלוקת על מידת התועלת של השילוב הזה שכן על רופא המשפחה המטפל בחולה בקופה לבצע אבחון לאדם הזקוק לשירותי בריאות נפש. לדבריהם, רופאי המשפחה לא שותפו בתכנון הרפורמה הביטוחית ולא הוכשרו בנושא. לכן הם אינם מתאימים לעסוק בתחום זה. הובע גם חשש לפגיעה בשירות לשכבות החלשות ומעוטות היכולת. [בהמשך דוח הביקורת נאמר] אף שזמן המתנה ארוך לטיפול עלול לגרום לנזקים ואף למנוע את הפנייה לקבלת טיפול, הועלה שיש מרפאות ממשלתיות שבהן זמן ההמתנה לטיפול הוא ממושך. היו מקרים של מבוגרים וקטינים שזמן ההמתנה נמשך עד שנה וחצי. [...] בעשרות יישובים אין שירותי מרפאות למבוגרים ולילדים אף שבחלקם מתגוררים עשרות אלפי תושבים. היעדר השירות בולט ביישובי המגזר הערבי והמגזר החרדי. ביישובים רבים נוספים ניתנו שירותי מרפאות, אך היה צורך דחוף לתגברם. [...] יצוין כי במהלך השנים האחרונות המשרד [- משרד הבריאות] כמעט שלא פעל להוספת מרפאות לבריאות הנפש. [...] במקרים רבים מצבם הפיזי של המבנים חמור. [...] אף שהמשרד [- משרד הבריאות] נושא באחריות לספק שירותי בריאות לכלל האוכלוסייה, השירותים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש לא ניתנו בפריסה גאוגרפית מספיקה והיו חוסרים הן בכוח אדם והן במבנים וציודם. [...]
יוצא איפוא ששירות ממלכתי שהיה אמור להינתן לכלל האוכלוסייה בצורה שוויונית לא ניתן בצורה זו ואיכות השירות וזמינותו היו תלויים בגורמים נוספים שאינם אחראים ואינם חייבים לתיתו. [...] לדברי מנהלי המרפאות הממשלתיות במקרים רבים כוח האדם אינו עונה על הצרכים. המצב קשה במיוחד בפריפריה המאופיינת באוכלוסייה ממעמד סוציו-אקונומי נמוך.

הערכת הרפורמה בבריאות הנפש

בשנים האחרונות נערכו במכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל מספר רב של מחקרים שנועדו להעריך היבטים שונים של מערכת בריאות הנפש בישראל, לפני ואחרי הרפורמה. כמה מהמחקרים נועדו לספק תמונת מצב מקיפה על מערכת בריאות הנפש טרום הרפורמה, ביניהם: סדרת מחקרים על סטיגמה כלפי בריאות הנפש בישראל, מיפוי שירותי בריאות הנפש בקופות החולים ערב הרפורמה, ומחקר מקיף על דפוסי העבודה של אנשי המקצוע בתחום. מספר מחקרים נוספים נערכו לאחר ההחלטה על יישום הרפורמה שהתמקדו בהערכת השפעתה על שירותי בריאות הנפש ועל ציבור המטופלים.