הפלרת מי-שתייה

מטרת הפלרת המים

יון הפלואוריד משפר את עמידות אמייל השן לעששת משום שהפלואוריד הופך חלק מההידרוקסילאפטיט שיוצר את האמייל לפלואוראפטיט שהוא בסיס חלש יותר ונתקף, לכן, פחות על ידי חומצה (כדוגמת חומצת חלב שנוצרת על ידי רובד חיידקי השן).
ברוב משחות השיניים נמצאים פלואורידים, בדרך כלל כמה פלואורידים שונים במשחה אחת, ביניהם: אמין פלואוריד (NH₃F) ונתרן פלואורי (NaF).
במטרה להביא פלואוריד להיקף רחב של אוכלוסייה, החליטו בחלק מהמדינות על הפלרה של מי השתייה הציבור הרחב. הדבר מסייע במיוחד להבאת הפלואוריד אל שכבות סוציואקונומיות נמוכות, אשר מקפידות פחות על היגיינת הפה.
כך למשל מופיע בפרסומי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה:
אוכלוסיית ישראל מורכבת מקבוצות מוצא שונות, ועקב כך קיימות בקרב האוכלוסייה בעיות שיניים מגוונות. במהלך השנים נערכו בישראל סקרים בתחום בריאות הפה. ... נמצא, כי חלה עלייה בשיעורי עששת עד שנות ה-80', ואילו בשני העשורים האחרונים ניכרת מגמה של ירידה, במיוחד במקומות שבהם הוסף פלואוריד למים או שהיה בהם פלואוריד טבעי. בקרב כמה קבוצות עולים גדולות נמצא צורך בטיפול דנטלי מקיף. כמו כן, נמצא כי בקרב קבוצות אלו ישנה רמה נמוכה של מודעות וחינוך לבריאות הפה. המסקנה היא, כי יש לקדם צעדים לחיזוק מערך בריאות הפה ובמיוחד בתחום המניעתי.

היסטוריה

בראשית המאה ה-20, לאחר אפיון מחלת הפלואורוזה, נמצא קשר הפוך בין פלואורוזה לעששת. לאחר שבשנת 1931 נמצא קשר בין הפלואורוזה לריכוז הפלואוריד במי השתייה, ביצע ד"ר טרנדלי דין, קצין רפואת שיניים בשירותי בריאות הציבור האמריקאי, מחקר אפידמיולוגי על קשר בין תחלואה בפלואורוזיס לבין פלואוריד במי השתייה. הוא אסף נתונים אפידמיולוגיים על 21 ערים בארצות הברית ומצא כי בדרך כלל, ברמה של 1 ppm של פלואוריד במי השתייה תופעת הפלואורוזה הייתה מינימלית, והייתה גם ירידה משמעותית ברמת העששת.
בשנת 1942 נערך מחקר מקיף בילדים בגילאי 12–14 מ-21 ערים בארצות הברית בהן היו רמות שונות של פלואוריד במי-השתייה. נמצא שיעור גבוה של תחלואה בעששת בערים שבהן רמת הפלואוריד במים הייתה מתחת ל-0.2 חל"מ לעומת שיעור תחלואה פחות ב 50%-60%, כמעט ללא סימני הפלואורוזיס, בערים שבהן הייתה רמת הפלואוריד במים מעל 0.6 חל"מ.
לראשונה הוכנס פלואוריד למים בגרנד רפידס שבמישיגן בשנת 1945. אז גם הוחל במחקרי "מקרה-ביקורת" בהם נעשתה השוואה של שיעורי עששת בקרב תושבי ארבע ערים בארצות הברית שמי שתייה שלהן הופלרו לריכוז של 1.0- 1.2 מ"ג לליטר, עם תושבי ארבע ערים סמוכות שקיבלו מי שתייה טבעיים עם רמות פלואוריד נמוכות. אחרי 15 שנה של מעקב ובדיקות נמצא, ששיעור הימצאות העששת פחת ב-50–70 אחוז בקרב ילדי קהילות שצרכו מים מופלרים.

בטיחותה וייעילותה של ההפלרה

לאורך המאה ה-20 מוסדות רבים ניסו להעריך את רמת הבטיחות של הפלרת מי השתייה, ואת עצם היעילות של ההשקעה הכספית במהלך הזה.
ריכוז הפלואור הנחשב לבטוח על פי ארגון הבריאות העולמי היא 1.0-0.5 מיליגרם לליטר. נכון לשנת 2019, משרד הבריאות בישראל מקפיד על מינון זהיר של 0.7 מיליגרם לליטר. ארגון הבריאות העולמי מדגיש שיש לבצע מעקב קפדני אחר ריכוז הפלואור במים ולוודא שהם במינון המומלץ, מכיוון שכמות גדולה מדי, שעשויה להימצא במים גם באופן טבעי, עלולה לגרום לנזקים שונים, וכמות נמוכה מדי לא מספיקה כדי לסייע לרפואת השיניים של הציבור.

תמיכת ארגוני הבריאות

ארגוני בריאות בכלל, ורפואת שיניים בפרט, תומכים באופן עקבי בהפלרת מי השתייה.
ארגון הבריאות העולמי החל לתמוך בהפלרת מי שתייה משנת 1964. ב-1994 פרסמה ועדת מומחים של הארגון דו"ח שאישש את תמיכת הארגון בהפלרה כאמצעי בטוח ואפקטיבי למניעת עששת. הוועדה הצהירה: "אם לקהילה יש מערכת אספקת מים בצנרת, הפלרת מים היא השיטה האפקטיבית ביותר להגיע לכלל האוכלוסייה, כך שכל השכבות בחברה יפיקו את יתרונותיה ללא צורך בהשתתפות פעילה של הפרט".
ארגון רופאי השיניים של ארצות הברית  מצטטים מחקרים רבים אשר נעשו במשך 60 שנה שמצביעים באופן עקבי על הבטיחות והיעילות שבהפלרת מי השתייה בשמירה על בריאות הפה והשיניים של ילדים ומבוגרים (מניעת עד 65 אחוז מנגעי העששת בשיני חלב ועד 35 אחוז בשיניים קבועות). כ-20–40 אחוז מאירועי העששת נמנעים בעקבות הפלרת מי שתייה, גם בעידן זה של זמינות פלואוריד ממקורות נוספים.
בשנת 2000 פורסם בארצות הברית דו"ח הרופא הראשי (Surgeon General) בנושא בריאות הפה והשיניים. מסקנת הדו"ח הייתה כי הפלרת מי שתייה היא האמצעי היעיל והבטוח ביותר למניעת עששת והתרומה החשובה ביותר לקידום בריאות השיניים לבני כל הגילאים לכל שכבות האוכלוסייה ובעיקר לשכבות המצוקה החברתית–כלכלית.
ה-CDC (המרכז לבקרת מחלות ומניעתן) בארצות הברית הכריז ב-1999 כי הפלרת מי השתייה היא הגורם המרכזי שהקטין את עששת השיניים בעולם במחצית השנייה של המאה הקודמת. ההפלרה, על פי CDC, נמנית בין עשרת ההישגים הגדולים בבריאות הציבור במאה העשרים בשורה אחת עם חיסוני ילדים ופיסטור חלב.
בשנת 1993 הוציאה מועצת המחקר הלאומי של ארצות הברית דו"ח המצביע על כך, שרמות הפלואוריד המותרות למי–השתייה אינן מהוות כל סיכון לתחלואה בסרטן, לאי-ספיקת כליות או למחלות של השלד. בדו"ח אושרה המסקנה של הסוכנות האמריקאית לשמירת הסביבה, כי ריכוז פלואוריד במים ברמה של עד 4 חלקיקים למיליון (ppm) הוא בעל שוליים מתאימים של בטיחות.
בסקירת תוצאות מחקרים משנת 2009 נטען כי חלה התדרדרות בבריאות השיניים בקנה מידה גלובלי. נטען כי אחד הגורמים להתדרדרות זו הוא הימנעות מהפלרת המים והימנעות מהפלרת משחות השיניים בסקירת מחקרים משנת 2008 נטען כי הפלרת מי השתייה בהתאם לכמות שבתקן אגודת רופאי השיניים האמריקנית חשובה מאוד לבריאות השיניים הקבועות אך חשיבותה לא ברורה לבריאות שיני החלב.

מחקרים אקדמים משלימים

מחקר מקיף שנערך בישראל בשנת 2012 מצא קשר מובהק וחזק, גם לאחר ניטרול גורמים נוספים, בין הפלרת מים לבין ירידה בעששת.
במחקר אפידמיולוגי רחב, שכלל מעקב אחר מצב השיניים של 7,000 ילדים בשנות ה-40 של המאה ה-20 בארצות הברית, הגיע למסקנה, בדומה לעמדת ארגון הבריאות העולמי, שריכוז הפלואוריד ל-1 מ"ג לליטר הוא האופטימלי למניעת עששת. הוספת פלואוריד למים (באזורים בהם ריכוזו הטבעי נמוך מ-1 מ"ג לליטר) הביאה לירידה של כ-12% במספר הילדים הסובלים מעששת ולירידה של 2.25 במספר החציוני של שיניים עששתיות. מעקב סטטיסטי לאורך שנים אישר את הקשר שבין ריכוז פלואוריד במים לתחלואת עששת.
לעומת זאת, מחקר שבדק 700 ילדים באירלנד, שם המים מופלרים, ומפרייבורג שבגרמניה, שם אין המים מופלרים, מצא כי להפלרת מים אין השפעה משמעותית על בריאות השיניים של ילדים ממשפחות מבוססות כלכלית, אבל ההפלרה משפרת את בריאות השיניים של ילדים ממשפחות במעמד חברתי בינוני ונמוך. יש גם מחקרים שלא מצאו תועלת בהפלרה עבור כל שכבות החברה.
מחקרים רבים מדגישים כי השפעות השליליות של הפלואור על בריאות מתרחשות רק בעקבות חשיפה לאורך שנים ארוכות לריכוזי פלואוריד גבוהים מהמומלץ. השפעות שליליות נמצאו במחקר לריכוז פלואור גבוה יחסית של 2–5 מ"ג לליטר, והשפעות מובהקות עוד יותר נמצאו בריכוזים גבוהים עוד יותר. תופעות אלו נפוצות באזורים עם ריכוזי פלואור טבעי גבוהים בקרקע ובמים ובחשיפות תעסוקתיות ייחודיות (מכרות, תעשיית מתכת), ולא נמצא שהם נגרמים עקב שימוש בפלואור במינונים המקובלים במערב לצורכי מניעת עששת השן.
מחקרים מוצאים באופן עקבי קשר בין הפלרת מי השתייה לבין הגברת הסיכוי לפלואורוזה, אולם קשר זה נחשב לזניח, ולא משפיע על תפיסת ארגוני הבריאות בדבר הכדאיות של ההליך לבריאות הציבור.

התנגדות להפלרת מי שתיה

לאורך השנים קמה התנגדות להפלרת מי השתייה מטעמים שונים.
בישראל עלו הצעות להפלרת מים כבר בשנות השבעים וכבר אז קמה לזה התנגדות, בעיקר בקרב חוגים השוחרים את זכויות האזרח] שטענו כי לרשויות אין זכות להוסיף כימיקלים למים של כולם, אלא קיים חופש לחולה להחליט על קבלת או אי קבלת טיפול רפואי. בפברואר 1979 האיגוד למען בריאות העם בישראל נכנס לזירה ודרש "להפסיק מיד את ההכנות להזרמת פלואוריד למי השתייה לפני שיתברר בבית משפט אם יש רשות לכך, לכפות את הדבר על כל הציבור נגד רצונו".
אחד הארגונים הפעילים נגד הוספת פלואוריד היא עמותת "איזון חוזר". ארגון זה וארגונים נוספים מתחום איכות הסביבה פועלים מזה מספר שנים כנגד הפלרת המים במדינה במספר דרכים (משפטיות, ציבוריות, תקשורתיות ופרלמנטריות).
המאבק נגד ההפלרה הובילה ב-2002 להגשת עתירה לבג"ץ על ידי עיריית הרצליה ומרכז השלטון המקומי נגד משרד הבריאות, המשרד לאיכות הסביבה, ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת ונציב הדורות הבאים של הכנסת. העתירה הוסרה בדיון השני בעצת בית המשפט בספטמבר 2002.
בכנסת התקיימו מספר דיונים בנושא ההפלרה.

הפלרה בעולם

גילוי הפלרת המים כאמצעי למניעת עששת התרחש באחת האוכלוסיות השותה מים מנהר הקולורדו. לאוכלוסייה זו היו כתמים חומים על השניים בשל עודף פלואוריד במים, המכונים על שם אוכלוסייה זו "כתמי קולורדו", אך לא הייתה לה עששת.
נכון לאמצע העשור השני של המאה ה-21, כ-400 מיליון נפש ברחבי העולם שותים מים מופלרים.
מצד שני מדינות רבות אסרו את הוספת הפלואוריד למי-השתייה: מרבית מדינות אירופה, אם כי חלקן מוסיפות פלואור למלח בישול, סין, יפן.
סה"כ כ-1600 מיליון נפש בעולם שותים מים לא מופלרים בשל החלטת השלטונות בנושא.
בארצות הברית מעל ל-65% מהאוכלוסייה מקבלים מי שתייה מופלרים. ישנן מדינות, כגון קליפורניה, המחייבות הפלרה של הספקת המים ביישובים בעלי אוכלוסייה של מעל ל-10000 נפש. למעלה מ-30 מדינות בעולם מפלירות כיום את מי השתייה שלהן. בברזיל מקבלים למעלה מ-100 מיליון נפש מים מופלרים, בסינגפור ההפלרה מלאה ובאוסטרליה ההפלרה מקיפה 75% מאוכלוסייתה.
בעבר היו ניסיונות להפליר רק את הספקת המים לבתי ספר. קיימות בעיות טכניות ביישום שיטה זו, בפיקוח עליה ובהגדרת מגזרי האוכלוסייה המפיקים תועלת ממנה.]
בבריטניה בשנת 2009 הוחלט להתחיל בהפלרה בסאות'המפטון ו-South Hampshire.

הפלרת מים בישראל

רוב מי התהום מכילים פלואוריד בריכוז נמוך מהריכוז המומלץ. ככל שמדרימים ריכוז הפלואוריד במי התהום עולה, עד שבערבה יש מספר מקורות עם ריכוז גבוה מהמומלץ. כיום, כ-68 אחוז מתושבי ישראל מקבלים אספקת מים עם פלואוריד בריכוז המיטבי.
הפלרת מים בישראל מבוצעת במערכות מים שבהן הריכוז הטבעי של פלואוריד נמוך מהערך שנקבע כרצוי בתקנות בריאות העם. הערך הרצוי עומד על 1 מ"ג לליטר ברוב חלקי המדינה ו- 0.8 מ"ג לליטר באזורים החמים הנפרשים מאזור הכנרת דרך בקעת הירדן, הערבה, אילת והנגב. על מנת להגיע לריכוז הרצוי, בדרך כלל יש להעלות את ריכוז הפלואוריד. בישראל, כמו במדינות רבות אחרות, משתמשים בחומצה הקסה-פלואורוסיליצית (Hexafluorosilicic acid, H₂SiF₆) על-מנת להעלות את ריכוז הפלואוריד במים לריכוז שנקבע.
החומצה ההקסה-פלואורוסיליצית מיובאת מספרד כתוצר לוואי תעשייתי, ועוברת בדיקות הכוללות אנליזה כימית לפוספטים, ארסן, בריום, קדמיום, כספית, ניקל, סלן, עופרת, אנטימון וכרום. בדיקות המעבדה מתבצעות על פי דרישות התקן הישראלי מספר 5438. החומצה שבה משתמשים קיבלה את אישור מכון התקנים הישראלי, אשר אימץ את התקן האירופאי.

היסטוריה

סקר שנעשה בישראל בראשית שנות ה-50 של המאה ה-20 מצא מתאם הפוך בין רמת הפלואור הטבעית במים לבין רמת העששת בקרב ילדים. בעקבות זאת המליצה ועדה של משרד הבריאות בשנת 1955 על תוספת פלואור למי השתייה. בגלל השתייה המרובה יחסית בישראל, כמדינה חמה, הומלץ על רמה של 0.65 מ"ג פלואור לליטר. למרות זאת, הנושא לא קודם ובתחילת שנות ה-70 הנושא שב ועלה על סדר היום הציבורי בטענה שרמות הפלואור במים ירדו לעומת שנים עברו. סקר שבוצע בישראל בשנות ה-70 בקרב ילדים יהודים בגיל 12 בבתי ספר ברחבי הארץ, מצא כי בצפון הארץ ריכוז הפלואוריד הטבעי במים נמוך יותר מאשר בדרומה, וכי שיעור היארעות העששת בילדים נמצא ביחס הפוך לרמת הפלואוריד במי שתייה. בשנת 1973 הודיע ראש עירית רחובות על כוונה להפליר את מי השתייה בעירו, אולם הנושא לא קודם בהיעדר סמכות חוקית. בשנת 1974 תוקנו תקנות המאפשרות את הפלרת המים, אולם אינם מחייבות הפלרה. בשנת 1980 המליצה ועדה בראשות משה רחמילביץ' על הפלרת מי השתייה בישראל.
הפלרת מי השתייה החלה באוקטובר 1981 במים שסופקו בירושלים לחלק משכונות העיר ובשנת 1983 בקיבוץ עין החורש. בשנת 1988 הוחלט בכרמיאל על הקמת מתקן להפלרת מי השתייה. ועדת נתניהו, שבדקה את תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל בשנת 1990, המליצה על האצת תהליך אספקת מי שתייה מופלרים בכל הארץ. בשנת 1998 אישרה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת תקנה המחייבת את ספקי המים לספק מים בעלי ריכוז מיטבי של פלואוריד ליישובים בני 5,000 תושבים ומעלה. תקנות אלו נכנסו לתוקף בשנת 2002. בדיון בבית המשפט העליון בעתירה נגד הפלרה בשנת 2002, יעצו השופטים לעותרים למשוך את עתירתם שכן לא ביססו את טיעוניהם הבריאותיים והסביבתיים על מחקרים מדעיים מוכרים. בית המשפט ציין שעם כניסת הפלרה לתוקף ייעשה מעקב מסודר אחר תוצאות ההפלרה, ובמידת הצורך יהיה ניתן לשנות את המדיניות בהתאם לתוצאות.
בשנת 2007 קבעה הוועדה לעדכון תקנות איכות מי שתייה ("ועדת עדין") כי המחקר המדעי מעיד על היתרון בהפלרת המים וקיימת הוכחה שהפלואור מונע עששת בישראל. הוועדה החליטה (אף על פי שלנוכח נספח 6 - לא הייתה לה הסמכות לכך) ברוב של 6 לעומת 4 ונמנע אחד, להמליץ לבטל את חובת ההפלרה, כך שהיא לא תהיה חובה ממלכתית גורפת אלא נתונה להחלטה על פי צורכי הציבור בכל מקום, באחריותה של הרשות המקומית הרלוונטית.
ב-20 במרץ 2007 נערך דיון בנושא השלכות הפלרת מי השתייה על בריאות הציבור בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, שקבעה: "לאור המחלוקת הקיימת לגבי היעילות של ההפלרה במניעת עששת שיניים ולאור המחקרים המצביעים על אפשרות של נזקים בריאותיים וסביבתיים פוטנציאליים, יש להקפיא את המצב הקיים ולא להרחיב את חובת ההפלרה על יישובים חדשים כפי שמחייבות התקנות... מאמצת את המלצות ועדת עדין לבטל את החובה להפלרה של מי השתייה הקיימת ביישובים המונים למעלה מ-5,000 תושבים... ממצאי הדוחות שהוצגו בפני ועדת עדין, המצביעים על כך שהשוואת מקרי העששת בארצות שונות הראתה מגמת ירידה לאורך השנים בקצב דומה הן בארצות בהן מופלרים המים, והן באלה שאינן מפלירות את מי השתייה... קוראת למבקר המדינה לבדוק מיד את סוגיית הפלרת מי השתייה בישראל על כל היבטיה."
ב-11 באפריל 2013 חתמה שרת הבריאות יעל גרמן על תקנות חדשות שמבטלות את חובת הפלרת המים בישראל החל משנת 2014. ביוני 2015 החליט סגן שר הבריאות יעקב ליצמן להחזיר את חובת ההפלרה. עתירה נגד ההחלטה נדחתה על ידי בית המשפט העליון, למרות ביקורת על היוועצות מאוחרת עם הוועדה המייעצת לעניין איכות המים.

עלות הפלרת המים

על פי חישובים נמצא כי העלות של הפלרת מי-השתייה היא כחצי דולר בממוצע לשנה לאדם, ובישראל העלות דומה ועומדת על 2–3 אגורות לכל ממ"ק מי-שתייה.
בשנת 2002 ראש עיריית הרצליה יעל גרמן העריכה את עלות ההתקנה של מערכות ההפלרה בארץ בין 140 ל-200 מיליון ש"ח, והאחזקה השוטפת עולה בין 60 ל-120 מיליון ש"ח.
חישובי עלות-תועלת (Cost-Effectiveness) מראים כי ההפלרה היא אמצעי יעיל מבחינת בריאות הציבור. כל דולר המושקע בהפלרה יחסוך כ-38 דולר בעלויות טיפולי שיניים עתידיים.