שתל שבלולי

שתל שַבּלוּל (שתל קוֹכְלִיאַרִי בלעז) הוא התקן אלקטרוני המושתל בניתוח, ומאפשר לכבדי שמיעה וחרשים לשמוע. שתל השבלול קולט צלילים מהסביבה וממיר אותם באמצעות מעבד לאותות חשמליים המועברים דרך אלקטרודות אל עצב השמיעה. השתל משמש תחליף לאברי האוזן הפגועה, ומספק למוח מידע שמיעתי. בעזרת השתל יכול המושתל לזהות קולות סביבתיים, להבין דיבור בקלות רבה יותר, ואפילו ליהנות ממוזיקה. המועמדים לשתל הם לרוב פעוטות שנולדו חרשים ומבוגרים שהתחרשו זה מכבר. תושבי ישראל זכאים לשתל בסל הבריאות, ומאז שהובא ב-1990 ועד 2011 הושתלו כ-2000 שתלי שבלול בישראל.

היסטוריה

למילים ולצלילים יש טווח תדרים מכמה עשרות הרץ עד מעל לעשרים אלף הרץ. בשבלול האוזן, יש תאי שערה שמהם יוצאות שערות זעירות, הממירות את התנודות של גלי הקול לפולסים חשמליים, והן מסודרות כך שכל שערה רגישה לתדר מסוים בלבד, כמו קליד פסנתר. השערות בפתח השבלול, באזור הרחב שלו, רגישות לתדרים נמוכים, והשערות בקצהו הפנימי מזהות את התדרים הגבוהים.
התגלית הבסיסית שאפשרה פיתוח מכשיר שמיעה קשורה בשמו של אלסנדרו וולטה, ממציא הסוללה החשמלית. בערך בשנת 1790 גילה כי יש בכוחו של גירוי חשמלי של עצב השמיעה ליצור תחושה של קול. כאשר הכניס לתוך אוזניו מטילי מתכת קטנים וחיבר אותם למעגל חשמלי של 50 וולט, שמע רעש דומה לזה של "מרק סמיך רותח".
במשך הזמן נעשו ניסויים דומים אחרים שהובילו לפיתוחו של שתל שבלולי במחצית השנייה של המאה העשרים. ב-1957 שארל אירייה, רופא אוזניים, ואנדרה ז'ורנו, פרופסור לפיזיקה רפואית, ביצעו ניתוח שבו הניחו חוט מתכת על עצב השמיעה באוזנו הפנימית של אדם חירש לחלוטין, מה שגרם לו לשמוע קולות בדומה ל"זמזום צרצרים". אך אב טיפוס זה של שתל השבלול לא החזיק מעמד זמן רב באוזנו של המושתל.
בשנת 1961 המשיך ויליאם האוס, רופא אוזניים אמריקאי, בדרכם. הוא יצר אבזרים שהושתלו בשלושה חולים. ב-1969 המציא האוס את מעבד הדיבור הראשון שניתן לחובשו על המותניים. הטכנולוגיה שבה השתמש כללה אלקטרודה אחת בלבד, והייתה מיועדת לעזור בקריאת שפתיים.
בשנות השבעים של המאה העשרים, פיתח החוקר גרהם קלארק מאוניברסיטת מלבורן שבאוסטרליה שתל שבלולי שהיה בכוחו לגרות את עצב השמיעה במספר נקודות של האוזן הפנימית. ב-1 באוגוסט 1978 רוד סואנדר, תושב מלבורן הפך למושתל הראשון של שתל השבלול. ב-1984 אושר שתל השבלול האוסטרלי על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקני.
בשנות התשעים של המאה העשרים מעבד הדיבור הגדול נעשה קטן יותר בזכות פיתוחה של אלקטרוניקה ממוזערת. החל ב-2006 רוב המושתלים החדשים משתמשים במעבד דיבור קטן המורכב מאחרי האוזן.
במאה ה-21 מתרחבת המגמה לביצוע השתלה דו צידית, שמקנה בנוסף על הנ"ל, יכולת שמיעה היקפית, זיהוי מיקום הקול במרחב, ושמיעה משופרת בזמן שיש רעש. הדבר תלוי בגיל שבו נעשית ההשתלה השנייה, וככל שההשתלה השנייה סמוכה יותר לראשונה – כך התועלת גבוהה יותר, והשיקום השמיעתי קצר יותר. נכון ל-2006 היו ברחבי העולם כ-3,000 מושתלים בעלי השתלה דו צידית.
בסוף 2007 היו ברחבי העולם כ-120,000 מושתלים.

ניתוחי שתל שבלול בישראל


ניתוחי שתל שבלול בישראל החלו ביוני 1989 במרכז הרפואי שיבא תל השומר. הניתוחים הראשונים בוצעו על ידי פרופ' ג'ורג' לבנטון ועל ידי פרופ' יונה קרוננברג בהנחייתו של פרופ' בלקני שהגיע למטרה זו מארצות הברית. המנותחים הראשונים היו מבוגרים וילדים גדולים. ילדים קטנים נותחו לראשונה ב 1993. בשנת 2012 בוצעו כ-250 ניתוחי שתל שבלול בשבעה מרכזים בישראל.
ב-1999 פותחה במרכז הרפואי שיבא שיטה ניתוחית ייחודית לניתוחי שתל שבלול SMA - Suprameatal approach שיטה זו קצרה יותר בזמן ניתוח מהשיטה ה"רגילה" וכך מתקצר זמן החשיפה לנזקי ההרדמה, הזיהום הניתוחי והניתוח עצמו. חלל המסטואיד בשיטה זו לא נפתח וכך נמנעת הפגיעה האפשרית בתפקוד המסטואיד ונמנעת פגיעה אפשרית בעצב הפנים. שיטת SMA התקבלה בהתלהבות במרכזים אחדים בעולם ונכון ל 2009 נותחו כ 3500 לוקים בשמיעתם בשיטה זו.

קריטריונים למועמדות

שתל השבלול מיועד לאלו הסובלים מליקוי שמיעה עמוק (חרשים). רוב המושתלים הם פעוטות שנולדו חרשים, שאינם מקבלים מספיק תועלת ממכשירי השמיעה שלהם. כמו כן, מבוגרים שהתחרשו גם הם מועמדים לשתל. לעומת זאת, מי שלא שמע שנים רבות עלול להרוויח פחות מהשתל בגלל התנוונות מנגנוני השמיעה העצביים. למועמדים להשתלה יש בדרך-כלל ירידת שמיעה של 70dB ומעלה באוזן הטובה, ושל 90dB ומעלה באוזן המועמדת להשתלה. קבוצת המועמדים להשתלה הולכת ומתרחבת עם השנים עקב מחקרים חדשים המראים תועלת: גיל ההשתלה הולך ויורד (נכון ל-2013 יש הממליצים בישראל כבר בגיל חצי שנה), וסף השמיעה הולך ויורד (מ-90dB בעבר ל-70dB בכמה ממרכזי ההשתלה בעולם).

חלקי השתל

השתל מורכב מחלקים המושתלים בניתוח בעצם הגולגולת ובאוזן הפנימית, ומחלקים חיצוניים אותם מרכיב המושתל. החלקים הפנימיים כוללים חוט שעליו מערך אלקטרודות, המוחדר לתוך שבלול האוזן הפנימית, ובנוסף מקלט המושתל על פני הגולגולת. החלקים החיצוניים כוללים מיקרופון ומעבד הממירים קולות לאותות חשמליים, ומשדר המעביר את האותות למקלט המושתל. המעבד מתרגם את קולות הסביבה לגירוי חשמלי, בהתאם למפה (תוכנה) שמותאמת לכל מושתל אישית. האות החשמלי עובר למשדר, הבנוי מסליל השראה, ומעביר את האות אל המקלט המושתל. המקלט ממיר את האות לפולסים חשמליים שמגרים את עצב השמיעה שבשבלול. המשדר והמקלט נצמדים זה לזה מעל ומתחת לעור מאחורי האוזן באמצעות מגנט.

הניתוח

ההשתלה מתבצעת בניתוח תחת הרדמה מלאה. משך הניתוח שעה וחצי עד חמש שעות. תחילה מגלחים אזור קטן על הקרקפת. אחר כך עושים חתך מאחורי האוזן וקודחים שקע בעצם המסטואיד (בגולגולת) להנחת המקלט. אחר כך קודחים בעצם המסטואיד עד השבלול ומחדירים את האלקטרודות. האשפוז אורך 3-5 ימים עד להסרת התחבושות להחלמה חלקית של הפצע.
סיכוני הניתוח (על-פי ה-FDA) כוללים סיבוכים מהרדמה כללית (נמוך מאוד), פגיעה בעצב הפנים, דלקת קרום המוח כתוצאה מזיהום במהלך הניתוח ואחריו, נזק למערכת שיווי המשקל, הופעה של טנטון, ופגיעה בלתי הפיכה בשרידי השמיעה הנותרים של המטופל. במקרים מסוימים מתרחש כשל בשתל האלקטרוני עצמו.

עלות

השתל על רכיביו כלולים בסל הבריאות בישראל, כמו גם עלות הניתוח וטיפולי ההמשך, ולכן אזרחי ישראל לא נדרשים לשלם על כך. השתל עולה כ-20,000$. המעבד החיצוני עולה כ-5000$-8000$. הניתוח עולה כ-15,000 ש"ח וכלול בסל הבריאות. באשר לשתל שני (באוזן השנייה), נבחנת האפשרות לכלול זאת בסל הבריאות, ויש קופות חולים המממנות זאת כבר היום. בעולם, השתל נמצא בסל הבריאות באנגליה, אוסטרליה וספרד, ובארצות הברית הוא כלול בביטוחי בריאות פרטיים. מימון השתל חוסך למדינה הוצאות חינוך מיוחד ומעלה את יכולת ההשתכרות של המושתל.