היסטופלסמוזיס

סימנים וסממנים

סממני זיהום של היסטופלסמוזיס יחלו להופיע החל מ 3 עד 17 ימים לאחר החשיפה; הממוצע הוא 12 עד 14 ימים. ברוב האנשים שנדבקו לא מוצאים ביטויים קליניים בולטים. שלב ההדבקה החריף של היסטופלסמוזיס מאופיין בסימפטומים נשימתיים שאינם ספציפיים, המתבטאים לעיתים קרובות בשיעול או בסממנים דמויי שפעת. בצילום חזה הממצאים יהיו תקינים ב 40-70% מהמקרים. מקרים של מחלת היסטופלסמוזיס כרונית עשויים להידמות לשחפת, היסטופלסמוזיס מפושטת עלולה להשפיע באופן רב מערכתי באיברים שונים, והיא עלולה להיות קטלנית, בהיעדר טיפול.
בעוד שהיסטופלסמוזיס הוא הגורם הנפוץ ביותר לדלקת המדיאסטינום (בֵּינָה או מֵצַר) (mediastinitis), היא נחשבת עדיין כמחלה נדירה. זיהומים חמורים עלולים לגרום לכבד מוגדל (hepatomegaly), וטחול מוגדל (splenomegaly), או לשניהם בו זמנית (hepatosplenomegaly), לימפדנופתיה, הגדלת בלוטת יותרת הכליה. לנגעים יש נטייה לעבור הסתיידות ככל שתהליך הריפוי מתקדם.
תסמונת היסטופלסמוזיס משוערת של העין (Presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS) גורמת לכוריורטיניטיס (chorioretinitis - דלקת דמית העין) שבו דמית העין והרשתית מצולקות, וכתוצאה מכך אובדן ראייה בדומה לניוון מקולרי. למרות שמה, מקורה בהיסטופלסמה שנוי במחלוקת. בשונה מ POHS, היסטופלסמוזיס חריף של העין עלול להתרחש לעיתים רחוקות בכשל חיסוני.

סיבוכים

בהיעדר טיפול מתאים ובמיוחד במטופלים מדוכאי חיסון, מידת הסיבוכים עלולה להתגבר. זה כולל דלקת ריאות חוזרת ונשנית, כשל נשימתי, דלקת מדיאסטינום (mediastinitis) פיברוטית, תסמונת הוריד הנבוב העליון, פיברוזיס מתקדם של בלוטות לימפה, חסימת כלי דם ריאתיים. דלקת מדיאסטינום פיברוטית הנה סיבוך חמור העלול להיות קטלני. למעשנים עם מחלת ריאות סטרוקטורלית קיים סיכוי גבוה יותר לפתח היסטופלסמוזיס כרוני.]
לאחר החלמתם של הנגעים, בלוטות לימפה שהסתיידו עלולות לגרום לשחיקה של קירות דרכי הנשימה ולגרום לגניחת דם (hemoptysis).]

מנגנונים

היסטופלסמה קפסולטום צומחת בקרקע, נמצאה בבתי גידול של עופות או מקומות קינון עופות, במערות, באזורים המאכלסים עטלפים, ומקומות קינון לציפורים (במיוחד אלה של זרזירים). הפטריה היא דימורפית תרמלית: בסביבה היא מתפתחת כתפטיר, חום, ובטמפרטורת הגוף (37 מעלות צלזיוס בבני אדם) היא משתנה לצורת שמרים. לא ידוע על הדבקה של היסטופלסמוזיס מאדם לאדם, אך נדבקים בה על ידי שאיפת נבגים מאדמה שנחשפה או נחפרה או מהפרשות כנאמר לעיל. מנת ההדבקה מיוצגת בעיקר על ידי נבגים. אלה מגיעים בשאיפה לנאדיות הריאה (alveoli).
בנאדית המקרופאגים בולעים את הנבגים. אלה שורדים בתוך הפָֿגוֹזוֹם (phagosome - מבנה תת-תאי הנוצר כתוצאה מתהליך פאגוציטוזה בפגוציט). הפטרייה היא תרמית דימורפית (מסוגת ליצר תפטיר או להתקיים במצב דומה לשמרים), הנבגים משנים צורה לשמרים. הם גדלים ומתרבים בפאגוזום. המקרופאגים נודדים בכיוון זרימת הלימפה וגורמים להתפשטות המחלה לאיברים שונים.
בתוך הפאגוזום יש לפטרייה תלות מוחלטת לתיאמין (ויטמין B₁). חסינות תאית להיסטופלסמוזיס מתפתחת תוך שבועיים. אם לחולה יש חסינות תאית חזקה, מקרופאגים, תאי אפיתל, ולימפוציטים מקיפים את האורגניזמים ובולעים אותם, ובסופו של דבר מסתיידים. בבני אדם מדוכאי חיסון, האורגניזמים מתפשטים ומגיעים לאיברים שונים כגון לעצם, לטחול, לכבד, לבלוטת יותרת הכליה ולממברנות ריריות, וכתוצאה מכך מתקבל היסטופלסמוזיס מפושט מתקדם. כביטוי לכך עלולה להתקבל מחלת ריאות כרונית.

אבחון

מבחינה קלינית, קיים מגוון נרחב של ביטויים למחלה, מה שהופך את האבחנה למסובכת במידה רבה. הצורות החמורות יותר כוללות: (1) צורה ריאתית כרונית, המתרחשת לעיתים קרובות על רקע של מחלת ריאות; (2) צורה מפושטת, המאופיינת על ידי התפשטות הזיהום לאתרים נוספים מחוץ לריאה. ביטויים אורליים דווחו כתלונה העיקרית של הצורה המפושטת, שמובילה את המטופל לבקש טיפול, בעוד שהתסמינים הריאתיים של הצורה המפושטת של המחלה יכולים להיות קלים או ככאלה המתפרשים בטעות כסימני שפעת. היסטופלסמוזיס ניתן לאבחן על ידי דגימות רוק המכילה את הפטרייה על ידי איסוף נוזל ריאה באמצעות ברונכוסקופ ( bronchoalveolar lavage), דם או איברים נגועים. ניתן גם לאבחן את המחלה על ידי זיהוי של אנטיגנים בדגימות דם או שתן במבחן ELISA או PCR. אנטיגנים יכולים להגיב בתגובה צולבת עם אנטיגנים בזיהומים כתוצאה מהיסטופלסמוזיס אפריקני (הנגרם על ידי Histoplasma duboisii), בלסטומיקוזיס (blastomycosis), אוקסידיואימיקוזיס (coccidioidomycosis) פאראקוקסידיואימיקוזיס (paracoccidioidomycosis) ופניציליום מרנפאי (Penicillium marneffei). ניתן לאבחן היסטופלסמוזיס גם על ידי בדיקת נוגדנים נגד היסטופלזמה בדם. בדיקות עור להיסטופלסמה עשויים לתת מושג האם הנבדק נחשף, אך לא האם הוא חלה במחלה. באבחון רשמי של היסטופלסמוזיס ניתן לבצע בדרך כלל רק על ידי אישור באמצעות תרבית ישירה של הפטריות. אגר סבוראו (Sabouraud) הוא אחד מסוגי האגר, שעליו ניתן לגדל את הפטרייה בתרבית. הביטויים העוריים של המחלה המפושטת מגוונים, לעיתים קרובות מדובר בפריחה עם תלונות סיסטמיות. האבחון הטוב ביותר שפותח עד כה, הוא על ידי אבחון של אנטיגן בשתן, מאחר שבדיקת תרביות דם, עלולה להימשך עד 6 שבועות עד לאבחון הצמיחה. באבחון באמצעות אנטיגן בסרום, עלולה לעיתים קרובות להתקבל תוצאה כוזבת שלילית, לאחר 4 שבועות מהזיהום המפושט.

מניעה

אין הדבר מעשי לבדוק או לבצע טיהור נרחב של מרבית האתרים העלולים להיות מזוהמים בפטרייה H. capsulatum, אך חשובה התייחסות לרשימת המקומות בהן קיים זיהום תדיר, יש לנקוט באמצעי בטיחות כדי לצמצם את סיכוני החשיפה האפשריים באותם מקומות. מדובר בשלושה אזורים בעולם שבהם המחלה שכיחה. נקיטה באמצעי בטיחות וזהירות משותפים לכל האזורים הגאוגרפיים הללו יכללו מניעת הצטברויות של לשלשת עופות או גללי עטלפים.
המכון הלאומי לבטיחות ובריאות תעסוקתיות (NIOSH) בארצות הברית מספק מידע על אודות שיטות עבודה וציוד מגן אישי העשוי לצמצם את הסיכון לזיהום. מסמך זה זמין באנגלית ובספרדית.
חוקרים מאוניברסיטת ניגריה פרסמו מאמר סקירה הכולל מידע על מקומות שבהם נמצא היסטופלסמוזיס באפריקה (בלולי תרנגולות, על עטלפים, במערות המאכלסות עטלפים ובקרקע), ובאמצעות רשימת פרסומים בשפות אנגלית, צרפתית וספרדית.

טיפול

ברוב המכריע של אנשים בעלי מערכת חיסונית תקינה, היסטופלסמוזיס נפתר ללא כל טיפול. תרופות אנטי פטרייתיות משמשות לטיפול במקרים חמורים של דלקת היסטופלסמוזיס חריפה וכל המקרים צורת מחלת ההיסטופלסמוזיס הכרונית, והמפושטת. הטיפול המקובל למחלות החמורות כולל  קודם כל טיפול עם אמפותריצין Amphotericin B) B) ואחריו טיפול אוראלי באיתרקונזול (Itraconazole).
השימוש בתתקינים ליפוזומליים של אמפוטריצין B יעילים יותר מאשר התתקינים של דאוקסיכולט (Deoxycholate). התתקין הליפוזומלי מועדף בחולים בסיכון לנפרוטוקסיות (nephrotoxicity), על אף שלכל התתקינים של אמפוטריצין B קיים הסיכון של נפרוטוקסיות. חולים הנוטלים אמפותריצין B מנוטרים לתפקודי כליות.
טיפול עם איתרקונזול חייב להמשך לפחות שנה במקרים חמורים, בעוד שבמחלת היסטופלסמוזיס ריאות חריפה, מספיקים 6 עד 12 שבועות טיפול. תרופות אלטרנטיביות לאיתרקונזול הן פוסקונזול, ווריקונזול, ופלוקונזול (Fluconazole, Posaconazole, Voriconazole). חולים המשתמשים באיתרקונזול מנוטרים לתפקודי כבד.

אפידמיולוגיה

היסטופלסמוזיס קפסולטום (Histoplasmosis capsulatum) נפוצה ברחבי העולם. זו היא מחלה אנדמית באזורים מסוימים של ארצות הברית, במיוחד במדינות הגובלות עם עמק נהר אוהיו ונהר המיסיסיפי התחתון. דפוסי הלחות והחומציות של הקרקע שם קשורים לאנדמיות. הפרשות של עופות ועטלפים בקרקע מעודדים את צמיחת ההיסטופלסמה (Histoplasma). המגע עם קרקע כזו הופכת את נבגים, לרסס אירוסולי אשר יכול להדביק בני אדם. הוא גם נפוץ במערות בדרום ובמזרח אפריקה. תוצאות חיוביות לבדיקה עורית להיסטופלסמין (histoplasmin) מתקבלות בכ 90% מהאוכלוסייה המתגוררת באזורים שבהם נפוצה נוכחות היסטופלסמה קפסולטום, כמו במזרח ומרכז ארצות הברית.
בקנדה, בעמק הנהר סנט לורנס מצוי האתר שבו מתרחשים הזיהומים התכופים ביותר, כאשר ב-20–30 אחוז מהאוכלוסייה מתקבלות תוצאות בדיקה חיוביות.
בהודו, מערב בנגל של הגנגס, מצוי האתר בו קיימת תכיפות מרבית של זיהומים, כאשר ל 9.4 אחוזים מהאוכלוסייה מתקבלות תוצאות בדיקה חיוביות. היסטופלסמה קפסולטום בודדה מן הקרקע המקומית כהוכחה לאנדמיות של ההיסטופלמוזיס במערב בנגל.

היסטוריה

היסטופלזמה התגלתה בשנת 1905 על ידי סמואל טי. דרלינג, אך התגלה כזיהום נפוץ רק בשנות ה-1930. לפני כן, במקרים רבים של היסטופלסמוזיס יוחסו בטעות לשחפת, וחולים היו מועברים בטעות לסנטוריומים של חולי שחפת. חלק מהחולים חלו בשחפת בסנטוריומים אלה.