היצרות מסתם אבי העורקים

פתופיזיולוגיה

ככל הנראה, תהליך ההסתיידויות של המסתם איננו פסיבי, אם כי תהליך הדומה במאפייניו לתהליך המתרחש בטרשת עורקים, דהיינו תהליך דינמי הקשור בפעילותם של תאי דם לבנים המביאים לשחרור ציטוקינים ומביאים להפעלת פיברובלסטים הקיימים על פני המסתם. בסופו של התהליך תאים מיופיברובלסטיים שעל גבי המסתם מייצרים חלבוני עצם המביאים להצטברות של גבישים של סידן הידרוקסיאפטיט. 
גורמי סיכון להתפתחות המחלה כוללים מגוון של מרכיבים גנטיים שונים לרבות הרצפטור לוויטמין D, הרצפטור לאסטרוגן, אינטרלוקין 10, וכן גורמי סיכון המשותפים לטרשת עורקים, ובהם רמות LDL גבוהות, סוכרת, עישון, מחלת כליות כרונית ותסמונת מטבולית. 
כתוצאה מההסתיידויות על המסתם ומהיצרותו נוצרת חסימה בזרימת הדם מן החדר השמאלי לאבי העורקים. כאשר החסימה נוצרת בפתאומיות, החדר השמאלי מגיב על ידי התרחבות וירידה בנפח הפעימה, אולם אצל חולים מסוימים החסימה יכולה לעלות בהדרגה במשך שנים והחדר השמאלי ישמור על תפקודו במחיר של היפרטרופיה. בסופו של התהליך היפרטרופיה של חדר שמאל מביאה לירידה ביכולת הסיסטולית של החדר השמאלי ולבעיה בתפקוד הדיאסטולי, וכן להתפתחות לא הפיכה של פיברוזיס בשריר הלב. כמו כן, ההיפרטרופיה כשלעצמה מעלה את הלחץ הקיים בחדר בסוף הדיאסטולה, ובכך מפחיתה את מפל הלחץ על פני העורקים הכליליים, שמספקים את הלב בזמן הדיאסטולה. הירידה בזילוח של כלי דם אלו לאותה שכבה של פנים הלב מביאה לאיסכמיה, ולאחר מכן, בסופו של דבר, לפגיעה בתפקוד הדיאסטולי. 
חסימה משמעותית מוגדרת כחסימה מעל 40 מ"מ כספית על פני שטח פתח מסתם הנמוך מ-1 סמ"ר, בנוכחות תפקוד לבבי תקין. עליה בלחץ הסוף דיאסטולי מסמנת התחלה של ירידה בהיענות שריר הלב, כאשר בשלבים מאוחרים יותר של המחלה יש עלייה בלחץ הממוצע הקיים בעלייה השמאלית, עורקי הריאה והחדר הימני.

תסמינים

היצרות מסתם אבי העורקים איננה בעלת חשיבות קלינית עד הרגע בו פתח המסתם מצטמצם ל-1 סמ"ר בלבד. חולים יכולים להיות ללא תסמינים במשך שנים רבות, אולם בסופו של דבר הם יחושו בתסמיני המחלה הכוללים קוצר נשימה, תעוקת לב והתעלפות. חולים עם היצרות שנגרמה ממסתם דו-פסיגי, למשל, מדווחים על תסמינים בשלב מוקדם יותר של חייהם. לרוב החולים מדווחים על החמרה בתסמיני עייפות וקוצר נשימה. קוצר הנשימה נובע כתוצאה מעלייה בלחץ של הנימים הריאתיים, לאור עלייה בלחצים הפועלים בחדר השמאלי. תעוקת לב מתרחשת מאוחר יותר ומבטאת חוסר שיווי משקל בין דרישות הלב ההיפרטרופי לחמצן לעומת היצע החמצן. התעלפות במאמץ יכולה לנבוע כתוצאה מירידה בלחץ הדם.
מאחר שתפוקת הלב נשמרת יחסית היטב עד שלבים מאוחרים של המחלה, סימנים כגון עייפות, כיחלון, כיחשון וחולשה קשה המרמזים על ירידה בתפוקת הלב, מתרחשים בשלבים מאוחרים יחסית של המחלה. גם מצבים של אי-ספיקת לב שמאלית, כגון בצקת ריאות, קוצר נשימה וכדומה מתרחשים מאוחר יותר. כאשר יש במקביל להיצרות מסתם אבי העורקים גם היצרות של המסתם הצניפי, הירידה בתפוקת הלב הנגרמת על ידי היצרות המסתם הצניפי מביאה למיסוך של ממצאים קליניים הקיימים בהיצרות של מסתם אבי העורקים.

בדיקה גופנית ובדיקות נוספות

לרוב, קצב הלב נותר שמור עד שלבים מאוחרים יחסית של המחלה וכן לחץ הדם. בשלבים מאוחרים יותר יש ירידה בנפח הפעימה ולחץ הדם הסיסטולי יכול לרדת. ניתן לשמוע אוושה סיסטולית של המסתם עצמו, הנשמעת לאחר הקול הראשון כנשיפה יהלומית. טרם האוושה ישנו קול נקישה. אוושה ארוכה וחלשה עלולה להעיד על היצרות קשה יותר, מאחר שההסתיידויות מפחיתות את עוצמתה. כמו כן, ניתן לשמוע אוושה על פני העורקים התרדמניים אשר קורנת מהמסתם. ככל שחומרת המחלה מתקדמת כך עוצמת האוושה פוחתת, מאחר שההסתיידויות מפחיתות את עוצמתה. לעיתים מסתם אבי העורקים יכול להיסגר מעט אחרי מסתם עורק הריאה, דבר הגורם לפיצול פרדוקסלי בין המרכיבים של הקול השני. 
בבדיקת אלקטרוקרדיוגרם ניתן להתרשם מהיפרטרופיה של החדר השמאלי. לעיתים יש היפוכי גל T וצניחה במקטע ST המעידים על המתח (strain) המופעל בחדר השמאלי. יש לציין כי אין קשר קרוב בין הממצאים באק"ג לבין החומרה ההמודינמית של החסימה, והיעדר סימנים להיפרטרופיה לבבית לא שוללים חסימה קשה. באקוקרדיוגרפיה ניתן לראות מסתם מעובה ומסויד עם היפרטרופיה של חדר שמאל. ניתן גם להעריך את מפל הלחצים המופעל על המסתם באמצעות דופלר. בדיקה זו משמשת לאישוש האבחנה, במיוחד במקרים שבהם יש קושי לשמוע את האוושה. צנתור לב ימני ושמאלי יכול להיעשות במקרה שאין התאמה בין התסמינים הקליניים לבין ממצאי האקוקרדיוגרפיה. הצנתור יעיל במקרים מסוימים, כגון במחלה רב-מסתמית, אצל חולים צעירים יחסית ללא תסמינים הסובלים מהיצרות מולדת של המסתם (אשר יכולים להרוויח מצנתור או ניתוח), וכן מטופלים שאצלם יש חשש כי החסימה איננה ברמת המסתם אלא מתחתיו או מעליו. כמו כן, מומלץ לעשות אנגיוגרפיה של עורקי הלב כדי לשלול מחלת עורקים כלילית אצל חולים המועמדים לניתוח, ובמידת הצורך לבצע אצלם ניתוח מעקפים יחד עם ניתוח להחלפת המסתם.

פרוגנוזה

מוות כתוצאה מהיצרות מסתם אבי העורקים מתרחש לרוב בעשורים השביעי והשמיני לחיים. בעבר, טרם האפשרות לטיפול ניתוחי, נמצא כי מוות אירע בממוצע תוך שנים ספורות ממועד תחילת הופעת התסמינים. למשל, תעוקת לב והתעלפות הביאו למוות תוך 3 שנים וקוצר נשימה תוך שנתיים. מחלה זו מתאפיינת בהתקדמות עם ירידה שנתית בפתח המסתם המוערכת בכ-0.1 סמ"ר בשנה.

טיפול

חולים עם היצרות חמורה של המסתם, צריכים להימנע ממאמץ גופני ומספורט תחרותי, גם אם המחלה היא ללא תסמינים. תרופות המיועדות למחלת עורקים כלילית, הקיימת אצל חלק מחולים אלו, כגון חוסמי בטא ומעכבי ACE, הן תרופות בטוחות באופן כללי לחולים אלו. חולים עם היצרות חמורה של המסתם, אולם ללא תסמינים, צריכים להיות תחת מעקב. ניתוח מומלץ אצל חולים עם היצרות חמורה (פתח מסתם הנמוך מ-1 סמ"ר) ועם תסמינים, חולים עם עדות לירידה בתפקוד החדר השמאלי, וכן אצל חולים עם מסתם דו-פסיגי, אף אם הם ללא תסמינים. חולים עם מחלה ללא תסמינים, אשר מופנים לצורך ניתוח מעקפים, צריכים לעבור במקביל גם החלפה של המסתם. הדעות חלוקות יותר לגבי חולים שלא מציגים תסמינים אולם כן מראים התקדמות במחלה. בכל אופן, על הניתוח להתבצע בתוך מספר חודשים ממועד תחילת הופעת התסמינים. 
צנתור באמצעות בלון (valvuloplasty) הוא פעולה המבוצעת בעיקר אצל ילדים ומתבגרים הסובלים מהיצרות מולדת של המסתם שאינו מסויד, ואינה פעולה המבוצעת באופן תדיר אצל מבוגרים, לאור השיעור הגבוה של היצרות מחודשת וסיבוכים מהפעולה עצמה. 
החלפה של המסתם באמצעות צנתור (TAVI) מבוצעת בשנים האחרונות בהצלחה אצל עשרות אלפי חולים, וגם אצל חולים מבוגרים מאוד. פעולה זו נחשבת כחלופה מועדפת אצל חולים הנחשבים בעלי סיכון גבוה לניתוח החלפת מסתם.