הפרעה התפתחותית בקואורדינציה

הגדרה והיסטוריה

במהלך שנות הילדות ובית הספר היסודי, מומחיות בביצוע המוטורי מהווה גורם מרכזי לשם צבירת הצלחות בביצוע מיומנויות הנדרשות בחיי היום יום, בלמידה, במשחקים ובתחרויות. אצל רוב הילדים ההתפתחות של המיומנויות המוטוריות, מתרחשת בקלות יחסית. אך בקרב אוכלוסיית ילדי בית הספר היסודי, ישנם תלמידים המציגים רמה נמוכה בביצוע מיומנויות מוטוריות בהשוואה לילדים בני גילם. אמנם בעייתם המרכזית הנה מוטורית, אך בדרך כלל לבעיה זו נלווים קשיים בתחום התפקודי היומיומי, הרגשי-חברתי, ההתנהגותי והלימודי. 
ההתייחסות לבעיות בקואורדינציה המוטורית במהלך הילדות הייתה מינורית היות שלא אחת רווחה האמונה כי בכל המקרים של בעיות מוטוריות, מלבד החמורים שבהם, הסיבה נעוצה בעיכוב בבשלות של מיומנויות מוטוריות, ולכן הבעיות והסבל מבעיות אלה בסופו של דבר ייעלמו עם ההתבגרות ('grow out of it'). אולם, מממצאים שנתקבלו ממספר מחקרי אורך, הפריכו את האמונה הזו. נמצא כי ילדים אשר אובחנו כמסורבלים בהיותם בגיל שש שנים, המשיכו לסבול מבעיות מוטוריות וכן ממגוון קשיים בתחום הלימודי, החברתי והריגושי אף בהגיעם לגיל 16 שנים. הוכחות להשפעות שיש לבעיות המוטוריות בטווח הארוך נתקבלו במחקריהם של קנטל וחב' וכן של גאוז ובורגר, אשר ציינו כי סרבול אינו נגרם מעיכוב בבשלות וכי יש להתייחס אליו כלקות המשפיעה לכל אורך מעגל החיים. לדבריהם, הבעיות בתחום החברתי, הריגושי והאקדמי אשר מתלוות לבעיות המוטוריות עלולות להמשיך ולהשפיע אף במהלך גיל ההתבגרות והבגרות.
במשך שנים רבות, להפרעה בתחום המוטורי לא ניתן "תוקף רשמי" כהפרעה ייחודית שיש לייחס לה חשיבות מדרגה ראשונה. ממצאי המחקרים שפורטו לעיל ואחרים תרמו במידה רבה להעלאת המודעות בנוגע לקשייהם של ילדים עם בעיות בקואורדינציה המוטורית. הידע שהלך והצטבר סיפק "לגיטימציה" להימצאותה של הפרעה נפרדת אשר באה לידי ביטוי ברכישת מיומנויות מוטוריות, ואשר דורשת התייחסות מיוחדת בנוגע לאטיולוגיה, אבחנה והתערבות. המפנה המשמעותי בעניין זה בא לידי ביטוי בהגדרה רשמית שהופיעה לראשונה ב-1987 במהדורה השלישית של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית (3-DSM), אשר קבעה את המונח 'הפרעה התפתחותית בקואורדינציה' (Developmental Coordination Disorder) ובקיצור DCD; וכן באבחנה שנקבעה על ידי ארגון הבריאות העולמי אשר קבע את המונח 'הפרעה התפתחותית ייחודית של התפקוד המוטורי' (Developmental disorder of motor function Specific), כפי שהוא מופיע במהדורה העשירית של ספר הסיווגים הבינלאומי של מחלות (ICD-10). אבחנות אלה תרמו לקבלה באופן רשמי של הפרעה התפתחותית בקואורדינציה כהפרעה שיש להתייחס אליה בדרגת חשיבות ראשונה בכל הקשור ב"חריגות" בהתפתחותם ובתפקודם המוטורי של ילדים.
לפי ה-4-DSM, הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מתכוון ל"ליקוי משמעותי בהתפתחות של הקואורדינציה המוטורית (קריטריון א'); האבחנה נעשית רק אם הליקוי מפריע להישגים אקדמיים או בביצוע פעילויות של היום יום (קריטריון ב'); האבחנה ניתנת אם קשיי הקואורדינציה אינם כתוצאה ממצב רפואי כללי (כמו שיתוק מוחי, המיפלגיה, או ניוון שרירי) או הפרעה התפתחותית חמורה (קריטריון ג'). אם קיים מצב של פיגור שכלי, הקשיים המוטוריים הם נוספים לאותם הקשיים אשר בדרך כלל מאפיינים מצב זה (קריטריון ד')". לפי הגדרה זו, רמת הביצוע המוטורי של ילדים אלה נמוכה מגבולות הנורמה המקובלת ביחס לילדים בני גילם, ובחיי היום יום הם מציגים קושי בביצוע מיומנויות מוטוריות ברמה המצופה מילדים בני גילם . מדובר בילדים, אשר מציגים קשיים תנועתיים משמעותיים מבלי שיאופיינו במצבים פאתאלוגיים ידועים (“without obvious pathological conditions”) של המערכת העצבית-שרירית. נמצא כי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, בדרך כלל מתקשרת להפרעות אחרות כגון: הפרעות למידה, הפרעות בתקשורת, הפרעת התנהגות, והפרעת קשב והיפראקטיביות.
בספרות, נעשה שימוש במונחים רבים לתיאור תלמידים בעלי קשיים תנועתיים. חוקרים מתחומי מדע שונים (חינוך, פסיכולוגיה ומדעי החיים), תארו את הילדים בקבוצה זו תוך שימוש במגוון רחב מאוד של מונחים וביטויים. כל אחד מהביטויים שופך אור על הקשיים אותם חווים ילדים עם קשיים בביצוע המוטורי ובחלקם מציינים את הסיבה להפרעה. אורטון (1937) היה הראשון אשר התייחס לבעיות ברכישת מיומנות בתחום התנועה כ'סרבול' ('Clumsy'). מאוחר יותר, גוביי הציע את כי הילדים בקבוצה זו סובלים מ 'סינדרום הילד המסורבל' (child syndrom' Clumsy’) ואפיין אותם כבעלי חוזק גופני, תחושה וקואורדינציה נורמלית בהתבסס על הערכה נוירולוגית מקובלת, אך כאשר הילדים מבצעים תנועות הדורשות מיומנות הם מציגים קשיים אשר אינם כתוצאה מאב-נורמליות שכלית או נכות פיזית. בדומה, הילדים תוארו על ידי חוקרים שונים תוך הדגשת הסרבול המוטורי והסבל הנגרם לילדים אלה כתוצאה מה'ממסורבלות' (Clumsiness); ומגושמות גופנית (physical awkwardness).
חוקרים אשר התמקדו בגורמים לקשייהם של הילדים עם הקשיים המוטוריים הציעו מונחים כגון: ליקוי מוטורי (Motor impairment); נזק מוחי מזערי (Minimal brain damage) חסר בתפקוד תפיסתי-מוטורי (Pereceptual-motor dysfunction); דיספרקסיה (Dyspraxia); דיספרקסיה התפתחותית (Developmental dyspraxia); אפרקסיה התפתחותית (Developmental apraxia); אפרקסיה ואגנוזיה התפתחותית (Developmental apraxia and agnosia), ועיכובים בהתפתחות המוטורית (Delays in motor development). אחרים הציעו מונחים המדגישים כי הקושי של הילדים עם הסרבול המוטורי בא לידי ביטוי בעיקר ביכולת לתאם את תנועותיהם, מאפיין המשקף את התפקוד הנוירו-מוטורי כגון: בעיות בקואורדינציה (Coordination problems); קשיים בקואורדינציה (Coordination difficulties); בעיות בקואורדינציה המוטורית (Motor coordination problems). חוקרים אחרים העדיפו להדגיש את הקושי בביצוע התנועות והציעו מונחים כגון: בעיות בתנועה (Movement problems); קשיים בתנועה (Movement Difficlties); קשיים בתנועה מיומנת (Movement skill problems). כינויים נוספים שקיבלה ההפרעה: "Perceptual motor dysfunction",‏ "Sensory integrative dysfunction" ו-"Clumsy child syndrome".
התיאור המקיף של המונחים הללו נועד להמחיש עד כמה קיימת בספרות חוסר אחידות בנוגע לתיאורים הניתנים לילדים עם קשיים מוטוריים. ניתן להבחין, כי לעיתים חוקרים מסוימים, משתמשים במינוחים שונים לתיאור הילד עם קשיים מוטוריים. המגוון הרב של התיאורים, המושגים והרמזים באשר למקור הבעיה, גרם במשך שנים לקושי ולבלבול בתהליך האיתור, האבחון והזיהוי של הילד ובטיפול בו. על מנת ליצור בסיס מקובל על כולם של התופעה, בכנס קונצנזוס בינלאומי שנערך בשנת 1994 הוסכם על ידי מומחי הדיספרקסיה לכנותה: DCD) Development Coordination Disorder).
עד לא מזמן היה מקובל לחשוב שדיספרקסיה התפתחותית היא קשיים בקואורדינציה. אולם, בשנים האחרונות, חקר הדיספרקסיה נכנס לתאוצה וממצאיו מציגים תמונה מורכבת, הטרוגנית שחורגת הרבה מעבר לקשיים בקואורדינציה וכוללת קשת רחבה של הפרעות שיכולות לפגוע בתחום הלמידה, התפקוד המוטורי, ההתנהגותי והחברתי.

מאפיינים

מאפייניו המוטוריים של אדם אשר סובל מ- DCD סוכמו בהרחבה על ידי הנדרסון, אשר הדגישה כי קיימת עדות לאיטיות בהתפתחות השליטה במיומנויות התפקודיות אשר מאפשרות לילדים לשלוט בסביבתם אגב הפעלה של מיומנויות תפקודיות אלה. מלבד עיכוב בהתפתחות המוטורי, נמצא כי ילדים עם DCD מציגים אף איטיות בלמידה של מיומנויות מוטוריות הנדרשות בחיי היום יום בהשוואה לילדים בני גילם אשר מציגים התפתחות תקינה. זאת, למרות שהם בעלי מנת משכל תקינה ואף חופשיים מדיאגנוזה של הפרעות נוירולוגיות. האיטיות ברכישת מיומנויות מוטוריות גורמת לכך שהביצוע של ילדים אלה לקוי במידה משמעותית עד כדי כך שהם מציגים קושי בביצוע פעילויות יומיומיות במסגרת הביתית (לדוגמה: לבוש, רחצה), וכן במסגרת הבית-ספרית (לדוגמה: כתיבה, פעילויות ספורט, מעורבות באינטראקציות חברתיות). ילדים עם DCD מציגים נטייה לבצע משימות ביתר איטיות על חשבון השגת דיוק בתוצרי עבודתם. כך גם נמצא כי דפוס אחיזת כלי הכתיבה אינו בוגר וקיימת נטייה להשקיע לחץ מוגזם בכתיבה אשר נראה כי נובעת משליטה מוטורית חלשה בקואורדינציה העדינה. בופרד וחב', מצאו כי ילדים עם קשיים בתנועה היו פחות פעילים מבחינה פיזית בחצר בית הספר בהשוואה לילדים בני גילם ללא קשיים בתנועה. 
קבוצת הילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מאופיינת בהטרוגניות, ולכל פרט בה ישנו פרופיל שונה של בעיות). חלק מהילדים מציגים קשיים בכל מטלה הדורשת שליטה מוטורית. אחרים, סובלים מקשיים בעיקר בתחום המוטורית העדינה, אשר משפיעות על תפקודו של הילד בכל הקשור במטלות בית-ספריות (העתקה, ציור, גזירה, הדבקה וכו'). זאת, בעוד שיש ילדים אשר אצלם הקשיים באים לידי ביטוי בשיווי משקל ובביצוע מיומנויות כדור, אשר מבליטים את מגושמותו של הילד בהופעתו החיצונית. ההטרוגניות אינה באה לידי ביטוי רק במגוון הקשיים כי אם גם בדרגות החומרה של הקשיים אצל אינדיבידואלים שונים. מכאן, שלא ניתן לקבוע כי לא קיים ילד "מסורבל טיפוסי". 
התופעות אשר קשורות עם DCD הן רבות מספור ואינן מוגבלות רק למיומנויות המוטוריות הניתנות להבחנה בקלות יחסית. ההטרוגניות המאפיינת את קבוצת הילדים עם DCD, באה לידי ביטוי אף בקשיים נלווים אשר עלולים לבלום את התקדמות הילד בלימודים. 
ילדים אשר אובחנו כ"מסורבלים" בשנות הילדות, היו בדרגה גבוהה יותר של סיכון לקשיי למידה בגיל מאוחר יותר, בהשוואה לילדים ללא סרבול מוטורי. יחד עם זאת, מספר מחקרים דיווחו על קשרי גומלין בין הפרעה התפתחותית בקואורדינציה לבין קשיים בביצוע האקדמי. במחקרים אלה דווח כי ילדים שאובחנו עם DCD, השיגו הישגים נמוכים יותר באופן משמעותי בהשוואה לילדים בקבוצת הביקורת במבחנים של מיומנויות אקדמיות כמו קריאה, איות ומתמטיקה, וכן במבחנים מבחנים אשר בודקים מהירות כתיבה. בכל אופן, יש לציין כי לא כל הילדים שהם בעלי בעיות מוטוריות סובלים אף מקשיים בלמידה. אי לכך, חשוב לאבחן את הביצועים האקדמיים של ילדים עם DCD, במיוחד באותם תחומים הדורשים שליטה מוטורית. מכל מקום, אי אבחנה של בעיות לימודיות, כשלעצמו, אינו מהווה קריטריון מספק כדי לשלול DCD . לדוגמה, ילדים אשר סובלים מהפרעת למידה בלתי מילולית" (Nonverbal learning disorder)) (הפרעה של ההמיספרה הימנית), משיגים הישגים טובים באוצר מילים, בקריאה באיות ובהבעה עצמית. בכל אופן, ילדים אלה מצגים, בין היתר, קשיים במשימות הדורשות יכולות של ארגון חזותי-מרחבי אשר מקשים על הישגיהם במתמטיקה ובמטלות היום יום; בהסתגלות למצבים חדשים, בהבנה של סימנים ורמזים בלתי מילוליים אשר מקשים על הסתגלותם החברתית; וכן בביצוע מיומנויות מוטוריות עקב קשיים בקואורדינציה, בשיווי משקל ובמיומנויות עדינות. נמצא כי ילדים אלה אינם מזוהים כילדים עם צרכים מיוחדים במידה מספקת על ידי הוריהם ומוריהם. זאת, מכיוון שהם נתפסים כבעלי יכולת גבוהה בתחום המילולי והלימודי. יש לציין, כי ילדים אלה הם בקבוצת סיכון להתפתחותן של בעיות ריגושיות ופסיכיאטריות עד כדי התאבדות Badian, 1992)).
מלבד קשיים בתחום הלימודי, קיימת סכנה כי בעיות בתחום בקואורדינציה עלולות לגרום אף לקשיים בתחום הריגושי והחברתי. מחקרים רבים הוכיחו כי בעיות ריגושיות וחברתיות מאפיינות ילדים בעלי בעיות בקואורדינציה המוטורית. בסיכום המחקר שנערך על ידי Bouffard, Watkinson, Thompson, et al. (1996)‎, המחברים מדגישים שתלמידים עם בעיות בקואורדינציה המוטורית, באופן כללי, מפתחים אורח חיים המעמיד בסיכון את יכולתם לפתח מיומנויות מוטוריות, ליצור קשרים חברתיים, וכן את בריאותם וכושרם הגופני.

אפידמיולוגיה

ההטרוגניות המאפיינת את קבוצת הילדים עם DCD וכן את אוסף ההגדרות והמינוחים אשר ניתנו להפרעה זו, מערימה קשיים על תהליך הזיהוי והאבחנה. נכון להיום, לא קיים כלי אבחוני מסוים אשר יש באפשרותו לכסות את הטווח הרחב של מיומנות מוטורית תוך בדיקת כלל המאפיינים המתארים ילדים עם DCD. לפיכך, חוקרים שונים עושים שימוש במגוון כלי הערכה של רמת הביצוע המוטורי, הליך אשר, בין היתר, משפיע על דיווחים בלתי אחידים בנוגע לתפוצת הילדים עם DCD. בנוסף, לא קיימת אחידות בנקודות החיתוך בכלי האבחון המיושמים לשם קביעת האבחנה של DCD ואי לכך מתקבלת שונות גבוהה בדיווחי ממדי התפוצה (Piek & Edwards, 1997).
נמצא כי הדיווחים נעים מ-5% ל-10%. מקורות אחרים מדווחים על כך כי התפוצה מגיעה ל-15.6% ואף עד ל-19% במדגם של ילדים בגיל 9. בכל אופן, הנתון הנפוץ ביותר בנוגע לתפוצה נע בין 5% ל-6% מכלל ילדי בית הספר היסודי. לפי ה-4-DSM התפוצה של ילדים עם DCD בין הגילאים 5 ל-11 שנים מוערכת "עד ל-6%", זאת בעוד שב-ICD-10 לא מופיע כל אזכור בנוגע לטווח התפוצה של ההפרעה. לפי הור ולרקין, ניתן להניח כי אחד מבין כל עשרה ילדים עלול להציג קשיים בקואורדינציה. חוסר אחידות קיים גם בדיווחים המתייחסים להבדלים בין תפוצת הבנים לבין תפוצת הבנות. ישנם דיווחים המצביעים על רוב מובהק של בנים, אשר מגיע אף ליחס של ארבעה – שבעה בנים לכל בת. זאת, בעוד שישנם מחקרים המדווחים על התפלגות שווה של בנים ושל בנות.
מעיון בממצאי התפוצה שנתקבלו במדינות שונות בעולם נמצא כי טווח התפוצה הוא בין 2.7% ל-16% (כולל ילדים עם בעיות מוטוריות בדרגת חומרה בינונית) (2.7% בהולנד, בניגריה,; 6.7% באוסטרליה,; 5% באנגליה, כש-10% נוספים מציגים בעיות דומות אך בדרגת חומרה בינונית,; 4% בסינגפור כש-12% נוספים בדרגה בינונית והוגדרו כ"ילדים בסיכון"; 4.9% בשוודיה כש-8.6% נוספים בדרגת חומרה בינונית.

גורמים סיבתיים

עדיין לא ידועים לנו הגורמים הסיבתיים להפרעה זו, אבל ההשערה הרווחת היא שהדיספרקסיה ההתפתחותית היא תוצר של אי בשלות של מערכת העצבים או שיבושים בחיווט].
אנשים הסובלים מהפרעה זו הם בעלי אינטליגנציה תקינה ומעלה, וקשייהם אינם נוצרים בגלל שיבושים בהתפתחות התנועתית או בעיות נוירולוגיות אחרות, אלא מקור ההפרעה נמצא בשלב מסוים בתהליך של איסוף וצבירה של מידע חושי - כלומר המשגת המידע, תכנון התנועה והביצוע שלה].

איתור ואבחון

על פי American Psychiatric Association משנת 1994, ההוכחה לקיומה של דיספרקסיה התפתחותית נקבעת כאשר לאדם מסוים יש חוסר במיומנויות התיאום התנועתי לביצוע פעולות שאמורות להיחשב כמתאימות לגילו ולרמת האינטליגנציה שלו והוא אינו סובל מהפרעות נוירולוגיות אחרות.
רמזים שמסגירים את קשייו של מי שסובל מדיספרקסיה הם: מגושמות כבדה וסרבול בתנועה, בניידות, במשחק, בדיבור וברכישת מיומנות. בנוסף "חשיבת יתר" ו"הסתכלות יתר" שאדם משקיע במטלה פשוטה יחסית לבני גילו מעוררות חשד לקיום ההפרעה.

טיפול

טיפול מוקדם בקשייהם המוטוריים של ילדים עם בעיות מוטוריות בדרגה בינונית וחמורה עשוי להפחית את ההשלכות השליליות שיש להפרעה זו בתחום הלימודי, הריגושי-חברתי ובכלל בתפקוד היומיומי. מאחר שקיימת חוסר הבנה בנוגע להפרעה זו, ובמקרים לא מעטים היא "מוחלפת" בבעיית מוטיבציה ואי רצון להשקיע מאמץ, הרי שאחד מהצרכים הראשוניים של הילדים עם DCD, של משפחותיהם ושל מוריהם - הוא ללמוד ולהבין את המשמעות של המונח DCD, את הסימפטומים של ההפרעה, ההשלכות הנלוות וכן על אפשרויות ההתערבות. יש להדגיש בפני הגורמים השונים כי תוכניות התערבות במסגרת בית ספרית על ידי מחנכי הכיתות וכן על ידי מורים לחינוך גופני עשויות להניב פרות – כל עוד קיימת אבחנה ברורה של מוקדי החוזק וכן של התחומים בהם הילד מציג קשיים. עוד ב-1975 טען גוביי כי לא חשוב מה נעשה, כל עוד משהו נעשה כדי לעזור לילד עם סרבול מוטורי. בעוד שהצהרה זו לא נתקבלה בעין יפה בזמנו, כיום נראה כי הכרה בקיומה של הבעיה מהווה מרכיב חשוב ומשמעותי לשם יישום תוכניות התערבות.

דרכי טיפול

על פי מחקרים שנעשו בשנים האחרונות, נראה ששיטות הטיפול הכלליות, המסורתיות, לפיתוח אינטגרציה חושית, אימון תפיסתי-תנועתי או תפקוד קינסנטי לא עוזרות או משפרות את מצבו של מי שסובל מדיספרקסיה התפתחותית.
כיום סוברים החוקרים ששיטת הטיפול היעילה ביותר על מנת לטפל בהפרעה, היא שיטה טיפולית הממוקדת במיומנויות ייחודיות, בעלות מטרה מעשית, הנמצאות בחיי היומיום של הלוקה בהפרעה. שיטות אלו צריכות להתרכז יותר על הקניית דרכי פעולה קוגניטיביות יעילות לפתרון בעיות, ולהתרכז פחות בפיתוח ההיבט התנועתי של המיומנות.
ה-DCD נמצא בתחום התמחותם של נוירולוגים, מרפאים בעיסוק ובעלי המקצוע מתחום ההוראה והחינוך שפוגשים את האדם הדיספרקסי על בסיס יומיומי. תוכנית הטיפול היא אינדיבידואלית והיא מיועדת לאדם ספציפי, ועל צוות הטיפול ישנה חובת פיקוח עליה באופן קבוע.