טרשת נפוצה

היסטוריה

לידווינה, קדושה נוצרייה הולנדית שנפטרה ב-14 באפריל 1433, נחשבת על ידי חוקרים מודרניים לאחד המקרים המתועדים הראשונים של התפרצות והתקדמות טרשת נפוצה.
נוירולוג צרפתי בשם ז'אן מרטין שארקו (1893-1825) היה הראשון שאבחן טרשת נפוצה כמחלה בפני עצמה בשנת 1868. שלושת הסימנים של טרשת נפוצה שתוארו על ידו, דיבור מקוטע, רעד בתנועות רצוניות וניסטגמוס, נקראים כיום "שלישיית שארקו 1", על שמו. לפני שארקו, פתולוג ופיזיקאי בריטי בשם רוברט הוּפר (1773-1835), רוברט קרסוול (1793–1857), פרופסור בריטי לפתולוגיה, וז'אן קרובילייר (1791–1873) פרופסור צרפתי לפתולוגיה אנטומית תיעדו פרטים קליניים של המחלה.
בשנות ה-50 וה-60 של המאה ה-20 נוסו מעל 50 טיפולים שונים להתמודדות עם המחלה, אך כולם נכשלו.

אופן פגיעת המחלה

השם טרשת נפוצה מתאר תופעה של תקיפת מערכת העצבים על ידי המערכת החיסונית. התקיפה עצמה נעשית על ידי תאי דם לבנים - תאים שנועדו להילחם במחלות ובזיהומים בגוף, ולכן משתייכת המחלה למשפחת המחלות האוטואימוניות (מחלת חיסון עצמי). הסוג המסוים של התאים הוא תאי T, שהוא תא עזר. בעקבות כשל במערכת החיסונית, תאי T מזהים חלקים בריאים של מערכת העצבים המרכזית כזרים ותוקפים אותם כאילו היו תאים הנגועים בוירוסים. בעת התקיפה על המיאלין, נוצרת נפיחות אשר מגרה תאים לבנים אחרים להצטרף ל"מאבק". הנפיחות גורמת לדליפות במחסום הדם והמוח, אשר נועד להגן על הרקמות הרגישות של המוח מזיהומים ונוגדנים, שהם חלק נוסף של המערכת החיסונית.
בנוסף, נזילות אלו גורמות לנפיחות נוספת, ולהפעלה של סוג נוסף של תאים חיסוניים בשם מקרופאג'ים ולשחרור של חלבונים הרסניים. התוצאה הסופית היא הריסה של המיאלין, תופעה הנקראת בשם דימיאלינציה.

פגיעות בפעולות מוטוריות

המיאלין הוא חומר שומני אשר מבודד את האקסונים ועוזר בהעברת פולסים חשמליים בין תאי העצב. בעזרת פולסים חשמליים אלו, המוח שולח אותות לחלקים בגוף ובכך שולט בהם. הפגיעה במיאלין גורמת להפרעות בהעברת הפולסים, הגורמת בתורה לתפקוד לקוי של מערכת העצבים. ישנם סוגים שונים של טרשת נפוצה והתסמינים משתנים מחולה לחולה. אצל חלק מהחולים התנועה הפיזית של איברים שונים הופכת לקשה יותר לביצוע עם הזמן, ודורשת יותר מאמץ. במקרים מסוימים וחמורים של המחלה, המוגבלות הפיזית יכולה לההפך לנכות של ממש.
אחד מהתסמינים החמורים של המחלה הוא ניוון שרירים. לעיתים הפעלת השרירים אצל החולים נעשית קשה יותר עם הזמן. חולים אלה עלולים לסבול מניוון שרירים. פעולות עזר כגון ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה עשויות להקל על תסמיני הניוון. תופעה זו מתרחשת בעיקר בגפיים.

פגיעות בראייה

היות שהעיניים הן חלק בלתי נפרד ממערכת העצבים, פגיעות בראייה שכיחות בקרב חולי טרשת נפוצה. העין אחראית על קליטת המידע ושליחתו למוח, ואצל חלק מהחולים פעולה זו נעשית קשה ביותר, היות שהזרמים החשמליים מתקשים להגיע למוח. הראייה עשויה להפוך למטושטשת, וחולים מגיעים לפעמים למצב של עיוורון חלקי. במקרים חמורים, הופך החולה לעיוור לחלוטין בעין אחת, או במקרים מסוימים בשתיהן.
במקרים אחרים, חולים יכולים לסבול מקושי בראיית צבעי ירוק-אדום - תסמין של עיוורון צבעים.

תחושה

כתוצאה מהפגיעה במערכת העצבים הסינסורית (SNS), תהיה פגיעה חושית או ליקוי חושי אצל חולי טרשת נפוצה.

פיזי

בנוסף לכך חולי טרשת נפוצה חשים לעיתים עקצוצים על עורם, כאבים לא מוסברים ודקירות, ואף אובדן התחושה באיברים מסוימים. כמו כן יכולות להיות תחושות של שריפה על פני העור (כמו במקרה של כוויה), נמלול ועוד מגוון תחושות משונות.
תופעה נוספת היא הירדמות של איברים שונים בזמן פעילות גופנית כגון הליכה.

עייפות, חום וכאב ראש

חולים יכולים לסבול מתשישות, חום גבוה וכאבי ראש.

רגש

כאשר נפגע גזע המוח מהרס המיאלין אובדת השליטה על הרגש. חולים סובלים מדיכאון, התפרצויות של בכי ותסמינים אחרים של ייאוש. חולים הסובלים מדיכאון עמוק, עלולים בסופו של דבר לפתח מחלות נפש אחרות, כגון פרנויה. עם זאת, לפעמים מאובחנת אצל הלוקים במחלה התופעה ההפוכה: חולים יכולים לחוש תחושת שמחה ללא סיבה, ולעיתים נקלעים למצב של אופוריה.

עיכול

הבקרה על הסוגרים נפגעת, ועם התקדמות המחלה יש מקרים שבהם החולה מתקשה לשלוט על הפרשת צואה ושתן.

תפקוד מיני

עם החמרת המחלה התפקוד המיני עלול להפגע, ובמקרים מסוימים יסבלו החולים הזכרים מאין אונות.

גורמים למחלה

מחקר אשר התפרסם ב-2006 מצביע על גורם אוטואימוני ברור למחלה: נוגדנים עצמיים של הגוף מסוג IgE תוקפים את תאי המיאלין, הורסים אותו באופן הדרגתי עד אשר ההולכה העצבית נפגעת ללא תקנה. קיימות גם השערות אחרות:

סוגי טרשת נפוצה

הטרשת הנפוצה מתחלקת לארבעה סוגים, כשלכל אחד דפוס התנהגות שונה ושמתבטא בתסמינים שונים. החולים לוקים בדרך-כלל ביותר מצורה אחת של המחלה, לפעמים בעת ובעונה אחת.

טרשת נפוצה שפירה

טרשת נפוצה שפירה ("Benign") היא הצורה החלשה ביותר של המחלה ומאובחנת אצל בין 10% ל-20% מהחולים.
הופעת ההתקפים אינה תדירה ולרוב יש החלמה מלאה לאחר כל התקף. בספרות הרפואית המקצועית טרשת נפוצה שפירה נחשבת לטרשת נפוצה מסוג התקפית הפוגתית, ורוב הנוירולוגים לא יחשיבו אותה בתור סוג נפרד אלא תחת הקטגוריה של טרשת נפוצה מסוג התקפית הפוגתית.

טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית

טרשת נפוצה התקפית הפוגתית (Relapsing-remitting) היא הצורה אשר מאובחנת אצל 85% בקירוב של החולים בטרשת נפוצה. צורה זו מתבטאת בהתקפים; תסמיני המחלה מופיעים למספר ימים או שבועות ולאחר מכן נעלמים חלקית או נעלמים לגמרי (במקרה של היעלמות מוחלטת זוהי טרשת נפוצה שפירה). בין ההתקפים יש בדרך-כלל פער של מספר חודשים ולעיתים אף שנים (מתועדים מקרים של 30 שנים) בין התקף להתקף.
אין אפשרות לחזות את משך ההתקפים או את זמן הגעתם.

טרשת נפוצה מתקדמת משנית

טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary progressive) מאובחנת אצל כ־50% מהחולים בטרשת נפוצה מסוג התקפי הפוגתי(RRMS) לאחר כ-10 שנים מההתקף הראשון (כ-42% מכלל החולים). להבדיל מטרשת שפירה והתקפית הפוגתית, התסמינים בין כל התקף אינם חולפים אלא מחמירים, עד שבסופו של דבר נפסקים ההתקפים. צורה זו היא בעלת הסיכויים הגדולים ביותר לפיתוח נכות.

טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית

טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (Primary progressive) היא צורה חמורה של המחלה ומאובחנת אצל 10% מהחולים בקירוב.
בצורה זו של המחלה אין התקפים כלשהם אלא רק תסמינים קבועים שמחמירים עם הזמן. בחלק מהמקרים, החמרת התסמינים נעצרת לתקופות מסוימות. צורה זו מאובחנת בדרך-כלל בגילאים יותר מאוחרים. המחלה נוטה להופיע אצל חולים שההתקף הראשון שלהם הוא בסביבות גיל 40.

טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית- התקפית

הסוג הקשה ביותר של המחלה. שילוב של טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית והתקפים. כ-5% מהחולים ב-MS

אבחון המחלה

לטרשת נפוצה אין אבחון ייחודי. בשלביה המוקדמים קשה לאבחן את המחלה, אך ניתן לגלותה על ידי שילוב של בדיקות אחרות, ביניהן: בדיקת דם, הדמיית תהודה מגנטית (MRI), בדיקת נוזל מוחי שדרתי (CSF) ועוד. בנוסף, אין אפשרות לקבוע בוודאות את קיום המחלה לפני שמאובחנים לפחות שני אירועים של איבוד מיאלין (דימיאלינציה) אנטומיים (לא על ידי גורם חיצוני אלא גופי), עם הפסקה של לא יותר מ-30 יום ביניהם. אין אפשרות לחזות מראש את החמרת המחלה וההידרדרות הקלינית (ראה סוגי טרשת נפוצה), אך קיימות מספר בדיקות המאפשרות לקבוע אם המחלה תהיה שפירה או חמורה יותר, ביניהן בדיקת ההדמיה בתהודה מגנטית ובדיקת הנוזל החוט-שדרתי.

הטיפול במחלה

כיום, עוד לא נמצאה תרופה מוחלטת, אך קיימות מספר שיטות טיפול שהוכחה יעילותן:

טיפול בהתקפים

במקרים של התקפים, חולים שמתאשפזים מקבלים עירוי של סטרואידים במנות גדולות, כדי להפסיק את ההתקף ולעצור את הפחתת המיאלין.

תרופות המשנות את מהלך המחלה - DMTs - Disease Modifying Therapies

נכון ל-2011 יש בארצות הברית שש תרופות מאושרות על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לחולים הסובלים מטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית. תרופה אחת היא אינטרפרון בטא 1a, המיוצרת על ידי ביוג'ן בשם "אוונקס", וכן "רביף" של חברת מרק-סרונו. תרופה נוספת המבוססת על אינטרפרון היא אינטרפרון ביתא 1b או בשמה המסחרי של התרופה "בטאפרון" שמאושרת לטיפול בטרשת נפוצה. התרופה השלישית היא מיטוקסנטרון, המשמשת גם כטיפול בסרטן, ופועלת לדיכוי המערכת החיסונית. ניתנת בדרך כלל רק לאחר אי-הצלחה בשיטות אחרות. תרופה נוספת שמדכאת את המערכת החיסונית היא נטאליזומאב (טיסברי), שמאושרת רק במקרים מסוימים עקב החשש להופעת חולי מוח מתקדם רב-מוקדי. התרופה החמישית היא גלטירמר אצטט (קופקסון) שמורכבת ממספר חומצות אמינו. המנגנון לפיו פועלת התרופה אינו ידוע. לפי אחת התאוריות, התרופה מגינה על החולה בכך שהיא מחליפה את המיאלין כקורבן של התקפת המערכת החיסונית. התרופה השישית היא פינגולימוד, הידועה בשמה המסחרי "גילניה". זוהי התרופה הראשונה לטרשת נפוצה הניתנת דרך הפה.
כמו כן, ישנן תרופות נוספות בתהליך פיתוח. בעיקר BG-12 של ביוג'ן הניתנת דרך הפה, וכן לקוינימוד של טבע, הניתנת גם היא דרך הפה.

טיפול בטרשת מתקדמת

הטיפול בטרשת מתקדמת קשה יותר מהטיפול בטרשת התקפית הפוגתית. קיים כיום מגוון גדול של תרופות שמאטות את תהליך ההחמרה של המחלה ופיתוח הנכות. למרות זאת, רוב התרופות הן בעלות תופעות לוואי משמעותיות, מה שמונע את השימוש הקבוע בהן ומפחית אותו למקרים חמורים ביותר.

טיפול בדימיאלינציה

מחקרים הראו ששימוש בחלבון beta-1a בזמן ההתקפה הראשונה של מערכת החיסון על מערכת העצבים, יכול למנוע התפתחות של טרשת נפוצה. עובדה זו מעצימה את החשיבות של שימוש בטיפול זה לפני האבחנה הסופית של טרשת נפוצה.

chronic cerebrospinal venous insufficiency

דר' פאולו זמבוני, טוען כי המחלה נגרמת עקב תופעה שאותה הוא מכנה בשם "chronic cerebrospinal venous insufficiency", או בקיצור CCSVI או CCVI. בשל ה-CCVI לדבריו, נוצרת היצרות של ורידי הצוואר, המוציאים דם אל מחוץ למוח, ואי-ניקוז זה הוא זה שמחולל את המחלה. הוא פיתח ניתוח צינתור מיוחד, המרחיב את ורידי הצוואר, ועל ידי כך מפחית את תסמיני המחלה. זמבוני טוען ל-73% הצלחה, אולם שיטת טיפול זו נתונה במחלוקת וטרם אושרה (נכון ל-2012) לטיפול במדינות רבות בעולם. הסיבה לכך נובעת מכך ששיטה זו טרם נוּסתה (נכון ל-2012) בכלים מדעים-רפואיים מקובלים, וכיוון שטרם נערכו מחקרי מעקב ארוכי טווח אחרי המטופלים בשיטה זו.

ישראל

בישראל מוערך מספר החולים במחלה בין 3,000 ל-5,000. בשנת 1980 הוערך מספר החולים במחלה בכאלף. בשנת 1976 הוקמה בישראל אגודה לטרשת נפוצה שעסקה בסיוע לחולים ועידוד מחקר על המחלה.

משמעות השם

שמה של הטרשת הנפוצה אינו מתקשר לתפוצת המחלה בקרב האוכלוסייה, שהיא, כאמור, אינה גבוהה, אלא דווקא לעובדה שהיא מפוזרת במוח ובחוט השדרה, שני האיברים העיקריים של מערכת העצבים המרכזית, אשר אותה תוקפת המערכת החיסונית.

לקריאה נוספת

Serum IgE reactive against small myelin protein-derived peptides is increased in multiple sclerosis patients. Mikol DD, Ditlow C, Usatin D, Biswas P, Kalbfleisch J, Milner A, Calenoff E. J Neuroimmunol. 2006 Nov;180(1-2):40-9. Epub 2006 Sep 20