רפואת שיניים

רפואת שיניים היא תחום רפואי-כירורגי העוסק במניעה, אבחון וטיפול של מחלות או פציעה בשיניים ובלסתות, ולעיתים גם בפנים, בחלל הפה ובבסיס הגולגולת. עוסקים בה רופאי שיניים, סייעות ושינניות.

בעת העתיקה

העדות הישירה המוקדמת ביותר לסתימת שיניים רפואית היא לסת אנושית בת כ-6,500 שנים שהתגלתה בחפירה ארכאולוגית בסלובניה, בה נמצאה סתימה מדונג דבורים בכותרת הניב השמאלי. 
ככל הידוע כיום, הראשונים שעסקו ברפואת שיניים, היו הפיניקים. הם והיוונים, נחשבו] כחלוצי רפואת השן וכבעלי המקצוע הטובים] בתחום. ממצאים ארכאולוגיים מפיניקיה בעת ההיא מעידים כי הפיניקים השתמשו בשיניים מלאכותיות שגולפו משנהב וחוברו אל השיניים התומכות בחוטי זהב. כמו כן התגלה לוח הכתוב בכתב שומרי בו מתואר כי תולעי שיניים גורמים לכאבי שיניים.
גם במצרים העתיקה, פעלו בתחום רפואת השן וסימוכין לכך קיימים עוד מאמצע המאה ה-25 לפנה"ס. בלסת שנמצאה בחפירות בגיזה, ותועדה למאה ה-13 לפנה"ס, נראים שני חורים שנקדחו ככל הנראה על מנת לשחרר לחץ מוגלתי מהשורש האחורי של שן טוחנת. לחוקרים אין השערה כיצד נקדחו החורים, אולם למרות מורכבות הטיפול, לא נוקתה העששת סביב השן ולא נסתמו חורים שהיו קיימים בשאר השיניים.
בתקופת הברונזה, הייתה הדעה הרווחת, כי המקור לכאבי שיניים נובע כתוצאה מתולעים הנכנסות לשן. בהתאם להנחה זו התקדמה שיטת הטיפול היוונית, שבוצעה על ידי כוהני הדת במקדשי האלים או בכיכר השוק, באמצעות סמים היפנוטיים ומשחות חריפות. מקובל כי כוהניו של אסקלפיוס בעיר אפידאורוס, פיתחו באמצע המאה ה-13 לפנה"ס את אמצעי החיטוי והחבישה, ויש הטוענים] כי הצבת הדנטלית המשמשת לעקירת שיניים, היא פרי המצאתם.
בברכת יעקב אבינו לבניו מתייחס הוא להיגיינה ובריאות השן באומרו: "חַכְלִילִי עֵינַיִם מִיָּיִן וּלְבֶן שִׁנַּיִם מֵחָלָב" (ספר בראשית, פרק מ"ט, פסוק י"ב). וביארו על כך חז"ל ופרשני המקרא, כי החלב בריא לשיניים ומסייע בהלבנתם. למעשה מובאת פה לראשונה בהיסטוריה של רפואת השיניים, עצה של רפואה מונעת להרבות באכילת מוצרי חלב הרוויים בסידן על מנת לשמר את השיניים. במהלך זה ממשיך גם שלמה המלך המזהיר: "כַּחֹמֶץ לַשִּׁנַּיִם וְכֶעָשָׁן לָעֵינָיִם כֵּן הֶעָצֵל לְשֹׁלְחָיו" (ספר משלי, פרק י', פסוק כ"ו). שוב אנו מוצאים כאן אזהרה בריאותית, אמנם עקיפה, להישמר ממאכלים חומציים המזיקים לשיניים.
היפוקרטס על אף שנחשב לאחד מאבות הרפואה המונעת, והרפואה קלינית ככלל, לא התייחס במישרין לבריאות השן. על פי שיטתו, נעקרו שיניים רקובות או משוחררות מידי, ואילו שיניים כואבות שנותרו יציבות ושלמות עברו תהליך של ניקוי וצריבה. הצבתות הדנטליות של היפוקרטס ותלמידיו, כבר היו עשויות מברזל יצוק.

בתקופה הרומית

הרומאים המשיכו במסורת היוונית וגייסו את הידע שלהם בעיבוד מתכות אצילות לרפואת השיניים. בשרידים רומיים המתועדים לשנת 309 לפנה"ס, נמצא כי רופאי השיניים בעת ההיא עשו שימוש בפיסות זהב רך דקיקות, עימן קשרו יחד כמה שיניים ויצרו גשר. הבסיסים יוצרו משיני אדם חתוכות, או משיני שור שעובדו לצורה הרצויה וקובעו לפיסת הזהב במסמרים זעירים. שיטה זו של שיקום הפה, הייתה מקובלת אף במאה ה-19. על מנת לאלחש את הכאב בעת הטיפול, ניתנו למטופלים מרקחות המורכבות מצמחים נרקוטיים, והטיפולים עצמם לוו בתפילות של כוהני דת.
שיקום הפה באמצעות תותבות זהב וכסף, מאוזכר אף בתלמוד במסכת שבת, בה נידונה השאלה לגבי היציאה לרחוב בו אין עירוב עם כתר זהב או כסף העלול, ליפול וקיים חשש שיטלטלוהו בשבת.

ימי הביניים

עם שקיעתה של האימפריה הרומית, נעלמו גם שיטות רפואת השיניים ושיקום הפה שהיו נהוגות בה. תקופת ימי הביניים לא הוסיפה תרומה בולטת לרפואת השיניים, אלא שתרומתה הסתכמה בעיקר בעקירת שיניים חולות באמצעים ומכשור פשוטים. אמנם עד המאה ה-12 טיפלו בשיניים בעיקר נזירים וכמרים, אך בשנת 1163 הכריז האפיפיור אלכסנדר השלישי כי "אין זה מן הראוי לכמרים לעסוק בהקזת דם", קריאה שהוציאה למעשה את הטיפול הרפואי ורפואת השיניים מידי הכמורה, והיא הועברה לידי ספרים, נפחים, צורפים, בלנים ואחרים, אם כי חלק הארי של הטיפולים נעשו על ידי ספרים שכונו "ספרים-מנתחים" (Barber Surgeon).

רפואת השיניים המודרנית

החל מהמאה ה-18 החלו רופאים כלליים לטפל בשיניים, והמקצוע הפך למכובד מעט יותר. אולם, רק בתחילת המאה ה-20 הפכה רפואת השיניים לתחום התמחות כירורגית נפרדת. גרין ורדימן בלאק (G.V. Black), רופא שיניים אמריקני שפעל בסוף המאה ה-19, היה מפורצי הדרך בתחום, והתווה את עקרונות הטיפול, המיושמים עד היום. תקופה קצרה קודם לכן, החל פיתוחם של חומרים דנטליים, כשימוש בחרסינה כתחליף לשיניים. חלוץ הייצור של שיני חרסינה כשיניים תותבות היה ד"ר ס. ס. וייט, אשר השתלט על השוק העולמי של ייצור שיניים תותבות אסתטיות כבר ב-1844. עם הופעת מכשור מתקדם וחומרים דנטליים משופרים ושתלים דנטליים, ניתן במקרים רבים מבעבר לשמר את השיניים, או למצער לשחזר שיניים חסרות, ובכך להיטיב את איכות חיי המטופל.
בשנת 1900 הוקמה פדרציה עולמית לרפואת שיניים ובשנת 1951 הוקם ארגון הבינלאומי לסטודנטים לרפואת-שיניים.

רפואת השיניים במאה ה-21

בעבר נדרשו כל העוסקים ברפואת שיניים לעבור התמחות לאחר שסיימו לימודי רפואה כללית, על מנת להיקרא "רופא שיניים" (Stomatologist). במדינות מסוימות, בעיקר במזרח אירופה ובישראל, היה אפשרי גם מסלול מהיר, טכני, ללא צורך בלימודי רפואה מקיפים, ובוגריו נקראו "מרפא שיניים" או "Dentist", שהיה מוסמך לבצע טיפולים פשוטים בהנחיית רופא.
רפואת השיניים התפתחה לתחום רפואי-כירורגי רחב, עם התמחויות רבות, העוסק לא רק בשיניים ובלסתות אלא בפנים, בחלל הפה ובבסיס הגולגולת. אי-לכך, הכשרה רפואית היא תנאי לעיסוק ברפואת שיניים. בישראל, כל העוסקים ברפואת שיניים חייבים להיות בעלי תואר D.M.D (דוקטור לרפואת שיניים) או D.D.S (דוקטור לכירורגיה דנטלית). לימודי רפואת השיניים בישראל אורכים 6 שנים.

תפוצה

בניגוד לתחומי הרפואה הכללית השונים, רוב תחומי רפואת השיניים בישראל אינם נכללים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. אמנם, ההוצאה הלאומית על רפואת שיניים בישראל היא מהגבוהות בעולם המערבי (כ-9% מההוצאה הלאומית הכוללת לבריאות, וכ-0.75% מהתל"ג)], אך כ-95% מהוצאה זו מגיעים] מכיס צרכני הקצה, בדומה למצב בארצות הברית ובשונה ממדינות האיחוד האירופי, בהן שירותי רפואת השיניים הבסיסיים מכוסים על ידי מערכת הרווחה. בהתייחס להוצאת משקי הבית על בריאות השן, ההוצאה על רפואת שיניים מהווה כ-34% מכלל ההוצאה המשפחתית על שירותי בריאות].
בשנת 2010 החליטה ממשלת ישראל, בהמלצת סגן שר הבריאות ח"כ יעקב ליצמן, להכניס את טיפולי השיניים לילדים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. תוך תשעה חודשים 190,000 ילדים עד גיל שמונה נהנו מטיפולים בחינם. בתאריך 26.6.2011 החליטה ממשלת ישראל על הרחבת הרפורמה למתן טיפולי שיניים, כך שיהנו ממנה ילדים עד גיל 10, כאשר בשנת 2012 החוק יורחב לילדים עד גיל 12, וב-2013 יורחב לילדים עד גיל 14. סגן שר הבריאות הכריז שהמטרה היא להרחיב את הטיפולים עד גיל 18.
רק כ-8%] מתושבי ישראל מחזיקים בפוליסת ביטוח דנטלי כלשהי. פוליסות אלה טומנות בחובן שיעור נזקים גבוה לחברות הביטוח, ועל כן הן אינן מעוניינות לפתח את התחום הדנטלי ולהציע את הפוליסות לאנשים פרטיים. מרבית פוליסות הביטוח הדנטלי ניתנות כיום כחלק מביטוח משלים המוצע לעובדי חברות גדולות ומוסדות ציבור. ביטוחים אלה מכסים בעיקר טיפולים משמרים (סתימות, עקירות, טיפולי שורש), ונוטים שלא לכסות טיפולים שיקומיים דוגמת כתרים ושתלים.
קופות החולים השונות מעניקות הנחות בטיפולי השיניים, טיפולי מניעת החורים, טיפול בחורים ויישור. במידה וטיפול לא התרחש כראוי ניתן לפנות, עד שבוע לאחר המקרה, לקופה לתיקון הדבר ללא עלות נוספת.
רופאי שיניים מאוגדים בהסתדרות לרפואת שיניים.

אספקת השירותים הדנטליים

מרבית מרפאות השיניים בישראל (כ-4,000) נמצאות בבעלות פרטית. בנוסף להן, קיימות מרפאות בבעלות תאגידים דנטליים - קיבוצים, תאגידים פרטיים, קופות חולים, רשויות מקומיות ועמותות. בסך-הכל, בישראל קיימות כיום כ-4,700 מרפאות שיניים].

תחומי מומחיות ברפואת שיניים

רפואת השיניים נחלקת לרפואת שיניים משמרת, ולרפואת שיניים משקמת. ניתן לשייך כל אחד מהתחומים הבאים לאחד משני אלו, אך לא תמיד השיוך מלא.

רפואת שיניים ציבורית

תחום התמחות זה הוא היחיד שאינו התמחות קלינית. התמחות זו עוסקת בבריאות הציבור ומוגדרת כמדע והעיסוק במניעת מחלות חלל הפה, קידום בריאות הפה ושיפור איכות החיים הקשורה לבריאות הפה. תחום זה עוסק באבחון התחלואה באוכלוסייה, הבנת הגורמים והשפעתם ותכנון התערבויות מועילות ויעילות. יצירת הזדמנויות להטמעת פתרונות יעילים לפתרון בעיות ברמת האוכלוסייה. תחום התמחות זה עוסק באפידמיולוגיה, קידום בריאות, ביו-סטטיסטיקה, פסיכולוגיה, סוציולוגיה, כלכלת בריאות, שירותי בריאות, רפואת שיניים נתמכת ראיות ודמוגרפיה.

אנדודונטיה

אנדודונטיה היא תחום העוסק במחלות שורש השן ובמחלות באזור סב חוד השורש בלסת. מומחה לאנדודונטיה מטפל במקרים מורכבים של טיפולי שורש, כגון טיפול בתעלות שורש מפותלות, הוצאת גופים זרים מתוך תעלות השורש וטיפולי שורש חוזרים. כמו כן, מומחה לאנדודונטיה הוא הסמכות המקצועית לריכוז הטיפול בנפגעי חבלה דנטלית ולמעקב אחריו, שכן הנפגעים נזקקים בדרך כלל לטיפול משולב של מומחים ממספר תחומים של רפואת השיניים. לדוגמה, שן שנדחפה פנימה לתוך הלסת בעקבות פציעה תטופל על ידי כירורג פה ולסת שיחשוף את השן מתוך הלסת, אורתודונט שיחזיר את השן למקומה, אנדודונט שיבצע טיפול שורש ולעיתים יש צורך אף בשיקומאי פה ולסתות להחזרת השן לתפקוד נורמלי וכן לתיקונים אסתטיים. בעבודתו, משתמש האנדודונט בציוד מיוחד, שאינו קיים במרפאת שיניים רגילה, כגון מיקרוסקופ טיפולי, ופוצרי ניקל-טיטניום ממונעים. התמחות באנדודונטיה אורכת כשלוש שנים.

פריודונטיה

תחום ניתוחי החניכיים ברפואת השיניים עוסק בכל הקשור לחניכיים - הרקמה הרכה והעצם האוחזת בשן. כמו כן עוסק תחום זה בשמירה על היגיינת הפה הבסיסית ובתחזוקת הרקמות.

רפואת הפה

רפואת הפה עוסקת בשני תחומים עיקריים: מחלות של חלל הפה וטיפול בחולים בסיכון גבוה.
מחלות של חלל הפה - תופעות ופתולוגיות שאינן קשורות ישירות לשיניים, אלא מצויות בעיקר ברקמה הרכה והקשה של הפה. יכולים להיות אלה נגעים מסוגים שונים, סרטן (כגון קרצינומה, סרקומה ועוד), מחלות זיהומיות שונות (כגון הרפס, פטרת הפה ועוד), מחלות של הריריות (כגון ליכן פלנוס, זאבת, פמפיגוס ועוד), מחלות של בלוטות הרוק (אבן חוסמת, יובש פה ועוד), וכדומה.
ענף נוסף של רפואת הפה הוא טיפול דנטלי במטופל שהוא בקבוצת סיכון רפואי, דהיינו מצבו הדנטלי הסתבך בגלל מחלה כללית אחרת (למשל סוכרת וסרטן) או שטיפול שיניים עלול להזיק לבריאותו (למשל אנשים הסובלים ממחלות של הלב או של כלי הדם), וביצוע טיפול שיניים בהרדמה כללית או בסדציה.

שיקום הפה

"שיקום הפה" היא התמחות שמטרתה להחזיר לשיניים וללסתות את תפקודן התקין, החל מסתימות פשוטות, המשך בכתרים ובגשרים וכלה בשיניים תותבות, בשתלים וכולי. תחום השיקום כולל גם מחקר בנושאי אסתטיקה של הפנים והחיוך. באופן מסורתי, גם מחקר החומרים הדנטליים משתייך לתחום שיקום הפה. על-פי רוב, המומחה לשיקום הפה אינו משתיל בעצמו את השתל הדנטלי אלא בונה באמצעות חרסינה על גבי השתל, שאותו השתיל כירורג פה ולסת או פריודונט. שיקומאי פה נעזר בבעלי מקצועות ובמומחים נוספים לשם עבודתו, והוא מרכז ומתאם את פעילותם. לדוגמה, המומחה לשיקום הפה מסתייע בטכנאי דנטלי שהוא הבונה בפועל את כתרי החרסינה, וכן באורתודונט לשם יישור שן שיש ליישרה לפני שניתן יהיה לשקמה, ובכירורג פה ולסת או בפריודונט לשם ניתוח השתלה או "הארכת כותרת".
שיקום פנים ולסתות
שיקום פנים ולסתות היא תת-התמחות של שיקום הפה. תחום זה עוסק הן בשיקום פונקציונלי לאחר חבלה נרחבת או מחלה (לדוגמה, לסת שנכרתת בעקבות גידול מפושט) והן בשיקום אסתטי של הפנים. כיום, מסוגלת מחלקת שיקום הפנים לבנות אפים ואוזניים חדשים, וכן לשקם לסתות על ידי בניית עצם.

שיכוך כאב

כאב שיניים הוא לרוב התסמין הגורם למטופל להגיע אל רופא השיניים. בנוסף, חלק ניכר מטיפולי השיניים כרוכים בכאב, דבר שגורם לרבים פחד מוגזם מרופאי שיניים, הנקרא דנטופוביה. להתמודדות עם תופעות הפחד והכאב, יש צורך באמצעים לשיכוך כאב. בתקופה שקדמה לאמצעי האלחוש המקובלים בימינו, ניסו לגרום להפחתת תחושת הכאב על ידי השקיית המטופל בכמות גדולה של משקה חריף.
הפעם הראשונה בו הודגמה תכונתו של האתר כחומר המאפשר לחסום את תחושת הכאב, ולהביא את האדם לחוסר הכרה זמני, נעשה ב-13 באוקטובר 1846, בעיר בוסטון שבארצות הברית על ידי רופא שיניים בשם מורטון. האולם בו בוצעה ההדגמה בבית החולים מסצ'וסטס, נקרא עד היום "אולם האתר".
במאה ה-21 נעשית פעולת שיכוך הכאב בדרך כלל על ידי זריקת אלחוש. הרופא מורח משחת אלחוש כדי להפחית את תחושת כאב הדקירה ואז מזריק את חומר האלחוש, בדרך כלל לידוקאין. בילדים נעשה לעיתים שימוש בגז צחוק לפני מתן הזריקה או אף במקום זריקה.