מיאסטניה גראביס

אפידמיולוגיה

מיאסטניה גרביס יכולה להופיע בכל גיל ולעיתים היא קשורה לגידולי בלוטת התימוס, או מופיעה ביחד עם מחלות אוטואימוניות אחרות כגון יתר פעילות של בלוטת התריס, דלקת מפרקים שגרונית או זאבת.
המחלה נפוצה יותר בנשים.

קליניקה

המחלה מתאפיינת בחולשה והתעייפות מהירה של שרירים רצוניים. לא ניתן לשמור על פעילות השריר, ותנועות חזקות בתחילה נחלשות בקלות. ישנה נטייה למעורבות של שרירי העיניים החיצוניים וכן מספר שרירים נוספים, כולל שרירי הלעיסה, שרירי הפנים, שרירי הלוע ותיבת הקול. שרירי הנשימה והצלעות יכולים גם הם להיות מעורבים. לעיתים המחלה נחשפת על ידי זיהום נלווה שמוביל לתחילת הסימפטומים. החמרה במחלה יכולה להופיע גם בהיריון או לפני קבלת וסת.
הסימפטומים יכולים להיות מוחמרים על ידי תרופות כגון כינין, קווינידין, פרוקאינמיד, פרופרנולול, פניטואין, ליתיום, טטרציקלינים, ואמינוגליקוזידים ועוד תרופות רבות אחרות– לכן יש להימנע ככל הניתן משימוש בתרופות אלו.
מהלך המחלה (כמו גם התגובה לטיפול) שונה מחולה לחולה. במקרים רבים יש מהלך פרוגרסיבי איטי. החולים מופיעים עם פטוזיס (צניחת עפעף), דיפלופיה (ראיה כפולה), קשיי לעיסה או בליעה, דיבור נאזאלי ("דיבור מהאף"), קשיי נשימה או חולשת גפיים. לתסמינים אלה יש לעיתים קרובות עוצמה משתנה במהלך היום. (פלוקטואציות).

פתופיזיולוגיה

במיאסטניה קלאסית שנגרמת כתוצאה מנוגדנים לרצפטור לאצטיל כולין, החולשה היא בעקבות חסימה משתנה של ההעברה הנוירומוסקולרית (העברה עצבית בין עצב לשריר) עקב ירידה של הרצפטורים לאצטיל כולין, במנגנון אוטו-אימוני. ב-80% מהמקרים, קיימים נוגדנים עצמיים נגד הרצפטור הניקוטיני שגורמים לאבדן פעילות הרצפטור. הפאתופיזיולגיה אצל חולים עם נוגדנים עצמיים לMuSK פחות ברורה וכנראה מערבת גם חוסר יציבות של הסינאפסה, גם פגיעה ביכולת השחרור של אצטיל כולין מהעצב המוטורי, גם ירידה בפעילות של האנזים שמפרק אצטיל כולין וגם פגיעה בצימוד של הסיגנאל החשמלי לפעילות השריר.

בדיקה והדמיה

הבדיקה הקלינית מאשרת את חולשת והתעייפות השרירים הפגועים. החולשה אינה מתאימה לתפוצת עצב יחיד, שורש עצבי או מיקום ספציפי במערכת העצבים המרכזית.
במעל 90% מהחולים יש מעורבות של שרירי העין החיצוניים (האחראיים על תנועות עיניים), שמובילה לשיתוק מבט א-סימטרי ופטוזיס. תגובת האישונים שמורה, אך ישנם חולים אצלם יש גם מעורבות של שרירי האקומודציה.
מאפייני המחלה הם כאלה שפעילות מושהית של שרירים מעורבים מובילה להתגברות זמנית של החולשה. לכן, מבט מושהה כלפי מעלה במשך 2 דקות יכול להוביל לפטוזיס מוגבר, והפסקה קצרה תביא לשיפור בשרירים הפגועים. עם זאת אצל חולים עם מחלה ממושכת ואדאפטציה יש צורך בבדיקות יותר מפורטות שכן מבט למעלה לא יביא לפטוזיס. בנוסף, אצל חלק מהחולים ישנה תופעה הקרויה Marry Walker Phenomenon-כאשר הפעלה של קבוצת שרירים אחרת או ניפוח של מנגטה למדידת לחץ דם, מביא להופעת פטוזיס עם התאוששות הדרגתית.
במקרים מתקדמים, יכולה להיות מעורבות של שרירי נשימה ואטרופיה קלה של השרירים המעורבים. אצל חלק מהחולים יש גם תופעות סנסוריות. לא נדיר שישנם כאבים של השרירים, הגידים, המפרקים והשלד. למרות, שהרבה פעמים לא שמים לב לכך, משום שזו נחשבת מחלה שאינה גורמת לכאב.
האבחנה יכולה להיות מאושרת על ידי מתן מעכבי כולין אסטרז במינון נמוך כזה שאינו משפיע על שרירים בריאים, אך משפר תפקוד של שרירים חולים. המבחן הפרמקולוגי השכיח ביותר הוא מבחן הנקרא Tensilon test (אדורפוניום)- תרופה זו ניתנת תוך ורידית (IV) במנה של 10 מ"ג – מתוכם 2 מ"ג ניתנים מיד (מנת ניסוי) ו-8 מ"ג ניתנים לאחר 30 שניות אם מנת הניסוי נסבלת היטב. בחולים עם מיאסטניה גרביס, יש שיפור ברור בכוח השרירים החלשים, שנמשך כ-5 דקות.
באופן חלופי, ניתן להשתמש ב-1.5 מ"ג של נאוסטיגמין IM, עם תגובה שנמשכת כשעתיים.
לעיתים צילום חזה או CT חזה יכולים להדגים תימומה- גידול בבלוטת התימוס.
גירוי אלקטרופיזיולוגי של העצב המוטורי בעוצמה סופרה-מקסילרית (2 או 3 הרץ) יביא לתגובה הולכת ופוחתת של השריר; אולם ממצא תקין במבחן הולכה עצבית אינו שולל את האבחנה.
EMG של סיב יחיד מדגים שונות גדולה באינטרוול בין שני פוטנציאלי פעולה של סיב שריר ביחידה המוטורית של שרירים חלשים קלינית.
ניתן גם למדוד בסרום את רמת הנוגדן כנגד הרצפטור של אצטיל כולין, מכיוון שרמה מוגברת שלו נמצאת ב-80-90% מהחולים עם מחלה מפושטת יחסית.