דימום מוחי תת-עכבישי

תסמינים קליניים

הסימפטום הקלאסי לדימום תת-עכבישי הוא כאב ראש חריף בעוצמתו, אותו המטופל מתאר כ"כאב הראש הכי גרוע שהיה לי בחיים", "כאילו מישהו נתן בעיטה בראש" וכדומה. כאב זה מתפתח תוך שניות עד דקות והוא מקרין ופועם באזור האונה האוקסיפיטלית (מאחורי הראש). כשליש מהסובלים מכאבי ראש לא סובלים מתסמינים נוספים. השאר עלולים לסבול מהקאות, בלבול, ירידה ברמת ההכרה עד כדי קומה, קשיון עורף ועוד. קשיון עורף לרוב מתחיל כשש שעות לאחר ההתחלה של דימום תת-עכבישי. הרחבה של האישון ואי תגובה של האישונים לאור עלולה לרמז על הרניאציה תוך מוחית כתוצאה מעליה בלחץ תוך גולגולתי. דימום לתוך העין (דימום אינטרה-אוקולרי) הוא מאפיין נוסף של דימום תת-עכבישי ונקרא גם Terson syndrome, מקושר לרוב למקרים חמורים יותר של דימום תת-עכבישי. 
כתוצאה מהדימום, הגוף משחרר כמויות גדולות של אדרנלין וחומרים הורמונליים דומים. כתוצאה מכך קיימת עלייה חריפה בלחץ הדם, כאשר בכ- 27% מן המקרים ניתן לראות שינויים באק"ג.

דימות

הצעדים הראשוניים לצורך הערכה האם מדובר בדימום תת-עכבישי, כוללים לקיחת היסטוריה רפואית ובדיקה פיזיקלית. קיימת חשיבות לביצוע דימות (CT) על מנת לאשר את האבחנה. לבדיקת CT יש רגישות גבוהה באבחון דמם תוך מוחי, והיא מאבחנה כ- 95% מכלל המקרים, בעיקר ביום הראשון לאירוע. MRI טוב בהדגמת דימום תוך מוחי לאחר מספר ימים וכן בהדגמת מלפורמציות עורקיות-ורידיות באזור גזע המוח.

ניקור מותני

ניקור מותני, תהליך בו בודקים את הנוזל השדרתי (CSF), מחייב אצל אנשים בהם ה-CT נמצא תקין, היות שהוא יכול לאבחן אירוע של דימום תת-עכבישי בכעד 3% מן המקרים בהם CT נמצא תקין. ניקור מותני במקרים של דימום תת-עכבישי ידגים לחץ פתיחה מוגבר ונוזל דמי (בין 100,000 למעל מליון תאי דם אדומים למ"מ מעוקב). כמו כן יש לבחון את הנוזל לאחר ביצוע סירכוז- במידה והנוזל צהבה לאחר מספר שעות, זוהי עדות לפירוק רב של המוגלובין.

אנגיוגרפיה

לאחר שיש אישור כי קיים דימום תת-עכבישי, יש לבחון את מקור הדימום. במידה והדימום הוא כתוצאה ממפרצת, ניתן לבחור האם לעשות אנגיוגרפיה (הכנסת חומר ניגוד דרך קתטר לעורקים במוח) או על ידי ביצוע CT אנגיוגרפיה- הדגמת כלי דם מוחיים על ידי סריקת CT. באנגיוגרפיה פולשנית, ניתן לבצע תיקון למפרצת דרך הקתטר תוך כדי הפעולה עצמה.

טיפול

הטיפול כולל ייצוב החולה, מניעת דימום חוזר ומניעת וואזוספאם (בהמשך) וכן טיפול בסיבוכים, ככל שהיו. 
ייצוב החולה הוא בעדיפות הראשונה- מלבד ייצוב סימנים חיוניים יש לתת משככי כאבים. 
חולים שבבדיקת ה- CT מציגה המטומה גדולה, יחד עם ירידה ברמת ההכרה וסימפטומים נוירולוגיים, יש לשקול ניתוח דחוף לניקוז הדם הלוחץ על רקמת המוח. שאר החולים מיוצבים באופן שמרני. חלק מן החולים עלולים לדמם בשנית- לאחר 24 שעות, הסיכון לדמם נוסף הוא 40% לאורך כ-4 שבועות, ומכאן קיימת החשיבות שבהורדת הסיכון לכך. 
במידה ומאובחנת מפרצת באנגיוגרפיה, ניתן לטפל בה באמצעות מספר דרכים: דרך אחת היא על ידי קרניוטומיה (פתיחת הגולגולת), אבחון המפרצת והשמת "קליפים" מסביבה לצורך חסימתה. דרך אחרת היא באמצעות אנדו-ווסקולריזציה- קתטר מוכנס דרך צנתור ומועבר למפרצת עצמה ועל גבו מושמים סלילי פלטינום שמביאים לקרישת הדם באזור וחסימת המפרצת. 
ההחלטה האם ללכת לניתוח קרניוטומיה או לפעולה אנדו—ווסקולרית, תלויה בין היתר במיקום המפרצת עצמה ומצב החולה. מפרצת הנמצאת למשל בעורק האמצעי הצרברלי בעייתי יחסית לטיפול אנדו-ווסקולרי, לעומת מפרצות בעורק הבזילרי שהן בעייתיות יותר מבחינה כירורגית אולם נגידות יותר מבחינה אנדו-ווסקולרית. חיסרון אחד לשיטה אנדו-ווסקולרית לעומת ניתוח קרניוטומיה הוא בכך ששיעור הדימום החוזר לאחר ביצוע צנתור גבוה יותר כיום. 
וואזוספאזם – מצב בו כלי הדם מתכווצים ובכך מפחיתים את אספקת הדם, הוא סיבוך חמור של דימום תת-עכבישי. סיבוך זה עלול להביא לפגיעה איסכמית במוח ולנזק מוחי תמידי. ניתן להעריך האם קיימת פגיעה כזו, במידה והמטופל מתלונן על תסמינים נוירולוגיים חדשים, וניתן לאבחן אותו בבדיקת דופלר או ביצוע אנגיוגרפיה. כשליש מהמטופלים יסבלו מוואזוספאזם אשר יביא לאיסכמיה מוחית מאוחרת. 
השימוש בתרופות החוסמות תעלות סידן (CCB) הוצע על מנת למנוע את ההתכווצות של כלי הדם. פרוטוקול הנקרא "triple h" הוצע על מנת לטפל בוואזוספאזם כאשר הוא מביא לתסמינים: פרוטוקול זה כולל שימוש בנוזלים תוך ורידי כדי להביא לעליה בלחץ הדם, היפר-וולמיה (עליה בנוזלים בדם) והמו-דילוציה (דילול הדם). עם זאת טרם בוצעו מחקרים רנדומליים המאשרים את התועלת שבטיפול זה. 
סיבוכים נוספים כוללים הידרוצפלוס כתוצאה מחסימה בזרימת נוזל ה- CSF, פרכוסים ועוד.

פרוגנוזה

לרוב, דימום תת-עכבישי מקושר לפרוגנוזה גרועה. שיעור התמותה נע בין 40%-50%. מאלו ששרדו את תקופת האשפוז, יותר מרבע יסבלו מהגבלות הקשורות לניהול אורח חיים לאור פגיעה נוירולוגית, ופחות מחמישית מהחולים לא יסבלו כלל מנזק שאריתי כלשהו. פקטורים הקשורים לפרוגנוזה גרועה כוללים בין היתר רמה נוירולוגית פגועה, יתר לחץ דם, מקרה קודם של התקף לב או של דימום תת-עכבישי קודם, מחלת כבד, מיקום המפרצת במחזור הפוסטריורי, וגיל מבוגר.
כאשר הדימום נוצר כתוצאה ממלפורמציות ורידיות עורקיות (AVM), אחוזי ההחלמה גבוהים בהרבה ועומדים על 90%.