כלבת

דרכי העברת הנגיף

הגורם למחלה הוא נגיף המועבר לרוב בנשיכה מבעל חיים נגוע אחד לאחר. מגע עם רוק הוא דרך ההדבקה המשמעותית ביותר - בנשיכה, בליקוק, במגע רוק עם העין, האף או הפה. הנגיף מגיע ממקום הנשיכה אל המוח דרך תאי העצב המובילים אליו. בטבע קיים מאגר של נגיפי כלבת בעיקר בתנים, זאבים, שועלים, חולדות, דביבונים ועטלפים, ובעצם בכל יצור חי הומיאותרמי. בעלי חיים נגועים עלולים לשמש כווקטורים המעבירים את הנגיף, ולהדביק גם בני אדם הבאים עימם במגע.
באופן תאורטי, הנגיף יכול לעבור מבן אדם אחד לאחר דרך מגע של נוזלי גוף, אך לא ידועים מקרים כאלו. מקרה נדיר של העברת הנגיף מבן אדם אחד לאחרים היה כאשר הושתלו קרניות של אנשים נגועים בכלבת באנשים אחרים ואלו מתו מכלבת.

מהלך המחלה ותסמיניה

הנגיף מגיע אל מערכת העצבים המרכזית דרך האקסונים המובילים אליה, ושם תוקף אזורים במוח הגדול, האחראים לתפקודים מסוימים של ההתנהגות. כדי להתרבות זקוק הנגיף לרקמת מוח של יונק. מרגע שהנגיף הגיע למוח, המחלה מתפרצת והמוות הבלתי נמנע מתרחש תוך כעשרה ימים. כשהנגיף מגיע לתא במוח הוא חודר אליו ומזריק את החומר הגנטי שלו לתא, ובכך כופה עליו לייצר נגיפים נוספים. הנגיפים פורצים החוצה ומדביקים תאים נוספים תוך הרס התא שיצר אותם. תהליך זה גורם להתמוססות של אזורים שלמים במוח היונק במה שנקרא "נמק גבינתי" (בדומה לגבינה שווייצרית). התוצאה היא שיטיון (דמנציה), שבהמשך, מחמירה למצבים כמו דליריום.
אחד הסימנים הראשונים של המחלה הוא שינוי התנהגותי. לדוגמה: כלב ידידותי הופך לתוקפני.
חיות בר נזהרות בדרך כלל מבני אדם; התקרבות חית בר לבני-אדם ביוזמתה, עשויה להוות סימן לכך שהחיה נגועה במחלה. זוהי דוגמה לטפיל משנה-התנהגות, כאשר הדבקה בנגיף משפיעה על התנהגות בעל החיים הנגוע, והשינוי ההתנהגותי מגדיל את הסיכוי שהנגיף ידביק פרטים נוספים.
עם התקדמות המחלה מתפשט הנגיף דרך עצבי הפנים ומגיע לבלוטות הרוק. משלב זה החולה מתחיל להיות מדבק באמצעות הרוק (לדוגמה, דרך נשיכה). בשלב הבא הנגיף יורד לכיוון שרירי הבליעה. התוצאה היא פגיעה ביכולת הבליעה, וריור מוגבר. עקב הכאב הכרוך בבליעה, יימנע החולה משתיית מים למרות הצמא. הקושי בבליעה יכול להופיע אצל בני אדם ואצל שאר היונקים שנגועים וחולים במחלה. סימן נוסף הוא פוטופוביה - תסמין של רגישות יתר לאור ופחד (בעת) או סלידה מאור השמש וממקומות מוארים באור חזק. הסובלים מפוטופוביה לרוב יחפשו מקלט במקומות חשוכים, עקב פגיעה במערכת העצבים וכתוצאה מכך, איבוד יכולת השליטה על התרחבות וכיווץ האישונים. לחולים יהיו אישונים מורחבים ולכן הם יפחדו לצאת החוצה לאור השמש ולסביבה מוארת עקב הכאב והסינוור. לאחר מכן מתחיל להתפתח שיתוק בכל הגוף, שיתוק שרירי הנשימה ומוות.
הזמן שעובר מהידבקות במחלה ועד התפרצותה נע בין מספר שבועות לשנה, ועל כך משפיעים גורמים רבים. כיוון שהמחלה מועברת במערכת העצבים, על נגיף הכלבת לבוא במגע ישיר עם תאי עצב (במצב תאורטי יכולה לקרות הידבקות עקב מגע בין תא עצב נגוע לתא עצב בריא, אך הסיכויים לכך קטנים). ברגע ההידבקות הנגיף מתחיל לנוע במערכת העצבים לעבר עמוד השדרה, וממנו לכיוון הראש. משך הזמן עד התפרצות המחלה מושפע מגודל הנשיכה, מספר הנשיכות, קירבה לעמוד השדרה וקירבה לראש.
שני סוגי התנהגות מאפיינים את המחלה: סוג אחד, הוא תגובה סוערת המאופיינת בריצה בלתי מבוקרת למרחקים ארוכים, תוקפנות רבה, נגיסה בעצמים שונים ואובדן כושר השיפוט.
סוג שני הוא, רגיעה המלווה בדיכאון, שיתוק והתנהגות מוזרה.

חיסון וטיפול

הכלבת מוגדרת בספר השיאים של גינס כמחלה הקטלנית ביותר, להוציא מקרים בודדים, כל האנשים שהמחלה מתפרצת אצלם, אינם שורדים. אולם, את הכלבת ניתן לעצור אחרי ההדבקה, לפני התפרצות הסימפטומים, באמצעות חיסון. אפשר גם למנוע את המחלה לפני ההדבקה בעזרת חיסון, אך במרבית מדינות העולם מקובל לחסן מפני כלבת רק חיות ולא בני אדם שלא קיים חשש סביר כי כבר נדבקו.
את החיסון לכלבת פיתח לואי פסטר, אבי המיקרוביולוגיה. בשנת 1880 מצא פסטר כי הגורם למחלה אינו חיידק. הוא החל לערוך ניסויים בכלבים נגועים על ידי תרביות מוחלשות של הנגיף. בהתאם לאמצעים של אותם ימים, היה בודק פסטר את השפעת החיסון על ידי ארנבונים חיים שהיה מכניס לכלוב הכלב. באחת הפעמים הבחין כי הכלב בו טיפל מיאן לתקוף את הארנבת כהרגלו. פסטר הסיק בהמשך כי תרכיב שתוכנן להיות בשביל חיסון, אחד מני רבים שהכין, הוא אשר לו נזקק. יעילותו של החיסון הוכחה כאשר בשנת 1885 הובא לביתו של פסטר ילד שננשך בתשעה מקומות בגופו על ידי כלב משוטט. בעוד פסטר מזריק לו את החיסון הניסיוני שלו, נאסף סביב הבית קהל זועם שהמטיר על פסטר נאצות וגידף את ניסוייו, אולם כעבור ימים אחדים ניצלו חייו של הילד.
בשנת 1903 זיהה נֶגְרִי את גורם המחלה ואף תיאר גופיפים תוך-תאיים אופייניים במוחם של בני אדם ובעלי חיים נגועים. מאז קרויים אלה "גופיפי נגרי", ועד ימינו מהווה נוכחותם בבדיקה שלאחר המוות את שיטת האבחנה לפגיעת הכלבת.
חיסון הכלבת "השתדרג" במהלך השנים. בעבר, החיסון התבצע בעזרת מספר רב (~20) של זריקות אל תוך בטן החולה. בשנות ה-40 הוערך הסיכון בחיסון ב-1:5500 מקרים שבהם החיסון גורם לשיתוק ו-1:18000 מקרים שבהם החיסון מסתיים במוות. באמצע שנות ה-70 פותח חיסון משופר שכלל רק שש זריקות.
כיום, למי שכבר ננשך ניתנים שני סוגי חיסון: הסביל שניתן מיד עם הנשיכה, וחיסון שני, פעיל, אחרי כ-10 ימים ושוב במרווחי זמן קבועים.
חיסון פעיל - 5 זריקות, בימים: 0, 3, 7, 14, 28. המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) הוציא הנחיה שעל פיה מספיקות 4 זריקות בלבד בימים: 0, 3, 7, 14 (למדוכאי חיסון עדין מומלץ חיסון הכולל 5 זריקות).
אוכלוסייה נוספת שממליצים לה להתחסן היא אנשים בסיכון גבוה, וכן מטיילים הנוסעים לארצות שבהם סכנת הכלבת גבוהה.

פרוטוקול מילווקי

ידוע על מספר מועט של אנשים ששרדו את המחלה לאחר התפרצות הסימפטומים שלה. חלקם קיבלו חיסון לפני התפרצות המחלה והסימפטומים הופיעו אצלם למרות החיסון. פרוטוקול מילווקי הוא צורת טיפול בכלבת בשלב הופעת התסמינים. הנערה ג'ינה גיזה (Jeanna Giese) היא אחת מכעשרה בני אדם שנדבקו בכלבת ושרדו. עד הצלתה, הטיפול היחיד שניתן היה רק טיפול תומך להקלת הסבל ולא היה ידוע כיצד לרפא את המחלה.
היא שרדה את מחלת הכלבת לאחר הופעת התסמינים "אף על פי שלא הייתה מחוסנת נגד כלבת". בספטמבר 2004, ננשכה גיזה בת ה-15 באצבעה על ידי עטלף, אך לא פנתה לקבלת טיפול. שלושים ושבעה ימים לאחר מכן היא פיתחה תסמינים של כלבת. כדי לנסות ולהצילה היא הוכנסה לתרדמת באופן יזום וניתן לה קוקטייל של תרופות אנטיוויראליות (Ribavirin ו-Amantadine) בזמן שחיכו שמערכת החיסון שלה תפתח נוגדנים שיילחמו בנגיף. צורת טיפול זו מכונה פרוטוקול מילווקי.
גיזה הוצאה מהתרדמת לאחר שבעה ימים. לאחר שלושים ואחד ימים בבית החולים, נקבע שגיזה נקייה מהווירוס והיא שוחררה מהבידוד בו הייתה נתונה. יכולותיה הקוגניטיביות לא נפגעו אך היא סבלה מפגיעה מוטורית קשה. היא עברה טיפולים שיקומיים ושוחררה ב-1 בינואר 2005. עד נובמבר 2005 כבר הייתה מסוגלת ללכת בעצמה, חזרה לבית הספר, ובהמשך החלה ללמוד נהיגה, ובסוף גם קיבלה רישיון נהיגה. ג'ינה גיזה התחתנה בספטמבר 2014.
הסיבות להישרדותה שנויות במחלוקת. רופאיה של גיזה ידעו שרוב מקרי המוות מכלבת נגרמים מכשל תפקודי זמני של המוח, ולא נזק מוחי תמידי. הם הגיעו למסקנה שאם יגנו על מוחה על ידי כך שיכניסו אותה לתרדמת מכוונת, היא תשרוד די זמן כדי שגופה יצליח לפתח נוגדנים שיילחמו בווירוס. אמנם נראה שהטיפול עבד כמתוכנן, אך חוקרי כלבת אחרים טוענים שאולי גיזה נדבקה בגרסה חלשה מאוד של הווירוס, או שאולי יש לה מערכת חיסונית חזקה במיוחד. לא ניתן היה למצוא את העטלף שנשך את גיזה כדי לערוך בדיקות, כמו כן לא ניתן היה לבודד את הווירוס מגיזה עצמה, ולכן אי אפשר היה להגיע למסקנות חד-משמעיות. נכון לשנת 2009, ידועים 25 מקרים בהם נוסה הפרוטוקול (מלבד גיזה), מתוכם שרדו 2 מטופלים. גרסה שונה של הפרוטוקול נוסתה על 10 חולים נוספים, מתוכם שרדו 2 חולים.

אפידמיולוגיה

כל השירותים הווטרינריים בעולם התפתחו ראשית כל במטרה להתמודד עם מחלת הכלבת]. בכל שנה מתים ברחבי העולם בין 40,000 ל-70,000 איש מכלבת. כ-6 מיליון איש ברחבי העולם מקבלים בכל שנה חיסון לאחר חשש להדבקה. מאז שנת 2007 מציינים ברחבי העולם את יום הכלבת העולמי, שצויין בשנת 2009 ב-28 בספטמבר.

היסטוריה

מחלת הכלבת היא מחלה עתיקה מאוד, ומוזכרת בהרבה מקורות עתיקים. התיעוד העתיק ביותר למחלת הכלבת מופיעה בחוקי אשנונה. על פי חוקים אלו, אדם שכלבו הראה סימפטומים של כלבת, מוטלת עלו האחריות למנוע מהכלב לנשוך אחרים. אם מישהו ננשך על ידי אותו הכלב והננשך מת, בעל הכלב חייב לשלם קנס גבוה.
בגמרא נותנים חמישה סימנים מזהים לכך שכלב הוא "כלב שוטה": ""פיו פתוח ורירו נוטף ואזניו סרוחות וזנבו מונח על ירכותיו ומהלך בצידי דרכים וי"א אף נובח ואין קולו נשמע"", כמו כן יש דיון האם המחלה מופיעה אצל כלבים בגלל רוח רעה שנדבקת בהם, או מכיוון שכושפו בידי מכשפות. כמו כן הוא נמנה בין המזיקים שמותר להורגם בשבת, אפילו אם הם לא רצים אחריו.
במשנה מובא אף דעתו של מתיא בן חרש הסבור שאכילת חלק מכבדו של הכלב היא תרופה בדוקה נגד כלבת. פרופ' שמואל קוטק שיער שר' מתיא בן חרש שהתגורר ברומי הושפע מהרפואה המקובלת שם. מנגד חכמים פקפקו ביעילותה של תרופה זו.
שם המחלה בעבר היה מזוהה עם אחד מתסמיניה הבולטים - הידרופוביה, פוביה (פחד קיצוני) ממים. הרמב"ן מביא תופעה פסיכולוגית ידועה בזמנו, לפיה אדם הנגוע בכלבת בהביטו במים יראה דמות כלב ובעקבות כך ימות. כמו כן הנגוע יראה דמויות כלבים קטנים בנוזל השתן.

ישראל

עד שנת 1913 היו צריכים אנשים שננשכו או שהיה חשד שננשכו על ידי חיה נגועה בכלבת לנסוע לאיסטנבול או למצרים לקבלת זריקות חיסון נגד כלבת. בעקבות שני מקרי מוות מכלבת בתחילת 1913, פנו נכבדי הקהילה בירושלים, בהם דוד ילין, אל נתן שטראוס בבקשה שיקים מכון פסטר בירושלים ובמרץ 1913 הובטח שהמכון יוקם. באפריל 1913 החלה המשלחת של פטר מיהלנס לטפל בנשוכים נגד מחלת הכלבת. במהרה נפתח המכון הכל לאומי בשותפות יהודית-גרמנית בה ניתן הטיפול נגד כלבת על ידי מחלקה בראשות אריה בעהם. הפעילות נמשכה על ידי תחנת הבריאות העברית.
כבר בשנות ה-20 הובטח טיפול רפואי חינם לננשכים, במטרה להיאבק בכלבת בארץ ישראל. הרשויות עסקו בהשמדת כלבים משוטטים, רישום כלבים והמתה בחינם של כלבים שנמסרו על ידי בעליהם. בראשית 1928 הותקנו תקנות חדשות לטיפול בכלבת.
בשנת 1933 מתו שלושה אנשים מכלבת.
בעשור הראשון של מדינת ישראל מתו 23 בני אדם מכלבת. 14 מתו מ-12 במאי 1948 עד מרץ 1949 בשעה שמחלת הכלבת התגברה מאוד בעקבות הקשיים שלהם גרמה מלחמת העצמאות: מחסור בחיסונים ועזובה בכפרים הערביים שתושביהם עזבום. בשנת 1951 התבצע בישראל, לראשונה בעולם, מבצע ארצי לחיסון כל הכלבים הפרטיים נגד כלבת, בשיתוף ארגון הבריאות העולמי. בעקבות זאת ירדה מאוד תפוצת הכלבת בישראל, אולם, בשנת 1954 חזרה תפוצת הכלבת לעלות: חמישה אנשים מתו מכלבת בשנים 1954 - 1955, לפחות שני אנשים נפטרו בראשית 1956 ומקרה מוות נוסף היה בשנת 1957. בסוף 1960 מתה ילדה מכלבת לאחר שאחות סירבה לשלוח אותה לקבלת חיסונים. מאז הפכו מקרי המוות מכלבת לנדירים; שלושה מקרים היו בשנת 1997 ועוד מקרה אחד בשנת 2003 כיום מנהל משרד החקלאות מעקב קבוע אחרי מקרי כלבת בישראל ומציג באתר האינטרנט שלו את כל האירועים המדווחים שבהם נמצא נגיף הכלבת בבעל חיים. מספר האירועים המתגלים מדי שנה בישראל אינו עולה על כמה עשרות: היו שנים שבהם פורסמו פחות מעשרה מקרים (למשל, ב-2006 פורסמו תשעה מקרים) והיו שנים (למשל, 2003) שבהם נתפרסמו קרוב לשבעים מקרים. רובם הגדול של המקרים הוא בצפון הארץ.
בישראל מחויבים בעלי כלבים לחסן את כלביהם מפני כלבת. בשנת 2002 חוקק בישראל חוק להסדרת הפיקוח על כלבים בנוסף לפקודת הכלבת הוותיקה יותר מימי המנדט הבריטי, שעדיין תקפה ועודכנה במהלך השנים. לפי החוק חייב כל כלב בן שלושה חודשים בחיסון. החיסון תקף בכלב לשלוש שנים על פי הוראות היצרן, אולם החוק מחייב לחסן מדי שנה ואילו ארגון הבריאות הבינלאומי ממליץ לחסן את הכלבים כל שישה חודשים במדינות הנגועות בכלבת. כיום מחייב החוק לחסן כלבים בלבד. מבין חיות הבר, ניתן לחסן רק שועלים באמצעות חיסון אורלי במזון. בראשית ימי המדינה מת ילד מכלבת בעקבות נשיכתו של כלב, ובעליו של הכלב הועמד לדין על אי חיסונו נגד כלבת.
בישראל, אדם שננשך, נשרט או נפצע על ידי יונק, חייב להגיע ללשכת הבריאות המחוזית ושם יחליט רופא אם יש צורך במתן טיפול מניעתי כנגד הכלבת. החלטת הרופא תיקבע על ידי מספר גורמים, ובהם: רמת הנגיעות במחוז שבו אירעה הפגיעה, סוג בעל החיים הפוגע, מצבו של בעל החיים לאחר הפגיעה ומיקום הפגיעה בגופו של הנפגע. במקרה של נשיכה מבעל חיים שדווחה ללשכת הבריאות, תוציא לשכת הבריאות המחוזית צו הסגרה לבעל החיים הפוגע. ההסגר יהיה למשך עשרה ימים ומטרתו אבחון. אם במהלך עשרת ימי השהות תמות החיה, תאוּשש ההנחה כי נשאה את מחלת הכלבת. במקרה זה יישלח מוח החיה לבדיקה נוספת שתאשר את קיום המחלה.