שחפת

תסמינים

ב-75% מהחולים מופיע כאב בחזה, קור לילי, גניחת דם, שיעול בן יותר משלושה שבועות, כאב ראש, חוסר תיאבון, ירידת משקל, חיוורון, לעיתים קרובות גם יש נטייה להתעייף בקלות, וב-25% מהמקרים הנותרים מופיעים (בנוסף לתסמינים הרשומים לעיל) דלקת חלל החזה, דלקת קרום המוח במערכת העצבים המרכזית, חזרת בקשרי לימפה, כאבים בחיבור העצמות בעמוד השדרה ולפעמים גם חולשה בשרירי הרגליים.

מתג השחפת וההדבקות במחלה

מחולל המחלה השכיח הוא חיידק מהמין Mycobacterium tuberculosis, חיידק בעל מורפולוגיה מתגית, שנתגלה על ידי הרופא הגרמני רוברט קוך ב-24 במרץ 1882. מתג זה חי גם בבקר וגם באדם.
ההדבקה מאדם לאדם נעשית דרך הטיפות הקטנות של השיעול או הרוק של אדם החולה במחלה פעילה. הסיכון להדבקה תלוי בעומס החיידקי של האדם החולה, זמן החשיפה, אלימות החיידק ותפקוד מערכת החיסון של האדם הנדבק. כיום לא נהוג לחסן את האוכלוסייה בעולם המערבי בשל יעילותו הנמוכה של החיסון, ומאחר שהחיסון פוגע ביכולת להשתמש בהמשך במבחן טוברקולין כדי לאבחן את המחלה. בעולם המערבי הייתה ירידה מתמדת במספר מקרי השחפת לאורך המאה ה-20, אך מגמה זו נבלמה בעשרים השנה האחרונות, בעיקר עקב העלייה במספר החולים מדוכאי החיסון, דוגמת חולי האיידס.
בהדבקה הראשונית החיידק חודר לריאה דרך טיפות הנוזל, ומגיע בעיקר לאזורים התחתונים-אמצעיים של הריאה, שם הוא עלול ליצור מוקד. מוקד כזה נקרא בשם מוקד גון (Ghon focus). משם ההתפשטות היא אל קשרי הלימפה בשערי הריאות. מוקד ריאתי נוסף למוקד בשער הריאה נקרא (Ranke's complex). מן הריאה יכול להיות פיזור של החיידק לכל הגוף. התקדמות מוקדמת של הזיהום למחלה נקרא שחפת ראשונית מתקדמת, והיא עלולה להתבטא כשחפת מופשטת (מילארית), לעיתים עם דלקת קרום המוח, או כמחלה ריאתית של פסגות הריאה, החלקים האחוריים של האונות העליונות או מחלה של האונות התחתונות.
לרוב, שחפת משקפת הפעלה מחדש של מוקד ישן. התסמינים מתחילים לאיטם בהזעות לילה, הצטמררות ועייפות; חום מופיע בפחות מ-50% מהחולים, וגניחת דם בפחות מ-25%. הבדיקה הגופנית של החולה עשויה להראות עמימות וחרחורים בשדות הריאה העליונים. בצילום חזה ניתן לראות לעיתים מחלה קוויטארית – היווצרות של חללים סגורים בתוך רקמה.
שחפת חוץ ריאתית מבטאת הפעלה מחדש של מוקד רדום ומתהווה ב-15% מן המקרים. היא עלולה להופיע כמחלה מפושטת (מיליארית) כמחלה מוחית (מנינגיאלית), וכן ליצור מוקדים בעצמות ובפרקים. למעשה, מוקדי שחפת יכולים להופיע בכל איבר בגוף.
רק אצל 15%-10% מן הנדבקים בשחפת תתפתח הצורה הפעילה של המחלה.
בשנת 2015, מדענים של אוניברסיטת אלבמה בראשות הפרופ' מיכאל נידרוויז (Michael Niederweis) גילו חלבון בשם Tuberculosis Necrotizing Toxin (או בקיצור TNT). חלבון זה נמצא בתוך ה-Mycobacterium tuberculosis, ומסייע לו בהתגוננות מפני המיקרופאגים (תאי מערכת החיסון שבתוכם נמצא ה-Mycobacterium tuberculosis). כך יכול ה-Mycobacterium tuberculosis לחמוק ממערכת החיסון, להתרבות ולחולל את מחלת השחפת.

ההיסטוריה של השחפת

ההיסטוריה של מחלת השחפת מתחילה בימי קדם, ומקורה כנראה מהבקר. נתגלו שרידי גופות בני אדם קדמונים שסבלו משחפת, מסביבות שנת 4000 לפנה"ס. נמצאו גם מומיות מצריות מסביבות 2400 - 3000 לפנה"ס, עם גבשושיות המאובחנות כגבשושיות שחפת.
התייחסויות מצד סופרים והיסטוריונים, וגם מכתובות קיר קדומות ומגילות, מראות שגם בהודו המחלה הייתה נפוצה מסביבות שנת 2000 לפנה"ס. כמו כן, באותה התקופה היא הגיעה גם לאמריקה הצפונית ואמריקה הדרומית. כמה צורות של המחלה היו קרוב לוודאי ידועות ליוונים הקדמונים. היפוקרטס, הרופא היווני הקדום, מזהה את שחפת הריאות כמחלה נפוצה באותה התקופה, ורוב הזמן - גם קטלנית.
מכיוון שהמחלה מתאפיינת בסימפטומים רבים, לא זיהו אותה כמחלה אחידה עד לשנת 1820 בערך, ולמעשה - עד שנת 1839 כלל לא קראו לה שחפת.
הסנטוריום (בית הבראה) הראשון לחולי שחפת הוקם בשלזיה בשנת 1854. שנים אחריו הוקם מוסד דומה בארצות הברית בשנת 1885.
מחלת השחפת מיקדה את עניין הציבור במאה ה-19 ובתחילת המאה ה-20, כמחלה נפוצה באזורים העירוניים, ובמיוחד באזורים העירוניים העניים.
בשנת 1815 אחד מכל ארבעה מקרי מוות באנגליה נבע משחפת; בשנות ה-80 של המאה ה-19 אחד מכל שבעה גרמנים מת משחפת. אנשים מפורסמים שנדבקו בשחפת ומתו ממנה כוללים את
הרב נחמן מברסלב (נפטר בשנת 1810, בגיל 38), המתמטיקאי הנורווגי נילס הנריק אבל (נפטר בשנת 1829 בגיל 26), הפילוסוף האמריקאי הנרי דייוויד תורו (נפטר בשנת 1862 בגיל 44), הסופר היהודי פרנץ קפקא (נדבק בגיל 34, נפטר בשנת 1924, בגיל 40), רחל המשוררת (נדבקה בשנות ה-20 לחייה, ונפטרה בשנת 1931, בגיל 40) ועוד רבים אחרים. כפי שניתן לראות מדוגמאות אלה השחפת הדביקה והרגה גם אנשים באביב ימיהם.
גורם השחפת, החיידק Mycobacterium tuberculosis, נתגלה בברלין על ידי הרופא הגרמני רוברט קוך שפרסם את תגליתו ב-24 במרץ 1882. הרקע לגילוי זה היה שיפור בשיטות מיקרוביולוגיה כולל שיטות צביעה ובידוד, ושיפור מצעי גדילה לחיידקים, כולל צלחות אגר וצלחות פטרי, בהם משתמשים עד היום. עבודתו זו הקנתה לקוך פרסום רב, והעלתה אותו לרמת החשיבות של לואי פסטר במחקר הבקטריולוגי. על גילוי זה קיבל קוך פרס נובל לפיזיולוגיה או לרפואה לשנת 1905. קוך שיער שהבקר נדבק בשחפת על ידי חלב נגוע ובני האדם נדבקים דרך רסיסי רוק. גורם ההידבקות מחלב נגוע סולק באמצעות תהליך הפיסטור.
ההצלחה האמיתית הראשונה בחיסון ונטרול השחפת התרחשה בשנת 1906 על ידי קמיל גוארין ואלבר קלמט כאשר הם החלישו מתגי שחפת של בקר, וכך פיתחו חיסון לבקר. לאחר מכן, הצליחו השניים להרכיב חיסון, שבני אדם השתמשו בו לראשונה בצרפת, ב-18 ביולי, שנת 1921.
בשנת 1918, עדיין אחד מכל שישה ממקרי המוות בצרפת היה כתוצאה מהמחלה. לאחר שהוכח בשנות ה-80 של המאה ה-19 שמחלת השחפת מדבקת, היא הוכרזה כמחלה שיש להודיע עליה בבריטניה; את העניים שנדבקו במחלה "עודדו" להיכנס לסנטוריום, מוסד שהיה דומה יותר לבית כלא מאשר לבית הבראה. למרות התועלת של האוויר הצח והעמל שבסנטוריום, 75% מהחולים בשחפת שהיו בבתי ההבראה השונים, מתו תוך חמש שנים.
התקיימו מבצעים למניעת יריקה במקומות ציבוריים, שכן המחלה מועברת ברוק, ולשימוש במרקקות - כלים מיוחדים אליהן ניתן היה לירוק.
שיפור בהיגיינה ובבריאות הציבור הביא לצמצום מקרי המוות כתוצאה ממחלת השחפת עוד לפני פיתוח האנטיביוטיקה.
באירופה, מספר האנשים שמתו משחפת ירד מ-500 לכל 100,000 אנשים בשנת 1850 ל-50 אנשים מכל 100,000 בשנת 1950. הפרויקט הראשון של מועצת המחקר הרפואית הבריטית שהוקמה ב-1913 עסק במחלה זו.
בשנת 1947 היו ביישוב כ-6000 חולים בשחפת ולכן התכנסו חברי הליגה למלחמה בשחפת לכנס דחוף בתל אביב והוחלט על שורת צעדים למיגור המחלה ביניהם הוחלט להקים מרפאות אזוריות שיצוידו במכשירי רנטגן לשיקוף ריאות.
פניצילין, סוג האנטיביוטיקה הראשון שפותח, איננו יעיל נגד שחפת. בשנת 1946 פותחה התרופה האנטיביוטית סטרפטומיצין באמצעותה ניתן טיפול יעיל לריפוי המחלה באותה עת. אף על-פי כן, ככל שגבר השימוש באנטיביוטיקה לריפוי המחלה, כך התפתחו חיידקי שחפת שהיו עמידים לאנטיביוטיקה. לאחרונה נרשמה עלייה במקרי המוות משחפת עקב עמידות של החיידקים לכל סוגי האנטיביוטיקה הקיימים. הבעיה חריפה במיוחד בבתי חולים, שבהם באים חולים שונים במגע אלה עם אלה, ולפיכך מהווים קרקע נוחה להתפתחות חיידקים והתרבותם. כמו כן, הבעיה נפוצה בבתי סוהר בעלי צפיפות גבוהה שבהם זיהומים מתפשטים בקלות.

שחפת ראשונית

בשלב הראשון של ההדבקה החיידק מתיישב מתחת לפלאורה, באונות התחתונות של הריאה. במהלך שלושת השבועות הראשונים מרגע החשיפה, החיידקים מתרבים במקרופאגים תוך הופעת סימפטומים לא ספציפיים דמויי שפעת, בליווי של בקטרמיה. עם הגעת החיידק לאלוואולי (נאדיות הריאה), מקרופאגים אלוואולריים (alveolar macrophage) בולעים אותו, אך הם לא מצליחים להורגו והוא שורד בתוכם ומחוצה להם. לאחר שלושה שבועות מתבטאת השחפת הראשונית: המקרופאגים מפרישים ציטוקינים - למשל IL12 אשר מעודדים תאי T להפריש אינטרפרון גמא, שבתורו מביא לשיפעול נוסף של המקרופאגים. המקרופאגים הופכים לתאים אפיתליואידיים - דמויי אפיתל - הם מלאים בציטופלסמה, ולאחר מכן, קיימת התגייסות של לימפוציטים לאזור ומתחיל להתארגן מבנה של גרנולומה (הקרוי "טוברקולומה"): בחלק הפנימי שלה קיימים חיידקים חופשיים, בשכבה העוטפת יש מקרופאגים. ישנם גם התאחויות של התאים האפיתליואידים כך שמקבלים תאים מרובי גרעינים בשם תאי Multinucleate giant cell of the Langhans type, ובשכבה החיצונית ביותר יש לימפוציטים - גרנולומה "גבינתית" - במרכז ישנו נמק גבינתי. השחפת הראשונית מאופיינת ב- Gohn complex - נגעים בריאה הממוקדים ברווח שבין האונות ובקשריות לימפה המנקזות את האזור. ברוב המקרים של שחפת ריאתית אין התפתחות של המחלה מעבר לכך: הנגעים עוברים פיברוזיס, מסתיידים וניתן לראותם בצילום רנטגן. עם זאת, במקרים מסוימים מתפתחת שחפת ריאתית שניונית.

שחפת ריאתית שניונית

במסגרת התקדמות המחלה, הנגע הראשוני עובר רה-אקטיבציה, וכתוצאה מכך מופיעים סימפטומים אופייניים כגון גניחת דם וכו'. המחלה השניונית נוטה להיות ממוקדת יותר בפסגות הריאה, אשר עשירות באוויר. הגרנולומות מתאחדות יחד ליצירת נגעים מאקרוסקופיים לבנים בשם tubercles (מכאן השם הלועזי של המחלה) וניתן לראות תמונה של מחלה גרנולומטוטית עם נמק גבינתי ותסנין דלקתי כרוני.

שחפת פרוגרסיבית

במקרים מסוימים המחלה השניונית מסתבכת ויכולים להיווצר חללים בתוך הריאה ("קביטציות" cavitation) - מאפיין נפוץ של שחפת שניונית. כמו כן, יכולה להתפתח דלקת ריאות (בעיקר אצל חולי איידס וחולים מוחלשים חיסונית, או scrofula – דלקת שחפתית בקשרי הלימפה בצוואר, אשר מפרישה מוגלה דרך העור.

שחפת באפריקה שמדרום לסהרה

נפוצה מאוד מסיבות הקשורות בעיקר בפגיעה במערכת החיסונית בעקבות איידס והחלשה של המערכת החיסונית בעקבות תנאי חיים ירודים, היעדר סניטציה ותזונה לקויה. לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי, שכיחות המחלה באפריקה שמדרום לסהרה היא הגבוהה בעולם: כ-270 מקרים למאה אלף תושבים, נכון לשנת 2010. נכון לשנת 2009 מתו מן המחלה 430,000 איש באפריקה, מתוך כ-1.3 מיליון בעולם כולו.
מחולל מחלת השחפת הוא החיידק ה-Mycobacterium tuberculosis, הפוגע בעיקר בתפקוד הריאות. בהיעדר טיפול מביא החיידק למותם של 50 אחוז מהחולים ובזנים עמידים לאנטיביוטיקה אף לתמותה של 70 אחוז. כשליש מאוכלוסיית העולם נושאת את חיידקי השחפת, וההידבקות בחיידק היא בדרך האוויר, אך התפרצות המחלה תלויה בנשא, והיא אינה מתפרצת בנשאים עמידים אלא רק באלו שהמערכת החיסונית שלהם מוחלשת. המחלה הייתה נפוצה בעבר בעולם כולו, אך עם תחילת הטיפול בתרופות אנטיביוטיות דעכה שכיחותה מאוד. היום נפוצה המחלה בעיקר במדינות ובמקומות בהם חיים אנשים שתזונתם לקויה או שהמערכת החיסונית שלהם נפגעה.
הסברה הרווחת, עד סוף שנות השמונים של המאה העשרים, הייתה כי שכיחותה של המחלה נמצאת במגמת ירידה, וכי היא עתידה להמשיך לדעוך. נתונים אלו התבססו בעיקר על נתוני התחלואה במדינות המפותחות (כ-62,000 מקרי מוות, נכון לשנת 2009). בעשרות השנים האחרונות הופנתה תשומת לב גוברת למדינות העולם השלישי, ובמיוחד בהקשר של איידס ושל תנאי עוני ותזונה ירודה. המחלה נתפשה כאקוטית במיוחד באפריקה שמדרום לסהרה, שם כ-35 אחוז מחולי השחפת חולים גם באיידס, בהשוואה לממוצע עולמי של 22 אחוז. לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי, המבוססים על הערכות, יש באפריקה מדי שנה כ-2.8 מיליון מקרים חדשים של שחפת, המביאים למותם של כ-430 אלף חולים (שיעור תמותה של כ-50 ל-100,000).
כדי להתמודד עם המחלה באפריקה שמדרום לסהרה, כמו גם באזורי סיכון אחרים בעולם, פותחה על ידי ארגון הבריאות העולמי תוכנית DOTS - תוכנית בגישת בקרה ומניעה, שאומצה, בין השאר, על ידי דרום אפריקה, המיישמת את התוכנית בכל מחוזות המדינה. התוכנית מתוקצבת בכארבעה מיליארד דולר לשנה ומדגישה את האבחון המוקדם של המחלה, ובמיוחד בקרב חולי איידס ובאוכלוסיות בסיכון גבוה, מעקב אחר תהליך הריפוי, אספקה רציפה של תרופות באיכות גבוהה וכן רישום, דיווח ומעקב אחר החולים. מטרת התוכנית הייתה להפחית את שכיחות מקרי התמותה משחפת ב-50 אחוז עד לשנת 2015. עד שנת 2011/12 הושג שיעור ריפוי במסגרת התוכנית של 90 אחוז, ומספר מקרי המוות ירד בכ-40 אחוז, לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי. בניגוד לנתונים אלו, מחקר שערכו לונרות' ואחרים, אף הם מארגון הבריאות העולמי, הצביע על-כך כי על-אף הסברה כי לתוכנית DOTS הייתה השפעה חיובית מסוימת בחיזוק מגמות הירידה, התברר (2009) כי לא ניתן היה להבחין בקשר ממשי בין התוכנית לבין שיעור הירידה, ולפיכך הסתבר כי ב-13 השנים הראשונות להפעלתה לא הניבה התוכנית את השינוי המקווה.