טיפול הורמונלי

טיפול הורמונלי הוא טיפול המשתמש בהורמונים בטיפול רפואי.
בביטוי טיפול הורמונלי חליפי (HRT) מתייחסים בעיקר לטיפול לנשים בגיל המעבר.
קיימים הורמונים נוספים שניתנים בטיפול הורמונלי, ומתאימים לנשים ולגברים עבור בעיות שונות.
בטיפולים קיימים הורמונים סינתטיים (שאינם זהים להורמונים בגוף האדם) והורמונים טבעיים (זהים להורמונים המופיעים בגוף האדם), וקיימת מחלוקת על איזה טיפול עדיף.
הטיפולים ההורמונליים נועדו ברובם להשלים מחסור אשר נוצר בגוף האדם, אם זה עקב הזדקנות או עקב בעיות פיזיולוגיות שונות.
הטיפולים משפרים בדרך כלל סימפטומים שונים אשר מקושרים לחוסר בהורמון הרלוונטי.

טיפול בהורמונים סינתטיים

היסטורית הטיפולים הנפוצים ביותר הם ההורמונים הסינתיים: אסטרוגנים שמקורם בבעלי חיים, ופרוגסטין, שהוא הורמון סינתטי בעל השפעה דומה לפרוגסטרון. עם הזמן, פורסמו מחקרים רבים שהראו שסכנות מסוימות מקושרות לטיפול בפרוגסטין בשילוב האסטרוגן שמקורו בסוסים.

בנוגע לטיפול בהורמונים הטבעיים של האדם, אסטרוגן ופרוגסטרון, קיימים מעט מאוד מחקרים. האבחנה היא חשובה, משום שתופעות הלוואי שמיוחסות להורמונים הסינתטיים אינן בהכרח תקפות גם עבור ההורמונים הטבעיים.
אסטרוגן באופן כללי ידוע כמסרטן.
נמצא שפרוגסטרון סינתטי (פרוגסטין) פועל בגוף בצורה שונה מפרוגסטרון טבעי.
הגישה לגבי השימוש בטיפול ההורמונלי החליפי השתנתה משמעותית בשנת 2002, כאשר הכריז ארגון הנשים WHI ‏(Women's Health Initiative), אשר הוקם על ידי ה-FDA, על תוצאות המחקר שלו לגבי השימוש בהורמונים.
בוצע מחקר בו ניתן טיפול של אסטרוגן סינתטי בשילוב עם פרוגסטין (פרוגסטרון סינתטי). המחקר הופסק באמצע כי היה ברור שהטיפול שניתן הוא מסוכן.

נמצא שהטיפול באסטרוגן (מסוג התרופה פרמרין) מעלה באופן משמעותי את הסיכוי לסרטן השד, התקף לב ושבץ. מאז שהוכרזו תוצאות המחקר הופסק הייבוא של פרמרין לישראל.
ממצאי ה-WHI אושרו במחקר רחב היקף, ארצי, אשר נערך בבריטניה, שנקרא The Million Women Study, וכלל מעל מיליון נשים. כתוצאה ממסקנות אלה, מספר הנשים שנטלו טיפול הורמונליים צנח בכמעט חצי. האזהרה שהופיעה לאחר ההכרזות, בעיתון Journal of the American Medicall Association ובמקומות אחרים, היא שעל נשים בגיל הבלות (שלא הוסרו השחלות שלהן) לקחת טיפול הורמונלי חלופי במינון המינימלי האפשרי, ולפרק הזמן הקצר ביותר שניתן. כדי לטפל בבעיות בריאות הקשורות בגיל הבלות, כגון אוסטאופורוזיס, הומלצו שינויים באורח החיים ו\או טיפולים אחרים, במקום הטיפול ההורמונלי.
התרופה פרמרין (Premarin) מכילה אסטרוגן סינתטי המופק משתן של סוסות הרות (דומה לאסטריול אך לא זהה). הסוסות בתעשיית הפרמרין סובלות מתנאי ניצול מחפירים, ללא יכולת לנוע בחופשיות, במצב צמא מתמיד ובהריונות תכופים, כאשר הסייחים נלקחים מהן לתעשיית הבשר.
במחקר פיילוט נמצא שאסטרוגן סינתטי גורם לקרישת דם, אך אסטרוגן טבעי שהיה בשימוש במחקר לא גורם. אסטרוגנים סינתטיים נמצאו קשורים לסיכון לקרישה בוורידים. לעומת זאת, שימוש באסטרוגן טבעי לא הראה קשר לכך.
כמו כן חברת התרופות המייצרת אותה Wyeth הונחתה לצרף לתרופה אזהרה על השימוש בה והסכנות. על התרופה יש להצהיר כי היא לא נועדה לטיפול בבעיות לב, ויש לציין את תוצאות מחקר ה-WHI לפיו השימוש מעלה את הסיכון לאירועי לב, שבץ, סרטן השד, קרישיות דם ועוד. החברה ספגה פגיעה קשה כתוצאה מפרסום תוצאות המחקר של ה-WHI. עקב ההפחתה בצריכה בהורמון הסינתטי פרמרין (ומעבר להורמונים טבעיים), צנחו רווחי החברה ממכירת התרופה מכ-4 מיליארד דולר למיליארד דולר בתור כשנתיים.
החברה הגישה בקשה ל-FDA לאסור את מכירת ההורמונים הטבעיים, משום שאינם "מוכחים מדעית" ומאושרים כתרופות.
התרופה פרוברה (Provera) מכילה פרוגסטרון סינתטי. חברת Pfizer המייצרת את התרופה חויבה על ידי ה-FDA לרשום אזהרה מצורפת לתרופה על הסכנות בשימוש בה. ידוע שהתרופה גורמת לאיבוד מסת העצם. נמצא שנתינת התרופה בזריקה גורמת להחמרת אוסטאופורוזיס, האפקט המזיק נשאר זמן רב אחרי הפסקת הזריקות, וייתכן שהוא בלתי הפיך.

עם זאת, במחקרים אחרים טוענים שניתן להמשיך בטיפול זה.
עקב הנזקים האפשריים, ה-FDA וחברת Pfizer ממליצים לא להשתמש בתרופה לטווח ארוך משנתיים, עקב חששות מאיבוד עצם.
בנוסף, דרך החדרת החומר לגוף יכולה להיות חשובה גם כן. במחקר גדול שפורסם, נמצא שאסטרוגן בכדורים (לעומת אסטרוגן במדבקה על הגוף) קשור להעלאה פי 3 בסיכון לקרישיות בוורידים, לעומת האסטרוגן במדבקה שלא הגביר את הסיכון כלל. הסיבה היא כנראה משום שאסטרוגן שניטל בכדורים עובר שינויים בכבד לפני שמגיע למחזור הדם.

נמצא שטיפול בפרוגסטין ואסטרוגן בכדורים יכול להגביר סיכון להחמרה במחלות בכבד ובכיס המרה וקרישי דם מסוכנים. טיפול ארוך טווח כנראה גם מעלה את הסיכון לסרטן השד.

בנשים בעלות רחם, טיפול באסטרוגן סינתטי ללא פרוגסטרון, מעלה את הסיכון לסרטן הרחם. השילוב יכול להשפיע על רמות הטריגליצרידים בגוף ומעלה את הסיכון לאירועי לב.
ארגון הלב האמריקאי (American Heart Association - AHA) פרסם הנחיות לפיהן אין להסתמך על הטיפול המשולב הזה לשפר בריאות לב או להוריד את הסיכון למחלות לב.
היתרון הגדול בשימוש בהורמונים הסינתטיים, הוא שכולם רשומים כתרופות, ומאושרים על ידי ה-FDA. בנטילת הורמון סינתטי, ידוע שהוא יוצר על ידי חברת תרופות גדולה ושתוכנו הוא כפי שכתוב על הקופסה. זאת לעומת הורמונים טבעיים, אשר בדרך כלל מיוצרים על ידי בתי מרקחת ורוקחים פרטיים.

טיפול בהורמונים טבעיים

בנוסף להורמונים הסינתטיים, קיימים גם הורמונים הנקראים "טבעיים" או ביו-זהים (bioidentical). הם נקראים כך משום שאלה הורמונים זהים מולקולרית לאלו המיוצרים בגוף. זאת בניגוד להורמונים הסינתטיים, שנוצרו במעבדה ואינם קיימים בטבע, או שהם "טבעיים" עבור בעלי חיים אחרים (כגון סוסים).
עד שנת 2004, היתרון היחסי של ההורמונים הטבעיים על פני הסינתטיים נחשב כ"לא מוכח".

טיפול בהורמונים טבעיים ניתן בדרך כלל בעזרת מריחה על העור של קרם או ג'ל. כך מופחתים הסיכונים להמרה מסוכנת בכבד (כמו באסטרוגן) או סיכונים אחרים בטיפול דרך הפה. כמו כן בנטילת כדורים ההורמונים הטבעיים אינם מגיעים לזמינות ביולוגית (bioavailability) מספקת לאחר מעבר בקיבה.
אף על פי שההורמונים הטבעיים הם זהים לחלוטין להורמונים שמפיק גוף האדם, שיטת הנטילה שלהם לא יכולה לחקות את השיטה בה מעביר אותם הגוף ליעדם, ואת הכמויות הדרושות לגוף בפועל. גוף האדם כולל מעל 25 סוגים שונים של אסטרוגן, אסטרדיול ואסטריול ובשימוש נמצאים שלושת הסוגים הנפוצים ביותר בלבד. עם זאת, ידוע שהגוף מסוגל להמיר אסטרוגנים לסוגים שונים של הורמונים, במידה מסוימת.
כיוון שמבנה ההורמונים הטבעיים קיים בטבע, לא ניתן לרשום עליהם פטנט.
אחת הסיבות להתעניינות הגדולה בהורמונים טבעיים (בארצות הברית בפרט) היא עקב קידומם על ידי השחקנית סוזאן סמרס, אשר כתבה עליהם ספרים והתראיינה בתקשורת האמריקאית וסיפרה על היתרונות שלהם.

החסרון של ההורמונים הטבעיים הוא שאינם מהווים תרופות מאושרות על ידי ה-FDA. מאחר שלא ניתן לרשום עליהם פטנט, אף חברת תרופות לא טרחה להגיש בקשה לרישומם כתרופה, וגם לא ערכה עליהם מחקרים רחבי היקף כדי לבדוק את יעילותם ובטיחותם. ההורמונים מיוצרים על ידי רוקחים ובתי מרקחת פרטיים, ולכן קיימת פחות אמינות בנוגע למינונים ותוכן הכדורים. עם זאת, קיים יתרון בכך שרוקח פרטי יכול "לרקוח" את ההורמונים במינונים שונים על פי צורכי הלקוח, לעומת ההורמונים הסינתטיים שניטלים בכדורים במינונים סטנדרטיים.
ה-FDA מתנגד לשימוש בהורמונים טבעיים, עקב היותם לא מוכחים מדעית, וטוען שהשם "הורמונים טבעיים" הוא "לא מדעי".

ישנם הורמונים טבעיים אשר מאושרים לשימוש על ידי ה-FDA.
אסטרוגן ופרוגסטרון טבעיים קיימים באופן המאושר על ידי ה-FDA כמרכיבים במספר תרופות.

ההורמון אסטריול אינו מאושר לשימוש על ידי ה-FDA.

מחקרים השוואתיים

אחד המחקרים הגדולים ביותר עד היום שהשוו את הסיכון לסרטן השד בשימוש בהורמונים טבעיים ובהורמונים סינתטיים, מראה ששימוש בהורמונים הטבעיים כרוך בסיכון נמוך בהרבה לחלות בסרטן השד. המחקר שפורסם ב-2007 בעיתון Breast Cancer Research בדק יותר מ-80,000 נשים שעקבו אחריהן במשך יותר מ-8 שנים. לפי תוצאות המחקר, בהשוואה לנשים שלא נטלו מעולם כל טיפול הורמונלי, נשים שנטלו אסטרוגן בלבד העלו את הסיכון שלהן לחלות בסרטן השד פי 1.29 בהשוואה לנשים שלא נטלו כל טיפול. אם השתמשו בפרוגסטין סינתטי בשילוב עם אסטרוגן, הסיכון עלה לפי 1.69 בהשוואה לנשים שלא נטלו כל טיפול.
אם, לעומת זאת, אישה נטלה פרוגסטרון טבעי בשילוב עם אסטרוגן, הסיכון המוגבר לסרטן השד נעלם, ולא הייתה כל העלאה בסיכון בהשוואה לנשים שלא נטלו אסטרוגן. בנוסף, כאשר ניתן טיפול באסטריול נמצא שהטיפול מגן נגד סרטן השד, ומקטין את הסיכון לחלות בו בהשוואה לנשים שלא נטלו כל טיפול הורמונלי.
נמצא שבמעבר מפרוגסטין לפרוגסטרון נשים דיווחו על שיפור באיכות החיים.
במחקר אחר נמצא שבנשים שנטלו אסטרוגן טבעי, הוספת פרוגסטרון טבעי, אך לא הוספת פרוגסטין (Provera) שיפרה את הביצועים שלהן במבחן ריצה. מסקנות המחקר הן שהתוצאות מצביעות על כך שבנתינת פרוגסטין לנשים הסובלות ממחלות לב יש לשקול בזהירות את נתינת הפרוגסטין. פרוגסטין צפוי להעלות את הסיכון להתקף לב ולשבץ בעוד שפרוגסטרון לא צפוי לגרום לכך.
מחקר נוסף בדק את השפעת נתינת אסטרוגן ופרוגסטרון מול נתינת אסטרוגן ופרוגסטין (מסוג Provera) על ההגנה על המערכת הקרדיו-וסקולארית. נמצא שכאשר שולב פרוגסטין עם אסטרוגן, כמעט כל היתרונות הקרדיו-וסקולאריים המגינים (הפחתה בפלאק של טרשת העורקים), נעלמו, בניגוד לטיפול עם פרוגסטרון טבעי. נמצא שפרוגסטין סינתטי מעלה את רמות האינסולין והסוכר בדם, ובכך מעלה את הסיכון למחלות לב, התקף לב ושבץ. מחקרים נוספים הראו שפרוגסטרון לבד, או עם אסטרוגן, מעכב יצירת פלאק טרשתי בעורקים. פרוגסטרון סינתטי לעומת זאת, הוא בעל השפעה הפוכה לחלוטין. הוא מעודד יצירת פלאק טרשתי בעורקים ומעכב את ההשפעה החיובית של אסטרוגן.
בוצע מחקר שבדק את ההבדל בטיפול בין אסטרוגן ופרוגסטרון לבין אסטרוגן ופרוגסטין (Provera) להשפעה על רמות הכולסטרול מסוג HDL (הכולסטרול הטוב). במחקר השתתפו 875 נשים, ונמצא שלפרוגסטרון טבעי אפקט מועיל בהרבה משל פרוגסטין. רמות ה-HDL עלו ב-9% בשימוש בהורמון הטבעי, לעומת עלייה של 3-4% בשימוש בהורמון הסינתטי.
נמצא שההורמון האסטרוגני הטבעי אסטריול, הוא אסטרוגן בטוח בהרבה מאסטרדיול (אסטרוגן טבעי אחר) ומפרמרין (אסטרוגן סינתטי). רמות האסטריול בנשים הן בעלות קורלציה הפוכה לסיכון לסרטן השד. רמות נמוכות מקושרות לסרטן ורמות גבוהות מגנות מסרטן השד. הראו שטיפול באסטריול מוריד את הסיכון לחלות בסרטן השד.
בדצמבר 2008 פורסמה סקירה מקיפה המשווה בין ההורמונים הטבעיים לבין הסינתיים בטיפול לתופעות גיל המעבר וגם בה הודגש היתרון הגדול של ההורמונים הטבעיים.

טיפול בטסטוסטרון לנשים

נמצא שטסטוסטרון בנשים יכול לעורר רגשות מיניים. ההורמון גורם לפנטזיות ועוררות בנרתיק האישה. זאת לפי מחקר שפורסם ב-Archives of General Psychiatry. הדבר יכול, לפי המאמר, להיות טיפול המעלה מיניות לנשים אשר יש להן בעיות מסיבות שונות להגיע לעוררות מינית. המחקר שבוצע היה כפול סמיות, ויש להבין כיצד נערך כדי להבין את משך הזמן שלוקח לטיפול להשפיע. נמצא שנטילת 0.5 מ"ג טסטוסטרון בכדור תת-לשוני, וצפייה בסרט של 5 דקות המציג קיום יחסי מין, גרמה לעלייה תלולה ברמות הטסטוסטרון בדם תוך 15 דקות. רמות ההורמון ירדו לאחר 90 דקות. לעומת זאת, נמצא ש-4.5 שעות לאחר הטיפול, הייתה עלייה חזקה בעוררות באזור הנרתיק, והנשים דיווחו שהן חוו תשוקה מינית. ייתכן שההשהייה קרתה משום שהורמונים סטרואידים (כגון טסטוסטרון) גורמות לשינויים באזורי החישה של המוח, תהליך שיכול לקחת מספר שעות עד מספר ימים. כמו כן נמדדה רמת העוררות של הנרתיק במשך 4.5 השעות עד להשפעה ונמצא שהיא עלתה בהדרגה.

טיפול הורמונלי לגיל המעבר לגברים

לאחרונה מתחילים להכיר בקיומו גיל המעבר אצל גברים, כאשר הוא מאופיין בעיקר בירידה ברמת הטסטוסטרון. על כן מוצע לבדוק את רמות הטסטוסטרון החופשי בדם, ובמקרה בצורך לטפל במחסור.
נמצא שטסטוסטרון חופשי ברבעון הרביעי התחתון בבדיקות הדם הוא בעל קשר סטטיסטי לדיכאון, בגברים מבוגרים.
במחקר אחר של גברים מבוגרים (גיל 50–91), נמצא שטסטוסטרון חופשי גבוה יותר מקושר לתוצאות טובות יותר במבחנים של זיכרון חזותי ומילולי, ועוד. לא נמצא קשר בין טסטוסטרון כולל (total testosterone) לבין הטסטוסטרון החופשי ולבין המדדים שנמדדו.
נמצא שהעלאת רמות הטסטוסטרון מרמות נמוכות (אך נורמליות) לרמות גבוהות (אך נורמליות) מורידה את הסיכון למחלת לב ב-60%.
כמו כן טיפול בטסטוסטרון משפר את הזיכרון.

טיפול בבלוטת יותרת הכליה

בלוטת יותרת הכליה מפרישה מספר הורמונים, שרמתם לעיתים פוחתת עם הגיל. בנוסף לפרוגסטרון, שהוא הורמון סטרואידי המופרש מבלוטת יותרת הכליה, קיימים הורמונים סטרואידיים נוספים. מחסור באחד או יותר הורמונים יכול להתבטא בסימפטומים ולהשפיע על הבריאות הכללית ועל כל מיני סיכונים למחלות. הורמונים אלה הם קורטיזול (נקרא גם הידרוקורטיזון), אלדוסטרון, DHEA. גם הורמונים אלו ניתן להשלים בנטילת כדורים. בטיפול במחסור בקורטיזול, עליף ליטול קורטיזול טבעי על פי ההורמון הסינתטי האנלוגי פרדניזון, אשר השימוש בו מקושר לתופעות לוואי מטבוליות בשימוש לטווח ארוך.

הטיפול בפרדניזון או הידרוקורטיזון נפוץ לטיפול בבעיות ראומטיות ודלקתיות, ואז הם ניתנים במינונים גבוהים מהמינונים הטבעיים של הגוף בערך פי 10 עד 20. הדבר גורם לתופעות לוואי קשות כגון איבוד מסת עצם, דיכוי מערכת החיסון ועוד. בטיפול הורמונלי בו קיים מחסור של ההורמונים בגוף ניתנים מינונים נמוכים בהרבה, מינונים פיזיולוגיים, המתאימים לתפקוד תקין של הגוף. לכן אין סכנה לתופעות הלוואי הללו, כל עוד רמות ההורמונים בגוף לא עולות על הרמות התקינות באופן משמעותי.

הורמון טבעי נוסף, פרגננולון, נוצר מכולסטרול והוא הורמון המוצא לכל ההורמונים הסטרואידיים.
בארצות הברית ניתן לקנות ללא מרשם את ההורמונים DHEA ופרגננולון (ובמדינות מסוימות גם פרוגסטרון), והם נחשבים תוספי מזון. בישראל הנושא לא הוסדר משפטית וניתן להשיג את ההורמונים עם מרשם מבתי מרקחת פרטיים המייצרים או מייבאים את ההורמונים במיוחד, אך לא דרך קופות החולים. ההורמון אלדוסטרון אינו קיים בצורת כדורים לנטילה עקב הזמינות הביולוגית הנמוכה שלו והנטייה שלו להשפעה לזמן קצר מאוד. לכן קיים אנלוג סינתטי שלו הנקרא פלודרוקורטיזון הניתן בתרופה פלורינף ולו השפעה לטווח ארוך יותר.

טיפול בבלוטת יותרת המוח

לעיתים קיים מחסור בהורמונים של בלוטת יותרת המוח. הגורמים לכך יכולים להיות מגוונים, וכוללים פגיעת ראש, גידולים, ניתוחים ועוד. מאחר שבלוטה זו מפרישה הורמונים המבקרים את פעילות שאר הבלוטות האנדוקריניות בגוף, נהוג לאתר את הבלוטות שנפגעו מכך ונתינת טיפול נקודתי למחסור ההורמונלי בכל בלוטה בנפרד. לדגמא, אם קיימת הפרשה מופחתת של ההורמון ACTH אשר מגרה את בלוטת יותרת הכליה, ההשלמה ההורמונלית היא בהורמון קורטיזול שחסר. אם קיימת הפחתה בהפרשת TSH, ההורמון שמגרה את בלוטת התריס, הטיפול הוא בהורמוני בלוטת התריס. באופן דומה ניתן לטפל במחסור בהורמוני מין, אם הבקרה עליהם מופחתת. תת-פעילות שכזו אשר נובעת מבלוטת יותרת המוח, אשר נובעת ממקור מרכזי זה, נקראת "שניונית", להבדיל מתת פעילות ראשונית שבה הבעיה היא בתפקוד הבלוטה האנדוקרינית. כאן ייתכן שהבלוטה (למשל בלוטת התריס) תפעל באופן תקין, אך לא תפריש את ההורמונים בכמות הדרושה עקב המחסור בהורמון הבקרה של בלטת יותרת המוח.