מחלת חניכיים

אפידמיולוגיה

דלקת מסב-השן שכיחה מאוד, ונחשבת כמחלת השיניים השנייה הנפוצה ביותר בעולם, לאחר עששת, ובארצות הברית שכיחותה של המחלה היא 30-50% מהאוכלוסייה, אבל רק כ-10% מהאוכלוסייה לוקים בה בצורה חמורה.
כ-750 מיליון אנשים (כ-10.8% מהאוכלוסייה) לוקים בתצורת פריודונטיטיס כרוני כלשהו, נכון לשנת 2010.
כמו במקרים אחרים, הקשורים באופן ישיר להיגיינה וניטור רפואי בסיסי וטיפול, דלקת חניכיים נוטה להיות נפוצה יותר באוכלוסיות חלשות מבחינה כלכלית. הימצאותה יורדת עם עלייה ברמת החיים.
באוכלוסיית ישראל, אנשים ממוצא תימני, צפון-אפריקני, דרום-אסייתי או ים-תיכוני הם בעלי שכיחות גבוהה יותר של מחלת חניכיים מאשר אנשים ממוצא אירופי. ניתן לזהות דפוסים חברתיים בדיווחים להתפתחות פריודונטיטיס באוכלוסייה, כלומר, אנשים מתחתית הסולם החברתי-כלכלי סובלים מהמחלה לעיתים קרובות יותר מאשר אנשים מהקצה העליון של הסולם החברתי-כלכלי.

פתוגנזה

כאמור, מחלת חניכיים נגרמת מזיהום חיידקי אופורטוניסטי כרוני. הגורמים הראשוניים למחלה הם חיידקי הרובד הדנטאלי (פלאק). כתוצאה מהתפתחות פלאק על השיניים ומתחת לחניכיים נוצר חוסר איזון בקטריאלי. בשלב הראשוני, לאחר התפתחות הפלאק על גבי השיניים מצטברת אבנית - שכבה אשר מגנה על הפלאק ומסייעת לה להמשיך וליזון מהשן - אבנית זו (אשר עלולה להתפתח לעששת) גורמת לתגובה דלקתית בחניכיים - בשלב זה המחלה הפיכה.
נכון לשנת 2017 לא ברור אילו מינים הם האחראים העיקריים על גרימת הנזק המוביל למחלה, אך חיידקים אנאירוביים שליליים, חיידקים סלילוניים ווירוסים, הוצעו; אצל אנשים מסוימים ניתן לראות כי אחד או יותר מהמינים הללו הם מניעי המחלה. הפלאק עשוי להיות רך ולא מוזן בסידן, קשה ומוזן בסידן, או שניהם; עבור פלאק המצטבר על השיניים הסידן מגיע מבלוטות הרוק; ועבור פלאק המצטבר מתחת לקו החניכיים, הוא מגיע מהדם המופרש מהחניכיים הדלקתיות.
למעשה, נוצרת תגובה מקומית של דלקת המשמשת ככר גידול לקבוצה קטנה של חיידקים המכונים פתוגנים פריודונטאלים. הצירוף בין הזיהום הפתוגני לדלקת גורם להרס מתמשך של הרקמות הסובבות את השן. בעקבות תהליך זה נוצרים "כיסים" בין החניכיים לשיניים, שהם בעצם הפרדה של מנגנון התמיכה מהשן. ככל שהמחלה מתקדמת יותר, מופחתת התמיכה של השן, ונוצרים כיסים עמוקים יותר. אם המחלה לא מטופלת בזמן, ההפחתה הקשה במנגנון התמיכה גורמת לפגיעה בתפקוד השן. מאחר שאין אפשרות לטפל בשן והיא מהווה מקור זיהום, יש להוציא אותה.
הנזק לשיניים ולחניכיים נובע דווקא מהמערכת החיסונית המנסה לפגוע בחיידקים המפרים את יחסי הגומלין (סִימְבִּיּוֹזָה) בין רקמות מסב-השן לבין קהילת החיידקים המצויים בחלל הפה. כמו ברקמות אחרות בגוף, תאי לנגהרנס הנמצאים באפיתל משתמשים באנטיגן מהרובד החיידקי ומתריעים עליהם בפני מערכת החיסון, דבר המעורר תגובה חיסונית וגורם להובלת תאי דם לבנים לאזור הנפגע. תהליך זה בתורו מפעיל תאים אוסטאוקלסטים ההורסים את העצם ואנזימים המפרקים את החומר החוץ תאי ברקמות החיבור.

אבחנה

הבדיקה הקלינית מתבססת על הערכת הדלקת בחניכיים וכן על בדיקת עומק כיסי החניכיים. ככלל, בדיקה זו מתבצעת על ידי מדידה של עומקי הכיסים (הרווחים) אשר נוצרים בין השן לרקמות החניכיים הסובבות אותה. בדיקה זו מסייעת לרופא להבין לא רק את מצב המחלה, אלא גם להתאים טיפול ייעודי כתלות בשלב התפתחות המחלה. אמצעי עזר חשוב הוא צילום רנטגן המאפשר להעריך את כמות הנזק שנגרם למערכת התמיכה של השן. לעיתים ניתן לבצע בדיקות מעבדה הבודקות נוכחות חיידקים פתוגניים בחניכיים על מנת להעריך את המצב ההתחלתי ומאוחר יותר את תוצאות הטיפול. במסגרת האנמנזה הרפואית (תשאול רפואי) יש להדגיש את נושא הטיפול הביתי, תכיפות הביקורים במרפאת השיניים, נוכחות מחלות מערכתיות ועישון. כל האמצעים הללו מהווים גם דרך לתפירת תוכנית טיפול מתאימה.

טיפול

ישנה דעה נפוצה כי הטיפול במחלת החניכיים הוא ניתוח חניכיים. אך למעשה, הדרך הרצויה בטיפול במחלת חניכיים תהיה היעילה ביותר לאותו מקרה והפחות חודרנית האפשרית. מטרה זו יכולה להיות מושגת במקרים רבים בעזרת טיפולים שאינם כירורגים. לעיתים, במקרים קשים בהם ניתן לצפות כי ניתוח חניכיים ייתן תוצאה טובה יותר ישנה המלצה לבצע ניתוח על מנת לנסות להביא את החניכיים למצב תקין יותר. כל טיפול באשר הוא תמיד יהיה מלווה בטיפול ביתי והיגיינת פה נכונה ויעילה של המטופל, אחרת המצב עלול לחזור לכפי שהיה לפני הטיפול.

ניקוי עמוק תת-חניכי - הטרייה תת־חניכית, הקצעת שורשים

זהו ניקוי של פני שטח השורשים החשופים לכיס החניכיים. ניקוי זה אמור להוריד רובד תת-חניכי, רעלנים של חיידקים ואבנית תת-חניכית. זהו ניקוי עמוק יותר מאשר הניקוי הרגיל התקופתי, ודורש בדרך כלל מספר פגישות והרדמה מקומית. טיפול זה יכול להיות מלווה גם בשטיפות תת-חניכיות בעזרת חומרים אנטי-בקטריאליים, הגורמים להרג החיידקים שהצליחו לשרוד את הניקוי העמוק. המחקר מראה כי טיפול זה יעיל בהפחתת הדלקת בחניכיים, גורם לצמצום בעומק הכיסים, ומביא לשינוי בהרכב החיידקים בכיסים מחיידקים הקשורים למצב מחלה לאלו הקשורים למצב בריאות. כמו כן, המחקר מראה כי מטופלים רבים מגיבים מצוין לטיפול משולב של היגיינה ביתית טובה מאוד וניקוי עמוק, ולאחר הטיפול הזה אין צורך בטיפול נוסף, כולל טיפול ניתוחי.
במקרים קשים, לעיתים נותרים פגמים בחניכיים ובעצם התומכת של השיניים, וניתוח חניכיים יוכל לשפר את המצב. במקרים אלו יומלץ על ביצוע ניתוח. במקרים מסוימים, מרשם לנטילת כדורי אנטיביוטיקה ניתן מיד לאחר תקופת הניקוי העמוק. אנטיביוטיקה מיועדת לטפל בזיהומים הנגרמים על ידי חיידקים, אבל היא בעלת תופעות לוואי שונות, מיצירת אלרגיה ועד יצירת חיידקים עמידים לתרופה, וברוב המקרים של מחלת חניכיים אין צורך בשימוש באנטיביוטיקה. חשוב ביותר להשתמש בתרופה זו רק במקרים קשים עם מחלת חניכיים אגרסיבית, בהם יש סיכוי טוב כי הטיפול האנטיביוטי יתרום תרומה משמעותית לעצירת המחלה. בשנים האחרונות פותחו תכשירים חדישים המבוססים על טכנולוגיות של שחרור מושהה ומיועדים לטיפול במחלה. חומרים אלו משחררים באופן מקומי ומושהה חומרים אנטי-חיידקיים אל תוך כיס החניכיים וחומרים אלו מסלקים או מדכאים את החיידקים. צורת ההכנסה שלהם היא בג'ל או בצ'יפ, המוחדרים אל מתחת לקו החניכיים.
ישנם מקרים קשים, בהם קיימים גורמי סיכון רבים קשים לשליטה, או שהמחלה לא מגיבה לטיפול כפי שציפינו שתגיב, ואז יש צורך לשקול טיפול נוסף ושונה במחלת החניכיים. קבוצת תרופות שפותחה לענות על מיקרים כאלה כוללת תרופות הפועלות ישירות על מנגנון הדלקת. אלו תרופות הנלקחות דרך הפה לתקופה ממושכת יחסית, ומטרתן לשנות ולדכא את תגובת הגוף לחיידקים, ובכך למנוע את הרס הרקמות סביב השיניים. תרופות אלו מכוונות לדכא פעילות של אנזימים בגוף אשר גורמים להרס הרקמה. תרופות אלו הן חדישות ביותר ומהוות פריצת דרך מחשבתית וטיפולית במחלת החניכיים. עקב חדשנותן, הידע על התוצאות לטווח ארוך וכן תופעות לוואי לטווח ארוך עדיין אינו מספיק. בשלב זה השימוש בהן נעשה בזהירות, ובמקרים קשים בלבד.

ניתוחי חניכיים

ניתוחי חניכיים הם השלב השני של הטיפול במחלת החניכיים, ונועדו לטפל בדלקת שלא הגיבה תגובה מיטבית לטיפול השמרני, וכן לטפל בפגמים בחניכיים ובעצם שיצרה המחלה. ישנם סוגים שונים של ניתוחי חניכיים, עם מטרות שונות כגון צמצום כיסים, ניקוי פתוח, כיסוי שורשים חשופים, השתלת רקמת חניכיים, בנייה מחדש של מנגנון האחיזה של השן ועוד. לא כל סוג ניתוח מתאים לכל מקרה, ויש להתאים את הניתוח לצורך ולנתונים הספציפיים של אותו אדם ואותה שן.

שלב התחזוקה

אם טיפול הגיע לתוצאה מספקת נכנסים לשלב התחזוקה. זהו טיפול ייחודי לאנשים שכבר אובחנו כסובלים ממחלת חניכיים, טופלו בהצלחה, ועכשיו נמצאים בשלב של מניעת חזרה. תדירות הפגישות הללו היא אחת ל 2–6 חודשים, ברוב המיקרים 3 חודשים, ובהן מבצעים ניקוי מקצועי של השיניים להסרת כל הרובד וסילוק החיידקים. כמו כן, אחת לשנה יש לבצע בדיקת חניכיים מעמיקה שמטרתה לבחון אם יש שינוי לרעה במצב הדורש התערבות.