טיפול קהילתי אסרטיבי

טיפול קהילתי אסרטיבי (ACT - Assertive community treatment) הוא גישה של טיפול רב-צוותי שנועד לספק טיפול פסיכיאטרי מקיף מבוסס-קהילה, לשיקום ותמיכה לאנשים הסובלים ממחלות נפשיות חמורות מתמשכות.

Case Management

ניהול צרכיו של הלקוח, לעומת טיפול בלקוח עצמו, הופך בשנים האחרונות להיות השרות העיקרי הניתן על ידי עובדי בריאות הנפש והרווחה. בשנים האחרונות התפתח ניהול מקרה מתפקיד פחות-ערך הניתן לעובדים זוטרים ולעיתים בלתי מיומנים לתפקיד הנחשב כבעל ערך רב, הניתן לעובדים בעלי הניסיון הרב ביותר והכישורים הגבוהים ביותר. מנהלי מקרה כיום נדרשים להיות מנהלים בעלי קישורים וידע בניצול משאבים קיימים וחיבור הלקוח אליהם. שורשיו של ניהול המקרים נמצא בתחום בריאות הנפש ובעיקר בטיפולם של חולים כרוניים בעלי טיפול ארוך טווח. מטרות הטיפול לא היו לרפא את המחלה ארוכת הטווח, אלא לאפשר תמיכה במטופל ולמקסם את כוחותיו הפוטנציאליים, על מנת שיוכל לחיות חיים פרודוקטיביים ומלאים ככל האפשר בהתחשב במגבלותיו.
ניהול מקרים התפתח כתגובה פרקטית לצורך במציאת פתרון לבעיית המשאבים המוגבלים במקרים כרוניים וארוכי טווח. בשנות ה-60' וה-70' הייתה בתחום זה תנועת התרחקות מהטיפול הפרטני ומעבר לניהול מקרים.

הגדרה

Case Management (בעברית - ניהול מקרה או תיאום טיפול) הוא פתרון כוללני הרואה את המערכת כולה ומעניק טיפול וליווי מקצועיים ורב תחומיים לאדם הזקוק לשירות.
ניהול מקרה מוציא לפועל תוכנית טיפול מקצועית, אשר נבנית בשיתוף של המשפחה, אנשי מקצוע שונים וגורמים נוספים, תוך זיהוי צרכים, ניתוח אפשרויות טיפול וניהול שיתוף הפעולה בין גורמים שונים. ניהול טיפול מאפשר למשפחה שקט נפשי וביטחון וריכוז כל הפעולות הדרושות למטופל בידי גורם מקצועי ואמין המטפל בכל צרכיו של מקבל השירות - אנשים הסובלים מפיגור, ילדים, קשישים או נכים.

הגדרה

טיפול קהילתי אסרטיבי מייצג גישה של טיפול רב-צוותי שנועד לספק טיפול פסיכיאטרי מקיף מבוסס-קהילה, שיקום ותמיכה לאנשים הסובלים ממחלות נפשיות חמורות מתמשכות כגון, סכיזופרניה. צוות של אנשי מקצוע שהרקע וההכשרה שלהם כוללים פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית, שיקום, ייעוץ, סיעוד ופסיכיאטריה מספקים שירותי טיפול קהילתיים אסרטיביים. בין השירותים שצוותי ה-ACT מספקים הם: ניהול תיק, הערכות ראשוניות ומתמשכות, שירותים פסיכיאטריים, סיוע בתעסוקה ודיור, תמיכה משפחתית וחינוך, שירותים לשימוש לרעה בחומרים ושירותים נוספים החשובים ליכולת האדם לחיות בקהילה באופן מוצלח. שירותי ה-ACT זמינים 24 שעות ביממה, 365 ימים בשנה. ACT היא שיטה מבוססת-ראיות (Evidence-Based Practice). ה-ACT נחקרה והוערכה בהרחבה והוכיחה יעילות קלינית וכלכלית. הלקוחות להם מיועד טיפול ACT הם אנשים עם מחלות נפשיות חמורות ומתמשכות או הפרעות אישיות עם ליקויים תפקודיים חמורים שנמנעו או שלא הגיבו בצורה טובה לשירותי בריאות הנפש מחוץ לאשפוז ולשירותי השיקום הפסיכיאטרי. אנשים המקבלים את שירותי ה-ACT הם לעיתים קרובות בעלי בעיות נוספות כגון, חסרי בית, בעיות של שימוש בחומרים ומעורבות עם מערכת המשפט.

גרסאות מוקדמות של המודל

המודל פותח לראשונה במהלך שנות ה-70' המוקדמות, בנקודת השיא של גל 'ההוצאה מהמוסדות' כאשר מספר רב של מטופלים הוצאו ממוסדות פסיכיאטריים ציבוריים אל מסגרת של שירותים קהילתיים בלתי מפותחים, בלתי משלבים, המאופיינים בפערים רציניים ובליקויים.
מייסדי הגישה היו: ד"ר לאונרד י.שטיין, פרופסור מרי אן טסט, ד"ר ארנולד ג'. מרקס, דבורה ג'. אולנס, ד"ר ויליאם ה. קנודלר וכן הקולגות שלהם בבית החולים לבריאות נפשית 'מנטודה', במדיסון, וינסקנסין. המודל ידוע בסיפרות גם כ'פרויקט אימון במגורים קהילתיים'. כ'תוכנית טיפול אסרטיבי בקהילה' או בפשטות כ'המודל של מדיסון'.
המצאת המודל נראתה קיצונית באותן שנים, אך מאז התפתחה להיות אחד השירותים היותר משפיעים בהיסטורית הבריאות הנפשית בקהילה. 'פרויקט מדיסון' המקורי זכה בפרס הזהב היוקרתי של 'הארגון הפסיכאטרי האמריקאי' ב-1974.  לאחר שאומץ המודל כאסטרטגיה למניעת אשפוז עתידי בבתי חולים ציבוריים של קבוצות מטופלים מגוונות יחסית, הפנה הצוות המייסד את תשומת הלב בתחילת שנות ה-80'  לטיפול בקבוצות של אנשים בוגרים במצב ראשוני של סכיזופרניה אשר לא זכו להתייחסות ולהגדרת מצבם קודם לכן.

הפצת המודל ברחבי העולם

מאז שנות ה-70' המודל הותאם ושוכפל ברחבי העולם. תוכנית אחת לדוגמה, היא התוכנית ממישיגן, ארצות הברית- The Harbinger program in Grand Rapids. בשנת 1978 "תוכנית הגשר", ממרכז השיקום הפסיכיאטרי במרכז שיקגו הייתה התוכנית הראשונה שהותאמה לעיר גדולה והתוכנית הראשונה ששמה דגש על החלק של המגורים. בשנות ה-80'-90' התוכנית המשיכה וטיפלה באנשים לקויי שמיעה עם מחלות נפשיות, חסרי בית עם מחלות נפשיות, אנשים שחווים משברים פסיכיאטרים ואנשים עם הפרעות נפשיות שישבו בבתי הכלא. בשנת 1988 נוסה המודל בקולומביה הבריטית ומאוחר יותר הורחב לערים נוספות. מעבר לארצות הברית, המודל הורחב גם לאוסטרליה ולמדינות נוספות.

מודל הטיפול הקהילתי האסרטיבי בישראל

בשנת 2000, חוקק "חוק שיקום נכי נפש בקהילה". בעקבות חקיקת החוק, הוקמה בישראל "המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה". מטרת המועצה היא להוות גוף שמייעץ לשר הבריאות בקשר לחוק.
מטרת החוק, לפי המועצה, הוא לשקוד על קיומם ושילובם בקהילה של נכי הנפש כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק יסוד כבוד האדם וחירותו.
החוק פרט מערך שירותים שאנשים העומדים בקריטריונים המתאימים זכאים לקבל. החוק כולל מספר התערבויות, שנבחרו על סמך הניסיון השיקומי ואולם אין הגדרה ברורה לבחירת השיטה מתוך רשימת ההתערבויות.
נכון לשנת 2010 לא ידוע על קיומן של תוכניות בישראל אשר מתאימות ליישום המודל הספציפי, ואולם בעקבות החוק הישראלי הוקמו בישראל מספר מרכזים בקהילה שנותנים שירותי תמיכה וייעוץ עבור חולים ובני משפחתם. לצד גופים ממשלתיים הוקמו מספר חברות פרטיות ועמותות, כמו: עמותת אנוש, מית"ל, עוצמה ועוד. תפקידם של הגופים הוא לספק שירותי רווחה ובריאות נפשית בקהילה כמו גם להעניק תמיכה לבני הזוג והמשפחה. התוכניות השונות בישראל עונות על חלק מן המאפיינים של המודל .
בחוק עצמו ובעקבותיו בסל שיקום, יש מקום לבקש מנהל מקרה. לא ידוע מהן שיטות על פיהן עובד מנהל מקרה וזאת יש לבדוק.

מחקר

המודל המקורי והגרסאות השונות שלו הם בין הנושאים הנחקרים ביותר בתחום הבריאות הנפשית בקהילה. המחקרים המקוריים של מדיסון, שטיין, טסט ועמיתיהם הם הקלאסיים בשדה זה תרומה משמעותית נוספת נעשתה על ידי ד"ר גרי בונד שהשלים מספר מחקרים בשיקגו ומאוחר יותר פיתח תוכנית מחקר לשיקום פסיכיאטרי באוניברסיטת אינדיאנה.

ACT כגישה מבוססת-ראיות (Eevidence-based practice)

בגלל מסלול עבר ארוך של הצלחה עם מקבלי השירותים בעדיפות גבוהה במגוון רחב של הסביבות הגאוגרפיות והארגוניות- כפי שהוצגו על ידי גוף רחב שהולך וגדל של מחקרים מחמירים להערכת תוצאות זוהה ה- ACT על ידי ארגון השירותים של שימוש לרעה בחומרים ובריאות נפשית (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) השייך לממשלה הפדרלית של ארצות הברית, הקרן של רוברט ווד ג'ונסון (Robert Wood Johnson Foundation), הברית הלאומית על מחלות נפשיות (National Alliance on Mental Illness), והוועדה לאישור מתקנים שיקומיים (Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities), כשיטה מבוססת-ראיות (evidence-based practice (EBP בעלת ערך הפצה.

ביקורת על המודל

מספר מבקרים, במיוחד דר' טומי גומורי (Tomi Gomory) מאוניברסיטת פלורידה, טענו שה-ACT היא כפייתית מיסודה, והעובדה שהמחקר טוען לתמיכה בתוכנית אינה תקפה מבחינה מדעית. טסט וסטיין (Test and Stein) השיבו לביקורת הזו, וגומורי, בתגובה, ענה לתשובה שלהם. מוסר ובונד (Moser and Bond) התייחסו ל-כפייה ולמושג הרחב יותר של "agency control"  בדיון על נתונים מ-23 תוכניות ACT.

עתיד המודל

בעבר, מחיר היעילות של ACT היה קל יחסית להצגה, כאשר מיטות בתי החולים הפסיכיאטריים היו בשימוש כבד יותר מאשר היום. בשנים הבאות, תוכניות אלו יצטרכו להמשיך להצדיק את המחיר הגבוה יחסית דרך השימוש בקריטריון כניסה זהיר והערכה מחמירה של התוצאות. התפתחות מבטיחה אחת היא ההתפשטות של ה-ACT לשירות של ילדים ומתבגרים בעדיפות גבוהה, למרות שהספרות הרלוונטית בנושא זה עדיין מועטה. אזור חשוב נוסף לעיצוב תוכנית עתידית ולעבודת הערכה הוא השימוש ב-ACT בתיאום עם התערבויות מבוססות אחרות, כמו טיפול משולב בהפרעות כפולות, תעסוקה נתמכת, גישות פסיכו-חינוכיות לקרובי משפחה מודאגים ותרפיה התנהגותית דיאלקטית לאנשים עם הפרעת אישיות גבולית.