תסמונת שווכמן-דיאמונד

אפידמיולוגיה

תסמונת שווכמן-דיאמונד תוארה לראשונה בשנת 1964 על ידי הארי שווכמן, לואיס דיאמונד ואחרים במאמר שדיווח על תסמונת המשלבת אי-ספיקת לבלב והפרעות במח העצם בחמישה ילדים, מתוכם שניים היו אחים. ילדים אלה היו תחת מעקב בשל אבחנה ראשונית של סיסטיק פיברוזיס, אולם התברר כי תבחין הזיעה שביצעו היה שלילי וכי לא היו להם מחלות כרוניות של מערכת הנשימה. באותה שנה דיווח מרטין בודיאן על שני מקרים של תת-התפתחות (היפופלזיה) מולדת של הלבלב האקסוקריני, אשר הצטרפו לעוד מקרים שתוארו קודם לכן בספרות, ובהם התפתחות לקויה של הלבלב האקסוקריני עם קשר אפשרי להפרעות המטולוגיות בדרגות חומרה שונות.
שיעור ההיארעות של התסמונת נאמד ב-1 ל-77,000 לידות. זוהי הסיבה השנייה בשכיחותה לאי-ספיקה תורשתית לבלב, אחרי סיסטיק פיברוזיס, והסיבה השלישית בשכיחותה לאי-ספיקה תורשתית של מח העצם, אחרי אנמיה על שם פנקוני ואנמיה על שם בלאקפן ודיאמונד.
התסמונת מאובחנת בינקות או הילדות המוקדמת, כאשר בנים מאובחנים בשיעור של פי 1.7 מאשר בנות.

אטיולוגיה

תסמונת שווכמן-דיאמונד היא מחלה גנטית אוטוזומלית-רצסיבית הנגרמת במרבית המקרים בעקבות מוטציות בחלבון המקודד על ידי הגן SBDS, שנמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום 7 באתר 7q11. גן זה בנוי מ-7,900 זוגות בסיסים המצויים בחמישה אקסונים. כ-75% מהמוטציות המובילות למחלה מקורם בהמרה גנטית (gene conversion) בין הגן SBDS לפסאודוגן, SBDSP, הזהה לו ב-97%. כתוצאה מהמרה זו, נוצר גן בעל נקודות שחבור אחרות מאלה של הגן התקין, דבר המוביל להסטת מסגרת הקריאה ולביטוי של קודון סיום בטרם תורגם החלבון במלואו. שיעור הנשאות של הגן הפגום נאמד ב-1:110.
החלבון SBDS הוא חלבון באורך חזוי של 250 חומצות אמינו ובמשקל של 28.8 קילודלטון. תפקידו של החלבון אינו ידוע לאשורו, מאחר שאין לו הומולוגיה לאתרים פעילים בחלבונים אחרים. משערים, לאור מחקרים על גנים דומים באורגניזמים אחרים, כי יש לו תפקיד בבניית ריבוזומים, בייצוב כישור החלוקה בעת מיטוזה, כמו גם בהגנה על התא מפני אפופטוזה. החלבון נפוץ ברקמות שונות בגוף, והוא נמצא הן בגרעין התא בגרעינון והן בציטופלזמה.

פתוגנזה

המנגנון שדרכו משפיעה המוטציה בחלבון SBDS על התפתחות הלבלב, מח העצם והעצמות טרם פוענח. למרות זאת, כן הודגמה מעורבותה של המוטציה בחלבון בעיכוב של בניית הריבוזומים, באי-יציבותו של כישור החלוקה, וכפועל יוצא באי-יציבות גנומית בתא המובילה לריבוי מוטציות ולתיקון בלתי מספיק שלהן, ובזירוז אפופטוזה. כמו כן, נמצא כי הן מספרם של תאי האב ההמטופויטיים – תאי האב של תאי הדם במח העצם – והן תפקודם ביצירת שורות התאים נמוכים בחולים בתסמונת לעומת נבדקים בריאים.
בלבלב מתבטאת התסמונת בתת-התפתחות של התאים האוניתיים (acinar). תאים אלה מפרישים אנזימים למערכת העיכול שאחראים על פירוק המזון המגיע למעי הדק. בהסתכלות פתולוגית מוחלפת רקמת התאים האוניתיים ברקמת שומן, מבלי לפגוע בצינורות הלבלב ובאיי לנגרהנס. מסיבה שאינה ידועה, בגיל מאוחר חל שיפור מסוים בתפקוד הלבלב האקסוקריני בכחצי מהלוקים בתסמונת.
ההפרעה ההמטולוגית הנפוצה ביותר בתסמונת היא נויטרופניה, המופיעה בכ-90% מהלוקים בה. כשליש מהמטופלים הנויטרופניים בתסמונת הם נויטרופניים בצורה כרונית, בעוד שני השלישים האחרים נויטרופניים לסירוגין. נוסף על מספרם הנמוך של הנויטרופילים, נמצא במחקרים אין ויטרו כי גם הכמוטקסיס של הנויטרופילים פגום, אולם לא ברור עד כמה לעניין ישנה השפעה על נטייה לזיהומים בחולים אלה. מעט פחות מהנויטרופניה נפוצות גם אנמיה ותרומבוציטופניה בשיעורים משתנים של 42%–66% ו-24%–60%, בהתאמה. פאנציטופניה, ירידה בכל שלוש שורות הדם, נמצאה ב-10%–44% מהחולים, עם התפתחות בחלק מהמקרים לאנמיה אפלסטית. בבחינה פתולגית של מח העצם לא נמצא ממצא אופייני לתסמונת זו. בהקשר ההמטולוגי אי-היציבות הגנומית בחולים בתסמונת שווכמן-דיאמונד חושפת אותם לסיכון מוגבר לתסמונת מיילודיספלסטית ולהתמרה ללוקמיה מיאלואידית חריפה.
בשלד עיקר הביטוי של התסמונת הוא בהתפתחות לא תקינה של לוחית הגדילה, ובפרט במטאפיזה. הפרעה בהתגרמות המטאפיזה נמצאה בכחצי מהחולים בתסמונת. גם הכבד עלול להיות מושפע מן התסמונת, עם שינויים שומניים, דלקתיים ואף לייפתיים.

תסמינים וסימנים

אי-ספיקתו האקסוקרינית של הלבלב מובילה להופעה של צואה שומנית כבר בינקות, מלווה בתת-ספיגה, אי-התפתחות של הילד ורמות נמוכות של הוויטמינים המסיסים בשומן A,‏ D,‏ E ו-K. כתוצאה מנויטרופניה, לילד הלוקה בתסמונת ישנה נטייה לזיהומים חוזרים. אנמיה עשויה להתבטא בחיוורון, ואילו תרומבוציטופניה בנטייה לדימומים בריריות. כמו כן, ישנה שכיחות מוגברת של גרב בילדים אלה.
הפגיעה בהתפתחות העצמות, כמו גם תת-הספיגה כתוצאה מתפקודו הלקוי של הלבלב, עלולה להתבטא בקומה נמוכה ופיגור בגדילה. מלבד ההפרעה בהתגרמותה של המטאפיזה, ובכללה לוחית הגדילה בעצמות הארוכות, ההפרעה בהתפתחות השלד עלולה להתבטא גם בהצרת כלוב הצלעות ופגמי שלד אחרים, לרבות השיניים.

בדיקות עזר

בספירת הדם, כאמור, שכיח למצוא נויטרופניה, כרונית או לסירוגין, אצל רובם הגדול של הלוקים בתסמונת, וכן בשיעור מעט יותר נמוך אנמיה ותרומבוציטופניה. האנמיה מאופיינת בתכולת המוגלובין תקינה בתאי הדם האדומים (נורמוכרומיות) ובגודל תאים תקין (נורמוציטוזיס) עד גדול (מקרוציטוזיס). לעיתים האנמיה מלווה גם ברטיקולופניה (מיעוט רטיקולוציטים). לכ-80% מהמטופלים רמות גבוהות של המוגלובין עוברי (המוגלובין F).
במדדים הכימיים ישנן רמות נמוכות של טריפסינוגן ואיזועמילאז בדם, ואלה משמשים גם סמנים ביולוגיים למעקב אחר התקדמות המחלה. עם זאת, בילדים מעל גיל 3 הלוקים בתסמונת הטריפסינוגן חוזר לטווח התקין ומפסיק להיות סמן. כמו כן, גם בילדים צעירים בריאים עד גיל 3 רמות איזועמילאז יכולות להיות נמוכות, ולכן ערכה של הבדיקה כסמן עד גיל זה מוגבל. בצואה ניכר כי רמות האלסטאז נמוכות.
עוד בבדיקת דם נמצאה עלייה ברמות אנזימי הכבד מסוג טרנסאמינאזות, אלנין טרנסאמינאז ואספרטט טרנסאמינאז, בגילאים המוקדמים, אולם זו חולפת ללא סיבוכים בגיל מאוחר יותר.
באמצעי דימות רפואי שונים כאולטרה סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית ניתן לראות לבלב לא מפותח ושומני כביטוי להחלפת לתאים האוניתיים ברקמת שומן. כמו כן, ניתן לראות לעיתים הגדלת כבד.
ברמה הגנטית, ישנן בדיקות גנטיות המאשרות קיומן של מוטציות בגן SBDS. הבדיקות יכולות לאשר אם הפרט הנבדק הוא הומוזיגוט או הטרוזיגוט מורכב. עם זאת, מאחר שעד 10% מהלוקים בתסמונת אינם נושאים מוטציה בגן זה, היעדרה אינו שולל את אבחנת התסמונת. במשפחה שבה אחד מבני המשפחה אובחן עם התסמונת, הבדיקה הגנטית יכולה לשמש בדיקת סקר עבור יתר בני המשפחה לצורך אבחון מוקדם או ייעוץ גנטי.

קריטריונים לאבחנה

מסמך קונצנזוס משנת 2011 מגדיר את הקריטריונים לאבחנה של תסמונת שווכמן-דיאמונד. לפי מסמך זה האבחנה מתבססת על קריטריונים קליניים או בדיקה גנטית חיובית, כאשר לצורך מילוי הקריטריונים הקליניים נדרשת עדות לאי-ספיקה של הלבלב האקסוקריני בצירוף הפרעה המטולוגית ושלילה של תסמונות אחרות שלהן ביטוי דומה.
עדות לאי-ספיקה של הלבלב האקסוקריני מאובחנת לפי מסמך זה בצורת רמות נמוכות של אנזימי לבלב. ממצאים תומכים בכך, אשר אינם מספיקים לבדם לקבוע אבחנה, הם בדיקה לא תקינה של שומן בצואה במשך 72 שעות, רמות נמוכות של שני ויטמינים לפחות המסיסים בשומן ועדות בדימות או בפתולוגיה ללבלב שומני. ההפרעה ההמטולוגית מאובחנת באמצעות אחד משני הקריטריונים הבאים: נויטרופניה או ירידה באחת מספירות שורות הדם האחרות לפחות פעמיים בתקופה של שלושה חודשים. ממצאים תומכים בהפרעה ההמטולוגית כוללים רמות גבוהות של המוגלובין עוברי או מקרוציטוזיס, גם כן לפחות פעמיים בתקופה של שלושה חודשים. ממצאים קליניים אחרים התומכים באבחנה של התסמונת הם הפרעות השלד, בעיות התנהגותיות וקיום בן משפחה מדרגה ראשונה המאובחן עם התסמונת.
הבדיקה הגנטית, הגם שאינה שוללת את התסמונת לאור היעדר בדיקה חיובית בעד 10% מהחולים בתסמונת, יכולה לשמש לאישור האבחנה הקלינית, במיוחד לאחר השיפור בתפקודי הלבלב שמתרחש בחלק מהחולים.

אבחנה מבדלת

באבחנה המבדלת לתסמונת שווכמן-דיאמונד נמצאות מחלות ותסמונות המערבות אי-ספיקה של הלבלב או אי-ספיקה מורשת של מח העצם. תסמונת פירסון היא תסמונת המשלבת גם כן אי-ספיקה של הלבלב האקסוקריני עם אי-ספיקה של מח העצם. תסמונת זו נובעת ממוטציות בגנום המיטוכונדריאלי. בניגוד לתסמונת שווכמן-דיאמונד, בתסמונת פירסון ישנם מאפיינים ייחודיים של מח העצם, לרבות מספר תאים תקין, סידרובלסטים טבעתיים ויצירת בועיות בתאי האב במח העצם, והלבלב הוא יותר לייפתי משומני.
סיסטיק פיברוזיס, הסיבה השכיחה ביותר לאי-ספיקת לבלב, עלולה להתבטא בדומה לתסמונת שווכמן-דיאמונד עם אי-ספיקת לבלב וזיהומים חוזרים, אולם לסיסטיק פיברוזיס ישנו ביטוי גם באיברים נוספים שאינם קשורים לתסמונת שווכמן-דיאמונד, לרבות ביטוי של תבחין זיעה חיובי. סיבה נוספת לאי-ספיקת לבלב בילדות היא תסמונת ג'והנסון-בליזרד, שבה יש גם מוגבלות שכלית התפתחותית, פיגור בגדילה, אבדן שמיעה ופגמים גופניים נוספים.
אנמיה על שם פנקוני היא הסיבה השכיחה ביותר לאי-ספיקה מורשת של מח העצם. בדומה לתסמונת שווכמן-דיאמונד היא מאופיינת בקומה נמוכה, ויכולים להופיע בה גם הפרעות בשלד ובלב, כמו גם נטייה לממאירות המטולוגית, אולם בניגוד אליה, תפקוד הלבלב האקסוקריני בה שמור, היא מתבטאת בגיל מאוחר יותר והיא כוללת הפרעות מולדות נוספות שאינן קיימות בתסמונת שווכמן-דיאמונד. שתי מחלות נוספות שבהן ישנה אי-ספיקה מורשת של מח העצם הן פרע התקרנות מולד (dyskeratosis congenita), שבו הסתמנות נרחבת בעור, בציפורניים ובפה, ותרומבוציטופניה אמגקריוציטית מולדת (congenital amegakaryocytic thrombocytopenia) שבה יש מוטציה בקולטן לתרומבופויטין ותפקוד הלבלב שמור.

טיפול באי-ספיקת הלבלב

עם ביסוס האבחנה, וכאשר יש עדות לצואה שומנית, ניתן טיפול תחליפי באנזימי לבלב באופן פומי. ישנם תכשירים המשלבים מספר אנזימים יחד. המינון ההתחלתי של האנזים ליפאז הוא 2,000 יחידות לק"ג גוף ליום. במקרה של חסר באחד או יותר מהוויטמינים המסיסים בשומן, הוא ניתן כתוסף מזון. בחולים שתפקוד הלבלב שלהם משתפר, ניתן להפסיק את התחליפים הפומיים.

טיפול בהפרעות המטולוגיות

נויטרופניה, כשלעצמה וללא עדות לזיהום, אינה עילה לטיפול מונע. כאשר יש חשד למחלה זיהומית, למשל בעת עליית חום, הטיפול הוא טיפול אנטיביוטי. חלק מהחולים יכולים להיות מטופלים פומית, אך כאשר יש חשד לזיהום חמור או כשיש עדות לנויטרופניה חמורה ניתן טיפול אנטיביוטי רחב-טווח באשפוז. בזיהום עם נויטרופניה חמורה נשקלת האפשרות למתן גורם ממריץ מושבות גרנולוציטים (G-CSF). באופן מניעתי G-CSF ניתן לטווח ארוך כאשר מופיעים זיהומים חוזרים עם נויטרופניה חמורה.
אנמיה ותרומבוציטופניה מטופלות לפי מידת החומרה במתן מוצרי דם, מנת דם או טסיות בהתאם להפרעה. אם נדרש ניתן גם כלטור לברזל על מנת למנוע המוכרומטוזיס. טיפול מניעתי במתן טסיות ניתן בתרומבוציטופניה קשה של פחות מ-10,000 טסיות למיקרוליטר. בעת דימום קשה הנובע ממחסור בוויטמין K או הפרעה בתפקודי הכבד, ניתן ויטמין K בעירוי תוך-ורידי.
טיפול בהשתלת מח עצם הוא הטיפול היחיד שיכול לרפא את ההפרעות ההמטולוגיות של המחלה. טיפול זה נשקל כאשר מתקיים אחד מהמצבים הבאים: ציטופניה חמורה עם המוגלובין נמוך מ-7 גרם לדציליטר, ספירת נויטרופילים נמוכה מ-500 למיקרוליטר עם זיהומים חוזרים וספירת טסיות נמוכה מ-20,000 למיקרוליטר, תסמונת מיילודיספלסטית עם עודף תאים בלסטים צעירים או לוקמיה פעילה.

טיפול במערכת השלד

לפי מסמך הקונצנזוס, הפרעות במבנה השלד דורשות התייחסות אורתופדית, עם אפשרות לטיפול ניתוחי. עדיין לא ידוע מהו הטיפול הטוב ביותר לדלדול עצם הנגרם כתוצאה מהתסמונת.

סיבוכים ופרוגנוזה

החולים בתסמונת שווכמן-דיאמונד נמצאים בסיכון מוגבר לתסמונת מיילודיספלסטית ולהתמרה ללוקמיה מיאלואידית חריפה. מלבד זאת, על רקע נויטרופניה קשה, ישנו סיכון מוגבר למוות מאלח דם משמעותי. בשל נדירות המחלה קיים קושי להעריך מהי תוחלת החיים ומהו המהלך הטבעי של המחלה.