חסם הולכה מדרגה שנייה

סוגים

ישנם שני סוגים של חסם הולכה מדרגה שנייה - "type 1" ו-"type 2". בשני הסוגים קיימת הפרעה במעבר הדחף החשמלי, כך שלא כל דחף חשמלי המגיע מקוצב הסינוס שבעליות, עובר את הקוצב המשני וממשיך אל החדרים. בתרשים המוניטור יתבטאו שני סוגי ההפרעות בקיומם של גלי P מסוימים שלאחריהם לא יופיע קומפלקס QRS. ההבדל בין שני סוגי ההפרעות הוא שבחסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1, תהיה הארכה הדרגתית של מקטע PR (כלומר עיכוב הולך וגדל של הדחף החשמלי בקוצב המשני) עד שלבסוף יופיע גל P שלאחריו לא יופיע קומפלקס. בחסם הולכה מדרגה שנייה מסוג 2 לעומת זאת, לא תהיה התארכות הדרגתית, אלא יופיע מרווח PR תקין, כאשר בשלב מסוים יופיע גל P ללא קומפלקס באופן בלתי צפוי. חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1 נחשב למסוכן פחות מחסם סוג 2.
שני סוגי החסמים נקראים על שמו של וולדרמן מוביטס. חסם מסוג 1 נקרא גם על שמו של קארל פרדריק ונקנבאך ואילו חסם מסוג 2 נקרא גם על שמו של ג'ון האי.

חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1

חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1, ידוע גם כ"מוביטס 1" או "ונקנבאך", הוא כמעט תמיד מחלה של הקוצב המשני (AV). ההפרעה התפרסמה לראשונה במאמרו של הרופא ההולנדי קארל פרדריק ונקנבאך ב-1906, שם הוא כתב על הפרעה המתאפיינת בהתארכות הדרגתית של מרווח PR. בהמשך סווגה ההפרעה כהפרעה סוג 2 במאמרו של הרופא הרוסי-גרמני וולדרמן מוביטס ב-1924. שני השמות - "מוביטס 1" ו"ונקנבאך" מתייחסים לאותה הפתופיזיולוגיה. 
במאמרו של ונקנבאך ב-1906, מתייחסת ההפרעה להיבט המכני שבהתארכות הדרגתית של טווח הזמן העובר בין התכווצות העליות לבין התכווצות החדרים. לאחר המצאת מכשיר הא.ק.ג. נעשה בו שימוש על מנת להבין את מקורה החשמלי של ההפרעה המכנית.
כיום חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1, מאופיין בהתארכות הדרגתית של מרווח PR, כאשר לאחר התארכות זו צפויה "נפילה" של קומפלקס QRS. לאחר "נפילת" קומפלקס, חוזר מרווח PR לטווחו התקין והמעגל חוזר על עצמו בשנית. הגורם להפרעה זו הוא התארכות הדרגתית של הרפרקטוריות (תקופת ה"התאוששות") של הקוצב המשני לאחר כל דחף חשמלי המגיע אליו מקוצב הסינוס, עד למצב בו כושל הקוצב המשני בהעברת אחד הדחפים החשמליים המגיעים אליו מקוצב הסינוס.
אחד התנאים הנדרשים על מנת לקבוע אם הפרעה מסוימת היא מוביטס 1, הוא הימצאות פעילות עלייתית סדירה (מרחק סדיר בין גלי P). אם הפעילות העלייתית אינה סדירה, יכולים להיות הסברים שונים לאי מעבר אחד הדחפים החשמליים מהעליות אל החדרים.
הגורמים להפרעה עשויים להיות איסכמיה של שריר הלב, שימוש מופרז בתרופות מסוימות כמו חוסמי בטא או דיגוקסין, מחלות ראומטיות, מחלת לב איסכמית, אמילוידוזיס, מחלות מסתמים או בעיה במחיצות הלב. 
מובטיס 1 הוא כמעט תמיד מצב שפיר. ברוב מוחלט של המקרים לא יידרש טיפול מיידי בקצב עצמו והחולה יהיה לרוב א-סימפטומטי. במצבים בהם החולה יהיה סימפטומטי, טיפול באטרופין תוך ורידי יגרום לרוב לשיפור זמני במצב החולה.

חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 2

חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 2, ידוע גם כמוביטס 2 הוא כמעט תמיד בעיה במערכת ההולכה המרוחקת יותר - סיבי ההולכה היס ופורקנייה. בא.ק.ג. מאופיין מוביטס 2 בגלי P שלאחריהם לא מופיע קומפלקס QRS, אך ללא התארכות או התקצרות של מרווח PR. לרוב ייראו מספר מסוים של גלי P שאינם מלווים בקומפלקס, כאשר מדי פעם כן יופיע קומפלקס. כלומר - לא כל דחף חשמלי המגיע מקוצב הסינוס מצליח להמשיך אל החדרים וליצור הפעלה שלהם. תבנית זו בא.ק.ג. ספציפית למוביטס 2. גם מוביטס 2 מתחלק למספר תת-סוגים, זאת על פי היחס שבין מספר הדחפים המגיעים מקוצב הסינוס לבין מספר הדחפים המצליחים לעבור דרך הקוצב המשני ולהמשיך אל החדרים (כלומר - היחס בין מספר גלי ה-P לבין מספר הקומפלקסים). לדוגמה, מצב בו על כל שני גלי P יופיע קומפלקס אחד יכונה מוביטס סוג 2 - 2:1, מצב בו על כל שלושה גלי P יופיע קומפלקס אחד יכונה מוביטס סוג 2 - 3:1. 
הסכנה בחסם הולכה מסוג זה היא שהוא עלול להתפתח לחסם הולכה מדרגה שלישית ("complete heart block") עם או בלי קצב מילוט מן החדרים, מה שעלול לגרום לדום לב או לבראדיקרדיה קיצונית שתלווה בלחץ דם נמוך.

יחס P:QRS

בשל העובדה שמוביטס סוג 1 מתרחש באופן מעגלי, היחס בין גלי ה-P לבין קומפלקסי QRS במעגל נשאר בדרך כלל קבוע. היחס בין מספר גלי ה-P לבין מספר הקומפלקסים משמש לאפיון נוסף של סוג חסם ההולכה. לדוגמה, מוביטס סוג 1 שבו יש 4 גלי P ו-3 קומפלקסים במעגל (כלומר קיים בו גל P אחד שלאחריו לא מופיע קומפלקס) יכונה "מוביטס סוג 1 - 4:3".
גם מוביטס סוג 2 יתרחש לרוב באופן בו קיים יחס קבוע בין מספר גלי ה-P לבין מספר הקומפלקסים. גם כאן משמש היחס בין מספר גלי ה-P לבין מספר הקומפלקסים לצורך אפיון ספציפי של סוג חסם ההולכה. היחס יכול להיות 2:1, 3:1, 4:1, 5:1 וכו'. ככל שהיחס בין גלי ה-P לבין הקומפלקסים הוא גדול יותר, כך חסם ההולכה הוא חמור יותר. חסם הולכה מוביטס סוג 2 נחשב לחסם הולכה שאינו יציב מטבעו ועל כן נפוץ שהיחס משתנה במהלך הזמן.
יחס P:QRS הוא תמיד בתבנית של (X:(X-1 במוביטס סוג 1 ו-X:1 במוביטס סוג 2 (כאשר X מייצג את מספר גלי ה-P), זאת בגלל צורת הפעולה של כל אחד מהחסמים. מסיבה זו ניתן לרוב לוותר על ציון סוג החסם, ולקרוא לחסם ההולכה על פי יחס החסימה. למשל, "מוביטס 3:1" יתייחס בהכרח למוביטס סוג 2, כיוון שרק בו יכול להיווצר יחס כזה, ואילו "מוביטס 4:3" לעומת זאת, יתייחס בהכרח למוביטס סוג 1. יש להוציא מכלל זה מצב של יחס חסימה 2:1, שיכול להתאים גם למוביטס סוג 1 וגם למוביטס סוג 2.
במצב של חסם הולכה עם יחס P:QRS של 2:1, לא ניתן להיעזר ביחס על מנת לקבוע את סוג חסם ההולכה, וכן לא ניתן להיעזר בהתארכות של מרווח PR לשם כך (כיוון שאין אפשרות לצפות בהתארכות PR באמצעות צפייה בגל P אחד בלבד המלווה בקומפלקס). במצב כזה מרווח PR ארוך מהתקין, המלווה בקומפלקס תקין ברוחבו, מצביע בסבירות גבוהה יותר על מוביטס סוג 1, ואילו מרווח PR תקין באורכו המלווה בקומפלקס רחב מהתקין, מצביע לרוב על מוביטס סוג 2.