תחלואה נלווית להפרעת קשב

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות מאופיינת בתחלואה נלווית משמעותית. באופן כללי, תחלואה נלווית או תחלואה כפולה הם מושגים המתארים מצב בו קיים יותר ממקור אחד הגורם לתסמינים המדווחים. זהו מצב של מתאם אקראי, משום שאף על פי שהגורמים השונים מופיעים יחדיו באופן שכיח באוכלוסייה מסוימת אין קשר סיבתי ביניהם.
תחלואה נלוות יכולה להקשות על האדם להתמודד הן עם הפרעת הקשב והן עם הגורמים הנוספים. מידת הפגיעה בתפקוד תלויה באופי ובחומרה של הגורמים השונים לקשיים ולאינטראקציה ביניהם.
נדיר שהפרעת קשב מופיעה לבדה, ללא תחלואה נלוות כלשהי בהתאם לכך, חלק אינטגרלי מאבחון הפרעת קשב צריך לכלול התייחסות למצבים אילו, גם אם המאבחן לא תמיד יהיה בעמדה שתאפשר לו לאבחן אותם באופן מדויק. אם עולה חשד שקיים מקור נוסף לקשיים יש להפנות את האדם לאנשי המקצוע המתאימים להמשך בירור וטיפול.
ישנן לקויות פסיכולוגיות והתפתחותיות מגוונות אשר באופן תדיר מתקיימות בכפיפה אחת לצד הפרעת קשב.
אנשים עם הפרעת קשב לעיתים קרובות סובלים גם מלקויי למידה, הפרעות שינה, דיכאון, חרדה, הפרעת מצב רוח, הפרעת התנהגות, הפרעות נוירולוגיות שונות ועוד.
התייחסות לתחלואה הנלוות להפרעת קשב במסגרת האבחון תקיפה בשני הכיוונים. כלומר, אם נמצא אצל אדם שלא אובחן כבעל הפרעת קשב אחד מהמצבים הידועים כבעלי נטייה להופיע באופן תדיר עם הפרעת זו, יש לבדוק את האפשרות לקיומה.

לקויות למידה

לקויות למידה חופפת בשכיחות של 40%-60% להפרעת קשב.
לכן לאנשים רבים עם הפרעת קשב ישנה גם לקות למידה אחת או יותר, כגון: דיסלקסיה - קשיי קריאה, דיסגרפיה - קשיי כתיבה ודיסקלקוליה - קשיים בחישובים.
כאשר לקויות למידה נלוות להפרעת קשב, עולה שכיחות קשיי ההסתגלות והיכולת להתמודד עם ריבוי הקשיים.
בעקבות השכיחות הגבוהה של שילוב זה, כה רבה חשיבות האבחון דידקטי, בדיקת המוטוריקה הגסה והעדינה והערכת של סימנים נוירולוגים "רכים". במקרים בהם אותרה לקות למידה במסגרת האבחון, יש לתת את המענה הטיפולי המתאים עבורה בנוסף למערך הטיפולי שניתן עבור הפרעת הקשב.
להפרעת קשב ולקויות למידה ישנם מאפיינים משותפים רבים, אשר לעיתים עלולים להקשות על ההבחנה ביניהם. בשני המקרים רוב הסימפטומים יביאו לידי ביטוי בילדות לנוכח המפגש מול מערכת החינוך וימשיכו ללוות את האדם גם בחייו הבוגרים. שניהם עלולים לפגוע בתפקוד האקדמי ולהוביל לקשיים משניים בתחום הרגשי וההתנהגותי, הנובעים מצורות התמודדות לא יעילות וקשיי הסביבה להבין ולקבל את מקור הבעיה.
הדמיון הרב בין שני גורמים אלו מוביל לכך שפעמים רבות מתייחסים עליהם כתופעה אחת. עם זאת, קיימים הבדלים משמעותיים בין הפרעת קשב ללקויות למידה אשר משליכים על אופן הטיפול וההתייחסות. מכאן שישנה חשיבות רבה לבדוק באופן יסודי כבר בשלב האבחון האם הקשיים המדווחים בתפקוד נובעים מהפרעת קשב, לקות למידה או שילוב של השתיים, על מנת להתאים את המערכת הטיפולית.
שתי ההפרעות מתגלות בבית הספר ומתאבחנות אצל אותם מטפלים. לכן מי שיש לו משתי ההפרעות האלה סביר יותר שבית הספר יישלח אותו לאבחון מאשר מי שיש לו רק אחת מהן ומי שמגיע לאבחון בגלל אחת מהן סביר יותר שיימצאו אצלו גם את השנייה. לאחרונה החלו חוקרים שונים לחפש קשר סיבתי בין התופעות בעזרת מחקר ניסויי, אולם מחקרים אלה עדיין בראשית דרכם והם מייצגים דעת מיעוט.

תפקודים ניהוליים ועכבה

ליקוי בתפקודים ניהוליים נפוץ יותר בקרב אנשים עם הפרעת קשב בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, במיוחד בקרב אלו אשר סובלים גם מלקות למידה.
בדומה לסמפטומים של הפרעת קשב, אשר לרוב באים לידי ביטוי ראשוני בילדות, גם תלמיד עם ליקוי בתפקודים ניהוליים חווה כישלונות רבים בבית-הספר, לעיתים קרובות למרות כוונותיו הטובות ולמרות הכוונות הטובות של המורים. בדומה למצב העלול להיווצר בעקבות הפרעת קשב, הכישלונות פוגעים בערך העצמי, חוסמים למידה עתידית ויוצרים פערים.
תלמידים עם ליקוי בתפקודים הניהוליים צריכים תמיכה רבה בהתארגנות שלהם, משום שבאמצעות עזרה בהתארגנות משחררים אותם ומאפשרים להם להשתתף בלמידה בהתאם למצופה מבני גילם.
קיים ויכוח בקרב אנשי המקצוע בשאלה האם ליקוי בתפקודים ניהוליים הוא חלק בלתי נפרד מהפרעת קשב, או שמא מדובר בשתי ישויות נפרדות. אחת הסיבות לכך היא שקשיים בפונקציות ניהוליות איינם ייחודיים להפרעת קשב, ויכולים להיראות גם בהפרעות פסיכיאטריות אחרות.
רוב המחקרים תומכים בסברה שמתוך האוסף הרחב של תפקודים שכליים המקושרים להיבט זה, רק סוגים מסוימים של חסכים בתפקודים הניהוליים מקושרים להפרעת קשב.

מוטוריקה וויסות תנועה

אצל חלק מהאנשים הפרעת הקשב היא חלק ממכלול של בעיות הכוללות גם בעיות בתפקוד המוטורי.
כמעט מחצית מהילדים עם הפרעת קשב חווים גם מגוון של בעיות במוטוריקה העדינה, במוטוריקה הגסה, ביציבה ובשמירה על שיווי משקל.
פגיעה בבקרת התנועה והאינהיביציה יכולה להסביר את החפיפה גבוהה של בעיות מוטוריקה וקואורדינציה עם הפרעת קשב.
חסר ברגישות הפרופריוצפטיבית של תחושת מיקום הגוף ואבריו ביחס לעצמו ולסביבה, פגיעה בוויסות התחושתי או בוויסות המוטורי, מעכבים את האינטגרציה הסנסומוטורית ומשפיעים על פעלתנות היתר וחוסר השקט הפסיכומוטורי.
למערכת החזותית יכולה להיות תרומה משמעותית לקשיי היציבה ושיווי המשקל של אנשים עם הפרעת קשב.
ריפוי בעיסוק וסוגי ספורט טיפולי, יכולים לעזור בשיפור הוויסות התנועתי.

הפרעות שינה

חסך בשינה יכול לדמות מצב של הפרעת קשב מבחינת הפגיעה בתפקודו של האדם.
מחסור בשעות שינה יכול לגרום לקשיים בזיכרון ובשיפוט, ירידה ברמת הקשב, דיכאון וחרדה וירידה בקצב התגובה.
בעקבות זאת חסך בשינה מזיק גם לתפקוד הלימודי באופן ניכר.
הפרעות שינה המתבטאות בקשיי ריכוז במהלך היום נמצאות כתחלואה נלווית להפרעת קשב, במיוחד תנועות רגליים טורדניות (Restless legs syndrome) או קשיי הירדמות ויקיצה.
במקרים אלה חשוב להפנות לבירור הפרעות השינה.
מחסור בברזל מגביר את הופעת התסמינים של הפרעת קשב ותנועות רגליים טורדניות (אף על פי שהוא לא הגורם להן), ובכך הוא הופך אותן קלות לאבחון.

סף תחושתי

בעיות בוויסות החושי הן תחלואה נלווית נפוצה להפרעת קשב.
לעיתים קרובות מופיעה הפרעת קשב יחד עם סף תחושתי נמוך. מצב זה מכונה תת-חישה.
במקביל, הפרעת קשב יכולה לבוא גם עם רגישות יתר.
אדם בעל רגישות יתר של מערכת החושים חווה כל גירוי בעוצמה רבה. לכן גירוי שנראה מתון ושולי לצופה מהצד, הופך עבורו לגירוי מפריע מאוד, שהוא חייב להגיב עליו.
האימפולסיביות והקושי בדיכוי התגובה המאפיינים חלק מהאנשים עם הפרעת קשב עלולים להקשות על האדם למתן או למנוע את תגובותיו.
במצבים אילו, הצורך של האדם להתגונן יכול להתפרש על ידי הסביבה כתגובה בלתי ראויה ובלתי מוצדקת, דבר העלול להוביל לדחייה חברתית.

בעיות בהתנהגות ובתפקוד החברתי

הפרעות ההתנהגות נמצאות בחפיפה גבוהה עם הפרעת קשב.
למעשה, הפרעות התנהגות והפרעות התנגדות מלוות כ %40 מהמקרים של ילדים הסובלים מהפרעת קשב.
הפרעת התרסה התנגדות (או "תסמונת הילד הסרבן") מופיעה בשכיחות של עד 60%-70% עם הפרעת קשב.
הפרעת התנהגות מקושרת לפגיעה ביכולת לזהות את רגשותיו של הזולת מתוך הבעת הפנים שלו. אנשים שיש להם גם הפרעת התנהגות וגם הפרעת קשב עלולים לפרש פחד ככעס, באופן שעלול להוביל לעלייה ברמת האגרסיביות והאלימות, בשעת עימות או במצבי סכסוך. הם גם עלולים להתבלבל בין פחד לעצב.
הפרעה בקשת התקשורתית-חברתית נוטה לבוא יחד עם הפרעת קשב.

בעיות רגשיות

הפרעת קשב נוטה לבוא יחד עם הפרעות במצב הרוח.
בנוסף, בעקבות יחסי גומלין בין רגש וקוגניציה, מצבים רגשיים מסוימים יכולים גם הם לפגוע בתפקודי הקשב.
בהתאם לכך, הנמכה ביכולת הריכוז יכולה לנבוע בין היתר גם מסיבות רגשיות, או ממצבי חיים המשפיעים על הפן הרגשי (כמו קשיים בתפקוד חברתי, בעיות משפחתיות קשות וכו').
כאשר יש מעורבות רגשית, חשוב לעשות אבחנה מבדלת בין הפרעת קשב לקשיים רגשיים, על ידי פסיכיאטר שמתמחה בשני התחומים.

וויסות רגשי

ויסות רגשי הוא היכולת של אדם לכוון ולאזן את הרגשות שלו בהתאם למצב נתון.
קשיים בוויסות רגשי נוטים להתלוות להפרעת קשב לעיתים קרובות.

חרדה

חרדה פוגעת ביכולת להתרכז ולתכנן. לכן היא יכולה ליצור מצב הזהה להפרעת קשב מבחינת הפגיעה שלה בתפקוד.
בנוסף, הפרעות חרדה נוטות לבוא יחד עם הפרעת קשב.
הפרעות חרדה בילדים מופיעות בשכיחות של 6%-8% מכלל האוכלוסייה, ועד 30% בחפיפה עם הפרעת קשב.

דיכאון

אחת מהתחלואות הנלוות להפרעת קשב היא דיכאון.
מחקרי משפחות הראו קשר בין דיכאון להפרעת קשב. ההערכות המקובלות הן, שבכל זמן נתון 30% מאלו שיש להם הפרעת קשב, סובלים גם מדיכאון בדרגה כלשהי (בדרך כלל דיכאון קל בלבד)]. הקשר בין הפרעת דיכאון להפרעת קשב נמצא באונה המצחית של המוח]. גם בהפרעת דיכאון וגם בהפרעת קשב רמות הפעילות בלפחות חלק מהאונה המצחית של המוח הן נמוכות מבמוח של אדם נורמלי.
בנוסף, כישלון בלימודים ובשאר תחומי החיים, הנובעים מההפרעה ולא מטופלים גורמים לרוב לתחושות תסכול. תחושות אלו נאספות במשך השנים ולכן אנשים רבים עם ADHD (או ADD) מפתחים תחושות דיכאון.
דיכאון קשור לפגיעה קוגניטיבית ביכולת הזיכרון ובתפקודים ניהוליים.
בניגוד למבוגרים, אצל ילדים דיכאון מתבטא ברגזנות, אי שקט פסיכו-מוטורי וחוסר ריכוז.
מסיבות אילו דיכאון חבוי יכול ליצור תמונה הדומה להפרעת קשב.
כדי להבחין בין דיכאון, להפרעת קשב או למצב משולב, יש לעשות אבחנה מבדלת מול פסיכיאטר.

הפרעה דו-קוטבית

בשונה ממבוגרים, אצל ילדים הפרעה דו-קוטבית מציגה תמונה העלולה להראות כהפרעת קשב. היא תתבטא אצלם ברגזנות, חוסר שליטה עצמית, פעלתנות יתר ושיבושים בשינה.
בילדים אילו מומלץ לא לטפל בתרופות מעוררות (כמו רטלין) ללא טיפול נוסף שיגן מפריצה מאנית.

הפרעות נוירולוגיות אחרות

מחקרים שונים הראו קשר סטטיסטי בין הפרעת קשב להפרעות נוירולוגיות מסוימות אחרות, כגון הפרעה טורדנית-כפייתית ותסמונת טורט.
הפרעות טיק נוטות לבוא יחד עם הפרעת קשב.
תסמונת טורט, שהיא המורכבת והחמורה מתוך הפרעות הטיקים, נמצאת כתחלואה נלווית בכ־10%-15% מהאנשים עם הפרעת קשב.

הפרעה טורדנית-כפייתית ואגרנות

אחוז האנשים עם הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) שיש להם גם הפרעת קשב, גבוה באופן משמעותי מאחוז האנשים עם הפרעת קשב באוכלוסייה הכללית. קווים כפייתיים הדומים להפרעה טורדנית-כפייתית מתפתחים אצל אנשים עם הפרעת קשב כנראה על רקע של "פיצוי יתר". למשל, ארגון וסדר נוקשים, שמירה נוקשה על זמנים, שימוש בלוחות זמנים ופעולה נוקשים ביותר ועוד.
כמו כן, נמצא קשר בין אנשים שיש להם שילוב של OCD עם הפרעת קשב, לבין אגרנות כפייתית. בהתאם לכך, אנשים עם אגרנות כפייתית, נוטים להראות בנוסף לאגרנות גם קשיים בתפקודים ניהוליים ובתפקודי קשב.
הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות המאופיינת בעיקר בקשיי קשב היא הסוג הנפוץ של הפרעת קשב בקרב אנשים עם OCD ואגרנות. בהתאם לכך נמצאו אחוזים גבוהים יותר של תסמינים הקשורים לבעיה בתפקודי הקשב בקרב אנשים עם אגרנות והפרעה טורדנית כפייתית, בזמן שלא נמצא הבדל משמעותי בתסמינים הקשורים להיפראקטיביות ואימפולסיביות בין אוכלוסייה זו לכלל האוכלוסייה.
תסמיני הליבה של הפרעת קשב בקרב אנשים עם הפרעת קשב ואגרנות, נוטים להיות חמורים במידה משמעותית בהשוואה לאלו של אנשים עם הפרעת קשב ללא אגרנות.
סוגי התסמינים של הפרעת קשב קשורים לביטויים שונים של דפוסי אגרנות. קשיי ריכוז מקושרים לעומס וערבובביה (clutter), היפראקטיביות ואימפולסיביות קשורים לרכישה, השילוב של קשיי ריכוז עם היפראקטיביות ואימפולסיביות קשור לקושי להיפרד מחפצים, מצוקה סביב האגירה ותסמיני אגרנות חמורים יותר באופן כללי.
הקשר בין אגרנות לתסמינים של הפרעת קשב מוסבר על ידי השילוב של הנטייה לרכוש חפצים בצורה אימפולסיבית, יחד עם קושי לארגן או להיפרד מהם, שעלול להיווצר עקב הפגיעה בתפקודים הניהוליים. החשיבות האישית המיוחסת לחפצים שנצברו יכולה להעלות עם הזמן בעקבות התפתחות של קשר רגשי כלפיהם, או הישענות על נוכחותם כאסטרטגיות פיצוי על התסמינים של הפרעת קשב, כסוג של גיבוי למקרה שחפצים נחוצים יאבדו או יהרסו. ההתקשרות הרגשית והקוגניטיבית יכולה להוביל לחיזוק של הנטייה לאגרנות וחוזר חלילה.
ילדים עם הפרעת קשב ואגרנות, שלא מצליחים לעמוד בדרישות הוריהם לשמירה על סדר וארגן של החלל האישי, עלולים להגיב במצוקה רגשית והתפרצויות. בהתאם לכך, ילדים עם הפרעת קשב ואגרנות נוטים להראות דפוס ייחודי של תסמיני קשב מוחמרים ונטייה לבעיות התנהגות בהשוואה לילדים עם הפרעת קשב ללא אגרנות.

שימוש לרעה בחומרים

אנשים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון לשימוש לרעה בחומרים. נטייה זו מאפיינת בעיקר מקרים של הזנחה, שבהם האדם כלל לא אובחן או שלא ניתן לו טיפול הולם בשלב מוקדם דיו. בהתאם לכך, איתור וטיפול בגיל מוקדם יכולים למנוע או לצמצם באופן משמעותי את הסיכון לשימוש לרעה בחומרים.
אף על פי שאנשים עם הפרעת קשב אינם מועדים בהכרח לפורענות, קיימים סיכונים רבים העלולים להתממש בהיעדר טיפול מתאים.
כאשר ילד סובל מהפרעת קשב ולא ניתן לו טיפול הולם בגיל צעיר, התוצאות עלולות להיות אקוטיות עבורו, עבור משפחתו ועבור החברה. הזנחת הטיפול בהפרעה עשויה להוביל לבעיות פסיכולוגיות.
במקרים אלו, בדומה לבעיות רגשיות אחרות, יש המשתמשים בסמים כדרך לריפוי עצמי. כמו כן, אצל חלק מהמתבגרים עם הפרעת קשב יש שימוש עצמי בממריצים כמו קפה וקוקה-קולה במקום מתילפנידאט.
ההתנגדות הציבורית לריטלין נובעת מהמיתוס השגוי לפיו הוא גורם להתמכרות ופוגע בתהליך הגדילה של ילדים. שני נושאים אלו נבדקו מחקרית. נמצא שלמרות דיכוי התיאבון הריטלין אינו גורם להפרעה בגדילה לאורך זמן. כמו כן, המינונים המקובלים לשימוש בריטלין אינם גורמים להתמכרות.
הקשר בין הפרעת קשב להתמכרות לסמים ולאלכוהול, מוסבר בין היתר על ידי הנטייה לשימוש בחומרים ממריצים או בתרופות הרגעה לריפוי עצמי בגיל ההתבגרות. נטייה זו גוברת עם הזמינות של אותם חומרים ובמיוחד בהיעדר טיפול.
למעשה, ילדים עם הפרעת קשב שטופלו בהצלחה בתרופות מעוררות מתמכרים פחות מאלו שלא טופלו, ושיעור ההתמכרות אצלם דומה לזה של האוכלוסייה הכללית.