בלוטת התריס

אנטומיה

הבלוטה היא אחת הבלוטות האנדוקריניות הגדולות בגוף. לבלוטה צורת פרפר והיא נמצאת בצוואר, משני צדי קנה הנשימה מתחת לגרוגרת וממש מתחת לעור.
בזמן פעילות הבליעה הבלוטה נעה ביחס לקנה הנשימה.
הבלוטה בנויה משתי אונות המחוברות זו לזו על ידי חלק מחבר הנקרא isthmus, האונות ממוקמות בחלק הקדמי של הצוואר משני צדי קנה הנשימה. לבלוטה חשיבות מן המעלה הראשונה לפעולות רבות בגוף, והיא חיונית בראש ובראשונה לפעילות מטבולית תקינה.
המקור האמבריונלי (העוברי) של הבלוטה הוא מהלוע (הפרינקס) העוברי, באופן כללי ניתן למצוא לעיתים רקמות אקטופיות של בלוטת התריס לכל אורך קו הנדידה שלה מההתפתחות העוברית עד מתחת לעצם החזה.
משקל הבלוטה 18–60 גרם בבוגרים, צבעה חום וורוד בהיר. גודלה נע בין 1.5 ועד 6 ס"מ.
מבחינה היסטולוגית בבלוטה ניתן לראות חללים בגדלים שונים, בעלי ציפוי של שכבה אחת של תאי אפיתל. אלו הם התאים המפרישים את חומרי הבנייה להורמונים T₃, T₄ (תירו-גלובולין ו- colloid). במידה שבבדיקה היסטולוגית מעבדתית מזהים כי שכבת ציפוי החללים האמורים כוללת יותר משכבה אחת של תאים, ייתכן כי מדובר בגידול.
בין התאים הללו (התאים הפוליקולריים) ישנם תאים הנקראים תאי C והמפרישים קלציטונין. בין כל התאים קיימת רקמת חיבור רפה המכילה כלי דם רבים, אליהם עוברים ההורמונים.

הורמונים המיוצרים בבלוטה

תפקידה העיקרי של הבלוטה הוא ייצור ההורמונים תירוקסין (T₄), תריודוטירונין (T₃) וקלציטונין.
תירוקסין נוצר על ידי תאי הבלוטה מתירוזין חופשי ועל שיירי תירוזין של חלבון הנקרא תירוגלובולין. יוד נתפס באמצעות "מלכודת יוד" ומוצמד לשייר התירוזין בתירוגלובולין, ועל תירוזין חופשי. עקב גירוי של ההורמון TSH, תאי הבלוטה סופגים את התירוגלובולין ושוברים את הקשר בין התירוזין לתירוגלובולין, דבר המשחרר את ההורמונים T₃ ו-T₄. (ב-T₃ חסר אטום יוד אחד בהשוואה ל-T₄). ההורמונים משתחררים לדם, והאנזים דהיודינאז ממיר את ה-T₄ ל-T₃ על ידי הסרת אטום יוד. ההורמונים המשתחררים מבלוטת התריס הם כ-90% T₄ ו-10% T₃. תאי המוח הם אתר מטרה חשוב להורמוני בלוטת התריס: הורמוני הבלוטה בעלי תפקיד חשוב במיוחד בהתפתחות המוח בעת היריון. בדם, T₃ ו-T₄ קשורים חלקית לגלובולין הקושר T₄, טרנסתירטין (transthyretin) ואלבומין (albumin). מתוך ההורמונים בדם רק חלק קטן מהם חופשיים ולא קשורים (T₄ 0.03% ו-T₃ 0.3%). ההורמונים חוצים את ממברנות התאים ונקשרים לקולטנים.
הורמון נוסף, קלציטונין, אחראי על איזון רמות הסידן בדם. קלציטונין מעודד העברת סידן לעצמות. רמות הקלציטונין בדם משמשות לאבחון סרטן מדולרי של בלוטת התריס, מצב בו רמות הקלציטונין יכולות להיות גבוהות. ההורמון יכול לשמש לטיפול בהיפרקאלצמיה (עודף סידן) או באוסטאופורוזיס (דלדול עצם).
עד 80% מה-T₄ מומר ל-T₃ על ידי איברים היקפיים בגוף כגון הכבד, הכליות והטחול. שאר ה-T₄ מומר להורמון rT3, איזומר של T₃ אשר חסר פעילות מטבולית כמו T₃.

איך בלוטת התריס יודעת שהיא צריכה להפריש הורמונים?

נהוג לצייר ציר דמיוני המתאר את שרשרת התגובות ההורמונליות המתרחשות בגוף כחלק מהמערכת האנדוקרינית. בתחילת הציר, או בראש השרשרת, מצוי ההיפותלמוס, אזור במוח השולט בהתנהלות ההורמונלית של יתר הבלוטות, ומווסת את פעולותיהן באמצעות קבלת משוב ממחזור הדם. בהמשך השרשרת, מצויה בלוטת יותרת המוח (Pituitary gland, Hypophysis), המקבלת גירויים מההיפותלמוס, ובהתאם להם משחררת את ההורמון תירוטרופין (Thyrotropin), הנקרא גם "הורמון מגרה בלוטת התריס" (TSH). הורמון התירוטרופין נקלט בבלוטת התריס ומגרה אותה, הוא נותן הוראה להפרשת T₄. הורמון ה-T₄, נספג בכבד ושם הופך להורמון T₃. הורמון ה-T₃ מופרש גם כן מן הבלוטה עצמה. ה-T₃ נקלט כמעט בכל מערכות הגוף באמצעות תהליך אנדו-ציטוזי ודרך מתן הוראה ב-D.N.A הופך את תאי הגוף לזמינים יותר לאדרנלין ולאינסולין.
ויסות פעילותה של הבלוטה נעשה תחת בקרה של הורמון ה-TSH בלולאת משוב שלילי. שתי הבלוטות, בלוטת התריס ובלוטת יותרת המוח, מתפקדות כמערכת עם היזון חוזר: כשבלוטת התריס אינה מייצרת מספיק תירוקסין, בלוטת יותרת המוח מבחינה בכך ומספקת יותר TSH שמגרה את הבלוטה ומפעיל אותה, ולהפך - כשיש עודף תירוקסין מפרישה בלוטת יותרת המוח פחות TSH.
נמצא שעבור הורמון ה-TSH, קיימת מחזוריות לאורך היום שבה רמת ההורמון גבוהה יחסית בבוקר, ויורדת באופן משמעותי לקראת הלילה, בשעות השינה. עבור TSH קיימת רגישות של המחזור היומי לחשיפה היומיומית לאור, המווסתת, בין השאר, את רמות ההורמון. נמצא שחשיפה מכוונת לאור בזמנים שונים יכולה לשנות את המחזור היומי של ההורמון. שינה בלילה גורמת לעיכוב בייצור ה-TSH, ולכן בשעות הלילה רמות ה-TSH נמוכות יחסית. נמצא שהפרשת ה-TSH היא רגישה לגורמים שונים, כגון חשיפה לאור, מצב שינה, רמת פעילות, תקשורת עם אנשים אחרים ועוד, באופן משמעותי יותר מהרגישות של המחזור היומי של הורמונים אחרים, כגון מלטונין וקורטיזול, ושל השינוי המחזורי בטמפרטורת הגוף.

מחלות

בלוטת המגן אמורה לפעול כל הזמן ללא עליות וירידות. מהרגע בו נוצרה בשלב העוברי ועד סוף החיים. אולם, לאורך החיים עלולות להיות הפרעות בפעילותה. בין 10% ל-15% מהנשים סובלות מהפרעה בבלוטה. גברים סובלים פחות מבעיה זו (כ-2%-3%).
הסימפטומים להפרעות הם מגוונים ויכולים להתבטא במערכות שונות בגוף. ההפרעות יכולות להוביל להופעה של יתר פעילות של בלוטת התריס, תת פעילות של בלוטת התריס או בעיות שונות אחרות.
במחלות כרוניות רבות קיים מנגנון של הגוף אשר מעכב את המרת הורמון התירוקסין (T₄) לתריודוטירונין (T₃). במקרה זה קיימת העדפה להפיכת ההורמון T₄ ל-RT₃ (איזומר של T₃ שאינו פעיל מטבולית) וכך מופחת הקצב המטבולי. הדבר קורה במגוון מחלות כרוניות קשות, במצבים מסוימים של השמנה, בחוסר אכילה (אנורקסיה), לעיתים עקב מאמץ פיזי, במצבי חוסר שינה, ובמצבים אחרים בהם הגוף נתון ללחץ (stress) רב. עם זאת, לעיתים לא ניתן על פי בדיקות הדם לדעת שהגוף במצב זה משום שהיודינציה (תהליך הפיכת T₄ ל-T₃ באמצעות הסרת אטום יוד) מבוצעת ברובה בתאי המטרה, ולכן לעיתים לא יהיה שינוי משמעותי בבדיקת ההורמונים בדם.

euthyroid sick syndrome

סינדרום זה מתואר כאשר נראות תוצאות לא תקינות בבדיקות הדם של בלוטת התריס, אך הדבר נובע ממחלה אחרת. ישנו מגוון מחלות שיכולות להשפיע על התוצאות. בחולים כאלה ניתן לראות בדרך כלל רמות T₃ נמוכות ורמות RT₃ גבוהות, דבר המוביל להגדרה הכללית "סינדרום T₃ נמוך". רמות ה-TSH, T₄ מושפעות גם כן לעיתים. בדרך כלל רמות ה-T₄ נמוכות, ולעיתים גם ה-TSH נמוך (ולפעמים גבוה). רמות ה-TSH נמוכות בדרך כלל בחולים קשים במיוחד. דוגמאות למחלות אפשריות הן: מחלות בדרכי העיכול, מחלות לב, מחלות בכליות, מחלות בדרכי הנשימה, זיהומים, הרעבה, כוויות ועוד. כיום מקובל להניח שמטופלים מסוג זה אינם סובלים מתת-פעילות למרות רמות ההורמונים הנמוכות ורמות ה-T₃ הנמוכות. מקובל לחשוב שלאחר הטיפול במחלה הגורמת לכך, בלוטת התריס תתאזן מעצמה. במצב זה קיימת הפרעה בהמרה של T₄ ל-T₃, עקב הפחתה בפעילות אנזים הדיודנאז האחראי לה (אנזים הדיודנאז מסיר אטום יוד ממולקולת T₄ וכך הופך אותה ל-T₃). באנשים בריאים, 20% מייצור ה-T₃ בא מבלוטת התריס ו-80% מפעולת המרה (דיודינציה) ברקמות. בסובלים מהסינדרום, ייצור ה-T₃ הוא תקין, אך ההמרה של T₄ ל-T₃ ברקמות מופחתת. ייצור T₃ פוחת, בעוד שפינוי T₃ אינו משתנה. ייצור RT₃ לא משתנה, בעוד שפינוי ההורמון פוחת.
במדידת פעילות אנזים הדיודנאז, אשר ממיר T₄ ל-T₃, נמצא שכאשר הוא פועל יותר, רמות ה-T₃ עולות, רמות T₄ יורדות, והיחס T₃/T₄ עולה, ממצאים המעידים על עלייה בפעילות המטבולית. עם זאת לא נמצאה כל השפעה על רמות ה-TSH בהקשר לפעילות האנזים.
קיימת מחלוקת האם קיים צורך לטפל בסינדרום או שהוא יחלוף לבד. בסקירה של מחקרים בהם ניסו לטפל בחולים בסינדרום בעזרת הורמון בלוטת התריס, נמצא שטיפול ב-T₄ אינו יעיל (כנראה עקב ההפחתה בדיודינציה), וטיפול T₃ הוא מועיל. עם זאת עדיין לא ברור אם יש לתת טיפול זה.

בדיקות דם

כיום מקובל לבצע אבחון בבדיקות רמת ההורמון TSH בדם. הורמון ה-TSH מופרש על ידי בלוטת יותרת המוח, ומבטא את הדרישה של בלוטת יותרת המוח לפעילות של בלוטת התריס. אם הוא גבוה, הרי שבלוטת התריס אינה עומדת בדרישות ותאובחן תת-פעילות. אם הוא נמוך תאובחן יתר-פעילות. אבחנה זו היא בשימוש משנת 1973, עם כניסת המכשור הנדרש, כאשר עד לזמן זה האבחנה בוצעה על ידי אבחון הסימפטומים במטופל, ללא בדיקות מעבדה. בנוסף בודקים לעיתים את רמות ההורמונים T₃, T₄ בדם.
הקריטריונים הטיפוליים לפיהם ערך ה-TSH גבוה מדי ומעיד על תת-פעילות משתנים במדינות שונות וארגונים שונים. בישראל נהוג בדרך כלל לטפל עבור ערכי TSH גדולים מ-10. עד שנת 2001 הקריטריונים לאבחון תת-פעילות הדורשת טיפול היה, על פי ארגון האנדוקרינולוגים הגדול בעולם, AACE, ערכי TSH מעל 5. בשנת 2001 שונה הקריטריון לערכי TSH מעל 3, על מנת לאפשר טיפול ושיפור איכות חיים ליותר אנשים.
בסקירה של רמות הורמון ה-TSH באוכלוסייה הכללית של אנשים בריאים, נמצא שהערך הממוצע הוא 1.40
קיימת מחלוקת לגבי אמינות השימוש בבדיקות ה-TSH והוצעו שיטות אחרות לבדיקה ומעקב. במחקר בנושא נמצא שעליית רמות T₄ ו-RT₃ וירידת רמת ה-T₃ מקושרות לתת-פעילות ברקמות הפוגעת בתפקוד. נמצא ש-T₃ נמוך (בתחום הנורמלי) ו-RT₃ גבוה הם בעלי קורלציה גבוהה לתפקוד פיזי ומנטלי ירוד, במיוחד רמות RT₃ גבוהות המלוות ב-T₄ גבוה (בתחום הנורמלי), ולכן, נראה שהיחס T₃/RT₃ הוא המדד הטוב ביותר לפעילות ההורמון בתאים (במחקר לא נמצאה קורלציה כלשהי עבור TSH והוסק בו שהוא אינו מדד אמין למעקב). כמו כן נמצא שערך T₄ גבוה מקושר למוות מוקדם.

נמצא גם שהיחס RT₃/T₃ הוא אמין מאוד לחיזוי כשל לבבי.
הממצאים לגבי החשיבות של RT₃ יכולים לנבוע מכך שהוא פועל כמעכב של המרת T₄ ל-T₃, פי 100 חזק יותר מ-PTU (תרופה מעכבת המשמשת ביתר פעילות).

מחקרים אחרים תואמים לתוצאות אלה וגם בהם לא נמצאה קורלציה קלינית ל-TSH.
כמו כן במחלות שונות כגון פיברומיאלגיה תיתכן גם כן פגיעה באמינות בדיקות ה-TSH.

כיום רוב הרופאים עדיין מבססים את אבחנתם על בדיקת ה-TSH, והוצע שהדבר גורם לאבחנות פסיכיאטריות לא מבוססות ומניעת טיפול בחולים הסובלים מתת-פעילות.
רמות הורמון ה-TSH יכולות להשתנות במידה רבה מגורמים תזונתיים, למשל לכמות צריכת היוד היומית השפעה גדולה על רמות ה-TSH, לעיתים ללא שינוי בפעילות הבלוטה וללא שינוי ברמות ה-T₃ ו-T₄ בדם.
כמו כן באדם שהתעורר באמצע הלילה לזמן קצר וחזר לישון, רמות ה-TSH נשארות גבוהות מהרגיל למשך כל היום הבא. כמו כן גם בהשוואה בין מדידות של אותו אדם בימים שונים קיימים הבדלים משמעותיים ברמות ה-TSH, ללא סיבה ידועה, עקב תנודתיות טבעית.
אנזים הדיודינאז הוא האחראי על המרת T₄ ל-T₃ ובכך על העלאת הקצב המטבולי. נמצא כשאשר הוא פעיל יותר, עולה רמת T₃, יורדת רמת T₄, גדל היחס T₃/T₄, אך אין השפעה על רמות ה-TSH.
בסקירה מקיפה שהתייחסה לנושא זה הוסק שעקב המגבלות של בדיקות הדם והשפעתם מלחץ, דלקות, מחלות והזדקנות, במקרים רבים הקורלציה בין המצב הקליני של פעולת בלוטת התריס לבין הבדיקות הדם אינה קיימת עוד, דבר ההופך את ניתוח התוצאות למאוד מסובך. הוצע במקום זאת למדוד רמות T3 ו-RT3 חופשיים בדם, אשר יכולות לעזור בקבלת תמונת מצב יותר אמינה. כמו כן הוסקה המסקנה שייתכן שמחקרים שבוצעו בעבר ומשתמשים בבדיקות הדם (ובמיוחד TSH) כמדד יחיד לתפקוד בלוטת התריס הם פגומים מיסודם.
במחלות שונות ניתן למצוא נוגדנים עצמיים לבלוטת התריס (anti-TG, anti-TPO). ישנם שני סמנים בבדיקות הדם לסרטן בלוטת התריס: תירוגלובולין (TG) וקלציטונין, המשתמשים לאבחון סוגים שונים של סרטן.

אולטרה סאונד

קשריות בבלוטה יכולות להיות נגועות בסרטן. בעזרת בדיקת אולטרסונוגרפיה (ultrasonography) ניתן לבחון את מהות הקשריות ולאבחן קשריות נגועות. במקרים חשודים ניתן לקחת דוגמה מהרקמה על ידי ביופסיה כדי לבחון את הדוגמה תחת מיקרוסקופ.

סריקת יוד רדיואקטיבי

סינתיגרפיה (scintigraphy) של בלוטת התריס היא שיטה לצלם את בלוטת התריס בעזרת יוד רדיואקטיבי (יוד-131). היא בשימוש במחלקה לרפואה גרעינית בבתי חולים או מרפאות. יוד רדיואקטיבי מצטבר בבלוטת התריס לפני שהוא מופרש בשתן. כאשר הוא בבלוטת התריס, ניתן לקלוט פליטות רדיואקטיביות באמצעות מצלמה, וליצור תמונה מטושטשת של הצורה והפעילות הביולוגית של רקמות בלוטת התריס. בבדיקה תקינה ניתן לראות שימוש אחיד של יוד על ידי כל האזורים בבלוטה. במקרים אחרים ניתן לראות בלוטה בצורה לא תקינה או ממוקמת במקום לא תקין, או ניתן לקבל תוצאות המעידות על יתר או תת-פעילות. עוצמת הפליטה הרדיואקטיבית יכולה לשמש כמדד לפעילות המטבולית של הבלוטה. בבדיקה תקינה ניתן לקלוט 8% עד 35% מהכמות שניתנה בעזרת המצלמה במשך 24 השעות שלאחר נטילת היוד. כאשר יש עודף או תת-פעילות של הבלוטה הדבר בדרך כלל משתקף בכמות היוד שנקלטת על ידה. ניתן לראות תבניות שונות של שימוש ביוד במקרים שונים של תת-ועודף פעילות בהתאם לגורם למחלה.

ביופסיה

ביופסיה היא שיטה בה לוקחים רקמה מהגוף כדי לבחון אותה תחת מיקרוסקופ או בשיטות אחרות. בלקיחת ביופסיה מבלוטת התריס, בדרך כלל מטרת הביופסיה היא להבחין בין סרטן למצבים אחרים.

בדיקות אחרות

בעבר נפוץ היה לאבחן הפרעות של תת-פעילות ויתר פעילות בבלוטת התריס בעזרת מדידת הטמפרטורה הבזאלית (basal body temperature). זוהי טמפרטורה שנלקחת לאחר לילה של שינה, ללא אכילה במשך מספר שעות, וללא פעילות גופנית או התרגשות כלשהי. עם זאת יש לשים לב שהרעבה יכולה גם כן להוריד את הקצב המטבולי ולכן את טמפרטורת הגוף. נמצא שרוב המטופלים בעלי טמפרטורת גוף נמוכה יחסית מגיבים טוב לטיפול הורמונלי בבלוטת התריס, גם מבחינת ההקלה בתסמינים וגם בהעלאת הטמפרטורה שהייתה נמוכה.
בסקירה שבוצעה לאחרונה הוצע שטמפרטורה נמוכה יכולה גם לרמז לעמידות להורמון בלוטת התריס, מצב בו הרקמות אינן מסוגלות להשתמש כראוי בהורמון שבדם.

תת-פעילות

הטיפול בתת-פעילות בלוטת התריס הוא השלמת הורמון התירוקסין על ידי נטילת תרופה הנקראת אלטרוקסין שמכילה את ההורמון תירוקסין (T₄) המופק באופן סינתטי. במקרה משולב עם אי-ספיקה של בלוטת יותרת הכליה (היפואדרנליזם או מחלת אדיסון) חובה לתקן קודם כל את האיזון ההורמונלי בבלוטת יותרת הכליה, ורק לאחר מכן להתחיל את הטיפול בבלוטת התריס.
לטיפול ההורמונלי בתת-פעילות אין תופעות הלוואי האופייניות לטיפול בפעילות יתר, והאיזון ההורמונלי באמצעות טיפול בתת-פעילות נחשב נשלט יותר מטיפול תרופתי בפעילות יתר, שהוא בעל השפעה הורמונלית עקיפה בלבד. מכאן הנטייה הרפואית להעביר חולים הסובלים מפעילות יתר לתת פעילות, מיד או כעבור תקופה מסוימת.

המחלוקת הנוגעת לטיפול בתת-פעילות הבלוטה

ישנה מחלוקת בנוגע לטיפול הנכון בתת-פעילות הבלוטה. נמצא שבטיפול המקובל (T₄), יש נטייה במטופלים לבעיות נפשיות

פגיעה בזיכרון וביכולת הלמידה,
לעיתים עלייה במשקל הפרעות בתפקוד הלב,
הטיפול אינו שומר על יחס תקין של T₃/T₄,
ומחקרים מראים עדיפות לטיפול בשילוב של ההורמונים T₃ ו-T₄.
ניתן לתת T₃ בלבד בחולים שיש חשד אצלם לבעיות בהמרה של T₄ ל-T₃.
 (הגורמת לעלייה ברמת ה-RT3
).
חסרונות לטיפול ב-T₃ הם סיכון תאורטי להאצת קצב הלב, שעדיין לא נמצא אם יש בו נזק.
כמו כן, לפי הנחיות ה-International Hormone Society, במקרה של אי-ספיקה של בלוטת יותרת הכליה שאינה מטופלת, הטיפול ב-T₄ הוא הטיפול הנכון וטיפול ב-T₃ לא יצלח.
הנושא שנוי במחלוקת, ולפי סקר של 1500 מטופלים בתירוקסין (T₄) שנערך בבריטניה ב-2006, נמצא שעקב בעיות בטיפול 15.5% נאלצו לעזוב את מקום עבודתם, 33.3% הרגישו פגיעה במערכות היחסים שלהם, ו-78% אמרו שלא טופלו בצורה אופטימלית.

ניתוח בלוטת התריס

ניתוח בבלוטת התריס יכול להיות מבוצע עקב מגוון סיבות. הסרת רקמה בביופסיה נועדה לאבחן סרטן או גידולים אשר יכולים לגרום ליתר פעילות.
הסרה מלאה של בלוטת התריס היא הטיפול המועדף בסרטן בלוטת התריס. במקרה של ניתוח בו מוסרת בלוטת התריס, אדם יכול לחיות גם ללא בלוטת התריס אם הוא מקבל השלמה חיצונית של הורמוני בלוטת התריס.

טיפול ביוד רדיואקטיבי

כאשר קיים זפק (גידול נפח) גדול בבלוטה, אשר יוצר סימפטומים אך לא נגרם עקב סרטן, ניתן לתת טיפול ביוד רדיואקטיבי. הטיפול גורם להקטנת נפח הבלוטה ב-50%-60%. הטיפולים נחשבים לבטוחים ואין בהם סיבוכים מיוחדים. עם זאת, לאחר הטיפול בדרך כלל נוצרת תת-פעילות. נמצא כי כאשר מטופלת תת-הפעילות בהורמון תירוקסין והמינון מאוזן על פי רמת ה-TSH, קיימת במטופלים נטייה מובהקת להשמנה, והם מעלים במשקלם באופן משמעותי.

בספרות

אמילי עמרוסי כתבה רומן בשם "תריס" (2012, הוצאת כנרת זמורה ביתן דביר), המספר על מחלתן של נשים רבות ביישוב יהודי (טלמון) ובכפר הערבי השכן (ביתילו), על המוּדעוּת המחלחלת אט אט למחלה, ומלחמתן של הנשים בממסד הרפואי על מנת שיכירו בפתרון הפשוט של תוספת יוד למים.