AVNRT

AVNRT -‏ AV nodal reentrant tachycardia היא הפרעת קצב לב מסוג טכיקרדיה על-חדרית התקפית (Paroxysmal supraventricular tachycardia או PSVT), כלומר, טכיקרדיה ממקור הנמצא מעל לסיב ההולכה על שם היס, הנגרמת באופן פתאומי כתוצאה ממנגנון "כניסה מחדש" ("Reentrant") המתרחש בקוצב המשני (Atrioventricular Node).‏ היא מהווה קרוב ל-60 אחוזים מהמקרים של טכיקרדיה על חדרית התקפית‏ והיא הפרעת הקצב העל חדרית הסדירה השכיחה ביותר. 75 אחוזים מהסובלים מההפרעה הן נשים. הסימפטומים יכללו לרוב פלפיטציות (הסימפטום הנפוץ ביותר), כאבים בחזה, הזעה וסחרחורות.
הטיפול בהפרעת הקצב כולל ביצוע תמרונים שמטרתם היא להעלות את השפעתו של העצב התועה על קצב הלב על מנת לגרום להאטת הקצב, תרופות, ובמקרים נדירים ביצוע היפוך חשמלי מסונכרן. אירועים חוזרים ונשנים של AVNRT ידרשו לעיתים ביצוע אבלציה במהלכה ייצרבו התאים הפגומים במערכת ההולכה.
AVNRT מתרחש כאשר נוצר מעגל ריאנטרי בתוך או בסמוך לקוצב ה-AV. המעגל מערב שני מסלולי העברת זרם חשמלי - מסלול איטי ומסלול מהיר, כאשר שני המסלולים נמצאים בעלייה הימנית. המסלול האיטי (אבלציה) ממוקם מתחת ומעט מאחורי קוצב ה-AV, ואילו המסלול המהיר ממוקם לרוב מעל לקוצב ה-AV. שני הסיבים עשויים מרקמה עם מאפיינים אלקטרופיזיולוגיים הדומים לקוצב ה-AV, ולעיתים אף מתייחסים אליהם כחלק מקוצב ה-AV עצמו.
חשוב לציין כי אין מדובר בסיב הולכה נוסף המאפשר מעבר של הדחף החשמלי שלא דרך ה-AV, כזה המתרחש בתסמונת וולף–פרקינסון–וייט (מכונה "Accessory pathway"). ב-AVNRT מדובר בסיבי הולכה הנמצאים בעליות או המהווים חלק מקוצב ה-AV עצמו והם בעלי תכונות אלקטרופיזיולוגיות הדומות לתכונותיו של קוצב ה-AV. בתסמונת וולף–פרקינסון–וייט לעומת זאת, מדובר בסיבי הולכה פתולוגיים נוספים הממוקמים באזור טבעות מסתמי הלב ומאפשרים מעבר ישיר של דחף חשמלי מהעליות אל החדרים ולהפך, ללא מעבר דרך קוצב ה-AV. הסיבים בתסמונת וולף פרקינסון וייט הם בעלי תכונות אלקטרופיזיולוגיות הדומות לתכונות תאי שריר הלב עצמו.

סימנים וסימפטומים

הסימפטום הנפוץ ביותר של AVNRT הוא תחושה פתאומית של דפיקות לב מהירות וסדירות המורגשות באזור הצוואר (פלפיטציות). הדבר נגרם כתוצאה מהתכווצות כמעט בו זמנית של העליות והחדרים בעת שהמסתם התלת פסיגי (המסתם הממוקם בין עלייה ימין לחדר ימין) סגור, מה שגורם ליצירת לחץ מוגבר ולחזרה של דם אחורה מהלב אל המערכת הוורידית. דפיקות הלב המהירות עשויות לגרום לתחושת חרדה ובשל כך פעמים רבות עשוי המטופל או המטפל לשייך את התחושות להתקף חרדה. במקרים מסוימים עשוי קצב הלב המהיר לגרום לירידה פתאומית בלחץ הדם מה שעלול לגרום לסחרחורות או במקרים נדירים אף להתעלפות. חולים הסובלים ממחלת לב כלילית (היצרות של העורקים הכליליים כתוצאה מטרשת עורקים) עלולים לחוות כאבים תעוקתיים בחזה (כאבים לוחצים, לעיתים עם הקרנה לזרוע שמאל או ללסת) בעקבות קצב הלב המהיר ודרישת החמצן המוגברת של הלב.
במקרים רבים הסימפטומים יופיעו ללא סיבה מסוימת. עם זאת, חלק מהחולים מדווחים על הופעה של סימפטומים בעיקר לאחר הרמה של משא כבד או לאחר רכינה קדימה. הופעת הפלפיטציות היא פתאומית ובמקרים מסוימים קודמת לה תחושה כאילו הלב מדלג על פעימה. הפרעת הקצב עשויה להימשך דקות וגם שעות, אך היעלמותה תהיה פתאומית כמו הופעתה.
קצב הלב בזמן אפיזודה של AVNRT הוא לרוב בין 140–280 פעימות לדקה. לעיתים ניתן לצפות בפולסציות באזור הצוואר הנגרמות בשל התכווצותה של העלייה הימנית כנגד מסתם תלת פסיגי סגור.

מעגל ריאנטרי

AVNRT נגרם כתוצאה ממעגל ריאנטרי בקוצב ה-AV או בסיבי הולכה הסמוכים אליו. מעגל ריאנטרי ("re-entrant" - "כניסה מחדש") הוא בסיסן של הפרעות קצב רבות. הבסיס להיווצרותו של מעגל ריאנטרי הוא הימצאותם של שני סיבי הולכה המובילים דחף חשמלי, מתפצלים ובהמשך מתאחדים מחדש (ראו תמונה), כאשר אחד מהסיבים הוא סיב המוליך את הדחף החשמלי באופן מהיר, אך בעל תקופה רפרקטורית ארוכה יותר (תקופה ארוכה יותר בה הוא אינו זמין לקבלת דחף חשמלי נוסף), ואילו הסיב השני הוא סיב המוליך את הדחף החשמלי באופן איטי יותר, אך בעל תקופה רפרקטורית קצרה ממשנהו.
כאשר קצב הלב הוא סדיר ותקין, יעבור הדחף החשמלי בשני הסיבים במהירות שונה, ומשם ימשיך בדרכו ללא הפרעה. הבעיה במנגנון זה עלולה להיווצר כאשר מייד לאחר פעימה תקינה שמקורה בקוצב הראשי של הלב, מופיעה פעימה מוקדמת. הדחף החשמלי המוקדם שמגיע מאחד מתאי הלב מנסה להיכנס דרך שני הסיבים על מנת להמשיך בדרכו ולהפעיל את תאי הלב, אך הוא מוצא את הסיב המהיר כשהוא בתקופה הרפרקטורית שלו ואינו זמין לקבלת גירוי חשמלי. כתוצאה מכך עובר הדחף החשמלי בסיב האיטי בלבד. עד שיגיע הדחף החשמלי למפגש החוזר בין שני הסיבים, הסיב המהיר יספיק להתאושש ויהיה זמין לקבל את הגירוי, מה שיגרום לדחף החשמלי להיכנס דרך סיב זה, אך מהצד האחר שלו, ולמעשה להיכנס למעגל חוזר של הפעלת שריר הלב שוב ושוב באופן מהיר. בשלב זה, פעימה תקינה מהקוצב הראשי שתגיע אל שני הסיבים, תמצא את הסיבים בתקופה רפרקטורית, כך שלמעשה לא תוכל לעבור דרכם.

סוגים

AVNRT עשוי להופיע בשלוש צורות:

טיפול

הטיפול ב-AVNRT מתחלק להפסקת הפרעת הקצב, ולטיפול מניעתי שמטרתו זיהוי הגורם להפרעה וטיפול בו, על מנת למנוע אפיזודות נוספות. הטיפול בהפרעה עצמה כולל תמרונים פיזיים שונים, טיפול תרופתי וטיפול חשמלי. הטיפול המניעתי כולל טיפול תרופתי והליכים פולשניים כגון אבלציה.

הטיפול בהפרעת הקצב

ניתן לטפל באפיזודה של AVNRT באמצעות חסימה זמנית של קוצב ה-AV למעבר זרם חשמלי. חסימה של קוצב ה-AV תשבור את המעגל הריאנטרי ותאפשר לקוצב הראשי של הלב לשוב ולהכתיב את קצב הלב. הטיפול הראשון הנשקל לצורך הפסקת הפרעת הקצב הוא גירוי של העצב התועה (גירוי וגאלי) באמצעות תמרונים פיזיים שונים. העצב התועה מעצבב את הלב במסגרת מערכת העצבים הפאראסימפתטית וגירוי שלו יגרום לטון פראסימפתטי מוגבר ולהפרשת אצטילכולין שישפיע על קוצב ה-AV ויאט את ההולכה בו. תמרונים הגורמים לגירוי העצב התועה כוללים עיסוי בעורק הקרותיד, תמרון ולסאלבה - עצירת הנשימה והגברת הלחץ התוך בטני באמצעות לחיצה, עצירת הנשימה למספר שניות ונשיפה ממושכת אל תוך קשית או צינור צר כלשהו.
אם טיפול זה לא צלח, או אם אין אפשרות לבצעו, ניתן לנסות לחסום את קוצב ה-AV באמצעות שימוש בתרופות במתן תוך ורידי. תרופת הבחירה היא אדנוזין הגורמת לחסימה מוחלטת של קוצב ה-AV ובכך שוברת את מעגל הריאנטרי ומאפשרת חזרה לתפקוד של הקוצב הראשי. אדנוזין חוסמת את ההולכה בקוצב ה-AV בלבד והיא נחשבת לתרופה בטוחה בשל זמן מחצית החיים הקצר שלה והשפעתה המהירה והמוגבלת.
אם הטיפול באמצעות אדנוזין לא צלח, ניתן להשתמש בתרופות כמו חוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן, שגורמות להאטה בהולכה בקוצב ה-AV, במטרה לאפשר את שבירת המעגל הריאנטרי. חוסמי הסידן המקובלים לטיפול הם וראפאמיל ודיליטזאם. יש לנקוט זהירות במתן אדנוזין וחוסמי בטא לחולים עם אסתמה שכן תרופות אלו עשויות לגרום לספאזם של דרכי הנשימה. תרופות נוספות שאינן נפוצות בשימוש ל-AVNRT הן תרופות אנטיאריתמיות כמו אמיודארון ו-Flecainide‏.
טיפול חשמלי באמצעות מתן שוק חשמלי מסונכרן נשקל רק אם הפרעת הקצב גורמת לסימני חוסר יציבות המודינמית המתבטאים בתת לחץ דם או בירידה ברמת ההכרה, או אם מתפתחת אי ספיקת לב אקוטית ובצקת ריאות. מתן שוק חשמלי מכניס את כל תאי הלב לתקופה רפקטורית ובך שובר את מעגל הריאנטרי ומאפשר לקוצב הראשי לחזור לפעילות. בטרם מתן שוק חשמלי יטופל החולה באמצעות תרופות לסדציה ואנלגזיה.

מניעת אירועים חוזרים

AVNRT הוא מצב שפיר שברוב המקרים אינו מסכן חיים. מסיבה זו, טיפול מונע אינו הכרחי, אך מוצע לחולים הסובלים מאירועים חוזרים ומעוניינים למנוע את הופעת הסימפטומים. חלק מהחולים הבוחרים שלא לקבל טיפול מונע מדווחים בהמשך על היעלמות הסימפטומים באופן ספונטני.
טיפול הבחירה התרופתי הניתן לחולים המעוניינים בכך כולל חוסמי תעלות סידן או חוסמי בטא. תרופות אחרות הנמצאות בשימוש תדיר פחות כוללות אמיודורון, flecainide ובמקרים מסוימים דיגוקסין. תרופות אלו יעילות באופן חלקי במניעת אירועים חוזרים של AVNRT, אך צריכות להילקח לאורך זמן.
אלטרנטיבה נוספת כוללת הליך פולשני במהלכו מוחדר קטטר דרך וריד גדול ודרכו נבדקת מערכת ההולכה החשמלית של הלב. במידת הצורך ניתן לבצע צריבה (אבלציה) של סיב ההולכה האיטי באמצעות שימוש באנרגיית חום, כך שאותו סיב לא יוכל יותר להוליך זרם חשמלי. סיכויי ההצלחה של הפרוצדורה גבוהים יחסית ואילו הסיבוכים הם בשכיחות יחסית נמוכה וכוללים נזק לקוצב ה-AV שעשוי לגרום לצורך בהשתלת קוצב לב.