ניתוח אף

היסטוריית ניתוח האף

ניתוח האף מתבצע מזה אלפיים שנים. בספרה של אליזבת' הרקן (באנגלית: Elizabeth Harken) מוזכר ניתוח האף הראשון שנמצאה עדותו בהיסטוריה, אשר נערך בהודו העתיקה במאה השישית לפני הספירה. עם זאת, רק במאה ה-16, כאשר הכתה באירופה מגפת העגבת (באנגלית: Syphilis), הפך ניתוח האף לנפוץ במערב. אחד הנזקים הנפוצים ביותר של מחלה זו הוא ניוון של הרקמות הרכות, מה שהותיר חולים רבים עם חור באזור בו אמור להיות ממוקם האף. כך, אותם אנשים שחלו בסיפיליס נשאו אות קין ויכלו לזהות אותם ולהוקיע אותם מחיי החברה. בתקופה זו, הונהגו שיטות רבות במהלך ניתוחי האף, על מנת לנסות ולשקם את אפם של אותם חולים. אחת השיטות הייתה לקיחת שתל עור מידו של החולה והשתלתו בפניו בניסיון ליצור אף חדש. בסוף המאה ה-19, ניתוח האף הפך פופולרי גם בצפון אמריקה. אמריקנים רבים רצו לשנות את צורת אפם לצורה הנתפסת אטרקטיבית יותר בעיניהם על מנת לשפר את מעמדם החברתי. אותם חלוצים, אשר החליטו להינתח מנסיבות קוסמטיות, היו לרוב אנשים מגזעים אתניים אשר התעניינו בטשטוש זהותם האתנית על ידי ניתוחים פלסטיים. זאת על מנת שייראו זרים פחות בעיני החברה. במאה ה-20, פיתוח טכנולוגיות לחימה כמו גזים רעילים, פיתוח רובי צלפים ועוד - גרמו לפגיעות של חיילים בשדה הקרב, בין השאר בפנים. מצב זה הוביל לכך שהיה צורך למצוא פתרונות פלסטיים לשחזור איברים באופן כללי, ובפרט באף. למרות ניסיונות אלו, לא כל דבר ניתן היה לתיקון. בהמשך לכך, יש הטוענים שבשנת 1920 לערך, פניהם המשוחזרים של לוחמים החדירו לתודעת הציבור את הניתוחים הפלסטיים. בתקופה זו התפתחות ענף הפלסטיקה נפרשה באופן בינלאומי, אך ההתלהבות סביב הנושא בארצות הברית, החלה בדיוק אז. הארגון, שהפך לימים לארגון האמריקאי של המנתחים הפלסטיים (באנגלית:American Association Of Plastic Surgeons) הוקם בשנת 1921, מיד לאחר תקופת המלחמה ובמהלך תקופה בה ננקטו סנקציות כנגד צרכנים ששילמו כסף על מנת לשנות את מראם החיצוני (ואפם). ענף הפלסטיקה תפס תאוצה בזכות שיפור מראם ותיקון אפם ופניהם של לוחמים שחזרו פגועים משדה הקרב.

המבנה האנטומי של האף

למען הסדר הטוב, נהוג לחלק את מבנה האף לשלושה שלישים. שליש עליון, שליש אמצעי ושליש תחתון. האף מורכב מסוגי רקמות שונות רבות.

בתרשים א': השליש העליון של האף, מורכב מזוג עצמות הנקראות ״עצמות האף״ (באנגלית: Nasal Bones). ניתן לראות את אחת מעצמות אלו בתרשים א', בחלק העליון של האף, צבועות בצבע עור ומקווקוות. חלקן התחתון של עצמות אלו נחשב לשליש האמצעי של האף, ומשתלב עם סחוסים קשיחים ששמם סחוסים עליונים צדדיים של האף (באנגלית: Upper Lateral Cartilages), ניתן לראות את אחד מסחוסים אלו ממבט צידי, בצבע כחול בתרשים. השליש התחתון של האף, מה שמכונה ״קצה האף״ (באנגלית: Nasal Tip), מורכב מחלקן התחתון של הסחוסים העליונים הצדדיים ומשני סחוסים בעלי צורה תלת ממדית, המצוירים בתרשים בצבע טורקיז, ושמם סחוסים תחתונים צדדיים (באנגלית: Lower Lateral Cartilages). לאורך השליש האמצעי והתחתון, ניתן לראות בתרשים מעין קו תכלת המופרד בין שני קווים כחולים (מתחת לעצמות האף). זוהי מחיצת האף, גם כן ממבט יחסית צידי. מחיצת האף היא מבנה סחוסי המייצב את האף. מחיצת האף היא מקור עשיר יחסית בסחוסים (באנגלית: Septal Nasal Cartilage).

אופן הניתוח

ניתוח האף מבוצע בהרדמה מקומית או כללית. רוב ניתוחי האף מבוצעים על ידי חתכים בתוך האף דרכם מבצעים את הניתוח, כלומר, בשיטה הסגורה. חלקם כוללים עיצוב הסחוסים התחתונים, חלקם כוללים שיוף הבליטה הגרמית וכולל שבירה של עצמות האף. במקרים מסוימים נחוצים קיצור האף, תיקון מחיצת האף או השתלת סחוסים. כל ניתוח הוא שונה, ומותאם לבעל האף, רצונותיו ומגבלותיו הפיזיות הרלוונטיות. ניתוח אף יכול להתבצע על מנת לשנות את צורת האף, גודלו והפרופורציות שלו. בנוסף, ישנם ניתוחי אף שמטרתם לתקן עיוותים שנוצרו כתוצאה מפציעה, מומים מולדים של האף ואף שיפור המצב הנשימתי של המטופל.

שיטת ניתוח סגורה

בניתוח אף בשיטה הסגורה, מבוצע חתך בחלק הפנימי של האף, כלומר בתוך הנחיר. היתרונות של שיטה זו הם בכך שלא נשארת צלקת הנראית כלפי חוץ והמנתח יכול להסתכל בכל עת כיצד נראים השינויים שהוא מבצע באף כפי שזה נראה כלפי חוץ. בנוסף, בביצוע שיטה זו, ישנה פחות נפיחות לאחר הניתוח בהשוואה לשיטת הניתוח הפתוחה, שנידון בה בהמשך.

שיטת ניתוח פתוחה

לעיתים יש צורך בביצוע ניתוח אף פתוח במקרים של ניתוחים חוזרים, או אם רוצים לנתח רק את קצה האף. ניתוח זה מתבצע על ידי חתך דרך עמודת האף ובתוך הנחיריים והרמת כיסוי העור מעל שלד האף. בניתוח זה נשארת צלקת קטנה באזור הקולומלה של האף. במסגרת שימוש בשיטה זו המנתח יכול להבחין ברכיבי האף השונים (שלד האף, סחוסי האף וכו') באופן מדויק, מכיוון שהעור אינו מסתיר אותם. בדרך כלל שיטה זו נהוגה כאשר ישנו צורך בשינויים גדולים או ניתוחים מורכבים.

הרדמה כללית / הרדמה מלאה

הרדמה כללית מתבצעת על ידי מתן עירוי ורידי (כלומר, דרך הוריד) של תרופות מרדימות. מחט קטנה המחוברת לצינור מוחדרת לוריד ביד, בצוואר או בחזה ודרכו ניתנות תרופות אלו. הרדמה כללית משפיעה על הגוף כולו ומשרה מצב של חוסר הכרה. במהלך הרדמה זו יש צורך בהנשמה דרך צינור אשר מוחדר לפה המטופל.

הרדמה חלקית / טשטוש

סוג זה של הרדמה נהוג לשימוש באשפוזי יום או מרפאות חוץ, ומוגבל לאזור שבו מטפלים בגוף. הרופא מזריק תרופות מאלחשות כאב לרקמות האף ומטשטש באמצעות תרופות טשטוש הניתנות דרך הוריד, באופן דומה לנוהג המתבצע במתן תרופות ורידי. תרופות אלו מטשטשות את המטופל אך לא מרדימות אותו למצב של חוסר הכרה.

ניתוח אף ראשוני

ניתוח אף ראשוני הוא ניתוח אף שמבוצע בפעם הראשונה אצל אדם. בניתוחי אף ראשוניים יש מרחב תמרון גדול יותר מאשר בניתוחי אף חוזרים מבחינת התוצאה. שיקולים שיש להתחשב בהם לפני ביצוע ניתוח אף הם קשיי נשימה, מטרות אסתטיות שונות, מיקום הסנטר במבט פרופיל וכו'. בייעוץ הראשוני עם המנתח, יש לערוך תיאום ציפיות מלא על מנת שהתוצאה תהיה מוצלחת בעיני המטופל. בניתוחי אף ראשוניים, בפן הרפואי, ניתן ליישר מחיצת אף עקומה ולהקטין קונכיות תחתונות מוגדלות באף (אצל מנתחים המומחים לכך). בנוסף לשיפורים הקוסמטיים שניתן להשיג בניתוח אף, המנתח צריך לקחת בחשבון גם שיקולים תפקודיים של האף. יש לעצב את מבנה האף באופן שיתאים לפני המטופל ושנשימתו לא תיפגע ואף תשתפר- בהתאם למטרות הניתוח.

ניתוח תיקון / ניתוח אף שניוני

ניתוח אף מתקן הוא ניתוח שתכליתו לשחזר מבנים באף ולתקן עיוותים ונזקים, הן של המראה והן של תפקוד האף, שנגרמו כתוצאה מניתוח אף קודם, או נותרו עקב אי הצלחתו. למרות שמו ״ניתוח אף שניוני״ - אין הכרח שיהיה זה הטיפול השני שעבר המטופל. ישנם מטופלים שעוברים יותר משני ניתוחי אף. מטופלים פונים לניתוח תיקון האף בשל: חוסר התאמת האף למאפייני הפנים השונים עקב נתוני החלמה אישיים של המטופלים, טכניקה ניתוחית כושלת של המנתח בניתוח הקודם שהותירה נזקים באף המטופל, חוסר שביעות רצון מהצלחתו של הטיפול הקודם. ניתוח תיקון של האף, לרוב, מסובך בהרבה מניתוח אף ראשוני. ניתוח אף ראשוני הוא ההזדמנות האידיאלית לשיפור המראה האסתטי והתפקודי של האף. עם זאת, פנייה למנתחים המומחים בתיקוני ניתוח אף, יכולה להניב תוצאות טובות מאד בניתוח תיקון האף - זאת תודות להיכרות המנתח עם טכניקות ניתוח מתקדמות. בדומה לניתוח אף ראשוני, גם בניתוח תיקון האף יש צורך לעשות תיאום ציפיות יסודי אל מול המנתח. ייתכן שהמנתח יבקש נתונים מהניתוח הקודם: תמונות, מסמכים רפואיים ועוד. ניתוחי אף מתקנים, נעשים לרוב בשיטה הפתוחה המועדפת לצורך ניתוחי תיקון. עם זאת, ניתן לבצעם גם בשיטה הסגורה. ברוב ניתוחי התיקון יש צורך בהשתלות סחוסים באף.

השתלת סחוסים וסוגי שתלים

שתלי סחוס יכולים להילקח מאזורים שונים בגוף. בניתוחי תיקון, יש צורך לרוב בהשתלות סחוסים באף לטובת השבת התפקוד התקין של האף, או לצורך שיפור המראה החיצוני של האף. בדרך כלל, לאחר ניתוח אף ראשוני לא נשארים באף סחוסים שאפשר להשתמש בהם. המקור הראשוני לסחוסים הוא ממחיצת האף (שכאמור,לא נותר בהרבה מקרים לאחר ניתוח אף ראשוני). אתרים נוספים מהם אפשר לקחת סחוסים הם האוזניים והצלעות. לאחר לקיחת סחוסים מאתרים אחרים בגוף, המנתח מעצב אותם ומתאים אותם לאזורי האף של המטופל אשר זקוקים להשתלה. בחירת מנתח שמומחה בניתוחי אף ראשוניים וניתוחי תיקון מקטינה את הסיכוי שייגרמו נזקים הדורשים ניתוח תיקון לאחר מכן.

סיכונים העלולים לנבוע מביצוע ניתוח אף

למרות בטיחותו היחסית של ניתוח האף, כמו בכל ניתוח גדול אחר, גם ניתוח אף טומן בחובו סיכונים רבים. דימום שלאחר הניתוח הוא תופעת לוואי שכיחה. דימום מסוג זה, עובר לבד ברוב המקרים. זיהום הוא סיכון יחסית נדיר, אבל כאשר ישנו זיהום, הוא עלול להתפתח לכדי אבצס הדורש ניתוח ניקוז אבצס המבוצע בהרדמה כללית. בעקבות הניתוח עלולות להופיע הידבקויות- צלקות שחוסמות את מעבר האוויר ויש צורך בניתוח על מנת להסירן. אם מוסרות יותר מדי רקמות עצם או סחוס מהאף, האף יכול להיחלש, והעור שעוטף אותו עלול להפוך לחסר צורה. דוגמה לעיוות מהסוג הזה נקרא ״עיוות מקור תוכי״ (באנגלית: Polly Beak Deformity) המשווה לאף מראה כמו מקור של תוכי. אם מוסרת התמיכה במחיצת האף במהלך הניתוח, גשר האף עלול לשקוע פנימה. עיוות מסוג זה נקרא ״עיוות אוכפי״ (Saddle Nose Deformity). קצה האף עשוי להתעקם כלפי מעלה, דבר שגורם לנחיריים שנראים חשופים, מראה שעשוי להיראות ״חזירי״. אם חותכים יותר מדי את הסחוסים של קצה האף, הנחיריים קורסים כלפי פנים ונוצרים שקעים. לעיוות מסוג זה קוראים ״עיוות אף צבוט״ (באנגלית: Pinched Nose Deformity). אם ה״קולומלה״ נחתכת שלא כראוי, עשויה להופיע רמה מסוימת של חוסר תחושה שייתכן שתיפתר לאחר חודשים ארוכים. מעבר לכך, במהלך הניתוח, המנתח עלול לנקב בטעות את המחיצה. נקב במחיצה עלול להוביל לדימום כרוני מהאף, שריקות בעת ניסיון לנשום. בנוסף, כריתת קונכיות האף עלולה לגרום לתסמונת האף הריק.

החלמה לאחר ניתוח האף

תהליך ההחלמה לאחר ניתוח אף משתנה בין מטופל למטופל, ותלוי בסוג העור של המטופל, בטכניקות בהן משתמש המנתח, ובהליכים אותם המנתח ביצע באף. החלמה מלאה מניתוח אורכת בממוצע כשנה. במקרים בהם המטופל בעל עור עבה או שהניתוח בוצע בשיטה הפתוחה, ייתכן שתהליך ההחלמה יהיה ארוך יותר. כאשר המנתח מסיים את הניתוח, הוא חובש את אזור האף עם גבס ופלסטרים. תפקיד הגבס הוא למנוע נפיחות, ולמנוע ככל האפשר זעזועים לאף. אם נעשתה עבודה על מחיצת האף או אם המנתח מעוניין למנוע הידבקות הנחיר למחיצת האף, ייתכן שישים טמפונים בתוך הנחיריים, למספר ימים הנתון להחלטתו. לאחר הניתוח, המטופל נשאר בהשגחה מספר שעות או ימים, בהתאם להחלטת המנתח. דרושה מנוחה של המטופל על מנת לאפשר לסחוסים ולעצמות שבאף להחלים. לעיתים, המנתח מחליט לתת למטופל טיפול מונע זיהומים (לדוג' אנטיביוטיקה, ניקוי האף עם מי מלח וכו'). מנתח יכול לתת למטופל תרופות נוספות על מנת לסייע בתהליך ההחלמה, לדוגמת משככי כאבים ואף סטרואידים. לאחר שבוע בערך, המנותח יכול להתחיל להסתובב מחוץ לביתו. אם ישנם תפרים חיצוניים, בד״כ מסירים אותם כ4–5 ימים. הגבס מוסר לאחר 7 ימים בדרך כלל. תופעת לוואי שכיחה של הניתוח היא שטפי דם מתחת לעיניים - תופעה זו אמורה לעבור בתוך שבועיים מיום הניתוח.

שיטות שאינן ניתוח לשינוי צורת האף

שיטות שאינן ניתוח לשינוי צורת האף הן הליכים רפואיים במסגרתם משתמשים מזריקים אל האף זריקות של מילוי, כדוגמת קולגן או חומצה היאלורונית, וזאת במטרה על מנת לשנות את צורת האף מבלי לבצע ניתוח פולשני. באמצעות הליך זה ניתן למלא שקעים שיש באך, להרים את זווית קצה האף ואף להחליק בליטות באזור גשר האף. הליך זה אינו משנה את גודל האף, אך באמצעותו ניתן לתקן מומים מולדים מסוימים. זריקות המילוי הן זמניות.