גרורות בעצמות

גרורות בעצמות הן גידול סרטני המתפתח ברקמת העצם על ידי תאים סרטנים שנדדו אל רקמה זו מאתרי גידול ראשוניים אחרים. המקום האופייני ביותר להופעתם הוא בצלעות ובעמוד השדרה. גרורות בעצמות הן הממאירות השכיחה ביותר בעצמות, והן התחלואה העיקרית בקרב מטופלים עם מחלה מתקדמת. שברים פתולוגיים או כאבים חדים בעצמות עשויים להיות הסימן הראשון למחלה ממארת.
הגרורות מעלות את הסיכון להיווצרות שברים פתולוגיים כתוצאה מהחלשות רקמת העצם. הימצאות גרורות בעמוד השדרה עלולה לגרום לנזקים נוירולוגיים כתוצאה מלחץ על חוט השדרה. כמו כן, גרורות בעצמות עלולות לגרום לכאבים עזים המאופיינים בכאבים עמומים, כרוניים עם התלקחויות של כאב מתפרץ. 
הגישה הטיפולית בגרורות בעצמות מגוונת, וכוללת טיפול תרופתי, ניתוחי וקרינתי. מטרת הטיפול העיקרית היא הקלה על הכאב, שימור ושחזור תפקוד ושליטה על הגידול.

תהליך יצירת הגרורות בעצם

בתנאים רגילים, העצם עוברת תהליך של הרס ובניה מחדש לאורך כל חייה, על ידי אוסטאובלסטים שבונים רקמת עצם ואוסטאוקלסטים שסופגים רקמת עצם. תהליכים אלו מבוקרים היטב על מנת לשמור על מבנה העצם ומאזן הסידן בגוף. הימצאות של גרורות בעצמות גורמת להרס רקמת עצם ובניית רקמת עצם בלתי מבוקרת. כמו כן, הגרורות עלולות לגרום להפרעה באיזון הנורמלי והגברת התהליך האוסטיסוליטי, מה שגורם לעליה בספיגת רקמת העצם. 
המיקרו-סביבה של העצם אידיאלית להתפתחות הגידול. העצם היא מינרל עשיר בכלי דם המייצרת מולקולות הצמדה (Adhesion Molecules) והיא מקור למולקולות אנגיוגניות וסופגות עצם, חומרים התורמים להתפשטותם והתפתחותם של גידולים. היא אף מכילה גורמי גדילה משותקים שכשאשר הם משוחררים הם מאיצים את התפשטות התאים הסרטניים.
גרורות בעצמות מסווגות בדרך כלל לגרורות אוסטאוליטיות וגרורות אוסטאובלסטיות, שבהתאמה גורמות לתהליכי הרס או בנייה בעצם. הפעילות הסרטנית גורמת לשגשוג תאים אוסטובלסטים או אוסטוקלסטים, בהתאם לסוג הגידול הראשוני ולגורמים שונים אחרים. גרורות אוסטאוליטיות שכיחות יותר, ומופיעות בגידולים סולידיים רבים, ביניהם סרטן השד, הריאה, תירואיד והכליה. חולים עם גרורות מסוג זה חווים בדרך כלל כאבים קשים, ועשויים לחוות שברים פתולוגים, היפרקלצמיה מסכנת חיים ודחיסת חוט השדרה. גרורות אוסטאובלסטיות שכיחות מאד בסרטן הערמונית. חולים עם גרורות אלו חווים אף הם כאב וכן משברים פתולוגיים רבים הנובעים מהאיכות הירודה של העצם הנוצרת מההיפר-פעילות של התאים האוסטובלסטים.

מקורות של גרורות בעצמות

העצמות הם המיקום השכיח ביותר להופעת גרורות, לאחר הריאות והכבד. אמנם כל סוג של סרטן מסוגל ליצור גרורות בעצם, אך המיקרו-סביבה של מח העצם נוטה להעדיף סוגים מסוימים של סרטן. 70% מחולי סרטן ריאה וערמונית מתקדם יפתחו גרורות בעצמות, 15%-30% מחולי סרטן מעי הגס, הקיבה והרחם, ולמעלה מ-40% מחולי סרטן הריאה, הכליות ובלוטת התריס. בסרטן הערמונית העצמות הן בדרך כלל האתר היחיד בו מתפתחות גרורות. 65%-75% יסבלו מגרורות בעצמות במהלך המחלה, ול-20% מהחולים יהיו גרורות בעצמות כבר בשלב האבחנה הראשונית. מיאלומה היא הסרטן ההמטולוגי השכיח ביותר בו מופיעות גרורות בעצם, ו-70%-95% מהחולים יפתחו גרורות כאלה. לעומת זאת, גרורות אינן שכיחות בגידולים ממאירים במערכת העיכול, ושכיחות רק ב-5% מהמטופלים.
האתרים העיקריים בהם מתפתחות גרורות בעצמות הם בשלד הצירי, עמוד השדרה, האגן, הגולגולת ועצם הירך הפרוקסימלית. השלד הצירי מכיל במבוגר את מח העצם האדום, מה שעשוי לרמוז שתכונות של אזור זה, כמו מחזור הדם, תאים ומטריצות חוץ-תאיות קשורות להליך היווצרות של גרורות באזור זה. קיימות ראיות לכך שדם מאזורים מסוימים בגוף מתנקז ישירות לשלד הצירי. בניתוח לאחר המוות שנעשה בבני אדם ובבעלי חיים נמצא כי דם ורידי מאזור השדיים והאגן מתנקז לא רק לאזור הוריד הנבוב אלא גם למקלעת ורידים המשתרעת מאזור האגן לאורך החוליות והחלל האפידורלי. מחקר זה עשוי להסביר את השכיחות הנטייה לפתח גרורות בשלד הצירי בעצמות במקרי סרטן השד והערמונית וכן הכליות, בלוטת התריס והריאות.

סימפטומים

גרורות בעצמות הן מקור לתחלואה משמעותית בקרב חולים עם סרטן מתקדם. בממוצע, חולה עם מחלה גרורתית יחווה סיבוך הקשור לשלד מדי 3–6 חודשים. היארעות אירועים אלו אינה קבועה, והם הופכים להיות תכופים יותר ככל שהמחלה מתקדמת ואפשרויות הטיפול מצטמצמות.

כאב

גרורות בעצמות הן הגורם השכיח לכאבים בסרטן. המנגנונים הפאתפוזילוגיים של הכאב בחולים עם גרורות לעצמות אינם מובנים כהלכה, אך ככל הנראה קשורים לתמס עצם הקשור לגידול (אוסטואוליזה, הליך של הרס תאי עצם), ייצור של גורמי גדילה וציטוקינים, הסתננות אל תוך תאי עצב, גירוי תעלות יונים וייצור מקומי של אנדותלינים וגורמי גדילה עצביים. 
הכאב הנגרם מגרורות בעצמות משתנה בהתאם למיקום שלהן. אתרים נפוצים של נגעים הקשורים לכאב הם בסיס הגולגולת, אתר העשוי לגרום לכאב ראש וכאבים עצביים, החוליות, אתר העשוי לגרום לכאבי צוואר וגב, עם או בלי סיבוכים נוירולוגיים, וכן אגן הירכיים והפמורל, אתרים העשויים לגרום לכאבים בגב ובגפיים התחתונות.
הכאב הוא כאב במנוחה, כאב שעלול להעיר בשינה וכדי להתמודד עמו יש צורך בטיפול חזק ובמינון עולה.

היפרקלצמיה

היפרקלצמיה מתרחשת לרוב בחולים עם סרטן ריאות מסוג תאי קשקש, סרטן השד וסרטן הכליות. הסיבה המובילה להיפרקלצמיה בחולי סרטן היא גרורות בעצמות. 80% מהמקרים נובעים מפירוק העצם ופעילות יותר של אוסטאוקלסטים. זהו הסיבוך המטבולי השכיח ביותר במקרה של גרורות בעצמות. 
הסימנים והסימפטומים של היפרקלצמיה אינם ספציפיים. תסמינים נפוצים כוללים עייפות, אנורקסיה ועצירות ובמקרים חמורים גם הפרעה בתפקוד המנטלי. שקיעת הסידן העודף בגוף עלולה לגרום לפגיעה בכליות, מערכת העצבים המרכזית ומערכת העיכול. במקרים חמורים, עלול המטופל למות כתוצאה מאי ספיקת כליות חריפה או הפרעות קצב. הפרוגנוזה של היפרקלצמיה הקשורה לסרטן היא גרועה, משום שלרוב היא קשורה למחלה מפושטת. 80% מהמטופלים ימותו תוך שנה, כששיעור השרידה החיצוני הוא 3–4 חודשים.
בסרטן השד, קיים קשר בין היפרקלצמיה לבין הימצאות גרורות בכבד.

שברים פתולוגיים

ההרס של העצם על ידי הגרורות מפחית את יכולת העמידה שלה לעומס וגורם תחילה להיווצרות שברים מזעריים (microfractures), שגורמים לכאב. ככל שהמצב מתקדם ניזוקה העצם יותר מה שמפחית את עמידותה ללחץ וגורם לשברים. המיקום הנפוץ ביותר הוא בצלעות ובחוליות. השברים הגורמים לנזק תפקודי הגדול ביותר הם שברים בעצמות הארוכות או התרחבות של הגידול בחלל האפידורלי. בגלל הנזק הרב לאיכות החיים של המטופל הנגרם משברים אלו, נעשים מאמצים לחזות אתרי שברים עתידיים ולמנוע את הופעתם על ידי ניתוח מניעתי. 
על פי מחקרים שנערכו בקרב חולות בסרטן השד נמצא כי 57% מהן סבלו משברים פתולוגיים. 29% בצלעות, 9% בחוליות, 9% בעצמות הארוכות ו-8% באגן. המיקום השכיח ביותר (66%) של שברים בעצמות הארוכות היה בעצם הירך. כ-50% מהשברים בצוואר הירך התרחשו בעצם הירך הפרוקסימלית, 20% באזור האינטרטרוכנטר ו-30% באזור הסאבטרוכאנטר. התסמינים של שברים באזור זה יכולים לנוע החל מרגישות קלה וכלה בחוסר יכולת לעמוד.

לחץ על חוט השדרה

הימצאות גרורה באזור החוליות עשוי לגרום ללחץ על חוט השדרה. זהו מצב חירום רפואי, הדורש הערכה וטיפול דחופים. הסימפטומים כוללים כאב חד, חולשה ושיתוק בגפיים וכן אי שליטה על סוגרים. בכל מקרה של תלונה על כאבי גב במטופלים אונקולוגיים יש לחשוד בהופעת לחץ על חוט השדרה. ברוב המקרים יחוש החולה כאב הממוקם באזור שמעל הגידול, שעשוי להחריף עם פעולות המגבירות את הלחץ, כשיעול או התעטשות. הכאב מחמיר בלילה - דפוס הפוך לכאב הנובע ממחלות ניווניות. הכאב עשוי להיות כאב קורן, כך שהחולה יחוש את הכאב באיבר סביב החזה או הבטן העליונה, ולא בגב. בניתוח רטרוספקטיבי של 70 חולים על לחץ על חוט השדרה משנית לסרטן השד, הסימפטום השכיח ביותר היה חולשה מוטורית (96%), הפרעה חושית (79%) והפרעה בשרירים (61%).
מהירות התפתחות התסמינים הנוירולוגיים והמצב המוטורי של המטופל הם מדדים פרוגנוסטיים חשובים. 96% מהמטופלים שהיו מסוגלים ללכת לפני קבלת הטיפול שמרו על יכולת זו. בקרב אלה שלא היו מסוגלים ללכת, 45% חזרו ללכת שוב. שיעור ההישרדות החציוני היה ארבעה חודשים. מנבא ההישרדות החשוב ביותר הוא היכולת ללכת לאחר הטיפול. אבחון והתערבות מוקדמים עשויים לשפר את התוצאה והן את ההישרדות. 
באופן אידיאלי, יש לתת טיפול תוך 24 שעות. לפיכך, יש חשיבות רבה באבחון ובהתערבות מהירים. הדרך הטובה ביותר לאבחן מצב זה היא בדיקת MRI, והטיפול המיידי הוא מתן סטרואידים וטיפול קרינתי.

ניתוחים אורתופדים

מטרת ניתוחים אלו היא בעיקרה שיפור איכות החיים של המטופל, ולא הארכת חייו. הגישה בטיפולים אלו השתנתה עם השנים. בעבר הקיבועים שנעשו היו פשוטים ולא יציבים, מתוך גישה שחייו של החולה ממילא ספורים, ולוו בשיעור סיבוכים גבוה. עם השנים וככל שתוחלת החיים עלתה ומספר החולים במחלה גרורתית לעצמות גדל, השתנתה הגישה הטיפולית, והקיבועים שנעשים הם קיבועים המיועדים להחזיק לאורך זמן. 
בניתוחי עמוד שדרה בעבר היו נוהגים לבצע למינקטומיה אחורית כדי לשחרר לחץ על חוט השדרה, דבר שפגע ביציבות עמוד השדרה. היום מוציאים את החוליה הנגועה כולה ובמקומה מכניסים חוליה מלאכותית, מה ששומר על יציבות עמוד השדרה. בניתוחי מפרקים נהגו "לגרד" את החלק הנגוע במפרק ולמלא אותו בצמנט (דבק עצמות). כיום נוהגים במקרים רבים להחליף את המפרק כולו במשתל (מפרק מלאכותי), המאפשר לחולה ניידות מיד לאחר הניתוח, ומחזיק במשך שנים רבות. במקרים של שברים בעצמות הארוכות היה נהוג לגבס את הגפה או לשים אותה בסד כך שהיא לא הייתה מתפקדת. היום, במקרים רבים מייצבים את העצם על ידי מסמור תוך לשדי, ובכך מאפשרים הפעלה ותפקוד מיד לאחר הניתוח.

איזוטופים רפואיים

איזוטופים רפואיים הם חומרים רדיואקטיביים מתחום הרפואה הגרעינית. הם משמשים לטיפול במחלה מפושטת שלא ניתן לטפל בה באמצעות הקרנה ממוקדת לאזור ספציפי. האיזוטופים ניתנים בהזרקה למערכת הדם, וגורמים לקרינה מקומית פנימית באתרים הנגועים בגרורות, ובכך מביאים להקלה בסימפטומים של המחלה. זמן מחצית החיים משתנה בין בין חומר אחד למשנהו, ונע בין 12 שעות ל-50 יום. גם זמן הפיזור, משך התגובה ותופעות הלוואי תלויות בסוג החומר הניתן. בישראל החומר הנמצא בשימוש הרב ביותר הוא סטרונציום 89. חומר זה מתחרה עם הסידן בעצם ופעילותו היא בעיקר באזור פעילות תאים אוסטיאובלאסטים. ההקלה מושגת תוך 10–20 ימים, ונמשכת עד שנה. תופעת הלוואי העיקרית בטיפול זה היא דיכוי מח עצם. ניתן לחזור על טיפול זה לאחר שחלפו 90 יום מהטיפול הקודם, ובתנאי שתפקוד מח העצם תקין.

פרוגנוזה

תוחלת החיים מאז גילוי גרורות בעצמות עשויה להשתנות, בהתאם לסוג הגידול. למשל, במקרה של סרטן השד או סרטן הערמונית, תוחלת החיים מאז גילוי של גרורות בעצמות מוערכת בשנים. לעומת זאת, במקרה של סרטן הריאה תוחלת החיים המוערכת במקרה זה היא חודשים. לעומת גרורות באזור הקרביים, הפרוגנוזה במקרה של גרורות בעצמות טובה יותר. למשל, במחקר שנערך בשנות השבעים ושנות השמונים נמצא כי תוחלת החיים החציונית בחולים עם הישנות ראשונית בכבד הייתה כ-3 חודשים, לעומת 24 חודשים במקרה של הישנות ראשונית בשלד. נתון נוסף שיש לקחת בחשבון הוא התפשטותן של הגרורות באיברים אחרים, מלבד העצמות. הפרוגנוזה במקרה של מחלה גרורתית מוגבלת לעצמות טובה יותר ממחלה מפושטת לאיברים אחרים

היסטוריה

העדות המוקמת ביותר לגרורות בשלד מתוארכת לשנת 400 לפנה"ס. המונח "גרורות" נמצא בשימוש לראשונה אצל רופאי היפוקרטס, ומשמעו, "שינוי במקום המחלה". המחקר במהלך המאה ה-19 הוליד את תיאורית "זרע ואדמה", לפיה, רקמות (אדמה) המגדלות תאי גידול יכולות להיות עוינות או ידידותיות. סטיפן פיג'ט כתב ב-1889 כי "בסרטן השד סובלות העצמות באופן מיוחד, שלא ניתן להסבירה על ידי תאוריה של תסחיף לבדה". לפיכך, הוא הציע להכיר ב"תאוריית הזרע והאדמה". על פי תאוריה זו, העצם משמשת כ"אדמה" אידיאלית ל"זרעים", תאי הסרטן ומסייעת לתפוצתם.