הפרעת אישיות סכיזואידית

שכיחות

הפרעת אישיות סכיזואידית היא אבחנה נדירה יחסית בין ההפרעות בכלל ובין הפרעות האישיות בפרט. על פי נתונים שנאספו ב-2001–2002 שכיחות ההפרעה בארצות הברית נעה בין 4.9% ל 3.1% מכלל ההפרעות הנפשיות. הפרעת אישיות סכיזואידית נפוצה מעט יותר בקרב גברים. כמו כן היא נפוצה מעט יותר בקרב מי שיש להם קרובי משפחה החולים בסכיזופרניה, או בהפרעת אישיות סכיזוטיפלית.
הפסיכותרפיסט פיליפ מאנפילד (Philip Manfield) טוען כי שכיחות הפרעת אישיות זו גבוהה בהרבה ועמדת על כ-40% מכלל הפרעות האישיות. סתירה גדולה כזאת נובעת כנראה מהעובדה שטיפול הוא סוג של התחייבות לקשר, ואם הוא סוג של קשר, הרי שבאופן מעגלי, האדם החי עם ההפרעה עשוי להימנע מלהגיע לטיפול ביחס לסובלים מהפרעות אישיות אחרות. מאנפילד חוזר על הצהרה זו עם מחקר של ווליאנט ודרייק (Valliant & Drake) משנת 1985 שמצאו שיותר מ-40% מהפרטים בקבוצות מִדְגָם מהערים היו גברים החיים עם הפרעה סכיזואידית.

היסטוריה

המונח "אדם החי עם הפרעת אישיות סכיזואידית" נטבע לראשונה ב-1908 על ידי דר' אויגן בלוילר כדי לציין את השסע או הפיצול ("Schizo") בנפשו של אדם בין עולם המציאות, החיצוני לו, לבין העולם הפנימי שלו, כלומר, נטייה אנושית המעדיפה את העולם הפנימי על פני העולם החיצון. תפיסה הקשורה להתכנסות פנימה באופן שלא הוצג קודם לכן במושגי הפסיכופתולוגיה. בולר גם סיווג את ההקצנה של נטייה זו כ"אישיות אדם החי עם הפרעת אישיות סכיזואידיתית". .
מאז התפצל מחקר ההפרעה הסכיזואידית לשני ערוצים נפרדים: הערוץ הראשון הובל על ידי מסורת הפסיכיאטריה התיאורית שהתמקדה בסימפטומים התנהגותיים גלויים לעין, ניתנים לצפייה, וניתנים לתיאור, שמוצגים באופן הבהיר והמפורט ביותר ב- DSM-IV revised (מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות). הערוץ השני פותח על ידי מסורת הפסיכיאטריה הדינמית שכללה את המחקר של המניעים והמבנה הסמויים או התת-מודעים שפותחו על ידי הפסיכואנליזה בגישותיה השונות.

אמות מידה דינמיות על פי קליין

בשנת 1995 רלף קליין (Klein) שפך אור חדש על הדעות הרווחות דאז בנוגע לסכיזואיד –דעות שהתמקדו בעיקר במה שנראה לעין- בחוסר העניין של האדם החי עם ההפרעה במערכות יחסים. בהבהירו את הגורמים והתנאים שתחת רשימת המאפיינים לעיל, קליין תיאר פיצול ביחסי האובייקט של הסכיזואיד. פיצול זה מערב מצד אחד "יחסי עבד/אדון",(slave/master’ relationship), יחסים המאופיינים בניצול, נטילה לצורך שימוש עצמי ובאי-אנושיות (או שמא מכניות או מלאכותיות); ומצד שני, "העצמי בגלות" (self in exile). זוהי סלידה או רתיעה מיחסים נצלניים כך ש"העצמי" עובר "לגלות". עצמי זה בגלות הוא שהיה האספקט היותר מוכר של האדם החי עם ההפרעה והוא זה שתואר ב-DSM כאדם המרוחק או שאינו מגיב.
כפי שניסח קליין: "... הניתוק הגלוי לעין מרגשות לעולם אינו יכול להתקבל כמצב העניינים האמיתי" (עמ' 135). משמעות מיוחדת נודעת לקורלציה בין הפרעת האישיות הנרקיסיסטית להפרעת אישיות סכיזואידית. למשל, צורך היתר באישור של נרקיסיסט במשפחה עשוי להיגרם כתוצאה מתת- אישור של אדם החי עם הפרעת אישיות סכיזואידית. זו גם הבושה המוכחשת של הנרקסיסט ממנה הוא מוטרד לעיתים קרובות, או מושלכת על האדם החי עם ההפרעה, כך הנתינה עולה לחוויה של פלישה נפשית, והופכת לרגישות לפולשנות. פרדוקסאלית, אדם עם הפרעת אישיות סכיזואידית יכול לעיתים להימשך ליחסי ניצול מתוך כמיהה לחוות משמעות והכרה באמצעות שירות הצרכים של האחר. עם זאת, אותו אדם עשוי להיות ערני (מודע) לכל צורה של שחיתות או של ניצול מעבר ליחסים אלה. על פי גישה זו אבחנה מבוססת על הדינאמיקה של פיצול זה ועל כל השלכותיו כניגוד לאבחנה המתבססת על רשימה של התנהגויות חיצוניות.

"הסכיזואיד החשאי" על פי קליין

לפי ראלף קליין, בניגוד לביישנות, היעדר הרצון, או הימנעות מהעולם החיצון והיחסים הבינאישיים המודגשים בהגדרות המצויות ב-DSM-V וב-ICD-10 - ישנם סכיזואידים רבים שלמראית עין מציגים מעורבות וסגנון אישיות אינטראקטיבי. קליין מסווג סכיזואידים אלה כ"סכיזואידים חשאיים" ("secret schizoids"), המציגים עצמם כנגישים חברתית, מעוניינים בחברה, ובעיני הצופה נראים בעלי מיומנויות חברתיות גבוהות ומעורבים חברתית, כאשר בה בעת הם בנפרד, בנסיגה רגשית ומרוחקים במקום בטוח בעולמם הפנימי. כך, בעוד שהנסגנות והניתוק מהעולם החיצוני הם הסממנים של הפתולוגיה הסכיזואידית, הרי שבפועל, לעיתים סממנים אלה סמויים ולעיתים גלויים. כאשר הם גלויים, יש התאמה לתיאור הרגיל של האישיות הסכיזואידית המוצעת ב-DSM-V. על פי קליין, הללו, "רק לעיתים" סמויים, חבויים במצב הפנימי של המטופל, ומה שפוגשת העין האובייקטיבית אולי אינו מה שנוכח בעולם הסובייקטיבי, הפנימי, של המטופל. לכן, קליין מזהיר שאסור להחמיץ את זיהוי המטופל החי עם ההפרעה רק משום שלא ניתן לראות את נסגנותו דרך ההגנות, מנגנוני הפיצוי והשתלבותו בעולם החיצון. קליין טוען, כי על מנת להתחקות אחר הסירוב לאינטימיות רגשית, צריך רק לשאול את המטופל מהי חווייתו הסובייקטיבית.
תיאורים של אישיות סכיזואידית כאישיות סודית הנחבאת אחר מראית עין חיצונית של מעורבות רגשית מוכרים זה מזמן, החל בתיאור של פייברין (Fairbairn) מ-1940 את ה"אֶקְסְהִיבִּיצְיוֹנִיזְם הסכיזואידי" המדגיש כי הסכיזואיד יכול להביע רגשות רבים ולייצר מראית עין מרשימה של קשרים חברתיים כשבפועל אינו נותן כלום ואינו מאבד כלום, מכיוון שהוא רק משחק תפקיד. לפי פייברין, הסכיזואיד "...מכחיש שהוא משחק תפקיד וכך הוא מבקש לשמר את אישיותו העצמית ללא פגע וחסינה מסיכונים" . התייחסויות מאוחרות יותר לסכיזואיד הסודי ניתן למצוא אצל מסעוד קהאן (Masud Khan), ג'פרי סיינפלד (Jeffrey Seinfeld) ופיליפ מאנפילד (Philip Manfield)- התייחסויות המעניקות תיאורים מוחשיים של אנשים עם הפרעת אישיות סכיזואידית שרק "נהנים" מדיבור על מעורבות חברתית, אך חווים קושי גדול ברגעים בהם חברים מהקהל מנסים לערב אותם רגשית. התייחסויות אלה חושפות את הבעיות הקשורות בהסתמכות על התנהגות הניתנת לצפייה בהערכת הפרעת אישיות בקרב אנשים מסוימים.

הפרופיל הפנומנולוגי על פי אקטאר

במאמר ב"כתב העת האמריקני לפסיכותרפיה", דר' סלמאן אקטאר (Akhtar) מספק פרופיל פנומנולוגי מקיף של הפרעת האישיות הסכיזואידית. פרופיל זה משלב את ההשקפה הקלאסית והגישות התאוריות העכשוויות עם צְפיות פסיכואנליטיות. פרופיל זה מתומצת בטבלה המכילה רשימת מאפיינים קליניים, המעורבת עם שישה תחומי תפקוד פסיכולוגיים המצוינים במופעים "הגלוי" ו"הסמוי". דר' אקטאר מצהיר שמונחים אלה אינם מרמזים על "מודע" או "תת מודע", אלא מציינים באופן מלאכותי (מזויף/מעושה) היבטים מנוגדים הניתנים לתפיסה פחות או יותר בקלות, שארגונם הסימפטולוגי בסגנון זה מבליט את המרכזיות שבפיצול ואת תסביך הזהות באישיות הסכיזואידית.

קשרים ומערכות יחסים עם אחרים

אנשים החיים עם הפרעת אישיות סכיזואידית נראים מרוחקים, מסוגרים, מסויגים, קרים ואדישים, ולעיתים מתקבל אף רושם של התנשאות וזלזול, היבטים הגורמים להם לבעיות חברתיות. עם זאת, אחדים מהם עשויים להצליח מאוד בתחומים כגון מתמטיקה, פיזיקה, פילוסופיה, שחמט וכיוצא בזה, בשל אינטליגנציה גבוהה וחשיבה מרוכזת, תאורטית ומופשטת. לרובם יש קושי לבנות מערכות יחסים אישיות או לבטא את רגשותיהם באופן מלא, והם עשויים לעיתים להישאר פאסיביים אל מול סיטואציות עוינות. התקשורת שלהם עם אנשים אחרים לעיתים יכולה להיות שוות נפש, תמציתית ותכליתית. בשל בעיות התקשורת הללו הם אינם יכולים לקבל משוב על עצמם ועל איך הם מסתדרים עם אחרים- משוב החשוב להגברת מודעותם לעצמם ולפעולותיהם בסביבה חברתית.
על פי גאנדרסון, אנשים החיים עם הפרעת אישיות סכיזואידית "חשים אבודים" ללא האנשים שבדרך כלל מסביבם מכיוון שהם צריכים תחושה של ביטחון ויציבות. עם זאת, כאשר החלל האישי של האדם החי עם הפרעת אישיות סכיזואידית מחוּלָל הם חשים מחנק ומרגישים בצורך לשחרר עצמם ולהיות עצמאיים. הקשרים עם בני זוג הם בדרך כלל שטחיים בגלל הקושי בקרבה, אך אף על פי כן, ישנם המצליחים להתקשר בנישואין. במסגרת נישואין או קשר של קבע ייתכן כי בן/בת הזוג יתלונן על הסתגרות וחוסר מעורבות והתעניינות. ואכן, אנשים החיים עם הפרעת אישיות סכיזואידית נינוחים יותר כאשר הם במערכת יחסים שבה הפרטנר מציב להם דרישות רגשיות ואינטימיות מועטות (למשל, שגם בן הזוג אינו צורך קרבה נפשית ורגשית יתרה). וחולק עימם בערך אותם רגשות שליליים וחיוביים, אינטימיות רגשית וחשיפה עצמית. פירושו של דבר שאדם החי עם הפרעת אישיות סכיזואידית יכול ליצור מערכת יחסים עם אחרים המבוססת על פעילויות אינטלקטואליות, פיזיות, משפחתיות, מקצועיות או בידוריות- כל עוד סגנון זה של יחסים לא ידרוש או יכפה דרישה לאינטימיות רגשית, שאותה אדם החי עם הפרעת אישיות סכיזואידית ידחה. דונלד ויניקוט, סיכם את הצורך הסכיזואידי למערכות יחסים מתאימות עם אחרים עם פרשנות לפיה אדם החי עם הפרעת אישיות סכיזואידית, "מעדיף ליצור יחסים על פי תנאיו שלו ולא על פי תנאיהם ודחפיהם של האחרים", ואם הדבר אינו אפשרי הם יעדיפו בדידות.

מיניות והפרעת אישיות סכיזואידית

אנשים החיים עם הפרעת אישיות סכיזואידית לעיתים אדישים מינית, אך עם זאת, הם אינם סובלים מאי יכולת להגיע לאורגזמה. לאנשים רבים החיים עם הפרעת אישיות סכיזואידית יש דחף מיני נורמלי, אך כמה מהם מעדיפים אוננות על פני התמודדות הכרוכה במציאת פרטנר מיני. לכן, הצורך שלהם במין נראה מועט ביחס לאלו שאינם חיים עם הפרעת אישיות זו. כאשר הוא מקיים יחסי מין הוא חש לעיתים קרובות שהמרחב האישי שלו מְחוּלָל, ולכן יהיו כאלה שירגישו כי אוננות או הינזרות ממין עדיפים מהקִרבה הרגשית שאותה הם צריכים לסבול כאשר הם מקיימים יחסי מין. תמונה זו מתרחבת בצורה משמעותית וחריגה באופן בולט לגבי אנשים החיים עם הפרעת אישיות סכיזואידית המקיימים יחסי מין אקראיים ואפילו יחסי מין תדירים עם אחרים.
הארי גאנטריפ, מתאר את "הרומן המיני הסודי" שחדר לכמה נישואים סכיזואידים כניסיון להפחית את כמות האינטימיות הרגשית המרוכזת במערכת יחסים אחת. הדהוד סנטימנטלי לכך הובע על ידי קארן הורני לפיה: "יש שמתרחקים מסקס היות שהוא יותר מדי אינטימי ליחסים קבועים, ובמקום זאת הם מספקים את צורכיהם המיניים עם זר". באופן הפוך, ישנם אנשים החיים עם הפרעת אישיות סכיזואידית שפחות או יותר מגבילים את היחסים אך ורק למגעים מיניים ולא חולקים עם הפרטנר המיני שום חוויה אחרת.
לאחרונה, ג'פרי סיינפלד (Jeffrey Seinfeld), פרופסור לעבודה סוציאלית מאוניברסיטת ניו-יורק, פרסם ספר על הפרעת אישיות סכיזואידית בו הוא מפרט דוגמאות על "הרעב הסכיזואידי" המוצג כהפקרות מינית. סיינפלד מספק דוגמה על אישה עם ההפרעה שפקדה בהיחבא בארים מגוונים כדי לפגוש גבר במטרה להשיג סיפוק מיני בלתי אישי, פעולה, טוען סיינפלד, המרגיעה את רגשות הרעב והריקנות.
סלמאן אקטאר, מסביר את הדינאמיקה הזאת של פעולה ותגובה הדדית על ידי "מיניות גלויה מול מיניות סמויה. במקום לתאר את המיניות הסכיזואידית באופן צר כמינית או א-מינית, אקטאר מציע כי שני הכוחות כאחד נוכחים בסכיזואיד, למרות כיווניהם הסותרים". לכן, מבחינת אקטאר, תמונה קלינית מדויקת יותר של מיניות סכיזואידית חייבת לכלול הן את ההיבטים הגלויים והן את ההיבטים הסמויים. במישור הגלוי הסממנים הם א-מיניות לעיתים התנזרות, היעדר אינטרסים רומנטיים וסלידה מרכילות מינית ורמיזות מיניות. במישור הסמוי מציצנות ועניין בפורנוגרפיה, רגישות לארוטומניה, נטייה לאוננות כפייתית ולסטיות, אם כי אין הכרח שדבר מכל אלה יחול על כל האנשים החיים עם הפרעת אישיות סכיזואידית.