מודל ההחלמה

היסטוריה

מחלות נפש ובראשן מחלת הסכיזופרניה נחשבו במשך שנים רבות כמחלות סופניות ובצידן הידרדרות, שהובילה לפסימיות רבה בנוגע למציאת פתרון או הגשת עזרה לחולים. המקור לפסימיות זו נבע מגישתו של אמיל קרפלין שהגה את המונח "שיטיון נעורים" (dementia praecox). מונח זה הגדיר את הפרעת הסכיזופרניה כשיטיון כרוני בעלת אפיון מרכזי של הידרדרות בתחומי הרגש, החשיבה, המוטיבציה וההתנהגות שסופה דעיכה בלתי נמנעת. הפסימיות שהשתרשה בקרב אנשי מקצוע כתוצאה מתפישה זו, הובילה להשפעה רחבה על האופן בו נתפסו החולים, והנמיכה את רמות התקווה והמוטיבציה לשינוי. השפעות אלה הורגשו הן בקרב המטפלים והן בקרב משפחות המחלימים
.
בשנות השישים והשבעים של המאה העשרים הופיעה התקדמות ניכרת בשיטות הסיווג הפסיכיאטרי, מה שהוביל להתקדמות בהבנה בנוגע לאופי מחלות הנפש ככלל. במספר מחקרי אורך, אשר עקבו אחר אנשים עם מחלות נפש קשות באוכלוסיות מכל העולם נמצא כי החולים הראו שיעורים גבוהים ובלתי צפויים של החלמה מלאה או חלקית (הסטטיסטיקה השתנתה בהתאם לאזור ולקריטריון שבו השתמשו). עם זאת, התמריץ העיקרי להתפתחות הגיע מתנועת הצרכנות (משפחות ומחלימים), בעיקר בארצות הברית במשך סוף שנות ה-80 של המאה העשרים ותחילת שנות ה-90. ההשפעה המצטברת של סיפורים אישיים או עדויות של החלמה גררה התנגדויות ואף הסתייגויות של אנשי מקצוע שביקשו להשאיר את הקונצנזוס כפי שהוא. אולם, בעקבות המחקרים שהראו כי אנשים רבים החלימו ממחלות נפש ועקב הכישלון הנתפש של השירותים והחברה הרחבה להעניק שייכות חברתית נאותה או מספקת לאנשים אלה, אומץ מודל ההחלמה כעיקרון המנחה את שירותי בריאות הנפש]. המודל בא לידי ביטוי בבריאות הנפש במושג "אל-מיסוד", אשר הוביל להגדלת מספר המטופלים החיים בתוך הקהילה.
הספרות המקצועית, במיוחד החל מהקמת תנועת ההחלמה הפסיכיאטרית, החלה לשלב את מושג ההחלמה בארצות הברית ולאחריה בניו זילנד ולאחרונה כמעט בכל המדינות המערביות. גישות דומות פותחו בערך באותו זמן (ללא שימוש במילה החלמה) באיטליה, בהולנד ובבריטניה. לאורך הזמן הפך מושג ההחלמה למושא למחקרים בשירותי בריאות הנפש ולמונח סמלי למטרות רבות של תנועת הצרכנות.

מודלים שונים של החלמה

בספרות קיימים מודלים שונים הממשיגים החלמה באופנים שונים. מודלים המייצגים גישות קליניות מקצועיות נוטים להתמקד בשיפור בסימפטומים ובתפקודים מסוימים וכן בפרקטיקה הטיפולית. לעומתם, מודלים של צרכנות נוטים לשים דגש רב יותר על תמיכת קבוצת השווים, העצמה והתנסויות של הפרט בעולם האמיתי. כלומר, ישנם מודלים שונים הרואים את מושג ההחלמה במונחים של מוגבלות חברתית ('אשמת החברה') לעומת מוגבלות אינדיבידואלית ('אשמת החולה'). גורמי בריאות הנפש בארצות הברית בחרו לערב את השקפתם של הצרכנים עצמם בהגדרת מושג ההחלמה. המושג הוגדר כמסע של הירפאות ושינוי, המאפשר לאדם עם מחלת הנפש לחיות חיים מלאי משמעות בתוך קהילה הנתונה לבחירתו, בעת שהוא שואף להשיג את מלוא הפוטנציאל העצמי.
במודל ההחלמה שהוצג לראשונה על ידי אנטוני, מומשגת החלמה כתהליך אישי וייחודי של התאמה מחדש של תפישות, ערכים, תחושות, מטרות, יכולות, תפקידים ואמונות לגבי העצמי, האחר והחיים בכלל. זהו תהליך בו האדם מגלה וחווה מחדש את העצמי המתפתח שלו. המודל מורכב מתנאים פנימיים וחיצוניים הנדרשים לתהליך זה. התנאים הפנימיים כוללים עמדות, חוויות והתייחסות אל תהליך השינוי של המחלימים. התנאים החיצוניים כוללים נסיבות, אירועים ומדיניות, הלוקחים חלק בתהליך ההחלמה. תנאים אלה יוצרים אפקט מעגלי, המשפיע בתורו על התנאים הפנימיים והחיצוניים כאחד והאינטראקציה ביניהם היא שיוצרת את תהליך ההחלמה. 
מודל הפגיעות והדחק (Stress Vulnerability Model) של זובין וספרינג (1977) מייחס משקל לסביבה שבה חי האדם ולאירועי חייו. המודל מעלה רעיונות חדשים המפרטים את האמצעים הנועדים ללוות את החולה בתהליך ההחלמה. שימת הדגש היא בעיקר על למידת דרכי התמודדות, מציאה ושימור של רשת חברתית תומכת, טיפול פסיכולוגי וסוציאלי וטיפול תרופתי הנועד להגן על האדם. 
שירותי השיקום הפסיכיאטריים הציעו מספר מאפיינים נוספים העומדים בבסיס ההחלמה: החלמה יכולה להופיע ללא התערבות מקצועית; החלמה דורשת את נוכחותם של אנשים המאמינים ועומדים לצד האדם במהלך ההחלמה; החלמה איננה פועל יוצא של תאוריה כלשהי המסבירה מצבים פסיכיאטריים; החלמה יכולה להופיע אפילו אם הסימפטומים שבים להופיע; החלמה משנה את התדירות והמשך של הסימפטומים; החלמה מהשלכות של מצב פסיכיאטרי היא לעיתים קרובות יותר קשה מאשר החלמה מהסימפטומים עצמם; החלמה איננה תהליך ליניארי; החלמה מתבצעת כסדרה של צעדים קטנים; משמעות ההחלמה איננה שהאדם לא היה מעולם מוגבל מבחינה פסיכיאטרית; החלמה מתמקדת ברווחת האדם ולא במחלתו (Wellness not Illness); החלמה צריכה להתמקד בבחירות הצרכן.

תקווה

מציאתה והזנתה המתמשכת של תחושת התקווה תוארה כמפתח להחלמה. תקווה איננה כוללת אופטימיזם בלבד, אלא אמונה מתמשכת בעצמי ורצון לשמר את התקווה על אף חוסר הוודאות והעיכובים שבדרך. תקווה יכולה להופיע כנקודת מפנה מסוימת או להגיח בהדרגה כרגש קטן ושברירי ולהתנדנד במקביל עם תחושת הייאוש. תקווה מערבת מתן אמון, תוך סיכון לאכזבה, כישלון וכאב נוסף.

בסיס בטוח

על מנת ליצור תחושה של בסיס בטוח יש לאפשר דיור נאות, הכנסה מספקת, מרחק מאלימות וגישה מספקת לשירותי הבריאות.  בית הוא המקום בו החלמה יכולה להתחיל, אך שירותי הדיור שניתנו ושפע של רעיונות טיפוליים ושירותי טיפול נכשלו לערב באופן גמיש את תפישת המטופלים עצמם ולהסתמך על החזון האישי והכוחות שלהם ללא השמה ואשפוז מחדש.

עצמי

החלמה היא אלמנט חשוב בתחושה המתמשכת או היציבה של העצמי. בספרות נטען, כי אנשים לעיתים משיגים תחושה זו על ידי "נסיגה חיובית"- ויסות מעורבותם החברתית ומשא ומתן על המרחב הציבורי שלהם על מנת לנוע אל עבר אחרים באופן שנחווה בטוח, אך עדיין בעל משמעות ליחיד. תחושה זו מושגת גם על ידי הזנת מרחב פסיכולוגי אישי המאפשר מקום לפיתוח הבנה ותחושה רחבה של עצמי ומתבטא במציאת מקורות עניין, רוחניות וכו'. בספרות נטען כי תהליך זה מסייע לתחושת העצמי על ידי יצירת התנסויות של קבלה בינאישית, הדדיות, ותחושה של שייכות חברתית.

מערכות יחסים תומכות

אלמנט חשוב ונפוץ בהחלמה הוא נוכחותם של אנשים בקרבת המטופל, המאמינים בפוטנציאל שלו להחלים ומסייעים לו. בעוד שאנשי בריאות הנפש יכולים להציע מערכת יחסים ספציפית מוגבלת- לעזור ולעודד תקווה, מערכות יחסים, למשפחה ו[ל[קהילה]] פעמים רבות חשיבות רבה יותר ומשמעותית יותר לטווח הארוך. בנוסף, אנשים אשר חוו קשיים דומים במהלך חייהם, העשויים להיות בעצמם במסע של החלמה, ואלה החולקים את אותם ערכים והשקפות באופן כללי יותר (לא רק בשדה בריאות הנפש) עשויים להיות בעלי חשיבות ייחודית. בספרות נטען כי מערכות יחסים חד כיווניות המבוססות רק על קבלת עזרה עשויות להפחית מההערכה העצמית של המטופל וכי מערכות יחסים הדדיות ורשתות תמיכה הדדיות עשויות להיות בעלות ערך רב יותר להערכתו העצמית ולהחלמתו.

העצמה והשתייכות

בספרות נטען, כי העצמה והגדרה עצמית, כולל תחושה של שליטה עצמית, הן חשובות להחלמה. משמעות הדבר היא כי יש לשים דגש על פיתוח ביטחון לקבלת החלטות עצמאית ואסרטיבית וחיפוש עזרה. על מנת להגיע למצב של השתייכות חברתית עשויה להידרש מהמטופל תמיכה ואיתגור של סטיגמה ודעות קדומות המצויות בחברה, הנוגעות להפרעות נפשיות, שונות אישית ומצוקה נפשית. כמו כן, עשויות להידרש מהמטופל מיומנויות חברתיות או החלמה של מיומנויות חברתיות שאינן בשימוש, או פיצוי על פערים בהיסטוריה התעסוקתית.

אסטרטגיות התמודדות

אלמנט חשוב בהחלמה הוא פיתוח אסטרטגיות התמודדות אישיות (ניהול עצמי או עזרה עצמית). הדבר מערב לעיתים שימוש בתרופות או בפסיכותרפיה ויש ליידע את המטופל בדבר שיטות אלה ובנוגע להשפעות לא נעימות העלולות להופיע לאורך התהליך. יש להקשיב לרצון המטופל ולחפש שיטות המתאימות לסגנון חייו ולמסע הייחודי שלו להחלמה. האדם נדרש להכיר את עצמו על מנת לפתח יכולת התמודדות והשגת מיומנויות פתרון בעיות, וזאת כדי להתמודד עם תכונות ונושאים בעייתיים הדומיננטיים עבורו (העשויים להיתפש כסימפטומים של הפרעה נפשית). הדבר יאפשר את זיהויין של נקודות מפתח חשובות של דחק ונקודות משבר אפשריות וכן יאפשר להבין ולפתח דרכים אישיות לתגובה והתמודדות.
להיות מסוגל להמשיך הלאה משמעותו להיות מסוגל להתמודד עם רגשות של אובדן העשויים לכלול ייאוש וכעס. כשהפרט מוכן לכך, המשמעות היא תהליך של אבל והדבר עשוי לדרוש ממנו קבלה של סבל עבר והזדמנויות אבודות, או זמן שאבד.

משמעות

לפיתוח תחושת משמעות ומטרה כוללת להמשך החיים חשיבות לשימור תהליך ההחלמה. תחושות משמעות ומטרה עשויות לערב פיתוח של תפקיד תעסוקתי או חברתי, פיתוח של פילוסופיה, דת, פוליטיקה או תרבות מנחה כלשהי. מפרספקטיבה פוסט מודרנית, עשוי הדבר להיראות כפיתוח נראטיב.

ביקורת

מספר הסתייגויות הועלו בנוגע למודלים של החלמה על ידי ה-EBP- Evidence-based practice (פרקטיקה מבוססת ראיות): החלמה חייבת לכלול נטילת תרופות; החלמה מתרחשת אצל מספר מועט של אנשים; החלמה עלולה לייצג גחמה בלתי אחראית; החלמה מתרחשת לאחר טיפול וכתוצאה ממנו ולכן העיסוק בהחלמה כמושג מופשט מוריד מערך ההתערבות המקצועית; טיפול הממוקד בהחלמה יכול להיות מיושם רק דרך הוספת משאבים נוספים; טיפול ממוקד החלמה מעלה את החשיפה של מטפלים לסיכון ולמעמסה. בנוסף, הנחת ה-NFCMH (New Freedom Commission on Mental Health) בנוגע למודל ההחלמה הקיים בארצות הברית פורשה על ידי מספר מבקרים כאומרת ש"כולם יכולים להחלים באופן מלא באמצעות כח רצון בלבד". לטענתם, הדבר מעלה תקוות שווא אצל אלה הנחשבים בלתי מסוגלים להחלים ומהווה האשמה ושיפוט סמויים כלפיהם. 
ביקורות אחרות טענו כי מודל ההחלמה עלול להיות מתומרן באופן שלילי על ידי הפחתה במתן שירותים ודחיפת אנשים לחיים עצמאיים לפני שהם מוכנים; שהיא מסתירה את הדומיננטיות המתמשכת של המודל הרפואי ושיש לו את הפוטנציאל להגביר את הדחיקה החוצה מן החברה ולשים בשוליים את אלה הלא מתאימים לנרטיב ההחלמה.

מדדים להערכת החלמה

קיימת בעייתיות עם השימוש הרווח ב-DSM ככלי לאיסוף מידע עקב חוסר התאמה למסגרות העבודה של ההחלמה. כמו כן, ה-DSM משתמש בקריטריונים, בהגדרות ובמונחים אשר אינם נמצאים בהלימה עם מודל ההחלמה ועל כן אינו מקדם תרבות שבה אנשים יוכלו להשתפר ולהחלים. בנוסף, הוצע כי ה-DSM  לוקה ברגישות נמוכה מדי לניואנסים תרבותיים ומגדר וכי יש לאמץ גישה רב-ממדית להערכה, אשר תופשת באופן טוב יותר את האדם כאינדיבידואל ואינה רומזת לפסיכופתולוגיה עודפת או לכרוניות.
על אף קיומם של מגוון מכשולים ודאגות העולים בהקשר של מודל ההחלמה, נעשים עד היום צעדים פרקטיים רבים על מנת לבסס שירותים על פי עקרונותיו. מספר מדדים מתוקננים פותחו על מנת להעריך היבטים שונים של החלמה (אם כי יש מידה של שונות בין מודלים מקצועיים ובין אלה שמקורם בתנועת הצרכנות). מספר שאלונים מתוקננים והערכות פותחו על מנת לנסות ולהעריך היבטים של מסע ההחלמה. אלה כוללים את ה- Milestones of Recovery (MOR) Scale, Recovery Enhancing Environment (REE) measure, the Recovery Measurement Tool (RMT) and the Recovery Oriented System Indicators (ROSI) Measure, the Stages of Recovery Instrument (STORI) ועוד.

יישום מודל ההחלמה בישראל

במקביל להתפתחויות שחלו בשנים האחרונות במדינות רבות בעולם, בתחום שיקום הפרעות הנפש והבנת תהליך ההחלמה, הופיעו גם בישראל שינויים משמעותיים בתחום זה. בשנת 2000 נחקק חוק שיקום נכי נפש בקהילה. חוק זה משקף את האמונה במרכזיות של האדם ושל איכות חייו, וכן מדגיש את חשיבות תפקידה של הקהילה בתהליך השיקום. החוק הוביל להתקדמות ניכרת בפיתוח שירותי השיקום בקהילה, שניתנו על ידי משרד הבריאות ויצרו בסיס לשותפות ודו-שיח בין מחלימים, בני משפחה, נותני שירות וקובעי המדיניות. בנוסף, מאז שנת 2000 פועלת המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה אשר פיתחה את "האמנה לשיקום", המבטאת את עיקרי ההתפתחויות בארץ בתחום השיקום הפסיכיאטרי של נפגעי נפש בקהילה. בעקבות ההתפתחויות הללו החלו להופיע בהדרגה שירותים שונים בקהילה שמטרתם לסייע בתהליך ההחלמה על ידי הפחתת הסטיגמה וקידום חיי קהילה מספקים. שירותים אלה הם: תעסוקה נתמכת, השכלה נתמכת ומערכי דיור נתמך (או דיור מוגן), בהם ניתן למצוא ארגונים כמו: קבוצת שכולו טוב, "עמיתים", "קשת", "בנפשינו" "אשנב" ועוד.