התעלפות

פתופיזיולוגיה

תחת תנאים נורמליים, לחץ הדם הסיסטמי מפוקח על ידי תהליכים מורכבים הכוללים פעילות עצבית, מסתמים ורידיים, מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ועוד. בקירוב, כשלושה רבעים מנפח הדם הסיסטמי מצוי בוורידים, וכל בעיה הקשורה להחזר הוורידי (האופן בו חוזר הדם הוורידי בחזרה ללב) עלולה להביא לירידה בתפוקת הלב. זרימת הדם למוח נשמרת קבועה כתוצאה מתפוקת הלב ומהתכווצות הארטריולות המפצות על ירידה בזרימה כאמור, אולם כאשר הפיצוי אינו מספק נוצרת ירידה בזרימת הדם למוח, וכאשר זרימת הדם למוח קטנה ביותר מחצי מהזרימה הרגילה, מתרחשת התעלפות. באופן נורמלי, אגירה של דם בגפיים התחתונות נמנעת בשלוש דרכים. האחת, רפלקסים המופעלים על כיווץ כלי דם פריפריים, לרבות ארטיולות וונולות. השנייה, רפלקסים הקיימים בעורק התרדמה (קרוטיד) ובאאורטה. השלישית, שיפור בהחזר הוורידי על ידי פעילות שרירי הגפיים.

הגורמים להתעלפות

ישנן שלוש סיבות עיקריות המביאות לירידה זמנית באספקת הדם למוח: בעיות בטונוס הווסקולרי או בנפח הדם, בעיות קרדיו-וסקולריות כגון הפרעות קצב או חסימות, ומחלה צרברו-וסקולרית (בכלי הדם שבמוח). בחלק מן המקרים, הסיבות להתעלפות הן משולבות.

בעיות קרדיו-ווסקולריות

התעלפות לבבית (Cardiac syncope) מתרחשת כתוצאה מירידה פתאומית בתפוקת הלב, הנגרמת לרוב כתוצאה מהפרעות קצב לבביות. אצל אנשים בריאים, קצב לב שבין 30 ועד 180 פעימות לדקה, לא מביא לירידה בזרימת הדם למוח, במיוחד כאשר האדם שוכב על גבו. אולם כאשר קצב הלב קטן, זמן מילוי החדרים ונפח הפעימה מתארכים כדי לשמור על תפוקת לב נורמלית. בקצב לב הנמוך מ-30 פעימות לדקה, נפח הפעימה לא יכול לגדול עוד יותר על מנת לפצות, ובקצב לב הגבוה מעל 180 פעימות לדקה, זמן מילוי החדרים אינו מספק כדי לשמר את נפח הפעימה. בשני המקרים הללו קטן נפח הזרימה למוח והתעלפות עלולה להתרחש. ברדי-אריתמיות (הפרעות קצב לבביות המביאות לירידה בקצב הלב) עלולות להתרחש כתוצאה ממחלות שונות כגון Sinoatrial arrest, או AV block. התעלפויות כאמור מתרחשות באופן פתאומי, ללא התרעה מוקדמת, ועלולות להתרחש מספר פעמים ביום. תרופות שונות משפיעות על מערכת ההולכה ועלולות להביא לירידה בקצב הלב, כגון דיגוקסין, חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן ותרופות אנטיאריתמיות. התעלפויות כתוצאה מטכיאריתמיות (הפרעות קצב לבביות המביאות לעליה בקצב הלב) מופיעות לעיתים לאחר תחושה של פעמת, אולם גם הן עלולות להתרחש באופן פתאומי. אצל מטופלים עם מחלת לב מבנית, טכיקרדיה חדרית היא סיבה נפוצה להתעלפות, בעיקר אצל אלו שעברו אוטם לבבי קודם. מלבד טכיאריתמיות או ברדיאריתמיות, ישנן בעיות לב נוספות אשר עלולות להביא להתעלפויות והקשורות לחסימה בזרימת הדם מן החדר השמאלי לאבי העורקים, כגון היצרות מסתם אבי העורקים, או קרדיומיופתיות.

הערכה של החולה

במסגרת הערכת מטופלים אשר חוו התעלפויות, יש לשלול ראשית מצבים הדורשים התערבות חירום, כגון איבוד דם מסיבי, אוטם והפרעות קצב לבביות. אצל מבוגרים, התעלפות ללא סיבה נראית לעין, צריכה להעלות שאלה של Complete Heart Block או של טכיאריתמיה, גם אם המטופל הגיע לאחר ההתעלפות לבדיקה והממצאים הללו בעת הבדיקה הם שליליים. יש לבדוק את ההיסטוריה שקדמה להתעלפות, תוך כדי ההתעלפות, ולאחריה. כך למשל, אובדן הכרה כאשר האדם ישב ולא עמד, מרמזת על קיום הפרעות קצב או בעיה דומה, ולאו דווקא התעלפות וואזו-ווגאלית. התעלפות כתוצאה מיתר רגישות של הסינוס הקרוטידי יכולה להתרחש בעת גילוח, סיבוב הראש לאחור (למשל בנהיגה לאחור) או לבישת צווארון לוחץ. יש לבדוק מה הן התרופות הנלקחות, לרבות שינוי שנעשה לאחרונה בנטילתן. כאשר אדם חווה מספר התעלפויות חוזרות ללא הסבר או כאשר ההתעלפות לוותה בנזק כלשהו, ניתן לערוך מבחן טילט (Tilt Table Test) במהלכו הנבדק שוכב בזווית שבין 60 ל-80 מעלות במשך חצי שעה עד שעה כדי ליצור אפקט וואזו-וגאלי (ניתן לקצר את זמן המבחן בשילוב עם תרופות שמעלות סטימולציה אדרנרגית כגון אדנוזין, ניטרוגליצרין). כמו כן, מקובל לבצע אק"ג כדי להעריך האם קיימות בעיות לבביות כגון הפרעות קצב.

טיפול בהתעלפות

הטיפול בהתעלפות מכוון לבעיה אשר גרמה להתעלפות. עם זאת, יש לנקוט במספר אמצעים ללא קשר לסיבה להתעלפות, כגון הימנעות מפני טיפוס על סולמות, שחייה ללא פיקוח, נהיגה וכדומה. כמו כן יש ליידע קרובי משפחה על הבעיה על מנת שיוכלו לדאוג לטיפול ראשוני בשעת הצורך (השכבת המטופל על גבו, שמירה על דרכי אוויר, ראש מוסט הצידה, שחרור בגדים אשר לוחצים על הצוואר, והרמת רגליו של המתעלף כדי לגרום לכמות גדולה יותר של דם לזרום למוח). למטופלים הסובלים מהתעלפות וואזו-ווגאלית מומלץ להימנע מסיטואציות או גירויים אשר הביאו אותם בעבר לאיבוד הכרה, כמו למשל הימנעות מעמידה ממושכת. טיפול בתרופות ניתן כאשר האירועים קורים בתדירות גבוהה, או עלולים לגרום לנזק ממשי.