טמירות אשכים

אפידמיולוגיה

שלושה עד ארבעה אחוזים מהילודים הזכרים שנולדו במועד וכשלושים אחוזים מאלו שנולדו לפני המועד] נולדים עם אשך טמיר אחד לפחות, עובדה המציבה את טמירות האשכים כמום המולד הנפוץ ביותר בתחום המומים המולדים במערכת הרבייה הזכרית. בשלושים אחוזים מהסובלים מטמירות אשכים תהיה ההפרעה דו-צדדית. ההיארעות של טמירות אשכים עולה ככל שהלידה מוקדמת יותר. עם זאת, ברוב המקרים יורדים האשכים למקומם במהלך שנת החיים הראשונה כך ששיעור הימצאות אשכים טמירים בתינוקות שנולדו במועד בגיל שנה הוא 0.7% בלבד. באשכים שנותרו טמירים נדרשת התערבות ניתוחית.

פתופיזיולוגיה

טמירות אשכים נובעת מבעיה בהתפתחות מערכת המין בעובר. האשכים נוצרים בחלל הבטן ובזמן ההתפתחות העוברית בחודש השביעי יורדים לשק האשכים. התהליך מתחיל בשבוע ה-36 להיריון, על ידי מיתר שרירי המושך את האשכים לשק. טמירות אשכים מתקיימת כאשר התהליך כושל, ולכן האשך אינו מגיע לשק האשכים, אלא נעצר או תועה בדרך. לרוב, האשכים נעצרים באזור המפשעה ולעיתים רחוקות נשארים בחלל הבטן. אשכים טמירים שנחשפים בניתוח ייראו מוקטנים בדרך כלל. מאחר שמיקום האשך מחוץ לגוף הוא הכרח בשל הטמפרטורה הדרושה לתפקודו התקין, הרי שבהיוותרות אשך טמיר במבוגר יהיה ייצור הזרע בו פגום.
טמירות אשכים היא גורם מסכן לאי-פוריות אצל הזכר. בעיות פוריות שכיחות במקרים בהם היו שני האשכים טמירים, ובעיקר אם בוצע ניתוח התיקון בשלב מאוחר. אשך טמיר שאינו מטופל עד ההתבגרות המינית יפריש הורמונים בצורה בלתי תקינה ומביא לסיכון מוגבר לסרטן האשך, לרבות גידול תאי סרטולי ובעיקר סמינומה. מומים נלווים אפשריים הם בקע מפשעתי ותסביב אשך. תסביב אשך הוא מצב שבמהלכו מסתובב האשך סביב עצמו כך שאספקת הדם שלו נפגעת. אשכים טמירים פגיעים לתסביב עקב חוסר קיבוע או חבלה. תסביב האשך עלול לגרור נמק שלו ואובדן של האשך.

אבחנה

יש להבחין בין אשך טמיר לבין אשך נייד (retractile testis), אשר ניתן להורידו לשק אולם הוא מצוי בעמדה גבוהה או העולה מעלה בעת גירוי כקור או שפשוף המפשעה (רפלקס קרימסטרי). אשכים ניידים ירדו בשלב מסוים לשק ואינם מצריכים קיבוע ניתוחי. במקרים נדירים יכול הזכר להיוולד עם אשך אחד או עם אשך קטן ואז במישוש שק האשכים לא יורגשו שני אשכים. במקרה שלא נמצאו אשכים משני הצדדים עולה על הפרק אפשרות של חוסר היווצרות אשכים שהיא בעיה נדירה. הדבר מחייב בדיקות הורמונליות כגון מדידת רמות גונדוטרופינים ותגובת טסטוסטרון להורמון hCG.

טיפול

טיפול במקרה של אשך טמיר יכול להיות באמצעות תרופות, התערבות ניתוחית או שילוב של שתי הדרכים. הטיפול התרופתי יעיל במצבים בהם האשך הטמיר נמצא בקרבת שק האשכים. במקרה זה טיפול הורמונלי עשוי לעודד את נדידת האשך למקום הרצוי. (למשל, ההורמון hCG ניתן על ידי הזרקה לשריר. טיפול ניתוחי יתבצע במידה שהאשך הטמיר נמצא בקרבת שק האשכים אך אינו מגיב לטיפול תרופתי וגם במקרה של אשך שאינו ניתן למישוש. הניתוח משמש גם לגילוי האשך וגם להחזרתו אל שק האשכים ולקיבועו (orchiopexy). במקרים של אשך טמיר גבוה מאוד ייתכן שהתיקון יבוצע בשני שלבים. רקמות שאריות המתגלות בניתוח נכרתות על מנת למנוע התמרה סרטנית בעתיד. הורדת האשכים מאפשרת גילוי מוקדם יותר של גידולים, אך לא ברור אם היא מורידה את שכיחותם, שכן גם האשך השני, אף אם לא היה טמיר, מצוי בסיכון יתר להתפתחות גידולים ממאירים. הניתוח המתקן מבוצע בדרך כלל בין גיל שנה לשנתיים על מנת לאפשר שמירה מרבית על פוריות הילוד.
כמו בכל ניתוח גם לניתוח לקיבוע האשך (אורכידופקסיה) ייתכנו סיבוכים. הסיבוך החמור ביותר של הניתוח הוא התנוונות (אטרופיה) של האשך. לעיתים רחוקות אספקת הדם במיקום החדש אינה מספיקה, דבר שגורם לאשך להפסיק לתפקד והוא הולך וקטן עם הזמן. התופעה עלולה להתרחש אצל 5% מהילדים המנותחים. במקרה כזה ניתן לבצע ניתוח קוסמטי ולהכניס לשק האשכים אשך מלאכותי כדי למנוע בעיה רגשית בדימוי העצמי. האשך השני הבריא יכול להבטיח פוריות תקינה. כמו כן, ייתכן זיהום של מקום הניתוח, המתבטא באחד מהסימנים הבאים: כאבים אשר אינם מוקלים במתן משכך כאבים, חום גבוה של מעל 38°C, אדמומיות ודלקת במקום הניתוח והפרשת נוזלים או מוגלה ממנו. סיבוך נוסף עלול להתרחש אם במהלך הניתוח נגרם נזק לצינור הזרע המחבר את האשכים לשופכה. תפקידו של צינור זה הוא להוליך את תאי הזרע מהאשכים עד לשופכה, דרכה ייפלטו החוצה עם נוזל הזרע. אצל 1% מהילדים המנותחים עלול צינור הזרע להיפגע באופן שתיגרם בעיית פוריות. ביצוע ניתוח נוסף בהקדם לתיקון הצינור יכול למנוע את בעיית הפוריות.