אלכוהול בהיריון

אלכוהול בהיריון הוא תופעה המתייחסת לצריכת אלכוהול בקרב נשים הרות, כולל הזמן בו האישה אינה מודעת להיריון. כיום, אין כמות אלכוהול הנחשבת כבטוחה לצריכה בתקופת ההיריון, כמו כן אין נקודת זמן בטוחה במהלך ההיריון בה ניתן לצרוך אלכוהול ללא החשש בגרימת נזק לעובר. הסיכונים שבצריכת אלכוהול בתקופת ההיריון כוללים: הפלות ספונטניות, מוות עובר תוך רחמי, משקל לידה נמוך, לידת פג ומגוון של הפרעות וכשלים תפקודיים בעובר המאוגדים תחת המונח "קשת נזקי האלכוהול בעובר" (Fetal Alcohol Spectrum Disorder - FASD).
קשת נזקי האלכוהול בעובר היא שם כולל למכלול של הפרעות התפתחותיות והתנהגותיות שעלולות להתרחש על ידי חשיפה תוך רחמית של העובר לאלכוהול. כאשר התסמונת מופיעה בצורתה המלאה היא ידועה בשם תסמונת האלכוהול העוברית (Fetal Alcohol Syndrome - FAS). בין יתר ההפרעות ניתן למנות: הופעה חיצונית לא-תקינה, גובה נמוך, משקל גוף נמוך, גודל ראש קטן, פגיעה בקואורדינציה, אינטליגנציה נמוכה, בעיות התנהגותיות, לקות שמיעה ולקות ראייה. בנוסף, אלו שנפגעו נוטים לסבול מבעיות חברתיות, בעיות בבית הספר, הסתבכויות עם מערכת המשפט, התמכרות לסמים ואלכוהוליזם. עם זאת, לא כל התינוקות שנחשפים לאלכוהול בהיותם ברחם יסבלו מבעיות הקשורות בצריכת אלכוהול בעת ההיריון. כמו כן, השימוש באלכוהול בזמן היריון קשור לאלימות במשפחה ולפגיעה אפשרית בתינוק.
תסמונת האלכוהול העוברית מתרחשת בדרך-כלל כאשר אישה בהיריון צורכת יותר מארבע מנות אלכוהול ליום במהלך השליש הראשון של ההיריון, צריכת שתי מנות ביום לעומת זאת מראה תסמינים מתונים יותר. רוב ארגוני הבריאות בעולם ממליצים על הימנעות מלאה מאלכוהול במשך שלושת החודשים הראשונים של ההיריון, כאשר העובר רגיש ביותר להשפעות האלכוהול, וממליצים על מתינות כללית לאורך כל ההיריון.

אמבריולוגיה

מערכות גוף שונות בתינוק גדלות ומתפתחות בזמנים ספציפיים במהלך ההיריון, לכן צריכת אלכוהול במהלך אחד או יותר משלבי התפתחות אלה תוביל לפגיעה עוברית בהתאם לתקופה בהיריון בה נצרך האלכוהול.
במהלך השבועות הראשונים של ההיריון העובר גדל בקצב מהיר, אפילו עוד לפני שהאמהות יודעות שהן בהיריון. מההתעברות ועד לשבוע השלישי מתרחשת בעובר ההתפתחות הקריטית של האיברים הרגישים ביותר כמו המוח, חוט השדרה והלב. איברים חיוניים אלה מתחילים להיווצר בשלבים המוקדמים של ההיריון, ולכן הם פגיעים במיוחד ומהווים תקופה קריטית בהתפתחות האדם. עם זאת, על אף שמערכות אלו משלימות את התפתחותן מאוחר יותר בהיריון, ההשפעה של צריכת אלכוהול בתחילת ההיריון עלולה לפגוע במערכות ואיברים אלה ולהשפיע על תפקודן העתידי. במהלך השבוע הרביעי של ההיריון הגפיים נוצרות, ובנקודה זו האלכוהול יכול להשפיע על התפתחות הידיים, הרגליים, האצבעות והבהונות. העיניים והאוזניים נוצרות גם כן בשבוע הרביעי והן רגישות אף יותר להשפעות האלכוהול. בשבוע השישי של ההיריון, השיניים והחך נוצרים וצריכת אלכוהול בשלב זה תשפיע על התפתחות תקינה של מבנים אלה. צריכת אלכוהול בטווח זמן זה אחראית על רבים ממאפייני הפנים האופייניים של תסמונת האלכוהול העוברית.
מוחו של התינוק, גופו ואיבריו מתפתחים לאורך כל תקופת ההיריון וכפועל יוצא יכולים להיות מושפעים מחשיפה לאלכוהול בכל עת. כיוון שכל היריון הוא שונה, צריכת אלכוהול עשויה לפגוע באופן שונה בכל עובר ולכן גם אם עובר שהושפע מאלכוהול לפני הלידה עשוי להופיע כ"נורמלי" בעת הלידה, קשיים אינטלקטואליים עשויים להופיע עם תחילת לימודיו בבית הספר.

אטיולוגיה

העובר המתפתח חשוף לאלכוהול באמצעות השליה וחבל הטבור כאשר האלכוהול מתפרק בו בצורה איטית יחסית ונותר בו זמן רב יותר בהשוואה למבוגר עקב ספיגה מחדש של נוזלים שפירים המכילים אלכוהול. חשיפה תוך-רחמית לאלכוהול עלולה לגרום למגוון נזקים בעובר, אשר חלקם עשויים לבוא לידי ביטוי רק מאוחר יותר, עם גדילתו של הילד והתפתחותו. מקור הפגיעות הוא בנזק ישיר לאיברים ולמערכות הגוף השונות המתפתחות שנחשפו לאלכוהול במהלך ההיריון.
האלכוהול פוגע בהתפתחות התקינה של העובר במספר מנגנונים: נוכחות אתנול בשליה גורמת לכיווץ מהיר של כלי הדם, שנמשך כל זמן שהחשיפה לאתנול נמשכת, דבר שעלול לפגוע במעבר החמצן ולגרום לחמצת של העובר. נוסף על כך, יכולים להיות גם שינויים מבניים של השליה - משקל שליה נמוך, שינויים בקרומים - ופתולוגיות שונות, כאשר כל אלה גורמים לפגיעה בהזנת התינוק: ירידה במעבר גלוקוז, עלייה ברמות חומצה לקטית וטריגליצרידים, פגיעה בסינתזת חלבונים, ירידה בזמינות ויטמינים, כמו ביוטין ו-B6.
האתנול משפיע גם על מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטורים) שונים (GABA, סרוטונין, דופמין, גלוטמט) ומשפיע על ההתפתחות והארגון של תאי המוח. מערכת העצבים בזמן התהוותה רגישה מאוד לחומרים טרטוגניים, ולכן אין זה מפתיע שילדים שנחשפו לאלכוהול יגלו בעיות התנהגות, התפתחות ולמידה גם ללא הסתמנות גופנית של התסמונת.

סימנים סימפטומים ואבחנה

אחת ההשפעות העיקריות של צריכת אלכוהול במהלך ההיריון היא קשת נזקי האלכוהול בעובר (FASD), כאשר תסמונת האלכוהול העוברית (FAS) היא התבטאותה בצורתה המלאה. הסימפטומים והסימנים עשויים להיות גלויים לעין אך לעיתים כאשר התינוק נולד ונראה בריא, התינוק עדיין יכול לסבול ממומים לא נראים לעין ומפגיעה בתפקוד איבריו הפנימיים. כמו כן, ייתכן והסימפטומים של התסמונת יופיעו רק בגיל מאוחר יותר של היילוד, כמו בעיות לימודיות והתנהגותיות. ישנו מגוון רחב של סימפטומים שניתן לראות באנשים הסובלים מ-FASD הכוללים בין היתר: תווי פנים לא אופייניים כמו נראות חלקה של החריץ השקוע בין השפה העליונה לאף (Philtrum), גודל ראש קטן, גובה נמוך מהממוצע, משקל לידה נמוך, קואורדינציה נמוכה, התנהגות היפראקטיבית, בעיות קשב וריכוז, בעיות זיכרון, בעיות לימודיות וקשיים לימודיים, בעיות בדיבור והגייה, מנת משכל נמוכה, כושר שיפוט נמוך, בעיות שינה ויניקה כתינוק, בעיות ראייה ושמיעה ובעיות באיברים פנימיים כמו לב כליות ועצמות.

טיפול

לא ניתן להחלים מתסמונת האלכוהול העוברית והילדים שנפגעו במהלך ההיריון יסבלו מהתסמונת כל חייהם. עם זאת, ילדים אלו יוכלו להסתדר בחיים עם תמיכה וטיפול רפואי מתאימים ולשם כך חשוב לאבחן את התסמונת כמה שיותר מוקדם על מנת להגיש טיפול מוקדם ולמנוע התפתחות מצבים קשים בעתיד. מאחר שהתסמונת נגרמת מצריכת אלכוהול בהיריון הטיפול היעיל ביותר הוא מניעה, ותסמונת זו ניתנת למניעה ב-100% מהמקרים אם האישה נמנעת משתיית משקאות אלכוהוליים במהלך ההיריון. כמו כן, אישה יכולה לבחור להפסיק לצרוך אלכוהול ברגע שהיא מודעת להיריון וכך להפחית את הנזקים העתידיים לעובר. אולם, לעיתים הפסקה פתאומית זו עלולה להוביל לסימפטומים חמורים באישה שיכולים להיות מטופלים על ידי בנזודיאזפינים.
ישנם סוגים רבים של אפשרויות טיפול, הכוללים בין היתר: תרופות כדי להקל על סימפטומים מסוימים, טיפול התנהגותי, אימון הורים, וגישות חלופיות אחרות. תוכניות טיפול טובות יכללו מעקב צמוד, שינויים בהתאם הצורך לאורך הדרך והתאמה לצורכי המטופל כיוון שאין טיפול אחד המתאים לכל ילד. בנוסף על כך, ניתן לסייע בהפחתת השפעות הסימפטומים של FASD על ידי "גורמים מגנים" ובכך לעזור לאותם אנשים לממש את הפוטנציאל המלא שלהם. גורמים מגנים יכללו: אבחון לפני גיל 6, אוירה אוהבת, תומכת ויציבה במשך שנות בית הספר, היעדר אלימות והשתלבות בחינוך מיוחד ושירותי רווחה בעת הצורך.
גישות לטיפול תומך בתסמונת האלכוהול העוברית:
(1) בבית - יצירת סביבה ביתית חמה ואוהבת בעלת שגרת יום פשוטה ויצירת מערכת תגמול עבור התנהגות חיובית, יהוו סביבה עוטפת ותומכת עבור ילדים הסובלים מהתסמונת.
(2) טיפול תרופתי - תרופות המשמשות לטיפול ספציפי בסימפטומים של FASD ולא FAS באופן כללי. חלק מהתרופות המשמשות הן תרופות נגד דיכאון, ממריצים ותרופות נוגדות חרדה.
(3) ייעוץ - השתתפות בקבוצות תמיכה וטיפול התנהגותי שעשויים לסייע לילדים הסובלים מהתסמונת ואף לבני משפחותיהם.

אפידמיולוגיה

אחת מתוך 67 נשים הצורכות אלכוהול במהלך ההיריון תלד תינוק בעל מום כלשהו. חמש המדינות עם השיעור הגבוה ביותר של צריכת אלכוהול במהלך ההיריון הן אירלנד (כ-60%), בלארוס (47%), דנמרק (46%), בריטניה (41%) ורוסיה (37%). השכיחות הנמוכה ביותר היא באותן מדינות שהאמונות הדתיות שלהן שולטות בצריכת האלכוהול שלהן. במקומות רבים, מומים מולדים הנגרמים על ידי צריכת אלכוהול עשויים להוות כ-1% מכלל מקרי המומים. כלומר, פירוש הדבר כי שיעור המומים הנגרמים מצריכת אלכוהול (FASD) עשויה להיות גבוהה יותר משיעור המומים בשל אנאצפלוס, תסמונת דאון, ספינה ביפידה ותסמונת אדוארדס. בעולם, אחת מכל עשר נשים דיווחה על שתיית אלכוהול במהלך ההיריון ומתוך אוכלוסייה זו, 20% דיווחו על שתיית הילולה (Binge Drinking). צריכת ארבע מנות או יותר של אלכוהול באירוע אחד, המוגדרת כשתיית הילולה, היא הגורם הישיר ל-FAS או FASD, ממצאים אלה מעלים חשש כיוון שכמחצית מההריונות במדינות המפותחות וכ-80% מההריונות במדינות המתפתחות אינם מתוכננים, כלומר, נשים רבות אינן יודעות שהן בהיריון בשלביו המוקדמים והן ממשיכות לצרוך אלכוהול.

בישראל

במדינת ישראל כ-40% מהנשים נוהגות לצרוך אלכוהול, וכ-4% מהן שותות שתיית הילולה. עם זאת, שיעור הילדים המאובחנים בישראל עם FAS או בצורה כלשהי של FASD הוא מזערי. אבחון של תינוק עם FAS הוא קשה, כיוון שמרבית הסימנים אינם ייחודים לתסמונת זו בלבד ולכן האבחנה נעשית קלה יותר רק אם קיים מידע על צריכת אלכוהול בתקופת ההיריון. בשל כך, במקומות בהן המודעות לתסמונת נמוכה, כמו בישראל, תינוקות אלה לא מאובחנים ואינם מקבלים את המענה הרפואי המתאים.
בשנת 2013 הוקמה במרכז שניידר לרפואת ילדים מרפאת "מ.ש.ב." (מניעת שתיית אלכוהול בהריון). מרפאות דומות קיימות בעולם המערבי ובארץ זו המרפאה הראשונה והיחידה. המרפאה כוללת רופא ילדים מומחה לנוירולוגיה ולהתפתחות הילד ופסיכיאטר ילדים. מרפאת "מ.ש.ב." קיבלה ממשרד הבריאות הכרה כשירות רפואי מתמחה ומשמשת כמרפאה ארצית לאבחון, מעקב וטיפול עבור משפחות וילדים בתחום נזקי האלכוהול לעובר. המרפאה עובדת בשיתוף פעולה הדוק עם הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול אשר גם מממנת את פעילות המרפאה. לאחר תהליך האבחון הצוות מתווה את המשך הטיפול בקהילה, עוקב אחר הילדים ומשמש כמרכז מידע עבור המשפחות ואנשי המקצוע בישראל.

המלצות לבריאות הציבור

בשנת 1981, הזרוע הביצועית של שירות הבריאות הציבורי בארצות הברית פרסמה אזהרה המבקשת מנשים בהיריון להימנע מצריכת אלכוהול למשך שארית ההיריון. האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים פרסמה סדרת המלצות בשנת 2015 לפיה: "במהלך היריון; אין כמות אלכוהול בטוחה לצריכה ואין טווח זמן בטוח לצריכת אלכוהול. כל סוגי האלכוהול למיניהם כגון יין, בירה וליקרים מהווים פוטנציאל סיכון דומה לעובר, ושתיית הילולה מציבה סיכון הקשור-במינון לעובר המתפתח".
ארגון הבריאות העולמי ממליץ להימנע כליל מצריכת אלכוהול ומוצריו במשך כל תקופת ההיריון בשל ההשפעות הלא ידועות יחסית של כמות קטנה של אלכוהול במהלך ההיריון. המכון הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית מציע לנשים להימנע לחלוטין מאלכוהול בשלושת החודשים הראשונים להיריון, אולם אם נשים כן בוחרות לצרוך אלכוהול עליהן לשתות לא יותר משתי כוסות פעם או פעמיים בשבוע.
משרד הבריאות הישראלי ממליץ על הימנעות מוחלטת משתיית אלכוהול מתחילת ההיריון ועד סופו וגורס כי ההחלטה להימנע משתיית אלכוהול בהיריון היא ההחלטה הטובה ביותר. בנוסף, ישנה המלצה לנשים להימנע משתיית אלכוהול בהינתן הריון מתוכנן או קיום יחסי מין ללא שימוש באמצעי מניעה.

נקודות מחלוקת

ישנה מחלוקת סביב גישת האפס-סובלנות שננקטת על ידי מדינות רבות כשמדובר בצריכת אלכוהול במהלך ההיריון. הטענה ששתיית אלכוהול מתונה גורמת ל-FAS נתפסת כחסרת ראיות מבוססות כיוון שלא ידוע איזו כמות אלכוהול גורמת לנזק, אצל נשים שונות אותה כמות אלכוהול עשויה לגרום לנזקים שונים והדבר קשור בין היתר למוצאה של האישה ההרה, מצבה התזונתי ויכולתה המטבולית לפרק את האלכוהול. יתרה מזאת, חלק מהנזקים מאותרים רק עם גדילתו של הילד עם איתורן של בעיות התפתחותיות והתנהגותיות מאוחרות.