השתלת כבד

היסטוריה

השתלת הכבד הראשונה בבני אדם בוצעה בשנת 1963 על ידי ד"ר תומאס שטרצל בדנבר, קולורדו שבארצות הברית, וד"ר רוי קלנה מאוניברסיטת קיימברידג' שבאנגליה. ד"ר שטרצל ביצע מספר השתלות נוספות בשנים שלאחר מכן, כאשר ההצלחה קצרת הטווח הראשונה בה המושתל שרד יותר משנה הושגה ב-1967. למרות התפתחות טכניקות הניתוח באותה העת השתלות כבד נשארו בגדר תהליכים נסיוניים במהלך שנות השבעים, כאשר אחוז המושתלים ששרדו למעלה משנה נע בסביבות ה-25%. בשנת 1970 דווח על 109 השתלות כבד שבוצעו עד אז, ושהמושתל שזכה לתוחלת החיים הארוכה ביותר חי 26 חודשים לאחר ההשתלה. 
הצגת הציקלוספורין על ידי רוי קלנה שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות ההשתלות, ובשנות השמונים זכה ההליך להכרה כטיפול סטנדרטי לביצוע במבוגרים ובילדים בעלי תסמינים מתאימים. אחוז המושתלים המצליחים לשרוד את השנה הראשונה לאחר ההשתלה עומד על 85-90% והתוצאות ממשיכות להשתפר. עם זאת השתלת כבד עדיין נחשבת להליך מורכב עם סיבוכים תדירים. ההיצע של אלוגרפטים מתורמים חסרי חיים נמוך משמעתית ממספר הממתינים הזקוקים לתרומה, מצב שדירבן את התפתחות השתלות כבד מתורמים חיים.

התוויה

אצל ילדים, האינדיקציה השכיחה ביותר להשתלת כבד היא אטרזיה של דרכי המרה (חוסר התפתחות של דרכי המרה - biliary atresia). אינדיקציה נוספת כוללת מחלות גנטיות או נרכשות ולעיתים מחלות אלו דורשות השתלה משותפת של לב וכבד או לחלופין כליה וכבד, בהתאם למחלה המטבולית הספציפית. אצל מבוגרים, בכל המקרים של שחמת הכבד מכל סיבה שהיא, וכן במחלות אחרות כגון טרשת ראשונית בדרכי-המרה ומחלת קרולי, כמו גם זיהומים חוזרים המביאים לחסימת דרכי המרה, יש אינדיקציה להשתלת כבד. 
מרבית הממתינים להשתלה הם חולים עם שחמת כתוצאה ממחלת כבד אלכוהולית, הפטיטיס ויראלי כרוני של הכבד, וסרטן הכבד. חולים עם שחמת כבד אלכוהולית חייבים להיגמל מאלכוהול לצורך ההשתלה. חולים עם הפטיטיס ויראלי לעיתים צריכים לקבל תרופות אנטי ויראליות כדרך להימנע מהדבקה חוזרת אשר בחלק מן המקרים נובעת מהישארות הווירוס ברקמות אחרות מלבד הכבד. לגבי חולים עם סרטן ראשוני של הכבד, התוצאות פחות טובות בהשתלת כבד מאשר תוצאות ההשתלה על רקע מחלת כבד אחרת, ולכן יש קריטריונים באשר לגודל הגידול אשר תחתיו יש אינדיקציה לעבור השתלה. 
קיימות התוויות-נגד מוחלטות (קונטרא אינדיקציות) לביצוע ההשתלה - אין לבצע השתלה במקרה שהחולה סובל מזיהום לא נשלט, במקרה שיש מחלה גרורתית לכבד, במקרה שהחולה משתמש בסמים או באלכוהול באופן פעיל, במקרה שהחולה סובל ממחלה קרדיו-וסקולרית מתקדמת או ממחלת ריאות מתקדמת או ממחלות אחרות העלולות להיות מסכנות חיים. גיל החולה איננו מהווה יותר קונטרא-אינדיקציה מוחלטת אלא קונטרא-אינדיקציה יחסית, כאשר חולים מעל גיל 70 צריכים לעבור הערכה יסודית טרם ביצוע הניתוח עצמו. לגבי חולים שהם נשאי HIV, קיימת קונטרא-אינדיקציה יחסית ובוצעו השתלות בחולים אלו בהצלחה במקרה שהחולים הציגו שליטה טובה במחלה. 
המדד המשמש להערכת אופן ההקצאה לחולים המחכים להשתלת כבד הוא המדד על שם Child-Turcotte-Pugh והמכיל 5 משתנים קליניים שכל אחד מהם מקבל ניקוד:
רמת האנצפלופתיה הכבדית, במקרה שישנה, קיומה של מיימת, רמות בילירובין, אלבומין וזמן פרותרומבין. מדד חדיש יותר, אשר החליף את ה- CTP, מבוסס על מידת הדחיפות להשתלה על פי מודל מתמטי שפותח לצורך הערכת מחלת כבד סופנית, הנקרא מדד MELD- (Model for End-Stage Liver Disease). מדד זה מבוסס על רמות בילירובין, קראטינין וזמן פרותרומבין - מדד זה הראה ירידה בתמותה הנובעת מציפיה להשתלת כבד, הפחתת הזמן טרום ההשתלה וניבוי סיכויי התמותה לאחר ביצוע ההשתלה כאמור. כיום, העדיפות הראשונה להשתלה היא לחולה עם מחלה פולמיננטית (סוערת) של הכבד, או חולה אצלו השתל הראשוני אינו מתפקד.

טכניקות ההשתלה

לפני ההשתלה החולה יכול לעבוד דיאליזת אלבומין (MARS) המסננת בילירובין, חומצות מרה ורעלנים אחרים שהכבד נכשל בסילוקם. כמו כן הדיאליזה יכולה לעודד סירקולציית מים תקינה שיכולה לעזור לכליות.
ברוב ההשתלות הכבד נכרת ומוצא מן הגוף והאיבר החדש מושם במקומו. הניתוח מתבצע דרך חתך גדול בבטן העליונה. הכריתה כוללת הפרדה של כל הרצועות הקשורות לכבד כמו גם צינור המרה, עורק הכבד ווריד שער הכבד. בדרך כלל החלק מן הווריד החלול התחתון הקרוב לכבד מוסר גם הוא, אף על פי שקיימת טכניקה בשם "שק הקמח" שמאפשרת לשמר חלק זה. לאחר שהאלוגרף מושם בגוף מחברים בחזרה את הוריד החלול התחתון, וריד שער הכבד ועורק הכבד. לאחר שמחודשת זרימת הדם לכבד החדש צינור המרה מחובר מחדש. ההליך נמשך לרוב בין חמש לשש שעות, אך עשוי להתארך או להתקצר בכפוף לקשיים שמתעוררים במהלך הניתוח ולמידת הניסיון של המנתח.
ברוב השתלות הכבד נעשה שימוש בכבד שלם שנלקח מתורם חסר חיים, בעיקר כאשר ההשתלה מבוצעת במבוגר. בתחום השתלות הכבד לילדים נרשמה התפתחות משמעותית כאשר פותחה שיטת השתלת כבד מוקטנת, שיטה בה חלק מכבד של אדם בוגר מושתל בילד. התקדמות נוספת בתחום זה כללה השתלת כבד חצוי בה משתמשים בכבד אחד עבור שני מושתלים, והשתלת כבד של אדם חי בה חלק מכבד של אדם בריא מוסר ומשמש בתור אלוגרפט. כאשר ההליך האחרון מבוצע בילדים נעשה שימוש בכ-20% מהכבד.

דיכוי המערכת החיסונית

כמו בהשתלת אלוגרפטים אחרים, האיבר המושתל ידחה על ידי גוף המושתל אלא אם יעשה שימוש בתרופות המדכאות את מערכת החיסון. תהליך הדיכוי של מערכת החיסון דומה עבור השתלות איברים שונים, וכיום קיימות מגוון תרופות להשגת מטרה זאת. רוב מושתלי כבד מקבלים קורטיקוסטרואידים בשילוב עם טקרולימוס או ציקלוספירין. דחייה חריפה של האיבר המושתל היא פחות בעייתית כאשר מדובר בהשתלת כבד, לעומת השתלות של איברים מסוג אחר כמו לב או כליות.
השתלת כבד ייחודית בכך שהסיכוי לדחייה פוחת עם הזמן. ישנם מטופלים שבטווח הארוך מצליחים להגמל מכל תרופה המדכאת את מערכת החיסון. הסיבה לכך עדיין לא ברורה לגמרי והסברה היא שלכבד תפקיד שעדיין אינו ידוע בהתפתחות תאים מסוימים המהווים חלק ממערכת החיסון. ישנו מחקר אחר לפחות שנערך על ידי צוותו של ד"ר שטרצל באוניברסיטת פיטסבורו, בו נלקחו ביופסיות של מח עצם ממטופלים שעברו השתלות ואלו הראו סימנים להיווצרות קשר גנוטיפי.

תוצאות

הפרוגנוזה בדרך כלל טובה. רוב מקרי המוות מתרחשים בשלושת החודשים הראשונים שלאחר ההשתלה. על פי מחקר שנעשה בפינלנד, אחוז השורדים את השנה הראשונה הוא 83%, את חמש השנים הראשונות - 76%, ואת העשור הראשון - 66%.
דחייה של השתל קיימת אצל אחוז מסוים מן המושתלים, ומתפתחת במהלך השבועיים הראשונים שלאחר הניתוח. סימנים קליניים לדחייה כוללים חום, כאב בטן ימני עליון וכן ירידה ברמות נפח המרה וצבעה. בדיקות מעבדה המראות עליה ברמות אמינו-טרנספרזות ובילירובין יכולות להיות סימן לדחייה אולם גם לסיבוכים אחרים כגון חסימת דרכי מרה, הפטיטיס ויראלי, טוקסיות של תרופות הפועלות על הכבד וכן הלאה- כדי להבחין בסיבה המקורית יש לערוך הדמיה של הכבד או לקחת ביופסיה. דחייה אקוטית נראית בביופסיה כתסנין מעורב של תאי דלקת ודלקת בתאי אנדותל הקרויה אנדותליאזיס. דחייה כרונית של הכבד נדירה יחסית ומתבטאת בעימדון דרכי מרה, נמק של חלק מרקמת הכבד ותסנין של תאי דלקת מונונוקלאריים, כמו גם התהוות של פיברוזיס. הטיפול בדחייה כרונית מוגבל והפתרון האופטימלי למצב זה הוא השתלה מחדש. 
חזרה של המחלה הראשונית תועדה ואחוזי החזרה משתנים בהתאם למחלה הראשונית- כך למשל, בהשתלת כבד לאור דלקת כבד אוטואימונית, אצל עד כשליש מהמושתלים נמצאה חזרה של המחלה עצמה. חזרה של כולנגיוקרצינומה קיימת אצל חולים רבים, ולכן מעט מרכזים רפואיים כיום מבצעים השתלת כבד במקרים של כולנגיוקרצינומה, ובחירת החולים הללו מתבצעת על בסיס הסטייג'ינג של המחלה ולאחר טיפול כימותרפי המשולב בקרינה. לגבי חולים אשר סבלו מהפטיטיס B ועברו השתלת כבד, יש למנוע את חזרת המחלה על ידי מתן טיפול אנטי-ויראלי אשר הראה ירידה משמעותית בחזרת המחלה בהשוואה לשנים בהן טיפול זה טרם היה קיים. לעומת זאת, חולים אשר סבלו מהפטיטיס C, כמעט תמיד יסבלו מחזרת המחלה, כאשר בחמש השנים הראשונות שלאחר ההשתלה ההשלכות הקליניות של חזרת המחלה מועטות, אולם גדלות לאחר מכן ומתבטאות בירידה דרמטית יותר בשיעורי השרידות בהשוואה לקבוצות מושתלים אחרות.

השתלת כבד בישראל

לאחר שהתקבלה ההחלטה על הצורך בהשתלת הכבד בדרך כלל על ידי הרופא למחלות כבד, המועמד הפוטנציאלי להשתלה חייב לעבור מספר בדיקות והערכות על מנת לקבל תמונה ברורה יותר לגבי מצבו. הבדיקות כוללות בדיקה של כל מערכות הגוף החשובות הערכה של כשירותו הנפשית ואפשרויות התמיכה מסביבתו הקרובה של המועמד על ידי פסיכולוגית ועובדת סוציאלית. לאחר מכן החולה המועמד להשתלה מוצג בפני וועדת השתלות בה יושבים רופאים מומחים בתחום אשר מאשרים או פוסלים את התאמתו להשתלה. במקרה שהתקבל אישור נרשם החולה ברשימה הארצית של המרכז הלאומי להשתלות המרכז את נושא תרומת האיברים בישראל ועל חתימה על כרטיס אדי.
השתלות הכבד הראשונות בישראל בוצעו על ידי ד"ר יגאל קם, החל ב-1989 ואת השתלת הכבד המוצלחת הראשונה ביצע פרופ' אחמד עיד בשנת 1991.
בשנת 2018 הצטרף לצוות של המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא - תל השומר פרופ' דניאל אזולאי, אחד המומחים העולמיים בתחום השתלות הכבד, אשר עלה לישראל מפריז.