ננסי מקוויליאמס

Psychoanalytic Diagnosis

בספרה Psychoanalytic Diagnosis, מקוויליאמס עוסקת בדיאגנוזה הנפשית, במטרותיה, בקשר שלה לתכנון הטיפול הפסיכותרפויטי וביסודותיה בתאוריה ובמחקר הפסיכואנליטיים. היא סוקרת את התפתחות אבחון האופי הנפשי (ה Psychoanalytic Character Diagnosis) החל במושגי פרויד והמשך בפסיכולוגית האגו, בזרם יחסי האובייקט ובפסיכולוגיית העצמי. היא מסבירה את מושג הרמה ההתפתחותית של ארגון האישיות וסוקרת את התפתחותו ההיסטורית, מימי האבחון הקריפליאני (נוירוזה מול פסיכוזה), דרך הקטגוריות האבחוניות של פסיכולוגיית האגו (נוירוזת סימפטום, אופי נוירוטי ופסיכוזה), המשך באבחון של זרם יחסי האובייקט ובפסיכופתולוגיה של הגבולי (ה-Borderline) ומסכמת ברצף שעובר בין הנוירוטי, הגבולי והפסיכוטי. היא מתארת את היישומים הקליניים לאבחון הפסיכואנליטי, דרך אפיון בסיסי של העבודה הטיפולית עם מטופלים בכל אחת משלושת הרמות, הנוירוטית, הגבולית והפסיכוטית. בהמשך מסבירה מקוויליאמס את חשיבות מנגנוני ההגנה לארגון הנפשי ולטיפוס האופי, וסוקרת אותם לפי סדר הופעתם ההתפתחותי הנורמטיבי. היא מתחילה בהגנות בעלות אופי ראשוני – פרימיטיבי כמו נסיגה פרימיטיבית, הכחשה, שליטה אומניפוטנטית, אידיאליזציה ודבלואציה פרימיטיביות, השלכה, הפנמה והזדהות השלכתית, פיצול, וגם דיסוציאציה (שהינה הגנה נפשית פרימיטיבית וגולמית אך לא בהכרח מופיעה במהלך ההתפתחות, אלא רק בתגובה לטראומה חיצונית משמעותית). בהמשך היא מתארת תהליכי הגנה שניוניים (מסדר גבוה), גם הם לפי סדר הופעתם בהתפתחות הנורמלית: הדחקה, רגרסיה, בידוד, אינטלקטואליזציה, רציונליזציה, מוסרנות (Moralization), מידור (Compartmentalization), ביטול (Undoing), פנייה כנגד העצמי, התקה (Displacement), תצורת תגובה (Reaction Formation), היפוך או החלפה (Reversal), הזדהות, ביטוי בפעולה (Acting Out), סקסואליזציה (אינסטינקטואליזציה) ועידון (סובלימציה). היא מזכירה שהעמדה הפסיכואנליטית מניחה שחלקים אינפנטיליים בטבע שלנו נותרים קיימים גם בבגרותנו, וביכולתנו רק להתמודד עמן בדרכים טובות או גרועות יותר. התפקוד משתפר ככל שהפרט מגן על עצמו מפני הצפה רגשית, יצרית או מצבית באמצעות רפרטואר הגנות מפותח וגמיש יותר. לדוגמה, הכחשתם של רגשות או כמיהות מטרידים יעילה פחות מעידון שלהם. מטרות הטיפול האנליטי כוללות הבנה של כל היבטי העצמי, לרבות הפרימיטיביים והמטרידים ביותר ולהרחיב את החופש לפתור קונפליקטים ישנים בדרכים חדשות. לפי מקוויליאמס, הבעיה שמובילה אדם לפנות לעזרה מונחת בבסיס האופי (ה Character Type) שלו בהיותה קשורה לאופן שבו הוא מגיב ללחץ ולאופן שבו הוא סובל, ואבחון שלה חשוב לתכנון הטיפול שלו. לדבריה, גם קקטוס וגם קיסוס יגדלו אם יקבלו אור ומים, אך גנן שלא מעריך נכונה את ההבדלים ביניהם לא יביאם לפוטנציאל השגשוג המלא שלהם. מקווליאמס מונה את ארגוני האישיות המשמעותיים מבחינה פסיכודינמית. בכל קטגוריה של טיפוס אופי בספרה מתוארים ההגנה או קבוצת ההגנות עליהן נוטה להישען כל טיפוס אופי, הטווח ההתפתחותי האופייני לתפקוד פסיכוטי ולאנשים בריאים פסיכולוגית מאותו טיפוס, היבטים סובייקטיביים ואובייקטיביים שנחווים בעבודה טיפולית עם אנשים מטיפוס זה, ואבחנות שמבדילות אותו מקטגוריות אחרות בעלות אפיונים דומים. סוגי ארגון האופי (Types of Character Organization) שמתארת מקוויליאמס הינם האישיות הפסיכופתית (אנטיסוציאלית), האישיות הנרקיסיסטית, האישיות הסכיזואידית, האישיות הפרנואידית, האישיות הדפרסיבית והאישיות המאנית, האישיות המזוכיסטית (Self-Defeating), האישיות האובססיבית והאישיות הקומפולסיבית, האישיות ההיסטרית (ההיסטריונית) והאישיות הדיסוציאטיבית.

(PDM (Psychodynamic Diagnostic Manual

מקוויליאמס שותפה לכתיבת המדריך לאבחון פסיכודינמי (PDM). בניגוד לגישה הרווחת ברבות ממערכות בריאות הנפש המערביות בימינו לאבחן לפי אשכולות תסמינים שכיחות (תסמונות) להם מותאמים טיפולים ותרופות מבוססי מחקר אשר מותאמים לתסמונת ולא לאדם שסובל ממנה, ה-PDM מזכיר שחשוב שהאבחון והטיפול יתייחסו לאדם השלם על המורכבות והסובייקטיביות שמייחדים אותו. משלהי המאה הקודמת ואילך הולכת ומתחזקת המגמה להגדיר בעיות נפשיות לפי תסמינים פנומנולוגיים (ברי צפייה ודיווח). על שיטה זו מסתמכים ה-DSM האמריקני (המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות מנטליות) וה-ICD האירופאי (). במקביל לכך, כפי שמדגיש ה PDM, היבטים של התפקוד האישיותי הכולל ורמת ההסתגלות הכללית דוגמת אלו המתוארים בספרה של מקוויליאמס Psychoanalytic Diagnosis, הלכו ונזנחו בתהליכי האבחון והטיפול שמציעים כיום הגורמים המדינתיים-ציבוריים והגורמים הביטוחיים למתמודדים עם סבל נפשי. ה-PDM חותר לאבחון נפשי של האדם כמכלול, על היבטיו ההתנהגותיים, הרגשיים, השכליים והחברתיים. הוא מתבסס על מחקרים פסיכולוגיים בתחומים אלו, אשר מתוארים בו, זאת בניסיון לארגן ולהנגיש את הגישה הפסיכואנליטית כאופציה אבחנתית וטיפולית תקפה ומבוססת. ה-PDM מתאר את היבטי התפקוד האישיותי הבריא כבסיס לאבחון של תפקוד אישיותי שאינו בריא. בהמשך הוא מביא סיווג של הפרעות בבריאות הנפשית אצל מבוגרים, ואצל ילדים ומתבגרים. פרק נוסף במדריך מתאר בריאות נפשית והפרעות התפתחותיות לה בקרב תינוקות ופעוטות. הקטגוריות האבחנתיות דומות לאלו שמופיעות בספרה של מקוויליאמס Psychoanalytic Diagnosis, עם דגש על הערכתו של איכות התפקוד המנטלי ועל החוויה הסובייקטיבית האופיינית לכל קטגוריה, עם מקרי מבחן של טיפול להמחשת התערבויות שמתאימות לדינמיקה האופיינית לדפוסים השונים.

עמדתה של מקוויליאמס אודות טיפול בתסמינים למול טיפול לקידום הבריאות הנפשית

מקוויליאמס מסבירה שבשנים האחרונות ה-DSM  מלמד שבריאות נפשית משמעה היעדרם של סימפטומים, תוך התרחקות מרעיון איכות החיים הפסיכולוגית. בהתאם לכך למשל קבוצת מחקר על טיפול בדיכאון מורכבת מאנשים שסובלים משורת תסמינים שמוגדרים ב–DSM. זאת, ללא קשר למאפיינים אחרים שלהם, כמו טיפוס האופי אליו הם משתייכים (למשל, נרקיסיסטי או סכיזואידי), האם הם מוחצנים או מופנמים או מהי האוריינטציה המינית שלהם. בעיקר מתעלמים מחקרים אלו ממבנה האישיות של הנבדקים. כשהם מאובחנים כסובלים מדיכאון רק לפי שאלון מתוקף מדעית לאבחון דיכאון, לא ניתן לדעת האם למשל מבנה האישיות שלהם נרקיסיסטי או סכיזואידי. בנוסף, לא ניתן לדעת באילו הגנות נפשיות הם משתמשים, האם בהגנות פרימיטיביות שפוגעות בתפיסת המציאות או בהגנות שניוניות שמתבססות על הדחקה. למרות שהמחקר מתעלם מהיבטים מהותיים באישיותם, הוא יוכיח כביכול את מידת יעילותם של תרופה או טיפול נפשי מבוסס פרוטוקול, לטיפול בדיכאון.
מקוויליאמס מדגישה שהפסיכולוגיה צמחה מתוך הבנתו של פרויד שאנשים עם אותם תסמינים אך בעלי אישיות שונה זקוקים לטיפול שונה. לכן התמקדה הפסיכולוגיה בהבדלים הבין-אישיים שבין מטופלים, שחווים התערבויות טיפוליות באופן ייחודי לאישיות ולסובייקטיביות שלהם. לדבריה חשוב להתאים את הטיפול למאפיינים פסיכולוגיים רבים של המטופל לרבות הטמפרמנט שלו, התנסותו המוקדמת עם הדמויות המטפלות הראשוניות בחייו, סגנון ההיקשרות שלו, מידת בשלותו, היבטים קוגניטיביים ורגשיים שלו או הרקע המשפחתי והחברתי שלו. קשה לייצר קבוצת מחקר שמשתתפיה חולקים לא רק תסמינים דומים אלא גם תכונות ומבנה האישיות דומה. לפיה, במקום יחסי הריפוי (Healing) הומרה הפסיכותרפיה לאוסף טכניקות, המיושמות על אנשים שאובחנו כסובלים מאוסף תסמינים שמגדירים הפרעות ספציפיות. בנוסף לכך התמקדות בטיפולים קצרים וממוקדים המיועדים לסילוק תסמינים מתאימה לתרבות האקדמית הנוכחית שמעדיפה מחקרים המתבצעים ביחידות זמן קצרות על פני מחקרי אורך. גם לחברות התרופות ולגורמים המבַטְחים פשוט יותר להציע אפקט מהיר, מוחשי וברור של סילוק תסמינים, בניגוד לשינוי האישיותי המקיף וארוך הטווח אליו חותרת הפסיכותרפיה.
לפי מקוויליאמס, האבחון מבוסס המחקר בתחום בריאות הנפש נשען על הטכניקה הדסקרפטיבית שעוסקת בתכונות ובמצבים קבועים שמאפיינים את הפרט. אסכולה זו ששולטת כיום ברוב מדינות המערב מסתפקת בתצפיות חיצוניות, בדיווחים מצביים ובהתנהגויות שניתנות לצפייה ולמדידה, ומתעלמת מתנודות נפשיות פנימיות ומדינמיקה של מתח בין קטבים פנימיים. לדבריה, דינמיקה נפשית הופכת לפתולוגית כשההגנות של האדם נהיות נוקשות וסטיריאוטיפיות ברמה שפוגעת בהסתגלות ובגדילה הנפשית שלו. לכן, לדבריה, כשאדם מדווח על מצב רוח מדוכא ואיבוד עניין והנאה בפעילויות היום-יום, אשר מלוות בתחושת דכדוך, ריק, פסימיות והפרעות שינה ואכילה זו רק תחילת האבחון.
שכן, לדברי מקוויליאמס מהתלונה הראשונית נובעות השאלות שמביאות לחידוד בדיאגנוזה ובפרוגנוזה: מהו מבנה האישיות של המתלונן, באלו תמות וקונפליקטים הוא עסוק, מהי משמעות הדיכאון בחוויה הסובייקטיבית שלו ומהם מנגנוני ההגנה וההתמודדות שעומדים לרשותו. לדבריה, מחקרי עומק מראים שהתאמת טיפול לקטגוריה אבחונית דסקרפטיבית בלבד בהתעלם מהממד הסובייקטיבי עלולה להכשיל ניבויים התנהגותיים וטיפוליים כאחד. למשל, החוקר סידני בלאט  גילה שמטופלים בעלי אבחנה זהה של דיכאון מאז׳ורי לפי ה–DSM נבדלו משמעותית בתגובותיהם להתערבות פסיכותרפויטית. חלקם השתפרו מאוד בתחילת הטיפול אך לא שימרו את הישגיהם לאורך זמן בעוד שהאחרים לא הגיבו בהתחלה לטיפול אך משהגיבו נשמרו הישגיהם לטווח הרחוק. בלאט מצא שהמשתייכים לשתי הקבוצות נבדלו הן בהתנהגויות משמעותיות שה–DSM מתעלם מהן והן במניעים ובדינמיקה הנפשית הפנימית – סובייקטיבית. הראשונים סובלים מדיכאון מבוסס יחסים ונוטים להישען על הזולת (הסוג התלותי) ואילו האחרונים סובלים מדיכאון מבוסס אישיות ונוטים להאשים את עצמם (הסוג התוקף פנימה).
הוא ועמיתיו פיתחו שאלון אודות החוויה הדיכאונית הסובייקטיבית (DEQ). לפי מקוויליאמס, הגיוני לצפות שהראשונים ישתפרו מיד עם תחילת היחסים הטיפוליים בשל הצורך שלהם בעצם הקשר והתמיכה מבלי קשר לשיטת הטיפול או תכניו, אך הם נזקקים לטיפול מעמיק ומתמשך בשל הקושי להפנים נוכחות פנימית תומכת שדורש לפתח אובייקט פנימי מיטיב לפני שיוכלו להתגבר על הצורך התלותי בהישענות על אובייקט חיצוני. האחרונים מנגד התקשו תחילה להיעזר בטיפול וכדי להתקדם הייתה חשיבות לשיטת הטיפול ותכניו שכן נדרשה התמקדות במתקפותיהם העצמיות הבלתי מציאותיות. כדי לאתגר את אמונותיהם השליליות הלא רציונליות אודות עצמם ניתן להיעזר בטכניקות שונות כגון איתגור האמונות, עימות עם תבניות חשיבה פתולוגיות בלתי מודעות או הבאה הדרגתית למודעות של ההתנסויות וההפנמות השונאות הלא מודעות שנצברו בתוכם פנימה. אם המטפל התעלם משנאתם העצמית הם חשו שאינו קולט את מלוא חומרת מצבם אך לאחר שצלחו את המשוכה וביססו אמון במטפל יכלו לשנות את עמדותיהם כלפי עצמם ותוצרי הטיפול היו עמידים לאורך זמן.
לכן, אומרת מקוויליאמס, הממדים הסובייקטיביים הם שקובעים את הסיכוי להשפיע באמצעות טיפול, אך אלו אבדו עם המעבר לגישה הרפואית שמארגנת את בריאות הנפש לפי קטגוריות דסקרפטיביות שחסרות את הממדים שמרכיבים את מבנה האישיות, חוסנה וצרכיה הייחודיים. בלעדי אלו קשה להתאים ולקיים טיפול משמעותי. היא מצביעה על הפספוס שנובע מאבחנות המתבססות על תצפית חיצונית נטולת אינפורמציה סובייקטיבית, שמובילה למחיר חברתי כפול, של התערבויות טיפוליות לא מותאמות מספיק למתמודדים עם מצוקה נפשית, ושל נזקים חיצוניים שגורמות לחברה הפתולוגיות הבלתי מטופלות.
לדבריה, אחת מהבעיות ב–DSM הינה ההנחה שניתן לתאר אישיות במודל דו-קוטבי המדרג אנשים כגבוהים או נמוכים על פני תכונה מסוימת מבלי להבין שעצם היותם גבוהים ונמוכים גם וגם מתאר את התמה הנפשית שסביבה הם מאורגנים. למשל, האישיות הנרקיסיסטית מאורגנת סביב התמה של עליונות מול נחיתות ואין לדרג אותה או כגבוהה או כנחותה בְּציר ההערכה העצמית, כי תחושת העליונות משמשת לה כהגנה מפני חווית הנחיתות. מנגד, הנרקסיסט אדיש לתֵמה של בלאגן מול חוסר שליטה אשר מאפיינת את האישיות האובססיבית – קומפולסיבית או לתֵמה של מרחק מול קירבה שמאפיינת את האישיות הסכיזואידית.
כבסיס לאבחון אישיותי מלא מונה מקוויליאמס שורת מרכיבים נפשיים שמאפיינים נפש בריאה, חלקם נסקרים גם ב–PDM: היכולת לאהוב, היכולת לעבוד, היכולת לשחק, היכולת לפתח דפוס התקשרות בטוח, היכולת לסוכנות אישית (Self Efficacy) ולחוללות אישית (Self Agency), היכולת לאינטגרציית זהות, היכולת לחוות רצף על פני ציר הזמן, היכולת לשמר חוזק וחוסן אגו, היכולת להערכה עצמית מבוססת ומציאותית, היכולת להחזיק בערכים, באתיקה ובאינטגריטי מצפוני, היכולת לשאת ולווסת רגש ומחשבות, היכולת לתובנה, היכולת לאזן בין מחוברות לבין נפרדות, היכולת לקבל את מה שלא ניתן לשנות, היכולת להחזיק במערך גמיש ומפותח של מנגנוני הגנה והתמודדות, והיכולת לחוות תשוקה, חיות, משמעות ותכלית.
לדבריה, לאחר השינויים בהסדרת שירותי בריאות הנפש בארה״ב נמנעה הנגישות לטיפולי פסיכותרפיה ציבוריים גם לאנשים המתמודדים עם סבל נפשי קשה. זאת למרות שמחקרים מראים שפסיכותרפיה מצמצמת שיעורי התמכרויות, כליאה, היעדרויות מעבודה או מחלות.
בנוסף לדבריה כשמטופל מתאר את עצמו באמצעות קטגוריה אבחנתית תיאורית מתוך ה–DSM כמו  למשל ״פוביה חברתית״ הוא תופס את מקור הקושי כחיצוני לו, ואילו מטופל שאומר שהוא ביישן והוא סובל כתוצאה מכך, מתחבר יותר לרגשותיו ונכון יותר להשקיע בטיפול ולקחת אחריות על השתתפותו בו.