תסחיף ריאתי

תסמינים

תסמינים של תסחיף ריאתי כוללים כאבי חזה בשאיפת אוויר לריאות, פלפטיציות (הלמות לב), סטורציה נמוכה של חמצן וכיחלון (ציאנוזיס), קוצר נשימה פתאומי (דיספניאה פתאומית), נשימה מהירה (טכיפניאה), וכן גניחת דם. במקרים חמורים יותר הסימנים עלולים לכלול ציאנוזיס (כיחלון; למשל, בשפתיים ובציפורניים) והתעלפות. מקרים חריפים של תסחיף ריאתי עלולים להוביל להתמוטטות, ללחץ דם נמוך מאוד, ואף למוות. כ-15% ממקרי מוות פתאומי מיוחסים לתסחיף ריאתי.

אבחנה

האבחנה מבוססת על התסמינים הקליניים, יחד עם בדיקות מעבדה (כגון בדיקת די-דימר), ובדיקות דימות, לרוב טומוגרפיה ממוחשבת (CT). הטיפול הניתן במרבית המקרים הוא מתן נוגדי קרישה, לרבות הפרין וקומדין. במקרים חמורים ניתנות תרופות הממיסות את הקריש כגון tPA, ולעיתים נדרשת התערבות כירורגית (thrombectomy, פעולה ניתוחית להסרת החסימה מכלי הדם עצמו). בבדיקה פיזית ניתן לעיתים לשמוע בסטטוסקופ חיכוך פלאורלי באזורים הפגועים בריאה. לחץ מוגדל על החדר הימני של הלב ניתן לשמיעה כקול לב רביעי, וכן קיים לעיתים יתר לחץ דם בוורידי הצוואר (raised jugular venous pressure). לעיתים ניתן להבחין גם בבצקת ברגליים, ואצל כ-14% מהחולים קיים גם חום נמוך.

סכנה, שכיחות והשלכות

בישראל: כאשר תסחיף ריאתי אינו מאובחן בזמן, שיעור התמותה מוערך ב-30%. כאשר האבחנה נעשית בזמן והחולה מטופל, שיעור התמותה הוא 10% בשנה הראשונה. מבין האנשים ששרדו את האירוע הראשון, 30% ימותו מתסחיף חוזר אם לא יטופלו.
באירופה: שכיחות מקרי תסחיף ריאתי מוערכת ב-60-70 איש מכל 100,000. תסחיף ריאתי הוא גורם התמותה השלישי בשכיחותו, אחרי מחלות לב כליליות ושבץ, מבין כלל מחלות הלב וכלי הדם.
בארצות הברית: כ-600,000 מקרים תסמיניים מדווחים בכל שנה. 11% מהם מסתיימים במוות תוך שעה לאחר המאורע. אם האבחנה אינה מתבצעת, כ-30% מהחולים הלא מטופלים עקב אי ביצוע האבחנה - ימותו, רובם עקב זריעת תסחיפים חוזרים. חולים שמצליחים לעבור את התקופה הקריטית של 14 ימים תוך כדי טיפול - סיכוייהם לחיות מצוינים, אפילו אם קודם לכן סבלו מיתר לחץ דם ריאתי חריף. בארצות הברית קרישי דם הוכרזו כבר ב-2008 כאיום על בריאות הציבור כאשר שר הבריאות האמריקאי (Surgeon General) הוציא מסמך קריאה לפעולה (Call For Action) ובו הנחיות למערכת הבריאות בדבר התגייסות למניעת היווצרות קרישי דם מסוכנים באוכלוסייה.

טיפול פולשני

במקרים מסוימים בהם לא ניתן לתת טיפול בנוגדי קרישה, או במקרים בהם התסחיף הריאתי חוזר למרות טיפול אופטימלי בנוגדי קרישה, מקרים בהם החולה בעל רזרבה קרדיו-פולמונרית ירודה או לאחר ניתוח מסוג pulmonary embolectomy- נעשה שימוש ב- inferior vena cava filter- חסימת מעבר הקריש באמצעות פילטרים המוכנסים בצינתור לווריד הפמורלי.

בדיקות דם

במצבים בהם הסיכון לתסחיף ריאתי, על פי שיטת ההערכה דלעיל, נמוך, נמדדת רמת די-דימר בדם. רמה זו מבטאת את תוצאת הפירוק הפיזיולוגי של קריש הדם. רמות נורמליות בבדיקה זו מספיקות על מנת לשלול קיומו של תסחיף ריאתי. 
בכל מקרה בו קיים חשד בינוני או גבוה לקיומו של תסחיף ריאתי, גם אם רמתו של די-דימר תקינה, מבוצעות בדיקות דם נוספות, כדי לשלול סיבות משניות המביאות לתסחיף ריאתי- בדיקות אלו כוללות ספירת דם מלאה, בדיקת תפקודי קרישת דם, וכן קצב שקיעת הדם, תפקודי כליה, אנזימי כבד ועוד. אם אחד או יותר מערכים אלו הם אבנורמליים, נערכות בדיקות נוספות.

ממצאי אקוקרדיוגרפיה (אקו-לב)

בתסחיף ריאתי מסיבי (וסאב-מסיבי), יורד תפקודו של חדר ימין- המרמז על כך שהעורקים הריאתיים חסומים באופן המפריע מהותית לתפקוד הלב. המראה הספציפי של החדר הימני כפי שהוא נראה בתסחיף ריאתי באקו לב נקרא גם McConnell sign.

חומרים טרומבוליטיים

במקרים בהם יש תסחיף ריאתי נרחב (מסיבי), המביא לשוק או לתת לחץ דם, ניתן טיפול טרומבוליטי, הממיס את קריש הדם. אם התסחיף אינו מסיבי, האינדיקציה לטיפול בתרופות טרומבוליטיות שנויה במחלוקת, היות שטיפול בתרופות כאלו יכול להגביר את החשש לדימומים או לשבץ- האינדיקציה העיקרית במצבים אלו למתן תרופות ממיסות קריש היא כאשר מודגמת פעילות פגומה של החדר הימני וכאשר ניתן לראות קריש דם בעליה.

טיפול כירורגי

טיפול כירורגי במצבים של תסחיף ריאתי נעשה בתדירות נמוכה. תסחיף ריאתי כרוני המביא ליתר לחץ דם ריאתי מטופל בהליכים כירורגיים (pulmonary thromboendarterectomy).

פרוגנוזה

הסיכון לתמותה במקרים של תסחיף ריאתי שלא טופל, עומד על כ- 26% (אחוז זה הוא ממחקר שפורסם בשנת 1960 ואשר הישווה בין טיפול בנוגדי קרישה לבין טיפול בפלצבו אצל חולים עם תסחיף ריאתי). 
הפרוגנוזה תלויה בגודל חלק הריאה שנפגע ובקיומם של מצבים רפואיים נוספים. קיים ויכוח האם יש לטפל בתסחיפי ריאה קטנים סאב-סגמנטליים, וישנן מספר עדויות לכך שאין צורך במתן טיפול לחולים בעלי תסחיפי ריאה קטנים כאמור. 
אם מתחוללים תסחיפי ריאה נשנים, במיוחד כאשר המטופל נמצא עדיין תחת טיפול בנוגדי קרישה, נבדקות סיבות נוספות שעלולות להביא לקיום ההישנות- כגון, קרישיות יתר הנובעת ממוטציה בפקטור 5, נוגדני APLA, רמות נמוכות של פרוטאין C או S וכו'. באופן כללי, לאחר שנפסק מתן טיפול בנוגדי קרישה, הסיכון להתפתחות של תסחיף ריאתי פטאלי עומד על כ- 0.5% לשנה.