חלופות לאשפוז פסיכיאטרי

חלופות לאשפוז פסיכיאטרי הן מסגרות ותוכניות בתחום בריאות הנפש שנועדו לענות לצרכיהם של אנשים הנמצאים במשבר נפשי חריף. ברחבי העולם התפתחו מגוון סוגים של חלופות לאשפוז פסיכיאטרי בעיקר משנות התשעים של המאה ה-20. המשותף לכל המסגרות היא העובדה שהן קיימות מחוץ לכותלי בתי החולים הפסיכיאטריים, ונועדו לספק אפשרות נוספת שאינה כרוכה בחסרונות המזוהים עם אשפוז פסיכיאטרי (עלויות אשפוז גבוהות, פיתוח תלות רגשית בסביבת בית החולים [הוספטליזם] ועוד).
למושג 'חלופת אשפוז' יש משמעות נוספת בספרות המקצועית והמחקרית בתחום בריאות הנפש: בישראל קיימות מסגרות דיור בקהילה שנקראו "הוסטלים". הוסטלים אלה קיבלו מאפיינים רבים של מחלקה בבית חולים פסיכיאטרי. חוקרים מסוימים כינו מצב זה "טרנס-ממסוד" כלומר העברת מאפייני בית החולים מבית החולים עצמו לקהילה. הערך שלהלן עוסק במשמעות הראשונה (והנפוצה יותר) של המושג, כפי שתוארה לעיל.

היסטוריה

הצורך ביצירת חלופות לאשפוז פסיכיאטרי נבע מסיבות שחלקן קשורות למערכות הבריאות במדינות השונות, (הצורך לחסוך בעלויות האשפוז הגבוהות ולשמור אופציה זו למצבים בהם אשפוז באמת יכול לסייע, הורדת העומס מבתי חולים פסיכיאטריים, ומתן מענה טיפולי איכותי לאזורים שבהם בית החולים הקרוב הוא מרוחק יחסית. מבחינת מקבלי השירות חלופות האשפוז הפסיכיאטרי נועדו חלופות אלה לתת מענה טיפולי למי שהתאכזבו מהשירות שקיבלו בבתי חולים פסיכיאטרי או למי שסבורים שדרוש להם מענה מסוג שונה מזה שמציעה הפסיכיאטריה המסורתית (טיפול הכולל אשפוז, שימוש במינון גבוה של תרופות, קשירת מטופלים וכדומה). התפתחות חלופות אשפוז הייתה מבחינה היסטורית חלק מתהליך האל ממסוד, תהליך שהתרחש במדינות שונות בתקופות שונות, בעיקר במהלך המחצית השנייה של המאה ה20.

מרכזי הפוגה

מרכזי הפוגה (Respite Centers, נקראים לפעמים גם Peer Respite Centers) הם מסגרות המאפשרות אירוח של אנשים הנמצאים במשבר נפשי, ואינם מעוניינים במענה של אשפוז פסיכיאטרי. במרכזים אלה יכולים האנשים במשבר להתארח ולקחת הפוגה משטף החיים בדרך כלל למשך מספר ימים (עד שבועיים). ישנה שונות בין מרכזי הפוגה במקומות שונים מבחינת ההיצע ומבחינת האופי והאווירה במקום. ככלל מרכזים אלה אינם מקום טיפולי, אלא מקום המציע אפשרויות תמיכה שונות ובעיקר מנוחה. האדם עצמו הוא זה שקובע מה דרוש לו כדי לחזור לתפקד כרגיל.
המסגרת הפיזית: הבית עצמו כולל בדרך כלל מטבח, סלון, מספר חדרי שינה המיועדים לדייר אחד עד שניים. בחלק מהמקרים יש גינה.
למי זה מיועד: מרכזי ההפוגה מתייחדים בכך שהם מיועדים למגוון רחב של אנשים הנמצאים במשבר רגשי, לאו דווקא אקוטי, ולאו דווקא על רקע של הפרעה נפשית קונקרטית: (אלא גם על רקע מצבי חיים כמו התמודדות עם אבל, עם אובדנים שונים וכדומה).
במה זה שונה מאשפוז בבית חולים: איש לא יכריח את האדם לקחת תרופות, איש לא יכין עבור האדם את ארוחותיו הוא יכין אותן אם וכאשר ירצה בכך (המזון עצמו מסופק על ידי המקום) היחס אל האדם הוא יחס רגיל לאדם בוגר היודע מה טוב בשבילו ומה דרוש לו כדי לחזור לתפקד. מטרת המקום אינה לאזן את האדם האדם מבחינה תרופתית ואינה לעזור לאדם לשלוט בסימפטומים שלו, או "לתקן" אותו. מרכזי הפוגה עוסקים בכלים לרווחה נפשית אישית ובדרכים להשגתה. הבדל חשוב נוסף הוא, שבתי חולים מקבלים בדרך כלל אנשים במצב חריף, כשתסמיני ההפרעה הפסיכיאטרית נמצאים בשיאם או קרוב לשיאם. מרכזי הפוגה לעומת זאת מעודדים אנשים להגיע אליהם עוד לפני ההידרדרות למצב החריף, כשהאדם חש בירידה במצבו הנפשי. זאת במטרה למנוע את ההידרדרות שעלולה להסתיים בצורך באשפוז.
אזורי פעילות: ישנם מרכזי הפוגה במקומות שונים בארצות הברית וכן במדינות שונות במערב אירופה.
מפעילי המסגרת: מרכזי הפוגה מנוהלים ומופעלים בלעדית ידי אנשים עם מגבלה נפשית שעברו הכשרה מקצועית מתאימה (אנשים כאלה מכונים 'עמיתים' ובאנגלית Peers). עמיתים אלה מקבלים הכשרה שכוללת שיכלול ועידון של יכולת הקשב וההכלה. כמו כן מוכשרים העמיתים בנושאים כלליים כמו מתן עזרה ראשונה בסיסית במקרה הצורך.
מסגרת רעיונית: מרכזי ההפוגה מבוססים במידה רבה על מסגרת מושגית ואידאולוגית ששמה Intentional Peer Support שפיתחה שרי מיד.
מימון: בארצות הברית בחלק גדול מהמקרים המדינה היא המממנת את השירות מתוך רציונל של חיסכון בעלויות אשפוז.
ממצאי מחקרים: קיימת עדות מחקרית על כך שמרכזים כאלה בארצות הברית מביאים לחיסכון בעלויות האשפוז הפסיכיאטרי, זאת מהטעמים הבאים:
א. טיפול הניתן בבית חולים לא בהכרח יביא להטבה לכל מטופל הנמצא בכל סוג של משבר נפשי. הוא מתאים יותר לאנשים במצב של משבר נפשי חריף (פסיכוזה, מאניה או מצבי דיכאון חמורים עם סכנת אובדנות חמורה). במקרים רבים אחרים בית החולים הוא פתרון יקר מאד, ולא יעיל שלא בהכרח יביא להטבה במצב. לעומתו הסיוע התמיכתי שניתן במרכזי הפוגה יכול לסייע במגוון רחב של מצבי משבר רגשיים שעוצמתם מתונה.
ב. הקטנת העומס על המערכת הפסיכיאטרית הקונבנציונלית: הקטנת העומס היא בהקטנת הפניות לאשפוז וכן בקיצור של אשפוזים שכן מתרחשים לבסוף אצל מי שקיבלו שרות ממרכזי הפוגה. מחקר אחד מצא שאנשים שנעזרו במרכזי הפוגה פנו בשיעור נמוך יותר למיון של בתי חולים פסיכיאטריים. כמו כן נמצא שאשפוזים פסיכיאטריים כאשר היו כאלה, היו קצרים יותר בהשוואה למי שלא הגיעו למרכזים אלה. התוצאה לפי מחקר אחד הי שההוצאה הממוצעת על מטופלים שלא קיבלו בעבר שרות של מרכז הפוגה עמדה על 3187 דולר, לעומת 1057 דולר עבור מאושפזים שקיבלו שירות ממרכזי ההפוגה.
ג. נראה שלפחות בחלק מהמקרים המענה הניתן במרכזי ההפוגה מסייע בשיפור במצבם של האנשים המגיעים למקום ומקבלים ממנו תמיכה, בעיקר במדדים של העצמה אישית, חווית ריפוי ושביעות רצון. עם זאת אין עדיין מחקרים רבים מספיק כדי לקבוע את יעילות המענה הניתן במרכזים אלה.

קרן משפחות מטפלות (Family Care Foundition) גטבורג, שוודיה

בגטבורג, שוודיה, מתקיימת מאז 1987 תוכנית שבה משפחות החיות במשקים כפריים מארחות לתקופות של חודשים ושנים אנשים במצבי משבר נפשי, שהעדיפו טיפול זה על פני הטיפול הפסיכיאטרי המסורתי הניתן בבית חולים פסיכיאטרי. המשפחות מקבלות תמיכה מקצועית והדרכה מהקרן למשפחות מטפלות. המשפחות מקבלות מהמדינה הכיסוי של הוצאות הכלכלה של הדיירים ובנוסף הדיירים עובדים בעבודות המשק השונות (טיפול בבעלי חיים וכדומה).
למי זה מיועד: קהל היעד של התוכנית הוא בעיקר של בוגרים צעירים ובני נוער, שהתנסו בשירותי בריאות הנפש המסורתיים (המערביים) והתאכזבו מהם.
הבסיס הרעיוני: מבחינה אידאולוגית הפרויקט מתבסס על רעיונות של טיפול הוליסטי וממוקד אדם,
עקרונות מרכזיים: א. אותנטיות. ב. גישה הוליסטית, כזו הרואה את האדם כשלם, החי בתוך סביבה והקשר מסוים, ויש לו צרכים שונים ודעות שצריך להקשיב להן ולכבד אותן. ג. הידע הדרוש והיכולת הדרושה כדי לתמוך באנשים הנמצאים במשבר נפשי אינו בהכרח ידע פורמלי (פסיכולוגיה וכדומה). הוא בעיקר ידע לא פורמלי. ד. יצירת שיתופי פעולה: התוכנית שואפת ליצור שיתופי פעולה בין גורמים שונים בקהילה לבין המשפחה. היא מספקת הדרכה למשפחות ותומכת בהם בצורה מתמשכת. באופן זה המשפחות מקבלות את המסר שהן אינן לבד. ה. לפגוש את האנשים בדיוק היכן שהם: משמעות עקרון זה היא שאם אדם מסוים נמצא בעולם של דמיון ופסיכוזה יש להתחבר לעולם החוויות שלו ולתקף אותן. לא לשלול אותן ולא להתייחס אליהן כסימפטומים של מחלה. ו. מקבלי השירות נקראים בשמם הפרטי, לא לקוחות או כל כינוי אחר. בחלק מהמקרים הם אף יוצרים הסכם עם המשפחה לפיו בני המשפחה יציגו אותם כלפי הסביבה כבני משפחתם כדי להימנע מתיוג.
אופן הפעולה: האדם המתגורר בבית המשפחה משתתף בעבודות המשק החקלאי. המשפחות המאמצות נבחרו לפרויקט לא בזכות מומחיות בתחום בריאות הנפש, אלא בזכות היציבות שלהן ויכולתן האמפתית ורצונם לתת. המשפחות מקבלות תשלום צנוע עבור פעולת, וכן מקבלות מהקרן הדרכה שוטפת וליווי מקצועי. הקשר בין לקוחות התוכנית למשפחות כולל היבט אינסטרומנטלי (הלקוחות עובדים, ומקבלים מחסה וקורת גג), והיבטים נוספים הקשורים להכלה, הקנייה של כישורי חיים, ודברים אחרים שיסייעו ללקוחות להשתלב בחברה הכללית. בחלק מהמקרים (לא בכולם) יש שאיפה להפחית את מינון התרופות הפסיכיאטריות ואף להפסיק אותן לגמרי, בצורה הדרגתית. מטרת התהליך היא להקנות לאדם כלים שיאפשרו לו לחיות חיים מלאים לא כחולה, אלא כאדם.
במה זה שונה מטיפול בבית החולים הפסיכיאטרי: ראשית הטיפול בבית החולים הפסיכיאטרי מתמקד בעיקר בהפחתת הסימפטומים. לעומת זאת עבודת הקרן היא הוליסטית ומתייחסת לאדם כשלמות אחת, לא רק לסימפטומים של ההפרעה הנפשית. שנית: בית חולים הוא מקום פיזי מובדל ומבודד מהקהילה. העבודה של משפחות מטפלות היא בקהילה. שנית: בניגוד לקשר הפורמלי של מטפל ומטופל בבית חולים הקשר בין המשפחה המאמצת ולקוחות התוכנית הוא קשר לא פורמלי, המבוסס על אמפתיה ויכולת להכיל ולהבין. בבית חולים פסיכיאטרי סדר היום נע בעיקר סביב ההפרעה הנפשית וכולל תרופות, השתתפות בפעילויות שונות וכדומה. בתוכנית המשפחות המטפלות סדר היום הוא סביב החיים עצמם, דברים שצריך לעשות במשק, פעילויות של המשפחה ועוד.
אזורי פעילות: נכון ל-2017 מדובר במשפחות בשוודיה בלבד (לא ידוע על מדינה נוספת שאימצה מודל זה).
מפעילי המסגרת: בני משפחה, שאינם אנשי מקצוע טיפולי, המקבלים הדרכה ותמיכה מקצועית ממרכז הקרן, בגטבורג. מימון: על ידי הממשלה. צוות הקרן כולל פסיכותרפיסטים ייעודיים ומנוסים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים.
מימון: המשפחות מקבלות תמורה כספית צנועה עבור העבודה שהן מבצעות. עם זאת היחסים בין צוות הקרן למשפחות מטפלות ובין המשפחות אינם יחסי עובד מעביד רגילים ויש בהם צד לא פורמלי ואותנטי במידה רבה. עבור הלקוחות (שקיבלו גם פסיכותרפיה אינטנסיבית) הטיפול הוא חינם. התוכנית כולה ממומנת על ידי המדינה
ממצאי מחקרים: אין הרבה מחקרים, בפרט לא מחקרים כמותיים, שעסקו ספציפית בתוכנית המשפחות המטפלות. התוכנית הוזכרה במחקר איכותני שעסק בטיפול ממוקד אדם ועסק במאפיינים חסמים וחוזקות של טיפול ממוקד אדם באופן כללי.

בית סוטריה – ירושלים

בספטמבר 2016 הוקם בירושלים בית הסוטריה הראשון בישראל על ידי עמותת סוטריה ישראל, בהובלת הפסיכיאטר פרופ' פסח ליכטנברג. מטרתו של הבית היא להציע מעטפת תמיכה ודיור זמני עבור אנשים בתקופה של משבר נפשי או בעיצומה של חוויה פסיכוטית, מתוך כוונה למנוע את הצורך באשפוז, לעבור את הגל המשברי ולסייע לאדם לחזור למעגלי החיים בקהילה באופן מיטבי. הבית מבוסס על השקפת עולם הוליסטית הרואה את האדם כשלם, והפילוסופיה שעומדת מאחוריו טוענת שמקום בטוח, תקשורת בין-אישית אותנטית, סקרנות והקשבה לא-שיפוטית, וכן הבנה ויחס אנושי מכבד הם כולם תנאים הכרחיים להתמודדות ולהחלמה מיטיבה. נכון לשנת 2017, השירות בסוטריה ניתן תמורת תשלום, אך בספטמבר 2017 משרד הבריאות הכיר במודל תחת הכותרת "בית מאזן" וקופות החולים צפויות להתחיל לממנו.
בבית סוטריה בירושלים מתגוררים עד שבעה דיירים (נכון להיום גברים בלבד), מגיל 18 ומעלה, החווים קשיים נפשיים מגוונים (לאו דווקא פסיכוזה). הדיירים זוכים לתמיכה מסביב לשעון של צוות מלווים וסיוע של בעלי מקצוע מיומנים. בהתבסס על גישה זו, השהייה בבית נשענת על חיי בית שיתופיים של הדיירים והצוות, באווירה רגועה, בהזנה של אוכל מזין ובריא, בהרבה אהבה ונגישות למגוון רחב של פעילות פנאי, יצירה והרפיה – כל אחד על פי רצונו ובחירתו. ניתנת האפשרות להסתייע בטיפול תרופתי, בפיקוח פסיכיאטר, למי שמעוניין בכך. כמו כן, מוצעת תמיכה למעגל המשפחתי-חברתי של הדייר וליווי בהמשך הדרך. בקרוב ייפתח בית שני, גם הוא בירושלים, אשר ישרת נשים.

בתים מאזנים

בספטמבר 2017 הכיר משרד הבריאות בישראל במודל בשם "בית מאזן". מודל זה נועד להיות מופעל על ידי קופות החולים, ולהתבסס על מקום פיזי, בדומה לבית סוטריה. לדברי ראש שירותי בריאות הנפש, ד"ר טל ברגמן לוי, בכתבה ב"הארץ", אמורים בתים אלה להתבסס פחות על המודל הרפואי ויותר על יכולות של הכלה. ברגמן ציינה עוד שתהיה שונות בין בתים אלה, מבחינת המומחיות בטיפול בהפרעות נפשיות שונות, ולא רק במצבים פסיכוטיים (כפי שקורה במודל המקורי של סוטריה).
דוגמה לאחד המיזמים מסוג "בית מאזן" היא "בית של תקווה", שהחל לפעול בכרמיאל ב-2017. הבית פועל בגישת הדיאלוג הפתוח, שעיקרה ראייה מערכתית (חברתית וקהילתית) של המשבר הנפשי, הפחתת הצורך בטיפול תרופתי. וצימצום של אשפוזים. הבית מיועד לגברים ונשים מגיל 18 ומעלה, המצויים במשבר נפשי וזקוקים לאשפוז; יכולים להתקבל אליו אנשים שאינם במצב של סיכון מיידי ואינם סובלים ממחלות פיזיות מורכבות או התמכרויות. צוות הבית כולל כולל אחות ושני פסיכיאטרים, עו"ס קליני, תרפיסטים במגוון תחומים (ביבליותרפיה, דרמה תרפיה, גינון טיפולי, ריפוי בעיסוק, תקשורת מקרבת), דיקור סיני ויוגה. בבית מועסקים מדריכים מלווים 24 שעות ביממה. הבית הוא מסגרת פרטית בשלב זה, עד שקופות החולים יכירו בו ויוכלו לממנו.

חירם

חירם הוקמה בקיץ 2001 בקיבוץ הרדוף בצפון הארץ, כמרכז שיקומי לאנשים במהלך משבר נפשי ולאחריו, ומנוהל במשותף על ידי קופת חולים מאוחדת ועמותת חירם. התהליך הטיפולי בבית משלב גישות רפואיות, פסיכולוגיות וסוציאליות, מתוך ראייה כוללת של המטופל וצרכיו, ואמונה בסיסית ביכולתו להחלים ולחזור לשגרה ולתפקוד. הבית מאפשר מסגרת למניעת אשפוז פסיכיאטרי, ומהווה חוליה משמעותית בסל שירותי בריאות הנפש שקופת חולים מאוחדת מספקת ללקוחותיה. בכך יוצרת הקופה רשת ביטחון של שירות בריאות כוללני.  הצוות המטפל כולל פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, תרפיסטים באמנות, מטפלים ברפואה משלימה, וצוות מדריכים מיומן ומנוסה, המלווה את המטופלים במשך 24 שעות ביממה. לצד הטיפול, סדר היום בבית כולל עבודה יצרנית חקלאית, סדנאות יצירה, קרמיקה וטקסטיל ופעילויות חברתיות.

מרכז מרחבים - בנימינה

מרכז מרחבים הוקם בבנימינה בשנת 2007 על ידי הפסיכולוגים עמית וולק ויונתן רייפן, ומספק טיפול אינטנסיבי עבור משפחות במשבר על רקע נפשי של אחד מבני המשפחה. הטיפול במרכז מהווה בין השאר גם כחלופה לאשפוז, אך בשונה מרוב החלופות, משלב טיפול במרחבי החיים הטבעיים של המטופלים (כגון בית המשפחה) עם טיפול בקליניקה. תוך ליווי צמוד בהתמודדויות היומיומיות עם המשבר, נבנית יחד עם המשפחה סביבה תומכת המבוססת על כוחותיה וייחודה של המשפחה, מתוך אמונה שהמשבר יכול להוות גם הזדמנות לצמיחה ולחיזוק הקשרים בין בני המשפחה. הצוות המטפל הוא רב מקצועי, ולכל משפחה מותאמת תוכנית ייחודית, שלרב כוללת מפגשים עם אנשי צוות שונים במהלך השבוע. הטיפול הוא בגישה דינמית- מערכתית (SAT - Systemic Analytic Therapy), המשלבת בין עיסוק בתכנים תוך נפשיים (חלומות, מחשבות, רגשות וחוויות בהווה ובעבר), לבין מעורבות אקטיבית בתחומי החיים בהם יש צורך בתמיכה (כגון הדרכה לצוות בי"ס, תקשורת עם מערכות בריאות הנפש, שילוב בקהילה וכן הלאה).