ברך קופצים

שם ההפרעה

ברך קופצים (תרגום מדויק יותר מאנגלית יהיה "ברך הקופץ") תוארה לראשונה ב-1973 על ידי ברזינה (Blazina)‏ שזיהה את מה שהוא חשב לדלקת ברצועת הפיקה (Ligamentum patellae; רקמת חיבור בין הפיקה לשוקה, מכונה לעיתים גם בשם "גיד הפיקה") או בגיד הארבע ראשי (רקמת חיבור בין הפיקה לשריר הארבע ראשי), המופיעה בשכיחות גבוהה בעיקר באתלטים העוסקים בקפיצות.
בדיקות היסטולוגיות מאוחרות יותר, הראו שבהפרעה שכונתה (ועדיין מכונה לעיתים בטעות) "דלקת של גיד הפיקה" אין ממצאים המעידים על נוכחות דלקת. לא נמצאו ברקמה תאים דלקתיים או חומרים המקושרים לדלקת כגון פרוסטגלנדין. הבלבול מסביב לגורם ההפרעה הוליד לה שמות רבים כגון ‎“patellar tendinosis”, “patellar tendinitis”, “patellar tendonitis”, “patella tendon disorder”, “insertion tendinitis of the patellar tendon”, “partial rupture of the patellar tendon”‎ וגם “patellar apicitis” המתארים תהליכים שונים באזור הפגיעה. מונח מתאים יותר להפרעה הוא טנדינופתי (patellar tendinopathy), המתאר באופן כללי יותר פתולוגיה כלשהי של הגיד, חריפה או חוזרנית, דלקתית או לא דלקתית.

פתופיזיולוגיה והיסטופתולוגיה

רצועת הפיקה נמצאת בהמשכו של גיד השריר הארבע ראשי של הירך. רוחבה הוא כשלושה סנטימטרים ועוביה ארבעה עד חמישה מילימטרים. היא מחברת בין עצם הפיקה לשוק ומעבירה את הכוחות שמפעיל השריר הארבע ראשי על השוק (למשל בעליית מדרגה) או את הכוחות שעוברים לשריר בחזרה (למשל בנחיתה מקפיצה). בדומה לרצועות וגידים אחרים מורכבת הרצועה מאלומות הדוקות ומקבילות של סיבי קולגן לבנים עם מערכת כלי דם שאינה בולטת לעין.
רצועת הפיקה של ברך קופצים מכילה רקמה הנראית לעין רכה, צהובה או חומה ולא מאורגנת, מצב המכונה ניוון רירי (mucoid degeneration). סיבי הקולגן אינם מאורגנים במקביל אלא בצורה אמורפית עם רווחים ביניהם והם אינם המשכיים. תאים בגיד משנים את צורתם ומספרם וניכרת צמיחה חדשה של כלי דם. בחלק מהרקמה קיימת נוכחות גבוהה מהרגיל של תאים וכלי דם. ברקמה הפגועה אין כל תאי דלקת.
קיימות שתי תאוריות מרכזיות למנגנון המחלה, תאוריה מכנית ותאוריה הקשורה לכלי הדם של הרקמה.
מבחינה מכנית, מאמץ מתיחה על גיד גורם להתארכות אלסטית מסוימת. התארכות של עד שלושה אחוזים מאורך הרקמה נמצאת בתחום הפעילות הפיזיולוגית הנורמלית שלה. התארכות של עד חמישה אחוזים (או אף עד שישה-שמונה אחוזים) אופיינית בעת פעילות ספורטיבית והתארכות גדולה ממנה גורמת לקרעים זעירים, לניתוק קשרים כימיים בין סיבי הקולגן. מאמץ הגורם להתארכות גדולה עוד יותר גורם לקרעים של סיבי הקולגן. העומסים המופעלים על רצועת הפיקה עולים בהתאם לסוג המאמץ הגופני ומגיעים בעת קפיצות של שחקני כדורסל לסדר גודל של פי שישה עד שמונה ממשקל הגוף של הספורטאי, שחקן כדורסל קופץ בממוצע 70 פעמים במשחק.
אופי המאמצים המופעלים על רצועת הפיקה יכול לגרום לקרעים זעירים. לקמה כזו זמן ההחלמה ארוך (מספר חודשים במודלים של חיות) ובהינתן שהמאמצים אינם מוסרים מהרקמה, יכול להיווצר מעגל קסמים הרסני. התאים ברקמה מייצרים סיבי קולגן בצורה מוגברת עקב הנזק הראשוני, אך קצב הייצור האיטי משאיר את הרקמה חשופה למאמצים נוספים, הללו יכולים להרוס את התאים הקיימים ולהאט עוד יותר את קצב ההחלמה של הרקמה.
בחינה של אספקת הדם לרקמה מעלה טיעונים סותרים קימעא, לפי חלקם אספקת הדם לרקמה ובמיוחד לחלקה המקורב (אזור החיבור של רצועת הפיקה לפיקה) תהייה דלה ולפי אחרים אספקת הדם לאזור אינה דלה במנוחה אך אין לדעת כיצד היא משתנה בעת מאמץ. אספקת דם דלה יכולה לגרום לניוון של הרקמה על רקע חוסר חמצן. וחלקה המקורב של רצועת הפיקה הוא המקום שבו מתרחשים בדרך כלל שינויים ניווניים של ברך קופצים.

אבחון

אבחנה של ברך קופצים נעשית בעיקר על בסיס ממצאים בבדיקה קלינית. הנבדקים מתלוננים על כאב בקדמת הברך המופיע לאחר מאמץ. בדרך כלל מאמצים כגון ריצה וקפיצה או עומסים גבוהים אחרים במהלך ספיגת אנרגיה על ידי השריר הארבע ראשי. עם הזמן הכאבים מתחילים להופיע בזמן המאמץ ולהפריע לפעילות. ייתכנו גם תלונות על כאב לאחר ישיבה ממושכת.
הממצא העיקרי בבדיקה פיזיקלית הוא רגישות במישוש אחז רצועת הפיקה בקצה התחתון של הפיקה. כאב מופק גם בהפעלת עומס מכני על הרקמה הפגועה. בנוסף לבדיקה הקלינית ניתן להיעזר בבדיקות דימות מסוג דימות תהודה מגנטית ובדיקה על-שמעית (US), כאשר בדיקה על-שמעית נחשבת לרגישה יותר.

טיפול

טיפול בברך קופצים נעשה בצורה שמרנית דרך תרגילים המכוונים לשיפור התפקוד של השריר הארבע ראשי והגיד שלו ותרגילים שתפקידם לנרמל את השרשרת הקינמטית של הגפה התחתונה, קרי לשפר את התפקוד של מפרקי הגפה התחתונה ואת ההדדיות ביניהם בנוסף לטיפול שמרני המבוסס על תרגילים, מטופלת ברך קופצים בעזרת תרופות או ניתוחים.

תרגילים אקסצנטרים של השריר הארבע ראשי

תרגילים אקסצנטרים של השריר הארבע ראשי נחשבים לטיפול יעיל בברך קופצים, המשפר את התפקוד והכאב ב 70-50 אחוזים מהמטופלים בתנאי שנערכים שינויים בתוכנית האימונים והפעילות הרגילה של הספורטאים. התרגילים מפחיתים את הכאב, משפרים את תפקוד השריר ומקדמים את החלמת הרקמה הפגועה.כאשר הושוו תוצאות טיפול בעזרת תרגילים אקסצנטרים לעומת תרגילים קונצנטרים, דיווחו הנבדקים לאחר שנים עשר שבועות תרגול על כאב מופחת יותר ושביעות רצון גבוהה יותר בעקבות טיפול בעזרת תרגילים אקסצנטרים.
נבדקו מספר תוכניות אימון של תרגילים אקסצנטרים הכוללות מעין תרגילי כריעה חלקית ("סקוואט"). התוכניות נבדלות זו מזו בנושאים כגון קיומם של תרגילי חימום לפני ואחרי התרגול האקסצנטרי, עצימות התרגילים ורמת הכאב שנדרש להפיק במהלכם ושימוש במשטח משופע לעמידה במהלך התרגילים. למרות שלא נמצאה עדיפות מוכחת לאי מתוכניות האימון, נראה שהתוכניות הטובות ביותר כוללות שימוש במשטח משופע (הגורם לעומס מוגבר על רצועת הפיקה) וכרוכות באי נוחות במהלך התרגילים.

ניתוחים

טיפולים בברך קופצים כוללים מספר סוגי ניתוחים. האפשרות לניתוח נשקלת לאחר שישה עד תשעה חודשים של טיפול שמרני ללא תוצאות רצויות. המחקרים הקיימים על יעילות ניתוחים של ברך קופצים סובלים מבעיות בשיטת המחקר המחלישות את חוזק הראיות שהם מציגים. התוצאות המוצגות משתנות ונעות בין מאה אחוזים של מנותחים המדווחים על תוצאות טובות או מעולות לבין ארבעים אחוזים המדווחים על תוצאות גרועות. נראה שעדיפים ניתוחים שלא כוללים התערבות במבנה עצמות הברך או קיבוע הברך לאחר הניתוח.

טיפולים נוספים

ברך קופצים מטופלת בדרכים שמרניות נוספות המשמשות לטיפול בטנדינופטיות, חלקן תרופתיות וחלקן פיזיולוגיות.
לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים יש השפעה על עוצמת הכאב, אך לא ברור אם תרופות ממשפחה זו מועילות להחלמה מההפרעה. נוגדי דלקת אגרסיביים יותר כגון קורטיקוסטרואידים עלולים לפגוע בחוזק הרקמה. קיימים מספר טיפולים תרופתיים שלא נחקרו היטב וביניהם מסתמנים כבעלי פוטנציאל יעיל טיפול בעזרת אפרוטינין (Aprotinin), תרופה הפועלת כחסם של תהליכי פירוק חלבונים, וכן שימוש מקומי בניטרוגליצרין.
אין עדויות תומכות לשימוש בתרפיה בלייזר רך או במכשיר על-שמעי (US) טיפולי. עיסוי רוחבי עמוק (DTFM) עשוי להפחית כאב.

לקריאה נוספת

* Peter Brukner & Karim Khan, Clinical Sports Medicine, Chapter 24: Anterior Knee pain, McGraw-Hill Publishing Co. 2nd Revised edition ISBN 0074711083