הגישה המוטיבציונית

הגישה המוטיבציונית או הראיון המוטיבציוני (באנגלית Motivational Interview או MI) היא גישה התערבותית במקצועות הייעוץ והטיפול הנפשי, שנעשה בה שימוש נרחב בעבודה עם אוכלוסיות מגוונות, הנמצאות בתהליכי שינוי: אנשים עם בעיות התמכרות שונות, אנשים בשיקום פסיכיאטרי, אנשים המבקשים לעשות שינויים הקשורים לאורח חייהם (לדוגמה דיאטה, גמילה מעישון, וכדומה). במרכז הגישה ישנו תהליך חקירה שיטתי ואמפתי של עמדת האדם כלפי אפשרות השינוי. המטפל והפונה מזהים יחד מה דרוש כדי להתקדם בתהליך השינוי אל עבר השגתו ושימורו. זוהי גישה מונחית וממוקדת אדם, שייחודה הוא פחות בטכניקות בהן היא עושה שימוש (שאת חלקן ניתן למצוא גם בשיטות טיפול נפשי אחרות), ויותר ברוחה כסגנון מנחה ליחסים אישיים. את הראיון המוטיבציוני ניתן לשלב במסגרת טיפולים מסוגים אחרים כמו CBT, ותרפיה ממוקדת פתרונות, טיפול נראטיבי וכדומה, או ליישם אותו כטיפול בפני עצמו.
מפתחי הגישה המוטיבציונית העדיפו לקרוא למה שפיתחו בשם "ראיון מוטיבציוני" ולא "טיפול מוטיבציוני" או "התערבות מוטיבציונית" מפני שיותר משמדובר בשיטת טיפול שעומדת פני עצמה מדובר בכלי טיפולי גמיש, וקצר מועד, שניתן ליישם אותו במספר מועט של מפגשים. בנוסף הריאיון המוטיבציוני ניתן ליישום על ידי מגוון של בעלי תפקידים טיפוליים במגוון של מקצועות ייעוץ וטיפול רפואי: רופאים, אחיות, עובדים סוציאלים, מרפאים בעיסוק אנשים העוסקים בטיפול באנשים עם התמכרויות, אנשי שיקום מקצועיים וסמך מקצועיים בבריאות הנפש ועוד. (זאת בשונה משיטות טיפול נפשי כמו CBT למשל שנועדו לשימושם של מי שהוכשרו כמטפלים בגישה זו מסוימת זו).

היסטוריה

הגישה המוטיבציונית פותחה בחלקה על ידי הפסיכולוגים הקליניים ויליאם מילר וסטיבן רולניק, ובהמשך על ידי מטפלים וחוקרים שיצרו התאמות של הגישה לעבודה עם קהלים ספציפיים ומגוונים יותר ויותר. ויליאם מילר היה הראשון שתיאר את הבסיס לגישה במאמר שלו מ-1983 בכתב העת Behavioral Psychology (פסיכולוגיה התנהגותית). במאמר תוארו אמצעים טיפוליים בהם השתמש מילר כדי לסיוע לאנשים המכורים לאלכוהול בתהליך הגמילה שלהם. ב-1991 פרסמו מילר ורולניק עקרונות מגובשים יותר של הגישה בפירוט רב יותר, תחילה במאמר ובהמשך וכך בספר "הגישה המוטיבציונית - הגברת המוטיבציה לשינוי" שתורגם לשפות שונות בהן גם עברית. החל משנות התשעים ואילך פורסמו ספרים ומאמרים שהציעו התאמות של הגישה לקהלים מגוונים: אנשים המעוניינים לערוך שינוי באורח החיים שלהם, אנשים החיים עם מחלות כמו סוכרת ונזקקים לשנות הרגלי חיים כדי לשמור על בריאותם,טיפול שיקומי לעבריינים, וכדומה. כמו כן התפתחו התאמות של הגישה המוטיבציונית לא רק להתערבות פרטנית אלא גם לפסיכותרפיה קבוצתית.

מעגל השינוי של פרוצ'סקה ודקלמנטה

ג'יימס פרוצ'סקה וקארלו דקלמנטה, פסיכולוגים וחוקרים אמריקאים, ניסו לענות על השאלה מה מניע אדם לערוך שינויים באורח חייו. תיארו את עמדת האדם כלפי שינוי קונקרטי שהוא עתיד לעבור בחייו באמצעות התרשים הבא:
שלבי השינוי כפי שתארו אותם פרוצ'סקה ודקלמנטה מבטאים מוטיבציה פנימית של האדם כלפי שינוי קונקרטי כלשהו בחייו. המוטיבציה הפנימית יכולה להיות מחוזקת על ידי גורמים בסביבת האדם בשינוי
קדם הרהור (Pre-Contemplation): בשלב זה הצורך בשינוי אינו קיים אצל האדם. עם זאת ייתכן שבשלב זה תהיה דרישה חיצונית לשינוי (למשל מצד בני המשפחה).
הרהור: (Contemplation): בשלב זה מתעוררת מוטיבציה לשינוי ומתקיים תהליך קוגניטיבי ורגשי של התלבטות ושקילת אפשרויות.
החלטה (Decision): בשלב זה יש החלטה לפעול והמוטיבציה הפנימית מתגברת. בהדרגה האדם מגבש תוכנית פעולה.
פעולה (Action): ביצוע השינוי עצמו: לדוגמה מפסיק לקנות סיגריות, מפסיק לבקש סיגריות מחברים, לא מסתובב עם סיגריות בכיס ולא מעשן.
שימור (Maintenance): שלב זה כולל התמודדות עם מגוון של מצבים עלולים לאתגר את השינוי: לדוגמה-הגעה לבית שבו כולם מעשנים, התגברות הצורך לעשן עקב לחץ נפשי וכדומה.
מעידה (Relapse): פרוצ'סקה ודקלמנטה ציינו שמעידה היא חלק אינטגרלי מהתהליך. אם המוטיבציה הפנימית של האדם נשמרת, והוא מאמין ביכולתו לשמר את השינוי (למשל לשמור על הגמילה מעישון), המעידה תהיה עבורו סימן לצורך לעדכן את אופן הפעולה, כך שלא תהיה עוד מעידה כזו. כיוון שאין לאדם שליטה מלאה על הגירויים שבהם הוא עלול לפגוש, תמיד יהיו מעידות ותמיד יהיה צורך בעדכונים שיפעילו את התהליך מחדש.

ארבעת התהליכים האופייניים לריאיון המוטיבציוני

מילר ורולניק מתארים תהליכים שהם למעשה גם שלבי פעולה עיקריים בריאיון המוטבציוני. שלבים אלה מקבילים פחות או יותר לשלבי מעגל השינוי של פרוצ'סקה ודקלמנטה
יצירת קשר טיפולי (Engaging): בשלב זה של היכרות הדדית המטפל והפונה בוחנים יחד איפה נמצא הפונה ביחס לשינוי בו הוא מעוניין.
מיקוד: הכוונה למיקוד השיח בשינוי בו מעוניין המטופל. בשלב זה נערכים דיונים בעד ונגד השינוי וכדומה.
העלאה / עירור (Evoking): דיון בחשיבות השינוי עבור הפונה וכן דיון במוכנות הפונה לשינוי הרצוי
תכנון: שלב זה כולל סיוע לאדם לתכנן את מהלך השינוי הרצוי לו, לרבות מניעה של מעידות.

התאמות

את הראיון המוטיבציוני ניתן לשלב בסוגי תרפיה אחרים כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טיפול נרטיבי טיפול ממוקד פתרונות. בנוסף, ישנן גישות התערבות במקצועות הייעוץ והטיפול הנפשי שמשתמשות בעקרונות הריאיון המוטיבציוני. דוגמה אחת לכך היא התערבות בשם "מוכנות לשיקום פסיכיאטרי" (Readiness) שהיא התערבות מקדמת החלמה ומבוססת ראיות בתחום השיקום בבריאות הנפש, שתכליתה לבדוק יחד עם המשתקם את מידת מוכנותו לשיקום בכלל ולשינוי ספציפי בפרט (למשל התחלת עבודה חדשה).

ביקורת

שתי הסתייגויות מיוחסות בספרות המחקרית לגישה המוטיבציונית:
א. בחלק מהמחקרים שבדקו את יעילות הגישה, סיננו החוקרים מתוך המדגם אנשים שבנוסף לבעיה שבעקבותיה הגיעו לטיפול, התמודדו גם עם בעיה חריפה נוספת שהשפיעה על אורח החיים שלהם (לדוגמה אי יציבות במגורים). מכאן עולה השאלה עד כמה הראיון המוטיבציוני מתאים לטיפול בשילובים של מצבי חיים המעוררים באדם צורך בשינוי בו זמני בכמה גזרות.
ב. הגישה המוטיבציונית אמנם נשענת על בסיס הפסיכותרפיה ההומניסטית, המעמידה במרכז את הבחירה החופשית של הפונה. עם זאת בחלק מהמקרים ההנעה הראשונית לשינוי היא חיצונית לפונה: כך לדוגמה רופא המשפחה של אדם חולה סוכרת הוא זה שעורר באדם את החשיבה הראשונית על הצורך בשינוי באורח חייו. משפחתו של אלכוהוליסט היא זו שפנתה לייעוץ בקשר אליו. במקרים אחרים החוק והחשש של הפונה עצמו מעונש, הם שהביאו את האדם לפנות לטיפול. בכל המקרים האלו המוטיבציה היא חיצונית לפונה ולא פרי תהליך פנימי של הכרה בצורך בשינוי. כך קורה שהפונה מובל לתוך תהליך שינוי שאינו פרי בחירה אישית וחופשית שלו.

ספרות העוסקת בסוגי שינוי ספציפיים

הני א. ווסטרה, הגישה המוטיבציונית בטיפול בחרדה, הוצאת אח.
Marc P. Steinberg and William R. Miller. Motivational Interviewing in Diabetes Care Guilford Press, 2015
William R. Miller and Ricardo F. Muñoz Controlling Your Drinking Tools to Make Moderation Work for You. 2nd Ed. 2013

ספרים העוסקים בראיון המוטיבציוני בסביבות שונות או עם קהלים שונים

סילבי נאר קינג ומריאן סווארז, הגישה המוטיבציונית בעבודה עם מתבגרים ומבוגרים צעירים הוצאת אח
Linda Carter Sobell and Mark B. Sobell Group Therapy for Substance Use Disorders: A Motivational Cognitive-Behavioral Approach. Guilford Press, 2011
Mary Marden Velasquez, Cathy Crouch, Nanette Stokes Stephens, and Carlo C. DiClemente. Group Treatment for Substance Abuse: A Stages-of-Change Therapy Manual (2nd Ed) Guilford press, 2015
Jane Ellen Smith and Robert J. Meyers. Motivating Substance Abusers to Enter Treatment: Working with Family Members. Guilford Press, 2007
Wendy M. Reinke, Keith C. Herman, and Randy Sprick. Motivational Interviewing for Effective Classroom Management: The Classroom Check-Up. Guilford Press, 2011
Christopher C. Wagner, Karen S. Ingersoll, and Contributors. Motivational Interviewing in Groups. Guilford Press, 2012
Herman, K.C., Reinke, W.M., Frey, A.J., & Shepard, S.A.(2013). Motivational interviewing in schools: Strategies for engaging parents, teachers, and students. New York: Springer. ISBN 978-0826130723Jill D. Stinson and Michael D. Clark. Motivational Interviewing with Offenders: Engagement, Rehabilitation, and Reentry. Guilford Press, 2017