הפרעה דו-קוטבית

אבחנה

אבחנה של הפרעה דו-קוטבית מתבססת על הערכה קלינית וניתנת על ידי פסיכיאטר. מקובל לקבוע את האבחנה על בסיס הקריטריונים האבחנתיים המופיעים ב-DSM 5. אף שמרבית החולים בהפרעה דו-קוטבית ילקו גם באפיזודה דיכאונית במהלך חייהם, הופעת אפיזודה דיכאונית איננה הכרחית לשם מתן אבחנה של מחלה דו-קוטבית מסוג I (מספיקה הופעה של אפיזודה מאנית בלבד) אלא רק למחלה דו-קוטבית מסוג II (ראה להלן). אין בדיקות דם או הדמיה מקובלות בשימוש קליני המשמשות לאבחנה.

סיווג הפרעה דו-קוטבית

ב-DSM וכן ב-ICD מקובלת הבחנה בין שני סוגי הפרעה דו-קוטבית: סוג I וסוג II. שני הסוגים נבדלים זה מזה במהלך ההפרעה, בתמונה הקלינית ובפרוגנוזה.

הפרעה דו-קוטבית מסוג I

התמונה הקלינית של הפרעה זו כוללת שני גלים חוזרים לפחות של הפרעה חמורה במצב הרוח (דיכאון, מאניה או שניהם גם יחד), עם גלים חוזרים שביניהם יש החלמה. עם זאת, יש להדגיש שלשם מתן אבחנה של מחלה דו-קוטבית מסוג I אין צורך בהופעה של אפיזודה דיכאונית ומספיקה אפיזודה מאנית בלבד. צורה זו של הפרעה דו-קוטבית נחשבת לקלה יותר ויש לה פרוגנוזה טובה יותר בהשוואה לסוג השני.

הפרעה דו-קוטבית מסוג II

הפרעה זו מתאפיינת בגלי היפומאניה וגלי דיכאון קשים וממושכים. בין הגלים יש חזרה לתפקוד. עם זאת, הפגיעה הכרונית בהפרעה זו ניכרת יותר מאשר בהפרעה מסוג 1.

סוג I

ההתחלה היא על פי רוב בשני גלים חוזרים לפחות, בהם ניכרת הפרעה חמורה במצב הרוח, שביטויה העיקרי הוא בדיכאון, במאניה, או בשניהם גם יחד. להפרעה יש אופי אפיזודי, המתאפיין בגלים חוזרים עם החלמה ביניהם. בחלוף השנים ההפרש בין גל לגל הופך להיות יותר ויותר קצר ויש נטייה ליותר גלים דיכאוניים. בסוג זה של הפרעה דו-קוטבית יש הבדל בין נשים וגברים מבחינת מהלך ההפרעה ואופן תחילתה: אצל נשים תתפתח לרוב אפיזודה דיכאונית. אצל גברים לעומת זאת תתפתח אפיזודה מאנית. התחלת הופעת התסמינים היא חדה וחריפה. הגל החריף קצר בדרך כלל. עם טיפול תרופתי מתאים הוא מסתיים ברוב המקרים כעבור ימים ספורים. ללא טיפול הוא עלול להמשך זמן רב יותר. הגל הדיכאוני בדפוס הפרעה זה מתחיל בדרך כלל בהדרגה ויכול להמשך לאורך שבועות. הוא עלול להיות מלווה בחרדה (לרבות סימני חרדה גופניים כמו זיעה קרה, קצב לב מוגבר וכדומה) בפוביות ועוד. בחלק מהמקרים תחילת הגל הדיכאוני משולבת באירוע דחק רב משמעות. במקרה של אירוע כזה, גל הדיכאון יהיה מהיר יותר. ייתכנו שילובים שונים של סדר הופעת הגלים באנשים שונים. כמו כן, יש הבדל בתדירות הגלים, בעוצמתם, ובאופן בו הם מתחילים ומסתיימים. אצל כ־5% עד 15% מהאנשים עשויים להופיע בשנה אחת ארבעה גלים מלאים (דיכאון ומאניה ברצף אחד) או יותר. מצב זה מכונה Rapid Cycling (מעגליות מהירה). ההפרעה לתפקוד גדולה, בעיקר כשהאדם נמצא בתוך גל מאני או דפרסיבי. עם זאת, רוב בני האדם חוזרים לתפקוד מלא או כמעט מלא בין גל אחד למשנהו. אצל שליש מהאנשים נשארים סימנים כרוניים של מגבלה נפשית, הקיימת גם בין הגלים.

סוג II

ההפרעה מתחילה בגיל ההתבגרות או במהלך העשור השלישי לחיים, מעט מאוחר יותר מאשר סוג 1, ומוקדם יותר מאשר דיכאון מז'ורי. ב-12% מהמקרים מתחילה הפרעה דו-קוטבית מסוג 2 בגל יחיד או במספר גלים של דיכאון. לדיכאון יש שלב מקדים שעשוי להיות מלווה בחרדה, הפרעות אכילה, או שימוש בסמים. הפרוגנוזה לדפוס הפרעה 2 טובה פחות מזו של דפוס הפרעה 1, הן בשל האופי הכרוני של הפגיעה בתפקוד, הן בשל הנטייה החזקה יותר לתחלואה נלווית (שימוש בסמים ואלכוהול), והן בשל האפשרות של מעבר לקצב התקפים מהיר יותר. גם בסוג 2 קיימת תופעת ה-Rapid Cycling בשיעור דומה כמו בהפרעה מסוג 1.
כאשר ההפרעה מתונה, עשויים אנשים במצב של היפומאניה להיות יצירתיים באופן מיוחד. אם היצירתיות מונעת על ידי אימפולסיביות, היא עלולה להיות קשורה גם לדחף אובדני, עד כדי ניסיון התאבדות.

שכיחות ואפידמיולוגיה

לאורך שנה אחת 0.6% מהאוכלוסייה הכללית יפתחו את ההפרעה. שכיחות זו זהה לשני סוגי ההפרעה הדו-קוטבית. ההסתברות לפתח את ההפרעה לאורך החיים היא בערך 1.1:1/ אנשים עם הפרעה דו-קוטבית. בקרב שירותי טיפול ראשוני (מרפאה או בית חולים) נע שיעור המאובחנים עם ההפרעה בין 0.5% ל 4.3%, כתלות בכלי בו השתמש הבודק על מנת לאבחן את ההפרעה. שיעור כלל המאובחנים עם הפרעות מספקטרום ההפרעה הדו-קוטבית (הכולל הפרעה דו-קוטבית, ציקלותימיה, מצבים מאניים על רקע שימוש בסמים/תרופות ומצבים מאניים על רקע רפואי אורגני), עומד על 9.3%.

שכיחות בישראל

על-פי סקר הבריאות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מ-2003–2004 שיעור ההפרעה הדו-קוטבית עמד על 0.5% (0.7% לאורך החיים). שיעור חווית המוגבלות הסובייקטיבית עליה דיווח המרואיין בהפרעת חרדה מוכללת היה גבוה יותר ככל שרמת ההכנסה הייתה גבוהה יותר: בעלי הכנסה גבוהה דיווחו על קצת יותר מ-70% מוגבלות, בעלי הכנסה בינונית דיווחו על כ-68%, ובעלי הכנסה נמוכה דיווחו על רמת מוגבלות של פחות מ-55%.

סוג 1

סביבתיים: ההפרעה על שני תת-סוגיה שכיחה יותר בארצות מפותחות (1.4%) בהשוואה לארצות מתפתחות (0.7%). גברים ונשים פרודים, גרושים ואלמנים, נמצאים בסיכון רב יותר לפתח הפרעה דו-קוטבית מסוג 1 בהשוואה לגברים ונשים שמעולם לא נישאו.
גנטיים ופיזיולוגיים: המנבא החזק והעקבי ביותר להתפתחות ההפרעה הוא קיום מקרה נוסף של הפרעה דו-קוטבית במשפחה. הסיכון להתפתחות ההפרעה בקרב מי שיש במשפחתם הגרעינית אנשים עם הפרעה מסוג 1 או 2 מגיע לעד פי עשרה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. לאור ממצאים המצביעים על כך שסכיזופרניה והפרעה דו-קוטבית חולקים מאפיינים גנטיים משותפים, סכיזופרניה במשפחה מעידה על סיכון גבוה יותר לפיתוח הפרעה דו-קוטבית.
נסיבתיים: לאחר שהתרחשה אצל אדם אפיזודה מאנית עם מאפיינים פסיכוטיים, סביר שגם הגלים המאניים הבאים יתאפיינו במאפיינים פסיכוטיים. כאשר האפיזודה הנוכחית מלווה ברגש בלתי הולם עם מאפיינים פסיכוטיים, צפויה בין האפיזודות התאוששות חלקית בלבד.

סוג 2

גנטיקה ופיזיולוגיה: שכיח בעיקר בקרב אנשים שבמשפחתם יש אדם אחד לפחות החי עם ההפרעה.
נסיבתיים: דפוס ה-Rapid Cycling מתאפיין בפרוגנוזה טובה פחות. החזרה לתפקוד בין הגלים טובה יותר ככל שהגיל צעיר יותר. כמו כן, מנבאים שנמצאו קשורים לשיפור בהחלמה התפקודית כוללים שנות השכלה רבות יותר, פחות שנים של התמודדות עם ההפרעה, וקשרי נישואין.

מחקר

הפרעה דו-קוטבית לסוגיה זוכה למחקר רב ומגוון מאד. להלן שניים מבין כיווני המחקר הרבים שפעילים בשני העשורים הראשונים של המאה ה-21:

מחקרי גנום רחבים

תחום מחקר זה עוסק בשאלת התגובה לתרופות מייצבות, ובראשן הליתיום, המהווה טיפול מניעתי נפוץ בהפרעה דו-קוטבית. מטרת המחקר היא להבין מדוע אנשים מסוימים מגיבים לליתיום, בעוד אחרים אינם מגיבים לטיפול תרופתי מסוג זה.

הדמיה מוחית ומחקרים נוירואנטומיים

הסיבוכיות העולה בטכניקות למדידת האנטומיה והתפקוד של המוח האנושי עם השימוש בהדמיה מוחית לא נזנחה במחקר של הפרעה דו-קוטבית. על אף שטומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית מוגבלים לממצאים מבניים בלבד, מדידת תפקוד מוחי באמצעות PET ו-fMRI יכולה לספק מידע על תפקודים שונים דוגמת ויסות רגשי, ובכך לסייע להבין את האופן בו צדדים מסוימים של ההפרעה באים לידי ביטוי במוח. רוב מחקרי הדימות בהפרעה דו-קוטבית מתקיימים בהיקף קטן, הן עקב העלות הגבוהה והן עקב הקושי הטכני הכרוך בחקר חולים הנמצאים במצב מאני או דיכאוני. היכולת לחזור על מחקרים בתחום זה היא נמוכה.

טיפול

תרופות: הטיפול התרופתי בהפרעה דו-קוטבית כולל שימוש במייצבי מצב רוח דוגמת מלחי ליתיום. חלק מהאנשים יטופל במייצב מצב-רוח אחר כמו טגרטול, חומצה ולפרואית ואחרים. בנוסף, עשוי הרופא לרשום תרופות נוגדות פסיכוזה (העשויות לסייע במניעה של התקפי מאניה).
אשפוז: אשפוז עלול להדרש במצבים מסוימים בכל סוגי הגלים האופייניים להפרעה: מאניה, היפומאניה, או גל דיכאוני. במצבים קיצוניים של מאניה או דיכאון עם סכנה אובדנית, עלול להדרש אשפוז כפוי.
מעקב מרפאתי: מחוץ למסגרת אשפוזית, האדם נפגש עם פסיכיאטר מטפל בקהילה, אשר עוקב אחר הטיפול התרופתי, מאפשר להעלות או להוריד מינון של תרופות, ופועל על מנת להפחית את הסיכון להופעת תופעות לוואי שונות, כגון תסמונת מטבולית.
טיפול רפואי לא תרופתי: לנזעי חשמל נרשמה הצלחה בטיפול במצבים מאניים. טיפול זה יכול להינתן לאלו שאינם מגיבים לטיפולים אחרים.
פסיכותרפיה: ישנן עדויות להצלחה של טיפול מבוסס קשיבות (מיינדפולנס). כיוון שהתמונה הקלינית בהפרעה דו-קוטבית היא מורכבת, ועלולה לכלול גם דיכאון וחרדה, קיימת בספרות המלצה על לימוד של אסטרטגיות ויסות רגש. שיטות אלו מפורטות בספרי עזרה עצמית הקיימים גם בשפה העברית (ראו רשימה בהמשך). קיים ניסיון גם בטיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), בעיקר בבני נוער ובוגרים צעירים. טיפול זה נמצא מבטיח בעיקר בהתמודדות עם תסמינים דיכאוניים ואובדנות. בחלק מהמקרים ניתן להשתמש בסוג זה של תרפיה במסגרת טיפול קבוצתי. ניסיון מוצלח קיים גם בטיפול בעזרת טיפול התנהגותי ממוקד החלמה.
התערבויות מקדמות החלמה: כיום מיושמות במסגרות שיקום שונות בישראל התערבויות מקדמות החלמה מסוגים שונים. התערבויות אלה נועדו לסייע לאנשים עם הפרעות פסיכיאטריות קשות (דיכאון, הפרעה דו-קוטבית וסכיזופרניה) לרכוש כלים חיוניים על מנת להשתלב בחברה כשווי זכויות. בין ההתערבויות המיושמות כיום במסגרות שיקום בישראל: ניהול מחלה והחלמה (IMR), התערבות להפחתת סטיגמה עצמית (NECT), התערבות לקידום אינטראקציות חברתיות (SCIT) ועוד.

התמודדות והחלמה

אנשים רבים מצליחים לנהל אורח חיים רגיל לצד הפרעה דו-קוטבית. רבים מהאנשים החיים עם הפרעה זו נישאים, מקימים משפחות, ומממשים את עצמם מבחינה מקצועית ואישית. יכולתו של האדם להשיג את כל אלה תלויה במידה רבה בשמירה על אורח חיים שתכליתו להקטין את הסיכוי להחרפה במצב.

אורח חיים

לצורך החלמה ולשם שמירה על מצב בריאותי תקין, חיוני לנהל אורח חיים בריא ומאוזן, ולהימנע משימוש באלכוהול ובסמים. כדי להיאבק בתהליך המאני, למנוע את החמרתו ולחזור לשגרה, יש להיצמד לסדר יום קבוע, לצמצם את הפעילות היומיומית, להקפיד על מספר מינימלי של שעות שינה ועל אכילה מאוזנת, ובמקביל להעלות את המינון התרופתי בהתייעצות עם הרופא המטפל, באופן מתון והדרגתי. באופן דומה ניתן להתמודד עם התחלה של דיכאון, בשני הבדלים: במקום לצמצם את הפעילות, יש להגבירה ולהיחשף לגירויים רבים ככל האפשר; כמו כן יש להקפיד לא לישון שעות רבות מדי יחסית לשגרת החיים.
קלינאים ומידע מחקרי תומכים ברעיון שהפרעות שינה עשויות להוות גורם להתקפים מאניים או דיכאוניים באנשים עם הפרעה דו-קוטבית. אי לכך, חשוב לשמור על משטר שינה סדיר, ולהימנע ממשמרות לילה או מבילויי לילה אחרים העשויים לשבש את השינה. טיפול על ידי מקצבי עֵרות-שינה, שנערך במחקר מבוקר, לא נמצא בעל השפעה מרפאת. נראה שבעיצומו של התקף מאני התערבות מעין זו לא תועיל, אך כאשר התהליך המאני מצוי בראשיתו, כוחו של משטר שינה יפה למניעת הידרדרות.
בתקופות שבהן עולה הפגיעות יש להימנע ככל האפשר ממצבי דחק, ומומלץ להסתייע בתמיכה מצד הסביבה – משפחה, חברים ומטפלים. עיסוקים שיש בהן עניין ואתגר במסגרת עבודה או פנאי תורמים לתחושת ערך ומשמעות, ומחזקים את הביטחון העצמי. ניתן להיעזר גם בקבוצת תמיכה ובקבוצות לעזרה עצמית, שרבות מהן פועלות באזורים שונים בישראל.

ההכחשה והטיפול התרופתי

אחת הבעיות הגדולות של המחלימים היא ההכחשה. אדם החי עם הפרעה חש כאילו דבר מה יסודי נפגם בהווייתו, והוא מעוניין להשתחרר מההרגשה הזאת ולשכוח כי חווה אירוע כה קשה. על פי רוב הוא חש כי עולמו חרב וכי חייו הסתיימו למעשה. מיום התפרצות ההפרעה הדו-קוטבית ואילך, הוא עשוי להיגרר הלאה בתחושת ריקנות והיעדר משמעות. הסטיגמה החברתית הקשה כלפי הנושא כולו, הכרוכה גם בנטילת תרופות פסיכיאטריות, תורמת לתחושות הקשות ומדרבנת רבים מהלוקים בהפרעה לחדול לגמרי מנטילת הטיפול התרופתי.
סיבה נוספת להפסקת הטיפול התרופתי היא הרצון לשחזר עוררות רגשית; לעיתים קורה הדבר אף באופן בלתי מודע. ההנאה והתועלת המופקות מתקופות ההיפומאניה ואף מחלקים מסוימים במאניה מעודדות לנהוג כך. גם תופעות הלוואי הקשות לעיתים, והעומס התרופתי (סדאטיביות), מעודדים לחדול מנטילת התרופות.
לאחר ההפסקה, חייו של האדם עם ההפרעה משתפרים בדרך כלל בטווח הקצר, והוא נוטה "לפרוח". בעיה נוספת היא שעם הופעתם של גורמי דחק, המבנה הנפשי השביר עלול להתחיל להיסדק. זה השלב שבו כדאי לפנות לרופא המטפל ולהתחיל בנטילה מחודשת של תרופות. בהיעדר טיפול תרופתי בשלב זה האדם עלול לקרוס ולחוות החמרה במצבו עד לכדי הופעת אפיזודה נוספת, שעלולה לשבש את מהלך חייו, לגרום לו ולמשפחתו סבל רב ולעכב את התקדמותו במסלול חייו ובצמיחתו האישית. יש לשקול היטב את הפסקת התרופות גם כאשר יש תחושה, אשלייתית ברוב המקרים, של כוח ושל חסינות.
תופעות הלוואי של תרופות נוטות להיעלם לאחר שימוש קבוע וממושך, ויש ואריאנטים רבים לכל תרופה, כך שאחד מהם עשוי להתאים בסופו של דבר לחולה הספציפי. לעיתים נדרשת סבלנות ואורך רוח רב עד שנמצאת התרופה המתאימה ביותר. התוצאה החיובית שבסוף חיפוש עיקש משתלמת ביחס להפסד העולה מניהול חיים משובשים המתנהלים בין התקף אחד למשנהו, ואפילו אם עובר ביניהם פרק זמן ארוך.
מאחר שנגישות התרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים (מרגיעים ונוגדי חרדה) גבוהה יותר מזו של האחרות, וההתייחסות אליהן פחות סטיגמטית (מצד החברה כמו גם מצד המטופל עצמו) יש נטייה להיעזר בהן עם הופעת תסמיני המאניה הראשונים, דוגמת חוסר שינה ועצבנות. לעיתים התרופות עלולות להחמיר את המצב, שכן הן מדכאות את התסמינים למראית עין, בעוד ההפרעה ממשיכה להתפתח באין מפריע מתחת לפני השטח. אי לכך, תרופות הרגעה ונוגדי חרדה מועילים כטיפול משלים, אך לא כטיפול יחיד.

הפרעה דו-קוטבית בתרבות ובאמנות

לאורך ההיסטוריה התבלטו יוצרים עם הפרעה דו-קוטבית במגוון תחומי אמנויות. דוגמאות ידועות ליוצרים שהתמודדו עם הפרעה דו-קוטבית ובלטו ביצירתם: הקומיקאי סטיבן פריי, הסופר אנדרו סלומון מחבר הספר "דמון של צהריים", המשוררת דליה רביקוביץ', קיי רדפילד ג'יימיסון, המוזיקאי גבריאל בלחסן, סולן להקת נירוונה קורט קוביין, הזמר דניאל ג'ונסטון, הזמרת היוצרת האוסטרלית סיה, הזמרת היוצרת האמריקאית מריה קארי, גיבורת סדרת הדרמה האמריקאית "הומלנד", קרי מתיסון (מגולמת על ידי קלייר דיינס), והראפר קניה ווסט.