דלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה

אפידמיולוגיה

בעוד שתיאורים ראשונים של דלקת מעי עם קרום מדומה הופיעו בספרות הרפואית החל משנת 1893, והחיידק Clostridium difficile זוהה לראשונה ב-1935, הקשר בין השניים הוכח רק בשנות ה-70 של המאה ה-20. השימוש ההולך וגובר באנטיביוטיקה במחצית השנייה של המאה ה-20 הביא לעלייה בשכיחות של שלשולים ודלקת מעי עם קרום מדומה, ובעשור הראשון של המאה ה-21 חלה עלייה משמעותית בהיארעות של דלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה, עם התפרצויות באמריקה הצפונית ובאירופה, כתוצאה מהתפתחות של זן אלים יותר של החיידק.
בשנת 2011 נאמד שיעור היארעות מקרי הזיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה בארצות הברית ב-147.2 ל-100,000 איש, עם תחלואה הנאמדת ב-453,000 מקרים בשנה זו. פילוח לפי גיל, מין וגזע הראה היארעות גבוהה פי 8.7 בקרב מבוגרים מעל גיל 65, פי 1.3 בנשים ופי 1.7 בלבנים, והתמותה שיוחסה לזיהום נאמדה בכ-15,000 מקרי תמותה. בישראל, דו"ח של היחידה למניעת זיהומים במשרד הבריאות טען כי בשנת 2011 נדבקו בחיידק 2,120 מאושפזים, שיעור של 43.9 זיהומים לכל מאה אלף ימי אשפוז.

גורמי סיכון

טיפול אנטיביוטי הוא גורם הסיכון הנקשר ביותר לזיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה, וזיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה הוא הסיבה השכיחה ביותר – כ-20% מהמקרים – לשלשול הקשור בטיפול אנטיביוטי. סוגי האנטיביוטיקה הראשונים שנקשרו בזיהום זה היו קלינדמיצין אמפיצילין וקבוצת הצפלוספורינים. בהמשך גם נמצא קשר לטיפול בפלואורוקינולונים. סוגי אנטיביוטיקה המכילים מעכבי בטא לקטמאז נמצאו בסיכון נמוך משמעותית. יחד עם זאת, כל סוגי האנטביוטיקה נמצאו קשורים בהתפתחות זיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה, לרבות מטרונידזול וואנקומיצין, שמשמשות לטיפול בזיהום זה. ישנם תיאורי מקרה נדירים של זיהום בחיידק מבלי שימוש קודם באנטיביוטיקה.
כאמור, גיל מבוגר הוא גורם סיכון להתפתחות דלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה, עם סיכון של למעלה מפי 8 בקרב מבוגרים מעל גיל 65. גיל מבוגר אינו רק גורם סיכון להיארעות גבוהה יותר, אלא גם לחומרה קשה יותר של דלקת. הסיבות לסיכון המוגבר אינן ברורות לאשורן, אך ייתכן כי התחלואה הנלווית המוגברת, וכפועל יוצא אשפוזים חוזרים, בקרב קשישים והיחלשותה של מערכת החיסון בגיל המבוגר ממלאים בכך תפקיד.
טיפול תרופתי להפחתת חומציות בקיבה, באמצעות מעכבי משאבות פרוטונים או נוגדי קולטן H2, נקשר בסיכון מוגבר של פי 1.6 לשלשול הקשור בקלוסטרידיום דיפיצילה. הוצע כי אחת הסיבות לסיכון המוגבר היא שהפחתת החומציות מורידה ממידת העקה ומעודדת את הפיכת הנבגים לפעילים, וכי ריכוז גבוה של מלחי מרה לא מצומדים, כפי שקורה בעת שגשוג חיידקי במעיים, אשר אחד הגורמים לו הוא צריכת מעכבי משאבות פרוטונים, אף הוא מעודד את הפיכתם לפעילים.
גורמי סיכון נוספים שנמצאו להתפתחות דלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה הם אשפוז בטווח זמן של מספר חודשים טרם רכישת הזיהום, טיפול כימותרפי, מחלות מעי דלקתיות והשמנה.

העברה

כאמור, החיידק נפוץ בטבע, בעיקר בקרקע, ובעת חשיפה לתנאי עקה, דוגמת חמצן, יוצר נבגים. אולם, ההעברה של החיידק בין בני אדם מתבצעת באופן צואתי-פומי, מאחר שנבגים שמקורם בצואה של אדם הנושא את החיידק במעיו, נשארים עמידים בסביבה שבה שהה אדם זה, והדבר מוביל לכך שאחרים אשר באו במגע עמו או עם סביבתו עלולים לשאת בעצמם את נבגי החיידק ולהעבירם הלאה. מגע של ידיים הנושאות נבגים עם מזון מביא את הנבגים למערכת העיכול. הנבגים שורדים את תנאי הקיבה החומציים ועוברים למעי, שם הם מתיישבים ונובטים רק בהתקיים תנאי סביבה מתאימים.

שינויים במיקרוביוטה של המעי

המיקרוביוטה של מערכת העיכול ממלאת תפקיד בהגנה על המאכסן מפני מחוללי מחלה באמצעות מספר מנגנונים. חיידקי המעי מתחרים עם מחוללי המחלה על חומרי המזון, מפרישים חומרים הפוגעים בשגשוגם של מחוללי המחלה ומעודדים את פעילות מערכת החיסון במעי נגדם. נוסף על מנגנונים אלה, חיידקי המעי מפרקים מלחי מרה שנמצאו מעודדים את נביטתם של נבגי C. difficile. טיפולים אנטיביוטיים מפרים את המאזן בין חיידקי המעי לבין C. difficile, אשר נבגיו התיישבו עד אותה עת במעי. תחת הטיפול החיידקים הרגישים לאנטיביוטיקה מתים, ואילו נבגי C. difficile, אשר עמידים לסוגי אנטיביוטיקה רבים, מתחילים לנבוט ולשגשג.

רעלנים

החיידק C. difficile מייצר שני רעלנים, TcdA ו-TcdB, המופרשים לנהור המעי בשעת שגשוגו ומסבים נזק לאפיתל הרירית של המעי הגס. רעלנים אלה נקלטים על ידי תאי האפיתל באנדוציטוזה, שם הם מבוקעים לתת-יחידה הפעילה A. בציטופלזמה התת-יחידה A מסכררת אנזימי GTP-אזות ממשפחת רו המעורבים בבקרה על בניית השלד התאי. הפעלתם של אנזימים אלה גורמת לפירוק שלד האקטין, ובסופו של תהליך למות התא. בנוסף, הרעלנים משרים הפרשה של ציטוקינים, ובפרט IL-8, המגבירים את הדלקת במעי. רעלן נוסף, הרעלן הבינארי (CDT), מופרש על ידי זנים מסוימים של C. difficile, וגם הוא פועל על פירוק שלד האקטין. בזן האלים NAP1/BI/027 מוגברת הפרשת הרעלנים בשל מוטציה בגן הבקרה על הגנים המקודדים לייצור הרעלנים.

דלקת המעי הגס

מות התאים באפיתל המעי משרה דלקת חריפה, עם הסננה של נויטרופילים לרירית המעי. הציטוקין IL-8, שהפרשתו מושרית, בין היתר, מרעלני החיידק כאמור, מביא לכימוטקסיס של נויטרופילים וגיוסם לאזור הדלקת. ברמה הרקמתית, הדלקת מתבטאת ברבדים של תפליט פיבריני, המכילים בתוכם גם תאי אפיתל שנשרו ותאי דלקת, מרביתם נויטרופילים. כשהדלקת מתפשטת והרבדים מתמזגים נוצר קרום מדומה על פני הרירית. על פי רוב, מעורבות הדלקת נפרשת על פני כל המעי הגס, אולם ב-10% מהמקרים הדלקת פוסחת על החלחולת.

תסמינים וסימנים

שלשול המופיע לאחר טיפול אנטיביוטי הוא ביטוי אופייני לדלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה. חומרת השלשול משתנה מאוד בין אנשים, החל ממחלה קלה החולפת מאליה עם מעט שלשולים וכלה בתדירות שלשולים גבוהה החוצה לעיתים סף של 20 פעמים ביממה. השלשולים הם מימיים באופיים, אך ייתכן גם שלשול עם ריר או עם דמם סמוי. בנוסף לשלשולים ייתכנו עליית חום (מופיעה בשיעור של 15%), כאב בטן ודחף ריק לצאייה (טנזמוס). התסמינים של דלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה יכולים להתחיל מיד עם הטיפול האנטיביוטי, או מספר שבועות לאחר סיומו, אך במרבית האנשים עם זיהום זה המחלה מתפתחת בתוך שבוע מתחילת הטיפול. הבטן באנשים עם דלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה רגישה בחלקה התחתון. ביטויים של המחלה במערכות הגוף האחרות נדירים.
בדלקת דוהרת חומרת השלשולים נוטה להיות קשה יותר וכאב הבטן עלול להתפשט לכל הבטן, אם כי לעיתים דווקא מתרחשת חסימת מעיים עם היעדר צאייה כלל. אנשים עם דלקת דוהרת נראים במצב כללי ירוד, לחץ הדם שלהם עלול להיות נמוך ובטנם עשויה להיות תפוחה.

בדיקות דם

לויקוציטוזיס שכיח בדלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה, לרוב מעל 15,000 תאי דם לבנים למיקרוליטר, ולעיתים העלייה בתאי הדם הלבנים ניכרת עד כדי תגובה לוקמואידית. ישנם מקרים שבהם לויקוציטוזיס שאינו מוסבר אחרת הוא הביטוי היחיד של זיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה, אפילו בלא שלשולים. ככל שהשלשולים מרובים והעומס הזיהומי גבוה יותר, ניתן לצפות שסימני התייבשות ואלח דם יבואו לידי ביטוי בבדיקות המעבדה עם עלייה בקריאטינין כביטוי לאי-ספיקת כליות חריפה ובחומצה לקטית כביטוי לירידה בזילוח הדם לרקמות.

בדיקות צואה

הבדיקה הראשונה שפותחה לגילוי זיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה, ולמעשה הבדיקה שבעזרתה נמצא הקשר בין החיידק ורעלניו לדלקת מעי עם קרום מדומה, הייתה תבחין הרעילות התאית. במסגרת תבחין זה נוטלים דגימות צואה במיהולים שונים ומדגירים איתם תרביות תאים למשך 24–48 שעות. דגימות צואה שבהן רעלני החיידק, ובפרט TcdB, יגרמו להתעגלות של התאים. הווידוא של נוכחות הרעלן מתבצע על ידי הוספת נוגד-רעלן ושיבת התאים לצורתם המקורית.
תרבית צואה ל-Clostridium difficile הייתה לבדיקה השנייה שפותחה, ולמדד הזהב השני, במקביל לתבחין הרעילות התאית, עבור אבחנה של זיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה. זוהי תרבית אל-אווירנית עם מצע גידול שמכיל ציקלוסרין וצפוקסיטין וזמן הדגרה שאורך מספר ימים.
תבחיני ELISA לרעלני החיידק מאפשרים אבחנה מהירה, אך הם רגישים פחות משני מדדי הזהב. תבחין ELISA הראשון ל-TcdA תואר בשנת 1983, אולם ברבות השנים התברר כי הוא אינו מזהה זיהום מזנים פתוגניים שמפרישים את רעלן TcdB בלבד. לצורך כך פותחו ערכות המזהות נוכחות של שני הרעלנים. תבחין ELISA נוסף בשימוש מזהה נוכחות של גלוטמט דהידרוגנאז (GDH), חלבון המצוי בזני C. difficile מפרישי רעלנים ושאינם מפרישים. זהו תבחין עם רגישות גבוהה יחסית לתבחינים האחרים וערך ניבוי שלילי גבוה שתוצאתו מתקבלת תוך זמן קצר.
ניתן לזהות נוכחות של החיידק בדגימת צואה באמצעות PCR מכוון לגנים המקודדים לרעלנים. זוהי בדיקה מהירה בעלת רגישות גבוהה, אולם מכיוון שהיא מזהה נוכחות גנים ולא הפרשת רעלן, ייתכן שתוצאה חיובית משקפת התיישבות של חיידקי C. difficile ללא מחלה. מלבד זאת, מחירה גבוה יותר לעומת בדיקות אבחנתיות אחרות.

אנדוסקופיה של המעי הגס

המראה האנדוסקופי האופייני הוא דלקת מעי עם קרום מדומה, אשר נגעיה הראשונים נראים כרבדים צהובים-לבנבנים בקוטר של 1–2 מ"מ על גבי רירית בעלת מראה תקין. במחלה מתקדמת הרבדים מתמזגים ליצירת מראה של קרום מדומה על גבי דופן המעי. ככלל, קולונוסקופיה אינה חלק מובנה בהליך האבחנתי, אולם היא עשויה להבחין בין דלקת עם קרום מדומה להתלקחות של מחלות מעי דלקתיות או להביא לאבחנה בעת הסתמנות קלינית לא אופיינית.

אבחנה

האבחנה של דלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה מתבססת על שילוב של קריטריון קליני, על פי רוב שלשול, המוגדר כשלוש יציאות לא מוצקות במהלך 24 שעות, וקריטריון מעבדתי מן הצואה השלשולית המעיד על נוכחות C. difficile פתוגני בצואה או ממצאים אנדוסקופיים או היסטופתולוגיים המדגימים דלקת מעי עם קרום מדומה. טיפול אנטיביוטי בתקופה שקדמה להופעת השלשולים תומך באבחנה, ובמקרים רבים בהיעדר טיפול אנטיביוטי קודם לא יותנע תהליך הבירור בכיוון זה. הקריטריון הקליני ולקיחת הדגימה דווקא מצואה שלשולית, נדרשים לאבחנה על מנת לבסס שמדובר אכן בזיהום, ולא בהתיישבות לא תסמינית של החיידק אשר אינה מצריכה טיפול. במקרים נדירים האבחנה תתבסס דווקא על תמונה של חסימת מעיים ודגימה מתאימה מצואה מוצקה או ממטוש מן החלחולת.
אף שתרבית אל-אווירנית מהצואה היא הרגישה ביותר, היא איננה מעשית ככלי קליני לאבחנה בשל זמן התשובה הארוך. מאידך, שיטת ELISA לנוכחות הרעלנים בצואה אינה רגישה דיה, ו-PCR, בשל רגישותו הגבוהה, עלול להצביע על נוכחות החיידק מבלי שהוא הגורם למחלה. לצורך הגברת הרגישות, פותחו אלגוריתמים דו-שלביים המשלבים ELISA לגלוטמט דהידרוגנאז כסיקור ראשוני בשל ערך הניבוי השלילי הגבוה שלו, ושלב שני של מבחן קיום הרעלן, בין אם ELISA לרעלנים, PCR או תבחין הרעילות התאית. המלצת הביניים של האיגוד האמריקני למחלות זיהומיות משנת 2010 היא מבחן דו-שלבי של ELISA לגלוטמט דהידרוגנאז ותבחין הרעילות התאית.

עקרונות כלליים

הפסקת הטיפול האנטיביוטי שהשרה את הדלקת היא נדבך מרכזי בטיפול בדלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה, ללא קשר לחומרת המחלה. במקרה שטיפול אנטיביוטי זה הכרחי לטיפול בזיהום אחר, לעיתים מנסים להחליפו באנטיביוטיקה שמשרה פחות זיהומים בקלוסטרידיום דיפיצילה. השבת נוזלים, בין אם בשתייה או בעירוי, ותיקון הפרעות אלקטרוליטריות, בפרט היפוקלמיה, הם חלק מהטיפול בכל מחלה שלשולית. אף שישנן עדויות סותרות באשר לסיכון בטיפול עוצר להפחתת מספר השלשולים, מאחר שמדובר במחלה זיהומית עם הפרשת רעלנים והרס של רירית המעי, הנטייה היא לא לתת טיפול שכזה טרם הכחדת המחולל.
ההחלטה על סוג הטיפול, בפרט הטיפול האנטיביוטי, תלויה בחומרת הזיהום, לרבות קיום סיבוכים, ובאם מדובר בהישנות של הזיהום. מסמכי קווים מנחים, אשר פורסמו מטעם איגודים מקצועיים שונים ברחבי העולם, אמנם מגדירים קריטריונים לקביעת דרגות חומרת הזיהום, אך אין אחידות מלאה בקריטריונים בין המסמכים השונים לקביעת הדרגות. מרבית המסמכים מתייחסים לחומרת הדלקת, כפי שבאה לידי ביטוי בעליית חום מעל 38.5 מעלות צלזיוס, בלויקוציטוזיס מוגבר מעל 15,000 תאים למיקרוליטר, בלקטט מוגבר בדם ובעדות לקרום מדומה בקולונוסקופיה, וכן לביטויים של ריבוי השלשולים כגון אי-ספיקת כליות חריפה והיפואלבומינמיה. ביטויי הלם כאי-יציבות המודינמית וחסימת מעיים מוגדרים בכל המסמכים כסימני דלקת חמורה, ואף דוהרת.
שלושה סוגי אנטיביוטיקה עיקריים משמשים היום לטיפול בזיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה: מטרונידזול, ואנקומיצין ופידקסומיצין. שתי האחרונות, אשר ניתנות פומית, אינן נספגות במערכת העיכול, ולכן ריכוזם באתר הפעולה במעי גבוה, מבלי לגרום לתופעות לוואי סיסטמיות. נוסף על הטיפול האנטיביוטי, השתלת צואה משמשת פתרון לזיהומים חוזרים הנכשלים תחת טיפול אנטיביוטי. במקרים קשים ומסובכים ייתכן צורך בטיפול ניתוחי.

דלקת קלה-בינונית

עוד בשנות ה-70 של המאה ה-20 בוסס הטיפול במטרונידזול או בוואנקומיצין כטיפול לדלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה. במשך השנים נחשב הטיפול בכל אחד מהתכשירים הללו עבור דלקת קלה-בינונית כבעל יעילות זהה, אולם בעשור השני של המאה ה-21 הופיעו מחקרים שהדגימו יתרון קל ביעילות לוואנקומיצין על פני מטרונידזול. ממצא זה, בשילוב עם המחיר היורד של ואנקומיצין והיעדר תופעות הלוואי הסיסטמיות במתן פומי, מטה את הכף לכיוון העדפה של ואנקומיצין גם בדלקת קלה-בינונית. הסיכון לברירת זני Enterococcus עמידים לוואנקומיצין (VRE) שווה תחת טיפול במטרונידזול או בוואנקומיצין.

דלקת קשה

דלקת קשה מטופלת בוואנקומיצין פומי, לעיתים בתוספת של מטרונידזול תוך-ורידי. במקרה של חסימת מעיים וקושי בהגעת התרופה למעי, ניתן ואנקומיצין גם בחוקן. דלקת קשה ומסובכת, לרבות עם התרחבות ענק של המעי, התנקבות של המעי או אי-יציבות המודינמית, לעיתים מחייבת ניתוח כריתה חלקי או מלא של המעי הגס.

הישנות

בשנת 2018 חל שינוי בגישה לטיפול בהישנות של זיהום זה. עד אז הישנות ראשונה של דלקת מעי מקלוסטידיום דיפיצילה הייתה מטופלת באותו אופן כמו האירוע הראשון, תוך התאמה למידת החומרה. בהישנויות נוספות, בשל הסיכון העולה במתן ממושך ותכוף של מטרונידזול לרעילות למערכת העצבים, הטיפול התמקד ואנקומיצין או בפידקסומיצין, שהוכחה כיעילה לעומת ואנקומיצין במניעת הישנויות. הקווים המנחים של האיגוד האמריקני למחלות זיהומיות, אשר התפרסמו ב-2018, ממליצים בהישנויות לנקוט גישה אחרת מן האירוע הראשון, ולטפל בוואנקומיצין לתקופה ממושכת יותר תוך ירידת מינון הדרגתית, להוסיף ריפקסימין למחזור טיפולי בוונקומיצין או לטפל בפידקסומיצין. אם האירוע הראשון טופל במטרונידזול, אז המלצתם היא בהישנות הראשונה לטפל בוואנקומיצין.
קו טיפולי נוסף שהוכח כיעיל לאחר מספר הישנויות, מלבד טיפול אנטיביוטי, הוא השתלת צואה. במסגרת קו זה, המתמקד בפתוגנזה העומדת מאחורי המחלה – שינויים במיקרוביוטה של המעי, מושתלת צואה מאדם בריא במטרה להשיב את האיזון שהתערער לאחר מתן האנטיביוטיקה שהשרה את הזיהום.

מניעה

על מנת להגביל את תפוצת הנבגים, שכאמור מועברים בנתיב צואתי-פומי, הטיפול במאושפזים עם זיהום בקלוסטריום דיפיצילה מתבצע בתנאי בידוד מגע, הכוללים אשפוז בהפרדה ממטופלים אחרים ולבישת חלוק חד-פעמי ועטיית כפפות מצד הצוות המטפל. מאחר שהנבגים עמידים לחיטוי ידיים באלכוהול, כללי היגיינת ידיים לאחר טיפול באדם עם זיהום זה כוללים רחצת ידיים עם סבון המכיל כלורהקסידין, הגם שהנבגים עמידים במידת מה גם לאמצעי זה. שימוש בציוד רפואי מתכלה, לרבות מדחום, נמצא כמפחית שיעורי היארעות, וגם חיטוי החדר באקונומיקה לאחר אשפוז נמצא כמפחית רכישה של הזיהום במחלקות אשפוז שבהן היארעות גבוהה, אך לא במחלקות שבהן היארעות נמוכה. בנוסף, שימוש מושכל בתכשירים אנטיביוטיים מפחית שיעורי תחלואה בזיהום בקלוסטריום דיפיצילה.
סקירת קוקרן בעניין מתן פרוביוטיקה כמניעה לשלשול הנקשר בקלוסטרידיום דיפיצילה במבוגרים ובילדים מצאה כי מתן פרוביוטיקה הפחית ב-60% את הסיכון ללקות בשלשול הנקשר בקלוסטרידיום דיפיצילה, כשבקבוצות שהסיכון גבוה יותר ללקות בזיהום הפחתת הסיכון היא הגבוהה ביותר.
הפיתוח של חיסון פעיל נגד C. difficle עודנו במחקר. מספר עבודות הדגימו בטיחות, עם מיעוט תופעות לוואי, ויעילות, אשר התבטאה בהשגת תגובה חיסונית בנבדקים בריאים, אולם טרם פותח תרכיב שהוכיח מניעה של היארעות דלקת מעי. בעבודות אלו נבדקו תרכיבים מבוססי טוקסואיד, פפטידים מהונדסים ואנטיגנים שעל מעטפת החיידק.

הישנות

כ-20% מהאנשים המטופלים בהצלחה עבור אירוע ראשון של דלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה חווים הישנות של הזיהום, על פי רוב תוך שלושה שבועות מסיום הטיפול. גורמי הסיכון להישנות הזיהום דומים לאלה של רכישת הזיהום מלכתחילה, ובנוסף, ככל שמספר ההישנויות עולה, כך הסיכון להישנות גובר. סיבה אפשרית להישנות הזיהום נעוצה בכך שהמיקרוביוטה של המעי טרם שבה לאיזון, בעוד שנבגי החיידק במעי לא הושמדו לגמרי על ידי הטיפול האנטיביוטי והמערכת החיסונית. הטיפול בהישנות, ככתוב לעיל, נשאר זה אם מדובר בהישנות ראשונה, אולם בהישנויות חוזרות הקווים הטיפוליים המקובלים הם טיפול אנטיביוטי בוואנקומיצין או פידקסומיצין או השתלת צואה.

התרחבות ענק של המעי הגס והתנקבות

התרחבות ענק של המעי הגס (toxic megacolon) היא סיבוך של דלקות מעי, ובכללן גם דלקת מקלוסטרידיום דיפיצילה, שבו דופן המעי נחלשת כתוצאה מהדלקת וממיני רעלנים. היחלשות הדופן והשרירים בה גורמים לשיתוק בתנועת המעיים ולעלייה בלחץ שבתוך נהור המעי, עד כדי התנקבות של דופן המעי ושפיכה של חלק מהתוכן הצואתי לחלל הבטן. כעדות לדלקת הדוהרת ולאלח היכול להתלוות אליה, אנשים המפתחים סיבוכים אלה נראים חולים מאוד, בטנם רגישה, ובמקרה של התנקבות אך קשיחה, ובאמצעי דימות ניתן לראות את מקטעי המע הגס המורחבים, ובמקרה של התנקבות, אוויר בחלל הבטן. סיבוכים אלה מצריכים בדרך כלל התערבות ניתוחית של כריתת המעי הגס החולה.