תסמונת שאיפת מקוניום

אפידמיולוגיה

מים מקוניאליים מופיעים בכ-10-15% מלידות החי. תסמונת שאיפת המקוניום תתפתח בכ-2-6% מהמקרים הללו.

סימנים קליניים

יילוד שנולד לאחר שאיפת מקוניום יפתח מצוקה נשימתית, שבאה לידי ביטוי בנשימה מהירה, שימוש בכנפי אף, שרירים בין-צלעיים ושרירי הבטן, חזה חביתי בעקבות כליאת אוויר בתוך הריאות. כמו כן, עלול להופיע כיחלון סביב הפה ובריריות עקב מחסור באספקת דם מחומצן לרקמות. 
מי השפיר יהיו צבועים בירוק-צהוב בגלל הימצאות מקוניום בתוכם. 
שאריות מקוניום ניתן לזהות גם על עור היילוד וציפורניו, ועל חבל הטבור. ייתכן שמיד לאחר הלידה היילוד יהיה רפה, ללא בכי או נשימה ועם דופק איטי. המצב נגרם עקב חסימה מכנית של דרכי הנשימה ומצריך התערבות מיידית הכוללת צנרור של קנה הנשימה ושאיבת מקוניום מתוכו.

פתופיזיולוגיה

בעקבות ירידה באספקת החמצן לעובר מתרחשת הרפיית הסוגר של המעי הגס והמקוניום מופרש לתוך מי שפיר. אם המצוקה נמשכת, תנועות הנשימה של העובר הופכות לעמוקות יותר (gasping) והוא שואף את המקוניום לתוך קנה הנשימה. שאיפת המקוניום מובילה להיפוקסיה בארבעה מנגנונים: חסימת דרכי אוויר, הרס הסורפקטנט, דלקת ריאות כימית ויתר לחץ דם ריאתי.

חסימת דרכי אוויר

חסימה מכנית של דרכי האוויר יוצרת שסתום חד כיווני על ידי מקוניום, המאפשר לאוויר להיכנס לתוך הנאדיות אך לא לצאת. בהמשך נגרם תמט של חלקי הריאה (אטלקטזיס) באזורים עם חסימה מלאה ודליפה של האוויר מהריאה – חזה אוויר (פנאומוטורקס, פנאומומדיאסטינום) באזורים עם חסימה חלקית.

הרס סורפקטנט

בתוך הריאה, המקוניום מנטרל את פעילות הסורפקטנט כמוריד את מתח הפנים של הנאדיות, ומעכב את ייצורו. בהמשך הדבר גורם לתמט מפושט של הריאה.

דלקת ריאות כימית

האנזימים, מלחי המרה וחומצות השומן שנמצאים במקוניום מגרים את דרכי האוויר ואת רקמת הריאות, וגורמים לדלקת ריאות מפושטת תוך מספר שעות מהשאיפה.
כל המנגנונים האלה מביאים להפחתה בנפח הריאתי, עלייה בלחץ בכלי הדם הריאתיים ואי התאמה בין  האוורור לפרפוזיה.

יתר לחץ דם ריאתי

זוהי תסמונת מורכבת הנגרמת עקב מחסור מתמשך באספקת החמצן, התעבות של כלי הדם הריאתיים ועליית התנגודת בהם. במצב זה הלחץ בכלי הדם הריאתיים גבוה מהלחץ הסיסטמי, וכתוצאה מכך יהיה דלף של דם לא מחומצן מהמחזור הריאתי למחזור הסיסטמי דרך הצינור העורקי והנקב הסגלגל (PFO).

אבחון

מים מקוניאליים לפני הלידה או במהלכה בשילוב עם האטות בדופק או היעדר האצות במוניטור עוברי יכולים להצביע על סיכון גבוה לשאיפת מקוניום. לאחר הלידה היילוד נראה צהבהב עקב שאריות מקוניום על עורו, ציפורניו וחבל הטבור. יכולה להופיע מצוקה נשימתית או היעדר נשימה מיד לאחר הלידה. בצילום חזה של היילוד נראית תמונה אופיינית לשאיפת מקוניום ולעיתים עדות לתסמונת מצוקה נשימתית (RDS), ובדגימת גזים עורקיים בדם מופיעה היפוקסמיה וחמצת נשימתית ומטבולית. בדיקת אקו לב הכרחית להערכת תפקוד הלב ואבחון של יתר לחץ דם ריאתי וחומרתו. 

טיפול

צנרור קנה הנשימה ושאיבת מקוניום מתוכו הוא הצעד הראשון בטיפול ביילוד לא חיוני, שאינו נושם או בוכה מיד לאחר הלידה, עם דופק שנמוך מ-100 פעימות לדקה ועדות למים מקוניאליים. ביילוד שאינו מדוכא נשימתית מספיקה שאיבת הפה והאף. בהמשך לעיתים נדרשת הנשמה בלחץ חיובי תוך שמירה על חמצון ואוורור תקינים. הטיפול כולל מתן סורפקטנט אקזוגני, מעקב וניטור צמוד להתפתחות חזה אוויר ויתר לחץ דם ריאתי, הרגעה, שמירה על לחץ דם סיסטמי תקין וטיפול אנטיביוטי אם ישנו חשד לזיהום חיידקי. הנשמה בשיטת HFO עם הגז NO, ובמקרים הקשים שאינם מגיבים לטיפולים הללו נדרש ECMO.

פרוגנוזה

מרבית היילודים מחלימים מהמחלה הריאתית, אך מיעוטם יפתחו מחלה ריאתית כרונית ויסבלו מזיהומים חוזרים בדרכי הנשימה בשנה הראשונה לחיים. תחלואה נוירולוגית כגון פיגור שכלי, פרכוסים ושיתוק מוחין תלויה בעיקר במידת הנזק שנגרם למערכת העצבים המרכזית בעקבות התשניק הסב לידתי. שיעור התמותה ביילודים שלקו בתסמונת שאיפת מקוניום עומד על כ-1.2%.

מניעה

המאמצים למניעה של תסמונת שאיפת מקוניום מתחלקים למאמצים טרום-לידתיים ופוסט-לידתיים.
לפני הלידה ובמהלכה: ישנה חשיבות רבה לזיהוי מוקדם של סימני היפוקסיה עוברית בעזרת אמצעים כמו fetal scalp PH ו-fetal pulse oximetry. השריית לידה או ניתוח קיסרי מתוכנן בשבוע 41 או מעבר לכך הוכחו כמורידים את השכיחות של תסמונת שאיפת המקוניום ותמותה פרינטאלית. Amnioinfusion - דילול מי שפיר מקוניאליים על ידי תמיסת מים פיזיולוגיים (Normal saline), לא הוכח במחקרים כיעיל בהורדה של רמת תחלואה ותמותה סב-לידתית בעקבות תסמונת שאיפת מקוניום.
לאחר הלידה: ביילודים עם מאמץ נשימתי ירוד, טונוס שרירים רפה או דופק שנמוך מ-100 פעימות לדקה, מיד לאחר הלידה עם עדות למים מקוניאלים יש לבצע אינטובציה לצורך שאיבת מקוניום מתוך קנה הנשימה, זאת על מנת למנוע את שאיפת המקוניום לתוך הריאות עם הנשימות הראשונות. ביילודים חיוניים, בעלי מאמץ נשימתי וטונוס שרירים תקינים, עם דופק מעל 100 פעימות לדקה, יש לבצע שאיבת הפרשות מחלל הפה והאף בלבד.